Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
Heart Failure ­ Systolic    
   
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage   
form and content of active ingredient may be administered unless   
indicated.
Allergies: _______________ 
Admission Status  c  Fluid­restricted diet not to exceed _____mL per 24 hours 
d
e
f
g
g  Admit to inpatient to Dr. ______service.  
c
d
e
f ******  
c  Admit to observation to Dr. _________ service.  
d
e
f
g c  Therapeutic diet_______________.  
d
e
f
g
Admit Location  IV Fluids 
c  Admit to location __________________  
d
e
f
g c  Saline lock  
d
e
f
g
Code Status  Medications 
g  Resuscitation status ­­ Full Code  
c
d
e
f Nitrates 
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g c  nitroglycerin/TRIDIL 5 mcg/min IV titrate up to 
d
e
f
g
Intubate (allow natural death)   resolution of symptoms, SBP of 100 mm Hg or 
maximum dose of 200 mcg/min  
c  Resuscitation status ­­ Partial Code  
d
e
f
g
Vital Signs  c  isosorbide dintrate/ISORDIL 5 milligram orally 3 times 
d
e
f
g
a day  
g  Vitals per unit protocol  
c
d
e
f
c  isosorbide dintrate/ISORDIL 20 milligram orally 3 
d
e
f
g
c  Vital signs ­­ every_______ hours and then every 
d
e
f
g times a day  
_____________  
c  isosorbide mononitrate/ISMO 10 milligram orally 2 
d
e
f
g
c  Measure and document intake and output ­ Total for 
d
e
f
g times a day  
every 8 hours  
c  nitroglycerin/NITRO­BID 2% topical ointment 1 inch 
d
e
f
g
b  Measure weight upon admission _____and daily. 
c
d
e
f
g applied topically every 6 hours  
Evidence  
c  nitroglycerin/NITROSTAT 0.4 milligram sublingually 
d
e
f
g
Activity  every 5 minutes as needed for chest pain to a 
c  Ambulate with Assistance every 8 hours  
d
e
f
g maximum of 3 doses. If chest pain not relieved, notify 
c  Up ad lib  
d
e
f
g physician.  
c  Up to chair  
d
e
f
g Angiotensin­Converting Enzyme Inhibitors   Source  
c  Bed rest. ____with bathroom privileges; _____and 
d
e
f
g An angiotensin­converting enzyme inhibitor or 
bedside commode.   angiotensin receptor blocker should be prescribed upon 
Nursing Orders  discharge to patients with an ejection fraction less than 
Assessments  40%  
Consider calculating Body Mass Index for assessment of  c  lisinopril /ZESTRIL 5 milligram orally once a day  
d
e
f
g
disease severity   c  lisinopril /ZESTRIL 10 milligram orally once a day  
d
e
f
g
Calculator for BMI Source   c  captopril /CAPOTEN ___mg orally three times a day  
d
e
f
g
c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other 
d
e
f
g c  enalapril/VASOTEC 2.5 milligram mg orally once a 
d
e
f
g
Frequency _______________     day  
g  Measure weight upon admission ____and daily.  
c
d
e
f Angiotensin Receptor Blockers   Evidence  
c  Measure I&O and record every shift.  
d
e
f
g An angiotensin­converting enzyme inhibitor or 
Contingency  angiotensin receptor blocker should be prescribed upon 
c  Notify provider for Temp >101 F, HR >120, HR<60, RR 
d
e
f
g discharge to patients with an ejection fraction less than 
< 8 or >30, SBP <90 or >180, Urine Output < 120ml  40%  
for 4 hrs, Pulse Ox <90%   c  valsartan/DIOVAN 40 milligram orally once a day  
d
e
f
g
Interventions  c  valsartan/DIOVAN 80 milligram orally once a day  
d
e
f
g
c  Foley catheter  
d
e
f
g Diuretics 
c  Please notify primary care of admission and status.  
d
e
f
g Loop Diuretics Evidence  
Respiratory  c  furosemide /LASIX 40 milligram intravenously 3 
d
e
f
g
Oxygen via nasal cannula  times a day  
c  2 L/min via nc titrate to > 95% by pulse oximetry  
d
e
f
g c  furosemide /LASIX 40 milligram orally once a day  
d
e
f
g
c  Pulse oximetry  
d
e
f
g c  bumetanide /BUMEX 1 milligram intravenously 2 
d
e
f
g
Diet  times a day  
c  NPO  
d
e
f
g c  bumetanide /BUMEX 0.5 milligram orally once a 
d
e
f
g
day  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Thiazide Diuretics Evidence   c  atorvastatin /LIPITOR 40 milligram orally once a 
d
e
f
g
c  metolazone /ZAROXOLYN 5 milligram orally once a 
d
e
f
g day, at bedtime  
day Give 30 minutes prior to loop dueretics   c  simvastatin /ZOCOR 20 milligram orally once a day, 
d
e
f
g
c  metolazone /ZAROXOLYN 2.5 milligram orally once 
d
e
f
g in the evening  
a day Give 30 minutes prior to loop diuretics   c  simvastatin /ZOCOR 40 milligram orally once a day, 
d
e
f
g
Potassium Supplements  in the evening  
c  potassium chloride If SCr is < or = to 1.8 and GFR > 
d
e
f
g Analgesics 
or = to 30: if K+ is 3.5­3.6 give 20 milliequivalents of  Opioids Evidence  
KCl orally every 4 hours for 3 doses; if K+ is 3.3­3.4  c  morphine 2 milligram intravenously every 4 hours 
d
e
f
g
give 40 milliequivalents of KCl every 4 hours for 2  as needed for shortness of breath or wheezing  
doses if K+ is less that or equal to 3.2 give 40 meq  c  morphine 4 milligram intravenously every 4 hours 
d
e
f
g
every 4 hours for 3 doses   as needed for shortness of breath or wheezing  
c  potassium chloride IV rider If SCr < or = 1.8 and GFR  Antipyretics 
d
e
f
g
> /= 30: if K+ is 3.5­3.6 give 10 meq IV over 1 hour  c  acetaminophen /TYLENOL ______ orally or rectally 
d
e
f
g
times 2; if K+ is 3.3­3.4 give KCl 10 meq IV over 1  every 4 hours as needed for fever  
hours times 3 and if K+ < /+ 3.2 give 10 meq KCl IV  c  acetaminophen /TYLENOL ______ orally or rectally 
d
e
f
g
over 1 hour times 4.   every 6 hours as needed for fever  
Aldosterone Antagonists Evidence   Laxatives 
c  spironolactone /ALDOSTERONE 25 milligram orally 
d
e
f
g c  magnesium hydroxide /MILK OF MAGNESIA 30 
d
e
f
g
once a day   milliliter orally once a day as needed for constipation  
Beta­Blockers   Evidence   c  docusate sodium /COLACE 100 milligram orally 2 
d
e
f
g
A beta­blocker should be prescribed upon discharge to  times a day  
patients with an ejection fraction less than or equal to  c  bisacodyl /DULCOLAX 5 milligram orally once a day as 
d
e
f
g
40%   needed for constipation  
c  metoprolol extended release /TOPROL XL 25 milligram 
d
e
f
g c  bisacodyl /DULCOLAX 10 milligram suppository 
d
e
f
g
orally once a day   rectally once a day as needed for constipation  
c  metoprolol extended release /TOPROL XL 50 milligram  DVT Prophylaxis 
d
e
f
g
orally once a day   Mechanical methods of prophylaxis should be used 
c  carvedilol/COREG 3.125 milligram orally 2 times a 
d
e
f
g primarily in patients who are at high risk of bleeding or 
day   as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.  
c  carvedilol/COREG 6.25 milligram orally 2 times a day  
d
e
f
g Consider renal impairment when deciding on doses of 
Cardiac Glycosides Evidence   LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other 
c  digoxin /LANOXIN 0.125 milligram orally once a day  
d
e
f
g antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, 
Vasodilator Combination Agents Source   particularly in elderly patients and those who are at high 
c  isosorbide­hydrALAZINE /BIDIL (37.5/20) 1 tablet 
d
e
f
g risk for bleeding.  
orally 3 times a day   In acutely ill medical patients who have been admitted 
Recommended for african american patients per 2006  to the hospital with CHF or severe respiratory disease, 
guidlines   or who are confined to bed and have one or more 
Platelet Inhibitors Evidence   adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous 
Salicylates  VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory 
For patients with heart failure of nonischemic origin,  bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is 
avoid the routine use of aspirin   recommended. In meidcal patients with risk factors for 
VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant 
c  aspirin, delayed release 81 milligram orally once a 
d
e
f
g
day   prophylaxis, GCS or IPC is recommended.  
Lipid­Regulating Agents Evidence   c  Early and persistant mobilization  
d
e
f
g
c  ezetimibe/ZETIA 10 MG TAB orally daily  
d
e
f
g c  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of 
d
e
f
g
HMG­CoA Reductase Inhibitors   pressure at the ankle)  
c  atorvastatin /LIPITOR 10 milligram orally once a 
d
e
f
g c  Sequential Compression Device  
d
e
f
g
day, at bedtime   c  CBC every other day starting on day 4 of heparin 
d
e
f
g
c  atorvastatin /LIPITOR 20 milligram orally once a 
d
e
f
g therapy thru day 14 or until Unfractionated 
day, at bedtime   heparin/LMWH is discontinued.  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Low­Dose Unfractionated Heparin    
c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours  
d
e
f
g
Low­Molecular­Weight Heparins    
c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously 
d
e
f
g
once a day  
Reminders 
Avoid short acting calcium channel blockers Evidence  
Laboratory 
c  Creatine kinase, total (CK­total) , CK­MB isoenzyme, and 
d
e
f
g
troponin now if not yet done and every ___ hours Xs 2.  
c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
cell differential Evidence  
c  Basic metabolic panel now if not yet done and repeat 
d
e
f
g
________.  
c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g
c  Lipid panel Evidence  
d
e
f
g
c  TSH  
d
e
f
g
c  B­type natriuretic peptide (BNP) Evidence  
d
e
f
g
c  B­type natriuretic peptide, N­terminal prohormone 
d
e
f
g
(proBNP) Evidence  
c  Magnesium (Mg) Evidence  
d
e
f
g
c  Ferritin  
d
e
f
g
c  Digoxin level (therapeutic range 0.5 ­ 1 ng/mL per DIG 
d
e
f
g
trial) Source  
Diagnostic Tests 
c  12­lead ECG Evidence  
d
e
f
g
c  Echocardiogram, transthoracic 2D ****   Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 1 view Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 2 views Evidence  
d
e
f
g
Physician Consults 
For patients who are at high risk for clinical deterioration 
or hospital admission, a multidisciplinary disease 
management program should be used Evidence  
c  Consult to cardiology  
d
e
f
g
c  Consult to Palliative Care  
d
e
f
g

Other: ______________________________ 

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All