UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERA Faculta de Ing.

Industrial y de Sistemas

2011- I Ing. de Sistemas

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

SALUD

Profesor: Ing. Jorge Daniel LlanosPanduro Grupo N 02

Integrantes Guilln Vsquez Anbal Javier Solano Roman Wilmer

Cdigo 20104034C 20102604G

INDICE

Contenido
1.1 Evolucin del concepto: ................................................................................................ 11 1.2 Definicin: ..................................................................................................................... 14 1.3 Concepto en la actualidad: ....................................................................................... 14 1.4Objetivos y funciones: ................................................................................................ 14 2. PARADIGMAS ACTUALES DE LA SALUD..................................................................... 16 2.1 Evolucin de las actividades cientficas .................................................................... 16 2.1.1 Inductivismo............................................................................................................ 17 2.1.2 Popper y el falsacionismo: ............................................................................... 18 2.1.3 Fleck y el relativismo: ........................................................................................ 19 2.2 El paradigma cientfico mdico: ........................................................................... 20 2.2.1 Paradigma del cuidado tcnico: ........................................................................... 22 2.2.2 Paradigma del cuidado Integral: .......................................................................... 23 3. EL NUEVO ENFOQUE DE LA ATENCIN A LA SALUD ............................................. 24 3.1 De la enfermedad a la salud ........................................................................................ 24 3.2 De lo pblico a lo colectivo ........................................................................................... 26 3.3 De lo central a lo local ................................................................................................... 28 3.4 De lo especializado a lo integral .................................................................................. 28 3.5 Del hospital a la atencin primaria .............................................................................. 29 4. MEDIO AMBIENTE Y SALUD............................................................................................ 32 4.1 Sanidad ambiental ........................................................................................................ 32 4.2 Factores de riesgo ambiental y sus efectos sobre la salud. ................................... 32 4.3 Factores econmicos, sociales y culturales: Salud y desigualdad social. ........... 34 4.4 Comportamientos saludables. ..................................................................................... 35 4.5 Cultura y salud. .............................................................................................................. 37 2

5. PROMOCION DE SALUD .................................................................................................. 37 6. SISTEMAS DE SALUD ...................................................................................................... 39 6.1 Definicin de sistema de salud: .............................................................................. 39 6.2 Actividad o accin de salud:........................................................................................ 40 6.3 Mejora de la salud: ........................................................................................................ 41 6.4 Las funciones vitales: .................................................................................................... 41 6.5 Tipos de sistema de salud ............................................................................................ 43 6.5.1 Modelo Universalista o de Beveridge: ................................................................. 43 6.5.2 Modelo de Seguro Social: ..................................................................................... 44 6.5.3 Modelo de Seguro Privado: .................................................................................. 46 6.5.4 Modelos mixtos: ...................................................................................................... 48 7. EL SISTEMA DE SALUD EN PER ................................................................................. 49 7.1. Organizacin del sistema de salud ............................................................................ 49 7.2 Recursos del sistema de salud .................................................................................... 51 7.2.1 Recursos Humanos ................................................................................................ 51 7.2.2 Establecimientos de Salud .................................................................................... 52 7.3 Uso de los servicios de salud ..................................................................................... 52 7.4 Gasto nacional en salud y financiamiento de los servicios de la salud ................. 53 7.5 Principales problemas de salud en el Per ............................................................... 54 8. LA EPIDEMIOLOGA........................................................................................................... 55 8.1 Evolucin Histrica: ....................................................................................................... 55 8.2 Concepto actual: ............................................................................................................ 58 8.3 Funciones y aplicaciones: ............................................................................................ 59 8.4 Algunas tendencias para el nuevo siglo:.................................................................... 60 9. MEDICION EN EPISTEMOLOGA .................................................................................... 62 9.1 Variabilidad de los fenmenos biolgicos .................................................................. 62 9.2 Definicin de variable .................................................................................................... 63 3

10. LA CUANTIFICACIN EN LOS FENMENOS COMUNITARIOS............................ 64 10.1 Diseos observacionales: .......................................................................................... 64 10.2 Proporcin, razn y tasa............................................................................................. 64 10.3 Prevalencia: .................................................................................................................. 66 10.4 Incidencia: ..................................................................................................................... 67 11. INDICADORES DE SALUD ............................................................................................. 69 11.1 Descripcin ................................................................................................................... 69 11.2 Clasificacin ................................................................................................................. 70 11.3 Indicadores de mortalidad .......................................................................................... 71 12. PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA SALUD ............................................................. 72 12.1 Infeccin por VIH y Sida: ......................................................................................... 72 12.1.1 Concepto de Sida y VIH: .................................................................................. 72 12.1.2 Relacin VIH y Sida: .......................................................................................... 72 12.1.3 Sntomas del VIH: ................................................................................................ 73 12.1.4 Factores sociales y culturales que facilitan la transmisin del VIH .............. 73 13. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES ............................................................................ 76 13.1 Definicin ...................................................................................................................... 76 13.2 Conceptos previos ....................................................................................................... 76 13.2.1 Enfermedades infecciosas .................................................................................. 76 13.2.2 Infestaciones ......................................................................................................... 77 13.2.3 Enfermedad infecto - contagiosa ....................................................................... 77 13.3 Cadena Epidemiolgica .............................................................................................. 77 13.4 Medidas de prevencin y control .............................................................................. 80 13.5 Formas de Presentacin en la poblacin................................................................. 80 14. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES .......................................................................... 81 15. TUBERCULOSIS ............................................................................................................... 83 15.1 Definicin y origen ....................................................................................................... 83 15.2 Transmisin .................................................................................................................. 83 4

15.3 Tipos de TBC ............................................................................................................... 83 15.4 Cuadro clnico .............................................................................................................. 84 15.5 Tratamiento................................................................................................................... 84 15.6 TBC en el mundo ......................................................................................................... 84 16. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS ..................................................... 85 17. CANCER ............................................................................................................................. 85 17.1 Definicin ...................................................................................................................... 85 17.2 Tratamiento................................................................................................................... 86 17.3 Modificacin y prevencin de los riesgos ................................................................ 86 17.4 Datos ............................................................................................................................. 87 18. ACCIDENTES .................................................................................................................... 88 19 ENFERMEDADES METABOLICAS ................................................................................ 90 19.1 Descripcin ................................................................................................................... 90 19.2 Cmo se manifiestan?............................................................................................. 90 20. SALUD LABORAL: ............................................................................................................ 91 21. DROGODEPENDENCIA .................................................................................................. 92 21.1 Factores ........................................................................................................................ 92 21.1.1.- Factores de riesgo de carcter personal........................................................ 92 21.1.2. Factores de riesgo de carcter familiar ........................................................... 93 21.1.3. Factores de riesgo de carcter comunitario .................................................... 93 21.1.4. Factores de riesgo de carcter social .............................................................. 93 21.2 Modelos de prevencin de drogodependencia ....................................................... 94 1. Segn las definiciones fundamentales de la Salud, que factores micro - sociales (familia) y macro sociales intervienen en la salud humana. ............. Error! Bookmark not defined. Caractersticas del medio ambiente ..................................Error! Bookmark not defined. En gran medida, las caractersticas del agente y husped son determinadas genticamente, pero su expresin es influenciada poderosamente por el medio que los rodee. De all la importancia de conocer los componentes ambientales que 5

en una u otra forma mantienen relaciones con los agentes, vehculos, reservorios, vectores y huspedes de las enfermedades. Sin ser todos, entre dichos componentes cabe mencionar clima, hidrografa, topografa, flora, fauna, condiciones socioeconmicas de los propietarios, estructuras de produccin pecuaria y de los a sistemas de comercializacin, manejo, condiciones ambientales en que se mantiene a los animales, tecnologa disponible, etc. Seguramente cada uno de los presentes conoce ms de una situacin que permita ejemplificar la compleja interaccin de factores que determina la prevalencia de una determinada enfermedad. ................Error! Bookmark not defined. .................................................................................................Error! Bookmark not defined. .................................................................................................Error! Bookmark not defined. Tipos de enfermedades sociales: ..............................................Error! Bookmark not defined. Influencia social: ...........................................................................Error! Bookmark not defined. OBJETIVO GENERAL .................................................................Error! Bookmark not defined. OBJETIVOS ESPECFICOS ......................................................Error! Bookmark not defined. INTRODUCCIN ..........................................................................Error! Bookmark not defined. 1. VIH/SIDA CONCEPTOS GENERALES ...........................Error! Bookmark not defined. 1.1 Qu es el VIH?.................................................................Error! Bookmark not defined. 1.2 Qu es el SIDA? ..............................................................Error! Bookmark not defined. 1.3 Mitos, tabes y creencias sobre el VIH/SID: ................Error! Bookmark not defined. 2. FACTORES DE CONTRAER VIH .....................................Error! Bookmark not defined. 2.1 Los Factores Socio-Culturales:........................................Error! Bookmark not defined. 2.1.1 El Matrimonio: .............................................................Error! Bookmark not defined. 2.1.2 La Poligamia:...............................................................Error! Bookmark not defined. 2.1.3 El Matrimonio a Temprana Edad: ............................Error! Bookmark not defined. 2.1.4 Mltiples Parejas Sexuales: ......................................Error! Bookmark not defined. 2.1.5 Las Prcticas Tradicionales y Culturales Dainas: ............. Error! Bookmark not defined. 2.1.6 La Violencia Basada en el Gnero: .........................Error! Bookmark not defined. 2.1.7 El Estigma y los Tabes: ...........................................Error! Bookmark not defined. 2.1.8 La Religin: ..................................................................Error! Bookmark not defined. 2.2 Los Factores Econmicos: ...............................................Error! Bookmark not defined. 6

2.2.1 La Pobreza: .................................................................Error! Bookmark not defined. 2.2.2 La Migracin: ...............................................................Error! Bookmark not defined. 2.2.3 La Falta de Acceso a Recursos Productivos: ........Error! Bookmark not defined. 2.2.4 La Falta de Educacin y Entrenamiento: ................Error! Bookmark not defined. 2.3 Los Factores Polticos: ......................................................Error! Bookmark not defined. 2.3.1 Las Leyes y Polticas: ................................................Error! Bookmark not defined. 2.3.2 La Inestabilidad Poltica:............................................Error! Bookmark not defined. 2.4 Los Factores Relacionados Con el Acceso a los Programas y a los Servicios .....................................................................................................Error! Bookmark not defined. 2.4.1 La consejera y las pruebas voluntarias (CPV):.....Error! Bookmark not defined. 2.4.2 Los Servicios y Herramientas de Prevencin del VIH: ....... Error! Bookmark not defined. 3. 4. Efectos de la epidemia del VIH .......................................Error! Bookmark not defined. EPIDEMIOLOGA DEL SIDA EN EL PER ....................Error! Bookmark not defined. 4.1 Situacin del VIH en el Per: ......................................Error! Bookmark not defined.

4.2 Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per: ..........Error! Bookmark not defined. 5. 6. DIAGNSTICO Y DEFINICIN DE CASOS ...................Error! Bookmark not defined. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH .........Error! Bookmark not defined. 6.1 Mtodos indirectos: ...........................................................Error! Bookmark not defined. 6.1.1 Pruebas de screening: ...............................................Error! Bookmark not defined. 6.1.2 Pruebas de confirmacin:..........................................Error! Bookmark not defined. 6.2 Mtodos directos:...............................................................Error! Bookmark not defined. 6.2.1 Antigenemia de p24: ..................................................Error! Bookmark not defined. 6.2.2 Tcnicas moleculares: ...............................................Error! Bookmark not defined. 7. INDICACIONES DE LAS TCNICAS DIAGNSTICAS ............. Error! Bookmark not defined. 7.1 Diagnstico de la Infeccin crnica: ...............................Error! Bookmark not defined. 7.2 Diagnstico perinatal: ........................................................Error! Bookmark not defined. 7.3 Estrategia peruana: ...........................................................Error! Bookmark not defined. 8. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH/SIDA .Error! Bookmark not defined. 7

9.

Manifestaciones Neurolgicas .......................................Error! Bookmark not defined. 9.1 Definicin: ...........................................................................Error! Bookmark not defined. 9.2 Clasificacin de las manifestaciones neurolgicas del sida: ... Error! Bookmark not defined. 9.3 Cefalea: ..............................................................................Error! Bookmark not defined. 9.3.1 Causas de las cefaleas: ............................................Error! Bookmark not defined. 9.4 Alteracin del estado mental:(Encefalopata) ................Error! Bookmark not defined. 9.4.1 Anatoma Patolgica: .................................................Error! Bookmark not defined. 9.4.2 Manifestaciones Clnicas:..........................................Error! Bookmark not defined. 9.4.3 Tratamiento: ................................................................Error! Bookmark not defined. 9.5 Fiebre en el VIH: ................................................................Error! Bookmark not defined. 9.5.1 Definicin de tipos de FOD (Fiebre de origen desconocido): .. Error! Bookmark not defined. 9.5.2 Causas de FOD: .........................................................Error! Bookmark not defined. 9.5.3 Manejo del paciente con fiebre: ...............................Error! Bookmark not defined. 9.6 Linfadenopata:...................................................................Error! Bookmark not defined. 9.6.1 Etiologa: ......................................................................Error! Bookmark not defined. 9.7 Sndrome de Consumo por VIH/SIDA: ...........................Error! Bookmark not defined. 9.7.1 Etiologa: ......................................................................Error! Bookmark not defined. 9.7.2 Diagnstico Diferencial: .............................................Error! Bookmark not defined. 9.7.3 Procedimientos Diagnsticos: ..................................Error! Bookmark not defined. 9.7.4 Manejo:.........................................................................Error! Bookmark not defined. 9.7.5 Nutricin: ......................................................................Error! Bookmark not defined. 9.7.6 Uso de drogas estimulantes del apetito: .................Error! Bookmark not defined.

10. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al Ministerio de Salud ....................................................................Error! Bookmark not defined. 11. SEXO Y GRUPOS ETREOS .......................................Error! Bookmark not defined.

12. LAS MUJERES Y LA VULNERABILIDAD AL VIH/SIDA ....... Error! Bookmark not defined. 12.1 Vulnerabilidad al VIH/SIDA: ...........................................Error! Bookmark not defined. 12.2 Mujeres:.............................................................................Error! Bookmark not defined. 8

12.2.1 Manejo de las gestantes VIH positivas: ................Error! Bookmark not defined. 13. QUINES DISEAN LAS POLTICAS Y PROGRAMAS PARA ABORDAR Y COMBATIR EL VIH/SIDA? ........................................................Error! Bookmark not defined. 13.1 La familia de la ONU: ......................................................Error! Bookmark not defined. 13.2 Los derechos humanos de las personas viviendo con VIH Y SIDA: ..............Error! Bookmark not defined. 13.3 Instrumentos internacionales: ........................................Error! Bookmark not defined. 13.3.1 Declaracin universal de los derechos humanos:............. Error! Bookmark not defined. 13.3.2 Declaracin americana de derechos y deberes del hombre: . Error! Bookmark not defined. 13.3.3 Pacto internacional de derechos econmicos, sociales y culturales: .....Error! Bookmark not defined. 13.3.4 Los objetivos de desarrollo del milenio: ................Error! Bookmark not defined. 13.3.5 Sesiones especiales de la asamblea general de las naciones unidas sobre el VIH/SIDA (UNGASS): ......................................................Error! Bookmark not defined. 13.3.6 Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, CEDAW: ....................................................Error! Bookmark not defined. 13.3.7 Programa de accin de la conferencia internacional sobre poblacin y desarrollo: ..............................................................................Error! Bookmark not defined. 13.3.8 Plataforma de accin de Beijing: ...........................Error! Bookmark not defined. 14. LA CONSTITUCIN POLTICA DEL PER DE 1993 Y EL DERECHO A LA SALUD ...........................................................................................Error! Bookmark not defined. 14.1 LEY 26626, del 16 de junio de 1996 ley marco sobre VIH/SIDA en el Per: .....................................................................................................Error! Bookmark not defined. 14.2 LEY 28243, del 1 de junio del 2004, que garantiza el acceso al tratamiento con antirretrovirales en los hospitales pblicos: ........................Error! Bookmark not defined. 14.3 Los delitos contra la salud pblica: ...............................Error! Bookmark not defined. 15. Encarar y combatir el VIH/SIDA: Tratamiento, cuidado y apoyo ..............Error! Bookmark not defined. 15.1 Acceso al tratamiento: ....................................................Error! Bookmark not defined. 15.2 Tratamiento antirretrovrico: ...........................................Error! Bookmark not defined. 15.3 Asistencia domiciliaria de base comunitaria:...............Error! Bookmark not defined. 9

15.4 Cuidados paliativos: ........................................................Error! Bookmark not defined. La Federacin Internacional cree que todas las personas tienen derecho a vivir y a morir con dignidad. El alivio del dolor en todas sus formas, fsica, emocional, espiritual y social es un derecho que se debe reconocer a quienes viven con el VIH o el SIDA. ...................................................................................Error! Bookmark not defined. 15.5 Apoyo a los prestadores de servicios:..........................Error! Bookmark not defined. Los prestadores voluntarios de servicios son el recurso ms valioso de que disponen los programas de asistencia domiciliaria en la comunidad. Por lo comn, realizan su cometido en circunstancias de gran presin y estrs, en ocasiones, peligrosas, y muchas veces traumticas. Las Sociedades Nacionales brindan una combinacin de apoyo fsico, social y psicolgico a los prestadores de servicios, a saber: ......Error! Bookmark not defined. 15.6 Hurfanos y otros nios vulnerables a causa del VIH: ............ Error! Bookmark not defined. 16. CONCEPTOS BASICOS UNIVERSALES DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ARV ..................................................................Error! Bookmark not defined. 16.1 Revisin de la adherencia al TARGA y directrices para su mejoramiento tras 4 aos de tratamiento ARV en Per: ........................................Error! Bookmark not defined. 17. CONTEXTO DE LA ATENCION INTEGRAL EN EL PERU ... Error! Bookmark not defined. 17.1 Los primeros dos aos de acceso universal al tratamiento antiretroviral en el Per: ...........................................................................................Error! Bookmark not defined. 18. INSTITUCIONES ENCARGADAS DE LUCHAS CONTRA EL VIH/SIDA EN PER Error! Bookmark not defined. 18.1 El Ministerio de Salud (MINSA): ....................................Error! Bookmark not defined. 18.2 Seguro Social del Per: ..................................................Error! Bookmark not defined. 18.3 Comit de Prevencin y Control del SIDA (COPRECOS): ..... Error! Bookmark not defined. 18.4 Otros sectores del Estado: .............................................Error! Bookmark not defined. 18.5 Gobiernos regionales: ....................................................Error! Bookmark not defined. 18.6 La sociedad civil: .............................................................Error! Bookmark not defined. 18.7 Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA): ... Error! Bookmark not defined. 10

18.8 Cooperacin internacional: ............................................Error! Bookmark not defined. 18.9 Plan Estratgico Multisectorial de lucha contra las ITS/VIH/SIDA (PEM): ...Error! Bookmark not defined. 18.10 Plan Nacional Concertado de Salud: .........................Error! Bookmark not defined. 18.11 Compromisos asumidos por el pas: ..........................Error! Bookmark not defined. 19. TRATAMIENTO ................................................................Error! Bookmark not defined.

19.1 Cundo iniciar el tratamiento? ................................Error! Bookmark not defined. 19.2 La terapia de primera lnea: ........................................Error! Bookmark not defined. 19.3 La terapia de segunda lnea: ......................................Error! Bookmark not defined. 19.4 La terapia de tercera lnea: .........................................Error! Bookmark not defined. 19.5 Terapia de reserva de medicamentos:.....................Error! Bookmark not defined. 19.6 El tratamiento gentico: ..............................................Error! Bookmark not defined. 19.7 Suspensin estructurada del tratamiento (SET): .Error! Bookmark not defined. 19.8 Las terapias alternativas: ............................................Error! Bookmark not defined. CONCLUSIONES .........................................................................Error! Bookmark not defined.

1. MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD

1.1Evolucin del concepto: El1 sentido delasalud ha ido evolucionando en funcin del momento histrico, delas culturas, del sistema social y del nivel de conocimientos. En los primeros aos dela historia se mantuvo, durante un largo perodo de tiempo, el pensamiento primitivo (mgico-religioso), centrado en la creencia de que la
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http://ocw.innova.uned.es/ocwuniversia/educacion_para_la_salud/formacion-en-promocion-yeducacion-para-la-salud/tema_2

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enfermedad era un castigo divino, esta actitud an se mantiene en algunos pueblos de frica, Asia, Australia y Amrica. Fueron las civilizaciones egipcia y mesopotmica las que iniciaron el primer cambio conceptual, pasando del sentido mgico religioso a un desarrollo dela higiene personal y pblica. En la antigua civilizacin hebrea, la Ley Mosaica contiene uno de los primeros cdigos sanitarios dela humanidad: prescribe ordenamientos estrictos sobre higiene personal, alimentacin, comportamiento sexual y profilaxis delas enfermedades transmisibles, algunas de ellas todava vigentes. La palabra higiene as como el actual juramento hipocrtico encuentra su origen en la cultura griega, inspirada en la mitologa, Higea "diosa delasalud" e Hipcrates "padre dela medicina". El pueblo romano aplic sus conocimientos de carcter urbanstico a lasalud pblica, construyendo grandes acueductos para la dotacin de aguas como tambin para el alejamiento delas sustancias dedesecho, una gran obra fue la "Cloaca Mxima", obra admirada en la actualidad. En la Edad Media, cuando aparecen las escuelas monsticas, en la EscueladeSalermo, se ensea la medicina hipocrtica. Se elabor un volumen que contena numerosos consejos sobre higiene. Este sentido higienista delasalud se ha mantenido hasta hace algunas dcadas. El esplendor dela poca renacentista tambin tiene su manifestacin en el campo dela promocin delasalud, introducindose ideas innovadoras que motivaron grandes avances en materia desalud. El cambio conceptual ms importante tuvo lugar en 1946 cuando La Organizacin Mundial delasalud en su Carta Magna define lasalud como Completo estado de bienestar fsico, psquico y social. Son numerosas las definiciones que a partir de este momento se han formulado sobre el conceptodesalud, encontrando un elemento comn en todas ellas, la formulacin delasalud en trminos positivos y considerando este concepto en un plano integrador dela sociedad y el hombre. La salud, como cualquier otra parcela de la realidad, transciende y a la vez est sujeta a la conceptualizacin que de la misma podamos hacer en un momento sociocultural concreto. El trmino salud puede evocar realidades distintas dependiendo de la poca histrica, la cultura o civilizacin en la que nos situemos y los actores y segmentos sociales que lo empleen. (Lpez, 1998).
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As, nuestra aproximacin al concepto va a estar por tanto condicionada por nuestro universo cultural. (San Martn, 1981) En un primer momento, podramos decir que la definicin ms intuitiva, y ms aceptada de entender salud como ausencia de enfermedades. As durante la primera parte del siglo XX, el estado de la salud pblica se describe en general en trminos de la presencia o ausencia de enfermedades, y el control de las enfermedades constituye el principal objetivo de todas las instituciones relacionadas con la salud. Sin embargo, antes de que promediara el siglo, y coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, surgi una comprensin moderna de la salud, tal como se consagra en la Carta de Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (1946): "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Pero esta definicin tambin fue rechazada por diversos autores por considerarla utpica, esttica y subjetiva (Salleras, 1985). Utpica porque no existe un estado completo de salud; esttica por qu no considera que la salud es algo dinmico y cambiante y subjetiva porque la idea de bien o malestar depende del propio individuo y de su percepcin. De este modo, se han ido realizando diversas definiciones del trmino, intentando incidir en diferentes aspectos del trmino, y tendiendo a modificar los errores criticados en la definicin de la OMS, como puede verse en la tabla adjunta donde recogemos la evolucin del concepto desde las definiciones clsicas a las actuales. Entre ellas destacamos la de Ren Dubos, en 1957, que expres lo que para l significaba salud: "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". Para este autor el elemento esencia de la enfermedad no residira en la propia infeccin, sino en una serie de estmulos, externos o internos, que alteran la resistencia del organismo y rompen el estado de equilibrio individuo-entorno que representa la salud. (Gavidia, 2002).

DEFINICIONES DE SALUD

La salud es la ausencia de enfermedades. Definicin Tradicional.

http://www.saludmed.com/Salud/CptSalud/CptSaCon.html

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La salud trata de la vida en el silencio de los rganos. Lediche, 1937

"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. OMS, 1946 "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". Ren Dubos (1959) Salud es: Un alto nivel de bienestar, un mtodo integrado de funcionamiento orientado hacia maximizar el potencial de que el individuo es capaz. Requiere que el individuo mantenga un continuo balance y de direccin con propsito dentro del ambiente en que est funcionado. Comprende tres dimensiones: Orgnica o Fsica, Psicolgica y Social: El ser humano ocupar una mxima posicin en las tres dimensiones para gozar de buena salud o tener alto grado de bienestar, lo cual depender en gran medida del ambiente que lo rodea.Herbert L. Dunn (1959)* Un continuo con gradaciones intermedias que fluctan desde la salud ptima hasta la muerte". Edward S. Rogers (1960) y John Fodor et al (1966) "Salud es un estado de bienestar fsico, mental y social y la capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad". Milton Terris (1975) Salud es una condicin de equilibrio funcional, tanto mental como fsico, co nducente a una integracin dinmica del individuo en su ambiente natural y social ". AlessandroSeppilli (1971) La salud es la capacidad de realizar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente. Oficina regional para Europa de la OMS (1984) La salud es aquella manera de vivir que es autnoma, solidaria y profundamente gozosa Congreso de Mdicos y Bilogos de lengua catalana (Perpian, 1978).

1.2 Definicin: Salud3 (del latn "salus, -tis") es el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades ligeras, fuertes o graves, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud realizada en su constitucin de 1946.1Tambin puede definirse como el nivel de eficacia funcional o metablica de un organismo tanto a nivel micro (celular) como en el macro (social). El concepto salud abarca el estado biopsicosocial, los aspectos que un individuo desempea. En 1992 un investigador agreg a la definicin de la OMS: "y en armona con el medio ambiente", ampliando as el concepto. 1.3 Concepto en la actualidad:

http://es.wikipedia.org/wiki/Salud

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En la actualidad, la tendencia ms aceptada considera a la salud como un estado de saludenfermedad dinmico, variable, individual y colectivo, producto, tambin dinmico y variable de todos los determinantes sociales y genticos-biolgicos-ecolgicos que se originan en la sociedad, se distribuyen socialmente y se expresan en nuestra biologa (San Martn y Pastor, 1988). Esta definicin es la que asumiremos para el desarrollo del presente trabajo, teniendo en cuenta todas las limitaciones expuestas. 1.4Objetivos y funciones: La4 razn de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la poblacin durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable. El sistema de salud, por lo tanto, tiene tambin la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que estn en peores condiciones. En este sentido el sistema de salud debe ser tambin equitativo. Los sistemas de salud deben adems ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonoma y la confidencialidad de la informacin. Esto es vlido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a travs de campaas preventivas o de promocin de la salud. El trato adecuado tambin supone la posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea recibir la atencin, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud, esperar tiempos de espera razonables por una consulta o una intervencin, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias. Finalmente, el tercer objetivo bsico de un sistema de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos es decir, esquemas en donde la proporcin del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos y que protejan a la poblacin contra gastos excesivos por motivos de salud. La seguridad en el financiamiento se mide calculando el porcentaje de hogares con gastos catastrficos por motivos de salud y el ndice de justicia financiera.

Desempeo de los sistemas de salud PDF , ( 146 147)pg.

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De acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de cuatro funciones bsicas: la prestacin de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectora del sistema y la generacin de recursos para la salud. 1.5Necesidades de la salud: La5 oferta de servicios en salud en los pases debera ser el producto de un anlisis en el que confluyan el conocimiento y la opinin del nivel tcnico, las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin y las necesidades percibidas por sta. El anlisis de percepcin de las necesidades de salud desde la perspectiva del usuario es una dimensin no siempre considerada. Incorporarlas en el proceso de elaboracin de polticas en salud, implica buscar estrategias adecuadas para conocerlas y estudiar su impacto en los costos en atencin de salud y en la reduccin de las desigualdades en salud entre comunidades. Bradshaw propone para el estudio de necesidades sociales distinguir: las necesidades no sentidas pero latentes, las percibidas por el individuo, las normativas (aquellas percibidas por el profesional de la salud) y las relativas (distancia entre las necesidades individuales y las de la poblacin).

2. PARADIGMAS ACTUALES DE LA SALUD

2.1 Evolucin de las actividades cientficas Segn6 Garca (1982), la actividad cientfica en salud puede ser entendida como el conjunto de procesos en los cuales se obtiene, se transfiere o se usa conocimiento cientfico y las condiciones objetivas y subjetivas en las cuales se desarrollan estos procesos. La actividad cientfica en salud conforma un campo de la actividad social, en donde el campo es entendido como el conjunto de procesos y actores que intervienen para que un tipo particular de producto se haga, circule y se utilice en la sociedad. Este campo tiene leyes propias, participa de la totalidad de la estructura social, pero a la vez est regido por un funcionamiento especfico (Canelini, 1990). En nuestro caso el producto es el conocimiento y su produccin se hace a travs del proceso de investigacin, que comprende varias fases. Empieza por la observacin (materia prima), que ser transformada en datos posteriormente procesados para producir informacin, la cual emerge de ese proceso productivo peculiar como conocimiento cientfico y tecnolgico. La
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http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002001100013&script=sci_arttext ALBERTO PELLEGRINI FILH, PDF, (3-4) pg.

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transformacin de la informacin en conocimiento se hace a travs de procesos de sntesis y articulacin dentro de un marco de referencia conceptual que la colocan en un nivel supracontextual. El conocimiento, por lo tanto, consiste en informacin puesta fuera de su propio contexto y situada en un contexto ms general que permite comprender otros contextos y nuevas situaciones. El conocimiento es jerrquicamente superior a los datos y a la informacin, pues los conceptos, modelos y teoras que son caractersticos de la esfera del conocimiento pueden enfrentarse con la complejidad de nuevos objetos, ya que no estn limitados por los lazos estrechos que hacen a la informacin dependiente de contextos, poblaciones o situaciones de referencia. El proceso de produccin del conocimiento involucra diversos elementos, entre ellos los investigadores, con requisitos especiales de formacin y de condiciones de trabajo; instrumentos terico-metodolgicos y materiales muy especficos (que deben ser dominados e incorporados), y unidades fsicas singulares como son las unidades de investigacin. Los procesos de circulacin y de incorporacin del conocimiento en el mbito de las distintas actividades sociales, en particular la produccin de bienes y servicios de salud y de bienestar, tienen tambin mecanismos y requisitos especiales para su desarrollo. Estos tres procesos bsicos de la actividad cientfica produccin (investigacin), circulacin e incorporacin del conocimiento estn inmersos en una totalidad social a la cual influencian; a su vez, tambin son influenciados, principalmente a travs de instancias mediadoras como las de financiacin, formacin de recursos humanos, legitimacin, legislacin y normas, canales de diseminacin y comunicacin de informacin, estructura de los sistemas de salud y otras. La dinmica de desarrollo de la actividad cientfica, sus caractersticas y orientaciones, est condicionada por las relaciones que establece con la totalidad social (factores externos) y por su propio funcionamiento especfico (factores internos). En este particular, an es actual el debate entre los socilogos de la ciencia sobre la importancia relativa de los factores internos y externos. Esto divide a los socilogos en internalistas y externalistas, segn enfaticen la importancia de los factores internos en los descubrimientos y en la definicin de las necesidades cognoscitivas (internalistas) o, por el contrario, busquen destacar el rol de los factores externos en la determinacin de la direccin de la ciencia (externalistas).

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2.1.1 Inductivismo El7 inductivismo o mtodo lgico inductivo es un mtodo cientfico que saca conclusiones generales de algo particular. Este ha sido el mtodo cientfico ms comn, pero tambin han surgido otras escuelas epistemolgicas que han desarrollado otros como el falsacionismo y los paradigmas de Kuhn. El inductivismo se caracteriza por tener 4 etapas bsicas:

Observacin y registro de todos los hechos Anlisis y clasificacin de los hechos Derivacin inductiva de una generalizacin a partir de los hechos Contrastacin

En una primera etapa se deberan observar y registrar todos los hechos y luego analizarlos y clasificarlos ordenadamente. A partir de los datos procesados se deriva una hiptesis que solucione el problema basada en el anlisis lgico de los datos procesados. Esta derivacin de hiptesis se hace siguiendo un razonamiento inductivo. En la ltima etapa se deduce una implicacin contrastadora de hiptesis. Esta implicacin debera ocurrir en el caso de que la hiptesis sea verdadera, as si se confirma la implicacin contrastadora de hiptesis quedar validada la hiptesis principal. 2.1.2 Popper y el falsacionismo: El8 falsacionismo, refutacionismo o principio de falsabilidad es una corriente epistemolgica fundada por el filsofo austriaco Karl Popper (19021994). Para Popper, contrastar una teora significa intentar refutarla mediante un contraejemplo. Si no es posible refutarla, dicha teora queda corroborada, pudiendo ser aceptada provisionalmente, pero nunca verificada. Dentro del falsacionismo metodolgico, se pueden diferenciar el falsacionismo ingenuo inicial de Popper y el falsacionismo sofisticado de la obra tarda de Popper y la metodologa de los programas de investigacin de ImreLakatos. El problema de la induccin nace del hecho de que no se puede afirmar algo universal a partir de los datos particulares que ofrece la experiencia. Por muchos millones de cuervos negros que se vean, no ser posible afirmar que todos los cuervos son negros. En cambio si se encuentra un solo cuervo que no sea negro, se podr afirmar: No todos los cuervos son negros. Por esa razn Popper introduce al falsacionismo como un criterio de demarcacin cientfica.
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http://es.wikipedia.org/wiki/Inductivismo http://es.wikipedia.org/wiki/Falsacionismo

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Popper en realidad rechaza el verificacionismo como mtodo de validacin de teoras. La tesis central de Popper es que no puede haber enunciados cientficos ltimos, es decir, enunciados que no puedan ser contrastados o refutados a partir de la experiencia. La experiencia sigue siendo el mtodo distintivo que caracteriza a la ciencia emprica y la distingue de otros sistemas tericos. Para Popper la racionalidad cientfica no requiere de puntos de partida incuestionables, pues considera que no los hay. El asunto es cuestin de mtodo. Aunque la ciencia es inductiva en primera instancia, el aspecto ms importante es la parte deductiva. La ciencia se caracteriza por ser racional, y la racionalidad reside en el proceso por el cual sometemos a la crtica y reemplazamos nuestras creencias. Frente al problema de la induccin Popper propone una serie de reglas metodolgicas que nos permiten decidir cundo debemos rechazar una hiptesis. Popper propone un mtodo cientfico de conjetura por lo cual se deducen las consecuencias observables y se ponen a prueba. Si falla la consecuencia, la hiptesis queda refutada y debe entonces rechazarse. En caso contrario, si todo es comprobado, se repite el proceso considerando otras consecuencias deducibles. Cuando una hiptesis ha sobrevivido a diversos intentos de refutacin se dice que est corroborada, pero esto no nos permite afirmar que ha quedado confirmada definitivamente, sino slo provisionalmente, por la evidencia emprica. 2.1.3 Fleck y el relativismo: Ludwik9Fleck fue un mdico, bilogo y socilogo polaco. En la dcada de 1930 introdujo el concepto de "colectivo de pensamiento" (Denkkollectiv) que influir notablemente la filosofa de la ciencia y el constructivismo social. Esta nocin aplicada a la historia de las ideas cientficas es comparable a la de "paradigma" de Thomas Kuhn o a la de "episteme" de Michel Foucault. Autor de una obra titulada Gnesis y desarrollo de un hecho cientfico (1935). Para l, la verdad en la ciencia -si no es considerada como algo dinmico y evolutivo- es un ideal inalcanzable para las comunidades cientficas, encerradas sobre sus propios pensamientos. Considera que el desarrollo de los sistemas de representacin utilizados por las ciencias no es contnuo ni unidireccional, y que no se consigue nicamente por la acumulacin sucesiva de nuevas leyes, sino tambin por la supresin de las antiguas. El principio de esta aproximacin ha sido retomado hoy por los representantes del constructivismo social.
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http://es.wikipedia.org/wiki/Ludwik_Fleck

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Uno de los principales aspectos de la teora del conocimiento de Fleck es el carcter colectivo de la investigacin cientfica. Toda hiptesis, todo conocimiento y toda teora cientfica emergen, segn l, en el seno de lo que llama un "estilo de pensamiento" (Denkstil). Este "estilo de pensamiento" corresponde al conjunto de normas, de principios, de conceptos y de valores propios a una poca o a una corriente artstica. La nocin de "estilo de pensamiento" ha sido a menudo comparada a la de paradigma de Thomas Kuhn quien, por otro lado, fue influenciado por los trabajos de Fleck. Esta nocin de "estilo de pensamiento" es indisociable de la de "colectivo de pensamiento" que, segn Fleck, est al origen de las normas de pensamiento propias al "estilo de pensamiento". Se trata de un sistema cerrado y jerarquizado que toma sobre todo la forma de la comunidad cientfica, pero que incluye en sentido amplio el conjunto de la estructura jerrquica de una sociedad. Por lo tanto, en Fleck hay una cierta forma de holismo segn la cual todo conocimiento singular debe ser comprendido en relacin al conjunto de los conocimientos propios de una poca dada, e ms ampliamente con el conjunto de las instituciones y las prcticas propias de esta poca. Esta concepcin de la ciencia est argumentada mediante ejemplos sacados de la medicina y, en particular, de la historia de la sfilis. Se considera en general a las enfermedades y a las patologas como hechos cientficos, es decir, como entidades que tendran en comn todos los pacientes que son alcanzados por ellas. Sin embargo, en el caso de la sfilis Fleck se da cuenta de que el concepto de esta enfermedad tal como se ha constituido desde el siglo XV es en realidad un producto cultural, cargado de todo tipo de representaciones colectivas ligadas a la sexualidad o a la corrupcin de la sangre. Desde ese momento, concebir las enfermedades desde el punto de vista de su historicidad se convierte en esencial para el estudio de lo que se considera como hechos cientficos. 2.2 El paradigma cientfico mdico: Vivimos10, pues, en un modelo en el cual las actividades e intervenciones no se disean en funcin de los problemas y de los objetivos, sino en funcin de los intereses de personas y grupos de poder. Se impone, por tanto, un nuevo paradigma de salud que se acomode mejor a nuestras expectativas, sin olvidar la impregnacin ideolgica que esta propuesta supone.

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http://rabida.uhu.es/dspace/bitstream/handle/10272/1931/b1515340x.pdf?sequence=1

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En la tabla 1 se recoge la propuesta de otro modelo, ms adecuado a las demandas actuales, al estar en crisis el tradicional (crisis filosfica, econmica, sociolgica y crisis en la asistencia sanitaria), donde se aplican las teoras de Kuhn al campo de la salud, con el objetivo de estimular la implantacin de modelos de enfermera ms acordes con el paradigma emergente. La tabla 2 recoge los aspectos comunitarios y medioambientales comparativos de los dos paradigmas. A continuacin, por separado, en las tablas 3 y 4, se exponen las caractersticas ms relevantes del paradigma del cuidado enfermero tcnico y del paradigma del cuidado integral enfermero, como dos formas de comprender la enfermera. Paradigmas que coexisten y que deben separar el campo de conocimientos de los cuidados (paradigma emergente), del campo de conocimientos mdico (paradigma tradicional), si se desea un cambio en los modelos de enfermera.

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2.2.1 Paradigma del cuidado tcnico: El11 nuevo paradigma tcnico compuesto por las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin, las biotecnologas, la microelectrnica y la robtica, transformaron profundamente las formas de producir y concebir la ciencia y la tecnologa, se convirtieron en la fuerza productiva ms importante para la economa y en el soporte estratgico para el proceso de globalizacin. Los conictos de valores son inherentes al desarrollo, acceso, uso e impactos de la tecno-ciencia, la condicin natural/cultural del hombre se nos aparece cada vez mas como contingente y modi cable, la naturaleza misma se ha convertido en un producto de laboratorio. Los crecientes impactos negativos y las mltiples posibilidades que abren cada invencin o adelanto tecnolgico, producen una creciente presin sobre la labor cientca. La importancia que adquiere el sector privado por la necesidad de grandes inversiones para el desarrollo tecno-cientco, as como la emergencia de nuevos actores sociales y polticos que buscan incidir en la toma de decisiones sobre el futuro (movimientos culturales, tnicos, ambientalistas, feminismo, pacismo), igualmente incide directamente en la labor tecno cientca. La presencia de la biotica no es un mero azar, para la biotica el desarrollo tecno-cientco es uno de los elementos fundamentales de su razn de ser y la biotica asumi el reto de plantearse el anlisis, compresin y posible resolucin de los problemas ticos que plantea nuestra sociedad

tecno-cientca.

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http://www.bioeticaunbosque.edu.co/publicaciones/Revista/Revista7/Articulo_edgar.pdf

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2.2.2 Paradigma del cuidado Integral: Este paradigma se caracteriza a la disciplina enfermera entre los aos 1950y 1975, etapa en que se establece una diferenciacin entre la disciplinaenfermera y la disciplina media. Este paradigma prolonga el paradigma tcnico reconociendo los elementos y las manifestaciones de unfenmeno e integrando el contexto especifico en que se sita el fenmeno. El paradigma de la integracin ha inspirado la orientacin de enfermera hacia la persona.Esta orientacin est marcada por dos hechos: la urgencia de losprogramas sociales y el desarrollo de los medios de comunicacin .como reaccin al sufrimiento humano vivido durante la crisis econmica de los aos 1930 y de la segunda guerra mundial.Con todo ya dicho la orientacin hacia la personase caracteriza por elreconocimiento de una disciplina enfermera distinta de la disciplina medica.Como los conocimientos evolucionan y las necesidades de salud se vuelvenms complejas, la necesidad de una formacin bsica ms progresiva seimpone. La enfermera planifica y evala las acciones del paciente en funcin de las necesidades no satisfechas ,se vuelve consejera que ayuda a la persona a escoger los comportamientos de salud mejor adaptados a unfuncionamiento personal e interpersonal mas armonioso ,en la medida quela persona es un todo formado por la suma de sus partes que estninterrelacionados ,los componentes biolgicos, psicolgicos ,sociolgicos,culturales y espirituales ,segn esta perspectiva la persona puedeinfluenciar los factores de salud ,teniendo en cuenta el contexto en que seencuentra . El cuidado va dirigido a mantener la salud de la persona en todas susdimensiones, fsica, mental, y social.Durante las dcadas de los 50 y 60 .los cuidados enfermeros son descritoscomo un servicio humano y caritativo, despus de 1960 .las investigacionesse interesan ms especialmente por la mejora de los cuidados al cliente ypor el desarrollo de una base de cono cocimientos en la ciencia enfermera.

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3. EL NUEVO ENFOQUE DE LA ATENCIN A LA SALUD La12 progresiva asuncin de los modelos explicativos centrados en la salud y la aceptacin del enfoque de promocin de salud que se deriva de ellos estn llevando a los servicios sanitarios a reorientar su dinmica y organizacin hacia una atencin integral y continuada, dirigida tanto a los individuos como a la colectividad y el medio ambiente. Hasta este momento la atencin sanitaria se ha caracterizado, como plantea Sonis, por: una medicina orientada predominantemente hacia la enfermedad, con un enfoque que se basa en la alteracin de los rganos, por lo cual se presenta fuertemente especializada, con una visin fragmentada del individuo como tal y aislado del medio donde vive. En el modelo de atencin a la salud emergente, el centro se desplaza de la enfermedad a la salud; de lo individual a lo comunitario; de lo pblico a lo colectivo; de lo central a lo local; de lo especializado a lo integral, y del hospitalocentrismo a la atencin primaria. 3.1 De la enfermedad a la salud El reconocimiento del derecho a la salud que acompaa a la instauracin de las democracias occidentales, el desarrollo de los conocimientos mdicos que permite liberar a la ciencia de la lucha incesante contra las grandes epidemias,
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http://books.google.com.pe/books?id=TvLYN9TGjoC&printsec=frontcover&dq=salud&hl=es&ei=Lp2xTfm_McfZgQe7w8H8Cw&sa=X&oi=book_result& ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false

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la falta de correlacin entre el elevado nivel de desarrollo cientfico-tcnico de los servicios sanitarios y el nivel de salud de la poblacin y, por ltimo, el nacimiento de organizaciones internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), empujan al sistema sanitario a plantearse una oferta de servicios, que trascienda el campo de la enfermedad y su esfera biolgica, reconociendo el carcter positivo de la salud y sus componentes psquicos y sociales. Tradicionalmente, la preocupacin por la salud quedaba fuera de los hospitales, consultorios y ambulatorios. El papel de los profesionales sanitarios era slo curativo. La asistencia se centraba en la enfermedad y su orientacin era estrictamente reparadora. La demanda de la poblacin, inducida por el tipo de oferta que desde el sistema sanitario se realizaba, reproduca y legitimaba cada vez ms el modelo tecnicobiolgico, a pesar de la dificultad de ste para dar respuesta a muchos de los grandes problemas de salud que empezaban a aparecer en la sociedad. No obstante, es interesante constatar que en el universo cultural de la poblacin siempre ha seguido latiendo la concepcin positiva y abierta de salud que nos leg el mundo helnico. Para la poblacin, lo saludable alude a los elementos que generan salud y lo insano a los factores adversos a su desarrollo. La alimentacin, el clima, las relaciones personales, el ambiente de trabajo, el ocio, etc., se consideran saludables o insanos en la medida en que sirven para desarrollar la salud o para obstaculizarla. (La expresin persona saludable, hace referencia a individuos fuertes, con vitalidad, poco vulnerables a los factores adversos. Enfermizo, por el contrario, evoca poca fortaleza, naturaleza delicada, predisposicin a enfermar). La poblacin ha sabido diferenciar desde siempre el cuidado de la salud del cuidado de la enfermedad. Para ella, la salud tiene que ver con la alegra, la capacidad para divertirse, trabajar, reproducirse, adaptarse a las circunstancias, comer y dormir bien, mientras que la enfermedad es vivida como un suceso doloroso que atenta contra la vida y hace perder la salud. Al contrario de lo que algunas voces manifiestan, mejorar la alimentacin, las relaciones sexuales o laborales, parir mejor que hasta ahora, aumentar la calidad de vida de los ancianos o la salud mental de los adolescentes, tener agua potable, mejorar los puntos negros de la red viaria o la higiene de las viviendas son necesidades de salud sentidas por la poblacin del Sur y del Norte, de EE.UU. o de la India. La dificultad est en relacionar estas necesidades con los objetivos de los servicios sanitarios, a los que se les sigue encasillando en un papel de proveedor de servicios mdicos curativos exclusivamente, dado su trayectoria reparadora y la ausencia casi total de respuesta a esta problemtica.

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En estos momentos, el enfoque cientfico-tcnico sobre la salud y la conceptualizacin que la poblacin tiene de la misma se armonizan en lo que se ha dado en llamar el nuevo paradigma de salud. Tras la asuncin formal de este nuevo enfoque por las estructuras tcnicas y polticas, los servicios sanitarios comienzan a partir de la dcada de los aos setenta a valorar y entender su responsabilidad en el cuidado de la salud. La promocin o el fomento de la salud, hasta hace algunos aos, lejos de los objetivos y actividades de los servicios sanitarios, empiezan a introducirse en su dinmica y organizacin. La preocupacin por el medio ambiente, la mejora de la calidad y los estilos de vida de la poblacin, etc., comienzan a penetrar, no sin cierta dificultad, en los distintos niveles de la organizacin sanitaria. Todo ello ha producido, o para hablar con rigor, est produciendo una convulsin en la mentalidad de los profesionales sanitarios. No se ha pasado de forma gradual de la medicina exclusivamente reparadora a la prioritariamente preventiva y con posterioridad al fomento de los estilos de vida saludables. El nuevo paradigma representa un salto cualitativo, una revolucin conceptual y metodolgica, un cambio sustancial y totalizador. Al colocar a la salud en el centro del sistema toda la estructura anterior se tambalea. Es posible que aqu radique la dificultad para asumir este nuevo modelo, pues no hay que ocultar que la estructura anterior, no slo est construida con esfuerzos cientficos y actuaciones bienintencionadas, sino tambin con lgicos intereses creados. Cambiar tiene unas consecuencias importantes para la industria sanitaria, el protagonismo mdico, etc. Todo cambio provoca resistencia especialmente entre aquellos sectores que temen que la nueva situacin les suponga una prdida en el control o les amenace la seguridad de su empleo o el status social ya adquirido. 3.2 De lo pblico a lo colectivo En el marco del estado del bienestar la salud se considera uno de los derechos fundamentales del hombre y, en consecuencia, su atencin como una responsabilidad estatal. Con las actuales tendencias liberadoras y la aparicin del llamado Estado social alternativa amortiguada del modelo liberal, el papel intervencionista del Estado va dejando paso a un mayor protagonismo del ciudadano en la resolucin de sus problemas. Esta evolucin aparece tanto en pases con una mayor tendencia conservadora en sus polticas sanitarias (Alemania, Francia, EE.UU.), como en aquellos que han desarrollado ms los Servicios Nacionales de Salud (Reino Unido, Escandinavia, Canad o Espaa). La aparicin de estos cambios puede apreciarse en los siguientes aspectos:
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1. Se pone en tela de juicio seguir desarrollando la intervencin del estado benefactor como un ente excesivamente paternalista o proteccionista y, sobre todo, entra en crisis la planificacin estatal de la salud como si se tratara de millones de ciudadanos homogneamente iguales. 2. Hay un consenso, entre muchos profesionales sanitarios, sobre la necesidad de lograr una mayor responsabilidad de la propia comunidad asistida en su autocuidado, as como una corresponsabilidad en la organizacin de los servicios sanitarios. 3. La sociedad demanda una mayor participacin de los usuarios del sistema en la responsabilidad de la atencin, surgiendo un movimiento asociativo mltiple y diverso: asociaciones de donantes, de lucha contra determinadas enfermedades y problemas de salud (cncer, obesidad, cardiovasculares), grupos de autoayuda (alcohlicos, enfermos de SIDA, paralticos cerebrales), etc. Un exponente claro de estas megatendencias se encuentra en un estudio sobre la prensa local de EE.UU., realizado por Naisbett. Segn los resultados de este trabajo, a nuestro juicio extrapolable a todo el mundo occidental, en la sociedad estadounidense se aprecia: Una preferencia acusada por la creacin de redes informales en lugar de potenciar los canales institucionales. Un movimiento de fomento de la autoayuda, el autocuidado y el autocontrol frente a la ayuda institucionalizada. Una valoracin negativa de la forma de participacin que representa la democracia formal y una bsqueda de nuevos espacios participativos. Una corriente a favor de la descentralizacin como forma de introducir innovaciones y lograr mejores resultados. Una apuesta por ampliar la gama de opciones que den cabida a las distintas singularidades.

En este contexto adquiere una mayor relevancia la conceptualizacin de la salud como un proceso de construccin colectiva, en el que todos somos responsables. No obstante, como se deriva de la carta de Otawa, el derecho a la salud y su promocin sigue necesitando de la intervencin estatal, pues junto a la accin colectiva es necesario disponer de polticas pblicas que velen por la calidad
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de la vida de los ciudadanos de forma equitativa y por la promocin de entornos lo ms saludables posible. 3.3 De lo central a lo local Otro cambio que se observa en los sistemas de salud es la tendencia a la descentralizacin, no solo administrativa sino tambin asistencial. Los factores que motivan este cambio de tendencia tienen su origen tanto en razones polticas de identidad territorial como en razones de mejora de la gestin y el control de los servicios sanitarios. Desde el punto de vista administrativo, la estructura piramidal muy centralizada ha fracasado, sobre todo en los estados grandes de mucha poblacin y gran variedad sociocultural. Por eso, en los dos ltimos decenios, se han ensayado estructuras organizativas ms pequeas y ms autnomas. En los sistemas de salud se tiende a ir de lo central a lo local. El movimiento de descentralizacin ha llevado muy recientemente a ensayar estructuras o areas de salud con un mayor grado de autonoma que la existente hasta el momento. De forma paralela a esta descentralizacin estructural y organizativa, se va viendo la necesidad, mucho ms importante, de la responsabilidad local en lo que concierne a la actividad funcional. Nos referimos a la mayor responsabilidad de las personas e instituciones. Es probable que esta comparticin en la gestin se oriente en dos direcciones: En lnea tcnica, dando responsabilidades en la gestin a los profesionales que estn en la base de la pirmide. En una lnea poltica, promoviendo la participacin en la gestin y control del ciudadano en las instituciones locales con competencias sanitarias, como ayuntamientos, zona bsica de salud, etc.

3.4 De lo especializado a lo integral Nadie duda en estos momentos de la imposibilidad de abarcar las ciencias de la salud, tan amplias en la actualidad, desde la instancia de un solo profesional, como ocurra en la edad media. Ya en el renacimiento se desgajo el boticario del mdico y el barbero abandono el bistur en manos ms estudiosas, surgiendo el cirujano. De todas formas, estos profesionales, aun teniendo una mayor dedicacin a su especialidad y una mayor habilidad en su oficio especfico, todava podan abarcar todo el saber que exista en el mundo sanitario.

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Es mucho despus, ya en siglo XX, cuando se ve imposible que una misma persona acapare todos los conocimientos que iban generando las ciencias de la salud, aparecen entonces los especialistas. Este mismo fenmeno ocurre con otras profesiones y otros saberes muy alejados de la sanidad. En otros oficios tcnicos, sobre todo se intenta parcelar y subparcelar el trabajo y se suea con la utopa de la legin de personas diversamente especializadas que armnicamente sumen y consigan un nico producto. Es la poca del xito de las cadenas de montaje. Donde la fabricacin del automvil fue paradigmtica. Es decir, fue tambin el sistema industrial el que estimul la sper especializacin sanitaria, sobre todo en la profesin mdica. Pero he aqu que, a mediados de este mismo siglo, entra en crisis el sistema de sper especializacin, sobre todo en las ciencias del hombre. En medicina la suma de magnficos especialistas de cada rgano o sistema no resuelve los problemas de salud de una persona. La especializacin centrada fundamentalmente en la enfermedad desde una perspectiva organicista, lleva de manera inevitable a una visin fragmentada del individuo y a un olvido del carcter integral de la persona. ((La fragmentacin del organismo para ser estudiado sucesivamente por distintos especialistas, en complejos hospitales donde la tecnologa no da descanso en sus nuevas adquisiciones, ha desembocado, en muchos casos, en una medicina y en una atencin despersonalizada. Otro efecto negativo de la sper especializacin y la preponderancia de sta en la estructuracin de la atencin, lo encontramos en el elevado coste que produce, debido de manera fundamental al alto consumo tecnolgico que genera y a la duplicidad de intervenciones y actos sanitarios que propicia. En estos momentos, en los que la salud se entiende como un producto biopsicosocial estrechamente vinculado a los factores del medio, la atencin a la salud vuelve a recuperar su dimensin integral, potencindose el papel de los profesionales de atencin primaria como responsables de esa atencin global y del trabajo en equipos interdisciplinares e intersectoriales. 3.5 Del hospital a la atencin primaria En la medida en que el modelo biomdico, centrado en la atencin individual a la enfermedad, se desarrolla de forma hegemnica, el hospital va convirtindose en el smbolo ms claro del modelo y en el mbito exclusivo y privilegiado de la atencin a la salud. La complejidad creciente de la atencin sanitaria, dependiente cada vez ms de costosos y sofisticados medios tcnicos y de profesionales superespecializados hace inevitable la concentracin de estos recursos en grandes centros hospitalarios como forma de obtener su mayor rendimiento, dado su elevado coste.
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Esto convierte al hospital en el ms poderoso dispositivo de atencin a la salud. En l se concentran los mejores especialistas, las funciones y estructuras de investigacin y formacin de los profesionales, la tecnologa ms avanzada, el porcentaje ms alto de mdicos y enfermeras y el montante econmico ms elevado de toda la organizacin sanitaria. Su poder como estructurador del sistema es enorme. Pero todo este sofisticado entramado empieza a ser cuestionado hacia los aos setenta, al tomar conciencia de la escasa incidencia que ste tiene en los niveles de salud de la poblacin, poniendo en cuestin los pilares bsicos del paradigma de atencin a la salud sobre el que se sustenta. Esta crisis, que de una u otra forma afecta todos los pases, tiene unos condicionantes comunes. La tecnologa por encima de las necesidades reales de la poblacin. La falta de formacin sanitaria de la poblacin asistida que, entre otras cosas, genera una abusiva dependencia de los profesionales sanitarios y la consecuente falta de control del sistema. La excesiva especializacin sin una base solida, cuantitativa y cualitativa de generalistas y equipos de atencin primaria. La medicina exclusivamente biologicista. El elevado coste de la atencin sanitaria.

Estos y otros condicionantes producen ciertamente situaciones mas dramticas all donde no existe un Sistema Nacional de Salud que abarque toda la poblacin asistida, o en pases como Espaa donde exista, al entrar en los aos ochenta, un alto nivel terciario, pero con un abandono casi total del primario. Ante esta situacin, todos los miembros de la OMS se renen el ao 1978 en Alma Ata y plasman en un documento las orientaciones que deben llevar los pases miembros. Las lneas generales de esta famosa declaracin no han cambiado en las posteriores reuniones mundiales y regionales. Estas lneas generales consistan fundamentalmente en el desarrollo amplio y cientfico de la atencin primaria para que fuera el eje y base del sistema. El modelo de atencin primaria es un modelo orientado hacia la bsqueda de la equidad, la democratizacin y la racionalidad, inspirado en una concepcin integral de salud y en un enfoque de promocin de la misma desde el que se contempla los dems objetos del sistema. En l se parte de las necesidades y problemas de la comunidad, a la que se observa como protagonista tanto en el fenmeno como en la proteccin y recuperacin de la salud y no como receptora de las prestaciones sanitarias. La atencin individual no se concibe
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como una actuacin aislada, sino que se enmarca en un enfoque global y colectivo que le sirve de marco de referencia y le dota de un nuevo sentido. Los equipos bsicos de atencin primaria, a los que se atribuye la responsabilidad de atender a la mayora de los problemas de salud de la poblacin, constituyen en este nuevo enfoque el elemento central de todos los componentes del sistema y de toda la actividad. Estos serian referentes para toda la poblacin de una determinada rea, por su cercana humana y asistencial, as como por ser los responsables, tambin, del cuidado del entorno sociocultural y medioambiental de su zona. Con este desarrollo en extensin y profundidad de la atencin primaria, los especialistas quedan como consultores de los equipos bsicos de atencin primaria, siendo estos los responsables en ltimo extremo. Incluso cuando un enfermo requiere ingresar en un hospital para estudio o intervencin quirrgica, se hara por delegacin de estos equipos de atencin primaria, que conocen su entorno, su historia, su familia, sus hbitos, su aceptacin farmacolgica, asi como su personalidad, sus fantasas, su comportamiento, sus obsesiones y sobre todo lo que cada persona quiere conseguir y como puede colaborar mejor en el fomento o recuperacin de la salud. El buen paso del hospitalocentrismo a la atencin primaria como corpus del sistema sanitario debe realizarse de forma lenta y progresiva, pues su desarrollo exige no slo la promulgacin de leyes y la creacin de estructuras formales sino, sobre todo, un cambio en la mentalidad de poblacin y en la cultura organizativa de los servicios sanitarios. Entre las dificultades con las que en estos momentos puede encontrarse este objetivo del cambio pueden citarse las siguientes: La dificultada de ofrecer resultados concretos a corto plazo, dadas las caractersticas del tipo de atencin que debe prestar la atencin primaria. Alguien ha sealado que la atencin primaria es un subsistema de producto demorado. No obstante, pensamos que, aunque es difcil evaluar los resultados en trminos de producto salud, si es factible valorar productos intermedios, como satisfaccin de los usuarios, disminucin de ingresos hospitalarios, utilizacin de urgencias, etc., teniendo evidentemente en cuenta que el modelo de atencin primaria esta empezando a desarrollarse. El desconocimiento de que la nueva atencin primaria tiene la poblacin, siendo por ello poco demandad.

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La ingenua atraccin que tiene la poblacin por la alta tecnologa, que es evidente que reside en los hospitales, implica por parte de los usuarios, si no un desprecio, si un desprecio de la atencin primaria. La resistencia de los poderes comerciales, industriales o gremiales.

4. MEDIO AMBIENTE Y SALUD El13 medio ambiente produce influencias en la salud de las personas de muchas maneras - a travs de la exposicin a factores de riesgo fsicos, qumicos y biolgicos y por medio de los cambios relacionados con la conducta en respuesta a dichos factores. 4.1 Sanidad ambiental El14saneamiento ambiental bsico es el conjunto de acciones tcnicas y socioeconmicas de salud pblica que tienen por objetivo alcanzar niveles crecientes de salubridad ambiental. Comprende el manejo sanitario del agua potable, las aguas residuales y excretas, los residuos slidos y el comportamiento higinico que reduce los riesgos para la salud y previene la contaminacin. Tiene por finalidad la promocin y el mejoramiento de condiciones de vida urbana y rural. El uso del trmino "saneamiento" vara entre ingenieros sanitarios en diferentes pases. Por ejemplo, en el Cono Sur, en Bolivia y en el Per el significado es amplio, como en la definicin mencionada arriba. Sin embargo, en otros pases de Amrica Latina a veces el uso es ms restringido y cubre el alcantarillado sanitario y el tratamiento de aguas negras, sin incluir el abastecimiento en agua potable. En Mxico, el uso tcnico es el ms restringido y es limitado al tratamiento de aguas negras sin incluir el alcantarillado sanitario. El manejo de residuos slidos y el comportamiento higinico a veces son incluidos y a veces no lo son, dependiendo del contexto. 4.2 Factores de riesgo ambiental y sus efectos sobre la salud. El15 desarrollo y en particular la industrializacin han contribuido de forma extremadamente positiva a la salud, as como una mayor prosperidad personal y social, y a una enorme mejora de los servicios de salud y educacin, los transportes y las comunicaciones. Es indudables que, a escala mundial la gente vive ms y tiene un estado de salud mejor que hace siglos o incluso decenios. Ahora bien, la industrializacin a tenido tambin consecuencias
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http://www.wma.net/es/20activities/30publichealth/30healthenvironment/ http://es.wikipedia.org/wiki/Saneamiento_ambiental 15 http://www.mtin.es/es/publica/pub_electronicas/destacadas/enciclo/general/contenido/tomo2/53.p df

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negativas para la salud, y no solo para los trabajadores, sino para la poblacin en general. Esos efectos se derivan directamente de la exposicin a peligros para la seguridad y a agentes perjudiciales, o indirectamente del deterioro del medio ambiente local y mundial. Del mismo modo que los peligros derivados del trabajo, los peligros para la salud de origen ambiental pueden ser de carcter biolgico, fsico, biomecnica o psicosocial. Entre ellos se incluye los factores tradicionales como las deficiencias de saneamiento, vivienda y la contaminacin agrcola e industrial del agua, aire de los alimentos y del suelo. Estos peligros tienen gran cantidad de efectos sobre la salud, que pueden ser directos y catastrficos. El problema en la capa de ozono:

El ozono es un gas formado por 3 molculas de oxgeno (O 3) que se encuentra en las partes altas de la atmsfera. Gracias al ozono es posible la vida en este planeta, pues evita que lleguen a la superficie de la Tierra algunas radiaciones solares muy dainas, como son los rayos ultravioleta B (UV-B). Determinadas actividades humanas vierten determinados gases a la atmsfera que reaccionan con el ozono, eliminndolo y creando otros gases que no cumplen la misin del ozono. As, se han creado diversos agujeros en la capa de ozono que permiten la entrada en la tierra de radiaciones muy peligrosas de las que se han constatado sus negativos efectos en la salud humana, vegetal y animal.

Deforestacin:

En16 primer lugar, sabemos que este problema destruye nuestro entorno, ocasionando la extincin de especies que viven gracias a los bosques como las ardillas, aves, osos hormigueros, etc. En segundo lugar, genera el calentamiento global que no solo provoca el deshielo de los glaciares, sino tambin que desaparece el efecto esponja, almacenar el nitrgeno y expulsar solo el oxgeno, que producen los bosques amaznicos. Por ltimo, el clima del pas se modifica drsticamente y ocasiona enfermedades a la poblacin como el asma, bronquios, etc. Los efectos sociales y econmicos que trae la deforestacin producen desbalances industriales.

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http://www.predes.org.pe/ayudatematica_pdf/deforestacion_reforestacion.pdf

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Alimentos transgnicos:

Cada vez con mayor frecuencia, con mayor impunidad y sin saberlo, nos encontramos con productos alimenticios cuyos ingredientes han sido manipulados genticamente. Los problemas principales son: riesgo para la salud, pues son productos no naturales que no sabemos cmo se comportarn a largo o medio plazo, el uso indiscriminado de herbicidas, que provoca daos en los ecosistemas y contaminacin de acuferos y que pueden crearse plagas resistentes al herbicida, como ya est pasando en Australia con algunas especies. Por si fuera poco, tambin se introducen genes de resistencia a los antibiticos y se ha demostrado que al comer estos alimentos, determinadas bacterias recogen las ventajas de esos genes, evitando as que los antibiticos tengan efectos en esas bacterias. De extenderse mucho, en pocos aos pudiera suceder que los antibiticos no fueran efectivos en el hombre y, por tanto, mucha gente podra morir por enfermedades que hoy estn totalmente controladas. La organizacin ecologista internacional Greenpeace encabeza grandes acciones contra este tipo de alimentos. 4.3 Factores econmicos, sociales y culturales: Salud y desigualdad social. A17 consecuencia de la escasez de servicios permanentes de salud en las zonas indgenas, la baja frecuencia de notificacin y la baja asistencia a los servicios de salud, existe un marcado subregistro en la informacin. Los determinantes sociales nos llevan a comprender el proceso saludenfermedad que para algunos representan los factores de riesgo de la epidemiologa clsica, las condiciones sociales en que vive una persona influyen sobremanera en su estado de salud. En efecto circunstancias como la pobreza, la escasa escolarizacin, la inseguridad alimentaria, la exclusin, la discriminacin social, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros aos de vida y la escasa calificacin laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen en estas familias No solos circunstancias sociales- estratificacin social y posicin social determinan las inequidades sociales (en el nivel Poblacional) sino que tambin operan a travs de determinantes intermedios generando inequidades en salud. Los marcos institucionales socioeconmicos y macroeconmicos, el conjunto de valores sociales aplicados por una determinada sociedad y las polticas pblicas inequitativas son factores de fundamental importancia en la conformacin de las inequidades sociales. Las personas y grupos sociales que

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http://auditoriamedica.wordpress.com/2009/06/14/factores-sociales-y-cultura-en-salud/

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estn ms abajo en la escala social, poseen dos veces ms riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente. Las causas materiales y psicolgicas, contribuyen con estos riesgos y sus efectos se extienden a casi todas las causas de enfermedades y muerte y a todos los grupos sociales. Las desventajas sociales pueden manifestarse en forma absoluta o relativa, y la tendencia es a concentrarse en los mismos grupos sociales, sus efectos en la salud se acumulan durante toda la vida. Decamos que, el Sistema de Salud, es decir los mdicos, los equipos de Salud, y el sector Salud en general, impactan solamente en un 11 % sobre la Salud de la gente y sin embargo los factores sociales, educacin, ingresos vivienda y otros determinantes sociales impactan nada menos que en un 43 %. Lo anterior, est produciendo Inequidad en Salud, es decir hay una relacin entre determinantes sociales y niveles de equidad. Desde esta perspectiva, se entiende la Salud, como un proceso social, ligado a la vida, y en consecuencia, lleva implcito dentro de sus condicionantes estructurales, acciones y significaciones sociales e institucionales, elementos culturales, econmicos, sociales y polticos, que es necesario entender como un todo para intervenir desde esa lgica. Contaminacin acstica y lumnica: Quizs con menor repercusin a nivel mundial, encontramos la contaminacin acstica, demasiado frecuente en las ciudades. A partir de los 85 decibelios el odo puede resultar daado, con menor ruido puede tambin daarse si nos exponemos durante un prolongado perodo. Por otra parte, el ruido, aunque no sea daino al odo, se ha demostrado que provoca estrs, fatiga, prdida de concentracin, cefaleas, etc. Lo aconsejable es vivir y trabajar en lugares silenciosos. En caso de que esto no sea posible, debemos aislarnos del ruido exterior con rboles, cristales dobles en las ventanas. Naturalmente, tambin debemos denunciar el exceso de ruido, si este es ilegal y en caso de que no haya leyes al respecto, solicitar que sean elaboradas. 4.4 Comportamientos saludables. A18 pesar de los avances realizados, continan existiendo miles de millones de personas en todo el mundo que carecen de buena salud. Ms de 10 millones de nios mueren anualmente a nivel mundial, en su mayora de enfermedades prevenibles y desnutricin.

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http://www.prb.org/pdf06/PromotingHealthyBehaviorPB_SP.pdf

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El paludismo y la tuberculosis continan siendo problemas importantes de salud en los pases pobres; y en los pases ms ricos la obesidad contribuye a altos ndices de cardiopatas, diabetes y cncer. Por otra parte, el SIDA ha revertido los avances logrados en supervivencia infantil y esperanza de vida en algunas partes de frica. El comportamiento humano juega un papel esencial en las principales causas de muerte y discapacidad as como en su prevencin y atenuacin. Entre las principales causas prevenibles de muerte y enfermedad se encuentran comportamientos como una dieta inadecuada o poco saludable; fumar, consumir alcohol y utilizar drogas; llevar una vida sedentaria; as como tener relaciones sexuales sin proteccin o en condiciones de riesgo. Es necesario entender a la gente para lograr ejercer influencia. Para mejorar la salud es necesario cambiar el comportamiento no slo de la persona, sino de los lderes de la comunidad, los funcionarios del sistema de salud y las autoridades normativas. Es sencillo observar el impacto que tienen algunas conductas como las relaciones sexuales sin proteccin, el tabaquismo y la falta de vacunacin infantil, as como otras acciones no tan fciles de reconocer pero igualmente importantes, como la decisin normativa de no asignar presupuesto suficiente para salud, el trato irrespetuoso al cliente por parte del personal de salud, la aplicacin poco eficiente de los programas de salud, as como otras decisiones fuera del sector salud; por ejemplo, el abastecimiento de agua potable, la higiene, o la construccin y la reparacin de carreteras. Una pregunta clave es si somos capaces de influir de manera suficiente en el comportamiento para lograr los objetivos de salud que se persiguen. El conductismo sugiere que s, y seala algunos de los mviles que influyen en la conducta humana. En alguna poca se pens que la forma de cambiar los comportamientos asociados a la salud era simplemente enviando mensajes (como Amamante a su beb, o Utilice condones) a las personas que se pensaba que los necesitaban (la comunicacin de una sola va). Hoy en da los programas de salud slidos ya no dependen solamente de mensajes utilizando folletos, carteles o difusin por los medios de comunicacin, sino que se basan en investigacin amplia sobre los pblicos a quienes van dirigidos, y en el desarrollo de habilidades, la educacin del pblico por mltiples medios, y la defensora de la causa, usando para ello lderes de opinin. Tambin se basan en el desarrollo de polticas, la movilizacin comunitaria, y los cambios institucionales, econmicos y ecolgicos. Este enfoque integral reconoce que las personas, no slo viven en un contexto fsico sino en un ambiente social
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dinmico. Dos ideas clave sobre esta perspectiva ecolgica pueden contribuir a guiar las intervenciones en salud. 4.5 Cultura y salud. En la prctica cotidiana de la salud pblica es comn entender los conocimientos, las prcticas y los valores culturales como una realidad propia de las comunidades y, de manera negativa, como factores de riesgo que se deben erradicar o cambiar. Esta mirada excluyente no considera que la cultura se refiera a la experiencia humana compartida; por lo tanto, es un elemento constitutivo de nuestra propia humanidad. En este sentido, la dimensin cultural del fenmeno salud-enfermedad se encuentra en los diversos conocimientos, prcticas e instituciones para promover la salud y prevenir, curar y rehabilitar a las personas enfermas. Esta diversidad se constituye en campos simblicamente mediados que las personas reproducen, construyen y transforman a travs de relaciones de poder situadas socialmente, espacial e histricamente. 5. PROMOCION DE SALUD El19 concepto propuesto en la Carta de Ottawa, en 1986. Esta declaracin plantea que: La Promocin de la Salud (PS) consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos personales y sociales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. Esta propuesta tiene sus antecedentes conceptuales en diversos trabajos, particularmente en el modelo de los determinantes de la salud. Lalonde, ministro de Salud de Canad en 1974, basado en el concepto de salud planteado por Henry Blum, propuso que la salud de un grupo social est determinada por la interaccin de cuatro variables: la biologa del organismo humano (gentica), el medio ambiente (contaminacin fsica y biolgica y

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CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA EL ESTUDIO DE LA DIVERSIDAD Y LAS INEQUIDADES, Mara Claudia Duque-Pramo , pg. 135-137

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aspectos psicosociales y socioculturales), el estilo de vida (conductas de salud) y el sistema de asistencia sanitaria. En la PS, la salud como ausencia de enfermedad deja de ser el fin ltimo de las acciones en salud y se convierte en un medio para obtener bienestar, calidad de vida y desarrollo humano y social; as mismo, se asume de manera explcita que la salud de los colectivos y los individuos precisa unos requisitos localizados ms all de los sistemas sanitarios: paz, educacin, vivienda, alimentacin, renta, ecosistema estable, justicia social y equidad, sin los cuales la salud no puede lograrse. En las dimensiones social y poltica, la PS busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas, equitativas, adecuadas y hagan posible la realizacin de potencialidades, la satisfaccin de necesidades y el acceso a las oportunidades. La Carta de Ottawa plantea que los servicios de salud, por s solos, no pueden proporcionar las condiciones previas de la salud ni asegurar el bienestar; por ello la PS exige la accin coordinada de gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos como organizaciones benficas, autoridades locales, industria y medios de comunicacin. El papel de los servicios sanitarios se trasforma en el de mediadores sociales de los intereses antagnicos a favor de la salud. Como se propuso en el artculo Salud, enfermedad y desarrollo de la poblacin infantil, desde la perspectiva de la Carta de Ottawa, la salud sale definitivamente del estrecho marco biomdico y entra en un mundo social donde se concibe resultante de factores globales, nacionales y locales. De esta manera se amplan las dimensiones que la definen y las que la salud afecta: cultura, economa, poltica, organizacin social. As mismo, las acciones, los planes y las polticas en salud dejan de ser propiedad exclusiva de los servicios de salud y entran a formar parte de un mundo social ms amplio, con diversidad de actores sociales: polticos, planificadores, lderes comunitarios, madres, maestros, entre muchos otros, quienes adquieren voz y protagonismo en las decisiones sobre su bienestar y el de los colectivos. Ms all de la Carta de Ottawa, la PS incluye gran variedad de prcticas discursivas que van desde perspectivas conservadoras, basadas en el control y el cambio de los estilos de vida, hasta perspectivas progresistas, como las sugeridas por la medicina social salud colectiva (30). Desde las dos vertientes de la PS, es posible identificar tambin dos diferentes concepciones de cultura. Una, que entiende los patrones culturales como estilos de vida, concepto proveniente de la antropologa, que al ser apropiado por el modelo biomdico, adems de ser patrones de comportamientos, se transforman en formas de vida riesgosas o sanas, con las mismas implicaciones problemticas discutidas en la HNE.
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Al retomar el anlisis propuesto por Di Leonardo (15), se mira a los sujetos sociales y a su cultura no como parte de fuerzas ms amplias del contexto social, poltico y econmico, sino como sujetos exticos con estilos de vida negativos o dainos, quienes conforman una cultura inadecuada que debera transformarse con prcticas de educacin o comunicacin en salud. Esta descontextualizacin de los estilos de vida est en la base de una prctica comn en el campo de la salud, consistente en ubicar las razones de las enfermedades exclusivamente o predominantemente en las conductas de los individuos, sin tener en cuenta los determinantes sociales y culturales. Esta prctica se ha denominado culpar a la vctima (blamingthevictim), porque enmascara los factores sociales, polticos y econmicos interrelacionados en la produccin de los sentidos y los comportamientos culturales, lo que deja como explicacin la responsabilidad del sujeto y como nico camino de intervencin el transformar las conductas y los saberes de los individuos. Al dejar sin valor los determinantes sociales, esta perspectiva tampoco valora la accin social y estatal en el mejoramiento de la salud de las poblaciones. Desde una perspectiva progresista de la PS, la cultura se entiende como el conjunto de conocimientos, experiencias, actitudes, prcticas y valores alrededor de la salud y la enfermedad. Esta mirada puede asumir tanto la diversidad de saberes y prcticas en salud como el papel que desempea el poder en estructurar dicha diversidad, al tiempo que propicia estilos de trabajo participativos y modelos de relaciones de poder horizontales entre funcionarios y comunidades.

6. SISTEMAS DE SALUD
6.1 Definicin de sistema de salud: Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiacin, informacin, suministros, transportes y comunicaciones, as como una orientacin y una direccin generales. Adems tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la poblacin y sean justos desde el punto de vista financiero. Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma tangible. Una mujer que recibe una carta recordndole que su hijo debe vacunarse contra una enfermedad potencialmente mortal est obteniendo un beneficio del sistema de salud. Lo mismo ocurre con una familia que finalmente puede acceder al agua potable gracias a la instalacin en su aldea de una bomba de agua financiada por un proyecto de saneamiento del gobierno, o con
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una persona con VIH/SIDA que obtiene medicamentos antirretrovricos, asesoramiento nutricional y exmenes peridicos en un ambulatorio asequible. El principal responsable por el desempeo global del sistema de salud de un pas es el gobierno, pero tambin resulta fundamental la buena rectora de las regiones, los municipios y cada una de las instituciones sanitarias. El fortalecimiento de los sistemas de salud y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo. Los sistemas de salud de los pases pobres no son los nicos que tienen problemas. Algunos pases ricos tienen grandes sectores de la poblacin que carecen de acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de proteccin social son injustos. Otros estn luchando contra el aumento de los costos debido a la utilizacin ineficiente de los recursos. 6.2 Actividad o accin de salud: Todo acto, en el mbito de la salud personal, de los servicios de salud pblica o de iniciativas intersectoriales, cuyo principal objetivo sea mejorar la salud. Construir20 polticas pblicas saludables. La salud debe formar parte de los temas y de la agenda poltica. Los sectores involucrados en la generacin de polticas, deben estar conscientes de las implicaciones a la salud de sus decisiones. Para ello el activismo social es crucial. Crear ambientes que favorezcan la salud. Los medios ambientes fsicos y sociales influyen en la salud. Pueden influir directamente -como cuando hay qumicos nocivos en el ambiente- o bien indirectamente, como cuando promueven ciertos hbitos de alimentacin. Un ejemplo es el concepto de ambiente obesignico. Reforzar la accin comunitaria. La participacin activa de la comunidad se puede dar en la definicin de prioridades, de programas de accin, la toma de decisiones y la ejecucin de los programas de promocin. Sin esta accin comunitaria, se puede caer en programas asistencialistas, que no son promocin de la salud. Desarrollar habilidades personales. Mediante el aprendizaje, el desarrollo de aptitudes y conductas en la poblacin, tambin se puede realizar promocin de la salud. Estas actividades se pueden realizar a travs de ciertos canales, como las escuelas, los lugares de trabajo y la familia. Reorientar los servicios de salud. Exista o existe un nfasis en la atencin mdica curativa, la atencin secundaria y terciaria de la salud.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Promoci%C3%B3n_de_la_salud

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Esto se puede ver en los presupuestos, en la distribucin del personal y en otros indicadores. Es necesario que los servicios y los sistemas de salud se reorienten haca atencin promotora de la salud y a la atencin primaria. 6.3 Mejora de la salud: La21 buena salud es un elemento indispensable para el desarrollo humano sostenible. Sin embargo, pese a los alentadores progresos logrados hasta la fecha, la nutricin insuficiente y los agentes patgenos siguen siendo importantes obstculos para la consecucin de una buena salud, sobre todo en el caso de los nios. Hay una diversidad de problemas cuyas consecuencias pueden ser devastadoras no slo para los individuos, sino tambin para las sociedades afectadas. Casi 800 millones de personas no reciben alimentos suficientes para llevar una vida normal, sana y activa. La carencia de acceso al agua potable y a instalaciones sanitarias adecuadas aumenta la probabilidad de las enfermedades diarreicas. Como consecuencia de esas enfermedades en el ao 2000 murieron alrededor de 1,3 millones de nios. El paludismo mata cada ao a cerca de un milln de personas, ms del 70% de las cuales son nios menores de cinco aos. Casi el 90% de los casos mortales de paludismo se dan en el frica subsahariana. Se calcula que esta enfermedad causa en frica prdidas econmicas por valor de ms de 12 mil millones de dlares anuales. Todos los aos, alrededor de 8,8 millones de personas contraen tuberculosis activa y 1,7 millones mueren de la enfermedad. El 99% de todos los que la sufren viven en pases en desarrollo. En su mayora son pobres y de edad comprendida entre los 15 y los 54 aos. En el ao 2000 murieron de cncer ms de 3,5 millones de personas en los pases menos desarrollados, unas 400 000 de ellas slo en frica.

6.4 Las funciones vitales: El22 informe de la Organizacin Mundial de la Salud OMS-, del ao 2000, se ocupa del desempeo de los sistemas de salud en el mundo e identifica cuatro funciones vitales que stos deben cumplir: rectora, provisin de servicios, generacin de recursos y financiacin.
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http://www.iaea.org/Publications/Factsheets/Spanish/health_sp.pdf http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch2_es.pdf

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La rectora se hace especial por la influencia que tiene sobre las otras tres, puesto que, tal como la aborda OMS, rene aspectos que van ms all de la simple reglamentacin, involucra a todos los sectores de la sociedad y comprende las tareas propias de la direccin de la poltica de salud, para influir fuertemente en todas las funciones del sistema de manera que posibilite el alcance del fin ltimo de este: alcanzar las mejores condiciones de salud en la poblacin. En este contexto, el abastecimiento de insumos y recursos para la produccin de servicios de la salud es condicin necesaria pero no suficiente para que las personas encuentren satisfaccin a sus necesidades; la provisin de servicios requiere la funcin rectora para tomar las decisiones correctas acerca de qu servicios proveer, a quin entregarlos y cmo racionarlos, dado que elecciones equivocadas al respecto podran dejar a la poblacin sin las intervenciones que precisan. El papel de la rectora en la funcin de generacin de recursos, se enmarca en asegurar la calidad y brindar confianza en la preparacin de los recursos humanos, organizar el mercado en un ambiente de transparencia competitiva para el suministro de medicamentos, equipos mdicos especializados e infraestructura requerida en la produccin de servicios, puesto que gran parte de estas actividades son realizadas en el sector privado y su forma de produccin impone barreras de entrada al mercado en forma de patentes y licencias y grandes inversiones de capital a largo plazo. En cuanto a la funcin de financiamiento, la rectora interviene con el fin de eliminar o reducir las barreras econmicas que impiden el acceso de los individuos a los servicios de salud, organizando principalmente la disponibilidad de los fondos financieros y la generacin de incentivos para los proveedores. En esta funcin se diferencian tres elementos: las fuentes de ingresos, el acopio y la administracin de los mismos y las compras de servicios realizadas, de los cuales se espera la suficiente recoleccin de fondos para el sostenimiento de los gastos en servicios de salud que provengan cada vez ms de la modalidad de prepago en sustitucin del pago de bolsillo; una administracin que diluya el riesgo individual entre el conjunto poblacional; y un sistema de compras estratgicas que involucre una continua investigacin para maximizar el desempeo del sistema de salud decidiendo qu debe comprarse, cmo y a quin, respectivamente.

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6.5 Tipos de sistema de salud 6.5.1 Modelo Universalista o de Beveridge: Este23 sistema se inici con el Informe Beveridge, que contemplaba el concepto de estado de bienestar en funcin de la provisin de medios pblicos, con el fin de disponer de un estndar de vida bsico. Idealmente el estado de bienestar intenta aliviar la pobreza, reducir la desigualdad y lograr una mayor solidaridad e integracin social. Beveridge estuvo fuertemente influenciado por las ideas de los socialistas Fabianos en particular por Beatriz Potter Webb, con quien trabaj en 1909 en el informe de la Ley de Pobres en su trabajo inicial sobre desempleo (1909). Los Fabianos lo apoyaron en su postulacin como director de la London School of Economics en 1919, puesto que mantuvo hasta 1937. Despus de su estancia en esta institucin, trabaj en un estudio publicado en 1942, conocido desde entonces como el Informe Beveridge. Dicho informe deline la construccin del moderno estado de bienestar britnico, que de alguna manera era la culminacin del proyecto Fabiano, el cual para 1945 haba tomado forma a tal grado que se propuso legislarlo. Uno de sus aspectos ms notables fue lo convincente de sus argumentos, razn que hizo posible su amplia aceptacin. Sealaba que las instituciones del bienestar propuestas, incrementaran la competitividad de la industria britnica en el periodo de posguerra, no slo mediante el cambio en el costo del trabajo, en el cuidado a la salud, en las pensiones de tipo corporativo y en la cuenta pblica, sino tambin mediante la produccin de mayor salud, mayor riqueza y por lo tanto, trabajadores ms productivos y motivados, quienes serviran como una gran fuente de demanda de bienes britnicos. Las recomendaciones propuestas en el informe se referan, a que la organizacin de la seguridad social debera ser tratada slo como una parte de la poltica de progreso social. La seguridad social totalmente desarrollada podra otorgar seguridad de ingreso. Propuso que la seguridad social fuera financiada por cooperacin entre el estado y el individuo. El Estado debera asumir la responsabilidad de establecer un mnimo nacional de sobrevivencia. A pesar de no haber experiencias previas, se propona como una contribucin para una poltica social ms amplia. Era ante todo un plan para dar seguridad y beneficios por contribuciones por arriba del nivel de subsistencia. Beveridge recomend el establecimiento de un servicio nacional de salud, seguridad y asistencia nacional, beneficios a las familias y fortalecer la importancia del pleno empleo. Aunque no completamente como Beveridge lo
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http://mpra.ub.uni-muenchen.de/857/1/MPRA_paper_857.pdf

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dese, las medidas fueron adoptadas y se establecieron las bases del estado de bienestar britnico de la posguerra. Las pensiones a las familias se iniciaron en 1945, y la Seguridad Nacional y el Servicio Nacional de Salud en 1946; las pensiones a la niez se introdujeron por primera vez en 1909 y las ayudas a las familias en 1945; el pleno empleo se convirti en una poltica gubernamental. Con el sistema de seguridad social se buscaba garantizar un nivel mnimo de salud y servicios sociales. Este concepto es un trmino utilizado para referirse a la asistencia financiera, siendo la asistencia frente a la pobreza una de las razones por las que se otorga, adoptando las siguientes formas: a) proteccin social: implica proteccin frente a la pobreza, pero tambin frente a cambios drsticos en las condiciones de vida de las personas. b) redistribucin: son prestaciones dirigidas a la gente que posee ingresos insuficientes as como tambin las pensiones para la niez. c) solidaridad: la seguridad social no es vista solamente como una caridad sino como una forma de cooperacin mutua. Es un principio que puede ser extendido al resto del estado de bienestar. En general los beneficios de la seguridad social se clasifican como sigue: 1. seguridad social: beneficios pagados en base a las contribuciones efectuadas. 2. beneficios condicionados al nivel de ingresos: orientados para gente de bajos ingresos. 3. beneficios no contributivos: estos no exigen comprobar las contribuciones o el nivel de ingresos, pero pueden estar condicionados a la comprobacin de necesidad. Las prestaciones para gente discapacitada se organizan en ocasiones bajo estas bases. 4. beneficios universales: se otorgan a personas que no estn obligados a comprobar su nivel de ingresos o encontrarse en situacin de necesidad. Las ayudas familiares y algunas pensiones de vejez son un ejemplo. 5. beneficios discrecionales: la asistencia social se proporciona bajo el amplio criterio de la discrecionalidad, para quienes se encuentran en situacin de necesidad y no perciben otro tipo de ingresos.

6.5.2 Modelo de Seguro Social: El24 modelo de seguro social tuvo sus orgenes en 1881, cuando Otto von Bismarck, abogado y destacado poltico, uno de los artfices de la unidad nacional de su pas, siendo primer ministro y canciller imperial de Prusia cre en Alemania, poco despus de ser unificada bajo el patrn prusiano, un

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http://eurosocialsalud.eu/files/docs/00465.pdf

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extenso sistema de proteccin social ante los infortunios, que luego sera conocido como Sistema de Seguridad Social. Aunque para aquella poca ya existan en Europa algunos indicios de una mayor preocupacin del Estado por la atencin de la salud de la poblacin, uno de los verdaderos objetivos de Bismarck fue el de aumentar la eficiencia de la produccin industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia, atacando uno de los principales problemas de la baja productividad: la prdida de das laborables por enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los trabajadores de afrontar los costos que demandaba la atencin de estos infortunios. A pesar de que la proteccin social no era bien vista por la ideologa liberal dominante luego de la Revolucin Francesa, por cuanto representaba un retorno a los roles paternalistas del viejo orden feudal, ya desde los inicios del siglo XIX haban surgido en Europa las primeras fuerzas que serviran como antecedentes del sistema de seguridad social: 1. En Inglaterra (1832 y 1834), la enmienda de las Poor Laws (Leyes de Pobres), que permiti diferenciar entre pobres y pauperizados, y garantizarle a estos ltimos, aunque perdieran toda autonoma el derecho a ser asistidos por el Estado. 2. En Inglaterra, la primera ley de Salud Pblica, dictada en 1848 como consecuencia de: La denuncia de Edwin Chadwick de las miserables condiciones de vida de los obreros. El dictamen de la comisin creada en 1843 para el estudio de las condiciones sanitarias de la poblacin. 3. En Alemania, las conclusiones de Rudolf Virchow sobre las causas tanto sociales y econmicas como fsicas de las enfermedades. Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la industria de su pas y por la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf Virchow, impuls la creacin de un sistema de diversos fondos (cajas) destinados afinanciar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades y edad avanzada) que rpidamente se disemin en toda Europa. Este sistema, financiado desde el mundo del trabajo (empleado y empleador), exigido como obligatorio por parte del Estado, no slo recibi la oposicin del liberalismo econmico alemn, sino tambin del socialismo, que interpretaba que todo el aporte lo deban hacer los empleadores. Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los propios trabajadores, se hacan cargo de la atencin de la salud de sus afiliados, al imponerse por ley el financiamiento obligatorio a cargo de los empleadores, as como el control de los fondos de las cajas de enfermos por
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parte del Estado, Bismark logr adems otro objetivo esencial para su gobierno: restar poder a los sindicatos. Las leyes que entonces se aprobaron, fueron: Creacin de las cajas de socorros para enfermos Creacin de los seguros por accidentes laborales Creacin de los seguros de retiro por edad o invalidez La esencia de sistema bismarkiano era la proteccin del trabajador que, por una contingencia ajena a su voluntad, como enfermedad, accidente o vejez, no poda transar en el mercado su fuerza laboral y, consecuentemente, sufra marginacin social. Las caractersticas del modelo de seguro social son: a) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de seguridad social. b) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores, con mecanismo de solidaridad contributiva por escalas salariales. c) La gestin es pblica y privada. d) Existe un plan de salud nico. e) La provisin de los servicios y la propiedad de estos es estatal y privada. f) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas (prestaciones) y agregadas (cpitas y salarios).

6.5.3 Modelo de Seguro Privado: El modelo de seguros privados surgi en Estados Unidos a principios del siglo XX, aunque el primer antecedente de medicina prepaga lo encontramos en 1798 en los puertos de ese pas, cuando la US Marine Hospital Services, perteneciente a la Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de dlar por embarcado para brindarle atencin mdica. Los esfuerzos que realizaron diversos gobiernos de los Estados Unidos a lo largo del siglo XX para evolucionar hacia un seguro nacional de salud fracasaron permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema Nacional de Seguro de Salud fue presentado en el Parlamento en 1915, seguido por propuestas similares en casi todas las dcadas siguientes, que no prosperaron siquiera durante los tiempos difciles de la recesin de los aos 30. Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:
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a) La posicin de la Comisin Parlamentaria de costos de la atencin mdica, al sugerir (1932) que no era conveniente que el seguro de salud fuese compulsivo, sino que deba ser voluntario. b) La frrea oposicin de la Asociacin Mdica Estadounidense (AMA). La AMA permanentemente intent fragmentar la demanda y evitar interferencias del Estado en la prctica de la medicina. Tanto es as que la iniciativa del presidente demcrata Franklin DelanoRoosvelt (cuatro presidencias entre 1822/1945), en la dcada 193l/1940, de establecer un sistema de seguridad social para brindar jubilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados, excluy cualquier tipo de programa de seguro de salud por cuanto seguramente sera rechazado por el Congreso. De hecho, se estableci un sistema de seguridad social solamente limitado a jubilaciones y pensiones recin a partir de 1935, cuando el Congreso sancion la Ley de la Seguridad Social. Al final de la dcada 1941/1950, el presidente demcrata que sucedi a Roosvelt (tras su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial consecutivo), Harry S. Truman (1884-1972), envi al Congreso una propuesta de Seguro Social Universal financiado desde el Estado denominado Programa Nacional de Salud, que fue rechazada debido a la gran presin en contra que ejerci la AMA. Recin en 1956 se legisl un seguro por invalidez para los trabajadores que quedasen incapacitados para trabajar como consecuencia de enfermedades o accidentes laborales. La falta de cobertura financiera de la atencin de la salud por parte del Estado consolid la alternativa surgida en la depresin econmica de fines de la dcada 1921/1930, donde primero los hospitales en forma individual y luego asociaciones regionales de estos, ofrecan diversos planes de cobertura a cambio de un mdico pago fijo anticipado. De este modo, el modelo de seguros privados fue extendindose por todos los Estados y fue sufriendo sucesivas modificaciones hasta constituir el actual sistema de ManagedCareOrganizations, paradigma de sistema de salud que opera por competencia de dichos seguros privados. Caractersticas de los seguros privados de salud: El seguro es una tcnica de evaluar, seleccionar, clasificar, ponderar y transferir riesgos. Comprar un seguro privado de salud implica cambiar voluntariamente la posibilidad de sufrir una prdida financiera importante por una segura prdida financiera baja y conocida: la cuota del seguro. En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo econmico por la ocurrencia de un evento imprevisible que afecte su salud,
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mientras el seguro, como administrador de ese riesgo, a su vez redistribuye ex post el riesgo (prdida econmica) entre el conjunto de asegurados. El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de enfermar en riesgos colectivos con lo cual el acceso a los servicios no representa un gasto inesperado e inaccesible para las posibilidades econmicas de los pacientes. El seguro privado de salud no es obligatorio: la conformacin del pool de riesgo es individual y voluntaria. En este aspecto, la afiliacin voluntaria refuerza el concepto de responsabilidad individual del cuidado de la salud que el sistema promueve. Cada asegurado aporta voluntariamente una cuota segn sus riesgos (calculados en forma actuarial) y no segn sus ingresos. Por consiguiente, el seguro privado de salud no involucra componente solidario alguno. El sistema de seguros privados es un sistema que, caractersticamente, para enfrentar la seleccin adversa, selecciona por riesgo, segmentando y excluyendo personas por diversos mecanismos. La segmentacin y exclusin en los seguros privados de salud se opera en relacin a la diversidad en el riesgo de enfermar y a la capacidad de pago. Los aseguradores, para maximizar su beneficio, tratan de captar solamente a aquellos individuos que puedan contribuir a la rentabilidad, produciendo una segmentacin de la poblacin en tres grupos bien definidos.

6.5.4 Modelos mixtos: Existen tambin modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables de los tres modelos clsicos. Aunque la mayora de los pases, en la actualidad, presenta algn tipo de componente que encuadrara su sistema de salud dentro de los modelos mixtos, esta situacin se presenta especialmente en Latinoamrica. Un exponente cercano es el Sistema de Salud Argentino al que, por su alta fragmentacin y desarticulacin, es preferible describirlo como sector salud. De hecho, el Sistema de Salud Argentino est compuesto esencialmente por tres subsectores que de algn modo expresan los tres modelos de sistemas de salud que fueron desarrollndose en el mundo. El ordenamiento cronolgico en el cual se fueron conformando es: 1. El subsector Pblico, a imagen del modelo universalista 2. El subsector de Obras Sociales, a imagen del modelo de seguro social 3. El subsector de Prepagos, a imagen del modelo de seguros privados El sector salud argentino, de este modo, fue conformndose no como un verdadero sistema donde cada una de las partes constituyentes concurren de forma armnica para el logro de los objetivos, sino como una sucesiva
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aposicin de subsectores que determinaron un sector altamente fragmentado, desarticulado, intrincado e ineficiente. 7. EL SISTEMA DE SALUD EN PER

7.1. Organizacin del sistema de salud

Actualmente25 los sistemas de salud ejercen una influencia determinante en la salud y vida de las personas; sin embargo, una mala organizacin aunada a una gestin ineficiente y financiamiento inadecuado ocasionan que todo su potencial se desperdicie, originando mucho ms dao que beneficio.

El sistema de salud del Per es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores: el pblico y el privado. El subsector pblico est estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional est conformado por el Ministerio de Salud (MIN-SA), entidad que desempea la funcin de rectora, encargndose de emitir las polticas y normas que regulan la actividad del sistema. Los rganos Desconcentrados del MINSA son las Direcciones de Salud de Lima Metropolitana (Lima Ciudad, Lima Sur y Lima Este), la Direccin de Abastecimiento de Recursos Estratgicos en Salud y los Institutos Especializados (Instituto Nacional de Salud del Nio, Instituto Nacional de Salud Mental, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, Instituto Nacional de Oftalmologa y el Instituto Nacional Materno Perinatal). Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Pblicos Ejecutores (Instituto Nacional de Enfermedades Neo plsticas, Instituto Nacional de Salud y el Seguro Integral de Salud) y un Organismo Pblico Tcnico Especializado (Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud). El nivel regional est representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), organismos ahora pertenecientes a los Gobiernos Regionales, como resultado del proceso de descentralizacin de la salud que se ha desarrollado en nuestro pas. Estos ltimos tienen autonoma poltica, econmica y administrativa; cuentan con una red de establecimientos organizados en niveles de atencin de acuerdo a su complejidad, que brindan servicios de salud preventivos y recuperativos. El nivel local est representado por algunas municipalidades encargadas de la administracin y el presupuesto de los establecimientos de salud de su jurisdiccin, pero en su mayor parte estos ltimos estructuralmente pertenecen al nivel regional.
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http://www.slideshare.net/consultoriauniversidad/analisis-de-situacion-de-salud-peru-ao-2010

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Los otros subsistemas que forman parte del subsector pblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad de la Polica Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud), cuentan con una administracin y normas propias que regulan las actividades de toda su red de establecimientos prestadores de servicios de salud. La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Polica Nacional, forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectivamente, brindan servicios de salud solo a sus miembros, familiares directos y trabajadores, a travs de su red propia de establecimientos. A pesar de comportarse como seguros de salud, el financiamiento de estos subsistemas, proveniente tanto del tesoro pblico como de los copagos de los familiares de los titulares, no est organizado como un fondo. EsSalud es un organismo pblico con autonoma administrativa, econmica, financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo; tiene la funcin de administrar los fondos intangibles de la seguridad social que proceden de las aportaciones de los empleadores en general (pblicos y privados). Brinda servicios de salud, preventivos y recuperativos, a los asegurados (trabajadores formales) y sus derechohabientes, a travs de su red propia de establecimientos que comprende, institutos especializados, hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad. EsSalud se complementa con las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que brindan servicios de salud de menor complejidad. Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de complementar, con servicios de menor complejidad, la prestacin de servicios de salud que realiza EsSalud, a los trabajadores que hayan optado afiliarse voluntariamente a una de ellas. Actualmente existen en el Per cinco EPS (Pacfico Salud, Rmac Internacional, MAPFRE Per, PERSALUD y ColSanitas Per). Los fondos de las EPS provienen del 25% del total de aportaciones a la Seguridad Social de los afiliados y adicionalmente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos. Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos, ya sean propios o de terceros, aun- que tambin tienen convenios con algunos establecimientos pblicos. El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecimientos, de diferente nivel de complejidad, prestadores de diferentes tipos de servicios de salud, desde consultorios particulares hasta clnicas especializadas, o desde laboratorios clnicos bsicos hasta centros especializados de diagnstico por imgenes; pueden clasificarse en privados
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con o sin fines de lucro, este ltimo grupo est representado principalmente por las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud. Reciben financiamiento de los hogares, de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servicios a sus afiliados, y de cooperantes externos o donantes internos en caso de las ONG. En este subsector tambin estn incluidos las farmacias y los prestadores de servicios de medicina tradicional o alternativa. 7.2 Recursos del sistema de salud 7.2.1 Recursos Humanos En el ao 2007, en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laboraron 18,248 mdicos, 19,150 enfermeros, 7,284 obstetrices y 2,362 odontlogos; los cuales estuvieron concentrados sobre todo en las regiones de Lima, Arequipa, Callao y La Libertad, y en menor proporcin en Tumbes, Pasco y Madre de Dios. La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSA y de EsSalud) durante el ao 2007 fue de 6.4 por cada 10 mil habitantes en el caso de los mdicos, 6.7 por cada 10 mil habitantes en los enfermeros, 2.6 por cada 10 mil habitantes en obstetrices y 0.8 por cada 10 mil habitantes en caso de los odontlogos. Las regiones que tuvieron la mayor disponibilidad de mdicos por 10 mil habitantes fueron Callao (12.8), Moquegua (10.6) y Arequipa (10.0); mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (2.6), Puno (3.3) y Piura (3.5). En el caso de los enfermeros, las regiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (13.0), Arequipa (11.6) y Callao (10.9); mientras que las que tuvieron la menor disponibilidad fueron Piura (3.1), San Martn (3.5) y Amazonas (4.1). Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueron Moquegua (6.6), Huancavelica (6.4) y Ayacucho (5.1), mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (1.7), La Libertad (1.8) y Lima (1.8). Con respecto a los odontlogos, las regiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (3.1), Madre de Dios (2.5) y Huancavelica(2.3); mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (0.3), Cajamarca (0.4) y La Libertad (0.4). Cabe sealar que mientras menor sea la disponibilidad de mdicos, peores sern los resultados sanitarios. As en aquellas regiones que contaban con menos de 5 mdicos por
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10 mil habitantes, la tasa de mortalidad infantil, de la niez y el porcentaje de parto institucional fueron peores en comparacin a las regiones en donde la disponibilidad de mdicos fue de 8 a ms. 7.2.2 Establecimientos de Salud En el ao 2007, existieron a nivel nacional 2.91 establecimientos de salud por cada 10 mil habitantes, siendo los puestos de salud el tipo de establecimiento con mayor presencia (2.05). Las regiones con la mayor disponibilidad de establecimientos de salud por 10 mil habitantes fueron Madre de Dios (11.02), Amazonas (10.05) y Pasco (9.50),mientras que las que tuvieron la menor disponibilidad fueron Callao (0.99), Lima (1.19) Lambayeque (1.73) y La Libertad (1.88). Las regiones con la mayor proporcin de hospitales fueron Lima (34.0%), La Libertad (8.5%) y Piura (6.2%), mientras que las regiones con la menor proporcin fueron Tumbes (0.4%), Huancavelica de (0.4%) y Madre de Dios (0.6%). La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se present en Pasco (0.35), Moquegua (0.30) y Madre de Dios (0.27), siendo las regiones con la menor disponibilidad Huancavelica (0.04), Hunuco (0.09) y Tumbes (0.09). Durante el ao 2005, el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especializados, ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90%) o urbano marginales (7%), encontrndose solo un 3% ubicado en las zonas rurales; sin embargo, 32 del total establecimientos clasificados como hospitales, no cuentan con las Unidades Productoras de Servicios necesarias para un segundo o tercer nivel de atencin. El diagnstico fsico funcional de su infraestructura realizado en el ao 2005, encontr que la mayor proporcin de hospitales tiene entre 26 y 50 aos de construccin (40%), seguida por la proporcin de hospitales que tiene menos de 25 aos (37%) y finalmente se encuentra la proporcin con 51 aos a ms de 100 aos de antigedad (23%); adicionalmente, solo el 73% de estos establecimientos se han edificado en zonas no vulnerables, encontrndose un 15% ubicado en zonas inundables, un 8% en lechos de ros, un 3% en terrenos erosionables y un 1% en cauces de huayco. 7.3 Uso de los servicios de salud En el ao 2008, el 56.7% de los peruanos reportaron haber tenido alguna enfermedad o accidente, de estos solo el 32.1% acudi a un Establecimiento de Salud.

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Segn mbito geogrfico, los residentes en la Sierra reportaron mayor enfermedad (61.8%); sin embargo acudieron en menor proporcin a buscar atencin en un Establecimiento de Salud (28.9%).

Por otro lado, se observa que la demanda de atencin por una enfermedad guarda relacin segn el nivel de ingreso. As, las personas con menores ingresos (quintil 1) demandaron atencin en un 28.2%mientras que en el grupo de mayor ingreso (quintil 5), acudieron a un Establecimiento de Salud en un 39.3%. Al analizar la tendencia del uso de los servicios de salud, se observa que la demanda a un Establecimiento de Salud por enfermedad, se ha mantenido estable (2004:31%; 2008: 32.1%).Cuando se evala la demanda de atencin segn tipo de proveedor, se tiene que el uso de Establecimientos del MINSA sigue el comportamiento del nivel nacional, es decir tiene una tendencia estable; sin embargo es importante mencionar que en el quintil de menor ingresos la demanda subi de 20.4% a 26.3%, posiblemente atribuido al efecto del Seguro Integral de Salud. El uso de los servicios para Establecimientos de EsSalud disminuyo de 6.9% a 5.6%, mientras que en los Establecimientos privados subi de 5% a 7.3%. 7.4 Gasto nacional en salud y financiamiento de los servicios de la salud Los sistemas de salud tienen la responsabilidad no solo de mejorar la salud de las personas, sino de protegerlas contra las prdidas financieras propias de la enfermedad. Asimismo, deben cumplir tres objetivos fundamentales: i) mejorar la salud de la poblacin, ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccin financiera contra los costos de la mala salud. Financiamiento en salud: El aumento en el gasto en salud, ha impulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud, con el fin de que la falta de medios econmicos no sea un impedimento para el acceso a las personas a esos servicios .Tradicionalmente, se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son: la recoleccin de impuestos generales o especficos para el financiamiento de la salud, los seguros privados de salud, los seguros nacionales de salud y el cobro a los usuarios. Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetivo de generar ingresos, tambin pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud, en la medida en que se transformen en
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barreras financieras a la expresin de la demanda de atencin de salud por parte de las familias. Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. El propsito del financiamiento es contar con fondos, as como establecer incentivos financieros adecuados a los proveedores para que todas las personas tengan acceso a servicios eficaces de salud pblica y de atencin sanitaria personal. Para conseguir ello, son fundamentales tres funciones interrelacionadas del financiamiento, como: la recaudacin de ingresos, mancomunacin de ingresos y compra de las intervenciones. En la recaudacin de ingresos, el dinero proviene de los hogares, empresas, organizaciones o donantes. Las formas de recaudacin de dinero son a travs de los impuestos generales, contribuciones obligatorias a seguros de salud de carcter social (vinculadas con el sueldo), contribuciones voluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo), pagos de bolsillos y donaciones. En el caso del seguro social (EsSalud) la recaudacin de ingresos proviene del aporte del 9% del salario por el empleador el cual pasa a un fondo mancomunado que se usar para el proceso de compra de intervenciones en salud. Con respecto al Ministerio de Salud (MINSA), la recaudacin de ingresos depende principalmente de los impuestos generales, que son recaudados por el ministerio de economa y la asignacin de fondos al MINSA se hace por intermedio del presupuesto nacional. 7.5 Principales problemas de salud en el Per26 El VIH: La27 epidemia de VIH/sida ya ha cumplido 25 aos en el Per. Segn los datos reportados por la Direccin General de Epidemiologa hasta el 31 de diciembre del 2009 se han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de Sida La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisin sangunea con el 1% de los casos. La TBC:
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Segn el Ministerio de Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Per es el segundo pas, despus de Hait, que tiene ms casos de
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http://www.minsa.gob.pe/portada/estadistica.asp http://esmiperu.blogspot.com/2010/09/el-vihsida-en-el-peru.html 28 http://www.expreso.com.pe/noticia/2011/03/27/aumentan-casos-de-tbc-en-el-peru

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tuberculosis. As lo seal Elva Quiones, decanadel Colegio Regional de Obstetras, quien agreg que es muy importante tomar las prevenciones del caso. Agreg que lo ms grave es que tenemos altas incidencias de morbilidad y mortalidad. Ms o menos 103 personas por cada 100 mil habitantes tienen tuberculosis y 119 de cada 100 mil, tiene una morbilidad grave. Dijo que las promotoras de salud, han estado expuestas al contagio. Varias de ellas siguen tratamiento por haber adquirido TBC. Precis que en el pas se registran cada ao unos 33 mil casos nuevos de tuberculosis, enfermedad producida por el bacilo de Koch y que guarda relacin con la pobreza, el desempleo y el hacinamiento en los hogares, lo que incluso favorece su contagio. Tras mencionar que el 60 por ciento de los casos registrados en el pas se concentra en Lima y Callao, el funcionario indic que su sector trabaja en la lucha contra este mal en materia de prevencin, identificacin temprana, tratamiento y seguimiento de estos casos.

8. LA EPIDEMIOLOGA 8.1 Evolucin Histrica: El inters del hombre sobre la salud ha existido desde pocas antiguas. Ya para el ao 400 antes de Cristo, Hipcrates mostr preocupacin por documentar las diferencias en la distribucin de las enfermedades segn las estaciones, la edad de los afectados, los diferentes climas, los hbitos que las personas tuvieran o la constitucin fsica de ellas. Incluso acu el trmino "epidemion", que significa enfermedad que visita la comunidad, y del cual se origina la palabra Epidemiologa. Hoy en da la Epidemiologa tiene an el mismo inters: el conocimiento de las causas y la distribucin de las enfermedades en las poblaciones y la evaluacin de medidas de control para disminuir su presencia. La Epidemiologa como disciplina organizada es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan slo a finales del Siglo XVIII, con el impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenz a realizar una actividad sistemtica para reconocer las causas de la enfermedad en las comunidades, y a llevar registros sistemticos de las causas de las enfermedades y las razones por las cuales la gente mora. De las pocas iniciales de la Epidemiologa pueden mencionarse ejemplos notables, como la actuacin de John Snow en Londres hacia 1850 sobre la aparicin del clera, observaciones y acciones que apoyaron el desarrollo de la
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teora de la contagiosidad de las enfermedades. Esta demostracin de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una materia mrbida (Hoy claramente identificado como el Vibrio Clera), apoy la importancia de un agente causal y orient el desarrollo de la Epidemiologa hacia la importancia de la observacin sistemtica de los fenmenos para comprender el desarrollo de los mismos. La interrupcin de un brote de clera mediante la aplicacin de una medida de intervencin, como fue el retirar la manija de la bomba de agua en una fuente pblica, llev a la demostracin emprica de la eficacia de las intervenciones de la Salud Pblica. La preocupacin sobre la salud, ms que la enfermedad, reconociendo en la primera una condicin ms extensa que simplemente la ausencia de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiologa como "el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de Epidemiologa, Oxford UniversityPress, 1988). El campo de conocimiento de la Epidemiologa cubre todos los aspectos que tengan que ver con la salud humana, ya sea como factor causal o como efecto o resultado de la combinacin de esos factores causales. Las tcnicas y mtodos que utiliza la Epidemiologa para adelantar su trabajo comenzaron a desarrollarse, como ya se mencion, a finales del Siglo XVIII y surgieron con la bsqueda de una causa nica que explicara la aparicin de cada enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego de muchos siglos en los que los miasmas o los humores, el castigo divino o la culpabilidad por eventos pasados fueron las explicaciones al fenmeno de prdida de la salud. Para finales del Siglo XVIII la aparicin de la teora microbiolgica (Robert Koch) y de la teora de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicacin unicausal de las patologas predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa especfica y nica prevaleci, y la investigacin avanz importantemente en la consecucin de esa causa especfica para cada enfermedad. Esta explicacin, sin embargo, fue rpidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villerm en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Farr en Inglaterra haban observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no slo la presencia de un agente causal especfico sino tambin las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradacin del medio ambiente contribuan importantemente en la generacin de las enfermedades. Con esto sentaron las bases para la moderna Epidemiologa social que se fundamenta en la multicausalidad para los eventos de salud.
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El desarrollo subsecuente de la investigacin epidemiolgica se mantuvo lento hasta el SigloXX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigacin epidemiolgica y que no se contara con tratamientos especficos, las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, clera y fiebre tifoidea. La bsqueda por un factor nico que explicara cada enfermedad se intensific, y en el campo de la Salud Pblica, buscando intervenciones para mejorar la condicin de salud de las comunidades, se hizo nfasis en la bsqueda de vacunas y de soluciones mgicas instantneas para las enfermedades infecciosas, en contraposicin con las acciones orientadas al mejoramiento del medio ambiente. Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar estas soluciones mostr que el fenmeno de la salud-enfermedad era ms complejo y se desarroll el paradigma etiolgico con sus tres componentes: agente, husped y medio ambiente. Tres elementos que en interaccin introducan mayor complejidad a la explicacin del fenmeno.

Este nuevo modelo permiti comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologas como el paludismo, en el cual la presencia de un agente etiolgico especfico conocido (el Plasmodium en cualquiera de sus formas) no explicaba por s mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requera de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia o ausencia de enfermedad tanto en los individuos como en las comunidades. A mediados de este siglo Leavel y Clarck propusieron un modelo explicativo para la aparicin de enfermedades llamado la Historia Natural de la Enfermedad. Este modelo facilita la comprensin de variadas causas actuando simultneamente, al tiempo que define tres niveles de intervencin, todos fundamentados en una actitud de prevencin: nivel primario de prevencin, aplicado a las personas sanas antes de que las patologas se presenten mediante la proteccin especfica (vacunas) y la promocin de la salud (educacin, intervenciones en el medio ambiente); nivel secundario de prevencin a travs de la atencin a los enfermos mediante la bsqueda temprana de los diagnsticos y la implantacin de una terapia adecuada y oportuna, y el nivel terciario de prevencin cuando ya la patologa establece secuelas a travs de la rehabilitacin temprana y eficaz. Historia natural de la enfermedad:

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8.2 Concepto actual: Es29 una ciencia compleja porque debe describir y explicar una salud variable, positiva, integral y multicausal. El campo de la epidemiologa se ampla desde los aos 70 al ampliarse el concepto de salud. La podemos definir como el estudio de la salud de la persona en relacin con su medio y esto deriva de entender la salud como un estado de adaptacin al medio. El individuo debe desarrollar su potencial de salud. La salud se debe medir con indicadores positivos, centrados en el estado de salud y la calidad de vida, esto es difcil porque es difcil definir estado de salud y calidad de vida. Es el estudio de la frecuencia y distribucin de la enfermedad y sus determinantes en las poblaciones humanas con el fin de controlarlos, ya sea para erradicar la enfermedad o reducir la frecuencia e impacto de sta. Su objeto no es el individuo, sino la poblacin. Es una disciplina bsica de la Salud Pblica. Cuantifica los problemas de salud en una sociedad, determina sus causas, propone intervenciones de prevencin y control y evala su efectividad.

Salud Pblica: Ciencia y arte de mejorar la salud de la poblacin mediante los esfuerzos organizados de la sociedad, usando tcnicas de prevencin de enfermedad y de proteccin y promocin de la salud. Determinante: Cualquier factor que conlleva un cambio sanitario u otra caracterstica definida. Causas, condiciones o circunstancias que determinan la salud. La epidemiologa debe tener un enfoque multicausal para aclarar los fenmenos. En 1974 desde el Ministerio de Sanidad de Canad se emite un informe sobre los cuatro elementos influyentes en la salud de la poblacin. (Lalonde) en orden decreciente de influencia: a) medio ambiente
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OGAT. Mara Martnez Pertusa, pg. (1-2)

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b) estilos de vida c) biologa d) sistema sanitario En 1999 se habla de los siguientes determinantes (en orden decreciente de influencia) a) caractersticas sociales y ecologa b) comportamientos de salud c) cuidados mdicos d) biologa La epidemiologa moderna se debe a las demandas que la sociedad actual plantea en materia de salud: Envejecimiento de la poblacin Accidentes Hbitos de vida Repercusin de la ecologa en la salud de las poblaciones Drogodependencias Enfermedades mentales

La epidemiologia en la actualidad se centra en la descripcin de los fenmenos de la salud, sean o no enfermedades, transmisibles o no, agudos o crnicos, fsicos, psquicos o sociales, en la explicacin de su etiologa y en la bsqueda de mtodos de intervencin ms eficaces. La epidemiologa es la ciencia de la comprensin de los fenmenos de saludenfermedad en la poblacin. Es un elemento orientador en la planificacin y administracin sanitaria, orienta la vigilancia, control y prevencin de enfermedades. 8.3 Funciones y aplicaciones: Podemos decir que sus funciones son: Vigilancia del estado de salud y de sus determinantes, como se distribuyen y evolucionan en el tiempo
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Deteccin y resolucin de crisis de salud, situaciones inesperadas que suponen una alarma social ( legionella, toxiinfecciones alimentarias) Anlisis de la efectividad de las intervenciones en la salud pblica (campaa antitabaco) Evaluacin de los servicios sanitarios

Y sus aplicaciones: Cuantificar la magnitud y distribucin de la salud/enfermedad (Cuntos enfermos hay?)(Cmo se distribuye la obesidad por clases sociales?) Identificar los determinantes de la salud/enfermedad (el consumo de.reduce el riesgo de padecer..?) Completar cuadros clnicos de enfermedades Identificar nuevas enfermedades Describir la historia natural de la enfermedad y sus determinantes (fase de latencia, incubacin, periodo de transmisibilidad, etc.) Valorar las pruebas diagnsticas e instrumentos de medida Evaluar la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias (el medicamento.es mejor para tratar la enfermedad.. que el..)(Cul es el mtodo de deteccin precoz ms efectivo para reducir la mortalidad por?) Vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades (Qu caractersticas tuvo la epidemia de legionella en el verano de 2001, cual fue el origen?) Informacin para la planificacin y gestin sanitaria

8.4 Algunas tendencias para el nuevo siglo: Con30 base en los antecedentes histricos y en la epidemiologa actual, puntualmente algunas perspectivas pueden preverse con mediana seguridad, en su gran parte dependientes de la evolucin poltica y econmica de los pases, de los movimientos migratorios y de la accin antrpica sobre el ambiente, as como de los avances cientficos (Das 1988 y 1997, Schmunis 1997, Schofield& Das 1998).

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http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/ecesp/ecc4500c/cpinto/cpinto.PDF

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Disminucin progresiva de las tasas de transmisin en las reas controladas y con tendencia a la modernizacin de la produccin rural, en las areas bajo intensiva accin antrpica as como en aquellas expulsoras de poblacin. Posibilidades del aparecimiento de nuevos focos de transmisin en reas de expansin agro-pastoril mal planeada, especialmente en la Amazonia como un todo. Residuos de transmisin vectorial en reas pobres, estagnadas socialmente y sin programa de control. Tendencias cada vez mayores de eliminacin de los triatmicos que poseen altas tasas de colonizacin (T.infestans, R. prolixus), resultando importancia crecente de las especies secundarias y ubiquistas, principalmente al nivel peridomiciliario. Tendencia mayor a la urbanizacin de infectados, en todo el Continente; Tendencia a la disminucin de donantes de sangre en toda la Regin sea por efecto de corte de la transmisin vectorial, sea por perfeccionamiento y aumento de cobertura de los sistemas de salud en general. Igualmente para la transmisin materno-infantil. Disminucin de las tasas de morbilidad, en general, con ampliacin del tratamiento especfico, mejoramiento del manejo del infectado y desplazamiento de la curva de mortalidad para las edades ms avanzadas; Residuo de pacientes infectados en el Continente al rededor de por lo menos 12 millones de individuos, lo que exige o presupone mejoramientos en el sector de la atencin mdico laboral y de seguridad social al chagsico; Incremento de las indicaciones y de la efectividad del tratamiento especfico para chagsicos crnicos. Expansin de los programas de control de los vectores domiciliados en otros pases de la regin, principalmente al nivel de Amrica Central y del Pacto Andino, con la consolidacin de los programas ya instituidos en trminos de vigilancia epidemiolgica.

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Disminucin progresiva de los casos agudos y, principalmente de las formas graves de cardiopata en toda la regin, en la dependencia de la continuidad de los programas de control y de manejo del infectado; Aumento de la complejidad del manejo del infectado, al nivel de las edades ms avanzadas que alcanzarn los pacientes; Aumento de los casos de superposicin por VIH, en la medida que el SIDA no est controlado;

9. MEDICION EN EPISTEMOLOGA 9.1 Variabilidad de los fenmenos biolgicos Una de las materias primas ms importante para nuestro trabajo como profesionales de la salud es la informacin. Para dar una respuesta coherente a los problemas de salud deben conocerse las caractersticas de las personas y los grupos a los que se atiende (y de los que no se atienden), cuales son los problemas, que factores estn detrs de esos problemas y cules son nuestras posibilidades de modificarlos. Desde el punto de vista de la epistemologa, generalmente se ha agrupado esta informacin en lo que concierne a las personas (quienes), el lugar (donde) y el tiempo (cuando). La informacin que interesa est formada por conjuntos de datos diferidos a caractersticas evaluadas en distintos individuos. Como proceso de medicin, est sujeto a variaciones por distintas causas. Se revisan algunas de ellas usando como ejemplo un fenmeno bien conocido, la presin arterial, cuya medicin es un hecho cotidiano en los servicios sanitarios. Si se toma la presin arterial a una persona, se obtienen, en primer lugar al fenmeno que se est midiendo: la presin arterial varia a lo largo del da dependiendo de diversos factores como emocin, actividad, etc. (variabilidad debida al fenmeno en s). Por otro lado, cualquiera que haya tenido la experiencia de usar una grabacin del sonido y la imagen de una misma toma de presin arterial habr comprobado que distintas personas, incluso muy experimentadas, obtienen distintas lecturas (variabilidad intraobservador). Por ltimo, con distintos esfigmomanmetros, uno de mercurio y otro aneroide, o incluso dos del mismo tipo, se obtiene presiones diferentes (variabilidad debida al instrumento de medida).

Como es sabio la epistemologa trabaja con grupos de personas ms que con individuos; esto introduce un motivo ms de variabilidad: las personas son distintas una de otras. En los fenmenos relacionados con la salud, la variabilidad no es la excepcin sino la regla. Ello nos impide ser deterministas:
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afortunadamente, no todos los fumadores llegan a desarrollar un cncer al pulmn, y hay (pocos, pero hay) canceres de pulmn entre los no fumadores, infarto de miocardio entre deportistas, casos de gripe entre los vacunados, etc. El concepto de riesgo, como probabilidad de que ocurra un fenmeno no deseado o dao, nos permite ser operativos: a pesar de tanta variabilidad, los problemas de salud no se distribuyen al azar. Se ha partido de un fenmeno bien conocido, la presin arterial, para el cual se dispone de mecanismos de medida razonable aceptables. No siempre ocurre lo mismo con otras caractersticas. Cuando se habla de ansiedad, expectativas o sufrimiento, a pesar de los intentos de objetivar estos fenmenos, no siempre se encuentran mtodos de observacin y medida. Y precisamente puede ser la informacin ms interesante. Tendremos que salirnos del paradigma positivista-cuntico predominante para conocer algo mejor estos fenmenos. 9.2 Definicin de variable Una variable no es ms que algo que vara en un conjunto de datos. Aunque la mayora de las variables se refieren a las personas, la misma consideracin puede aplicarse a los pases, si se estudia la mortalidad perinatal en ellos. El diccionario de Epistemologa de Last la define como la cantidad que vara. Todo atributo, o fenmeno o hecho que pueda tener diferentes valores. Asi, las personas no tienen la misma presin arterial, nmero de hijos, sexo ni grupo sanguneo unas de otras. Hay distintos tipos de variables: -Cualitativas: son caractersticas que no se pueden medir numricamente. Pueden tomar dos valores o categoras (dicotmicas), o varias. Por ejemplo, la variable sexo toma dos posibles valores: varn o mujer. Dentro de estas mismas variables cualitativas puede hacerse un grupo aparte con aquellas que mantienen un orden claro entre sus categoras, por ejemplo la variable de nivel socioeconmico estas variables se denominan ordinales. -cuantitativas: se puede medir, asignndole nmeros por ejemplo la altura, el nmero de enfermedades crnicas etc. Dentro de estas existen 2 tipos: Discretas: los valores solo pueden ser valores enteros. Continuas: son valores que se encuentran dentro de un determinado rango.

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10. LA CUANTIFICACIN EN LOS FENMENOS COMUNITARIOS 10.1 Diseos observacionales: El investigador no modifica la realidad, no interviene sobre la poblacin en estudio, se limita a respetar y describir lo que se le presenta o bien lo compara. Por tanto hablaremos de dos tipos de diseos observacionales: Descriptivos, caracterizan los fenmenos de salud, se basan en la observacin de lo que ocurre con la salud en los grupos de poblacin y se aproximan a la explicacin de dichos fenmenos examinando las variables que intervienen. Los objetivos planteados en estos estudios atienden a las siguientes preguntas: qu ocurre?cuntos estn afectados?quines estn afectados?qu caractersticas tienen(constitucionales, sociodemogrficas, econmicas, culturales, hbitos de salud, antecedentes de salud)?dnde ocurre? Cundo ocurre? Analticos, establecen comparaciones entre dos grupos o ms con el fin de encontrar relacin de causalidad entre factores de riesgo y sucesos de inters. Su objetivo es validar hiptesis de causalidad formuladas al inicio. As como los anteriores responden a la pregunta qu ocurre? estos responden a por qu ocurre? Qu factores explican el fenmeno?

10.2 Proporcin, razn y tasa La31 epidemiologa tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la distribucin y los determinantes de las diferentes enfermedades. La cuantificacin y la medida de la enfermedad o de otras variables de inters son elementos fundamentales para formular y testar hiptesis, as como para permitir comparar las frecuencias de enfermedad entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposicin o caracterstica dentro de una poblacin determinada. La medida ms elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el nmero de personas que la padecen o lo presentan (por ejemplo, el nmero de pacientes con hipertensin arterial, el nmero de fallecidos por accidentes de trfico o el nmero de pacientes con algn tipo de cncer en los que se ha registrado una recidiva). Sin embargo, dicha medida por s sola carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamao de
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http://www.fisterra.com/mbe/investiga/medidas_frecuencia/med_frec.asp

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la poblacin de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Para este propsito, en epidemiologa suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar correctamente el impacto de una determinada enfermedad:

Proporcin: es un cociente en el que el numerador est incluido en el denominador. Por ejemplo, si en una poblacin de 25.000 habitantes se diagnostican 1.500 pacientes con diabetes, la proporcin de diabetes en esa poblacin es de 1.500/25.000 = 0.06 (6%). El valor de una proporcin puede variar as de 0 a 1, y suele expresarse como un porcentaje. Razn: En este cociente el numerador no forma parte del denominador. En el ejemplo anterior, la razn entre la poblacin con diabetes y la poblacin no diabtica es de 1.500/23.500 = 3/47 =0,064. Cuando, como en el caso del ejemplo, la razn se calcula entre la probabilidad de que ocurra un evento y la probabilidad de que ste no ocurra, la razn recibe tambin el nombre de odds. En el ejemplo, la odds de diabetes es de 0,06, es decir, en el rea de estudio por cada 1/0,064 = 16,7 pacientes no diabticos hay 1 que s lo es.

El valor de una odds puede ir de 0 a infinito. El valor 0 corresponde al caso en que la enfermedad nunca ocurre, mientras que el valor infinito correspondera tericamente a una enfermedad que est siempre presente. En realidad, una proporcin y una odds miden el mismo evento pero en escalas diferentes, y pueden relacionarse mediante las frmulas siguientes:

Tasa: El concepto de tasa es similar al de una proporcin, con la diferencia de que las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. El numerador lo constituye la frecuencia absoluta de casos del problema a estudiar. A su vez, el denominador est constituido por la suma de los perodos individuales de riesgo a los que han estado expuestos los sujetos susceptibles de la poblacin a estudio. De su clculo se desprende la velocidad con que se produce el cambio de una situacin clnica a otra.

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En epidemiologa, las medidas de frecuencia de enfermedad ms comnmente utilizadas se engloban en dos categoras Prevalencia e Incidencia. 10.3 Prevalencia: La prevalencia (P) cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su clculo se estima mediante la expresin:

Para ilustrar su clculo, consideremos el siguiente ejemplo: en una muestra de 270 habitantes aleatoriamente seleccionada de una poblacin de 65 y ms aos se objetiv que 111 presentaban obesidad (IMC30). En este caso, la prevalencia de obesidad en ese grupo de edad y en esa poblacin sera de:

Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensin y nunca toma valores menores de 0 mayores de 1, siendo frecuente expresarla en trminos de porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil,... en funcin de la rareza de la enfermedad estudiada. La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos. Adems, es evidente que el clculo de la prevalencia ser especialmente apropiado para la medicin de procesos de carcter prolongado, pero no tendr mucho sentido para valorar la importancia de otros fenmenos de carcter ms momentneo (accidentes de trfico, apendicitis, infarto de miocardio, etc.) Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiologa, aunque no con tanta frecuencia, es la llamada prevalencia de periodo, calculada como la proporcin de personas que han presentado la enfermedad en algn momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado (por ejemplo, la prevalencia de cncer en Espaa en los ltimos 5 aos). El principal problema que plantea el clculo de este ndice es que la poblacin total a la que se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio. Normalmente, la poblacin que se toma como denominador corresponde al punto medio del periodo considerado. Un caso especial de esta prevalencia de periodo, pero que presenta importantes dificultades para su clculo, es la llamada prevalencia de vida, que trata de estimar la probabilidad de que un individuo desarrolle una enfermedad en algn momento a lo largo de su existencia.
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10.4 Incidencia: La incidencia se define como el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, tambin denominada densidad de incidencia. La incidencia acumulada (IA) es la proporcin de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un perodo de tiempo concreto. Se calcula segn:

La incidencia acumulada proporciona una estimacin de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un perodo especificado de tiempo. Como cualquier proporcin, suele venir dada en trminos de porcentaje. Adems, al no ser una tasa, es imprescindible que se acompae del periodo de observacin para poder ser interpretada. Durante un perodo de 6 aos se sigui a 431 varones entre 40 y 59 aos sanos, con colesterol srico normal y tensin arterial normal, para detectar la presencia de cardiopata isqumica, registrndose al final del perodo l0 casos de cardiopata isqumica. La incidencia acumulada en este caso sera: en seis aos La incidencia acumulada asume que la poblacin entera a riesgo al principio del estudio ha sido seguida durante todo un perodo de tiempo determinado para observar si se desarrollaba la enfermedad objeto del estudio. Sin embargo, en la realidad lo que sucede es que: a. Las personas objeto de la investigacin entran en el estudio en diferentes momentos en el tiempo. b. El seguimiento de dichos sujetos objeto de la investigacin no es uniforme ya que de algunos no se obtiene toda la informacin. c. Por otra parte, algunos pacientes abandonan el estudio y slo proporcionan un seguimiento limitado a un perodo corto de tiempo.
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Para poder tener en consideracin estas variaciones de seguimiento existentes en el tiempo, una primera aproximacin sera limitar el clculo de la incidencia acumulada al perodo de tiempo durante el cual la poblacin entera proporcionase informacin. Esto de todos modos hara que perdisemos informacin adicional del seguimiento disponible en alguna de las personas incluidas. La estimacin ms precisa es la que utiliza toda la informacin disponible es la denominada tasa de incidencia o densidad de incidencia (DI). Se calcula como el cociente entre el nmero de casos nuevos de una enfermedad ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales de observacin:

El total de personas-tiempo de observacin (suma de los tiempos individuales de observacin) es la suma de los perodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondiente a cada uno de los individuos de la poblacin. La suma de los perodos de tiempo del denominador se mide preferentemente en aos y se conoce como tiempo en riesgo. El tiempo en riesgo para cada individuo objeto de estudio es el tiempo durante el cual permanece en la poblacin de estudio y se encuentra libre de la enfermedad, y por lo tanto en riesgo de contraerla. La densidad de incidencia no es por lo tanto una proporcin, sino una tasa, ya que el denominador incorpora la dimensin tiempo. Su valor no puede ser inferior a cero pero no tiene lmite superior. Para ilustrar su clculo consideremos el siguiente ejemplo: En un estudio de seguimiento durante 20 aos de tratamiento hormonal en 8 mujeres postmenopusicas se observ que se presentaron 3 casos de enfermedad coronaria. Con estos datos, la incidencia acumulada sera de un 3/8 = 0,375 => 37,5% durante los 20 aos de seguimiento. Sin embargo, tal y como se muestra en la Figura 1, el tiempo de seguimiento no es el mismo para todas las pacientes. Mientras que, por ejemplo, la paciente A ha sido observada durante todo el periodo, la paciente D ha comenzado el tratamiento ms tarde, una vez comenzada la investigacin, y ha sido seguida slo durante 15 aos. En otros casos, como la paciente C, han abandonado el tratamiento antes de finalizar el estudio sin presentar ninguna afeccin coronaria. En total se obtienen 84 personas-ao de observacin. La tasa de incidencia result por tanto ser igual a: personas por ao
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Esto es, la densidad de incidencia de enfermedad coronaria en esa poblacin desde 3,6 nuevos casos por cada 100 persona-aos de seguimiento. La eleccin de una de las medidas de incidencia (incidencia acumulada o densidad de incidencia) depender, adems del objetivo que se persiga, de las caractersticas de la enfermedad que se pretende estudiar. As, la incidencia acumulada se utilizar generalmente cuando la enfermedad tenga un periodo de latencia corto, recurrindose a la densidad de incidencia en el caso de enfermedades crnicas y con un periodo de latencia mayor. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la utilizacin de la densidad de incidencia como medida de frecuencia de una enfermedad est sujeta a las siguientes condiciones: a. El riesgo de contraer la enfermedad es constante durante todo el periodo de seguimiento. Si esto no se cumple y, por ejemplo, se estudia una enfermedad con un periodo de incubacin muy largo, el periodo de observacin debe dividirse en varios subperiodos. b. La tasa de incidencia entre los casos que completan o no el seguimiento es similar. En caso contrario se obtendra un resultado sesgado. c. El denominador es adecuado a la historia de la enfermedad.

Adems, en el clculo de cualquier medida de incidencia han de tenerse en consideracin otros aspectos. En primer lugar, no deben incluirse en el denominador casos prevalentes o sujetos que no estn en condiciones de padecer la enfermedad a estudio. El denominador slo debe incluir a aquellas personas en riesgo de contraer la enfermedad (por ejemplo, la incidencia de cncer de prstata deber calcularse en relacin a la poblacin masculina en una comunidad y no sobre la poblacin total), aunque tambin es cierto que en problemas poco frecuentes la inclusin de casos prevalentes no cambiar mucho el resultado. En segundo lugar, adems, es importante aclarar, cuando la enfermedad pueda ser recurrente, si el numerador se refiere a casos nuevos o a episodios de una misma patologa. 11. INDICADORES DE SALUD 11.1 Descripcin
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Los indicadores son medidas sntesis que contienen informacin relevante sobre determinados atributos y dimensiones del estado de la salud, as como
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http://www.minsa.gob.pe/ogei/estadistica/indsalud.asp

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del desempeo del sistema de salud. Visto en conjunto debe reflejar la situacin sanitaria de una poblacin y servir para la vigilancia de las condiciones de salud. Los indicadores de salud son instrumentos de evaluacin que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando as una idea del estado de situacin de una condicin. 11.2 Clasificacin INDICADORES DEMOGRFICOS

Los indicadores demogrficos nos informan de diversas caractersticas de las poblaciones, que tienen una gran influencia en el nivel de salud y bienestar de sta, y de forma indirecta en la demanda de servicios sanitarios por su repercusin en la carga de enfermedad o discapacidad de sus habitantes. Los indicadores demogrficos ms utilizados en la actualidad son: - Tamao poblacional - Crecimiento poblacional (global) - Crecimiento vegetativo - Tasa de natalidad - Tasa de fecundidad - ndice coyuntural de fecundidad - Pirmides de poblacin - ndices de envejecimiento INDICADORES SOCIO-ECONMICOS

Las caractersticas socioeconmicas de una poblacin tienen una influencia decisiva en su estado de salud. Nos sirven, por tanto, para valorar y cuantificar su relacin con los problemas de salud y detectar desigualdades en salud. En nuestro medio destacamos indicadores como la tasa de paro, la situacin laboral (trabajo fijo, eventual, trabajador en cooperativa, etc.), mercado de trabajo (porcentaje de la poblacin ocupada por sectores econmicos), los niveles de estudios, profesin, caractersticas de la vivienda, urbanismo o cuidado del medio ambiente. INDICADORES SANITARIAS DE RECURSOS Y ORGANIZACIN SOCIO71

Los recursos de apoyos, no solos sanitarios sino tambin sociales, de una comunidad nos van a sealar su mayor o menor bienestar o estado de salud. En nuestro pas la disponibilidad de recursos de apoyo al cuidado de los nios, en una sociedad donde la mujer se incorpora ms al mercado de trabajo, o para los ancianos, en una poblacin cada vez ms envejecida, nos mostrarn una sociedad con una mejor calidad de vida y, por ello, con ms salud. INDICADORES DE SALUD NEGATIVA

Fundamentalmente representados por los indicadores de mortalidad, morbilidad e incapacidad. La construccin matemtica de ellos es muy similar, nos centraremos en explicar los de mortalidad, que habitualmente se utilizan en forma de proporciones y de tasas. 11.3 Indicadores de mortalidad MORTALIDAD PROPORCIONAL Es la fraccin (en porcentaje) de las muertes totales relacionadas con un factor particular. Habitualmente ese factor suele ser la causa, y nos mide el peso o magnitud de cada causa sobre el total de las causas que se producen en una poblacin y periodo dado. Como ejemplo, a continuacin se presentan los datos de la mortalidad proporcional de Andaluca en el ao 2001 por gnero. TASAS DE MORTALIDAD Son tasas de incidencia de las defunciones que ocurren a lo largo de un periodo de tiempo y rea geogrfica especificada. Por tanto, relacionan las defunciones nuevas que aparecen en un rea y los habitantes o residentes de la misma, habitualmente durante un ao determinado. ESPERANZA DE VIDA Es un ndice que sintetiza la mortalidad en las distintas edades. Expresa el nmero medio de aos que vivira una persona de una generacin sometida a la mortalidad de un periodo determinado, generalmente un ao. Se calcula sometiendo una generacin ficticia de 100.000 habitantes a los riesgos de mortalidad por edad que en ese momento (el ao que analicemos) caracterizan a los habitantes de la comunidad o rea que estudiemos.

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12. PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA SALUD 12.1 Infeccin por VIH y Sida: 12.1.1 Concepto de Sida y VIH: VIH: Las33 siglas VIH significan: Virus de inmunodeficiencia humana. Los virus tales como el VIH no pueden crecer o reproducirse por s mismos, deben infectar las clulas de un organismo vivo para duplicarse (es decir, hacer copias nuevas de s mismos). El sistema inmunolgico humano a menudo encuentra y mata a los virus con relativa rapidez. No obstante, el VIH ataca el sistema inmunolgico mismo, es decir, aquel que se encarga de deshacerse de los virus. Con alrededor de 2,6 millones de infectados en el 2009, se calcula que hay 33,3 millones de personas en el mundo que viven con VIH, millones de los cuales han desarrollado SIDA. SIDA: El34 sida (acrnimo de sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el VIH. Se dice que una persona padece de sida cuando su organismo, debido a la inmunodeficiencia provocada por el VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmuneadecuada contra las infecciones. Cabe destacar la diferencia entre estar infectado por el VIH y padecer de sida. Una persona infectada por el VIH es seropositiva y pasa a desarrollar un cuadro de sida cuando su nivel de linfocitos T CD4, clulas que ataca el virus, desciende por debajo de 200 clulas por mililitro de sangre. El VIH se transmite a travs de los siguientes corporales: sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna. 12.1.2 Relacin VIH y Sida: El virus del VIH provoca el desarrollo del SIDA al daar las clulas del sistema inmunolgico hasta que ste ya no pueda combatir otras infecciones que a menudo podra evitar. Se tarda un perodo promedio de 10 aos para que alguien infectado con el virus del VIH desarrolle SIDA. No obstante, este promedio se basa en que la persona infectada se alimente en forma razonable. Ms precisamente, alguien
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fluidos

http://www.avert.org/vih.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Sida

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que presenta problemas de desnutricin puede desarrollar SIDA con mayor rapidez. 12.1.3 Sntomas del VIH: Algunas35 personas muestran sntomas de alguna enfermedad en las siguientes 6 semanas posteriores a la infeccin con el VIH. Estos sntomas son: Fiebre Dolor de cabeza Glndulas inflamadas Cansancio Dolor de msculos y articulaciones Dolor de garganta Debido a que estos sntomas son muy similares a los de la gripe, el VIH puede pasar sin notar. Por ello, es importante mencionarle a tu profesional de la salud si es que haber mantenido relaciones sexuales sin proteccin y/o haber compartido agujas. Cundo el VIH se convierte en SIDA, una persona puede tener cualquiera de los siguientes sntomas: Fiebre que persiste durante ms de un mes Prdida de peso Cansancio extremo Diarrea que persiste durante ms de un mes Glndulas linfticas inflamadas Confusin Prdida de equilibrio

12.1.4 Factores sociales y culturales que facilitan la transmisin del VIH La epidemia del VIH EN toda Amrica Latina ha demostrado su conexin con las normas culturales y valores sociales. Veamos algunos: El tab de la sexualidad. Cuando se indaga cuntas personas adultas hoy en da, han aprendido sobre sexualidad con la generacin anterior que hoy son los abuelos, descubrimos que se trata de un porcentaje muy pequeo. Vemos que esta situacin no ha tenido gran cambio. Hoy en da existe ms propaganda sexual aunque no por
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http://www.youngwomenshealth.org/sphiv-aids.html

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lo tanto informacin o educacin. Hablar de la vivencia de las sexualidades es todava un tab, un tema prohibido o escabroso en nuestras familias, escuelas y sociedades. Cuando se presenta una programa de educacin sexual muchas veces se reduce a una exposicin esquemtica de los rganos genitales y le fecundacin olvidando que la sexualidad tiene directa y amplia relacin con lo subjetivo, las vivencias, las emociones y los sentimientos. Nuestra juventud aprende sobre sexualidad en los baos de los colegios, con algn amigo o amiga (ciego guiando a otro ciego) y casi siempre se le presenta en trminos de afn de consumo (utilizar hombres y mujeres como objetos) y en un mbito de lo prohibido. La educacin y dilogo constructivo sobre la sexualidad debera ser una transversal en los programas educativos puesto que la identidad sana de las personas est directamente relacionada con la formacin de una sexualidad plena, placentera y segura. El consumo de alcohol asociado a la actividad sexual Aqu tambin deberamos considerar cuntas violaciones sexuales ocurren porque el agresor est en estado de ebriedad. Si en medio de la relacin sexual hubo consumo de alcohol es casi imposible que exista cuidado de uno/a mismo/a o de la otra persona. Mucha gente en Bolivia consume alcohol y luego tiene relaciones sexuales, es como el broche de oro de una noche de diversin. Las percepciones sobre el condn El mtodo de prevencin ms ampliamente divulgado hasta hoy ha sido el uso sistemtico del condn. Sin embargo, el solo hecho de distribuir condones no ha significado que la gente los usado en verdad. Muchas personas tienen el preservativo en su billetera o cartera y no son capaces de negociarlo con la pareja, especialmente las mujeres. El uso del preservativo no es automtico, sino que obedece a una orden del cerebro porque all existe instalado un principio me voy a cuidar. Al igual que nuestro dedos meiques no se mueven automticamente sino cuando damos la orden en el cerebro, el uso del preservativo corresponde a un compromiso con uno/a mismo/a no me voy a poner en riesgo. El uso del condn tampoco es un asunto sencillo. Si la relacin ha comenzado sin ste, el preservativo puede ser visto como algo ajeno, algo extrao y algo
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que produce desconfianza y que aflora conflictos relacionados a la fidelidad o infidelidad de las parejas. Tambin he conocido que mucha gente dice yo s con quien lo uso. El uso de los condones es opcional an en los locales comerciales del sexo! Donde se paga un poco ms por tener relaciones sin condn! El machismo tambin fortalece la resistencia al uso del condn. Conozco personas que han preferido adquirir el virus que utilizar un preservativo. Muchos hombres piensan que con el preservativo no se siente nada y que es como ducharse con un paraguas, que es muy pequeo, que no es la talla correcta. El condn masculino es el ms accesible econmicamente y el ms conocido pero sigue siendo una estrategia en manos de los hombres. Las mujeres podemos pedir, negociar, rogar, insistir, etc. pero finalmente el que usa el preservativo es el hombre y si l no quiere, el condn no ser utilizado. El preservativo femenino se est difundiendo recientemente, es ms costoso y difcil de utilizar e inclusive peligroso si no se sabe cmo colocarlo. Es una alternativa vlida para las mujeres pero me temo que es una forma de echarnos nuevamente toda la responsabilidad del cuidado como a veces sucede con el embarazo (a la mujer se le dice por que no te has cuidado como si el embarazo lo hubiera hecho sola). Desde el punto de vista de una mujer que quiere involucrar a los hombres en la respuesta al vih, pienso que debemos insistir en el condn masculino porque es una eficaz forma de involucrar a los hombres en el cuidado durante la relacin sexual. Finalmente hay que mencionar que el condn no es un mtodo 100% seguro. En el uso y en su calidad hay factores que pueden aumentar el riesgo. El vih puede atravesar las pequeas ranuras entre las fibras del condn. El preservativo puede romperse por mala calidad o caducidad. Si se utiliza en forma errnea se puede romper o recorrer. Puede no estar disponible siempre y cuando la gente decida tener relaciones sexuales. Finalmente puede ser que las mujeres tanto como los hombres simplemente piensen que es desagradable y que no quieren utilizarlo. Esto quiere decir que los mitos sobre el condn estn siendo ms fue rtes que la informacin que algunos medios y ONGs estn dando. Las percepciones sobre las ITS Est clnicamente comprobado que donde existe una ITS (Infeccin de Transmisin Sexual) el riesgo de transmisin del Vih es mucho mayor.
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Sabemos que nuestra poblacin sexualmente activa tiene un alto ndice de ITS. Este es un dato fcil de conocer en instituciones como CIES o PROSALUD. Tambin sabemos que las personas acuden a los centros de salud solamente cuando las ITS tienen sntomas muy graves, con dolor y que les imposibilitan para desarrollar sus tareas cotidianas. Hay resistencia cultural y vergenza a la hora de ir a un centro de salud para tratar una ITS, la mayora de las personas piensa que se va a pasar y prefieren comprar algn medicamento paliativo pero no curativo en las farmacias. Es alarmante porque sabemos que toda ITS se constituye no en una puerta sino en un garaje para la entrada del vih. Actualmente existen comunidades que consideran algo prestigioso a una herida causada por alguna ITS puesto que evidencia su hombra y su actividad sexual frecuente. Respecto a las ITS el problema para las mujeres es que no todas ellas tienen sntomas visibles sino hasta un desarrollo tardo de la enfermedad. Es por esto que se recomienda realizar el Papanicolau cada ao para detectar el Cncer Crvico Uterino que pocas veces es detectado a tiempo. Es que el rgano sexual de las mujeres es interno y poco visible.

13. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 13.1 Definicin

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Enfermedad causada por un agente especfico o sus productos txicos, que se produce por su transmisin desde una fuente o reservorio a un husped susceptible. 13.2 Conceptos previos 13.2.1 Enfermedades infecciosas Una37 enfermedad infecciosa es la manifestacin clnica consecuente de una infeccin provocada por un microorganismo (bacterias, hongos, virus, protozoos etc.). Infeccin: Invasin y/o multiplicacin de un agente en un husped

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http://www.slideshare.net/infesk/enfermedades-transmisibles

http://www.slideshare.net/PaquitoZenteno/enfermedades-infecciosas 77

13.2.2 Infestaciones Enfermedades producidas por agentes que no ingresan al organismo humano sino que permanecen en su superficie y que pueden transmitirse a otro husped. Ej.: escabiosis, pediculosis 13.2.3 Enfermedad infecto - contagiosa
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Son las enfermedades de fcil y rpida transmisin, provocadas por agentes patgenos. El ser vivo o agente patgeno que las produce recibe el nombre de agente etiolgico o causal. En algunas ocasiones para que se produzca la enfermedad es necesaria la intervencin de otro organismo viviente llamado agente intermediario, transmisor o vector. Los agentes patgenos de este tipo de enfermedades generalmente son virus (enfermedades virales) o bacterias (enfermedades bacterianas). Aquellas infecciones que se transmiten por contacto directo, de persona a persona. Deja afuera otras vas de transmisin Ejemplo: Ttanos: no es contagiosa, pero s transmisible por va indirecta Colonizacin Presencia de un agente en una superficie del husped pero que no produce respuesta tisular o inmunitaria Ej. Flora normalOtros agentes con superficies intactas. Contaminacin Presencia de agentes vivos en: Prendas de vestir, artculos, utensilios, Mesadas, pisos, camillas Instrumentos, aparatos, equipos Agua, leche, alimentos, etc.

13.3 Cadena Epidemiolgica Secuencia de elementos que se articulan en la transmisin de un agente desde una fuente de infeccin a un husped susceptible.
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http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/EnfermInfectocontagiosas.htm

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Componentes: a) Agente Cualquier microorganismo capaz de producir una enfermedad infecciosa ya sean protozoarios, metazoarios, bacterias, virus, hongos, etc. Es un elemento, un ser vivo, cuya excesiva presencia o relativa ausencia puede producir una enfermedad. b) Fuente de infeccin Cualquier persona, animal, objeto o sustancia donde se halle el agente y desde donde pueda potencialmente pasar al husped. c) Puerta de salida Es el camino que toma el agente para salir de la fuente. Puede ser: Aparato respiratorio, Aparato digestivo, Piel, Placenta, etc. d) Mecanismo de transmisin Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del husped. Transmisin directa: Paso39 de una enfermedad transmisible de la fuente de infeccin al sano susceptible por una relacin inmediata sin interferencias de ningn tipo. Suele encontrarse en microorganismos: Es la transmisin inmediata entre el agente y el husped Las ms habituales son: por vehculo (Alimentos contaminados), por vector (es generalmente un insecto, un animal, que transporta el microorganismo, mecnico o biolgico) y aire a larga distancia Transmisin indirecta Hay separacin en el tiempo y en infeccin y el sujeto susceptible. la distancia entre la fuente de

Existen entre ambos seres animados (animales o artrpodos) o inanimados (alimentos, agua, o fmites).
39

http://es.scribd.com/doc/14352926/Cadena-Epidemiologica

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 Transmisin indirecta a travs del polvo. Mediante esporas o grmenes resistentes a las agresiones exteriores. Transmisin por el agua. Puede ser vehculo directo de la infeccin.

Contaminacin de los alimentos. Contaminacin cruzada. El suelo. Hay parsitos que precisan el paso por el suelo para que su ciclo se complete,(scaris, anquilostomas)

e) Puerta de entrada Es la va de acceso al husped Puede ser: Conjuntivas Aparato respiratorio Aparato digestivo Tracto genitourinario Heridas, mordeduras, etc.

f) Husped Individuo blanco del agente y en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Caractersticas: Edad

Estado nutricional Condiciones de vida y de trabajo Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad

EJEMPLO DE CADENA EPIDEMIOLGICA DEL CLERA Agente : vibrin o vibrio clera

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 Reservorio: humano Puerta de salida: digestiva (acurdense que era agua contaminada con heces humanas) Va de transmisin: indirecta (a travs del agua) Puerta de entrada: digestiva (porque se toma el agua) Husped susceptible: humano Y este mismo husped susceptible se transforma en reservorio Reservorio : humano Y as se inicia la cadena otra vez.

13.4 Medidas de prevencin y control Medidas de control: Se aplican durante el curso de la enfermedad Medidas de prevencin: Se aplican antes del inicio o muy al comienzo de su evolucin

Medidas contra el reservorio: aislamiento, tratamiento adecuado de enfermo y contactos o eliminacin del reservorio Medidas para interrumpir vas de transmisin: aporte de agua potable, adecuada disposicin de excretas, adecuada ventilacin, utilizacin de insecticidas, utilizacin de preservativos Medidas destinadas a incrementar la resistencia: inespecficas (correcta alimentacin, hbitos saludables, tratamiento de enfermedades predisponentes) especficas (inmunizacin y quimioprofilaxis)

13.5 Formas de Presentacin en la poblacin Endemia Presencia continua de una enfermedad en una zona geogrfica, con nmero de casos en un volumen significativo. Epidemia
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Aumento del nmero de casos ms all de las variaciones habituales de presentacin, con vinculacin entre s. Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, excede la frecuencia usual en una poblacin especfica, en un lugar y en un perodo de tiempo determinado. Un caso de enfermedad extica o eliminada Casos espordicos Casos de una enfermedad aislados en el tiempo y en el espacio sin relacin entre s Pandemia Cuando una enfermedad se presenta en forma epidmica en varios pases adyacentes Brote: episodio en el cual dos o ms casos tienen alguna relacin entre s:
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Un brote epidmico, y usualmente brote, es una clasificacin usada en la epidemiologa para referirse a la aparicin repentina de una enfermedad debida a una infeccin en un lugar especifico. Estos a menudo se limitan a un pueblo o una pequea rea. El brote es sinnimo de epidemia para evitar el sensacionalismo que conlleva esta palabra.1 Afectan a una regin en un pas o un grupo de pases, y cuando sta se extiende a varias regiones continentales se trata de pandemia o epidemia global 14. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES El trmino enfermedades cardiovasculares es usado para referirse a todo tipo de enfermedades relacionadas con el corazn o los vasos sanguneos, (arterias y venas). Este trmino describe cualquier enfermedad que afecte al sistema cardiovascular, es utilizado comnmente para referirse a aquellos relacionados con la arteroesclerosis (enfermedades en las arterias). Estas condiciones tienen causas, mecanismos, y tratamiento similares. En la prctica, las enfermedades cardiovasculares son tratadas por cardilogos, cirujanos torcicos, cirujanos vasculares, neurlogos, y radilogos de intervencin, dependiendo del sistema del rgano tratado. Existe un considerable enlace entre estas especialidades, y es comn para ciertos procesos que estn diferentes especialistas en el mismo hospital.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Brote_epid%C3%A9mico

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La mayora de los pases lidian con altas y crecientes tasas de enfermedades cardiovasculares. Cada ao ms estadounidenses mueren de enfermedades del corazn que de cncer. Esta es la causa nmero uno de muerte y discapacidad en Estados Unidos y de la mayora de pases europeos (datos disponibles hasta 2005). Un amplio estudio histrico indica que los daos vasculares se acumulan desde la adolescencia haciendo los esfuerzos primarios necesarios desde la niez. Inicia en la juventud: Estudios basados en la poblacin joven muestran que los predecesores de las enfermedades de corazn empiezan en la adolescencia. El proceso de arterosclerosis se desarrolla en dcadas, y comienza en la infancia. Las determinantes pato biolgicas de la arterosclerosis en estudios basados en jvenes demostraron que las lesiones internas aparecieron en todas las aortas y ms de la mitad de las arterias coronarias derecha de infantes de 7 a 9 aos. Es extremadamente importante considerar que 1 de 3 personas mueren de complicaciones atribuidas a la arterosclerosis. Deteccin: Complejos de fibrina y de plaquetas pueden ser vistos con la tcnica de microscopa de campo oscuro. Son mucho ms grandes que los glbulos rojos y fcilmente pueden bloquear los capilares. Estos complejos son claramente visibles en un campo oscuro, pero no en las muestras de campo teido brillante porque los diferentes mtodos de teido los opacan. Este mtodo de deteccin temprana permite identificar a las personas en situacin de riesgo y tomar las medidas oportunas. Prevencin: A pesar del xito de las investigaciones de DeanOrnish en los aos ochenta y noventa, la mayora de las personas y doctores no creen en las investigaciones realizadas, que demuestran que la reduccin del estrs y la dieta pueden prevenir, eliminar, y reducir casi todas los tipos de enfermedades del corazn. A la vez que muchas personas confan en medicamentos (como la aspirina) que pueden disminuir los factores de riesgos como ataques del corazn, pero incrementan otros como la hemorragia y a menudo no tienen impacto alguno en la morbilidad a largo plazo. Tratamiento: A diferencia de otras condiciones mdicas crnicas, las enfermedades cardiovasculares son tratables y reversibles, incluso despus de llevar un largo
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tiempo con la enfermedad. El tratamiento est enfocado en la dieta y la reduccin del estrs. 15. TUBERCULOSIS 15.1 Definicin y origen La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego a travs del latn phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del gnero Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo.. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede tambin verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y aun la piel. La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 20.000 aos, se acepta ms que esta especie evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias traspasara la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasara a tener un reservorio en animales. 15.2 Transmisin La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupa etctera por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. 15.3 Tipos de TBC
Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumona tuberculosa y la pleuritis tuberculosa. Extrapulmonares. Pueden aparecer en el contexto de Tuberculosis miliar, Reactivacin de un foco pulmonar o En ausencia de enfermedad clnica pulmonar. Diseminados (TBC miliar) forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos.
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15.4 Cuadro clnico En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25% de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar. 15.5 Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), pues es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico pues, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos. 15.6 TBC en el mundo Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos.

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16. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS Las41 enfermedades respiratorias crnicas (ERC) son enfermedades crnicas de las vas respiratorias y otras estructuras del pulmn. Estas enfermedades respiratorias se dividen en dos grandes grupos: obstructivas y restrictivas. Las enfermedades obstructivas son ms frecuentes que las enfermedades restrictivas. Enfermedades respiratorias obstructivas que se dan con ms frecuencia en las personas adultas mayores son: Enfermedad pulmonar obstructiva respiratoria (EPOC): Bronquitis crnica y Enfisema Asma Bronquiectasia Enfermedades respiratorias restrictivas frecuentes en las personas mayores son: Enfermedad pulmonar Intersticial Trastornos neuromusculares y esquelticos. adultas

La enfermedad pulmonar intersticial (termino paraguas) abarca un numero de enfermedades caracterizadas por alteracin de la trasferencia gaseosa, disminucin de la adaptabilidad pulmonar (pulmn rgido) y reduccin de los volmenes pulmonares. En esta categora se incluyen la alveolitis fibrosante, la ms comn de peor pronstico, sarcoidosis y la asbestosis tambin se incluyen en esta categora. 17. CANCER 17.1 Definicin El42 cncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de clulas malignas (conocidas como cancergenas o cancerosas), con crecimiento y divisin ms all de los lmites normales, (invasin del tejido circundante y, a veces, metstasis). La metstasis es la propagacin a distancia, por va fundamentalmente linftica o sangunea, de las clulas originarias del cncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metstasis. Estas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que son limitados y no invaden ni producen metstasis. Las clulas normales al sentir el contacto con las clulas vecinas

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http://www.slideshare.net/enfermedades-respiratorias-crnicas http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer#Algunos_tipos_de_c.C3.A1ncer

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inhiben la reproduccin, pero las clulas malignas no tienen este freno. La mayora de los cnceres forman tumores pero algunos no (como la leucemia). El cncer puede afectar a todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los ms comunes se incrementa con la edad. El cncer causa cerca del 13% de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cncer, 7,6 millones de personas murieron de cncer en el mundo durante 2007. 17.2 Tratamiento Es43 la serie de medidas e intervenciones, como el apoyo psicosocial, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, que se llevan a efecto con el fin de curar la enfermedad o prolongar considerablemente la vida y mejorar la calidad de esta. Tratamiento del cncer que puede detectarse tempranamente Algunas de las formas ms comunes de cncer, como el mamario, el cervicouterino, el bucal y el colorrectal, tienen tasas de curacin ms elevadas cuando se detectan tempranamente y se tratan correctamente. Tratamiento del cncer potencialmente curable Algunos tipos de cncer, a pesar de ser diseminados, como las leucemias y los linfomas en los nios y el seminoma testicular, tienen tasas de curacin elevadas si se tratan adecuadamente. Cuidados paliativos Como su nombre lo indica, van dirigidos a paliar, no a curar, los sntomas del cncer. Pueden ayudar a los enfermos a vivir ms confortablemente; se trata de una necesidad humanitaria urgente para las personas de todo el mundo aquejadas de cncer u otras enfermedades crnicas letales. Se necesita sobre todo en los lugares donde hay una gran proporcin de enfermos en etapa avanzada que tienen pocas probabilidades de curarse. Por medio de los cuidados paliativos se puede proporcionar alivio a los problemas fsicos, psicosociales y espirituales de ms del 90% de los enfermos de cncer avanzado. 17.3 Modificacin y prevencin de los riesgos Se sabe mucho acerca de las causas del cncer y las intervenciones encaminadas a prevenir y tratar la enfermedad. Es posible reducir y controlar el cncer aplicando estrategias de base cientfica destinadas a la prevencin de la
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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/index.html

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enfermedad as como a la deteccin temprana y al tratamiento de estos enfermos. Ms del 30% de los cnceres podran evitarse modificando o evitando los siguientes factores de riesgo:

el consumo de tabaco; el exceso de peso o la obesidad; el consumo insuficiente de frutas y hortalizas; la inactividad fsica; el consumo de bebidas alcohlicas; la infeccin por el VPH; la contaminacin del aire de las ciudades; el humo generado en la vivienda por la quema de combustibles slidos.

Estrategias de prevencin

intensificar la prevencin de los factores de riesgo recin enumerados; vacunar contra el virus del papiloma humano y contra el virus de la hepatitis B; controlar los riesgos ocupacionales; reducir la exposicin a la radiacin solar.

17.4 Datos El cncer es la principal causa de mortalidad a escala mundial. Se le atribuyen 7,6 millones de defunciones (aproximadamente el 13%) ocurridas en todo el mundo en 2008. Los principales tipos de cncer son los siguientes:

pulmonar (1,4 millones de defunciones); gstrico (740 000 defunciones); heptico (700 000 defunciones); colorrectal (610 000) defunciones; mamario (460 000 defunciones).

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Ms del 70% de las defunciones por cncer se registraron en pases de ingresos bajos y medianos. Se prev que el nmero de defunciones anuales mundiales por cncer seguir aumentando y pasar de 11 millones en 2030.

El cncer es la primera causa de mortalidad a nivel mundial; se le atribuyen 7,6 millones de defunciones ocurridas en 2008 (aproximadamente, un 13% del total)1 El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo de contraer cncer. El consumo nocivo de alcohol, la mala alimentacin y la inactividad fsica son otros factores de riesgo importantes. Ciertas infecciones causan hasta un 20% de las muertes por cncer en los pases de ingresos bajos y medianos, y un 9% en los pases de ingresos altos. Ms del 30% de las defunciones por cncer son prevenibles. El cncer comienza con una modificacin en una sola clula, que puede haber sido iniciada por agentes externos o por factores genticos heredados. Se prev que las muertes por cncer en todo el mundo seguirn aumentando y pasarn de los 11 millones en 2030.

18. ACCIDENTES Se44 define como accidente a cualquier suceso que es provocado por una accin violenta y repentina ocasionada por un agente externo involuntario, da lugar a una lesin corporal. La amplitud de los trminos de esta definicin obliga a tener presente que los diferentes tipos de accidentes se hallan condicionados por mltiples fenmenos de carcter imprevisible e incontrolable. El grupo que genera mayor mortalidad es el de los accidentes producidos con ocasin del transporte de personas o mercancas por tierra, mar o aire. A pesar de las proporciones que suelen alcanzar los accidentes areos, sin duda es el transporte por carretera el que mayor nmero de vctimas provoca. Tipos de accidentes: Existen varios tipos de accidentes, entre los que se encuentran: Accidentes en el hogar: Intoxicaciones, quemaduras, torceduras, etc.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente

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Accidentes en el trabajo: Quemaduras, congelamiento, inmersin, electrocucin, etc. Accidentes de trnsito: Choques, atropellamientos, volcaduras, etc. Accidentes en el campo: Cadas, ataque por animales, etc.

Causas bsicas e inmediatas: La causa inmediata de un accidente puede ser la falta de equipo de proteccin, pero la causa bsica puede ser que el equipo de proteccin no se utilice porque resulta incmodo. Supongamos que a un tornero se le ha clavado una viruta en un ojo. Investigado el caso se comprueba que no llevaba puestas las gafas de seguridad. La causa inmediata es la ausencia de proteccin individual, pero la causa bsica est por descubrirse y es fundamental investigar por qu no llevaba puestas las gafas. Podra ser por tratar de ganar tiempo, porque no estaba especificado que en aquel trabajo se utilizaran gafas (falta de normas de trabajo), porque las gafas fueran incmodas, etc.

Causas bsicas:

Las causas bsicas pueden dividirse en factores personales y factores del trabajo. Las ms comunes son: Factores personales:

o Falta de conocimiento o de capacitacin para desarrollar el trabajo que se tiene encomendado. o Falta de motivacin o motivacin inadecuada o Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo y/o evitar incomodidades. o Lograr la atencin de los dems, expresar hostilidades. o Existencia de problemas o defectos fsicos o mentales. o Uso anormal e incorrecto de equipos, herramientas e instalaciones. o o o o Factores de trabajo: Falta de normas de trabajo o normas de trabajo inadecuadas. Diseo inadecuado de las mquinas y equipos. Desgaste de equipos y herramientas. Mantenimiento inadecuado a las mquinas y equipos.

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19 ENFERMEDADES METABOLICAS 19.1 Descripcin Las45 enfermedades metablicas o errores congnitos del metabolismo (ECM), son un grupo numeroso de enfermedades hereditarias, cada una producida por el bloqueo de alguna va metablica en el organismo. El efecto de estas alteraciones vara segn la va afectada y la severidad del bloqueo. Tanto los efectos txicos de las sustancias acumuladas, como la deficiencia de los productos, son los principales responsables de las manifestaciones clnicas. La mayora de ellas se hereda de forma autosmica recesiva (ambos padres portadores sin sntomas), algunas de forma recesiva ligada al cromosoma X (madre portadora) y otras con una herencia especial llamada materna (mitocondrial). La frecuencia del conjunto de defectos se estima entre 1/30001000 recin nacidos vivos. De manera esquemtica, los errores metablicos funcionan de la siguiente manera: Dada la ruta metablica A enzima1 B enzima2 C enzima3 D enzima4 E

Cualquier disfuncin en alguno de los enzimas que catalizan esas reacciones supondr el bloqueo de la ruta metablica, la no produccin de E y la acumulacin en la clula de un metabolito intermediario; como las enzimas estn determinadas genticamente, su disfuncin est realmente causada por una alteracin del ADN: A enzima1 B enzima2 C X//

En este caso, la disfuncin del enzima 3, que cataliza el paso de C a D, originar la acumulacin del metabolito C en la clula, y la no produccin de E, lo que puede originar trastornos en los individuos, conocidos genricamente como errores congnitos del metabolismo que, adems, son hereditarios ya que su causa ltima es una alteracin en el ADN. 19.2 Cmo se manifiestan? Se46 presentan en cualquier etapa de la vida, pero ms frecuentemente en la infancia. En algunos casos son nios sanos al nacer y posteriormente tienen algunos de los siguientes sntomas: falta de apetito, vmitos, deshidratacin,
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http://contacto.med.puc.cl/pediatria/PDF_PED/enf_metabolicas.pdf http://www.sup.org.uy/Archivos/adp74-1/pdf/adp74-1_7.pdf

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compromiso de conciencia, hipotona o hipertona, convulsiones, retardo del crecimiento, retardo del desarrollo psicomotor, intolerancia al ayuno con o sin hgado grande, etc. Estas manifestaciones pueden ser de forma aguda o crnica. En otros casos lo principal son las convulsiones que no responden a tratamiento. Algunos nios despus de tener un desarrollo normal, presentan un brusco deterioro con prdida de todas sus habilidades. Un grupo de defectos se caracteriza por un curso crnico progresivo con retardo del crecimiento, aumento del hgado y bazo, alteraciones esquelticas, cambios en la fisonoma y el pelo con o sin retardo mental. A veces los sntomas no se inician hasta la vida adulta, en estos casos son ms frecuente las manifestaciones siquitricas, renales, cardiacas y neurolgicas. 20. SALUD LABORAL: La47 salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, donde los trabajadores y trabajadoras puedan desarrollar una actividad con dignidad y donde sea posible su participacin para la mejora de las condiciones de salud y seguridad. El trabajo puede considerarse una fuente de salud porque con el mismo las personas conseguimos una serie de aspectos positivos y favorables para la misma. Por ejemplo con el salario que se percibe se pueden adquirir los bienes necesarios para la manutencin y bienestar general. En el trabajo las personas desarrollan una actividad fsica y mental que revitaliza el organismo al mantenerlo activo y despierto. Mediante el trabajo tambin se desarrollan y activan las relaciones sociales con otras personas a travs de la cooperacin necesaria para realizar las tareas y el trabajo permite el aumento de la autoestima porque permite a las personas sentirse tiles a la sociedad. No obstante el trabajo tambin puede causar diferentes daos a la salud de tipo psquico, fsico o emocional, segn sean las condiciones sociales y materiales donde se realice el trabajo. Para prevenir los daos a la salud ocasionados por el trabajo est constituida la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT); es el principal organismo internacional encargado de la mejora permanente de las condiciones de trabajo mediante convenios que se toman en sus conferencias anuales y las directivas que emanan de ellas. La (OIT) es un organismo especializado de las Naciones Unidas de composicin tripartita que rene a gobiernos, empleadores y trabajadores de sus estados miembros con el fin de emprender acciones conjuntas destinadas a promover el trabajo decente en el mundo. Clasificacin de los riesgos del trabajo:

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http://es.wikipedia.org/wiki/Salud_laboral

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De un adecuado anlisis de los riesgos se desprenden medidas de prevencin apropiadas para reducirlos o eliminarlos. Existen muchas formas de clasificar los riesgos se considera tanto los aspectos materiales y tcnicos del local y del puesto de trabajo como los aspectos sociales que afectan al trabajador o trabajadora Factores: Condiciones generales e infraestructura sanitaria del local de trabajo. Condiciones de seguridad. Riesgos del ambiente fsico. Riesgos de contaminacin qumica y biolgica. Carga del trabajo Organizacin del trabajo. 21. DROGODEPENDENCIA La drogodependencia fue definida por la OMS como un sndrome manifestado por un patrn conductual donde el uso de una sustancia tiene ms prioridad que otras conductas, lo cual lleva a establecer este trastorno como un impulso repetido a comprometerse en conductas poco productivas, una tensin creciente hasta que se realiza la conducta, y desaparicin rpida de la tensin al realizarla. La drogodependencia modifica a la persona que es vctima de este mal, se transforma, sufre y su vida se deteriora en todos los mbitos. El desarrollo filogentico y ontogentico del hombre ocupa un lugar importante en la explicacin cientfica de las adicciones, unido al importante papel social y familiar. 21.1 Factores 21.1.1.- Factores de riesgo de carcter personal Hay ciertas caractersticas privativas de cada persona que, influidas por las condiciones del entorno en que vive, pueden causar que la probabilidad de consumir drogas se transforme en una realidad. a) Edad b) Pobre o ninguna autoestima c) escasa tolerancia a la frustracin
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e) inconformismo ante las normas sociales f) depresin g) temeridad innecesaria 21.1.2. Factores de riesgo de carcter familiar La familia es el ncleo inicial de socializacin del nio, en el cual comienza a construirse su personalidad; es lgico, entonces, que el ambiente cotidiano y la interaccin entre los miembros que lo componen sean factores importantes a tener en cuenta en relacin con el inicio del consumo. a) ejemplo familiar b) estilo educativo c) clima afectivo: 21.1.3. Factores de riesgo de carcter comunitario Se entiende por comunidad el grupo de personas pertenecientes al ambiente donde el individuo se desenvuelve y realiza su proceso para convertirse en persona. Aunque la familia es la primera comunidad natural, nos referiremos aqu al entorno comunitario, que comprende el grupo de amigos, la escuela, colegio o universidad, el lugar de trabajo, la empresa o institucin donde se desenvuelve, el barrio, la ciudad donde vive, etc. Los factores de riesgo que pueden presentarse son: a) dependencia del grupo b) presin del grupo c) resentimiento social d) actitud de los lderes sociales ante las drogas e) relaciones conflictivas en la comunidad de estudio o trabajo f) exceso de tiempo libre. g) disponibilidad de las drogas Las drogas estn en todas partes y no es difcil acceder a ellas. 21.1.4. Factores de riesgo de carcter social En los ltimos aos la sociedad ha experimentado una serie de modificaciones, dando lugar a un cambio en la actitud de las personas, se puede mencionar:
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a) actitudes sociales que pueden propiciar el consumo de drogas b) factores socioambientales negativos c) medios de comunicacin social d) publicidad 21.2 Modelos de prevencin de drogodependencia Se mencionarn por orden cronolgico: hay que tener presente que cada modelo es una representacin de la realidad. El modelo puede ser un esquema cognitivo, una fantasa en el sentido psicoanaltico, una opinin o una teora cientfica. Un modelo siempre busca responder a un por qu. a) modelo tico-jurdico El modelo tuvo origen en el paradigma moral y legal que consideraba a los drogodependientes como viciosos y delincuentes. b) modelo mdico-sanitario Sustentado por la definicin que oportunamente elabor la OMS segn los drogadictos son enfermos. c) modelo psicosocial Pone en primer lugar a la persona con sus necesidades psicolgicas y sociales, y deja a un lado las drogas, que por s mismas no justifican la aparicin del problema. d) modelo sociocultural Destaca la importancia del entorno para que se d la relacin de las personas con las drogas. e) modelo geopoltico-estructural Atendiendo a las caractersticas especficas de Latinoamrica y ante las limitaciones de los modelos preventivos importados de los pases ms desarrollados, la Comisin internacional contra el uso ilcito de drogas propuso este modelo en 1985. Al margen de cualquier discurso social, se trata de una cuestin de oferta y demanda y los modelos confirman la multifactoriedad del problema, ya que para encontrarle solucin es necesario intervenir a travs de los diferentes
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mbitos que conforman la sociedad: legislativo, jurdico, educativo, sanitario, social, etc.

22. CONCLUSIONES

La salud es el estado de total bienestar fsico, mental y social, adems

es el nivel de eficacia o metablica de un organismo tanto a nivel micro como en el macro. Este concepto abarca el estado biopsicosocial, los aspectos que un individuo desempea y la armona con el medio ambiente. La salud como un estado de saludenfermedad dinmico, variable, individual y colectivo, producto, tambin dinmico y variable de todos los determinantes sociales y genticos-biolgicos-ecolgicos que se originan en la sociedad, se distribuyen socialmente y se expresan en nuestra biologa. La oferta de servicios en salud en los pases debera ser el producto de un anlisis en el que confluyan el conocimiento y la opinin del nivel tcnico, las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin y las necesidades percibidas por sta. La actividad cientfica en salud conforma un campo de la actividad social, en donde el campo es entendido como el conjunto de procesos y actores que intervienen para que un tipo particular de producto se haga, circule y se utilice en la sociedad. La aceptacin del enfoque de promocin de salud est llevando a los servicios sanitarios a reorientar su dinmica y organizacin hacia una atencin integral y continuada, dirigida tanto a los individuos como a la colectividad y el medio ambiente. El medio ambiente produce influencias en la salud de las personas de muchas maneras a travs de la exposicin a factores de riesgo fsicos, qumicos y biolgicos y por medio de los cambios relacionados con la conducta en respuesta a dichos factores como: Contaminacin del agua, aire y tierra, as tambin, la deforestacin, el problema con la capa de ozono, los alimentos transgnicos. Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la
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salud e identifica cuatro funciones vitales que stos deben cumplir: rectora, provisin de servicios, generacin de recursos y financiacin. Los sistemas de salud en Per ejercen una influencia determinante en la salud y vida de las personas; sin embargo, una mala organizacin aunada a una gestin ineficiente y financiamiento inadecuado ocasionan que todo su potencial se desperdicie, originando mucho ms dao que beneficio. La epidemiologia en la actualidad se centra en la descripcin de los fenmenos de la salud, sean o no enfermedades, transmisibles o no, agudos o crnicos, fsicos, psquicos o sociales, en la explicacin de su etiologa y en la bsqueda de mtodos de intervencin ms eficaces. Para mejorar la salud es necesario cambiar el comportamiento no slo de la persona, sino de los lderes de la comunidad, los funcionarios del sistema de salud y las autoridades normativas.

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d) publicidad La promocin durante aos de las drogas legales logr impactar a usuarios considerados no tradicionales, como mujeres y menores. La precocidad de los consumidores de alcohol es uno de los problemas ms serios en la actualidad, la publicidad ha hecho que se asocien las bebidas alcohlicas con entretenimiento y diversin, compaerismo y juventud. Un fenmeno de esta poca es que la cerveza se ve como un refresco ms, la publicidad explcita o subliminal est presente en la mayora de los eventos sociales, se los emparenta con la gratificacin y el poder.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERA FIIS - INGENIERA DE SISTEMAS

FECHA: 09/05/11

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

SALUD El sida como la infeccin causada por el VIH en el Per

PRIMERA PRCTICA
DEFINICIN DEL CASO
Participantes Nombre Completo Guilln Vsquez Anbal Javier Solano Roman Wilmer Cdigo 20104034C 20102604G

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Contenido
..................................................................................................................................................... OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 104 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................ 104 INTRODUCCIN .................................................................................................................... 105 1. VIH/SIDA CONCEPTOS GENERALES ..................................................................... 106 1.1 Qu es el VIH?........................................................................................................... 106 1.2 Qu es el SIDA? ........................................................................................................ 106 1.3 Mitos, tabes y creencias sobre el VIH/SID: .......................................................... 106 2. FACTORES DE CONTRAER VIH ............................................................................... 108 2.1 Los Factores Socio-Culturales:.................................................................................. 108 2.1.1 El Matrimonio: ....................................................................................................... 110 2.1.2 La Poligamia:......................................................................................................... 110 2.1.3 El Matrimonio a Temprana Edad: ...................................................................... 111 2.1.4 Mltiples Parejas Sexuales: ................................................................................ 113 2.1.5 Las Prcticas Tradicionales y Culturales Dainas: ......................................... 113 2.1.6 La Violencia Basada en el Gnero: ................................................................... 114 2.1.7 El Estigma y los Tabes: ..................................................................................... 114 2.1.8 La Religin: ............................................................................................................ 115 2.2 Los Factores Econmicos: ......................................................................................... 116 2.2.1 La Pobreza: ........................................................................................................... 116 2.2.2 La Migracin: ......................................................................................................... 117 2.2.3 La Falta de Acceso a Recursos Productivos: .................................................. 118 2.2.4 La Falta de Educacin y Entrenamiento: .......................................................... 118 2.3 Los Factores Polticos: ................................................................................................ 119 2.3.1 Las Leyes y Polticas: .......................................................................................... 119 2.3.2 La Inestabilidad Poltica:...................................................................................... 121 2.4 Los Factores Relacionados Con el Acceso a los Programas y a los Servicios . 122 2.4.1 La consejera y las pruebas voluntarias (CPV):............................................... 123 100

2.4.2 Los Servicios y Herramientas de Prevencin del VIH: ................................... 123 3. 4. Efectos de la epidemia del VIH ................................................................................. 125 EPIDEMIOLOGA DEL SIDA EN EL PER .............................................................. 127 4.1Situacin del VIH en el Per: ...................................................................................... 127 4.2 Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per: .................................................... 131 5. 6. DIAGNSTICO Y DEFINICIN DE CASOS ............................................................. 132 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH ................................................... 133 6.1 Mtodos indirectos: ..................................................................................................... 134 6.1.1 Pruebas de screening: ......................................................................................... 134 6.1.2 Pruebas de confirmacin:.................................................................................... 135 6.2 Mtodos directos:......................................................................................................... 136 6.2.1 Antigenemia de p24: ............................................................................................ 136 6.2.2 Tcnicas moleculares: ......................................................................................... 137 7. INDICACIONES DE LAS TCNICAS DIAGNSTICAS ......................................... 138 7.1 Diagnstico de la Infeccin crnica: ......................................................................... 140 7.2 Diagnstico perinatal: .................................................................................................. 141 7.3 Estrategia peruana: ..................................................................................................... 142 8. 9. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH/SIDA ........................................... 143 Manifestaciones Neurolgicas ................................................................................. 145 9.1 Definicin: ..................................................................................................................... 145 9.2 Clasificacin de las manifestaciones neurolgicas del sida: ............................... 145 9.3 Cefalea: ........................................................................................................................ 145 9.3.1 Causas de las cefaleas: ...................................................................................... 146 9.4 Alteracin del estado mental:(Encefalopata) .......................................................... 147 9.4.1 Anatoma Patolgica: ........................................................................................... 148 9.4.2 Manifestaciones Clnicas:.................................................................................... 148 9.4.3 Tratamiento: .......................................................................................................... 150 9.5 Fiebre en el VIH: .......................................................................................................... 150 101

9.5.1 Definicin de tipos de FOD (Fiebre de origen desconocido): ....................... 151 9.5.2 Causas de FOD: ................................................................................................... 152 9.5.3 Manejo del paciente con fiebre: ......................................................................... 152 9.6 Linfadenopata:............................................................................................................. 153 9.6.1 Etiologa: ................................................................................................................ 153 9.7 Sndrome de Consumo por VIH/SIDA: ..................................................................... 155 9.7.1 Etiologa: ................................................................................................................ 155 9.7.2 Diagnstico Diferencial: ....................................................................................... 156 9.7.3 Procedimientos Diagnsticos: ............................................................................ 156 9.7.4 Manejo:................................................................................................................... 156 9.7.5 Nutricin: ................................................................................................................ 157 9.7.6 Uso de drogas estimulantes del apetito: ........................................................... 158 10. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al Ministerio de Salud .............................................................................................................. 158 11. 12. SEXO Y GRUPOS ETREOS ................................................................................. 160 LAS MUJERES Y LA VULNERABILIDAD AL VIH/SIDA ................................... 161

12.1 Vulnerabilidad al VIH/SIDA: ..................................................................................... 161 12.2 Mujeres:....................................................................................................................... 163 12.2.1 Manejo de las gestantes VIH positivas: .......................................................... 165 13. QUINES DISEAN LAS POLTICAS Y PROGRAMAS PARA ABORDAR Y COMBATIR EL VIH/SIDA? .................................................................................................. 166 13.1 La familia de la ONU: ................................................................................................ 166 13.2 Los derechos humanos de las personas viviendo con VIH Y SIDA: ................. 167 13.3 Instrumentos internacionales: .................................................................................. 167 13.3.1 Declaracin universal de los derechos humanos:......................................... 167 13.3.2 Declaracin americana de derechos y deberes del hombre: ...................... 168 13.3.3 Pacto internacional de derechos econmicos, sociales y culturales: ........ 168 13.3.4 Los objetivos de desarrollo del milenio: .......................................................... 168 13.3.5 Sesiones especiales de la asamblea general de las naciones unidas sobre el VIH/SIDA (UNGASS): ................................................................................................ 169

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13.3.6 Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, CEDAW: .............................................................................................. 169 13.3.7 Programa de accin de la conferencia internacional sobre poblacin y desarrollo: ........................................................................................................................ 170 13.3.8 Plataforma de accin de Beijing: ..................................................................... 171 14. LA CONSTITUCIN POLTICA DEL PER DE 1993 Y EL DERECHO A LA SALUD ..................................................................................................................................... 172 14.1 LEY 26626, del 16 de junio de 1996 ley marco sobre VIH/SIDA en el Per: ............................................................................................................................................... 173 14.2 LEY 28243, del 1 de junio del 2004, que garantiza el acceso al tratamiento con antirretrovirales en los hospitales pblicos: .................................................................. 174 14.3 Los delitos contra la salud pblica: ......................................................................... 175 15. Encarar y combatir el VIH/SIDA: Tratamiento, cuidado y apoyo ................. 176

15.1 Acceso al tratamiento: .............................................................................................. 176 15.2 Tratamiento antirretrovrico: ..................................................................................... 177 15.3 Asistencia domiciliaria de base comunitaria:......................................................... 177 15.4 Cuidados paliativos: .................................................................................................. 178 La Federacin Internacional cree que todas las personas tienen derecho a vivir y a morir con dignidad. El alivio del dolor en todas sus formas, fsica, emocional, espiritual y social es un derecho que se debe reconocer a quienes viven con el VIH o el SIDA. ............................................................................................................................. 178 15.5 Apoyo a los prestadores de servicios:.................................................................... 178 Los prestadores voluntarios de servicios son el recurso ms valioso de que disponen los programas de asistencia domiciliaria en la comunidad. Por lo comn, realizan su cometido en circunstancias de gran presin y estrs, en ocasiones, peligrosas, y muchas veces traumticas. Las Sociedades Nacionales brindan una combinacin de apoyo fsico, social y psicolgico a los prestadores de servicios, a saber: ......... 178 15.6 Hurfanos y otros nios vulnerables a causa del VIH: ........................................ 178 16. CONCEPTOS BASICOS UNIVERSALES DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ARV ............................................................................................................ 179 16.1 Revisin de la adherencia al TARGA y directrices para su mejoramiento tras 4 aos de tratamiento ARV en Per: .................................................................................. 180 17. CONTEXTO DE LA ATENCION INTEGRAL EN EL PERU ............................... 182 103

17.1 Los primeros dos aos de acceso universal al tratamiento antiretroviral en el Per: ..................................................................................................................................... 185 18. INSTITUCIONES ENCARGADAS DE LUCHAS CONTRA EL VIH/SIDA EN PER 189 18.1 El Ministerio de Salud (MINSA): .............................................................................. 189 18.2 Seguro Social del Per: ............................................................................................ 191 18.3 Comit de Prevencin y Control del SIDA (COPRECOS): ................................. 191 18.4 Otros sectores del Estado: ....................................................................................... 191 18.5 Gobiernos regionales: .............................................................................................. 192 18.6 La sociedad civil: ....................................................................................................... 192 18.7 Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA): ........................ 193 18.8 Cooperacin internacional: ...................................................................................... 193 18.9 Plan Estratgico Multisectorial de lucha contra las ITS/VIH/SIDA (PEM): ...... 194 18.10 Plan Nacional Concertado de Salud: ................................................................... 194 18.11 Compromisos asumidos por el pas: .................................................................... 196 19. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 197

19.1 Cundo iniciar el tratamiento? .......................................................................... 198 19.2 La terapia de primera lnea: .................................................................................. 199 19.3 La terapia de segunda lnea: ................................................................................ 199 19.4 La terapia de tercera lnea: ................................................................................... 200 19.5 Terapia de reserva de medicamentos:............................................................... 200 19.6 El tratamiento gentico: ........................................................................................ 201 19.7 Suspensin estructurada del tratamiento (SET): ........................................... 201 19.8 Las terapias alternativas: ...................................................................................... 202 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 204

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OBJETIVO GENERAL

Analizar el impacto econmico, psicolgico y social del VIH/SIDA en el Per

OBJETIVOS ESPECFICOS Describir los antecedentes histricos y caractersticas generales del VIH/SIDA. Explicar los aspectos generales del VIH/SIDA. Describir el tratamiento del VIH/SIDA. Describir a los rganos de salud que luchan contra el VIH/SIDA. Identificar los efectos psicolgicos, econmicos y sociales que provoca el VIH/SIDA en el Per.

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INTRODUCCIN

En el presente trabajo se quiere dar a conocer los muchos e interesantes aspectos respecto a la enfermedad del sida iniciando desde sus conceptos generales para poder interpretar y estudiar el caso del sida como la infeccin causada por el VIH en el Per tratar de conocer los casos y muertes que se producen en nuestro pas en los ltimos aos as como la importancia de nuestra sociedad a la prevencin y tratamiento de esta. Llegar a conocer de los factores principales que se dan para la formacin de esta enfermedad en nuestra sociedad as como el grado de inters de las personas para su prevencin y las entidades nacionales y privadas, si las acciones tomadas por estas han tenido resultado a la disminucin de la enfermedad. La atencin que se da a los que ya conllevan el virus si es lo mismo para todos, es el ms efectivo, que tipos de personas son ms propensas a contagiarse y por qu, si en un pas como el nuestro alguien que tiene esta enfermedad es posible que se atienda de buena manera y controlar la enfermedad al menos en casos de inicio de la enfermedad y que acciones se toma cuando este sujeto ya este en un estado avanzado.

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1. VIH/SIDA CONCEPTOS GENERALES 1.1 48Qu es el VIH? VIH significa el Virus de Inmunodeficiencia Humana. VIH es el virus que causa el SIDA, el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Este virus se pasa de una persona a otra por medio del contacto de sangre a sangre o por va sexual. Una mujer embarazada que est infectada tambin puede pasar el VIH a su beb durante el embarazo o el parto, al igual que al amamantar o dar pecho. Las personas con VIH tienen lo que se llama infeccin del VIH y se les conoce como VIH positivas. La prueba positiva del VIH no significa que la persona tenga SIDA. Sin embargo, la mayora de las personas que estn infectadas con el VIH tarde o temprano desarrollarn el SIDA. 1.2 Qu es el SIDA? El SIDA se refiere a un grupo de enfermedades que resultan al ser expuestos al VIH. Estas enfermedades se desarrollan porque nuestro sistema de inmunidad (el mecanismo del cuerpo que combate las infecciones) ya no puede hacer su trabajo. Como resultado, el cuerpo se vuelve vulnerable a una variedad de enfermedades, llamadas infecciones oportunistas. Estas infecciones, que pueden amenazar la vida de una persona con SIDA, rara vez se ven en personas con un sistema inmunolgico normal. A la persona que tiene el virus VIH se le diagnostica el SIDA solamente cuando desarrolla infecciones oportunistas o sobre la base de ciertos exmenes de sangre. Los cientficos estiman que las personas con infecciones del VIH desarrollarn el SIDA en un promedio de 10 aos despus de ser infectados. Sin embargo, no todos desarrollan SIDA dentro de este perodo de tiempo y a otros les toma ms de 10 aos. El tiempo que le toma a una persona infectada por el VIH para que desarrolle el SIDA vara de persona a persona y depende de muchos factores, incluyendo el estado general de salud y sus hbitos de salud. 1.3 Mitos, tabes y creencias sobre el VIH/SID: Muchas personas no entienden lo que es el VIH/SIDA o cmo se propaga, trata o previene. Esta falta de entendimiento genera creencias incorrectas sobre el virus, a menudo derivadas de prcticas y tradiciones culturales y religiosas, y fortalecidas por las mismas. Una investigacin realizada entre 400 universitarios de la India demostr que el 55 por ciento de los hombres y el 68 % de las mujeres saban que la enfermedad era transmisible y propagada por un virus, pero slo el 9 % saba exactamente cmo se transmita.
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http://www.wiawh.org/media/documents/pdf/hiv_aids_esp.pdf

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Existen innumerables mitos acerca de que los condones portan el virus. Muchas personas creen an en el mito de que tener sexo con una virgen o una chica joven puede curar a los hombres del VIH/SIDA. En Botswana, donde cerca del 40 % de la poblacin adulta tiene el virus, este mito se encuentran particularmente dispersado, y algunos hombres buscan deliberadamente jovencitas para tener relaciones sexuales como una forma de evitar la infeccin por VIH. 14 Otro mito menos conocido es que el sexo con mujeres mayores puede limpiar a los hombres del VIH/SIDA. Se dice que esta creencia es resultado de la percepcin de que las mujeres al dejar de menstruar, se vuelven limpias nuevamente. Otras creencias incorrectas incluyen que el VIH puede ser transmitido por: Contacto diario, como tomarse de las manos, abrazarse, toser o estornudar; Usar baos pblicos o piscinas; Compartir ropa de cama, utensilios para comer o comida; y Contacto con animales, mosquitos u otros insectos Tendencias mundiales en cuanto al VIH/SIDA 15 Ms de 20 millones de personas han muerto a causa del SIDA desde 1981. Un estimado de 4,8 millones de personas han sido recientemente infectadas con VIH y 2,9 millones murieron a causa del SIDA en el 2003. Un promedio de 37,8 millones de personas viven actualmente con el VIH. 16 Asia: En Asia, cerca de 7,4 millones de personas viven con el VIH. Se cree que alrededor de 500 000 han muerto de SIDA, y se estima que cerca de 1 milln de personas han sido recientemente infectadas con el VIH en el 2003. El Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFA, por sus siglas en ingls) estima que en la siguiente dcada, China e India, las dos naciones ms pobladas de Asia, sern las ms afectadas. El Sub-continente Australiano: En un periodo de cinco aos, los casos diagnosticados de nuevos infectados con VIH al ao aumentaron de alrededor de 650 en 1998 a cerca de 800 en 2002. frica Sub-Sahariana: El frica Sub-Sahariana, con algo ms de 10% de la poblacin mundial, tiene casi dos tercios de toda su poblacin viviendo con el VIH, es decir, unos 25 millones de personas. En 2003, se calcul unos 3 millones de nuevos infectados, mientras que 2,2 millones murieron de SIDA.18 frica del Norte y el Medio Oriente: Segn informacin disponible, basndose nicamente en casos reportados, cerca de 480 000 personas viven con el VIH en la regin. Se cree que unas 75 000 personas han sido infectadas en 2003.

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Europa del Este y Asia Central: A fines de 2003, cerca de 1,3 millones de personas convivieron con el VIH, en comparacin con los cerca de 160 000 en 1995. Durante 2003, un promedio de 360 000 personas en la regin fueron infectadas, mientras que 49 000 personas murieron de SIDA. La Federacin Rusa, Ucrania, Estonia, Latvia y Lituania son los pases ms afectados. Las mujeres en estas regiones representan el 33 por ciento de los infectados. Amrica Latina: Cerca de 1,6 millones de personas viven con el VIH en Amrica Latina. En 2003, cerca de 84 000 personas murieron de SIDA y 200 000 fueron infectadas. El Caribe: Cerca de 430 000 personas viven con el VIH en el Caribe. En 2003, cerca de 35 000 personas murieron de SIDA y 52 000 fueron infectadas. 2. FACTORES DE CONTRAER VIH 2.1 Los Factores Socio-Culturales: El punto hasta el cual los hombres y las mujeres pueden controlar los distintos aspectos de sus vidas sexuales (p.e., su habilidad de negociar el momento y las condiciones de la relacin sexual, as como el uso de condones), juega un papel crtico en la determinacin de su vulnerabilidad a la infeccin del VIH. El control que tienen las personas sobre sus propias vidas y alternativas sexuales est, al mismo tiempo, afectado por las normas y valores basados en el gnero que definen la masculinidad y feminidad. Esas normas y valores de gnero, culturalmente definidos, evolucionan a travs del proceso de socializacin que comienza en las primeras etapas de la infancia. Los mismos estn determinados y se fortalecen a travs de prcticas tradicionales como el intercambio de esposas, rituales relacionados con la viudez, matrimonios a muy temprana edad, mutilacin genital femenina y la justificacin de la violencia con base en el gnero. Esas prcticas, valores y tradiciones culturales tienen una fuerte influencia en los aspectos visibles de los comportamientos individuales y son determinantes importantes de la vulnerabilidad de las mujeres y hombres en relacin con el VIH. El riesgo individual de contraer el VIH est determinado por una cantidad de factores sociales y culturales que moldean las percepciones, actitudes y comportamientos relacionados con el gnero y la sexualidad. Las normas de gnero estn arraigadas profundamente en el contexto sociocultural de cada sociedad. Las instituciones y tradiciones de cada sociedad son las encargadas de hacer cumplir estas normas. Las normas socio-culturales crean las nociones de masculinidad y feminidad que a su vez generan relaciones de poder desequilibradas entre los hombres y las mujeres.
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Ese desequilibrio de poder impacta el acceso de las mujeres y de los hombres a los principales recursos, informacin y relaciones sexuales. El mismo reduce la autonoma sexual de la mujer y expande la libertad sexual y control del hombre sobre su sexualidad. Eso da como resultado distintas vulnerabilidades a la infeccin del VIH tal como se describe ms adelante. El rol de gnero prescrito para la mujer, o feminidad, demanda un papel sumiso, pasividad en las relaciones sexuales e ignorancia acerca del sexo. El mismo tambin impide que las mujeres busquen y reciban informacin relacionada con la prevencin del VIH. En algunas culturas la maternidad es un aspecto fundamental de la feminidad, por lo que el uso de anticonceptivos, as como de otros mtodos que sirven para evitar el embarazo, implica un problema y un reto casi imposible de remontar para las mujeres y hombres que quieren balancear sus deseos de tener hijos con la prevencin del VIH. En culturas donde la virginidad tiene un alto valor, las mujeres jvenes buscan preservarla al practicar comportamientos sexuales alternativos, como el sexo anal, lo que aumenta su vulnerabilidad al VIH. En culturas donde las mujeres son acostumbradas socialmente a complacer a los hombres y a respetar su autoridad, particularmente en las relaciones sexuales, estas muchas veces tienen comportamientos sexuales de alto riesgo como el de la ducha (un proceso para limpiar o enjuagar la vagina al aplicar agua u otro lquido en la cavidad vaginal con el fin de eliminar cualquier producto u otro contenido) debido a que piensan que eso har que el sexo sea ms placentero para sus parejas masculinas. La masculinidad requiere que los hombres sean dominantes y tengan ms experiencia y conocimientos sobre el sexo. Esa suposicin pone a muchos hombres jvenes en riesgo de la infeccin del VIH debido a que impide que ellos busquen informacin y admitan su falta de conocimiento sobre el sexo y los mtodos de proteccin. Esas normas tambin promueven la promiscuidad y fortalecen los comportamientos de mayor riesgo. En muchas sociedades los hombres son acostumbrados socialmente a tener confianza, esconder sus emociones y no buscar ayuda en momentos de necesidad o estrs. Esa expectativa de invulnerabilidad asociada con la masculinidad choca contra la teora que el hombre debe protegerse a s mismo de las infecciones potenciales, as como fomenta la negacin de riesgo. Las nociones de masculinidad que enfatizan la dominacin sexual sobre las mujeres u hombres afeminados, como una caracterstica definida del ser hombre, contribuye a la homofobia y a la estigmatizacin de los HSH.
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El estigma y el miedo obligan a los HSH a esconder sus comportamientos sexuales y a no aceptar los riesgos respectivos, aumentando de esa manera su propio riesgo y el de sus parejas, femeninas y masculinas. Varias tradiciones sociales y culturales fortalecen la vulnerabilidad al VIH. Estas son examinadas en el contexto de las siguientes prcticas e instituciones: 2.1.1 El Matrimonio: La desigualdad de gnero en las relaciones maritales, especialmente en la toma de decisiones sexuales, aumenta la vulnerabilidad a la transmisin del VIH. La tendencia de los datos sobre las nuevas infecciones por el VIH sugiere que la incidencia del VIH est aumentando entre mujeres y nias casadas alrededor del mundo, siendo las relaciones heterosexuales sin proteccin y poco seguras el factor ms importante en la transmisin del VIH entre ellas. El matrimonio, que aumenta la exposicin sexual de las mujeres, se ha convertido en un factor de riesgo para las mujeres y las nias en muchos pases. El aumento dramtico de la frecuencia del sexo sin proteccin luego del matrimonio est impulsado por las implicaciones de infidelidad, o falta de confianza, asociadas con ciertas formas de anticonceptivos como los condones, as como por el gran deseo de tener hijos y el desequilibrio de poder en las relaciones de gnero. Esos factores generan el aumento de la inhabilidad de las mujeres de negociar sexo ms seguro. A pesar de estar en conocimiento de las relaciones sexuales extra-maritales de sus esposos, las mujeres muchas veces no pueden protegerse debido al desequilibrio de poder dentro de las relaciones creado por la dependencia emocional y econmica. 2.1.2 La Poligamia: La prctica tradicional de la poligamia, que est permitida legalmente en algunas partes del mundo, permite a los hombres tener ms de una esposa. Eso sucede a pesar que los instrumentos de derechos humanos definen la igualdad en la vida matrimonial y familiar a travs de un marco de derechos y responsabilidades igualitarios, algo que es violado en las uniones poligmicas debido a que las esposas tienen de hecho menos derechos matrimoniales y sus maridos menos responsabilidades. La poligamia crea redes sexuales concurrentes dentro del matrimonio entre varias esposas y su marido, adicionalmente a cualquier contacto sexual extramarital que ste pueda tener. La transmisin sexual directa del VIH puede ocurrir en esas redes sexuales concurrentes cuando el virus ha sido introducido a travs de los contactos
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sexuales extramaritales del marido o cuando una nueva esposa que ya vive con VIH entra en la unin poligmica. El reconocimiento formal de las uniones poligmicas en varios pases fortalece la nocin patriarcal que las mujeres deben aceptar pasivamente la toma de decisiones sexuales de sus parejas. El mismo ampla el alcance de la libertad sexual masculina. Adems de fortalecer el patriarcado, algunos estudios han indicado que la naturaleza tpica discordante (relaciones que estn caracterizadas por fricciones y desacuerdos) de las relaciones entre las esposas en la poligamia, y entre el esposo y sus esposas, tambin agravan la violencia domstica. Estas fuertes nociones patriarcales aumentan la transmisin del VIH ya que socavan la habilidad de las mujeres de negociar el uso del condn, de insistir en la fidelidad de la pareja y de abandonar relaciones sexuales de alto riesgo. La negociacin de prcticas sexuales ms seguras y la insistencia en la fidelidad de la pareja se complican an ms en hogares poligmicos dado a que muchas esposas dependen de un marido para la supervivencia material. La privacin econmica y la falta de atencin emocional asociada con la poligamia pueden llevar a las mujeres a tener relaciones sexuales extramaritales. 2.1.3 El Matrimonio a Temprana Edad: La mayora de las jvenes sexualmente activas, entre 15 y 19 aos, en pases en desarrollo estn casadas. El matrimonio infantil (matrimonio antes de los 18 aos) sigue siendo un hecho en el Sur de Asia, partes de Latinoamrica y en muchos pases del frica Subsahariana. Ochenta y dos por ciento de las nias en Nger, setenta y cinco por ciento en Bangladesh, sesenta y tres por ciento en Nepal, cincuenta y siete por ciento en India y cincuenta por ciento en Uganda, se casan antes de los 18 aos. Si la tendencia actual contina, ms de 100 millones de nias alrededor del mundo contraern matrimonio antes de los 18 aos en la prxima dcada. El matrimonio a muy temprana edad aumenta la vulnerabilidad de las jvenes al VIH ya que estas, probablemente, se vern forzadas a tener relaciones sexuales con sus esposos (generalmente mucho mayores). Las jvenes tienen membranas vaginales ms delicadas y sensibles que son ms propensas a desgarrarse, especialmente en situaciones forzadas, lo que
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las hace susceptible al VIH y otras ITSs. Los esposos de mayor edad tienen ms probabilidades de tener experiencia sexual y estar infectados con el VIH. El aumento dramtico de la exposicin de las jvenes casadas al sexo sin proteccin est impulsado por la presin a tener hijos y por su inhabilidad de negociar sexo ms seguro. La brecha significativa de edad entre los esposos tambin intensifica el desequilibrio de poder entre ellos, lo que desalienta, a su vez, la comunicacin abierta requerida para: la utilizacin de los servicios de consejera y prueba voluntaria del VIH; compartir los resultados de las pruebas; y, la planificacin de relaciones sexuales ms seguras a lo largo del matrimonio. El matrimonio a muy temprana edad tambin retrasa el desarrollo socioeconmico de las jvenes y trae como resultado su aislamiento social, lo que ha sido frecuentemente identificado como un factor que predispone el riesgo al VIH. Eso se debe a que limita los contactos y las redes sociales, aspectos que juegan un papel importante en la transmisin de la informacin de prevencin del VIH y en el apoyo de los cambios de comportamiento. Las nias que se casan a muy temprana edad tambin dejan de asistir a las escuelas por lo que tienen pocas opciones educativas, un control limitado sobre los recursos y poco, o ningn, poder en sus nuevos hogares. 2.1.3.1 Caja de derechos: instrumentos de derechos humanos que apoyan la igualdad en el matrimonio: Artculo 16 de la Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948): Los hombres y las mujeres, a partirde la edad nbil, [] tienen derecho, sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin.[a disfrutar] de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio. Artculo 23 (4) del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966): Los Estados [] tomarn las medidas apropiadas para asegurar la igualdad de derechos y de responsabilidades de ambos esposos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del mismo []. Comit para la eliminacin de la discriminacin contra la mujer, La poligamia infringe el derecho de la mujer a la igualdad con el hombre y puede tener consecuencias emocionales y econmicas, tan graves para ella, al igual que para sus familiares a cargo, que debe desalentarse y prohibirse. Recomendacin general 21 (sobre la igualdad en el matrimonio y las relaciones familiares) (1994). [] La poligamia. prohibirse.[].

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El matrimonio de nios/as debe ser visto en el contexto de fuerza y coercin, que incluye presin y chantaje emocional ya que los/las nios/as no tienen la opcin o la capacidad de dar un consentimiento pleno. El matrimonio de nios/as es un abuso de los derechos humanos ya que viola el derecho a la libertad y al crecimiento de los/las nios/as (Ver Caja de Derechos 2). La desigualdad de gnero es tanto una causa como una consecuencia del matrimonio de nios/as. 2.1.4 Mltiples Parejas Sexuales: La desigualdad de gnero y el patriarcado (estructuras sociales en las que los hombres asumen la responsabilidad principal y dominan sus hogares) fomentan que los hombres tengan mltiples parejas sexuales dentro y fuera del matrimonio, mientras que las mujeres deben ser fieles y monogmicas. Esas prcticas y normas socio-culturales hacen que los hombres y sus parejas sean especialmente vulnerables al VIH. En un estudio en Zimbabue, uno de cada ocho hombres casados dijo que haba tenido sexo casual (ms de una pareja sexual en los 12 meses anteriores) pero slo una de cien mujeres admiti que haba tenido relaciones sexuales fuera del matrimonio. En esas circunstancias, el matrimonio pone a las mujeres en un mayor riego de contraer el VIH en vez de protegerlas. En muchos pases, los HSH tambin tienen sexo con mujeres. En un estudio sobre HSH en el Sur de Asia, el 39 por ciento de los hombres casados que respondieron indicaron que sus esposas saban que ellos tenan relaciones sexuales con otros hombres, pero alegaron que lo aceptaban o eran incapaces de hacer algo debido a que el divorcio tiene un estigma alto para las mujeres y normalmente conlleva a su exclusin social. Adicionalmente, la masculinidad demanda que los hombres asuman riesgos. Eso, unido a la falta de informacin sobre el VIH y a la negativa de usar condones, pone a los hombres y sus parejas masculinas y femeninas en peligro de contraer el VIH. En ese contexto, el riesgo de las mltiples parejas sexuales consiste en el hecho que si una persona en el crculo se infecta con el VIH, existe una alta probabilidad que todas las dems personas involucradas se infecten. 2.1.5 Las Prcticas Tradicionales y Culturales Dainas: Las prcticas culturales dainas como los rituales relacionados con la viudez, la limpieza vaginal y la mutilacin genital femenina (MGF) aumentan el riesgo de la transmisin del VIH.

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2.1.6 La Violencia Basada en el Gnero: La violencia basada en el gnero se ha convertido en algo comn en todas las sociedades. Los actos de violencia aumentan la vulnerabilidad al VIH, especialmente la de mujeres y grupos marginados como los HSH. La violencia tiene muchas facetas. En los hogares eso puede incluir abusos fsicos por parte de la pareja, violacin marital, violencia relacionada con la dote y abuso sexual. La violencia fuera del hogar puede incluir violacin, abuso sexual, acoso sexual y ataques fsicos. La violencia en contra de los HSH en muchas sociedades est generalmente dirigida a los HSH afeminados, aquellos que son normalmente las parejas receptoras sexuales, ms no a las parejas penetrantes. Distintas normas sociales, culturales y religiosas producen y fortalecen la desigualdad de gnero y los estereotipos de roles de gneros que apuntalan la violencia basada en el mismo. Esto es un factor clave en el aumento del riesgo de contraer el VIH. Para millones de mujeres, la experiencia de, o el miedo a, la violencia es una realidad diaria y, cada vez ms, tambin lo es el VIH/SIDA. Algunos estudios en distintos pases han indicado que el riesgo de contraer VIH entre las mujeres que han vivido alguna experiencia de violencia, en comparacin con las que no, se aumenta hasta tres veces. La violencia con base en el gnero es una violacin de los derechos humanos y est identificada como tal en los tratados internacionales de derechos humanos. 2.1.7 El Estigma y los Tabes: El estigma y los tabes culturales (prohibiciones sociales), especialmente los relacionados con el sexo y las actividades sexuales, aumentan la vulnerabilidad al VIH de los hombres y de las mujeres. Los tabes asociados con el sexo y con el conocimiento sobre el sexo actan como barreras que impiden tanto adquirir informacin sobre la prevencin del VIH, como proveer el tratamiento, atencin y apoyo que necesitan aquellos infectados y afectados por el VIH. El estigma relacionado con el VIH es activado por muchas fuerzas, como la falta de entendimiento sobre el VIH; los mitos de como se transmite; los prejuicios; la falta de tratamiento; la informacin irresponsable emanada por los medios de comunicacin; los temores sociales sobre la sexualidad; los temores relacionados con las enfermedades y la muerte; y, los temores sobre las drogas ilegales y el uso de drogas inyectables. El VIH y el SIDA poseen todas las caractersticas asociadas con enfermedades estigmatizadas. El SIDA es incurable, degenerativo y mortal. La infeccin del VIH ha sido asociada con la condena social de ciertos comportamientos sexuales y del consumo de drogas,
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actividades en las que los individuos involucrados son normalmente considerados responsables. Adems del estigma que surge de las connotaciones de inmoralidad asociadas con el VIH y SIDA, la ignorancia acerca de la enfermedad tambin genera estigma. 2.1.8 La Religin: La religin y las creencias religiosas forman las bases de la vida comunitaria en la mayora de las sociedades. La religin consagra las directrices ticas de muchos aspectos de nuestra vida diaria y tambin orienta las creencias y normas que rodean a la sexualidad. La mayora de las creencias moldeadas por las religiones prohben el sexo antes del matrimonio, los anticonceptivos incluyendo el uso de condones y la homosexualidad. Algunas religiones tambin consagran un rol sumiso de la mujer, alimentan la desigualdad de gnero en las relaciones matrimoniales y promueven la ignorancia de las mujeres en temas sexuales como un smbolo de pureza. La sexualidad y los estereotipos de gnero formados por las religiones pueden impedir los esfuerzos de prevencin y aumentar la vulnerabilidad a la infeccin del VIH. La vulnerabilidad causada por las creencias y prcticas religiosas es el resultado de la condena del VIH como pecaminoso por parte de las instituciones religiosas. Ese tipo de juicios religiosos juegan un papel fundamental en la generacin del estigma relacionado con el VIH/SIDA, lo que aumenta la vulnerabilidad. El concepto religioso de sexualidad, el cual enfatiza la virginidad, ha llevado a muchas mujeres a practicar el sexo anal con el fin de preservar su virginidad, lo que tambin aumenta su vulnerabilidad al VIH. Distintas investigaciones indican que la religin tambin tiene influencia en la exposicin de los hombres y mujeres a los mensajes de prevencin del VIH, el conocimiento y percepcin de los riesgos, y la prctica de la prevencin. Las mujeres consideran que estn en desventaja a la hora de busca informacin sobre el VIH/SIDA debido a sus creencias religiosas. Las religiones que abogan en contra del uso del condn representan un obstculo importante para prevenir la propagacin del VIH en sus comunidades. De las misma manera, las religiones que condenan la homosexualidad tienden a alimentar el estigma en contra de aquellos que practican comportamientos sexuales entre el mismo sexo, algo que indirectamente aumenta su vulnerabilidad al VIH.
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2.2 Los Factores Econmicos: Los factores econmicos son intrnsecos a la epidemia del VIH. Se ha establecido que la enfermedad genera una carga desproporcionada en pases menos desarrollados y entre las comunidades con menos recursos. Por ejemplo, el frica subsahariana que representa un poco ms del 10 por ciento de la poblacin mundial es el hogar del sesenta y cuatro por ciento de todas las personas que viven con VIH. Las determinantes econmicas que estn descritas ms adelante (pobreza, migracin, y falta de acceso a recursos productivos, a educacin y entrenamiento) influyen en la vulnerabilidad al VIH de distintas maneras directas e indirectas. Ellas estimulan comportamientos riesgosos que son responsables de la transmisin del VIH, crean obstculos a la prevencin e impiden los esfuerzos para enfrentar el impacto de la epidemia. Las normas socio-culturales, como la carencia de derechos hereditarios y de acceso a los recursos productivos, que fortalecen la dependencia econmica de las mujeres en sus parejas masculinas, tambin generan una mayor vulnerabilidad de las mujeres al VIH. Los ndices excesivamente altos de la infeccin del VIH entre las mujeres, en comparacin con los hombres en ciertas epidemias, son tambin una expresin de la alta desigualdad socio-econmica basada en el gnero 2.2.1 La Pobreza: Algunos estudios han establecido que los pobres y marginados tienen una vulnerabilidad desproporcionada al VIH/SIDA la pobreza impacta a los hombres y a las mujeres de distintas maneras y es un factor clave que causa comportamientos que exponen a las personas a la infeccin del VIH. La pobreza aumenta la susceptibilidad de contraer el VIH a travs de distintos canales incluyendo una migracin cada vez mayor a las reas urbanas; un acceso limitado a los servicios de salud, nutricin y otros servicios bsicos; un acceso limitado a la educacin e informacin; explotacin sexual; y, la desigualdad de gnero. La pobreza aumenta el riesgo de la transmisin del VIH al limitar el acceso a la informacin relacionada con la prevencin del VIH. Los datos disponibles de varios pases indican que los hombres y las mujeres en estratos socioeconmicos altos saben ms de la prevencin del VIH que aquellos en peor situacin. Bajo condiciones de pobreza, las relaciones sexuales pueden tomar lugar en reas sobre pobladas (por ejemplo, una casa de un cuarto, en un barrio sobre
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poblado, en el que viven muchos miembros de una familia), lo que hace difcil que las parejas se comuniquen libremente para negociar sexo ms seguro. Para muchos HSH pobres y marginados, el sexo clandestino normalmente toma lugar en sitios pblicos lo que hace que la negociacin del condn sea algo difcil, si no imposible. La pobreza tambin pone presin sobre las mujeres y hombres para intercambiar sexo por comida y otros favores materiales con el fin de asegurar su supervivencia diaria y la de sus familias. 2.2.2 La Migracin: Varios estudios indican que la migracin desde reas rurales a urbanas aumenta la vulnerabilidad al VIH/SIDA. Se ha establecido que los hombres y las mujeres emigrantes tienen una mayor probabilidad de practicar comportamientos sexuales riesgosos en comparacin con aquellos que no emigran. El aumento de los ndices de comportamientos sexuales de mayor riesgo entre los trabajadores migrantes masculinos puede atribuirse a la separacin marital y a la exposicin, posterior a la migracin, a nuevos entornos sociales y econmicos. La interrupcin de las relaciones sexuales regulares con las esposas, unido a la marginalizacin econmica y el aislamiento social, llevan a los hombres migrantes a practicar sexo comercial y casual como una manera de escapar la soledad, liberarse de las frustraciones sexuales o generar ingresos. La construccin social de la masculinidad, as como la falta de normas comunitarias y familiares que gobiernen la sexualidad y la fidelidad, permiten la participacin de los hombres migrantes en sexo casual y ms riesgoso con mltiples parejas sexuales. La migracin tambin alimenta la epidemia cuando los migrantes que viven con VIH regresan a sus hogares y restablecen relaciones sexuales con sus esposas y parejas. Los estudios tambin han indicado que la desigualdad de gnero, combinada con la migracin, aumenta la participacin de las mujeres migrantes en comportamientos sexuales ms riesgosos, incrementando su vulnerabilidad al VIH. Un estudio sobre la interaccin entre la migracin y el gnero en China sugiere que las mujeres migrantes femeninas tienen mayores probabilidades de tener sexo casual o transaccional. La desigualdad de gnero en la educacin y en el entrenamiento profesional limita a las migrantes femeninas a trabajos de bajo estatus con salarios mnimos y sin seguridad laboral o social. Al tener que vivir
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con el impacto de esa desigualdad de gnero, unido a la perdida de los mecanismos de apoyo familiar, muchas migrantes femeninas intercambian sexo por dinero o se comprometen en relaciones sexuales con la esperanza de asegurar apoyo econmico y emocional. 2.2.3 La Falta de Acceso a Recursos Productivos: Las normas de gnero juegan un papel significativo en la determinacin del acceso de hombres y mujeres a los recursos econmicos. Las mujeres muchas veces no tienen acceso a recursos productivos y, por lo tanto, tienen un poder de negociacin ms dbil (incluyendo durante el sexo) lo que da como resultado una mayor vulnerabilidad al VIH. Las leyes y prcticas basadas en las normas de gnero limitan el acceso de las mujeres a los recursos productivos como tierra, propiedad y crdito. Esas prcticas solidifican la dependencia financiera, material y social de las mujeres en los hombres. Esa balanza de poder desigual que favorece a los hombres en la esfera econmica se traduce en un desequilibrio de poder en las relaciones sexuales. Los estudios indican que las mujeres que plantean el tema del uso del condn con los hombres con los que tienen una dependencia econmica se arriesgan a conflictos violentos, prdida del apoyo e inclusive el abandono. Las mujeres que son dependientes son reacias a abandonar relaciones riesgosas porque temen consecuencias econmicas terribles. Al no tener acceso a la tierra, a la propiedad y al ingreso, las mujeres tienen ms probabilidades de vender o intercambiar sexo de maneras poco seguras por dinero, productos o favores. El trabajo sexual ofrece no slo medios para la supervivencia de algunas, sino un escape de la pobreza para otras. Como consecuencia de ello, existe la necesidad de proveer y mejorar el acceso a prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH para todas las trabajadoras sexuales, as como darle alternativas a aquellas que deseen incorporarse o salirse del trabajo sexual 2.2.4 La Falta de Educacin y Entrenamiento: Las normas de gnero que restringen el acceso de las mujeres al entrenamiento educacional y vocacional, as como la divisin sexual de labores que coloca a las mujeres en un estatus laboral inferior, aumentan su vulnerabilidad al VIH. Esas dos determinantes limitan el acceso de las mujeres a oportunidades de empleo. La gran mayora de las mujeres tienen empleos con salarios bajos, por
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temporadas o en puestos no garantizados en los sectores formales e informales del mercado laboral. El estndar desigual en el empleo y el destinar a la mayora de las mujeres a labores de bajo estatus perpeta y fortalece su inferioridad en las relaciones econmicas. Las convenciones internacionales de derechos humanos establecen que los gobiernos deben enfrentar esas prcticas discriminatorias. Esas circunstancias tambin hacen que sea ms probable que las mujeres aumenten sus ingresos al vender sexo, lo que, sin acceso a servicios legales, sociales y de prevencin del VIH, tambin limita su habilidad de negociar sexo ms seguro. 2.3 Los Factores Polticos: Los factores polticos han influenciado la vulnerabilidad al VIH desde los primeros das de la pandemia. En algunos casos, las leyes, las polticas gubernamentales, las estrategias de los programas y las fuentes de financiamiento, han perpetuado la discriminacin en contra de los ms vulnerables al VIH, promovido la desigualdad de gnero y penalizado algunos comportamientos sexuales como la homosexualidad. Cuando los factores polticos aprueban normas y tradiciones sociales que promueven la discriminacin, se aumenta tanto la vulnerabilidad al VIH con base al gnero como la de aquellos que son marginados sexualmente. 2.3.1 Las Leyes y Polticas: Las leyes y las polticas crean los entornos en los que se suministran los servicios de prevencin, tratamiento, apoyo y atencin del VIH. Las polticas que estn impulsadas por ideologas conservadoras y tradicionales tienen consecuencias terribles en la epidemia y ayudan a alimentar los ndices de infeccin de las poblaciones claves vulnerables como mujeres y nias, personas transgnero, HSH, consumidores de drogas inyectables y trabajadoras/es sexuales. Las polticas nacionales de prevencin implementadas por los gobiernos tienen un impacto importante en la manera cmo evoluciona la epidemia del VIH en esos pases. Los gobiernos, al aceptar los distintos tratados y convenciones internacionales, son responsables de promover y proteger los derechos humanos de sus nacionales. Los derechos humanos relevantes al VIH/SIDA incluyen (pero no estn limitados a) el derecho a la no discriminacin y a la igualdad; a la salud; a la libertad y seguridad de las personas; a la privacidad; a buscar, recibir e impartir informacin; a contraer matrimonio y tener una familia; al trabajo; y a la libertad de movimiento, informacin y expresin.
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La implementacin de esos derechos es absolutamente esencial en el contexto del VIH para as garantizar que los servicios sean accesibles para aquellos infectados y ms afectados por la epidemia. Las Polticas de Prevencin del VIH: Existe una gran cantidad de evidencia que puede guiar la elaboracin de polticas efectivas de prevencin del VIH/SIDA. Dado que los esfuerzos de prevencin llegan a menos de una en cada cinco personas que estn en riesgo, existe un reto considerable para expandirlos con el fin de alcanzar a millones de hombres y mujeres en situacin similar a nivel mundial. Sin embargo, muchos gobiernos propagan agendas ideolgicas por encima de las estrategias demostradas, lo que empeora la epidemia. En el frica Subsahariana, la mayora de los adultos jvenes no tienen un conocimiento adecuado de la transmisin del VIH y an as algunos gobiernos enfatizan enfoques de slo-abstinencia y promueven informacin inexacta sobre la efectividad de los condones. Por ejemplo, el gobierno en Uganda promueve los desfiles de la virginidad y restringe la disponibilidad de condones a los jvenes aun cuando la epidemia en un pas que una vez fue considerado como un caso exitoso ha empeorado dramticamente. Los programas que promueven la abstinencia sexual y la fidelidad dentro del matrimonio heterosexual y excluyen otras estrategias de prevencin del VIH privan a los/las jvenes de informacin sobre prevencin que podra salvar sus vidas. Esos programas ignoran la realidad de innumerables mujeres y nias ugandeses quienes se abstienen hasta el matrimonio y son fieles una vez se casan, pero que de todas maneras se infectan con el VIH debido a la infidelidad de sus esposos. Esos programas le dan informacin o asistencia incompleta a aquellos con un mayor riesgo de contraer el VIH como los/las nios/as de la calle que intercambian sexo por supervivencia, los/las nios/as afectado/as por los conflictos y los/las jvenes gays, lesbianas, bisexuales y transgnero. Esos programas distorsionan la informacin sobre los condones y las estrategias de sexo ms seguro, poniendo a las personas jvenes en un mayor riesgo de contraer el VIH y otras enfermedades de transmisin sexual. Las Leyes Discriminatorias: Las leyes y polticas discriminatorias aumentan la vulnerabilidad de las mujeres al VIH. Las leyes y polticas que previenen que las mujeres sean dueas de tierras, propiedades y otros recursos productivos son ejemplos de legislaciones
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que apoyan y aumentan la discriminacin con base al gnero. Otras formas de discriminacin basadas en el gnero y apoyadas por polticas en las reas laborales, educacionales y de acceso a los servicios e informacin relacionados con la atencin de la salud agravan an ms la vulnerabilidad de las mujeres al VIH. Algunos estudios indican que la discriminacin legal y poltica con base al gnero contribuye a la feminizacin de la pobreza, promueve la susceptibilidad econmica de las mujeres al VIH y crea barreras importantes que impiden la habilidad de las mujeres de solicitar y recibir atencin y apoyo cuando viven con VIH. Las leyes que justifican la violencia basada en el gnero mediante sentencias leves, o las polticas que consideran la violencia contra la pareja ntima o la violacin marital como problemas personales domsticos que no necesitan de la intervencin del estado, son otros ejemplos de discriminacin legal que aumenta la vulnerabilidad de las mujeres al VIH. Los instrumentos internacionales reconocen que las leyes y polticas discriminatorias aumentan el riesgo de las mujeres de contraer el VIH y que los gobiernos deben tomar las medidas correctivas que sean necesarias para promover el avance de la mujer. La Falta de Implementacin de las Polticas: Al ratificar los distintos tratados, resoluciones y declaraciones, los gobiernos se comprometen a implementarlos. Sin embargo, algunos estudios indican que las polticas adoptadas muchas veces se quedan en el papel y son muy pocas veces puestas en prctica. Todava falta liderazgo poltico en muchos pases para implementar las nuevas polticas y existen brechas importantes entre lo que se promete y lo que se cumple. Los gobiernos han hecho poco para aplicar los acuerdos de derechos humanos que han ratificado para lograr la superacin de la mujer y unas relaciones de gnero ms equitativas. 2.3.2 La Inestabilidad Poltica: La inestabilidad poltica, particularmente las situaciones conflictivas, crean condiciones que aumentan desproporcionadamente la vulnerabilidad de las mujeres y de las nias al VIH. Cuando los gobiernos son dbiles y los conflictos se extienden, las mujeres y nias se encuentran en un mayor riesgo de violencia y acoso fsico y sexual,

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incluyendo la violacin por pandillas, matrimonios forzados con soldados enemigos, esclavitud sexual y otras formas de violencia. Esos tipos de violencia fsica contra las mujeres y nias se han presentado en todos los conflictos recientes, incluyendo los del Sudan, la Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Sierra Leona, Liberia, el norte de Uganda y la Repblica de Chechenia. En Ruanda, el ndice de prevalencia del VIH en las reas rurales aument dramticamente de uno por ciento, antes de comenzar el conflicto en 1994, a once por ciento en 1997. La Resolucin del problema de la violencia contra las mujeres en escenarios de conflictos es un reto debido a las transgresiones a la ley y al orden. Por lo menos, se deben suministrar servicios mdicos que incluyan tratamiento para ITSs, prueba y consejera voluntaria del VIH y la utilizacin de los kits de la prueba rpida para el VIH con el fin de promover la prueba. Cuando sea posible, los trabajadores de la salud tambin deben discutir con los pacientes los riesgos y beneficios de la profilaxis post-exposicin al VIH (tratamiento con medicamentos antirretrovirales que reducen el riesgo de la sero-conversin luego de eventos con altos riesgos de exposicin al VIH) especialmente en los casos de personas que han sido violadas. En el 2001, los gobiernos se comprometieron a tomar acciones para responder a las situaciones de emergencia incluyendo los conflictos polticos. 2.4 Los Factores Relacionados Con el Acceso a los Programas y a los Servicios Las normas socio-culturales que definen los roles y responsabilidades masculinas y femeninas afectan como los hombres y mujeres acceden y usan los servicios de salud, incluyendo los servicios de VIH/SIDA. En culturas donde la preferencia son los hijos (varones), las familias destinan los recursos a los nios y hombres antes de las nias y mujeres. Eso se extiende a la atencin de la salud donde los intereses de los hombres y nios tienen prioridad sobre los de las mujeres y nias. En esos casos, los temas de salud de la mujer son ignorados, hacindolas ms vulnerables al VIH. En algunas regiones del mundo las mujeres tienen problemas adicionales para usar los servicios debido a las normas de gnero que rodean su movilidad. En muchas culturas patriarcales las mujeres son confinadas a sus hogares y no pueden viajar a menos que estn acompaadas por algn familiar masculino. De la misma manera, muchas prcticas tradicionales demandan que los servicios de atencin de la salud y del VIH empleen proveedores femeninos para tratar a las mujeres. Cuando slo hay proveedores masculinos, las
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mujeres no pueden tener acceso a los servicios de salud, lo que las hace ms vulnerable al VIH. Como consecuencia de ello, existe la necesidad de desarrollar programas y proveer servicios que atiendan directamente las necesidades de las mujeres 2.4.1 La consejera y las pruebas voluntarias (CPV): En muchos lugares del mundo afectados por el VIH y SIDA, una de cada diez personas sabe que est infectada. La CPV no slo es la entrada al tratamiento, atencin y apoyo de las personas que viven con VIH, sino tambin es un componente crtico de la prevencin del VIH. Aun cuando las CPV estn disponibles actualmente en muchos pases, su acceso est restringido a ciertos centros en las ciudades ms grandes. El acceso de las mujeres a las CPV es an ms difcil en los lugares donde se deben viajar grandes distancias debido a los problemas relacionados con su movilidad y con el transporte. El estigma y la consecuente discriminacin asociada con el VIH tambin actan como barreras que impiden la realizacin de las pruebas. En un estudio de los programas de transmisin materno-infantil (PTMI) en seis pases de frica, el miedo al ostracismo y a la violencia domstica fue resaltados como razones importantes dadas por las mujeres embarazadas para no realizarse la prueba del VIH o para no regresar a recibir los resultados. Al mismo tiempo, las actitudes del personal de CPV en contra de las mujeres que se van a hacer la prueba fueron catalogadas como extremadamente negativas. 2.4.2 Los Servicios y Herramientas de Prevencin del VIH: El SIDA es la tercera causa de muerte en el mundo, pero la infeccin por el VIH puede prevenirse. Ms de 14.000 personas se infectan cada da con el VIH, la mayora a travs de las relaciones sexuales. Se ha estimado que casi dos tercios de las nuevas infecciones que ocurrirn en los prximos diez aos pueden ser evitadas implementando una serie de medidas integrales de prevencin basadas en las evidencias, incluyendo la promocin y el uso del condn, as como el suministro de informacin sobre el VIH y SIDA. Las creencias culturales y religiosas sobre la moralidad que asocian el uso del condn con la promiscuidad limitan la disponibilidad de los mismos y tambin crean barreras psico-sociales que impiden su uso. En algunos pases, los condones estn principalmente asociados con los grupos marginados como
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las/los trabajadoras/es sexuales. Por ejemplo, hasta hace muy poco la posesin de condones en Marrueco era vista como una prueba de solicitud de sexo. La Informacin sobre el VIH y SIDA: La falta de conocimiento sobre el sexo y el VIH/SIDA es un factor que contribuye a la vulnerabilidad. Las normas de gnero que demandan la pasividad de las mujeres en temas sexuales muchas veces restringen su acceso a los servicios de prevencin incluso cuando estn disponibles. De la misma manera, los hombres estn condicionados en muchas culturas a creer que ellos tienen derecho de adoptar comportamientos sexuales de mayor riesgo. Sin embargo, sin un conocimiento adecuado de la prevencin del VIH, esos comportamientos ponen a un gran nmero de hombres y sus parejas en riesgo. El proveer informacin especficamente diseada para mujeres y nias y hombres y nios es, por lo tanto, crtico, El Tratamiento de la infeccin por VIH: El gnero y la sexualidad determinan las implicaciones sociales y econmicas de como una persona tendr acceso a tratamiento, le har frente a la infeccin, cuidar a algn familiar enfermo y sobrevivir la muerte de familiares. Existen distintas barreras que impiden el acceso a tratamiento. Dichas barreras estn cementadas en la construccin psico-social que crea el estigma y obstruye la confidencialidad. Las barreras al tratamiento pueden consistir en falta de dinero para las medicinas, falta de transporte y la imposibilidad de tomar tiempo libre en el trabajo para ir a alguna clnica. En reas rurales, existen barreras fsicas como calles en mal estado y opciones inadecuadas de transporte. Esos factores afectan de manera distinta a las mujeres, hombres y minoras sexuales. Las mujeres muchas veces no pueden acceder a los centros de salud y al tratamiento debido a su falta de movilidad y por sus labores domsticas. Las normas sociales y religiosas frecuentemente requieren que las mujeres pongan las necesidades de su familia, especficamente la del esposo e hijos, antes que las de ellas mismas. Debido a que es ms probable que las mujeres esperen mucho tiempo antes de buscar los servicios y el tratamiento durante el curso de alguna enfermedad, es comn que ellas se encuentren en una etapa avanzada de la infeccin del VIH con infecciones oportunistas complejas cuando lo hagan.

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3. Efectos de la epidemia del VIH La epidemia del VIH no es slo un tema estrechamente relacionado con el sector Salud, sino que afecta los diferentes componentes y dimensiones del quehacer humano, sean estos econmicos, sociales o polticos. Entre los aspectos ms comprometidos se pueden mencionar los siguientes: Econmico: La epidemia del VIH/sida compromete la salud de las personas afectadas, disminuyendo su capacidad productiva y, por ende, las posibilidades de desarrollo de la comunidad. Siendo que los estratos sociales ms pobres de una comunidad son los ms afectados por la epidemia, esta contribuye a profundizar la brecha social. Sociales: La epidemia del VIH/sida muestra los efectos devastadores que puede tener una enfermedad sobre la organizacin y las dinmicas sociales: disminucin del ingreso familiar, orfandad, desamparo, falta de recursos para la alimentacin, abandono de las escuelas, etctera. Todo esto socava las posibilidades de supervivencia de las familias y de desarrollo de las comunidades. Por ello, una de las prioridades de la lucha contra la pobreza debe ser la lucha contra el VIH/sida, tal como lo sealan los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, el sexto de los cuales considera, entre otros aspectos, la lucha contra esta epidemia. Gnero: La epidemia del VIH/sida pone de manifiesto inequidades de gnero que determinan una mayor vulnerabilidad de las mujeres frente a la epidemia, sumando la vulnerabilidad social a la biolgica. Esta inequidad es el resultado de las normas sociales y culturales establecidas, que implican que a las mujeres les resulte difcil negociar con sus parejas la prctica de comportamientos sexuales sin riesgo, situacin que se agrava porque con frecuencia ellas dependen econmicamente de los hombres. La poblacin femenina se convierte, as, en uno de los segmentos ms golpeados por la epidemia, no solo por su mayor vulnerabilidad a la infeccin sino tambin por la sobrecarga que deben asumir las mujeres cuando sus parejas enferman o mueren. Finanzas: La epidemia del VIH/sida pone de manifiesto la insuficiencia de los recursos financieros y su inequitativa distribucin, ya que se trata de un problema que afecta a los ms pobres y que requiere una inversin cada vez mayor. Esto se manifiesta tanto en el mbito nacional como en el nivel de la comunidad internacional. Segn algunos estimados, una campaa mundial contra la epidemia que sea capaz de dar una respuesta eficaz en los pases de ingresos bajos y medianos requiere entre 7 mil y 10 mil millones de dlares anuales. Esta es la suma que se requerira para sostener los programas de prevencin, atencin y apoyo capaces de enfrentar el impacto del VIH/sida, y
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debera ser mantenida por lo menos durante diez aos si se quiere revertir el curso de la epidemia. Atencin sanitaria: La epidemia del VIH/sida afecta directamente la capacidad resolutiva del sistema de salud, que queda desbordado ante la creciente demanda que implica la progresin de esta. Pone de manifiesto especialmente la debilidad del sistema para atender a los ms pobres. As, de aproximadamente seis millones de personas que requieren tratamiento antirretroviral en las regiones en desarrollo, solo cuatrocientas mil lo estn recibiendo. Para que la atencin sea de calidad, se requiere personal multidisciplinario capacitado, servicios acreditados e insumos para realizar pruebas de monitoreo y ofrecer medicamentos, tanto antirretrovirales como los necesarios para tratar las frecuentes infecciones adicionales (oportunistas), que suelen padecer las personas que viven con VIH. Responder a las necesidades de atencin sanitaria que resultan de la epidemia significa contar con recursos adicionales importantes para el sector Salud, de los cuales generalmente este carece. Educacin: Por un lado, el VIH/sida tiene graves efectos sobre educandos y sobre educadores, pues el impacto de la epidemia en ellos est en relacin directa con el grado de prevalencia del VIH en la regin o pas en cuestin. Por otro lado, la educacin juega un rol fundamental en la lucha contra el VIH, especialmente en los aspectos preventivos. Los detalles acerca del efecto de la epidemia sobre la educacin y viceversa son objeto de anlisis de este documento. Polticos: La epidemia del VIH/sida demanda que los polticos de las sociedades afectadas se ocupen en mayor grado de la salud en general y de temas relacionados con el VIH/sida en particular. La presencia de la epidemia exige voluntades y decisiones polticas para responder eficazmente a las necesidades que de ella resultan. Requiere, adems, la participacin de todos los sectores de la sociedad para definir las correspondientes polticas y adjudicar los recursos necesarios para su implementacin. Relaciones de comercio internacional: La epidemia del VIH/sida pone de manifiesto la inequidad en la distribucin de los beneficios de la tecnologa mdica. Los acuerdos internacionales de comercio determinan que las pruebas y los medicamentos requeridos para el monitoreo muchas veces sean inaccesibles para las personas afectadas por el virus en los pases menos desarrollados.

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4. EPIDEMIOLOGA DEL SIDA EN EL PER El primer caso de SIDA en el Per, fue descrito en 1983 4.1 Situacin del VIH en el Per:

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Per es un pas de epidemia concentrada en hombres que tienen sexo con hombres, personas trans, trabajadores y trabajadoras sexuales. A septiembre de 2009, el Ministerio de Salud -MINSA reporta en sus estadsticas 23.446 casos de SIDA y 36.138 de VIH en Per (DGE, Boletn epidemiolgico de Setiembre de 2009, www.dge.gob.pe ). Sin embargo, segn el modelo de estimaciones desarrollado por OMS y ONUSIDA, existen aproximadamente 76.000 personas viviendo con VIH/Sida en el Per. La mayora de los casos proceden de las ciudades y departamentos con mayor concentracin urbana de la costa y selva peruanas. Lima y Callao concentran el 73% de los casos registrados***.

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http://www.onu.org.pe/Publico/infocus/luchacontrasida.aspx

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De todos los casos notificados de SIDA desde el ao 1983 a la fecha, el 80% pertenece al sexo masculino y el 20% al sexo femenino. La mayora de casos de SIDA se concentra entre jvenes y adultos jvenes en edad productiva (25 y 35 aos). Se ha estimado que entre 11.400-20.200 jvenes (15-34 aos) viven con VIH, pero solamente el 55% por ciento de ellos cuentan con el acceso al conocimiento, informacin y educacin sobre el VIH y sobre cmo protegerse del riesgo de contraerlo. La prevalencia de VIH llega a 10.8% en el grupo de hombres que tienen sexo con otros hombres. La poblacin transexual es la ms afectada (diferentes estudios estiman una prevalencia de VIH del 32%). Las trabajadoras sexuales y sus clientes son tambin grupos afectados por la epidemia. La forma de transmisin predominante es la transmisin sexual, pues un 96% de los casos registrados se infectaron por va sexual. En el ao 1986, por cada mujer con la infeccin haba nueve varones infectados, situacin que en los aos subsiguientes vari significativamente. Actualmente, la razn de infecciones mujer:hombre se mantiene estable en el rango de una mujer infectada por cada tres varones con la infeccin. Segn el Informe sobre la Epidemia Mundial del SIDA 2008, un aproximado de 21.000 mujeres mayores de 16 aos vivan con el VIH en 2007. Segn el Ministerio de Salud del Per, la prevalencia de VIH entre las mujeres embarazadas es de 0.23% (DGE, 2006). La cobertura de tratamiento ARV en gestantes, segn el Informe del MINSA para UNGASS, era de 64.86% en el ao 2007.

La epidemia de VIH/sida ya ha cumplido 25 aos en el Per. Segn los datos reportados por la Direccin General de Epidemiologa hasta el 31 de diciembre del 2009 se han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de Sida La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisin sangunea con el 1% de los casos. La epidemia del VIH/SIDA en el Per segn los parmetros de UNAIDS todava se encuentra en el nivel de epidemia concentrada porque la prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) est por encima del 5% y la prevalencia de las gestantes permanece debajo del 1% En este sentido, de acuerdo con los estudios de vigilancia centinela en la poblacin HSH, la prevalencia de VIH es de 13.9%; mientras que en las gestantes se
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encontr una prevalencia de VIH de 0.23% en el ao 2008. Durante los aos 1996 y 1998, el Ministerio de Salud a travs del Programa Nacional de Control de ITS, VIHSIDA (Ex PROCETSS) realiz los primeros estudios de vigilancia centinela en poblacin de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Posteriormente, la Direccin General de Epidemiologa en colaboracin con la Asociacin Civil IMPACTA ha realizado estudios de vigilancia epidemiolgica en poblacin HSH durante los aos 2000 y 2002 preservando los criterios de inclusin de vigilancias anteriores, y se ha podido observar que existe poblacin identificada como travesti que presenta elevada prevalencia de VIH 32.2% en ao 2002. Esto significa que al interior de la categora HSH existe una serie de subpoblaciones especficas que pueden tener un universo que debe ser sistemticamente delimitado y cuya diversidad requiere de mayores estudios. En el pas existen algunas investigaciones recientes que demostraran que es en la poblacin trans4 donde se estara presentando una mayor vulnerabilidad en la dinmica de la epidemia del VIH en el pas. En un estudio realizado en Lima Metropolitana entre la poblacin gay, transgnero y bisexual, que dio como resultado que el 33% de las personas trans haba contrado VIH y el 51% haba contrado sfilis5. Un estudio reciente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en conjunto con la Red/Trans Per en Lima Metropolitana ha dado como resultado una prevalencia de casi 30%6; ello nos permite inferir que es la poblacin tras la sub-poblacin que registra la mayor prevalencia de VIH/sida. Con respecto a poblacin de trabajadoras sexuales, sta es considerada una poblacin de alta prevalencia de ITS. En referencia a la razn hombre/mujer, a comienzos de 1990 sta era de 12 a 1; la relacin ha ido reducindose hasta llegar a estabilizarse en 3 a 17, relacin que se mantiene hasta la actualidad. Segn la Direccin General de Epidemiologia, la razn Hombre y mujer es de 3:1 y el 80% del reporte de casos de VIH/SIDA son varones y el 20% mujeres. La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 aos, eso significa, que la exposicin a la infeccin por el VIH es estara alrededor de los 20 aos, es decir en poblacin joven. En resumen, la poblacin principalmente afectada por la infeccin del VIH son los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), parte de ellos, tienen un comportamiento bisexual y ellos estn llevando la epidemia hacia las mujeres y ellas al salir embarazadas , transmiten la infeccin a sus hijos. Algunos sectores de la sociedad civil sealan un escenario de aparente y progresiva feminizacin de la epidemia, sin embargo no hay evidencia
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epidemiolgica clara al respecto tomando en cuenta que no se han desarrollado investigaciones de vigilancia centinela o similares en poblacin de mujeres en edad frtil y sexualmente activas (la mayor parte de investigaciones hechas en mujeres han sido en mujeres trabajadoras sexuales o mujeres gestantes) esta preocupacin sugiere la necesidad de desarrollar intervenciones de prevencin inter y multisectoriales especialmente en las reas de Salud Sexual y Reproductiva, incluida la prevencin de la violencia por gnero. En cuanto a la distribucin geogrfica de los casos, la mayora de ellos sepresenta en las ciudades de la costa y la selva peruana, concentrndosepredominantemente en zonas urbanas, en los departamentos de Lima, laProvincia Constitucional del Callao, seguidos por Arequipa, Ica, Loreto, LaLibertad, Ancash, Piura, Lambayeque, Tumbes y Junn; principalmente en lascapitales de departamento que poseen alta densidad poblacional y, cuya actividad comercial y mayor posibilidad econmica y de desarrollo, produce un significativo flujo migratorio. Hay indicios de un progresivo incremento de casos en poblaciones originarias, en especial entre algunos grupos indgenas de la Amazona peruana; aunque se requiere estudios ms amplios para dar cuenta objetiva de esta nueva realidad. Se estima, adems, que existe una poblacin de personas que viven con VIH/SIDA; en cuyo caso siendo la proyeccin de los casos VIH positivos de 76,0008.

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Con respecto a la distribucin de la epidemia por edades el 41% de casos corresponde a personas con edades que fluctan entre los 25 y 34 aos, lo cual demostrara que la edad de infeccin se encontrara en la adolescencia o los primeros aos de juventud.

4.2 Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per: Las enfermedades ms comnmente diagnosticadas como indicadoras de SIDA son el Sndrome de consumo y la Tuberculosis, representando ms del 70% de las enfermedades indicadoras reportadas. Varias otras condiciones menos frecuentes fueron observadas, pero ninguna de ellas representa ms del 10% de las enfermedades indicadoras reportadas.
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5. DIAGNSTICO Y DEFINICIN DE CASOS Definicin de Infeccin por VIH

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La infeccin por VIH se comunica a travs de la sangre y los lquidos corporales (mayormente el semen, las secreciones vaginales y la leche del seno) de la persona infectada. Se puede comunicar por:

Contacto sexual (mayormente las relaciones sexuales vaginales o anales, sin usar proteccin). Transmisin puede ocurrir durante el sexo oral, pero el riesgo es mucho ms bajo. La sangre y los otros lquidos corporales, a travs de:
o

Compartir agujas, drogas intravenosas y los instrumentos asociados Recibir transfusiones de sangre o productos infectados y/o transplante de un rgano infectado sanguneos

Utilizar instrumentos quirrgicos contaminados que cortan la piel (agujas, jeringas, navajas, agujas para tatuajes, o instrumentos para la circunsicin) Herirse con agujas contaminadas u otros objetos afilados Salpicarse las membranas mucosas (por ejemplo los ojos) con sangre o lquidos corporales infectados

o o

De modo perinatal (pasado de madre a infante durante el embarazo, el parto, o al dar el pecho)

Puede ser que algunos individuos no tengan sntomas y no sepan que son infectados por VIH. Sin embargo, todava pueden transmitir el virus a otros. No se puede concluir que una persona es infectada por VIH simplemente al mirarle la cara. Sin embargo, una persona no puede infectarse con VIH por:

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El contacto social regular Compartir la ropa Tocarse Compartir la comida, los platos o los cubiertos Besarse o abrazarse

http://www.affection.org/sante/asvc/www.igc.apc.org/avsc/spanish/diseases/sdhiv.html#what

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Tomarse la mano El asiento del excusado Picadura de insectos Lgrimas Saliva Sudor Vivir o trabajar con una persona infectada por el VIH

Ciertos comportamientos aumentan el riesgo de infectarse por el VIH. Las personas no corren el riesgo simplemente porque son quienes son. Los ms importantes factores de riesgo incluyen:

Tener relaciones sexuales inseguras Tener relaciones sexuales con ms de una persona o con una persona que ha tenido ms de un/a compaero/a sexual, o que usa o ha usado drogas intravenosas Compartir agujas, drogas intravenosas y los instrumentos asociados Recibir una transfusin o tratamiento con sangre o productos sanguneos Tatuarse o hacerse perforaciones de la piel Tener un trabajo (como trabajador de atencin mdica) en que se expone a la sangre u otros lquidos corporales

Tener una ETS tambin aumenta el riesgo de transmitir o adquirir el VIH. 6. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH
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El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH slo puede establecerse por mtodos de laboratorio, ya que en ningn caso las manifestaciones clnicas son lo suficientemente especficas. Los mtodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como protenas o cidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infeccin vrica. La deteccin por mtodos directos o indirectos del VIH ha permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que adems
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http://saei.org/hemero/libros/c06.pdf

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constituye una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes para conocer el pronstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado. 6.1 Mtodos indirectos: La deteccin de anticuerpos especficos anti-VIH es la forma habitual de diagnosticar una infeccin por VIH. Los mtodos se dividen en: a) pruebas de screening, diseadas con un mximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b) pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening. Ambos ensayos realizados de forma secuencial obtienen resultados excelentes en cuanto a exactitud y reproducibilidad y tienen ms del 99% y 95% de sensibilidad y especificidad respectivamente. 6.1.1 Pruebas de screening: Las tcnicas inmunoenzimticas (EIA) son las ms empleadas debido a su metodologa relativamente simple, alta sensibilidad, nivel de automatizacin y diseo para realizar un gran nmero de tests de forma simultnea. En principio se basaron en la utilizacin de lisados vricos (ensayos de primera generacin), y fueron de enorme utilidad para conocer el alcance de la epidemia de SIDA en los primeros aos y establecer las primeras medidas preventivas. Posteriormente fueron sustituidas por EIA que utilizaban antgenos ms especficos obtenidos por recombinacin gentica o mediante sntesis (ensayos de segunda generacin) utilizando EIA indirectos o competitivos. Estas tcnicas tenan una mejor especificidad pero planteaban problemas de sensibilidad en el diagnstico de la infeccin aguda, debido a que detectaban la seroconversin de seis a doce semanas despus de producirse la infeccin. Para resolver esta cuestin se han diseado tcnicas que detectan en una misma prueba anticuerpos de distinta clase (IgG, IgMIgA) mediante un diseo de tipo sndwich o de inmunocaptura, utilizando como antgenos protenas recombinantes o pptidos sintticos especficos del VIH-1 (a veces asociados con otros especficos del VIH-2). De este modo se consigue reducir el periodo ventana a tres semanas (ensayos de tercera generacin). Los EIA de cuarta generacin permiten la deteccin simultnea de antgeno y anticuerpos. Tienen como ventaja reducir en una semana el periodo ventana, establecindolo en dos semanas desde el inicio de la infeccin. Aunque estos ensayos tienen una excelente sensibilidad para la deteccin de casos de infeccin aguda, pierden algo de sensibilidad analtica en cada uno de sus componentes, de modo que el umbral de deteccin de antgeno es mayor, y lo mismo ocurre con los anticuerpos, observndose una reduccin en la seal de
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reactividad en las muestras en las que el antgeno desciende o desaparece. De cualquier modo en la comparacin con EIA de tercera generacin en paneles de seroconversin demuestra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7-100%. Existen otras pruebas de screening caracterizadas por la obtencin de resultados en menos de 30 minutos. Son muy tiles aplicados en situaciones que requieren un resultado inmediato, como trasplantes, accidentes laborales o antes del parto en una embarazada que no ha sido controlada con respecto a la infeccin por el VIH. Suele tratarse de tcnicas en dotblotque, realizadas correctamente, ofrecen una gran seguridad en el resultado (6). En el caso de las tcnicas inmunocromatogrficas se requiere simplemente la adicin de la muestra que reaccionar con los distintos reactivos al ser arrastrada por una solucin tamponada en una tira de papel. Aunque estas tcnicas son simples de ejecucin y no requieren instrumentacin, su coste no es adecuado para pases en desarrollo y en estos casos resulta ms convenientes utilizar tcnicas simples como la aglutinacin (con hemates, ltex o partculas de gelatina) que muestran tambin una excelente sensibilidad y especificidad. Los tests de screening tambin pueden ser realizados a partir de muestras de saliva y orina, para lo cual existen mtodos adaptados, con la ventaja que supone sobre la muestra de suero en cuanto a facilidad en la obtencin, menor riesgo de contagio accidental y coste econmico. 6.1.2 Pruebas de confirmacin: Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con un test muy especfico, emplendose el Western blot(WB), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la radioinmunoprecipitacin (RIPA). El WB es el mtodo recomendado y permite discriminar, por la aparicin de bandas reactivas, frente a qu antgenos vricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretacin del WB se puede realizar segn diversos criterios aunque el ms aceptado es el de la OMS que exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. La muestra negativa implica una ausencia de bandas reactivas y cualquier situacin intermedia se interpreta como reaccin indeterminada. La reactividad indeterminada del WB puede ocurrir en determinadas situaciones relacionadas con la infeccin por el VIH. En casos de seroconversin reciente en las que an no han aparecido todas las bandas, en recin nacidos de madres seropositivas, estn infectados o no, y en pacientes con enfermedad avanzada y grave deterioro inmunolgico. Tambin hay que valorar la posibilidad de presentar una infeccin por el VIH-2 (algunos testsllevan adherida una banda de antgeno especfico del VIH-2) o por un
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subtipo del VIH-1 distinto al habitual. La hipergammaglobulinemia frecuente en individuos africanos, por estimulacin antignica inespecfica, es causa de patrones indeterminados en WB no relacionados con infeccin por VIH, as como tambin es posible la reactividad cruzada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, embarazadas y en algunos donantes de sangre. Un resultado indeterminado en WB obliga a un control del paciente y a la repeticin de la determinacin a los 3-6 meses siendo recomendable utilizar mtodos de diagnstico directo para resolver el problema. Una alternativa al WB es el inmunoensayo lineal, consistente en pegar a una tira de nitrocelulosa diversos antgena del VIH. Su sensibilidad es similar al WB y presenta menos reacciones cruzadas por la presencia de productos celulares propios del proceso de fabricacin de WB. Las tcnicas de IFI y RIPA, debido a su subjetividad y complejidad tcnica, respectivamente, no se consideran adecuadas para el uso rutinario como mtodo confirmatorio. 6.2 Mtodos directos: Estn basados en la deteccin del virus o alguno de sus componentes. Incluye el cultivo vrico, la determinacin de antgeno p24 en plasma o suero y la demostracin de genoma vrico mediante tcnicas moleculares. Cultivo celular Aunque es la tcnica ms especfica para el diagnstico de la infeccin su utilizacin suele reservarse para estudios bsicos de variabilidad gentica, epidemiologa molecular, patognesis vrica o resistencia a frmacos, debido a la complejidad y riesgo que supone su realizacin. El mtodo consiste en un cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes. El cultivo se considera positivo por la demostracin del efecto citoptico o la deteccin de productos vricos como el antgeno p24 o la transcriptasa inversa. 6.2.1 Antigenemia de p24: El antgeno p24 de la cpside del VIH (core), detectado en suero o plasma mediante una reaccin de EIA, es un marcador precoz de infeccin aguda por VIH. A lo largo de la infeccin su deteccin es variable debido al incremento de anticuerpos anti-p24 neutralizantes o a la escasa replicacin del virus. Las tcnicas que rompen los inmunocomplejos formados por el antgeno p24 y su anticuerpo aumentan la sensibilidad de la determinacin y ha sido propuesto para monitorizar el tratamiento antirretroviral en pases en desarrollo. La deteccin de antgeno p24 puede ser de utilidad en el screening de donantes, combinado con la deteccin de anticuerpos (ensayos de cuarta
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generacin), diagnstico de la infeccin aguda y del recin nacido, monitorizacin de la terapia (especialmente en infecciones por subtipos no-B del VIH-1) y como confirmacin del crecimiento del virus en los cultivos celulares. 6.2.2 Tcnicas moleculares: Aunque el diagnstico de la infeccin por el VIH debe establecerse mediante la deteccin de anticuerpos especficos del virus, puede ser conveniente la utilizacin de tcnicas moleculares basadas en el reconocimiento de fragmentos del genoma del virus. Estas situaciones especiales se producen en casos de hipogammaglobulinemia, infeccin perinatal, infeccin silente o infeccin por variantes del virus que pueden escapar a la deteccin con las tcnicas habituales serolgicas, como son el VIH-2 y el subtipo O del VIH-1. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el mtodo de eleccin para el diagnstico molecular de la infeccin por el VIH. Puede aplicarse directamente a la deteccin de ADN provrico a partir de clulas del paciente, o bien mediante una reaccin de retrotranscripcin previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma, cuando la diana que se pretende localizar son las partculas de ARN vrico. Su utilizacin es imprescindible para el diagnstico de VIH en los nios recin nacidos de madres seropositivas y en los pacientes con patrones serolgicos atpicos. La conveniencia de utilizar tcnicas moleculares en el screening de donantes es discutida aunque es indudable que reduce aun ms el periodo ventana previo a la seroconversin, de forma que podra diagnosticarse a un paciente infectado tan solo una semana despus de su contacto con el virus. Con una aplicacin diagnstica enfocada a bancos de sangre se ha desarrollado recientemente un mtodo basado en amplificacin mediada por transcripcin (TMA) que detecta de forma simultnea desde 100 copias/ml de VIH-1 y virus de la hepatitis C, con una sensibilidad y especificidad >99,5%. Para obtener los resultados ms fiables y reproducibles las muestras de sangre deben ser recogidas preferentemente en tubos con EDTA mejor que en citrato y no deben utilizarse tubos con heparina, que es un potente inhibidor de la PCR. La separacin del plasma debe realizarse antes de 6 horas, si bien pueden utilizarse tubos separadores de plasma (CPT, PPT) que, una vez centrifugados, mantienen estable el ARN vrico al menos 30 horas a 4C. La cuantificacin de la viremia plasmtica, ms conocida como carga viral, es una prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes ms que al diagnstico de los mismos, ya que al medir el nivel de replicacin del virus permite evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral, constituyendo un marcador predictivo de la infeccin de inestimable ayuda. Existen diversas tcnicas con rendimiento similares pero fundamentos diversos, de modo que
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encontramos tcnicas de amplificacin de secuencia, como la anteriormente referida PCR y el NASBA, y tcnicas de amplificacin de seal (bDNA). El nivel inferior de deteccin es de 50 copias utilizando procedimientos ultrasensibles. 7. INDICACIONES DE LAS TCNICAS DIAGNSTICAS Tras conocer las pruebas de laboratorio de que disponemos para el diagnstico de la infeccin por el VIH, se comentarn las indicaciones de los tests en cuatro situaciones clnicas: la infeccin aguda, la infeccin crnica, la infeccin en el recin nacido y el cribaje de donantes de hemoderivados. Diagnstico de la infeccin aguda (sndrome antirretroviral agudo) Tras la exposicin inicial al virus VIH, y pasadas unas 2-6 semanas (excepcionalmente, hasta meses despus) aparecen sntomas en el 80%-90% de los pacientes, constituyendo lo que se ha dado en llamar el sndrome antirretroviral agudo (SRA); el resto de los pacientes permanece asintomtico. Cuando se presentan, los sntomas suelen ser inespecficos (generalmente como un cuadro pseudogripal) lo que determina que el diagnstico no sea sospechado y pase desapercibido. Podemos encontrar en el SRA fiebre, faringitis y linfadenopata (lo que remeda un sndrome mononuclesico) , exantema eritematoso maculopapular, artromialgias, cefalea y sntomas gastrointestinales. Existe tambin la posibilidad de que el sndrome antirretroviral agudo debute con sntomas neurolgicos , ya sea por afectacin del SNC (pues el virus penetra a travs de la barrera hematoenceflica) como del sistema nervioso perifrico (SNP). En el primer caso podemos encontrarnos con meningoencefalitis (excepcional) y, sobre todo, con meningitis asptica, que es la manifestacin ms frecuente de compromiso neurolgico, revelando pleocitosis linfoctica el anlisis del LCR y cultivo positivo para el VIH; a veces cursa con parlisis de Bell. El segundo supuesto, la afectacin del SNP, es muy poco frecuente, siendo amplia la variedad de sndromes que pueden aparecer: parlisis facial unilateral o bilateral (que a veces se asocia a meningitis asptica), neuralgia amiotrfica en cinturn, localizada en los msculos dorsales (unilateral o bilateral), neuritis del plexo braquial, mielopata, polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barr y sndrome de cola de caballo. Para terminar con las manifestaciones clnicas que nos podemos encontrar en la infeccin primaria por el VIH, debemos resaltar que en la misma se suele producir un importante descenso de linfocitos CD4+ (provocado por la altsima viremia circulante), a veces de tal magnitud que determina la aparicin de infecciones oportunistas como neumona por Pneumocystiscarinii o candidiasis esofgica.
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Recientes estudios muestran que ningn sntoma o conjunto de ellos tiene la suficiente sensibilidad o especificidad, por lo que es evidente que para diagnosticar el SRA es fundamental un elevado nivel de sospecha. Esto, que sera fcil en el caso de un paciente con claros factores de riesgo, no lo es tanto cuando dichos factores no son evidentes o se nos ocultan. Otro factor que debe ser tenido en cuenta es que los sntomas clnicos del SRA son menores en los usuarios de drogas parenterales (ADVP) que en los que adquieren la infeccin por va sexual, sobre todo si son homosexuales, quizs porque los ADVP dan menos importancia a sus sntomas o por el efecto de las drogas, que interfieren los sntomas. As, en un estudio publicado recientemente, se observa dicha diferencia entre infectados por va sexual y ADVP en cuanto a la frecuencia de varios sntomas, mayor siempre en los primeros: fiebre (77% frente a 50%), exantema cutneo (51% frente a 21%), faringitis (43% frente a 18%) y mialgia (52% frente a 19%). El inters aadido de realizar el diagnstico precoz de la infeccin por el VIH reside en varias razones. En primer lugar existe evidencia de que el tratamiento antirretroviral (TAR) instaurado en esta fase temprana, antes de que se produzca la seroconversin, puede prevenir la prdida de la inmunidad celular especfica anti-VIH. Este es un tema apasionante que est en permanente discusin, pues el inicio precoz del TAR tambin tiene inconvenientes, no slo los efectos secundarios a largo plazo (y que han provocado que en la actualidad se posponga la prescripcin de TAR lo ms posible), sino tambin el que determine una disminucin de la respuesta de linfocitos CD8+ al suprimir la viremia. Por eso se buscan estrategias alternativas como interrupciones peridicas del TAR (24) que posibiliten la articulacin de una respuesta inmunitaria especfica que hiciese posible el control de la enfermedad sin la ayuda de los frmacos antirretrovirales. Lo que s parece evidente es que, para intentar despejar incgnitas en este terreno, los pacientes diagnosticados durante la infeccin primaria sean incluidos en ensayos clnicos apropiados a ser posible. La segunda razn por la que sera til efectuar el diagnstico de la infeccin primaria es que, dado que en esos momentos el paciente tiene una carga viral tremendamente elevada y, por tanto, es altamente contagioso, el conocer que est infectado por el VIH permitira reducir el riesgo de contagio mediante el asesoramiento adecuado. De todas formas, hay que reconocer que todas estas consideraciones pierden peso en el marco de la prctica clnica habitual, pues es muy infrecuente detectar la infeccin primaria. La serologa VIH es habitualmente negativa o indeterminada en los pacientes con infeccin primaria, por lo que el diagnstico se establece mediante pruebas virolgicas, no habindose definido hasta ahora cul es la ms idnea para
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dicho fin. La antigenemia p24 tiene 99% de especificidad y 75%-90% de sensibilidad en sujetos con anticuerpos negativos, mientras que la cuantificacin en plasma del ARN viral (la carga viral) por PCR tiene ms del 99% de sensibilidad. El mtodo ms til y usado, con la ventaja de que est disponible en todos los hospitales que tratan pacientes con infeccin por el VIH, es la medida de la carga viral, porque es ms sensible (y adems ms barata) que la antigenemia p24. Los niveles bajos de carga viral no deben considerarse diagnsticos de infeccin por VIH porque en esos casos pueden ocurrir falsos positivos. Estos son extremadamente raros, porque, como ya hemos dicho anteriormente, los pacientes con SRA tienen viremia muy elevada, generalmente superior a 100.000 copias/ml y a menudo por encima de 1 milln de copias/ml. 7.1 Diagnstico de la Infeccin crnica: Los anticuerpos frente al VIH aparecen entre 4-8 semanas despus de la exposicin al virus, por lo que el diagnstico puede realizarse con pruebas serolgicas, enzimoinmunoanlisis (EIA) y Western blot. No vamos a extendernos demasiado sobre los criterios serolgicos diagnsticos (9,25) de la infeccin por el VIH, que en esencia, son una prueba de EIA repetida positiva y una prueba de Western-blot positiva (presencia de bandas frente a gp120/160 ms gp41 o p24). Los falsos positivos, ya sea de las pruebas EIA como del WB son muy raros y a menudo se deben a errores tcnicos. Como el EIA tiene alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo, un resultado negativo no exige confirmacin por WB en sujetos sin antecedente de exposicin reciente. Si existe este antecedente, la posibilidad de la infeccin no puede ser descartada, debiendo recordar que en el perodo ventana las pruebas serolgicas son negativas (falsos negativos). Con los tests actuales, se ha conseguido acortar dicho perodo, pues el tiempo medio que transcurre desde la infeccin hasta que la prueba EIA es positiva viene a ser de 10-14 das. De todas formas, la actuacin en los casos en que sospechemos la posibilidad de un falso negativo de EIA, sobre todo si estn presentes sntomas clnicos sugestivos de infeccin por VIH, sera la misma que en la primoinfeccin, esto es la realizacin de carga viral. Los pacientes con un test EIA positivo y una sola banda en el WB se consideran como resultado indeterminado. Esto suele ocurrir en pacientes con seroconversin reciente (en estos casos se hace positivo al mes), infeccin avanzada o infeccin por VIH-2 y pacientes con aloanticuerpos (gestaciones mltiples, transfusiones, trasplantes de rganos) o autoanticuerpos (enfermedades del colgeno o autoinmunes, neoplasias).
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Si el WB resulta indeterminado, se recurre a la realizacin de determinacin cualitativa de ADN viral por PCR: su positividad confirma el diagnstico y la negatividad lo excluye. Hemos comentado antes que una de las causas de un resultado indeterminado del WB es que exista infeccin por el VIH-2; el anlisis de las bandas reactivas del WB en esos casos sugiere generalmente dicha infeccin, lo que unido a sospecha clnica (inmigrantes de raza negra, antecedente de estancia en pases africanos) obliga a efectuar una prueba de WB para VIH-2. 7.2 Diagnstico perinatal: La realizacin de serologa frente al VIH en la mujer embarazada (tras la obtencin previa de su consentimiento) es obligada, con independencia de que tenga o no antecedentes epidemiolgicos de riesgo. El detectar en ella la infeccin por el VIH es primordial para poder disminuir la transmisin vertical de la infeccin, ya que nos permitir establecer la estrategia ms adecuada (prescripcin de TAR para reducir la carga vrica materna, reducir la exposicin del nio a la sangre o secreciones vaginales mediante cesrea o parto rpido....). Por otra parte, es fundamental realizar un diagnstico precoz de la infeccin en todo recin nacido de una mujer infectada por el VIH, para iniciar tratamiento lo antes posible y efectuar profilaxis frente a infecciones oportunistas. Durante el embarazo los anticuerpos IgG de la madre atraviesan de forma pasiva la placenta y pasan al feto, desapareciendo en unos 12-18 meses despus del nacimiento. Por ello, la serologa no nos sirve para efectuar el diagnstico de la infeccin por VIH en el recin nacido, pues no distingue entre los anticuerpos maternos frente al VIH transferidos por va placentaria de los generados por la infeccin en el nio. Debemos recurrir a mtodos directos mediante tcnicas de amplificacin molecular. La tcnica de eleccin para el diagnstico perinatal es la determinacin cualitativa del ADN proviral del VIH integrado en clulas mononucleares de sangre perifrica por PCR, pues tiene una sensibilidad muy alta, superior al 95% en nios de un mes. Adems, permite detectar casos de infeccin por el VIH-2. La prueba cualitativa de ADN inicial se recomienda a las 24-48 horas de vida. Si es positiva indica infeccin intrauterina, pero debe repetirse a los 6 meses para asegurar el diagnstico de infeccin. Si la primera PCR-ADN es negativa, se repite la prueba a los 15 das y a las 6 semanas (la sensibilidad de la tcnica aumenta progresivamente), pudiendo ser diagnosticados casi definitivamente en ese momento. De todas formas, es conveniente realizar una ltima determinacin a los 3-6 meses para confirmar los resultados negativos.
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Otras tcnicas diagnsticas, que a continuacin comentamos, presentan un rendimiento inferior a la PCR. Entre stas estn: - El cultivo viral, con sensibilidad parecida a la PCR pero con los inconvenientes de que es caro, laborioso, sus resultados se obtienen a las 2-4 semanas y slo est disponible en centros especializados. - La antigenemia p24: tiene poca sensibilidad, sobre todo en el primer mes de vida, debido a la asociacin del antgeno p24 a anticuerpos especficos formando inmunocomplejos, lo que dificulta su deteccin. - La carga viral del VIH, que aunque es ms precoz en la deteccin del virus en los primeros 15 das de vida, tiene el inconveniente de presentar falsos positivos. En los nios mayores de 18 meses el diagnstico se realiza siguiendo la misma sistemtica que en el adulto: positividad de prueba serolgica EIA y confirmacin por Western blot. 7.3 Estrategia peruana: La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA recomienda la prueba de tamizaje para la infeccin por el VIH a individuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a algunos de estos grupos, es decir: Personas con enfermedades de transmisin sexual Personas con parejas que muestran comportamientos de riesgo Trabajadores sexuales (hombres y mujeres y sus clientes) Farmacodependientes Pacientes multitransfundidos Compaeros sexuales de seropositivos Hijos de madres VIH positivas Pacientes con algunos sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica o fiebre >38.5 persistente por ms de un mes Otras poblaciones que se evidencien por estudios epidemiolgicos y/o de comportamiento

Segn el Decreto Supremo No 004-97-97SA que reglamenta la Ley No 26626, Artculo 12; es obligatoria la prueba de tamizaje para VIH en los casos de donantes de sangre o sus componentes, de clulas de tejidos o de rganos y en fuentes de sangre potencialmente contaminadas involucradas en accidentes por
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exposicin percutnea durante la atencin de salud, exceptundose de la obligacin de obtener consentimiento para realizar la prueba. El Diagnstico de Infeccin por VIH tambin se puede hacer a base de 2 PRUEBAS RAPIDAS (Deteccin de Anticuerpos): Su uso puede ser de gran utilidad cuando no se cuenta con laboratorios que realicen Elisa convencional, dada su elevada Sensibilidad y Especialidad por encima del 99.5%, su fcil manipulacin e interpretacin y su bajo costo. Son pruebas previamente aprobadas por la OMS y por el Ministerio de Salud del Per, pero que hasta el momento en nuestro pas solo se aplican como tamizaje a Gestants en Transmisin Vertical y se confirma con WB o IFI. Para garantizar la veracidad en los resultados se debe revisar la fecha de expiracin de las mismas y se debe seguir el procedimiento que indica la casa fabricante AL PIE DE LA LETRA a fin de minimizar errores de interpretacin. 8. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH/SIDA Existen mltiples clasificaciones de VIH/SIDA que permiten estratificar a los pacientes para su manejo clnico y pronstico. Estas clasificaciones no se usan para la notificacin oficial al Ministerio de Salud. Las personas con condiciones de estadiaje de la categora C y aquellas con recuento de linfocitos CD4 menores de 200 cel/mL de la categora A y B son consideradas como casos de SIDA. Definicin de las Categoras Clnicas: Categora A

Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condiciones de las categoras B y C: o Infeccin asintomtica o Linfadenopata generalizada persistente (LGP) o Infeccin (primaria) aguda por VIH Categora B

Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la categora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: o Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o son indicativas de un defecto de inmunidad celular; o Las condiciones que tienen un curso clnico o requieren una atencin que se complica por la infeccin por VIH.
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Entre las condiciones de la categora clnica B se incluyen (aunque no se limitan a ella) las siguientes: o Angiomatosis bacilar o Candidiasis orofarngea o Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia o Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ o Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin >1 mes o Leucoplasia vellosa oral o Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma o Prpura trombocitopnica idioptica o Listeriosis o Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abcesos de los tubos ovricos o Neuropata perifrica Categora C

Si se incluye alguna de las siguientes: o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones Candidiasis esofgica Cncer invasivo de crvix uterino Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar Criptococosisextrapulmonar Criptosporidiasis intestinal crnica > de 1 mes Citomegalovirus, enfermedad (aparte de hgado, bazo o ganglios) Citomegalovirus, retinitis. Encefalopata relacionada al VIH Herpes simplex, lcera crnica (>de 1 mes), o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crnica > de 1 mes Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblstico Linfoma primario del cerebro M. aviumcomplex o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis, cualquier localizacin Mycobacterium otras especies diseminada o extrapulmonar Neumona por Pneumocistiscarinii (P.jirovecci)
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o o o o o

Neumona recurrente Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis por salmonella Toxoplasmosis cerebral Sndrome de consumo por VIH. 9. Manifestaciones Neurolgicas

9.1 Definicin: Las manifestaciones neurolgicas son frecuentes el VIH SIDA, aproximadamente un 30% de pacientes tienen afectacin neurolgica como primera manifestacin de la infeccin por VIH, pero se ha comprobado compromiso neurolgico hasta en 70-80% de las necropsias. Se reconoce como causa de muerte en 11%. El sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del curso evolutivo y en cualquier sector del neuroeje. Las manifestaciones son sumamente proteiformes. El compromiso de este sistema puede ser por: 1) 2) 3) 4) 5) Accin directa del VIH: encefalopata, neuropata perifrica y miopatas Infecciones o neoplasias oportunistas Trastornos autoinmunitarios Fenmenos vasculares, metablicos o siquitricos Toxicidad de los medicamentos durante el tratamiento.

9.2 Clasificacin de las manifestaciones neurolgicas del sida: a) Tempranas y tardas de acuerdo a la etapa de presentacin b) Difusa y focal segn la extensin del compromiso c) Perifrica. 9.3 Cefalea: Los52 famosos dolores de cabeza o cefaleas son dolencias muy comunes, en la poblacin general tienen una prevalencia del 20 al 30 por ciento y en personas con VIH se presentan en diversas etapas: en el momento de la seroconversin; cuando se sigue un tratamiento contra el VIH; y en la etapa terminal de la enfermedad, cuando el conteo de clulas CD4 desciende por debajo de los 100 linfocitos/mm3. A menudo, las personas VIH positivas se preocupan cuando tienen cefaleas porque piensan que podran proceder de una infeccin cerebral que se haya
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pasado por alto, una posible alergia, de problemas de la vista o de enfermedades de la columna cervical (cuello).Para descartar posibles infecciones o tumores debe realizarse una entrevista y una exploracin mdica meticulosa, a veces seguida de una imagen por resonancia magntica. Puede recurrirse al anlisis del lquido cefalorraqudeo para descartar una infeccin o inflamacin por efecto de algunos frmacos, como el interfern pegilado alfa, usado para tratar la hepatitis C. Una vez que se han descartado estas causas, lo normal es que las personas VIH positivas, al igual que el resto de la poblacin, reciban un diagnstico de cefalea vascular: una migraa comn. La migraa es un dolor intenso y recurrente que tpicamente se manifiesta en un lado de la cabeza y que en trminos generales se define como cualquier jaqueca asociada a nuseas o fotofobia (hipersensibilidad a la luz) y fonofobia (hipersensibilidad al sonido). Las53 cefaleas al igual que otras condiciones neurolgicas son clasificadas en relacionadas y no relacionadas con el VIH. Las cefaleas asociadas al VIH son producidas por el propio virus, la presencia de grmenes oportunistas, tumores y efecto secundario de medicamentos. Las no relacionadas con VIH son ms frecuentes en las fases tempranas de la enfermedad y son la cefalea tensional, la migraa y la causada por abuso de sustancias y sinusitis. Las cefaleas asociadas con el VIH pueden a su vez ser divididas en primarias y secundarias. Las primarias son aquellas que se presentan en la infeccin por VIH y no se les puede identificar otra etiologa, como es el caso de la infeccin aguda por el VIH, la meningitis asptica aguda, la cefalea crnica asociada a pleocitosis persistente y la cefalea de la fase terminal sin pleocitosis. Las secundarias son producidas por condiciones oportunistas o tumores y por medicamentos especficos para el VIH, como la zidovudina. o para el tratamiento de las infecciones, dentro de las cuales est el eltrimetropin-sulfa, el fluconazol, la rifampicina, el etambutol, el metrotexate y el aciclovir. La sintomatologa es inespecfica ya que el dolor puede ser de tipo peso, global, hemicraneano, pulstil o en lancetazo, hasta poder conformar el cuadro de cefalea de caractersticas de hipertensin intracraneana. La cefalea puede llegar a ser el primer y nico sntoma de los pacientes con VIH. 9.3.1 Causas de las cefaleas: Los54 dolores de cabeza por el VIH pueden tener diversas causas. En general, se cree que las migraas surgen por la dilatacin (expansin) de las arterias del cerebro y el cuero cabelludo y de la liberacin de sustancias qumicas en
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los nervios, lo cual provoca dolor. Algunas cefaleas pueden ser reflejo de una disfuncin de las vas qumicas empleadas por las clulas en las que se asientan las neuronas. Michael Moskowitz, mdico de la Escuela de Medicina de Harvard, seala que cuando los macrfagos (clulas que absorben cuerpos extraos al organismo) de los vasos sanguneos del cerebro se activan o desgranulan (liberan mensajeros qumicos desde unas vesculas llamadas limosomas) se produce una inflamacin alrededor de los vasos sanguneos, la cual provoca dolor de cabeza. En la enfermedad por el VIH, la disfuncin y la activacin de los macrfagos estn relacionadas con anomalas en la concentracin de las citocinas (hormonas que coordinan y regulan la respuesta inmunitaria).Las cefaleas pueden desencadenarse por una multitud de factores, tales como irregularidades de sueo, estrs, humo de tabaco, exposicin a una fuente de luz intensa, ruidos, perfumes u olores, ayuno, consumo de ciertos alimentos o desequilibrios hormonales, que pueden tener su origen en un exceso de estrgeno por el uso de anticonceptivos orales o en una saturacin metablica por el consumo excesivo de complementos de testosterona. Algunas personas son ms propensas genticamente a sufrir migraas, y son ms comunes en las mujeres que en los hombres. Los tratamientos contra la migraa se orientan a prevenir el problema o bien a detenerlo cada vez que reaparece. Las personas VIH positivas deben consultar con un mdico antes de tomar medicamentos contra el dolor de cabeza, ya que pueden aumentar los efectos secundarios derivados de la terapia antirretroviral. Tambin es til dejar de fumar, dormir adecuadamente y recurrir a tcnicas alternativas como la acupuntura. Los analgsicos sin receta, como el paracetamol (Tylenol), la aspirina, el ibuprefeno (Advil), el naproxeno (Aleve) ayudan a aliviar las migraas. Sin embargo, el uso excesivo de estos frmacos puede provocar rebrotes de cefalea causados por los mismos analgsicos. 9.4 Alteracin del estado mental:(Encefalopata) La55 encefalopata que aparece en pacientes infectados por VIH, y que ahora conocemos con el nombre de "demencia asociada-VIH", ha recibido diversas denominaciones en la literatura mdica. Los trminos "complejo demenciaSIDA", "complejo demencia asociada-VIH", "encefalopata por VIH, y "demencia por VIH" son sinnimos. Se llama "trastorno menor cognitivo/motor asociado-VIH" a las alteraciones menores cognitivomotoras que no son suficientes para el diagnstico de demencia en pacientes VIH. Dado que no se sabe si estas alteraciones progresan siempre a demencia, debe mantenerse esta terminologa. El trmino "encefalitis por VIH" debe reservarse al hallazgo en el cerebro de clulas gigantes multinucleadas en pacientes con infeccin VIH, y no para la descripcin del sndrome clnico.
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http://saei.org/hemero/libros/c20.pdf

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El 4% de pacientes seropositivos para VIH presentan demencia como primera manifestacin de SIDA. Sin embargo, es ms frecuente que sta aparezca durante la evolucin de la infeccin, tras el diagnstico de otros procesos oportunistas y con cifras de linfocitos CD4+ <200 cel/L. En la actualidad, hasta un 15% de pacientes desarrollarn demencia franca.

9.4.1 Anatoma Patolgica: Los pacientes con demencia muestran atrofia cerebral moderada-severa de distribucin frontotemporal. Microscpicamente, se observan infiltrados inflamatorios perivasculares de linfocitos y monocitos/macrfagos; as como, ndulos inflamatorios, denominados ndulos microgliales, que estn constituidos por macrfagos, linfocitos y microgla. Estos ndulos (que pueden aparecer en otras infecciones del SNC) se localizan en la sustancia blanca y sustancia gris subcortical de los ncleos de la base y tronco del encfalo. De forma caracterstica, se aprecian clulas gigantes multinucleadas, cuya presencia se correlaciona con la gravedad de la demencia. 9.4.2 Manifestaciones Clnicas: La demencia tiene un comienzo relativamente insidioso a lo largo de meses (aunque en algunos enfermos puede aparecer en semanas). En contraste, las infecciones oportunistas tales como la encefalitis por citomegalovirus o la toxoplasmosis tienen una presentacin ms rpida. La demencia asociada-VIH es un sndrome clnico que comprende alteraciones cognitivas, motoras, y en ocasiones de la conducta. Los sntomas cognitivos se traducen en dificultad de concentracin, falta de memoria para hechos recientes ("olvidos frecuentes"), enlentecimiento mental y prdida de la espontaneidad. Las alteraciones del comportamiento consisten en cambios de personalidad, apata, desconexin del medio, irritabilidad y depresin. Los sntomas motores incluyen dificultad para realizar movimientos rpidos y finos con las manos (p.ej.: movimientos alternantes de las muecas), temblor y debilidad en las extremidades inferiores. Puede haber hiperreflexia, clonus, signos de liberacin frontal y dificultad para la marcha en tndem. Con la evolucin de la enfermedad las alteraciones intelectuales y motoras se hacen evidentes, y en los estados finales el sndrome se manifestar por demencia, paraplejia y mutismo. La sintomatologa de esta demencia traduce la afectacin precoz y predominante de reas subcorticales. En consecuencia, el lenguaje, la atencin y el clculo no estn afectados, al menos precozmente, en la demencia asociada-VIH. A la inversa, la prdida de memoria y los dficits de la velocidad psicomotora son caractersticos de esta demencia, y su alteracin es siempre
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ms grave que la afectacin de otras reas cognitivas. Una forma rpida y simple para evaluar a estos pacientes es la Escala de La evolucin de este proceso puede variar de unos pacientes a otros, pero generalmente la demencia tiene un curso rpidamente progresivo, con una supervivencia media de 6 meses. Encefalopata generalizada o difusa: Encefalopata por VIH Meningitis por Cryptococcus Meningitis por Mycobacterium. tuberculosis Meningitis por micobacterias no tuberculosas Meningitis por VIH Neurosifilis Encefalitis por herpes simple Encefalitis por citomegalovirus Encefalopata metablica

Encefalopata focal: 1) Toxoplasmosis enceflica 2) Linfoma primario 3) Criptococoma 4) Tuberculoma 5) Nocardia 6) Enfermedad cerebravascular 7) Vasculitis Toxoplasmosis enceflica: Tradicionalmente, el Toxoplasma gondii, un parsito intracelular obligado, ha sido el agente etiolgico ms frecuente de las lesiones focales del SNC en pacientes con SIDA. Sin embargo, la incidencia de toxoplasmosis puede estar descendiendo. En pacientes con SIDA, la encefalitis toxoplsmica representa la reactivacin de una infeccin latente cuando el paciente se encuentra en situacin de inmunosupresin grave. La mayora de pacientes (>80%) presentan una cifra de linfocitos CD4+ <100 cel/L. La presentacin de los sntomas suele ser subaguda, a lo largo de varias semanas. Los sntomas incluyen cefalea (49-55% de pacientes), fiebre (4147%), alteraciones de la conducta (37-38%), confusin (15-52%), apata (1243%), hemiparesia (39-49%), convulsiones (24-29%), ataxia (~30%) y parlisis
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de pares craneales (17-28%). Hasta un 10% de pacientes pueden presentar una encefalitis difusa sin signos de focalidad. Asimismo, se han descrito diversas presentaciones atpicas. 9.4.3 Tratamiento: No se dispone de un tratamiento especfico para la demencia asociada-VIH en este momento. La revisin de la literatura sugiere que el tratamiento atirretroviral triple puede ser beneficioso en el tratamiento y profilaxis de este sndrome. En el momento actual, sin embargo, no se conoce el tratamiento antirretroviral ptimo para estos pacientes. Dado que muchos de ellos son pacientes pretratados, la determinacin de resistencias del VIH en plasma puede ser til para seleccionar el tratamiento. Generalmente, existe una concordancia entre las mutaciones de resistencia genotpica en el plasma y LCR, por lo que no parece necesario determinar las resistencias en LCR. El tratamiento sintomtico de estos pacientes es importante. Debe recordarse que son especialmente susceptibles a los efectos de los psicofrmacos. Los ansiolticos e hipnticos deben evitarse. Se pueden administrar dosis reducidas de neurolpticos (p.ej.: 0,5 mg de Haloperidol) a los pacientes agitados. Para los pacientes con inercia marcada se pueden administrar antidepresivos tricclicos o fluoxetina, a dosis del 25-50% las habituales. Los antidepresivos tricclicos pueden precipitar delirio. 9.5 Fiebre en el VIH: Fiebre56 en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centgrados durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un periodo de 72 horas. El sndrome febril prolongado (o fiebre persistente) se define como fiebre de ms de dos semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva al VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infeccin sintomtica. La fiebre de origen desconocido es un problema frecuente entre los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Aunque somos capaces de diagnosticar a la mayora de los pacientes que presentan este cuadro, un 86%, esto supone un importante gasto sanitario, debido a las numerosas pruebas que es necesario realizar y a la larga estancia media que condicionan estos procesos. La infeccin tuberculosa es la causa ms frecuente de FOD en estos pacientes (46% de los diagnsticos), dato que ya haba sido demostrado en otras series realizadas en nuestro pas. Como se ha observado en la mayor parte de las series publicadas hasta ahora, el diagnstico ms frecuente en los pacientes VIH positivos con FOD en nuestro
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http://fodenvih.blogspot.com/

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medio es el de tuberculosis. Utilizando un modelo predictivo podemos diagnosticar de tuberculosis a los pacientes con FOD con una fiabilidad del 90%. Los pacientes VIH positivos con FOD, sin inmunosupresin severa ni trombopenia, con cifras de triglicridos bajas y un PPD positivo tienen una alta probabilidad de tuberculosis, por lo que nosotros consideramos que este subgrupo de pacientes podra ser subsidiario de recibir tratamiento tuberculosttico emprico, mientras se esperan los resultados de los cultivos. El resto de los pacientes, con datos que indican una inmunosupresin ms severa y desnutricin/afectacin general ms importante (medida como aumento de triglicridos), existen otras posibilidades diagnsticas, por lo tanto el tratamiento emprico con tuberculostticos no estara, en principio, justificado.

9.5.1 Definicin de tipos de FOD (Fiebre de origen desconocido): De la definicin clsica se han separado 4 grupos especficos, podemos ver los criterios clsicos y los distintos tipos de FOD en la tabla que incluimos a continuacin. FOD clsica: incluye 3 criterios: Temperatura > o =38,3 C comprobada en diversas ocasiones Duracin > o = a 3 semanas Ausencia de diagnstico a pesar de un estudio adecuado durante 1 semana de hospitalizacin (segn los nuevos criterios de Durack y Street, 3 das)

FOD en la infeccin por el VIH: La duracin aqu se considera de + = a tres das si el paciente est hospitalizado o de 4 semanas si el paciente es externo, y los 3 das en ausencia de diagnstico han de incluir 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos.

FOD relacionada con neutropenia: La caracterstica diferencial es que han de tener menos de 500 neutrfilos/mm3 en sangre perifrica o riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 das.

FOD nosocomial:

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En este caso la diferencia consiste en que el paciente est hospitalizado y sometido a cuidados agudos, y en el momento del ingreso hay ausencia de infeccin o incubacin de ella.

FOD episdica-recurrente: Si hay un patrn fluctuante de fiebre con intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.

9.5.2 Causas de FOD: Se distinguen 5 grupos: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedades infecciosas: 30-40% de los casos Neoplasias:20-30% de los casos Vasculitis-colagenosis:10-15% de los casos Miscelanea:10-15% de los casos FOD de etiologa no filiada:5-15% de los casos. Varan segn: - grupo de edad : nios <6 aos--- infecciosas adolescentesjvenes vasculitis-colagenosis inflamatorias intestinales.

enfermedades

9.5.3 Manejo del paciente con fiebre: Conviene57 verificar la fiebre, estableciendo su duracin y severidad, aunque pocas veces habr un patrn caracterstico que ayude a predecir la causa. Realizar una historia clnica detallada tratando de definir los sntomas y/o signos con que se inici el proceso febril. Localizar los sntomas (ej: en la cabeza, senos paranasales, cuello, trax y abdomen.) Indagar acerca de: Cumplimiento de profilaxis para TBC y P. carinii Medicinas que usa Prcticas endovenosas Viajes a zonas endmicas (por ejemplo para histoplasmosis). En el examen fsico realizar: Examen minucioso de la piel Ganglios Verificar lugares de venopuncin Pulmones Senos paranasales Corazn Retina Abdomen Cuello Sistema nervioso central.

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http://www.dominolandia.com/infectios/pdf/7.pdf

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Adems del conteo de CD4 o de la evidencia de una enfermedad avanzada, podemos tener una orientacin diagnstica si el paciente presenta algunos sntomas agrupados o en combinacin. Sntomas asociados a fiebre Tos y disnea Rash Considerar TBC, neumona bacteriana, P. carinii, Alergia a drogas, Cryptococosis, angiomatosis bacilar Toxoplasmosis, Cryptococosis, Linfoma del SNC, Sinusitis. Histoplasmosis, linfoma, peliosis heptica, TBC, linfoma no Hodgkinangiomatosis bacilar.

Cefalea Hepato-esplenomegalia

Linfadenopatas asimtricas

9.6 Linfadenopata: Definicin: Hablamos de 154infadenopata cuando existe una anormalidad en el tamao, consistencia o nmero de los ndulos linfticos, causada por la invasin propagacin de clulas inflamatorias neoplsicas dentro del ndulo. Los ndulos o ganglios linfticos son los rganos con ms capacidad de reaccin del sistema inmune. Pueden ser: Localizadas (el 75% del total): Slo afectacin de un rea anatmica. Generalizadas (el 25% restante): 2 ms reas NO contiguas afectadas. Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es silente excepto por la 154infadenopata que se presenta en un 21% de los casos. En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de 154infadenopata se reporta hasta en un 70%.

9.6.1 Etiologa: Infecciones

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Infeccin por VIH: a) Sndrome retroviral agudo b) Linfadenopata generalizada persistente Bacteriana a) Tuberculosis b) Sfilis Hongos a) Histoplasmosis Viral a) CMV Neoplasias Linfomas Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no necesariamente asociado a lesiones cutneas). Problemas dermatolgicos Dermatitis seborreica Piodermia crnica, etc. En nuestro medio probablemente la causa ms frecuente de adenopata asimtrica sea la Tuberculosis. Un examen fsico minucioso debe servir para identificar cualquier infeccin local o contigua que pueda explicar la 155infadenopata. Deben tambin considerarse infecciones prevalentes en la zona de origen del paciente. La 155infadenopata generalizada persistente (LGP) es comn en pacientes infectados con VIH. Se debe frecuentemente a la infeccin por VIH sola. Se define como: Ms de 3 grupos de ganglios linfticos comprometidos. Por lo menos 2 ganglios de ms de 1.5 cm de dimetro en cada sitio. Duracin de ms de un mes. Ausencia de infeccin local o contigua que pueda explicar la 155infadenopata. El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con 155infadenopata (fig 17). Si bien la LPG es comn en pacientes con VIH, pacientes con 155infadenopata reciente, sintomtica con ganglios de crecimiento rpido, asimtricos y asociados a sntomas constitucionales, requieren evaluacin y biopsia. Una erupcin papular o la historia reciente de una lcera genital sugiere sfilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con compromiso de ganglios perifricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fiebre, prdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mnima dolorabilidad.
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9.7 Sndrome de Consumo por VIH/SIDA: El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10% del peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones diarricas al da durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o constante durante ms de 30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infeccin por VIH, que pudiera explicar los hallazgos. La prevalencia del sndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, vara de acuerdo al rea geogrfica; en el Per se reporta en casi un 45% de los pacientes con SIDA, en contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es ms frecuente en mujeres, en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas y contacto heterosexual. La caracterstica importante del sndrome de consumo o desgaste es la deplecin de la masa corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto tenga relacin con la recuperacin del peso y de los parmetros nutricionales, los cuales bien pueden lograrse por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiolgico del problema. 9.7.1 Etiologa: El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial: Mala absorcin gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatgenos que se demuestran con un estudio extenso. Alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. Accin de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas producen anorexia y alteracin del metabolismo de lpidos, resultando en prdida de la masa corporal. Anormalidades endocrinas, se producen cambios en las gnadas, glndula adrenal y funcin tiroidea. Hipermetabolismo en ausencia de infeccin aguda o neoplasia.Las pruebas de funcin endocrina (cortisol, T3, T4), no se realizan de rutina a menos que existan sntomas y signos que sugieran deficiencia endocrina. Enfermedad primaria del msculo, se ha demostrado miopata en un grupo de estos pacientes.

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9.7.2 Diagnstico Diferencial: Diarreas por enteropatgenos, neoplasias u otros que causan malabsorcin intestinal y que son descubiertos despus de un extenso estudio (Citomegalovirus, Mycobacteriumavium o intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insuficiencia pancretica). Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfuncin psiquitrica y/o neurolgica, enfermedades esofgicas, abscesos hepticos. Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo comn en el curso de la infeccin por VIH, usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluacin diagnstica incluye sntomas clnicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas intravenosas y cifras de linfocitos CD4.

9.7.3 Procedimientos Diagnsticos: El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una prdida de peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que explique los hallazgos. La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo. La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg por mes. Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar estudios endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma de biopsias. Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos que existan sntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso inexplicable, especialmente si hay disminucin de la lbido. 9.7.4 Manejo: 1) Bsqueda y tratamiento de los patgenos tratables. 2) Tratamiento de sntomas 3) Soporte nutricional a travs de la nutricin enteral o parenteral (se prefiere la primera por menos efectos colaterales asociados, como infecciones por ejemplo) Los pacientes con Sndrome de Consumo deberan ser evaluados buscando patgenos tratables u otras condiciones potencialmente tratables como lceras orales, depresin, etc.
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9.7.5 Nutricin: a) Nutricin oral suplementaria: Es importante recomendar al paciente adems de las comidas regulares,que ingiera otros alimentos entre comidas. Las comidas deben ser en pequeas cantidades fraccionadas, con textura adecuada y si hay mala absorcin limitar la celulosa y lactosa. Existen el mercado algunos suplementos calrico-proteicos que pudieran prescribirse y que podran suplementar los requerimientos calricos en los pacientes. Se calcula que se necesitan ingerir 10 latas por da de estas frmulas polimricas para completar los requerimientos calricos de un individuo. En pacientes con severa malabsorcin, especialmente pacientes con diarrea asociada a criptosporidium, microsporidium o infeccin por CMV, las dietas elementales (predigeridas) por su fcil absorcin, reducen las diarreas y estabilizan el peso. b) Suplemento Enteral El suministro por sonda nasogstrica o mediante gastrostoma debe ser considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aquellos pacientes que han perdido ms del 10% de su peso basal y cumplen al menos uno de los siguientes criterios: (1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calricas, secundaria a causas tales como naseas, vmitos, anorexia, fatiga, depresin, demencia, etc. (2) Albmina menor de 3g/dl (3) Pobre recuperacin del peso despus de una infeccin oportunista. Una frmula enteral casera se prepara con un sobre de leche descremada (110 g) o una lata de leche evaporada descremada, 6 claras de huevos (cocidos), 1 taza de glucomiel o miel de maz, 100g de vegetales amarillo (zanahoria o zapallo), 50 cc de aceite vegetal, 5 g de sal . Agregar lquido hasta completar un litro, licuar y colar. Es indispensable manipular la mezcla con higiene; refrigerar y entibiar en bao mara cada vez que se administre al paciente. c) Nutricin Parenteral Total (NPT) Esta ruta debera ser considerada cuando existan condiciones que impidan el soporte oral y enteral, tales como peritonitis, pancreatitis severa, vmitos intratables, intolerancia a suplemento oral. La NPT produce ganancia de peso y, aunque temporalmente, se ha reportado mejoramiento del sistema inmune pero no se ha demostrado
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mejora de la sobrevida del paciente. Es un procedimiento costoso y requiere manejo especializado.

9.7.6 Uso de drogas estimulantes del apetito: Acetato de Megestrol: es una progesterona sinttica que se administra por va oral para estimular el apetito, se logra ganancia de peso pero bsicamente por acmulo graso. Como efectos colaterales se puede presentar impotencia, disminucin de los niveles de testosterona, alopeca e hiperglicemia. La dosis recomendada es de 400-800 mg va oral por da dividida en 3 a 4 tomas. Una vez alcanzado el peso deseado (aproximadamente en 12 semanas) se sugiere reducir a 160 mg va oral por da. 10. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al Ministerio de Salud Se considerar que una persona es un caso de SIDA cuando: a) Teniendo un diagnstico confirmado por microscopa o cultivo, de cualquiera de las siguientes enfermedades indicadoras, en ausencia de otra causa de inmunosupresin o inmunodeficiencia, an cuando las pruebas para infeccin por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes. Neumona por Pneumocystiscarinii Criptococosisextrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin Infeccin por herpes simplex causante de lcera mucocutnea de ms de un mes de duracin, bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes de edad Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad Infeccin por Citomegalovirus de un rgano diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes con ms de un mes de edad Estrongiloidiasisextraintestinal Leucoencefalopata multifocal progresiva Linfoma primario cerebral en menores de 60 aos Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos

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 Infeccin diseminada por M. Kansasii o complejo M.avium-intracelulare (en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar o cervical). b) Toda persona que teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, presenta adems un conteo de clulas CD4 <200 cels/mL. c) Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico confirmado de: Sndrome de consumo Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin Sarcoma de Kaposi a cualquier edad Complejo demencial o encefalopata por VIH Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), linfoma histioctico difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de clulas reticulares o linfoma de alto grado de malignidad Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada Sepsis por Salmonella no tfica recurrente Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13 aos sin factores predisponentes: Sepsis, neumona, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria pigena. Episodios recurrentes de neumona bacteriana Cncer de cervix uterino Linfoma primario cerebral a cualquier edad Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M Kansasii Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M.Leprae Coccidioidomicosis diseminada.

d) Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico presuntivo de: Neumona por P. carinii Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad
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 Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cidoalcohol resistentes, de especie indeterminada) Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin Candidiasis esofgica Sarcoma de Kaposi Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos Episodios recurrentes de neumona. stas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Ministerio de Salud. 11. SEXO Y GRUPOS ETREOS Al inicio de la epidemia el grupo etreo ms afectado en el Per fue el de los mayores de 30 aos; sin embargo, con el correr de los aos, la infeccin se ha presentado cada vez en gente ms joven, de manera que en la actualidad la mayor proporcin de infectados est entre los 25 y 29 aos. De toda la poblacin infectada, el 83,6% corresponde al sexo masculino, de los cuales el 19% corresponde al grupo etreo de 25 a 29 aos y el 17,4% al grupo etreo de 30 a 34 aos. La poblacin femenina infectada representa el 16,4% del total y de ellas, el 3,4% est tambin en el grupo etreo de 25 a 29 aos, seguidos del 2,8% y 30 a 34 aos, respectivamente; cifras que corresponden realmente al 20,7% y 17%, respectivamente de la poblacin global femenina infectada (n= 1186) considerada al 100%. La edad promedio de los casos es 32 aos y la categora de transmisin ms frecuente es la homosexual masculina. En Lima y Callao se concentra el 78% de los casos reportados de SIDA De manera que la infeccin por VIH se presenta cada vez en gente ms joven y, al mismo tiempo, con un incremento de la poblacin femenina entre sus filas, lo cual reafirma lo que se dijo acerca del SIDA en el Per: una enfermedad con rostro joven y cada vez con mayores rasgos de mujer. Al aumentar la proporcin de mujeres diagnosticadas de SIDA la relacin hombre/mujer ha pasado de ser de 15/1 en 1990 a 3,3/1 en la actualidad. La propagacin de la infeccin en la poblacin heterosexual no se debe a la drogadiccin endovenosa, ni a las trabajadoras sexuales, factores que si son identificados como determinantes enotros pases, sino, probablemente a la poblacin bisexual, quienes actuaran de nexo entre homosexuales yheterosexuales. Ejemplo de ello es que en 1993, el 75% de las
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mujeresmongamas diagnosticadas en elHospital Cayetano Heredia, eran parejas de hombres bisexuales. Esta situacin tambin se ha observado en otros pases latinoamericanos; pero el problema es mayor si se toma en cuenta a los hombres que practican la prostitucin.
Reporte acumulado de casos de SIDA de 1993 a 1998 en diferentes Hospitales de Lima Hospital de Apoyo Cayetano Heredia Hospital General 2 de mayo Hospital General Arzobispo Loayza Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Hiplito Unanue Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins Hospital NacionalDaniel A. Carrin (Callao) Hospital Sergio Bernales (Collique) Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Otras instituciones 1133 970 660 577 387 359 308 252 212 106

Va Libre (Lima) PRODICEV - UNMSM (Callao)

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12. LAS MUJERES Y LA VULNERABILIDAD AL VIH/SIDA

12.1 Vulnerabilidad al VIH/SIDA: Frente58 a todo este panorama, por qu es necesario hablar de vulnerabilidad? En una poca donde impera el libre cambio, las tendencias a la privatizacin y adelgazamiento de lo que se conoca como el Estado benefactor, es sumamente importante poner atencin en este aspecto. Actualmente el mundo se ha vuelto heterogneo en muchos aspectos. La modernidad (o posmodernidad segn algunos) ha obligado a los individuos a buscar nuevas formas de organizarse, nuevas formas de ser, incluso de expresin identitaria. Se hace ms notoria la necesidad de los individuos por buscar espacios que los hagan estar dentro, ser parte del mundo en el sentido de poder insertarse en la nueva dinmica social que hoy, da con da, se impone.

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Contrario a lo que se haba planteado, el sistema neoliberal con sus reglas, ms que ayudar al desarrollo y modernizacin de las sociedades, ha contribuido al retraso y a la ampliacin de las desigualdades, sobre todo en los pases en vas de desarrollo (ya no subdesarrollados). La economa de mercado abierta al mundo y el repliegue productivo y social del Estado han generado un aumento de la indefensin y de la inseguridad para una gran mayora de personas y familias. Hoy ms que nunca podemos observar la existencia de una mayor participacin de actores sociales que nos hablan de esta coyuntura en la que la sociedad empieza a querer ser protagonista en su escenario social. Si vemos con atencin, podemos identificar que, generalmente estos grupos que alzan la voz ante las situaciones y coyunturas sociales, son los que comnmente se relacionan en la esfera pblica con los grupos en situacin de vulnerabilidad. Esta definicin de grupo en situacin de vulnerabilidad tiene mucho que ver con el papel que juega el entorno social ante estos sectores; es decir, aluden a grupos que independientemente de la cantidad, se hallan en una posicin de desventaja en relacin con la poblacin dominante. Son grupos que, debido a ciertas construcciones sociales de la realidad, se encuentran en una situacin que mengua su bienestar social, lo cual est ntimamente ligado con el ejercicio de sus derechos y libertades. La idea de utilizar esta concepcin de vulnerabilidad, tiene como fin poner nfasis en las causas estructurales que conllevan al incremento de ciertas prcticas que ponen en riesgo, en este caso, la integridad de las personas, como sucede en el caso del VIH/sida. Desde que apareci el VIH/sida hubo una evolu cin conceptual en la forma de caracterizar a la epidemia: de la idea de grupos de riesgo se pas a la de prcticas de riesgo, luego a las situaciones y contextos de riesgo, y finalmente a la de condiciones sociales del riesgo, lo que dio lugar al concepto de vulnerabilidad. En tono con este panorama de Vida se ha decidido utilizar el trmino poblaciones en condiciones de vulnerabilidad, ya que existen condiciones que acrecientan el riesgo de infeccin del virus como son: la pobreza, la migracin, condiciones de reclutamiento, entre otras. As pues, aunque esta visin de la epidemia desde este mbito conceptual evoca a situaciones de inequidad y desigualdad social, exige al mismo tiempo, respuestas en mbitos a nivel ms macro, es decir de estructura social y poltica. De este modo se facilita el abordaje de la epidemia tomando en cuenta sus diferentes facetas.
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12.2 Mujeres: Porqu las mujeres? Diversos59 estudios, tanto biolgicos como sociales, apuntalan que la mujer vive ciertas situaciones que acrecientan su vulnerabilidad frente al VIH/sida. En el aspecto biolgico se ha hablado que las mujeres son de 2 a 4 veces ms vulnerables a la infeccin debido a que la zona de exposicin al virus durante la relacin sexual es de mayor superficie, adems la carga viral es mayor en el semen que en los fluidos vaginales. En lo que se refiere al mbito social, las mujeres tienen menos acceso a educacin y al trabajo asalariado o, bien remunerado. Tienen escasas posibilidades de acceder a informacin y a servicios adecuados de salud; debido, sobre todo, a las disposiciones sociales que rodean el ser mujer. En la definicin del ser mujer o ser hombre existe, de manera implcita las diferencias existentes entre el sexo masculino y femenino, las cuales van ms all de aspectos meramente biolgicos. Sin duda, desde la perspectiva de las ciencias sociales, el gnero corresponde ms a construcciones sociales, las cuales se han centrado en posiciones de opresin y subordinacin dentro de un sistema de jerarquizacin y clasificacin social.Es en este sistema que se establecen desigualdades que colocan a unos (en este caso a los hombres) en situacin de dominar y a otros en situacin de ser dominados (las mujeres).Estos aspectos condicionan las formas de interaccin entre los distintos gneros, a la vez que definen roles, formas de vida, acciones, normas. As pues, se espera de las mujeres caractersticas como las de virginidad, pasividad en las relaciones sexuales o sometimiento, represin del deseo sexual, fidelidad, procreacin. En cambio a los hombres se les permiten mrgenes ms liberales: experiencia sexual, tienen menos control sobre su energa sexual y son quienes fijan las reglas de la interaccin sexual. Estos factores acrecientan o determinan muchas de las prcticas de riesgo relacionadas al VIH, los cuales estn golpeando brutalmente, en un sentido figurado, a las mujeres. An cuando, oficialmente, las cifras sigan mostrando al sexo masculino como los ms afectados, en el mbito de la vida cotidiana son las mujeres, en especial las amas de casa, las que empiezan a ser protagonistas de la epidemia. En60 la actualidad ya no se puede hablar delVIH y sida sin considerar la variable de gnero. La vulnerabilidad biolgica, econmica y sexual de las
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mujeres al viruses evidente en las estadsticas mundiales. Dentro de la poblacin que vive con el VIH, las mujeres tambin viven dificultades especficas de gnero. Son diagnosticadas ms tardamente que los hombres pues el personal de salud las percibe como grupo de bajo riesgo (a excepcin de las trabajadoras sexuales); la sobrecarga de tareas y responsabilidades que tienen sumado a su menor acceso a servicios, hace que la salud de las mujeres que viven con VIH (MVVIH) pueda deteriorarse ms rpidamente, incluso en algunos pases las mujeres tienen tasas de mortalidad ms altas que los hombres que viven con VIH. La incremento de casos de mujeres con VIH y sida haproducido una serie de nuevas demandas a los servicios de salud, que han respondido sobre todo con estrategiaspara la reduccin de la transmisin vertical y no con una atencin integral para las mujeres.Una atencin de calidad debe promover y asegurar elderecho de las mujeres con VIH a vivir su vida sexual y reproductiva de una manera plena, placentera y saludable. La atencin en aspectos de salud sexual y reproductiva debe ser integral, abordando no slo la atencin y orientacin sobre los temas de transmisin sexual y sexo de menor riesgo, sino tambin aspectos como conocimiento del cuerpo, cuidados ginecolgicos, relacinde pareja, etc. Para esto, es necesario entender la sexualidad ms all dela genitalidad y lareproduccin. En el Per, desde los inicios de la epidemia, el nmero de casos notificados de mujeres con SIDA ha aumentado constantemente. En 1990 se registraron slo 33 de mujeres con SIDA. En el transcurso de los aos stos aumentan progresivamente. En 1993 se registraron 102 y en 1994, 150 casos de mujeres. Pero, es a partir de 1995, en que se notificaron 222 casos, que el nmero por ao no vuelve a bajar de doscientos; por el contrario el nmero tiende a aumentar. el perfil de la epidemia entre los hombres y las mujeres ha mostrado cambios importantes en la medida que se ha reducido larazn hombre-mujer, desde 14 a 1 en 1990 hasta un nivel estable de 3 a 1 que ha mantenido en los ltimos 8 aos. As tenemos que el ndice fue de 2.5 en el 2001, 3.4 en el 2004 y de 2.8 en el 2005. Esta razn nos muestra que, aunque ha disminuido, la notificacin de casos es mayoritariamente debido a casos en varones. Conforme fue avanzando la epidemia su rostro fue cambiando, debemos tomar en cuenta que la situacin de la mujer en la sociedad la pone en situacin de vulnerabilidad respecto de muchos mbitos de su vida, uno de ellos es su salud.

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12.2.1 Manejo de las gestantes VIH positivas:

El manejo debe ser multidisciplinario combinando tratamiento mdico, psicolgico, obsttrico, consejera y apoyo social, para todo lo cual se requiere de una infraestructura adecuada de los servicios de salud y la posibilidad de tener acceso a estos. Los cuidados prenatales no se diferencian sustancialmente de los brindados a las gestantes no infectadas por el VIH, ya que la mayora de las mujeres VIH positivas estn asintomticas y no presentan problemas. Se debe brindar aportes de hierro, cido flico, as como de vitamina A, pues niveles bajos de esta ltima han sido asociados a un aumento en la transmisin madre a hijo.3 Se debe pesquisar y tratar otras ITS si las hubiera. La nica intervencin que ha probado ser efectiva en la reduccin de la transmisin madre a hijo es el uso de drogas antirretrovirales (zidovidina, AZT) sola o en combinacin con otras durante el embarazo, parto y en las 6 primeras semanas de vida del beb, unido a la terminacin del embarazo por cesrea y la eliminacin de la lactancia materna. El tratamiento antirretroviral est dirigido a mejorar la salud de la madre y a prevenir la transmisin madre a hijo y con el mismo se reporta una disminucin entre el 40 y el 66 %, segn se aplique precoz o tardamente en el embarazo. Actualmente se considera preferible usar 2 drogas antirretrovirales con la adicin de un inhibidor de la proteasa. En relacin con los procederes obsttricos se deben evitar tcnicas invasivas tales como amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas, monitoreo fetal invasivo, etc. Tambin se sabe que aumenta la transmisin cuando existe una ruptura prematura de membranas de ms de 4 h. La cesrea electiva evitara el contacto del feto con las secreciones crvico-vaginales maternas y, por tanto, ayudara a prevenir la transmisin directa o perinatal. En aquellos lugares del mundo subdesarrollado donde no se cuente con condiciones para terminar el embarazo por cesrea, se debe evitar la ruptura artificial de membranas, la episiotoma de rutina y si se requiriera instrumentacin en el periodo expulsivo el frceps sera preferible al vacuon. Se debe utilizar antibiticos profilcticamente lo mismo en la cesrea de urgencia que en la electiva. Los cuidados del post parto incluyen la vigilancia estrecha para detectar signos de sepsis, los cuales son frecuentes en estas pacientes, ya sean urinarios, respiratorios o a nivel de heridas quirrgicas. Se debe instruir a las madres sobre los cuidados perineales y el manejo correcto de los loquios y los apositos sanitarios.

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Un aspecto de vital importancia es evitar, donde esto sea posible, la lactancia materna, ya que se describe que esta es la responsable de ms del 30 % de la transmisin madre a hijo en pases en desarrollo. En estos casos se debe brindar alternativas de alimentacin para el recin nacido. Si no es posible evitar la lactancia, se debe aconsejar que sea por un periodo de tiempo lo ms corto posible. En pases desarrollados la combinacin de la terapia antirretroviral, cesrea y la supresin de la lactancia materna han hecho posible descender la transmisin directa a menos de un 2 %. Cuba muestra un indicador de 0,34 %, considerado uno de los ms bajos internacionalmente. Debemos referirnos como parte de la prevencin de la transmisin madre-hijo a la modificacin de conductas de riesgo en el sentido de evitar o disminuir los contactos sexuales sin proteccin durante el embarazo, as como reducir el nmero de parejas sexuales durante el mismo. Se sealan tambin cambios en el estilo de vida como dejar de fumar y evitar el uso de drogas los cuales se describen como factores que afectan la transmisin materna fetal del VIH.

13. QUINES DISEAN LAS POLTICAS Y PROGRAMAS PARA ABORDAR Y COMBATIR EL VIH/SIDA? Actualmente existen muchas organizaciones, rganos gubernamentales y otras instituciones, involucradas en esta rea. La lista a continuacin proporciona un resumen de las principales, incluyendo agencias de la ONU, instituciones regionales, organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales, y agencias bilaterales de cooperacin para el desarrollo. 13.1 La familia de la ONU: ONUSIDA es una respuesta conjunta al VIH/SIDA establecida en 1994 por resolucin del Consejo Econmico y Social (ECOSOC) de las NacionesUnidas, y lanzada en enero de 1996. ONUSIDA es el principal defensor de la accin global contra la epidemia, y lidera respuestas que buscan prevenir la transmisin del VIH, mejorando el cuidado y apoyo, reduciendo la vulnerabilidad de las personas y comunidades ante el VIH/SIDA, y aliviando el impacto de dicha epidemia. ONUSIDA sirve de gua para las respuestas globales al SIDA mediante el liderazgo y la promocin de la toma de acciones efectivas; proporciona informacin estratgica para dirigir los esfuerzos contra el SIDA en todo el mundo; realiza el seguimiento, monitoreo y evaluacin de respuestas; y promueve el compromiso de la sociedad civil, el desarrollo de asociaciones, y la movilizacin de recursos. Los nueve co-patrocinadores de
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ONUSIDA cuentan con sus propios programas y prioridades, y son: el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el Programa Mundial de Alimentos, el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, Oficina Contra la Droga y el Delito de las Naciones Unidas, Organizacin Internacional del Trabajo, Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura, la Organizacin Mundial de la Salud, el Banco Mundial, y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Asimismo, el Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer (UNIFEM) implement un portal web con amplia informacin de temas relacionados con conflictos, incluyendo el VIH/SIDA. 13.2 Los derechos humanos de las personas viviendo con VIH Y SIDA: El61 derecho a la salud, los derechos de las personas viviendo con VIH/SIDA y los derechos especficos de las mujeres han sido reconocidos y consagrados en distintos convenios, tratados y normas internacionales y nacionales. En este captulo presentamos un breve recuento de los principales instrumentos. Sin embargo, tambin estoy mencionando especialmente aquellos de carcter vinculante cuyo cumplimiento es obligatorio dentro de nuestro sistema jurdico. Es importante destacar que el sistema jurdico peruano reconoce la validez de los instrumentos normativos que suscribe y ratifica como miembro de la comunidad internacional principalmente Naciones Unidas y la Organizacin de Estados Americanos. Esto quiere decir que adquieren carcter vinculante, de cumplimiento obligatorio. Rubio Correa refiere sobre los instrumentos internacionales queTodos estos dispositivos, son normas obligatorias en el Per. Ocurre sin embargo que, como la inmensa mayora de ellos requiere de inversiones enormes y fuera del alcance de la sociedad y del Estado,se deben desarrollar progresivamente. Pero este desarrollarprogresivamente quiere decir que siempre se debe hacer el esfuerzo de avanzar y no es una justificacin para no hacer todos los esfuerzos que sean posibles en cada oportunidad. Este celo cabe, en primer y fundamental lugar, al Estado y su gobierno. 13.3 Instrumentos internacionales: 13.3.1Declaracin universal de los derechos humanos: Adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolucin 217 A (III), del 10 de diciembre de 1948. Seala en el artculo 22: Toda persona, como miembro de la sociedad tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada estado,
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http://www.flora.org.pe/pdfs/MujeresPositivas.pdf

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la satisfaccin de los derechos econmicos sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. El artculo 25 consagra el derecho a la salud: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad invalidez, viudez, vejez y otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstanciasindependientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienenderecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidosde matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social. 13.3.2 Declaracin americana de derechos y deberes del hombre: Aprobada por los Estados miembros de la Organizacin de Estados Americanos en Bogot, Colombia, en mayo de 1948. Estipula sobreel derecho a la salud en su artculo XI, que Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentacin, el vestido, la vivienda y la asistencia mdica, correspondientes al nivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad. 13.3.3 Pacto internacional de derechos econmicos, sociales y culturales: Aprobado en 1966 en Naciones Unidas, ratificado por el Per en 1978. El Pacto establece en el artculo 12: 1.- Los Estados Partes en elPresente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. 2.- Entre las medidas que debern adoptar los Estado Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarn las necesarias para: c) La prevencin y el tratamiento de lasenfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otrandole, y la lucha contra ellas; d) la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad. 13.3.4 Los objetivos de desarrollo del milenio: En septiembre del ao 2000 se realiz la Cumbre del Milenio de Naciones Unidas. Esta reunin a nivel de jefes de Estado produjouna Declaracin en la que 189 pases se comprometieron a establecer objetivos y metas con plazos definidos para combatir la pobreza, elhambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradacin delambiente y la discriminacin contra la mujer. Estos acuerdos sereflejan en los Objetivos del Milenio, que incluyen ocho temas; unode ellos es el VIH/SIDA, y los compromisos son los siguientes: Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

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Meta 7. Haber detenido y comenzado a reducir para el ao 2015, lapropagacin del VIH/SIDAIndicador 18. Tasa de morbilidad del VIH entre las embarazadas deedades comprendidas entre los 15 y los 24 aos. 13.3.5 Sesiones especiales de la asamblea general de las naciones unidas sobre el VIH/SIDA (UNGASS): En junio de 2001, Jefes de Estado y representantes del Gobierno se reunieron en el perodo extraordinario de sesiones de la AsambleaGeneral de la Naciones Unidas (UNGASS) sobre el VIH/SIDA. Los Estados Miembros aprobaron por unanimidad la Declaracin de Compromiso sobre el VIH/SIDA, en la que se establece un marco global para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio de contener la epidemia e invertir su curso para el ao 2015. La Declaracin no es un acuerdo vinculante. Es un documento que tiene como objetivo guiar y asegurar la accin, el apoyo y los recursos para el cumplimiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio correspondiente. La Declaracin reconoce en varios acpites y artculos la necesidadde dar especial atencin a las mujeres y nias como gruposdesproporcionadamente afectados por el VIH/SIDA, y plantea, en elartculo 59, la necesidad de elaborar y acelerar la aplicacin de estrategias nacionales que: promuevan el adelanto de la mujer y su pleno disfrute de todos los derechos humanos; promuevan la responsabilidad compartida de hombres y mujeres para asegurar relaciones sexuales sin riesgo; capaciten a la mujer para controlar y decidir de manera libre y responsable las cuestiones relativas a su sexualidad a fin de aumentar su capacidad de protegerse contra la infeccin por el VIH. 13.3.6 Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, CEDAW: Suscrita por el Per el 23 de julio de 1981, y ratificada el 20 de agosto de 1982. Sobre el derecho a la salud, la CEDAW dispone en el artculo 12 1.Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive a los que se refieren a la planificacin de la familia. 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el prrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarn a la mujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia.

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En concreto respecto del VIH/SIDA, seala: Evitar la discriminacin contra las mujeres en estrategias nacionales para la prevencin y control del VIH/SIDA (Recomendacin General N 15). La Convencin incluye otras disposiciones que se pueden aplicar a la lucha contra la epidemia, ya que estn relacionadas con la desigualdad de gnero que pone a las mujeres en situaciones dedesventaja y vulnerabilidad: Eliminar estereotipos y prcticas sociales y culturalesbasados en la desigualdad de gnero (artculo 5.a). Eliminar todas las formas de violencia de gnero contralas mujeres (Recomendacin general N 19). Eliminar la discriminacin contra las mujeres paraasegurar los mismos derechos para hombres y mujeres en eltrabajo (artculo 11). Asegurar que hombres y mujeres tengan los mismosderechos legales en relacin a contratos y propiedades(artculo 15). Asegurar la igualdad entre hombres y mujeres en elmatrimonio y la vida familiar (artculo 16). Asegurar a las mujeres su derecho a participar en laformulacin e implementacin de polticas gubernamentalesy a ocupar cargos pblicos y desempear funciones pblicasen todos los niveles de gobierno (artculo 7.b).

13.3.7 Programa de accin de la conferencia internacional sobre poblacin y desarrollo: La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, realizada en El Cairo en septiembre de 1994, fue uno de los eventosinternacionales ms importantes relacionados con los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. El Programa de Accin seala en el captulo VII sobre derechos reproductivos y salud reproductiva acpite B sobre enfermedades de transmisin sexual y prevencin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) lo siguiente: Las desventajas econmicas y sociales de la mujer la hacen especialmente vulnerable a las enfermedades de transmisin sexual, incluido el VIH; es ejemplo de esto, su vulnerabilidad al comportamiento sexual imprudente de sus parejas. En la mujer, los sntomas de las infecciones de transmisin sexual no suelen ser aparentes, lo que hace que su diagnstico sea ms difcil que en el hombre, y las consecuencias para la salud suelen ser ms graves e incluyen en particular, el riesgo incrementado de infecundidad y de embarazo ectpico. El riesgo de transmisin de varn infectado a la mujer es tambin ms elevado
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que a la inversa, y a muchas mujeres les resulta imposible tomar medidas para protegerse. Respecto de las medidas que deben tomar los Estados seala: La promocin y el suministro y la distribucin fiablesde preservativos de buena calidad deberan convertirse en elementos integrantes de los servicios de atencin de la salud reproductiva. Todas las organizaciones internacionales pertinentes, especialmente la Organizacin Mundial de laSalud, deberan aumentar considerablemente su adquisicinde preservativos. Los gobiernos y la comunidad internacionaldeberan proporcionar todos los medios necesarios para reducirla propagacin y la tasa de transmisin de la infeccin con el VIH/SIDA. En las bases para la accin tenemos: La violencia contra la mujer, en particular la violenciadomstica y la violacin estn sumamente extendidas y cada vez son ms las mujeres expuestas al SIDA y a otras enfermedades de transmisin sexual como resultado de la conducta sexual imprudente de sus parejas. En varios pases, las prcticas tradicionales encaminadas a controlar la sexualidad de la mujer han sido causa de grandessufrimientos. Entre ellas se encuentra la prctica de lamutilacin de los genitales femeninos, que constituye una violacin de derechos fundamentales y un riesgo que afecta a las mujeres en su salud sexual y reproductiva durante toda la vida. 13.3.8 Plataforma de accin de Beijing: Como resultado de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, llevada a cabo en la ciudad de Beijing del 4 al 15 de septiembre de 1995, los Estados que suscribieron los acuerdos asumieron una serie de compromisos establecidos en la denominada Plataforma de Accin de Beijing, donde podemos encontrar algunos puntos relacionados con los derechos de las mujeres viviendo con VIH/SIDA: Eliminar actitudes y prcticas culturales negativas contralas nias (objetivo estratgico L.2). Tomar medidas para evitar y eliminar la violencia contra las mujeres (objetivo estratgico D.1). Promover los derechos econmicos e independencia delas mujeres, incluyendo el acceso al trabajo, condicioneslaborales adecuadas y control sobre recursos econmicos(objetivo estratgico F.1). Aumentar el acceso de las mujeres a lo largo de sus vidasa servicios de salud adecuados, costeables y de calidad, ascomo a informacin y servicios relacionados (objetivoestratgico C.1).
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Emprender iniciativas de gnero para atenderenfermedades transmitidas sexualmente, el VIH/SIDA yproblemas sexuales y de salud reproductiva (objetivoestratgico C.3). Tomar medidas para asegurar que las mujeres tengan igualacceso y participacin plena en estructuras de poder y detoma de decisiones (objetivo estratgico G.1). 14. LA CONSTITUCIN POLTICA DEL PER DE 1993 Y EL DERECHO A LA SALUD

El artculo 7 de la Constitucin, referido a la salud y la proteccin a las personas con discapacidad, dispone que: Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por si misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto a su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Rubio Correa(1999) hace un anlisis exegtico sobre el primerprrafo de este artculo, sealando que todos tenemos derecho a la proteccin de nuestra salud y el deber de contribuir a su promocin y defensa en tres distintos niveles: el individuo mismo, el plano familiar y toda la comunidad. Asimismo, menciona que En cada uno de estos tres niveles, tenemos el derecho de que los problemas de salud sean prevenidos y curados. La mejor forma de mantener la salud es no enfermarse y para ello es muy importante que los tres niveles antes descritos interacten a favor de los otros. El artculo 9 establece que El Estado determina la poltica nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicacin. Es responsable de disearla y conducir la en forma plural ydescentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a losservicios de salud. Por lo tanto el Estado, a travs del Ejecutivo, es el encargado de disear e implementar la poltica nacional de salud. Rubio Correa seala que si bien este artculo no establece un derecho en el sentido estricto de la palabra, s regula los deberes del Estado en esta materia. Las responsabilidades que le asigna son las siguientes: Determinar la poltica nacional de Salud Supervisar y normar su aplicacin a travs del PoderEjecutivo.

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Tambin el Poder Ejecutivo asume la responsabilidad dedisearla y conducirla en forma plural y descentralizadorapara facilitar el acceso equitativo a todos.

El derecho a la salud est limitado por la capacidad de gasto del Estado en el sector, lo que afecta las posibilidades de acceso directo a servicios y prestaciones de salud, especialmente de las personas en situacin de pobreza. Esto significa tambin una ardua laborpara los diferentes grupos de inters desde la sociedad civil organizada en este caso las personas viviendo con VIH/SIDA organizadas y sus aliados que debern trabajar en incidenciapoltica y cabildeo para lograr aumentar las partidas destinadas alsector salud en las Leyes Generales del Presupuesto de la Repblica cada ao. Es importante sealar que actualmente la seguridad social es para las personas que se encuentran dentro de un sistema laboral que las incluya en una planilla, sea del sector pblico o privado y para las que pagan un seguro facultativo. El Per es un pas con altas tasa de desempleo, por lo que los y las beneficiarias de los servicios de la seguridad social son una minora y, hasta la fecha, no existen mecanismos evidentes que demuestren una voluntad poltica de hacer progresivo este derecho. 14.1 LEY 26626, del 16 de junio de 1996 ley marco sobre VIH/SIDA en el Per: Llamada Ley CONTRASIDA, encarga al Ministerio de Salud la elaboracin del plan nacional de lucha contra el virus de inmunodeficiencia humana, el SIDA y las enfermedades de transmisin sexual. Los objetivos establecidos por esta ley son: a. Coordinar y facilitar la implementacin de las estrategiasnacionales de control de VIH/SIDA y las ETS. b. Promover la cooperacin tcnica y econmica nacional yextranjera destinada a la prevencin, control, y asistenciadel VIH/SIDA y las ETS; y c. Proponer los cambios legislativos que faciliten ygaranticen el adecuado desarrollo de la lucha contra el VIH/SIDA y las ETS en el pas. Esta ley establece que la prueba para diagnosticar el VIH es voluntaria, que no se puede imponer y se realiza previa consejera. Tambin seala que dar el nombre no es requisito para hacerse la prueba, pues basta con las iniciales. La informacin sobre la prueba y la historia clnica son confidenciales. El personal de salud no debe darla a conocer a otras personas ni a instituciones como el centro de trabajo, salvo que sea solicitada por el Poder Judicial o elMinisterio
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Pblico. Dispone tambin que los casos diagnosticados deban ser notificados al Ministerio de Salud, an cuando la personahubiese fallecido. Otro aporte fundamental de esta ley es que establece que las personas que viven con VIH/SIDA tienen derecho a seguir trabajando, mientras estn aptas para desempear sus obligaciones. Es nulo el despido laboral cuando la causa es la discriminacin por ser portador del VIH/SIDA. 14.2 LEY 28243, del 1 de junio del 2004, que garantiza el acceso al tratamiento con antirretrovirales en los hospitales pblicos: Ley que ampla y modifica la Ley 26626 sobre el virus deinmunodeficiencia humana (VIH), el sndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA) y las infecciones de transmisin sexual. Esta ley tiene el valor de ser producto de un trabajo concertado de la sociedad civil, a travs del Colectivo por la Vida, agrupacin conformada por Grupos de Ayuda Mutua (GAM), ONG que trabajan en el tema del VIH/SIDA, e iglesias con pastoral de salud en VIH/SIDA. El proceso fue valioso e interesante, se elabor un proyecto deley y se formaron varias comisiones para discutir con los asesores de los miembros de la Comisin de Salud, y luego con los asesores de todos los congresistas. Las comisiones estaban integradas por una PVVS, una persona que representaba a las ONG y un abogado o abogada que sustentara el fundamento jurdico del proyecto. El proyecto fue enviado a todos los congresistas y slo Jos Lus Risco Montalbn acept presentarlo. En la Comisin de Salud se unificaron todos los proyectos sobre el tema de VIH/SIDA y se logr la aprobacin del proyecto de ley, pero con la inclusin de algunos puntos solicitados por los congresistas conservadores que conformaban la comisin Hctor Chvez Chuchn, que la presida, y Lus Solari de la Fuente, ex Ministro de Salud, ambos impulsores de la eliminacin de la anticoncepcin oral de emergencia y de otras iniciativas contrarias a los derechos de las mujeres y la comunidad homosexual. Las crticas a esta ley son las siguientes: La obligatoriedad de la prueba de diagnstico de VIH/SIDA para las gestantes. El artculo 4, establece:

Las pruebas para diagnosticar el VIH y SIDA son voluntarias y se realizan previa consejera obligatoria. Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad:

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El de la madre gestante, a fin de proteger la vida y la saluddel nio por nacer, cuando exista riesgo previsible de contagioo infeccin y para disponer las medidas o tratamientospertinentes. En este caso es obligatoria la consejera previa.Este inciso viola el derecho de las mujeres a la libertad, a la integridad fsica, y el derecho a la no discriminacin. Ademses evidente el objetivo del dispositivo de anteponer unsupuesto derecho, en funcin al cual se obliga a la mujergestante a realizarse la prueba, sin tomar en cuenta su derechoa la libertad y al consentimiento informado. Cuando se menciona la atencin integral de salud, en elartculo 3 (que modifica el Art. 7 de la Ley 26626) se dice:La atencin a personas que viven con VIH y SIDA (PVVS) debe responder de manera integral a sus componentes biolgico, psicolgico y espiritual, comprendiendo en dichoproceso a su familia y la sociedad. El mismo artculo 3 seala en el inciso c que la atencinintegral en salud incluye El suministro de medicamentosrequeridos para el tratamiento adecuado e integral de lainfeccin por el VIH y SIDA, que en el momento se considereneficaces para prolongar y mejorar la calidad de vida de lasPVVS, estableciendo la gratuidad progresiva en el tratamientoantirretroviral, con prioridad en las personas en situacionesde vulnerabilidad y pobreza extrema .Esta disposicin, si bien es un paso adelante en cuanto al reconocimiento del derecho al acceso al tratamiento de antirretrovirales, establece una prioridad que para algunas PVVS no est basada en el estado de salud. El artculo 7, sobre prevencin, establece: El Ministeriode Salud, en coordinacin con el Ministerio de Educacin,realizar las actividades de informacin y educacin dirigidasa la poblacin en general, teniendo en cuenta los valoresticos y culturales que promuevan conductas saludables yuna sexualidad responsable, incluyendo la postergacin delinicio sexual y la disminucin de las relaciones sexuales deriesgo.Esta estrategia de intervencin es criticada, pues se basa enla postergacin de las relaciones sexuales, recortando losderechos sexuales de los y las adolescentes. Adems, no incluyela promocin del uso del condn.

14.3 Los delitos contra la salud pblica: Nuestro Cdigo Penal sanciona las conductas que pretendan propagar enfermedades peligrosas y contagiosas. Con esta argumentacin, algunas interpretaciones prejuiciosas ydesinformadas sustentan detenciones ilegales contra personas comomujeres y travestis en estado de prostitucin. As pues el cdigo penal en su artculo 289 seala:
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"El que, a sabiendas, propaga una enfermedad peligrosa o contagiosa para la salud de las personas, ser reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de diez aos. Si resultan lesiones graves o muerte y el agente pudo prever estos resultados, la pena ser no menor de diez ni mayor de veinte aos". Es conocido el abuso sistemtico de algunos miembros de Serenazgo(cuerpo de vigilancia municipal)y de algunos efectivos policiales que cometen detenciones arbitrarias, contra personas en estado de prostitucin. Sin embargo, la doctrina es clara en cuanto a lo que significa la accin de propagar. La accin consiste en propagar una enfermedad peligrosa y contagiosa para las personas. Propagar significa multiplicar, extender. De modo que el simple contagio individual no configura este delito, sino la produccin de hechos mltiples. En nuestro pas las travestis y mujeres en estado de prostitucin son detenidas bajo esta acusacin, se les imputa la accin de propagar el VIH. Los efectivos policiales y miembros de serenazgo, adems de fiscales y jueces, tratan de adecuar su conducta a cualquier tipo penal para detenerlas. Por ello suelen recurrir a este tipo penal como una justificacin, buscando erradicarlas de la sociedad. Pero, como queda claro, es una imputacin que no corresponde a la conducta tpica descrita en el Cdigo; por lo tanto esta persecucin (entindase detencin o inicio de un proceso penal) constituye un acto arbitrario e ilegal. 15. Encarar y combatir el VIH/SIDA: Tratamiento, cuidado y apoyo

15.1 Acceso al tratamiento: La62 terapia antirretroviral y el tratamiento de las infecciones secundarias aumenta la esperanza y la calidad de vida de las personas seropositivas, en particular, si tambin tienen acceso a suficientes alimentos y agua salubre. En los pases en desarrollo la disponibilidad de medicamentos sigue siendo inadmisiblemente baja, y a menudo ni siquiera llega a beneficiar a un 5 por ciento de la poblacin adulta afectada. En los pases ms afectados, puede que algunos miembros del personal y los voluntarios se cuenten entre quienes necesitan tratamiento, pero carecen de acceso al mismo. La Fundacin Masambo (link toFedNet page required), cuyo
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http://www.ifrc.org/es/introduccion/health-activities/diseases/vih-sida/asistencia-tratamiento-yayuda-/

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nombre fue elegido en memoria de una voluntaria que muri por carecer de tratamiento, facilita el acceso al tratamiento al personal y los voluntarios que conviven con el VIH, a fin de que puedan continuar su labor humanitaria. La fundacin Masambo (link todonationlist) recibe donaciones de particulares. 15.2 Tratamiento antirretrovrico: La Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja est claramente posicionada en cuanto al acceso a los medicamentos capaces de salvar vidas, a saber, que las consideraciones humanitarias deben tener primaca sobre los intereses comerciales. El precio del tratamiento antirretrovrico (TARV) ha disminuido mucho y hay una mayor voluntad poltica por parte de los dirigentes de algunos de los pases ms afectados. Desde 2003, la Federacin Internacional aplica un enfoque holstico del TARV, en colaboracin con gobiernos y asociaciones con otros organismos especializados. Este enfoque integral contempla la prevencin, la asistencia, el tratamiento y la lucha contra la estigmatizacin. 15.3 Asistencia domiciliaria de base comunitaria: En la Declaracin de 2001, emitida tras el perodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH, se recalca la importancia de una respuesta mundial integral contra el VIH, incluidos el fortalecimiento y la ampliacin de la asistencia domiciliaria en la comunidad. Los voluntarios de las Sociedades Nacionales instruyen y ayudan a las familias y los miembros de la comunidad a fin de que cuiden, integren y den autonoma a las personas que viven con el VIH. Un programa de atencin domiciliaria de base comunitaria tiene la siguiente finalidad: Ayudar con la atencin de las personas que viven con el VIH, basndose en los sistemas tradicionales de apoyo familiar y de la comunidad Localizar a los hurfanos y otros nios vulnerables a causa del VIH Reducir la estigmatizacin y la discriminacin Facilitar el acceso a apoyo social, mdico, psicolgico, espiritual y emocional Impartir educacin en prevencin Reducir el uso inadecuado de los recursos del sistema de salud

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15.4 Cuidados paliativos: La Federacin Internacional cree que todas las personas tienen derecho a vivir y a morir con dignidad. El alivio del dolor en todas sus formas, fsica, emocional, espiritual y social es un derecho que se debe reconocer a quienes viven con el VIH o el SIDA. Los cuidados paliativos abarcan la gestin de los sntomas durante la enfermedad, tanto aguda como crnica, y al final de la vida. Supone la intervencin del personal mdico, los miembros de la comunidad y la familia de quien vive con el VIH o el SIDA. Pueden administrarse en hospitales, casas de salud o el hogar del paciente, modalidad que suele considerarse la ms eficaz. Las Sociedades Nacionales y sus voluntarios formados en todo el mundo prestan cuidados paliativos en los tres entornos. 15.5 Apoyo a los prestadores de servicios: Los prestadores voluntarios de servicios son el recurso ms valioso de que disponen los programas de asistencia domiciliaria en la comunidad. Por lo comn, realizan su cometido en circunstancias de gran presin y estrs, en ocasiones, peligrosas, y muchas veces traumticas. Las Sociedades Nacionales brindan una combinacin de apoyo fsico, social y psicolgico a los prestadores de servicios, a saber: Artculos para su proteccin, como guantes, jabones y antispticos para prevenir la transmisin de infecciones; Capacitacin adecuada para que los voluntarios se sientan bien preparados para cumplir sus tareas; Sesiones semanales para que los voluntarios intercambien ideas, experiencias y problemas Reconocimiento a la invalorable carrera de los voluntarios Medidas para que gocen de suficiente descanso y puedan pasar tiempo con su familia Un sistema de trabajo en pares, dentro de lo posible, para que los voluntarios puedan ayudarse entre s Facilitar los procesos de duelo y la conmemoracin de los difuntos segn las costumbres locales.

15.6 Hurfanos y otros nios vulnerables a causa del VIH: La Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja basa su labor con los hurfanos y otros nios vulnerables a causa del VIH en los siguientes principios: participacin de los nios y los jvenes
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atencin de salud de base comunitaria no discriminacin toma de conciencia de las necesidades de los nios particularmente expuestos alianzas 16. CONCEPTOS BASICOS UNIVERSALES DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ARV a. 63Definicin de Adherencia: Existen varias definiciones de adherencia al tratamiento antiretroviral, a continuacin se citan las ms relevantes: Adherencia es la capacidad del paciente de implicarse correctamente en la eleccin, inicio y control del TAR que permita mantener el cumplimiento riguroso del mismo con el objetivo de conseguir una adecuada supresin de la replicacin viral. Por lo tanto, la adherencia incorrecta no es solamente un porcentaje determinado a partir de las dosis de medicacin no tomadas. La adherencia a corto y largo plazo es el resultado de un proceso complejo que se desarrolla a travs de diferentes etapas: la aceptacin del diagnstico, la percepcin de la necesidad de realizar el tratamiento de forma correcta, la motivacin para hacerlo, la disposicin y entrenamiento de habilidades para realizarlo, la capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan, y el mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo (Recomendaciones Gesida/sefh/pns para mejorar la adherencia al tratamiento Antirretroviral en el ao 2004.) Es la medida en que los comportamientos del paciente coinciden con los consejos del mdico en referencia a la toma de los medicamentos, seguir una dieta o realizar cambios de estilos de vida. La adherencia incorrecta al tratamiento incluye aspectos como la omisin de tomas, reduccin de la duracin de ste, realizar abandonos peridicos u ocasionales de la medicacin, no ajustarse a los requerimientos alimentarios, ni a los intervalos correctos de administracin. Puede incluir aspectos de infrautilizacin de los frmacos, lo que conduce al fracaso teraputico o sobre utilizacin y provoca reacciones adversas. (Hernando Knobel , Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital del Mar. Barcelona. Espaa). Debe ser entendida como un proceso de negociacin entre el usuario y los profesionales de salud, en el cual son reconocidas las
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http://bvs.per.paho.org/SCT/SCT2008-084/SCT2008084.pdf

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responsabilidades especficas de cada uno, que apunta a fortalecer la autonoma para el autocuidado. La adherencia es un proceso dinmico y multifactorial que abarca aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, culturales y comportamentales, que requiere decisiones compartidas y corresponsabilizadas entre la persona que vive con VIH, el equipo de salud y la red social. (Directrices para el fortalecimiento de las acciones de adherencia al tratamiento para personas que viven con VIH y Sida, 2007. Ministerio de Salud del Brasil) 16.1Revisin de la adherencia al TARGA y directrices para su mejoramiento tras 4 aos de tratamiento ARV en Per: La adherencia es el acto o cualidad de pegarse a algo con devocin, se alcanza cuando los regmenes prescritos han sido resultado de una decisin compartida entre el individuo y el proveedor. (Instituto de Sida del departamento de salud del estado de New York, Estados Unidos) El trmino adherencia refleja una actitud en la cual el paciente no simplemente sigue los deseos del mdico sino que est apoderado de su rgimen de medicamentos. (Sorensen y colaboradores). Segn Kleeberger, la adherencia se define como tomar todas las dosis y nmero de pastillas como han sido prescritas. Por otro lado, Altice lo define slo como tomar ms del 80% de los antirretrovirales. Bartlett la define como tomarse los medicamentos prescritos en los horarios, dosis indicadas y con las recomendaciones dietarias y que se requieren niveles de adherencia por encima del 95. Niewkerk se refiere a la adherencia como tomar mltiples drogas a la vez en el da de acuerdo a un horario estricto. La adherencia es inversamente proporcional a la aparicin de resistencia a los medicamentos antiretrovirales, siendo 95% el punto de corte ms utilizado, a partir del cual, la disminucin de la adherencia empieza a ocasionar resistencia. En general, se pretende que por lo menos el 80% de los pacientes en TARGA de un programa, mantengan una adherencia >o= al 95%. Otros sostienen que es ms prudente establecer el punto de corte de cumplimiento del tratamiento en la infeccin por el VIH en el 90%, clasificando al paciente como cumplidor cuando supera este porcentaje (>90%) y slo como cumplidor parcial cuando est por debajo de este umbral (<90%). En el caso de la infeccin por el VIH, se suele situar el abandono en torno al 20-60%, hecho de extraordinaria gravedad ya que el uso de terapias subptimas y el incumplimiento de la terapia son las principales causas
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responsables de crear condiciones de presin selectiva que incrementan las posibilidades de aparicin de mutantes resistentes y subsiguientemente, fracaso teraputico. a) Factores favorecedores y desfavorecedores de la TARGA: adherencia al

Existen varios factores que pueden condicionar la obtencin de una buena o mala adherencia al TARGA: Factores relacionados con el Tipo de paciente: Caractersticas sociodemogrficas: Variables como la edad, el sexo, el estado econmico o el nivel de instruccin, segn varios trabajos realizados, no parecen tener una influencia importante en la adherencia al TARGA. Sin embargo la existencia de un domicilio estable y de una red de soporte familiar, influyen altamente par una buena adherencia. Caractersticas psicolgicas como la presencia o no de estados depresivos de ansiedad o de stress, pueden condicionar la adherencia. La presencia de estados de adiccin a drogas o alcohol, son un factor predictivo de mala adherencia. La capacidad del paciente para entender la relacin entre adherencia y resistencia a la medicacin tambin ha mostrado predecir una mejor adherencia. Factores relacionados con la Enfermedad: Al respecto, existen muchos conceptos encontrados, mientras algunos sostienen que pacientes con grado avanzado de la enfermedad son mas adherentes ante la esperanza de recuperacin, otros afirman que hay un peor cumplimiento severa inmunosupresin y diagnstico de SIDA. El temor a la estigmatizacin y a la marginacin Social y la concomitancia con otras enfermedades van en detrimento de la adherencia. Factores relacionados con el Rgimen teraputico: Diversos estudios han demostrado que la adherencia al tratamiento antirretroviral disminuye cuando aumenta la complejidad del mismo. Esquemas teraputicos con ARV que causen demasiada intrusividad, o sea que interfieran con los hbitos de vida previos como los horarios de toma de medicamentos de difcil cumplimiento, o las restricciones dietticas o hbitos
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alimentarios que requieren algunos ARVs, tienen una relacin clara con la no adherencia. Por otro lado, los esquemas con ARV con efectos indeseables o reacciones adversas severos, predisponen altamente a la no adherencia. Equipo asistencial y Sistema Sanitario: El suministro de una informacin detallada y realista y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confianza mutuo entre el equipo multidisciplinario y el paciente, es un factor decisivo para la buena adherencia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad son factores que influyen definitivamente de manera favorable. La intervencin debe ser multidisciplinar, incluyendo la participacin de mdicos, farmacuticos, enfermeros, profesionales de la salud mental y trabajadores sociales y apoyarse, si es posible, en la colaboracin de la pareja, la familia o los amigos. Tambin puede utilizarse el soporte de organizaciones no gubernamentales u otro representante de la sociedad civil organizada. En resumen, una relacin mdico paciente con la informacin adecuada y un canal de comunicacin efectivo, asociadas a un Sistema sanitario amigable y bien estructurado, que satisfaga las necesidades del paciente, deben favorecer la buena adherencia al TARGA. b) La medicin de la Adherencia: En general, la medicin de grupos: la adherencia se puede dividir en 2 grandes

Mtodos de medicin Directa Mtodos de medicin Indirecta 17. CONTEXTO DE LA ATENCION INTEGRAL EN EL PERU a) La atencin integral con tratamiento ARV Desde mediados de los noventa, se desarroll en el mundo el concepto de Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA), quedando demostrado en mltiples estudios el beneficio en la calidad de vida de las personas viviendo con VIH SIDA que lo reciben, es a partir ese entonces que se inicia el reto global de implementar programas de salud pblica para brindar el acceso a al tratamiento en los pases desarrollados.

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Un nuevo desafo fue la implementacin de programas de tratamiento antirretroviral en los pases en vas de desarrollo, el costo de los medicamentos, as como las capacidades tcnicas para el manejo de pacientes y de pruebas de laboratorio se presentaban como obstculos difciles de salvar, esto gener discusiones entre los expertos y las comunidades planteando las brechas sanitarias realmente existentes y los Derechos Humanos vulnerados con el no acceso al Tratamiento Antiretroviral, frente al beneficio observado entre las personas usuarias de TARGA en los pases desarrollados. Se observaron iniciativas importantes en pases africanos con el apoyo de organizaciones internacionales y de los estados, aparecen tambin los primeros pases Latinoamericanos en implementar programas nacionales de TARGA, el caso de Brasil es uno de los ms importantes. El principal argumento entonces se identific con la Falta de Recursos Econmicos para la implementacin de una Atencin integral que incluya TARGA. Los lderes de los pases del G-8 reconocieron esta necesidad de recursos en su reunin de 2000 en Okinawa (Japn) y dieron inicio a lo que sera el Fondo Global de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, en enero del 2002 se cre la Secretara Permanente y ese mismo ao se inicia la subvencin de los primeros pases. Por otro lado, el Da Mundial del SIDA 2003, la OMS y el ONUSIDA hicieron pblico un plan detallado y concreto destinado a proporcionar tratamiento antirretrovrico a tres millones de personas que viven con el SIDA en pases en desarrollo para final de 2005. Este paso crucial hacia el objetivo ltimo de facilitar acceso universal al tratamiento del SIDA a todos los que lo necesitaban. Es as que nace la iniciativa 3 x 5, encabezada por la OMS y sus asociados que busc la meta de facilitar el acceso a tratamiento de cinco millones de personas para el ao 2005, ambiciosa meta que si bien es cierto no se cumpli cuantitativamente sirvi para facilitar los procesos a nivel de los pases y permiti que se acorte la brecha entre el acceso y la demanda de TARGA en el mundo. En la Regin de las Amricas la Organizacin Panamericana de la Salud, desarroll el Plan Regional VIH ITS para el sector salud, el cual se encuentra en proceso de implementacin. b) El tratamiento antiretroviral en el Per En el Per la perspectiva administrar TARGA se inicia con la implementacin del Programa de Control de ITS VIH SIDA (PROCETSS), el mismo que desarroll el plan CONTRASIDA 2000 2005, y que posteriormente fue
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actualizado para el bienio 2004-2006, consideraba la necesidad de desarrollar las bases para implementar un programa de salud pblica que facilite el acceso de los medicamentos a los usuarios en forma integral y considerando la participacin social. Esto implic la adecuacin de los sistemas de salud previos, as como la generacin y el desarrollo de nuevos instrumentos gerenciales para administrar el programa. El Ministerio de Salud, convoc a la formacin de un Comit de Expertos en Atencin Integral del Nio Infectado por VIH, el cual elabor los protocolos para el tratamiento, los criterios de ingreso y los instrumentos para la supervisin del TARGA. Del mismo modo, el Comit de Expertos en Atencin Integral del Adulto Infectado por VIH elabor los protocolos correspondientes. Ambos documentos tcnicos fueron aprobados con resoluciones ministeriales (en julio de 2002 y febrero de 2004, respectivamente). En el ao 2002, se conform la Coordinadora Nacional de Salud (CONAMUSA), constituyndose como mecanismo coordinador pas para postular al Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Esta aplicacin permiti acceder a un monto de aproximadamente 25 millones de dlares para la lucha contra el SIDA en nuestro pas, en los rubros de prevencin y tratamiento. En junio de 2003, Se realiz la primera negociacin de medicamentos antiretrovirales en la regin, para ello los ministros de salud de diez pases de Amrica Latina (Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Per, Venezuela, Argentina, Mxico, Paraguay y Uruguay) se reunieron en Lima para negociar con ocho laboratorios, coordinados por el Organismo Andino de Salud y con la cooperacin tcnica de la OPS, la Secretara General de la Comunidad andina y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA). Se logr la reduccin de costos de tratamientos antirretrovirales e insumos de laboratorio para las pruebas de supervisin en compras a gran escala. En el Per en el ao 2003, slo aproximadamente el 25% de las PVVS que requeran tratamiento antirretroviral lo estaban recibiendo (Recomendaciones para la implementacin de un Programa de Terapia Antiretroviral para el VIH / SIDA en el Per, Carlos Cceres et al- MINSA - UPCH). La mayora de ellas eran beneficiarias de ESSALUD o pertenecan a las Fuerzas Armadas o Polica Nacional del Per. Slo alrededor de 40 nios estaban siendo atendidos por el Ministerio de Salud. La mayora de pacientes en condiciones para recibir terapia antirretroviral no estaba cubierta por ningn seguro de salud y esperaba que el Estado le facilite el tratamiento requerido. Algunas PVVS que pertenecan a segmentos pobres accedan a tratamientos pagados por ellos
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mismos y por familiares, lo que no garantizaba continuidad, con las consecuencias conocidas de generacin de resistencia y agotamiento progresivo de la efectividad de los esquemas de tratamiento. 17.1 Los primeros dos aos de acceso universal al tratamiento antiretroviral en el Per: El Ministerio de Salud destin en ese momento, alrededor de 860.215 mil dlares americanos para la primera compra de antirretrovirales y pruebas de monitoreo, correspondientes a 500 pacientes adultos y 50 nios. En junio de 2003, se conforma el Comit de Adherencia y su primer producto fue la Norma Tcnica para la Adherencia al TARGA, que fuera aprobada con Resolucin Ministerial de Agosto de 2004. Para implementar esta norma tcnica se formaron redes operativas de enfermera, servicio social y psicologa/consejera que deban trabajar coordinadamente en cada establecimiento. En febrero de 2004, se aprueba la Norma Tcnica de TARGA en Adultos . En abril de 2004 empez la evaluacin de los pacientes de los hospitales de Lima y Callao, con pruebas de CD4 y Carga Viral, y el 13 de mayo del mismo ao, se inicia la provisin de TARGA. Contando con el apoyo financiero del proyecto del Fondo Mundial. Hasta diciembre de 2004 haban ingresado aproximadamente 1000 PVV/S al TARGA; este nmero era insuficiente para cumplir la meta de ingresos requerida para garantizar la continuacin del financiamiento. Enero de 2005 la ESN PC ITS -VIH-SIDA busc la ayuda de aliados entre las entidades privadas y no-gubernamentales. Una de ellas fue Socios En Salud Sucursal Per (SES), una ONG que ha colaborado con la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis en el desarrollo y expansin del modelo DOTS-plus con base comunitaria, para el tratamiento de la TB-MDR en el Per. Se realiz un diagnstico inicial para identificar los problemas que demoraban o impedan el ingreso al TARGA, encontrndose: procesos administrativos largos, deficiencias en el seguimiento a las PVV/S, necesidad de estabilizar las infecciones oportunistas antes del ingreso, personal insuficiente, falta de procesos claros para la entrega de medicamentos, y la necesidad de apoyo socioeconmico. A travs del diagnstico inicial y la intervencin oportuna en cada uno de estos problemas, se logr reducir el tiempo de ingreso al TARGA de 37 a 16 das, mejorando el enrolamiento y seguimiento de las PVVIH. En el periodo de Enero-Agosto 2005 ingresaron aproximadamente 2173 PVV/S al
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TARGA. Con esta cifra se consigui pasar a la segunda fase del proyecto con el Fondo Global. En agosto de 2005, se realiz en Buenos Aires la II Negociacin Conjunta entre laboratorios y pases de Sudamrica y Mxico, que estuvieron representados por sus equipos tcnicos y los ministros o Viceministros de salud. A partir del ao 2006 el MINSA asume la totalidad del financiamiento del TARGA en el pas, con dinero del tesoro pblico. En la actualidad el Fondo Global se encuentra brindando apoyo con medicamentos para infecciones oportunistas y acciones preventivas frente a la epidemia. c) Principios bsicos de la adherencia en el Per Desde 1985 en que se inician los primeros ensayos clnicos con frmacos antiretrovirales, hasta 1997 en que se dise el TARGA, se busc la supresin profunda y duradera de la replicacin viral como objetivo principal de la Terapia ARV. Los avances en la terapia antirretroviral, representan un aumento significativo en la sobrevida para las personas viviendo con VIH, en ese contexto la adherencia es un potente predictor de la respuesta al tratamiento. Por consenso se consider como definicin de adherencia: El grado en que el paciente cumpla o se adhiera a las indicaciones teraputicas. La adherencia implica una serie de conductas y ha sido explicado de manera acertada por el modelo de Creencias en Salud. El grado en que el usuario del servicio realice las indicaciones del prestador est afecto a una serie de factores externos e internos que acceden de acuerdo a un momento polticosocial determinado. La evolucin del concepto de Adherencia est relacionada a la de la relacin mdico paciente a travs del devenir de la historia de la humanidad, de acuerdo a los diferentes momentos esta se entendi como cumplimiento (modelo Hipocrtico-tradicional), como responsabilidad del paciente (modelo contractual) o como responsabilidad compartida(mo delo de asociacin); en los pases en vas de desarrollo como el Per todos los modelos coexisten en el sistema de salud, observando la presencia de los modelos ms evolucionados en relacin a la intervencin de variables como el proceso salud enfermedad, el desarrollo o complejidad de las intervenciones del sistema de salud (oferta) , al grado de desarrollo de los factores socio culturales y/o econmicos de la poblacin que lo demanda. La aplicacin de una intervencin de salud pblica considerando slo uno de ellos afectara la adherencia en la poblacin que accede a los otros.
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En el plano individual el tratamiento con frmacos antiretrovirales posee casi todos los factores que podran afectar la adherencia por parte de prestadores e usuarios: ms de una toma al da, alta posibilidad de reacciones adversas, relaciones interpersonales (prestador usuario, usuario entorno social, etc. brechas socio culturales, necesidad de manejo especializado, problemas emocionales, dependencia del abastecimiento de frmacos, etc.

Por ello el abordaje teraputico como programa de salud pblica no debe de estar ajeno a esta multiplicidad de factores. El abordaje frente a esta problemtica no puede ser cubierto con la intervencin de un solo profesional de la salud, de ah la importancia del abordaje multidisciplinario; ni tampoco puede ser cubierto solamente por el personal del servicio de salud. La adherencia (a diferencia del cumplimiento) es un fenmeno Bidireccional, debe de contar con un fuerte componente de respuesta por parte del usuario, la correlacin de ambas respuestas (prestador usuario) determinar el grado de adherencia, como una analoga social de la fuerza de gravedad. As mismo existen componentes de soporte social y emocional (personales y comunitarios) que contribuyen a que el usuario no disminuya su capacidad de adherirse al tratamiento. Es por esta razn que en el Per cumplimiento. Modelo para la Adherencia se utiliza el trmino Adherencia y no

Para el diseo del componente de adherencia el Equipo tcnico del Ministerio de Salud, el Comit de Adherencia y las redes de profesionales analizaron la informacin existente, as como los principales enfoques para el anlisis del desarrollo social de la prestacin de servicios de salud, la relacin entre salud conocimiento y conducta (factores cognitivos y conductuales). Como resultado de esta minuciosa investigacin se elabor el Modelo para la adherencia al TARGA, trabajo que fuera presentado en ponencia oral en el Congreso Mundial de ITS VIH SIDA de Punta del Este Uruguay en diciembre del 2003; y que fuera el punto de partida para la elaboracin de la norma tcnica de adherencia al TARGA, que se realiz en coordinacin con las redes de profesionales en el primer trimestre del 2004.
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El componente est basado en un modelo conceptual de Adherencia: Dinmico, participativo, vinculado al entorno socioeconmico, que impulsa la corresponsabilidad del mantenimiento de la salud por parte de los prestadores de servicio y los usuarios del mismo, as como la democratizacin de la toma de decisiones por parte del equipo de salud. Parte de las experiencias en otros pases y en el Per. El Objetivo general asumido: Mejorar la eficiencia del TARGA y la calidad de la atencin a la persona viviendo con VIH/SIDA en el mbito de la intervencin. COMPONENTES, Los componentes para el modelo de Adherencia propuesto son bsicamente tres: PROCESO SALUD ENFERMEDAD, que incluye el conocimiento de la epidemia VIH SIDA en la comunidad, el consecuente estado de salud del Individuo y comunidad, las estrategias asumidas por el sistema para disminuir la evolucin de la epidemia (salud pblica) y disminuir el dao en individuo (rgimen de tratamiento) y el impacto de las estrategias asumidas sobre la epidemia. SOCIOCULTURAL, incluye la Percepcin de enfermedad por el individuo y el sistema: (usuario, entorno social, prestadores) los CONOCIMIENTOS ACTITUDES PRACTICAS (de usuarios, prestadores y comunidad), las caractersticas Psicosociales (respuesta emocional), el conocimiento de la enfermedad y tratamiento y la InterrelacinParticipacin Social. POLITICO ECONOMICO, ACCESO A LA OFERTA DE SERVICIOS(Al tratamiento, A Servicios de soporte), la SOSTENIBILIDAD de la intervencin (Compromiso Poltico, Fortalecimiento, Financiamiento) y el IMPULSO A LA MOVILIZACIN SOCIAL (que garantiza el empoderamiento de los usuarios en el sistema).

La Epidemia VIH SIDA guarda estrecha relacin con el contexto social, amerita un esfuerzo del sistema de salud para su abordaje y el planteamiento de soluciones integrales en el marco de la salud pblica. El modelo conceptual de Adherencia presentado es: dinmico (susceptible a los cambios por influencia de factores internos y externos), participativo (servicios de salud, usuario, comunidad), vinculado al entorno socioeconmico (vinculado a la realidad local, garantizar posicionamiento y sostenibilidad en un momento determinado), que impulse la corresponsabilidad del mantenimiento de la salud por parte de los prestadores de servicio y los usuarios del mismo, as como la democratizacin de la toma de decisiones por parte del equipo de salud de los establecimientos (organizacin como equipos multidisciplinarios:
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Mdico (a), enfermera (o), psicloga(o), trabajadora(or) social y promotores educadores de pares. 18. INSTITUCIONES ENCARGADAS DE LUCHAS CONTRA EL VIH/SIDA EN PER 18.1 El Ministerio de Salud (MINSA): Es el organismo a quien le corresponde el ejercicio de la rectora en salud del pas, siendo uno de los principales actores y ejecutores. El MINSA tiene la misin de proteger la dignidad personal, promoviendo la salud, previniendo las enfermedades y garantizando la atencin integral de salud de todos los habitantes del pas; proponiendo y conduciendo los lineamientos de polticas sanitarias en concertacin con todos los sectores pblicos y los actores sociales Es el que estructura la normas de accin contra el VIH/SIDA, las mismas que regulan la actividad de los otros subsectores. De conformidad con el artculo 24 de la Ley No 27657 "Ley del Ministerio de Salud", la Direccin General de Salud de las Personas, es un rgano de Lnea del Ministerio de Salud. En ese contexto, la Direccin General de Salud de las Personas: Es el rgano tcnico-normativo en los procesos relacionados a la atencin integral de la salud de la persona, categorizacin y acreditacin de los servicios de salud y la gestin sanitaria. Norma y evala el proceso de proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud en el Sector. Coordina el marco tcnico-normativo con los Institutos Especializados, los Organismos Pblicos Descentralizados de Salud, los rganos Desconcentrados y con la Comunidad Cientfica Nacional e Internacional La Direccin General de Salud de las Personas, cuenta desde el 27 de julio de 2004 (RM. 721-2004/MINSA) con las denominadas Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN) una de las cuales es la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual, VIH y SIDA, y la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, donde se gestionan las actividades de lucha contra el VIH y SIDA. Desde el ao 1995, ha sido el encargado de establecer las lneas de accin de lucha contra el VIH/SIDA, con el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) y desde el ao 2004 mediante la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH/SIDA. Los objetivos que se han estado trabajando estos aos han sido: Disminuir la transmisin sexual de las ITS y VIH en poblacin general. Disminuir la transmisin sexual de las ITS y VIH en poblaciones vulnerables. Reducir la transmisin sangunea de las ITS y VIH, incluyendo la transmisin por hemoderivados, transplantes o durante procedimientos invasivos.
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Disminuir la transmisin vertical de las ITS/VIH. Reducir el impacto individual, social y econmico en las personas viviendo con el VIH y SIDA. Fortalecer la coordinacin multisectorial para el control de las ITS, VIH y SIDA.

Dentro de las instancias del Ministerio de Salud, se encuentra el Instituto Nacional de Salud (INS), organismo que juega un rol muy importante en el diagnstico de las personas con VIH, para el incremento del acceso al tratamiento de la poblacin. Cuenta con una red de laboratorios referenciales descentralizados para el MINSA El Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica es el rgano tcnico normativo del Instituto Nacional de Salud, encargado de investigar, normar, desarrollar y evaluar integralmente las investigaciones para el desarrollo de nuevas tecnologas, relacionadas con las enfermedades transmisibles y no transmisibles, al fin de contribuir con criterios tcnicos y cientficos en la formulacin de las polticas que guen la atencin de la salud pblica; este Centro de Laboratorios son los que se encargan del diagnstico y confirmacin de laboratorio del VIH; es el responsable de los estudios de genotipificacin, de resistencia del virus y afines, estudios que van a tomar mayor relevancia en adelante, dado el inicio del TARGA. Otro de los rganos del MINSA es la Direccin General de Epidemiologa (DGE), la misma que dispone de las unidades de epidemiologa a nivel nacional tanto en las Direcciones de Salud (DISAs) como en las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs), as como de 4923 unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE). La RENACE est conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, ESSALUD y otros del sector en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Per. Estas unidades son las encargadas locales de la vigilancia continua y centinela de los casos de VIH/SIDA. La ltima actividad de vigilancia centinela fue realizada entre los aos 2005-2006 en las poblaciones de HSH y gestantes y 2002 -2003 trabajadoras sexuales. A fines del 2002, es el Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS juega un papel muy importante en la sostenibilidad de la estrategia de prevencin de la transmisin vertical del VIH al pagar el diagnstico y tratamiento profilctico necesario en la gestante para disminuir los casos de VIH en nios/nias, incluyendo la leche maternizada en el nio hasta los 6 meses de edad; de igual manera abarca el financiamiento de los tratamientos antirretrovirales de los nios/nias viviendo con el VIH.

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18.2 Seguro Social del Per: El Seguro Social del Per - ESSALUD viene jugando tambin un importante rol en relacin al incremento de la cobertura del tratamiento antirretroviral, en tanto dentro de las prestaciones regulares que brinda, considera el TARGA a los PVV afiliados a ESSALUD, igualmente incluye eldiagnstico y prevencin de la transmisin vertical del VIH. 18.3 Comit de Prevencin y Control del SIDA (COPRECOS): Las Fuerzas Armadas y Policiales, cuentan con el denominado Comit de Prevencin y Control del SIDA (COPRECOS) de las Fuerzas Armadas (FFAA) y Polica Nacional del Per (PNP), el cual propone las normas, coordina el diagnstico y tratamiento que se realiza en los servicios asistenciales de estas instituciones y tiene un laboratorio central de referencia. El 3,3% de PVV que reciben TARGA en el pas pertenece a las Fuerzas Armadas y Policiales. Asimismo, dadas las necesidades de aumentar la oferta, el Ministerio de Salud ha acreditado a algunos de los organismos de la sociedad civil (Mdicos sin Fronteras, Asociacin Va libre, Hogar San Camilo, Asociacin Civil Impacta Salud y Educacin) para la entrega de TARGA a los PVV. 18.4 Otros sectores del Estado: El Ministerio de Educacin (MINEDU) y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) disponen de acciones dirigidas a la educacin y proteccin del adolescente y del nio donde incluyen el tema de prevencin del VIH/SIDA, a travs de la promocin de estilos de vida saludable y de educacin sexual. En la poblacin joven, las acciones de prevencin han sido dirigidas hacia los escolares, formacin de lderes y capacitacin de profesores, sobretodo mediante la ejecucin de los proyectos financiados por el Fondo Mundial. Las intervenciones han sido coordinadas con el MINEDU. Estas actividades no son generalizadas y se han focalizado en las regiones de mayor prevalencia del virus a pesar de esto, se ha logrado llegar a espacios que antes desde el MINSA no se lograba cubrir o era dbil su presencia como son las escuelas, universidades e Institutos educativo El Instituto Nacional Penitenciario (INPE), entidad dependiente del Ministerio de Justicia, tambin realiza acciones de prevencin del VIH en los establecimientos penales a nivel nacional y cuenta con un convenio con el Ministerio de Salud para la entrega del TARGA a las personas privadas de la libertad (PPL) que son VIH positivas. De acuerdo al Cdigo de Ejecucin Penal, el interno tiene derecho a alcanzar, mantener o recuperar el bienestar fsico y mental. La administracin penitenciaria, en este caso el INPE, proveer lo necesario para el desarrollo de las acciones de prevencin, promocin y recuperacin de la salud de la poblacin penal. Estos programas se desarrollan
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a travs de los servicios mdicos bsicos de cada establecimiento penitenciario, y en los servicios mdicos especializados que funcionan en algunos penales, los cuales estn a cargo de un equipo de profesionales y personal tcnico auxiliar adecuado. 18.5 Gobiernos regionales: Como parte del proceso de descentralizacin y regionalizacin en curso en el pas, se ha hecho evidente la incursin y un mayor rol de los Gobiernos Regionales y los Consejos Regionales de Salud como actores que van adquiriendo cada vez mayor relevancia y capacidad de liderazgo para la respuesta social. De hecho gran parte de la gestin de la respuesta nacional, sobre todo relacionada a la provisin de servicios de salud est a cargo de los Gobiernos Regionales a travs de las DIRESA y de sus redes de salud. En el ltimo ao su compromiso con las polticas de salud han sido mayores y ms explcitas involucrando dentro de sus planes regionales, actividades puntuales en la prevencin y control del VIH/Sida. 18.6 La sociedad civil: La importancia de la participacin de la sociedad civil en la lucha contra el VIH/SIDA ha sido claramente identificada. En el Per la sociedad civil se ha hecho presente desde la dcada del 90 en esta lucha mediante la Red SIDA Per, que agrupa a las principales Organizaciones no gubernamentales que tienen actividades contra el VIH; las Organizaciones de Afectados (personas con VIH) y de Grupos ms expuestos (HSH, TS, Trans); el Colectivo por la Vida; las Universidades mediante su intervencin en investigaciones; la Iglesia en el apoyo y tratamiento de las personas con VIH; entre otros han mantenido su participacin activa en estos ltimos aos. La participacin de muchas de estas organizaciones ha sido ms ampliamente visualizada con su participacin en la elaboracin del Plan Estratgico Multisectorial contra las ITS y VIH 2007-2011, y en la ejecucin de los proyectos financiados por el Fondo Mundial. Actualmente las organizaciones no gubernamentales y asociaciones de afectados y poblaciones vulnerables, se encuentran en un proceso de ampliar su representatividad a nivel nacional, para fortalecer las actividades de lucha contra el VIH y aplicar de manera efectiva la vigilancia ciudadana. Otro punto de encuentro de las acciones de la sociedad civil es su participacin en la CONAMUSA, donde se toman las decisiones polticas para favorecer la respuesta nacional a la epidemia.

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18.7 Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA): La CONAMUSA es el Mecanismo de Coordinacin de Pas (MCP) para el Per para los Proyectos del Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, instalado en agosto del 2002 y que ahora recibe el nombre de Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA). Es un organismo de coordinacin constituido por representantes del gobierno, la cooperacin internacional bilateral y multilateral, la sociedad civil y las organizaciones de personas directamente afectadas por el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria en el pas; reconocida con el Decreto Supremo 0072005-SA. La CONAMUSA intenta promover y construir consensos, desarrollar mensajes y conceptos compartidos entre todos los sectores, cerrar la brecha entre lo pblico y lo privado y complementar y fortalecer lo que desde los gobiernos se trabaja en torno a la prevencin del VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria. Congrega a representantes, del Sector pblico, ONGs, Personas afectadas, Grupos religiosos Instituciones acadmicas Agencias cooperantesmultilaterales y bilaterales. El Ministro de Salud asume la presidencia de la CONAMUSA. Actualmente se encuentran generando la descentralizacin con la formacin de las COREMUSAS, encargados de la aplicacin de sus actividades regionales. 18.8 Cooperacin internacional: Posiblemente, la cooperacin internacional ms importante en los ltimos 5 aos, se ha evidenciado con la ejecucin de los proyectos financiados por el Fondo Mundial de Lucha contra el VIH, Tuberculosis y Malaria. A estos proyectos aprobados en la II ronda (2004) y en V ronda (2006), se agrega el proyecto aprobado por la VI ronda (2007), con lo que se asegura el complemento de las actividades descritas en el Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 por cinco aos ms.Pero desde que se iniciaron las acciones para enfrentar la epidemia, la Organizacin Panamericana de la Salud -OPS/OMSofreci apoyo y la asesora tcnica necesaria para el diagnstico, atencin y prevencin de VIH/SIDA en el pas. Posteriormente este apoyo ha sido canalizado a travs del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, ONUSIDA, creado con el mandato de apoyar y fortalecer la capacidad de respuesta ampliada a la epidemia del VIH/SIDA, involucrando un poco ms a todos los actores de las sociedades mundiales en el trabajo de prevencin, especialmente a las personas que viven con VIH/SIDA. ONUSIDA ha acompaado al gobierno y a las ONGs para enfrentar la epidemia a travs de asistencia tcnica, consultores especializados, desarrollando talleres y estudios especficos.

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Otras organizaciones internacionales han apoyado de distinta forma, como el caso de Mdicos Sin Fronteras, la Cooperacin Alemana (GTZ) UNICEF y USAID. Para el ao 2007, tenemos algunos proyectos apoyados por los cooperantes internacionales que grafican su involucramiento con el Estado en la lucha contra el VIH/Sida: 18.9 Plan Estratgico Multisectorial de lucha contra las ITS/VIH/SIDA (PEM): La aprobacin del (PEM) en el ao 2007, resultado de un proceso amplio de planeamiento compartido y de involucramiento de diversos actores y sectores de la sociedad peruana, evidencia la comprensin de que las ITS y el VIH/SIDA son ms all de un problema de salud y por tanto pueden y deben ser enfrentados de manera multisectorial en el pas. Sus lineamientos permiten enfocar en forma ms coordinada las acciones dirigidas a la lucha contra el VIH/SIDA considerando el tipo de epidemia concentrada, sin perder los aspectos referidos a la informacin, educacin preventiva y servicio a la poblacin en general, para los aos 2007 y 2011, tanto del sector gubernamental, como del sector no gubernamental y de la cooperacin internacional. Recoge y utiliza la informacin recopilada y reportada en diversos documentos previos de anlisis y evaluacin realizados a nivel del pas, realizado muchos de ellos al igual a travs de procesos participativos y de consulta. Particularmente el Informe de Evaluacin del Plan Estratgico del MINSA, 2001 2004, los Informes de Monitoreo y Evaluacin de la implementacin del compromiso del UNGASS, los proyectos financiados por el Fondo Mundial y el Informe sobre el Plan para el Acceso Universal. Visin: En el ao 2011, se ha reducido a menos de la mitad el nmero de personas que se contagian el VIH o que se contagian una ITS. Todas las personas que lo necesitan tienen acceso a prevencin, a tratamiento antirretroviral y a atencin integral de calidad. Existe la informacin necesaria que asegura estilos de vida saludable y previene estas enfermedades, especialmente en quienes tienen mayor riesgo de exposicin al VIH. Ninguna persona es discriminada por ser portadora de alguna de estas enfermedades o por su orientacin sexual. Esto como resultado de que todos los peruanos y peruanas, la sociedad civil, los organismos del estado y de la cooperacin internacional movilizan recursos y trabajan juntos para lograrlo. 18.10 Plan Nacional Concertado de Salud: Durante los aos 2006 y 2007, el Ministerio de Salud llev a otro proceso tcnico, poltico y social con la finalidad de elaborar un Plan Nacional Concertado de Salud10, como un instrumento de gestin y de implementacin de polticas de salud con la finalidad de mejorar el estado de la salud de la
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poblacin del pas. Este Plan aprobado con Resolucin Ministerial N5892007/MINSA, en sus lineamientos de poltica 2007-2020, trata el tema del SIDA, en la segunda lnea la que est dirigida a la vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Dentro de los objetivos sanitarios nacionales del Plan, el objetivo 4 est dirigido al control de las enfermedades transmisibles como la tuberculosis, VIH/SIDA y la malaria. La meta para el 2020 est descrita de la siguiente manera: Las personas debern tener acceso a prevencin, tratamiento antirretroviral y atencin integral de calidad. Existir la informacin necesaria que asegura estilos de vida saludables y previene estas enfermedades, especialmente en quienes tienen mayor exposicin al VIH. Ninguna persona ser discriminada por ser portadora de estas enfermedades o por su orientacin sexual o cualquier otra caracterstica. Los organismos del Estado y la cooperacin internacional movilizan recursos y trabajan juntos para lograrlo. Las estrategias propuestas para el logro de la meta son: Acciones a nivel nacional dirigidas a las poblaciones vulnerables impulsando el uso de preservativo cobertura del AMP y optimizacin de los CERITS y UAMPs. Reducir la vulnerabilidad de la poblacin general mediante la promocin de conductas sexuales saludables y el uso correcto del condn, el manejo sindrmico de ITS. Promover la prevencin de las ITS/VIH, la educacin sexual y estilo de vida saludables en adolescentes y jvenes Reducir la transmisin madre nio del VIH y la sfilis Garantizar el tamizaje de paquetes sanguneos y promover la donacin voluntaria y sangre segura. Alcanzar el acceso universal de las personas con VIH a una atencin integral de calidad y fortalecer el TARGA, manejo de infecciones oportunistas. Promover un entorno poltico, social y legal favorable para el abordaje integral del VIH/SIDA. Asegurar la respuesta multisectorial amplia y articulada para el desarrollo de actividades conjuntas para la prevencin de las ITS/VIH/SIDA Fortalecer los sistemas de informacin para la toma de decisiones.

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18.11 Compromisos asumidos por el pas: Por otro lado, el Per se ha comprometido con el cumplimiento de objetivos internacionales creados para la lucha contra las ITS, VIH y SIDA. En 1995 se firm el compromiso de eliminar la sfilis congnita para el ao 2000 para lo cual el Ministerio de Salud a travs del Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) dise la estrategia que se aplica hasta la actualidad. En el ao 2001, el Per particip en la declaracin de compromiso para la lucha contra el SIDA en las Naciones Unidas (UNGASS) donde se definan las esferas prioritarias para la respuesta a esta epidemia dirigidas a detener su propagacin y aliviar el impacto social y econmico que arrastra consigo. El diseo de las medidas estn dirigidas a reas como la prevencin, alaumento del acceso a la atencin y al tratamiento, al cuidado de los hurfanos a causa del SIDA, la a bsqueda de alianzas entre el sector pblico y privado, a la necesidad de dar una respuesta multisectorial acelerada a la epidemia y la necesidad de contar con los recursos necesarios para lograr una respuesta efectiva. Las medidas establecidas en el compromiso del UNGASS estn dirigidas adems, al cumplimiento de la meta 7 del objetivo 6 (Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades) de la Declaracin del Milenio (Objetivos de Desarrollo del Milenio) firmado en la sede de las Naciones Unidas por 189 Estados Miembros dentro de los cuales se encuentra el Per. Para el cumplimiento de estos compromisos el gobierno est creando alianzas con empresas privadas y con la sociedad civil, basados en el marco legal de la ley 26626 Ley CONTRASIDA, y su modificatoria la ley 28243 que introduce el TARGA como obligacin del estado en la atencin integral de las PVV. La CONAMUSA est construyendo los espacios de dilogo que faciliten estas acciones; de igual manera, el gobierno particip en forma activa en Negociacin Conjunta de Medicamentos Antirretrovirales y Reactivos para el VIH/SIDA en la Regin, junto con los pases de la Subregin Andina, Argentina, Mxico, Paraguay, Uruguay en junio de 2003. En junio de 2005, la Junta de Gobierno del ONUSIDA, compuesta por los Estados Miembros, las organizaciones co-patrocinadoras de las Naciones Unidas y la sociedad civil, aprob un documento de posicin poltica para la intensificacin de la prevencin del VIH con el objetivo final de lograr el Acceso Universal a la prevencin, tratamiento y atencin del VIH. En el 2006, el Per particip en la 59 Asamblea Mundial de la Salud: VIH/SIDA: Contribucin de la OMS al acceso Universal a la prevencin, el tratamiento y la atencin contra el VIH/SIDA, donde firm con los dems
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pases participantes el compromiso de conseguir que un mayor nmero de personas puedan conocer su estado serolgico a travs de pruebas de deteccin de VIH y asesoramiento de carcter confidencial. 19. TRATAMIENTO Cabe destacar que aqu se entiende por tratamiento, cualquiera considerado como tal por el universo simblico de las personas infectadas y no exclusivamente la asistencia mdica de la medicina oficial. Mientras el personal de salud slo menciona la asistencia psicolgica al que valora como auxiliar, en los seropositivos se registra la utilizacin de diversos tipos de recursos terapeticos. En el interior de la comunidad mdica, la atencin psicolgica es considerada en una "forma de contencin emocional del paciente y su familia" y no un recurso- instrumento teraputico complementario. El desarrollo de enfermedades degenerativas como el cncer y de las patologas crnicas y las "escasas" respuestas desde la medicinafundamentalmente en lo que hace al tratamiento ha llevado a la modificacin de la prctica mdica de lo que se denominan "medicinas blandas". Sin embargo, cuando se indaga entre los profesionales acerca de otras terapias posibles, la mayora, instalada en el modelo infectlogo de la enfermedad, las descarta o desvaloriza. Slo algunos sealan como "alternativas" La homeopata o el Hansi, pero descalificndolos y quitndoles status cientfico. No reconocen otro tipo de terapias y las aceptan en tanto no interfieran en los tratamientos biomdicos. Tanto el Hansi como la biomedicina y las terapias suaves que se practican en occidente, si bien parten de modelos tericos distintos, sin embargo coinciden en su confianza en vencer la enfermedad y an la muerte. A diferencia de los mdicos, las personas seropositivas sealan una amplia y difundida utilizacin combinada de prcticas curativas que incluye los tratamientos psicolgicos, la homeopata, la acupuntura, las terapias "paralelas" (Reiki, Insight, Flores de Bach, Yoga, etc), los grupos de apoyo y autoayuda, lo religioso y la combinacin entre estas posibilidades. Las posibilidades de acceder y experimentar los distintos tratamientos dependen del nivel socioeconmico del enfermo y del tiempo transcurrido de saberse seropositivo. La heterogeneidad de recursos teraputicos "alternativos", nos habla de la amplitud de la epidemia y de las respuestas sociales.
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19.1 Cundo iniciar el tratamiento? Si bien esta pregunta se ha debatido desde 1986, an no se ha llegado a un acuerdo unnime en este sentido. Aunque existen buenas razones (a nivel terico) para apoyar el inicio temprano del tratamiento ("atacar duro y atacar temprano"), tambin es cierto que hacerlo significa afrontar una serie de complejas interacciones de medicamentos, procesos evolutivos del VIH (resistencia), efectos secundarios a corto y largo plazo y asuntos relacionados las elecciones personales. Sin embargo no hay una sola estrategia de tratamiento que sea "optima" para todas las personas. La decisin de comenzar el tratamiento es una eleccin personal que puede ser sugerida o recomendada pero no dictada por las evidencias cientficas y mdicas. Cabe destacar, que reviste gran importancia los resultados de laboratorio del paciente, como el porcentaje de clulas CD4+,sus cambios en el tiempo(o trayectoria) en dichas clulas, la presencia o ausencia de sntomas, las necesidades personales, creencias y preferencias como la situacin personal del paciente. Los resultados a largo plazo del inicio temprano al tratamiento, pueden ser perjudiciales para el enfermo, ya que:

Aquellas personas que no tienen una necesidad urgente de la terapia estn expuestas innecesariamente a los efectos secundarios de los medicamentos. Cunto ms tiempo la persona se halle expuesta a los medicamentos, puede debilitarse con mayor rapidez, ya que el virus va desarrollando resistencia a los mismos, y por lo tanto, pueden comenzar a agotar sus opciones antes de que los medicamentos puedan suministrar un beneficio significativo. La presin que implica iniciar la terapia y de manera temprana puede desanimar por completo a algunos a tomar la misma, ya que deben tomar el tratamiento cuando an se sienten saludables lo cual podra generar temor o resistencia cuando realmente ms lo necesiten. Puede generar un descuido en la adherencia al tratamiento por parte de la persona, ya que siente muy poca presin por parte de la enfermedad, ya que an se sienten bien con o sin tratamiento.

Despus de varias revisiones, se recomienda que los mdicos discutan y ofrezcan el tratamiento a personas con recuentos de celulas CD4+ por debajo de 350 o cargas virales por encima de 30,000 a 50,000. Sin embargo, los estudios no pueden pronosticar cmo un individuo en particular va a responder el tratamiento, o cmo le va a ir si no lo toma. Un
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estudio puede reportar la respuesta promedio observada en los grupos bajo estudio, pero a otros les puede ir mucho mejor o mucho peor. En este sentido no existe un momento "correcto" para comenzar el tratamiento, ello depende ms bien de considerar muchos factores relacionados al estado en que se encuentre la persona: fsicamente, psicolgicamente, socioeconmicamente, anmicamente, etc. La mejor alternativa puede ser disear un programa personal elaborado conjuntamente por un equipo interdisciplinario y el mismo paciente. Cabe destacar, la gran importancia que reviste la participacin del paciente en dicha elaboracin, ya que debe sentirse cmodo con su programa y sentir que direcciona su propia situacin. 19.2 La terapia de primera lnea: Las terapias de primera lnea, son aquellas que se desarrollan en la fase inicial del VIH. El frmaco ABT-378 de los laboratorios Abbott, es un inhibidor de proteasa muy potente, cuando es bien tolerado, al menos como terapia de primera lnea. Este frmaco debe ir acompaado por una pequea cantidad de Ritonavir (Norvir) (Ver ANEXO ESPECFICO: Glosario de Medicamentos). Ya que el mismo ayuda a mantener activa en el cuerpo una buena cantidad del ABT378 durante perodos largos. En un estudio realizado a un grupo de enfermos que tomaron los medicamentos durante 24 semanas, result que el 85% de los pacientes redujo su carga viral a menos de 400 ARN VIH. Adems sus efectos secundarios son considerados de suaves a moderados: evacuaciones irregulares y diarrea. Muchos investigadores opinan que el primer rgimen de tratamiento es el ms importante y que es de gran importancia reducir el VIH a los niveles ms bajos posibles, preferiblemente por debajo de las 40 copias de ARN VIH, ya que varios estudios sugieren que este es el resultado ptimo para una respuesta duradera. 19.3 La terapia de segunda lnea: Una persona puede lograr una respuesta muy potente y duradera de su terapia de primera lnea, pero no lograr lo mismo con su terapia de segunda lnea (debido a una resistencia cruzada a los otros medicamentos o a que el rgimen de primera lnea utiliz demasiadas opciones de tratamiento). En consecuencia los niveles del VIH le pueden aumentar al poco tiempo de haber iniciado este segundo rgimen. Otra persona puede tener una respuesta razonablemente duradera tanto en la primera como en la segunda, lo cual, en conjunto, es una buena respuesta a largo plazo. Los beneficios de la terapia de segunda lnea antiretroviral de alta potencia (HAART) han sido confirmados por numerosos
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estudios. Sin embargo para algunas personas estos beneficios comienzan a disminuir a medida que las cargas virales aumentan y/o los recuentos de clulas CD4+ disminuyen, debido al desarrollo de resistencia a los medicamentos. 19.4 La terapia de tercera lnea: En contraste con las numerosas opciones de tratamiento disponibles para quienes comienzan la terapia de primera o segunda lnea contra el VIH, hay muy limitadas opciones para aquellos que estn en su tercera lnea. Esta ltima, se refiere a cualquier rgimen de tratamiento que se utilice despus de que las dos primeras rondas de terapia hayan demostrado ser incapaces de mantener a raya los niveles del VIH. Esto puede deberse a una falla en el tratamiento en s o a la incapacidad de una persona para tolerar el medicamento. No existen normas de atencin definidas para las personas que estn considerando la terapia de tercera lnea, pero se utiliza actualmente una estrategia a la que llaman "megaHAART" (megaterapia antiretroviral de alta potencia). Esta terapia consiste en combinar el mayor nmero posible de medicamentos contra el VIH teniendo la precaucin de no causar efectos secundarios serios. Los resultados sugieren que a las personas que han estado en una variedad de terapias contra el VIH, les es posible mantener una respuesta antiviral mediante el uso de una megaterapia. Sin embargo, cabe destacar, que las megaterapias son difciles y muy costosas, pudiendo incluir hasta 9 medicamentos por da, lo que hace que muchas personas no puedan tolerar un rgimen de esta naturaleza. Para evitar esta situacin es til efectuar al paciente, una prueba de resistencia a los medicamentos. Dicha prueba consiste en examinar muestras del virus tomadas de una persona en particular y detectar la presencia de mutaciones especficas del virus que se saben que estn asociadas con el desarrollo de la resistencia a ciertos medicamentos. Esta prueba se llama Prueba de Resistencia Antiviral Genotpica. 19.5 Terapia de reserva de medicamentos: El objetivo bsico de esta terapia es "reservar" o "ahorrar" la opcin del inhibidor de proteasa para ser utilizada ms tarde. Tambin existen informessobre regmenes similares que reservan hasta dos clases de medicamentos: los inhibidores de proteasa y los no-nuclesidos inhibidores de transcriptasa reversa (NNRTI: siglas en ingls) para utilizarlos ms tarde.

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Es posible lograr una buena reduccin en los niveles del virus de las personas que estn iniciando terapia sin tener que utilizar ni un inhibidor de proteasa ni un no-nuclesido inhibidor de transcriptasa reversa. Teniendo en cuenta lo dicho, podra constituir una opcin interesante para los tratamientos de primera lnea. La reduccin de los niveles del virus ocurre en la mayora de los casos, lo cual no implica que este tratamiento sea el mtodo ptimo. 19.6 El tratamiento gentico: El tratamiento gentico denomina un mtodo que intenta combatir una enfermedad a travs de la manipulacin gentica. Los genes son unidades bsicas de la herencia humana, estn compuestos de una va larga de cidos deoxiribunucleicos (DNA), los cuales forman parte de los cromosomas, cuerpos del ncleo celular que contienen informacin gentica. El DNA humano contiene toda la informacin que el cuerpo necesita para formar nuevas clulas y tejidos, comunicarse con otras clulas y regular la existencia continua y evolucin biolgica del ser humano. El cuerpo humano contiene 50,000 a 100,000 genes (la coleccin se denomina GENOMA.) Cada gen tiene la informacin requerida para formar una protena. Las clulas humanas contienen una cantidad abundante de protenas y cada una tiene una funcin especfica. Si un solo gen es daado, la produccin de protena de ese gen se ver alterada. Esto podra ocasionar una enfermedad gentica. Cuando no se produce protenas, o no en cantidades adecuadas o de manera equivocada, las probabilidades de desarrollar enfermedades se incrementa. La meta del Tratamiento Gentico es reemplazar un gen defectuoso. Otra meta sera transplantar nuevos genes productivos dentro del cuerpo para llevar a cabo funciones especficas, como incrementar la capacidad del sistema inmunolgico para localizar y neutralizar al VIH. Dicho proceso se denomina TRANSFERENCIA DE GEN. Cuando el gen se inserta exitosamente dentro de la clula, debe producir bastante protena para derivar en un efecto terapetico. El tratamiento gentico es un campo de investigacin alentador, aunque todava no ha proporcionado beneficios terapeticos impresionantes. Es un campo que se encuentra en su infancia, y como un nio sus primeros pasos son inciertos. 19.7 Suspensin estructurada del tratamiento (SET):
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Este mtodo de tratar la enfermedad del VIH deriva en gran parte de los problemas relacionados con el cumplimiento y la resistencia. Aunque se han simplificado algunos regmenes y algunos frmacos, muchas personas dejan de tomar su tratamiento por s solas, siendo denominados dichos perodos "descansos farmacolgicos". (ver ANEXO ESPECFICO: "El desafo de cumplir el tratamiento: una presentacin de Margaret Chesney, PhD). Los descansos farmacolgicos informales se reconfiguraron como ensayos sobre la supresin estructurada o estratgica del tratamiento. El empleo de minuciosos controles en particular los anlisis frecuentes (cada semana o mes) de los ndices inmunolgicos y virolgicos, es una caracterstica que define la investigacin de SET y un componente esencial de seguridad para cualquier protocolo que incluya suspensiones del tratamiento. A pesar de algunos informes alentadores y el creciente inters en este mtodo, la teora sigue sin datos concluyentes que lo apoyen y contiene peligros potenciales, dado el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas. An no se pueden extraer conclusiones definitivas sobre la utilidad o seguridad a largo plazo de las suspensiones estructuradas controladas. Por lo tanto no se sabe si SET llegar a formar parte del cuidado clnico rutinario de la enfermedad por VIH. Adems es una estrategia de tratamiento experimental, que necesita que transcurra un cierto tiempo para poder recopilar suficientes datos que permitan tomar decisiones clnicas sobre su empleo. 19.8 Las terapias alternativas: Desde el comienzo de la crisis del SIDA, se han propuesto y usado un sinnmero de tratamientos mdicos "alternativos" tales como: compuestos herbarios, suplementos alimenticios, tratamientos quiroprcticos, homeopata, acupuntura, las terapias estructurales y energticas, sistemas etnomdicos tradicionales tales como la medicina china y Ayurveda, la cual combina la medicina botnica con otras aplicaciones; adems de otrastcnicas espirituales y fsicas. Todos ellos comparten una caracterstica desafortunada: no se sabe casi nada sobre su actividad dentro del cuerpo humano ni su eficacia para tratar el SIDA. La comunidad del SIDA tiende a separarse en dos grupos en los que refiere dichas terapias: 1. Aquellos que las consideran intiles, a pesar de la evidencia que demuestra su eficacia. 2. Los que, por el contrario, defienden todos los tratamientos alternativos con o sin evidencia de su toxicidad o falta de eficacia.
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Por el momento no existe infraestructura de investigacin que permita valorar sistemticamente todos los posibles beneficios y riesgos de estas terapias. Hasta ahora lo que ha recibido mayor atencin es el papel importante de la nutricin y del oxidante estrs. Cabe destacar que la inversin emocional por parte del enfermo en el xito de la terapia es generalmente alta. El uso de terapias alternativas surge de la frustracin por la falta de tratamientos convencionales seguros o eficaces. Las terapias mente-cuerpo fueron reconocidas trempranamente como un aspecto importante del aumento inmunolgico: la meditacin, la visualizacin, la hipnosis, la psicoterapia y las terapias expresivas (msica, arte, danza). La medicina alternativa (tambin llamada "natural", "complementaria", y "holstica"), a pesar de hallar sus races en la etnomedicina tradicional, tiene la reputacin no merecida de ser extica y solo para la lite o la clase media. Esto se debe menos a la falta de inters de parte de la gente de clases sociales ms bajas que a su condicin marginal.

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CONCLUSIONES El SIDA se refiere a un grupo de enfermedades que resultan al ser expuestos al VIH. Estas enfermedades se desarrollan porque nuestro sistema de inmunidad (el mecanismo del cuerpo que combate las infecciones) ya no puede hacer su trabajo. El punto hasta el cual los hombres y las mujeres pueden controlar los distintos aspectos de sus vidas sexualesjuega un papel crtico en la determinacin de su vulnerabilidad a la infeccin del VIH. El riesgo individual de contraer el VIH est determinado por una cantidad de factores sociales y culturales que moldean las percepciones, actitudes y comportamientos relacionados con el gnero y la sexualidad. En algunos casos, las leyes, las polticas gubernamentales, las estrategias de los programas y las fuentes de financiamiento, han perpetuado la discriminacin en contra de los ms vulnerables al VIH, promovido la desigualdad de gnero y penalizado algunos comportamientos sexuales como la homosexualidad. El SIDA es la tercera causa de muerte en el mundo, pero la infeccin por el VIH puede prevenirse. Ms de 14.000 personas se infectan cada da con el VIH, la mayora a travs de las relaciones sexuales. La epidemia de VIH/sida ya ha cumplido 25 aos en el Per. Segn los datos reportados por la Direccin General de Epidemiologa hasta el 31 de diciembre del 2009 se han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de Sida. Las enfermedades ms comnmente diagnosticadas como indicadoras de SIDA son el Sndrome de consumo y la Tuberculosis, representando ms del 70% de las enfermedades indicadoras reportadas. El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH slo puede establecerse por mtodos de laboratorio, ya que en ningn caso las manifestaciones clnicas son lo suficientemente especficas. Al inicio de la epidemia el grupo etreo ms afectado en el Per fue el de los mayores de 30 aos; sin embargo, con el correr de los aos, la infeccin se ha presentado cada vez en gente ms joven, de manera que en la actualidad la mayor proporcin de infectados est entre los 25 y 29 aos. El derecho a la salud, los derechos de las personas viviendo con VIH/SIDA y los derechos especficos de las mujeres han sido reconocidos y consagrados en distintos convenios, tratados y normas internacionales y nacionales.

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BIBLIOGRAFA

http://www.wiawh.org/media/documents/pdf/hiv_aids_esp.pdf http://www.enfermerasperu.com/el_sida_en_el_peru.php http://www.onu.org.pe/UPLOAD/Documentos/A_lo_que_venga.pdf http://www.onu.org.pe/Publico/infocus/luchacontrasida.aspx http://books.google.com/books?id=mAEf7Pv2YzcC&printsec=frontcover &dq=el+vih+sida&hl=es&ei=8FDDTZfjDsSCtgf1_YiNBA&sa=X&oi=book_ result&ct=result&resnum=1&ved=0CDMQ6AEwAA#v=onepage&q&f=fals e

http://www.ciberdocencia.gob.pe/archivos/educacion_y_VIH_sida.pdf ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/campanas/2010/julio.pdf http://www.huntalternatives.org/download/1300_spanish_sec5_hiv_aids. pdf

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