Normas y Protocolos

JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR DIRECCIN TECNICA
NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECOOBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

Estas normas fueron elaboradas en Julio 18 del ao 2006 y han sido actualizadas con las innovaciones efectuadas hasta Enero del 2008; no tienen otro objeto que brindar un esquema de manejo cuyos resultados han sido exitosos en la mayora de las pacientes en que fueron aplicados y ratificar la conviccin que siempre he tenido acerca de que la normatizacin, al margen de si sta es perfecta o no, es la mejor manera de institucionalizar el orden y la disciplina en un plantel hospitalario, ms an si este es docente. Estas incluyen la mayora de los procedimientos que se realizan en los diversos servicios de internacin del Hospital. Las mismas tratan de aplicarse al mbito de una Institucin de salud con caractersticas tcnicas, acadmicas y administrativas propias. Como todo protocolo est sujeto a cambios relacionados a la mejor infraestructura hospitalaria y a los nuevos descubrimientos cientficos. Espero que sean un facilitador para los Mdicos de los Servicios y Residentes del Post Grado de Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Guayaquil. Mi imperecedero agradecimiento a los autores de la misma por que su valioso aporte, estoy seguro, contribuir a mejorar la calidad de la atencin a nuestras pacientes y mejorar la capacidad formativa de los Mdicos Residentes del Postgrado de Obstetricia y Ginecologa de la Facultad de Ciencias mdicas de la Universidad de Guayaquil. Dr. Luis Hidalgo Guerrero Director Tcnico 31 - Enero - 2008
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JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DIRECCIN TECNICA
NORMAS DE HOSPITALIZACIN NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES QUIRRGICAS (CESAREAS) 1.- La valoracin de la paciente comprende: Revisin completa de su historia clnica para poderlas clasificar como limpias (sin riesgo de infeccin) o no. Signos vitales (Presin arterial, pulso, temperatura). Laboratorio: Hematcrito y grupo sanguneo (haciendo nfasis en que todas a las que no se les ha realizado esterilizacin quirrgica, deben tener identificado el factor Rh). 2.- Hidratacin. Solucin Hartmann o Solucin Dextrosa al 5% con electrolitos, en un total de 2,000 ml (El primer da). El segundo da quedarn con va solamente las pacientes a las que se les est administrando antibiotico-terapia, ya que a partir de este da la paciente estar ingiriendo dieta normal. 3.- Antibiticos: Cesreas limpias Corresponden a aquellas pacientes que no presentan factores de riesgos de infeccin. Antibitico a aplicarse: Cefazolina, un gramo IV inmediatamente despus del pinzamiento y corte del cordn umbilical; en caso de intolerancia a la cefazolina se le administrar en el mismo tiempo gentamicina 160 mg intramuscular (IM).
Cesreas limpias contaminadas: Se atribuye tal denominacin cuando se relacionan con algunos de los siguientes factores de riesgo: Fase activa de trabajo de parto. Tactos vaginales previos. Ruptura de membranas o prdida de liquido amnitico mayor a 6 horas. ndice de masa corporal (IMC) mayor a 29. Transfusin sangunea intraoperatoria. Anestesia u acto operatorio mayor a 3 horas. Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional definida que no constituye amenaza constante para la vida del paciente (diabetes, hipertensin severa, etc ). Se aplicar cefazolina 1 gr IV luego del pinzamiento y seccin del cordn y 1 gr adicional 6 horas despus; en caso de intolerancia a la cefazolina se administrar gentamicina 160 mg al mismo tiempo quirrgico (pinzamiento). Si existe la necesidad de usar otro tipo de antibiticos, la paciente ser remitida a Sala Martnez de Icaza o Infectologa, segn el caso. 4.- Analgesia: Dextropropoxifeno 1 ampolla IM Diclofenaco sdico). cada 8 horas. (No usar
5.- Antihipertensivos: Usar hidralazina 5-10 mg IV diluida, dosis respuesta, como opcin de emergencia y en pacientes que cursan las primeras horas de post operatorio.
Nifedipina 1 capsula cada 6 horas o Betadipin (atenolol 50 mg + nifedipina 20 mg) 1 cpsula diaria como terapia de sostn.
6.- Reposicin Sangunea: Las pacientes con hematocrito por debajo de 30% se manejar con solucin salina 250 cc mas hierrp sacarosa ( Venofer ) 2 amp. IV. Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo. 7.- Inmunizacin: Aplicacin de Inmunoglobulina anti-D a las pacientes Rh (-) con productos RH (+). No olvidar solicitar grupo sanguneo, salvo que se le haya realizado esterilizacin quirrgica. 8.- Dieta: Ser lquida a partir de las 12 horas posteriores al acto operatorio y normal a partir de las 24 horas del mismo. 9.- Estada: El promedio ser de 48 a 72 horas. 10.- Condiciones para el alta: La paciente debe reunir las siguientes condiciones: Afebril. Involucin uterina normal. Emisin de gases intestinales. Hematcrito con valor superior a 28%. Herida quirrgica en buenas condiciones.
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* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS PARA PACIENTES EN PUERPERIO FISIOLGICO CONDICIONES DE ALTA MDICA Antecedentes.1.- Pacientes adolescentes: 24 horas de interaccin. Pacientes adultas: 12 horas. 2.- Sin deteccin de hipertensin durante su proceso de trabajo de parto. 3.- Sin incremento de temperatura. 4.- Episiotoma y Episiorrafia sin ninguna complicacin. 5.- Hematcrito estable, o con el descenso menor a 6 puntos respecto del control de preparto, no menor a 28%. Examen Fsico: Paciente conciente, orientada y lcida. Estado afebril. Signos vitales estables: Temp. 37 C, Pulso: 60 a 80 x minuto, Presin arterial que se encuentre mayor a 90-50 mmHg y menor a 140-90 mmHg. Respiracin normal sin signos de disnea o tiraje intercostal y con una frecuencia en promedio de 20 respiraciones por minuto. Abdomen blando, no doloroso y depresible. Palpacin de tero contrado, involucin fisiolgica (Puo de Seg. Pinnard). Expulsin de loquios en poca cantidad al comprimir el fondo uterino.
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Episiorrafia normal. Hematcrito de 28% o mayor`* * Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo. A la paciente le puede ser otorgada el alta mdica al cumplir las doce horas del parto, esto es considerando que a las 12h00 sea retirada por sus familiares del hospital. Si la paciente es gran multpara, o se indica en la historia clnica que present algn grado de hipotona uterina, formacin de hematoma vulvo-vaginal o desgarro cervicalvaginal causas por las que fuera instrumentada, se aconseja revisin manual cuidadosa en busca de tapones de gasa y comprobacin de expulsin de cogulos loquios y observacin por 24 horas. Adems, se aconseja que siempre sea entregada una receta con un analgsico tipo Acetaminofen 500 mg. y algn compuesto multivitamnico va oral. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS PARA PACIENTES EN POST OPERATORIO DE LEGRADO UTERINO POR ABORTO INCOMPLETO Y EMBARAZO MOLAR CONDICIONES DE ALTA MEDICA
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Antecedentes: No haber sido tratada previamente o manipulada en otra Institucin o consultorio particular por posibilidad de perforacin uterina. Estado afebril durante toda su estada hospitalaria. Hematcrito estable o con descenso menor a 6% del control realizado en preparto (no menor a 28%).* * Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo. Administracin de analgsico intramuscular dosis nica. Examen fsico previo al alta: Paciente conciente, orientada y lcida. Se deber adems asesorar respecto a su problema en especial a las adolescentes y madres jvenes en quienes es mayor la incidencia de embarazo molar. Estado afebril. Signos vitales estables: Temp. 37 C, Pulso 60 a 80 latidos por minuto, presin arterial que se encuentre mayor a 90-50 mmHg y menor a 140-90 mmHg. Respiracin normal sin signos de disea o tiraje intercostal y con una frecuencia en promedio de 20 respiraciones por minuto. Abdomen blando, no doloroso y depresible. tero contrado, intraplvico, no doloroso al comprimir con suavidad. Sin signos de reaccin peritoneal. La paciente puede ser considerada de alta al cumplir doce horas del procedimiento sin complicaciones. Se aconseja
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prescribir analgsicos orales, reposo en cama, abstenerse de relaciones sexuales por 15 das por lo menos. Se aconseja prescribir multivitamnicos si el nivel del hematocrito y el estado clnico sugieren anemia. Regresar al Hospital de emergencia si aparecen hemorragia, fiebre, dolor intenso o escalofros. Si el procedimientos fue causado por Embarazo Molar, asegurarse que la paciente cumpla con internacin de 24 horas, adems que conste en la Historia Clnica la orden para Departamento de Patologa, la misma que ser entregada a la paciente para su posterior control en Consulta Externa en 20 das. Instruir a las pacientes sobre la necesidad de realizarse controles de HCG y anticoncepcin no menor a un ao. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE ATENCIN EN PACIENTES DE SALA MARTINEZ DE ICAZA En sta Sala ingresarn pacientes con infeccin de sitio quirrgico, cesrea + amnionitis, parto eutcico + amnionitis, pelviperitonitis, abortos infectados, episiotomas infectadas, absceso mamario con prdida moderada de tejido.
MEDIDAS GENERALES 1.- Curaciones diarias de herida con cloruro de sodio al 0.9%, debridacin de tejidos necrticos, luego irrigacin cada 4 horas. Sospecha de infeccin por anaerobios irrigacin con agua oxigenada + debridacin amplia de tejidos en quirfano # 7. En heridas profundas, cuando no hay tejidos necrticos se utilizar panela por 5 das para acelerar granulaciones de tejidos. 2.- Una vez formado tejido de granulacin se realizar cierre de herida por segunda intencin, con anestesia local, y como medicacin solo analgsico, alta en 24 horas. 3.-Dieta hiperprotica. 4.- Hemograma completo y cultivo de secrecin purulenta (si lo hubiere), hemocultivo en casos graves. MEDICACION A USAR 1.- Se continuar antibitico terapia emprica por 24 horas con Cefalosporina de primera generacin (Cefazolina, Cefadrina) cada 6 horas, luego antibitico terapia oral con Cefalosporina de segunda generacin (Cefuroxima) 500 mg. cada 12 horas, o quinolonas de segunda generacin (Ciprofloxacin). 2.- Si la temperatura se encuentra por encima de 38.5 C, se continuar con antibitico terapia intravenosa, si no responde en 48 horas se cambiar por antibiticos de tercera generacin (Ceftriaxona) o de acuerdo al cultivo realizado. 3.- En caso de que no responda al tratamiento, o paciente no evolucione favorablemente, se realizarn exmenes especiales, ms las interconsultas necesarias con mdico intensivista o cirujano de guardia. 4.- Si no hay fiebre pero leucocitosis, se completar terapia oral con Cefuroxima, o Ciprofloxacina.
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5.- Si no hay fiebre ni leucocitosis, solo curaciones, vitaminas y minerales. 6.- Solo uso de analgsicos (Dextropropoxifeno) y no de analgsicos-antipirticos. 7.- En caso de fiebre: medios fsicos. 8.- Se evitarn las transfusiones sanguneas. En caso de anemia, sin sangrado activo, se utilizar hierro sacarosa (Venofer).* Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo.
* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO (CUIDADOS INTERMEDIOS Y CIPRIANA) AMENAZA DE PARTO PRETERMINO REQUISITOS PARA EL INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS Contracciones uterinas: Una o ms en 10 minutos (mayores a 15 mmHg), con modificaciones cervicales, con o sin prdida de tapn mucoso en gestacin que cursa entre ms de 20 y menos de 37 semanas. Dilatacin menor de 4 cm y borramiento menor del 40%, feto vivo en buenas condiciones.
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En cuidados intermedios se har tratamiento conservador: Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. Determinar signos vitales maternos, frecuencia cardiaca y actividad uterina fetal por cardiotocografia. INTERNACION A LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO Si presenta 4 cm o mas. Borramiento igual o mayor a 40%. Feto vivo y contracciones uterinas compatibles con trabajo de parto. Se tomar en cuenta la siguiente conducta: o Menos de 34 semanas y/o peso menor a 1,800 gramos practicar cesrea. o Igual o mas de 34 semanas y/o ms de 1,800 gr y presentacin ceflica: someter a parto. o Si es pretrmino y la presentacin no es ceflica: cesrea. MANEJO EN CUIDADOS INTERMEDIOS Reposo absoluto preferiblemente en decbito dorsal lateral. Aplicacin inmediata del monitor fetal para confirmar las contracciones e iniciar toclisis de acuerdo e esquema bajo la modalidad de dosis respuesta. ESQUEMA DE UTEROINHIBICION Administracin IV de 500 ml de solucin fisiolgica no glucosada (condiciones cardiovasculares buenas). En el medio litro sobrante diluir dos ampollas de salbutamol y administrar dosis respuesta de cuatro a seis mcg/min en bomba de infusin (120-180 ml/hr), hasta que cedan las contracciones en que se disminuir el goteo*. Deber mantenerse control estricto de funcin cardiovascular. Si las contracciones desaparecen se continuar terapia oral de
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nifedipina 10 mg cada 6 horas y se dar alta con el mismo esquema hasta nueva evaluacin mdica. *No debern mantenerse la terapia de ataque con betamimticos por ms de 8 horas luego de lo cual se continuar con nifedipina. NO OLVIDAR: VIGILAR ESTRICTAMENTE LA FRECUENCIA DEL PULSO CADA 30 MINUTOS CUANDO ADMINISTRE BETAMIMETICOS. En caso de intolerancia: frecuencia cardaca mayor a 120 por minuto, arritmia, cefalea, nusea, ansiedad, disnea, suspender. Nifedipina 20 mg dosis inicio, luego 10 mg cada 6 horas hasta el alta. Controladas la emergencia se realizar monitoreo fetal cada 12 horas no menos de 30 minutos las primeras 24 hs; luego diariamente hasta el alta. Durante la terapia de ataque se controlarn los signos vitales (Presin arterial [PA], pulso, frecuencia respiratoria) cada 15 minutos.
ANTIBIOTICOTERAPIA* Estar en concordancia con la historia clnica. De considerarse pertinente se podr aplicar el siguiente esquema inicial: Ampicilina un gramo cada 6 horas 24 horas IV, luego terapia oral 7-10 das. Eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 dias. Metronidazol: un vulo intravaginal PM. GLUCOCORTICOIDES Dexametasona o betametasona estar indicada: Si hay borramiento o dilatacin cervical en gestacin menor a 34 semanas o mayor a 26: betametasona 12 mg da por 2 das. Si las contracciones uterinas persisten luego del inicio de la terapia de ataque.
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Dieta blanda el primer da; luego normal. EXAMENES A SOLICITAR Biometra hemtica. Examen de orina y/ urocultivo* Protena C reactiva (PCR) Glicemia, VRDL, grupo sanguneo y Rh. Ecografa. De existir una infeccin la antibiticoterapia estar en relacin al al cuadro clnico especfico (ej. Sntomas de I.V.U., trichomoniasis) y/o al cultivo. TERAPEUTICA COMPLEMENTARIA En relacin al factor etiopatognico. CONTRAINDICACIONES AL USO DE BETAMIMETICOS 1. Cardiopatas. 2. Hipertensin arterial. 3. Diabetes insulinodependiente o tipo II. 4. Tirotoxicosis. 5. Anemia severa. 6. Malformaciones fetales severas. 7. Ruptura de membranas. 8. Glaucoma. 9. Infeccin amnitica. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
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NORMAS DE MANEJO PARA LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO (RPMPT) DEFINICIN: Ruptura espontnea de las membranas en una gestacin entre 20 y 37 semanas. REQUISITOS PARA EL INGRESO Confirmacin de la RPM. Anamnesis y examen fsico adecuado. Previa asepsia: especuloscopa y maniobra de Valsalva: confirmacin de prdida transcervical. Ecografa: ILA (menor a 8: oligoamnios). PUNTOS A TOMAR EN CUENTA DURANTE TRATAMIENTO EXPECTANTE DE LA RPMPT Confirmacin de la ruptura. Confirmacin de la edad gestacional. Evaluacin de la madurez fetal. Descartar sufrimiento fetal o malformaciones. Descartar infeccin amnitica clnica o subclnica. MANEJO DE PACIENTES CON RPMPT El rea de internacin estar en relacin al cuadro clnico. UNIDAD DE LABOR Y PARTO NORMAL Pacientes con o sin trabajo de parto y diagnstico confirmado de RPM con: Gestaciones de 37 o ms semanas. Buenas condiciones obsttricas. bito fetal. UNIDAD DE LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO
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Pacientes en trabajo de parto y diagnstico confirmado de RPM con: Gestaciones entre 27 y 36 semanas en trabajo de parto. Feto vivo. Con o sin amnionitis
INTERNACION EN LA UNIDAD DE CLINICA OBSTETRICA Pacientes sin trabajo de parto y diagnstico confirmado de RPM con: Gestaciones entre 20 y 37 semanas. Sin corioamnionitis. Feto vivo. Ausencia de malformaciones graves. No evidencias de sufrimiento fetal. Objetivo fundamental: Evaluacin y decisin sobre conducta obsttrica a seguir TRATAMIENTO EXPECTANTE DE LA RPMPT Deben considerarse los siguientes factores: Riesgos de prematurez exceden a los de una infeccin. Principal factor de riesgo de una sepsis grave es la prematurez. Crecimiento fetal contina posterior a la RPM. Disponibilidad de cuidados neonatales complejos.
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El valor intrnseco del producto basado en la respuesta materna frente al mismo.
NORMAS A SEGUIRSE LUEGO DEL INTERNAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS Se coloca a la paciente en condiciones de reposo absoluto, preferiblemente en decbito dorsal. Se coloca va permeable. De ser posible obtencin de muestra endocervical de lquido amnitico (LA) para cultivo y determinacin de madurez pulmonar fetal. Antibiticoterapia: ampicilina 1 gr. IV cada 6 horas por 48 horas; luego ampicilina 1 gr oral cada 6 horas por 7 das, asociado a eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 das. En caso de intolerancia se podr usar clindamicina 600 mg IV cada 8 horas por 48 horas, luego 300 mg oral cada 8 horas por 7 das, asociado a eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 das.* Corticoides: dexametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 das. Vitamina K: 10 UI IM (o 24 hrs antes de la interrupcin). Aseo de genitales externos: 3 veces al da. Evaluacin peridica de la frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales con doppler. Prueba no estresante o monitoreo fetal (NST) + estimulacin vibroacstica (EVA) diariamente. ECOGRAFIA: con velocimetra de flujo doppler: morfologa, peso, ndice de lquido amnitico (ILA), placenta: madurez, caractersticas de la misma. ILA: cada 3 das y rastreo sonogrfico integral cada semana.
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* Si hay signos clnicos de amnionitis se la tratar como paciente sptica. * Si existen signos clnicos de infeccin vulvovaginal el tratamiento estar de acuerdo a las caractersticas clnicas o de laboratorio (ej: vaginosis se trata con metronidazol). EXAMENES DE LABORATORIO HEMATIMETRICOS: hemograma, velocidad de eritrosedimentacin (VES). Si existe hematcrito est por debajo de 27%: transfusin, al margen de condiciones hemodinmicas. Si est entre 27 y 35 utilizar hierro sacarosa ( Venofer ) IV. INMUNOQUIMICOS: Grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, (PCR), BIOQUIMICOS: Glicemia. ORINA: elemental y uroultivo. LIQUIDO AMNITICO: Cultivo (circunstancial). DIETA Hiperproteica e hipercalrica. Suplementos nutricionales. EVALUACIONES ESPECIALES Latidos cardiacos y movimientos fetales. Sensibilidad uterina. Pulso materno. Flujo vaginal. Temperatura. TERAPEUTICA COMPLEMENTARIA En relacin al factor etiopatognico.
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INTERRUPCION DEL EMBARAZO Trabajo de parto. Signos de amnionitis. Deterioro del bienestar fetal. 72 hrs posterior a corticoides. Peso de 1,500 grs. o ms (idealmente). Se podr continuar el manejo expectante si el cuadro clnico lo permite al no evidenciar signos de infeccin a fin de optimizar el peso fetal en parmetros lo ms prximos a la normalidad. Falta de colaboracin. * Si no es una emergencia, en lo posible se indicar interrupcin en horas de la maana por efectos de cupo y horarios de mdicos tratantes. CONDUCTA OBSTETRICA GESTACIONES DE 36 SEMANAS O MS: Si desencadena parto: labor y parto normal. Periodo de latencia de 24 hrs o ms: induccin. Corioamnionitis: labor y parto de alto riesgo. Sospecha de sufrimiento fetal: alto riesgo. Sufrimiento fetal o distocia: cesrea. GESTACIONES ENTRE 22 Y 36 SEMANAS Menos de 26 semanas o menor a 700 gr: parto Mas de 700 y menos de 1.800 gr: cesrea Mas de 34 semanas o sobre 1.800 gr: parto Distocia o sufrimiento fetal: cesrea CASOS ESPECIALES Gestaciones entre 22 y 27 semanas Anlisis individual:
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Producto valioso. No aceptacin de la interrupcin. Posibilidad de contar con surfactante aumenta supervivencia y obliga a evaluar interrupcin quirrgica (cesrea corporal). Amnioinfusin transabdominal: Requisitos: No evidencia clnica o subclnica de amnionitis. Consentimiento informado escrito. CONCLUSIONES La prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal. Aumenta conforme disminuye la edad gestacional. En la RPMP la principal causa de morbimortalidad es el distrs y no la sepsis. Manejo expectante in tero disminuye morbimortalidad de productos de muy bajo peso. Sin signos de amnionitis el principal riesgo de infeccin neonatal es la nosocomial. El manejo expectante no incrementa el riesgo de sepsis materna. El tratamiento conservado de RPMP disminuye sustancialmente los costos de atencin hospitalaria. La mejor incubadora sigue siendo el tero materno. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
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NORMAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO REQUISITOS PARA EL INGRESO Presin arterial (PA) de 140/90 o ms con o sin proteinuria, con o sin edema. Con o sin sntomas asociados: Cefalea, acfenos, fotopsias, epigastralgia; convulsiones, dolor abdominal intenso con o sin sangrado vaginal. INTERNACION UNIDAD DE LABOR DE ALTO RIESGO: Trabajo de parto. U. CUIDADOS INTENSIVOS: Eclampsia o inminencia de eclampsia. Hipertensas crnicas con signos de descompensacin. U. DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Preeclampsia leve o grave en ausencia de trabajo de parto. Hipertensas crnicas sin signos de descompensacin. Hipertensin gestacional sin proteinuria. MEDIDAS TERAPEUTICAS CRISIS HIPERTENSIVAS: Hidralazina: 5-10 mg en 10 cc agua en 3-5 min., dosis respuesta hasta estabilizar la PA. Hipertensin crnica: Mantenimiento. Nifedipina 10 mg 6 horas o atenolol 50 mg + 20 mg de nifedipina una vez al da.
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Metildopa 500 mg cada 6-8 hrs hasta 48 horas previas a la interrupcin del embarazo. *No usar nifedipina con sulfato de magnesio: alto riesgo de hipotensin severa, hemorragia o problemas cardacos. SEDACION Entrada: Sulfato de magnesio: 4 gr IV. Mantenimiento: 15 gr en un lt de Dextrosa al 5 %, a 2 gr/hr **. Alternativa teraputica: Difenilhidantoina 17 mg por kg/24 hs, en tres dosis cada 8 horas IV. *Dosis de SO4Mg teraputicas 4-6 meq/lto. Dosis de 8 meq/lto son txicas **Vigilar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos, diuresis. Antdoto: Gluconato de calcio 1 gr IV. INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR Si la gestacin se encuentra entre 27 y 34 semanas se aplicar 12 mg de dexametasona diarios por 48 horas y se proceder luego a disponer la interrupcin del embarazo. DIURETICOS No est indicado Indicaciones especificas: Anasarca. Descompensacin cardaca o renal. Hipertensin arterial crnica. Eleccin: Furosemida, indapamida (natrilix). MEDIDAS DE CONTROL MATERNO
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ECLAMPSIA E INMINENCIA DE ECLAMPSIA Condiciones de reposo absoluto. Seguridades de fijacin e inmovilizacin. Cabeza en hiperextensin. Vas areas permeables (cnula de Guedel). Evitar ruidos o estmulos luminosos. Control signos vitales cada 15 minutos. Colocacin va central. Sonda vesical. Fondo de ojo. Valoracin cardiolgica. Standard de trax. Tomografa axial computada (TAC). Monitorizacin clnica permanente. Oxgenoterapia. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA DESCOMPENSADA Reposo Absoluto en decbito lateral preferentemente. Evitar ruidos o estmulos luminosos. Control de signos vitales 3 veces al da. Peso materno diario. Control diario de proteinuria. Fondo de ojo. Valoracin cardiolgico. Estndar de trax. NST + EVA diario. Dieta hiposdica. NO
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MEDIDAS DE CONTROL FETAL Control de frecuencia cardiaca fetal (FCF), Control de actividad uterina y movimientos fetales (CAUMF). Evaluacin de edad gestacional. Ecografia y flujo doppler de arteria umbilical (AU) y cerebral media (CM). NST y EVA. Amnioscopia y/o amniocentesis (electiva). EXAMENES DE LABORATORIO Biometra hemtica. Coagulograma: TTP, TP, plaquetas. Bioqumicos: urea, creatinina, cido rico, glicemia. Hepatograma: Bilirrubina directa e indirecta, TGO, TGP, GGT, fosfatasa alcalina. Equilibrio acido-bsico y electrolitos. Orina. CONDUCTA OBSTETRICA PREECLAMPSIA GRAVE, INMINENCIA DE ECLAMPSIA O ECLAMPSIA: En la inminencia de eclampsia y eclampsia, y la preeclampsia grave mayor a 36 semanas, previa la estabilizacin de la paciente, administrada la medicacin de emergencia y solicitados los exmenes que el caso amerite se proceder a la interrupcin del embarazo: En la preeclampsia grave si hay trabajo de parto (TP), buenas condiciones obsttricas y maternas, no existe sufrimiento fetal: parto normal. En la preeclampsia grave, si no hay TP y existen buenas condiciones obsttricas, maternas y fetales: induccin del parto, con estricto monitoreo de la madre y el feto.
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En la inminencia de eclampsia y eclampsia: se practicar cesrea, salvo que la paciente se encuentre en fase avanzada de parto (completa) o en periodo expulsivo en que se someter a parto. En la preeclampsia leve si existen buenas condiciones obsttricas y fetales: parto. Caso contrario se practicar cesrea. En la preeclampsia grave una vez terminada la dosis de maduracin, y si las condiciones clnicas lo permiten si el producto es inferior a 34 semanas se proceder a la interrupcin previa reserva de cupo en TIN. En la inminencia de eclampsia y eclampsia en gestaciones menores a 36 semanas, una vez estabilizadas las condiciones maternas se proceder la interrupcin del embarazo por cesrea, salvo que la paciente se encuentre en fase avanzada de parto (completa) o en periodo expulsivo. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA NO COMPLICADA E HIPERTENSIN GESTACIONAL CON PROTEINURIA LEVE O SIN ELLA Si la gestacin se encuentra en 36 semanas o ms, ingresar y/o programar interrupcin del embarazo. Si se encuentra bajo 36 semanas, egreso con control semanal en unidad de cuidados intermedios, hasta completar 36 semanas en que se la ingresar. Al alta la paciente deber ser instruida sobre los sntomas de riesgo, debiendo concurrir de inmediato al hospital si los presentare: Cefaleas, acfenos, fotopsia, epigastralgia, dolor abdominal con sangrado vaginal o convulsiones.
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PARA RECORDAR INDICACIONES PARA TERMINAR EL EMBARAZO MATERNAS Hipertensin persistente con diastlica de 100 o ms. Enzimas hepticas elevadas con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Aumento de la creatinina srica de 1 mg sobre los niveles basales. Plaquetas inferiores a 100,000. Cefalea persistente y/o ms disturbios visuales. Desprendimiento placentario. Insuficiencia cardiaca. FETALES Signos de sufrimiento fetal: desaceleraciones tipo II. Oligoamnios severo. Doppler menor a uno. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (E.H.E) Hipertensin arterial sin proteinuria Hipertensin gestacional Hipertensin arterial con proteinuria Preeclampsia leve: PAD menor a 100 mmHg, proteinuria + Preeclampsia severa: PAD mayor a 100 mmHg, proteinuria mayor a una + Eclampsia
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Hipertensin crnica Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreaadida Hipertensin transitoria * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON PIELONEFRITIS REQUISITOS PARA SU INGRESO Fiebre, escalofros, malestar general. Dolor en ngulo costolumbar. Puo percusin positiva. Leucocitosis, neutrofilia. Orina: leucocituria, piuria, bacteriuria, hematuria, urocultivo mayor a 100,000 colonias. INTERNACION CIUDADOS INTERMEDIOS Normas de manejo materno Control de signos vitales. Si la hipertermia es severa control por medios fsicos y/o acetaminofn. Dolor severo: Acrogsico una amp IM PRN. Reposo en posicin antlgica.
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Exmenes de laboratorio: Biometra Bioqumicos, orina: sedimento, urocultivo.
hemtica,
Normas de valoracin fetal Control de frecuencia cardiaca, contracciones uterinas, movimientos fetales. NST + EVA. Ecografa obsttrica y zonas renales. Medidas teraputicas Hidratacin: Soluciones cristaloides o glucosadas asociadas a electrolitos: Lactato de ringer, Dextrosa al 5% en agua mas soletrol K y Na a 90-120 ml/hr. Antibioticoterapia: Cefuroxima: 750 mg IV cada 8 hrs hasta 72 horas que los sntomas agudos (dolor, fiebre) hayan desaparecido; continuar igual medicacin por va oral 500 mg cada 12 horas hasta completar 14 das de tratamiento. Este tratamiento se iniciar posterior a la toma de muestra para urocultivo. Alternativa teraputica: Ampicilina sulbactam: 1,500 mg IV cada 8 horas por 5 das, continuar terapia oral hasta completar 14 das. Si luego de 72 hrs de iniciar terapia con cefuroxima sntomas persisten, cambiar esquema teraputico a: Ceftriaxona o Ceftazidima 1 g IV cada 12 hrs, ms amikacina 500 mg IM cada 12 hrs, hasta 72 hrs que la sintomatologa haya desaparecido y mantener terapia por 7 das. Se recomienda repetir cultivo 2 semanas despus de terminado el tratamiento.
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* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO REQUISITOS PARA EL INGRESO Sangrado leve a severo en gestacin usualmente sobre la semana 22. Presencia o no de dolor abdominal, persistente o progresivo y peridico, relacionado a contracciones uterinas. Presencia o no de signos de fallo hemodinmico: hipotensin, taquicardia, sudoracin, disea. Latidos fetales normales, o ausentes, o evidencia de sufrimiento fetal. Evidencia ecogrfica o no de placenta previa.o desprendimiento placentario. INTERNACION Si existe sangrado moderado a severo, signos de fallo hemodinmico o deterioro del bienestar fetal ingreso al rea tocoquirrgica, para interrupcin del embarazo, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. Si se confirma placenta previa oclusiva total se comunicar del particular al Jefe de rea o de guardia quien dispondr lo pertinente. Si existe una gestacin, de 36 o ms semanas con sangrado moderado a severo, sin signos de fallo hemodinmico, interrupcin del embarazo.
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Si existe gestacin inferior a 36 semanas, presencia de sangrado leve, presencia o no de contracciones uterinas, y latidos fetales normales, sin evidencia de fallo hemodinmico, ingreso a cuidados intermedios. Si se confirma DPPNI si este es mayor a 30% se enviar al rea de embarazo de alto riesgo para evaluacin y manejo. Si se diagnostica placenta previa oclusiva total en estado asintomtico ser ingresada la paciente en la semana 36 a cuidados intermedios para ser programada para cesrea* *Se comunicar del particular al jefe encargado de ciruga. MEDIDAS TERAPEUTICAS EN CUIDADOS INTERMEDIOS Disponer reposo absoluto. Colocacin de va permeable: Lactato de Ringer a 45-90 ml hora. Practicar registro cardiotocogrfico: Si evidencia contracciones uterinas norma de tero-inhibicin (ver captulo de manejo de la amenaza de parto pretrmino). Control de signos vitales materno-fetales peridicamente hasta que ceda el cuadro emergente; igualmente control del sangrado vaginal. Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo. Dexametasona: 12 mg diarios por 2 das si la gestacin se encuentra entre 27 y 34 semanas. NPO hasta estabilizar el cuadro (usualmente las primeras 6 a 12 hrs). Exmenes a practicar:
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Hemograma, Grupo sanguneo y Rh, glicemia y coagulograma, tiempo de protrombina (TP) tiempo parcial de tromboplastina (TPT), plaquetas. o Ecografa. Si el sangrado se incrementa y/o el bienestar materno-fetal se deteriora, se enviar la paciente al rea tocoquirrgica. Si se controla el cuadro y la gestacin es pretrmino, se enviar al domicilio con instrucciones de reposo absoluto y vigilancia de movimientos fetales y volver si el sangrado se presenta nuevamente. Caso contrario se cita a la paciente para control en 4 semanas. En caso de sangrado activo al margen de condiciones hemodinmicas se solicitar sangre y se administrar si este desciende progresivamente. o * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON PLACENTA PREVIA REQUISITOS PARA EL INGRESO Sangrado leve a severo en gestacin usualmente sobre la semana 22. Presencia o no de dolor abdominal generalmente progresivo y peridico, relacionado a contracciones uterinas.
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Presencia o no de signos de fallo hemodinmico: hipotensin, taquicardia, sudoracin, disea. Latidos fetales normales, o ausentes, o evidencia de sufrimiento fetal. Evidencia ecogrfica o no de placenta previa. INTERNACION Si existe sangrado severo, signos de fallo hemodinmico o deterioro del bienestar fetal ingreso al rea tocoquirrgica, para interrupcin del embarazo, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. Si existe una gestacin de 36 o ms semanas con sangrado moderado a severo, sin signos de fallo hemodinmico: interrupcin del embarazo. Si existe presencia de sangrado leve a moderado, presencia o no de contracciones uterinas, y latidos fetales normales, sin evidencia de fallo hemodinmico, en gestacin inferior a 36 semanas, ingreso a cuidados intermedios. Si se diagnostica placenta previa oclusiva total dentro de un control prenatal o al ingreso por admisin la paciente ser ingresada a cuidados intermedios si est asintomtica en la semana 36 para ser programada para ciruga electiva.* *Se comunicar del particular al jefe encargado de ciruga. MEDIDAS TERAPEUTICAS Disponer reposo absoluto.
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Colocacin de va permeable: Lactato de Ringer a 45-90 ml hora. Practicar registro cardiotocogrfico: Si evidencia contracciones uterinas norma de tero-inhibicin (ver captulo de manejo de la amenaza de parto pretrmino). Control de signos vitales materno-fetales peridicamente hasta que ceda el cuadro emergente; igualmente control del sangrado vaginal. Se transfundir a las pacientes dependiendo de las condiciones clnicas y hemodinmicas que determine el mdico a cargo. Dexametasona: 12 mg diarios por 2 das si la gestacin se encuentra entre 27 y 34 semanas. NPO hasta estabilizar el cuadro (usualmente las primeras 6 a 12 hrs). Exmenes a practicar: Hemograma, Grupo sanguneo y Rh, glicemia y coagulograma, tiempo de protrombina (TP) tiempo parcial de tromboplastina (TPT), plaquetas. Ecografa. Si el sangrado se incrementa y/o el bienestar materno-fetal se deteriora, se enviar la paciente al rea tocoquirrgica. Si se controla el cuadro y la gestacin es pretrmino, se enviar al domicilio con instrucciones de reposo absoluto y vigilancia de movimientos fetales y volver si el sangrado se presenta nuevamente. Caso contrario se cita a la paciente para control en 4 semanas. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y
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comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA REQUISITOS PARA EL INGRESO Vmitos incoercibles, signos de deshidratacin: piel seca, oliguria, anuria, hipotensin, taquicardia, en gestacin usualmente del primer trimestre. Epigastralgia. INTERNACION Unidad de cuidados intermedios. MEDIDAS TERAPEUTICAS Solucin Salina (Sola) 180 ml/hora. Solucin Salina + Sol. K 20 ml 112 ml/hora. Solucin Salina + Sol. K 10 ml + Vit. B 10 ml. 112 ml/hora. Ranitidina 50 mg IV cada 8 hrs; metroclopramida una ampolla de 10 mg IV cada 8 hrs. Diazepam .5 mg. c/12 horas (valorable). Control de signos vitales, diuresis. Exmenes: Hemograma, grupo sanguneo, hepatograma: GOT, GPT. Gama GT, Fosfatasa alcalina, Bilirrubina directa e indirecta, amilasa, Bioqumicos: Urea, creatinina, Orina: cetonuria, sedimento urinario. Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio. Ecografa. Sonda nasogstrica: Si el cuadro de hiperemesis es severo y no cede con medidas anteriores. Dependiendo de la severidad del cuadro clnico se solicitar el concurso del intensivista.
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Si condiciones no mejoran en 48 hrs iniciar alimentacin parenteral (solicitar concurso del intensivista). El alta estar condicionada al criterio del clnico intensivista y del jefe del servicio en la parte obsttrica. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL Y EMBARAZO REQUISITOS PARA EL INGRESO Signos de disfuncin respiratoria: disnea, tiraje supraesternal, cianosis; sibilancias broncopulmonares, disminucin del murmullo vesicular. Ingresar a cuidados intensivos si la disfuncin respiratoria es considerada grave: tiraje, cianosis. Si no hay tiraje o cianosis ingresar a cuidados intermedios. MEDIDAS TERAPEUTICAS Posicin semifowler. Canalizacin de va perifrica y administracin de soluciones fisiolgicas. Administracin de oxgeno con cnula nasal con flujo de 3 litros. Broncodilatadores inhalatorios beta 2: salbutamol, terbutalina pautado de acuerdo a severidad del espasmo.
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Asociar corticoides de accin rpida: Hidrocortisona a dosis de 2-4 mg/Kg como dosis de ataque y luego 1-2 mg cada 6 horas, tambin se puede administrar prednisolona. Antibiticos (si la causa es de tipo bacteriano): Ampicilina sulbactam 1.5 gr. IV cada 8 horas. ALIMENTACION Nada por va oral (NPO) en acceso; luego dieta rica en azcares. EXAMENES Biometra hemtica, glicemia, nitrogenados, gasometra. OPCIONALES Standard de trax. Ecografa. Registro cardiotocogrfico (dependiendo de la edad gestacional). El alta estar condicionada al criterio del clnico intensivista y al jefe del servicio en la parte obsttrica. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
NORMAS DE MANEJO DEL SNDROME CONVULSIVANTE DEL EMBARAZO (EPILEPSIA )

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NORMAS DE MANEJO Valoracin clnica de la paciente. Internacin. Area de ciudados intensivos. Una vez superada la crisis remitir a cuidados intermedios. Monitorizacin de signos vitales. Adecuacin de va area permeable y seguridades de fijacin e inmovilizacin, cabeza en hiperextensin y hacia un lado, a fin de mantener vas areas permeables. Colocar cnula de Guedel o baja lenguas con gasa. Evitar ruidos o estmulos luminosos. TERAPEUTICA Colocar va: Normosol o Lactato de Ringer a 123 ml/hr. Fenitoina (Epamin): 17 mg/kg como dosis de impregnacin diluida en solucin salina ( 250 ml ) pasarla en 30 minutos con monitorizacin cardaca, luego dar 100 mg IV cada 8 horas. Medicacin complementaria (si se requiere potenciar efecto anticonvulsivante): fenobarbital 1 amp IM cada 12 hrs. Diazepam: 5-10 mg IV en 10 cc agua, dosis respuesta cada 10 a 15 minutos hasta un mxima de 30 mg . Terapia de mantenimiento: Epamin una cpsula cada 8 hrs o carbamacepina 200 mg (1 tab. cada 8-12 hrs). EXAMENES Biometra hemtica, glicemia, gasometria (condicionada a gravedad de cuadro). Ecografa doppler.
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Registro cardiotocogrfico gestacional).
(dependiendo
edad
El alta estar condicionada al criterio del clnico intensivista y al jefe del servicio en la parte obsttrica. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS PARA MANEJO DE LA PACIENTE CON DIABETES Y EMBARAZO REQUISITOS PARA EL INGRESO Pacientes con antecedentes de diabetes pregestacional o gestacional no controlada. DESTINO DE LA INTERNACION: CIUDADOS INTENSIVOS: Pacientes en coma diabtico, cetoacidosis o hipoglicemia (choque insulnico). LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO: Diabticas en trabajo de parto con o sin complicaciones derivadas de la enfermedad, con o sin sufrimiento fetal. CIUDADOS INTERMEDIOS: Gestantes con diabetes pregestacional o gestacional no controlada sin trabajo de parto, o posterior al mismo. MEDIDAS TERAPEUTICAS. ACIDOSIS Y COMA DIABETICO.
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1. EXAMENES DE LABORATORIO: Hematimtricos, hemoglobina (Hb) glicosilada, bioqumicos, hepatograma, electrolitos, orinas. Cada 2 horas: glicemia, ketonas, gases arteriales, de ser necesarios. Insulina rpida: 0.2-0.4 UI/Kg. En bolo, luego infusin de insulina de 2-10 UI/hora (solucin salina 100 ml ms 100 unidades de insulina rpida), luego de 2 horas si no hay buena respuesta dar otro bolo de insulina y continuar infusin. 2. FLUIDOS. Solucin isotnica de ClNa: 500-1000 ml/hr en 2-4 hrs. Mantenimiento: 250 ml/hora. Dosis total de reemplazo en las primeras 12 horas: 4-6 litros. Administrar dextrosa al 5% cuando glucosa plasmtica este bajo 250 mg/dL. sin suspender infusin de insulina sino regularla. Potasio: normal o reducido: 40-60 meq/lt. si inicialmente esta elevado 20-30 meq/lt. Bicarbonato: si pH esta en 7.10 o menos administrar una amp (44 meq/lt)*. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS: Evaluacin oftalmolgica, Cardiolgico: electrocardiograma (EKG), ultrasonido, monitoreo fetal, madurez fetal. CUIDADOS INTERMEDIOS EXAMENES DE LABORATORIO: Hematimtricos, glicemia, urea, creatinina cido rico, protenas totales, (clearance de creatinina o protenas segn el caso TGO, TGP, Calcio , Potasio, protenas, orinas. Fondo de ojo, electrocardiograma; a nivel fetal: NST + EVA , Eco-doppler, Madurez fetal (Segn el caso).
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ESQUEMA DE MANEJO HOSPITALARIO DE INSULINOTERAPIA HASTA ESTABILIZAR A LA PACIENTE: INSULINA RAPIDA (ACTRAPID) GLICEMIA (MG/ ML) INSULINA (UI) 150.180 2 UI 180.220 3 UI 220.260 4 UI 260.300 5 UI > 300 10 UI DOSIS RESPUESTA (CONTROL CADA 30 MINUTOS A CADA 6 HORAS, SEGN EL CASO). MANEJO TERAPEUTICO: INSULINA: SEMANAS DOSIS 6.18 0.7 UI/Kg Comenzar con la mitad de estas dosis 18.26 0.8 UI/Kg Distribucin: AM: 2/3 NPH Y 1/3 regular 27.36 0.9 UI/Kg Medioda:1/3 regular 37-40 1.0 UI/Kg PM: 1/3 NPH 1/3 regular DIETA 20-25 Kcal/Kg peso primer trimestre. 25-30 Kcal/KG peso segundo y tercer trimestre. COMPOSICION: Hidratos de carbono 50%; Grasas 30%; Protenas 20%. Distribucin: Preferiblemente en 4 comidas y 2 colaciones. Hierro: 60 mg/da. Acido flico 0.5 mg/da.
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MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Objetivo: mantener glicemia entre 70 y 105 mg/100 ml. Dextrosa al 10 % en agua 1,000 ml con 10 UI de insulina rpida. 100 ml / hora = una unidad hora y 10 gr/hr de glucosa. DURANTE LA CESAREA Si es electiva, determinar glicemia preoperatoria. Si est entre 70 y 105 no administrar glucosa hasta despus de nacido el feto. Si esta elevada corregir preoperatoriamente y continuar de manera similar al esquema del parto. DURANTE EL POST PARTO O POST CESAREA Luego del nacimiento el aporte de insulina deber suspenderse. continuar infusin de glucosa hasta la primera comida. Reiniciar administracin de insulina cuando glicemia en ayunas sean mayores de 110 (sin suero) o 180 mg/100 ml con suero glucosado. No administrar hipoglicemiantes orales ya que pasan a la leche materna. Consideracin especial: si luego del parto permanecen valores iguales o mayores a 140 mg/100 ml de glicemia se reclasificara como diabetes mellitus. Conducta obsttrica Si no existen desequilibrios metablicos, complicaciones o patologa materna agregada, ni alteraciones del crecimiento, desarrollo, y bienestar fetal, planear la interrupcin del embarazo entre la semana 37 y 39.
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Se inducir el parto cuando se cuenten condiciones obsttricas y de salud materno fetal estables: glicemia controlada, no cetosis, pruebas de bienestar fetal ptimas. Cesrea programada. DIABETICAS DE DIFICIL CONTROL METABOLICO Macrosoma fetal. Antecedentes de fetos muertos. Alteraciones de la salud fetal. Diabetes complicadas de los grupos: D, E, F, G, H, R Y T de Priscila White. ESQUEMAS MAS FRECUENTES DE INSULINOTERAPIA Predesayuno Prealmuerzo Premerienda. I/R I/R I= Insulina intermedia (NPH) R=insulina rpida I/R R I/R Primer trimestre: 0.25 A 0.5 U/Kg del peso actual. Segundo trimestre: 0.6 A 0.7 U/Kg del peso actual. Tercer trimestre: 0.8 a 1 U/h/Kg del peso actual. De la dosis total 2/3 partes en el predesayuno: 2/3=NPH y 1/3 rpida. El tercio restante en la precena: NPH rpida. Aplicar dosis media hora antes de las comidas. En la jeringa cargar primero la rpida y luego la lenta. El alta estar condicionada a criterio del clnico intensivista y en la parte obsttrica del jefe del servicio.
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* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE MANEJO EN EL AREA TOCOQUIRURGICO: PREPARTO Y EMERGENCIA NORMA DE ATENCION PARA LA PACIENTE EN LABOR DE PARTO (BAJO RIESGO) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ingreso de la paciente al rea de pre-parto. Paciente es recibida por el Mdico residente (R-3). Se dispone la toma de signos vitales. Se elabora su historia clnica (R-1). Solicitar exmenes de laboratorio. Practicar Maniobras de Leopold. Tacto vaginal diagnstico (R-3). Evaluacin Obsttrica (frecuencia cardiaca fetalcontracciones, etc). 9. Abrir el partograma. 10. Tacto vaginal cada 2 horas (cuando sea posible determinar variedad de posicin). 11. Practicar registro de ser necesario. 12. Oxcitocina de ser necesario ( conduccin). 13. Interconsulta Jefe de rea de ser necesario. 14. Cuando dilatacin completa y cuarto plano. 15. Pase a sala de partos. NORMA PARA LA ATENCION DEL PARTO NORMAL O EUTOCICO 1. Ingreso de la paciente a sala de partos en expulsivo. 2. Colocacin de la paciente en posicin de parto.
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3. 4. 5. 6.
Colocacin inmediata del equipo (ropa e instrumental). Vestir a la paciente en forma adecuada. Asepsia y antisepsia del vulva y perin. Atencin del parto por Obstetriz de turno o Residente de Guardia. 7. Episiotoma si el caso lo amerita. 8. Luego del parto evaluar posibles desgarros de vulva o vagina. NORMA PARA LA ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO Definicin El tercer periodo de labor tambin denominado alumbramiento comienza inmediatamente luego de nacer el feto hasta la expulsin de la placenta. Duracin Vara de 5 minutos hasta 2 horas. Para fines prcticos si una placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos se la considera retenida. Aunque ltimos estudios reportan 18 minutos como valor corte de expulsin de placenta por encima del cual se presentan con mayor frecuencia hemorragias posparto y muertes maternas Manejo Activo Objetivo 1. Disminuir la mortalidad por sangrado posparto. PROTOCOLO DEL MANEJO ACTIVO 1. Aplicar 10 Unidades de Oxcitocina intramuscular inmediatamente despus de la salida del feto. 2. Esperar una contraccin uterina.
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3. Colocar la mano izquierda sobre el pubis empujando el cuerpo uterino en sentido ceflico (Maniobra de Brandt Andrews). 4. Tirar del cordn umbilical en forma continua sin retirar la mano del cuerpo uterino hasta conseguir que la placenta se desprenda. 5. Revisar la placenta (membranas y cotiledones). 6. Observar detenidamente que el tero tiene una contraccin sostenida (globo de seguridad de Pinard). De ser necesario aumentar la dosis de uterotnicos (oxcitocina, methergin o misoprostol). 7. Verificar si existen sangrado transvaginal activo (ver siguiente protocolo). 8. Una vez suturada la episiotoma, expulsado la placenta, revisado la integridad del canal vaginal, y constatado que la paciente no sangre activamente, esta pasar a posparto. 9. S, y solo s se identifica que ha habido un alumbramiento incompleto se proceder a realizar un legrado posparto. En estos casos se podr usar una dosis STAT de antibitico. 10. Completar el partograma (papel y en el sistema de computacin), hacer una pequea evolucin que describa lo que se ha efectuado, la prescripcin y el pase a posparto. ESTA DEBER SER HECHO por el profesional que atendi el parto. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
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NORMA PARA EL MANEJO DEL EMBARAZO ECTOPICO PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE 1. Evaluacin primaria en Admisin-Emergencia. 2. Pasar inmediatamente al rea tocoquirrgica. 3. Evaluacin por Residente Tercer Nivel. 4. Historia Clnica y Signos Vitales (R-1 / R-2). 5. Colocar Va permeable con catter 18. 6. Rasurar el Abdomen. 7. Solicitar exmenes de Laboratorio. 8. De ser necesario ecografa intrahospitalaria confirmatoria. 9. Douglascentesis (culdocentesis) confirmatoria. 10. Pasar a Laparotoma o Laparoscopa dependiendo del caso. 11. Debe ser intervenida por R-2 si no tiene cirugas previas. 12. Debe ser intervenida por R-3 si tiene cirugas previas. 13. Incisin de Pfanennstiel si no tiene antecedentes quirrgicos. 14. Si tiene ciruga previa (Por Ej., Pfanennstiel) ingresar por la misma incisin (Con supervisin de Jefe de rea). 15. Lavar cavidad abdominal con abundante suero (3 a 4 litros). 16. Visualizar con claridad absoluta sitio de ruptura. 17. Colocar clamp de Heaney. 18. Suturar con cromado 1 y reforzar. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE 1. Evaluacin primaria en Admisin Emergencia. 2. Colocar va permeable con catter 18.
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3. Pasar inmediatamente al rea tocoquirrgica acompaada de un Residente. 4. Evaluacin por residente Nivel 3. 5. Historia clnica y signos vitales (R-1/R-2) de ser posible. 6. Rasurar el abdomen. 7. Solicitar exmenes de Laboratorio. 8. Pasar a ciruga directamente o practicar Douglascentesis. 9. Debe ser intervenida por R-2 si no tiene cirugas previas con supervisin de Jefe de Guardia y/o Jefe de rea (Hacer constar en Record operatorio). 10. Debe ser intervenida por R-3 si tiene cirugas previas (con supervisin de Jefe de rea, hacer constar en Record Operatorio). 11. Incisin infraumbilical media. 12. Lavar cavidad abdominal con abundante suero (3 a 4 litros). 13. Visualizar con claridad absoluta sitio de ruptura. 14. Colocar clamp de Heaney. 15. Suturar con cromado 1 y reforzar. PACIENTE EN SHOCK HIPOVOLEMICO 1. Colocar va permeable en Admisin-Emergencia y comunicar caso a Jefe de Guardia y/o Jefe de rea. 2. Pasar inmediatamente al rea tocoquirrgica acompaada de un residente. 3. Evaluacin por R-3 y/o Jefe de rea. 4. Rasurar el Abdomen. 5. Pasar a ciruga inmediatamente solicitando los exmenes de Laboratorio. 6. Solicitar sangre completa o sus derivados a Banco de Sangre. 7. Debe ser intervenida por Jefe de Guardia, R-3 alterno o Jefe de rea. 8. Incisin inframbilical media.
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9. Lavar cavidad abdominal con abundante suero (3 a 4 litros). 10. Visualizar con absoluta claridad sitio de ruptura. 11. Colocar clamp de Heaney. 12. Suturar con cromado 1 y reforzar. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMA DE ATENCION DE LAS EMERGENCIAS NORMA DE ATENCIN DEL ABORTO INCOMPLETO 1. Control de signos vitales. 2. Exmenes de laboratorio. 3. Colocar va perifrica. 4. Elaborar historia clnica. 5. Realizar tacto vaginal. 6. Si hay dilatacin cervical pasa a emergencia. 7. Si no hay dilatacin cervical, maduracin del crvix con misoprostol con una dosis de 400 mcg (va opcional)*. 8. Cuando la dilatacin se pone en evidencia se pasa a emergencia. NORMA DE ATENCIN DEL ABORTO DIFERIDO 1. Control de signos vitales. 2. Exmenes de laboratorio y/o ecografa de control. 3. Colocar va perifrica. 4. Elaborar historia clnica. 5. Realizar tacto vaginal. 6. Si hay dilatacin cervical se pasa emergencia. 7. Si no hay dilatacin cervical, maduracin del crvix con misoprostol con una dosis de 400 mcg (va opcional)*. 8. Cuando se expulsa el producto pasa a emergencia.
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NORMA DE ATENCIN DEL MOLA HIDATIDIFORME Control de signos vitales. 1. Exmenes de laboratorio, estndar de trax, cuantificacin de HCG (opcional). 2. Colocar va perifrica. 3. Elaborar historia clnica. 4. Realizar tacto vaginal. 5. Si hay dilatacin cervical, pasa emergencia. 6. Si no hay dilatacin cervical, maduracin del crvix con misoprostol con una dosis de 400 mcg (va opcional)*. 7. Cuando se expulsa los restos molares pasa a emergencia. 8. Enviar muestras a patologa. *Los 400 mcg sern aplicados cada 6 horas ( 18 semanas). ** Para gestaciones de 19 a 27 semanas se utilizar 100 mcg cada 6 horas. NORMA DE ATENCIN DEL HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 1. Control de signos vitales. 2. Exmenes de laboratorio. 3. Colocar va perifrica. 4. Elaborar historia clnica. 5. Realizar tacto vaginal. 6. Si es posible enviar a Laparoscopa para Histeroscopa. 7. Si no es posible y tiene dilatacin pase a emergencia.
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8. Si no hay dilatacin pero se evidencia sangrado moderado a severo pasa a emergencia para dilatacin mecnica y realizar legrado diagnstico, enviar muestra a patologa. 9. Si no hay dilatacin y no se evidencia sangrado significativo, maduracin cervical con misoprostol 400 mcg (va opcional). 10. Cuando se evidencia dilatacin cervical pase a emergencia, enviar muestra a patologa. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS DE MANEJO EN LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO PROTOCOLO DE AMNIOINFUSION Amnioinfusion Intraparto (AI) Definicin Procedimiento mediante el cual se instila solucin temperada a la cavidad amnitica. Objetivos de la amnioinfusin 1. Tratamiento profilctico del oligohidramnios. 2. Eliminacin de desaceleraciones variables (restaurar el efecto amortiguador del lquido amnitico). 3. Prevencin de la aspiracin del lquido meconial (diluir el meconio espeso). Candidatas
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1. Paciente en labor. 2. Presencia de desaceleraciones variables. 3. Presencia de meconio espeso (++ a +++). 4. Oligohidramnios (ndice de Lquido amnitico: ILA 5 cm). 5. Combinaciones de las anteriores. Contraindicaciones Absolutas 1. Infeccin materna herptica activa. 2. Trazado intranquilizante acompaado de disminucin de la variabilidad. 3. pH de cuero cabelludo < 7.20 4. Presencia de desaceleraciones tardas. 5. Placenta previa, desprendimiento placentario o sangrado de origen no conocido. 6. RPM > 24 horas y/o signos de corioamnionitis. Relativas 1. Anomala fetal. 2. Gestacin mltiple. 3. Cesareada anterior. 4. Paciente con dilatacin avanzado o en expulsivo. Materiales 1. Sonda de Nelaton No. 16, o catter intrauterino (IUP-400) . 2. Lactato de Ringer 1 lt. 3. Equipo de venoclisis / o Marcoset. 4. Bomba de infusin. 5. Guantes. 6. Equipo para la asepsia. 7. Betadine. 8. Gasa. 9. Monitor fetal. Tcnica 1. Explicar a la paciente el procedimiento que se va realizar y los beneficios que se desea obtener del mismo. De ser posible obtener consentimiento informado. 2. Confirmar criterios de inclusin para la realizacin del procedimiento y descartar minuciosamente las
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contraindicaciones. En el caso de pacientes con duda sobre el ILA realizar rastreo ecogrfico para corroborar. 3. Temperar el Lactato de Ringer a 37 C. 4. Colocar a la paciente en posicin de litotoma. 5. Realizar asepsia y antisepsia de la vulva y perin. 6. Realizar un tacto para confirmar dilatacin y la variedad de presentacin fetal (Dilatacin preferida es de 5-6 o mas cm), descartar prolapso de cordn y que est en expulsivo. En el caso de pacientes con oligohidramnios pero membranas intactas realizar amniotoma. 7. Introduzca el catter siguiendo el occipucio, hasta que se vierta lquido amnitico (especialmente cuando se usa sonda Nelaton), indicando que ha ingresado a la cavidad amnitica de manera satisfactoria. 8. Conecte el catter intrauterino al equipo de venoclisis que est conectado al litro de Lactato de Ringer. 9. Infunda un bolo de 300 cc y luego infusin de mantenimiento a 60 ml/h hasta un mximo de 800 cc. 10. Post procedimiento: a. Realizar un registro cardiotocogrfico (RGCT) b. Observar signos de sobre distensin y c. si es posible realizar un rastreo ecogrfico para la determinacin de un ILA. 11. Manejo intraparto rutinario. Riesgos La AI se asocia a pocos riesgos y raramente ocurren no obstante a continuacin se sealan lo siguientes: 1. Hiperactividad uterina. 2. Sobredistensin uterina (Aparicin de desaceleraciones tardas). 3. Embolismo de lquido amnitico (muy anecdtico y asociado a no eliminar aire del equipo de venoclisis).
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4. Aparicin de bradicardia fetal (posiblemente por no temperar el fluido a ser infundido).
PROTOCOLO AMNIOSCOPIA Amnioscopa Objetivos de la amnioscopa 1. Determinar la cantidad de liquido amnitico (LA). 2. Determinar las caractersticas del mismo (Presencia de vrmix, meconio etc). Requisitos 1. Membranas integras 2. Dilatacin de al menos 1 cm. Contraindicaciones Absolutas Placenta previa. Presencia de sangrado de origen desconocido. Membranas rotas y/o signos de corioamnionitis. Infeccin cervico-vaginal. Ausencia de borramiento y dilatacin cervical. Relativas 1. Cesareada anterior. Materiales 1. Fuente de luz; 2. Sonda de Nelaton; 3. Especulo estril; 4. Amnioscopio; 5. Tubos guas (No. 10, 12, 14 etc); 6. Guantes; 7. Equipo para la asepsia; 8. Betadine; 9. Gasa.
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Tcnica 1. Colocar a la pacientes en posicin de litotoma. 2. Evacuacin vesical espontnea (excepcionalmente sondaje). 3. Asepsia y antisepsia. 4. Colocacin de especulo vaginal. 5. Colocacin de tubo-gua (10, 12, 16 etc) de acuerdo a la dilatacin del crvix. 6. Retirar gua. 7. Colocacin del amnioscopio conectado a fuente de luz. 8. Observacin y valoracin de: a. La cantidad del lquido. b. Color. c. Presencia de vrmix. 9. Retirar el amnioscopio y el tubo. PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO CON MEMBRANAS INTEGRAS Este protocolo solo ser para presentaciones de vrtice. Diagnstico: Contracciones uterinas regulares (3 en 10 min, mnimo 180 UM). Dilatacin 4 cm y borramiento 40%. Gestacin < 37 semanas. Examen clnico basal: 1. Registro cardiotocogrfico basal: si es tranquilizante: abrir partograma y si es intranquilizante manejar de acuerdo al esquema correspondiente. 2. Tacto para corroborar dilatacin y borramiento, control obsttrico cada hora.
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3. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas preestablecidos (Ver protocolo uso de oxitocina para conduccin). 4. Preferible no romper membranas hasta una dilatacin avanzada. 5. Investigar los factores de riesgo involucrados en el parto pretrmino. 6. Colocar va y utilizar antibitico de acuerdo cada caso y necesidad (por ej pielonefritis, cistitis etc). Manejo del parto: 1. Dar a conocer caso a Neonatologa. 2. Cuando paciente est completa, realizar un amniotoma (si no se lo ha hecho). 3. Con la excepcin de realizar una amplia episiotoma la atencin del parto se har de manera rutinaria. 4. Mandar placenta a patologa de acuerdo a la necesidad y el caso. 5. Si se estima un peso neonatal de < 1,800 gr se deber discutir el beneficio de una operacin cesrea. PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO CON MEMBRANAS ROTAS Este protocolo solo ser para presentaciones de vrtice. Diagnstico: Contracciones uterinas regulares (3 en 10 min, mnimo 180 UM). Dilatacin 4 cm y borramiento 40%. Gestacin < 37 semanas. Membranas rotas. Las pacientes podr provenir de: Admisin (requisito ingreso ILA en esta rea).
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Cuidados Intermedios/ Cipriana.
Examen clnico basal: 1. RGCT basal: si es tranquilizante: abrir partograma y si es intranquilizante manejar de acuerdo al esquema correspondiente. 2. Tacto para corroborar dilatacin y borramiento, control obsttrico cada hora. 3. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas preestablecidos (Ver protocolo uso de oxitocina para conduccin). 4. Investigador los factores de riesgo involucrados en la ruptura de membranas. 5. Si el ILA es menor de 5 cm se puede realizar amnioinfusin de acuerdo a necesidad y caso (Ver protocolo Amnioinfusin). 6. Colocar va y utilizar antibitico si la ruptura tiene mas de 6 horas. El antibitico a utilizar depender del caso (pielonefritis, signos de corioamnionitis etc). 7. Si existe signos evidentes de corioamnionitis se preferir la va vaginal de parto siempre y cuando no haya evidencia de sufrimiento fetal. Manejo del parto: 1. Dar a conocer caso a Neonatologa. 2. Si se estima un peso neonatal de < 1,800 gr se deber discutir el beneficio de una operacin cesrea. 3. Con la excepcin de realizar una amplia episiotoma la atencin del parto se har de manera rutinaria. 4. Mandar placenta a patologa de acuerdo a la necesidad y el caso. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y
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comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO EN PELVIANO Requisitos 1. Asesora y apoyo psicolgico a la paciente. 2. Asistencia del parto en equipo (R3 y/o Jefe de rea). 3. Paciente deber ser multpara. 4. Feto de 36 a 41 semanas (Peso de 2,000 a 3,500 gr). 5. Presentacin franca de nalgas. 6. Membranas integras. 7. Buena flexin de la cabeza. 8. Evolucin favorable del partograma. 9. Vigilancia materno fetal intensiva en EAR y por un R3. 10. Monitoreo fetal continuo. Contraindicaciones Absolutas Presencia de DCP o producto de > 3,500 gr. Feto de < 36 semanas con peso < 2,000 gr. RGCT intranquilizante. Placenta previa. Evolucin desfavorable del partograma. Hiperflexin de la cabeza. Presentacin podlica. Membranas rotas. Embarazo mltiple. Relativas 1. Antecedente de parto poscesrea.
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2. Rotura prematura de membranas con dilatacin avanzada o parto inminente (> 7 cm dilatacin). Evaluacin preliminar a. Explicar a la paciente la situacin en la que se haya y los riesgos asociados al parto en pelviano. b. Examen digital cervical para verificar presentacin pelviana franca de nalgas, determinar puntaje Bishop y examinar pelvis. c. Simultneamente se estimar la edad gestacional y peso fetal aproximado. d. Realizar un RGCT basal: si es tranquilizante (pasar al punto 5) y si es intranquilizante preparar para una cesrea segmentaria. e. Inducir el trabajo de parto: Si es que el Puntaje Bishop es 5, solicitando inmediatamente una pelvimetra para corroborar a. en pelvis superior un dimetro A-P 11 cm y un dimetro transverso 12 cm; b. En la pelvis media un dimetro interespinoso de 10 cm y c. la presencia de buena flexin ceflica, caso contrario se optar por una cesrea segmentaria. Se utilizar oxitocina o misoprosotol para inducir el trabajo de parto y madurar el crvix de acuerdo al protocolo correspondiente. f. Si la paciente tiene un Bishop > 5 y esta en fase activa ( 4 cm con una AU de > 180 UM), ensayar una prueba de trabajo de parto, observando la evolucin del partograma. De ser posible igualmente solicitar una pelvimetra para constatar lo anteriormente expuesto. g. Control obsttrico cada hora, con monitoreos de 20 min cada hora. h. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas preestablecidos (Ver protocolo uso de Oxitocina para conduccin). i. Estar alerta por signos de sufrimiento fetal (trazados anormales, etc).
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Manejo del parto: 1. La evolucin y manejo del trabajo de parto ser como de rutina. 2. Se comunicar caso a neonatologa. 3. Realizar amniotoma durante el expulsivo y una episiotoma mediolateral amplia. 4. Alumbramiento espontneo o dirigido con oxitocina. Riesgos 1. Prolapso de cordn; 2. Atrapamiento de la cabeza; 3. Apgar bajo al nacer; 4. Muerte neonatal. PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO POST CESREA (PPC) Requisitos a. Consentimiento de la paciente: Asesora y apoyo psicolgico. b. Disponibilidad de recursos fsicos: banco de sangre, quirfano; y humano: adecuado, entrenado y alerta 24 horas, capaces de realizar una cesrea en 30 min. c. La paciente debe tener un record conocido que acredite una cesrea segmentaria anterior. d. En este embarazo no tener una patologa obsttrica de riesgo que contraindique un parto vaginal. e. Actualmente presentar el feto una situacin, presentacin y posicin normal (ceflico). f. Evolucin favorable del partograma. g. Vigilancia materno fetal intensiva de preferencia en EAR y por un R3. h. Monitoreo fetal continuo. Contraindicaciones Absolutas
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Embarazo mltiple. Presencia de DCP o producto macrosmico. Record quirrgico previo desconocido. Cesrea anterior de tipo clsica (Incisin de Kroning). Relativas Cesrea anterior previa asociada a condicin crtica. Record conocido de otra institucin. Dos cesreas anteriores. Rotura prematura de membranas. Procedimiento Obtener el consentimiento informado por parte de la paciente una vez explicado los beneficios y los riesgos asociados al PPC. Confirmar criterios de inclusin y exclusin. Realizar un RGCT basal: si es tranquilizante: abrir partograma y si es intranquilizante manejar de acuerdo al esquema correspondiente. Posterior al RGCT basal realizar trazados de 20 min de acuerdo a la necesidad. Tacto para corroborar dilatacin y borramiento, al mismo tiempo que se valora pelvis. Subsecuentemente ser realizar control obsttrico cada hora. Realizar amniotoma de acuerdo a necesidad, para verificar cuanta de lquido amnitico y caractersticas del mismo. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas preestablecidos (Ver protocolo uso de Oxitocina para inductoconduccin). No se realizar induccin cervical con misoprostol. Si el crvix es inmaduro se podr inducir con oxitocina. Estar alerta a signos clnicos de rotura uterina o dehiscencia de la incisin previa. Manejo del parto:
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En el caso de producto pretrmino se manejar el trabajo de parto de acuerdo al protocolo pertinente (ver manejo del trabajo de parto pretrmino con membranas integras y/o rotas), comunicando a neonatologa el caso. La evolucin y manejo del trabajo de parto ser como de rutina. Uso de ventosa obsttrica es opcional y de acuerdo al protocolo. Realizar una episiotoma mediolateral. Alumbramiento espontneo o dirigido con oxitocina. Exploracin delicada de la zona de la cicatriz uterina previa. Riesgos El principal riesgo asociado al PPC es la dehiscencia de la incisin transversa inferior o de la clsica. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. PROTOCOLO PARA EL USO DE MISOPROSTOL (ANLOGO DE LAS PROSTAGLANDINAS E2) PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO CON FETO VIVO Esquema propuesto Este protocolo ser para utilizar 25 mcg de misoprostol para inducir el trabajo de parto con feto vivo, a trmino o pretrmino de 2 Kg o mas, aplicados ya sean por va sublingual, oral o vaginal. Objetivos 1. Induccin del trabajo de parto y 2. Madurar el crvix (Bishop > 5).
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Indicaciones* 1. Enfermedad hipertensiva del embarazo (Clasificacin ACOG). 2. Ruptura prematura de membranas pretrmino y/ o a trmino con o sin signos de corioamnionitis**. 3. Embarazos prolongados. 4. Fase latente prolongada. 5. Compromiso fetal (retardo del crecimiento intrauterino, isoimunizacin)**. 6. Condiciones maternas mdicas (Diabetes mellitus, enfermedad pulmonar o renal crnica)**. 7. Oligohidramnios (ndice de Lquido amnitico: ILA 5 cm) no causado por RPM. 8. Combinaciones de las anteriores. * Se asume con Bishop desfavorable 5. ** Siempre y cuando no aumente el riesgo de compromiso materno-fetal caso contrario se optar por la va abdominal. Contraindicaciones Absolutas Cesareada previa. Paciente con Bishop 5 con > 180 UM de actividad uterina. Placenta previa oclusiva total o sangrado transvaginal de origen no conocido Asma bronquial descompensada. Coagulopatas. Alergias a las prostaglandinas. Relativas 1. Polihidramnios; 2. Hipertensin severa 3. Enfermedad cardiaca materna. 4. No disponibilidad de monitor fetal. Tcnica
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1. Examen digital para valoracin del Bishop (Requisito un puntaje de 5 y un AU de < 180 UM) y pelvis. 2. Identificacin de la necesidad del uso del misoprostol, verificando las indicaciones, contraindicaciones y posibles riesgos implicados a su uso de acuerdo cada caso en particular. 3. Explicar a la paciente el procedimiento que se va realizar y los beneficios que se desea obtener del mismo. 4. Realizar un registro cardiotocogrfico (RGCT) basal para constatar patrn tranquilizante (si no lo es, manejar de acuerdo al protocolo correspondiente y no optar por el uso de misoprostol para inducir madurez cervical sino con oxitocina y si es que el caso lo amerita). Se repetir un RGCT cada 2 horas o de manera continua segn el caso. 5. Decidir la va de aplicacin. 6. Transcribir en la hoja de evolucin mdica la fecha, hora de prescripcin y la va aplicacin del misoprostol as como el Puntaje Bishop y el patrn de actividad uterina basal (expresado en Unidades Montevideo UM). Nota: El misoprostol solo podr ser prescrito por un R3 y/o Jefe de rea. 7. Aplicar 25 mcg de misoprostol cada 6 horas; para la aplicacin vaginal se colocar la dosis en el fondo de saco posterior. 8. Registrar en la hoja de evolucin mdica cada 2 horas las valoraciones del Bishop y el patrn de AU, as como adjuntar un trazado corto de RCGT rotulado de acuerdo a la hora de realizado. Durante cada valoracin observar y registrar signos que alerten el desarrollo de complicaciones y manejar de acuerdo al protocolo correspondiente. 9. Una vez alcanzado un buen Bishop (> 5) el manejo del trabajo de parto ser rutinario, pudindose aadir oxitocina segn cada caso y de acuerdo al correspondiente protocolo de manejo.
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10. Si luego de utilizar 2 dosis la paciente no ha entrado en trabajo de parto se puede re-iniciar la 3ra dosis luego de un periodo de descanso de 24 horas. Efectos secundarios Mas relacionados a la dosis aplicada que a la va utilizada. 1. Nausea; 2. Vmitos; 3. Diarrea; 4. Escalofros; 5. Fiebre. Riesgos Aunque el riesgo del desarrollo de complicaciones se reduce al mnimo si se sigue este protocolo de manera estricta, no obstante a continuacin se sealan los siguientes: 1. Taquisistolia (6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min); generalmente luego de la 2da dosis. 2. Hipertona (contraccin uterina de 2 o mas min de duracin); generalmente luego de la 2da dosis. 3. Sndrome de hiperestimulacin (Taquisistolia mas alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal). 4. Sufrimiento fetal (Tincin meconial, RGCT anmalo, ph de cuero cabelludo o cordn umbilical < 7.2). 5. Apgar bajo al nacer. 6. Rotura uterina. 7. Desprendimiento placentario. PROTOCOLO PARA EL USO DE OXITOCINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Esquema propuesto En esta norma se utilizar los esquemas propuestos por el ACOG y solo contempla su uso durante el primer y segundo estadio de labor. Indicaciones
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1. Induccin del trabajo de parto en pacientes con crvix desfavorable (Bishop 5) que requieren interrupcin del embarazo por razones materno-fetales (Ver indicaciones del misoprostol)*. 2. Fase latente prolongada. 3. Fase activa prolongada (Disfuncin primaria, detencin secundaria de la dilatacin).** 4. Descenso prolongado**. * En este tipo de categora se preferir el misoprostol salvo que tenga absoluta contraindicacin al uso de la misma. ** Las definiciones de cada uno de estos desrdenes no se contemplan en este protocolo. Contraindicaciones Absolutas Paciente con Bishop favorable o desfavorable pero que muestre gran actividad uterina. Placenta previa oclusiva total o sangrado transvaginal de origen no conocido. Relativas No disponibilidad de monitor fetal. Tcnica 1. Identificacin de la necesidad del uso de oxitocina. 2. Valoracin exhaustiva de la paciente en busca de contraindicaciones absolutas al uso de oxitocina, valoracin del puntaje Bishop (incluye variedad de presentacin, estado de las membranas etc) y el patrn de actividad uterina (AU). 3. La valoracin inicial de la paciente podr hacerla el R1 pero la prescripcin y seguimiento ser responsabilidad del R2, R3 y/o Jefe de rea.
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4. Explicar a la paciente el procedimiento que se va realizar y los beneficios que se desea obtener del mismo. 5. Realizar un registro cardiotocogrfico (RGCT) basal para constatar patrn tranquilizante (si no lo es, manejar de acuerdo al protocolo correspondiente y no optar por el uso de oxitocina). Se repetir un RGCT cada 2 horas o de manera continua segn el caso. 6. Decidir esquema de utilizacin de oxitocina (Esquemas A, B o C) de acuerdo a la Tabla 1 que se muestra al final. 7. Transcribir en la hoja de evolucin mdica la fecha, hora de prescripcin y el esquema aplicado as como el Puntaje Bishop, el patrn de actividad uterina basal (expresado en Unidades Montevideo UM) y dems parmetros de valoracin obsttrica (estado de las membranas, valoracin de la calidad del lquido etc). 8. Registrar en el partograma cada hora las valoraciones obsttricas, patrn de AU, dosis que est siendo infundida en ese momento, as como adjuntar un trazado corto de RCGT rotulado de acuerdo a la hora de realizado. 9. Durante cada valoracin observar y registrar signos que alerten el desarrollo de complicaciones y manejar de acuerdo al protocolo correspondiente. Efectos secundarios Mas relacionados a la dosis aplicada: 1. Nausea; 2. Vmitos Riesgos Aunque el riesgo del desarrollo de complicaciones se reduce al mnimo si se sigue este protocolo de manera estricta, no obstante a continuacin se sealan los siguientes: 1. Taquisistolia (6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min). 2. Hipertona (contraccin uterina de 2 o mas min de duracin).
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3. Sndrome de hiperestimulacin (Taquisistolia mas alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal). 4. Sufrimiento fetal (Tincin meconial, RGCT anmalo, ph de cuero cabelludo o cordn umbilical < 7.2). 5. Apgar bajo al nacer. 6. Rotura uterina. 7. Desprendimiento placentario. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica.
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TABLA 1. Esquemas propuestos acoplados del ACOG para el uso con las bombas disponibles en el Hospital. PROTOCOLO PARA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE DE ARTERIA UMBILICAL (AU) PARA ANLISIS DE GASES Definicin La gasometra es la medicin o anlisis de los gases en sangre con fines diagnsticos de desarreglos en el equilibrio cido-bsico. A quien tomar la muestra: Se proceder a tomar una muestra de sangre de AU de cordn umbilical en los neonatos, sea que nazca por parto o cesrea, que cumpla con uno o mas de los siguientes: 1. Tincin de LA con meconio. 2. Apgar < 7 al nacer 3. Registro cardiotocogrfico intraparto intranquilizante o sospechoso. 4. Expulsivo prolongado (> 1 hora primigesta; > 20 min multpara). 5. Paciente que llega completa transferida de otra institucin que no se sepa cuanto tiempo lleva en expulsivo. 6. Paciente de Alto Riesgo que requiera muestreo de AU por cumplir con uno de los acpites anteriormente
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mencionados (preeclampsia, diabetes, RPM > 24 horas, cardiopata etc). Procedimiento para la toma 1. Comunicar a neonatologa que va nacer un neonato al que se va tomar una muestra. De igual manera se efecta la orden de examen y se comunica al tecnlogo del laboratorio de toco para que prepare el gasmetro, lo calibre y tengo listo todo. 2. El que tomar la muestra se coloca guantes estriles, y previo a desinfectar el frasco de heparina (Frasco de 5,000 UI/ml) pre-carga 0.5 en una jeringuilla de 3 cc intentando dejar un pequeo remanente que bae el mbolo. 3. Una vez producido el parto se doble clampea un segmento de 20 a 25 cm de cordn umbilical. Luego de clampear el extremo neonatal con el dispositivo plstico y retirar al neonato se proceda a la toma de muestra. Se puede tomar de vena o arteria pero la literatura indica que es preferible tomarla de arteria la cual se identifica o distingue de la vena ya que son 2 y las paredes son duras de un grosor no mayor de 0.25 cm mientras que la vena es mayor 0.5 a 0.7 cm y es fcilmente deprimible. 4. Una vez obtenida una muestra de 2 cc aproximadamente se la remite al laboratorio para anlisis. Lectura Se muestra en la Tabla 1. los valores normales que pueden ser obtenidos sea de vena o de arteria umbilical (A) y la clasificacin de la acidosis segn los hallazgos (B).
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* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMA DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Definicin Prdida sangunea > 500 cc en las 1eras 24 horas posparto. Etiologa y factores de riesgo 1. Atona Gran multiparidad. Sobredistensin uterina. Labor prolongada y conducida con oxitocina. Corioammionitis. Anestesia general. Uso de sulfato de Magnesio como terapia profilctica para prevenir convulsiones. Uso de nifedipina. Parto precipitado. 2. Retencin de restos placentarios Hemorragia posparto usualmente de instalacin tarda. Accretismo placentario (especialmente en cesareadas anteriores). Parto pretrmino. Placenta succenturiata. 3. Laceraciones de tracto genital Labor y parto precipitado. Reparacin inapropiada de la episiotoma. Parto vaginal instrumentado. Laceracin cervical.
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4. Inversin uterina PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO VAGINAL 1. Si ya tiene va infundir lquido a mayor velocidad, sino colocar una va perifrica. 2. Verificar la existencia de globo vesical. 3. Determinar cuantos minutos tiene de 3er periodo. 4. Determinar la condicin de la paciente, buscando signos de descompensacin: piel fra, sudorosa, palidez etc 5. Pedir hematocrito de control. 6. Determinar el origen del sangrado Primero constatar la integridad del canal vaginal: Si hay una laceracin (perineal, vaginal o cervical) repararla a la brevedad. Llamar al anestesilogo de turno para que asista en la valoracin de la paciente as como para anestesiarla en caso de ser necesario. Si la placenta ya fue expulsada verificar si est completa, solo si se sospecha de un alumbramiento incompleto se realizar un legrado instrumentado. Si la paciente no expulsado la placenta y tiene mas de 18 minutos de 3er periodo, realizar traccin controlada y/o aplicacin de mas oxitcicos. Si la causa es una atona uterina: 1. realizar compresin bimanual 2. aadir mas oxitcicos a la va 3. Utilizar 0.2 mg de ergometrina, 4. Tener listo un quirfano y 5. Aplicar 1,000 mcg rectal de misoprostol. 7. Si aun as no cede el sangrado y sigue siendo profuso, este flujograma ha tomado aproximadamente 15 minutos, tiene mas de 18 minutos de 3er periodo y mas aun si existen signos de descompensacin, hematocrito reporta <
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28%, pasar la paciente para realizar una histerectoma subtotal y o total de acuerdo al caso. 8. El manejo de las hemorragias transoperatorias o poscesrea sern delineados en otra seccin. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. NORMAS PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CESAREAS E INTERVENCIONES GINECOLOGICAS La Direccin Tcnica, en concordancia con las recomendaciones del Comit de Farmacologa, dispone lo siguiente: CESAREAS LIMPIAS Corresponde a aquellas pacientes que no presentan factores de riesgo de infeccin. A este tipo de pacientes se les aplicar cefazolina 1gr. I.V. inmediatamente despus del pinzamiento y corte del cordn umbilical, en caso de intolerancia a la cefazolina, se le administrar en el mismo tiempo quirrgico 160 mg. de gentamicina I.M.
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CESAREAS LIMPIAS CONTAMINADAS Se atribuye tal denominacin cuando se relaciona con pacientes que tienen algunos de los siguientes factores de riesgo: - Fase activa de trabajo de parto. - Tactos vaginales previos. - R.P.M. mayor de 6 horas. - I.M.C. mayor a 29. - Transfusin sangunea intraoperatoria. - Anestesia o acto operatorio mayor a 3 horas. Enfermedad Sistmica grave con limitacin funcional definida que no constituye amenaza constante para la vida del paciente, (diabetes, hipertensin severa, etc.). Se aplicar cefazolina 1gr. I.V., inmediatamente despus del pinzamiento y corte del cordn umbilical, y 1gr. adicional 6 horas despus, en caso de intolerancia a la cefazolina, se le administrar en el mismo tiempo quirrgico 160mg. De gentamicina I.M.
CIRUGIAS GINECOLOGICAS ABDOMINALES Se refiere a intervenciones no spticas, que no involucran la apertura del mun vaginal, se aplicar cefazolina 1gr. I.V. trans-operatorio, al inicio del acto quirrgico. En caso que la ciruga se prolongue por ms de 3 horas, se repetir 1 dosis adicional de 1gr. de cefazolina a la 6ta hora de la intervencin.
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CIRUGIA GINECOLOGICA LIMPIA CONTAMINADA Se refiere a procedimientos ginecolgicos quirrgicos que involucran la apertura de la vagina o que conllevan factores de riesgo como los enunciados en cesreas contaminadas, (no se involucran las obsttricas), se administrar 1gr. de cefazolina, y 1gr. adicional luego de 6 horas; en caso de intolerancia 160 gr. de gentamicina I.M., en los mismos tiempos quirrgicos enunciados anteriormente. Cualquier aspecto no contemplado en las presentes normas ser dispuesto por los Jefes de rea, Jefes de Servicio, Cirujanos Tutores, Mdicos Especialistas en Anestesia, segn el caso y cuyos criterios en caso de requerirse debern ser concordantes; y en ltima instancia por el Jefe del Departamento o Direccin Tcnica. Si por alguna razn se requiere la aplicacin de otra medicacin que no sea la indicada en las presentes normas, deber registrarse en la historia clnica las razones por las cuales se dispuso otra medicacin de lo anteriormente expuesto. NORMAS PARA LA PRCTICA DE QUIRURGICAS 1.- Embarazo a termino + desprendimiento Incisin infraumbilical media + KERR. INCISIONES placentario:
2.Embarazo pretrmino + Desprendimiento placentario: Incisin infraumbilical media + Kroning (Si no hay segmento uterino definido) o KERR (Si hay segmento). 3.- Embarazo a trmino + Sufrimiento fetal agudo + inminencia de muerte fetal: Incisin infraumbilical media + KERR.
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4.- Embarazo a trmino + Sufrimiento fetal agudo: Pfannestiel+ KERR. 5.- Embarazo a trmino o pretrmino ms placenta previa oclusiva total sangrante o no con o sin cesrea previa: Incisin Infraumbilical media. 6.- Embarazo a termino + distocia de presentacin (inclusive transversa, oblicua: Pfannestiel + KERR. 7.- Embarazo a termino + Desproporcin cefaloplvica: Pfannestiel + KERR. 8.- Embarazo a trmino + Oligoamnio severo + transversa+ incisin infraumbilical media 9.- Embarazo a termino con o si Oligoamnio pelviano: Pfannestiel + KERR 10.- Embarazo a termino +Preclampsia severa + Inminencia de eclampsia: Pfannestiel amplia + KERR 11.- Embarazo gemelar a Pfannestiel amplia + KERR termino sin complicaciones:
12.- Embarazo gemelar a termino con complicaciones: Incisin infraumbilical media + KERR 13.- Embarazo gemelar pretrmino: Pfannestiel +KRONING (Si no hay segmento uterino definido. 14.- Embarazo ectpico roto: Pfannestiel amplia 15.-Embarazo ectpico organizado: Incisin Pfannestiel. 16.- Sndrome doloroso abdominal + Quiste torcido de ovario? Incisin infraumbilical media. . 17.- Atona uterina irreversible post parto inmediato: Incisin Pfannestiel.
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amplia
18.- Laparotoma exploradora: Incisin infraumbilical media. 19.- Embarazo a termino con tres cesreas previas: Pfannestiel +KERR. 20.- Parto obstruido: Incisin infraumbilical media + KRONING. * Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma ser dispuesto por el jefe del servicio o de rea y en su ausencia o por delegacin de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Direccin Tcnica. Los Mdicos Residentes de Post-Grado de Ginecologa, Obstetricia, estn obligados a cumplir y a hacer cumplir con la presente disposicin, incluidos fines de semana y festivos. Disposicin final
Cualquier aspecto no contemplado en las presentes normas ser dispuesto por los Jefes de Servicio, Jefes de rea, Cirujanos Tutores, Mdicos Especialistas en Anestesia, Jefe del Departamento o Subdirector Tcnico del rea de Gineco-Obstetricia, segn el caso y el sitio donde se encuentre la paciente, cuyos criterios en caso de requerirse debern ser concordantes; debindose comunicar del particular a la Direccin Tcnica.
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INDICE
Normas de Hospitalizacin Norma para manejo de pacientes quirrgicas Normas para pacientes en puerperio fisiolgico Normas para pacientes en post operatorio de legrado uterino aborto incompleto y embarazo molar Normas de atencin en pacientes de Sala Martnez de Icaza Normas de atencin de pacientes de alto riesgo obsttrico Normas de manejo para la rotura prematura de membranas pretrmino (RPMPT) Normas a seguirse luego del internamiento en la unidad de cuidados intermedios Normas de manejo de la enfermedad hipertensiva del embarazo Normas para el manejo de la paciente con pielonefritis Normas de manejo de la paciente con hemorragia del segundo trimestre Normas de manejo de la paciente con placenta previa Normas de manejo de la hiperemesis gravidica 2 2 5 por 6 8 10 13 15 19 25 27 30 32 33 35 36
Normas de manejo de la paciente con asma bronquial y embarazo Normas de manejo del sndrome convulsivante del embarazo (epilepsia ) Normas para manejo de la paciente con diabetes y embarazo
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Normas de manejo en rea Tocoquirrgica Normas de manejo en preparto y emergencia Norma de atencin para paciente en labor de parto (Bajo riesgo) Norma para la atencin del parto normal o eutcico Norma para la atencin del tercer perodo de labor o alumbramiento Norma para el manejo del embarazo ectpico Normas para la atencin de las emergencias Normas de atencin de Labor y Parto de Alto Riesgo Protocolo de amnioinfusin Protocolo amnioscopa Protocolo de manejo del trabajo de parto pretrmino con membranas integras Protocolo de manejo del trabajo de parto pretrmino con membranas rotas Protocolo de manejo del parto en pelviano Protocolo de manejo del parto post cesrea Protocolo para el uso de misoprostol (anlogo de las prostaglandinas E2) para inducir el trabajo de parto con feto vivo Protocolo para el uso de oxitocina durante el trabajo de parto Protocolo para toma de muestra de sangre de arteria umbilical para anlisis de gases Norma de manejo de la hemorragia posparto Protocolo de manejo de la hemorragia posparto vaginal Normas para el uso de antibiticos en cesreas e intervenciones ginecolgicas Normas para la prctica de incisiones quirrgicas
41 41 41 41 42 44 46 48 48 51 52 53 55 57 59 62 67 69 70 71 73
77

Normas y Protocolos

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NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECOOBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

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El valor intrnseco del producto basado en la respuesta materna frente al mismo.

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Exmenes de laboratorio: Biometra Bioqumicos, orina: sedimento, urocultivo.

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NORMAS DE MANEJO DEL SNDROME CONVULSIVANTE DEL EMBARAZO (EPILEPSIA )

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Registro cardiotocogrfico gestacional).

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4. Aparicin de bradicardia fetal (posiblemente por no temperar el fluido a ser infundido).

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Cuidados Intermedios/ Cipriana.

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