CAPTULO I

Ctedra de Fisiologa Humana

CAPITULO III
Equilibrio Acido Base PH

Carrera de Enfermera. Universidad Nacional del Nordeste

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CAPITULO 3:

Cada soluto del organismo, el sodio, el potasio, el Cloro, deben mantenerse dentro de lmites considerados normales. Cualquiera de ellos produce situaciones graves y riegosas para el paciente. Los hidrogeniones son un ejemplo pues el mecanismo de control es muy delicado.

EQUILIBRIO CIDO-BASE: Ph III.1 Qu es el pH? Cuando se habla de la regulacin del equilibrio cido-base, se habla en realidad de la regulacin de la concentracin de iones hidrgenos (H+) en los lquidos corporales. Pero resulta difcil expresar esta concentracin en trminos de concentraciones reales; en consecuencia se ha introducido el concepto de pH para expresar la concentracin de los iones hidrgenos. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares. Por este motivo, la regulacin de la concentracin de los iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importante de la homeostasis. Considerando al pH como un subsistema del medio interno, y que merece una tratado aparte por la importancia de su conocimiento, pasamos a describir el concepto de pH, sus aspectos estructurales, funcionales y la forma de evaluar el estado cido-base del organismo. III.2 Concepto de pH En las personas normales la concentracin de H+ es de 40 nanomoles/l de plasma. En comparacin con la concentracin de otros cationes, es relativamente pequea. Por ejemplo, por litro de plasma hay aproximadamente 142 millones de nanomoles de Na+ y 4 nanomoles de K+. Por lo tanto la cantidad de H+ en el plasma es ms o menos la millonsima parte de la cantidad de cationes. Una proporcin igual de H+ existe con relacin a los aniones. Debido a que resultaba difcil expresar la concentracin de iones H+ en una unidad que sea til comparar con la concentracin de otros iones, Sorensen en 1909, desarroll el concepto de pH, definindolo como el logaritmo negativo de la concentracin de iones H III.2.1 Escala de pH Si tomamos la disociacin del agua pura, la misma se produce segn la siguiente reaccin:

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En el momento que se logra el equilibrio en sta ecuacin, la concentracin de hidrogenin es igual a la concentracin de hidroxilos, y cada uno tiene un valor de 10-7. Como el logaritmo de 10-7 es igual a 7, el pH neutro del agua pura es igual 7. De esta manera se elabora una escala simple para expresar la concentracin de hidrogeniones. Esta escala va desde un valor 0 (que representa la mxima concentracin de H+) hasta 14 (que representa una concentracin mxima de OH-, sin iones H+ presentes).

III.3 Estructura del sistema pH

III.2.1 Elementos * Hidrogenin (H+): los lquidos corporales adems de contener cationes y aniones, contienen el protn H+ o hidrogenin. En las soluciones acuosas, hay poco o ningn protn H+ en forma de protones simples. Casi todos los protones de H+ de las soluciones acuosas se hallan en reaccin con agua formando iones hidratados. * cidos: se denominan cidos a las sustancias que tienden a entregar iones H+ a la solucin. * Bases: se denominan bases a las sustancias que tienden a tomar iones H+ de la solucin. As, se denominan cidos o bases fuertes a aquellas sustancias que entregan o aceptan respectivamente muchos iones H+ de la solucin. De la misma manera, se denominan cidos o bases dbiles a aquellas sustancias que entregan o aceptan respectivamente pocos iones H+ de la solucin. III.3.2 Lmites, reservorios y redes de comunicacin Como el pH constituye un subsistema del medio interno, comparte las caractersticas estructurales del mismo. As, los lmites estarn formados por las barreras compartimentales y los reservorios estarn constituidos por los compartimentos lquidos del organismo.

III.4 Aspectos funcionales del sistema pH

El organismo mantiene el pH, o lo que es lo mismo la concentracin de H+, dentro de un valor estable a travs de un equilibrio homeosttico. III.4.1 Sustrato y producto Continuamente ingresan y se eliminan cidos del cuerpo humano. La fuente de cidos en nuestro organismo es doble: 1. Carga cida proveniente de la dieta, representada por cidos fijos, 40

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que es de 1 mEq/kg de peso/da. Depende de la ingestin de protenas (aminocidos) principalmente. Esta carga de cidos fijos es manejada y eliminada por los riones. 2. Carga cida constituida por dixido de carbono (CO2), generado metablicamente a nivel celular. Diariamente se producen unos 13.000 a 15.000 nmol/da de CO2. Esta produccin metablica de CO2 es manejada y eliminada por los pulmones. III.4.2 Regulacin del pH: Equilibrio cido-base El organismo posee tres mecanismos o lneas de defensa para mantener el pH en valores compatibles con la vida: 1. amortiguadores. 2. regulacin pulmonar de la pCO2 . 3. resorcin y eliminacin renal de bicarbonato y la excrecin de cidos. 1. El manejo instantneo de la carga cida es realizado por las sustancias llamadas amortiguadoras, tampones o buffer. Las sustancias amortiguadoras desarrollan rpidamente su accin (fraccin de segundos) previniendo de esta forma cambios excesivos en la concentracin de iones hidrgenos. 2. Cuando la concentracin de iones H+, aumenta en forma manifiesta se produce una estimulacin del centro respiratorio. En consecuencia aumenta la ventilacin pulmonar, y puede ser eliminada una mayor cantidad de CO2, provocando un descenso en la concentracin de iones H+ que estaba aumentada (dicha accin se cumple en aproximadamente 3 minutos). 3. Cuando la concentracin de H+ se modifica significativamente, los riones producen una orina cida o alcalina, ayudando tambin al reajuste del equilibrio. El rin manejar la carga de cidos como rgano ms poderoso, pero requiriendo horas o das para reajustar las alteraciones en los valores de pH. Por ejemplo, si se aade cido clorhdrico (ClH) a una solucin de agua pura, el pH caer a 1. Sin embargo, si hay un buen amortiguador el ClH se combinar con l y variar muy poco el pH. Podemos utilizar, para ilustrar este ejemplo, la reaccin de amortiguacin que ocurre con el sistema tampn de bicarbonato de sodio (CO3Na)/ cido carbnico (CO3H2). El CO3H2 es un cido dbil porque su disociacin en CO3H- y H+ es muy pobre en comparacin con otros

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cidos (999 partes de cada 1000 de CO3H2 se disocian en CO2 y H2O, dando una elevada concentracin de CO2 y muy poco de cido). Veamos ahora lo que ocurrira si a una solucin que contenga este amortiguador se agrega: III.4.3 Sistemas amortiguadores del organismo Hay que recordar que el agua total del organismo est distribuida en compartimentos de tal forma que en alguno de ellos (como la sangre) es fcil medir las concentraciones de protones y de amortiguador; sin embargo es difcil hacerlo en el lquido intracelular que representa el mayor compartimento lquido del organismo. Debemos recordar entonces cuando se producen cambios agudos en la concentracin de hidrogeniones que la masa total del amortiguador no est igualmente accesible para la amortiguacin en todo el organismo, como el fosfato y el carbonato almacenado en el hueso. La accin de un amortiguador est en directa relacin con: 1.- su concentracin 2.- su pK en relacin con el pH de la solucin en la cual est colocado III.4.4 Sistema buffer bicarbonato/cido carbnico: La caracterstica predominante de este sistema amortiguador, es su volatilidad. En tanto que el equilibrio amortiguador importante ocurre entre el bicarbonato y el cido carbnico: el nivel de ste ltimo se refleja en la presin parcial de dixido de carbono (pCO2). As los cambios de la pCO2 cambiarn la concentracin de cido carbnico. Este equilibrio entre el dixido de carbono y el cido carbnico es importante porque el CO2 es muy permeable en todo el organismo y no existen barreras celulares importantes conocidas para este elemento. En consecuencia, los cambios en la pCO2 inducidos por las variaciones respiratorias se reflejan simultneamente por alteraciones en los sistemas extra e intracelular. En contraste, cabra esperar que la infusin aguda de bicarbonato tuviera un impacto mucho ms lento en el compartimento intracelular, porque el bicarbonato en s no es libremente permeable a travs de las membranas celulares. Un segundo aspecto muy importante se este sistema es que el bicarbonato puede ser generado y reabsorbido por los riones.

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III.5 Evaluacin del equilibrio cido-base

III.5.1 Clculo del pH Decamos que en condiciones normales el pH de los lquidos corporales se mantienen en un valor estable. La carga de cidos modifica en forma inmediata la proporcin de cidos y bases contenidos en los mismos, de manera que analizando la relacin entre estos dos componentes se consigue determinar el valor real del pH. Hendersson y Hasselbach tomaron como determinantes de pH la relacin existente entre el cido y la base existente en el buffer bicarbonato/ cido carbnico. El desarrollo de la ecuacin nos permitir conocer el pH de una solucin a travs de una relacin logartmica de sus componentes. El numerador de la frmula (CO3H-) es el componente metablico y est manejado por el sistema renal, mientras que el denominador (CO2) es el componente respiratorio y est manejado por el sistema repiratorio. Si el CO3H- y CO2 disueltos son iguales, el logaritmo de 1 es 0 y por lo tanto el pH ser de 6.1. Se deduce as que un aumento del CO3H- o una disminucin del CO2 aumentar el pH, y un aumento del CO2 o una disminucin del CO3H- desplazar el equilibrio hacia el lado cido, es decir que descender el pH. Habamos visto que cerca del 80% de la capacidad buffer del lquido extracelular lo constituye el sistema bicarbonato/ cido carbnico. El valor normal promedio de bicarbonato en plasma es de 24 mEq/l y la concentracin promedio de cido carbnico es 1.2 mEq/L (el valor de CO3H2 puede ser calculado multiplicando la pCO2 por 0.03). As la razn bicarbonato/ cido carbnico es normalmente 20:1. Como el logaritmo de 20 es 1.3, y sumando el pK (6.1) el resultado es 7.4, que es el valor normal del pH en sangre arterial (ver tabla 3-I)

3.6 Enfoque clnico de los trastornos cido-base

Habamos dicho que en el hombre la homeostasis de los cidos y bases

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logra conservar el pH arterial sistmico dentro de un lmite estrecho a pesar de las cargas de cidos y lcalis que se originan por ingestin y degradacin diaria de alimentos. Tengamos bien presente que el pH est determinado por la proporcin de CO3H- y pCO2, y no por la cantidad absoluta de cada uno de ellos. En consecuencia, una concentracin normal de CO3H- o de pCO2 no necesariamente significa que el pH es normal. A la inversa, un pH normal no implica que el CO3H- o la pCO2 sean normales. Hay dos grandes tipos de trastornos cido-base: 1.- respiratorio y 2.- metablico. As Tenemos cuatro patentes clsicas de trastornos cido-base: 1.- acidosis metablica 2.- alcalosis metablica 3.- acidosis respiratoria 4.- alcalosis respiratoria Hay que tener en cuenta que los trastornos metablicos primarios pueden originar una respuesta respiratoria secundaria, y los trastornos respiratorios primarios originan una respuesta metablica secundaria. Esta respuesta recibe el nombre de compensacin o anormalidad secundaria (ver tabla 3-II) Es muy importante reconocer que las respuestas compensadoras tienen lmites (ver tabla 3-III). Por ello, siempre que las respuestas compensadoras estn comprendidas dentro de esos lmites, es que hablamos de un trastorno simple. Cuando sucede lo contrario, estamos en presencia de un trastorno mixto. Ilustremos con un ejemplo: Un individuo presenta una acidosis metablica por aumento de cidos endgenos (por ejemplo, cetoacidosis diabtica). Esta carga de cidos endgenos, trae aparejado una disminucin de bicarbonato en el lquido extracelular (efecto amortiguador); es decir que disminuye el numerador de la ecuacin, y por lo tanto disminuir el pH de la sangre. Como resultado de esta acidemia, se estimulan quimiorreceptores bulbares e inducen un aumento de la ventilacin. Este aumento de la ventilacin trae aparejado una respuesta hipocpnica (disminucin de la pCO2). De esta manera, por disminucin de la pCO2, la proporcin CO3H- / pCO2 y, por consiguiente, el pH regresarn, pero no por completo, a valores normales. El grado de compensacin esperada en una forma sen44

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cilla de acidosis metablica puede predecirse por la relacin siguiente:

En consecuencia, en un paciente con acidosis metablica por cetoacidosis cuya concetracin de bicarbonato en plasma es de 12 mEq/L, cabra esperar una pCO2 entre 24 y 28 mmHg. Los valores de pCO2 menores de 24 o mayores de 28 mmHg indicarn un tratorno mixto (acidosis metablica y alcalosis respiratoria o acidosis metablica y acidosis respiratoria respectivamente).

Anion gap o brecha aninica El anin gap representa los aniones no medidos que se encuentran normalmente en el plasma. Tiene un valor normal de 10 a 12 mEq/L. Los aniones no medibles normalmente incluyen protenas aninicas, fosfato, sulfato y aniones orgnicos. Los trastornos que producen acidosis metablica pueden ser clasificados de acuerdo al valor del anion gap. Por ejmplo, cuando se acumulan en el lquido extracelular aniones cidos, como el acetocacetato o el lactato, el anin gap aumenta por arriba del valor normal. Esto constituye una acidosis metablica con anin gap aumentado.

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Resumen
Se ha destacado en este capitulo conceptos claves en cuanto a pH y equilibrio acido-base a fin de que el alumno comprenda la importancia en manterner una armona en todo este juego de ascensos y descensos, con el propsito de poder reconocer con una simple toma de sangre arterial las patentes clsicas de los trastornos cido-base y las simples pero importantes modificaciones clnicas que puede tener un paciente al estar alterado todo su sistema de amortiguadores y pH.

Trabajo prctico:
Regulacin del pH como Sistema Objetivo: Evitar que se acumulen H+ (deforman las protenas en las clulas y la funcin).

Lalo para conocer cmo se razona frente a un desequilibrio cidobase. Ud. debe conocer los valores normales, en Fisiologa.

Un seor de 70kg, diabtico insulina dependiente, no se realiz la inyeccin de insulina, por que no haba comido debido a un dolor gstrico.
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Se tom una muestra de plasma y se encontraron los siguientes valores:

H+ 60nm pH: 7.22 Pa CO2 25 mmHg Anion Gap: 27 mEq/l CO3H 10mmol/l

Los valores en orina fueron:

a) NH4: 200 mmol/da b) HCO3: 0mmol/da c) Cetocidos: positivo

Preguntas
1) Qu trastorno cido base tiene? Tiene academia

2) Fueron agregados cidos?

S. Cay el HCO3, y aument el Anin Gap. Los responsables son los cetocidos presentes en orina.

3) Los cidos se unieron a los buffers?

S, por el CO3H que cay y por el aumento del anin gap. Podemos calcular cuntos H fueron buffered: Sabemos que el CO3H cay 15 mmol/l. El LEC de ste Seor es de 15 litros, por lo tanto 15 *15= 225 mmoles. Corresponde a la carga de Hidrogeniones que consumieron el CO3H del LEC. Por otra parte, se asume que el 40% de los H+ son neutralizados (buffered) en el LEC. Si 225 es el 40% el 100% es: 563 mmol.

4) Respondieron bien los pulmones?

Si. Por que la PCO2 cay a 25mmHg.

5) Respondieron bien los riones?

Si. Pues aument el NH4 de 40 mmol a 200 mmol.

6) Por qu se debe tratar?

La capacidad de los buffer es de 500mmoles. En este caso, casi la mitad se ha consumido. En la cetoacidosis, la produccin de H+ es de 1mmol/ min, y son metabolizados por oxidacin. Si el seor de este caso, tuviese la funcin renal disminuda, no se puede generar ATP suficiente para reabsorber Na; si desarrolla un coma, tambin puede reducirse la capacidad del cerebro para generar ATP. Laboratorio de Estado Acido Base - LAB de EAB: En la prctica se le solicitar que se haga un cido base o estado cido-base.

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En general se toma una muestra de sangre arterial, teniendo mucho cuidado al sacar la aguja que no entre aire.

Le informarn:
a) ph b) pCO2 c) PO2 d) Exceso de base: es una determinacin basada en un normograma. Adems se solicita un Ionograma ( le informan el estado de iones Na, K, y Cl).

1) Seleccione la respuesta correcta con respecto al pH normal en la sangre arterial :

a) 7.30 b) 7.40 c) 7.10 d) 7.50

2) Cuando Ud. observa un estudio cido Base, con un Bicarbonato elevado, con pH elevado, y los otros parmetros normales, piensa en uno de los siguientes disturbios:
a) acidemia b) alcalemia c) alcalosis metablica d) acidosis metablica e) Complete la oracin con la opcin correcta. La concentracin de H (protones) es y se originan de en condiciones fisiolgicas f) alta y se originan en los msculos g) baja y se originan en el metabolismo principalmente de los aminocidos cidos. h) Baja y se originan en el metabolismo de la creatina i) Alta y se originan en el tubo digestivo

Ud. acaba de recibir un informe del estado cido-base de un individuo, que informa: pH de 7,37; HCO3 de 25 mEq/L; pCO2 de 39 mmHg; pO2 de 90 mmHg. Le piden que saque una conclusin sobre el equilibrio cido base del individuo: (marque la opcin CORRECTA)
a). tiene acidosis metablica b). tiene acidosis respiratoria c). los valores estn dentro de los rangos normales d). no se puede sacar una conclusin por falta de datos

Con respecto a los mecanismos reguladores del equilibrio cido-base: (marque la opcin INCORRECTA):
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a). los buffers o amortiguadores actan espontneamente para minimizar los cambios bruscos en la concentracin de H+ b). el aparato respiratorio acta en minutos u horas modificando la ventilacin c). el rin es el primero que acta, en fracciones de segundos, modificando la pCO2. d). a y b son correctas Sistema de Regulacin de pH Objetivo: mantener constante la concentracin de H+. Importancia: las modificaciones del pH, modifican las funciones de las enzimas, y las estructuras de las protenas. Ingresa: H+ con la dieta, produccin por el metabolismo Egreso: orina Regulacin: por buffers, CO2 que se expele por los pulones, fosfatos, refulados por los rinones, proteinatos intracelulares.

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