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( Da / Mes / Ao )
Datos Generales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte
7.
8.
Datos de la Empresa
I. Identificacin de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razn Social o denominacin legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Telfono______________________ Cdigo postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.