CONTROVERSIA A la luz de los procedimientos tcnicos a menudo se encuentran en tratamiento de endodoncia, no es sorprendente que la investigacin en endodoncia se ha centrado en el desarrollo

de materiales y herramientas eficaces para facilitar el tratamiento de conducto. Si bien los avances tecnolgicos en endodoncia han sido impresionantes, la base biolgica de la terapia de conducto radicular ha recibido relativamente poca atencin. Este artculo, escrito por dos cientficos clnicos, analiza varias cuestiones biolgicas controvertidos y, an sin resolver relacionados con la endodoncia. - Olav Alvares, Editor Controversias en Endodoncia G. Bergenholtz * Departamento de Endodoncia y Diagnstico Oral de la Facultad de Odontologa de la Academia Sahlgrenska de la Universidad de Goteborg, Caja 40530, Goteborg, Suecia; ^ autor correspondiente, Gunnar.Bergenholtz @ odontologi.gu.se L. Spangberg Departamento de Endodoncia de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Connecticut, Farmington, Connecticut, EE.UU. RESUMEN: Las enfermedades de la pulpa dental a menudo tienen un origen infeccioso, y los tratamientos estn dirigidos a controlar las infecciones del sistema de conductos radiculares. Principios de tratamiento de endodoncia evolucionaron originalmente sobre la base de prueba y error, y slo en las ltimas dcadas se han adoptado mtodos cientficos para apoyar estrategias clnicas. Sin embargo, la investigacin pertinente sobre los procesos de la enfermedad, sus narices diag , y el tratamiento eficaz son raros en la literatura endodntica. Por lo tanto, el avance del conocimiento de base biolgica significativa para endodoncia clnicos han sido lentos. Por lo tanto, muchas diferencias de opinin an prevalecen en este campo de la odontologa. Esta revisin destaca y analiza los antecedentes de algunos de los temas ms debatidos en gran medida en los ltimos aos. En concreto, se trata de desacuerdos con respecto a la gestin clnica de la exposicin pulpar por caries en la denticin adulta, las definiciones de xito y fracaso de un tratamiento endodntico, y las causas de y las medidas para el control de infecciones en el sistema de conductos radiculares. Claramente, una brecha ms evidente en la literatura publicada endodoncia es la falta de ensayos clnicos aleatorios que aborden la ms sig nificativas cuestiones controvertidas relacionadas con la gestin de las heridas pulpares, medicamentos, y el nmero de citas se requiere para el tratamiento de los conductos radiculares infectados . Sin embargo, los ensayos en endodoncia requieren de muy largos perodos de seguimiento si las conclusiones son vlidas a generar. Por lo tanto, no es de esperar que habr

soluciones rpidas a estos problemas en el futuro previsible. Palabras clave. Enfermedad pulpar, periodontitis apical, recubrimiento pulpar, pulpotoma, pulpectoma, tratamiento de conducto. Las lesiones de la pulpa a menudo son infecciosas, y los tratamientos implican varios pasos crticos que tienen como objetivo frenar las infecciones del sistema de conductos radiculares en dientes. Originalmente, tratar cin metodologas en endodoncia, como los de muchas otras disciplinas dentales, evolucionaron en base a prueba y error obser ciones, y slo en las ltimas dcadas se han adoptado mtodos cientficos para apoyar estrategias clnicas. Sin embargo, informes de investigacin se centra en temas relacionados con los procesos de las enfermedades de la pulpa y cmo pueden ser diagnosticados y manejados con eficacia son escasos en la literatura endodntica. Una evaluacin de los artculos que aparecen en revistas de endodoncia revela que tcnicamente aspectos prcticos de las pruebas de los instrumentos y materiales de relleno, a menudo en las evaluaciones in vitro en dientes extrados, tienden a ser los temas dominantes (Wu y Wesselink, 1993; Eriksen et al. , 2002). Como consecuencia, el avance del conocimiento de base biolgica significativa a la endodoncia clnicos han sido lentos. Irving Naidorf (1972), en una revisin crtica sobre contempo temporneas problemas en endodoncia, observ: "La preocupacin de los dentistas con tcnicas ha canalizado la odontologa (incluyendo endodoncia) en un estado de excelencia tcnica que a menudo no va acompaada de una conciencia biolgica de la pato problemas lgicos bsicos con los que estamos tratando o lo biolgico con secuencias de nuestra terapia. El cisma entre los clnicos y cientficos bsicos se propaga por la tendencia de cada grupo para hablar con ellos en lugar de uno con el otro ". Los ltimos 30 aos se han producido pocos cambios, y slo cantidades modestas de los conocimientos biolgicos acumulada han encontrado una aplicacin clnica en el campo endodntico. Es, por lo tanto, no sur sorprendente que, en este campo de la odontologa, hay muchos puntos de vista contra dictorios y opiniones sobre el manejo adecuado de los trastornos de endodoncia. Esta revisin destaca y analiza los antecedentes de algunos de los temas ms importantes que se han debatido en el campo endodntico en los ltimos aos. En concreto, esta revisin se discuten las controversias relativas a la gestin clnica de los procesos patolgicos asociados a la vital y la pulpa no vital. (II) Las enfermedades de la pulpa Los dientes pueden estar expuestos a una amplia gama de lesiones que pueden poner a las funciones vitales de la pulpa en riesgo. Algunas de las influencias cias adversas no son infecciosas e incluyen trauma por accidentes que interfiere con el suministro de neuro-vascular de los tejidos. Otras lesiones y procesos de enfermedad producen defectos en la estructura del diente. Los ejemplos ms comunes son la caries dental, el desgaste, la erosin, la abrasin, y diversas formas de fractura. Tambin, como con secuencia de procedimientos de tratamiento dental para la gestin de la caries y la enfermedad periodontal o para

sustituir los dientes perdidos, la sustancia del diente con frecuencia se pierde. Mientras que las lesiones en s pueden interferir con la funcin normal de la pulpa, que tambin pueden abrir vas a la pulpa para una variedad de agentes nocivos presentes en la cavidad oral del cual la microbiota residente son los ms importantes. Normalmente, las barreras de tejido duro del diente, junto con la capacidad de la pulpa para montar una respuesta inflamatoria adecuada, permiten que el tejido, similar a otros tejidos conectivos, para sostener lesin y desafos bacterianas (revisado por Bergenholtz, 2000). Sin embargo, las exposiciones directas al medio bucal biente son una amenaza para la pulpa. Sin lugar a dudas, la pulpa tiene lit capacidad de auto-sanacin tle en esa situacin debido a la falta de los epitelios, que puede superar el defecto y as contrarrestar los efectos dele terious de microorganismos orales. A menos que tratar adecuadamente , incluso una exposicin pulpar minutos puede proporcionar micro organismos orales con la posibilidad de causar una severa inflammato ria lesin que eventualmente puede resultar en completa ruptura del tejido. Una vez que la pulpa ha perdido sus funciones vitales, la poten ciales para la regeneracin es delgado en el diente adulto como microbios leen milia tomar sobre el espacio pulpar y multiplicar en gran nmero. La ltima consecuencia de este desarrollo es una versin crnica de los productos bacterianos que conducen a peri-radicular inflamatoria lesiones inflamatorias y posiblemente tambin a los efectos de salud sistmicos indeseables. Es en este contexto clnico que los tratamientos de endodoncia se llevan a cabo, a veces para evitar, pero a menudo en un intento de curar expresiones clnicas dolorosos y no dolorosos de las infecciones de la vital y la pulpa no vital. (III) Controversias en el Manejo de la pulpa expuesta en el diente adulto NATURALEZA DE LA CONTROVERSIA La gestin de las exposiciones directas de la pulpa de la cavidad oral por caries u otras formas de lesin ha intrigado a la profesin dental durante cientos de aos. Aunque durante mucho tiempo se consider una tarea imposible para salvarlo de romper por un conservador de recubrimiento pulpar o pulpotoma procedi miento, se hizo evidente, hace unos 70 a 80 aos, que la curacin pulpar es posible. Esto ocurri cuando fue Ered descubrimiento de que el tratamiento de heridas con hidrxido de calcio en un vehculo de agua dio lugar a la reparacin del sitio de la exposicin (Zander, 1939; Nyborg, 1955; Schrder, 1985; Yamamura, 1985). La respuesta-tis-sue-reparacin de disco duro, aunque no se produce constantemente (Nyborg, 1958), desde entonces ha sido considerado como un resultado deseable, ya que indica la curacin de la pulpa. A pesar del hecho de que la curacin y la reparacin pulpar se han reportado a una velocidad alta en ambos estudios experimentales y clnicos de seguimiento, independientemente de si el tejido se lesiona por caries o trauma accidental (Nyborg, 1958; Cvek, 1978; Haskell et al. , 1978; HORSTED et al, 1985;. Caliskan, 1995), la nivelacin de la pulpa expuesta ha seguido siendo un tratamiento controvertido para la denticin de un adulto (Lim y Kirk, 1987; Stanley, 1998; Maryniuk y Haywood, 1990, Ward, 2002) . Los incrdulos afirman que la

previsibilidad de la realizacin de los procedimientos de recubrimiento pulpar suc cessfully es inferior a la tasa de xito a largo plazo que endodon terapia tic (pulpectoma y radicular) ofrece. Otra razn por la com-convincente que se ha presentado es que si falla el tratamiento, el paciente puede tener que enfrentarse a una condicin dolorosa bastante grave. En la situacin de emergencia, el dentista tambin puede ser impugnada ante el dilema de tener que identificar el diente afectado entre varios dientes candidatos. El tratamiento endodntico posterior puede, adems, ser complejo y ms difcil de realizar que en la exposicin inicial, ya que los fenmenos reparativos, el desarrollo en la pulpa durante la fase de curacin, puede dar lugar a un estrechamiento del espacio pulpar. Es probable que hayan llevado a muchos mdicos a mantener una actitud escptica y considerar el recubrimiento pulpar a menos que deseable teraputica alter nativa (Lim y Kirk, 1987). Los defensores del tratamiento, por su parte, alegan que demasiados pulpas se extirpan que podra haber sido salvado por un enfoque conservador (Stanley, 1998; Bender 2000). Desde un punto socioeconmico de vista, los procedimientos menos invasivos que pulpectoma son ciertamente deseable, ya que son menos tejido-destructiva y ms fcil de llevar a cabo, por lo tanto ahorro de esfuerzo, tiempo y dinero (Maryniuk y Haywood, 1990). Entre estos dos puntos de vista son los que se consideran recubrimiento pulpar adecuada slo para las exposiciones de las pastas saludables que ocurren despus de un traumatismo accidental. En particular, el tratamiento conservador de las exposiciones en los individuos jvenes se considera traje poder, ya que el volumen de tejido pulpar en estos individuos es grande y rico en vasos sanguneos y las clulas, por lo que es apto para responder positivamente a los desafos fsicos y microbiolgicos. Basado en el anlisis de un nmero sustancial de casos clnicos, Baume y Holz (1981) sostuvieron que recubrimiento directo con hidrxido de calcio no se debe utilizar en pulpas que condiciones de la pulpa tiene un papel decisivo en el resultado de un tratamiento que salva la pulpa conservador. Desafortunadamente, hasta ahora, no hay reli medios disponibles capaces de guiar a los mdicos en cuanto a lo lejos que la inflamacin ha avanzado en estos casos (vase ms adelante). Sin embargo, si la carga bacteriana se ha reducido o eliminado com pletamente por el procedimiento de excavacin de la caries, no debera haber un mayor potencial de recuperacin. Cox y Bergenholtz (1986) observaron, en un estudio en monos, que las heridas de la pulpa fresca impugnadas por una exposicin oral de 24 horas result en la destruccin del tejido e intenso pero localizado infiltrados de clulas inflamatorias. Despus de recubrimiento de la pulpa, sin embargo, el tejido se someti a una fase secuencial de la resolucin de la inflammato RY lesin. Esto fue seguido por el tejido reorganizacin y sanacin ing. Dentro de dos semanas, la reparacin de tejido duro haba comenzado a desa op contra el agente de proteccin, un compuesto de hidrxido de calcio de fraguado duro. A pesar de que la extrapolacin a las condiciones clnicas de los hallazgos en modelos animales debe realizarse con cuidado, una lesin inflamatoria inducida por bacterias en una pulpa expuesta por lo tanto no puede ser irreversible.

Similar a cualquier herida infectada, la curacin de una herida pulpar debe ser alcanzable, si se controla la exposicin bacteriana. En el tratamiento de la caries profunda, los mdicos corren el riesgo de desplazamiento de las virutas de dentina infectadas en el tejido de la pulpa adecuada. Esta es una posibilidad distinta a menos que la ltima capa de la dentina cariada que cubre la pulpa se elimina muy cuidadosamente. Mientras que los desechos dentina no infectado puede llegar a ser integrado en el tejido duro para generar molculas de importancia para tis duros Sue de induccin (Magloire et al, 2001;.. Smith et al, 2001), disLa tasa de supervivencia (%) Figura 1. Representacin grfica de los resultados del estudio de Horsted et al. (1985). Si bien la tasa global de supervivencia pulpar fue alto, se produjo una disminucin en el tiempo. Las barras indican intervalos de confianza del 95%.escombros infectada colocado puede exacerbar la lesin o servir como una fuente de irritacin bacteriana continua del tejido, o ambos. Por consiguiente, el procedimiento de caries es potencialmente peligrosa y podra aumentar el riesgo de una ruptura inflamatoria de la pulpa. Para eludir este problema, Cvek (1978) ha diseado un procedimiento que ha demostrado ser prometedores. El tratamiento, que se denomina "pulpotoma parcial", utiliza una tcnica de pulpa de corte descrito por Granath y Hagman (1971). El tejido de la pulpa se atraumtica corta con un diamante de corte de extremo a alta velocidad y con abundante irrigacin. La superficie de la herida se alisa y completamente desbridamiento y limpiado antes de ser tapado. Series de casos limitados de seguimientos clnicos de tratamientos con estas medidas han demostrado que la tasa de supervivencia de cinco aos pulpar en dientes jvenes con caries penetrante podra ser tan alta como 90% (Mejare y Cvek, 1993; Caliskan, 1995). Cabe sealar, sin embargo, que no existen tales datos en los dientes adultos ms maduros. Dijo ser crticamente importante para el resultado de un procedimiento de recubrimiento pulpar pulpotoma o parcial es el grado de hemorragia tras la exposicin pulpar mecnica (Schrder, 1973; Matsuo et al, 1996;. Stanley, 1998; revisado por Stockton, 1999, y Schuurs et al., 2000). Una respuesta hemorragia profusa que es difcil de detener es probable que indican una inflamacin ms o menos grave compromiso inflamatorio del tejido. Puede ser igual de importante que la hemorragia imparable impide la gestin adecuada de la zona de la herida e impide su cierre adecuado por parte del agente de proteccin. Un cogulo de sangre tambin puede ser susceptible a la infeccin de la herida (Schroeder, 1973). Por otro lado, si se controla la infeccin, el cogulo puede servir como una matriz o molde para tis Sue reorganizacin (Cox et al., 1982). Un potencial, aunque no se ha confirmado, el riesgo de hemorragia es una reaccin que puede ocurrir despus de la finalizacin del procedimiento de recubrimiento, como los efectos de la anestesia vasoconstrictor en los locales

sia desaparecen. Este sangrado, si son extensas, puede destruir el sue tis. Este peligro potencial se puede reducir en los dientes jvenes, donde la cmara de la pulpa es grande y donde el sangrado interno puede ser absorbido ms fcilmente. Sin embargo, pocos estudios han podido constatar un efecto de la edad sobre el resultado del recubrimiento pulpar y pulpotomas parciales (HORSTED et al, 1985;.. Zilberman et al, 1989). HORSTED et al. (1985), en su estudio retrospectivo de seguimiento, observaron que la supervivencia a los cinco aos de 10 - a 30 aos de edad fue superior al 90%, mientras que slo el 70% de las pulpas haba sobrevivido entre los 50 a 80 aos de edad. Lneas de investigacin Es evidente a partir de la literatura publicada que el uso de recubrimiento pulpar procedimientos ping o pulpotoma para preservar pulpas expuestas por caries profundas dar lugar a una falta de mantenimiento de las funciones vitales de la celulosa en un nmero significativo de casos. Presumiblemente, los hijos rea de este fracaso son tanto tcnicos y biolgicos. A pesar de que el tratamiento se lleva a cabo de manera ptima con la debida consideracin cin y el cuidado de la herida-sitio de sangrado y la proteccin de la microflora oral, desglose pulpar puede, no obstante sobrevenir. Esto ha llevado a los investigadores a dirigir los esfuerzos para encontrar alternativas al hidrxido de calcio como agente de recubrimiento pulpar. Por lo tanto, en los ltimos aos, considerables esfuerzos se han dirigido para explorar el potencial de los sistemas de unin de dentina (revisado por Schuurs et al, 2000.) Y diversos minerales incluyendo el agregado de trixido mineral (MTA; PittFord et al, 1996.). Numerosas molculas biolgicamente activas y matrices Tambin se han intentado y probado en una variedad de modelos animales (por ejemplo, Nakashima, 1990; Rutherford et al, 1993;. Goldberg et al, 2001;. Lovschall et al, 2001;. Nakamura et al. , 2002). Los resultados hasta ahora son prometedores y seguramente desafan la hegemona de hidrxido de calcio como agente nico para el tratamiento de las exposiciones pulpares. Adems, las nuevas e interesantes posibilidades para el tratamiento de las heridas pulpares se han abierto. Sin embargo, estos esfuerzos seguirn siendo intil si uno no encuentra herramientas que puedan evaluar con precisin la condicin pre-operatoria de la pulpa (Bergenholtz, 2001). Por lo tanto, en lo alto de la lista de objetivos de la investigacin se ha mejorado la metodologa de diagnstico que puede predecir hasta qu punto la infeccin y las lesiones inflamatorias asociadas han avanzado en el tejido. Hasta la fecha, los mdicos han tenido que adivinar en cuanto al verdadero estado inflamatorio de la pulpa, especialmente en los casos de exposicin a la caries. De hecho, no hay medios an disponibles que pueden ayudar a identificar un punto de corte entre una reversible y una condicin inflamatoria pulpar irreversible. Episodios de dolor espontneo o inducible de carcter persistente, junto con la sensibilidad percusin, parecen ser los mejores predictores clnicos actualmente disponibles que sugieran un mal pronstico para el recubrimiento pulpar (Nyborg, 1958; Baume y Holz, 1981). Sin embargo, no se ha encontrado correlacin en los estudios que han comparado la experiencia de dolor de los pacientes con el

estado histolgico de la pulpa (grado de implicacin inflamatoria). Aunque la presencia de espontneos, los episodios de dolor recurrentes de varias duraciones e intensidades se asocia ms frecuentemente con necrosis parcial y la inflamacin cin crnica, hubo una pobre correlacin entre la ausencia de dolor y el estado del tejido pulpar en el estudio citado con frecuencia en los dientes extrados (Seltzer et al., 1963). Muchas pastas haban sufrido un colapso completo sin tener una historia previa de dolor. En el examen de los registros de ms de 2.000 maxilar anteri o los dientes que haban sido tratados endodnticamente, Michaelson y Holanda (2002) han confirmado recientemente que las pulpas enfermas son a menudo silencioso y el progreso a necrosis de la pulpa sin producir una condicin dolorosa y lo hacen con ms frecuencia en las personas de edad avanzada . Per se, no es sorprendente que el nmero o la extensin de la inflamacin clulas inflamatorias en una pulpa dada no se correlaciona con el informe de dolor del paciente, dado que tales clulas no estimulan directamente las fibras del dolor. En su lugar, es la liberacin local de mediadores producidos durante la inflamacin que parece regular la ini cin del dolor. De hecho, las observaciones en los pacientes con el uso de una tcnica de micro-dilisis (Hargreaves et al., 1994) han demostrado que los niveles extracelulares significativamente ms alta de la bradiquinina (Lepinski et al., 2000) y la sustancia P (Bowles et al., 2003) en el tejido de la pulpa diagnosticado como pulpitis irreversible de la que se encuentra en las pastas normales. Sin embargo, estas observaciones no explican por qu el dolor est presente en algunos pacientes y no en otros con lesiones similares. Pueden existir diferencias entre individuos que tienen una base gentica subyacente (Mogil, 1999; Mogil et al, 2000.). Por lo tanto, para tener una mejor idea de los complejos mecanismos subyacentes cin de la mediacin de patologa pulpar y el dolor, los investigadores deberan explorar en el futuro la investigacin en biologa pulpar, el potencial de los avances en la tecnologa de biologa molecular que permite la clonacin, la cartografa y la secuenciacin de genes relevantes, as como los estudios epidemiolgicos genticos. Otro objetivo de la investigacin es importante la bsqueda de la medi das que pueden promover la regeneracin en lugar de la reparacin del tejido pulpar enfermo. Excepto por el riesgo inminente de un descanso abajo, el proceso inflamatorio inducido por cualquiera de caries u otras fuentes microbianas se sabe para accionar una serie de repar fenmenos creativas. Bien conocida es la formacin de dentina reparativa en las paredes del conducto radicular que enfrenta el sitio de la irritacin. Tambin, pueden ocurrir otros fenmenos ms o menos indeseables de una manera bastante descontrolada, especialmente durante la cicatrizacin del tejido. Tales cambios incluyen la reduccin de la cmara pulpar por la deposicin de tejido duro en la pared del canal de la raz, as como en el suave tis Sue per se (por ejemplo, clculos de la pulpa y mineralizaciones distrficos), por lo que un tratamiento endodntico posterior precaria (Langeland, 1987). Mientras que cambios en el tejido de esta naturaleza se han atribuido al tratamiento hidrxido de calcio (Lim y Kirk, 1987), que son ms propensos a tener un enlace a la inflamacin estado inflamatorio de la pulpa en el momento de la nivelacin, ya que rara vez se ven en los tratamientos

experimentales de pulpas sanos. El aumento de la fibrosis a expensas de la celularidad y suministro neuro-vascular es otro ejemplo de cicatrices. Cambios en los tejidos de esta naturaleza que pueda perjudicar la capacidad de una pulpa para resistir desafos microbianos se repiten y pueden explicar por qu la ruptura de repente ocurre sin una causa evidente poco despus de la com pletion del tratamiento (Horsted et al, 1985;. Vase tambin Bergenholtz, 2000) . Por lo tanto, parece que el control no slo debe ser motivo de preocupacin la infeccin en el tratamiento de lesiones pulpares, sino tambin cmo se controla la lesin inflamatoria a minimizar la formacin de tejido de cicatrizacin adversa. Sin duda, para un funcionamiento ptimo, la curacin de un tejido lesionado, tales como la pulpa debe ser, idealmente, en la forma de la regeneracin en lugar de la reparacin. Los glucocorticoides (esteroides) en combinacin con antibiticos se intentaron con frecuencia en los aos 1960 y 1970 para controlar el dolor pulpar y suprimir la inflamacin pulpar (Watts y Paterson, 1988). De hecho, los esteroides parecen tiles como auxiliares en el tratamiento de heridas pulpar, ya que retardan y suprimir muchos de los acontecimientos relacionados con la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios infla (Hargreaves y Seltzer, 2002). Sin embargo, el uso de esteroides en este contexto nunca gan aceptacin universal de tancia, ya que los informes de mala cicatrizacin de heridas e incluso necrosis de la pulpa comenz a emerger (Paterson, 1976; Langeland, 1981; Watts y Paterson, 1988). Los glucocorticoides parecen haber entrado en desuso como un complemento al tratamiento de las heridas pulpares. Dado el reciente aumento en los nuevos conocimientos sobre las bases celulares y moleculares de los procesos inflamatorios y de reparacin de la pulpa (Tziafas 1997; Jontell et al, 1998;. Revisado por Byers y Narhi, 1999;. Tziafas et al, 2000) y la potencial para la aplicacin cacin de estrategias farmacolgicas modernas, ahora hay muchas posibilidades para el desarrollo de mejores y pre mtodos de tratamiento predecibles para pulpas infectados e inflamados. Rutherford y Fitzgerald (1995) propusieron un principio para el tratamiento de pulpas daados o enfermos que pueden ser tiles en este contexto. Sugirieron la colocacin de sustancias bioactiva tivos unidos a un portador sobre el tejido de pulpa amputada para la estimulacin de la cicatrizacin de heridas. A medida que la sustancia de soporte se reabsorbe gradualmente, se espera que el nuevo tejido a crecer en el nuevo espacio disponible. Propusieron que este modelo es adecuado para la estimulacin de la formacin de dentina reparadora. Sin embargo, la regeneracin del tejido suave seguido de la regeneracin de la dentina regular sera un resultado ms ideal. Recubrimiento pulpar indirecto-ALTERNATIVA A recubrimiento pulpar directo? Pulpa indirecta tapado como un mtodo para el tratamiento de lesiones de caries profundas ha dibujado acaloradas discusiones en los ltimos aos. Un enfoque ms favorable podra ser la eliminacin de caries paso a gota a las operaciones de re-entrada (Bjorndal, 2002). Sin embargo, ambos procedimientos se basan en el principio de evitar el tejido de la pulpa dejando las porciones ms profundas de la

dentina cariada sin tocar. Mientras que indi pulpa rect tapado se termin por una restauracin permanente en un tratamiento de un solo paso, en el modo de paso a paso, diversas cantidades de la dentina cariada estn selladas por una restauracin temporal por un perodo de tiempo. En previsin de la remineralizacin de la dentina blanda ENED no infectados durante la pulpa y la recuperacin de cualquier lesin pulpar predominante con la reparacin de tejido duro, una nueva entrada opera cin se lleva a cabo para completar la excavacin de caries restantes (para una revisin, vase, por ejemplo, Bjorndal, 2002). Esta ltima modalidad de tratamiento ha sido severamente criticado (NygaardOstby, 1971; Langeland, 1981). Al dejar la caries detrs para evitar exposicin de la pulpa, el clnico est en condiciones de evaluar la profundidad de la lesin de caries y el estado de la pulpa. Nygaard-Ostby (1971) ha llamado la atencin sobre los diferentes esce narios que puedan existir en un caso cuando la caries ha avanzado hasta cerca del tejido pulpar. Por un lado, una capa ininterrumpida de pri maria dentina puede separar la pulpa de la lesin de caries. En tal caso, la implicacin inflamatoria de la pulpa es normalmente pequeo si est presente en absoluto (Reeves y Stanley, 1966; Langeland, 1987;. Kamal et al, 1996) y por lo tanto es inconsequen cial. Por otro lado, la caries pueden han invadido dentina reparadora e incluso avanzada para el tejido de la pulpa adecuada. Inflamacin pulpar es evidente a continuacin, debido a la invasin bacteriana del tejido (Reeves y Stanley, 1966; Langeland, 1987), una respuesta que puede progresar a un absceso y necrosis parcial. En ambos escenarios, dejando la dentina infectada de forma permanente no es probable que cambien las condiciones previas para el xito de un esfuerzo de preservacin pulpa. Del mismo modo, en el caso de una capa saludable de la dentina restante, la dentina cariada en in situ es de ningn beneficio, y slo perjudica la perspectiva de una buena restauracin y una pulpa sana que se conservan en el largo plazo. En una situacin en la bac rios han invadido el tejido, que queda por demostrar que la excavacin par cial de la caries en realidad puede suprimir la infeccin. Sin esa documentacin es an disponibles. En este contexto, Jordan et al. (1978) informaron de los resultados de un seguimiento de 24 molares que tenan signos de afectacin periapical (pequea lesin periapical o ampliado el espacio periodontal apical). Estos dientes haban respondido tan vital para las pruebas y no tena antecedentes de dolor espontneo o prolongado pro . De inters es que los 11 dientes mostraron resolucin de la lesin periapical y se consideraron clnicamente sanos en el examen final, de 10 meses a 7 aos despus de tratar cin. Sin embargo, 13 de los 24 tratamientos fracasaron. Dolor recurrente espontneo ocurri en 12 casos, y un diente desarroll una inflamacin aguda despus de 3 das. Por las razones expuestas, y el hecho de que los datos clnicos convincentes en apoyo de los procedi miento no han aparecido en los ltimos aos, recubrimiento pulpar indirecto como un intento de preservar una funcional y asintomticos tis sue pulpa debe ser desalentado. Excavacin paso a paso, por otro lado, tiene la ven taja de que el clnico puede evaluar, en la re-entrada, si las condiciones pulpares vitales prevalecen y al mismo

tiempo puede comprobar la integridad del tejido duro que cubre la pulpa. El mtodo ha sido impulsado por los resultados prometedores en ensayos clnicos aleatorios (Magnusson y Sundell, 1977;. Leksell et al, 1996). En estos estudios, la remocin completa de la caries en un solo paso se compar con el procedimiento paso a paso en cuanto a la cantidad de pulpa perfo raciones. Significativamente menos exposiciones pulpares se registraron en primaria (Magnusson y Sundell, 1977) y los dientes permanentes jvenes (Leksell et al., 1996). Cabe destacar que, independientemente de la excavacin directa o paso sabios, los dientes sin exposicin pulpar presentados con condiciones clnicas y radiogrficas normales en la clnica final chequeo. Bjorndal y Thylstrup (1998) confirmaron estos hallazgos en una descontrolada seguimiento del tratamiento por etapas mentos llevados a cabo por mdicos generales. Slo 5 de los 94 dientes con lesiones de caries profundas, que los mdicos crean que dara lugar a una exposicin pulpar si excavado en una sola sesin, resultado en la exposicin. Sobre la base de estos resultados, es razonable concluir que el procedimiento de excavacin de la caries en un paso manera prudente puede evitar la exposicin involuntaria (iatrognica) de las pulpas. Se cree que mediante el cierre de la lesin de caries de la cavidad oral durante un perodo de tiempo, las bacterias productoras de cido sern privados de su suministro nutricional. Como resultado, se genera menos cido, lo que a su vez puede permitir la re mineralizacin de ablandado pero no infectados dentina. El apoyo a este potencial proviene de numerosos informes de cuentas micro bial reduccin en lesiones de caries aislada del medio bucal cin (Fisher, 1972; Fairbourn et al, 1980;. Leung et al, 1980;.. Weerheijm et al, 1999 ; Bjorndal y Larsen, 2000; Maltz et al, 2002).. En la evaluacin de la evidencia en apoyo del procedimiento vacin gradual exca, hay que tener en cuenta que, en la clnica de seguimiento publicados hasta la fecha, los casos han sido cuidadosamente seleccionados. No es razonable suponer que, en muchos de estos casos, haba una condicin pulpar favorables debido a la ausencia de la invasin bacteriana o limitada de los tejidos, debido a una capa ms o menos intactas de la dentina primaria. Hasta el momento, no existen datos que muestran que ms pulpas realidad se estn salvando por una medida de este tipo en comparacin con un procedimiento de limitacin directa. Por consiguiente, existe una necesidad obvia para validar si la excavacin por etapas es un procedimiento clnico que vale la pena. Por lo tanto, los ensayos clnicos controlados prospectivos con la debida consideracin de los parmetros clnicos relevantes se requieren. (IV) Controversias CONTROVERSIA en Terapia endodntica NATURALEZA DE LA

Posiblemente uno de los factores que ms contribuyen a los contro versias menudo encontrados en el campo endodntico es la falta de comprensin de que los procesos de las enfermedades de la pulpa por lo general tienen una etiologa microbiolgicas. Mientras que los pasos crticos para acom grar tratamientos efectivos desde el punto de vista microbiolgico se han descrito y probado durante muchos aos de investigacin, los conocimientos adquiridos a menudo se pasa

por alto o ignorado (Spangberg, 1998). En efecto, hay una dependencia generalizada sobre el rendimiento tcnico de la endodoncia, y hay creencias fuertes que se alcanza una vez que un resultado tcnicamente satisfactoria, a juzgar por la apariencia radiolgica de un relleno de la raz, el xito se ha logrado tratamiento til. Este punto de vista ha sido impulsado en los ltimos aos por una notable mejora de las ayudas tecnolgicas en este campo de la odontologa. Los mdicos ahora pueden llevar a cabo intra instrumentacin del canal ms previsible que en el pasado con a enderezar o el bloqueo de los conductos radiculares o causar otros errores de procedimiento que prevalecan con la vieja armamen Tarium. Tambin, se han desarrollado mtodos mejorados para el llenado efectivo de los conductos radiculares. En s, esto no es un argumento para disminuir la importancia de las habilidades tcnicas en endodoncia. Como cuestin de hecho, las encuestas llevadas a cabo en muchos pases (reciente mente revisado por Kirkevang y Horsted-Bindslev, 2002) han demostrado que los resultados tcnicos deficientes son ms a menudo asociados con lesiones inflamatorias persistentes en el rea peri-radicular, que los empastes de raz de alto nivel tcnico. Sin embargo, los rellenos aparentemente adecuadas hay garanta absoluta tee de un exitoso resultado la curacin. Por otra parte, desde un punto de vista tcnico, un tratamiento ideal no siempre es factible. Sin embargo, el resultado puede llegar a ser biolgicamente excelente. Si bien los avances tecnolgicos recientes han sido valiosos capaz y muy bienvenida, el fuerte nfasis en las tcnicas de endodoncia modernos no duda perjudic la atencin del objetivo principal del tratamiento de endodoncia, que es prevenir o tratar infecciones endodnticas. Como resultado, menos peso parece haber sido colocado en los medios por los que las infecciones del conducto radicular se pueden controlar. El hecho de que los instrumentos de endodoncia implica hoy menos tiempo que en el pasado tambin ha adelantado la idea de que el tratamiento endodntico debe ser preferentemente complet en una sesin. En consecuencia, se ha encontrado que es pertinente revisar algunos de los antecedentes biolgicos y los crticos medi das destinadas a reducir o eliminar las infecciones del conducto radicular, medi das que han ganado apoyo en muchos ensayos clnicos y estudios experimentales. XITO Y EL FRACASO DE LA TERAPIA ENDODONTIC Definicin del xito y el fracaso es fundamental en la discusin de la validez clnica de alternativas de tratamiento de endodoncia. Sin embargo, en los ltimos aos ha sido difcil para los mdicos para ponerse de acuerdo sobre la unificacin de criterios para el xito y el fracaso (Kvist, 2001). En trminos simples, el xito de una terapia dada en medicina u odontologa se puede definir como el resultado obtenido, que logra el objetivo de tratamiento inicial. El trmino "fracaso" en consecuencia se puede definir como un tratamiento que no alcanz el objetivo o no alcanz el nivel de aceptacin, por ejemplo, en trminos de la funcin de los tejidos, la eliminacin de la patologa, la comodidad, o incluso la supervivencia. Desde un punto de vista biolgico, un fallo de

endodoncia se asocia ated con un proceso inflamatorio en el peri-radicular sup estructuras portuarias de un diente. Tal lesin es a menudo evidente en las radiografas como una lesin sea osteoltica en la regin periapical. Los microorganismos que residen en el sistema de conductos radiculares y, con menor frecuencia, los organismos del compartimento del tejido peri-radicular apoyar el proceso patolgico. La lesin puede tener desarro llado despus de un tratamiento de endodoncia de un diente con una pulpa vital. Tambin puede ser una expresin de una expansin o una exacerbacin de una lesin peri-radicular que exista cuando se inici el tratamiento. El fracaso del tratamiento se debe, en la inmensa mayora de los casos, a un proceso infeccioso que, o bien ha sido causado por un incumplimiento de la asepsia durante el tratamiento de una pulpa vital o resultante de la falta de xito en la eliminacin de una infeccin del conducto radicular existente. La fuga de elementos bacterianas de la cavidad oral es otra causa importante de fracaso del tratamiento endodntico (ver ms abajo). "El fracaso del tratamiento" es una expresin cargada. Por lo tanto, el xito o el fracaso pueden ser medidos en trminos de completar el tratamiento sin dolor post-operatorio, o en la retencin del diente por un perodo de tiempo, o en el tratamiento de una infeccin por el canal de la raz. Algunas definiciones son amplias y consideran el xito a ser la retencin de un diente. Otros pueden incluir la falta de sntomas dolorosos. Para esto se pueden aadir ciertos criterios radiogrficos, tales como la ausencia o disminucin en el tamao de una imagen radiolcida periapical. Es claro para la mayora de los mdicos que el desarrollo de una lesin sea osteoltica peri-radicular despus del tratamiento de endodoncia de un diente con una pulpa vital es una reaccin adversa. Sin embargo, desde un punto de vista de la prctica clnica, a veces puede ser considerado como un tratamiento exitoso si el paciente no experimenta dolor y si la lesin no continuar a crecer en tamao. En una lesin pre-existente, la mera disminucin de tamao, o la falta de expansin, tambin se pueden considerar el xito. A menudo, la consecucin de un diente sin dolor anula todas las dems consideraciones. Por lo tanto, en muchos casos, la definicin de xito ceso est en el ojo del espectador. En ese sentido, desde la perspectiva del paciente, la terminologa contiene un componente de valor, que sirve como una gua normativa sobre el tipo de accin clnica que debe adoptarse (Reit y Kvist, 1998). Esta amplia definicin de xito es incompatible con un enfoque de ciencia fico de las medidas de resultado. Para cientfica pur posa, criterios reproducibles y estrictas, que tienen poco margen para la interpretacin, son necesarias. Los estrictos criterios de uso frecuente establecidos por Strindberg (1956) se basan en gran medida en la radio observaciones grfico, aunque tambin se consideran signos clnicos subjetivos y objetivos de la raz de la inflamacin y la infeccin del canal. El observador, sin embargo, ha demostrado ser una alta mente variable significativa que debe ser cuidadosamente controlado en los estudios de resultados (Goldman et al, 1972, 1974,. Reit y Grondahl, 1983; Reit y Hollender, 1983; Molven et al ., 2002).

Es obvio que los cientficos y los mdicos aplican diferentes significados para el xito y el fracaso de la terapia endodntica. Aunque una lesin apical persistente despus del tratamiento del conducto radicular puede representar un fallo en un sentido biolgico, puede no requerir ms atencin en el entorno clnico. Los valores personales, riesgos para una variedad de complicaciones adversos en conjuncin con ya sea una estafa convencional o quirrgica re-tratamiento, o monetaria consideraciones son, pero algunos de los factores importantes en las decisiones de tratamiento. Para orientar mejor la toma de decisiones clnicas, se necesita ms informacin para determinar cundo graves consecuencias de una lesin residual, son de esperarse. Si los riesgos de empeoramiento de la enfermedad en trminos de un brote posterior y los efectos sistmicos adversos resultan ser bajo, el concepto de xito y fracaso en endodoncia puede tener que ser re-evaluado desde el punto de vista biolgico. Filtracin coronal EN fracasos del tratamiento endodntico En los ltimos aos, el concepto de filtracin coronal ha adquirido una vida propia en varios intentos de explicar fracasos endodnticos tratar miento. Hay numerosos estudios in vitro que han utilizado radioistopos, colorantes, y los microbios para demostrar la presencia de fugas a lo largo de los empastes de raz (Marshall y Massler, 1961; Swanson y Madison, 1987;. Torabinejad et al, 1990). Teniendo en cuenta el hecho de que la prctica totalidad de los numerosos estudios s in vitro muestran consistentemente fugas a lo largo de los rellenos, es sur sorprendente que el tratamiento endodntico siempre tiene xito. Los pocos estudios in vivo sobre este tema, sin embargo, muestran una imagen ligeramente diferente. Madison y Wilcox (1988), en un estudio experimental en el mono, encontraron que todas las muestras, incluyendo el control negativo-filtrado. Otra de las posibilidades de la cuestin filtracin coronal es el intento de correlacionar los resultados del tratamiento endodntico a la calidad e integridad de la restauracin coronal. En un estudio de las radiografas de toda la boca en pacientes que solicitan tratamiento en una escuela de odontologa en los EE.UU., Ray y Trope (1995) llegaron a la conclusin, inquietante para la profesin de endodoncia, que la calidad tcnica de la restauracin coronal fue ms importante que el resultado de la calidad tcnica del tratamiento endodntico. Se encontr que la mala restauraciones-por ejemplo, aquellos con radiografa de ic signos de voladizos, mrgenes abiertos, o caries recurrentes, incluso en combinacin con buenas rellenos de endodoncia (canales llenos de relacin con los huecos y dentro de un ideal 0-2 mm de la Radiografa pice), tenan un impacto negativo en los resultados. Por lo tanto, los resultados sugieren que la entrada de bacterias y sus productos a lo largo de los mrgenes de la restauracin y el relleno radicular podra haber inducido o mantenido lesiones inflamatorias apicales. Ms comprensible fue la observacin de que una alta tasa de fracaso fue visto cuando tanto la restauracin coronal y endodoncia llena eran defectuosos. Este estudio gener una considerable conmocin por desafiantes cin

establecido conceptos de tratamiento de endodoncia. Durante mucho tiempo se ha considerado que la gestin completa y de alta calidad de la canal de la raz, incluyendo el llenado del canal correctamente, es una caracterstica muy deseable. El estudio pareca an ms para corroborar las numerosas observaciones in vitro mencionado anteriormente, que se haba demostrado que incluso en las condiciones ms ideales, es decir, en dientes extrados, puede no obtenerse rellenos de raz libres de fugas (Wu y Wesselink, 1993). Sin embargo, los hallazgos de Ray y Trope(1995) tienen, aunque slo hasta cierto punto, ha corroborado por otros estudios diseados de manera similar (Kirkevang et al, 2000;. Tronstad et al, 2000;.. Hommez et al, 2002). Kirkevang et al. (2000) sugirieron que tanto la calidad del tratamiento endodntico miento y la restauracin coronaria afectan a la salud de los tejidos peri-radiculares de una manera sinrgica. Tronstad et al. (2000) unido cierta importancia a la restauracin coronal en los casos en que apareci el tratamiento endodntico satisfactorio. Sin embargo, si la calidad del tratamiento endodntico era pobre, la calidad de la restauracin era de ninguna importancia. Adems de los criterios radiolgicos para detectar posibles fugas o deterioro marginal, Hommez et al. (2002) obtuvo las restauraciones clnicamente utilizando criterios de Ryge modificados. Ellos observaron que tanto la calidad de la restauracin coronaria (juzgado radiogrficamente) y la longitud y la homogeneidad de los rellenos del canal radicular influidos significativamente la salud periapical. Aunque el suministro de datos interesantes, que est lejos de ser claro si estos estudios miden la interrelacin correcta, es decir, la importancia de la restauracin coronaria para la salud periapical. Lo que este tipo de anlisis puede revelar es simplemente el impacto de tanto trabajo de endodoncia subptima y trabajo de restauracin deficiente. Cuando obturaciones de canal radicular son tan pobres que los huecos laterales son detectables, el tema de la filtracin coronal no es importante. En consecuencia, los defectos detectables radiogrficamente en un tratamiento de conducto de llenado son tan grandes en comparacin con el tamao de los microorganismos que la cuestin de la fuga es un punto discutible. Otro factor a menudo utilizado para evaluar la calidad de las races de llenado es la extensin del relleno en relacin con el pice. Es cierto que extensa sobre-o llenado insuficiente del canal de la raz se asocia con un aumento de la tasa de fracaso. Es dudoso, sin embargo, que el fracaso en estos casos es de ninguna manera asociado con filtracin coronal. Con respecto a la calidad de las restauraciones coronales, no est claro cmo este factor se controla adecuadamente en los estudios por Ray y Trope (1995), Kirkevang et al. (2000), Tronstad et al. (2000), y Hommez et al. (2002). De hecho, hay pocas restauraciones que no se derramen clnicamente. A lo sumo, una evaluacin radiogrfica de la calidad de restauracin puede ser una medida cualitativa y no una medida cuantitativa. Un reciente estudio clnico de seguimiento ha cuestionado la sig icance del concepto filtracin coronal (Ricucci et al., 2000). En este estudio, una muestra de 55 dientes de raz llenos, ptimamente tratados por el mismo dentista, haba perdido sus restauraciones o estaban afectados por caries extensas, o ambos.

Estos dientes fueron cuidadosamente emparejados, uno a uno, con los dientes llenos de raz bien restaurados con respecto al diagnstico pulpar y periapical, tipo de diente, la edad del paciente, y el perodo de observacin. El perodo de observacin despus del tratamiento endodntico era al menos 3 aos. El tiempo para la exposicin bacteriana era meses o aos. Aunque hubo un aumento de tres veces en la odds ratio para las lesiones que se produzcan en los dientes con mal sellado coronal o la falta de sello, la diferencia no alcanz significacin estadstica tancia, lo que podra haber ocurrido en una muestra ms grande. Sin embargo, el nmero total de lesiones osteolticas periapicales en el material era pequea, y en la mayora de los pares pareca normal periapicales estructuras ras, lo que sugiere que la filtracin coronal podra ser de importancia mnima en los casos de endodoncia bien tratados. En conclusin, es difcil de ignorar por completo las numerosas observaciones in vitro en el tema de la filtracin coronal. Sin embargo, se requiere ms evidencia clnica para apoyar su papel en el fracaso a largo plazo en los casos de endodoncia correctamente tratadas. UBICACIN DE MICROORGANISMOS Vital para el debate sobre la eficacia de las medidas emprendidas antimicrobianos para combatir las infecciones del conducto radicular durante el tratamiento de endodoncia es la ubicacin de los micro-organismos una vez que el tejido pul pal ha convertido necrtico. En raras ocasiones, la pulpa necro sis inicialmente puede ser asptica, pero el tejido necrtico, tarde o temprano se infecta (Bergenholtz, 1974). El necrticas infectada tejido IC inicia la respuesta inmune innata y adquirida (Kakehashi et al, 1965;. Barnes y Langeland, 1966; Sundqvist, 1976; Torabinejad et al, 1985;.. Stashenko et al, 1992). Como resultado de ello, el hueso se reabsorbe para proporcionar espacio para las actividades de defensa del husped (Stashenko et al., 1998). La lesin inflamatoria que sigui durante mucho tiempo ha sido considerado como la primera lnea de defensa contra una invasin total de los microorganismos en el hueso peri-radicular. Conceptualmente, es en la fase de expansin de que las micro-orga nismos pueden invadir el compartimento de los tejidos periapicales. Sin embargo, una vez que la lesin ha entrado en una forma ms establecido, se cree que las bacterias se eliminan de la lesin del tejido blando. En efecto, el examen microscpico cuidadoso no han logrado identificar los microorganismos en las lesiones periapicales inflamatorias asociadas con pulpas necrticas en ms de casos ocasionales (Nair, 1987). En consecuencia, los organismos son entonces mult al espacio del conducto radicular y por lo tanto son accesibles para las medidas de tratamiento de endodoncia convencionales. Sin embargo, numerosos pub caciones han informado de la presencia de microorganismos en las lesiones tisulares inflamatorias periapicales aparentemente inactivas (Sundqvist y Reuterwing, 1980; Borssen y Sundqvist, 1981, Nair y Schrder, 1984; Happonen, 1986;. Tronstad et al, 1987 ; Sjgren et al, 1988;. Iwu et al, 1990;. Wayman et al, 1992;. Abou-Rass y Bogen, 1998), y estos resultados ponen en duda la validez del concepto del

granuloma apical estril. Existen implicaciones clnicas claras asociadas con este problema, en el que una infeccin extra-radicular crnica persistente no sera tratable por medios no quirrgicos convencionales y por lo tanto sera requerir una intervencin quirrgica o sistema quimioteraputicos medicacin sistmica, o ambos. Una cuestin importante en este contexto es cundo y con qu frecuencia una infeccin extra-radicular puede plantear un problema de tratamiento clnico. Por desgracia, los datos de prevalencia no se han establecido cido. Por lo tanto, para evaluar la importancia del problema, es importante distinguir las condiciones bajo las cuales las bacterias pueden estar presentes en el tejido extra-radicular. En la fase de expansin, antes de la organizacin de la defensa tejido del husped, o por medio de una exacerbacin de una lesin establecido, las bacterias son sin duda capaz de invadir los tejidos peri-radiculares y formar un absceso, el cual, si no se trata, puede drenar a una piel o superficie de la mucosa. Un exa erbation de esta naturaleza puede ser debido a ya sea un aumento de patogenicidad de la microbiota canal de raz o disminucin de la respuesta tejido husped (Sundqvist et al., 1979, 1989). Numerosos estudios han confirmado que durante el desarrollo de estas lesiones, cortar al microorganismos, normalmente residentes en el espacio pulpar infectado, se encuentran en el tejido absceso (por ejemplo, van Winkelhoff et al., 1985). Despus del drenaje, la lesin entra en una fase crnica, y una cavidad de tejido con un conducto sinusal puede permanecer que puede permitir la presencia continua de microorganismos en los tejidos periradiculares y en la superficie expuesta de la raz (Tronstad et al., 1987). Un conducto sinusal crnica ser permitir que las bacterias colonizan el tracto as como la superficie de la raz alrededor de la API foramen cal donde se origin el absceso. Dicha fstula no es muy diferente de una bolsa periodontal profunda y en muchos casos slo unos pocos milmetros de profundidad. El hecho de que la placa y el clculo se han reportado en tales casos no es sorprendente (Tronstad et al., 1990), pero no debe interpretarse que las bacterias prevalecen en los granulomas slidos tejidos periapicales. Algunos estudios sobre bacterias en lesiones de los tejidos periapicales han cuestionado el procedimiento de muestreo de la regin periapical a travs de acceso quirrgico (Tronstad et al, 1987;. Iwu et al, 1990;. Wayman et al, 1992;. Abou-Rass y Bogen, 1998) . Este enfoque implica un mal control del riesgo de contaminacin con organismos adicional neos (Mller, 1966). Adems de la tarea casi imposible de obtener acceso estril, es fcil, cuando Sam muestreo, para raspar o aspirar hacia fuera bacterias desde el foramen apical. Tambin es imposible durante la operacin quirrgica y el procedimiento de muestreo posteriormente frecuente para observar si el tejido que rodea el orificio apical tiene una pequea cavidad del absceso o quiste bolsillo que permitira la presencia de bacterias en el tejido como un continuo del crecimiento de bacterias desde el canal de la raz espacio. Marcadores inmunohistoqumicos han proporcionado una buena evidencia dencia de la presencia de tanto Actinomyces israelii y proprionibacterium

propionicum en lesiones de los tejidos periapicales bien organizados, pero resistente al tratamiento confirmados (Sundqvist y Reuterwing, 1980; Borssen y Sundqvist, 1981; Nair y Schrder, 1984; Happonen , 1986; Sjgren et al, 1988).. Ambos organismos no son colonizadores infrecuentes de conductos radiculares infectados y podran haber entrado en la lesin durante la fase de expansin. La presencia de estos organismos en los casos resistentes al tratamiento tambin puede ser explicado por su desplazamiento en el tejido peri-radicular durante el procedimiento de tratamiento (Sundqvist y Reuterwing, 1980;. Sjgren et al, 1988). Aunque el debate se ha calentado a veces, el concepto del granuloma periradicular estril todava debe ser considerada como vlida, a pesar de ciertas especies bacterianas, tales como la aforemen mencionados Actinomyces israelii y proprionibacterium propionicum, a veces pueden sobrevivir en el tejido. Este concepto sigue siendo com compatible con la presencia de microorganismos en los tejidos peri-radicular con contactos de superficie, tales como fstulas, quistes bolsillo, dientes con compromiso periodontal y fracturas radiculares. Por lo tanto, los principales objetivos para el tratamiento son los organismos situados en los confines del espacio del conducto radicular, y se puede concluir que rara vez hay una necesidad de un uso sistemtico de antimi-crobials para remediar los fracasos del tratamiento. Agentes antimicrobianos para DESINFECCION intracanal Aunque a menudo impedido por la defensa del husped entre en los tejidos periradiculares, micro-organismos en el espacio del conducto radicular invadirn rpidamente los tbulos dentinarios y crear una infeccin de la dentina (Chirnside, 1957, 1958). Infeccin dentina es un problema de tratamiento signifi no puede y necesita ser abordado durante la fase de tratamiento. A pesar de una buena obturacin del conducto radicular puede sepultar muchos microorganismos que quedan en el canal de la raz dentina, rellenos de raz no siempre proporcionan un sellado completo de los conductos radiculares. Por lo tanto, si los defectos en el llenado del conducto radicular existen que se comunican con el tejido periapical, fluido de los tejidos puede entrar en los huecos y aumentar bacteriana recrecimiento. Posteriormente, bacteri al mediadores inflamatorios se producen y liberan peri apical para iniciar o mantener una lesin tisular. Esta es la pri maria razn para el uso de agentes antimicrobianos en la terapia endodntica. Los agentes antimicrobianos se aplican durante dos etapas diferentes del tratamiento endodntico. En primer lugar, una solucin de irrigacin qumicamente activo se utiliza durante la instrumentacin del espacio de la pulpa, y segundo, un medicamento antisptico se aplica a menudo en el espacio del conducto radicular entre sesiones de tratamiento. Ha habido poco debate sobre los antimicrobianos ms eficaces. Para fines de riego, hipoclorito de sodio se ha mantenido la qumica de eleccin, y el hidrxido de calcio es el agente antisptico entre-cita ms comnmente aceptada. El debate se ha prolongado durante aos, sin embargo, sobre la apro piado concentracin de hipoclorito de sodio. Recientemente, tambin se ha cuestionado la necesidad de medicacin de hidrxido de calcio. Soluciones para irrigacin

El hipoclorito de sodio es un agente antimicrobiano eficaz. Enterococos, Actinomyces y Candida, demostrado ser algunos de los ms difciles microorganismos para eliminar de los conductos radiculares, son realmente sensibles a esta sustancia qumica. En los ltimos aos, E. faecalis, en particular, ha atrado considerable inters como un patgeno potencial, en que se trata de un aislar en canales de la raz comn de tratamientos que fallan (Molander et al, 1998;.. Sundqvist et al, 1998) y, obviamente, uno de los los organismos ms difciles de eliminar una vez que se ha consolidado en los conductos radiculares (Chvez de Paz et al., 2003). El hipoclorito de sodio, a una concentracin de 0,0005%, mata efectivamente E. faecalis dentro de 3 minutos despus de la exposicin directa (Zehnder et al., 2002). Una concentracin de 0,25% se requiere para matar por completo E. faecalis en infectadas bloques de dentina dentro de los 15 minutos (Zehnder et al., 2002). A. israelii murieron dentro de 1 minuto por hipoclorito de sodio al 1% (Barnard et al., 1996). Sin embargo, el hipoclorito de sodio puede ser menos eficaz en matar Candida albicans dentro del tiempo normal de tratamiento disponible para la terapia del canal de la raz. Ferguson et al. (2002) informaron de matar de C. albicans dentro de 48 horas a menos de 10 ^ g / ml concentracin de hipoclorito de sodio. En contraste, Sen et al. (1999) encontraron que inocul Candida albicans en canales de la raz in vitro fueron asesinados dentro de una hora despus de la exposicin a 1% de hipoclorito de sodio. Estas diferencias en los resultados pueden ser debido al aislamiento de los microorganismos en los tbulos dentinarios y / o a una inhibicin cin efecto de los componentes del tejido de dentina (Haapasalo et al., 2000). En condiciones clnicas, el uso de hipoclorito de sodio se ha demostrado ser menos eficaz. Por lo tanto, varios estudios clnicos (Cvek et al, 1976a;. Bystrm y Sundqvist, 1983, 1985) han demostrado que, incluso en una alta concentracin, casi un tercio a la mitad de los conductos radiculares permanecen infectados despus de la instrumentacin y de riego. Tambin se ha demostrado que disminuyen con concentraciones son tan eficaces-o-ineficaces en la eliminacin de bac rios (Cvek et al, 1976a, b;. Bystrm y Sundqvist, 1983, 1985; Dalton et al, 1998; Shuping et al. ., 2000). Varias ramificaciones del canal principal de la raz, incluyendo ramificacin, canales laterales y aletas, a menudo ponen en peligro la limpieza mecnica eficaz del espacio del conducto radicular. Debido a su habilidad dad a disolver el tejido necrtico, hipoclorito de sodio es ciertamente til en estos casos y, por entrar en espacios inalcanzables, es probable que mejorar la desinfeccin. A partir de diferentes estudios in vitro, es obvio que cuanto mayor sea la concentracin, la apuesta ter que el efecto en el tejido de disolucin (La, 1979;. Zehnder et al, 2002). Este aumento de la eficacia, sin embargo, se obtiene en el alto precio del aumento de la toxicidad tisular (Spngberg et al, 1973;.. Pashley et al, 1985), sin ganancia clnica demostrada en la destruccin bacteriana (Cvek et al, 1976a;. Bystrm y Sundqvist, 1983, 1985). A concentraciones muy bajas, hipoclorito de sodio induce una respuesta inflamatoria inflamacin cuando entra en contacto con tejido vital (Rutberg et al., 1977) (Tabla). En concentraciones ms altas, el TIS irritacin Sue puede ser sustancial (Pashley et al., 1985). Por lo tanto, el

desplazamiento de hipoclorito de sodio de alta concentracin en el tejido periapical puede causar dao tisular grave (Hlsmann y Hahn, 2000). Por consiguiente, la combinacin de un efecto microbicida eficaz a baja concentracin y un aumento proporcional de la toxicidad con una concentracin ms alta, pero sin eficacia clnica mejorada demostrable, sugiere que el hipoclorito de sodio a concentraciones mayores de 0,5-1,0% ofrece poco valor teraputico. El hidrxido de calcio Hidrxido de calcio tiene un amplio uso en terapias de endodoncia. Hermann (1920) introdujo este agente para el tratamiento de conductos radiculares infectados sobre la base de ensayos in vitro, as como en estudios in vivo. Como se mencion anteriormente, el hidrxido de calcio tambin se hizo uso frecuente en las terapias pulpa vital (Hermann, 1930) y, antes de la Segunda Guerra Mundial, los inmigrantes europeos (Zander, 1939) Intro dentistas producidos en los EE.UU. para su uso. Aunque Matsumiya y Kitamura (1960) demostr claramente, en el perro, que se cal hidrxido de calcio embalado en conductos radiculares infectados eliminados o microorganismos reducido, tuvieron que pasar muchos aos antes de que el agente de ganado aceptacin universal en endodoncia. Desde hace un tiempo, hidrxido de calcio fue reconocido nicamente por su capacidad para inducir la reparacin de tejido duro en la parte apical de los conductos radiculares, especialmente de los dientes inmaduros con una necrosis de la pulpa infectada (Cvek et al., 1976b). Aunque el hidrxido de calcio se ha utilizado de forma rutinaria en los pases escandinavos, por ms de 30 aos, para el vestido cin de los conductos radiculares entre sesiones de tratamiento, no fue sino hasta mediados de la dcada de 1980 que Bystrm y Sundqvist (1985) promovido como un agente antimicrobiano. El valor clnico de hidrxido de calcio ide en la terapia endodntica est ligada a su beneficioso efecto antimi microbianas sin riesgo simultneo de daos graves en los tejidos. Bystrm et al. (1985) encontr que los canales de la raz infectados tratados con hidrxido de calcio para un mes, fueron xito desin infectadas en 97% de los casos. En un estudio posterior, de la misma Clin IC, se confirm la eficacia incluso cuando el apsito se retuvo en el canal de la raz para slo una semana (Sjgren et al., MESA La permeabilidad vascular aumentada de colorante azul de Evans en la rata una hora despus de la inyeccin intradrmica de 0,1 ml de Tres Agentes Antimicrobianos * Las diluciones 1% de NaOCl 0,1% Zephiran EDTAC 1:04 35.6 + 2.2 01:08 10,5 1,1 13,0 1,0 13,1 + 1,2 Uno y diecisis 8,9 + 0,6 3,5 + 0,4 8,2 + 0,4 Una y treinta y dos 5,6 + 0,2 2,2 + 0,3 1,6 + 0,2 1:64 3.2 + 0.4 -

* Azul de Evans en microgramos. Comparacin entre 1% tamponada con solucin de NaOCl, 0,1% Zephiran (compuesto de amonio cuaternario), y EDTAC (1 M EDTA con 0,1% de bromuro de cetiltrimetilamonio). Control negativo con solucin de Ringer dio lugar a una liberacin de 0,4 + 0,2 microgramos de tinte. Control positivo con 0,5% de fenol como resultado una liberacin de 9,9 + 2,2 microgramos de tinte (Rutberg et al., 1977). 1991). Sin embargo, los datos de otros estudios ponen en duda la eficacia de hidrxido de calcio como un desinfectante intracanal (Reit y Dahlen, 1988; 0rstavik y Haapasalo, 1990; Barbosa et al, 1997;.. Peters et al, 2002). En estos estudios, no como muchos canales de la raz bacterias libres se registraron despus del tratamiento como aquellos en los Bystrm et al. (1985) y Sjgren et al. (1991) estudios. Cvek et al. (1976b), en un estudio de 141 incisivos traumatizados, de los cuales 95 mostraron un crecimiento inicial de las bacterias, encontraron que los dientes 76 (80%) an albergaban los microorganismos despus de la instrumentacin inicial y el riego. Despus de 3 meses de apsito hidrxido de calcio, 11 dientes (12%) todava mostraron un crecimiento de bacterias cultivables. Este nmero no ha cambiado despus de otros 3 meses de preparacin de hidrxido de calcio. La eficacia de hidrxido de calcio in vivo puede variar dependiendo de la composicin inicial de la flora microbiana y la eficacia del procedimiento de limpieza llevado a cabo. La eficacia antimicrobiana se cree que es debido a un aumento de pH en el medio ambiente bacteriana. Sin embargo, algunos microorganismos son menos susceptibles a pH alto. E. faecalis tolera pH hasta 11,5 (Bystrm et al., 1985), que puede ser una explicacin nacin de por qu este organismo sobrevive el tratamiento antimicrobiano cin con este agente. A pesar de la suspensin de hidrxido de calcio tendr un pH de alrededor de 12,5, no puede ser alcanzado este nivel en todas las partes del espacio del conducto radicular y es poco probable que sea alcanzado en los tbulos dentinarios, donde las bacterias se interpondrn. Restos de tejido y los residuos dentina tambin pueden modificar el efecto de hidrxido de calcio (Haapasalo et al., 2000). En consecuencia, el hidrxido de calcio no puede ser tan eficaz como un agente antimicrobiano que se crea (Bystrm y Sundqvist, 1985;. Peters et al, 2002). Sin embargo, todava debe ser considerado como un medicamento intracanal ms eficaz en virtud de sus efectos antimicrobianos combinados con su capacidad para suprimir el suministro nutricional para el crecimiento y la multiplicacin de los organismos restantes. TERMINUS APICAL Aunque debatido durante dcadas, la extensin apical de la raz de la instrumentacin del canal y el relleno radicular sigue siendo el foco de la mayor parte dis acuerdo en el campo endodntico. Para entender las bases biolgicas de una decisin en cuanto a donde la instrumentacin debe ser ter minated en un caso de vital importancia, aunque pulpa inflamada, es importante entender las condiciones previas para la curacin del tejido en el apical

Figura 2. Espcimen de tejido que demuestra la reparacin del tejido duro en la parte apical de un canal de la raz posterior a pulpectoma y vestido cin con hidrxido de calcio para cerrar tejido de la pulpa no inflamado residual (A). Tambin tenga en cuenta la extensin de tejido de la pulpa en un canal lateral (B). De Engstrom y Spangberg (1967). parte del conducto radicular. Un resultado ms ideal de un tratamiento de endodoncia es el cierre de tejido duro que separa de forma permanente el canal de la raz de contenido de la raz-rellenando el tis periapical demanda y por lo tanto evita la irritacin crnica y cuerpo extrao reac ciones de los componentes materiales (Ricucci y Langeland, 1998). Los estudios clnicos han indicado que, tras una pulpectoma parcial aspticamente per formado, donde unos milmetros del tejido pulpar apical se mantienen, el proceso natural de curacin se lleva a cabo (Ketterl, 1955; Mayer, 1964; Engstrm y Lundberg, 1965). Si se utiliza un material de relleno apropiado y / o limaduras de dentinarios han sido envasados contra el mun pulpar, se producir la curacin, con la formacin de cementocomo el tejido (Engstrm y Spngberg, 1967; Tronstad, 1978) (Fig. 2). Por consiguiente, es difcil relacin internalizar por qu el foramen apical debe ser perforado con un archivo de la permeabilidad, como algunas veces se defendido. La pulpa infectada necrtico presenta con un fo desafos diferente de la pulpa vital, debido a la posible presencia de micro-organismos en el foramen apical (Nair, 1987; Nair et al, 1990.). Por lo tanto, la longitud de la instrumentacin puede ser ms crtico (Molven, 1976), ya que la limpieza y desinfeccin debe ser llevado a cabo para toda la longitud del tejido infectado. Los agentes antimicrobianos, con su limitada en efecto in situ, no es probable que matar microbios en la parte apical del conducto radicular con eficacia sin la accin sinrgica de limpio cin mecnica. Hay pocos estudios de resultados a largo plazo publicados en la preparacin apical ha sido registrado cuidadosamente. Sjgren(1996) estableci un resultado ptimo para un terminal apical de 0-2 mm del pice radiogrfico. Sin embargo, la determinacin exacta nacin de donde termina el canal de la raz es una tarea difcil, si no es una tarea clnica impo sible. Cuando el foramen apical est intacto y ubi cerca del pice de la raz anatmica, el canal de la raz termina con una constriccin de alrededor de 0,5 mm, en promedio, el interior del canal (Stein et al., 1990). Sin embargo, existe una gran variabilidad, y en casos de periodontitis apical, el foramen apical menudo puede ser abierta debido a los procesos de resorcin (Fig. 3). A con apical definido restriccin es entonces por lo general ausente. En muchos casos, la parte ms apical del canal de la raz puede contener una extensin de inflammato tejido RY (Nair, 1987). Desde este tejido impedir que los microorganismos de llegar a la parte ms apical del canal de la raz, esta condicin es sin duda beneficiosa desde un punto de tratamiento. Por otra parte, la eliminacin de este tejido para obtener un llenado eficaz es a menudo precaria. Idealmente, todo el conducto radicular debe ser instrumentado en dientes con necrosis pulpar infectado, y el mdico debe, en cada caso, hacer una evaluacin individual de donde termina el canal de la raz. Sin embargo, la

instrumentacin debe ser atemperada por la necesidad de evitar el exceso de instrumentacin y posterior al transporte de la salida del canal, llamada "comprimir apical". Un canal sobre-preparado fcilmente promueve el llenado excesivo. A pesar de un ligero exceso de relleno no puede traer graves consecuencias, un canal de ms de preparada es a menudo difcil de llenar correctamente. Esta podra ser la razn por la cual los conductos radiculares demasiado llena ms a menudo resultan en los resultados del tratamiento con discapacidad que cuando terminan los rellenos en los confines de la raz (Bergenholtz et al., 1979). En los ltimos aos, los dispositivos de medicin de la longitud electrnicos han entrado en uso frecuente para la determinacin del conducto radicular termi nus y parecen ser herramientas valiosas para prevenir el exceso de instrumentacin cin. Dispositivos comercialmente disponibles, capaces de analizar varios valores de impedancia a frecuencias diferentes al mismo tiempo, se ha demostrado que, en varios combinado in vitro y en estudios in vivo, para ser capaz de indicar la ubicacin del foramen apical con precisin, independientemente del diagnstico pulpar (Mayeda et al ., 1993; Shabahang et al, 1996;. Pommer et al, 2002).. Por otra parte, el uso de un nacin combinacin de las mediciones y las radiografas de un archivo de prueba electrnicos se ha demostrado tanto para ser ms preciso que el uso de las radiografas de archivos de prueba solo (Brunton et al., 2002) y para mejorar la calidad de la longitud relleno final (Fouad y Reid, 2000). Las prestaciones de estos dispositivos, sin embargo, estn limitadas por las obstrucciones del canal como mineralizaciones intracanal y bloques iatrognicas de virutas de dentina y cornisas. ONE VS. VISITAS DE VARIOS En los ltimos aos, una discusin ms climatizada ha surgido como a la necesidad de ms de una sesin de tratamiento en endodoncia. Tradicionalmente, el tratamiento se ha dividido en dos o ms consultas antes de la colocacin de un relleno permanente, lo que permite al clnico para mejorar la desinfeccin del canal radicular, para aumentar la comodidad del paciente, y para observar el progreso de cura cin (Trope y Bergenholtz, 2002). Por desgracia, los argu mentos para el nmero de visitas de pacientes son a menudo poco clara. Cuando uno considera cuidadosamente los criterios de seleccin de casos de los defensores de los tratamientos de una sola visita, se hace evidente que hay muchos criterios de exclusin que no se articulan en el debate. Ashkenaz (1984) sugiri que los dientes de mltiples races deben ser excluidos. Pekruhn (1986) limita la inclusin cri terios de "dientes en mi prctica, que podra ser convenientemente tratada en una sola visita". Roane et al. (1983) afirmaron que deci siones sobre el uso del tratamiento de una o de visitas mltiples se basaban exclusivamente en el tiempo disponible para el tratamiento. Este tipo de seleccin de los casos no se presta a un examen cientfico y debe, por supuesto, no servir de base para un tratamiento estra ga. Como en todas las ramas de la medicina, la eleccin entre los enfoques de tratamiento endodntico debe basarse en un

diagnstico prop er. Diagnstico endodntico es simple en la mayora de los casos. Un impor tante primer paso es distinguir entre los dientes con pulpa vital y los que tienen la pulpa no vital. Como se discuti previamente, el diagnstico clnico de pulpa vital no puede diferenciar entre las diversas etapas de la gravedad del proceso inflamatorio. De manera un tanto arbitraria, el juicio clnico de pulpitis reversible e irreversible, ha sido aceptada. Aunque "irre pulpitis reversible" es un diagnstico pobremente definido, es bien estable blecido que siempre y cuando el tejido de la pulpa es de vital importancia, la infeccin es limitada a las porciones superficiales de los tejidos, mientras que la porcin ms grande no es infectados. Esto significa que el enfoque principal del procedimiento de endodoncia es para prevenir la infeccin microbiana del espacio del conducto radicular. Procedimientos adecuados que deben aplicarse en este sentido estn bien establecidas y no sern revisados aqu. Extirpacin de la pulpa y la colocacin de la herida de vestir la raz de llenado implantes se realiza mejor en una visita de un tratamiento si las condiciones de asepsia son mantenidos. En consecuencia, el tratamiento endodntico de la pulpa vital es un caso de una estancia perfecta. Si el procedimiento quirrgico se lleva a cabo con cuidado y es verdaderamente asptica, un resultado exitoso se debe esperar en cerca-LY 100% de los casos. Cuando el tejido pulpar se deteriora a la necrosis, el diagnstico comn es la pulpa necrtica y, ms tarde, necrosis pulpar con periodontitis apical. Otra situacin de tratamiento importante es la presencia de un defecto, la raz del diente previamente llena, donde periodontitis apical ha surgido o prevalecido. Obviamente, hay muchas otras condiciones patolgicas ms raras que pueden ser con fusionados con los procesos de enfermedad de endodoncia, pero los pocos enumerados aqu incluyen el abrumador nmero de lesiones que se producen en la prctica general. Desde un punto de vista patolgico, necrosis de la pulpa y sus secuelas son muy diferentes de las enfermedades de la pulpa vital. Casi todos son infecciosas. Por tanto, es razonable pensar que los dientes con pulpa necrtica infectada deben exigir un rgimen de tratamiento diferente a los dientes con pulpa vital. El control adecuado de las infecciones del conducto radicular por medio biolgicamente compatible tiene pre-ocupado la profesin de la investigacin endodntica para muchos aos. Se ha estimado que el espacio pulpar puede albergar 107-108 clulas bacterianas (Bystrm y Sundqvist, 1983;. Sjgren et al, 1991). El uso de la solucin salina como irri-gant en combinacin con instrumentacin mecnica puede Figura 3. Tejido espcimen de un diente extrado con tis inflamatorias demandar unido a la punta de la raz. Reabsorcin radicular apical extensa ha destruido configuracin original del canal apical. Cortesa del Dr. D. Ricucci. reducir este nmero 1.000 veces, pero no lo har previsiblemente eli nate todos

los organismos. El uso de un agente antimicrobiano, tal como hipoclorito de sodio, se reducir an ms el nmero-bacteriana en algunos casos, hasta el punto de que las bacterias cultivables no se recuperan. No hay evidencia de que an no disponible instrumentacin cin y antimicrobiana de riego puede reducir previsiblemente la bac recuento de material a cero durante una sesin de tratamiento nico (Bystrm y Sundqvist, 1983, 1985; Bystrm et al, 1985;.. Sjgren et al, 1997 ; Cvek et al, 1976a, b;. Shuping et al, 2000;. Sundqvist et al, 1998).. Cuando se utilizan los mejores regmenes de tratamiento de conductos radiculares infectados actualmente disponibles, alrededor de un tercio permanecen infectados despus de un tratamiento. El nmero de clulas bacterianas restantes a continuacin, es a menudo pequea, en el intervalo de 102 a 104 clulas (Sjgren et al, 1991, 1997;. Dalton et al, 1998;.. Shuping et al, 2000). A pesar de estas pequeas cantidades, el efecto sobre el resultado puede ser significativo (Sjgren et al., 1997). Hay opiniones contradictorias, sin embargo, con respecto a la necesidad de una desinfeccin completa del espacio pulpar antes de colocar el relleno de la raz. Peters y Wesselink (2002) no encontraron diferencias en los resultados del tratamiento, cuando se llenaron los conductos radiculares, a pesar de la presencia de microbios residuales. Weiger et al. (2000), en un ensayo clnico aleatorizado, observ ninguna diferencia en el resultado entre los dientes tratados en una sola sesin y los dientes llenos despus calci um medicamento hidrxido. Llegaron a la conclusin: "Una visita a un tratamiento de conducto es una alternativa aceptable para el tratamiento de dos visitas para los dientes sin pulpa asociados con una lesin inducida endodoncia." Sin embargo, ambos estudios pueden haber carecido de poder estadstico suficiente para llegar a conclusiones vlidas que se pueden extraer. Otros estudios clnicos sugieren que el ndice de resultado exitoso del tratamiento disminuye si el tratamiento se concluye con una raz de llenado antes de que el conducto est libre de micro-orga nismos. Estos datos estn disponibles en dos estudios prospectivos (Sjgren et al, 1997.) Y retrospectivos (Engstrm et al, 1964;. Heling y Shapira, 1978). Actualmente se desconoce si los nmeros bros o los tipos de microorganismos que quedan en el momento del llenado root pueden modificar esta conclusin. Por lo tanto, si la raz del canal dis infeccin sigue siendo el objetivo, el tratamiento de un diente con pulpa necrtica infectada puede requerir al menos dos visitas procedi miento. (V) Observaciones finales El anlisis presentado aqu sugiere que, si muchos de los dife rentes opiniones que prevalecen en el campo endodntico deben resolverse, hay un amplio margen para clin bien diseado cos estudios. La diferencia ms evidente en la literatura publicada es la falta de ensayos clnicos aleatorios, que son necesarios para resolver las cuestiones que se relacionan con la gestin adecuada de las heridas pulpares, la medicacin adecuada y el nmero de citas para el tratamiento de los conductos radiculares infectados. Tales estudios deben basarse no slo en un nmero suficiente de casos, sino tambin en la debida conside racin de los

factores de confusin. Los ensayos en endodoncia tambin requieren largos perodos de seguimiento, si las conclusiones son vlidas a generar. En los ltimos aos, las tcnicas de biologa molecular para el estudio de la microbiologa han avanzado de manera significativa para permitir la identificacin de muchos de los nuevos microorganismos. El clsico Phe identificacin notypic ha sido reemplazado, en muchas situaciones, por la identificacin del genotipo. Esto ha proporcionado nuevas observaciones de importancia para la investigacin futura. Por lo tanto, adems de la iden tificacin de nuevos microorganismos en el espacio de la pulpa, que tambin ha sido posible establecer una informacin fiable sobre su prevalencia (Conrads et al, 1997;. Gonsalves y Mouton, 1999; Machado de Oliveira et al ., 2000; Xia et al, 2000;. Hashimura et al, 2001;. Jung et al, 2001;. Rogas et al, 2001;. Rolph et al, 2001;. Siqueira et al, 2001, 2002).. Este avance en la endodoncia microbi loga es prometedor, y las tcnicas de biologa molecular puede, en el futuro, tienen un papel importante que desempear en el desarrollo de una mejor comprensin de la an complejo proceso patolgico asociado ocasionada por la cicatrizacin de los tejidos de la periodontitis apical. La investigacin en esta rea est en su infancia, sin embargo, todava queda mucho trabajo por hacer. No es de esperar que en un futuro prximo no habr soluciones rpidas a los problemas reseados aqu. Por lo tanto, en la endodoncia de enseanza, las instituciones acadmicas y los cursos de educacin continua deben confiar en la ciencia y el apoyo portar evidencia clnica. Mientras futuro trabajo cientfico sonido puede resultar en protocolos que son eficaces desde un punto de vista resultado, la traduccin de este conocimiento a la profesin clnica, y la condicin bajo la cual se pueden aplicar, seguir siendo una tarea difcil para muchos aos. REFERENCIAS
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