SIS

OPE que tiene como finalidad proteger la salud de los que no cuentan con un seguro de salud, priorizando poblaciones vulnerables en situacin de pobreza. Orientados a resolver el limitado acceso a los servicios de salud de nuestra poblacin objetivo, por barreras econmicas, culturales y geogrficas. As como mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos e implementando instrumentos de identificacin del usuario, priorizando el componente materno-infantil. COMPETENCIA Institucin administradora de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS). Administracin econmica y financiera de fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud, a fin de ofrecer coberturas de riesgo en salud. VISION Ser la institucin que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantice el ejercicio pleno del derecho a la salud. El SIS tiene como visin "ser una institucin lder a nivel nacional en la administracin eficiente de Fondos en Aseguramiento en Salud, que garantice el derecho de acceso universal y contribuya a mejorar la salud de la poblacin; logrando una cultura de aseguramiento". Ser la institucin lder en aseguramiento universal en salud en amrica latina. MISION Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual. El SIS tiene como misin "captar y administrar los recursos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, incluidas en los planes de beneficios, con la finalidad de coberturar los riesgos en salud de la poblacin asegurada a nivel nacional de conformidad con la poltica del Sector". Lograr la cobertura de aseguramiento universal en salud y asegurar la proteccin financiera y oportuna de su poblacin objetivo, que permita recibir una prestacin de servicios de salud de calidad y digna. VALORES INSTITUCIONALES Identificacin Institucional Lealtad contrada con el SIS, como consecuencia de la identificacin con la misin, visin valores organizacionales y objetivos. Trabajo en equipo Capacidad para cooperar con nuestros colaboradores, propiciando en forma permanente un trabajo en conjunto y de excelencia con el objetivo de actuar con eficiencia y efectividad.

tica Sentir y obrar en todo momento consecuentemente con los valores morales y las buenas costumbres y prcticas profesionales, respetando las polticas organizacionales.

Responsabilidad Es sentir por cuenta propia obligado a cumplir y entregar a tiempo las actividades encomendadas sin presin externa alguna. FUNCIONES GENERALES Establecer derechos y extensin de cobertura ofrecidos. Organizar y estandarizar los procedimientos de acceso a las instituciones prestadoras de servicios de salud, con convenio, en la atencin de enfermedad, accidente y prevencin. Promover el proceso de afiliacin. Conducir el proceso de afiliacin. Contratar los servicios de las IPRESS, para garantizar la cobertura de la oferta a los afiliados. Establecer convenios con IAFAS y/o IPRESS con el fin de garantizar la atencin a los afiliados. Ofertar y brindar servicios de cobertura de riesgos de salud en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud, de acuerdo a planes de aseguramiento y planes de beneficios. Captar y administrar los fondos de los regmenes subsidiado y/o semicontributivo, as como los aportes y donaciones. Realizar estudios de siniestralidad de riesgos, para determinar los costos de los servicios. Elaborar y presentar informes de afiliacin y econmicos a la SUNASA. Establecer procedimientos para evaluar los servicios que brindan las IPRESS. Desarrollar procesos del sistema de informacin estadstica. Efectuar en su oportunidad los pagos a las IPRESS.

OBJETIVOS GENERALES mbito Sectorial: Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible que financie servicios de calidad. Promover el acceso con equidad a prestaciones de salud de calidad, dando prioridad a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza. Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento.

mbito Institucional:

Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfaccin en la atencin de salud. Facilitar servicios de calidad. Dirigir los procesos de afiliacin y operacin. Proponer polticas y normas que garanticen el logro de sus objetivos.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS Y GENERALES 2012-2016 Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento Universal de la poblacin objetivo dispuesto por norma. Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil, la Morbimortalidad materno neonatal, los Riesgos y Daos, el Control de enfermedades No Transmisibles y financiamiento oportuno de prestaciones de la salud individual en la poblacin asegurada por el SIS. Contribuir a la proteccin del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento en salud. Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pblica. Fortalecer acciones en salud individual, a travs de la determinacin de los mecanismos de financiamiento de prestaciones destinados a nuestros asegurados. Contribuir al fortalecimiento de la rectora para la optimizacin de los procesos de gestin administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernizacin y descentralizacin del Estado, a travs de la propuesta de normas, en el marco del aseguramiento universal de salud, con nfasis en la mejora de la gestin de la calidad.

AUDITOR Funciones Especficas: Planificar y ejecutar acciones de control programadas. Obtener las evidencias para consistenciar los hallazgos de las acciones de control. Elaborar los informes de los exmenes y auditorias. Elaborar los papeles de trabajo, organizarlos, codificarlos, referenciarlos y verificar que contengan el detalle del procedimiento, as como las observaciones, conclusiones y recomendaciones. Efectuar la verificacin, seguimiento y registro, de las acciones de control, en el registro informtico de la Contralora. Coordinar las acciones de control con los jefes de reas.

AUDITOR DE LA CALIDAD DE LA PRESTACION Funciones Especficas: Proponer las acciones de control.

Proponer lineamientos de poltica, estrategias, planes y programas. Planificar, coordinar y conducir las acciones de control. Planificar y programas las actividades anuales. Realizar el seguimiento de acciones correctivas. Participar en comits oficiales de auditora. Verificar las denuncias formuladas. Vigilar el mantenimiento de los estndares de calidad. Proponer un plan de capacitacin.

MEDICO SUPERVISOR Funciones Especficas: Evaluar la informacin de las prestaciones por afiliado y por prestador, as como contribuir al perfeccionamiento de los registros mdicos y ponderarlos en trminos de salud. Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones y controlar las prestaciones brindadas, segn normas y contratos establecidos. Verificar la veracidad de las prestaciones en facturaciones de los prestadores. Brindar asesora al personal del SIS. Analizar los casos especiales o diferenciados. Proponer instrumentos y herramientas que permitan optimizar la labor de auditora. Elaborar los cuadros estadsticos, ndices e indicadores de supervisin y/o evaluacin, que permitan desarrollar adecuadamente las prestaciones. Revisar los protocolos de patologa para su instalacin en el SIS. Evaluar las condiciones de referencia. Elaborar y actualizar las definiciones operacionales y tablas de validacin sobre las prestaciones.

UNIDADES DESCONCENTRADAS REGIONALES Cargos: Representante de UDR. Tcnico de archivo y documentacin. Contable-Administrador. Especialista de Mercadeo. Mdico Supervisor. Especialista en Sistema e Informtica.

MEDICO SUPERVISOR Funciones Especficas: Aplicar instrumentos de evaluacin de los procesos de afiliaciones y prestaciones. Verificar las afiliaciones. Participar en la supervisin, monitoreo y evaluacin de estrategias de afiliacin. Participar en el desarrollo de investigaciones operativas sobre afiliaciones y prestaciones. Desarrollar controles de las prestaciones asistenciales. Verificar por muestreo las prestaciones otorgadas. Implementar y desarrollar la supervisin, monitoreo, evaluacin y control de las prestaciones otorgadas. Realizar la supervisin fsica in situ de los casos indicados por el nivel central. Consolidar y analizar la informacin de los procesos de supervisin. Identificar y verificar las distorsiones en el proceso de atencin y proponer soluciones. Disear estrategias y herramientas de mejora de procesos en el SIS. Elaborar informes tcnicos.

LINEAMIENTOS DE POLITICA EN SALUD 2007-2020 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Atencin integral a la mujer y al nio, privilegiando promocin y prevencin. Vigilancia, prevencin y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Aseguramiento Universal. Descentralizacin de la funcin salud a nivel del gobierno regional y local. Mejoramiento del acceso a los servicios de salud de calidad. Desarrollo de los recursos humanos. Medicamentos de calidad para todos. Financiamiento en funcin de resultados. Desarrollo de la rectora del sistema de salud. Participacin ciudadana en salud. Mejora de los otros determinantes de la salud.

LINEAMIENTOS DE POLITICA INSTITUCIONAL DEL SIS 1) Contribuir al ejercicio del derecho a la proteccin de la salud como un mecanismo de inclusin social. 2) Garantizar la proteccin financiera de la poblacin asegurada al SIS. 3) Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la Desnutricin crnica infantil, morbimortalidad materno neonatal, asi como el control de enfermedades transmisibles y no transmisibles y la mejora de otros indicadores de salud.

4) Contribuir al fortalecimiento de la rectora del sector salud para el desarrollo de las polticas de Aseguramiento Universal. 5) Contribuir a la proteccin financiera de enfermedades de alto costo, y enfermedades raras y hurfanas.

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS - LIPIS (DS N 004-2007-SA) (ampliacin RM N 227-2008-MINSA) Componentes de Aseguramiento del SIS: Componente subsidiado, dirigido a individuos y familias en condicin de pobreza y extrema pobreza, que sern beneficiarios del conjunto de prestaciones incluidas en el listado, con un subsidio del 100%. Componente semisubsidiado, dirigido a individuos y familias, que sern beneficiarios de las prestaciones del listado, previa aportacin de un pago mnimo de acuerdo al rgimen de afiliacin: 1) Afiliacin individual, 10 nuevos soles mensuales con ingresos menores a 700, 20 soles con ingresos menores a 1000. 2) Afiliacin familiar, 30 nuevos soles con ingreso familiar menor a 1000.

En el 2009, con el art. 19 de la Ley 29344 LEY DE AUS todos los peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS afiliados a los siguientes regmenes: Rgimen Contributivo: vinculados a IAFAS a travs de un pago o cotizacin propia o de su empleador. Rgimen Subsidiado: afiliadas a IAFAS, por medio de financiamiento pblico total, orientado a poblaciones vulnerables y de menos recursos y se otorga a travs del SIS. Rgimen Semicontributivo: afiliadas a IAFAS por medio de financiamiento pblico parcial y aportes de asegurados o empleadores.

AUS: proceso orientado a logar que toda la poblacin disponga de un seguro que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del PEAS (DS 016-2009-SA) ampliado su cobertura a prestaciones adicionales mediante el Plan Complementario al PEAS (RJ N 1332010/SIS). COBERTURA EXTRAORDINARIA DE ENFEMERDADES PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO DEL SIS EN EL AMBITO DEL AUS (Directiva 01-2010-SIS/J), establece los procedimientos para la evaluacin de enfermedades y prestaciones fuera del alcance de plan de beneficios del SIS, asi como enfermedades de alto costo en tanto el FISSAL estableciera dicho listado. En el 2011 se aprob la Ley 29761 LEY DE FINANCIAMIENTO PUBLICO DE LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO DEL AUS, crea la UE 002 el Fondo Intangible Solidario en Salud FISSAL del Pliego 135 SIS, encargado de financiar enfermedades de alto costo, raras o hurfanas (Listado de Enfermedades de Alto Costo RM N 325-2012-MINSA cncer).

En el 2012 se autoriz al SIS el cambio del LIPIS por el PEAS, precisndose que los planes complementarios al PEAS incluyen sepelio, y la suscripcin de convenios con las IPRESS.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS INSTITUCIONALES 1. Fortalecer el proceso de aseguramiento en salud, en beneficio de la poblacin objetivo en el marco del AUS. 2. Fortalecer e innovar los procesos para garantizar la proteccin financiera oportuna y suficiente de su poblacin objetivo. 3. Fortalecer e implementar las competencias del SIS en su rol de IAFAS publica con polticas de gestin de calidad y mejora continua.

PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL Proceso de Evaluacin Automtica (PEA): aplicacin de reglas de consistencia y validacin a travs del aplicativo SIASIS al consolidado de prestaciones reportadas por los Establecimientos de Salud. a) Supervisin Automtica (SA) b) Supervisin Mdica Electrnica (SME) c) Conformidad del PEA Proceso de Reconsideracin. Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP).

REGLAS DE VALIDACION: Criterios que verifican el cumplimiento del adecuado registro, estndares de calidad de atencin, oportunidad e integralidad de las prestaciones. Reglas de Validacin automtica: aplicativo SIASIS. Reglas de Validacin SME: aplicas por Mdico Supervisor.

PRINCIPALES FUNCIONES DEL MEDICO SUPERVISOR Evaluacin y seguimiento de expedientes de Prestaciones Administrativas, PEAS, Plan Complementario, Cobertura Extraordinaria, Pago por Consumo. Evaluacin de expedientes de levantamiento de prestaciones observadas (reconsideraciones de FUAS). Supervisin Mdica a las prestaciones reportadas por los EESS, realizar PCPP a los EESS. Participar en la absolucin de consultas, canalizacin de quejas y reclamos presentados por las IPRESS y los asegurados. Apoyar a la jefatura de la UDR en los procesos internos brindando asesora tcnica normativa.

Analizar la informacin interna y externa, identificando problemas y distorsiones y planteando alternativas de solucin, presentando informes. Apoyar los procesos de la UDR en el marco del AUS, realizar el seguimiento de los indicadores del convenio capita. Apoyar con las dems reas el desarrollo de actividades estratgicas dentro de la UDR para el logro de objetivos.