Apendicitis Aguda Prando Presentation Transcript

1. SEMIOLOGIA QUIRUGICA APENDICITIS AGUDAUNINORTE FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASThiago SantosPrando 2. Ubicacin: 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, en punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso. Dimensiones: 2.5 - 23 cm. (media: 5 10 cm) Anchura: 6-8 mm. Externamente: liso color gris rosado. En extremo proximal algunas veces se encuentra un repliegue valvular (vlvula de Gerlach) (se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende). Fijacin: en su base al ciego y a la porcin terminal del leon por el mesoapndice (>%). Meso pudiera fijarle directamente a peritoneo de FID. Pudiera tambin, no tener meso y estar cubierto slo por peritoneo (apndice subseroso). Cuatro tnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. Tnica serosa: constituye meso de apndice, en borde libre discurre la arteria apendicular (una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior) (irrigacin Ileobicecoapendiculoclica). AnatomadelApndice

3. Drenaje venoso: Vena apendicular, que acompaa a arteria apendicular. Inervacin: proceden del plexo solar (como los del colon) por medio de plexo mesenterio superior. Tnica muscular, dos capas: longitudinales y circulares. Tnica mucosa y submucosa, igual a intestino grueso: Epitelio cilndrico Estroma reticulada Muscular mucosa Glndulas tubulares Posee tejido linfoide de gran desarrollo, comparado a la amgdala o a una placa de Peyer. Mximos en segunda dcada de la vida. Agenesia y duplicacin descritos. AnatomadelApndice 4. AnatomadelApndice 5. Posicin del apndice: a. Retrocecal (65%) b. Pelviano (31%) c. Subcecal (2%) d. Preileal (1%) e. Paraclico derecha (0.4%) f. Postileal (0.4%) AnatomadelApndice 6. 7 10% poblacin general Rara en edades extremas, donde mortalidad >% >% entre 20-30 aos Relacin hombre : mujer = 2 : 1, desciende desde los 25 aos, hasta igualarse en ancianos. Factores predisponentes o asociados: Excesos alimentarios Dietas ricas en carnes Estreimiento Incidencia 7. Obstruccin de apndice. a. (60%) Hiperplasia folculos linfoides submucosa (>% en nios) b. (35%) Retencin fecal, fecalitos o coprolitos. Masa central orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos (>% en adultos). c. (4%) Cuerpos extraos d. (1%) Estenosis o tumores cecales e. Otros: Ascarislumbricoides, arteritis obliterante, embolismo, bridas, TBC. Fisiopatologa 8. Fisiopatologa 9. a. Obstruccin b. Incremento de presin intraluminalc. Obstruccin venosa y linftica d. Edema e. Isquemia de mucosa f. Infeccin invasiva (anaerobios : aerobios = 3 : 1) i. (80%) E. coli (aerobia GN) ii. (70%) B. fragilis (anaerobia GN) iii. (40%) Pseudomonaspp. g. Perforacin Cronologa. 10. No Perforada: CatarralFlegmonosaGangrenada.PerforadaClasificacinantomo clnica 11. 1) Acumulacin de secrecin mucosa que agudamente distiende el lumen 2) Aumento de presin intraluminal3) Obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales 4) Macroscpicamente: edema y congestin de la serosa. Catarral o congestiva 12. Catarral o congestiva 13. 1) Mucosa presenta pequeas ulceraciones o es completamente destruida 2) Mucosa es invadida por enterobacterias3) Coleccin en la luz apendicular de un exudatomucopurulento4) Infiltracin de PMN y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa 5) Macroscpicamente: serosa con congestin intensa, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie 6) Difusin hacia cavidad libre del contenido mucopurulentoIntraluminalFlegmonosa 14. Flegmonosa 15. 1) Congestin y stasis local produceanoxia de lostejidos2) Mayorvirulencia de lasbacterias3) Aumenta flora anaerbica, que lleva a una necrobiosis total 4) Macroscpicamente: superficiepresenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, com microperforaciones5) Aumenta lquido peritoneal. Olor fecaloideoGangrenada 16. Gangrenada

17. i. Perforaciones se hacen ms grandes ii. Lquido peritoneal purulento y de olor ftido iii. Se produce: 1) Peritonitis generalizada 2) Plastrn apendicular 3) Absceso apendicular Perforada 18. Clnica (cronologa apendicular de Murphy) a. Sntomas aparicin < 24 hrs. i. Molestias abdominales progresivas y persistente clico central o alta (por obstruccin y distensin) -> (+) nervios autonmicos viscerales aferentes (T8 T10) ii. (90%) Anorexia iii. Estreimiento iv. Fiebre (< 38.5 C) (ms alta en nios) v. (70%) Nuseas y vmitos (por estimulacin de peristalsis intestinal producto de congestin venosa) (>% en nios) Diagnstico 19. Clnica (cronologa apendicular de Murphy) a. Sntomas aparicin < 24 hrs. vi. (10%) Diarrea (>% en nios) vii. (4 6 hrs) -> Localizacin del dolor en FID (por estimulacin de fibras nn. somticas cuando inflamacin afecta peritoneo parietal). Aumenta con los movimientos. Continuo o severo. Posicin antilgica de semiflexin(25%) dolor en FID inicial sin sntomas previos Otros: escalofros (bacteriemia), disuria, dolor lumbar. Diagnstico 20. DiagnsticoEl dolor apendicular TIPICO (55%)tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensin de la serosa visceral transmite aferencias va simptica al plexo solar, el que se integraa nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigstrico o umbilical. (1)Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somtico, la aferencia se integra en la mdula lumbar y de ah vuelve la eferencia como contractura musc. y dolor referido a la FID (2) 21. b. Examen Fsicoi. Signo de McBurney (+) ii. Signo de Blumberg (+) iii. Signo de Rovsing (+) iv. Signo de Lanz (+) (apndice plvico) v. Singo de Lacene (+) vi. Signo de Morris (+) vii. Hiperestesiacutnea de Sherren (+) viii. Signo del Psoas (+) ix. Signo de la Roque (+) x. Signo del Obturador (+) xi. Disociacin de temperaturas (+) xii. Tacto rectal. Apendicitis atpicas. Evaluacin de masa dolorosa o doloren zona pararrectal. xiii. Exploracin plvica (enmujeres). xiv. Masapalpable FID -> sugerente de absceso o plastrn apendicular. Diagnstico 22. Signo de McBurneyPresionando punto de unin de 1/3 externo con 2/3 internos de lnea trazada entre espina iliaca anterosuperior derecha y ombligo (lnea espinoumbilical) -> dolor -> McBurneypositivo. Signo de BlumbergPresionando pared de FID con toda la mano y retirndola bruscamente -> dolor -> inflamacin de peritoneo apendicular y vecino -> Blumberg positivo. Exame Fsico 23. Signo de RovsingPresin en FII y FlanI -> compresin de sigmoides y colon izquierdo -> distensin del ciego -> compresin indirecta del apndice -> dolor en FID -> irritacin peritoneal -> Rovsing positivo. Signo de LanzPresionando en punto de unin de 1/3 externo derecho y 1/3 medio de lnea biespinosa -> dolor -> apendicitis plvicaExame Fsico 24. Signo de LacenePresionando a dos traveses de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior derecha -> dolor -> apendicitis retrocecal o ascendente externa Signo de Morris Presionando en 1/3 interno de lnea espino-umbilical derecha > dolor -> peritonitis ascendente interna Hiperestesia cutnea de SherrenHipersensibilidad superficial en zona apendicular Exame Fsico

25. Signo del Psoas o MeltzerHausmanPaciente en decbito lateral izquierdo. Extensin de cadera derecha del paciente -> estiramiento de msculo iliopsoas ->inflamacin local ->dolor -> psoas positivo. Signo de la Roque Presin continua en punto McBurney -> en varn -> contraccin de cremster derecho -> ascenso de testculo derecho Exame Fsico 26. Signo del Obturador Paciente en decbito supino. Rotacin interna de cadera derecha con pierna derecha flexionada -> dolor hipogstrico -> obturador positivo -> apendicitis de apndice plvico. Exame Fsico 27. Exame FsicoSigno de RovsingSigno de MeltzerHausman 28. a. Recuento completo y frmula sangunea. i. Leucocitosis 1) Nios y jvenes adultos > 10000 2) Ancianos -> puede estar normal 3) Embarazadas -> 10000 20000 >>> en perforaciones ii. Neutrofilia > 75% (>% en jvenes) iii. Desviacin a la izquierda Leucocitos: < 8000 (4.5%) > 15000 (67%) Normal (16%) Por otra causa: (25 75%) Pruebas de Laboratorio 29. b. Anlisis de orina (25% da patolgico) i. Piuriaii. Hematuria microscpica (15%) iii. Albuminuria > 20 leucocitos / campo (ITU) > 30 GR / campo (ITU)c. Electrolitos sricos, BUN, Creatinemia. Para determinar alteracioneselectrolticas.Pruebas de Laboratorio 30. a. Ecografa. Bueno en mujeres frtiles y nios (descarta otras posibles etiologas) i. Apndice localizado -> inflamado. Apndice no localizado -> descarta apendicitis. ii. Engrosamiento mural > 6 mm iii. Prdida de comprensibilidad iv. Formacin de apendicolitosv. Prdida de ecogenicidadsubmucosa (perforacin) vi. Coleccin lquida periapendicular o plvica (perforacin)Radiologa 31. b. Radiografa de abdomen . Perforacin <% causa neumoperitoneo. Indicada en sospecha de peritonitis primaria por neumona. i. Distensin de ciego con niveles hidroareos de ID prximos ii. Fecalito calcificado iii. Prdida de sombra de psoas D iv. Escoliosis hacia la D v. Gas en luz apendicularRadiologa 32. c. TAC -> considerar en atipas. i. Apndice distendido ii. Pared engrosada iii. Grasa adyacente ensuciada iv. Plastrn o absceso pericecalv. Apendicolitosvi. Aire libre FIDRadiologa 33. EnfermedadesGastrointestinalesGastroenteritisLinfadenitis mesentricaDivertculo de Meckel -> >% ennioslcera pptica perforada (rpida evolucin a peritonitis) DiverticulitisColecistitisEnteritis regional (enfermedadinflamatoria) Cncerperforado de ciegoPancreatitis aguda HepatitisDiagnstico Diferencial 34. Enfermedades Urolgicas GastroenteritisPielonefritisClico ureteralEnfermedades Ginecolgicas Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) Embarazo ectpico EndometriosisQuistesovricosDiagnstico Diferencial 35. a. Perforacin. Infrecuente en primeras 12 hrs. del cuadro. < 10 y > 50 aos > 50%. i. Dolor importante ii. Fiebreb. Masa inflamatoria apendicular. Resultado final de una perforacin cubierta del apndice cecal. (2 6% de las apendicitis) i. Plastrn. Conglomerado de asas intestinales y epipln, cubriendo apndice perforado. 1) Evolucin: 7 10 das 2) > fiebre 3) > leucocitosis 4) Masa palpable dolorosa FID 5) Signos peritonitis generalizada (-) Complicaciones 36. ii. Absceso apendicular 1) Evolucin: 7 10 das 2) > fiebre, con espculas 3) > leucocitosis 4) Masa palpable dolorosa FID 5) Diferencial: plastrn 6) Confirmacin: radiologa c. Absceso intraabdominal o plvico. Tras perforacin. ATB no los previenen

ni los tratan. Se manejan con: i. Aspiracin guiada por ECO o TAC ii. Drenaje quirrgico (casos complicados) Complicaciones 37. d. Peliflebitis. Trombosis portal sptica. >% E. coli. Diagnstico: TAC (trombo y contenido gaseoso en interior de vena porta), Doppler. Puede aparecer en el pre o postoperatorio. Cursa con: i. Fiebre alta ii. Ictericia iii. Escalofros iv. Absceso heptico (<%) Complicaciones 38. Preoperatorio. a. Reposicin hdrica con suero salino b. Mantener diuresis c. Correccin electroltica d. Aspiracin con SNG (peritonitis) e. Paracetamol y paos fros (fiebre) f. NO INDUCIR ANESTESIA en fiebre > 39 C g. Tratamiento ATB (profilctico: 1 dosis pre y 2 post; teraputico: > 5 das) Tratamiento 39. Tratamiento Antibitico. Para mejorar control de infeccin local y generalizada y reducir incidencia de infecciones de herida quirrgica. a. Cefalosporinas 2 (Cefoxitina) < 24 hrs. b. Triterapia en sospecha de perforacin (ampicilina, gentamicina, metronidazol) 3 - 5 das .Tratamiento 40. Apendicectoma. Incisiones i. Laparotoma media -> peritonitis ii. Incisin transversa de Roque Davis ->permite extensin medial iii. Incisin oblicua de McBurneyUso de Jareta: haciendo sutura seromuscular. Al cerrarla como una bolsa, permite que mun quede hacia adentro. Uso de mesoplasta.Tratamiento 41. Apendicectoma. Pus en cavidad peritoneal -> tincin de Gram y cultivo Peritonitis -> lavar y drenar cavidad abdominal Apendicitis complicada -> dejar drenaje con salida diferente a herida operatoria Apndice normal (20%) -> extirparse. Explorar otras patologas.Tratamiento 42. Tratamiento 43. Tratamiento de Plastrn Apendicular a. Hospitalizacin b. Hidratacin parenteral c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios d. Colonoscopa / enema baritado en 3 meses, para descartar Cncer de Colon en > 35 aos e. Apendicectoma electiva 3 meses post cuadro. Tratamiento 44. Drenaje de Abscesos Apendiculares. a. Reposo digestivo b. Hidratacin parenteral c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios d. (80%) ATB sistmicos + drenaje percutneo guiado con ECO TAC + apendicectoma electiva (6 12 semanas) (60% riesgo > nueva apendicitis a 2 aos) e. Apendicectoma inmediata (+ segura). Se deja herida abierta ATB sistmicos > 5 das o hasta que leucocitosis y T sean normalesTratamiento 45. Apendicectoma Incidental. Reseccin de apndice normal en laparotoma realizada por otro motivo. Bueno en edad con mayor incidencia. Consecuencias adversas sin mayores evidencias. Exige paciente estable clnicamente. Tratamiento 46. Gracias...Tudo posso naquele que confio...

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