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TRAITEMENT PRESOMPTIF PERIODIQUE DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

EXPERIENCE SUR LE TERRAIN ET RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA RECHERCHE

DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES


EXPERIENCE SUR LE TERRAIN ET RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA RECHERCHE

TRAITEMENT PRESOMPTIF PERIODIQUE

Catalogage la source: Bibliothque de lOMS: Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles : exprience sur le terrain et recommandations relatives la recherche. 1.Maladies sexuellement transmissibles - prvention et contrle. 2.Maladies sexuellement transmissibles - chimiothrapie. 3.Prmdication - utilisation. 4.Prmdication - mthodes. I.Organisation mondiale de la Sant. ISBN 978 92 4 259705 9 Organisation mondiale de la Sant 2009 Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de lOrganisation mondiale de la Sant auprs des Editions de lOMS, Organisation mondiale de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +41 22 791 3264 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; adresse lectronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoyes aux Editions de lOMS, ladresse ci dessus (tlcopie : +41 22 791 4806 ; adresse lectronique : permissions@who.int). Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y gurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait lobjet dun accord dnitif. La mention de rmes et de produits commerciaux ne signie pas que ces rmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos. LOrganisation mondiale de la Sant a pris toutes les prcautions raisonnables pour vrier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilit de linterprtation et de lutilisation dudit matriel incombe au lecteur. En aucun cas, lOrganisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des prjudices subis du fait de son utilisation. Imprim par le Service de production des documents de lOMS, Genve (Suisse) (classication NLM: WC 144)

TABLE DES MATIRES


Abrviations Remerciements Rsum dorientation i ii iii 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 6 6 7 7 9 9 9 10 10 11 12 12 12 13 14 14 14 14 15 15 15 16 16

1. Introduction 2. Objectifs 3. Participants et mthodologie 4. Quest-ce quun traitement prsomptif priodique ?


4.1 Dnitions 4.2 Un ventail complet de stratgies

5. Populations de professionnels du sexe 6. Expriences de lapplication du traitement prsomptif unique contre les IST dans des groupes restreints
Angeles City, Philippines Tananarive et Tamamave, Madagascar Sihanoukville, Cambodge

7. Expriences du traitement prsomptif priodique des IST dans des groupes restreints
7.1 Traitement prsomptif priodique dans le contexte de services de lutte contre les IST existants Communauts minires dAfrique du Sud Conclusions Intervention chez les professionnelles du sexe de Hillbrow, Johannesburg, Afrique du Sud Conclusions Nairobi, Kenya Conclusions Cotonou et Porto-Novo, Bnin et Accra, Ghana Conclusions Mysore, Inde Conclusions 7.2 Traitement prsomptif priodique en dehors des services habituels de lutte contre les IST La Rpublique dmocratique populaire lao Conclusion

8. Conclusions, recommandations et priorits de la recherche venir


8.1 Recours au traitement prsomptif et au traitement prsomptif priodique pour lutter contre les IST Traitement prsomptif unique Traitement prsomptif priodique 8.2 Stratgies de mise en oeuvre du traitement prsomptif priodique 8.3 Evaluation de lefcacit du traitement prsomptif priodique Efficacit Cot/efficacit Mobilit

8.4 Effets du traitement prsomptif priodique sur des IST donnes Couverture dIST particulires Chancre mou Trichomonase Herps gnital Transmission du VIH 8.5 Fonctionnement des programmes de traitement prsomptif priodique Priodicit, espacement progressif et dure des programmes Cibles de lintervention Formation 8.6 Pharmacorsistance 8.7 Recours la modlisation

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Annexe 1. Bibliographie Annexe 2. Liste des participants

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Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

ABREVIATIONS
HSV-2 IST OMS PCR PNUD Sida TPP UNFPA VIH Virus de lherps de type 2 (herps gnital) Infection sexuellement transmissible Organisation mondiale de la Sant polymerase chain reaction Programme des Nations Unies pour le Dveloppement Syndrome dimmunodcience acquise Traitement prsomptif priodique Fonds des Nations Unies pour la Population Virus de limmunodcience humaine
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Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

REMERCIEMENTS
Lorganisation de cette consultation technique, qui a eu lieu
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LUnit de Recherche clinique de la LSHTM est un centre collaborateur de lOMS pour la lutte contre les infections sexuellement transmissibles. La LSHTM est lcole nationale de sant publique de Grande-Bretagne et reprsente lune des principales institutions europennes denseignement universitaire suprieur en sant publique et mdecine tropicale. Cest lune des institutions de recherche les plus cotes du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et dIrlande du Nord, la sant des populations constituant le cadre de ses recherches et de sa formation. Le Conseil de la Population est une organisation internationale non gouvernementale sans but lucratif qui mne des recherches en mdecine biologique, en sciences sociales et en sant publique sur des problmes plantaires concernant notamment la sant sexuelle et gnsique, le VIH et le sida, et les tendances dmographiques. Le Conseil de la Population a son Sige New York (NY, Etats-Unis dAmrique), compte 19 bureaux en Afrique, en Asie et en Amrique latine et opre dans 60 pays. Nous sommes reconnaissants aux chercheurs qui ont partag leurs expriences gagnes dans diverses rgions du monde. La consultation technique a galement t enrichie par la prsence de membres de la communaut nappartenant pas aux soins de sant et qui avaient particip certaines des tudes sur le terrain menes en Afrique et en Asie.

les 29 et 30 septembre 2005 Londres (Royaume-Uni), a t rendue possible grce au coparrainage et au conancement du Dpartement Sant et recherche gnsiques de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), de lUnit de Recherche clinique de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) et du Conseil de la Population. Le Dpartement Sant et recherche gnsiques de lOMS, notamment le Programme spcial PNUD/UNFPA/OMS/ Banque mondiale de recherche, de dveloppement et de formation la recherche en reproduction humaine (HRP), a pour but daider les gens mener une vie saine sur le plan sexuel et gnsique. Ce Dpartement sefforce de renforcer la capacit quont les pays daider les gens amliorer et protger leur propre sant sexuelle et gnsique et celle de leurs partenaires et avoir accs des services de qualit lorsquils en ont besoin. HRP est le principal instrument de recherche en reproduction humaine au sein du systme des Nations Unies permettant de runir des dispensateurs de soins de sant, des responsables de llaboration des politiques, des scientiques, des cliniciens et des consommateurs, ainsi que des reprsentants de la communaut, an de recenser les priorits de la recherche visant amliorer la sant sexuelle et gnsique et dy faire face.

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RESUME DORIENTATION
Dans toute socit, les taux dinfections sexuellement transmissibles (IST) sont les plus levs chez les personnes qui changent frquemment de partenaire, en particulier lorsquelles ont un accs limit aux soins de sant. Cest pourquoi les efforts de lutte contre les IST tout en sefforant de fournir des services lmentaires de prvention et de traitement la population gnrale doivent galement veiller atteindre les professionnels du sexe et leurs clients au moyen dinterventions efcaces. La lutte contre la transmission des infections dans ces rseaux faisant commerce du sexe permet de rduire la transmission secondaire, et lon a montr quelle pouvait avoir des rpercussions plus larges au niveau de la population. Les efforts couronns de succs dans la lutte contre les IST chez les professionnels du sexe et leurs clients vont dinterventions cliniques directes des interventions structurelles permettant de rduire la vulnrabilit (modles daccs lautonomie) et de faire progresser lutilisation des prservatifs (politiques prconisant 100 % dutilisation des prservatifs). Les interventions cliniques bases sur la prise en charge syndromique des IST fonctionnent bien pour les professionnels du sexe prsentant des symptmes, mais passent ct de la majorit des IST qui sont asymptomatiques. Des visites de dpistage rgulires peuvent permettre didentier des infections asymptomatiques si lon dispose de tests de laboratoire sensibles, mais cest peu frquent dans les situations o les ressources sont rares. Une autre stratgie pour aborder des IST asymptomatiques dans ces groupes de population suppose la fourniture dun traitement antibiotique prsomptif contre les IST bactriennes, soit de manire isole, soit de faon rpte des intervalles dtermins lavance. Cest ce quon appelle le traitement prsomptif unique ou priodique. Des interventions contre les IST ont t menes laide de cette mthode principalement chez les professionnels du sexe dans de nombreuses parties du monde. Si les programmes ont t valus individuellement, il ny a eu aucune valuation globale systmatique. La prsente publication expose dans le dtail certaines des expriences du traitement prsomptif unique contre les IST chez des professionnels du sexe. Dans les trois cas analyss au Cambodge, Madagascar et aux Philippines, ce traitement a t offert dans le cadre de services s formuler des recommandations relatives aux recherches venir dans ce domaine. Le traitement prsomptif se dnit comme un traitement ponctuel pour une infection prsume chez une personne ou dans un groupe de personnes expose(s) un risque lev dinfection. Le traitement prsomptif contre les IST est souvent administr intervalles rpts et il est alors appel traitement prsomptif priodique. Les autres stratgies de traitement contre les IST comprennent la prise en charge syndromique des cas, qui permet de traiter des maladies dues des germes pathognes connus pour provoquer les signes et symptmes que prsente une personne, et le diagnostic au laboratoire et le traitement. En ralit, toutes ces stratgies sont complmentaires. Si la prise en charge syndromique des cas repose sur les signes et symptmes, le traitement prsomptif sattaque aux infections asymptomatiques plus problmatiques, ainsi quaux infections symptomatiques chez des personnes prsumes haut risque et prsentant une forte probabilit dinfection. s recenser les conditions dans lesquelles un traitement prsomptif priodique pourrait tre un lment valable dune stratgie de lutte contre les IST et de prvention de linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) ; s produire des lignes directrices relatives lutilisation du traitement prsomptif priodique contre les IST ; et Pour remdier cela, une consultation technique internationale a t organise Londres (Royaume-Uni) en septembre 2005. Les objectifs de cette consultation taient les suivants : s examiner lexprience que lon avait du traitement prsomptif priodique contre les IST dans les pays en dveloppement ;
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existants de lutte contre les IST, mme si ce traitement


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traitement pourrait tre plus bnque pour les professionnelles du sexe srongatives pour le VIH que pour celles qui sont sropositives. Un programme assise communautaire ralis en Inde y est galement expos. Celui-ci combine un travail intensif de mobilisation communautaire et des services comprenant la prise en charge syndromique des cas, des contrles rguliers de ltat de sant et un traitement prsomptif priodique. Il fait appel une stratgie intgre de sant sexuelle et gnsique, en mettant laccent sur limportance de lducation par les pairs et la participation active au programme des professionnels du sexe eux-mmes. Daprs les donnes disponibles (mme si elles sont limites), la fourniture dun traitement prsomptif priodique dans le cadre dun ensemble complet de services parat (dans certaines situations) permettre de rduire le nombre des infections gonocoques et chlamydias. Le cas de la Rpublique populaire dmocratique lao est galement voqu dans la publication. L, un traitement prsomptif priodique a t dispens en labsence de services ordinaires de lutte contre les IST aux professionnels du sexe de trois provinces. Les taux dinfections gonocoques et chlamydias ont nettement chut au cours de lintervention. Les rsultats laissent penser quil est tout fait justi dadministrer un traitement prsomptif priodique (comme cela a t le cas ici) dans les situations o la prvalence des IST est leve et o il ny a pas de services de lutte contre les IST condition quil y ait un engagement crdible en faveur de lintroduction et du maintien de services de cette nature. Le traitement prsomptif offert constituera alors une mesure transitoire. Dans les lignes directrices quelle formule, la prsente publication souligne que le traitement prsomptif ne doit pas tre considr comme un remde miracle et met en garde contre le fait de le mettre en avant comme une mthode isole des autres interventions de prvention et de soins. En revanche, le traitement prsomptif priodique peut en gnral (daprs lexprience quon en a) tre considr comme une composante des services de lutte contre les IST destins aux professionnels du sexe. Cette composante

unique a galement t dispens loccasion en dehors des services habituels. Dans certains des cas considrs, des rductions rapides de la prvalence des gonococcies et des chlamydioses ont t enregistres suite au traitement prsomptif. Les avantages que ce dernier prsente plus long terme ont souvent t difciles distinguer des bienfaits issus des autres composantes de lensemble des soins contre les IST. Toutefois, la plupart des descriptions de cas gurant dans cette publication traitent du traitement prsomptif priodique chez les professionnels du sexe dans le cadre de services existants de lutte contre les IST. Un programme administrant un tel traitement des professionnelles du sexe bases dans des communauts minires gographiquement autonomes en Afrique du Sud sest aperu, par exemple, que la prvalence des gonococcies et des chlamydioses diminuait chez les femmes aprs lintervention. Chez les mineurs de la rgion, les taux dulcres gnitaux et dcoulements urtraux ont brutalement chut. Le chancre mou, qui avait t le principal ulcre gnital rencontr chez les mineurs et les professionnelles du sexe au dbut du programme, a t limin efcacement. Des essais contrls randomiss raliss chez des professionnels du sexe au Bnin, au Ghana et au Kenya y sont galement dcrits. Au Kenya, lessai visait dterminer si un traitement prsomptif priodique pouvait conduire une rduction de lincidence de linfection VIH. Aucun effet de ce type na t observ, peut tre parce que la zone en question (Nairobi) avait fait lobjet defforts de lutte contre les IST depuis de nombreuses annes et que les taux dIST y taient dj relativement faibles en particulier sagissant de la prvalence des ulcres gnitaux et de lincidence du VIH. En revanche, on a observ une association entre les nouveaux cas dinfection VIH et certaines IST en particulier un herps gnital prexistant. Lessai ralis au Bnin-Ghana na montr aucun effet signicatif du traitement prsomptif priodique sur la prvalence des gonococcies et des chlamydioses ni sur lincidence du VIH chez les professionnelles du sexe en gnral, mais laisse penser (mme si les raisons en sont mal connues) quun tel

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doit faire partie dun ensemble de services, comprenant notamment la prise en charge syndromique des cas, le dpistage rgulier de la syphilis et les campagnes en faveur de lutilisation des prservatifs. Le traitement prsomptif unique quant lui peut convenir lorsquune ambe dIST apparat dans une rgion donne. Les germes pathognes sexuellement transmissibles inclure dans une intervention faisant appel au traitement prsomptif priodique sont les suivants : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Treponema pallidum, lorsquils sont trs rpandus. Un traitement de ce type doit tre envisag tout particulirement dans les rgions o la prvalence du chancre mou est leve. On peut galement y ajouter un traitement prsomptif contre la trichomonase, bien que les donnes reposant sur les bases factuelles concernant lefcacit de ce dernier soient moins probantes et quun tel traitement augmenterait le nombre de mdicaments prendre et donc probablement lincidence des effets secondaires. Si lon dispose de sufsamment de preuves de lefcacit du traitement prsomptif priodique chez les professionnelles du sexe, dautres groupes restreints nont pas t tudis. La prsente publication recommande donc de mener des tudes sur lefcacit de cette stratgie dans des circonstances varies, par exemple chez les professionnels masculins du sexe, chez les homosexuels masculins, chez les clients rguliers des professionnels du sexe ainsi que chez les autres hommes exposs un risque lev dIST. Les autres recommandations en matire de recherche sintressent leffet du traitement prsomptif sur dautres germes pathognes comme Trichomonas vaginalis. En tant quinfection virale, lherps gnital nest pas curable par les antibiotiques, mais il est fait mention dtudes en cours visant dterminer si le fait de supprimer lherps gnital grce des antiviraux permettrait de lutter contre la propagation du VIH. Concernant cet effet sur le VIH, davantage de recherches sont ncessaires (y compris des recherches faisant appel la modlisation) sur leffet du traitement prsomptif priodique sur lacquisition et la transmission du VIH.

Des proccupations ont t exprimes concernant lapparition de souches rsistantes en particulier de Neisseria gonorrhoeae et de Treponema pallidum surtout lorsque les mdicaments sont utiliss en monothrapie pour des traitements prsomptifs priodiques. La possibilit dapparition dune rsistance ncessite une surveillance troite. Il faut galement surveiller la rsistance aux mdicaments utiliss couramment contre les IST, tels que lazithromycine, chez dautres germes que ceux responsables des IST. Le traitement associ au moyen de schmas monodoses (azithromycine plus cxime, par exemple) est recommand an de rduire au minimum le dveloppement dune rsistance. Ces schmas peuvent tre administrs sous supervision (traitement sous observation directe) an, l encore, de rduire au minimum le problme de la non-observance qui joue un rle dans le dveloppement rapide de souches et de micro-organismes rsistants. Il a galement t propos dentreprendre une modlisation mathmatique pour tablir le seuil de prvalence optimal partir duquel dbuter un traitement prsomptif priodique, et de valider les rsultats laide de recherches sur le terrain. On pourrait galement procder une modlisation pour valuer la priodicit optimale de ce traitement prsomptif, dterminer quel moment interrompre un tel traitement et dnir le seuil minimal de couverture ncessaire pour parvenir au succs. En rsum, le traitement prsomptif priodique doit tre considr en tant que mesure transitoire comme une composante des programmes de lutte contre les IST dans les populations vises, savoir les professionnels du sexe ayant un accs limit ou insufsant aux services de soins de sant et exposs un risque lev dIST. Cette stratgie doit tre associe aux plans concomitants visant organiser des services de qualit, notamment des services priphriques. Une fois quon aura mis en place sufsamment de services et/ou que les infections auront t ramenes des taux de prvalence infrieurs, le traitement prsomptif priodique devra tre abandonn.
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Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

1. INTRODUCTION
Tout laisse penser que la prsence des infections sexuellement transmissibles (IST) classiques favorise la transmission du virus de limmunodcience humaine (VIH). Le traitement de ces dernires et la lutte contre les IST sont ainsi devenus une composante de la prvention de linfection VIH et sont considrs comme ayant un bon rapport cot/efcacit. Certains sous-groupes de population sont exposs un risque accru dinfection et de transmission rptes des IST, souvent lies des facteurs professionnels (professionnels du sexe) et autres (migration, dplacements, ou mobilit) identiables. Par consquent, il faut mettre au point et valuer des interventions visant rduire la prvalence des IST dans ces populations et abaissant de ce fait le risque quelles ont dtre infectes par le VIH ou de le transmettre. Parmi les stratgies retenues car couronnes de succs, on peut citer : les politiques cibles relatives aux prservatifs (100 % dutilisation), lducation par les pairs et la prise en main de leur destin par des individus, ainsi que plusieurs interventions de lutte directe contre les IST. Ces dernires comprennent des services de dpistage rguliers destins aux professionnels du sexe ou autres populations haut risque dans les endroits disposant des installations de laboratoire voulues. Lorsque ce nest pas possible, une autre solution consiste fournir un traitement immdiat contre les IST de manire prsomptive et rpter ce traitement intervalles rguliers, dtermins lavance. Cette stratgie est connue sous le nom de traitement prsomptif priodique. Des interventions faisant appel au traitement prsomptif priodique ont t appliques surtout chez les professionnels du sexe dans de nombreuses rgions du monde. Plusieurs dentre elles ont t values. Cependant, jusquici, aucune valuation globale systmatique de lensemble des programmes na t effectue pour mieux comprendre le rle que peut jouer le traitement prsomptif priodique dans la lutte contre les IST et la prvention de la transmission du VIH. La prsente publication rsume les dlibrations de la consultation technique, qui ont port sur la connaissance actuelle que lon a du traitement prsomptif priodique et les expriences dinterventions menes ce jour, notamment sur les circonstances qui semblent tre les plus favorables pour que ces interventions soient menes avec succs. Des recherches approfondies sont clairement ncessaires dans ce domaine y compris des recherches faisant appel une modlisation ventuelle laide des donnes de terrain actuelles. Des recommandations relatives la recherche ainsi que des lignes directrices destines ceux qui mnent bien des programmes utilisant le traitement prsomptif priodique ont t formules et sont prsentes dans la dernire section de cette publication. Ont assist cette consultation technique des administrateurs de programme, des chercheurs de la lutte contre les IST et des reprsentants dorganismes partenaires ayant lexprience des programmes de lutte contre les IST et de la recherche lchelle nationale. Etaient galement prsents des experts de la modlisation, des conomistes de la sant et des membres de la communaut nappartenant pas au secteur de la sant ayant coopr des interventions faisant appel au traitement prsomptif priodique. Cest dans ce but quune consultation a t organise par le Dpartement Sant et recherche gnsiques de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), lUnit de Recherche clinique de la London School of Hygiene and Tropical Medicine et le Conseil de la Population Londres les 29 et 30 septembre 2005. Les participants cette consultation technique ont tudi les enseignements importants dj tirs des interventions dans lesquelles des rsultats importants contre les IST avaient t mesurs et de celles qui avaient montr des modications minimes suite lutilisation des stratgies de traitement prsomptif priodique. Ils ont examin les effets du traitement prsomptif priodique dans des circonstances varies sur la prvalence dIST particulires et sur la transmission du VIH, et ont tudi des facteurs tels que lpidmiologie des IST, le contexte dans lequel sinscrivent les risques ainsi que la combinaison et la priodicit des interventions.
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2. OBJECTIFS
Les objectifs de la consultation taient les suivants :
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composante efcace des stratgies de lutte contre les IST, notamment de la prvention de linfection VIH ; s laborer des lignes directrices relatives au traitement prsomptif priodique en tant que composante des interventions de lutte contre les IST ; et s mettre un avis sur les questions que la recherche venir devra aborder et sur les aspects prendre en compte pour la modlisation dans ce domaine.

s examiner les expriences menes dans les pays en dveloppement au moyen du traitement prsomptif (y compris le traitement prsomptif priodique) contre les infections sexuellement transmissibles dans des populations considres comme haut risque dinfection ; s identier les circonstances dans lesquelles un traitement prsomptif priodique pourrait constituer une

3. PARTICIPANTS ET METHODOLOGIE
Trente-huit participants ont assist latelier qui a dur deux jours (voir annexe 2). Leurs domaines de comptence taient les suivants : pidmiologie, surveillance, science du comportement, mdecine clinique, conomie de la sant, modlisation mathmatique, dveloppement et mise en oeuvre de programmes de lutte contre les IST et le VIH/sida dans les pays en dveloppement. Tous avaient eu lexprience dinterventions comprenant le traitement prsomptif, et presque tous les projets connus de traitement prsomptif taient reprsents. Deux reprsentants nappartenant pas la communaut des soins de sant ont galement assist cet atelier. Neuf des participants taient bass dans la Rgion africaine de lOMS, 9 autres dans la Rgion de lAsie du Sud-Est, treize dans la Rgion europenne, 6 dans la Rgion des Amriques et un dans la Rgion du Pacique occidental. Au cours du deuxime jour, des discussions de groupe ont t axes sur les objectifs numrs la section 2 ci-dessus. Un groupe sest intress aux politiques et principes du traitement prsomptif contre les IST, un deuxime sest pench sur les questions dordre programmatique et oprationnel et un troisime a examin les thmes de la recherche et de la modlisation. La discussion plnire portant sur les rapports de ces trois groupes qui sen est suivie a dbouch sur la formulation de recommandations et de lignes directrices. Le premier jour de latelier, les participants ont prsent les recherches et les programmes faisant appel au traitement prsomptif dans les pays en dveloppement. Des discussions plnires ont suivi chaque expos.

4. QUEST-CE QUUN TRAITEMENT PRESOMPTIF PERIODIQUE ?


4.1 Dnitions
Un traitement prsomptif est un traitement unique administr contre une infection prsume chez une personne ou un groupe de personnes expose(s) un risque lev dinfection. Le traitement prsomptif est souvent administr intervalles rguliers et on parle alors dans ce cas de traitement prsomptif priodique (TPP). Lapproche syndromique, par ailleurs, est base sur la prsence dun groupe de symptmes homognes et de signes faciles reconnatre dus un germe pathogne unique ou plusieurs germes. La prise en charge syndromique des cas dIST traite contre les germes pathognes connus pour tre rgulirement lorigine des signes et symptmes que prsente une personne.

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4.2 Un ventail complet de stratgies


La prise en charge syndromique des cas dIST traite, par dnition, les cas symptomatiques dIST, et ce traitement est dirig contre les germes communment responsables de chaque syndrome. En revanche, le traitement prsomptif est une forme de traitement des maladies asymptomatiques et vise venir bout dun des principaux problmes rencontrs dans la lutte contre les IST : le fait que ces dernires ne se manifestent frquemment par aucun symptme. Ces deux stratgies devraient donc apparatre comme tant en grande partie complmentaires ; cependant, dans la pratique, il y a souvent chevauchement des deux. Dans bon nombre de situations, la prise en charge syndromique des cas incorpore un seuil de traitement plus bas et peut comprendre une forme ou une autre dvaluation base sur le risque an didentier et de traiter dautres infections qui ne sont peut-tre pas lorigine du tableau clinique (par exemple des infections du col utrin dans certaines situations lorsque la femme prsente un coulement vaginal). Une telle valuation base sur le risque peut, par exemple, reposer sur des facteurs de risque dIST valids localement ou, sagissant des professionnels du sexe, sur le fait que le dernier rapport nait pas t protg. Par exemple, un dispensaire de traitement des IST destin aux professionnels du sexe traitera peut-tre systmatiquement de faon prsomptive tous ceux qui ne se sont pas prsents pour un contrle au cours des six derniers mois (quils prsentent ou non des symptmes), ou qui indiquent avoir eu plus dun certain nombre de partenaires au cours

de la semaine prcdente, ou encore qui reconnaissent ne pas avoir utilis de prservatif avec des partenaires occasionnels rcemment. Plus le seuil partir duquel la dcision de traiter est prise est bas, plus la prise en charge sera proche du traitement prsomptif. Il existe donc un ventail complet de stratgies thrapeutiques depuis la prise en charge syndromique des cas pure jusquau traitement prsomptif. Le traitement prsomptif a parfois t adopt dans des groupes ou chez des sujets particulirement exposs une infection ou une srie dinfections donnes et o il est difcile, coteux, peu rentable ou impossible de pratiquer des tests de dpistage au laboratoire sensibles. En labsence de symptmes, de signes cliniques ou de rsultats de laboratoire, le traitement prsomptif est bas sur une forte prvalence des infections et sur un risque dexposition rpt. La composition exacte dun groupe trait priodiquement de faon prsomptive par exemple des professionnelles du sexe dune ville donne peut voluer avec le temps, au fur et mesure que les sujets entrent dans le groupe ou le quittent. De ce fait, certains membres du groupe peuvent ne recevoir quun traitement occasionnel ou irrgulier. Cependant, lobjectif de sant publique est didentier les nouveaux venus grce des efforts en direction des groupes marginaliss, garantissant ainsi un niveau lev de couverture et de prise du traitement et maximisant les effets lchelle de la population.
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5. POPULATIONS DE PROFESSIONNELS DU SEXE


Dans bien des situations, les populations de professionnels du sexe prsentent souvent des taux importants dIST, dont beaucoup sont faciles gurir. Cest particulirement le cas lorsque les taux dutilisation rgulire des prservatifs sont faibles. Cest pourquoi le traitement prsomptif a t ajout aux interventions menes contre les IST dans les populations de professionnels du sexe ces dernires annes. Comme les clients et les partenaires rguliers de ces professionnels du sexe prsentent galement souvent des taux levs dIST (y compris dinfection VIH) et servent alors de relais pour la transmission la population gnrale, le recours au traitement prsomptif pour lutter contre les IST prsente peut-tre des avantages potentiels aussi bien pour les individus que pour le grand public.1 Lexprience de lutilisation du traitement prsomptif (et plus particulirement du traitement prsomptif priodique) contre les IST chez les professionnels du sexe constituait le thme central de la consultation technique.

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6. EXPERIENCES DE LAPPLICATION DU TRAITEMENT PRESOMPTIF UNIQUE CONTRE LES IST DANS DES GROUPES RESTREINTS
Angeles City, Philippines
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Lexprience dAngeles City laisse penser que : s un traitement prsomptif unique permet de rduire la prvalence des IST dans le cadre dune lutte rapide mais court terme contre ces dernires ; s les services existants de lutte contre les IST y compris leur extension des franges de population difciles atteindre, la promotion de lutilisation des prservatifs et les contrles cliniques sont importants pour maintenir les rductions obtenues ; et s les interventions qui permettent de rduire efcacement la prvalence des IST chez les professionnels du sexe peuvent avoir une porte plus gnrale en sant publique, en stendant au moins tous leurs clients.

On a organis une tourne unique de traitement prsomptif au moyen de lazithromycine, un antibiotique large spectre, pour tous les professionnels du sexe que lon a pu atteindre en un mois.2 Par ailleurs, les services de prvention et de traitement des IST ont t renforcs comme lont t les efforts destins aux groupes mal desservis et lducation par les pairs. Des mesures transversales de la prvalence des infections gonocoques et chlamydias ont t menes avant lintervention, au bout dun mois et au bout de six mois. Les mesures ont t straties en fonction du type dactivit professionnelle du sexe dans des maisons closes, dans la rue, dans des bars chs ainsi que sous la forme dite d escortes . Au bout dun mois, la prvalence des infections gonocoques et chlamydias avait chut de 47 % chez les professionnels du sexe travaillant dans des maisons closes, de 39 % chez ceux faisant le trottoir , de 28 % chez ceux chs dans les bars et de 70 % chez les escortes . Six mois aprs lintervention, la prvalence de ces maladies tait toujours infrieure celle de dpart chez les professionnels du sexe travaillant dans les maisons closes et ceux racolant dans la rue les deux groupes pour qui les services existants de dpistage avaient t renforcs avec succs mais avait retrouv son niveau de dpart dans les autres groupes. La prvalence des gonococcies et des chlamydioses a galement t mesure dans un chantillon de clients des professionnels du sexe travaillant dans des maisons closes, chez qui, lors du suivi, les taux se sont avrs infrieurs de 46 % aux taux de dpart. Leffet positif le plus important a t observ chez les professionnels du sexe des maisons closes et de la rue, qui prsentaient les taux de prvalence les plus levs avant lintervention. Des taux de couverture plus importants ont pu tre obtenus chez les premiers, qui taient moins mobiles que les autres. Le renouvellement rapide de ces professionnels du sexe a ncessit des efforts permanents pour faire connatre ces services dans ces groupes marginaliss.

Tananarive et Tamamave, Madagascar


Les IST curables sont frquentes chez les professionnels du sexe de Madagascar, o la majeure partie de cette activit a lieu dans la rue et est mobile.3 Ltude a cherch identier des stratgies efcaces de prise en charge des IST pour ces professionnels et amliorer les services de base de lutte contre les IST en partenariat avec eux. Un traitement prsomptif consistant en ladministration de 1 g dazithromycine et de 500 mg de ciprooxacine a t administr. La prvalence combine des infections gonocoques et chlamydias a ainsi chut (de 27 % passant dune prvalence de 30 % au dpart 22 % deux mois aprs le traitement). La prvalence de la trichomonase a recul au cours de la mme priode (de 28 % soit de 53 % 38 %), de mme que celui de la syphilis (de 59 % soit de 29 % 12 %). Du point de vue du systme de soins de sant, le traitement prsomptif (par comparaison avec une approche thrapeutique base sur une valuation du risque) sest avr avoir un bon cot/efcacit pour des taux de prvalence des infections gonocoques et/ou chlamydias dau moins 36 %.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Certains des enseignements tirs de cette tude et des proccupations quelle a suscites ont trait au fait que le traitement prsomptif risquait dencourager la prise de risque. En outre, certains professionnels du sexe se sont interrogs sur la ncessit de venir dans un dispensaire puisque les mdicaments pouvaient tre facilement achets dans une pharmacie locale.

La stratgie globale de lutte contre les IST (y compris linfection VIH) a t par la suite tendue lensemble du pays et a permis de rduire efcacement la prvalence du VIH la fois de faon directe en encourageant utiliser les prservatifs et de faon indirecte du fait des taux plus faibles dIST. Cependant, comme le traitement prsomptif a t abandonn assez rapidement au cours du projet, il est difcile de tirer des conclusions sur le rle quil a jou dans la baisse des taux de prvalence des IST. Toutefois, certaines questions pertinentes sont apparues, notamment celle de savoir comment atteindre les professionnelles du sexe dites indirectes cest--dire celles qui travaillent dans le secteur des soins de confort et du divertissement tels les salons de massage et de coiffure, les bars et les botes de nuit par opposition aux prostitues des maisons closes. La mobilit de bon nombre des professionnelles du sexe un phnomne observ dans de nombreux pays a t considre comme un obstacle la lutte efcace contre les IST. On a galement ralis que le personnel de soins de sant devait tre mieux form et mieux suivi.
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Sihanoukville, Cambodge
Un projet pilote dutilisation 100 % des prservatifs dans les maisons closes a t mis en oeuvre Sihanoukville en 1998. Ce projet a nalement conduit lintroduction dune politique dutilisation 100 % des prservatifs chez les professionnels du sexe dans tout le Cambodge. Cette stratgie a t associe une prise en charge syndromique des cas dIST dans la population gnrale, suite une politique nationale analogue adopte en Thalande. Le projet consistait mettre en avant lutilisation des prservatifs dans tous les tablissements tolrant la prostitution, dans les htels et les pensions de famille ; instituer une visite mensuelle obligatoire dans le dispensaire des IST local pour toutes les prostitues travaillant dans des maisons closes ; faire en permanence de lducation pour la sant, y compris dans le cadre dactivits destines aux groupes mal desservis ; et promouvoir lducation par les pairs. Dans la composante prise en charge des cas dIST du projet, le protocole ci-aprs a t suivi : s Toutes les prostitues qui se prsentaient pour la premire fois ont reu un traitement prsomptif contre les infections gonocoques et chlamydias. s Selon les rsultats de lvaluation du risque et de lexamen clinique, celles qui venaient pour un suivi ont t traites contre une infection du col utrin. Par la suite, le protocole a t modi pour des raisons conomiques et le traitement prsomptif na pas t administr celles qui venaient pour la premire fois.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

7. EXPERIENCES DU TRAITEMENT PRESOMPTIF PERIODIQUE DES IST DANS DES GROUPES RESTREINTS
Le traitement prsomptif priodique a t appliqu aussi
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Chez ces mineurs, les taux dincidence des IST taient les plus faibles dans les zones immdiatement couvertes par le projet (moins de 2 kilomtres), plus levs dans les zones situes une distance intermdiaire (entre 2 et 5 kilomtres) et les plus levs dans les zones plus distantes (plus de 5 kilomtres). Au fur et mesure de lextension de lintervention, la surveillance chez les mineurs a, par la suite, document une diminution des IST dans ces zones plus distantes. Chez les femmes se rendant au dispensaire de la zone minire de Carletonville, la prvalence des gonococcies tait de 20,6 % lors de la premire visite et de 2,3 % (p<0,001) lors de la quatrime visite mensuelle (soit une diminution de 89 %). Concernant Chlamydia trachomatis, les chiffres taient de 20,6 % lors de la premire visite et de 8,6 % (p = 0,001) lors de la quatrime visite (soit une diminution de 58 %). Deux mois aprs le lancement du projet, les taux dincidence trimestriels des IST chez les mineurs dans un vaste complexe situ proximit du site dintervention ont chut, passant de 54 pour 10 000 24 pour 10 000 (p<0,001) pour les ulcrations gnitales (soit une rduction de 55 %) et de 56 pour 10 000 30 pour 10 000 (p<0,001) pour les coulements urtraux (soit une rduction de 46 %). Par ailleurs, des enqutes transversales menes lchelon communautaire chez les professionnelles du sexe, chez les hommes et les femmes de la communaut et chez les mineurs de Carletonville nont pas permis de mettre en vidence une rduction des taux dIST. Cela laisse penser quil est ncessaire de parvenir une couverture sufsante par le traitement prsomptif priodique pour pouvoir obtenir un effet lchelle de la population. A Lesedi, au dbut de lanne 2000, le traitement prsomptif priodique a t espac cest--dire quon en a rduit la frquence , savoir dans le cas prsent en passant dune administration mensuelle une administration trimestrielle.8 Les taux dulcrations gnitales sont rests faibles dans tous les sites, aussi bien chez les femmes que chez les mineurs, alors que les taux dcoulements urtraux ont t extrmement variables et sont mme remonts dans

bien dans des situations o il nexiste pas de services de soins contre les IST ou dans lesquelles il ny a quun accs limit ces services que dans des situations offrant un bon accs ces services.

7.1 Traitement prsomptif priodique dans le contexte de services de lutte contre les IST existants
Plusieurs tentatives dintervention faisant appel au traitement prsomptif priodique dans le contexte de services de traitement des IST accessibles ont t menes dans les situations suivantes.

Communauts minires dAfrique du Sud


Un traitement prsomptif priodique a t administr dans le cadre de trois projets Carletonville, Lechabile et Lesedi et ses effets sur les IST mesurs dans des tudes effectues entre 1996 et 2001.46 Ce traitement a t utilis pour la premire fois dans les projets Lesedi et Lechabile dans le Free State, puis dans le projet Mothusimphilo dans la rgion de Carletonville et dautres districts miniers. Dans tous ces sites, des dispensaires mobiles ont t dploys dans les zones frquentes par les professionnelles du sexe et leurs clients, proximit des centres dhbergement miniers.7 Lducation par les pairs a encourag les femmes haut risque se rendre dans ces dispensaires pour un examen mdical, un traitement et une sance de conseil. Un traitement prsomptif de 1 g dazithromycine a t administr pour venir bout des IST courantes curables et lon a ensuite mesur intervalles rguliers la prvalence de ces dernires. On a galement calcul les taux mensuels dIST nouvelles chez les mineurs partir des syndromes notis par les dispensaires. Au cours des neuf premiers mois de lintervention mene Lesedi, on a mesur des rductions importantes des IST ulcratives et non ulcratives chez les femmes qui y participaient. Les taux dincidence des IST chez les mineurs ont galement t examins, ceux-ci tant stratis en fonction de la proximit des sites dintervention.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

certaines zones. Lutilisation des prservatifs a pu jouer un rle dans cette remonte, qui a t observe dans les endroits o les taux dutilisation rapports pour le dernier rapport sexuel taient infrieurs 60 % mais pas dans les autres endroits (Mothusimphilo) o ce taux dutilisation tait suprieur 70 %. Le bacille de Ducrey (responsable du chancre mou) tait le principal germe retrouv au dpart dans les ulcrations gnitales que prsentaient les mineurs et les professionnelles du sexe.9 Parmi les femmes revenant pour des visites de suivi au dispensaire, et qui avaient auparavant reu un traitement prsomptif priodique par lazithromycine, le seul germe provoquant des ulcrations gnitales que lon ait retrouv tait le virus de lherps de type 2. Six semaines aprs le dbut de lintervention, on ne dpistait plus le bacille de Ducrey mme chez les femmes venant consulter au dispensaire pour la premire fois.

s Comme il semble probable que le succs dune espacement progressif du traitement prsomptif priodique dpende des taux dutilisation des prservatifs, des autres comportements sexuels haut risque et de laccs aux services cliniques, une approche souple est dsormais adopte Lesedi et dans les autres sites dintervention en fonction des deux premiers de ces paramtres. Suivant lvaluation du risque, la frquence de ce traitement prsomptif priodique peut tre dune fois par mois pour les nouvelles participantes, dune fois tous les deux mois voire de son interruption pour celles qui ont particip au programme depuis un certain temps et utilisent rgulirement des prservatifs. s Le recours au prservatif a augment progressivement, passant de 3 % 30 % au cours de la priode dtude initiale, durant laquelle on a mesur dimportantes diminutions des IST. Toutefois, il na pas t possible de dterminer quelle tait la part des rsultats observs qui tait due la promotion de lutilisation des prservatifs ou dautres composantes de lintervention par comparaison avec le traitement prsomptif priodique seul. s La baisse importante enregistre pour le chancre mou laisse penser quil pourrait tre rapidement limin dans un groupe retir tel quune communaut minire. Cibler les groupes haut risque pourrait constituer une stratgie efcace pour lutter contre le chancre mou dans les zones o il est endmique. Il est raisonnable de supposer quune telle stratgie pourrait galement permettre de rduire lincidence de linfection VIH dans les zones o la prvalence du chancre mou est leve.
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Conclusions
s Il est important davoir une bonne couverture. On pense que le fait que les rgions minires aient t gographiquement indpendantes, avec relativement peu dinteractions avec les villes plus distantes, a jou un rle dans le succs de lintervention. s Comme dans les autres projets, on sest inquit des effets potentiellement ngatifs du traitement prsomptif priodique sur lutilisation des prservatifs par les professionnelles du sexe, ainsi que de la possibilit dapparition dune rsistance lazithromycine. Les premiers ont t contrs avec succs par lducation par les pairs (une progression importante de lutilisation des prservatifs a t mesure) et la seconde par un traitement sous observation directe et par la surveillance des antibiogrammes. s La question de savoir sil fallait administrer un traitement prsomptif priodique une fois par mois ou une fois par trimestre a t examine par le biais de la recherche oprationnelle. Daprs les rsultats obtenus (y compris une reprise modre de certaines IST), une frquence intermdiaire a t institue pour ce traitement, savoir tous les deux mois.

Intervention chez les professionnelles du sexe de Hillbrow, Johannesburg, Afrique du Sud


Bien quon ait observ une forte prvalence des IST dans les populations de professionnelles du sexe des villes de Durban et de Johannesburg, en Afrique du Sud, la fourniture de services de sant ces professionnelles prsente des difcults cause de la nature clandestine de la prostitution dans ce pays.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Pour complter les services existants offerts par les dispen8

reprises au dispensaire (OR = 0,08, p = 0,016). La prvalence des infections chlamydias a chut de 69 % (passant de 14,7 % 4,6 %) dans le groupe dintervention et de 23 % (passant de 14,1 % 10,9 %) dans le groupe tmoin ces diffrences de rduction de la prvalence ntant pas statistiquement signicatives (OR = 0,69, p = 0,08). Un modle mathmatique que lon a adapt aux donnes pidmiologiques a permis de calculer que sur une priode dun an lintervention avait permis dviter 2450 infections gonocoques et chlamydias (ventail, 2304-2997) et 451 IST ulcratives (ventail, 321-529). Cela sest traduit par une diminution de 3,1 % (ventail, 2, 3 %-3,7 %) de lincidence du VIH chez les professionnelles du sexe, incidence qui est passe de 33,7 infections VIH pour 100 personnes-annes (ventail, 30,3-35,9) 32,6 infections VIH pour 100 personnes-annes (ventail, 29, 2-35,1), et par une chute de 2,0 % (ventail, 1,6 %-2,6 %) de lincidence dans le district, qui est passe de 6,2 infections VIH pour 100 personnes-annes (ventail, 5,3-7,5) 6,1 (ventail, 5,2-7,3). Lintervention a permis dviter 53 infections VIH (ventail, 41-65) et 1413 DALY (ventail, 1246-1684). Sans traitement prsomptif priodique, on a pu calculer grce au modle 0que les deux branches de lintervention auraient permis dviter 45 infections VIH (ventail, 34-55).10 La fourniture dun traitement prsomptif priodique aux professionnelles du sexe dans six des htels a permis daccrotre le nombre des infections VIH vites. Pour lensemble de lintervention, le cot conomique

saires de soins de sant primaires locaux, un essai contrl randomis en grappes a t men dans des groupes an de dterminer lacceptabilit, la faisabilit et le cot/efcacit de services de traitement contre les IST et de prvention bass dans les htels destins aux femmes haut risque de 12 htels de Hillbrow, un district de la ville de Johannesburg. En outre, lessai a compar lefcacit de deux stratgies de traitement contre les IST le traitement prsomptif priodique et la prise en charge syndromique des cas pour rduire la prvalence des infections chlamydias et gonocoques. Un dispensaire mobile, constitu dune inrmire de soins de sant primaires qualie et dun conseiller, fonctionnant quotidiennement pendant trois quatre jours par mois, a t introduit dans les 12 htels. Toutes les femmes haut risque y travaillant ont t invites par des agents priphriques qualis se rendre au dispensaire pour un traitement gratuit contre les IST, une sance de conseils et la distribution de prservatifs. Cinq cent quarante professionnelles du sexe ont effectu une premire visite dinscription et au moins une visite ultrieure, et ont t incluses dans lanalyse des rsultats. Concernant le nombre total de visites effectues, 292 professionnelles du sexe (54 %) ont effectu deux visites de suivi et 171 (32 %) trois visites de suivi. Lintervalle entre ces visites tait le mme (environ deux mois) pour le groupe dintervention et le groupe tmoin. La prvalence du VIH tait au dpart de 60 %. Dans les rsultats dune analyse regroupe, la prvalence des gonocoques a diminu, passant de 12,1 % 4,4 % (p = 0,048) (soit une rduction de 64 %) dans le groupe dintervention et de 17,1 % 11,5 % (soit une rduction de 33 %) dans le groupe tmoin. La rduction de la prvalence a montr une diffrence signicative entre les deux groupes (OR = 0,57, p = 0,019), et la rduction la plus importante a t observe chez les femmes qui staient rendues trois

par infection VIH vite a t de US $2093 (ventail, US $1384-3635), ou de US $78 par DALY vite (ventail, US $53-121). Si les professionnelles du sexe navaient t traites que par une prise en charge syndromique des cas, alors le cot par DALY vite serait pass US $85. Le cot supplmentaire d ladjonction du traitement prsomptif priodique lintervention a t de US $31 par DALY vite.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Tableau 1 Incidence annuelle des IST dans les deux branches de lessai contrl randomis men au Kenya
Germe pathogne Incidence annuelle dans le groupe de traitement (%) 4,0 4,7 (PCR, urine) 2,6 (PCR, col utrin) 6,3 (PCR, urine) 1,1 (PCR, col utrin) 11,3 (culture) 3,9 Incidence annuelle dans le groupe tmoin (%) 3,2 12,7 (PCR, urine) 5,7 (PCR, col utrin) 14,5 (PCR, urine) 6,5 (PCR, col utrin) 20,4 (culture) 3,8 Effet statistique

VIH Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Treponema pallidum (syphilis)

Non signicatif p < 0,001 p ,02 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Non signicatif

Conclusions
s La recherche qualitative a mis en vidence le fait que les dispensaires mobiles ont t acceptables pour les femmes sur le plan de la qualit du service, de leur accessibilit et de leur efcacit, et que ces dispensaires ont eu une inuence positive sur le comportement de recherche de soins, la sensibilisation limportance de la sant et lutilisation des prservatifs. s Le traitement prsomptif priodique a nettement particip la rduction des IST curables et la modlisation laisse penser que lextension de sa couverture toutes les professionnelles du sexe et leurs clients dans le district pourrait multiplier par dix ces effets, abaissant dans le meilleur des cas lincidence du VIH chez les professionnelles du sexe et dans la population gnrale de 22 % et 29 % respectivement.

sances de conseil, ont reu gratuitement des prservatifs et ont eu gratuitement accs aux services de traitement des IST. Des tests urinaires la recherche dIST bactriennes ont t effectus une fois par mois et des valuations plus compltes des IST et des comportements tous les six mois. Les groupes taient bien apparis au dpart en ce qui concerne la prise de risque sexuelle et le taux dIST. Les taux dincidence annuels des IST, y compris linfection VIH, ont t ceux indiqus dans le Tableau 1.

Conclusions
s Dans le groupe dintervention (traitement prsomptif priodique), on a observ des taux rduits dinfections Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis. s Aucun effet na t mis en vidence sur lincidence du VIH. Cependant, on a observ une forte association entre les nouveaux cas dinfection VIH et la prsence dune IST antrieure. Cest peut-tre l le reet du dlai qui existe avant sroconversion aprs une infection par le VIH en mme temps quune infection par une autre IST. Si cest le cas, alors la principale modalit par laquelle les IST facilitent la transmission du VIH (dans ce contexte dune lutte en gnral efcace contre les IST) sopre probablement par le biais de linfectiosit

Nairobi, Kenya
Un essai contrl randomis effectu au Kenya a cherch tablir si le traitement prsomptif priodique permettrait de rduire non seulement lincidence des IST, mais aussi celle de linfection VIH.11 A Nairobi, des professionnelles du sexe srongatives pour le VIH ont reu 1 g dazithromycine par mois ou un placebo. Toutes les femmes ont bnci de

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

accrue dun partenaire sexuel co-infect par le VIH et


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(RR = 0,70 ; p = 0,18). Aprs la n de ltude, le traitement prsomptif priodique na pas t administr systmatiquement, mais les prvalences ont continu de chuter chez les professionnelles du sexe de Cotonou, jusqu atteindre 3,7 % en 2005.

une IST. Le traitement des IST chez les sujets infects par le VIH constitue par consquent une stratgie importante de prvention de linfection VIH.

Cotonou et Porto-Novo, Bnin, et Accra, Ghana


Dans le contexte dun dispensaire spcialis destin aux professionnelles du sexe, un essai contrl randomis a t men Accra, au Ghana, et Cotonou et Porto-Novo, au Bnin, en 2001-2002. Deux stratgies de randomisation ont t appliques : une randomisation communautaire en grappes Accra et dans les zones priphriques de Cotonou et de Porto Novo, et une randomisation standard 1:1 dans les autres parties des sites bninois. Les professionnelles du sexe ont t recrutes dans des dispensaires spciaux qui oprent en Afrique de lOuest depuis les annes 1990. Le suivi des participantes lessai a t mensuel et ces dernires ont consult au dispensaire lors du recrutement, puis au bout de 3, 6 et 9 mois, moments auxquels des chantillons de scrtions cervicales ont t recueillis pour tre soumis une recherche de gonocoques et de chlamydias au moyen de lamplication enzymatique. En dehors de ces moments-l, le personnel de ltude a rendu visite aux participantes dans leur communaut. Le groupe tmoin a reu un placebo, tandis que le groupe de traitement recevait 1 g dazithromycine le premier mois et 500 mg de ciprooxacine le deuxime et le troisime mois. Ce cycle de trois mois a t rpt tout au long des neuf mois. Tous les traitements et les placebos ont t pris sous supervision directe. Les rsultats ont t ajusts sur lge, la nationalit, la ville et le type de randomisation utilis. Les prvalences ajustes de la gonococcie ont chut, passant de 13,5 % 7,3 % (RR = 0,57 ; p = 0,009) dans le groupe de traitement (soit une rduction de 46 %). Dans le groupe tmoin, la prvalence a diminu, passant de 16,2 % 11,8 % (RR = 0,90 ; p = 0,49) (soit une rduction de 27 %). Mais il ny a pas eu de diffrence signicative dans la baisse de la prvalence entre les deux branches de lessai
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Cependant, un rsultat intressant est apparu concernant les professionnelles du sexe qui taient au dpart srongatives pour le VIH. Dans ce groupe, la prvalence ajuste de la gonococcie a chut brutalement dans le groupe trait, passant de 11,0 % 3,1 % (RR = 0,16 ; p<0,001), mais considrablement moins dans le groupe tmoin, o elle est passe de 8,8 % 6,3 % (RR = 0,78 ; p = 0,54). Dans le cas des professionnelles du sexe srongatives pour le VIH, on a observ une diffrence signicative dans la baisse de prvalence entre les deux groupes (RR = 0,32 ; IC 95 % : 0,11-0,94 ; p = 0,038). Chez celles qui taient sropositives pour le VIH au dpart, la prvalence ajuste de la gonococcie na montr aucune baisse signicative dans les deux groupes. Les taux de prvalence des infections Chlamydia trachomatis, qui taient plus faibles au dpart que ceux de la gonococcie, nont pas boug. Il ny a galement eu aucun effet sur lincidence du VIH et, de toute faon, lessai navait pas la puissance voulue pour valuer un tel effet. Chez les clients, la prvalence de la gonococcie a diminu dans les deux groupes passant de 2,0 1,6 % chez les clients des professionnelles du sexe du groupe dintervention et de 3,9 1,9 % chez les clients de celles du groupe placebo. Toutefois, la diminution de la prvalence na pas montr de diffrence signicative entre les deux groupes. La prvalence des infections chlamydias a galement lgrement diminu dans les deux groupes (p>0,05).

Conclusions
s Le traitement prsomptif priodique nest probablement pas recommand lorsque dautres mesures de lutte ont t couronnes de succs. Lutilisation des prservatifs chez les professionnelles du sexe, par

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Tableau 2 Prvalences des IST chez les sujets ayant ou non reu un traitement prsomptif priodique
Germe pathogne VIH N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis T. pallidum Virus de lherps de type 2 Prvalence chez les sujets ayant reu un TPP (%) 27,5 4,2 5,7 28,7 28,7 69,0 Prvalence chez les sujets nayant pas reu de TPP (%) 24,2 8,1 14,5 36,5 21,5 60,7 Odds ratio [intervalle de conance 95 %] Nest pas statistiquement signicatif 2,0 [0,94,7] p = 0,1 2,8 [1,45,7] p = 0,005 1,4 [0,92,2] p = 0,09 Nest pas statistiquement signicatif Nest pas statistiquement signicatif

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exemple, a progress au cours du temps jusqu atteindre dsormais plus de 90 % avec le dernier client ; plus de 80 % des professionnelles du sexe utilisent toujours des prservatifs avec leurs clients au Bnin comme au Ghana, et les taux dIST ont donc progressivement chut. s Au cours de lessai, la prise en charge syndromique des cas dIST (qui comprenait un examen gyncologique pour la dtection de signes dinfection et pas seulement lenregistrement des symptmes) a continu dtre la disposition de lensemble des participantes. Parmi celles du groupe placebo, 37 % avaient reu au moins une dose de ciprooxacine dans le contexte de cette prise en charge syndromique des cas rduisant ainsi la possibilit dvaluer lefcacit du traitement prsomptif priodique.

Sa stratgie consiste sadresser la profession du sexe dans son ensemble et sassurer le concours de tous les rseaux de prostitution qui se recoupent notamment aux professionnels masculins du sexe, aux hijra (transsexuels) et aux partenaires masculins des professionnelles du sexe. Ce programme assure un travail dans les populations mal desservies, des orientations-recours et des services cliniques. Ces derniers comprennent la prise en charge syndromique des cas, le conseil, des bilans de sant rguliers et un traitement prsomptif priodique. Le traitement prsomptif priodique trimestriel contre les infections gonocoques et chlamydias au moyen de doses de 400 mg de cxime et de 1 g dazithromycine est administr lors de la premire visite au dispensaire, ainsi que dans les cas o le dernier traitement contre une IST remonte au moins trois mois. Les mdicaments ncessaires au traitement syndromique,

Mysore, Inde
Un programme assise communautaire, mis en oeuvre Mysore (Inde) par le Karnataka Health Promotion Trust, fait appel au traitement prsomptif priodique dans le cadre de son approche intgre de la sant sexuelle et gnsique.

y compris au traitement prsomptif priodique, sont fournis dans des paquets comportant six codes colors en fonction de linfection prsume. Un paquet bleu, par exemple, est destin au traitement de lurtrite masculine et contient 1 g dazithromycine, 400 mg de cxime et 2 g de mtron-

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

idazole. Un paquet blanc correspond au traitement dune


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maladie gnitale ulcrative. Un paquet rouge contient 400 mg daciclovir par jour pour une dure de cinq jours contre les ulcrations dues au virus de lherps de type 2. On donne un paquet gris (aussi utilis pour le traitement prsomptif priodique) en cas de cervicite, un paquet vert en cas de vaginite et un paquet jaune en cas dinfection gnitale haute. En aot 2004 (six mois aprs le lancement du programme), une tude comportementale et biologique portant sur 429 professionnelles du sexe choisies au hasard a t mene. Prs de 15 % dentre elles ont indiqu avoir pris des mdicaments contre les IST rgulirement, et 45 % avaient reu un traitement prsomptif priodique. Seules 21 % dentre elles ont dit quelles avaient toujours utilis des prservatifs avec leurs clients et 91 % navaient jamais utilis de prservatifs avec un partenaire rgulier. Des comparaisons ont t tablies entre les prvalences de celles qui avaient reu un traitement prsomptif priodique et celles qui nen avaient pas reu. Les rsultats gurent dans le Tableau 2.

7.2 Traitement prsomptif priodique en dehors des services habituels de lutte contre les IST
On a prsent un cas de traitement prsomptif priodique administr en labsence de services de lutte contre les IST en Rpublique dmocratique populaire lao. Une telle stratgie a galement t utilise avec des professionnels du sexe en Indonsie, en Papouasie Nouvelle Guine et au Viet Nam.13

La Rpublique dmocratique populaire lao


Un groupe de 442 professionnelles du sexe, connues sous le nom de service women (ou personnel de service, la prostitution nexistant pas ofciellement), a t choisi pour ltude dans les trois provinces frontalires de Khammouane, Oudomxai et Savannakhet. Les professionnelles du sexe dans ces rgions taient trs mobiles et aucun service de lutte contre les IST ny tait prsent. Les chantillons de dpart ont montr des prvalences leves des infections gonocoques ou chlamydias, ou des doubles infections chez ces professionnelles (42,7 % Oudomxai, 39,9 % Khammouane et 22,7 % Savannakhet). On leur a administr un traitement prsomptif priodique consistant en 1 g dazithromycine au dpart, renouvel une fois par mois pendant trois mois Khammouane ; aux jours 1, 30 et 90 Oudomxai ; et aux jours 1, 60 et 90 Savannakhet. Au bout de trois mois, les taux de prvalence dans ces trois provinces avaient chut 12,3 % Oudomxai (soit une rduction de 71 %), 21,9 % Khammouane (soit une rduction de 45 %) et 17,0 % Savannakhet (soit une rduction de 25 %). Dans lensemble, les infections du col utrin ont diminu, passant de 32,4 % (IC 95 % : 28,1-36,9) 18,0 % (IC 95 % : 14,5-22,1) en trois mois (p<0,001).14 Suite lintroduction de ce projet, le cot des mdicaments contre les IST a baiss de 80 %, faisant de cette intervention une stratgie durable sur le plan nancier. Pour tre efcace, le traitement prsomptif priodique devrait tre administr tous les deux ou trois mois.

Conclusions
s Ce programme met principalement laccent sur la participation des professionnels du sexe chaque tape. La mobilisation communautaire, laccs aux services et lutilisation de ces derniers ainsi quune sensibilisation active an de crer un environnement favorable sont les principaux lments de ce programme. s La fourniture dun traitement prsomptif priodique a t associe une baisse des taux dinfection chlamydias.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Il est probable quon ne disposera pas de dispensaires locaux de lutte contre les IST dans ces provinces dans un avenir prvisible, et il est donc urgent dexaminer dautres possibilits de traitement des IST. Il serait important dinclure dans ces stratgies de traitement les clients masculins et les autres partenaires sexuels de ces professionnelles.
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Conclusion
s On a de bonnes raisons dadministrer un traitement prsomptif priodique comme cela a t fait en Rpublique dmocratique populaire lao, dans les situations o la prvalence des IST est leve et o les services de soins manquent, pour autant quil existe un engagement crdible en faveur de lintroduction de services de lutte contre les IST. Le traitement prsomptif priodique offert aurait alors une nature transitoire, en attendant que ces services soient mis en place.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

8. CONCLUSIONS, RECOMMANDATIONS ET PRIORITES DE LA RECHERCHE A VENIR


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8.1 Recours au traitement prsomptif et au traitement prsomptif priodique pour lutter contre les IST
Lexprience nous a appris que le traitement prsomptif peut tre considr comme une composante des services de lutte contre les IST en particulier sagissant des professionnels du sexe. Lorsque lon administre un traitement prsomptif, les bienfaits de ce dernier pour la sant des individus doivent en tre le premier objectif. Les avantages quil prsente pour la sant publique, sils sont potentiellement importants, ne sont quun objectif secondaire. Le traitement prsomptif des IST ne doit pas tre considr comme un remde miracle . Il faut plutt le voir comme une faon de rduire rapidement la prvalence des IST tandis que dautres services curatifs et prventifs sont mis en place. Dans tous les cas, on a fait observer quil tait important damliorer laccs aux services de traitement des IST comme solution plus long terme. Des rductions rapides de la prvalence des infections gonocoques et chlamydias ont t mises en vidence suite au traitement prsomptif Madagascar et aux Philippines. Lavantage long terme dun traitement prsomptif unique administr dans le cadre dun ensemble de services de lutte contre les IST est plus difcile isoler de ceux dcoulant des services fournis. Cependant, il ny a aucune raison de penser quun traitement prsomptif unique puisse avoir un effet bnque durable, sauf sil fait partie dun ensemble dinterventions plus complet. Le traitement prsomptif priodique semble avoir un effet plus important dans les endroits o la lutte contre les IST peine se mettre en place et o les professionnelles du sexe ont un accs limit des services prventifs et curatifs. Lobtention dune bonne couverture est essentielle pour les interventions destines aux rseaux faisant commerce du sexe. Cest pourquoi des rsultats peuvent tre vus plus rapidement lorsque ces rseaux sont relativement circonscrits. Toutefois, mme lorsquil y a une forte mobilit, les interventions peuvent parvenir une bonne couverture,

pour autant que les pairs identient les nouveaux venus pour les orienter vers les services.

Traitement prsomptif unique


Recommandation
s Le traitement prsomptif unique peut convenir en cas de ambe rcente dune ou plusieurs IST dans une rgion, ce qui a t dmontr dans plusieurs endroits pour lutter contre des pidmies de chancre mou et de syphilis ; mais il faut lassocier dautres interventions pour que les efforts de lutte soient durables.

Traitement prsomptif priodique


Recommandations
s Le traitement prsomptif priodique contre les IST nest pas une intervention isole ; il doit tre intgr dans un ensemble de services comprenant notamment la prise en charge syndromique des cas, le dpistage rgulier de la syphilis et les mesures prises en faveur de lutilisation des prservatifs. s Dans les rgions de forte prvalence des IST, dans lesquelles on manque de services rguliers de traitement des IST, le traitement prsomptif priodique peut constituer une solution temporaire pour rduire rapidement la prvalence, en attendant que des services de lutte contre les IST soient mis en place. s Le traitement prsomptif priodique peut galement tre un point dentre dans les services de lutte contre les IST pour les professionnels du sexe ayant un accs limit aux services de sant. Cette stratgie permet daccrotre la couverture. Laccent mis initialement sur quelques lments dinterventions, comme lutilisation des prservatifs et le traitement prsomptif, peut voluer au cours du temps en un ensemble plus complet de mesures rpondant aux besoins sanitaires plus gnraux des professionnels du sexe.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

8.2 Stratgies de mise en oeuvre du traitement prsomptif priodique


Les programmes et les tudes examins lors de latelier ont rvl de nombreuses diffrences selon le contexte et les mthodes utilises. Dans certains pays dAsie du Sud-Est, par exemple, le traitement prsomptif priodique a fait partie dun ensemble dinterventions de sant publique grande chelle. En Inde et en Afrique du Sud, certains projets assise communautaire ont davantage mis laccent sur la prise de dcision locale et les stratgies participatives. Au Cambodge, les professionnelles du sexe participent de plus en plus la prise de dcision. Toutefois, le recours obligatoire au prservatif (100 % dutilisation) dans toutes les maisons closes et lobligation pour les prostitues de se prsenter pour des bilans mensuels est essentiellement impos aux propritaires des maisons closes. En effet, en cas de non-observance de ces rgles, ceux-ci sexposent des sanctions potentielles. Dans lensemble, les expriences laissent penser quune participation des personnes qui reoivent le traitement prsomptif priodique lorganisation des programmes est utile aussi bien pour elles que pour le succs des interventions.

s Des efforts doivent tre consentis pour amliorer lattitude des agents de soins de sant dans les tablissements de soins de sant gnraux et dans les dispensaires destins aux professionnels du sexe. Ces derniers, lorsquils se rendent dans des services de soins de sant classiques, doivent recevoir des soins dune qualit analogue ceux qui leur seraient prodigus dans des dispensaires spcialiss. Le choix de crer des dispensaires spcialiss ou dintgrer les soins contre les IST destins aux professionnels du sexe dans les tablissements de sant gnraux doit tre fait avec les professionnels du sexe au sein de communauts donnes. La localisation des soins doit galement faire lobjet de discussions avec les utilisateurs potentiels de ces services.
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8.3 Evaluation de lefcacit du traitement prsomptif priodique


Efcacit
La complexit de lopration qui consiste essayer dexclure leffet dautres composantes des services de lutte contre les IST (par exemple la promotion de lutilisation des prservatifs et la prise en charge syndromique des cas) de celui du traitement prsomptif priodique rend difcile lvaluation de lefcacit de ce dernier pris isolment. Toutefois, les donnes de certaines tudes (par exemple au Kenya, Madagascar et en Afrique du Sud) ainsi que celles dautres programmes et tudes montrent quil a un effet important sur des IST telles que les infections gonocoques et chlamydias. En revanche, aucun effet de ce type na t observ au cours de lintervention ralise au Ghana et au Bnin, sauf chez les participantes srongatives pour le VIH. Si lon peut raisonnablement penser que le traitement prsomptif priodique a effectivement des effets sur les professionnelles du sexe, dautres groupes restreints nont pas encore du tout fait lobjet dtudes.

Recommandations
s Il convient dlaborer et de mettre en oeuvre des plans comprenant le traitement prsomptif priodique des professionnels du sexe, leur communaut participant la prise de dcision chaque tape. Lducation par les pairs et laction de ces derniers sur le terrain doivent faire partie intgrante de ces initiatives. s Il convient danalyser quels sont les obstacles qui font que ces professionnels ne peuvent se rendre dans les dispensaires et den venir bout de faon favoriser des taux de consultation levs. Pour cela, il faudra peut tre amener les services plus prs de lendroit o les professionnels du sexe vivent et travaillent. Autrement, on peut envisager de leur assurer le transport ou dappliquer dautres mesures incitatives.

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Recommandation
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Mobilit
La mobilit des professionnels du sexe constitue un obstacle aussi bien pour la bonne couverture des programmes de traitement prsomptif priodique que pour lvaluation prcise de lefcacit de ce traitement.

s Il faut envisager de mener des tudes visant dterminer les conditions dans lesquelles le traitement prsomptif priodique est le plus efcace et quelles sont les diverses populations risque qui en tireraient le plus de bnce, notamment les prostitues, les prostitus masculins, les transsexuels, les homosexuels masculins et les clients rguliers et partenaires habituels de ces professionnels du sexe, ainsi que dautres personnes exposes un risque lev dIST telles que les conducteurs de poids lourds, les mineurs, les militaires et les prisonniers.

8.4 Effets du traitement prsomptif priodique sur des IST donnes


Couverture dIST particulires
Recommandation
s Les IST que lon soigne au moyen dun traitement prsomptif priodique comprennent les infections gonocoques et chlamydias, la syphilis et le chancre mou dans les endroits o ces derniers sont sufsamment rpandus. Si la syphilis fait partie du traitement prsomptif priodique, lintervention doit tre accompagne dun dpistage et dun traitement prnatals et, lorsque cest faisable, du traitement des partenaires rguliers. Certains sites ont ajout un traitement prsomptif contre la trichomonase, bien que cela suppose de rajouter un mdicament (en gnral le mtronidazole) pouvant entraner des effets secondaires gastrointestinaux potentiellement plus importants.

Cot/efcacit
Des tudes de cot/efcacit doivent tre menes dans la mesure du possible en accordant une attention particulire aux cots et avantages sociaux potentiels. Le cot supplmentaire dun traitement prsomptif priodique est minime si on le compare celui dun ensemble de services. Les cots principaux du traitement prsomptif priodique sont ceux de la mise en place initiale des services. Cependant, il faut bien comprendre que lon peut se trouver face une progression des cots au fur et mesure que lintervention gagne en complexit. Ces cots progressifs peuvent tenir non seulement au cot des mdicaments, mais aussi aux cots administratifs et en personnel la plupart du temps pour du travail de terrain intensif visant assurer le suivi des participants au bon moment. La modlisation des donnes de lintervention de Hillbrow laisse penser que le traitement prsomptif priodique a t une opration rentable dans cette situation.

Chancre mou
Le traitement prsomptif priodique semble tre particulirement efcace pour faire chuter lincidence du chancre mou dans les rgions o il est rpandu. Parce que ce dernier a t fortement mis en cause dans laugmentation du risque de transmission du VIH (il sagit dune IST ulcrative troitement lie la prostitution), son traitement prsomptif priodique permettrait peut-tre de rduire la transmission du VIH. s Le traitement prsomptif priodique doit tre envisag pour des populations spciques dans les rgions de forte prvalence du chancre mou.

Recommandation
s Davantage dtudes du cot/efcacit du traitement prsomptif priodique sont ncessaires pour obtenir davantage de donnes sur le rle de ces interventions dans les diffrents groupes de population et situations de prvalence.

Traitement prsomptif priodique des infections sexuellement transmissibles

Trichomonase
Leffet du traitement prsomptif priodique sur la trichomonase doit faire lobjet de recherches plus pousses. Si lon administre du mtronidazole dans des populations o la consommation alcoolique est galement frquente, il convient de rexaminer lopportunit de son utilisation. On sinquite galement de ce que les effets secondaires gastro-intestinaux pourraient tre augments si lon utilise en mme temps de lazithromycine et du mtronidazole, dissuadant ainsi les professionnels du sexe de se rendre dans les dispensaires ou dobserver leur traitement. s Des schmas thrapeutiques dans lesquels lazithromycine et le mtronidazole sont administrs sparment ou un jour sur deux sont valuer.

lintervention de Hillbrow laisse penser quil existe un effet modeste de ce traitement sur lincidence du VIH chez les professionnelles du sexe. s Des recherches complmentaires notamment par le biais de la modlisation sont ncessaires pour dterminer les effets du traitement prsomptif priodique sur lacquisition et la transmission du VIH. Un essai randomis en communaut permettrait probablement de rpondre cette question, mais une telle tude serait difcile et coteuse mettre en oeuvre.
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8.5 Fonctionnement des programmes de traitement prsomptif priodique


Priodicit, espacement progressif et dure des programmes
La priodicit optimale du traitement prsomptif priodique variera dun endroit lautre en fonction des taux dIST, de la non-utilisation des prservatifs et autres comportements risque. Des priodes rgulires ne dpassant pas plus de trois mois semblent tre optimales. Des intervalles plus courts conduisent une lutte plus serre contre les IST mais sont plus onreux du fait du cot accru des mdicaments. Lespacement progressif est le processus par lequel on augmente graduellement lintervalle entre les traitements en vue datteindre le stade o le traitement prsomptif priodique peut tre interrompu.

Herps gnital
A ce jour, aucun traitement prsomptif priodique na t administr contre des IST virales telles que lherps gnital. Cependant, plusieurs tudes sont en cours pour valuer lefcacit dun traitement suppresseur pisodique au moyen dantiviraux tels que laciclovir et le valaciclovir. Lherps gnital, tout comme le chancre mou et la syphilis, est une IST ulcrative qui peut grandement accrotre la probabilit de transmission du VIH si un des partenaires est infect. s Les rsultats des recherches en cours devraient fournir davantage de donnes sur la manire la plus efcace de lutter contre un herps gnital an de prvenir la transmission du VIH.

Recommandations

Transmission du VIH
A ce jour, lefcacit du traitement prsomptif priodique sur la transmission du VIH na pas t dmontre. Dans un essai kenyen, un effet de ce traitement sur certaines IST a t mesur mais lintervention na pas montr de rpercussions sur lincidence du VIH. Il ny a pas non plus eu deffet sur lincidence du VIH dans lessai ralis au Bnin et au Ghana, bien que ce dernier nait pas eu la puissance voulue pour valuer un tel effet. La modlisation des donnes de

s Si lon administre un traitement prsomptif priodique, sa priodicit doit tre dune fois tous les un trois mois en fonction des facteurs de risque et affections dominantes. s En labsence dinformations reposant sur des bases factuelles, les experts ont estim que si la prvalence combine de Neisseria gonorrhoerae et de Chlamydia trachomatis tombait au dessous de 10 % et si le taux

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dutilisation des prservatifs tait suprieur 70 %,


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8.6 Pharmacorsistance
Lapparition de souches rsistantes en particulier de gonocoques et de trponmes (syphilis) des mdicaments tels que lazithromycine couramment utiliss en monothrapie lors du traitement prsomptif priodique suscite de graves proccupations.

on pouvait envisager despacer progressivement, voire dinterrompre, le traitement prsomptif priodique. Toutefois, les nouveaux arrivs (professionnels du sexe nouveaux dans la rgion qui se prsentent pour la premire fois) doivent quand mme recevoir un traitement prsomptif. s Le traitement prsomptif priodique doit en rgle gnrale tre poursuivi en attendant que des services de qualit, complets, accessibles et dun prix abordable soient mis en place. Son espacement progressif ne doit tre envisag que lorsque ces services sont en place et bien frquents et quil y a des signes de diminution des taux de prvalence des IST. s La prvalence des IST et lutilisation des prservatifs doivent tre contrles rgulirement, lidal tant de le faire au moins tous les deux ans. Il existe pour cela diffrentes mthodes dvaluation en fonction des ressources disponibles.

Recommandations
s Il convient de surveiller lapparition ventuelle dune rsistance dans les zones o un traitement prsomptif priodique, une prise en charge syndromique des cas et dautres services de lutte contre les IST sont offerts. Il convient galement de surveiller dautres germes pathognes que ceux lorigine des IST, la recherche dune ventuelle rsistance des mdicaments utiliss contre les IST, comme lazithromycine et la ciprooxacine. s Le rle du traitement associ monodose par exemple azithromycine plus cxime doit tre examin et valu en tant que moyen permettant de rduire au minimum lapparition dune rsistance. Le traitement monodose, sous observation directe, qui limine le problme de la non-observance (un facteur important dapparition de la rsistance aux antimicrobiens), doit tre mis en oeuvre chaque fois que possible.

Cibles de lintervention
Recommandations
s Il est important datteindre non seulement les prostitues au cours dune intervention contre les IST, mais aussi les professionnels masculins, les transsexuels et leurs clients tous. s Comme la rinfection par leurs partenaires rguliers des sujets traits lors des interventions de traitement prsomptif priodique constitue un problme important, il faudrait mettre en place des moyens pour tendre les services de lutte contre les IST ces partenaires rguliers des membres des groupes restreints.

8.7 Recours la modlisation


Dans les interventions faisant appel aux traitements prsomptifs priodiques, habituellement les professionnelles du sexe sont vues tous les un trois mois, quels que soient les symptmes quelles prsentent et pour lesquels on leur a administr des mdicaments contre des IST donnes. Cependant, la recherche oprationnelle na pas permis de dterminer lefcacit relative des diffrentes stratgies appliques pour mener bien ces interventions de traitement prsomptif priodique et y mettre n. La modlisation peut offrir un moyen de dterminer les stratgies optimales appliquer pour quune intervention au moyen du traitement prsomptif priodique soit efcace.

Formation
Recommandation
s Une formation complte doit tre assure. Cela vaut aussi bien pour le personnel participant aux services destins aux professionnels du sexe quaux professionnels du sexe eux-mmes (forms en tant quducateurs de leurs pairs).

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Recommandations
s Il convient deffectuer une modlisation mathmatique an de dterminer le seuil de prvalence optimal partir duquel dbuter un traitement prsomptif priodique. Les rsultats doivent tre valids par une recherche sur le terrain. s Il convient deffectuer une modlisation pour valuer plus efcacement lintervalle optimal entre les prises du traitement prsomptif priodique, dterminer quel moment interrompre ce dernier et vrier le degr minimum de couverture ncessaire pour parvenir au succs dans une population et une situation donnes. s On utilisera la modlisation pour estimer la part relative des diverses composantes de lensemble de mesures de lutte contre les IST recommandes et cibles sur les professionnels du sexe, notamment le traitement prsomptif et lutilisation des prservatifs.
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ANNEXE 1. BIBLIOGRAPHIE
20 1. Steen R, Dallabetta G. Sexually transmitted infection control with sex workers: regular screening and presumptive treatment augment efforts to reduce risk and vulnerability. Reprod Health Matters 2003;11:7490. 2. Wi T, Ramos ER, Steen R, Esguerra TA, Roces MCR, LimQuizon MC, et al. STI declines among sex workers and clients following outreach, one time presumptive treatment, and regular screening of sex workers in the Philippines. Sex Transm Infect 2006;82:38691. 3. Behets FM, Rasolofomanana JR, Van Damme K, Vaovola G, Andriamiadana J, Ranaivo A, et al. Evidence-based treatment guidelines for sexually transmitted infections developed with and for female sex workers. Trop Med Int Health 2003;8:2518. 4. Olivier E, DeCoito T, Ralepeli S, Leong MG, Porotloane J, Semela M, et al. Maintenance of STD control in a mining community following introduction of a targeted intervention. In: Abstracts, International Congress of Sexually Transmitted Infections of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research and the International Union against Sexually Transmitted Infections, Berlin, 2427 June 2001. 5. Steen R, Vuylsteke B, DeCoito T, Ralepeli S, Fehler G, Conley J, et al. Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core-group intervention. Sex Transm Dis 2000;27:18. 6. van Dam CJ, Holmes KK. STD prevention: effectively reaching the core and a bridge population with a fourcomponent intervention [editorial article]. Sex Transm Dis 2000;27:911. 7. Steen R, Olivier E, Mzaidume Z, Rasego B, Moema S, Fehler G, et al. Periodic presumptive treatment as a component of a comprehensive HIV/STD prevention programme in a South African mining community. In: Abstracts, International Congress of Sexually Transmitted Infections of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research and the International Union against Sexually Transmitted Infections, Berlin, 2427 June 2001. 8. Steen R, Ralepeli S, DeCoito T. Lesedi: services for women at high risk help reduce sexually transmitted infection (STI) prevalence in a South African mining community. In: Makinwa B, OGrady M, eds. FHI/UNAIDS best practices in HIV/AIDS prevention collection. Arlington, VA, and Geneva: FHI/UNAIDS; 2001. 9. Steen R, DeCoito T, Ralepeli S, Morse SA, Fehler HG, Dallabetta G, et al. Rapid control of chancroid in a South African mining community. 13th Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR), Denver, Colorado, 1999 (abstract 337). 10. Kumaranayake L, Rees H, Watts C. Are targeted HIV prevention activities cost-effective in high prevalence settings? Results from a sexually transmitted infection treatment project for sex workers in Johannesburg, South Africa. Sex Transm Dis 2006;33:S12232. 11. Kaul R, Kimani J, Nagelkerke NJ, Fonck K, Ngugi EN, Keli F, et al. Monthly antibiotic chemoprophylaxis and incidence of sexually transmitted infections and HIV-1 infection in Kenyan sex workers: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:2555 62. 12. Labb AC, Dzokoto A, Khonde N, Ppin J, Meda H, Asamoah-Adu C, et al. A randomized placebo-controlled trial of routine monthly antibiotics against gonococcal and chlamydial infections among female sex workers in Ghana and Bnin: intention-to-treat analysis. 15th Biennial Congress of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR), Ottawa, Canada, 27 30 July 2003 (abstract 0335). 13. Joesoef MR, Valleroy LA, Kuntzjoro TM, Kamboji A, Linnan M, Barakbah Y, et al. Risk prole of female sex workers who participate in a routine penicillin prophylaxis programme in Surabaya, Indonesia. Int J STD AIDS 1998;9:75660. 14. OFarrell N, Oula R, Morison L, Van CT. Periodic presumptive treatment for cervical infections in service women in three border provinces of Laos. Sex Transm Dis 2006;33:55864.

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ANNEXE 2. LISTE DES PARTICIPANTS


Michel Alary Unit de Recherche en Sant des Populations (URESP) CHA-Hpital du St-Sacrement 1050, Chemin Ste-Foy Qubec, QC, G1S 4L8 Canada Ron Ballard Sexually Transmitted Infections Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1600 Clifton Road Atlanta GA 30333 Etats Unis dAmrique Wilfrida (Frieda) Behets School of Public Health University of North Carolina at Chapel Hill CB#7435, 2102-D McGavran-Greenberg Hall Chapel Hill, NC 275997435 Etats Unis dAmrique Asma Bokhari National AIDS Control Programme National Institute of Health, Chak Shahzad Islamabad Pakistan Anne Buv Unit de Recherche et dIntervention (MST/VIH) Institut de Mdecine tropicale Nationalestraat 155 B-2000 Anvers Belgique Padma Chandrasekaran Department of Obstetrics and Gynaecology Sri Ramachandra Medical College Chennai Inde Gina Dallabetta Avahan Project Bill and Melinda Gates Foundation Sanskrit Bhawan A-10 Qutab Institutional Area Aruna Asaf Ali Marg New Delhi 110 067 Inde Johannes van Dam Reproductive Health Program International Programs Division Population Council One Dag Hammarskjold Plaza New York, NY 10017 Etats Unis dAmrique Sinead Delany-Moretlwe Reproductive Health and HIV Research Unit Department of Obstetrics and Gynaecology University of the Witwatersrand Chris Hani Baragwanath Hospital Soweto PO Bertsham 2013 Gauteng Afrique du Sud Sarah Hawkes London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street Londres WC1E 7HT Royaume-Uni Agatha Mwingi Lloyd c/o WHO Representative Port Moresby Papouasie Nouvelle Guine Tony Kahane Department of Development Studies School of Oriental and African Studies University of London Thornhaugh Street, Russell Square Londres WC1X 0HG Royaume-Uni Annie-Claude Labb Dpartement de Microbiologie Hpital Maisonneuve-Rosemont 5415 boulevard Assomption Montral, QC, H1T 2M4 Canada Ms Lakshmi Karnataka Health Promotion Trust K 30, SJL Complex, 1st Floor Veenasheshanna Road K.R. Moholla Mysore 570 024 Inde
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Aska Leslie St Georges Hospital Medical School University of London Cranmer Terrace Londres SW17 0RE Royaume-Uni David A. Lewis Sexually Transmitted Infections Reference Centre National Institute of Communicable Diseases Private Bag X4 Sandringham 2131 Johannesburg Afrique du Sud David Mabey Department of Communicable Diseases London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street Londres WC1E 7HT Royaume-Uni Philippe Mayaud Department of Infectious and Tropical Diseases London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street Londres WC1E 7HT Royaume-Uni Masabata Elizabeth Moetie Lesedi-Lechabile Primary Care c/o Ernest Oppenheimer Hospital PO Box 87 Power Road Welkom 9460 Afrique du Sud Masenute (Sunki) Moletsane Lesedi-Lechabile Primary Care c/o Ernest Oppenheimer Hospital PO Box 87 Power Road Welkom 9460 Afrique du Sud Elizabeth Ngugi Department of Community Health University of Nairobi Kenyatta National Hospital Nairobi Kenya

Stephen Moses Department of Medical Microbiology University of Manitoba 730 William Avenue Winnipeg, MB, R3E 0W3 Canada Owen Mugurungi AIDS and TB Programme Ministry of Health and Child Welfare 2nd Floor, Mukwati Building 4th Street/Livingstone Avenue Box CY 1122 Causeway, Harare Zimbabwe Lewis Ndhlovu Population Council Hyde Park Lane Manor, EG001, Edinburgh Gate, Cnr Hyde Lane & Jan Smuts, Hyde Park, Box 411744, Craighall, 2024 Johannesburg Afrique du Sud Francis Ndowa Dpartement Sant et recherche gnsiques Organisation mondiale de la Sant 20 Avenue Appia CH-1211 Genve 27 Suisse Graham Neilsen Family Health International 19th Floor, Tower 3, Sindhorn Building 130132 Wireless Road Kwaeng Lumpini, Phatumwan Bangkok 10330 Thalande Nigel OFarrell Pasteur Suite Ealing Hospital Uxbridge Road Londres UB1 3HW Royaume-Uni

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Fathima Mary P Karnataka Health Promotion Trust K 30, SJL Complex, 1st Floor Veenasheshanna Road K.R. Moholla Mysore 570 024 Inde Helen Rees Reproductive Health and HIV Research Unit Department of Obstetrics and Gynaecology University of the Witwatersrand Chris Hani Baragwanath Hospital Soweto PO Bertsham 2013 Gauteng Afrique du Sud Peter Vickerman Health Policy Unit Department of Public Health and Policy London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street Londres WC1E 7HT Royaume-Uni Sushena Reza-Paul Karnataka Health Promotion Trust 20 Uniworth Plaza, 1st Floor Sankey Road, Palace Guttahalli Bangalore 560 020 Inde Julia Samuelson Dpartement Sant et recherche gnsiques (RHR) Organisation mondiale de la Sant 20 Avenue Appia CH-1211 Genve 27 Suisse Chea Sothy Unit IST Centre national du VIH/sida, de Dermatologie et des MST (NCHADS) Ministre de la Sant 70, boulevard Preah Sihanouk Boeung Keng Kang 1 Phnom Penh Cambodge

Richard Steen Dpartement VIH/sida (HIV) Organisation mondiale de la Sant 20 Avenue Appia CH-1211 Genve 27 Suisse Charlotte Watts Health Policy Unit Department of Public Health and Policy London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street Londres WC1E 7HT Royaume-Uni Richard White Department of Epidemiology and Population Health London School of Hygiene and Tropical Medicine 50 Bedford Square Londres WC1B 3DP Royaume-Uni Teodora Elvira C. Wi Family Health International, Inde 501505 Balarama Building Opp. Sales Tax Ofce, Bandra Kurla Complex Bandra East Mumbai 400 051 Inde

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Pour de plus amples informations, veuillez contacter : Lutte contre les infections sexuellement transmissibles et les infections de lappareil reproducteur Dpartement Sant et recherche gnsiques Organisation mondiale de la Sant 20 Avenue Appia, CH-1211 Genve 27 Suisse Tlcopie : +41 22 791 4171 Adresse lectronique : reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductive-health

ISBN 978 92 4 259705 9