HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Felipe Loo Choy www.escuelaparaembarazadas.com

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

HEMORRAGIA

La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular.

HEMORRAGIA OBSTETRICA
La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte se debe a hemorragias obsttricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000 mujeres por ao, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obsttrica.

MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es un "indicador especialmente sensible de la desigualdad" segn Susan Holck. Este ndice, refleja la condicin de la mujer, su acceso a atencin de la salud y la disponibilidad del sistema sanitario para atender sus necesidades.

Las muertes maternas se han reducido por:

Transfusiones sanguneas Tratamiento con fluidos Reposicin de factores de coagulacin Mejora de las tcnicas quirrgicas

TAJ MAHAL
EMPERADOR SHAH JAHAN SIGLO XVII EMPERATRIZ MUNTAZ MAHAL : FALLECIO EN 1631 POR HEMORRAGIA OBSTETRICA

HEMORRAGIA OBSTETRICA
Las mujeres no estn muriendo por enfermedades que no podamos tratar; estn muriendo porque las sociedades no han tomado aun la decisin si esas vidas valen la pena ser salvadas.
(Mahmoud Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997).

DIAGNOSTICO DE CHOQUE
El choque hipovolmico por hemorragia establecido es fcil de diagnosticar, lo difcil es realizarlo en los estadios iniciales, ya que se subestima las prdidas sanguneas en un 50%

HEMORRAGIA OBSTETRICA
SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA DESCENSO DE 10% DEL HEMATOCRITO DESPUES DEL PARTO TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
La prdida se presenta en el 4% de los partos vaginales y en el 6% de las cesreas; la mayora se presenta en las primeras 24 horas postparto.

HEMORRAGIA OBSTETRICA
Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo identificables, podemos afirmar que la hemorragia obsttrica podr ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. Pero la misma patologa proporciona desigualdad de oportunidades en cuanto a la mortalidad.

HEMORRAGIA OBSTETRICA
RETRASO EN EL DIAGNOSTICO

RETRASO EN LA BUSQUEDA DE ASISTENCIA APROPADA RETRASO EN LA APLICACIN DEL TRATAMIENTO ADECUADO

FACTORES PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIA PERIPARTO

Placenta previa y acreta Cirugas uterinas Sndrome HELLP DPP Muerte fetal Sepsis Embolia de L.A. Coagulopata por consumo Antecedente de hemorragia posparto Edad materna avanzada Polihidramnios Embarazo mltiple Corioamnionitis Miomatosis uterina Alteraciones anatmicas uterinas Polisistolia T. de Parto prolongado Macrosoma Gran multpara Uso prolongado de oxitocina

HEMORRAGIA DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO

Hospitalizacin prolongada Magnitud del sangrado

Cronologa Costo hospitalario

Prematuridad

HEMORRAGIA OBSTETRICA
HPP PRIMARIA ATONIA UTERINA TRAUMATISMO DEL TRACTO GENITAL PLACENTACION PATOLOGICA COAGULOPATIA DE CONSUMO (OBITO FETAL O DEFICIENCIA DE f. COAGULACION) HPP SECUNDARIA RETENCION DE PRODUCTOS SUBINVOLUCION UTERINA INFECCION UTERINA

HEMORRAGIA DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA ACRETISMO PLACENTARIO

CAUSAS

DPP

ROTURA UTERINA

PLACENTA PREVIA

LA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DEBE SER USADO PARA UBICAR LA PLACENTA, YA QUE ES MAS EXACTO QUE LA ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL (II-2A)

SI LA PLACENTA CUBRE PARCIALMENTE O ES DE INSERCION BAJA ANTES DE LAS 28 SEMANAS, HAY UN 4 A 5% DE PROBABILIDAD DE UBICACIN ANOMALA DE LA PLACENTA EN UNA EDAD GESTACIONAL A TERMINO; COMPARADO CON EL 50% DE PROBABILIDAD SI LA PLACENTA CUBRE TOTALMENTE EL ORIFICIO INTERNO DEL CERVIX.

Clasificacin

A. Insercin Baja, B. Marginal, C. Completa

PLACENTA PREVIA
Cuando el borde de la placenta previa se extiende o se superpone al orificio interno entre las 18 24 semanas de gestacin, se debe repetir una ecografa en el tercer trimestre. La superposicin de ms de 15 mm se relaciona con una alta probabilidad de placenta previa en la gestacin a trmino. La planeacin de la ruta de parto exige una ecografa transvaginal a las 35 semanas de gestacin. Cuando el borde de la placenta est a ms de 20 mm del orificio cervical interno se puede ofrecer un parto vaginal. Si la distancia es menos de 20 mm hay una alta probabilidad de cesrea.

ACRETISMO PLACENTARIO

ACRETISMO PLACENTARIO
El acretismo placentario es la insercin anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de las vellosidades coriales al miometrio. Es debido a una deficiencia o ausencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso.

CLASIFICACION
POR SU VARIEDAD DE ADHERENCIA: PLACENTA ACRETA: Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren al miometrio. PLACENTA INCRETA: las vellosidades coriales penetran al miometrio. PLACENTA PERCRETA: penetracin de las vellosidades coriales sobrepasando a la serosa uterina, pudiendo alcanzar a los rganos vecinos.

CLASIFICACION
POR SU EXTENSION: FOCAL: Solo involucra pequeas reas de la placenta. PARCIAL: Uno o ms cotiledones se involucran en el proceso. TOTAL: La superficie completa de la placenta est anormalmente adherida.

FACTORES DE RIESGO
EDAD NUMERO DE GESTACIONES ANTECEDENTE DE CESAREAS HISTORIA DE LEGRADO UTERINO ANTECEDENTE DE EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA HISTORIA DE RETENCION PLACENTARIA ANTECEDENTE DE INFECCION INTRAAMNIOTICA

ACRETISMO PLACENTARIO
la razn para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen (ref : Cowen, En el
captulo: Resuscitatin de A textbook of pospar tum hemorrhage ).

ECOGRAFIA EN ACRETISMO PLACENTARIO

Finberb y Williams establecieron en 1992, la utilidad de esta tcnica de imagen; entre los criterios diagnsticos establecidos fueron: prdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria, adelgazamiento o disrupcin de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la vejiga, la presencia de masas exofticas, presencia de una gran rea de sonolucencias placentarias. Chou y cols emplearon el ultrasonido doppler usando como criterios diagnsticos el flujo lacunar placentario difuso en el parnquima, hipervascularidad en la interfase vejiga-serosa, y complejos venosos subplacentarios. Shin y cols describieron el uso del doppler poder (Power Doppler) para identificar las primeras evidencias de acretismo placentario en el primer trimestre de la gestacin, a travs de la deteccin de un reclutamiento anormal de los vasos subplacentarios que se encuentran por debajo del segmento uterino a las 8 semanas, ya las 15 semanas por la presencia de lagos placentarios con flujo que se extendan hacia el miometrio.

ACRETISMO PLACENTARIO
Resonancia magntica. Existen varios artculos que refieren el empleo de este mtodo para el diagnstico de acretismo placenterio, sin embargo, la mayor parte son casos retrospectivos los cuales carecen de correlacin histopatolgica. Los estudios serios mencionan que la resonancia magntica no es superior que la ultrasonografa y su costo es significativamente mayor. Cistoscopia. El uso de cistoscopia como mtodo diagnstico para placenta percreta con invasin vesical no suele estar justificado, puesto que el ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y especificidad. Actualmente la mayor utilidad del uso de la cistoscopia en una placenta previa con hallazgos ultrasonogrficos sugerentes de invasin vesical es realizar la cateterizacin ureteral durante ese momento.

TRATAMIENTO DEL ACRETISMO PLACENTARIO

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectoma total abdominal. Va y edad gestacional para la resolucin. La va de resolucin es por medio de operacin cesrea, la cual debe de ser de preferencia programada y con un enfoque multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecologa u oncoginecologa, as como un cirujano general o vascular con conocimiento plvico. Se prefiere el empleo de inductores de madurez pulmonar y una vez documentada la madurez pulmonar por amnio-centesis a las 36 o 37 semanas se interrumpe la gestacin por cesrea. La resolucin puede realizarse antes si existiese una urgencia como es el sangrado incoercible o si la paciente inicia trabajo de parto

TRATAMIENTO DEL ACRETISMO PLACENTARIO

El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) sugiere que si existen datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para optimizar el nacimiento y el tratamiento, para as disminuir el riesgo de morbimortalidad materna. Estas medidas incluyen: 1. El paciente debe de ser advertido de los riesgos de histerectoma y de transfusin sangunea. 2. Se debe de tener una reserva de hemoconcentrados disponibles. 3. Disponer de un lugar adecuado para la resolucin del embarazo, no solo en instalaciones sino tambin en personal. 4. Evaluacin previa por anestesiologa. 5. Si es necesario, se puede realizar embolizacin de las arterias plvicas como alternativa a la histerectoma o para disminuir la prdida sangunea en la histerectoma.

TRATAMIENTO DEL ACRETISMO PLACENTARIO

Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectoma, al menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen: - Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos). - Reseccin del lecho placentario y su reparacin. Extraccin y legrado obsttrico. - Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos. - Empleo de algn medio que cause isquemia (embolizacin, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.

ROTURA UTERINA ESPONTANEA

HIPERDINAMIA POR OBSTACULO ANOMALIAS DE PRESENTACION PELVIS ESTRECHA MACROSOMIA FETAL DINAMICA NORMAL CICATRIZ ANTERIOR MALFORMACIONES UTERINAS

ROTURA UTERINA

ROTURA UTERINATRAUMATICA
ROTURAS NATURALES
CAIDAS CONTUSIONES EN ABDOMEN

ROTURAS PROVOCADAS
VERSIONES MANIOBRA DE KRISTELLER USO DE OXITOCICOS

SANGRADO

HISTORIA CLINICA EXAMENES AUXILIARES

ESTABILIDAD HEMODINAMICA
SI MENOR DE 35 SEMANAS

EVALUACION FETAL

NO MANEJO DE SHOCK CESAREA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

SFA

CESAREA

HOSPITALIZACION MADURACION PULMONAR MONITORIZACION FETAL

PARTO VAGINAL:
GRADO DE DPP Y UBICACIN PLACENTARIA

FISIOLOGIA DE LA GESTANTE
Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situacin permite que la gestante tolere prdidas sanguneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensin arterial. Cuando estos sntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obsttrica grave.

HEMORRAGIA SEVERA
Se define como una hemorragia severa la prdida de todo el volumen sanguneo en un perodo de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causara la prdida del 50% del volumen). En posparto y teniendo en cuenta las prdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una prdida estimada de 1000 o ms ml, o una prdida menor asociada con signos de choque.

CRITERIOS DE HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE

1- Prdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal en la no gestante del orden del 7% peso corporal, y al final embarazo: 8,5-9% peso corporal. 2- Cada del hematocrito mayor de 10 puntos, 3-Toda prdida sangunea asociada a cambios hemodinmicos. 4- Prdida mayor de 150 ml/min 5- Cada de la concentracin de hemoglobina mayor de 4 g/dL 6- Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glbulos rojos. 7- Hemorragia que conduce a la muerte materna

CATEGORIZACION DE LOS FACTORES DE RIESGO

En base a la experiencia con distintos factores de riesgo, los categorizamos segn el riesgo elevado o bajo de producir hemorragia. Creemos que esto resulta til para identificar el grado de riesgo de cada paciente y para individualizar las necesidades de infraestructura para el tratamiento en cada caso. Riesgo elevado: acretismo placentario, coagulopata no controlada (sndrome HELLP, embolia de lquido amnitico)

ESTADIFICACION DEL RIESGO

1- Riesgo ausente: atencin del parto en condiciones habituales. 2- Riesgo bajo: con un factor de riesgo. Estos casos sern atendidos en centros que garanticen la disponibilidad de recursos necesarios para la atencin de una hemorragia obsttrica. Se debe activar una alerta a todos los sectores que pudieran ser requeridos ante la presentacin de una hemorragia grave. 3- Riesgo elevado: dos o ms factores de riesgo, protocolo de: manejo programado de la paciente con riesgo ELEVADO de sangrado.

ESTIMACION VISUAL DE LAS PERDIDAS

Una gasa chica de 10 x 10 cm, completamente empapada, tiene 60 ml de sangre. Si se trata de una compresa de gasa grande (apsitos), de 30 x 30 cm, en las mismas condiciones, se recogen 140 ml aproximadamente. En caso de pesar las gasas embebidas, 1000 gramos de las mismas contienen 1000 ml de sangre. Cuando las sbanas de la camilla estn embebidas en sangre en forma abundante, la prdida es cercana a 1000 ml, y cuando la sangre adems, llega a derramarse en el suelo con un dimetro de 1 metro, supera los 1500 ml.

SOPORTE HEMODINAMICO
Instalado el sangrado, el estado hemodinmico suele deteriorarse rpidamente, transformando una paciente estable, en una descompensacin de difcil manejo ulterior aunque se dispongan de los recursos necesarios. Una forma prctica de evaluar la coagulacin en su conjunto durante el transcurso del acto quirrgico es realizar la extraccin de 5 ml de sangre en un tubo seco. Si no se obtiene un cogulo en 10-15 minutos, se podr inferir que el fibringeno es menor de 150 mg/dL. De esta manera, se estimar la coagulacin hasta disponer de los resultados de laboratorio.

EVALUACION PREPARTO

SIN FACTOR DE RIESGO

CON FACTORES DE RIESGO

BAJO

ALTO

AVISO PREVENTIVO

AVISO ACTIVO ECOGRAFIA - RMN LABORATORIO ESPECIALIDADES CATETERISMO INTERRUPCION DEL EMBARAZO - CESAREA

MANEJO ACTIVO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA DIAGNOSTICADA

ATONIA
REANIMACION INICIAL LABORATORIO INICIAL DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

MASAJE

RESTOS/COAGULOS DESGARRO

EVACUAR SUTURA

H E M O S T A S I A

Fracaso = Hemorragia Obsttrica Grave

1ro. ABORDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA

RAPIDO PRECISO PERMANENTE

SANGRADO MENOR
LLAMADO PREVENTIVO

SANGRADO MAYOR
LLAMADO ACTIVO

2do. REEVALUAR Y RECONSIDERAR

Diagnstico y Tratamiento Parto - cesrea Reanimacin Laboratorio Disponibilidad de tratamientos Traslado de la paciente

3ro. SELECCIONAR ENTRE LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES

COAGULOPATIA SHOCK LESION QUIRURGICA GINECOOBSTETRICIA CIRUGIA UROLOGIA RADIOLOGIA - UCI

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimacin del choque hipovolmico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y sntomas de choque.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
La reposicin de volumen se debe hacer con solucin de cristaloides, bien sea solucin salina 0,9%, o solucin de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albmina, celulosa, porque son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 mL en 24 horas. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL de sangre perdida.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Solamente el 20% del volumen de solucin electroltica, pasado por va IV en la recuperacin volumtrica, es hemodinmicamente efectivo al cabo de una hora. La disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolmico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
En caso de choque severo la primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. La hipoperfusin tisular durante el choque y durante la recuperacin favorece la microcoagulacin intravascular, que puede empeorar la situacin hemodinmica en la fase de recuperacin cuando ocurre la reperfusin tisular, con micrombolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.

MASAJE BIMANUAL DEL UTERO

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SEGN GRAVEDAD

COMPENSADA LEVE MODERADA SEVERA

PERDIDA SANGUINEA CAMBIOS EN LA PRESION SISTOLICA SIGNOS Y SINTOMAS

5OO 1000 ML 10 - 15%

1000 1500 ML 15 25%

1500 -2000 ML 25 35%

2000 3000 ML 35 45 %

NINGUNO

LEVE DESCENSO 80 100 MM HG DEBILIDAD SUDORACION TAQUICARDIA

MARCADO DESCENSO 70 80 MM HG OLIGURIA

SHOCK 50 70 MM HG

PALPITACIONES TAQUICARDIA

DISNEA CONFUSION ANURIA

REPOSICION DE VOLEMIA
Prdidas
< 15 %, < 900 ml 15 - 30 %, 900900-1800 ml

Reposicin
Cristaloides Cristaloides + Coloides (2x1) Cristaloides + Coloides Hb. < 7g: concentrado de hemates sangre total. Cristaloides + Coloides + Sangre total Concentrado de Hemates

30 - 40 %, 18001800-2400 ml

> 40 %, > 2400 ml

OXITOCICOS

TRANSFUSIONES

CIRUGIA

RADIOLOGIA I.

REDUCEN EL APORTE SANGUINEO AL UTERO

EXTIRPACION DEL UTERO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TAPONAR LA CAVIDAD UTERINA

CONTRACCION O COMPRESION UETRINA

BALON DE BAKRI

COMPRESION MANUAL DE AORTA

TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

TIEMPO 0 A 20 MINUTOS

REANIMACION

DIAGNOSTICO

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS

ESTABILIZACION
TIEMPO 60 MINUTOS

MANEJO

AVANZADO

TIEMPO CERO: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusin, pulso y por ltimo la presin arterial. El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado. Ante signos de choque y/o un clculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el cdigo rojo. La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalizacin o en la sala de ciruga, partos o recuperacin y por lo tanto se debe definir un mecanismo rpido y eficiente para la activacin del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado.

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACION Y DIAGNOSTICO

Suministre oxgeno, garantizando la FIO2 mxima bien sea con mscara-reservorio, ventury al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto. Canalice dos venas con catteres # 14 (garantiza un flujo de 33 0 mL/min) o #16 (225 mL/min). Tome muestras en tres tubos para laboratorio. Inicie la administracin en bolo de 2000 mL de solucin salina normal. Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de lquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnsticos diferenciales.

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACION Y DIAGNOSTICO

Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminacin urinaria permanentemente. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocacin de frazadas. En choque severo inicie la transfusin de 2 unidades de glbulos rojos (GR) O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo. Segn la causa sospechada o definida y el nivel de atencin en el que se encuentre, defina si elcaso es para asumir o para remitir. Mantenga informada a la familia.

LIGADURA ESCALONADA

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACION

En choque grave inicie sangre tipo especfica con o sin pruebas cruzadas segn la disponibilidad y urgencia. Conserve el volumen til circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. Garantice la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial y la eliminacin urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria. Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina hipotensa considere la utilizacin de medicamentos inotrpicos y vasoactivos. Evale de acuerdo a la situacin y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institucin.

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACION

Si usted decide asumir el caso porque sus recursos as lo permiten, debe alcanzar un estado de condicin ptima de la perfusin antes de someter la paciente a la anestesia y ciruga. Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por ltimo la histerectoma. Mantenga informada a la familia. Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados hematolgicos, bioqumicos y metablicos

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, se debe garantizar la recuperacin de la coagulacin. Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluacin de las pruebas de coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y el dmero D. Considere siempre la decisin crtica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivo(UCI); si no puede asumir el tratamiento quirrgico la debe trasladar en ptimas condiciones a un nivel superior. Si el sangrado contina, en instituciones con el recurso del especialista y tecnologa adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolizacin selectiva, o la realizacin de los procedimientos quirrgicos.

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

En lo posible solicite asesora al hematlogo para el manejo adecuado de la CID. Corrija siempre la CID antes de la ciruga. Evale el estado cido-bsico, los gases, el ionograma y la oxigenacin. Recuerde que la coagulacin es dependiente del estado cidobsico, de la oxigenacin y de la temperatura. Conserve el volumen til circulatorio, apoyndose siempre en los criterios clnicos de choque. Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institucin, o es llevada a ciruga. Mantenga informada a la familia.

TRASLADO DE PACIENTE
Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompaante, entrenado en cdigo rojo y que contine durante el desplazamiento con la aplicacin del cdigo, con nfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimacin, reemplazo de volumen y administracin de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de atona). Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimacin cardiopulmonar, medicamentos, infusores de lquidos y oxgeno. Acompaamiento a la familia con explicacin clara y objetiva que proceda de quin asume el proceso de coordinacin del Cdigo Rojo.

HEMORRAGIA OBSTETRICA: EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?

1. Aspecto cientfico: se refiere al conocimiento de la patologa y de los recursos teraputicos disponibles. 2. Aspecto vinculado con los recursos: esta referido a la disponibilidad de infraestructura y materiales apropiados, (instrumental, suturas, medicamentos, equipamiento, catteres, entre otros), y de la cantidad de personal mdico y paramdico entrenado. Aspecto cultural: Se refiere a las decisiones polticas a la hora de
organizar y disponer los recursos teraputicos y la logstica necesaria. Esto no solo abarca a las autoridades gubernamentales, sino tambin a los responsables de tomar decisiones en los distintos centros de salud estatales o privados, y tambin al mdico afectado a la atencin de cada caso, quien en definitiva tendr que tomar decisiones acertadas y en el tiempo oportuno.

Niveles de evidencia
Nivel I: evidencia obtenida de metanlisis o de al menos un trabajo adecuadamente controlado y randomizado. Nivel II: evidencia obtenida por trabajos controlados bien diseados, sin randomizacin, estudios analticos de casos preferentemente de ms de un centro, o investigaciones o evidencias obtenidas por comparaciones en el tiempo o por lugares con o sin la intervencin. Nivel III: opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos. N/A: no aplicable.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

1: Los clnicos debern estar familiarizados con los signos de shock hemorrgico (III- B) 2: Los clnicos deberan estar familiarizados con los estadios del shock hemorrgico (IIIB) 3: Los clnicos deberan calcular el riesgo de shock hemorrgico de cada mujer y preparar los procedimientos consiguientes. (III-B) 4: La reanimacin por shock hemorrgico debera incluir adecuada oxigenacin (II-A) 5: La reanimacin por shock hemorrgico debera incluir la restauracin del volumen circulatorio a travs de la colocacin de dos catteres intravenosos y la infusin de solucin balanceada de cristaloides (I-A)

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

6: Para reemplazar el volumen en el shock hemorrgico pueden utilizarse solucin isotnica de cristaloides o solucin de coloides. No existe indicacin para administrar solucin dextrosada en el shock hemorrgico (I-E) 7: La transfusin de componentes sanguneos est indicada cuando lo indiquen las investigaciones hematolgicas. (II-2B) Debern estar tibias y se administrarn por guas con filtros con solucin salina, libre de aditivos y drogas. (II-3B) 8: Los agentes vasoactivos raramente estn indicados en el manejo del shock hemorrgico y deben considerrselos solo cuando se ha completado el reemplazo del volumen, la hemorragia ha cesado y la hipotensin contina. Deberan ser administrados en un lugar de cuidados crticos con la asistencia de un equipo multidisciplinario (III-B)

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

9: Una reanimacin conveniente necesita evaluacin continua de respuesta al tratamiento, incluyendo evaluacin clnica, hematolgica, bioqumica y valoracin metablica (III-B) 10: En el shock hemorrgico se recomienda el reconocimiento y tratamiento precoz de la hemorragia, mientras se implementan medidas de reanimacin (III-B)

CAUSAS DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU ENTRE LOS AOS 2000 Y 2005 DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA MINSA DX GENERAL
HEMORRAGIA

2000
45.8 11.5 15.5 5.4 5.0 16.1 0.6

2001
50.0 8.9 15.0 6.1 2.8 16.6 0.6

2002
50.5 15.3 27.8 4.1 0.0 2.4 0.0

2003
57.3 7.3 20.0 6.8 0.5 8.2 0.0

2004
53.1 6.2 17.1 7.6 0.3 15.7 0.0

2005
45.7 6.6 26.5 7.3 0.3 13.6 0.0

INFECCION TOXEMIA ABORTO

PARTO OBSTRUIDO

OTRA
NO SE PUEDE DETERMINAR

HEMORRAGIA OBSTETRICA
La hemorragia obsttrica puede ser un evento dramtico para el equipo mdico, la parturienta y su familia, as como presentar dao social si la paciente muere.

MORTALIDAD MATERNA PERUANA

La ausencia de COEm disponibles, accesibles, aceptables y de calidad conduce a demoras en las decisiones de buscar atencin, demoras en llegar al lugar donde se imparte la atencin y demoras en recibir el tratamiento apropiado una vez que se est en el establecimiento de salud, que a su vez tienen como consecuencia que mueran muchas mujeres. La falta de atencin en salud es una de las principales formas en que las mujeres peruanasy especialmente las mujeres rurales e indgenas experimentan la pobreza y la exclusin.

MORTALIDAD MATERNA PERUANA

La reconciliacin nacional de una sociedad tan fragmentada por motivos de clase, etnia o gnero a la que la Comisin de la Verdad y Reconciliacin convoc no ha tenido lugar en el Per. Los patrones de la mortalidad materna proporcionan una ilustracin vvida de las patologas del poder que an plagan la sociedad peruana y de la imposibilidad del gobierno, a travs del sistema de salud, de ponerles trmino.

MORTALIDAD MATERNA PERUANA

En conclusin, los recursos sociales generales no se dirigen adecuadamente a la salud en el Per, y a la salud materna en particular. Adems, estos recursos que se gastan en salud se distribuyen de manera poco equitativa con respecto tanto a las necesidades bsicas insatisfechas como a las poblaciones rurales versus las urbanas, lo que tiene un enorme impacto en las poblaciones indgenas.

HEMORRAGIA OBSTETRICA Todas las instituciones que atienden pacientes obsttricas deben tener una gua de atencin del choque hipovolmico y realizar simulacros peridicamente.

OMS: DIEZ PRINCIPIOS PARA EL CUIDADO PERINATAL

1. No medicalizado: el cuidado debe ser provisto utilizando un mnimo de intervenciones y el menor uso de tecnologa necesaria. 2. Basado en el uso de tecnologa apropiada. Principio dirigido a reducir el uso excesivo de tecnologa sofisticada cuando procedimientos ms simples pueden ser suficientes o superiores. 3. Basado en las evidencias 4. Regionalizado 5. Multidisciplinario 6. Integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no solamente el aspecto biolgico. 7. Centrado en las familias 8. Apropiado 9. Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres. 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad.

Mortalidad materna
sin embargo, pese a la

encomiable y amplia labor llevada a cabo a lo largo de los aos, anualmente siguen muriendo 10,6 millones de nios y 529 000 madres, la mayora de las veces por causas evitables.
WHO, Health report 2005

HEMORRAGIA OBSTETRICA
La OMS exige condiciones obsttricas y neonatales esenciales, QUE DEBEN CUMPLIRSE EN TODOS LOS SERVICIOS QUE ASISTEN PARTOS, cualquiera sea su nivel de complejidad: 1. Condiciones quirrgicas: capacidad para realizar cesrea, frceps, legrado por aborto incompleto, extraccin de placenta, reparacin de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectoma, embarazo ectpico. 2. Anestsica: general y regional 3. Transfusin de sangre segura. Poder realizar grupo y factor, contar con banco o reserva renovable de sangre. 4. Tratamientos mdicos: eclampsia, shock, sepsis. 5. Asistencia neonatal inmediata: reanimacin, control trmico 6. Evaluacin del riesgo materno-feto-neonatal: listado de factores de riesgo 7. Transporte oportuno al nivel de referencia: Contar con telfono, radio, vehculo permanente.

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

Que ms del 75% de muertes se producan como eventos directamente ligados al parto o al puerperio; en especial por problemas hemorrgicos. Que persista una brecha significativa ente el nmero de gestantes no controladas y aquellas cuyos partos eran atendidos institucionalmente. Esta brecha tena como su primera causa de fondo, la no asistencia a los servicios de salud, muchas veces con una abierta y franca refractariedad a acudir a los mismos.

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

Que las razones para no aceptar o no acceder a los controles prenatales y/o puerperales, y la negativa a la atencin del parto de manera institucional, eran razones evitables y dependan en muchos casos de los propios servicios de salud. No se trataba slo de un tema de estrategias no adecuadas culturalmente o de necesidad de asignar recursos econmicos con prioridad hacia la gestante y el recin nacido. De por medio haba un problema de cultura institucional, contaminado por muchos aos de ausencia de una poltica sanitaria centrada en las personas a atender y en las personas que brindan la atencin.

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

Que a todo lo anterior se aadan demoras en pedir ayuda ante signos de riesgo en torno al embarazo, al parto o al puerperio, que provenan de la propia gestante y de su entorno ms cercano (el cnyuge, la familia, la comunidad). A ello subyaca bien sea un enfoque cultural equivocado (entre fatalista, resignado, poco preocupado por la salud de la madre y del recin nacido y muchas veces consecuencia secundaria de la propia situacin de miseria inaceptable en la que se viva).

RAZONES POR LO QUE NO SE ASISTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 40.6

20.4

10.8

HA FRACASADO EL ESTADO PERUANO EN COMBATIR LA MORTALIDAD MATERNA?

SERVICIOS DE SALUD CON CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS. ANTICONCEPCION ABORTO INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL VIOLENCIA DE GENERO ZONAS LIBERADAS POR EL NARCOTRAFICO ESTADO VS IGLESIA BASTA EL SIS?

porque nos gusta la gente sana y porque los pobres del Per, no quieren, no deben y no pueden esperar ms; al final de cada da de nuestra gestin, nos preguntbamos: qu hemos hecho hoy, que evite una muerte materna maana?. Es una pregunta vlida para seguirla hacindosela hoy.
FERNANDO CARBONE CAMPOVERDE DEL ESTIGMA DE LA MORTALIDAD MATERNA, A LA MATERNIDAD SEGURA Y SALUDABLE

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN GESTANTES

Priorizar la condicin materna sobre la fetal. Siempre trabajar en equipo Se recomienda el uso de cristaloides, porque las soluciones coloidales como almidones, albmina o celulosa son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia7,8 (nivel de evidencia I). La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL de sangre calculado en la prdida.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN GESTANTES

Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa de la hemorragia se deben hacer de manera simultnea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20 minutos. Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolmico se debe considerar la posibilidad de que la paciente ya tenga una coagulacin intravascular diseminada establecida, porque la disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN GESTANTES

En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos9 (nivel de evidencia III). Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est disponible. Si no hay glbulos rojos O negativo disponibles se pueden utilizar glbulos rojos O positivo10,11 (nivel de evidencia II-3).

PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA VS TIEMPO

100%: 0 HORA

60%: 1 A 20 MINUTOS

15%: 20 A 60 MINUTOS

MUERTE

10%: MAS DE 60 MINUTOS

CESAR VALLEJO: LOS NUEVE MONSTRUOS

Seor Ministro de Salud; qu hacer? !Ah! desgraciadamente, hombres humanos, hay, hermanos, muchsimo que hacer.

MUCHAS GRACIAS