INDICE: PRIMERA ETAPA: IDENTIFICACION DE LA SITUACIN PROBLEMA PRESENTACIN DEL PACIENTE; PERSPECTIVA HOLISTICA..pg. 1 DIAGNSTICO MDICOpg. 2 INDICACIONES TERAPUTICAS.pg.

2 DESCRIPCIN PRIORIZADA DE LAS NBI.pg.3 SEGUNDA ETAPA: ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS CONFRONTACIN BIBLIOGRFICApg. 4 EVALUACIN DE RIESGOpg. 6 DIAGNSTICO DE ENFERMERIA..pg. 6 TERCERA ETAPA: PLAN DE CUIDADOS DIAGNSTICO, OBJETIVOS, ACCIONES DE ENFERMERIA Y FUNDAMENTACIN CIENTIFICA SEGN CADA NBIpg. 8 CUARTA ETAPA: EVALUACIN REPUESTA Y EVOLUCIN DEL PACIENTEpg. 20 ANEXOS: BIBLIOGRAFA DE CONSULTA.pg. 21

PRIMERA ETAPA: IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN PROBLEMA PRESENTACIN DEL PACIENTE; PERSPECTIVA HOLSTICA: La Sra. Matilde Herrera de 65 aos, es de nacionalidad argentina, jubilada, nacida en la provincia de Bs. as. Y con residencia en Claypole desde hace 15 aos. Tiene tres hijos varones de su primer matrimonio llamados Julin 30 aos, Roberto 37 aos, y Juan 39 aos. Es catlica no practicante. Al nacimiento de su tercer hijo quedo viuda, motivo por el cual comenz a trabajar en un comercio de ramos generales, al ser ste un trabajo muy ocioso y sumado a esto la prdida reciente de su marido empez a tener cuadro de angustia y nerviosismo adquiriendo de esta manera el hbito de fumar, desde ese entonces hasta la actualidad no ha dejado de fumar. Ingresa al servicio de guardia mdica acompaado de su hijo mayor presentando dificultades respiratoria, tos productiva con expectoracin amarillenta verdosa de aspecto viscoso de varios das de evolucin, manifiesta cansancio y dolor al toser, se la nota plida con dificultades al caminar, adems necesita estar incorporada para poder respirar (ortopnea). Su hijo relata que hace varias noches no puede dormir bien y que esta inapetente hace tiempo. Adems refiere que su madre hace cinco aos atrs le diagnosticaron EPOC, bronquitis crnica y que durante seis meses estuvo bajo tratamiento farmacolgico. Tiene obra social de OSECAC, pero refiere que por motivo de cercana concurri a este nosocomio. Se le controlan los signos vitales arrojando como resultado; FR=28x (taquipnea), FC=110x (taquicardia), TA=160/100 (hipertensin), T=38,4C (fiebre), SatO2=89% (hipoxemia). Se auscultan ruidos anormales (sibilancias, roncus) en ambos campos pulmonares y la utilizacin de msculos accesorios y aleteo nasal al respirar. Se le coloca venoclisis en vena cefalica del brazo derecho con un abbocath 18, y se le perfunde a 42 gts x 1 amp. de Aminifilina + 1 amp. de hidrocrtisona 500mg en 500 cc de sc Dext. 5%, 1 amp. de Dexametasona 8mg + 1 amp. de Ibuprofeno 400mg I/M, NBL c/O2 + 20 gts de Salbutamol en 3 cc de S.F (seriadas c/20). Luego de estabilizar a la paciente es llevada a piso para continuar el tratamiento. El mdico solicita Rx de torax (f y p), ECG, laboratorio completo (incluyen0do gasometra arterial), exmen de esputo. En la placa se observa en ambas bases pulmonares presencia de secrecin (mayor cantidad en el derecho) y la gasometra di como resultado hipoxemia (PO2=64 mmHg) e hipercapnia (PCO2=49 mmHg), adems de una leve acidosis respiratoria (PH=7,31) y niveles de bicarbonato normales (HCO3=27). Valores del monograma normales (Na=153; K=4,4; Cl=99; Mg=2; Ca=4,5). EXMEN FSICO; CEFALOCAUDAL: CABEZA: presenta a la inspeccin rasgos faciales simtricos, con la piel plida y aleteo nasal. Presenta tos con expectoracin amarillo-verdoso y viscosa. A la palpacin no se observa lesiones en cuero cabelludo, presenta crneo de forma y tamao normales y simtricos, no se palpan depresiones ni durezas. El cabello se ve fuerte y de aspecto higinico. Piel con pliegues propios de la edad.

CUELLO: a la inspeccin se nota resistencia de los msculos del cuello (esternocleidomastoideo) ante el esfuerzo que debe realizar para respirar, vena yugular distendida. Se palpan ganglios linfticos inflamados y endurecidos. Tiroides de forma, tamao y consistencia normal. Piel con pliegues propios de la edad. TORAX: a la inspeccin se observa el torax de contextura msculo esqueltico pequeo, la forma es simtrica (escpula, clavculas, ambos hemitorax y hombros), la columna vertebral presenta una leve curvatura dorsal (cifosis). El abdomen est blando, no se auscultan ruidos anormales. Se observa la utilizacin de msculo accesorios, hiperinsuflacin torcica. Se percuten ruidos mate en la base de los pulmones y se auscultan roncus y sibilancias. FR=28x (taquipnea) y TAX=38,4C (fiebre). MIEMBROS SUPERIORES: se inspeccionan ambos miembros de caractersticas y aspecto simtrico, sin lesiones, con movimientos de amplitud y flexibilidad normales. Presenta uas largas y limpias, con manchas y pliegues de la edad. TA 160/100 (hipertensin) controlada en arteria braquial derecha, FC=110x signo de taquicardia (arteria radial derecha). MIEMBROS INFERIORES: presenta las mismas caractersticas que los miembros superiores, uas cortas y limpias, sin lesiones, con presencias de pulso femoral, poplteo y pedio de ambos miembros. Sin edemas. DIAGNSTICO MDICO: - EPOC reagudizado con infeccin respiratoria. INDICACIONES Y TRATAMIENTO MDICO: - O2 humidificado con mscara al 28%. - PHP S.F Dext. 5% a 21 gx. //Dext. 5% c/1 amp. Aminofilina a 14 gx. - NBL c/aire comprimido + 15 gts de salbutamol en 3cc S.F c/4hs. - Ibuprofeno 400 mg I/V c/8hs (si tiene 38C o ms). - Hidrocortisona 100 mg l/v c/6hs. - Ciprofloxacina 500 mg. l/v c/ 12hs (durante 10 das) - Ranitidina 50 mg l/v c/8hs. - Enalapril 5 mg x dia (prvio control de TA.) - Aspiracin de secreciones x turno. - Control de SV x turno. - Monitorizacin continua de pulsioximera. - Dieta blanda (hipercalrica). - cabecera elevada (Fowler alto). DESCRIPCIN PRIORIZADA DE LAS NBI:

 Necesidad de oxigenacion: la bronquitis crnica provoca un dficit en la ventilacin-perfusin, debido a la reagudizacin de su patologa presenta hipoxemia e hipercapnia requiriendo restablecer sus aportes de O2 adecuados. Necesidad de lquidos y electrolitos: el aumento y profundidad de la frecuencia respiratoria como el incremento de la temperatura corporal hacen que se pierdan cantidades importantes de lquidos que la paciente no est reponiendo corriendo riesgo de deshidratacin. Necesidad de termorregulacin: el proceso infeccioso respiratorio eleva la temperatura corporal haciendo que aumente el metabolismo y se consuma mayor cantidad de O2 empeorando la dificultad respiratoria. Necesidades nutricionales: el aumento de FR y la fiebre aumentan el metabolismo, el esfuerzo que debe hacer debido a su EPOC para respirar y la anorexia de los ltimos das hace que su estado nutricional sea deficiente. Necesidad de reposo y sueo: la reagudizacin de su patologa le produjo insomnio por la ansiedad ante la disnea creciente de los ltimos das, es importante que pueda descansar correctamente para que se recupere lo antes posible. Necesidad de movimiento y ejercicio: el organismo trata de acomodarse al dficit de oxigeno disminuyendo cada vez ms sus actividades, adems la disnea aumenta con los ejercicios, por lo que necesita aprender como mejorar su calidad de vida. Necesidad de integridad de los tegumentos: la utilizacin de mscara para oxigenoterapia, la puncin de la venoclisis y la inmovilidad de la paciente son factores de riesgo para futura complicaciones y por lo tanto se debe prevenir. Necesidad de seguridad y proteccin: es notorio que la paciente no puede afrontar sola la responsabilidad de su tratamiento. Ya que no cumple con las indicaciones mdicas.

SEGUNDA ETAPA: ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA: DESCRIPCIN PATOLGICA

EPOC: Es una enfermedad obstructiva crnica e irreversible que afecta el aparato respiratorio y puede tardar dcadas en presentar sntomas. El factor precipitante fundamental es el

CONFRONTACIN PACIENTE

tabaquismo, pero las personas que presentan un dficit de la enzima alfa 1antitripsina aumentan la cantidad de elastasa y proteasa que destruyen el parnquima pulmonar, y el tabaco aumenta la cantidad de elastasa en los pulmones. Tambin la continua exposicin a los aerosoles txicos la pueden provocar. Dentro de sta patologa encontramos a la bronquitis crnica, el enfisema y el asma. BRONQUITIS CRNICA: Se caracteriza por presentar hipertrofia e hiperplasia de las glndulas bronquiales, aumento del nmero de clulas que producen moco y prdida de los cilios, adems se inflaman los bronquios limitando el flujo del aire espirado. Se presenta con: Tos productiva, con expectoracin abundante. Disnea.

La Sra. Matilde fue diagnosticada hace cinco aos con bronquitis crnica.

Matilde tiene tos con expectoracin amarillenta-verdosa en abundancia. Refiere no poder respirar bien. La paciente se cansa con la actividad.

Fatiga. Dice poder respirar mejor incorporada. Ortopnea. Prdida de peso. Falta de apetito. Refiere dificultad para dormir. Trastorno del sueo. Ruidos pulmonares anormales( roncus, sibilancias). Espiraciones prolongadas. A la auscultacin se escuchan sibilancias y roncus. Le cuesta exhalar el aire inspirado por la inflamacin que atrapa el aire en los bronquios. Matilde presenta una reagudizacin del EPOC como consecuencia de una infeccin respiratoria acompaada con fiebre. La paciente realiza un esfuerzo importante para poder respirar manifestado por los movimientos de la musculatura accesoria y aleteo nasal. Es una compensacin que sufren los pacientes con bronquitis crnica debido a la hipoxemia crnica. Matilde ha adelgazado durante los ltimos meses. Se encuentra inapetente hace tiempo.

Infecciones respiratorias con o sin fiebre.

Utilizacin de msculos accesorios y aleteo nasal.

Policitemia.

Hipoxemia e hipercapnia. Ansiedad.

Presenta una gasometra de PO2=64 y PCO2= 49 y SaO2= 89%. Se observa ansiosa debido a la baja concentracin de O2 que afecta al SNC.

EVALUACIN DE RIESGO: NEUMONIA: La hipersecrecin de moco y la disminucin de cilios en el rbol bronquial hace que toda la secrecin quede estancada en los pulmones (atelectasia) generando infecciones. Adems la falta de nutrientes causada por la anorexia provoca una cada de las defensas que hace que estos pacientes sean ms susceptibles a contraer infecciones de tipo virales, bacterianas, hongos,etc. NEUMOTORAX: Las lesiones que producen en los pulmones puede llegar a daar la superficie o pared pulmonar provocando que el aire penetre en la cavidad pleural, haciendo que el pulmn se colapse y no pueda expandirse completamente. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA: la bronquitis crnica complicada con insuficiencia ventricular derecha provoca una continua gasometra arterial anormal, provocando en el paciente descompensaciones sbita de la PO2<50 y PCO2>50 que si no son compensadas a tiempo pueden generar una falta de respuesta voluntaria en la mecnica respiratoria que puede necesitar de VENTILACIN MCANICA Y OXIGENODEPENDENCIA. DESNUTRICIN: la falta de apetito causada por la continua expectoracin de moco, la disnea del paciente al intentar ingerir los alimentos y el aumento del metabolismo provocado por el esfuerzo respiratorio hace que el organismo consuma mayor cantidad de caloras que no llega a reponer perdiendo gran cantidad de peso en poco tiempo hasta llegar la desnutricin. OSTEOSPOROSIS: es el adelgazamiento de los huesos. La falta de nutrientes, ms especficamente de calcio produce una descalcificacin importante de los huesos ya que no se reponen los electrolitos por intermedio de la dieta. ARRITMIA: se produce una frecuencia o ritmo anormal de las contracciones cardacas debido a la produccin o propagacin de los impulsos elctricos anormales, que es ste caso se debe a los trastornos electrolticos que generan la desnutricin ( como la disminucin de K y Ca), o como consecuencia INSUFICIENCIA CARDIACA: la continua disnea que lleva a hipoxemia termina provocando cianosis por la falta de O2 en los tejidos y se deteriora en primera instancia el ventrculo izquierdo, ya que debe dilatarse ms all de lo normal por el esfuerzo que debe realizar para poder eyectar mayores volmenes de sangre para tratar de compensar la hipoxemia e hipercapnia que genera la disfuncin respiratoria, sta INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA provoca cianosis (color rojo-azulado) caracterstico de stos pacientes y edema

pulmonar, etc. Con el tiempo se desarrolla una INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA manifestada por la elevacin del esternn a causa del agrandamiento ventricular derecho, adems se producen edemas perifricos, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, etc. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA: 1) Dficit en la oxigenacin relacionado con desequilibrio en la ventilacin-perfusin, manifestado por disnea, ansiedad, SatO2 89%. 2) Alteracin en la termorregulacin (en ms) relacionado con proceso infeccioso respiratorio, manifestado por TAx=38,4 C. 3) Alto riesgo de desequilibrio hidricoelectroltico relacionado con ingesta deficiente de lquidos y alimentos, manifestado por anorexia, fatiga y disnea al comer, etc. 4) Alteracin en la nutricin (en menos) relacionado con escasa ingesta de alimentos, manifestado por prdida de peso. 5) Alteracin en el patrn de sueo (en menos) relacionado con dficit en la ventilacin-perfusin, manifestado por insomnio. 6) Intolerancia a la actividad fsica relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2, manifestado por fatiga, cansancio, disnea. 7) Alto riesgo de alteracin en los tegumentos relacionado con la perfusin de lquidos I/V, manifestado por puncin para la colocacin de venoclisis. 8) Afrontamiento individual ineficaz para realizar el tratamiento mdico relacionado con la negacin de abandonar el hbito del tabaco, manifestado por la reagudizacin del EPOC. TERCERA ETAPA: PLAN DE CUIDADOS DIAGNSTICO DE ENFERMERIA
Dficit en la oxigenacin relacionado con desequilibrio en la ventilacinperfusin, manifestado por disnea, ansiedad, SatO2=89%.

OBJETIVO
Mejorar la ventilacin, perfusin logrando una SatO2 adecuada.

INTERVENCIONES
Asistencial dependiente: 1-administracin de O2 c/mscara al 28% (presiones bajas).

FUNDAMENTACIN CIENTFICA
-Los pacientes con EPOC mantienen normalmente concentraciones de CO2 elevadas, por lo tanto no dependen de su variacin para regular la ventilacin, por el contrario, dependen de las bajas concentraciones de O2 para su regulacin. -Si la paciente recibe concentraciones elevadas de O2 puede perder el impulso respiratorio hipxico que puede interrumpir las respiraciones (hipoventilacin inducida

2-monitorizacin continua de la SatO2 con pulsioxmetro.

por> concentracin de O2). -Para prevenir la hipoventilacin inducida por O2 se debe controlar la gasometra con regularidad para evitar la depresin respiratoria. -La administracin de medicacin por va I/V tiene una absorcin ms rpida y eficaz. La aminofilina provoca una dilatacin y ensanchamiento de la luz bronquial, ya que acta relajando la musculatura lisa de los bronquios, es un broncodilatador. La hidrocortisona es un corticoide de rpida accin y efecto corto que se utiliza como antiinflamatorio de las vas respiratorias. El Ibuprofeno es al mismo tiempo analgsico, antiinflamatorio y antipirtico (en ste caso se usa para bajar la fiebre de la Sra. Matilde). La Ciprofloxacina es un antibitico bactericida, es decir que acta provocando la muerte de la bacteria que causa la infeccin respiratoria ( es un bactericida del tipo de las quinolonas). La Ranitidina es un protector gstrico necesario para proteger la mucosa estomacal y prevenir la acidez por consumo de medicacn. -El Salbutamol en gotas se usa en forma de NBL para que las microgotitas ingresen en las vas respiratorias generando bronco dilatacin, es de efecto rpido por lo que se utiliza durante las crisis (es un frmaco simpaticomimtico o

3-extraccin de sangre para gasometra arterial.

4-colocacin de venoclisis para la perfusin de medicacin: Aminofilina, Hidrocortisona 100mg, Ibuprofeno 400mg, Ciprofloxacina 500mg y Ranitidina 50 mg.

5- NBL c/15gts de Salbutamol + 3cc de S.F c/4 hs. (con aire comprimido).

betamimtico). -El Enalapril es un inibidor de la enzima conversora de angiotensina, disminuye los niveles plasmticos de angiotensina y aldosterona generando una vasodilatacin equilibrada en el sistema venoso y arterial, es un antihipertensivo. -Al realizar las aspiraciones evitamos el estancamiento de moco/secreciones en los pulmones que pueden producir atelectacia y un nuevo cuadro infeccioso. Adems mejoramos la ventilacin-difusinperfusin despejando las vas areas. -Los pacientes con dificultad respiratoria respiran mejor estando incorporados (ortopnea), ya que de sta manera se expanden mejor los pulmones.

6-Enalapril 5 mg x da previo control de TA.

7-Aspiracin de secreciones.

8-Posicin de Fowler alto.

Asistencial independiente: 1-rehabilitacin respiratoria realizando; -Cambios posturales

-La posicin del cuerpo influye en la permeabilidad de las vas respiratorias. Los cambios frecuentes de posicin ayudan a expandir mejor todas las reas pulmonares y a promover el drenaje de secreciones. -Se realiza para facilitar el drenaje de las vas respiratorias para mejorar la ventilacin mxima, para ello la paciente debe colocarse con los lbulos inferiores de los pulmones a menor altura que la

-Drenaje postural.

cadera para que la gravedad ayude a sacar las secreciones. Este ejercicio debe realizarse durante 1015 min. Tres a cuatro veces por da. En el caso de Matilde quizs esto no sea posible debido a que la posicin le dificulta respirar, no realizar la intervencin hasta estar seguros de que est compensada y pueda tolerarlo. -Tos eficaz. -Alentar a la paciente para que tosa correctamente, para ello debe realizar varias respiraciones profunda y luego toser desde los pulmones para expectorar las secreciones y que la va area sea ms permeable favoreciendo la difusin. -Espiraciones forzadas. -Las espiraciones forzadas ayudan a eliminar los restos de aire inspirado que se van acumulando en los pulmones debido a la inflamacin y al dficit de la mecnica ventilatoria. Al realizarse frecuentemente, el ejercicio ayuda a mejorar la funcin ventilatoria. -La percusin en la espalda ayuda a desalojar el moco que queda adherido en la pared pulmonar para facilitar su expectoracin. -La precencia de ansiedad, confusin, somnolencia, intranquilidad, etc, pueden ser sntomas de dficit de la perfusin de oxigeno cerebral que puede pasar rpidamente de una hipoxemia a hipoxia y producir lesiones del tejido y muerte tisular.

-Percusinvibracin.

2-Valorar con frecuencia el nivel de conciencia.

3-Control de signos vitales.

-Monitorizar los S.V. para valorar la evolucin de la paciente y anticipar cualquier desequilibrio que retrase su recuperacin, incluyendo la SatO2 que en los pacientes con EPOC es caracterstico que se mantenga entre 92-94%, por debajo de los valores normales (95-100%). -La oxigenoterapia puede alterar la integridad cutanea por lo que se debe mantener una correcta higiene de las mucosas y de la mscara.

4-Correcta higiene de mucosas y piel.

-Alteracin en la termorregulacin (en ms) relacionado con proceso infeccioso respiratorio, manifestado por TAx=38,3C.

Que recupere la temperatura corporal normal (3637C).

Asistencial dependiente: 1-Administracin de antitrmicos y antibiticos (ibuprofeno y ciprofloxacina).

Asistencial independiente: 1-Manejo ambiental confortable y fresco.

-Se administra el ATB ya que las infecciones bacterianas generadoras de toxinas actan provocando una alteracin en el hipotlamo, que es el centro regulador de la temperatura, activando los pirgenos del mecanismo de ganancia de calor. Eliminando el agente causal tambin bajar la temperatura. Al mismo tiempo el uso de antipirticos asegurar una temperatura normal. -Tratar de no tener la habitacin calefaccionada para evitar aportar ms calor al cuerpo de la paciente. Mantener el ambiente fresco y ventilado. -La ropa fresca evita el aporte extra de calor al organismo y al ser de algodn puede absorver la sudoracin de la paciente

2-Proponer que utilice ropa escasa, fresca y de algodn.

para mantenerla seca y evitar complicaciones como dao tisular. 3-Colocar compresas fras. -Las compresas fras y los baos son un buen mtodo para bajar la temperatura corporal, es una buena opcin mantenerla fra con compresas en la zona de la cabeza, ganglios, arterias, etc. -Cuando la temperatura es demasiado elevada se pierden cantidades considerables de lquidos (diaforesis), por eso en stos pacientes se debe aportar una cantidad mayor de lquidos para evitar desequilibrios hdricos. -Monitorizacin continua de los S.V. para prevenir complicaciones ya que la fiebre eleva la FR y FC que podra empeorar el cuadro de la paciente por el aumento de los requerimientos de oxigeno que no est preparada para afrontar debido a su hipoxemia crnica.

4-Controlar la ingesta adecuada de lquidos.

5-Control de signos vitales.

Alto riesgo de desequilibrio hdricoelectroltic o relacionado con ingesta deficiente de lquidos y alimentos, manifestado por anorexia, fatiga y disnea al comer, etc. Alto riesgo de desequilibrio hdricoelectroltic o relacionado con hiperventilacin, manifestado por taquipnea de 28 respiraciones por

Que la paciente mantenga un correcto equilibrio de lquido y electroltos

Asistencial dependiente: 1-Colocacin de venoclsis.

2-Extracin de muestras para laboratorio.

-Con la colocacin de una va perifrica nos aseguramos de que tenga un correcto aporte de lquidos, ya que su absorcin es ms rpida asegurando una correcta volemia y aporte de lquido tisular. -El monograma nos permite valorar la excrecin de Na+ y K+ que sirven de referencia para saber si la

minuto.

3-Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin (administrando la oxigenoterapia y medicamentos indicados por el mdico).

paciente est deshidratando. Los gases en sangre son marcadores del equilibrio cido base. La densidad especfica de la orina marca la concentracin de materiales disueltos que tambin refleja el grado de deshidratacin. -Al aumentar la frecuencia respiratoria y su profundidad, sobre todo si esto se mantiene en el tiempo, se pierden proporciones importantes de lquidos. Mantener el correcto aporte de O2 y los broncodilatadores para despejar las vas areas en tiempo y forma ayuda a mejorar la ventilacin de la paciente. -El ibuprofeno baja la temperatura corporal y de esa manera se previene la prdida extra de lquidos por la sudoracin profusa que genera la hipertermia.

4-Administrar los antitrmicos segn indicacin mdica.

Asistencial Independiente: 1-Control de los signos vitales.

2-Monitorizacin integral de la paciente para la deteccin precoz de signos y sntomas de desequilibrio (fiebre, edemas, infecciones, etc.)

-El monitoreo continuo de los S.V. nos permite anticipar cualquier cambio en los mismos que pueden alterar el equilibrio hidricoelectroltico de la paciente. -Las necesidades de aporte y consumo de lquidos varan segn el estado de la paciente. La presencia de fiebre, el aumento de la FR, es indicio de que necesitara ingerir mayor cantidad de agua para evitar la deshidratacin, por ejemplo si presentara

3- Balance hdrico.

edemas perifricos significara que se est produciendo una retencin de lquidos por exceso que debe ser controlado para evitar otras complicaciones como aumento del gasto cardaco o lesiones en los tejidos, etc. Controlar la zona de colocacin de la va para valorar la presencia de tumefaccin, enrojecimiento, etc. Que puedan provocar una infeccin en la zona de insercin o flebitis. - se debe registrar rigurosamente todo ingreso y egreso de la paciente para realizar un correcto balance hdrico, debe dar como resultado un balance neutro (ingresa y egresa la misma cantidad) aunque pueda tardar 48-72 hs en equilibrarse, el balance negativo negativo hace referencia a la eliminacin excesiva (ms de lo que ingresa) y la paciente corre riesgo de deshidratarse, por el contrario, un balance positivo significaria que est eliminando poco lquido en relacin al que ingresa pudiendo generar aumento del gasto cardaco, edemas (pulmonar, perifrico), etc.

Alteracin en la nutricin (en menos) relacionado con la escasa ingesta de alimentos, manifestado por prdida de peso.

Que la paciente ingiera alimentos de acuerdo a sus necesidades nutricionales

Asistencial dependiente: 1- Asegurar que la paciente ingiera la dieta indicada por el mdico.

-Los pacientes con EPOC reagudizado no pueden comer porque les produce disnea y fatiga por la falta de oxigeno, por lo tanto en estos casos hay que asistir a la paciente, ayudarla, si el mdico lo indica reemplazar la mscara por cnulas nasales para que

Asistencial independiente: 1- Controlar la ingesta de lquido.

se pueda alimentar, darle tiempo y no apresurarla. Estas dietas son blandas para que no se canse al masticar y sea fcilmente digerible, de escasa cantidad para evitar la distensin abdominal que dificulte la expansin torcica, pero son hipercalricas para que se ganen peso rpidamente.

2- Control del peso

-El agua favorece la digestin, ayuda a mantener el equilibrio hdrico y adems ayuda a fluidificar las secreciones para que que pueda expectorar ms fcilmente. -Control estricto del peso porque durante el perodo de internacin y convalecencia el paciente suele perder peso muy rpidamente y quizs no sea perceptible a simple vista hasta que haya perdido masa muscular. -se requiere establecer un patrn de las deposiones (horario habitual), observar las caractersticas para prevenir impactaciones por estreimiento o en caso contrario, si se producen diarreas tener en cuenta que se debe registrar en el balance hdrico. Adems de esta manera se puede tener control del registro para que se pueda modificar la dieta en relacin de las necesidades de la paciente o en ltima instancia tratamiento farmacolgico que indicar el mdico.

3-Controlar las caractersticas de las deposiciones.

Alteracin en el patrn del sueo (en menos) relacionado con el dficit en la ventilacinperfusin, manifestado por insomnio.

Que la paciente logre horas de descanso y sueo adecuadas para su recuperacin.

Asistencial dependiente: 1-Administracin de somnferos.

Asistencial independiente: 1- Proporcionar un ambiente confortable.

-Los somnferos son frmacos que deprimen el SNC, por lo tanto los pacientes con patologas respiratorias deben estar monitorizados continuamente para prevenir la depresin respiratoria y apnea.

2-Evitar realizar intervenciones innecesarias durante las horas de sueo.

-Se debe procurar la mayor tranquilidad posible evitando los ruidos molestos, presencia de luces innecesarias, temperatura ambiental adecuada, etc. -procurar que todas las intervenciones de enfermera sea realizadas antes del que el paciente logre conciliar el sueo para evitar despertarlo innecesariamente. Por ejemplo, a stos tipos de pacientes que no pueden descansar por la falla ventilatoria, no se recomienda despertarlos a las 06hs para higienizarlos, esperar a que se despierten. El descanso es fundamental para que el organismo logre recuperar fuerza. -Si bien requiere consumir agua para mantenerse hidratada, ayudar a la digestin de la cena y fluidificar las secreciones para que las pueda expectorar ms fcil, durante la tarde noche es recomendable que no tome

3-Sugerirle que ingiera poca lquido antes del horario de descanso

Intolerancia a la actividad fsica relacionado con el desequilibrio

Que la paciente logre realizar las

Asistencial dependiente:

entre el aporte y la demanda de oxgeno, manifestado por fatiga ante la actividad, cansancio y disnea

actividades cotidianas.

1-Alentarla a caminar cuando el mdico lo indique.

lquido en abundancia porque como no tiene sonda vesical colocada seguramente se despierte por la urgencia de orinar interrumpiendo el descanso.

Asistencial independiente: 1-Realizar un programa de entrenamiento muscular.

-Una vez estabilizada seguramente el mdico le indicar caminar, acompaarla en sus primeros intentos para prevenir accidentes, ya que seguramente no tolere demasiada actividad, sugerirle que en un principio camine por la habitacin hasta que logre adaptarse al cambio y luego aumentar las distancias segn la tolerancia y evitando excesos que representen una involucin en el tratamiento.

2-Rehabilitacin respiratoria.

-Durante la etapa en la que la paciente est en la cama se le puede realizar masajes para mejorar la circulacin y ejercicios pasivos ( tanto en brazos como en piernas) para comenzar el entrenamiento de a poco y prepararla para el momento en que pueda bipedestar.

Alto riesgo de alteracin en la integridad de los tegumentos

Evitar que se produzcan lesiones.

Asistencial independiente:

-Se pueden realizar tcnicas de fisioterapia respiratoria (drenaje bronquial, tos eficaz, espiracin forzada, percusin-vibracin) para

relacionado con la perfusin de lquidos I/V, manifestado por puncin para colocacin de venoclisis.

1-Control de la zona de puncin de la va perifrica.

mejorar las disnea. Al mejorar la ventilacin y conseguir que aumente la tolerancia al ejercicio tambin disminuye la ansiedad (que a la vez mejora la mecnica respiratoria) permitiendo que la paciente tenga una mejor calidad de vida.

2-Controlar la correcta higiene y cuidado de la piel.

-Se debe controlar la zona de puncin para valorar la presencia de tumefaccin, enrojecimiento, dolor, etc., que muestren indicios de trasvasacin del lquido prefundido para evitar mayores riesgo como infecciones, flebitis, etc., que retracen la recuperacin de la paciente y prolongue su estada hospitalaria. -La higiene es fundamental para el confort de la paciente, adems ayuda a prevenir lesiones por falta de hidratacin o exceso de humedad. Cuidar la higiene de las mucosas por la utilizacin de O2, asistir a la paciente para su higiene personal, hidratar la piel con cremas y utilizar jabones neutros. -Procurar que la ropa de la paciente siempre est seca y no se arrugue porque auque no est imposibilitada en sus movimientos, de todas formas se pueden presentar lesiones por la humedad de la transpiracin o los pliegues, ya que son muchos das de internacin. Adems hay que estar muy atentos al

3-Mantener la ropa (de la paciente de cama) seca, limpia y sin pliegues.

Afrontamiento individual ineficaz para realizar el tratamiento relacionado con la negacin de abandonar el hbito del tabaco, manifestado por la reagudizacin

Que la paciente comprenda la importancia de realizar el tratamiento correctament e

Educacional independiente: 1-Alentar a la paciente para que abandone el tabaco.

del EPOC.

cambio y cuidado de la ropa de cama por el mismo motivo, ya que es muy comn, sobre todo en las personas mayores, que se produzca lesiones por roces, etc.

2-Instruirla en la importancia de tomar la medicacin en tiempo y forma.

3- Que realice los ejercicios de fisioterapia respiratoria.

-Es fundamental para mejorar la calidad de vida que comprenda la magnitud de las complicaciones que le continan generando los mucho o poco cigarrillos que pueda fumar. El tabaco contina deteriorando los pulmones empeorando la capacidad ventilatoria. Tambin se le puede pedir ayuda y contencin a los familiares e incluso recomendarle asistir a grupos de apoyo. -Que la paciente comprenda la magnitud de su enfermedad y los recaudos que debe tomar para tratar de enlentecer las complicaciones y deterioro propio de la enfermedad. Debe recordar tomar su medicacin y tener el recaudo de no quedarse sin los mismo sobre todo para prevenir los cuadros agudos. -Es fundamental que realice las espiraciones profundas, tos eficaz, drenaje bronquial y percusiones para despejar los pulmones de secreciones y facilitar la ventilacin-perfusin. -Los ejercicios pasivos y masajes la ayudan a resistir la actividad cotidiana

4-Que mantenga la tonicidad muscular de piernas y brazos.

mejorando su calidad de vida y disminuyendo la ansiedad que genera a su vez nuevos cuadros de disnea.

CUARTA ETAPA: EVALUACIN La sra. Matilde pudo ser compensada relativamente rpido; para el segundo da de tratamiento parenteral ya se le haba retirado el paralelo de aminofilina y se lo reemplaz por la teofilina V/O como lo tomaba habitualmente. Al quinto da de tratamiento no present ms fiebre por lo que no se continu con el ibuprofeno, de la misma manera se le retir la oxigenoterapia, pero las NBL se indicaron cada 6 hs c/O2 adems del salbutamol. No present nuevas complicaciones y en apariencia su reagudizacin no fue tan severa por la rpida recuperacin de la paciente, pero si fue un llamado de atencin para ella y su entorno familiar para que tomaran conciencia de lo difcil que es tratar con esta enfermedad si no se realiza el tratamiento adecuado y abandona el hbito de fumar. Continu con los 10 das indicados de tratamiento ATB hasta su recuperacin. Se le dieron pautas de alarma para que la prxima vez que presente una crisis no demore tanto en realizar la consulta, entre ello se le explic que ante el primer signo de cambio en el color, textura del esputo, consulte con su neumonlogo, que evite los cambios bruscos de temperatura, la humedad, el polvo, aerosoles, etc. y realizar actividades leves con su correspondiente tiempo de descanso para evitar las disnea severas. Tambin se le sugiri que consulte con su mdico de cabecera sobre nuevos tratamientos farmacolgicos. Se le dio el alta mdica y se traslad a su domicilio acompaada por su hijo. ANEXOS: BIBLIOGRAFA CONSULTADA DUILIO GOMIS, MANUAL DE ENFERMERA (TERICO-PRCTICO). RECOPILACIN BIBLIOGRFICA DE LA CATEDRA (ADULTO I). RECOPILACIN BIBLIOGRFICA DE LA CATEDRA (ADULTO II). ENFERMERIA MDICO-QUIRURGICA (COMPILADO, CATEDRA DE CS. BIOLOGICAS IV). NORTH AMERICAN NURSSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA); DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICION Y CLASIFICACION. WIKIPEDIA (INTERNET).