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Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com tcnica de urna Abortion in Brazil: a household survey using the ballot box technique

ARTIGO ARTICLE

Debora Diniz 1 Marcelo Medeiros 2

Abstract This study presents the first results of the National Abortion Survey (PNA, Pesquisa Nacional de Aborto), a household random sample survey fielded in 2010 covering urban women in Brazil aged 18 to 39 years. The PNA combined two techniques, interviewer-administered questionnaires and self-administered ballot box questionnaires. The results of PNA show that at the end of their reproductive health one in five women has performed an abortion, with abortions being more frequent in the main reproductive ages, that is, from 18 to 29 years old. No relevant differentiation was observed in the practice of abortion among religious groups, but abortion was found to be more common among people with lower education. The use of medical drugs to induce abortion occurred in half of the abortions, and postabortion hospitalization was observed among approximately half of the women who aborted. Such results lead to conclude that abortion is a priority in the Brazilian public health agenda. Key words Induced abortion, Abortion surveys, Medical abortion, Reproductive history, Ballot box technique, Brazil
1 Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero. Caixa Postal 8011, Setor Sudoeste. 70673-970 Braslia DF. anis@anis.org.br 2 UnB.

Resumo O artigo apresenta os primeiros resultados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA), um levantamento por amostragem aleatria de domiclios, realizado em 2010, cuja cobertura abrangeu as mulheres com idades entre 18 e 39 anos em todo o Brasil urbano. A PNA combinou duas tcnicas de sondagem: a tcnica de urna e questionrios preenchidos por entrevistadoras. Seus resultados indicam que, ao final da vida reprodutiva, mais de uma em cada cinco mulheres j fez aborto, ocorrendo os abortos em geral nas idades que compem o centro do perodo reprodutivo das mulheres, isto , entre 18 e 29 anos. No se observou diferenciao relevante na prtica em funo de crena religiosa, mas o aborto se mostrou mais comum entre mulheres de menor escolaridade. O uso de medicamentos para a induo do ltimo aborto ocorreu em metade dos casos e a internao ps-aborto foi observada em cerca de metade dos abortos. Tais resultados levam a concluir que o aborto deve ser prioridade na agenda de sade pblica nacional. Palavras-chave Aborto induzido, Pesquisa de aborto, Aborto mdico, Histria reprodutiva, Tcnica de urna, Brasil

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Introduo
Os dados sobre a magnitude do aborto provocado no Brasil devem ser examinados luz do contexto restritivo da lei. O aborto um crime e as mulheres so penalizadas por sua prtica. Os pesquisadores no tm como oferecer medidas de sigilo ou proteo s mulheres que participarem das pesquisas, sejam elas realizadas em hospitais ou em suas residncias. No h direito ao sigilo para o exerccio da pesquisa no Brasil. Foi nesse contexto paradoxal de contraste entre a lei penal e as necessidades de sade das mulheres que grande parte dos estudos sobre magnitude do aborto foi conduzida no Brasil nas ltimas dcadas para subsidiar as polticas de sade reprodutiva1,2. Os principais estudos sobre a magnitude do aborto no Brasil utilizaram trs tipos de abordagem metodolgica1. O primeiro parte de registros de internaes hospitalares para procedimentos mdicos relacionados prtica do aborto, tais como a curetagem, sendo os clculos mais recentes baseados em registros do Sistema nico de Sade (SUS). A estes registros de internao, aplicam-se fatores de correo para estimar o fenmeno do aborto provocado em nvel nacional3,4. O segundo tipo constitui-se de pesquisas beira do leito, com mulheres internadas por complicaes do aborto, nas quais as histrias de aborto so recuperadas por profissionais de sade responsveis pelo atendimento mdico. Grande parte dos estudos brasileiros sobre aborto foi assim realizada e apresenta dados de hospitais especficos ou determinadas localidades5-8. O terceiro tipo combina novas tcnicas de coleta da informao, mas procura pesquisar o fenmeno do aborto provocado tambm fora do ambiente hospitalar, tais como fizeram as sondagens com uso de tcnica ao azar e tcnica de urna9-12. Assim como as pesquisas beira do leito, as pesquisas com tcnicas de sigilo foram realizadas em localidades especficas. As estimativas da magnitude do aborto divergem conforme as tcnicas e fontes utilizadas1315 . A aplicao de distintos mtodos de coleta de informao sobre aborto, utilizando questionrios em diferentes amostras de populao, levou a estimativas variadas. De acordo com o estudo de Lara e colaboradores, realizado no Mxico, a tcnica de resposta ao azar encontra taxas de aborto mais elevadas, muito embora apresente as desvantagens de provocar erros de interpretao entre mulheres de baixa escolaridade e exigir amostras muito maiores 13. Os questionrios autoadministrados alcanam taxas menores, mas

so a tcnica mais recomendada quando se pretende obter outras informaes das entrevistadas. Em seguida, vm as entrevistas por computador autoadministradas e as entrevistas face a face. No Brasil, Silva, aps estudar um bairro da cidade de So Paulo, concluiu que entrevistas face a face levavam a uma omisso de respostas sobre aborto de oitenta em cada cem mulheres entrevistadas12. At o momento, as estimativas de aborto para todo o Brasil baseiam-se em tcnicas indiretas. Um estudo baseado em internaes associadas ao aborto em servios pblicos de sade, por exemplo, calcula que houve 2,07 abortos para cada 100 mulheres entre 15 e 49 anos em 20053. Todavia, estimativas desse tipo dependem de um parmetro a razo de internaes por aborto que neste caso foi estabelecido assumindo-se que 20% dos abortos resultaram em internao registrada pelo Sistema de Internaes Hospitalares do SUS. As tcnicas diretas de estimao no dependem desse multiplicador e podem, na verdade, contribuir para determin-lo mais corretamente. Estimativas diretas foram realizadas, mas para reas geogrficas menores. Um inqurito aplicou com sucesso a tcnica de urna em uma amostra de domiclios na cidade de Pelotas (RS). A tcnica de urna consiste em um questionrio sigiloso preenchido pelas entrevistadas e depositado em uma urna, sendo indicada como uma das melhores alternativas para esse tipo de estimativa. O estudo de Pelotas identificou a induo de aborto em 7,2% das mulheres de todas as idades entrevistadas, quase o dobro do valor obtido quando a tcnica de levantamento foi a das questes indiretas10. No grupo das mulheres que concluram sua vida reprodutiva (45 a 49 anos), a estimativa de que 12% delas induziram o aborto ao longo da vida. Esse valor do estudo de Pelotas guarda alguma semelhana com outros realizados na Colmbia e no Mxico. Um inqurito nacional aplicando a tcnica de urna em 1992 encontrou que 22,9% das mulheres urbanas de 15 a 55 anos fizeram aborto na Colmbia16. Em pesquisa na Cidade do Mxico e na rea rural de Chiapas (Mxico), Lara e colaboradores estimam que, em 2001, 21,7% das mulheres de 15 a 55 anos entrevistadas j haviam tentado induzir o aborto ao menos uma vez na vida13. Posteriormente, utilizando a tcnica de resposta ao azar em uma amostra de todo o pas, os autores estimaram uma incidncia total de aborto induzido no Mxico de 16%17. Este artigo apresenta os primeiros resultados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA). A PNA

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um levantamento por amostragem aleatria estratificada de domiclios que combinou duas tcnicas de sondagem: a tcnica de urna e questionrios preenchidos por entrevistadoras. Sua cobertura abrangeu mulheres com idades entre 18 e 39 anos em 2010, em todo o Brasil urbano. O objetivo da PNA oferecer dados sobre aborto no Brasil, a fim de subsidiar aes de sade pblica para as mulheres em idade reprodutiva e fornecer informaes necessrias para o desenho de novas sondagens do tipo e parmetros para estimativas indiretas.

Metodologia
Os dados foram levantados junto a mulheres adultas, combinando duas tcnicas sequenciais. Primeiro, questionrios autopreenchidos depositados em urna, procedimento conhecido como tcnica de urna (ballot box technique), com perguntas fechadas sobre aborto. Segundo, questionrios face a face preenchidos por entrevistadoras, que indagavam sobre informaes sociais e demogrficas. O objetivo da urna enfatizar, no momento da entrevista, o sigilo das respostas, a fim de melhorar a fidedignidade de respostas a questes socialmente controversas. A tcnica, utilizada com sucesso em levantamentos anteriores sobre aborto1,10,13, foi inicialmente desenhada para pesquisas de inteno de voto18 e estudos indicam que seu uso reduz drasticamente a incidncia de no resposta a certas questes19,20. A urna e o questionrio apresentavam textos e indicaes grficas que enfatizavam o sigilo das respostas, e a introduo oral s entrevistas deliberadamente reforava seu carter confidencial. A metodologia e os questionrios de urna foram validados em um procedimento de dez etapas, que incluram trs rodadas de avaliao por equipes externas de especialistas e dois testes de campo em que se aplicaram tcnicas mistas sequenciais de entrevista (questionrio e roteiro estruturado) em amostras aleatrias de domiclios. Ao todo, sete modelos de questionrios foram avaliados para a produo da verso final do questionrio de urna. Os procedimentos de validao dos instrumentos de pesquisa sero apresentados em detalhe em outra publicao. O universo amostrado pela pesquisa constitui-se de mulheres com idades entre 18 e 39 anos alfabetizadas e residentes no Brasil urbano em 2010. A idade mnima de 18 anos assegurava maioridade legal s respondentes e a mxima de 39 anos buscava minimizar erros de memria,

um problema importante no caso de questes controversas21. Essa faixa etria compreende a maioria dos eventos reprodutivos das mulheres brasileiras. A alfabetizao era um requisito inevitvel para o tipo de questionrio utilizado e a restrio a reas urbanas buscava reduzir o vis associado no realizao de entrevistas por analfabetismo, cuja incidncia entre mulheres acima de trinta anos elevada em zonas rurais, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 200822. O inqurito foi realizado em uma amostra aleatria estratificada de domiclios com alocao proporcional populao de cada estrato. A amostra foi desenhada para um nvel de confiana de 95%, com erro amostral de dois pontos percentuais para os resultados nacionais. Os estratos da amostra foram compostos pelas unidades da Federao, sendo as capitais e os municpios de regies metropolitanas includos com probabilidade igual a um e tamanho da amostra proporcional s suas populaes. Dentro de cada estrato, amostras probabilsticas de conglomerados foram selecionadas em trs estgios: municpios com probabilidade proporcional ao tamanho (da populao de mulheres alfabetizadas de 18 a 39 anos), setores censitrios com probabilidade proporcional ao tamanho (da populao de mulheres alfabetizadas de 18 a 39 anos) e mulheres em domiclios, utilizando cotas proporcionais de idade, condio de ocupao laboral e grau de instruo, resultando em uma amostra autoponderada de 2.002 entrevistas. Foi entrevistada apenas uma mulher por domiclio. A amostragem e as entrevistas foram realizadas pela Agncia Ibope Inteligncia, com o trabalho de campo ocorrendo entre 13 e 21 de janeiro de 2010. Cada entrevistada respondeu dois questionrios, um autopreenchido e depositado na urna e outro aplicado por uma entrevistadora do sexo feminino23. Os dois questionrios possuam cdigos que permitiam seu pareamento, mas no a identificao das participantes. O questionrio da urna confirmava a idade exata e perguntava se a mulher havia realizado aborto; em caso afirmativo, com que idade foi o ltimo aborto; se usou medicamento para faz-lo e se ficou internada em funo desse aborto. O questionrio aplicado pela entrevistadora continha questes sobre alfabetizao, faixa etria, escolaridade, condio de ocupao laboral, frequncia ao posto de sade e ginecologista, situao conjugal, fecundidade, tamanho da famlia, religio e renda familiar. Seguindo recomendaes para questionrios autopreenchidos sobre sade se-

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xual e reprodutiva em populaes que incluem pessoas com baixa escolaridade, o formato do questionrio da urna era simples, sem questes conceitualmente complexas ou envolvendo ordenamentos e respostas mltiplas24. As perguntas foram realizadas em trs etapas: questionrio das entrevistadoras, questionrio da urna e retorno ao questionrio das entrevistadoras. A entrevista tinha incio com questes sobre alfabetizao, faixa etria, escolaridade e condio de ocupao laboral, que determinavam as cotas amostrais e, portanto, a seleo para participao na pesquisa. Em seguida, estavam questes de frequncia ao posto de sade e ginecologista, seguidas do questionrio da urna. Finalmente, depois de depositado o questionrio, conclua-se a entrevista com questes sobre situao conjugal, fecundidade, tamanho da famlia, religio e renda familiar apresentadas pelas entrevistadoras. O questionrio da urna perguntava mulher Voc j fez aborto alguma vez?. Alm disso, a informao contextual do restante do questionrio (trs questes adicionais) enfatizava a sondagem do aborto induzido. Mesmo assim, apesar da redao utilizada ter como objetivo a captao do aborto induzido, possvel que tenha captado tambm abortos espontneos. Enunciados alternativos, mais incisivos na identificao da induo, foram avaliados nos pr-testes e descartados. As estimativas referem-se a abortos feitos em qualquer perodo da vida das mulheres e no apenas queles ocorridos em 2010. As caractersticas sociodemogrficas das mulheres so as observadas em 2010, mas so tambm apresentadas informaes sobre o ltimo aborto realizado. A escolha pelo ltimo aborto teve como objetivo reduzir eventuais erros de memria. A PNA foi financiada pelo Fundo Nacional de Sade, como parte de uma investigao extensa sobre polticas de sade reprodutiva no Brasil, e conduzida por duas instituies de pesquisa, a Universidade de Braslia e a Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Cincias Humanas da Universidade de Braslia e aprovado antes de sua execuo, em conformidade com as diretrizes do Conselho Nacional de Sade25. O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi obtido oralmente e antes do incio de cada abordagem s mulheres, como forma de garantir o sigilo e anonimato dos dados. No houve registro de recusa quanto aceitao do TCLE

oral e as pesquisadoras de campo foram instrudas para o encaminhamento ao posto de sade em caso de desconforto psicolgico causado pela entrevista ou em caso de demandas por servios de sade reprodutiva. No entanto, no houve intercorrncias dessa natureza.

Resultados
H uma produo relativamente extensa sobre o tema do aborto no Brasil, que foi tratada por revises recentes1,2. Todavia, dois fatores impedem a discusso dos resultados da PNA luz dos achados de outras investigaes sobre a magnitude do aborto no pas. Primeiro, o campo caracterizado por estudos de natureza local, sendo os estudos de abrangncia nacional escassos. Segundo, a metodologia utilizada nas estimativas nacionais no permite comparao: os estudos abrangendo o Brasil estimam indiretamente a ocorrncia de abortos em um perodo determinado, ao passo que a PNA estima diretamente mulheres que j fizeram aborto em algum momento da vida. As diferenas nos perodos de referncia ano e ao longo da vida e nos objetos abortos e mulheres que fizeram um ou mais abortos fazem com que a comparao entre os resultados no seja possvel. Em 2010, no Brasil urbano, 15% das mulheres entrevistadas relataram ter realizado aborto alguma vez na vida (Tabela 1). Os resultados no se referem a nmeros e propores de abortos, mas sim a mulheres que fizeram aborto. Essas unidades de mensurao no so as mesmas, porque uma mulher pode abortar mais de uma vez ao longo da vida. O nmero de abortos , seguramente, superior ao nmero de mulheres que fizeram aborto, mas os dados desta pesquisa no permitem estimar quanto. Alm disso, o nmero total de abortos no pas ser maior do que o indicado neste estudo se as reas rurais e a populao analfabeta forem tambm contabilizadas. Assim como outros fatos cumulativos relacionados vida reprodutiva, a proporo de mulheres que fizeram aborto cresce com a idade. Essa proporo varia de 6% para mulheres com idades entre 18 e 19 anos a 22% entre mulheres de 35 a 39 anos. Isso mostra o quanto o aborto um fenmeno comum na vida reprodutiva das mulheres. Em termos simples, isso significa que, ao final de sua vida reprodutiva, mais de um quinto das mulheres no Brasil urbano fez aborto. Alm da idade no momento da entrevista, a PNA perguntou a idade de realizao do ltimo

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aborto. As evidncias do inqurito indicam que o aborto no feito apenas para retardar o incio da vida reprodutiva ou evitar filhos em idades avanadas. Na verdade, cerca de 60% das mulheres fizeram seu ltimo (ou nico) aborto no centro do perodo reprodutivo, isto , entre 18 e 29 anos, sendo o pico da incidncia entre 20 e 24 anos (24% nesta faixa etria apenas). Vale notar ainda que 15% das mulheres no sabem ou no responderam a idade com que realizaram o ltimo aborto. O aborto mais frequente entre mulheres de escolaridade muito baixa. A proporo de mulheres que fizeram aborto alcana 23% entre aquelas com at o quarto ano do ensino fundamental (ou nvel equivalente), ao passo que entre mulheres com o ensino mdio concludo de 12%. difcil, porm, imputar escolarizao um determinante direto do aborto por pelo menos duas razes: (1) os resultados refletem uma distribuio etria da educao na qual o nvel de escolaridade menor entre grupos que acumularam mais abortos ao longo do tempo, ou seja, as mulheres mais velhas e (2) porque razovel crer que os efeitos indiretos da educao sobre o aborto afetando participao no mercado de trabalho e salrios, padres de unio conjugal, etc. sejam to ou mais importantes que os efeitos

diretos do nvel de informao sobre reproduo e sexualidade que uma maior escolaridade seria capaz de acrescentar. A incidncia de aborto entre as mulheres de diferentes religies praticamente igual. No foi observada nenhuma diferena significativa entre grupos religiosos, estando boa parte das variaes observadas dentro das margens de erro da pesquisa. Como a PNA reflete a composio religiosa das mulheres urbanas brasileiras, pouco menos de dois teros das mulheres que fizeram aborto so catlicas, um quarto, protestantes ou evanglicas, e menos de um vigsimo, de outras religies. Cerca de um dcimo no respondeu ou no possui religio. Como se observa na Tabela 2, cerca de metade das mulheres que fizeram aborto utilizaram algum tipo de medicamento para induzi-lo. Os abortos ilegais realizados com medicamentos tendem a ser mais seguros que os que utilizam outros meios, em particular quando o medicamento usado o misoprostol, popularizado no Brasil na dcada de noventa26. A PNA no identifica quais os medicamentos utilizados pelas mulheres, mas possvel que entre eles o misoprostol ocupe uma posio importante. Se isso for verdade, os nveis de segurana do aborto no hospitalar no Brasil devem ser hoje superiores aos

Tabela 1. Realizao de aborto segundo caractersticas sociais mulheres de 18 a 39 anos, Brasil urbano, 2010. Voc j fez aborto alguma vez? Todas as mulheres Idade 18 e 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 Escolaridade At a 4 srie do fundamental 5 a 8 srie do fundamental Ensino mdio Ensino superior Religio Catlica Evanglica ou protestante Outras religies No tem religio/no respondeu N 2.002 Sim 296 % 15% C (95%), pp. 2

191 483 488 452 388 191 429 974 408 1.168 551 81 202

11 36 84 79 86 44 80 115 57 175 72 13 36

6% 7% 17% 17% 22% 23% 19% 12% 14% 15% 13% 16% 18%

1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2

Fonte: Pesquisa Nacional de Aborto, microdados da amostra, Brasil 2010. Nota: intervalos de confiana C a 95%, em pontos percentuais (pp.)

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Tabela 2. Caractersticas de mulheres que fizeram aborto mulheres de 18 a 39 anos, Brasil urbano, 2010. N Total Idade no ltimo aborto 12 a 15 anos 16 e 17 anos 18 e 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 e 36 anos No sabe/no respondeu Usou remdio para abortar Sim Ficou internada por causa do aborto Sim 296 % 100% C(95%), pp.

Concluses
A Pesquisa Nacional de Aborto (PNA) combinou duas tcnicas de sondagem, tcnica de urna e questionrios preenchidos por entrevistadoras, para levantar dados sobre aborto no Brasil urbano em uma amostra estratificada de 2.002 mulheres alfabetizadas com idades entre 18 e 39 anos em 2010. Seus resultados referem-se a mulheres que abortaram e no a abortos. O nmero de abortos no pas superior ao contabilizado pela pesquisa, no s porque uma mesma mulher pode abortar mais de uma vez, mas tambm porque as mulheres analfabetas e as reas rurais do Brasil no foram cobertas pelo inqurito. A PNA indica que o aborto to comum no Brasil que, ao completar quarenta anos, mais de uma em cada cinco mulheres j fez aborto. Tipicamente, o aborto feito nas idades que compem o centro do perodo reprodutivo feminino, isto , entre 18 e 29 anos, e mais comum entre mulheres de menor escolaridade, fato que pode estar relacionado a outras caractersticas sociais das mulheres de baixo nvel educacional. A religio no um fator importante para a diferenciao das mulheres no que diz respeito realizao do aborto. Refletindo a composio religiosa do pas, a maioria dos abortos foi feita por catlicas, seguidas de protestantes e evanglicas e, finalmente, por mulheres de outras religies ou sem religio. O uso de medicamentos para a induo do ltimo aborto ocorreu em metade dos casos. Considerando que a maior parte das mulheres de baixa escolaridade, provvel que para a outra metade das mulheres, que no fez uso de medicamentos, o aborto seja realizado em condies precrias de sade. No surpreende que os nveis de internao ps-aborto contabilizados pela PNA sejam elevados, ocorrendo em quase a metade dos casos. Um fenmeno to comum e com consequncias de sade to importantes coloca o aborto em posio de prioridade na agenda de sade pblica nacional.

13 37 46 77 55 21 4 43 141 164

4% 13% 16% 26% 19% 7% 1% 15% 48% 55%

2 4 4 5 4 3 1 4 6 6

Fonte: Pesquisa Nacional de Aborto, microdados da amostra, Brasil 2010. Nota: intervalos de confiana C a 95%, em pontos percentuais (pp.)

observados em dcadas passadas, uma hiptese que se fortalece com a queda da morbimortalidade por aborto inseguro no pas1,2. Todavia, h ainda outra metade das mulheres que aborta sem recorrer a medicamentos e, nos casos de induo, possvel que essas mulheres estejam abortando sob condies de sade precrias, uma vez que grande parte delas tem baixo nvel educacional. Os nveis de internao ps-aborto so elevados e colocam o aborto como um problema de sade pblica no Brasil. Cerca de metade das mulheres que fizeram aborto recorreram ao sistema de sade e foram internadas por complicaes relacionadas ao aborto, o que corresponde a 8% das mulheres entrevistadas. Boa parte dessa internao poderia ter sido evitada se o aborto no fosse tratado como atividade clandestina e o acesso aos medicamentos seguros para aborto fosse garantido.

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Colaboradores
D Diniz e M Medeiros participaram conjuntamente de todas as etapas do estudo e so igualmente responsveis pela redao do artigo.

Referncias
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2.

Agradecimentos
Ktia Soares Braga (Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero) foi responsvel pelo levantamento internacional da literatura sobre tcnicas de urna. Lvia Barbosa, Vanessa Carrio e Rosana Castro (Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero) foram responsveis pela superviso do trabalho de campo e sistematizao dos dados dos dirios de campo. Flvia Farias (Fundao Oswaldo Cruz) foi responsvel pela diagramao final do questionrio. A Agncia Ibope Inteligncia foi responsvel pela execuo da fase de pesquisa nacional. Agradecemos os comentrios de Pedro Tauil, Ana Maria Nogales, Suzanne Serruya, Greice Menezes e Marilena Corra. O financiamento do projeto Implementao de Polticas de Ateno Sade da Mulher Poltica Nacional de Planejamento Familiar da Diretoria Executiva do Fundo Nacional de Sade, Ministrio da Sade do Brasil. Os autores agradecem s dezenove especialistas que revisaram os modelos de questionrio, s vinte pesquisadoras de campo da fase de prteste e s 154 pessoas responsveis pelo inqurito nacional, um grupo por demais extenso para ser nominado aqui.

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Artigo apresentado em 24/03/2010 Aprovado em 11/05/2010 Verso final apresentada em 17/05/2010