Conferencia:

Disfuncin neurovegetativa por sobreentrenamiento. Estudio isotpico

Ponente:
Dr. Ricardo Serra Grima

Curriculum Vitae DR. RICARDO SERRA GRIMA

ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y CIENTFICA (Referencia Breve)
Coordinador de la Unidad de pruebas de esfuerzo y Rehabilitacin cardiaca del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau Cardilogo del FC Barcelona Cardilogo de referencia del Centro de Tecnificacin de la Residencia Blume y del CAR de Sant Cugat Profesor de Cardiologa en la especialidad de Medicina del Deporte Coordinador del programa de investigacin en Medicina del deporte del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau

ACTIVIDAD CIENTFICA Y PUBLICACIONES RECIENTES

Colaborador en diversos proyectos de investigacin. Investigador principal de Beca FIS 2005 Publicaciones nacionales y extranjeras como primer autor y en otras como colaborador. La ms relevante por su contribucin en la resolucin de los enigmas en el ECG del deportista con repolarizacin alterada: Marked ventricular repolarization abnormalities in highly trained athletes . Electrocardiograms: Clinical and pronostic implications R Serra Grima J Am Coll Cardiol 2000;36:1310-6 Asistencia a los espectadores en un estadio de futbol: Eventos coronarios agudos entre los espectadores de un estadio de futbol R Serra Grima 2005;58(5)587-91

LIBROS: COORDINADOS, AUTOR NICO Y COAUTOR

Electrocardiografa de Holter Cientfico-mdica Barcelona 1984 Prescripcin e ejerci fsico para la salud. Ed Paidotribo Barcelona 1 ed 1996 2 ed 2004 Cardiologa en el deporte. Revisin de casos clnicos Ed Springer Barcelona 1998 Salud integral del deportista Ed Springer Barcelona 2001 Corazn y ejercicio fsico en la infancia y adolescencia Ed Masson Barcelona 2001

DISFUNCIN NEUROVEGETATIVA POR SOBREENTRENAMIENTO

El entrenamiento fsico en el que se realiza trabajo de predominio dinmico o aerbico es, en gran medida, el responsable de las modificaciones ms acusadas que se observan en el corazn del deportista. La magnitud de los cambios guarda relacin con el volumen e intensidad del trabajo efectuado en cada una de las sesiones acumuladas durante aos. Existe, adems, una respuesta individual al estmulo del entrenamiento que justifica las diferencias que se observan, en la adaptacin cardiovascular, entre los deportistas que siguen programas de entrenamiento similares.

El corazn del deportista se caracteriza por signos que aparecen a consecuencia de las modificaciones en el sistema nervioso autnomo. Por una parte se produce incremento del tono parasimptico o vagal y, simultneamente, depresin del tono simptico o adrenrgico. El efecto

predominante es la instauracin de bradicardia sinusal con frecuencias por debajo de 60 latidos por minuto. Frecuencias entre 50 y 60 por minuto son las ms comunes pero por debajo de 50 por minuto menos frecuentes y se observan en especialidades en las que el trabajo de tipo dinmico es intenso y de larga duracin. El mayor predominio vagal afecta tambin a la conduccin A-V pero su accin no es tan aparente y el intervalo P-R se alarga por encima de los 0.20. No es raro encontrar intervalo P-R normal en ECG con acusados signos de vagotona lo que podra explicarse por mayor densidad de terminaciones del vago sobre la unin A-V.

Bradicardia sinusal fisiolgica: lmites y significacin clnica

La bradicardia sinusal extrema por debajo de 45 latidos por minuto ha originado discusiones a propsito de s se trata de un fenmeno fisiolgico o por el contrario se deba considerar una adaptacin anormal al entrenamiento fsico. Hasta hace no demasiados aos haba dudas sobre la benignidad de ritmos cardiacos extremadamente lentos en los deportistas a pesar de no acompaarse de sntomas ni de prdida de rendimiento fsico. En un estudio realizado con ECG de Holter en atletas de fondo y nadadores se registraron en algunos de ellos frecuencias cardiacas por debajo de 30 latidos por minuto durante la noche. No presentaban sntomas pero transcurridos varios aos y el abandono del entrenamiento de alta competicin, la frecuencia cardiaca se ha normalizado. Estos casos son tpicos ejemplos de bradicardia sinusal fisiolgica, uno de los signos ms comunes del corazn del deportista.

Con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los mecanismos de la bradicardia sinusal extrema de los deportistas realizamos un estudio en un grupo de deportistas en los que la media era de 39+9 latidos por minuto para valorar la integridad del sistema nervioso simptico mediante metaiodobenzilguanidina(MIBG) marcada con 123-yodo. Se ha establecido que la captacin cardiaca de MIBG a las 4 horas de su administracin endovenosa representa la actividad neuronal simptica del corazn. En los deportistas con bradicardia extrema se evidenci un extenso defecto de captacin inferior que podra estar relacionado con el aumento del tono vagal.

El estudio de los receptores adrenrgicos del miocardio permite conocer mejor los mecanismos de presentacin de la bradicardia sinusal. Los defectos en la captacin de MIBG no se observan en deportistas con bradicardia sinusal de grado ligero. Posiblemente este descubrimiento sugiere que en la evolucin de la bradicardia extrema se llega a los cambios en los receptores, mientras que en la bradicardia sinusal ligera el efecto vagal afectara ms superficialmente a las estructuras implicadas en la funcin cronotrpica. Otra explicacin posible sera las limitaciones de la tcnica que no es sensible para detectar una alteracin ms ligera en los receptores adrenrgicos del miocardio.

Bradicardia sinusal no fisiolgica y sobreentrenamiento:

Los lmites de la bradicardia sinusal en la poblacin general estn bien establecidos, no obstante, en deportistas las variaciones son amplias y de tal magnitud que siempre existe la sospecha de que puede haber una disfuncin sinusal de tipo orgnico cuando la frecuencia cardiaca es muy lenta.

La bradicardia sinusal extrema(por debajo de 50 por minuto)se asocia a niveles de entrenamiento fsico intensos y a especialidades como atletismo de fondo, natacin o ciclismo por citar las ms comunes. En deportistas que siguen programas de entrenamiento con supervisin tcnica, diettica y mdica, la bradicardia sinusal es con mayor probabilidad un fenmeno fisiolgico que no requiere ms seguimiento que el habitual en deportistas de alto nivel de competicin. Por el contrario, cuando se observa en deportistas de nivel de competicin ms bajo, cuyo programa de entrenamiento es inadecuado, no hay seguimiento mdico y se acompaa de sntomas como cansancio desproporcionado, mareo o incluso sncope, hay que sospechar que la bradicardia no es fisiolgica. Es la primera manifestacin cardiovascular de intolerancia al ejercicio. La historia clnica pone en evidencia, en la mayora de los casos, una clara incompatibilidad entre el programa de entrenamiento y estilo de vida, hbitos dietticos y horarios laborales. Se puede deducir, por consiguiente, que el deporte de alta competicin ha de ser profesional para optimizar el rendimiento y evitar la fatiga que conduce al cuadro clnico del sobreentrenamiento si hay diversificacin de actividades.

Alteraciones en el ritmo cardiaco y en la conduccin A-V

La presencia de arritmias cardiacas se asocia, generalmente, a cardiopata orgnica, alteraciones metablicas y hormonales as como a los hbitos txicos ms comunes como el alcohol o el tabaco. Sin embargo, tambin pueden registrarse en ausencia de patologa y de factores desencadenantes. Los extrasstoles supraventriculares y ventriculares aislados son los tipos de arritmia ms comunes desaparicin con el ejercicio confirma el carcter benigno. y su

Arritmias ms complejas como extrasstoles ventriculares en parejas, tripletas o en salvas de taquicardia ventricular no sostenida pueden ser una consecuencia del desbarajuste en el sistema nervioso autnomo provocado por el sobrentrenamiento. El corazn del deportista sobreentrenado es estructuralmente sano, no obstante, la taquicardia ventricular se instaurara probablemente por modificacin no fisiolgica del sistema nervioso autnomo. Arritmias de este tipo se han registrado en deportistas con signos claros de sobreentrenamiento entre los que destacaba la cada del rendimiento fsico.

La prevencin del sobrentrenamiento tiene dos objetivos preferentes, en primer lugar conservar el rendimiento y en segundo lugar evitar el riesgo cardiovascular . La taquicardia ventricular es una arritmia potencialmente maligna y sera una de las causas de episodios graves, incluso de muerte, en deportistas. Por esta razn, el seguimiento de los deportistas de alta competicin debe ser muy riguroso para detectar las fases iniciales del sobreentrenamiento. El tiempo de descanso activo que se recomienda es de tres a seis meses una vez se ha establecido con todas sus manifestaciones. Si se ha documentado taquicardia ventricular, este tiempo se debera ampliar a un ao.

La hipervagotona que afecta a la unin A-V provoca alargamiento del intervalo P-R por encima de 0.20. En casos extremos el bloqueo A-V puede ser de segundo grado, aparecer con el ejercicio por alteracin del periodo refractario que no se reduce suficientemente como para permitir la conduccin a frecuencia cardiaca muy alta. En estos casos tan poco frecuentes, el tiempo de descanso no debe ser inferior a tres meses.

Estudios isotpicos y sobreentrenamiento.

La identificacin clnica del sobreentrenamiento, verdadera entidad clnica por sus mltiples manifestaciones, no siempre resulta fcil de diagnosticar. Los sntomas acompaantes son inespecficos y la prdida de rendimiento puede ser debido a otras causas. Los marcadores biolgicos tampoco son definitivos y no aclaran el diagnstico. Es la sospecha clnica y los sntomas objetivos que se obtienen de una buena anamnesis los que permiten llegar al correcto diagnstico.

La disfuncin del sistema nervioso vegetativo es un signo comn en el sobreentrenamiento. Los ritmos cardiacos lentos apareceran en fases ms avanzadas y con mayor repercusin clnica y la taquicardia en reposo y durante el esfuerzo en fases ms precoces. Por este motivo hemos estudiado la integridad del sistema adrenrgico del miocardio mediante MIBG I 123. La evaluacin del sistema simptico mediante el estudio isotpico nos facilita una representacin visual de la distribucin del sistema adrenrgico cardiaco. La MIBG es sinttico de la guanetidina(estructura similar a la noradrenalina) que presenta el mismo mecanismo de incorporacin y almacenamiento neuronal que la noradrenalina en las terminaciones neuronales simpticas cardiacas postganglionares y presinpticas. Por lo tanto, la MIBG permite localizar las catecolaminas a nivel tisular y valorar la funcin e integridad del sistema neuronal simptico. Los resultados preliminares de la utilizacin de MIBG I 123 en el estudio del sobreentrenamiento nos ha permitido observar importantes defectos de captacin en la regin inferior similar al que hemos visto en deportistas con bradicardia sinusal severa. Tras 12 semanas de descanso activo se normalizaba totalmente la distribucin del radiotrazador.

En resumen, la MIBG puede ser eficaz para diagnosticar casos de sobreentrenamiento y poder recomendar con datos objetivos el descanso necesario para normalizar la situacin. La deteccin precoz del sobreentrenamiento puede acortar el periodo de descanso y lo que es ms importante prevenir situaciones de riesgo cardiovascular.

Referencias

Cardiologa en el deporte. Revisin de casos clnicos. Ed J R Serra Grima Springer Barcelona 1998

Montserrat Estorch , R Serra Grima, I Carri et al Influence of prolonged exercise on myocardial distribution of 123-MIBG in long-distance runners J Nucl Cardiol 1997:396-402

Montserrat Estorch, R serra Grima, A Flotats et al Myocardial sumpathetic innervation in the athletes sinus bradycardia. Is there selective inferior myocardial wall innervation? J Nucl Cardiol 2000;7:354-358