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DERMATITIS Y PRURITOS

DERMATITIS O ECZEMAS Son procesos inflamatorios de la piel, con un curso y etiologa diferentes, aunque bastante similares desde el punto de vista clnico e histopatolgico. Comprenden aproximadamente un 20% de los enfermos nuevos vistos n la consulta dermatolgica. Los principales signos y sntomas de los diferentes tipos de dermatitis son: eritema, edema, ppulas, vesculas, exudacin, costras, escamas, fisuras y liquenificacin dependiendo del tipo de dermatitis. Los diversos tipos de dermatitis son bastante similares desde el punto de vista histopatolico, y por lo general no se llega ms que a un diagnstico de dermatitis aguda, subaguda o crnica. En la etapa aguda se encuentra vesiculacin intraepidrmica; en la etapa crnica, acantosis, y una combinacin de ambas en la subaguda. Las dermatitis ms frecuentes en el adulto son: 1. Dermatitis de contacto. 2. Dermatitis atpica (neurodermatitis diseminada). 3. Neuroderm atitis circunscrita (liquen simple crnico). 4. Dermatitis seborrica. 5. Dermatitis por estasis. 6. Dermatitis numular. 7. Dermatitis exfoliativa. Tambin pueden aparecer erupciones tipo dermatitis en el curso de infecciones bacterianas o micticas superficiales, por drogas, sndrome de mala absorcin y linfomas, Las dermatitis ms frecuentes en los nios son: 1. Dermatitis de contacto. 2. Dermatitis seborrica. 3. Dermatitis atpica. 4. Dermatitis ictiosiforme. 5, Dermatitis infecciosa. Es muy importante clasificar correctamente las dermatitis, ya que facilitar los estudios a realizar, conocer la probable evolucin y efectuar un tratamiento ms adecuado. Las complicaciones principales de las dermatitis son la infeccin bacteriana, la aparicin de miliaria (salpullido) que aumenta el prurito e inflama ms la piel y dermatitis de contacto causada por medicamentos tpicos sensibilizantes o irritantes. Cuando un proceso dermnattico no mejora con el tratamiento debe siempre pensarse en una de esas posibilidades.

Dermatitis De Contacto. Resulta de la exposicin de la piel a sustancias diversas que actan unas veces irritndola, Otras sensibilizndola. En el primer caso se llama dermatitis de contacto imrritativa, en el segundo dermatitis de contacto alrgica. Comprende un 7-8% de los enfermos nuevos vistos en la consulta dermatolgica. Dermatitis de contacto alrgica. Perodo refractorio es el intervalo durante el cual, a pesar de una adecuada exposicin al alrgeno, la sensibilizacin no se produce. Puede durar horas, semanas o aos. Influyen mucho los factores de orden local. Perodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde que se inicia la sensibilizacin hasta la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas. Corrientemente dura de 5 a 21 das, Tiempo de reaccin es el perodo que transcurre desde que el alrgeno entra en contacto con la piel ya sensibilizada hasta la aparicin de las manifestaciones clnicas, suele variar de 12 a 48 horas con lmites de 4 a 96 horas. El agente sensibilizante puede ser cualquier contactante, particularmente tinturas, plantas, medicamentos, resinas naturales y sintticas. Cuadro clnico. En la fase aguda se caracteriza por eritema, edema, papulas, vesculas, exudacin y costras, dependiendo de la severidad del proceso, siempre acompaado de intenso prurito. Si la dermatitis pasa a una etapa crnica la piel se liquenifica, fisura, pigmenta o despigmenta. Con frecuencia la reaccin inicial aparece en una zona expuesta. Al principio usualmente existe una demarcacin ms o menos clara entre la piel normal y la afectada; en otras ocasiones las lesiones se diseminan, variando la morfologa de la dermatitis. Inicialmente las lesiones diseminadas son papulosas simulando una dermatitis herpetiforme o una escabiasis. Rpidamente se forman ppulo vesculas y las lesiones coalescen constituyendo placas numulares. En la cara, la diseminacin causa lesiones eritematosas con edema o un cuadro que simula una dermatitis seborreica. Un hecho importante que ayuda al diagnstico de diseminacin es que se acompaa de una exacerbacin del cuadro clnico en las reas inicialmente afectadas. En muchos, la extensin de la dermatitis es el resultado del contacto continuado de nuevas reas de piel con el alrgeno. En otros, se produce por diseminacin hematgena. El patrn de extensin est determinado sobre todo por el rea inicialmente afectada. La dermatitis de las piernas corrientemente se extiende a los brazos y cara. La dermatitis de los pies, a las manos. La dermatitis de las manos, ocasionalmente, a brazos y cara.

Dermatitis De Contacto Por Plantas. Corrientemente es una dermatitis aguda, con tendencia a localizarse en reas expuestas. La presencia de lesiones ppulo-vesiculosas siguiendo un trayecto lineal ayuda al diagnstico. Las plantas que con mayor frecuencia causan dermatitis irritativa son: pringamosa; gratey, tremolina o palo bellaco (croton E); cereza cisnarrona, fogarat, pica pica y bejuco de mangle. Probablemente la pringamosa y la pica pica tienen en sus pelos una sustancia similar a la histamina o acetilcolina que es la causa de la irritacin. Con el nombre de Guao se conocen varias plantas del gnero Comocladia. Tambin se conoce como guao el Metopium browney (chicharrn cimarrn) y el Metopiom Toxiferum (manzanillo). Puede causar una dermatitis irritativa en la mayora y alrgica en algunos.

Pringamoza En estos ltimos puede bastar el roce con objetos impregnados de las oleoresinas o con animales que hayan tenido contacto con ste para producir dermatitis. El mango (mangifera indica) y el cajuil (Anacardium oceidentale) pertenecen a la familia de las Anacardiaceas y causan frecuentemente una dermatitis alrgica. La sensibilizacin al mango puede ser a la savia o al fruto; el aceite de la nuez del cajuil puede causar una dermatitis muy severa. Existe sensibilizacin cruzada con el guao. Ocasionalmente se produce sensibilizacin a la yerbita blanca o yerbita amarga que se encuentra en los solares yermos o a la grama, especialmente a la Bermuda y a la corteza de naranjas y limones. Carpinteros y ebanistas pueden sensibilizarse a la caoba, pino, roble, cedro, y otros. La sustancia sensibilizante de muchas plantas est presente en la fraccin oleoresina. Esta consiste en una mezcla de aceites esenciales, terpenos, resinas, fenoles y alcanfores. Los aceites esenciales contienen la mayora de las sustancias sensibilizantes. Ocurren en las flores, hojas, madera, corteza del fruto. Lo ms importante para hacer el diagnstico es una historia clnica detallada y el estudio de las lesiones cutneas especialmente ppulo-vesculas en disposicin lineal. Las pruebas del parche con las oleoresinas correspondientes pueden ser de utilidad. Estas se obtienen tratando hojas

secas de la planta con eter por 48 horas para extraer los aceites. Se deja evaporar el ter y el residuo se diluye con aceite de oliva al 1/100 1/10. Dermatitis de contacto por cosmticos. Es una dermatitis aguda que se localiza en reas expuestas excepto en los casos de tinturas del cabello que ocurre en la frente, prpados, cuello y cuero cabelludo. Los tintes, cremas faciales, sombras, lpiz de labios, barniz de uas, son las causas principales.

Dermatitis De Contacto Por Materiales De Vestir. Es una dermatitis aguda que tiende a localizarse en reas cubiertas. El agente sensibilizante puede ser tinte, formol, material. Calzados. Son dermatitis agudas o corrientemente crnicas que se localizan en el dorso del pie y partes dstales de los dedos. Es causada por cualquiera de los elementos empleados para fabricar el calzado. Dermatitis De Contacto Por Nquel. Se caracteriza por placas numulares o lesiones constituidas por ppulas excoriadas que aparecen en las reas de la piel en contacto con los aretes, grafes de los tirantes, broches de sostenes, etc. En ocasiones el enfermo consulta por extensin de la dermatitis a otras regiones. Las reas ms afectadas por erupciones secundarias son el pliegue del codo y las reas de flexin de los brazos simulando una dermatitis atpica o una dermatitis por materiales de vestir, Ocasionalmente la primera manifestacin de la sensibilizacin s dermatitis de las manos aunque con mayor frecuencia sta se desarrolla aos despus del inicio de la sensibilizacin. Es mis frecuente en sastres, peluqueras, trabajadoras de la industria metlica, La erupcin se localiza en los lados de los dedos simulando el objeto causal (tijeras, dedal, agujas de tejer).

Dermatitis de contacto alrgica por nquel (cremallera metlica)

Las fuentes de sensibilizacin principal son los grafes de los tirantes, ganchos, ojaletes, broches de presin, broches de sostenes, aretes, cierres de collares, anteojos de metal blanco y amarillo. Cierre de relojes de pulseras, llaves en los bolsillos, encendedores y otros. En el hogar, tijeras, agujetas, tiradores de gavetas, dial del telfono y mquinas de escribir. Las pruebas del parche se realizan con sulfato de nquel al 2% en pecrolatum o 5% en agua. Dermatitis De Contacto Por Cromo. Est caracterizada por resequedad de la piel, fisuras y liquenificacin. La erupcin es difusa o en placas y afecta sobre todo dorso de manos y antebrazo, Si la fuente de la dermatitis es el cemento, puede extenderse ocasionalmente a los tobillos y los pies. Es un proceso crnico y recurrente La poblacin general est expuesta a los cromatos en pieles, fsforos, pinturas amarillas y color naranja, blanqueadores y pegamentos. En la industria en pinturas, soldaduras, agentes anticorrosivos y cemento.

Dermatitis alrgica de contacto por cemento (cromo) La dermatitis del cemento incluye sensibilizacin por contacto a los dicromatos e irritacin por la propiedad higroscpica y alcalina del cemento, tambin efecto irritante por las partculas de sulica incluidas en ste. Las erupciones por cromo pueden simular dermatitis numular dermatitis atpica, formas secas de epidermofitosis e inclusive un linfoma. La hipersensibilidad al cromo se demuestra por las pruebas de

parche con dicromato de K al 0.5% en agua o petrolatum. Con tratamiento adecuado los obreros pueden continuar el trabajo. Dermatitis De Contacto Por Neomicina. Es una causa frecuente de dermatitis de contacto alrgica. La neomicina es el antibitico tpico que ms se emplea actualmente. Tambin se agrega a cosmticos, jabones y desodorantes. La sensibilizacin tpica una vez establecida puede producir reaccin cruzada con estreptomicina y kanamicina. Esta ocurre despus de su uso tpico en el tratamiento de lceras varicosas, heridas infectadas, dermatitis diversas. Se desarrolla lentamente se caracteriza por una dermatitis seca y escamosa. La prueba de parche se realiza con una solucin acuosa al 20%, si sta es negativa se efecta una prueba intradrmica con una solucin al 1%. Diagnstico de la dermatitis de contacto alrgica. En la mayora de los casos es fcil de realizar debido a su aparicin sbita en reas expuestas, cuadro clnico y localizacin, Es indispensable la cooperacin del paciente para la determinacin del agente causal,

reas Ms Frecuentemente Afectadas Y Agentes Causales. Manos: Detergentes, jabones, perfumes, antispticos, cosmticos, tintes, medicamentos tpicos diversos, cemento. Extremidades inferiores: En los pies sobre todo material del calzado (tintes, Cuello: Barniz de ua, material de pauelos o bufandas, cremas diversas, perfumes, collares. Axilas: Desodorantes, depilatorios, antisudorales, material de vestir. Tronco. Material de vestir, plantas, cosmticos, jabn. Brazos: Plantas y sustancias transportadas por el aire, pulsa de reloj, escritorios, muebles. Orejas: Brillantina, tinturas de pelo, shampoo, nquel de los aretes o plsticos de los espejuelos, telfonos. Frente: Cuero del sombrero, cosmticos, tintes. Parpados: Lpiz de cejas sombra, delineador, rimmel, barniz de uas, colirios diversos y cosmticos en general. Mejillas: Polvos, base, coloretes, cremas diversas, barniz. Labios. Pinta labios, pasta de diente.

plstico, goma, cemento). En las piernas y muslos medias de nylon, material de pantalones, polvo del trabajo, depilatorios. Regin genital y anal: Supositorios, cremas anticonceptivas, antispticos y perfumes.

Prueba del parche. Si un interrogatorio cuidadoso no pone de manifiesto el origen de la dermatitis por contacto, es de gran utilidad la realizacin de pruebas del parche o pruebas epicutneas sin parche. En la prueba del parche se pone en la piel una pequea cantidad de la sustancia sospechosa. Se cubre con celofn y se fija con esparadrapo adhesivo hipoalrgico. En la prueba sin parche se coloca una pequea cantidad del cosmtico o del extracto de planta sobre la piel y se deja descubierto. Las pruebas se dejan durante 48 horas, se debe instruir al paciente para que se quite el parche si siente un prurito muy intenso.

Prueba del parche.

La lectura se debe efectuar 60 minutos despus de quitar el parche. 24, 48 y 72 horas ms tarde. Son frecuentes las reacciones retardadas. La prueba es positiva cuando la piel subyacente es eritematosa o eritemato-papulosa o vesiculosa. Debemos evitar tornar como positiva irritaciones causadas por jabones y shampoo. Existen listas de sustancias con las concentraciones indicadas que puede servirnos de orientacin. Cuando hacemos pruebas mltiples las reacciones positivas no indican necesariamente que se haya descubierto el agente causal, debemos relacionar los resultados con el interrogatorio cuidadoso del paciente. Las pruebas deben efectuarse durante la fase de remisin de la dermatitis y nunca en la fase aguda. Siempre es preferible realizarlas en el antebrazo (parte anterior) y espalda. Las pruebas efectuadas al azar, sin un interrogatorio previo del paciente no tienen valor alguno. Dermatitis De Contacto En Nios. La dermatitis por contacto alrgica o irritativa es frecuente en los nios. En los primeros meses de la vida predomina la dermatitis irritativa, especialmente en la cara y rea del paal; las dermatitis alrgicas por contacto causadas por plantas y medicaciones tpicas son ms raras. El azufre, cido saliclico, resorcina, son irritantes si se les emplea a la misma concentracin que en el adulto.

El contacto accidental con barnices, ceras, solventes, detergentes, desinfectantes e insecticidas, puede ser causa de dermatitis irritativa muy severa. El jabn de tocador, aceites perfumados y polvos diversos pueden acumularse en los pliegues, causando frecuentemente irritacin, ms raro sensibilizacin. Cuando el nio comienza a gatear puede aparecer dermatitis de rodillas y codos por el contacto repetido con la cera de piso, barnices, polvo y material de alfombras. Nios de edad escolar pueden presentar dermatitis por contacto irritativa o alrgica causada por sustancias qumicas empleadas en la escuela, tiza, pinturas y plantas. Dermatitis del paal. Es la forma de dermatitis por contacto ms frecuente en el primer ao de la vida, Puede ser causada por el efecto irritante del amonaco de la orina, ocasionalmente por detergentes y jabones presentes en el paal. Tambin puede ser causada por paales plsticos y aparicin de miliaria. Corrientemente se inicia en genitales y nalgas, tiende a respetar los pliegues . Dermatitis perianal. El contacto repetido con heces fecales lquidas o blandas puede causar dermatitis perianal. Esta se complica frecuentemente con monilia. Procesos dermatticos en parte posterior de muslos y nalgas pueden ser causados por el asiento del inodoro (laca y pintura).

Dermatitis perianal Dermatitis de los pies. Es causada por sensibilizacin a la goma, cuero o plstico del zapato. En otras ocasiones se produce por friccin, Con frecuencia se infecta secundariamente.

Dermatitis perioral y queilitis. El contacto continuo con saliva, jugos ctricos, espinaca, leche, puede causar dermatitis por contacto irritativa de las mejillas simulando una dermatitis atpica. Los hbitos de chuparse los labios y dedos pueden causar quelitis o dermatitis del mentn y regin perioral.

Dermatitis perioral. Dermatitis de contacte irritativa. Es una reaccin inflamatoria de la piel, no alrgica, causada por irritantes primarios. Hay dos tipos de irritantes: a) fuertes, los cuales lesionan la piel inmediatamente que se ponen en contacto con sta, actan coagulando las protenas cutneas o por deshidratacin. Incluyen cidos y alcalis fuertes. b) debi1es, que requieren contactos repetidos y prolongados para producir lesin cutnea, incluyen jabones, detergentes y solventes, Dermatitis de contacto irritativa aguda. Aparece corrientemente despus de un accidente en e1 trabajo. Esta caracterizada por eritema, edema, ppulas, vesculas y a veces necrosis, La reaccin inicial est limitada al sitio de aplicacin del irritante y el diagnstico es obvio. En las reacciones ligeras la piel vuelve a la normalidad en pocos das, en las reacciones severas puede tardar semanas.

Dermatitis de contacto irritativa crnica. Es causada por irritantes dbiles despus de repetidas aplicaciones durante un largo perodo. El cuadro clnico est caracterizado en un primer estadio por resequedad de la piel y fisuras. Este dura aos y es reversible si las causas son eliminadas, En el segundo estadio existe lesin epidrmica y drmica. Hay eritema, edema, ppulas, vesculas, exudacin y costras. Si el proceso persiste aparece liquenificacin. Se localiza sobre todo en manos y antebrazo. diagnstico diferencial Puede ser difcil con una dermatitis atpica localizada en las manos o con una dermatitis por contacto alrgica. Hay absoluta necesidad de evitar el contacto de la piel con los diferentes irritantes, el proceso dermattico se tratar de acuerdo con las normas establecidas en la terapia tpica. Tratamiento. Lo fundamental es evitar la exposicin de la piel a la sustancia que ha causado la reaccin. La dermatitis por contacto aguda se trata con curas hmedas y lociones, la subaguda con lociones y pastas, la crnica con pomadas. Las lociones o pomadas esteroides son de gran utilidad. Excepcionalmente se deben emplear esteroides por va sistmica en formas muy severas. El manejo de la dermatitis del paal comprende el cuidado del paal, prevencin de la formacin de amonaco y tratamiento de la dermatitis. El paal debe ser removido inmediatamente despus de mojado. La acidificacin de ste con vinagre ayuda a prevenir la formacin de amonaco. Hay que evitar el uso de material oclusivo. La acidificacin de la orina es muy til para prevenir la formacin de amonaco. La dermatitis se trata de acuerdo a los principios estudiados en terapia tpica. Dermatitis atpica. Es una dermatosis muy frecuente, la cual aparece en pacientes con una constitucin o ditesis especial, de etiologa desconocida, de patogenia muy discutida y de tratamiento largo y difcil. Se conoce tambin con los nombres de eczema diatsico, prrigo de Besnier, liquen crnico diseminado de Vidal, eczema flexural. Comprende aproximadamente un 1- 2% de los enfermos nuevos vistos en consulta dermatolgica.

Dermatitis atpica.

Cuadro clnico. Se debe distinguir la variedad infantil que corrientemente aparece a los 2 3 meses de edad, y que persiste hasta los 2 2 aos; la de la niez desde los 5 6 aos hasta los 12, y la del adolescente adulto desde los 14 aos hasta los 20, persistiendo en raras ocasiones hasta los 30 40 aos. Las diferentes variedades pueden sucederse de una manera continua o la enfermedad desaparece a los 2 o 3 aos y el nio no vuelve a sufrir de su erupcin; Otras veces la enfermedad puede sufrir una remisin a los 2 o 3 aos para reaparecer a los 6 o 7, o durante la adolescencia. En general la dermatitis atpica comienza en el 65% de los casos antes del 3er. mes y en el 90% antes del 1er. ao. Raras veces aparece despus de los 30 aos. Variedad infantil. Comienza por placas eritematosas localizadas en las mejillas que se hacen exudativas y se cubren de pequeas costras. La erupcin se extiende a toda la cara excepto regin centrofacial, invade cuero cabelludo, cuello y extremidades, especialmente la parte externa de piernas y antebrazos. Se acompaa de un prurito intenso. El estado general se mantiene bastante bien, excepto en casos raros con brotes febriles y prdida del apetito. La evolucin es tpica con perodos de remisin y exacerbacin. Tambin se pueden encontrar lesiones hipocrmicas ligeramente escamosas simulando una pitiriasis alba y entematoescamosas simulando una dermatitis seborrica. Variedad de la niez. Est caracteriza por lesiones papulosas cubiertas de una pequea costra y excoriadas, localizadas en la parte externa de las piernas y brazos acompaadas de un prurito intenso. Con relativa frecuencia se encuentran placas liquenificadas localizadas en los pliegues cubital y poplteo. Ms raro, lesiones hipocrmcas y escamosas simulando una pitiriasis alba, eritematoescamosas simulando una dermatitis seborrica o un eczema numular. Variedad del adolescente y del adulto. Lo caracterstico son placas liquenificadas con tendencia a la hiperpigrnentacin o ms raro a la hipopigmentacin, las cuales se localizan en los pliegues cubitales y poplteos. Otras reas frecuentemente afectadas son las caras posterior y laterales del cuello, prpados y frente, dorso de los dedos y muecas, ocasionalmente regin torcica anterior y posterior, siempre acompaadas de un prurito intenso. Ms raro, se encuentran lesiones hipocrmicas o exudativas combinadas a las lesiones liquenificadas ya descritas. Evolucin. La dermatitis atpica evoluciona con remisiones y exacerbaciones que hacen difcil evaluar los procedimientos teraputicos empleados. (Ver factores precipitantes en patogenia).

Manifestaciones asociadas y complicaciones. De 30 a 50% de los pacientes con dermatitis atpica infantil desarrollan fiebre del heno y/o asma bronquial generalmente entre el 2do. y 5to. Ao de la vida. Reacciones alrgicas severas a drogas, picaduras de insecto, alimentos, etc., son ms frecuentes en atpicos. Los prurigos, el eczema numular, la pitiriasis alba, la alopecia areata y el vitligo pueden asociarse a la ditesis atpica especialmente en nios. Irritacin de las conjuntivas Es frecuente en atpicos. Puede representar una reaccin alrgica verdadera o una irritacin no alrgica. Keratocono (crnea cnica) puede ocurrir asociado a la dermatitis atpica o aislado de sta, debido a cambios degenerativos de la crnea. Se inicia en la niez y despus de algunos aos no progresa. Catarata ocurre en un 10% de pacientes con formas severas de la enfermedad, casi siempre bilateral, es ms frecuente entre 15 y 25 aos. Ocasionalmente las lesiones de la dermatitis atpica infantil se generalizan dando lugar a un cuadro de eritrodermia. Infecciones. Las lesiones de la dermatitis atpica se pueden infectar secundariamente con el estafilococo o el estreptococo. Los enfermos presentan una susceptibilidad especial al virus del herpes simple o vacuna, dando lugar a un cuadro clnico que conocemos como eczema herpeticum o vacunatum dependiendo del virus causal. El cuadro clnico se acompaa de temperatura muy alta y malestar general, puede causar la muerte. Etiologa. La causa de la afeccin es desconocida. Padres normales clnicamente pueden tener nios con dermatitis atpica. En otras ocasiones padres enfermos tienen nios normales. En general los padres tienden a transmitir a sus hijos la misma manifestacin de atopca. La piel de los pacientes con dermatitis atpica es seca, algunas veces ictisica y con ppulas hiperqueratsicas foliculares. Con frecuencia sufren de miliaria rubra. Los pequeos vasos sanguneos perifricos muestran tendencia a la vaso constriccin. Esta se manifiesta por: palidez de la piel, baja temperatura de los dedos, vaso constriccin pronunciada en la exposicin al fro, dermografismo blanco, reaccin reducida a la histamina, reaccin blanca a los esteres del cido nicotnico y blanqueamiento dilatado con acetilcolina. Ninguno de estos hallazgos es patognomnico. El blanqueamiento dilatado con acetilcolina es casi especfico. La inyeccin de acetilcolina en la piel afectada da origen a un halo blanco alrededor del habon urticariano producido por la inyeccin; ste aparece en 23 minutos y puede persistir hasta meda hora. Los pacientes con dermatitis atpica presentan frecuentemente resultados positivos a las pruebas alrgicas cutneas de tipo inmediato. En los primeros meses de la vida tienen un mximum de positividad a clara de huevo, leche y harinas: al aumentar en edad sta cambia a favor de los inhalantes (polvo, plenes, hongos, lana, caspa). Cuando el paciente sufre de rinitis o asma la positividad a alrgenos inhalantes es mayor (75%) que cuando se presenta sola (20%). Muchas de las reacciones positivas estn basadas en la unin antgeno anticuerpo y van acompaadas de un P.K. positivo; en otras ocasiones son no especficas. Hill seala que las personas con dermatitis atpca

presentan reacciones cutneas alrgicas positivas y producen reaginas (anticuerpos lgE) frente a estmulos antignicos con ms frecuencia, duracin e intensidad que las normales. Clsicamente se piensa que la dermatitis tpica es una manifestacin cutnea especfica del estado atpico. Las reaginas se adhieren a los plexos capilares del corin y a la llegada del antgeno se producen las lesiones Cutneas. Los argumentos en contra de esta teora son los siguientes: personas normales Pueden tener reaginas; personas con dermatitis atpica pueden no tener reagirias detectables; pacientes con agammaglobulinemia pueden tener manifestaciones atpicas; las reacciones antgeno anticuerpo tipo reagina producen ronchas evanescentes y no dermatitis; los tratamientos evitando ciertos alimentos o desensibilizando ayudan poco. La idea ms aceptada hoy en da sobre el papel de la alergia en dermatitis atpica es que la reaccin antgeno anticuerpo no inicia la dermatitis, pero es un factor de exacerbacin a considerar en los brotes agudos. La piel de estos enfermos es hiperpruriginosa especialmente en lo que respecta a la duracin del picor y tiene gran tendencia a liquenificarse por la irritacin crnica. Ellos reaccionan ante un estmulo pruriginoso de manera diferente a la persona normal. Hay pocas pruebas que indiquen que los atpicos son diferentes psicolgicamente de la poblacin en general. Probablemente la tensin, el insomnio, etc., influye en el desarrollo psquico del paciente y su relacin con el medio ambiente. La mayora de los pacientes llevan una vida normal en cuanto mejora su enfermedad Patogenia. El defecto fundamental que causa la enfermedad no es Conocido. La produccin del cuadro clnico depende de la interaccin de factores de rden constitucionales y precipitantes. Lo fundamental es la existencia Constitucional de una piel anormal hiperpruriginosa, con gran tendencia a liquenifico se por la irritacin crnica. Los enfermos reaccionan ante un estsfl1.1l0 pruriginoso de una manera diferente a la persona normal, el picor dura ms tiempo. Los factores precipitantes principales son: irritantes externos (jabones, detergentes), contacto con lana, sudoracin excesiva, estmulos psicogenticos, choque antgeno anticuerpo con produccin de reaginas, dermatitis de contacto alrgica especialmente al nquel, cromo, neomicina y quizs otros factores como son focos de infeccin, trastornos metablicos y alteraciones endcrinas. Diagnstico. La dermatitis atpica se presenta casi siempre con un cuadro clnico muy caracterstico que permite hacer el diagnstico sin mayor dificultad. Durante los primeros meses de la vida hay que hacer el diagnstico diferencial con la dermatitis de contacto irritativa, dernsatitis seborrica y dermatitis infecciosa eczematizada. Se debe tener presente que en la fenilketonuria, sndrome de Wiskott Aldrich, sndrome de Ilurlers, sndrome de Netherton y agamaglobulinemia pueden aparecer erupciones que simulan la dermatitis atpica Durante la niez hay que descartar las diferentes variedades de prurigo, especialmente la urticaria papulosa, dermatitis seborrica y dermatitis de contacto. en el adolescente y adulto las dermatitis por contacto al nquel y

al cromo. Tambin hay que considerar la dermatitis numular, dermatitis herpetiforme, neurodermatitis localizada y formas atpicas de liquen plano. Tratamiento. Aunque no se conoce la etiologa de la enfermedad ni se puede cambiar la constitucin o ditesis que van a presentar estos pacientes, es fundamental evitar los factores precipitantes ya sealados, Tambin es importante instituir un tratamiento tpico y general adecuado, En la dermatitis atpica del lactante es importante corregir los errores de la alimentacin y tratar los trastornos digestivos que pudieran existir. Raras veces se elimina algn alimento o se cambia la leche de vaca por otro tipo de leche. La desensibilizacin especfica puede causar problemas y los resultados prcticos son pobres. La desensibilizacin inespecfica es empleada por algunos autores (inyecciones de sangre, extractos de rgano heptico, bazo). Los medicamentos tpicos ms tiles son el alquitrn de hulla y los esteroides. Se deben emplear antihistamnicos y sedantes . Neurodermatitis circunscrita. La neurodermatitis circunscrita o liquen simple crnico es una liquenificacin primaria de la piel, producida por el rascado o frote de sta. Comprende aproximadamente un 33.5% de los enfermos nuevos vistos en consulta dermatolgica. Cuadro clnico. Hay tres formas clnicas que son la liquenificada, la papulosa y la nodular. La primera se caracteriza por lesiones liquenificadas nicas o mltiples, localizadas en la nuca, cuello, conducto auditivo externo, piernas, muecas, regin vulvar y anal. El liquen simple de la nuca, propio de la mujer, puede extenderse en el cuero cabelludo formando lesiones psoriasiformes que se infectan frecuentemente, Las formas papulosas y nodular son ms raras, y se caracterizan por lesiones mltiples diseminadas en piernas, brazos y tronco. El ms ligero estmulo produce en estos enfermos sensacin de picor y el rascado o el frote de la piel conduce a la aparicin de las lesiones cutneas. Puede bastar un ligero estado de tensin nerviosa para causar prurito. Diagnstico diferencial. Hay que distinguir entre liquenificacin primaria (liquen simple) y liquenificacin secundaria, que puede aparecer en el curso de una dermatitis por estasis, dermatitis por contacto crnica, psoriasis, linfofnas, infecciones por T. rubrum. Las variedades papulosas y nodulares deben ser diferenciadas de un liquen amioide y prurigo nodular entre otros.

Etiologa. Es ms frecuente en personas con tensin nerviosa y problemas emocionales; guarda estrecha relacin con otros hbitos nerviosos como son la mordedura de labios, uas, arrancamiento de pelos. No parece intervenir componente alrgico alguno. El sexo femenino es ms afectado. Es raro en la niez y predomina entre 30 y 50 aos. Tratamiento. El objeto bsico del tratamiento es la supresin del prurito. Es fundamental hacer entender al enfermo que l es quien se produce las lesiones cutneas por el frote y rascado. Se pueden emplear sedantes suaves y antihistamnicos, Para suprimir el prurito son de gran valor las pomadas esteroides simples frotadas tres veces al da por un perodo de tiempo ms o menos variable. Las pomadas continuarn usndose inclusive despus que el prurito y la erupcin hayan desaparecido. En placas muy liquenificadas y en lesiones nodulares muy pruriginosas se pueden emplear las inyecciones intralesionales de esteroides muy diluidos, con bastante xito. La afeccin tiende a recurrir fcilmente. Dermatitis por stasis. Es un tipo de dermatitis que se localiza en las piernas, causado esencialmente por insuficiencia de la circulacin venosa de retorno. Cuadro clnico. Se inicia con edema ligero de los pies y cara interna de malolos, que aumenta durante ei da por la posicin de pie y desaparece con el reposo en la cama sobre todo con las piernas elevadas. Despus se presenta eritema, transitorio al inicio y luego permanente, predominando a nivel de malelos. Lentamente la piel se reseca. Se acompaa de un prurito ms o menos intenso y a veces ligero dolor. La anoxia tisular provocada y mantenida por la insuficiencia venosa es causa de que las defensas contra las infecciones se hallen por debajo de lo normal. Por ello es frecuente la dermoepidermitis microbiana caracterizada por placas eritematosas cubiertas de escamas, costras y pstulas o secretantes, siempre con el borde neto. El enfermo frecuentemente se aplica sustancias tpicas diversas que irritan o sensibilizan la piel causando una dermatitis por contacto. Poco a poco aparece una pigmentacin marrn oscura del tercio inferior de piernas por extravasacin de hemates y depsitos de hemosiderina; tambin aparecen pequeos puntos purpricos y a veces telangiectasias (dermatitis ocre o dermatitis pigmentaria y purprica de Fabr). La evolucin crnica del proceso origina una induracin leosa de los planos profundos, lo que determina que la piel se adhiera a ellos y sea difcil de plegar, constituyendo la dermatoesclerosis. La obstruccin linftica en conjunto con las lesiones de tromboflebitis, causa un edema que por la cronicidal del proceso se endurece, deformando el miembro, que adquiere un tamao mayor que el normal. La complicacin principal de la afeccin es la lcera varicosa causada por traumatismos, infeccin bacteriana y ruptura de pequeas vrices.

Etiologa. La enfermedad se presenta principalmente en personas de edad mediana o avanzada que permanecen de pie mucho tiempo y se produce por el desarrollo gradual de la insuficiencia venosa secundaria a vrices primarias o post trornboflebtica. Diagnstico. La presencia de edema, pigmentacin, esclerosis y a veces ulceracin son tpicas de la afeccin. Diagnstico diferencial Dermatitis por estasis hay que hacerlo con dermatitis por contacto, dermatitis infecciosa, dermatitis numular, neurodermatitis circunscrita y a veces con soriasis e infecciones por T. rubrum. Tratamiento. Es ms sencillo cuando el mdico ve el enfermo al inicio de su enfermedad; si sta ha persistido largo tiempo y se ha producido esclerosis del tejido celular subcutneo con edema de la pierna, el tratamiento ser difcil. Es muy til la pasta de Lassars con 2% de ictiol. En los casos de infeccin secundaria sobreaadida administramos un antibitico por va sistmica. Los enfermos que sufren (le dermatitis por stasis deben evitar permanecer de pie por largo rato y si existe edema deben acostarse todos los das 1-2 horas elevando los pies por encima del resto del cuerpo. Durante el da se usarn medias elsticas bien ajustadas o vendajes aplicados cada maana al levantarse y se quitarn en la noche para acostarse. El ACE vendaje es barato y de fcil adquisicin, preferible que sea de 3 4 pulgadas de ancho y sin goma. (Para el tratamiento de la lcera varicosa. Dermatitis numular (eczema parasitario-eczema numular). Es un tipo de dermatitis caracterizado por placas eritematosas, bien demarcadas, en forma de moneda, cubiertas de pequeas ppulas y vesculas o exudativas y costrosas. Pueden ser nicas o mltiples, de tamao variable, localizadas principalmente en dorso de manos, cara externa de brazos, piernas y muslos aunque puede afectar cualquier rea cutnea; algunas veces presentan tendencia a curar en el centro y se extienden en la periferia produciendo cuadros bastantes similares a los de las epidermofitosis. El curso es crnico y son muy resistentes al tratamiento. Existe tendencia a la recurrencia y muchas veces se presentan en reas ya curadas o en el centro de lesiones con borde activo. Usualmente se acompaa de un prurito ms o menos intenso. Etiologa. Puede aparecer a cualquier edad aunque es ms frecuente despus de los 40 y raro en la infancia. La causa es deconocida. Con Cierta frecuencia se obtiene historia de atopa. A veces lesiones numulares aparecen sbitamente en un paciente que sufre de dermatitis por contacto o dermatitis por stasis con sensibilidad a algn medicamento o

con auto sensibilizacin. Corrientemente aparece en personas con tendencia a la resequedad de piel y que emplean muchos detergentes (amas de casa, cocineras, cirujanos). Empeora en el invierno y mejora en el verano. Diagnstico. La presencia de placas eriternatosas cubiertas de pequeas ppulas y vesculas o exudativas y costrosas, bien demarcadas, en forma de moneda, localizadas en dorso de manos, cara externa de brazos, piernas y muslos, acompaadas de un prurito intenso sugieren de inmediato el diagnstico. Tratamiento. En las formas agudas y subagudas se emplean compresas de acetato de aluminio o nitrato de plata (1 por 500) y preparados tpicos esteroides con vioformo, quinolena o alquitrn. Los antihistamnicos son tiles para disminuir el prurito. Si la dermatitis numular se ha originado como reaccin secundaria en el curso de una dermatitis por contacto aguda o de una dermatitis por stasis, curar cuando lo haga la afeccin original. Se deben investigar focos de infeccin en dientes, amgdalas, prstata, etc. La exposicin al sol y rayos UV pueden ser beneficiosos. Eritrodermias. Las eritrodermias se caracterizan por lesiones rojas y escamosas o vesculoexudativas generalizadas de evolucin crnica. Existen dos grandes variedades clnicas: 1. Las eritrodermias secas, que presentan eritema difuso de la piel y descamacin ms o menos abundante, 2. Las eritrodermias exudativas que presentan exudacin ms o menos intensa. Con mucha frecuencia existe combinacin de ambos tipos. En todos los casos de eritrodermia siempre ce debe tener presente la posibilidad de una miliaria generalizada sobreaadida, infeccin bacteriana y prdida notable de protenas por la descamnacin continua. Eritrodermias medicamentosas. Medicamentos diversos pueden causar entrodermias secas, exudativas o mixtas. Los ms frecuentes son penicilina, sulfamidas, barbitricos, bromuros. En presencia de una eritrodermia, se debe cuestionar cuidadosamente al enfermo sobre la ingestin, inyeccin, inhalacin o Contacto con medicamentos ya que ellos representan su causa ms frecuente no importa la forma clnica, al menos en Repblica Dominicana. Eritroderrnias infecciosas. El estreptococo puede excepcionalmente causar enitrodermias eritemnatoescamosas o exudativas.

Eritrodermias secundarias. Son secundarias a una dermatotis preexistentes que se generaliza. Las dermatotis que pueden dar lugar a una eritrdermia son, en orden de frecuencia, la dermatitis por contacto, psoriasis, dermatitis atpica y dermatitis seborrica; Otras causas ms raras son pitiriasis rubra pilaris, eritrodermia ictiosiforme, pnfigo foliceo, liquen plano y necrolisis txica. Eritrodermias malignas. Los signos y sntomas que hacen sospechar una enitrodermia maligna son: a) El prurito continuo y severo b) La existencia de reas de piel sana c) La infiltracin de la piel d) La aparicin de lesiones nodulares sobre la superficie cutnea e) La aparicin de numerosos ganglios de gran tamao f) La evolucin prolongada. La biopsia, los estudios hemnatolgicos y de la mdula sea confirmarn el diagnstico. Puede ser necesario repetir estos exmenes. Comprenden entre un 15 a un 25% de las enitrodermias. Eritrodermias idiopticas. Un 15% de las enitrodermias son clasificadas transitoriamente como idiopticas hasta que se encuentre su causa. Estos pacientes deben ser vigilados cuidadosamente ya que pueden evolucionar hacia Una eritrodermia maligna. Tratamiento El tratamiento depender esencialmente de la causa y del estado agudo, subagudo o crnico del proceso inflamatorio. Es preferible hospitalizar al paciente para evaluarlo correctamente. La prednisona ayuda a muchos de estos pacientes. Pitiriasis alba (pitiriasis simple, imptigo seco). Es una dermatitis crnica, de etiologa desconocida, muy frecuente de los 3 a los 5 aos de edad. Se caracteriza por lesiones hipocrmicas ligeramente escamosas, de forma oval o irregular, corrientemente mltiples, localizadas en un 5060% de casos en la cara, y en un 20% en el cuello, brazos y hombros. Las lesiones son asintomticas, el curso es variable, usualmente tienden a persistir durante meses. Se han descrito formas vitiligoides con lesiones leucodrmicas simulando un vitiligo, y formas generalizadas localizadas en el tronco, nalgas y extremidades. Esta ltima es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Para algunos autores se trata de una infeccin estreptoccica muy leve aunque esto no ha podido ser confirmado. Otros la consideran como una forma seca o hipocromiante de dermatitis atpica. Tambin se han sugerido factores de orden nutricional y de orden externo

(jabn, viento, sol). La edad, la presencia de lesiones hipocrmnicas ligeramente escamosas y la distribucin, sugieren el diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse con las Otras dermatosis que dan lugar a manchas hipocrmicas en los nios, especialmente con la dermatitis solar hipocrorniante, dermatitis seborrica y atpica hipocromiantes, vitffigo, pitiriasis versicolor, lepra, nevos hipocr micos, hipocromias post lesionales o por deficiencias proticas y vitamnlas. No existe ninguna forma de tratamiento especfico, la afeccin tiende a curar en un tiempo ms o menos largo. Las pomadas saliciladas al 12% ayudan alguos enfermos, tambin las pomadas esteroides. PRURITO El prurito es la sensacin que obliga o incita a rascarse. Puede ser localizado o generalizado, agudo o crnico, ligero o muy severo, diurno, nocturno o combinacin de ambos. El diagnstico de prurito es casi siempre evidente. Los signos objetivos son: excoriaciones punteadas o lineales, corrientemente hemorrgicas, liquenificacin difusa o circunscrita, hiperpigmentacin, despigmentacin o combinacin de ambas. En las formas muy antiguas las uas son lisas y brillantes. Las complicaciones principales son las infecciones secundarias sobreaadidas y la eczematizacin. Prurito por causas ambientales. Es provocado por estmulos mnimos como son cambios de temperatura, frotes ligeros, calefaccin central, vientos fros, humedad intensa. Prurito de las dermatosis. Las principales dermatosis que se acompaan de prurito son: diferentes tipos de dermatitis, urticaria, diferentes parasitosis cutneas (especialmente escabiasis y picadas de insecto), micosis, liquen plano, dermatitis herpetiforme, reticulosis, Pruritos alrgicos. En este grupo se incluyen los que causan numerosas sustancias exgenas, por contacto local o absorcin por va digestiva, respiratoria o en inyecciones. Tambin venenos de insectos, plantas, medicamentos, alimentos. Pruritos internos. Aproximadamente un 15% de diabticos se quejan de prurito, ya sea a nivel de vulva, ano o piernas, o ms raro, generalizado. El control de la diabetes mejora el prurito. El hipertiroidisino y el hipotiroidismo pueden causar prurito ms o menos severo. En los casos de hipotiroidismo la administracin de tiroides mejora el prurito. Es frecuente en el curso del embarazo, especialmente prurito abdominal que puede iniciarse desde el 3er. o 4to. Mes y ocurre en un 20% de pacientes en los ltimos meses. El prurito generalizado es ms raro. Es frecuente en los casos de enfermedad biliar obstructiva. Ocurre precozmente en la obstruccin biliar intraheptica por

chlorpromazine, testosterona y otras drogas. En los casos de cirrosis biliar puede preceder todos los Otros signos de la afeccin incluyendo ictericia. No ocurre en los casos de ictericia hemoltica y heptica infecciosa, Pielonefritis y glomrulonefritis crnica se asocian frecuentemente con prurito, raras veces se le encuentra en los casos de hipertensin maligna. Puede ser el primer sntoma de una enfermedad de Hodgkin. Se le encuentra con cierta frecuencia en los casos de leucemia linftica y a veces en la policitemia. Puede asociarse a carcinomas viscerales especialmente en personas de edad avanzada con enfermedades ampollosas atpicas. Es un sntoma muy importante en los casos de oncocercosis y en la triquinosis cuando el parsito invade los msculos. Tambin puede ocurrir en los casos de schistosomiasis, varicela y sarampin. Es excepcional en las excepto piel senil (piel seca y flcida). La afeccin es muy rebelde a todos los tratamientos. Pruritos anogenitales Afecciones neurolgica. Puede preceder la aparicin de la erupcin de un herpes zoster. Prurito psicognico. Es frecuente, puede ser generalizado o localizado. Puede acompaarse de liquenificacin, presentndose como una neurodermatitis circunscrita. Raras veces impide el sueo excepto en los casos de localizacin vulvar. Su intensidad es paralela a los problemas emocionales que lo provocan. Los signos del rascado son menos severos de lo que se podra pensar. Mejora con sedantes o drogas antipruriginosas. Prurito senil. Son pruritos crnicos que aparecen en personas de edad avanzada, especialmente en el hombre, sin lesiones cutneas aparentes. Son muy frecuentes, se acompaan a menudo de eczematizacin, fisuras y liquenificacin. Prurito vulvar. Es rebelde al tratamiento y puede coexistir con el del ano. Causas locales: epidermofitosis, monialisis, dermatitis por contacto, neurodermatitis circunscrita, herpes simple, escabiasis, liquen plano, liquen escleroso y atrfico, afecciones vaginales que causan leucorrea y a veces afecciones del tero, vejiga y uretra. Causas generales: diabetes, embarazo, menopausia, perturbaciones endcrinas y factores de orden nervioso (es frecuentemente psicgeno).

Prurito anal. Debe investigarse minuciosamente huevos de oxiuros, hemorroides, Lisuras del ano, micosis y otras dermatosis que pueden localizarse en la regin anal o perianal. Gay Prieto seala que en el 60% de los casos es provocado por oxiuros, un 25% por vrices de la hemorroidal media y en un 15% es psicgeno. Prurito escrotal. Cuando persiste por cierto tiempo determina una liquenificacin importante del escroto. Es frecuentemente psicgeno. Prurito del cuero cabelludo. Corrientemente es causado por una dermatitis seborrica o una psoriasis. Cuando se trata de un nio se debe pensar seriamente en una pediculosis. Prurito del conducto auditivo externo. Siempre se debe investigar la posibilidad de una psoriasis, dermatitis seborrica o neurodermatitis circunscrita. Prurito de la nariz. Se debe pensar en parasitismo intestinal y rinitis alrgica. Prurito familiar. La aparicin sbita de prurito en varios miembros d una famffia debe hacer pensar en escabiasis humana o animal y en otras afecciones producidas por caros. Diagnstico. En preencia de un enfermo que se queje de prurito es necesario efectuar una investigaci6L mdica minuciosa. Ciertas pruebas de laboratorio son de gran importancia y fcilmente practicables: hemograrna completo, exameo de orina. materias feales (huevos y parsitos), tolerancia a la glucosa, pruebas funcionales hepticas, colesterol, srea y pruebas tiroideas. Tratamiento. Es fundamental encontrar l o los factores causales y eliminarlos. Por va general puede ser stil la administraci6n de un antihistamnico o de un sedante ligero. Localmente se puede usar la loci6n con 1/4 a 1% de mentol o alcanfor. Los corticosteroidcs t6picos pueden ser muy beneficiosos en los casos de prurito vulvar y anal.

Introduccin
Son procesos inflamatorios de la piel, con un curso y etiologa diferentes, aunque bastante similares desde el punto de vista clnico e histopatolgico. Comprenden aproximadamente un 20% de los enfermos nuevos vistos n la consulta dermatolgica Los diversos tipos de dermatitis son bastante similares desde el punto de vista histopatolico, y por lo general no se llega ms que a un diagnstico de dermatitis aguda, subaguda o crnica. En la etapa aguda se encuentra vesiculacin intraepidrmica; en la etapa crnica, acantosis, y una combinacin de ambas en la subaguda. 1. Dermatitis de contacto. 2. Dermatitis atpica (neurodermatitis diseminada). 3. Neuroderm atitis circunscrita (liquen simple crnico). 4. Dermatitis seborrica. 5. Dermatitis por estasis. 6. Dermatitis numular. 7. Dermatitis exfoliativa.

Tambin pueden aparecer erupciones tipo dermatitis en el curso de infecciones bacterianas o micticas superficiales, por drogas, sndrome de mala absorcin y linfomas, Las dermatitis ms frecuentes en los nios son: 1. Dermatitis de contacto. 2. Dermatitis seborrica. 3. Dermatitis atpica. 4. Dermatitis ictiosiforme. 5, Dermatitis infecciosa. Es muy importante clasificar correctamente las dermatitis, ya que facilitar los estudios a realizar, conocer la probable evolucin y efectuar un tratamiento ms adecuado.

Conclusin
En este trabajo hemos visto todo lo que es la dermatitis y prurito solo nos queda decir y renombrar las causas y algunas prevenciones. En el caso de la dermatitis la prevencin mayor es el evitar el contacto con el alergeno y no se toma en cuenta esta advertencia continuara con la reaccin dermatolgica al alergeno y visitar por esta o por cualquier otro problema dermatolgico a su dermatlogo. En el caso de prurito es la misma precaucin lo nico que en este caso se va a evitar lo que es el rascado ya que el paciente puede ponerse peor la lesin y muchas veces hasta modificar esta que puede ser difcil de diagnostica y tratar