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Sndrome confusional agudo


M.D. San Romn Bachillera y J. Roca Chillidab
aCentro

de Salud Espronceda. bCentro de Salud Villalba Estacin. Madrid. Espaa.

El sndrome confusional agudo se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas, que se desarrolla durante un perodo breve, y puede ser reversible y de corta duracin.

El sndrome confusional agudo (SCA), conocido tambin como delirio, se caracteriza por una alteracin de la conciencia, que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas, que no puede explicarse por la existencia o el desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla durante un perodo breve, habitualmente horas o das, con carcter fluctuante durante el da (generalmente con empeoramiento nocturno) y que suele ser reversible y de corta duracin. El SCA es el trastorno del comportamiento ms frecuente en ancianos hospitalizados. Su prevalencia oscila entre un 10 y un 60%, y la mortalidad es elevada (10-65%).

En funcin de la etiologa, la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) clasifica el SCA/delirio en 3 grupos: Delirio debido a una enfermedad mdica. Delirio inducido por sustancias: cuando lo desencadenan drogas de abuso (incluido el alcohol), efectos secundarios de medicamentos y la exposicin a txicos. Delirio debido a mltiples etiologas. En las tablas II y III se resumen las causas principales.

Etiologa
Hay factores que predisponen a la aparicin del SCA (tabla I), entre los cuales los ms frecuentes son la edad avanzada y la demencia preexistente. La etiologa puede ser nica o multifactorial (lo ms habitual). En ms del 50% de los ancianos, se identifica ms de una causa. Las etiologas ms comunes en el paciente anciano son los trastornos metablicos, las infecciones, el infarto cerebral, el consumo de frmacos anticolinrgicos y de analgsicos opioides. En el paciente joven, las ms frecuentes son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica.

Tabla II.

Principales causas del sndrome confusional agudo

Metablicas Hipoxia Endocrinopatas: hipoglucemia, hipertiroidismo, mixedema, crisis addisonianas. Insuficencia renal, heptica y pancretica. Alteraciones hidroelectrolticas y de otros metabolitos: deshidratacin, hipocalcemias/hipercalcemias, hipomagnesemia/hipermagnesemia, hiponatremia/hipernatremia, acidosis, alcalosis e hipercapnia. Dficit de vitaminas: tiamina, cianocobalamina. Txicos: alcohol, monxido de carbono . Infecciones No neurolgicas: infeccin de orina, neumona, bacteriemia, septicemia, endocarditis. Neurolgicas: meningitis, encefalitis, absceso cerebral. Trastornos vasculares No neurolgicos: infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar. Neurolgicas: infarto cerebral (sobre todo en lbulo parietal derecho y regin inferior-media del lbulo occipital), hemorragia subaracnoidea, encefalopata hipertensiva, migraa (sobre todo en nios), vasculitis del sistema nervioso central. Epilepsia Ictal, postictal e interictal. Cirugas especficas Ciruga cardaca, ortopdica (cadera y rodilla), oftalmolgicas (cataratas) y urolgicas (reseccin transuretral de prstata). Miscelnea Sndromes de hiperviscosidad, discrasias sanguneas, golpe de calor, electrocucin, traumatismo craneoenceflico, encefalopata de Wernicke, amnesia global transitoria, lupus eritematoso sistmico, etc.

Tabla I.

Factores predisponentes de sndrome confusional agudo

Edad avanzada. Deterioro cognitivo preexistente. Deprivacin sensorial. Enfermedades crnicas graves. Deterioro funcional previo. Infecciones. Enfermedades del sistema nervioso central. Alteraciones electrolticas. Intervencin quirrgica reciente. Traumatismo o intervencin quirrgica reciente (especialmente de cadera). Quemaduras. Alcohol, hipnticos, sedantes, opioides.

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Tabla III. Frmacos ms frecuentes y otras sustancias asociadas a sndrome confusional agudo
Frmacos Analgsicos opioides: codena, meperidina. Hipnticos-sedantes: alprazolam, diacepam, fenobarbital, loracepam, midazolam. Neurolpticos: fenotiacinas, clozapina. Anticolinrgicos Antihistamnicos (difenhidramina, hidroxicina, seudoefredina, etc.), antiespasmdicos (difenoxilato, hioscina). Tricclicos: amitriptilina, imipramina, etc. Antiarrtmicos: quinidina, lidocana, etc. Atropina, biperideno. Antiepilpticos: fenobarbital, fenitona, cido valproico, carbamacepina. Cardiovasculares: digoxina, reserpina, amiodarona, propanolol, captopril, atenolol, timolol, clonidina, metildopa, verapamilo, nifedipino, verapamil, prazosina. Antimicrobianos: penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, sulfamidas. Corticoesteroides: hidrocortisona, prednisona. Gastrointestinales: cimetidina, ranitidina. Miorrelajantes: ciclobenzapina, baclofeno. Antiinflamatorios no esteroideos. Otros: cumarnicos, sulfonilureas, metocloparmida, acetazolamida, vitamina D, ergotamina. Txicos Metales pesados (plomo, aluminio), raticidas (estricnina), pesticidas que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases (glucoetileno/anticongelante, monxido y dixido de carbono). Otras sustancias Alcohol, alucingenos, anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar, cafena, cannabis, cocana, fenciclidina o arilciclohexilaminas de accin similar, inhalantes (gasolina, pintura, pegamento), nicotina.

las capacidades previas, los antecedentes de enfermedades sistmicas, los trastornos psiquitricos, los episodios previos de delirio, el uso de medicacin o drogas de abuso, la exposicin a txicos, el traumatismo craneal reciente y, en general, la presencia de sntomas que indiquen enfermedad orgnica. En la exploracin fsica general, adems de la toma de constantes, la exploracin de cabeza y cuello, la auscultacin cardiopulmonar, del abdomen y de las extremidades, se realizar una exploracin neurolgica exhaustiva y una evaluacin del estado mental del paciente, que pondr de manifiesto las caractersticas siguientes. Alteracin de la conciencia: se pone de manifiesto por una incapacidad para mantener la atencin al entorno. Est afectada la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atencin. Resulta difcil mantener una conversacin con el paciente. Alteracin de la atencin: en el SCA siempre est alterada y se explora mediante la repeticin de dgitos, prueba de la A o haciendo que nombre los meses del ao o los das de la semana hacia delante y hacia atrs. Los pacientes son incapaces de mantener la atencin a un estmulo externo, se distraen con facilidad y no siguen rdenes. Alteracin de la orientacin: est alterada en tiempo, espacio y persona. En el delirio leve, el primer sntoma que suele aparecer es la desorientacin temporal. Alteracin de la memoria: sobre todo est afectada la memoria reciente, pero no la remota. Se explora haciendo repetir al paciente series de palabras o nmeros. Alteracin del pensamiento: suele ser desorganizado, fragmentado y distorsionado. Alteracin del lenguaje: en algunos casos, es vago e irrelevante y, en otros, caudaloso e incoherente, aparece disnomia y disgrafa. Alteracin de la percepcin: pueden darse alucinaciones (percepciones sin objeto) o ilusiones (percepciones con objeto), generalmente visuales e interpretaciones errneas (ideas de persecucin). Alteraciones emocionales: con frecuencia presentan miedo y ansiedad. Alteracin del ciclo vigilia-sueo

Tabla IV. Criterios diagnsticos DSM-IV del sndrome confusional agudo


A. Alteracin de la conciencia (menor alerta al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o aparicin de una alteracin de la percepcin no explicable por la existencia de una demencia preexistente o en desarrollo. C. Su aparicin se presenta en un corto perodo (horas o das) y tiende a fluctuar durante el da. D. Demostracin, a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, que el delirio se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin o la privacin de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a una combinacin de estos factores.
DSM-IV: cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.

Diagnstico
Lo primero es reconocer la presencia de un SCA, ya que en ocasiones puede pasar desapercibido, debido a que no siempre se presenta con los sntomas tpicos de agitacin, alucinaciones y comportamiento psicomotor inapropiado, flucta rpidamente o puede estar asociado a otros procesos patolgicos que afecten a las funciones corticales, como la demencia. En la tabla IV se resumen los criterios diagnsticos del delirio basados en la clasificacin de la DSM-IV. Tanto para el diagnstico clnico, como etiolgico, es fundamental realizar una anamnesis detallada, con la ayuda de familiares o cuidadores, que incluya al menos el estado cognitivo y
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Alteracin del comportamiento psicomotor: puede oscilar desde la agitacin a la letargia.

Subtipos clnicos
Hiperalerta, hiperactivo y agitado (diagnstico fcil), Hipoalerta, hipoactivo e inhibido (puede confundirse con demencia). Mixto: alterna ambos subtipos en el tiempo. Una vez realizado el diagnstico sindrmico, se har el diagnstico etiolgico para corregir las causas cuanto antes con la ayuda de pruebas complementarias.

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Tabla V.

Diagnstico diferencial delirio/demencia/psicosis funcional aguda


Demencia Insidioso Larga Estable Clara Normal, excepto graves Deterioro global A menudo ausentes A menudo ausentes A menudo alterada A menudo normal Afasias, perseveracin A menudo ausentes A menudo ausentes Menos alterado Generalmente irreversible Delirio Brusco Breve Fluctuante, peor de noche Disminuida Alterada globalmente Alterada globalmente Visuales, raro auditivas Fugaces, no sistematizados Alterada Aumentada y/o disminuida Incoherente, lento o rpido Frecuentes Uno o ms presentes Alterado Reversible Psicosis funcional aguda Brusco Breve Estable Normal A veces alterada Alterado (selectivo) Auditivas S, sistematizados Poco alterada A veces alterada Normal No Ausentes A veces alterado Variable

Caractersticas Inicio Duracin Curso en 24 h Conciencia Atencin Cognitivo Alucinaciones Delirios Orientacin Actividad psicomotora Lenguaje Movimientos involuntarios Enfermedades a causa de los frmacos Sueo Respuesta al tratamiento

Pruebas complementarias
En atencin primaria, se realizar un estudio inicial con glucemia capilar, tira reactiva de orina, electrocardiograma, pulsioximetra y, si es preciso, se completar el estudio en el medio hospitalario mediante la realizacin de hemograma, bioqumica general, radiografa de trax y gasometra arterial. Como pruebas complementarias, dirigidas segn la sospecha clnica, se realizarn otras pruebas de laboratorio: funcin heptica, hormonas tiroideas, magnesio, cido flico y vitamina B12, serologas, cultivos microbiolgicos, txicos en sangre y orina, etc.; pruebas de imagen: tomografa computarizada craneal, si ha habido traumatismo craneal previo o signos de focalidad neurolgica. Puncin lumbar en pacientes con fiebre de origen desconocido, electroencefalograma si hay infeccin del sistema nervioso central.

El tratamiento debe dividirse en varios aspectos: prevencin, tratamiento de la enfermedad de base y tratamiento sintomtico del SCA (general y farmacolgico).

Prevencin
En todo paciente geritrico, especialmente en aquellos con factores predisponentes para el SCA, se debe evitar el uso de frmacos anticolinrgicos, sedantes y narcticos, mantener una buena alimentacin, hidratacin y oxigenacin, y tratar tempranamente cualquier complicacin mdica.

Medidas generales
Permeabilidad de la va area (retirada de prtesis dental, aspiracin de secreciones, etc.) , estabilizacin hemodinmica, canalizacin por va intravenosa (i.v.), control de la temperatura, valorar el sondaje nasogstrico y vesical, promover condiciones ambientales favorables para la orientacin y la seguridad fsica del paciente. Algunos autores aconsejan administrar 100 mg de tiamina por va intramuscular (i.m.) como profilaxis de la encefalopata de Wernicke y suspender frmacos sospechosos de causar SCA.

Diagnstico diferencial
El SCA debe distinguirse fundamentalmente de una demencia (en la tabla V se establecen las principales diferencias entre delirio y demencia) y tambin debe de establecerse el diagnstico diferencial con las enfermedades siguientes: trastorno psiquitrico breve, esquizofrenia, afasia de Wernicke, depresin con sntomas psicticos y trastorno ficticio. En estos ltimos, la memoria y la orientacin estn conservadas. Como regla general, se recomienda pensar en un SCA ante comportamientos psiquitricos en mayores de 40 aos, sin antecedentes de enfermedad psiquitrica.

Tratamiento etiolgico
Es el pilar fundamental del tratamiento del SCA. Estar en funcin de la enfermedad mdica desencadenante.

Tratamiento sintomtico
El haloperidol es el antipsictico de eleccin. Como dosis oral de inicio, y si la agitacin es leve, se recomiendan 2-15 mg/da en 2-3 dosis (mximo 50 mg/da) teniendo en cuenta que el pico de accin por va oral (v.o.) se alcanza a las 2-4 h de administrarlo, y por va i.m. se alcanza a los 30-60 min. Si la agitacin es grave, se utilizan dosis de 5 mg por va i.m. o i.v., repetidas cada 30 min, hasta alcanzar sedacin o llegar a la dosis de 30 mg en 24 h. Hay que tener en cuenta que si se utiliza la
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Tratamiento
Es necesario el estudio y el tratamiento de las causas desencadenantes y, siempre que stas no puedan identificarse o tratarse en atencin primaria, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias hospitalario.

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va i.v., es necesario realizar el seguimiento del paciente por la posible prolongacin del intervalo QT. Si no hay respuesta, se pueden usar: clometiazol (Distraneurine) en perfusin continua a dosis de 24-60 mg/min; clorpromazina (Largactil 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25 mg por va i.m., repitiendo cada 2-4 h hasta conseguir sedacin o aparicin de efectos secundarios, o levomepromazina (Sinogan, 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25-50 mg por va i.m. cada 2-4 h hasta sedacin o efectos secundarios. Risperidona (Risperdal) en dosis de inicio de 1 mg/12 h, dosis mxima 12 mg/da. Debido al aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares en ancianos con demencia, debe usarse con precaucin. En pacientes con riesgo de hipoventilacin y/o parada respiratoria, puede administrase tiapride (Triapizal). El uso de benzodiacepinas est indicado en el SCA secundario a la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas, o para evitar los efectos secundarios de los neurolpticos: diacepam 5 mg por v.o. o i.v. lenta, repitiendo cada 5-10 min, mximo 20 mg/da; loracepam (Orfidal, Idalprem) 1-2 mg por v.o., o clorazepato dipotsico, 25-50 mg por via i.m., repetir hasta sedacin.

A tener en cuenta El sndrome confusional agudo (SCA) es un


sndrome orgnico por definicin, su etiologa suele ser multifactorial, y en la mayora de los casos se produce por la interaccin entre factores predisponentes y precipitantes.

Las pautas de actuacin principales son identificar


el cuadro y, posteriormente, buscar las causas para corregirlas.

Las medidas de soporte son tan importantes en la


prevencin, como en el tratamiento del SCA (condiciones ambientales favorables, estimulacin sensorial adecuada, facilitar gafas, prtesis auditivas, reloj y calendario, evitar la sujecin fsica en la medida de lo posible).

Bibliografa recomendada
Arroyo J, Dez C, Flores. Alteraciones agudas del nivel de conciencia: coma y sndrome confusional agudo. SANED SL. El mdico. 2007;1030:35-9. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Delirio, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. Barcelona: Masson SA; 1998. p. 129-36. Floriach M, Gonzlez V. Sndrome confusional agudo. Demencia. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de octubre. 5.a ed. Madrid: MSD; 2003. p. 885-91. Villena Ferrer A, Morena Bayo S, Tllez Lapeira JM, Lpez Garca C, Pascual Pascual P. El paciente confuso. Guas clnicas. 2005;5(32). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/confuso.asp

Pronstico
Aunque se asocia a una mortalidad elevada, en general es bueno si el diagnstico y el tratamiento son tempranos. En algunos ancianos, se puede prolongar hasta 3 meses, sin recuperar completamente su estado basal. J

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