PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias macrocticas

M. Bastos Oreiroa, F.L. Reinoso Preza, R. de Paz Ariasa y F. Hernndez Navarroa,b
a

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se definen como anemias macrocticas el conjunto de entidades que cursan con aumento del volumen corpuscular medio (VCM) por encima de 98 fl. Este incremento de volumen puede deberse tanto al aumento de precursores eritroides (hemlisis), como a su inadecuada maduracin (sndrome mielodisplsico, leucemia), a alteraciones en la membrana plasmtica (alcohol, hepatopatas)1, o, en su expresin ms frecuente, a la alteracin de la sntesis del ADN en los precursores eritroides por deficiencias nutricionales (anemia megaloblsitca). Es importante recordar que existen casos de elevacin del VCM sin anemia, que representan ms del 50% de los pacientes con macrocitosis2.

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Proceso diagnstico de las anemias macrocticas

Para el estudio inicial de una anemia macroctica normocrmica, consistente en niveles de hemoglobina baja, VCM y hemoglobina corpuscular media (HCM) elevados y concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normal, es necesaria la realizacin de dos determinaciones bsicas: reticulocitos y extensin de sangre perifrica.

hipersegmentacin de los neutrfilos e incluso poiquilocitosis en los casos graves)4.

Determinacin de vitamina B12 y cido flico

Posteriormente se analizarn de forma conjunta los niveles sricos de cobalamina y/o folatos, cuya deficiencia supone la causa ms frecuente de macrocitosis con eritropoyesis megaloblstica5. Las causas ms frecuentes de disminucin de los niveles de vitamina B12 o folatos incluyen deficiencia nutricional, alteraciones en la absorcin a nivel gstrico (gastritis atrfica, anemia perniciosa por ausencia de factor intrnseco) o a nivel intestinal (compromiso ileal, compromiso yeyunal, sobrecrecimiento bacteriano), frmacos, aumento de los requerimientos (embarazo, enfermedades malignas), exceso de prdidas o causas hereditarias. La anamnesis y el examen fsico detallados, los anticuerpos antifactor intrnseco, anticuerpos antiparietales y, en funcin de los hallazgos, la gastroscopia con toma de biopsia, nos aproximarn al diagnstico.

Reticulocitos
En primer lugar, se determinar el ndice de produccin reticulocitaria (IPR)3, que establece la capacidad regenerativa de la mdula sea. Para calcular el IPR, el valor del recuento de reticulocitos en porcentaje se corrige por el grado de anemia (hematocrito) y el efecto de la estimulacin eritropoytica sobre los reticulocitos. En condiciones normales el IPR es de 1. As, un IPR superior a 2 en una anemia macroctica implica el aumento de reticulocitos en sangre perifrica, como puede verse en las anemias hemolticas y en la hemorragia aguda, mientras que en las anemias arregenerativas el IPR es inferior a 1.

Estudios de funcin tiroidea y heptica Frotis de sangre perifrica

En segundo lugar, se realizar el frotis de sangre perifrica que confirme la megaloblastosis (macrocitosis, anisocitosis,
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Si no se confirma la anemia carencial, es preciso realizar pruebas de funcin tiroidea, as como buscar alteraciones hepticas, principalmente la hepatopata alcohlica y la cirrosis6, que justifiquen la anemia.

Anemia macroctica
VCM > 98 fl

ndice reticulocitario + frotis de sangre perifrica

Megaloblastosis (macroovalocitosis y neutrfilos hipersegmentados + ndice reticulocitario normal o bajo)

Vitamina B12 y cido flico

Niveles normales

Deficiencia de cobalamina

Dficit de folato Malabsorcin

Trastornos hereditarios de la sntesis de ADN o frmacos

Anticuerpos antiparietales Anticuerpos anti-factor intrnseco

Dficit nutricional Aumento de necesidades

Frmacos

Anemia perniciosa

Exceso de prdidas Malabsorcin Dficit nutricional Mixtas

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Algoritmo de las anemias macrocticas con cambios megaloblsticos en el frotis de sangre perifrica.
Fig. 1.

VCM: volumen corpuscular medio.

Estudio de mdula sea

Si con todos los datos previos no se llegara al diagnstico, ser necesaria la realizacin del aspirado y la biopsia de mdula sea para descartar un sndrome mielodisplsico, aplasia medular o infiltracin metastsica de una neoplasia sistmica no hematolgica1. En las figuras 1 y 2 se detallan los algoritmos diagnsticos propuestos de las anemias macrocticas.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology: ma crocytic anemias. Br Med J. 1997;314:430-3. 2. Aslinea F, Mazza J, Yale S. Megaloblastic anemia and other causes of ma crocytosis. Clin Med Res. 2006;4:236-41. 3. Torres A, Casao J, Sanchez J. Utility of reticulocyte maturation para meters in the differential diagnosis of macrocytic anemias. Clin Lab Ha4. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005;353:498-507. 5. Wickramasinghe S. Diagnosis of megaloblastic anemias. Blood Rev. 2006;20:299-318. 6. Maruyama Sh, Hirayama Ch, Yamamoto S, Koda A, Kadowaki Y, Inoue M, et al. Red blood cell status in alcoholic and non alcoholic liver disease. J Lab Clin Med. 2001;138:332-7. ematol. 2003;25:283-8.

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Anemia macroctica
VCM > 98 fl

Frotis de sangre perifrica + ndice reticulocitario

No megaloblastosis + ndice reticulocitario normal o bajo

No megaloblastosis + ndice reticulocitario alto

Estudios de funcin heptica y tiroidea

Falsa macrocitosis por aumento de reticulocitos

Normal

Anemia de hepatopatas e hipotiroidismo

Hemorragia aguda

Anemia hemoltica

Biopsia de mdula sea

Aplasia

Sndromes mielodisplsicos

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Fig. 2.

Algoritmo de las anemias macrocticas sin cambios megaloblsticos en el frotis de sangre perifrica.
VCM: volumen corpuscular medio.

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