Introduccin

Se define como hepatitis la lesin inflamatoria difusa del hgado producida por variados agentes etiolgicos que clnicamente puede ser asintomtica o cursar con grados variables de insuficiencia heptica. Bioqumicamente presenta en forma constante, elevacin de aminotransferasas. Dentro de las diferentes causas se encuentran agentes infecciosos, trastornos metablicos, y agentes fsicos. Existen otros virus adems de los hepatotrpicos convencionales, que pueden causar un sndrome de hepatitis aguda como manifestacin clnica inicial; pueden ser de la familia herpes (EBV, CMV, HSV, VZV, y HHV6), el de la rubola, sarampin, Coxsackie, la fiebre amarilla y bola, capaces de presentar formas de hepatitis primaria o secundaria. El EBV es la causa ms comn de hepatitis aguda dentro de esta categora. Existen siete tipos diferentes de virus hepatotrpicos capaces de producir hepatitis; se les designa como A, B, C, D, E, F, G, aunque hay evidencias de la existencia de ms virus que pueden causar inflamacin y necrosis del hgado. Todos los virus hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del hgado pero slo el B, C, y D, ocasionan formas crnicas de la enfermedad.

Anatoma del Hgado El hgado est situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estmago, el rin derecho y los intestinos. El hgado tiene forma cnica, es de color marrn rojizo oscuro y pesa alrededor de 3 libras. La sangre que llega al hgado proviene de las dos fuentes que se indican a continuacin:

La sangre oxigenada llega al hgado a travs de la arteria heptica. La sangre rica en nutrientes llega a travs de la vena porta heptica. Funciones del hgado El hgado regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado. Toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado. El hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de usar por el resto del cuerpo. Se han identificado ms de 500 funciones vitales relacionadas con el hgado. Entre las funciones ms conocidas se incluyen las siguientes:

La produccin de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestin. La produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo. La produccin de colesterol y protenas especficas para el transporte de grasas a travs del cuerpo. La conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtencin de energa). La regulacin de los niveles sanguneos de aminocidos, que son las unidades formadoras de las protenas. El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hgado almacena hierro). La conversin del amonaco txico en urea (la urea es un producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina). La depuracin de la sangre de drogas y otras sustancias txicas. La regulacin de la coagulacin sangunea. La resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo.

Cuando el hgado degrada sustancias nocivas, los subproductos se excretan hacia la bilis o la sangre. Los subproductos biliares entran en el intestino y finalmente se eliminan del cuerpo en forma de heces. Los subproductos sanguneos son filtrados por los riones y se eliminan del cuerpo en forma de orina.

HEPATITIS A Causada por un virus pequeo que mide 25 a 28 nm, que posee una simetra icosadrica, pertenece a la familia de picornaviridae, contiene un genoma tipo RNA sin cubierta; el virin contiene tres polipptidos los cuales forman la cpside (VP1, VP2, VP3) y probablemente existe un cuarto polipptido ms pequeo VP4. El virus puede inactivarse mediante ebullicin durante un minuto, en contacto con formaldehdo y cloro o con radiacin ultravioleta. Todas las cepas de este virus identificadas hasta la fecha son indeferenciables inmunolgicamente y pertenecen a un solo serotipo; al contrario de otros virus de hepatitis, puede replicarse en cultivos tisulares, aunque con menor eficacia que otros picornavirus. Se cree que la respuesta antignica est estimulada por el polipptido,1 que es el que predomina en la superficie. La replicacin viral ocurre exclusivamente en el citoplasma y quiz no se relaciona con efectos citopticos in vivo. Epidemiologa Es una enfermedad que preferentemente afecta a pases en desarrollo, la exposicin con infeccin e inmunidad subsiguientes son casi universales durante la infancia; en Mxico, es endmica se sabe que en la edad adulta, 90% a 100% de la poblacin ha desarrollado anticuerpos de tipo IgG contra este virus. Se transmite de forma casi exclusiva por va fecal oral, los factores de riesgo incluyen: a) vivir en la misma casa de un paciente con hepatitis (24%); b) actividad homosexual, ya que condiciona la diseminacin fecal-bucal del virus a travs del contacto bucoanal (11%); c) contacto cercano con nios menores que asisten a guarderas (18%), asilos. Existen otros factores de riesgo que parecen jugar un papel menos importante como son drogadiccin, sobre todo si los individuos comparten agujas contaminadas durante la fase prodrmica de la enfermedad, transfusin de productos sanguneos ya que en 1992 se comunicaron algunos brotes de hepatitis A entre pacientes hemoflicos que recibieron concentrados de factor VIII, as como viajes a otras zonas de alta endemicidad (4%). Manifestaciones clnicas El periodo de incubacin es de 30 das, con un rango de 15 a 50 das, el cuadro clnico se caracteriza por insuficiencia heptica leve o moderada de menos de 6 meses de evolucin, ocasionalmente la hepatitis aguda tiene una duracin mayor sin que esto implique mal pronstico o evolucin hacia la cronicidad. Es una enfermedad que generalmente cursa en forma asintomtica (un 10% es sintomtica en la infancia y hasta 30 a 40% en el adulto), la mayora de los casos no muestran ictericia, presentando slo la fase prodrmica con astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso, dolor leve en el cuadrante superior derecho, un cuadro gastrointestinal (en la mitad de los nios infectados hay diarrea la cual es rara en los adultos) o bien un cuadro similar al de la influenza. Los casos de ictericia inician con un periodo prodrmico que dura de 3 a 4 das, en el que se presentan astenia, adinamia, nusea, vmito, fiebre, prdida del apetito por el alcohol o

cigarro, posteriormente el paciente presenta coluria, acolia e ictericia; cuando estos sntomas aparecen, el resto tienden a disminuir. Hacia la tercera semana de evolucin se puede presentar prurito generalizado, que desaparece en unos das, la hepatomegalia es comn en este periodo y hasta en un 20% de los casos puede haber esplenomegalia que cede cuando el paciente se recupera de la infeccin. El tiempo de evolucin puede oscilar de 1 a 4 semanas y tiende a ser menor en nios y adultos jvenes, la gravedad de la alteracin aumenta progresivamente con la edad y el tiempo de la infeccin, la mayora de los adultos presentan sntomas, en este grupo suele ser una enfermedad de varias semanas de duracin con algunos meses de convalecencia, puede ser fatal en particular en personas mayores de 50 aos. Existen manifestaciones clnicas poco frecuentes que incluyen la hepatitis colestsica que se caracteriza por ictericia persistente y datos de colestasis intrahpatica en ausencia de lesin hepatocelular grave. Otra evolucin clnica poco comn que se observa en el 6% de los casos es la de una recada con reaparicin de los sntomas y alteracin de las pruebas bioqumicas y reaparicin de virus en las heces; el tiempo de recuperacin es ms largo pero el pronstico es excelente, las manifestaciones extrahepticas son excepcionales aunque se han reportado meningoencefalitis. Este tipo de hepatitis no da lugar a portador crnico, cirrosis o carcinoma hepatocelular, la hepatitis fulminante se presenta en el 3%, pero generalmente la hepatitis A es autolimitada, en los nios los casos fatales son menos del 1%, en adultos mayores de 50 aos aumenta a 1.1%, la infeccin concurrente con otros virus tambin aumenta las posibilidades de mayor gravedad. Se ha descrito tambin que la hepatitis A puede desencadenar el inicio de hepatitis autoinmunitaria en sujetos genticamente susceptibles. A nivel de laboratorio la biometra hemtica muestra leucopenia, linfopenia, y neutropenia, especialmente en la fase preictrica, el tiempo de protrombina y protenas estn dentro de lmites normales, las bilirrubinas estn elevadas a expensas de la directa, las cifras oscilan entre 5 a 6 mg/dL, pero en la hepatitis colestsica la elevacin de las bilirrubinas puede alcanzar 25 mg/dL, siempre a expensas de la directa; la elevacin de las transaminasas alanino transferasa as como la aspartato aminotransferasa es de alrededor de 5 a 10 veces de lo normal, la fosfatasa alcalina se eleva alcanzando como mximo tres veces su valor normal en suero, la velocidad de sedimentacin globular se eleva por lo general en la fase preictrica para luego regresar a los niveles normales, el examen general de orina detecta bilirrubinas antes que existan manifestaciones clnicas. Serologa El virus de la hepatitis A se elimina en las heces aproximadamente una semana antes del inicio de los sntomas hasta dos semanas despus, el diagnstico se hace detectando en el suero el anticuerpo del tipo IgM contra este virus (anti VHA IgM), positivo en el 99% de los casos al inicio de esta enfermedad, con un pico durante el primer mes y permanece en el suero durante 4 a 6 meses y en ocasiones pueden declinar los valores hasta un ao. Cuando disminuyen los niveles de anti VHA-IGM, progresivamente aumentan los ttulos de anticuerpo IgG, y ste probablemente persista de por vida; una prueba negativa para la

determinacin de anticuerpos totales excluye el diagnstico de infeccin por hepatitis A. Cuando existe un segundo episodio de hepatitis A se alteran de nuevo las pruebas inmunoqumicas, el anticuerpo IgM se presenta en ttulos altos y los ttulos de anticuerpos IgG se hacen crecientes despus de la semana 6 de evolucin. Existen varios mtodos para determinar los anticuerpos pero se deben utilizar los ms sensibles o de tercera generacin como el radioinmunoensayo (RIE) o el inmunoensayo enzimtico (ELISA). Las alteraciones histolgicas de la hepatitis aguda por virus hepatotrficos comparten una imagen morfolgica independiente de su agente etiolgico, que incluyen degeneracin hepatocelular con necrosis focal de las clulas hepticas, infiltracin de mononucleares (linfocitos y clulas plasmticas) en espacios porta y parnquima, proliferacin de clulas de Kupffer y regeneracin hepatocelular; las lesiones predominan en el parnquima y afectan todos los lobulillos. Entre estos cambios morfolgicos existen algunos que permiten sugerir hepatitis secundaria a virus A como son la necrosis en la zona I del cino heptico y la colestasis, sin embargo no son exclusivos al virus al que se asocian, y existen otros agentes etiolgicos diferentes al virus, como los medicamentos, que pueden generar una imagen indistinguible a la hepatitis viral aguda. La biopsia heptica no est indicada en los casos tpicos, slo debe utilizarse en casos con deterioro progresivo de la funcin heptica o en el diagnstico diferencial entre hepatitis aguda y lesiones por frmacos, por obstruccin biliar u otras alteraciones, o cuando exista la duda sobre el agente etiolgico.

Tratamiento No existe tratamiento especfico para la hepatitis A aguda tpica; el reposo en cama obligado no es esencial para la recuperacin clnica completa pero muchos pacientes se encuentran mejor si restringen su actividad fsica. Algunos autores recomiendan el reposo en cama hasta que se normalicen las pruebas de funcionamiento heptico, la dieta suele ser normal, no hay indicacin para dietas altas en carbohidratos y bajas en protenas, la disminucin de grasas es aconsejable cuando haya intolerancia a stas; los casos de presentacin bifsica y/o hepatitis colestsica deben recibir el mismo tratamiento en la segunda fase de sntomas y elevacin de pruebas bioqumicas, es decir reposo en cama hasta que stas se normalicen y dieta normal o baja en grasas si hay indicacin para ello. Los esteroides estn indicados solamente en algunos casos de hepatitis colesttica prolongada. Profilaxis Las medidas generales para prevenir la diseminacin incluyen lavado cuidadoso de manos antes de preparar alimentos, mejorar la limpieza de las fuentes de agua y manejo adecuado de excretas. La inmunoglobulina es eficaz siempre que se administre dentro de los 10 a 14 das siguientes a la exposicin o antes de sta, su indicacin es contacto con una persona infectada. La dosis recomendada es

.02 mL/kg cerca de 2 mL en el periodo previo al riesgo de contraer la infeccin; si el periodo de peligro excede los tres meses se recomienda .06 mL/kg con un intervalo de 4 a 6 meses, pues la proteccin slo dura unos cuantos meses. En EUA en 1995 se puso a la venta una vacuna contra la hepatitis A, en la actualidad ya se cuenta con esta vacuna en Mxico preparada con antgeno viral inactivado, su eficacia aproximada es de 97% con tres dosis; en adultos las dosis recomendadas son dos, ambas de 1,440 EL U (un mililitro), la vacuna se debe administrar intramuscularmente en el brazo, (deltoides) al inicio. La segunda dosis se debe dar de 6 a 12 meses ms tarde, no se conoce con certeza la duracin de la inmunidad, se piensa que es por ms de 10 aos, la vacuna es distribuida bajo el nombre de Havrix. Se recomienda administrar la vacuna a los siguientes grupos:viajeros a zonas endmicas, nios que asisten a guarderas, trabajadores y residentes de instituciones para retrasados mentales, adictos a drogas intravenosas, quienes manipulan alimentos, homosexuales, pacientes con enfermedades crnicas del hgado, trabajadores de alcantarillado.2-5.

HEPATITIS B La infeccin por hepatitis B representa un reto pues se ha calculado que existen 300 millones de portadores crnicos en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que en el rea Latinoamericana y del Caribe se presentan alrededor de 400,000 nuevas infecciones por el virus de la hepatitis B (HBV) cada ao; si consideramos que aproximadamente 5-10% de todos los adultos infectados se convertirn en portadores del HBV, habra que aceptar que cada 12 meses hay 20,000 a 40,000 nuevos casos de hepatitis B. La infeccin por HBV ocurre en todo el mundo. Alrededor de 45% de la poblacin mundial vive en reas geogrficas con alta endemicidad (> 8% de la poblacin est crnicamente infectada), 43% en reas de endemicidad moderada (2 a 7% de la poblacin est crnicamente infectada) y 12% en reas de baja endemicidad (< 2% crnicamente infectada). Mxico se considera una zona de baja endemicidad. Virologa El virus de la hepatitis B pertenece a la familia de los hepadnavirus, llamados as por ser hepatotrficos, estar formados de un genoma de DNA y compartir estructura y estrategia replicativa. Es un virus esfrico de 42 nm, contiene una molcula de DNA circular con 3,200 bases de longitud. El virus tiene dos componentes, uno externo que expresa al antgeno de superficie (HBsAg) y otro interno que contiene al antgeno central (HBcAg). En la porcin central se encuentra el DNA de doble cadena (HBVDNA) y la replicasa o polimerasa viral (DNAP o DNA polimerasa). El HBV-DNA tiene una cadena larga y otra corta. En la cadena larga se encuentra toda la informacin genmica del virus, la secuencia de genes que codifican las protenas virales tienen codones de inicio de mensajes y no tienen codones de finalizacin. Estas consecuencias codifican tanto protenas estructurales (pre-S, superficie, core) como protenas de replicacin (polimerasa y la protena X). El antgeno e (Hbe Ag) consiste en una protena de aproximadamente 15,000 daltones asociada al HBcAg y sintetizada por informacin nucleotdica (nucletidos 1814-1901) contenida en la regin pre-core (pre-C), que se encuentra al inicio de la regin C. La cpside del HBV est formada de 180 copias de una protena principal denominada cHB, las partculas centrales del HBV son un potente inmungeno ya que inducen la produccin de ttulos elevados de anticuerpos AccHB durante la infeccin natural por HBV. El antgeno eHB (AgeHB) se encuentra en la sangre de los portadores del HBV y guarda relacin con la viremia masiva, la funcin de esta protena an es desconocida; es una protena no estructural no necesaria para la infectividad del HBV. La protena X es una protena reguladora que in vitro acta como activadora de la transcripcin. El HBV puede presentar mutaciones las cuales pueden categorizarse en dos grandes grupos: variaciones genticas de valor incierto, y mutaciones que causan modificaciones especficas en la biologa viral; en el segundo grupo se han identificado dos mutaciones principales, modificaciones del HBsAg que pueden alterar el reconocimiento inmunolgico del virus, creando mutaciones de escape, y modificaciones de la regin preC del HBVDNA incapaces de expresar el pptido que regula la secrecin del HBcAg.32 En

ms del 95% de los casos, la mutacin pre-C involucra a una base nitrogenada (G-A en el nuclotido 1896 que cambia un codn de triptfano por un codn de alto). Epidemiologa El HBV est presente en ttulos elevados en la sangre y en los exudados de los pacientes con infeccin aguda o crnica. Se encuentran ttulos moderados en semen, secrecin vaginal y saliva; otros lquidos corporales que no contienen sangre o suero, como la materia fecal y la orina, no son fuentes de HBV. Las tres principales formas de transmisin son: percutnea(uso de drogas intravenosas, exposicin a sangre, lquidos corporales entre los trabajadores de la salud y transfusiones sanguneas), sexual (heterosexual, homosexual) y madres infectadas (exposicin a la sangre de la madre en el momento del parto). La transmisin entre hermanos y otros contactos interfamiliares puede ocurrir a travs de lesiones de la piel como eccema, al compartir objetos contaminados con sangre como son cepillos de dientes, navajas de rasurar o piquetes. Los factores de riesgo en Mxico son fundamentalmente: transmisin sexual, profesionales de la salud, transmisin parenteral. La transmisin de hepatitis B por drogadiccin endovenosa y transmisin maternofilial es poco frecuente en Mxico. Se calcula aproximadamente 1% de portadores: antgeno de superficie del virus B positivo en la poblacin general. En grupos de alto riesgo el porcentaje se duplica o triplica. En los ltimos aos se ha descrito la aparicin de cepas mutantes del virus B, con potencial patognico diferente al de la cepa natural. No hay datos estadsticos sobre mutantes del virus B en Mxico. Manifestaciones clnicas Hepatitis B aguda: Desde el punto de vista clnico la hepatitis B aguda puede presentarse con un cuadro sintomtico similar a cualquier otra forma de hepatitis viral aguda, con manifestaciones vagas; la exploracin fsica hace sospechar la presencia de hepatitis, pero no determinar la etiologa precisa. La fase aguda de la enfermedad pasa inadvertida en el 80% de los pacientes, de hecho la mayora de los pacientes que llega a la cronicidad desconocen o no recuerdan la fase aguda, slo se descubre el antecedente con la serologa positiva de inmunidad o con las manifestaciones clnicas o serolgicas de la hepatitis crnica y la presencia de antecedentes especficos (homosexualidad, drogadiccin intravenosa, promiscuidad sexual, contacto con un enfermo, tatuajes). En el curso de la infeccin se reconoce un periodo de incubacin de 40-140 das, uno clnico (preictrico e ictrico) de 30 a 90 das, y la convalecencia. Las manifestaciones iniciales son semejantes a las descritas en la hepatitis A. Fase preictrica insidiosa con sintomatologa vaga o inespecfica: dolor abdominal, febrcula, o fiebre, cefalea, ataque al estado general, fatiga, mialgias, artralgias, hiporexia, nuseas o vmitos, durante esta fase es poco frecuente encontrar datos exploratorios relevantes. Habitualmente dura 7 a 10 das y da paso a la fase ictericia (10 a 20% de todos los casos); en sta suele disminuir la intensidad de los sntomas generales, pero en algunos pacientes se produce una prdida de peso moderada (2.5 a 5 kg ) que se mantiene durante la fase ictrica. La fase ictrica tiene una duracin variable y no predice la evolucin ltima que tendr el proceso; cabe

esperar una recuperacin completa tres o cuatro meses despus de la ictericia en las tres cuartas partes de los casos no complicados, en el resto de los casos la recuperacin puede retardarse. Una proporcin sustancial de pacientes con hepatitis B nunca presentan ictericia (80%). En la exploracin fsica los datos ms frecuentes son hepatomegalia, hepatalgia, ictericia, mialgias de extremidades y febrcula, es raro que los sntomas generales se acompaan de fiebre 39 a 40 C, salvo cuando la hepatitis es precedida por un sndrome de tipo enfermedad del suero, es poco frecuente encontrar adenopata o esplenomegalia (10 a 20%). La presencia de insuficiencia heptica obliga a descartar dao heptico previo. Hay controversia de si los virus B y C puedan tener una accin sinrgica con el alcohol: 24 en un estudio realizado en Europa en 70 alcohlicos se reporta que 44% tenan al menos un marcador positivo de hepatitis B y que 15 de ellos eran HBsAg positivos, valores que son significativamente mayores a los del grupo control, en que hay una prevalencia del 27%. Se ha descrito una mayor frecuencia de marcadores de hepatitis B en pacientes con hipertensin portal. Se ha encontrado mediante tcnica de PCR en pacientes con cirrosis heptica por alcohol, que hasta un 63% de ellos tienen evidencia de DNA positivo para hepatitis B. Se ha calculado que el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis heptica por alcohol asociada a hepatitis B es de 2.5 veces mayor. Los alcohlicos tienen una menor seroconversin despus de la vacunacin contra hepatitis B. La hepatitis fulminante ocurre en menos del 1% de los pacientes y se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia heptica severa con encefalopata heptica, que puede tener una mortalidad de 70 a 80%, la cual vara segn la edad. Estos pacientes deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos y, ante la progresin del dao, debe indicarse transplante heptico, con posibilidad de recurrencia del 100%; se desconocen los factores precipitantes. Existen durante la fase aguda o durante la fase de cronicidad manifestaciones extrahepticas en un 5 a 15% tales como exantema, urticaria, serositis, artralgias, artritis, miositis, tenosinovitis, vasculitis y alteraciones renales (glomerulonefri tis membranosas y membranoproliferativa); su patogenia es la formacin de complejos circulantes (antgeno e, antgenos, anticuerpos anti s, etc.).

Hepatitis B crnica La hepatitis crnica por virus B es asintomtica en un 80% de los pacientes quienes slo pueden manifestar astenia; en estadios avanzados se observa nusea, hiporexia, molestias abdominales, coluria o ictericia, o datos de insuficiencia heptica de grado variable. La hepatitis crnica es un problema clnico frecuente, debe distinguirse de otros tipos de enfermedad crnica o cirrosis heptica, y tampoco muestra un dao histopatolgico caracterstico. La posibilidad de pasar a la cronicidad despus de padece una hepatitis B aguda depende de la edad, el 90 a 95% de los nios (menores de 5 aos), y el 5-10% de los adultos desarrollan hepatitis B crnica; la infeccin neonatal es silente clnicamente pero comporta una probabilidad de 90% de padecer infeccin crnica, mientras que la infeccin adquirida en la edad adulta implica un riesgo de paso a la cronicidad de un 1 a 2%. La mayor parte de los pacientes con hepatitis B crnica, sobre todo aquellos que la adquieren en la edad adulta y que cursan con escasa replicacin viral, tienen una evolucin relativamente benigna: 15 a 20% desarrollan cirrosis heptica. La hepatitis B adquirida en la infancia suele tener una evolucin ms rpida por lo que la cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular se observan ms temprano en la vida. El sntoma principal en el periodo crnico es la fatiga, tambin referido como debilidad, cansancio, falta de energa o sencillamente malestar general (90%); con el paso del tiempo y con la declinacin de la pruebas de funcin hepticas, van apareciendo nuevos sntomas: nusea, vmito, hiporexia, prdida de peso, molestias abdominales vagas, fiebre, coluria o ictericia y rara vez sntomas relacionados con complicaciones extrahepticas, entre otros glomerulonefritis membranosa, vasculitis y poliarteritis. La exploracin fsica puede ser normal, o se pueden detectar hepatomegalia dolorosa o telangiectasias, edema, palmas hepticas, distribucin ginecoide del vello y ginecomastia en hombres, prdida de peso y deterioro progresivo que sugieren cirrosis heptica. La evolucin clnica de la cirrosis heptica secundaria a hepatitis B depende en parte del estadio replicativo del virus (ms rpida ante replicacin viral antgeno y DNA viral positivo), el agravamiento sbito de una hepatitis B crnica estable sugiere reactivacin de la enfermedad (paso de antgeno e negativo a antgeno e positivo) o sobreinfeccin con antgeno delta (hepatitis D). La descompensacin de una cirrosis heptica por virus B sugiere el desarrollo de hepatocarcinoma. Serologa En la hepatitis aguda B aparecen en la sangre AgsHB, AgeHB y DNA HBV que se incrementan durante varias semanas hasta alcanzar cifras muy altas, aunque no haya. Manifestaciones de enfermedad; poco antes de que se manifiesten los sntomas, los niveles de DNA del HBV, el Age HB y el AgsHB comienzan a descender. En los casos de resolucin el AgeHB desaparece en el curso de seis semanas o antes, el DNA lo hace antes. El AgsHB puede persistir hasta por seis meses, pero en casos en resolucin su concentracin disminuye en las primeras cuatro semanas. El abcHB total y el de IgM se elevan al comienzo de los sntomas

clnicos y alcanzan sus valores mximos durante la fase tarda en que aparece Ace-HB y por ltimo AcsHB. En la hepatitis crnica B, se detectan HBsAg, que indica replicacin y por tanto riesgo de reactivacin; tambin son detectados IgG anti-HBc, as como ttulos bajos de IgM anti-HBc que persiste durante el curso de la enfermedad. En caso de resolucin de la infeccin se detectan IgG anti HBs, IgG anti HBc. En 1986 se identificaron mutantes HBeAg-negativo en la regin del mediterrneo portadores del HBsAg con ttulos altos de HBV-DNA y presencia de anti HB negativo. Clnicamente se caracterizaban por ser pacientes con enfermedad avanzada o de curso agresivo y al amplificar con PCR la regin pre-C, se descubri que la mayora tenan una mutacin que los haca incapaces de sintetizar HBeAg. En la superficie del virus B se encuentran tres protenas relacionadas: protenas S (24 kD), pre-S1 (39 kD) y pre S2 (31 kD). Se han identificado otras mutaciones aunque algunas no parecen tener relevancia clnica; la ms importante es la encontrada en el aminocido 145 (glicina por arginina), que produce una reduccin en la susceptibilidad del virus a la neutralizacin por anti-HBs (pobres respondedores a la vacuna o gammaglobulina hiperinmune). Profilaxis Tres dosis de vacuna protegen ms del 90% si los niveles de anticuerpos son mayores o igual a 10 mUmL. La vacuna de la hepatitis B y la inmunoglobulina HB son efectivas para prevenir infeccin perinatal, en recin nacidos que nacen de madres portadoras crnicas. La vacuna de Merck Sharp y Smith Kline tienen 20 microgramos por dosis; tres dosis seriadas protegen cuando los niveles de anticuerpos son mayores de 95% en adultos sanos. Mxico no cuenta con gammaglobulina hiperinmune, la vacuna disponible es Engerix B que se obtiene por ingeniera gentica y biologa molecular, la vacuna ofrece una seroconversin AcsHB en ms del 90% y la proteccin que ofrece es muy buena, la dosis que se recomienda es de 1 mL IM al inicio, a los 30 y a los 180 das, la duracin de la prevencin vara de cinco a diez aos. La vacuna se recomienda preexposicin en grupos de infantes, preadolescentes, adultos, jvenes, adolescentes, personas con riesgo ocupacional, personas con alto riesgo por el estilo de vida, hemoflicos, pacientes en hemodilisis y cuando existan factores de riesgo ambiental. En cuanto a profilaxis posexposicin se recomienda antes de los 7 das, si sta es sexual o accidental en adultos y nios, gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis B .06 mL por kg de peso ms 20 microgramos de vacuna para hepatitis B lo antes posible. Si es perinatal en hijos de madres portadoras crnicas 5 mL/IM ms 10 microgramos de vacuna a las 12 horas, la vacuna se aplica intramuscular y en el msculo deltoides. Como reaccin adversa existe fiebre, el embarazo no es una contraindicacin absoluta para recibir tanto la vacuna como la inmunoglobulina. Se deben determinar anticuerpos contra HBs al mes y a los 6 meses despus de la ltima dosis de la vacuna. Si no hubo una adecuada respuesta se debern dar tres dosis de vacuna adicional con un intervalo de uno a tres meses, determinando anticuerpos despus de cada dosis; 20% responden a la primera dosis y 50% responden despus de la tercera dosis; los individuos que

no responden son candidatos a inmunizacin pasiva con inmunoglobulinas pos exposicin. La necesidad de una dosis de refuerzo a largo plazo an no est establecida. En pacientes con hemodilisis se recomienda determinar anticuerpos anuales, ya que estos niveles de anticuerpos disminuyen a menos de 10 mU-mL, y el refuerzo produce una pronta anamnesia; la dosis recomendada es de 1mL IM, ninguna dosis de refuerzo o estudio de anticuerpos es recomendada en personas con inmunidad normal. Nueva clasificacin de la hepatitis crnica anteriormente las hepatitis crnicas se clasificaban en hepatitis crnica lobulillar, hepatitis crnica persistente y hepatitis crnica activa, clasificacin que se basaba en la localizacin y la extensin de la lesin heptica. La forma ms leve eran la persistente y la lobulillar, la ms grave se consideraba a la hepatitis crnica activa. Inicialmente se consider que estas formas tenan un significado pronstico, se consideraba tambin que los sujetos en fase replicativa eran portadores de hepatitis crnica activa, y aquellos con fase no replicativa solan presentar hepatitis crnica persistente; sin embargo las categoras histolgicas y las establecidas en funcin del nivel de replicacin viral no siempre coincidan, por lo que la actitud teraputica depende del nivel de replicacin viral. La antigua clasificacin se sustituy debido a los avances en las pruebas serolgicas y de inmunohistoqumica que permiten identificar el origen de la hepatitis en forma ms clara y que tambin intentan valorar el grado y estadio en que se encuentra la enfermedad, adems de no encontrarse relacin entre los cuadros histolgicos descritos con estos nombres y el pronstico como se supuso anteriormente. El propsito de la nueva clasificacin es distinguir subgrupos de acuerdo a la actividad de la enfermedad, proveer informacin pronstica y criterios para el uso de tratamiento inmunosupresor. Debido a los avances en las tcnicas diagnsticas la biopsia heptica es esencial en el diagnstico y manejo de pacientes con hepatitis crnica. La hepatitis crnica presenta dao hepatocelular, las lesiones predominan en los espacios porta y el parnquima periportal, y afectan irregularmente los lobulillos hepticos; la necrosis puede ser focal (alrededor del espacio porta o en zonas pequeas del lobulillo), en forma de puentes entre espacios porta y venas centrolobulillares, afectan totalmente un lobulillo panlobulillar o panacinar o varios lobulillos vecinos (multilobulillar). La necrosis de numerosos hepatocitos vecinos como los puentes, panlobulillar y la multilobulillar se designan tambin como necrosis confluente. Adems de los cambios anteriores puede haber regeneracin nodular del parnquima, fibrosis portal de intensidad variable o cirrosis. El diagnstico de hepatitis crnica debe incluir la etiologa, el grado de actividad y la evolucin de la lesin. El diagnstico etiolgico se hace mediante marcadores virales, y se puede confirmar con la biopsia heptica por medio de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa. La presencia en hepatocitos de HBs Ag es un indicador de replicacin viral activa, especialmente cuando est localizado en el citoplasma de hepatocitos o es abundante; el demostrar el antgeno HVD tisular es ms confiable en la sobreinfeccin que la determinacin de anticuerpos HVD en suero. La determinacin de HVC en tejido no es un procedimiento diagnstico de rutina. Mediante el puntaje de Knodell se determina la actividad necrtico inflamatoria observada en la biopsia, y se grada de actividad mnima

leve, moderada, o intensa, con o sin cirrosis de acuerdo al grado de fibrosis presente: dentro de la nueva clasificacin, la hepatitis crnica persistente y la crnica lobular corresponden al grado mnimo-medio; la hepatitis crnica activa corresponde al grado moderado a severo. En conclusin, se recomienda reemplazar la antigua clasificacin de la hepatitis crnica con la clasificacin actual que incluye etiologa, grado y estado de la enfermedad, a continuacin un ejemplo: Hepatitis crnica por virus B con actividad leve, con severa fibrosis. Tratamiento El interfern ha dado buenos resultados; debe aplicarse a aquellos pacientes que presentan hepatitis crnica con Ags-HB, DNA HVB o AgeHB positivos, y elevacin de transaminasas. La dosis recomendada es de 5 mU diarias por va subcutnea o 10 mU tres veces por semana durante cuatro meses; la desaparicin del AgsHB ocurre un 6% ms que en los controles y la prdida de los marcadores de replicacin viral en aproximadamente 20% ms. Se recomienda vigilancia de efectos colaterales una vez por semana en el primer mes de tratamiento y, posteriormente, cada cuatro semanas, mediante biometra hemtica completa y pruebas de funcionamiento heptico; la biopsia posterior al tratamiento no es indispensable, el mejor mtodo de vigilancia es la determinacin de DNA viral. Dentro de los efectos colaterales del interfern se encuentran fatiga, mialgias, cefalea, prdida de peso, dificultad para la concentracin, ansiedad, depresin, irritabilidad, disminucin de la cuenta de plaquetas y leucocitos entre otros 6-9.

HEPATITIS C

Virologa Denominada anteriormente hepatitis no A-no B, es causada por el virus ARN lineal, que mide 32 nm, con envoltura lipdica, se inactiva con solventes lipdicos, calentamiento, tratamiento con formol, y exposicin a luz ultravioleta; es monocatenario, de polaridad positiva, constituido por 9,400 nucletidos, que posee una nica estructura (gen) de lectura abierta que codifica una lipoprotena viral de 3,000 aminocidos, aproximadamente; se han identificado cinco genotipos distintos aunque todos ellos parecen ser similares desde el punto de vista antignico, pertenece al tercer gnero dentro de la familia flaviviridae. El genoma del HCV se compone de una regin no codificable adyacente a los genes que codifican las protenas estructurales (core de la nucleocpside y envoltura viral). Los genes 5no codificante y del core se conservan en todos los genotipos tienen un papel importante en la replicacin, pero la sntesis de las protenas de la envoltura es codificada por la regin hipervariable, que vara entre los diferentes especmenes e incluso en el mismo virus. Esto permite al virus evadirse de los mecanismos inmunitarios del husped dirigidos contra las protenas de envoltura viral. El extremo 3del genoma contiene los genes de las protenas no estructurales (NS) 1 a 5. El grado de variabilidad no es homogneo; dentro de todo el genoma generalmente se conservan el rea 5', y las secuencias de aminocidos de los productos codificados por los genes del ncleo, as como NS3 y NS4. Por el contrario las glucoprotenas de la envoltura codificada por los genes E1 y E2/ NS1 y las protenas codificadas por los genes NS2 y NS5 muestran una gran variabilidad entre los distintos virus que se han aislado. Esta distribucin segmentaria de la heterogeneidad en el genoma del HCV posiblemente se deba a las diferencias existentes entre los genes que codifican las protenas esenciales para la replicacin del virus que toleran pocas mutaciones y los genes de la envoltura en donde la presin inmunolgica del husped puede dar lugar a una evolucin rpida. En Mxico se ha informado que el genotipo predominante es el 1-b. El VHC suele circular en concentraciones muy bajas, por tanto no se han podido visualizar partculas virales. Al parecer, el HVC se replica lo mismo que otro flavivirus por medio de una cadena negativa de RNA intermediario. Epidemiologa Es la principal causa de hepatitis postransfusional y el motivo de 20 a 50% de los casos de hepatitis viral aguda espordica, su prevalencia se desconoce. En el mundo industrializado se estima que entre .5 a 1.5% de los donantes de sangre son antiHCV positivos, porcentajes similares a los informados en una poblacin de donantes mexicanos (.7%); la principal va de transmisin es percutnea, aunque el contacto sexual y familiar tienen cierta importancia.

Cuadro clnico La infeccin aguda con virus de la hepatitis C es clnicamente silenciosa en cerca del 95% de los individuos infecta dos, el pico de aminostransferasas generalmente es bajo (entre 200-600 UI) y slo 5% manifiestan ictericia. El riesgo de insuficiencia heptica fulminante con hepatitis C aguda es menos del 1%, el 80% de los pacientes de hepatitis aguda progresan a la cronicidad, la cual suele ser asintomtica o cursar slo con fatiga; en etapas avanzadas se manifiesta como sndrome ictrico, astenia, adinamia, hiporexia y ms raramente con manifestaciones clnicas extrahepticas. El 20% de pacientes con hepatitis crnica progresan a cirrosis heptica dentro de los primeros cinco aos despus del diagnstico, se ha descrito el desarrollo de carcinoma hepatocelular una vez que la cirrosis se establece, 9% presenta evidencia clnica de hipertensin portal a los 15 aos. Una caracterstica de la hepatitis C es la fluctuacin de las aminotransaminasas con varios picos de elevacin que pueden persistir elevados o normalizarse por completo, no existe inmunidad protectora para el virus, en etapas avanzadas se presenta hipoalbuminemia e hipocolesterolemia, as como cambios en la biometra hemtica relacionados con el hiperesplenismo. Se ha observado que el intervalo medio que transcurre entre una transfusin y la hepatitis crnica sintomtica, cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular es de 10, 21 y 29 aos respectivamente; la probabilidad de resolucin espontnea es prcticamente nula (47%). Diagnstico Aunque el virus de la hepatitis C an no se ha visualizado, su existencia se sospech desde los aos 70. En 1989 se estableci la prueba para determinar el anticuerpo a HCV (anti HCV), pero las primeras pruebas carecan de sensibilidad y especificidad. Las pruebas de segunda generacin (ELISA II y RIBA II) tienen excelente sensibilidad y especificidad. La diferencia bsica entre las pruebas de primera y segunda generacin es el nmero de antgenos virales utilizados. Un inmunoensayo de tercera generacin est en venta en ciertos pases, la prueba incluye todos los antgenos virales de la prueba de segunda generacin, y un nuevo antgeno de la regin NS5 y se ha observado que tiene mayor sensibilidad que el inmunoensayo de segunda generacin. El RIBA II incluye los dos antgenos originales C33-cy y c22-3. Los antgenos virales son inmovilizados en un medio de nitrocelulosa; la positividad se manifiesta con dos o ms bandas oscuras, si slo una banda aparece, la prueba se denomina incierta, la intensidad de las bandas es de 1 (+) a 4 (+). La posibilidad de detectar el RNA del virus ha permitido entender mejor la patogenia de esta enfermedad viral. La hepatitis C comprende un grupo de varias cepas virales, que pertenecen a un grupo mayor, el cual se subdivide en subtipos. Los genotipos del HCV tienen importancia clnica, se sabe que el subtipo Ib es resistente al tratamiento con antivirales.

El diagnstico de hepatitis crnica C se hace mediante la prueba de ELISA de segunda generacin. Esta prueba es la que ms se utiliza en la actualidad y detecta la presencia de anticuerpo a las cuatro semanas despus de la inoculacin, con una sensibilidad y una especificidad de 82%. La prueba de RIBA tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 95%. El RNA del virus de la hepatitis C puede ser detectado en el suero una o dos semanas despus de la transfusin, se encuentra en forma transitoria en la hepatitis aguda y de manera indefinida durante la hepatitis crnica. Esta prueba permite diagnosticar con mayor certeza la transmisin vertical del HCV, as como la respuesta al tratamiento antiviral. Se ha informado la visualizacin de partculas virales en tejidos de pacientes con hepatitis no A no B, la presencia de partculas del antgeno viral en el citoplasma es un hallazgo muy temprano de la enfermedad, pero an requiere verificacin. El diagnstico de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica, la cual establece los grados de actividad por el puntaje de la clasificacin histolgica de Knodell, as como el grado de fibrosis. Los hallazgos histopatolgicos encontrados en la hepatitis crnica C son esteatosis, ndulos linfoides, y colangitis crnica. Tratamiento El frmaco que mejor resultado muestra es el interfern alfa, el cual debe considerarse en aquellos pacientes con evidencia serolgica de anticuerpo contra el virus de la hepatitis C vinculada con elevacin persistente de aminotransferasas y biopsia compatible con hepatitis crnica. La dosis es de tres millones subcutnea tres veces por semana por un mnimo de tres meses, 50% alcanza respuesta completa, al suspender el interfern existe recada del 50%, slo se ha observado respuesta sostenida en un 20% de los casos. Los factores de falta de respuesta al interfern son enfermedad de larga evolucin, niveles altos de RNA, lesin histolgica grave, genotipo II/b, niveles bajos de ALT. Est an en investigacin la terapia combinada rivabidina e interfern alfa.10-14

HEPATITIS DELTA El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso, de tipo RNA que solamente se replica en hospederos que simultneamente estn infectados por virus de la hepatitis B, el virn es una partcula esfrica de 36 nm compuesta por una capa de lipoprotena. Dentro de la cubierta est la estructura de la nucleocpside de forma esfrica, tiene 18 nm de dimetro, el genoma del VHD es una molcula de RNA de 1.7 Kb, la nu cleocpside contiene el antgeno D (AgD) que se puede liberar con tratamientos detergentes. El AgD est compuesto por dos especies de protenas, una de 24 y otra de 27 Kda, idnticas excepto porque la grande contiene una extensin de 19 aminocidos en la terminal de carboxilo; tienen funciones diferentes: el antgeno D pequeo activa la replicacin del RNAVHD mientras que el grande la inhibe, pero participa en el ensamblaje de partculas del VHD.30. Se ha demostrado que las partculas de VHD en el suero de pacientes contienen ambas formas de AgD: en el hgado durante 4 semanas aproximadamente, y en el suero por un periodo ms corto, lo que se correlaciona con la gravedad del dao heptico; en la hepatitis aguda no complicada el VHD se expresa en el hgado por un periodo ms corto (1 a 2 semanas). En la sobreinfeccin por VHD, el AgD se presenta en el suero en la etapa preclnica o muy temprano, cuando aparecen los sntomas, por lo que puede pasar inadvertido; en la hepatitis crnica la expresin del antgeno D en el tejido heptico, persiste durante varios meses. Mecanismos de patogenicidad del virus Delta. Son dos los mecanismos de patogenicidad: uno es el efecto citoptico del AgD o la replicacin del RNA VHD por competir con la transcripcin de genes celulares interfiriendo con las funciones celulares normales. El genoma del HVD utiliza las funciones de cooperacin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B e inhibe la sntesis del genoma del VHB y sus productos. Tipo de infeccin La transmisin del virus HVD est relacionada con la del virus cooperador; cuando la infeccin es de novo con el HVB y HVD, recibe el nombre de coinfeccin, si el sujeto era portador de VHB y se infecta con HVD se habla de sobreinfeccin. El diagnstico clnico de infeccin se hace con la deteccin de anticuerpos sricos del tipo IgM o IgG. Cuadro clnico Habitualmente el cuadro es una hepatitis ictrica, de caractersticas similares a las de la hepatitis B pero con un curso bifsico en la evolucin de las aminotransferasas. En caso desobreinfeccin de un portador asintomtico de AgsHB, el cuadro se presenta como una hepatitis no A no B intercurrente yen portadores crnicos de hepatitis B como una exacerbacin de la enfermedad, y cirrosis heptica. La sobreinfeccin con HVD en un portador asintomtico de AgsHB tiende a evolucionar hacia la cronicidad, y con frecuencia da lugar a un curso fulminante. Puede haber interaccin entre el VHD y el virus de la hepatitis C,

ambos son capaces de inhibir la replicacin de VHB, la replicacin puede ser inhibida por el VHC en pacientes portadores crnicos del VHB. Diagnstico Debe sospecharse en un individuo portador de AgsHB que muestra alteraciones bruscas de las aminotransaminasas, o exacerbacin de enfermedad, en individuos que viven en zonas endmicas y no endmicas que presenten cuadro clnico de hepatitis viral con un curso clnico bifsico en las aminotransferasas. El diagnstico debe establecerse con marcadores serolgicos que muestran IgMantiHD. El IgG anti HD no es un anticuerpo protector y persiste en la infeccin crnica. Demostrar RNA viral intraheptico mediante la prueba de PCR. Tratamiento El interfern es la nica alternativa teraputica, se recomienda dosis de 5 millones tres veces por semana durante 12 meses, la desaparicin del AGHD en el tejido heptico, la negativizacin del AgsHB o ambas al finalizar el tratamiento, son indicativos de suspensin del interfern, aunque existe un gran porcentaje de recadas. Los efectos colaterales son los anteriormente mencionados. Prevencin Inmunizacin activa contra virus de la hepatitis B, ya que sin la presencia de este virus no existe infeccin por el virus Delta.15-17

HEPATITIS E La hepatitis E es un padecimiento similar a la hepatitis A. Se sabe que el virus de la hepatitis E pertenece a la familia de los Picornavirus, aunque tambin se ha considerado clasificarlo dentro de una nueva familia: Herpesvirus. El virus de la hepatitis E es extremadamente lbil, no tolera altas concentraciones de sal, su tamao es de 32 a 34 nm de dimetro, se visualiza nicamente con microscopio inmunoelectrnico, su forma esfrica, con picos visibles, en la superficie del mismo, aunque se han encontrado partculas de virus de tamao ms pequeo, 27 a 32 nm, que se asocian a algunos casos de esta enfermedad. Tiene coeficiente de sedimentacin de 185 S, densidad boyante de 1.29 g/mL con un genoma nico de RNA poliadenizado de 7.5 Kb. Epidemiologa Se considera un problema de salud pblica en todo el mundo, la morbilidad y la mortalidad son significativas, ya que afecta a un gran nmero de personas principalmente adultos jvenes, tiene alta letalidad en embarazadas y se han identificado brotes aislados en pases asiticos, africanos y americanos. Los brotes epidmicos tienden a ubicarse ms en pases tropicales, durante los meses de mayor precipitacin pluvial. Los casos espordicos se han identificado principalmente en pases en desarrollo y entre turistas, que han visitado reas geogrficas endmicas. Las condiciones que favorecen la infeccin por virus de la hepatitis E son similares a las descritas para la hepatitis A. La hepatitis E se observa principalmente en jvenes (15 a 40 aos de edad) lo que hace pensar en la ocurrencia de estadios subclnicos en individuos ms jvenes. La tasa de mortalidad es baja, no hay evolucin hacia formas crnicas y no se han reportado casos de cirrosis asociadas. En mujeres embarazadas la mortalidad es mayor de 20%, dado el desarrollo de formas graves o fulminantes. En Mxico se han observado prevalencias en poblacin general que fluctan alrededor del 8%. Cuadro clnico El mecanismo de transmisin es fecal oral, sus sntomas y el examen fsico son similares a los descritos en hepatitis aguda ictrica provocada por el virus de la hepatitis A y B. El periodo de incubacin dura como promedio 30 y 40 das y se inicia con sntomas de malestar general, hiporexia, molestias abdominales y fiebre; este periodo preictrico tiene una duracin promedio de 5 das y es seguido por la aparicin de coluria e ictericia, la fiebre y los sntomas digestivos desaparecen con la aparicin de la ictericia, la cual llega a su mxima intensidad y hace pico entre 5 a 15 das; el prurito puede ser intenso, la ictericia desaparece en 5 semanas y en algunos casos pueden persistir trastornos abdominales durante 2 a 4 semanas ms en el periodo posictrico. Al examen fsico la esplenomegalia es poco frecuente, la hepatomegalia se halla en el 60% de los pacientes en la fase preictrica y en la mayora de los enfermos en fase ictrica.

El laboratorio muestra cifras de bilirrubinas que oscilan entre 2 y 20 mg, las transaminasas slo se elevan en forma moderada siendo las cifras de alanino aminotransferasas mayores que las de aspartato. Se han descrito una variedad de formas clnicas de presentacin: hepatitis aguda ictrica, hepatitis aguda anictrica, hepatitis fulminante y hepatitis aguda asociada a insuficiencia heptica fulminante, pero despus del cuadro agudo de hepatitis E, la regeneracin heptica es completa sin secuelas y no se han detectado viremia persistente ni de hepatitis crnica. El porcentaje de hepatitis fulminante por virus E es muy elevado en mujeres embarazadas con cifras que van desde 10 a 39%, la mayor parte en el tercer trimestre, la cifra promedio de mortalidad es de 20%, causada por insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. No se sabe por qu el virus de la hepatitis E tiene mayor predileccin por las mujeres embarazadas ni los mecanismos que determinan la mayor gravedad en estas pacientes. El estudio histolgico muestra colestasis con dilatacin de los conductos biliares y tapones biliares, as como disposicin del hepatocito en forma de rosetas conteniendo bilis y semejando conductos biliares embrionarios. En casos fatales se encontr necrosis masiva abarcando gran parte del lobulillo. Diagnstico serolgico La enfermedad puede detectarse mediante anlisis de materia fecal, suero o hgado con tcnicas slo al alcance de los laboratorios de investigacin. Se ha identificado RNA HEV, detectable al comienzo del cuadro clnico y que desaparece en 10 das. En un estudio realizado al infectar a un voluntario se pudo detectar la presencia del virus E en el suero antes de que aparecieran las manifestaciones clnicas, por lo cual se ha sugerido que en las reas endmicas la transmisin espordica del virus E puede tambin ocurrir por va parenteral o por transfusiones. Estudios realizados en reas donde la hepatitis E es endmica, han demostrado que un nmero importante de las hepatitis agudas de aparicin espordica, tanto en nios como en adultos, son provocados por el virus E. Tratamiento No existe ninguna modalidad teraputica que haya demostrado utilidad para esta infeccin, las pacientes embarazadas debern vigilarse estrechamente por el desarrollo de formas graves o fulminantes de la enfermedad.18, 19

HEPATITIS F En pases desarrollados, aproximadamente del 4 al 5% de las hepatitis adquiridas no tienen etiologa viral especfica y se presupone la existencia de otros agentes productores. En la literatura mdica se utilizan diversos nombres para sealar a estos virus: hepatitis F, hepatitis no A-E o el de hepatitis no A, no B, no C, no D, no E. El cuadro clnico es indistinguible de otras hepatitis conocidas y por el momento no hay un patrn epidemiolgico o grupo de alto riesgo identificado. La frecuencia de hepatitis postransfusional por virus X sugieren que la elevacin de aminotransferasas, inespecfica, es difcilmente atribuible a algn agente viral. Muchos casos de hepatitis fulminante o de anemia aplsica asociada a hepatitis aguda no tienen etiologa precisa y no corresponden a formas virales conocidas. Aproximadamente 15% de las hepatitis crnicas han sido catalogadas como criptognicas y por ende ser candidatas a ser producidas por virus, suelen seguir un curso clnico similar a las formas crnicas virales habituales, terminando en cirrosis heptica y siendo candidatas a transplante heptico.20

HEPATITIS G Se trata de un RNA virus (HGV) de polaridad positiva, cuya secuencia de nucletidos ha sido completamente determinada. Los virus ms relacionados son los flavivirus, el virus C y los recientemente descritos GBVA, GBVB, el virus HGV se ha descrito como un nuevo virus de la familia flaviviridae. Su prevalencia es de 1 a 2% en poblacin sana de donadores voluntarios de sangre, este agente debe ser considerado en el diagnstico diferencial de hepatopatas crnicas y agudas de etiologa desconocida, ya que en un estudio reciente se encontr un 90% de HGV RNA en una poblacin de pacientes con hepatopata criptognica. La infeccin se encuentra en proceso de caracterizacin.