Fluxos Decisrios na Formulao das Condicionalidades de Sade do Programa Bolsa Famlia

Decision-making Fluxes Related to Counterpart Healthcare Conditions Concept in the Programa Bolsa Famlia
Jorginete de Jesus Damio Trevisani
Doutora em Sade Pblica. Sanitarista do Instituto de Nutrio Annes Dias, Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Professor Assistente do Instituto de Nutrio da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Endereo: Avenida Pasteur, 44, Botafogo, CEP 22290-240, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: jjdamiao@usp.br

Resumo
Os programas de transferncia condicionada de renda (TCR) entram na agenda pblica por sua potencialidade em interferir no ciclo intergeracional de pobreza. Este artigo tem como objetivo analisar o processo de formulao das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia e, secundariamente, avaliar sua interface com a trajetria das polticas de alimentao e nutrio no Brasil. Para isso, o estudo adotou como referencial analtico o modelo de anlise de mltiplos fluxos, proposto por Kingdon, para quem a mudana na agenda pblica acontece com a convergncia entre o fluxo dos problemas, o fluxo das solues e alternativas e o fluxo poltico. A trajetria desses fluxos foi recomposta por meio da anlise de documentos governamentais e de relatos orais obtidos por meio de entrevistas. No momento da formulao das condicionalidades de sade, no fluxo de problemas, havia a necessidade de mudar a estratgia de combate desnutrio, devido s crticas ao Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais (ICCN) e extino do Programa de Distribuio de Estoques de Alimentos (PRODEA). No que diz respeito ao fluxo das solues, diversas propostas de TCR estavam em curso. No fluxo poltico, havia a deciso de criao de uma rede de proteo social. Nesse processo, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio assumiu o papel de empreendedora de polticas. A reflexo sobre esse processo ajuda a compreender o papel dos servios de sade em um programa de carter intersetorial. Palavras-chave: Programas de transferncia condicionada de renda; Ateno Bsica; Poltica de alimentao e nutrio; Bolsa Famlia.

Luciene Burlandy
Doutora em Sade Pblica. Professor Adjunto da Faculdade de Nutrio, Universidade Federal Fluminense, Niteri. Endereo: Rua So Paulo, 30, 4. andar, Centro, Niteri, CEP 24015110, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: burlandy@uol.com.br

Patricia Constante Jaime

Doutora em Sade Pblica. Professor Associado do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 715, CEP 01246-904, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: constant@usp.br

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Abstract
This paper discusses the formulation process of conditional cash transfer associated with healthcare conditions demanded by Brazils Family Allowance Program, Programa Bolsa Famlia (PBF), and also aims to analyze the interfaces of PBF and other nutrition policies. It used the multiple streams model proposed by Kingdon, which implies moving into a new decision agenda from the interation of three streams: problems, solutions and alternatives and political stream. Analysis of documents and interviews was used in order to reconstruct the trajectory of these stream. In the design of healthcares conterparts, conceptual and operational critical of programs for combating Undernourished Child and the extinction of Food Stocks Distribution Program (PRODEA) were in stream of problems. The proposed conditional cash transfer ongoing, was in the stream of solutions and alternatives. Finally the decision of creation a social protect network, was in the political stream. In the conditional cash transfer design process, with counterparts in health, the technical area on food and nutrition assumed the role of policy entrepreneurs in the junction of three streams. Reflection on this process helps us to understand the role of health services in intersectoral programs. Keywords: Conditional Cash Transfer Programs; Primary Care; Food and Nutrition Policies.

Introduo
Nas ltimas dcadas, as mudanas na dinmica do trabalho e o aumento do desemprego levaram um grande contingente da populao excluso do mercado de trabalho, o que, aliado fragilizao de vnculos sociais e circuitos de apoio social, conformou o que se tem designado de nova pobreza. Essas transformaes tambm colocam desafios para o formato das estratgias de combate pobreza, que no se restringem a equacionar apenas a questo da renda, mas mltiplas vulnerabilidades sociais que afetam os segmentos mais pobres (Rosa, 2008). nesse cenrio que o debate internacional sobre os programas de renda mnima com condicionalidades entra na agenda pblica por sua potencialidade em interferir no ciclo intergeracional de pobreza (Loureiro, s/d). Os programas de transferncia de renda aparecem como resposta aos dilemas da proteo social baseada nos direitos do trabalho, enquanto as condicionalidades se legitimam diante das crticas ao Welfare State, como gerador de uma cidadania passiva (Monnerat e col., 2007). Na Amrica Latina, so inmeras as experincias com esse modelo que tm em comum a dificuldade de insero desses programas em uma rede de proteo social (Fonseca e Roquete, 2005). A compreenso da determinao social do processo sade-doena direciona o olhar para as iniquidades em sade como produto das desigualdades sociais e econmicas (CNDSS, 2008). O impacto da pobreza no perfil de sade tem origem nas situaes persistentes de desvantagem e discriminao vivenciadas por determinados grupos sociais e que afetam a sade de modo distinto. Por outro lado, a ocorrncia de doenas em determinados grupos sociais contribui para reforar as vulnerabilidades sociais e econmicas, colaborando para a persistncia do ciclo perverso da pobreza. No Brasil, a despeito dos avanos de oferta e cobertura da rede pblica de sade com o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), ainda so flagrantes as maiores dificuldades de acesso ao sistema de sade e os piores indicadores sanitrios para os grupos mais pobres e de baixa escolaridade, tais como os negros, os indgenas e os habitantes das regies Norte e Nordeste (Magalhes e col., 2007).

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Uma reviso sistemtica sobre programas de transferncia de renda com condicionalidades de sade encontrou efeito positivo no acesso a servios de sade, enquanto seu impacto sobre os desfechos de sade foi menos claro (Lagarde e col., 2007). As estratgias voltadas ao enfrentamento das iniquidades em sade e sua relao com as desigualdades sociais implicam a atuao tanto sobre os determinantes sociais do processo sade-doena, quanto no combate s desigualdades do acesso aos servios de sade. No Brasil, a Constituio Federal de 1988, ao tratar da Seguridade Social, garante avanos na rea da proteo social com a ampliao dos direitos sociais (Silva, 2007). No entanto, a perspectiva de universalidade gradativamente deixa de ser prioridade, dando lugar a uma concepo focalizada, voltada ao combate pobreza. Na dcada de 1990, ganham destaque os programas brasileiros de garantia de renda mnima com articulao com outras polticas e programas sociais (Silva, 2007).

Aes e Programas nos Campos de Alimentao e Nutrio Articulados Rede de Sade

A associao com as aes de sade tem marcado a trajetria dos programas de alimentao e nutrio no Brasil e esse trao se refora a partir da dcada de 1980. O foco dessas aes de alimentao e nutrio articuladas aos servios de sade era o controle da desnutrio, principalmente no segmento materno-infantil. A interveno em pauta era a suplementao alimentar, focalizada por critrios de renda que, posteriormente, na dcada de 1990, foram substitudos por critrios biolgicos baseados no risco nutricional. Dessa forma, a integrao com as aes de sade refora-se no mbito do prprio desenho operacional dos programas. Esse modelo de interveno recebeu inmeras crticas, dentre as quais podemos destacar seu carter assistencial, o foco em grupos especficos, principalmente crianas, gestantes, nutrizes, descontinuidade, baixa cobertura, focalizao inadequada, sobreposio de aes, uso poltico dos programas e falta de me-

canismos de controle social e de instrumentos de avaliao (Burlandy, 2003). Em 1999, o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), que se constituiu num marco importante no compromisso do setor sade na garantia da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN). Nesse contexto, a desnutrio continuou como prioridade da agenda, apesar de o foco para a preveno de distrbios nutricionais ter sido includo em uma agenda conjunta para a promoo de nutrio e sade (Secretaria de Polticas de Sade, 2000; Coitinho e col., 2002). Em 2001, o Ministrio da Sade implantou o Programa Bolsa Alimentao (PBA) em substituio s intervenes baseadas na suplementao alimentar, alterando, assim, de forma expressiva, o desenho operacional do programa, uma vez que os critrios de elegibilidade passaram a conjugar renda e risco nutricional; o tipo de benefcio passou a ser financeiro, com transferncia de renda direta s famlias, e se estabeleceu o princpio de corresponsabilidade das famlias que recebem o benefcio, no cuidado de sade das crianas, nutrizes e gestantes, atravs do cumprimento de uma agenda de compromissos. Dois anos mais tarde, em 2003, o Governo Federal unificou os programas de transferncia de renda existentes (Bolsa-alimentao, Bolsa-escola, Auxlio Gs e Carto Alimentao) no Programa Bolsa Famlia PBF (Brasil, 2004a, 2004b). Esse programa transformou-se em uma das principais aes deste governo, seja pela dimenso que assume em termos de cobertura populacional (12,3 milhes de famlias assistidas em 2009) seja pelo volume de recursos mobilizados (12,4 bilhes, nesse mesmo ano). Por ter nascido da unificao de programas implementados por diferentes setores (sade, educao, assistncia social), o PBF tambm assumiu funo estratgica para a construo de uma poltica pblica intersetorial. O desenho operacional do PBF aponta para o impacto potencial da transferncia de renda na reduo das desigualdades sociais e da pobreza. A associao das condicionalidades transferncia de renda poderia contribuir para a ampliao do acesso a servios sociais bsicos, tais como educao e sade (Burlandy e col., 2007; Monnerat e col., 2007; Pires, 2008).

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O objetivo das condicionalidades de sade garantir s famlias a oferta dos servios bsicos de Sade a que tm direito, representando real possibilidade de incluso de um contingente historicamente excludo (Brasil, 2005a). No entanto, a forma com que foram implementadas, prevendo sanses s famlias que no as cumprem, apresenta um paradoxo, uma vez que a no insero dessas famlias nos servios de sade pode ser decorrente das iniquidades existentes nesse acesso e no por responsabilidade das famlias. Alm disso, estudos locais indicam que as estratgias de mobilizao das famlias para o acompanhamento tendem a desconsiderar os aspectos que perpetuam as desigualdades sociais no acesso aos servios de sade (Senna e col., 2007). No obstante, possvel que as condicionalidades sejam capazes de exercer alguma presso sobre a demanda de servios no sentido de incluir um contingente que sempre esteve margem desses direitos, gerando impacto positivo nas condies de sade desse grupo (Magalhes e col., 2007). O presente estudo tem como objetivo analisar o processo de formulao das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia e, secundariamente, avaliar sua interface com a trajetria das polticas de alimentao e nutrio no Brasil.

Metodologia
O modelo de anlise o de mltiplos fluxos, proposto por Kingdon (2003), que se debrua no processo decisrio de polticas pblicas (Capella, 2006). Na anlise do processo de formulao de polticas pblicas, a compreenso dos mecanismos e efeitos das polticas visa a explicar como esses repercutem sobre decises e processos, interferindo em escolhas de determinados contedos de polticas, em detrimento de outros. Senna e colaboradores (2007) argumentam que o desenho final de uma poltica ou programa sofre a influncia de interesses de diversos atores sociais atravs de um complexo processo de intermediao e vocalizao de demandas. Nesse sentido, Kingdon apresenta um modelo de mltiplos fluxos para explicar, na formulao de polticas governamentais, porque alguns fatores so includos no conjunto das questes que mobilizam

os formuladores de polticas pblicas e passam a ser concebidos como problemas. Nesse modelo, o autor volta-se ao estudo do estabelecimento da agenda de polticas pblicas e das alternativas escolhidas para formulao de intervenes num cenrio de possibilidades diversas (Capella, 2006). Assim, utilizando o modelo de mltiplos fluxos na anlise da formulao de polticas governamentais, a mudana na agenda acontece com a convergncia entre trs fluxos: o fluxo dos problemas, o fluxo das solues e alternativas e o fluxo poltico. Foram includas no modelo questes referentes a dois momentos: o da formulao do PBA e o da unificao dos diferentes programas de transferncia de renda existentes no incio do primeiro Governo Lula, dando origem ao PBF. Duas estratgias foram utilizadas nesse estudo para recompor a trajetria desses fluxos: a anlise documental e a anlise de entrevistas. A primeira incluiu a anlise da legislao e de documentos oficiais relativos ao PBF (Brasil, 2004a, 2004b, 2004c, 2005a, 2008) e s aes referentes ao programa de transferncia condicionada de renda TCR do setor sade que foi unificado ao PBF (Bolsa alimentao) (Brasil, 2001a, 2001b, 2001c). Para anlise dos programas de alimentao e nutrio foram consultados os documentos oficiais, alm de textos acadmicos sobre esses programas (Brasil, 2005b, 2007a, 2007b; Burlandy, 2007; Vasconcelos, 2005; Magalhes e col., 2007; Monnerat e col., 2007; Senna e col., 2007; Burlandy, 2003; Fonseca e Roquete, 2005; Silva, 2007; Menezes, 2008; Zimmernann, 2006; Pasquim e Santos, 2007; Pasquim, 2006). Para a segunda estratgia foram realizadas entrevistas individuais com informantes-chave envolvidos no processo de formulao do PBF no mbito da agenda pblica federal de nutrio e seguridade social. As entrevistas foram abertas com foco na percepo dos atores em relao aos fatores relacionados com a incluso das condicionalidades de sade no desenho operacional do PBF. Foram entrevistados dois tcnicos que integraram a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio (CGPAN) no Ministrio da Sade, por ocasio da formulao dos programas de TCR; um representante do Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, tambm poca

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da formulao do PBF, e um representante do poder legislativo envolvido com a temtica de programas de renda mnima. As entrevistas foram realizadas nos anos 2008 e 2009. Foram utilizados registros escritos e transcritos de gravaes das entrevistas. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil/RJ. Os participantes concordaram com os termos do consentimento livre e esclarecido.

Resultados
As condicionalidades de sade na legislao e nos documentos tcnicos Os quadros 1 e 2 apresentam uma sntese da anlise documental sobre legislaes e principais documentos tcnicos disponveis nos sites do Governo Federal sobre o PBF e suas condicionalidades de sade. A Lei n. 10.836, de 9 de janeiro de 2004, cria o PBF como programa destinado s aes de transferncia de renda com condicionalidades que so concebidas neste documento estritamente como forma de as famlias alcanarem mrito para recebimento dos benefcios. A concesso dos benefcios depender do cumprimento, no que couber, de condicionalidades (Brasil, 2004a). A inteno de articulao da TCR com polticas universais visando incluso social fica explicitada no Decreto n. 5.209, de 17 de setembro de 2004, que apresenta como objetivo do programa promover acesso rede de servios pblicos, em especial sade, educao e assistncia social e promover a intersetorialidade, a complementariedade e a sinergia das aes sociais do poder pblico. Outro aspecto apresentado no Decreto a perspectiva de autonomia das famlias. As condicionalidades so identificadas como possibilidade de participao das famlias nos processos de educao e nas aes de sade (Brasil, 2004b). A Portaria Interministerial n. 2.509, de 18 de novembro de 2004, que trata das atribuies e responsabilidades na oferta e no monitoramento das aes de sade no cumprimento das condicionalidades das famlias beneficirias do Programa, apresenta como

atribuies do municpio prover as aes bsicas de sade que fazem parte das condicionalidades, mobilizar as famlias para o cumprimento destas, assim como informar o acompanhamento das famlias atendidas pelo Programa (Brasil, 2004c). O compromisso da rea de nutrio com o programa fica explicito no Decreto n. 5.209 com a recomendao de que o responsvel tcnico profissional de sade indicado para coordenar o acompanhamento das famlias do PBF no mbito da sade seja, preferencialmente, um nutricionista (Brasil, 2004b). A potencialidade do monitoramento das condicionalidades no sentido de permitir a identificao de vulnerabilidades sociais que afetam ou impedem o acesso das famlias beneficirias aos servios a que tm direito descrita pela Portaria GM/MDS N 321, de 29 de setembro de 2008, que regulamenta a gesto das condicionalidades do programa, quando justifica a necessidade de o poder pblico proceder a essa ao adequadamente e implementar aes voltadas ao acompanhamento das famlias em situao de descumprimento (Brasil, 2008). Os documentos tcnicos refletem o conceito de condicionalidades definido na legislao, cujo objetivo na rea de sade , segundo o Manual de Orientaes sobre o Bolsa Famlia, garantir s famlias a oferta dos servios bsicos de Sade a que tm direito (Brasil, 2005a). Nesse sentido, a noo de direito parece que se sobrepe s expectativas de obrigaes das famlias quanto s condicionalidades. No entanto, o que chama ateno nos documentos tcnicos a forte presena da rea de nutrio no contedo abordado. Em 2007, foi produzido um manual para os Agentes Comunitrios de Sade com o ttulo Alimentao e Nutrio para famlias do Programa Bolsa Famlia (Brasil, 2007). Embora as condicionalidades englobem aes bsicas de sade, os documentos tcnicos do Governo Federal no aprofundam a discusso sobre como os servios de sade podem reorganizar seus processos de trabalho de modo a garantir uma ateno integral para essas famlias e assim contribuir para a sua efetiva incluso no SUS.

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Outro fator limitante que, em funo da priorizao de fases do ciclo de vida de maior vulnerabilidade aos riscos de adoecimento e morte, a abordagem familiar no enfatizada nos documentos. De igual modo, as condicionalidades previstas no programa no so pensadas para toda a famlia, mas para gestantes e crianas. Isso um limitante, por exemplo, para o enfrentamento da tendncia de aumento na prevalncia de sobrepeso e obesidade, que requer uma abordagem integral sade da famlia. Cabe perceber que a normatizao em torno desse tema, bem como de outras questes referentes ao PBF, foi progressiva e, no caso das condicionalidades da sade, a trajetria percorrida partiu de uma

concepo mais meritocrtica para outra mais abrangente, como estratgia para o fortalecimento de direitos j estabelecidos (ainda que esse pressuposto no seja consensual no mbito dos estudiosos sobre o tema), mantendo, contudo, contradies em relao incondicionalidade dos direitos de cidadania (Monnerat e col., 2007; Silva, 2007; Senna e col., 2007). Zimmernann (2006), discutindo as condicionalidades do PBF sob a tica dos direitos humanos, considera que estas se opem ao princpio da universalidade, uma vez que a condio de pessoa deve ser o nico requisito para a titularidade de direitos. No se deve impor contrapartidas, exigncias ou condicionalidades a um direito.

Quadro 1 - Condicionalidades da Sade do Programa Bolsa Famlia, conforme os documentos legais que regulamentam o Programa
Legislao Lei n. 10.836, de 9 de janeiro de 2004 Definio Relativas ao exame pr-natal, ao acompanhamento nutricional, ao acompanhamento de sade, frequncia escolar de 85% (oitenta e cinco por cento) em estabelecimento de ensino regular, sem prejuzo de outras previstas em regulamento. Participao efetiva das famlias nos processos educacionais e nos programas de sade que promovam a melhoria das condies de vida na perspectiva da incluso social. Objetivo A concesso dos benefcios depender do cumprimento, no que couber, de condicionalidades. Objetivos bsicos do Programa Bolsa Famlia: - Promover acesso rede de servios pblicos, em especial, sade, educao e assistncia social. - Promover a intersetorialidade, a complementariedade e sinergia das aes sociais do poder pblico. Consequncias do descumprimento A concesso dos benefcios depender do cumprimento, no que couber, de condicionalidades. Descumprimento de condicionalidade que acarrete suspenso ou cancelamento. A concesso dos benefcios depender do cumprimento, no que couber, de condicionalidades.

Decreto n. 5.209, de 17 de setembro de 2004

(continua)

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Quadro 1 - Condicionalidades da Sade do Programa Bolsa Famlia, conforme os documentos legais que regulamentam o Programa (continuao)
Legislao Portaria Interministerial n. 2.509, de 18 de novembro de 2004 Definio Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, da assistncia ao pr-natal e ao puerprio, da vacinao, bem como da Vigilncia Alimentar e Nutricional de crianas menores de 7 (sete) anos. Assistidas por uma equipe de sade da famlia, por agentes comunitrios de sade ou por unidades bsicas de sade. I -para as gestantes e nutrizes, no que couber; a) inscrever-se no pr-natal e comparecer s consultas na unidade de sade mais prxima de sua residncia, portando o carto da gestante, de acordo com o calendrio mnimo preconizado pelo Ministrio da Sade; b) participar de atividades educativas ofertadas pelas equipes de sade sobre aleitamento materno e promoo da alimentao saudvel. II - para os responsveis pelas crianas menores de 7 (sete) anos: a) levar a criana Unidade de Sade ou ao local de campanha de vacinao, mantendo, em dia, o calendrio de imunizao, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade; b) levar a criana s unidades de sade, portando o carto de sade da criana, para a realizao do acompanhamento do estado nutricional e do desenvolvimento e de outras aes, conforme o calendrio mnimo preconizado pelo Ministrio da Sade; III - informar ao rgo municipal responsvel pelo Cadastramento nico qualquer alterao no seu cadastro original objetivando a atualizao do cadastro da sua famlia. Objetivo Elemento fundamental para a incluso social das famlias. Melhoria das condies de sade e nutrio de seus membros. Consequncias do descumprimento Sem referncia

(continua)

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Quadro 1 - Condicionalidades da Sade do Programa Bolsa Famlia, conforme os documentos legais que regulamentam o Programa (continuao)
Legislao Portaria GM/MDS n 551, de 09 de novembro de 2005 Definio Contrapartidas sociais que devem ser cumpridas pelo ncleo familiar para que possa receber o benefcio mensal. Na rea de sade, o cumprimento da agenda de sade e nutrio para famlias beneficirias que tenham em sua composio gestantes, nutrizes ou crianas menores de 7 anos. Na rea de sade: a) para as gestantes e nutrizes, no que couber: -inscrever-se no pr-natal e comparecer s consultas na unidade de sade mais prxima de sua residncia, portando o carto da gestante, de acordo com o calendrio mnimo preconizado pelo MS; - participar de atividades educativas ofertadas pelas equipes de sade sobre aleitamento materno e promoo da alimentao saudvel. b) para os responsveis pelas crianas menores de 7 (sete) anos: - levar a criana Unidade de Sade ou ao local de campanha de vacinao, mantendo atualizado o calendrio de imunizao, conforme preconizado pelo MS; - levar a criana s unidades de sade, portando o carto de sade da criana, para a realizao do acompanhamento do estado nutricional e do desenvolvimento e de outras aes, conforme o calendrio mnimo preconizado pelo MS. Objetivo Assegurar o acesso dos beneficirios s polticas sociais bsicas de sade, educao e assistncia social, de forma a promover a melhoria das condies de vida da populao beneficiria e propiciar as condies mnimas necessrias para sua incluso social sustentvel; Consequncias do descumprimento I - Bloqueio do beneficio por 30 dias; II - Suspenso do benefcio por 60 dias; III - Cancelamento do beneficio. Pargrafo nico. As sanes previstas neste artigo sero aplicadas pela SENARC, no mbito de suas atribuies, podendo ser aplicadas cumulativamente. Art. 15. O bloqueio de beneficio a que se refere o inciso I obedecer s normas e procedimentos para a gesto de benefcios do PBF e ter efeito sobre (01) uma parcela de pagamento do benefcio a que faz jus a famlia, havendo o subsequente desbloqueio do benefcio, e ser aplicada a partir do segundo registro de inadimplncia quanto s obrigaes previstas no art. 3 desta Portaria. Art. 16. A suspenso de benefcio a que se refere o inciso II obedecer s normas e procedimentos para a gesto de benefcios do PBF e ter efeito sobre (02) duas parcelas de pagamento do benefcio a que faz jus a famlia, e ser aplicada a partir do terceiro registro de inadimplncia quanto s obrigaes previstas no art. 3 desta Portaria. Art. 17. O cancelamento de benefcio a que se refere o inciso II obedecer s normas e procedimentos para a gesto de benefcios do PBF, e ser imposto exclusivamente depois da aplicao acumulada de duas suspenses a que se refere o art. 16. 1. O cancelamento do benefcio ter os seguintes efeitos: I Cancelamento das parcelas de pagamento ainda no sacadas pela famlia; II Interrupo da disponibilizao de parcelas de pagamento nos meses subsequentes; III Desligamento da famlia do PBF.

(continua)

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Quadro 1 - Condicionalidades da Sade do Programa Bolsa Famlia, conforme os documentos legais que regulamentam o Programa (continuao)
Legislao Portaria GM/MDS n 321, de 29 de setembro de 2008 Definio a) para as gestantes e nutrizes, no que couber, o comparecimento s consultas de pr-natal e a participao nas atividades educativas sobre aleitamento materno e cuidados gerais com a alimentao e sade da criana; e b) para as crianas menores de 7 (sete) anos, o cumprimento do calendrio de vacinao e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Objetivo - O adequado monitoramento das condicionalidades permite a identificao de vulnerabilidades sociais que afetam ou impedem o acesso das famlias beneficirias aos servios a que tm direito, demandando aes do Poder Pblico voltadas ao acompanhamento das famlias em situao de descumprimento - reforar o direito de acesso das famlias s polticas de sade, educao e assistncia social, promovendo a melhoria das condies de vida da populao beneficiria, assim como levar o Poder Pblico a assegurar a oferta desses servios. Consequncias do descumprimento As famlias beneficirias do PBF com crianas ou adolescentes de at 15 (quinze) anos de idade, nutrizes ou gestantes ficam sujeitas aos seguintes efeitos, aplicados de forma sucessiva: I - advertncia, no primeiro registro de descumprimento; II - bloqueio do benefcio por um ms, no segundo registro de descumprimento; III - suspenso do benefcio por dois meses, no terceiro registro de descumprimento; IV - suspenso do benefcio por dois meses, no quarto registro de descumprimento; e V - cancelamento do beneficio, no quinto registro de descumprimento. As famlias beneficirias do PBF, cujos adolescentes de 16 (dezesseis) e 17 (dezessete) anos, que sejam beneficirios do BVJ, descumprirem as condicionalidades... I - advertncia, no primeiro registro de descumprimento do adolescente; II - suspenso do BVJ por dois meses, no segundo registro de descumprimento do adolescente; e III - cancelamento do BVJ, no terceiro registro de descumprimento do adolescente. IV - suspenso do benefcio por dois meses, no quarto registro de descumprimento; e V - cancelamento do beneficio, no quinto registro de descumprimento.

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Quadro 2 - Documentos da rea tcnica da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio

Documento Manual de Orientaes sobre o Bolsa Famlia (Brasil, 2005) Definio Para Gestantes: - fazer a inscrio do pr-natal e comparecer s consultas, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade; - participar de atividades educativas sobre aleitamento materno, orientao para uma alimentao saudvel da gestante e preparo para o parto. Me ou responsvel pelas crianas de 7 anos: - apresentar o Registro de Nascimento da criana; - levar a criana unidade de sade para a realizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade; - participar de atividades educativas sobre aleitamento materno e cuidados gerais com a alimentao e sade da criana; - cumprir o calendrio vacinal da criana, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade. idem Objetivo Garantir s famlias a oferta dos servios bsicos de Sade a que tm direito Cabe SMS - ofertar as aes de pr-natal, vacinao, - acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, - Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN, alm das atividades educativas em sade, alimentao e nutrio. abordados vrios assuntos sobre sade e nutrio: a) aleitamento materno; b) alimentao e nutrio da gestante; c) alimentao e nutrio da criana; d) estmulo ao consumo de alimentos regionais; e) cuidados com a sade da criana; f) higiene dos alimentos; g) importncia do vnculo me e filho; h) nutrio, crescimento e desenvolvimento; i) alimentao saudvel nas diferentes fases do ciclo de vida.

Manual de Orientaes sobre o Bolsa Famlia (Brasil, 2007a)

Garantir s famlias a oferta de aes bsicas (Sade e educao, potencializando a melhoria da qualidade de vida das famlias e contribuindo para incluso social)

Alimentao e nutrio para as famlias do Programa Bolsa Famlia: manual para os agentes comunitrios de sade (Brasil, 2007b)

Compromissos que fortalecem a ao do Bolsa Famlia. Responsabilidades / Contrapartidas que devem ser cumpridas para que permaneam recebendo o benefcio Outras questes que aparecem: Direito Humano Alimentao e Segurana Alimentar e Nutricional

Compromissos que fortalecem a ao do Bolsa Famlia.

Publicaes de apoio aos profissionais que trabalham junto s famlias cadastradas do Programa Bolsa Famlia: - Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - Guia alimentar para crianas menores de dois anos - Dez passos para uma alimentao saudvel - Guia alimentar para a populao brasileira - Guia Prtico de preparo de alimentos que no podem ser amamentadas - Alimentos regionais brasileiros - SISVAN manual de orientaes - Caderno de ateno bsica Obesidade - Manual do ferro - Manual da vitamina A - Alimentao e nutrio para as famlias do Programa Bolsa Famlia Outros temas... que podem ser abordados junto s famlias: - Higiene dos alimentos - Planejamento familiar Buscando oferecer informao adequada sobre alimentao saudvel todas as famlia do SUS, especialmente as beneficirias do PBF. ... promovendo hbitos alimentares saudveis na busca do DHAA

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Processo de formulao do Programa Bolsa famlia A figura 1 resume os resultados obtidos na anlise da formulao do PBF, em relao ao desenho das condicionalidades de sade, utilizando o modelo de mltiplos fluxos proposto por Kingdon (Capella, 2006).

O fluxo dos problemas No primeiro fluxo, o modelo busca analisar como as questes se transformam em problemas, quando despertam o interesse dos formuladores. Isso ocorre por trs mecanismos, a saber: 1) indicadores; 2) eventos, crises e smbolos; 3) feedback das aes governamentais. Esses mecanismos podem ser observados no processo de formulao do PBA. Pode-se considerar que o tema mobilizador da agenda poltica no campo da alimentao e nutrio no incio da dcada de 1990 no Brasil foi a fome, reinserida na esfera pblica no curso do processo de redemocratizao. Com o impeachment do primeiro presidente eleito aps longo perodo de ditadura, decorrente de prticas de corrupo, a luta pelo resgate de princpios ticos na poltica esteve fortemente associada ao resgate da dvida social acumulada ao longo da ditadura militar. Diferentes organizaes sociais mobilizadas em torno desse processo deram lugar Ao da Cidadania contra a Fome, a Misria e pela Vida. Por demanda desse movimento, o Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA) desenvolveu um estudo visando a dimensionar o problema da fome e da misria no

pas. O Mapa da Fome, ttulo do estudo em questo, revelou a existncia de 32 milhes de indigentes/ famintos. O vice-presidente, que ento assume um governo politicamente fragilizado, responde a esse cenrio com a criao do Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), rgo de assessoramento da presidncia da repblica. O governo seguinte, que j assume a conduo poltica do pas em um cenrio de maior estabilidade, destaca como questo mobilizadora da agenda pblica a pobreza. Dessa forma, o incio do governo FHC marcado pela extino do CONSEA, que passa a ser substitudo pela Comunidade Solidria uma estratgia de combate pobreza, assim como pela extino do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio INAN. Os debates sobre segurana alimentar no tm muito destaque na agenda social dos primeiros anos desse governo (Pasquim e Santos, 2007). A Comunidade Solidria, que viveu seu auge entre 1995 e 1998, tinha dentre seus eixos principais a convergncia de programas sociais para os municpios mais pobres do pas e para os grupos mais vulnerveis em cada contexto local. No mbito dos programas de alimentao e nutrio, foram eleitos pela estratgia como integrantes da Agenda Bsica o Programa de Combate Desnutrio Materno-Infantil (PCDMI), do Ministrio da Sade, o Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE), do Ministrio da Educao e Cultura, o Programa de Alimentao do Trabalhador (PAT), do Ministrio do Trabalho Emprego, e o Programa de distribuio de estoques de alimentos (PRODEA), do Ministrio da Agricultura. Alm disso, os municpios eleitos como prioritrios no mbito da Comunidade Solidria eram definidos a partir de uma confluncia de critrios de pobreza, desnutrio e mortalidade infantil (Burlandy, 2003; Burlandy, 2007; Burlandy e Labra, 2007). As mudanas ocorridas no Ministrio da Sade quanto coordenao das aes de Alimentao e Nutrio foram decisivas para os novos rumos dessa rea. A extino do INAN em 1997 deixa uma lacuna que foi preenchida em 1998, com a criao da rea tcnica, que mais tarde conformou a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Essa rea tcnica protagonizou o processo de construo da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio

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(PNAN), publicada em 1999 (Brasil, 1999). Em 1998, o Programa de Combate Desnutrio Materno-Infantil (PCDMI), do Ministrio da Sade, foi substitudo pelo Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais (ICCN). Avaliaes desses programas mostravam fragilidades na sua operacionalizao no nvel municipal, falta de instrumentos de controle e avaliao e dificuldade de avaliao do impacto sobre os grupos atendidos (Burlandy, 2003; Brasil, 2004b). O debate sobre a coerncia entre o desenho desses programas de combate desnutrio e o princpio de direito humano alimentao, que pautava as propostas da PNAN, aliado s crticas frente s fragilidades apontadas, levou a um mecanismo de policy feedback (Pierson, 2006) trazendo as estratgias de combate desnutrio para o centro das atenes dos formuladores de poltica. Segundo relato dos ex-tcnicos da CGPAN entrevistados, o presidente FHC queria montar uma rede de proteo social. Todavia, de acordo com as avaliaes, o modelo do ICCN no se adequava a essa proposta. Da mesma forma, a iminncia de extino do programa de distribuio de estoques de alimentos (PRODEA), do Ministrio da Agricultura, abria uma lacuna, levando a uma demanda de proposta governamental para substitu-lo e, consequentemente, realocar os recursos destinados ao programa. Dessa forma, a transio do ICCN para um programa de transferncia de renda (o Programa Bolsa Alimentao PBA Ministrio da Sade) ganhou espao no cenrio de alternativas em curso no mbito da sade e somou-se a outro conjunto de programas de transferncia condicionada de renda implementado no contexto que antecede criao do PBF: o Programa Bolsa Escola PBE, associado Educao, ao auxlio gs, ao Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PETI e ao recm implantado Carto Alimentao, que integrava o Programa Fome Zero (Fonseca e Roquete, 2005; Vasconcelos, 2005). A avaliao do grupo de transio do Governo Lula apontou, entre outras questes, para a pulverizao de recursos, a sobreposio de pblico, a competio entre os Ministrios, alm de ausncia de coordenao intersetorial (Fonseca e Roquete, 2005).

O fluxo das alternativas No fluxo das alternativas, o modelo destaca o processo competitivo de seleo de alternativas e solues. As ideias que se mostram mais viveis tcnica e financeiramente, assim como as que representam valores compartilhados, levam vantagem na aceitao do pblico em geral e dos formuladores de poltica. Os programas de TCR ganharam fora no debate sobre as polticas pblicas de proteo social e combate pobreza no Brasil a partir do processo de discusso do projeto de lei sobre Renda Mnima, apresentado em 1991 pelo Senador Eduardo Suplicy, e de experincias desenvolvidas em alguns municpios do pas, tais como Campinas, Ribeiro Preto, Belo Horizonte e Distrito Federal (Magalhes e col., 2007). O Programa Bolsa Escola era exemplo de programa de TCR proposto no nvel federal. A opo por um programa de TCR, com contrapartidas na sade, vinha ao encontro do fluxo de problemas que estava em curso. Segundo o relato dos ex-tcnicos da CGPAN entrevistados, os tcnicos da rea de alimentao e nutrio foram procurar o ento Secretrio Executivo do Ministrio da Sade, o qual, sob orientao do Ministro, props como alternativa ao ICCN, no combate s carncias nutricionais, o modelo do Programa Bolsa Escola, que conjugava transferncia de renda monetria famlia ao compromisso da frequncia escolar. O desenho proposto pelos tcnicos da rea de Alimentao e Nutrio teve inspirao no PBE e no Progresa do Mxico (Rivera e col., 2004). O modelo pretendia operacionalizar a conjugao de um benefcio voltado garantia do direito humano alimentao e a deveres que seriam cumpridos pela famlia. A corresponsabilidade era expressa na agenda de compromissos (Brasil, 2001c). O cenrio que precedeu unificao dos programas de TCR existentes, no incio do Governo Lula, era de fragmentao e falta de controle. Os programas de TCR eram desenvolvidos por diferentes Ministrios, sem uma ao coordenada, levando a alto custo operacional e impedindo a otimizao dos recursos e das aes destinadas s famlias atendidas (Zimmermann, 2006). Novamente observamos mecanismos de Policy Feedback expressos na fala do ex-representante do CONSEA.
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[...] em 2003 ns estvamos no auge do Programa Fome Zero, a ateno principal se voltava para o programa Carto da Alimentao [...] um segundo programa tinha uma importncia maior para a segurana alimentar e nutricional que era o Bolsa Alimentao do Ministrio da Sade, muito ligado a situaes de desnutrio [...] mas existiam ainda o Bolsa Escola e o Vale Gs que tambm eram programas de transferncia de renda e o governo, j o governo Lula neste perodo, comea a discutir muito fortemente, dentro de uma poltica de transferncia de renda, a unificao desses programas que se consolida em outubro de 2004 (2003). (Exrepresentante do CONSEA.)

O fluxo poltico No fluxo poltico, o clima ou humor nacional questes compartilhadas por diversas pessoas em determinado perodo um elemento que exerce influncia sobre a agenda governamental, explicando porque algumas questes so priorizadas em detrimento de outras. No perodo que precedeu o PBA havia um claro objetivo de formar uma rede de proteo social. A constituio cidad aponta para um processo de construo de seguridade social. Todavia, ainda que algumas iniciativas voltadas expanso de benefcios no contributivos tenham sido implementadas, recursos insuficientes e problemas em relao operacionalizao desses programas limitavam o desenvolvimento de polticas sociais com vocao universal e orientadas pelos direitos de cidadania (Magalhes e col., 2007). O PBA foi implantado no ano anterior realizao das eleies presidenciais de 2002. O Ministro da Sade poca era tambm candidato presidncia da Repblica, e um programa de transferncia de renda no mbito do Ministrio da Sade foi importante fator impulsionador da sua candidatura. Da mesma forma, o fato de o Ministro ser candidato favoreceu o processo e o fortalecimento da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio que estava frente da proposio e operacionalizao do programa. As mudanas no interior do governo so apontadas como o elemento do fluxo poltico que potencializa ou restringe mudanas na agenda governamental. Num segundo momento, o incio do Governo Lula favoreceu mudanas que levaram formulao do
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PBF, no mbito do Programa Fome Zero, unificando os programas de transferncia de renda existentes, inclusive o PBA. O Programa Fome Zero, ao integrar as polticas de garantia da Segurana Alimentar e Nutricional, coloca novamente a fome na agenda pblica, cuja orientao passa a ser o compromisso com o direito humano alimentao. Outro elemento apontado pelo modelo composto das foras polticas organizadas. Na formao da proposta de governo, na concepo do Projeto Fome Zero, havia duas linhas claras: uma que representava as propostas de renda bsica incondicional, defendida pelo Senador Eduardo Suplicy, e outra defendida pelo economista Jos Graziano, cuja proposta era criar o Cupom de Alimentao (que mais tarde deu origem ao Carto Alimentao), o qual, presente no desenho do Programa Fome Zero, fora inspirado no Food Stamp, maior programa de ajuda alimentar dos EUA, que consiste no fornecimento de cupons ou cartes eletrnicos utilizados para as compras de alimentos em estabelecimentos varejistas cadastrados (Instituto da Cidadania, 2001). Ao final do primeiro ano de governo, a estratgia implantada do Carto Alimentao no tinha ganhado fora e recebia inmeras crticas, sendo considerada um retrocesso em relao aos programas de transferncia de renda existentes, como aponta o representante do poder legislativo:
[...] eu avaliava que, ao invs de se prover um Carto Alimentao, que s poderia ser gasto... com alimentos, o que demandaria um controle, com respeito quela populao, sobre como que aquelas pessoas estariam gastando o dinheiro, se iam gastar em alimentos ou em outras coisas e assim por diante, nos armazns nas lojas e tudo, me pareceu que o mais adequado seria dar liberdade s pessoas para realizarem os gastos (Representante do poder legislativo)

Segundo a fala dos ex-tcnicos da CGPAN, no incio do PBF prevaleceu a linha da renda bsica incondicional em funo da preferncia ideolgica, mas tambm pela questo operacional. Havia dificuldade em se estruturar um programa num ministrio nico, com aes que diriam respeito s condicionalidades em diferentes ministrios. Nesse sentido, havia pouca nfase nas condicionalidades,

o que pode ser percebido pela distncia existente entre a criao do programa e a regulamentao das condicionalidades (Brasil, 2004a, 2004 b).

Oportunidades de mudana Existem momentos em que os trs fluxos problemas, solues e dinmica poltica convergem, gerando oportunidade de mudana na agenda decisria. As circunstncias que permitem essa convergncia so denominadas janelas e so influenciadas principalmente pelos fluxos de problemas e pelo fluxo poltico. A oportunidade de mudana surge quando um novo problema consegue atrair a ateno dos formuladores de poltica. A abertura dessas janelas de oportunidades tem um carter transitrio e depende de um componente fundamental, sem o qual esses momentos no promovem mudanas na agenda: a atuao dos empreendedores de polticas. Nesse processo de desenho da TCR, com contrapartidas de sade, a CGPAN assumiu o papel de empreendedora de polticas, protagonizando a juno dos trs fluxos. Havia necessidade de mudanas na estratgia de combate desnutrio em funo das crticas conceituais e operacionais ao ICCN, como descrito no fluxo de problemas. Havia tambm a necessidade de proposta de ao do governo frente ao processo de extino do PRODEA, alm da deciso de criao de uma rede de proteo social no pas. Todos esses fatores abriram uma janela para a mudana. A CGPAN foi propositiva na formulao da proposta que originou o PBA e investiu em um processo que envolveu a comunidade acadmica e as agncias de organismos internacionais, alm de mobilizar outro fator descrito pelo modelo que so os atores visveis e invisveis envolvidos no processo. Essa conformao teve impacto sobre o fortalecimento da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio, que cresceu em funo da operacionalizao do acompanhamento das corresponsabilidades do PBA. No processo que antecedeu a formulao do PBF, foi apontada pelo Ministrio da Sade a possibilidade de sada do PBA do setor, o que significaria perda para a rea tcnica. A extino do PBA tambm representava a perda da candidatura de Serra. O Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar MESA coordenava as aes do carto alimentao.

Alguns atores foram decisivos na reverso desse processo, a saber: D. Mauro Moreli e Dra. Zilda Arns, da Pastoral da Criana, destacaram-se na mobilizao da mdia e da opinio pblica. A mdia que, no incio do PBA, fazia crtica proposta, sobretudo pelo discurso da falta de controle sobre a converso da renda sobre os gastos das famlias com alimentao, passa a defender a continuidade da TCR. Diante de crticas ao Programa Fome Zero, a Casa Civil assume a unificao dos programas de TCR em maio de 2003. O efeito policy ratchet que implica a incapacidade de retrao de determinadas polticas, sobretudo pelo efeito de polticas anteriores na opinio pblica parece ter atuado, pois a permanncia da TCR, com contrapartidas na sade, prevaleceu independente das preferncias, naquele momento, de quem estava no poder (Pierson, 2006), o que pode ser observado na fala a seguir:
[...] estou me recordando at de uma discusso que teve no mbito do CONSEA foi sobre o nome do programa [...]. Eu me lembro de uma interveno do representante da UNICEF [...], defendendo que o programa se chamasse Bolsa Escola, que ficasse o nome de Bolsa Escola. Mesmo assim os seguidores do Senador Cristovam Buarque tambm eram enfticos nisso da. Quando eles colocavam um receio muito grande de perder aquilo que eles achavam que tinha sido uma grande conquista, um programa de transferncia de renda associado principalmente frequncia na escola. (Ex-representante do CONSEA.)

A conjugao das condicionalidades do PBA e PBE possibilitaria sinergia e concentrao de aes de combate pobreza e desigualdade para famlias de maior vulnerabilidade (Brasil, 2005a). No que se refere s aes da rede de sade, essa mudana para a unificao dos programas causou o distanciamento desse setor na seleo dos beneficirios atendidos, uma vez que em geral essa etapa no cabe mais Sade e o critrio de incluso exclusivamente de renda. No PBA a avaliao empreendida pelo Ministrio da Sade encontrou efeitos positivos do programa sobre o crescimento infantil e a recuperao nutricional de crianas desnutridas, comparando com as que no recebiam o benefcio (Brasil, 2005a).

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Os programas de TCR, no mbito do setor sade, sempre foram recebidos com resistncia. O Conselho Nacional de Sade no foi favorvel ao PBA, sobretudo pelas sanes referentes ao descumprimento da agenda de compromisso (Pasquim, 2006). Entretanto, houve uma aceitao crescente da sociedade em relao s condicionalidades. A fala do ex-representante do CONSEA retrata essa questo.
[...] na sociedade organizada existia, e ainda existe em alguma medida hoje, uma resistncia muito grande questo das condicionalidades, dizendo que se h direito no pode existir condio sobre o direito. [...] quando foi a coordenadora do programa, a Rosane Cunha, debater no CONSEA, e ela, ao ser questionada sobre a questo das condicionalidades, enquanto uma violao ou um direito, ela levantou algumas questes, primeiro que presenciava que sobretudo nas unidades de sade, embora o acompanhamento no fosse igual ao que se conseguia fazer com a educao [...] vinha se observando um aumento da frequncia de mes, com seus filhos e famlias e que isso era sentido em vrios municpios. [...] e levantou uma segunda coisa que a a gente comprovou cabalmente na nossa pesquisa, que havia um apoio macio dos beneficiados s condicionalidades. (Ex-representante do CONSEA.)

Consideraes Finais
O processo de manuteno da pobreza no pas em grande parte fruto das desigualdades na distribuio dos rendimentos, o que torna a proposta de transferncia de renda apropriada, pelo menos para minimizar suas consequncias (Burlandy, 2007). O intuito dos programas de TRC que as condicionalidades se constituam a porta de sada, pelo menos para futuras geraes. No entanto, a efetividade dessa funo das condicionalidades est condicionada oferta e qualidade desses servios (Kerstenetzky, 2009). As contradies e polmicas em torno das contrapartidas a serem cumpridas pela famlia, presentes nos programas recentes, despertam interesse em relao aos fatores envolvidos na deciso de sua incluso no desenho desses programas. Embora a rea da sade, aps a Constituio
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de 1988, tenha caminhado para a construo do Sistema nico de Sade, que concretiza, no seu arcabouo legal, as propostas da Reforma Sanitria de um sistema universal. Na prtica, esse acesso universal ainda um desafio. A desigualdade e a fragmentao no acesso aos servios do Sistema nico de Sade e as diferenas de condies de vida que levam a iniquidades no perfil de sade da populao esto implicadas no quadro de pobreza atual. Esse quadro justifica a incluso em programas de combate pobreza de condicionalidades relacionadas sade como forma de assegurar o acesso dos beneficirios poltica de sade, que por princpio universal. Esse um dos pontos polmicos em torno do desenho do PBF. As condicionalidades apresentam-se como uma forma de discriminao positiva, visando equidade na garantia de direitos universais bsicos. Por outro lado, esse desenho foi concebido luz da viso neoliberal, que prope intervenes focalizadas e compensatrias das desigualdades geradas pelo prprio modelo. Para Ug (2004), essa proposta implica o deslocamento no mbito das polticas sociais da noo universalizada do direito. Na trajetria dos programas de alimentao e nutrio no Brasil, a TCR tem sido apontada como alternativa para melhoria das condies nutricionais de grupos vulnerveis e na garantia da Segurana Alimentar e Nutricional. Isoladamente, essa estratgia vem sendo considerada de mdio impacto no estado nutricional. Seu impacto potencial se daria mediante a integrao com outros tipos de intervenes e de acordo com a capacidade da rede de sade de insero dessas famlias (Burlandy, 2007). A reflexo sobre esse processo ajuda a compreender o papel dos servios de sade em um programa de carter intersetorial. O componente, que mobiliza a articulao das aes de sade, potencializando a interveno nutricional, tem sido apontado como crucial para o impacto dessas aes. A despeito disso houve resistncia no setor sade no processo de implementao dessas condicionalidades, que parece ter ocorrido no campo mais conceitual do que no tcnico. No entanto, mecanismos de policy feedback parecem ter atuado na manuteno dessas contrapartidas. Um aspecto importante aparece nesse processo

face ao papel empreendedor desempenhado pela rea tcnica de alimentao e nutrio. Foi a CGPAN que idealizou o desenho do PBA e depois, pela estruturao desenvolvida para o acompanhamento desse programa, garantiu a continuidade da coordenao das condicionalidades de sade do PBF. Sem dvida, esse processo conferiu liderana da rea dentro do Ministrio da Sade no processo de TRC. No entanto, ao analisar o objetivo e as aes propostas como condicionalidades, fica claro que se trata de agenda comum da rea de nutrio e outras reas da sade, sobretudo da ateno bsica e das reas tcnicas de sade da criana e da mulher. Coloca-se como desafio o fortalecimento do dilogo entre essas reas, visto que esse afastamento se reflete nos servios de sade por meio da dificuldade de integrao entre o acompanhamento das condicionalidades de sade do PBF e a agenda da ateno bsica nos municpios. Apesar de no existirem metodologias universais para a anlise de polticas pblicas, h elementos tericos comuns em vrios modelos (Souza, 2003). Segundo Frey (2000), concepes tericas, baseadas em observaes empricas, oferecem pontos de referncia para obter princpios norteadores gerais para estudos empricos, o que no torna desnecessria uma adaptao s particularidades do estudo de caso em questo. O modelo de mltiplos fluxos, utilizado neste estudo, foi proposto inicialmente a partir de anlises de polticas de sade e transporte norte-americanas, mas tornou-se referncia para a anlise de polticas pblicas (Capella, 2006). Pode-se apontar como limitao a ausncia de estudos que comprovem a sua adequao ao contexto do governo brasileiro. O modelo foi proposto para anlise em organizaes que se configuram como uma anarquia organizada, que se caracteriza por objetivos ambguos dos atores envolvidos e estrutura ambiental instvel, o que permitiria os trs fluxos decisrios seguirem seus cursos relativamente independentes (Teixeira, 2005). Essas caractersticas podem ser reconhecidas no momento em que se processaram as propostas de TCR no pas. No delineamento do estudo, esse modelo demonstrou adequao proposta em funo das caractersticas do objeto em questo, que envolvia, entre outras questes, mltiplos nveis de deciso, intersetorialidade e debate por diversos atores no governamentais. Outrossim, pretende-se

uma explicao a posteriori do processo decisrio, sem a inteno de se validar um modelo capaz de prever processos futuros (Teixeira, 2005).

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Recebido em: 06/08/2010 Reapresentado em: 22/08/2011 Aprovado em: 12/12/2011

Sade Soc. So Paulo, v.21, n.2, p.492-509, 2012 509