ARTIGO A RT I C L E 999

UNIMED: histria e caractersticas da cooperativa de trabalho mdico no Brasil UNIMED: history and characteristics of a Brazilian medical cooperative

Cristina Maria Rabelais Du a rte

1,2,3

1 De p a rtamento de Ci n c i a s S o c i a i s , Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Ja n e i ro, RJ 2 1 0 4 1 - 2 1 0 , Bra s i l . 2 Faculdade de Medicina de Pe t r p o l i s . Rua Ma c h a d o Fagundes 326, Pe t r p o l i s ,R J 2 5 7 1 6 - 9 7 0 , Bra s i l . 3 Faculdade Arthur S Earp Ne t o. Rua Machado Fagundes 326, Pe t r p o l i s , RJ 2 5 7 1 6 - 9 7 0 , Bra s i l . ra b e l a i s @ t e r ra . c o m . b r

Abstract This article describes the organizational characteristics of the UNIMED medical cooperative in Brazil. After an ove rv i ew of UNIMEDs share in the current health plan market, the author analyzes its organizational structure , historical evo l u t i o n , and contractual regimen with member physicians, including the formula used to calculate the payment schedule for physician s e rv i c e s . The plan currently includes 367 local member coopera t i ve s , o p e rating in over 80% of Bra z i l s counties, with 41% of existing physicians to serve 7% of the population. The organizations history began with local cooperatives and subsequently federations, the confedera t i o n ,a n d other companies in the gro u p. The organizational design and dynamics favor a high degree of d e c e n t ralization and autonomy, s u b o rdination of all components in the system to the physician c o o p e ra t i ve command, and the occurrence of internal disputes and conflicts between individual interests and those of the organization. Key words Health Se rv i c e s ; Health Policy; Health Insurance

Resumo O presente trabalho busca descrever as caractersticas organizacionais da cooperativa de trabalho mdico UNIMED no Bra s i l . Aps uma bre ve perspectiva sobre a participao da UNIMED no mercado atual, aborda-se sua estrutura organizacional, evoluo histrica e o regime contratual dos coopera d o s , incluindo a frmula utilizada para o clculo do valor a ser pago como re m u n e rao do trabalho mdico. At u a l m e n t e , so 367 coopera t i vas locais no pas, q u e operam em mais de 80% dos municpios, contando com 41% dos mdicos existentes para atender a 7% da populao. A histria da organizao evidencia o surgimento, p r i m e i ro, das coopera t ivas locais e, posteriormente, daquelas das federaes, da confederao e das demais empresas do c o m p l exo. O desenho e a dinmica organizacional favo recem o alto grau de descentralizao e a u t o n o m i a ; a subordinao de todos os componentes do complexo ao comando da coopera t i va de trabalho mdico e a ocorrncia de disputas internas e conflitos entre os interesses individuais e os da organizao. Palavras-chave Servios de Sade; Poltica de Sade; Seguro Sade

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Introduo
O presente trabalho tem como objetivo descrever o perfil da cooperativa de trabalho mdico UNIMED no Pas. Aps uma breve perspectiva sobre a participao da UNIMED no mercado atual de sade supletiva, aborda-se sua estrutura organizacional, evoluo histrica e o regime contratual dos coopera d o s, incluindo a frmula utilizada para o clculo do valor a ser pago como remunerao do trabalho mdico. Indicadores de cobertura populacional e grau de adeso de mdicos no terri t rio nacional so apresentados no decorrer do trabalho.

A UNIMED no mbito da assistncia mdica supletiva

Atualmente, a assistncia mdica supletiva est integrada por quatro modalidades assistenciais principais: a medicina de grupo, as cooperativas mdicas, os planos prprios das empresas e o seguro-sade. Cada uma, cujas caractersticas so encontradas de forma detalhada em Bahia (1999), Guerra (1998) ou Mendes (1993), apresenta racionalidades de estruturao, clientelas e formas de financiamento diversas. Para o escopo deste tra b a l h o, segue uma definio esquemtica, que considera as formas de constituio das empresas, as diferenas na gesto do risco e a disponibilidade de infra-estrutura para atendimento ao usuri o. A gesto do ri s c o pode assumir duas condies: na pri m e i ra, a empresa prestadora assume o risco em troca de um pr-pagamento mensal por parte do contratante (empresa ou pessoa fsica) e, na segunda, o contratante assume os riscos, pagando somente pelos servios efetivamente utilizados (regime de ps-pagamento). O atendimento ao usurio pode variar entre a livre escolha de mdicos e servios e a disponibilidade de rede prpria, credenciada ou sistemas mistos. Empresas de medicina de grupo so aquelas que se dedicam prestao de assistncia mdico-hospitalar mediante contraprestaes pecunirias em regime de pr-pagamento , com ou sem fins lucrativos. Subdividem-se naquelas que mantm uma infra-estrutura baseada, essencialmente, em recursos prprios, sendo os mdicos seus empregados, ou as que utilizam recursos cre d e n c i a d o s. Algumas oferecem, para planos difere n c i a d o s, o sistema de livre escolha com reembolso, destinados aos nveis hierrquicos superiores das empresas (Towers Perrin, 1997). As segura d o ras operam em conjunto com instituies financeiras e comercializam planos unicamente pelo sistema de re e m b o l s o, caracterizando-se pela livre escolha exclusiva ou pela oferta adicional de uma rede cre d e nciada para o atendimento. Nos modalidade de autogesto, as empresas elaboram o desenho de seus planos de sade e definem as re g ras de opera c i o n a l i z a o. Elas arcam com os riscos, utilizando o regime de pagamento por servios pre s t a d o s. Po d e m administrar o plano diretamente ou contratar uma administra d o ra especializada e, para o a t e n d i m e n t o, podem dispor de servios prprios, geralmente ambulatrios, e/ou utilizar a rede credenciada. As cooperativas so formalmente definidas como sociedades que se constituem para pres-

Metodologia
A estrutura da organizao foi desenhada com base na tipologia proposta por Mi n t z b e rg (1989), pro c u rando-se destacar as pri n c i p a i s caractersticas e problemas associados s organizaes cuja fora de trabalho se constitui predominantemente por especialistas altamente treinados, os profissionais. As informaes sobre o complexo UNIMED foram obtidas em fontes documentais e entrev i s t a s. No pri m e i ro caso, foram utilizados documentos oficiais fornecidos pela Confederao UNIMED Estatuto da Confederao UNIMED do Brasil, Constituio UNIMED, relatrios especficos, documentos de circulao interna e de divulgao e informaes disponveis na i nt e rn e t, no site da Confederao UNIMED do Brasil (http://www.unimed.com.br). As entre v i s t a s, semi-estru t u ra d a s, fora m realizadas em 20 de junho e 20 de outubro de 1998, respectivamente, com o diretor financeiro, Dr. Humberto Banal Batista da Silva, e com o presidente da Confederao UNIMED do Brasil, Dr. Edmundo Castilho, considerados informantes privilegiados, em virtude das funes que desempenham atualmente e do largo perodo de tempo em que so dirigentes do complexo. O atual presidente da Confederao UNIMED foi tambm fundador da primeira cooperativa local do Pas, e o diretor financeiro foi diretor executivo da UNIMED-Petrpolis no perodo de 1989 a 1997. Vale mencionar que o acesso privilegiado a informaes e documentos, inclusive de circulao interna, foi facilitado pela existncia de uma relao prvia, de acompanhamento do t rabalho da dire t o ria da UNIMED-Pe t r p o l i s, durante o perodo de 1992 a 1994. As informaes foram coletadas no segundo semestre de 1998 e incio de 1999, perodo em que a UNIMED se adaptava s exigncias da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 (Brasil, 1998).

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tar servios a seus associados, com vistas ao int e resse comum e sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mnimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital em quotas. As c o o p e ra t i vas que comercializam planos de sade so compostas por mdicos cooperados re s p o n s veis pelo atendimento aos usuri o s em consultrios part i c u l a res prprios ou em hospitais, laboratrios e clnicas credenciados. Em geral, operam em regime de pr-pagamento, ou, eventualmente, de pagamento por custo operacional (despesas por atendimentos efetivamente re a l i z a d o s, acrescidas de taxa de adm i n i s t rao). No h altern a t i va para o sistema de livre escolha com reembolso. A Cooperativa de Trabalho Mdico UNIMED corresponde praticamente totalidade deste segmento. Dados citados por Bahia (1999) apontam que as empresas de medicina de grupo e as cooperativas detm mais de 70% do mercado, sendo que as pri m e i ras possuem em torno de 18 milhes de clientes, e a UNIMED, 11 milhes. Os planos de autogesto atendem a oito milhes de clientes, e as seguradoras, a cinco milhes. O segmento de medicina de grupo composto por um conjunto de vrias empresas e, em 1999, as maiores eram a Amil, com oitocentos mil clientes, a Intermdica e a Interclnicas, com seiscentos mil clientes cada. Num ranking que considere as empresas isoladas, as coopera t i vas da UNIMED ocupam o pri m e i ro lugar em termos de mercado, detendo uma parte sign i f i c a t i vamente maior que a das demais concorrentes.

vada especializao, destaca-se tambm a descentralizao horizontal, entendida como a extenso em que o poder formal ou informal dispersado da linha hierrquica para as partes no gerenciais da estrutura. Assim, a parte chave da estrutura o ncleo operacional (respons vel direto pela produo de bens ou pre s t ao de servios), que atua com alto grau de autonomia sobre seu trabalho. Alm de caracterizar uma organizao profissional na concepo de Mintzberg, a UNIMED uma empresa cooperativa, com modelo organizacional especfico e diferenciado em relao s empresas tradicionais. Os principais traos que distinguem uma cooperativa so a participao dos cooperados nos processos decisrios cada tra b a l h a d o r, um voto e a diviso do lucro conforme o trabalho e no conforme o capital (Pinho, 1982, 1987; Schneider, 1998). A combinao de caractersticas desses dois modelos de organizao imprime UNIMED uma histria e um desenho peculiares, os quais expressam os caminhos percorridos por dirigentes da categoria mdica para conformar uma organizao capaz de otimizar as possibilidades de ocupao do mercado de trabalho e fugir da submisso salarial a empresas mdicas, adotando o discurso do exerccio liberal, tico e socialmente comprometido da profisso.

As origens da UNIMED
A fundao da primeira cooperativa UNIMED partiu da mobilizao de dirigentes do sindicato da classe, em Santos, So Paulo, como uma reao ao surgimento das primeiras empresas de medicina de grupo criadas por advo g a d o s, empresrios ou grupos de mdicos no vinculados ao movimento da categoria. Segundo o atual presidente da Confederao Nacional das UNIMEDs, presidente do Sindicato dos Mdicos de Santos na poca e tambm fundador da p rim e i ra singular: Em 1967, em Santos, n s criamos a primeira UNIMED, baseados no fato de que ns no queramos a merc a n t i l i z a o, ns queramos a tica, o respeito aos usurios. E definimos o atendimento em consultrio, ( . . . ), socializando meios e mantendo as cara ct e r s t icas libera i s ( Edmundo Ca s t i l h o, comunicao pessoal). No discurso, o exerccio da medicina chamada liberal estava associado a uma qualidade melhor da assistncia prestada: Os mdicos ass o c i a d o s , sendo os pro p r i e t r i o s , receberiam a justa remunerao por seu trabalho em troca de um alto padro de atendimento aos usurios (Akamine, 1997:37).

A estrutura organizacional da UNIMED

Sendo o complexo empresarial UNIMED uma organizao voltada para a prestao de servios de sade e de assistncia mdica, o ponto de partida para a descrio de sua estrutura organizacional foi o desenho proposto por Mintzberg (1989) para as organizaes profissionais (p rof e ss i onal organization). Esta abord a g e m tem sido utilizada por outros autores (Azevedo, 1993; Dussault, 1992), que a consideram til para compreender o funcionamento de organizaes da rea de sade. Neste tipo de configurao de Mi n t z b e rg , prevalece, como principal mecanismo de coord e n a o, a padronizao de habilidades: os p ro f i s s i o n a i s, altamente especializados, so t reinados e doutrinados por instituies formadoras externas ao ambiente da organizao as instituies de ensino e sua conduta regulada pelos de rgos de classe. Alm da ele-

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A partir dessa primeira experincia, vrias UNIMEDs foram criadas e, em 1977, eram 60 em todo o Brasil. No incio da dcada de 70, s u rg i ram as pri m e i ras federaes: So Pa u l o, Minas Gerais e Rio Grande do Sul. A confederao foi fundada, em 1972, em meio a mais uma disputa: informados sobre a inteno da Associao Mdica Brasileira (AMB) de fundar uma confederao e assumir o seu comando, alguns d i rigentes de federaes anteciparam-se e criaram a confederao por meio de um protocolo de intenes (Humberto Banal Batista da Silva, comunicao pessoal). Com o passar do tempo, foram sendo constitudas outras estruturas, destinadas a prestar s e rvios complementares atividade-fim da c o o p e ra t i va mdica. At u a l m e n t e, a org a n i z ao UNIMED composta por um complexo que rene diferentes entidades jurdicas interl i g a d a s. O Co m p l e xo Mu l t i c o o p e ra t i vo e Empresarial UNIMED definido como a reunio, numa instituio de carter virt u a l , de trs tipos diferentes de coopera t i va s ,( . . . ) ,j u n t a m e n t e com instituies no-coopera t i va s , tanto com esprito no lucrativo, como outras com objetivos de lucro ( Irion, 1998:99). Rene sistemas ou segmentos de diferentes atividades e naturezas jurdicas. So eles: O sistema multicooperativo, que congrega o sistema UNIMED cooperativas de trabalho mdico; o sistema UNICRED cooperativas de economia e crdito mtuo; e as coopera t i va s USIMED cooperativas de consumo. O sistema empre s a rial, que abrange instituies no cooperativistas, representadas por empresas de capital com o objetivo de lucro e uma fundao sem fins lucra t i vo s. So elas: a Seguradora; a Corretora de Seguros; a UNIMED Participaes; a UNIMED Administrao e Servios; a Fundao Centro de Estudos UNIMED e, segundo Akamine (1997), a UNIMED Si s t emas; a UNIMED Produtos e Servios Hospital a res e a UNIMED Tecnologia, Co m rc i o, Indstria e Servios Ltda (UNINTEL).

Os componentes do complexo
O Complexo Multicooperativo Empresarial UNIMED tem abrangncia nacional e descrito em seus conceitos, princpios e operaes na Constituio UNIMED, revisada em outubro de 1994 (UNIMED, 1997a). A cooperativa de trabalho mdico a estrutura que agrega as demais, tendo como lgica organizadora a rea geogrfica ou mercado de atuao. Como cooperativa, a UNIMED negocia, em nome dos profissionais, contratos de prestao

de servios, tendo como clientes pessoas jurdicas ou fsicas. Apresenta, como misso, o objetivo de agregar profissionais mdicos para defesa do exerccio liberal, tico e qualitativo de sua p ro f i s s o, com adequadas condies de tra b alho e re m u n e rao justa, alm de pro p i c i a r, maior parcela possvel da populao, um servio mdico de boa qualidade, personalizado e a custo compatvel (UNIMED, 1994). Sua estrutura est organizada em cooperativas de diferentes graus, a saber: cooperativas de pri m e i ro grau ou basilare s, denominadas s i n g u l a re s, com reas de atuao exc l u s i va s (um ou mais municpios); cooperativas de segundo grau ou federaes que, dependendo de sua rea de ao, podem ser intrafederativas estaduais ou regionais ou interfederativas e a c o o p e ra t i va de terc e i ro grau, constituda pela confederao de mbito nacional, UNIMED do Brasil (UNIMED, 1996). O mdicos filiam-se s cooperativas de primeiro grau, as quais se vinculam s federaes; e s t a s, por sua vez, esto ligadas confederao. A funo expressa das cooperativas em todos os graus prestar servios aos seus assoc i a d o s. No existe, formal ou inform a l m e n t e, sistema decisrio hierrquico estabelecido entre os diferentes graus, sendo as singulares autnomas e independentes, nos aspectos jurdico, econmico e administrativo. Duas singulares no podem apresentar coincidncia na rea de ao, e apenas s federaes permitido coincidncia parcial. As UNIMEDs de segundo e terceiro graus podem negociar contratos respectivamente com empresas de mbito de atuao regional ou nacional, enquanto as singulares limitam-se esfera local. Os atendimentos so realizados na rede de UNIMEDs locais, a partir do repasse de pagamento, mecanismo que possibilita o intercmbio de atendimento entre as singulares, o que amplia fortemente a rede de servios em nvel nacional. Em 1997, a Fe d e rao No rt e / No rdeste dec retou-se um grupo dissidente do complexo, fundando a Aliana UNIMED. Desde ento, tem havido uma disputa interna pela adeso das singulares e federaes, bem como pelo direito de uso da marca UNIMED. Em termos formais, at o momento, o sistema permanece unificado, congregando 364 cooperativas, noventa mil mdicos cooperados e 11 milhes de usurios ( U N I M E D, 2000). Em 1996, a UNIMED estava p resente em 3.951 municpios (Co n f e d e ra o Nacional das Co o p e ra t i vas Mdicas, 1996, 1998), aproximadamente 80% dos existentes no pas na ocasio (IBGE, 2000). A Tabela 1 traz o nmero de usurios e cooperados, de acordo com as singulares e federa-

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Tabela 1 Nmero de singulares, usurios e mdicos cooperados existentes em 1998 e estimativa de cobertura populacional e grau de adeso dos mdicos, segundo estados das federaes UNIMED. Federaes UNIMED, segundo estados de abrangncia Sistema cooperativo UNIMED Singulares (n)1 Usurios (n) 1 Cooperados (n)1 Mdicos cooperados no local (n) 2 43 57 Populao coberta (n) 3 Cooperados por Mdicos por 1.000 usurios 1.000 habitantes

N o rt e Amaznia ocidental (Amazonas, Acre, Rondnia e Roraima) Amaznia oriental (Amap e Par) Nordeste Alagoas/Sergipe Bahia Cear Paraba P e rn a m b u c o Piau Rio Grande do Norte Maranho C e n t ro - o e s t e Gois/Tocantins Mato Grosso Mato Grosso do Sul Sudeste Minas Gerais Rio de Janeiro Esprito Santo So Paulo Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Brasil

11 7

299.330 188.438

2.528 1.248

3 4

8,45 6,62

0,57 0,51

110.892

1.280

35

11,54

0,62

63 6 17 12 5 9 4 7 3 31 20 6 5 159 64 21 5 69 69 24 30 15 333

1.005.643 131.678 201.037 246.002 126.044 116.713 24.185 127.198 32.786 593.011 306.136 146.193 140.682 6.225.842 1.730.962 654.270 234.705 3.605.905 2.389.397 758.718 1.125.265 505.414 10.513.223

15.957 1.915 2.690 3.879 1.685 2.667 652 1.940 529 6.329 3.536 1.069 1.724 36.253 6.107 9.132 2.107 18.907 20.481 6.771 10.483 3.227 81.548

48 49 31 85 56 36 46 86 28 49 37 71 95 31 32 25 65 33 73 76 71 72 41

2 3 2 4 4 2 1 5 1 5 4 7 7 9 10 5 8 11 10 8 12 10 7

15,87 14,54 13,38 15,77 13,37 22,85 26,96 15,25 16,13 10,67 11,55 7,31 12,25 5,82 3,53 13,96 8,98 5,24 8,57 8,92 9,32 6,38 7,76

0,74 0,92 0,70 0,67 0,91 1,00 0,53 0,88 0,36 1,12 1,30 0,67 0,94 1,75 1,15 2,75 1,16 1,70 1,20 0,99 1,54 0,92 1,26

Fontes: 1 Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas (1998); 2 Denominador: Machado, 1997; 3 Denominador: IBGE, contagem de populao de 1996. OBS: Os dados sobre a UNIMED abrangem 90,7% das singulares (333 do universo de 367 existentes na poca).

es a que pertenciam em 1998. Nota-se que o sistema tem a adeso de 41% dos mdicos e cob re cerca de 7% da populao total, todavia, quando se observa a distribuio por re g i e s, esse padro sofre va ri a e s. Na Regio Sul, o grau de adeso dos mdicos passa de 70%, sendo o maior entre todos os estados. A cobertura populacional tambm mais expressiva, superando a mdia nacional no Rio Grande do Sul e em Santa Catarina. A Regio Sudeste apresenta

os menores percentuais de adeso, com exceo do Esprito Sa n t o, porm a cobert u ra populacional ultrapassa os 10% em Minas Ge ra i s e em So Paulo. As demais regies apresentam padres semelhantes entre si, com destaque p a ra o grau de adeso dos mdicos no Ce a r , Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. A disponibilidade de mdicos para o atendimento aos usurios aponta para expressivas

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desigualdades se comparada com aquela referente populao total (Tabela 1). O Estado do Piau apresenta a maior oferta de mdicos para os usurios do Pas, em contraste com a segunda menor disponibilidade para a populao em geral, sem considerar a exceo da Regio Amaznica. Em Pernambuco, o quantitativo de mdicos disponveis cinqenta vezes maior para usurios do que para a populao em geral. Os demais componentes do complexo UNIMED surgiram como decorrncia da demanda da coopera t i va mdica. Em 1989 foi criada a p ri m e i ra UNICRED, em Vale das Antas, Rio Grande do Sul, com o propsito de manter na corporao os recursos financeiros gerados pelo trabalho mdico. Segundo o diretor financeiro da UNIMED Brasil, assim, nosso dinheiro, no vai para o banco dos outros e sim para o nosso banco (Humberto Banal Batista da Silva, comunicao pessoal). O sistema UNICRED constitudo de: cooperativas de primeiro grau, destinadas prestao de servios s singulares mdicas, seus cooperados e demais funcion rios; coopera t i vas de segundo grau ou centrais e cooperativa de terceiro grau, constituda pela central nacional, com rea de ao em todo o territrio brasileiro. Em 1997, congregava 86 cooperativas e 26 mil cooperados (UNIMED, 1997b). Embora seja um contingente expressivo, representa, apenas, 30% dos mdicos coop e ra d o s, o que evidencia um grau de adeso ainda bastante modesto. A Cooperativa de Consumo USIMED foi instituda com o objetivo de pro m over o acesso dos usurios a preos mais vantajosos de medicamentos, materiais e equipamentos, remoo pro g ramada de pacientes e assistncia prestada por profissionais no-mdicos. Tratase de um sistema ainda em fase de implantao, iniciado em 1993, que funciona atravs de uma rede de farm c i a s, gerenciadas por vinte cooperativas que atendem a sessenta mil usurios (UNIMED, 1997b). O argumento apresentado foi o compromisso social do profissional mdico de viabilizar o tratamento para o usurio da UNIMED, ensejando a aquisio de medicamentos a preos menores que os pra t i c ados pelo restante do mercado. Tendo em vista que o Cdigo de tica Mdica (CFM, 1988:7), em seu artigo 98, probe o exerccio da profisso com interao ou dependncia de farmcia, os mdicos foram transformados juridicamente em consumidores e, em conjunto com os usurios da UNIMED, tornaram-se cooperados da USIMED. O sistema empresarial foi criado para possibilitar o desenvolvimento de atividades que, por fora da legislao, no poderiam ser de-

s e n volvidas por coopera t i va s. Assim, para garantir o controle sobre essas empresas e a prestao de servios exclusivamente ao complexo, foram formulados seis princpios orientadores. So eles: (1) o sistema UNIMED deve ter a maioria do capital votante para assegurar o controle das empresas; (2) no caso de instituio organizada sob a forma de sociedade annima, a d m i s s vel a participao acionria de mdicos cooperados ou de outras instituies fora do complexo, desde que subscrevam aes preferenciais (sem direito a voto); (3) toda empresa criada deve estar a servio do complexo, constituindo-se em instituio-meio e no em instituio-fim por si mesma; (4) a direo de cada empresa ser exercida pelo diretor da UNIMED do Brasil, qual se vincula a atividade principal da instituio; (5) nenhum diretor da UNIMED do Brasil pode acumular com sua funo na dire t o ria da confederao mais de um cargo remunerado no sistema empresarial; (6) o processo decisrio nas empresas, sempre que a legislao permitir, obedecer ao princpio cooperativista da singularidade do vo t o (Irion, 1998). A Seguradora surgiu em 1989 e sua atuao se d no ramo dos seguros de vida, de pre v idncia e de seguro-sade, com clientelas especficas para cada pro d u t o. Os seguro s - s a d e esto disponveis apenas para mdicos cooperados e para dirigentes das empresas contratantes do sistema UNIMED. A nica modalidade de seguro disponvel para usurios o seguro de vida em gru p o. A Co r re t o ra de Se g u ro s tem como objetivo colocar no mercado os produtos da Seguradora, sendo 99% do capital da Corretora de propriedade da UNIMED do Brasil e 1% de um corretor habilitado. Pa ra evitar que a Co o p e ra t i va fosse a controladora da Seguradora, situao proibida por lei, criou-se uma empresa holding, a UNIMED Participaes Ltda. uma sociedade por quotas, sendo seus quotistas as cooperativas mdicas e de crdito. Co n t rola a UNIMED Se g u rad o ra e a UNIMED Ad m i n i s t rao e Se rv i o s, preenchendo os correspondentes cargos diretivos. Segue os princpios cooperativistas da livre adeso (aberta ao ingresso de cooperativas) e da singularidade do voto (cada coopera t i va tem direito a um voto, independente do capital aplicado). Sendo uma empresa de capital, seu l u c ro distribudo entre as quotistas, na proporo do investimento aplicado. A UNIMED Ad m i n i s t rao e Se rvios foi c riada para racionalizar processos e pro d u z i r economia de escala, eliminando as estru t u ra s de mesma natureza existentes nas dive r s a s unidades do complexo. Unifica os sistemas de

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apoio da Confederao UNIMED, da Seguradora, da Co r re t o ra e da UNIMED Pa rt i c i p a e s, tendo pouca expresso nas singulares. A Fundao Ce n t ro de Estudos UNIMED (CEU) a expresso de um dos princpios cooperativistas: o do doutrinamento (Pinho, 1982). No tem fins lucra t i vos e sua finalidade divulgar o cooperativismo em geral e aquele praticado no complexo UNIMED. Visa, tambm, ...servir como ponto de apoio para os Comits Ed u c a t i vos das Coopera t i va s , ( . . . ) , c e n t ra l i z a r a c e rvos e talentos, realizar pesquisas, f o r m a r e d u c a d o res e treinar dirigentes e funcionrios do Complexo (Irion, 1998:113). At o final da dcada de 80, a UNIMED no possua hospitais prprios. As crescentes dificuldades nas negociaes com os prestadores d e ram origem fundao do pri m e i ro hospital, em Braslia. At u a l m e n t e, embora ainda mantenha os estabelecimentos credenciados, a rede prpria encontra-se em fase de expanso, integralizando 48 hospitais (UNIMED, 2000). A UNIMED Produtos e Se rvios Ho s p i t a l a re s foi criada para possibilitar economia de escala e dar subsdios e sustentao tecnolgicos para seu conjunto hospitalar. Apesar de sugerir a existncia de uma rede integrada e administrada por uma empresa do complexo, a criao de novos hospitais e o seu gerenciamento so inic i a t i va e responsabilidade locais. A empre s a c o n g rega poucos hospitais e sua atuao est restrita rea de compras. O complexo UNIMED possui tambm empresas voltadas ao desenvolvimento de tecnologias de inform a o. A UNIMED Te c n o l o g i a , Co m rc i o, In d s t ria e Se rvios Ltda, Un i n t e l , foi criada recentemente com o objetivo de produzir os sistemas de transmisso de dados a serem utilizados por federaes e singulares. J a UNIMED Sistemas tem como objetivo a pesquisa e o desenvolvimento de produtos e servios relacionados organizao e tecnologia da informao. Apesar de descrita como parte do sistema empresarial por Akamine (1997), atualmente, no possui o status de empresa isolada, constituindo-se no departamento de telemtica da UNIMED do Brasil.

O regime de contratao dos mdicos

Como apre s e n t a d o, a coopera t i va uma modalidade de organizao na qual os mdicos so, simultaneamente, scios e prestadores de s e rv i o s. Em alguns casos, podem ser funcion rios das coopera t i va s, percebendo salri o s, como auditores ou plantonistas de hospitais p r p ri o s, mas, em sua maioria, so coopera-

dos, recebendo pagamento proporcional sua p roduo (por quantidade e tipo de pro c e d imento). A produo mdica do cooperado calculada em termos de unidade de trabalho (UT) , sendo o ganho do profissional correspondente multiplicao do nmero de UT realizado pelo valor estipulado para as mesmas. A quantidade de UT contida em cada pro c e d i m e n t o mdico corresponde quantidade de coeficientes de honorrios (CH) publicada na tabela da AMB, sem considerar seu valor monetrio. Cada cooperativa realiza o clculo do valor de sua UT, utilizando uma frmula que divide a receita lquida pela produtividade total em nmero de CH. Quanto maior a receita lquida, denominada sobra, maior o valor recebido pelo profissional. Tal mecanismo de clculo tem forte correspondncia com o grau de utilizao dos servios pelos usuri o s, considerando-se que a maior parte da receita decorre da comerc i a l izao de planos do tipo pr-pagamento. Assim, num contexto de pouca utilizao de servios, os mdicos tra b a l h a riam menos, re c e b e n d o um valor maior por cada ato ou procedimento. Entretanto, na percepo imediata do mdico, a remunerao fruto direto de sua produtividade, fato que, na prtica, pode lev-lo a estimular uma maior utilizao de servios por parte dos usurios. Quando presente, essa distoro aumenta as despesas e diminui a receita lquida. Vale re g i s t rar que o gasto anual para custear a assistncia mdica na Confederao UNIMED correspondeu a cerca de 54% das despesas totais em 1997, tendo apresentado um aumento de 30% no gasto anual per capita em relao a 1996. Tais estimativas foram realizadas com base em UNIMED (1998). O valor da UT e, em ltima anlise, a remunerao do mdico pode variar no tempo e apresentar diferenas entre as diversas cooperativas. Segundo pesquisa realizada pela gerncia da UNIMED-Petrpolis, em 1998, o menor valor pago foi R$0,18, e o maior, R$0,33, sendo a mdia equivalente a R$0,26. No mesmo ano, a maioria das singulares estipulou em R$0,25 o valor da UT. Ve rificada na tabela da AMB de 1992 a correspondncia de uma consulta mdica a 100 CH, a maioria das singulares pagou R$25,00 a consulta, sem incluir outros procedimentos realizados durante o atendimento.

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O modelo UNIMED: organizao profissional e cooperativa de trabalho

Dentre os elementos que caracterizam as organizaes profissionais tipificadas por Mi n t zberg, os mais importantes so, sem dvida, os que abordam o papel desempenhado pelo ncleo operacional. Alm de para d i g m t i c o, responsvel pelos problemas que, em geral, esto associados dinmica de org a n i z a e s deste tipo. O ncleo operacional da UNIMED constitudo por mdicos, sendo sua atuao marcada por um alto grau de especializao, tpico de profissionais treinados no domnio de conhecimentos e de habilidades indispensveis ao desempenho de aes complexas. O desenvolvimento de tais atividades demandam um amplo espectro de autonomia e de controle sobre o processo de trabalho, o que ocasiona uma escassa possibilidade de regulamentao das decises tcnicas. O fato de ser uma organizao do tipo cooperativa de estrutura, por definio, descentralizada intensifica certas caractersticas da organizao profissional. No sistema UNIMED, as singulares dispem de expre s s i va autonomia, e os profissionais que nelas atuam detm um grande controle sobre seu processo de trab a l h o. Assim, a concentrao do poder nas mos do mdico potencializada, acrescendose autoridade prpria da natureza profissional, aquela decorrente da qualidade de cooperado. Nesse contexto, torna-se difcil a implementao de modelos de planejamento ou controle de desempenho que abranjam todo o sistema. Mesmo em relao a pro c e d i m e n t o s de controle de custo e inflao mdica, observa-se grande variabilidade entre as singulares, tanto nos mecanismos implementados, como nos resultados obtidos, sem que se realize qualquer tipo de monitoramento sistemtico destas experincias. Em b o ra, como tipificado por Mi n t z b e rg (1989), o tamanho das unidades para as org anizaes profissionais seja grande no ncleo operacional e pequeno nos demais componentes, na UNIMED, diferentemente, as instncias principais da cpula estratgica so formadas por um nmero expre s s i vo de coopera d o s. O sistema decisrio estrutura-se com base na Assemblia Geral instncia decisria mxima e nos colegiados eleitos: Conselho Fiscal colegiado curador fiscal , Conselho Administrativo e Diretoria Executiva, sendo estes ltimos rgos executore s. Nesse aspecto, tambm, a e s t ru t u ra cooperativa potencializa os elemen-

tos definidores da organizao pro f i s s i o n a l : d e l i b e raes das dire t o rias executivas tanto do complexo como das singulares necessitam ser legitimadas, sendo, muitas vezes, negociadas nos conselhos e assemblias ou mesmo em g rupos de especialistas. Os mdicos, alm de controlar seu prprio trabalho, utilizam-se do sistema decisrio existente para controlar as decises que os afetam, interferindo de forma s i g n i f i c a t i va nos rumos tomados pela org a n izao. No universo de configuraes de Minstzberg (1989), as organizaes profissionais apresentam duas fontes principais de problemas, ambas se aplicando claramente estru t u ra da UNIMED: as dificuldades de coord e n a o, j que, virtualmente, h pouco controle do trabalho alm daquele prprio da profisso, e a dificuldade no lidar com profissionais incompetentes ou inescru p u l o s o s, que podem ocultar seus erros ou atuar de forma a privilegiar os p r p rios intere s s e s, em detrimento daqueles dos clientes e da organizao.

Consideraes finais
A descrio do complexo cooperativo UNIMED e o histrico de sua constituio perm i t e m uma noo da engenharia institucional que caracteriza a organizao. A inteno de seus ld e res e fundadores tem sido manter sob controle dos mdicos um amplo conjunto de atividades relacionadas a uma prtica definida por eles como liberal, desenvolvida no mbito de uma organizao complexa. Sua histria revela uma tra j e t ria marcada por negociaes, disputas e pela inteno de mobilizar a categoria para, atravs de uma organizao corporativa, garantir a autonomia na prtica profissional e competir no mercado de trabalho. O modelo organizacional de bases cooperativistas, com instncias decisrias colegiadas e diviso dos ganhos segundo a pro d u o, revelou-se bastante atrativo para a categoria mdica. Aliado relativa facilidade com que uma singular constituda, esse modelo pode explicar as expressivas taxas de adeso dos mdicos e cobertura populacional alcanadas no Pas. Uma eficiente estratgia de mercado utilizada a denominada unimilitncia, isto , a p roibio de cooperados serem cre d e n c i a d o s ou empregados de outros planos de sade. O a rgumento utilizado fundamenta-se na legisl ao cooperativista, que veda o ingresso de agentes de comrcio e empresrios que operem no mesmo campo econmico da sociedade 4o do Artigo 29 da Lei no 5.764/71 (Organizao

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das Co o p e ra t i vas Bra s i l e i ra s / Mi n i s t rio da A g ri c u l t u ra, 1987:15). Note-se que a re s t ri o no se aplica prestao eventual de servios (Irion, 1997). permitido ao mdico atender o u s u rio de outro plano ou seguro, mediante pagamento direto (que poder ser reembolsado ao usurio pelo seu plano original), porm vedado ao profissional figurar nas listas de credenciados dos planos concorrentes. Em tese, o fato de os mdicos serem scios da cooperativa deve ria constrang-los a trabalhar para a concorrncia, entretanto muitos consideram a unimilitncia uma camisa de fora impingida pela UNIMED, e a adeso ao princpio no se constitui regra geral nas singulares. Outras estratgias utilizadas pela empresa incluem a diversificao de produtos e a definio de mercado por rea geogrfica. Os traos mais importantes evidenciados na estrutura da UNIMED so a autonomia dos mdicos em relao ao seu processo de trabalho, tpica de organizaes profissionais, e o alto grau de descentra l i z a o, que cara c t e ri z a uma organizao do tipo cooperativa. Tais caractersticas acentuam fortemente a principal dificuldade das organizaes cuja fora de trabalho constituda por profissionais especializados: as funes de coordenao e de gerncia. A autonomia das singulares faz com que a UNIMED parea um conglomerado de pequenas empresas sem estrutura hierrquica. Todo o sistema gerencial e de planejamento indep e n d e n t e, podendo ser, ou no, desenvo l v i d o de forma articulada com as federaes e confederao condio muitas vezes determinada pela afinidade poltica dos diri g e n t e s. At o m o m e n t o, a organizao no conta com um sistema de informaes gerenciais implementado e, como conseqncia, no dispe de dados sistemticos e confiveis sobre as atividades desenvolvidas pelas singulares. A UNICRED uma exceo a esta regra, pois, por exigncia do Banco Ce n t ral, os balanos das coopera t ivas locais so sistematicamente enviados para as centrais e disponibilizados para publicao. O desenho e a dinmica organizacional favorecem, tambm, a conformao de uma arena de conflitos e disputas entre gru p o s, que vo desde aqueles re s t ritos ao cotidiano das singulares at os de grande proporo. A ciso o c o r rida no complexo em 1998 um claro exemplo desse ambiente, pois o grupo dissid e n t e, perdedor nas ltimas eleies para a c o n f e d e ra o, no buscou criar uma nova est ru t u ra, nem props mudanas significativa s no sistema. Como os cargos diretivos so temporrios, e l e t i vos e exercidos por mdicos, o grau de

profissionalizao da gerncia pouco desenvo l v i d o. atravs da participao nos conselhos e diretorias que os profissionais buscam o controle sobre as decises administrativas que os afetam, e a tendncia defenderem seus int e resses individuais ou de grupos especficos (os especialistas, por exemplo), mesmo quando contrrios aos da organizao. O sistema de pagamento por produtividade gera, tambm, condies favo r veis manipulao no tra t o das necessidades dos clientes. Isto pode ocorre r, por exemplo, quando um profissional inc rementa, desnecessari a m e n t e, o nmero de consultas ou de exames indicados para a soluo de um determinado problema. Uma dualidade permanente identificada no interior do sistema coopera t i vo, marc a d o pela competio entre os objetivos da organiz a o, quando explicitados diminuir o gra u de utilizao dos servios, para otimizar a relao receita/despesa , e os objetivos dos profissionais aumentar seus ganhos, atravs do aumento da pro d u t i v i d a d e. Tal situao permeia, de maneira clara, os interesses e as demandas dos usurios. Fi n a l m e n t e, vale lembrar que a UNIMED atravessa uma conjuntura de mudanas decorrentes da adaptao nova lei. Alteraes imp o rtantes vm ocorre n d o, como a recente est ru t u rao de uma Op e ra d o ra Ce n t ral de Pl anos de Sa d e, qual as singulares se filiaro. Poder ocorrer tambm uma reduo na quantidade de pequenas cooperativas locais ou sua a g regao a pre s t a d o ras de opera d o ras re g i on a i s. Como os rgos fiscalizadores exigem o envio sistemtico de um conjunto mnimo de informaes, torna-se provvel a implementao no sem um alto grau de dificuldade de um sistema de gerenciamento ou monitoramento vertical mais efetivo, aumentando o grau de coeso do sistema e diminuindo a autonomia administrativa das singulares. Nesse cenri o, as informaes apre s e n t adas no presente trabalho so passveis de sofrer alteraes em mdio ou longo prazos, at que, no apenas a UNIMED, mas tambm as demais empresas que competem no mercado privado de oferta de servios de sade, demonstrem sua capacidade de adaptao s novas regras estabelecidas pela legislao em vigor.

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Agradecimentos
A Edmundo Ca s t i l h o, presidente da Co n f e d e ra o UNIMED do Brasil, e a Hu m b e rto Banal Batista da Silva, diretor financeiro, pela disponibilidade e acesso s informaes; a Miguel Abud Ma rc e l i n o, pelas sugestes e crticas, e a Alcina Saldanha da Gama, pela cuidadosa reviso do texto. Trabalho apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (Proc. 142.972/97-5).

Referncias
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