Psicologia Cognitiva Conductual

Distorsiones Cognitivas
Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas
Las distorsiones cognitivas son engaos que nos creemos y de los que estamos completamente convencidos. "Distorsionan" la realidad, nuestra realidad, lo que pensamos acerca de nosotros, nuestro futuro y lo que nos rodea. Alguna vez ha visto a un nio llorar desconsoladamente cuando su madre se aleja un minuto para entrar en un tienda de la calle? El nio piensa que su madre no va a volver nunca! Qu disgusto! Alguien se acerca al nio y le dice: "no te preocupes que tu madre vuelve ahora". Automticamente el nio cambia su cara y deja de llorar. El nio deja de llorar porque su "distorsin cognitiva" se corrige al "darse cuenta" de que su madre vuelve ahora. La distorsin "mi madre no va a volver nunca" causa una gran tristeza y desesperacin en el nio y l est convencido al principio de que as va a ser. Est convencido de que su madre no va a volver, si, pero no es cierto, el nio distorsiona la realidad. En el momento en que el nio ajusta su pensamiento a la realidad (su madre vuelve ahora) deja de llorar. Lo ideal sera que nuestra forma de pensar se ajustara como un guante a la realidad. As nos evitaramos sentirnos mal, no tendramos sntomas depresivos ni ansiosos. Desgraciadamente esto no es as. "Todos tenemos distorsiones cognitivas acerca de nosotros mismos, nuestro entorno y nuestro futuro" Cuando por alguna razn que ha tenido que ver con nuestras experiencias pasadas hemos aprendido a distorsionar "demasiado", entonces surge el trastorno psicolgico. La persona que tiene "demasiadas" distorsiones cognitivas es porque las ha aprendido en el pasado. En su pasado estas distorsiones cognitivas fueron necesarias para regularse emocionalmente. Imagnese en el ejemplo del nio anterior en vez de que le digan "no te preocupes, tu madre vuelve ahora" se le dice "no seas dbil, los hombre no lloran!". Es probable que el nio "grabe" en su memoria la cognicin "llorar = debilidad" y cada vez que llore en su vida dude de su hombra y se crea dbil. Lgicamente las personas que sufren un Episodio Depresivo o algn Trastorno ansioso tienen ms de una distorsin cognitiva aprendida e su pasado. No es casualidad que las personas que ms depresin y ansiedad padecen son las que han tenido infancias ms complicadas. Como decamos al hablar de los pensamientos automticos tampoco las personas que se sienten mal suelen ser conscientes de pensar distorsionadamente. Se sienten mal y no saben por qu y por supuesto son incapaces de cambiar sus estados de nimo.
Pensamiento de todo o nada

Pensamiento dicotmico, en blanco y negro o absolutista: se trata de la tendencia a ver las cosas de forma categrica y en los extremos. Es la base del popularmente conocido "perfeccionismo" o Personalidad Compulsiva u Obsesiva. Las experiencias se engloban en trmino extremos, no existe el trmino medio: "sano-insano", "bueno-malo", "brillante-tonto", "til-intil", "limpio-sucio". Los grados medios no existen, alguien es brillante o tonto pero no puede ser "normal". Todo es pensado en trminos absolutos. Este es un pensamiento tpico de las personas que padecen depresin: piensan de s mismos que "no valen para nada". Esto no es cierto ni tampoco realista. Las cosas en el mundo no son absolutas, casi todo es una cuestin de grado. En este tipo de pensamiento los matices grises tan frecuentes en nuestro universo simplemente no existen.
Generalizacin

Imagnese un estudiante que acaba de suspender un examen y piensa "nunca aprobar ningn examen ms en toda la carrera" o alguien rompe con su novia y piensa "nunca ms podr salir con una chica" o a alguien le rechazan despus de una entrevista de trabajo y piensa "nunca voy a tener un trabajo". Cuando nos ocurre un hecho negativo pensaremos que hechos o situaciones parecidas tambin sern negativas. Todos estos pensamientos son distorsionados e irreales. No estn basados en evidencias de la realidad pero pensar as es suficiente para sentirnos mal y tener sntomas depresivos. Filtro Mental

Imagnese que usted se compra un coche italiano y realmente ese coche le sale mal y se estropea continuamente. Usted podra pensar "todos los coches italianos estn mal hechos" aunque evidentemente existan coches italianos bien hechos. En este tipo de pensamiento se saca un hecho negativo de contexto sobrevalorndolo aunque existan indicios reales de que eso no sea as. Este tipo de distorsin est muy relacionado con el rechazo que muchas personas creen sufrir. Imagnese que a usted un da no le saludan sus compaeros de trabajo al entrar en la cafetera para tomar un caf una maana a las once. Usted podra pensar: "a mis compaeros no les caigo bien" aunque habitualmente le saluden al entrar en la cafetera. Esta distorsin es muy comn y es la causante de mucha angustia ya que est muy presente en las relaciones interpersonales donde nos sentimos aceptados o rechazados. Maximizar o minimizar

Por ejemplo el hecho de cometer un error y verlo como una catstrofe (catastrofizar): "si no apruebo este examen entonces nunca voy a licenciarme por lo que nunca tendr un trabajo y tendr que vivir de la caridad de los dems y todos pensarn de mi que no valgo para nada por lo que me rechazarn y ser un don nadie". Otro ejemplo sera: "he sacado la mejor nota de toda la clase pero eso no quiere decir nada, cualquiera lo hara mejor" Se trata de reducir o aumentar las cosas de forma desproporcionada Personalizar

Por ejemplo una madre ante un hijo que ha tenido un accidente de coche "si yo hubiera estado con l no habra tenido el accidente". Esta distorsin consiste en atribuirse a uno mismo un hecho negativo sin que existan indicios para que eso sea as. Esta distorsin es la principal causa de la culpa infundada. Surge del querer atribuir una causa a lago negativo con el fin de poder controlarlo. Es propio tambin de personalidades obsesivas y muchas veces se basa en la no aceptacin de que no podemos controlar todo lo que ocurre. Tiene que ver con un falso sentido de la responsabilidad y generalmente se relaciona con juicios morales de ser "buena" o "mala" persona.
Etiquetacin errnea

Por ejemplo si usted comete un error podr tacharse de " intil" o si su jefe le critica alguna vez podr usted pensar de l que es un "idiota". Todas estas etiquetas hacen que veamos el mundo de una manera simple e inflexible adems de que nos equivoquemos. Esta distorsin consiste en llamar a alguien o a uno mismo de forma negativa colocando etiquetas. Es muy comn en personas deprimidas que tengan pensamientos como "soy despreciable" o "mala persona". Estas etiquetas tienen una gran carga emocional y son conclusiones que obtenemos de hechos concretos supeditando todo lo que somos a ellos como por ejemplo pensar que porque no he conseguido an un trabajo entonces soy un fracasado. No encontrar un trabajo es una faceta de nuestra vida pero pensar que soy un fracasado incluye todas las facetas de nuestra vida y todo nuestro ser. Razonamiento emocional

Cogniciones como "me siento como un intil y por lo tanto soy un intil" o "me siento como un fracasado y por eso soy un fracasado" o "siento que no valgo para nada y por eso no valgo para nada" son distorsiones muy frecuentes que a menudo agudizan los estados negativos del nimo adems de mantenerlos en el tiempo. Esto ocurre cuando tomamos nuestras emociones como prueba de verdad. Las emociones se toman como un hecho y no como fruto de nuestras interpretaciones. Los "debera"

Sentirnos mal no nos gusta y por ello intentamos proponernos planes de qu tendramos que hacer para sentirnos mejor. Por ello nos decimos "debera de hacer esto o debera de hacer lo otro" o "tengo que hacer esto.". Este tipo de cogniciones no solo las aplicamos a nosotros, tambin a los dems. Nos creamos expectativas que muchas veces acaban hacindonos sentir frustracin, rabia, vergenza o culpa. Muy comn en las personalidades obsesivas son formas de "autopresionarnos"
y de hacernos sentirnos peor. Adems en los estados depresivos no tenemos ni fuerza fsica para hacer lo que "deberamos" por lo nico que se consigue es encontrarse peor. Si interpretamos a travs de estas distorsiones cognitivas el mundo no nos sentiremos bien ya que nuestras interpretaciones sern errneas. "Nuestras emociones negativas patolgicas son siempre el resultado de malinterpretar la realidad que nos rodea y a nosotros mismos". Trastornos de personalidad
Todos tenemos una personalidad que nos define. La personalidad es un patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente enraizadas a travs de las cuales damos significado al mundo, construimos la imagen de nosotros mismos, nos relacionamos con los dems e interactuamos con el medio. Pero en ocasiones ese conjunto de caractersticas psicolgicas que forman la personalidad funciona de una forma distorsionada e inflexible que afecta a todas las reas personales y sociales del individuo constituyendo un TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD nos impiden adaptarnos a las diferentes situaciones de la vida producindonos toda una serie de sntomas o agravando los ya existentes.
Cuando una persona acude a la consulta de un psiclogo mostrando dichos sntomas (por ejemplo ansiosos, depresivos, o una anorexia, una adiccin al alcohol o un trastorno de pnico) detrs pueden estar escondido un trastorno de la personalidad sin que la persona se de cuenta. Siendo a veces los familiares quienes ms perciben su carcter exagerado. La investigacin emprica y la prctica clnica demuestran la relacin entre TRASTORNOS DE LA PERSONALIAD y SNDROMES CLNICOS como los trastornos del estado de nimo, los trastornos de ansiedad, las adicciones, los trastornos sexuales as como los de alimentacin. Solucionar adecuadamente un problema psicolgico que tiene como base un trastorno de la personalidad consiste en atender a los sntomas que muestra la persona(como por ejemplo sus sntomas depresivos o ansiosos) y la personalidad que los ocasiona. Las terapias farmacolgicas o las terapias psicolgicas que se centran en los sntomas tratan estos problemas de una forma superficial fijndose solamente en dichos sntomas y no en la personalidad. CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Su pauta de conducta es gravemente irresponsable
Sus pensamientos estn dirigidos por la forma en la que pueden conseguir sus objetivos inmediatos. El principal objetivo de su vida es evitar ser controlado por los dems, se resisten a cooperar. Y esperan de los dems una inmediata sumisin. Necesitan verse a s mismos como fuertes e independientes en un mundo hostil (si no soy el agresor, puedo ser la vctima). Se caracterizan por tener pocas habilidades interpersonales y escasas habilidades sociales ya que actan de forma inapropiada pudiendo hacerlo de otra forma, por ejemplo roban el coche de su padre cuando podan habrselo pedido. Sin embargo otros tiene unas excepcionales habilidades sociales que usan para manipular y engaar a los dems. No se pueden poner en la piel del otro, no contemplan una visin del mundo que no sea la suya propia. La creencia subyacente de que siempre tiene la razn hace improbable que se cuestione sus acciones. Son personas que discuten con facilidad, se resisten a cooperar y provocan peleas La persona antisocial se ve a s misma como inteligente, persistente pero obligado por las circunstancias. Ve las dificultades que tienen con los dems como independientes de su conducta, por eso se creen vctimas de sistemas hostiles, injustos y prejuiciosos. Incluso las tareas de la vida diaria pueden suponer graves problemas a estas personas, por ejemplo ir a trabajar supone enfrentarse a muchas frustraciones que la persona antisocial no est dispuesta a tolerar. Perciben muchas situaciones como humillantes. Les cuesta perseguir un objetivo que no le ofrezca gratificaciones inmediatas. No planean su vida en funcin de objetivos a largo plazo que sean capaces de dirigir su momento actual, por el contrario en funcin de lo que puede ofrecerles satisfaccin de una forma inmediata sin pensar en las consecuencias. As no puede evaluar los daos que ocasionan en los dems con sus conductas o en ellos mismos. Es por ello, por lo que no toleran el aburrimiento, si no hay futuro, es difcil tolerar una situacin presente vaca de estimulacin. Es fcil entender en este contexto el uso de las drogas como dispensadoras de momentos presentes de placer. Utilizan la ira y el enfado para controlar a los dems. Les gusta ofrecer una imagen peligrosa y agresiva para que les respeten y dar la sensacin de que son personas a las que hay que tomarse en serio Poseen una alta necesidad de activacin que le lleva a muchas conductas impulsivas que pueden poner en riesgo su salud (por ejemplo las drogas), y las de los dems.
Se sienten libres de hacer lo que quieren cuando ellos lo deseen con la nica limitacin de las normas policiales o del miedo a la venganza y castigo que puede venir de sus adversarios. A veces estos controles tampoco son suficientes. Esto no quiere decir que todos los antisociales sean delincuentes, aunque la probabilidad de delinquir sea mayor en este tipo de personalidades que en otras. Su deseo es liberarse de todas las limitaciones incluyendo las relaciones personales, las responsabilidades y las rutinas. Lo que otros pueden denominar falta de responsabilidad para la persona antisocial es signo de libertad y autonoma Su ausencia de remordimiento la justifican con su pasado, donde nadie tuvo consideracin de ellos y por tanto ahora ellos no tiene porqu tenerla con los dems. Si sintiesen culpa esto les hara ser dbiles y fcilmente controlados por los dems. Considera que los dems estn ah para daarle y explotarle, as que no puede confiar en nadie. La confianza es signo de ingenuidad.
ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO
Situacin
Pensamiento automtico
Emocin desagradable
Conducta que disminuya la emocin desagradable
Un juez dicta una paga mensual a sus hijos
Yo decidir cuando he de pagar a mis hijos, ese juez no es nadie para mandarme a mi
Fuerte enfado
Incumplir las rdenes del juez y no pasar la pensin a sus hijos
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD
Ideas raras o mgicas que influyen en el comportamiento como por ejemplo la creencia de tener facultades especiales como la telepata, supersticin excesiva, fantasas extraas o fenmenos paranormales. Las ideas de referencia deben ser diferenciadas de las que aparecen en los trastornos psicticos ya que la conviccin psictica no aparece. Lenguaje vago, estereotipado y metafrico. La incoherencia del lenguaje es siempre incompleta y es refutable por la lgica por el propio sujeto. Alteraciones perceptivas como por ejemplo la adivinacin de la presencia de alguien que aun no esta presente. Estas alteraciones de la percepcin no llegan a ser nunca alucinaciones. Suspicacia, recelo e ideacin paranoide: desconfianza hacia los dems y creencia de que los dems pueden estar tramando algo en contra de l (ideacin no psictica). Comportamiento inflexibles e inapropiados en las relaciones interpersonales por lo que suelen ser individuos caracterizados como raros y excntricos (en ocasiones son muy particulares en su forma de vestir). Son personas con pocos amigos o ninguno debido a lo raro de su comportamiento. Experimentan ansiedad en situaciones sociales y pueden desarrollar episodios depresivos recidivantes (repetitivos en el tiempo) y breves y transitorios trastornos psicticos. Afecto limitado e inapropiado a las situaciones lo que dificulta las relaciones sociales. La falta de afecto apropiado hacia los dems consigue que el paciente Esquizotpico experimente intensas sensaciones de miedo en las relaciones interpersonales. Por ello y por lo prolongado del trastorno el sujeto decide prescindir de las relaciones sociales no
con ello sin gran sufrimiento ya que el individuo generalmente es consciente de su rareza y propia alienacin respecto de los dems. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO
Situacin
Emocin desagradable
Explico como tengo sensaciones especiales antes de que alguien llegue y por eso puedo saber algunas cosas con antelacin
Los dems me miran raro como siempre, seguro que no creen en mis capacidades especiales
Intenso malestar y ansiedad
Tengo que mantenerme apartado de los dems. No debo confiar en ellos ya que no me entienden. Me voy.
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Distanciamiento extremo hacia los dems. Son anhednicos: no disfrutan prcticamente con ninguna actividad lo que les puede ocasionar la sensacin de estar deprimidos continuamente y "fuera de la sociedad" Pobre expresin de las emociones. Sentimiento de vaco y aislamiento.
Falta de necesidad de relaciones sociales, solitarios. Evitan el contacto con los otros, no tienen relaciones ntimas ni disfrutan del contacto con los otros. Reaccionan de forma indiferente ante la crtica o el halago. Muestran una imagen de frialdad y distanciamiento. Muestra poco inters hacia la sexualidad. Es poco hbil socialmente y desconoce las reglas sociales. Las relaciones con los dems son incmodas. Son solitarios: no tienen actividades de ocio compartidas con los dems. Pueden sufrir ansiedad si se ven inmersos obligadamente a relacionarse socialmente p. ej. en el trabajo. Pueden tener una sensacin de desrealizacin (falta de sentido y unin con la realidad) debido a la alienacin (aislamiento) que padecen.
Situacin
Emocin desagradable
En el trabajo tengo que informar sobre cmo va mi parte de un proyecto de grupo
No s como decirlo, lo voy a hacer mal y como siempre no voy a conectar con la gente
Me voy a ir a un bar solo, despus me ir a mi casa y me meter en la cama
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD
Excesiva emocionabilidad y tendencia a llamar la atencin. Emociones inapropiadamente exageradas. Lbil y superficial. Las emociones se presentan con intensidad, pero parecen exageradas o poco convincentes, como si la persona estuviese interpretando un papel teatral. Conductas muy intensas, reaccionan fcilmente. Responden a pequeos estmulos con ira y pataletas irracionales. Incapacidad para tolerar el aburrimiento y la rutina. Tiende a entusiasmarse con la misma facilidad que se enfada o aburre. Estilo de hablar globalizador y llamativo, intenso y dramtico, suelen usar frases fuertes y sorprendentes. La entonacin que utilizan para expresarse es teatral. Los gestos que utilizan son ampulosos y llamativos Preocupacin exagerada por su atractivo fsico. Suelen vestir de un modo que atrae la atencin, con colores brillantes, estilos sorprendentes y provocativos y un exceso de cosmticos y de tintes para el cabello. Utilizan la sexualizacin para influir en las relaciones, y responsabiliza a los dems de ser ellos los que se le insinan. Le gusta dar la imagen de que atrae a los dems por su apariencia fsica. Abiertamente seductores, son clidos y encantadores, pero sus sentimientos parecen carecer de profundidad o autenticidad. Se sienten cmodos siendo el centro de atencin, cualquier seal de que los dems no la admiran despierta sentimientos depresivos y de resentimiento. Los dems les ven como dependientes, superficiales y exigentes Dependen de la atencin que les brindan los dems. Son capaces de mimetizarse con la persona que tienen enfrente y adoptar sus opiniones para caer bien y ser aceptado. Tiene una gran facilidad para captar lo que los dems quieren de ellas y lo ofrecen A esta personalidad la definen adjetivos como vanidosa, superficial, inmadura, dependiente y egosta
Concepcin exageradamente romntica e idlica de las relaciones de pareja que pronto se frustra, relaciones que empiezan desaforadamente y terminan desastrosamente. Ante los problemas interpersonales reaccionan con estallidos dramticos, descontrol nervioso y empleo de la clera de una forma manipulativa Busca procurarse actividad y excitacin. Est orientada a la bsqueda del placer en la vida con poca reflexin sobre ella. Piensan de s mismos que no son capaces de cuidarse por s mismos y necesitan que el otro les cuide, as buscan ser el centro de atencin para asegurarse el cuidado que necesitan Buscan exageradamente la aprobacin de los dems. Para ello se abren fcilmente a los dems y expresan con rapidez sus sentimientos, parecen ofrecer una rpida sensacin de intimidad, se adaptan a lo que la audiencia demanda en ese momento, desde una imagen fuerte y segura hasta una imagen cndida y amable. Al comienzo de las relaciones son percibidos como encantadores pero segn pasa el tiempo se vuelven cada vez ms exigentes y necesitados de un apoyo constante que buscan con mtodos indirectos y que si no logran pueden llegar a las amenazas, castigos, estallidos de ira y amenazas de suicidio. Cuando una relacin exige de cierta intimidad no saben como hacerlo y en ocasiones se limitan a interpretar un papel. Tiene muchos conocidos pero intimidad con ninguno Fuerte temor a ser rechazado, cualquier indicio de abandono es devastador , incluso aunque la otra persona no sea demasiado importante para ellas Para conseguir la atencin y el afecto de los dems manipulan sus relaciones con crisis emocionales, provocando celos, seduciendo, negndose a tener relaciones sexuales, sermoneando, regaando y quejndose. Pueden cambiar rpidamente de pareja y amigos dado que la persona histrinica les anula emocionalmente con facilidad y se aburre de ellos. Las creencias de los histrinicos son variantes de: en esencia tengo muy poco atractivo, necesito que los dems me admiren para ser feliz, las personas estn ah para admirarme y satisfacerme, si no cautivo a la gente no soy nada, si no cautivo a la gente me abandonarn, si no cautivo a la gente me siento indefenso, me mueven los sentimientos.
Situacin
Emocin desagradable
La pareja no les presta una atencin en exclusividad en una fiesta
Mi pareja ni me mira, no me presta la atencin que necesito, ahora necesitaba que estuviese aqu
Enfadarse con l bruscamente, montarle un espectculo e irse de la fiesta llorando amargamente
DEPENDENCIA NORMAL Y DEPENDENCIA PATOLGICA La dependencia no solo no es mala sino que es deseable. En toda relacin de pareja es necesario cierto nivel de dependencia para mantener el vnculo unido. Sin embargo la dependencia puede convertirse en problema cuando un cnyuge necesita recibir continuamente manifestaciones de afecto por parte del otro. Lo contrario de la dependencia es el independentismo que tambin ocasiona serios problemas a la hora de establecer un vnculo amoroso. La diferencia entre una "dependencia normal" en una relacin de pareja y una "dependencia patolgica" es ms una cuestin de cantidad que de calidad, es decir: a todos nos gusta estar con nuestra pareja pero el dependiente necesita estar constantemente con su pareja, incluso estar permanentemente en la mente del otro. A todos nos gusta tener a nuestra pareja para nosotros, pero el dependiente quiere al otro miembro de la pareja en exclusividad, sintindose celoso de otros familiares o hijos. Cuando una pareja nos deja nos sentimos mal y eso es lgico, pero el dependiente busca de una forma rpida encontrar de nuevo otra pareja. Cuando una persona sufre esta situacin se encuentra ante un problema que el clnico ha de saber diagnosticar. ES LA DEPENDENCIA EMOCIONAL UN DIAGNSTICO CLNICO? La DEPENDENCIA EMOCIONAL no es un diagnstico clnico. El diagnstico de dependencia emocional no existe. Los patrones que presenta una persona que depende emocionalmente de los dems son comunes a otras personalidades de las que s existe diagnstico como por ejemplo el Trastorno Lmite de la Personalidad o el Trastorno Dependiente de la Personalidad. La dependencia emocional es un rasgo o caracterstica dentro de un diagnstico ms amplio. Es importante conocer cul es el TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD de alguien que manifiesta dependencia emocional.
QU DIAGNSTICO PUEDE TENER UN DEPENDIENTE EMOCIONAL? La importancia de establecer cul es el diagnstico de una persona que sufre dependencia emocional es crucial para el tratamiento. El DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos) menciona diez trastornos de la personalidad. Uno de ellos es el TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD (no dependiente emocional). La persona que padece un Trastorno dependiente de la personalidad se considera una persona inadecuada, ineficaz e incompetente. La presencia de los dems es lo que al dependiente le permite sentirse competente y valioso. As pues, la ausencia de los dems (padres o pareja) genera un estado mental muy temido que es el de vaco. Por ello tiende a fusionarse con el otro y sufre las separaciones y rupturas de forma dramtica. Podramos decir que una caracterstica del dependiente es la DEPENDENCIA EMOCIONAL puesto que busca en los dems la validez que l no tiene. Pueden ser personas competentes a la hora de enfrentarse a las responsabilidades del mundo adulto pero se apoyan en el otro para conseguir hacerlas con seguridad. Pero existen tambin personas que padecen un Trastorno dependiente de la personalidad y que consideran la asuncin de papeles adultos como algo terrible y tienden a no formalizar relaciones de pareja. Ni siquiera est clara en ocasiones su identidad sexual. La base de su seguridad puede ser el apoyo recibido de los padres. En este caso no hablaramos de dependencia emocional con una pareja, pero s de dependencia de los dems. Un dependiente necesita de otra persona para sentirse autoeficaz. No significa que el otro haga las cosas en lugar del dependiente, el dependiente sabe hacerlas por s mismo, lo que ocurre es que el dependiente necesita del otro para conectarse con su autoeficacia, pareciendo incluso una persona de gran autonoma y seguridad. QU OTRAS PERSONALIDADES PUEDEN EXPERIMENTAR DEPENDENCIA EMOCIONAL? Algunas de las personalidades que pueden tener como sntoma la dependencia emocional son las siguientes:
TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO Temen el abandono y se encuentran siempre pendientes de cualquier posibilidad de abandono. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRINICO. Muchos histrinicos no han desarrollado un sentido slido de la propia identidad, son dependientes y exigentes, buscan constantemente la aprobacin de los dems para mantener su estabilidad. Se vincula a los otros de forma desesperada como queriendo fusionarse con ellos. Sufre gran sentimiento de vaco y desesperacin en las rupturas. TRASTRONO LMITE DE LA PERSONALIDAD. Debido a su gran sensacin interna de vaco mantienen relaciones interpersonales como fuente de apoyo, ayuda y aprobacin. Es decir, la personalidad lmite unida a otros rasgos de personalidad por ejemplo, la
evitadota, depresiva o dependiente, se vinculan de forma sumisa a una o dos personas significativas y se muestran aterrorizados ante la soledad y el aislamiento.
PERSONALIDAD DEPRESIVA. Una persona depresiva con rasgos dependientes, cuando vive problemas con su pareja y anticipa el abandono, admite rpida y abiertamente sus debilidades y tolera cualquier situacin con tal de asegurarse el apoyo por parte del otro y conseguir sensacin de seguridad.
No existe una personalidad en concreto que padezca la DEPENDENCIA EMOCIONAL, sino que esta dependencia patolgica la sufren diferentes personalidades. De ah la necesidad de que el Psiclogo establezca un buen diagnstico sobre cul es la personalidad de base que le ocasiona la bsqueda de validacin a travs de los dems. LA DEPENDENCIA EMOCIONAL COMO SNTOMA Un diagnstico, y sobre todo un diagnstico que tenga que ver con la personalidad es ante todo algo orientativo. Debido a los dficits de las clasificaciones internacionales (DSM o CIE) para el diagnstico de las enfermedades mentales dos personas diagnosticadas con el mismo trastorno de la personalidad, dependiente por ejemplo, aunque presentan el mismo diagnstico pueden ser muy distintas entre s en muchos otros rasgos de su personalidad. Por ejemplo, un dependiente puede permanecer al margen de toda responsabilidad de la vida adulta y no relacionarse en pareja, o en el caso de otro dependiente querer fusionarse con su pareja. Ambos son dependientes pero su actuacin es muy diferente. Las clasificaciones internacionales para el diagnstico de las enfermedades mentales DSM-IV y CIE10 presentan graves problemas a la hora de diagnosticar los Trastornos de la Personalidad. Se han demostrado poco eficaces ya que se basan solamente en una descripcin de la conducta y emociones que presenta el paciente pero no atienden a la etiologa del trastorno. El abuso de la descripcin psicopatolgica algunas veces va en detrimento del avance en los tratamientos. Cuanto ms complejo es un trastorno psicolgico ms cuidado hay que tener con su diagnstico ya que se corre el peligro de etiquetarlo y de perder informacin crucial para su tratamiento. Los trastorno de la personalidad son entidades complejas donde, aunque predomine un rasgo de la personalidad alterado hay que tener muy en cuenta los otros rasgos de la personalidad que pueden interactuar con el rasgo predominante produciendo dependencia emocional. Este es el caso de las diferentes categoras que han ido crendose con el tiempo: DEPENDENCIA EMOCIONAL, ADICCIN AL AMOR, CODEPENDENCIA, BIDEPENDENCIA. Todas ellas categoras que recogen una forma de relacionarse con el otro pero con una misma etiologa (sentimiento de poca vala y bsqueda del otro para la validacin del yo). Se amplan errneamente las categoras diagnsticas en lugar de tratar de entenderlas como una sola atendiendo a su origen y su causa.
QU SIGNIFICA ENTONCES SER DEPENDIENTE EMOCIONAL? En la base de los Trastornos de la personalidad (histrinica, lmite, evitativa, dependiente, depresiva) est la creencia de la poca vala personal. Todas estas personalidades pueden llegar a sentir una DEPENDENCIA por otra persona, pero cada una de ellas buscar la forma de asegurarse la proximidad a su fuente de apoyo de forma diferente. Por ejemplo, alguien puede adoptar una actitud pasiva y sumisa y soportar lo insoportable (de esta forma se asegura su fuente de apoyo). Otra persona puede pretender manipular la relacin para conseguir su presencia; en otras personalidades aparece la ira para querer controlar al otro; y en otras: humillan y minusvaloran al compaero para que ste no tenga otro remedio que seguir con ellos dada la poca estima que le queda. POR QU UNA PERSONA SUFRE DEPENDENCIA EMOCIONAL? En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad est la creencia de la poca vala personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Los sentimientos, pensamientos y actitudes propias de una personalidad dependiente, histrinica, evitativa o limite, parten de una creencia muy arraigada de su POCA VALA PERSONAL debido a un proceso de invalidacin sufrido anteriormente y que impide una regulacin emocional propia, es decir, como creo que yo no valgo lo suficiente NECESITO a una persona a mi lado, entonces me valorar ya que supuestamente esta persona est a mi lado porque yo soy valiosa. De todo esto la persona afectada por la dependencia no es consciente y por ello le es imposible cambiar de actitud. Bajo esta creencia de poca vala personal ha aprendido a buscar en otra persona una fuente de seguridad, esta persona es la que le regula emocionalmente, es decir, le hace sentirse bien aunque sea a corto plazo. La sensacin que pueden tener estas personalidades es la de no poder cuidarse a s mismo estando en soledad. Y no nos referimos nicamente a alguien que manifiesta que estando solo no va a ser capaz de coger el coche, sino que solo en la vida no va a poder salir emocionalmente adelante. Es decir, que no va a poder cuidar de s mismo. CARACTERSTICAS DE LA PERSONALIDAD EVITADORA
Se caracterizan por una evitacin conductual, emocional y cognitiva. Con respecto a la parte conductual, evitan el iniciar o el responder a la iniciativa de otros que quieren relacionarse con ellos, evitan todo lo social. Por otra parte evitan pensar en las cosas que les hacen sentirse mal y tratan de distraerse.
CREENCIAS NUCLEARES No me puede querer nadie SUPUESTOS CONDICIONALES Si oculto mi verdadero yo, parecer aceptable a los dems, Si muestro mi verdadero yo me rechazarn ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS Evitar iniciar conversaciones, evitar llamar la atencin sobre uno mismo, evitar pensar sobre las cosas que a uno le ponen triste, evitar emociones negativas cuando sea posible, a travs de distracciones y evitaciones sociales cuando sea posible. Evitar ser asertivo ante los dems, evitar desagradar a los dems o confrontarse con ellos. SIGNIFICADO DEL PENSAMIENTO AUTOMTICO
SITUACIN
PENSAMIENTO AUTOMTICO
EMOCIN
CONDUCTA
Pensar acerca de la fiesta a la cual ha sido invitado
No tendr nada que decir, nadie querr estar conmigo, lo pasar fatal
No le puedo gustar a nadie
Ansiedad, tristeza
Se queda en casa
Se da cuenta de que est ansiosa ante la prxima reunin del personal
No puedo soportar esta mala sensacin
Soy vulnerable, mis emociones pueden escapa a mi control
Ansiedad
Come para distraerse
El terapeuta le pregunta acerca de un evento de
Si se lo digo(a mi terapeuta), pensar que soy terrible
Soy malo e inaceptable
Ansiedad
Evita revelar el acontecimiento
su infancia
Autodesaprobacin, es decir, piensan de ellos mismos que son ineptos e indeseables y que el resto de las personas son superiores a l y le criticaran si le conociesen realmente. Incapaz de aceptarse como es. Es incapaz de pensar que los dems le puede aceptar con sus defectos y virtudes. Piensa: Soy inadecuado, soy defectuoso, soy diferente, no encajo, no soy atractivo, soy aburrido, soy estpido, soy un perdedor, no encajo, no tengo de qu hablar, me voy a poner en ridculo Expectativas de rechazo en las relaciones interpersonales. Cree que los dems le menosprecian, no desean su compaa, le desprecian y seguro que terminan por rechazarle. Piensa: No les gusto, a la gente no le importo, la gente me rechazar. Miedo intenso a decepcionar a los dems. Piensan no voy a echar ese currculum puesto que quizs decepcione a mi futuros jefes, no voy a ayudarle a solucionar el problema informtico que tiene puesto que quizs no logre arreglarlo y le decepcionar. Creencia de que las emociones y los pensamientos desagradables no pueden tolerarse, piensa que no puede manejar los sentimientos intensos y que si se permite experimentar emociones negativas, estas irn en aumento y no lo tolerar. Piensa: es malo sentirse as, es de dbiles sentirse tan ansioso, siempre debo sentirme bien, los dems no son como yo, los dems no tienen ansiedad ni se encuentran mal, lo que me pasa es una confirmacin de que soy inferior, si empiezo a sentirme un poco ansioso y no evito, no lo soportar, perder el control si me dejo llevar por la ansiedad, si dejo ver mi ansiedad, se reirn de mi Temen que se descubra que son defectuosos. Si se relacionan con los dems, tratan de ocultar su verdadera personalidad, puesto que creen que si los dems les conociesen realmente les rechazaran; piensan que si consiguen engaar a los dems sern aceptados. As piensan es necesario que nada se acerque a mi lo suficiente para no ser descubierto, si de verdad supieran cmo soy me rechazaran, debo ocultarme tras una fachada para gustar, en cuanto me conozcan se darn cuenta de que soy inferior, Tensin intolerable en las situaciones sociales con otras personas, con lo cual prefiere la soledad y el aislamiento. A veces limitan su vida enormemente. El desasosiego social no se limita solo situaciones sociales con un gran nmero de personas, sino que con una sola persona puede existir esa sensacin de tensin, incluso con los ms ntimos. Tienen pocos amigos de confianza, en ocasiones solo el cnyuge. Aunque expresan deseos de afecto, aceptacin y amistad. Si establecen relacin con alguien, piensan que deben de ofrecer una apariencia perfecta para gustarle al otro continuamente y que no le rechace, por ello piensan: tengo que ser
agradable en todo momento, he de hacer todo lo que me piden para ser aceptado, no se decir que no, si ve que me equivoc pensar mal sobre mi, si le desagrado de alguna manera pondr fin a nuestra amistad, he de mostrarme encantador para que no vea lo defectuoso que soy.
Si la relacin que establecen es de pareja, intentarn no mostrar su verdadera forma de ser para no ser abandonados, no le comunicar a su pareja aquello que le gusta o le disgusta por miedo a lo que puedan pensar de l. As la intimidad se hace verdaderamente difcil y las relaciones de pareja pueden verse afectadas. Por ello en ocasiones pueden llegar a sacrificar el deseo de tener pareja para no ser descubierta la verdadera personalidad que creen tener. Creen que nunca van a gustar verdaderamente a alguien. Se centran ms en sus propios pensamientos y reacciones fisiolgicas internas (por ejemplo que le tiemblan las manos o que se pone colorado) que en los dems, por ello no se fijan realmente en lo que los dems les estn diciendo y esto puede hacer que pierdan el hilo de la conversacin y acaben pensando de s mismos que no se enteran de nada y que no son habilidosos socialmente. Al no prestar atencin a los dems puede sacar conclusiones incorrectas sobre cmo reaccionan los dems y pensar me rechaz, no me contest porque lo que dije es estpido, ni si quiera me mir, no le dio importancia a lo que dije. Sacar conclusiones precipitadas sobre lo que los dems piensan de uno, incluso de personas irrelevantes para uno como alguien que les atiende en una tienda o el conductor del autobs. Pensarn: le di mal el cambio, pensar que soy idiota, la seora de la tienda pensar que soy un tacao comprando solo esto. Continuamente piensa lo que pensar de ellos, siempre se plantea si habr gustado o si alguien habr sacado conclusiones inapropiadas sobre sus acciones. Excluyen los datos que pueden ser positivos para ellos. Piensan : en la esa conversacin di el pego, pensaron que soy simptico, pero fue porque les enga, yo realmente soy un soso, parec inteligente en la reunin, pero realmente ya se darn cuenta de que no es as y de que soy un mentiroso, si me conocieran realmente no les gustara. Siente frecuentemente soledad y tristeza dado el miedo que tiene al rechazo o a la profundizacin de amistades. Siempre encuentran una excusa para no hacer las cosas y alcanzar las metas puesto que el coste por realizarlas y enfrentarse a las situaciones es muy alto: no me va a gustar hacerlo, maana lo har, si lo hago me sentir ansioso, solo es preferible sentirse bien uno mismo que estar pasndolo mal, lo har ms adelante, ahora no tengo ganas, seguro que las tengo ms tarde.
Se resiste a cambios que le puedan dejar expuesto ante la opinin de los dems, as pueden rechazar un ascenso en su trabajo, como tambin acudir a fiestas o cualquier gratificacin de la vida que les ponga en contacto con los dems y poder ser evaluado. Creen que la solucin a sus problemas, la relacin perfecta o el trabajo inmejorable caer del cielo algn da, as que permanecen inmviles.
Situacin
Emocin desagradable
Pensamiento automtico (en respuesta a la emocin desagradable)
Emocin Conducta
Realizar la tarea que se le ha encargado
Esto es demasiado difcil
Ansiedad
Lo har ms tarde
Alivio temporal Ve la TV
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Visin desmesurada del yo, ms que una confianza slida en s mismos, reflejan una preocupacin excesiva por una supuesta excelencia. Activos y competitivos a la hora de buscar estatus, ya que su vala personal la miden en funcin del estatus que posean Si los dems no reconocen ese estatus del que se creen merecedores, se sienten intolerablemente maltratados, se enfadan, se ponen a la defensiva o se deprimen. Si no se les reconoce como superiores, se activa su creencia de inferioridad y falta de importancia. Es por tanto hipersensible y experimenta sentimientos muy intensos en respuesta a las crticas de los dems. Necesitan, a todo coste, el reconocimiento de personas a las cuales consideran importantes. No toleran el malestar ni el afecto negativo. Rechazan las circunstancias vitales que requieren de cierto sacrificio y tolerancia para con los dems como el matrimonio, piensa que l no tiene porqu hacer concesiones y ceder ante el otro. Si se le ponen lmites o se les critica se vuelven muy desagradables y defensivos. Muestran una apariencia muy exigente e insensible, muestran poco inters en apoyar emocionalmente al otro. Son muy difciles de influenciar y se caracterizan por ser grandes explotadores. Cuando los dems reaccionan a su explotacin y se enfadan con l, el narcisista piensa que lo que le pasa es que le tienen envidia. Despreocupados de los sentimientos de los dems, muy centrados en s mismos. Cuando mantienen una conversacin con los dems, pueden dar la sensacin de un nico inters personal. Aunque pueden ser clidos en una primera interaccin, enseguida manifiestan arrogancia, comentarios hirientes hacia el otro o acciones insensibles. Es frecuente que envidien los xitos de los dems y desacrediten a las personas que ven como competidoras. Dedica mucho tiempo a compararse con los dems La vala de los dems reside en la capacidad de los otros para admirarle. Al narcisista le gustan las personas que le ofrecen devocin. Se siente muy cmodo dando rdenes porque cree que l es el nico que est en posesin de la verdad. Los dems le parecen unos mediocres que comparados con l tan solo son meros aprendices o aspirantes a ser como l. Ante una discusin pueden tergiversar las conversaciones para hacer que los dems se sientan culpables. Para justificar el mal trato que les brinda a los dems, buscan razones
ms o menos solventes que excusan su falta de consideracin hacia los dems situndose en la mejor situacin posible
Su aparente locuacidad les facilita el acceso a los dems pero a esas amistades les falta el componente de la intimidad. Finalmente se les percibe como conversadores aburridos. Tras su fachada existe una gran sensacin de incapacidad, incompetencia y falta de placer en cualquier logro. Todo lo que hacen est orientado a sostener su frgil autoestima. La diferencia entre autoestima y narcisismo est segn Bushman y Baumeister (1998) en: la alta autoestima significa pensar bien de uno mismo, mientras que el narcisismo implica querer apasionadamente pensar bien de uno mismo. As para el narcisista la autoestima es fruto de un xito externo, en lo que no confan es en su vala personal. Cuidan mucho su imagen y sus modales puesto que se sienten continuamente en un escaparate. Puede exigir lo mismo en las personas cercanas, influyendo para que estas se comporten de forma modlica y si no lo consigue les critica y ridiculiza pensando que es por su propio bien. Pero si las personas de su entorno cumplen con sus deseos, el narcisista puede sentirse a la sombra de ellos, as que los critica de igual modo. Puesto que la imagen lo es todo, las situaciones en las que pueda estar expuesto ante los dems o ante las posibles crticas de stos supone una gran amenaza. Para que su persona luzca, exageran sus mritos y minimizan los de los dems. Desechan emociones como la tristeza o la ansiedad porque le parece que sentir algo as es de dbiles. No les gusta hablar sobre sus problemas o sus emociones negativas por miedo a que le vean como a una persona frgil. No les gusta sentirse vulnerable puesto que es un sntoma de inferioridad. Prefiere ofrecer una imagen de imperturbabilidad. Tienen grandes sueos poco realistas de xito laboral, econmico y buscar un amor ideal romntico. Asimismo tienen grandes fantasas de poder. Dan mucha importancia a las posesiones materiales y en general en todo aquello que suponga un reconocimiento por parte de los dems. Presume de llevar un tipo de vida distinto y es as como puede verse envuelto en negocios inseguros, deportes de riesgo, gran cantidad de conquistas sexuales, ciruga plstica reiterada. Siempre que exista la posibilidad de destacar ante los dems, lo har. Experimenta sentimientos duraderos de aburrimiento, de falta de sentido en sus vidas, de inutilidad, de vaco, se siente empobrecido desde el punto de vista emocional y ansa tener experiencias emocionales ms profundas. Tiene un sentido de la moral y la tica corruptibles, tiene valores e intereses cambiantes, menosprecia los valores y las normas inusuales o convencionales. Puede mostrar una
conducta sexual que incluye promiscuidad, falta de inhibicin e infidelidades matrimoniales. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO
Situacin
Emocin desagradable
Un esposo recibe una crtica por parte de su mujer
Cmo puede decirme algo as, no tiene ni idea de lo que est hablando, ella qu sabr. Est tratando de decirme que soy un mal marido?
Clera
Hacer que su mujer se sienta culpable por lo que le ha dicho.
CARACTERSTICAS DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO
Se caracterizan por ser personas rgidas, perfeccionistas, dogmticas, rumiadoras, moralistas, inflexibles, indecisas, emocional y cognitivamente bloqueadas. Excesivamente disciplinado, mantiene una vida muy regulada y estrictamente organizada. Se preguntan continuamente si hacen bien las cosas o si estn errando, lo cual conduce a la indecisin, posponen decisiones y tareas. Miedo a cometer errores. Estilo de pensamiento rgido, tienden a resolver bien las tareas tcnicas y detalladas pero no disciernen bien las cualidades sutiles como el tono global de una reunin. No percibe los matices emocionales de las situaciones.
Esfuerzo tendente a dirigir a voluntad los deseos y emociones. Estn dirigidos por el imperativo de lo que se debe y as cualquier accin no deliberada o intencional es calificada de indebida. Invocan la moral, las costumbres, la propiedad, el protocolo y las reglas para dirigir su vida y querer dirigir la de su familia, as determinan lo que se debe hacer en cada caso. Desea que todo se ejecute segn unas normas y le desagrada quien no las acata. Sus creencias son tomadas como verdades absolutas hasta el punto de que los dems les ven como personas tercas. Tienen la creencia de que existen soluciones correctas para los problemas humanos. Se preocupan demasiado de los detalles. Son exigentes, carecen de empata y desaprueban la expresin espontnea de afecto. Para expresarse correctamente, estas personas piensan mucho sobre lo adecuado de cada una de sus palabras. Parecen extremadamente educados, sin embargo esta postura obedece ms a una forma de ceirse a las convecciones sociales que al deseo de una relacin clida y respetuosa. Escogen cuidadosamente las palabras que usan en sus conversaciones para ser precisos y objetivos con referencias intelectuales o abstractas, pero sin revelar nada de ellos mismos, hablan de una forma impersonal. Su discurso versa ms sobre hechos e ideas que sobre emociones. No tiene relaciones estrechas y no confa en los dems puesto que los dems no pueden hacer las cosas con el grado de eficiencia que el compulsivo espera. No confa en que los dems puedan hacer las cosas correctamente. No tiene actividades de tiempo libre, y si las tiene cumplen alguna funcin, apuntan a metas y no a proporcionar placer. Suelen ser tacaos con ellos mismos y con los dems, el dinero es algo que hay que almacenar para posibles desgracias futuras. Excesiva devocin por el trabajo. Valoran mucho ms la productividad que el placer. Corriendo el riesgo de dedicar poco tiempo a sus familias. Se marcan objetivos muy elevados, a veces poco realistas tanto para s, como para los dems, sobre todo para con sus subordinados. Cualquiera que se tome demasiado tiempo libre es llamado vago y pierde el respeto de la persona compulsiva. Pueden mostrarse condescendientes con sus superiores en el trabajo pero dictatoriales con sus empleados. Piensan habitualmente: debo evitar los errores a toda costa, existe una respuesta correcta para cada situacin, debo percatarme de los errores inmediatamente para no cometerlos, si uno comete un error, se le ha de criticar inmediatamente y no tolerarlo, cualquier desviacin de lo correcto es inmediatamente incorrecto, para ser una
persona valiosa no se pueden cometer errores, si no realizo esta tarea a la perfeccin ser evaluada como terrible, si hago las cosas mal, eso quiere decir que soy una persona inaceptable.
Huye de las relaciones interpersonales puesto que generan muchas situaciones. emocionales y ambiguas con las que la persona compulsiva no se encuentra a gusto. Estn continuamente en la retaguardia, esperando que algo terrible ocurra. Suele ser intransigente consigo mismo y con los dems. Considera a los dems como desorganizados e inefectivos. Complican la vida a los dems basndose en normas correctas, no tiene piedad con las personas a las que atacan. La vida de los compulsivos se centra en el pasado (para pensar en lo que deberan haber hecho), o en el futuro (para pensar en lo que deben hacer), y pocas veces en el presente que es donde pueden encontrarse las mayores satisfacciones de la vida. Se considera as mismo como entregado al trabajo, digno de confianza, meticuloso, prudente, eficaz y leal. Niega tener conflictos sociales y se muestra ante los dems razonable y maduro para resolver cuestiones que generan ira en los dems. Presenta ante los dems pensamientos positivos y comportamientos encomiables, aunque realmente se encuentra continuamente tenso y sombro intenta mantener todas sus emociones bajo control.
Situacin
Emocin desagradable
Un empleado no entrega un informe a tiempo
Es un vago, nadie cumple con sus responsabilidades, hace media hora que debera haberme entregado el informe
Enfado, malestar
Reprender al empleado con fuerte ira
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Desconfianza extrema hacia los dems. Piensan que los dems les quieren daar. Sospechan de los dems sin motivo y dudan de la fidelidad de todos incluidas las personas cercanas. Les cuesta dar informacin sobre si mismos ya que piensan que otros pueden utilizar esa informacin en contra suya ya que piensa que los dems se quieren aprovechar de l. Interpretan pequeas crticas de los dems como algo peligroso y malintencionado hacia ellos. Se sienten fcilmente atacados y reaccionan ante estas supuestas agresiones de forma desproporcionada. Son rencorosos siendo capaces de guardar este rencor durante mucho tiempo. Critican duramente las debilidades de los dems. Piensan de ellos mismos que son perfectos y al ser criticados reaccionan bruscamente incluso de forma agresiva. Buscan frecuentemente el conflicto con los dems no reconociendo sus errores y proyectndolos hacia los otros. Especialmente con personas que representen la autoridad se muestran an ms desconfiados. Es muy receloso de lo suyo y tiende a proteger sus propiedades pensando que los dems se las pueden quitar.
En las relaciones con los dems no se muestra afectivo y no permite que los otros se acerquen mantenindolos siempre a distancia. Muestran una imagen de poder y peligrosidad con el fin de intimidar a los dems. Estn siempre alerta buscando las malas intenciones de los dems. No tienen un crculo de amigos y suelen ser rechazados por los dems debido a la falta de afectividad que muestran. Solo pocas personas pueden tener una mnima intimidad con ellos.
Situacin
Emocin desagradable
Contar a los dems cuestiones de carcter personal
Si saben cosas de mi algn da podrn usarlo para avergonzarme
Desconfianza
Hablar de cuestiones ms superficiales que no le permitan intimar
CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan bsicamente por buscar la compaa de los dems pero al mismo tiempo y debido a su gran ambivalencia, les rechazan y alienan. Por un lado la persona quiere que
alguien cuide de l o haga su vida gratificante, pero por otro lado, no quiere perder autonoma o libertad y le disgusta aceptar indicaciones y mandatos, en general de aquellos de los que dependen. Estn atrapados entre la intensa dependencia y la demanda de autonoma.
Desea por un lado sentirse independiente de los dems y por ello le disgusta acatar las rdenes de los dems no cediendo ante el otro; pero por otro lado desea contar con el favor del otro puesto que el pasivo-agresivo es muy dependiente, y no puede permitirse la confrontacin directa y el ser asertivo, puesto que corre el riesgo de perderle. Para solucionar esta ambivalencia entre querer oponerse al otro sin ser asertivo y buscar la confrontacin, utiliza estrategias de resistencia a las rdenes indirectas recurriendo a la posposicin, la ineficacia y la obstinacin, as como mostrando conductas de oposicin y fastidio hacia los dems. Si el otro se enfada por la oposicin del pasivo-agresivo actan ofreciendo una imagen de perplejidad o ineptitud, aparenta haberse olvidado del asunto o se ofrece al otro con una imagen indolente. Sus creencias son: Si sigo las normas pierdo libertad, si alguien llega a conocerme ser vulnerable, si dependo de alguien no tengo capacidad de decisin, no imponindome a los dems directamente estoy a buenas con los dems, no debo seguir los pasos de nadie, dar el brazo a torcer significa que no tengo control. Se muestra resentido y envidioso de los dems haciendo comentarios desagradables sobres los que tienen ms suerte que l. Se ve as mismo con poca suerte, poco apreciado, gafado y ninguneado por los dems, muestra sentirse desilusionado de la vida, agrio y descontento. Los dems les ven como obstinados, no cooperadores, desobedientes, quisquillosos, malhumorados, enfurruados, pesimistas. Aunque en ocasiones hacen confesiones genuinas de arrepentimiento, a la larga vuelven a mostrarse oposicionistas y malhumorados. Raramente se culpabilizan a s mismos. Reaccionan ante la percepcin de no sentirse apreciados.
Situacin
Emocin desagradable
Mi suegra vine a casa y opina sobre el color de la pared de la habitacin de las nias
Ya viene a gobernarlo todo, quin es ella para decirme que color he de poner?, si me dejo acabar por mandar en mi vida, no he de contrariarla o se enfadar
Enfado
Le digo que ha hecho una buena eleccin con la pintura pero luego lo pinto a mi manera. Cuando lo vea le dir que su color favorito no lo hay en la tienda.
CARACTERSTICAS DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE
Excesiva y generalizada necesidad de ser cuidado que conduce a una conducta sumisa y dependiente y el miedo a ser abandonado. Se perciben a s mismos como inadecuados y desvalidos y por ello, incapaces de enfrentarse al mundo solos. El mundo es un lugar fro y solitario donde manejarse uno solo es imposible. As que reclaman la constante presencia de otra persona. Piensan: no puedo sobrevivir sin alguien que se haga cargo de mi, si mi pareja o padres o amigo me dejan no podr seguir adelante yo sola Son personas que se caracterizan por ser pasivas, sumisas y dciles. Tratan constantemente de agradar al otro para no ser abandonadas. De ah que la asertividad y la confrontacin con el otro estn excluidas de su repertorio conductual. Prefieren la armona en sus relaciones, y cuando se producen desacuerdos tienden a disculparse inmediatamente, incluso aunque no haya sido su culpa. Sus gestos, voz y amaneramientos ocultan una gran falta de confianza en s mismos, pueden hablar tan suavemente que ni siquiera se les oiga. A veces incluso se vuelven infantiles para atraer el cuidado de los dems. Son personas ingenuas, confiadas en los dems, su actitud es muy ingenua a la hora de enfrentarse a las dificultades interpersonales, quitando importancia a los problemas y suavizando las situaciones perturbadoras.
Al dejar su vida en manos de su pareja, pueden abrumar al otro con sus demandas, volvindose vulnerables al abandono. Exigen activamente que se les acompae a cualquier sitio al que acuden. Reacios a tomar decisiones cotidianas a menos que cuentes con el consejo y apoyo de otras personas. Prefiere que sean los dems los que tomen las decisiones importantes por ellas. Suelen estar de acuerdo con todo el mundo, independientemente de lo que ellos opinen. Prefieren estar de acuerdo con los dems que discrepar para evitar conflictos. Se preocupan por los dems en exceso, y anteponen la felicidad de los dems a la suya para evitar perderlos. Siempre estn ayudando y dando y se comprometen intensamente en las relaciones con los dems, sobre todo con sus cnyuges. Viven su vida a travs de los dems y para los dems con quienes son calidas, tiernas y muy consideradas. Les cuesta iniciar proyectos o hacer cosas por ellos mismos. Piden consejo continuamente y se unen a personas que percibe como competentes para que les ofrezcan su ayuda y les orienten. No tiene la suficiente confianza como ara encauzar su vida. Si se muestran competentes es fcil que los dems les obliguen a dirigir su vida y esto les asusta. Por ejemplo piensan: si saco el carn de conducir, me ver obligada a llevar el coche yo sola y no podr hacerlo. Si decido volver a estudiar puede que mi pareja me abandone por no estar suficientemente tiempo con ella. As prefieren que las cosas continen como siempre y estar en una eterna niez. Malestar muy intenso cuando estn solos, as que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compaa del otro. Piensan que sin el apoyo de los dems estn perdidas. Se encierran en s mismas y se vuelven tensos, tristes y abatidos. Se siente fcilmente heridos por la crtica y la desaprobacin de los dems. Carecen de autoconfianza, no confan en sus posibilidades a la hora de solucionar problemas. Piensan: no puedo, nunca ser capaz de hacer eso yo sola, soy demasiado estpido, los dems lo saben hacer mejor que yo. Si las relaciones corren peligro, se vuelven terriblemente conciliadores y se sacrifican en exceso, dando pi a que se abuse de ellos. Dan la impresin de ser dbiles y de que la fortaleza es del otro. Si una relacin termina el dependiente se siente desvalido y desesperado y la nica alternativa es encontrar a otra persona de la que puedan depender. Las mujeres son ms diagnosticadas de este trastorno que los hombres (Bornstein, 1996).
Situacin
Emocin desagradable
Ir a una ciudad desconocida
no podr hacerlo solo, seguro que me pierdo y no sabr solucionarlo
Ansiedad
Pedir a la pareja que le acompae mostrndose indefenso
CAUSAS DE UN TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (TP) Para entender las causas y el desarrollo y formacin de un TP es necesario distinguir tres niveles en una persona: 1. EL NIVEL DE LOS MOTIVOS En este nivel se encuentran las necesidades bsicas que toda persona tiene como la de ser reconocida, ser importante para los dems, poder confiar en los dems, la autonoma propia, el respeto de los propios lmites. 2. EL NIVEL DE LOS ESQUEMAS En este nivel se encuentran las creencias de la persona sobre el mismo, por ejemplo: soy un fracasado o soy competente y las creencias sobre cmo funcionan las relaciones con los dems o qu puede esperar uno en la relacin con los dems, por ejemplo los dems no me respetan. Estas creencias tienen un carcter estable y la persona est completamente convencida que esto que cree es as. 3. NIVEL DE JUEGO En este nivel se localizan las estrategias con las que la persona intenta cubrir los motivos del primer nivel, eso es cubrir las necesidades bsicas. Con estas estrategias la persona intenta influir en la conducta de los dems manipularles con el fin de cubrir las necesidades bsicas. Por ejemplo, una persona con un TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD tiene como motivo principal el ser reconocido/admirado por los dems en todo momento (NIVEL DE LOS MOTIVOS BSICOS), paralelamente piensa yo no soy interesante para los dems (NIVEL DE LOS ESQUEMAS) as que utiliza la estrategia de alardear excesivamente de todo lo que tiene (NIVEL DE LAS ESTRATEGIAS) con el fin de conseguir que los dems le admiren. En la biografa de una persona con un TP los motivos de reconocimiento, importancia, solidaridad, autonoma no han sido cubiertos por sus padres en su infancia.
Por ejemplo cuando un nio requiere atencin o pide que se le atienda porque ha hecho algo interesante, por ejemplo un dibujo y sus padres no le prestan atencin suficiente dicindole djame, que ahora tengo cosas ms importantes que hacer, en ese momento en ese momento las necesidades del nio no se ven cubiertas.
Estas conductas por parte de los padres son CONDUCTAS INVALIDANTES, es decir le quitan valor al nio y lgicamente para que produzcan en el nio la sensacin de no soy importante, no valgo, no soy interesante para los dems, los dems no me respetan deben ser de forma continuada y a lo largo de toda la infancia del nio, o al menos durante una gran parte. El nio adquiere as la sensacin de no ser vlido y desarrolla creencias sobre l mismo y sobre las relaciones con los dems del tipo no valgo, no soy importante, soy un fracasado, nadie se ocupa de mi; incluso en algunas ocasiones los padres pueden llegar a decirle al nio molestas, estaramos mejor sin ti. Cuanta ms negativa haya sido la experiencia ms negativos sern los esquemas cognitivos que tendr la persona adulta. Los motivos principales de ser importante, reconocido, etc, quedan completamente frustrados pero lgicamente la persona no se queda pasiva sino que intenta activamente solucionar el problema, en el nio se produce un dilema: cmo consigo yo ser importante para los dems cuando creo de mi mismo que no soy nada importante? La solucin se encuentra en desarrollar estrategias (NIVEL DE JUEGO) con las que el nio consigue tener atencin y por lo tanto cumplimentar las necesidades bsicas. Por ejemplo en el caso de un adulto hipocondraco narcisista el nio ha podido aprender que fingindose enfermo consigue al menos durante un corto perodo de tiempo la atencin de sus padres. Con esta estrategia (fingirse enfermo) encuentra la solucin a su falta de importancia. El problema de estas estrategias es que son necesariamente intransparentes, es decir, los dems no pueden saber que finjo estar enfermo ya que en el momento en el que lo sepan dejar de funcionar esta estrategia y dejar de recibir atencin. Por ello estas estrategias son nuevas conductas que el nio desarrolla e internaliza y que tiene un carcter manipulativo. En el caso del nio hipocondraco intenta influir en la conducta de sus padres fingiendo o exagerando unos
sntomas para conseguir atencin. El nio en estos momentos no tiene mala intencin, ya que es la nica forma que tiene de recibir atencin, es decir, no tiene eleccin y se ve obligado a desarrollar estrategias que solucionen el problema de la escasa atencin. Otro ejemplo para entender mejor los TP sera cuando un nio solamente recibe atencin cuando sus resultados acadmicos son muy altos. As el nio aprende que tiene un valor, que es importante, que es reconocido, que es validado por sus padres, solo cuando obtiene unos resultados magnficos. En el caso de un nio que solamente se le presta atencin cuando tiene una conducta exagerada, por ejemplo grandes alborotos, gritos, pataletas, consiguiendo as atencin por parte de sus padres, desarrollar probablemente una tendencia a la falta de reflexin, la superficialidad y la exageracin en su vida adulta, es decir, un TRASTORNO HISTRINICO PERSONALIDAD. Estas conductas por parte de los padres deben ser de forma constante durante un largo tiempo hacia el nio de forma que el nio se vea siempre obligado a desarrollar estrategias anormales para sentirse considerado o validado por los padres. Estas creencias adaptativas en la infancia pero que sern inadaptativas en la edad adulta son aprendidas e internalizadas por el nio el cual dado su entorno las considera como normales. Adems el nio consigue que los padres presten atencin a las estrategias que el nio desarrolla pero esto no significa que validen al nio directamente, por ello el nio necesita comportarse as continuamente para recibir atencin. El motivo principal de ser importante no se ve cubierto sino que de alguna manera lo que se refuerza es la estrategia que el nio utiliza. Por ejemplo en el caso de la hipocondra se presta atencin a la supuesta enfermedad del nio y no al nio como persona. El nio se ve obligado a utilizar estas estrategias para conseguir atencin, no tiene eleccin, pero tambin obliga (aprende a manipular) a los que le rodean a prestarle atencin, ya que por encima de todo tiene que cubrir la necesidad de ser importante y validado. Es decir, con estas estrategias el nio consigue atencin pero no la suficiente. Consigue atencin en el momento pero su necesidad de ser importante en la familia no se ve recompensada, as el nio est condenado a continuar con estas estrategias anormales para ser validado. De esta forma el nio tiene un sistema de creencias como yo no valgo, yo no soy interesante para los dems, no tengo nada que aportar, no confo en los dems, que le producen una sensacin de invalidez. Esta sensacin puede mitigarse a corto plazo con unas estrategias anormales con las que momentneamente recibe atencin. Estas estrategias obligan al nio a manipular a los dems y son intransparentes, no pueden ser descubiertas ya que si lo fueran dejaran de funcionar. EN LA EDAD ADULTA ESTAS CREENCIAS SOBRE L MISMO Y SOBRE CMO SON LAS RELACIONES QUE LE HACEN UTILIZAR ESTAS ESTRATEGIAS MANIPULATIVAS TIENEN SUS EFECTOS NEGATIVOS (COSTES). El hecho de que una persona piense negativamente sobre s mismo y sobre sus capacidades provoca una sensacin de angustia continua cada vez que se tiene que enfrentar a una situacin en la vida, es decir la estimacin de uno mismo (auto-estima) est condenada a ser
negativa. Por otra parte los efectos de la manipulacin sobre otras personas tambin son negativos ya que el manipulado a la larga se da cuenta de que est siendo manipulado y rechaza a la persona que manipula. El sistema de creencia negativo implica una rigidez e inflexibilidad que limitan enormemente a la persona e incluso le pueden impedir poder tener relaciones estables con los dems. Esto conduce a la persona con un TP a padecer generalmente sntomas depresivos y ansiosos ya que adems para la persona que sufre el trastorno es la nica forma que conoce de pensar sobre s mismo y de relacionarse con los dems. Este sistema de creencias y estrategias est inmunizado y tiende a mantenerse por si mismo. Est en sintona con la propia persona ya que es la nica forma de actuar que conoce, la ve como correcta. Por ello una persona que padece un TP no es consciente hasta que se le explica, del trastorno, y lo nico que hace es sufrir sus consecuencias. Por ejemplo una persona con un TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD tiene una necesidad extrema de reconocimiento-admiracin por parte de los dems. Esta necesidad extrema de admiracin le lleva a presumir continuamente entre sus amigos sobre lo excepcional que es, de todo lo que l tiene, de sus posesiones. As que a corto plazo obtiene la admiracin de los dems aunque luego los dems se dan cuenta de que lo que dice es una exageracin e incluso no es cierto por lo que los dems deciden a la larga rechazarle confirmando as las creencias de la persona narcisista sobre s mismo acerca de su poca vala y de lo poco fiables que son los dems ya que esta experiencia la repite una y otra vez. Esto le llevar seguramente a tener episodios de ansiedad y depresin y a no comprender por qu esto ocurre ya que la nica forma de actuar que conoce es esta. CMO AFECTAN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD AL DESARROLLO DE SNDROMES CLNICOS (ansiedad, depresin, problemas de alimentacin, etc? En el DSM (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) los trastornos se agrupan en funcin de un modelo multiaxial. Multiaxial significa varios ejes. Este modelo recoge la necesidad de agrupar los distintos sntomas y caractersticas de la personalidad de un paciente determinado a fin de poder definir un cuadro que refleje el patrn completo de funcionamiento de esa persona. El modelo multiaxial se divide en 5 ejes.
El Eje I lo constituyen los SNDROMES CLNICOS de los que todos hemos odo hablar, como por ejemplo trastornos del estado de nimo como la depresin, la ansiedad, los trastornos de la alimentacin como la anorexia o la bulimia, las adicciones como el alcoholismo, etc. El eje II corresponde a los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, como la personalidad evitativa, histrinica, narcisista, compulsiva, etc. El Eje III est formado por cualquier ENFERMEDAD MDICA que pudiera ser relevante para la comprensin de un paciente en particular. Entre los ejemplos estn los traumatismos craneoenceflicos, los efectos del uso de una sustancia o medicacin, los sndromes genticos, cualquier enfermedad del sistema nervioso, de los aparatos respiratorios, digestivo o genitourinario que influya en la actividad psicolgica. El eje IV est compuesto por cualquier FACTOR PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL que pueda ser relevante para la actividad psicolgica. Incluye problemas relacionados con la familia,
como la muerte de un familiar, una separacin o divorcio, abusos sexuales o fsicos, conflictos familiares. Veamos el ejemplo del Seor X:
El Seor X acude a nuestra consulta por encontrarse muy ansioso en general, en un estado de constante preocupacin, se irrita con facilidad, le cuesta concentrarse, duerme mal, con tensin muscular. Adems el Seor X se encuentra muy triste y desanimado, falto de emerga, con sentimientos de desesperanza. Estos Trastornos del Eje I son el problema actual del Seor X, la razn que justifica que el paciente se decida a buscar ayuda.
Despus de una evaluacin con el Seor X, vemos toda una serie de caractersticas de su personalidad por ejemplo, piensa que es un inepto e indeseable y que el resto de las personas son superiores a l y le criticaran, tiene miedo a decepcionar a los dems, as que por todo ello prefiere la soledad y el aislamiento, evita las situaciones que implican un contacto con los dems y cuando se relaciona se esfuerza en ser perfecto y en complacer a todos. Piensa continuamente lo que pensarn de l. La personalidad evitativa del Seor X le predispone a los sntomas de ansiedad y depresin. Es fcil observar cmo si el Seor X antes de ir a una entrevista de trabajo piensa: mi currculum va a parecerles insignificante, seguro que hay candidatos mejores, le producir ansiedad, del
mismo modo que si piensa antes de ir a una fiesta: se darn cuenta de lo soso que soy y me despreciarn, preferir quedarse en casa antes que llamar para acudir. Por tanto, cada estilo de personalidad es tambin un estilo de afrontamiento, y la personalidad se convierte en un principio organizador fundamental desde el que hay que entender la psicopatologa. Si unimos todas la piezas-los estresores psicosociales (por ejemplo enfrentarse a una entrevista de trabajo), las caractersticas de la personalidad (por ejemplo la personalidad evitativa) y los sntomas actuales (por ejemplo la ansiedad)-se obtiene una visin compleja, pero lgica de la persona.
Si la estructura de la personalidad incluye rasgos pocos adaptativos, incluso los estresores ms leves pueden precipitar un trastorno del eje I. Si la persona padece un Trastorno Evitativo de la personalidad, incluso el acudir a una entrevista de trabajo, puede desatar una gran ansiedad y malestar. Cuando la personalidad del individuo incluye numerosos rasgos ms adaptativos se incrementa la capacidad de afrontar con eficacia adversidades como la muerte o el divorcio. En este sentido, la personalidad puede considerarse como el equivalente psicolgico del sistema inmunitario del cuerpo. Veamos el siguiente ejemplo:
Cada uno de nosotros vive en un entorno de bacterias potencialmente infecciosas, y la fortaleza de nuestras defensas determina si estos microbios nos afectan y, en ltimo trmino, provocan la enfermedad. Los sistemas inmunitarios vigorosos contraatacan fcilmente a los organismos infecciosos. La debilitacin de los procesos inmunitarios, conlleva la aparicin de una enfermedad. La psicopatologa debe ser entendida siguiendo el mismo patrn interactivo. En este caso no son nuestras defensas inmunitarias, sino nuestro patrn global de personalidad, es decir, las habilidades de afrontamiento y la flexibilidad adaptativa, el que determina si respondemos de forma adecuada o sucumbimos ante las situaciones. SNTOMAS QUE PRESENTAN LAS PERSONAS CON UN TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD En muchas ocasiones los trastornos del eje I tienen como origen o causa principal un trastorno de la personalidad. Con respecto a la prevalencia y comorbilidad de los trastornos de la personalidad, en un 52% de los casos, las personas con un trastorno de ansiedad tenan tambin un trastorno de la personalidad; y en el caso de los trastornos afectivos, en un 56% de los casos la persona tena tambin un trastorno de la personalidad. Vamos a ver a continuacin los sntomas ms frecuentes que manifiestan las personas con un trastorno de la personalidad. LAS PERSONAS CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (EJE II) PADECEN TRASTORNOS DEL EJE I COMO ANSIEDAD, DEPRESIN, SEXUALES, DE LA ALIMENTACIN, ETC
En general, el grado de expresin de los sntomas se asocia a la gravedad del trastorno y a la cantidad de estresores que se vivan en ese momento. As, una persona con un trastorno de la personalidad que no viva en un momento determinado una situacin estresante, puede permanecer asintomtico si su trastorno de la personalidad no es grave. Pero en cuanto se vivencie una situacin estresante, familiar, laboral, marital, es fcil que aparezcan los sntomas que conforman el EJE I y que tratamos a continuacin. Presentamos seguidamente los sntomas que presentan las personas con trastornos de la personalidad ( EJE II) y que pueden convertirse por su gravedad en trastornos del EJE I.

SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD OBSESIVA- COMPULSIVA SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE SNTOMAS DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL SNTOMAS DE LA PERSONALIDAD HISTRINICA SNTOMAS DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA SNTOMAS EN LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE SINTOMAS EN LA PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVA SNTOMAS EN LA PERSONALIDAD ESQUIZOTPICA SNTOMAS EN LA PERSONALIDAD PARANOIDE SNTOMAS EN LA PERSONALIDAD LMITE SNTOMAS DE LA PERSONALIDAD EVITATIVA
SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Los compulsivos tienden a expresar ciertos sntomas cuando se enfrentan a perodos de estrs prolongado, al igual que ocurre con el resto de trastornos de la personalidad. 1. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Los pacientes con un trastorno de la personalidad compulsivo padecen obsesiones y compulsiones especficas en un porcentaje superior al promedio. Estudios demuestran que el 55% de las personas que presentan sntomas obsesivos o compulsivos tenan un trastorno compulsivo de la personalidad. La necesidad de comprobacin de los obsesivocompulsivos parece estar relacionada con el patrn de personalidad compulsivo, y en concreto, con el rasgo del perfeccionismo. La relacin entre la comprobacin y la personalidad compulsiva puede deberse al miedo a cometer errores de estos ltimos. Ests seguro de que lo has hecho todo bien?sera la pregunta que la persona se hara una y otra vez. Para acallar esa voz y conseguir un poco de paz (regularse emocionalmente), la persona cae avocada a la comprobacin. El comprobador, por
ejemplo se preguntara He cerrado la puerta de casa? de forma reiterada hasta que comprueba que efectivamente sta lo est. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Se incluyen en este apartado el trastorno de conversin, la hipocondra y el trastorno dismrfico corporal. Los sntomas somticos ms comunes que presentan son el dolor, las alteraciones gastrointestinales, dolor de cabeza o espalda, estreimiento, lceras y los sntomas pseudoneurolgicos, ninguno de los cuales se puede explicar por una enfermedad mdica. Las dolencias corporales pueden ser utilizadas para racionalizar fracaso o como una forma de salvar la cara atribuyendo sus deficiencias a causas que estn fuera de su control. Adems pueden obtener beneficios secundarios de padecer una enfermedad si son recompensados por su esfuerzo en continuar, por ejemplo con su trabajo, a pesar de su dolencia. La enfermedad tambin les ofrece la excusa perfecta para abandonar algo que de otro modo les hara sentirse culpables. Los sntomas fsicos pueden ser la expresin de la tensin acumulada durante un tiempo. Dichos sntomas suponen la manifestacin de la ansiedad que de ser expresada de otro modo, les hara sentirse inferiores y no competentes. No se pueden permitir tener ansiedad puesto que ello habla mal de su competencia. Pueden pensar que se les respeta por resistirse a la enfermedad y seguir trabajando, en vez de por acogerse a una baja laboral. Los compulsivos tienden a una perfeccin que puede provocar una obsesin por imperfecciones corporales que no pueden eliminar. As es fcil que se pueda desarrollar un trastorno dismrfico corporal, esto es, la preocupacin por un supuesto defecto en alguna parte de su cuerpo. Dicha deformidad se convierte en el foco de su atencin, lo magnifican de forma desproporcionada. El pensamiento tpico de esta personalidad en blanco-negro, les incapacita para estableces un continuo esttico, y se perciben como buenos-malos y les impide una evaluacin realista. Por ejemplo, pensar que por el hecho de ser calvo todo gira en torno a esa deformidad y ser rechazado continuamente en una entrevista laboral, por personas del sexo opuesto, sus amigos o pensar que por ese motivo no se les tomar en serio. Incluso pueden llegar a realizar intentos de suicidio. 3. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. La constante bsqueda de cumplir con objetivos puede hacerles vivir en constante tensin, siendo habitual encontrar entre las personalidades compulsivas el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. 4. TRASTORNOS SEXUALES La incomodidad que al compulsivo le provocan las emociones, la falta de espontaneidad, el control excesivo y la rigidez dificultan la expresin de su sexualidad, experimentando con frecuencia disfunciones sexuales como deseo sexual inhibido, incapacidad para llegar al orgasmo, eyaculacin precoz y dolor en las relaciones sexuales(dispareunia).
5. DEPRESIN Y OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Es comn observar la presencia de sentimientos depresivos en este tipo de personalidad compulsiva. Pueden experimentar pocas satisfacciones de un trabajo realizado de una forma muy meticulosa y con un control excesivo de todos los detalles para obtener seguridad. Su vida cotidiana puede llegar a carecer de emociones positivas, puesto que se pierden en la bsqueda de objetivos por parte de su familia, incluso el ocio familiar parece estar programado: los domingos hay que divertirse, si este objetivo no se cumple puede llegar la frustracin y el enfado. Pueden llegar a ser personas sombras, reservadas o ariscas, aburridas o controladoras, por tanto experimentan poco placer con las relaciones ntimas. Pueden llegar a terapia quejndose de aburrimiento, falta de energa, deprimidos, abrumados, desesperanzados. Puede ocurrir que incluso estn resentidos consigo mismos por tener sntomas depresivos y ser de esta forma dbiles. Pero puede darse el caso que su tendencia a suprimir las emociones y su dedicacin al trabajo duro y a la ejecucin precisa, que no sean conscientes de su estado emocional negativo. 6. PROBLEMAS INTERPERSONALES Las personas compulsivas tienen a menudo problemas en las relaciones con los dems, sobre todo con sus parejas. Su cnyuge puede iniciar una terapia de pareja causa del malestar que le produce la inaccesibilidad emocional de su pareja, la excesiva dedicacin al trabajo y por consiguiente la poca vida en familia de la persona compulsiva, la razn puede ser tambin las estrictas normas que impone a sus hijos y las luchas interminables que mantiene con ellos. 7. PROBLEMAS EN LA ESFERA LABORAL Los problemas interpersonales con el jefe o los propios compaeros por la excesiva meticulosidad de su trabajo, la intransigencia ante los errores de los dems y la indecisin que le llevan a posponer continuamente tareas y decisiones importantes en el trabajo, les lleva a conflictos laborales de importancia. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE 1. ANSIEDAD Los dependientes son muy vulnerables a experimentar sntomas de ansiedad. Debido a que estas personas creen necesitar de los dems para su supervivencia, son especialmente proclives a la ansiedad de separacin y a la preocupacin de ser abandonados a su suerte. La sola idea de sentirse abandonados puede hacer que experimenten una crisis de pnico. Los problemas que experimentan mayormente son sobre todo el trastorno de angustia y agorafobia. Pueden desarrollar tambin ansiedad generalizada, afectados por preocupaciones persistentes ante la preocupacin de ser abandonados, de ser incapaces de afrontarlo y de sobrevivir. Del mismo modo pueden manifestar sntomas de ansiedad si se ven en la tesitura de tener que asumir
responsabilidades familiares o laborales. Pueden tener problemas de insomnio debidas a constantes preocupaciones, por ejemplo pueden estar durante horas despiertos repasando una y otra vez conversaciones que han tenido para encontrar indicios de posibles ofensas a los dems que pueda hacer que le rechacen. Pueden presentar fobias especficas relacionadas con la inseguridad que sienten ante situaciones concretas. Algunos pueden utilizar estos miedos o fobias para suscitar proteccin y apoyo en los dems y no asumir responsabilidades. Son frecuentes sobre todo las crisis de pnico con agorafobia, donde la persona teme quedarse solo o sin ayuda en situaciones donde es difcil escapar. As, viajar lejos de casa, esperar en una cola, conducir, ir en un tren, son situaciones que pueden verse facilitadas si llevan un compaero al lado. 2. DEPRESIN Existe una clara relacin entre depresin y personalidad dependiente. La personalidad dependiente no se siente capaz de dirigir la vida por s mismo, siente una constante indefensin, as que ante una perdida de alguien significativo para ellos, es lgico que se sientan totalmente abandonados a su suerte y manifiesten numerosos sntomas depresivos. Esta prdida puede hacer que el dependiente suplique cuidados y apoyo en su entorno. Siente que sus recursos para enfrentarse al mundo son escasos y no confa en la posibilidad de salir adelante por ellos mismos. Existe una mayor relacin entre dependencia y recidiva de depresin en individuos evaluados en el seguimiento a seis aos tras el primer episodio depresivo. 3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los dependientes experimentan trastornos de la conducta alimentaria en un porcentaje mayor de lo que cabra esperar. La relacin sera tanto en la anorexia como en la bulimia. 4. SNTOMAS FSICOS Experimentar sntomas fsicos puede ser la excusa perfecta para no tener que enfrentarse a responsabilidades y a un mundo que creen no poder manejar por ellos mismos. Aunque en la mayor parte de los casos el recurrir a sntomas fsicos para no tener que enfrentarse no es algo que la persona dependiente planifique con antelacin, en casos ms graves s pueden llegar a simular sntomas fsicos de forma premeditada para asegurarse la atencin y los cuidados de los dems. 5. ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOLISMO Las drogas en general ofrecen a la personalidad dependiente la posibilidad de enfrentarse a un mundo que de otra forma se les ofrecera como inhspito. El uso de las drogas les permite apoderarse del valor y la seguridad que no tienen. As como tambin utilizan las drogas para superar estados afectivos negativos que no creen poder superar por ellos mismos. 6. PROBLEMAS EN LAS RELACIONES DE PAREJA
La persona dependiente siente una necesidad exagerada por ser cuidada, de ah que en la pareja se muestre sumisa. Lo que en un principio con un dependiente es estupendo puesto que parece coincidir con su pareja en todos los interesas de esta, no es ms que una sumisin a l otro para no ser abandonada. Precisamente esta actitud puede terminar por cansar a su pareja puesto que el dependiente nunca decide nada. No se vincula realmente a su pareja, la necesita. Es fcil que abrumen a su pareja con excesivas demandas de cuidados. Su intolerancia a la soledad puede provocar enfados en la pareja. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los sentimientos de ansiedad son raros en esta personalidad, puesto que no estn dispuestos a reflexionar ni a reflejar sus sentimientos, y mucho menos a expresarlos. Lo que se observa es cierta energa ansiosa al servicio de la manipulacin de los dems o bien ante el temor de una represalia de las personas a las que han perjudicado o temor a una sentencia de crcel. 2. ABUSO DE SUSTANCIAS El abuso de sustancias es algo muy habitual entre estas personas. La edad en la que comienzan a consumir alcohol es muy temprana y su alcoholismo es ms grave que el de otras personas con trastornos de la personalidad. Lo ms importante para el antisocial es la gratificacin inmediata que produce el consumo, sin preocuparse de las consecuencias que se pueden producir posteriormente. Los consumos pueden dar una sensacin de poder y de confianza que permiten con mayor facilidad expresar la agresividad sin temores. Si existiese ansiedad o estados depresivos en estas personas, el consumo de sustancias servira para mitigar dichas sensaciones molestas. 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Pueden manifestar largas historias de depresin: sentimientos de indefensin, de inutilidad, de sentirse rechazados por las personas cercanas, remordimientos por acciones del pasado, pueden ocasionarle sentimientos de tristeza como tambin alimentar su estado de nimo irritable y agresivo, lo que les conducir a acciones contra los dems que les aislarn an ms. El resultado puede ser la vinculacin entre los sentimientos depresivos y los comportamientos impulsivos. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD HISTRINICA Es fcil que la personalidad histrinica no identifique con claridad cual es el sntoma que padece puesto que su pensamiento global de las situaciones le hace concluir con gran nfasis que lo que le ocurre es que se encuentra mal, si ms matices. Hacen nfasis en la cantidad de sentimiento que tiene pero sin matices.
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Las personas histrinicas no mantienen vnculos slidos con los dems, tienden fcilmente al aburrimiento dentro de las relaciones, as no consigue relaciones que se mantengan en el tiempo, por este motivo es fcil pensar que con facilidad se sientan solos, buscando de una forma frentica una nueva relacin o un nuevo romance. Estas personas dependen de la atencin que les brindan los dems, as que es fcil que el motivo por el que acudan a terapia sea una ruptura de una relacin. Los trastornos de ansiedad tales como el trastorno de pnico, con agorafobia o sin ella, son comunes. El trastorno histrinico es uno de los trastornos de personalidad ms comn entre la poblacin que presenta trastornos de pnico. Las fobias no son muy habituales en los histrinicos salvo cuando se trata de ofrecer una imagen de persona indefensa. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los trastornos de la personalidad histrinicos y por dependencia son los mayores demandantes de servicios mdicos por temas relacionados con dolores fsicos y molestias. Se tratara de preocupaciones hipocondracas, miedo a padecer una enfermedad grave y el trastorno de somatizacin (sntomas fsicos carentes de una base objetiva). 3. TRASTRONOS DEL ESTADO DE NIMO La depresin suele aparecer en relacin a sentimientos de vaco, aburrimiento o falta de seguridad que probablemente tengan en su origen algn problemas de relacin con los dems, por ejemplo sentimientos de vaco tras una ruptura sentimental. Ante una situacin en la que prevean una prdida de atencin o intuyan una futura ruptura sentimental, pueden ser sensibles al desarrollo de sntomas manacos que les hace intensificar sus comportamientos exuberantes habituales y se vuelven hiperactivos, excesivamente simpticos y seductores. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS Las drogas en estas personas pueden cumplir varias funciones, por un lado, pueden servir como fuente de estimulacin y la excitacin de personas con un gran sentimiento de vaco y aburrimiento, o bien para distraerse de sus problemas como por ejemplo ante una separacin matrimonial. Puede ser el caso tambin del uso del alcohol para adelgazar, ya que para estar personas es muy importante el aspecto fsico. Las drogas tambin pueden cumplir el papel de ansioltico para calma su malestar y ansiedad. 5. PROBLEMAS SEXUALES Estas personas suelen ser populares, extrovertidas y sociables y utilizan maniobras de seduccin para garantizarse la presencia de los dems, y atraer la atencin que tanto necesitan. Pero a pesar de esta primera impresin tan seductora, las mujeres con este trastorno presentan ms problemas sexuales que el resto, por ejemplo actitudes erotofbicas, mayor insatisfaccin
conyugal, preocupacin por pensamientos de contenido sexual, problemas de bajo deseo y mayor aburrimiento sexual. Mayor presencia de disfunciones orgsmicas y mayor probabilidad de iniciar una aventura extramatrimonial. A pesar de manifestar ms problemas en la esfera sexual, su autoestima sexual es alta. Con respecto a los hombres se encuentran los mismos resultados, su autoestima sexual es alta, el cmo se perciben a s mismos dentro de la esfera sexual es de forma positiva, pero sin embargo con problemas sexuales. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD NARCISISTA El motivo por el que suelen acudir a consultas suele ser los sentimientos que le producen los cambios en el entrono que amenazan su autoestima, por ejemplo los problemas de relacin o en el trabajo, aunque las quejas siempre son hacia las circunstancias y la gente que les ha perjudicado. Tambin puede acudir a terapia a travs de sus seres queridos, compaeros de trabajo o jefes que critican su actitud agresiva y explotadora con respecto a ellos. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Dada la imagen de fortaleza que intentan trasmitir, es difcil que muestren sus miedos y preocupaciones, pero s sufren claros trastornos de ansiedad relacionados con sus sentimientos de inferioridad o vergenza. Pueden experimentar obsesiones a causa de la exagerada preocupacin por la perfeccin, o mejor dicho, por que la perfeccin que les caracteriza se ponga en entredicho. Las obsesiones tambin reflejan la necesidad de saberlo y controlarlo todo. Pueden desarrollar una fobia social por el temor a que se hagan pblicos sus limitaciones. 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Los narcisistas oscilan entre la grandeza y la depresin, son las dos caras de la moneda para estas personas. Por momentos se pueden convencer de su grandeza y de la posibilidad de ser perfectos, ah se encuentran bien, pero es fcil que un acontecimiento les haga sentirse defectuosos. Se enfrentan habitualmente a sentimientos positivos que provienen de la confianza en s mismos como a la desesperacin y a la vergenza que les pueden llevar a ideas de suicidio. Aunque muchos narcisistas tienen la inteligencia y capacidad, muchos de ellos se conforman con ir tirando con aires de excepcionalidad y grandeza porque temer poner a prueba su vala y ser vistos por los dems. Prefieren quedarse en la aparente sensacin de la gran cantidad de cosas que pueden hacer pero que nunca hacen. Esto puede terminar en una sensacin de no haber hecho finalmente nada en comparacin a los dems y sentimientos de fraude, vaco y decepcin consigo mismos. As pueden ir saltando de empresa en empresa y experimentando los mismos problemas una y otra vez. Los sentimientos depresivos se pueden expresar asociados a irritabilidad o utilizarse para justificar sus fracasos (me echaron de la empresa porque estaba deprimido y no renda
adecuadamente). Puede expresar humillacin y desdn hacia los dems por el mero hecho de ser espectadores de su fracaso. 3. PROBLEMAS LABORALES Es fcil que con las caractersticas expuestas, la persona narcisista tenga numerosos problemas en la esfera laboral, puesto que es fcil que acosen psicolgicamente a los dems. Intentan controlar a las personas por las que se sienten amenazados. Se ven a s mismos superiores a los dems y exigen de sus compaeros de trabajo, jefes o subordinados un reconocimiento continuo de sus superioridad. Los dems existen en la medida en que les sirven como espejos de su supuesta grandiosidad. Su enorme vaco y baja autoestima les obliga buscar en los dems admiracin, si no la consiguen reaccionan con ira. No gestionan de forma adecuada la ignorancia sobre diversos asuntos ante los dems lo que les lleva a una paralizacin en la esfera profesional, si no consiguen ascensos por propios mritos, pueden intentar lograrlos a travs de la destruccin de los dems. Les cuesta tener un discurso prctico en la esfera laboral y se muestran retricos y abstractos, lo que hace difcil la comunicacin con los dems. No les gusta sentirse subordinados de un jefe as que los conflictos entre ambos son numerosos puesto que no respeta a la autoridad y abusa en su propio beneficio de personas que dependen de l, entiende a estas personas a su cargo como a su servicio y no al servicio de la organizacin. Se salta con facilidad las normas que no le convienen. El resultado final puede ser el cambio de trabajo para volver a caer en el mismo patrn de comportamiento en un nuevo entorno laboral. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS Los rasgos narcisistas estn asociados al uso de alcohol, opiceos, cocana, estimulantes y otras sustancias. Por un lado el uso de sustancias como alivio de sentimientos dolorosos de inferioridad y consecucin de sentimientos de poder, grandiosidad y confianza. PROBLEMAS INTERPERSONALES Derivado de lo anterior es fcil pensar en los numerosos problemas que el narcisista puede tener en la esfera interpersonal, y en concreto en la esfera de las relaciones matrimoniales. Se ha estudiado como influye la personalidad en las infidelidades matrimoniales. El narcisismo tanto en hombre como en mujeres se relaciona con intereses extramatrimoniales. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE El mecanismo bsico de funcionamiento es el de apartarse del mundo as que es ms difcil que en el resto de trastornos que aparezcan trastornos del EJE I. Solo cuando las cosas se complican el esquizoide se pone en marcha. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIN
Las personas esquizoides no manifiestan sentimientos emocionales profundos, entre ellos ansiedad y depresin. La ansiedad cuando aparece lo hace en respuesta a una estimulacin excesiva o a una falta persistente de estimulacin. Las altas exigencias sociales o el exceso de responsabilidades pueden hacerles sentirse ansiosos. Si el perodo de aislamiento de los dems ha sido largo, tambin pueden desarrollar obsesiones y compulsiones asociadas al temor de volver a implicarse en el mundo social. El modo de comportarse lento y fro con respecto a los dems hace que su entorno termine rechazndole y ello conduce a la degeneracin de las pocas habilidades sociales que posea, ocasionndole sentimientos de tristeza. 2. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS Y PSICTICOS No todos los esquizoides acaban presentando sndromes esquizofrnicos, ni todos los sndromes esquizofrnicos vienen precedidos del trastorno de la personalidad esquizoide, pero la evidencia cientfica sostiene que el trastorno esquizoide de la personalidad es, en muchos casos, prodrmico de un sndrome esquizofrnico. Muchas de las caractersticas de las personas con un trastornos de la personalidad esquizoide se asemejan a los sntomas negativos de los sndromes esquizofrnicos, esto es: capacidad reducida para la experiencia efectiva, carecimiento de direccin y objetivos, dficit en las relaciones personales, indiferencia a los halagos y las crticas, en raras ocasiones experimentan placer, no suelen ser espontneos, no se implican emocionalmente, no tiene demasiado inters en comunicarse con los dems. Los esquizoides que presentan sntomas psicticos o esquizofrnicos tienden a poner de manifiesto una acentuacin de su patrn premrbido. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVA La persona pasivo-agresiva suele acudir a terapia a causa de las quejas de las personas de su entorno cundo el paciente demuestra su incapacidad para terminar tareas, llevar a cabo encargos o finalizar tareas. Pueden quejarse de la persona puesto que no cumple con sus obligaciones, demoras las fechas de entrega, mina la moral de los compaeros. De este modo es frecuentes que presenten PROBLEMAS EN LA ESFERA LABORAL ya que tienen problemas con las figuras de autoridad como sus jefes y no cumplan con las obligaciones laborales que se les piden. A veces es la pareja la que obliga a la persona a acudir a terapia ya que no se implica en las tareas del hogar, con los hijos, o con la propia relacin. Es fcil que estas personas presenten TRASTORNOS DE ANSIEDAD. La tensin la expresan mediante la ira y comportamientos pasivo-agresivos como los mencionados. Pero si esto no es posible entonces pueden darse ataques de PNICO O ANSIEDAD GENERALIZADA. Los SNTOMAS FBICOS pueden utilizarse para obtener beneficios secundarios, le sirven a la persona para encontrar la excusa para no satisfacer las necesidades de los dems. Son frecuentes tambin los EPISODIOS DEPRESIVOS o una distimia ms sutil pero generalizada. Puede manifestarse con un gran desprecio hacia s mismo o bien hacia los dems en forma de irritabilidad exigente. Los TRASTORNOS SOMATOMORFOS suelen ser habituales ante conflictos irresolubles, pero
tambin pueden ser utilizados para obtener beneficios secundarios como con las fobias y utilizarse para evadirse de las tareas que se le encomiendan. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ESQUIZOTPICA Estudios desde el campo de la neuropsicologa demuestras dficit cognitivos y dificultades con la atencin. 1. SNDROMES PSICTICOS El trastorno esquizotpico se sita en un continuo con los sndromes esquizofrnicos. Sin fuentes de estrs el esquizotpico puede mantener su estado de actividad normal , pero en condiciones de estrs no moviliza recursos para salir adelante, pierde contacto con la realidad y puede deteriorarse en un trastorno psictico, donde desaparece el pensamiento lgico. 2. EPISODIOS DISOCIATIVOS Suponen momentos de extraeza o irreales. Estas personas observan el curso de las acciones como observadores externos, como si ellos no estuviesen participando en el acto. 3. DEPRESIN Los esquizotpicos sin caractersticas esquizoides pueden sentir emociones como la depresin. Incapaces de sentir placer, no disfrutan de relacionarse con los otros o encuentran que relacionndose encuentran ms desventajas que ventajas. Tiene poca capacidad para experimentar refuerzo, no tienen un plan de vida, ni sentimientos de realizacin, ni relaciones cercanas o queridas. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD PARANOIDE 1. TRASTORNO DELIRANTE La personalidad paranoide y el trastorno delirante parecer estar en un continuo. Existe cierta evidencia gentica que asocia ambas patologas. El DSM considera varios subtipos de trastornos delirantes que son paralelos a las preocupaciones del trastorno de la personalidad paranoide, parece tratarse de una cuestin de grado. As por ejemplo el trastorno delirante subtipo celoso (creencia de que la pareja le ha sido infiel), subtipo de grandeza (creencia de que uno tiene un talento desmesurado, o el subtipo persecutorio (creencia de que se est confabulando contra uno). 2. TRASTRONOS DE ANSIEDAD
Es lgico pensar en la ansiedad que pueden manifestar estas personas caracterizadas por su hipervigilancia, celos, cautela, desconfianza,La preocupacin puede llegar a ser crnica y difusa, junto con sntomas de fatiga y falta de concentracin , llegando a manifestar ansiedad generalizada, as como crisis de pnico en momentos de prdida de seguridad. Pueden tener sntomas obsesivo-compulsivos centrados en insultos o desprecios hacia s mismos, idea que le ronda la cabeza una y otra vez. 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Los episodios depresivos son el resultado de pensar el un mundo como un lugar lleno de personas estn contra uno de forma injustificada, donde el cnyuge siempre es infiel, los amigos abandonas para unirse al bando enemigo, les insultan constantemente y les critican. 4. TRASTORNOS DE SOMATIZACIN Se trata de sntomas fsicos que no pueden explicarse por una enfermedad mdica. Los problemas fsicos pueden ser utilizados por la persona paranoide como excusa perfecta para aislarse del mundo que le rodea y no tener que implicarse en el mundo de forma efectiva. Esta personalidad, junto con la compulsiva y la evitadota parecen asociarse al trastorno dismrfico corporal (la preocupacin por un supuesto defecto en alguna parte de su cuerpo. Dicha deformidad se convierte en el foco de su atencin, lo magnifican de forma desproporcionada). Es posible encontrar junto a este tipo de trastorno de la personalidad paranoide, un trastorno delirante de tipo somtico donde la persona cree haber sido infectado o est siendo infectado por una enfermedad insidiosa. 5. ABUSO DE SUSTANCIAS Los paranoides abusan de varios tipos de sustancias como el alcohol, opiceos y cocana y las anfetaminas. La automedicacin ante los sentimientos de ansiedad es un recurso habitual, as el alcohol puede dar la sensacin de tranquilidad ante la hipervigilancia que les caracteriza, pero tambin puede ocasionarles cierta desinhibicin y les predisponga a utilizar la violencia contra personas que creen les estn daando, observando o criticando. Los individuos no alcohlicos que cometen un asesinato estando bebidos suelen tener personalidades paranoides. 6. PROBLEMAS LABORALES Los individuos paranoides tiene una fuerte tendencia a culpar a los dems por los problemas interpersonales, as es fcil entender los numerosos problemas que tienen en las relaciones con los dems, sobre todo en el terreno laboral. Niegan y minimizan sus propios errores y dificultades y les cuesta ver cmo sus comportamientos influyen en cmo son tratados por los dems. Se muestran ante los dems vigilantes, interpretan las situaciones ambiguas como amenazantes y se previenen rpidamente contra las amenazas que perciben. Los dems les ven como polemistas, tercos, susceptibles e intransigentes. Presentan caractersticas que ellos ven en los dems, y stos les consideran retorcidos, mentirosos, desleales, hostiles y maliciosos. Los problemas con los compaeros de trabajo se vuelven irresolubles, la persona paranoide considera
que el problema est en los dems y cambia de trabajo una y otra vez, repitindose el mismo patrn. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD LMITE El trastorno lmite de la personalidad es un trastorno relativamente comn (lo padece el 1,1-2,5% de la poblacin), con enormes costes sociales comparables a la esquizofrenia; con alto riesgo de suicidio, un 10% mueren de ello, y supone vivir con un considerable deterioro de la vida. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los lmite suelen estar en una constante y difusa sensacin de angustia. La percepcin de prdida de apoyo puede dar lugar la una crisis de pnico, acompaada en ocasiones de sntomas disociativos o ideacin paranoide. 2. DEPRESIN Los lmite suelen presentar una combinacin de sntomas depresivos, irritabilidad y hostilidad, junto a diversos sntomas fsicos. Presentan una baja autoestima, sentimientos de ineficacia e indefensin. Intentan controlar a los dems para que no se alejen de ellos, pero lo hacen con hostilidad as que lo que consiguen es lo opuesto y el otro les rechaza sintindose terriblemente culpables por ello y manifestando sintomatologa ansiosa y depresiva. En un intento por asegurar estas relaciones malogradas o bien como antdoto contra una inminente disociacin, esto es, como medio para lograr que algo es real, se autolesionan o automutilan. 3. ABUSO DE SUSTANCIAS Pueden abusar de numerosas sustancias como forma de automedicacin ante la ansiedad y la depresin. El riesgo de consumo es mayor si en su hogar a observado estas conductas de abuso de sustancias y si adems del trastorno lmite tiene rasgos antisociales. 4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los trastornos lmite de la personalidad suele diagnosticarse en personas con trastornos de la conducta alimentaria, y se ha observado que predicen la preocupacin por el peso. 5. PROBLEMAS CONYUGALES Son muy habituales las crisis de relacin entre las personas lmite y su pareja. Frecuentemente alterna colgarse de su pareja o apartarla con desconfianza. El pensamiento dicotmico caracterstico de esta personalidad hace que vea las cosas en blanco o negro contribuye a la tormenta emocional que siente, a los cambios extremos en su estado de nimo y a las decisiones extremas que toma. Las creencias nucleares sobre lo malvolos que son los dems se activa
cuando intima con los dems, de ah que en las relaciones con su pareja es dnde mayor nivel de problemtica haya. 6. PROBLEMAS DERIVADOS DE CONDUCTAS DE ALTO RIESGO Se observa una mayor prevalencia de trastornos de la personalidad en personas con VIH positivos que negativos, siendo el trastorno lmite el diagnstico principal. Ir al inicio SNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD EVITATIVA 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD El evitador tiene una personalidad ansiosa, es fcil de entender que esta personalidad sea especialmente vulnerable a varios sndromes clnicos. Lo ms comn es que las personas con un trastorno de la personalidad por evitacin se presenten en terapia con un cuadro inicial de ansiedad y/o depresin. Debido a que en la infancia las personas evitadoras han sufrido rechazos y crticas continuas por parte de sus progenitores, no han desarrollado las habilidades adecuadas para desenvolverse en su medio social, muchas personas intentan adaptarse reduciendo al mximo sus relaciones interpersonales, sin embargo este aislamiento el nico resultado que puede ofrecer es una mayor sensacin de ineficacia social que puede desembocar en una fobia social u otro trastorno de ansiedad. La ansiedad generalizada y la fobia social son los trastornos ms frecuentes que presenta esta personalidad evitadota, aunque tambin se observa a menudo el trastorno obsesivo-compulsivo y las crisis de pnico con o sin agorafobia. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Se trata de sntomas fsicos que no pueden explicarse por una enfermedad mdica o enfermedad real. Los evitadotes pueden experimentar estos sntomas como forma de evitar enfrentarse, o bien para distraerles de su mundo interno donde reina la humillacin (si todos se centran en su problema, al menos no estarn atentos a su personalidad). Adems los sntomas fsicos incapacitantes le sirven de justificacin para el aislamiento social que prefiere. Pueden padecer un trastorno dismrfico corporal, esto es, estn preocupados por algn defecto imaginado de su aspecto fsico o por una leve anomala fsica, quizs por la forma de su nariz, el tamao de sus orejas o su calvicie. Pueden llegar a salir solo por la noche cuando la oscuridad oculte su deformidad. 3. TRASTORNOS DEPRESIVOS Los evitadotes son muy vulnerables a los trastornos depresivos. Aunque los evitadotes tratan de retirarse de la vida social, no siempre es posible y adems si lo consigue ese aislamiento es agridulce y ocasiona conflictos, ya que desean compaa y relaciones con los dems, es
aislamiento solo es por temor, no por verdadero inters. Pueden experimentar finalmente una gran soledad que les lleva a experimentar los sntomas depresivos. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS La persona evitativa tiene una baja tolerancia al estado de nimo bajo y utilizan los diversos tipos de drogas para distraerse de los pensamientos y las emociones negativas. PREVALENCIAS Y COMORBILIDADES DE LOS TP Existen algunos estudios como el de Maier et al. (1992) que dicen que la PREVALENCIA de los TP se encuentra entre un 10-12% de la poblacin, es decir muy alta. En cuanto a la COMORBILIDAD con los trastornos del eje I son (Fydrich et al., 1996):

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 52% TRASTORNO AFECTIVOS 56% TRASTORNOS SOMATOFORMES 268% TRASTORNOS DE ALIMENTACIN 438%
Esto quiero decir, por ejemplo que el 56% de las personas que presentas sntomas depresivos dentro de los trastornos afectivos padecen tambin un trastorno de la personalidad. CONSEJO PARA LOS FAMILIARES DE UNA PERSONA CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (TP)
Los trastornos de la personalidad son formas particulares de ver el mundo y de relacionarse con los dems. Por este motivo los familiares de una persona con un trastorno de la personalidad se ven tambin afectados. Las personas que estn cerca de alguien que padece un trastorno de la personalidad, necesitan informacin sobre qu hacer, cmo comportarse y cmo ayudar a alguien que padece un TP.
Un familiar, generalmente reacciona incorrectamente de tres maneras: 1. Se deja manipular por la persona con trastorno de la personalidad, con lo cual estabiliza y refuerza el sistema patolgico del TP, convirtindose en un co-trastorno de la personalidad. Por lo general no suelen reconocer que su comportamiento es desfavorable para la persona con el trastorno de la personalidad y piensan que hacen algo bueno por ellos. Suelen tener un cierto temor a contradecirles ya que piensan que reaccionarn con enfados e incluso explosiones de ira. 2. Critican continuamente a la persona con TP, reforzando as las conductas patolgicas del paciente con TP. Esto lleva a serias confrontaciones con continuas tensiones y conflictos. 3. Dependiendo del enfado del familiar y de su capacidad de aguante, algunas veces se mostrar comprensivo y otras criticar a la persona con TP. Esto tambin completamente desfavorable e incluso consigue que la conducta patolgica del TP se estabilice y se haga ms resistente al cambio. Lo adecuado es que un profesional experto les explique lo que hay detrs de estas conductas de una persona con TP, esto significa conocer que una persona con un trastorno de la personalidad piensa y acta como le han enseado y que no sabe actuar de otra forma. NO EXISTE DE FONDO MALA INTENCIN. Es muy importante entender las reacciones de los familiares que tienen una gran influencia en las personas con TP y que estas reacciones pueden desfavorecer pero tambin favorecer a su familiar afectado. La comprensin exacta de cmo funcionan estos trastornos es imprescindible para la relacionarse con ellos y para no verles como personas malas o destructivas. Esto no significa que tenga que tolerar sus conductas sino una complementariedad hacia ellas donde se entiende el trastorno pero no se comparte el trastorno: 1. Como familiar intente entender qu hay detrs de cada conducta particular del paciente con TP. 2. Explquele al familiar afectado por un trastorno de la personalidad las consecuencias que su conducta tiene para los dems y que adems debe de evitar estas conductas y aprender a comportarse de forma alternativa. Siendo incluso estas conductas alternativas mejores para l. 3. Aqu no hay culpables. Los TP son fruto de dinmicas y circunstancias vitales que influyen en la infancia generalmente. 4. Sea emptico (ponerse en el lugar de los dems), su familiar tiene un trastorno, una limitacin psquica que le incapacita para comportarse con normalidad. Sus peculiares conductas no las tiene por capricho, sino porque no sabe comportarse de otra forma.
5. No se tome las conductas de su familiar como algo personal. Los enfados y conflictos NUNCA consiguen que el paciente aprenda a comportarse normalmente. 6. BUSQUE EL CONSEJO DE UN EXPERTO QUE CONOZCA EN PROFUNDIDAD LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Tenga en cuenta que los trastornos de la personalidad tienen una entidad clnica propia, constituyen un diagnstico reconocido internacionalmente. Son una patologa muy compleja y por tanto una limitacin para el que los padece producindole sntomas generalmente depresivos y ansiosos que pueden tener un carcter muy grave. 7. Los trastornos de la personalidad tiene tratamiento, pero debido a su naturaleza distinta de otras enfermedades y patologas tambin requieren un tratamiento distinto y especializado. Aljese de las soluciones fciles. NUNCA un trastorno de la personalidad tiene una solucin fcil. 8. Tenga en cuenta que los trastornos de la personalidad suelen estar escondidos detrs de sntomas como la ansiedad, la depresin, problemas como el alcoholismo, la alimentacin, los problemas sexuales, y conflictos de pareja y laborales, entre otros . 9. La complejidad de estos trastornos requiere unos conocimientos especializados que solamente un experto posee. Los tratamientos tanto psicolgicos como farmacolgicos que solo actan sobre los sntomas son completamente superficiales dejando el verdadero problema sin resolver ya que no van a la raz de estos sntomas. Por ejemplo, el uso de tranquilizantes (ansiolticos) hace que una persona se relaje mientras los toma. Pero de ninguna manera ese tratamiento farmacolgico va a la raz de sus comportamientos y pensamientos disfuncionales, verdadero origen de su problema. Por ello cuando deje de tratarse farmacolgicamente volver a sufrir los sntomas que padeca al principio. Adems los tratamientos con tranquilizantes se caracterizan por tener efectos secundarios y en poco tiempo crean adiccin y tolerancia. Con estos tratamientos sencillos lo que conseguimos al final es que los pacientes a la larga tengan dos problemas: un trastorno de la personalidad ms una dependencia farmacolgica innecesaria Depresin La depresin es un trastorno afectivo que afecta a todas las reas del individuo: social laboral, familiar y personal. Afecta a la persona en su forma de pensar y sentirse as como a nivel motor y fisiolgico.
Los sntomas depresivos que forman la depresin son comunes a muchos trastornos psicolgicos, es decir, los sntomas depresivos encubren frecuentemente a otro tipo de trastornos y prcticamente casi todos los trastornos existentes presentan sntomas depresivos. La depresin afecta tanto a adultos como a nios y a adolescentes y es muy frecuente en la 3 edad. Tiene una alta incidencia, entre el 4% y el 8% de la poblacin y esta tendencia va en aumento. La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) prev que dentro de pocos aos la depresin ser la segunda causa de incapacitacin y muerte despus de las enfermedades cardiovasculares en el mundo. Sus principales sntomas son:

Sensacin permanente de tristeza Sentimientos de poca vala Labilidad emocional Falta de concentracin y alteraciones en la memoria Cansancio fsico Anhedonia: falta de disfrute en general Alteraciones del sueo y del apetito Aumento o perdida de peso Irritabilidad
Cognitivamente la persona deprimida se siente desesperanzada, falta de motivacin e indefensa. Es tpico de los estados depresivos tener pensamientos catastrofistas ("nunca me pondr bien") o pensamientos de autoculpa ("soy la causa de todos los males") o referidos a la validez propia ("no valgo para nada" o "soy incapaz") entre otros. Estos pensamientos tipo mantienen el estado depresivo y tienen un carcter disfuncional, es decir, no son ciertos ni adaptativos pero la persona deprimida esta convencida de su autenticidad alimentando y empeorando as su depresin que puede llegar incluso a terminar con el suicidio.
La terapia cognitiva-conductual corrige estos pensamientos incorrectos de forma eficaz remitiendo as el estado depresivo del paciente. El tratamiento cognitivo-conductual de la depresin se ha mostrado como el ms efectivo de todas las formas de psicoterapia para el tratamiento de los trastornos depresivos. Cuando nos diagnostican una depresin slo nos estn diciendo que padecemos los sntomas arriba mencionados durante al menos dos semanas. Pero recuerde que estos sntomas son meros indicadores de que algo no va bien. Por ello solucionar el estado depresivo atacando solamente los sntomas no significa que estemos "curados". Si no atendemos y tratamos lo que hay detrs de los sntomas, estos volvern en forma de depresiones recidivantes.
TRASTORNOS AFECTIVOS Debido al frecuente uso del termino depresin ha quedado un poco desvirtuado y muchas veces a cualquier estado de nimo negativo se le llama depresin. S es cierto que casi todos los trastornos mentales, hay mas de trescientos, producen sntomas depresivos y probablemente ser por esta razn por la que el termino depresin se use con tanta frecuencia. Sin embargo y segn las clasificaciones internacionales para el diagnstico de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV la depresin se engloba dentro de los trastornos afectivos o estados del nimo entre los que se encuentran son los siguientes: EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Trastorno afectivo grave que se manifiesta en ms de un 15% de la poblacin en pases desarrollados y esta cifra va en aumento. Se caracteriza por:

Tener un nimo depresivo la mayor parte del da Disminucin acusada del inters por las actividades cotidianas Prdida del apetito y como consecuencia prdida de al menos un 5% del peso Alteraciones graves en el sueo Agitacin o enlentecimiento motor Fatiga o cansancio la mayor parte del da Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos e inapropiados. Disminucin de la capacidad para concentrarse e indecisin
Pensamientos recurrentes respecto a la muerte sobre todo cuando el episodio depresivo tiene un carcter grave.
Estos sntomas deben ser ms o menos constantes durante un periodo de tiempo de al menos dos semanas para poder diagnosticar un Episodio depresivo mayor. TRASTORNO DISTMICO Trastorno afectivo menos grave que el anterior pero es precisamente esta diferencia de intensidad en sus sntomas lo que hace que en muchas ocasiones la distimia se confunda con un problema de carcter o mal humor. Se caracteriza por los mismos sntomas que el Episodio depresivo mayor pero estos sntomas son menos intensos y deben de estar presentes al menos durante dos aos para poder se diagnosticado. Cuando se aprecia en una persona que no es como antes, est siempre irritado, se levanta con el pie izquierdo, se ha vuelto muy callado, est amargado y esto ocurre desde hace tiempo (al menos dos aos) puede padecer una distimia. Sobre todo son las personas que le rodean los que se dan mas cuenta de que algo raro pasa ya que las personas distmicas se muestran irritables con facilidad, se vuelven puntillosas y critican por pequeeces. El principal problema de la distimia al pasar desapercibida y ser confundida con un problema de carcter es que puede llegare a cronificarse si no se trata e incluso puede desarrollarse y convertirse en un Episodio depresivo mayor con consecuencias mas graves. TRASTORNO BIPOLAR O MANACO-DEPRESIVO Se caracteriza por cambios cclicos en el estado del nimo que van desde la depresin a la mana. En fase depresiva el paciente se encuentra con los mismo sntomas que en el Episodio depresivo mayor, sin embargo la fase maniaca es todo lo contrario a la fase depresiva y se caracteriza por:

Una euforia anormal y excesiva Energa incrementada excesivamente (el paciente est hiperactivo y no se cansa nunca) Irritabilidad Pensamientos y habla (logorrea) acelerados Ideas de grandeza (delirios de grandeza) Falta de juicio Disminucin de la necesidad de sueo Aumento del deseo sexual
Las clasificaciones de los trastornos del afecto se basan principalmente en cmo y cunto tiempo aparecen unos sntomas en un paciente. Son puramente descriptivas y tiles para acotar los trastornos mentales pero no se refieren al por qu de los mismos. Es decir, cuando se le diagnostica a una persona un Episodio de depresin se le dice que padece unos sntomas pero no se le est hablando de las causas de su depresin. La terapia cognitiva adems de tener en cuenta los sntomas depresivos que presenta el paciente comunes a todos los pacientes depresivos investiga individualmente cmo vive, interpreta y siente ese paciente concreto lo que le ocurre y que le hace producir esos sntomas comunes, es decir, investiga y trata lo que hay detrs de los sntomas de esa persona en concreto. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN El tratamiento cognitivo-conductual Es una de las etiquetas frontales de la web) de la depresin se ha mostrado como el ms efectivo de todas las formas de psicoterapia para el tratamiento de los trastornos depresivos. Como su propio nombre indica aborda las cogniciones (los pensamientos), las emociones (los sentimientos) y la conducta (lo que el paciente hace cuando est en un estado depresivo).
TRATAMIENTO GOGNITIVO
Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual, se abordan las cogniciones (pensamientos) y los sentimientos de la persona deprimida. Cognicin es todo pensamiento o emocin (sentimiento) que una persona tiene. Existen toda una serie de pensamientos tpicos en las personas deprimidas. Por ejemplo, no valgo para nada, nada me sale bien esto solo me pasa a mi, entre otros muchos. Por consiguiente aparecen en la persona deprimida toda una serie de sentimientos de tristeza, desesperacin, desmotivacin y abatimiento, entre otros. Estos pensamientos se basan en el sistema de creencias que todos tenemos pero que es particular de cada persona. En la depresin se activan estas creencias disfuncionales o pensamientos falsos (B) cuando el paciente interpreta un hecho o a si mismo (A). Lo sorprendente de estos pensamientos falsos (disfuncionales) es que se instalan en la mente del paciente depresivo hacindole creer que son completamente ciertos, es decir: El paciente depresivo tiene pensamientos falsos (no se corresponden con su realidad) y adems est convencido de ellos. Estos pensamientos disfuncionales son el eje central de la depresin, dominan al paciente en todos los sentidos, en sus emociones, su conducta y su fisiologa afectndole personal, laboral, familiar y socialmente. Lgicamente estos pensamientos disfuncionales mantienen su depresin avivndola cada vez que aparecen y produciendo emociones y conductas depresivas (C). Esto ocurre la mayor parte del tiempo en el da de un paciente depresivo. La terapia cognitivo-conductual utiliza tcnicas como la reestructuracin cognitiva que ayudan eficazmente a cambiar estos pensamientos falsos combatiendo y mejorando as el estado depresivo del paciente. TRATAMIENTO CONDUCTUAL En la conducta (C2 ) el paciente depresivo se caracteriza por la disminucin de actividad mayor o menor dependiendo de la gravedad de la depresin. Su conducta est dominada por la falta de ganas (anhedonia) y el cansancio. El resultado es una disminucin considerable del nmero de actividades que realizaba antes de la depresin. La persona depresiva est encerrada en un mundo de tristeza y desmotivacin bajo la que es prcticamente incapaz de hacer lo que antes haca con naturalidad. Cosas sencillas como salir con sus amigos, ir a la compra o salir a la calle son prcticamente imposibles para el paciente depresivo. Al mismo tiempo y al disminuir el nmero de actividades reforzantes del paciente el nimo del paciente empeora cayendo en una espiral muy difcil de remontar:
1. Usted se encuentra deprimido y no tiene ganas de hacer nada 2. En su da a da no hay nada que le agrade. 3. Su nimo empeora y ahora usted solo hace lo necesario 4. Al disminuir su nivel de actividad su nimo es an peor y usted ya no hace prcticamente nada. 5. Usted ya no hace nada y su nimo est en lo mas bajo. La terapia cognitivo-conductual lleva al paciente a aumentar paulatinamente el nmero de conductas reforzantes (positivas segn la interpretacin subjetiva del paciente) lo que lleva a mejorar el nimo del paciente. El paciente comprueba como su estado de nimo mejora durante y despus de haber realizado alguna de las conductas reforzantes planificadas previamente con el terapeuta. Mejorado el nimo el paciente tiene ms ganas de realizar conductas reforzantes producindose as una subida en espiral hasta llegar al nivel de conductas o actividades reforzantes que el paciente posea antes de la depresin:
1. Su nimo est mejor y usted planea nuevas actividades agradables.
2. 4. Su nivel de actividades placenteras es adecuado y usted nota como su nimo mejora. 3. Usted ve como algunas actividades le resultan menos pesadas que antes. 4. Su nivel de actividad comienza a aumentar lo que influye sobre su nimo. Ansiedad La ansiedad es una parte normal de la vida. Es un mensajero que nos indica la presencia de un aspecto que ha de ser resuelto. La ansiedad es un indicador de que algo no funciona en nuestra manera de pensar, en nuestro entorno o en ambos. Es un sntoma muy comn de muchos trastornos psicolgicos y para su correcto tratamiento es necesario hacer un buen diagnstico ya que la ansiedad puede esconder otro tipo de problemas. Las personas con ansiedad elevada se enfrentan a aspectos vitales que no manejan con efectividad.
Los ataques de pnico, la agorafobia, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno por estrs postraumtico son algunos ejemplos de los TRASTORNOS ANSIOSOS. El 16% de la poblacin padece algn trastorno ansioso y se cree que si sumsemos las personas no diagnosticadas sera el 25% de la poblacin. Cuando la ansiedad supera los lmites saludable impide nuestro bienestar e interfiere generando malestar en todas las reas de la vida: social, familiar, laboral o intelectual. La ansiedad se manifiesta de tres formas:

Percibimos una situacin como peligrosa o amenazante. Se activan diferentes sistemas corporales (corazn, respiracin, tensin muscular, .) Actuamos para evitar sentirnos ansiosos.
Son las situaciones cotidianas que interpretamos como amenazantes las que nos producen el sentimiento de ansiedad. Sus principales sntomas son
FSICOS

Taquicardia y palpitaciones Tensin y rigidez muscular Tensin en la mandbula Sensacin de nudo en el estmago o en la garganta Molestias digestivas, nauseas, vmitos Alteraciones en la alimentacin, sueo, respuesta sexual. Hormigueo, sensacin de mareo, inestabilidad
PSICOLGICOS

Inquietud Inseguridad Agobio Deseos de huir Sensaciones de extraeza Sensacin de duda constante Sensacin de "volverse loco"
CONDUCTUALES

Sensacin de constante vigilancia y sospecha Impulsividad Inquietud constante Torpeza motora Bloqueos Cambios en la voz Disminucin del deseo sexual Alteracin en la alimentacin y el sueo
COGNITIVOS E INTELECTUALES
Dificultades de atencin, concentracin y memoria Preocupacin constante Pensamientos repetitivos (obsesiones) Recuerdos desagradables del pasado Susceptibilidad Pensamientos distorsionados
SOCIALES

Irritabilidad fcil Dificultades a la hora de seguir una conversacin, sensacin de "estar en las nubes" (desrealizacin) Disminucin o aumento de la conversacin Dificultad para enfrentarse a las situaciones sociales, escapar de ellas
El tratamiento slo farmacolgico de los trastornos ansiosos incide nicamente en los sntomas y lleva en muchos casos a que el paciente dependa de los medicamentos ansiolticos sin llegar a solucionar definitivamente su trastorno. El tratamiento psicolgico cognitivo conductual siendo el ms eficaz para tratar los trastornos ansiosos tiene en cuenta todos los mbitos en los que interviene la ansiedad para recuperar un funcionamiento normal y adaptativo. QU ES LA ANSIEDAD Y CMO SE MANIFIESTA? El miedo se relaciona estrechamente con la ansiedad. El miedo es una emocin intensa que nos ayuda a reaccionar ante situaciones peligrosas. Nos pone en tensin y nos prepara para enfrentarnos o para huir de la este tipo de situaciones. El miedo acta ayudndonos a preservar nuestra integridad y nuestra vida. Acta con rapidez y eficacia sobre nuestro organismo activndonos y salvndonos de los peligros. Pero Qu ocurre cuando esta emocin aparece cuando no tiene que aparecer? En este caso estaremos sufriendo un trastorno ansioso. Tendremos la misma emocin de miedo pero ante situaciones que no son peligrosas objetivamente. Esta intensa emocin se manifiesta en el ser humano y en los animales en tres niveles bsicos: El nivel cognitivo, fisiolgico y el nivel motor o conductual. Nivel cognitivo Nivel fisiolgico Nivel conductual
(PIENSO)
(SIENTO)
(HAGO)
Me preocupo No tomo decisiones Inseguridad Estoy confuso Me vuelvo loco Me muero Pierdo el control
Tengo palpitaciones Sudo Me ahogo Presin en el pacho Boca seca Dolor de cabeza Me mareo
Hablo rpido Tiemblo Tartamudeo Evito Compruebo Como mucho Me rasco
A nivel cognitivo la ansiedad se caracteriza por sentimientos de miedo intenso, falta de control sobre uno mismo y sobre el futuro, inseguridad, un estado de alerta constante y una situacin de indefensin: no controlamos lo que antes si controlbamos. Por nuestra cabeza pasan pensamientos perturbadores como me estoy volviendo loco, me voy a desmayar, podra hacerme dao, tengo que comprobar esto, estoy perdiendo el control, seguro que los dems notan que algo raro me pasa entre otros. Todos estos pensamientos de carcter catastrfico crean un crculo vicioso la fisiologa de nuestro cuerpo y nuestra percepcin de los sntomas manteniendo as la ansiedad. A nivel fisiolgico la persona ansiosa presenta reacciones corporales anmalas tales como mareos, taquicardias, presin en el pecho, sequedad de boca, tensn muscular, excesiva sudoracin y falta de aire entre otras. Estos sntomas son el resultado de la activacin del sistema nervioso autnomo y de la presencia de sustancias como por ejemplo la noradrenalina en el torrente sanguneo cuando percibimos que estamos en peligro. Estas reacciones son psicosomticas, es decir, tienen su origen en la psique (mente) y se transmiten al soma (cuerpo). El cuerpo se prepara para huir y por ello toma a nivel corporal esta situacin de preparacin para salir corriendo. CRCULO VICIOSO DE LA ANSIEDAD
QU REQUISITOS HA DE TENER UNA TERAPIA PARA QUE SEA EFICAZ? Los sntomas ansiosos tales como la presin en el pecho, la taquicardia, la excesiva sudoracin, la falta de respiracin o los mareos son los sntomas ms comunes de la ansiedad. Son producidos al percibir la persona una situacin de peligro sea esta cierta o no. En su produccin intervienen la forma de percibir el paciente cognitivamente la situacin y el sistema nervioso autnomo (adrenalina). Pienso en mi prximo examen taquicardia
Pero hay ocasiones en las que nuestro cerebro acta muchas veces de forma automtica dndonos la sensacin de que no hemos pensado en nada y sentimos ansiedad igualmente. Esto ocurre porque disponemos de un rgano cerebral muy importante que regula las reacciones emocionales de las personas: La AMGDALA. La amgdala produce reacciones:

Atomticas: Tengo ansiedad, no se por qu y no puedo controlarlo Rpidas: Reacciona inmediatamente ante situaciones de peligro creando tanto reacciones corporales (como la taquicardia) como emocionales (sensacin de angustia)
La amgdala reacciona as porque es la encargada de aprender emocionalmente y guarda en la memoria situaciones que conscientemente se nos han olvidado y que hemos aprendido en el pasado incluso hace muchos aos. Reacciona provocando sntomas ansiosos pero lo hace de forma que no podemos controlarlo ya que hemos olvidado qu es lo que nos causa ansiedad. El cerebro reacciona provocando una intensa ansiedad sin pensar. La amgdala utiliza esquemas para guardar informacin ansiosa. Estos esquemas son adaptativos y buenos para la persona cuando aprende en esa situacin. Le ayudan a evitarla y as a protegerse de ella. Con el paso del tiempo y el cambio de las situaciones estos esquemas se vuelven maladaptativos, es decir, de forma automtica y rpida producen reacciones de ansiedad ante situaciones que no deben producirla. Lo peor de todo es que al ser estas reacciones automticas la persona no tiene ningn control sobre ellas y lo nico que puede hacer es evitarlas . Su amgdala est provocando ansiedad de forma automtica y la persona no sabe a qu tiene miedo por lo que no puede cambiarlo. Por ejemplo: Un padre demasiado rgido siempre exige a su hijo Antonio que saque unas notas excelentes y si no lo hace le da a entender su desaprobacin. El nio aprende que es vlido cuando cumple las altas expectativas de su padre y cuando no las cumple no es vlido. Esto ocurre durante toda la infancia y Antonio aprende valgo cuando cumplo las exigencias de los dems, si no las cumplo no valgo. Este esquema le hace sacar muy buenas notas durante su infancia por lo que es un esquema adaptativo que le ayuda a no sufrir la desaprobacin excesiva de su padre. Como esto ocurre durante toda la infancia el cerebro lo automatiza gracias a la intervencin de la amgdala.
Antonio piensa as pero no lo sabe, ya no es consciente de ello. Pasan los aos y ya en la vida adulta Antonio sufre ATAQUES DE PNICO: quiere agradar a todo el mundo, se queda ms horas de las debidas en el trabajo sin necesidad por lo que los jefes estn encantados con l, siempre hace lo imposible por agradar a su mujer y evitar cualquier discusin con ella, todo el mundo le pide favores y l rpidamente quiere solucionarlos, es el hijo ideal siempre est pendiente de sus padres. Quiere agradar a todos cumpliendo sus expectativas hasta que no puede ms y comienza a tener ataques de pnico muy frecuentes. El no sabe qu le ocurre, no sabe de dnde vienen los ataques de pnico que son como llovidos del cielo. Lo que ocurre en este ejemplo es que el esquema aprendido en la infancia por Antonio valgo cuando cumplo las exigencias de los dems y si no las cumplo no valgo adaptativo para evitar la desaprobacin del exigente padre ha pasado a un nivel automtico gracias a la amgdala en el que Antonio no es consciente de que piensa as aunque le obligue a buscar la aprobacin de todos los que le rodean hasta que no puede ms y sufre ataques de pnico. El esquema valgo cuando cumplo las exigencias de los dems y si no las cumplo no valgo es ahora maladaptativo y Antonio no sabe cmo salir de su propia trampa arraigada en lo ms profundo de su cerebro ya que no siquiera es consciente de ello. En el tratamiento psicoteraputico es vital APRENDER A CONTROLAR LOS ATAQUES DE PNICO para lo que existen tcnicas cognitivo-conductuales muy eficaces (test de hiperventilacin, descatastrofizacin, tcnicas de control de la respiracin) pero adems reeducar la amgdala del cerebro de Antonio para cambiar el esquema maladaptativo. PERO LA PSICOTERAPIA TAMBIN DEBE AYUDAR A LAS PERSONAS A SER CONSCIENTES DE CMO PIENSAN, es decir, desautomatizar el esquema maladaptativo aprendido en la infancia para poder cambiarlo (una informacin inconsciente no es susceptible de cambio). SI NICAMENTE SE TRATASEN los ataques de pnico, Antonio volvera a actuar de la misma manera y sus problemas de ansiedad nunca se solucionaran del todo. Los esquemas maladaptativos no son accesibles conscientemente para la persona que los tiene ya que estn automatizados en el sistema lmbico (amgdala). Sin embargo s producen sntomas ansiosos y depresivos. Es decir la persona padece los sntomas como la ansiedad pero no es consciente de dnde vienen, se encuentra anclada en sus aprendizajes pasados que le producen gran malestar pero no es capaz de corregir por s mismo ese malestar ya que no sabe qu lo produce. Los intensos sntomas como los ataques de pnico, muchas veces actan como distractores del paciente y del terapeuta pudiendo llegar a desviar el tratamiento hacia tcnicas que pueden ser eficaces para tratar el ataque de pnico pero no para solucionar el problemas ansioso de la persona. Los sntomas ansiosos y depresivos son un producto de una forma de pensar e interpretar automtica o consciente. As como los psicofrmacos solo actan sobre la parte superficial del trastorno, los sntomas, la
psicoterapia acta sobre la raz del trastorno, las cogniciones disfuncionales y los esquemas maladaptativos. LA CLAVE DE UNA TERAPIA EFICAZ EST EN TOMAR UNA DISTANCIA TANTO POR PARTE DEL PACIENTE COMO POR PARTE DEL PSICOTERAPEUTA DE LOS SNTOMAS QUE PRESENTA Y TOMARLO COMO LO QUE SON: UN PRODUCTO MUY MOLESTO DE UNA FORMA DE PENSAR ACERCA DE LO QUE RODEA AL PACIENTE TRASTORNOS ANSIOSOS

Trastorno de Pnico Fobias Fobia social Agorafobia Trastorno obsesivo-compulsivo:

Frecuencia del Tastorno Obsesivo Tratamiento del Trastorno Obsesivo Precauciones en el diagnstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por estrs postraumtico
TRASTORNO DE PNICO
A paricin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos. Los sntomas fsicos del ataque de pnico son palpitaciones, sudoracin, sensacin de ahogo, presin en el pecho, nauseas, mareo, miedo a perder el control y a volverse loco, desrealizacion (sensacin de no ser uno mismo ), parestesias (hormigueos en las extremidades o entumecimiento de las mismas) y escalofros. La interpretacin catastrfica que el paciente hace de sus sntomas fsicos aumenta la sensacin de ansiedad y los propios sntomas fsicos. Esto es lo que se llama un ataque de pnico.
Los sntomas del trastorno de pnico son tan repentinos, intensos e inexplicables para el que los sufre que habitualmente tiene la sensacin de que se va a volver loco en ese momento e incluso de que se va a morir.
QU NOS PASA CUANDO TENEMOS UN ATAQUE DE PNICO

Cuando nuestro organismo se enfrenta a una situacin exterior o una sensacin corporal, que por aprendizaje juzgamos como peligrosa, nuestro cerebro manda una seal (pensamiento catastrfico) al Sistema Nervioso Autnomo (S.N.A.) que inmediatamente se hiperacelera (respuesta fisiolgica). El S.N.A. tiene como una de sus misiones prioritarias preparar a nuestro organismo para afrontar situaciones potencialmente peligrosas o difciles. En este sentido, es una funcin de supervivencia grabada genticamente. Prepara a nuestro organismo para luchar o para huir, y los cambios que notamos en nuestro cuerpo tienen como fin cualificarnos para tal objetivo. El S.N.A. est formado por dos subsistemas, el Sistema Nervioso Simptico (S.N.S) y el Sistema Nervios Parasimptico (S.N.P). Ambos son complementarios y antagonistas. El S.N.S activa el organismo y el S.N.P lo refrena. Por ello, una respuesta de ansiedad o pnico no puede durar demasiado tiempo (realmente pocos minutos) porque tan pronto como el S.N.S se acelera, el S.N.P lo refrena. Igualmente la magnitud de la respuesta de ansiedad no puede llegar nunca a un nivel en que pueda ser perniciosa para la persona. En ese sentido la ansiedad no es peligrosa, no puede pasarte nada malo por estar ansioso: eso s, es muy desagradable. En cuanto el cerebro enva su mensaje al S.N.A, ste activa el S.N.S dando una orden a las glndulas suprarrenales que inyectan adrenalina y noradrenalina en la sangre. Estas sustancias actan de mensajeros qumicos acelerando todo nuestro organismo. Por ello notamos tantas sensaciones distintas; no se activa por partes, sino todo a la vez. Pero recuerda que al mismo tiempo, el S.N.P hace su trabajo refrenando la activacin, y aparecen tambin ciertas sustancias que neutralizan a la adrenalina y la noradrenalina, haciendo que el ataque no dure mucho. Algunas personas tienen la impresin de que sus ataques de pnico duran incluso varias horas. En realidad lo que sucede en estos casos es que se concatenan varios ataques. La persona cuando se siente mal realiza conductas de seguridad que momentneamente
le alivian el malestar, pero a continuacin se inicia una nueva crisis y as se pueden combinar varias. Si la persona no escapara de las sensaciones tendra un nico ataque de pnico. Una vez el sistema ha vuelto a la normalidad, podemos sentirnos muy cansados, o tener dolor de cabeza, o de espalda u otras sensaciones. Es normal, se debe a que nuestro organismo ha consumido mucha energa, hemos tensado la musculatura y pueden aparecer este tipo de sensaciones.
CAMBIOS FSICOS DEL PNICO Y SU EXPLICACIN

Cuando la respiracin es rpida y est alterada se produce una entrada excesiva de oxgeno en nuestro cuerpo y una eliminacin, tambin excesiva de dixido de carbono, dando lugar a una serie de cambios qumicos, como el cambio del ph de la sangre, directamente responsables de las sensaciones corporales y mentales que experimentamos. Si se mantiene la pauta respiratoria anmala durante un tiempo, las sensaciones corporales pueden llegar a ser muy alarmantes.
SENSACIONES TEMIDAS INTERPRETACIN CATASTRFICA EXPLICACIN REAL
Taquicardia
Infarto
El corazn bombea ms fuerte y rpido para enviar sangre a las zonas vitales. La sangre se concentra en las vsceras, dejando las zonas perifricas con un riesgo menor. Aumento de O2 en la sangre (estado contrario al ahogo) Vasoconstriccin: bajada de presin arterial producida por la hiperventilacin. Patrn anmalo de respiracin (mantener los pulmones demasiado llenos), tensin muscular en la zona,
Prdida de sensibilidad, palidez, fro. Ahogo, falta de aire. Mareo, sensacin de irrealidad. Dolor en pecho y/o brazo, pinchazos.
Infarto, ataque cerebral, parlisis, tumor cerebral.
Ahogarse
Desmayarse/desvanecerse
Infarto
posturas incorrectas prolongadas. Aumento de temperatura corporal en las zonas vitales. El organismo pone en funcionamiento el sistema de enfriamiento. Descenso de la activacin del sistema digestivo.
Calor, sudor, sofoco.
Enfermedad
Boca seca, nuseas, sensaciones en el estmago. Ver lucecitas, sensacin de que la luz molesta, manchas en la visin. Temblores, pinchazos, calambres.
Enfermedad
Volverse loco, ataque cerebral
Las pupilas se engrandecen y dilatan para aumentar la visin perifrica. Tensin muscular excesiva y descenso del bicarbonato de la sangre y cambios en alcaloides.
Enfermedad, infarto, locura.
QU ES LA HIPERVENTILACIN?
En muchas personas, aparece otro fenmeno fisiolgico que complica las cosas, la hiperventilacin. Como parte de la respuesta fisiolgica, el ritmo respiratorio se acelera involuntariamente para enviar oxgeno extra a todo el organismo, que, como recordemos, se dispone a correr o luchar. Caemos en un estado de hiperventilacin: hay mucho ms oxgeno del que necesitamos, reducindose a su vez el nivel de dixido de carbono. El resultado es que aumenta el nivel de alcalinidad de la sangre (ph) y desciende la presin arterial, apareciendo sensaciones tan desagradables como debilidad, palpitaciones, taquicardia, dolor en la regin precordial, mareos, visin borrosa, sensacin de irrealidad, sensacin de falta de aire, ahogo, boca seca, dolor de estmago, rigidez y dolor muscular, temblores y calambres.
En algunos casos, la hiperventilacin involuntaria se ve aumentada por otra voluntaria. Como uno de los efectos de la hiperventilacin es notar, paradjicamente, ahogo (a pesar de que la hiperventilacin es el estado opuesto), la persona intenta respirar ms, o ms profundamente, lo que empeora todava ms la situacin. FOBIAS Una fobia es un miedo especifico a algo (a las araas, a los perros, a volar son las mas comunes) con gran intensidad. No es un miedo normal sino que la persona que padece una fobia puede llegar tener una vida muy limitada que le puede llevar incluso a tener que recluirse permanentemente en su domicilio durante mucho tiempo. Ante la presencia o incluso solo la imaginacin del estmulo fbico( perro, araa, volar) la persona siente una altsima ansiedad fsica y mental. Esta intensa sensacin de miedo provoca que el sistema nervioso autnomo desencadene gran cantidad de sntomas tales como la taquicardia, sudoracin excesiva, presin en el pecho o el aumento de la presin sangunea se ven acompaadas de cogniciones (pensamientos) exageradas (catastrofizaciones) y de una conducta de evitacin hacia el estmulo que causa la fobia. Esta conducta de evitacin mantiene la existencia del trastorno fbico en el tiempo al no permitir que la persona compruebe (reestructure) lo exagerado de sus pensamientos. FOBIA SOCIAL La fobia social es un miedo intenso a ser evaluado negativamente por los dems ante situaciones sociales como hablar en pblico, llamar por telfono, hablar con desconocidos. La persona fbica siente una intensa ansiedad fsica y mental que le lleva a evitar este tipo de situaciones. La evitacin hace que su forma de pensar incorrecta respecto a los dems (van a pensar algo malo de m) y su comportamiento ansioso perduren en el tiempo. MANTENIMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
Cuando una persona se encuentra con la posibilidad de entrar en una situacin temida, suele experimentar anticipaciones de que no sabr desempearse y manifestar signos de ansiedad, lo cual le conducir a ser evaluada negativamente y a sufrir consecuencias como la humillacin o rechazo por parte de los dems o ser considerada inferior. Si anticipa consecuencias muy negativas, la persona tender a evitar la situacin. Si no llega a este punto y la evitacin es posible, las anticipaciones negativas producirn una ansiedad ms o menos marcada segn cmo uno crea que se va a desempear en la situacin, la importancia que da a las consecuencias previstas y la proximidad y otras caractersticas de la situacin. En ocasiones, la persona puede darse cuenta antes de ciertos aspectos de la ansiedad (sudor, temblor, cosquilleos en el estmago, dificultades para pensar, problemas para respirar) que de sus anticipaciones negativas. Una vez en la situacin temida, la persona suele centrar la atencin en s misma ms que en la actividad social realizada, tal como seguir una conversacin o dar una charla. La atencin se dirige hacia los sntomas fsicos de ansiedad (especialmente los visibles como ponerse rojo, temblar, sudar, dolor de estmago, respiracin entrecortada), los pensamientos negativos que pasan por la cabeza (qu piensan los otros de m, qu imagen estoy dando), los errores cometidos (una frase considerada inadecuada, un pequeo bloqueo) y las reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas (por ejemplo, fruncimiento del ceo, silencios, miradas, desacuerdos). Al mismo tiempo se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los dems. A partir de esta atencin centrada en uno mismo, las personas van formndose una impresin de cmo creen que son percibidas por los otros. De este modo, creen que el modo en que se sientes y perciben es el modo en que son percibidos. Sin embargo esta impresin no suele ser realista, sino que supone una exageracin negativa de determinadas caractersticas o aspectos personales o de su importancia. La atencin centrada en s mismo y la impresin errnea resultante intensifican la ansiedad y las anticipaciones negativas, lo cual mantiene o refuerza las conductas defensivas, aquellas tendentes
a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negativas anticipadas (beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar poco, comer o beber poco o no comer). Con las conductas defensivas o la evitacin, se reduce o previene temporalmente la ansiedad y la persona cree que minimiza o evita la ocurrencia de consecuencias negativas (crtica, rechazo, manifestar ansiedad delante de los otros). Sin embargo, el efecto principal es el mantenimiento de la ansiedad y de las anticipaciones negativas, lo cual a su vez, vuelve a reforzar la evitacin y las conductas defensivas. Las conductas defensivas, la atencin centrada en s mismo y la ansiedad pueden interferir con la actuacin de la persona en la situacin social. Aparece as una actuacin insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una minusvaloracin de la propia actuacin) y, a veces, tambin real: conversacin sosa, bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, menor cordialidad, etc. A la baja actuacin puede contribuir tambin un dficit de las habilidades sociales requeridas para desenvolverse en la situacin. AGORAFOBIA La agorafobia puede estar o no asociada a los ataques de pnico. Se caracteriza por una gran ansiedad ante situaciones como espacios pblicos (supermercados, estaciones de metro, aglomeraciones) que tienden a evitarse. El tratamiento cognitivo-conductual es hoy en da el ms eficaz para su tratamiento. Combina las tcnicas de exposicin a la ansiedad y la reestructuracion de los pensamientos disfuncionales ante las situaciones temidas. El miedo al miedo, es decir, el miedo a la posibilidad de tener miedo constituye el mayor sufrimiento del paciente en los casos de agorafobia. La vida del paciente puede llegar a estar tan limitada que la persona puede llegar a no salir de su propia casa. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Entre los trastornos ansiosos ms conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivo-compulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los pases industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitndoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligacin subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que l no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que l mismo ve como ilgicos, repetidas veces sin tener xito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos elctricos de la misma estn apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y estn ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta apagado, apagado, apagado. A veces se queda como pegado al horno mientras repite casi llorando de desesperacin que est apagado Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de
nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (seguro que has cerrado bien la llave del gas?). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Adems las obsesiones y las compulsiones se estn extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el telfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente est desesperado, no entiende por qu hace todas esas comprobaciones, adems se avergenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qu tarda tanto. No quiere que su novia viva con l ya que se dara cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le considerara un bicho raro y cada vez le cuesta ms ocultarlo porque cada vez le llevan ms tiempo sus rituales de comprobacin. En este caso se trata de rituales de comprobacin pero el Trastorno Obsesivo-compulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con grmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la prctica clnica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al da llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsin motora (comprobacin) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsin motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imgenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: Mara cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a Mara le asaltan pensamientos terribles de que ella podra daar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imgenes donde ella tira a su hijo por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos Mara tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lgica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que la tome por loca, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy despacio por miedo a rozarse y herirse contra algn objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los
pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe tambin paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrn constante de conductas rgidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulacin de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsin de arrancarse el pelo del cuerpo o el Sndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilizacin incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoteraputico es distinto. Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consider como un fenmeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en da se sabe que no tiene nada que ver y la razn principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilgico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a s mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrnico.

Frecuencia del Tastorno Obsesivo Tratamiento del Trastorno Obsesivo Precauciones en el diagnstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
FRECUENCIA DEL TASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO (TOC)

Entre los trastornos ansiosos ms conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivocompulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los pases industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitndoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligacin subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que l no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que l mismo ve como ilgicos, repetidas veces sin tener xito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos elctricos de
la misma estn apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y estn ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta apagado, apagado, apagado. A veces se queda como pegado al horno mientras repite casi llorando de desesperacin que est apagado Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (seguro que has cerrado bien la llave del gas?). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Adems las obsesiones y las compulsiones se estn extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el telfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente est desesperado, no entiende por qu hace todas esas comprobaciones, adems se avergenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qu tarda tanto. No quiere que su novia viva con l ya que se dara cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le considerara un bicho raro y cada vez le cuesta ms ocultarlo porque cada vez le llevan ms tiempo sus rituales de comprobacin. En este caso se trata de rituales de comprobacin pero el Trastorno Obsesivocompulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con grmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la prctica clnica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al da llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsin motora (comprobacin) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsin motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imgenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: Mara cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a Mara le asaltan pensamientos terribles de que ella podra daar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imgenes donde ella tira a su hijo
por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos Mara tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lgica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que la tome por loca, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy despacio por miedo a rozarse y herirse contra algn objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe tambin paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrn constante de conductas rgidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulacin de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsin de arrancarse el pelo del cuerpo o el Sndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilizacin incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoteraputico es distinto.
Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consider como un fenmeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en da se sabe que no tiene nada que ver y la razn principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilgico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a s mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrnico.

Tratamiento del Trastorno Obsesivo Precauciones en el diagnstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
FRECUENCIA DEL TASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO (TOC)

Entre los trastornos ansiosos ms conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivocompulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los pases industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitndoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligacin subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que l no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que l mismo ve como ilgicos, repetidas veces sin tener xito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos elctricos de la misma estn apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y estn ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta apagado, apagado, apagado. A veces se queda como pegado al horno mientras repite casi llorando de desesperacin que est apagado Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (seguro que has cerrado bien la llave del gas?). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Adems las obsesiones y las compulsiones se estn
extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el telfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente est desesperado, no entiende por qu hace todas esas comprobaciones, adems se avergenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qu tarda tanto. No quiere que su novia viva con l ya que se dara cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le considerara un bicho raro y cada vez le cuesta ms ocultarlo porque cada vez le llevan ms tiempo sus rituales de comprobacin. En este caso se trata de rituales de comprobacin pero el Trastorno Obsesivocompulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con grmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la prctica clnica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al da llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsin motora (comprobacin) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsin motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imgenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: Mara cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a Mara le asaltan pensamientos terribles de que ella podra daar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imgenes donde ella tira a su hijo por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos Mara tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lgica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que la tome por loca, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy
despacio por miedo a rozarse y herirse contra algn objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe tambin paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrn constante de conductas rgidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulacin de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsin de arrancarse el pelo del cuerpo o el Sndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilizacin incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoteraputico es distinto. Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consider como un fenmeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en da se sabe que no tiene nada que ver y la razn principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilgico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a s mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrnico.

Tratamiento del Trastorno Obsesivo Precauciones en el diagnstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO
El tratamiento psicoteraputico cognitivo-conductual del Trastorno Obsesivo-compulsivo tiene en cuenta que la realizacin de determinadas conductas compulsivas como por ejemplo las conductas de lavado producen momentneamente una reduccin de la ansiedad que padece el paciente, es decir, si tengo miedo a contaminarme con algn virus y acto seguido me lavo las manos, este acto de lavarme las manos conduce a una reduccin de la ansiedad que me produce el pensamiento de poder contaminarme. Este hecho reforzante de que las conductas compulsivas (comprobar aparatos elctricos, lavarse las manos, tocar varias veces un objeto, contar, rezar) reduzcan inmediatamente la ansiedad hace que estas conductas o compulsiones se conviertan en rituales y estabilicen el trastorno. El paciente necesita estos rituales compulsivos para a corto plazo sentirse bien, aunque a largo plazo le limiten gravemente. Con ellos el paciente evita de forma activa que ocurra lo que el teme, por ejemplo infectarse gravemente con una enfermedad. Las compulsiones ritualizadas son entonces una conducta evitativa activa que adems de estabilizarse en poco tiempo consiguen que el paciente nunca pueda experimentar que lo que teme de forma catastrofista no ocurrira aunque no realizara las conductas compulsivas, es decir, como el paciente, por ejemplo, siempre se lava muchas veces las manos no se permite comprobar que aunque no se las lavase tanto no se contaminara con una grave enfermedad. Por ello la terapia cognitivo-conductual utiliza tcnicas como la exposicin con prevencin de respuesta donde de forma controlada y en una situacin teraputica el paciente experimenta que su ansiedad se reduce sin necesidad de realizar la compulsin a la que se ha acostumbrado lo que secundariamente le lleva a una reestructuracin cognitiva acerca de lo que teme. Adems la terapia cognitivo-conductual reestructura la interpretacin disfuncional que el paciente obsesivo-compulsivo hace sobre la percepcin de peligro, es decir, el paciente obsesivo-compulsivo al igual que otros pacientes con trastornos ansiosos sobrevalora cognitivamente la probabilidad de que ocurra algo negativo. Por ejemplo la probabilidad de que un incendio arrase su casa por un fallo elctrico en el horno de su cocina es realmente muy pequea. Sin embargo para el paciente obsesivo-compulsivo la probabilidad subjetiva que el hace es altsima bajo su interpretacin catastrofista. Adems la terapia cognitivo-conductual reestructura la excesiva responsabilidad que este tipo de pacientes tienen sobre los acontecimientos negativos. Estas dos caractersticas cognitivas propias del paciente obsesivo-compulsivo se multiplican la una por la otra aumentando la sensacin de peligro ( Peligro =
Probabilidad del hecho X Consecuencias del hecho ). La terapia cognitivo-conductual utiliza tcnicas cognitivas para reestructurar estas ideas disfuncionales como el dilogo socrtico, la descatastrofizacin, tests cognitivos o la tcnica de pie chart entre otros. El tratamiento farmacolgico del Trastorno Obsesivo-compulsivo se realiza con el uso de antidepresivos como la clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, setralina o paroxetina. La clomipramina (Anafranil) es en relacin al Trastorno Obsesivo-compulsivo el ms utilizado y estudiado. Con ella se consigue una reduccin de los sntomas en algunos pacientes afectados por el Trastorno Obsesivo-compulsivo pero los estudios muestran que esta reduccin de los sntomas no es duradera y que en el 90% de los pacientes tratados con clomipramina vuelven a presentar sntomas en pocos das al reducir la dosis o dejar de tomar clomipramina. Incluso se observa la aparicin de sntomas depresivos adems de los propios del Trastorno Obsesivo-compulsivo, aunque estos sntomas depresivos no existieran antes de del tratamiento farmacolgico.

Frecuencia del Tastorno Obsesivo Precauciones en el diagnstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
PRECAUCIONES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

En ocasiones y dependiendo del caso concreto algunos pacientes presentan una funcin secundaria en su TOC. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. El TOC est compuesto por pensamientos obsesivos de una naturaleza muy intensa y que ocupan al paciente gran parte de su tiempo, es por ello por lo que son obsesivos. Estos pensamientos obsesivos ocupan la mayor parte del tiempo del paciente evitando entonces que piensen en cuestiones relativas a ellos mismo o a su vida. As por ejemplo en la prctica clnica se observan pacientes que desarrollan el TOC con ms intensidad cuando su pareja se encuentra en casa y que incluso con la justificacin de que tienen que realizar sus rituales compulsivos han de estar solos y su pareja debe salir de la habitacin donde se encuentra el paciente.
En otras ocasiones los rituales del TOC eximen al paciente de una obligacin o son utilizados para evitar situaciones desagradables para el paciente e incluso para mantener un estatus determinado. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivocompulsivo existe tambin paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de tipo obsesivo, evitativo, dependiente o lmite (borderline). Es en estos casos cuando el TOC tienen una funcin secundaria que es la de regular, inadecuadamente, las emociones del paciente y las relaciones personales con los que le rodean. AQU LA IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO ES VITAL YA QUE SI NO SE RECONOCE LA PATOLOGA DE LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE EL TRATAMIENTO ESTAR ABOCADO AL FRACASO. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TIENEN UN TRATAMIENTO MUY DIFERENTE AL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. La falta de formacin y experiencia del psiclogo en diagnstico y psicoterapia conlleva muchas veces errores como este con el resultado del fracaso del tratamiento.

Frecuencia del Tastorno Obsesivo Tratamiento del Trastorno Obsesivo
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
La terapia Cognitivo-conductual distingue entre COGNICION (lo que pensamos), EMOCIN (lo que sentimos) y CONDUCTA (lo que hacemos).
Los pensamientos (cogniciones) tpicas de la ansiedad son:

No voy a ser capaz Tengo que evitar esto Si hago esto entonces pasar algo terrible Los dems no me pueden ver as No puedo decidirme Me voy a volver loco No controlo mi cuerpo No voy a dormir
Las consecuencias emocionales (lo que sentimos) ser entonces el miedo y la ansiedad. Las conductas tpicas cuando una persona siente ansiedad son:
Evitacin de lo que nos da ansiedad (miedo) Hiperactividad : la persona ansiosa se mueve ms al estar intranquila Conductas de comprobacin: sobre todo en el Trastorno Obsesivo-compulsivo la persona comprueba una y otra vez aparatos elctricos, el gas, se lava muchas veces al da las manos, si ha cerrado bien el coche. Tartamudeo y habla rpida Onicofagia (comerse las uas) Tics Aumento de la ingesta de comida
La conducta natural y lgica que tenemos cuando algo nos da miedo es la EVITACION. Huimos de aquello de lo cual pensamos (cognicin) que puede ser peligroso para nosotros. En los trastornos ansiosos mostramos miedo aunque lgicamente la situacin no sea peligrosa para nosotros lo cual aumenta ms an nuestra ansiedad. La evitacin ayuda a mantener la ansiedad en el tiempo. Mediante TCNICAS COGNITIVAS se identifican y analizan los pensamientos errneos (disfuncionales) que originan la ansiedad del paciente y con los que interpreta las situaciones peligrosas para l. Por ejemplo en una Fobia Simple el paciente tiene un miedo intenso cuando ve a un perro por la calle y por su cabeza corren pensamientos del tipo: todos los perros son peligrosos o si me acerco a ese perro seguro que me muerde. Con las tcnicas cognitivas se identificaran y analizaran estos pensamientos disfuncionales haciendo que el paciente los racionalice y entienda que pensar as cada vez que ve un perro. Gracias a esta primera fase el paciente est preparado para pasar a la parte conductual del tratamiento, es decir, la confrontacin paulatina con lo que le da miedo. A esto se les llama en la Terapia Cognitivo-conductual TCNICAS DE DESENSIBILIZACIN. En el caso de la fobia a los perros el paciente se enfrentara realmente a los perros de forma controlada, jerarquizada y controlada por l y por el psicoterapeuta. Esta confrontacin consigue que el paciente cambie definitivamente las cogniciones (pensamientos) disfuncionales previamente identificados por las tcnicas cognitivas. Es decir un pensamiento como todos los perros son peligrosos es previamente identificado y analizado por el paciente y el terapeuta. Evidentemente este pensamiento es disfuncional e ilgico: no todos los perros son peligrosos. Pero esto no es suficiente para acabar con la ansiedad del paciente, es necesario que compruebe (test de realidad/desensibilizacin) enfrentndose realmente a un perro, que no todos los perros son peligrosos. Esta comprobacin y confrontacin con el estmulo ansioso es planificada y controlada por el paciente y el terapeuta.
As la terapia cognitivo-conductual tiene como meta el cambio de los pensamientos distorsionados (disfuncionales) reeducando al paciente en su manera de pensar por lo que lgicamente deja de producir sntomas. En ocasiones esta terapia cognitivo-conductual que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de Fobias Simples, no es suficiente para atender a todos los trastornos de ansiedad. Qu requisitos ha de tener una terapia para que sea eficaz? QU REQUISITOS HA DE TENER UNA TERAPIA PARA QUE SEA EFICAZ? Los sntomas ansiosos tales como la presin en el pecho, la taquicardia, la excesiva sudoracin, la falta de respiracin o los mareos son los sntomas ms comunes de la ansiedad. Son producidos al percibir la persona una situacin de peligro sea esta cierta o no. En su produccin intervienen la forma de percibir el paciente cognitivamente la situacin y el sistema nervioso autnomo (adrenalina). Pienso en mi prximo examen taquicardia
Pero hay ocasiones en las que nuestro cerebro acta muchas veces de forma automtica dndonos la sensacin de que no hemos pensado en nada y sentimos ansiedad igualmente. Esto ocurre porque disponemos de un rgano cerebral muy importante que regula las reacciones emocionales de las personas: La AMGDALA. La amgdala produce reacciones:

Atomticas: Tengo ansiedad, no se por qu y no puedo controlarlo Rpidas: Reacciona inmediatamente ante situaciones de peligro creando tanto reacciones corporales (como la taquicardia) como emocionales (sensacin de angustia)
La amgdala reacciona as porque es la encargada de aprender emocionalmente y guarda en la memoria situaciones que conscientemente se nos han olvidado y que hemos aprendido en el pasado incluso hace muchos aos. Reacciona provocando sntomas ansiosos pero lo hace de forma que no podemos controlarlo ya que hemos olvidado qu es lo que nos causa ansiedad. El cerebro reacciona provocando una intensa ansiedad sin pensar.
La amgdala utiliza esquemas para guardar informacin ansiosa. Estos esquemas son adaptativos y buenos para la persona cuando aprende en esa situacin. Le ayudan a evitarla y as a protegerse de ella. Con el paso del tiempo y el cambio de las situaciones estos esquemas se vuelven maladaptativos, es decir, de forma automtica y rpida producen reacciones de ansiedad ante situaciones que no deben producirla. Lo peor de todo es que al ser estas reacciones automticas la persona no tiene ningn control sobre ellas y lo nico que puede hacer es evitarlas. Su amgdala est provocando ansiedad de forma automtica y la persona no sabe a qu tiene miedo por lo que no puede cambiarlo. Por ejemplo: Un padre demasiado rgido siempre exige a su hijo Antonio que saque unas notas excelentes y si no lo hace le da a entender su desaprobacin. El nio aprende que es vlido cuando cumple las altas expectativas de su padre y cuando no las cumple no es vlido. Esto ocurre durante toda la infancia y Antonio aprende valgo cuando cumplo las exigencias de los dems, si no las cumplo no valgo. Este esquema le hace sacar muy buenas notas durante su infancia por lo que es un esquema adaptativo que le ayuda a no sufrir la desaprobacin excesiva de su padre. Como esto ocurre durante toda la infancia el cerebro lo automatiza gracias a la intervencin de la amgdala. Antonio piensa as pero no lo sabe, ya no es consciente de ello. Pasan los aos y ya en la vida adulta Antonio sufre ATAQUES DE PNICO: quiere agradar a todo el mundo, se queda ms horas de las debidas en el trabajo sin necesidad por lo que los jefes estn encantados con l, siempre hace lo imposible por agradar a su mujer y evitar cualquier discusin con ella, todo el mundo le pide favores y l rpidamente quiere solucionarlos, es el hijo ideal siempre est pendiente de sus padres. Quiere agradar a todos cumpliendo sus expectativas hasta que no puede ms y comienza a tener ataques de pnico muy frecuentes. El no sabe qu le ocurre, no sabe de dnde vienen los ataques de pnico que son como llovidos del cielo. Lo que ocurre en este ejemplo es que el esquema aprendido en la infancia por Antonio valgo cuando cumplo las exigencias de los dems y si no las cumplo no valgo adaptativo para evitar la desaprobacin del exigente padre ha pasado a un nivel automtico gracias a la amgdala en el que Antonio no es consciente de que piensa as aunque le obligue a buscar la aprobacin de todos los que le rodean hasta que no puede ms y sufre ataques de pnico. El esquema valgo cuando cumplo las exigencias de los dems y si no las cumplo no valgo es ahora maladaptativo y Antonio no sabe cmo salir de su propia trampa arraigada en lo ms profundo de su cerebro ya que no siquiera es consciente de ello. En el tratamiento psicoteraputico es vital APRENDER A CONTROLAR LOS ATAQUES DE PNICO para lo que existen tcnicas cognitivo-conductuales muy eficaces (test de hiperventilacin, descatastrofizacin, tcnicas de control de la respiracin) pero adems reeducar la amgdala del cerebro de Antonio para cambiar el esquema maladaptativo. PERO LA PSICOTERAPIA TAMBIN DEBE AYUDAR A LAS PERSONAS A SER CONSCIENTES DE CMO PIENSAN, es decir, desautomatizar el esquema maladaptativo aprendido en la infancia para poder cambiarlo (una informacin inconsciente no es susceptible de cambio). SI NICAMENTE SE TRATASEN los ataques de pnico, Antonio volvera a actuar de la misma manera y sus problemas de ansiedad nunca se solucionaran del todo.
Los esquemas maladaptativos no son accesibles conscientemente para la persona que los tiene ya que estn automatizados en el sistema lmbico (amgdala). Sin embargo s producen sntomas ansiosos y depresivos. Es decir la persona padece los sntomas como la ansiedad pero no es consciente de dnde vienen, se encuentra anclada en sus aprendizajes pasados que le producen gran malestar pero no es capaz de corregir por s mismo ese malestar ya que no sabe qu lo produce. Los intensos sntomas como los ataques de pnico, muchas veces actan como distractores del paciente y del terapeuta pudiendo llegar a desviar el tratamiento hacia tcnicas que pueden ser eficaces para tratar el ataque de pnico pero no para solucionar el problemas ansioso de la persona. Los sntomas ansiosos y depresivos son un producto de una forma de pensar e interpretar automtica o consciente. As como los psicofrmacos solo actan sobre la parte superficial del trastorno, los sntomas, la psicoterapia acta sobre la raz del trastorno, las cogniciones disfuncionales y los esquemas maladaptativos. LA CLAVE DE UNA TERAPIA EFICAZ EST EN TOMAR UNA DISTANCIA TANTO POR PARTE DEL PACIENTE COMO POR PARTE DEL PSICOTERAPEUTA DE LOS SNTOMAS QUE PRESENTA Y TOMARLO COMO LO QUE SON: UN PRODUCTO MUY MOLESTO DE UNA FORMA DE PENSAR ACERCA DE LO QUE RODEA AL PACIENTE QUE SON LAS HABILIDADES SOCIALES?

Qu son y cules son sus limitaciones? Precauciones a la hora de aprenderlas Comunicacin no verbal Habilidades de Autoafirmacin Habilidades Sociales Bsicas
Son aquellos comportamientos eficaces en situaciones de interaccin social. Las Habilidades Sociales son un arte de relacionarse con las personas y el mundo que le rodea. Son conductas adecuadas para conseguir un objetivo ante situaciones sociales especficas. Nos sirven para desempearnos adecuadamente ante los dems. Son formas de comunicarnos tanto verbal como no verbalmente con el otro. POR QU NO TENEMOS HABILIDADES SOCIALES? Las Habilidades sociales como comportamientos que son estn ntimamente relacionadas con la forma en la que una persona piensa y siente. La forma que una persona tiene de comportarse socialmente es el resultado de una personalidad forjada en la infancia. A lo largo de la infancia vamos aprendiendo a pensar, sentir y por consiguiente a actuar ante las diversas situaciones de la vida. Son nuestros padres quienes en primera instancia nos ensean a ser y a comportarnos. SITUACIN PENSAMIENTO SENTIMIENTO ACTUACIN
Primer da de clase
No voy a gustar
miedo
Permanecer callado y mirar al suelo
Con el paso del tiempo Permanecer callado constituye la forma de relacionarnos con los dems. As es como, llegada la adolescencia, las habilidades sociales son escasas en una persona. Pasados unos aos esta forma de relacionarnos con los dems puede hacer que pensemos que no tenemos nada interesante que decir y potencie an ms nuestra escasa habilidad.
SITUACIN
PENSAMIENTO
SENTIMIENTO
ACTUACIN
Permanecer ante un grupo de gente
No tengo nada interesante que decir
ansiedad
Habilidades escasas durante la conversacin
En esta pgina web les ofrecemos un PROGRAMA COMPLETO DE HABILIDADES SOCIALES tanto verbales, no verbales, como concernientes a la autoafirmacin para que todas aquellas personas interesadas en saber en qu consiste una determinada habilidad puedan acceder a su conocimiento. Les recomendamos leer previamente el apartado PRECAUCIONES ANTES DE INICIAR EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES SOCIALES ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA

Entrenamiento en Relajacin Muscular Progresiva Respiracin Profunda Higiene del sueo
EXPLICACIN Cuando usted se encuentra angustiado o nervioso, ciertos msculos de su cuerpo estn tensos. Si pudiera aprender a identificar estos msculos podra relajarlos y experimentara una sensacin opuesta a la tensin, se sentira relajado porque sus msculos estn relajados. Nosotros enseamos la relajacin haciendo que ponga tensos ciertos msculos del cuerpo y despus los relaje. Los mismos msculos que usted tensa deliberadamente son los que se ponen tensos cuando est angustiado o nervioso. Si usted aprende a tensar ciertos msculos de su cuerpo, conseguir identificarlos cuando estn tensos; despus aprender a relajarlos. Si aprende a relajarlos tal como le indicamos y practica siguiendo nuestras instrucciones, al cabo de cierto tiempo podr relajarse en cualquier situacin que le provoque ansiedad. De igual modo, si usted se dirige hacia una situacin que prev desencadenante de ansiedad, puede relajarse justo antes de entrar en dicha situacin. Si se ha encontrado en una situacin que le ha provocado ansiedad y an se siente perturbado, puede relajarse y minimizar el efecto de dicha ansiedad. En otras palabras, usted va a usar la relajacin como una tcnica de autocontrol para el resto de su vida, antes de una situacin que le produzca ansiedad, durante la situacin, mientras est ansioso, y despus de una situacin ansigena si todava siente ansiedad. Hacer relajacin dos veces al da o en cualquier momento en que la necesite le ayudar a mantener un nivel bajo de ansiedad, le ayudar a dejar de sentir miedo de las cosas nuevas y le ayudar tambin a perder el miedo a ciertas situaciones, as como ayudar a la eliminacin del insomnio. PROCEDIMIENTO
Le recomendamos que siga los siguientes pasos en la realizacin del entrenamiento: 1. Centre toda la atencin en el grupo de msculos. 2. Mantenga tensa cada parte de su cuerpo durante 5-7 segundos. Durante esta fase se ha de concentrar en las sensaciones asociadas con la tensin ( dureza, tensin y tirantez de los msculos). 3. Eliminar inmediatamente la tensin que acumula en esos grupos de msculos. No dejar que la tensin se disipe gradualmente. 4. Mantener la atencin centrada en las sensaciones del grupo muscular a medida que van estando ms y ms relajados, notando la diferencia entre tensin y relajacin. Mantngase en este estado de 45 a 60 segundos. Algunas partes de su cuerpo pueden requerir ms tiempo que otras (por ejemplo la espalda normalmente necesita ms tiempo que los brazos) A estas reas que presentan una especial dificultad se les debe conceder perodos de tiempo ms largos. Ir al inicio GRUPOS MUSCULARES FRENTE
Arrugue su frente subindola hacia arriba. Note dnde siente particularmente la tensin (sobre el puente de la nariz y alrededor de cada ceja). Ahora reljela rpidamente poniendo especial atencin a esas zonas que estaban particularmente tensas. Tmese unos segundos para sentir la agradable sensacin de la falta de tensin en todos esos msculos. Es como si los msculos hubiesen desaparecido. La idea es que al tensar una cierta zona de su cuerpo, note dnde est la tensin, y al relajar inmediatamente esa zona pueda identificar qu msculos est relajando. OJOS
Cierre los ojos apretndolos fuertemente. Debe sentir la tensin en toda la zona alrededor de los ojos, en cada prpado y sobre los bordes interior y exterior de cada ojo. Ponga especial atencin a las zonas que estn tensas. Relaje inmediatamente sus ojos tanto como pueda. Note la diferencia entre las sensaciones. NARIZ
Arrugue su nariz. El puente y los orificios de la nariz estn especialmente tensos. Ponga mucha atencin en estas zonas. Relaje la nariz rpidamente, dejando toda la tensin fuera. Note como ahora puede sentir esos msculos como perdidos, sin tensin y totalmente relajados. Debe notar la diferencia entre la sensacin de tensin y la de relajacin. SONRISA
Haga que su cara y su boca adopten una sonrisa forzada. Los labios superior e inferior as como ambas majillas deben estar tensos y rgidos. Los labios deben estar fuertemente apretados sobre los dientes. Relaje inmediatamente los msculos de cada lado de las mejillas y cara. Note la sensacin que experimenta cuando todos estos msculos dejan de hacer presin, olvide toda la tensin para relajarse. LENGUA
Coloque su lengua de forma que apriete fuertemente el cielo de la boca. Fjese en el lugar donde siente la tensin (dentro de la boca, en la lengua, as como en los msculos que estn debajo de la mandbula) Relaje este grupo de msculos, deje caer la lengua sobre la boca.
Ponga especial atencin a las zonas que estaban particularmente tensas, y compruebe cmo se encuentran ahora. Note cmo siente relajarse estos msculos. Experimente la diferencia entre tensin y relajacin. Ir al inicio MANDBULA
Apriete sus dientes (los msculos que estn tensos son los que estn a los lados de la cara y en las sienes). Relaje la mandbula y experimente la sensacin de distensin. Sienta cmo esos msculos se relajan. De nuevo sienta y note la diferencia con respecto a la tensin. LABIOS
Arrugue sus labios fuertemente. Note la tensin en los labios superior e inferior y en toda la zona alrededor de los labios. Ponga enorme atencin en todas estas zonas que ahora estn tensas. Relaje los labios. Suelte toda la tensin, concntrese en estos msculos a medida que se relajan completamente. CUELLO
Apriete y tense su cuello. Intente tocar con la barbilla el pecho, pero al mismo tiempo ofrezca resistencia. Compruebe dnde siente la tensin. Concntrese en las zonas que ahora estn tensas. Relaje inmediatamente su cuello. Note lo que siente a medida que esos msculos llegan a estar ms y ms relajados. Concentre su atencin en las sensaciones asociadas con la relajacin que fluye por sus msculos. BRAZOS
Extienda su brazo derecho y pngalo tan rgido como pueda manteniendo el puo cerrado. Ejerza tensin en todo el brazo, desde la mano hasta el hombro. Realice el mximo de tensin. Compruebe cmo se incrementa la tensin muscular en el bceps, antebrazo, alrededor de la mueca y en los dedos. Relaje rpidamente el brazo dejndolo caer hasta que de nuevo descanse sobre sus muslos en la posicin de relajacin. Disfrute de las sensaciones agradables de la relajacin que fluye por este rea. Note cmo los msculos van estando ms y ms profundamente relajados. Repita el mismo ejercicio con el brazo izquierdo. Ir al inicio PIERNAS
Levante horizontalmente su pierna derecha arqueando el pie derecho hacia atrs en direccin a la rodilla. Bebe ejercer el mximo grado de tensin. Compruebe dnde siente la tensin (trasero, pantorrilla, muslo, rodilla y pie). Relaje inmediatamente todas estas zonas y baje la pierna rpidamente hasta que el pie derecho descanse sobre el suelo, relaje tambin la rodilla. Asegrese que sus piernas estn en posicin de relajacin. Disfrute de las sensaciones de los msculos a medida que se aflojan, se alisan, se calman y se relajan ms y ms profundamente. Sienta las sensaciones de la relajacin profunda, completa en esos msculos. Experimente la diferencia entre tensin y relajacin. Repita el mismo ejercicio con la pierna izquierda. ESPALDA
Eleve los hombros como si intentase tocar con ellos las orejas, pero al mismo tiempo ofrezca resistencia. Note dnde siente particularmente la tensin (en los hombros y algo ms debajo de la mitad de la espalda). Suelte inmediatamente la tensin, llevando de nuevo el cuerpo hacia la silla buscando la posicin original.
Piense solamente en las sensaciones agradables de la relajacin. Suelte esos msculos y note cmo se sienten ahora comparados con antes. Ir al inicio TRAX
Tense y ponga rgido el pecho, intente constreirlo como si quisiera reducir sus pulmones. Note dnde siente la tensin (hacia la mitad del trax y en la parte superior e inferior de cada pecho). Relaje de inmediato su trax y note cmo desaparece la tensin en estos msculos. Ahora estn relajados, experimente la diferencia entre la tensin y la relajacin. ESTMAGO
Tense fuertemente los msculos de su estmago comprimindolos hasta que lo ponga tan duro como una tabla. Note dnde siente la tensin (en el ombligo y alrededor de este, en un crculo de unos diez centmetros de dimetro). Reljelos bruscamente hasta que su estmago vuelva a su posicin natural. No olvide que la idea es tener una zona de su cuerpo muy tensa para que pueda notar la tensin en esa zona y la pueda relajar hasta identificar los msculos que usted mismo est relajando. DEBAJO DE LA CINTURA
Tense todos los msculos que estn debajo de la cintura, incluyendo las nalgas. Debe sentir como si se elevara de la silla. Debe notar que tambin se tensan las piernas un poco. Observe las zonas particularmente tensas (trasero, muslos). Relaje estos msculos. Preste atencin nicamente a las sensaciones de relajacin a medida que tiene lugar este proceso. Tranquilo, sosegado y relajado. Compruebe la diferencia existente entre la tensin y la relajacin. Trastornos sexuales
Los estudios existentes apuntan a un elevado nmero de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfuncin sexual. Los problemas ms frecuentes en HOMBRES son los trastornos de la ereccin y la eyaculacin precoz, mientras que en la MUJER predominara el bajo deseo y el trastorno orgsmico. Para abordar adecuadamente estas disfunciones que acarrean consecuencias emocionales importantes a la persona que lo sufre y a su pareja, hemos de atender a diferentes cuestiones: BIOLGICAS, PSICOLGICAS, de RELACIN INTERPERSONAL o CONYUGAL, SOCIAL y CULTURAL. Cuando existe una causa biolgica (como alguna enfermedad vascular que dificulte la ereccin), un frmaco como Viagra o Cialis puede ser eficaz. Pero en la actualidad su popularizacin est haciendo que se le reste importancia a cuestiones tan importantes de las personas como SUS PENSAMIENTOS, INTIMIDAD, SENTIMIENTOS, EMOCIONES, DESEOS Y NECESIDADES que estn impidiendo a la persona tener una vida sexual satisfactoria. Una TERAPIA SEXUAL COGNITIVA-CONDUCTUAL tiene como objetivo devolver a la persona el grado de satisfaccin y bienestar personal, en definitiva DISFRUTAR DE LA VIDA SEXUAL.
Las tcnicas utilizadas son aquellas que han demostrado ser ms eficaces: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Tcnicas especficas de la Terapia de Pareja 4. Otras tcnicas:

Desensibilizacin Sistemtica (D.S), aplicado a varias disfunciones. Tcnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculacin precoz. Tcnicas de compresin y compresin basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculacin precoz Tcnicas de "Focalizacin sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones. Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino. Combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino. Entrenamiento del msculo pubocoxgeo en el Trastorno orgsmico. Tcnica de apuntalamiento en Trastorno orgsmico femenino. Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina Entrenamiento en masturbacin en el Trastorno orgsmico de Herman y LoPiccolo. Terapias combinadas con D.S, focalizacin sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia
La respuesta sexual humana

Etapas
rganos masculinos rganos femeninos Orgasmo en hombre Orgasmo en mujer Frmacos Edad
La respuesta sexual humana se caracteriza por una secuencia bien definida de ETAPAS que se pueden expresar de forma diferente en el HOMBRE y en la MUJER. Para cada una de estas etapas existen una serie de CAMBIOS PSICOFISIOLGICOS. Constituye una experiencia sumamente compleja en la que la valoracin subjetiva del placer es lo fundamental y este no tiene por qu correlacionarse con la intensidad objetiva de los cambios fisiolgicos. Est influida por la integracin de factores orgnicos, circunstanciales y elementos cognitivos.
ETAPAS EN LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA

DESEO Ocurre a nivel mental y no tiene trascendencia fsica evidente. Se caracteriza por el fantaseo con temas relacionados con el sexo y aparece cuando el grado de excitabilidad neurofisiolgica, las cogniciones, los sentimientos y las sensaciones conducen a algn tipo de impulso sexual, de manera que se origina la apetencia o necesidad de buscar placer sexual. EXCITACIN Se produce como consecuencia de la estimulacin psquica y/o fsica. Si el nivel de deseo es elevado, la excitacin es ms rpida e intensa, si es bajo el deseo, la excitacin puede no ser suficiente como para que se siga desarrollando el ciclo. A nivel psquico se caracteriza por un creciente aumento de las sensaciones placenteras. Se evidencian cambios fsicos progresivos en ambos sexos, los principales son la creciente tumescencia peneana y la lubricacin vaginal. MESETA
Se mantienen e incrementan los niveles de excitacin sexual predisponiendo a la persona para el orgasmo. ORGASMO Cuando la excitacin llega su punto lgido se desencadena el orgasmo. A nivel psquico se produce caractersticamente la cada brusca de la tensin psicolgica sexual y a nivel fsico contracciones rtmicas de la musculatura perineal y de los rganos reproductores. El varn inmediatamente antes alcanza el denominado "punto de inevitabilidad eyaculatoria" a partir del cual ya no es posible detener la emisin de semen. RESOLUCIN Se llega a ella despus del orgasmo. Se caracteriza a nivel fsico por la detumescencia genital y el retorno del organismo al estado previo, a nivel psquico se obtiene una peculiar sensacin de bienestar y relajacin general. Los varones despus de la fase de resolucin entran en un PERIODO REFRACTARIO durante el que no es posible realizar otro nuevo coito; en las mujeres este periodo tericamente no se produce, pudiendo, en algunos casos, poder tener ms de un orgasmo. Veremos a continuacin la respuesta sexual masculina y la respuesta sexual femenina puesto que, aunque cumplen con todas las fases de deseo-excitacin-meseta-orgasmoresolucin, para un hombre y para una mujer las fases se pueden experimentan de forma diferente: Ir al inicio GRFICA DE LA RESPUESTA SEXUAL MASCULINA
Vemos en el grfico como en primer lugar se produce la EXCITACIN, seguida de una MESETA hasta la consecucin del ORGASMO. De repente se produce la cada vertical de la lnea que indica la RESOLUCIN donde el cuerpo del hombre vuelve a su estado anterior. Durante un tiempo (dependiendo de la edad del hombre) ste no podr tener de nuevo una ereccin, se trata del PERODO REFRACTARIO.
CAMBIOS PSICOFISIOLGICOS EN EL HOMBRE
FASE/RGAN O Estado Psquico
EXCITACIN
MESETA
ORGASMO
RESOLUCIN
Se trata de toda una serie de pensamientos y sentimientos subjetivos de naturaleza afectiva, sensual y ertica altamente placenteros Comienza el rubor Rubor sexual en cara, trax, cuello y hombros Aumento de la circunferencia del pene y color ms oscuro. Mximo Rubor bien establecido Contraccion es en la uretra y el pene. Sensacin de Desaparicin del rubor
Piel
Pene
Ereccin en 1030 seg.
Detumescenci a completa de 5 a 30 minutos
FASE/RGAN O
EXCITACIN
MESETA
ORGASMO
RESOLUCIN
aumento de tamao justo antes del orgasmo.
Inevitabilida d eyaculatoria (sensacin de que el orgasmo es inevitable). Contraccion es de los vasos deferentes, la prstata y las vesculas seminales que empujan el semen hacia el exterior
Escroto y testculos
Las arrugas del escroto se alisan y los testculos se elevan y aumentan de tamao
Aumento del tamao de los testculos y elevacin de los mismos.
Normalizaci n de 5 a 30 minutos. Si no ha habido orgasmo la involucin puede tardar varias horas.
Glndulas de Cowper
2-3 gotas de fluido preseminal que pueden contener espermatozoid es
Mayor secrecin de las glndulas que conlleva espermatozoide s. Presin o calor interno. Tensin muscular en nalgas y muslos. Aceleracin del ritmo cardiaca . Aumento de la presin
Sin cambios
Otros
Ereccin de los pezones.
El paso de semen por la uretra produce sensacin de calor.
Retorno al la normalidad en 5-10 minutos.
FASE/RGAN O
EXCITACIN
MESETA
ORGASMO
RESOLUCIN
sangunea y respiracin ms rpida.

Ir al inicio GRFICA DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
En la mujer, los cuatro estadios: EXCITACIN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUCIN, no se atienen a un patrn fijo como en el caso del hombre. Veamos por colores las clases diferentes de orgasmos femeninos: La lnea negra representa un patrn similar al masculino donde se produce una excitacin, una meseta plana, un orgasmo marcado (o dos, recordemos que las mujeres pueden experimentar dos orgasmos seguidos), seguido de una resolucin o cada de la tensin sexual, para volver a un estado de normalidad. La lnea verde representa un primer perodo de excitacin, pero en esta ocasin en lugar de existe un marcado orgasmo, se produce una fase de meseta con numerosos picos de excitacin cercanos al orgasmo. Tras esta etapa llega la resolucin. La lnea rosa muestra una etapa de excitacin que va en aumento, sin producirse una meseta, hasta la consecucin del orgasmo. A partir de aqu la fase de resolucin.
CAMBIOS PSICOFISIOLGICOS EN LA MUJER
FASE/RGA NO Estado Psquico
EXCITACIN
MESETA
ORGASMO
RESOLUCIN
Se trata de toda una serie de pensamientos y sentimientos subjetivos de naturaleza afectiva, sensual y ertica altamente placenteros Comienza a enrojecerse Ereccin de los pezones, aumento de la areola e ingurgitacin venosa. Aumento del tamao. Aumento de tamao del cltoris. Los labios externos se abren y los interiores aumentan de tamao. Comienza la lubricacin. Aumento en longitud y tamao. Elevacin del cuello del tero. Justo antes del orgasmo: rubor sexual en cara, cuello y hombros Rubor bien establecido Desaparicin del rubor Retorno a la normalidad en 30 minutos. Su estimulacin puede resultar molesta Detumescen cia en 5-10 seg. Si no hay orgasmo puede tardar horas. Su estimulacin puede resultar molesta Normalment e en segundos. Si no hay orgasmo en 30 minutos. Su estimulacin
Piel
Mamas
Nuevo aumento del tamao de los pechos y de la aureola alrededor de los pezones
Ocasional temblor
Cltoris y labios
El cltoris se retrae llegando a ocultarse.Congest in vascular muy intensa en los labios menores que aumentan hasta 2-3 veces de tamao. Mayor expansin de la vagina con vasoconstriccin de la parte inferior para "atenazar" al pene una vez introducido.
El cltoris permanece oculto tras los labios.
Vagina
3-15 contracciones del tercio inferior
CAMBIOS PSICOFISIOLGICOS EN LA MUJER
FASE/RGA NO
EXCITACIN
MESETA
ORGASMO
RESOLUCIN
Enrojecimien to. Tensin muscular en muslos y nalgas. Aceleracin del ritmo cardiaco. Aumento de la presin sangunea. Espiracin rpida
puede resultar molesta
Otros
Miotona, escasas gotas de secrecin mucosa por las glndulas de Bartolino.
Contracciones rtmicas del esfnter anal, hiperventilaci n, taquicardia
Retorno a la normalidad en segundos o minutos
Cambios sexuales con la edad

Etapas rganos masculinos rganos femeninos Orgasmo en hombre Orgasmo en mujer Frmacos Edad
Debemos diferencia entre lo que es una disfuncin sexual y aquellos cambios que se producen por la edad y que son esperables en la poblacin. Presentamos una serie de caractersticas que definen el tipo de sexualidad a partir de los 50 aos tanto en hombres como en mujeres. Cambios en la sexualidad masculina (mayores de 50 aos)

Descenso progresivo de la biodisponibilidad de la testosterona Descenso del impulso sexual y de la demanda de coito Disminucin de la eficacia de los estmulos psquicos para la excitacin Decremento de las erecciones espontneas nocturnas y matutinas Necesidad de ms tiempo para conseguir una ereccin Menor turgencia del pene durante la ereccin Menor demanda eyaculatoria Prolongacin de la fase de meseta: respuesta sexual ms larga Menor duracin e intensidad del orgasmo Menor cantidad de semen en la eyaculacin Prdida rpida de la ereccin durante el orgasmo Alargamiento del perodo refractario
Cambios en la sexualidad femenina (mayores de 50 aos)

Cada de los niveles de estrgenos y progesterona Atrofia urogenital y disconfort consecuente
Con frecuencia, disminucin de la libido Disminucin de la turgencia y ereccin areolar en los pechos durante la fase de excitacin Necesidad de ms tiempo para conseguir lubricacin vaginal/li> Disminucin de la expansin potencial de la vagina durante la fase de excitacin Disminucin del tamao clitoridiano, aunque no de su sensibilidad Menor duracin de la fase orgsmica (4-5 contracciones frente a 8-12 en jvenes)
TODOS ESTOS CAMBIOS NO TIENEN POR QU LIMITAR LA CALIDAD DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA RELACIN INTERPERSONAL Y DEL ORGASMO Drogas y frmacos que interfieren sobre la vida sexual

Etapas rganos masculinos rganos femeninos Orgasmo en hombre Orgasmo en mujer Frmacos Edad
TRANQUILIZANTES Y RELAJANTES MUSCULARES
Sus efectos pueden dar problemas a la hora de conseguir la ereccin, as como problemas con la eyaculacin. Los ansiolticos producen falta de ereccin, anorgasmia y falta de deseo. Tratamientos utilizados en Trastornos como la esquizofrenia como el haloperidol pueden producir eyaculacin tarda. ANTICOLINRGICOS
Estos medicamentos producen su efecto al bloquear los vasos sanguneos y nervios en unin con los genitales. Son sustancias que se utilizan para el tratamiento de la hipertensin, con lo que las personas con este medicamento puedan presentar problemas con la ereccin y con la falta de inters sexual. ANTIHISTAMNICOS Los medicamentos para combatir las alergias o el asma, pueden afectar a la sexualidad. EFECTO DE DROGAS SOBRE LA VIDA SEXUAL ALCOHOL
Aunque el alcohol se haya podido considerar como un poderoso estimulante para las relaciones sexuales, solo es una primera impresin fruto de la desinhibicin que produce el alcohol a muy bajas dosis. No podemos olvidar que el alcohol es un depresor del sistema nervioso y que la desinhibicin tan solo es el resultado del primer adormecimiento de funciones de nuestro cerebro superiores que rigen nuestras conductas. Sin embargo tanto en hombre como en mujeres produce efectos negativos sobre las seales fisiolgicas de excitacin sexual. En el hombre en concreto dosis como 0,08 (lmite legal para determinar si la persona est embriagada no hace mucho en nuestro pas) produce efectos de supresin de la ereccin. Disminuye el goce y la intensidad del orgasmo. En las mujeres, incluso consumido con mucha moderacin dificulta la respuesta orgsmica. En resumen, parece que aunque parezca aumentar el deseo sexual, dificulta el acto sexual. Es un desinhibidor psicolgico pero un inhibidor fsico.
Por ejemplo, un hombre utiliza el alcohol para desinhibirse ante una mujer: El hecho de que el alcohol le impulse a tener mayor deseo y mayor desinhibicin puede concluir en una relacin sexual, pero durante esta relacin tiene problemas para tener una ereccin o para mantenerla, as que la persona se siente mal y ansiosa. La prxima vez que mantenga relaciones sexuales puede anticipar "y si de nuevo me ocurre la prdida de ereccin", lo que hace que la ansiedad dificulte de nuevo la relacin sexual. Todo esto puede desembocar en un peligroso crculo viciosos del que le sea difcil salir por s mismo. La cuestin se complica si la solucin a este problema trata de buscarla en nuevas sustancias como la viagra para ser capaz de conseguir la ereccin. En este caso el crculo vicioso est cerrado y la salida es difcil, la persona puede utilizar sustancias para excitarse (alcohol) y sustancias para poder tener la relacin sexual (viagra). El consumo continuado de alcohol puede producir trastornos endocrinos, neurolgicos y vasculares irreversibles, que reduzcan de forma permanente la respuesta sexual. MARIHUANA Al igual que el alcohol, la marihuana tiene efectos depresores sobre el sistema nervioso, y la relajacin tanto fsica como mental que produce, al igual que en el alcohol la desinhibicin que elimina prejuicios sociales, tabes personales y elimina la ansiedad a la hora de enfrentarse a la relacin sexual. Ahora bien, su consumo incrementa el desinters por el sexo en ambos sexos. En las mujeres adems disminuye la lubricacin vaginal produciendo coitos dolorosos. A largo plazo, la marihuana inhibe la produccin de hormonas masculinas, as como una reduccin de esperma, as como un mayor nmero de espermatozoides anmalos. En las mujeres facilita irregularidades en el ciclo menstrual, adems de alteraciones hormonales. Consumos elevados pueden producir daos graves en el embrin, retardo del desarrollo fetal y aumento de la probabilidad de abortos espontneos. TABACO
Existe una relacin entre consumo de tabaco y arterioesclerosis, con lo cual la respuesta de ereccin se ve perjudicada con el consumo de tabaco. Adems, que duda cabe, que el mal aliento que se produce en los fumadores puede hacer que a su pareja no le sean gratas las relaciones sexuales con su pareja. HERONA Y OPICEOS
Los efectos de los opiceos son muy importantes a la hora de hablar de alteraciones sexuales sobre el deseo sexual, retraso en la eyaculacin y fracaso en la ereccin, tambin alteraciones en el deseo sexual de la mujer. Las alteraciones hormonales ms el estilo de vida que muchas veces conllevan los consumidores de estas drogas, hacen que la sexualidad se vea gravemente afectada. COCANA Es quizs la droga que ms fama tiene a la hora de aumentar el deseo sexual. Y aunque es un activador del sistema nerviosos central y produce una fuerte excitacin sexual, provoca graves disfunciones sexuales. Se produce disfuncin erctil y priapismo ( ereccin mantenida y dolorosa), a largo plazo acaba por producir el efecto contrario, y ocasiona falta de deseo sexual debido al deterioro del funcionamiento del sistema nervioso central. Existen mitos como el aumento del las sensaciones cuando se frota con cocana partes del cuerpo, por ejemplo el cltoris. En estos casos lo nico que puede funcionar son las expectativas sobre lo que produce la cocana puesto que su aplicacin local en medicina se utiliza como anestsico. Disfunciones sexuales

Disfunciones sexuales femeninas Disfunciones sexuales masculinas Frecuencia de las disfunciones sexuales
No se conoce con exactitud la prevalencia de las disfunciones sexuales en la poblacin general, a pesar de que existen variaciones importantes segn los estudios, los datos existentes apuntan a un elevado nmero de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfuncin sexual. Los problemas ms frecuentes en varones son los trastornos de la ereccin y la eyaculacin precoz, mientras que en la mujer predominara el bajo deseo y el trastorno orgsmico. Las disfunciones sexuales son algo frecuente. Segn diferentes autores estara entre un 50% y un 70% (Haas, 1979; Master y Jonson, 1970; Wiener, 1969). En nuestro pas Labrador (1987) seala que aproximadamente el 35-60% de las mujeres presentan algn tipo de disfuncin, siendo la ms frecuente la falta de inters por el sexo y problemas de excitacin. Entre los hombres, alrededor de un 40% tiene algn tipo de disfuncin, siendo las ms frecuentes la eyaculacin precoz y la disfuncin erctil. Disfunciones sexuales femeninas

DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS
Trastorno de deseo sexual hipoactivo Trastorno de aversin sexual
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL
Trastorno de excitacin sexual
Problemas para tener un orgasmo Falta de orgasmo
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Dispareunia Vaginismo
TRASTORNOS DE DOLOR EN LAS RELACIONES
En todos estos trastornos hay que considerar adems:

Si son primarios o secundarios Si son absolutos o situacionales La gravedad o intensidad del problema (si es total o parcial)
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO Deficiencia o ausencia persistente o recurrente de fantasas/pensamientos sexuales, y/o deseo de o receptividad a la actividad sexual, que causa preocupacin personal. Debido a la amplia variabilidad en lo que los individuos perciben como deseo "normal", lo que hace que una persona acuda a terapia es el cambio en ese deseo con respecto al que tena previamente. Qu es una terapia sexual?
Qu es una terapia sexual?
Cmo elegir una buena terapia sexual?
Es malo usar una medicacin?
Cada persona piensa, siente y acta de forma diferente. Estas son las premisas de las que parte la Terapia Cognitivo-Conductual. Ante una situacin determinada (A), la persona piensa (B) de una forma particular ese hecho, lo que hace que se sienta (C) de una manera determinada. Es decir, nos sentimos en funcin de cmo pensamos. A continuacin la persona acta en consecuencia para reducir su malestar. Vemoslo con un ejemplo:
El Seor X cada vez se encuentra ms preocupado porque desde hace algn tiempo, cuando intenta la penetracin con su pareja, pierde la ereccin. Piensa que no va a ser capaz de mantener su ereccin el tiempo suficiente como para que su mujer logre el orgasmo, piensa el ridculo al que se tendr que enfrentar si su mujer ve la flacidez de su pene, y los comentarios que pueden surgir por parte de esta. Tambin piensa que si esto va a ms su pareja terminar dejndole puesto que no es capaz a satisfacerla. El seor X se encuentra muy tenso y apenado ante la situacin. As que lo que decide hacer el seor X es penetrar a su pareja rpidamente en cuanto tenga la ereccin suficiente para no perderla.
Ante una situacin (A) como un encuentro sexual, el seor X siente (C1) miedo y ansiedad porque piensa (B) que no poder mantener la ereccin durante la relacin. Todo ello incide para que el Seor X decida poner alguna solucin inmediata que le garantice el xito (C2) y decide penetrar rpidamente a su pareja, incluso sin llegar a cuestionarse si para ella ese tambin es buen momento. Su forma de pensar condiciona su miedo y su forma de actuar posterior. As que el problema del Seor X, lejos de solucionarse se va complicando con el tiempo. Es frecuente que en casos as el problema vaya en aumento de la siguiente forma: Tras varios intentos del Seor X por penetrar antes a su pareja, comprueba emocionado que su mtodo pareci funcionar. Pero tras unas cuantas relaciones ms volvi a tener problemas para mantener la ereccin y sta cada vez se fue perdiendo antes. El Seor X cada vez senta ms temores. Adems su pareja se mostraba insatisfecha por la rapidez con la que su marido quera la penetracin. El miedo del seor X fue en aumento, lo que hizo que empezase a tener eyaculaciones precipitadas y en otras ocasiones no consegua la ereccin incluso ya desde el comienzo de la relacin. Las personas funcionamos mediante un complejo engranaje donde aquello que pensamos, sentimos y hacemos interacta constantemente entre s.
La TERAPIA SEXUAL COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmaraar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes que en un momento determinado interactan para producir la Disfuncin Sexual y que est afectando a los miembros de la pareja. El siguiente paso es aprender a aplicar una forma alternativa de pensar y de reducir los sentimientos de ansiedad que dificultan la relacin sexual. As como desarrollar formas de actuar ms beneficiosas para uno mismo y para su pareja. Las tcnicas que se utilizan en la Terapia de Pareja Cognitivo-Conductual son las tcnicas que hoy por hoy demuestras mayor efectividad. Algunas de las Tcnicas Cognitivo-Conductuales que utilizamos son: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Tcnicas especficas de la Terapia de Pareja 4. Otras tcnicas:

Desensibilizacin Sistemtica (D.S), aplicado a varias disfunciones. Tcnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculacin precoz. Tcnicas de compresin y compresin basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculacin precoz Tcnicas de "Focalizacin sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones. Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino. Combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino. Entrenamiento del msculo pubocoxgeo en el Trastorno orgsmico. Tcnica de apuntalamiento en Trastorno orgsmico femenino. Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina
Entrenamiento en masturbacin en el Trastorno orgsmico de Herman y LoPiccolo. Terapias combinadas con D.S, focalizacin sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia
Muchos de los Tratamientos que se ofrecen desde la psicologa con ciertas Terapias Psicolgicas de corte reduccionista o desde la medicina (TERAPIAS FARMACOLGICAS) con el uso por ejemplo del Silenafilo (VIAGRA) siguen un modelo mdico que insiste en:
"ALGO QUE NO FUNCIONA", por ejemplo un pene que no se erecta, un deseo que no se tiene, o un orgasmo que llega pronto. "ALGO QUE LO ARREGLE", por ejemplo: Viagra para el pene sin ereccin. Un ansioltico y/o un antidepresivo para el eyaculador precoz. Y un parche de testosterona que aumente el deseo sexual femenino (an no lo han conseguido pero estn en ello). Del mismo modo la utilizacin de algunas de las tcnicas arriba mencionadas utilizadas de forma aislada como si de una tcnica mgica se tratase no hacen ms que contribuir a un mal entendimiento de la sexualidad humana, aadir ms mitos a los ya existentes, y no entender la pareja como un todo demasiado complejo para quedar reducido a una "pastilla azul" o a "un apretn basilar en su pene".
IGUALAR SEXUALIDAD A ERECCIN O A UN NMERO DETERMINADO DE RELACIONES SEXUALES ES UN GRAVE ERROR De estas malas praxis por parte de mdicos y algunos psiclogos se derivan: problemas sin resolver, recadas innecesarias, efectos secundarios indeseables y contribuir al malestar de la persona transmitindole la sensacin de que algo en l no funciona bien. LA ELECCIN DE UN TERAPEUTA QUE ATIENDA A TODAS ESTAS CUESTIONES ES IMPRESCINDIBLE. Qu es una terapia cognitivo conductual?
Terapia cognitivo conductual
Las personas funcionamos mediante un complejo engranaje donde aquello que pensamos, sentimos y hacemos interacta constantemente entre s. La Terapia Cognitiva-Conductual, es el tratamiento psicolgico que hoy por hoy arroja mejores resultados a la hora de enfrentarnos a un trastorno psicolgico. Se trata de una terapia que aborda los problemas que una persona padece desde dos puntos de vista interrelacionados entre s:

LO QUE UNA PERSONA PIENSA, lo cognitivo LO QUE UNA PERSONA HACE, lo conductua
CMO? MEDIANTE EL MODELO ABC El pensamiento, la emocin y la conducta son tres aspectos psicolgicos ntimamente relacionados, de tal manera que un cambio en alguno de ellos producir alguna modificacin en los otros dos.
El pensamiento es el determinante ms importante de las emociones. Aunque los hechos externos, actuales o pasados, influyen en las emociones, no son la causa de ellas. Son nuestras percepciones y evaluaciones de esos hechos externos los que influyen directamente en nuestra respuesta emocional. Los individuos construyen su propio mundo. Las creencias en relacin con l son las que determinan sus emociones y conductas. Existe, pues, una fuerte relacin entre pensamientos y sentimientos. A lo largo de la infancia las personas van configurando sus "esquemas cognitivos bsicos" que son el sistema de creencias que la persona elabora en relacin a lo que le rodea. Estas creencias
estn en la base de toda una serie de pensamientos automticos irracionales, de distorsiones cognitivas que actan a modo de filtro a travs del cual deformamos la realidad que nos rodea. Si toda mi vida he pensado que no valgo lo suficiente (esquema cognitivo bsico), es fcil que ante una situacin como ser despedido del trabajo, se activen toda una serie de pensamientos como "nunca ms voy a encontrar empleo" (distorsin cognitiva) que me pueden hacer sentir terriblemente mal. El objetivo de la Terapia Cognitiva es aprender a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptadas. Esquemticamente lo representaramos de la siguiente forma:
Veamos el ejemplo del Seor Y:
El Seor Y est interpretando una situacin que es muy desagradable (que le echen de la empresa) como algo terrible, que no va a poder solucionar, y piensa lo que su familia dir de l (B). Es fcil que de un pensamiento como ste se deriven toda una serie de sntomas ansiosos y depresivos (C1) que conduzcan a la persona a la inmovilizacin (C2). La terapia Cognitivo-conductual no pretende que vivamos en un mundo sin emociones; la diferencia entre un pensamiento racional y otro que no lo es, no estriba en la presencia o ausencia de emociones, sino en la frecuencia, intensidad y duracin de stas. En el ejemplo del Seor Y no se tratara de que su emocin se disipase, puesto que quedarse sin empleo es una situacin verdaderamente desagradable, sin embargo si su pensamiento fuese ms racional experimentara una emocin menor y de ms corta duracin y, probablemente su conducta fuese en la direccin de buscar otro trabajo. Incidir en modificar esta conducta es importante puesto que si el Seor Y nunca sale a la calle difcilmente encontrar el trabajo que desea. Veremos como el Seor de nuestro ejemplo corrige su B para sentirse mejor:

Las distorsiones cognitivas son engaos que nos creemos y de los que estamos completamente convencidos. "Distorsionan" la realidad, nuestra realidad, lo que pensamos acerca de nosotros, nuestro futuro y lo que nos rodea.
Alguna vez ha visto a un nio llorar desconsoladamente cuando su madre se aleja un minuto para entrar en un tienda de la calle? El nio piensa que su madre no va a volver nunca! Qu disgusto! Alguien se acerca al nio y le dice: "no te preocupes que tu madre vuelve ahora". Automticamente el nio cambia su cara y deja de llorar. El nio deja de llorar porque su "distorsin cognitiva" se corrige al "darse cuenta" de que su madre vuelve ahora. La distorsin "mi madre no va a volver nunca" causa una gran tristeza y desesperacin en el nio y l est convencido al principio de que as va a ser. Est convencido de que su madre no va a volver, si, pero no es cierto, el nio distorsiona la realidad. En el momento en que el nio ajusta su pensamiento a la realidad (su madre vuelve ahora) deja de llorar. Lo ideal sera que nuestra forma de pensar se ajustara como un guante a la realidad. As nos evitaramos sentirnos mal, no tendramos sntomas depresivos ni ansiosos. Desgraciadamente esto no es as. "Todos tenemos distorsiones cognitivas acerca de nosotros mismos, nuestro entorno y nuestro futuro" Cuando por alguna razn que ha tenido que ver con nuestras experiencias pasadas hemos aprendido a distorsionar "demasiado", entonces surge el trastorno psicolgico. La persona que tiene "demasiadas" distorsiones cognitivas es porque las ha aprendido en el pasado. En su pasado estas distorsiones cognitivas fueron necesarias para regularse emocionalmente. Imagnese en el ejemplo del nio anterior en vez de que le digan "no te preocupes, tu madre vuelve ahora" se le dice "no seas dbil, los hombre no lloran!". Es probable que el nio "grabe" en su memoria la cognicin "llorar = debilidad" y cada vez que llore en su vida dude de su hombra y se crea dbil. Lgicamente las personas que sufren un Episodio Depresivo o algn Trastorno ansioso tienen ms de una distorsin cognitiva aprendida e su pasado. No es casualidad que las personas que ms depresin y ansiedad padecen son las que han tenido infancias ms complicadas. Como decamos al hablar de los pensamientos automticos tampoco las personas que se sienten mal suelen ser conscientes de pensar distorsionadamente. Se sienten mal y no saben por qu y por supuesto son incapaces de cambiar sus estados de nimo. Las distorsiones cognitivas estn muy estudiadas por la terapia cognitiva, se engloban en formas concretas que usted reconocer al leerlas:

PENSAMIENTO DE TODO O NADA GENERALIZACIN FILTRO MENTAL
MAXIMIZAR O MINIMIZAR PERSONALIZAR ETIQUETACIN ERRNEA RAZONAMIENTO EMOCIONAL LOS "DEBERA"
Si interpretamos a travs de estas distorsiones cognitivas el mundo no nos sentiremos bien ya que nuestras interpretaciones sern errneas. "Nuestras emociones negativas patolgicas son siempre el resultado de malinterpretar la realidad que nos rodea y a nosotros mismos".
La interrelacin entre cogniciones, emociones y conducta son bsicas a la hora de explicarnos qu es lo que nos ocurre. El problema del bajo deseo se abordar de muy diferentes maneras dependiendo de la persona que lo sufra. El enfoque de tratamiento ser muy distinto dependiendo de si se trata de una mujer de 50 aos que experimenta bajo deseo o el de una mujer de 25 que rara vez ha experimentado deseo y que no est interesada en las relaciones sexuales ni en la bsqueda de un compaero. Causas biolgicas:
Hormonas

Niveles de andrgenos bajos Hipotiroidismo
Toma de ciertos medicamentos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (antidepresivos) Antihormonas Antihipertensivos Quimioterapia
Ingesta de alcohol y otras drogas
Causas Psicolgicas:
Diferencia en cuanto al distinto enfoque, ms genitalizado por parte del hombre, ms preliminar en la mujer. La mujer tiene una expresin del deseo de la ertica diferente a la del varn, y no por ello est en situacin de bloqueo o inferioridad. No es cuestin de que las mujeres no le den importancia al coito, sino que los hombres le dan ms importancia. Se trata de que la mujer encuentre cul es "su deseo" y no se trate de ajustar al de su marido porque es lo que se debera hacer. Este tema trae muchos problemas a la mujer y de pareja. Los problemas diarios (estrs laboral, hijos, .)en general afectan ms al deseo de ella que de l. Relacin entre la calidad de vida y deseo ertico. No se trata de tener deseos puntuales erticos mayores sino una calidad de vida ertica mejor. Si la mujer desea soluciones rpidas y/o "mgicas" para la solucin a su problema puede sentir una enorme insatisfaccin que le ocasione frustracin. Todas aquellas cuestiones relativas a la forma de pensar de la mujer que pueden interferir en su ertica: pensar en el sexo como una obligacin: "debera tener ms deseo", "mi pareja me dejar por esta cuestin", "mi pareja me ser infiel", "debo hacer ms el amor", "soy poco mujer". Todos estos pensamientos provocan en la mujer sentimientos de ansiedad y tristeza. Ansiedad relacionada con el mero hecho de tener relaciones sexuales. En la prctica clnica es frecuente observar que cuando se produce un desajuste entre la cantidad de relaciones que el hombre quiere tener en comparacin a la mujer surgirn los problemas. Si el que tiene un mayor deseo es el hombre, iniciar contactos ms frecuentes con la mujer. sta ltima puede pensar que su pareja es muy demandante y para que no de lugar un inicio de relacin, la mujer evita todo contacto con el hombre, de tal forma que reduzca toda expresin de afecto hacia l. l, por otro lado se sentir rechazado. As los dos miembros de la pareja se irn distanciando ms emocionalmente y surgirn numerosos problemas aadidos. Sentimientos negativos hacia el propia cuerpo, no sentirse atractiva
Incapacidad para expresar intimidad con el propio cuerpo. Las relaciones sexuales se "utilizan" en momentos determinados, pero la sexualidad no es vista como la expresin de afecto mutuo. Caractersticas de la personalidad o Trastorno de la Personalidad que hacen que la persona no vivencie las relaciones erticas y sexuales como una expresin ms de afecto dentro de la pareja, sino que las relaciones cumplan diferentes funciones: atraer a la pareja, excitar a la pareja, descargar la ansiedad, solucionar conflictos con una relacin sexual, etc. Por ejemplo en el caso de una persona con un Trastorno Histrinico de la personalidad, las conductas erticas son muy amplias pero no existe un autntico deseo de expresin de afectos en la pareja, solo es un deseo por gustar al otro. Solo se excitan cuando ven la excitacin de su compaero, su deseo est en funcin de lo que su pareja los/las desea, les excita que su pareja las desee, no es un placer de su propio cuerpo. Problemas en las relaciones de pareja que no se resuelven. Escasa calidad de la relacin matrimonial
Ir al inicio TRASTORNO DE AVERSIN SEXUAL Aversin fbica persistente o recurrente al contacto sexual y evitar el contacto sexual con un compaero sexual, que causa preocupacin. Se teme o se evita las relaciones sexuales. Cuando lo que predomina es la falta de inters en las relaciones, estaramos ante el caso bajo deseo sexual. Pero si sentimos ansiedad o miedo ante cuestiones relativas a la sexualidad, hablamos entonces de aversin a las relaciones sexuales. Algunas de estas personas no son capaces de mantener determinadas actividades sexuales, por ejemplo sexo oral, mientras que otras manifiestan ansiedad ante cualquier situacin que se asocie al sexo, por ejemplo un beso. En algunas ocasiones, si se mantiene en silencio el problema, la persona se mantiene soltera y virgen; en el caso de que tengan pareja, este problema deteriora gravemente la relacin matrimonial. En las fobias sexuales se produce una intensa evitacin de aquello que est relacionado con el sexo y la ertica debido a la intensa ansiedad que producen las situaciones. Causas psicolgicas:

Historia personal donde hubo agresiones sexuales Educacin muy restrictiva con respecto al sexo. Presiones importantes de la pareja que "obligue" a la mujer a tener relaciones sexuales mostrando gran enfado si l no accede a ellas.
Algn tipo de confusin o indefinicin en la persona en cuanto a la identidad sexual se refiere. Este grupo de personas parece mostrar, por otro lado, un mayor nivel general de ansiedad ante situaciones no relacionadas con el sexo. Es posible incluso una asociacin con el trastorno de ansiedad generalizada. Existe una correlacin entre conductas erotofbicas y preocupacin por pensamientos de tipo sexual y Trastorno Histrinico de la personalidad.
Ir al inicio TRASTORNO DE EXCITACIN SEXUAL Incapacidad persistente o recurrente de alcanzar o mantener la excitacin sexual suficiente, que causa preocupacin personal, lo que podra expresarse como falta de excitacin subjetiva o genital (lubricacin/hinchazn) u otras respuestas somticas.
Se caracteriza por una vez iniciada la relacin no se producen los cambios fisiolgicos esperados (lubricacin, tumefaccin vaginal, tensin muscular, alteraciones respiratorias, etc). Tampoco aparecen las sensaciones subjetivas asociadas a dicho momento. Es fcil encontrar mujeres que manifiestan este problema asociado al de bajo deseo. Tambin es frecuente encontrar mujeres que aunque se excita, no lo hacen lo suficiente como para que se llegue a producir un orgasmo. Causas Psicolgicas
En general son un conjunto de problemas producidos o mantenidos por ciertos niveles de ansiedad en personas que se muestran excesivamente preocupadas por su buen funcionamiento sexual. Pensamientos sobre la ejecucin correcta del coito: "tengo que parecer muy activa", "ha de fijarse en mi capacidad sexual", "he de dejar una buena impresin"
Pensamientos sobre el propio cuerpo que hagan "desconectar" de la relacin: "va a darse cuenta de que tengo un cuerpo feo", "me va a ver mi enorme barriga", "esta postura es poco sexual". Concentrarse en conseguir que la pareja se excite y no prestar atencin a las sensaciones que est experimentando en su cuerpo. Los pensamientos anteriores es fcil que dejen un "mal sabor de boca" y que condicione los prximos encuentros erticos, pudiendo en ocasiones abocar en una falta de deseo sexual Caractersticas de personalidad o Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo una mujer obsesiva- compulsiva puede temer perder el control dentro de una relacin sexual y vigilar sus cambios corporales, de tal forma que deja de prestar atencin al contacto sexual perdiendo toda las sensaciones fsicas y emocionales agradables del encuentro. Del mismo modo una mujer narcisista con grandes deseos de gustar al otro, puede estar tan pendiente de su actuacin sexual, que por ese motivo pierda el inters por la relacin y deje de estar excitada. Problemas en la relacin de pareja Falta de informacin sexual de su pareja, donde a la mujer no se le permita el tiempo necesario para excitarse y no se mantengan las caricias adecuadas para conseguir que su excitacin contine, por ejemplo porque el hombre desconozca la estimulacin del cltoris como fuente de placer en la mujer y se concentre exclusivamente en el coito.
Ir al inicio TRASTORNO ORGSMICO Dificultad persistente o recurrente, retraso en o ausencia de orgasmo despus de una estimulacin y excitacin suficiente, que causa preocupacin personal.
Existen muy diversas formas de conseguir placer sexual y la mujer puede desear otra forma de conseguirlo puesto que la suya no le satisface. Recordemos que en la definicin de trastorno orgsmico se incluye la frase "que causa preocupacin personal". Por ejemplo, para una mujer el hecho de no tener un orgasmo en algn encuentro sexual con su pareja puede no ser en absoluto importante, sin embargo para otra mujer tener un orgasmo en cada uno de ellos es imprescindible. Otro ejemplo sera el hecho de que para una mujer sea importante tener un orgasmo durante el coito mediante la estimulacin del pene en la vagina y para otra el incorporar la estimulacin del cltoris manual durante el coito sea lo ms normal del mundo. Ir al inicio CMO SE PRODUCE UN ORGASMO? Existe an hoy un error al pensar que existe un nico orgasmo femenino producido por la insercin del pene en la vagina. Por otra parte existe tambin la creencia de que lo que ocurre es que existen dos tipos de orgasmos, o dos tipos de mujeres: las que obtienen orgasmo va vagina y las que lo tienen va estimulacin del cltoris. Pues bien, parece que la cuestin es la siguiente: la doctora Helen O,Connell en 1998, siguiendo las investigaciones que ya haban hecho Masters y Jonson, Helen Kaplan y Shere Hite que hablaban de la existencia de un nico orgasmo clitoriano que se obtiene por estimulacin del cltoris y/o de la zona circundante, sea con o sin penetracin vaginal. Esta estimulacin del cltoris se obtiene por:

Estimulacin oral Estimulacin manual Estimulacin del pene dentro de la vagina, por estimulacin indirecta del cltoris. Este orgasmo se logra cuando:

La postura coital permite que el pene roce el rea pbica de la mujer La entrada y salida del pene en la vagina hace que los labios menores tiren del capuchn que tira del glande del cltoris (esto sucede ms bien poco) La penetracin estimula las races y los bulbos internos del cltoris
Por tanto todos los orgasmo femeninos son fisiolgicamente idnticos, desencadenados por estimulacin del cltoris y expresndose en contracciones vaginales. La vagina solo es sensible a la estimulacin en el tercio ms cercano a su entrada. De aqu que la forma a travs de la cual se obtengas orgasmos es muy variada, incluso existe la posibilidad de obtener un orgasmo sin estimulacin de los genitales a travs de la estimulacin de los senos de la mujer, esto se explica por que existe un reflejo mamario-uterino que hace que una estimulacin del pezn origine una contraccin uterina capaz de generar un orgasmo.
Existen investigaciones para conoce cul es la forma a travs de la cual las mujeres obtienen el orgasmo, en conclusin diremos que del 90% de mujeres que tienen orgasmos, la mitad lo obtienen solamente si existe una estimulacin directa del cltoris. Causas Psicolgicas
Pensamientos y sentimientos de la mujer sobre:

Pensamientos durante la relacin sexual sobre la fealdad del propio cuerpo Temor a lo que puede pensar el hombre sobre ella Preocupaciones porque tarda demasiado e conseguir un orgasmo(demasiado en comparacin a l), Nervios por temor a no estar a la altura y satisfacerlo, Angustiada por no causarle o parecerle muy pedigea
Caractersticas de personalidad o Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo una mujer narcisista se muestra demasiado preocupada por la imagen que ofrece a los dems, es fcil que durante una relacin sexual no pueda alcanzar el orgasmo puesto que est demasiado centrada en ofrecer una "buena imagen". Desinformacin sexual por parte de la mujer y de su pareja sobre la forma de alcanzar un orgasmo. Puede ser que el error de la pareja est en intentar conseguir un orgasmo tras la introduccin del pene en la vagina como nico opcin. Sentimientos negativos respecto al sexo. Sentimientos negativos respecto a una misma Problemas en las relaciones de pareja
Ir al inicio DISPAREUNIA Dolor genital recurrente o persistente asociado al coito, que causa preocupacin personal. Las sensaciones experimentadas son escozor, dolor cortante, ardor o quemazn, picor o dolor y molestia. Difiere mucho de unas mujeres a otras las sensaciones as como su intensidad y localizacin (puede ser en la entrada de la vagina, en los genitales, o dentro de la vagina). A veces se produce solo al iniciar la relacin y otras veces durante toda la relacin sexual. Puede suceder en algunas posiciones del coito o en todas ellas.
El coito doloroso puede estar asociado al vaginismo, dado que se puede producir la penetracin pero la relacin sexual es dolorosa, se postula entonces que se trate de un vaginismo medio. Este problema puede producir una gran tensin en la pareja, puesto que tras comenzar la relacin sexual, la mujer decide no poder continuar por el dolor que le ocasiona. Causas biolgicas

Irritaciones vaginales Desodorantes ntimos Defectos anatmicos Algn tipo de patologa plvica Himen duro Infecciones del tracto genito-urinario Enfermedades de la uretra, el rin o la cistitis Lesiones a partir de una intervencin quirrgica Daos producidos en el parto Cicatrices dejadas durante la episiotoma Dificultades con la excitacin que pueda traer una inadecuada lubricacin vaginal Estado de la musculatura perivaginal y plvica Tonicidad de los msculos que rodean la vagina
Causas Psicolgicas

Factores relacionados con la historia de aprendizaje de la sexualidad por parte de la mujer Factores relacionados con una situacin traumtica vivida por la mujer como una violacin Caractersticas propias de la relacin sexual como el tiempo dedicado a los juegos preliminares necesarios para que la mujer lubrique adecuadamente. Temas relacionados con la insatisfaccin con la pareja en general Temores, afecto deprimido, baja autoestima, desconfianza.
Ir al inicio
VAGINISMO
Espasmo involuntario recurrente o persistente de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en la penetracin vaginal, que causa preocupacin personal.
Consiste en un espasmo o contraccin involuntaria de los msculos que rodean el tercio externo de la vagina, especialmente del esfnter vaginal, que son los msculos encargados de su apertura, de modo que si se produce la contraccin de estos msculos se puede impedir la entrada del pene en la vagina. Es independiente del grado de excitacin que ha alcanzado la mujer. Este espasmo no es notado por la mujer, y lo ms comn es que no sea consciente de que se ha producido hasta que se intente la insercin del pene, convirtindose en algo imposible. Puede ocurrir de una forma temprana, incluso antes del primer coito. Una mujer puede llevar casada aos y ser virgen y solo plantearse el encontrar la solucin al problema cuando la pareja desea tener hijos. En los casos menos graves, la mujer puede realizar el coito con molestias. Causas biolgicas
Dficit de hormonas sexuales
Distrofia vulvovaginal Vulvovaginitis Suelo plvico hiperactivo Vulvodinia/vulvovestibulitis Postciruga/cicatrices Dermatosis Endometriosis Enfermedad inflamatoria plvica Dolor plvico crnico
Causas Psicolgicas
Reaccin refleja aprendida. En algunos casos una mujer que ha sido violada, asocia una penetracin a sentimientos de angustia que hacen que se produzca una tensin involuntaria de los msculos vaginales como mecanismo de proteccin. Pero no solamente se produce el vaginismo por cuestiones de momentos traumticos previos. En ocasiones pueden asociarse emociones negativas con todo aquello referente a la sexualidad, provocando que la mujer haya tenido muy poco o ningn contacto con su sexualidad, y esta sea percibida como algo a lo que hay que temer. Por lo general son mujeres que desde la infancia han recibido informaciones negativas de la sexualidad. Caractersticas propias de la relacin sexual como el tiempo dedicado a los juegos preliminares necesarios para que la mujer lubrique adecuadamente. Temas relacionados con la insatisfaccin con la pareja en general Temores, afecto deprimido, baja autoestima, desconfianza.
Trastornos sexuales
Los estudios existentes apuntan a un elevado nmero de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfuncin sexual. Los problemas ms frecuentes en HOMBRES son los trastornos de la ereccin y la eyaculacin precoz, mientras que en la MUJER predominara el bajo deseo y el trastorno orgsmico. Para abordar adecuadamente estas disfunciones que acarrean consecuencias emocionales importantes a la persona que lo sufre y a su pareja, hemos de atender a diferentes cuestiones: BIOLGICAS, PSICOLGICAS, de RELACIN INTERPERSONAL o CONYUGAL, SOCIAL y CULTURAL. Cuando existe una causa biolgica (como alguna enfermedad vascular que dificulte la ereccin), un frmaco como Viagra o Cialis puede ser eficaz. Pero en la actualidad su popularizacin est haciendo que se le reste importancia a cuestiones tan importantes de las personas como SUS PENSAMIENTOS, INTIMIDAD, SENTIMIENTOS, EMOCIONES, DESEOS Y NECESIDADES que estn impidiendo a la persona tener una vida sexual satisfactoria. Una TERAPIA SEXUAL COGNITIVA-CONDUCTUAL tiene como objetivo devolver a la persona el grado de satisfaccin y bienestar personal, en definitiva DISFRUTAR DE LA VIDA SEXUAL. Las tcnicas utilizadas son aquellas que han demostrado ser ms eficaces: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Tcnicas especficas de la Terapia de Pareja 4. Otras tcnicas:

Desensibilizacin Sistemtica (D.S), aplicado a varias disfunciones. Tcnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculacin precoz. Tcnicas de compresin y compresin basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculacin precoz Tcnicas de "Focalizacin sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones. Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino.
Combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino. Entrenamiento del msculo pubocoxgeo en el Trastorno orgsmico. Tcnica de apuntalamiento en Trastorno orgsmico femenino. Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina Entrenamiento en masturbacin en el Trastorno orgsmico de Herman y LoPiccolo. Terapias combinadas con D.S, focalizacin sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia
Disfunciones sexuales masculinas

DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS
Trastorno de deseo sexual hipoactivo Trastorno de aversin sexual
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL
Dificultad para lograr o mantener una ereccin
Orgasmos y eyaculaciones precoces (Eyaculacin precoz) Problemas para tener un orgasmo (Orgasmo y eyaculacin retardada) Falta de orgasmo y de eyaculacin Eyaculacin sin orgasmo
TRASTORNOS REFERIDOS AL ORGASMO
Dolor durante la excitacin Dolor durante la penetracin Dolor durante los movimientos del coito Dolor al eyacular
TRASTORNOS DE DOLOR EN LAS RELACIONES
En todos estos trastornos hay que considerar adems:

Si son primarios o secundarios Si son absolutos o situacionales La gravedad o intensidad del problema (si es total o parcial)
TRASTORNO DEL DESO SEXUAL HIPOACTIVO (BAJO DESEO) Deficiencia o ausencia persistente o recurrente de fantasas/pensamientos sexuales, y/o deseo de o receptividad a la actividad sexual, que causa preocupacin personal. Debido a la amplia variabilidad en lo que los individuos perciben como deseo "normal", lo que hace que una persona acuda a terapia es el cambio en ese deseo que tena previamente.
La interrelacin entre cogniciones, emociones y conducta son bsicas a la hora de explicarnos qu es lo que nos ocurre. El problema del bajo deseo se abordar de muy diferentes maneras dependiendo de la persona que lo sufra. El enfoque de tratamiento ser muy distinto dependiendo de si se trata de una hombre de 50 aos que experimenta bajo deseo o el de una hombre de 25 que rara vez ha experimentado deseo y que no est interesado en las relaciones sexuales ni en la bsqueda de una compaera. CAUSAS BIOLGICAS

Enfermedades generales Cirrosis del hgado Hemocromatosis
Endocrinopatas Afecciones genitales dolorosas Lesiones nerviosas centrales Consumo de ciertos medicamentos como antidepresivos, antihipertensivos. Ingesta de alcohol y otras drogas.
CAUSAS PSICOLGICAS
Todas aquellas cuestiones relativas a la forma de pensar del hombre que pueden interferir en su ertica: pensar en el sexo como una obligacin: "debera tener ms deseo", "mi pareja me dejar por esta cuestin", "mi pareja me ser infiel", "debo hacer ms el amor", "soy poco hombre". Todos estos pensamientos provocan en el hombre sentimientos de ansiedad y tristeza. Ansiedad relacionada con el mero hecho de tener relaciones sexuales. En la prctica clnica es frecuente observar que cuando se produce un desajuste entre la cantidad de relaciones que el hombre quiere tener en comparacin a la mujer surgirn los problemas. Si el que tiene un mayor deseo es la mujer iniciar contactos ms frecuentes con el hombre ste ltimo puede pensar que su pareja es muy demandante y para que no se de lugar un inicio de relacin, el hombre evita todo contacto con la mujer, de tal forma que reduzca toda expresin de afecto hacia ella. Ella, por otro lado se sentir rechazada. As los dos miembros de la pareja se irn distanciando ms emocionalmente y surgirn numerosos problemas aadidos. Sentimientos negativos hacia el propia cuerpo, no sentirse atractivo Incapacidad para expresar intimidad con el propio cuerpo. Las relaciones sexuales se "utilizan" en momentos determinados, pero la sexualidad no es vista como la expresin de afecto mutuo. Trastornos de la Personalidad, por ejemplo en el caso de un hombre con una personalidad obsesiva-compulsiva, caracterizado por estar emocionalmente bloqueado. La incomodidad que le provocan las emociones no favorece la expresin libre y cmoda de su sexualidad puede llevarle a tener un deseo sexual inhibido Problemas en las relaciones de pareja que no se resuelven. Escasa calidad de la relacin matrimonial
Ir al inicio DISFUNCIN ERECTIL
Se caracteriza por la dificultad o imposibilidad de alcanzar o mantener una ereccin del pene lo bastante firme como para poder llevar a cabo una penetracin y realizar el coito.
Afecta a un 7% de los hombres, aumentando esta cifra con la edad. Un 80-90% de las disfunciones se deben a problemas psicolgicos, en especial los problemas de impotencia secundaria (que no ocurren desde siempre) y situacional (la disfuncin se produce dependiendo de la situacin). En general son un conjunto de problemas producidos o mantenidos por ciertos niveles de ansiedad en personas que se muestran excesivamente preocupadas por su buen funcionamiento sexual. Hay que tener en cuenta que el problema de la disfuncin erctil tiene que ver con un inadecuado bombeo de sangre al pene o una retencin de dicha sangre para que se mantenga la ereccin. Para saber ms sobre la consecucin de la ereccin Causas biolgicas importantes
Causas vasculares (arteriosclerosis, tabaco, Hipertensin arterial, hiperlipemia, diabetes, enfermedad de peyronie, fracturas plvicas, traumatismos perineales, fractura de los cuerpos cavernosos, trasplante renal heterotpico, sndrome de Leriche, bypass aortoiliaco o aortofemoral, secuelas de la radioterapia, secuelas del priapismo) Causas neurolgicas
Sistema Nervioso Central ( accidente cerebrovascular, sndrome de apnea del sueo, enfermedad de Alzheimer y de Parkinson, tumor cerebral) Medula espinal (traumatismos, hernia discal, esclerosis mltiple, infarto medular, enfermedades degenerativas) Nervios perifricos (neuropata diabtica, neuropata alcohlica)
Causas hormonales

Exceso de estrgenos Hiperprolactilemias Hipogonadismos
Disfunciones tiroideas Disfunciones suprarrenales Hiponutriciones severas
Causas Psicolgicas
Pensamientos sobre la ejecucin correcta del coito: "tengo que conseguir una buena ereccin", "ha de fijarse en mi capacidad sexual", "he de dejar una buena impresin", "si pierdo la ereccin pensar que soy poco hombre", "si no tengo ereccin pensar que ella no me atrae lo suficiente", "me dejar en cuanto vea que tengo un problema sexual" Pensamientos sobre el propio cuerpo que hagan "desconectar" de la relacin: "pensar que tengo el pene pequeo","va a darse cuenta de que tengo un cuerpo feo", "me va a ver mi enorme barriga", "esta postura es poco sexual". La ansiedad derivad de pensamientos como los enumerados anteriormente. Concentrarse en conseguir que la pareja se excite y no prestar atencin a las sensaciones que est experimentando en su cuerpo. Autoobservacin durante la relacin sexual Exceso de preocupacin respecto a su compaera Preocupacin exagerada por una "ejecucin sexual perfecta" Estas cuestiones que hemos visto hasta ahora es fcil que dejen un "mal sabor de boca" y que condicione los prximos encuentros erticos, pudiendo en ocasiones abocar en una falta de deseo sexual Padecer un Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo un hombre con una personalidad obsesiva-compulsivo puede temer perder el control dentro de una relacin sexual y vigilar sus cambios corporales, de tal forma que deja de prestar atencin al contacto sexual perdiendo toda las sensaciones fsicas y emocionales agradables del encuentro, perdiendo as la ereccin. Del mismo modo un hombre narcisista con grandes deseos de gustar al otro, puede estar tan pendiente de su actuacin sexual, que por ese motivo pierda el inters por la relacin y deje de estar excitada y pierda la ereccin. Problemas en la relacin de pareja
Ir al inicio EYACULACIN PRECOZ
El hombre eyacula con excesiva rapidez durante la interaccin sexual, bien antes de iniciar el coito, o bien nada ms introducir el pene en la vagina.
Es fcil presentar problemas de eyaculacin precoz junto a problemas de ereccin. Puede ser el caso de un hombre que padezca eyaculacin precoz intente tcnicas que distraen para no tener urgencia eyaculatoria. De esta forma dejara de percibir los estmulos de naturaleza ertica y se producira la prdida de ereccin. Las siguientes ocasiones en las que el hombre quisiera tener relaciones sexuales puede ser que la ansiedad anticipatoria (antes de la relacin) no le permitiese tener una ereccin. Y en el caso de que s la consiguiese, la perdiese de nuevo o volviese a tuviese una eyaculacin rpida. Perdiendo as la sensacin de cualquier tipo de control sobre la situacin. CAUSAS BIOLGICAS DE LOS PROBLEMAS DE EYACULACIN

Simpatectoma que lesiona bilateralmente el ganglio lumbar Ciruga artica Lesiones nerviosas perifricas Tuberculosis prosttica Lesiones del esfnter vesical interno Algunos tratamientos hipotensores Algunos tratamientos neurolpticos Drogas antiadrenrgicas Neuropata vegetativa.
CAUSAS PSICOLGICAS
Al igual que en el caso de la disfuncin erctil, el hombre puede pensar sobre su buena ejecucin en el terreno sexual con la mujer, y de esta forma el hombre teme no satisfacer a su compaera por tener una eyaculacin demasiado rpida: "no me va a dar tiempo ni a penetrarla", "se quedar insatisfecha", "no cumplir como hombre", "a ella no
le va a dar tiempo a tener un orgasmo", "qu va a pensar de mi!". Todos estos pensamientos harn que la ansiedad del hombre sea alta y, se desate el reflejo eyaculatorio activado por el Sistema Nervioso Simptico (el mismo responsable de la prdida de ereccin).
No percibir las sensaciones que preceden al orgasmo, las sensaciones pre-eyaculatorias. La ansiedad puede ser la responsable de que tan solo perciba el nivel de excitacin de la fase final, cuando ya no puede hacer nada por evitar la eyaculacin En otros casos puede que situaciones de estrs o ansiedad en las primeras relaciones sexuales hayan facilitado la aparicin de eyaculacin precoz, asocindose posteriormente eyaculacin precoz e interaccin sexual. Una vez que se ha aprendido un reflejo eyaculatorio rpido, es difcil conseguir tener un control sobre la eyaculacin. Una vez dado el problema es difcil que se vaya por s mismo. Existe una correlacin entre eyaculacin precoz y fobia social, as como eyaculacin precoz y personalidad evitativa. Ambas personas manifiestan problemas a la hora de relacionarse con el otro y la ansiedad siempre est presente en dichas interacicones. Problemas en la relacin de pareja
Ir al inicio EYACULACIN RETARDADA E INHIBICIN DE LA EYACULACIN Se trata de una eyaculacin excesivamente lenta o una ausencia de ella. Es una disfuncin sexual poco frecuente.
La eyaculacin retardada se refiere a la dificultad para eyacular en una relacin sexual, que exige una estimulacin o una duracin del coito ms prolongado de lo habitual. En el caso de la Inhibicin de la eyaculacin, consiste en la incapacidad para eyacular dentro de la vagina. En ambos casos la ansiedad durante la relacin sexual puede hacer que el hombre sea incapaz de abandonarse a disfrutar la relacin, que sea incapaz de "desconectar" a causa de pensamientos sobre su actuacin. Puede ser el caso de un hombre que en un momento determinado le cueste eyacular simplemente porque existen unos ruidos en la habitacin de al lado que no le dejan disfrutar. En estas condiciones le costar ms de lo normal eyacular. A partir de esta situacin el hombre puede pensar: "ella se habr cansado", "habr pensado que no me
gustaba lo suficiente", "he hecho el ridculo quedndome a medias", "ella se ha tenido que quedar tambin a medias". En la prxima relacin sexual es fcil que el hombre piense: "espero que hoy no me ocurra lo del otro da", "tengo que estar concentrado", "si tardo en eyacular ella se va a cansar de mi". La ansiedad en este caso va a propiciar que el hombre no preste atencin a las seales erticas que est viviendo y (si consigue mantener la ereccin), no pueda eyacular. Hombres muy controladores de sus emociones como una persona obsesiva-compulsiva, con poca facilidad para expresar libre y cmodamente su sexualidad, tendentes a la rigidez en su forma de pensar, pueden tener este tipo de problemas. PROBLEMAS DE DOLOR EN LAS RELACIONES SEXUALES El dolor en las relaciones sexuales puede ser dolor durante la excitacin, la penetracin, los movimientos del coito o al eyacular. La base biolgica en estos casos suele ser ms amplia que en el resto, aunque los factores psicolgicos tambin pueden jugar un papel importante. Entre las causas orgnicas se encuentran las infecciones en la uretra, vesculas seminales, glndulas prostticas e incluso de la vejiga urinaria. Entre las causas psicolgicas la explicacin est en el papel que desempea la ansiedad en el hombre debido a pensamientos sobre la ejecucin del acto sexual y sobre la compaera que produzcan espasmos en los msculos perineales.
Pareja La ruptura familiar est alcanzando tasas muy preocupantes en nuestro pas. Por cada 4 matrimonios que se forman, se rompen 3. Canarias, Barcelona, Madrid y Asturias son las provincias ms preocupantes. Las consecuencias de las rupturas familiares son muchas y afectan negativamente a padres e hijos, siendo estos ltimos los ms afectados.
Detrs de cada persona que se divorcia hay un conflicto por resolver y un drama familiar. A todos nos resulta paradjico que existan tales tasas de divorcio si pensamos que amar y ser amado es una de las experiencias ms gratificantes de la vida.
Pero el amor no puede ser solo un concepto romntico sino un compromiso que establecemos con el otro para entenderle, apoyarle, permanecer a su lado en los peores momentos, ser tolerante con sus imperfecciones y luchar hasta el final por el mantenimiento de la relacin. QU ES LO QUE FALLA EN UNA PAREJA? Cuando comienza una relacin las personas pensamos que nuestra pareja es "diferente" y que con la fuerza del amor se superar todo, pero con el tiempo, las desilusiones, los errores en la comunicacin, los malos entendidos, las frustraciones y fricciones pueden hacer que la pareja piense que su matrimonio ha sido un error.
Una persona es un complejo entramado de pensamientos, sentimientos y conductas que interrelaciona continuamente con los pensamientos, sentimientos y conductas de otra para formar una PAREJA. Es difcil que un matrimonio desavenido sepa dnde est el verdadero origen del problema, as que atribuyen su malestar a las caractersticas negativas del otro y piensan "la culpa de que yo me sienta mal es tuya", antes que a un desajuste entre ambos. As se acelera el proceso de separacin puesto que creemos que cambiando la fuente de nuestros problemas, o sea, la pareja actual, stos terminarn. CUL ES LA SOLUCIN? La TERAPIA DE PAREJA COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmaraar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes que estn interrelacionando para generar el conflicto. A veces los problemas residen en las interpretaciones errneas que hacemos de lo que el otro dice o hace y que nos causan sentimientos desagradables. Otras veces est en actitudes de un miembro de la pareja que influye negativamente en el otro como el caso particular de los celos, la dependencia o el independentismo . En muchos casos el error est en la comunicacin, o en no tener en cuenta la reciprocidad. Todo ello puede dar lugar a un desajuste general de la relacin o a desajustes en reas
determinadas como las actividades en comn, los hijos, el trabajo fuera o dentro del hogar, las relaciones sexuales, o incluso la relacin con los parientes polticos. QU ME OFRECE UNA TERAPIA? Las Tcnicas Cognitivo-Conductuales capacitarn a las parejas de la siguiente forma:

Adquisicin de conceptos comunes sobre lo que es una relacin de pareja. Analizar y comprender el peso de los PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES y cmo estn influyendo en la forma de sentirse. Capacitar a las personas para generar alternativas a la "vieja forma de pensar" Entrenamiento en habilidades de comunicacin (habilidades conversacionales y de expresin de emociones) Entrenamiento en solucin de problemas y negociacin Tcnicas para aumentar la reciprocidad en pareja Tcnicas para la mejor planificacin del tiempo libre, tiempo dedicado al hogar, los hijos, las relaciones sexuales. Aprender a abordar adecuadamente la explosin de sentimientos y conflictos Abordaje de problemas especiales como los celos y la dependencia o el independentismo.
Es muy importante que la pareja sepa que tiene opciones, que no es vctima de una mala relacin. Que no solo es posible sino que se deben hacer responsables de cambiar la situacin por muy difcil que parezca. Qu es el amor?

Intimidad Pasin Compromiso Cuando no se consigue
Podemos entender el amor (Sternberg, R.J, 1988) como un tringulo en el que cada vrtice es un ingrediente necesario para el buen funcionamiento de una relacin.
El tringulo que representa el amor ha de ser equiltero, es decir, todos sus lados han de ser iguales. Los tres componentes son de igual importancia. Necesitamos un componente de INTIMIDAD que nos permita acercarnos cada vez ms al otro, una PASIN que nos permita disfrutar de una cercana emocional y fsica. Y todo ello unido mediante un firme COMPROMISO. Es imprescindible si deseamos vivir en pareja, saber cmo se desarrollan cada uno de estos tres componentes. Si anhelamos una relacin pero cuando sta comienza tenemos la sensacin de no estar vinculndonos cada vez ms a ella, de no estar conocindonos da a da un poco ms, sino que el tiempo pasa y seguimos siendo dos desconocidos, fallamos a la hora de Intimar. Tal vez el problema lo encontremos si no somos capaces a desear la cercana del otro, una cercana emocional que cada vez nos aproxima ms fsicamente. O tenemos la sensacin de no estar comprometidos y poder salir fcilmente de la relacin. El resultado es siempre el mismo: no alcanzamos a disfrutar de una relacin de pareja o bien no la mantenemos a nuestro lado. DEBEMOS LLEGAR A CONOCER LOS MOTIVOS QUE NOS LO IMPIDEN. Si establecemos una relacin basada nicamente en la intimidad nuestra relacin ser de AMISTAD pero no experimentaremos pasin por esa persona ni deseos de establecer un futuro con ella. Intimidad
Si lo que sentimos es un fuerte deseo hacia una persona, nuestra relacin ser un mero CAPRICHO. Pasin
Si el compromiso de seguir en una relacin no va acompaado del resto de factores ser un AMOR VACO.
Ir al inicio La importancia de la reciprocidad

Reciprocidad Pensar mal Idealizar Decepcionarse Lo que no se ve Intolerante Egosmo
Comunicacin
Las parejas en conflicto difieren de las parejas con una buena relacin en la reciprocidad negativa o positiva. Es decir, las parejas malavenidas responden inmediatamente a la respuesta negativa del otro con una respuesta del mismo signo. Sr. A: "Menudas horas!, no decas que hoy ibas a llegar ms temprano?" Sra. A: Qu ms quisiera yo!, de dnde te crees que vengo? Sr. A: "Pues yo he tenido que ayudar a la nia a hacer los deberes y la cena sin hacer" Sra. A: Y no puedes intentar hacer ambas cosas? Sr. A: "Pues ven antes a casa, que es lo que deberas" Por el contrario, cuando ambos esposos dan frecuentemente gratificaciones a las necesidades personales, sociales, emocionales y tangibles del otro, se pone en marcha una espiral positiva. Sr. A: "Menudas horas!, no decas que hoy ibas a llegar ms temprano?" Sra. A: "Cunto lo siento cario!, Seguro que has tenido que encargarte t de todo! Sr. A: "Pues s, he tenido que ayudar a la nia a hacer los deberes y no me ha dado tiempo a preparar la cena!" Sra. A: "Mira, yo me cambio de ropa en un momento y nos ponemos juntos a hacerla: te parece?". Eres muy buen padre A. Sr. A: "Gracias cario" Aunque la primera intervencin de un esposo sea de signo negativo, va seguida de otra de signo positivo que neutraliza la primera. Ir al inicio Pensar mal sobre la pareja

Reciprocidad Pensar mal Idealizar Decepcionarse Lo que no se ve Intolerante Egosmo Comunicacin
El Seor C entra en casa despus de una larga jornada de trabajo, llega cansado y busca en el silencio del saln un momento de tranquilidad antes de zambullirse en los quehaceres familiares. Su esposa entra en la sala y comienza a narrarle su da entre el trabajo, los nios y la casa. El seor C piensa: "menuda desconsiderada, lo nico que le preocupa es ella y sus cosas", "no ver que estoy cansado?". El Seor C atribuye a su mujer ciertas actitudes de egosmo y desconsideracin y se enfada con ella. Pero la Seora C tambin hace atribuciones a las actitudes de su marido y piensa de l: "El cree que solo su trabajo es estresante, el mo no importa", "debera ocuparse ms de su familia y no tanto de l mismo". La Seora C ve a su marido tambin como un desconsiderado y egosta, as que tambin se enfada con l" Antes de pensar que lo que ha pasado es fruto de un malentendido (l solo quiere descansar unos minutos y ella solo quiere un poco de atencin sobre su da), las parejas desavenidas piensan mal uno del otro y le atribuyen a su compaero caractersticas como el egosmo, la desconsideracin o la maldad. Las dos cuestiones principales, como en el caso del "matrimonio C", que ms disputas acarrean en la pareja versan sobre dos formas de interpretar las actitudes de la pareja:
"Yo no te importo" El Seor C piensa que no importa a su mujer: "menuda desconsiderada, solo piensa en ella". La Seora C piensa que no importa a su marido: "debera ocuparse ms de su familia" "Me subestimas" >El Seor C piensa que su mujer le subestima: "no ver que estoy cansado?" La seora C piensa que su marido le subestima: "el cree que solo su trabajo es estresante".
Incluso pueden llegar a atribuir al otro intenciones malvolas como:

"Ella acta as porque es mala" "l acta as a posta" "Lo hace porque me odia"
Lo que un miembro de la pareja percibe e interpreta de su pareja puede ser ms importante que los actos mismos. Puede producir mayor malestar a un hombre pensar que su mujer no le habl durante la cena porque est pensando en abandonarle, que el hecho mismo de no haber hablado durante una comida. Puede ser desagradable no hablar en toda la cena pero lo peor es hacer una interpretacin de ese silencio.
Aunque las conclusiones que sacamos sobre la actitud del otro provienen de seales borrosas (una mirada, un gesto, una frase, una accin), las experimentamos como verdaderas y nos producen gran malestar. Del "era perfecto" al "no lo soporto"

Cuando dos personas se enamoran, van ms all de un sentimiento de amor tranquilo y sereno. Se produce una verdadera alteracin de la conciencia donde se puede perder la capacidad de ser realista y no reparar en las diferencias de cultura, religin, edad, filosofa acerca de la vida o simplemente intereses en comn. La Seora D siempre haba mostrado mucho inters en el baile. A su pareja esto le pareci estupendo al comienzo de la relacin, le encantaba ver cmo bailaba y disfrutaba dando sus primeros pasos. Pero lo que en un principio fue admirable termin con su relacin por la cantidad de horas que ella le dedicaba. Nunca pensaron que algo as les separara. La idealizacin del ser amado es un filtraje positivo sobre todo lo que el otro hace, todo lo que el amado hace o dice es maravilloso. Con el tiempo puede darse el proceso opuesto y filtrarse negativamente todo lo que el amado hace, pasando a ser catalogadas todas sus acciones como indeseables. Idealizar a una persona, pensar que todo en ella es perfecto puede hacer que nos desilusionemos con la misma rapidez. Lo que atrae a dos personas no es suficiente para mantener una relacin. Ir al inicio La decepcin

Reciprocidad Pensar mal
Idealizar Decepcionarse Lo que no se ve Intolerante Egosmo Comunicacin
Cuando se inicia una relacin de pareja se colocan unas expectativas en el otro que pueden ser muy elevadas. Podemos querer que el otro SIEMPRE cubra nuestras expectativas y no tolerar un margen de error. Al Seor N le enamor la capacidad de su mujer para escuchar y ponerse en su lugar, siempre que tena algn problema consultaba con ella la mejor forma de resolverlo y su mujer le aconsejaba. Con el paso del tiempo las opiniones de su mujer no eran suficientes para ayudarle. Su mujer no era lo suficientemente resolutiva. Y comenz a sentir cierta decepcin con ella tildndola de insegura. Su error estaba en pensar que ella deba ser capaz de solucionarlo todo, no cubra todas sus expectativas. A medida que avanza la decepcin, un hecho aislado puede hacer que se le coloque a la pareja una etiqueta, por ejemplo si en alguna ocasin no se obtiene atencin de la pareja se piensa "es una insensible", si a veces a la pareja se le olvida un recado le decimos que "no se puede contar con ella", si no escucha siempre que queremos es una "egosta". En realidad la gente no se mueve en dos polos: o puntual o impuntual, o responsable o irresponsable, sino que solemos tener un poco de todo. Cuanto ms estrecha es la relacin con una persona ms inflexibles son nuestras expectativas, ms todo-o-nada nos volvemos, es decir, es ms fcil que le perdonemos a un amigo su tardanza que lo hagamos con nuestra pareja. Podemos pensar que si la pareja llega tarde es una irresponsable mientras que probablemente seramos menos severos con nuestro amigo. Ir al inicio Qu hay detrs de las palabras?. Lo que no se ve

Reciprocidad Pensar mal Idealizar Decepcionarse
Lo que no se ve Intolerante Egosmo Comunicacin
La Seora H mantiene una relacin con el Seor H que estuvo casado con anterioridad. En una ocasin la Seora H encuentra en el maletero de su coche el anillo de casado con su anterior pareja. Veamos la discusin: Srta. H: Dice: "Qu hace aqu tu anillo de casado?" Piensa:[si an guarda el anillo de casado es porque ella an le importa]. Sr.H: Dice enfadado: "Qu tonteras tienes, es un simple anillo, lo tendr donde quiera!" Piensa: [le est dando importancia a un simple anillo, es una sensiblera. Siempre est igual queriendo salirse con la suya] Srta. H: Dice enfadada: "Tonteras? Guardar un anillo en un coche s que es una tontera!" Sr. H: Dice an ms enfadado: "Me ests llamando tonto?" El Seor H no ve lo que hay detrs de las palabras de su novia. l no se da cuenta de que el anillo simboliza algo ms que un aro recubierto de oro y que ella le pide seguridad en la relacin. Al mismo tiempo ella no ve que detrs de las palabras de l se esconde un deseo por mantener cierta autonoma para decidir qu hacer con las cosas. Solo ve que ella le intenta mandar continuamente lo que tiene que hacer. A las parejas con conflictos frecuentes les cuesta ver qu es lo que el otro trata de decir con lo que calla ms que con lo que habla. Lo que decimos literalmente en un conflicto esconde casi siempre motivos emocionales de gran importancia. Ir al inicio Ser intolerante con los rasgos diferentes a los propios

Reciprocidad Pensar mal Idealizar Decepcionarse Lo que no se ve Intolerante Egosmo
Comunicacin
Desde que viven juntos el Seor T y su esposa la Seora T, discuten a menudo por lo metdico que es l. Siempre quiere tener la casa perfecta y se afana una y otra vez en cuidar los detalles en el hogar para que todo est "colocado y en su sitio". La Seora T no es tan ordenada con sus cosas y se producen enfrentamientos entre ambos. l dice "no soporto ms la convivencia con ella", "es un desastre", "deja tirado todo en cualquier sitio". Vemos cmo ambos miembros de la pareja tienen rasgos diferentes de personalidad. El Seor T es metdico y concienzudo, la Seora T ms despreocupada. Ninguno de los dos se acepta mutuamente. Cada uno de ellos est convencido de tener la razn sobre lo que es el orden, no aceptan que ambos son diferentes y la misma cuestin para uno es grave y para el otro insignificante Convertirse en un egosta

Cuando comienza una relacin, el deseo de hacer feliz al otro y establecer con l un vnculo es muy potente. Las muestras de generosidad y altruismo son amplias. Pero segn se desarrolla la relacin, lo que antes era "me encanta prepararle su plato preferido", se convierte en "debo hacer la comida". Lo que antes era "si tu lo deseas, iremos a ver a tu familia", se convierte en "tengo la obligacin de ir a ver a tu familia". Lo que en un principio vemos como algo que hacemos porque a nuestra pareja le hace feliz, pasa a ser una obligacin. Muchas parejas que discuten frecuentemente es porque algn miembro de la pareja, o los dos se han vuelto egostas. Despus de unos aos de matrimonio la Seora E le dice a su esposo que es un egosta, que sus deseos y sus aficiones van primero y que despus va ella. Sra. E: "Desde que mi madre enferm no has venido conmigo ni un solo fin de semana a verla" Sr E: "Ya pero es que t tampoco fuiste el ao pasado a ver a mi padre y yo no dije nada" Sra. E: "Eres un egosta, solo piensas en ti"
Sr. E: Que solo pienso en mi!, Y quien se ha encargado este fin de semana de todas las cosas de casa y los nios? El miembro de la pareja egosta adopta una serie de tcnicas para proteger su autoestima y no reconocer su falta de generosidad:
Protegerse contraatacando a la pareja: "Ya pero es que t tampoco fuiste el ao pasado a ver a mi padre y yo no dije nada" "Protegerse con otras acciones que s ha hecho por el bien de la pareja: Que solo pienso en mi!, Y quien se ha encargado este fin de semana de todas las cosas de casa y los nios?
No nos damos cuenta de que egostamente buscamos todos aquellos datos que nos favorecen en la disputa conyugal defendindonos de algo que consideramos un ataque a nuestra persona. Queremos vencer al otro. Ir al inicio Cuando lo que falla es la comunicacin

En ocasiones, las parejas fallan en algo tan aparentemente sencillo como la comunicacin. Parece fcil hablar pero a veces las palabras se convierte en verdaderas armas contra el otro, o simplemente no hay palabras, lo que lleva ms a un problema de incomunicacin. Veamos algunos ejemplos.

USO DE INDIRECTAS Y AMBIGEDADES COLOCARSE A LA DEFENSIVA MONLOGOS E INTERRUPCIONES
LA SORDERA Y LA CEGUERA NO EXPRESAR LOS SENTIMIENTOS NEGATIVOS ADECUADAMENTE
USO DE INDIRECTAS Y AMBIGEDADES A veces una persona que en la vida diaria es capaz a expresarse con claridad, cuando llega el momento de hablar con su pareja se bloquea y comienza a expresar sus opiniones de un modo vago, da vueltas alrededor del asunto pero no concreta nada, se pierde en detalles triviales. La Seora C deseaba salir a cenar con su marido el sbado. Sra. C: "este sbado es mi cumpleaos, recuerdas?" Sr. C: "S, claro que me acuerdo" Sra. C: "Qu te apetece que hagamos?" Sr. C: "Bueno yo haba pensado en pasar el da con los chicos" Sra. C: "qu es que no quieres que pasemos el da juntos?" Sr. C: "pero si los dos iremos a ver juntos a los chicos". No hay quien te entienda, Qu es que tu habas pensado en otra cosa?" Sra. C: "Djalo, no te esfuerce, ya veo lo que te importo". Sr. C: ? La Seora C desea ir a cenar el da de su cumpleaos con su marido pero no se lo propone. En lugar de ello espera que su marido adivine cules son sus deseos. COLOCARSE A LA DEFENSIVA El temor a ser rechazado hace que una persona se cloque a la defensiva cuando se trata de hablar sobre algo que a un miembro de la pareja no le ha gustado. El Seor L haba quedado con su mujer para acudir al psiclogo a las cinco pero ste se duerme la siesta y no llega a tiempo. Sra. L: "Son ms de las cinco, llegas tarde para nuestra cita" Sr. L: "Bueno, podas haber entrado t a hablar con el psiclogo" Sra. L: "Quedamos en acudir los dos juntos, recuerdas?" Sr. L: "Eres una exagerada, no me parece que sea para tanto, ni que no hubiese venido" Sra. L: "Exagerada? Has llegado tarde a una cita importante, eso trato de decirte Sr. L: "Eres insoportable, he de ser perfecto. Es la nica vez que llego tarde""Qu es que a ti nunca te pasa?" El Seor L es incapaz de reconocer que se ha equivocado y se coloca a la defensiva continuamente. No escucha lo que su mujer le pide ni trata de entenderla, tan solo se defiende, lo que provoca la frustracin de su mujer. Ir al inicio MONLOGOS E INTERRUPCIONES
Parece obvio recordar que las personas tenemos diferentes formas de expresarnos, unas personas hablan ms y otras menos. Pero en pareja esta es una cuestin muy importante a la que no se le suele prestar atencin. Una persona que habla mucho, con muchos ejemplos, puede inundar al otro y hacer que pierda el hilo de la conversacin y terminar por no participar en sta. En conversaciones del da a da puede no suponer demasiado problema pero en una discusin conlleva a una gran frustracin para ambos miembros de la relacin. Es fcil que al final de sta el hablante reproche al escuchante no haber dicho nada. Sra. A: "No se cmo pudiste hacer ese comentario en pblico". Sr.A: "La verdad es que." Sra. A: "Bueno, realmente no es la primera vez que lo haces, no s de qu me sorprendo. Recuerdo que en la cena que tuvimos (.), , bueno y el ao pasado cuando (.). Sr. A: "En esa ocasin." Sra. A: "Bueno, aquella cena fue memorable, Te acuerdas de lo que me dijiste al llegar a casa?" Sr. A: "De que cena me hablas?" Sra. A: "No se para que hablo contigo, ni siquiera te acuerdas de que cena estoy hablando" La Seora A, parece que tiene muchas cosas que resolver con su marido, pero la forma de hacerlo no hace que se solucione nada. Ir al inicio LA SORDERA Y LA CEGUERA Es sordo el que no quiere or. Es ciego el que no quiere ver. Con LO QUE DECIMOS, transmitimos una idea pero detrs de esta idea est aquello que queremos decir con lo que decimos. Y aunque el emisor casi siempre puede ser ms directo, el receptor de nuestras palabras tambin ha de saber descodificar lo que queremos decir con lo que decimos. Si le preguntamos a alguien: tiene hora?, no esperamos que nos conteste de una forma literal: "S"; entendemos que lo que quiere decir es "me puede decir qu hora es?". En una conversacin en pareja es necesario saber qu hay detrs de lo que la pareja quiere decirnos. Eso es conocer a una persona. Con CMO DECIMOS LAS COSAS, tambin transmitimos mucha informacin que el receptor ha de saber descifrar. La comunicacin no verbal es tan importante como lo que decimos y transmitimos tanto con nuestras palabras como con nuestros gestos. Sr. V: "Qu tal te ha ido en tu trabajo hoy?" Sra. V (con voz baja y mirada triste): "Bueno, bien ms o menos" Sr. V: "Pues yo bien tambin, aunque fjate lo que me dijo el jefe hoy (..) Si no sabemos observar a nuestra pareja o no queremos hacerlo, es difcil que se de una comunicacin eficaz y podemos crear una gran frustracin en el otro miembro de la pareja.
Ir al inicio NO EXPRESAR LOS SENTIMIENTOS NEGATIVOS ADECUADAMENTE Al igual que es sumamente importante transmitirle a nuestra pareja sentimientos positivos tambin lo es expresar adecuadamente los sentimientos negativos. Los sentimientos negativos ms comunes son tristeza, dolor, soledad, fastidio, celos, enfado, frustracin, y desacuerdo, entre otros. No sabemos expresar emociones negativas cuando: 1. Expresamos nuestra emocin negativa mediante indirectas Es lgico sentirse molesto si a nuestra pareja se le ha olvidado la fecha del aniversario, pero decrselo mediante indirectas no mejora la situacin Sra. L: "Te noto preocupado: te pas algo en el trabajo?" Sr. L: "No nada, cosas mas"Qu tal tu da? Sra. L: "Todo bien, he estado tan liada que se me ha olvidado hasta comprar para la cena" Sr. L: "Si solo fuese eso" Sra. L: "No entiendo, a qu te refieres? Sr. L: "A que no se te olvid el caf con tus amiguitas?" Sra. L: "Qu ests tratando de decirme?" Sr. L: "Nada djalo, ahora ya da igual" 2. Expresar las emociones negativas acusando al otro Sentirse mal por algo que ha hecho el otro es lgico que suceda pero, si le acusamos del malestar que sentimos de una forma "agresiva", es imposible llegar a un acuerdo para que no se vuelvan a repetir las conductas indeseables. Sra. P: "No vuelvo a salir nunca ms con tus amigos, me has ridiculizado!, Eres un bocazas que solo piensa en hacer la broma, egosta!" Sr. P: "Bocazas?, egosta?... 3. Acumular la expresin de emociones negativas Con frecuencia un miembro de la pareja puede no expresar su malestar al otro, puesto que no le parece grave la emocin ("Bueno, tan solo estoy un poco ofendido/a, no es para tanto, se me pasar"), porque confa en que no se vuelva a dar ("Seguramente no vuelve a suceder, yo tambin lo olvidar"), porque tiene miedo a que conlleva a una discusin ("Si le digo que no me gust, quizs se enfade conmigo y discutamos"), o tal vez porque no quiere que su pareja piense mal de l/ella ("Si se lo digo, pensar que soy una persona protestota e insoportable"). De esta forma se acumulan sentimientos negativos que con el tiempo terminarn saliendo a la luz, tal vez desplazados de la fuente que los origin. Los celos, la dependencia y el independentismo
Los celos
La dependencia El independentismo
En una relacin de pareja, uno de los miembros o ambos, puede experimentar ciertas sensaciones que le hacen sufrir tremendamente ante las actitudes del otro. Por ejemplo, LOS CELOS hacen que una persona se sienta angustiada cuando su pareja se relaciona con otras personas, va al trabajo, sale a cenar con sus compaeros, etc. Otro de los comportamientos ntimamente relacionado con el anterior, es LA DEPENDENCIA de un miembro de la pareja hacia el otro. El dependiente se sentir abandonado a su suerte cada vez que su pareja no est a su lado. El INDEPENDENTISMO. Quien no logra el compromiso en tambin una persona que no maneja adecuadamente el concepto de libertad. Pero adems, no solo sufre "el celoso", "el dependiente" o "el independiente" sino que su pareja es lgico que se sienta afectada tanto por observar el malestar de su compaero como por las consecuencias de la conducta de ste. Imaginemos a una persona que intenta controlar al otro mediante la violencia, o a otra que transmite a su pareja la sensacin de no "meter los dos pies en el tiesto". Cuando hay un problema de pareja los dos son vctimas. Los conceptos que veremos como los anteriores no son entes independientes sino que pueden estar relacionados entre s. Por ejemplo, si una mujer con rasgos dependientes se relacionase con un hombre cuyos rasgos se caracterizasen por el independentismo, es fcil que ella terminase por desconfiar cada vez ms de l y sintiese celos. En este caso cada uno responsabilizar al otro de su malestar.

Ella dir que l es el problema porque es muy independiente. l dir que ella es el problema porque es muy dependiente
Se trata de saber cmo interactan los diferentes conceptos entre s. LOS PROBLEMAS DE PAREJA SON COSA DE DOS Los celos

Los celos La dependencia El independentismo
La inseguridad est en la base de los celos. Tiene celos quien no sabe amar, quien es desconfiado. Sentir miedo al pensar que una persona a la que queremos nos dejase, es normal. Pero si la emocin que experimentamos es DEMASIADO INTENSA Y NOS OCURRE CON DEMASIADA FRECUENCIA, quizs estemos ante un problema de celos. Es decir, si nos sentimos demasiado angustiados, y/o lo experimentamos habitualmente. Si bien los celos no son exclusivos de las relaciones de pareja, cuando son patolgicos suelen ser con respecto al amado/a. Un caso de celos Situacin que desencadena los celos Hace tiempo que la Seora G le cuenta a su marido al volver de la oficina lo amable que es su nuevo compaero de trabajo, lo mucho que se ayudan mutuamente y la cantidad de proyectos que tienen pensado sacar juntos adelante. EL SEOR G Lo que siente el seor G: El Seor G no dice nada al respecto, finge ante su mujer no importarle la nueva amistad, pero empieza a sentirse humillado y menospreciado frente al supuesto rival. Cada vez que la Seora G habla de su trabajo, el Seor G muestra indiferencia, pero cada vez sospecha ms y ms acerca de si su mujer sentir algo por su compaero. Cada vez que su mujer se retrasa, o se queda a comer en la oficina, el Seor G siente mayor ansiedad que empieza a producirle problemas de sueo y de concentracin en su trabajo. Lo que piensa el seor G: El Seor G siempre ha pensado que su mujer vale ms que l y que algn da se dara cuenta de ello y le abandonara. "Solo es cuestin de tiempo", pensaba l. Y ese da haba llegado. Lo que hace el seor G: El malestar comienza a ser tan intenso que el Seor G no puede ms y empieza a tener una serie de comportamientos dirigidos a comprobar si los pensamientos que tiene son ciertos. As que la indiferencia del principio pasa a ser un fuerte interrogatorio cada vez que su mujer llega a casa, le hace llamadas telefnicas constantes, aparece inesperadamente por la oficina, registra sus objetos personales, y quiere ms relaciones sexuales con ella. Y LA SEORA G? En un principio la Seora G dedicaba grandes esfuerzos a tranquilizar a su marido, pero stos resultaron se infructuosos: cada vez dedica ms tiempo a contar pormenorizadamente lo que ha hecho durante el da en la oficina, as como contestar al telfono las innumerables veces que ste suena y que empiezan a traerle reprimendas de su jefe. La Seora G se siente perdida y no sabe qu hacer:
Si le cuenta cada hecho con detalle - l pregunta ms Si resume su da de oficina - l se enfada Si coge el telfono cuando suena - cada vez suena ms Si no lo coge - su marido se presenta en la oficina Si le recrimina que le registre su bolso - l la culpa de ser la responsable de sus celos Si no lo menciona cuando se da cuenta - Su marido cada vez la registra con menos decoro Si cede al aumento del deseo de relaciones sexuales - Se siente utilizada Si no cede al deseo de l - l lo presenta como muestra del deseo hacia el otro
Los celos se pueden producir por varios motivos: LA INSEGURIDAD Y BAJA AUTOESTIMA. Representa la mayora de los casos de celos Las personas celosas no se consideran valiosas en s mismas. Si son valiosas es porque su pareja les quiere, es decir, son valiosas porque su pareja les da validez, no porque la tengan ellos mismos. Dependen del otro para sobrevivir emocionalmente, la presencia del otro es imprescindible. Del mismo modo, es fcil pensar que si el celoso siente que no vale nada, cualquiera vale ms que l, y el otro puede verlo e irse. En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad o rasgos de dichas personalidades, (que no constituyen entidad clnica pero que son lo suficientemente importantes como para que generen problemas interpersonales), est la creencia de la poca vala personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Veamos algunos ejemplos: 1. Una PERSONALIDAD DEPENDIENTE manifiesta una excesiva y generalizada necesidad de ser cuidada. Es probable que el dependiente sienta celos de su pareja pero no tendr confrontaciones con ella. Adoptar una actitud sumisa y condescendiente. Se sienten incapaces de enfrentarse al mundo solas, as que se aferran a su pareja. Sienten un malestar muy intenso cuando estn solas, as que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compaa del otro. 2. Pero sin duda quien ms sufre a causa de los celos es la PERSONALIDAD LMITE, puesto que es esta personalidad quien ms necesidad siente de establecer un vnculo con otra persona, sobre todo a una pareja, como si se tratara de una fusin mgica, para que les apoyen emocionalmente y satisfagan sus necesidades. No toleran la distancia con su pareja y requieren de su constante presencia. Este tipo de persona con la que mantiene la relacin de pareja se hace imprescindible en sus vidas. RASTREAN CONTINUAMENTE SEALES DE POSIBLES ABANDONOS. Algo que para los dems
puede pasar desapercibido, para alguien lmite supone un intenso temor a ser dejadas; algunos hechos pueden ser tomados como seales de que la pareja deja de amarles. Por ejemplo una frase como "hoy comer en la oficina" por parte de la pareja de una persona lmite puede ser interpretada como "hoy comer en la oficina porque no me apetece comer contigo y prefiero hacerlo con mis compaeros de trabajo. T ya no me importas". El temor a ser abandonados desata una inmensa clera que se expresa rpidamente a la pareja. Otras veces pueden mostrar comportamientos de indefensin y sumisin para conseguir que la pareja no les abandone. LA DESCONFIANZA Desconfiar es algo que puede hacer toda persona insegura como las personas representadas en el apartado anterior, pero nos referimos en este apartado a un tipo de persona celosa que se caracterizan por desconfiar de los dems en general y de su pareja en particular. Sospechan de las intenciones del otro, se sienten fcilmente atacados. Lo que hace el otro es de una forma malintencionada. Son las personas con una personalidad paranoidequienes sienten este tipo de celos, unos celos fruto de la desconfianza general que sienten hacia el otro. LOS CELOS COMO OBSESIN Existe un trastorno de ansiedad conocido como TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan un malestar significativo. El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (es decir, compulsiones). Por ejemplo una persona con celos obsesivos, es incapaz de rechazar los pensamientos sobre infidelidad actual o pasada de su pareja, aunque no encuentre ninguna prueba de la infidelidad. Por mucho que se esfuerce en evitar pensar en ello, estos pensamientos vuelven una y otra vez. La persona puede darse cuenta de lo absurdo de sus pensamientos. LOS CELOS COMO IDEA DELIRANTE Los celos se pueden presentar en dos patologas del espectro psictico, en la Esquizofenia tipo paranoide y en el Trastorno delirante subtipo celotpico. En el delirio de celos la persona experimenta un convencimiento absoluto de que la pareja le es infiel. Esta creencia aparece sin motivo y se basa en inferencias errneas que se apoyan en pequeas pruebas, por ejemplo, ropas desarregladas, o manchas en las sbanas, que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. LO QUE NO SON CELOS En ocasiones podemos estar ante una persona que muestra toda una serie de sentimientos desbocados de amargura, un arsenal de argumentos para mostrar al otro miembro de la pareja
todo lo malo que le ha hecho, y unos comportamientos exagerados como tirar cosas, dar voces, amenazar con suicidarse, que nos pueden estar indicando que nuestra pareja tiene una personalidad histrinica. Son personas tan necesitadas y dependientes de afecto que manipulan al otro para conseguir atencin sobre ella. LOS CELOS SON UN INSTRUMENTO QUE UTILIZA PARA OBTENER ATENCIN. Del mismo modo, esta persona que se considera una gran vctima de su pareja, puede en otra situacin ser ella misma la que con una actitud sensual, intente provocar celos en la pareja, mostrndose a continuacin sorprendida de la queja de su pareja: "Estas celoso/a?, no entiendo porqu, yo no tengo la culpa de que me miren". Los celos son de nuevo un instrumento para obtener la atencin del otro que tanto necesitan. La dependencia

La dependencia no solo no es mala sino que es deseable. En toda relacin de pareja es necesario cierto nivel de dependencia para mantener el vnculo unido. Sin embargo la dependencia puede convertirse en problema cuando un cnyuge necesita recibir continuamente manifestaciones de afecto por parte del otro. Lo contrario de la dependencia es el independentismo que tambin ocasiona serios problemas a la hora de establecer un vnculo amoroso. La diferencia entre una "dependencia normal" en una relacin de pareja y una "dependencia patolgica" est ms en una cuestin de cantidad que de calidad, es decir, por ejemplo: a todos nos gusta estar con nuestra pareja pero el dependiente necesita estar constantemente con su pareja, o al menos, saber dnde se encuentra. A todos nos gusta tener a nuestra pareja para nosotros, pero el dependiente quiere al otro miembro de la pareja en exclusividad, sintindose celoso de otros familiares o hijos. Cuando una pareja nos deja nos sentimos mal y eso es lgico, pero el dependiente busca de una forma rpida encontrar de nuevo otra pareja. En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad o rasgos de dichas personalidades, (que no constituyen entidad clnica pero que son lo suficientemente importantes como para que generen problemas interpersonales), est la creencia de la poca vala personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Veamos algunos ejemplos: PERSONALIDAD DEPENDIENTE
Una PERSONALIDAD DEPENDIENTE manifiesta una excesiva y generalizada necesidad de ser cuidada que conduce a una conducta sumisa y el miedo a ser abandonada. Se sienten incapaces de enfrentarse al mundo solas, as que se aferran a su pareja. Desean ser acompaadas a cualquier sitio al que acuden, sobre todo si es por primera vez. Sienten un malestar muy intenso cuando estn solas, as que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compaa del otro. Piensan que sin el apoyo de los dems estn perdidas se encierran en s mismas y se vuelven tensas, tristes y abatidas. Si una relacin termina el dependiente se siente desvalido y desesperado y la nica alternativa es encontrar a otra persona de la que puedan depender. La Seora D dice preferir estar en pareja. De hecho, no recuerda haber estado ningn momento de su vida sin ella. Siempre hubo alguien a su lado". La Seora D deja en manos de su marido todo lo que puede desde los trmites del banco, conducir el coche, tomar decisiones en cuanto a cuestiones relativas a los hijos, y un largo etctera. PERSONALIDAD HISTRINICA Una PERSONALIDAD HISTRINICA, tambin se caracteriza por ser dependiente del afecto y la atencin que les brindan los dems. Su estrategia para mantener cerca al otro no es tanto la sumisin como en el dependiente anteriormente comentado como desplegar un mimetismo con la persona que tienen enfrente y adoptar sus opiniones para caer bien y ser aceptado. Si la relacin amenaza con romperse ms que aceptar sumisamente lo que el otro desea, reaccionan con estallidos dramticos, descontrol nervioso y empleo de la clera de una forma manipulativa. Fuerte temor a ser rechazado, cualquier indicio de abandono es devastador, incluso aunque la otra persona no sea demasiado importante para ellas. Cambian de pareja con facilidad puesto que se aburren rpidamente de ellas, pero como no toleran la soledad, buscan rpidamente otra relacin. La Seora R ha tenido infinidad de conquistas pero nunca ha intimado con ninguna. Siempre parece que ha encontrado al amor de su vida, pero desaparece con la misma velocidad que vino. Si ella es la abandonada experimenta un malestar desproporcionado por el corto espacio de tiempo compartido con el otro. Cuando ella es la que abandona es porque probablemente ya tenga en mente a algn chico al que seducir. PERSONALIDAD LMITE Pero sin duda quien ms sufre en las relaciones de pareja es la PERSONALIDAD LMITE, puesto que es esta personalidad quien ms necesidad siente de establecer un vnculo con otra persona, sobre todo a una pareja, como si se tratara de una fusin mgica, para que les apoyen emocionalmente y satisfagan sus necesidades. Una persona poderosa o protectora que les haga sentirse seguros. Se sienten incomprendidas, apartadas y solas. Con una sensacin de vaco continua. Al principio de la relacin con una pareja se sienten mgicamente implicados, idealizan a esa persona y la colocan en un pedestal como si fuese la mejor persona que han conocido en su vida. Como la pareja es tan especial, la persona lmite tambin se siente especial puesto que es la
destinataria del amor de una persona perfecta. Alguien perfecto les quiere. No toleran la distancia con su pareja y requieren de su constante presencia. Este tipo de persona con la que mantiene la relacin de pareja se hace imprescindible en sus vidas. Rastrean continuamente seales de posibles abandonos. Algo que para los dems puede pasar desapercibido, para alguien lmite supone un intenso temor a ser dejadas; algunos hechos pueden ser tomados como seales de que la pareja deja de amarles. Por ejemplo una frase como "hoy comer en la oficina" por parte de la pareja de una persona lmite puede ser interpretada como "hoy comer en la oficina porque no me apetece comer contigo y prefiero hacerlo con mis compaeros de trabajo. T ya no me importas". El temor a ser abandonados desata una inmensa clera que se expresa rpidamente a la pareja. Otras veces pueden mostrar comportamientos de indefensin y sumisin para conseguir que la pareja no les abandone. De esta forma pueden generar crculos viciosos en la pareja: discusinreconciliacin-discusin-tentativas suicidas-reconciliacin, hasta que la relacin termina. Si la relacin de pareja logra cierta estabilidad, como es tan difcil llenar todas las expectativas y necesidades de la persona lmite, ste puede no sentirse completamente satisfecho con la relacin de pareja y buscar otro "objeto de amor" una vez que el antiguo ha resultado ser "defectuoso", para pasar en esta nueva relacin a experimentar el ciclo y volver a idealizar a una nueva pareja. Cuando se quedan solos, aunque sea por un corto espacio de tiempo sienten una gran sensacin de vaco y soledad. "Mi vida sentimental es como una montaa rusa. Continuamente me cuestiono si lo que hace es por amor hacia m. Si no lo siento as, entro en clera y me enfado muchsimo con l. Puede pasar de ser la mejor persona del mundo a lo peor. Vivo constantemente preguntndome qu es lo que ha hecho por mi ULTIMAMENTE. Mido todo lo que hace como un me quiere-no me quiere: que me llama a una hora inesperada, eso es porque me quiere, pero si yo espero una llamada y no la hace, eso es que no me quiere. Que me regala algo por mi cumpleaos, eso es porque me quiere, pero si no era lo que yo esperaba, es que no me quiere lo suficiente" El independentismo

Asistimos actualmente a una moda de ser independientes. Ahora podemos hacer cosas que hace unos aos eran impensables. Podemos decir, hacer, pensar lo que queremos (con ciertas limitaciones claro), as como salir y entrar en una relacin cuantas veces nos plazca. A esto lo llamamos independencia. Pero es fcil confundir la libertad, la independencia con el independentismo. Por independentismo entendemos la falta de compromiso. La falta de compromiso, poltico, social, familiar, conyugal.
La sociedad actual permite el camuflaje de estas personas en una supuesta modernidad que les permite tener su casa, su coche, su trabajo, en definitiva su vida sin ataduras. LA INDEPENDENCIA nos permite ser libres para poder decidir con quin o con qu vamos a comprometernos. El independentismo no nos deja decidir libremente porque no se puede elegir la opcin del compromiso. Por ejemplo, si una mujer decide comprometerse con Juan y renuncia a Manuel, est siendo libre para elegir con quien quiere vivir en pareja y apostar por una relacin de calidad que la enriquezca. Esto implica que Juan, Antonio y otros tantos, ya no son una eleccin, porque ya eligi. Se puede comprometer. Pero si esa persona no puede comprometerse, no elige con libertad, simplemente no puede. El independentista se encuentra insatisfecho con sus logros, nada parece llenarle, acumula ttulos, experiencias, mujeres/hombres, pero nada le llena. Pasa por la vida sin querer comprometerse, as que no tiene grandes amigos, tiene conocidos. No tiene mujer/marido, tiene amigas/os con derechos varios. No tiene un trabajo, porque ninguno le dura lo suficiente. Cuando el independentista tiene una relacin, sea sta ms o menos profunda puede culpar al otro miembro de la pareja de pedirle demasiado, de ser muy dependiente, de no entender cmo son las relaciones ahora, de manifestar celos absurdos. La pareja del independentista es fcil que pueda dudar de si realmente le estar pidiendo demasiado y se sienta culpable por los sentimientos que tiene. La Seora P se siente mal en la relacin de pareja que tiene con el Seor P. ste le dice que no es moderna, que depende mucho de l, que lo que debe hacer es salir ms con sus amigas y buscarse alguna aficin. Mientras el Seor P sale hasta altas horas de la madrugada con sus amigos, se dedica a sus aficiones como el tenis, su moto, su gimnasio. Cuando la Seora P habla con l acerca de planes de futuro como casarse o tener hijos, su pareja le dice: "no se porqu tanta prisa, primero hay que disfrutar de la vida". Diez aos despus las cosas siguen igual. A QU PERSONAS LES CUESTA COMPROMETERSE?

Las personas narcisistas La personalidad histrinica La persona pasivo-agresiva La persona evitativa Las personas esquizoides La personalidad paranoide
Qu es una terapia de pareja?

Cada persona piensa, siente y acta de forma diferente. Estas son las premisas de las que parte la Terapia Cognitivo-Conductual. Ante una situacin determinada (A), la persona piensa (B) de una forma particular ese hecho, lo que hace que se sienta (C) de una manera determinada. Es decir, nos sentimos en funcin de cmo pensamos. A continuacin la persona acta en consecuencia para reducir su malestar. Vemoslo con un ejemplo muy sencillo: La Seora Z, observa que son las 7 de la tarde y que su marido no llega a la hora acostumbrada al domicilio, entonces piensa en la posibilidad de que su ste hubiese conocido a otra persona, en concreto sospecha de una compaera de trabajo de su esposo, y termina pensando que lo ms seguro es que ste le dejar por ella ("Y si ha conocido a alguien"?, "seguro que est con alguna compaera de trabajo", esto no puede salir bien, terminar dejndome").Con tal forma de interpretar la situacin es fcil darse cuenta de las consecuencias que se derivarn de tal interpretacin, a saber: la Seora Z se sentir ansiosa, celosa, con un gran miedo, y enojada. De este sentimiento surge la necesidad de la Seora Z de llamar insistentemente a su marido para comprobar dnde est y discutir con l sobre su tardanza.
Aunque lo que realmente vemos de la pareja son sus conductas, es lo visible (en el caso de la Seora Z lo nico que vemos son las incesantes llamadas al mvil de su marido y los reproches que le hace por su tardanza), detrs de dichas conductas hay un complejo sistema de presunciones (esquemas personales o situacionales), valores relativos a cmo deberan ser los dems, atribuciones causales con respecto a la conducta de los dems (lo que pensamos acerca de la actuacin de los dems), sesgos en la percepcin, es decir DISTORSIONES COGNITIVAS QUE PRODUCEN EN LAS PERSONAS UNA SERIE DE SENTIMIENTOS DESAGRADABLES como la ansiedad, los celos, el resentimiento, el dolor, que nos colocan en el disparadero de actitudes no siempre beneficiosas en las relaciones de pareja como las discusiones interminables, acciones que daan al otro miembro de la pareja, venganzas, . La TERAPIA DE PAREJA COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmaraar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes de cada miembro de la pareja que estn interrelacionando para generar el conflicto. El siguiente paso es aprender a aplicar una forma alternativa de pensar y de reducir los sentimientos
desagradable que provocan malestar con la pareja. As como desarrollar formas de actuar que nos permitan resolver las desavenencias con el otro. Las tcnicas que se utilizan en la Terapia de Pareja Cognitivo-Conductual son las tcnicas que hoy por hoy demuestras mayor efectividad. Algunas de las capacitaciones que ofrecen las Tcnicas Cognitivo-Conductuales que utilizamos son:

Adquisicin de conceptos comunes sobre lo que es una relacin de pareja. Analizar y comprender el peso de los PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES y cmo estn influyendo en la forma de sentirse. Capacitar a las personas para generar alternativas a la "vieja forma de pensar" Entrenamiento en habilidades de comunicacin (habilidades conversacionales y de expresin de emociones) Entrenamiento en solucin de problemas y negociacin Tcnicas para aumentar la reciprocidad en pareja Tcnicas para la mejor planificacin del tiempo libre, tiempo dedicado al hogar, los hijos, las relaciones sexuales. Aprender a abordar adecuadamente la explosin de sentimientos y conflictos Abordaje de problemas especiales como los celos y la dependencia o el independentismo.
Es muy importante que la pareja sepa que tiene opciones, que no es vctima de una mala relacin. Que no solo es posible sino que se deben hacer responsables de cambiar la situacin por muy difcil que parezca. Para saber ms sobre la Terapia Cognitivo Conductual . Alimentacin Los trastornos alimenticios como la obesidad infantil, la obesidad mrbida en adultos, la anorexia, la bulimia, la ortorexia y la vigorexia estn adquiriendo cifras preocupantes en nuestro pas.
La imagen corporal con su ideal de "belleza", las circunstancias familiares, la personalidad con baja autoestima, con demasiada autocrtica y perfeccionista, el tener tendencias depresivas o ansiosas constituyen factores de riesgo para padecer alguno de estos trastornos psicolgicos. La persona que padece un trastorno alimenticio piensa en la comida o en su cuerpo de forma recurrente, intensa y repetitiva, es decir, obsesionada. Su vida gira en torno a su trastorno desde el primer momento del da. El cansancio, la irritabilidad, los cambios frecuentes de humor, la sensacin ansiosa de "perder el control" son sntomas, entre otros, de los trastornos alimenticios. En algunos de ellos como por ejemplo la bulimia, la comida es usada como ansioltico (reductor de ansiedad) a corto plazo en forma de atracn. En otros aparece un miedo intenso y fbico a los alimentos como en la anorexia y en otros el placer de comer no se puede comparar con ningn otro como es en el caso de la obesidad. Los trastornos alimenticios conllevan la aparicin de numerosos daos fsicos como la aparicin de problemas bucodentales (caries), irritaciones y perforaciones ulcerosas del tracto digestivo, anemias, amenorrea (prdida del periodo), alteraciones cardiacas, alteraciones de los iones en sangre, infertilidad o las temidas enfermedades cardiovasculares. En algunas ocasiones la gravedad de los sntomas que se presentan pueden conducir incluso a la muerte por inanicin del paciente (anorexia). Frecuentemente los trastornos de alimentacin vuelven a aparecer aunque alguna vez hayan sido tratados. Esto se debe a que el trastorno de alimentacin constituye a veces un sntoma en s de un trastorno de la personalidad. La habilidad y formacin de un buen terapeuta le ayudarn a clarificar y diagnosticar si existe un trastorno de la personalidad como fondo al trastorno alimenticio.
Los trastornos alimenticios tienen mltiples causas y todas ellas se encuentran en los mbitos personales, familiares y socio-culturales. Su tratamiento ha de tener en cuenta todas estas reas que afectan al paciente que los sufre. El tratamiento con terapia cognitivo-conductual, constituye hoy en da el tratamiento ms indicado y eficaz para los trastornos alimenticios, con tcnicas como:

Reestructuracin cognitiva Psicoeducacin acerca de la alimentacin (teora del set-point, por ejemplo) Tcnicas motivacionales Tcnicas para el manejo adecuado de las relaciones interpersonales Regulacin emocional correcta Autorregistros de alimentacin Tcnicas de intervencin familiar
Trastornos de personalidad
Todos tenemos una personalidad que nos define. La personalidad es un patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente enraizadas a travs de las cuales damos significado al mundo, construimos la imagen de nosotros mismos, nos relacionamos con los dems e interactuamos con el medio.
Pero en ocasiones ese conjunto de caractersticas psicolgicas que forman la personalidad funciona de una forma distorsionada e inflexible que afecta a todas las reas personales y sociales del individuo constituyendo un TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD nos impiden adaptarnos a las diferentes situaciones de la vida producindonos toda una serie de sntomas o agravando los ya existentes.
Cuando una persona acude a la consulta de un psiclogo mostrando dichos sntomas (por ejemplo ansiosos, depresivos, o una anorexia, una adiccin al alcohol o un trastorno de pnico) detrs pueden estar escondido un trastorno de la personalidad sin que la persona se de cuenta. Siendo a veces los familiares quienes ms perciben su carcter exagerado. La investigacin emprica y la prctica clnica demuestran la relacin entre TRASTORNOS DE LA PERSONALIAD y SNDROMES CLNICOS como los trastornos del estado de nimo, los trastornos de ansiedad, las adicciones, los trastornos sexuales as como los de alimentacin. Solucionar adecuadamente un problema psicolgico que tiene como base un trastorno de la personalidad consiste en atender a los sntomas que muestra la persona(como por ejemplo sus sntomas depresivos o ansiosos) y la personalidad que los ocasiona. Las terapias farmacolgicas o las terapias psicolgicas que se centran en los sntomas tratan estos problemas de una forma superficial fijndose solamente en dichos sntomas y no en la personalidad.
Los diferentes trastornos de la personalidad son:

TRASTORNO HISTRINICO TRASTORNO DEPENDIENTE TRASTORNO EVITATIVO TRASTORNO ESQUIZOIDE TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO TRASTORNO ANTISOCIAL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO NARCISISTA TRASTORNO ESQUIZOTPICO TRASTORNO LMITE TRASTORNO PARANOIDE TRASTORNO POR DEPENDENCIA
Adicciones Una adiccin es una conducta repetitiva que surge de una necesidad orgnica o psicolgica y que escapa del control del individuo. La dependencia puede ser tanto a una sustancia como a una conducta pero las dos causan un deterioro al propio individuo y a su entorno. Cuando hablamos de drogodependencias nos referimos a personas adictas a una sustancia como la cocana, el cannabis, los tranquilizantes o el alcohol. Esta drogodependencia se caracteriza por:
Un deseo dominante de seguir tomando esa droga (craving) y conseguirla por todos los medios junto con la falta de control (incapacidad para resistirse al craving).
Una tolerancia a dicha droga que conlleva a aumentar su dosis para conseguir el mismo efecto
Una dependencia fsica y psquica apareciendo un sndrome de abstinencia cuando se suspende su consumo
Unos efectos negativos crecientes para el individuo y su entorno
Sin embargo cada da aparecen nuevos comportamientos adictivos que no incluyen un consumo directo de una sustancia pero que siguen los patrones propios de las adicciones. As existen adicciones a internet, al sexo, al telfono mvil, a otras personas, al ejercicio fsico (vigorexia) o al juego (ludopata). Estudios recientes demuestran que las personas que presentan alguna adiccin a sustancias presentan una patologa dual, es decir que adems de la adiccin presentan otro trastorno como esquizofrenia, depresin o trastornos de la personalidad (se estima que estos trastornos multiplican por 20 la probabilidad de tener una adiccin). Esto es muy importante a la hora del abordaje de estos problemas, pues no consiste simplemente en tratar la adiccin sino el trastorno que la mantiene, lo que conlleva un tratamiento integral. La evidencia cientfica demuestra la eficacia de la terapia cognitivo-conductual frente a otras terapias psicolgicas y farmacolgicas. Es el enfoque ms comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consiste bsicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre s misma. La terapia cognitivo-conductual es del mismo modo la ms eficaz con adolescentes consumidores de sustancias. El programa de tratamiento integral incluye:

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Prevencin de recadas
Manejo de contingencias Terapia cognitiva Entrenamiento en manejo del estrs Entrenamiento en relajacin Entrenamiento en habilidades sociales TRATAMIENTO DE PATOLOGAS CONCOMITANTES
Tipos de tratamientos
Existen muchos tratamientos para los trastornos psicolgicos.
Qu hacer entonces si padezco alguno de estos trastornos?

Bsicamente existen dos tipos para los trastornos psicolgicos siendo los dos muy diferentes:

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EL TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico utiliza como su nombre indica los frmacos. Es un tratamiento sintomtico, es decir, trata los sntomas. Para ello utiliza medicamentos como los ansiolticos (tranquilizantes), antidepresivos, neurolpticos (antipsicticos). entre otros. Estos medicamentos aplacan los sntomas como parte importante de los trastornos emocionales. Los sntomas son los indicadores de la existencia de un problema.
Por ejemplo si una persona se rompe un brazo y le duele, el dolor es el sntoma que indica que el brazo est roto. Para paliar ese dolor la persona tomar analgsicos (medicamentos contra el dolor) pero su curacin se dar si se le vuelve a colocar el brazo en su sitio. Es malo que tome un medicamento para el dolor? no, pero el medicamento no le va a curar el brazo roto, solo le quitar el dolor. Lo mismo ocurre cuando padecemos un trastorno psicolgico y tomamos una medicacin, nos alivia los sntomas pero no nos curamos por ello. Adems los trastornos psicolgicos tienen un origen psicosocial, es decir, dependen de la persona y de su entorno. Imagnese que padezco un episodio depresivo porque soy una persona que tiendo a ver las cosas de forma muy negativa (pensamiento catastrofista) y adems he perdido mi trabajo. Esta situacin y mi forma de verla me producen unos sntomas depresivos (tristeza, apata, cansancio, nerviosismo.). La medicacin aplacar esos sntomas pero de ninguna manera cambiar mi forma de pensar ni, por supuesto, me dar un trabajo. As ocurre que muchas personas que slo tratan los sntomas de los trastornos psicolgicos con medicacin se encuentran con que lo que al principio iban a ser unas semanas o meses de toma de medicacin acaban siendo aos y cada vez que intentan retirarla vuelven a encontrarse lgicamente muy mal. Los medicamentos adems tienen EFECTOS SECUNDARIOS como la dependencia (son adictivos) y la tolerancia (necesitamos cada vez ms medicamento para lograr el mismo efecto). Preocupante es el nmero elevado de dependientes a los tranquilizantes (ansiolticos, benzodiacepinas) en Espaa donde su consumo ha aumentado un 20% en los ltimos 5 aos. Ms informacin (enlace al peridico La Nueva Espaa) En Asturias concretamente los tranquilizantes y antidepresivos son los medicamentos ms consumidos. Ms informacin (enlace al peridico La Nueva Espaa) El uso de estos medicamentos tranquilizantes no debe superar los tres meses y en muchos casos el paciente acaba tomndolos toda la vida y lo que es peor, la raz de su problema est an sin tratar.
Es el mal uso de la medicacin y no la medicacin en s lo que plantea todos estos problemas. La medicacin es buena para lo que sirve, aplacar sntomas. Detrs de estos sntomas es donde radica
la causa de los trastornos psicolgicos. Los sntomas son meros indicadores de la existencia de un problema.
Ir al inicio
TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS
Los tratamientos psicoteraputicos abordan los trastornos psicolgicos desde una perspectiva muy diferente a los tratamientos farmacolgicos.
Parten de la base de que los trastornos psicolgicos no son enfermedades como la diabetes o la gripe sino que son trastornos que adems de afectar a la fisiologa (sntomas corporales) afectan tambin a la forma de pensar de las personas, a su conducta y a su entorno social y familiar. Por ello su tratamiento debe englobar todos estos mbitos y no slo el aspecto sintomatolgico de los tratamientos farmacolgicos.
La forma de interpretar de la persona, su personalidad, su situacin actual, su forma de interactuar con el entorno, sus relaciones interpersonales son las que diferencian el hecho de que una persona sufra un trastorno psicolgico y otra no.
Todos estos aspectos son los que estn detrs de los sntomas y los que aborda el tratamiento psicoteraputico de forma individual con la persona afectada. La forma ms efectiva y moderna de psicoterapia para los trastornos psicolgicos es la terapia cognitivo-conductual. Basada principalmente en las interpretaciones distorsionadas o disfuncionales que aparecen en los trastornos psicolgicos y que influyen directamente en la conducta y emociones del individuo, es el mtodo ms estudiado y eficaz de los tratamientos psicoteraputicos.
gos
ISSN 211-7851
Copyright 2003 Infoc
OS
ALLEJO PAREJA, MANUELA MATELLANES MATELLANES, ENRIQUE ECHEBURA ODRIOZOLA, ARTURO BADOS LPEZ Y JAVI
ance de la Psicologa Clnica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002
tiva tomada en la Asamblea Anual de la Sociedad Espaola para el avance de la Psicologa Clnica y de la Salud. Siglo XXI, ce
ocumento cuya finalidad es la de divulgar en la poblacin general qu son los tratamientos psicolgicos y orientarla sobre las
con su adecuada fundamentacin.
el de buscar una amplia difusin institucional en un formato asequible al pblico en general. El presente trabajo pretende
onales.
ofesional, basada en tcnicas psicolgicas, en un contexto clnico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asoci
o, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o ensearle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos probl
ucir sus obsesiones, trabajar con una familia con conflictos entre sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o ensea
vo.
sas, escuchar con atencin lo que el paciente tiene que decir y buscar qu aspectos personales, sociales, familiares, etc., so
os problemas planteados y emplear tcnicas psicolgicas especficas tales como, por ejemplo, el entrenamiento en respiraci
errneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de frmacos no es parte del tratamiento psicolgico, aun
cados por psiclogos clnicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan tcnicas de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones cientficas.
on personas (una sola persona), parejas, familias y grupos. Es posible combinar, segn los casos y necesidades, el formato d
ncia individual. La intervencin puede durar desde una o unas pocas sesiones (p.ej., en situaciones de crisis o asesoramiento
iones de alrededor de 1 hora y de frecuencia semanal. El nmero de sesiones depende del tipo o nmero de problemas y de
ne un contacto personal con el psiclogo. No obstante, tambin pueden utilizarse medios complementarios para cubrir algun
de estos medios, con las garantas clnicas y ticas precisas, es til cuando el paciente: a) tiene dificultades fsicas o geogrf
ocial severas), b) quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe ausentarse por traslado u otras causas, c) dese
cnicos citados, e) posee los recursos para manejar sus problemas con el apoyo no presencial, f) presenta un trastorno no m
n psiquiatra? El psiquiatra se diferencia del psiclogo clnico en diversos aspectos. El primero, es que el psiquiatra es un licen
nsidera los problemas del paciente como resultado de que algo no funciona bien en el organismo (en el cuerpo); por el contr
aciones y situaciones sociales, familiares, las emociones propias y de los dems, la opinin y visin personal que se tiene sob
s orgnicos, o que el psiquiatra haga lo propio con los factores psicolgicos. Sin embargo, s debe quedar claro que ambos se
quiatra). En consonancia con esto la segunda diferencia est en qu hacen ambos profesionales. El psiquiatra se ocupa, habit
a analizar las dificultades especficas del paciente en su da a da y hace un plan ajustado a stas para superarlas.
ento psicolgico?
se tiene un problema que desborda a la persona, es decir, que le dificulta o impide vivir de la forma deseada o que le produ
natural o normal y una alteracin clnicamente significativa. Son muchos los problemas con los que nos enfrentamos en el d
tratiempos en la educacin de los hijos, etctera), pero, frecuentemente, nos valemos de nosotros mismos y de las ayudas q
. Sin embargo, cuando las dificultades son excesivas -duran ms de lo normal, son muy fuertes e incapacitantes en el quehac
a un tratamiento psicolgico.
que necesita tratamiento psicolgico. Son quienes conviven con l quienes se percatan de sus dificultades. Puede ser el caso
icosis) o lo niegan explcitamente (la anorexia, el alcoholismo, el juego patolgico, etctera).
es en la actualidad son: la terapia cognitivo-conductual (basada en el modo de aprender nuevas formas de pensar, actuar y s
el ser humano), las terapias de corte existencial-humanista (basadas en gran parte en la relacin terapeuta-paciente) y las t
ciona mal en su sistema familiar o de pareja, lo que implica hacer cambios en dicho sistema).
a realizar un tratamiento psicolgico?
gico los psiclogos y los psiquiatras. Un psiquiatra es un mdico que ha completado un periodo de entrenamiento en psiquia
han sido entrenados en diagnstico psiquitrico y en la administracin de psicofrmacos, pero su preparacin en la aplicacin
por lo que tiene un mayor conocimiento de principios y tcnicas psicolgicas, aunque no est capacitado para administrar p
algn Mster o perodo de formacin adicional una vez terminada la carrera, lo cual les proporciona un mejor nivel de prepar
odo de entrenamiento en evaluacin y tratamientos psicolgicos en centros asistenciales. Estos psiclogos poseen el ttulo d
egal que el de psiquiatra, y tienen por lo tanto una mejor preparacin y experiencia para aplicar tratamientos psicolgicos.
ticar y recetar un frmaco; y el psiclogo clnico, junto con el diagnstico, busca analizar las dificultades especficas del pac
abitualmente, se ocupa ms de los trastornos mentales graves (psicosis, intentos de suicidio, depresiones graves, etctera),
los problemas de adaptacin y de las dificultades de relacin.
cto a la figura de psicoterapeuta. Tal figura no existe como profesional de la salud. No responde a ninguna licenciatura univ
onsecuencia, es necesario alertar sobre el intrusismo profesional de personas que no estn lo suficientemente preparadas p
eparacin adecuada para ello.
co?
mbitos principales: los centros pblicos y los centros privados.
can los Centros de Salud Mental, en los que se ofrecen tratamientos psiquitricos y psicolgicos gratuitos. Todas las comunid
s comunidades a otras, en los que trabajan psiclogos clnicos, psiquiatras, enfermeras y trabajadores sociales. De todos ello
na evaluacin psicolgica y aplicar los tratamientos psicolgicos. Adems, existen muchos otros centros (asociaciones, princi
ambin un psiclogo clnico que est especializado en aplicar los tratamientos psicolgicos adecuados para una alteracin es
psicolgica y que varan en gran medida. As hay servicios hospitalarios de Psiquiatra y servicios de otras especialidades md
de Cuidados Palitativos, etc.) que cuentan con psiclogos, aunque en una proporcin mucho menor que los existentes en los
icos dependientes de Ayuntamientos (Centros de Salud Municipal o de Promocin de la Salud), de las Comunidades Autnom
social y sanitaria (Asociacin Espaola contra el Cncer, por ejemplo, y diversas ONGs).
o de profesionales que ofrece asistencia psicolgica es en el mbito privado. En cualquier ciudad de nuestro pas podemos en
tratamientos psicolgicos para diversos cuadros clnicos y diferentes edades (adultos o nios). Es aqu donde quien busca ate
rsonas o instituciones que orienten al respecto. El Colegio Oficial de Psiclogos dispone de informacin sobre colegiados que
unas instituciones independientes facilitan informacin pblica sobre psiclogos que han seguido programas de especializaci
es?
su eficacia haya sido sometida cientficamente a prueba. Al igual que cualquier frmaco, un tratamiento psicolgico debe pa
otro tratamiento que en principio es menos o nada eficaz. De igual modo que no deberamos tomar un frmaco de eficacia no
, al menos cuando existen tratamientos alternativos de eficacia demostrada. Algunos profesionales se basan en su experienc
las cartas del Tarot o ejecutan extraos rituales-, pero la experiencia no sometida a prueba se ha mostrado engaosa en m
n sido sometidos convenientemente a prueba. El ms investigado, hasta el momento, ha sido el cognitivo-conductual. De est
nsiedad, depresin mayor, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentacin, drogodependencias, tras
mdicas, esquizofrenia, dolor y trastorno de dficit de atencin con hiperactividad.
enciales/ humanistas y sistmicas no han sido investigadas suficientemente hasta el momento, por lo que no se puede afirma
posible eficacia de la terapia interpersonal (una intervencin eclctica de tipo psicodinmico y cognitivo-conductual que bu
e la terapia psicodinmica breve para la depresin y la dependencia de opiceos.
oncretos son ms efectivos para el problema que nos afecta es fundamental. De ello depende, en gran medida, el xito de la
nes dirigidas a evaluar la eficacia de cada tratamiento especfico para los principales problemas psicopatolgicos. En genera
cin de problemas inmediatos, son ms bien de corta duracin (de 2 a 6 meses, aunque es mayor en problemas graves o cua
no tiene unos objetivos claros, se dilata en el tiempo y no se obtienen resultados apreciables (cuando menos parciales) en u
TOS
entos psicolgicos opinan que estos son tiles y beneficiosos, y estn contentos con los beneficios obtenidos. Por ejemplo, en
ia psicolgica en la prctica clnica real, el 54% consideraba que la terapia psicolgica les haba ayudado mucho y el 36%, qu
en 1994, las personas encuestadas consideran que la intervencin del psiclogo les ha sido til y eficaz: estn satisfechos co
obre 6) , consideran que el tratamiento fue eficaz (4'78, sobre 6) y, lo que es ms importante, solucion el motivo de su con
ia una evaluacin cientfica de cada tratamiento para establecer su eficacia o su valor real.
icaz?
Se tienen en cuenta diversos aspectos: qu sntomas mejoran y en qu medida, cunto tarda en aparecer la mejora, grado e
qu porcentaje de personas no aceptan el tratamiento y/o lo abandonan una vez iniciado, etc.
bor de la comunidad cientfica (investigacin y universidad) y de la comunidad profesional de un campo de trabajo (el "Cole su origen, el punto clave es que se haya demostrado cientficamente su eficacia y as lo reconozcan las sociedades cientfic
cientfica no se restringe a un pas, no conoce fronteras. Muchos de los tratamientos psicolgicos, as como la evaluacin de
e es aval suficiente para un tratamiento psicolgico el que un determinado profesional "opine" que ese tratamiento es eficaz
investigacin clnica y los mbitos universitarios, la que debe aceptar que la investigacin realizada rene las condiciones ne
onales no pueden considerarse como criterio cientfico. Menos an la casustica personal (p.ej.: "yo conozco a uno que le ha
lizacin continua, dado que la comunidad cientfica debe ir incorporando los avances que se producen en las ciencias que lo
avalar estos resultados sealando inequvocamente a la sociedad qu tipo de tratamiento ha demostrado que es eficaz y cul
a demostrado su eficacia y un paciente puede solicitar un tratamiento que no ha demostrado ser eficaz, pero uno y otro han
a esto.
an establecido unas "guas" o "listas" en los que figuran los tratamientos eficaces para los distintos tipos de trastornos psicol
identificar los tratamientos considerados eficaces por la comunidad cientfica y profesional de los psiclogos. En este docum
de la Salud. Siglo XXI".
ado tratamiento es eficaz para cierto trastorno y otra reconocer que el profesional que lo aplica debe adaptarlo a las caract
de la evaluacin de la eficacia de los tratamientos
entos son eficaces son evidentes especialmente para los usuarios de estos servicios, pero tambin para los psiclogos en su e
ridad Social) y las compaas de seguros o las mutuas, pueden contar con criterios adecuados a la hora de financiar un trata
ayudar a establecer el concepto de "buena o mala prctica profesional", ms all de valoraciones subjetivas, -adems de por
atamientos que estn considerados eficaces para un cuadro clnico concreto.
ica la eficacia real de un tratamiento psicolgico, es beneficioso tanto para el que demanda ayuda psicolgica, como para e
pecial se ver beneficiado el usuario, pues tendr la seguridad de que se le va a aplicar el tratamiento ms adecuado para s
ica sino considerando su utilizacin en cada problema concreto. No puede hablarse de tratamientos eficaces en general. Lo
s eficaces para un particular con un problema determinado y bajo qu circunstancias. Los criterios metodolgicos y las inve
e encontrar referencias de ellas el lector al final de este trabajo.
ora de los tratamientos eficaces para los diversos tipos de problemas son de tipo cognitivo-conductual.
estas guas?
e decir necesariamente que no sea eficaz, pero s quiere decir que, por el momento, no ha demostrado que lo sea. Hay vari que un tratamiento que tenga ya una cierta historia, 10 aos, se siga utilizando sin haber puesto a prueba su eficacia.
ado hasta el momento, bien por su novedad o por no haber inters en hacerlo, o que slo disponga a su favor de datos no exp
psicolgicos, como en el de cualquier otro tipo de tratamiento, la sociedad tiene derecho a saber qu es realmente eficaz y
cen vale para el objetivo establecido, en este caso aliviar el sufrimiento humano y mejorar la calidad de vida. ticamente, c
mente valen para algo.
evaluacin de su eficacia
ndarizadas, es decir, van a tender a presentarse con una descripcin precisa de los instrumentos de evaluacin, el programa
ra.
el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y especficas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la apli
cho, y al margen de la dificultad de aceptacin de las terapias largas por parte de los pacientes, el alargamiento de un trata
d muy alta de que la intervencin clnica sea ineficaz para un problema especfico si el paciente no responde de forma satisf
elen ser satisfactorios, pero no en todos los trastornos son igual de eficaces. Es necesario desarrollar nuevas formas teraput
s, los problemas somatomorfos y los trastornos de personalidad.
cuando se aplican como nica terapia, e incluso en algunos casos ms que cuando se combinan con otros tratamientos, com
gicos y farmacolgicos. Es un campo poco investigado y al que debe dedicarse ms esfuerzo.
co de las caractersticas personales del terapeuta en el resultado final de un tratamiento. Hay una gran variabilidad en los lo
nal idneo del clnico, hay, sin embargo, algunas caractersticas que facilitan la alianza teraputica entre terapeuta y pacien
del psiclogo no se lleve a cabo de forma aislada ni del medio del paciente ni de los recursos sociales y tcnicos que puedan
objetivo comn de solucionar los problemas de una persona y mejorar su calidad de vida.
Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos efectivos: hacia una nueva psicologa clnica. Madrid. Dykinson.
atamiento psicolgico?. Madrid. Biblioteca Nueva.
n psiclogo?. Valencia. Centro de Investigacin y Terapia de Conducta.
) Tratamiento de trastornos mentales. Una gua de tratamientos que funcionan. Madrid: Alianza Ensayo.
Tabla 1. Tratamientos con apoyo emprico para diferentes transtornos en adultos.
Tabla 2. Tratamientos con apoyo emprico para diferentes transtornos en nios y adolescentes diferentes tr
nes vertidas en los artculos publicados. 2011
OS, QU DICEN LOS EXPERTOS?
Una prestigiosa organizacin, The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), se dedica a asesorar al gobierno del Reino Unido sobre las principales estrategias y tratamientos ms adecuados en materia de salud fsica y mental. Sus conclusiones respecto a los beneficios de algunos tratamientos psicolgicos son claras y recomienda un conjunto de terapias psicolgicas para el tratamiento de diferentes problemas de salud mental. Quieres conocer las recomendaciones especficas de la NICE en lo que respecta a las terapias psicolgicas? En este artculo repasaremos sus principales conclusiones.
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organizacin independiente respon
promocin de una buena salud y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Se dedica a asesora
sobre las principales estrategias para la prevencin y promocin de la salud pblica; los nuevos avances en
procedimientos de intervencin, etc.; y los tratamientos ms adecuados para enfermedades especficas b seguridad de los tratamientos y las buenas prcticas).
clnicas. As, su trabajo se divide en tres reas principales: salud pblica, tecnologas de la salud, y prcti
En el rea de la prctica clnica, la NICE cuenta con varios grupos de investigacin, liderados por expertos
cncer, problemas de salud crnicos, salud mental, cuidados paliativos, atencin primaria, atencin a ni
informacin de expertos sanitarios, pacientes, cuidadores y de la literatura cientfica e investigacin acad
con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento que se ofrece al pblico en general. Con estos manu impulsar decisiones informadas por parte de los pacientes.
a los profesionales de la salud, desarrollar estndares de prctica clnica que garanticen que todas las per
Pero, cules son las conclusiones de la NICE en relacin a los tratamientos psicolgicos?, las terapias psic
En lneas generales, la NICE recomienda un amplio conjunto de terapias psicolgicas, ya que existen evide aqu. Adems, la NICE informa que:
tratamiento de un amplio rango de problemas de salud mental. Si quieres consultar las recomendaciones e
1. Las investigaciones han puesto en evidencia que en comparacin con los antidepresivos, la tera
corto plazo y ms eficaz a largo plazo en el tratamiento de la depresin leve y moderada y de los
sntomas de enfermedad y previene recadas. Tambin ha mostrado eficacia para reducir el absen
2. Para la depresin severa, la terapia cognitivo-conductual puede potenciar los efectos de los an ambas estrategias es ms barata (a igualdad de beneficios) que cualquier otra aproximacin. Los abuso de alcohol o drogas, o problemas de salud fsica crnicos.
aconsejables cuando el problema de salud mental que presenta el paciente est complicado por o
3. Para las personas con esquizofrenia, existe evidencia de que las terapias familiares, la psicoter
cognitivo-conductual reducen el tiempo de hospitalizacin y la probabilidad de recadas; mejoran
cognitivo del paciente; e incrementan el nivel de concienciacin del paciente acerca del tratamie
voluntad para cumplir con este tratamiento. En una entrevista reciente, ms de la mitad de los p
personas) que estaban en tratamiento de salud mental y que recibieron tratamiento psicolgico c
terapias psicolgicas fueron "definitivamente" tiles y slo el 14% seal que no le ayudaron en ab
4. Para los nios, de acuerdo a las recomendaciones de la NICE, existe evidencia de que el tratam
ayudar a manejar el dolor, los sntomas asociados al trastorno por dficit de atencin con hiperac
As mismo, recomiendan aplicar la terapia familiar para problemas de conducta, abuso de sustanc
en nios. La terapia de grupo ha mostrado ser eficaz tambin para tratar los problemas de ansied
5. La NICE recomienda tambin las terapias psicolgicas para personas con un amplio rango de pr
diabetes, esclerosis mltiple, enfermedades cardacas, o complicaciones mdicas crnicas causad
estos pacientes presentan un alto riesgo de sufrir depresin. El tratamiento de la salud mental de
crnicas puede mejorar notablemente su disposicin para seguir las prescripciones mdicas, su pa para mejorar su calidad de vida, disminuir su discapacidad, y reducir la sobrecarga del individuo
rehabilitacin y su auto-cuidado en materia de promocin de la salud. En definitiva, el tratamien
6. No existe una nica terapia psicolgica eficaz para todos los problemas de salud. Los diferente
diferentes personas y a diferentes condiciones de salud. No todo el mundo se siente a gusto con l farmacolgico, por lo que deben ser accesibles para todos los pacientes.
mundo se beneficia de ellas, pero pueden jugar un importante y beneficioso papel como alternat
7. Las terapias psicolgicas suponen menos riesgo para la salud y tienen menos efectos secundari depresin, porque los antidepresivos tienen mayor riesgo para su salud. Las terapias psicolgicas
la NICE recomienda la eleccin de tratamientos psicolgicos especialmente para nios y adolesce
farmacolgico tambin en el caso de personas que presentan otros problemas de salud asociados, antipsicticos.
crnicas, ya que los frmacos que habitualmente reciben pueden tener interacciones perjudiciale
8. Mediante la participacin activa del paciente en su tratamiento, las terapias psicolgicas pued animarles a involucrarse en su proceso de recuperacin. Esta aproximacin activa y constructiva
sentimiento de invalidez que la persona puede desarrollar a consecuencia de vivir con una enferm
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA Roberto Secades Villa y Jos Ramn Fernndez Hermida Universidad de Oviedo Los trastornos por abuso de drogas constituyen uno de los problemas de salud pblica ms importantes, por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia. Las clasificaciones diagnsticas tradicionales proporcionan escasa utilidad clnica desde el punto de vista aplicado, sin embargo, una explicacin bioconductual del fenmeno aporta una informacin relevante para la comprensin del problema y la planificacin del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente soporte emprico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la nicotina, alcohol, cocana y herona. Una caracterstica esencial es que estas tcnicas se aplican dentro de paquetes de tratamiento en combinacin, frecuentemente, con terapias farmacolgicas. Sin embargo, a pesar de esta relativa eficacia, las tasas de recadas siguen siendo elevadas. En este sentido, se sugieren varias lneas de investigacin futuras dirigidas a resolver el descenso de los resultados a largo plazo. Efficacious of psychological treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin.Disorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public health, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue. Traditional diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-behavioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting the effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine
and heroin dependence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packages, which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relapse rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim of finding ways to maintain positive results in the long term.
Imprimir Ver PDF
Correspondencia: Roberto Secades Villa Facultad de Psicologa Universidad de Oviedo 33003 Oviedo (Spain) E-mail: secades@correo.uniovi.es
Los trastornos por abuso de drogas constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pblica ms importantes y tanto su consumo como los problemas derivados del mismo son un tema de atencin y preocupacin prioritario para todos los pases de nuestro entorno. La mayora de los estados occidentales emplea un gran volumen de recursos y personal en su tratamiento y prevencin. De ah que un anlisis de la eficacia de los programas de tratamiento para un problema de tal magnitud adquiera una gran relevancia. En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones teraputicas en este grupo de trastornos, sealando aquellas que renen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la evidencia emprica, en los trminos que se han establecido por los editores de este monogrfico (Fernndez Hermida y Prez lvarez, 2001). La primera fase de un estudio de revisin de estas caractersticas consiste en el establecimiento de un marco o distincin suficiente que permita reconocer inequvocamente el trastorno hacia el que se dirige la intervencin teraputica. Este diagnstico puede ceirse nicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a la realizacin de un anlisis dimensional e individual del caso concreto, en el que no es importante slo el conjunto de conductas o sntomas objeto del estudio, sino tambin todas las variables que modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y sntomas. Ambas aproximaciones se usan en el anlisis de los resultados de los programas de tratamiento, por lo que se expondrn brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y limitaciones que contienen. El diagnstico categorial (DSM IV y CIE-10) La versin ltima del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnsticos en el captulo dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacionados con el patrn de consumo de las sustancias (dependencia y abuso) y los que describen sndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central (los principales son la intoxicacin y la abstinencia). Ambos tipos de diagnstico se aplican a los doce sustancias que reconoce: alcohol, alucingenos, anfetaminas y sustancias afines, cafena, cannabis, cocana, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y sustancias afines, sedantes, hipnticos o ansiolticos, y otras sustancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafena, que no ocasiona un sndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de un sndrome de abuso definido. Tambin, cada una de estas clases presenta un cuadro definido de intoxicacin y abstinencia ms ligado (aunque no nicamente
vinculado) con el efecto fisiolgico de la droga y de menor relevancia psicolgica. El diagnstico de dependencia se alcanza mediante la aplicacin de diversos criterios sintomticos, conductuales y temporales (Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: criterios de dependencia fsica (1 y 2), criterios de consumo compulsivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la sustancia (5 y 6). Como una variacin con respecto a versiones anteriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse en dependencia con y sin dependencia fsica, segn estn o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y sndrome de abstinencia). Es decir, la dependencia fsica se indica por la presencia de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe mediante cuatro tems (Tabla 1), de los que slo es necesario que est presente uno para que se establezca el diagnstico. La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientacin apuntada en el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha introducido el concepto de consumo perjudicial, que puede entenderse como una forma inicial de dependencia, pudindose intuir as la existencia implcita de un continuum entre este uso perjudicial y la dependencia. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psictropas. Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y aade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo (craving) por la sustancia. No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado nivel de concordancia para la categora de la dependencia (Nathan, 1997). Ambas clasificaciones diagnsticas describen el trastorno mostrndose explcitamente atericas (ms en el caso del DSMIV que en la CIE-10), aunque el modelo psicopatolgico implcito que subyace es el modelo mdico (Nelson, 1987). Estas formulaciones descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiologa ni la naturaleza de la intervencin. La informacin sobre la topografa y las caractersticas que proporcionan los sistemas de clasificacin son tiles para determinar la existencia de un problema (y, por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar la homogeneizacin de un diagnstico (que sirva, por ejemplo, para seleccionar a los sujetos que van a formar parte de una investigacin). Estas funciones son muy tiles para llevar a cabo estudios que evalen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo de informacin no es suficiente para la comprensin del problema y la planificacin de un tratamiento, que debe basarse en un anlisis funcional de la conducta y en la delimitacin precisa de las reas del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adictivo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicacin como nica y exclusiva aproximacin teraputica a la drogodependencia puede verse como indicador de las consecuencias nefastas de un modelo unidimensional, que entiende que el proceso adictivo se reduce a la interaccin entre la sustancia y la fisiologa del individuo, con especial hincapi en los fenmenos de tolerancia y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a la hora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente multimodal, tal y como se ver ms adelante. Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es la aparente homogeneizacin diagnstica que encubre una gran heterogeneidad clnica con la consiguiente indefinicin a la hora de valorar los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad oculta viene dada por la falta de una valoracin de la severidad (aunque el DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a la dependencia fsica), as como por la escasa informacin que aporta la simple etiqueta diagnstica. A pesar de que las clasificaciones recogen sntomas de las repercusiones del consumo sobre diferentes reas,
ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfil del paciente, segn las reas ms severamente afectadas, de forma que pudiera tener no slo utilidad diferenciadora, sino teraputica. Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas Desde una aproximacin funcional, el consumo de drogas es explicado a partir de los mismos parmetros que cualquier otra conducta. De forma ms precisa, el consumo de drogas es un hbito sobre-aprendido que puede ser analizado y modificado como los dems hbitos comportamentales. Se entiende como resultado de alguna combinacin o producto interactivo posible de ciertos factores control que incluyen un organismo con unas caractersticas biolgicas y un repertorio comportamental concretos (en el sentido de haber dispuesto o no de modelos reforzadores de consumo, reglas acerca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las drogas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, condiciones de privacin social, ansiedad, etc.); unas condiciones contextuales generales y especficas determinadas (por ejemplo, ambiente escolar o familiar, presencia de sustancias en el entorno cotidiano, etc.); y las consecuencias fisiolgicas y/o sociales derivadas de la auto-administracin de la sustancia. Las drogas cumplen un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecucin y de las situaciones estimulares asociadas a stos. Como tales, son capaces de dotar de funcin a los elementos presentes en la situacin de reforzamiento de modo que acabarn incrementando la probabilidad del inicio de la cadena conductual (Lpez y Gil, 1996). De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la auto-administracin de drogas, se ha de contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias interaccionan con las variables antes mencionadas (biolgicas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conductual, etc.), y debido a que la conducta de consumo est bajo ciertos controles estimulares y de programas de reforzamiento (Lpez y Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determinar aspectos importantes del patrn de adquisicin, de modo que para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta gobernada por reglas o slo es posible debido a que las contingencias sociales asociadas son ms potentes que las automticas o primarias, generalmente de un carcter aversivo que desaparece tras varios episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propias de cada droga se convierten en el elemento clave de control. As pues, no puede establecerse un modelo explicativo vlido para toda conducta adictiva ms all de estos principios generales. A partir de ellos, las casusticas (combinaciones especficas de sus elementos) que explican la adquisicin o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser examinadas en cada caso y momento particular. De esta manera, los posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento del problema y la importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada individuo en particular e, incluso, vara a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de un individuo. No se propone un nuevo modelo integrador de todas las variables referidas en las distintas teoras de la adiccin, sino que se trata de utilizar el anlisis de la conducta para determinar, en cada caso particular, las variables implicadas y las condiciones de las que dependen. As, se propone el modelo de la formulacin bio-conductual (si se quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau (1987) para explicar cmo se inicia y se mantiene la conducta de fumar (Figura 1). Pero, como apuntan los
mismos autores, aunque las otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su accin farmacolgica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma lnea general de anlisis. Es decir, este marco contextual tiene la capacidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los factores farmacolgicos implicados en la conducta de consumo de drogas, independientemente de la sustancia. Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesidad (y por definicin), multifactorial. Aquellas variables incluidas bajo la denominacin de contexto (estmulos esteroceptivos e interoceptivos) vendran dadas desde los modelos de aprendizaje clsico y operante, y se combinaran con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la conducta, mientras se tiene bastante informacin de los comportamientos que definen el consumo de drogas, es menos conocido lo que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye factores genticos, influencias socioculturales y de la historia de aprendizaje, se destaca que la mayora de las investigaciones son de tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodologa descriptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo de drogas o al desarrollo de cualquier adiccin. Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerir no slo la explicacin de las variables incluidas bajo los epgrafes de susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino tambin el anlisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas. En el diagrama propuesto se sugieren tambin algunas de estas interrelaciones funcionales: las flechas continuas indican asociaciones crticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede. Las lneas discontinuas indican elementos correlacionales y moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir, no slo en cmo afecta el contexto, sino tambin en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrir en unas circunstancias particulares o en qu sentido sern las consecuencias que siguen a esa conducta. Implicaciones para la intervencin Una clara implicacin de esta formulacin bio-psicosocial y multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibilidad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos biolgicos, conductuales y sociales. As, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas reas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, requieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento incluyen la reduccin del uso y los efectos de las sustancias, la reduccin de la frecuencia y la intensidad de las recadas y la mejora del funcionamiento psicolgico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Un punto importante a determinar es el criterio de xito en el tratamiento de los trastornos por drogadiccin. En los estudios sobre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy frecuente la inclusin de mltiples medidas y de una amplia gama de reas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta delictiva, estado de salud, ocupacin laboral, situacin social o familiar). Estas
decisiones hacen referencia a la determinacin de la amplitud del cambio, ya que los progresos obtenidos gracias al tratamiento normalmente se generalizan a otras reas de la vida de los pacientes. En general, parece existir cierto consenso sobre las principales variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo (por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos referentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en casi todos los estudios, ya que estn relacionadas con los objetivos que persiguen la mayora de los programas teraputicos. Adems de stas, la situacin familiar, las actividades de ocio y el estado general de salud son variables muy habituales en los estudios sobre la eficacia de los tratamientos. No obstante, cabra hacer aqu una consideracin relevante sobre la eleccin de las conductas-objetivo y su dependencia del tipo de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los ltimos aos han tenido los denominados programas de reduccin de riesgos o daos (preferentemente, programas con sustitutivos). Estos programas surgieron a finales de la dcada de los ochenta como alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia inmediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la disminucin de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejemplo, va de administracin de la droga, consecuencias de tipo social (delincuencia, marginacin, etc.), diversas enfermedades (sida, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. Tambin se trata de evitar las prcticas de riesgo y fomentar conductas ms saludables: intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los recursos sanitarios. Por tanto, un problema que plantea la evaluacin de los programas con sustitutivos (y sobre todo, su comparacin con los programas libres de drogas) es que persiguen objetivos teraputicos distintos y que, por lo tanto, necesitan metodologas y criterios de evaluacin diferentes. Por ejemplo, un programa de mantenimiento con metadona puede carecer de lmites temporales definidos y juzgarse fundamentalmente por la tasa de retencin y la disminucin de la actividad delictiva. En estas condiciones, es ms apropiado afirmar que el objeto de la evaluacin es un curso adictivo con una sustancia legal diferente a la herona, ms que un procedimiento teraputico con un marco temporal establecido que busca, entre otras cosas, un comportamiento libre de drogas (Fernndez Hermida y Secades Villa, 1999). La cuestin de los objetivos teraputicos nos conduce a una segunda consideracin: el planteamiento de que determinado tipo de pacientes pueda beneficiarse de programas teraputicos cuyo objetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el caso del alcohol y del tabaco. As por ejemplo, las estrategias denominadas de intervencin breve o la entrevista motivacional se han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y los daos asociados a la bebida en bebedores excesivos (con niveles de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden ser estrategias de eleccin para abordar un trastorno severo de alcoholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos intensos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas, quedarn excluidos de nuestra revisin. Por tanto, el anlisis que en este artculo se hace de los estudios que evalan la eficacia de los tratamientos de adiccin a las drogas parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminacin del consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos deben aportar una evaluacin a largo plazo de los resultados de las intervenciones, ms all del post-tratamiento. Esto queda justificado por la evidencia acumulada desde el clebre trabajo de Hunt, Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayora de las recadas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante los primeros meses del seguimiento.
Una ltima consideracin sobre la perspectiva que se adopta en esta revisin hace referencia al concepto de modalidad de tratamiento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de actividades teraputicas que se agrupan de forma variable (no siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rtulo que viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales principales del programa teraputico. Las modalidades ms habitualmente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los tratamientos residenciales en Comunidades Teraputicas, los programas semiresidenciales (Centros de Da) y los programas externos o abiertos. Este tipo de catalogacin de los programas teraputicos ha servido en mltiples ocasiones para llevar a cabo estudios comparativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependencia y constituyen una estrategia de clasificacin que se ha seguido en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en los aos setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido centrarse en la evaluacin de los tratamientos y no de las modalidades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad y la explicitacin de las operaciones teraputicas que se llevan a cabo supone que la informacin obtenida es ms fcilmente interpretable y de ms utilidad a la hora de elegir entre las alternativas disponibles. Una revisin del estado actual de la evaluacin de dichas modalidades teraputicas, con especial nfasis en los aspectos metodolgicos, se ha realizado con anterioridad (Fernndez Hermida y Secades Villa, 1999). A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la descripcin de los tratamientos efectivos de la adiccin a las drogas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina, alcohol, cocana y herona. Entendemos que, a pesar de las evidentes semejanzas ya comentadas, las caractersticas particulares de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justifican, en la prctica, estrategias teraputicas diferentes. El propsito ltimo de esta descripcin es identificar intervenciones eficaces, no hacer un ranking de intervenciones en trminos de eficacia. La seleccin de una estrategia de intervencin particular estara en funcin de diferentes factores: disponibilidad, caractersticas del paciente, etc. Por tanto, los clnicos habrn de elegir, teniendo en cuenta estos factores, la intervencin ms apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una eficacia probada. Tratamientos psicolgicos de la drogadiccin El anlisis de los tratamientos psicolgicos que se va a hacer a continuacin surge de la recopilacin sistemtica de los estudios que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la metodologa de meta-anlisis. En muchos casos, las caractersticas de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamientos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la mayora de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las caractersticas que se describen en este apartado. En primer lugar, cabe hacer una matizacin importante, y es que cuando se habla de adiccin a una determinada sustancia, nos estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxicmanos puros, sino politoxicmanos, pero, en la prctica, los dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sustancia principal. Por lo dems, los sujetos con problemas de adiccin a las drogas son muy heterogneos entre s. No obstante, podramos sealar algunas caractersticas generales que son recurrentes en la mayora de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones diagnsticas y que manifiestan frecuentemente signos y sntomas de intoxicacin o abstinencia. El estado clnico vara en funcin del grado de severidad de la dependencia (duracin, dosis, va de administracin, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psiquitrica.
Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia de adiccin (la mayora han empezado a experimentar con las drogas entre los 13 y los 15 aos) y repetidos intentos de permanecer abstinentes con o sin tratamiento formal. Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las drogas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicolgicos, mdicos, sociales, legales, econmicos, familiares y laborales. En algunos de los trabajos revisados se incluye la participacin de poblaciones especiales que, manteniendo la mayora de las condiciones anteriores, presentan algn tipo de particularidad, por ejemplo, esquizofrnicos, mujeres embarazadas o poblacin reclusa. En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de que comparten muchas similitudes con el resto, tambin presentan importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a problemas interpersonales, econmicos, legales o psicolgicos significativos. Adems, la intoxicacin por nicotina es muy infrecuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de cigarrillos al da se sita en torno a veinte (American Psychiatric Association, 1996). Tratamiento de la adiccin a la nicotina En la actualidad, los tratamientos de eleccin para dejar de fumar son los programas psicolgicos multicomponentes o terapias conductuales multimodales (American Psychiatric Association, 1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Estos programas se caracterizan por la utilizacin combinada de varias tcnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los diferentes factores que ayudan a mantener este hbito. Los tratamientos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmente, constan de tres fases. En la fase de preparacin para dejar de fumar se trata de incrementar la motivacin y el compromiso del paciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de abandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias existentes para dejar de fumar. Por ltimo, en la fase de mantenimiento, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar la abstinencia a largo plazo mediante la aplicacin de estrategias para prevenir las recadas. Asimismo, el panorama dentro de dichos programas se puede organizar principalmente en torno a tres tipos de intervenciones: (1) tcnicas aversivas, (2) reduccin gradual de nicotina y alquitrn y prevencin de recadas y (3) estrategias de autocontrol (Snchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lo ms frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entre ellas. Una buena revisin de los componentes ms habituales de los programas multimodales se pueden encontrar en Becoa y Vzquez (1998). Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedimiento son numerossimas y las tasas de abstinencia al ao de seguimiento se sitan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultados a largo plazo (ms de 2 aos de seguimiento), mostrando unas tasas de abstinencia significativamente ms altas que los grupos comparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray y Hobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern, 1982). Por tanto, los programas conductuales multimodales se pueden considerar hoy en da como tratamientos bien establecidos. La cuestin es que ms all de esta estructura general organizada en las tres fases mencionadas (preparacin, abandono y mantenimiento), existen muchas variantes en cuanto a las tcnicas o componentes de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aunque los programas conductuales multicomponentes han sido bien validados, existe mucha menos investigacin disponible sobre la eficacia diferencial de las tcnicas aplicadas
aisladamente. As, mientras algunas de estas tcnicas ya cuentan con investigaciones bien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos todava no parecen contar con suficiente respaldo emprico. En el primer caso se encontraran tcnicas como el entrenamiento en habilidades o cualquiera de sus variantes (prevencin de recadas, solucin de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de estrs), el control de estmulos, la terapia aversiva o el manejo de contingencias. En el segundo caso, se podran nombrar el apoyo social, la exposicin a pistas (cue exposure), la reduccin gradual de nicotina (nicotine fading), la relajacin o el feedback fisiolgico (American Psychiatric Association, 1996). Por su parte, un meta-anlisis reciente patrocinado por el Departamento de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000) concluye que cuatro tcnicas conductuales alcanzan tasas de abstinencia significativas: (1) asesoramiento prctico (entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en habilidades, prevencin de recadas y manejo de estrs), (2) proveer de apoyo social como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento), (3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador (apoyo social extra-tratamiento) y (4) tcnicas aversivas. Estas ltimas incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadas con los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y que han fracasado en otros programas. No obstante, los autores resaltan el problema de la considerable heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que forman parte de las terapias conductuales multimodales. En la misma lnea, algunos autores han destacado el hecho de que muchos de estos estudios no describen adecuadamente los contenidos de las tcnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hace muy difcil la comparacin y la generalizacin de sus resultados (Hughes, 1995). En la revisin meta-analtica de los estudios espaoles realizada por Snchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres grupos de tcnicas presentan una clara eficacia significativa, las tcnicas de autocontrol eran ms eficaces, seguidas de la reduccin gradual y de las tcnicas aversivas. En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individual han sido empleados para la implementacin de las tcnicas conductuales. Los estudios comparativos realizados han encontrado escasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battista, DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudio meta-analtico ya mencionado concluye que la duracin de las sesiones debe ser superior a diez minutos, el nmero de sesiones superior a cuatro y el tiempo de contacto total de ms de treinta minutos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto, una relacin directa entre la duracin del contacto terapeuta-paciente y los resultados del tratamiento. En la revisin de Snchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la mayora de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio de la duracin de las intervenciones era de un mes y medio y el nmero total de horas recibidas por sujeto de ocho. Por otra parte, existen hasta ms de diez meta-anlisis que incluyen estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a algn tipo de terapia farmacolgica de sustitucin de nicotina (chicle o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Schmidt, 1992). Los resultados muestran que la utilizacin de sustitutivos de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia a largo plazo.
Algunos autores opinan que la combinacin de un procedimiento conductual con chicle de nicotina no indica necesariamente un mejor resultado que la sola utilizacin del procedimiento conductual, ya que, en la mayora de las ocasiones, la mejora no alcanza significacin estadstica (Becoa y Vzquez, 1998). No obstante, los resultados de algunos estudios meta-analticos muestran que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma significativa los resultados de las tcnicas conductuales (Hughes, 1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicolgicos, con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de las terapias psicolgicas con respecto a otro tipo de intervenciones. En contra de esta opinin, las ltimas investigaciones indican que los programas conductuales son no slo equivalentes, sino incluso ms eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos farmacolgicos (Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad y Baker, 1998). Una cuestin de inters y que debera preocupar a los clnicos es la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el tratamiento del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervenciones obtienen altos porcentajes de xito, slo una minora de fumadores (aproximadamente el 7 por ciento) participan en programas formales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa disponibilidad de estos programas o, quizs, al punto de vista general de que aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones (por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del tabaquismo (Hughes, 1995). Tratamiento de la adiccin al alcohol Numerosos estudios han documentado la eficacia de las terapias psicolgicas conductuales a largo plazo (combinados o no con apoyo farmacolgico) en el tratamiento del alcoholismo. En concreto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte emprico son la Aproximacin de Reforzamiento Comunitario (CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevencin de Recadas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con los matices que en algunos casos se mencionarn, se podran considerar tratamientos bien establecidos. Adems, estos programas coinciden en ser tambin los que ofrecen una mejor relacin coste/beneficio (Roth y Fonagy, 1996). Aproximacin de Reforzamiento Comunitario (CRA) El programa conductual que cuenta con mejor soporte emprico es la Aproximacin de Reforzamiento Comunitario (Community Reinforcement Approach, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Se trata de un programa pionero en el tratamiento de alcohlicos severos mediante mtodos operantes, que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el comportamiento funcional. Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los siguientes componentes: 1. Uso de Disulfiram (Antabuse), facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de tcnicas operantes para reforzar la adhesin. 2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohlico. La intoxicacin conlleva la prdida de estos reforzadores. 3. Establecimiento de un club social abstemio. El club ofrece actividades sociales a los pacientes. Adems, a las
personas sin trabajo se les instruye en habilidades de bsqueda de empleo. 4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol. 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presin social. La CRA posee un fuerte soporte emprico obtenido a travs de investigaciones bien controladas. Adems, un punto importante a favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es que hasta el momento todos los estudios encaminados a comprobar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte importante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un tratamiento estndar hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin, 1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram obtuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al 74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disulfiram + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostr superior a un grupo que recibi un programa educativo basado en el modelo mdico. El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investig la eficacia del club sin alcohol de la CRA. Los resultados mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al club tuvieron mejores resultados que el grupo comparativo. En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a cabo con 106 alcohlicos sin techo, los sujetos del grupo de CRA obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que los sujetos del grupo estndar. En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de CRA ms un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin familiar. Por ltimo, en una reciente publicacin (Meyers y Miller, 2000), la CRA se mostr ms eficaz en la reduccin del consumo de alcohol que un grupo que haba recibido un programa basado en el modelo mdico tradicional. En el artculo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhfel (1999) se ofrece una buena revisin de los estudios sobre la eficacia de la CRA. Entrenamiento en Habilidades Sociales El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosajona se ha acuado la denominacin de Coping/Social Skills Training (CSST) para referirse a este procedimiento. El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habilidades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades interpersonales pueden dificultar a las personas con problemas de bebida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presin social para beber, por lo que estos programas emplean un conjunto de tcnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afrontamiento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). La evidencia cientfica de la eficacia de los componentes teraputicos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio controlado en donde se incluy el Entrenamiento en Habilidades Sociales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney, OLeary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de HHSS tuvieron mejoras significativas en
comparacin con un grupo de discusin y el grupo control. El meta-anlisis de Miller et al. (1995) recoge diecisis trabajos en donde se incluy al menos un grupo de Entrenamiento en Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se mostr superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejemplo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kanfer y Lanyon,1982; Eriksen, Bjrnstad y Gtestam, 1986; Monti et al., 1990; Monti et al., 1993). Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de terapias (con frecuencia, tratamientos tradicionales y grupos de discusin), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamao del efecto de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervencin seran ms potentes con aquellos pacientes con dficit en este tipo de habilidades. En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991), los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Habilidades Sociales obtena una eficiencia significativamente superior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han encontrado resultados positivos con muestras de alcohlicos sin dficit especficos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen, Bjrnstad y Gtestam, 1986). Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios estudios publicados, la aplicacin del Entrenamiento en Habilidades Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alcohol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi, 1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habra dos posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una parte, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protocolaria y no porque realmente cuente con un formato definido que se aplique de forma sistemtica. Es decir, el Entrenamiento en Habilidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy diferentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de resaltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento, ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de tratamiento tenga efectos diferentes dependiendo de las caractersticas particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos ptimos para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podran ser aquellos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque esto est en discusin, tal y como se dijo anteriormente. En definitiva, y a pesar de este aspecto an no aclarado, los resultados de la mayora de los estudios han encontrado que el Entrenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente ms efectivo que el tratamiento tradicional del alcoholismo en lo que se refiere a la disminucin de la conducta de beber y a la mejora de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida, por lo que se le puede otorgar la categora de tratamiento bien establecido. Prevencin de Recadas Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el modelo de Prevencin de Recadas (PR) de Marlatt y Gordon (1985), se pueden considerar hoy en da tratamientos de primera eleccin. La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes tcnicas cognitivo conductuales: identificacin de situaciones de alto riesgo para la recada, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones de riesgo, autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las cadas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solucin de problemas. No
obstante, aunque se trate de un procedimiento de intervencin originariamente bien estructurado, con fases y componentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayora de los estudios no se ha aplicado de forma sistemtica, sino que, ms bien, se ha utilizado como un mtodo general de afrontamiento de las recadas en el consumo de drogas. Salvando este inconveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de este procedimiento, slo se incluyen aquellos estudios que evalan un tratamiento definido como prevencin de recadas o que invocan explcitamente el modelo de Marlatt y Gordon. En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia emprica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparacin con el no tratamiento (OFarrell, Choquette y Cutter, 1998; OFarrell et al., 1993; Maisto, McKay y OFarrel, 1995), con el control placebo (OMalley et al., 1992; Sobell, Sobell y Gavin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo mdico tradicional (Annis y Peachey, 1992). Asimismo, varios estudios meta-analticos recientes (Mattick y Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999) sitan la PR como tratamiento de eleccin para el alcoholismo. En el meta-anlisis de Irvin et al. (1999), el tamao del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC= .28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia en el tratamiento del alcoholismo en comparacin con otras sustancias. En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999). Por ltimo, resulta de inters destacar el estudio longitudinal realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres aos, para evaluar la eficiencia (relacin coste-beneficio medida en trminos de gastos mdicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de doce pasos. Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los programas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronstico (alcoholismo severo, psicopatologa asociada y escaso apoyo social). Terapia conductual familiar y de pareja La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicacin y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es, las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas multicomponentes que incluyen tcnicas como el anlisis funcional, la asignacin de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicacin y de solucin de problemas (OFarrel, 1995). Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la mayora de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la aplicacin de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una revisin exhaustiva de la evidencia emprica de estos programas se puede encontrar en OFarrell (1995). Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de OFarrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia familiar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontrados por Bowers y AlRedha (1990), en donde los alcohlicos del grupo de tratamiento en el que se haba incluido a las esposas, consuman
menos alcohol al ao de seguimiento que los que haban recibido un tratamiento individual estndar. OFarrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual familiar (behavioral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo en el que se enfatizaba el apoyo mutuo, la expresin de sentimientos y la solucin de problemas a travs de la discusin) y un grupo control. Ambas condiciones experimentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupo conductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo de alcohol. En un estudio posterior (OFarrell et al., 1996), se comprob que la BMT era ms eficiente (en trminos de costes legales, sanitarios, etc.) adems de ms eficaz para obtener la abstinencia que la terapia interaccional. Por ltimo, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan, 1999), el grupo de CRA ms entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin familiar. En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayora de estos estudios que las tcnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los pacientes puede ser un componente crtico de los programas de tratamiento. De hecho, las tcnicas de manejo familiar son una parte importante de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte emprico en estos momentos. Tratamiento de la adiccin a la cocana Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia variedad de agentes farmacoteraputicos, todava no se ha encontrado ninguna medicacin eficaz para el tratamiento de esta adiccin (American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la investigacin sobre los tratamientos psicolgicos ha sido relativamente fructfera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efectivo (tratamiento bien establecido): el Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En este caso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevencin de Recadas) merecera la consideracin de tratamiento probablemente eficaz. Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo La CRA + Incentivo integra la Aproximacin del Reforzamiento Comunitario, originalmente desarrollada como un tratamiento efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con un programa de manejo de contingencias, en donde los pacientes pueden ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocana. El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocana. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro reas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y rea vocacional. La estructura y los parmetros del programa estn perfectamente descritos. La duracin es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duracin. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los anlisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nmero de sesiones dedicado a cada uno de ellos vara dependiendo de las necesidades del paciente. Un ejemplo tpico aparece en la Tabla 2.
El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia. Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. El procedimiento no slo incluye recompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos perodos de abstinencia continuada. Una descripcin detallada de este programa se puede encontrar en Budney y Higgins (1998). En general, la eficacia del manejo de incentivos en el tratamiento de cocainmanos ha recibido un amplio soporte emprico. Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en varios estudios bien controlados con sujetos cocainmanos adultos en programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clnicos examinando la eficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al., 1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostr superior a un programa de consejo psicolgico tradicional varios meses despus del tratamiento. En un tercer ensayo (Higgins et al., 1994), se comprob la eficacia diferencial de los dos componentes del programa. Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un grupo que reciba el tratamiento completo o la CRA sola. Los resultados mostraron que los sujetos que recibieron el programa completo alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superiores que los sujetos del grupo CRA. En un trabajo posterior en donde se describan los resultados a un ao de seguimiento de los ensayos clnicos del 93 y 94, Higgins et al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinencia a la cocana y en otras reas del funcionamiento de los sujetos. Por ltimo, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) compararon un grupo de CRA ms incentivos contingentes a la abstinencia con un grupo de CRA ms incentivos independientes de los resultados de los anlisis de orina. Los resultados al ao de seguimiento mostraron diferencias significativas a favor del grupo contingente. En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraron que la utilizacin de incentivos era un componente importante del programa conductual y que el valor de los mismos incida de manera significativa en las conductas de consumo de los sujetos. Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clnicos para probar esta terapia en programas de mantenimiento con metadona con pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban a tratamiento por dependencia a opiceos. En todos estos estudios, la terapia de incentivos increment significativamente la abstinencia de la cocana (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tusel et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998). Tambin se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mostrando excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizofrnicos adictos a la cocana (Shaner et al., 1997) y con mujeres embarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999). En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforzamiento Comunitario ms la Terapia de Incentivo como un tratamiento bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basada en los vouchers representa slo una de las formas en la que los mtodos operantes pueden ser incorporados para la reduccin del uso y la dependencia de la cocana (Higgins et al., 2000). Un asunto de inters es conocer hasta qu punto la magnitud del reforzamiento es crtica a la hora de determinar la abstinencia. En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestin, el incremento de los vales incrementaba
significativamente la abstinencia de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stitzer, 1999). El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente recorrido por diferentes variantes del manejo de contingencias en el tratamiento de este tipo de problemas. Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (Prevencin de Recadas) La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, es un programa de corta duracin que tiene dos componentes fundamentales: el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades. Los parmetros de la CBT estn perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo. La duracin se sita entre las 12-16 sesiones a lo largo de, aproximadamente, doce semanas. El programa tambin contempla la aplicacin de sesiones recuerdo durante los seis meses siguientes a la finalizacin de la primera fase de tratamiento. De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes activos caractersticos de la CBT son los siguientes: anlisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving, solucin de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificacin y afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades. La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descrito varios aspectos esenciales, los ms importantes, el anlisis funcional de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habilidades. La diferencia ms importante es que la CBT no incluye la provisin directa de contingencias por medio de incentivos (vouchers) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comunitarios (de tipo laboral o social). El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias ms frecuentemente evaluadas en la adiccin a las drogas y, en la actualidad, cuenta con un amplio soporte emprico. Hasta la fecha, se han publicado ms de dos docenas de ensayos clnicos bien controlados. Sin embargo, en lo que se refiere a la adiccin a la cocana han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajos llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad de Yale. En los dos primeros ensayos clnicos (Carroll, Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostr ms eficaz que los grupos de comparacin (Psicoterapia Interpersonal y manejo clnico, respectivamente) slo con los sujetos con mayor severidad de la adiccin. En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un programa de doce pasos obtuvieron reducciones significativas en el consumo de cocana en comparacin con el grupo de psicoterapia de apoyo (Carroll et al., 1998). Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraron que los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente el consumo de cocana en comparacin con la lnea base, pero no en comparacin con el grupo que recibi un programa que segua el modelo de los doce pasos. Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) se compar la CBT con un programa de doce pasos. En este caso, los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas en comparacin a la segunda condicin. A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera ms precisa la eficacia de este tratamiento de la adiccin a la
cocana, nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR) como un tratamiento probablemente eficaz. Tratamiento de la adiccin a la herona El panorama actual de los terapias psicolgicas para el tratamiento de la adiccin a la herona presenta, al menos, tres caractersticas diferenciadoras con respecto a las otras sustancias de abuso: en primer lugar, la relativa escasez de trabajos empricos bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En segundo lugar, la dispersin y heterogeneidad de los tratamientos empleados y, por ltimo, la frecuente combinacin de las terapias psicolgicas con tratamientos farmacolgicos (naltrexona y, sobre todo, metadona). En esta revisin se ha optado por organizar las distintas terapias psicolgicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo de reforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programas cognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposicin a pistas (cue exposure). Manejo de contingencias En este apartado se incluyen los programas cuya caracterstica esencial es la utilizacin de contingencias asociadas directamente al consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluado mediante pruebas bioqumicas). El empleo de tcnicas operantes (uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y al uso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efectivo en la mejora de la retencin y de la abstinencia, tanto en programas de agonistas opiceos (sobre todo, metadona) como de antagonistas (naltrexona). Bsicamente han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los vales (vouchers) canjeables. La utilizacin de dosis de metadona para llevar a casa como reforzador positivo de perodos especficos de abstinencia ha sido un procedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejemplo, Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strug y Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silverman y Stitzer, 1999). De la misma manera, tambin se ha utilizado la reduccin de metadona contingentemente a los resultados positivos de las analticas de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Iguchi, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988). Un procedimiento ms novedoso empleado con xito por Kidorf y Stitzer (1996) es la combinacin de metadona para llevar a casa y dosis partidas (split-dosing) del opiceo ante resultados positivos de analticas (el inconveniente de la dosis partida es que el paciente ha de asistir a la clnica en dos ocasiones al da para obtener la dosis completa). La terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales (vouchers) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metadona (Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis, 2000) de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina (Amass et al., 1996). Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en programas libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacar el estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se compar a los sujetos que reciban tratamiento en los recursos asistenciales comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de la abstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos, actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales y bsqueda de empleo. El programa conductual se mostr superior al tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervencin.
No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la aplicacin de las tcnicas operantes dificulta enormemente su consideracin como un protocolo de intervencin estndar y hace que slo se las pueda reconocer como un mtodo general de afrontamiento de estos problemas. CRA Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de manejo de contingencias, como las comentadas en el apartado anterior. En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia emprica en el tratamiento de la adiccin a la herona. Hasta el momento, slo dos estudios han invocado explcitamente la aplicacin de este paquete de tratamiento para la adiccin a la herona. En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), se compar un grupo de CRA ms terapia de incentivo mediante vales, con un tratamiento estndar. Los resultados mostraron que los sujetos del programa conductual obtuvieron reducciones significativas del consumo de herona en comparacin al programa tradicional. En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Moore (1998) llevaron a cabo un ensayo clnico en donde heroinmanos en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: estndar, CRA y CRA+PR. Los dos grupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el programa tradicional a los seis meses. No se encontraron diferencias entre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta no diferencia a la escasa intensidad del programa de PR (slo 1.06 sesiones por paciente). Programas cognitivo-conductuales (Prevencin de recadas) La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersin y heterogeneidad de los componentes empleados en los programas son dos problemas que se dan con especial nfasis en los estudios sobre la valoracin de los tratamientos cognitivo-conductuales. Esto hace que resulte muy difcil establecer la valoracin de su eficacia y que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la American Psychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos recomendados con una confianza clnica moderada o tratamientos probablemente eficaces. Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds, Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un entrenamiento en habilidades de afrontamiento tuvieron menos recadas que los participantes en el grupo de metadona y en el grupo control. En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983; Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1987), los sujetos que reciban metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejores resultados al ao de seguimiento que el grupo de metadona ms consejo mdico y que un grupo de terapia de apoyo-expresiva. Sin embargo las diferencias con respecto a este ltimo grupo no alcanzaron significatividad estadstica. McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplicado aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de autoayuda. Los resultados mostraron que la combinacin de PR con autoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abstinencia a los doce meses de seguimiento. Hawkins, Catalano, Gillmore y Wells (1989) en un estudio con poli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa de habilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas en comparacin a un grupo control.
En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mujeres embarazadas, las pacientes entrenadas con PR ms contingencias positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo de metadona ms consejo mdico. Para finalizar, Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) compararon un programa de PR ms manejo de contingencias con los sujetos que acudan a los recursos de tratamiento comunitarios. Los resultados a los tres meses fueron significativamente mejores en el grupo conductual. Exposicin a pistas o seales (cue exposure) Las tcnicas denominadas Cue-Exposure Treatment, CET (Tratamientos de Exposicin a Seales) estn orientadas a reducir la reactividad a las seales (cue reactivity) mediante procedimientos de control estimular y de exposicin. La intervencin consiste en la exposicin repetida a seales de pre-ingestin de la droga en ausencia de consumo de sta (prevencin de respuesta), con la consiguiente extincin de las respuestas condicionadas. Aunque esta estrategia ha sido relativamente poco ensayada en los problemas de abuso de drogas, ha tenido mayor implantacin en los problemas de adiccin a los opiceos. Los trabajos de Childress, McLellan y OBrien (1986), Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray (1991) o Powell, Gray y Bradley (1993) son buenos ejemplos de aplicacin de la exposicin. No obstante, en varios trabajos, la exposicin no se ha mostrado tan eficaz (por ejemplo, Dawe et al.,1993). Aunque algunos estudios como los anteriormente mencionados muestran resultados esperanzadores, an existen bastantes dudas sobre los parmetros de la exposicin, que deberan ser solventadas con investigaciones a larga escala bien controladas, por ejemplo: el tiempo de exposicin en relacin a la abstinencia y al uso de la droga, la duracin y la frecuencia de las sesiones de exposicin para asegurar la habituacin y la extincin, la seleccin de las seales estimulares o el mtodo de presentacin de las mismas. Adems, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la dificultad que supone un obstculo importante: la generalizacin de los estmulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extincin pasiva es la de permitir una realizacin ms efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los estmulos relacionados con la droga (Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y OBrien, 1993). As, la exposicin pasiva constituira la primera fase de la intervencin, la cual debera ser complementada por estrategias activas de intervencin (exposicin activa), por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento. En definitiva, creemos que el empleo de este tipo de estrategias como intervencin teraputica se encuentra an en fase experimental, por lo que se requieren nuevas investigaciones en donde se ensaye este procedimiento como un componente ms de una intervencin teraputica en contextos naturales. Conclusiones Existe suficiente soporte cientfico que avala la eficacia de determinadas tcnicas psicolgicas en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulacin cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empricamente validados. No obstante, las tcnicas conductuales muestran mejores resultados cuando no son utilizadas
de forma aislada, sino dentro de programas multimodales o multicomponentes ms amplios. Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de las conductas adictivas son mltiples y de diferente ndole. De aqu se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategias conductuales viene dada por su utilizacin dentro de programas multicomponentes, incluyendo, dentro de estos programas, la posible utilizacin de terapias farmacolgicas (mediante sustancias agonistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcionan a travs de mecanismos diferentes y que afectan tambin a aspectos distintos del problema. Por ejemplo, una explicacin relativa a la eficacia de las terapias combinadas de la adiccin a la nicotina es su efecto complementario: los sustitutivos de la nicotina ayudaran a los fumadores en las primeras semanas sin consumo (cuando la abstinencia es ms intensa), mientras que la terapia de conducta sera fundamental para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Otro dato que parece avalar esta complementariedad se nos muestra en los resultados del meta-anlisis de Irvin et al. (1999) sobre la eficacia de la prevencin de recadas, en donde el tamao del efecto de este tratamiento aplicado junto con medicacin se mostraba significativamente superior al efecto de la PR sin medicacin. En definitiva, la evidencia acumulada demuestra que en la actualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera eleccin (tratamientos bien establecidos) para la adiccin severa a las drogas y que las terapias conductuales son componentes crticos para el tratamiento efectivo de la drogadiccin (National Institute on Drug Abuse, 1999a). En la Tabla 3 se resume el estado actual de la investigacin sobre la eficacia de los tratamientos. Aunque no han sido objeto de esta revisin, se incluyen tambin los tratamientos farmacolgicos con el objetivo de ofrecer una visin ms global y til al lector. Es evidente que este tipo de recomendaciones no es esttica y evolucionar en consonancia con la investigacin que se vaya produciendo, pero no hay ninguna razn para aplicar a los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus resultados (Fernndez Hermida y Secades Villa, 2000). Sin embargo, la lista de tratamientos que se ofrece tambin ha de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la prctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recadas a largo plazo (ms de un ao de seguimiento) siguen siendo altas. Por tanto, las futuras lneas de investigacin han de ir dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes: (1) La investigacin del efecto diferencial de las tcnicas y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particulares o secuencias concretas de los componentes, que optimicen los resultados con pacientes especficos. Se requieren, pues, estudios en donde se utilicen estrategias de desmantelamiento que evalen el impacto relativo de los diferentes componentes de los programas multimodales, que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adiccin a las diferentes sustancias. La identificacin de los procesos de tratamiento que estn fiablemente asociados con los resultados permitira refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio. (2) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuentan con una estructura y unos parmetros bastante precisos (por ejemplo, la CRA + terapia de incentivo en el tratamiento de cocainmanos), otros carecen de tal precisin a la hora de delimitar tales parmetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren investigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la estructura y los parmetros del tratamiento de algunos de estos programas. Se tratara, en la medida de lo posible, de desarrollar protocolos de intervencin que asegurasen la mxima eficacia y eficiencia de
las intervenciones. (3) En esta misma lgica, se debe subrayar el hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conductuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adiccin a la cocana) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como los opiceos). Se apunta la necesidad de comprobar empricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adiccin a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adiccin a la herona). (4) Una lnea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las caractersticas de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los programas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuacin paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de buscar la combinacin idnea entre ambos. Se tratara de desarrollar pautas vlidas y tiles para asignar a cada paciente al programa de tratamiento que se adapte mejor a sus caractersticas y necesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clnica entre los drogodependientes que, a su vez, requerir el desarrollo de tratamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesidades diferentes. (5) Por ltimo, se destaca la necesidad de realizar trabajos que traten de establecer la eficiencia (relacin coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En este sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) en donde se ofrece una gua muy detallada para determinar la relacin coste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodependencias.
Abbott, P.J., Weller, S.R., Delaney, H.D. y Moore, B.A. (1998). Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 17-30. Amass, L., Bickel, W.K., Crean, J.P., Higgins, S.T. y Badger, G.J. (1996). Preferences for clinic privileges, retails items and social activities in an outpatient buprenorphine treatment program. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 43-49. American Psychiatric Association (1994/1995). DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (1995). Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Alcohol, cocaine, opioids. American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (1996). Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, 153, 1-31. Annis, H.M. y Peachey, J.E. (1992). The use of calcium carbimide in relapse prevention counseling: Results of a randomized control trial. British Journal of Addcition, 87, 63-72. Anton, R.F., Moak, D.H., Waid, L.R., Latham, P.K., Malcolm, R.J. y Dias, J.K. (1999). Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: results of a placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1.758-1.764. Azrin, N.H. (1976). Improvements in the community reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research and
Therapy, 14, 339-348. Azrin, N.H., Sisson, W., Meyers, R. y Godley, M. (1982). Alcoholism treatment by Disulfiram and community reinforcement therapy. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 13, 105-112. Baillie, A., Mattick, R., Hall. y Webster, P. (1994). Meta-analytic review of the efficacy of smoking cessation interventions. Drug and Alcohol Review, 13, 157-170. Baker, T.B., Fox, B.J. y Hasselblad, V. (2000). Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD.:U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Becoa, E. y Vzquez, F.L. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson. Bickel, W.K., Amass, L., Higgins, S.T., Badger, G.J. y Esch, R.A. (1997). Effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 803-810. Bowers, T.G. y Al-Redha, M.R. (1990). A comparison of outcome with group/marital and standard/individual therapies with alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 51, 301-309. Budney, A.J. y Higgins, S.T. (1998). A Community Reinforcement Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville, MD.: National Institute on Drug Abuse. Carroll, K.M. (1996). Relapse prevention as a psychosocial treatment: a review of controlled clinical trials. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 4, 46-54. Carroll, K.M. (1998). A Cognitive-Behavioral Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville, MD.: National Institute on Drug Abuse. Carroll, K.M., Nich, C., Ball, S.A., McCance, E. y Rounsavile, B.J. (1998). Treatment of cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction, 93, 713-727. Carroll, K.M., Rounsaville, B.J. y Gawin, F.H. (1991). A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine abusers: Relapse prevention and interpersonal psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 229-247. Carroll, K.M., Rounsaville, B.J., Gordon, L.T., Nich, C., Jatlow, P.M., Bisighini, R.M. y Gawin, F.H. (1994). Psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 177-187. Colleti, G., Supnick, J.A. y Rizzo, A.A. (1982). Long-term follow-up (3-4) years of treatment for smoking reduction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 7, 429-433. Cooney, N.L., Kadden, R.M., Litt, M.D. y Gerter, H. (1991). Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Two-years follow-up results. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 598-601. Chaney, E.F., OLeary, M.R. y Marlatt, G.A. (1978). Skill training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1092-1104. Chang, G., Carroll, K.M., Behr, H.M. y Kosten, T.R. (1992). Improving treatment outcome in pregnant opiate-dependent
women. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 327-330. Childress, A.R., Hole, A.V., Ehrman, R., Robbins, S,J., McLellan, A.T. y OBrien, C.P. (1993). Reactividad ante estmulos en la dependencia de la cocana y de los opiceos: visin general de las estrategias para afrontar los deseos irresistibles de droga y la excitacin condicionada. En M. Casas y M. Gossop (Coor.), Recada y prevencin de recadas. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. Childress, A.R., McLellan, A.T. y OBrien, C.P. (1986). Conditioned responses in methadone population: A comparison of laboratory, clinic and natural setting. Journal of Substance Abuse Treatment, 3, 173-179. Chutuape, M.A., Silverman, K. y Stitzer, M.L. (1999). Use of methadone take-home contingencies with persistent opiate and cocaine abusers. Journal of Substance Abuse Treatment, 16, 23-30. Dawe, S., Powell, J., Richards, D., Gossop, M., Marks, I., Strang, J. y Gray, J.A. (1993). Does post-withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction, 88, 1233-1245. Eriksen, L., Bjrnstad, S. y Gtestam, K.G. (1986). Social skills training in groups for alcoholics: One-year treatment outcome for groups and individuals. Addictive Behaviors, 11, 309-330. Fernndez Hermida, J.R. y Prez lvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos psicolgicos, Psicothema, 13, 337-344. Fernndez Hermida, J.R. y Secades Villa, R. (1999). La evaluacin de programas de tratamiento para drogodependientes en Espaa. Psicothema, 11, 279-291. Fernndez Hermida, J.R. y Secades Villa, R. (2000). La evaluacin de los programas de tratamiento en drogodependencias. Implicaciones profesionales para los psiclogos. Papeles del Psiclogo, 77, 46-57. Ferrell, W.L. y Galassi, J.P. (1981). Assertion training and human relations training in the treatment of chronic alcoholics. International Journal of the Addictions, 16, 959-968. Foxx, R.M., Brown, R.A. y Katz, I. (1981). Nicotine fading and self-monitoring for cigarette abstinence or controlled smoking: A two and one-half year follow-up. Behavior Therapist, 4, 21-23. Gruber, K., Chutuape, M.A. y Stitzer, M.L. (2000). Reinforcement-based intensive outpatient treatment for inner city opiate abusers: a short-tern evaluation. Drug and Alcohol Dependence, 57, 211-223. Hawkins, J.D., Catalano, R.F., Gillmore, M.R. y Wells, E.A. (1989). Skills training for drug abusers: generalization, maintenance, and effects on drug use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 559-63. Heather, N. (1995). Brief intervention strategies. En R.K. Hester y W.R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. Needham Heights, MS.: Allyn & Bacon. Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foerg, F. y Badger, G.J. (1993). Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. American Journal of Psychiatry, 150, 763-769. Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Foerg, F., Donham, R. y Badger, G.J. (1994). Incentives improve outcome in
outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 51, 568-576. Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Badger, G.J., Foerg, F.E. y Ogden, A.D. (1995). Outpatient behavioral treatment for cocaine dependence: one-year outcome. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 3, 205-212. Higgins, S.T., Delaney, D.D., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foerg, F. y Fenwick, J.W. (1991). A behavioral approach to achieving initial cocaine. American Journal of Psychiatry, 148, 1.218-1.224. Higgins, S.T.y Silverman, K. (Eds.)(1999). Motivating behavior change among illicit-drug abusers: Research on contingency management interventions. San Diego, CA.: Academic Press. Higgins, S.T., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E. y Liebson, I.A. (1986). Contingent methadone delivery: effects on illicit-opiate use. Drug and Alcohol Dependence, 17, 311-322. Higgins, S.T., Wong, C.J., Badger, G.J., Haug Ogden, D.E. y Dantona, R.L. (2000). Contingent reinforcement increases abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 64-72. Holder, H.D., Cisler, R.A., Longabaugh, R., Stout, R.L., Treno, A.J. y Zweben, A. (2000). Alcoholism treatment and medical care costs from Project MATCH. Addiction, 95, 999-1013. Holder, H.D., Longabaugh, R., Miller, W.R. y Rubonis, A.V. (1991). The cost effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation. Journal of Studies on Alcohol, 52, 517-540. Hollonds, G.B., Oei, T.P. y Turecek, L.R. (1980). An evaluation of behaviour therapy programme as an intervention treatment for the fear of withdrawal with heroin-dependent persons. Drug and Alcohol Dependence, 5, 153-160. Hughes, J.R. (1995). Combining behavioral therapy and pharmacotherapy for smoking cessation: an update. En L.S. Onken, J.D. Blaine y J.J. Boren (Eds.), Integrating behavioral therapies with medications in the treatment of drug dependence. NIDA Research Monograph 150. Rockville, MD.: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Hunt, G.M. y Azrin, N.H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research and Therapy, 11, 91-104. Hunt, W.A., Barnett, L.W. y Branch, L.G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27, 455-456. Iguchi, M.Y., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E. y Liebson, I.A. (1988). Contingency management in methadone maintenance: Effects of reinforcing and aversive consequences on illicit polydrug use. Drug and Alcohol Dependence, 22, 1-7. Irvin, J.E., Bowers, C.A., Dunn, M.E. y Wang, M.C. (1999). Efficacy of Relapse Prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563-570. Jones, H.E., Haug, N.A., Stitzer, M.L. y Svikis, D.S. (2000). Improving treatment outcomes for pregnant drug-dependent women using low-magnitude voucher incentives. Addictive Behaviors, 25, 263-267. Jones, S.L., Kanfer, R. y Lanyon, R.I. (1982). Skill training with alcoholics: A clinical extension. Addictive Behaviors, 7, 285-
290. Kasvikis, Y., Bradley, B., Powell, J., Marks, I. y Gray, J.A. (1991). Postwithdrawal exposure treatment to prevent relapse in opiate addicts: A pilot study. International Journal of the Addictions, 26, 1.187-1.195. Kidorf, M. y Stitzer, M. (1996). Contingent use of take-homes and split-dosing to reduce illicit drug use of methadone patients. Behavior Therapy, 27, 41-51. Kirby, K.C., Amass, L. y McLellan, A.T. (1999). Disseminating contingency-management research to drug abuse treatment practitioners. En S.T. Higgins y K. Silverman (Eds.), Motivating behavior change among illicit-drug abusers: Research on contingency management interventions. San Diego, CA.: Academic Press. Kirby, K.C., Marlowe, D.B., Festinger, D.S, Lamb, R.J. y Platt, J.J. (1998). Schedule of voucher delivery influences initiation of cocaine abstinence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 761-767. Kotte, T.E., Battista, R.N., DeFriese, G.H. y Brekke, M.L. (1988). Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: a meta-analysis of 39 controlled trials. Journal of American Medical Association, 259, 2882-2889. Lando, H.A. y McGovern, P.G. (1982). Three-year data on a behavioral treatment for smoking: a follow-up note. Addictive Behaviors, 7, 177-181. Lpez Ros, F. y Gil Roales-Nieto, J. (1996). Conductas adictivas: modelos explicativos. En J. Gil Roales-Nieto (Ed.), Psicologa de las Adicciones. Granada: Ediciones Nmesis. Magura, S., Casriel, C., Goldsmith, D.S., Strug, D.L. y Lipton, D.S. (1988). Contingency contracting with poli-drug abusing methadone patients. Addictive Behaviors, 13, 113-118. Maisto, S.A., McKay, J.R. y OFarrell, T.J. (1995). Relapse precipitants and behavioral marital therapy. Addictive Behaviors, 20, 383-393. Mallams, J.H., Godley, M.D., Hall, G.M. y Meyers, R.J. (1982). A social-systems approach to resocializing alcoholics in the community. Journal of Studies on Alcohol, 43, 1115-1123. Marlatt, G.A. y Gordon, J.R. (Eds.) (1985). Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilfod Press. Mattick, R.P. y Jarvis, T. (Eds.) (1993). An outline for the management of alcohol problems: Quality assurance in the treatment of drug dependence project. Monograph series n 20. Canberra: Australian Government Publishing Service. Maude-Griffin, P.M., Hohenstein, J.M., Humfleet, G.L., Reilly, P.M., Tusel, D.J. y Hall, S.M. (1998). Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for urban crack cocaine abusers: main and matching effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 832-837. McAuliffe, W.E., Chien, J.M.N., Launer, E., Friedman, R. y Feldman, B. (1985). The Harvard group aftercare program: Preliminary evaluation results and implementation isues. En R.S. Ashery (Ed.), Progress in the development of costeffective treatment for drug abusers (NIDA Research Monograph Series, n 58). Rockville, MD.: National Institute on Drug
Abuse. McCrady, B.S., Longabaugh, R., Fink, E., Stout, R., Beattie, M. y Ruggieri-Authelet, A. (1986). Cost effectiveness of alcoholism treatment in partial hospital versus inpatient settings after brief inpatient traatment: 12-month outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 708-713. McCrady, B.S., Noel, N.E., Abrams, D.B., Stout, R.L., Nelson, H.F. y Hay W.M. (1986). Comparative effectiveness of three types of spouse involvement in outpatient behavioral alcoholism treatment. Journal of Studies on Alcohol, 47, 459-467. McCrady, B.S., Stout, R., Noel, N.E., Abrams, D.B. y Nelson, H.F. (1991). Effectiveness of three types of spouse-involved behavioral alcoholism treatment. British Journal of Addictions, 86, 1415-1424. Meyers, R.J. y Miller, W.R. (Eds.) (2000). A Community Reinforcement Approach to Addiction Treatment. Cambridge, UK.: Cambridge University Press. Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K. y Tonigan, J.S. (1995). What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. En R.K. Hester y W.R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. Needham Heights, MS.: Allyn & Bacon. Miller, W.R., Meyers, R.J. y Hiller-Sturmhfel, S. (1999). The Community-Reinforcement Aproach. Alcohol Research and Health, 23, 116-119. Miller, W.R., Meyers, R.J. y Tonigan. J.S. (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: a comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 688-697. Monti, P.M., Abrams, D.B., Binkoff, J.A., Zwick, W.R., Liepman, M.R., Nirenberg, T.D. y Rohsenow, D.J. (1990). Communication skills training with family and cognitive behavioral mood management training for alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 51, 263-270. Monti, P.M., Rohsenow, D.R., Colby, S.M. y Abrams, D.B. (1995). Coping and social skills training. En R.K. Hester y W.R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. Needham Heights, Massachusetts: Allyn & Bacon. Monti, P.M., Rohsenow, D.J., Rubonis, A.V., Niaura, R.S., Sirota, A.D., Colby, S.M., Goddard, P. y Abrams, D.B. (1993). Cue exposure with coping skills treatment for male alcoholics: a preliminary investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1.011-1.019. Murray, R.G. y Hobbs, S.A. (1981). Effects of self-reinforcement and self-punishment in smoking reduction: implications for broad-spectrum behavioral approaches. Addictive Behaviors, 6, 63-7. Nathan, P.E. (1997). Substance use disorders in the DSM-IV. En G.A. Marlatt y G.R. VandenBos (Eds.), Addictive behaviors. Readings on etiology, prevention, and treatment. Washington, DC: American Psychological Association. National Institute on Drug Abuse (1999a). Principles of drug addiction treatment. Washington: U.S. Department of Health
and Human Services. National Institute on Drug Abuse (1999b). Measuring and Improving Cost, Cost-Effectiveness, and Cost-Benefit for Substance Abuse Treatment Programs. Washington: U.S. Department of Health and Human Services. Nelson, R.O. (1987). DSM-III and behavioral assessment. En C.G. Last y M. Hersen (Eds.), Issues of Diagnostic Research. New York: Plenum Press. Oei, T.P.S. y Jackson, P.R. (1980). Long-term effects of group and individual social skills training with alcoholics. Addictive Behaviors, 5, 129-136. Oei, T.P.S. y Jackson, P.R. (1982). Social skills and cognitive behavioral approaches to the treatment of problem drinking. Journal of Studies on Alcohol, 43, 532-547. OFarrel, T.J. (1995). Marital and family therapy. En R.K. Hester y W.R. Miller (Eds.), Hanbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. Needham Heights, MS.: Allyn & Bacon. OFarrell, T.J., Cutter, H.S. y Floyd, F.J. (1985). Evaluating behavioral marital therapy for male alcoholics: effects on marital adjustement and communication from before to after treatment. Behavior Therapy, 16, 147-167. OFarrell, T.J., Choquette, K.A. y Cutter, H.S. (1998). Couples relapse prevention: sessions after behavioral marital therapy for male alcoholics: outcomes during the three years after starting treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59, 357-370. OFarrell, T.J., Choquette, K.A. y Cutter, H.S., Floyd, F.J., Bayog, R., Brown, E.D., Lowe, J., Chan, A. y Deneault, P. (1996). Cost-benefit and cost-effectiveness analyses of behavioral marital therapy as an addition to outpatient alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse, 8, 145-166. OFarrell, T.J., Choquette, K.A., Cutter, H.S., Brown, E.D. y McCourt, W.F. (1993). Behavioral marital therapy with and without additional couples relapse prevention sessions for alcoholics and their wives. Journal of Studies on Alcohol, 54, 652-666. OMalley, S.S., Jaffe, A.J., Chang, G., Schottenfeld, R.S., Meyer, R.E. y Rounsaville. B. (1992). Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 49, 881-887. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Ginebra. Pomerleau, O.F. y Pomerleau, C.S. (1987). A biobehavioral view of substance abuse and addiction. Journal of Drug Issues, 17, 111-131. Powell, J., Gray, J. y Bradley, B. (1993). Subjective craving for opiates: evaluation of a cue exposure protocol for use with detoxified opiate addicts. British Journal of Clinical Psychology, 32, 39-53. Preston, K.L., Silverman, K., Umbricht, A., DeJesus, A., Montoya, I.D. y Schuster, C.R. (1999). Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug and Alcohol Dependence, 54, 127-135. Roth, A. y Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. NY/London: The Guilford
Press. Snchez Meca, J., Olivares Rodrguez, J. y Rosa Alczar, A.I. (1998). El problema de la adiccin al tabaco: metaanlisis de las intervenciones conductuales en Espaa. Psicothema, 10, 535-549. Schwartz, J.L. (1987). Review and evaluation of smoking cessation methods: The United States and Canada, 1978-1985. Washington, DC.: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Shaner, A., Roberts, L.J., Eckman, T.A., Tucker, D.E., Tsuang, J.W., Wilkins, J.N. y Mintz, J. (1997). Monetary reinforcement of abstinence from cocaine among mentally ill patients with cocaine dependence. Psychiatric Services, 48, 807-810. Silverman, K., Chutuape, M.A., Bigelow, G.E. y Stitzer, M.L. (1999). Voucher-based reinforcement of cocaine abstinence in treatment-resistant methadone patients: effects of reinforcement magnitude. Psychopharmacology, 146, 128-138. Silverman, K., Higgins, S.T., Brooner, R.K., Montoya, I.D., Cone, E.J., Schuster, C.R. y Preston, K.L. (1996). Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Archives of General Psychiatry, 53, 409-415. Silverman, K., Wong, C.J., Higgins, S.T., Brooner, R.K., Montoya, I.D., Contoreggi,C., Umbricht-Schneiter, A., Schuster, C.R. y Preston, K.L. (1996). Increasing opiate abstinence through voucher-based reinforcement therapy. Drug and Alcohol Dependence, 41, 157-65. Silverman, K., Wong, C.J., Umbricht-Schneiter, A., Montoya, I.D., Schuster, C.R. y Preston, K.L. (1998). Broad beneficial effects of cocaine abstinence reinforcement among methadone patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 811-824. Sisson, R.W. y Azrin, N.H. (1986). Family-member involvement to initiate and promote treatment of problem drinkers. Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 17, 15-21. Smith, J.E., Meyers, R.J. y Delaney, H.D. (1998). The community reinforcement approach with homeless alcoholdependent individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 541-548. Sobell, M.B., Sobell, L.C. y Gavin, D.R. (1995). Portraying alcohol treatment outcomes: Different yardsticks of success. Behavior Therapy, 26, 643-669. Stitzer, M.L., Bickel, W.K., Bigelow, G.E. y Liebson, I.A. (1986). Effects of methadone dose contingencies on urianalysis test results of polydrug-abusing methadone-maintenance patients. Drug and Alcohol Dependence, 18, 341-348. Stitzer, M.L., Bigelow, G.E., Liebson, I.A. y Hawthorne, J.W. (1982). Contingent reinforcement of benzodiazepine-free urines: Evaluation of a drug abuse treatment intervention. Journal of Applied Behavior Analysis, 15, 493-503. Stitzer, M.L., Iguchi, M.Y. y Felch, L.J. (1992). Contingent take-home incentive: effects on drug use of methadonemaintenance patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 927-934. U.S.D.H.H.S. (1996). Clinical Practice Guideline n. 18. Smoking Cessation. Washington, DC.: U.S. Government Printing Office.
Viswesvaran, C. y Schmidt, F.L. (1992). A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of Applied Psychology, 77, 554-61. Wells, E.A., Peterson, P.L., Gainey, R.R., Hawkins, J.D. y Catalano, R.F. (1994). Outpatient treatment of cocaine abuse: a controlled comparison of relapse prevention and twelve-step approaches. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, 1-17. Wetter, D.W., Fiore, M.C., Gritz, E.R., Lando, H.A., Stitzer, M.L., Hasselblad, V. y Baker, T.B. (1998). The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. Findings and implications for psychologist. American Psychologist, 53, 657-669. Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., O`Brien, C.P., Beck, A.T., Blaine, J., Herman, I. y Hole, A. (1983). Psychotherapy for opiate addicts. Does it Help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645. Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L. y O`Brien, C.P. (1987). Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry, 144, 590-596. Aceptado el 20 de marzo de 2001
Ver Tabla 1 : [En esta ventana] [En una nueva ventana]
Tabla 1. Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV.
Ver Figura 1 : [En esta ventana] [En una nueva ventana]
Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987).
Tabla 2. Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo.
Tabla 3. Tratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia emprica.
subir >>
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Carmina Saldaa Universidad de Barcelona
En el trabajo se revisan los distintos tratamientos para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracn y se proponen las reas de estudio para la prxima dcada. La obesidad ha sido omitida de la revisin. Datos de las investigaciones disponibles en la actualidad ofrecen resultados desiguales con relacin a la eficacia de los tratamientos para los trastornos del comportamiento alimentario. En bulimia nerviosa (BN) existe suficiente evidencia emprica que muestra la superioridad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a otras alternativas de tratamiento. Probablemente la terapia interpersonal podra ser el tratamiento de eleccin cuando la TCC fracasa. En el trastorno por atracn los programas de autoayuda para los casos leves y la TCC para los dems casos son los tratamientos de eleccin. El panorama en el tratamiento de la anorexia nerviosa es diferente; el nico tratamiento que hasta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitacin nutricional. Para este trastorno todava es necesario el desarrollo y aplicacin de programas estructurados de tratamiento que permitan determinar su eficacia. Efficacious psychological treatments for eating disorders.We review the differential effectiveness for anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder and we propose the areas of study on these disorders for the next decade. Obesity has been omitted for this review. Data for the available research offer differential results with respect to the treatment efficacy on eating disorders. In bulimia nervosa there is enough evidence showing the superiority of cognitive-behavioral therapy (CBT) in front of other kind of therapies. It is possible that interpersonal therapy be the election treatment when CBT fails. In binge eating disorder, self-help programs for mild cases and CBT for the other are the treatments to be applied. The scope in the treatment of anorexia nervosa is different; by now the only treatment that works is nutritional rehabilitation. For this disorder it is still necessary to develop and apply structured treatment programs and to study their efficacy.
Imprimir Ver PDF
Correspondencia: Carmina Saldaa Facultad de Psicologa Universidad de Barcelona 08035 Barcelona (Spain) E-mail: csaldanya@psi.ub.es
La magnitud de la investigacin y publicaciones sobre los trastornos del comportamiento alimentario en los ltimos aos ha sido muy extenso, aunque todava no se ha alcanzado el nivel ptimo de conocimiento sobre ellos. Adems, cabe sealar que el volumen de la investigacin ha sido desigual para los distintos trastornos. De un lado, nos encontramos con que la bulimia nerviosa (BN) ha sido, con creces, el trastorno alimentario ms estudiado; de otro, el trastorno alimentario compulsivo o trastorno por atracn (TA) es el que de forma ms tarda ha empezado a estudiarse y hasta la fecha slo ha sido incluido en el DSM-IV de forma provisional. La relacin entre el TA con los otros trastornos de la conducta alimentaria est siendo sometida a debate y en este momento se estn intentando delinear sus caractersticas clnicas, su etiologa y desarrollo y sus vas de solucin. Entre la BN y el TA se encuentra la anorexia nerviosa (AN), la cual, aunque ha generado un amplio nmero de investigaciones, requiere una mayor clarificacin de actuacin sobre todo desde el punto de vista teraputico. Finalmente, los trastornos alimentarios no especificados (TCANE) han sido olvidados por clnicos e investigadores, probablemente por que se han considerado de menor gravedad. En los apartados siguientes vamos a revisar el estado actual de la cuestin respecto a estos trastornos, omitiendo de forma deliberada la obesidad, que, aunque guarda una estrecha relacin con los trastornos ya sealados, nos hara extendernos en demasa en este trabajo. La magnitud de los datos publicados en distintos pases sobre obesidad condujo a que en 1995 un Panel de Expertos de EE.UU., compuesto por 24 miembros procedentes de distintos mbitos de la salud, elaborase unas directrices clnicas para la identificacin, evaluacin y tratamiento del sobrepeso y de la obesidad en adultos (Experta Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults, 1998). Dichas directrices fueron el resultado de la revisin sistemtica de 394 estudios controlados de la literatura cientfica recogidos por el MEDLINE entre enero de 1980 y septiembre de 1997, de los que se aceptaron como vlidos para obtener conclusiones 236. El lector interesado por el mbito de la obesidad puede acudir a dichas directrices y a Saldaa (1999). Para el anlisis del estado de la cuestin en AN, BN y TA nos basaremos en la revisin de la investigacin publicada al
respecto y en la reciente publicacin realizada por un Comit de Expertos de la American Psychiatric Association (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) que, en lnea con este trabajo, se rige por la clasificacin de los tratamientos en tres categoras: I) recomendados con una confianza clnica considerable (tratamientos bien establecidos); II) recomendados con una confianza clnica moderada (tratamientos probablemente eficaces); y III) pueden ser recomendados en funcin de las circunstancias individuales (tratamientos en fase experimental). Conviene remarcar que las recomendaciones de este Comit de Expertos estn frecuentemente basadas en la experiencia clnica ms que en los datos que provienen de la investigacin. Por ello, recogeremos las recomendaciones del Comit de Expertos de la American Psychiatric Association solamente en aquellos casos en que stas estn respaldadas por el suficiente aval emprico. Anorexia nerviosa Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la anorexia nerviosa (AN) es un trastorno que se caracteriza por prdida de peso o fracaso en la ganancia de peso que conduce a la emaciacin. Adems, esta prdida de peso va acompaada de miedo a la ganancia de peso a pesar de tener infrapeso grave, amenorrea y alteracin de la imagen corporal que en el sujeto se muestra porque se siente gordo cuando en realidad est muy delgado, niega su flaquedad o solamente se autovalora en funcin de su peso y figura. El DSM-IV describe dos subtipos de AN: 1) AN restrictiva, que agrupa a aquellos sujetos que durante el episodio de anorexia no realizan atracones ni conductas compensatorias; y 2) AN compulsivo/purgativa en el que durante el episodio de anorexia el sujeto realiza atracones y/o emplea conductas purgativas (vmito autoinducido, abusa de laxantes, diurticos, etc.). Teraputica aplicada en AN El panorama de los tratamientos aplicados en el mbito de la AN es complejo, ya que existen pocos estudios controlados que informen de los tratamientos que resultan ms eficaces para tratar este trastorno. Histricamente, la AN ha sido tratada en dos fases: la primera en rgimen de ingreso hospitalario para restaurar la prdida de peso y normalizar la alimentacin; la segunda, en rgimen ambulatorio para facilitar el mantenimiento de la ganancia de peso, prevenir las recadas y mejorar los sntomas psicolgicos asociados. En la dcada de los 70 aparecieron los primeros estudios que, realizados con diseos de caso nico, mostraban la eficacia de la terapia conductual para la recuperacin de peso en pacientes hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negativo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se contemplaba la intervencin sobre otros aspectos del trastorno distintos de la prdida de peso. En los dos primeros estudios publicados sobre el tratamiento de la AN se aplicaban estrategias operantes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incremento de la ingesta y a la ganancia de peso en rgimen hospitalario (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965) o en rgimen ambulatorio (Lang, 1965). En el primero de estos trabajos los autores informaron que la paciente, una mujer de 37 aos de 21 Kg de peso, fue dada de alta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso de poco ms de 6 Kg. Despus del ingreso se negoci un programa con la familia y la paciente para que se generalizaran y mantuvieran los cambios. En el seguimiento realizado a los 18 meses se comprob que la mejora continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965). Despus de 16 aos, Erwin (1977) public un seguimiento de la paciente informando que sta haba perdido gran parte del peso que haba recuperado durante el tratamiento y que la haba recomendado reiniciar una nueva terapia. La paciente indic que funcionaba bien socialmente y rechaz seguir un nuevo tratamiento. En el segundo estudio, Lang (1965) describi el tratamiento ambulatorio de 11 meses de una joven de 23 aos que consisti en desensibilizar las situaciones generadoras de ansiedad social y en entrenamiento asertivo. Adems, se intent contracondicionar la ansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comer dulce durante las sesiones de tratamiento. El seguimiento realizado al ao mostr que la paciente haba recuperado el peso y que los problemas de alimentacin eran escasos. En 1972, Stunkard propone la terapia de conducta como una nueva forma de tratamiento para la AN, indicando que sta era superior a los tratamientos que se empleaban hasta entonces, la intubacin y dosis elevadas de clorpromacine. Adems, demostr que el acceso a la prctica de ejercicio fsico y la reduccin de la medicacin, sobre todo por sus efectos sedantes, serva como un potente reforzamiento para la ganancia de peso. Otro de los ejemplos ms sobresalientes de esta etapa fue el trabajo de Agras, Barlow, Chapin y cols. (1974) en el que se mostr la eficacia durante el ingreso hospitalario del reforzamiento positivo y negativo, el feedback informativo y el tamao de las comidas en la restauracin del peso. Aunque, como podemos ver, los autores de estos estudios de caso nico informaron resultados satisfactorios, los trabajos pioneros fueron criticados por considerarse que las teraputicas aplicadas eran excesivamente rgidas. El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los aos 80 alcanz al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantes trabajos de Garner y Bemis (1982; 1985) sobre la aplicacin de la terapia cognitiva para la depresin de Beck a la anorexia nerviosa, produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A partir de ese momento se incorpor la reestructuracin cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupacin por la comida, el peso y la silueta. Aunque los resultados de estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-conductual produca mejoras clnicas significativas, todava persiste la necesidad de realizar estudios controlados que, corrigiendo los problemas metodolgicos, aporten datos empricos sobre la validez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de
la AN. El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70 (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) propici que durante la dcada de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en intervenciones familiares bajo el supuesto de que las familias con un miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e implicaciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y rgidas y teniendo dificultades para la resolucin de conflictos. A partir de dichos supuestos se desarrollaron programas de intervencin muy directivos destinados a modificar las interacciones familiares desadaptativas por otras ms adaptativas y proporcionando frecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapia conductual. Aunque dicho tipo de programas constituyeron un boom durante los aos 80 e incluso los 90 (para una revisin del tema vase Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989), no existen estudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de las intervenciones familiares. Las aplicaciones de las terapias psicodinmicas tambin han constituido un hito importante a lo largo de la historia de la intervencin para la AN; sin embargo, al igual que ha ocurrido con las terapias familiares, poco podemos decir de la eficacia de las mismas debido fundamentalmente a la ausencia de estudios controlados. En las revisiones realizadas por Hsu (1986; 1990) se pone de manifiesto cmo estas terapias pueden ser de alguna utilidad en funcin de algunas caractersticas de las pacientes. Con relacin a los tratamientos farmacolgicos, son numerosos los frmacos que se han empleado para abordar distintas caractersticas de estas pacientes. As, por ejemplo, los tratamientos farmacolgicos han ido dirigidos a incrementar el apetito, disminuir los sntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de nimo, disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura, etctera. Los resultados de la mayora de investigaciones realizadas con medicacin no han podido mostrar la eficacia de los distintos frmacos empleados en la disminucin de los sntomas sealados (Peterson y Mitchell, 1999). En los ltimos aos se est probando con relativo xito el empleo de fluoxetina para mejorar el estado de nimo de las anorxicas y prevenir las recadas. La combinacin de la medicacin con la terapia cognitivo-conductual parece ofrecer resultados esperanzadores. Definicin y valoracin de los tratamientos En un trabajo reciente realizado por Pike (1998) se analizan detalladamente las dificultades que conlleva el estudio de las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas para la AN. Como seala Pike (1998), estudiar los efectos de los tratamientos es extremadamente complejo ya que la mayora de las anorxicas, en sus esfuerzos por recuperarse, han seguido una amplia variedad de tratamientos, en rgimen de ingreso, ambulatorio y, ms recientemente, en hospitales de da. La tarea es tambin ms compleja por la diversidad de criterios empleados para definir y valorar la recuperacin de las pacientes. Adems, a diferencia de lo que ocurre con la mayora de investigaciones realizadas con otros trastornos psicolgicos, hay pocos estudios que muestren resultados de los efectos de los tratamientos a corto plazo, siendo ms numerosos los que aportan datos de seguimientos hasta de 30 aos. Entre los sujetos que buscan tratamiento, un porcentaje importante se beneficia de los ingresos hospitalarios ganando peso y mejorando su sintomatologa general; sin embargo, la recuperacin no siempre es duradera. Otro porcentaje de sujetos empeora antes de su alta hospitalaria y muchos tienen que ser readmitidos en el hospital sucesivas veces. Algunos sujetos fallecen, mientras que otros se recuperan totalmente, llegando a tener preocupaciones normales por la alimentacin y el peso. Todos los aspectos sealados, sumados a otros de carcter metodolgico como, por ejemplo, la ausencia de grupos control, justificada por la gravedad del trastorno y las complicaciones mdicas que acompaan a la AN, el reducido nmero de sujetos en las muestras estudiadas y la combinacin en las muestras de sujetos que han seguido tratamiento hospitalario y/o ambulatorio, etctera, han potenciado la escasez de estudios que expliquen las caractersticas de las intervenciones ms eficaces para el tratamiento de la AN. Tratamientos bien establecidos Antes de especificar los tratamientos ms idneos para la AN es necesario seleccionar correctamente el lugar de la intervencin (hospital o ambulatorio), adems de establecer objetivos claros en la intervencin. Est bien establecido que una correcta evaluacin previa de la paciente debe permitir delimitar el lugar de intervencin ms apropiado. Los parmetros fsicos que afectan a esta decisin son el peso y el estado cardaco y metablico. Las pacientes deben hospitalizarse antes de que su estado fsico sea inestable. La decisin de hospitalizar debe tomarse en funcin de factores psiquitricos, conductuales y mdicos, siendo los principales los siguientes: disminucin de la ingesta rpida y persistente, disminucin del peso a pesar de la intervencin ambulatoria o en rgimen de semi-hospitalizacin, la presencia de estresores adicionales que interfieran con la habilidad de la paciente para comer, conocimiento previo del peso en el que
podra producirse la inestabilidad fsica y/o la presencia de comorbilidad psiquitrica que requiera hospitalizacin (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Son considerados objetivos bien establecidos del tratamiento de las pacientes con AN los siguientes: 1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujeres hasta que la menstruacin y la ovulacin sean normales; en hombres hasta que los niveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en nios/as y adolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad. 2) Tratar las complicaciones fsicas. 3) Incrementar la motivacin del paciente para que coopere en la restauracin de patrones alimentarios sanos y en participar en el tratamiento. 4) Proporcionar educacin relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos. 5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados con el trastorno alimentario. 6) Tratar los trastornos psiquitricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de nimo, la baja autoestima y la conducta. 7) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando sea necesario. Y 8) Prevenir la recada. Con relacin a los tratamientos, la rehabilitacin nutricional es el tipo de tratamiento para la AN que hoy por hoy est mejor establecido. El programa de rehabilitacin nutricional debe tener como objetivo restablecer el peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir seales adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la malnutricin (Kaye, Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988). El programa debe permitir recuperar el peso de forma controlada (ej., 800 gr a 1.200 gr/semana en rgimen hospitalario y entre 200 gr y 400 gr/semana en rgimen ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable. Durante la fase de ganancia de peso, el contenido calrico inicial de las ingestas debe oscilar entre 30-40 Kcal/Kg al da para irlo incrementando progresivamente hasta llegar a 70-100 Kcal/Kg al da. Durante la fase de mantenimiento de peso niveles de ingesta entre 40-60 Kcal/Kg al da pueden ser suficientes. Adicionalmente, los pacientes pueden beneficiarse de suplementos vitamnicos y minerales. El control mdico durante la fase de realimentacin es fundamental. La actividad fsica debe ser adaptada para cada paciente en funcin del la ingesta y el gasto energtico, teniendo presente la densidad mineral sea y la funcin cardaca. Para pacientes con muy bajo peso la actividad fsica debe ser restringida y, de ser permitida, solamente podr ser practicada bajo supervisin y estricto control. Adems, los programas de rehabilitacin nutricional deben contemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal. Asimismo, es imprescindible educar a los pacientes sobre los riesgos de sus patrones alimentarios y proporcionarles apoyo tanto a ellos como a sus familiares. Existe evidencia emprica suficiente que demuestra que a medida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitacin nutricional, mejoran en otros sntomas del trastorno alimentario producindose un incremento en la eleccin de alimentos, dejando de acumular alimentos y disminuyendo la frecuencia e intensidad de su obsesin por los alimentos. Al mismo tiempo, la ganancia de peso produce cambios significativos, aunque no definitivos, en los sntomas asociados a ansiedad y estado de nimo (Hsu, 1990). Finalmente, el criterio establecido para la duracin de la hospitalizacin est establecido cuando se alcance un peso que sea seguro para la paciente. Existe evidencia emprica que muestra que cuanto ms bajo es el peso en el momento del alta hospitalaria mayor probabilidad de recada; por tanto, cuanto ms cerca est el peso de la paciente de su peso ideal menor riesgo de recada (Baran, Weltzin y Kaye, 1995; Kaye, Kaplan y Zucker, 1996; van Furth, 1998). Tratamientos probablemente eficaces La intervencin psicosocial de las pacientes con AN no debe comenzarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. Tal como apuntamos con anterioridad, la seleccin de un tratamiento psicolgico eficaz para la AN es problemtica dado que no existe suficiente evidencia emprica que muestre la superioridad de unos sobre otros. La mayora de estudios han sido realizados con diseos de caso nico y unos pocos ensayos controlados han sido presentados de forma incompleta o todava no estn finalizados. Adems, hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocolizado que haya podido ser evaluado por distintos investigadores. Recientemente Garner, Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner y Halmi (1996) han presentado unos protocolos de intervencin cognitivo-conductuales para anorexia nerviosa, cuyo seguimiento facilitar el necesario apoyo emprico que necesita este campo. Finalmente, una parte importante de la evidencia proviene de la experiencia clnica, la cual sugiere que programas de tratamiento psicolgico bien dirigidos juegan un papel importante en la disminucin de los sntomas asociados a la AN y en la prevencin de la recada. Los objetivos de los tratamientos psicolgicos deben ser proporcionar ayuda a los pacientes para que: 1) entiendan y cooperen con su rehabilitacin fsica y psicolgica; 2) comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno alimentario; 3) mejoren su funcionamiento interpersonal y social; y 4) se pueda tratar la psicopatologa coadyuvante y los conflictos psicolgicos que refuerzan y mantienen las conductas relacionadas con la
alteracin alimentaria (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). La mayora de los tratamientos psicolgicos emplean una combinacin de estrategias conductuales como: empata, alabanzas, limitacin de ejercicio fsico, refuerzos, descanso en cama y obtencin de recompensas en funcin de la ganancia de peso y de la ejecucin de conductas deseables. Los programas conductuales producen buenos efectos teraputicos a corto plazo. En un meta-anlisis realizado por Agras (1987) en el que se compararon los efectos de los programas conductuales frente a los tratamientos con medicacin se encontr que la terapia de conducta produca ganancias de peso ms consistentes y estancias ms cortas en el hospital. Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han mostrado que la aplicacin de programas poco estrictos de terapia de conducta, consistentes en emplear inicialmente el descanso en cama y la amenaza de retornar a la cama si el incremento de peso no contina, son tan eficaces como los programas conductuales que aplican medidas de forma ms estrictas. Muchos clnicos emplean terapia cognitivo-conductual para el mantenimiento de los hbitos alimentarios adecuados y la terapia cognitivo o interpersonal para favorecer la reestructuracin cognitiva y la promocin de estrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp, 1987). Tratamientos en fase experimental Hasta el momento no existen estudios controlados que indiquen que la terapia cognitivo-conductual u otras intervenciones psicoteraputicas administradas de forma individual sean efectivas para alcanzar la recuperacin nutricional de los pacientes con AN. Asimismo, el empleo de psicofrmacos durante la fase de recuperacin de peso ha mostrado resultados contradictorios. As, por una parte, en un estudio controlado reciente (Attia, Haiman, Walsh y cols., 1998) se ha mostrado que la adicin de antidepresivos (fluoxetina) a las estrategias nutricionales y psicosociales durante el tratamiento en rgimen de hospitalizacin de pacientes anorxicas no increment la cantidad de peso o la velocidad con que stas recuperaban peso. De otra parte, Gwirtsman, Guze, Yager y cols. (1990) mostraron en un estudio no controlado que la fluoxetina poda ayudar a algunas pacientes resistentes a recuperar el peso, aunque a otras muchas pacientes no les serva de ninguna ayuda. Como resultado de estos estudios, la Comisin de Expertos (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) seala que la medicacin debe administrarse despus de que el peso se haya recuperado, siendo su objetivo mantener la ganancia de peso y los comportamientos alimentarios normales, as como para tratar los sntomas psiquitricos asociados. Por tanto, dado que la mayora de los sntomas anorxicos y alteraciones psicolgicas que acompaan a la AN disminuyen o desaparecen como consecuencia de la ganancia de peso, la decisin de administrar medicacin y qu tipo de medicacin debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y se pueda evaluar de forma precisa qu sntomas residuales persisten a pesar de la ganancia de peso (por ejemplo, antidepresivos cuando persiste la depresin, ansiedad o sntomas obsesivos). Factores predictores de xito y fracaso de los tratamientos para la AN A lo largo de los ltimos 75 aos se han publicado ms de 150 investigaciones sobre el curso y resultado en AN. Los estudios realizados para evaluar, a corto, medio y largo plazo los resultados de las intervenciones en AN y los factores predictores de xito o fracaso de los tratamientos han proporcionado resultados inconsistentes. Varios estudios longitudinales (Herzog, Keller, y Lavori, 1988: Herzog, Greenwood, Dorer y cols., 2000; Theander, 1992; Ratnasuriya, Eisler, Szmukler y cols., 1991) han puesto de manifiesto que el porcentaje de anorxicas que obtienen pobres o intermedios resultados decrece cuando se realizan seguimientos muy largos al tiempo que incrementan las tasas de mortalidad. Las cifras de mortalidad documentadas oscilan entre un 3.3 por 100 en un seguimiento realizado a los 8 aos (Patton, 1988) hasta un 18 por 100 en un seguimiento realizado a los 33 aos (Theander, 1992), siendo el riesgo medio estimado de 5.6 por 100 por dcada (Fichter y Quanflieg, 1999; Herzog y cols., 2000; Sullivan, 1995). Con relacin a las tasas de recuperacin, la variabilidad encontrada depende de los estudios; as, a cuatro o ms aos de seguimiento se han encontrado en distintos estudios realizados con AN tasas de recuperacin que oscilan entre el 17 y 77 por 100 (Herzog y cols., 1988; Fichter y Quadflieg, 1999). Los estudios realizados con seguimientos largos sugieren que, aunque un 40 por 100 de las anorxicas se recuperan, una quinta parte de ellas llegan a tener el trastorno de forma crnica, un tercio contina sufriendo sntomas residuales, incluida BN (Steinhause, Rauss-Mason y Seidel, 1991). Los predictores de xito o fracaso de los tratamientos no son universales, varan ampliamente en los distintos estudios realizados y tambin parecen variar en funcin de la longitud de los seguimientos realizados. Entre los factores predictores ms estudiados se encuentran el peso inicial de las pacientes en el momento de ser remitidas para tratamiento, la duracin de la enfermedad, la edad de inicio del trastorno, la presencia o ausencia de atracones y vmitos autoinducidos, el seguimiento de dietas, las actitudes hacia el peso y la figura y la comorbilidad de la AN con otros trastornos psicolgicos. La informacin que proviene de las distintas investigaciones realizadas aporta datos contradictorios: algunos factores de los sealados se han mostrado predictores de xito en unos estudios y de fracaso en otros, mientras que otros factores han sido identificados solamente como predictores bien de xito, o bien de fracaso. Finalmente, algunos estudios han mostrado una ausencia de
relacin de los factores sealados con los resultados que se obtienen a corto, medio y largo plazo. Con relacin al peso, varios estudios han mostrado que un bajo peso en el momento de iniciar el tratamiento es un factor predictor fiable de pobres resultados (Hebebrand, Himmelman, Herzog y cols., 1997; Herzog, Sacks, Keller y cols., 1993; Gowers, Norton, Halek, y cols., 1994; Steinhausen y Seidel, 1993). El peso alcanzado al final de la terapia es un predictor negativo estable en seguimientos realizados a los 2 y 6 aos de seguimiento; a este respecto Fitcher y Quadflied (1999) han encontrado que un ndice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 15.5 en el momento del alta hospitalaria predice peores resultados al cabo de 6 aos. Varios estudios han confirmado estos datos, mientras que otros no han encontrado relacin entre el peso al final de la terapia en rgimen hospitalario y los resultados a largo plazo. Con relacin a la edad de inicio, cuando la AN es de inicio temprano - antes de los 11 aos - varios autores (p.ej. Herzog, Keller, Strober y cols., 1992; Steinhausen y cols., 1991) proporcionan evidencias que ponen de manifiesto que ste es el factor ms citado por la mayora de investigaciones como predictor de peores resultados con relacin a problemas fsicos, a dificultades con la alimentacin y a la necesidad de hospitalizaciones ms prolongadas. Sin embargo, otros investigadores (p.ej. Ratnasuriya y cols., 1991) han hallado que un inicio tardo de la AN predice resultados adversos. Ms recientemente, Casper y Jabine (1996) y Fichter y Quadflied (1995) no han encontrado diferencias en el curso y resultados de la AN de inicio temprano o de inicio tardo. Sin embargo, independientemente de la edad de inicio del trastorno, la duracin o cronicidad de los sntomas anorxicos es el nico factor predictor de pobres resultados encontrado por todas las investigaciones realizadas. Los datos de estos estudios indican que a mayor duracin del problema alimentario antes de acudir a un tratamiento peores resultados (Fichter y Quadflied, 1999; Herzog y cols., 1992; Jones, Halford y Dooley, 1993). Adems, a medida que la duracin del trastorno incrementa, la probabilidad de recuperarse de la AN disminuye. Otro factor estudiado como posible predictor de resultados ms o menos exitosos ha sido la presencia de atracones y vmitos autoinducidos. Varios estudios han sealado que el subtipo II de AN (anorxicas purgativas) tiene un pronstico peor que el subtipo restrictivo (DaCosta y Halmi, 1992; Garner, Garner y Rosen, 1993; Gowers y cols., 1994). En el reciente trabajo de Fichter y Quadflied (1999), la presencia de vmitos autoinducidos no se manifest como un factor predictor relevante, mientras que la presencia de atracones un mes antes de iniciar el tratamiento se mostr como predictor de pobres resultados a los 6 aos de seguimiento, pero no a los 2 aos de seguimiento. Finalmente, en los ltimos aos se ha prestado mayor atencin a la relacin entre AN y otros trastornos, dado que el estudio de comorbilidad puede explicar entre otras cosas la direccin de los resultados de las intervenciones. Con relacin a la AN los trastornos de ansiedad se dan en el 60 por 100 de las anorxicas, la depresin en aproximadamente un 45 por 100 y los trastornos obsesivo-compulsivos en un 23 por 100 (Bulik, Sullivan, Carter y cols., 1997; Halmi, Eckert, Marchi y cols., 1991; Herpertz-Dahlmann, Wetzer, Schultz y cols., 1996; Sananastaso, Pantaro, Panarotto y cols., 1991). Algunos estudios recientes informan de pobres resultados en AN con comorbilidad con depresin (Eckert, Halmi, Marchi y cols., 1995; HerpertzDahlmann y cols., 1996; Rastam, Gillberg y Gillberg, 1995) y con trastornos de ansiedad (Eckert y cols., 1995). Bulimia nerviosa La definicin y diagnstico de la BN, segn el DSM-IV (APA, 1994), implica la presencia de tres caractersticas principales. La primera hace referencia a la presencia de episodios recurrentes de atracones. Un atracn consiste en la ingesta de grandes cantidades de alimentos durante un perodo discreto de tiempo (p. ej.: 2 horas). Adems, durante el atracn se experimenta sensacin de prdida de control sobre la ingesta. La segunda caracterstica supone la ejecucin de conductas compensatorias recurrentes (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, diurticos u otros medicamentos, ayuno, o ejercicio fsico exagerado) realizadas para prevenir la ganancia de peso. El criterio diagnstico de BN implica al menos 2 atracones semanales durante los 3 ltimos meses. Finalmente, la tercera caracterstica hace referencia a la excesiva preocupacin por el peso y la figura; la vala personal se juzga casi exclusivamente en funcin del peso y la figura (APA, 1994). Adems, teniendo presente el tipo de conductas compensatorias que se emplean, se han definido dos subtipos de BN: 1) la bulimia nerviosa de tipo purgativo incluye a la persona que realiza conductas purgativas como el vmito autoinducido o abusan de laxantes y diurticos; y 2) la bulimia nerviosa de tipo no purgativo que incluye a la persona que emplea otro tipo de conductas compensatorias como el ayuno o el exceso de ejercicio fsico. Teraputica aplicada a la BN A lo largo de los ltimos 15 aos la teraputica aplicada a la BN ha sido amplia y variada, incluyendo tanto terapias psicolgicas como terapia conducta, exposicin con prevencin de respuesta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reduccin de estrs, terapia psicodinmica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva, terapia familiar sistmica, terapia psicoeducativa y terapia interpersonal, como terapias psicofarmacolgicas como la administracin de antidepresivos tricclicos
o IMAOs. De todos los tipos de tratamiento sealados, la investigacin realizada a lo largo de estos aos apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) y la terapia psicofarmacolgica son las que, hasta el momento, han mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa. El procedimiento teraputico ms empleado para el tratamiento de la BN es el programa cognitivo-conductual derivado del trabajo pionero de Fairburn en 1981 y de los primeros manuales publicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que se presentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa de tratamiento ha sido aplicado tanto de forma individual como grupal. Asimismo, distintos grupos de investigadores han aadido a este programa bsico distintos procedimientos como, por ejemplo, relajacin o exposicin ms prevencin de respuesta. La exposicin ms prevencin de respuesta (EPR) sola o acompaada de pautas conductuales para la modificacin de los hbitos alimentarios ha sido utilizada en distintos estudios y sus resultados se han mostrado, tal como analizaremos ms adelante, inconsistentes. El supuesto bajo el que se emplea la EPR es que la exposicin repetida a los alimentos favorece las conductas de purga y que producen ansiedad disminuir dicha respuesta de ansiedad y consecuentemente las conductas de purga. A diferencia de la TCC que se centra directamente en los sntomas relacionados con el trastorno alimentario (atracones, purgas, actitudes y preocupaciones por el peso y la figura), la terapia interpersonal (TIP) originariamente desarrollada para la depresin (Prez lvarez & Garca Montes, 2001) parte del supuesto de que las personas que desarrollan BN tienen problemas interpersonales de los que no son conscientes, los cuales les generan estrs personal que provocan sentimientos de ansiedad y de depresin que desencadenan los episodios de atracones y prdida de control sobre la comida. Entre los problemas interpersonales se encuentran la evitacin de conflictos, dificultades con el anlisis de sus expectativas, dificultades frente a sus necesidades de dependencia-independencia y dficits para resolver problemas sociales. Adems, en el marco de la TIP no se sigue una aproximacin sistemtica para cambiar los pensamientos y creencias problemticas, no se prescriben tareas para casa, ni se realizan ensayos de nuevas habilidades. Definicin y valoracin de los tratamientos El panorama en el mbito de la bulimia nerviosa difiere notablemente del que acabamos de mencionar con relacin a la anorexia nerviosa ya que existen ms de una treintena de estudios controlados, realizados por distintos investigadores en varios pases, que muestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Asimismo, se han realizado numerosas investigaciones con diseos de caso nico y otros que se han realizado con otras metodologas menos rigurosas. Para la valoracin que realizaremos de la BN nos basaremos en los 4 meta-anlisis publicados hasta el momento (Hartmann, Herzog y Drinkmann, 1992; Laessle, Zoettl y Pirke, 1987; Lewandowski, Gebing y cols., 1997; Whittal, Agras y Gould, 1999) y en la gua prctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000). Tratamientos bien establecidos A diferencia de la AN est bien establecido que el rgimen de tratamiento de la BN debe ser, por lo general, ambulatorio, aunque existen algunas circunstancias que deben valorarse para prescribir un tratamiento en rgimen hospitalario parcial o total. Cuatro son las indicaciones ms comunes para la hospitalizacin: 1) cuando un paciente est muy deprimido o presenta riesgo de suicidio; 2) cuando la salud fsica del paciente es motivo de preocupacin, especialmente cuando presenta una alteracin electroltica grave; 3) cuando la paciente est en su primer trimestre de gestacin y sus hbitos alimentarios estn muy alterados, lo cual puede incrementar el riesgo de aborto espontneo; y 4) cuando los tratamientos ambulatorios han fracasado (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993). Deben ser objetivos de las intervenciones los siguientes: 1) reduccin o eliminacin de los episodios de atracones y de las conductas purgativas; 2) mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario; 3) minimizacin de la restriccin alimentaria; 4) incremento de la variedad de alimentos que se comen; 5) potenciacin de la prctica moderada de ejercicio fsico saludable; 6) tratamiento de los trastornos y caractersticas clnicas asociados con el trastorno alimentario; 7) abordaje de las reas problemticas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con las preocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en reas distintas de las relacionadas con el peso y la figura, los estilos de afrontamiento y las estrategias de resolucin de problemas, etctera; y 8) prevenir las recadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Con relacin a los tratamientos, est bien establecido a partir de los resultados de las investigaciones realizadas en los 15 ltimos aos que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es ms eficaz que cualquier forma de tratamiento creble con que se ha comparado e incluso superior a los programas conductuales que omiten la modificacin de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Adems, la TCC se ha mostrado significativamente superior, a corto plazo, a cualquier forma de tratamiento psicolgico con que se ha comparado (Fairburn y
cols., 1991; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999; Whittal, Agras y Gould, 1999). La mayora de estos programas de tratamiento cognitivo-conductuales se basan en el modelo de mantenimiento del trastorno, el cual postula que la presin social ejercida sobre las mujeres para que sean delgadas conduce a una parte de ellas, principalmente aquellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y a seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad. El programa que est bien establecido y que se debe emplear es el de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y est estructurado como un manual gua que proporciona la informacin ms relevante para su uso por parte de los clnicos. La duracin del tratamiento es de 20 sesiones repartidas en tres fases. La primera fase, sesiones 1 a 8, tiene como objetivo presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la BN. Adems, durante esta fase se emplean tcnicas conductuales, como autorregistro, control de estmulos, empleo de conductas alternativas, etctera, para reemplazar los atracones por unos patrones ms estables de alimentacin. En la segunda fase, sesiones 9 a 16, se mantiene la necesidad de establecer y mantener hbitos de alimentacin saludables poniendo especial nfasis en la supresin del seguimiento de dietas. Durante esta fase se emplean de forma extensa los procedimientos cognitivos, principalmente reestructuracin cognitiva, para abordar los pensamientos, creencias y valores que mantienen el problema. La tercera fase, sesiones 17 a 19 realizadas cada 2 semanas, est orientada al mantenimiento de los cambios y la prevencin de la recada una vez que se haya finalizado el tratamiento. La sesin 20 est orientada a valorar los resultados y a programar y planificar las sesiones de seguimiento. Las mejoras clnicas producidas por la TCC se reflejan en la reduccin en la frecuencia de las cuatro caractersticas bsicas de la bulimia nerviosa: atracones, purgas, restriccin alimentaria y actitudes negativas sobre el peso y la figura. As, con la TCC se consigue una disminucin de los atracones y purgas del 75 por 100 (rango 40-97 por 100); sin embargo, las tasas de abstinencia total de los atracones y las purgas son bastante ms modestas, 40 por 100 de los sujetos (rango 8-97 por 100) (Peterson y Mitchell, 1999). La variabilidad hallada en las tasas de recuperacin puede ser debida a los distintos criterios empleados para definir la recuperacin y a los distintos instrumentos de evaluacin con los que se han tomado dichos datos (Jarman y Walsh, 1999). Finalmente, estas mejoras se obtienen en las primeras semanas de tratamiento y se mantienen a los 6 meses, un ao y 6 aos de seguimiento. La TCC ha mostrado ser ms eficaz que el no tratamiento, que estrategias de reduccin de estrs, que la psicoterapia no directiva, que la psicoterapia focal y que la psicoterapia psicodinmica. El nico tipo de psicoterapia que se ha mostrado igualmente eficaz, a largo plazo, es la Terapia Interpersonal (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995). Sin embargo, aunque a corto plazo la TIP se mostr igual de eficaz que la TCC en la disminucin de los atracones, esta ltima fue superior en la disminucin de las conductas purgativas, la restriccin alimentaria y en las actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Tratamientos probablemente eficaces Dos son los tipos de tratamientos que pueden encuadrarse en esta categora: el tratamiento farmacolgico y la Terapia Interpersonal. Las terapias farmacolgicas, fundamentalmente antidepresivos, son empleadas con el objetivo de reducir los episodios de atracones y las conductas purgativas. Adems, la medicacin tambin se utiliza para aliviar sntomas tales como depresin, ansiedad, obsesiones o falta de control de impulsos que acompaan a las conductas alimentarias desadaptadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). En comparacin con los tratamientos placebos, diferentes estudios han mostrado la eficacia de una gran variedad de tratamientos antidepresivos (p. ej.; imipramina, desipramina, fluoxetina, etc.) en la reduccin de los sntomas bulmicos (Agras, Dorian, Kirkley y cols., 1987; Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992). Sin embargo, aunque los resultados son positivos al final de los tratamientos, la retirada de la medicacin produce altas tasas de recada. Las conclusiones a las que se han llegado a travs de los estudios controlados en los que se han comparado las terapias farmacolgicas con la terapia cognitivo-conductual son: la TCC es superior a la medicacin antidepresiva; la combinacin de la TCC con medicacin antidepresiva para la reduccin de los sntomas bulmicos ha proporcionado mejores resultados que solamente la terapia farmacolgica; la combinacin de la TCC con medicacin antidepresiva no incrementa la eficacia de la terapia cognitivo-conductual. La medicacin antidepresiva es ms eficaz que la TCC para reducir la ansiedad y depresin en bulimia nerviosa (Agras, Rossiter, Arnow y cols., 1992; Leitenberg, Rosen, Wolf y cols., 1994; Mitchell, Pyle, Eckert y cols., 1990; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999). El meta-anlisis recientemente realizado por Whittal, Agras y Gould (1999) sobre 35 estudios controlados (9 con medicacin y 26 con TCC) confirma la superioridad de la TCC; los autores de este trabajo concluyen que la teraputica de eleccin para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo-conductual. Con relacin a la Terapia Interpersonal, sta se ha mostrado tan eficaz a largo plazo (1, 3 y 6 aos de seguimiento) como la
TCC; sin embargo, hasta el momento sta debe ser considerada como un tratamiento probablemente eficaz ya que los nicos estudios existentes a este respecto han sido realizados exclusivamente por el equipo de Fairburn de la Universidad de Oxford ((Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991; Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995) y, por tanto, requiere replicaciones por parte de otros investigadores. Recientemente, Agras, Walsh, Fairburn y cols. (2000) han realizado un estudio multicntrico en las Universidades de Columbia y Stanford en el que han comparado la TCC con la TIP con 220 bulmicas, encontrando que la TCC fue significativamente superior a la TIP al final del tratamiento (29 por 100 de las pacientes recuperadas del grupo de TCC versus 6 por 100 del grupo de TIP). Como en los otros estudios ya sealados, en el seguimiento realizado al ao de finalizar el tratamiento las diferencias entre ambos tratamientos no fueron significativas. A pesar de ello los autores concluyen que la terapia de eleccin para el tratamiento de la BN es la terapia cognitivo-conductual por la rapidez con que consigue la remisin de los sntomas bulmicos. Es posible, tal como seala Wilson (1996), que la TIP sea una alternativa vlida para aquellas bulmicas que fracasan en obtener resultados positivos mediante la TCC, aunque la evidencia a favor de esta hiptesis todava es escasa. Lo que s se puede afirmar es que los contenidos y procedimiento de aplicacin de la TCC y de la TIP son tan diferentes que no permiten ser aplicadas conjuntamente. Tratamientos en fase experimental Varias alternativas de tratamiento pueden ser consideradas que estn en fase experimental, bien porque todava no existe suficiente evidencia emprica de su posible eficacia, o bien como consecuencia de la inconsistencia de los resultados publicados. En primer lugar, proporcionar manuales de autoayuda sin o con supervisin teraputica (Cooper, Coker y Fleming, 1994, 1996; Schmidt, Tiller y Treasure, 1993), los programas grupales breves psicoeducativos (Olmested, Davis, Garner y cols., 1991) o una versin abreviada del programa de TCC administrado por no-profesionales (Waller, Fairburn, McPherson y cols., 1996) estn extendindose en su uso como una primera alternativa para el tratamiento el subgrupo de bulmicas con sntomatologa poco grave (menor cronicidad, menor frecuencia de atracones y vmitos). El objetivo de los mismos es proporcionar bien a travs de material escrito o bien en unas pocas sesiones (4 a 6 sesiones) informacin sobre el trastorno y sus consecuencias sobre la salud, estrategias conductuales para modificar los hbitos alimentarios y para el control de los atracones y vmitos. Los resultados de estos estudios indican que estos procedimientos producen remisiones significativas de la sintomatologa bulmica, con tasas de abstinencia entre el 15 y 60 por 100. En segundo lugar, los resultados de los estudios que han empleado la exposicin ms prevencin de respuesta (EPR) sola o acompaada de pautas conductuales para la modificacin de los hbitos alimentarios son inconsistentes. Mientras que Rosen y Leitenberg (1985) encontraron que la EPR produca mejora en la sntomatologa bulmica, Agras, Schneider, Arnow y cols. (1989) y Wilson, Eldredge, Smith y cols. (1991) no encontraron que la EPR incrementara la eficacia de la TCC. Sin embargo, en los ltimos aos se han publicado diversos estudios que informan del valor que puede tener la EPR en la disminucin del temor a la ingesta de alimentos prohibidos (Jansen, Broekmate y Heymans, 1992), o la utilidad de la EPR ante la induccin de estados de nimo negativos que pueden ser los activadores de los episodios de atracones (Carter y Bulik, 1993). Factores predictores de xito y fracaso de los tratamientos para la BN A pesar de la mostrada superioridad de la TCC en el tratamiento de la BN, solamente un 50 por 100 de las pacientes llegan a recuperarse completamente. Adems, aproximadamente un 20 por 100 de los pacientes abandonan el tratamiento (rango de 0 a 35%), dato que sin duda debe contribuir a las tasas de fracaso al tratamiento. En cuanto a la recuperacin a largo plazo, en varios estudios realizados recientemente con seguimientos a 9 y 10 aos (Keel, Mitchell, Miller y cols., 1999; Reas, Williamson, Martin y cols., 2000) se ha encontrado que aproximadamente dos tercios de los pacientes estaban recuperados. Adems, en el trabajo de Keel y cols. (1999), el 30.1 por 100 de las bulmicas todava cumplan criterios de AN (0.6 por 100), o de BN (11 por ciento), o de Trastorno del Comportamiento Alimentario no Especificado (TCANE) (18.5 por 100). Con relacin a los factores predictores, algunas investigaciones han puesto de relieve predictores de xito y fracaso de los tratamientos con TCC y, al igual que ocurra con la AN, todava no se ha llegado a un consenso sobre el tema. Entre las variables pre-tratamiento asociadas con pobres resultados se han encontrado las siguientes: baja autoestima (Baell y Wertheim , 1992; Fairnburn, Peveler, Jones y cols., 1993), bajo peso o anorexia nerviosa (Wilson, Rossiter, Kleifield y cols., 1986), gravedad o frecuencia alta de atracones (Baell y Wertheim, 1992; Wilson y cols., 1999), comorbilidad con trastornos de personalidad (Garner, Olmsted, Davis y cols., 1990; Rossiter, Agras, Telch y cols., 1993; Waller, 1997), depresin (Bulik, Sullivan, Joyce y cols., 1998), actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairnburn y cols., 1993) y una historia de obesidad (Bulik y cols., 1998). Recientemente, diferentes estudios han mostrado las caractersticas clnicas y sintomatolgicas de los sujetos que responden rpidamente a la TCC. Fernndez, Garca, Bada y cols. (1999) encontraron como predictores de
mejora tanto variables sintomatolgicas (menor psicopatologa alimentaria y nmero de vmitos semanales previos al tratamiento) como clnicas (no obesidad premrbida y alto grado de motivacin). Por su parte, Bulik, Sullivan, Carter y cols. (1999) han encontrado que la diferencia entre las bulmicas que mejoraban rpidamente de aquellas que no mejoraban se daba solamente en el menor nmero de atracones y vmitos en la lnea base y en las bajas puntuaciones en la subescala de Bulimia del EDI (Eating Disorders Inventory). Finalmente, Keel y cols. (1999) y Reas y cols. (2000) identificaron en sus estudios de seguimiento realizados a nueve y diez aos, que la mayor cronicidad o duracin del trastorno previo al tratamiento y el abuso de sustancias y drogas predice el fracaso del tratamiento. Trastorno por atracn (TA) Este trastorno es definido como la falta de control sobre la ingesta que se manifiesta comiendo grandes cantidades de alimentos en un perodo discreto de tiempo. La realizacin de atracones causa gran malestar en el sujeto; stos no van seguidos de conductas compensatorias y deben ocurrir por lo menos dos veces a la semana durante al menos 6 meses. Dado que el trastorno por atracn ha sido incluido recientemente y de forma experimental en el DSM-IV como uno de los que componen el grupo de TCANE, no existen demasiadas publicaciones que, de forma especfica, muestren tratamientos para el mismo. El trastorno por atracn es ms frecuente entre obesos que entre sujetos de peso normal. Aproximadamente entre el 20-30 por 100 de los pacientes obesos que acuden a programas para perder peso presentan TA, frente a un 2 por 100 de personas de peso normal. El TA se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, a pesar de que en estudios realizados con muestras de comunidades se han encontrado tasas semejantes entre ambos sexos (Spitzer, Devlin, Walsh y cols., 1992; Spitzer, Yanoski, Wadden y cols., 1993). Teraputica aplicada al trastorno por atracn El trastorno por atracn no ha sido tratado como tal hasta que en 1994 se establecieron en el DSM-IV criterios experimentales de clasificacin del mismo. Con anterioridad las investigaciones se realizaban con personas de peso normal u obesos que presentaban episodios de hiperfagia y que estaban preocupados por dichos comportamientos. A principios de la dcada de los 90 se empieza a prestar mayor atencin a estos sujetos empleando bien las estrategias conductuales que se estaban aplicando para el tratamiento de la obesidad, o bien los procedimientos cognitivo-conductuales que se utilizaban en el mbito de la bulimia nerviosa. Adems de la terapia conductual para perder peso y de la terapia cognitivo-conductual, tambin se ha aplicado la terapia cognitivo-conductual autoaplicada, la terapia interpersonal en grupo y la terapia farmacolgica (medicacin antidepresiva y/o supresores de apetito). Con relacin a los programas cognitivo-conductuales, los primeros estudios sistemticos realizados han aplicado una adaptacin de los programas que ya se venan administrando a las pacientes con bulimia nerviosa, siguiendo bsicamente la propuesta de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y Wilson y Fairburn (1993). Las diferencias ms notables corresponden a la adaptacin de los objetivos del tratamiento a las caractersticas de este tipo de pacientes. Aunque el principal objetivo de tratamiento ha sido el cambio de hbitos alimentarios para conseguir la reduccin de los atracones, tambin ha sido necesario prestar atencin al requerimiento del paciente para perder peso. Resultados de los estudios pioneros muestran que la incorporacin de estrategias conductuales para perder peso, en las que se aconseja reducciones calricas moderadas o graves y el incremento de la actividad fsica, disminuye la frecuencia de los atracones de forma rpida y mejora el malestar psicolgico de los sujetos, alcanzando resultados que se mantienen en el seguimiento (Wilfley y Cohen, 1997). La terapia interpersonal (TIP) ha sido la segunda forma de terapia empleada con los pacientes con TA. En su adaptacin a pacientes con TA, la terapia interpersonal consta de tres estadios. En el primero se explica el punto de partida que rige esta terapia, a saber, que los estados emocionales negativos consecuencia de problemas interpersonales son los que activan los atracones; a continuacin, se identifican las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno alimentario. En el segundo estadio se establece un contrato por el que se asume que el centro de atencin de la terapia sern los problemas identificados y que se trabajar sobre ellos, clarificando y cambiando dichos problemas. En el tercero se evalan los progresos realizados hasta ese momento y se tratan los problemas que pueden aparecer con la finalizacin de la terapia (Saldaa, 1998). Por ltimo, durante esta ltima dcada han aparecido los primeros estudios en los que se ha empleado medicacin con pacientes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre los efectos de la medicacin antidepresiva en el tratamiento de pacientes bulmicas, se han realizado una serie de estudios para verificar qu efectos produce dicha medicacin sobre el peso, la ingesta compulsiva y la patologa asociada en pacientes con TA.
Definicin y valoracin de los tratamientos Para la valoracin de los tratamientos aplicados al TA nos remitiremos a los pocos estudios controlados publicados, a las directrices proporcionadas en la gua prctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000) y a las revisiones realizadas hasta el momento sobre el tema (Castonguay, Eldredge y Agras, 1995; Wilson y Fairburn, 1998). Es conveniente destacar que, para la valoracin de la eficacia de los tratamientos, nos atendremos bsicamente a la variable frecuencia de atracones ms que a la disminucin del peso. Como es bien conocido, aunque la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual son las intervenciones ms adecuadas para el tratamiento de la obesidad, todava hoy no se ha podido dar una respuesta definitiva al problema del mantenimiento de las prdidas de peso que se consiguen ms all del primer ao despus del tratamiento. Tratamientos bien establecidos Son objetivos bien establecidos para el tratamiento del trastorno por atracn los siguientes: 1) conseguir disminuir la frecuencia de los atracones; y 2) conseguir disminuir la cantidad de alimentos ingeridos en cada atracn. Para alcanzar este objetivo son de utilidad las recomendaciones alimentarias de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) para favorecer la supresin de atracones en las pacientes con BN. stas son: comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de alimentacin que sea nutricionalmente saludable, con un valor calrico diario que se ajuste a las necesidades de prdida de peso por tener la condicin de obeso. La combinacin de la terapia cognitivo-conductual con las estrategias conductuales para perder peso es, hasta la fecha, el procedimiento teraputico ms eficaz, tanto para disminuir los atracones como para facilitar la prdida de peso a corto plazo (Marcus, Wing y Fairburn, 1995; Yanovski y Sebring, 1994). En el trabajo de Marcus, Wing y Fairburn, 1995 se compar una adaptacin del tratamiento cognitivo-conductual para la BN de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) con un tratamiento conductual para perder peso. Los resultados mostraron que mientras que ambos tratamientos eliminaban los atracones, solamente mediante el tratamiento conductual se conseguan prdidas de peso. En la nica investigacin realizada con 6 aos de seguimiento (Fichter, Quadflieg y Gutmann, 1998) se encontr que el 57 por 100 de los pacientes mostraron buenos resultados, 35 por 100 resultados moderados, 6 por 100 pobres resultados y 1 por 100 fallecieron. Los sujetos que consiguen suprimir los atracones al final del tratamiento tienen ms probabilidades de perder peso que aquellos que siguen siendo sintomticos. Tratamientos probablemente eficaces Existen ciertas evidencias de que algunas personas con TA responden bien a procedimientos de autoayuda cognitivoconductuales sin contacto teraputico o con mnimo contacto teraputico. Los trabajos de Carter y Fairburn (1995; 1998) avalan la eficacia de estos tratamientos en la reduccin de los atracones, aunque no en la prdida de peso. Como sealan los autores, los tratamientos cognitivo-conductuales autoaplicados deberan ser la primera forma de intervencin con los pacientes con TA, lo cual permitira incrementar el coste-eficacia de los mismos al no ser necesario administrarlos por especialistas y, adems, se facilitara que fueran asequibles a un mayor nmero de sujetos. Tratamientos en fase experimental La terapia interpersonal y la terapia farmacolgica son dos alternativas teraputicas que deben considerarse todava en fase experimental. Con relacin a la primera, existe un estudio (Wilfley, Agras, Telch y cols., 1993) que indica que este tipo de terapia aplicada sola parece ofrecer resultados prometedores en el tratamiento de TA. Cuando se emple con sujetos que haban fracasado con TCC se encontr que la TIP no proporcionaba ninguna mejora a dichos pacientes, no aadiendo nada a la terapia cognitivo-conductual (Agras, Telch, Arnow y cols., 1995). As pues, todava son necesarios ms estudios de replicacin de la TIP para poder determinar el verdadero alcance de la misma en el tratamiento del TA. En la terapia farmacolgica, los estudios realizados con antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina), administrados durante 2 o 3 meses, han mostrado que son de utilidad para reducir los atracones, pero no producen cambios significativos en el peso ni en la reduccin de la sintomatologa depresiva (Agras, Telch, Arnow y cols., 1994; Alger, Schwalberg, Bigaouette y cols., 1991; McCann y Agras, 1990). Sin embargo, con relacin a estos resultados, dos aspectos importantes cabe resaltar: 1) los cambios que se han observado son semejantes a los obtenidos con placebos; y 2) los pacientes tienden a recaer despus de finalizar la medicacin. Los estudios a realizar en este mbito deben poder dar respuesta a cul es la combinacin ms adecuada y segura para el tratamiento de pacientes obesos con TA, tanto a corto como a largo plazo, as como qu tipo de factores podran predecir la respuesta a la medicacin.
Factores predictores de xito y fracaso de los tratamientos para el TA Poco se sabe todava de los predictores de xito y fracaso con relacin a los sujetos con TAC. Al igual que con BN parece haber algunos indicadores que sealan que a mayor severidad de los atracones (frecuencia y cantidad) en el pretratamiento y un grado de obesidad ms alto, peores resultados al final del mismo. Recientemente, Fairburn, Cooper, Doll y cols. (2000) han seguido a dos cohortes de la comunidad (1 de bulmicas y 1 de comedoras compulsivas) a lo largo de 5 aos, evalundolas cada 15 meses; al final de dicho perodo encontraron que el curso y resultados del grupo de TA era ms benigno que el del grupo con BN. El 28 por 100 de las bulmicas haban seguido algn tipo de tratamiento frente a tan slo un 3 por 100 de las que pertenecan al grupo con TA. La mayora de las que pertenecan al grupo de TA se haban recuperado, solamente un 18 por 100 de este grupo presentaba algn tipo de trastorno del comportamiento alimentario y, aunque ambos grupos haban incrementado de peso, esto se produjo en mayor medida en el grupo de TA (39 por 100 de los sujetos cumplan criterios de obesidad). Parece, pues, que un nmero importante de pacientes con TA son capaces de sobreponerse a los atracones sin ningn tipo de intervencin. Es probable que, al igual que ocurre con los pacientes obesos, aquellas personas con TA que acuden a programas de tratamiento son los que tienen mayor frecuencia de atracones, estn ms obesos y presentan mayor psicopatologa, obteniendo peores resultados sobre todo con relacin a la variable peso. Cuestiones pendientes en el mbito de las intervenciones en los trastornos del comportamiento alimentario Aunque en los ltimos aos se ha avanzado de forma muy importante en el abordaje de los trastornos del comportamiento alimentario, son muchas las respuestas que todava deben encontrar clnicos e investigadores para ayudar a aliviar el malestar y sufrimiento de las personas que los sufren. Los tratamientos disponibles estn produciendo reducciones significativas en los sntomas clnicos y psicopatolgicos de los sujetos que padecen AN, BN y TA. Sin embargo, un nmero importante de estos pacientes se beneficia poco o nada de los tratamientos y otros muchos recaen durante el perodo de seguimiento. En otra parte hemos analizado con detalle algunas de las cuestiones de mayor relevancia para el mbito que nos ocupa y que empiezan a ser el motivo fundamental de las investigaciones que se estn realizando en estos momentos. Suponemos que temas como los que mencionamos a continuacin ocuparn ampliamente la primera dcada de este millenium: 1) La revisin de los sistemas clasificatorios para poder categorizar de forma ms adecuada a los sujetos con trastornos del comportamiento alimentario; 2) La protocolizacin de los programas de tratamiento que se hayan mostrado eficaces; 3) La bsqueda de nuevas alternativas teraputicas que bien solas o en combinacin con las ya existentes incrementen la eficacia de los tratamientos; 4) La identificacin de las caractersticas de los pacientes que respondan mejor a una u otra intervencin, lo cual podra facilitar un incremento en la eficacia. Ello permitira emparejar a los sujetos con aquellas formas de tratamiento ms adecuadas a sus caractersticas personales y psicopatolgicas. 5) La bsqueda de las posibles asociaciones entre estos trastornos y otros trastornos psicopatolgicos que puedan estar afectando a los resultados; 6) La unificacin de los criterios de recuperacin que se emplean para valorar la eficacia de las intervenciones; 6) La evaluacin del grado de motivacin para el cambio; y 7) La identificacin de los factores implicados en la no-adherencia. Estos dos ltimos factores parecen estar ampliamente comprometidos con los resultados, siendo necesario prestarles mayor atencin de la que se ha prestado hasta el momento (Saldaa, 2000).
Agras, W.S. (1987). Eating disorders: Management of obesity, bulimia and anorexia nervosa. Oxford: Pergamon Press. Agras, W.S., Barlow, D.H., Chapin, H.N., Abel, G.G., Jackson, y Leitenberg, H. (1974). Behaviour modification of anorexia nervosa. Archives of general Psychiatry, 30, 274-286. Agras, W.S., Dorian, B., Kirkley, B.D., Arnow, B. y Bachman, J. (1987). Imipramine in the treatment of bulimia: A doubleblind controlled study. International Journal of Eating Disorders, 6, 29-38. Agras, W.S., Rossiter, E.M., Arnow, B., Schneider, J.A., Telch, C.F., Raeburn, S.D., bruce, B., perl, M. y Koran, L.M. (1992). Pharmacological and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry, 149, 82-87. Agras, W.S., Telch, C.F., Arnow, B., Eldredge, K., Detzer, M.J., Henderson, J. y Marnell, M. (1995). Does interpersonal therapy help patients with binge eating disorder who fail to respond to cognitive-behavioral therapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 356-360. Agras, W.S., Telch, C.F., Arnow, B., Eldredge, K., Wilfley, D.E., Raeburn, S.D., Henderson, J. y Marnell, M. (1994). Weight loss, cognitive-behavioral and desipramine treatments in binge eating disorder. An additive design. Behavior Therapy, 25,
225-238. Agras, W.S., Walsh, B.T., Fairburn, C.G., Wilson, G.T., Kraemer, H.C. (2000). A multicenter comparison of cognitivebehavioral therapy and interpersonal, Psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459-466. Alger, S.A., Schwalberg, M.D., Bigaouette, J.M., Michalek, A.V. y Howard, L.J. (1991). Effect of a tricyclic antidepressant and opiate antagonist on binge-eating in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects. American Journal of Clinical Nutrition, 53, 865-871. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistic manual of mental disorders (4 edicin). Washington, DC.: APA. Attia, E., Haiman, C., Walsh, B.T. y Flater, S.R. (1998). Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? American Journal of Psychiatry, 155, 548-551. Bachrad, A.J., Erwin, W.J. y Mohr, J.P. (1965). The control of eating behavior in an anorexic by operant conditioning techniques. En L.P. Ullmann y L. Krasner (eds.), Case studies in behavior modification (pp. 153-163). Nueva York: Holt, Rinehart y Winston. Baell, W.K. y Wertheim, E.H. (1992). Predictors of outcome in the treatment of bulimia nervosa. British Journal of Clinical Psychology, 31, 330-332. Baran, S.A., Weltzin, T.E. y Kaye, W.H. (1995). Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 152, 1070-172.???? Bell, C., Bulik, C., Clayton, P., Crow, S., Davis, D.M., DeMaso, D.R., Dogin, J., Fairburn, C.G., Fink, A.H., Fisher, M., Forman, S., Garner, D.M., Golden, N.H., Hagan, J., Kaplan, A.S., Katzman, D.K., Katzman, M.A., Keddy, D., Kottke, T.E., Kreipe, R., Lonegran, E., Motto, J.A., Mickley, D., Rubel, J.B., Schienholtz, M., Schyve, P.M., Sloan, R., Sokol, M., Sparrow, J., Strober, M., Stunkard, A., Suchinsky, R.T., Treasure, J., Westermeyer, J., Wilfley, D. Y Wonderlich, S. (2000). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry, 157, 1 Suplemento, 1-39. Bulik, C.M., Sullivan, P.F., Carter, F.A., McIntosh, V.V. y Joyce, P.R. (1997). Predictors of rapid and sustained response to cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 26, 137-144. Bulik, C.M., Sullivan, P.F., Joyce, P.R., Carter, F.A., McIntosh, V.V. (1998). Predictors of 1-year treatment outcome in bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, 39, 206-214. Carter, F.A. y Bulik, C.M. (1993). Exposure treatments for bulimia nervosa: procedure, efficacy and mechanisms. Advances in Bahaviour research and Therapy, 15, 1.001-1.053. Carter, J.C. y Fairburn, C.G. (1995). Treating binge eating problems in primary care. Addictive Behaviors, 6, 765-772. Carter, J.C. y Fairburn, C.G. (1998). Cognitive-behavioral self-help for binge eating disorder: A controlled effectiveness study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 616-623. Casper, R.C. y Jabine, L.N. (1996). An eight-year follow-up: Outcome from adolescent compared to adult onset anorexia nervosa. Journal of Youth and Adolescence,25, 499-517. CastonguayL.G., , Eldredge, K.L. y Agras, W.S. (1995). Binge eating disorder: Current state and future directions. Clinical Psychology Review, 15, 865-890. Cooper, P.J., Coker, S. y Fleming, C. (1994). Self-help for bulimia nervosa: A preliminary report. International Journal of Eating Disorders, 16, 401-404. Cooper, P.J., Coker, S. y Fleming, C. (1996). An evaluation of the efficacy of supervised cognitive behavioral self-help for
bulimia nervosa. Journal of Psychosomatic Research, 40, 281-287. DaCosta, M. y Halmi, K.A. (1992). Classification of anorexia nervosa: Question of subtype. International Journal of Eating Disorders, 11, 305-313. Eckert; E.D., Halmi, K.A., Marchi, P., Grove, W. Y Crosby, R. (1995). Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychologycal Medicine, 25, 143-156. Erwin, W.J. (1977). A 16-year follow-up of a case of severe anorexia nervosa. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 8, 157-160. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults (1998). Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: Executive summary. American Journal of Clinical Nutrition, 68, 899-917. Fairburn, C.G. (1981). A cognitive behavioural approach to the management of bulimia. Psychological Medicine, 11, 707-711. Fairburn, C.G. (1985). Overcoming binge eating. Nueva York: The Guilford Press. Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., Norma, P. y OConnor, M. (2000). The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder inyoung women. Archisves of General Psychiatry, 57, 659-665. Fairburn, C.G., Jones, R.., Peveler, R.C., Carr, S.J., Solomon, R.A., OConnor, M.E., Burton, J. y Hope, R.A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nerviosa: A comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469. Fairburn, C.G., Jones, R.., Peveler, R.C., Hope, R.A. y OConnor, M.E. (1993). Psychotherapy and bulimia nerviosa. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428. Fairburn, C.G., Marcus, M.D. y Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. En C.G. Fairburn y G.T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessmente, and treatment (pp. 361-404). Nueva York: The Guilford Press. Fairburn, C.G., Norman, P.A., Welch, S.L., OConnor, M.E., Doll, H.A. y Peveler, R.C., (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312. Fairburn, C.G., Marcus, M.D. y Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. En C.G. Fairburn y G.T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessmente, and treatment (pp. 361-404). Nueva York: The Guilford Press. Fairnburn, C.G., Peveler, R.C., Jones, R., Hope, R.A., Doll, H.A. (1993). Predictors of 12-month outcome in bulimia nervosa and the influence of attitudes to shape and weight. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 696-698. Fernndez, F., Garca, I., Bada, M., Viuales, M., Turn, V. Y Vallejo. J. (1999). Factores predictores de mejora en bulimia nerviosa. Revista de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Barcelona, 26, 123. Fichter, M.M. y Quadfleig, N. (1995). Comparative studies on the course of eating disorders in adolescents and adults. Is age at onset a predictor of outcome? En H.C. Steinhausen (Ed.), Eating disorders in adolescence. Anorexia and bulimia nervosa (pp. 301-337): Nueva York: Fichter, M.M. y Quadfleig, N. (1999). Six-year course and outcome of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 26, 359-385. Fichter, M.M., Quadfleig, N. Y Gutmann, A. (1998). Binge-eating disorder:treatment outcome over a 6-year course. Journal of Psychosomatic Research, 44, 385-405. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. Archives of
General Psychiatry, 49, 139-147. Garner, D.M. (1985). Individual psychotherapy for anorexia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 19, 423-433. Garner, D.M. y Bemis, K.M. (1982). A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa. Cognitive Therapy and Research, 6, 123-150. Garner, D.M. y Bemis, K.M. (1985). A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa. En D.M. Garner y P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia (pp. 107-146). Nueva York: Guilford Press. Garner, D.M., Garner, M.V. y Rosen, L.W. (1993). Anorexia nervosa restricters who purge: Implications for subtyping anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13, 171-185. Garner, D.M., Olmsted, M.P., Davis, R., Rockert, W., Goldbloom, D., y Eagle, M. (1990). The association between bulimic symptoms and reported psychopathology. International Journal of Eating Disorders, 9, 1-15. Garner, D.M., Vitousek, K.M. y Pike, K.M. (1997). Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. En D.M. Garner y P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (pp.94-144). Nueva York: Guilford Press. Gowers, S., Norton, K., Halek, C. y Crisp, A.H. (1994). Outcome of outpatient psychotherapy in a random allocation treatment study of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 15, 165-177. Gwirtsman, Guze, B.H., Yager, J. y Gainsley, B. (1990). Fluoxetine treatment of anorexia nervosa: an open clinical trial. Journal of Clinical Psychiatry, 51, 378-382. Halmi, K.A., Eckert, E., Marchi, P., Sampugnaro, V., Apple, R. Y Cohen, J. (1991). Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 48, 712-718. Hall, A. Y Crisp, A.H. (1987). Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa: Outcome al one year. British Journal of Psychiatry, 151, 185-191. Hartmann, A., Herzog, T. y Drinkmann, A. (1992). Psychotherapy of bulimia nervosa: What is effective? A meta analysis. Journal of Psychosomatic Research, 36, 159-167. Hebebrand, J., Himmelman, G., Herzog, W., Herpertz-Dahlmann, B.M.,Steinhausen, H.C., Amstein, M., Seidel, R., Deter, C., Remschmidt, H. y Schfer, H. (1997). Prediction of low body weight at long-term follow-up in acute anorexia nervosa by low body weight al referral. American Journal of Psychiatry, 154, 566-569. Herpertz-Dahlmann, B.M., Wetzer, C., Schultz, E. Y Remschmidt, H. (1996). Course and outcome in adolescent anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 19, 335-344. Herzog, D.B., Greenwood, D.N., Dorer, D.J., Flores, A.T., Ekeblad, E.R., Richards, A., Blais, M.A. y Keller, M.B. (2000). Mortality in eating disorders: A descriptive study. International Journal of Eating Disorders, 28, 20-26. Herzog, D.B., Keller, M.B. y Lavori, P.W. (1988). Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A review of the literature. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 131-143. Herzog, D.B., Keller, M., Strober, M., Yeh, C. y Pai, S. (1992). Psychiatric comorbidity in treatment-seeking anorexics and bulimics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 810-818. Herzog, D.B., Sacks, N.R., Keller, M.B., Lavori, P.W., von Ranson, K.B. y Gray, H.M. (1993). Patterns and predictors of recovery in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 835-842.
Hsu, L.K.G. (1986). The treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 143, 573-581. Hsu, L.K.G. (1990). Eating disorders (pp. 124-185). Nueva York: The Guilford Press. Jarman, M. y Walsh, S. (1999). Evaluating recovery from anorexia nervosa and bulimia nervosa: integrating lessons learned from research and clinical practice. Clinical Psychology Review, 19, 773-788. Jansen, A., Broekmate, J. y Heymans, M. (1992). Cue-exposure vs. Self-control in the treatment of binge eating: a pilot study. Behaviour Research and Therapy, 30, 235-241. Jones, I.M., Halford, W.K. y Dooley, R.T. (1993). Long term outcome of anorexia nervosa. Behavior Change, 10, 93-102. Kaye, W.H., Gwirtsman, H., Obarzanek, E. Y George, D.T. (1988). Relative importance of calorie intake needed to gain weight and level of physical activity in anorexia nervosa. American Journal of Clinical Nutrition, 47, 989-994. Kaye, W.H., Kapla, A.S. y Zucker, M.L. (1996). Treating eating-disorder patients in a managed care environment: Contemporary American issues and a Canadian response. Psychiatric Clinics od North America, 19, 793-810. Keel, P., Mitchell, J.E., Miller, K.B., Davis, T.L. y Crow, S.J. (1999). Long-term outcome of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 56, 63-69. Kleifield, E.I., Wagner, S. y Halmi, K.A. (1996). Cognitive-behavioral treatment of anorexia nervosa. The Psychiatric Clinics of North America, 19, 715-734. Laessle, R.G., Zoettl, C. y Prike, K. (1987). Meta-analysis of treatment studies of bulimia. International Journal of Eating Disorders, 6, 647-653. Lang, P.J. (1965). Behavior therapy with a case of nervous anorexia. En L.P. Ullmann y L. Krasner (eds.), Case studies in behavior modification (pp. 217-221). Nueva York: Holt, Rinehart y Winston. Leitenberg, H., Rosen, J.C., Wolf, J., Vara, L.S., Detzer, M.J. y Srebnik, D. (1994). Comparison of cognitive-behavioral therapy and desipramine in the treatment of bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 32, 37-46. Lewandowski, L.M., Gebing, T.A., Anthony, J.L. y OBrien, W.H. (1997). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatment studies for bulimia. Clinical Psychology Review, 17, 703-718. Marcus, M.D., Wing, R.R. y Fairburn, C.G. (1995). Cognitive treatment of binge eating vs. Behavioral weight control in the treatment of binge eating disorder. Annals of Behavioral Medicine, 17, S090. McCann, U.D. y Agras, W.S. (1990). Successful treatment of nonpurging bulimia nervosa with desipramine: A double-blind, placebo-controlled study, American Journal of Psychiatry, 147, 1509-1513. Minuchin, S., Rosman, B.L. y Baker, L. (1978). Psychosomatic families: anorexia nervosa in context. Cambridge, Massachusett: Havard University Press. Mitchell, J.E., Pyle, R.L., Eckert, E.D., Hatsukami, D., Pomeroy, C. y Zimmerman, R. (1990). A comparison study of antideppessants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 47, 149-157. Olmested, M.P., Davis, R., Garner, D.M., Eagle, M., Rockert, W., e Irvine, M.J. (1991). Efficacy of a brief group psychoeducational intervention for bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 29, 71-83. Patton, G.C. (1988). Mortality in eating disorders. Psychological Medicine, 18, 947-951.
Prez lvarez &Garca Montes (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin. Psicothema, 13, 493-510. Peterson, C.B., y Mitchell, J.E. (1999). Psychosocial and pharmacological treatment of eating disorders: A review of research findings. Journal of Clinical Psychology, 55, 685-697. Pike, K.M. (1998). Long-term course of anorexia nervosa: response, relapse, remission, and recovery. Clinical Psychology Review, 18, 447-475. Rastam, M., Gillberg, G. y Gillberg, I.C. (1995). A six-year follow-up study of anorexia nervosa subjects with teenage onset. Journal of Youth and Adolescence, 25, 439-454. Ratnasuriya, R.H., Eisler, I., Szmukler, G.I. y Russell, G.F.M. (1991). Anorexia nervosa: Outcome and prognosis factors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 158, 495-502. Reas, D.L., Williamson, D.A., Martin, C.K. y Zucker, N.L. (2000). Duration of illness predicts outcome for bulimia nervosa: A long-term follow-up study. International Journal of Eating Disorders, 27, 428-434. Rossiter, E.M., Agras, W.S., Telch, C.F. y Schneider, J.A. (1993). Cluster B personality disorders characteristics predict outcome in the treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13, 349-357. Saldaa, C. (1998). Obesidad y trastorno alimentario compulsivo. En M.A. Vallejo (Dir.), Manual de terapia de conducta (vol. II, pp. 215-275). Madrid: Dykinson. Saldaa, C. (1999). La obesidad y el seguimiento crnico de dietas: directrices para su tratamiento. En M. Lameiras y J.M. Falde (Comps.). Trastornos de la conducta alimentaria. Det tratamiento a la prevencin (pp. 89-11). Vigo: Universidad de Vigo. Saldaa, C. (2000). Los trastornos del comportamiento alimentario: situacin actual y propuestas para el futuro. En M. Lameiras y J.M. Falde (Comps.), La psicologa clnica y de la salud en el siglo XXI. Posibilidades y retos (pp. 189-210). Madrid: Dykinson. Santonastaso, P., Pantano, M., Panarotto, L. y Silvestri, A. (1991). A follow-up study on anorexia nervosa: Clinical features and diagnostic outcome. European Psychiatry, 6, 177-185. Schmidt, U., Tiller, J. y Treasure, J. (1993). Self-treatment of bulimia nervosa: A pilot study. International Journal of Eating Disorders, 13, 273-277. Spitzer R.L., Devlin M., Walsh B.T., Hasin, D., Wing, R.R., Marcus, M.D., Stunkard, A., Wadden, T., Yanovski, S., Agras, S., Mitchell, J. y Nonas, C. (1992): Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria. International Journal of Eating Disorders, 12, 191-204. Spitzer R.L., Yanovski S., Wadden T., Wing, R.R., Marcus, M.D., Stunkard, A., Devlin, M., Mitchell, J., Hasin, D. y Horne, R.L. (1993). Binge eating disorder: Its further validation in a multisite study. International Journal of Eating Disorders, 13, 137153. Steinhausen, H.C., Rauss-Mason, C. y Seidel, R. (1991). Follow-up studies of anorexia nervosa: A review of four decades of autcome research. Psychological Medicine, 21, 447-454. Steinhausen, H. y Seidel, R. (1993). Outcome in adolescent eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 14, 319-323. Stunkard, A.J. (1972). New therapies for the eating disorders. Archives of General Psychiatry, 26, 391-398. Sullivan, P.F. (1995). Mortality in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 152, 1073-1074. Theander, S. (1992). Chronicity in anorexia nervosa: Results from the Swedish long-term study. En W. Herzog, H. Deter y W.
Vandereyken (Eds.), The course of eating disorders (pp.214-227). Nueva York: Springer-Verlag. Touyz, S.W., Beumont, P.J., Glaun, D., Phillips, T. Y Cowie, I. (1984). A comparison of lenient and strict operant conditioning programmes in refeeding patients with anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 144, 517-520. Vandereycken, W., Kog, E. y Vanderlinden, J. (1989). The family approach to eating disorders. Nueva York: PMA Publishing Group. Van Furth, E.F. (1998). The treatment of anorexia nervosa. En H.W. Hoek, J.L. Treasure y M.A. Katzman (Eds.), Neurobiology in the treatment of eating disorders (pp. 97-126). Nueva York: Wiley. Waller, D. (1997). Dropout and failure to engage in individual outpatient cognitive-behavior therapy for bulimic disorders. International Journal of Eating Disorders, 22, 205-211. Waller, D., Fairburn, C.G., McPherson, A., Kay, R., Lee, A. y Nowell, T. (1996). Treating bulimia nervosa in primary care: A pilot study. International Journal of Eating Disorders, 19, 99-103. Whittal, M.L., Agras, W.S. y Gould, R.A. (1999). Bulimia nervosa: A meta-analysis of psychosocial and pharmacological treatments. Behavior Therapy, 30, 117-135. Wilfley, D.E., Agras, W.S., Telch, C.F., Rossiter, E.M., Schneider, J.A., Cole, A.G., Sifford, L. y Raeburn, S.D. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal therapy for the nonpurging bulimic: A controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296-305. Wilfley, D.E. y Cohen, L.R. (1997). Psychological treatment of bulimia nervosa and binge eating disorder. Psychopharmacology Bulletin, 33, 437-454. Wilson, G.T. (1996). Treatment of bulimia nervosa: When CBT fails. Behaviour Research and Therapy, 34, 197-212. Wilson, G.T. y Fairburn, C.G. (1993). Cognitive treatments for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261-269. Wilson, G.T. y Fairburn, C.G. (1998). Treatment of eating disorders. En P.E. Nathan y J.M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 501-530). Nueva York: Oxford University Press. Wilson, G.T., Loeb, K.L., Walsh, B.T., Labouvie, E., Petkova, E., Liu, X. Y Waternaux, C. (1999). Psychological versus pharmacological treatments of bulimia nerviosa: Predictors and processes of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 451-459. Wilson, G.T., Rossiter, E., Kleifield, R.I. y Lindholm, L. (1986). Cognitive-behavioral treatment of bulimia nervosa: a controlled evaluation. Behaviour Research and Therapy, 24, 277-288. Yanovski, S.Z. y Sebring, N.G. (1994). Recorded food intake of obese women with binge eating disorders before and after weight loss. International Journal of Eating Disorders, 15, 135-150. Aceptado el 20 de marzo de 2001
PERSPECTIVAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL

Rafael Ballester Arnal y M Dolores Gil Llario Universitat Jaume I de Castelln. Inst. Valenciano de Psicologa y Sexologa
En el presente artculo se realiza una revisin histrica acerca del concepto, diagnstico y tratamientos de la disfuncin erctil, desarrollando con mayor profundidad las aportaciones de Masters y Johnson, Kaplan y LoPiccolo. Por otra parte, se analizan otros aspectos tales como la incidencia actual del trastorno, los mtodos de evaluacin y sobre todo, la influencia de los valores culturales en su
aparicin y mantenimiento. Palabras clave: Disfuncin erctil, revisin histrica, tratamientos, perspectivas actuales. Current perspectives in the treatment of erectile disorder. In this paper, a historical review about concept, diagnostic and treatment of erectile disorder is made. Masters y Johnson, Kaplan and LoPiccolo's works are widely described. In the other hand, another subjects such as current incidence, evaluation methods and the influence of cultural values in its origin and permanence are analyzed. Key words: Erectile disorder, historical review, treatments, current perspectives.
Imprimir Ver PDF

Correspondencia: Unidad predepartamental de Psicologa. Universidad Jaume I. Campus Borriol. Apartado 224. 12080. Castelln. SPAIN
La impotencia es un problema que ha afectado y preocupado a los hombres desde los orgenes de la humanidad. A lo largo de la historia y en muy diversas culturas, la utilizacin de pcimas, drogas y consejos de todo tipo para su curacin ha constituido una prctica muy extendida. En los ltimos aos el inters y nmero de estudios que est generando la disfuncin erctil es mucho mayor que el de otros trastornos sexuales. A pesar de que la tecnologa mdica ha permitido la elaboracin de prtesis y tcnicas quirrgicas muy avanzadas, parece ser que cuestiones tan bsicas como el mismo concepto de impotencia permanece todava sin resolver. En el presente artculo nos proponemos realizar una exhaustiva revisin histrica tanto del concepto como del diagnstico y tratamientos utilizados en la disfuncin erctil detenindonos para analizar con mayor profundidad las aportaciones de autores ya clsicos como Masters y Johnson y Kaplan, y otros mucho ms novedosos pero no por ello menos interesantes como Rosen, Leiblum y sobre todo LoPiccolo. Este recorrido histrico muestra que un trastorno como la disfuncin erctil se halla tan influido por los valores culturales que no slo la evaluacin y la etiqueta diagnstica, sino tambin el propio tratamiento se presenta como un reflejo de los mismos. En este sentido la disfuncin erctil es uno de los trastornos que ms amenaza la identidad del hombre. UN RECORRIDO POR LA HISTORIA A travs de la interpretacin de papiros egipcios sabemos que en el ao 2000 antes de Cristo, este pueblo utilizaba pcimas curadoras de la impotencia. La raz de mandrgora, uno de los componentes de muchas pcimas egipcias todava se sigue utilizando en muchas tribus africanas (Rosen y Leiblum, 1992). Un repaso por la mitologa griega nos permite descubrir el primer relato de castracin por ansiedad de que tenemos noticia. La leyenda cuenta que el joven Ificlo, hijo del rey Filaco, al ver a su padre acercarse a l empuando un cuchillo manchado de sangre, se aterroriz pensando que su padre utilizara el cuchillo contra l y desde entonces desarroll impotencia crnica. Su mdico, Melampo, lo cur exponindolo gradualmente a la sangre seca y a cuchillos, con lo cual, tambin encontramos en este mito uno de los primeros ejemplos de la utilidad de la exposicin en la curacin de problemas de ansiedad (Johnson, 1968). Otros autores hallan un antecedente de este problema en la enfermedad que Dios caus a Abimelech cerrando para l el tero de sus mujeres e impidindole engendrar hijos por haber tomado a Sara, esposa de Abraham (Gnesis:20). En la Edad Media, se consideraba que la causa de la impotencia era la posesin demonaca o la brujera. En el siglo XII la prctica de las ligaduras que consista en atar nudos en una cuerda o cuero y esconderlos en un lugar secreto estaba muy extendida; dependiendo del nmero y configuracin de los nudos, la vctima poda quedar parcialmente impotente o totalmente estril (Rosen y Leiblum, 1992). El primer relato acerca de la importancia de factores fsicos causantes de la impotencia lo encontramos en el Siglo de las Luces. Luis XVI que se cas con Mara Antonieta a los 16 aos, no consum el matrimonio hasta 7 aos despus, cuando tras extenderse la noticia por las cortes europeas se diagnostic como causa la tensin del frenillo durante la ereccin y consecuentemente se le circuncid. Ms tarde, en el siglo XIX, aparece el primer testimonio de la importancia de los factores genticos y hormonales en este trastorno. Fue el caso de Napolen Bonaparte quien sufra un trastorno endocrino indeterminado que le produjo impotencia. Su mdico privado al examinarlo tras su muerte escribi lo siguiente: tena granos en la prstata, su pene y testculos eran muy pequeos y su sistema genital entero pareca exhibir una causa fsica para la
ausencia de deseo sexual y la castidad que siempre le caracteriz. Es en el siglo XX cuando por primera vez empieza a entablarse la discusin en torno a la importancia relativa de los factores psicolgicos y orgnicos en la disfuncin erctil. Ms adelante analizaremos con detenimiento las aportaciones de los principales autores desde principios de siglo respecto a la etiologa y tratamiento de dicho trastorno. CONCEPTO Y DIAGNOSTICO DE LA DISFUNCION ERECTIL El trmino ms extendido para designar la disfuncin erctil ha sido hasta fecha reciente el de impotencia o fracaso erctil. Sin embargo, dicho trmino est cargado de connotaciones negativas ya que estigmatiza al individuo atribuyndole una falta de potencia genrica. Por su parte, fracaso erctil hace referencia a cierta connotacin de derrota. El trmino frigidez entr en desuso desde los estudios de Masters y Johnson (1970) y Kinsey (Kinsey, Pomeroy y Martin, 1948; Kinsey y Gebhard, 1953). Sin embargo, estos autores siguieron utilizando sistemticamente el trmino impotencia en sus trabajos contribuyendo con ello a la difusin del trmino. En la actualidad los especialistas mdicos tienden a hablar de impotencia mientras que los psiclogos clnicos, terapeutas sexuales y psiclogos de la salud prefieren hablar de trastornos erctiles y disfuncin erctil (Rosen y Leiblum, 1992). En el DSM-III (APA, 1980) desaparece el trmino impotencia en pro de excitacin sexual inhibida. Si bien con este trmino se abandonan las connotaciones negativas, a nuestro parecer no est exento de problemas. El proceso de excitacin sexual se define como un estado de activacin de un intrincado sistema de reflejos en el que participan los rganos sexuales y el sistema nervioso. Como sealan Master, Johnson y Kolodny (1987) en ocasiones la excitacin sexual es, una buena medida, un episodio cerebral (pensamientos, sensaciones e imgenes erticas), el individuo puede sentirse estimulado sin que se aprecien cambios fsicos visibles en su cuerpo. Por lo tanto, el trmino excitacin no debera equipararse a una de sus manifestaciones, la ereccin, aunque sta sea la ms aparente o importante. Otra crtica que se podra realizar a la clasificacin del DSM-III es la falta de especificidad con que aborda el diagnstico al inclur en la misma categora tanto la disfuncin erctil como los problemas de excitacin en la mujer. Por otra parte se habla de acto sexual sin concretar a qu tipo de actividad se est refiriendo (Rosen y Leiblum, 1992) y este dato es especialmente importante en el caso de la disfuncin erctil dada la variabilidad situacional en la respuesta o ereccin que a veces caracteriza a estos pacientes. Por ltimo, dejar en manos del juicio clnico la existencia de una estimulacin adecuada y suficiente para alcanzar una ereccin nos parece tremendamente subjetivo. En cuanto al DSM-III-R (APA, 1987) consideramos que introduce algunos avances aunque mantiene cierta contradiccin entre la etiqueta y los criterios diagnsticos. Por una parte el DSM-III-R gana en especificidad al separar los trastornos en la fase de excitacin masculinos de los femeninos. Adems consideramos un acierto el haber eliminado el criterio de juicio clnico subjetivo respecto a la idoneidad de la estimulacin que apareca en el DSM-III. Sin embargo, en esta formulacin se sustituye la etiqueta diagnstica de excitacin sexual inhibida por la de disfuncin erctil, una etiqueta que no se corresponde con el contenido de los criterios exigidos para el diagnstico. As, se aplica el diagnstico de disfuncin erctil a aquellos casos en que existe una falta de sensacin subjetiva de excitacin y placer, aunque aparezca, entendemos, ereccin. En conclusin consideramos que tanto el DSM-III como el DSM-III-R tienen el mrito de haber abandonado el trmino impotencia si bien sera aconsejable concretar o especificar mucho ms tanto los criterios como el contenido que hay a la base del trastorno. METODOS PARA LA EVALUACION DE LA DISFUNCION ERECTIL Aunque existen divergencias entre los distintos autores sobre los pasos a seguir en la evaluacin de la disfuncin erctil, todos ellos concuerdan en que un aspecto esencial consiste en la confeccin de una historia clnica que recoja aspectos psicolgicos y mdicos. As, la primera entrevista servir, por ejemplo, para determinar si la disfuncin erctil es situacional. Otros aspectos a analizar son la existencia de depresin, ansiedad, conflictos de pareja, trastornos en el deseo sexual, as como rasgos de personalidad y cogniciones irracionales que pueden estar interfiriendo en la respuesta sexual. Por su parte, a travs de la historia mdica debe evaluarse la presencia de problemas cardacos, trastornos vasculares perifricos, sntomas neurolgicos e indicios de abuso de alcohol o drogas (Rosen y Leiblum, 1992). El primer aspecto a discernir es la influencia de factores orgnicos y/o psicgenos en la disfuncin. Aunque la historia clnica puede proporcionar indicios bastante fidedignos de la etiologa del problema debe realizarse un buen examen fsico as como determinadas pruebas mdicas para confirmar el diagnstico y permitir al terapeuta la deteccin de sntomas tales como el de
atrofia testicular. Por otra parte dicho examen ayuda a los pacientes a conocer mejor su anatoma sexual y a reducir preocupaciones infundadas tales como la relativa al tamao de su pene (Rosen y Leiblum, 1992). En la actualidad las pruebas diagnsticas de laboratorio ms utilizadas para evaluar la disfuncin erctil son (Schiavi, 1992). El mtodo de tumescencia peneal nocturna Los primeros autores que encontraron la asociacin entre ereccin y fase REM fueron Fisher, Gross y Zuch (1965). Cinco aos ms tarde Karacan (1970) realiz el primer estudio en que se grababa la tumescencia nocturna para dar un diagnstico y pronstico de los problemas erctiles. La premisa existente a la base de este mtodo radica en la creencia de que cuando un paciente con disfuncin erctil presenta erecciones durante el sueo probablemente su disfuncin estar causada por factores psicolgicos. Uno de los resultados ms constantes en los distintos estudios sobre tumescencia nocturna en la fase REM es que la frecuencia y duracin de las erecciones nocturnas decrece con la edad. Lo costoso de esta tcnica ha hecho que algunos terapeutas la sustituyan por la tcnica del sello consistente en pegar sellos alrededor del pene en estado de flaccidez. Si la ereccin se produce durante el sueo, los sellos aparecern rotos o despegados por la maana (Barry, Blank y Boileau, 1980). Al margen de los estudios que indican los problemas de fiabilidad de esta tcnica (Marshall, Earls, Morales y Surridge, 1982) hay que subrayar que aunque la existencia de tumescencia nocturna est muy relacionada con un origen psicgeno de la disfuncin, lo contrario no siempre es cierto. Jovanovic (1972) y Thase, Reynolds, Glanz, Jennings, Sewitch, Kupfer y Frank (1987) encontraron que la ansiedad, depresin y deseo sexual hipoactivo pueden estar asociados a anormalidades en la tumescencia peneal nocturna en individuos fsicamente sanos. Mtodo de estimulacin ertica visual El principal atractivo de este mtodo es lo simple y poco costoso que resulta, adems de constituir quizs, el mtodo de evaluacin de la disfuncin erctil ms cercano al problema real del paciente. Consiste en la presentacin de imgenes de contenido ertico para posteriormente evaluar tanto la presencia objetiva de ereccin como la respuesta subjetiva de excitacin por parte del paciente. Sin embargo es frecuente encontrar reticencias de carcter tico por parte tanto de pacientes como de terapeutas (Earls, Morales y Marshall, 1988). Algunos autores (Wincze, Bansal, Malhotram, Balko, Susset y Malamud, 1988) estn de acuerdo en que la combinacin de esta tcnica de evaluacin con la tumescencia nocturna puede aportar datos bastante fiables sobre el carcter orgnico de la disfuncin erctil. No obstante se ha detectado que la respuesta sexual a la estimulacin visual puede incrementarse con la administracin de drogas intracavernosas (Bancroft, Smith, Muoz y Ronald, en prensa). Evaluacin vascular Existe una serie de pruebas que proporcionan informacin complementaria sobre posibles mecanismos patgenos de disfuncin erctil, aunque no evalan directamente la capacidad erctil como las dos pruebas anteriores. Dentro de estas pruebas cabe realizar una distincin: los tests no invasivos, entre los que destacan la medicin de la presin y el pulso sanguneo peneal y los invasivos, incluyendo inyecciones de papaverina o prostaglandina en los cuerpos cavernosos, ultrasonografa duplex, cavernosometra y cavernosografa. De todos ellos quizs el mtodo ms utilizado sea la inyeccin de papaverina en los cuerpos cavernosos. Esta sustancia desencadena el proceso vascular responsable de la ereccin relajando los msculos lisos (Virag, Frydman, Legman y Virag, 1984). Sin embargo hay que decir que algunos estudios como el de Buvat, Buvat-Herbaut, Lemaire, Marcolin y Quittelier (1990) han demostrado la influencia de ciertos mecanismos psicolgicos en la respuesta individual a drogas intracavernosas. Dada la variedad de tcnicas de evaluacin con que contamos en la actualidad Melman (1992) aconseja seleccionar las pruebas diagnsticas en funcin de: - Una opinin fundamentada de los determinantes causales de la disfuncin basada en la historia psicosexual y la evaluacin mdica. - Datos de validez, fiabilidad y valor predictivo de las prueba diagnsticas. - Consideraciones prcticas como el grado de complejidad metodolgica, aceptacin del paciente y coste. Como conclusin queremos remarcar que en la mayor parte de los casos de disfuncin erctil se da una interaccin entre aspectos psicolgicos y orgnicos que debe ser evaluada. A diferencia de la visin tradicional que planteaba la dicotoma etiologa orgnica versus psicgena nosotros estamos de acuerdo con LoPiccolo (1992), Rosen y Leiblum (1992) y Bancroft
(1992) en que los factores orgnicos y psicolgicos deberan considerarse como dos dimensiones separadas e independientes a lo largo de las cuales se situara cada individuo. INCIDENCIA Resulta difcil saber cul es la incidencia del trastorno erctil en la poblacin general. Aunque los estudios epidemiolgicos muestran una creciente incidencia del trastorno es prcticamente imposible averiguar si realmente se ha dado un aumento en la incidencia o si lo que est aumentando es la atencin prestada por los especialistas as como la disposicin a aceptar y buscar solucin al problema por parte de los afectados. Segn Tiefer y Melman (1989) son varias las razones que apoyan esta interpretacin: Importancia dada en los ltimos aos a la funcin sexual en la vida del individuo. La nueva expectativa de que la funcin sexual es una capacidad tan larga como la vida. Una exigencia creciente por parte de las mujeres respecto a su gratificacin sexual. Mayor publicidad de los servicios mdicos y psicolgicos como respuesta a este tipo de trastornos. Los estudios efectuados en Europa y en EE.UU. indican que en la poblacin general, aproximadamente el 8% de los hombres presentan trastornos de la ereccin (DSM-III-R). Frank, Anderson y Rubinstein (1978), por su parte, encontraron que un 7% de los hombres presentaban problemas para conseguir una ereccin y un 9% tenan dificultades para mantenerla. Spector y Carey (1990) en una exhaustiva revisin de los trabajos epidemiolgicos publicados hasta el momento hallaron que entre un 4 y un 9% de los hombres presentaban disfuncin erctil. Centrndonos en la incidencia de este trastorno entre los pacientes que acuden a terapia sexual, Frank, Anderson y Kupfer (1976) sealan que un 40% de estos pacientes presentan impotencia como primera queja. Hawton (1982) hall por su parte un porcentaje del 53%. Por ltimo, Rosen, Leiblum y Hall (1987) diagnosticaron este trastorno en un 50% de sus pacientes. Por lo que respecta a la proporcin de casos existentes de disfuncin erctil primaria o secundaria, cabe citar el estudio de Renshaw (1988) que mostr como un 3.5 % de los pacientes que acudan a consulta por problema de ereccin presentaban impotencia primaria, frente a un 48 % con impotencia secundaria. Masters y Johnson (1970), por su parte hallaron un 8 % de casos con impotencia primaria frente a un 50% con secundaria. Si bien estos datos reflejan la gran incidencia de la disfuncin erctil en comparacin con otros trastornos, en nuestra opinin sigue siendo desproporcionada la atencin que se est prestando a este problema en relacin con otros trastornos sexuales. Son dos las razones que se nos ocurren para explicar este hecho. Por una parte la consideracin en nuestra cultura de la sexualidad masculina como pilar fundamental y punto de referencia de la sexualidad femenina. En este sentido dichos populares como no hay mujeres frgidas sino hombres inexpertos son un ejemplo claro de esto. En segundo lugar, la creciente proliferacin de costosos artilugios y prtesis que pretenden simular la imprescindible ereccin (la primera implantacin de prtesis con un trozo de costilla humana se realiz en 1936), as como los elevados honorarios de prestigiosos urlogos dedicados enteramente a esta tarea hace que los problemas de ereccin constituyan un atractivo negocio (Rosen y Leiblum, 1992). ASPECTOS FENOMENOLOGICOS Segn Zilbergeld (1992a,b) el tema principal en la socializacin del hombre suele ser el rendimiento, la ejecucin. Puesto que la identidad se aprende antes de que el nio tenga conocimientos en relacin al sexo, no es sorprendente que ste se convierta en una cuestin de rendimiento. Culturalmente la feminidad viene determinada por la presencia de los genitales. Esta condicin es necesaria pero no suficiente en el caso de la masculinidad, cualidad que debe ser ganada y demostrada. La identidad de gnero de un hombre camina por una lnea estrecha y las consecuencias de desviarse son tan graves que los hombres pasan gran parte de su vida preocupados por la adherencia a las normas de gnero. Una de estas normas reza que los hombres no deben tener problemas emocionales y en caso de tenerlos deben ser capaces de solucionarlos por s mismos. Esto aade una dificultad a la terapia sexual con hombres pues se trata de pacientes que suelen presentar problemas a la hora de expresar sus sentimientos, miedos, etc. e incluso para pensar en ellos.
En opinin de Person (1980) un hombre impotente siente que su masculinidad y no slo su sexualidad est amenazada. La socializacin del macho y las expectativas culturales colocan una muy pesada carga sobre una muy pequea porcin de la anatoma del hombre. Zilbergeld (1978) recoge esta idea en lo que l llama el modelo fantstico de la sexualidad en el que se definen una serie de caractersticas que justifican la existencia de una verdadera masculinidad, a saber, el tamao del pene, la dureza de la ereccin, el funcionamiento y los resultados. El pene debe funcionar automtica y predictiblemente como una mquina bien engrasada. Debe estar en todo momento preparado sin importar aspectos tales como la enfermedad, el cansancio, el estrs, el amor, la atraccin, la estimulacin, etc. Y este buen funcionamiento se traduce en unos ptimos resultados. Segn McCarthy (1992) el hombre suele iniciar su experiencia sexual con la masturbacin en la que el arousal y la ereccin ocurren siguiendo una secuencia intensa y muy predictible. En las primeras relaciones con mujeres los hombres suelen comportarse de la misma forma y la fuerte atraccin sexual hace que esto funcione. As aprenden que el arousal sexual es algo fcil y automtico; que deben tenerlo con cualquier mujer, en cualquier situacin y de cualquier modo lo cual constituye una expectativa no realista que probablemente desembocara en problemas. Estas cuestiones son importantes al abordar la terapia ya que el paciente no viene nicamente con el sntoma externo y concreto de un problema en obtener una ereccin sino con la carga mucho ms grave de haber visto cuestionada su masculinidad y en general, su propia identidad. Es por esto que no hay que olvidar la funcin educadora del terapeuta en la construccin de un modo ms saludable de abordar la sexualidad y, en ltimo trmino, la convivencia. ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL Acercamiento bio-mdico Tradicionalmente se ha considerado que el sistema parasimptico es el responsable de la respuesta de ereccin. As, la ansiedad, activadora del sistema simptico e inhibidora del sistema parasimptico sera la causante de la disfuncin erctil. Actualmente conocemos un poco mejor el funcionamiento biolgico de la ereccin as como los procesos cerebrales, neuroqumicos y vasculares implicados en ella. Hoy sabemos que los sistemas nerviosos simptico y parasimptico juegan un papel interactivo en la ereccin. En el cerebro, la porcin medio-parieto-occipital del sistema lmbico funciona como un centro de coordinacin de los estmulos sexuales que provienen del exterior. Tambin se conoce la funcin de neurotransmisores como el polipptido intestinal vasoactivo (VIP) y las prostaglandinas en la mdula (Melman, 1992). A nivel hormonal, a pesar de desconocer todas las variables que intervienen en la respuesta de ereccin se tiene evidencia de que la testosterona es la principal hormona implicada en la ereccin (Davidson y Rosen, 1992; Davidson y Myers, 1988), La disminucin del nivel de testosterona unido a una menor sensibilidad del pene son factores relacionados con el declive de la actividad sexual de hombres mayores (Segraves, Madsen, Carter y Davis, 1985; Segraves y Segraves, 1992), Por lo que respecta al efecto de drogas en la respuesta erctil algunos estudios demuestran que la cocana y anfetaminas pueden aumentar la capacidad erctil de forma aguda (Abel, 1985; Segraves y cols, 1985). Los narcticos como la metadona y la herona tambin influyen en la lbido y provocan problemas erctiles que remiten cuando se abandona la droga (Segraves y Segraves, 1992). En lo que concierne a los aspectos vasculares durante mucho tiempo se han barajado dos hiptesis explicativas de la disfuncin erctil: una de ellas propone como causa la oclusin de las venas del pene, y la otra, asegura que es un mayor flujo arterial el causante de la ereccin. Actualmente se siguen presentando pruebas a favor de ambas hiptesis, si bien los ltimos estudios indican que es posible que exista una interaccin de ambos procesos (Melman, 1992) como ya indicaban Newman y Northup en su trabajo de 1981. Las principales propuestas teraputicas formuladas desde el acercamiento mdico son: . 1. La administracin de drogas intracavernosas (Lue, 1990). 2. Ingesta oral de drogas (Foreman y Wernicke, 1990),
3. Ciruga vascular (Sharlip, 1990). 4. Implantacin de prtesis peneales (Petrou y Barrett, 1990). La ltima propuesta teraputica conlleva una serie de factores psicolgicos asociados. Melman y Tiefel (1992) sealan la existencia de ciertos criterios a considerar para la seleccin de pacientes que van a recibir una prtesis peneal: 1. Ausencia de psicopatologas, 2. Conocimientos bsicos acerca de la sexualidad y capacidad para comprender el problema y su tratamiento. 3. Relacin de pareja comunicativa y cooperativa. 4. Relacin de pareja satisfactoria. 5. Historia de una actividad sexual continuada a pesar de la disfuncin erctil. 6. Metas realistas respecto a su capacidad sexual postoperatoria. 7. Acuerdo entre los miembros de la pareja respecto a la idoneidad de una prtesis peneal. 8.Causa orgnica identificable. A pesar de los grandes avances en el campo de la ciruga, la disfuncin erctil, incluso cuando hay un claro componente orgnico responsable, es un trastorno tan complejo que obliga a tener en cuenta aspectos psicolgicos y de pareja. Acercamiento psicolgico Desde principios de siglo distintos autores han propuesto una variedad de tratamientos psicolgicos para la disfuncin erctil en funcin de la etiologa postulada (ver cuadro 1). Para Krafft-Ebing (1902). Bloch (1908) y Havelock Ellis (1910) la impotencia era el resultado de una masturbacin excesiva durante la infancia. El tratamiento consista en restringir los apetitos sexuales e impedir la masturbacin infantil. Se aconsejaba a su vez el ejercicio fsico y una dieta vegetariana con el fin de desviar los impulsos de los pacientes y evitar la estimulacin de los sentidos. Freud en 1919 explicaba este trastorno a partir de la no-resolucin del Edipo expresado a travs de la ansiedad de castracin lo cual llevaba al bloqueo en la fase flica del desarrollo psicosexual. El tratamiento deba consistir en la resolucin de este conflicto a travs del insight del problema y la relacin de transferencia con el analista. El acercamiento de Freud a este problema supuso un gran avance por no asociar dicho trastorno a una depravacin moral como hicieran sus antecesores. Cuadro 1 Revisin de los principales tratamientos para la disfuncin erctil AUTOR Ryan (1835) Krafft-Ebing (1902) Bloch (1908) Ellis (1910) Freud (1919) CAUSA TRATAMIENTO Masturbacin excesiva en la Continencia masturbacin, infancia ejercicio fsico y dieta vegetariana. Ansiedad de castracin Edipo Resolucin del conflicto, no resuelto insight del problema, relacin de transferencia. Idem o problemas orgnicos idem. Ansiedad de ejecucin Relajacin progresiva, de sensibilizacin sistemtica.
Stekel (1927) Salter (1949) Wolpe (1958)
Lazarus (1965) Masters y Johnson (1970).
Kaplan (1974)
LoPiccolo (1988)
Mensajes negativos acerca del sexo, ansiedad de ejecucin, rol de espectador Factores orgnicos, causas psicolgicas inmediatas (ansiedad, temor fracaso). Causas psicolgicas remotas (rechazo inconsciente de la pareja, culpabilidad sexual) Cogniciones negativas en torno al sexo, expectativas no realistas, autoimagen negativa, ansiedad de ejecucin, problemas de pareja, psicodinmicos individuales, ganancias secundarias.
Terapia con la pareja, pareja de terapeutas, focalizacin sensorial. Focalizacin sensorial, terapia de pareja, tratamiento psicodinmico individual.
Acercamiento cognitivo, terapia de pareja, educacin sexual (informacin, actitudes) del paciente, focalizacin sensorial.
Stekel (1927), tambin desde el psicoanlisis, fue el primero en sealar la posibilidad de que factores orgnicos pudieran estar contribuyendo a la impotencia, y propuso la observacin de la tumescencia nocturna del pene como el mejor indicador de ello (hasta el momento se crea que la tumescencia nocturna era un reflejo de la acumulacin de orina en la vejiga). Desde el conductismo, Salter (1949), Wolpe (1958) y Lazarus (1965) hablaron de la importancia central de la ansiedad como inhibidora del placer sexual y aconsejaban la utilizacin de la Relajacin Progresiva as como de la Desensibilizacin Sistemtica para solucionar el problema de impotencia. En base a esto, Wolpe antes que Masters y Johnson sola prohibir a sus pacientes cualquier tipo de relacin sexual al inicio de la terapia. Sin embargo, la teora conductista de la impotencia constituy una formulacin alternativa que no cuaj entre los psiquiatras ni entre la poblacin de nivel cultural medio. Masters y Johnson (1966, 1970) rompieron la credibilidad del planteamiento psicoanaltico acerca del trastorno erctil con un modelo relativamente aterico. Segn estos autores la exposicin a ciertas constelaciones de eventos en la infancia, adolescencia y madurez (especialmente los mensajes negativos familiares, culturales y religiosos acerca del sexo) y la ansiedad inducida por primeras experiencias traumticas, puede desembocar en una disfuncin erctil. Por su parte, el rol de espectador, y la actitud autoevaluativa del paciente mantendra el problema. Con el fin de aliviar esta ansiedad, estos autores sugeran a sus pacientes la aplicacin de la tcnica de sensate focus o focalizacin sensorial. En una primera fase esta tcnica prescribe que dos veces diarias la pareja se intercambie caricias de forma alterna por todo el cuerpo excepto en los pechos y rganos genitales, centrndose nicamente en las sensaciones de placer. En la segunda fase la caricia tctil abarca ya los pechos y los genitales. En la fase siguiente, en lugar del tocamiento alterno se indica a la pareja que se acaricien mutuamente al mismo tiempo sin intentar realizar el coito. A continuacin se aconseja seguir estas actividades colocndose la mujer sobre su compaero y frotando el pene contra la vulva tanto si hay ereccin como si no. En cuanto surja la ansiedad la pareja debe volver a las caricias no genitales. Una vez se sienten cmodos realizando estas actividades se permite la prctica del coito siendo la mujer quien debe introducirse el pene para evitar la ansiedad adicional que esto puede generar en su pareja (momento ms adecuado para iniciar la penetracin). Una tcnica complementaria consiste en solicitar a la mujer que deje de acariciar el pene de su pareja en el momento que se consiga una ereccin. Posteriormente se reanuda la estimulacin hasta conseguir de nuevo la ereccin deseada. Con esto el hombre debe comprender que perder una ereccin no es un signo de fracaso, sino simplemente una prueba de que las erecciones se presentan y desaparecen de acuerdo con la estimulacin recibida (tanto psquica como fsica). Recientemente, algunos autores han interpretado la tcnica del sensate focus de Masters y Johnson como una forma de Desensibilizacin in vivo (O'Leary y Wilson, 1987). Parece ser, segn Confort (1965) que Sir John Hunter, un mdico britnico del S. XVIII ya describi un tratamiento muy similar al utilizado por estos autores. Entre los aspectos ms revolucionarios introducidos por Masters y Johnson cabe citar el hecho de trabajar con los dos miembros de la pareja para obtener mayor informacin. Por otra parte tambin constituye una novedad que los terapeutas sean una pareja de distinto sexo con lo cual se incrementa la objetividad teraputica y se proporciona a las dos partes un terapeuta del mismo sexo con quien poder hablar ms cmodamente. Otra aportacin importante de estos autores fue la introduccin de elementos fisiolgicos y psicosociales tanto en la valoracin como en el tratamiento de la disfuncin erctil.
En general, el programa teraputico es rpido e intensivo. La pareja acude diariamente a terapia durante un perodo de dos semanas aproximadamente. Adems se solicita a la pareja que prescinda del trabajo, la familia y la vida social durante el perodo de tratamiento a fin de concentrarse completamente en la propia relacin. Por ltimo queremos sealar que siguiendo este tratamiento Masters y Johnson obtuvieron un ndice de xito del 66.7% en casos de impotencia primaria y de un 78.4% en casos con impotencia secundaria. Este alto ndice de xito provoc una euforia desmedida que llev a la consideracin de que todos los casos de impotencia tenan una base psicgena, hecho que parece estar lejos de la realidad. Por otra parte, como han sealado otros autores (LoPiccolo, 1992) el tratamiento de Masters y Johnson es susceptible de ciertas crticas ya que no es tan efectivo cuando existen cogniciones fuertemente arraigadas que interfieren con la respuesta sexual. Asimismo la tcnica de focalizacin sensorial puede resultar ansigena para un buen nmero de pacientes. La aportacin de Kaplan (1974, 1975), tiene puntos de contacto con la obra de Masters y Johnson. Para esta autora la ansiedad existente durante el acto sexual es el principal desencadenante de los problemas de ereccin en el hombre. El objetivo de la terapia consiste en disminuir al mximo dicha ansiedad incrementando los factores estimulantes y evitando aquellos que generen ansiedad. En este sentido Kaplan utiliza la tcnica de focalizacin sensorial de Masters y Johnson. Sin embargo Kaplan pone mayor nfasis en la deteccin y tratamiento de los factores psicolgicos profundos que pueden dificultar una rpida resolucin del problema. Algunos de estos factores son: el rechazo inconsciente de la pareja, sentimientos de culpabilidad en torno al sexo, angustia de castracin, valor adaptativo del sntoma en el equilibrio de la pareja y reacciones defensivas ms o menos sutiles por parte de la mujer. Las principales metas que hay que alcanzar a lo largo del proceso teraputico son: Ser capaz de dar y recibir placer sin la exigencia del coito ni de la eyaculacin. El siguiente paso de la terapia consiste en eliminar el temor al fracaso a travs de ciclos de estimulacin-no estimulacin del pene. En tercer lugar el objetivo es eliminar los pensamientos obsesivos que conllevan ansiedad e interfieren en la terapia mediante tcnicas tales como centrar su atencin en las sensaciones erticas o recrearse en fantasas sexuales. Uno de los temores que ms interfieren en la respuesta erctil es el de no agradar a su mujer y que sta finalmente le abandone. El terapeuta indica al paciente que durante un tiempo tiene permiso para ser egoista, es decir, debe centrarse en su propia gratificacin sexual. Una vez establecida cierta seguridad en la ereccin se reanuda el coito. En resumen la secuencia bsica empleada en el tratamiento es la siguiente: (1) Placer ertico sin ereccin, (2) Ereccin sin orgasmo, (3) Orgasmo extravaginal, (4) Penetracin sin orgasmo, (5) Coito. Como conclusin decir que el mtodo elaborado por Kaplan combina la prescripcin de ciertas tareas sexuales con diversos tipos de intervenciones psicoteraputicas realizadas en la clnica en funcin de los aspectos psicodinmicos existentes a la base del trastorno erctil. Kaplan utiliza tcnicas psicoanalticas, mtodos transaccionales, mtodos conductuales e incluso medicacin farmacolgica. Esta autora afirma (Kaplan, 1974) que la mayora de pacientes superan su problema erctil con 4 a 10 sesiones teraputicas si bien algunos pacientes recaen tras un episodio de angustia sexual debido a su vulnerabilidad emocional. La terapia sexual post-moderna de LoPiccolo parte de una perspectiva cognitivo-comportamental. Segn este autor, el tratamiento de Masters y Johnson basado en la reduccin de la ansiedad es insuficiente en casos complejos, especialmente aquellos en que abundan las cogniciones negativas. En concreto el ejercicio de focalizacin sensorial puede producir el efecto paradjico de aumentar la ansiedad del paciente al darse cuenta de que no obtiene una ereccin a pesar de no sentirse presionado. Por lo tanto, para este autor es imprescindible evaluar cules son las cogniciones concretas que tiene el paciente respecto al sexo. El objetivo del tratamiento es la modificacin de expectativas no realistas, autoimgenes negativas, visiones distorsionadas de las necesidades del sexo opuesto y la tendencia del paciente al pensamiento catastrfico. El acercamiento de LoPiccolo consta de tres elementos: 1. Anlisis funcional del valor positivo que el problema erctil puede tener para la pareja. LoPiccolo aconseja considerar el valor homeosttico del sntoma en el equilibrio de la pareja desde el principio de la terapia sexual, a diferencia de Kaplan (1974) que acostumbra a detener las tcnicas conductuales estndar y hacer psicoterapia individual cuando aparecen resistencias en el proceso teraputico. Dentro de este aspecto LoPiccolo y Friedman (1985) y LoPiccolo (1992) aconsejan tener en cuenta cuatro tipos de factores: a. Factores de la pareja: Falta de atraccin, habilidades sexuales escasas, infelicidad conyugal, miedo a la intimidad, diferencias entre la pareja en el grado de espacio personal deseado, soluciones pasivo-agresivas a desequilibrios en el poder, falta de habilidades en la resolucin de conflictos, incapacidad para unir sentimientos de amor y deseo sexual y desinformacin sobre los cambios normales en la ereccin debidos a la edad (LoPiccolo, 1988; LoPiccolo y Daiss, 1988). b. Psicodinmicos individuales: la impotencia puede ser un refugio de la ansiedad que le producira al paciente ser sexualmente activo y funcional; puede constituir tambin un escape de la depresin que le inducira otro problema ms difcil
en su vida, como por ejemplo, un divorcio; una forma de evitar sentimientos homosexuales egodistnicos o pedoflicos en las fantasas sexuales durante el coito; puede constituir tambin una forma de mantener la autoestima para personas que se consideran excesivamente serias y trabajadoras como para tener una relacin sexual; la disfuncin erctil puede ser un reflejo de un miedo a tener hijos, de una situacin inadecuada para la persona.. (LoPiccolo, 1988). c. Aspectos familiares no resueltos como el tab de hablar acerca de sexo, abuso sexual por parte de los padres... d. Valor operante de la disfuncin: refuerzos positivos que provienen no del mismo paciente ni de su pareja, sino del mundo externo como por ejemplo, la posibilidad de dedicar ms horas al trabajo, el reconocimiento por parte de los dems por considerar a la mujer una abnegada ama de casa y una esposa fiel... 2. Diagnstico de factores psicolgicos y fisiolgicos en el problema erctil y planificacin de metas teraputicas y de un pronstico integral. LoPiccolo niega la utilidad del diagnstico diferencial entre impotencia psicgena y orgnica. Este autor concuerda con Mohr y Beutler (1990) en que es el pronstico y no el diagnstico el factor decisivo en la eleccin de tratamiento. La evaluacin psicolgica sera de vital importancia para valorar el pronstico de una intervencin fsica en el paciente. A continuacin presentamos una enumeracin de los indicadores de pronstico y eleccin de tratamiento propuestos por LoPiccolo (1992). a. Indicadores positivos para psicoterapia: - Cuando hay una falta de adecuada estimulacin sexual. - La gratificacin de la mujer depende de que el hombre obtenga una ereccin. - Hay desconocimiento sobre los cambios sexuales relacionados con la edad. - Distorsiones cognitivas respecto al rol sexual masculino llevan a expectativas irreales sobre la actuacin sexual del hombre. - Aspectos dinmicos individuales, del sistema de pareja, conflictos familiares o refuerzos operantes hacen que el problema erctil sea adaptativo. b. Indicadores negativos para psicoterapia: - El paciente o la mujer no estn dispuestos a reconsiderar los aspectos mencionados con anterioridad. - El paciente tiene una desviacin sexual. - Las creencias religiosas sobre sexo interfieren en su actuacin. - Pacientes con depresin grave. c. Indicadores positivas para tratamiento mdico: - La mujer proporciona un buen y adecuado rango de estmulos sexuales, a pesar de que estos resulten inefectivos. - Ambos miembros de la pareja estn bien informados. - Aunque a la mujer le gusta realizar el coito no le importa el tamao del pene (en una ereccin con prtesis el tamao del pene no aumenta). d. Indicadores negativos para el tratamiento mdico: -Valor funcional para cada uno de los miembros de la pareja de que contine el trastorno. - La mujer no est interesada en volver a tener una vida sexual activa.
- Ambos consideran que la solucin mdica es una panacea que eliminar todos sus problemas. - Los instrumentos psicomtricos detectan una psicopatologa importante. 3. Patrones reales de conducta sexual. Por ltimo LoPiccolo considera imprescindible realizar un anlisis exhaustivo de la conducta sexual habitual en la pareja. Como hemos dicho anteriormente parece ser que la tcnica de sensate focus de Masters y Johnson puede producir una metaansiedad ya que lo que se transmite es la idea de que las caricias no genitales no constituyen una situacin sexual. Como ocurre en las intenciones paradjicas esta tcnica slo ser efectiva si el paciente no se da cuenta de lo que realmente se espera de l. Otra de las razones por las que el sensate focus fracasa es por la existencia de factores orgnicos (LoPiccolo, 1991). LoPiccolo propone como forma de sustituir la tcnica de Masters y Johnson el persuadir al paciente de que la gratificacin sexual no depende exclusivamente de una ereccin firme del pene, sino que existen otras estimulaciones manuales u orales que permiten obtener un placer sexual suficientemente grato. DISCUSION Tras una exposicin de los distintos acercamientos en torno al concepto, etiologa y tratamiento de la disfuncin erctil consideramos que se pueden establecer tres grandes etapas. En un primer momento (Masters y Johnson, 1970) se consideraba que la disfuncin erctil poda tener o bien un origen orgnico o bien un origen psicgeno, y en funcin de dicha etiologa el tratamiento se realizara desde la medicina (terapia hormonal, prtesis, etc.), o desde la psicologa (terapia psicodinmica, sistmica, conductual, etc.). En una segunda etapa algunos autores (Melman y Tiefer, 1992) propugnaron un acercamiento basado en la consideracin de que, incluso si el problema era de origen bsicamente orgnico, segua siendo aconsejable el anlisis y tratamiento de aspectos psicolgicos implicados. Actualmente son cada vez ms los autores Cranston-Cuebas y Barlow, 1990; Bancroft, 992; LoPiccolo, 1992), entre los que nos encontramos, que denuncian la falacia de la dicotoma orgnico-psicolgico tanto respecto a la etiologa como al tratamiento de la disfuncin erctil. En este sentido hay que decir que existe una serie de resultados que los hacen pensar acerca de la importancia del procesamiento de la informacin en la aparicin o no de la disfuncin erctil, as como en su mantenimiento: 1. La induccin experimental de ansiedad facilita en ocasiones la respuesta sexual, sobre todo en hombres sin problemas de seccin (Cranston-Cuebas y Barlow, 1990). 2. El incremento del arousal o activacin en hombres sin problemas de ereccin que tienden a atender aspectos erticos en sus reacciones sexuales refuerza la atencin prestada a dichos aspectos erticos, facilitando una respuesta sexual. Sin embargo en hombres con disfuncin erctil, el incremento del arousal produce un efecto opuesto. 3. La distraccin (por ejemplo pedir al paciente que preste atencin a un estmulo no ertico) suele reducir la respuesta ertica en sujetos normales mientras que en hombres con disfuncin erctil se incrementa su respuesta habitual (CranstonCuebas y Barlow, 1990). 4. Los sujetos con disfuncin erctil tienden a subestimar su nivel de respuesta genial a estmulos erticos en comparacin con los hombres normales. 5. Algunos hombres con obstruccin arterial peneal clara han mejorado con un tratamiento psicolgico (Buvat-Herbaut, Lemaire y Buvat, 1984). 6. La respuesta a estmulos erticos puede aumentar gracias a la influencia de drogas intracavernosas (Bancroft y cols, en prensa). 7. Existen diferencias individuales en la respuesta a la inyeccin de drogas intracavernosas debidas a mecanismos psicolgicos.
8. La ansiedad, depresin y bajo deseo sexual pueden estar asociados con anormalidades en la tumescencia peneal nocturna en individuos fsicamente sanos (Jovanovic, 1972). 9. Aunque ciertos aspectos de la respuesta sexual, como la lbido y la excitacin estn influidos claramente por factores hormonales, estos factores pueden no tener ningn o poco efecto en la capacidad erctil, vindose condicionados por variables psicolgicas y culturales (Davidson y Rosen, 1992). 10. A pesar de que factores como la disminucin en la sensibilidad del pene y en el nivel de testosterona influyen en el declive del deseo y actividad sexual en hombres mayores, existen grandes diferencias individuales en funcin de las expectativas y creencias (Segraves y Segraves, 1992). Estos resultados nos llevan a cuestionarnos cul o cules son los factores que en ltima instancia producen y mantienen la disfuncin erctil en cada sujeto. Es un determinado estilo cognitivo en el procesamiento de la informacin el que lleva a un hombre a desarrollar un problema de ereccin tras su primer fracaso en obtenerla? O quizs ese primer fracaso en la ereccin es el causante de una modificacin en sus esquemas cognitivos?. En nuestra opinin, resulta necesario elaborar un modelo neuropsicolgico que integre los conocimientos actuales acerca de los procesos de excitacin e inhibicin para una mejor comprensin de la respuesta sexual humana.
REFERENCIAS Abel. J. (1985). Psychoactive drugs and sex. New York, Plenum. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3. edicin).(DSM-III). Washington, DC. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3. edicin revisada). (DSMIII-R). Washington, DC. Bancroft, J. (1992). Foreword. En R.C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Bancroft, J., Smith, G., Munoz, M. & Ronald, P. (en prensa). Erectile response to visual erotic stimuli before and after intracavernosal papaverine and its relationship to nocturnal penile tumescence and psychometricassessment. British Journal of Urology. Barry, J. M., Blank, B. & Boileau, M. (1980). Nocturnal penile tumescence monitoring with stamps. Urology, 15, 171-172. Bloch, l. (1908). Sexual life in our times. London: Rebman. Buvat-Herbaut, M., Lemaire, A. & Buvat, J. (1984). Rsultats du traitement non-chirurgical d'impuissances rectiles associes des anomalies svres des artres sexuelles. Contraception, fertilit, sexualit, 12, 501-506. Buvar, J., Buvat-Herbaut, M., Lemaire, A.. Marcolin, G. & Quittelier, E. (1990). Recent developments in the clinical assessment and diagnosis of erectile dysfunction. Annual review of sex research, 1. 265-308. Confort, A. (1965). The anxiety makers. Camden, N. J.: Nelson. Cranston-Cuebas,M. A. & Barlow, D. H. (1990). Cognitive and affective contributions to sexual functioning. Annual Review of Sex Research, 1, 119-161. Davidson. J. M. & Myers, L. S. (1988). Endocrine factors in sexual psychophysiology. En R. C. Rosen y J. G. Beck, Patterns of sexual arousal: Pyschophysiological processes and clinical applications. New York, Guilford Press. Davidson, J. M. & Rosen, R. C. (1992). Hormonal determinants of erectile function. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile
disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Earls, C. M., Morales, A. & Marshall, W. L. (1988). Penile sufficiency: an operational definition. Journal of urology, 139, 536538. Ellis, H. (1910). Studies in the psychology of sex. Philadelphia: F. A. Davis. Fisher, C., Gross. J. & Zuch, T. (1965). Cycle of penile erection synchronous with dreaning (REM) sleep. Archives of general psychiatry, 12,29-45. Foreman, M. M. & Wernicke, J. F. (1990). Approaches for the development of oral drug therapies for erectile dysfunction. Seminars in Urology, vol 8, n. 2, 107-112. Frank, E., Anderson, C. & Kupfer, D. J. (1976). Profiles of couples seeking sex therapy and marital therapy. American Journal of Psychiatry, 133, 559-562. Frank, E., Anderson, C. & Rubinstein, D. (1978). Frecuency of sexual dysfunction in normal couples. New England Journal of Medicine, 299,111-115. Freud. S. (1919). Un recuerdo infantil de Leonardo Da Vinci. Vol. L. Tomo 8, Obras Completas (1988), ed. Orbis, Barcelona. Hawton, K. (1982). The behavioral treatment of sexual dysfunction. British Journal of Psychiatry, 140, 94-101. Johnson, J. (1968). Disorders of sexual potency in the male. Elmsford, N.Y.: Pergamon Press. Jovanovic, V. J. (1982). Sexuelle reaktionen und schlafperiodik bei menschen: Ergebnisse experimenteller untersuchungen. Beitrage fr Sexualforschung, 51, 1-292. Kaplan. H. S. (1974). La nueva terapia sexual. Alianza Editorial. Barcelona Kaplan. H. S. (1975). Manual ilustrado de terapia sexual. Ed. Grijalbo. Barcelona. Karacan, I. (1970). Clinical value of nocturnal erection in the prognosis and diagnosis of impotente. Medical aspects of human sexuality, 27-34. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B. & Martn; C. E. (1948). Sexual Behavior in the Human Male. Saunders, Filadelfia. Kinsey, A. C. & Gebhard, P. (1953). Sexual Behavior in the Human Female. Saunders, Filadelfia. Kraft-Ebbing. R. (1902). Psychopathia sexualis. Brooklyn, N. Y.: Physicians and surgeons books. Lazarus, A. A. (1965). The treatment of a sexually inadequate man. En L. P. Ullmann and L. Krasner (eds), Case studies in behavior modification. New York. LoPiccolo. J. (1988). Management of psychogenic erectile failure. En E. Tanagho. T. Lue and R. McClure (eds). Contemporary management of impotente and infertility. Baltimore: WiIliams and Wilkins. LoPiccolo, J. (1991). Counseling and therapy of sexual problems in the elderly. En L. K. Dial (ed), Clinics in geriatric medicine, vol. 7. Sexuality in the Elderly. Philadelphia: W. B. Saunders. LoPiccolo, J. (1992). Postmodern sex therapy for erectile failure. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. LoPiccolo, J. & Friedman, J. (1985). Sex therapy: an integrative model. En S. Lynn and J. Garske (eds), Contemporary,
psychotherapies: models and methods. Columbus, Charles E. Merrill. LoPiccolo, J. & Daiss, S. (1988). Psychological issues in the evaluation of erectile failure. En E. Tanagho, T. Lue and R. McClure (eds). Contemporary management of impotence and infertility. Baltimore: Williams and Wilkins. Lue, T. F. (1990). Intracavernous drug administration: its role in diagnosis and treatment of impotence. Seminars in Urology, vol 8, n. 2, 100-106. Marshall, P., Earls, C., Morales, A. & Surridge, D. (1982). Nocturnal penile tumescente recording with stamps: a validity study. Journal of Urology, 128, 946-947. Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1966). Human sexual response. Boston: Little Brown. Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little Brown. Masters, W. H., Johnson, V. E. Y Kolodny, R. C. (1987). La sexualidad humana. Vol I. Ed. Grijalbo McCarthy, B. W. (1992). Treatment of erectyle dysfunction with single men. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Melman, A. (1992). Neural and vascular control of erection. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Melman, A. & Tiefer, L. (1992). Surgery for erectile disorders: operative procedures and psychological issues. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Newman, H. F. & Northup, J. D. (1981). Mechanism of human penile erection: an overview. Urology, 17, 399-407. Mohr, D. C. & Beutler, L. E. (1990). Erectile dysfunction: a review of diagnostic and treatment procedures. Clinical psychology review, 10 (1), 123-150. O'Leary, K. D. & Wilson, G. T. (1987). Behavior therapy: application and outcome. Englewood cliffs: Prentice-Hall Person, E. S. (1980). Sexuality as the mainstay of identity: psychoanalytic perspectives. Signs, 5, 605-630. Petrou, S. P. & Barrett, D. M. (1990). The use of penile prostheses in erectile dysfunction. Seminars in Urology, vol 8, n. 2, 138-152. Renshaw, D. C. (1988). Profile of 2376 patients treated at Loyola Sex Clinic between 1972 and 1987. Sex and marital therapy, 3, 111-117. Rosen, R. C. & Leiblum, S. R. (1992). Erectile disorders: an overview of historical trends and clinical perspectives. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Rosen, R. C., Leiblum, S. R. & Hall. K. S. (1987). Etiological and predictive factors in sex therapy. Paper presented at the annual meeting of the Society for sex therapy and research. New Orleans. Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. New York: Creative age press. Schiavi, R. C. (1992) Laboratory methods for evaluating erectile dysfunction. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Segraves, R. T., Madsen, R., Carter, S. C. & Davis, J. M. (1985). Erectile dysfunction associated with pharmacological agents. En R. T. Segraves y H. W. Schoenberg (eds) Diagnosis and treatment of erectile disturbances. New York, Plenum.
Segraves, R. T. & Segraves, K. B. (1992). Aging and drug effects on male sexuality. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Sharlip, I. D. (1990). The role of vascular surgery in arteriogenic and combined arteriogenic and venogenic impotence. Seminars in Urology, vol. 8, n. 2, 129-137. Spector, I. T. & Carey, M. P. (1990). Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Archives of sexual behavior, 19, 389-408. Stekel, W. (1927). Impotence in the male. New York: Boni and Liveright. Thase, M. E., Reinolds, C. F., Glanz, L. M., Jennings, J. R., Sewitch, D. E., Kupfer, D. J. & Frank, E. (1987). Nocturnal penile tumescence in depressed men. American Journal of Psychiatry, 144, 89-92. Tiefer, L. & Melman, A. (1989). Comprehensive evaluation of erectile disfunction and medical treatments. In S. R. Leiblum y R. C. Rosen (eds), Principles and practice of sex therapy: update for the 1990s. New York. Guilford Press. Virag, R., Frydman, D., Legman, M. & Virag, H. (1984). Intracavernous injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic method in erectile failure. Angiology, 35, 79-83. Wincze, J. P., Bansal, S., Malhotra, C., Balko, A., Susset, J. G. & Malamud, M. (1988). A comparison of nocturnal penile tumescence and penile response to erotic stimulation during waking states in comprehensively diagnosed groups of males experiencing erectile difficulties. Archives of sexual behavior, 17, 333-347. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford. C. A.: Stanford University Press. Zilbergeld, B. (1978). Male sexuality. New York. Bantam. Zilbergeld, B. (1992a). The man behind the broken penis: social and psychological determinants of erectile failure. En R. C. Rosen y S. R. Leiblum: Erectile disorders: Assessement and treatment. Guilford Press. Zilbergeld. B. (1992b). The new male sexuality. New York. Bantam. Aceptado el 13 de mayo de 1993
OTROS TRANSTORNOS VER http://www.psicologosoviedo.com/documentos-cientificos.php Trastornos psicticos La esquizofrenia es un trastorno mental grave que pertenece al grupo de los trastornos psicticos. Suele aparecer entre los 15 y los 45 aos aunque normalmente surge en la adolescencia. Tambin puede aparecer en la infancia aunque esto es poco frecuente. Las capacidades personales y sociales del paciente esquizofrnico se ven mermadas considerablemente debido a los sntomas tan graves que padece. Adems rara vez el paciente reconoce su trastorno (conciencia de la enfermedad) lo cual dificulta mucho su tratamiento. Es esta falta de conciencia de la enfermedad, los efectos secundarios de los neurolpticos (medicamentos contra la esquizofrenia) y la falta de un tratamiento psicoteraputico para el enfermo y su familia lo que hace que el paciente esquizofrnico abandone el tratamiento (falta de adherencia) lo que conlleva a una nueva aparicin de los
sntomas. El que un paciente esquizofrnico tome conciencia de su enfermedad es algo complicado y que puede llevar mucho tiempo.
La esquizofrenia afecta al razonamiento lgico de las personas que la padecen. El paciente pierde el contacto con la realidad. Esto no ocurre con otros trastornos mentales donde los pacientes pueden distorsiona la realidad pero no pierden el contacto con ella. El paciente que ha perdido su sentido crtico intenta explicar lo que le ocurre y para ello altera los ndices de la realidad consiguiendo as una explicacin que para l es muy lgica aunque realmente no lo sea. Los sntomas del paciente esquizofrnico son muy alarmantes. A menudo y debido a lo ilgico de sus palabras y comportamientos el paciente esquizofrnico es visto como alguien peligroso. El trato con estos pacientes demuestra que son personas con un pensamiento y conducta alterados pero que no son ms peligrosos que cualquier otra persona. El papel de los amigos y de los familiares del paciente esquizofrnico es crucial para su tratamiento. Comprender la enfermedad y estar informados de cmo afecta a su amigo/familiar, conocer los efectos secundarios de la medicacin neurolptica, crear un vnculo afectivo frreo con el paciente a fin de que en momentos crticos (p.ej: el suicidio) acuda a pedir ayuda, saber qu hacer con antelacin si aparece una crisis psictica, no discutir con el paciente si sus ideas delirantes son ciertas o no. Todo esto realmente puede salvar vidas y mejorar la atencin del paciente esquizofrnico y su pronstico. La psicoterapia de la esquizofrenia est orientada hacia los pacientes y hacia los familiares. Con el paciente se trabaja la adhesin al tratamiento farmacolgico o el reconocimiento temprano de los sntomas previos a un brote de la enfermedad entre otros. Y con los familiares la comprensin y aceptacin a travs de la informacin, cmo estructurar la vida del paciente o el manejo del estrs que produce el hecho de tener un familiar esquizofrnico. QU ES LA ESQUIZOFRENIA?
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que pertenece al grupo de los trastornos psicticos. Suele aparecer entre los 15 y los 45 aos aunque normalmente surge en la adolescencia. Tambin puede aparecer en la infancia aunque esto es poco frecuente. Las capacidades personales y sociales del paciente esquizofrnico se ven mermadas considerablemente debido a los sntomas tan graves que parece. Adems rara vez el paciente reconoce su trastorno (conciencia de la enfermedad) lo cual dificulta mucho su tratamiento tanto farmacolgico como psicoteraputico. Es esta falta de conciencia de la enfermedad, los efectos secundarios de los neurolpticos (medicamentos contra la esquizofrenia) y la falta de tratamientos psicoteraputicos para el enfermo y su familia lo que hace que el paciente esquizofrnico abandone el tratamiento (falta de adherencia) lo que conlleva a una nueva aparicin de los sntomas. El que un paciente esquizofrnico tome conciencia de su enfermedad es algo complicado y que puede llevar mucho tiempo. La esquizofrenia afecta al razonamiento lgico de las personas que la padecen. El paciente pierde el contacto con la realidad. Esto no ocurre con otros trastornos mentales donde los pacientes pueden distorsionar la realidad pero no pierden el contacto con ella. El paciente que ha perdido su sentido crtico intenta explicar lo que le ocurre y para ello altera los ndices de la realidad consiguiendo as una explicacin que para l es muy lgica aunque realmente no lo sea. Los sntomas del paciente esquizofrnico son muy alarmantes. A menudo y debido a lo ilgico de sus palabras y comportamientos el paciente esquizofrnico es visto como alguien peligroso. El trato con estos pacientes demuestra que son personas con un pensamiento y conducta alterados pero que no son ms peligrosos que cualquier otra persona. El papel de los amigos y de los familiares del paciente esquizofrnico es crucial para su tratamiento. Comprender la enfermedad y estar informados de cmo afecta a su amigo/familiar, conocer los efectos secundarios de la medicacin neurolptica, crear un vnculo afectivo frreo con el paciente a fin de que en momentos crticos (p.ej: el suicidio) acuda a pedir ayuda, saber qu hacer con antelacin si aparece una crisis psictica, no discutir con el paciente si sus ideas delirantes son ciertas o no. Todo esto realmente puede salvar vidas y mejorar la atencin del paciente esquizofrnico y su pronstico. La psicoterapia de la esquizofrenia est orientada hacia los pacientes y hacia los familiares. Con el paciente se trabaja por ejemplo la adhesin al tratamiento farmacolgico o el reconocimiento temprano de los sntomas previos a un brote de la enfermedad entre otros y con los familiares la comprensin y aceptacin a travs de la informacin, cmo estructurar la vida del paciente o el manejo del estrs que produce el hecho de tener un familiar esquizofrnico. Ir al inicio
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
A la hora de clasificar la esquizofrenia hay que ser cuidadosos ya que aunque se distinguen claramente cinco tipos de trastorno, en muchas ocasiones aparecen sntomas mixtos en un mismo cuadro. Adems una clasificacin sobre los tipos de esquizofrenia es una simplificacin que fcilmente nos puede hacer pasar por alto muchas cosas. Por ello es necesario observar siempre y de forma individual las particularidades de un paciente para realizar el diagnstico adecuado. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: Este tipo de esquizofrenia es la ms frecuente, se caracteriza por tener ideas delirantes y alucinaciones auditivas. ESQUIZOFRENIA CATATNICA: Externamente se caracteriza por una falta de movimiento y expresin. El paciente puede permanecer inmvil (estupor catatnico) o con movimientos repetitivos (automatismos) durante das y semanas en los casos ms graves. Internamente el paciente padece una tormenta de ideas que en ese momento le desconectan prcticamente del mundo exterior ya que es muy comn que en estado catatnico el paciente no muestre respuesta ante estmulos externos intensos. ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA O DESORGANIZADA: El comportamiento desinhibido del paciente no es adecuado al contexto, puede rerse ante malas noticias, hablar a destiempo, llorar sin causa aparente. El lenguaje es incoherente y desorganizado siendo en ocasiones muy difcil entenderles. Suele tener un comienzo temprano y no muy buen pronstico. ESQUIZOFRENIA INDEFERENCIADA: No existe ningn sntoma caracterstico de este tipo de esquizofrenia sino que pueden aparecer cualquier sntoma de todas las anteriores. ESQUIZOFRENIA RESIDUAL: Este tipo de esquizofrenia como su nombre indica se caracteriza por los sntomas que deja un episodio anterior de esquizofrenia o incluso los sntomas resistentes al tratamiento que an estn presentes. Predominan los sntomas negativos que tienen difcil tratamiento. 1. Ests aqu: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Trastornos psicticos 5. Etapas en la esquizofrenia
ETAPAS EN LA ESQUIZOFRENIA Se puede distinguir una etapa anterior a la psicosis con sntomas distintos y de menor intensidad. Distinguir estas etapas anteriores es de gran importancia puesto que es el mejor momento para una intervencin biopsicosocial.
FUENTE: REVISTA ARGENTINA DE CLNICA NEUROPSIQUITRICA Alcmeon nmero 51. Ao XV, vol. 13, n3, noviembre de 2006 ETAPA PRODRMICA La constituye el primer sntoma inespecfico hasta la aparicin del primer sntoma positivo. Esta etapa es variable. La persona puede vivirla dentro de un trastorno de la personalidad, problemas con las drogas, dificultades en las relaciones interpersonales, trastornos del estado de nimo, problemas en la adolescencia, sndrome negativista desafiante, etc. Esta etapa tiene un promedio de 2 a 6 aos de duracin. Sntomas:

Miedos Nerviosismo Inquietud Falta de energa Lentitud
Depresin Desconfianza Disminucin del rendimiento Retraimiento social Cefaleas, otras molestias Prdida de la libido Irritabilidad Ideas de suicidio Promiscuidad sexual Comportamiento autoagresivo Ansiedad Dificultades en el pensamiento y concentracin Inseguridad Trastornos del sueo y apetito Hipersensibilidad Cambios en los afectos habituales Disminucin de la concentracin atencin Falta de inters Sntomas obsesivos y/o compulsivos
ETAPA PREPSICTICA Comienza con la aparicin del primer sntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera gradual o aguda. En esta etapa el paciente puede experimentar una alucinacin, un delirio, o una depresin. En esta etapa es fcil que la persona presente comportamientos como el aislamiento, peleas frecuentes, problemas interpersonales, dificultades en las relaciones con los padres, profesores o iguales. Problemas de pareja, consumo de drogas o incluso delitos. Aparece el humor delirante y las percepciones delirantes e interpretaciones del entorno de forma autorreferencia. El mundo se vuelve amenazante para el paciente y ste lo vive de forma angustiosa. Es por ello que el paciente comienza a dar significados a los sucesos de su entorno cuando realmente es l el que est cambiando.
Por ejemplo una persona comienza a creer que sus amigos y compaeros de trabajo estn contra l y realizan acciones para hacrselo saber. La persona sufre con la sensacin de boicot al que cree estar enfrentndose. Esta etapa es corta y tiene un promedio 3 a 12 meses. De esta etapa surgen los primeros sntomas positivos. BROTE PSICTICO Del estado anterior emergen la variedad y pluralidad de sntomas positivos que hacen que el paciente pierda el contacto definitivo con la realidad y donde puede volverse peligroso para s mismo o para terceros. Los sntomas positivos pueden ser:
Alucinaciones: engaos de los sentidos, percepciones que no reflejan la realidad pero que el paciente vive como completamente reales. Por ejemplo ver a una persona donde otros no la ven, oler algo que otros no huelen u or algo que los otros no oyen (estas son las alucinaciones ms frecuentes en el enfermo esquizofrnico). Las alucinaciones tambin pueden ser de tipo gustativo o tctil aunque suelen ser menos frecuentes. Delirios: son convicciones errneas sin base real. El paciente est convencido de algo que va en contra de la lgica y por lo tanto estos pensamientos son irrefutables por la lgica. Los delirios suelen ser complejos y sistematizados siendo algunas veces un entramado de ideas que pueden formar una historia. Por ejemplo un paciente esquizofrnico puede pensar existe un complot en contra de l estando todos los polticos de la nacin implicados en dicho complot, estos polticos le tienen controlado por medio de la televisin de su casa. Los delirios pueden ser:
Pasionales: como por ejemplo el delirio celotpico (tener celos de la pareja sin razones evidentes. Delirios sensitivos que se refiere a conflictos con una o ms personas. Delirios de interpretacin como por ejemplo el pensar que existe una conspiracin en contra de la persona o que alguien quiere envenenarle. Delirios de imaginacin (parafrenias) expansivos como por ejemplo los de grandeza, creerse una persona importante sin serlo.
Trastornos de pensamiento y del lenguaje: las argumentaciones ilgicas, la incoherencia en lo que la persona esquizofrnica relata, el descarrilamiento en el lenguaje, el habla rpida (logorrea), la falta de atencin a lo que ocurre a su alrededor y la inconexin en lo que dice son algunos ejemplos de estos trastornos en los pacientes esquizofrnicos.
ETAPA POST-BROTE
FUENTE: REVISTA ARGENTINA DE CLNICA NEUROPSIQUITRICA Alcmeon nmero 51. Ao XV, vol. 13, n3, noviembre de 2006 Constituye la llamada esquizofrenia residual. Tras la sintomatologa propia del brote psictico, aparecen los sntomas negativos en grado variable. Una complicacin en esta etapa es la depresin post-brote que puede predisponer al paciente a riesgo del suicidio. Los sntomas negativos pueden ser:
Pobreza afectiva: en los pacientes esquizofrnicos existe un empobrecimiento emocional. Ni las emociones positivas son intensas ni tampoco las negativas. Esa pobreza emocional se manifiesta en los gestos poco expresivos sobre todo faciales. Los movimientos son mecnicos y predomina una falta de espontaneidad incluso en el habla. La alegra la manifiesta de forma artificial e inapropiada al contexto. La afectividad es plana y no ondula como en las otras personas. Las relaciones interpersonales son por tanto distantes ya que la falta de emocionabilidad les impide empatizar correctamente con las dems personas. Alogia: la alogia es el empobrecimiento del pensamiento. La persona esquizofrnica muestra una baja capacidad asociativa, un lenguaje pobre, estereotipado y repetitivo que usa contenidos simples. Las cogniciones son lentas con muy poco pensamiento alternativo. Apata: tambin conocida como abulia, es la falta de inters en lo cotidiano que aparece continuamente en el paciente esquizofrnico. La persona no tiene inquietudes, no muestra curiosidad por las cosas: esto se manifiesta en todas las facetas de su vida incluso en su higiene o en su forma de vestir.
Anhedonia: es la falta de disfrute de las cosas. Muy ligada a la apata, no muestra inters por algo que a otras personas les causa disfrute. Esta anhedonia difiere de la anhedonia en los depresivos en que en los pacientes esquizofrnicos es crnica y no est acompaada de sentimientos de tristeza.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA El tratamiento de la esquizofrenia debera de centrarse en todas las reas del enfermo que se ven afectadas: familiar, social y personal. En muchas ocasiones y debido al predominio del modelo biolgico se entiende la esquizofrenia slo desde el punto de vista de los sntomas que presenta y por ello el tratamiento es solo farmacolgico. Sin embargo, la aceptacin del trastorno, la rehabilitacin social, la psicoeducacin de la familia o las habilidades diarias del paciente son igual o ms importantes que el tratamiento psicofarmacolgico. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO: El tratamiento psicofarmacolgico se basa principalmente en el uso de neurolpticos o antipsicticos. Estos medicamentos regulan el exceso de dopamina existente en el cerebro del paciente esquizofrnico. El correlato biolgico de la esquizofrenia es la excesiva produccin de este mensajero qumico que es la dopamina. Las clulas nerviosas (neuronas) utilizan la dopamina para comunicarse entre s. Los medicamentos antipsicticos regulan este exceso dopaminrgico y como consecuencia hay una disminucin o aplacamiento principalmente de los sntomas positivos y menos de los negativos dependiendo del caso. Por ello es frecuente combinar el uso de neurolpticos con otros medicamentos activadores motores (antidepresivos) o incluso ansiolticos para los sntomas ansiosos. Los tratamientos con neurolpticos son generalmente de una duracin mnima de dos aos. Adems de aplacar los sntomas positivos tienen una funcin profilctica evitando posibles recadas o nuevos brotes del trastorno. Desgraciadamente no estn exentos de efectos secundarios que son de muy diversos tipos y que llevan en muchos casos a tener que tomar otras medicaciones solo con el objeto de combatirlos. Los efectos secundarios de los neurolpticos ms comunes son los llamados efectos extrapiramidales. Son muy llamativos y alarmantes ya que afectan al control del sistema motor del individuo. Muy comunes son la rigidez muscular, el habla jabonosa (dificultades en la pronunciacin de las palabras), fallos en el control de los movimientos oculares o la excesiva sequedad de boca. El principal problema en el tratamiento de la esquizofrenia es la falta de conciencia del trastorno que padece el enfermo esquizofrnico. Pocas personas reconocen, sobre todo al principio de la aparicin del trastorno, que padecen esquizofrenia. Las alucinaciones visuales o auditivas y las paranoias son tan reales para el paciente que le es imposible concebirlas como fruto de su trastorno.
El delirio psictico es una forma de evasin de la realidad necesaria para el paciente como lo demuestran los estudios realizados sobre la temtica y formacin del delirio (Carlos Castilla del Pino: El delirio, un error necesario. Ed. Nobel 1998 Heiner Kipphadt: Mrz. Rowohlt Taschenbuch Verlag, 1978). La falta de conciencia del trastorno conlleva a la creencia por parte del paciente de que l no est enfermo y por ello no necesita ningn tratamiento. Esta circunstancia unida a los muchos efectos secundarios de los medicamentos neurolpticos (pensamiento enlentecido, ausencia de libido, aumento del apetito, enlentecimiento motor entre otros) hace que el paciente abandone reiteradamente el tratamiento con la aparicin de nuevos brotes psicticos. Los ingresos en hospitales psiquitricos y en clnicas privadas pueden prolongarse durante aos debido a la falta de conciencia del trastorno para desesperacin de los familiares del paciente que ven como el enfermo esquizofrnico sufre una quiebra social, laboral y familiar. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ESQUIZOFRENIA El tratamiento psicolgico de los trastornos psicticos se tiene principalmente dos vertientes: el reconocimiento de sntomas prodrmicos (previos a la aparicin del brote psictico) y el reconocimiento concienciacin del paciente de su trastorno.
Reconocimiento de sntomas prodrmicos:
La aparicin de un brote en el trastorno psictico no es repentina. El brote psictico comienza presentando unos sntomas particulares de cada paciente incluso con das, semanas o incluso meses de antelacin. Estos sntomas previos a la aparicin de la enfermedad suelen ser: trastornos del sueo, desorganizacin, desconfianza extrema e ideacin paranoide, falta de concentracin, apata, agresividad y ansiedad entre otros. Estos sntomas van aumentando en intensidad hasta la aparicin del brote psictico. Un paciente entrenado y educado en el reconocimiento de estos sntomas prodrmicos estar en disposicin de pedir ayuda a su terapeuta en el momento en que aparezcan los primeros indicios del resurgimiento de la enfermedad evitando as que aparezca al brote psictico y sus graves consecuencias. Existen programas psicolgicos muy aplicados en otros pases y de reciente aplicacin en algunos centros privados e instituciones pblicas espaolas, que demuestran lo beneficioso que es para el paciente el reconocimiento de los sntomas prodrmicos evitando el nmero de ingresos forzosos en centros psiquitricos e incluso el aumento de la toma de medicacin neurolptica.
Concienciacin del trastorno esquizofrnico:
El enfermo esquizofrnico no entiende que padece una enfermedad, no ve la necesidad de ayuda y no comprende que sus comportamientos no son normales. Esto, lgicamente, lleva a un rechazo del tratamiento en un altsimo porcentaje de los casos. Desde el conocimiento profundo del trastorno esquizofrnico y de la persona esquizofrnica el psiclogo crea una relacin
terapeutica estable que sirve como vehculo para la psicoeducacin, es decir, llegar a concienciar al paciente a travs de la informacin actual del padecimiento de su dolencia. El vnculo teraputico mejora el insight del paciente permitiendo que poco a poco acepte su enfermedad y pueda actuar y cooperar en su tratamiento. Problemas laborales La poca de Modernidad en la que vivimos desde la Revolucin Industrial nos ha proporcionado numerosos avances (casas ms cmodas, coches, ocio, ordenadores, etc) que han supuesto un aumento en la confortabilidad de todos nosotros. Es en esta poca donde nace el concepto de trabajo que hoy en da conocemos como fuente para producir una mayor riqueza, pero: qu riqueza?, somos cada vez ms felices?
Los problemas que se generan en la relacin del hombre con el trabajo son cada vez mayores. No se trata de problemas que hayan aparecido por primera vez en nuestra sociedad, pero van en aumento. El estrs ha sido identificado como uno de los riesgos emergentes ms importantes en el panorama laboral actual. En al Comunidad Europea, el estrs relacionado con el trabajo afecta a casi uno de cada tres trabajadores, y en la poblacin espaola, los datos que ofrece las diferentes sobre condiciones de trabajo realizadas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social e Higiene en el Trabajo apuntan en la misma direccin. En la relacin del hombre con el trabajo tambin es fuente de estrs el hecho de no tenerlo. El trabajador de hoy se enfrenta al ESTRS que supone la precariedad de los empleos, las malas condiciones de trabajo, el agotamiento emocional y falta de realizacin personal que culmina con la sensacin de estar quemado (BURNOUT). Tambin relacionado con el estrs estn las relaciones entre los miembros de las organizaciones en las que prima la rivalidad y la competitividad y que tanto favorecen el desarrollo del MOBBING o acoso psicolgico en el trabajo y el DESEMPLEO. Todo ello puede alterar la salud de un individuo de forma grave.
En este contexto nace la Prevencin de Riesgos Laborales que atiende a los Daos derivados del trabajo, entendidos stos como aquellas enfermedades, patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo. Ahora bien, solo los Accidentes de trabajo y las Enfermedades Profesionales son daos derivados del trabajo reconocidos legalmente por la Seguridad Social. El resto de problemas relacionados con el trabajo como el estrs, mobbing o el burnout tan slo son reconocidos desde un punto de vista jurdico a golpe de sentencia. Esto conlleva, entre otros, a que en la prctica diaria los problemas relacionados no sean atendidos como se merecen desde el punto de vista empresarial. Aunque poco a poco la poltica de la prevencin de riesgos psicosociales va calando ms en la sociedad. El resultado son PERSONAS QUE SUFREN las consecuencias del estrs, del desempleo, del burnout y del mobbing y que en muchas ocasiones no saben cmo hacerles frente. Los problemas relacionados con el trabajo han de abordarse desde dos puntos de vista:
Desde la empresa. Las estrategias organizacionales son las medias que desde la empresa se toman para evitar o reducir el dao en el trabajador. Desde esta pgina se ofrecen algunas estrategias para tal fin. Solo se pretende un primer acercamiento. A nivel individual la psicoterapia cognitivo-conductual ofrece las estrategias adecuadas al trabajador que le permita eliminar o mitigar la fuente de estrs, evitar la experiencia de estrs, o neutralizar las consecuencias negativas de esa experiencia.
Para poder abordar los problemas derivados de la relacin con el trabajo se requiere de una formacin especializada que reconozca la fuente de estrs proveniente de la organizacin y los factores psicosociales que correlacionan con aquella. Algunas de las tcnicas demostradas eficaces son:
Tcnicas dirigidas a regular la respuesta emocional mediante estrategias cognitivoconductuales. Tcnicas de afrontamiento Tcnicas de solucin de problemas Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales Programas de entrenamiento en gestin eficaz del tiempo Tcnicas en relajacin Aumento del apoyo social dentro y fuera del trabajo Tratamiento especializado en el Mobbing tanto para la vctima como para el acosador.
QU ES LA PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES?

Prevencin de Riesgos laborales Cundo prevenir? Qu disciplinas se encargan de la prevencin?
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales tiene por objeto (art. 2): Promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevencin de riesgos derivados del trabajo Se entender por prevencin el conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo. Los riesgos derivados del trabajo, se definen en el mismo artculo de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales como: Se entender como riesgo laboral la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado dao derivado del trabajo La definicin de DAOS DERIVADOS DEL TRABAJO se establece como: Las enfermedades, patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo. Y los aspectos del trabajo que pueden producir riesgos que generen daos se encuadra en la definicin de condicin de trabajo: (art. 4.6): Se entender como condicin de trabajo cualquier caracterstica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador. Quedan especficamente incluidas en esta definicin:
Las caractersticas generales de los locales, instalaciones, equipos, productos y dems tiles existentes en el centro de trabajo. La naturaleza de los agentes fsicos, qumicos y biolgicos presentes en el ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia. Los procedimientos para la utilizacin de los agentes citados anteriormente que influyan en la generacin de los riesgos Todas aquellas otras caractersticas del trabajo, incluidas las relativas a su organizacin y ordenacin, que influyan en la magnitud de los riesgos a que est expuesto el trabajador.
El concepto actual de condiciones de trabajo , trata de interpretar la situacin vivida por el trabajador, tomando en cuenta todos los factores que influyen en la misma: el tiempo de trabajo, las formas de remuneracin, la organizacin y el contenido del trabajo, los riesgos fsicos, qumicos, mecnicos, biolgicos y psico-sociales, los sistemas de relaciones laborales (participacin o autoritarismo, regmenes de premisos y castigos, posibilidades de promocin laboral), los factores propios del trabajador y su entorno ( factores biogrficos y culturales, edad y gnero, educacin, expectativas y necesidades), el contexto econmico, poltico y social, la situacin p DAOS DERIVADOS DEL TRABAJO La ley 31/1995, de Prevencin de Riesgos Laborales, define daos derivados del trabajo como: Las enfermedades, patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo Un dao es cualquier alteracin de la salud relacionada, causada o agravada por las condiciones de trabajo. Los daos ms importantes son:

ACCIDENTES DE TRABAJO ENFERMEDADES PROFESIONALES ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO OTROS DAOS PARA LA SALUD ORIGINADOS POR UNAS DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO
Solo las dos primeras definiciones suponen un concepto legal reconocido por la Seguridad Social, siempre y cuando se den una serie de condiciones que se detallan brevemente a continuacin. Las dos ltimas definiciones no son conceptos legales que puedan ser reconocidos por la Seguridad Social. Ms bien son fruto del entendimiento de la enfermedad desde un punto de vista multicausal donde se entiende a las enfermedades relacionadas con el trabajo no fruto de un solo agente causal sino varios ACCIDENTES DE TRABAJO En el artculo 115 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social se define el concepto de Accidente de trabajo: Se entiende por accidente de trabajo toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Tendrn la consideracin de accidente de trabajo: 1. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo
2. Los que sufra el trabajador con ocasin o como consecuencia del desempeo de cargos electivos de carcter sindical, as como los ocurridos al ir o al volver del lugar en el que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos. 3. Los ocurridos con ocasin o por consecuencia de las tareas que, an siendo distintas a las de su categora profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las rdenes del empresario o espontneamente en inters del buen funcionamiento de la empresa 4. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza anloga, cuando unos y otros tengan conexin con el trabajo. 5. Las enfermedades no incluidas en el artculo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realizacin de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecucin del mismo. 6. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesin constitutiva del accidente 7. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duracin, gravedad o terminacin, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patolgico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curacin. En resumen, para considerar un accidente de trabajo como tal, la ley exige tres condiciones:

Existencia de lesin (fsica o psquica) Trabajo por cuenta ajena Relacin causal entre la lesin y el trabajo
Tienen tambin la condicin legal de accidente de trabajo las enfermedades contradas en el trabajo que no estn incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales, siempre que se prueba que el trabajo constituy la causa de la lesin de forma exclusiva, as como las enfermedades o defectos anteriores al trabajo que se hayan agravado como consecuencia del mismo. Esta definicin ha de ser tenidas en cuenta desde el punto de vista jurdico, donde hay una relacin clara entre la lesin y el trabajo. No cabe definirlos desde un punto de vista intuitivo o de sentido comn para discriminar los supuestos que entran dentro de esa causalidad lesin-trabajo, de los que quedan excluidos. Por ejemplo, aunque la definicin de accidente de trabajo incluye lesiones psquicas que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo, el Burnout en Espaa no es reconocido como accidente laboral; sin embargo parece que las cosas estn cambiando a travs
de sentencias judiciales que reconocen esa causalidad entre la enfermedad que sufre el trabajador y la ejecucin de su trabajo. A tenor del artculo 123 de la Ley General de la Seguridad Social, podra prosperar la declaracin de las lesiones psquicas como accidente laboral, en cuyo caso podra llevar aparejado el recargo de las prestaciones como cargo exclusivo al empresario infractor, siempre que exista una relacin causa efecto entre conducta infractora y dicha lesin. Ir al inicio ENFERMEDADES PROFESIONALES Se trata de un concepto legal ligado a la indemnizacin, e implica la existencia de un nexo de causalidad directo entre actividad laboral y patologa. Se entiende por enfermedad profesional la contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se indican en un cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicacin y desarrollo de esta Ley, y que estn provocadas por la accin de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. El cuadro de Enfermedades Profesionales actualmente en vigor fue publicado en 1978, es decir que en nuestro pas existe una lista que define las enfermedades reconocidas como profesionales y los trabajos que suponen un riesgo para contraerlas. Son un total de 78 enfermedades profesionales reconocidas. El problema de este sistema de lista donde si existe una enfermedad ligada a un agente causal el trabajador percibe la indemnizacin, es que no contempla enfermedades ms all de las enfermedades clsicas y que no se actualiza peridicamente. Como en el caso anterior de accidentes de trabajo, esta definicin ha de ser tenidas en cuenta desde el punto de vista jurdico. El cuadro de Enfermedades Profesionales est dividido en 6 apartados: Enfermedades producidas por factores qumicos o Enfermedades de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados o Enfermedades producidas por la inhalacin de sustancia y agentes no comprendidos en otros apartados o Enfermedades infecciosas y parasitarias o Enfermedades producidas por agentes fsicos o Enfermedades sistemticas. Para que haya enfermedad profesional, ha de estar recogida en el cuadro, ha tenido que haber exposicin a uno de los agentes causantes contemplados en el cuadro y que la persona realice su actividad en una de las ocupaciones contempladas en el cuadro. Tanto los accidentes de trabajo contemplados como las enfermedades profesionales no son los nicos daos a la salud que pueden ser ocasionados por la actividad laboral. Existen enfermedades con origen multicausal o ms inespecficas que no entran dentro de la
definicin legal. El concepto de enfermedad relacionada con el trabajo, desborda la definicin de la Seguridad Social. Por ejemplo, en el caso del Mobbing o acoso psicolgico en el trabajo, en Espaa de momento no podr tratarse de una enfermedad profesional, ya que solo son consideradas como tal las contradas con ocasin del trabajo por cuenta ajena en las actividades establecidas en el cuadro de desarrollo reglamentario, sin embargo, en el futuro puede considerarse la actualizacin del concepto de enfermedad profesional, dejando abierta la posibilidad de que haya lugar a enfermedades no previstas. Se exponen a continuacin otras posibilidades de dao derivado de trabajo, pero que no son conceptos legales que puedan ser reconocidos. Ir al inicio ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO Son aquellas en las que las condiciones de trabajo son un elemento ente otros en la causa de una enfermedad con mltiples factores. Las enfermedades relacionadas con el trabajo son inespecficas, no tiene un solo agente causal sino varios, y el trabajo puede causar las enfermedades en parte, agravarlas o acelerar su evolucin. OTROS DAOS PARA LA SALUD ORIGINADOS POR UNAS DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO El estrs laboral, la insatisfaccin en el trabajo, el desgaste o fatiga crnica, el envejecimiento precoz, son productos todos ellos de la accin conjunta de diversos factores ambientales y de la organizacin y contenidos del trabajo. La bsqueda de una causa nica para cada enfermedad est quedndose obsoleta, cada da est ms clara la multifactorialidad a la hora de buscar las causas de un problema. Por ejemplo la enfermedad isqumica cardiaca (angina de pecho, infarto de miocardio) es una de las enfermedades que se deben explicar a causa de varios motivos como factores genticos, hbitos (dieta, ejercicio, tabaco), aspectos psico-sociales (personalidad del individuo), exposicin a ciertos txicos. Existen gran cantidad de interacciones entre diferentes factores que dan cuenta de la enfermedad resultante rctica y jurdica del trabajador como empleado, las condiciones de vida, etc
QU ES EL ESTRS?
Qu es el estrs?
Fases en la produccin del estrs Consecuencias del estrs Qu nos estresa?
El estrs en el trabajo es un conjunto de reacciones emocionales, cognitivas, fisiolgicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos del contenido, la organizacin o el entorno de trabajo. Es un estado que se caracteriza por altos niveles de excitacin y de angustia, con la frecuente sensacin de no poder hacer frente a la situacin". (Comisin Europea, 2000) El estrs es un problema de adaptacin a nuestro entorno, y el estrs laboral un problema de adaptacin a nuestro entorno laboral, que nos produce angustia y sensacin de indefensin (Buenda, 1998) El estrs es un mecanismo programado genticamente en nuestros antecesores para ayudarlos a combatir y/o huir de las amenazas de su entorno. Este mecanismo hace que se incremente la produccin de las hormonas necesarias para la actividad fsica, aumentando nuestro ritmo cardiaco, la presin sangunea y el metabolismo. De alguna manera, por tanto, el estrs puede ser un elemento de ayuda, estimulndonos a afrontar nuevos desafos. Sin embargo, a cierto nivel, puede superar las capacidades del individuo, produciendo sntomas tanto psquicos como fsicos. Un determinado grado de estrs es necesario puesto que estimula al organismo, y lo ha sido siempre a lo largo de la evolucin del hombre (la respuesta de estrs cumple una funcin muy adaptativa en la supervivencia del individuo). El organismo se encuentra siempre en un estado de estrs mnimo que, ante determinadas situaciones se incrementa pudiendo producir un efecto beneficioso, volviendo a la normalidad cuando el estmulo ha cesado. As pues, el estrs no es algo necesariamente negativo, lo malo es estar o sentirse estresado durante mucho tiempo. Cuando una persona est estresada en un momento puntual se producen las siguientes reacciones: Una rpida movilizacin de la energa que permanece almacenada de modo que la glucosa, las protenas ms simples y las grasas salen de las clulas y se dirigen a la musculatura. Un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y la presin arteria, lo que facilita el trasporte de oxgeno a las clulas Una paralizacin de la digestin Disminucin del impulso sexual Disminucin del sistema inmunitario Cambios en las capacidades sensoriales y cognitivas, de manera que se activa y mejora el funcionamiento de la memoria y los sentidos se agudizan. De esta forma, es fcil entender que, por ejemplo, sea beneficioso cierto grado de estrs ante un
examen. Todos estos cambios preparan al organismo para enfrentarse ocasionalmente a situaciones de emergencia. No obstante, aunque la respuesta de estrs pueda ser en determinados momentos altamente adaptativa, se ha constatado que si esta respuesta se mantiene durante largos perodos el organismo acaba siendo daado. Por consiguiente, los efectos nocivos slo aparecen cuando la persona mantiene de forma frecuente, intensa o duradera una activacin constante para poder responder a las demandas en su entorno de trabajo.
El estrs no est en funcin solo de las demandas del entorno, sino que depende tambin de la percepcin que la persona tiene de esas demandas y de su capacidad para adaptarse a ellas. QU ES EL SNDROME DE QUEMARSE EN EL TRABAJO?

Qu es? Fases Sntomas
Por qu? A quin afecta? Consecuencias Qu hacer? Es accidente laboral?
El sndrome de estar quemado ha sido definido (Maslach y Jackson, 1981) como una respuesta a un estrs emocional crnico cuyos rasgos principales son el agotamiento fsico y psicolgico, una actitud fra y despersonalizada en la relacin con los dems y un sentimiento de falta de realizacin personal en el trabajo, as como la vivencia de sentirse emocionalmente agotado. Este sndrome surge, cuando la persona, en contra de sus expectativas, no logra los resultados esperados, por ms que se haya entrenado a fondo y esforzado por conseguirlos. El agotamiento emocional se refiere al sentimiento que tiene un trabajador de no poder dar ms de s mismo a nivel afectivo. Es una sensacin de agotamiento debido al contacto diario con personas a las que hay que atender como finalidad del trabajo. La despersonalizacinconsiste en el desarrollo de sentimientos negativos y de actitudes de cinismo hacia las personas de las que se ocupa el trabajador. Se trata de un endurecimiento afectivo lo que conlleva que culpen al usuario (por ejemplo una enfermera puede pensar de un paciente que le est bien merecido lo que le pasa, o que al indigente que atiende un trabajador es el culpable de los problemas que tiene). La falta de realizacin personal consiste en una tendencia a evaluarse negativamente en su trabajo, y esa evaluacin afecta a la forma en la que el trabajador despea su labor as como a la calidad de la atencin al usuario. Los trabajadores se sienten descontentos consigo mismos e insatisfechos con sus resultados laborales. El sndrome de quemarse por el trabajo no debe identificarse como seala Rodrguez Marn (1995) con el estrs psicolgico, sino que debe ser entendido como una respuesta a fuentes de estrs crnico que surge de la relacin social entre los proveedores de los servicios y receptores de los mismos. Es decir, es un tipo de mecanismo de afrontamiento frente al estrs generado en la relacin profesional-cliente, y en la relacin profesional-organizacin. Los estresores laborales elicitan una serie de estrategias de afrontamiento. Cuando las estrategias no resultan exitosas, conllevan fracaso profesional y fracaso de las relaciones interpersonales con los sujetos hacia los que se destina el trabajo. Por ello la respuesta desarrollada son sentimientos de baja realizacin personal en el trabajo y agotamiento profesional. Ante estos sentimientos el sujeto desarrolla actitudes de despersonalizacin como nueva forma de afrontamiento. Se trata pues de una respuesta a corto o medio plazo al estrs, en relacin a las consecuencias que a ms largo plazo tiene el estrs crnico sobre las personas.
1. Ests aqu: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Problemas laborales 5. Acoso psicolgico QU ES EL ACOSO PSICOLGICO EN EL TRABAJO?

Qu es? cmo se manifiesta? A qu organizaciones afecta? Consecuencias Fases Perfil del acosador Perfil del acosado Tipos de acoso Respuesta jurdica Qu hacer? Errores de diagnstico
El Acoso Psicolgico en el trabajo o mobbing es probablemente la situacin laboral que ms estrs produce, que ms problemas de salud conlleva para el trabajador y que, en trminos relativos, mayores tasas de depresin y suicidio puede llegar a ocasionar. Hoy en da es, probablemente el ms grave y preocupante estresor laboral y, por tanto, el riesgo laboral ms serio en trminos psicosociales. Consiste en un deliberado, continuado y degradante maltrato verbal y modal que recibe un trabajador por parte de otro u otros compaeros, subordinados o jefes, que se comporta con l cruelmente con vistas a lograr su aniquilacin emocional y psicolgica, con el fin de aislar al trabajador de la comunidad laboral. Lo que pretende el acosador es:

Aislar socialmente al acosado Hundir su autoestima.
No se trata de un mero incidente aislado, es un proceso destructivo, premeditado, intencional, sistemtico y de consecuencias incalculables para las personas acosadas. Mediante la acusacin continuada se destruye psicolgicamente a la vctima que termina creyndose inadecuada, incapaz y torpe Datos del barmetro Cisneros realizado por la Universidad de Alcal arrojan que ms del 15% de los trabajadores en activo encuestados (equivale a ms de 2,3 millones de trabajadores en Espaa) manifiesta ser objeto de hostigamiento psicolgico o mobbing en su trabajo en los ltimos 6 meses. CUESTIONARIO AUTOAPLICABLE PARA LA EVALUACIN DE RIESGOS PSICOSOCIALES El cuestionario que se muestra a continuacin es solo una primera aproximacin para la Evaluacin de Riesgos Psicosociales a nivel individual. Lo que pretendemos es ofrecerlo para que las personas que crean que pueden estar ante la posibilidad de sufrir algn tipo de riesgo Psicosocial con respecto a las reas que se muestras a continuacin cumplimenten el cuestionario autoaplicado y observen los resultados para tomar medidas adecuadas posteriormente: REAS QUE MIDE EL CUESTIONARIO

Exigencias psicolgicas. Trabajo activo y posibilidades de desarrollo: influencia, desarrollo de habilidades, control sobre los tiempos. Apoyo social y calidad de liderazgo. Inseguridad. Doble presencia. Estima.
Los resultados que se obtienen sitan a la persona en tres niveles:

Verde: nivel de exposicin psicosocial ms favorable para la salud. Amarillo: nivel de exposicin psicosocial intermedio. Rojo: nivel de exposicin psicosocial ms desfavorable para la salud.
El cuestionario que se muestra es la versin corta del Cuestionario de Evaluacin de Riesgos Psicosociales en el Trabajo ISTAS21 (CoPsoQ), que es la adaptacin para el Estado espaol del Cuestionario Psicosocial de Copenhague (CoPsoQ). De ISTAS21 (CoPsoQ) existen tres versiones: una larga, diseada para investigacin; una media, diseada para la evaluacin de riesgos en medianas (25 o ms trabajadores) y grandes empresas; y otra corta, la que ahora tienes, diseada
para iniciar la evaluacin de riesgos en empresas pequeas y muy pequeas, con menos de 25 trabajadores y trabajadoras. Tambin puedes usar esta versin corta para valorar, individualmente, la exposicin psicosocial en tu puesto de trabajo. Este instrumento est diseado para identificar y medir la exposicin a seis grandes grupos de factores de riesgo para la salud de naturaleza psicosocial en el trabajo. Esta versin corta no es el nico instrumento que puede o deba usarse para la evaluacin de riesgos en pequeas empresas, existen otros mtodos (entrevistas, grupos de discusin) que tambin son muy tiles, pero el uso de este cuestionario es inmediato y para ello no necesitas ms apoyo que un lpiz o un bolgrafo. T podrs analizar tus propias respuestas, comentarlas y compararlas, si as lo deseas, con tus compaeros y compaeras de trabajo.
Instrumento para prevencin de riesgos psicosociales en versin corta, para pequeas empresas y autoevaluacin Tercera edad Los TRASTORNOS PSICOLGICOS DE LA TERCERA EDAD son cada vez ms frecuentes debido en parte a que la esperanza de vida en nuestro pas es de las ms altas de toda Europa, 87 aos en las mujeres y 83 en los hombres. Estas cifras convierten a Espaa en uno de los pases ms longevos del mundo. El destino del anciano con problemas psicolgicos es en la mayora de los casos la atencin primaria donde la falta de tiempo y personal especializado en psicologa geritrica le aboca a un tratamiento nicamente farmacolgico que con frecuencia le lleva a una dependencia de los psicofrmacos. Trastornos psicolgicos como las demencias, la depresin y la ansiedad afectan a las personas de la tercera edad cada vez con mayor frecuencia.
La situacin social, econmica y familiar de los ancianos es particular respecto a la del resto de la poblacin. Las causas de sus trastornos psicolgicos son distintas y por ello su diagnstico y tratamiento ha de tener muy en cuenta esta multicausalidad para tener xito. Aspectos como la actividad del anciano, su personalidad, sus competencias sociales, su estado somtico, su percepcin o su capacidad de disfrute son variables que al anciano le afectan de una manera distinta que a la persona joven. Por ello los tratamientos psicolgicos en la tercera edad son especiales y son tratados desde la psicogerontologia, disciplina nueva que se encarga del diagnstico y tratamiento de los trastornos psicolgicos de los mayores. El tratamiento cognitivo-conductual siendo el ms eficaz para los trastornos psicolgicos del anciano utiliza tcnicas como la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento neuropsicolgico, el entrenamiento en competencias sociales o la psicoestimulacin centrndose especficamente en el paciente y sus necesidades concretas. Nios y adolescentes El camino que tiene que recorrer un nio durante su infancia y adolescencia no es fcil. Son muchos los logros que ha de ir superando y muchas las situaciones nuevas a las que ha de encontrar la forma de adaptarse.
El desarrollo psicolgico de un nio supone atender a su crecimiento fsico, psicomotor e intelectual. Pero implica tambin un desarrollo cognitivo, socioafectivo, de la personalidad, social y de normas y valores. El desarrollo de la personalidad y de las emociones desde los primeros aos de vida est ntimamente relacionado con los procesos educativos y de socializacin dentro de la familia. As, la mayor o menor autoestima, la regulacin adecuada de las emociones, y la construccin de una personalidad sana tienen lugar en el seno de la familia. Desde nuestro conocimiento de la psicologa evolutiva y de la formacin de la personalidad infantil, aplicamos un programa de ENTRENAMIENTO PSICOEDUCATIVO PARA PADRES, que se ofrece como una estrategia preventiva. Comprender por qu nuestros hijos actan de una determinada manera, saber solucionar los pequeos conflictos del da a da, conocer las estrategias que a los nios les permite hacer frente a sus emociones y controlarlas, etc. En definitiva, aplicar un estilo educativo que ayude al desarrollo psicolgico del nio y del adolescente.

Desarrollo Psicolgico en la primera infancia Desarrollo Psicolgico entre los 2 y los 6 aos Desarrollo psicolgico entre los 6 aos y los 12 Desarrollo en la adolescencia
El desarrollo normal y el patolgico estn con frecuencia tan unidos que puede ser difcil diferenciarlos. La familia es la primera en detectar cuando un problema sobrepasa los lmites de los que consideran normal. Aunque en ocasiones es en la escuela donde se detectan los problemas como en el Trastorno por Dficit Atencin con Hiperactividad.
Las estimaciones generales de trastornos conductuales, emocionales, y del desarrollo en nios se encuentra en un 22%. Estas estimaciones no incluyen perturbaciones menores que no llegan a ser diagnosticadas por tratarse de problemas menores. Entendemos por problema psicopatolgico infantil cualquier comportamiento que hace sufrir al nio y a su entorno y que limite sus posibilidades de realizacin personal, actuales o futuras. Los problemas psicopatolgicos infantiles pueden ser menores (aquellos que son comunes, que se dan con mucha frecuencia y que por lo general aparecen y desaparecen aunque mientras coexisten producen malestar). Suelen ser producto de malos hbitos o de una cierta inmadurez pasajera. En ocasiones pueden ser indicio de un problema mayor futuro. Algunos de ellos son los problemas del sueo, problemas de conducta, demandas de atencin, dificultades con la atencin, etc En otras ocasiones los problemas psicopatolgicos pueden ser mayores, algunos de ellos son el autismo, trastornos del sueo, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis), trastornos de ansiedad, de la alimentacin (anorexia, bulimia), depresin o trastornos de la personalidad. Los tratamientos que utilizamos estn empricamente demostrados, como la Terapia cognitivoconductual para nios y adolescentes:
Tratamientos conductuales (desensibilizacin sistemtica, tcnicas operantes, procedimientos de modelado, tcnicas de relajacin infantil, tcnicas de modificacin de conducta) Tcnicas cognitivas (reestructuracin cognitiva, reatribucin, solucin de problemas, autocontrol) Entrenamiento en habilidades sociales, de comunicacin, negociacin y solucin de problemas Entrenamiento psicoeducativo para padres.
LA PRIMERA INFANCIA. DEL NACIMIENTO A LOS 2 AOS

De los 0 a los 2 aos De los 2 a los 6 aos De los 6 aos hasta la adolescencia
Desde el momento mismo de la concepcin el nio se rige por un calendario madurativo. Pasar por una serie de etapas determinadas biolgicamente. Supone una parte cerrada del cdigo gentico relacionada con nuestra maduracin. Ello supone que todos los nios ms o menos a la misma edad pasarn por los mismos procesos. Este calendario madurativo coloca a todos los nios
en la misma casilla de salida ms o menos a la misma edad, pero no determina cul ser la trayectoria de cada nio. La trayectoria depende de las relaciones concretas que establezca primero con sus padres y con el entorno, la interaccin del nio con su medio y la estimulacin que se le ofrezca.

PRIMEROS MINUTOS DE VIDA DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO INTELECTUAL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y SOCIOEMOCIONAL DESARROLLO LINGSTICO
Interesante reportaje de Eduard Punset en el Programa 447 de Redes sobre el desarrollo del cerebro en el beb: PRIMEROS MINUTOS DE VIDA Cuando un beb nace comienza la interaccin con su madre. Sabemos que los bebs reconocen a sus madres desde el mismo momento del nacimiento gracias al olfato y que por ello es importante no lavarles nada ms nacer, ya que reconocen a su madre por el olor a lquido amnitico y que prefieren escuchar su voz a cualquier otro sonido. Cuando nacen los bebs estn en estado de alerta y esperan ser dejados sobre el vientre de su madre piel con piel. Desde ah saben perfectamente como llegar hasta su pecho y como iniciar la lactancia en las dos primeras horas de vida. Adems el beb est mucho ms caliente entre los pechos de su madre que en cualquier otro lugar. Su frecuencia cardiaca se estabiliza y la respiracin se hace regular si est en contacto con su madre Estos son algunos de los motivos de la gran importancia que tiene el momento del nacimiento, y la necesidad de que beb y mam no sean separados en el momento del nacimiento. Para saber ms sobre este tema pincha aqu o sobre la siguiente imagen.
Ir al inicio DESARROLLO PSICOMOTOR La psicomotricidad se refiere a las implicaciones psicolgicas del movimiento corporal en la relacin entre el organismo y el medio en el que se desenvuelve. En la psicomotricidad hay unos componentes madurativos, es decir relacionados con la
maduracin del cerebro, y unos componentes relacionales, esto es de la relacin del nio con su entorno. El desarrollo psicomotor se produce por la maduracin biolgica del propio proceso de crecimiento y la estimulacin social que recibe de su entorno. Sin maduracin no hay progreso, pero sin estimulacin por parte de su entorno no se desarrollara dicho progreso. El desarrollo comienza por la cabeza y se extiende hacia abajo, es decir que primero llegar el control del cuello que el de los pies. El desarrollo tambin se extender desde el centro a los extremos, as controlar antes el codo que los dedos. La meta del desarrollo es el control total del cuerpo mediante todas las acciones motrices que se encuentran entrelazadas entre s y que dependen de la estimulacin que reciba el nio desde el exterior con una base biolgica. Las primeras habilidades del nio son reflejas, es decir respuestas involuntarias a estmulos concretos. El recin nacido dispone de muchos reflejos. Algunos de ellos desaparecen y otros sern la base para desarrollos psicomotores posteriores. REFLEJOS NEONATALES Palacios J; Marchesi, A; Coll,C: Desarrollo psicolgico y educacin . Psicologa y Educaciin. Alianza editorial. Madrid. EDAD HABITUAL DE DESAPARICIN
REFLEJO
CARACTERIZACIN
Succin
Se le coloca un objeto, por ejemplo un dedo entre los labios del beb y ste chupa rtmicamente
Pasa de refleja a voluntaria a los 4 meses
Hociqueo
Se estimula la mejilla del beb con un dedo, y girar la cabeza buscando con la boca la fuente de estimulacin
Desaparece a los 4 meses, siendo luego voluntario
Presin palmar o aferramiento
Se coloca algo en la palma de la mano del beb y ste la cierra con fuerza
Desaparece a los 4 meses siendo luego voluntario
Retraimiento del pie
Se pincha suavemente la planta del pie, el beb retira la pierna, flexionando la rodilla.
Con estmulos intensos, permanece
Parpadeo
Cerrar los ojos ante luces intensas y en situaciones de sobresalto
Permanente
Andar automtico
Se coge al beb bajo las axilas, asegurndose que las plantas del beb se apoyen sobre una superficie plana y el beb flexiona las piernas y las extiende como si estuviera andando.
Desaparece hacia los 2 o 3 meses, siendo luego voluntaria.
Moro
Cuando se produce un sobresalto (por ejemplo un ruido intenso cerca del beb), arquea el cuerpo, flexiona una pierna y extiende las piernas como si estuviera andando.
La reaccin de abrazo desaparece antes, la de sobresalto permanece hasta los 4 meses y con menor intensidad posteriormente.
Babinski
Con un objeto punzante se hace se hace una diagonal en la planta del pie del beb, el pie se dobla y sus dedos se abran en abanico.
Est presente casi hasta el final del primer ao.
Natatorio
Dentro del agua el beb patalea rtmicamente, al tiempo que sostiene la respiracin.
4 a 6 meses
Tnico del cuello
Tumbado el beb, se le gira la cabeza hacia un lado, adopta entonces una posicin de esgrima: extiende el brazo del lado al que mira y flexiona el otro brazo por detrs.
Antes de los 4 meses
Pero el desarrollo del beb no consiste en unas etapas prefijadas biolgicamente a partir de dichos reflejos, sino que la interaccin con los adultos juega un papel imprescindible a la hora de la consecucin de logros en los primeros aos. La tabla a continuacin muestra la edad en que el 50% de nios lo consiguen y el margen en que se puede conseguir para un 90% de los nios. Ir al inicio DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL EN LOS DOS PRIMEROS AOS
Palacios J; Marchesi, A; Coll,C: Desarrollo psicolgico y educacin . Psicologa y Educacin. Alianza editorial. Madrid. Mrgenes de edad en los que el 90% de los nios lo consiguen
Edad en que el 50% de los nios lo consiguen
Cuando se le tiene cogido, el beb mantiene la cabeza erguida
2 meses y medio
3semanas4 meses
Tumbado boca abajo, se apoya en los antebrazos y levanta la cabeza
2 meses
3 semanas4meses
Puede pasar de estar de lado a estar boca arriba
2 meses
3 semanas5 meses
Se mantiene sentado con apoyo
3 meses
2-4 meses
Coge un objeto cbico, cilndrico o esfrico usando toda la mano
4 meses
2-6 meses
Puede pasar de estar boca arriba a estar hacia un lado. Se puede pasar un objeto de una mano a otra
4 meses y medio
2-6 meses
Se mantiene sentado sin apoyo
7 meses
5-9 meses
Se sujeta de pie apoyndose en algo. Al coger objetos, opone el pulgar al resto de los dedos
7 meses
5-9 meses
Gatea
8 meses
6-11 meses
Se sienta sin ayuda, agarrndose a algo, puede ponerse de pie
8 meses
6-12 meses
Anda cuando se lleva cogido de la mano. Prensin en pinza
9 meses
7-13 meses
Se mantiene de pie sin apoyos
11 meses
9-16 meses
Camina por s solo
12 meses
9-17 meses
Apila dos objetos uno sobre otro. Garabatea
14 meses
10-19 meses
Camina hacia atrs
15 meses
12-21 meses
Sube escaleras con ayuda
16 meses
12-23 meses
Da saltos sin moverse del sitio
23 meses
17-29 meses
Los ritmos de adquisicin son muy similares en los nios y en las nias. Ir al inicio DESARROLLO INTELECTUAL El ritmo de desarrollo intelectual en el beb es sorprendentemente alto. El beb comienza a percibir el mundo que le rodea desde los primeros momentos de vida, se relaciona con ese mundo y aumenta su capacidad cognitiva. Los bebs desde muy pronto tienen la capacidad de hacer representaciones, que se irn formando luego poco a poco, por ejemplo representarse mentalmente un objeto que ha desaparecido y el cual se esperaba. Con tan solo 3 meses y medio, segn las ltimas investigaciones ya manifiestas la conservacin del objeto. Su memoria ya est en uso desde los primeros das de vida. Hay que recordar que el componente bsico del aprendizaje del beb es una relacin afectuosa, segura y protectora de con los padres y las madres. Los bebs aprenden mejor cuando se sienten cuidados y saben que sus padres y madres estn ah para cuidarlos. Posiblemente, la actividad ms importante que se puede realizar para ayudar a los/las hijos/as a aprender, y para conseguir que el mundo le resulta atractivo sea hablarle, conocerle, jugar juntos/as.
DESARROLLO SENSORIAL Y PERCEPTIVO El nio inicia su relacin con el mundo a travs de los sentidos. La percepcin del beb no es algo exclusivo de los procesos madurativos, depende de sus experiencias de aprendizaje. La educacin sensorial desde las primeras etapas es algo fundamental. El nio ve, pero nosotros hemos de ensearle a mirar, el nio oye, pero hemos de ensearle a escuchar. El beb viene preparado para interactuar con el medio que le rodea, para comunicarse con sus cuidadores. Reconoce en ellos su olor, su voz, el sabor de la leche de su madre. As como tambin stos tienen la capacidad de reconocerle por el tacto, el llanto, etc. EL TACTO. Las percepciones tctiles son de gran importancia para la construccin de los primeros conocimientos del beb. A travs de su cuerpo siente las primeras sensaciones de fro, calor, suavidad. Toda la piel enva informacin a su cerebro, de ah la importancia de acariciarle todo el cuerpo. El tacto es tambin la primera forma de comunicarnos con los bebs que tenemos los adultos. El contacto con nuestra piel es de vital importancia. Lo que primero descubre el beb son sus manos y pequeos objetos que chupa. Aprende mucho mientras muerde y chupa. A los 3-4 meses, coge el objeto, lo chupa, repasa su contorno con los labios y lengua y despus lo saca de la boca y lo observa visualmente. A los 6 meses ya distingue las sensaciones de fro y calor, blando y duro, liso y arrugado, De los 6 meses al ao ya puede coger objetos y sentir sus diferentes formas y texturas. Ya no chupa los objetos para conocerlos, los toca. De 1 a 2 aos ya distingue los objetos por el tacto. OLFATO Y GUSTO. El beb distingue olores y sabores desde el primer da de vida. Reconoce a su madre por el olfato desde que nace y su sabor preferido es el de la leche materna. Comienza a asociar sabores y olores con momentos vividos y as luego discernir entre lo que le gusta o no en funcin de su olor o sabor, por ejemplo se calmar cuando sienta cerca el olor de su madre. Empieza a sentir y disfrutar los diferentes olores y sabores del medio. Del primer ao al segundo ao ya han de distinguir los cuatro sabores bsicos: agrio, salado, dulce y amargo. ODO. Es el sentido ms desarrollado en el beb. Es muy sensible a los sonidos. Son capaces de discriminar desde muy pronto entre dos sonidos muy iguales (ba-pa), ms incluso que nios mayores o adultos. Desde que nace es capaz de dirigir su cabeza hacia el lugar donde est el sonido. Su sonido preferido es la voz humana, con un mes de edad ya distinguen los sonidos del habla. Con pocos meses de vida comprende el tono, el ritmo y la intencionalidad del que habla. Prefiere los tonos suaves y clidos. Antes de los 6 meses ya aprende a relacionarse con los objetos por el ruido que hacen y reconoce por el sonido si un objeto est cerca o lejos. En esta misma poca tambin distingue melodas musicales. A partir de los 6 meses comienzan a emitir sus propios sonidos balbuceando, no intentan hablar sino que les encantan sus propios sonidos. Con el transcurso de los meses diferencia cada vez ms sonidos, palabras y comienza a elaborar conceptos e ideas.
De 1 a 2 aos el nio ya puede recordar, reproducir, entretenerse y disfrutar al escuchar los ruidos y sonidos familiares. Cada vez estn ms interesados en los diferentes sonidos. VISIN. Cuando un beb nace solamente es sensible a las sensaciones de claro y oscuro, pero pueden seguir con la mirada un estmulo que se mueve ante sus ojos. Progresivamente van aumentando su capacidad visual, pero en los primeros meses solo enfocan bien los objetos que se encuentran entre 15 y 30 centmetros. A los 3 meses su visin habr dejado de ser borrosa y ya distingue claramente una cara de otra. Distingue unos colores de otros desde el nacimiento. Con 4 meses ya dirige su mirada hacia objetos o personas que llaman su atencin. En el 5 mes comienza a coordinar la visin del objeto con la accin de agarrarlo. A los 6 meses ya coordina la visin con el movimiento de pies y manos, a esta edad en muchos aspectos el beb ya ha alcanzado los valores adultos. A los 8 meses est muy interesado en todos los objetos que le rodean. De 1 a 2 aos aumenta su capacidad de observacin y su memoria visual. Ir al inicio DESARROLLOS DE LA PERSONALIDAD Y SOCIOEMOCIONAL El beb en su interaccin con los dems empieza a forjar su YO. Desde los 4 meses el beb comienza a saber el efecto que produce en sus cuidadores si emite llanto o sonrisa. Antes de su primer ao ya empiezan a reconocer su imagen en el espejo. De los 18 meses a los 24 con el inicio del lenguaje ya podemos observar con el desarrollo del lenguaje las expresiones yo frente a tu. En esta etapa sienten que han sido competentes o incompetentes expresndolo con sonrisa en el primer caso o enfado en el segundo. A los dos aos y como prueba de un YO ya afianzado observamos en los bebs una fase de oposicionismo (contesta no o se resiste ante las peticiones de sus padres). Intensifica la imagen de su yo oponindose. El apego es el vnculo emocional ms importante en la primera infancia que el beb establece con una o varias personas de la unidad familiar. El apego proporciona la seguridad que tanto fsica como emocional un nio necesita. El apego y la sensacin de seguridad que proporciona es una base imprescindible para el futuro desarrollo de las relaciones que el nio (y despus como adulto) tendr con los dems. La forma de relacionarse con los dems, primero con amigos y despus formando una pareja estn muy influenciadas por el tipo de apego que el nio tenga con sus cuidadores en las primeras etapas de su vida. Cuando el nio no ha establecido un vnculo seguro con sus cuidadores, cuando no ha conseguido formarse una autoestima basada en un amor incondicional por parte de los progenitores, puede presentar a la edad adulta un trastorno de la personalidad . Los trastornos de la personalidad tiene en comn una base insegura y una relacin con los dems condicionada por dicha inseguridad.
La adquisicin de un estilo de apego seguro con los progenitores, predice unas relaciones futuras ms confiadas y eficaces, especialmente en las relaciones que requieren intimidad. La sensibilidad de las figuras de apego, la disponibilidad de stas, la capacidad para regular la activacin emocional del nio, interpretar sus seales adecuadamente y responder de forma contingente sin intrusividad y mantener intercambios de atencin conjunta, son las caractersticas necesarias para que un nio crezca con la seguridad necesaria. Marsha M. Linehan postula el rol del ambiente invalidante como causa de la desregulacin emocional que se produce en el trastorno lmite de la personalidad. Las caractersticas de los ambientes invalidantes son entre otras:
La tendencia a responder de forma errtica e inapropiada ante los pensamientos y sentimientos del nio Ser insensible a la experiencia privada del nio no compartida por el grupo. Responder de manera extrema (de forma muy exagerada o demasiado poco) a la experiencia privada del nio que s es compartida por el grupo. Fracasan a la hora de ensear al nio a modular su activacin emocional, a tolerar el malestar, a confiar en sus respuestas emocionales.
Un ambiente que valida por el contrario tomar en serio a sus hijos, valida sus emociones; las preferencias del nio son tomadas en consideracin y no castigan la expresin de emociones negativas. La buena educacin emocional es fundamental para desarrollar una personalidad madura. Los padres autoritarios o permisivos contribuyen a que sus hijos tengan dificultades en las relaciones con el grupo de iguales. Ir al inicio DESARROLLO LINGSTICO El lenguaje en el nio aparece como una necesidad por comunicar, es decir primero el nio sabe que quiere un juguete, y luego aprende a decir juguete. Lo que primero son gestos, miradas y sealizaciones, luego es lenguaje. Los gestos de indicar un objeto que el nio quiere, sern no sustituidos pero s apoyados por el lenguaje puesto que sta ltima forma de comunicacin es ms efectiva. El lenguaje que un nio comprende es ms rico que el lenguaje que usa, conoce el significado de las palabras y las construcciones gramaticales antes de poder reproducirlas. El desarrollo del lenguaje hablado en los dos primeros aos (Stassen y Thomson, 1997)
EDAD
LOGRO
Recin nacido
Comunicacin refleja: llantos, movimientos, expresiones faciales
2 meses
Una gama de ruidos con significado: murmullos, quejidos, llantos y risas
3-6 meses
Nuevos sonidos con chillidos, refunfuos, canturreos, trinos, sonidos voclicos
6-10 meses
Balbuceos, con sonidos voclicos y consonnticos repetidos en slabas
10-12 meses
Comprensin de palabras sencillas: entonaciones simples, vocalizaciones especficas que tienen significado para los que conocen bien al nio
13 meses
Primeras palabras habladas reconocibles como parte de la lengua materna
13-18 meses
Desarrollo lento del vocabulario: hasta unas 50 palabras
18 meses
Eclosin del vocabulario: tres o ms palabras aprendidas por semana
21 meses
Primera fase de dos palabras
24 meses
Frases con varias palabras. La mitad de las expresiones orales del nio/a son de dos o ms palabras.
LOS VNCULOS AFECTIVOS

LOS VNCULOS AFECTIVOS. LA RELACIN DEL NIO CON SUS PADRES CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO SEGURO A SUS HIJOS CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO EVITATIVO CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO DE RESISTENCIA /AMBIVALENTE
VNCULOS AFECTIVOS. LA RELACIN DEL NIO CON SUS PADRES Las relaciones que un beb tiene con sus cuidadores y el vnculo afectivo (apego) que tiene con ellos en los primeros aos de vida, y ms en concreto con su madre, son determinantes para el desarrollo adecuado de la personalidad del nio. Las experiencias con los cuidadores durante la primera infancia, niez y adolescencia son los determinantes principales de la conducta del individuo. De la calidad de dicha interaccin entre madre e hijo depende el establecimiento o no de una base segura para el nio que le permita explorar el mundo. El nio va formando toda una serie de esquemas mentales que se hace de s mismo y del mundo. As si perciben como seguras las relaciones de apego desarrollarn patrones de seguridad y confianza en s mismo y en los otros. Si no se establece esta base segura los patrones sern de evitacin, ambivalente o desorganizado. La conducta de la madre es determinante para determinar el tipo de apego. Adems de influir toda una serie de factores como la calidad de las relaciones matrimoniales, los conflictos de pareja, el apoyo social de la familia, la inestabilidad econmica, el nacimiento de un hermano, El apego seguro se relaciona con la inteligencia, el rendimiento acadmico, la autoestima, el comportamiento prosocial, la expresin de emociones positivas, la habilidad para la solucin de conflictos, el establecimiento y mantenimiento de amistades, la conducta escolar, la calidad de la futura relacin de pareja que establezca,.. El apego inseguro se relaciona con problemas como la ansiedad, depresin, retraimiento social, conductas agresivas, El apego establece la organizacin inicial de la personalidad que gua posteriormente el funcionamiento social de la persona y la calidad de las relaciones interpersonales.
Los adultos cuyo cuidador ha sido una fuente de seguridad y de regulacin adecuada de las emociones, valoran ms las relaciones, la calidad de sus relaciones interpersonales y matrimoniales est caracterizada por mayor afectividad, empata y bienestar. Sus expectativas sobre si mismos y los dems ms positivas y ms emptica hace que reciban de los dems una mayor respuesta de apoyo. Un adulto con apego seguro ser aquel que busque la proximidad de los dems, no es celoso y mantiene relaciones caracterizadas por la felicidad, la confianza y la amistad. Un adulto con apego de evitacin ser aquel que muestre excesiva autoconfianza y no busque la proximidad del otro, se sienten frustrados con su pareja, desconfan de ella y no aceptan fcilmente los defectos del otro. Los adultos ambivalentes se caracterizan por unas relaciones de baja y alta emotividad, celos, una preocupacin obsesiva por su pareja y desconfianza. En definitiva, los trastornos tempranos del desarrollo no son patolgicos en si mismos, pero a menudo constituyen la base de trastornos evolutivos que s pueden llevar a la psicopatologa en la edad adulta. Por ejemplo ocasionar un Trastorno de la personalidad. Un individuo cuyos padres hayan sido rechazantes y el adulto siente que de alguna forma no supieron quererle, es probable que haya desarrollado un modelo del yo en el que se percibe como carente de valor para los dems e incapaz de obtener amor. Por el contrario, los adultos que han confiado en sus padres posteriormente se caracterizan por confiar en los dems y buscan la proximidad del otro. Estos individuos presentan menos sintomatologa depresiva, ansiosa, menor consumo de drogas, desordenes de alimentacin y de personalidad. Ir al inicio CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO SEGURO A SUS HIJOS
Sensibilidad de la madre ante las seales del nio (estado de alerta a las seales del nio, interpretacin apropiada de la respuesta y rapidez de la misma, flexibilidad de la atencin y de la conducta, nivel apropiado de control y negociacin de objetivos conflictivos. Una madre sensible capta las seales del nio respondiendo de forma apropiada. El hijo aprende as a confiar en ella. Imaginemos a una madre sensible que se da cuenta de que su hijo no sonre cuando le baa como en otras ocasiones, la madre es sensible a este hecho, le da importancia, y piensa cmo conseguir que el nio disfrute ms de su bao, as que pone unos patitos en la baera (su hijo quizs tuviese miedo al agua). El nio juega con los patitos y sonre de nuevo. Mam es sensible a su sonrisa de nuevo e interacta con l hablndole y sonrindole. Se involucran ms con sus hijos, participa con l en sus juegos, le proporciona aquellos adecuados para su edad. Se implica constructivamente en el juego libre con el nio y se
enfrenta por ejemplo a la ordenacin posterior de los juguetes de una forma positiva (tono afectuoso de la voz, pocas expresiones verbales de control. Por ejemplo dice: Qu te parece mi chiquitn si ahora recogemos juntos los juguetes? Muy bien, mam est muy orgullosa de ti. Frente a una madre controladora y ms colrica que se dirigira al nio con un tono de voz menos afectuoso y sensible: Bueno, ahora ya sabes lo que toca: recoger.

Apoyan emocionalmente a sus hijos Construyen una atmsfera relajada en el hogar Existe un contacto fsico muy apreciado por la madre, le gusta abrazar a su beb Expresan ms emociones positivas que negativas (cuando habla con el beb o habla de l a otras personas sus frases son ms positivas). Siente que su hijo es maravilloso y as lo expresa. No se centra en las conductas inadecuadas del nio como si se tratase de algo grave hablando de ello continuamente. Por ejemplo una madre que habla continuamente de los problemas que su hijo le da porque no come bien. Menos conflictos matrimoniales. Sienten que sus parejas les apoyan lo que disminuye el estrs en la madre. El apoyo se refiere a un apoyo emocional por parte del padre a la madre as como instrumental, lo que se traduce en una mayor calidad en la relacin madre e hijo. Cuentan con ms apoyo social de personas significativas que la ayudan y apoyan. La madre tiene un nmero de relaciones con terceros armoniosas. La conducta sensible de la madre al nio puede provenir de una sensibilidad en general para todos aquellos que rodean a la madre que se traduce en una adecuadas habilidades sociales en general y mayor empata que le permite tener adecuados contactos sociales con sus padres, suegros, hermanos, cuados y amigos. Son mujeres ms adaptables, flexibles, predecibles.
Ir al inicio CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO EVITATIVO
La conducta en el hogar se caracteriza por la clera, el resentimiento y una constante oposicin a los deseos de su hijo. Siempre encuentra algn motivo para regaar al nio
Su estado de nimo es irritable Recurso a la fuerza fsica para hacerse obedecer o a las amenazas Son madres controladoras de las conductas del nio, no se adaptan al nio. Se empean en que sea el nio quien se adapte a ellas y a su forma de hacer las cosas. Por ejemplo jugando a montar unas piezas interfiere fsicamente en el juego para hacer valer su forma ms correcta de hacerlo. Por ejemplo: esto no se hace as (coge la pieza), yo te dir cmo ha de hacerse. Los nios perciben a sus madres como rechazantes y avasalladoras. Estos nios estn seguros de la indisponibilidad de su madre para cuando necesitan consuelo. Son madres ms humillantes, inflexibles, avasalladoras, interesadas en la construccin de una imagen social impecable. Desvalorizan, critican de una forma excesiva. Los nios crecen con la sensacin de rechazo por parte de sus padres. El amor o la aceptacin depende de hechos, por ejemplo un rendimiento superior, y si por ejemplo no es as y el nio suspende sienten vergenza de ellos. Los adultos con una madre a la que perciben como devaluadora son ms antisociales, narcisistas y paranoides con mayor tendencia al consumo de drogas.
Ir al inicio CARACTERSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO DE RESISTENCIA/AMBIVALENTE

Son inconsistente ante su disponibilidad frente al nio Actan con su beb dependiendo del estado de nimo de ellas o sus deseos, mostrndose ms sensibles a sus hijos en unas ocasiones y ms insensibles en otras, siendo su atencin inconsistente. Muestran menos afecto positivo, responden menos a su llanto, son menos sensibles a las seales del nio, por ejemplo no responden a las vocalizaciones del beb. Mayor distanciamiento fsico y menos comunicacin verbal No apoyan al nio cuando lo necesita. En lugar de apoyarlo le critican por que est de mal humor. Interfieren en los juegos del nio cuando a este parece no apetecerle. Si el deseo de la madre es jugar en ese momento no tienen en cuenta el deseo del beb. La baja disponibilidad y la interferencia pueden contribuir a la conducta de dependencia exagerada y a la falta de autonoma del nio. Estos nios dudan de la disponibilidad de la madre para atenderle.
Son madres ms estresadas con su rol, menos relajadas, se sienten poco competentes, ms depresivas y con ms problemas de salud. Son mujeres ms preocupadas, pero menos sensibles. Son madres ms controladoras, rgidas, exigentes, ejercen un control excesivo, ms severos e intolerantes, exigentes con las reglas a seguir, los deseos maternos interfieren y controlan los deseos de autonoma de los nios. Ejercen una mayor sobreproteccin controladora. Tanto la sobreproteccin como el control excesivo suponen una intrusin que afecta a la autonoma del nio. La sobreproteccin supone un control del nio ms carioso pero al invadir su autonoma pueden llegar a ser adultos dependientes (piensan que son incapaces de cuidar de si mismos). En vez de permitir que la curiosidad surja de manera natural en sus hijos, complacen todas sus necesidades, siempre estn preocupadas por que sus hijos estn cmodos, los padres se adelantan para drselo todo, temen frustrar al nio y le hacen la vida excesivamente complaciente, no dejan que sus hijos se aventuren en actividades por el temor a que les pase algo, no les exigen a los nios responsabilidades puesto que ellos les proporcionan todas las comodidades. Disuaden a los nios para que sigan su impulso natural de hacerlo por s mismos. El control excesivo supone que no se debe dejar autonoma al nio y les castigan por cualquier pequea trasgresin de las normas incluso antes de que el nio tenga la capacidad para entender que ha hecho algo mal. Su umbral con respecto a las que cosas que un nio hace mal es muy bajo. No desarrollan en el nio la sensacin de competencia puesto que restringen su autonoma. Como consecuencia el nio tiene la sensacin de inadecuacin y temen desviarse del camino recto. Pueden llegar a ser adultos obsesivocompulsivo. Ponen el nfasis en la perfeccin y el orden con menos calidez emocional. Se espera del nio que sea un adulto en miniatura. Los adultos que perciben a una madre como preocupada se caracterizan por ser ms evitativos, retraidos en las relaciones sociales, preocupados por las crticas con tendencia a la ansiedad. Mayor impulsividad, insensibilidad a los dems y a las normas sociales, desconfianza, hostilidad, preocupacin por s misma e inferioridad.
ESTILO EDUCATIVO DE LOS PADRES Y CONSECUENCIAS PARA LOS HIJOS
Los patrones educativos de los padres producirn determinadas consecuencias evolutivas para el ajuste socio-emocional de sus hijos. Crecer en un ambiente con un estilo educativo u otro tiene consecuencias importantes. Es importante entender que los distintos estilos educativos interactan con un nio que posee unas caractersticas, esto es, quizs con un nio determinado haya que aplicar ms medidas correctivas que con otros nios ms inhibidos. Por ello debemos entender estos estilos educativos de una forma flexible y adaptada a cada nio. Unos padres sensibles son aquellos que adaptan las estrategias educativas a las necesidades de sus hijos.

EL ESTILO EDUCATIVO AUTORITARIO EL ESTILO EDUCATIVO PERMISIVO EL ESTILO EDUCATIVO DEMOCRTICO EL ESTILO EDUCATIVO NEGLIGENTE O INDIFERENTE
Ir al inicio ESTILO EDUCATIVO AUTORITARIO

Padres que imponen sus normas sin lugar a la discusin Castigan las conductas inadecuadas para as prevenir problemas futuros, muchas veces sin dar una explicacin del motivo del mismo. Los padres creen que a los nios no se les han de dar demasiadas explicaciones, el castigo por s mismo es suficiente para disuadir la conducta del nio. Exigentes en cuanto a la madurez de sus hijos No suelen comunicarse adecuadamente con sus hijos puesto que consideran que el dilogo es superfluo. Lo que importa para los padres es la obediencia.
La expresin de afecto es baja. No suelen expresar abiertamente afecto a sus hijos No tiene en cuenta los intereses y necesidades de los nios
Los hijos de padres autoritarios:
Son obedientes y sumisos cuando el control es externos (proveniente de los padres) pero en ausencia de estos son mucho ms irresponsables y se muestran agresivos. Tendencia a sentirse culpables y deprimidos. Son nios con baja autoestima, y escaso control Pocas habilidades sociales
Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO PERMISIVO
Altos grados de afecto y comunicacin pero unido a una ausencia control y exigencias de madurez. Son los intereses y deseos del nio los que los que dirigen la interaccin entre el adulto y el nio. Los padres tratan de adaptarse a las necesidades del nio interviniendo lo menos posible para que el nio acepte el esfuerzo y las exigencias. Exigen poco a sus hijos tanto en el cumplimiento de normas como en madurez Consideran que no han de usarse ni premios ni castigos en la educacin. Los nios han aprender en la vida lo que est bien y lo que est mal. Los nios han de aprender por s mismos, Son padres afectuosos, pero no limitan
Los hijos de padres permisivos:
A primera vista son entusiastas y vivaces pero son ms inmaduros e incapaces de controlar sus impulsos. Carecen de autocontrol y son poco persistentes en las tareas
Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO DEMOCRTICO
Niveles altos de afecto, de exigencias y de control. Son padres muy clidos pero al mismo tiempo exigentes y firmes
Estimulan la madurez de sus hijos Les ponen lmites y hacen respetar las normas Comprensivos, afectuosos y fomentan la comunicacin Sensibles a las necesidades de sus hijos, estimulan la expresin de sus necesidades y les dejan un espacio para que empiecen a ser responsables y autnomos. La relacin entre padres e hijos se caracteriza por el dilogo, el consenso como forma para que los nios comprendan las situaciones Sensibles a las posibilidades de cada nio Sus normas son coherentes pero no rgidas Prefieren el razonamiento y la explicacin ms que la imposicin Estimulan que el nio se esfuerce en conseguir una meta pero conocen el mbito de las posibilidades de sus hijos. No les presionan con aquello para lo que no estn an preparados. Fomentan la iniciativa de sus hijos asumiendo que van a cometer errores dada su inexperiencia
Los hijos de padres democrticos:

Estn ms felices consigo mismos y eran generosos con los dems Ms competentes socialmente, mayor autoestima, autonoma y responsabilidad, mayor autorregulacin y desarrollo moral. Son persistentes en las tareas que emprenden y tienen un buen autocontrol Competentes socialmente
Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO NEGLIGENTE O INDIFERENTE

Padres con escasa implicacin en la tarea de crianza y educacin Son fros y distantes con sus hijos Escasa sensibilidad a las necesidades de los nios Ausencia de normas, pero en ocasiones el control que ejercen es excesivo sometiendo al nio a un fuerte castigo sin mediar ninguna explicacin o razonamiento de la conducta indebida del menor.
Los hijos de padres negligentes:

Baja autoestima No acatan ninguna norma Poco sensibles a las emociones de los dems (baja empata) Son nios muy vulnerables a conflictos personales y sociales
PROBLEMAS MS FRECUENTES SEGN LA EDAD

Edad Logros personales y sociales Psicopatologa (ms frecuente)
0-2 aos
Progresos notables en comportamientos psicosociales y en relacin al organismo. Primer ao esencial. Se aprenden los grandes estilos emocionales y afectivos. Integracin y organizacin de la personalidad.
Autismo Estructuras deficitarias Sndromes por deprivacin Trastornos del sueo Trastornos digestivos Psicosis desintegrativa Trastornos del lenguaje Trastornos esfinterianos Negativismos y aislamientos Miedos Estructuras deficitarias Angustia por separacin Trastornos especficos del aprendizaje Fobia escolar Mutismos Tics Trastornos obsesivocompulsivos
2-5 aos
Consigue eficacias en lenguaje y limpieza. Al principio solitario
6-11 aos
Motivaciones acadmicas y de sus iguales. Calma aparente Motivaciones ldicas Intento de control lgico
Ansiedad generalizada Trastornos de la alimentacin Anorexia Trastornos de la sexualidad Trastornos de la conducta Depresiones Sntomas de conversin Esquizofrenia
11-15 aos
Tiempo de luces y sobras Despegue de autonomas Motivaciones en torno a la psicosexualidad Vigencia de lo emocional
QU PROBLEMAS ABORDAMOS EN NUESTRA CLNICA?

APRENDIZAJE PARA LOS PADRES PROBLEMAS EN LOS NIOS Y ADOLESCENTES
APRENDIZAJE PARA LOS PADRES
En el DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD del nio influyen todos y cada uno de los comportamientos de los padres con respecto a sus hijos. Algunos ejemplos son:

Cmo se dirigen a los nios Cmo manejan los deseos de sus hijos
Cmo responden a las conductas de los pequeos Cmo manejan sus rabietas, sus negativas, sus emociones, sus llantos, sus llamadas, sus encuentros sociales, a qu le animan y ante qu le inhiben. Cmo les ayudan a manejar y regular sus propias emociones Cmo les fomentan una adecuada autoestima Cmo les ensean a ser ms competentes en los diversos planos: motor, lingstico, social, acadmico Cmo les transmiten las normas y valores. Cmo les ensean a ser empticos y a tener conductas prosociales.
A travs de los diferentes apartados de esta pgina web les transmitimos la importancia de la educacin de los hijos para el mejor desarrollo de su personalidad. Educar a un hijo es mucho ms que aprender a premiarle y a castigarle. Les recomendamos que hagan una lectura detenida para saber ms sobre el desarrollo de la personalidad y social del nio y adolescente. Como padres debemos estar muy atentos a esta etapa infantil tan importante para que el nio desarrolle una personalidad equilibrada. La forma de relacionarse con los dems, primero con amigos y despus formando una pareja estn muy influenciadas por el tipo de educacin afectiva que el nio tenga con sus cuidadores en las primeras etapas de su vida. Muchos de los problemas y trastornos que aparecen en la vida adulta estn ntimamente relacionados con la educacin afectiva y emocional en los primeros aos de vida. Desde esta perspectiva tratamos de ayudar a los padres para que adquieran los conocimientos necesarios para un adecuado desarrollo psicolgico del nio y que aprendan a construir la personalidad de sus hijos. No trabajamos sobre programas preestablecidos sino que cada habilidad ser enseada de acuerdo a la idiosincrasia de cada familia. Cada madre y cada padre tienen una forma diferente de enfrentarse a la educacin emocional de sus hijos dependiendo de su propia personalidad que es imprescindible tener en cuenta. Ir al inicio PROBLEMAS EN LOS NIOS Y ADOLESCENTES
ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES Y ESTRATEGIAS MS ADECUADAS PARA SU MEJOR DESARROLLO. PROBLEMAS INFANTILES FRECUENTES
Cambios de colegio, casa, actitudes negativas hacia nuevo hermano, divorcio en los padres. Celos Acoso escolar, malas relaciones con los compaeros Fracaso escolar: Tcnicas de estudio, falta de motivacin, actitudes negativas hacia el aprendizaje, colegio, profesores o compaeros. Problemas de agresividad Timidez. Falta de habilidades sociales Abuso de sustancias Inseguridad con los iguales Incomodidad respecto al sexo Desagrado con el propio cuerpo
Desvalorizacin de s mismo Difusin de la identidad
SNDROMES CLNICOS ESPECFICOS La ansiedad y sus trastornos: miedos, fobias y ansiedades especficas Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pnico en nios y adolescentes Trastorno de estrs postraumtico Ansiedad por separacin Manejo del duelo en nios y adolescentes Las depresiones infanto-juveniles TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastorno de la lectura, del clculo, de la expresin escrita. Fracaso escolar Problemas de aptitudes y rendimiento: memoria, atencin, razonamiento verbal, numrico, abstracto. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno disocial Trastorno negativista desafiante Trastorno de comportamiento perturbador Problemas de conducta: rabietas, desobediencias, malas contestaciones, impulsividad, TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O DE LA NIEZ. Anorexia, bulimia, pica, vmitos psicgenos, negativas al alimento. TRASTORNOS PSICOSOMTICOS Migraas, cefaleas, dolores abdominales TRASTORNOS PSICOMOTORES: LOS TICS TRASTORNOS DEL CONTROL ESFINTERIANO Encopresis (hacerse caca) Enuresis (hacerse pis) TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA Problemas al acostarse, despertar a medianoche, terrores nocturnos y pesadillas, hipersomnia
PAUTAS EDUCATIVAS
LA ANSIEDAD DE LOS NIOS ANTE LA SEPARACIN DE SUS PADRES LA NEGOCIACIN CON NUESTRO HIJO EL APRENDIZAJE Y LA INTERIORIZACIN DE VALORES Y NORMAS MORALES LA EMPATA. ENSEAR AL NIO A PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO EL APRENDIZAJE DE LA IMPLICACIN EN LAS TAREAS ESCOLARES LA NECESIDAD DE PONER LMITES A LOS NIOS LA REGULACIN DE LAS EMOCIONES. ENSEARLE A SABER MANEJAR SUS EMOCIONES LA INFLUENCIA DE LA TELEVISIN, LOS VIDEOJUEGOS E INTERNET LAS RABIETAS LOS MIEDOS EN LOS NIOS PAALES Y CONTROL DE ESFNTERES
LA ANSIEDAD DE LOS NIOS ANTE LA SEPARACIN DE SUS PADRES Los bebs estn genticamente programados para reaccionar ante estmulos como ruidos intensos, movimientos repentinos con temor. Con respecto a las personas que estn a su alrededor desde el nacimiento hasta los dos meses responden positivamente a cualquier persona que les preste atencin aunque ya reconozcan a su madre. Hasta los seis meses de edad el nio est aprendiendo a discriminar unos rostros de otros pero no teme a los extraos. A partir de los seis meses el apego a su madre empieza a observarse claramente por primera vez. Cuando el nio empieza a distinguir a los extraos empieza a desarrollar la relacin de apego con su cuidador y a sentir temor ante los extraos. Llorar cuando su madre no est cerca o cuando se acerca alguien que no reconoce. Esta fase es natural y cumple una funcin de asegurar la presencia del cuidador cerca del nio. La ansiedad que sienten al separarse de su cuidador principal es una etapa evolutiva normal entre los 6 meses y los 14 meses, es una manifestacin del apego que tiene con sus cuidadores y asegura su supervivencia. A partir de los 14 meses ya empiezan a saber que aunque sus padres desaparezcan estos no lo harn para siempre, sino que volvern. Han desarrollado un apego seguro con sus cuidadores que garantiza al nio la seguridad en sus padres para saber que estos estn o estarn aunque en ese momento no se encuentren presentes. La mayora de los nios en este perodo ya ha adquirido una representacin cognitiva estable de la figura del cuidador lo que les permite separarse de sus padres y estar varias horas sin ellos. Es a partir de los 18 meses cuando podemos empezar a observar que las separaciones ocasionan en el nio un gran malestar. Diagnstico del DSM-IV-TR para el trastorno de ansiedad por separacin:
Ansiedad inapropiada y excesiva para el nivel de desarrollo del sujeto con respecto a la separacin del hogar o de aquellas personas a las que est apegado, tal como lo indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras de apego Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras de apego o a que stas sufran un posible dao Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura de apego importante (por ejemplo extraviarse o ser secuestrado) Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o a ir a dormir fuera de casa. Pesadilla repetidas con temticas de separacin Quejas continuas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores de estmago, nauseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto a figuras importantes de apego. La duracin del problema es de por lo menos 4 semanas
QU PODEMOS HACER?
Fomentar un apego seguro.La relacin del nio con sus padres) desde el nacimiento del beb Propiciar el contacto frecuente con otros nios y adultos. Antes de los 14 meses es natural que el nio no quiera separarse de sus cuidadores principales. No forzar dicha situacin en estos meses. Si ha de separarse del nio es adecuado que desde su nacimiento se acostumbre a la presencia de numerosas personas que cuidarn de l. Permitirle que explore el ambiente, fomentar que de forma natural se vaya exponiendo a situaciones como la oscuridad, permanecer a solas en la habitacin, permanecer a oscuras. Y siempre con la seguridad de que ah estaremos para socorrerle si nos lo pide. Es adecuado que vaya aproximndose sin forzarle a situaciones que le dan cierto temor. Exponerle a una separacin paulatina de sus padres. Quedarse a solas con los abuelos primero durante un tiempo limitado (por ejemplo, mientras la madre est en una sala,
propiciar que el nio est en otra sala con sus abuelos), para as progresivamente acostumbrar al nio a la ausencia de la madre, por ejemplo dejando al nio a dormir en casa de los abuelos.
No desaparecer a escondidas del nio. Cuando se de cuenta que sus cuidadores no estn se asustar y no podremos consolarle. El nio debe saber que sus padres se van. No dejar que sus lloros nos retengan (s nos detendrn hasta que pueda estar calmado). El nio ha de saber que nos vamos y que volveremos. Calmar al nio antes de despedirnos de l. Ayudarle a entretenerse en algn juego para que nuestra marcha no sea tan dura. Tomarse muy en serio su malestar. Aunque su llanto responde a una manifestacin para que no nos vayamos, el nio sufre. Calmarle con calma. No ponernos nerviosos y alterarnos al verle. El nio ha de percibir seguridad en que nos iremos pero volveremos. Dejarle alguna prenda de la mam o el pap para que tenga presente que solo est ante una separacin temporal. Transmitirle confianza en su cuidador temporal: la abuelita te quiere mucho, como mam, y si tienes miedo se lo dices y ella vendr corriendo como hacen mam y pap No ridiculizar al nio dicindole que los llantos son de bebs o de miedicas. Responder a sus preguntas con confianza y cario. Por ejemplo un nio le pregunta a su madre todas las noches: estars cerca toda la noche?. La respuesta puede ser: Estar siempre que tu me necesites, puedes estar tranquilo. Ahora has de dormirte solito porque mam est en la habitacin de al lado
LA NEGOCIACIN CON NUESTRO HIJO 1. Comenzar siempre por algo positivo (si es posible). Esto facilita la receptividad del otro y su posible buscada cooperacin. Todos tenemos dificultades de encajar las crticas; comenzar una negociacin criticando puede suscitar en el otro conductas de defensa y de contraataque, distancindonos del objetivo de llegar a una solucin pactada. Padre: Vamos a hablar. Debes reconocer que eres un chico de mentira fcil. Siempre nos ests engaando Hijo: Ya estamos como siempre. Y t?, Cundo cumples tus promesas? Puede ser ms efectivo iniciar la conversacin: Padre: Ya s que has estado trabajando mucho esta semana, me he dado cuenta, pero no me gusta que me mientas dicindome que ya has terminado tus tareas para salir este fin de semana La crtica que podamos introducir, si va precedida de algn aspecto positivo, es mejor aceptada.
2. Ser especfico. El objeto de discusin, el problema que queremos abordar, debe ser descrito con claridad, evitando las ambigedades. Que se sepa de qu se est hablando, al establecer una comunicacin clara y precisa. Del mismo modo, deben evitarse los trminos provocativos o dicotmicos: Eres cualquier cosa, Siempre te comportas, Nunca me, que nos alejan de los objetivos de la negociacin.
Tambin deben evitarse las inferencias o interpretaciones de la conducta del otro, siendo importante hablar slo de lo que pueda observarse (Me dices eso porque en el fondo piensas que). 3. Discutir slo un problema a la vez. Hay que evitar ir introduciendo en el debate otros problemas que complican el proceso de negociacin. 4. Expresar tus sentimientos. Una buena comunicacin entre personas, con el fin de abordar un problema y resolverlo, implica compartir sentimientos y admitir con claridad cul es la conducta del otro que los motiva. 5. Admitir tu papel en el problema que se discute. Aceptar la posible responsabilidad que uno pueda tener en el conflicto existente. 6. Ser breve en la definicin del problema que motiva la disputa. Evitar las excesivas referencias al pasado, las ancdotas, el preguntarse reiteradamente el porqu de las mismas, etc. 7. Centrarse en buscar soluciones. Definido el problema y en las condiciones anteriormente expuestas, hay que dedicar tanto o ms tiempo a preguntarse si tiene solucin el conflicto, y cules seran, de todas las alternativas, la ms beneficiosa para todas las partes. En muchas negociaciones o disputas no se llega siquiera a plantear este paso. 8. Ofrecer ayuda en el proceso de cambio de la conducta del otro y mostrar disposicin a la reciprocidad (Si t te sacrificas en esto, yo lo har en aquello. La cooperacin y el compromiso de una de las partes estarn en funcin de los niveles de ayuda y compromiso de la otra parte. 9. Cuando se han puesto sobre la mesa una serie de soluciones, se deben analizar las ventajas y desventajas de la solucin propuesta. 10. Los acuerdos de cambio debern ser muy especficos y estar formulados de un modo claro. Es importante, adems, que se constate cundo se espera que ocurran dichos cambios y con qu frecuencia. La ambigedad comporta el riesgo de malas interpretaciones y de que los acuerdos no se cumplan.
EL APRENDIZAJE Y LA INTERIORIZACIN DE VALORES Y NORMAS MORALES

La internalizacin de normas y valores morales consiste en un proceso mediante el cual las acciones reguladas inicialmente desde el exterior (los padres son los que le dicen a un nio lo que est bien o lo que est mal), van progresivamente incorporndose a la persona a medida que van asumiendo los valores familiares y autorregulando sus acciones. El fin ltimo que se pretende es que el nio logre identificarse con las normas y valores de su familia. Para conseguir que el nio consiga esa identificacin requiere de una buena relacin entre padres e hijos para que los nios y adolescentes aprecien, respeten y valoren a sus padres y as quieran reproducir a su modelo y a sus valores morales. El afecto, la comunicacin emocional con los hijos, la aceptacin de stos incondicionalmente, la dedicacin al cuidado de los hijos, supone la mejor manera para el desarrollo y la internalizacin moral de los hijos. Cuando los padres se implican con los hijos y atienden sus necesidades, los nios aumentan su deseo y motivacin para compartir los deseos parentales. En la relacin entre padres e hijos se comparten y regulan las emociones, se descubre la relacin entre la emocin propia y la de los dems, se ofrecen modelos de empata y conductas prosociales. Estos aprendizajes que inicialmente se dan en la familia, luego se amplan en las relaciones con los dems miembros de la comunidad. Que los nios interioricen valores morales depende de las conductas que observe en los modelos de referencia. De ah que sea tan importante la induccin a tales conductas por parte de los padres, el razonamiento y el anlisis conjunto entre padres e hijos de las razones y consecuencias de las normas y valores. Las conversaciones con los hijos han de versar sobre los sentimientos, intenciones y valores, culpa, remordimiento despus de las trasgresiones. En las conversaciones con los nios los padres transmiten valores cuando hablan acerca de la igualdad, el respeto a los dems, la tolerancia, hablando de la importancia de ser prosocial en contextos cotidianos, en el da a da de una familia. De esta forma fomentaremos en nuestros hijos emociones como la culpa y la
empata, as como la capacidad para controlar la propia conducta y la reparacin del dao hecho. Antes de los dos aos el nio no diferencia sus emociones de las de los dems, por ello no puede llegar a ser emocionalmente emptico. A mediados del segundo ao, gracias a la diferenciacin de su propio yo del de los dems, los bebs son capaces de usar la empata y comprender las emociones ajenas. Y es en contacto con las figuras de apego donde aprende a expresar, interpretar y compartir las emociones. Bebs de dos aos interactuando en casa con sus familiares muestran ya bastante conocimiento de las conductas que estn prohibidas en casa o que pueden molestar a otros. Desde el segundo ao de vida los nios observan la emocin del progenitor antes o despus de la comisin del acto indebido. Al producirse esta observacin de la emocin de vergenza, tristeza o enfado de los padres, el nio se mimetiza emocionalmente con ellos experimentando la emocin que los padres sienten. Una vez que el nio ya est contagiado por la emocin de sus padres, stos aplican la actitud correctora dirigida a inducir un autntico sentimiento de culpa o vergenza (no por mimetismo con sus padres sino autntica emocin). Para la interiorizacin de normas morales tambin ha de tenerse en cuenta la empata (la reaccin afectiva con los sentimientos del otro). Cuando el nio siente dolor emptico con la vctima y se atribuye la responsabilidad de dicho dolor, la emocin consecuente que siente el nio es la culpa. El aprendizaje de sentimiento de culpa y vergenza fruto de la reaccin emptica con los padres y con los dems se encuentra en la base de la comprensin moral. Entre los dos y los seis aos incrementan en sus conversaciones diarias las referencias sobre lo que est bien o est mal, lo que se debe o no hacer, al mismo tiempo que van aportando justificaciones cada vez ms sofisticadas sobre los juicios morales. Los juicios que el nio va emitiendo estn basados en la opinin de quienes para l son fuente de autoridad. La capacidad de razonamiento del nio influye lgicamente sobre la capacidad para hacer reflexiones morales sobre lo que est bien o est mal, sin embargo el hecho de que puedan razonar mejor no se traduce en un mejor razonamiento moral puesto que para dicho razonamiento intervienen factores no cognitivos como las emociones y muy
en concreto la empata. Por ejemplo, un nio de dos aos no tiene una competencia lgica compleja pero sabe lo que es caerse y hacerse dao, as que cuando ve a un amigo caerse sabe que ese nio sufre como l y requiere ayuda. Como hemos visto la capacidad de razonamiento es importante para poder comprender valor y norma moral, pero ms importante an son las vivencia emocionales sobre todo de tipo emptico que aportan los padres y dems personas que interactan con el nio. Los nios ms empticos son aquellos cuyos padres expresan con frecuencia principios morales y estimulan su empata y adopcin de la perspectiva de los dems . LA EMPATA. ENSEAR AL NIO A PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO La empata es la capacidad para poner en marcha los componentes cognitivos (la comprensin del otro), emocionales (la preocupacin por el otro) y conductuales acordes el estado afectivo del otro. Por ejemplo, cuando sabemos que algn amigo nuestro est pasando por un mal momento, comprendemos su estado, nos preocupamos por l y ponemos en marcha un comportamiento: llamarle para saber cmo est. Nios y nias de 2 a 3 aos ya saben que el otro tiene un punto de vista diferente al suyo, aunque no sepan situarse en el punto de vista del otro en todos los casos. El conocimiento y la compresin de los dems no se limita a conocer el punto de vista del otro sino tambin a comprender lo que sienten los dems. Los nios a esta edad son capaces de reconocer las emociones ms simples de los otros. A lo largo de los aos van siendo capaces de reconocer emociones cada vez ms complejas. As, a los 7 aos ya son capaces de indicar situaciones en la que una persona siente orgullo, preocupacin, gratitud, culpa y entusiasmo: incrementndose a los 10 aos con la emocin de alivio y decepcin. El aprendizaje de la empata es de suma importancia puesto que explica el buen desarrollo social y de las interacciones sociales del nio. As como una mayor autoestima. Los nios que son empticos tienen ms conductas sociales positivas (prosociales, asertivas, de consideracin con los dems, de autocontrol y liderazgo), pocas conductas sociales negativas (pasivas, agresivas, antisociales y de retraimiento), muchas estrategias cognitivas de interaccin social asertivas, fueron nominados como compaeros prosociales, tenan alto autoconcepto, alta capacidad para analizar emociones negativas, alta estabilidad emocional, as como muchas conductas y rasgos de personalidad creadora. Los adolescentes con alta empata tambin tenan muchas conductas sociales positivas (prosociales, asertivas y de consideracin con los dems), alto autoconcepto y alta capacidad para analizar causas que generan emociones negativas, mostrando pocas conductas sociales negativas (agresivas, antisociales y de retraimiento). Desde este punto de vista sera importante fomentar la prosocialidad y, en conexin con sta, la empata de los nios y adolescentes :
La presentacin de las perspectivas de los sentimientos ajenos. La utilizacin del razonamiento como tcnica educativa. La explicacin de las consecuencias que la propia conducta tendr para los dems. La explicacin de los sentimientos de culpa por haber violado causado dao a los otros y el deseo de reparacin. La exposicin a modelos empticos acompaados de la reflexin moral de los mismos.
Los padres han de saber ensear a los nios estas habilidades puesto que un nio emptico es capaz de comprender las consecuencias negativas de su conducta tanto para el mismo como para los dems. De esta forma estaremos previniendo conductas violentas y aumentando el nmero de conductas prosociales del nio y adolescente asegurndole un mejor ajuste social. 1. Ests aqu: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Nios y adolescentes 5. Pautas educativas 6. Tareas escolares EL APRENDIZAJE DE LA IMPLICACIN EN LAS TAREAS ESCOLARES Los modelos de aprendizaje integran variables de tipo intelectual (la capacidad intelectual del nio) junto a variables de tipo afectivo motivacional. La autorregulacin para implicarse en las tareas escolares con xito no solo depende de la capacidad intelectual del nio sino que es de suma importancia las emociones que rodean al proceso de aprendizaje. De nada sirve una alta capacidad intelectual si no se ve acompaada de una motivacin para el estudio, o si el nio piensa que no va a ser capaz de conseguir una meta, o si cree que aprobar un examen es una cuestin de suerte. Los resultados de las diferentes investigaciones demuestra la importancia de la implicacin de los padres en la educacin de sus hijos influye decisivamente sobre su aprendizaje y su rendimiento acadmico. Las dimensiones que afectan positivamente a dicho rendimiento tiene que ver con:

Las expectativas sobre la capacidad del nio para alcanzar logros importantes El inters respecto a los trabajos escolares
El grado de satisfaccin con el nivel alcanzado por los hijos La estimulacin o apoyo emocional cuando los padres favorecen la persistencia de los hijos ante condiciones adversas El nivel y tipo de ayuda que prestan los padres a sus hijos a la hora de realizar las tareas acadmicas en el hogar. Los padres aportan recursos y medios para facilitar el aprendizaje Las conductas de reforzamiento por parte de los padres respecto a los logros de sus hijos. Ofrecimiento de modelos. La conducta de los padres ofrece ejemplos para poder ser observados e imitados por sus hijos Mantener contactos frecuentes con el centro educativo y conocer las opiniones de los profesores del nio sobre su actitud hacia el estudio y comportamiento en las aulas Ofrecer una actitud serena, de apoyo y ayuda hacia los malos resultados acadmicos. Preocuparse por ello y buscar soluciones pero no hacer al nio sentirse mal por ello. El nio ha de saber que hay un problema que se ha de solucionar y buscar con l soluciones. Ensear al nio a organizarse con sus tareas escolares y ayudarle a estimar el tiempo que tiene entre las tareas. Planificar con l. Ayudarle a seleccionar la informacin importante de la que no lo es tanto y ensearle organizar la informacin en esquemas que faciliten la comprensin de los textos, a resumir. Ensearle a estudiar, a pensar sobre las materias.
Todas estas variables inciden sobre el rendimiento acadmico de una forma indirecta a travs del aumento en los nios de su autoconcepto y autoestima, la atribucin causal que hacen los nios sobre sus xitos o fracasos acadmicos, as como su competencia aptitudinal para los aprendizajes acadmicos. El aumento del autoconcepto acadmico ( lo que el nio piensa y siente con respecto a sus competencias como estudiante) incide significativamente sobre las conductas orientadas a metas del nio y por consiguiente sobre el rendimiento acadmico. LA NECESIDAD DE PONER LMITES A LOS NIOS En la crianza de los nuestros hijos hemos de prestar atencin a cuestiones que tienen que ver con el aprendizaje de normas y valores morales, la regulacin de las emociones, el aprendizaje de la empata, pero tambin debemos saber poner una serie de normas que de modo coherente, consistente pero flexible y afectuosamente rijan el comportamiento de los miembros de la familia. El aprendizaje y el respeto de estas normas influye se ve influenciado por cuestiones como las tratadas prrafos anteriores (valores morales, empata,) Los nios han de tener unos referentes claros en sus padres, trato personalizado y coherente, firmeza, exigencia y afecto, y todo ello en un momento en el que estn afianzando su identidad
personal. Los nios y los adolescentes necesitan modelos para el aprendizaje que les ofrezcan normas coherentes y razonadas a seguir. En una familia sin normas, los nios no aprenden lo que es el esfuerzo o la satisfaccin del trabajo bien hecho, se frustran fcilmente, incapaces de forjarse objetivos y perseguir metas que no sean el placer de lo inmediato. Carecen de hbitos de estudio, hbitos de comportamiento social, habilidades sociales que siempre surgen de una mnima autodisciplina. Los nios acostumbrados a no tener unas normas que seguir y que nadie les controle, que nunca se hayan visto obligados a seguir unas normas de convivencia y de adaptacin a las situaciones, tendrn problemas con los dems, con sus estudios, y en la vida en general. Puesto que sta tenemos que convivir con ciertas normas y pautas que rigen nuestra conducta. Cuando los nios son impulsivos, egocntricos, insaciables, inmaduros, sin disciplinas es tarea de los padres conforme pasan los aos ensearle a regular todas esas acciones. CMO SE PONEN NORMAS?
Siendo coherente. No podemos decirle a un nio que no se grita para pedir las cosas cuando nosotros se lo estamos exigiendo a voces. Si intentamos que se habite a unos horarios no podemos saltrnoslos a la mnima. Con el paso del tiempo esos horarios pueden cambiar y adaptarse de nuevo. Firmeza. Si en un momento determinado al nio se le ha retirado el uso de un juguete hasta maana, no podemos drselo de nuevo porque nos intente convencer de sus buenas acciones. Podemos decirle Entiendo que quieras tu juguete y ya sabes que maana mam te lo dar encantada, pero hoy no puede ser porque has hecho. Decirles lo que deben o no hacer pero de una forma positiva e intentando razonar con ellos el motivo por el cual se adoptan unas medidas determinadas. Dependiendo de la edad del nio las explicaciones han de ser ms o menos complejas. La explicacin que le demos a un nio de 2 aos nunca ser la misma que a un nio de 8 aos. Aunque debemos saber decir no, no podemos ser tajantes y esperar que un nio se comporte como un adulto. Por ejemplo un nio que arrastra un mantel para conseguir acercar un objeto est aprendiendo una habilidad nueva. Si existe peligro para el nio debemos decirle no, pero no podemos esperar que se comporte como un adulto. l solo est practicando. No debemos coartarle su naturaleza exploratoria No suponer malas intenciones en un nio y reirle por ello. Por ejemplo un nio tira incesantemente una pelota que le hemos dado. El nio simplemente practica una habilidad nueva. Si pensamos que nos quiere fastidiar o retar le diremos no a algo que es simplemente un juego. Dejarles que en la medida de lo posible aprendan de sus errores. No tener un no de antemano para todo. Por ejemplo si vemos que el nio es fcil que se ensucie, no coartarle inmediatamente con un no hagas eso. Debemos dejar un poco de espacio para
su autonoma y dejar que se termina manchando y experimente la sensacin de llevar los pantalones sucios.
Los lmites que les pongamos no deben ser derivados de nuestra comodidad o miedos. No debemos prohibirle a un nio bajar por un tobogn solo porque a nosotros nos da miedo. Si la situacin puede ser un poco difcil mejor ayudarle a bajar por l. Decir no no significa que tengamos que enfadarnos para decir las cosas. Hacer algo mal no significa ser malos. Debemos ensear al nio a que hacer algo mal no significa ser malos. Ha de saber que por encima de todo sus padres le quieren y le estn aconsejando y orientando. Por ejemplo no debemos decirle: eres muy malo con mam, sino: hoy te has portado mal en el supermercado No exagerar las consecuencias de las conductas de los nios. Podemos decirle. te has portado mal en el supermercado y mam est un poco enfadada. Si exageramos nuestras emociones el nio pensar que hace cosas gravsimas continuamente que hacen dao a sus familia: cmo has podido comportarte as, con lo que yo te quiero, no me merezco esto de ti! Pensar bien de l y darle la oportunidad para que rectifique lo antes posible. Yo se que tu no has querido hacer esto, pero no est bien romper el juguete de tu hermana, seguro que quieres ir a darle un beso y pedirle perdn, quieres que lo hagamos? El tono de voz que utilicemos ha de ser firme, pero no autoritario, ni malhumorado, ni despectivo. Podemos decirle vete a tu habitacin ahora mismo, pero la sensacin que debemos ofrecer es de correccin no de desprecio por lo que ha hecho o por como es. Dar mrgenes para el cumplimiento de normas. A cualquiera de nosotros nos enfadara si de repente alguien nos dijese que tenemos que dejar de ver una pelcula e irnos a la cama. De ah que sea adecuado adelantar la norma y avisar de su proximidad: Dentro de un ratito, cuando la aguja del reloj est llegando aqu, nos iremos a la cama de acuerdo). Dejar la norma clara. Si le decimos a un nio hoy quiero que te portes bien en el supermercado no sabr exactamente que se pide de l. Sin embargo si le decimos cuando vayamos a la tienda quiero que no te sueltes de mi mano y que no corras por los pasillos es ms fcil para l. Ayudarle a alcanzar las normas. Si sabemos que vamos a ir al supermercado, darle tareas para que se pueda distraer, no esperar que se comporte como un adulto: hoy en el supermercado sers mi ayudante Qu te parece? Yo te sealar donde estn las cosas y tu las metes en el carrito. qu divertido, verdad!
Controlar nuestras propias emociones antes de hablar con el nio, si estamos muy enfadados quizs nos saltemos muchas de las premisas que hemos expuesto en los apartados anteriores. Y sobre todo despus del no, un beso. Le estamos enseando porque no sabe. Si tenemos a un adolescente las explicaciones sobre su conducta han de ser an mayores. Ha de saber llegar el mismo a las conclusiones sobre lo que ha hecho, por qu lo ha hecho y qu es lo que piensa hacer en el futuro. Nosotros como padres hemos de ir poniendo las tablar para que l llegue a las conclusiones pertinentes. Razonar con l con verdadero inters sin adoptar un tono que implique irona. No sermonearle sino ayudarle a pensar No compararle con otras personas o ponernos nosotros continuamente de ejemplo: cuando yo tena tu edad. Podemos servirle de ejemplo si no adoptamos una actitud de reproche: si a mi me hubiese pasado eso me sentira as y quizs pensase en actuar de este modo, t que piensas? Poner las normas entre padres e hijos. Ellos han de llegar a la conclusin de lo que es bueno para ellos por s mismos. No imponer, negociar. Dejar que se explique. No desconfiar a priori de lo que va a decir. A mi tu no me engaas, no te esfuercen en explicarme lo que pas Los padres tambin nos equivocamos. Si hemos gritado , hemos sido demasiado firmes, es muy adecuado ir a disculparse y decirle cmo nos sentimos por ello.
LA REGULACIN DE LAS EMOCIONES. ENSEARLE A SABER MANEJAR SUS EMOCIONES

Regularse emocionalmente significa evaluar y modificar las reacciones emocionales, especialmente su intensidad y su mantenimiento en el tiempo, con la finalidad de atender a determinados objetivos. No se trata de eliminar el malestar que nos ocasiona un acontecimiento determinado, sino saber manejar dicha emocin para que no sea tan intensa y duradera y as nos permita manejar adecuadamente nuestros comportamientos. La regulacin de las emociones negativas tiene implicaciones importantes para el funcionamiento social de las personas. Pongamos por ejemplo que un compaero de trabajo nos critica un proyecto que no
hemos hecho adecuadamente. En ese momento podemos enfadarnos de una forma muy intensa. Dicha emocin impide que podamos resolver los problemas que tenemos con los dems, simplemente dejaramos de hablarle. En el caso de saber manejar adecuadamente la emocin que nos produce la crtica y mantener nuestro enfado en un nivel menos intenso, no nos sentiramos tan desbordados. Hay nios ms reactivos que otros y que experimentan ms emociones negativas que otros, por ejemplo desde muy pequeos observamos cmo hay nios con una mayor tendencia a experimentar ansiedad o enfado que otros. El hecho de que un nio sea altamente reactivo puede hacer que necesite ms la asistencia de sus cuidadores para que le ayuden a saber regularse emocionalmente. Los nios ms reactivos emocionalmente tienen estrategias de autorregulacin emocional menos eficaces. Su temperamento afecta a la intensidad de la emocin y por consiguiente a la estrategia de autorregulacin menos eficiente. Por ejemplo los nios ms miedosos tienen reacciones ms intensas y recurren a estrategias ms pasivas y dependientes. La disponibilidad del adulto para ensearle estrategias ms autonomas y sofisticadas ayuda al nio a controlar ms eficazmente su miedo. Por ejemplo, un nio puede ser ms miedoso que otro y llama a su madre cada noche para que la presencia de su madre le calme. Su madre puede acude a consolarle pero ha de ensearle estrategias para que el nio sepa manejar su miedo (por ejemplo ensearle a distraerse con sus juguetes o distrayendo su atencin), puesto que de no ser as, el nio depender (usar estrategias dependientes como esperar que su madre le atienda fsica o verbalmente) para calmarse. Es importante tener en cuenta el temperamento del nio para ajustar como padres las estrategias de ensear la regulacin de las emociones. Cuando las madres participan activamente enseando al nio el manejo de sus emociones, estos aprendes estrategias de autorregulacin emocional ms sofisticadas. La induccin parental en edades posteriores, incluso en la adolescencia aumenta en el nio su sensacin de competencia y el rendimiento acadmico. El uso de estrategias autnomas se asocia con una menor intensidad del malestar en nios. No se trata, y esto es muy importante, de suprimir las emociones negativas del nio, sino ser capaz de ajustar y alterar de forma flexible su estado emocional.
Los dos primeros aos de vida suponen un punto clave para el aprendizaje y el paso de unas estrategias ms rudimentarias de control emocional a unas ms autnomas fruto de desarrollo de mecanismos cognitivos, atencionales y lingsticos necesarios para la capacidad de regulacin emocional. El nio, gracias a la ayuda de su madre, puede aprender a utilizar estrategias ms activas en presencia o en ausencia de esta. Son los padres los que han de adaptarse a las respuestas emocionales del nio, sean estas muchas o pocas, para poner en marcha estrategias adecuadas para ensearle a regularse emocionalmente. Un nio que no aprende a regularse emocionalmente de una forma adecuada, con el paso de los aos ir aprendiendo de una forma disfuncional. LA INFLUENCIA DE LA TELEVISIN, LOS VIDEOJUEGOS E INTERNET La aparicin cada vez mayor en nuestros hogares de nuevas tecnologas como Internet, junto a las ya existentes como la televisin y los videojuegos ponen a los padres en una posicin cada vez ms difcil a la hora de saber cmo administrar dichos recursos ante los hijos. Lo que est claro es que por muy avanzada que est la tecnologa no se puede dejar el proceso de aprendizaje en manos de ella, no al menos de forma nica. Los padres son los agentes responsables de la educacin de los hijos, desde su socializacin, regulacin emocional, participacin en tareas escolares, y por supuesto supervisin de programas televisivos, tipos de videojuegos que sus hijos manejan y materia que obtiene va web, as como uso del chat que sus hijos hacen. No se trata de impedir a los nios el acceso a las tecnologas, puesto que Internet supone hoy en da el mayor acceso a la informacin nunca visto, el telfono mvil la ms rpida forma de comunicacin a la que nunca hemos asistido. Sin embargo el uso inadecuado de todo ello est incidiendo junto a otros factores en los siguientes aspectos:
Imitacin de comportamientos inadecuados. El nio puede observar muchas situaciones sociales a travs de la televisin. Entre otras las conductas violentas como medio para resolver los conflictos de las que hablamos ms abajo. Aprendizaje de una perspectiva irreal de la sexualidad desprovista de la afectividad. Aprendizaje de formas de relacionarse con los dems, donde las conductas prosociales, de cooperacin pasan a un segundo plano Observacin de ciertos valores Los nios aprenden a valorar y necesitar cierta estimulacin que otras actividades no les proporcionan como un paseo por el campo
En el sistema emocional, el nio aprende la forma en la que los seres humanos se relacionan unos con otros y el manejo de las emociones Observacin de ciertos comportamientos como normales como el uso del alcohol o los porros Exaltacin de ciertas caractersticas personales como la belleza y la ertica Actitudes machistas. Aprendizaje de estereotipos femeninos y masculinos. Hbitos, por ejemplo de higiene, salud, alimenticios, deportivos, ADICCIONES Reduccin del tiempo para otras actividades como relaciones familiares, sociales en general, de estudio, juegos en grupo, lectura Trastornos del sueo, Ansiedad, puesto que por ejemplo en el caso de los videojuegos la estimulacin por conseguir un nuevo avance en el juego produce el deseo de seguir intentndolo a pesar del tiempo que conlleve y de una forma inmediata, lo que hace que se experimente ansiedad al dejar de hacerlo. Efectos negativos sobre la salud fsica como aumento de la tensin arterial, tensin ocular, cambios circulatorios problemas en las relaciones sociales al no permitir que el nio ponga en prctica un aprendizaje normal de las habilidades sociales necesarias Sedentarismo
Desde la literatura cientfica existe un amplio consenso acerca de que la exposicin a la violencia televisiva incrementa la agresividad fsica exhibida por nios y adolescentes. En la a aparicin de conductas violentas inciden factores psicolgicos, familiares, sociales y culturales, que en conjunto someten al nio a cierta vulnerabilidad para la comisin de actos violentos. No se trata de una relacin causa-efecto, esto es, el hecho de observar en la televisin o participar del uso de videojuegos violentos explica nicamente la tendencia a ser violento. Son un conjunto de factores los que inciden en ello. Pero sin duda la televisin basura y agresiva, los videojuegos violentos contribuyen a una sociedad llena de violencia. Los mecanismos psicolgicos a travs de los cuales la observacin de la violencia televisada puede llegar a facilitar conducta agresiva implica que los nios aprenden que determinados tipos de agresin estn ms justificados o son ms aceptados bajo determinadas circunstancias. La observacin de la violencia incrementa por tanto el nivel de tolerancia, enseando a los nios que la observan a elevar el nivel de la conducta agresiva aceptable.
Los nios no estn preparados cognitivamente para poder ser crticos y analizar todo aquello que se les presenta en la televisin, de esta forma al observar con tanta asiduidad imgenes violentas pueden habituarse a tales formas de resolver conflictos y pensar que es una manera lcita de solucionar problemas. Los padres son responsables de hacer una seleccin de aquello que llega a sus hijos, y de participar activamente en la interpretacin que los nios estn haciendo de lo que ven y oyen. Pero adems la televisin est impidiendo al nio relacionarse ms con sus amigos, hermanos y padres, adquirir hbitos de lectura, desarrollar una aficin, hacer deporte, La agresividad a los 4 aos es algo normal, pero si con 8 aos el nio sigue manteniendo conductas hostiles debemos pensar en un problema clnico. QU PODEMOS HACER?
Controlar la cantidad de tiempo que pasan los nios frente a la Tv, internet, videojuegos. Fijar horarios de encendido y apagado de la tv, ordenador, consola, horas en las que no se debe utilizar el telfono Supervisar el tipo de informacin que reciben por estos medios, por ejemplo saber qu programas de tv van a ver, qu pginas web visitan, colocar adecuados filtros en el ordenador para que un nio no pueda acceder a pginas de contenido sexual. Escoger junto al nio los programas ms adecuados para su edad. Ayudarle a interpretar adecuadamente la informacin que recibe. Ver con l la tv, navegar por Internet para ensearle a saber diferenciar entre aquellas pginas web que ofrecen calidad de aquellas que no lo hacen. Internet ofrece mucha informacin y buena pero hay que saber encontrarle. Ensearle a que interprete adecuadamente la publicidad y su intencin persuasiva No usar las tecnologas para que el nio est distrado, sino como un medio ms al alcance para su formacin. Fomentar la capacidad crtica con respecto a la informacin que le llega. El nio tender a pensar que aquello que se ofrece a travs de una pantalla ha de ser bueno. Del mismo modo ensearles a diferenciar entre realidad y fantasa Fomentar en ellos con el paso del tiempo la capacidad para que decidan responsablemente cunto tiempo van a dedicar a tv, videojuegos. Han de aprender a autorregularse ellos mismos y no solamente responder a los castigos de sus padres. Explicarle a los nios las ventajas e inconvenientes de los chat. Explicarles que los chat sirven como un medio ms para comunicarse con sus amigos pero que no pueden
suplantar las relaciones sociales. Los chat resultan atractivos dado el carcter de anonimato que ciertos chats ofrecen a las personas una forma ficticia de comunicarse puesto que una persona ofrece una imagen que no siempre coincide con la realidad que es recibida por otra persona que construye tambin imaginariamente al otro. Las relaciones son cara a cara y por ello dan lugar a una desinhibicin que no ocurrira en las conversaciones cotidianas. Adems los chat se ofrece como una historia entre personas inconclusa, es decir, mientras una pelcula tiene un principio y un final, una relacin personal con alguien a travs de un chat no ofrece
Por las cuestiones citadas anteriormente es posible en ciertas personas que se produzca cierta dependencia de los chat . Adems el chat puede dar a las personas cierta sensacin de pertenencia a un grupo y por tanto de seguridad que no obtienen en la vida real. Como tambin ofrece la sensacin de intimidad y conexin social acelerada, intimidad que no se obtienen en la vida real de una forma tan rpida. Todo ello puede sentirlo la persona como un deseo de conexin diaria Las personas ms vulnerables a la influencia de Internet son aquellas que con dficit de personalidad como importante introversin, baja autoestima, dficit en las relaciones interpersonales. No permitir y asegurarse de que los nios entienden los motivos por los que no han de tener citas con personas que han conocido en la red Ensear a los nios a proteger sus datos personales sobre el colegio al que asisten, dnde viven, nombre y apellidos, direcciones de correo electrnico. Conocer con respecto a los videojuegos aquellos que existen en el mercado que puedan ser educativos. Jugar con l cuando sea posible y fomentar los juegos que impliquen la participacin de un equipo. No permitirles el uso de videojuegos violentos, sexistas, que no fomenten la solidaridad. Existen juegos que fomentan los deportes, las aventuras, el conocimiento del medio, de los valores ticos y morales. Estos juegos por lo general no producen ansiedad puesto que no estn constituidos por un sinfn de pantallas que producen mucha estimulacin en el nio y el deseo de avanzar una y otra vez Los telfonos mviles no tiene ninguna utilidad en el mundo infantil. Un nio pequeo ha de estar supervisado por sus padres o personas de confianza que siempre saben dnde est. La finalidad del telfono no olvidemos que es la comunicacin no un mtodo de control y supervisin. A los nios y adolescentes se les ha de inculcar el respeto a las normas parentales y la responsabilidad. Con el paso de los aos los nios han de aprender a controlar su propia conducta, no estar continuamente externamente controlados y utilizar el telfono para ello.
Ensear a los adolescentes un uso adecuado del telfono con una supervisin del tiempo y del dinero que invierten en l.
LAS RABIETAS
Las rabietas son tpicas hasta los 6 o 7 aos puesto que el nio no ha aprendido an a regular sus propias emociones, el nio es muy inestable y sensible ante todo lo que le rodea. A los 7 aos ya se exalta menos ante los acontecimientos puesto que su capacidad para controlar sus emociones es mayor y sabe utilizar estrategias como la distraccin. Imaginemos un hombre adulto ilusionado con sus vacaciones de verano, una vez en el aeropuerto encuentra su vuelo cancelado. Cualquiera de nosotros sentira numerosas emociones como rabia, tristeza, desilusin. Tras el impacto del momento, empezaramos a aplicar distintas estrategias que nos facilitaran regular nuestras emociones, por ejemplo: pensaramos bueno, esto es un verdadero fastidio, perder algn da de vacaciones pero al menos ir, no es justo quedarme sin lo previsto pero me podr adaptar, qu le vamos a hacer, voy a salir un poco de la terminal para relajarme, llamar a mi amigo para contarle lo que me pas. Nuestro enfado se mantendra pero se habr reducido en intensidad. Ahora imaginemos que no disponemos de ninguna estrategia para regular todas las emociones que nos produce la cancelacin del vuelo. Lloraramos desesperadamente, gritaramos, nos pelearamos. Nuestras emociones estaran muy alteradas. Tendramos una rabieta.
Cuando un nio tiene una rabieta simplemente no sabe regular la intensidad de sus emociones. Cuando tiene una rabieta no est sabiendo cmo controlar su estado emocional y son los adultos quienes han de poder ensearle. Es importante ensear al nio a regularse emocionalmente con una adecuada participacin del adulto. La intensidad de determinadas emociones y su posterior regulacin depende de los procesos de intercambios afectivos dentro de la familia. Cada situacin es muy diferente a otra y cada nio diferente a otro, por eso cada caso es especial, pero en lneas generales estas son algunas medidas:
No pensar que el nio tiene malas intenciones con sus rabietas, no desea estropearnos la tarde, o dar la nota en el supermercado. Cuando un nio expresa un sentimiento de una forma desproporcionada no ha planificado hacerlo. Simplemente no sabe hacerlo mejor.
Prestar atencin a la conducta de su hijo. Esto no quiere decir que se ha de hacer lo que el nio quiera. Si la rabieta es pequea podemos intentar ayudarle a regularse emocionalmente averiguando cmo se siente y ayudndole a superar la emocin por ejemplo razonando con l a su nivel o ayudndole a distraerse. En caso de rabietas muy fuertes podemos utilizar un basta y asirle fuertemente de su mano. Despus ya podemos ayudarle a manejar su emocin.
Si utilizamos alguna estrategia del tipo extincin, es decir, no prestar atencin a una conducta de berrinche hasta que el nio comience a tranquilizarse, hemos de decirle claramente previamente: si gritas mam no va a hablar contigo, cuando dejes de hacerlo puedes venir. Razonar posteriormente con el nio lo ocurrido averiguando su emocin y ayudndole con su manejo.
Ayudarle a regular sus emociones no significa que las deba ocultar dicindole: los nios mayores no lloran, eres un beb como tu hermanos. El nio no aprender de sus emociones sino que aprender a ocultarlas.
NUNCA utilizar insultos, tacos o enfados. Es como si nos enfadsemos con un adulto por el hecho de no saber conducir. Utiliza un tono de voz suave, no alterado facilitar que el nio se tranquilice. No alterarnos. Para poder ensear un adecuado control no podemos estar los adultos descontrolados.
Ser firme en la negativa que ha podido propiciar la rabieta. Quizs ha sido nuestro no lo que a ocasionado su malestar. No ceder ante la rabieta. Mantenerse firmes pero ayudarle a comprender el por qu de nuestra negativa.
Utilizar un lenguaje sencillo y claro para poder razonar con el nio, no utilizar un discurso que no est adaptado a su edad.
Cuando los padres ofrecen estrategias a sus hijos para que puedan hacer frente a sus emociones y controlarlas, los nios terminarn regulndose emocionalmente por s mismos de forma adecuada. Ser afectuoso con los hijos no significa mantener un estilo educativo permisivo, ni por el contrario un estilo educativo autoritario, sino un estilo llamado democrtico donde se mantiene la firmeza los lmites pero estos son razonados con sus hijos. Establecen normas que mantienen ambos padres de forma coherente. Se mantienen unas normas familiares firmes y se les ensea disciplina. Las tcnicas que utilizan estos padres a la hora de hacer valer su disciplina estn basadas en el razonamiento y la explicacin de la conducta indeseable infantil. Teniendo en cuenta que los nios imitan lo que hacen los adultos y sobremanera sus padres, los adultos pueden propiciar en el nio las acciones que quieran que estos aprendan. Por ejemplo, simular situaciones en las que el adulto promueva una respuesta emocional como un enfado y su hijo le observe como se calma y vuelve a su estado normal. Todo ello con ejemplos que el nio pueda entender y a su nivel. Si somos capaces de propiciar espacios para hablar entre padres e hijos, donde estos se sientan atendidos y escuchados independientemente de que consigan lo que desean o no sea as, el nio se sentir escuchado y atendido. En definitiva SE SENTIR QUERIDO. El nio sabr que haga lo que haga sus padres le quieren y le escuchan. De esta forma veremos como las rabietas desaparecen para dar lugar a una expresin abierta y sincera de las emociones entre padres e hijos. Ir al inicio LOS MIEDOS EN LOS NIOS Los miedos son muy comunes durante la infancia y la adolescencia. La mayora de los miedos suelen ser transitorios, de intensidad leve y especficos de una edad. Suelen tener una finalidad adaptativa, descienden con la edad y son ms frecuentes en las nias.
Pero estos son muy intensos pueden llegar a interferir en la vida del nio y agravarse en la adolescencia. Los miedos adems de interferir en el desarrollo del nio y adolescente pueden permanecer en la vida adulta y son un factor de riesgo para experimentar otros trastornos de ansiedad y, diferentes alteraciones psicopatolgicas en la vida adulta. Conviene por tanto diferencia los miedos normales propios de la infancia, que remiten espontneamente con el paso del tiempo, de los miedos patolgicos o fobias que requieren tratamiento. Estas son algunas de las claves para pensar que el miedo de nuestro hijo no es normal. 1. Que el miedo sea desproporcionado a la situacin. Por ejemplo es normal que sentir cierta ansiedad ante un examen, pero si el nio se queda en blanco ante un examen su miedo es excesivo. Por ejemplo, es normal sentir miedo ante una situacin nueva como empezar a ir al colegio, pero si el nio no puede dormir, vomita o llora los domingos pensando en el lunes, el miedo es desproporcionado. 2. Que esa elevada intensidad del miedo interfiera en la vida normal del nio. Por ejemplo el nio sufre enormemente cuando ha de quedarse a dormir en casa de lo abuelos y se ha de separar de sus padres. O el nio no soporta la separacin que supone la escuela. 3. El nio evita a toda costa las situaciones que le producen ansiedad. Por ejemplo cuando sentimos que es imposible convencer a un nio para que se quede a dormir con un amiguito. 4. El miedo no corresponde a la edad o estadio evolutivo del nio. 5. El miedo persiste en el tiempo. EVOLUCIN DE LOS MIEDOS SEGN LA EDAD Edad Miedos
De 0 a 2 aos
Prdida brusca de la base de sustentacin, ruidos fuertes, extraos, separacin de los padres, heridas, animales, oscuridad
De 3 a 5 aos
Disminuyen: prdida de soporte, extraos Se mantienen: ruidos fuertes, separacin, animales, oscuridad Aumentan: daos fsicos, personas disfrazadas
De 6 a 8 aos
Disminuyen: ruidos fuertes, personas disfrazadas Se mantienen: separacin, animales, oscuridad, dao fsico
Aumentan: seres imaginarios (brujas, fantasmas, extraterrestres,), tormentas, soledad, escuela.
De 9 a 12 aos
Disminuyen: separacin, oscuridad, seres imaginarios, soledad Se mantienen: animales, dao fsico, tormentas Aumentan: escuela (exmenes, suspensos), aspecto fsico, relaciones sociales, muerte.
De 13 a 18 aos
Disminuyen: tormentas Se mantienen: animales, dao fsico Aumentan: escuela, aspecto fsico, relaciones sociales, muerte
PAALES Y CONTROL DE ESFNTERES La adquisicin del control voluntario de la miccin es un fenmeno complejo que requiere la maduracin del Sistema Nervioso Central. La continencia urinaria comprende una serie de habilidades adquiridas secuencialmente:

Conciencia de la necesidad de orinar Inicio voluntario de la miccin y retraso de la misma Inhibicin de la miccin automtica durante el sueo. Un nio podr poner a voluntad de controlar el acto de miccin de la orina, o de defecacin de heces, cuando su organismo puede hacerlo; es decir, cuando ha madurado. Si su sistema no est preparado para hacer algo, por mucho que queramos que el nio las realice no podr. Pero, si su organismo est preparado para controlar a voluntad, se debe someter a un aprendizaje del control de esfnteres que le llevar a la obtencin de unos hbitos. Se trata de que el nio aprenda a controlar a voluntad a abrir o cerrar una serie de msculos. El hecho de iniciar el aprendizaje del control de esfnteres es una presin necesaria que el nio recibe de su entorno.
Controlar esfnteres no es solo una cuestin orgnica, que se acabar logrando en un momento u otro. Controlar esfnteres tiene unas consecuencias psicolgicas, es un aprendizaje importantsimo para el nio y no debiramos restarle importancia. El autocontrol tiene que ver con inhibir acciones y el control de esfnteres hace madurar al nio en este sentido. Aprender a controlar los esfnteres es una cuestin de gran envergadura dentro del aprendizaje. Es una gran conquista mental. Adems al favorecer la maduracin del sistema nervioso el nio estar ms maduro para aprender otras cosas incluso de tipo cognitivo.
Aprender a hacer pis, como aprender a leer, aportan madurez al cerebro. Desde luego: NUNCA hay que obligar al nio a hacer algo que no puede! Y aunque es verdad que la mxima seguridad de maduracin la encontramos a los dos aos, muchos nios pueden controlar el pis y la caca despus de los doce meses. No existe una edad a la que quitar el paal, debemos tener en cuenta la madurez del nio. No es tanto una cuestin de edad como de madurez. El sistema nervioso debe estar maduro para que el paal sea quitado pero si actuamos convenientemente en el tiempo, lo que hacemos es estimular las funciones cerebrales, por lo que el nio ejercitar ms y mejor su sistema nervioso. Entre los 12 y los 18 meses, el nio comienza a tomar conciencia de su necesidad de orinar al reconocer las seales de distensin y de llenado procedentes de su vejiga. Este avance se produce como consecuencia de la maduracin del sistema nervioso. En este momento puede ser que el nio empiece a hacer alusiones al pis, por ejemplo, adopta ciertas posturas como las piernas en tijera, pone caras, gestos, muecas, muestra molestas ante el paal y el pis o la caca que hay en l, se le quita el paal y lo tiene seco (en la siesta), indica necesidad de ir al bao con ademanes o muecas. A los 3 aos la mayora de los nios ya han aprendido a contraer los msculos plvicos, son capaces de inhibir el vaciado y retener la orina durante cierto tiempo cuando su vejiga est llena, y de iniciar voluntariamente la miccin. En esta etapa la capacidad de la vejiga aumenta progresivamente. El control inhibitorio diurno se transfiere a las horas de sueo. Los centros corticales detectan las contracciones del detrusor e inhiben la relajacin del esfnter. La menor produccin de orina durante la noche y el hecho de que la vejiga pueda almacenar una mayor cantidad de orina sin que se produzca las contracciones de miccin hace posible el control nocturno del pis. Si la presin besical excede los niveles de ajuste del msculo detrusor, las sensaciones de llenado despertarn al nio antes de que se dispare el reflejo de miccin. Hasta que todas estas capacidades se estabilicen lo ms frecuente es que ocurran varios accidentes y el nio se haga pis. Consecuencias de hacerse pis:
Recibir regainas de sus padres lo que hace que el nio experimente ms ansiedad y sea ms difcil el control voluntario. Darse cuenta de que el resto de los nios ya no llevan paal o no se hacen pis por las noches. Esto hace que se sienta diferente e inseguro y crear una imagen negativa de s mismo.
Restriccin de actividades como ir a una guardera donde no est permitido que un nio no controle esfnteres, ir a dormir a casa de un amigo o familiar, ir a una excursin.
Todas ests consecuencias se unen a la tensin que genera en los padres y el control del pis se convierte en un problema familiar que puede dar lugar a un empeoramiento de las relaciones familiares, reduccin de contactos positivos entre padres e hijo, baja autoestima, aislamiento, y aparicin de otras conductas no deseadas: falta de inters en el colegio, timidez, problemas para relacionarse con los dems nios, falta de autonoma en otros aspectos e la vida del nio como el aseo personal, problemas con las comidas, etc. Ayudar al nio a resolver el problema del control del pis mejorar la imagen que tiene de s mismo y esto le beneficiar en el resto de las reas. El control vesical e intestinal suele seguir la siguiente secuencia: 1. Control de heces nocturno 2. Control de heces diurno 3. Control de la orina diurno 4. Control de la orina nocturno FACTORES DE ENTRENAMIENTO Estos son algunos de los factores a tener en cuenta. Cada nio es diferente y las causas de la ausencia del control de esfnteres pueden ser varias. Estas solo son algunas recomendaciones generales para enfrentarse al problema. Un psiclogo podr evaluar convenientemente cada caso particular y encontrar la causa o causas que lo est provocando as como orientar adecuadamente.
No precipitar el momento del control. El nio empieza avisando de que se ha hecho algo despus de haberlo hecho, le siguiente paso es observar cmo avisa mientras se lo hace encima. Este puede ser buen momento para comenzar a pensar que el nio empieza a estar preparado. Otros signos de su preparacin es observar cmo se levanta seco de la siesta o tras la noche. El nio protesta o se tira del paal puesto que no le gusta estar mojado. Observamos como hace muecas o pone las piernas en tijera Procurar que el nio se siente en el orinal a ser posible a las mismas horas. En el caso del control de la caca es adecuado que esas horas sean detrs de las comidas puesto que los movimientos peristlticos del intestino se ven favorecidos. Presentarle su orinal para que sepa que es lo que se espera de l y dnde ha de hacerlo. No obligarle a que se siente. Podemos acostumbrarlo a sentarse incluso estando el nio vestido. O que siente a alguno de sus muecos
Si no hace nada se le anima a levantarse de l y se sentar ms tarde cada hora u hora y media. Animarle a ir al bao decididamente, por ejemplo vamos a ir al bao a ver si sale algo, no hacerlo mediante una pregunta te apetece ir al bao? Es difcil que el nio nos diga que s puesto que seguro interrumpimos alguno de sus juegos y eso no le va a gustar Si antes de ese tiempo le vemos signos como poner caras lo animamos a ir inmediatamente Aunque no llegue a tiempo al orinal o el bao le felicitaremos igual animndole a la siguiente ocasin como nueva oportunidad para conseguirlo Avisar al nio que vamos a quitarle el paal y animarle dicindole que es capaz de hacerlo El clima de entrenamiento ha de ser relajado y agradable (palabras amistosas y afectivas, premiar los logros con alabanzas) No utilizar castigos o burlas para presionar. Utilizar el elogio ante progresos concretos como pedir pis, sentarse en el orinal, ) Utilizar juegos para empezar a trabajar el control del pis, por ejemplo sentar a las muecas a hacer pis, contar cuentos sobre dicha temtica, Cuando el nio muestre habilidades como bajarse los pantalones, sentarse en el orinal, ir solo al bao, dejarle que lo haga solo y elogiar con entusiasmo sus logros. No etiquetar al nio dicindole eres un beb. Las regainas y los castigos no son eficaces y el nio experimentar ansiedad, inseguridad y pesimismo acerca de la solucin. Cuando comencemos a plantearnos que el nio deje de usar el paal, debemos prescindir de l definitivamente aunque se produzcan escapes. Con los paales el nio se confa y no recurre a estrategias como pedir pis o correr al bao. El mismo consejo para la noche. Si el nio se acostumbra a tener paales o toallas el nio no se esfuerza y se da permiso para hacerse el pis. Adems se acostumbra a la humedad de los paales y lo percibe como algo normal en vez de algo molesto. No restringir lo lquidos a los nios. Este procedimiento no da resultado y al contrario la vejiga no se habita a soportar cantidades de orina normales. Una vez conseguido el control diurno del pis pasaremos inmediatamente al control nocturno. Los primeros das podemos levantar al nio al bao cuando los paps se vayan a acostar.
CUANDO SE CONVIERTE EN PROBLEMA? Se llama ENURESIS a la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos. En la mayora de los casos suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado.
Para establecer un diagnstico de enuresis la emisin de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses, o bien debe provocar malestar significativo (social, acadmico o de otras reas del nio). El nio debe haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia y que est establecida en los 5 aos. La Enuresis puede ser solo nocturna o solo diurna, o ambas. A los 5 aos de edad la prevalencia de enuresis es del 7% en nios y del 3% en nias. Aunque la edad para diagnosticar un problema de Enuresis est establecida a los 5 aos, sobre los 3 4 aos el nio es habitual que consiga el control del pis y la caca. Aunque el nio no haya alcanzado los 5 aos puede experimentar consecuencias importantes derivadas de no controlar sus esfnteres. La importancia de este problema depender de si el nio tiene ms o menos edad (no es lo mismo que un nio de 2 aos se le escape el pis a que lo haga un nio de 4 aos), si ocurre todas las noches o solo alguna, si ocurre desde siempre o tras el nacimiento de un hermano. En cualquier caso el no controlar los esfnteres puede tener consecuencias importantes en la vida del nio y vale la pena tratar de resolverlas. CAUSAS No hay una sola causa que explique todos los casos de enuresis infantil. Para encontrarla debemos recurrir a explicaciones biolgicas (de transmisin gentica, capacidad vesical, disfuncin vesical, hormona antidiurtica, problemas renales, lesiones en la mdula espinal que se acompaan de otros sntomas bien evidentes) y causas psicosociales. Entre estas ltimas estn:
Experiencias de aprendizaje inadecuadas, por un aprendizaje demasiado acelerado o demasiado laxo. Exigir demasiado pronto antes de que el nio est preparado el control de esfnteres hace que el nio asocie todo lo que tiene que ver con los esfnteres a algo desagradable que trate de evitar y le genere ansiedad. Los padres reaccionan presionando ms al nio que puede producir en l ansiedad que retrase el control de la miccin e incluso estreimientos. Utilizar mtodo como el castigo, la burla para querer ejercer control sobre los nios: No te da vergenza mojar la cama a tu edad. Mira a tus amigos como ya no se hacen pis Los pequeos pasos que el nio van dando no se tienen en consideracin puesto que se considera que es lo normal que ha de ir consiguiendo. A veces la falta de control de esfnteres se dan junto con una serie general de falta de autonoma. Son nios a los que sus padres an les asean, les visten, les dan de comer, les dictan todas y cada una de las cosas que tienen que hacer. En otros casos las familias se despreocupan del problema puesto que es el tiempo el que terminar por hacer que el nio deje de hacerse pis sin tener en consideracin las consecuencias que el nio experimenta en su da a s, o bien consideran que es un problema hereditario y que no se puede hacer nada por cambiarlo. Piensan en general que con el tiempo se les pasar.
Estrs psicosocial del nio como el nacimiento de un hermano, ser hospitalizado, una separacin de los progenitores, el fallecimiento de un familiar,
Psicologa Jurdica
La Psicologa Jurdica en Espaa es un campo relativamente reciente que en la actualidad se revela como un elemento de contribucin indispensable al mundo del Derecho. Un psiclogo forense se define como un experto que acta basndose en los conocimientos tcnicos especficos, ticos y deontolgicos, como asesor en el marco de la toma de decisiones legales a demanda de las instancias judiciales. Su funcin es la de equilibrar los intereses de un individuo frente a otro o frente a un grupo. La labor pericial es sumamente importante puesto que supone una prueba con un peso decisivo a la hora de dictarse una resolucin. Conscientes de la necesidad de llevar a cabo una prctica eficaz que cumpla con los principios de la deontologa para el mejor aprovechamiento de los conocimientos tcnicos en el mbito de la psicologa, ponemos a su disposicin nuestro servicio de elaboracin y defensa de peritajes psicolgicos y psicosociales en los diferentes campos del Derecho. LA PSICOLOGA EN EL DERECHO DE FAMILIA

Guarda y Custodia de los menores (capacidad de los cnyuges). Establecer Rgimen de visitas y seguimiento del mismo. Peritajes sobre dispensa de edad para contraer matrimonio. Peritajes sobre las causas de nulidad civil del matrimonio. Peritajes sobre privacin de patria potestad.
Los informes periciales en el contexto judicial de separacin y divorcio tienen como finalidad la redaccin de un dictamen sobre cul ser la mejor situacin relacional teniendo como principio
rector el bienestar del nio. Esta respuesta tcnica en forma de informe pericial no determina mecnicamente la decisin judicial pero ser un elemento importante en la resolucin Otras reas de asesoramiento:
Ayudar a la pareja a divorciarse mejor para el mayor bienestar de sus hijos. El objetivo es promover la toma de conciencia por los progenitores sobre la continuidad de la coparentalidad a pesar de la ruptura de pareja. Coparentalidad durante todo el proceso de crisis y ruptura, as como una vez reorganizada la familia. Se trata cumplir por parte de todos dos derechos del nio fundamentales: 1. Todo nio tiene derecho a tener, en ms amplio sentido de la palabra, padre y madre. 2. Todo hombre y toda mujer tiene el derecho de ser efectivamente el padre o la madre de sus hijos
Intervencin con nios de padres separados La separacin siempre es un proceso doloroso para los adultos y dramtico para los hijos. Estudios actuales encuentran que los sntomas que sufren los hijos se deben ms a la discordia familiar postdivorcio que al divorcio en s mismo.
LA PSICOLOGA EN EL DERECHO CIVIL

Incapacitaciones legales. Internamientos psiquitricos voluntarios e involuntarios. Capacidad testamentaria e impugnacin de testamentos. Valoracin de secuelas psicolgicas Secuelas psicolgicas en accidentes de trabajo Intervencin en procesos de tutela
LA PSICOLOGA EN EL DERECHO PENAL
Periciales psicolgicas de la prodigalidad, juego y ludopata.
Valoracin de las secuelas psquicas de las vctimas. Valoracin de la imputabilidad. Trastornos psicopatolgicos. Toxicomanas. Agresiones sexuales. Personalidad criminal. Dao moral - secuelas psicolgicas. Situaciones de maltrato.
Otras reas de asesoramiento

Asesoramiento y tratamiento psicolgico de vctima y agresor de maltrato domstico. Asesoramiento y tratamiento de secuelas psquicas en las vctimas. Tratamiento de estrs postraumtico.
LA PSICOLOGA EN EL DERECHO LABORAL

Secuelas psquicas en accidentes laborales. Psicopatologas laborales (estrs, burnout. Situaciones de acoso (mobbing). Incapacidad laboral de naturaleza psquica
La lesiones psquicas (fruto del estrs, burnout o mobbing) como Daos derivados del trabajo podra prosperar siempre que exista una relacin causa efecto entre conducta infractora y dicha lesin. La psicologa en este campo aporta los conocimientos cientficos necesarios para averiguar si existiese tal relacin. Otras reas de asesoramiento laboral >
Asesoramiento durante las fases del mobbing para poder ser reconocido como tal en cuanto se produce y tratamiento de vctimas de mobbing. Asesoramiento en procesos de estrs y burnout en torno a las medidas individuales que se pueden adoptar.

Psicologia Cognitiva Conductual

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Psicologia Cognitiva Conductual

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Pensamiento de todo o nada

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Terapia cognitivo conductual Distorsiones Cognitivas

Su pauta de conducta es gravemente irresponsable

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Un juez dicta una paga mensual a sus hijos

Incumplir las rdenes del juez y no pasar la pensin a sus hijos

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Intenso malestar y ansiedad

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

En el trabajo tengo que informar sobre cmo va mi parte de un proyecto de grupo

Intenso malestar y ansiedad

Me voy a ir a un bar solo, despus me ir a mi casa y me meter en la cama

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

La pareja no les presta una atencin en exclusividad en una fiesta

Intenso malestar y ansiedad

Enfadarse con l bruscamente, montarle un espectculo e irse de la fiesta llorando amargamente

Pensar acerca de la fiesta a la cual ha sido invitado

No le puedo gustar a nadie

Se da cuenta de que est ansiosa ante la prxima reunin del personal

No puedo soportar esta mala sensacin

Soy vulnerable, mis emociones pueden escapa a mi control

Come para distraerse

El terapeuta le pregunta acerca de un evento de

Si se lo digo(a mi terapeuta), pensar que soy terrible

Soy malo e inaceptable

Evita revelar el acontecimiento

Pensamiento automtico (en respuesta a la emocin desagradable)

Realizar la tarea que se le ha encargado

Esto es demasiado difcil

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Un esposo recibe una crtica por parte de su mujer

Hacer que su mujer se sienta culpable por lo que le ha dicho.

CARACTERSTICAS DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Un empleado no entrega un informe a tiempo

Reprender al empleado con fuerte ira

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Contar a los dems cuestiones de carcter personal

Si saben cosas de mi algn da podrn usarlo para avergonzarme

Hablar de cuestiones ms superficiales que no le permitan intimar

CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD

Conducta que disminuya la emocin desagradable

CARACTERSTICAS DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE

Conducta que disminuya la emocin desagradable

Ir a una ciudad desconocida

no podr hacerlo solo, seguro que me pierdo y no sabr solucionarlo

Pedir a la pareja que le acompae mostrndose indefenso

1. Su nimo est mejor y usted planea nuevas actividades agradables.

Hablo rpido Tiemblo Tartamudeo Evito Compruebo Como mucho Me rasco

Trastorno de Pnico Fobias Fobia social Agorafobia Trastorno obsesivo-compulsivo: