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CASO CLNICO ENERO 2013

Paciente varn, de 36 aos, que acude por sus medios a nuestro servicio de Urgencias Hospitalario por cefalea. No tiene antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters. Refiere haber comenzado hace dos horas, estando en reposo y mientras lea, con una cefalea holocraneal, intensa, de comienzo muy brusco. Presenta sensacin nauseosa como nica sintomatologa acompaante. No haba presentado nunca cefalea similar. En el momento de su valoracin (es atendido inmediatamente), est consciente, con constantes hemodinmicas normales, presenta una tensin arterial de 130/90 mmHg est afebril y presenta una exploracin fsica anodina incluida la neurolgica completa y no presenta signos de irritacin menngea. No se realiza fondo de ojo. Se administran analgsicos IV. Bajo sospecha de hemorragia subaracnoidea se solicita TAC craneal, que se realiza sin contraste y que no presenta alteraciones patolgicas. Habiendo mejorado parcialmente el dolor y persistiendo sospecha de hemorragia subaracnoidea se deja al paciente en el rea de Observacin segn protocolo de nuestro servicio. A las 12 horas del comienzo del dolor el paciente se encuentra mucho mejor del dolor y no presenta focalidad neurolgica. Continuando con el protocolo se realiza una puncin lumbar obteniendose LCR de aspecto normal que se manda a anlizar con el resultado de: xantocromia positiva. Con diagnstico de certeza de hemorragia subaracnoidea, se realiza un AngioTAC para descartar la existencia de malformaciones vasculares. El estudio resulta normal. El paciente ingresa en planta de neurociruga donde permanece ingresado durante una semana sin repetirse clnica y con una RMN normal. Es dado de alta con diagnstico de hemorragia subaracnoidea.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECGA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

El diagnstico de hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumtica y la valoracin de la existencia, o no, de una malformacin vascular han de ser una prioridad dentro del servicio de urgencias, teniendo en cuenta que cerca de un 60-70% de los sangrados espontneos son debidos a la existencia de una malformacin arterial y que la mortalidad total es cercana al 50%. o Diagnstico: 1. Ante la sospecha clnica de hemorragia subracnoidea realizaremos un TAC craneal. Si se confirma la existencia de sangrado realizaremos un angioTAC con sustraccin para descartar o confirmar la existencia de un aneurisma. 2. Si en el primer TAC no se ve HSA es necesario realizar Puncin Lumbar. Si el paciente est clnicamente estable, se puede esperar para realizarla hasta que se cumplan 12 horas del inicio del dolor, ya que entonces la sensibilidad de la prueba es mayor por la presencia de xantocromia. La xantocromia permanece en LCR hasta pasados 7 das del sangrado. 3. Si confirmamos la existencia de HSA mediante puncin lumbar deberemos realizar un angioTAC para descartar o confirmar la existencia de un aneurisma.

Tratamiento: 1. En caso de disminucin de nivel de conciencia (Glasgow <9) realizar IOT. Se realiza secuencia rpida siendo el inductor de eleccin el Etomidato o el Propofol y el relajante la Succinil-colina. Mantendremos la sedacin con Mydazolam o Propofol, intentando no utilizar relajantes de larga duracin para poder revalorar neurolgicamente al paciente. Analgesia con fentanilo. 2. Reposo absoluto en decbito supino con cabecera elevada 15. 3. HTA: La hipertensin favorece el sangrado, pero tambin asegura una adecuada presin de perfusin cerebral. Si el paciente est alerta trataremos la hipertensin para disminuir el riesgo de resangrado. Si el paciente est en coma tendremos mucho cuidado de no bajar la tensin arterial de 160/90 para no comprometer la perfusin cerebral. Pueden ser frmacos de eleccin: Labetalol, Urapidilo o Nimodipino. 4. El dolor lo trataremos con mrficos, aadiendo antiemticos. 5. Tratar las nauseas y el vmitos para evitar aumento de la PIC con el valsalva. 6. En caso de convulsiones son de eleccin las benzodiacepinas. 7. Mantener al paciente monitorizado con desfibrilador por el riesgo de que presente arritmias cardiacas.

o Algoritmo de decisiones en urgencias.

Glasgow < 9? SI NO

Intubacin orotraqueal

TAC: Diagnstico de HSA? NO Puncin lumbar


A las 12 horas del inicio del dolor

SI

Diagnstico de HSA?

NO AngioTAC con sustraccin:


Aneurisma o HSA no perimesenceflica?

Otros diagnsticos NO

SI Glasgow >13?
Ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva, donde ser valorado conjuntamente por Neurociruga y Radiologa intervencionista.

NO

SI

Ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva

Aviso e ingreso en Neurociruga