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Programme mondial de lutte antipaludique

Paludisme : laboration de proposition du Fonds mondial


(11e Srie)

RCAPITULATIF DE LA POLITIQUE DE LOMS


Juillet 2011

Sommaire
Introduction1 1. Gestion des cas (diagnostic et traitement du paludisme).............................................. 3

2. Gestion de la chane dapprovisionnement des tests de diagnostic et des traitements antipaludiques....................................................................................................................... 8 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gestion communautaire des cas de paludisme ........................................................... 14 Paludisme et grossesse ............................................................................................... 17 Intermittent preventive treatment in infancy (ipti) ..................................................... 20 Suivi de lefficacit des mdicaments antipaludiques................................................ 22 Lutte anti-vectorielle contre le paludisme, rsistance aux insecticides incluse.......... 25 Surveillance, suivi et valuation des pays les plus fortement touchs ....................... 34 limination du paludisme........................................................................................... 42

Organisation mondiale de la Sant 2011. Tous droits rservs.

laboration de proposition du Fonds mondial sur le paludisme: rcapitulatif de la politique de lOMS OMS/GMP Juillet 2011

INTRODUCTION
Ces dernires annes, la visibilit et le soutien politique apports la lutte contre le paludisme ont continu de progresser srieusement. Le prsent rcapitulatif de la politique est un rsum des stratgies techniques recommandes par lOMS. Il a pour objet de prsenter, dans le cadre dun document concis, un rsum des Recommandations prononces par lOMS afin daider les pays dvelopper les propositions du Fonds mondial, et slectionner et budgtiser de manire approprie les domaines dintervention ncessaires une couverture universelle et durable. Les principaux domaines dintervention comprennent notamment : la gestion des cas du paludisme (diagnostic et traitement du paludisme), la prvention du paludisme au sein des groupes spciaux (pendant la grossesse et chez le nourrisson), la lutte anti-vectorielle, la surveillance, le suivi et lvaluation. Ce rcapitulatif souligne les domaines techniques et les activits de mise en uvre que les pays doivent veiller inclure dans la proposition et financer de manire suffisante pour en garantir lefficacit. Il na pas vocation se substituer aux documents de lOMS sur lesquels il sappuie, mais tre utilis paralllement aux publications de rfrence de lOMS fournies dans un document distinct (laboration de proposition du Fonds mondial sur le paludisme : une compilation des documents de rfrence de lOMS, juin 2011 ). LOMS recommande que toute personne expose au risque du paludisme soit protge par un contrle vectoriel efficace afin de rduire les capacits vectorielles du moustique vecteur du paludisme et, par consquent, rduire les taux de transmission, de mortalit et de morbidit associs au paludisme. Le prsent document est essentiellement consacr aux deux principales formes dintervention oprationnelle en faveur du contrle vectoriel du paludisme : les moustiquaires imprgnes dinsecticide longue dure (LLIN) 1 , et la pulvrisation intradomiciliaire effet rmanent (IRS). Dans certaines situations et certains contextes spcifiques, lorsque les zones de reproduction du vecteur rpondent certaines conditions2, ces interventions essentielles peuvent tre localement compltes par dautres mthodes (contrle des larves ou gestion environnementale, par exemple) dans le contexte de la Gestion intgre des vecteurs (IVM). Une mise en uvre efficace et inscrite dans la dure des interventions de contrle vectoriel du paludisme (IRS et / ou LLIN) requiert un engagement clair sur le plan politique et de la part des autorits ainsi quun soutien sur le long terme de la part des partenaires financiers. Laccs au test de diagnostic rapide et un traitement efficace du paludisme rduit la dure de la maladie, prvient la progression vers une forme plus svre de la maladie et la majorit des dcs imputables au paludisme. Cest pourquoi laccs au test de diagnostic et au traitement du paludisme doit tre considr non seulement comme une composante essentielle de la lutte contre le paludisme, mais galement comme un droit fondamental des populations exposes au risque du paludisme. En tant que tel, cet accs doit devenir lun des lments centraux du dveloppement des systmes de sant et lune des composantes-cls de la rduction de la morbidit et des dcs imputables au paludisme. Il relve de la responsabilit de lensemble des programmes sanitaires nationaux de dvelopper une politique de traitement du paludisme en adquation avec les Directives et recommandations de lOMS. Il est vident que les politiques de traitement antipaludiques varieront dun pays lautre suivant le degr dpidmiologie de la maladie, le taux de transmission, lvolution de la rsistance aux mdicaments et le contexte politico-conomique. Les objectifs globaux de toute politique de traitement antipaludique demeurent nanmoins les suivants :

Parce que lOMS conseille que les moustiquaires fournies et distribues dans le cadre des programmes de lutte contre le paludisme soient toutes des LLIN recommandes par le WHOPES, et parce que les kits de traitement insecticide longue dure des moustiquaires recommands par le WHOPES sont dsormais disponibles pour les moustiquaires non traites trouves sur le terrain, toute moustiquaire traite linsecticide est considre, dans le prsent document, comme une LLIN. Ces conditions sont spcifies sur www.who.int/malaria

Dtecter tous les cas de paludisme via une confirmation parasitologique du diagnostic (test de diagnostic) Assurer de manire rapide, durable et radicale la gurison des infections paludennes confirmes Rduire la morbidit et la mortalit, y compris les anmies associes au paludisme Prvenir la progression des cas de paludisme sans complication vers des formes plus svres et potentiellement fatales de la maladie Rduire limpact de linfection paludenne du placenta et des anmies associes au paludisme maternel chez la mre et le nouveau-n Rduire le taux de transmission du paludisme en rduisant les rservoirs de parasites paludens.

Que le programme ait pour objectif final de contrler et/ou dliminer totalement le paludisme, les principales formes dintervention oprationnelle (gestion des cas et lutte anti-vectorielle - IRS et/ou LLIN) reprsentent des priorits stratgiques essentielles, qui peuvent tre compltes de manire adapte au contexte par des TPIp, TPIe et autres formes de prvention chimique. Quelles que soient les interventions dployes et appliques, il est cependant essentiel de mesurer les progrs raliss, dvaluer les rgressions et de rorienter les programmes afin datteindre les objectifs fixs sur le plan national et/ou mondial. Ce document prsente les outils actuellement recommands qui peuvent et doivent tre intgrs aux propositions du Fonds mondial afin de sassurer du respect, en temps voulu, des conditions de suivi par rapport aux indicateurs fixs et, notamment, en matire de gestion des donnes disponibles sur lensemble des interventions et, en particulier, de gestion des performances. Les questions de cot sont rarement abordes dans ce document car les chiffres varient considrablement dun programme lautre (et dun pays lautre) et dans le temps. Les informations localement disponibles sur les cots oprationnels, essentielles dans le cadre de la ralisation des objectifs dintervention (cots de transport et de distribution, supervision, assurance qualit, suivi, sensibilisation des communauts, salaires/primes verss aux professionnels de la sant qui raliseront les interventions, par exemple) doivent tre inclus au budget global en sus du cot des produits.

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1. GESTION DES CAS (DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU


PALUDISME)

1.1

Directives concernant le traitement du paludisme3

La gestion des cas de paludisme (englobant un test de diagnostic et un traitement rapides avec un mdicament antipaludique efficace) constitue lune des stratgies essentielles de la lutte contre le paludisme.

1.1.1 Diagnostic du paludisme


Un diagnostic rapide et prcis du paludisme est fondamental pour une gestion efficace de la maladie et essentiel lamlioration de la gestion globale des maladies fbriles. LOMS recommande actuellement : une confirmation parasitologique rapide par microscopie ou TDR chez tout patient susceptible dtre atteint du paludisme avant le dbut du traitement ; et un traitement bas sur une simple suspicion clinique ne doit tre envisag que sil est impossible de procder au diagnostic parasitologique.

Cette recommandation implique une volution progressive du traitement prsomptif vers une confirmation parasitologique pralable au traitement, une volution importante du paradigme, surtout dans les zones fortement endmiques pour les enfants de moins de cinq ans. Cette approche a donn lieu une augmentation de lapprovisionnement et de lutilisation des tests de diagnostic rapide et au maintien de la ncessit de renforcer les services de laboratoires et de microscopie. Paralllement ce qui prcde, lestimation des besoins et des cots (directs et indirects) lis aux tests de diagnostic du paludisme (formation des professionnels de la sant, ducation des consommateurs, supervision et assurance qualit, notamment) doit tre prise en compte dans le cadre des cots de la gestion des cas.

1.1.2 Traitement du paludisme


a) Paludisme P. falciparum sans complication Les combinaisons thrapeutiques base dartmisinine (CTA) sont recommandes pour traiter tous les cas de paludisme falciparum sans complication et, notamment : chez les nourrissons chez les personnes vivant avec le VIH/sida dans le cadre dune gestion communautaire des cas de paludisme chez les femmes enceintes, aux 2e et 3e trimestres (exception : lutilisation au 1er trimestre peut tre envisage en labsence de traitement antipaludique alternatif efficace uniquement) Les cinq CTA suivantes sont actuellement recommandes : artmther + lumfantrine artsunate + amodiaquine artsunate + mfloquine artsunate + sulfadoxine-pyrimthamine dihydroartmisinine + pipraquine

Directives concernant le traitement du paludisme, 2e dition, Genve Organisation mondiale de la Sant, 2010, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf

Traitement de deuxime intention : Une CTA alternative efficace (lefficacit des CTA dpendant partiellement de lefficacit du mdicament associ, il est possible dutiliser 2 CTA diffrentes en premire et en deuxime intentions) Il convient de noter que les combinaisons dose fixe sont prfrables et recommandes par rapport aux combinaisons co-emballes ou comprims en vrac pour promouvoir ladhsion au traitement et rduire lutilisation potentielle slective de mdicaments en monothrapie. Les combinaisons dose fixe sont dsormais disponibles pour chaque CTA recommandes, lexception de la combinaison artsunate plus sulfadoxine-pyrimthamine. Traitements monothrapeutiques oraux base dartmisinine Afin de contenir le risque de dveloppement dune rsistance aux combinaisons thrapeutiques base dartmisinine (CTA), lOMS implore les tats membres de mettre un terme de toute urgence la commercialisation et lutilisation des traitements monothrapeutiques oraux base dartmisinine par les secteurs public et priv, et de promouvoir lemploi de CTA la place. Dans le cadre de la Rsolution WHA60.18 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R18en.pdf), ces recommandations ont t avalises par lensemble des tats membres de lOMS lors de la 60e Assemble mondiale de la sant en mai 2007, et lOMS demande aux organisations internationales et aux organismes de financement de cesser de fournir et de distribuer des traitements monothrapeutiques oraux base dartmisinine. Pour plus dinformations sur cette question, rendez-vous sur la page web suivante du GMP : http://www.who.int/malaria/marketing_ of_oral_artemisinin_monotherapies/en/index.html. Antigamtocytes : Lajout dune dose unique de primaquine (0,75 mg/kg) en tant quanti-gamtocytes un traitement par CTA du paludisme falciparum sans complication, notamment dans le cadre dun programme de pr-limination ou dlimination, est recommand. Linnocuit de la primaquine chez les personnes dficientes en G6PD doit toujours tre prise en compte. b) Grossesse Les options suivantes sont recommandes pour le traitement du paludisme sans complication durant la grossesse : 1er trimestre4 quinine + clindamycine 2e et 3e trimestres: lune ou lautre des CTA recommandes ci-dessus artsunate + clindamycine quinine + clindamycine c) Paludisme falciparum grave Traitement initial : Lartsunate parentral (en IV ou IM) est le mdicament de choix pour le paludisme svre chez tous les groupes dge. Lartsunate doit tre prfr la quinine dans la mesure o il rduit de manire significative le risque de dcs et diminue le risque dhypoglycmie associ au traitement. Le quinine ou lartmther restent deux substituts acceptables en labsence dartsunate.

Les CTA ne doivent tre employes que si elles reprsentent le seul traitement antipaludique disponible.

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Traitement de suivi : Une fois que le patient a commenc de gurir et quil peut tolrer un traitement oral, ou aprs au moins 24 heures de traitement parentral, lune des options suivantes peut servir complter le traitement : CTA complte ou, en cas dindisponibilit Quinine + clindamycine ou doxycycline

d) Paludisme P. vivax sans complication La chloroquine associe la primaquine est le traitement de choix des infections sensibles la chloroquine. Dans les zones o le parasite P. vivax est rsistant la chloroquine, les combinaisons thrapeutiques base dartmisinine (sauf AS+SP) sont recommandes. Au moins 14 jours de traitement la primaquine sont ncessaires pour un traitement radical du P. vivax. En cas de dficit lger modr en G6PD, une base de 0,75 mg / kg poids corporel de primaquine peut tre administre une fois par semaine pendant 8 semaines. En cas de dficit grave en G6PD, la primaquine est contre-indique et ne doit pas tre administre. L o une CTA (hors AS+SP) a t adopte en tant que traitement de premire intention dun paludisme P. falciparum, elle peut galement servir, associe la primaquine, au traitement radical dun paludisme P. vivax. 1.1.3 Politique de traitement antipaludique La Politique de traitement antipaludique se compose de recommandations et de rglements concernant la disponibilit et lutilisation rationnelle des mdicaments antipaludiques dans un pays. Elle fournit galement des directives relatives un test de diagnostic prcoce et un traitement rapide et efficace adapter de manire approprie au contexte local pour tous les niveaux des systmes de sant.

1.1.4 Processus de modification de la politique


Modifier la politique antipaludique dans un pays requiert une concertation de tous les intervenants ainsi quun contrle continu de la part du Ministre de la sant. La principale preuve de la ncessit de modifier la politique est lefficacit thrapeutique des mdicaments antipaludiques utiliss et valus en vertu des normes tablies par les protocoles de lOMS5. LOMS recommande actuellement de modifier la politique antipaludique dans les cas suivants : Le taux dchec du traitement est suprieur 10 % (selon lvaluation obtenue grce au suivi de lefficacit thrapeutique 28 jours) De mme, un mdicament antipaludique ne doit tre slectionn comme nouvelle option de politique antipaludique que si son taux de gurison moyen est suprieur 95 % selon lvaluation de ltude de lefficacit thrapeutique. 1.1.5 Processus de mise en uvre dune nouvelle politique A ce jour, presque tous les pays fortement endmiques falciparum ont dj revu leur politique antipaludique afin dy inclure des CTA en tant que traitements de premire intention. Toutefois, plusieurs de ces pays sont encore dans la phase dintensification du dploiement des CTA et dpendent fortement des financements extrieurs et, notamment, du Fonds mondial, pour disposer dune couverture universelle.

Se reporter au chapitre sur le suivi de lefficacit thrapeutique pour de plus amples dtails sur lesdits protocoles

Ci-dessous sont rpertoris les domaines et activits critiques requis pour lexpansion et / ou la mise en uvre efficace dune politique rvise ayant des implications budgtaires et qui doivent par consquent tre pris en compte dans la prparation de toute proposition destine soutenir la mise en uvre dune politique antipaludique base de CTA : 1) Activits prliminaires de planification et de dveloppement dun cadre de mise en uvre ou de renforcement et, notamment, activits de prvision, de formation et de supervision, dans la mesure du possible 2) Approvisionnement et distribution de fournitures Estimation des besoins (mdicaments et tests de diagnostic rapides) Les cots de lapprovisionnement en mdicaments antipaludiques et en test de diagnostic doivent galement comprendre les cots dassurance, de transport, de livraison et de gestion des stocks lintrieur du pays, etc. Il convient galement de budgtiser les systmes de stockage et de distribution des mdicaments. Ressources ncessaires lachat de microscopes et de tests de diagnostic rapide
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3) Orientation et formation de tous les professionnels de la sant des secteurs public et / ou priv Dveloppement et production de documents de formation pour tous les professionnels de la sant Budget dorientation et de formation des professionnels de la sant Cot de la supervision priodique des professionnels de la sant Production de cartes des patients et doutils de collecte des donnes pour le suivi de la gestion des cas

4) laboration dune stratgie de communication en faveur de changements comporte-mentaux Production et pr-tests de lIEC, de la CCC et des documents de plaidoyer, La mise en place dactivits dducation, dinformation, de communication en faveur de changements comportementaux et de plaidoyer ciblant des groupes diffrents (communauts, professionnels de la sant, leaders et partenaires de diffrents niveaux) Activits visant amliorer la conformit des traitements base de CTA

5) Assurance qualit Un systme dassurance qualit et/ou de contrle des mdicaments et des diagnostics Cration dun systme dassurance qualit de laboratoire li aux laboratoires sousnationaux ou nationaux centraux

6) Suivi et valuation Mise en place dun systme de collecte des donnes et de compte rendu sur la distribution et les ruptures de stocks de mdicaments antipaludiques Lefficacit thrapeutique des combinaisons antipaludiques de premire et deuxime intention devrait tre teste tous les deux ans dans le cadre du programme de lutte contre le paludisme (voir le Chapitre 6 pour plus dinformations)

7) Pharmacovigilance
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Dveloppement et production de formulaires de collecte de donnes Formation en cascade des professionnels de la sant (secteurs public et priv) Cots dinvestigation des cas rapports quipements de traitement des donnes, gestion des donnes et communication

Se reporter au chapitre sur la gestion de la chane logistique pour de plus amples dtails sur la quantification et lapprovisionnement

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Dfis Lestimation des quantits de mdicaments antipaludiques et de tests de diagnostic rapide ncessaires, notamment dans les pays ne disposant pas dun systme dinformation logistique fiable, est une tche difficile. Si des informations fiables sur ltat des stocks sont disponibles, les besoins peuvent tre estims sur la base de la consommation antrieure. Si la consommation antrieure ne peut servir dindicateur des besoins futurs (par exemple, si les budgets antrieurs taient trop faibles, si le mode de prescription a connu une volution importante, si de nouveaux traitements ont t introduits, si les interventions de lutte antipaludique russies ont fait ou font baisser la consommation de mdicaments), il convient dappliquer la mthode standard de la morbidit. Les estimations des besoins ainsi obtenues devront tre ajustes aux capacits du programme ainsi quaux stocks disponibles, aux stocks en commande, aux pertes anticipes, aux dlais dapprovisionnement et aux besoins en stocks de rserve. Pour traduire les prvisions en commandes, il convient de rapprocher les besoins estims des fonds disponibles.

Gestion des cas de paludisme : mode demploi, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2009, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598088_eng.pdf

2. GESTION DE LA CHANE DAPPROVISIONNEMENT DES TESTS DE


DIAGNOSTIC ET DES TRAITEMENTS ANTIPALUDIQUES

2.1

Tests de diagnostic du paludisme


2.1.1 Contexte

La dmonstration de la prsence de parasites du paludisme pralablement un traitement par mdicaments antipaludiques est fondamentale, dans la mesure o le diagnostic clinique du paludisme rvle une faible prcision et entrane un diagnostic excessif de cas de paludisme, ce qui donne lieu une mauvaise gestion de maladies fbriles non paludennes et un gaspillage des mdicaments antipaludiques. LOMS recommande en toutes circonstances une confirmation parasitologique du paludisme par le biais dun test de diagnostic de qualit garantie pralablement ladministration de tout traitement. La confirmation rapide du diagnostic du paludisme peut tre obtenue via une microscopie de qualit. Cette vrification ntant pas ralisable en toutes circonstances, les TDR de qualit garantie reprsentent une alternative adquate pour diagnostiquer le paludisme.

2.1.2

Microscopie

Si la microscopie demeure le principal mode de diagnostic des maladies parasitaires dans la plupart des grandes cliniques et des hpitaux, la qualit des diagnostics microscopiques est souvent inadquate pour garantir lobtention de bons rsultats sanitaires ou une utilisation optimale des ressources. Un service de microscopie acceptable se doit dtre rentable et de fournir des rsultats suffisamment cohrents, prcis et rapides pour exercer une incidence directe sur le traitement, ce qui requiert lexistence et lapplication dun programme dassurance qualit exhaustif. Les programmes dassurance qualit de la dtection microscopique du paludisme ont principalement pour vocation de veiller ce que les services de microscopie soient assurs par des membres du personnel comptents et motivs, qui bnficient de formations et dune supervision efficaces leur permettant de maintenir comptences et performances un haut niveau, et dun systme logistique qui fournit et maintient un niveau suffisant de ractifs et dquipements. Les programmes dassurance qualit doivent tre durables, compatibles avec les besoins de chaque pays et pouvoir tre intgrs la structure des services de laboratoires existants. Un programme dassurance qualit doit reconnatre et accrditer de manire approprie les bonnes performances, identifier les laboratoires et les microscopistes prsentant de srieux problmes et donnant lieu de mauvaises performances, tablir des rfrences rgionales ou nationales en termes de qualit des tests de diagnostics et un mode de compte rendu centralis des indicateurs que sont, notamment, la prcision et les performances des quipements et des ractifs, le contrle des stocks et la charge de travail. Sans un programme dassurance qualit efficace, les ressources consacres aux services de diagnostic risquent dtre gaspilles et les cliniciens ne peuvent pas faire confiance aux rsultats. Un programme dassurance qualit de la dtection microscopique du paludisme doit au moins comporter les lments suivants : Un ou plusieurs coordinateurs centraux pour superviser lassurance qualit. Un groupe de rfrence (de base) de microscopistes la tte dune structure hirarchique, soutenus par un programme dassurance qualit externe et disposant dune expertise dmontrable pour la supervision de la formation au programme et aux normes de validation. Une bonne formation initiale avec des normes de comptences qui doivent tre atteintes par les stagiaires avant de pouvoir travailler dans un environnement clinique. Des remises niveau et une valuation / notation rgulires des comptences, soutenues par une banque de donnes de rfrence valide. Un systme de double vrification (validation) durable, qui dtecte les inadquations les plus flagrantes sans submerger les validateurs plus haut placs dans la structure, avec de

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bons rapports de rsultats et un systme de rsolution des performances inadquates. Un degr de supervision satisfaisant tous les niveaux. Une bonne gestion logistique, y compris la fourniture de consommables et lentretien des microscopes. Des procdures oprationnelles standard (POS) claires tous les niveaux du systme. Un budget adquat, essentiel au financement de la gestion des cas de paludisme, est requis.

2.1.3

Tests de diagnostic rapide (TDR)

Il relve de la responsabilit de chaque programme de contrle du paludisme national de slectionner des TDR prsentant de bonnes performances et adapts lutilisation prvue. Les experts runis lors de la Consultation technique de lOMS sur la confirmation parasitologique du diagnostic du paludisme, qui sest tenue Genve en octobre 2009, ont donn les conseils suivants sur la slection des TDR du paludisme : 1.1 Pour la dtection du Plasmodium falciparum: 1.1.1 Zones endmicit faible8 et modre9 : Slectionner des TDR qui obtiennent un score de dtection largement suprieur 50 % 200 parasites/l (> 75 %, par exemple). 1.1.2 Zones forte10 endmicit : Le score de dtection des TDR utiliss doit tre dau moins 50 % 200 parasites/l. Dans la mesure o la surface que reprsentent ces zones devrait diminuer grce lefficacit des programmes de contrle du paludisme, la slection des produits devrait se fonder sur un taux de dtection bien suprieur ce niveau dans les annes venir. 1.2. Pour la dtection du Plasmodium vivax : Le critre de slection des TDR de dtection du P. vivax doit tre au moins quivalent celui des TDR de dtection du P. falciparum, cest--dire un score de dtection dau moins 50 %. Outre les critres de slection susmentionns, les autorits sanitaires nationales doivent tenir compte des facteurs suivants pour slectionner les TDR du paludisme quelles souhaitent acqurir : 2. Le taux dchec doit tre infrieur 5% 3. Le taux de faux positif doit rester infrieur 10%. 4. Exigences de stabilit des tests aux tempratures de stockage, de transport et dutilisation prvues. 5. Simplicit dutilisation et besoins en formation des professionnels de la sant. Une fois lensemble de ces facteurs considrs, il convient galement dvaluer dautres paramtres, tels que lexhaustivit des tests (les lancettes et les couvillons sont-ils inclus, par exemple) et leur tarif. Il convient de souligner que le seul prix ne saurait tre considr comme le facteur dterminant de lachat des TDR. Pour de plus amples recommandations, vous pouvez consulter la note dinformation de lOMS sur les critres de slection pour lachat des tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme (http://www.who.int/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis/RDT_selection_criteria.pdf) ainsi que
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Les zones faible endmicit correspondent aux zones hypo-endmiques, o le taux de prvalence du paludisme est de 10% maximum la plus grande partie de lanne chez les enfants de 2 9 ans. Il y est par consquent possible quune personne atteigne ladolescence sans avoir t infecte, voire quelle ne soit jamais infecte par le paludisme. 9 Les zones endmicit modre correspondent aux zones mso-endmiques, o le taux de prvalence du paludisme se situe entre 11% et 50% la plus grande partie de lanne chez les enfants de 2 9 ans. Le taux de prvalence maximum du paludisme y est celui des enfants et des adolescents, mme sil n'est pas rare datteindre lge adulte sans jamais avoir t infect.
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Les zones forte endmicit correspondent aux zones hyper et holo-endmiques, o le taux de prvalence du paludisme est suprieur 50 % la plus grande partie de lanne chez les enfants de 2 9 ans. Dans ces zones, presque tous les individus sont infects dans les premires annes de leur vie.

le manuel de lOMS sur les bonnes pratiques de slection et dachat de tests de diagnostic rapide du paludisme (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241501125/en/index.html). Un systme permettant de tester les performances des TDR a t tabli en 2008 par lOMS/FNDI afin de guider la slection et lachat de TDR du paludisme. Les rsultats de la deuxime srie de tests de produits ont t publis en avril 2010 ; une troisime srie de tests est en cours et ses rsultats devraient tre disponibles en aot 2011. Les rsultats actuellement disponibles de la 2e srie de tests (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241599467/en/index.html) offrent des donnes comparatives sur les performances de tous les TDR tests lors de la 1re srie (2008) et de la 2e srie de tests (2009). Sur la base de ces rsultats, la Fondation pour de Nouveaux Diagnostics Innovants (FNDI) a dvelopp sur Internet un guide interactif destin informer la slection des TDR sur la base des espces de paludisme cibles, dun score de dtection 11 12 minimum , pour le P. falciparum et le P. vivax, dun taux dchec , dun taux de faux positifs et dun format de test. Ce guide est disponible sur : (http://www.finddiagnostics.org/programs/ malaria/find_activities/product_testing/malaria-rdt-product-testing#). Les programmes qui, lheure actuelle, nen utilisent pas grande chelle et /ou prvoient lintroduction de nouveaux TDR ou de TDR diffrents doivent envisager de slectionner ces tests prsentant des performances plus leves en fonction des tempratures et des conditions [de ralisation]. Dans les pays prsentant une endmicit htrogne, les programmes doivent envisager de slectionner les TDR prsentant les plus forts niveaux de dtection pour couvrir lensemble des zones, y compris celles o lendmicit est de faible modre. Les programmes disposant dj dun TDR du P. vivax prsentant un score de dtection de lordre de 2550% sur une large chelle doivent tester des lots pralablement ou ultrieurement leur expdition (Cf. le programme de tests par lots de TDR ci-dessous) et envisager de slectionner un TDR prsentant un score de dtection plus lev lavenir. Les futurs plans de remplacement de TDR doivent tenir compte de toutes les exigences programmatiques et de formation correspondantes. Par ailleurs, les capacits de production et les dlais de livraison escompts pour les commandes de nouveaux TDR doivent galement tre pris en compte dans le cadre du processus dcisionnel.

2.1.4

Programme de tests par lots de TDR

Les performances des produits individuels sont susceptibles dvoluer dun lot lautre avec le temps. Cest la raison pour laquelle il est fortement recommand de vrifier la qualit de lensemble des lots de produits en procdant des tests par lots pralablement tout dploiement grande chelle sur le terrain et de mettre en place un processus de suivi des performances des TDR sur le terrain13. Cette mesure est applicable tous les TDR. De plus amples informations sont disponibles sur les procdures de tests par lots de lOMS sur : http://www.wpro.who.int/ sites/rdt/who_rdt_evaluation/lot_testing.htm.

2.2

Mdicaments antipaludiques base dartmisinine

La qualit est lun des facteurs les plus importants pour la fabrication et lachat de mdicaments. La qualit des mdicaments antipaludiques base dartmisinine est particulirement importante dans la mesure o ces mdicaments sont chimiquement instables (avec une dure de conservation relativement courte de 2 3 ans). LOMS fournit des directives sur la manire de slectionner et acqurir des mdicaments srs et efficaces dans le manuel sur les Bonnes pratiques dachat de mdicaments antipaludiques base
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Score de dtection : pourcentage dchantillons du paludisme dun panel donnant un rsultat positif par deux TDR par lot la densit de parasite la plus faible, et par un seul TDR la densit la plus haute. Les scores de dtection taient dnomms taux de dtection dans le cade de la 1re srie de tests publie en avril 2009. 12 Proportion de tests considrs comme non valides, cest--dire sans bande de contrle visible. 13 P.11 http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/9F42AF75-AC81-48E5-AAA2- 0FB9B630425C/0/RBM GFATMRDTApr17Fin2.pdf

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dartmisinine , qui sappuie sur les nouveaux critres dassurance qualit contraignants convenus lchelle internationale.

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2.2.1. Slection de mdicaments antipaludiques srs, efficaces et de qualit


Les mcanismes suivants ont t mis en place pour assurer une slection approprie des mdicaments antipaludiques : Inclusion in the WHO Guidelines for Treatment of Malaria and in the national treatment guidelines, or Inclusion aux Directives de lOMS concernant le traitement du paludisme et aux directives thrapeutiques nationales, ou Inclusion aux directives thrapeutiques nationales mais pas aux Directives thrapeutiques de lOMS, aprs approbation dun comit dexperts en chimiothrapie du paludisme. Les critres de qualit suivants devront par ailleurs tre appliqus la slection de produits spcifiques : Les produits pr-qualifis par lOMS ou enregistrs par une autorit de rglementation pharmaceutique comptente sont ligibles lachat et sont slectionns en priorit. Sil existe moins de deux produits pr-qualifis par lOMS ou enregistrs par une autorit rglementaire comptente, ou si les produits rpondant ces critres sont indisponibles, il est possible de slectionner des produits ne rpondant que partiellement aux critres de qualit. Les combinaisons dose fixe sont prfrables et recommandes par rapport aux combinaisons co-emballes ou de comprims en vrac pour promouvoir ladhsion au traitement et rduire la potentielle utilisation slective de mdicaments en monothrapie. Les combinaisons dose fixe sont dsormais disponibles pour chaque CTA recommandes, lexception de la combinaison artsunate plus sulfadoxine-pyrimthamine.

Critres partiels de qualit : (i) Certification de conformit avec le GMP aprs inspection de lOMS ou dune autorit rglementaire comptente pour la formule concerne, (ii) Soumission du dossier du produit au programme PQ de lOMS ou une autorit rglementaire comptente et acceptation de lorganisation correspondante dexaminer le dossier et (iii) Acceptation du produit aprs lexamen technique dun panel dexperts convoqus par lOMS.

2.2.2. Achat de mdicaments de qualit


Des informations dtailles sur chaque tape du cycle dachat (de lestimation des exigences au suivi et lvaluation, en passant par les procdures lies aux appels doffres et au contrle qualit pralables et ultrieurs lexpdition) de mdicaments antipaludiques peuvent tre obtenues via les 16 tapes que comprend la liste de vrification des achats du manuel sur les Bonnes pratiques dachat de mdicaments antipaludiques base dartmisinine. (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241598927/en/index.html).

2.3

Plan dactivits des fins de budgtisation (liste non exhaustive) :

1) Excution des activits prliminaires, telles que la quantification et la formation, et introduction et planification de lachat des mdicaments et / ou du matriel de diagnostic. 2) Orientation et formation de tous les professionnels de la sant, des secteurs public et priv, lutilisation des mdicaments et des tests de diagnostic rapide Dveloppement et production de documents de formation pour tous les professionnels de la sant Budget dorientation et de formation des professionnels de la sant Cot de la supervision priodique des professionnels de la sant

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http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241598927_eng.pdf

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Production de cartes des patients et doutils de collecte des donnes pour le suivi de la gestion des cas 3) laboration dune stratgie de communication en faveur de changements comporte-mentaux Dveloppement, tests sur le terrain et production de documents dIEC et de plaidoyer Activits dducation et de communication ciblant divers groupes (communauts, professionnels de la sant) 4) Achat et distribution de fournitures : Quantification : estimation des besoins et prvision de la demande de mdicaments et de tests de diagnostic rapide. (Le calcul des quantits de mdicaments antipaludiques et de tests de diagnostic rapide ncessaires, notamment dans les pays ne disposant pas dun systme dinformation logistique fiable, est une tche difficile. Si des informations fiables sur ltat des stocks sont disponibles, les besoins peuvent tre estims sur la base de la consommation antrieure. Si la consommation antrieure risque dinduire les estimations en erreur (par exemple, si les budgets antrieurs taient trop faibles, si le mode de prescription a connu une volution importante, si de nouveaux traitements ont t introduits, si les interventions de lutte antipaludique russies ont fait baisser la consommation de mdicaments avec le temps), il convient dappliquer la mthode standard de la morbidit. Les estimations des besoins ainsi obtenues devront tre ajustes aux capacits du programme ainsi quaux stocks disponibles, aux stocks en commande, aux pertes anticipes, aux dlais dapprovisionnement et aux besoins en stocks de rserve. Pour traduire les prvisions en commandes, il convient de rapprocher les besoins estims des fonds disponibles.) Cots : le cot de lachat de mdicaments et de tests de diagnostics doit non seulement tenir compte du prix de lintgralit des produits, mais galement des frais de transport, dassurance, de soutien au programme, des taxes portuaires et droits de douane, des frais de distribution locale et de stockage. quipement : les quipements techniques requis (pour la distribution et le stockage, la gestion des dchets des TDR, etc.) doivent galement tre pris en compte. Personnel : les procdures lies aux appels doffres (prparation des documents, invitations aux appels doffres et valuation des soumissions par un personnel assez nombreux et suffisamment comptent) 5) Budget de mise en uvre et dutilisation dun systme dassurance qualit sr pour les mdicaments et les diagnostics (systme de contrles qualit pralables et ultrieurs lexpdition des mdicaments et tests par lots pralables et ultrieurs lexpdition des TDR) 6) Dveloppement et mise en uvre de systmes de suivi efficaces Pour collecter et valuer les donnes sur la distribution locale et les ruptures des stocks de mdicaments et de TDR ( tous les niveaux du systme sanitaire). Suivi de lefficacit thrapeutique et de la rsistance [aux mdicaments] Pharmacovigilance (dveloppement et production de formulaires de collecte de donnes, formation en cascade des professionnels de la sant (secteurs public et priv), cots dinvestigation des cas rapports, quipements de traitement, de gestion et de communication des donnes.) Les exigences spcifiques un dploiement grande chelle des TDR au sein des programmes nationaux sont dcrites en Annexe 6 du rapport de performances des Tests de diagnostic rapide du paludisme de la 2e srie (Cf. : http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241599467/ en/index.html), dont le rsum est repris ci-dessous : Planification et gestion du programme Identification des principales parties intresses et obtention de leur engagement en faveur de lintroduction des TDR Cration dun groupe de travail et dveloppement dun cahier des charges

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Identification du ou des coordinateurs spcifiques responsables de la supervision quotidienne du plan de mise en uvre Dveloppement dun chancier, dun champ dapplication et dun budget de mise en uvre Identification des besoins en personnel et autres ressources et de la stratgie permettant den disposer Examen et mise jour, le cas chant, des algorithmes de gestion des cas de paludisme et autres causes de maladies fbriles Politiques et rglementations Dveloppement des documents rglementaires appropris ventuellement requis Enregistrement des produits de TDR Approvisionnement en TDR Dveloppement des spcifications de produit et des exigences demballage Dveloppement dune liste de prslection de produits Quantification (estimation des besoins) Achat des TDR Achat des botes daiguilles, gants, etc. Logistique Dveloppement dun plan de distribution Formation du personnel logistique et du personnel dentrept la manutention et la distribution des TDR Mise en uvre dun systme de collecte des donnes et de flux dinformations Prise des dispositions appropries pour le transport et le stockage Examen et renforcement de la gestion des stocks, dans la mesure du ncessaire Dveloppement dun plan dabandon et de mise au rebut des autres matriels de diagnostic, le cas chant Assurance qualit Dveloppement de mcanismes dvaluation des chantillons lchelle nationale (tests par lots) et tests dutilisation (microscopies et sites sentinelles, par exemple) Mise en uvre dune surveillance post-commercialisation Formation et communication Dveloppement de supports de formation et de supervision appropris Formation des professionnels de la sant la gestion des cas et des produits Formation lutilisation des TDR Dveloppement et mise en uvre dun programme dducation / sensibilisation des communauts Suivi et valuation Mise en uvre dune surveillance et dun suivi efficaces

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3. GESTION COMMUNAUTAIRE DES CAS DE PALUDISME 3.1 Politique

Cest dans les zones rurales les plus recules des pays endmiques, l o les services sanitaires sont les moins performants et o la plupart des gens nont pas accs aux tests de diagnostics et aux traitements, que le paludisme fait le plus de victimes. Cest pourquoi lOMS recommande que des tests de diagnostic et des traitements efficaces soient mis disposition de la communaut tous les niveaux de la prestation de services de sant. Ds lors que les CTA auront t adoptes par un pays en tant que traitement de premire intention, les mcanismes en facilitant laccs et les mettant la disposition de la communaut devront tre mis en place rapidement.

Recommandation de lOMS sur la gestion communautaire des cas de paludisme (prcdemment dnomme Prise en charge domicile du paludisme) : La stratgie de gestion communautaire des cas de paludisme (GCCp) sappuie sur : le diagnostic de la fivre (lOMS recommande fortement lutilisation de TDR au niveau communautaire dans le cadre de la GCCp, sous rserve de la mise en place des mesures dassurance qualit des TDR adquates) chez lenfant de moins de 5 ans ; ladministration du traitement de premire intention national (CTA) pour les cas de paludisme sans complication et dartsunate en suppositoires en traitement de premire intention des cas graves de paludisme. Dans les zones o le paludisme fait le plus de victimes, la couverture des services sanitaires doit tre tendue aux zones daccs difficile pour les services sanitaires en mettant leur disposition les lments suivants : 1) Des TDR disposant dune assurance qualit pour confirmer / radiquer le paludisme chez les enfants prsentant de la fivre / des antcdents de fivre 2) Ladministration de traitements antipaludiques oraux de premire intention pour les cas de paludisme sans complication 3) Ladministration de traitements antipaludiques de premire intention par voie rectale (artmisinine en suppositoire) pour les enfants incapables davaler un mdicament oral et / ou prsentant tout autre signe de maladie grave Ces traitements doivent tre fournis sur un plan communautaire paralllement aux interventions suivantes : a) identification et formation des prestataires de soins de la communaut ; b) fourniture des mdicaments et tests de diagnostic aux professionnels de la communaut et c) mise en uvre de stratgies de communication de soutien (IEC, CCC et plaidoyer) en vertu dun systme rigoureux de supervision de toutes les activits au niveau de ltablissement de sant. 2) La fourniture de tests de diagnostic et de mdicaments antipaludiques au secteur priv pour amliorer laccs des tests de diagnostic et des mdicaments de qualit doit tre facilit par la formation des pharmaciens et rglement pour garantir la cohrence des soins de sant.

Afin de faciliter de manire adquate laccs aux CTA au niveau communautaire, les pays ont besoin de reconnatre la GCCp comme un point de distribution de services et intgrer ses activits leurs plans gnraux de stratgie et de mise en uvre relatifs la sant infantile. Cest pourquoi il convient de mettre en place, au niveau national, les ressources ncessaires pour assurer ce qui suit et faciliter la livraison, au niveau communautaire, des CTA, des traitements de premire intention par artsunate en suppositoire et de TDR. Les politiques de soutien permettant lutilisation de ces mdicaments et TDR au niveau communautaire

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Un systme dapprovisionnement, de livraison et de distribution de mdicaments et de TDR tous les niveaux, y compris communautaire Un systme de diffusion dinformations via la mise en uvre dactivits dIEC et de CCC au sein des communauts ; Identification des principaux prestataires de services communautaires (y compris privs) Formation de lensemble des prestataires de services sur le plan communautaire par le biais des manuels de formation sur le traitement du paludisme et autres outils ncessaires. Systmes dinformation adquats pour soutenir la mise en uvre, systmes de pharmacovigilance et de surveillance compris.

3.2

Exigences en matire de mise en uvre

Dans les pays o une GCCp est dj mise en uvre, sensibiliser simplement les prestataires de la communaut la nouvelle politique de traitement doit permettre dutiliser les mmes structures de prestation communautaire pour la distribution des CTA. Toutefois, de nombreux pays nont aucune exprience de la gestion des cas de paludisme au niveau communautaire. Dans ces pays, la mise en uvre doit avoir lieu de manire progressive afin de permettre aux pays de dvelopper leur exprience et de documenter les meilleures pratiques. Les opportunits dapprendre les meilleures pratiques auprs de pays voisins prsentant une plus grande exprience de la GCCp doivent galement tre envisages. Dans lintrt du renforcement de la GCCp, les tapes de mise en uvre et domaines-cls suivants doivent disposer de lignes budgtaires clairement dfinies : Sensibilisation de toutes les parties intresses aux niveaux national, sous-national, de district et communautaire Dveloppement de matriel de formation pour les prestataires communautaires Dveloppement de stratgies et de documents de communication en faveur de changements comportementaux afin damliorer la participation et la mobilisation de la communaut Formation des prestataires communautaires slectionns la gestion des cas de paludisme, aux diagnostics, la manutention des mdicaments et la rdaction de comptes rendus Achat et distribution des CTA pr-emballes en fonction de lge Achat et distribution de TDR de qualit garantie Mcanismes de motivation et de fidlisation des prestataires communautaires Outils de tenue des registres et de comptes rendus Suivi de la relation entre les communauts et les tablissements de sant Amlioration de la qualit des soins pour les patients envoys dans les tablissements de sant Systme de suivi et de supervision pour les interventions et activits communautaires dassurance qualit LOMS encourage lexcution de la GCCp dans le cadre de la gestion communautaire intgre des cas, qui comprend le traitement des cas de pneumonie et de diarrhe. Sil est vrai que, pour lheure actuelle, le Fonds mondial nautorise pas le financement des antibiotiques ou des sels de rhydratation orale, les subventions du Fonds mondial peuvent servir financer la formation des professionnels de la sant communautaire la gestion communautaire intgre des cas.

3.3

Collaboration avec le secteur priv

Dans toute la mesure du possible, les pays doivent envisager de confier une partie des CTA au secteur priv et de faire appel aux prestataires existants les plus actifs, quel que soit le secteur auquel ils appartiennent. Les propritaires de pharmacies pourraient tre sensibiliss et collaborer la vente des CTA recommandes. Sil est vrai quil est plus difficile dintgrer lutilisation des TDR dans le secteur priv par rapport au public, il convient toutefois dencourager fortement lutilisation des TDR afin de ne fournir des CTA quaux cas confirms de paludisme.

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Cest pourquoi les pays doivent dvelopper et explorer certains modles innovants dorganisation et de participation du secteur priv afin dtendre laccs aux CTA et aux TDR subventionns. Le secteur public doit galement assurer un contrle global des prestataires privs, y compris la formation la manutention des mdicaments, la dlivrance, lutilisation des TDR, la prestation de conseils et lorientation des cas graves. Le secteur public doit par ailleurs contrler troitement les prestataires privs afin de veiller ce quils assurent des prestations et tiennent des registres de la meilleure qualit. Difficults lies au dploiement des CTA et des TDR sur le plan communautaire Sil est vrai que la mise en uvre de politiques de traitement base de CTA progresse rapidement dans les tablissements de sant publics, de nombreux pays sont dans la phase initiale de lutilisation des CTA et des TDR sur le plan communautaire. Les principales difficults comprennent, notamment, les suivantes : Une exprience limite de lutilisation des CTA et des TDR sur le plan communautaire Le cot actuellement lev des tests de diagnostic et des mdicaments antipaludiques Difficults lies lachat et lapprovisionnement en produits ncessaires la gestion des cas Une pntration limite au niveau du secteur priv Le cot lev de lorganisation des structures et du dveloppement des capacits au niveau communautaire Labsence de systme de gestion et de fourniture de mdicaments et de tests de diagnostic efficace dans les pays, surtout si lon tient compte de la courte dure de conservation des CTA

Un certain nombre de ces difficults sont en voie de rsolution grce aux projets de recherche oprationnelle commandits par lOMS.

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4. PALUDISME ET GROSSESSE
Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme des pays endmiques doivent de toute urgence sassurer que les interventions cls de lutte contre le paludisme sont intensifies en vue des objectifs de couverture universelle, tout en veillant lquit et la couverture des populations les plus exposes et les plus vulnrables. Si les directives de lOMS sont claires en ce qui concerne la ncessit de protger les femmes et les enfants en tant que premires victimes du paludisme, les investissements dans le dveloppement des liens entre les Programmes de lutte contre le paludisme et la prestation de services de sant de la mre et de lenfant (SRH/MCH) ont diminu. Pour optimiser lutilisation de ces ressources et acclrer les progrs en faveur des OMS, il est ncessaire daccrotre les investissements consacrs au dveloppement dun systme de sant intgr. Les points de prestation de services SRH/MCH reprsentent non seulement lopportunit dintensifier les interventions contre une maladie spcifique, mais galement damliorer les systmes de sant qui auront un impact sur la survie maternelle et infantile. Les femmes enceintes font galement partie des personnes les plus vulnrables et les plus exposes au risque du paludisme. Environ 50 millions de femmes enceintes sont exposes au paludisme chaque anne et jusqu 10 000 mres et 200 000 nourrissons meurent suite une infection paludenne contracte pendant la grossesse. Le paludisme pendant la grossesse contribue galement un fort taux de morbidit : 2 15 % des anmies maternelles, 6 14 % des nourrissons prsentant un faible poids la naissance, 8 36 % des naissances prmatures, 13 70 % des retards de croissance intra-utrine et 3 8 % des dcs infantiles. Les femmes enceintes pour la premire ou la deuxime fois prsentent un risque plus particulirement accru. Les femmes enceintes non immunises risquent par ailleurs de prsenter une manifestation clinique aigu et grave de la maladie. Les femmes enceintes atteintes du VIH prsentent un risque encore suprieur.

4.1

Principaux aspects de la politique

LOMS recommande que lensemble des pays endmiques mettent en uvre une srie de mesures dintervention de prvention et de gestion du paludisme pendant la grossesse qui consisterait (1) diagnostiquer et traiter tous les pisodes danmie et de maladie clinique et (2) assurer un contrle vectoriel soit de lutilisation des LLIN, soit de la protection que permettrait la couverture dun programme dIRS. Les stratgies ci-dessus seraient compltes par (3) un traitement prventif intermittent par sulfadoxine-pyrimthamine (SP/TPIp) dans les pays dAfrique sub-saharienne prsentant une endmicit stable. Gestion des cas : le diagnostic parasitologique des cas suspects de paludisme clinique durant la grossesse peut tre ralis par voie de microscopie ou de TDR. Les cas de paludisme P. falciparum sans complication durant la grossesse doivent tre traits conformment aux recommandations de lOMS. Les cas graves de paludisme pendant la grossesse doivent tre traits sans dlai par ladministration de doses compltes de traitement et par un traitement de suivi, conformment aux directives. Protection personnelle : les moustiquaires imprgnes dinsecticide (LLIN) reprsentent une mthode de protection personnelle sre pendant la grossesse. Les femmes doivent sen servir le plus tt possible en dbut de grossesse et continuer aussi longtemps que possible jusquaprs la naissance. Traitement prventif intermittent : Toutes les femmes enceintes exposes au risque dune infection au P. falciparum dans les pays dAfrique sub-saharienne o lendmicit est stable reoivent au moins 2 doses de SP en tant que TPI (3 doses pour les femmes enceintes vivant avec le VIH / sida) lors des premire et deuxime visites prnatales la clinique ( au moins un mois dintervalle) faisant suite aux premiers mouvements du ftus. Le SP en TPI doit tre pris sous observation directe dans le cadre dune visite prnatale.

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4.2

Mise en uvre

Les cliniques prnatales constituent un excellent point de contact avec les femmes enceintes pour les interventions de contrle du paludisme. Les campagnes de communication visant optimiser lutilisation des services prnatals (et ce, le plus tt possible dans la grossesse) pour le contrle du paludisme et autres interventions visant amliorer la condition des femmes enceintes sont vivement recommandes. Le renforcement des services prnatals au bnfice dinterventions efficaces ncessite le dveloppement dinfrastructures, le renforcement des ressources humaines et des capacits des professionnels de la sant reproductive. Il ncessite galement des produits et fournitures essentiels au contrle du paludisme et la prestation de services de qualit, des laboratoires bien quips pour les tests de diagnostic maternels de base et autres quipements tels que les hmoglobinomtres, les TDR, etc. En outre, de solides partenariats intercommunautaires et entre tablissements devraient tre favoriss afin de promouvoir un accs amlior lensemble des services de sant reproductive et, par voie de consquence, lamlioration des rsultats de la sant maternelle. Par ailleurs, un traitement efficace et sr du paludisme et de lanmie pendant la grossesse (antipaludiques adapts, formation la gestion des cas) doit tre mis disposition proximit du domicile par le biais des services de sant secondaires. Outre les campagnes de sensibilisation, la distribution rgulire de LLIN aux femmes enceintes doit tre assure dans le cadre des visites prnatales. Les moustiquaires doivent tre remises lors de la toute premire visite prnatale, et accompagnes dinstructions prcises relatives leur utilisation. Cette mesure requiert la budgtisation de la livraison, du stockage et de la distribution des moustiquaires dans le cadre des tablissements prnatals ainsi que la mise disposition des structures administratives appropries.

4.3 Exploitation des liens pour amliorer la prestation des interventions spcifiques au paludisme et les rsultats de la sant des mres et des enfants
La prestation intgre de soins de sant entrane linclusion de tests de diagnostic du paludisme, du traitement et de lorientation des patients dans les services de sant gnraux. L o le paludisme est principalement une maladie infantile, comme cest le cas en Afrique, la gestion clinique du paludisme forme une part essentielle de la gestion communautaire intgre des maladies infantiles (IMCI). Les algorithmes dIMCI ont rcemment t mis jour pour y inclure lutilisation de TDR du paludisme. Les services de CPN touchent dj 90 % des femmes enceintes. Par consquent, le renforcement de ce service par le biais dune couverture accrue dinterventions telles que la distribution de LLIN et de TPIp pourrait inciter utiliser dautres services tels que la participation de sages-femmes aux accouchements. Non seulement sappuyer sur le paludisme pendant la grossesse pour dvelopper des services de sant maternelle et infantile contribuera rduire le fardeau du paludisme pendant la grossesse, mais galement amliorer les rsultats de la sant maternelle et infantile.

4.4 Questions prendre en compte lors du dveloppement des propositions du Fonds mondial
Les propositions de lutte contre le paludisme du Fonds mondial portent le plus souvent uniquement sur les TPIp pour sattaquer au paludisme pendant la grossesse, et les budgets allous

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sont souvent exclusivement consacrs lachat de mdicaments (SP). Trop souvent, aucune proposition nest faite pour que cette intervention ait lieu dans le cadre des consultations prnatales, ni pour aucune autre forme dintervention efficace, telle que la formation et le matriel ncessaires la gestion des cas, la fourniture dITN dans le cadre des visites prnatales, lamlioration de la qualit et la supervision et lengagement communautaire. Une approche exhaustive est ncessaire si lon souhaite avoir un impact significatif sur le fardeau du paludisme durant la grossesse, et il est ncessaire de tout mettre en uvre sur le plan logistique pour assurer ces interventions dans le cadre des visites prnatales et les budgtiser de manire adquate dans les propositions de lutte contre le paludisme du Fonds mondial. Le renforcement des capacits du personnel et lamlioration de la qualit des soins travers les ressources, la supervision et la formation du personnel, doit galement figurer au programme des propositions du Fonds mondial. Parmi les lments spcifiques inclure dans la proposition et son budget, il convient de citer, notamment : Les mdicaments essentiels aux TPI (sulfadoxine-pyrimthamine) : suffisamment de doses pour couvrir lensemble de la population de femmes enceintes, soit environ 5 % de la population totale, multiplis par deux ou trois doses de SP ( raison de trois comprims par dose) par femme enceinte selon la politique nationale en vigueur. Les mdicaments antipaludiques ncessaires au traitement du paludisme chez la femme enceinte selon les directives nationales applicables. Une estimation prcise doit tre faite sur la base de lpidmiologie et du fardeau de la maladie lchelle nationale. Le matriel de diagnostic et les produits de traitement de lanmie chez lensemble des femmes enceintes, apport rgulier de fer et dacide folique compris La fourniture, la gestion, le stockage et la distribution de LLIN dans le cadre des visites prnatales, formation des professionnels de la sant reproductive et fourniture des conseils, de la documentation et des comptences requises La logistique ncessaire la distribution des mdicaments et des produits aux tablissements et, notamment, aux cliniques prnatales travers tout le pays, de sorte que leur stockage ne soit pas centralis et nempche pas non plus au personnel administrant les soins prnatals dy accder La documentation et les campagnes dducation et de communication en faveur de changements comportementaux en faveur de lamlioration de lutilisation des services prnatals par les communauts et les fournisseurs dans la lutte contre le paludisme et autres interventions visant amliorer la condition des femmes enceintes Le renforcement des capacits des superviseurs et professionnels de la sant reproductive soutenir et assurer la prestation dinterventions de MIP efficaces. Ce dveloppement des capacits ne doit pas tre une mesure isole ou verticale, mais doit tre inclus des plans de renforcement des capacits des dpartements de sant reproductive exhaustifs, budgtiss et organiss conjointement avec les programmes nationaux de contrle du paludisme. Le renforcement des systmes dinformation sanitaire existants des fins de contrle et dvaluation, et la modification des cartes et des registres prnatals afin dy inclure les indicateurs du paludisme durant la grossesse. Une recherche oprationnelle visant garantir lefficacit de la programmation du MIP et un suivi continu de lefficacit du traitement SP la lumire de laugmentation de la rsistance dans les pays, ainsi que la pharmacovigilance ncessaire au suivi de linnocuit des mdicaments utiliss pour traiter le paludisme pendant la grossesse.

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5. INTERMITTENT PREVENTIVE TREATMENT IN INFANCY (IPTI)


Le traitement prventif intermittent chez lenfant (TPIe) se dfinit par ladministration dun traitement antipaludique complet et efficace certains moments spcifiques de la vie de lenfant expos au risque du paludisme, quil prsente ou non des signes de parasitose, dans lobjectif de rduire le fardeau du paludisme chez lenfant. LOMS recommande dsormais un nouveau type dintervention contre le paludisme Plasmodium falciparum : le traitement prventif intermittent pour lenfant (TPIe) : La co-administration aux enfants de suphadoxine-pyrimthamine en TPIe avec les vaccins DTP2, DTP3 et de la rougeole, dans le cadre des EPI de routine dans les pays dAfrique sub-saharienne dans les zones : o lendmicit est modre forte (taux annuel dinoculation entomologique 10), et o la rsistance du parasite au SP nest pas trop leve (prvalence de mutation pour le gne Pfdhps 540 50 %).

5.1

Considrations et difficults lies la mise en uvre


Lorsquune mise en uvre lchelle nationale est rendue impossible par la variation des niveaux de mutation pour le gne Pfdhps 540, un TPIe peut tre mis en uvre sur un plan provincial ou au niveau des districts et cibler les zones o la prvalence de mutation pour le gne Pfdhps 540 50 %. Les programmes de mise en uvre de la stratgie de SP en TPIe doivent prvoir une valuation et un contrle rguliers de limpact sur les services dimmunisation et leurs performances. Les systmes de pharmacovigilance destins surveiller les ractions indsirables au SP potentiellement graves doivent tre renforcs. Une surveillance de la rsistance du parasite au SP doit accompagner la mise en uvre du SP en TPIe comme mesure de substitution de son efficacit.

5.2

Contre-indications

Le SP en TPIe ne doit pas tre administr aux enfants qui reoivent un traitement ou une prophylaxie base de sulfamide, y compris au co-trimoxazole (trimthoprime-sulfamthoxazole), trs rpandu en prophylaxie contre les infections opportunistes chez les enfants porteurs du VIH.

5.3 Questions prendre en compte lors du dveloppement des propositions du Fonds mondial
Conformment aux questions ci-dessus relatives la mise en uvre des TPIp, les propositions de lutte contre le paludisme du Fonds mondial ne doivent pas se focaliser uniquement sur lattribution de fonds principalement destins lachat de mdicaments (SP), produits relativement peu onreux. Il convient de prvoir lexcution de cette intervention via un programme EPI. Le renforcement des capacits du personnel et lamlioration de la qualit des soins travers les ressources, la supervision et la formation du personnel, doit galement figurer au programme des propositions du Fonds mondial. Parmi les lments spcifiques inclure dans la proposition et son budget, il convient de citer, notamment : Les mdicaments essentiels aux TPI (sulfadoxine-pyrimthamine) La logistique ncessaire la distribution de mdicaments aux tablissements et notamment, aux cliniques EPI travers tout le pays. La documentation et les campagnes dducation, de communication et de promotion en

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laboration de proposition du Fonds mondial sur le paludisme: rcapitulatif de la politique de lOMS OMS/GMP Juillet 2011

faveur de lamlioration de lutilisation des services EPI et de lacceptation des TPIe Le renforcement des capacits des professionnels de la sant assurer les TPIe via une formation et une supervision appropries Le renforcement des systmes dinformation sanitaire existants pour contrler et valuer et la modification des registres EPI et autres registres sanitaires afin dy inclure les indicateurs du paludisme chez lenfant. Une recherche oprationnelle visant garantir un contrle continu de lefficacit du traitement SP la lumire de laugmentation de la rsistance dans les pays, ainsi que la pharmacovigilance ncessaire au suivi de linnocuit de lapplication du traitement SP en TPIe.

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6. SUIVI DE LEFFICACIT DES MDICAMENTS ANTIPALUDIQUES


La rsistance aux mdicaments antipaludiques est un problme de sant public majeur et un obstacle au contrle du paludisme. Un rsum des donnes mondiales sur lefficacit des mdicaments antipaludiques et la rsistance aux mdicaments est disponible dans le rapport mondial sur l'efficacit des antipaludens et la pharmacorsistance 2000-2010 (OMS, 2010). La rsistance du P. falciparum lartmisinine a t rapporte la frontire du Cambodge et de la Thalande en 2008. En raison de cette menace, lOMS et les partenaires RBM ont conjointement dvelopp le Plan d'action mondial pour l'endiguement de la rsistance l'artmisinine (OMS 2011). Dans ce document, la ncessit de surveiller lefficacit des mdicaments antipaludiques reprsente lun des 4 piliers de la rponse cette menace pour la sant publique.

6.1

Directives concernant la surveillance

En 1996, lOMS a dvelopp un protocole dvaluation de la rsistance aux mdicaments antipaludiques dans les zones forte endmicit. Ce protocole a t mis jour en 2009, notamment en ce qui concerne la mthodologie employe dans les zones de forte endmicit et les zones dendmicit faible modre, ainsi que le suivi de lefficacit des mdicaments antipaludiques contre le paludisme P. vivax. Ces protocoles ont t conus pour fournir des informations essentielles au suivi de lefficacit thrapeutique dun certain nombre de mdicaments antipaludiques contre le paludisme P. falciparum sans complication et pour crer des bases de donnes suffisantes pour que les ministres de la sant puissent dvelopper des politiques et des directives informes. Lutilisation dun protocole standard permet de comparer les rsultats obtenus dans les diffrentes rgions dun pays ainsi que dun pays lautre.

6.2

Organisation et enqutes
6.2.1 Mise en uvre et gestion du programme de surveillance

quipe nationale de coordination Il convient initialement dtablir un groupe central et national dexperts (programme national de contrle du paludisme, ministre de la sant, universits, instituts de recherche, laboratoires de rfrence nationaux) pour coordonner lensemble des activits. Lquipe coordinatrice a besoin du soutien officiel des autorits en charge des services de sant. Lquipe coordinatrice est responsable de la prparation de lenqute, du dveloppement et de la mise en uvre du protocole, de la supervision et de lassurance qualit pendant lenqute et de la collecte finale, de lanalyse et du compte rendu des rsultats aux Autorits nationales responsables de la politique relative aux mdicaments.

6.2.2 pidmiologie
Systme de sites sentinelles de surveillance Il convient dtablir, dans le cadre du programme de contrle du paludisme, des sites sentinelles chargs de surveiller et contrler lefficacit des mdicaments antipaludiques. Un systme regroupant un nombre limit de sites sentinelles slectionns avec soin permettra de collecter des donnes longitudinales cohrentes et de documenter lvolution des diffrentes tendances. Les exigences minimales pour tablir un site sentinelle sont la disponibilit dun personnel clinique et de microscopistes forms et motivs, et dun laboratoire quip pour la ralisation dexamens sanguins. Ces sites peuvent tre priphriques (au niveau communautaire) ou bass au sein dun tablissement de sant au niveau du district. Les patients allant lhpital dans un contexte urbain risque dtre plus difficiles suivre en raison de la complexit de leur situation clinique, et du fait

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quils ont pu tre orients suite de prcdents checs mdicamenteux. Cest pourquoi il convient dassurer le suivi le plus proche possible. Bien quaucun avis scientifique dfinitif ne puisse tre donn quant au nombre de sites ncessaires, lexprience suggre que de disposer de quatre huit sites permet dobtenir un certain quilibre entre reprsentativit et praticit. Les programmes doivent augmenter ou rduire ce nombre en fonction de la taille gographique, de la rpartition et de la densit de la population, des diffrents facteurs pidmiologiques ou cologiques et autres facteurs considrs comme importants pour le programme. Lorsque de telles dcisions sont prises, il convient de mettre laccent sur le besoin en un nombre grable de sites afin de sassurer du caractre appropri du suivi et de la supervision. Une fois encore, cest lexprience plus que la science qui suggre dvaluer lefficacit des mdicaments de premire et de deuxime intention au moins une fois tous les 24 mois dans lensemble des sites. A des fins de comparaison, les valuations doivent avoir lieu au mme moment de lanne. La plupart des programmes qui pratiquent une surveillance de lefficacit thrapeutique via des sites sentinelles trouvent quil est plus simple dalterner les sites tests (par exemple, quatre sites tests par an, chaque site tant valu tous les deux ans). Il convient de tenir compte des caractristiques suivantes lors de la slection des sites sentinelles : densit de la population accessibilit et faisabilit de la supervision pidmiologie du paludisme et, notamment, intensit et saisonnalit de lendmie mobilit de la population et migration (surtout au niveau des zones frontires) checs de la distribution de traitements antipaludiques rapports par le systme dinformation sanitaire Les sites sentinelles doivent tre slectionns en fonction de leur reprsentativit vis--vis des principales strates pidmiologiques dont se compose le pays. Taille des chantillons et stratgies dchantillonnage Il est recommand dappliquer une mthode statistique classique pour dterminer la taille des chantillons sur la base de la proportion dchecs escompts, des niveaux de confiance (95 %) et de prcision (5 ou 10 %) souhaits. Si le taux dchecs escompt est infrieur 15 %, et des fins de reprsentativit optimale, il convient dinclure au moins 50 patients.

6.2.3 Protocoles de surveillance de lefficacit thrapeutique des mdicaments antipaludiques


Critres dinclusion Age : entre 6 et 59 mois, cest--dire moins de 5 ans dans les zones dintense endmicit et tous les patients de plus de 6 mois dans les zones de faible endmicit Absence de malnutrition svre Parasitmie : la densit parasitaire doit tre comprise entre 2 000 et 200 000 / l dans les zones dextrme endmicit, et entre 1 000 et 100 000 / l dans les zones dendmicit faible modre Absence de signes de danger ou de signes de paludisme P. falciparum grave et avec complication selon la dfinition de lOMS [Paludisme falciparum grave. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000, 94 ; supplment 1] Prsence dune temprature auxiliaire 37,5C ou des antcdents de fivre dans les zones dendmicit faible modre Absence de fbrilit provoque par dautres maladies que le paludisme Capacit respecter les visites de suivi stipules et simplicit de laccs ltablissement de sant Consentement clair du parent ou du tuteur La dure du suivi recommande pour les valuations est de 28 jours, mais elle peut tre prolonge en fonction de la demi-vie du mdicament et ce, quel que soit le degr dendmicit de la zone.

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Les tudes doivent tre accompagnes dune valuation molculaire (par ACP, par exemple) afin de distinguer recrudescence et rinfection. La dure minimale du suivi des traitements par chloroquine, amodiaquine, sulfadoxine-pyrimthamine, mfloquine et lumfantrine doit tre de 28, 28, 28, 42 et 28 jours respectivement. Mdicaments tester Chaque programme national de contrle du paludisme doit contrler les mdicaments de premire et de deuxime intention conformment leurs directives thrapeutiques nationales. Les combinaisons thrapeutiques doivent par ailleurs tre contrles pour obtenir des informations contextuelles sur les nouveaux traitements. Analyse des donnes Lanalyse du taux de survie est la mthode privilgie pour analyser les donnes drives de ces valuations de lefficacit thrapeutique. Cette mthode permet linclusion des donnes de patients qui se sont retirs ou ont t perdus de vue sans quil soit ncessaire de prsumer quelque consquence en fin de compte inconnue. Des applications informatiques ont t dveloppes par lOMS afin de faciliter tout ce qui touche la gestion et lanalyse des donnes. Interprtation des donnes et considrations relatives la politique Aprs validation des donnes, lquipe de coordination nationale doit communiquer ses recommandations aux dcideurs de la politique relative aux mdicaments. Il est probable que les rsultats diffreront dun site lautre et que certains sites identifient une dtrioration substantielle de lefficacit du traitement tandis que dautres continueront de relever des ractions acceptables au mme mdicament. Le programme doit prvoir la manire de ragir cette ventualit : des directives spcifiques au traitement peuvent-elles tre appliques dans les zones affectes sans modifier la politique ou les directives nationales ? Combien de sites devront afficher un taux dchec inacceptable pour quil soit considr comme ncessaire de modifier la politique ou les directives nationales ? Budgtisation du suivi de lefficacit des mdicaments antipaludiques Il convient de budgtiser les principaux domaines suivants pour sassurer que le pays dispose des ressources suffisantes pour un suivi adquat, par le programme, de la politique de traitement antipaludique : quipements (microscopes, centrifugeuses) Produits et mdicaments Indemnits journalires et membres du personnel Dplacements et transports Cots [de prise en charge] des patients Gnotypage - travaux de laboratoire sous-traits Formation et validation des donnes

Dans la plupart des cas, le budget total dpendra du nombre de sites et des cots locaux, mais un total compris entre 50 000 et 75 000 dollars par an peut tre considr comme raisonnable. Par ailleurs, il convient de prvoir la formation ncessaire, la validation et lanalyse des donnes, qui sont gnralement effectues par un consultant et durent 2 3 semaines, et lACP qui permettra de distinguer recrudescence et rinfection. Il est recommand dinclure les fonds ncessaires ces activits de supervision la proposition. Les propositions o tel nest pas le cas devront clairement expliquer la source de financement de ces activits.

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7. LUTTE ANTI-VECTORIELLE CONTRE LE PALUDISME,


RSISTANCE AUX INSECTICIDES INCLUSE
LOMS recommande la couverture universelle des populations exposes au risque du paludisme par une lutte anti-vectorielle efficace. Dans la plupart des cas, cela signifie une couverture complte base de LLIN et/ou dIRS. Dans les pays slectionns, dautres interventions peuvent jouer un rle dans des situations ou environnements spcifiques. Les LLIN doivent, dans toute la mesure du possible, tre fournies en nombre suffisant pour protger toute personne expose au risque de transmission au sein des communauts cibles (Cf. note sur la quantification ci-dessous). Il est normalement ncessaire dassocier campagnes (rattrapage) et systmes de distribution rguliers (maintien) pour assurer ce type de couverture. Lorsque les produits sont disponibles en quantits limites, les LLIN peuvent toujours servir pour apporter une protection personnelle aux groupes risques et, notamment, aux jeunes enfants et aux femmes enceintes dans les zones de forte endmicit. Les LLIN peuvent tre distribues via des canaux spcialiss ou par le biais de stratgies intgres telles que les soins prnatals et les campagnes de vaccination. Il convient dutiliser des LLIN approuves par WHOPES. Linsecticide pulvris sur une LLIN devrait durer au moins 3 ans, mais les donnes rcemment collectes montrent que la dure de vie physique dune LLIN est extrmement variable (voir la section relative la dure de vie des LLIN), do le besoin dune distribution continue. LIRS, si elle est mise en uvre correctement, est une forme dintervention trs efficace qui protge les communauts grce un effet de masse rapide sur les populations de vecteurs, qui rduit la densit et la longvit des vecteurs ainsi que leur capacit vectorielle transmettre le parasite du paludisme. Lefficacit de lIRS dpend fortement de la qualit de la pulvrisation : au moins 80 % des locaux des communauts cibles doivent faire lobjet dune pulvrisation. LIRS est efficace pendant plusieurs mois : gnralement 3 6 mois, parfois jusqu 9 suivant le type dinsecticide utilis, le type de surfaces pulvrises et la saisonnalit de lendmicit.

7.1

Conditions de mise en uvre des LLIN


Dans la plupart des contextes, les LLIN sont souvent plus simples dployer sur un plan logistique. Les moustiquaires tant expdies en grandes quantits, il convient nanmoins de porter une attention particulire leur stockage et leur transport jusquau cur des communauts cibles. Lors de la planification de campagnes [de distribution] de LLIN, une attention particulire doit tre porte au temps ncessaire lapprovisionnement, au stockage et au transport, de manire ce que les LLIN puissent tre mises disposition en quantits suffisantes l et au moment o le besoin sen fait ressentir. Le dploiement des LLIN dpend de la disponibilit, via le secteur public et / ou priv, de systmes dapprovisionnement et de distribution efficaces. Les LLIN doivent tre gratuites ou fortement subventionnes, disponibles proximit immdiate des communauts cibles et distribues en vertu dune chane logistique sans faille. Le dploiement des LLIN dpend principalement des informations sociologiques et dmographiques.

7.2

Conditions de mise en uvre de lIRS


La mise en uvre de lIRS dpend de la disponibilit des services nationaux de contrle du vecteur dots des ressources humaines, financires et logistiques adquates (et, notamment, dquipes de pulvrisation comptentes, dinstallations de stockage et de transport, le matriel de pulvrisation, etc.). tant donn que plusieurs annes de pulvrisations conscutives sont gnralement ncessaires pour atteindre et maintenir tout

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le bnfice potentiel de cette intervention, son adoption requiert un engagement politique et financier de moyen long terme de la part des programmes nationaux, des autorits locales et des partenaires financiers. Une IRS ne doit pas tre planifie en labsence de toutes les capacits ncessaires sa mise en uvre, son contrle et son valuation aux niveaux national, provincial et des districts. La planification de lIRS doit sappuyer sur des informations entomologiques et pidmiologiques prcises : identification et bio-cologie des vecteurs et mention de leurs habitudes alimentaires et de repos, des modalits de transmission (rythme et intensit), et de lincidence et de la prvalence du paludisme (morbidit et mortalit globale). Les donnes sur la rsistance linsecticide doivent tre collectes dans la zone cible avant et aprs lopration de pulvrisation. Dans le cadre de toute opration de contrle du vecteur faisant appel des insecticides, la principale agence de mise en uvre en charge de lintervention est responsable de la vrification de ladquation et de la qualit de ces donnes. Le choix de linsecticide pour lIRS doit respecter la politique nationale sur la gestion de la rsistance aux insecticides (voir la section 7.4 pour les recommandations sur la gestion de la rsistance). La dcision de lachat doit tenir compte de toutes les donnes pertinentes disponibles sur la rsistance aux insecticides lintrieur et proximit de la zone cible. Cette dcision doit tre cohrente avec la politique nationale de gestion de la rsistance [aux insecticides]. Le processus de collecte des donnes et de slection dun insecticide doit avoir lieu suffisamment tt dans le cadre du processus de planification, les retards dapprovisionnement tant en effet un problme oprationnel rcurrent pour les programmes de lutte antivectorielle. Le nombre, la nature, la situation et laccs aux lieux pulvriser doivent tre dtermins lors dune reconnaissance gographique pralable la prise de dcision et la planification.

7.3

Zones cibles par le contrle des vecteurs du paludisme

LIRS comme les LLIN peuvent servir dans diffrents contextes pidmiologiques (endmicit de faible forte). Le choix entre lune et lautre solution doit tre guid par les objectifs du programme de contrle du paludisme. Ces deux outils reprsentent les principaux moyens de lutte anti-vectorielle modernes. Non seulement leur dploiement est associ une diminution du fardeau du paludisme (cas et dcs), mais dploys correctement grande chelle, tous les deux exercent un impact la baisse de la population de vecteurs et, par consquent, de lintensit de transmission.

7.3.1 Les LLIN sont indiques en tant quintervention long terme dans la plupart des situations, notamment les suivantes :
Facteurs pidmiologiques Dans un grand nombre de circonstances ncessitant une protection long terme Dans les zones prsentant une endmicit saisonnire relativement longue ou une endmicit chronique requrant plusieurs cycles dIRS ; Dans les zones o lIRS ne peut tre applique et o seule une protection personnelle peut tre obtenue (paludisme forestier ou parmi les populations nomades, par exemple)

Facteurs socio-conomiques Dans les lieux ou lIRS pourrait rencontrer des problmes dacceptabilit, quelles quen soient les raisons.

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Accs et facteurs programmatiques Dans les zones o la distribution rgulire de moustiquaires imprgnes dinsecticide peut aisment tre intgre aux systmes de sant existants tels que les EPI ou les consultations prnatales de routine Dans les zones o les comptences spcialises et linfrastructure de programme ncessaire lIRS nont pas (encore) t dveloppes, une campagne de distribution de LLIN peut contribuer atteindre rapidement un fort taux de couverture Pour protger les populations difficiles atteindre, pour lesquelles il est impossible dassurer des cycles dIRS rpts (une distribution ponctuelle de LLIN peut apporter une protection plus long terme en comparaison de la dure de protection plus courte apporte par un cycle de pulvrisation IRS) ; Dans certaines conditions urbaines, o le nombre de btiments qui auraient besoin dtre pulvriss est excessif et o la nuisance due aux moustiques est forte. Dans chaque pays, les situations locales et les conditions co-pidmiologiques varient dune zone lautre. Cest pourquoi il est plus souvent justifi dappliquer lIRS dans certains environnements et les LLIN dans dautres.

7.3.2 LIRS est mieux indique comme mode de rduction rapide de lendmicit du paludisme dans les conditions suivantes :
Facteurs pidmiologiques Pour contenir les apparitions de paludisme ou lmergence de la rsistance aux mdicaments Pour contrler le paludisme dans les cas durgence complexes (dplacements de populations, camps de rfugis, vnements climatiques, etc.) et en prsence du ncessaire pour une IRS Afin de prvenir la transmission dans les zones pidmiologiquement exposes prsentant une faible endmicit saisonnire (hautes terres, lisires de forts) LIRS et les LLIN peuvent tre utilises dans les zones pidmiologiquement exposes en tant que mesures prventives, lIRS tant en gnral lintervention de premire intention dans le cadre de linterruption dune pidmie Pour rompre avec les pics identifis de transmission saisonnire Pour interrompre la transmission au sein des foyers rsiduels la fin de la phase dlimination du programme Dans les zones dendmicit trs intense, afin de rduire le fardeau du paludisme de manire rapide et substantielle Dans les zones o les LLIN ne seraient pas assez efficaces en raison de la rsistance aux pyrthrinodes Facteurs socio-conomiques Dans les zones dun intrt conomique spcifique o un fort degr de protection est requis (zones minires, agricoles, touristiques, barrages, etc.). Facteurs daccs et programmatiques Laccs aux communauts doit tre possible en toutes circonstances, mme pendant la saison de forte endmicit (saison des pluies) Une condition pralable lIRS est la capacit programmatique : planification logistique et supervision, pour assurer lopration un niveau de qualit adquat LIRS est contre-indique lorsque les conditions dune mise en uvre efficace ne sont pas runies o en labsence de structures pulvriser (populations nomades ou paludisme forestier, par exemple) ou lorsque les vecteurs locaux sont fortement exophages ou exophiles (cest--dire, lorsquils tendent piquer et se poser en extrieur, respectivement)

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7.3.3

Quand convient-il de combiner IRS et LLIN ?

LIRS et les LLIN peuvent tre dployes conjointement pour des raisons pidmiologiques (par exemple pour acclrer la rduction de la transmission) et/ou comme moyen de grer la rsistance. La preuve que cette combinaison peut tre efficace pour lun ou lautre de ces objectifs est encourageant, mais elle nest pas compltement suffisante. Cest pourquoi le dploiement conjoint de lIRS et de LLIN devrait toujours faire lobjet dune valuation attentive et dune recherche oprationnelle ou de mise en uvre. La rsistance aux insecticides est le premier facteur et le plus important prendre en compte. Nappliquez pas lIRS base de pyrthrinodes dans une zone bnficiant dune bonne couverture de LLIN parce que vous favoriseriez lmergence de la rsistance aux pyrthrinodes ; linverse, Slectionnez des insecticides autres que les pyrthrinodes si vous devez dployer lIRS conjointement avec la distribution de LLIN, parce quil sagit de la mthode de gestion de la rsistance la plus prometteuse ce jour. En raison de lurgence de la menace de la rsistance aux insecticides, ces recommandations devraient tre considres comme applicables tout programme de pulvrisation grande chelle. Une autre raison denvisager la distribution de LLIN conjointement lIRS est loptimisation de limpact pidmiologique dans le cadre dune stratgie de lutte contre le paludisme globale. Les preuves publies indiquant que cette combinaison donne lieu un impact suprieur sont limites mais encourageantes : elles laissent en effet entendre quil est possible dobtenir un niveau de protection supplmentaire, les deux interventions agissant de manire indpendante et complmentaire. Dun autre ct, ces preuves prsentent encore dimportantes lacunes et, notamment, la rentabilit de cet avantage supplmentaire na pas encore t mesure. Par consquent : Les preuves disponibles ne justifient pas une mise en uvre pilote, dont lvaluation approprie ncessiterait quelle se fasse grande chelle. A contrario, afin de combler les lacunes existantes, ce type dopration pilote devrait tre accompagn dune recherche oprationnelle ou de mise en uvre des plus rigoureuse. Cette recherche aurait vocation valuer non seulement les avantages pidmiologiques, mais galement les cots, en portant une attention particulire aux effets sur la rsistance aux insecticides. La combinaison dIRS et de LLIN est un outil qui sert principalement optimiser lintensit de la lutte anti-vectorielle. Elle peut tre employe comme mesure de transition et/ou locale spciale dans le cadre dun plan plus long terme. Par exemple, cette combinaison peut servir dans lintention de provoquer une importante et immdiate rduction de lintensit de la transmission (par exemple, de forte faible ou de modre proche de zro) et de maintenir cette rduction grce aux seules LLIN comme principale mesure maintenue sur le long terme. La combinaison de lIRS et des LLIN a galement des implications au niveau de la couverture : Les avantages sont vraisemblablement suprieurs ds lors que cette combinaison accrot le taux de couverture, cest--dire lorsquune forme dintervention permet de couvrir des personnes non couvertes par lautre. Lassociation des deux formes dintervention ne doit jamais tre considre comme une solution la mdiocrit de la mise en uvre dun programme normalement fond sur lune de ces deux formes dintervention. Conformment au principe de couverture universelle, il convient normalement de sassurer que toute la population risque est adquatement protge par lune ou lautre des deux formes dintervention (et de sassurer que les lacunes de couverture sont combles) avant de faire profiter un sous-ensemble de la population risque des deux formes dintervention. Les mesures de gestion de la rsistance sont considres comme justifies malgr laugmentation des cots quelles ont tendance entraner sur le court terme, parce quelles sont censes optimiser lefficacit de nos principales interventions les plus rentables. Nanmoins, laugmentation immdiate des cots peut avoir des consquences importantes sur la planification des ressources de la lutte contre le paludisme lchelle mondiale, consquences qui nont pas encore toutes t bien

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mesures. Dans le mme temps, les pays prvoyant la mise en uvre dune IRS qui ne soit pas base de pyrthrinodes comme mode de gestion de la rsistance aux pyrthrinodes, ainsi que les pays qui mettent en uvre dautres mthodes de gestion de la rsistance recommandes par lOMS entranant une hausse consquente du cot par personne de la lutte anti-vectorielle, sont encourags contacter le Dr. Abraham Mnzava (mnzavaa@who.int) et Melanie Renshaw (Melanie@amelior.org) pour de plus amples informations sur la mise en uvre.

7.4

La gestion de la rsistance

Tout programme de lutte anti-vectorielle doit prvoir une stratgie de gestion de la rsistance aux insecticides. Les activits et politiques de gestion de la rsistance doivent tre prsentes ds le dpart et ne sauraient tre repousses jusquau moment de lapparition de la rsistance. Pour lIRS, la politique minimum en termes de gestion de la rsistance consiste alterner les catgories dinsecticides et le mode daction par rotation (passer dun pyrthrinode un autre nest pas considr comme une rotation). Un pyrthrinode peut servir dlment de rotation, sauf en prsence dun fort taux de couverture des LLIN. Comme il a dj t soulign, les pyrthrinodes ne devraient pas tre utiliss pour les IRS dans les zones bnficiant dune bonne couverture de LLIN ; lassociation de LLIN et dIRS sans pyrthrinodes est une stratgie de gestion de la rsistance recommande. Dans le cadre du processus dapprobation des demandes de fourniture dinsecticide, les agences de financement doivent vrifier la disponibilit de donnes rcentes et pertinentes sur la rsistance linsecticide au sein et proximit de la zone cible et les prendre en compte dans la slection dun insecticide particulier. Le suivi de la rsistance doit tre assur au moins une fois par an en plusieurs lieux cibls par des activits de lutte anti-vectorielle. Dans la mesure du possible, la rsistance doit faire lobjet dun suivi non seulement base dessais biologiques, mais galement de mthodes de gnotypage molculaire. Il est recommand dinclure les fonds ncessaires ces activits la proposition. Les propositions o tel nest pas le cas devront clairement expliquer la source de financement de ces activits de suivi. Les recommandations de lOMS sur les mthodes de suivi de la rsistance et sur la collecte et linterprtation de ces donnes font actuellement lobjet dune mise jour et sont disponibles sur demande auprs du Programme mondial de lutte antipaludique de lOMS. Les propositions de la 11e Srie comprenant un lment dIRS devront prvoir une certaine flexibilit dans le choix de linsecticide. Limpact de la rsistance sur lefficacit de la lutte anti-vectorielle est galement une questions cl : dans la mesure du possible, les systmes de suivi devraient avoir vocation dterminer si les oprations de lutte anti-vectorielle tendent avoir moins dimpact dans les zones prsentant une rsistance relativement leve.

Voir http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241501095/en/index.html pour de plus amples recommandations.

7.5

Utilisation des moustiquaires


La poursuite de lusage des moustiquaires est essentielle au succs des interventions LLIN : elles sont efficaces lorsque les gens sen servent et les entretiennent de manire approprie. Des campagnes rgulires dinformation et de plaidoyer sont par consquent ncessaires pour assurer lefficacit de leur utilisation. Certaines campagnes de distribution de LLIN ont mis en uvre avec succs des oprations de suivi sur le terrain destines aider linstallation des moustiquaires et promouvoir leur utilisation aprs la campagne. Certaines donnes laissent entendre quil peut galement savrer utile de promouvoir les activits de rparation des moustiquaires (couture pour rparer les trous) .

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LOMS prpare des recommandations provisoires sur la gestion des LLIN en fin de vie comportant des opportunits de recyclage ainsi que des recommandations dlimination en toute scurit. Jusquici, aucune justification claire na t tablie concernant la collecte systmatique des moustiquaires usages. Dans la pratique, les utilisateurs convertissent souvent le tissu des moustiquaires usages dautres fins qui peuvent savrer utiles. Des recherches sont en cours afin de dterminer si ce type de rutilisation peut tre dangereux, mais pour linstant aucune raison prcise ne soppose ce type de recyclage.

7.6

Timing et maintien de la couverture


7.6.1 Le timing des oprations de pulvrisation est essentiel

En raison de la dure gnralement courte de lefficacit de la plupart des insecticides pulvriss sur les murs, les campagnes dIRS doivent avoir lieu juste avant le dbut de la saison de transmission. Lefficacit de linsecticide doit par ailleurs tre maintenue durant toute la saison de transmission. Suivant la dure de cette saison, linsecticide utilis et les surfaces pulvrises, un ou deux cycles de pulvrisation seront ncessaires. Une mise en uvre grande chelle requrant plus de deux cycles annuels (dans les zones dendmicit chronique, par exemple) est la plupart du temps trs difficile atteindre, en raison des facteurs logistiques, de cots et dacceptabilit sociale. Gnralement, lIRS ne doit pas tre mise en uvre de manire continue pendant de trs longues priodes (pour des raisons de faisabilit, de cots, de rsistance linsecticide, de lassitude de la communaut). Trs efficace pour rduire la prvalence et lincidence du parasite du paludisme, lIRS peut tre complte, puis progressivement remplace, une fois ces objectifs atteints, par dautres formes dintervention (et notamment lutilisation de LLIN) dans le contexte dune gestion vectorielle intgre. Dans les zones pidmiologiquement exposes, lIRS doit tre considre comme une intervention intermittente et les cycles de pulvrisation doivent tre planifis sur la base de systmes de surveillance entomologique, pidmiologique et climatique faisant appel des services de contrle du vecteur spcialiss.

7.6.2 Une stratgie de maintien est ncessaire pour viter les carences dans la couverture de LLIN
LOMS recommande depuis longtemps lapplication simultane de systmes de rattrapage et de maintien destins maintenir une couverture de haut niveau. Dans la pratique, toutefois, certains pays tendent sappuyer principalement, voire uniquement, sur la mise en uvre de campagnes rptes comme moyen de maintenir la couverture. Le problme de cette approche rside dans la variabilit de la dure de vie des moustiquaires : la perte de moustiquaires imputable lusure ne survient pas dun coup tous les trois ans, il sagit au contraire dun processus graduel qui commence peu aprs la distribution et se poursuit sur plusieurs annes. Certains pays ont en effet observ de srieuses carences dans la couverture moins de trois ans aprs la dernire campagne. Afin de corriger cette tendance et mettre en uvre des campagnes de rattrapage sans pour autant tre tenu dassurer une distribution continue par le biais des soins prnatals de routine et des systmes dimmunisation, lOMS a ajust ses recommandations en la matire : lOMS recommande dsormais que la distribution de LLIN assure par le biais de ces canaux de routine soit mise sur le mme plan de priorit, dans le cadre des plans nationaux, que les campagnes. La livraison [de moustiquaires] par le biais des consultations prnatales et des programmes dimmunisation (PEI) offre un intrt non ngligeable parce que (a) les populations bnficient dun flot continu de moustiquaires qui quilibre partiellement la perte continue de moustiquaires imputable lusure et (b) cette approche garantit une protection durable de la plupart des groupes les plus vulnrables, mme en cas de carences de la couverture de la population dans son ensemble. Plus gnralement, lexprience suggre que les pays disposant dune combinaison de systmes de distribution comprenant campagnes, distribution de routine par le biais de PEI et/ou de CPN et disponibilit complmentaire par la voie du secteur priv russissent mieux maintenir une couverture leve.

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7.7

Considrations budgtaires

Les facteurs-cls suivants doivent pour le moins faire lobjet dune budgtisation dans le cadre de la proposition.

7.7.1

Moustiquaires imprgnes dinsecticide

Lors de la planification des quantits acheter, lobjectif doit tre de distribuer suffisamment de LLIN pour obtenir une couverture de 100 % raison de 1 moustiquaire pour 2 personnes. Il convient de planifier clairement la manire dy parvenir au niveau des foyers, une bonne manire tant de distribuer les moustiquaires aux foyers raison de 1 moustiquaire pour 2 membres de chaque foyer en arrondissant au chiffre suprieur pour les foyers dont les membres sont en nombre impair. Le taux dapprovisionnement doit tre ajust pour permettre cette approximation, ce qui implique un taux dapprovisionnement de 550 LLIN pour 1 000 personnes ou dune moustiquaire pour 1,8 personne dune population o le foyer moyen compte cinq personnes. Notons que ces chiffres ont t ajusts la lumire de lexprience pratique acquise depuis les dernires interventions du Fonds mondial. La logistique et les fonds ncessaires lachat, la gestion, au stockage et la distribution des LLIN de sorte que leur entreposage ne soit pas centralis et quelles soient accessibles pour les populations cibles. Les mthodes de planification et de distribution efficaces et adquates (dcisions de distribuer par le biais des cliniques prnatales, de lintgration aux campagnes dimmunisation, etc.) sont essentielles pour garantir la dfinition et la ralisation dobjectifs ralisables. Il est recommand dinclure les fonds ncessaires ces activits la proposition. Les propositions o tel nest pas le cas devront clairement expliquer la source de financement de ces activits. Il peut savrer possible de confier un rle plus important aux fabricants et / ou aux agents chargs de lapprovisionnement et de les charger de la distribution des LLIN jusqu leur destination finale, au niveau des districts, par exemple. Les documents dducation et de communication et les activits de campagnes destines amliorer lutilisation et lentretien des LLIN, notamment dans les communauts o lutilisation des moustiquaires nest pas entre dans la culture. Des fonds doivent tre mis disposition des fins de contrle de la rsistance aux insecticides et de suivi de lactivit biologique effective et de la durabilit physique des LLIN. Le prsent rcapitulatif est essentiellement consacr la distribution et lutilisation des LLIN en tant que manire la plus rentable de fournir une couverture par moustiquaires traites grande chelle dans la plupart des situations. Il existe toutefois des zones o une grande partie de la population a pour habitude dutiliser des moustiquaires non traites achetes dans des commerces locaux et, dans ce contexte, le traitement de ces moustiquaires laide dun kit de traitement recommand par le WHOPES peut reprsenter, associ une campagne de distribution de LLIN aux foyers ne disposant pas de moustiquaires, lopportunit dune conomie substantielle. Il convient de considrer les fonds et la logistique ncessaires cette forme de traitement comme une option justifiable, dans la mesure o cette approche fait lobjet dune valuation et dun suivi troits.

7.7.2

IRS

Le budget des programmes dIRS doit comprendre les lments suivants : Lachat de quantits suffisantes dun insecticide efficace ainsi que des produits correspondants (pompes de pulvrisation, quipements de protection des travailleurs, etc.), tout en vitant de constituer des stocks inutiles et susceptibles de devenir obsoltes. Le recrutement, la formation et les salaires dun nombre de travailleurs suffisant pour couvrir les zones cibles pralablement la saison de transmission. La logistique et les fonds ncessaires lachat, la gestion, le stockage et la distribution de linsecticide de sorte que son entreposage ne soit pas centralis. Le cot du transport de linsecticide et des pulvrisateurs doit tre inclus dans la proposition.

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La documentation et les campagnes dducation, de communication et de sensibilisation des communauts limportance de lIRS, notamment lorsque les activits sont dployes pour la premire fois ou font lobjet dun important renforcement. Des fonds doivent tre mis disposition du suivi de la rsistance aux insecticides et du suivi appropri de la dure de vie rsiduelle de linsecticide sur les surfaces pulvrises. Lors de la premire utilisation de lIRS, il convient de prvoir les fonds ncessaires aux tudes de reconnaissance gographique initiales, destines dterminer les zones et les structures cibles, ainsi quaux tudes entomologiques visant assurer la slection dun insecticide efficace. Seules des donnes limites sont disponibles sur la rentabilit relative de lIRS et des LLIN, qui dpend de divers facteurs contextuels, biologiques et programmatiques. Dans certains endroits, les infrastructures ncessaires au dploiement de lIRS existent dj, ce qui la rend plus rentable que la distribution de LLIN. Dans de nombreux autres endroits, les LLIN savreront probablement plus rentables. Dans lensemble, on peut sattendre ce que les LLIN savrent plus rentables dans les zones o la saison de transmission dure plus de 6 mois par an.

7.8

Suivi et valuation
Pour les campagnes dIRS et de distribution de LLIN, des quipes spcialises devront tre constitues pour raliser lvaluation entomologique. Les comptences entomologiques ncessaires pour ce travail doivent tre maintenues et assembles ou rassembles en cas de besoin. Le suivi entomologique de routine doit inclure les tests de rsistance aux insecticides en de multiples lieux (voir ci-dessus), de labondance du vecteur et de la prvalence sporozotique en un ou plusieurs sites sentinelles. Les programmes devraient prvoir lexcution immdiate dinvestigations en rponse aux rapports signalant toute variation inattendue de limpact ou toute rsurgence locale suprieure ce que la saison laisserait normalement supposer. Ces investigations ont pour but dtablir si cette augmentation peut sexpliquer par une diminution intentionnelle de la couverture, par la rsistance aux insecticides ou par une combinaison de ces facteurs. La couverture des LLIN (distribution et utilisation) doit faire lobjet de rapports rguliers portant sur les oprations de livraison, et estime par lapplication de mthodes dinvestigation standard des foyers telles que lenqute sur les indicateurs du paludisme (MIS). La couverture de lIRS doit tre rapporte via la collecte des registres de pulvrisation des foyers tenus par les quipes et les responsables de la pulvrisation et vrifie ou estime de manire distincte par le biais denqutes de suivi des foyers. Une nouvelle recommandation porte sur un suivi troit de la durabilit des LLIN et le budget ncessaire au contrle semestriel, longitudinal et actif des LLIN dun ou deux sites sentinelles. Ces activits de suivi doivent tre considres comme de bonnes pratiques de routine pour tout approvisionnement de LLIN grande chelle, et inclure diffrents types de produits LLIN des fins de documentation pour les campagnes dapprovisionnement suivantes. Les mthodes standard viennent tout juste dtre publies (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501705_eng.pdf).

7.9

Conclusion
LIRS ou les LLIN peuvent tre dployes dans la plupart des zones, tant quune couverture exhaustive est obtenue et maintenue, selon les objectifs du programme de lutte antipaludique et le comportement et la rsistance aux insecticides des vecteurs locaux. Dans les zones o le paludisme est instable, lIRS prsente lavantage dun impact fort et rapide et dopportunits plus nombreuses que les LLIN de grer la rsistance aux insecticides, par le biais de la rotation de lutilisation dinsecticides dissemblables, par exemple. La capacit de dployer rapidement lIRS en cas dpidmie et autres situations durgence (vnements climatiques, par exemple) doit tre dveloppe et maintenue au niveau national. Tant quelles sont utilises, les LLIN offrent un niveau de suppression

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plus durable. Dans les zones o le paludisme est stable, la priorit doit normalement tre donne aux LLIN, avec pour objectif immdiat dobtenir et de maintenir une couverture complte pour lensemble de la communaut. Si les ressources sont limites au point que cette approche ne peut tre adopte dans toutes les zones endmiques, alors les groupes les plus vulnrables (les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans) devront tre considrs en priorit. La gestion de la rsistance aux insecticides fait dsormais partie des priorits de tous les programmes de lutte contre le paludisme

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8. SURVEILLANCE, SUIVI ET VALUATION DES PAYS LES PLUS


FORTEMENT TOUCHS

8.1.

Contexte

Dans les pays les plus touchs par le paludisme, quatre formes dintervention principales sont appliques pour rduire le fardeau du paludisme : 1) les moustiquaires imprgnes dinsecticide longue dure (LLIN), 2) un test de diagnostic (tests de diagnostic rapide [TDR] ou microscopie) et un traitement (combinaison thrapeutique base dartmisinine [CTA], par exemple) appropris, 3) la pulvrisation effet rmanent (IRS) et 4) un traitement prventif intermittent (TPI) pour les femmes enceintes et les nourrissons (en Afrique). En 2007, lOMS a recommand que les LLIN fassent lobjet dune couverture universelle (utilisation de LLIN par chaque personne de chaque foyer, quel que soit son ge). LOMS recommande galement la ralisation dun diagnostic (par TDR ou microscopie) de chaque cas suspect de paludisme, quel que soit lge du patient. Les activits de surveillance, de suivi et dvaluation fournissent des donnes de gestion primordiales pour lvaluation continue des performances et lamlioration de la gestion du programme. Il convient que les indicateurs de surveillance, de suivi et dvaluation soient conformes aux interventions susmentionnes pour que les stocks (contributions), la couverture et limpact puissent tre mesurs [avec prcision].

8.2.

Cibles

Ci-dessous figure une liste des objectifs de lAssemble mondiale de la sant et du Partenariat RBM. Par ailleurs, le Secrtaire gnral de lONU a appel, loccasion de la Journe mondiale contre le paludisme, en avril 2008, au dploiement dune couverture universelle dinterventions de prvention et de gestion des cas localement appropries dici 2010, appel confirm par le Plan Mondial de Lutte contre le Paludisme du Partenariat RBM. Les objectifs de lAssemble mondiale de la sant correspondaient auparavant un taux de couverture > 80 %. Pour les moustiquaires imprgnes, une couverture universelle signifie une utilisation et un accs 100 %, tous ges confondus. Morbidit Rduction > 50 % dici 2010 et rduction > 75 % dici 2015 par rapport 2000. Mortalit Rduction > 50 % dici 2010 et rduction > 75 % dici 2015 par rapport 2000. Rduction du nombre de dcs dus au paludisme prs de zro dici 2015 (objectif rvis du Partenariat RBM, 2011) La version complte des objectifs et jalons rviss du Partenariat RBM font lobjet de la liste cidessous : Objectif 1. Rduire les dcs mondiaux dus au paludisme prs de zro15 dici 2015 Cible 1.1 Atteindre la couverture universelle en ce qui concerne la gestion des cas dans le secteur public. Dici la fin de 2013, 100 % des cas suspects devront recevoir un test de diagnostic et 100 % des cas confirms devront recevoir un traitement base de mdicaments antipaludiques appropris et efficaces. Jalon : aucun, la cible tant fixe pour 2013.

15

Dans les zones o les tablissements de sant publique sont en mesure dadministrer un test parasitologique chaque cas suspect de paludisme, par prs de zro dcs imputables au paludisme, on entend pas plus dun dcs d au paludisme confirm pour 100 000 personnes exposes au risque du paludisme.

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Cible 1.2 Atteindre la couverture universelle en ce qui concerne la gestion des cas dans le secteur priv, ou lorientation approprie. Dici la fin de 2015, 100 % des cas suspects devront recevoir un test de diagnostic et 100 % des cas confirms devront recevoir un traitement base de mdicaments antipaludiques appropris et efficaces. Jalon : Dici la fin de 2013, dans les pays endmiques, 50 % des personnes la recherche dun traitement pour des symptmes semblables ceux du paludisme selon les rapports du secteur priv devront avoir bnfici dun test de diagnostic du paludisme, et 100 % des cas confirms devront avoir reu un traitement base de mdicaments antipaludiques appropris et efficaces. Cible 1.3 Atteindre la couverture universelle en ce qui concerne la gestion communautaire des cas (CCM) de paludisme. Dici la fin de 2015, dans les pays o la gestion communautaire des cas (CCM) de paludisme constitue une stratgie approprie, 100 % des cas de fivre (suspects) devront bnficier dun test de diagnostic du paludisme, 100 % des cas confirms de paludisme sans complication devront recevoir un traitement base de mdicaments antipaludiques appropris et efficaces, et 100 % des cas suspects et confirms de paludisme svre devront bnficier dune orientation approprie. Jalon 1 : Dici la fin de 2012, tous les pays o la gestion communautaire des cas de paludisme est une stratgie approprie devront avoir adopt des politiques visant soutenir cette gestion communautaire (y compris lutilisation de tests de diagnostic et de traitements efficaces). Jalon 2 : Dici la fin de 2013, dans tous les pays o la gestion communautaire des cas de paludisme est une stratgie approprie, 80 % des cas de fivre devront bnficier dun test de diagnostic du paludisme et 80 % des cas confirms devront recevoir un traitement base de mdicaments antipaludiques efficaces. Objectif 2. Rduire de 75% les cas de paludisme dans le monde dici fin 2015 (par rapport aux niveaux de 2000) Cible 2.1 Obtenir laccs et lutilisation universels des mesures de prvention.16 Dici la fin de 2013, dans les pays o une couverture et une utilisation universelles nont pas encore t obtenues, atteindre, par le biais dinterventions localement appropries, une couverture et une utilisation de 100 % pour toutes les populations exposes au risque du paludisme. Jalon : aucun, la cible tant fixe pour 2013. Cible 2.2 Maintenir laccs et lutilisation universels des mesures de prvention.7 Dici 2015 et au-del, tous les pays devront maintenir une couverture et une utilisation universelles par le biais dun ensemble dinterventions prventives appropries. Jalon : De 2013 2015, laccs et lutilisation universels des interventions prventives devront tre maintenues dans tous les pays. Cible 2.3 Acclrer le dveloppement de systmes de surveillance. Dici 2015, tous les districts devront tre en mesure de rendre compte chaque mois du nombre de cas suspects de paludisme, du nombre de cas ayant bnfici dun test de diagnostic et du nombre de cas de paludisme confirms de la part de tous les tablissements de sant publique ou, pour le moins, dun chantillon reprsentatif. Jalon : Dici 2013, 50 % des pays endmiques devront avoir atteint lobjectif fix pour 2015. Objectif 3. Eradiquer le paludisme dans 10 nouveaux pays dici fin 2015 (par rapport 2008) et dans la rgion europenne de lOMS Jalon : Dici fin 2013, le paludisme devra avoir t radiqu dans trois nouveaux pays.
16

Par accs et utilisation universels des mesures de prvention , on entend que toute personne expose au risque du paludisme dort sous une MII de bonne qualit ou dans un espace protg par une pulvrisation intra-domiciliaire effet rmanent et que toute femme enceinte expose au risque du paludisme reoit au moins une dose de traitement prventif intermittent (TPIp) aux deuxime et troisime trimestres de leur grossesse (dans les environnements o lutilisation de TPIp est approprie).

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8.3.

Informations rgulires et donnes denqutes

Un systme national de surveillance, de suivi et dvaluation efficace exploite 1) les systmes dinformations de routine permettant dvaluer la logistique et limpact de manire continue et 2) les donnes denqutes. Les enqutes peuvent servir de manire intermittente complter les informations rgulires, en comblant les lacunes (en mesurant lutilisation de moustiquaires imprgnes, par exemple) et en permettant de disposer destimations sur la population (taux de couverture, indicateurs biologiques, mortalit infantile toutes causes confondues, par exemple).

8.3.1

Indicateurs des systmes dinformations de routine

Les indicateurs recommands par lOMS pour les systmes dinformations de routine ont t publis en septembre 2008 dans le rapport mondial de 2008 sur le paludisme et mis jour dans le rapport mondial de 2010 sur le paludisme. Les indicateurs cls ont t conus pour tre simples et en nombre limit (par exemple, suffisamment limit pour quils puissent tre intgrs un systme dinformation sanitaire national [HMIS]) tout en donnant suffisamment dinformations logistiques sur lensemble des principales interventions de lutte antipaludique et de donnes dimpact. Nous avons tabli ci-dessous une liste non exhaustive des indicateurs recommands mesurs par les systmes dinformations de routine : Impact Nombre de cas de paludisme confirms (par microscopie ou TDR) pour 1 000 personnes et par an Nombre de cas de paludisme en milieu hospitalier pour 1 000 personnes et par an Nombre de dcs dus au paludisme en milieu hospitalier pour 1 000 personnes et par an (pour 10 000 personnes si ce chiffre est trs bas) Taux de positivit des tests de paludisme chez les patients en consultation externe (taux de positivit des TDR ou des microscopies) Qualit de la surveillance Taux dexamens sanguins annuels (pourcentage de cas suspects de paludisme tests par TDR ou microscopie sur toute la population expose au risque du paludisme) Tests de diagnostic et traitement Pourcentage de cas suspects de paludisme ayant bnfici de tests parasitologiques Pourcentage de patients traits en consultation externe par CTA (nombre de patients traits par CTA compar au nombre de patients qui auraient d tre traits en vertu de la politique nationale) Prvention Proportion de la population risque potentiellement couverte par les moustiquaires distribues Pourcentage de patients de cliniques prnatales ayant reu une LLIN leur premire visite (nombre de LLIN distribues aux patients des cliniques prnatales divis par le nombre de premires visites) Pourcentage des femmes enceintes se rendant aux visites prnatales ayant reu au moins deux doses de TPI Proportion dtablissements de sant sans rupture de stocks de CTA, TDR et LLIN par mois Pourcentage de la population expose au risque du paludisme protge par IRS Pourcentage de foyers cibls ayant au moins une fois fait lobjet dun cycle dIRS

Exhaustivit des comptes rendus :


Exhaustivit des comptes rendus mensuels des tablissements de sant

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8.3.2 Indicateurs des enqutes de population


Les enqutes de population peuvent fournir des donnes sur les indicateurs suivants : Indicateurs de couverture : moustiquaires imprgnes dinsecticide et pulvrisation intradomiciliaire effet rmanent (IRS) Indicateurs primaires Utilisation : utilisation de moustiquaires imprgnes par des personnes de tous ges Par utilisation , on entend a rpondu oui la question avez-vous dormi sous une moustiquaire imprgne la nuit dernire ? dans le cadre dune enqute ralise auprs des foyers. Objectif : 100 %, soit une couverture universelle. Indicateur des plus importants Accs : a) nombre de moustiquaires imprgnes par personne (tous ges confondus) ou par lieu de couchage. Objectif : 2,0 personnes par moustiquaire imprgne ou 0,5 moustiquaire par personne, ou 1,0 moustiquaire imprgne par lieu de couchage. Lobjectif de 2,0 personnes par moustiquaire imprgne est une estimation provisoire du ratio qui permet une utilisation des moustiquaires imprgnes par chacun au sein de la communaut. Bas sur des informations limites, il devra tre reconsidr au fur et mesure de lobtention de nouvelles donnes. En prsence de donnes locales sur le ratio ncessaire une couverture totale dans les conditions locales, les pays peuvent sappuyer sur ces donnes pour dfinir un objectif qui leur soit spcifique (se reporter au chapitre sur la lutte anti-vectorielle pour de plus amples informations sur la quantification des achats). Le nombre de moustiquaires imprgnes par lieu de couchage (lit, tapis, etc.) reprsente vraisemblablement un indicateur prfrable, mais les donnes sur le nombre de lieux de couchage par foyer nont pas t collectes lors de la plupart des enqutes. Une plus grande exprience est ncessaire tant pour la question du nombre de lieux de couchage par foyer que pour cet indicateur (moustiquaires imprgnes par lieu de couchage). b) Proportion de foyers disposant dau moins une moustiquaire imprgne c) Proportion de foyers disposant dau moins une moustiquaire imprgne et / ou ayant fait lobjet dune IRS dans les 12 derniers mois. Indicateurs secondaires Proportion denfants de moins de 5 ans et de femmes enceintes ayant dormi sous une moustiquaire imprgne la nuit prcdente Rapidit et efficacit du traitement et utilisation des diagnostics Proportion denfants de moins de 5 ans ayant prsent de la fivre lors des 2 dernires semaines et ayant reu un traitement antipaludique Proportion denfants de moins de 5 ans ayant prsent de la fivre lors des 2 dernires semaines et ayant eu un prlvement au doigt ou au talon Proportion denfants de moins de 5 ans ayant prsent de la fivre lors des 2 dernires semaines et ayant reu un traitement antipaludique conforme la politique nationale dans les 24 heures suivant lapparition de la fivre Prvention et contrle du paludisme chez les femmes enceintes Proportion de femmes enceintes ayant dormi sous une moustiquaire imprgne la nuit prcdente Proportion de femmes enceintes ayant reu un traitement prventif intermittent pour le paludisme lors des visites prnatales de leur dernire grossesse Autres indicateurs des enqutes Indicateurs biologiques (enqutes slectionnes) Prvalence du parasite chez les enfants de moins de 5 ans Pourcentage denfants de moins de 5 ans prsentant une anmie (< 8 g/dl dhmoglobine) Mortalit infantile, toutes causes confondues (enqutes slectionnes)

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8.4. Systmes dinformation de routine sur le paludisme aspects oprationnels


Des systmes de routine efficaces sont ncessaires pour garantir que les stocks adquats de produits essentiels (CTA, TDR, LLIN) sont disponibles tout moment dans les tablissements de sant. Il est par ailleurs ncessaire dassurer un suivi continu de limpact en assurant la surveillance de la maladie au niveau des tablissements de sant, des districts, ainsi qu lchelle nationale. LOMS recommande de raliser mensuellement la collecte et lanalyse de donnes tous les niveaux (tablissements de sant, districts, national). Les systmes dinformations trimestrielles ne sont pas indiqus pour le suivi des ruptures de stocks de produits essentiels ou pour la surveillance dune maladie (le paludisme) qui peut savrer fortement saisonnire et prsenter dun mois sur lautre des diffrences importantes et des zones plus exposes aux risques pidmiques.

8.4.1 Principales donnes ncessaires au suivi des indicateurs cls de routine


Les principales donnes ncessaires au suivi des indicateurs cls de routine sont les suivantes : Surveillance de la maladie : patients hospitaliss : cas de paludisme, dcs imputables au paludisme ; patients en consultation externe : cas suspects, tests, confirms Logistique CTA : nombre de patients traits par CTA, nombre de patients qui doivent tre traits conformment la politique nationale (cet lment de donne est issu des donnes de surveillance des patients en consultation externe) LLIN : nombre de LLIN distribues lors des visites prnatales, nombre de premires visites prnatales TPI : nombre de patientes en visite prnatale recevant une 2e dose de TPI, nombre de premires visites prnatales PIR : nombre de foyers ayant bnfici dune IRS au moins une fois / nombre de foyers cibls Ruptures de stocks : nombre dtablissements de sant en rupture de stocks de CTA, TDR, LLIN Exhaustivit des comptes rendus Nombre dtablissements de sant ayant remis un compte rendu, nombre de comptes rendus escompts Nombre de districts ayant remis un compte rendu, nombre de comptes rendus escompts

8.4.2 Principales analyses de donnes principales ncessaires au suivi des indicateurs cls de routine
LOMS recommande de raliser les sept graphiques cls suivants, qui peuvent tre mis jour tous les niveaux et dbattus lors des valuations de performances mensuelles et trimestrielles et lors des visites de supervision :: Graphique du taux de positivit des tests du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et tous ges confondus Graphique double entre des cas de paludisme et de non paludisme chez les patients hospitaliss et des dcs chez les enfants de moins de 5 ans Graphique double entre des cas de paludisme confirms chez les patients en consultation externe et pourcentage des cas suspects de paludisme tests sur la base de la mise en vidence du parasite ou du taux annuel dexamens sanguins Graphique double entre des consultations externes, toutes causes confondues, et des cas suspects de paludisme, tous ges confondus Graphique logistique. Pourcentage de patients couverts par une CTA (sur les chiffres escompts), patientes en consultation prnatale ayant reu une moustiquaire imprgne et un TPIp2 Graphique logistique des ruptures de stocks. Pourcentage dtablissements de sant en rupture de stocks de CTA, TDR et LLIN

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Graphique de lexhaustivit des comptes rendus. Pourcentage dtablissements de sant ayant remis un compte rendu

8.4.3 Interprtation des analyses cls


Surveillance de la maladie Les informations disponibles indiquent que tous les pays et districts prsentant une endmicit faible ou modre doivent pouvoir obtenir une rduction suprieure 50 % des cas de paludisme et du nombre de dcs de patients hospitaliss dans une priode de 12 mois suivant la distribution massive de LLIN permettant aux foyers datteindre un taux de possession de plus de 60 % et un taux dutilisation de moustiquaires imprgnes suprieur 50 % chez les enfants. Tout dclin infrieur 50 % suggre la ncessit de raliser une enqute. Les informations disponibles indiquent que les pays et districts prsentant une forte endmicit requirent un taux de couverture de moustiquaires imprgnes bien plus lev pour atteindre une rduction > 50 % des cas de paludisme et des dcs de patients hospitaliss. Lobjectif doit tre un taux de possession denviron 100 % des foyers et une utilisation des moustiquaires imprgnes > 80 % chez toutes les personnes (et non seulement les enfants de plus de 5 ans et les femmes enceintes). Le taux de positivit lors des pics saisonniers et le taux de positivit annuel des tests (TDR ou microscopies) doivent dcliner progressivement. Les informations disponibles indiquent que le taux de positivit annuelle des tests du paludisme doit tre rduit moins de 10 % dans les pays o lendmicit est dj faible ou modre. Qualit de la surveillance o Le pourcentage des cas suspects de paludisme tests doit atteindre 100 % Logistique Le pourcentage de cas de paludisme confirms ou probables trait par CTA dans les tablissements de sant publics doit atteindre 100 % Le pourcentage de femmes recevant une LLIN lors de leur consultation prnatale doit atteindre 100 % Les ruptures de stocks de CTA, TDR et LLIN doivent tre limines au niveau national et des tablissements de sant Exhaustivit des comptes rendus o Lexhaustivit des comptes rendus des districts doit atteindre 100 % o Lexhaustivit des comptes rendus des tablissements de sant doit dpasser les 90 %

8.4.4 Analyse, feedback et utilisation des donnes afin damliorer le programme


Les plans nationaux de lutte contre le paludisme doivent dcrire la manire dont chaque niveau doit sorganiser pour analyser les indicateurs et utiliser les donnes obtenues dans le but dagir. Par exemple, tous les niveaux (tablissements de sant, districts et national) doivent mettre jour leurs graphiques et tableaux chaque mois afin dvaluer les progrs des indicateurs cls. Lors des runions rgulires du personnel des tablissements de sant avec les quipes des districts (mensuelles), des quipes des districts avec les points focaux du programme lchelle des provinces (trimestrielles) et des points focaux provinciaux du programme lchelle nationale (trimestrielles), les analyses de ces indicateurs cls doivent tre dbattues. Le taux de positivit lors des pics saisonniers et le taux de positivit annuel des tests doivent dcliner progressivement tous les niveaux. Bulletin de retour dinformations national. Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme doivent publier un bulletin mensuel illustrant la logistique et reprenant les indicateurs de surveillance de la maladie au niveau national et des districts. Supervision

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Les plans nationaux de lutte contre le paludisme doivent galement dcrire la manire dont la supervision de soutien permettra, aux niveaux des provinces et des districts, de dployer un systme dinformations de qualit, avec des comptes rendus dtablissements de sant exhaustifs presque 100 % et contribuera une analyse rgulire (mensuelle) des indicateurs daction. Programme dassurance qualit pour les laboratoires chargs des tests du paludisme. Tous les pays doivent disposer dun programme dassurance qualit pour les laboratoires chargs des tests du paludisme, y compris les TDR et les microscopies, couvrant lensemble des tablissements de sant du pays.

8.5 Rcapitulatif de lvaluation du programme de lutte contre le paludisme


Objet, objectifs et timing Lvaluation du programme de lutte contre le paludisme (MPR) est une valuation conjointe et priodique du programme de lutte contre le paludisme qui vise amliorer les performances et revoir lorientation stratgique de la prestation des interventions antipaludiques. La MPR est excute par le NMCP et ses partenaires. Les principaux objectifs de lvaluation du programme de lutte contre le paludisme consistent valuer et mettre jour [les informations disponibles sur] lpidmiologie du paludisme, valuer le cadre politique et de programmation de la lutte contre le paludisme dans le pays, valuer les progrs accomplis par rapport aux objectifs mondiaux, rgionaux et nationaux, valuer les performances actuelles du programme par intervention et par niveau de service, dfinir les tapes suivantes afin damliorer la performance du programme et/ou redfinir lorientation stratgique. Les pays devraient envisager la ralisation dune valuation de leur programme de lutte contre le paludisme dans le cadre dune valuation mi-parcours ou en fin de parcours des plans stratgiques de lutte contre le paludisme en cas de transition pidmiologique ou lorsquun pays envisage de raliser dimportants investissements dans la lutte contre le paludisme. Mthodologie La MPR se compose en gnral de quatre phases : Phase 1 : Consensus, consultation, planification et prparation : des runions de consultation technique sont organises, et un comit de pilotage de lvaluation et un Groupe de travail technique sont constitus. Le Ministre de la Sant et ses partenaires doivent tre reprsents au sein du comit de pilotage et du Groupe de travail technique. Phase 2 : Examen documentaire : rassemblement des documents, constitution de groupes thmatiques par intervention, rassemblement et analyse des informations avant la compilation des rapports. Phase 3 : Evaluation sur le terrain : organisation de runions de consultation entre valuateurs internes et externes et de briefings techniques, et consolidation des rapports thmatiques de la MPR. Les autres activits comprennent les observations sur le terrain et les entrevues ralises aux niveaux central, provincial et des districts, la discussion approfondie des principales questions stratgiques et oprationnelles ainsi que la transmission de remarques aux cadres suprieurs, partenaires et parties prenantes du Ministre de la Sant. Une bauche de rapport dvaluation du programme de lutte contre le paludisme est prsent aux principaux partenaires et au Ministre de la Sant qui signent un aide-mmoire en signe de leur engagement vis--vis des recommandations de lvaluation. Phase 4 : Suivi : accord sur un plan de travail budgtis consacr la mise en uvre des recommandations. Les conclusions de la MPR sont galement diffuses, et le rapport dvaluation finalis.

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Le cot de la MPR slve entre 150 000 et 300 000 USD suivant la taille du pays et la disponibilit locale des experts comptents. Rsultats de lvaluation du programme de lutte contre le paludisme Les rsultats immdiats de la MPR sont les rapports dvaluation thmatiques, le rapport dvaluation du programme et laide-mmoire faire signer aux partenaires nationaux de la lutte contre le paludisme. La MPR peut donner lieu une nouvelle stratification de la problmatique du paludisme Elle reprsente galement une tape importante dans le dveloppement dun nouveau plan stratgique fond sur des faits et dot dun budget exhaustif comprenant le financement de lanalyse des carts, un plan de mise en uvre dtaill ainsi quun plan de S&E exhaustif La MPR reprsente une bonne plateforme pour rassembler les partenaires autour dun plan stratgique national, dun cadre de S&E et dun mcanisme de coordination La MPR a vocation faciliter la mobilisation des ressources en faveur du plan stratgique national, y compris la rdaction de propositions pour le Fonds mondial ainsi que lvaluation de la phase 1 et la prparation de la phase 2 pour les subventions existantes. La MPR peut galement tre le point dentre idal pour la consolidation des subventions ou le dveloppement du plan stratgique national

Rfrence : OMS Manuel dvaluation de la performance des programmes de lutte contre le paludisme, Genve 2010 http://www.who.int/malaria/publications/atoz/whomprmalaria programperformancemanual/ en/index.html

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9. LIMINATION DU PALUDISME 9.1 Introduction : limination vs. radication du paludisme

Llimination du paludisme correspond linterruption totale de la transmission locale du paludisme par les moustiques lintrieur dune zone gographique dfinie. Cette nuance affiche un net contraste avec la dfinition de lradication, qui correspond la rduction zro permanente de lincidence mondiale dune infection cause par un agent spcifique en consquence defforts dlibrs. Les programmes dlimination du paludisme ciblent les parasites et les foyers de leur transmission. Pour que le paludisme soit limin, le taux de reproduction du paludisme, cest--dire le nombre de nouvelles infections gnres par un seul cas sur toute la dure de linfection doit tre maintenue en dessous de un. Llimination est considre comme atteinte lorsque plus aucun cas nest acquis sur une priode de trois ans ou plus et que les systmes de surveillance suffisants pour le prouver sont en place. Mme aprs lobtention de llimination, des mesures dintervention continues sont cependant requises aussi longtemps que la zone demeure rceptive une reprise de la transmission et expose limportation de parasites17. Lincapacit maintenir le contrle et llimination du paludisme et la rsurgence du paludisme qui rsulte de cette incapacit (comme nous lavons dj observ par le pass), doit tre vit tout prix.

9.2

limination du paludisme en Afrique gographique

En 1997, les cinq pays dAfrique situs au nord du Sahara ont dcid de sunir dans le but dliminer le paludisme de la rgion. En 2008, seulement trois cas de paludisme localement acquis ont t rapports pour lensemble de ces cinq pays (tous en Algrie). Les autres zones qui ont russi liminer le paludisme sont lIle Maurice et la Runion, des les africaines relativement isoles qui ont associ un programme dlimination rigoureux un dveloppement socioconomique global. Aucune preuve ne permet pour linstant daffirmer quil est possible, compte tenu des ressources actuelles, des systmes de sant et des outils existants, dliminer le paludisme dans des zones de forte endmicit prsentant des capacits vectorielles toujours trs leves, ni quil est possible que ces zones puissent se librer du paludisme . Lexprience montre cependant quune amlioration progressive du dveloppement socio-conomique, des infrastructures, des services de sant, des logements, etc. contribuera rduire le taux de reproduction du paludisme et amliorera les perspectives dlimination du paludisme plus long terme.

9.2.1 Premire tape : consolider les gains


Ces dernires annes, lincidence et la mortalit du paludisme ont fortement baiss chez les enfants et les adultes de certains pays africains situs au sud du Sahara qui souffraient auparavant dune endmicit stable et leve. Les pays qui obtiennent des rductions aussi marques des niveaux de transmission doivent ds lors revoir et ajuster leurs stratgies de lutte contre le paludisme. LOMS conseille ces pays dobserver une priode de consolidation prcdant une possible dcision de procder une rorientation du programme en faveur de llimination. Cette priode de consolidation vise les objectifs suivants : a) maintenir les avances obtenues mme en prsence dun taux de transmission limit b) permettre aux services sanitaires de sadapter la nouvelle situation clinique et pidmiologique, et c) renforcer les systmes de surveillance afin de pouvoir ragir rapidement aux nouveaux cas.
17

La rceptivit fait rfrence la prsence abondante de vecteurs anophles et autres facteurs cologiques et climatiques favorisant la transmission du paludisme. Limportation de parasites (qui entrane une vulnrabilit la reprise de la transmission) est particulirement proccupante pour les pays qui ont une frontire immdiate avec des zones trs endmiques ou qui font lexprience dintenses changes non contrls de population avec ces zones.

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laboration de proposition du Fonds mondial sur le paludisme: rcapitulatif de la politique de lOMS OMS/GMP Juillet 2011

9.3

Aide du Fonds mondial llimination

La dclaration faite en 2007 par Bill et Melinda Gates concernant lobjectif ultime de lradication du paludisme a immdiatement donn lieu de nombreuses dclarations dobjectifs nationaux dlimination du paludisme dans les demandes de subventions adresses au Fonds mondial. Les pays agissant ainsi risquent toutefois de porter prjudice la crdibilit de leur demande sils nassocient pas leur pidmiologie des objectifs et des activits appropris. Certaines zones considres comme problmatiques en raison de demandes trop optimistes associes des propositions de pr-limination / limination adresses au Fonds mondial ont t identifies 18 par le TRP lors dune rcente runion avec lOMS et dautres partenaires : d) Certains pays demandent une aide pour des programmes dlimination / de pr-limination sans avoir pralablement rempli les conditions programmatiques et pidmiologiques ncessaires la transition du programme vers une phase dlimination. En dautres termes, des pays non ligibles ladoption dune telle approche ladoptent malgr tout. e) Des pays demandent une aide pour des propositions dlimination / de pr-limination sans avoir intgr les stratgies dintervention appropries pour llimination du paludisme. En dautres termes, les stratgies proposes sont souvent mieux adaptes au contrle qu llimination, par exemple en omettant de traiter lidentification des cas et des foyers de transmission. f) La plupart des propositions revendiquant une pr-limination / llimination sont soumises par des pays en labsence de toute coordination avec les pays endmiques voisins, alors que la meilleure manire de mettre en uvre les diffrents aspects des propositions dlimination pourrait bien tre denvergure rgionale. Les candidats doivent tre conscients quil leur incombe par ailleurs, dans le cadre de demandes rgionales, de prouver que lapproche rgionale sera plus efficace que les mmes stratgies appliques de manire individuelle par les pays. Les approches rgionales ne doivent pas nuire au processus national de renforcement des capacits (autrement dit, elles ne doivent pas supplanter ni contribuer la duplication des systmes de sant des pays). Pour rsumer : Les pays qui recherchent un financement pour des propositions de pr-limination / limination doivent sassurer que leurs ralits pidmiologiques et programmatiques mritent clairement (une transition vers) une approche dlimination, explorer dment les possibilits de collaboration avec les pays endmiques voisins et sassurer que les activits prvues par leur proposition sont conformes aux stratgies de pr-limination / limination recommandes par lOMS (Cf. rfrences ci-dessous).

9.3.1 Principaux thmes dune proposition dlimination du paludisme


La plupart des pays introduisent llimination du paludisme de manire gographiquement progressive en augmentant graduellement la superficie couverte par le programme. La publication de lOMS, intitule Malaria elimination - a field manual for low and moderate endemic areas (limination du paludisme - manuel de terrain pour les zones dendmicit faible et modre, 2007) dcrit les principes, les pratiques, les outils et les approches ainsi que les exigences de suivi et dvaluation ncessaires llimination du paludisme. Les approches particulirement adaptes llimination du paludisme sont les suivantes : dtection des cas, prvention de lvolution de la transmission (y compris via le traitement exhaustif et immdiat de tous les porteurs de parasite) et gestion des foyers du paludisme et de limportation de parasites. Les programmes rorients vers une approche dlimination doivent commencer par amliorer la qualit et les capacits de ciblage des systmes et, notamment : Notification et investigation immdiates de tous les cas de paludisme Informations SIG sur lensemble des cas et des foyers de transmission Services de diagnostic de qualit garantie visant obtenir 100 % de diagnostics en laboratoire
Srie 9, dbriefing du Comit dexamen technique et des partenaires, Ramada Park Hotel, Genve, le 15 dcembre 2009

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Un engagement total du secteur priv et une suppression progressive des ventes de mdicaments antipaludiques sans ordonnance Surveillance entomologique et contrle efficace du vecteur dans les foyers de transmission A ce jour, tous les programmes dlimination russis ont t grs par des experts nationaux comptents et dvous. En labsence de ce niveau dexpertise, celle-ci devra tre dveloppe.

9.3.2 Rle de laide internationale par rapport au financement local


Les formes de financement multilatrales visent soutenir les programmes dlimination par le biais dinvestissements dans le dveloppement des ressources humaines et des services de surveillance et de sant curatifs et prventifs. Lexprience montre cependant que les bailleurs de fonds internationaux sont rticents couvrir les frais de fonctionnement des programmes dlimination du paludisme, de plus en plus chers en raison du fardeau local du paludisme, toujours prsent malgr son recul. Tous les pays qui ont russi, ces dernires dcennies, liminer le paludisme sy sont pris sur la base de financements domestiques trs importants, dans le contexte dun plan de dveloppement national/rgional.

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