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Docteur F.

DEGROOTTE / SAMU 02

CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISE

INTRICATION SOINS / SAUVETAGE ORIENTATION VERS LE CENTRE HOSPITALIER ADAPTE INTERET DUNE EQUIPE HOSPITALIERE MULTIDISCIPLINAIRE

IMPORTANCE DU CENTRE DE REGULATION

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1/ DEFINITION Tout bless atteint dau moins 2 lsions traumatiques entranant une perturbation majeure de la fonction respiratoire et/ou circulatoire. POLYTRAUMATISE = BLESSE GRAVE 2/ PHYSIOPATHOLOGIE Circonstances : AVP Accident du travail Accident du sport Autres (dfenestration) Membres Crnio-crbrales Maxillo-faciales Ophtalmologiques Thoraciques Abdominales Vertbro-mdullaires 70 % 20 % 7%

Lsions traumatiques :

2 Lsions 3 Lsions 4 Lsions

Associations les plus frquentes Crne + membres Thorax + membres Thorax + abdomen Crne + thorax Crne + thorax + membres Crne + thorax + abdomen CRANE + ABDOMEN + MEMBRES

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CONSTITUTION DE LINSUFFISANCE CIRCULATOIRE CHEZ LE POLYTRAUMATISE


FOIE RATE LESIONS EXTERNES

HEMORRAGIES
Anmie + Hypovolmie

SECTION MEDULLAIRE TRAUMA CRANIO-CERVICAL

VASOPLEGIE

+
PNEUMOTHORAX SUFFOCANT EMBOLIE PULMONAIRE (Gazeuse, graisseuse) TAMPONNADE

OBSTACLE SUR LE RETOUR VEINEUX

TRAUMA CARDIAQUE

DEFAILLANCE CARDIAQUE

Inefficacit cardiaque

CHOC TROUBLES DU RYTHME

HYPOXIE TISSULAIRE

ANOXIE CEREBRALE

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CONSTITUTION DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE CHEZ LE POLYTRAUMATISE


COMA Inhalation corps tranger (dents, dentiers) Hypotonie musculaire (chute base de langue) Obstruction Voies Ariennes Suprieures

Hmo-pneumothorax Volet thoracique Hernie diaphragmatique

+
Lsions thoraco-abdominales

+
HTIC Contusion tronc crbral

Hypoventilation Arrt respiratoire

DETRESSE RESPIRATOIRE

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3/ ATTEINTE DES FONCTIONS VITALES

CIRCULATION RESPIRATION CONSCIENCE


4/ INTERFERENCES LESIONNELLES SOMMATION Fractures Trauma abdomen Hypovolmie MASQUAGE Crne / Abdomen Volet costal / Hernie diapragmatique AMPLIFICATION

Trauma crnien

Chute O2 crbrale Elvation PIC Hypoxmie

Ischmie Hypertonie Vomissements Ventilation

Sdation

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5/ CONSEQUENCES DE LA DOULEUR Ventilatoire => hyperventilation Circulatoire => tachycardie, HTA Digestive => pigastralgies Musculaires => rhabdomyolyse Psychologique => stress majeur

=> MAJORATION DES DETRESSES VITALES


6/ EVOLUTION Hypothermie Embolie graisseuse Choc hmorragique Dfaillance multiviscrale SDRA CIVD Infection Problmes nutritionnels : hypercatabolisme

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BILAN
1. Reconnaissance pralable aux soins Prvention des risques volutifs : suraccident, produits toxiques Triage : Urgence absolue, relative, clops, morituri (+++ quand nbre important de victimes) Informations sur laccident Information au mdecin rgulateur 2. Examen mdical Systmatique / Rapide / Prcis / Rpt

Traitement spcifique prcoce Eviter les effets dltres des thrapeutiques Evaluation des indications chirurgicales Bilan des fonctions vitales COMA ??? Score de Glasgow (<8 : Intubation) DETRESSE RESPIRATOIRE ??? Cyanose Dyspne Ausculatation : pneumothorax suffocant DETRESSE CARDIO-CIRCULATOIRE ??? CCV Choc hmorragique Arrt cardio-circulatoire IMPLIQUE DES GESTES URGENTS Protection des voies respiratoires Ventilation et oxygnothrapie Voie veineuse et remplissage

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Bilan lsionnel Interrogatoire Inspection Palpation Lsion de la peau et des parties molles Dformations : fractures Ecoulements : otorrhe , rhinorrhe Zones hyperalgiques TRAUMATISME CRANIEN Lsions primitives Cutanes Fractures Nerfs crniens Lsions crbrales HED / HSD Lsions secondaires Brain swelling dme crbral Perturbation de lautorgulation

HTIC / Engagement / Convulsions Examen : Interrogatoire Examen externe Evaluation neurologique : value la gravit o Base sur 6 points Vigilance : coma ou non Motricit : spontanne ou non Tonus : dcrbration / dcortication Regard : errance Pupilles : myosis / mydriase Rflexes du tronc : stades de dtrioration rostro-caudal Fronto-orbiculaire : clignement la menace : o Si - : engagement central (axe)

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Corno-mandibulaire : effleurage corne => protrusion menton controlat (= rflexe pathologique) o = 1er signe atteinte du tronc crbral Corno-palpbral : effleurage corne => fermeture paupire homolatrale o = atteinte protubrance Corno-oculaire : effleurage corne => ascension globe homolatral o = atteinte du msencphale Photomoteur o = atteinte du msencphale

TC COMATEUX FRACTURE DU RACHIS

TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULLAIRE o Trauma vertbral => instabilit +++ o Trauma moelle et racines => dficit neuro o Fonction respiratoire : C4 o Fonction circulatoire : D10 Examen : Douleur exquise Deficit neurologique : niveau lsionnel Irritation pyramidale => pronostic pjoratif

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TRAUMATISME ABDOMINAL 1/ Plaies pntrantes de labdomen ORGANES PLEINS Hmorragie 2/ Traumatismes ferms Choc direct => lsions en regard ou distance Dclration => tirement Blast => Foie, rate <<<< ORGANES CREUX Pneumopritoine

TRAUMATISME THORACIQUE Pneumothorax Hmothorax Volet costal Blast Rupture trachobronchique Contusion pulmonaire
HYPOVOLEMIE HYPOXIE HYPERCAPNIE

Rupture de laorte Traumatisme cardiaque Traumatisme pricardique

HYPOVOLEMIE CHOC CARDIOGENIQUE

Lexamen recherche : dtresse respiratoire, dtresse cardio.

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CONDUITE A TENIR 1/ Mise en condition de base Rassurer Dshabiller : A vos ciseaux, et A poil !!! Monitorage Libration des voies ariennes suprieures et oxygnothrapie Abord veineux : 2 voies 14 ou 16 G (Ringer, Hestril) Bilan sanguin complet avec groupe / RAI Protection thermique des fluides Assurer une normothermie Contention / immobilisation / extraction du milieu aggressif Sdation Intubation Ventilation assiste Hmostase Drainage dun pneumothorax suffocant 2/ CAT devant une dtresse respiratoire Libration des voies ariennes suprieures o Subluxation du maxillaire infrieur o Aspiration bucco-pharynge prudente (attention au rachis cervical !!!) Oxygnothrapie ventilation manuelle Intubation : o Nasotrachale si hypoventilation, si 6 < Glasgow < 8 o Orotrachale si fracture tage antrieur, si extrme urgence +++ Ventilation mcanique + sdation majeure o Si hypoventilation Attention la ventilation assiste => Elvation PIC

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Pneumothorax suffocant Drainage dun pneumo-hmothorax Oui en pr-hospitalier ssi compressif Il faut avoir la main lourde sur lexsufflation laiguille, et lgre sur le drain thoracique Attention si hmothorax intarissable Intrt +++ de lassociation : Drainage hmothorax + Autotransfusion + Ventilation assiste + Pantalon anti-choc Intubation difficile = intubation pr-hospitalire (estomac plein !!!) 3/ CAT devant une dtresse cardio-vasculaire Une anmie est mieux tolre quune hypovolmie

Hypovolmie vraie (hmorragie, brlure...) Remplissage macromolculaire, ssi ne retarde pas une ventuelle hmostase chirugicale. Hmostase : Pansement compressif Garrot artriel (noter heure de pose) Pince hmostatique Tamponnement Pantalon anti-choc Sonde de Blackmore Suture du scalp +++ Abord chirurgical Volmie : Surlvation des membres infrieurs Abords veineux : 2 cathlons 14 ou 16 G ou VVC Poche isotherme (protection thermique des fluides) Soluts : Ringer, Hestril Pantalon anti-choc (MI : 80 mm Hg & Abdo : 60 mm Hg)

TaO2 : Transfusion sanguine O Rh isogroupe Si Ht < 25 % ou si Spoliation > Masse corporelle / 2


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Intrt de lautotransfusion (hmothorax) Hypovolmie relative (vasoplgie) Dopamine > 5/kg/mn PSE Ephdrine Atropine Obstacle Pneumothorax suffocant => exsufflation laiguille Tamponnade => remplissage + inotrope+ ponction pricardique

Dfaillance cardiaque => Dobutrex + Dopamine Oxygnothrapie systmatique + ventilation assiste

4/ CAT devant un traumatisme cranien But : Limiter les lsions secondaires Contrle des fonctions vitales Ventilatoires : intubation- ventilation / sdation (normocapnie) Circulatoires : PAS = 70 110 mm Hg / Pas de Glucos (Acidose lactique) Relevage et contention Tout TC comateux = Trauma de rachis Traitements associs Analgsie / immobilisation Suture du scalp Antibiothrapie Normothermie

Mesures spcifiques Sedation Anesthsie gnrale

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Lutte contre lHTIC : Thiopental si convulsions Mannitol si signes engagement 5/ Traumatismes vertbro-mdullaire

A vos ciseaux et poils !!!


Maintien des fonctions vitales : Ephdrine / Dopamine Manipulation : Collier cervical / attelle cervico-thoracique / Planche de Miller Maintien de laxe tte-tronc-cou Sonde naso-gastrique (supprime les efforts vomissements = mouvement actif) Intrt des corticodes ??? Rien de prouv en cas datteinte traumatique (+++ en cas atteinte tumorale) Diminue dme, ischmie et lyse cellulaire

6/ Traumatisme abdominal Maintien des fonctions vitales : Remplissage Oxygnothrapie et ventilation assiste Pantalon anti-choc Surlvation des membres infrieurs Analgsie sdation Antibiothrapie : Pnicilline / Flagyl Sonde nasogastrique et urinaire Attention, tout traumatisme pntrant abdominal est galement un traumatisme thoracique jusqu preuve du contraire et inversement. 7/ Traumatisme cranio-facial

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Suture du scalp = intubation difficile (Mallempati : cf infra) Protection oculaire +++ Sdation 8/ Traumatisme thoracique Oxygnothrapie Ventilation controle Drainage ou exsufflation dun pneumothorax Intrt ++ : Ventilation assiste Remplissage correct Drainage et autotransfusion Sdation correcte 9/ Traumatisme des membres et du bassin Rduction Immobilisation Alcalinisation (crush syndrome) garrot Rcupration : refroidissement du moignon sdation

CONCLUSION
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Implique des gestes de survie et de sauvetage Le bilan initial doit tre r-valu durant toute la prise en charge Tout polytraumatis est un tramatis rachidien jusqu' preuve du contraire Une anmie est mieux supporte quune hypovolmie Le pantalon anti G hmorragie sous diaphragmatique Et doit tre associ un remplissage correct + une ventilation assiste Lanalgsie-sdation est un impratif de soins Transport hliport +++ Accueil dans un centre adapt, pluri-disciplinaire et dans la continuit des soins Importance de la rgulation mdicale +++

SCORE DE GLASGOW OUVERTURE DES YEUX 4 : Spontanne 3 : Au bruit 2 : A la douleur 1 : Jamais REPONSE VERBALE 5 : Oriente 4 : Confuse 3 : Inapproprie 2 : Incomprhensible 1 : Rien REPONSE MOTRICE 6 : Obit 5 : Oriente 4 : Evitement 3 : Dcortication 2 : Dcrbration 1 : Rien

Coma < 8 => Intubation

Echelle de Lige = Score de glasgow + rflexes du tronc


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Prsence du fronto-orbiculaire Prsence de loculo-cphalique vertical Prsence du photomoteur Prsence de loculo-cphalique horizontal Prsence de loculo-cardiaque

5 4 3 2 1

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