N O M B R E

D E L

T R A B A J O

PUNTOS DE INTERS ESPECIAL:

Cumplimiento de los Reglamentos Reglamentos y Gestin del Riesgo Errores Operacionales Asignacin de Recursos

Boletn de Seguridad Operacional

V O L U M E N I I , N O . 7 1 8 J U N I O 2 0 1 3

El Origen de los Accidentes

E
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CONTENIDO:

Cumplimiento de 2 los Reglamentos Reglamentos y Gestin de Riesgo Accidentes y Legislacin Errores Operacionales

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l documento 9859 de OACI seala que las decisiones de los supervisores de la lnea area pueden traducirse en instruccin inadecuada, programacin deficiente o negligencia respecto a precauciones en el lugar de trabajo. Tambin pueden conducir a conocimientos y competencias inadecuados o procedimientos operacionales improcedentes. La forma en que los supervisores y la organizacin en su tota-

lidad desempean sus funciones establece las condiciones en que se produce un error o una violacin. Por ejemplo: cun eficaz

es la administracin con respecto a establecer objetivos de trabajo realiza-

bles, organizar tareas y recursos, manejar los asuntos cotidianos y comunicar interna y externamente? Las decisiones adoptadas por la administracin de la empresa y las autoridades normativas son demasiado a menudo la consecuencia de recursos inadecuados. No obstante, evitar los costos iniciales de reforzar la seguridad operacional del sistema puede allanar el camino hacia el accidente de organizacin.

Errores y Violaciones Asignacin de Recursos Agenda de Actividades

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Reaccin de las Organizaciones

Seala OACI en su documento 9683-AN/950 que la respuesta de la direccin a la informacin relacionada con la seguridad es vital, dado que no puede aumentarse la seguridad a menos que las medidas correctivas sean oportunas y eficaces. Esta respuesta puede variar desde las medidas de rechazo, en vir-

tud de las cuales se rechaza el planteo de los "infractores" o se pone en tela de juicio la validez de sus observaciones; a medidas de reparacin, que entraan sanciones o reasignacin de tareas para los "infractores" y la modificacin de los elementos peligrosos del equipo a fin de impedir la repeti-

cin concreta de una falla observada; o a medidas de reforma, en las que se reconoce el problema y se toman medidas generales que dan lugar a una reevaluacin a fondo y, por ltimo, a la reforma del sistema en su totalidad.

PGINA

Cumplimiento de los Reglamentos

El docum e n t o 9 6 8 3 AN/950 refiere que cuando las responsabilidades internas en materia de seguridad no estn claramente definidas, las organizaciones tienden a confiar en fuentes externas para cumplir con las mismas, es decir, las autoridades normativas. Los reglamentos habitualmente entraan niveles mnimos de cumplimiento en materia de seguridad; adems, si los reglamentos se aplican desde el punto de vista de la forma pero se pierde su espritu, la razn original de haberlos introducido cae en el olvido rpidamente. De ah que, en el mejor de los casos, la legislacin constituye un modo limitado de influir en el comportamiento humano. Los reglamentos no pueden cubrir todos los riesgos involucrados en la aviacin dado que cada accidente tiene un carcter nico: de ah la importancia de los programas de gestin de riesgos.

Reglamentos y Gestin de Riesgos

si los reglamentos se aplican desde el punto de vista de la forma pero se pierde su espritu, la razn original de haberlos introducido cae en el olvido rpidamente.

Segn OACI, las organizaciones que se apoyan fuertemente en la reglamentacin para alcanzar los objetivos de seguridad habitualmente no se soportan en una estructura de gestin de riesgos. El peligro de una excesiva confianza en los reglamentos en vez de

la utilizacin de estructuras de gestin de riesgos debidamente organizadas lo ilustra mejor la declaracin inicial en las constataciones de la mayora de los informes de accidentes "... el avin estaba certificado, equipado y mantenido de confor-

midad con los reglamentos y procedimientos aprobados en vigor... la tripulacin posea los certificados, la competencia y la experiencia necesaria para el cumplimiento de sus cometidos..." Pero el accidente se produjo.

Accidentes y Legislacin
Al analizar el accidente de un Embraer 110 que se estrell cerca del Aeropuerto de Ilmajoki, la Comisin Investigadora Finlandesa lleg a la conclusin de que la causa inmediata del accidente fue la decisin de continuar la aproximacin NDB por debajo de la altitud mnima de descenso
BOLETN DE SEGURIDAD

sin tener el contacto visual necesario. El informe establece " la seguridad del vuelo se ve afectada tambin por la eficacia de la supervisin de las autoridades y por las medidas que se adoptan en respuesta a lo que se descubre mediante la supervisin. Si las autorida-

des no pueden o no quieren intervenir cuando los reglamentos de seguridad han sido violados o si esas violaciones ni siquiera se reconocen debido a una supervisin ineficaz, probablemente se comenzar a considerar dichas violaciones como asuntos de poca importancia...".

VOLUMEN

II,

NO.

PGINA

Errores Operacionales
Si se sigue la perspectiva alternativa respecto de los errores operacionales, considerndolos como una propiedad emergente de los sistemas humano/tecnologa y ubicando la fuente de los errores en la disparidad de la interfaz L/H, resulta evidente que an el personal ms competente puede cometer errores operacionales. stos son entonces aceptados como componente normal de cualquier sistema donde interacten los seres humanos con la tecnologa y no considerados como algn tipo de comportamiento aberrante. Los errores pueden considerarse ms bien como producto secundario natural de las interacciones entre los humanos y la tecnologa durante actividades laborales dirigidas a la prestacin de servicios en cualquier sistema de produccin. Los errores operacioLos errores nales se aceptan como componente normal de operacionales se cualquier sistema en que aceptan como interacten humanos y teccomponente nologa, y para controlarlos normal de se establecen estrategias de cualquier sistema seguridad operacional.

Errores y Violaciones
La diferencia fundamental entre errores operacionales y violaciones reside en la intencin. Mientras que el error no es intencional, una violacin es un acto deliberado. Las personas que cometen errores operacionales estn tratando de hacer lo correcto, pero por las diversas razones analizadas anteriormente no logran sus objetivos. Las personas que cometen violaciones, por otra parte saben que estn adoptando un comportamiento que entraa una desviacin de procedimientos, protocolos, normas o prcticas establecidos, pero a pesar de ello continan hacindolo. En la aviacin, la mayora de las violaciones son resultado de procedimientos deficientes o poco realistas cuando se han elaborado soluciones para evitar las dificultades de una tarea. La mayora surgen de un genuino deseo de hacer un buen trabajo. Rara vez se deben a negligencias.

en que interacten humanos y tecnologa, y para controlarlos se establecen estrategias de seguridad operacional.

Asignacin de Recursos
Las organizaciones en los sistemas sociotcnicos tienen que asignar recursos a dos objetivos distintos: produccin y seguridad. A largo plazo, estos objetivos son claramente compatibles; pero dado que los recursos tienen un carcter finito, podr haber probablemente muchas ocasiones en que se plantearn conflictos de intereses de corto plazo. Los recursos asignados para cumplir con la produccin podran disminuir los que hay disponibles para la seguridad y viceversa. Al enfrentar este dilema, es posible que las organizaciones dotadas de estructuras inadecuadas hagan hincapi en la gestin de la produccin en vez de la gestin de la seguridad o de los riesgos.

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Seguridad Operacional y Eficiencia!

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Agenda de Actividades
Dentro del marco de nuestras actividades, la Gerencia de Seguridad Operacional ha desarrollado en este ltimo perodo:
Diseo y elaboracin de la Lista de Verificacin de Estndares de la Parte 135 NE de las RAPs. Esta lista servir para auditar el cumplimiento de estndares de la Direccin de Operaciones de Vuelo. Auditora e Inspeccin de Seguridad Operacional en las instalaciones del Servicio Equivalente de Mantenimiento con sede en Pucallpa. Se realiz una inspeccin SPOT en las instalaciones mencionadas adems de una auditora de seguridad operacional para comprobar el estado de gestin e instalaciones con respecto al momento de la certificacin. de Seguridad Operacional, (ii) Gestin del Cambio, (iii) Mejora Continua, y (iv) Acciones Pertinentes a declaraciones en caso de un accidente. Revisin de Programas Curriculares de Factores Humanos, para personal de Operaciones y de Mantenimiento. Tomando en cuenta que el material educativo siempre debe estar a la vanguardia como principal defensa contra los accidentes, nos encontramos en plena revisin, para actualizacin y mejora de los planes de estudios en estas importantes materias. Ello incluye no slo difundir el marco terico sino incidir principalmente en los aspectos prcticos de la formacin acadmica.

Investigacin y Desarrollo. Se ha iniciado este proceso al respecto de (i) Objetivos