Interpretacin de los gases de la sangre arterial.

INTRODUCCION.
La medicin de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar ms importante realizada a pacientes que estn en estado crtico. Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios sufridos despus de cualquier intervencin. La figura de la izquierda es un modelo esquemtico. En la parte izquierda se presenta el pulmn con la separacin del aire y sangre por la membrana alveolo capilar. A su derecha se encuentra el corazn con sus lados derecho e izquierdo. Ms a la derecha se encuentra la circulacin perifrica que suministra O2 y otros nutrientes y retira CO2 y otros productos de desecho del metabolismo. El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulacin iniciada por la contraccin rtmica del corazn. El pulmn tiene dos entradas:

El aire inspirado. La sangre venosa mezclada.

y dos salidas:

La sangre arterial. El aire espirado.

El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmn trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares, mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable y clnicamente importante, debido a su efecto sobre la composicin de la sangre venosa mezclada. Los factores intrapulmonares son:

La FiO2. La ventilacin alveolar. La limitacin de la difusin. Shunt. Desigualdad de la ventilacin-perfusin.

Los dos primeros pueden ser manipulados clnicamente, y en los enfermos crticos tienen mayor importancia los dos ltimos: el shunt y la desigualdad de la ventilacinperfusin (V/Q). El shunt son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor transtorno de la V/Q, pero se diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. As la FiO2 no produce casi ningn cambio en la PaO2 en casos de shunt, pero s que aparecen en la desigualdad V/Q. Los factores extrapulmonares son los siguientes:

Gasto cardaco. Absorcin de O2. Concentracin de hemoglobina. Equilibrio cido-base. Temperatura del cuerpo. Localizacin de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, generalmente definida por P50 (presin a la saturacin del 50%).

De todos ellos los ms importantes son el gasto cardaco (GC) y la absorcin de oxgeno. Se pueden seguir los siguientes resumenes: Primero se determina si ha habido cambios en los factores extrapulmonares cuando se est evaluando datos diferentes en muestras de sangre arterial. Los ms importantes son el gasto cardaco (GC) y la absorcin de oxgeno. El gasto cardaco: los indicios de cambios en el GC son la tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la produccin de orina. Esta ltima se puede considerar como un ndice de la perfusin de los rganos perifricos y del aporte de oxgeno. Si desciende el GC cae la diuresis, salvo si se han administrado diurticos. Es por esto que a la produccin de orina se la denomine "el gasto cardaco del pobre". Absorcin de O2: Si aumenta la t del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la absorcin de O2.

VALORES NORMALES DE LA G.A.

PARAMETRO pH PaO2 VALOR DE REFERENCIA 7.35-7.45 80-100 mmHg

PaCO2 SatO2 HCO3-

35-45 mmHg 95-100% 22-26 mEq/litro

EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
La principal funcin del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada clula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales exenciales y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a travs de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el cido carbnico, segn la frmula: CO2 + H2O = H2CO3, ACIDO CARBONICO. Los dos rganos capaces de eliminar cidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el pulmn, que elimina cidos voltiles como el CO2 del cido carbnico, y el rin que se encarga de eliminar cidos no voltiles. Cuantitativamente el pulmn es el que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/da, mientras que el rin slo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/da. El pH se puede definir como el resultado de la relacin existente en un lquido entre la concentraciones de cidos y de bases o lcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de simplificar este concepto podemos representar un quebrado en el que el numerador se representen las bases o lcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato (HCO3), y en el denominador se representen los cidos como CO2. El resultado de esta divisin se denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45. HCO3 / CO2 = pH = 7.35-7.45. Luego, el organismo tender a conservar este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de cidos o bases para que el resultado de esta relacin sea normal y constante. Si resumimos ms esto podemos cambiar los numeradores y denominadores de la anterior ecuacin por los principales rganos encargados de su eliminacin, en cuyo caso nos queda: RION / PULMON = pH = 7.35-7.45. Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH cido y el paciente presenta una acidosis. Si la alteracin es debida al numerador se la denomina acidosis o alcalosis metablica, cuando estos cambios sean causa del denominador la llamaremos respiratoria.

ACIDOSIS METABOLICA.

Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la divisin, es decir el pH disminuir tambin, y nos encontramos en una situacin de acidosis (pH < 7.35).
HCO3

/ CO2 = pH < 7.35

El organismo tiende a volver el pH a un valor normal para lo que intenta disminuir el denominador, aumentando el nivel de ventilacin (hiperventilando) y as descender el CO2, llevando la ecuacin de nuevo a un equilibrio, situacin llamada acidosis metablica compensada. Las alteraciones en la analtica son:

pH < 7.35. HCO3 < 22 mEq/l. PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensacin).

Son posibles causas:

Prdida de bicarbonato por diarrea. Produccin excesiva de cidos orgnicos por enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicacin por frmacos. Excrecin inadecuada de cidos por enfermedad renal.

Los signos ms frecuentes son respiracin rpida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, abotargamiento, nauseas, vmitos y coma en su ms grave expresin.

ALCALOSIS METABOLICA.
Si es el numerador el que aumenta se producir un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamar metablica.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45

El organismo para compensar producir una hipoventilacin para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal. Las alteraciones analticas son:

pH > 7.45. HCO3 > 26 mEq/l. PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensacin).

Puede producirse por:

Prdida de cidos por vmitos prolongados o por aspiracin gstrica.

Prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (como es al administrar diurticos). Ingestin excesiva de bases.

El paciente puede presentar los siguientes sntomas: respiracin lenta y superficial, hipertona muscular, inquietud, fasciculaciones, confusin, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Cuando el denominador aumenta se producir un descenso en el resultado de la divisin, disminuyendo el pH. Como se debe esta variacin a una modificacin del CO2 se denomina acidosis respiratoria. HCO3 / CO2 = pH < 7.35 Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el rin una orina cida, situacin denominada acidosis respiratoria compensada. En la analtica encontramos:

pH < 7.35. HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensacin). PaCO2 > 45 mmHg.

Lo puede producir:

Depresin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad. Asfixia. Hipoventilacin por enfermedad pulmonar, cardaca, musculoesqueletica o neuromuscular.

Podemos encontrar en el paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusin, intranquilidad y nerviosismo.

ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Si ahora es el denominador el que sufre una disminucin cayendo el CO2 por una hiperventilacin se eleva el pH producindose una alcalosis, que al estar procucida por el CO2 se denomina respiratoria. HCO3 / CO2 = pH > 7.45

Para equilibrar de nuevo la ecuacin el organismo disminuye el nmero de bases eliminando el rin una orina alcalina, encontrandonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada. En la analtica aparece:

pH > 7.45. HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensacin). PaCO2 < 35 mmHg.

Puede estar producido por:

Hiperventilacin por dolor, ansiedad o mala regulacin del ventilador. Estimulacin respiratoria por frmacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso. Bacteriemia po Gran negativos.

El paciente presentar respiraciones rpidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.

Una breve nota: las compensaciones protagonizadas por el rin, o sea las sirtuaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metablicas primarias se efectan en cuestin de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmn en un corto plazo.