HISTORIA CLINICA MAYOR (Dra.

Corina de Abdala) Filiacin o datos personales: Nombre y Apellido Edad Lugar y fecha de nacimiento Estado civil Profesin Sexo Raza Lugar de procedencia Lugar de residencia

Motivo de Ingreso Fecha de Ingreso Historia levantada por:

A. E. A (Antecedentes de la enfermedad actual): datos aportados por (el paciente, familiar, terceros) y merecen fe (y/o relativa) Forma de comienzo o inicio: cmo y cundo Narracin cronolgica de los hechos hasta la fecha de ingreso. Situacin o condiciones que exacerban y atenan el malestar. Signos y sntomas acompaantes. Asistencia mdica o facultativa y medicacin recibida, efecto de la medicacin recibida (detallar nombre de medicamentos si el paciente recuerda) A. R. E. A (Antecedentes remotos de la enfermedad actual) Cuadro similar anterior, o algunos hechos relacionados directamente con los A. E. A. A. P. P (Antecedentes patolgicos personales) Nacimiento Vacunas y Enfermedades de la infancia Adolescencia y juventud Enfermedades alrgicas: asma, alergia a medicamentos, alimentos, cambio de tiempo. Antecedentes de HTA y diabetes (conocido). Antecedentes de traumatismo, accidentes, internaciones anteriores por otras causas, intervenciones quirrgicas. Tosedor crnico. Contacto con tosedores crnicos. Enfermedades venreas (sfilis, gonorrea, sida). A.P.F (Antecedentes patolgicos familiares) Padres, hermanos, hijos: condiciones de salud, Hipertensos, diabticos. Si ya fallecieron a qu edad y causa C.A.S.E (Condiciones Ambientales y Socioeconmicas) Macroambiente o macroclima (urbano o rural) Microambiente o microclima, hbitat: casa; material utilizado en la construccin, nmero de habitaciones, ventilacin, bao; tipo, fuente de agua (potable o no), nmero de habitantes. Alimentacin: tipo; calidad y cantidad (buena, regular o mala) Escolaridad Uso de calzado: (Epidemiologa parasitaria) Epidemiologa Chagsica: conoce la Vinchuca (Chich Guaz), fue picado, mat en la casa, sali sangre al matar. H. FISIOLOGICOS Alimentarios: anorexia, aversin a comidas grasas, dispepsia Urinarios: Disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical Defecatorios: Catarsis diaria, cambios en el hbito Ginecolgicos: Menarca, ritmo menstrual, fecha ltima de menstruacin, flujo vaginal, menopausia HABITOS VICIOSOS Cigarrillo: tipo (rubio, negro), tiempo de fumar, cuntos cigarrillos x da Bebidas alcohlicas: Tipo, tiempo de ingestin Terer, mate, caf ECTOSCOPIA O EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE Edad: nio, adulto, anciano. Sexo: masculino, femenino Impresiona o no la edad que tiene Psiquismo: lcido, colaborador o no, ubicado en tiempo y espacio. Biotipo o constitucin: NORMOSMICO (pcnico, normolneo, longilneo) DISPLSICO (gigante, eunocoide, adiposo eunocoide, enanos o infantiles o hipoplsicos) Estado nutricional: eutrfico, delgado, obeso, caquctico. Fascies: compuesta, descompuesta. Lenguaje: conservado, alterado Actitud en la cama: ACTIVO: indiferente, preferencial, obligado; dorsal, ventral y lateral. PASIVO Posicin de pie y marcha: conservada o alterada. Forma de ingreso al servicio: por sus propios medios o ayudado Impresiona: portador de enfermedad grave o no, aguda o crnica Detalles que llaman la atencin: coloracin de la piel (ictericia, cianosis); lesiones de la piel (1as, 2as), manos, pies, cabeza, crecimiento abdominal, etc.

SNDROME DOLOROSO (Vivian Martins) Clasificacin: Somtico Visceral Irradiado de origen radicular o Superficial o Profundo Neurtico o Profundo o Referido Central Semiologa Localizacin, irradiacin, comienzo, tipo, intensidad, circunstancias de aparicin; de atenuacin; de exacerbacin, medidas que calman o no, signos y sntomas acompaantes Dolor de cabeza: oculares, jaqueca, migraa, HTA, Sinusitis aguda, tensional, HT endocraneal Dolor torcico: filiacin coronaria (angina de pecho, IAM), pericarditis, aneurisma de la aorta, diseccin de la aorta Torcico propiamente dicho (inflamacin de la trquea, dolor esofgico, pleuritis, Ca de pulmn, tumor de Pancoast, enfisema mediastinal, hernia hiatal, pancreatitis ag. Hemorrgica, clico heptico vesicular, fibromiositis del pectoral mayor, dolor de Tietze o costocondritis, pleurodinea) Dolor abdominal: clicos, Sx doloroso en epigastrio Dolor de miembros: claudicacin intermitente (mirador de vidriera) DISNEA (V. Martins) Conciencia del esfuerzo respiratorio Causas fisiopatolgicas: Tos de disnea: tos fona, que no es una tos clara; no es tan perceptible (obstruccin en laringe) Tos perruna, seca al principio y luego hmeda (obstruccin en trquea) Disnea cardiaca: rpidamente progresiva. Paciente en ortopnea. No tolera el decbito dorsal Disnea respiratoria: lentamente progresiva Disnea anmica: Desaparece en reposo. Paciente tolera el decbito dorsal Disnea metablica: Disnea + taquipnea (acidosis diabtica y urmica) Disnea peridica: Periodos de hiperventilacin se intercambian con otros de apnea o Cheyne Stokes: Alternancia de hiperpnea y apnea con aumento de la amplitud. Ej: ICC- ACV o Biot: Alternancia de hiperpnea y apnea sin diferencias en la amplitud. Ej: Meningitis Disnea no peridica: Kussmaul: inspiracin profunda y ruidosa seguida de una breve apnea y luego una espiracin rpida. Ej: acidosis metablica, intoxicacin x salicilato Disnea de esfuerzo: Grado 1: solo con grandes esfuerzos Grado 2: marcha ms reposada Grado 3: no es capaz de caminar 1 cuadra Grado 4: incapaz de caminar unos pasos Disnea paroxstica: presentacin brusca. Ej: I.C.Izq. D.P.N: aparece x la noche, en la cama, el enfermo necesita sentarse para buscar alivio CIANOSIS (V. Martins) Coloracin azulada de piel y mucosas por aumento de la cantidad de Hb reducida en sangre x encima de 5 grs %. Lugares para buscar cianosis: Nariz, lbulos de la oreja, labios, lecho ungueal. Clasificacin: CENTRAL (generalizada):Circulatorio: cardiopata congnita con cortocircuito venoarterial, tetraloga de Fallot, triloga de Fallot Respiratorio: disminucin del O2 inspirado, cuerpo extrao en vias areas etc. PERIFRICA: Generalizada: (shock) Localizada (tromboflebitis, compresin venosa) MIXTA: causas cardiacas o perifricas combinadas con cianosis perifrica. Semiologa: CENTRAL PERIFERICA T de las extremidades conservada disminuda Elevacin de la extremidad NO desaparece cianosis Se atena o desaparece Agua caliente NO se atena Se atena la cianosis Dedos en palillo de tambor Tiene NO tiene Poliglobulia Tiene NO tiene Hb en sangre arterial Disminuda Normal

SINDROME FEBRIL (V. Martins) Elevacin persistente y anormal de la T corporal Signos y sntomas generales: Astenia, dolor indefinido, piel seca y caliente, midriasis, aumento de la frecuencia respiratoria, lengua seca y saburral, aumento de la frecuencia cardiaca (x cada grado de elevacin de la T hay un aumento de 8-10 pulsaciones x minuto), excepciones: fiebre tifoidea (bradicardia relativa) y meningitis (bradicardia absoluta) Efectos sobre aparatos y sistemas: Ap. cardiovascular: taquicardia, aumento de frecuencia de pulso, soplo sistlico polifuncional Ap. Respiratorio: taquipnea o polipnea Ap. Digestivo: Anorexia, sequedad de boca (lengua seca y saburral) Ap. Genitourinario: oliguria Ap. Nervioso: delirio y convulsiones T corporal normal: Axilar o inguinal: menor de 37 C Bucal: menor de 37,3 C Rectal: 37,5 C (la + efectiva) Condiciones para tomar una buena t: antes de tomar la T la columna termomtrica debe estar x debajo de 36C, secar bien la piel, manteniendo el brazo o el muslo bien apretado contra el cuerpo, el termmetro debe permanecer en el sitio durante 2-5 minutos Tipos de fiebre de acuerdo a la t: Estado sub febril: cuando la T rectal es mayor de 37,4C pero no llega a 38C Fiebre ligera: mayor de 38 C y menor de 38,5C Fiebre moderada: de 38,5 C a 39,5 C Fiebre intensa: mayor de 39, 5 C Hiperpirexia: mayor de 40 C Curva trmica partes: Inicio: brusco, incidioso Meseta- Perodo de estado: continua, discontinua Terminacin: crisis (brusca con sudoracin profusa), lisis (forma lenta y gradual) Fiebre continua: T mayor a 38 con oscilaciones diarias menores de 1 . Ej: Neumona, F. Tifoidea Fiebre intermitente: T mayor de 38, con variaciones mayores de 1, llegando a valores normales o sub normales. Ej: sepsis urinaria, angiocolitis, supuraciones, septicemias, paludismo Fiebre del paludismo: cotidiana, terciana, cuartana Fiebre remitente: T mayor a 38 con oscilaciones diarias mayores de 1 pero no llega a cifras normales Fiebre recurrente: perido prolongado de fiebre alternando con otros de aspirexia. Variedad: fiebre ondulante (aparicin y desaparicin de stos peridos es gradual). Ej: brucelosis, enf. de Hodking Perodo anfbolo: grandes oscilaciones de la fiebre tifoidea antes de su declinacin Colapso lgido: paciente con shock, P.A baja, piel fra, taquicardia Fiebre htica: fiebre intermitente con grandes oscilaciones irregulares. Ej: TBC Recada: aparicin de fiebre en pleno estado de convalecencia Recidiva: repeticin de la fiebre en un estado + o prolongado de salud Sx febril prolongado: duracin es de + de 20 das a meses. Causas: TBC, endocarditis lenta, brucelosis. Distermia: febrcula que se presenta en mujeres jvenes, sin causa que la justifique. Atribuido a alteracin del centro termorregulador. Disociacin axilo rectal Clasificacin general de causas de fiebre: Fiebre de corta duracin Fiebre prolongadas: Infecciosas, neoplsicas, enf. del tej. Conectivo, enf. granulomatosas

EDEMA (V. Martins) Acumulo de fluido en tejido celular subcutneo o intersticio de tejidos u rganos, que puede ser localizado o generalizado Anasarca: edema generalizado. Causas: Aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presin hidrosttica, alteracin de la circulacin linftica, Disminucin de la presin onctica, retencin de sodio Inspeccin: o Edema intenso y reciente: piel fina y lustrosa o Edema prolongado: Piel dura x la fibrosis, est pigmentada y presenta alteraciones trficas Palpacin: o Compresin digital sobre un plano seo: Signo de la Fvea o En zonas no seas: pliegue de la piel y tej. Celular subcutneo EDEMA LOCALIZACION INTENSIDAD CONSISTENCIA COLORACION T SENCIBILIDAD EVOLUCION DESAPARICION CARDIACO Depende del decbito Intenso Intermedio Ciantico o violceo Fro No doloroso Lenta Con decbito dorsal SX NEFRITICO SX. NEFROTICO HEPATICO INFLAMATORIO CARENCIAL 1 prpados Poco intenso Blando Plido No vara No doloroso Lenta Rpida Generalizado Intenso Blando Plido Fro No doloroso Rpida Muy lenta Abdomen Intenso Blando Plido Fro No doloroso Lento Lenta Regional No intenso Duro Rojiza Caliente Doloroso Rpida Lenta Generalizado Intenso Blando Blanco Fro No doloroso Lenta Lenta

TOS (Limpia Ortiz) Espiracin forzada y expulsin sbita y violenta del aire contenido en los pulmones, precedida del cierre de la glotis, lo que provoca un aumento de la presin intrapulmonar. Caractersticas de la tos: Seca: no elimina esputo, no se perciben ruidos hmedos propios del catarro. Se ve en afecciones del mediastino (adenopatas, tumor, aneurisma), traquetis, laringitis. Perruna: timbre grave, resonante, ronco. Se ve en laringitis estridulosa, difteria larngea. Bitonal: Se perciben 2 tonalidades De Balne: nios en decbito dorsal a consecuencia de hipertrofia amigdalina, adenoides, sinusitis Hmeda: se perciben ruidos de rales hmedos en el pecho con movilizacin de secreciones Productiva: se acompaa de expectoracin. Se ve en bronquitis, TBC, bronquiectasia Quintosa: 5 golpes de tos, al final de inspiracin profunda y prolongada acompaada de estridor larngeo y sensacin de ahogo Coqueluchoide: no se acompaa de estridor ni de eliminacin de mucosidades. Se debe a la irritacin del vago Reprimida: acompaa al dolor torcico o abdominal Apagada: ausencia de la fuerza de los msculosde la respiracin. Se ve en poliomelitis y en caquexia Afnica: es la que pierde su intensidad y fuerza. Se ve en TBC, carcinoma larngeo, caquexia, parlisis bulbar Hemetizante: capaz de producir vmito. Se ve en coqueluchoide, irritacin del vago, algunas TBC cavitarias Sincopal: lleva al sncope durante la tos Los esputos pueden ser: Serosos: claro, trasparente, fluido. Se ve en edema agudo de pulmn Mucosos: claro o blanco, son + consistentes y + viscosos. Se ve en bronquitis ag., bronquiectasias, cavernas, abscesos, gangrena Purulento: color amarillento opaco. Se ve en pleuresa purulenta, bronquiectasia, absceso pulmonar, quiste supurado Hemorrgicos: con estras de sangre. Se ve en neumona, absceso pulmonar, micosis, gangrena pulmonar Vmica: brusca eliminacin a travs de los bronquios de una abundante cantidad de pus o lquido acompaada de violentos golpes de tos con sensacin de ahogo. Hemptisis: expulsin a travs de la boca de sangre proveniente del aparato respiratorio. Etiologa: TBC, inflamacin alveolar hemorrgica, carcinoma broncognico, infarto de pulmn, bronquiectasias

APARATO RESPIRATORIO (Vctor Vert) INSPECCION Vas areas superiores: permeabilidad, secreciones, obstrucciones Conformacin del trax: Normal Patolgico Simetra: simtrico asimtrico (distensin, x retraccin) relieves seos y masa muscular Excursin torcica: normal o conservada Aumentada disminuida Tipo respiratorio: Torcico superior (mujer) Toraco abdominal (hombre) Abdominal (patolgico) Frecuencia respiratoria: Normal (16 a 20 resp. X min.) Aumentada (taquipnea) Disminuida (bradipnea) Detalles patolgicos que se observan: Tiraje (universal o localizado) lesiones cicatrices, manchas, etc circulacin colateral PALPACIN SUPERFICIAL: Temperatura Elasticidad y turgencia Sensibilidad Tono muscular Trofismo PROFUNDA: Expansin torcica: vrtice, cara posterior, base posterior, cara anterior, base anterior Elasticidad torcica Vibraciones vocales: Normal (+ intenso en regin interescapulovertebral) Aumentado Disminuido Abolido Delimitacin de bases por palpacin Frotes pleurales Roncus y sibilancias PERCUSIN Cara posterior: Vrtice: Campos de Kronig (para TBC) Sonoridad pulmonar, Submatidez, Matidez, Timpanismo, Hipersonoridad Delimitacin de bases por percusin Cara lateral: Axilar Infraaxilar Cara anterior: Pcte en decbito dorsal Percutir sobre la lnea media clavicular. 4 o 5 espacio intercostal: submatidez heptica (borde superior del hgado). Espacio siguiente: matidez absoluta (borde inferior del pulmn) AUSCULTACIN Ruidos Normales: Ruido laringotraqueal Murmullo vesicular Soplos: Tubario, pleurtico, cavernoso, anfrico Ruidos adventicios o sobreagregados: pleurales (frote) Bronco - pulmonares: Secos: Roncus, sibilancias, rales crepitantes Hmedos: Rales subcrepitantes Auscultacin de la Voz: Broncofona, pectoriloquia, pectoriloquia fona, Egofona

APARATO CARDIOVASCULAR (L. Ortiz y M. Martnez) AREA PERIFRICA Pulso arterial (radial, lado derecho preferentemente) FRECUENCIA: Normal (60 100 lat. x minut.), Bradisfigmia (x debajo de 60 lat x minut.). Causa: constitucin vagotnica, Taquisfigmia (x encima de 100 lat. x minut.), fisiolgica (ejercicio, susto, fro), patolgico (fiebre como causa extracardiaca) REGULARIDAD: espacios de tiempo o separacin entre ondas son iguales AMPLITUD: levantamiento de los dedos producidos por la altura de la onda IGUALDAD: todas las amplitudes iguales en un tiempo determinado TENSIN Y DUREZA: La tensin es la fuerza necesaria p/ colapsar la onda de pulso, depende de la PA sistlica. Se explora con los tres dedos; uno distal que impide el reflujo; uno proximal que impide la llegada del flujo sanguneo y con el medio se palpa para ver si desaparece la onda de pulso. Si una vez desaparecida la onda de pulso se palpa un cordn duro que rueda bajo el dedo se dice que el pulso es a esclerosis vascular. Arterias en trquea de pollo en las arterias duras de ms calibre como la humeral y la braquial. ISOCRONISMO: se estudia siempre en pulsos simtricos, en forma simultnea. Cuando son iguales el pulso es iscrono con el lado opuesto; si no es as el pulso es diferente. Esta diferencia puede ser en el tiempo como en los aneurismas, o en la amplitud como en las arterioesclerosis que estenosa la arteria, o en compresiones extrnsecas de la arteria. SINCRONISMO: se palpa la arteria y se ausculta el rea central. Un ciclo cardiaco corresponde a una onda de pulso. As el pulso es sincrnico con el rea central. Si no ocurre esto se dice que hay asincronismo, que si supera a 10 lat.x minut. se habla de pulso asincrnico con dficit de pulso muy frecuente en la fibrilacin auricular. La regularidad del pulso se altera cuando aparece un latido que se adelanta o retrasa en el tiempo. As el pulso puede ser regular, en ste caso se toma la frecuencia de pulso en 1 minut.; puede ser parcialmente irregular como ocurre en las extrasstoles ventriculares no muy frecuentes; en ste caso se toma la frecuencia del pulso en 2 minut y se divide por 2. Cuando es totalmente irregular como ocurre en la FA, se estudia la frecuencia en 3 minut. y se divide x 3 para establecer la frecuencia aproximada en 1 minut. PULSO: REGULAR, IRREGULAR ( parcialmente (extrasstoles ventriculares), totalmente (fibrilacin auricular) No olvidar que la arritmia respiratoria o sinusal o vagal tambin altera la regularidad y la amplitud; consiste en un aumento de la frecuencia y disminucin de la amplitud durante la inspiracin siendo ms ms evidente en vagotnicos, atletas. Extrasstolos ventriculares pueden ser: Aisladas o muy poco frecuentes (menos de 5x minut.); que prcticamente no alteran la regularidad y no se tratan; frecuentes ( + de 5 x minut.), se tratan, en salva, en colgajo o muy frecuentes con mucha alteracin de la regularidad; y tambin pueden adoptar la modalidad bigeminada o trigeminada. PULSO BIGEMINADO: pulso irregular y desigual en donde por cada onda normal viene una onda anormal extrasistlica de menor amplitud; p/ luego aparecer una onda post extrasistlica amplia. Despus de una pausa mayor que existente entre dos ondas normales. Se determina por palpacin y la causa + frecuente es la intoxicacin por digitlicos, otra causa es la cardiopata isqumica. PULSO TRIGEMINADO: una onda normal y 2 extrasstoles. Causas: las mismas que las del pulso bigeminado. PULSO ALTERNANTE: pulso regular, desigual, donde alternan en forma regular una onda de amplitud normal y luego una de amplitud disminuida. Implica grave dao miocrdico, su pronstico es serio y su aparicin en el curso de una ICCG es grave. Se detecta x el mtodo auscultatorio con el esfingomanmetro, y se determina tomando la presin arterial sistlica y luego la diastlica. A nivel de la presin diastlica cuando ya no se ejerce presin sobre la arteria, el nmero de latidos es el doble de lo que encontramos a nivel de la presin sistlica, debido a que en la presin diastlica pasan las ondas normales y las de menor amplitud pues ya no hay presin sobre la arteria. PULSO PARADOJAL O DE KUSMAUL: exageracin de un fenmeno fisiolgico. Normalmente durante la inspiracin desciende la PAS hasta 10 mmHg. En el paradojal el descenso de la PAS es x ms de 10 mmHg, durante la inspiracin normal. El descenso puede ser entre 10 20 o ms mmHg. Se detecta al medir la PA donde desaparecen los ruidos de Korofkoff durante la inspiracin, en un lapso determinado. Se observa en pericarditis constrictiva con o sin derrame, taponamiento cardiaco, insuficiencias cardiacas globales. Al pulso paradojal, suele acompaar el signo de Kusmaul: ingurgitacin venosa yugular durante la inspiracin. Al estudiar la amplitud del pulso podemos encontrar un pulso amplio, colapsante; saltn; en martillo de agua; que se debe a una presin diferencial aumentada, como ocurre en la insuf. artica y se denomina de Corrigans; pero tambin puede verse pulso amplio en otras situaciones con volumen minuto aumentado, como en la anemia, hipertiroidismo, beri beri,etc. Pulso magnus y celer: pulso amplio con ascenso y descenso rpido, como es el de Corrigan. En un pulso saltn, buscar el signo del ariete hidrulico, que consiste en la persistencia de la onda de pulso en el antebrazo levantado. Recordar que ritmo de pulso implica que la regularidad, la frecuencia y la igualdad estn dentro de lmites normales. Cualquier alteracin en una de stas cualidades produce arritmia de pulso. Pulso pequeo, dbil o parvus: escaso levantamiento de los dedos al paso de la onda pulstil. Se produce por vasoconstriccin (fro, emocin, temor) o por disminucin del volumen sistlico (taquicardia). Pulso parvus (peq. amplitud) y tardus (inicia y termina lentamente): Estenosis artica grave. Pulso parvus y celer (ascenso rpido): Insuficiencia mitral. Pulso bisfierens (en cada latido 2 ascensos muy prximos entre si): Insuficiencia artica severa y estenosis asociada. Dems pulsos perifricos: Cabeza (temporal, nasal, facial, cartida externa),Cuello (cartida primitiva, cartida interna, yugulum, subclavia), Tronco (axilar), M. sup. (humeral, braquial, radial, cubital), M. Inf (femoral, popliteo, tibial posterior, pedio) Cuello, siempre en rea perifrica: se hace la inspeccin y palpacin: se estudian latidos arteriales (se ven y se palpan) y venosos (se ven pero no se palpan). Se coloca al paciente en posicin adecuada en un ngulo entre 15 25. Los latidos arteriales estn formados por una solo a onda amplia (onda P del esfigmograma) y coincide con la sstole ventricular, llamndose x esto latido +; y los venosos estn formados por varias ondas: a-c-v (del flevograma), que aparecen como ondas o

movimientos de reptacin en el cuello; y muy influenciados x los cambios posicionales y la respiracin. No coinciden con la sstole ventricular x lo que se los llama latido o colapso sistlico. Poniendo al paciente en 45 se busca ingurgitacin yugular que puede ser uni o bilateral. Para hablar de ingurgitacin yugular patolgica, la columna venosa tiene que superar los 2 dedos del reborde clavicular; ms grave cuanto ms se aproxima al reborde superior del maxilar. Implica hipertensin venosa, causas: ICCG sobre todo derecha, compromisos mediastinales (tumores), Sx. mediastinal. Cuando es cardiaco siempre es bilateral. Por ltimo se busca REFLEJO HEPATOYUGULAR que consiste en comprimir en hipocondrio derecho, sobre el hgado en forma sostenida y si es +, aumenta la ingurgitacin yugular y ello significa congestin heptica. AREA CENTRAL INSPECCION: A la derecha del paciente se ve el ictus cordis en forma tangencial PALPACIN: A plena mano y siempre hacer referencia s/ la posicin del paciente Localizacin: 4 o 5 espacio intercostal izq. s/ la LHC Extensin: no muy amplia, 2 a 3 cm de dimetro Impulsividad :ligeramente impulsivo, no muy enrgico Duracin Desplazamiento: decbito lateral izq. (de Pachn): Hacia fuera y hacia arriba: agrandamiento del ventrculo der. Hacia fuera y hacia abajo: agrandamiento del ventrculo izq. Frmito: Percepcin palpatoria de las vibraciones de la pared torcica, producidas por las turbulencias sanguneas en el corazn y los grandes vasos. Expresin tctil de los soplos y pueden ser: Sistlico(coincide con el I.C), Diastlico (no coincide con el I.C) Latidos en dems focos: Tricuspdeo, artico, pulmonar, accesorio Latidos: En Diagonal o en bscula: hay cardiomegalia, hay aumento del ventrculo izq. por HTA o valvulopata artica Diagonal invertido: se deprime el precordio durante la sstole y se eleva la zona superointerna del hemitrax der., se ve en Insuficiencia mitral severa con mega aurcula izq. y aneurisma de aorta ascendente Transversal: depresin de la zona apexiana del hemitrax izq. con lenvantamiento de la parte inferior del esternn. Ej: valvulopatas con insuficiencia Mitral y tricuspdeas asociadas En regin esternal baja: agrandamiento del ventrculo derecho. Signo de Dressler (latido en epigastrio) En el 2 espacio intercostal der. : aneurisma o dilatacin de la aorta En el 2 espacio paraesternal izq.: dilatacin del tronco y rama izq. de la arteria pulmonar AUSCULTACION: Focos de auscultacin (por orden de auscultacin) Focos de punta: Mitral: 5 espacio intercostal izq.,LHC Tricuspdeo: Base del apndice xifoides, lnea paraesternal izq. Focos de base: Artico: 2 espacio intercostal izq. Pulmonar: 2 espacio intercostal der. Foco accesorio o de Erb: 3er espacio intercosal izq. Normalmente en punta se estudian las caractersticas del 1er ruido y las del 2 en base 1er Ruido cardiaco (R1) Ms intenso y duradero Tonalidad grave de poca frecuencia Se ausculta mejor con campana Constituido por el cierre de las vlvulas A V, al comienzo de la sstole ventricular Componentes (fonocardiogrficamente): Mitral (1 se cierra y es el de mayor intensidad), tricuspdeo R1 coincide con el levantamiento del I.C y con el pulso carotdeo El desdoblamiento de R1 es a nivel del foco tricuspdeo 2 Ruido cardiaco (R2) - intenso y + breve que R1 Tonalidad aguda Se ausculta mejor con membrana Constituido por el cierre de las vlvulas sigmoideas, al comienzo de la sstole ventricular Componentes (fonocardiogrficamente): Artico (se cierra 1 y es el de mayor intensidad)), pulmonar El desdoblamiento de R2 es a nivel del foco pulmonar P2 es + intenso A2 hasta los 30 aos y luego se invierte 3er Ruido cardiaco (R3) Se ausculta en nios y jvenes de trax pequeo Se produce por el cierre de las vlvulas, es decir tiene filiacin valvular Es un ruido sordo producido por el golpe de la sangre al msculo Es de tonalidad muy grave (+ que el R1), poco intenso Se ausculta mejor con campana y al final de la espiracin Aparece en 3 condiciones fisiopatolgicas: 1- Sx hipercinticos: fiebre, hipertiroidismo, anemia. 2Hiperflujo aurculo ventricular: insuf. Mitral, comunicacin A-V, ductus arterioso. 3-Insufic. Ventricular: cardiopata isq., miocarditis, valvulopatas severas

SOPLOS Orgnicos: se producen por alteraciones anatmicas Funcionales o anorgnicos: se produce por aumento de la velocidad circulatoria. Ej: anemia Inocentes: en nios y adolescentes que desparecen con el tiempo, son frecuentes. No son orgnicos ni funcionales Caractersticas: Ubicar el soplo en el ciclo cardiaco y en que parte de la sstole o distole se encuentra, relacionar los soplos con los ruidos cardiacos, localizacin (dnde se ausculta con mayor intensidad), irradiacin, intensidad: dbil o fuerte y para ello se establece una gradacin (del 1 al 6), tonalidad: grave o agudo

Soplo Sistlico: 1-De eyeccin 2- De regurgitacin Cuando se percibe un soplo sistlico el 75% de trastorno es de apertura de la vlvula artica Merosistlico: ocupa un lugar en la sstole pero no se precisa con exactitud Olosistlico o pansistlico: cuando ocupa toda la sstole
1-De eyeccin: a- Soplo de Estenosis Artica o soplo sistlico o en diamante o mesosistlico Es un soplo agudo, rasposo, intenso Mxima intensidad en el foco artico Se inicia despus de R1 y termina antes de R2 Tiene la forma de un diamante Irradia al lado der. del cuello hacia el foco mitral Si se palpa en el 2 espacio intercostal o en el yugulum se palpa frmito sistlico Etiologa: Congnito, F. reumtica, 2ria a calcificacin de vlvulas sigmoideas, arterioesclerosis Manif. Clnicas: disnea, angina, sncope Intensidad menor que estenosis artica 2- De regurgitacin: a- Soplo de Insuficiencia Mitral o soplo en barra Soplo de la misma intensidad en toda la sstole u holosistlico Comienza en R1 y puede cubrir parte de R2 Es agudo y no tiene aspereza Rara vez hay frmito Raramente irradia Etiologa: F. Reumtica, miocardiopata dilatada, endocarditis bacteriana, Sx de prolapso mitral b- Soplo de insuficiencia tricuspdea Es holosistlico No se reduce la intensidad de R1 Irradia muy poco Soplo se exagera con la inspiracin (maniobra de Rivero Carballo) Se acompaa de latido sagital amplio, pulso venoso(+) y pulso heptico(+) Comunicacin interventricular Con Hipertensin pulmonar: soplo deja de ser holosistlico y desaparece Sin Hipertensin pulmonar: semeja a insuf. Mitral rea de mayor intensidad es el mesocardio Irradiacin: forma radiada o en Rueda de carro El soplo es intenso y ms rudo que el de la regurgitacin mitral Se acompaa de frmito b- Soplo de Estenosis pulmonar Irradia al lado izq. del cuello y hombro izq. Suele ser rudo y ms agudo que el artico Frmito sobre el rea pulmonar Manif. Perifricas: Pulso y amplitud disminudas Pulso parvus y tardus Presin artrial: sistlica disminuda, diastlica no vara Presin diferencial: acortada Etiologa: Esclerosis de aorta an no estenosada, dilataciones de aorta y pulmonar por estenosis relativa, CIA

Soplos diastlicos: 1- Regurgitantes 2- De llenado ventricular 1- Regurgitantes: se produce por el cierre incompleto de las sigmoideas que permitir un reflujo hacia los ventrculos que darn origen a un soplo diastlico de aparicin precoz, inmediata a la produccin de R2 a- Soplo de Insuficiencia artica SOPLO DE AUSTIN FLINT: En foco Es agudo mitral no hay refuerzo mesodiastlico Comienza sobre el componente artico de R2 y/ presistlico, es el soplo de Se produce con mucha intensidad y luego va disminuyendo, es indecrescendo estenosis mitral anorgnica o relativa Mayor intensidad en mesocardio que se ve en sfilis lutica Irradia al foco tricuspdeo y mitral. Es de amplia irradiacin b- Soplo de Insuficiencia pulmonar Termina en un R1 que no es intenso ni chasqueante Es un soplo ms agudo, ms corto y No hay refuerzo presistlico menos intenso que el de la Manif. perifricas: Presin diferencial aumentada entonces da HTA, amplitud insuficiencia artica aumentada, pulso Corrigan, signo del ariete hidalico + Comienza sobre un R2 reforzado y a danza o baile arterial en cuello, signo del cabeceo o de Musset, doble soplo veces retrasado crural o femoral de Boruoisie Irradia hacia mesocardio y foco Etiologa: Sfilis, F. Reumtica, arterioesclerosis, aneurisma congnito de la tricuspdeo aorta, endocarditis bacteriana En la Hipertensin pulmonar hay un Manif. clnicas: palpitaciones, disea de esfuerzo, ortoponea, DPN soplo diastlico de regurgitacin

pulmonar iniciado por un R2 reforzado, SOPLO DE GRAHAM STEELL, que no irradia

2- De llenado ventricular Soplo de Estenosis Mitral La vlvula soldada y fibrosa chasquea bruscamente Es un soplo mesodiastlico Es rudo, grave El retumbo decrece y luego se refuerza en la presstole Termina prcticamente sobre R1 reforzado y seco Onomatopeya de la Estenosis Mitral: Retumbo mesodiastlico, retumbo presistlico con R1 intenso, R2 y chasquido de apertura mitral Se acompaa de frmito diastlico en punta Etiologa: F. reumtica SOPLO DE CAREY COOMBS: soplo mesodiastlico mitral que aparece en la primera o segunda semana de la carditis reumtica Complejo pulmonar de Chvez: Intensidad de R2 aumentada, soplo diastlico, latido (+) en foco pulmonar Frote pericrdico Es rasposo, como frotar el cuero nuevo o el cabello Suelen ser ms agudos que los soplos de intensidad variable Se ausculta en mesocardio, foco mitral y pulmonar Audibles en ambos tiempos o en 1 solo tiempo y mejor con la membrana Pueden dar frmitos Ej: pericarditis, pacientes con uremia Galope Es un ritmo a 3 tiempos con la cadencia de galope y para que exista necesita de un R3 y una frecuencia alta (x arriba de 100). Significa sufrimiento miocrdico. Se puede ver, palpar y auscultar.

Arritmias Origen, regularidad, frecuencia y conduccin de la estimulacin miocrdica alteradas Arritmia sinusal, vagal o respiratoria: Ligera aceleracin durante la inspiracin. Distancia entre ondas R son desiguales. Frecuente en nios y ancianos. Extrasstoles: Se originan en el ventrculo, ndulo o aurcula. Degeneracin prematura de un estmulo que despolariza en el miocardio y ocurre precozmente luego de un latido sinusal normal. Siempre hay una pausa despus de una extrasstole. Los ruidos no estn desdoblados Extrasstole nodal: no es muy frecuente, no hay onda que preceda a la contraccin Extrasstole ventricular: hay una pausa, ritmo irregular, recurrir al ejercicio Taquicardias paroxsticas: Conjunto de extrasstoles que se producen regularmente por un foco ectpico que funciona rtmicamente pero con frecuencia exagerada. Taquicardia supraventricular, regular Flutter auricular: QRS es normal y la onda P est alterada, la distancia entre cada latido es igual, el pulso es regular e igual con respecto a la amplitud Taquicardia auricular: ritmo irregular, QRS angostos, normales pero con arritmia. Ausencia de la onda P Taquicardia ventricular: es muy grave, lleva a fibrilacin ventricular. Se manifiesta electrocardiogrficamente por una lnea de base con grandes ondas irregulares Bloqueos Sinoauricular: El estmulo sinusal est bloqueado a su salida y no encuentra respuesta auricular Intra auricular: estmulo retyrasa su conduccin en aurculas, pero llega normalmente al ndulo A-V A V: se dificulta el pasaje de la aurcula al ventrculo De 1er grado: retardo en la estimulacin ventricular, aumenta el espacio P-R, ligera disminucin de la frecuencia cardiaca. El 1er ruido de punta es muy dbil De 2 grado: los ventrculos son estimulados por los imoulsos que nacen del ndulo sinusal pero no todos llegan a exitarlo. Bloqueo de tipo 2:1: por cada 2 contracciones auriculares hay una contraccin ventricular, hay bradicardia, con ejercicio aumenta muy poco la frecuencia De 3er grado o completo: los ventrculos no reciben estmulo y laten con 30 a 40 latidos por minuto, frecuencia ventricular muy baja, frecuencia auricular muy alta, con ejercicio no hay ningn cambio en la frecuencia, las ondas P que coinciden con los QRS u ondas T se suman elctricamente pudiendo deformarlos.

LESIONES ELEMENTALES (M. Martnez) ALTERACIONES DEL COLOR: MACULAS o Vasculares - vasculosanguneas Eritema (desaparece con la digito presin) Enantema Exantema Morbiliforme o rubeoliforme (con piel sana) Escarlatiniforme (difuso y uniforme) Eritema figurado Eritrodermia Lividez Mancha angiomatosa Mancha anmica Telangiectasia Prpura ( no desaparece con la digitopresin) Petequias Vibices Equmosis o Pigmentarias o discromas Leucodermia Acrmica Hipocrmica Hipercrmicas Melanodermia Tatuajes Leucomelanodrmicas (vitiligo) FORMACIONES SLIDAS o Ppulas o Epidrmicas (veruga plana juvenil) o Drmicas (urticaria, sifilides papulosa) o Mixtas (liquen rojo plano) o Placa papulosa LESIONES CON CONTENIDO LQUIDO o Vesculas o Ampollas Subepidrmicas (dermatitis herpetiforme) Intramalphigiana (pnfigo) Subcrnea (imptigo vulgar) o Pstulas. Foliculitis o Absceso o Hematoma ALTERACIONES EN LA ESPESURA o Queratosis o Cicatriz o Edema o Normal o Esclerosis o Viciosa PRDIDA DE TEJIDO o Escamas Seca (psoriasis ictiosis) Hmeda (eczema) En colgajos (eritodermia) En clavo de tapicero (LES) o Costras o Fisuras o grietas o ragada o Excoriaciones (rascado, prurito, traumtico) o Erosin o exulceracin (chancro sifiltico) o Ulceracin (chancro blando) o Escaras

o o o o o

Vegetaciones (verrugas plantares) Tubrculos Goma Ndulos Tumores

o o o

Queloide Liquenificacin Atrofia

APARATO DIGESTIVO (M. Martnez) BOCA Labios: normales, secos, resquebrajados, coloracin (cianosis, anemia) Encas: normales, gingivorragias Lengua: hmeda, seca, saburral, geogrfica, atrfica Dientes: estado dentario, piezas dentarias completas o incompletas Arcada dentaria: conservada Mucosas Piso de boca Velo del paladar Amgdalas: congestiva, eritematosa, hipertrofiadas, pustulosa Faringe: congestivas, con placas, etc INSPECCIN (Examinador, a los pies del enfermo) Tipo de abdomen: plano, en obz, en batracio, globuloso, en batea o excavado. Simetra Excursin respiratoria Coloracin Cicatriz umbilical: plana, evertida (embarazo, ascitis). Cicatriz operatoria: apendicitis (Mac. Burney), embarazo (Fanesil), vescula (Kocher) Estras Circulacin colateral: Cabellera de Medusa (porto cava), lateral (cava cava) Distribucin pilosa Maniobra de Valsalva: para ver herniaciones (lnea blanca, regin inguinal). PALPACIN Siempre comenzar del lado opuesto al dolor, a plena mano, a una temperatura adecuada para no producir defensa ni contracturas musculares. Superficial o Mano de escultor: metacarpofalngicas o Hiperestesia cutnea: (inflamacin peritoneal), tumoracin sobresaliente o Temperatura: con el dorso de la mano o Turgencia y elasticidad: pliegues en el abdomen Profunda: interfalngicas o Paciente debe respirar x la boca. Se comienza profundizando gradualmente, las manos acompaan a los movimientos en inspiracin y se palpa en espiracin. o No omitir palpacin de vsceras

Hgado Inspeccin: pcte en decbito dorsal Palpacin: Mano izq. en regin lumbar der. del pcte, en el ngulo costomuscular. La palma de la mano der. Con los dedos dirigidos hacia arriba sobre la FID. Una vez encontrado el borde inferior se procede a la palpacin propiamente dicha: a) Dedos de la mano debajo del presunto borde heptico y se pide al enfermo que respire por la boca. Durante la inspiracin no debe hacerse ninguna maniobra para palpar el borde heptico. b) Otra manera es pidiendo al enfermo que respire profundamente y se profundiza ligeramente la yema de los dedos de la mano puesta de plano sobre la pared abdominal, y siempre la mano izq. en la regin lumbar, se aprecia como el borde heptico choca contra los dedos. c) Tambin puede colocarse el dedo ndice con su borde radial paralelo al borde heptico mientras se efecta la inspiracin. Percusin: 1 el borde superior del hgado en la pared anterior del trax, la submatidez corresponde al borde superior del hgado, la matidez al borde inferior del pulmn. Luego se percute el borde inferior y se realiza con percusin suave desde FID hacia arriba. Vescula Biliar Inspeccin Palpacin: Signo de Murphy. Dedos de la mano der. en el punto cstico deprimindolo, pcte inspira profundamente y si experimenta un dolor agudo que le corta la respiracin el signo es positivo. Signo de Courvoisier-Terrier: vescula palpable en enfermo ictrico x Ca de cabeza de pncreas

SNDROME DIARREICO (Osmar Amarilla) Aumento del contenido lquido de la materia fecal con disminucin de su consistencia y por lo general asociado al aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones en 24 hs. CLASIFICACION (Segn tiempo) Aguda: Corta duracin, las ms frecuentes, producen gran deshidratacin, la mayora son de origen infeccioso y los alimentos son los principales vehculos, es autolimitada; en hs o puede persisitir. Puede acompaarse de sntomas como fiebre, astenia, mialgias. Accin osmtica (alimentaria o medicamentosa), txico infecciosa (bacterias, virus, parsitos etc) Crnica: ms de 2 semanas. Ej: enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa, enf. celiaca, colon irritable, enf. de Crhon) Desde el punto de vista patolgico: Osmtica: aumento de la osmolaridad del intestino Secretora: cuando la secrecin supera a la absorcin Causa motora: por hipomotilidad del intestino que lleva a sobrecrecimiento bacteriano o por exagerada velocidad del trnsito que disminuye reabsorcin de agua y electrolitos Infecciosa DIARREA FERMENTACION PUTREFACCION PH Acido Alcalino COLOR claro oscuro PRECEDIDO X dolor abdominal gases olorosos DEPOSICION explosiva silenciosa GASES Gran cantidad Poca cantidad EXPULSION como quemazn silenciosa OLOR sui generis putrefacto IRRITACION por carbohidratos por protenas Semiologa: Nmero de deposiciones, consistencia, forma, color, olor, y elementos anormales como moco, sangre, restos de alimentos, grasa, parsitos. CONSTIPACIN Y ESTREIMIENTO (O. Amarilla) Defecacin infrecuente, mucho esfuerzo, heces muy duras o muy pequeas, defecacin dolorosa, sensacin de evacuacin incompleta. Poliquesia: retencin de materia fecal acompaada de deposiciones nimerosas y pastosas Falsa diarrea de Mathieu: constipacin acompaada de aumento del nmero de deposiciones lquidas. Tipos de constipacin: Colnica: retardo de la evacuacin se establece durante su travesa por el colon Rectal o Disquesia: materia fecal se acumula en el recto sin despertar la sensacin de defecar. Causas de constipacin: Ocasional: aparece transitoriamente, no hay afeccin intestinal, causa pasajera y ajena al intestino. Ej: coma, viaje en barco. Habitual: es el ms frecuente, no hay sntomas, no hay afecciones del aparato digestivo ni neurolgicas, hay disminucin de la sensacin defecatoria. Factores: herencia, alimentacin, longitud anormal del colon, debilidad de paredes abdominales, abuso de enemas o laxantes, edad avanzada, vida sedentaria. Patolgica: se presenta despus de los 40 aos, es acompaante de obstrucciones intestinales, es de causa orgnica en la mayora de los casos HEMORRAGIA DIGESTIVA (Guillermo Valiente) Hematemsis: prdida de sangre por el vmito Melena: prdida de sangre por va intestinal Enterorragia: si la sangre proviene del intestino Proctorragia: sangre que proviene del recto o ano El ngulo duodeno yeyunal se toma como lmite convencional para % las hemorragias en altas o bajas HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Provienen del esfago, estmago, duodeno Los asintomticos cursan con anemia y los sintomticos con Melena, hematemesis, rectorragia. Para que aparezca melena se necesita + de 60 cm3 de sangre Las hematemesis del esfago (vrices esofgicas) y estmago (gastritis) son las + frecuentes La perdida de sangre de causa duodenal est representada por la lcera duodenal y menos frecuente x tumores del duodeno y la ampolla de Vater y la hemobilia (sangre proveniente del hgado x trauma o aneurisma de la arteria heptica) Las hemorragias pueden ser leves, moderadas y severas Ante una prdida de sangre, cmo saber si el paciente est estable o no? X la hipovolemia que conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y la hipotensin Cuando la prdida de sangre supera los 350 cm3 aparecen los mecanismos compensatorios como palidez y taquicardia.

Cuando la hemorragia es masiva produce shock con disminucin de la presin sistlica, caida de la presin venosa central, taquicardia, pulso filiforme, sed, inquietud, disea Para evolucin de hemorragia ver persisencia de hematemesis y melena, evolucin de la presin arterial y el pulso Los reticulocitos se normalizan a los 15 das y su persistencia indica que el pacte sigue sangrando Investigar sobre sangre oculta en heces Mtodos auxiliares de diagnstico: Endoscopa, radiologa, sondaje gastroduodenal, medicina nuclear y pruebas de laboratorio HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Origen: tubo digestivo distal al ngulo de Treitz La HDB puede ser aguda o crnica La diverticulosis es la causa + frecuente de sangrado agudo, las hemorroides de crnico y los tumores de sangrado oculto Cmo se presentan los sangrados? x rectorragia o melena La mayor parted el sangrado est el colon (80-85%), en int. Delgado (12%) y 5% desconocido En nios lo + frecuente es el plipo La causa + frecuente en Py es la diverticulosis Rectorragia leve o moderada: cursa sin epercusin hemodinmica ni disminucin del Hto, no requiere internacin, si hay diarrea posible enf. inflamatoria intestinal, pctes mayores de 50 aos con disminucin de peso y cambios deposicionales es necesario la colonoscopa para descartar neoplasia Rectorragia grave: cuando hay signos de hipovolemia grave y/o disminucin de Hto x debajo de 30% Exploraciones complementarias: rectoscopa, fibrocolonoscopa, radioistopos, ganmagrafa, arteriografa SINDROME DE HIPERTENSIN PORTAL (M. Martnez) Aumento de la presin de la vena porta o sus tributarias mayor a 15 mmHg Cuando hay dificultad en la vena porta, la sangra busca otras rutas, formndose una circulacin colateral que pude ser superficial o profunda Circulacin colateral superficial: direccin del flujo sanguneo ascendente x encima del ombligo y descendente x debajo y se denomina Cabeza de Medusa. En gran ascitis la distribucin es porto cava x que las venas se dirigen desde las fosas iliacas e hipogastrio hacia arriba Circulacin colateral profunda: vasos cortos gstricos y vena coronaria izq. se anastomosan con venas esofgicas y la dilatan formando vrices. Tambin las hemorroidales superior + las hemorroidales media e inferior pueden producir hemorroides Principal manifestacin clnica: hemorragia digestiva Al exm fsico hay esplenomegalia que puede llevar a hiperesplenismo que se traduce x anemia, leucopenia y/o trombopenia Clasificacin de Hipertensin portal: Preheptica: bloqueo de la vena porta o esplnica. Ej: Pileflebitis (+ frecuente en nuestro pas), trombosis de la vena porta, tumores del pncreas, pancreatitis, adenopatas Heptica: Presinusoidal (esquistosomiasis), Post sinusoidal (cirrosis heptica, enf. veno oclusiva) Post heptica: Obstruccin de las venas hepticas (Sx de Budd Chiari), cardiacas (pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspdea) INSUFICIENCIA HEPTICA Cuadro + caracterstico: encefalopata heptica Caractersticas semiolgicas: aliento heptico dulzn amenorrea resistencia disminuda angiomas estelares piel caliente trastornos hemorragparos eritema palmar hipotensin albmina disminuda, PT prolongado distribucin femenina del vello aumento de la P. Diferencial alcalosis respiratoria ginecomastia gasto aumentado Causas + frecuentes: hepatitis aguda y crnica, cirrosis, hepatitis alcohlica Causas frecuentes: Hgado graso del embarazo, Sx de Budd Chiari, ligadura de la arteria heptica, isquemia heptica, tumores hepticos ENCEFALOPATIA HEPTICA Intoxicacin Cerebral x productos de origen intestinal no metabolizados (NH3 Ac. Grasos libres, mercaptan, fenoles aromticos) x perturbacin en el funcionamiento del hepatocito o x un cortocircuito portosistmico que impide que la sangre portal se contacte con los hepatocitos Causas + comunes: hepatitis virales, cirrosis hepticas Estadios al exm neurolgico: 1- Conciencia normal, disminucin de la conducta intelectual, esbozo de asterixis, hipertonia extrapiramidal (rueda dentada), trastorno de la escritura 2- Conciencia alterada, confusin, somnolencia, exitacin, irritabilidad, asterixis (aleteo heptico) o Flapping tremor (falta transitoria del tono muscular) 3- Confusin, somnoliencia, difcil despertar al pcte 4- Coma profundo, hipotona, arreflexia

ICTERICIA

(V. Martins)

Color amarillento de piel y mucosas debido al aumento de bilirrubina en sangre La bilirrubina se forma en el SER a partir de la Hb, x destruccin de los eritrocitos circulantes, tambin en mdula sea (eritropoyesis inefectiva) El valor normal de bilirrubina es de hasta 2 mg Bilirrubina + albmina: bilirrubina indirecta, no conjugada, no hidrosoluble, no se elimina x el rin Bilirrubina + 2 c. Glucornido: bilirrubina directa, conjugada, hidrosoluble, eliminada x el rin Causas: Intrahepticas Extrahepticas Trstorno en el trasporte de bilirrubina al polo biliar del Intraluminal (litiasis coledociana) hepatocito Parietal: neo del coldoco o ampolla de Vater Mala excresin del canalculo biliar Compresin extrnseca: neo de cabeza de pncreas Lesin en los conductos intrahepticos Clasificacin: Pre - hepticas Ic. Hemoltica Flavnica Aumenta produccin de Hb en SRE Aumento de bilirrubina no conjugada Acoluria Orina oscura y espuma no coloreada Heces oscuras Cursa con anemia, reticulocitosis, leucocitosis, md. sea hiperplsica Inf. pulmonar puede dar hiperbilirrubinemia Heptica Ic. Hepatocelular Rubnica Aumento de bilirrubina directa e indirecta Coluria Acolia, hipocolia o heces normales Transaminasas elevadas Causa: hepatitis viral, hep. Txica, Cirrosis heptica, hgado cardiaco, Mononucleosis infecciosa, hepatitis alcohlica ag. X hep. A es muy raro Post heptica Ic. Obstructiva verdnica o melnica Aumento de bilirrubina directa e indirecta Coluria Acolia Transaminasa un poco elevadas o normales FA y colesterol aumentados Prurito intenso Origen intahep. (txicos, colangitis) Origen extrahep. (coledocolitiasis, neo de cabeza de pncreas)

Ictericia ostructiva extraheptica: puede palparse una vescula biliar distendida Signo de Courvosier Terrier, hay sospecha de neo de cabeza de pncreas o de tumor de la ampolla de Vater. APARATO GENITOURINARIO (M. Martnez) Fosas lumbares: Inspeccin: abombamientos, signos inflamatorios Palpacin: Puntos dolorosos renales: 1. Anteriores Anterior: a. Superior: 2 a 3 dedos x fuera del ombligo infracostal b. Medio: interseccin de la lnea bi iliaca con la perpendicular Lateral: trazada en la unin del 1/3 interno con el de la arcada supraespinoso crural Posterior: c. Inferior: tacto rectal en hombres y vaginal en mujeres costo vertebral y costo lumbar 2. Suprailiaco lateral: 1 cm x fuera de la espina iliaca anterosuperior s/ Puntos ureterales dolorosos: la cresta iliaca Riones: puo percusin (+ si es doloroso), buscar contacto lumbar y peloteo Tcnica de Guyn: pcte en decbito dorsal, si se va a palpar rin der., la mano izq. se coloca en la regin lumbar en el ngulo formado x la 12 costilla y la masa sacrolumbar a manera de apoyo, la mano der. Se coloca paralela a la regin abdominal; x debajo del reborde costal, sobre la parte externa del recto anterior y la palpacin se realiza en forma lenta y progresiva en cada movim. Espiratorio y en la inspiracin los dedos acompaan al mov. Maniobra nefrolptica de Glnard: (p/ ptosis renal), acecho, captura y escape. Pcte en decbito dorsal. La mano izq. p/ el rin der. X debajo del pcte, en una pinza formada x el dedo pulgar x delante y el medio x debajo de la 12 costilla, y la otra mano est s/ el abdomen creando un plano de resistencia. El 2 paso es la captura Maniobra de Israel: decbito lateral con caderas y piernas flexionadas. Una mano posterior en la regin sacrolumbar y la otra s/ la pared abdominal y con los dedos x debajo del punto de unin del 9 con el 10 cartlago costal. La mano posterior comprime y la anterior palpa Mtodo de Goelet: Pcte apoyado x la pared y la pierna del lado del exm se apoya flexionada s/ la silla Mtodo de Belington: Pcte inclina el cuerpo hacia delante y apoya ambas manos sobre la silla Auscultacin: fosas lumbares y flancos, buscando soplos de estenosis de la arteria renal Genitales externos Tacto vaginal

HEMOLINFOPOYTICO (M. Martnez) Ganglios: Corpsculos que estn distribuidos a lo largo de las venas. Tamao normal e/ 2 y 3 mm. En condiciones normales no se palpan Clasificacin de acuerdo a la situacin: Superficiales: x debajo de la piel Profundos: x debajo de la aponeurosis CABEZA CUELLO INFERIORES Submentoniano Carotdeo (Yugular Espinal) nguinales Submaxilar Supraclaviculares ( interno externo) crurales pre auricular Axilares popliteos retro auricular Epitrocleares occipitales INSPECCION: Localizacin, Tamao, forma, cambio de coloracin de la piel, fstula, latidos, circulacin, extensin PALPACIN: Corroborar los datos de inspeccin, lmites, cambios de T, sensibilidad, consistencia (blanda, elstica, ptrea), superficie (lisa, con ndulos), unidos unos con otros o a la piel o a planos profundos Clasificacin de acuerdo a su evolucin Agudas: Localizadas o regionales (amigdalitis, heridas) Generalizadas (rubola, mononucleosis, HIV, CMV) Crnicas: Localizadas o regionales (linfoma, Mts, TBC, paracoccidiomicosis) Generalizadas (toxoplasmosis, TBC, Hansen, Paracoccidiomicosis) BAZO: rg. Linfoide ubicado e/ la 9 y 11 espacio intercostal (1214 cm de largo, 6-8 cm de ancho, 3-4 cm de espesor, 150 grs de peso), tiene movilidad respiratoria, crece hacia delante, adentro y abajo, no tiene contacto lumbar y posee 3-4 escotaduras, es superficial INSPECCION PALPACIN:1- Pcte en decbito dorsal, mano izq. s/ las ltimas costillas empujando hacia adentro, mano der. Desde FID en forma oblicua hasta hipocondrio izq. Siempre pedir al pcte respiracin por boca p/ permitir el descenso del bazo. 2- Maniobra de Shuster: pcte en decbito lateral der. Trax en posicin intermedia, pierna dre. Extendida y la izq. flexionada s/ la der., brazo izq. apoyado por la cama. Colocarse a la izq. y por detrs del pcte. Sobre las ltimas costillas se coloca la mano der. Mano izq. en flanco der. levantndolo y mano der. palpa el bazo. PERCUSION: Delimitacin del borde superior: regin axilar de arriba abajo y de atrs p/ adelante Delimitacin del borde inferior: del timpanismo a la matidez P/ polo anterior: a nivel del espacio de Traube (10 espacio de adentro p/ afuera luego en el 9 y el 11) Tumoraciones que no son esplenomegalias: ptosis esplnica, bazo supernumerario, absceso subfrnico izq. Clasificacin de esplenomegalia Tamao: Etiologa: pequeo, hasta 2 cm Infecciones Moderado, 4-6 cm x debajo del reborde costal Hematolgicas Marcado, hipocondrio izq. Y flanco izq. Miscelnea Enorme, hipocondrio izq., flanco izq., FII APARATO OSTEOARTROMUSCULAR (M. Martnez) INSPECCION PALPACIN Alteraciones de la piel Dolor Tumefaccin Alteraciones musculares Deformidades Ndulos ganglionares SNDROMES REUMTICOS MS FRECUENTES CARACTERISTICAS OSTEOARTRITIS Epidemiologia Carga hereditaria Inflamacin Rigidez matutina Decaimiento general Nmero simetra Articulaciones Tamao articular Otros rganos gente menos joven si hay no menor de 1 hora no hay mono u oligo articular Asimtrico distales grandes no afecta MOTILIDAD Crepitacin Limitacin de los movimientos ARTRITIS R. gente ms joven poco o nada si mayor a 1 hora si hay poliarticular Simtrico proximales pequeas si afecta

FIEBRE REUMTICA Etiologa: Estreptococo B hemoltico. Hay antecedente de una angina o catarro de vas areas superiores. Criterios Menores: Fiebre, artralgias, trastornos electrocardiogrficos, pruebas de laboratorio alteradas Criterios Mayores: Signos de carditis activa, artritis migratoria de grandes articulaciones, ndulos subcutneos

SISTEMA NERVIOSO

(Denis Ibez y Juan Bustos)

1) Sistema Cerebroespinal: SNC SNP 2) Sistema Simptico, Vegetativo o Esplcnico: SNA Sistema Cerebroespinal a) Neuroeje o SNC -- rganos 2 sustancias GRIS ( encierra cel. nerviosas) BLANCA ( prolong. fibrosas nerviosas) Encargados de llevar las impresiones sensitivas recogidas de la periferia y elaborar respuestas motrices y secretorias de los centros. rganos: - Cerebro - Cerebelo - Pednculos cerebrales y cerebelosos - Protuberancia Anular TRONCO - Bulbo Raqudeo CEREBRAL - Mdula Espinal b) Nervios Perifricos o SNP en 3 grupos: 1) Craneales 2) Raqudeos 3) Del gran simptico Los 12 pares Craneales son: I Olfatorio II ptico III Motor Ocular Comn IV Pattico V Trigmino VI Motor Ocular Externo VII VIII IX X XI XII Facial Auditivo Glosofarngeo Neumogstrico Espinal Hipogloso Mayor 3 5 4 Sensitivosensoriales : I II VIII Motores: III - IV VI XI XII Mixtos: V VII IX - X

Los 31 pares Raqudeos son: 8 Cervicales, 12 Dorsales, 5 Lumbares , 5 Sacros, 1 Coxgeo Con 2 races medulares que son las astas ANTERIOR (fibras motoras) y POSTERIOR (f. sensitivas)

Los Ganglios Raqudeos son cmulos de cel. nerviosas y raqudeas, envueltos por: 3 capas menngeas (con sus hojas parietal y visceral) y la caja craneana: Duramadre, aracnoides, piamadre
1. ECTOSCOPIA NEUROLGICA Psiquismo o estado de conciencia: a. Lcidez b. Somnolencia o letargia: Pcte despierta ante el mnimo estmulo y responde coherentemente. Ej: (encefalitis o meningitis) c. Obnubilacin o confusin mental: requiere + estmulo que el letargo y responde con + lentitud d. Sopor: responde a estmulos dolorosos, no responde con coherencia, no ubicado en tiempo ni espacio e. Estupor: sopor + profundo f. Coma: prdida total de la conciencia en forma permanente con abolicin de todos los fenmenos de la vida de relacin (motilidad-sensibilidad-reflejos-lenguaje) y conservacin de los fenmenos de la vida vegetativa Fascies: a. Simtrica b. Asimtrica a expensas de... Marcha: a. Conservada b. Abolida Partica: parada militar, sep-pach Espstica: de tod, del cegador de guadaa, helipopoda. Brazo flexionado y apoyado al tronco, pierna en rotacin interna Atxica: de la estrella de Babinski, taconeante, cerebelosa. Trastorno en la coordinacin de los movimientos. Involucra asta posterior de la mdula: marcha del Tabes. Pacte mira sus pies Miscelnea: marcha de la tijera, pierna en aduccin permanente Vestibular: flexiona la cabeza y eleva el hombro. Da la sensacin de que se va a caer pero no lo hace Lenguaje: Es un complejo conjunto de acciones psicomotrices de origen central. Empieza en el cerebro y termina en la articulacin de la palabra en la lengua a. b. Conservado Alterado i. Disartria: trastorno para articular la palabra

2. 3.

4.

ii. Afasia: prdida del lenguaje Afasia de expresin, de Brocka o no fluente: Lesin en la parte anterior del lbulo frontal Pcte entiende pero no puede expresarse y por eso es muy sensible Puede ser oral o escrita Afasia de comprensin, de Wernike o fluente: Lesin en la parte posterior del lbulo temporal El pcte no comprende lo que se le dice, no es muy sencible Tiene verborrea, gergafasia (crea su propio vocabulario), intoxicacin de vocabulario Tiene sordera y ceguera verbal Puede ser oral o escrita EXAMEN FISICO 1. Motilidad activa y Fuerza muscular Motilidad activa voluntaria: Cintica (Fuerza muscular) Voluntaria o Sistema piramidal. Accin: dinamgena discontinua sobre la motilidad cintica voluntaria Continua sobre el tono muscular Involuntaria o Automatismo o Asociados o Reflejos 2. Motilidad pasiva y tono muscular Esttica (tono muscular) Sistema extrapiramidal

3.

Reflejos: Profundos u osteotendinosos: Miembro inferior: Aquiliano (L5-S1-S2) Patelar (L2-L3-L4) Tronco: Medio pubiano (D10 a L2) Miembro superior: Estiloradial (C5-C6) cubitopronador (C7-C8) bicipital (C4-C5-C6) tricipital (C6-C7) Cabeza: Naso palpebral supraciliar mentoniano Maniobra de Jendrassik: Para relajacin muscular Superficial o cutaneomucosos: Cutneo plantar: estimulacin de los lados externo, medio e interno del pie provoca flexin de los dedos Signo de Babinski: extensin del dedo gordo y flexin de los dems o apertura en abanico Sucedneos de Babinski: La respuesta es la extensin del dedo gordo Oppenheim: Presionando la cara interna de la tibia Schafer: El tendn de Aquiles Gordon: Las pantorrillas Reflejos de la zona genital Cutneo abdominal: Estimulacin del abdomen (sup., medio, inf.), hay desviacin del ombligo hacvia el lado estimulado (D6 aD12) Cabeza: corneano o conjuntival nasal farngeo Signo de Hoffmann: percusin del pulpejo del dedo medio de la mano afectada provoca flexin del pulgar 4. Sensibilidad Sencibilidad Protoptica Epicrtica Profunda Tipo Estmulo Fibras Va Neuronas 1ra neurona 2a neurona 3a neurona Decusacin Terminacin T y dolor mayor cortas Esp. tal. dorsal 2 G. De raz post. Asta post. no tiene Mdula tlamo tctil menor medianas Esp. tal. ventral 3 G. De raz post. Asta post.(*) tlamo opuesto Mdula corteza parietal Bares,pales,baties,estereog largas Cordon post. 3 G. De raz post. Bulbo tlamo opuesto Bulbo corteza parietal

5. 6.

Pares craneales Exploracin especial

Taxia Praxia Signos menngeos

SINDROMES MOTORES Alteraciones del sistema nervioso, msculos y de la placa motora, que adoptan diversos signos y sntomas neurolgicos, con alteracin de la motilidad voluntaria, movimientos anormales, dficit de coordinacin, trofismo , tonus, etc. Sndrome piramidal Sndrome extrapiramidal Sndrome de la neurona motora perifrica (2da. neurona)

PARESTESIA transtorno subjetivo de la sensibilidad, con sensacin de hormigueo, calambre, etc. PARESIA disminucin de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular. PARLISIS abolicin de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular. ACV indica afeccin del sistema piramidal, se forman en cpsula interna ISQUEMICO : es + leve y el pacte asiste a su cuadro o Espasmo vascular transitorio (EVT): hay recuperacin sin secuelas, no produce hemorragias. Es la + frecuente o Trombtico: personas mayores con HTA, ataca + en pocas de calor, pactes deshidratados o Emblico: cardipatas con estenosis mitral HEMORRGICO: Es un cuadro agudo casi siempre con prdida de conocimiento y las causas + frecuentes son HTA (mayores de 50 aos), aneurisma (jvenes), traumatismos (raro) o Intraparenquimatoso o Subaracnoideo

Trminos que describen atrofias Paresia: (relajacin) cierto grado de debilidad, parlisis incompleta Pleja (ataque) parlisis completa o grave. Mono (1 sola extremidad), Para (ambas piernas), Hemi (brazo y pierna del mismo lado), Tetra (las 4 extremidades) SISTEMA PIRAMIDAL Sistema motor + importante del S.N.C que comienza en la corteza y termina en la mdula. Funcin: Accin sobre la motilidad cintica voluntaria y sta es una actividad intermitente o discontnua. Accin sobre la motilidad esttica regulando o frenando el tono muscular es decir es una accin contnua Neuronas: 1 Neurona, protoneurona, N. M central, N. M cortical o de las cl. gigantes de Betz: se encuentra en la corteza y se encarga de mandar la orden permanete de regulacin s/ los movimientos voluntarios y frenadores sobre los otros movimientos. Su lesin produce el Sx. Piramidal 2 Neurona, N. M perifrica, N. M inferior o N. M espinal: ubicada en el asta anterior de la mdula. Acta s/ la mot. act. voluntaria del sistema piramidal, mot. involuntaria del sist. extrapiramidal y es la ejecutora de todos los movimientos voluntarios e involuntarios. Es el centro del tono muscular y del trofismo. Su lesin provoca el: Sx. De la N. M perifrica que se caracteriza por: Parlis total flccida Arreflexia total Atonia total Atrofia muscular severa y rpida SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Motor, desciende al lado del sistema piramidal, es igual de importante, poco estudiado y ms primitivo formado por una serie de ncleos o centros en el encfalo. 5 centros son los ms importantes: Optoestriado (+ imp) formado por el Tlamo ptico y Cuerpo Estriado, este ltimo a su vez posee 2 ncleos que son el Caudado y el Lenticular y ste ltimo se % en putamen y pallidum Ncleo rojo se encuentra por debajo del tlamo ptico. Ncleo negro (locus Nger)muy rico en melanina, en la parte media del pednculo. Ncleo de Lewis atrs y arriba del locus Nger por debajo del tlamo ptico. Ncleo de Deiters Las vas de interconexin son: 1) Vas internunciales; comunican los ncleos entre s. 2) Vas vecinas centrpetas centrfugas que comunican con el cerebelo y pares craneanos.

Funciones del Sistema extrapiramidal s/: 1) Motilidad cintica involuntaria = gobierna mov. automticos y asociados 2) Motilidad esttica: tono muscular (no s/ los reflejos) = Hiper/hipo/dis tonas --- Rigidez = Hipertona 3) Metabolismo del colesterol, grasas, glucosa, glicemia, regulacin de la T Fenmenos del sistema extrapiramidal: 1) Hipoakinticos: Desaparicin del mov. Involunt. Automticos y asociados 2) Hiperkinticos : aparicin de mov. anormales (mioclonas, mioquinias, temblores, tics, korea, atetosis) Caractersticas Tx del tono muscular Msculos afectados Con el movimiento Reductiblidad Manifestacin x signo Babinski Motilidad pasiva Trastorno muscular Ejemplo tpico S. Extrapiramidal Rigidez Proximales Mejora Reductible - Plstica Rueda dentada o de Negro Ausente Disminuida No hay Sx. De Parkinson S. Piramidal Hipertona Distales Empeora Irreductible - Elstica De la navaja Presente Disminuida No hay ACV

SISTEMA ENDOCRINO (M. Martnez) Tiroides Inspeccin: observar y pedir al paciente que trague la saliva para ver ascenso o descenso Palpacin: corroborar datos obtenidos en inspeccin y buscar frmitos Auscultacin: soplos Mama Inspeccin: tamao, desarrollo y simetra Palpacin: consistencia, turgencia y ndulos