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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA OBSTETRICIA IV TEMA: ENFERMEDADES DE TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

DOCENTE

OBST. JANET SNCHEZ JEGUER.

ALUMNA

DVILA CASTRO ANALY DEL MILAGRO

AO CICLO

: QUINTO : IX

Cajamarca, Junio 2013

PANCREATITIS

1.- CONSIDERACIONES GENERALES El pncreas secreta de 1 500 a 3 000 ml de lquido isoosmtico alcalino (pH >8) al da, que contiene cerca de 20 enzimas y cimgenos. Las secreciones pancreticas proporcionan las enzimas necesarias para la mayor parte de la actividad digestiva del aparato digestivo y aportan un pH ptimo para la funcin de estas enzimas.

REGULACIN DE LA SECRECIN PANCRETICA La funcin exocrina del pncreas recibe influencias de los sistemas hormonal y nervioso en ntima interaccin. El cido estomacal es el estmulo para la liberacin de secretina, que a su vez

estimula la secrecin pancretica que posee mucha agua y electrlitos. La liberacin de colecistocinina (cholecystokinin, CCK) del duodeno y el yeyuno es activada en gran medida por cidos grasos de cadena larga, algunos aminocidos esenciales (triptfano, fenilalanina, valina, metionina) y el propio cido estomacal. La CCK desencadena en el pncreas una secrecin en que abundan las enzimas. El sistema nervioso parasimptico (a travs del nervio vago) ejerce un control significativo sobre la secrecin pancretica. La secrecin provocada por la secretina y la CCK depende de funciones permisivas de vas vagales aferentes y eferentes. Esto es en especial cierto en el caso de la secrecin enzimtica, mientras que la secrecin de agua y bicarbonato depende en gran medida de los efectos hormonales de la secretina y la CCK. Adems, el estmulo vagal libera pptido intestinal vasoactivo (vasoactive intestinal peptide, VIP), un agonista de la secretina. Las sales biliares tambin estimulan la secrecin pancretica, integrando de esta forma las funciones de las vas biliares, el pncreas y el intestino delgado.

La secrecin exocrina del pncreas recibe la influencia de neuropptidos inhibidores como somatostatina, polipptido pancretico, pptido YY, neuropptido Y, encefalina, pancreastatina, pptidos vinculados con el gen de calcitonina, glucagon y galanina. El polipptido pancretico y el pptido YY pueden actuar fundamentalmente en nervios fuera del pncreas, pero la somatostina acta en mltiples sitios. Un neurotransmisor importante es el xido ntrico. No se ha definido con exactitud el mecanismo de accin de estos diversos factores. SECRECIN DE AGUA Y ELECTRLITOS El bicarbonato es el ion de importancia fisiolgica capital en la secrecin pancretica. Las clulas de los conductos lo secretan, proveniente predominantemente del plasma (93%) y no del metabolismo intracelular (7%). Este ion penetra a travs del cotransportador de bicarbonato de sodio, gracias a la despolarizacin causada por la salida de cloruro a travs del regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR). La secretina y el VIP, que incrementan el monofosfato de adenosina (adenosine monophosphate, AMP) del cclico intracelular, actan en las clulas de los conductos abriendo el regulador de CFTR y activando la secrecin. La colecistocinina, que acta como neuromodulador, potencia en gran medida los efectos estimulantes de la secretina. La acetilcolina tambin interviene de manera importante en la secrecin de las clulas de los conductos. El bicarbonato ayuda a neutralizar el cido estomacal y crear as el pH apropiado para que acten las enzimas pancreticas. SECRECIN ENZIMTICA La clula acinar es una estructura dividida en compartimientos precisos y se ocupa de secretar las enzimas pancreticas. Las protenas sintetizadas por el retculo endoplsmico rugoso son preparadas en el aparato de Golgi para ser "destinadas" al sitio adecuado, dentro de los grnulos de cimgeno, los lisosomas u otros compartimientos celulares. El pncreas secreta enzimas amilolticas, lipolticas y proteolticas. Las primeras (amilolticas), como la

amilasa, hidrolizan los almidones en oligosacridos y el disacrido maltosa. Las segundas (lipolticas) comprenden lipasa, fosfolipasa A y esterasa de colesterol. Las sales biliares inhiben la lipasa aislada; sin embargo, la colipasa, que es otro constituyente de la secrecin pancretica, se fija a la lipasa e impide su inhibicin. Las sales biliares activan la fosfolipasa A y la esterasa de colesterol. Las terceras (proteolticas) incluyen endopeptidasas (tripsina, quimotripsina), que actan en los enlaces peptdicos internos de las protenas y los polipptidos; las exopeptidasas (carboxipeptidasas, aminopeptidasas), que actan en los extremos carboxilo y amino terminales libres de los pptidos, respectivamente, y la elastasa. Las enzimas proteolticas son secretadas en la forma de precursores inactivos (cimgenos). Tambin hay secrecin de ribonucleasas (desoxirribonucleasas, ribonucleasa). La enterocinasa, enzima que est en la mucosa del duodeno, rompe el enlace lisina-isoleucina del tripsingeno para formar tripsina; esta ltima, a su vez, activa los otros cimgenos proteolticos en un fenmeno en cascada. Todas las enzimas pancreticas poseen pH ptimos dentro de los lmites de alcalinidad. El sistema nervioso inicia la secrecin de las enzimas pancreticas. La estimulacin neurolgica es colinrgica e incluye la inervacin extrnseca por parte del neumogstrico y la subsecuente en que actan nervios colinrgicos intrapancreticos. Los neurotransmisores estimulantes son la acetilcolina y los pptidos liberadores de gastrina. Estos neurotransmisores activan los sistemas del segundo mensajero que dependen de calcio y as se liberan los grnulos de cimgeno. El VIP est presente en los nervios intrapancreticos y potencia el efecto de la acetilcolina. A diferencia de lo observado en otras especies, no hay receptores de CCK en las clulas acinares del ser humano. La colecistocinina en concentraciones fisiolgicas estimula la secrecin pancretica al actuar en nervios neumogstricos a nivel central e intrapancreticos. AUTOPROTECCIN DEL PNCREAS: La autodigestin del pncreas se evita por la envoltura de precursores de proteasas y por la sntesis de inhibidores de proteasa, es decir, inhibidor de tripsina secretoria pancretica (pancreatic secretory trypsin inhibitor, PSTI) e inhibidor de proteasa de serina, tipo 1 de Kasal (serine protease inhibitor, Kasal type 1, SPINK1). Estos inhibidores de proteasa se encuentran en la clula acinar, en las secreciones pancreticas y en las fracciones de globulina 1 y 2 del plasma. Adems, las bajas concentraciones de calcio en el pncreas disminuyen la actividad de tripsina. La prdida de cualesquiera de estos mecanismos protectores conduce a la activacin de cimgeno, autodigestin y pancreatitis aguda. RELACIONES EXOCRINAS-ENDOCRINAS La presencia de la insulina parece ser necesaria localmente para que la secretina y la CCK promuevan la secrecin exocrina; de este modo, ejerce una funcin permisiva para estas dos hormonas. EJE ENTEROPANCRETICO E INHIBICIN POR REALIMENTACIN La secrecin enzimtica del pncreas es controlada, al menos en parte, por un mecanismo de realimentacin (retroalimentacin) negativa inducido por la presencia de proteasas de

serina activas en el duodeno, como queda ilustrado por el hecho de que la perfusin de fenilalanina en la luz duodenal produce un aumento inmediato de los valores de CCK en plasma, as como una secrecin mayor de quimotripsina. Sin embargo, la perfusin simultnea con tripsina amortigua ambas respuestas. En cambio, la perfusin de inhibidores de proteasa en la luz duodenal incluso induce hipersecrecin enzimtica. Las pruebas de que se dispone actualmente apoyan el concepto de que el duodeno contiene un pptido denominado factor liberador de CCK (CCK-releasing factor, CCK-RF) que est implicado en la estimulacin de la liberacin de CCK. Al parecer las proteasas de serina inhiben la secrecin pancretica al actuar en el pptido liberador de CCK en la luz del intestino delgado. Por todo lo expuesto, el resultado integrativo de la secrecin de bicarbonato y de enzimas depende de un fenmeno de realimentacin en lo que toca a este ion y las enzimas del pncreas. La acidificacin del duodeno libera secretina, que estimula vas vagovagales y nerviosas de otro tipo para activar las clulas de los conductos pancreticos, que secretan bicarbonato. Este ion a su vez neutraliza el cido duodenal, con lo que se completa el ciclo de realimentacin. Las protenas duodenales hacen que disminuyan las proteasas libres y con ello aumenta el valor de CCK-RF libre. Despus, este factor es liberado en la sangre en concentraciones fisiolgicas y acta predominantemente a travs de las vas nerviosas (vagovagales). Todo lo anterior permite la secrecin de enzimas pancreticas regulada por acetilcolina. La secrecin de proteasas pancreticas contina hasta que son digeridas las protenas en el interior del duodeno y el factor liberador de CCK. En ese punto, aumenta de nuevo la concentracin de proteasas duodenales libres y se completa esta fase en el proceso de realimentacin.

2.- DEFINICIN DE PANCREATITIS: La pancreatitis es la inflamacin del pncreas. Esto ocurre cuando las enzimas pancreticas (especialmente la tripsina) que digieren la comida se activan en el pncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamacin puede ser sbita (aguda) o progresiva (crnica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", despus del cual el pncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crnica, se produce un dao permanente del pncreas y de su funcin, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrizacin).

La enfermedad inflamatoria del pncreas puede clasificarse como 1) pancreatitis aguda y 2) pancreatitis crnica.

A. PANCREATITIS AGUDA: 1.-CONCEPTO:

El espectro anatomopatolgico de la pancreatitis aguda vara desde la pancreatitis intersticial, que suele ser un trastorno leve y de evolucin limitada, hasta la pancreatitis necrosante, en la cual el grado de necrosis del pncreas guarda relacin con la gravedad del ataque y con sus manifestaciones generales.

2.- EPIDEMIOLOGA:

La incidencia de la pancreatitis vara segn los pases y depende de la causa, por ejemplo consumo de alcohol, clculos biliares, factores metablicos y frmacos La incidencia calculada en Inglaterra es de 5.4 por 100 000 personas al ao; en Estados Unidos es de 79.8 por 100 000 sujetos al ao y como consecuencia cada ao surgen >200 000 casos nuevos de pancreatitis aguda.

3.- CAUSAS:

Causas poco comunes Causas vasculares y vasculitis (estados de isquemia-hipoperfusin despus de operaciones del corazn) Enfermedades de tejido conjuntivo y prpura trombocitopnica trombtica Cncer de pncreas Hipercalcemia Divertculo periampollar Pncreas dividido Pancreatitis hereditaria Fibrosis qustica Insuficiencia renal

Causas comunes Litiasis vesicular (incluida la microlitiasis) Alcohol (alcoholismo agudo y crnico) Hipertrigliceridemia Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP), en particular despus de la prctica de manometra de vas biliares Traumatismo (en particular el no penetrante del abdomen) Estado posoperatorio (estado ulterior a operaciones abdominales y no abdominales) Frmacos (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrgenos, tetraciclina, cido valproico, frmacos contra VIH) Disfuncin del esfnter de Oddi

Causas raras Infecciones (parotiditis, por virus coxsackie o citomegalovirus, echovirus y parsitos) Autoinmunitarias (como sndrome de Sjgren)

Causas por considerar en personas con crisis recurrentes de pancreatitis aguda sin un origen evidente Enfermedad oculta de vas biliares o conductos pancreticos, en particular microlitiasis, sedimento Frmacos Hipertrigliceridemia Pncreas dividido Cncer pancretico

Disfuncin del esfnter de Oddi Fibrosis qustica Causas idiopticas

4.- ETIOLOGA Y PATOGENIA La pancreatitis aguda tiene innumerables causas, pero no se han identificado los mecanismos por los cuales estas situaciones anormales desencadenan la inflamacin del pncreas. Los clculos vesiculares siguen siendo la causa principal de pancreatitis aguda en muchas series (30 a 60%). El alcohol constituye la segunda causa y origina de 15 a 30% de los casos de pancreatitis en Estados Unidos. La incidencia de pancreatitis en alcohlicos es sorprendentemente baja (5/100 000), lo cual denota que adems del volumen del alcohol ingerido, otros factores desconocidos afectan la susceptibilidad de la persona a sufrir lesin del pncreas. No se conoce a fondo el mecanismo de la lesin. La hipertrigliceridemia es la causa de pancreatitis aguda en 1.3 a 3.8% de los casos; los valores de triglicridos sricos por lo comn son mayores de 11.3 mmol/L (>1 000 mg/100 ml). Muchos de los sujetos con hipertrigliceridemia, cuando se les explora en mayor detalle, muestran signos de una perturbacin bsica en el metabolismo de lpidos, quiz sin relacin con la pancreatitis. Los individuos con diabetes mellitus o que reciben algunos frmacos en particular tambin pueden presentar hipertrigliceridemia. La pancreatitis aguda se observa en 5 a 20% de las personas que han sido sometidas a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP). Se sabe que 2 a 5% de los casos de pancreatitis aguda son causados por frmacos; el mecanismo causal puede ser una reaccin de hipersensibilidad o la generacin de un metabolito txico, aunque en algunos casos no se sabe cul de los dos mecanismos interviene. La autodigestin es una teora sobre la patogenia, segn la cual ocurre pancreatitis cuando las enzimas proteolticas (como tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activadas en el pncreas y no en el interior del intestino. Se piensa que las proenzimas mencionadas son activadas por diversos factores (como endotoxinas, exotoxinas, infecciones vricas, isquemia, anoxia y traumatismo directo). Las enzimas proteolticas activadas y en particular la tripsina, adems de digerir los tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan otras enzimas como elastasa y fosfolipasa.

5.- ACTIVACIN DE ENZIMAS PANCRETICAS EN LA PATOGENIA DE LA PANCREATITIS AGUDA Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases. La primera o inicial se caracteriza por la activacin intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares. La activacin del cimgeno al parecer es regulada por hidrolasas lisosmicas como la catepsina B, que termina por "compartir" dentro de los organelos celulares un sitio con las enzimas digestivas; se piensa hoy da que la lesin de las clulas acinares es consecuencia de la activacin del cimgeno. La segunda fase comprende la activacin, quimioatraccin y secuestro de neutrfilos en el pncreas, que origina una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad variable. Se ha demostrado que la deplecin de estas clulas inducida por la administracin previa de un suero antineutrfilo disminuye la intensidad de la pancreatitis experimental. Tambin hay datos en pro del concepto de que el secuestro de neutrfilos activa el tripsingeno. Por todo lo expuesto, la activacin del tripsingeno en las clulas acinares del interior del pncreas pudiera ser un fenmeno bifsico, es decir, con una fase que no depende de neutrfilos y otra que depende de ellos. La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las enzimas proteolticas y de mediadores activados, liberados por el pncreas inflamado, en rganos distantes. Las enzimas proteolticas activadas y en particular la tripsina, adems de digerir tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa. Como paso siguiente las enzimas activas digieren las membranas celulares y originan protelisis, edema, hemorragia intersticial, dao vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso y necrosis de clulas del parnquima. El dao y la muerte de las clulas hacen que se liberen pptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina, que originarn vasodilatacin, mayor permeabilidad vascular y edema, con profundos efectos en muchos rganos, en particular el pulmn. Pueden ocurrir como consecuencia de la cascada de efectos locales y a distancia el sndrome de respuesta inflamatoria generalizada (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (acute respiratory distress syndrome, ARDS) y la falla de mltiples rganos.

La evolucin de la pancreatitis aguda al parecer es modificada por factores genticos que aumentan la susceptibilidad o modifican la gravedad de la lesin pancretica. Se han identificado cuatro genes de susceptibilidad: 1) mutaciones de tripsingeno catinico (PRSS1m, R122Hm y N291). 2) inhibidor de tripsina secretoria pancretica (SPINK1). 3) regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR).

4) protena quimiotctica de monocito (monocyte chemotactic protein, MCP-1). Datos experimentales y clnicos indican que la MCP-1 es un mediador inflamatorio importante en el proceso patolgico incipiente de la pancreatitis aguda, un factor que determina la gravedad de la respuesta inflamatoria y que favorece la insuficiencia orgnica. La MCP1 ayuda a activar la respuesta inflamatoria tras la lesin pancretica. El polimorfismo del alelo G en la regin promotora 2518 del gen MCP-1 es un promotor de ganancia de funcin que incrementa la expresin de MCP-1. En un estudio reciente, 14 pacientes con pancreatitis grave tuvieron elevaciones en los valores de la MCP-1 y el valor medio fue ocho tantos mayor que en 116 testigos y tambin ocho tantos mayor que en 63 pacientes con pancreatitis leve; cinco de los 14 fallecieron. El alelo G en la posicin 2518 de la MCP-1 constituye un factor de riesgo para la pancreatitis aguda grave. Los valores de MCP-1 determinados en las primeras fases de la pancreatitis aguda al parecer predicen con precisin la gravedad y la posibilidad de defuncin. 6.- CUADRO CLNICO El dolor abdominal es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un dolor intenso, constante e incapacitante. De manera caracterstica el dolor, que es constante y terebrante, se localiza en el epigastrio y la regin periumbilical y a menudo se irradia hacia espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen. El dolor suele ser ms intenso cuando el paciente se encuentra en decbito supino y aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas. Tambin son frecuentes nusea, vmito y distensin abdominal, debidos a la hipomotilidad gstrica e intestinal y a la peritonitis qumica. La exploracin fsica suele mostrar un paciente angustiado e inquieto. Son bastante frecuentes febrcula, taquicardia e hipotensin. No es raro el choque, que puede deberse a: 1) hipovolemia secundaria a la exudacin de protenas sanguneas y plasmticas hacia el espacio retroperitoneal ("quemadura retroperitoneal"). 2) mayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. 3) efectos generalizados de las enzimas proteolticas y lipolticas liberadas en la circulacin. La ictericia es rara y cuando se presenta suele deberse a edema de la cabeza del pncreas, que comprime la porcin intrapancretica del conducto coldoco. Pueden aparecer ndulos eritematosos en la piel por necrosis de la grasa subcutnea. En 10 a 20% de los pacientes existen signos pulmonares, como estertores basales, atelectasias y derrame pleural; este ltimo es ms frecuente en el lado izquierdo. Hay diversos grados de hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, pero pueden resultar insignificantes en comparacin con el intenso dolor. Los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o ausentes. En la regin superior del abdomen se puede palpar un seudoquiste pancretico. A veces se observa una coloracin azul plido

alrededor del ombligo (signo de Cullen) debida al hemoperitoneo y una coloracin azul, roja o morada o verde-parda en los flancos (signo de Turner) secundaria al catabolismo hstico de la hemoglobina. Estos dos signos son poco frecuentes y revelan pancreatitis necrosante grave.

7.- DATOS DE LABORATORIO El diagnstico de la pancreatitis aguda suele establecerse por la deteccin de un aumento en las concentraciones sricas de amilasa. Valores tres o ms veces por encima del normal prcticamente aseguran el diagnstico si se excluyen enfermedad manifiesta de las glndulas salivales y perforacin o infarto intestinal. Sin embargo, no parece que exista una relacin clara entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de elevacin de la amilasa srica. Los valores de la amilasa srica total tienden a normalizarse tras 48 a 72 h, incluso cuando persisten los signos de pancreatitis. No obstante, los valores de isoamilasa y de lipasa pancreticas pueden permanecer elevados de siete a 14 das. Es importante recordar que las elevaciones en las amilasas srica y urinaria ocurren en muchas otras enfermedades adems de la pancreatitis. Hay que sealar que los pacientes con acidemia (pH arterial 7.32) pueden tener elevaciones falsas de la amilasa srica. En un estudio, 12 de 33 pacientes acidmicos tenan valores elevados de amilasa srica, pero slo uno tena aumentada la lipasa; en nueve casos, la amilasa de tipo salival fue la isoamilasa srica predominante. Este dato explica por qu los pacientes con cetoacidosis diabtica pueden tener importantes elevaciones de la amilasa srica sin ningn otro signo de pancreatitis aguda. La actividad de la lipasa srica aumenta en forma paralela a la actividad de la amilasa. La determinacin de estas dos enzimas es importante, ya que la amilasa en suero tiende a ser ms elevada en la pancreatitis biliar y la lipasa srica es ms alta en la pancreatitis relacionada con alcohol. Los valores elevados al triple de lipasa o de tripsina srica suelen ser diagnsticos de pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente tiles en los pacientes con hiperamilasemia de origen no pancretico. Cuando estn presentes, los valores muy elevados de amilasa en el lquido peritoneal o en el pleural [>1 500 nmol/L (>5 000 U/100 ml)] tambin son muy tiles para establecer el diagnstico

Por lo general se manifiesta poco despus del inicio. Con frecuencia existe leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/l). En los casos ms graves puede haber hemoconcentracin con valores de hematocrito >44%, debido a la prdida de plasma hacia el espacio retroperitoneal y la cavidad peritoneal. La hemoconcentracin puede ser el precursor de una enfermedad ms grave, como necrosis pancretica. Es frecuente la hiperglucemia secundaria a mltiples factores, entre los que estn la menor produccin de insulina, el aumento de liberacin de glucagon y la mayor produccin de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales. Alrededor de 25% de los casos presentan hipocalciemia y no se conoce bien su patogenia. Aunque estudios anteriores indicaban que la respuesta de las glndulas paratiroides a la disminucin del calcio en el suero est alterada, observaciones posteriores no han podido confirmarlo. A veces ocurre saponificacin intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 g) disueltas o suspendidas en el lquido asctico. Esta "formacin de jabn" tambin puede ser significativa en pacientes con pancreatitis e hipocalciemia leve y poca o ninguna ascitis. Hay hiperbilirrubinemia [bilirrubina srica >68 mol/L (>4 mg/100 ml)] en casi 10% de los pacientes. Sin embargo, la ictericia es transitoria y los valores de bilirrubina srica retornan a la normalidad en cuatro a siete das. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y de aminotransferasa de aspartato (aspartate aminotransferase, AST) en el suero tambin se encuentran elevadas de manera transitoria y paralelamente a los valores de bilirrubina. Los valores muy altos de deshidrogenasa lctica (lactic dehydrogenase, LDH) en suero [>8.5 mol/L (>500 U/100 ml)] indican un mal pronstico. Alrededor de 10% de los casos presentan disminucin de los valores sricos de albmina a 30 g/L (3 g/100 ml), que se asocia a pancreatitis ms grave y a una tasa de mortalidad ms alta (cuadro 307-2). En 15 a 20% de los casos hay hipertrigliceridemia y los valores sricos de amilasa en estos pacientes a menudo son falsamente normales (cap. 306). Alrededor de 25% de los pacientes presentan hipoxemia (PO2 arterial 60 mmHg), que puede presagiar sndrome apneico del adulto. Por ltimo, a veces el electrocardiograma es anormal en la pancreatitis aguda, con

alteraciones en el segmento ST y en la onda T similares a las observadas en la isquemia miocrdica. La tomografa computadorizada (computed tomography, CT) puede confirmar la sospecha clnica de pancreatitis aguda incluso en caso de valores normales de amilasa srica. Es de destacar el hecho de que la CT es bastante til para indicar la gravedad de la pancreatitis aguda y el riesgo de morbilidad y de mortalidad (vase ms adelante en este captulo). La ecografa es de utilidad en la pancreatitis aguda para valorar la vescula biliar. En el captulo 306 se describen estudios radiogrficos de utilidad para el diagnstico de la pancreatitis aguda. 8.- DIAGNSTICO Cualquier dolor agudo intenso en el abdomen o la espalda debe sugerir una pancreatitis aguda. Se suele considerar el diagnstico cuando un paciente con posible predisposicin a la pancreatitis presenta dolor abdominal intenso y constante, nusea, vmito, fiebre, taquicardia y signos anormales en la exploracin abdominal. Los anlisis de laboratorio a menudo revelan leucocitosis, radiografas anormales de abdomen y de trax, hipocalciemia e hiperglucemia. El diagnstico se confirma habitualmente al encontrar un valor elevado al triple o ms de amilasa o lipasa en suero. No todos estos datos han de estar presentes para establecer el diagnstico. Los indicadores importantes son hemoconcentracin (hematcrito >44%) y signos de falla orgnica mltiple. 8.1 EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL debe hacerse con los siguientes trastornos: 1) vscera perforada, sobre todo lcera pptica. 2) colecistitis aguda y clica biliar. 3) obstruccin intestinal aguda. 4) oclusin vascular mesentrica. 5) clico renal. 6) infarto de miocardio. 7) aneurisma disecante de aorta. 8) enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis. 9) neumona. 10) cetoacidosis diabtica. La lcera duodenal perforante por lo comn puede identificarse mediante radiografa o endoscopia de la porcin superior del tubo digestivo. Una lcera duodenal perforada se diagnostica con facilidad por la presencia de aire intraperitoneal libre. Puede resultar difcil diferenciar la colecistitis aguda de la pancreatitis aguda, ya que ambas enfermedades se pueden acompaar de valores elevados de amilasa srica. El dolor originado en las vas biliares es de comienzo lento, est lateralizado hacia la derecha y no se suele acompaar de leo; la ecografa y la gammagrafa con radionclidos son tiles para establecer el diagnstico de colelitiasis y de colecistitis.

La obstruccin intestinal por factores mecnicos se puede diferenciar de la pancreatitis por el antecedente de dolor de tipo clico, datos en la exploracin abdominal y cambios caractersticos de obstruccin mecnica en las radiografas de abdomen. La oclusin vascular mesentrica aguda suele ser evidente en ancianos debilitados con leucocitosis intensa, distensin abdominal y diarrea sanguinolenta, en los que la paracentesis permite obtener un lquido sanguneo y la arteriografa muestra oclusin vascular. Sin embargo, en los pacientes con infarto intestinal estn aumentados los valores de amilasa tanto del suero como del lquido peritoneal. El lupus eritematoso generalizado y la poliarteritis nudosa se pueden confundir con pancreatitis, sobre todo porque esta ltima puede presentarse como una complicacin de esas enfermedades. La cetoacidosis diabtica a menudo se acompaa de dolor abdominal y de valores elevados de amilasa srica total, por lo que se asemeja bastante a la pancreatitis; sin embargo, en la cetoacidosis diabtica los valores de lipasa srica no estn elevados. 9.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES Es importante identificar a las personas con pancreatitis aguda que tienen un mayor riesgo de fallecer. Son difciles de utilizar los sistemas de puntuacin de mltiples factores (Ranson, Imrie, Apache II), tienen escasa capacidad predictiva y los clnicos no los han aceptado unnimemente. Los indicadores bsicos de un ataque grave de pancreatitis; entre ellos se incluyen >70 aos de edad, ndice de masa corporal (body mass index, BMI) >30, valor hematcrito >44% y protena C reactiva en la hospitalizacin >150 mg/L. Sin embargo, es la falla de rganos, en que predomina la insuficiencia pulmonar (PO2<60 mmHg), el que rige el pronstico en la mayora de los enfermos difciles de tratar. Otros factores clave son la presencia de choque (tensin sistlica <90 mmHg o taquicardia >130 latidos por minuto [lpm]), insuficiencia renal [creatinina srica >177 mol/L (>2.0 mg/100 ml)] y hemorragia de vas gastrointestinales (prdida de ms de 500 ml/24 h). El elevado ndice de mortalidad en estos pacientes graves se debe en gran medida a la infeccin y justifica la intervencin y vigilancia radiogrfica intensiva o el uso de medios radiogrficos y quirrgicos, como se expondr en detalle. Las complicaciones locales y generales de la pancreatitis aguda. Los pacientes a menudo presentan una tumoracin inflamatoria en las primeras dos o tres semanas despus de la pancreatitis. Esto puede deberse a necrosis pancretica (con o sin infeccin) o puede tratarse de un absceso o un seudoquiste. Posteriormente se forma un absceso pancretico, por lo general luego de seis semanas. Algunas complicaciones generalizadas son alteraciones pulmonares, cardiovasculares, hematolgicas, renales, metablicas y del sistema nervioso central.

La pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen una asociacin en la que an no se comprenden bien la causa y el efecto. Sin embargo, es posible extraer varias conclusiones razonables. En primer lugar, la hipertrigliceridemia puede preceder y aparentemente causar, la pancreatitis. En segundo lugar, la gran mayora de los pacientes con pancreatitis aguda (>80%) no presentan hipertrigliceridemia. Tercero, casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia tienen alteraciones previas en el metabolismo de las lipoprotenas. Cuarto, muchos de los enfermos con esta asociacin tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis. En quinto lugar, cualquier factor (p. ej., frmacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de los valores sricos de triglicridos hasta ms de 11 mmol/L (1 000 mg/100 ml) puede desencadenar un ataque de pancreatitis posiblemente asociado a complicaciones importantes e incluso resultar letal. Para prevenir el riesgo de desencadenar una pancreatitis, antes de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos en mujeres posmenopusicas se deben determinar los triglicridos sricos en ayuno. Los valores en ayuno <3.4 mmol/L (300 mg/100 ml) no conllevan riesgo alguno, en tanto que los que rebasan 8.5 mmol/L (750 mg/100 ml) tienen elevada probabilidad de que surja pancreatitis. Por ltimo, los sujetos con deficiencia de apolipoprotena CII tienen mayor incidencia de pancreatitis; esta apolipoprotena activa la lipoproteinlipasa, que es

importante en la eliminacin de quilomicrones de la corriente sangunea.

La retinopata de Purtscher, una complicacin relativamente rara, se manifiesta por prdida de visin repentina y grave en un paciente con pancreatitis aguda. Se caracteriza por un aspecto peculiar del fondo del ojo, con manchas algodonosas y hemorragias circunscritas a un rea limitada por la papila ptica y la mcula; se cree que se debe a la oclusin de la arteria retiniana posterior con agregados de granulocitos. Las dos causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son alcoholismo y enfermedad de las vas biliares. El riesgo de pancreatitis aguda en pacientes con al menos un clculo menor de 5 mm de dimetro es cuatro veces mayor que el de pacientes con clculos grandes. Sin embargo, despus de un estudio habitual no se identificar una causa especfica en alrededor de 30% de los pacientes.

En una serie de 31 pacientes diagnosticados inicialmente de pancreatitis aguda idioptica, se comprob que 23 tenan colelitiasis oculta. De este modo, alrededor de 66% de los pacientes con pancreatitis aguda recurrente sin causa obvia tienen en realidad colelitiasis oculta debida a microlitiasis. Otras enfermedades de las vas biliares y de los conductos pancreticos que pueden causar pancreatitis aguda son coledococele, tumores ampollares, pncreas dividido, clculos, estenosis y tumores del conducto pancretico. Alrededor de 2 a 4% de los pacientes con carcinoma de pncreas se presentan con pancreatitis aguda. Pancreatitis recurrente Cerca de 25% de los enfermos que han presentado un ataque de pancreatitis aguda sufren recidivas. Los dos factores etiolgicos ms comunes son alcoholismo y colelitiasis. En individuos con pancreatitis recurrente sin una causa manifiesta se debe descartar una enfermedad oculta de vas biliares, incluyendo microlitiasis, hipertrigliceridemia, farmacoterapia, cncer de pncreas, disfuncin del esfnter de Oddi, pncreas dividido, fibrosis qustica y cncer pancretico. Pancreatitis en pacientes con SIDA La incidencia de pancreatitis aguda es mayor en los pacientes con SIDA por dos razones: 1) la gran incidencia de infecciones que afectan al pncreas, como las causadas por citomegalovirus, Cryptosporidium y el complejo Mycobacterium avium. 2) El uso frecuente de medicamentos como didanosina, pentamidina, trimetoprimsulfametoxazol e inhibidores de proteasa en los pacientes con SIDA

10.- PANCREATITIS AGUDA: EL TRATAMIENTO En la mayora de los pacientes (85 a 90%) con pancreatitis aguda, la enfermedad es de evolucin limitada y cede espontneamente, en general tres a siete das despus de instaurado el tratamiento. Las medidas habituales son: 1) analgsicos para el dolor. 2) lquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intravascular normal. 3) no dar alimentos por va oral. En estudios controlados se ha demostrado que la aspiracin nasogstrica no ofrece ventajas claras en el tratamiento de las pancreatitis leve a moderadamente grave. Por tanto, su uso deber considerarse de eleccin y no obligado. En cuatro modelos experimentales distintos de pancreatitis aguda se demostr que prcticamente se suprime la secrecin pancretica estimulada por CCK. Esto probablemente explica por qu los frmacos inhibidores de la secrecin pancretica en la pancreatitis aguda no aportan algn efecto teraputico beneficioso. Por sta y por

otras razones, los frmacos anticolinrgicos no estn indicados en la pancreatitis aguda. Adems de la aspiracin nasogstrica y de los frmacos anticolinrgicos, otros tratamientos destinados a "poner a descansar al pncreas" por inhibicin de la secrecin pancretica no han modificado el curso de la enfermedad 11.- UTILIDAD DE LOS ANTIBITICOS El beneficio de la profilaxis con antibiticos en el tratamiento de la pancreatitis aguda necrosante sigue siendo controversial. En un anlisis de la base de datos Cochrane, en cuatro estudios comparativos aleatorizados (218 pacientes) se compar la antibioticoterapia con la farmacoterapia de apoyo. La profilaxis con antibiticos redujo la mortalidad por todas las causas de 17 a 6% y la sepsis pancretica de 32 a 21%, pero no fue diferente del tratamiento de apoyo en cuanto a tasas de infeccin extrapancretica, tratamiento quirrgico, infeccin mictica o duracin de la hospitalizacin. Sin embargo, ninguno de los cuatro estudios fue doble ciego y fue variable la mezcla de los casos y la eleccin y duracin de la antibioticoterapia. En un estudio doble ciego comparativo con placebo realizado recientemente, se investig el efecto de la ciprofloxacina y el metronidazol sobre la evolucin y el desenlace de 114 pacientes con pancreatitis aguda grave prevista. Si bien se presentaron menos casos de falla orgnica mltiple e infecciones extrapancreticas en el grupo tratado con antibiticos, este estudio no detect algn beneficio de la profilaxis con antibiticos en lo referente al riesgo de que apareciera necrosis pancretica infectada. Sin embargo, la alta tasa de cruzamiento hacia la antibioticoterapia en 21 de 56 pacientes del grupo placebo tal vez contribuy a los resultados negativos. Si bien no se han definido por completo los medicamentos ptimos y la duracin del tratamiento, en la actualidad en los pacientes con pancreatitis aguda necrosante se recomienda el empleo de un antibitico general como imipenem cilastatina, 500 mg tres veces por da durante siete das. La infeccin intraabdominal por Candida durante la pancreatitis necrosante aguda cada vez es ms frecuente y conlleva un mayor empleo de antibiticos. En un estudio representativo, la infeccin intraabdominal por Candida se encontr en 13 de 37 casos y se acompa de una tasa de mortalidad cuatro veces mayor que la inherente a la infeccin bacteriana intraabdominal sola. Dado el impacto de la infeccin candidsica en la tasa de mortalidad en la pancreatitis necrosante y el beneficio ostensible de los antibiticos profilcticos, estos datos sugieren que se utilice un antimictico fungicida en una etapa ms incipiente. Se han evaluado otros medicamentos por medio de estudios comparativos prospectivos y han resultado eficaces en el tratamiento de la pancreatitis aguda. La lista, que de ninguna manera es completa, incluye glucagon, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la proteasa como aprotinina, glucocorticoides, calcitonina, antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) y lexipafant, un inhibidor del factor activador de plaquetas. Un metaanlisis reciente del empleo de somatostatina, octretido y la antiproteasa mesilato de gabexato en el tratamiento de la pancreatitis aguda sugiri: 1) una disminucin en la tasa de mortalidad

pero ningn cambio en las complicaciones con el octretido y 2) ningn efecto sobre la mortalidad pero reduccin de la lesin pancretica con gabexato. Una tomografa computadorizada, sobre todo una CT dinmica intensificada con medio de contraste (contrast-enhanced CT, CECT), proporciona informacin valiosa sobre la gravedad y el pronstico de la pancreatitis aguda (fig. 307-1). En particular, una CECT permite estimar la presentacin y la magnitud de la necrosis pancretica. Estudios recientes sugieren que es insignificante la posibilidad de pancreatitis prolongada o de una complicacin grave cuando el ndice de gravedad en la CT es de 1 o 2 y bajo con calificaciones de 3 a 6. Sin embargo, los pacientes con calificaciones de 7 a 10 tuvieron una tasa de morbilidad de 92% y una tasa de mortalidad de 17%. La necrosis se presenta en 12 a 20% de los enfermos de pancreatitis aguda. Los que padecen necrosis tienen una tasa de morbilidad de 50% y una tasa de mortalidad de 20%, en tanto que aquellos sin necrosis presentan una tasa de morbilidad <10% y una tasa de mortalidad insignificante. Algunos estudios retrospectivos han planteado la preocupacin de que el empleo de contraste por va intravenosa de las primeras etapas de la pancreatitis aguda podra intensificar la necrosis pancretica. Sin embargo, puesto que no se dispone de estudios humanos prospectivos, es razonable reservar la CECT para los pacientes con pancreatitis grave o en quienes se sospechan complicaciones spticas locales.

El paciente con pancreatitis leve a moderada por lo general requiere tratamiento con lquidos intravenosos y ayuno. Entre el tercer y sexto das a menudo se comienza a implementar una dieta a base de lquidos claros y entre el quinto y el sptimo das una dieta normal. La decisin de reiniciar la ingesta por la boca suele basarse en los criterios siguientes: 1) decremento o resolucin del dolor abdominal. 2) el paciente siente hambre. 3) alivio de la disfuncin de rganos en caso de estar presente. La elevacin de los valores de amilasa-lipasa sricos o la persistencia de cambios inflamatorios detectados en la CT no deben ser elementos en contra de alimentar a un sujeto asintomtico y hambriento. En este sentido, quiz durante semanas o meses no se normalicen los cambios inflamatorios en la CT y persistan las elevaciones en la amilasa-

lipasa srica. El individuo con pancreatitis fulminante sin remisin por lo comn necesita volmenes extraordinarios de lquidos y atencin muy precisa de complicaciones como colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria e infeccin pancretica; esta ltima se tratar con una combinacin de tcnicas radiogrficas y quirrgicas (vase ms adelante en este captulo). Algunos estudios no comparativos sugirieron que era til en la pancreatitis grave el lavado peritoneal a travs de un catter percutneo para dilisis, pero nuevas investigaciones indican que esta estrategia no influye en la culminacin de los ataques. Hay que realizar el desbridamiento quirrgico intensivo del pncreas (extirpacin de tejido necrtico) poco despus de que se confirme la presencia de necrosis infectada y a veces se necesitan mltiples cirugas. El ndice de mortalidad en la pancreatitis necrosante aguda estril es de alrededor de 10%, por lo cual habr que pensar en la realizacin de laparotoma con drenaje adecuado y extraccin del tejido necrtico, si con las medidas ordinarias no se frena ni evita el deterioro del paciente. El empleo de nutricin parenteral total (total parenteral nutrition, TPN) permite el apoyo y sostn nutricionales en casos de pancreatitis grave, aguda o tarda, en sujetos que no pueden ingerir normalmente alimentos. Se ha sugerido que la alimentacin enteral con un tubo nasoyeyunal es preferible a la nutricin parenteral total en virtud de que disminuye la tasa de infeccin. Los alimentos enterales menos costosos satisfacen casi slo 50% de los requerimientos nutricionales en tanto que la nutricin parenteral total satisface 90% de tales necesidades. No existen estudios a gran escala, bien controlados, en los que se comparen los alimentos enterales con la nutricin parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda grave. Slo un pequeo porcentaje de los pacientes con pancreatitis aguda requieren hiperalimentacin. Los pacientes con pancreatitis grave debida a clculos biliares pueden mejorar de manera impresionante si se realiza una papilotoma en las primeras 36 a 72 h del inicio. Estudios recientes indican que slo los pacientes con pancreatitis por clculos biliares que pertenecen al grupo de los muy graves deben ser considerados candidatos para una ERCP de urgencia. Por ltimo, el tratamiento de los pacientes con pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia consiste en las siguientes medidas: 1) prdida de peso hasta el ideal. 2) dieta baja en grasas. 3) ejercicio. 4) evitar el alcohol y los frmacos que puedan elevar los triglicridos sricos (es decir, estrgenos, vitamina A, tiazidas y propranolol) 5) control de la diabetes. NECROSIS PANCRETICA INFECTADA, ABSCESO Y SEUDOQUISTE DE PNCREAS Es preciso diferenciar la necrosis pancretica infectada del absceso pancretico. El primer trastorno es una infeccin difusa de un pncreas necrtico con inflamacin aguda, que ocurre en las dos primeras dos a cuatro semanas siguientes al inicio de una pancreatitis. En cambio, el absceso pancretico es una acumulacin lquida de pus de escasa definicin que evoluciona a lo largo de un periodo ms prolongado, a menudo en

cuatro a seis semanas. Tiende a ser menos grave para el paciente y se asocia a una tasa inferior de mortalidad quirrgica. La necrosis pancretica infectada debe tratarse mediante desbridamiento quirrgico, debido a que el componente slido del pncreas infectado no puede tratarse con evacuacin percutnea con gua radiogrfica. El absceso pancretico puede tratarse mediante ciruga o, en casos concretos, mediante drenaje percutneo. En 20 a 35% de los pacientes el pncreas necrtico contrae una infeccin secundaria, generalmente por bacterias gramnegativas de origen alimentario. El hecho de si se produce o no la infeccin depende de varios factores, entre ellos el alcance de la necrosis pancretica y peripancretica, el grado de isquemia e hipoperfusin pancreticas y la presencia de insuficiencia orgnica o multiorgnica. Se puede lograr el diagnstico precoz de la infeccin pancretica mediante aspiracin con aguja guiada por CT. En un estudio se llev a cabo una investigacin de 60 pacientes (5% de todos los ingresos por pancreatitis aguda) en los que se sospechaba una infeccin pancretica, basndose en la existencia de fiebre, leucocitosis y CT anormal (seudoquiste o acumulacin de lquido extrapancretico). Es de destacar que 60% de estos pacientes tuvieron una infeccin pancretica y que 55% de estas infecciones se produjeron en las tres primeras semanas. Estos datos indican que slo la aspiracin dirigida permite distinguir de forma fiable la necrosis pancretica estril de la infectada. Se menciona a continuacin un conjunto de directrices para los pacientes que satisfacen los criterios de seleccin mencionados: 1) Los seudoquistes habrn de aspirarse de inmediato en pacientes muy graves en virtud de que ms de la mitad pueden estar infectados, en tanto que esto no necesariamente ocurre con los seudoquistes asintomticos. 2) No es necesario aspirar con rapidez las acumulaciones de lquido extrapancretico, en virtud de que la mayora son estriles. 3) Si se encuentra inicialmente un pncreas necrtico estril pero persisten la fiebre y la leucocitosis, se permitirn cinco a siete das de observacin antes de considerar la reaspiracin, ya que a menudo ocurre mejora clnica. 4) Si hay recidiva de la fiebre y de la leucocitosis despus de un intervalo de bienestar, se considerar repetir la aspiracin. La pancreatitis grave en presencia de tres o ms factores de riesgo, la pancreatitis posoperatoria, el restablecimiento de la alimentacin por va oral antes de tiempo, la realizacin prematura de la laparotoma y el uso tal vez imprudente de antibiticos predisponen al desarrollo de un absceso pancretico, que ocurre en 3 a 4% de los pacientes con pancreatitis aguda. El absceso pancretico tambin puede aparecer por una comunicacin entre un seudoquiste y el colon, despus de drenaje quirrgico insuficiente o la aspiracin de un seudoquiste. Los signos caractersticos del absceso son fiebre, leucocitosis, leo y rpido deterioro de un paciente que se recuperaba de la pancreatitis. Sin embargo, en ocasiones las nicas manifestaciones son fiebre persistente y signos de inflamacin pancretica ininterrumpida. El drenaje de abscesos pancreticos (en la actualidad menos frecuente) mediante tcnicas percutneas, utilizando tomografa computadorizada como control, a menudo tiene xito para resolver el absceso en 50 a 60% de los pacientes. A veces se requiere de laparotoma y el drenaje radical con dren de doble luz y posiblemente reseccin de tejido necrtico.

Los seudoquistes del pncreas son acumulaciones de tejido, lquido, detritos, enzimas pancreticas y sangre que se forman en cuatro a seis semanas despus del inicio de la pancreatitis aguda y que aparecen en casi 15% de los pacientes. A diferencia de los verdaderos quistes, los seudoquistes carecen de revestimiento epitelial y las paredes estn compuestas de tejido necrtico, tejido de granulacin y tejido fibroso. Muchas lesiones que en los mtodos imagenolgicos dan el aspecto de un seudoquiste en realidad consisten en necrosis organizada. Es frecuente la rotura del sistema de conductos pancreticos. Sin embargo, la evolucin posterior de esta rotura es notablemente variable, desde la curacin espontnea al escape continuo de jugo pancretico, responsable de una ascitis a tensin. Los seudoquistes estn precedidos de pancreatitis en 90% de los casos y de un traumatismo en 10%. Alrededor de 85% de los seudoquistes se localizan en el cuerpo o la cola del pncreas y 15% en la cabeza. Algunos pacientes tienen dos o ms de ellos. El sntoma de presentacin habitual es dolor abdominal con irradiacin a la espalda o sin ella. En la porcin media o izquierda de la regin superior del abdomen suele encontrarse una tumoracin palpable e hipersensible. La amilasa srica aumenta en 75% de los pacientes en algn momento de su enfermedad y puede presentar notables fluctuaciones. En 75% de los casos, los seudoquistes desplazan alguna parte del aparato digestivo en las radiografas. Sin embargo, la ecografa es fiable para detectar seudoquistes. Esta tcnica tambin diferencia un pncreas edematoso de uno inflamado, que puede originar una tumoracin palpable y un seudoquiste verdadero. Adems, los estudios ecogrficos seriados indican si se ha resuelto un seudoquiste. La CT complementa el uso de la ecografa en el diagnstico del seudoquiste pancretico, sobre todo cuando ste se infecta

En los estudios previos con ecografa se observaba la resolucin de los seudoquistes en 25 a 40% de los pacientes. Los seudoquistes >5 cm de dimetro pueden persistir durante ms de seis semanas. Estudios recientes sobre la evolucin natural del proceso indican que el tratamiento expectante no intervencionista es la mejor conducta en pacientes especficos con sntomas mnimos y sin signos de consumo activo de alcohol, en los que el seudoquiste parece maduro en la radiografa y no se asemeja a una neoplasia qustica. Un nmero significativo de estos seudoquistes se resuelve espontneamente transcurridas ms de seis semanas de su formacin. Adems, estos estudios demuestran que un seudoquiste grande no constituye una indicacin absoluta para el tratamiento intervencionista y que muchas acumulaciones peripancreticas de lquido detectadas en la CT en casos de pancreatitis aguda se resuelven por s solas. En los casos en que no se produce la resolucin espontnea pueden aparecer complicaciones graves, como: 1) dolor causado por la expansin de la lesin y la presin sobre otras vsceras. 2) rotura. 3) hemorragia 4) absceso. La rotura de un seudoquiste pancretico es una complicacin particularmente grave. Casi siempre sobreviene choque y la mortalidad vara desde 14% si la rotura no se asocia a hemorragia, hasta ms de 60% si se produce esta asociacin. La rotura y la hemorragia son las principales causas de mortalidad en el seudoquiste pancretico. Debe sospecharse una hemorragia por seudoquiste ante la trada de datos de aumento del tamao de la tumoracin, soplo localizado en la tumoracin y disminucin repentina de la hemoglobina y del hematcrito sin signos evidentes de prdida externa de sangre. Por tanto, est indicado el tratamiento conservador en los enfermos estables y sin complicaciones y en los que los estudios seriados con ecografa muestran una disminucin del volumen del seudoquiste. En cambio, si ste aumenta de volumen y se complica con rotura, hemorragia o absceso se debe intervenir quirrgicamente. Mediante gua ecogrfica o de CT, los seudoquistes crnicos estriles se pueden tratar de manera segura con aspiracin por aguja, nica o repetida, o mediante drenaje ms prolongado con catter, con una tasa de resultados satisfactorios de 45 a 75%. En los

seudoquistes infectados, esta tasa es considerablemente menor (40 a 50%). Los enfermos que no responden al drenaje requieren tratamiento quirrgico, que consiste en drenaje interno o externo del quiste. Se desarrollan seudoaneurismas hasta en 10% de los pacientes con pancreatitis aguda en lugares que reflejan la distribucin de los seudoquistes y las acumulaciones de lquido . La arteria esplnica es la afectada con mayor frecuencia, seguida de las arterias pancreticas duodenales inferior y superior. El diagnstico debe sospecharse en pacientes con pancreatitis que presentan hemorragia de la porcin superior del aparato digestivo sin una causa evidente o en aqullos en que se demuestra una lesin realzada con contraste dentro de un posible seudoquiste o junto a l por medio de cortes finos de CT. Para confirmar el diagnstico y hacer posible el tratamiento es necesaria la arteriografa. ASCITIS PANCRETICA Y DERRAMES PLEURALES DEL PNCREAS La ascitis pancretica suele deberse a la rotura del conducto pancretico principal, que a menudo se asocia a una fstula interna entre el conducto y la cavidad peritoneal o a un seudoquiste que deja escapar su contenido. Debe sospecharse ascitis pancretica en un paciente que presenta aumento de la amilasa srica, que tambin tiene cifras elevadas de albmina [>30 g/L (>3 g/100 ml)] y un aumento notable de amilasa en el lquido asctico. El lquido de la ascitis pancretica verdadera suele tener concentracin de amilasa >20 000 U/L a consecuencia del conducto roto o del escape del seudoquiste. Pueden encontrarse elevaciones de menor importancia en el lquido peritoneal de pacientes con pancreatitis aguda. Adems, la ERCP suele demostrar el paso del material de contraste desde el conducto pancretico principal o un seudoquiste, a la cavidad peritoneal. Hasta 15% de los pacientes con seudoquistes tienen ascitis pancretica concurrente. En el diagnstico diferencial es preciso descartar carcinomatosis intraperitoneal, peritonitis tuberculosa, pericarditis constrictiva y sndrome de BuddChiari. ASCITIS PANCRETICA Y DERRAMES PLEURALES PANCRETICOS: EL TRATAMIENTO Si el desgarro del conducto pancretico se encuentra en un sitio posterior, puede formarse una fstula interna entre el conducto pancretico y el espacio pleural y ocasionar un derrame pleural, que por lo general es del lado izquierdo y a menudo masivo. Esta complicacin se trata mejor mediante ERCP y la colocacin de una endoprtesis, raras veces requiere toracocentesis o drenaje con sonda pleural. Si el desgarro del conducto pancretico est ubicado en un lugar anterior se acumula lquido peritoneal rico en amilasa y lipasa. La ERCP y la endoprtesis son el mtodo inicial preferido. El tratamiento suele consistir en aspiracin nasogstrica y alimentacin parenteral para disminuir la secrecin pancretica. Adems, se realiza una paracentesis para eliminar el lquido de la cavidad abdominal y probablemente para sellar la fuga. El anlogo de la somatostatina de accin larga octretido, que inhibe la secrecin pancretica, tambin es til en la ascitis y el derrame pleural pancretico. Si la ascitis sigue reapareciendo al cabo de dos a tres semanas de tratamiento mdico, se debe intervenir quirrgicamente al paciente, previa pancreatografa para definir la anatoma del conducto anormal. En los

casos en que la ERCP identifica dos o ms lugares de extravasacin es poco probable que el paciente responda al tratamiento conservador o a la colocacin de un tubo expansible B. PANCREATITIS CRNICA 1.- FISIOPATOLOGA La pancreatitis crnica es un proceso patolgico caracterizado por lesin irreversible del pncreas a diferencia de los cambios reversibles que se observan en la pancreatitis aguda. El trastorno se define mejor por la presentacin de anormalidades histolgicas, que incluyen inflamacin crnica, fibrosis y destruccin progresiva del tejido exocrino y finalmente endocrino. Una serie de causas pueden ocasionar pancreatitis crnica, pero todas tarde o temprano desencadenan lesin morfolgica irreversible del pncreas y estas causas ocasionan las complicaciones fundamentales de la pancreatitis crnica, como dolor abdominal, esteatorrea y diabetes mellitus. An no se han dilucidado bien los fenmenos que inician el proceso inflamatorio en el pncreas. Las observaciones experimentales y clnicas actuales han demostrado que el alcohol tiene un efecto txico directo sobre el pncreas. Si bien los pacientes con pancreatitis provocada por alcohol generalmente consumen una gran cantidad de bebidas alcohlicas, algunos consumen muy poco, un mnimo 50 g/da. El consumo prolongado de cantidades de alcohol socialmente aceptables es compatible con la presentacin de pancreatitis crnica. El encontrar fibrosis pancretica difusa en pacientes que fallecieron durante su primer ataque de pancreatitis aguda clnica provocada por alcohol apoya el concepto de que estos enfermos ya tenan una pancreatitis crnica. Se contina analizando los mecanismos bioqumicos y moleculares que son importantes en la patogenia de la pancreatitis crnica. Tambin se ha comunicado la sobrexpresin de fibroblastos y factores de crecimiento en el tejido de pacientes con pancreatitis crnica. Se han documentado altas concentraciones de factor transformador del crecimiento alfa y su protena receptora factor de crecimiento epidrmico en pacientes con pancreatitis crnica. An no se ha determinado si estas observaciones son pertinentes en la patogenia de la pancreatitis crnica.

2.- CONSIDERACIONES ETIOLGICAS En los adultos, el alcoholismo es la causa ms frecuente de pancreatitis crnica clnicamente manifiesta, en tanto que la fibrosis qustica es la causa ms frecuente en los nios. Se desconoce la causa de la pancreatitis crnica en hasta 25% de los adultos de . Es decir, se les diagnostica pancreatitis crnica idioptica. Estudios recientes han sealado que hasta 15% de los pacientes con pancreatitis idioptica tienen pancreatitis consecutiva a defectos genticos.

PANCREATITIS CRNICA E INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCRETICA: SISTEMA DE CLASIFICACIN TIGAR-0

Txica-metablica Alcohlica Tabaquismo Hipercalciemia Hiperlipidemia Insuficiencia renal crnica Medicamentos-abuso de fenacetina Toxinas-compuestos de organotina (p. ej., DBTC) Idiopticas Instauracin inicial Instauracin tarda Tropical Gentica Pancreatitis hereditaria Tripsingeno catinico Mutaciones del gen CFTR Mutaciones del gen SPINK1 Autoinmunitarias CP autoinmunitaria aislada CP autoinmunitaria asociada a Sndrome de Sjgren Enteropata inflamatoria Cirrosis biliar primaria Pancreatitis recidivante y aguda grave Posnecrtica (pancreatitis aguda grave) Pancreatitis aguda recidivante Enfermedades vasculares/isquemia Consecutiva a radiacin Obstructivas Pncreas dividido Trastornos del esfnter de Oddi (controversial) Obstruccin ductal (p. ej., tumor) Quistes preampollosos de la pared duodenal

Cicatrices postraumticas del conducto pancretico Whitcomb et al. estudiaron varias familias extensas con pancreatitis crnica hereditaria y pudieron identificar un defecto gentico que afecta al gen que codifica la sntesis de tripsingeno. Asimismo, se han descrito diversos defectos adicionales de este gen. El defecto permite al tripsingeno ser resistente al efecto del inhibidor de la tripsina, activarse en forma espontnea y mantenerse activado. Se ha planteado la hiptesis de que esta activacin persistente de las enzimas digestivas dentro de la glndula desencadena una lesin aguda y, finalmente, pancreatitis crnica. En este grupo de investigadores tambin se ha comunicado que una segunda variante de la pancreatitis crnica hereditaria tiende a presentarse en una etapa ulterior, predomina en las mujeres y a menudo desencadena pancreatitis crnica. Otros grupos de investigadores han documentado mutaciones del gen CFTR. Este gen funciona como un canal para el cloruro regulado por el AMP cclico. En los pacientes con fibrosis qustica, la elevada concentracin de macromolculas bloquea los conductos pancreticos. Sin embargo, debe tenerse presente que hay un alto grado de heterogeneidad en la relacin con el defecto del gen CFTR. Se han identificado ms de 1 000 mutaciones putativas del gen CFTR. Los esfuerzos por dilucidar la relacin entre el genotipo y las manifestaciones pancreticas se han visto dificultados por el nmero de mutaciones. La capacidad para detectar mutaciones en el gen CFTR ha llevado al reconocimiento de que la gama clnica de la enfermedad es ms amplia de lo que se consideraba con anterioridad. En dos estudios recientes se ha esclarecido la relacin entre las mutaciones del gen CFTR y otra forma monosintomtica de la fibrosis qustica, es decir, la pancreatitis crnica. Se estima que en los pacientes con pancreatitis idioptica, la frecuencia de una sola mutacin de CFTR es 11 tantos mayor que la frecuencia esperada y que la frecuencia de dos alelos mutantes es 80 tantos mayor que la frecuencia esperada. En estos estudios, los pacientes eran adultos cuando se estableci el diagnstico de pancreatitis; ninguno haba tenido algn dato clnico de enfermedad pulmonar y los resultados en la prueba del sudor no fueron diagnsticos de fibrosis qustica. No se ha determinado la prevalencia de estas mutaciones y ciertamente se requieren estudios adicionales. Adems, an no se han dilucidado las implicaciones teraputicas y para el pronstico que estos resultados puedan tener en la atencin mdica de la pancreatitis. Se requiere el seguimiento a largo plazo de los pacientes afectados. Las mutaciones de CFTR son comunes en la poblacin general. No est claro si la mutacin de CFTR por s sola puede desencadenar la pancreatitis como una enfermedad autosmica recesiva. En un estudio reciente se valor a 39 pacientes con pancreatitis crnica idioptica para analizar el riesgo implcito a estas mutaciones. En los individuos con dos mutaciones de CFTR (heterocigotos compuestos) se demostr que la funcin de CFTR se encontraba entre lo observado en la fibrosis qustica tpica y los portadores de fibrosis qustica y tena un riesgo 40 veces ms para pancreatitis. Una mutacin N34S en el gen SPINK1 incrementaba el riesgo 20 tantos. Una combinacin de dos mutaciones del gen CFTR y una mutacin N34S en el gen SPINK1 incrementaba 900 tantos el riesgo de pancreatitis. En el cuadro anterior se enumeran las causas reconocidas de pancreatitis crnica y de insuficiencia exocrina pancretica. 3.- PANCREATITIS AUTO INMUNITARIA La pancreatitis autoinmunitaria (autoimmune pancreatitis, AIP) es un trastorno cada vez ms reconocido de posible causa autoinmunitaria que se acompaa de datos clnicos,

histolgicos y morfolgicos caractersticos. Se le ha designado con diversos nombres como pancreatitis esclerosante, pancreatitis tumefacta y pancreatitis destructiva no alcohlica, lo que depende, en parte, de los datos patolgicos especficos y de la presentacin de manifestaciones extrapancreticas. Sin embargo, en general se considera que la heterogeneidad patolgica refleja diferentes etapas o manifestaciones de la misma enfermedad. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA (AIP)

Sntomas leves, por lo general dolor abdominal, pero sin ataques frecuentes de pancreatitis, los cuales son raros Presentacin con ictericia obstructiva Edema difuso y crecimiento del pncreas, sobre todo la cabeza y este ltimo semeja al carcinoma pancretico Estenosis irregular y difusa del conducto pancretico en la ERCP Mayores concentraciones de gammaglobulinas sricas, sobre todo IgG4 Presentacin de otros autoanticuerpos (ANA) factor reumatoideo Puede presentarse con otras enfermedades autoinmunitarias, sndrome de Sjgren, PSC, UC, artritis reumatoide Cambios en las vas biliares extrapancreticas como estenosis del coldoco y de los conductos intrahepticos Ninguna calcificacin o quiste en el pncreas Las biopsias pancreticas revelan fibrosis excesiva e infiltracin linfoplasmactica Los glucocorticoides son eficaces para aliviar los sntomas, disminuyendo el tamao del pncreas e invirtiendo los cambios histopatolgicos Dos tercios de los pacientes presentan ictericia obstructiva o una "tumoracin" en la cabeza del pncreas que semeja carcinoma 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PANCREATITIS CRNICA Los pacientes con pancreatitis crnica procuran atencin mdica sobre todo a causa de dos sntomas: dolor abdominal o digestin anormal. El dolor abdominal es muy variable

en cuanto a sitio, intensidad y frecuencia. Puede ser constante o intermitente con intervalos analgsicos frecuentes. El consumo de alimentos exacerba el dolor, lo que desencadena un temor a comer y esto se acompaa de adelgazamiento. El dolor abdominal flucta desde leve hasta muy intenso con dependencia a narcticos como consecuencia frecuente. La digestin anormal se manifiesta como diarrea crnica, esteatorrea, adelgazamiento y fatiga. Los pacientes con dolor abdominal no siempre evolucionan a la digestin anormal y aproximadamente 20% de ellos presentan sntomas de mala digestin sin un antecedente de dolor abdominal. Los pacientes con pancreatitis crnica tienen una morbilidad y una mortalidad significativas y utilizan cantidades considerables de recursos de la sociedad. Pese a la esteatorrea, son raras las deficiencias clnicamente manifiestas de vitaminas liposolubles. Los datos fsicos en estos pacientes por lo general no son llamativos de manera que existe una disparidad entre la gravedad del dolor abdominal y los signos fsicos, que por lo general consisten en hipersensibilidad leve y elevaciones ligeras en la temperatura. Es til distinguir la pancreatitis crnica en sus diferentes formas. Una delimitacin evidente es si el paciente tiene afeccin de conductos pequeos o grandes. En el cuadro se describen las manifestaciones que distinguen estas dos clases de pancreatitis. La patognesis, el estudio diagnstico, la evolucin clnica y los resultados del tratamiento son muy variables entre estas dos formas de pancreatitis crnica. En contraste con la pancreatitis aguda, las concentraciones sricas de amilasa y lipasa por lo general no estn elevadas en la pancreatitis crnica. La elevacin de la bilirrubina srica y de la fosfatasa alcalina indica colestasis consecutiva a inflamacin crnica o estenosis alrededor del coldoco o ambos problemas a la vez. Muchos pacientes presentan alteracin en la tolerancia a la glucosa con elevacin en los valores de glucemia en ayuno. El estudio diagnstico con la mejor sensibilidad y especificidad es la prueba de estimulacin hormonal utilizando secretina. Se vuelve anormal cuando se pierde 60% de la funcin exocrina pancretica. Esto suele correlacionarse bien con la aparicin del dolor abdominal crnico. Alrededor de 40% de los pacientes con pancreatitis crnica tienen absorcin deficiente de cobalamina (vitamina B12). sta se puede corregir mediante la administracin de enzimas pancreticas orales. Las pruebas de tripsingeno en suero y de excrecin de D-xilosa son de utilidad en pacientes con esteatorrea pancretica. En estos casos la concentracin de tripsingeno y la excrecin de D-xilosa por lo general son normales. Una disminucin en la concentracin srica de tripsingeno de hasta <20 mg/ml es muy sugestiva de insuficiencia exocrina pancretica grave, lo mismo que una elastasa fecal <100 g por gramo de heces.

Mediante el empleo de tcnicas radiogrficas como en la figura A y B se puede demostrar que las calcificaciones difusas observadas en la radiografa simple del abdomen por lo general indican una lesin pancretica de aproximadamente 80%. Si bien el consumo de alcohol es con mucho la causa ms comn de calcificacin pancretica, esta calcificacin puede observarse en caso de desnutricin proteinicocalrica grave, pancreatitis hereditaria, pancreatitis postraumtica, pancreatitis hipercalcimica, tumores de clulas de los islotes y pancreatitis crnica idioptica. La ecografa abdominal, la tomografa computadorizada y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica son de gran ayuda para el diagnstico de pancreatitis. Adems de descartar un seudoquiste y cncer pancretico, la ecografa y la tomografa computadorizada muestran calcificaciones, dilatacin de conductos o atrofia del pncreas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o la colangiopancreatografa por resonancia magntica (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) proporciona una imagen directa del conducto pancretico y puede evidenciar un seudoquiste que pasa inadvertido en la ecografa o la CT. Todava se est definiendo la utilidad de la ecografa endoscpica (endoscopic ultrasonography, EUS) en el diagnstico de la pancreatitis crnica incipiente. La ecografa endoscpica complementa las pruebas de funcionamiento pancretico y una prueba de funcionamiento con estimulacin hormonal junto con ecografa endoscpica es la forma ms completa de valorar si existe una pancreatitis crnica y su magnitud. Es controvertible si la ecografa endoscpica permite detectar pancreatitis crnica en las primeras etapas, es decir, enfermedad de pequeos conductos, con el mismo grado de precisin que la prueba de estimulacin con hormona. Los datos recientes en los que se han comparado estas modalidades de manera directa indican que la ecografa endoscpica no es un estudio sensible para detectar pancreatitis crnica incipiente y

puede originar resultados falsos positivos en pacientes con dispepsia o incluso en sujetos testigo normales.

5.- COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS CRNICA Las complicaciones de la pancreatitis crnica son de ndole diversa y se enumeran en el cuadro. Si bien la mayora de los pacientes muestra alteraciones en la tolerancia a la glucosa, son raros la cetoacidosis diabtica y el coma. Asimismo, tambin es rara la lesin de rganos terminales (retinopata, neuropata y nefropata). Una retinopata no diabtica puede deberse a deficiencia de vitamina A o de cinc, o de ambos a la vez. La hemorragia gastrointestinal puede presentarse por ulceracin pptica, gastritis, un seudoquiste que erosiona el duodeno o rotura de vrices consecutiva a trombosis de la vena esplnica por inflamacin de la cola del pncreas. Puede presentarse ictericia, colestasis y cirrosis biliar por la reaccin inflamatoria crnica alrededor de la porcin infrapancretica del coldoco. Veinte aos despus del diagnstico de pancreatitis crnica, el riesgo acumulado de carcinoma pancretico es de 4%. Los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen un riesgo de cncer pancretico 10 veces mayor

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS CRNICA

Toxicomana Alteracin en la tolerancia a la glucosa Gastroparesia Absorcin deficiente de cobalamina Retinopata no diabtica Derrames con alto contenido de amilasa Hemorragia gastrointestinal Ictericia Colangitis y/o cirrosis biliar Necrosis adiposa subcutnea Ostalgia Cncer pancretico 6.- EL TRATAMIENTO El tratamiento de la esteatorrea con enzimas pancreticas es sencillo aunque es raro que se logre corregir por completo la esteatorrea. La enzimoterapia por lo general permite controlar la diarrea y restablece la absorcin de grasa a un nivel aceptable. Por consiguiente, las enzimas pancreticas, en gran parte de origen porcino, han sido el elemento fundamental del tratamiento. En el tratamiento de la esteatorrea, es importante utilizar una formulacin pancretica potente que haga llegar suficiente lipasa al duodeno para corregir la digestin anormal y disminuir la esteatorrea

Unidades de la United States Pharmacopea por comprimido o cpsula. Los fabricantes y sus ubicaciones se presentan despus de los nombres de los medicamentos. Para el tratamiento del dolor, cuatro a ocho comprimidos sin recubrimiento entrico cuatro veces por da. Para el tratamiento de la digestin anormal, una a dos cpsulas con recubrimiento entrico con cada comida. El tratamiento del dolor en pacientes con pancreatitis crnica es problemtico. En los enfermos con enfermedad de grandes conductos por lo general a causa de pancreatitis crnica provocada por el alcohol, la descompresin de los conductos ha sido el tratamiento de eleccin. Entre estos pacientes, 80% al parecer obtienen alivio inmediato; sin embargo, al trmino de tres aos, la mitad de los pacientes tienen recidiva del dolor. Datos preliminares sugieren que dosis altas de octretido disminuyen el dolor en individuos con afeccin de conductos de gran tamao. El octretido al principio se seleccion y se evalu para el tratamiento del dolor abdominal asociado a pancreatitis crnica de grandes conductos. Es un anlogo de la somatostatina que inhibe la secrecin pancretica y reduce las concentraciones sanguneas de CCK. Un estudio multicntrico, doble ciego, comparativo con placebo y con dosis fluctuantes, demostr que 200 g de octretido administrados por va subcutnea tres veces por da era superior al placebo y disminua el dolor abdominal de los pacientes. El octretido alivia en grado importante el dolor en algunos enfermos de pancreatitis crnica grave resistente a otras formas de tratamiento, entre las que se incluyen el quirrgico.

En los pacientes con enfermedad de pequeos conductos, los preparados estndar de enzimas sin recubrimiento entrico que contienen altas concentraciones de proteasa de serina alivian el dolor. El paciente que responde mejor a estas proteasas es el que tiene una prueba de estimulacin con hormona anormal o cambios mnimos en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y una absorcin de grasa normal. Al parecer estas proteasas sricas alivian el dolor al catabolizar un pptido liberador de CCK que finalmente lleva a una menor concentracin de CCK en la sangre y por tanto, menos estimulacin pancretica. Este mecanismo de inhibicin de la realimentacin al parecer opera en la parte alta del intestino delgado. Las enzimas sin recubrimiento entrico son preferibles porque cuando se administran con un inhibidor de la bomba de protones, estas enzimas que evaden la destruccin de cido en el estmago llegan directamente al duodeno, donde opera el principio de la realimentacin. Las enzimas con recubrimiento entrico, si bien son apropiadas para tratar la esteatorrea, no son las enzimas preferibles en el tratamiento del dolor abdominal en virtud de que se ha demostrado que los compuestos con recubrimiento entrico se desprenden de su capa entrica cuando pasan ms all del duodeno hacia la parte media del intestino delgado. Este principio de la realimentacin no opera en esa porcin del intestino. El preparado ideal de enzima pancretica ser el que contenga lipasa con recubrimiento entrico y proteasas libres. Las proteasas libres entraran en el duodeno y desencadenaran un mecanismo de control de la realimentacin positivo, en tanto que la lipasa con recubrimiento entrico se liberara ms all del duodeno y mejorara la absorcin de las grasas. En el cuadro 307-8 se enumeran los preparados de enzimas pancreticas que suelen utilizarse en Estados Unidos. La gastroparesia tambin es muy comn en pacientes con pancreatitis crnica, sobre todo los que cursan con pancreatitis crnica dolorosa que afecta a conductillos pequeos. Es importante reconocer esto en virtud de que el tratamiento enzimtico simplemente fracasar a causa de que la gastroparesia impide la descarga apropiada de enzimas en la porcin superior del intestino donde pueden ejercer su accin mediante un proceso de inhibicin de la realimentacin. En pacientes con pancreatitis crnica de conductillos y dolorosa, es importante valorar el vaciamiento gstrico y si se encuentra alterado, llevar a cabo el vaciamiento apropiado con frmacos procinticos. En estas circunstancias hay ms posibilidades que el tratamiento enzimtico tenga xito. El tratamiento endoscpico del dolor de la pancreatitis crnica puede implicar esfinterotoma, aplicacin de endoprtesis, extraccin de clculos y drenaje de un seudoquiste pancretico. El tratamiento dirigido al conducto pancretico al parecer sera ms apropiado en caso de una estenosis dominante, si es que un clculo en el conducto ha originado obstruccin. No se ha demostrado en algn estudio comparativo la utilidad del empleo de endoprtesis endoscpicas en pacientes con dolor crnico pero sin una estenosis dominante. En la actualidad se sabe que pueden presentarse complicaciones importantes por la aplicacin de la endoprtesis, es decir, hemorragia, colangitis, migracin de endoprtesis y coagulacin de la endoprtesis. Todos stos pueden desencadenar pancreatitis. Es importante hacer notar que la lesin del conducto pancretico y el parnquima pancretico puede presentarse sin la endoprtesis. En algunos pacientes con pancreatitis crnica y dolor abdominal resistente al tratamiento estndar se ha utilizado la pancreatectoma total y el autotrasplante de clulas de los islotes. Los enfermos que ms se han beneficiado hasta la fecha tienen pancreatitis crnica sin ciruga pancretica previa o datos de insuficiencia de clulas de

los islotes. La utilidad de este procedimiento an no se ha definido del todo pero es una opcin en vez de la ciruga para descompresin de los conductillos o la reseccin pancretica en pacientes con enfermedad dolorosa e intratable de los pequeos conductos, sobre todo porque los procedimientos quirrgicos estndar tienden a reducir la obtencin de clulas de los islotes. PANCREATITIS HEREDITARIA La pancreatitis hereditaria es una enfermedad poco frecuente que se parece a la pancreatitis crnica, salvo por la temprana edad de comienzo y presencia de factores hereditarios (participa un gen autosmico dominante con penetrancia incompleta). Una investigacin amplia del genoma utilizando anlisis de estirpe gentica permiti identificar el gen de la pancreatitis hereditaria en el cromosoma 7. Las mutaciones en los codones de iones 29 (exn 2) y 122 (exn 3) del gen de tripsingeno catinico originan formas dominantes autosmicas de pancreatitis hereditaria. Las mutaciones del codn 122 originaron sustitucin de la arginina correspondiente por otro aminocido, por lo regular histidina. La sustitucin, cuando ocurre, elimina un sitio de autodestruccin de tripsina de seguridad, necesario para eliminar la tripsina que es activada prematuramente en el interior de la clula acinar. Estos pacientes sufren ataques repetitivos de dolor abdominal intenso que dura das a semanas. En los ataques agudos puede haber aumento de los valores sricos de amilasa y lipasa, pero por lo comn son normales. Los enfermos terminan por presentar calcificacin del pncreas, diabetes mellitus y esteatorrea, y adems tienen mayor incidencia de carcinoma pancretico (la incidencia acumulativa llega a 40% a los 70 aos de edad). Tales pacientes suelen necesitar descompresin de conductos para aliviar el dolor. Las molestias abdominales en parientes de sujetos con pancreatitis hereditaria deben despertar la sospecha de una pancreatopata. Mutaciones del gen del inhibidor de tripsina secretorio pancretico El inhibidor de tripsina secretorio pancretico (pancreatic secretory trypsin inhibitor, PSTI) o SPINK1 es un pptido de 56 aminocidos que inhibe especficamente la tripsina al bloquear fsicamente su sitio activo. Este inhibidor acta como el mecanismo de defensa de primera lnea contra la activacin prematura del tripsingeno en la clula acinar. Recientemente se demostr que la frecuencia de mutaciones de SPINK1 en individuos con pancreatitis crnica idioptica aumenta en grado notable, lo cual sugiere que esas mutaciones podran vincularse con la pancreatitis. PNCREAS ANULAR Cuando el primordio ventral del pncreas no experimenta la migracin adecuada con el fin de establecer contacto con el primordio dorsal, un anillo de tejido pancretico rodea el duodeno. Este pncreas anular puede producir obstruccin intestinal en el recin nacido o en el adulto. Algunos posibles sntomas como pesadez posprandial, dolor epigstrico, nusea y vmito se presentan durante aos antes de que se plantee este diagnstico. Los datos radiogrficos son dilatacin simtrica de la porcin proximal del duodeno con abultamiento de los recesos a cada lado de la banda anular, borramiento de la mucosa duodenal sin destruccin de sta, acentuacin de los datos en posicin oblicua anterior derecha y ausencia de cambios en exploraciones repetidas. El

diagnstico diferencial debe establecerse con membranas duodenales, tumores del pncreas y el duodeno, lcera pptica posbulbar, enteritis regional y adherencias. Los enfermos con pncreas anular presentan mayor incidencia de pancreatitis y lcera pptica. Debido a stas y a otras posibles complicaciones, el tratamiento es quirrgico, incluso aunque la afeccin haya estado presente durante aos. La duodenoyeyunostoma retroclica es el mtodo de eleccin, aunque algunos cirujanos recomiendan la gastrectoma de tipo Billroth II, la gastroenterostoma y la vagotoma. PNCREAS DIVIDIDO El pncreas dividido ocurre cuando los primordios embriolgicos dorsal y ventral del pncreas no se fusionan, de modo que el drenaje pancretico se efecta principalmente a travs de la papila accesoria. Este trastorno es la variante anatmica congnita ms frecuente del pncreas humano. Datos actuales indican que esta anomala no es un factor predisponente para el desarrollo de pancreatitis en la gran mayora de los enfermos que la presentan. No obstante, la combinacin de pncreas dividido y orificio accesorio de pequeo tamao podra producir una obstruccin del conducto dorsal. El problema es identificar al grupo de pacientes que presentan esta obstruccin dorsal. La canulacin del conducto dorsal mediante ERCP no es tan sencilla como la del conducto ventral. Los pacientes con pancreatitis y pncreas dividido, demostrado mediante ERCP, deben recibir tratamiento con medidas conservadoras. En muchos de estos pacientes la pancreatitis es idioptica y no est relacionada con el pncreas dividido. La intervencin quirrgica o endoscpica slo est indicada cuando fracasan los mtodos anteriores. Si se puede demostrar la existencia de una notable dilatacin del conducto dorsal se debe efectuar la descompresin quirrgica de este conducto. Todava no se ha definido el tratamiento adecuado para los pacientes sin dilatacin del conducto dorsal. Es preciso subrayar que el aspecto en la ERCP de un pncreas dividido (un conducto ventral de pequeo calibre con un patrn arborescente) se puede confundir con una obstruccin del conducto pancretico principal por una tumoracin. MACROAMILASEMIA En la macroamilasemia, la amilasa circula en la sangre en una forma polimrica demasiado grande para ser excretada con facilidad por el rin. El paciente con este trastorno tiene aumento de la amilasa srica, decremento de la amilasa urinaria y una proporcin Cam/Ccr inferior a 1%. La presencia de macroamilasa se puede demostrar por cromatografa srica. La prevalencia de la macroamilasemia es de 1.5% de la poblacin hospitalaria adulta global no alcohlica. Esta afeccin suele descubrirse de manera fortuita y no guarda relacin con enfermedades del pncreas o de otros rganos. En la actualidad se ha documentado la presencia de macrolipasemia en varios pacientes con cirrosis o con linfoma no Hodgkin. La ecografa y la CT del pncreas de estos pacientes eran normales. Se comprob que la lipasa formaba complejos con la inmunoglobulina A. Por tanto, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que haya al mismo tiempo macroamilasemia y macrolipasemia en pacientes con concentraciones sanguneas elevadas de estas enzimas.

PANCREATITIS EN EL EMBARAZO 1.- DEFINICIN:


La pancreatitis aguda (PA) es una rara condicin durante el embarazo, ocurriendo en aproximadamente el 0,03 a 0,09% de las embarazadas. En nuestro medio son escasos los reportes sobre esta asociacin y por lo tanto desconocemos su frecuencia, aunque considerando la elevada prevalencia de enfermedad de la va biliar en las mujeres peruanas, podramos inferir que la incidencia de la pancreatitis aguda asociada al embarazo en nuestra poblacin podra ser mayor que la reportada en estudios internacionales.

2.- CAUSAS: Las posibles causas de Pancreatitis Aguda en el embarazo son las mismas que en las pacientes sin esta condicin, destacando la enfermedad litisica de la va biliar como la causa ms frecuente (67% a 100%), asocindose tambin con hiperlipidemia, ingestin de drogas, asociaciones virales y hereditarias, y en un nmero importante de pacientes a causas idiopticas (17%). Con respecto a la enfermedad litisica, durante el embarazo la vescula biliar es ms grande, con menos movilidad, y su vaciamiento es ms lento que con respecto a pacientes no embarazadas, lo que condiciona la precipitacin de partculas slidas en la bilis y la formacin de clculos biliares Se presenta en el tercer trimestre del embarazo, y en un 68% de los casos es debido a litiasis biliar. FISIOPATOLOGA :

2.- CUADRO CLNICO: Las manifestaciones pueden ser mayores orientando inequvocamente al diagnstico. Sin embargo, se sospecha que la presentacin ms frecuente sea con mnimos sntomas lo que dificulta el diagnstico. Con frecuencia ocurren nuseas, emesis y pirexia. Las pacientes pueden presentar dolor epigstrico con irradiacin al hombro izquierdo y espalda, nusea, vmito y sntomas de abdomen agudo tales como sudoracin, incremento en la frecuencia del pulso, hipotensin, dolor abdominal espontneo o a la palpacin y ausencia de perstasis. Aunque la presentacin de pancreatitis aguda puede ser similar a la del estado de no embarazada, las condiciones propias de la gestacin en la funcin gastrointestinal o el desplazamiento de las vsceras abdominales por el tero crecido ofrecen problema diagnstico. Algunos signos son dolor en la palpacin de cuadrantes superiores del abdomen, rebote positivo, peristalsis abolida, distensin abdominal e incremento en el timpanismo. Algunos casos se asocian a choque y ascitis, los signos de Cullen o Gray Turner, se deben a sangrado retroperitoneal. Se ha recomendado el uso de los criterios de Ranson y la escala de Glasgow modificada, as como la clasificacin de APACHE II para la valoracin diagnstica y del pronstico maternos

3.- DIAGNOSTICO: El diagnstico se realiza de acuerdo a la presentacin clnica, las pruebas del laboratorio y las revisiones radiolgicas. La amilasa y lipasa, son marcadores de pancreatitis aguda durante el embarazo porque los niveles de lipasa no cambian durante el embarazo y los de amilasa se mantienen normales hasta la mitad del embarazo que se elevan por la produccin uterina. La hiperamilasemia puede ocurrir tambin en cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, perforacin Intestinal pero la amilasa y la lipasa en relacin a la depuracin de creatinina son normales en estas condiciones y estn elevadas en la pancreatitis aguda. La hipertrigliceridemia puede bajar falsamente los niveles de amilasa srica en pancreatitis, pero los niveles de lipasa permanecen elevados. El diagnstico de pancreatitis aguda adems del cuadro clnico y la exploracin fsica se hace con la determinacin de amilasa srica, la elevacin de dos o tres veces superior a lo normal sugiere el diagnstico en la mayora de los casos. El problema de este parmetro es su baja especificidad, por lo que si no podemos descartar razonablemente otras causas de hiperamilasemia, debemos recurrir a la estimacin de lipasa que, junto al de amilasa, ofrecen una sensibilidad y especificidad del 95%. Se deben solicitar otros datos de laboratorio

EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL debe establecerse con: colecistitis aguda apendicitis aguda infarto mesentrico embarazo ectpico complicado hipermesis gravdica preeclampsia hgado graso agudo entre otras patologas.

4.- ETAPAS DE LA GESTACIN Y CARACTERSTICAS CLNICAS La pancreatitis aguda puede complicar cualquier etapa del embarazo. Durante el primer trimestre se ha demostrado ascaridiasis o bien un ataque agudo de pancreatitis crnica reciente debido a litiasis biliar, por ejemplo. Tambin se han descrito casos idiopticos complicando al segundo trimestre. Los casos ms numerosos se detectan en el tercer trimestre del embarazo. Muchas pacientes experimentan mejora del cuadro pancretico despus de la resolucin del embarazo va vaginal o cesrea. Sin embargo, se han reportado

casos en el puerperio inmediato complicado con eclampsia, o sin ella.

La mortalidad materna es baja en pancreatitis no complicada pero excede el 10 % en pancreatitis complicada. La pancreatitis durante el primer trimestre se asocia a desgaste fetal y durante el tercer trimestre se asocia a trabajo de parto prematuro.

4.-

TRATAMIENTO:

El tratamiento es similar que en las pacientes no embarazadas, y es fundamentalmente de soporte con colecistectoma electiva despus del parto, teniendo como objetivos la prevencin y tratamiento de las alteraciones hemodinmicas, supresin de la excrecin pancretica, restriccin de ingesta de alimentos, tratamiento del dolor, prevencin de posibles infecciones y tratamiento de las complicaciones, adems del estudio de la condicin fetal mediante ecografas y monitorizacin fetal. En las pacientes embarazadas, el tratamiento quirrgico debe ser reservado para aquellas pacientes en que empeora su condicin a pesar del manejo conservador, y puede ser realizado por medio de una colecistectoma la que puede ser segura durante el primer trimestre y despus de ste si es necesario. Ms recientemente, el tratamiento quirrgico por medio de una esfinterotoma endoscpica ha demostrado ser un procedimiento seguro y previene la pancreatitis biliar recurrente. El rol de la colecistectoma laparoscpica permanece controversial debido a reportes dismiles en cuanto a resultados maternos y fetales. Con respecto al trmino del embarazo, este puede estar indicado en caso de que la paciente no responda al tratamiento conservador o en presencia de complicaciones derivadas de Pancreatitis Aguda. La va del parto permanece controversial, sin embargo algunos autores han establecido que la Pancreatitis Aguda durante el embarazo no afecta la indicacin de la va del parto, y en ausencia de contraindicacin para parto vaginal, ste es recomendado. Los riesgos fetales estn dados principalmente por la prematuridad, la que ocurre en aproximadamente el 60% de los casos. La pancreatitis en el embarazo es usualmente leve y responde a terapia mdica incluyendo ayuno, administracin intravenosa de lquidos, analgesia, y posiblemente succin gstrica. El meperidino es el medicamento de eleccin para la analgesia porque no causa contraccin del esfnter de Oddi, parece ser seguro por su vida media corta durante el embarazo. La pancreatitis severa con un flemn, absceso, sepsis o hemorragia necesita monitoreo en una unidad de cuidados intensivos, terapia antibitica, nutricin parenteral total y posible aspiracin radiolgica o desbridamiento quirrgico. Otras medidas teraputicas utilizadas con menor frecuencia o con ms restricciones incluyen el uso de atropina, glucagn, flururacilo y calcitonina para disminuir la secrecin pancretica, indometacina para reducir el nivel de prostaglandinas y de aprotinina, y gabexato para inhibir proteasas.

Pseudoquistes pancreticos persistentes y grandes requieren drenaje endoscpico, radiolgico o ciruga. El embarazo no debe retrasar la aspiracin o ciruga. La esfinterotoma endoscpica puede realizarse durante el embarazo con mnima exposicin del feto. La colecistectoma raras veces es necesaria durante el embarazo tanto para la colecistitis aguda como para la pancreatitis biliar, pero puede hacerse si es necesario en una forma ms segura despus del primer trimestre. La papilotoma endoscpica y la remocin de un lito son posibles durante el embarazo y pueden ser el tratamiento de eleccin para esta condicin inusual. La ciruga abierta con drenaje o bien reseccin pancretica parcial o total raras veces resultan necesarias.

Conclusiones La pancreatitis es una complicacin rara pero posible durante el embarazo y puerperio. Presenta una diversidad en sus manifestaciones clnicas o la repercusin materna es variable. El diagnstico diferencial es amplio y difcil, lo que frecuentemente causa retraso en el tratamiento. El seguimiento clnico y los estudios complementarios resultan vitales para un abordaje temprano y adecuado, lo cual reduce la morbi y mortalidad materno-fetal. La resolucin del embarazo no forma parte del protocolo de tratamiento sino que debe individualizarse en base a las repercusiones fetales del cuadro pancretico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Articulo Pancreatitis aguda y embarazo- Dra. Magali Herrera Goma y otros HARRISON- Principios de Medicina Interna- 17 edicin http://www.salud.es/pancreatitis http://www.desarrolloinfantil.net/aparato-digestivo/pancreas-intestino-grueso-ano http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262004000100010&script=sci_arttext http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262004000100010&script=sci_arttext http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=63563