Albuquerque - Dissertação Drogas e Integralidade

FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES Mestrado em Sade Pblica
ROSSANA CARLA RAMEH-DE-ALBUQUERQUE
CASAS DO MEIO DO CAMINHO: um relato da experincia de Recife na busca da ateno integral sade dos usurios de lcool, fumo e outras drogas
RECIFE 2008
Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque
Dissertao apresentada ao curso de Mestrado em Sade Pblica do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz para obteno do grau de Mestre em Cincias.
Orientador: Andr Monteiro Costa
RECIFE 2008
Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

R171n Rameh-de-Albuquerque, Rossana Carla. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife na busca da ateno integral sade dos usurios de lcool, fumo e outras drogas. Recife: R. C. Rameh-de-Albuquerque, 2008. 221 f.: il. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz. Orientador: Andr Monteiro Costa. 1. Casas para Recuperao. 2. Alcoolismo. 3. Drogas Ilcitas. 4. Tabagismo. 5. Ateno Sade. 6. Assistncia Integral Sade. 7. Avaliao de Servios de Sade. I. Costa, Andr Monteiro. II. Ttulo. CDU 641.2
Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque
Dissertao apresentada ao curso de Mestrado em Sade Pblica do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz para obteno do grau de Mestre em Cincias.
Data de aprovao: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
______________________________ Dr Andr Monteiro Costa CPqAM/FIOCRUZ
______________________________ Dr Moab Duarte Acioli UNICAP
______________________________ Dr Paullette Cavalcanti CPqAM/FIOCRUZ
minha grande razo de existir: meu filho Felipe. Letcia Rameh grande incentivadora para esse caminho ser percorrido. Aos meus referenciais de famlia, cada um seu modo: meu av Ide Isaia Rameh (in memorian) e meu tio Harry do Amaral Reis (in memorian).
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai Paulo Felinto, por todos os momentos de troca, aprendizado e simplesmente TUDO!
minha me Lindinaura Rameh, pela eterna fora, garra e viso de mundo: te devo muito!
Aos meus irmos Paulo Cristiano, Paulo Vladimir e Luciana com suas respectivas trupes que me fazem muito feliz: Maria Clara; Clia e Helena; Alex, Pablo e Rafaela.
minha V Cena meu modelo e referncia do que ser uma mulher de fibra.
Aos meus tios e tias, primos e primas com seus respectivo(a)s agregado(a)s; em especial Marlia, Leila, Ladjane, Lcia e Jurandir.
amiga e cumade, segunda me do meu filhote, Cris ela sabe os porqus!
Marisa, quase minha bab tambm! Sem ela no tinha mestrado no...
Vilmar E. Santos pela presena maravilhosa na minha vida e, claro, porque bom encontro de dois!
Aos amigos e amigas do peito, cada qual a seu jeito, foram e so fundamentais na minha jornada: Mariangela Valena, Luciana Padilha, Maria Alice Falco, Silvana Souza Leo, Simone Cristo, Dandara Cristo, Ricardo Cristo, Arnaldo Reis, Cludia Almeida, Eziane Costa, Nade Valois, Renata Almeida, Marilurdes Canto, Ana Coimbra Falco, ngela Almeida, Maria das Graas Borges, Nando Canu, Marcos Costa, Raul Freire, Otvio Valena, ngela Marcondes, Ana Lcia Azevdo, Max, Joo Batista, Alexandre Botelho, Auzani Castro, Janana Gomes, Maristela Moraes, Antnio e toda turma da Estao do Papel.
Ao meu orientador Andr Monteiro pela escuta paciente, compreenso do ritmo, carinho e confiana depositada.
s melhores chefas do mundo: Adelaide Cabral, Alda Roberta Campos, Vernica Brederode e Melissa Azevdo sem babar, vocs so show!
Aos Acompanhantes Teraputicos da Casa do Meio do Caminho Celeste Ada Chaves os que esto e os que por l passaram, s fao aprender com vocs!
Aos companheiros da Prefeitura da Cidade do Recife, especialmente do Programa Mais Vida - pela troca, apoio, respeito e pacincia comigo! Especialmente Magda Figueira - que gentilmente pescou as prolas amarelinhas do projeto do CPTRA e Pollyanna pelos toques, escuta e incentivo.
Aos profissionais e usurios do CAPSad Eulmpio Cordeiro vocs foram o motivo de eu me entregar ao mundo das drogas! Especialmente Marlia Oliveira - que buscou direto do tnel do tempo os relatrios e documentos do CECRH -, e a Conceio Vasconcelos e Ana Valois, pela diviso da labuta e troca de saberes.
Rede Pernambucana de Reduo de Danos e ABORDA (Associao Brasileira de Redutores e Redutoras de Danos) debates frutferos e lcus especiais de aprendizagem.
Ao Instituto RAID, pelas portas abertas, especialmente nas pessoas de Jos Carlos Escobar e Evaldo Melo de Oliveira.
Aos entrevistados que gentilmente cederam seu tempo e sua ateno.
s queridas Roberta Ucha e Ana Isi Maia pela solidariedade prestada e gentileza na escuta.
Ao CPqAM, pela oportunidade nica.
Aos professores que deram os ingredientes dessa massa e todo pessoal da Secretaria Acadmica, da Biblioteca e os funcionrios do CPqAM pela ateno, carinho e cuidado.
Aos meus colegas de turma Mestrado 2006 - e os demais amigos feitos na turma Doutorado 2006 em especial: Cida, Paulo, Glaciene, Ana Paula, Beatriz.
s dispostas e atentas Rafaela, Leila, Mari e Marisa, pelas trabalhosas e difceis transcries; Lucinha e Sandra pela traduo do resumo, valeu meninas!
Rafaela Fernandes e Paulo Csar P. Fraga pelas revises e discusses frutferas, alm da amizade sincera e fraterna que me enchem de alegria.
Aos membros da banca de qualificao: Maristela Moraes e Maria Rejane Ferreira foi inesquecvel e definitivo!
Aos membros da banca de defesa: Paulette Cavalcanti e Moab Duarte Acioli pela oportunidade de aprendizagem e ateno dada; e ainda aos membros suplentes: Carlos Antnio Alves Pontes e Jos Lus Corria de Arajo, pela disponibilidade.
Todos esto loucos nesse mundo? Porque a cabea da gente uma s, e as coisas que h e que esto para haver so demais de muitas, muito maiores diferentes, e a gente tem de necessitar de aumentar a cabea, para o total. Joo Guimares Rosa, enxerto de Grande Serto: Veredas (1956)
Se uma pessoa fizesse apenas o que entende, jamais avanaria um passo. Clarice Lispector, enxerto de A Ma no Escuro (1964)
___________________________________________________________________ RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife na busca da ateno integral sade dos usurios de lcool, fumo e outras drogas. 2008. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008. ___________________________________________________________________ RESUMO
O presente estudo, de carter qualitativo, busca analisar a pertinncia da Casa do Meio do Caminho (CMC), como um servio importante na composio da Rede de Ateno Integral Sade aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife, luz da reflexo sobre um dos princpios norteadores do Sistema nico de Sade SUS: a Integralidade. Foram levadas em considerao as categorias de anlise: a Integralidade Focal, na qual consideram-se o menu de programas do servio de sade, a originalidade da proposta, a composio e as relaes interpessoais entre a equipe multidisciplinar da CMC; e a Integralidade Ampla, na qual observam-se a intersetorialidade, a insero do servio na rede de ateno, o quantitativo das Casas e perfil da demanda, os fluxos referncia e contra-referncia e a descrio geral das Casas, com suas peculiaridades. Trata-se de um estudo que utilizou o mtodo da avaliao de processo, que objetiva a compreenso de como a poltica e/ou o programa est implementado. A coleta de dados foi por meio de entrevistas semi-estruturadas, observao direta, dirio de campo e anlise documental. Assim, foi possvel compreender as concepes que fundamentaram a criao das CMC, bem como os sentidos e significados atribudos ao princpio da Integralidade pelos profissionais, especialistas, gestores e usurios. Acredita-se que a avaliao desse servio contribuir para a implementao do mesmo, que por ser recente, ainda encontra-se em processo de construo. Como concluses destacam-se: a pertinncia da CMC, como um espao importante que contribui para a ateno integral e amplia a Poltica de Sade Mental junto populao usuria de lcool e drogas, a atuao do Acompanhante Teraputico, como um novo e importante ator para o cuidado e a ateno a este pblico e que, o poder pblico de Recife, atravs da Secretaria de Sade, oferece um servio diferenciado de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, anteriormente negligenciados por este setor. No entanto, observamos que h um conjunto de recomendaes, visto os limites e dificuldades encontrados a partir da avaliao deste servio. Tanto a integralidade focal quanto a integralidade ampla, carecem de uma compreenso maior por parte de tcnicos e profissionais para que estes venham a ser impulsionadores da ateno e cuidado oferecidos por este servio.
Palavras Chaves: Casas para Recuperao. Alcoolismo. Drogas Ilcitas. Tabagismo. Ateno Sade. Assistncia Integral Sade. Avaliao de Servios de Sade.
___________________________________________________________________ RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, R. C. Halfway Houses: A report on Recifes attempt to provide integrated health-care for users of alcohol, tobacco and other drugs. Dissertation (Masters in Public Health) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008. ___________________________________________________________________ ABSTRACT This qualitative study aims to analyze the appropriateness of the halfway houses which play an important role in Recifes Integrated Healthcare Network for Users of Alcohol, Tobacco and Other Drugs, in light of reflection on one of the main guiding principles of the Brazilian National Health Service (SUS): namely integrated care. The following categories of analysis were considered: focused integration, in which we examine the menu of health service programs available, the originality of the proposal, the way it has been put together and the interpersonal relations among the members of the halfway houses multidisciplinary team; and broad integration, in which we examine connections between different sectors, the incorporation of the service into the healthcare network, the number of halfway houses and the nature of the demand, the flow of referrals and counter-referrals, and a general description of the particular features of halfway houses. The study used the method of process evaluation, which aims to acquire understanding of how the policy/program has been implemented. Data was gathered using semi-structured interviews, direct observation, a field diary and analysis of documents. It was thus possible to understand the concepts on which the halfway house program was founded, as well as the significance that is given to the principle of integrated care by health professionals, specialists, managers and users. It is believed that the evaluation of this service will contribute to improving the implementation of a program that is a relatively recent innovation and thus still under construction. The main conclusions are: that the halfway houses are useful in contributing to integrated healthcare and help to broaden the scope of mental health policy for users of drugs and alcohol; that the work of the accompanying therapist makes an important and novel contribution to care for this sector of the population; and that the local authorities in Recife, through the Department of Health, provide a distinctive care service for uses of drugs and alcohol, who had previously been neglected by this sector. However, our evaluation of the service also revealed that a number of recommendations can be made as to how to overcome the limitations and difficulties encountered. Both focused and broad integrated care need to be better understood by technicians and health professionals if the latter are to be effective promoters of the form of care offered by this service.
Keywords: Halfway houses. Alcoholism. llicit drugs. Tobacco dependence. Health care. Integrated health care. Assessment of health care services.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AA Alcolicos Annimos ABEAD Associao Brasileira de Estudos de lcool e Drogas ABORDA Associao Brasileira de Redutores e Redutoras de Danos AD lcool, Fumo e Outras Drogas AIH Autorizao de Internao Hospitalar AIVD Atividades da Vida Diria AT Acompanhante Teraputico APAC Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade ASA Agente de Sade Ambiental CAPS Centro de Ateno Psicossocial CAPS 3 ou CAPS 24h - Centro de Ateno Psicossocial em regime de funcionamento integral 24 horas CAPSad Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Outras Drogas CCC Centro de Convivncia e Cultura CEBES Centro Brasileiro de Estudos da Sade CEBRID Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas CECRH Centro Eulmpio Cordeiro de Recuperao Humana CF Constituio Federal CMC Casa do Meio do Caminho CONDICA - Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente. CPTRA Centro de Preveno Tratamento e Recuperao do Alcoolismo CT Comunidade Teraputica DATASUS Departamento de Informtica do SUS DS Distrito Sanitrio GNA Grupo Nicotina Annimos INCA Instituto Nacional do Cncer IPSEP Instituto de Previdncia Social do Estado de Pernambuco LBHM Liga Brasileira de Higiene Mental LOS Lei Orgnica da Sade MS Ministrio da Sade
MTSM Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental NA Narcticos Annimos NAPS Ncleo de Assistncia Psicossocial NASF Ncleos de Apoio Sade da Famlia ONG Organizaes No Governamentais OMS Organizao Mundial de Sade PCR Prefeitura da Cidade de Recife PMS - Plano Municipal de Sade PRD Programa de Reduo de Danos PSF Programa de Sade da Famlia RD Reduo de Danos RDs Redutores de Danos RPA Regio Poltico Administrativa SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia SENAD Secretaria Nacional Antidrogas SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SIH/SUS - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SMS Secretaria Municipal de Sade SHRad Servios Hospitalares de Referncia para lcool e outras drogas SRT Servios Residenciais Teraputicos SUS Sistema nico de Sade UD Unidades de Desintoxicao UDI Usurios de Drogas Injetveis UFPE - Universidade Federal de Pernambuco TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TR - Tcnico de Referncia
SUMRIO
1 INTRODUO
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2 NAS RAIAS DA LOUCURA: DO PULO DA JANELA AO MERGULHO NA LUA 2.1 Do descaso a um novo olhar: a construo da Poltica Nacional para Usurios de lcool e Outras Drogas como conquista da Reforma Psiquitrica 25 25
3 A POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USURIOS DE LCOOL, FUMO E OUTRAS DROGAS DE RECIFE 47
4 A POLISSEMIA E POLIFONIA DA INTEGRALIDADE
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5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 5.1 Desenho de Estudo 5.1.1 O que avaliar os servios de sade e para qu avali-los? 5.1.2 Como se deu avaliao do servio objeto deste estudo? 5.2 rea do Estudo 5.3 Sujeitos da Pesquisa 5.4 Fontes de Dados, Instrumentos e Tcnicas 5.4.1 Entrevista semi-estruturada 5.4.2 Observao Participante 5.4.3 Pesquisa documental 5.5 Categorias de Anlise 5.6 Anlise e Tratamento dos Dados 5.7 Limitaes no Mtodo 5.8 Aspectos ticos
75 75 75 76 78 79 79 81 82 83 84 84 85 87
6 RESULTADOS E DISCUSSO 6.1 A Compreenso sobre a Integralidade Junto aos Servios de lcool e Outras Drogas de Recife
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6.2 A Integralidade Micro nas Casas do Meio do Caminho 6.2.1 A Originalidade da Proposta 6.2.1.1 O Programa Teraputico 6.2.1.1.1 Objetivos 6.2.1.1.2 Perfil do Usurio 6.2.1.1.3 Critrios de Admisso 6.2.1.1.4 Perodo de Albergamento 6.2.1.1.5 A Grade Teraputica 6.2.2 A Composio da Equipe e Suas Relaes Interpessoais 6.2.2.1 O Gerenciamento 6.2.2.2 Os Tcnicos de Nvel Superior 6.2.2.3 Os Acompanhantes Teraputicos 6.2.2.4 O Apoio Administrativo e Vigilncia 6.2.3 A Convivncia dos Paradigmas: Reduo de Danos X Ambientes Livres do Fumo, dicotomia de uma mesma ateno? 6.3 A Integralidade Macro: Tecendo Cuidado e Ateno Para os Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas 6.3.1 A Insero da Casa do Meio do Caminho na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas 6.3.2 Diferentes Servios para Diferentes Usurios 6.3.2.1 Espao Jandira Masur A CMC Feminina 6.3.2.2 Casa do Meio do Caminho Prof Luis Cerqueira A CMC para Adolescentes 6.3.2.3 Casa do Meio do Caminho Antnio Nery Filho e Casa do Meio do Caminho Celeste Ada Chaves 6.3.3 Fluxos Referncia e Contra-referncia 6.3.4 Intersetorialidade
96 97 117 118 123 128 134 136 139 142 142 144 147
148
155
155 163 164
167
169 170 177
7 CONCLUSES E RECOMENDAES
183
REFERNCIAS
191
APNDICE
208
NTRODUO
Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...
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1 INTRODUO
Durante muito tempo, os servios destinados ao tratamento e ao cuidado com as pessoas que usam drogas foram negligenciados pelo setor pblico (BRASIL, 2007a), pois anteriormente Reforma Psiquitrica, os toxicmanos1 eram tratados juntamente com as pessoas que sofriam de transtornos mentais, sem nenhum tipo de atendimento especializado ou focado nesta problemtica (CARNEIRO, 2002). E essa uma questo que precisa ser abordada numa perspectiva histrica como nos lembra Lancetti (1990).
S a partir do final dos anos 70, no Brasil, d-se incio a um intenso debate sobre a questo da sade mental e paulatinamente diversas experincias de transformao da assistncia aos portadores de transtorno psquico foram iniciadas (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003). Foi a chamada Reforma Psiquitrica que veio propor uma ampla mudana no atendimento sade mental, a fim de garantir o acesso da populao aos servios respeitando os seus direitos e sua liberdade. Uma significativa mudana do modelo de tratamento, que no lugar do isolamento, continua nos dias atuais propondo o convvio junto famlia e comunidade (AMARANTE, 1995; BARRIO, 2004).
Apesar dos poucos documentos e textos que refletem sobre este descaso histrico dado ao cuidado aos usurios de lcool e outras drogas (Usurios de AD2), essa questo pde ser revista a partir da criao da Poltica Nacional de lcool e Outras Drogas do Ministrio da Sade, em 2002, quando admite que a questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas vinha sendo abordada por uma tica predominantemente psiquitrica ou mdica (BRASIL, 2003a, p. 7).
Atualmente, o tema drogas e toda a problemtica decorrente de seu uso vm sendo amplamente discutidos, porm os servios de sade especficos para este pblico
Toxicmano: termo aqui utilizado considerando a contextualizao do perodo histrico. No dicionrio HOUAISS: diz-se de ou indivduo que apresenta toxicomania. Toxicomania: consumo compulsivo de substncias ativas sobre o psiquismo como o lcool e as drogas (herona, cocana, haxixe etc) cf. farmacodependncia. (HOUAISS, 2001). 2 Escolhemos adotar o termo Usurios de AD no sentido das pessoas que usam lcool e outras drogas para diferenci-los de usurios do SUS apenas.
1
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continuam insuficientes e o consumo de drogas continua crescendo em nossa sociedade (SILVEIRA; MOREIRA, 2006). E apesar de ser o uso de drogas uma prtica humana milenar e quase universal, os problemas decorrentes de seu uso abusivo e prejudicial tm-se configurado como grave problema de sade pblica no Brasil (BUCHER, 1992).
Tais problemas vm tomando grandes propores alastrando-se tanto por populaes de baixa renda quanto pelas classes mdia e alta, embora com determinantes e motivaes diferentes, no se tratando apenas de produtos ilegais maconha, cocana, crack etc - mas tambm, do abuso de substncias legais como lcool, tabaco, medicamentos e inalantes (NOTO, 1999).
O conjunto dessas prticas abusivas acarreta um alto custo social, alm de sofrimentos fsicos, psquicos e morais aos usurios e s famlias. Trazendo ento, para o campo da sade mental, uma preocupao e necessidade de se encarar a problemtica de maneira ampla e intersetorial (DELGADO et al., 2004).
De modo que para se compreender o fenmeno das drogas em nossa sociedade, preciso uma postura e uma atitude, concomitantemente crtica e aberta, visto que necessrio analisar os diversos aspectos que so trazidos, sobre o significado do uso dessas substncias, pelos vrios grupos sociais (MELCOP et al., 2002), pois o uso de drogas um evento complexo e dinmico da vida em sociedade, permeado por questes polticas, econmicas e culturais, que se relacionam com a subjetividade humana, a moral, as relaes de poder institucionais e pessoais, entre outros aspectos (MORAES, 2005).
Entre estes, o prprio uso da terminologia existente sobre drogas que carrega em diferentes contextos todos os significados da sociedade vigente, relacionando-se ao lazer, mdia, aos fenmenos culturais, contradies sociais, sintomas
contemporneos, como violncia e trfico, e certamente sobre os termos escolhidos e utilizados pelo setor sade (MORAES, 2005).
Em se tratando da terminologia adotada no campo da sade h ainda a tradio mdica e/ou moral em que a problemtica das drogas se desenvolveu (MORAES,
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2006). Assim os termos apresentam-se de formas variadas a partir do contexto em que foram definidos e que so utilizados.
Se por um lado a Organizao Mundial da Sade (OMS) define droga como substncia que, uma vez introduzida no corpo provoca alteraes no sistema nervoso central podendo causar dependncia, Petuco (2006a) nos lembra que, por outro lado, o historiador Henrique Carneiro (1994 apud PETUCO, 2006a), diz que a droga sempre foi, antes de qualquer coisa, um conceito moral. Haja vista as diferentes formas da religio conceber o uso de tais substncias. Estes so alguns dos contrapontos existentes sobre o uso dos termos.
Apesar dos levantamentos epidemiolgicos existentes (CARLINI, et al., 2006; GALDURZ et al., 1999, 2004; GALDURZ; NOTO; CARLINI, 2000, 2002), ainda difcil definir uma estimativa desse consumo (LARANJEIRA et al., 2007). Sabe-se que ampla faixa da populao jovem do pas tem contato com drogas. Isto no significa necessariamente dependncia; porm as primeiras experincias, cada vez mais precoces, com tais substncias podem, em circunstncias desfavorveis, levar a um aumento crescente do consumo e, no extremo, dependncia (NOTO, 1997).
A abordagem repressiva, considerada importante no que tange ao trfico de drogas, insuficiente e mesmo contraproducente quando se trata da questo do consumo de substncias psicoativas pelos jovens (NOTO, 1997). Os erros de estratgia da poltica repressora s drogas at hoje repercutem na incapacidade de reverter o aumento crescente do uso e da produo e ainda as implicaes consideradas criminosas e anti-sociais associadas ilegalidade (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003), pois a poltica proibicionista, imposta pelos Estados Unidos da Amrica ao mundo, aumenta o preo pago pela prpria sociedade com relao ao narcotrfico e seu lucro (FRAGA, 2000).
Outro aspecto a ser considerado refere-se ao uso do dinheiro pblico, pois o Sistema nico de Sade (SUS) apresentou gastos de R$ 55,6 milhes utilizados em internaes decorrentes de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de lcool e R$ 11,7 milhes gastos decorrente de transtornos associados ao uso de
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outras substncias, no perodo de janeiro a novembro de 2003 (DELGADO et al., 2004).
Observa-se que mais de 6% da populao usuria dos servios de Sade Mental apresenta transtornos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2006b) configurando-se, ento, o problema do uso abusivo e prejudicial destas substncias como de fato algo que merece ser ainda mais estudado e abordado, no sentido de contribuir para a elaborao e implementao de polticas pblicas voltadas para o tratamento e cuidado dos usurios de lcool e outras drogas.
No Brasil, com relao aos servios de ateno sade existente para o cuidado aos usurios de AD a literatura escassa, provavelmente por serem ainda servios recentes, provocando lacunas na compreenso histrica da formulao das polticas de ateno a este pblico. Por esta razo, este estudo prope a partir da escuta de sujeitos chaves, registrar aspectos considerados fundamentais para a compreenso do processo de construo da poltica de lcool e outras drogas no municpio de Recife.
Tambm o princpio da integralidade foi escolhido como foco de anlise, visto que, apesar da grande demanda por servios assistenciais de sade por parte dos usurios de AD (MARTINS, 2003), tais servios ainda carecem da interlocuo com novas prticas de sade que sejam baseadas em modelos diferentes daqueles moldados apenas pela viso biomdica (AYRES, 1990, PINHEIRO; MATTOS, 2005). Assim, a criao do SUS tambm se torna um aspecto importante nesta reflexo.
O SUS vem como uma resposta contrria ao processo excludente que havia antes de sua criao, trazendo em seus princpios um novo horizonte a ser seguido. A partir de sua instituio percebem-se vrios resultados imediatos, principalmente no que se refere s pessoas economicamente desfavorecidas. Ganha destaque o fim da separao que havia entre os includos e no includos (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETARIOS DE SADE, 2006). Junto a estes, tambm os grupos
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excludos cultural e socialmente, como o caso dos usurios de AD no Brasil3. Assim o entendimento de que todos tm direito sade torna-se um constante desafio.
Compondo com a universalidade, a equidade e o controle social, a integralidade forma a base dos princpios do SUS. Conceitualmente, suas origens esto na Constituio Federal (CF) e em suas leis regulamentares, o que concedeu a este princpio a possibilidade de ampliao de seu uso, tornando-o um princpio polifnico e polissmico visto que incorpora diversas vozes e sentidos em sua expresso (MATTOS, 2006).
Diante de tais reflexes surgiu um crescente interesse em estudar os diversos aspectos que nortearam a construo da poltica local de lcool e outras drogas. Assim, a escolha do objeto desse estudo adveio principalmente de minha insero como coordenadora de um servio de sade especfico para o cuidado aos usurios de AD em Recife chamado Casas do Meio do Caminho (CMC).
Com relao s CMC, pouco ou nada se sabe sobre experincias similares, junto ao SUS. Inclusive, utilizei no marco referencial trechos da coleta de dados a fim de compor aspectos obscuros na construo da poltica de lcool e outras drogas como um todo, dando a este estudo um vis de registro histrico.
As experincias encontradas na literatura, que se assemelham ao modelo aqui pesquisado, em sua maioria remontam s dcadas de 60 e 70, atravs de artigos e textos sobre as penses protegidas, chamadas principalmente na Inglaterra, pelo nome Halfway House. (ROTHWELL; DONINGER, 1962; WAYNE, 1973). No entanto, eram em sua maioria espaos de tratamento para pessoas com transtornos mentais. No Brasil, as experincias aproximadas a este modelo referem-se s Comunidades Teraputicas, com funes diferenciadas e sem direta associao ao SUS, ou seja, experincias advindas de alternativas da sociedade civil ou religiosa (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003)
Consideramos esta populao como excluda pelo estigma a que est submetida e a busca de controle e discriminao da sua forma de estar no mundo, ou seja, o uso das drogas (CARNEIRO, 2002; OLIVEINSTEIN, 1998).
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Ainda que se trate de uma experincia local, as CMC so pouco conhecidas por profissionais, especialistas e usurios, mesmo em Recife. possvel que tal desconhecimento deva-se ao fato de ser um equipamento muito novo, tendo sido inaugurada a primeira unidade em 2004, estando em plena fase de implementao. Por este motivo escolhi a avaliao de processo como parte fundamental para a anlise desta experincia (TANAKA, 2004).
H uma idia de que esse tipo de servio, a partir das especificidades que apresenta em sua concepo, possa contribuir com o cuidado e a ateno aos usurios de lcool e outras drogas; deste modo, pergunta-se: qual a pertinncia das Casas do Meio do Caminho para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas junto a Rede de Ateno Sade do Recife?
Parte-se da hiptese de que as Casas do Meio do Caminho so servios que contribuem para a integralidade da ateno aos usurios de lcool e outras drogas, tanto a partir de seus aspectos intra-institucionais, quanto na sua insero como um servio importante na composio da Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas4 de Recife.
Assim, este estudo tem como objetivo geral analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife.
Ao se avaliar a CMC, busca-se atravs dos objetivos especficos:
a) apresentar os fundamentos tericos que subsidiam a existncia das CMC, bem como o modelo de ateno adotado pela Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura da Cidade de Recife (SMS/PCR); b) refletir sobre a experincia da Prefeitura da Cidade do Recife (PCR), atravs da Secretaria Municipal de Sade, para implantao e implementao das CMC;
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Os profissionais de sade e a comunidade cientfica, de um modo geral, referem-se Poltica Nacional para Usurios de lcool e Outras Drogas. No entanto, a Secretaria de Sade de Recife optou por acrescentar a palavra FUMO ao nomear sua poltica local. Para consensuar a terminologia, optamos por chamar servios ou rede AD, incluindo uma ou outra forma de referncia.
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c) identificar as relaes existentes na Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas na busca da integralidade; d) discutir as potencialidades e limites do modelo proposto.
Para dar conta destes objetivos, a dissertao foi dividida em sete captulos, sendo este primeiro, o que introduz o tema.
O segundo, alm de tratar do j referido processo histrico de construo da Poltica de lcool e Outras Drogas passando pela Reforma Psiquitrica, pontua o surgimento da Reduo de Danos como um novo paradigma norteador desta poltica.
O terceiro aprofunda o olhar sob a experincia de Recife, a partir da criao das CMC e sua insero na Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas. Apresenta ainda consideraes sobre a opo do municpio em estabelecer a convivncia dos paradigmas da Reduo de Danos e Ambiente Livre do Fumo junto aos servios de AD, refletindo ainda o surgimento dos diversos tipos de servios e como as CMC diferenciam-se destes, a exemplo das conhecidas Comunidades Teraputicas5.
O quarto captulo reflete sobre a conceitualizao do princpio da integralidade, em suas diversas possibilidades de sentidos e significados, alm de apontar seu carter teleolgico6 considerando ainda o referencial terico proposto por Ceclio (2006) com a integralidade micro ou focal, e, a integralidade macro ou ampla; que serviro como ponto de partida para avaliar a experincia de Recife na criao e implementao das Casas do Meio do Caminho. justamente aportando na concepo trazida por Ceclio que refletiremos sobre o objeto.
O quinto captulo traz as concepes terico-metodolgicas que guiaram a realizao do estudo, desde a coleta de dados sua anlise, descrevendo ainda a
No encontramos outras experincias no Brasil como as CMC que foram criadas em Recife. No entanto, importante diferenciar as CMC das conhecidas Comunidades Teraputicas ou das Fazendas de Tratamento. Estas ltimas possuem, em sua maioria, um forte apelo religioso e o carter filantrpico (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2003). 6 Segundo o Houaiss: Teleolgico que relaciona um fato com sua causa final (diz-se de argumento, explicao ou conhecimento) (HOUAISS, 2001, p. 2687).
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rea do estudo, os sujeitos, os aspectos ticos envolvidos e a reflexo da minha participao direta como pesquisadora.
No sexto captulo, os resultados e a discusso dialogam com os dados coletados e a literatura pesquisada. Assim, busquei entrevistar os sujeitos de forma a construir a anlise acerca do objeto de estudo.
No ltimo captulo, apresentamos as concluses e as recomendaes que se basearam diretamente na escuta compromissada das sugestes trazidas pelos sujeitos entrevistados e no aprendizado obtido junto s experincias advindas das CMC.
Este estudo, sem nenhuma pretenso de que o tema se esgote, pretende contribuir para a reflexo acerca dos servios de sade oferecidos aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em Recife, de forma a inspirar a implantao, implementao e avaliao desses ou outros servios que porventura possam surgir, na busca da desejada ateno integral.
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AS RAIAS DA LOUCURA: DO PULO DA JANELA AO MERGULHO NA LUA
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2 NAS RAIAS DA LOUCURA: DO PULO DA JANELA AO MERGULHO NA LUA

- No meio do caminho tinha uma pedra... ... de crack! - No meio do caminho tinha uma casa... 7 ... de proteo! (informao verbal)
Esta epgrafe uma livre adaptao do poema No Meio do Caminho de Carlos Drummond de Andrade advinda de uma fala de um usurio que estava albergado para tratamento de dependncia com o lcool em uma das Casas do Meio do Caminho8 (CMC) existentes em Recife. Num momento de reflexo, o usurio identificou-se com a leitura que fazia referindo sua prpria experincia com o uso da droga e sua busca pelo tratamento neste servio.
2.1 Do descaso a um novo olhar: a construo da Poltica Nacional para Usurios de lcool e Outras Drogas como conquista da Reforma Psiquitrica
Apesar de parecer repetitivo para alguns, visto que muitos j conhecem a histria da reforma psiquitrica brasileira, necessrio pinar alguns pontos relevantes nesse processo a fim de estabelecermos uma linha de pensamento contextualizada na histria da loucura no Brasil.
Em diversos momentos da histria da humanidade, os considerados loucos, os desagregados, marginalizados, os diferentes, os denominados alcolatras,
drogaditos, hereges, demonacos, eram presos e segregados do convvio social (AMARANTE, 1995; GONDIM, 2001).
Tambm no Brasil, essa foi uma realidade imposta pela nova ordem social que
Usurio de lcool albergado para tratamento. Segundo o Programa Teraputico das CMC estas so um dispositivo psicossocial, voltado s pessoas que se encontram em situao de vulnerabilidade na exposio aos riscos do uso prejudicial de lcool, fumo e outras drogas e que precisam de um tratamento integral, protegido, sob regime de internao, por um perodo aproximado de 30 dias, variando em funo da avaliao tcnica e do projeto teraputico individual. Seu objetivo principal o de conscientizar os usurios sobre a dependncia, sobre as possibilidades de reduo de danos e riscos decorrentes do consumo prejudicial, visando melhoria da qualidade de vida e o protagonismo (RECIFE, 2007b). Abordaremos mais especificamente sobre este servio no captulo 3.
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tornaria as instituies carcerrias e asilares como centros do sistema de tratamento em sade mental (BIRMAN, 1992).
Tanto na Europa como no Brasil, os manicmios chegaram e se instalaram antes da Psiquiatria, de modo que os loucos que habitavam, por exemplo, a cidade do Rio de Janeiro, no recebiam nenhum tipo de assistncia mdica. Ao perambularem pelas ruas, juntamente com os desocupados, os ladres e os drogados, eram excludos, presos e confinados, quando muito recebiam algum tipo de ateno nos hospitais gerais da Santa Casa de Misericrdia (COSTA, 1981).
Este autor afirma que a partir de 1830, mdicos higienistas solicitaram ao imperador a criao de um hospcio para os alienados e em 1841 foi fundado o primeiro hospital psiquitrico brasileiro: o Hospcio D. Pedro II, no Rio de Janeiro. Este passou depois a chamar-se Hospital Nacional dos Alienados, com a instaurao da Repblica, passando a loucura a ser tutela do Estado, visto que os alienados eram tidos como incapazes e perigosos (COSTA, 1981).
Segundo Kinoshita (1990), na dcada de 30, foram criadas leis produzidas num conseqente seguimento ideologia fascista e eugnica, numa poca na qual buscava-se a purificao da raa brasileira. A doena mental era ento considerada uma degenerescncia moral. Igualmente a este contexto, os usurios de AD tambm eram enquadrados e submetidos a esta mesma ordem social (CARNEIRO, 2002).
Com a Segunda Guerra Mundial e suas terrveis experincias, como o nazismo e a bomba atmica, as relaes poltico-econmicas e sociais fizeram com que a humanidade mudasse seu olhar para com o mundo, incluindo a a assistncia psiquitrica (DELGADO, 2005).
Alm dos relatos assombrados daqueles que voltavam dos campos de concentrao, que faziam com que a sociedade repudiasse qualquer desrespeito aos direitos humanos; tambm havia, como outro cenrio posto, a carncia de mo de obra gerada pela guerra, o que impulsionou um esforo de recuperao desses
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sujeitos que at ento eram marginalizados pela economia e sistema produtivo vigente na poca (AMARANTE, 1995).
Comearam a surgir em vrios lugares, experincias e tentativas de mudana na assistncia dada pelos hospitais psiquitricos. Em Pernambuco, em 1931, o mdico psiquiatra e psiclogo mesmo antes da regulamentao da profisso (MEDEIROS, 2001), realiza a reforma da Assistncia a Psicopatas de Pernambuco, colocando em prtica uma de suas maiores contribuies para o campo da psiquiatria. E a partir desta reforma, o Hospital dos Alienados da Tamarineira9 ficaria com o tratamento atravs da internao, apenas com os quadros agudos. Paulatinamente transformou o hospital, com seus calabouos e camisas de fora, num local de tratamento (LASCIO, 1945; FREYRE apud MELO, 1999).
Amarante (1995, p. 165) diz que [...] a denncia da realidade dos hospitais psiquitricos tornou possvel verificar sua funo mais custodial que assistencial, mais iatrognica que teraputica, mais alienadora que libertadora [...], possibilitando que a anlise crtica da instituio tradicional se desse de maneira irreversvel na busca de uma Reforma que contemplasse o anseio de mudana do quadro existente.
Destas experincias destacam-se a Psicoterapia Institucional, que surgiu na Frana com Tosquelles, com o objetivo de restaurar o aspecto teraputico do hospital psiquitrico, e a Psiquiatria de Setor, tambm uma experincia francesa, que buscava encontrar uma alternativa entre a doena e a instituio psiquitrica aproximando-se da populao a fim de evitar o isolamento (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003).
Observa-se a Psiquiatria Comunitria ou Preventiva, que buscava a preveno da doena mental, e a Antipsiquiatria, que props o modelo de Comunidade Teraputica, como possvel espao de convvio social com a loucura. Ainda, a
Segundo Melo (2001) depois de Ulysses Pernambucano, a assistncia psiquitrica retomou como centro de suas aes a internao. O antigo Hospcio da Tamarineira, como era conhecido, atualmente chama-se Hospital Ulysses Pernambucano.
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Psiquiatria Democrtica Italiana, sob a influncia de Franco Basaglia10, que propunha uma tentativa de recuperao da complexidade da loucura. Compreendida como algo que diz respeito ao homem, sociedade, famlia, e a imensa complexidade da loucura impedia que, sozinha, a psiquiatria desse conta dela (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003).
Paulatinamente, sob o impulso da Organizao Mundial de Sade (OMS), as polticas pblicas de sade mental, em quase todo o mundo, foram se voltando cada vez mais ao desenvolvimento dos servios mais prximos comunidade (BARRIO, 2004). Mas os caminhos na busca de uma poltica de ateno, que de fato considerasse os anseios e necessidades das pessoas que sofriam de transtornos psquicos, e, consequentemente, das pessoas que tinham problemas decorrentes do uso abusivo de drogas precisaram ser trilhados passo a passo.
Assim, o movimento brasileiro denominado Reforma Psiquitrica, teve suas origens nas mudanas organizacionais, polticas, econmicas e culturais do mundo ocidental, mais fortemente desencadeado na Europa (ROTELLI; AMARANTE, 1992). De modo que nos anos 60, o debate no Brasil sobre a necessidade de mudanas na assistncia e a incorporao das propostas advindas da Europa, comea a ser desenvolvido, entre elas, a expanso de servios intermedirios e as comunidades teraputicas, com o intuito de humanizao dos hospitais (BORGES; BAPTISTA, 2008).
Ainda observando o processo reformador desencadeado na Europa, chama ateno a questo pontuada por Vasconcelos (1992), de que, apesar de ser utilizada em todos os discursos reformadores, havia significados diferentes para o uso do termo desinstitucionalizao11. Este podia trazer tanto o significado de abolio das instituies e um conseqente maior controle social, quanto racionalizao financeira, bem como uma restrita reduo de leitos. V-se que nos Estados Unidos
Franco Basaglia era mdico e psiquiatra, e foi o precursor do movimento de reforma psiquitrica italiana conhecida como Psiquiatria Democrtica. Nasceu no ano de 1924 em Veneza, Itlia, e faleceu em 1980 (INSTITUTO FRANCO BASAGLIA, 2006). 11 O termo desistitucionalizao pode ser compreendido como um processo de retirada de pessoas com longo histrico de internao psiquitrica, sobretudo atravs da reduo de leitos nos hospitais piquitricos em todo o pas e a expanso de servios substitutivos a estes (DESISTITUCIONALIZAO, 2007).
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da Amrica, funcionou apenas como desospitalizao12, no sentido restrito de fechamento dos leitos, produzindo demasiado abandono de pacientes psiquitricos pelas ruas. J na Reforma Italiana, o processo se deu sob outro prisma, pois foi alm da simples transformao tcnico-assistencial das instituies psiquitricas.
O processo reformador italiano buscou a desconstruo dos saberes e prticas psiquitricas at ento institudas. Com Basaglia, e sua experincia na dcada de 60, na implantao do Hospital Provincial de Gorizia, apresentado como uma proposta de Comunidade Teraputica houve uma notria melhoria na assistncia aos doentes mentais. Dessa experincia, paulatinamente, um pensamento crtico sobre a instituio psiquitrica clssica e sua necessidade de reforma foi sendo constitudo (AMARANTE, 1995).
Em suas incurses e estudos sobre o tema, Basaglia (2001) conclui que os manicmios no morreriam por si ss, seria preciso uma superao maior que apenas a construo de uma rede extra-hospitalar. assim que em 1971 comanda na Itlia uma verdadeira demolio do aparato manicomial e inicia um processo de construo de novas possibilidades de entendimento, compreenso e tratamento para a loucura.
Inclusive, Basaglia (2001) ir sugerir colocar o conceito de doena entre aspas, pois assim, visava colocar o sujeito em foco e no apenas seu diagnstico. Passo a passo, o movimento da Psiquiatria Democrtica foi sendo constitudo.
Surgindo em meio ao clima de efervescncia que dominava o pas durante o perodo da ditadura militar e influenciado por esta nova concepo trazida, comea o movimento que se convencionou chamar Reforma Psiquitrica. Assim a partir de 1978, este tambm passou a ser a substituio progressiva das estruturas carcerrias, asilares e hospitalocntricas, por equipamentos que buscassem a incluso social. Neste contexto, vrios movimentos sociais, comunitrios, de profissionais da sade, comearam a questionar as ms condies de trabalho e de
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No foram encontrados significados conceituais nicos para o termo desospitalizao, no entanto parece haver um consenso de que desospitalizar alm de fechar e reduzir leitos, deixar de tratar os portadores de transtornos psquicos em espaos de excluso e violncia (AMARANTE, 1995; WITIUK; SILVA, 2008).
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tratamento, e a privatizao da assistncia psiquitrica, marcando sua entrada no aparelho pblico (BORGES; BAPTISTA, 2008), denunciando e exigindo uma nova postura diante da doena mental (AMARANTE, 1996).
Vrios movimentos, entre eles a criao do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), o Movimento de Renovao Mdica, Rede de Alternativas Psiquiatria, entre outros; comeam a introduzir em suas agendas a estratgia da desinstitucionalizao no mbito das polticas pblicas. Essa estratgia visava trazer ao debate a cidadania e os direitos humanos do doente e consequentemente um tratamento digno e verdadeiro (AMARANTE, 1995).
A dcada de 80 foi um perodo de suma importncia para a consolidao da Reforma Psiquitrica, pois foi marcado pela oposio ao regime militar e posterior vitria eleitoral, na qual muitos cargos governamentais comearam a ser assumidos por lideranas do MTSM (DELGADO, 2005). Nesse perodo, em Pernambuco, Luiz Cerqueira reclamava da psiquiatria centrada na hospitalizao (CERQUEIRA, 1984 apud MELO, 1999). Em 1986, o movimento sanitarista realiza a 8 Conferncia Nacional de Sade e como desdobramento desse processo, em 1987, realiza-se a I Conferncia Nacional de Sade Mental13 (BRASIL, 1998).
Nasce em 1987, o at hoje denominado Movimento da Luta Antimanicomial, em Bauru SP, no qual a partir do II Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, buscou-se atravs do lema Por uma sociedade sem manicmios aproximar-se como movimento social da luta pela Reforma Psiquitrica
(AMARANTE, 1985).
Com os princpios da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1988, tornando-se direitos constitucionais, a universalidade, a equidade, a integralidade e o controle social passaram compreenso de que sade no se restringe ausncia de doenas. Seguindo-se ao que logo culminaria com a criao do SUS, a sade passa
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Importante destacar que no Relatrio Final da I Conferncia Nacional de Sade Mental, em todo seu texto, h apenas o seguinte registro sobre a questo AD: As neuroses em geral, as chamadas doenas psicossomticas, as psicoses secundrias [...], as toxicodependncias (incluindo alcoolismo e tabagismo) e as oligofrenias [...], so formas de doenas que variam notavelmente conforme a estrutura social vigente (BRASIL, 1988).
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a ser compreendida e determinada pela forma de insero das pessoas na sociedade, no acesso aos bens e servios, e as demais polticas vistas como fundamentais para sua garantia (PAIM, 2003).
Em 1989 a Reforma Psiquitrica brasileira ganha fora com uma iniciativa local a criao do primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial aps o fechamento do hospital privado Casa de Sade Anchieta, SP, em protesto s terrveis condies em que eram mantidos os internos (AMARANTE, 1995). Em mbito nacional, a busca pela desinstitucionalizao leva o Governo Federal a criar, em 1991, uma srie de dispositivos sanitrios, estabelecendo a normatizao, organizao e o
financiamento destes novos servios de Sade Mental (BRASIL, 2005a).
Ainda no ano de 1989, o Deputado Paulo Delgado (PT/MG), dava entrada no Congresso Nacional, num projeto de lei que tramitaria doze anos at a sano da respectiva Lei Federal n10.216/01 que, mesmo no sendo aprovada com seu texto original, impulsionou a reforma no sentido de privilegiar os servios de base comunitria, alm de dispor sobre os direitos dos portadores de transtorno mental (BRASIL, 2005a).
A partir desse instrumento normativo, a poltica pblica comea a reconhecer diversas experincias que vinham sendo desenvolvidas pontualmente por aes de governos locais, da iniciativa privada e mesmo as de carter religioso e filantrpico (BRASIL, 2005a).
Para a melhor compreenso dos modelos e abordagens existentes para o cuidado das pessoas que sofrem de transtornos psquicos descrevem-se os servios, que so os Hospitais Dia, as Comunidades Teraputicas, os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios de Residncias Teraputicas (SRT) e ainda o Programa de Volta pra Casa:
a) Os Hospitais Dia so unidades de sade vinculados a uma unidade hospitalar e no possuem o carter territorial ou de base comunitria (BRASIL, 2006b);
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b) Os NAPS surgiram sob forte influncia da experincia da cidade de Trieste, na Itlia. O primeiro NAPS inaugurado no Brasil data de 1989. O NAPS se organiza como um servio de ateno diria, no qual o usurio tem a possibilidade de encontrar ateno sem estar internado (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003); c) J o CAPS, tambm como os NAPS, se organizam como unidades regionalizadas, que trabalham com o modelo de Reabilitao Psicossocial, com oficinas e atividades em grupo, desvinculadas do espao hospitalar e que podem funcionar em regime integral ou parcial (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003, p. 44); d) As Comunidades Teraputicas baseiam-se na democracia das relaes, onde todos os participantes tm uma funo teraputica, havendo a busca da reaprendizagem social (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003); e) Os SRT tambm so conhecidos como Lares Abrigados, tentam responder a necessidade dos usurios de possurem suas prprias casas, sendo esta considerada uma ao fundamental no processo de resgate da cidadania (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003); f) O Programa de Volta pra Casa foi criado pelo Ministrio da Sade, que o conceitua como: um programa de reintegrao social de pessoas acometidas de transtornos mentais, egressas de longas internaes, segundo critrios definidos na Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, que tem como parte integrante o pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial (BRASIL, 2003b, p. 1). Outro servio a ser observado so os Centros de Convivncia e Cultura (CCC)14. Entre os anos de 2003 e 2006, o Ministrio da Sade realizou uma avaliao sobre os CCC nas redes de ateno sade mental das cidades onde estes se desenvolvem. Foi visto que a concentrao destes est nas cidades de So Paulo,
Centros de Convivncia e Cultura: podem ou no estar vinculados a um servio de ateno diria e se constituem em espaos de troca de experincia, de convvio social e de aprendizado, buscando facilitar o desenvolvimento de aptides sociais dos seus usurios (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2003, p. 44).
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Belo Horizonte e Curitiba e ainda esto voltados para a ateno s pessoas com transtornos mentais, no havendo registros especficos quanto presena de usurios de drogas nestes espaos (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETARIOS DE SADE, 2006).
Todas essas aes conjuntas trouxeram uma reduo do nmero de leitos psiquitricos nos ltimos quatro anos, que pode ser visualizada na curva descendente ilustrada no grfico a seguir. Segundo o Ministrio da Sade, 11.826 leitos foram reduzidos e atualmente 226 hospitais ainda so mantidos, totalizando o nmero de 39.567 leitos (BRASIL, 2007a).
Grfico 1 Leitos Psiquitricos SUS por ano (dez. 2002 dez. 2006). Fonte: Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais (apud BRASIL, 2006a, p. 11).
Assim, discutir as polticas de sade mental, sejam as destinadas aos portadores de transtornos psquicos ou s pessoas que usam drogas, uma recente conquista que se deu a partir da chamada Reforma Psiquitrica brasileira (BORGES; BAPTISTA, 2008).
Por tambm estar inserida nesse processo histrico relatado, seja no mbito da loucura ou da marginalidade, e tambm por ser classificada como doena mental, a toxicomania ou dependncia qumica, passou pelas mesmas intervenes que marcaram a Reforma Psiquitrica no Brasil (MORAES, 2005). No entanto observa-se que sem a mesma velocidade e incremento ocorrida na substituio do modelo asilar junto aos transtornos mentais.
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No decorrer do tempo, v-se o paulatino surgimento e crescimento de servios especficos de ateno sade destinados ao pblico usurio de AD, entre os quais esto os Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Outras Drogas (CAPSad), e os Servios Hospitalares de Referncia para lcool e outras Drogas (SHRad), tambm denominados de Unidades de Desintoxicao (UD).
Segundo a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003a), os CAPSad devem oferecer um projeto teraputico individualizado, que contemple as necessidades especficas de cada um, sem perder a viso da comunidade. Devem propiciar ainda a ateno ambulatorial diria que contemple desde o atendimento individual, seja medicamentoso, psicoterpico ou de orientao, at os atendimentos em grupo, tais como as oficinas teraputicas e visitas domiciliares. Este deve manter-se como o ordenador e regulador da ateno, mesmo considerando a ateno bsica como uma porta de entrada necessria e importante para o sistema de sade mental.
Os Servios Hospitalares de Referncia para lcool e outras Drogas (SHRad) ou Unidades de Desintoxicao (UD), funcionam nos Hospitais Gerais para municpios acima de 200.000 habitantes. Segundo o Ministrio da Sade, estas unidades chegaram fase final de regulamentao com a Portaria GM/MS N 2.197, de 14 de outubro de 2004. Os principais objetivos dos SHRad so o atendimento de casos de urgncia/emergncia relacionados a lcool e outras drogas, como o caso da sndrome de abstinncia alcolica e overdose, e a reduo de internaes de alcoolistas e dependentes de outras drogas em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2007a).
Ainda segundo o Ministrio da Sade, a poltica de ateno aos usurios de lcool e outras drogas necessita de uma rede que articule os CAPSad e os leitos para internao em hospitais gerais, principalmente para desintoxicao. Estes servios devem trabalhar com a lgica da reduo de danos como eixo central do atendimento aos usurios/dependentes de lcool e outras drogas. Ou seja, o tratamento deve estar pautado na realidade de cada caso, o que no quer dizer abstinncia como meta final para todos os usurios (BRASIL, 2003a).
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A priori, a Reduo de Danos (RD) constitui um conjunto de medidas de sade pblica voltadas a minimizar as conseqncias adversas do uso de drogas. O princpio fundamental que orienta a RD o respeito liberdade de escolha, medida que os estudos e a experincia dos servios demonstram que muitos usurios, por vezes, no conseguem ou no querem deixar de usar drogas e, mesmo esses, precisam ter o risco de infeco pelo HIV e hepatites minimizados (BRASIL, 2001, p. 11).
Tambm
como
alternativa
de
tratamento
apresentam-se
as
Comunidades
Teraputicas (CT), que atualmente possuem inscrio como rgo de Utilidade Pblica com leis especficas para apoio ao seu funcionamento (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2001).
Elena Goti (1997) lembra que a CT no se destina a todo tipo de dependente, diz que ela deve ser aceita voluntariamente e que o residente o principal ator de sua cura, ficando a equipe com o papel de proporcionar apoio e ajuda. Sabe-se que essa idia por vezes no seguida, visto que diversas CT aceitam usurios submetidos a tratamentos em substituio pena judicial.
Os que defendem o modelo da CT afirmam que os resultados alcanados so excelentes, acreditam em cerca de 90% de recuperao quando h o rigor no processo:
[...] um novo membro instrudo quanto s leis, normas, tradies e atividades comunitrias. Ele tambm estimulado a ser honesto, a rever seus valores, a no se isolar e a agir como se, o que no jargo da CT, implica iniciar um processo de reviso de valores do passado (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003, p. 197).
Em pesquisa realizada sobre o perfil das CT pelo Ministrio da Sade em setembro de 2004, viu-se que do total de comunidades pesquisadas, ou seja, das 339 comunidades teraputicas do pas que faziam internao integral para usurios de lcool e outras drogas, 55% encontravam-se na regio Sudeste, e cerca de 30% no Sul; as demais regies do pas concentram apenas 15% das instituies deste tipo. A maioria absoluta das comunidades (73%) foi implantada a partir da dcada de 1990 e atendem, principalmente, clientela masculina (77%). As modalidades de
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tratamento oferecido so vrias: medicamentoso, psicoterpico, educacional, de ajuda mtua e outros. A orientao religiosa, como componente do tratamento, estava presente em 93% dessas comunidades (BRASIL, 2004a).
Os demais espaos existentes na sociedade, tais como Narcticos Annimos (NA), Alcolicos Annimos (AA), Grupo Nicotina Annimos (GNA), Desafio Jovem, Grupo T Limpo, Sarah Vida, recebem atualmente o reconhecimento da rede de sade por serem dispositivos inseridos na comunidade que desempenham papel importante alternativo ou complementar ao SUS (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003).
So espaos filantrpicos e de voluntariado que funcionam como grupos de autoajuda e adota a prtica do testemunho, do exemplo e da histria de vida bem sucedida, como base para o tratamento. Frases como 24 horas sem beber, cada dia um novo dia, s por hoje no beberei so utilizadas como reforo do tratamento. So espaos que hoje, cada vez mais, so articulados com os CAPSad na busca de maior integrao e construo de uma rede de proteo ao usurio, oferecendo modelos distintos de atuao quanto ao tratamento e cuidado a esse pblico (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003).
Observando-se esse rol de servios existentes para a ateno e cuidado aos usurios de drogas, vale refletir sobre a convivncia de to distintos paradigmas: o religioso, o medicamentoso, o da represso e combate s drogas, o da busca da autonomia do sujeito. De um lado, modelos que buscam a abstinncia como nica sada para o tratamento, de outro, os que buscam minimizar os danos sem necessariamente interromper o uso da droga. Ainda a filantropia, o voluntariado, as clnicas particulares, a internao compulsria e a justia teraputica.
Nesse emaranhado de possibilidades, h que se destacar a ao estatal como poltica pblica, visto que as maiorias dos servios existentes para tratamento decorrentes do uso de drogas, no Brasil, so da rede pblica de sade (MORAES, 2006).
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Percebe-se ento o avano nacional no sentido de ampliar a abordagem que se restringia ao combate ao uso de drogas, entendida como uma ao
contraproducente, pois se dava nfase represso e deixava-se de abordar a preveno de forma mais abrangente (BUCHER, 1992).
Cabe ainda a reflexo sobre o fato de que talvez o conceito mdico mais controverso existente seja o de dependncia de drogas. De modo que a construo sobre a doena do vcio passar por diversas conceitualizaes e confluir num modelo que se cristaliza na toxicomania (CARNEIRO, 2002).
Por este motivo, a necessidade do reconhecimento dos diferentes tipos de usurios de drogas e dos chamados dependentes qumicos, os quais, por possurem caractersticas e necessidades diferentes, requerem diferentes equipamentos de sade que possibilitem estratgias de mltiplos programas de preveno, promoo, educao, tratamento e reabilitao, no como concorrentes, mas sim
complementares na busca da desejada ateno integral (ALVES; GULJOR, 2006).
Deste modo, e segundo as palavras do ento Ministro da Sade Humberto Costa, assumindo o atraso histrico de assuno desta responsabilidade pelo SUS (BRASIL, 2003a, p.6); o Ministrio da Sade, em 2003 apresentou as diretrizes que subsidiariam as aes governamentais e a construo coletiva de uma poltica que transpusesse o descaso para um novo olhar de cuidado e ateno aos usurios de drogas e dependentes qumicos. Neste documento, em sua apresentao, l-se que:
O texto da Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquitrica, ratificou, de forma histrica, as diretrizes bsicas que constituem o Sistema nico de Sade; garante aos usurios de servios de sade mental e consequentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de lcool e outras drogas a universalidade de acesso e direito assistncia, bem como sua integralidade; valoriza a descentralizao do modelo de atendimento, quando determina a estruturao de servios mais prximos do convvio social de seus usurios, configurando redes assistenciais mais atentas s desigualdades existentes, ajustando de forma equnime e democrtica as suas aes s necessidades da populao (BRASIL, 2003a, p. 6).
Ainda a nfase na reabilitao e na reinsero dos usurios lembrada como uma necessidade imperativa de estruturao e fortalecimento da rede de ateno. Tambm a abordagem da Reduo de Danos (RD) colocada na Poltica como um
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caminho possvel que no exclui outros, mas que reconhece as singularidades dos sujeitos e busca com estes a co-responsabilidade pela defesa de suas vidas. (BRASIL, 2003a).
Alm da histria do surgimento dos espaos para tratamento e ateno aos usurios de drogas, importante um olhar especial questo da insero desta estratgia, e logo depois da Poltica de Reduo de Danos.
Tal mergulho necessrio para a compreenso de como a Reduo de Danos entra na Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e Outras Drogas no Brasil, bem como, na opo municipal de Recife em destacar essa Poltica atravs do Programa Mais Vida como uma de suas bandeiras de gesto15 (RECIFE, 2005a).
Como movimento nascido na Europa, numa sucesso de eventos, experincias e aes, a Reduo de Danos (RD), foi se ampliando e atingindo quase todo o mundo (SIQUEIRA, 2006).
Em 1926, na Inglaterra, se construiu o que se considera a primeira iniciativa de RD. O mdico Sir Rolleston passou a prescrever opiceos aos moradores de rua e que por este motivo passaram a buscar o sistema de sade (SIQUEIRA, 2006).
O 20 Relatrio do Comit de Especialistas da Organizao Mundial de Sade (OMS) colocava que o principal objetivo no campo das drogas deveria ser prevenir ou reduzir a incidncia e a severidade dos problemas associados com o uso no mdico de drogas; considerando ainda que este um objetivo ainda mais amplo que apenas prevenir ou reduzir as drogas per se (REDE PERNAMBUCANA DE REDUO DE DANOS, 2001).
Num momento em que a AIDS estava se propagando numa velocidade intensa em todo o mundo, na Holanda, na dcada de 80, usurios de drogas se organizavam
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Como bandeiras ou marcas da gesto na busca da consolidao do modelo de ateno sade proposto pelo municpio nesta gesto, l-se: Sade Mental; Programa de Sade Ambiental; Academia da Cidade; Servio Ambulatorial Mdico de Urgncia (SAMU); Expanso do Programa de Sade da Famlia e Ateno Especializada; Controle Social e Gesto Participativa. Como prioridades a fim de obteno de impacto junto aos indicadores de sade, destaca-se alcoolismo e outras drogas (CABRAL et al., 2005, p. 37 - 38).
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pedindo polticas mais tolerantes no que tange ao consumo de drogas. Surgem as primeiras experincias de implantao de programas de trocas de seringa sob a tica da RD. Alguns autores pontuam que estas experincias nasceram inicialmente junto aos portadores de hepatites, mas apenas com o advento da AIDS, tais programas se proliferaram e se tornaram conhecidos (SIQUEIRA, 2006).
No Brasil, o primeiro Programa de Reduo de Danos (PRD) se deu na cidade de Santos, SP, no ano de 1989. Tambm como uma experincia marcadamente advinda da necessidade de se adotar novas medidas para a preveno da AIDS (BASTOS et al., 1999). Houve no perodo, a interrupo desse processo via judicial, pelo no entendimento naquele momento da importncia de tal estratgia.
Em 1994, o Ministrio da Sade, comea o incentivo aos PRD e experincias bem sucedidas vo acontecendo em Salvador BA e logo em outras cidades do pas. Em 1997 o movimento social se organiza mais em torno da questo e fundada a Associao Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA) e diversas outras redes16 e associaes estaduais de redutores de danos. Tambm neste ano, em So Paulo, faz-se a primeira Lei de Reduo de Danos do pas de autoria do Deputado Paulo Teixeira17.
At ento a RD no possua respaldo legal, podendo inclusive ser confundida com uma tolerncia demasiada ou como apologia ao uso. Com a necessidade de deter o avano das doenas contagiosas, como a hepatite e a AIDS, estas estratgias foram ganhando espao e hoje so consideradas ferramentas de maior relevncia para a melhoria da qualidade de vida da populao usuria de drogas (DONEDA; GANDOLFI, 2006).
Ao se reconhecer que o consumo de drogas no pode ser completamente abolido, diversos profissionais de sade, militantes da descriminalizao dos usurios de drogas, entre outros, juntaram-se a este movimento e diversas aes e atividades cientficas foram sendo fomentadas.
Existem hoje no Brasil diversas redes e associaes atuantes no movimento social, voltadas discusso da garantia dos direitos dos usurios de drogas (MORAES, 2007). 17 Na poca o Deputado Paulo Teixeira era do Partido dos Trabalhadores, pelo Estado de So Paulo.
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Em Recife, no ano 2000, realiza-se o Seminrio Itinerante sobre Drogas e Comportamento de Risco, com a presena de especialistas locais e mundiais em RD. Ento, aproveita-se o espao cientfico e fundada a Rede Pernambucana de Reduo de Danos, uma das cinco primeiras estaduais do pas. Depois, em 2001, elaborado o Documento Marco da RD em Pernambuco, com a participao de cerca de 30 entidades e organizaes entre rgos pblicos e organizaes no governamentais (MORAES, 2007).
Em 2002, o Ministrio da Sade institui a Portaria n. 336/GM que estabelece o funcionamento dos CAPSad, na perspectiva da Reduo de Danos (BRASIL, 2002). No mesmo ano realizado o I Seminrio Nacional sobre lcool e Reduo de Danos no Recife. E tambm seguindo a ebulio dos eventos e aes realizadas at ento, fundada a primeira associao de usurios de lcool e outras drogas do pas: a Se Liga - Associao de Usurios de lcool e Outras Drogas de Pernambuco (MORAES, 2007).
Em 2003 lanado o documento oficial da Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral Sade de Usurios de lcool e Outras Drogas, no qual se preconiza a RD como princpio norteador de aes nesta rea (BRASIL, 2003a). A Portaria N 2.197 de 2004, que vai redefinir e ampliar a ateno integral para usurios de lcool e outras drogas, adotando definitivamente a abordagem da reduo de danos no mbito do SUS no Brasil todo (BRASIL, 2004c).
Em Recife, tambm em 2004, h a consolidao e ampliao do Programa Mais Vida, que servir como referncia e organizao de rede para todo o pas (MORAES, 2007). Programa Mais Vida o nome local dado a Poltica Municipal de Reduo de Danos (CAMPOS; RAMEH-ALBUQUERQUE; ALMEIDA, 2006).
No dia 27 de outubro de 2005, o Gabinete de Segurana Institucional e o Conselho Nacional Antidrogas, aprovou a Poltica Nacional Sobre Drogas a partir da Resoluo N3/GSIPR/CH/CONAD. Esta resoluo veio no sentido de realinhar a Poltica Nacional Antidrogas at ento vigente (BRASIL, 2005c). Interessante observar que entre suas diretrizes encontra-se um ponto destinado exclusivamente Reduo de Danos Sociais e Sade, fato novo, visto tratar-se da Secretaria
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Nacional Antidrogas (SENAD), uma secretaria que tradicionalmente voltada para a reduo da demanda e da oferta. A orientao geral diz que:
A promoo de estratgias e aes de reduo de danos, voltadas para a sade pblica e direitos humanos, deve ser realizada de forma articulada inter e intra-setorial, visando reduo dos riscos, as conseqncias adversas e dos danos associados ao uso de lcool e outras drogas para a pessoa, a famlia e a sociedade (BRASIL, 2005c).
Outro importante passo dado no sentido de garantir a Reduo de Danos no mbito do SUS se deu na cidade de Santo Andr SP, onde foi realizado o 1 Encontro Nacional de Reduo de Danos no SUS, em junho de 2006. Em pleno clima de Copa do Mundo, cerca de 200 profissionais da sade reuniram-se para discutir a insero da Poltica de RD nos CAPSad e servios de sade existentes destinados ao trabalho com usurios de drogas (MORAES, 2007).
Em setembro de 2007, realizado o Seminrio Nacional sobre a Articulao das Aes de Reduo de Danos no mbito do SUS. Foi coordenado pelas Secretarias de Vigilncia a Sade e de Ateno a Sade do Ministrio da Sade, com a participao de representantes de vrios setores e secretarias do governo federal e das redes e movimentos sociais que desenvolvem trabalhos na perspectiva da RD. Esse seminrio deu origem primeira verso do Plano Nacional de RD no SUS concebido para os prximos trs anos, o qual passar por consulta pblica antes de ser implementado (SEMINRIO NACIONAL SOBRE A ARTICULAO DAS AES DE REDUO DE DANOS NO MBITO DO SUS, 2007).
Outro aspecto importante a abordar a questo legislativa. Respondendo a um longo processo de embate democrtico, recentemente foi sancionada a Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, em substituio s anteriores 6.368/76 e 10.409/02, as quais definiam os princpios e diretrizes das aes de preveno e tratamento da dependncia de lcool e outras drogas, alm de conceituar crimes e penas relativos ao uso e trfico de drogas (BRASIL, 2006c).
A atual lei prescreve as medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de drogas; estabelece normas para a represso produo no
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autorizada e ao trfico ilcito de drogas; define crimes e d outras providncias (BRASIL, 2006c).
O grande avano desta lei est na reafirmao das penas substitutivas de prestao de servios comunitrios e no impedimento de tratamento criminal ao usurio de drogas. No entanto KARAN (2006) adverte que, contrariamente a esta divulgao, a nova lei no traz nenhum avano quanto ao consumo de drogas:
Ela mantm a criminalizao da posse para uso pessoal das drogas qualificadas de ilcitas, apenas afastando a imposio de pena privativa de liberdade, prevendo, em seu artigo 28, as penas de advertncia, prestao de servios comunidade, comparecimento a programa ou curso educativo e, em caso de descumprimento, admoestao e multa. Isto, na realidade, no constitui nenhuma mudana significativa, na medida em que, dada a pena mxima de deteno de dois anos prevista na Lei 6.368/76, a indevidamente criminalizada posse para uso pessoal j se enquadrava na definio de infrao penal de menor potencial ofensivo (KARAN, 2006).
Segundo Karan (2006), alm de manter a criminalizao da posse para uso pessoal das drogas que so consideradas ilcitas, a nova lei continua repetindo a violao a princpios e normas que constam na Declarao Universal dos Direitos Humanos e nas constituies democrticas, entre estas, a brasileira. E continua:
[...] o indivduo pode ser e fazer o que bem quiser, enquanto no atinja concreta, direta e imediatamente direitos de terceiros. A simples posse para uso pessoal das drogas, qualificadas de ilcitas, ou seu consumo em circunstncias que no envolvam um perigo concreto, direto e imediato para terceiros, so condutas que dizem respeito unicamente ao indivduo, sua intimidade e s suas opes pessoais, no estando o Estado autorizado a intervir sobre tais condutas, ainda mais atravs da imposio de uma sano, qualquer que seja sua natureza ou sua dimenso. Uma lei que repete violaes a princpios e normas constantes das declaraes universais de direitos e das constituies democrticas jamais poder ser considerada um avano (KARAN, 2006).
Assim, o aspecto mais destacado ainda a excluso da pena de priso para o usurio de drogas. Deste modo, o Ministrio da Sade compreende que a lei aproxima o uso pessoal de drogas de uma questo de sade pblica afastando-a do mbito policial (BRASIL, 2006c).
No entanto, para o movimento social que atua nesta rea, a nova lei contemplou os avanos possveis, mas no os ainda necessrios (MORAES, 2007). Entre estes destacam-se os desafios da convivncia de paradigmas distintos no estado
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brasileiro (RD X abstinncia/ guerra s drogas), refletindo na ao prtica dos redutores de danos e na qualidade de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas e ainda o fato de apesar das aes de RD constarem na Poltica Nacional Antidrogas [...] h a necessidade de incorporao das estratgias na poltica e de consolidao da RD em todas as reas possveis: preveno, assistncia, educao, ao social [...] (SEMINRIO NACIONAL SOBRE A ARTICULAO DAS AES DE REDUO DE DANOS NO MBITO DO SUS, 2007, p. 9-10).
Certamente muito ainda precisa ser feito para que este princpio, o do direito de dispor de seu corpo utilizando as drogas se assim o desejar, seja de fato incorporado e respeitado. importante lembrar que as campanhas antidrogas, de um modo geral, s apelam para o efeito devastador das drogas, alardeando o sofrimento, a desesperana e a destruio, negando o prazer existente no uso das drogas. O que soa falso e irreal. No toa, que em geral, o jovem rejeita essa linguagem do terror das drogas, afinal quando inicia seu contato, est buscando o prazer ou no mnimo a diminuio ou o afastamento da dor.
Reconhecendo ento que o uso de drogas uma prtica humana existente em todas as culturas conhecidas, seja como ritual religioso, como fonte de prazer, ou como frmaco, indefectvel que a abstinncia no pode ser o nico objetivo a ser alcanado nos servios de sade oferecidos aos usurios de drogas (BUCHER, 1992).
A poltica de drogas brasileira, em geral, orientada para a reduo da oferta, por meio da represso ao trfico de drogas, a queima de plantaes, a represso produo e refino entre outras aes; ou para a reduo da demanda, por meio de aes preventivas como desestmulo ou diminuio do consumo, principalmente na iniciao deste uso, ou ainda os prprios tratamentos oferecidos aos usurios e dependentes (BRASIL, 2001).
No entanto a RD vem com o objetivo de minimizar as conseqncias negativas associadas ao uso de drogas sem que necessariamente a pessoa precise parar de fazer uso. direcionada queles usurios que no querem ou no conseguem interromper o consumo de drogas. Entre outros, destacam-se dois argumentos para
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sua adoo: o primeiro, j citado, o de que peremptria a inexistncia de uma sociedade sem drogas. O segundo, de que a contnua e contraproducente guerra s drogas contraria os princpios ticos e os direitos civis das pessoas, ferindo o direito liberdade do uso do corpo e da mente (CARNEIRO, 2002; COTRIM, 1999; MORAES, 2006).
Os questionamentos quanto s afirmaes de que no processo de dependncia no h a liberdade de escolha, visto a compulso doentia instalada e a falta de capacidade de se estabelecer o limite do uso nos remete a questes mais profundas sobre o que pode significar liberdade de escolha e autonomia, numa sociedade capitalista voltada ao consumo, no qual os sujeitos esto capturados vivendo uma pseudo capacidade de gerir suas prprias vidas. No entanto, essa discusso requer maior arcabouo terico que incluiria a discusso, por exemplo, do seja promoo de sade para usurios de drogas.
A RD surge como uma importante estratgia de interveno em sade pblica, pois, no se trata apenas da distribuio de insumos, como no caso da troca de seringas para os Usurios de Drogas Injetveis (UDI), ou da distribuio de camisinhas para a preveno do HIV/AIDS; vai mais alm, vai busca da defesa da vida, um caminho possvel, que em si, no exclui outros (BRASIL, 2003a).
Como proposta inovadora, principalmente junto aos servios de AD, ainda alvo de muitas crticas e desconfianas por parte de diversos setores e profissionais que desconhecem sua fundamentao. No entanto, no Brasil, aos poucos, boa parte da sociedade organizada, dos movimentos sociais, a exemplo da experincia de pases como Holanda e Canad e ainda o Reino Unido e a Austrlia18 vo aderindo e derrubando as barreiras e resistncias culturais e polticas sua implantao (FRIEDMAN; DES JARLAIS, 1994).
A partir do momento em que o MS, com recursos do Banco Mundial, inicia sua implantao nos servios de sade, a RD vai ganhando maior credibilidade como
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A esse respeito, ler: (MARLATT, 1999).
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poltica
pblica,
visto
que
anteriormente,
apenas
as
Organizaes
No
Governamentais (ONG) desenvolviam este tipo de trabalho (MASSARD, 2005).
De modo que a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e Drogas bem nos lembra:
[...] quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito [...] (BRASIL, 2003a, p. 10).
Assim percebe-se uma aproximao da Reduo de Danos aos princpios do SUS, visto que na busca de uma ateno integral preciso considerar os diversos aspectos que envolvem a complexidade do problema do uso e abuso de drogas.
Todo esse processo precisa ser articulado para uma real compreenso da construo da Sade Mental como um todo. A Reforma Psiquitrica, voltada inicialmente para as pessoas que sofriam de transtornos mentais passando pelo reconhecimento da necessidade de uma ateno especfica aos usurios de AD, incluso da RD como norteadora da Poltica Nacional de AD, at pensarmos nos servios existentes, nos diversos modelos propostos, at chegarmos ao objeto desse estudo que so as Casas do Meio do Caminho.
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POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USURIOS DE LCOOL, FUMO E OUTRAS DROGAS DE RECIFE
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3 A POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USURIOS DE LCOOL, FUMO E OUTRAS DROGAS DE RECIFE
[...] pensar um espao de tratamento, pensar um espao que responda ao sujeito na sua integralidade nas suas diversas reas de vulnerabilidade e 19 reas relacionadas (informao verbal).
No SUS considera-se como Redes de Ateno, as aes e servios de Sade que esto organizadas regionalmente e hierarquicamente, de maneira que busquem garantir ateno integral populao, evitando assim a fragmentao das aes em Sade. A rede de sade ser preferencialmente organizada de modo que o acesso da populao se d a partir da ateno primria e que gradualmente os casos de maior complexidade sejam encaminhados aos servios especializados (BRASIL, 2005b).
No entanto, a Rede de Ateno voltada aos usurios de AD no Brasil, ainda mantm-se distanciada da Ateno Bsica, visto que os CAPS ainda so considerados o ordenador e regulador do sistema.
As polticas em sade devem buscar a integrao de todos os nveis de complexidade e ainda a intersetorialidade das aes e dos servios prestados. E o gerenciamento dessas aes est, cada vez mais, sob a responsabilidade municipal, que se no possuir a capacidade territorial da gesto, dever pactuar com municpios vizinhos a garantia da prestao dos servios, a fim de garantir a integralidade da assistncia (BRASIL, 2005b).
Considerada uma poltica social bsica, o que vai diferenciar o trabalho em rede na sade, a articulao e integrao com os diversos nveis de ateno em sade, secretarias, instituies que trabalham as questes, que esto alm da doena mas que pertencem ao conceito ampliado de sade (MAIA, 2007). Pois, s assim podero responder, em conjunto, todas as demandas e necessidades de proteo, preveno e cuidados dos usurios.
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Entrevista de Interlocutor Chave 2.
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Tambm para a garantia de uma ateno integral, que seja resolutiva e humanizada, alm do trabalho em rede, preciso romper com a prtica clnica centrada na doena. Assim, tem-se a proposta da Clnica Ampliada como um possvel instrumento para que trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados que geralmente conduzem as aes e intervenes de sade. Nesta concepo, alguns pressupostos so fundamentais e se destacam: o compromisso com o sujeito, passando a consider-lo de modo singular; a intersetorialidade, vista como a busca de ajuda em outros setores; e ainda o compromisso tico e profundo com o sujeito (BRASIL, 2007b, p. 9-13).
Assim, trabalhar em Rede pressupe uma ateno e cuidado com essas questes, para que tambm, numa Rede de Ateno aos Usurios de AD, se busque dar conta da articulao dos diversos saberes e das singularidades de cada servio existente, incluindo-se as redes sociais.
Como observado no captulo 1, histria da construo da poltica de drogas brasileira se deu, de um modo geral, em resposta ao processo da Reforma Psiquitrica (DELGADO, 2005; MORAES, 2005). No entanto, vale reforar que, inicialmente, a Reforma negligenciou a questo dos transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2001, 2002, 2003a, 2005a). Negava-se a discusso da questo de AD, focando-se apenas nos transtornos psquicos. Tal afirmao pode ser observada atravs dos relatrios das Conferncias Nacionais de Sade Mental (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 1988, 1994); que no conseguem abarcar a problemtica.
O relato abaixo tambm sugere possveis motivaes para a dificuldade de incluir os transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas na rea de Sade Mental:
O dilogo de lcool e drogas com outros transtornos sempre foi muito ruim. Desde a primeira Conferncia Nacional de Sade Mental, na segunda Conferncia de Sade Mental sempre foi difcil, porque eu acho que os grandes precursores da Reforma Psiquitrica no Brasil no estudaram lcool e droga, ento, como eles no estudaram, eles no iam falar sobre aquilo que eles no estudaram. E por outro lado eles sempre deixaram essa questo de lcool e droga pra depois, porque a questo dos direitos humanos, do psictico, era de fato muito mais acentuada do que... ento, era mais aquela poltica do bolo. Quando o bolo crescer a gente divide. Mas
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a questo do psictico ela to absorvente e ainda um desafio to grande que no sobrava tempo pra se discutir a questo de lcool e drogas... alm 20 da questo do poder... de ter que dividir o poder... (informao verbal).
Assim, houve um movimento nacional, paralelo ao da Sade Mental, no sentido restrito aos transtornos psquicos, no intuito de tentar se estruturar uma rede sobre lcool e outras drogas. Grupos em diversas partes do Brasil foram se organizando e estudando a problemtica:
[...] isso t em torno de 1982, 1985 so os precursores da ABEAD . E ai o grupo da Jandira em So Paulo, o grupo de Nery em Salvador, o grupo do CMT l em Minas Gerais e o grupo de Srgio de Paula Ramos l em Porto Alegre. [...] porque at ento era uma poltica muito repreensiva em relao questo de lcool e drogas [...] isso comeou em torno de 80, 82. E o processo da reforma psiquitrica caminhava no sentido do transtorno mental e na proteo ao paciente psictico. S no final da dcada de 90, na virada do sculo, que o Ministrio entendeu... Em 89, 90 o Ministrio cria um programa que, at foi a partir do Rio Grande do Sul, de capacitar os coordenadores dos programas de sade mental dos Estados e as pessoas interessadas em desenvolverem programas de lcool e drogas. Isso foi 89, 22 90 que se chamava PRONAL (informao verbal).
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Apenas em 2001, na III Conferncia Nacional de Sade Mental, que a problemtica AD ter um espao de discusso mais amplo, garantindo a incluso de aes especficas para a populao usuria de lcool e outras drogas:
[...] necessria a criao de uma rede de servios de ateno aos usurios de lcool e outras drogas integrada rede do SUS, que evite a internao em hospitais psiquitricos e em clnicas at ento destinadas sua internao (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 2002).
Podemos inferir que essa tambm vem sendo a trajetria da construo das polticas pblicas para os usurios de AD em Pernambuco, e tambm a de Recife.
Para ilustrar essa questo, em 1985 a Comisso Estadual de Entorpecentes reuniu vrias instituies (Secretarias de Sade, Secretaria de Educao, Secretaria de Justia, Secretaria de Segurana Pblica, Fundao Joaquim Nabuco de Pesquisas Sociais e a Universidade Federal de Pernambuco), que tinham interesse em discutir a questo AD.
20 21
Entrevista de Interlocutor Chave 2. Associao Brasileira de Estudos sobre lcool e Drogas (ABEAD). 22 Entrevista de Interlocutor Chave 2. Programa Nacional sobre Alcoolismo (PRONAL).
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Assim, em maio de 1986, atravs da Secretaria Estadual de Sade, o Centro Eulmpio Cordeiro de Recuperao Humana (CECRH), foi criado a partir do Projeto de Preveno e Teraputica das Dependncias de Drogas. Temos, ento, um registro relevante do incio do trabalho da equipe tcnica do CECRH, deste primeiro centro especializado para o tratamento de outras drogas no Estado de Pernambuco:
O primeiro passo foi abrir a Instituio para um debate com a vizinhana, representantes de moradores, da igreja, das escolas prximas. O objetivo bsico era ouvir as expectativas da populao em relao ao Centro e fornecer aos mesmos as informaes sobre o trabalho que iria ser desenvolvido. Tivemos oportunidade de ouvir o que significava para eles a implantao de uma instituio que iria atender toxicmanos em um bairro essencialmente residencial. Questes mais enfatizadas pelos mesmos: o medo, por achar que a rea poderia vir a se tornar local de grande periculosidade, onde a marginalidade seria uma rotina; famlias pensando em mudar de local, com receio da contaminao dos seus filhos adolescentes, etc. Essa forma de iniciar o trabalho foi importante para a instituio que aos poucos foi se incorporando comunidade em torno, que tambm passou a valorizar a qualidade do servio prestado e lutar pela sua manuteno (PERNAMBUCO, 1988).
Outra observao de grande importncia, sobre o incio da composio deste centro, era a diferenciao entre o tratamento para alcolatras e usurios de drogas ilcitas. No documento de reestruturao do Atendimento Integrado a Utilizadores de Substancias Psicoativas, de julho de 1993, do CECRH, l-se: Aqueles casos em que a questo prioritria seja o uso do lcool, devero ser encaminhados para outra instituio especializada [...] (PERNAMBUCO, 1993).
Tambm o registro do 1 Projeto Teraputico para criao do Centro de Preveno, Tratamento e Reabilitao do Alcoolismo (CPTRA), pela Secretaria Estadual de Sade, de maio de 1991, diz que:
No Brasil, nos diferentes estados da Unio, o alcoolista tratado em enfermarias psiquitricas, em conjunto com outras patologias mentais, e o tratamento prende-se ao modelo tradicional de abordagem clnica e psiquitrica, sem haver um programa especfico de reabilitao desses pacientes. Na prtica, o lidar com o alcoolismo est totalmente desvinculado de qualquer planejamento maior de sade pblica, visando apenas desintoxicar o indivduo, como que preparando-o para uma futura reinternao (PERNAMBUCO, 1991).
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Observa-se que no bojo da criao destes centros, estava inserido o preconceito em cuidar do alcoolista segregando-o dos usurios de outras drogas, ofertando o tratamento separadamente. Em 1991, foi criado um servio chamado SOS Drogas,23 que consistia em uma central pblica de atendimento telefnico gratuito, no qual o usurio e a comunidade em geral podia entrar em contato com profissionais especializados em AD para tirar dvidas, solicitar informaes, enfim pedir ajuda para o enfrentamento do problema que estivessem tendo frente questo. Inicialmente, funcionou com uma equipe de 13 plantonistas, que cobriam o servio 24 horas, e que foi instalado a partir de uma parceria entre as Secretarias de Justia, Educao e Sade do Estado de Pernambuco. Aps funcionar por um curto perodo no prdio da sede do Instituto de Previdncia Social do Estado de Pernambuco (IPSEP), foi transferido para o CECRH (VASCONCELOS, 2005).
Na dcada de 90, surgem algumas experincias no seio da sociedade civil como o Instituto RAID24, em 1993 e o Centro de Preveno s Dependncias (CPD), em 1998. Ambas possuem inscrio de Organizao No Governamental (ONG) e atuam no campo de AD at os dias de hoje.
evidente a falta de inovao no setor pblico. Durante quase dez anos, nada se fez na rea de AD em termos de poltica pblica voltada para a questo do lcool e outras drogas.
Apenas em 1999, surge uma experincia no mbito da universidade. Um especialista em AD conta que:
[...] foi em 99, eu e Z Francisco, que j foi mdico psiquitrico e Murilo, a gente que j tinha trabalhado no Eulmpio todos trs... Z tinha sido diretor... E disse: olhe a gente dispe de tudo... e na verdade, por que a
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O SOS Drogas foi extinto oficialmente em 2005 a partir da municipalizao do CECRH, no entanto, o servio j estava sem funcionamento h cerca de dois anos (Profissional de Nvel Superior 3). Atualmente h um servio nacional chamado Viva Voz. Este um servio telefnico gratuito que visa informar a populao sobre o uso de drogas. Qualquer pessoa, usurio ou no de drogas, pode ligar para e tirar suas dvidas sem precisar se identificar. O telefone do Viva Voz 0800 -510 0015 (BRASIL, 2008b). 24 O Instituto RAID far parte de nossa discusso visto que enquanto modelo precursor das Casas do Meio do Caminho. Anteriormente chamado de Instituto Recife de Ateno Integral s Dependncias. Hoje apenas denominado Instituto RAID.
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gente no se une pra fazer esse ncleo aqui?. A em 99 a gente comeou a 25 planejar o ncleo e em 2000 o NEDEQ , l no Hospital das Clnicas, 26 funciona at hoje (informao verbal).
No mbito religioso surgiram algumas experincias como o Desafio Jovem, Sarah Vida e Fazenda Esperana. Tambm alguns que necessariamente no so religiosos, mas trabalham na perspectiva de abordagem atravs do testemunho e do exemplo de vida, como o caso dos Alcolicos Annimos (AA) e dos Narcticos Annimos (NA). Em 2001, com o incio da gesto do Prefeito Joo Paulo,27 foi criada a Coordenao Municipal de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer, diretamente vinculada ao Departamento de Ateno Sade, que tratava apenas da questo do tabagismo, e ainda, sem nenhuma vinculao especfica com a questo da Sade Mental.
Existia a Coordenao de Sade Mental, mas que era totalmente voltada para as questes da ateno s pessoas que sofriam de outros transtornos psquicos, que no os decorrentes de AD. At 2002, no havia na Secretaria de Sade de Recife uma Coordenao especfica para as questes relativas ao lcool e outras drogas.
Tal questo pode ser ilustrada atravs do relato da ento Coordenadora de Sade Mental:
Assim, na verdade, a questo de lcool e drogas, a gente comeou a ter algumas iniciativas dentro da Sade Mental nos primeiros quatro anos de gesto, mas iniciativas muito pequenas. Digamos, a gente meio que 28 incorporou um pouco o discurso da Reduo de Danos ... (informao verbal).
Algumas aes de Reduo de Danos foram realizadas de maneira pontual:

[...] teve um ano no Carnaval - eu acho que 2002 ou 2003, eu no estou bem lembrada, que a a gente fez uma campanha no carnaval articulado
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Ncleo Especializado em Dependncia Qumica (NEDEQ). Tem como objetivo: prestar assistncia ao dependente qumico da universidade, estudante, servidor, docente e aos usurios do Hospital das Clnicas (HC). O HC o Hospital Universitrio da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). 26 Especialista em AD 4. 27 Joo Paulo foi eleito prefeito pelo Partido dos Trabalhadores. Essa gesto assumiu o governo em 2001 e foi reeleita em 2004. No entanto, diversos gestores foram trocados no decorrer desses quase 8 anos. 28 Ex-gestor SM.
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com a Secretaria de Cultura, tinha uma pessoa dentro da Sade Mental que tava puxando essas questes de lcool e drogas. Ento fizemos uma campanha com publicao de um folder, a produo de um CD [...] com 29 outdoors, com panfletos [...] (informao verbal) .
Em 2003, a Secretaria de Sade do Recife divide em coordenaes distintas a rea de Sade Mental, diferenciando-se do modelo preconizado na maioria dos municpios brasileiros, ficando ento as questes de transtorno mental e as de lcool e drogas separadas enquanto polticas locais.
De modo que a Coordenao da Poltica Municipal de Sade Mental e a Coordenao da Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e outras Drogas, tambm localmente chamada de Programa Mais Vida, comearam a coexistir paralelamente, e assim permanecem nos dias atuais.
Algumas divergncias internas no mbito da Secretaria de Sade parecem no terem sido discutidas quando da criao do programa, e podem ser observadas a partir do relato abaixo:
[...] porque o Programa Mais Vida desde o incio ele foi criado parte da Sade Mental [...] tiveram algumas questes na formulao dele, na forma de implantao dele, que eu acho que a gente vivencia alguns problemas at hoje, n? Um deles eu acho que essa separao que houve inicialmente do Programa Mais Vida, da Sade Mental. Eu acho que essa dicotomia trouxe uma srie de problemas no transcorrer do processo que eu 30 acho que hoje esto pipocando (informao verbal) .
E ainda, essa diviso parece ter sido reflexo da opo poltica do municpio em redirecionar a poltica de Sade Mental priorizando a questo de lcool e drogas, visto que em princpio, a prioridade era o enfrentamento do grande nmero de leitos psiquitricos em Recife e a construo da rede substitutiva:
[...] porque Recife tinha mais de mil leitos, 7 hospitais psiquitricos... ento tinha uma necessidade de correr, formando a rede substitutiva, que seriam os CAPS [...] j se discutia sade mental na ateno bsica, teria que estar priorizando a questo de lcool e drogas [...] tava implantando o CAPS do Distrito VI, que comeou a procurar casa tambm pra implantar um CAPSad [...]. Foi nesse momento que houveram algumas mudanas na Secretaria e coincidiu com a chegada de Evaldo que traz mesmo a coisa da bandeira, de estar implantando uma poltica de lcool e drogas, n? Ento, a, na minha concepo, tudo passa por uma prioridade poltica, uma deciso poltica...
29 30
Ex- gestor SM. Ex-gestor SM.
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At ento, no havia nenhuma deciso mais enftica no investimento na questo de lcool e drogas, eu acho que com a entrada de Evaldo que isso chega de uma forma mais forte: "Vamos investir numa poltica de lcool e drogas pra essa cidade!" Eu acho que tem esse ponto que marca e que precisa ser registrado [...] eu acho que o problema se configurou na forma, est entendendo? Porque se tinha um modelo dentro da Secretaria, na rede formada, e um modelo de assistncia e uma dinmica de funcionamento, de repente lcool e drogas a prioridade e agora vamos puxar diretamente pro gabinete e vamos coordenar daqui sem levar em considerao todo o modelo e a dinmica que existia naquele momento, dentro da secretaria e 31 na rede (informao verbal).
Se por um lado essa diviso em duas coordenaes no seguiu a orientao da Poltica Nacional, e trouxe em sua forma rudos (como por exemplo a dificuldade de articulao para atendimentos de casos onde h usurios que possuem comorbidade psiquitrica e uso de AD), que dificultam at os dias atuais a operacionalizao das aes de Sade Mental como um todo, por outro, essa parece ter sido a nica maneira de dar visibilidade a questo do lcool e drogas e poder implementar aes e servios voltados para esse pblico:
[...] o primeiro dilogo que se estabelece com o todo da sade mental, esse um dilogo que o mais estreito e o mais difcil, porque ai competio de irmos, e competio de irmos leva a lutas fraticidas de ocupao de espao. Ento diferente de voc dialogar com educao, diferente de voc dialogar com a sade clnica, com a cardiolgica porque no h briga de espao. Quando voc fala da relao da rede que trabalha lcool e drogas e da rede que trabalha os outros transtornos voc vai ter uma briga de irmos e de espaos. E isso historicamente, no pas e fora do pas... O programa de lcool e droga no pas ficou parado durante muito tempo, porque ele tentava acontecer por dentro da sade mental e sempre que ele tentou acontecer por dentro da sade mental teve muita dificuldade. Porque o desafio da sade mental muito grande e no sobrava tempo e espao pra aquele irmo menor que vinha surgindo, que vinha da sua 32 especificidade [...] (informao verbal) .
A literatura pesquisada no descreve diretamente essas questes, apesar das diversas reflexes quanto problemtica envolvida quanto ao uso de drogas (BUCHER, 1992; CARNEIRO, 2002). No entanto, factvel o registro de que:
As grandes reformas modelares do mundo ocidental, que foram as reformas italiana e a reforma espanhola, todas as duas deixaram de fora a parte de lcool e drogas e hoje ainda a rede pouco dialoga e esto entregues a uma filosofia inteiramente diferente daquela filosofia... Na Itlia, por exemplo, que a grande ideloga da reforma mundial, foi a Itlia, mas a rede de lcool e drogas ainda uma rede que tem uma postura mais conservadora de qualquer um outro. Ainda continua sendo internamentos de 1 ano, de 2
31 32
Ex-gestor SM. Interlocutor Chave 2.
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anos, ainda continua sendo a coisa muito religiosa, pouco amadurecida do ponto de vista da compreenso do homem, ento o que um grande 33 paradoxo (informao verbal) .
Assim, em Recife, cada uma das coordenaes ter sob sua responsabilidade sanitria alguns servios. Sob a coordenao de Sade Mental, leia-se transtornos psquicos, visto que h esse organograma diferenciado, esto os CAPS, as Residncias Teraputicas e os ambulatrios de sade mental nas policlnicas e hospitais gerais.
Na Coordenao da Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e outras Drogas, encontram-se os CAPSad, as UD, os Redutores de Danos (RDs)34, os ambulatrios nas policlnicas e as Casas do Meio do Caminho (CMC).
Este ltimo servio, a CMC, teve sua primeira unidade criada em 2004. Este amplia a Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas, dando um diferencial pioneiro organizao do modelo, comparando-se em nvel nacional, visto que esta experincia, da forma como ela apresentada, s existe em Recife (RAMEH-ALBUQUERQUE; COSTA, 2007).
Vale frisar que a Secretaria de Sade tambm optou em dar ao nome da poltica local, nfase ao fumo, visto que no nome da poltica nacional, destaca-se apenas o lcool das outras drogas:
[...] as duas substncias em questo so lcitas, e, por isso, a Secretaria de Sade, atravs do Programa Mais Vida, fez a opo de incluso do termo, a fim de garantir a compreenso da sociedade de que ambas tambm so drogas que, em uso abusivo, podem prejudicar a sade e causar diversos problemas em diversas reas da vida do indivduo e da sociedade 35 (informao verbal) .
Outra importante caracterstica na organizao da Sade Mental no municpio, e na conduo da Poltica Municipal de Reduo de Danos, a presena direta e
Interlocutor Chave 2. Redutores de Danos (RD)s: so profissionais que atuam como agentes de sade voltados especificamente para o campo das drogas, que atualmente, na rede pblica, esto sendo incorporados pelos CAPSad como tcnicos que podem compor a equipe multiprofissional. Alguns municpios, como o caso de Olinda - PE, incorporaram seus RDs junto ao PSF. Essa parece ser uma atual indicao do MS, haja vista a portaria N 154, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), pois j incorpora os RDs como possveis profissionais compondo a equipe. 35 Gestor Municipal 1.
34 33
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especfica da Coordenao de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer. Esta ltima foi anexada em 2003 ao Programa Mais Vida, trabalhando principalmente com a perspectiva dos Ambientes Livres do Fumo.
Assim, a Poltica Municipal de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas compreende a existncia de duas coordenaes diferentes numa denominada poltica nica. A contradio existente no convvio de to distintos paradigmas (Reduo de Danos e Ambientes Livres do Fumo) necessita de maior investigao e estudo, visto que enquanto princpios, o antagonismo entre estes se faz presente de maneira inequvoca.
Recife possui atualmente seis Regies Poltico Administrativas (RPA), e nestas, seus respectivos Distritos Sanitrios (DS). Em 2004, iniciou-se o processo de municipalizao de quatro servios de sade mental sob gesto estadual: os CAPS II Espao Azul - DS III - e Espao Livremente - DS VI -, alm dos CAPSad Centro de Preveno, Tratamento e Reabilitao do Alcoolismo (CPTRA), localizado no DS III e o Centro Eulmpio Cordeiro de Recuperao Humana (CECRH), no DS IV (RECIFE, 2004).
A Secretaria de Sade de Recife apresenta um gradual processo de municipalizao de servios estratgicos presentes em seu territrio, para o fortalecimento de sua Rede de Ateno. Tal processo vem demandando criatividade e inovao por parte da gesto municipal (SANTOS; CAMPOS; RAMEH-ALBUQUERQUE, 2006).
Focando na poltica de ateno aos usurios de AD de Recife, viu-se que tnhamos como espaos histricos de referncia estadual em Pernambuco, esses dois centros, o CPTRA e o CECRH. Estes sempre foram espaos destacados pelo pioneirismo no tratamento da dependncia qumica em nvel nacional. Ambos foram municipalizados em 2005, sendo incorporados Rede de Ateno Sade de Recife (SANTOS; CAMPOS; RAMEH-ALBUQUERQUE, 2006).
Em continuidade a esse processo e seguindo as orientaes do Ministrio da Sade, juntamente com os princpios do SUS, o municpio de Recife cria outros CAPSad e UD, ampliando a Rede de Ateno Sade para o atendimento aos usurios de
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drogas. Atualmente, so seis CAPSad distribudos territorialmente seguindo a lgica da constituio dos Distritos Sanitrios (RECIFE, 2007b). O quadro que segue mostra a distribuio atual:
DS I DS II DS III DS IV DS V DS VI
CAPSad Prof Luiz Cerqueira CAPSad Estao Vicente Arajo CAPSad CPTRA - Centro de Preveno e Reabilitao de Alcoolismo CAPSad CECRH - Centro Eulmpio Cordeiro de Recuperao Humana CAPSad Espao Travessia Ren Ribeiro CAPSad Prof Jos Lucena
Quadro1 - Distribuio dos CAPSad de Recife segundo referncia distrital. Fonte: Relatrios de Gesto 2007 CAPSad e CMC (RECIFE, 2007). Elaborado pela autora.
Quanto a UD, em Recife, esse servio oferecido apenas no Hospital Geral Oscar Coutinho UD Arnaldo Di Lascio36, com a capacidade de atendimento de 16 leitos. A populao de Recife tambm pode se beneficiar de outras UD atravs dos servios oferecidos pela Secretaria Estadual de Sade: no Hospital da Mirueira, no Hospital Geral Pam de Areias e no Hospital Otvio de Freitas (RECIFE, 2007b).
Na ilustrao a seguir possvel observar como localmente o modelo est desenhado, de modo hierarquizado e com os servios distribudos pelos nveis de ateno:
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At a finalizao do perodo da coleta de dados era essa a referncia. Atualmente a UD Arnaldo Di Lascio encontra-se em reforma e um novo fluxo para desintoxicao encontra-se em desenvolvimento.
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Figura 1: Modelo de Ateno Sade Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife. Fonte: Programa Mais Vida, Secretaria de Sade de Recife (RECIFE, 2004).
Este modelo atualmente gerenciado pela Coordenao da Poltica Municipal de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas, no qual est localizado o Programa Mais Vida com os vrios servios acima ilustrados. Tal coordenao foi criada paralelamente Coordenao de Sade Mental
necessitando, entretanto, de uma convivncia que d conta das especificidades de cada rea sem se esquecer do todo, como, por exemplo, a existncia de usurios com comorbidade psiquitrica decorrente do abuso de AD ou vice-versa.
A tabela que segue demonstra como se encontra quantitativamente a atual rede de ateno em sade mental do municpio como um todo.
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Tabela 1- Relao quantitativa de servios que compem a rede de ateno sade mental sob gesto municipal do Recife, 2007.
SERVIOS QUE COMPEM A REDE DE ATENO SADE MENTAL ALBERGUES TERAPUTICOS AMBULATRIO DE PSICOLOGIA AMBULATRIO DE PSIQUIATRIA CAPS AD CAPS i CAPS II CAPS III
1
QUANTIDADE 04 65 30 06 02 06 01 00 05 00 00 12 01
CENTROS DE CONVIVNCIA HOSPITAIS PSIQUITRICOS2 HOSPITAL GERAL COM LEITOS PSIQUITRICOS OFICINAS TERAPUTICAS RESIDNCIAS TERAPUTICAS UNIDADE DE DESINTOXICAO3
Fonte: Recife (2007 apud MAIA, 2007). Notas: O nome fantasia escolhido localmente para estes Albergues Teraputicos, que so especficos para usurios de lcool e drogas, chama-se Casa do Meio do Caminho. 1 - H outro CAPS III em processo de implantao. 2 - Um dos hospitais encontra-se em processo de descredenciamento. 3 - Hospital Filantrpico, conveniado rede SUS/Recife, Oscar Coutinho.
No mbito da Poltica de Reduo de Danos, alm da implantao dos CAPSad, da UD e de servios pioneiros como as CMC, tambm traz para ao nos territrios os Agentes Redutores de Danos e toda a concepo filosfica e pragmtica da Reduo de Danos (RECIFE, 2004).
Destacando as CMC como mais um servio especializado na rede de ateno para o atendimento aos usurios de drogas, importante referir que estes tambm so comumente chamados de Albergues Teraputicos. As CMC so espaos teraputicos protegidos das drogas, que funcionam como albergues 24 horas, que possuem um Programa Teraputico especfico, com atividades multidisciplinares e abordagem biopsicossocial (RECIFE, 2007b). Essas Casas esto distribudas em quatro dos seis distritos sanitrios da Prefeitura da Cidade do Recife, conforme o
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Quadro 2, que ser explicitado nos procedimentos metodolgicos, captulo 4 deste estudo.
Alguns albergues no Brasil tm registro de ONG, como o caso do Instituto RAID de Recife, que funciona h cerca de 15 anos (INSTITUTO RAID, 2007). Outros funcionam como comunidades teraputicas ou fazendas de tratamento, mas, so instituies privadas, filantrpicas, religiosas ou ONG e diferem do modelo existente no setor pblico da sade de Recife (RAMEH-ALBUQUERQUE; COSTA, 2007).
Desse modo, poucos estudos tratam do tema, tornando-se ento uma necessidade a ampliao de investigaes que tenham como foco a avaliao desses servios na Rede Pblica de Sade, com vistas a revelar inclusive se tais servios atendem aos princpios norteadores do Sistema nico de Sade (SUS), bem como a pertinncia e adequao destas Casas como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas.
Observam-se ento, o crescimento da oferta desses servios e do Programa Municipal de Ateno Sade Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas do Recife, percebendo-se a tentativa do municpio de incorporar s suas aes a estratgia da RD bem como o princpio da integralidade.
Numa evidente contradio ao que foi dito no pargrafo acima, entretanto, tambm respondendo a outra face do movimento social, a Secretaria de Sade de Recife, incorpora, na criao de sua Rede de Ateno de AD, o programa dos Ambientes Livres do Fumo desenvolvida pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), (BRASIL, 2004b) e comandado localmente atravs da Coordenao de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer.
O Ministrio da Sade, por meio do INCA, vem h cerca de quinze anos articulando, aes de natureza intersetorial e de abrangncia nacional, junto a diversos setores do governo, com a parceria das secretarias estaduais e municipais de Sade, e de vrios setores da sociedade civil organizada, a fim de desenvolver aes para o controle e diminuio do tabagismo (CAVALCANTE, 2005).
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Seguindo a orientao do INCA, a gesto municipal deu incio atravs da Coordenao de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer, ao projeto Ambientes de Trabalho Livres do Fumo, na Prefeitura de Recife, em 2002. Desde ento, houve uma atuao sistemtica de profissionais de todas as reas no sentido de sensibilizar os profissionais sobre o tabagismo, tabagismo passivo, dependncia e abordagem do fumante (RECIFE, 2005b).
Os Ambientes Livres do Fumo so espaos pblicos (hospitais, postos, centros e unidades de sade, escolas, shoppings e locais diversos de trabalho e/ou lazer) que, como o prprio nome os define, so locais proibidos para o uso do fumo. Para que estes espaos sejam considerados Ambientes Livres do Fumo, os profissionais que utilizam tais espaos vo sendo sensibilizados a se engajarem no programa cumprindo etapas graduais de implantao. Tais etapas (avaliao inicial, interveno sistematizada, avaliao dos resultados e monitoramento contnuo) incluem aes e atividades diversas em cada uma delas, at que o espao venha a atingir o seu objetivo final. Nestes espaos devem se garantir as reas para fumdromos. Visto que grande parte dos fumantes apresenta a dependncia nicotina necessitando interromper suas atividades para poder fumar (RECIFE, 2005b).
Segundo o Manual de Implantao dos Ambientes Livres do Fumo, os fumdromos devem ser reas reservadas apenas para este fim, ou seja, no devem ser reas compartilhadas por funcionrios, usurios, pacientes e pblico em geral, no fumante. Tambm devem ser reas arejadas e que no tenham o risco de exploses ou incndios. Porm, refere que a escolha e delimitao dos fumdromos, inclusive o banimento do fumo, devem ser resultantes de um consenso da comisso, j anteriormente formada no processo inicial do programa, ou dos funcionrios da instituio (RECIFE, 2005b).
No dia 5 de junho de 2006, de acordo com o Decreto n 22.000, todos os prdios pblicos da Prefeitura de Recife passaram a ser um Ambiente Livre do Fumo e assim, o uso de fumo nas dependncias das reparties pblicas da cidade est restrita s reas dos fumdromos. Segundo a justificativa do projeto, o objetivo maior tornar o ambiente de trabalho livre da poluio tabgica ambiental e, a
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mdio e longo prazo, contribuir para a reduo do nmero de funcionrios fumantes, visto que 15% destes so fumantes (RECIFE, 2006b). Pode-se afirmar que os Ambientes Livres do Fumo37 uma das aes escolhidas pelo INCA, e assumida pela Secretaria de Sade de Recife, como uma prioritria estratgia para o controle do consumo do tabaco, numa resposta efetiva necessidade de ampliao das aes de preveno aos prejuzos causados por este (RECIFE, 2006).
Assim, com relao questo especfica do tabagismo, a SMS de Recife optou pela juno das duas concepes de abordagem diferenciadas, o que nos faz refletir acerca da contradio existente no seio da concepo do modelo escolhido: o Programa Mais Vida incorpora as estratgias e abordagens para o tratamento dos usurios de AD na perspectiva de minimizar os prejuzos sade sem necessariamente preconizar a abstinncia como o nico meio de se abordar a questo do uso da droga, que a concepo da RD. Mas tambm aceita a abordagem e a construo de Ambientes Livres do Fumo (RECIFE, 2004) que s considera como meta de tratamento, a abstinncia do usurio.
Na perspectiva de relatarmos a experincia de Recife e estudarmos a pertinncia das CMC na contribuio de uma ateno integral aos usurios de AD, tambm precisaremos questionar como a existncia dessas duas abordagens compromete ou no esta ateno.
Para maior conhecimento das questes especficas quanto ao consumo prejudicial do fumo, ler: Por Um Mundo Sem Tabaco e a Conveno Quadro referncias.
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POLISSEMIA E POLIFONIA DA INTEGRALIDADE
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4 A POLISSEMIA E POLIFONIA DA INTEGRALIDADE
Por ser a integralidade um princpio norteador e fundamental do SUS, com diversas leituras e recortes quanto a seu emprego, este conceito precisa ser aqui delimitado quanto a seu uso. So muitas possibilidades de compreenso e apreenso de seus significados, como num conjunto musical, onde muitas vozes e sons se misturam na busca da melodia, harmonia, ritmo e entrosamento grupal.
No uso mais universalizado, ou seja, no seu significado fora do mbito da sade, a palavra integralidade significa: 1. Qualidade do que integral. 1.1. reunio de todas as partes que formam um todo; totalidade, completude. (HOUAISS, 2001, p. 1630). O que nos faz pensar na importncia da agregao desta palavra enquanto um dos princpios norteadores do SUS, desde a sua criao e cada vez mais a sua implementao junto aos servios de sade.
Paim (1999) reflete que no perodo da criao do SUS, havia uma unidade de pensamento trazida pelos reformadores no qual incluam os pressupostos bsicos do que deveria ser a bandeira de luta dos movimentos sociais quanto sade e a obrigatoriedade de ao do Estado. Assim, a concepo da multideterminao das condies de sade, a exigncia de um olhar multidisciplinar e uma ao multisetorial seria fundamental para compreender e assegurar um sistema de sade que fosse capaz de prover a ateno integral com equidade.
Tambm no ser demasiadamente repetitivo, destacar que o SUS vem sendo implantado como um processo social que est em permanente construo. A garantia desse processo est na Constituio Brasileira que o criou em 1988. No Artigo 196 define-se que a sade deve ser garantida a partir de polticas sociais e econmicas que garantam o direito de acesso sade de forma universal, integral e equnime.
No Artigo 200 da Constituio, h referncia ao que ser posteriormente regulamentado pela Lei Orgnica da Sade (LOS), no direcionamento de que sejam investidos recursos financeiros em pesquisas e debates, e na construo de prticas
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sanitrias cotidianas, que possam consolidar um modelo de ateno sade que priorize aes de melhoria da qualidade de vida das pessoas. Tais questes esto colocadas na LOS n 8.080 de 19/09/1990:
Art.2 - A Sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. Pargrafo 1 - o Dever do Estado em garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1990, p. 1).
Como tal, foi prioridade do Movimento da Reforma Sanitria desde meados de 1980, no qual se alcanou a to desejada Constituio Federal (CF) de 1988, atravs das lutas que defenderam esse princpio como primordial ao sistema e como inteno e necessidade da ao pblica (MACHADO, 2006, p. 10).
Desses esforos findou-se a CF que enuncia a integralidade da interveno das aes e servios de sade, na qual em seu Artigo 198 diz:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I.descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II.atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III.participao da comunidade (BRASIL, 1998, p.111).
A Lei 8.080/90 vai alm, na regulamentao do SUS, em seu Art.7, & II, quando afirma que o SUS deve seguir as diretrizes postas na CF e ainda o referente princpio: Integralidade da assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (BRASIL, 1990, p. 4).
Aprofundando ento para o campo da sade, uma das possibilidades que nos indica o significado do termo que buscamos compreender, est descrita no dicionrio O SUS de A a Z. L encontramos a integralidade como princpio que:
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[...] garante ao usurio uma ateno que abrange as aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do Sistema de Sade. A integralidade tambm pressupe a ateno focada no indivduo, na famlia e na comunidade (insero social) e no num recorte de aes ou enfermidades (BRASIL, MS, 2005b).
Mattos e Pinheiro (2005) referem que integralidade trata-se de um termo polissmico e polifnico. Polissmico por reunir diferentes significados e polifnico por retratar diversas vozes na interao dos sujeitos e suas relaes cotidianas. Se por um lado sua definio legal refere o conceito aqui j delimitado, por outro, na perspectiva dos usurios, ganha novas nuances para compor esse conjunto de sentidos e significa muitas vezes, tratamento digno e respeitoso, que seja feito com qualidade, onde o sujeito sinta-se acolhido e consiga construir vnculo com os profissionais que cuidam ou com os servios ora oferecidos.
Para Pinheiro (2006, p. 10), trata-se de um conceito amplo [...]; uma ao social que resulta da interao democrtica entre os sujeitos no cotidiano de suas prticas e na prestao do cuidado da sade em diferentes nveis do sistema.
Assim, como construo social, a integralidade tambm incorpora os processos histricos vividos no movimento da Reforma Sanitria Brasileira. Desde a busca da garantia pelo direito sade, compreenso de sade como uma questo de cidadania (PINHEIRO et al., 2005).
A integralidade vai ocupando os diferentes espaos pblicos impulsionando a formao e vivncia de servios e equipamentos de sade que se embasem na sua experimentao, ou seja, que possuam minimamente uma equipe, que qualificada, seja capaz de vivenciar esse princpio como base de sua atuao profissional (PINHEIRO et al., 2005).
Conill (2002) considera a integralidade como uma caracterstica complexa, porm necessria e fundamental para se avaliar as aes e servios prestados na rea da sade. Segundo a autora, os estudos realizados no Brasil buscam compreender a integralidade de uma forma ampliada, visto a diversidade de servios que so oferecidos.
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Segundo Machado (2006),

discutir a integralidade do SUS tambm tratar dos compromissos das instituies de sade, sobretudo das que operam com a racionalidade biomdica, que so as universidades, os hospitais, os rgos formadores, as instituies cientficas e os conselhos da rea de sade.
Para ela a integralidade no um princpio mais importante que outro, no entanto, por sua natureza um princpio que capaz de atender a todos segundo as especificidades de cada pessoa, grupo ou regio (MACHADO, 2006, p.10).
Corroborando com esta opinio, Carvalho (2006, p. 48) diz que o princpio da integralidade (o tudo) est em p de igualdade com a universalidade (o para todos). Para ele o tudo para todos, uma diretriz-princpio do SUS que se constitui no maior dos desafios.
O para todos menos ameaado que o tudo. O tudo sofre ataque dos dois lados: de quem quer restringi-lo sob vrios aspectos e de quem quer turbin-lo ao ponto do inexeqvel. Quando o Movimento da Reforma Sanitria pensou o sistema de sade baseado na prpria experincia e em sistemas de outros pases, imaginou uma integralidade regulada. Nela se faria s o tudo que tivesse base cientfica devidamente evidenciada e que seguisse o padro tico. (CARVALHO, 2006, p. 48, grifo nosso).
Carvalho (2006) tambm considera a dimenso da integralidade na sade como no sendo a nica, no entanto nos lembra que h uma acepo consensual de que integralidade signifique o tudo. Traz, porm, duas dimenses para ajudar nessa conceituao: a vertical e a horizontal. Para ele a dimenso vertical constitui-se da viso do ser humano como um todo, nico e indivisvel: o biopsicossocial do ser humano completo; e a horizontal se d nas aes de sade em todos os campos e nveis: do primrio ao quaternrio, passando pela promoo, proteo e recuperao.
Ceclio (2006) ir propor mais um tom sobre a integralidade. Inicialmente chamando de conceito-signo o trip universalidade, integralidade e equidade, afirma que a cidadania, a sade como direito de todos e a superao das injustias esto inseridas neste entrelace. Sugere uma observncia do imbricamento entre o macro e o micro; sendo estes, algo que vai alm de formulaes tericas, pois reflete diretamente a organizao de nossa prtica.
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Refletindo que as necessidades de sade so social e historicamente determinadas, Ceclio (2006) prope uma tentativa de conceituao de necessidades de sade, a fim de poder ajudar os trabalhadores a inserirem os princpios do SUS nos seus cotidianos, dividindo essas necessidades em quatro grandes conjuntos:
1 - boas condies de vida; 2 - acesso e possibilidade de consumo de toda tecnologia existente na sade capaz de melhorar a qualidade de vida das pessoas; 3 - criao de vnculos entre a equipe que presta o servio e os usurios deste; 4 - crescimento da autonomia do sujeito.
Essas necessidades impulsionaro o que ele vai discutir atravs de uma definio ampliada de integralidade da ateno subdividindo depois em duas dimenses: a integralidade micro e a integralidade macro.
No entanto preciso entender mais profundamente o que ele quer dizer sobre esses aspectos acima, visto que nesta concepo que aportaremos o que para ns a integralidade, sem que seja necessrio excluir as outras concepes aqui apresentadas pelos tericos.
Para boas condies de vida, Ceclio (2006, p. 114) trar para reflexo sobre seu significado, tanto luz da perspectiva funcionalista, que vai enfatizar os aspectos do ambiente externo que determinam o processo sade-doena; tanto pela perspectiva marxista, no qual vai se enfatizar os diferentes lugares ocupados por homens e mulheres no processo produtivo nas sociedades capitalistas como as explicaes mais importantes para os modos de adoecer e morrer.
Assim, ele exemplifica inclusive a maneira como o trabalhador tem sua insero na fbrica, no escritrio, mas tambm, com relao ao acesso gua tratada, condies de moradia e hbitos pessoais. No entanto, resume que mesmo havendo um considerado ecletismo conceitual, h um certo consenso de que boas condies de vida, signifique que a maneira como se vive se traduz em diferentes necessidades de sade (CECLIO, 2006, p. 114).
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Com relao ao consumo das tecnologias de sade existentes, refere que prefere trabalhar com a idia trazida por Campos (1992 apud CECLIO, 2006) na qual cada tecnologia de sade, ir assumir uma definio de seu valor de uso, a partir da necessidade que cada pessoa ter de acordo com seu momento singular de vida. Considera ento que a importncia do consumo de tecnologias no ser estabelecida apenas pelos tcnicos, mas os usurios dos servios traro suas necessidades reais para esta valorao (CAMPOS, 1992 apud CECLIO, 2006).
No terceiro ponto, Ceclio (2006) mostra a importncia da criao de vnculos entre a equipe que presta o servio e os usurios deste. Estes ltimos, buscam estabelecer uma relao de confiana enquanto uma referncia no sistema de sade, e que este servio, reflita uma relao contnua no tempo, que seja pessoal e intransfervel e que ainda seja calorosa, para garantir o encontro de subjetividades.
Prope
ainda
que
crescimento
da
autonomia
do
sujeito
precisa
ser
reconceitualizada, enquanto necessidade de sade. Nesse quarto aspecto, as reconceitualizao, informao e educao em sade apenas uma parte do processo de construo de cidadania. A autonomia precisa levar em conta a luta pela satisfao das necessidades dos sujeitos da forma mais ampla possvel, o que inclui a possibilidade de reconstruo por estes de seu modo de vida e dos sentidos que atribuem vida (CAMPOS, 1992 apud CECLIO, 2006).
Como aqui delimitado, dando continuidade a seu pensamento, mostrar a necessidade de pensar a integralidade da forma mais completa possvel. Para tal subdivide a definio de integralidade da sade em duas.
Na primeira, a micro, tambm chamada de integralidade focalizada; coloca que aquela trabalhada nos espaos delimitados de sade, como uma unidade especificamente. As necessidades de sade da populao estariam sendo observadas em sua dinmica junto aos profissionais que atuam na unidade, pensando-se nos servios e atividades oferecidas, resultantes de um esforo coletivo da equipe em atender da melhor forma possvel as demandas existentes. Pode ser considerado um resumo das possibilidades da integralidade num espao de micropoltica de sade (CECLIO, 2006, p. 116 - 117).
70
Na segunda, a macro, tambm conhecida por integralidade ampliada; as necessidades estariam voltadas ao externo da unidade, as relaes intersetoriais, a pertinncia a um sistema mais amplo. Esse sistema no mais pensado apenas como uma pirmide onde se passa de um nvel a outro de ateno de forma linear. Mas um sistema mais cclico, no sentido de possuir diversas entradas e possibilidades de atuao (CECLIO, 2006, p. 117).
importante tambm considerarmos alguns aspectos trazidos por Alves (2006, p. 167), que aborda em um de seus trabalhos, o princpio da integralidade contextualizando-a no que chama de os novos paradigmas da ateno em sade mental.
Nestes paradigmas encontra-se de maneira brutal a diviso entre oferta/seleo e incluso/excluso (CECLIO, 2006, p. 117). A oferta dos programas geralmente est vinculada seleo dos usurios, o que desembocar consequentemente em quem se pode incluir em tal programa e em quem fica excludo por no possuir o perfil selecionado para o servio oferecido (CECLIO, 2006).
Esse problema vivido diariamente no interior dos servios, como, por exemplo, no caso dos oferecidos aos usurios de drogas que por possurem qualquer outra comorbidade psiquitrica (vice-versa), ficam sem ter como serem atendidos. A poltica existente, atravs dos programas, s consegue dar conta de um problema de cada vez.
O autor lembra que essas prticas ainda so conseqncias na determinao nosolgica ou taxonmica das intervenes em sade; desde os anos 40, quando formao dos profissionais de sade incorporaram o chamado modelo flexneriano38 (ALVES, 2006). A exemplo disso temos um relato do interlocutor chave 2, referindose que a questo de lcool e drogas, apesar de sua prevalncia altssima, enquanto comorbidade, ainda se encontra fora dos protocolos mdicos clnicos em geral:
Modelo flexneriano: baseado no disseminado Relatrio Flexner, divulgado em 1910, que traz consigo uma concepo bastante restrita da sade sobre o que considerava que deveria ser a educao mdica (OS CAMINHOS..., 2004).
38
71
Pesquisas mostraram que, voc chegando em qualquer hospital clnico, em qualquer cidade do mundo, voc fazendo um levantamento, um diagnstico apurado, voc vai encontrar entre 40 a 60% daquelas pessoas que esto numa unidade de cardiologia, numa unidade de nefrologia, numa unidade de pneumologia, numa unidade de clnica mdica, uma unidade seja l do que for, voc vai encontrar de 40 a 60% com alguma comorbidade com relao ao uso de lcool e outras drogas. Ento, apesar de ter uma prevalncia to alta ele continua fora do protocolo de verificao clnica, o uso de lcool e outras drogas continuam fora desse protocolo (informao 39 verbal) .
Importante observarmos que, apenas no final da dcada de 80 e incio de 90, os paradigmas ligados s questes da sade mental comearam a mudar. A palavra tratar comeou a ser mudada para cuidar, incorporando assim os diversos tipos de problemas associados aos critrios de seleo e/ou excluso. Os modelos de ateno at ento existentes foram sendo paulatinamente superados, sob a forte influncia da psiquiatria italiana e toda a Reforma Psiquitrica tentando-se avanar sobre as premissas de seleo e excluso (ALVES, 2006).
Uma dessas premissas mais arraigada era a de que preciso isolar para conhecer e conhecer para intervir40 (ALVES, 2006, p. 169).
No ps-guerra, a inadequao dos hospitais passa a ser questionada e o direito dos portadores de transtornos mentais comea a ser considerado. A Declarao de Caracas41, em 1990, vem como um importante impulsionador para as mudanas nessa rea (ALVES, 2006). O Brasil tambm foi atingido por essas mudanas criando-se uma necessidade urgente de superao dos antigos modelos (AMARANTE; GULJOR, 2005).
A integralidade surge ento como um componente primordial, visto que esse princpio esbarra frontalmente com o paradigma da seleo/excluso (ALVES, 2006).
Mergulhando na questo da integralidade nos servios de lcool e drogas, h de se considerar a complexidade existente. Por isso, este autor, lembra que junto
Interlocutor Chave 2. Alves reflete sobre a influncia deste pensamento no perodo. Para tal, cita o terico Jean Tenon com sua viso da medicina aplicada aos portadores de transtornos mentais. 41 Declarao de Caracas: documento que marca as reformas na ateno sade mental dos portadores de transtornos (BRASIL, 2007a).
40 39
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integralidade
esto
os
componentes
que
considera
indissociveis,
da
intersetorialidade e o da diversificao, ou seja; buscar na diversificao das ofertas e em outros setores aquilo que a sade no oferece: a diversificao de programas fundamental para se acolher algum de forma integral, j que, com um menu variado e diversificado de possibilidades, reduz-se muito a tentao da seleo (ALVES, 2006, p. 172).
Portanto compreender os caminhos traados pela Reforma Psiquitrica at chegar aos servios existentes no Brasil para o cuidado e ateno aos usurios de drogas, num prisma que contemple a anlise da integralidade nestes servios fundamental. Haja vista que, como j foi dito, so pouqussimos os estudos que avaliam tais servios numa tica qualitativa e no apenas na avaliao do avano obtido pela desinstitucionalizao.
Para se compreender os servios existentes como complementaridade das aes e no como superposio dos mesmos, preciso se entender o que se considera como Rede de Sade, principalmente para o nosso foco de estudo, pois as unidades de sade existentes oficialmente no SUS para o cuidado dos usurios de drogas so os CAPSad e as UD. Cada um deles possui uma funo especfica que, ainda de forma incipiente, procuram trabalhar a questo da integralidade na linha da complementaridade.
Assim preciso compreender que alguns obstculos precisam ser derrubados, ou minimamente enfrentados, para o avano e operacionalizao do SUS
principalmente olhando para os servios voltados para a ateno aos usurios de lcool e drogas.
H que se reconhecer como coloca Pestana e Mendes (2004, p. 11) que necessrio promover mudanas mais profundas no SUS que superem o modelo de incrementalismo lento que vem se dando atravs dos ajustes das normas operacionais. Ou seja, compreender que necessria uma mudana significativa no modo de funcionamento da rede de servios para que se atenda tambm ao princpio da integralidade.
73
Esses
autores
debatem
as
dificuldades
encontradas
nesse
processo
de
descentralizao, no entanto, referem que a descentralizao pode ser uma opo perseguida pelas esferas de governo no sentido de garantir a integralidade.
Esta dever ser garantida atravs do acesso aos servios de sade necessrios, que devem ser ofertados em diferentes pontos de ateno sade, numa rede horizontal. Sugerem que no seja uma rede vertical, visto que estas apresentam os servios de forma fragmentada. Ainda propem que a ateno primria de sade coordene as aes no sentido de integrar o sistema como um todo (PESTANA; MENDES, 2004).
Apesar dessas diretrizes, como j dito anteriormente, na Rede de Ateno AD, o CAPS, ou seja, a ateno especializada ou secundria quem ordena as aes no territrio. De modo que a ateno primria ainda encontra-se muito distanciada desta questo enquanto prtica nos servios.
Deste modo, os diversos sons e as vrias vozes que ecoam ao se pensar a integralidade, tambm necessitam de ouvidos que os escutem para que a prtica de uma ateno integral de fato se d na ponta no qual os usurios iro se beneficiar diretamente.
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ROCEDIMENTOS METODOLGICOS
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5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
5.1 Desenho de Estudo
Alguns autores compreendem que a avaliao em sade pode ser considerada um instrumento valioso para o delineamento e melhoria dos programas e polticas pblicas, indicando inclusive, que esta precisa ser incorporada na prtica dos programas a fim de se melhorar a qualidade do servio prestado e o acesso dos usurios (FARIA, 2001; TANAKA; MELO, 2001).
Neste sentido preciso se definir o caminho metodolgico a ser seguido, pois, em qualquer estudo de avaliao fundamental a definio de um escopo que inclua os atores sociais, os diferentes papis exercidos por estes, bem como os beneficirios do processo de avaliao (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; TANAKA; MELO, 2004). Alm disso, preciso ter a clareza da necessidade de se avaliar considerando que ao faz-lo, o pesquisador emitir um juzo de valor inerente a todo o processo avaliativo (TANAKA; MELO, 2001).
Por estas questes importante pensar sobre o que a avaliao em sade e quais os motivos para faz-la.
5.1.1 O que avaliar os servios de sade e para qu avali-los?
O campo da avaliao vasto, podendo abarcar diferentes reas de concentrao de acordo com o que o pesquisador se prope a avaliar e tambm os diferentes objetivos que ela pode atingir (DRAIBE, 2001).
Minayo (2006, p. 19) agua nossos sentidos para nos debruarmos mais sob a avaliao e a pesquisa cientfica: Grupos e pessoas esto sob a mira de um desafio: ou experimentam vos de guias ou se contentam com o conservadorismo que corri a energia das instituies. Para ela, o fazer pesquisa engloba uma
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complexidade
de
fatores
que
inclui
teoria,
mtodo,
operacionalizao
criatividade. O pesquisador desempenha papel fundamental neste processo, pois o conhecimento cientfico no est acima ou fora da realidade: ser pesquisador tambm estar integrado no mundo.
Assim avaliar os servios de sade significa um se debruar sobre os diversos aspectos que conceitualmente, tecnicamente, em suas terminologias, usos e fins, capacidade de oferta, pblico alvo, enfim, numa gama de questes consideradas como pertinentes (VIEIRA DA SILVA, 2004), a fim de que tais conhecimentos produzidos sejam incorporados pelas aes de sade (BODSTEIN, 2002).
Apesar dos avanos obtidos nos processos de avaliao em sade, incluindo sua institucionalizao em diversas reas, h uma resistncia enorme por parte de gestores e profissionais de sade em investir nesse processo (VIEIRA DA SILVA, 2004) e, consequentemente, em considerar a avaliao como algo necessrio, contnuo e que deve fazer parte dos processos de trabalho de toda instituio.
neste sentido, tentando vencer os desafios postos, que percebendo-se a complexidade da problemtica das drogas e dos servios de sade oferecidos aos usurios de lcool, e outras drogas, que a metodologia deste trabalho foi escolhida. Pois compreende-se que avaliar os servios de sade existentes para os usurios de lcool e outras drogas ajudar na melhoria de tais servios na perspectiva defendida por Faria (2001).
5.1.2 Como se deu avaliao do servio objeto deste estudo?
Diante da complexidade envolvida nos diversos tipos de servios de sade existentes, importante que uma avaliao no utilize apenas instrumentos quantitativos (TANAKA; MELO, 2004). Considerando que este trabalho trata do relato de uma experincia local, sem a inteno de realizar um estudo quantitativo, apesar de reconhecer a necessidade de futuros estudos sob este prisma, decidi por considerar as abordagens que identificam como objetivos dos estudos qualitativos:
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a) a discusso com base na experincia emprica do pesquisador, b) a identificao e discusso das fragilidades em fazer avaliao dos servios de sade, e c) a sinalizao de perspectivas para superao das fragilidades e dificuldades identificadas (TANAKA; MELO, 2004).
Assim, foi pertinente uma abordagem de avaliao que considerasse no apenas quantos e quais os servios existentes, mas, e principalmente, como esses servios atuam. O olhar qualitativo tornou-se indispensvel (LOBO, 2001; VIEIRA DA SILVA, 2004; TANAKA; MELO, 2004).
A opo pela avaliao de processo aqui, se deu na perspectiva de que esta facilita avaliar as condies e as formas de organizao onde os servios esto contextualizados e inseridos, bem como, de que forma as aes e atividades so desenvolvidas e prestadas (TANAKA; MELO, 2004).
Na medida em que o relato era produzido, eu questionava se o modelo proposto por Recife era pertinente, pois segundo Hartz (2005a, p. 59) uma poltica dita pertinente quando seus objetivos explcitos so adequados aos problemas que se deseja resolver, assim, este estudo, alm da descrio das Casas do Meio do Caminho, buscou relatar, atravs de diversos atores, a pertinncia destas no modelo da Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo, e Outras Drogas de Recife.
Tal como a metfora do detetive que, mesmo no encontrando o que est buscando, sabe interpretar o que aparece pelo caminho, por ser uma pesquisa avaliativa, o estudo se desenhou atravs da avaliao de processo (VIANA, 1997). Esta se constitui num conjunto de atividades e procedimentos empregados no manejo dos recursos que perpassam pelas dimenses: tcnica, das relaes interpessoais e da organizacional, sejam estas o acesso, a cobertura, e a integralidade. Assim, focamos a experincia de Recife atravs do servio de sade oferecido pelas Casas do Meio do Caminho, visto que o que se pretende avaliar no o programa ou a poltica como um todo, mas o conjunto das aes desenvolvidas por este servio a partir da tica do princpio da integralidade.
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Para Hartz (2005) a teoria tem papel fundamental na avaliao a ser realizada para que esta possa dialogar com os achados do pesquisador. Assim, optei na concepo terica proposta por Ceclio (2006) para, medida que realizava a pesquisa, esta pudesse ser a reflexo norteadora que impulsionou os objetivos do estudo. Num olhar avaliativo sobre a integralidade macro e um outro sobre o olhar micro, foi-se questionando a pertinncia das CMC no modelo de ateno integral aos usurios de drogas de Recife. Para Ceclio (2006) o micro est no macro e o macro est no micro visto a dinmica que perpassa os servios de sade em geral, de modo que, a utilizao de vrias fontes e de diferentes abordagens foi necessria para ampliar a compreenso sobre o processo avaliativo (SILVA JNIOR; MASCARENHAS, 2004).
5.2 rea do Estudo
A escolha da rea se deu de forma a contemplar a diversidade no modelo das trs CMC existentes na cidade do Recife e o Espao Jandira Masur, com suas peculiaridades enquanto unidade mista, meio CAPSad e meio albergue 24h, como pode-se ver no quadro abaixo:
DISTRITO SANITRIO (DS) DS I
DS II
DS IV DS VI
CASAS DO MEIO DO PBLICO ALVO CAMINHO Casa do Meio do Caminho Masculino, Prof Luiz Cerqueira adolescentes (a partir de 14 anos) e adultos Espao Jandira Masur Feminino, adolescentes (a partir de 16 anos) e adultas Casa do Meio do Caminho Masculino, adultos. Celeste Ada Chaves Casa do Meio do Caminho Masculino, adultos. Prof Antnio Nery Filho.
REFERNCIA PARA OS DS I e II e referncia para adolescentes de todos os DS. Todos os DS.
III e IV V e VI
Quadro 2 - Distribuio das CMC segundo pblico alvo e referncias distritais. Fonte: Elaborado pela autora.
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5.3 Sujeitos da Pesquisa
A escolha da populao deste estudo visou garantir o que Minayo (2006) pontua como importante na definio da amostra a ser pesquisada, ou seja, a definio de que grupo social deve ser relevante para se privilegiar os sujeitos que possuem os atributos que o pesquisador pretende investigar. Tais sujeitos eram portadores da capacidade de responder as perguntas avaliativas pressupostas no estudo e que trariam os aspectos obscuros da histria da poltica de lcool e outras drogas de Recife.
Esta populao esteve distribuda enquanto gestores, ex-gestores, profissionais de sade em todos os seis distritos sanitrios, e usurios e familiares das CMC dos DS I e IV; do municpio de Recife.
Enquanto que os demais sujeitos (especialistas da rea de drogas) foram entrevistados de acordo com o desenvolvimento da pesquisa em locais e agendas especficas possveis, visto que alguns deles no atuavam na cidade de Recife.
5.4 Fontes de Dados, Instrumentos e Tcnicas
Como tipos e fontes de dados primrios, utilizaram-se as entrevistas do tipo semiestruturadas, com diversos sujeitos chave que demarcaram a populao do estudo: coordenadores do Programa Mais Vida, gestores e ex-gestores pblicos ligados ao Programa Mais Vida ou Rede de Ateno Sade Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas, especialistas que atuam em ONG e universidades, ou seja, sujeitos que direta ou indiretamente trabalham com o tema AD e que atuam na cidade de Recife e em outras cidades brasileiras.
Tal opo justifica-se por se entender que a busca de opinio de especialistas e a incluso destes no estudo de grande valia para a avaliao de servios de sade (HARTZ, 2005). Tambm buscando preencher as lacunas encontradas na literatura
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disponvel acerca da histria da poltica de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, tanto em nvel nacional como local, recorremos s entrevistas por compreendermos, como reflete Barrio (2004), que estas favorecem que as respostas abordem temas que antes no havamos previsto, introduzindo assim aspectos a serem considerados e ainda incluem o ponto de vista dos entrevistados. Buscou-se atravs dessas entrevistas averiguar quais as argumentaes tericas que fundamentaram a existncia e a pertinncia, ou no, dos servios estudados; bem como, o entendimento de quais contribuies, limites, ou desajustes existem nos pressupostos tericos do modelo pesquisado (HARTZ, 2005).
Tambm os profissionais das CMC (nvel superior psiclogo, professor de educao fsica e assistente social, nvel mdio acompanhantes teraputicos), e outros profissionais, atores ligados a questo da intersetorialidade (profissionais dos CAPSad, Unidade de Desintoxicao e Academia da Cidade) e ainda familiares e usurios foram entrevistados com os mesmos objetivos aqui descritos, ampliando ainda sobre o olhar de quem faz, produz, e o olhar de quem se beneficia ou utiliza o servio (HARTZ, 2005).
Assim, foram realizadas 30 entrevistas semi-estruturadas, sendo os sujeitos distribudos e respectivamente codificados no intuito de preservar suas identidades. O quadro abaixo facilita a visualizao das entrevistas realizadas:
Quantitativo de entrevistas, sujeitos e origem 3 gestores municipais do Programa Mais Vida 2 gerentes de CAPSad 1 gestor da UD municipal 2 coordenadores das CMC 7 especialistas da rea de tratamento de drogas (sendo quatro de Recife, dois de So Paulo e um de Salvador) 3 profissionais de nvel superior das CMC (um psiclogo, um assistente social e um educador fsico) 2 profissionais de nvel mdio das CMC 2 ex-gestores da Secretaria de Municipal de Sade 1 gestor da ateno bsica do municpio 1 diretor de distrito 2 usurios de drogas em tratamento nas CMC (um de cada CMC) 2 ex-usurios do servio 2 familiares ou acompanhantes (um de cada CMC) Quadro 3 - Entrevistados e codificaes. Fonte: Elaborado pela autora.
Codificao Gestor Municipal 1, 2 e 3 Gerente de CAPSad 1 e 2 Gestor da UD Coordenador da CMC 1 e 2 Especialista em AD 1, 2, 3, 4, 5, 6e7 Profissional Nvel Superior 1, 2 e 3 Profissional Nvel Mdio 1 e 2 Ex-gestor da SMS 1 e 2 Gestor da Ateno Bsica Diretor de DS Usurio de AD 1 e 2 Ex-Usurio de AD 1 e 2 Familiar 1 e 2.
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Tais escolhas deveram-se a existncia de papis e atores diversificados considerados importantes para a avaliao da pertinncia das CMC. Tambm por no haver estudos especficos sobre o tema, tais sujeitos foram essenciais para o relato da experincia.
Quanto aos dados secundrios, as fontes foram a legislao em sade mental, as normas e leis existentes sobre o tema e ainda a anlise documental do material existente no Programa Mais Vida, entre estes, os relatrios de gesto municipal.
Donabedian (1984) prope como importantes para a avaliao da qualidade do processo de ateno sade, os instrumentos da observao direta, da anlise de documentos e das entrevistas, entre outras tcnicas qualitativas, para uma reconstruo mais aproximada do cenrio pesquisado.
Lanamos mo das tcnicas abaixo relacionadas, pelas possibilidades que estas permitiram para a busca dos objetivos demarcados no estudo.
5.4.1 Entrevista semi-estruturada
Considerada por diversos autores como instrumento de coleta de dados primrios de grande importncia (MINAYO, 2006; TANAKA; MELO, 2001), pois permite a troca de informaes entre as pessoas e possibilita ao entrevistador recolher as informaes atravs da fala dos sujeitos envolvidos, as entrevistas foram realizadas com roteiros semi-estruturados a fim de darem conta das perguntas avaliativas do estudo.
A entrevista semi-estruturada possui a caracterstica de seguir um roteiro prdeterminado que serve de norte para o desenvolvimento da entrevista de modo que os entrevistados respondam basicamente as mesmas questes. No entanto, a ordem das questes no so rgidas e outros pontos podem surgir a partir do perfil e caractersticas dos entrevistados. Assim h um alto grau na flexibilidade das questes, de modo que estas possam garantir, atravs das respostas dos entrevistados, os temas que se tornarem mais relevantes ao estudo (COSTA;
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ROCHA; ACRCIO, 2004). Os roteiros por ns utilizados encontram-se nos Apndice A e B.
Assim, as entrevistas foram fundamentais no decorrer deste estudo resgatando parte da histria da poltica de lcool e outras drogas com um todo, bem como contribuindo para o resgate da histria local sobre a questo AD. Tambm facilitaram a busca da reconstituio da experincia de Recife na construo das Casas do Meio do Caminho, junto Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas, visto que os documentos existentes no explicitavam claramente como tal processo se deu, em sua implantao e implementao como servios especializados de tratamento e ateno aos usurios de drogas.
5.4.2 Observao Participante
Entendendo-se a vida como um processo de conhecimento, e que este no passivo e sim construdo, e que esta construo se d atravs da interao com o mundo (MARIOTTI, 2005 apud MATURANA, 2005) e ainda, que todo fazer um conhecer e todo conhecer um fazer (MATURANA, 2005), pde-se compreender a Observao Participante (CRUZ-NETO, 1994) como instrumentos que ativamente ajudaram no exerccio de revelar o que aparentemente poderia ser o mais bvio e mais prximo, no entanto tornam-se por vezes mais difceis de perceber. Com ateno e mincia, estes instrumentos foram aliados imprescindveis na busca de constataes, concluses, consideraes; enfim, da vivncia, dos processos, do particular, do geral, do cotidiano e funcionamento do servio de sade ora estudado.
Como referido na introduo deste trabalho, atuo como coordenadora de uma das CMC, assim, a observao direta se estendeu as outras Casas marcando-se previamente as visitas s unidades. Foi possvel observar os eventos do dia-a-dia como observadora participante e complementar o material observado atravs das entrevistas posteriormente realizadas (CRUZ-NETO, 1994).
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Ao observar diretamente as CMC, todas as observaes eram anotadas em um Dirio de Campo, com conhecimento prvio de todos os envolvidos na investigao, para que, passo a passo, este servisse como instrumento fundamental de registro das informaes geradas.
O Dirio de Campo ajudou no que Maturana (2005 p. 29 - 30) pontua acerca dos observadores que passam a ser observados por si prprios:
A reflexo um processo de conhecer como conhecemos, um ato de voltar a ns mesmos, a nica oportunidade de que temos de descobrir nossas cegueiras e reconhecer que as certezas e os conhecimentos dos outros so, respectivamente, to aflitivos e to tnues quanto os nossos (MATURANA, 2005 p. 29 - 30).
Ao registrar todas as observaes no Dirio de Campo e depois poder voltar aos registros para anlise, neste processo, foi possvel encontrar as prticas significantes (MAGNANI, apud CARDOSO, 1986), onde o discurso e prtica puderam se confrontar e/ou complementar sobre o objeto estudado (BARDIN, 1977).
5.4.3 Pesquisa documental
Para a pesquisa documental que norteou a fundamentao terica do estudo, recorremos a diversas fontes, entre elas:
a) os documentos oficiais das polticas e programas existentes em nvel federal, estadual e municipal sobre sade pblica, sade mental, polticas para ateno e tratamento de usurios de lcool e drogas, legislao geral e especficas; b) documentos elaborados pelas redes, associaes e movimento social dos usurios e profissionais que atuam no campo das drogas.
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5.5 Categorias de Anlise
Pensando nos vieses de natureza ideolgica e de natureza tcnica, questionando-se sobre que modelo adotar para atender integralidade (ALVES, 2006, p. 170), as categorias de anlise foram subdivididas baseadas na proposta de Ceclio (2006), que so: Integralidade Focal, ou Micro, no qual se investigam: a) o menu de programas do servio de sade: o programa teraputico como base para as aes de preveno, promoo e assistncia sade, abordagem terica e prtica, a grade teraputica, manual do hspede, regimento interno, impressos etc; b) originalidade da proposta (novos conhecimentos produzidos); c) as relaes interpessoais (aqui entendidas como as relaes existentes entre a equipe multidisciplinar da CMC, sua formao e capacitao tcnica); d) a composio da equipe (novos atores e especificidades da equipe). Integralidade Ampla, ou Macro, buscando-se avaliar a distribuio do servio oferecido: a) intersetorialidade; b) insero do servio na rede de ateno (localizao no nvel de complexidade e quantitativo das Casas); c) fluxos referncia e contra-referncia (relao entre os nveis de ateno); d) descrio geral das Casas, com suas peculiaridades (a questo de gnero, a questo dos adolescentes e a convivncia dos paradigmas Reduo de Danos e Ambiente Livre do Fumo).
5.6 Anlise e Tratamento dos Dados
Num estudo qualitativo pode-se optar por diversos caminhos para a anlise dos dados a fim de investigar as percepes, as compreenses e/ou os sentidos
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produzidos pelos sujeitos envolvidos na questo (MORAES, 2005). No entanto, um dos caminhos mais recorridos a Anlise de Contedo.
Segundo Bardin (1977), esta pode ser definida como um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao que se prope a buscar indicadores que facilitem o reconhecimento das mensagens recebidas e produzidas. Para ele, toda e qualquer comunicao, ou seja, as significaes emitidas e recepcionadas, deveriam poder ser escritas, a fim de serem decifradas pelas tcnicas de anlise de contedo.
Como uma das tcnicas de anlise de contedo, neste estudo, a opo foi anlise temtica e atravs desta pde-se localizar os ncleos do sentido (BARDIN, 1977) que emergiram como significativos para os objetivos da anlise da pesquisa, e, direcionando-se para a anlise das entrevistas os temas foram as unidades de registro para que se pudesse investigar as atitudes, tendncias, percepes dos sujeitos imbricados sobre as categorias definidas no item anterior.
Bardin (1977) afirma que qualquer comunicao deveria poder ser escrita e decifrada pelas tcnicas de anlise de contedo e no caso deste estudo, boa parte da comunicao feita, permitiu que os ncleos de sentido aumentassem a compreenso do contedo analisado.
Assim o tratamento analtico baseou-se na anlise categorial temtica descrita no item 4.5, a fim de que estas pudessem responder aos objetivos da pesquisa.
5.7 Limitaes do Mtodo
Algumas limitaes metodolgicas foram encontradas impulsionando-me a refletir sobre o caminho tomado pela pesquisa.
Refletindo a partir de Goldenberg (1998, p. 13) na qual a pesquisa um processo em que impossvel prever todas as etapas, as mudanas significativas ocorridas no perodo da coleta de dados e ainda quando da finalizao destes, traziam
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inquietao e dificuldade em fechar o trabalho e consider-lo concludo. Dessas mudanas que geravam diversas dificuldades, destacam-se as trocas de Coordenao do Programa Mais Vida, as reformulaes do Programa Teraputico das CMC, as redefinies dos fluxos entre as unidades de sade para ateno aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, os embates poltico-ideolgicos no interior do Programa Mais Vida, entre outros.
Assim, foi necessrio o confronto permanente entre o possvel e o impossvel, entre o conhecimento e a ignorncia (GOLDENBERG, 1998, p. 13) a fim de chegarmos a algumas consideraes.
A realidade institucional junto as Casas do Meio do Caminho e da prpria Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife, foi sendo modificada durante o tempo, e, no decorrer da pesquisa, algumas observaes foram captadas atravs da minha insero como observadora participante (CRUZNETO, 1994), utilizando o Dirio de Campo como fiel depositrio de registro das mudanas ocorridas no processo. De modo que se tornou necessria nova pesquisa documental devido a estas mudanas institucionais, pois novos documentos foram produzidos no processo.
Mesmo com a perspectiva colocada por Cruz-Neto (1994) aqui j refletida, senti que o envolvimento com o objeto foi de tal proporo que o distanciamento necessrio tornou a avaliao da poltica enquanto metodologia (DONABEDIAN, 1984; HARTZ, 2005; MINAYO, 2006) e a anlise de contedo (BARDIN, 1977) enquanto mtodo de anlise de difcil realizao. Ou seja, as categorias definidas (integralidade macro e micro, com os ncleos de sentido de cada uma delas) tornaram-se muito mais um relato histrico que apresentou aspectos desconhecidos, que no sentido de um descortinamento sobre os significados atribudos em uma anlise de contedo propriamente dita.
Durante todo o processo da pesquisa, diversas observaes feitas no campo, ou seja, junto as CMC, retornavam como um furaco de questionamentos e idiossincrasias postas a partir da realidade institucional encontrada. Diversos elementos, tais como critrios de admisso nas Casas, tempo de albergamento,
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fluxos estabelecidos na rede de ateno, regras e normas internas, precarizao dos vnculos dos acompanhantes teraputicos, entre outros aspectos inicialmente encontrados, foram paulatinamente e constantemente sendo modificados; o que nos impossibilitou fechar a narrativa que ainda se encontra em pleno
desenvolvimento.
5.8 Aspectos ticos
Esta pesquisa foi submetida apreciao do Comit de tica e Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/FIOCRUZ), sob o registro N 32/07. Atravs do parecer N 027/2007, emitido em 12 de julho de 2007, o projeto foi autorizado permitindo a realizao do estudo ora apresentado.
medida que marcvamos as entrevistas, condicionvamos a participao dos entrevistados assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apndices H, I, J, K, L, e, M) e ainda a leitura de uma carta produzida pela autora (Apndices C, D, E, F, e G) de modo que os objetivos da pesquisa ficassem esclarecidos. Neste momento era solicitada a colaborao de todos os entrevistados, dando-lhes cincia de que o material gravado em MP3 seria posteriormente transcrito.
O compromisso assumido atravs do TCLE exigiu uma codificao natural para a preservao da identidade dos sujeitos, deixando apenas os cargos e funes assumidos para compreenso dos leitores quanto aos papis de cada um (Quadro 3, p. 80).
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ESULTADOS E DISCUSSO
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6 RESULTADOS E DISCUSSO
Quando Ceclio (2006, p. 113) nos faz refletir dizendo que a integralidade da ateno nos obriga a enxergar que o micro est no macro e o macro est no micro, e que esta recursividade, mais do que uma formulao terica, tem importantes implicaes na organizao de nossas prticas, consideramos que este exerccio de subdividir a anlise dos diversos aspectos encontrados junto s Casas do Meio do Caminho um exerccio ainda em construo.
As categorias aqui escolhidas para anlise vieram a partir das falas, advindas das entrevistas, da observao feita in lcus e dos vrios questionamentos feitos enquanto profissional da Sade Mental e enquanto Coordenadora de uma das Casas. No entanto, outras variveis foram deixadas para posterior avaliao, visto a prpria natureza do objeto que ainda encontra-se hbrida e a metodologia escolhida para este trabalho no seria capaz de contemplar a diversidade de aspectos trazidos no decorrer do processo de pesquisa.
6.1 A Compreenso sobre a Integralidade Junto aos Servios de lcool e Outras Drogas de Recife
As diretrizes em que o SUS foi montado nasceram de um lcus de oposio e de crtica ao modelo de sistema de sade vigente na poca. Assim, avaliar o SUS, reconhecer que seus princpios ainda no atendem ao que foi idealizado, torna-se uma tarefa difcil em nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais do que os aliados ou a ns mesmos (MATTOS, 2006, p. 43).
No entanto essa uma tarefa necessria para avaliao de qualquer servio de sade. E analisando a pertinncia das CMC na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife, foi preciso considerar qual a compreenso sobre o princpio da Integralidade que os profissionais, especialistas e usurios tm sobre este servio.
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Salta aos olhos a dificuldade que muitos profissionais de sade tm em conceber o que seja a integralidade. Alguns esto inseridos no SUS e atuam diretamente no servio pblico. Outros cobram desses servios, atravs do controle social e de sua insero no movimento social, que ofeream uma ateno integral. No entanto, parecem ter dvidas conceituais e pragmticas quanto ao que seja, de fato, a integralidade no SUS:
Eu no sei dizer o que eles querem dizer com esse termo integralidade, mas a coisa mais prxima que eu suponho que seja integralidade seria voc abordar os diferentes aspectos da questo que esto envolvidos. Abordar os aspectos multidisciplinares dos mdicos, psicolgicos at os aspectos legais, sociais... ou seja, o indivduo ser visto sob vrios pontos de vistas diferentes... Eu no sei se isso que o SUS quer dizer... (informao 42 verbal)
. Percebe-se que essa fala, apesar de apresentar um certo tom de dvida quanto ao conceito, no se encontra distanciada do que preconizado pelo princpio do SUS principalmente na vertente defendida por Mattos (2006), quando reflete sobre os sentidos atribudos integralidade. Para ele, as especificidades atribudas ao conceito integralidade podem ser justamente avaliadas a partir das prticas e polticas desenvolvidas no processo da reforma sanitria brasileira e do projeto de sociedade que se deseja para o Brasil.
No entanto, a questo multidisciplinar j deveria estar superada, no sentido de que o termo e a concepo da interdisciplinaridade se aproximariam com maior legitimidade ao que se almeja quando se trata do princpio da integralidade.
Outra fala trazida de forma confusa quanto concepo do que seja a integralidade junto ao servio oferecido na CMC. Para um Profissional de Nvel Superior que desenvolve suas atividades numa das CMC a integralidade se d a partir do trabalho com a coletividade dos usurios presentes no servio:
trabalhar com todos. Todos juntos nesse momento de abordagem em grupo, integralidade... Porque toda abordagem que feita na Casa em grupos e todos participando integralmente. Todos ajudando uns aos outros e todos evoluindo dentro do tratamento, atravs dessa forma... (informao 43 verbal).
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Especialista em AD 1. Profissional Nvel Superior 1.
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Observa-se a dificuldade de compreenso do que seja a integralidade enquanto um princpio norteador do SUS. Volta-se apenas para a questo das aes e das atividades desenvolvidas localmente, como se o simples fato de atuar junto a um grupo de pessoas e estimul-los a trabalharem em grupo, fosse desenvolver um trabalho integral.
Segundo Mattos (2006), o prprio texto constitucional no utiliza essa palavra, e sim, a expresso atendimento integral. No entanto, o termo integralidade tem sido naturalmente utilizado para designao desse princpio do SUS atravs dos doutrinadores jurdicos que o elencam.
Uma das Coordenadoras da CMC afirma: Sabe que eu nunca tinha pensado nisso? Nessa coisa de integralidade? Foi bom isso acontecer... Depois dessa entrevista eu vou at ver o que isso! (informao verbal).44 Um usurio afirma que desconhece o que seja este princpio, mas ao ser explicado e novamente questionado, diz: Agora que a senhora falou eu sei o que isso quer dizer... quando eu preciso ir em outro mdico que no tem aqui no albergue e vocs do um jeito de me levar (informao verbal).45
Observa-se que o usurio, mesmo sem saber conceituar teoricamente, aponta para a integralidade ampla ou macro (CECLIO, 2006), visto que compreende a necessidade de uma rede articulada de servios, na qual a referncia e a contrareferncia, e ainda, a intersetorialidade so fundamentais para a garantia deste princpio (ALVES; GULJOR, 2006).
Estas observaes no pretendem culpabilizar os profissionais, tcnicos e especialistas por no saberem conceituar o que seja integralidade. Afinal, apenas a acepo da palavra no garante na prxis. Alguns certamente desenvolvem aes e prticas integradoras sem que saibam que existe um termo que as conceitua. No entanto, fica o questionamento quanto ao distanciamento encontrado entre a teoria e a prtica em alguns discursos trazidos neste estudo.
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Coordenador da CMC1. Usurio de AD 1.
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Questiona-se o desconhecimento do que seja a integralidade, por parte de profissionais, tcnicos e especialistas que atuam no mbito da Sade Pblica: este se d pela no formao destes, mesmo antes de suas entradas no servio pblico ou ainda pela falta de uma capacitao em servio que busque minimizar essa lacuna no s conceitual? Certamente tal desconhecimento traz conseqncias negativas na conduo das aes e atividades junto aos usurios do servio, podendo comprometer a sua atuao profissional, caso este conceito enquanto funo no seja incorporado.
Por outro lado, alguns tcnicos e especialistas j incorporaram o carter polissmico do termo (MATTOS, 2006), inclusive considerando a questo especfica do uso, abuso e/ou dependncia de drogas, pode-se ver que:
[...] no se pode dentro do conceito de dependncia de lcool e outras drogas, no considerar a integralidade, [...] o processo da dependncia um processo que envolve vrias reas no s do conhecimento humano no seu estudo, mas, do mundo humano na sua efetivao, no seu desenvolvimento, ou seja, a dependncia tem a ver com o espao psquico da pessoa, tem a ver com o espao social e tem a ver com o espao corpo, o biolgico. [...] o processo de adoecimento um processo que ele multideterminado. Voc no pode criar um espao que s responda a uma demanda do processo do adoecimento. Ento, se pra adoecer, a pessoa tem um componente constitucional ou fisiolgico, tem um componente psicolgico e um componente social ou scio-familiar, no h como voc pensar em tratar sem ser integrando esses trs aspectos [...] (informao 46 verbal) .
H ainda a compreenso, refletida por Lacerda e Valla (2005), de que por si s, uma nica ao de sade no dar conta da integralidade do sujeito. Esta reflexo foi encontrada no relato abaixo considerando a Rede de Sade Mental, e que esta sozinha no consegue dar conta das especificidades relacionadas ao consumo de substncias psicoativas quando se considera o princpio da integralidade:
Veja, se a gente partir de pensar que a integralidade voc garantir acesso a populao a todos os nveis de ateno a sade, voc garantir a integralidade e dar ateno pessoa, de voc responder a todas as necessidades da pessoa, a rede de sade mental por si s no d conta 47 (informao verbal) .
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Ex-gestor da SMS 2. Diretor de DS.
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Alm do mais, Saraceno (2001 apud ALVES, 2006a, p. 170), insiste na necessidade de se superar a idia de modelos e trabalhar com premissas a fim de que a qualidade de um programa ou projeto em sade mental incorpore o conceito de acessibilidade, onde a assistncia apenas um dos itens obrigatrios de qualquer proposta abrangente, cidad e tica. Essa idia aparece tambm no mesmo relato:
Ento dentro do CAPS ele j tem uma equipe que j garante uma assistncia. Que ele precisa muito pouco de buscar outros, se for pensar em sade mental, buscar outros servios, porm como a pessoa no feita s de sade mental, tem todas as outras questes, que inclusive, vem a comorbidade do uso da droga. Ento assim, a gente tem hoje uma rede que garante uma, no vou dizer uma integralidade total, a gente garante a 48 possibilidade desse acesso (informao verbal) ..
De modo que a integralidade compreendida por vrios profissionais envolvidos no trabalho junto populao usuria de AD, como a oferta e articulao de aes e servios de carter preventivo ou curativo, que sejam individuais ou coletivos, e que de forma integral e simultnea busquem garantir as aes de proteo, promoo e recuperao da sade (BRASIL, 1990). Segundo Maia (2007) essa a concepo de Barata e Santos (2004) que pode ser iniciada em cada servio, mas que s se completar numa rede regional de servios voltados melhoria dos nveis de sade da populao (BARATA; SANTOS, 2004 apud MAIA, 2007).
Quando se pensa na magnitude do problema das drogas difcil imaginar uma ateno integral que d conta de toda a complexidade existente. S para relembrar, sabe-se que o uso do fumo j considerado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) a maior causa de adoecimento e morte por causas evitveis da atualidade, responsvel por 200 mil mortes anuais no Brasil e 4.900 mil mortes/ano no mundo. Essa magnitude maior que a soma das mortes provocadas pela AIDS, lcool, cocana, herona, acidentes de trnsito, incndios, suicdios e homicdios, o que lhe confere o status de uma pandemia (BRASIL, 2003a).
Considerando as pesquisas internacionais sobre dependncia de substncias psicoativas, estas sugerem que cerca de 10% da populao usuria poder desenvolver dependncia ou problemas decorrentes de seu uso abusivo, (COTRIM, 1999; SILVEIRA; MOREIRA, 2006), assim:
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Diretor de DS.
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[...] 10% de Recife significa 150 mil pessoas, no o equipamento de sade que vai dar resposta a essas 150 mil pessoas que esto com dependncia [...] e se um equipamento de sade vai ser prioritrio, esse equipamento de sade no ser o CAPS, ter que ser a ateno bsica. Ento, dentro da rede que o que foi previsto no est acontecendo como deveria acontecer o desenvolvimento de grupos dentro da ateno bsica pra dar conta daquelas dependncias que no precisaria ir pra um ambiente 49 especializado (informao verbal) .
A afirmao feita corroborada pelos dados do Plano Municipal de Sade (PMS), de 2005, no qual o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) traz um quantitativo de apenas 13.500 pessoas (cerca de 1,4% da populao) declaradas como alcoolistas. O PMS tambm ressalta que h uma mdia de internao mensal de 25 pessoas decorrente de abuso de lcool e que o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) registrou em 2004, o nmero de 1.151 internaes por causas especficas advindas do uso de lcool. O PMS alerta sobre as subnotificaes que geralmente envolvem esse tipo de questo, mas no reflete sua motivao (RECIFE, 2005a). O PMS refere ainda que, segundo o MS, 18% da populao de Recife tabagista, mas, no entanto, no faz referncia ao consumo das drogas ilcitas em seu texto; o que algo preocupante visto os diversos relatos e a observao emprica de que o perfil do consumo de crack de Recife, por exemplo, esteja numa escala crescente: Antes eu no tinha problema com droga no... s usava maconha. Mas essa pedra, esse crack, isso foi o fim da minha vida [...] tem muita gente se acabando l no Beraldo por conta dessa pedra... (informao verbal)50.
Ser que a dificuldade em perceber e lidar diretamente com a questo das drogas, se d pela no compreenso que este pblico, tambm a pessoa que usa drogas, sujeito de direitos? E que seu direito receber uma ateno integral? (PETUCO, 2006). Ser que a sub-notificao se d justamente pela ausncia de compreenso que se tem da necessidade de um olhar integral do sujeito por parte dos profissionais da sade? Para uma ateno integral, os problemas decorrentes do uso de drogas precisam ser levados em considerao, quando tratamos de oferecer o cuidado seja em qualquer nvel de ateno. Esses questionamentos parecem encontrar vazo no expresso desconhecimento trazido pelo Gestor da Ateno Bsica quanto organizao da Rede de AD do municpio, ou seja, quais servios e
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Ex-gestor da SMS 2. Usurio 2.
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equipamentos compem esta Rede: [...] acho que tem um, que eu j ouvi falar da rede, acho que tem ali no distrito I, onde era ao lado do IMIP, funciona tambm o Oscar Coutinho [...](informao verbal) 51.
Apesar de expressar sua compreenso sobre o princpio da integralidade, questionamos como se pode trabalhar a notificao dos casos de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas no Programa de Sade da Famlia (PSF), se, minimamente, a Rede de Ateno de AD desconhecida pelo gestor que coordena os profissionais responsveis por parte dos encaminhamentos?
Mais uma vez ressalta-se que apenas conhecer teoricamente sobre determinada questo no significa que sua prxis seja melhor ou pior, no entanto a responsabilidade sanitria sobre determinado contexto deve impulsionar que teoria e prtica estejam de mos dadas:
A integralidade a gente v como uma ateno integral a essa pessoa e essa ateno com resolutividade em todos os nveis de assistncia, desde a porta de entrada da ateno bsica, caso ele necessite, at um nvel mais acima. Agora eu no sei direito quais so as unidades de tratamento daqui 52 no (informao verbal) .
As recentes trocas de cargos no seio da Secretaria de Sade poderiam justificar o atual desconhecimento de alguns gestores quanto a algumas especificidades da questo, mas, certamente, a necessidade de uma capacitao junto aos profissionais da ateno bsica para a percepo dessa populao se faz necessria. Haja visto que recentemente cerca de 70%53 dos profissionais do PSF foram substitudos a partir do concurso realizado em 2007 pela Secretaria de Sade de Recife.
Moraes (2005) reflete que, mesmo presente nos discursos e prticas, a ateno integral ainda esbarra na pouca compreenso que profissionais e usurios tm da complexidade que envolve o cuidado e a ateno s pessoas que usam drogas. De um modo geral, tanto os profissionais quanto os usurios, ainda consideram a
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Gestor da Ateno Bsica. Gestor da Ateno Bsica. 53 Informao coletada atravs da entrevista feita com o Gestor da Ateno Bsica da Secretaria de Sade de Recife (Novembro de 2007).
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pessoa como doente, a medicalizao como a alternativa prioritria e ainda esperam que modelos considerados ultrapassados pela Reforma Psiquitrica dem conta da complexidade do problema. Por parte dos usurios ainda h a forte crena de que num passe de mgica, um servio de sade ou a simples entrada para uma consulta, resolva o problema.
Essa reflexo encontrou eco nos seguintes relatos: Olhe doutora, o que eu quero que ele saia daqui bom, curado... Que ele deixe essa droga pra l e volte a ser o homem bom que ele era (informao verbal)54. e; Eu vim pra c porque a eu posso tomar esses remdios e ficar bom. Eu quero deixar esse troo porque t me acabando (informao verbal)55. Corroborando com as reflexes de Moraes (2005), a reinsero social tambm foi citada como um dos maiores desafios para uma ateno integral:
muito difcil se dizer que se faz uma ateno integral... que a gente cuida da integralidade do sujeito... Quando o cara sair daqui, vai pra onde? O que que ele vai fazer? Vai voltar a usar droga! Essa a nica alternativa que 56 ele tem (informao verbal).
Percebe-se que a compreenso sobre a Integralidade junto aos servios de AD de Recife abre uma srie de enfrentamentos necessrios de serem feitos. Estes vo desde a simples compreenso do que seja Integralidade enquanto conceito de uma efetiva insero desde princpio nas aes e atividades enquanto funo teraputica e social.
6.2 A Integralidade Micro nas Casas do Meio do Caminho
Pontuando que Ceclio (2006) considera como integralidade micro aquela focalizada num servio de sade, sendo delimitada a partir das demandas especficas deste espao, fez-se necessrio compreendermos o que so as Casas do Meio do
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Familiar 1. Usurio 2. 56 Profissional Nvel Mdio 2.
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Caminho, como surgiram, quais seus objetivos, que pblico demandado para este equipamento de sade, quais suas especificidades, avanos e limites.
6.2.1 A Originalidade da Proposta
Para o entendimento do que vem a ser as CMC e poder observar o princpio da integralidade em seu seio, preciso observar qual a compreenso do modelo no qual foi inspirada.
Pouco se sabe sobre este, enquanto concepo terica, enquanto funo teraputica e de sade, dentro da prpria estrutura do Programa Mais Vida, muito menos na comunidade cientfica, visto que no h estudos sobre este, ou ainda pelos profissionais e especialistas que trabalham com a questo de lcool e drogas e da Reduo de Danos.
Tal constatao observada em diversos depoimentos, pois alguns entrevistados demonstram o desconhecimento total da origem do modelo: [...] bem assim, o embasamento terico deve ter... agora de fato eu desconheo, nunca li, nunca parei pra ler realmente no... (informao verbal)57.
Eu no sei o que fundamenta, enfim, no participei dessa formulao. No sei o que que fundamenta e ai, assim, vendo o projeto da Casa do Meio 58 do Caminho, pra mim remonta o CPTRA, voc sabe que ele era diretor do primeiro... o servio foi inaugurado a partir de um projeto que ele era o coordenador desse projeto, desse espao de acolhimento, mas, o que fundamentou a Prefeitura da Cidade do Recife no projeto, no fao a menor 59 idia (informao verbal) .
Outros falam dessa origem na perspectiva apenas da Comunidade Teraputica, trazendo alguns acrscimos tericos, mas ainda sem levar em considerao a
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Diretora de DS. O entrevistado refere-se ao criador da Casa do Meio do Caminho, no modelo da proposta de Recife. Evaldo Melo de Oliveira foi Diretor do Hospital Ulysses Pernambucano de 1987 a 1990 e tambm foi o primeiro Diretor do CPTRA. Atuou como Secretrio Adjunto de Sade no perodo de 2003 a 2006 e Secretrio Executivo de Sade de 2006 a 2007, na cidade de Recife. 59 Profissional Nvel Superior 2.
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insero da CMC no SUS. Ou seja, h pouca reflexo trazida, por exemplo, sobre a questo do carter pblico da proposta:
E assim o que eu sei dos Albergues Teraputicos que eles so espaos criados pela sade e que, eles esto servindo exclusivamente para aqueles que necessitam dos servios de sade mental, lcool e outras drogas e, que eles tm uma srie de regras de funcionamento, no sou absolutamente capaz de dizer quais so elas, mas sei que o usurio chega e entra e fica um nmero X de dias, ai isso me lembra o CPTRA no comeo, como funcionava antigamente, como um servio que as pessoas entravam e 60 ficavam de 30 a 60 dias fazendo um tratamento (informao verbal) . [...] no t claro, pra mim, a concepo. O que sempre me vem cabea quando eu penso nessa CMC uma comunidade teraputica religiosa. S 61 que no vai usar a religio como objeto (informao verbal) e, [...] das comunidades teraputicas! Na verdade, foi uma inspirao para iniciar uma caminhada; comeou por a. A experincia de Trieste tambm de alguma forma contribuiu. Que eu saiba foi isso. Como espao de convivncia. A idia de espao de convivncia; ela mais prevalente. E ao mesmo tempo eu discordo do modelo no-mdico. Isso uma coisa minha. Eu acho que essa idia da concepo do modelo no mdico, eu discordo. Se voc tem uma tica de trabalho interdisciplinar, j t dizendo que vai dar o mesmo peso de olhar as vrias disciplinas, as vrias profisses: psicologia, terapia ocupacional, psiquiatria, etc. No um modelo no62 mdico, um modelo interdisciplinar... (informao verbal) .
Mattos (2006) nos lembra que a constituio brasileira reconhece a relevncia pblica das aes e servios de sade, de modo que o que caracteriza o SUS justamente o seu financiamento pblico.
Assim, uma de nossas observaes diz respeito ao fato de que anteriormente a esta proposta, em Recife, e certamente na maior parte do Brasil, quem cuidava desse pblico especfico para albergamento, ou seja, que demandavam um espao diferenciado de tratamento, eram as comunidades teraputicas e/ou algumas clnicas privadas.
J referimos que a sade pblica brasileira demorou muito em se ocupar da maneira devida com os graves problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas (BRASIL, 2005a) apesar de atualmente a maioria dos servios de ateno aos usurios de AD estarem inseridos no SUS (DELGADO, 2004). Tanto a preveno
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Especialista em AD 4. Especialista em AD 6. 62 Coordenador da CMC 2.
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como o tratamento ficaram por demasiado tempo como uma lacuna nas polticas pblicas de sade:
[...] deixando-se a questo das drogas para as instituies da justia, segurana pblica, pedagogia, benemerncia, associaes religiosas. A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do Estado, e possibilitou a disseminao em todo o pas de "alternativas de ateno" de carter total, fechado, baseadas em uma prtica predominantemente psiquitrica ou mdica, ou, ainda, de cunho religioso, tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. Esta rede de instituies em sua maioria filantrpicas cumprem um papel relevante, e apontam a necessidade de assuno pela sade pblica de uma poltica mais clara e incisiva para o problema (BRASIL, 2005a).
Apesar de todo o avano na recente histria da construo da poltica de AD no Brasil, Martins (2003) reflete o quanto as ofertas teraputicas destinadas aos usurios de drogas ainda se baseiam nas sanes penais ou num diagnstico de doena mental, resultando sobremaneira em encarceramentos e regimes fechados de tratamento.
Para se ter uma idia do quanto essa herana moralista e penal (MARTINS, 2003, p. 106) ainda ocupa as aes de promoo, assistncia, preveno e recuperao, principalmente nos servios ofertados para tratamento de usurios de lcool e drogas, temos o relato abaixo numa visvel contramo da tendncia de superao dos modelos asilares:
[...] numa das Casas existia uma planilha de advertncias. Todo comportamento considerado transgressor ou inadequado dava uma advertncia e anotava l... No final de trs advertncias, o usurio recebia alta administrativa. Depois de muita discusso l no Mais Vida, essa planilha foi abandonada. Todo mundo perguntava qual era a funo teraputica dela e qual a teoria que fundamentava ela existir. Mas tinha gente que gostava... e achava que era certo... e que assim o usurio ia 63 aprender a respeitar as regras... (informao verbal) ..
A partir deste relato, recorremos ao slogan da Reforma Psiquitrica Por uma sociedade sem manicmios a fim de afirmarmos que o manicmio, perpetua-se sobremaneira na ideologia e forma de ver o mundo de quem faz a ao na ponta. Ou seja, nem sempre o modelo em si, em sua concepo original, que asilar e manicomial, por vezes criam-se instrumentos que transformam a proposta em algo
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Profissional Nvel Superior 3.
Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife... 100
que servir para a manuteno do controle e disciplinarizao dos corpos atravs do Estado (CARNEIRO, 2002). Tambm a construo ideolgica das CT e das Fazendas de Tratamento64 precisam ser observadas na criao de um servio baseado em sua concepo para o SUS. Se por um lado as CT surgiram como uma tentativa de controle das drogas baseadas na modificao do comportamento e na busca de uma sociedade sem drogas, utilizando a auto-ajuda como abordagem prioritria, e, ainda apresentam uma clara motivao tica e espiritual (FEDERAO BRASILEIRA DE
COMUNIDADES TERAPUTICAS, 2001), por outro, a tentativa de buscarem uma teraputica fora das correntes psiquitricas, psicolgicas e mdica, considerando todo o ambiente teraputico propiciado (GEORGE DE LEON, 2003) parece-nos um vis relevante a ser considerado.
As penses protegidas inglesas e americanas surgiram como ligao entre os hospitais fechados e a comunidade (ROTHWELL; DONINGER, 1962). Uma de suas funes originais (WAYNE, 1962) era ajudar pacientes, portadores de transtornos mentais, a reajustarem-se vida na comunidade, depois de viverem em instituies privadas:
[...] uma penso protegida ajuda a resolver o dilema do paciente que no mais necessita do regime cuidadosamente supervisionado do hospital, mas que ainda no est preparado, pronto para desempenhar um papel independente na comunidade externa (WAYNE, 1962).
Observamos que as CMC, tambm baseadas no modelo das penses protegidas, surgem em Recife como um espao complementar na rede de sade, ampliando sua funo para, alm do espao de tratamento, ser tambm um espao de proteo e um espao intermedirio entre um servio de sade mais fechado (como a UD, por exemplo) e um servio mais aberto (como o CAPSad):
[...] para receber pessoas que estavam exatamente como dava o nome meio do caminho - entre uma hospitalizao ou uma desintoxicao mais formal [...] uma estratgia intermediria para que as pessoas pudessem alcanar a dimenso ambulatorial, e portanto, ter autonomia e de cuidar da sua vida, digamos assim, fora do sistema mais fechado de sade. Essas
As Fazendas de Tratamento so assim chamadas por existirem em reas de zona rural, mas funcionam na perspectiva das CT (FEDERAO BRASILEIRA DE COMUNIDADES TERAPUTICAS, 2001).
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Casas do Meio do Caminho seriam umas casas intermedirias, numa posio intermediria que, no em tanto aquilo da unidade de desintoxicao, nem ambulatrio de acompanhamento pura e simplesmente. Ento eu entendo essa Casa do Meio do Caminho como 65 sendo indispensvel, uma novidade (informao verbal) .
Percebe-se que de um modo geral, no Brasil, as pessoas que saem do servio mais pesado, chamemos assim as UD que requerem uma monitorao mais intensiva e constante das funes vitais do usurio (PILLON; NBREGA, 2001), em sua maioria, caem imediatamente numa posio de abandono, no sentido que no h, no setor pblico, servio especfico para esse fim, que cuide desse sujeito, ou vo para um ambulatrio, que de modo geral considerado um servio frgil diante das dificuldades encontradas no afunilamento dado para seu acesso.
Esse afunilamento percebido em Recife como um todo, em funo do crescimento da rede bsica de ateno que no foi acompanhada da mesma forma na mdia complexidade (CABRAL et al., 2005). H um acmulo de agendamentos das necessidades emergidas com a expanso do cuidado principalmente a partir da expanso do PSF e, no caso dos usurios de AD, pela expanso dos CAPSad e a consequente busca pelo especialista no ambulatrio de sade mental.
Tambm uma grande parte da populao usuria de drogas, em muitos locais do pas e do mundo, que busca a desintoxicao, ao retornar para sua vida comum, encontra-se muitas vezes com a possibilidade da recada ao se confrontar com a possibilidade do consumo, ou, simplesmente porque ainda precisaria de um tempo de readaptao para fortalecer sua escolha, seja de manter-se em abstinncia ou reduzir o uso.
O que antes era negligenciado pelo setor pblico e assumido apenas pelas comunidades teraputicas, surge em Recife com a proposta de ser um servio diferenciado na ateno aos usurios de AD, de modo que A CMC traz um novo dilogo possvel na ateno aos usurios de AD:
[...] por mais que as pessoas no queiram nada com o hospital psiquitrico, o modelo que as pessoas tm ainda de hospital psiquitrico! Ento os gestores da sade e os gestores da sade mental em especfico, eles tm
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Especialista em AD 4.
dois modelos: o modelo do hospital psiquitrico e o modelo da comunidade teraputica, que pra gente em Pernambuco no um problema, mas pro Brasil inteiro um problema. [...] eu fui agora em Uberlndia, l no tem nenhum espao fora o hospital psiquitrico, agora que tem o CAPSad, mas tem comunidade teraputica que vem fazendo isso a dezenas de anos. Ento h no gestor pblico a dificuldade em reconhecer esse espao, porque esse espao nem um hospital psiquitrico nem a comunidade teraputica, embora, ele seja um espao muito mais parecido com a 66 comunidade teraputica do que qualquer coisa (informao verbal) .
Esse servio ento, que se baseia em modelos de comunidades teraputicas, por outro lado, tambm prope o rompimento com o modelo asilar e excludente de algumas delas.
Certamente a avaliao de impacto sobre os indicadores de sade a partir destes modelos precisa de averiguao cientfica, bem como a observncia do que o informante acima considera como as comunidades teraputicas no serem um problema em Pernambuco. Pois no fica clara em que sentido essa afirmao se d. fundamental que atentemos para a advertncia que George de Leon (2003, p. 27) faz sobre o perigo de serem introduzidas prticas que contrariem a essncia da proposta da CT.
Tais reflexes tambm permearam as discusses internas na Secretaria de Sade de Recife quando da criao das CMC, pois para alguns que compunham a rea da sade mental, antes de se decidir sobre a criao dos servios deveria haver maior debate sobre alguns pontos, entre eles:
[...] considerando que a gente acreditava e defendia que eram os leitos no hospital geral que poderiam dar essa retaguarda [...] Financeiramente, como ia sustentar? Do ponto de vista do modelo, o que que respaldava? Teria demanda? Qual seria o sentido? Ento tinha uma srie de coisas que naquela poca terminaram no sendo discutidas. Havia divergncias, no havia mesmo espao para discusso, havia uma deciso mesmo de um determinado modelo. [...] na poca, tendo como referncia a poltica nacional, vinha muito assim: Essa CMC t muito com a cara das comunidades teraputicas... e era uma poca que a gente, inclusive, a nvel nacional, vinha fazendo uma discusso em relao s comunidades teraputicas... Qual a funo? Se era a estratgia que o poder pblico queria investir ou muito mais no sentido de controlar, de avaliar, de monitorar as que existiam por parte da sociedade civil? Mas questionando muito se ela era uma estratgia potente para o poder pblico utilizar. E se a gente trabalhava com a questo da reduo de danos, e o albergue ou voc se isolar, implicaria tambm num processo de abstinncia, como que isso na prtica...? Ento tinha uma srie de questionamentos, mas que, na
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Ex-gestor da SMS 2.
verdade, no teve espao pra se maturar isso, pra se discutir. Era uma deciso. E do ponto de vista da poltica nacional, ia de encontro, n? A a 67 gente poderia fazer vrias anlises, n? (informao verbal) .
De um modo geral, quando se fala das CMC, bem como do Programa Mais Vida em si, tanto os profissionais do referido programa, quanto os especialistas, referem-se a uma proposta personalizada na figura de seu criador local. Ou seja, se atribui a esta pessoa a capacidade criadora para insero do modelo no SUS, pelo fato de ele ter sido Secretrio de Sade e ter podido, por opo poltica e ideolgica, investir na proposta: [...] eu conhecia muito o trabalho dele no RAID, e depois soube que ele virou Secretrio e que ele estava montando todas aquelas estruturas, tentando fazer uma rede maior (informao verbal)68. O Programa Mais vida acho que nasceu primeiramente da questo poltica, acho que quem tava na poca idealizou esse programa enfim, at porque a gente no existia ainda aqui... (informao verbal)69.
[...] quando se desenhou o modelo do Programa +Vida, que bastante interessante, tinham algumas discordncias, como por exemplo: a histria do CAPSad 24h, n, a gente no via da sade mental..., s que a gente no teve espao suficiente para fazer essa discusso, porque as coisas foram desenhadas e definidas, eu acho, na poca... a gesto bancou... eu acho que tinha uma idia predominante de toda a experincia de Evaldo, de toda a concepo dele - que eu acho que uma forma de pensar a poltica, mas que, pensando a poltica nacional vigente, pensando um pouco a trajetria da sade mental e nas poucas discusses dentro da poltica que a gente vinha fazendo, algumas coisas iam de encontro. Por exemplo, a implantao dos CAPSad, a gente considera super importante, mas questionava muito a histria do CAPSad 24h, considerando que a gente acreditava e defendia que eram os leitos no hospital geral que poderiam dar essa retaguarda [...] tinha uma srie de coisas que naquela poca terminaram no sendo discutidas. Havia divergncias, no havia mesmo espao para discusso, havia uma deciso mesmo de um determinado modelo. [...] financeiramente, como que vou viabilizar esse servio? No reconhecido pelo Sistema nico de Sade (SUS), um servio que no vai ter uma produo e eu vou ter um problemas na sustentabilidade dele. Esse 70 era um dos pontos... (informao verbal) .
Excluindo a reflexo acerca do financiamento desse servio, visto que no trataremos deste aspecto, algumas das falas acima e outros relatos trazem repetidamente a idia de que as Casas no existem no SUS, apesar da existncia da resoluo da ANVISA (BRASIL, 2001a), que trata das comunidades teraputicas, mas que no foi referida por nenhum dos profissionais entrevistados. Isto porque
67 68
EX-gestor da SMS 1. Especialista em AD 1. 69 Coordenador da CMC 1. 70 Ex-gestor da SMS 1.
no sendo consideradas no interior da Secretaria de Sade como uma CT e no sendo normatizadas nem havendo portarias regulamentadoras, como ocorre com os demais servios (CAPSad, UD e ambulatrios de sade mental), as CMC no existiriam enquanto unidades reconhecidas pelo sistema pblico:
[...] a proposta est ameaada em sua continuidade porque um equipamento 100% financiado pelo municpio... no tem o respaldo fundo a fundo do MS, e seu processo de reconhecimento enquanto uma unidade de sade pra tratamento de usurio de droga, s se d aqui em Recife... 71 como se elas no existissem no SUS (informao verbal) .
No entanto, Wilson (2000 apud COSTA, 2003) esclarece que poltica pblica um conjunto de aes advindas do governo que produziro determinados efeitos. Desse modo, tambm as CMC devem ser consideradas um autntico servio de sade, visto que a ao governamental de cri-las est baseada na proposta de alterar a situao inicial encontrada, ou seja, a falta de um servio de sade especfico para esta populao e demanda especfica.
Costa (2003) referindo-se aos conceitos existentes para se analisar as polticas pblicas busca em Arajo (2000) a idia de que estas podem ser entendidas como um conjunto de aes conduzidas por um ator, ou por um conjunto de atores, referentes a um determinado problema, buscando sua legitimidade (ARAJO, 2000 apud COSTA, 2003). Este parece ser o caso aplicado as CMC inclusive como uma possibilidade do princpio da integralidade se estender na ateno dada aos usurios de AD tambm a partir deste servio.
Contandriopoulos et al. (1997, p. 31) chamar essas aes governamentais de intervenes que so caracterizadas por um conjunto dos meios (fsicos, humanos, financeiros, simblicos) organizados em um contexto especfico, em um dado momento, para produzir bens ou servios com o objetivo de modificar uma situao problemtica:
Eu acho que o que justifica a nossa demanda. A gente tinha uma demanda muito grande que no era atendida a nvel SUS, gratuito. Ento acho que isso uma justificativa. Abrir pra que atendesse a esse pblico 72 carente (informao verbal) .
71 72
Gestor de CAPSad 2. Coordenador da CMC 1.
Ao que nos parece estas Casas foram criadas no sentido atribudo por Silva (1999 apud COSTA, 2003) de que as aes governamentais devem ser formuladas racionalmente e visando alcanar determinados resultados, atravs de projetos, programas ou polticas.
Outro aspecto importante a considerar que tambm o contexto e o momento histrico contriburam para a construo e fortalecimento das polticas de AD no Brasil, e, especificamente, em Recife. Tal reconhecimento surge no relato de um dos gestores de CAPSad:
[...] a gente teve um momento histrico no Brasil e no Recife, de ter o Ministro, o Secretrio e o Secretrio Adjunto, todos, psiquiatras. E isso facilitou que houvesse uma ateno especial tanto a rea de sade mental como a rea especificamente de lcool e outras drogas. Ento o Programa Mais Vida vem pra dar essa resposta tanto na rea de preveno como na rea da assistncia, na rea de tratamento, da ateno (informao 73 verbal) .
Observa-se que apenas em 2002, o Ministrio da Sade passa a implantar o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas. Este programa veio em concordncia com as recomendaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que, reconhecendo o problema do uso prejudicial de substncias como importante problema da sade pblica, prope uma poltica pblica especfica para a ateno s pessoas que fazem uso de lcool e/ou outras drogas situada no campo da sade mental. Aponta tambm que tal programa deve ter como estratgia a ampliao do acesso ao tratamento, a compreenso integral e dinmica do problema, a promoo dos direitos e a abordagem de reduo de danos (BRASIL, 2005a). Tal contexto certamente possibilitou o investimento local e a criao das Casas.
Focalizando novamente as CMC, estas partem mais diretamente da experincia do Instituto RAID, uma ONG especializada na preveno, tratamento e reabilitao de usurios e dependentes de lcool e outras drogas, que apesar de ser pouco conhecida, por quem no atua na rea, ou no necessita de seus servios, considerada uma referncia nacional74: [...] eu sei do Instituto RAID que uma
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Gestor de CAPSad 1. O Instituto RAID, criado em 1993, recebe pessoas de todo o Brasil para tratamento da dependncia qumica.
proposta de uma clnica no-fechada para dependente, onde voc tem uma proposta de trabalho, onde voc tem uma forte nfase psicodinmica (informao verbal)75.
Esta ONG funciona h 15 anos, em Recife, com um Albergue Teraputico para as pessoas que precisam de um espao de recuperao, e que funciona tambm como albergue protegido76, que inclui servio ambulatorial, o acompanhamento
psicossocial, atendimentos individuais e de grupo, alm do internamento propriamente dito77 (INSTITUTO RAID, 2007). O Instituto RAID diferencia-se das Casas do Meio do Caminho principalmente em seu carter pblico e insero na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife, como um de seus servios.
Como principal instituio inspiradora para a criao das CMC, o Instituto RAID, atualmente, possui como objetivos junto a seus usurios: conscientizar da dependncia, trabalhar a abstinncia, reduzir os danos causados pelo uso de drogas e melhorar a qualidade de vida. (INSTITUTO RAID, 2007).
No momento em que um dos fundadores do Instituto RAID assume na condio de Secretrio Adjunto de Sade e posteriormente de Secretrio Municipal de Sade, foi possvel trazer para o mbito pblico a experincia do RAID para a construo das CMC.
Essa passagem configurou-se em vrias etapas, e descortinou-se numa experincia rica de avanos, retrocessos, escolhas de caminhos possveis, configurando-se hoje num momento de reavaliao interna da natureza desse servio. Observa-se que cada vez mais leva-se em considerao o seu carter pblico, ou seja, o que significa para o municpio e conseqentemente para a populao, ter um espao como este inserido no SUS:
Especialista em AD 1. Chama-se albergue protegido por ser um ambiente livre de droga na perspectiva da penso protegida (PESSOA; OLIVEIRA, 1995). Atualmente o espao possui um fumdromo que apesar de no negar o princpio de espao protegido um dos pontos que diferenciam este modelo original das Casas do Meio do Caminho. 77 Possui uma equipe tcnica composta por: um diretor tcnico e um diretor clnico (ambos psicanalistas e psiquiatras), uma coordenao administrativa, uma coordenadora clnica, uma psicloga, um acompanhante teraputico diarista, seis acompanhantes teraputicos plantonistas, um professor de educao fsica, uma arteeducadora e uma equipe de apoio administrativo (1 cozinheira, 1 secretria, 2 arrumadeiras e 1 zelador).
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[...] o formato dele o formato de uma instituio que no SUS, que uma instituio particular que tem todas as suas particularidades enquanto instituio particular paga e o SUS com as outras particularidades enquanto SUS, que so totalmente diferentes e ai tem que se pensar esses dois servios que atendam ao pblico de lcool e outras drogas, mas que o funcionamento tem que ser pensado diferente, no pode ser a mesma coisa. Mas que foi criado como a mesma coisa, veio de uma idealizao, de 78 um servio que j existe em Recife, mas pago... (informao verbal) .
Mesmo concordando que a experincia do Instituto RAID foi fundamental para a criao das CMC na Rede AD de Recife, um de seus fundadores, nos explica que: [...] as Casas do Meio do Caminho foram inspiradas no Instituto RAID. Mas o Instituto RAID no foi inspirado nas Casas do Meio do Caminho (informao verbal)79. Com tal afirmao, o interlocutor chave reflete que suas experincias anteriores e as de seu scio80, no campo da dependncia qumica, que foram a mola propulsora para a criao e o desenvolvimento do Instituto RAID:
O Instituto RAID veio de uma experincia minha no Eulmpio, e de Evaldo no CPTRA, como instituio pblica, da nossa experincia como psiquiatras e que ns percebemos que no adiantava o sistema psiquitrico, ele era ineficaz, o sistema clssico e a clnica psiquitrica. [...] ele era contraproducente na abordagem do dependente. Ento a gente pensou um 81 modelo que fosse alternativo quele modelo clssico (informao verbal) .
Juntamente com as experincias vividas no Estado de Pernambuco, cada um dos fundadores do Instituto RAID, foi trazendo a compreenso inequvoca do caminho que queriam trilhar, no sentido da construo desse novo servio, a partir de outras experincias fora do Estado.
Assim, um de seus fundadores, refere que em 1977, na cidade de Porto Alegre, ele e os demais profissionais que atuavam na Clnica Pinel82, resolveram montar dois servios de sade mental.
Um deles era um servio comunitrio, onde as pessoas poderiam usufruir de um espao mais amplo, que no se restringisse questo da Sade Mental. Nascia
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Coordenador da CMC 1. Ex- gestor SMS 2. 80 Evaldo Melo de Oliveira e Jos Carlos Escobar so psiquiatras, atuam como referncias nacionais no campo da dependncia qumica e, juntamente com uma equipe de mais trs pessoas, fundaram o Instituto RAID. 81 Especialista em AD 7. 82 A Clnica Pinel uma ONG que mantinha residncia em psiquiatria na cidade de Porto Alegre.
ento, em 1978, a unidade de sade Ulisses Pernambucano. Essa Unidade tinha um ambulatrio geral e tinha o que naquela poca se chamava um hospital dia territorializado e regionalizado:
Que esse hospital dia na verdade era um CAPS, s que naquela poca se chamava hospital dia, onde a pessoa ia e passava s uma parte do dia. E nessa poca quando a gente comeou a atender a populao a gente identifica que parte dessa populao uma populao de pessoas 83 alcoolistas... (informao verbal) .
O segundo servio que foi montado pelo grupo considerado pelo entrevistado como o precursor da residncia teraputica, pois era um projeto da primeira penso protegida pblica do pas para atender a pacientes com psicoses. Conta ainda que na poca havia uma penso protegida no Rio de Janeiro, mas que se tratava de um servio de penso particular e tambm para tratamento de portadores de transtornos mentais.
Com tais experincias o desejo de criar um espao diferenciado para se trabalhar a questo de lcool e drogas foi se consolidando. Ento, ao retornar Pernambuco, aps tambm atuar como diretor do Hospital Ulisses Pernambucano, conhecido popularmente como o Hospital da Tamarineira, no perodo de 1987 1990, diz que trazia consigo a certeza de que:
[...] no possvel ter a assistncia integral aos transtornos causados por substncias psicoativas se voc no tivesse um espao onde o paciente pudesse passar a noite e no s passar a noite durante alguns dias, como o objetivo, por exemplo, de um CAPS 24h, ele precisaria ficar um tempo pra que ele pudesse consolidar um pouco a abstinncia pra ele poder enfrentar a realidade a partir da abstinncia. Ento nesse sentido era uma instituio que pudesse abrig-lo e ao mesmo tempo pudesse trabalhar a questo de uma abstinncia. Mas, mais ainda pra que no houvesse primeiro a distoro da coisa mdica no sentido da medicalizao na questo do lcool e droga e depois na questo prtica concreta do funcionamento, ai eu fui 84 buscar a idia da penso protegida (informao verbal) .
Percebe-se na fala acima alguns dos referenciais tericos que foram norteando a construo do Instituto RAID e, consequentemente, a posterior criao das CMC em Recife: 1- a necessidade de uma ateno integral aos usurios de droga; 2- uma
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Ex-gestor da SMS 2. Ex-gestor da SMS 2.
unidade no-mdica; 3- a concepo terico-prtica da Comunidade Teraputica; 4a concepo de penso protegida.
No entanto, aprofundando um pouco mais sobre o constructo terico que norteou a criao das CMC, tem-se um relato bastante instigante para pensarmos neste modelo enquanto um servio proposto para o SUS:
[...] a casa ela tem uma funo e a idia vem baseada em comunidades teraputicas e vem baseada tambm no Instituto RAID, que foi uma instituio criada com a inteno dos diretores iniciais que pensaram num espao protegido para o tratamento. E a baseado na compreenso psicanaltica de que a droga vem pra ocupar um espao vazio, a nvel de conscincia, a nvel da relao de convvio dessa pessoa com a vida e com o mundo. E ai ento a casa ela vai ser criada com esse objetivo da pessoa poder se olhar e olhar essa relao com a droga. No embasamento terico a gente v a questo dessa compreenso psicanaltica, as comunidades 85 teraputicas e centros hospitalares misturados (informao verbal, grifo nosso
Tal reflexo tambm nos impulsiona a questionar esse aspecto trazido na concepo original das CMC: a concepo psicanaltica. Questiona-se: como ela se d no cuidado e ateno oferecidos na CMC visto os objetivos propostos e os limites impostos desde a formao da equipe tcnica at o fluxo que estabelecido? Qual a possibilidade de sustentao desse tipo de abordagem teraputica em um servio como a CMC?
No atual Projeto do Instituto RAID observa-se que um dos servios oferecidos a psicoterapia (individual, de grupo e/ ou familiar) na abordagem psicanaltica. No entanto, nas CMC no h a inteno, nem a perspectiva de se oferecer psicoterapia aos usurios86.
Na passagem do modelo de ONG para um modelo no SUS, percebe-se que essa referncia psicanaltica, bem como o atendimento individual numa perspectiva psicoterpica, foi abandonada. Apesar de no ser a nica ferramenta, alguns autores referem a perspectiva psicanaltica e a abordagem psicoterpica como uma
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Gestora de CAPSad 2. Tal reflexo corroborada em alguns artigos que defendem o papel das penses protegidas (DE LEON; SKODOL; ROSENTHAL, 1973; WAYNE, 1962).
possibilidade importante no tratamento (ESCOBAR, 2006; FOCCHI; ANDRADE, 2001).
Essa diferena objetiva e direta do modelo que a inspirou, no foi encontrada nos relatos das entrevistas. No entanto, nos documentos iniciais dos Programas Teraputicos das CMC tal abordagem era destacada (RECIFE, 2004). A partir de inmeras crticas e questionamentos ao modelo proposto, observamos atravs das reunies realizadas junto ao Programa Mais Vida, que a abordagem psicanaltica no condizia com os pressupostos atualmente preconizados pelo SUS, nem tampouco com a realidade prtica e operacional da conduo das atividades das CMC. Para uma abordagem nessa perspectiva, minimamente, todos que conduzem a proposta na ponta, deveriam ser capacitados e possurem o referencial psicanaltico como base para poderem atuar. Assim tal referencial foi retirado do Programa Teraputico como abordagem oferecida pelas CMC demonstrando uma maior coerncia com sua capacidade de atuao enquanto servio.
Essa questo nos faz inferir que o abandono da perspectiva psicanaltica deu-se por incompatibilidade prtico-operacional no SUS, e no por convico de no serventia da abordagem para o tratamento em si dos usurios.
No entanto, para um dos Interlocutores Chave a falta da abordagem psicoterpica, e de preferncia na linha psicanaltica, nos servios de AD e conseqentemente nas CMC tornam a ateno prestada deficiente:
Fica deficiente, fica aleijada, porque essa concepo que doentia do SUS. Porque tem uma coisa no servio pblico que misteriosa... Voc fala no SUS e d a impresso que uma entidade, mas tem uma pessoa l que pensou isso e eu gostaria de um dia me ver frente a frente com a pessoa que pensou isso e dizer assim: Voc pensou isso por qu? Como que voc chegou a essa concluso de que algum vai se tratar de uma dependncia sem ter um tratamento mais aprofundado de si mesmo? Como se a dependncia fosse o qu? Uma gripe que toma vitamina C e vai pra casa? Hoje a gente sabe que at a gripe um estado emocional. Como que achou que... no faz! capenga! uma coisa desastrada 87 (informao verbal) .
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De acordo com o Modelo de Ateno Sade Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife88, esse papel deveria ser assumido pelos ambulatrios de Sade Mental, no necessariamente na abordagem psicanaltica, mas na acessibilidade a este tipo de servio. No entanto, o estrangulamento quantitativo dos servios, como j dito anteriormente, se d de maneira que essa demanda no consegue ser atendida (CABRAL et al., 2005) o que fere substancialmente a integralidade da ateno:
[...] via as pessoas com uma demanda de terapia e de repente naturalmente elegia algum da equipe pra fazer de terapeuta e os menos avisados comeavam a emprestar o ouvido para essa demanda. evidente que essa demanda existe cada vez que voc comea a estreitar esse servio, vai desintoxicando vai saindo... essa demanda vai surgindo. E ai o que voc faz com isso? Nessa hora vo ser jogados pra o seu desamparo existencial... Fique voc com seus excessos, com suas misrias, com seu abandono, com suas fantasias, mas ningum aqui tem nada a ver com isso no... Nosso problema droga! Desde que voc no fume maconha, voc est curado!. Ento essa a grande perverso do SUS... um numero, estatstica! Ns atendemos tanto, ns recuperamos da droga tanto. Mentira! Ento essa a grande farsa que, ai, entra a questo da perverso 89 institucional (informao verbal) .
Esse tambm parece ser o sentimento trazido implicitamente por um dos familiares entrevistados: Ah doutora! O ruim que quando ele pra de usar a droga, ele fica to irritado... sem ter o que fazer dentro de casa... A eu acho que isso faz ele querer usar de novo... (informao verbal)90.
Podemos refletir, como bem nos adverte Martins (2003), que as causas que envolvem o tratamento de usurios de AD, e ainda mesmo o seu quadro diagnstico, esto totalmente vinculados a fatores econmicos e socioculturais, fazendo-nos apontar uma das limitaes do modelo proposto pelas CMC, caso esta no consiga se articular numa rede mais ampla de ateno e cuidado.
Outro relato tambm se refere a esses questionamentos quando pontua que sozinha a CMC no responde a todas as necessidades de cuidado e ateno aos usurios, como, por exemplo, a falta do suporte psicoterpico para alguns casos:
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Modelo j apresentado na pgina 44. Especialista em AD 7. 90 Familiar 2.
Eu acho que h uma mistura um pouco nisso, porque em algum momento h uma falha no funcionamento da Casa em relao, por exemplo, a faltar esse equipamento externo que seria esse suporte. ...a gente precisaria, por exemplo, ter convnio com outros ambulatrios onde a pessoa pudesse ser encaminhada pra ser cuidada, pra fazer uma psicoterapia, t fora da casa, que tenha um nvel de assistncia integral... como aqui no tem... 91 (informao verbal) .
Observa-se no texto oficial sobre o funcionamento das Casas como as influncias tericas do modelo se definem:
O funcionamento da Casa do Meio do Caminho baseado no modelo de Comunidade Teraputica, no mdico, que visa a experimentao, por parte do usurio, de situaes vivenciadas no seu cotidiano (porm, desta vez, sem o uso de substncias psicoativas). Sendo assim, vrias atividades do dia a dia so distribudas semanalmente entre os usurios, adotando-se o sistema de rodzio (onde composta uma comisso de colaboradores), objetivando desenvolver o esprito cooperativo, a relao de ajuda mtua, o zelo e a retomada da rotina que um dos aspectos que se tornam preteridos quando se fala em dependncia qumica (RECIFE, 2007c).
A concepo de penso protegida, trazida pelo programa teraputico, por exemplo, no foi referenciada pelos profissionais que atuam no Programa Mais Vida. Estes, em sua maioria, no sabem que tal modelo tambm influenciou a concepo terica das CMC.
A partir das entrevistas, pode-se inferir que tal compreenso de suma importncia na medida em que entendendo o que a CMC e o que justifica sua existncia, tal conhecimento faria com que os encaminhamentos feitos para as Casas, a credibilidade dada ao espao, ou seja, a sua capacidade de oferecer uma alternativa de tratamento, seria melhor incorporada pelos tcnicos que so os responsveis diretos pela indicao e encaminhamento deste servio para os usurios:
[...] o primeiro escrito sobre o RAID fala que ele funcionar como penso protegida, ou seja, a penso protegida uma instituio psicossocial e funcionando como uma comunidade teraputica ela deve ter as responsabilidades compartilhadas entre as vrias pessoas (informao verbal).
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Percebemos que cada um desses aspectos que embasam a construo terica das CMC iro influenciar diretamente na atuao dada na ponta, ou seja, no atendimento
Gestora de CAPSad 2. O Instituto RAID veio a tornar-se realidade jurdica em 01 de janeiro de 1993. E como j referido, a primeira Casa do Meio do Caminho de 2004.
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propriamente dito junto aos usurios: Na penso protegida h a oportunidade de conviver com as pessoas cooperativamente, dividindo a manuteno, administrao e outras responsabilidades (WELLMETT, 1962).
A fala de um dos usurios entrevistados, questiona esse modelo, a partir de sua concepo pessoal do seja o tratamento: Eu acho errado a gente ter que lavar os pratos ou limpar a piscina. A gente t aqui pra fazer tratamento! (informao verbal)93.
Outro usurio reflete de modo diferente:

Gosto de aguar as plantas e cuidar do jardim. Isso me ajuda a no pensar mais em besteira... nem na droga... Quando eu tava em casa, no fazia nada, s usava a droga e dormia. Aqui eu t aprendendo a arrumar as 94 minhas coisas e as coisas do albergue (informao verbal) .
Welmett (1962), apesar de considerar importante a realizao de diversas atividades corriqueiras e domsticas, por parte dos usurios, pondera que igualmente importante, descobrir que tipo de usurios se beneficiariam com esta forma de tratamento. Tais questes novamente retomam a discusso sobre o que pode estar por trs como ideologia que impulsiona a escolha ou no de determinadas atividades teraputicas.
Quanto ao uso do nome fantasia escolhido, CASA DO MEIO DO CAMINHO, h diferentes vises, no sendo possvel um consenso entre os tcnicos e os especialistas. Poucos referiram conhecer a origem do termo:
Me vem cabea aquele modelo ingls que eu conhecia Halfway House, que Casa do Meio do Caminho... nunca tinha visto traduzido. Que aquele espao pra quem no precisa estar internado, mas tambm no est pronto pra estar inserido na comunidade, ento uma etapa intermediria... No sei se isso, mas... (informao verbal).
Alguns consideram a escolha do nome do equipamento pertinente e apropriada, outros no:
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Usurio 2. Usurio 1.
Casa do Meio do Caminho? Eu no gosto do nome no, porque no diz coisa alguma e nem o Albergue Teraputico diz. Pra mim pode at dizer, porque eu sei o que um albergue, que em um albergue eu entro e saio a hora que eu quiser se tiver vaga [...] Mas assim pra o usurio? Acho, que deve ser uma palavra grega pra eles porque no diz coisa alguma. Eu prefiro muito mais uma casa de convivncia, uma casa de acolhimento, que, seja algo que diga direta e objetivamente aos usurios que aquilo um 95 espao que dele (informao verbal) ; do ir e vir, que no , n, uma coisa que est l, e tal. A isso pra mim 96 fica confuso... esse nome (informao verbal) e ainda, Eu acho que eles pensaram em pegar um pouco do modelo de comunidade teraputica. Me parece que o modelo foi muito baseado na comunidade teraputica e s vezes eu fico pensando que a Casa do Meio do Caminho parece exatamente isso, quer dizer, nem voc est internado, nem voc 97 comeou o tratamento, est pelo meio do caminho... (informao verbal) ; [...] eu achei que essa unidade intermediria, exatamente chamada de Meio do Caminho, quer dizer de um caminho que o percurso de tratamento, me pareceu uma novidade muito interessante e que valia a pena, eu inclusive acho que isso deve ser divulgado mais amplamente pra outras regies, que 98 eu s vi isso em Recife (informao verbal) ; Esse nome me vem a cabea o quadro que vi no albergue... um caminho pra se percorrer... que nem comea e nem termina l... passa a idia de uma passagem, uma casa de passagem que vai ajudar no tratamento da gente... Me ajudou muito passar por l e ficar internado l...(informao 99 verbal) .
Com relao a outras experincias similares como as CMC de Recife, no foram encontradas a partir de nossa pesquisa. H experincias consideradas parecidas, mas que ao olharmos mais atentamente encontraremos diferenas tericas e prticas:
[...] eu tenho uma coisa que parece um albergue, mas no exatamente um albergue, uma enfermaria que eu montei [...] , na verdade, uma internao, s que uma internao de porta aberta. Uma internao que no tem grade, ento o indivduo pode ir embora na hora que ele quiser, mas ele 100 est mais pra uma internao do que pra uma CMC(informao verbal) .
Mesmo os Centros de Alojamento Especializado e os Centros de Ps-Cura, encontrados na Frana e ainda os programas de Internao de Curta Durao, do sistema norte-americano (CRUZ, 2006), diferenciam-se das CMC, ou pelo carter
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Especialista em AD 3. Especialista em AD 6. 97 Especialista em AD 5. 98 Especialista em AD 4. 99 Ex-usurio de AD. 100 Especialista em AD 1.
pblico, ou por fazerem parte da integrao numa rede de ateno, ou ainda pelas atividades oferecidas, programa teraputico etc.
Por exemplo, na experincia conhecida por um dos especialistas em lcool e outras drogas, v-se a diferena entre as CMC com um espao de moradia propriamente dito:
Quando eu morei na Frana, tinha coisas parecidas com isso. Tinha as internaes, embora eles tivessem as clnicas-dia, que o hospital-dia, era o que eles chamavam de apartamentos teraputicos, que eram casas que o Estado dava para os dependentes morarem, sob superviso de um grupo 101 de tcnicos. Seria uma CMC, s que eles moravam l efetivamente (informao verbal).
Segundo Cruz (2006), para familiares e profissionais, uma das decises mais difceis que se coloca frente ao usurio de drogas, a de optar entre uma internao, ou se o usurio pode dar continuidade ao seu tratamento em um atendimento em nvel ambulatorial.
Este autor pontua que para um mesmo usurio, a internao pode ser necessria em determinado momento e contra-indicado em outro. No h uma receita de bolo que possa funcionar igualmente para todos (CRUZ, 2006, p. 115). O autor est considerando como internao: as intervenes teraputicas oferecidas num local em que o paciente reside permanecendo 24 horas por dia (CRUZ, 2006, p. 117).
Mesmo as CMC no sendo consideradas residncias, visto que os usurios no moram na Casa, estas podem ser entendidas como um espao de internao na perspectiva trazida por um gestor municipal:
Nas Casas a pessoa se afasta da famlia, se afasta do local de moradia e do trabalho e a, naturalmente, se afasta do que pode estar ligando ela ao consumo de drogas sem parar... E isso ajuda a ela a pensar... (informao 102 verbal) .
Assim, a partir da observao dos documentos que definem as Casas do Meio do Caminho, bem como da escuta aos entrevistados pode-se refletir que so
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Especialista em AD 2. Gestor Municipal 1.
equipamentos criados em Recife, como uma possibilidade de resposta a necessidade de um espao alternativo e diferenciado, que compem o modelo de ateno integral aos usurios de AD, incorporando-se localmente ao
desenvolvimento do SUS no mbito da Sade Mental.
A maior parte dos entrevistados concordam com o Programa Teraputico que considera as CMC como um espao intermedirio entre o CAPSad e a comunidade propriamente dita, no sentido de serem ainda um espao especializado e protegido das drogas, que est inserido no territrio.
[...] olhando pra questo prtica do processo teraputico, das pessoas que fazem uso de lcool e droga. No momento em que voc est nesse processo de desmame, de desuso ou de reduo de uso do lcool e da droga, voc tanto tem uma necessidade orgnica de se afastar de um perodo de abstinncia... que ai no a desintoxicao, mas num perodo de abstinncia, voc ter um acompanhamento mais de perto e voc tambm sair daquele ambiente que favorece a droga. Ento eu acho que a Casa do Meio do Caminho ela tem esse grande valor pra pessoas que esto nesse processo de desuso da droga e do lcool. Que voc sair desse ambiente que favorece voc a continuar ou favorece voc a usar a droga ou o lcool. Ento esse perodo ali na casa, ele se prepara organicamente e 103 emocionalmente pra essa volta a vida diria (informao verbal) .
Finalizando quanto originalidade da proposta, tm-se no Programa Teraputico que as CMC funcionam como albergues teraputicos 24 horas e possuem um projeto teraputico com atividades multidisciplinares e abordagem
biopsicossocial, sendo vinculadas ao Programa Mais Vida e financiadas exclusivamente pela Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura do Recife (RECIFE, 2007).
Certamente o texto escrito neste Programa Teraputico ainda carece de modificaes tericas que busquem impulsonar a prxis, pois, as atividades multidisciplinares e a abordagem biopsicossocial j se encontram conceitualmente superados, quando a partir da Carta de Ottawa (CONFERNCIA
INTERNACIONAL SOBRE PROMIO DA SADE, 1986) os determinantes mltiplos da sade e a intersetorialidade so considerados como fundamentais para uma vida mais saudvel. Assim, outros requisitos que vo alm das atividades multidisciplinares e de abordagem biopsicossocial precisam ser levados em conta,
103
Diretor de DS.
tais como: paz, educao, ecosssistema estvel, alimentao, habitao, recursos sustentveis, justia social, equidade, entre outros aspectos.
Assim, mesmo com as CMC compondo a Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas, novamente nos remetem as consideraes de Martins (2003) quando considera que so poucos os privilegiados usurios de AD que conseguem ter algum tipo de tratamento especializado: Esses privilegiados contam com mais oportunidades do que seus pares menos privilegiados, que foram submetidos compulsoriedade teraputica ou mesmo sentenciado priso (MARTINS, 2003, p. 111).
Esses privilegiados tiveram a oportunidade de serem estimulados e a eles o servio foi ofertado. No entanto, muitos usurios, familiares, tcnicos e os profissionais da sade como um todo, sequer conhecem os espaos mais tradicionais de tratamento, quem dir as Casas do Meio do Caminho.
Para o acesso se dar, necessrio o conhecimento de todos sobre a rede de servios. A fala de um familiar reflete um pouco sobre essa questo:
Ele veio porque soube daqui. Cansou de bater e voltar no Getlio... Depois l naquele IMIP... Conheceu o CAPS, foi l e a TR dele falou que ele podia vir pra essa Casa. Daqui ele foi saindo devagar, num final de semana, depois em outro e parece que agora sabe que no pode mais beber. Aqui 104 ensinou a ele. Foi muito bom isso aqui... (informao verbal) .
6.2.1.1 O Programa Teraputico
As CMC esto vinculadas ao CAPSad no sentido de serem um anexo destes. No entanto, no h esse registro em seu Programa Teraputico sobre este aspecto (RECIFE, 2007c), mas, na fala dos gestores e profissionais, esse parece ser um entendimento claro: [...] a Casa do Meio do Caminho ela um anexo, uma
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Familiar 1.
continuidade do CAPS como uma gerncia, gerncia dos dois servios. So dois servios com a mesma responsabilidade pelo gestor... (informao verbal)105.
Destaca-se do Programa Teraputico alguns aspectos que so fundamentais neste estudo, entre eles, os objetivos, o perfil do usurio, os critrios de admisso, o perodo do albergamento e a grade teraputica.
6.2.1.1.1 Objetivos
As Casas do Meio do Caminho trazem em seu Programa Teraputico os seguintes objetivos:

Objetivo Geral Oferecer um espao teraputico protegido para a ateno ao usurio de lcool, fumo e outras drogas, em situao de risco e dano, a fim de viabilizar a reflexo acerca dos prejuzos gerados pelo consumo das drogas, favorecendo o processo de conscientizao a respeito da sua situao de uso, abuso ou dependncia, ajudando na melhoria e reelaborao do seu projeto de vida e exerccio de sua cidadania. Objetivos Especficos Favorecer a conscientizao do sujeito e sua relao com a droga; Auxiliar na reflexo acerca dos riscos e prejuzos decorrentes do consumo de drogas; Oferecer um espao de reflexo e busca da autonomia do sujeito e melhoria da qualidade de vida; Reduzir os danos causados pelo uso abusivo das drogas; Definir estratgias de enfrentamento das situaes de risco e preveno de recadas; Oferecer suporte teraputico aos familiares dos hspedes em tratamento; Sensibilizar o hspede para a importncia da elaborao do seu projeto de vida; Estimular a (re)insero social atravs das atividades propostas, contribuindo com o processo de formao e reconhecimento da sua cidadania (RECIFE, 2007c).
Nos debruando sobre estes objetivos, perguntamos se estes contribuem para que o servio, CMC, atue no sentido de uma ateno integral.
Os discursos de alguns especialistas por vezes so confusos, desarticulados, pois demonstram o desconhecimento sobre a natureza da proposta. Aparentam um certo
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Gerente de CAPSad 3
receio de que os objetivos propostos pela CMC, de certa maneira sejam contraditrios com relao aos princpios da Reforma Psiquitrica ou no estejam atendendo a seu papel na rede de ateno, que ser um espao vinculado ao CAPSad e consequentemente complementar a rede de sade:
[...] seria um local que daria suporte a essas pessoas enquanto no precisavam necessariamente de uma desintoxicao, mas que estavam to fragilizados, to comprometidos, nessa questo da sua parte emocional, que eles precisavam se afastar um pouco da famlia, do meio, at pra tomar o rumo da sua vida e comear o tratamento... E ai essas pessoas hoje esto ficando mais tempo na Casa do Meio do Caminho e no esto sendo encaminhadas pra o CAPS. Ento tem Casa que voc t com o CAPS aqui, praticamente vizinho, ai aquele paciente, que do CAPS, tem todo programa teraputico e o da Casa do Meio do Caminho no tem. Ento a gente acha que essas pessoas, mesmo estando internadas em outro local, j deveriam iniciar logo o atendimento no CAPS. Eles tm um outro 106 atendimento l... (informao verbal) .
E ainda:
[...] eu no concordo com essa viso de que ele tem que ter uma coisa meio morna at ele comear no CAPS, ou meio assim ele; est confinado durante um perodo [...] essa Casa do Meio do Caminho ela poderia continuar... agora mudando assim o entendimento de qual o propsito dela. Porque se um lugar pras pessoas que necessariamente que no precisa de desintoxicao, mas precisa de excluso do seu espao, pra mim essa pessoa esta numa situao talvez pior de que quem j est no CAPS e que volta pra sua casa. Porque a pessoa que no tem vnculo, que no quebra vnculo, no meu entender ela est melhor do que quem precisa quebrar vnculo. Ento o que eu acho que deveria ser um local de acolhimento pra essas pessoas que precisam de excluso, mas que eles fossem 107 encaminhados pra o CAPS... (informao verbal) .
No entanto outros especialistas colocaram suas experincias com relao a dificuldades que encontram por no possurem servios alternativos e diferenciados do CAPSad ou da internao em UD propriamente dita:
[...] eu tenho esse problema em So Paulo por exemplo, eu interno pacientes meus e s vezes eu fico achando que ele no precisaria mais estar internado, mas, por outro lado, eu no tenho confiana de ele voltar ao esquema dele, ele precisaria de uma coisa intermediria. Grosso modo, 108 seria uma coisa por a... (informao verbal) ; e, [...] um equipamento que cumpre uma funo da rede de sade, parece que existe um nvel de atendimento, que so os CAPS onde h um trabalho, eu diria, que faz um trabalho mais prximo comunidade, de integrao, e existem alguns usurios que eles tem a necessidade de um outro tipo de ateno e que est pra alm da capacidade desses CAPS. [...] as Casas do
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Especialista em AD 5. Especialista em AD 3. 108 Especialista em AD 1
Meio do Caminho seriam um lugar que teriam uma maior proteo, uma ateno, onde a pessoa pudesse estar um pouco mais longe do circuito, onde ela vive, onde ela consome a substncia psicoativa, enfim... 109 (informao verbal) . [...] Eu lamento que ns ainda estejamos na maioria dos estados trabalhando com estruturas, como o CETAD pra dar o exemplo [...] eu t falando de ns aqui na Bahia[...] a CMC fundamental no meu entender, entre a estrutura que retira o sujeito do consumo, porque voluntria ele diz quero romper com isso, quero parar com isso, no quero mais usar, mas no consigo, a estrutura que eu vou chamar aqui pra simplificar de Unidade de Desintoxicao, mas aqui eu estou entendendo como unidade em qu o sujeito permanece internado. Portanto eu acho que a CMC, vem ser, e pra mim fundamental, e eu vou retomar dizendo: lamento que ns estejamos todos ou ainda com unidade de desintoxicao ou nos hospitais gerais ou nos hospitais psiquitricos, por clnicas particulares ou clnicas especficas para desintoxicao e o modelo ambulatorial apenas [...] a CMC exatamente esse tempo entre uma coisa e outra, porque, ns do ambulatrio sentimos falta deste espao intermedirio, para acolher as pessoas que saem das unidades de desintoxicao, e eu creio que as unidades de desintoxicao sentem falta desse espao pra onde encaminhar as pessoas na sada da estrutura mais pesada antes de chegar ao ambulatrio. Ento eu entendo que ns deveramos estar trabalhando muito mais na construo desses espaos intermedirios... (informao 110 verbal) .
Por outro lado, a fala de quem est conduzindo o processo mais diretamente, como os profissionais e gestores, que atuam no servio, e ainda os usurios e familiares, que so os depositrios da ao teraputica das CMC, afirmam beneficiarem-se diretamente e positivamente dos objetivos propostos. O que nos lembra o que Hartz (2005) define como uma poltica pertinente: aquela que atinge seus objetivos, quando estes esto adequados aos problemas que deseja resolver.
Entendo que as Casas cumprem seu papel... E o que eu vejo de mais interessante esse parar na vida... repensar a vida, um espao pra repensar, um espao pra se cuidar, se distanciar daquilo que muitas vezes um dos fatores so fatores, n? Porque no existe um fator, so fatores que impulsionam essa dependncia ou colaboram com essa dependncia 111 e voc se distancia de tudo isso... (informao verbal) .
H dificuldades de ordem prtica que esbarram na dinmica das CMC a fim de que estas atinjam seus objetivos propostos, como por exemplo o aqui j citado desconhecimento da natureza do servio, sua fragilidade enquanto um servio novo, com uma proposta pouco discutida junto aos trabalhadores da sade mental e ainda questes de ordem mais estrutural, como o nmero de profissionais
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Especialista em AD 2. Especialista em AD 4. 111 Gestor Municipal 2.
trabalhando na Casa e/ou sua formao tcnica, e ainda recursos materiais e fsicos. Essas dificuldades no processo de trabalho precisam ser cada vez mais estudadas a fim de se pensarem estratgias que possam ajudar os profissionais a desenvolverem seus programas e projetos (CAMPOS, 2003).
Alguns objetivos das CMC j foram demasiadamente questionados pelos tcnicos que fazem parte da equipe tcnica do Programa Mais Vida e parecem ser de melhor compreenso e desenvolvimento prtico. Atravs das atividades teraputicas propostas e os espaos de discusso existentes na Casa, apesar da grande dificuldade de adeso do usurio a programas e servios de tratamento (CRUZ, 2006) so objetivos que parecem fluir mais tranquilamente.
Outros ainda carecem de maior estudo e compreenso da sua real pertinncia ao modelo proposto bem como, de que maneira, as CMC poderiam de fato promovlos. Entre estes objetivos de difcil realizao destacam-se a reinsero social e a reduo de danos. Alguns relatos colocam essas dificuldades esbarrando na possibilidade de se oferecer uma ateno integral aos usurios de AD:
[...] eu acho que um espao de acolhimento pra aquelas pessoas que esto em situao de risco nos seus domiclios, nos seus ambientes de origem. No vejo como um lugar de tratamento, eu no sei nem se seria um equipamento da sade eu acho que talvez fosse um equipamento da assistncia social, algo pra se pensar. Eu acho assim como as polticas em geral elas no so polticas que se integram, cada um faz um pedao e no se comunicam muito, porque assim eu vejo muito mais esse espao de acolhimento pra uma moradia temporria, muito mais uma funo da assistncia social do que propriamente da sade. E se as polticas sociais fossem pensadas, fossem planejadas dentro do que se concebe o complemento social eu acho que no devia ser um recurso no s para usurio de drogas, mas,assim um espao, um equipamento pblico que acolhesse as pessoas que esto vivendo em situao de risco, seja ela pra lcool e outras drogas seja ela por violncia domstica, mas assim, um espao que ela possa ir l ficar no tempo que ela precisar ficar... 112 (informao verbal) ; Porque eu imagino que no deixa de ser um ambiente artificial e que ele vai ter e a equipe tambm, as suas interaes... mas que no vai suprir na sua totalidade, das necessidades de informao, de instrumentalizao, de olhar pro trabalho para as necessidades do trabalho, olhar pra questo da realidade histrica daquele sujeito, porque isso no d pra ser feito exatamente na Casa, no d pra gente ter alguma dimenso disso... Ento isso precisa ser feito num outro ngulo, no CAPS e tambm na rede de sade ou no PSF, no ambulatrio, uma ateno primria que pudesse est
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tentando a estar mais prximo do circuito de viver bem (informao 113 verbal) ; Eu entendo como integralidade voc olhar a pessoa no de um nico ponto de vista, olhar a pessoa no seu todo bio-psquico, no seu todo social e de integrao social. E eu tenho a impresso de que, a questo das regras, do foco na abstinncia, a pessoa no pode usar droga... Se acontecer isso, resulta numa sada da pessoa, numa alta administrativa... Eu tenho a impresso que isso fere a questo da integralidade e que voc est olhando simplesmente uma manifestao daquilo que est acontecendo com a pessoa, que no fala dela inteira, ento voc no est olhando ela inteira, voc est olhando nela uma certa manifestao. Porque aquela questo dela se manter nesse, ideal (entre aspas) de sade, de ficar sem usar droga pode no ser uma condio possvel dentro desse contexto mais de vida dessa pessoa [...] Mas o qu que est se trabalhando na verdade com essa pessoa, dentro da Casa, que traz esses aspectos mais globais da vida dela e que no s um sujeito que est se relacionando com a droga? Um sujeito se relacionando com a droga um aspecto na verdade, da vida dessa pessoa... ela um sujeito social. Um sujeito que vive dentro de um contexto histrico, que tem, que cumpre uma funo... que vai dizer tambm do processo de adoecimento ou no, chamando de adoecimento aqui consulta de sade e drogas, nesse caso, esse contexto histrico dela, que vai tambm falar at um pouco de uma certa vulnerabilidade que essa pessoa vai estar vivendo naquele momento. Mas como que se olha pra isso? Como trabalhado isso? Quando voc d muita importncia a abstinncia pode ser uma proposta pras pessoas, mas como que voc vai lidar com a no possibilidade de que isso ocorra, se a Casa uma Casa que est tentando cumprir um papel pra um grupo de pessoas que no esto conseguindo se beneficiar do CAPS, naquele momento ou de outro servio, ento ela teria que olhar um pouco pra mais coisas que no s 114 essa questo dessa dimenso a... (informao verbal) ;
Tais questes carecem de maior discusso inclusive dentro do Programa Mais Vida, pois a reinsero social e a reduo de danos parecem ser as maiores limitaes do modelo proposto. As equipes no sabem como trabalhar com essas diretrizes principalmente porque elas no condizem com a organizao do servio: normas e regras internas. Novamente aponta-se um dos diferenciais na concepo do modelo CMC com relao s conhecidas CT: a entrada da reduo de danos como um de seus pilares, bem como a questo da reinsero social sem que haja o carter religioso imposto.
Por outro lado se considerarmos que sozinhas as CMC iro desenvolver aes que vo resolver estes problemas, estaramos falando de um super servio que no existe (ALVES, 2006). Essa compreenso aparece no relato de um gestor municipal:
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Especialista em AD 2. Especialista em AD 2.
[...] eu no vejo a Casa s. Eu no consigo ver a Casa s. A Casa uma extenso desse trabalho de rede. Ela est ali a Casa do Meio do Caminho, ela no o fim. Ela est ali como uma estratgia do meio do caminho e ele nem chega pra ali, nem fica s ali. Ele chega porque tem uma porta de entrada no CAPS e ele vai depois pra um outro equipamento (informao 115 verbal) .
Iremos discorrer especificamente sobre a Reduo de Danos aps a discusso sobre a integralidade micro e macro por entendermos que, se esta a estratgia poltica do municpio para uma ateno integral, de modo que precisaremos de uma discusso mais detalhada quanto a sua referncia terica-prtica nas CMC. Tal necessidade explicitada neste relato:
Eu acho que a parte de reduo de danos uma coisa que fica muito ainda em aberto, porque a forma como o Programa foi estruturado... Eu acho que faltou uma ateno especial pra poltica de reduo de danos realmente, dando uma resposta verdadeira ao o que reduo de danos, 116 principalmente dentro das CMC (informao verbal) .
Podemos inferir, com relao a estes dois objetivos que tratam da reinsero social e da reduo de danos, que estes encontram-se mais em nvel de desejo e expectativa, do que de fato algo que possa ser conquistado atravs das CMC.
6.2.1.1.2 Perfil do Usurio
Qual o perfil de um usurio para os servios de lcool e outras drogas? E para as Casas do Meio do Caminho?
Essas so questes ainda pouco refletidas pois sabe-se que os servios de lcool e outras drogas so recentes na rede de ateno sade como um todo (BRASIL, 2003a) dificultando inclusive a construo desse perfil do usurio de drogas (VELHO, 1994). Bem como dessa demanda junto aos servios, visto que no possvel se falar em uso de drogas, mas sim diversos usos e possibilidades. Como coloca o autor Gilberto Velho (1994) sobre o fato de que uma das principais
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Gestor Municipal 3. Gestor de CAPSad 1.
caractersticas dos denominados usurios de drogas a sua ausncia de caractersticas unificadoras.
Aqui consideraremos como perfil dos usurios das CMC queles que so encaminhados e admitidos nesse servio e que respondem aos critrios de admisso.
Quanto ao pblico alvo para cada tipo de servio, h um certo consenso, atravs dos relatos, de que cada servio possui demandas diferentes a atender e novamente a concepo de que sozinhos, os servios no daro conta da demanda e que existem limitaes nesses servios:
Cada um tem uma funo diferente dentro da rede, porque nenhum deles d conta. A unidade de desintoxicao uma unidade fundamentalmente de tratamento qumico pra desintoxicar o usurio precisa se internar pra fazer essa desintoxicao. Um tratamento clnico que inclui uma maior ateno do ponto de vista clnico de estabilizao do paciente pra fazer a desintoxicao. Uma vez desintoxicado ele no precisa mais ficar internado, ento ele pode fazer um tratamento num servio aberto que ai os CAPS 117 estariam dando essa cobertura... (informao verbal) ; Ento eu acho que a gente ainda escuta muito pouco os usurios no CAPS, ainda tem um modelo de tratamento padro que as pessoas tero que se encaixar. Ento tamanho 36 e ai quem usar 38 fica apertado e quem usar 34 fica folgado! Ainda falta esse atendimento individualizado mesmo dentro do coletivo, bvio que a gente no vai realizar todos os desejos de todo mundo, nem vai ser mgico, porque se no a gente seria uma droga e no essa a inteno. A inteno que possa se ter um servio mais particularizado, mais especializado pra cada caso, pra cada situao. Sem ter tanto o peso do taxar o humano naquele programa que tem que ser todo mundo igualzinho, acho que isso uma falha de qualquer servio que 118 conheo hoje voltado para os usurios de drogas... (informao verbal) .
Interessante destacar que tambm h uma clareza no sentido das diferenas entre as CMC e um CAPSad 24 horas, que inclusive no existe na rede de ateno aos usurios de AD de Recife:
Ento eu penso que um modelo como o da Casa do Meio do Caminho que no um modelo hospitalar, que a pessoa vai l pra ela ser o agente do tratamento, ela tomar conta de volta do tratamento dela, da vida dela, tomar as rdeas da vida dela... Ento o albergue funciona especificamente pra isso... Agora eu estou aqui, agora a vida minha eu vou tomar conta da minha vida. Ento no poderia ser numa unidade hospitalar de jeito nenhum, no poderia ser um CAPS 24h, porque o CAPS 24h iria dar
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Especialista em AD 6. Gestor de CAPSad 1.
somente o suporte de dormir, assim, seria a mesma coisa do CAPS, mas um espao pra dormir. Tem ainda o tempo mximo de permanncia, que a pessoa por estar numa crise maior... Eu acho que poderia ter um CAPSad 24h, mas seria um outro equipamento, sabe?! Eu acho que a Casa do Meio do Caminho ela fundamental nesse processo de recuperao o que ela precisa de uma reviso e de um investimento maior pra que haja uma compreenso dentro da rede desse papel. Eu acho que fundamental que se mantenha esse espao protegido onde a pessoa vai precisar primeiro ficar livre da droga pra poder ver assim: isso que eu quero? eu quero continuar livre da droga? ou eu quero continuar usando droga? A pessoa est extremamente intoxicada enrolada naquele ambiente. Ento os primeiros dias da Casa ela vai comear a refletir... No CAPS 24 horas no 119 d pra fazer isso... (informao verbal) .
Para as Casas do Meio do Caminho (CMC) h repetidas falas, como algumas aqui j colocadas, que demarcam o perfil do usurio como algum que demanda por um servio que: [...] vai dar conta de um grupo que no precisa, necessariamente, de uma internao, mas que no est ainda preparado pra ta a... ainda no est reintegrado, algum que est no meio termo (informao verbal) 120.
Outros compreendem que as CMC tambm devem atender pessoas em situao de risco social:
[...] o usurio dada as suas condies de vida sociais e econmicas, precisa de um espao em que ele se afaste do local que talvez contribua pra o uso de lcool e outras drogas, mas, assim os albergues teraputicos, sejam, sobretudo importantes pra aqueles usurios que tem envolvimentos com o trafico que so ameaados que correm risco de vida, ento eles precisariam disso ai, ou ento, aqueles usurios que vivem em ambientes familiares que so danosos ao processo de recuperao do usurio, agora ai que seria esses albergues teraputicos pra se fazer, se d esse suporte pra aqueles usurios que teriam alguma dificuldade de se engajar no tratamento 121 (informao verbal) ; [...] algum entra pra uma estrutura tipo desintoxicao, que vai medicar, vai ajudar a dormir melhor, vai iniciar longas e srias discusses sobre a questo da droga, uma modificao na relao dentro do espao e na subjetividade do sujeito com a droga, mas isso num tempo muito curto... porque ns sabemos que a desintoxicao deve ser curta. Ora, ou voc ficava usando uma estrutura mais pesada por um tempo longo e desnecessrio ou voc encurtava esse tempo e lanava o sujeito num social hostil, com traficante, com famlia que no sabe o que fazer com essas pessoas, com encontro com os mesmos amigos... Quer dizer, um retorno a um lugar que no facilitava a manuteno e o acompanhamento dessa proposta de modificao da relao subjetiva do sujeito com a droga. Eu entendo que a Casa do Meio do Caminho vem exatamente sustentar a posio inaugural na desintoxicao sem levar ainda o sujeito para uma relao com o social tal qual ele , e espera o sujeito chegar. Ento permite
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Gestor de CAPSad 1. Especialista em AD 1. 121 Especialista em AD 1.
que voc economize a unidade de desintoxicao e no permita ainda que o sujeito se lance numa vida banal social comum ainda... Ento a Casa do Meio do Caminho, vem ser um tempo de solidificao, de reconhecimento mais claro pelo usurio, apoiado por uma equipe que est um pouco afastada da desintoxicao e no est exatamente l na rua, essa equipe vai possibilitar essa pessoa consolidar, reconhecer melhor o processo no qual ele est inserido e prepar-lo para o retorno a essa vida banal, social, familiar, de trabalho etc. Ela exatamente um p de um lado e um p do outro. A Casa do Meio Caminho uma ponte entre uma estrutura, uma articulao de difcil sofrimento, inaugural no rompimento com a droga e o retorno ao social de onde o sujeito voltou. essa ponte que toca nessas 122 duas questes (informao verbal) .
Relembrando mais uma vez que esse perfil no possua um espao no servio pblico destinado a sua necessidade, pois eram as Comunidades Teraputicas, geralmente de cunho religioso, que atendiam a este pblico (ESCOLA
POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003).
De modo que acreditava-se na existncia de uma demanda reprimida. No entanto, o que se viu, foi uma baixa procura pelo servio durante um bom perodo de tempo desde a inaugurao da primeira Casa. Vrios questionamentos internos, junto ao Programa Mais Vida, eram feitos a fim de se encontrar a justificativa para a baixa demanda.
Num dos relatrios de gesto (RECIFE, 2005c) encontramos o seguinte registro:

Uma dificuldade sentida em relao aos CAPSad a dificuldade que a equipe destas unidades demonstram na compreenso do perfil de usurio que se deve mandar para Albergamento. Vrios encaminhamentos foram 123 feitos erradamente, o hspede chega ao Albergue sem saber quanto tempo ir passar albergado, ou seja, sem ter sido previamente preparado para tal modelo de tratamento (RECIFE, 2005c).
Acreditava-se que a baixa demanda tinha suas origens na pouca compreenso do modelo, da funo e objetivos das CMC junto aos profissionais que encaminhavam os usurios. Tambm supunha-se que o desconhecimento por parte dos usurios e comunidade tivesse um peso pela baixa procura do servio. Alguns questionavam que os usurios, de certa forma traumatizados com os servios de internao, principalmente com relao a experincias negativas de internao em hospitais psiquitricos, tivessem medo de procurar um servio de confinamento. E ainda
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Especialista em AD 3. Hspede: palavra escolhida para nomear o usurio em tratamento nas CMC.
questionava-se se a proibio ao uso do cigarro no seria um impedimento para grande parte dos usurios que queriam deixar outras drogas, mas no o fumo.
Um estudo de carter exploratrio, foi realizado a partir da coordenao do Programa Mais Vida junto aos CAPSad, mas no foi possvel afirmar com preciso as hipteses acima, visto que o estudo carecia de maior embasamento cientfico. No entanto, o que se viu foi que aps uma srie de debates internos incluindo capacitao em servio sobre as CMC, debate com os usurios (inclusive garantindo-se a discusso sobre as Casas na Conferncia Municipal de Sade), e um longo e ainda inacabado debate interno para mudana do Programa Teraputico, fez com que paulatinamente os servios fossem sendo melhor referenciados e reconhecidos como um servio importante para determinado perfil de usurios.
Assim, a partir do desenvolvimento da proposta e das experincias vivenciadas nas Casas, aos poucos essa referncia da demanda e do tipo de usurio que se beneficiaria com o albergamento nas CMC, foi sendo ampliado. Inicialmente, quando as Casas foram criadas, s se encaminhavam os usurios que j tivessem um vnculo com o CAPSad de referncia e que estivessem buscando a abstinncia como opo de tratamento. Posteriormente foi discutida a possibilidade de que as Casas pudessem facilitar um futuro vnculo com o CAPSad. Este relato corrobora a deciso do Programa Mais Vida:
Eu num parava l no... Dei umas 15 entradas na UD e toda vez que voltava no CAPS eu chegava l bbado... A me disseram que eu podia vir pra o albergue. Eu quis porque no agentava mais ser scio da UD. Fui l pra lagoa e depois de uns quarenta dias comecei no CAPS de Afogados e t l at hoje... Fui at pra Conferncia de Sade, eu fui... (informao 124 verbal) .
Assim, podemos inferir que a mudana interna sobre os critrios que definiam o perfil adequado para se encaminhar um usurio facilitou o surgimento de uma demanda que certamente encontrava-se reprimida. Seria necessrio um trabalho de cunho epidemiolgico, quantitativo e qualitativo, de carter cientfico, que buscasse
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Ex-usurio de AD 2.
a afirmao desta observao e ainda a avaliao dessas Casas sob outras vertentes aqui no analisadas.
No entanto, apenas como registro, vimos atravs dos relatrios de avaliao das CMC, que cerca 354 pessoas foram atendidas e albergadas no perodo de 2004 a dez de 2007 nas CMC (RECIFE, 2005c; 2006; 2007) demonstrando que h um pblico significativo utilizando esses servios. Estes nmeros requerem um olhar especfico que busquem dar conta de outros questionamentos e especificidades trazidos a partir das CMC e da complexidade que gira em torno da ateno aos usurios de AD.
6.2.1.1.3 Critrios de Admisso
So vrios os critrios de admisso trazidos pelo Programa Teraputico, neste trabalho apresentado por numerao para facilitar a discusso. Tambm faremos o mesmo questionamento anterior: os critrios colocados contribuem ou no para que as CMC ofeream uma ateno integral? So estes os critrios:

Residir em localidades assistidas pelos Distritos Sanitrios de referncia da cidade do Recife; Apresentar relao de abuso / dependncia de lcool, fumo e outras drogas; No apresentar transtornos psquicos e/ ou clnicos que comprometam sua participao no Programa Teraputico. Apresentar condies de compreenso, participao e cumprimento do Projeto Teraputico da Casa; Ter condies de assumir e realizar as Atividades da Vida Diria (AIVDs) Estar em tratamento em um CAPS ad (RECIFE, 2007c).
A partir desses critrios podemos inferir que as CMC baseiam-se:
a) No critrio da referncia pela territorialidade: ou seja, buscam respeitar o que alguns tericos dizem sobre a questo. Entre eles destaca-se Mendes (1993) que concebe o territrio a partir do distrito sanitrio como um espao de construo permanente. Este espao um produto de um conflito constante
no aspecto poltico-social. Essa concepo ir transcender a idia de que territrio se restringe as caractersticas geofsicas. Assim, territrio, alm de ser um solo, um espao de vida pulsante, de conflitos, de interesses, que envolvem aspectos econmicos, polticos, culturais e tambm
epidemiolgicos. Estes tm o dever de atender s necessidades e s demandas dos vrios grupos sociais existentes no seu interior (MENDES, 1993). Assim, como critrio de admisso, este tenta responder ao princpio da territorialidade respeitando as referncias distritais para cada CMC (Quadro 2, p. 78). No entanto, em se tratando da complexidade envolta em AD, se este critrio for rgido, negar a possibilidade de recebimento de usurios de outros distritos, o que seria um critrio excludente que fere a universalidade e a integralidade. Por exemplo: um usurio em risco social precisar, em alguns casos, albergar-se numa CMC mais distanciada de sua prpria comunidade, ou ainda se uma CMC estiver com seus leitos todos ocupados e uma outra estiver com vagas, poder receber o usurio. Tais possibilidade vm sendo percebidas cada vez mais nos encaminhamentos feitos para as CMC;
b) Na idia de que o usurio tenha uma relao difcil com a droga: o que parece muito bvio, nem sempre o (VELHO, 1994). Minimamente, o usurio precisa possuir essa relao de abuso ou dependncia de drogas e desejar buscar ajuda, pois a CMC no um espao da assistncia social e nem um esconderijo para quem est em conflito com a lei. Nesses aspectos, tm sido recorrente a procura pelas Casas com pessoas neste tipo de demanda. O que ocorre ento? Quando o encaminhamento feito, sem que estas questes tenham o sido percebidas pelos tcnicos este do CAPSad desistindo que do
encaminharam
usurio,
naturalmente
acaba
tratamento pois a dinmica da Casa impe a ele uma reflexo e um investimento pessoal que no se reflete em seu comportamento. Por diversas vezes do prprio grupo (os usurios albergados) conflui uma cobrana a que este usurio se envolva no Programa Teraputico ou desista dele, o que nos remete a discusso sobre grupos e motivaes feita por Levin (1973), na qual o prprio grupo forar determinados comportamentos entre os membros envolvidos no tratamento;
c) No fato de no apresentar transtornos: este um grande problema e dificuldade encontrada no s nas CMC, mas, tambm, nos servios de sade mental de um modo geral. Tanto a comorbidade psiquitrica um critrio excludente para o tratamento nos servios de AD, quanto dependncia de lcool e drogas excludente nos servios de transtorno. De maneira que a populao que possui a comorbidade fica merc de pequenos paliativos quando conseguem passar por uma triagem. Novamente percebe-se que os servios de AD s conseguem dar conta de um dos problemas identificados (ALVES, 2006);
d) Na necessidade de compreenso do Programa Teraputico: esse outro critrio dificlimo de considerar. Os usurios crnicos no se encaixam de maneira fcil nesse critrio. Muitos j perderam essa capacidade de adeso que os critrios indicam atravs das perdas fsicas e do esvaziamento emocional trazido pelo uso abusivo das substncias. Acabam por no conseguir participar dos grupos da maneira esperada pelos tcnicos ou pelos prprios usurios que tambm cobram a participao e cuidado com as normas e regras da casa, tornando o convvio no interior do albergue muitas vezes difcil. O que fazer com esse tipo de usurio? Percebe-se que nem as CMC nem a rede de ateno como um todo, conseguem dar conta dessa populao ainda mais especfica, que demanda uma ateno tambm especial;
e) Na capacidade de realizar as AIVD: esse um critrio que muito pouco contestado, visto que esse pblico, ou seja, aqueles usurios que no conseguem realizar as AIVD, raramente chegam a qualquer servio de AD. No entanto, algumas situaes de desconforto provocados pela abstinncia, quando esta ainda se faz presente, ou pela no adaptao do sujeito ao convvio com a coletividade (ex: uma diarria, ou a dificuldade em higienizao pessoal) tornam esse usurio naturalmente excludo da Casa;
f) No vnculo com um CAPSad de referncia: esse critrio justifica-se a partir do momento em que os CAPSad so a porta de entrada125 do sistema, ou melhor, da rede de ateno aos usurios de AD. No entanto, o fator tempo de tratamento em um CAPSad para poder ser encaminhado ao albergue era mais rgido e o albergue era visto como o ltimo recurso a ser acionado na rede de servios. Era como se a equipe do CAPSad precisasse tentar de tudo, antes de encaminhar o usurio para as CMC. Tambm em um dos relatrios de gesto pode-se observar essa questo:
[...] j aconteceu de o usurio estar a menos de um ms em tratamento no CAPSad de referncia, sem ter vnculo algum com o servio de origem, sem terem sido tentadas as possibilidades de tratamento dentro do CAPS, e como uma urgncia o hspede mandado ao Albergue, e quem fica com a difcil tarefa de frustrar o usurio ao no admiti-lo, a equipe do Albergue. Fatos como este acaba por prejudicar ainda mais a recuperao do usurio, pois ao perceberem que no vo ser albergados, ficam extremamente ansiosos e com raiva verbalizando por vezes que no iro retornar ao CAPS que os encaminhou (RECIFE, 2005c).
A partir de diversos questionamentos internos, no mbito do Programa Mais Vida, a triagem realizada nas CMC transformou-se em admisso. Foi visto que o usurio ao ser encaminhado para as CMC passava pela ateno e cuidado do Tcnico de Referncia (TR), do mdico clnico e do mdico psiquiatra, para s depois seguir para a CMC. Como ento o usurio seria impedido numa triagem na CMC? Viu-se que a admisso era mais adequada que uma triagem. No entanto os tcnicos que realizam o recebimentos dos usurios no perderam sua autonomia em negar um possvel albergamento, caso o usurio chegue intoxicado ou se perceba alguma caracterstica que impossibilite sua estada e que tenha passado desapercebida pela equipe do CAPSad que encaminhou. Tal mudana nesse recebimento dos usurios, configurou-se numa importante estratgia de ateno integral no sentido do estabelecimento de um fluxo mais coerente com a ateno integral e no crescente quantitativo de usurios para albergamento.
V-se que alguns critrios facilitam a ateno integral, e outros dificultam. Segundo Mattos (2006, p. 169): [...] a noo de responsabilidade territorial / regional e oferta
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Apesar de se considerar a ateno bsica como porta de entrada oficial do SUS, na rede de ateno sade mental, o que se percebe que os CAPS que so os ordenadores e reguladores da rede, ou seja, os CAPS acabam funcionando de maneira mais efetiva e direta como porta de entrada, inclusive respaldada pela portaria nmero 336 que regulamenta essa questo.
diversificada de programas entendendo que os problemas so complexos e diversos. Tornaram-se assim ultrapassadas, em tese, as premissas de seleo e excluso. Ou seja, para cada caso deve-se pensar numa possvel soluo, adequando por vezes os critrios a fim de que estes no enrijeam o cuidado e ateno necessrios.
Alm dos critrios de admisso, existem as normas de funcionamento que so explicitadas no Manual dos Hspedes:

Permanncia voluntria; Preservao do anonimato; Compromisso com o sigilo; Respeito ao indivduo e ao grupo; Uso da palavra como principal forma de expresso; Preservao do espao como um ambiente livre do fumo, lcool e outras drogas. (RECIFE, 2007c)
Destes, o mais destacado pelos entrevistados a questo da voluntariedade:
[...] sei que tem a questo da voluntariedade, l dentro, que uma das coisas centrais126; [...] vim pra c porque eu quis. Se a gente no quiser no adianta e eu j sei disso127, e; [...] fundamental o desejo deles e a vontade de virem buscar o tratamento. Quem no quer no fica. A gente abre a porta pra eles irem embora se for o caso...128 (informao verbal).
Aqui h um diferencial importante com relao a outros servios de tratamento para AD que recebem internao compulsria, como os usurios advindos da Justia Teraputica129. As CMC no so espaos possveis para este tipo de admisso. J ocorreram alguns casos em que o Ministrio Pblico quis obrigar as CMC a receberem esse tipo de demanda, mas paulatinamente atravs de reunies com a Coordenao do Programa Mais Vida, essa compreenso da necessidade da voluntariedade foi sendo compreendida.
Especialista em AD 1. Usurio de AD 1. 128 Profissional Nvel Mdio1. 129 A Justia Teraputica definida como um conjunto de medidas que visam aumentar a possibilidade de que infratores usurios e dependentes de drogas entrem e permaneam em tratamento, modificando seus anteriores comportamentos delituosos para comportamentos socialmente adequados (ASSOCIAO NACIONAL DA JUSTIA TERAPUTICA, 2007).
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126
Martins (2003) reflete que apenas um pequeno nmero de usurios de AD consegue gozar de uma oferta teraputica especializada e que seja forjada no regime da contratualidade. Ressalta que o termo especializado nos remete a juno da competncia tcnica, que inclua o trabalho em equipe multiprofissional, e a suficincia de recursos, pois:
1) mesmo quando h a possibilidade de terapia especializada, esta no vivel para muitos usurios; 2) o atendimento gratuito raramente oferece tratamento especializado, considerando-se a precariedade do sistema pblico de sade; e, 3) geralmente o atendimento gratuito inferior em qualidade, quando comparado ao tratamento especializado, e ainda desprezado pelos que podem pagar uma assistncia particular.
Assim, os cinco primeiros pontos - permanncia voluntria, preservao do anonimato, compromisso com o sigilo, respeito ao indivduo e ao grupo e o uso da palavra como principal forma de expresso - nos parece um grande diferencial na oferta deste servio: a possibilidade de estabelecimento de uma contratualidade entre o usurio e o servio, o usurio e seu desejo em se albergar, em buscar ajuda.
No entanto com relao a no poder usar cigarro nas CMC, esse critrio nos remete ao que Ayres e Frana Jnior (2000 apud SOUZA LEO, 2004) dizem: tanto a ateno voltada para a demanda espontnea quanto para a organizada, podem ser pouco produtivas se a ao oferecida no se adequar s reais caractersticas das preocupaes e questes dos principais interessados.
Esta parece-nos a grande contradio do modelo. Se os casos de dependncia de drogas geralmente apresentam-se sendo mais comum a politoxomania e no apenas dependncia em uma droga, e ainda, na qual o tabaco geralmente a droga que acompanha as outras no processo da dependncia (ROCHA; SOUZA, 2006), como as CMC iro exigir a abstinncia para todas as drogas de uma s vez? E se o sujeito no desejar parar de fumar? So inmeros os questionamentos que envolvem essa questo que no interior do Programa Mais Vida ainda no foram resolvidos.
Apesar do relato abaixo afirmar que:

[...] historicamente as CMC estiveram em sua implantao muito mais voltadas pra suas normas e regras e menos na ateno ao sujeito e seu contexto em si. Agora as CMC comeam ao ouvir, considerar mais a 130 condio geral desse sujeito... (informao verbal) .
Na prtica percebe-se uma flexibilidade quanto alguns dos critrios aqui discutidos, mas com relao ao uso do cigarro, a ateno integral ao sujeito tem sido ameaada. Por compreendermos que essa uma questo polmica no interior do Programa e de difcil soluo, discorreremos mais a frente sobre esta discusso.
Tanto as dificuldades quanto as facilidades para adeso ao tratamento parecem esbarrar de maneiras diferentes junto aos diferentes usurios. A participao nas comisses da Casa, a questo das regras e normas, a estrutura fsica, a alimentao, a presena/ausncia dos mdicos e da equipe tcnica, a medicao e ainda o ambiente livre do fumo, so questes que por vezes aparecem como facilitadoras ou como dificultadoras no processo de adeso ao modelo. Uma avaliao qualitativa dessas questes precisa ser feita para que possa haver uma melhor compreenso da pertinncia do modelo.
6.2.1.1.4 Perodo de Albergamento
H um questionamento quanto ao tempo de internao dado no modelo das CMC. Apesar de estar atualmente utilizando-se desta questo de maneira mais flexvel, ainda observa-se o quanto, na formao das Casas, o tempo condicionou o tratamento a uma atuao profissional rgida, seja no perodo anterior de vnculo com o CAPSad, que previa um perodo mnimo de seis meses para a admisso do usurio na Casa, seja o tempo de albergamento em si, que era previsto entre o perodo mnimo de 30 dias e mximo de 45 dias. Essa rigidez no tempo tambm foi abandonada durante o processo de avaliao interna das CMC e readequao do Programa Teraputico, pois percebeu-se que: Outra coisa a questo do tempo,
130
Coordenadora da CMC 2.
voc no pode ter um tempo, a priori, definido, a evoluo que vai dizer o tempo (informao verbal)131.
H o relato de que esta questo vem sendo observada a partir de cada caso:
[...] veja ele no vem do CAPS? Ai a gente ta falando do modelo que existe; a gente no tem que respeitar o projeto que ele vem? o projeto teraputico individual? Ento eu acho que a gente tinha que respeitar isso. Porm l, a gente tambm tem como ajudar nesse Projeto Teraputico Individual feito no CAPS, mantendo o contato com o pessoal de l e vendo a necessidade dele permanecer. Por qu? Tem gente l que pede, que diz eu preciso ficar mais tempo, no foi o suficiente. E ele sai, a gente que ele de fato no t to preparado, mesmo que... mas a gente fica preocupado em sair tanto 132 dessa regra (informao verbal) .
Essa preocupao com o fator tempo encontra eco em outro relato:
De um modo geral observa-se este em outras instituies, que parecidas com as das CMC, possuem um tempo mais flexvel pensando-se na necessidade e na complexidade de reestruturao do dependente. Por tempo indeterminado. Em geral eram seis meses/ um ano, at que eles tivessem estruturados pra cair na vida de novo (informao verbal)133.
Segundo o Programa Teraputico do modelo (RECIFE, 2004), o tempo mnimo e mximo, foi pensado como um norteador, que no deveria ser rgido, apenas observado pra que o servio no estimulasse a institucionalizao do sujeito. Inclusive desta maneira a CMC no se oporia ao processo da Reforma Psiquitrica no sentido de terminar por estimular a institucionalizao do sujeito. No entanto, alguns profissionais questionam-se quanto adequao deste tempo prestabelecido:
[...] tenho as minhas dvidas que essa Casa do Meio do Caminho, como ela tem um tempo pra ficar com esses usurios... ai a gente fala de particularidade e tal... E cada um tem um tempo de tratamento e 6 meses pode ser pouco ou 6 meses d legal, que ele esteja bem... Ento assim na Casa do Meio do Caminho existe um tempo pra ele ficar e o usurio de drogas quando ele se trata, se ele entra ali eu penso que o tempo ainda vai ser determinado de acordo com o tratamento dele. Ele entra pra um tratamento indeterminado eu penso! E ai na Casa do Meio do Caminho esse
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Especialista em AD 1. Coordenadora da CMC 2. 133 Especialista em AD 1.
tempo j determinado sim. At ento desde que o Albergue inaugurou ele tem, ele existe, um tempo que de 30 a 45 dias apesar de, l na minha prtica j ter umas pessoas que passaram 72, 68 e hspedes tambm que 134 j passaram um final de semana pra se preservar... (informao verbal) .
Observa-se no relato acima que algumas estratgias e flexibilidade com relao a este critrio, vm sendo dadas na perspectiva de uma ateno integral. No entanto, o relato de um familiar traz tona a necessidade de um debate mais intenso no interior do Programa Mais Vida quanto proposta oferecida: Eu vi foi que quando ele tava ficando bom j era pra ir embora. A eu achei isso ruim porque ELE recaiu muito rpido. Precisava gastar mais um tempinho com ele l dentro... (informao verbal)135.
6.2.1.1.5 A Grade Teraputica
O Programa Teraputico oferecido como norteador para as aes de preveno, promoo e assistncia sade, a variedade de grupos oferecidos pela CMC em sua proposta de Grade Teraputica advinda do Programa Teraputico, a Abordagem Biopsicossocial como escolha terica e prtica para as aes e atividades realizadas na CMC, e ainda o Manual dos Hspedes, O Regimento Interno, os impressos utilizados para a organizao do servio bem como a questo do Pronturio nico so exemplos (RECIFE, 2007c) de como a gesto atual est buscando padronizar o chamado de Menu Teraputico (ALVES, 2006), junto todas as CMC.
At o incio de 2007, cada CMC tinha o seu Menu Teraputico exclusivo e diferenciado, o que gerava diversas discusses e problemas no colegiado das coordenaes das CMC e consequentemente uma impossibilidade de uma discusso mais ampla e ao mesmo tempo mais coesa com relao ao que se queria atingir com as CMC.
A partir da compreenso de que tais recursos diferenciados prejudicavam os encaminhamentos dos usurios, bem como sua adeso ao tratamento e proposta
134 135
Coordenador da CMC 2. Familiar 1.
da Casa, iniciou-se um processo trabalhoso e difcil junto aos gestores, coordenadores das CMC e aos poucos foram-se revendo cada um desses materiais.
Paulatinamente, foi-se discutindo desde a compreenso terica que existia sobre dependncia qumica, reduo de danos, abordagem biopsicossocial, abordagem psicanaltica, ambientes livres do fumo; s questes de cunho mais prtico, normas e regras internas, o que dificultava ou ajudava aos usurios, o que facilitava ou no a melhoria de sua qualidade de vida e seu problema de uso abusivo de droga. Se as aes, o Programa Teraputico, o fluxo na Rede de Ateno aos usurios de lcool, fumo e drogas estavam mesmo respondendo aos princpios do SUS, inclusive a integralidade. Os impressos das Casas (RECIFE, 2007c) foram ajustados e atualmente so iguais em todas as CMC facilitando os encaminhamentos dentro da prpria rede de ateno.
Do nosso ponto de vista, tal processo ainda encontra-se em ascendente mudana no sentido de responder a questes inquietantes que dificultam uma ateno qualificada e coerente com os princpios do SUS, no entanto, h o reconhecimento do avano trazido por esse processo, com a clareza de que muito ainda falta ser feito.
Olhando para o objeto CMC percebe-se que muito foi reconstrudo, adaptado; como o Programa Teraputico que agora nico para todas as CMC, dando uma maior aproximao quanto s normas e regras que organizam a dinmica interna das Casas reconhecendo-se a necessidade de manter-se as especificidades de cada Casa, visto que desde os aparatos tcnicos (equipe) e a estrutura fsica demandaro sempre pontos exclusivos a serem observados a partir de cada Casa especfica.
Tambm a leitura tcnica e a concepo terica sobre a Abordagem Biopsicossocial tirando-se dos documentos a leitura psicanaltica que algumas Casas colocavam como teoria norteadora tem sido cada vez mais incorporada pelas coordenadoras da Casa como uma mudana necessria conformidade com os princpios do SUS.
A Grade Teraputica, que apesar de ainda conter alguns grupos diferenciados em cada Casa, possui um rol mnimo dos grupos e atividades que devem acontecer na
Casa, bem como a concepo terica do que pode ser cada um desses grupos, seus objetivos especficos e tempo de durao:
Olhe a programao teraputica, a proposta teraputica de casa eu acho muito interessante. Ela perpassa desde a atividade manual, da ocupao mesmo. Ento assim, as poucas vezes que eu pude est l e ta olhando essa grade eu pude ver que a proposta teraputica ela ocupa quase o tempo todo dos usurios, exatamente pra no possibilitar essa busca pelo o uso da droga e do lcool pela preocupao. Ento o tempo todo h sempre alguma atividade teraputica ou de discusso de grupo, ou de atividade manual em grupo pra que o usurio se sinta ocupado e se sinta produtivo 136 tambm (informao verbal) .
O Manual dos Hspedes e o Regimento Interno ainda no foram analisados coletivamente pelos tcnicos do Programa Mais Vida em sua totalidade. Alguns pontos mais gerais j foram discutidos e algumas mudanas pontuais foram feitas, como algumas questes presentes relativas s normas de funcionamento de TV, uso de piscina, sada de final de semana, horrios de visitas, entre outros.
H a opo do Pronturio nico na perspectiva da Integralidade Macro, visto que este tambm se refere necessidade de se trabalhar em Rede, observando-se os fluxos existentes entre as unidades de sade, no entanto nem todos os CAPSad aderiram a esta forma de trabalho. Foi observado atravs do Dirio de Campo que esta opo, o Pronturio nico, facilita o olhar integral sob o sujeito visto que toda sua histria e contexto estar relatada, facilitando o trabalho da equipe das CMC. Tambm o retorno desse pronturio aps o perodo do albergamento tem sido considerado como de grande valia para as equipes do CAPSad. No entanto, como uma questo de foro interno junto ao Programa Mais Vida, no sentido do uso deste instrumental de trabalho, algumas questes ticas e prticas (transporte desse material por exemplo) precisam ser discutidas a fim de legitimar a sada de um pronturio de uma unidade de sade (no caso os CAPSad) para outra unidade (as CMC).
136
Gestor Municipal 3
6.2.2 A Composio da Equipe e Suas Relaes Interpessoais
Para a anlise de que o princpio da integralidade est sendo levado em conta, fundamental discutir o papel de cada profissional na dinmica do servio que se prope a realizar um olhar integral sobre o sujeito usurio de lcool e drogas.
Assim, com relao composio da CMC, viu-se que a proposta deve contemplar uma equipe mnima com 7 Acompanhantes Teraputicos (AT) - que podem ser de nvel mdio e inclusive h um estmulo de que ex-usurios ou usurios sem uso abusivo possam ser AT - um tcnico de nvel superior (geralmente psiclogo ou assistente social), um educador fsico (no caso, advindo do Programa Academia da Cidade137) um coordenador clnico-administrativo e pessoal de apoio que pode variar entre pessoal de servios gerais, higiene, administrativo, alm da segurana da casa que feita pela guarda municipal ou vigilantes terceirizados.
No entanto, diante das diversas dificuldades de contratao de recursos humanos, essa equipe mnima nem sempre foi contemplada:
Eu acho que deveria estar cuidando acompanhando esses usurios, 15 usurios e 1 plantonista,... mais de um plantonista... Tem eu hoje como coordenao e como psicloga, e tem uma assistente social, mas no a realidade das outras Casas do Meio do Caminho. A gente tem a Casa do Meio do Caminho o Luiz Cerqueira, que no tem tcnicos de nvel superior 138 nenhum , a no ser a coordenadora da casa que psicloga tambm e que pode fazer s vezes. Mas assim o tcnico de nvel superior que deveria 139 estar l... (informao verbal) .
Mesmo que a equipe estivesse completa em cada CMC, v-se que necessrio um olhar para a composio e formao desta equipe:
Enquanto Casa do Meio do Caminho eu acho que essa composio de profissionais est dando conta do recado. Mas no o ideal. O ideal seria mais de um plantonista, porque hoje a gente tem um plantonista s, pra tudo, e tem o coordenador clnico, que no caso sou eu e tenho minha formao em psicologia, mas no necessariamente era um pr- requisito
137
O Programa Academia da Cidade foi implantado em 2002, pela Secretaria de Sade do Recife, como uma poltica de promoo sade, com nfase na atividade fsica, lazer e alimentao saudvel (RECIFE, 2001). 138 Recentemente, dezembro de 2007, a CMC Luis Cerqueira recebeu um tcnico de nvel superior advindo de uma transferncia de outra unidade de sade. 139 Coordenadora 1 da CMC.
pra eu ser coordenadora da casa. Eu tenho, mas no era requisito, eu posso fazer algumas intervenes se houver um caso mais urgente, uma 140 escuta como acontece se a acompanhante solicitar (informao verbal) .
A opinio de especialista na rea de lcool e drogas tambm reflete a problemtica da composio dos recursos humanos na CMC: Eu acho que essa estrutura um pouco frgil, pra dar conta de toda a demanda (informao verbal)141. Essa formao tcnica mnima das Casas, para um dos especialistas, traz uma questo necessria reflexo: [...] eu acho que super interessante essa idia, mas eu acho que essa equipe ainda deficitria, se voc pensar que a instituio s vai ter isso (informao verbal) 142.
Ainda sobre a equipe que compe a casa: [...] pela equipe, pela forma de funcionar, ela vai abranger uma determinada demanda que vai certamente se beneficiar disso, mas que, de uma certa forma ela vai deixar de olhar pra outras necessidades... (informao verbal) 143.
Percebe-se que a questo da formao da equipe tambm preocupa os que conduzem as CMC no seu dia a dia:
O que que acontece? Grupo operativo, que um grupo; que eu acho que tem que ter uma ateno. A pessoa que tem um conhecimento maior. feito pelos acompanhantes. Acompanhante um nvel mdio, eles no so orientados pra isso. Ento o grupo operativo perde por muitas vezes ou quase sempre o foco. Eu sei porque eu tive a experincia de trabalhar l como acompanhante e eu fazia grupo operativo, mas assim eu tinha minha formao de psicloga. Agora acho que no que os acompanhantes... ensino mdio tudo bem, acho que o pr-requisito no tem que ter nvel superior no, agora precisa ter um nvel superior dentro da CMC. No o nvel superior e sim um psiclogo, um assistente social, pra dar ateno a outras coisas, porque o coordenador se sobrecarrega muito se ele assume tambm esse papel de tcnico que era pra ter sido mandado pra l e no foi 144 (informao verbal) .
Quando analisamos a composio geral das equipes dos CAPSad, UD e CMC, percebe-se que h um consenso entre a importncia de um trabalho multidisciplinar: [...] a equipe multidisciplinar fundamental e em todos os CAPS a gente vai ter
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Coordenador da CMC 1. Especialista em AD 1. 142 Especialista em AD 1. 143 Especialista em AD 2. 144 Coordenadora 1 da CMC.
mdico, enfermeiro, assistente social, psiclogo... enfim, gente que possa dar conta da complexidade do problema (informao verbal)145.
No entanto, nas CMC, essa equipe bastante reduzida pela sua especificidade e caracterstica de uma unidade de sade no-mdica. Alguns questionam a composio da equipe das CMC:
Na Casa do Meio do Caminho, entendida como um anexo do CAPS... Eu s observo uma desigualdade seria em relao a horrio, com relao a investimento n, que um problema em relao a isso... tambm tem 146 menos gente trabalhando l... (informao verbal) .
Neste trabalho compreendemos as relaes interpessoais existentes entre a equipe multidisciplinar como de fundamental importncia para garantia da efetividade da integralidade das aes propostas. Segundo Souza Leo (2006, p. 60) buscando avaliar tanto a formao da equipe com a insero de profissionais de diferentes reas do saber, como o modo de agir e interagir dos mesmos nos seus respectivos espaos de trabalho, que poderemos observar o princpio da integralidade na equipe de trabalho. E continua afirmando que as repercusses dessas prticas, e as prprias prticas, certamente iro corroborar ou dificultar o olhar integral sobre o sujeito [...] (SOUZA LEO, 2006, p. 60).
Assim, descrever quem so esses atores de fundamental importncia para melhor avaliao das CMC.
6.2.2.1 O Gerenciamento
As CMC so gerenciadas por uma equipe colegiada que tem o gerente de um CAPSad de referncia como Gerente Geral, o Coordenador Clnico e Administrador do CAPSad como suportes e o Coordenador Clnico (tambm chamado de Chefe de Servios) como o gerente local junto as CMC. Assim, de acordo com o Programa Teraputico v-se que:
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Profissional Nvel Superior 2. Profissional Nvel Superior 1.
O Gerente da Unidade tem como papel coordenar o funcionamento geral da Casa e a interface com o CAPSad, DS, Programa + Vida e Secretaria de Sade. Vale ressaltar que o gerente da Casa do Meio do Caminho o mesmo que gerencia o CAPSad de referncia, objetivando facilitar a comunicao e encaminhamento entre as duas unidades. O Coordenador Clnico tem a funo de acompanhar e orientar a equipe na execuo do Programa Teraputico e na administrao da Casa, incluindo tambm atendimentos individuais (ao hspede e famlia), coordenao de grupos, reunio tcnica, avaliao dos casos e encaminhamentos. Supervisionar os pronturios e os registros de acompanhamento dos Acompanhantes Teraputicos de Referncia, dos casos clnicos, visando assegurar a sistemtica do atendimento ao hspede. Elaborar documentos e relatrios relativos ao servio. Acompanhar a dinmica da equipe interdisciplinar para que a mesma desempenhe seu papel da forma mais integrada. funo tambm do coordenador clnico, realizar articulaes referentes a encaminhamentos dos CAPSad de referncia, assim como sempre estar em contato com a gerncia e coordenao clnica dos CAPSad de referncia daquele Albergue (RECIFE, 2007c, grifo nosso).
Atravs do Dirio de Campo observamos que estes so atores de extrema importncia para garantia dos fluxos e organizao do processo de trabalho nas CMC. O relato que segue tambm refora esta observao feita:
Tem a coordenao que quem sustenta o funcionamento da Casa, quem d toda a infra estrutura mesmo de cuidado de ateno... Que quem faz a coordenao direta com os acompanhantes teraputicos e com a administrao da Casa e que faz tambm a ligao entre o Albergue e o CAPS. Ento a gerncia e a coordenao so importantssimas na Casa [...] a coordenadora tem a caracterstica tambm de coordenar o grupo operativo, o grupo 24h que um grupo que acontece diariamente de segunda a sexta-feira pra avaliao das ultimas 24h da dinmica da casa, a parte mais da relao das pessoas com a instituio e faz as entrevistas iniciais de entrada na casa que chamada tambm de triagem, ela vai fazer 147 essa avaliao com cada hspede... (informao verbal) .
6.2.2.2 Os Tcnicos de Nvel Superior
Como j referido, nas CMC os nicos tcnicos de nvel superior que compem a equipe so um psiclogo ou um assistente social e o professor de educao fsica, numa parceria com o Programa Academia da Cidade. Assim v-se que:
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Gerente de CAPSad 1.
O Tcnico de Nvel Superior colabora com todo o programa teraputico. Deve coordenar o grupo re-pensando as ltimas 24h (e outros que se faam necessrios), alm de realizar atendimento familiar e aos hspedes. Pode tambm identificar variveis scio-familiares e econmicas que interferem direta ou indiretamente no tratamento do dependente de substncias psicoativas. Contribui com o trabalho do Acompanhante Teraputico atravs da discusso dos casos clnicos e no encaminhamento das situaes que interferem no bem-estar do usurio albergado. Participa de eventos, grupos de estudo entre outras atividades que contribuam com o processo de aperfeioamento profissional. Realiza admisso do usurio devidamente encaminhado pelo CAPSad em dias e horrios devidamente determinados, faz encaminhamentos dos hspedes para o CAPSad, visando a continuidade do tratamento, informando os resultados atingidos durante o albergamento e a orientao para continuidade do Processo Teraputico. Cabe ainda ao tcnico de nvel superior evoluir diariamente no pronturio do hspede. O Educador Fsico. um profissional contratado pela Prefeitura da cidade do Recife atravs do Programa Academia da Cidade. Tem a funo de orientar os Hspedes na Prtica de Exerccio Fsico, proporcionando momentos de descontrao e diminuio no nvel de ansiedade dos hspedes, facilitando a adeso ao tratamento. Alm de proporcionar a (re) insero social atravs da prtica esportiva (RECIFE, 2007c, grifo nosso).
Tambm a funo de cada um desses atores encontra-se em momento de discusso interna sobre a prtica e o papel por eles desenvolvido nas CMC. Principalmente sobre o tcnico de sade mental:
Tem um tcnico de sade mental, que d um suporte pra essa coordenao clinica, faz a parte de coordenao de alguns grupos tambm grupo de famlia divide essa ao, faz tambm as triagens... Eu penso que o tcnico, esse tcnico de sade mental ele precisava ter atribuies mais claras, porque fica uma posio meio frouxa dele na casa, em alguns momentos ele se torna, cruel a palavra, mas o que est vindo na minha cabea assim, sem muita funo por conta de no se sentir responsvel pela 148 dinmica da casa... (informao verbal) .
Apesar de no existir o papel do Supervisor Clnico ou Institucional, este um recurso considerado importante para a minimizao de problemas e reflexo sobre a organizao e os processos de trabalho. Por no haver esse profissional a Reunio Tcnica compreendida como um espao privilegiado para a discusso dos casos e troca de saberes entre os que fazem a equipe tcnica.
Nos relatrios de avaliao das CMC (RECIFE, 2005c, 2006a 2007b) vem-se algumas tentativas dos gestores e tcnicos das CMC em aperfeioar a equipe como um todo e realizar capacitao em servio. No entanto, tais estratgias por serem de
148
Gestor de CAPSad 1.
carter de iniciativas isoladas de cada servio, nem sempre puderam acontecer a contento, ou seja, no h continuidade das capacitaes e a tentativa de se criar alternativas de educao permanente continuam precrias.
6.2.2.3 Os Acompanhantes Teraputicos
E quem este Acompanhante Teraputico - AT, dito profissional de extrema importncia para o funcionamento e organizao da CMC? Segundo o Programa Teraputico das CMC, o AT aquele que:
Deve estar junto/acompanhar o usurio nas atividades (internas e externas unidade) propostas melhoria de sua qualidade de vida, servindo como ego auxiliar nos momentos de maior tenso e angstia dos hspedes. Realiza grupos, oficinas teraputicas [...]. Planeja e coordena alguns grupos que se faam necessrios; intermedia situaes que envolvam o hspede e sua famlia [...] registra em livro ata a rotina das atividades cotidianas [...] e tudo o que for relevante no que se refere as relaes interpessoais entre os hspedes e relaes com a equipe; [...] atua como Acompanhante Teraputico de Referncia dos hspedes [...] evolui semanalmente nos pronturios e realiza atendimentos e situaes relevantes, tais como visitas, retorno de final de semana, queixa clnica ou psiquitrica, etc. Pode ainda aplicar alta administrativa e dar advertncias, [...], acionar servios de urgncia / emergncia em casos de agravos clnicos do hspede (Por ex.: SAMU); manter constante fluxo de comunicao com a Gerncia da Unidade, Coordenao clnica e demais profissionais que compem a equipe tcnico-administrativa da Casa. Sua carga horria em regime de planto diurno e noturno permite que tenha conhecimento da dinmica da vida do hspede, de forma que o ajude a buscar estratgias para melhorar sua vida (RECIFE, 2007c, grifo nosso).
Esse profissional tambm uma inovao no setor pblico de sade, visto que enquanto funo no se tinha conhecimento desse tipo de profissional junto a usurios de lcool e drogas. Geralmente o conhecido profissional, Acompanhante Teraputico, aquele que desenvolve suas funes junto de pessoas que sofrem de transtornos psquicos ou idosos e/ou ainda, crianas. No entanto aqui h a especificidade dele desenvolver seu trabalho junto s pessoas que usam drogas, num ambiente considerado um servio de sade.
Para alguns, o AT tem a tarefa de:
[...] estar acompanhando, como a palavra est dizendo, os hspedes e cuidando pra que essa pessoa possa realizar o programa teraputico individual dela dentro daquela casa. Ento ela vai ser como um ego auxiliar que vai estar lembrando ao grupo, lembrando aos indivduos o que que eles esto fazendo ali. Ele tem essa tarefa de, principalmente em tarefas de vida diria como refeio, ou vendo televiso, conversando... Ento todo momento de relacionamento tem que ser a favor da melhora da qualidade de vida do grupo que est l. Os acompanhantes tm esse papel, esse papel teraputico e tem tambm o papel administrativo da parte de medicao do cuidado de toda essa parte de ateno aos hspedes, de ver planilha de medicao... Todos os registros, de registro de relatrio dirio, relatrio de campo, diariamente ele faz isso e algumas tarefas tambm mais burocrticas que o acompanhante tem que acumular pra garantir o 149 funcionamento da casa (informao verbal) .
Para outros, esses profissionais no so suficientes para dar conta do servio ora posto, no entanto, observa-se o desconhecimento de quem esse profissional, inclusive confundindo-o com os cuidadores das residncias teraputicas e trazendo reflexes que perpassam pela concepo do modelo, da natureza do servio. Para uma avaliao adequada do papel do AT, precisaria ser levada em conta diversas questes que certamente o entrevistado desconhece. No entanto sua opinio tambm reflete a real carncia e necessidade de capacitao e estudo para se lidar com a complexidade do fenmeno uso de drogas:
Essas pessoas que so Acompanhantes Teraputicas, e que muitas vezes vivem l, a gente v que essas pessoas no tem esse preparo. Ento fomos com o conselho municipal e a gente entrevistou algumas pessoas pra ver quais as experincias. Ento tinha uma moa que ia, ficava l, dormia l com esses pacientes. Uma moa jovem, sem uma maturidade ainda como pessoa... Voc veja, simplesmente essa pessoa uma pessoa que em qualquer situao ela no vai ter estratgias de como sair dessa... Voc via que era muito jovem pra ter uma bagagem que desse um suporte na hora mais difcil. Ela disse: no... mas eu fecho a porta do quarto e me tranco. E ai e se acontecer um grande transtorno l fora? s vezes, voc v, uma casa cheia de homens, com histrias pesadas nessa rea, e que fica uma jovem l pra dormir com eles e que muitas vezes fica insegura de que exista algum problema. Ento quando a gente comea a conversar com as pessoas qual sua experincia com dependncia qumica? No, t comeando agora. Gente sem nenhuma experincia de lidar com dependente qumico. Ento eu acho que, essas pessoas que ficam principalmente, noite nesse horrio, deveriam ser pessoas mais preparadas. No precisa botar um brutamonte nesse lugar, mas botar pessoas que tivessem com maior preparo, tanto de maturidade como pessoa, pessoas mais experientes, com maior conhecimento de quando a 150 pessoa t na dependncia qumica... (informao verbal, grifo nosso) .
Tal especificidade faz desse profissional um ator de enorme importncia no desenvolvimento da proposta das CMC.
149 150
Coordenador CMC 1. Especialista em AD 5
No entanto a precarizao dos vnculos tem sido um forte impeditivo na fluidez do princpio da integralidade na dinmica das CMC a partir do AT. Ou seja, a grande rotatividade dos AT, a instabilidade do emprego, a insegurana de que a proposta se mantenha independentemente de governo, tem trazido srios questionamentos no mbito do processo de trabalho destes profissionais que certamente respingam em sua atuao tcnica. Atualmente percebe-se um esforo da gesto em regularizar essas questes151, principalmente pelo reconhecimento da comunidade152 e dos profissionais de sade quanto necessidade e importncia das CMC.
A fala da atual Coordenadora do Programa Mais Vida bem coloca essa questo:
Nesse momento, a gente est construindo um aditivo com o Oscar Coutinho pra que a gente possa desprecarizar os vnculos dos acompanhantes teraputicos [...] a gente tem sete acompanhantes por cada albergue e a nesse aditivo com o IMIP a gente conseguiu colocar sete acompanhantes e mais um, para cada albergue. Ento a gente fez uma proposio de uma contratao pra 32 acompanhantes, considerando quatro que a gente vai estudar, se a gente pode criar essa equipe para dar suporte geral, ferista... faltou... ele estar cobrindo... e tambm, eu estou pensando e vou levar pra reunio dos albergues de esses quatro no ficarem fixos, eles formarem uma equipe pra dar suporte nos finais se semana. Ento a gente poderia fazer os horrios deles de final de semana pra gente sempre ter um ou dois, de sob aviso, no momento de uma urgncia, no momento de uma crise. Isso a gente vai levar... Eu tenho colocado pro grupo, desde que eu cheguei, que eu estou sendo uma interlocutora, ento essas decises a gente pensa, politicamente e tecnicamente, estar discutindo com o grupo e isso foi uma proposio que surgiu na medida que eu dei esse nmero de 32 e, a, a gente vai levar pra construir no colegiado dos albergues 153 (informao verbal) .
Alm de um ator de grande relevncia para o funcionamento organizativo e teraputico das CMC, a funo Acompanhante Teraputico como a que est descrita no Programa Teraputico das Casas tambm uma inovao do cargo / funo juntamente com o modelo. O AT mais comumente conhecido aquele que
Foi aprovada na Cmara Municipal a criao do cargo Agente Redutor de Danos, atravs do Projeto de Lei N 41, que incorporou as atribuies do Acompanhante Teraputico das CMC, a fim de que possa ser realizado o concurso pblico at abril de 2008. Tal iniciativa municipal tem sido motivo de grande repercusso em nvel nacional. H um reconhecimento da importncia junto ao Movimento Nacional da Reduo de Danos na efetivao dos redutores de Danos. O cargo ir incorporar as funes do Redutor de Danos propriamente dito (aquele trabalhador de campo) e do Acompanhante Teraputico. 152 No documento da VIII Conferncia Municipal de Sade, ficou a proposta da implantao de uma CMC para cada DS (RECIFE, 2007d). 153 Gestor Municipal 1.
151
acompanha pessoas que sofrem psiquicamente decorrentes de transtornos mentais, ou ainda queles que acompanham idosos, menores, portadores de deficincia em atividades diversas154.
6.2.2.4 O Apoio Administrativo e Vigilncia
Estes so atores de grande relevncia na dinmica do servio pois facilitam diversos processos de trabalho e apesar de no serem considerados profissionais que vo trabalhar diretamente com os usurios, na prtica, terminam por desenvolver algumas atividades que so consideradas fundamentais na perspectiva da Clnica Ampliada (BRASIL, 2007b). So eles:
O Apoio Administrativo: funo e responsabilidade do setor administrativo questes de Recursos Humanos (inclusive controle de freqncia e folha de ponto), controle de pedidos e recebimentos de refeies diariamente na quantidade exata, superviso da limpeza e conservao da casa, pedido e fornecimento de vales-transporte, abastecimento de material de expediente, manuteno de equipamentos e articulao com o Distrito Sanitrio e sua rede de servios entre outras atividades. Apoio de Servios Gerais: O profissional de servios gerais, contratado por empresa terceirizada, responsvel pela limpeza, higiene e manuteno da casa. A lavagem de roupa de cama fica a critrio de cada DS. Guardas Municipais e Vigilantes: A vigilncia e sistema de segurana so exercidos pela Guarda Municipal da Prefeitura da Cidade do Recife e vigilantes contratados por equipe terceirizada. Sempre que necessrio, a vigilncia reunida juntamente com seu supervisor para avaliao de desempenho e discusso das situaes que por ventura apresentem indicao de mudana e redefinio das estratgias de atuao, buscando solucionar conflitos e traar novas metas de trabalho (RECIFE, 2007c, grifo nosso).
Por conviverem diretamente com os usurios e acompanharem a rotina da CMC estes atores terminam por se tornar tcnicos de sade mental, pois a simples recepo ao usurio e seus familiares que chegam s CMC se for dada de maneira
O Acompanhamento Teraputico um procedimento que tem como objetivo essencial ajudar pessoas que apresentam dificuldades de relacionamento e convvio social, devido a comprometimentos na rea emocional, limitaes fsicas, sensoriais e/ou dificuldades de aprendizagem, a descobrir novas possibilidades de insero social, atravs da ampliao de seu relacionamento interpessoal e sua rea de circulao (DONINI, 2008).
154
cordial, atenciosa e cuidadosa ajudar ou no no processo da adeso ao tratamento.
Diversos exemplos como este foram observados no dia a dia das CMC atravs do Dirio de Campo. No entanto, aqui no caberiam para anlise mais minuciosa e como ilustrao, talvez perdessem a singularidade do contexto em que os fatos ocorreram. O interessante registrar que cada vez mais esses profissionais so considerados membros da equipe tcnica inclusive participando das Assemblias e discutindo algumas particularidades da dinmica das CMC.
6.2.3 A Convivncia dos Paradigmas: Reduo de Danos X Ambientes Livres do Fumo, dicotomia de uma mesma ateno?
Martins (2003, p. 106) lembra que so muitas e enfticas, as argumentaes a favor da proibio/interveno/erradicao das drogas ilcitas, apesar do nus impingido s instituies pblicas, sem contar nas questes das violaes dos direitos civis e ainda do envolvimento policial e jurdico em corrupes de diversas naturezas.
Apesar de estarmos pontuando a relao dos Ambientes Livres do Fumo, ou seja, do uso de uma droga lcita, percebe-se que a ideologia que caracteriza a intolerncia quanto a experincia da humanidade com o uso da droga vem da influncia das vertentes policialesca e sanitarista, advindas dos modelos jurdico-moral e mdico sanitrio (CARNEIRO, 2002; MORAES, 2006) e, atualmente, e cada vez mais, tambm recai sob o uso do tabaco.
Bucher (1992), Martins (2003) e Moraes (2006), refletem sobre os modelos de ateno existentes e destinados ao tratamento de problemas decorrentes do uso de drogas a partir desse olhar sobre o controle dos corpos (CARNEIRO, 2002; OLIVESNTEIN, 1998) e a submisso do sujeito a tais modelos.
Os questionamentos tornam-se ento imperativos: na convivncia desses dois paradigmas, RD e Ambientes Livres do Fumo, h uma dicotomia de uma mesma
ateno? Para uma ateno integral aos usurios de drogas, o ambiente livre do fumo exclui a adeso, a participao, a incluso de parte do pblico dependente? O ambiente livre do fumo ajuda na manuteno da abstinncia quanto s demais drogas? Essas duas abordagens so antagnicas ou so complementares? Como manter o princpio de respeito ao direito do indivduo em usar a droga e por outro lado a proibio do uso destas nas unidades de tratamento? Isso deveria ser aplicado s para as drogas ilcitas, no caso especfico do tratamento nas Casas do Meio do Caminho? Deveriam haver fumdromos nas Casas do Meio do Caminho? Estamos falando de uma mesma ateno sade ou de modelos diferentes para pblicos diferentes?
Para um dos gestores municipais no h incoerncia nesta proibio, ao contrrio, para este, os Ambientes Livres do Fumo que garantem uma ateno integral ao usurio:
A integralidade voc conseguir dar conta de oferecer promoo, preveno e assistncia e fazer uma... abordar em sua totalidade. Porque o maior cuidado que ns temos sempre na poltica de tabagismo, que isso a gente mostra o todo. Isso assim, mas tem isso tudo ao redor. Ento voc tem que mostrar o todo. Toda a questo na seduo na indstria, a manipulao, todas as questes polticas, econmicas culturais... [...] o Programa de Controle de Tabagismo, ento, e Fatores de Risco de Cncer foi incorporado, na pesperctiva de dar uma ateno integral a dependncia 155 qumica (informao verbal) .
Inclusive percebe-se que o conceito de Reduo de Danos moldado a fim de que a ao dos Ambientes Livres do Fumo justifiquem-se nessa perspectiva, alm de uma viso bastante restrita e penalizada quanto condio de sujeito:
[...] quando bota um ambiente livre do fumo eu estou reduzindo dano. Eu no estou dizendo a ele que ele vai ter que parar... deciso da gesto que o homem vai ter que deixar... Mas ele vai ter que no usar ali e vai ter que aprender que ele vai estar protegendo os outros. E ali ele est fazendo, que no tratamento dele aquilo ali... Ele vai precisar de no usar pra que possa estar tendo condies de junto com os outros de entender aquilo l fora e se ele no quiser vai, mas vai depender dele decidir parar e do jeito que est sendo conduzido aqui. diferente do Albergue, porque ele vai, ele est j sem condies muito de manter-se sbrio pra compreender as coisas. Ento ele j vai ter tirado tudo, ele vai pra um espao totalmente protegido e ele vai entender com uma dificuldade no inicio. Agora, teoricamente o cara que vai pra o albergue ele tem que ser trabalhado no CAPS. Ele teria que ser trabalhado no CAPS, essa ida dele para o Albergue. Muitos que eram
155
Gestor Municipal 2.
resistentes era pela forma como receberam a informao, que era, mas l no vai poder fumar no... informando sobre o sistema de tratamento... voc tem que dizer tudo que no vai poder usar droga nenhuma nem fumar por causa disso... Voc tem que preparar o cara. Agora jogar o cara... Coitadinho at eu tinha pena desse tambm... E o povo dizendo que ningum ia saber o que ia fazer com ele. Coitado do homem. Entendeu? 156 (informao verbal) .
Um dos entrevistados traz aspectos interessantes a considerar neste debate:

Todo ambiente livre do fumo, ele pressupe que algumas pessoas ainda esto fumando e que pode ter um espao pra que essas pessoas possam fumar. Voc v um shopping livre do fumo, tem um ambiente onde as pessoas possam fumar, uma casa comercial livre do fumo. Voc tem que prever. Uma repartio pblica livre do fumo, uma instituio... voc tem que prever que algumas pessoas ainda fumaro e que deve ter um espao preservado pra que essas pessoas possam fumar. Ento o ambiente livre do fumo no um ambiente onde o cigarro proibido. onde o uso do cigarro disciplinado. O uso do cigarro disciplinado. Ento eu acho que tambm na Casa do Meio Caminho voc pode ter um ambiente livre do fumo nesse sentido onde o fumo disciplinado e no proibido. A outra questo que a reduo de danos h tambm um equvoco imaginar que a reduo de danos exclui a abstinncia, de jeito nenhum. A reduo de danos ela no tem como objetivo a abstinncia, mas ela pode ter a abstinncia como uma das suas realidades e de suas estratgias. Quer dizer, pra determinada pessoa altamente comprometida pelo o uso de determinada droga ele vai ter como objetivo a abstinncia, que a preservao da vida. Agora pra que ele chegue nisso, essa pessoa grave, ele pode passar por perodo em que se convive um pouco com ele usando a droga at chegar essa conscincia. Ento a reduo de danos ele no exclui a abstinncia, embora, ela no tenha a abstinncia como objetivo nico, mas pra alguns, a abstinncia vai ser objetivo sim, dentro da reduo de danos sim. O problema que a maioria dos programas tem a abstinncia como objetivo. No. O objetivo da reduo de danos a melhoria da qualidade vida. Pra alguns ser abstinncia pra outros no (informao 157 verbal) .
Para ns, principalmente em se tratando de uma droga lcita e que no altera de maneira brusca o comportamento, fica o questionamento quanto proibio do uso de fumo num espao especializado para tratamento da dependncia qumica e de proteo social. Principalmente quando sabe-se que cerca de 30% dos dependentes podem desenvolver a abstinncia atravs de tcnicas de aconselhamento e consultas motivacionais (ROCHA; SOUZA, 2006) sem necessariamente ter que se recorrer a um modelo de internao, como as CMC.
Outro aspecto interessante a observar que no mbito da Sade Mental de Recife, especificamente para o tratamento das pessoas que sofrem de transtornos
156 157
Gestor Municipal 2. Especialista em AD 7.
psquicos, essa proibio no se d da mesma maneira como no Programa Mais Vida:

[...] olhe, se tirar o cigarro deles, vai ter uma revoluo l! L se fuma sim. Agora claro que tem hora, tem regra, mas ningum vai levar alta administrativa se for pego fumando onde e quando no deve. Se conversa com a pessoa e se faz novos pactos. Aqui no, se fumar, cai fora! 158 (informao verbal) ; Inclusive estimulava-se a prtica de se dar cigarros aos loucos e estes buscavam a nicotina como forma de manterem-se calmos e amistosos 159 (informao verbal) ; O que me parece mais louco, essa doidice de querer tirar tudo do usurio, o que por vezes a nica coisa que ele tem. Se no for a droga, ele suporta 160 viver? (informao verbal) .
H uma dicotomia visvel nessa juno de abordagem. A SMS necessita rever a opo feita, visto que nas Casas do Meio do Caminho, a abstinncia passa a ser condio para o tratamento e o referencial da Reduo de Danos discutido apenas enquanto estratgia nos grupos operativos realizados no Programa Teraputico, demonstrando assim a grande incoerncia do programa. Esta incoerncia destacada em vrios relatos:
[...] em princpio eu sou a favor de que os ambientes pblicos sejam livres do fumo, eu acho que uma questo do fumante no impor ao outro o seu hbito..., mas eu acho que j est fora da minha esfera, eu j estou interferindo na individualidade do outro ento... Agora, por outro lado, existe um contra-senso, quando voc pensa num modelo de RD onde o indivduo no pode fumar. Que dano voc est reduzindo? Claro, a prpria postura de ser um ambiente sem fumo um estmulo, quer dizer um estmulo no, uma exigncia pra ele no fumar e acaba sendo um redutor de danos, indiretamente. Mas um redutor de danos que vai pela via do proibicionismo, nesse sentido, h um certo contra-senso. Ento eu fico perguntando: como a instituio que probe o uso do fumo pode se chamar de uma instituio de RD? Eu acho que no RD? Ento, eu acho uma pena. impossvel ajudar uma pessoa, por causa de uma proibio 161 (informao verbal) .
Recorremos a Karan (2003) quando afirma que:

[...] O que dita esta deciso poltica no , como se divulga, a proteo dos indivduos, mas sim a obteno de uma disciplina social, que resulte
158 159
Profissional Nvel Superior 2. Especialista em AD 8. 160 Gerente de CAPSad 1). 161 Especialista em AD 1.
funcional para a manuteno e a reproduo dos valores e interesses dominantes em uma dada formao social.
Mesmo sabendo que tal reflexo est voltada para o uso de drogas ilcitas, consideramos que a opo de Recife baseia-se numa contradio de perspectivas de cuidado e ateno, pois exclui grande parte da populao que poderia beneficiar-se de um espao protegido e especializado.
Tambm recorremos a Marlatt (1999, p. 212) quando reflete que: [...] todos os pais que conheo so absolutamente a favor da abstinncia. a abordagem voltada somente para a abstinncia que inoportuna. Este autor tambm discorre que os programas cuja nica mensagem a abstinncia podem at ter conseqncias negativas no-previstas para os jovens:
Uma forma de entender o efeito bumerangue dos programas educativos voltados abstinncia que esta mensagem pode isolar os jovens que j tiveram comportamento de risco, reforando a definio destes jovens como desviantes, e diminuindo a capacidade do programa de influenci-los. Pode, igualmente, diminuir a credibilidade dos adultos em geral. A abordagem de reduo de danos pode enfatizar a abstinncia como opo importante, mas tambm oferece aos jovens para os quais a abstinncia no uma meta realista estratgias para reduzir seu risco de AIDS, DST e gravidez. Dessa maneira, ela confere aos jovens poder para tomar decises sobre suas vidas com base em informaes completas (MARLATT, 1999, p. 213).
Afinal, se para muitos a reduo de danos no nega a possibilidade de abstinncia como meta ideal (MARLATT, 1999), a incompatibilidade de princpios no mago do Programa Mais Vida e consequentemente em seus servios, est posta no sentido da de esbarrar na busca da ateno integral.
perscrutada a necessidade desses e de vrios outros questionamentos a fim de que, a poltica local definida como integral e como Poltica de Reduo de Danos, de fato d conta desses princpios:
Tem suas regras, em funo, imagino que uma idia de convivncia que, tem l o seu modelo, me parece que bastante focado na idia da abstinncia, parece que existe uma idia de que, o lugar protegeria o usurio de um consumo prejudicial ou de uma recada, como se o lugar tivesse sido criado pra isso, pra proteger... E a eu tenho a impresso de as regras so feitas exatamente em funo disso, em funo de uma idia, acho que pra mim, um pouco ideal, de uma coisa que, no sei se necessariamente funo da casa somente. Eu tenho a impresso de que, o usurio tem que construir alguma coisa, que no necessariamente s
uma perspectiva dele ficar protegido das drogas ou dele ficar assim, abstinente, porque isso vai ser, imagino que isso vai acontecer, de acordo com cada situao, com cada caso, com cada circunstncia (informao 162 verbal) .
Mais uma vez vamos recorrer opinio da ex-Juza, auditora da Justia Militar Federal, Maria Lcia Karan, que apesar de se dirigir a questo das drogas ilcitas, nos faz refletir acerca do papel do Estado e das polticas pblicas sob a vida dos indivduos. Para ela:
A poltica proibicionista, criminalizadora [...] , hoje um dos mais poderosos instrumentos utilizados nesta ampliao do poder do Estado de punir. Com uma represso mais rigorosa e propagandeada como mais eficaz, com leis excepcionais, o ampliado poder do Estado de punir intensifica o controle sobre todos os indivduos e perigosamente ameaa os prprios fundamentos do Estado Democrtico de Direito (KARAN, 2003, p. 48).
Como discutido no Captulo 2, Santos (2007) tambm afirma que:

[...] a reduo de danos se fundamenta numa perspectiva mais integradora e humana da relao do homem com as drogas e neste sentido mister que ele seja desenvolvido no sentido de produzir mudanas nas polticas baseadas no modelo de guerra contras as drogas. O ideal de um mundo sem drogas e o peso de uma viso estigmatizante sobre os usurios de algumas substncias produz um processo de criminalizao e marginalizao, em detrimento de uma busca de intervenes [...] (SANTOS, 2007, p. 18).
Em se tratando de um estudo no mbito da Sade Coletiva de fundamental importncia nos questionarmos sobre a utilizao de leitos e albergamento para o tratamento de tabagismo. Esta nos parece ser uma contradio relevante, pois alm de no se justificar tecnicamente visto que o tratamento para a dependncia tabgica deve se dar cada vez mais na ateno bsica, ou em abordagens mais leves (ROCHA; SOUZA, 2006), no se observa a procura de usurios para tratamento com este fim nas CMC: Olhe, desde que aqui inaugurou s teve um cara que veio dizendo que ia fazer tratamento pra deixar o cigarro, mas veja bem, depois de um tempo a gente descobriu que ele era alcoolista e estava era com medo de recair... (informao verbal)163.
162 163
Especialista 2. Tcnico de Nvel Mdio 2.
Tambm atravs da anlise dos relatrios de gesto do Programa Mais Vida, no se encontra um nmero significativo de usurios buscando tratamento unicamente para a questo do tabagismo. No entanto, o nmero de altas administrativas por uso de cigarro nas dependncias das CMC grande (RECIFE, 2005, 2006, 2007); o que nos faz inferir que alm de excludente, esta opo do municpio em no permitir a existncia de um fumdromo nas CMC tem restringido o acesso de muitos usurios e ferido diretamente o princpio da integralidade. Alm de que, nos parece impossvel mensurarmos quantos usurios sequer iro procurar este servio quando o Ambiente Livre do Fumo passa a ser condio prioritria para a entrada e permanncia na CMC. O relato que segue parece indicar uma possibilidade a ser considerada pela poltica local:
A minha posio hoje que importante flexibilizar essa questo do uso do tabaco. At porque a realidade de 4 anos, (em abril vai fazer 4 anos) que ns no mantivemos uma populao significativa que fosse buscar tratamento pra o tabaco. Ento o argumento de que no se ter tabaco como uma outra droga, porque ali tambm um espao pra tratamento de tabagismo, no se mostrou na prtica. As pessoas na prtica no vo procurar a Casa do Meio do Caminho pra tratar o tabagismo. As pessoas que procuram pra o tabagismo ficam no nvel do CAPS. Ento a Casa do Meio do Caminho no teria que entrar nisso porque voc no ter um tabagista ali que est consultando isso. Ento pra mim se justifica plenamente ter um ambiente livre do fumo, mas com fumdromo 164 (informao verbal, grifo nosso) .
De modo que outros questionamentos afloram: quem est em maior risco social, o craqueiro ou o tabagista? Quem ento necessitaria de um servio protegido e um espao de tratamento especializado? Quando um alcoolista procura o servio e no deseja deixar o uso do cigarro, no entanto tem o perfil e/ou necessita deste espao? Se para uns a ateno integral estaria garantida justamente pela ausncia de qualquer tipo de droga no interior das CMC, para outros, a condio de vulnerabilidade e do risco social deveriam ser mais relevantes que a proibio do uso de cigarro.
Soares (1997 apud SANTOS, 2007) ir refletir que a droga como mercadoria e o seu consumo devem ser percebidas e analisadas luz da estrutura e das dinmicas do modo de produo capitalista, ou seja, da maneira como vamos formando os contextos desses usos em nossa sociedade.
164
Ex-gestor Municipal 2.
Assim, trata-se de reconhecer que o consumo de drogas est submetido s possibilidades de reproduo social dos indivduos, famlias e classes ou grupos social, bem como reflete as conseqncias das polticas sociais pblicas adotadas pelo Estado (SOARES,1997 apud SANTOS, 2007).
Este mesmo autor pontua que torna-se de fundamental importncia a compreenso de como se constituiu o paradigma atual no campo das drogas para buscarmos as razes e os pressupostos das novas prticas, como o caso da reduo de danos (SANTOS, 2007). S assim poderemos pensar em modelos de tratamento que de fato d conta das necessidades e anseios da populao usuria de drogas.
6.3 A Integralidade Macro: Tecendo Cuidado e Ateno Para os Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas
Urge
necessidade
de
refletirmos
quanto
Reforma
Sanitria
consequentemente a Reforma Psiquitrica, apesar de seus notrios avanos (DELGADO, 2004), ainda demonstram uma clara dimenso de desigualdade social implicada na lgica pela qual se estruturam os servios e programas voltados ao cuidado e promoo da sade das pessoas que usam lcool e outras drogas (PETUCO, 2006).
Assim a busca da integralidade da ateno a este pblico tambm perpassa pela viso macro proposta por Ceclio (2006) que pensar cada servio existente na sua relao em rede.
6.3.1 A Insero da CMC na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas
Visto a magnitude do problema relativo s drogas para o mbito da sade pblica, a criao e insero das CMC na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e
Outras Drogas em Recife ainda se mantm de maneira desafiante para os gestores locais.
[...] eu acho que a sade toda ela vem trabalhando muito nessa perspectiva intersetorial, at porque a gente entende hoje que sade ela passa ai por um monte de setores que no d mais pra trabalhar a sade sozinha. Ento hoje o Programa Mais Vida, ele tem uma ao importante junto com a questo do trnsito, junto com a questo dos bares da cidade, ento tem uma relao... claro que ai precisa at porque o programa ainda novo ento tem muito campo pra ser... muita frente pra ser aberta, muito campo pra se expandir. Mas eu acho que j tem um trabalho interessante e importante com os setores no s da prefeitura, mas do Estado como um todo. E ai entram tambm as Casas do meio do Caminho... um desafio... 165 (informao verbal) .
Como visto no captulo 2, no Brasil, apenas na dcada de 90, surgem experincias concretas de dispositivos extra-hospitalares visando reinsero social dos exinternos de hospitais psiquitricos, como as UD e os CAPSad (BRASIL, 2003a).
Vimos tambm que comearam a surgir os atualmente chamados SRT. Estes eram chamados de lares abrigados, penses protegidas ou moradias extra-hospitalares (BRASIL, 2003b). Estas experincias deram subsdios importantes para que viessem posteriormente a ser incorporadas como polticas pblicas (FURTADO, 2005). No entanto, so ainda experincias voltadas para o pblico portador de transtorno mental.
Assim, temos o entendimento de que a construo e organizao da Poltica Nacional de Ateno aos Usurios de lcool e Outras Drogas se deu e ainda se d paralelamente ao processo de transformao das polticas pblicas de sade mental advindas com a Reforma Psiquitrica brasileira.
Na concepo de muitos dos entrevistados, a principal diferena entre um CAPS e a CMC est na possibilidade desta ser um albergue e conseqentemente um espao de maior conteno e proteo para o sujeito. Enquanto que no CAPS, pelo fato do indivduo ir e vir, seria um espao para pessoas que j possuam um certo nvel de controle, de autonomia, que esteja de certa forma inserido na vida comunitria. O CAPS seria um espao mais solto: Solto, nesse sentido, de algum que j est
165
Diretor de DS.
com a vida a fora. E ao passo que na situao de albergue, algum que precisa estar mais protegido (informao verbal)166.
Tambm observando a opo de Recife em investir nas CMC e no em um CAPS 24horas especializado em lcool e outras drogas, as explicaes e concepes so diversas:
Para as CMC, seriam pessoas que mesmo entendendo que precisavam da abstinncia, so conscientes de que no conseguiram ficar em abstinncia se sarem todos os dias do CAPS pra ir pra casa. Eles no conseguiro interromper esse consumo se no for ficando um perodo de fato protegido. Ento o pblico alvo esse. Aqueles que querem deixar de usar a droga ou que querem pelo menos tentar diminuir, tambm tem essa possibilidade. Mas que entenda porque mesmo os que vo querer diminuir importante que eles passem um tempo sem usar pra depois comear a diminuir. Ento essas pessoas precisam ficar afastadas do ambiente de trabalho; quando tem trabalho, do ambiente social; quando tem esse ambiente, do ambiente familiar, do seu dia a dia pra que esses possam estabelecer uma relao maior com a questo do compromisso dele. Mas o CAPSad 24 horas tambm no d conta disso. L seria pra trabalhar ainda mais as questes clnicas da abstinncia e o tempo mais curto por conta das 167 168 AIH... (Informao Verbal) . O tempo de internao no CAPSad 24 horas no mximo de 5 dias, eu 169 acho... Porque tem as AIH, e no pode continuar l... (informao verbal) . Os objetivos so diferentes... No CAPSad 24 horas seria mais pra a fase clnica, crise da abstinncia... Na CMC que tem as atividades e a reflexo 170 pra ele pensar o que quer fazer da vida dele... (informao verbal) .
A insero da CMC na Rede de Ateno aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas seguir esse caminho compondo uma rede mais ampla no qual cada servio ter uma especificidade de demanda, perfil de atendimento e objetivos de um modo geral:
Eu acho que so equipamentos que requerem pessoas diferentes. Acho que a UD ela um equipamento de clnica, que requer um acmulo na clnica, nos problemas clnicos relacionados ao uso dessas drogas, quer dizer, voc se coloca no psquico... Na UD tem que ter, e ai uma coisa que eu tenho contestado no vejo necessidade de ter trs psiclogos na UD de jeito nenhum... porque tambm como na Casa do Meio do Caminho aquele paciente ele vai ser mobilizado a se comprometer com um tratamento com uma outra pessoa. Eu no tenho na UD como ficar sabendo se a pessoa foi vtima de um abuso sexual na infncia, se a pessoa foi vtima... eu no
Especialista em AD 1. As AIH so as Autorizaes de Internao Hospitalar que serviro como instrumentos de controle para avaliao das internaes feitas no SUS (BRASIL, 2006d). 168 Ex-gestor da SMS 2. 169 Profissional Nvel Superior 3. 170 Gerente de CAPSad 2
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quero saber nada... Eu quero saber assim a pessoa chega descompensado e compensado e eu tenho que sensibiliz-lo pra que ele procure um tratamento, porque se ele no procurar um tratamento ele vai descompensar de novo. Ento esse o processo da UD tambm um processo de encaminhamento, de sensibilizao de abordagem de 171 encaminhamento (informao verbal) .
Essas diferenas do papel de cada servio nem sempre compreendida pelos tcnicos que trabalham na ponta. O relato que segue, traz aspectos que nem sempre so comungados por todos que desenvolvem suas aes nos CAPSad ou mesmo na UD. Trata-se de uma certa falta na formao dos profissionais que ao virem atuar na sade pblica esbarram com a demanda da coletividade e a massificao do servio. A viso integral do sujeito parece ento ficar ameaada no sentido vertical. No entanto, olhando a composio dos servios, se pensarmos que cada um deveria desenvolver seu papel complementar na rede e que os fluxos (referncia e contra-referncia) se derem de maneira exemplar, poder-se-ia inferir que o sujeito receberia uma ateno integral. Vejamos:
Ento a equipe da UD precisa ter clnicos com experincia e repercusses clnicas no uso e abuso de lcool e outras drogas e precisa ter uma equipe de sensibilizao dentro da UD, e uma equipe que seja de fora que venha pra UD, que ai o redutor de danos pra poder facilitar essa ponte de volta pra o local de origem, que so os CAPS [...] No CAPS voc tem que ter pessoas que tenham predominantemente uma formao de grupo [...]. O trabalho individual um trabalho eventual, especfico e pontual, porque a pessoa vai ser trabalhada no CAPS pra ele se mobilizar diante da vida dele, no diante das suas problemticas psquicas [...] uma instituio que funciona no sentido da reinsero. Se houver de ser feito alguma coisa que aprofunde mais a questo psicolgica enquanto histria individual psicolgica, no o CAPS! Deve ser o ambulatrio, ai que ele deve trabalhar. O CAPS a mobilizao pra ele que no estava conseguindo trabalhar, pra ele que no estava conseguindo conviver com a famlia, pra ele que no estava conseguindo conviver socialmente sem ter a droga, possa estabelecer um contato com a famlia, com a vida, consigo mesmo, com a sociedade e com o trabalho de uma maneira mais harmoniosa [...] E pra trabalhar as suas questes psquicas o CAPS no um bom lugar, no deve ser um bom lugar. Porque o CAPS no deve ter esse sentido dessa continuidade, a no ser que seja um processo de psicoterapia breve, marcado, 12 sesses, 16 sesses, as pessoas vo aprender e vo pontualmente fazer uma coisa focal. Esse um grande equvoco que as pessoas privilegiam no CAPS aquilo que se chama de terapeuta de referncia e esse terapeuta de referncia se transforma num terapeuta 172 particular (informao verbal) .
Percebe-se tambm a insero dos redutores de danos como mais um profissional importante que pode ajudar nessa fluidez de encaminhamentos, acompanhamento dos usurios.
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Ex-gestor da SMS 2. Ex-gestor da SMS 2.
No entanto tambm se reflete a necessidade de uma capacitao para que estes questionamentos sejam enfrentados pelos que compem os servios de sade, pois para alguns, as diferenas entre os servios, por vezes no est muito clara: Eu acho que eles so muito prximos, s que o CAPS se aproxima mais do modelo de ambulatrio, embora voc possa ter um CAPS 24h que seja tambm um espao de convivncia (informao verbal)173.
Pode-se inferir que essa indefinio do que sejam cada um dos servios pode confundir ou at mesmo resultar em encaminhamentos indevidos para servios que no podero atender a demanda que se pretendia. Para um familiar, parece-nos que esta foi sua experincia:
Disseram pra mim que ele precisava era conviver com gente que tivesse passando pelos mesmos problemas que ele..., mas a deram alta pra ele e mandaram ele ir l na policlnica pra falar com a psiquiatra de l. No deu 174 certo. L no tem grupo... (informao verbal) .
Toda a questo de lcool e outras drogas muito recente nessa viso mais ampliada (BRASIL, 2007b), de modo que diversos setores da sade ainda no conseguem considerar essa discusso. H o reconhecimento do Programa Mais Vida de que esse ainda um problema a ser solucionado: E o Mais Vida ainda no conseguiu incluir o treinamento de todos os ambulatrios nisso ai, e nem chegou ainda na ateno bsica... (informao verbal)175.
Na questo quantitativa o que preocupante, para alm do nmero de Casas existentes, visto que o planejamento inicial inclua uma CMC em cada Distrito Sanitrio e atualmente existem apenas trs Casas no modelo inicialmente concebido, e uma CMC feminina, hbrida que trabalha como se fosse meio CAPS, meio albergue; a falta de desejo e conhecimento dos tcnicos de sade mental em atuar na rea de AD e consequentemente o grande desconhecimento do que sejam e para que servem as CMC. Quando da criao do Programa Mais Vida a
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Especialista em AD 1. Familiar 2. 175 Ex-gestor da SMS 2.
Prefeitura do Recife teve grandes dificuldades em contratar pessoas para a ampliao destes servios:
Das cento e tantas pessoas que foram contratadas via concurso, apenas uma tinha experincia nessa rea e essa nica que tinha experincia no queria trabalhar. Ento, quando se fala em montar uma rede, montar um servio, tem que contar que essa uma rea que muito pouco estudada e tem muito pouco acmulo em relao a isso nas universidades, nos cursos ps-graduao, Portanto voc sempre ter e encontrar dificuldade 176 em ter equipe pra trabalhar nessa rea (informao verbal) .
A CMC vem ento compor, em sua insero na rede de ateno aos usurios de AD, o reconhecimento de seu relevante papel como complemento do CAPSad, e assim terem condies de atender a uma demanda antes negligenciada como j refletido neste estudo. No entanto enquanto um servio que ainda no reconhecido oficialmente pelo SUS e no gera produtividade, a conhecida Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), torna esse servio frgil diante do reconhecimento enquanto um servio da rede de ateno aos usurios de AD:
O limite nesse momento a questo da falta de remunerao pelo equipamento. Esse um limite concreto. Como ele no t reconhecido pelo SUS ainda, a prefeitura que instalar ou o estado que instalar ter que bancar e arcar com todas as despesas. Essa uma limitao. A questo do limite, nesse momento tambm que ainda uma instituio muito a merc dos tcnicos, que a Casa do Meio do Caminho como eu imagino, ela seria muito mais autnoma, muito mais capaz de auto gesto (informao verbal) 177 .
Outra questo observada a inexistncia de estudos avaliativos ou minimamente um banco de dados que possa direcionar os gestores na implementao ou no desses servios:
Ento, por exemplo, no existe nenhum indicador que garanta que as pessoas irem pra Casa do Meio do Caminho melhore o tratamento dela n. Eu acho que falta muito ainda avaliao do qu que feito. O que que melhor pra esse fulano ele ter ido pra casa e voltado ou dado continuidade ao tratamento ajudou ou no precisava ter ido pra casa? Ele podia ter ficado s l compreende? Ento, acho que ainda falta muito o suficiente de estudo, de preparao, de observao, de levantamento do que realmente vale a pena ter esse equipamento ou no ter esse equipamento (informao 178 verbal) ;
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Ex-gestor da SMS 2. Ex-gestor da SMS 2. 178 Gerente de CAPSad 2.
Os dados esto pulverizados, a gente no tem um consolidado, a gente realmente no tem uma estatstica institucionalizada, a gente tem discurso e tem fala e eu acho que a gente precisa fazer um levantamento 179 epidemiolgico disso... (informao verbal) .
Ainda com relao a pertinncia do modelo e da insero dessas CMC na rede de ateno sade dos usurios de lcool e outras drogas, no contexto da Reforma Psiquitrica, um gestor municipal compara as CMC enquanto um servio novo na rede, com a questo das residncias teraputicas:
Agora, pela prpria dificuldade de um equipamento novo, a gente v algumas residncias que tm modelo de pequenos hospitais. E voc vai dizer que no tem eficcia? E algum da reforma psiquitrica vai olhar e dizer: O que isso? Fecha essa Casa!? Eu digo muito que a gente t num processo que uma mudana muito grande. A histria da loucura, a histria da dependncia qumica... lidar com esses estigmas da reforma psiquitrica, a gente vai demorar muito tempo, e a gente t fazendo a histria. A gente s vai ver isso que a gente t fazendo daqui h 20 anos, daqui h 30 anos... A gente tem estudos, uma srie de referncias e projetos e produes, mas a gente vai perceber o fruto disso daqui h mais um tempo. Ento eu no concordo com essa crtica da reforma. E eu acho interessante conhecer o trabalho pra perceber a eficcia do trabalho e a utilidade tcnica desse tipo 180 de trabalho (informao verbal) .
Outro entrevistado trar reflexes ainda mais profundas no sentido de que, apesar de cumprirem um papel importante, as CMC ainda no abarcam a complexidade dos diferentes tipos de usurios levando em considerao, inclusive, que para alguns, deixar a droga talvez no seja uma soluo adequada e que a Casa precisa ampliar seu olhar com relao a seu rompimento com o modelo de recluso:
[...] eu acho que a CMC cumpre uma funo pra determinados casos, que tenham uma necessidade desse tipo de servio, com essa equipe da forma que est estruturada, numa forma de convivncia, numa forma como se ele tivesse mesmo desestruturado, ento um lugar at mesmo onde ele pudesse se organizar tambm durante um tempo pra poder ir trabalhando esse retorno dele. Ento se essa questo: quando no d mais vai pra l. Eu acho que perde um pouco exatamente de olhar pra necessidade daqueles que poderiam se beneficiar na Casa, que podem estar num outro lugar ou que podem inclusive ser trabalhados pra ir pra Casa... s vezes as pessoas no esto preparadas pra esse tipo de servio tambm. Por exemplo, eu vejo essa idia do usurio que quer ficar abstinente..., eu no sei, eu acho que uma coisa muito idealizada, porque no s o usurio, mas a gente fica assim com o discurso do usurio... Eu no acho que seja essa a necessidade do usurio. Porque o usurio ele pode estar alienado naquele consumo dele. Ele se coloca l dentro daquele circuito e fica se colocando num lugar de priso e num lugar que ele est de mos atadas e no consegue sair..., porque tambm ele no quer repensar um
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Gestor Municipal 3. Gestor Municipal 3.
determinado modelo, que talvez seja o prprio modelo da abstinncia pra ele que no serve... E a ele no quer pensar isso, porque talvez ele esteja com o aspecto social do modo hegemnico de ver a droga, do que dizem que a gente vive, o que a gente tem que pensar, o que a gente pode ser e acaba tambm... Ento eu acho que assim, no voc tentar resgatar o individuo, mas tambm mais crtico, mas com um grau de autonomia maior sobre a sua vida, que olha pra sua realidade e vai tentar se organizar pra tentar transformar um pouco a sua realidade, no que talvez o deixa infeliz, mal, deixa o sujeito sem valor, nesse lugar de drogado, dependente, que a no tem projeto de vida... Como resgatar um projeto de vida de quem no tem? E a gente acredita que no tem um projeto de vida? Eu acredito que tem! Tem condies de se criar um projeto de vida! E a interessante o que feito l dentro da Casa, tentar trabalhar esse projeto de vida. Eu acho que tem uma positividade da Casa. muito importante, mas eu acho que talvez tenha algumas contradies, que se essas contradies no forem discutidas essa Casa vai simplesmente sendo reprodutora... que talvez seja 181 na mesma lgica da recluso... (informao verbal) .
Subtende-se que a reflexo feita considera que a CMC poderia ser um espao de maior convivncia, mais aberto, onde os usurios pudessem ir e vir com maior facilidade. No entanto, para ns, essa seria a natureza de um outro servio: um Centro de Convivncia. No um espao protegido e de tratamento como a proposta da CMC:
[...] outro limite que eu acho e tem se mostrado a no aceitao da equipe tcnica de que a CMC ela no tem um fim em si mesma, ela do meio do caminho. Ento no a pessoa que vai entrar pra fazer um tratamento na CMC... A pessoa vai usar a CMC como um instrumento do seu processo teraputico. Ento acho difcil os tcnicos compreenderem isso, porque os tcnicos so sempre voltados pra um projeto teraputico individualizado ou coletivo. Mas assim, o que que ele veio, que resposta ele ter aqui? E como eu conheo a CMC um instrumento de um processo teraputico que comea no CAPS que volta pro CAPS e que se continua num centro de convivncia. Ento voc dizer pra um psiclogo que ele no tem que, na C MC, pesquisar o inconsciente ou pesquisar a histria da pessoa e todos os seus traumas difcil pra que esse psiclogo possa compreender isso. Acho 182 que isso uma limitao importante (informao verbal) .
Assim, buscar a integralidade nas prticas de sade junto aos servios de AD significa a observncia de tal princpio como aspecto fundamental nos servios de sade oferecidos populao usuria de drogas e especificamente nas Casas do Meio do Caminho devido a sua natureza ainda em processo de construo.
6.3.2 Diferentes Servios para Diferentes Usurios
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Especialista em AD 2. Ex-Gestor da SMS 2.
A abertura desse ponto se d na perspectiva de discutirmos os diferentes servios, leiam-se, as diferentes Casas do Meio do Caminho existentes em Recife.
Nos Quadros 1 (p. 57) e Quadro 2 (p. 78) v-se quanto ao perfil no sentido das referncias a cada CMC, e referncias dos CAPSad por DS.
No entanto propomos outro quadro, no qual podemos visualizar o estreitamento dado ao perfil que atendido. Ou seja, h um afunilamento no acesso para determinados grupos de acordo com especificidades como gnero e a questo do adolescente, que apesar de no serem nosso foco direto de investigao, merecem destaque. Essas especificidades sero relatadas mais a frente. Tambm o reduzido nmero de leitos disponibilizados para a desintoxicao atravs de convnio com a Secretaria Municipal de Sade, chama a ateno:
Distritos Sanitrios DSI DSII
CAPSad
N Redutores de danos* 3 1
CMC Masc. 18> Luis Cerqueira
DSIII DSIV DSV
DSVI
Prof Luis Cerqueira Estao Vicente Arajo CPTRA Eulmpio Cordeiro Espao Travessia Ren Ribeiro Jos Lucena
CMC Adol. Masc.14> Luis Cerqueira
Centro de UD Masc. e Referncia Fem. Fem. Jandira 16 leitos Masur Hospital Geral Oscar Coutinho
2 3 3
Celeste Ada Chaves Antnio Nery Filho
Quadro 4 - Distribuio dos servios da Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras drogas de Recife. Recife, 2007. Fonte: Elaborado pela autora. Nota: *Esse o quantitativo atual (Programa Mais Vida em 03/03/2008, informao dada por telefone), no entanto a perspectiva que no mnimo estejam atuando em cada DS o quantitativo de trs redutores de danos.
Concordamos com Alves (2006, p. 172) sobre a importncia e a necessidade da diversidade de modelos: A diversificao de programas fundamental para se acolher algum de forma integral, j que, com um menu variado e diversificado de possibilidades, reduz-se muito a tentao da seleo. Nas palavras de um especialista:
[...] quanto mais diversidade de modelos a gente tiver, mais a gente vai dar conta de um nmero maior de dependentes qumicos. Porque uma coisa complicada com dependente qumico que a gente sabe que no existe modelo ideal. Tem um modelo que funciona com um tipo de usurio e que muito fraco pra outro tipo de dependente qumico. Ento eu acho que voc tem que ter diversos modelos pra dar conta do maior nmero possvel 183 (informao verbal) .
E ainda: [...] na questo das necessidades dos usurios, que so diversas, e que necessitam tambm de uma rede que seja ampla, que tenha vrios tipos de ofertas (informao verbal)184.
Como anteriormente refletido, no h estudos sobre as CMC que indiquem inclusive se a distribuio dos servios de modo como hoje ela feita, correspondem minimamente s necessidades da populao. Assim para pensarmos se esses servios respondem as demandas especficas dos usurios de AD, considerando que estes sejam os que possuem o perfil para albergamento, ou seja, a populao que se beneficiaria com este tipo de servio, fundamental que se desenvolvam estudos de carter quantitativo e qualitativo, onde se leve em considerao os aspectos da efetividade, eficincia e eficcia do servio ora apresentado.
6.3.2.1 Espao Jandira Masur A CMC Feminina
E o que intangvel, invisibilizado, pra variar, essa mulher que dependente. Que ai vem a questo de gnero...(informao verbal)185.
O atualmente denominado Espao Jandira Masur passou por diversas fases desde sua elaborao at chegar proposta atual. Decidimos por mant-la na avaliao deste estudo, como uma das CMC que compe a rede de ateno AD, porque at meados de 2007 era este o seu desenho.
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Especialista em AD 1. Especialista em AD 2. 185 Coordenador da CMC 2.
Ser preciso historiar um pouco para compreendermos este servio, visto que pesquisando sobre a rede de Recife no DATASUS186, encontramos o nome Jandira Masur como um dos CAPSad de Recife, s que descredenciado do MS:
[...] o Jandira comeou sendo o que o Vicente. Era Jandira Masur um CAPSad, mas pra atender homens e mulheres... Quando pensaram em fazer um trabalho s de mulheres [...] Escreva o projeto! Eu digo: escreva o qu? Albergue ou CAPS? Ela: CAPSad e Casa do Meio do Caminho! E eu fiz o projeto dos dois. Entende? Mas s que inicialmente a idia era comear s como Albergue. Ai, quando pensaram em feminino, ai trocaram os nomes. Vicente Arajo colocaram que era o antigo Jandira; e a gente Jandira Masur. Isso deve ter dado bastante problema no s nas identidades do Jandira, como tambm nessa coisa mais objetiva mesmo de cadastramento. E at porque, inicialmente, era CAPSad e Casa no Meio do Caminho. Mas eu no sei, na poca eu tava como psicloga da Casa. 187 Talvez o fato de ser Albergue inicialmente... (informao verbal) .
Percebe-se ento que a opo em construir um espao voltado especificamente para mulheres se deu no desenvolvimento do Programa Mais Vida como um todo:
[...] muito legal o Mais Vida, a gesto, ter pensado num espao feminino. Mas ao mesmo tempo, como tudo muito novo no Programa e isso mais novo ainda; eu acho que est comeando a ter visibilidade agora. Porque as pesquisas do SENAD esto dizendo mais isso agora, esto olhando mais pra isso agora. At em relao ao equipamento voc percebe que no teve equidade em relao ao olhar. A gente se sente muito s, durante muito tempo aqui. E eu no estou reclamando do Mais Vida, eu no estou reclamando do distrito, eu acho que uma coisa estrutural, uma coisa muito mais forte. De compreenso mesmo da problemtica. Ns aqui temos muito o que aprender, a gente est, na verdade, conhecendo essa especificidade de atendimento agora. E agora com essa mudana de modelo, a gente j pode pensar em trabalhar em cima da promoo de sade, da promoo da 188 sade da mulher! (informao verbal) .
As pesquisas mostram que a percentagem do uso de drogas entre homens e mulheres diferem considerando-se o conjunto das drogas psicotrpicas existentes, evidenciando que as questes de gnero tambm permeiam o campo das drogas (GALDURZ et al., 2002). No entanto ainda so poucos os estudos que tratam especificamente sobre o uso de drogas pela populao feminina (NOTO, 1999). Assim possvel inferir que tanto os espaos de tratamento como os modelos especficos de ateno a este pblico tambm so muito recentes na histria da sade mental brasileira e consequentemente de Recife:
O DATASUS um banco de dados do MS que disponibiliza informaes que podem servir de subsdios para: anlise objetiva da situao sanitria, tomada de decises baseadas em evidncias e acompanhamento de quantitativo de servios, credenciamentos etc (BRASIL, 2008c). 187 Coordenador CMC 2. 188 Coordenador CMC 2.
186
[...] j que a gente est falando da gesto municipal, enquanto o uso de lcool e outras drogas tais repercusses fere grave por conta do preconceito, e ai o preconceito inclui tambm o preconceito em relao ao gnero e tem a questo de lcool pela mulher, de lcool e outras drogas 189 pela mulher porque vem crescendo muito... (informao verbal) ; Acho que o Programa tambm atende a uma demanda de sade pblica importantssima, que a gente est vendo que est aumentando a incidncia de lcool, do cigarro e outras drogas nos determinados pblicos. Haja vista, a ltima pesquisa do SENAD falando do aumento entre jovens e entre mulheres. Acho que o Programa comeou a partir de uma pessoa que conhece bastante a problemtica de uso de lcool e das drogas, mas acho que tambm ele est se prendendo com algumas coisas, no caso Evaldo. Por exemplo: essa demanda feminina que est aumentando e que no tem como negar que tem muito a ver com a emancipao feminina, o lugar da mulher na sociedade hoje mudou. Acho que um Programa que vem atender a essa demanda de sade pblica mesmo, sabe, o trabalho em 190 rede... (informao verbal) .
Alm dos aspectos at ento referidos h o fato de Recife criar este espao exclusivo para mulheres no sentido de buscar atender as demandas especficas dessa populao. Segundo a atual Coordenadora do Espao Jandira Masur possvel compreender essa necessidade:
Eu sempre me perguntei isso, uma coisa que eu venho pensando bastante. Eu no acho que deve a ver uma feminilizao do servio no sentido stritu senso mesmo, certo? Eu acho que o espao enquanto um espao de tratamento, promoo de sade... Eu acho que esse espao, ele deve ser s de mulheres. Porque eu percebo que elas se sentem mais a vontade pra falar das dificuldades delas, falar da dependncia (informao 191 verbal) .
Tambm com relao ao pblico propriamente dito que procura este espao e que tipo de demanda as mulheres desejam trabalhar, v-se que:
Elas dizem: de repente, esse meu desamparo, vazio... Elas falam muito de vazio, impressionante! E a gente sabe que os homens tambm falam; no sei em relao aos homens como essa fala. Mas em relao s mulheres elas frisam bastante. um vazio, a bebida, o crack vai ocupar um vazio. Tem uma usuria na casa que impressionante... Por sinal, a gente no atende somente camadas populares no. Temos aqui um servio que 192 atende as camadas mdias e mdias altas (informao verbal) .
De modo que diante de todas essas questes o Espao Jandira Masur foi sendo configurado:
189 190
Ex-gestor da SMS 2. Coordenador da CMC 2. 191 Coordenador da CMC 2. 192 Coordenador da CMC 2.
No uma questo intuitiva, uma questo dos indicadores que eu tive pra poder pensar que essa dinmica Albergue Dia pudesse dar certo. E o outro indicador de pensar modalidade, no foi pra ser CAPS. Quando eu digo dinmica CAPS no sentido de propiciar aos usurios virem s naqueles dias onde, pela grade de atividade, tenho certeza que tal atividade mais teraputica do que outra, e tambm pelas questes de objetivos de cada um. Algumas trabalham fora, algumas estudam, algumas precisam legitimar o papel de dona de casa, porque pra elas isso importante, pode no ser importante pra voc, pra mim, e tem que respeitar... Logicamente tem a noo de que: se a usuria no est conseguindo, de forma nenhuma, levar o filho ao colgio, ou cuidar da casa que o que legitima como responsabilidade dela; a gente tem que mostrar a ela que ela no est conseguindo, que ela precisa vir mais vezes, at ela puder fortalecer e a gente puder reduzir o que a gente chama de modalidade, mas s como uma forma de tentar localizar o que a gente est fazendo aqui (informao 193 verbal) .
Assim o Espao Jandira Masur atualmente encontra-se como um albergue dia numa dinmica CAPSad, tendo tambm em sua equipe os Acompanhantes Teraputicos e buscando em breve incluir novamente o albergamento 24 horas.
6.3.2.2 Casa do Meio do Caminho Prof Luis Cerqueira A CMC para Adolescentes
Mesmo no sendo o nosso foco de investigao direta, no sentido de aprofundarmos teoricamente a questo da adolescncia, necessrio destacar algumas particularidades encontradas na existncia deste servio que apesar de ser a referncia municipal para este pblico, no especfico para este.
A Casa do Meio do Caminho Prof Luis Cerqueira atende a uma demanda baixa de adolescentes (RECIFE, 2005c, 2006b, 2007b) e essa sempre tem sido uma preocupao do Programa Mais Vida quanto a esta questo:
[...] precisa tecnicamente avaliar isso. Existe essa demarcao, mas a gente no tem nenhum subsdio, no tem registro... eu cheguei h dois meses e eu no tenho nenhum registro tcnico que me responda o por que de ser assim. So acordos no momento de definir e redefinir o fluxo. Como a gente est num momento de rever protocolos medicamentosos, rever projetos teraputicos... a minha movimentao de chegada pra me apropriar do Programa, a gente est revendo isso e a gente pode rever, tambm, e ir se 194 instrumentalizando tecnicamente... (informao verbal) ;
193 194
Coordenador de CMC 2. Gestor Municipal 3.
[...] Adolescente tambm. A gente tem no programa municipal e passou novamente no Plano de Sade nessa ltima conferncia um albergue por distrito, ento ns temos quatro, considerando o Jandira... [...] e at porque o municpio est se organizando com a 1 Conferncia da Juventude. A gente tem uma parceria com Direitos Humanos e o Programa +Vida est extremamente relacionado por conta da problemtica adolescncia/ juventude/ drogas e a gente est sendo um parceiro muito forte... A gente pensa construir esses dois e ser uma proposta... a primeira vez que eu estou conversando sobre isso, eu no fiz nenhum projeto disso, mas eu j estou comeando a levantar... pra a gente fazer os outros dois pra adolescentes. Porque a gente recebe ligaes de ONGs; a gente 195 recebe queixas; a gente vai pro CONDICA ; a gente vai pra Conferncia dos Direitos Humanos da Criana e do Adolescente, e existe uma queixa de que no tem equipamento pra adolescente. Ento a gente poderia transformar, nesses dois distritos que faltam, ser de referncia pra 196 adolescentes (informao verbal) .
A partir da escuta dos entrevistados bem como da observao atravs do Dirio de Campo, pudemos destacar alguns dos motivos considerados como os fatores que influenciam na baixa demanda deste pblico:
a) O espao fsico do albergue que localizado no quintal do CAPSad Prof Luis Cerqueira. Ou seja, no h uma estrutura adequada para que atividades especficas para esta populao, como por exemplo, o Grupo Movimento, que coordenado pelo professor de educao fsica, seja planejado para dar conta das necessidades destes usurios. Inclusive h diversas queixas nas assemblias que abordam essa questo;
b) As atividades da grade teraputica nem sempre conseguem ser adequadas para os dois pblicos que convivem na CMC: adultos/idosos e os adolescentes/jovens. Mesmo que a temtica seja pertinente para ambos, a forma e o manejo carecem de um olhar especfico e diferenciado; c) A falta de capacitao tcnica para lidar com esse pblico. De modo que os dois pontos colocados anteriormente tornam-se ainda mais desafiadores, haja vista que trabalhar com essa populao requer uma escuta e uma ateno especfica que considere as nuances prprias da fase (AYRES, 1990), principalmente sobre o significado de uso de drogas por esta populao (MARLATT, 1999);
195 196
Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente. Gestor Municipal 3.
d) A no percepo pelo prprio adolescente de sua possvel condio de dependente que requer um tratamento ou uma ateno para o problema, que muitas vezes j est instalado:
Eu acho isso to delicado... Primeiramente eu acho que tem que ter a motivao. Pra mim o motivo base, ele quer estar, apesar de ter aqueles que no querem que no conseguem e que necessitam muito estar ali. Mas a experincia que eu tenho de adolescentes que chegam sem querer estar, so pessoas que no conseguem continuar o tratamento. No chegam ao final. Sendo por objetivo da equipe... ou seja pelo dele, tem sempre uma interrupo. Demanda deles... no voltam na primeira sada, eles saem no 197 voltam mais ou pedem realmente pra ir embora ou criam uma situao... (informao verbal).
Novamente, como j referido diversas vezes, este um tema que requer estudos especficos que possam concatenar: uso de drogas X adolescncia X espaos de tratamento.
6.3.2.3 Casa do Meio do Caminho Antnio Nery Filho e Casa do Meio do Caminho Celeste Ada Chaves
Essas so as duas Casas denominadas de referncia para tratamento de homens acima de 18 anos. Coincidentemente ou no, pois no h como fazer esta afirmao com bases nos dados encontrados, so as Casas que possuem um maior fluxo e nmero de atendimentos realizados. Tambm demonstram uma maior estabilidade quanto ao tempo mdio de albergamento, que no vista na CMC feminina nem na CMC referncia de adolescentes, ou seja, os adultos do sexo masculino tm passado mais tempo albergados que os adolescentes e as mulheres (RECIFE, 2005c, 2006b, 2007b). Apesar de no podermos afirmar, alguns pontos foram destacados para se pensar os possveis motivos que podem sugerir porque essa questo ocorre:
197
Gestor Municipal 3.
a) A populao masculina, no que diz respeito ao uso de drogas, de um modo geral, mais estudada e cuidada h mais tempo que as outras demandas (mulheres e adolescentes);
b) Os tcnicos que gerenciam a ponta geralmente j tiveram algum tipo de experincia com este pblico em outros servios ou atividades, o que facilita a atuao profissional;
c) As CMC Antnio Nery Filho e CMC Celeste Ada Chaves possuem espaos fsicos adequados alm de estarem territorialmente melhor referenciadas (as CMC Jandira Masur e CMC Prof Luis Cerqueira so referncias para todo municpio (ver Quadro 4, p. 163);
d) A definio da demanda a ser referenciada para estas Casas, desde suas criaes, no mudou. Fato que no ocorreu nas CMC Jandira Masur e CMC Prof Luis Cerqueira, o que certamente confunde os tcnicos que fazem os encaminhamentos bem como a populao que acaba por no entender os objetivos desses servios.
6.3.3 Fluxos Referncia e Contra-referncia
No desenho de modelo da Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife, as CMC esto localizadas no terceiro nvel de complexidade198, localizao questionada visto a no clareza da natureza deste servio:
[...] no esquema ela est l em cima e ela teria que ficar l em baixo. porque ela seria muito mais um recurso da comunidade, ento ela teria que ser um recurso mais disciplinado. Porque na verdade quando est se colocando como recurso tercirio porque ele no deu... deixa de ser ambulatorial pra ser internamento e ai por conta disso iria l pra cima. Mas ele muito mais, como equipamento psicossocial, ele muito mais um equipamento da comunidade mais ligado, muito mais, a ateno bsica do 199 que essa ateno... (informao verbal) .
198 199
Ver desenho do Modelo de Ateno Sade de Recife pgina 53. Ex-gestor da SMS 2.
Questiona-se como a CMC poderia ser um servio mais prximo da ateno bsica, se ela no porta de entrada, nem sequer porta aberta para o usurio. Tambm no seria de alta complexidade porque a internao no se d em nvel hospitalar. Percebe-se que o desenho no modelo de ateno ao usurio de AD mantm-se rgido em sua concepo, seguindo a lgica da hierarquizao dos demais servios e equipamentos de sade da cidade, mas na prtica esse no o fluxo seguido.
O CAPSad tm sido a porta de entrada do sistema para os usurios de AD. O Programa de Sade da Famlia (PSF) ainda se mantm demasiadamente afastado dessa questo. Os motivos so diversos e aqui talvez no devamos nos aprofundar. No entanto, a crtica ao desenho do modelo se faz tanto pela manuteno de um desenho hierarquizado verticalmente quanto pelo enrijecimento em seus fluxos.
Qualquer rede de ateno, e especificamente uma rede AD, precisam ter dispositivos e servios que d conta do sujeito, dentro de seu espectro, para que funcionando harmonicamente as pessoas no fujam do atendimento da rede, porque seno vo terminar procurando diretamente outros equipamentos ou o hospital psiquitrico, ou procurando diretamente o ambulatrio (AMARANTE, 1995) ou ainda as j comentadas comunidades teraputicas.
Quando lembramos que mais de 6% da populao usuria dos servios de sade mental, apresenta transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2006a) temos a certeza da necessidade de uma rede ampla, que seja diversificada e articulada. Assim segundo um dos entrevistados, a rede foi pensada a partir de uma idia de articulao entre cinco equipamentos:
O equipamento central que o CAPS, com um dilogo estreito com a Casa do Meio do Caminho, que essa est diretamente ligada ao CAPS, com a Unidade de Desintoxicao, que vai ser preferentemente fora do CAPS, no sentido de que no tenha essa submisso a essa relao, em relao ao CAPS e a Casa do Meio do Caminho, porque ela tem que estar num espao clnico e o quarto equipamento de dilogo fundamental a questo da ateno bsica, porque o ambulatrio vir como conseqncia que seria o 200 quinto... (informao verbal) .
200
Gestor Municipal 3.
Tal questo reporta ao fato de que cada vez mais no territrio que a ateno ao sujeito deve ser dada de maneira integral (MENDES, 1993). Maia (2007) tambm reflete que:
A idia de territrio ou rea de abrangncia que faz com que seja possvel organizar essa rede, incluindo grupos familiares e de vizinhana, instituies (escolas, comrcio, igrejas, trabalho, etc.), em determinado espao geogrfico. Ou seja, abrange as diversas relaes, sejam consangneas, afetivas, de interesses. Para tal, pelo conceito ampliado de sade, utilizamse todos os recursos, inclusive as redes sociais, para compor e potencializar a rede de cuidados em sade mental.
Assim propomos um desenho de rede que seja circular e horizontal e que os fluxos de referncia e contra-referncia ocorram minimamente contemplando outras possibilidades de encaminhamento, mas ainda mantendo o CAPSad como o organizador do territrio, como preconiza a portaria nmero 336, e a CMC com a porta fechada no sentido de no poder receber demanda espontnea.
As setas em sentido duplo indicam a possibilidade de encaminhamento de referncia e contra-referncia, quando o usurio j se encontra albergado. Consequentemente as setas de sentido nico mostram apenas a possibilidade de referncia. No entanto para que estes encaminhamentos ocorram como o desenho prope, a rede deve estar articulada considerando a coerncia, as necessidades e as possibilidades de encaminhamento para cada caso:
ASAS
PSF
ACADEMIA DA CIDADE
SAMU
Fluxograma 1 - Modelo de ateno sade integral dos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Recife, 2008. Fonte: Elaborado pela autora.
Esse parece ser um desejo de muitos que atuam no Programa Mais Vida, a construo de um modelo que articulado busque dar conta da integralidade da ateno enquanto rede:
T faltando na Casa, na rede essa noo dessa continuidade... todo mundo saber o que que a pessoa est fazendo e a prpria pessoa tambm saber o que que ela est fazendo aqui, o que que ela est fazendo ali, o que que ela est fazendo acul... e o que que tem a ver isso pra construir o tratamento dela. As coisas esto distantes ainda... Porque assim, enquanto eu t aqui eu t aqui. Agora eu sou do albergue, ai t no albergue. Agora eu sou da policlnica, ai vai pra policlnica. E no h uma comunicao, um funcionamento desse todo. Uma referncia e contra referncia da gente estar se comunicando... a gente est construindo agora, por exemplo, um pronturio nico e chega a ser difcil esse romance continuado. Ento so captulos muito distantes, so episdios que a gente ainda est 201 recortando (informao verbal).
Tambm a clareza de que os tcnicos que compem estes servios so de fundamental importncia, pois atravs deles os fluxos podero acontecer de maneira
201
mais direta e clara, ou de maneira confusa. Quando cada um dos tcnicos compreende seu papel como articulador do bom funcionamento dessa rede possvel se vislumbrar uma ateno mais integral ao sujeito, pois:
A equipe de referncia contribui para tentar resolver ou minimizar a falta de definio de responsabilidades, de vnculo teraputico e de integralidade na ateno sade, oferecendo um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo (BRASIL, 2007b, p. 6).
Em cada um desses servios necessrio a identificao dos aspectos que facilitam e que dificultam uma boa referncia e contra-referncia, de modo que: Cada equipe de referncia torna-se responsvel pela ateno integral do doente, cuidando de todos os aspectos de sua sade, elaborando projetos teraputicos e buscando outros recursos teraputicos, quando necessrio (BRASIL, 2007b, p. 9);
E ainda que:
A equipe de referncia e o apoio matricial, juntos, permitem um modelo de atendimento voltado para as necessidades de cada usurio: as equipes conhecem os usurios que esto sob o seu cuidado e isso favorece a construo de vnculos teraputicos e a responsabilizao (definio de responsabilidades) das equipes (BRASIL, 2007b, p. 13-4).
Esses aspectos so corroborados pelos especialistas e tambm pelos profissionais escutados, principalmente referindo-se a necessidade de ligao entre a CMC e o CAPSad:
Ela funciona se tiver um contato ntimo com o CAPS. No tem psiquiatra aqui, mas t precisando de psiquiatra, tira um... Se o contato bom, s 202 chamar e o psiquiatra vai ou o paciente vai l (informao verbal) ; Eu parto do princpio de que voc vai ter pessoas que vo estar numa condio de risco ou numa condio de grau de abuso de droga, ou a partir de uma circunstncia familiar no social, que no se beneficiariam do CAPS, por exemplo, e que a Casa talvez contemple essa necessidade desse usurio. E a me parece uma questo importante que vocs fazem. Vocs fazem uma... a Casa est articulada com o CAPS. Ento me parece que essa uma questo mais dinmica, que esse usurio um usurio que a partir do momento da condio dele, a partir de como ele consegue se organizar e ir se estruturando, ele pode retomar um outro nvel, uma outra forma de ateno, que no seja assim, uma forma mais fechada que tenha um tempo, um perodo que ele tivesse que ficar fora do circuito relacional dele. Tem uma rede pra dar esse suporte e os encaminhamentos so 203 feitos... (informao verbal) .
202 203
Assim so necessrias algumas aes para se trabalhar em rede de modo a garantir a to falada e desejada ateno integral, visto que muito recente esse debate no mago do Programa Mais Vida junto aos diversos servios que compe a ateno: Ento isso precisa ser feito num outro ngulo, no CAPS e tambm na rede de sade ou no PSF, no ambulatrio, uma ateno primria que pudesse est tentando a est mais prximo do circuito de viver bem (informao verbal)204.
Alguns problemas tambm so identificados nesse fluxo, principalmente quando o desenho do modelo, ou seja da referncia e contra-referncia se sobrepem as necessidades dos servios, em conseqncia, dos usurios:
Eu acho que tem que acertar algumas diretrizes... assim, o fluxo nosso com a UD, a gente ainda no tinha, enquanto Casa do Meio do Caminho, no ainda uma ligao porque at ento eles no aceitavam [...], porque fazer um fluxo entre UD, CAPSad e Casa do Meio do Caminho? Como assim Casa do Meio do Caminho? O que Casa do Meio do Caminho? T aonde a Casa do Meio Caminho? Se teoricamente ela no existe. Ento o fluxo... por isso que a UD recebe de CAPSad porque so os dois servios que de fato existem. Agora isso t mudando no ? A gente est podendo 205 encaminhar... (informao verbal) .
Assim, tambm a partir das avaliaes desses fluxos e demandas, visando uma maior efetividade do acompanhamento do hspede no tratamento como todo, o Programa Mais Vida foi articulando algumas novas possibilidades de fluxo, pois afinal acredita-se que o trabalho deve ser realizado em rede. Por exemplo, alguns critrios de admisso j discutidos neste trabalho, que engessavam a admisso de alguns usurios por no possurem um vnculo de tempo de tratamento maior com o CAPSad de referncia. Tambm as CMC no poderiam encaminhar usurios diretamente para a UD num caso de emergncia. Atualmente, esse fluxo tem sido mais discutido visto dificuldade inclusive de se contar com o Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU) para atender uma populao que no muitas vezes considerada prioritria.
H a discusso de outras questes que ainda se colocam no normatizadas para toda a rede, como no caso dos pronturios nicos j referidos. Alguma experincias de algumas CMC e CAPSad buscam alternativas para diminuir as dificuldades
204 205
Especialista em AD 2. Coordenador da CMC1.
postas para um atendimento integral mas ainda carecem de um acompanhamento e monitorao dessas atividades no sentido de avaliar a importncia delas. Por exemplo, questiona-se qual a possibilidade da UD fazer um encaminhamento direto para as CMC visto que atualmente o usurio precisa ser referendado pelo CAPsad de origem.
Pensando nessas questes as CMC s podero responder ao princpio da integralidade se de fato der conta do trabalho em rede, pois ficou claro que nenhuma instituio vai ser capaz de dar conta sozinha de todas as demandas:
[...] justamente o sentido de rede... assim: nenhuma instituio vai ser capaz de dar conta de tudo, de todas as demandas, ento importante que essas instituies elas funcionem em rede para elas conjuntamente darem 206 conta de tudo (informao verbal) .
O olhar crtico para se reconhecer os avanos e onde ainda as CMC reproduzem a dificuldade de se trabalhar em rede tambm se faz necessrio:
Eu penso, porque... quando voc faz o servio com suas regras, com suas prescries como se o usurio tivesse que se adequar, voc acaba excluindo uma parcela de pessoas, porque infelizmente muitas pessoas no vo se adequar. No sei nem se uma questo em algum servio, todas as pessoas vo conseguir se beneficiar, mas se o olhar no for pro usurio a partir da necessidade dele, a a Casa com suas regras vai trabalhando... Como que esse usurio vai circulando sobre ela..., como que tambm essa Casa vai podendo olhar um pouco pras necessidades dele... Voc no parte disso, pra voc ir tentando trabalhar a dificuldade do usurio. Voc parte de alguma coisa que ele deveria fazer que ele deveria cumprir. Ento assim, nesse aspecto, acho um ponto inflexvel, mas que dentro de rede, me parece que a casa cumpre uma funo importante e interessante 207 (informao verbal) ; [...] como eu sou muito otimista eu acho que assim, comea-se assim mesmo... Quando se falava, por exemplo, eu sou do tempo que o hospital psiquitrico, nos banheiros no tinha portas para os pacientes no se enfocarem dentro do banheiro. Quer dizer o banheiro no era pra se fazer coc no. Era um risco pra o paciente fazer coc, porque ele queria fazer coc e tambm se enforcar dentro do banheiro. Era aberta, era sem porta, a inteno era proteger o individuo, que ai era a grande sacanagem, uma falta de privacidade, a falta de respeito com o ser humano, a falta de individualidade a pessoa nem na hora do banheiro ela tinha privacidade [...] Ento quem comeou a trabalhar numa realidade dessas, hoje v a pessoa ser tratada pelo nome, a pessoa ter a deciso de querer se tratar ou no querer se tratar, ser respeitado nela esse direito dela ser albergado ou no ser albergado, ela ser ouvida ali. Ento eu vi um crescimento enorme [...] Por isso que eu tenho muita esperana que essas coisas progridam mais,
206 207
entende? A gente tinha servios completamente isolados, de isolar a pessoa da famlia, de afastar a pessoa da... E a luta atimamicomial desse movimento de respeito ao indivduo, de nomear, de ter uma identidade de se construir... isso melhorou muito. E eu acredito que a gente est num processo de crescimento ainda no est fechado, principalmente com 208 usurios de lcool e drogas... (informao verbal) .
De modo que para a garantia de uma referncia e contra-referncia fluida, que funcione adequadamente atendendo os anseios da populao usuria de AD, ser preciso que exista uma boa articulao entre as unidades do sistema local, reconhecendo quais os servios existentes que esto fora dessa rede oficial, a partir do estabelecimento de coordenao nicos em cada nvel, com definio clara das atribuies de cada unidade dentro da rede, de acordo com os princpios que regem o SUS.
6.3.4 Intersetorialidade
Alves (2006, p. 168) defende que a sade mental o primeiro campo da medicina em que se trabalha intensiva e obrigatoriamente com a interdisciplinaridade e intersetorialidade. Com isso nos alerta para o fato de que quaisquer experincias inovadoras e criativas tero que necessariamente considerar esses aspectos. E se pensarmos no campo da interveno sobre o uso ou abuso de drogas, esses dois conceitos sero ainda mais essenciais, visto a complexidade que permeia a questo (BUCHER, 1992).
A intersetorialidade compreendida tradicionalmente pela articulao das polticas pblicas bsicas (educao, assistncia social, sade, habitao, cultura, lazer, trabalho etc.). No entanto, percebe-se que estas so polticas setoriais e desarticuladas, respondendo a uma gesto com caractersticas centralizadoras, hierrquicas, deixando prevalecer prticas nas diversas reas, principalmente a social, que no geram a promoo humana (BOURGUIGNON, 2001).
208
Alm disto, percebe-se que cada rea da poltica pblica tem uma rede prpria de instituies e/ou servios sociais que no se comunicam entre si (BOURGUIGNON, 2001).
Nesse sentido diversos relatos trazem a questo da intersetorialidade como fundamental para se dar conta de maneira mais integral do cuidado aos usurios de AD:
Ento eu sou muito simptico a essa idia que eu vi na Frana. Eu acho que funciona muito bem esse modelo francs da cadeia teraputica, que so instituies muito (nfase) diferentes e cada uma atende a uma demanda especfica. E eu acho que se a gente tiver vrias oportunidades, a 209 gente vai ter muito mais chances de atuar, n? (informao verbal) ; Ento dentro dessa necessidade de dialogar com a rede. A primeira rede de dilogo a rede de sade mental, de transtorno, depois ele vai ter que dialogar com a rede de sade nas suas interfaces porque o consumo de drogas ele passa por todas as especialidades mdicas (informao verbal) 210 ; E no externo, na macro, o processo de desenvolvimento da dependncia um processo que dialtico com vrias facetas da sociedade. Ento um processo que tem interface com o jurdico, tem interface com o social, tem interface com o trabalho e gerao de renda, tem uma interface com a questo do familiar, tem interface com a questo dos direitos humanos, tem interface com a questo da educao. Ento no como voc, no macro, tambm deixar de estabelecer contato com todos esses atores que tem interface grande no processo educativo, gerao de trabalho, jurdico e tudo isso. Ento eu acho que a dependncia e acho que ao Albergue como ele pensando, nele tem que ser pensado como uma instituio que trabalha a integralidade. E como instituio que est inserida dentro de um contexto e que ela apenas um elemento deste contexto, inclusive pra pessoa poder se recuperar, ele vai ter que ter essa insero desse contexto amplo da educao, da sade, do desenvolvimento econmico, do trabalho, da 211 questo dos direitos humanos, tudo isso (informao verbal) .
Ao se pensar especificamente na questo do uso de drogas e dos problemas decorrentes deste, percebe-se claramente que a sade sozinha no dar conta desta questo (BUCHER, 1992):
[...] com outras secretarias so interfaces muito importantes. Primeiro a Secretaria de Direitos Humanos.. A interface com a Educao... todo processo de educao precisaria estar preparado pra lidar com a questo de lcool e drogas.., no espao da comunidade que trabalha com educao, depois vem a questo da Justia, h um maior envolvimento dos consumidores de lcool e outras drogas com o problema da justia, comeando pela violncia domstica, passando pelo trnsito, passando
209 210
Especialista em AD 1. Ex-gestor da SMS 2. 211 Ex-gestor da SMS 2.
pelos homicdios... Ento as outras causas externas, esto estreitamente relacionadas com a questo. Depois tem uma outra poltica que tem muito a ver com o Mais Vida, a Secretaria de Polticas Pblicas Sociais. Tem um trabalho de 1970, que mostra que o recurso mdico o quinto recurso a ser procurado pela populao. Antes a pessoa tenta resolver isso sozinha, antes a pessoas tentam resolver isso no seio da famlia, depois procuram aconselhamento nos grupos religiosos, depois procuram posteriormente uma assistncia social, pra depois chegar a questo do mdico. E no estou nem falando especialista, estou falando sade, procurar a sade pra responder problemas de sade. Isso inclui em geral as coisas da mente, porque as coisas do corpo, se procura mais rpido. Ento a gente precisa ter um dilogo estreito com a Poltica de Assistncia Social, por fora de 212 que parte da demanda aparece atravs deles... (informao verbal)
Compreendendo que a intersetorialidade a articulao entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos (SANTOS, 2000), esta parece-nos uma alternativa possvel e necessria para lidar com a complexidade da questo AD.
A intersetorialidade entendida ento como uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir polticas pblicas que pretende possibilitar a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na sade da populao (SANTOS, 2000).
Este mesmo autor refere que em pases em que h um avano no processo democrtico, a intersetorialidade est em consolidao e naqueles pases onde existe uma profunda desigualdade social, a construo da intersetorialidade como um novo arranjo para interveno, tem o potencial de se converter em uma estratgia democratizadora, que possibilita a abertura de novos espaos de participao, a constituio de novos sujeitos, o empoderamento e a incluso de novos atores sociais no processo de deciso poltica e de gesto dos espaos pblicos (SANTOS, 2000).
Novamente o desenho proposto anteriormente, surge como uma possibilidade de se repensar as relaes existentes hoje entre os diversos setores, principalmente quando consideramos o conceito ampliado de sade. Acrescentam-se alguns que surgiram atravs das entrevistas, mas certamente outros setores poderiam estar compondo essa rede:
212
Ex-gestor da SMS 2.
ASAS
PSF
EDUCAO
ASSISTNCIA SOCIAL
SEGURANA
JUSTIA SAMU
ACADEMIA DA CIDADE
DIREITOS HUMANOS
Fluxograma 2 - Modelo de ateno sade integral dos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife / Intersetorialidade. Recife, 2008. Fonte: Elaborado pela autora.
Como j dito, os problemas complexos, e neste a problemtica de lcool e outras drogas, esto presentes em todos os contextos e a ao intersetorial vem sendo proposta e construda cada vez mais como essa possibilidade de ao mais efetiva para garantia da integralidade.
Por isso o olhar macro defendido por Ceclio (2006) torna-se fundamental. preciso perceber as potencialidades e limitaes dos servios que desconectados, no podero atuar diretamente neste sentido. No entanto se estiverem em articulao direta com uma rede, no sentido dado por Santos (2000), novos espaos de descoberta de solues sero possveis.
Olhando especificamente para as CMC, os limites de articulao deste servio, so ainda maiores que os geralmente postos para uma ao conjunta com diversos setores, visto sua natureza ainda em construo. Um especialista reflete que desconfia da atuao da CMC, no sentido de que momentaneamente, a CMC
parece resolver diversas questes do usurio, pois neste espao o usurio tem assistncia adequada, alimentao, higienizao, dormida...
Porque eu imagino que no deixa de ser um ambiente artificial e que ele vai ter e a equipe tambm, as suas interaes... mas que no vai suprir na sua totalidade, das necessidades de informao, de instrumentalizao, de olhar pro trabalho para as necessidades do trabalho, olhar pra questo da realidade histrica daquele sujeito, porque isso no d pra ser feito exatamente na Casa, no d pra gente ter alguma dimenso disso... 213 (informao verbal) .
Vale salientar que as CMC ainda se encontram num momento de discutir a intrasetorialidade e a intersetorialidade, apesar de necessria como aqui refletido ainda est como um projeto a ser pensado junto a este modelo.
Assim, a Casa do Meio do Caminho como um espao que pretende ser uma passagem na vida do usurio, precisar estar articulada nessa rede de ateno, de modo que o setor sade possa ampliar seu papel junto a outros setores, a fim de que esta realidade seja de fato modificada. S assim o sujeito ter a garantia de uma ateno integral.
213
ONCLUSES E RECOMENDAES
7 CONCLUSES E RECOMENDAES
Finalizando este relato avaliativo sobre a experincia da SMS de Recife atravs das Casas do Meio do Caminho chegamos a algumas concluses com a certeza de que muito ainda precisa ser observado, questionado, medido, testado e avaliado pois apesar do notrio crescimento da Poltica Nacional de Sade Mental, e da implantao de servios destinados aos cuidados dos usurios de AD no Brasil, tais aes ainda so insuficientes e carecem de maiores investigaes. Principalmente se levarmos em considerao o quanto necessidade de equipamentos com nveis de complexidade variados, que atendam a diversos perfis de usurios de AD.
A integralidade da ateno ainda um desejo de muitos que atuam na sade visto que as demandas por questes consideradas bsicas como moradia, alimentao, educao e acesso aos servios de sade ainda so questes prioritrias no enfrentamento das desigualdades sociais. Os chamados determinantes sociais de sade aparecem como pano de fundo para a grande maioria dos usurios que procuram tratamento nas CMC.
No entanto algumas concluses, entre aspas por entendermos que nada irrefutvel, podem ser inferidas. A primeira delas refere-se ao reconhecimento da CMC e de sua importante contribuio como um servio que amplia as opes de cuidado na rea da Sade Mental. Ou seja, nossa hiptese foi confirmada: as CMC so um espao pertinente que contribuem para a integralidade da ateno aos usurios de AD. Sua insero na composio da Rede de Ateno Integral aos Usurios de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife foi considerada como uma experincia inovadora que vem atender a uma demanda anteriormente
negligenciada pelo setor pblico.
Aportando na defesa do princpio da integralidade como uma bandeira de luta e considerando que ela reflete um conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria, as CMC apresentam atividades teraputicas e possuem uma equipe que sobre o aspecto da integralidade micro aproxima-se de seu objetivo, ou seja, buscam
trabalhar a conscientizao da relao do usurio com a droga sem impor estigmas e marginalizao a estes usurios.
Queremos nos distanciar da idia de que a integralidade seja uma utopia junto aos servios de AD, pois julgamos que atendendo minimamente aos papis e atribuies de cada ator e/ou de cada servio, no conjunto existente de servios na rede, esse princpio tornar-se- real e possvel.
Cabe novamente apontar o carter teleolgico do princpio que, embora no tenha o condo de concretizar no plano ftico o que pretende garantir no campo das idias, suficiente para servir de norte a ser perseguido incessantemente. Partindo do pressuposto de que o indivduo est em constante renovao e que o corpo social no pra de sofrer transformaes e renomear suas necessidades, atingir essa integralidade no passaria de uma condio provisria que se desdobra incessantemente na tentativa de atender s novas demandas.
A recente aprovao da Lei Municipal N 141, que sancionou a criao do cargo de Agente Redutor de Danos caminha nessa direo. Tambm em nvel nacional, algumas experincias consideradas exitosas quanto aos redutores de danos, no entanto diferentemente da atribuio dada ao cargo por Recife, nos tem trazido vigor e esperana pelo reconhecimento deste profissional.
O cargo em Recife comportar as atribuies e caractersticas do Redutor de Danos e do Acompanhante Teraputico de modo que, independente de governo, essa ser uma atividade garantida nas polticas pblicas de sade de Recife junto ao SUS. A forma como esta se dar ainda uma incgnita.
certo que no h a garantia da manuteno do modelo das CMC numa possvel mudana de gestor na esfera municipal. Tambm no esta a nossa inteno, no sentido atribudo de se fazer poltica pela manuteno das Casas. Mas, o reconhecimento da atividade do agente redutor de danos, seja atuando no campo e no territrio, ou como acompanhante teraputico nas CMC, estar resguardado, mesmo que seja para ser desenvolvido junto a outro servio de sade que
contemple esse tipo de cuidado oferecido aos usurios de AD, como hoje acontece atravs das CMC.
As CMC indicam a possibilidade de uma outra realidade, ou seja, a composio de uma rede articulada com os demais servios, ampliando o leque de opes, transformando as polticas pblicas dirigidas aos usurios de AD para alm dos poucos servios existentes. E ainda na perspectiva de reforar o processo da Reforma Psiquitrica como alguns dos bem sucedidos exemplos das Residncias Teraputicas em alguns lugares do Brasil.
Entendemos o modelo proposto fazendo parte de um pensamento crtico, um pensamento que se recusa a reduzir a realidade ao que est posto, aquele pensamento rgido e retrgrado do s tem isso porque s tem isso e ponto final, que se indigna com algumas caractersticas do que existe, e almeja super-las buscando possveis solues para o problema encontrado.
Pela sua inovao e novidade, as CMC encontram-se num processo de tentativa de resposta a algumas lacunas existentes na poltica de ateno aos usurios de AD, ao mesmo tempo, que, ainda buscam construir seu prprio processo identitrio. Seja na esfera micro, pensando em seu funcionamento interno, seja na esfera macro, refletindo seu papel na rede. Sua personalidade hbrida precisa ser melhor trabalhada e discutida junto aos que atuam oferecendo este servio populao.
Os atores que compuseram a criao das CMC e que em seguida possibilitaram sua implantao e implementao no SUS, mesmo com suas indignaes e crticas ao que existe hoje, comungam com o ideal de outra possibilidade de servio. Um espao que sirva de atenuante ao processo de excluso to fortemente arraigado junto aos usurios de AD e ao mesmo tempo se afaste da vertente do tratamento na abordagem moralista, medicamentosa e mdica.
Outros
estudos
de
avaliao
devem
servir
precisam
acontecer
como
impulsionadores para as aes em sade, pois ser justamente na interao entre as prticas de sade pblica e o conhecimento acadmico que a avaliao vai se traduzir num propsito de cunho prtico e objetivo. Por isso a concluso de que as
CMC ainda carecem de outros olhares para aprofundar algumas questes encontradas como fundamentais para a efetividade deste modelo e impacto junto aos indicadores de sade da populao AD.
Entre estas destacam-se a atuao dos acompanhantes teraputicos como um novo ator de grande relevncia para o atendimento integral dos usurios de lcool e drogas, com suas atribuies especficas enquanto profissional da sade, inclusive sendo esta uma funo estimulada, possvel de ser realizada por usurios e exusurios de AD.
Tambm os aspectos avaliados nas dimenses micro e macro trazem reflexes importantes a partir do olhar para as CMC, entre estas destacamos:
1- a falta de compreenso sobre o que so a integralidade e os demais princpios do SUS, os critrios de excluso identificados e os que ferem o princpio da integralidade, tais como o atendimento aos usurios com comorbidade psiquiatrica, o tempo de albergamento, a clnica dura X a falta de conhecimento ao lidar com o dependente (por vezes as equipes tambm no consideram o usurio de AD como sujeito de direitos, reforando a marginalidade a que estes esto sujeitos);
2- a falta de compreenso do modelo da Casa, que acabam por dificultar os encaminhamentos e todo o processo de referncia e contra-referncia, seja pelos profissionais, pelos especialistas e mesmo pela comunidade como um todo;
3- a dicotomia paradigmtica entre o Ambiente Livre do Fumo e a Reduo de Danos, que expulsa uma possvel demanda que no consegue sequer ser mensurada e que s atravs de uma investigao cientfica, epidemiolgica, quantitativa, poder analisar o que a prtica dos Ambientes Livres do Fumo tem interferido nos resultados teraputicos e de ateno aos usurios de AD. Saliento esse aspecto visto a necessidade de afinao com a Poltica Nacional de Ateno Integral aos Usurios de lcool e Outras Drogas preconizadas pelo SUS, na qual o eixo norteador da poltica a reduo de danos. Certamente as pessoas que desejarem a abstinncia como tratamento e tiverem condies internas de decidir por esta opo, devem ser respeitadas e estimuladas pelos servios de sade a
faz-lo. Mas esta opo no deve ser imposta ao usurio de AD, pois contraria os princpios dos direitos humanos e no considera questes fundamentais para o desenvolvimento da cidadania, como a autonomia e a liberdade de escolha. Pois entendemos que o Estado no pode tutelar o indivduo como j o fez em tempos passados. Com o conceito ampliado de sade, contemplada pela prxis da clnica ampliada, no se justifica um servio que exclua outras possibilidades de ateno e cuidado, visto que esbarra diretamente na concretizao do princpio da integralidade;
4- e ainda o desconhecimento sobre o modelo das CMC que inspiradas num misto de experincias como a comunidade teraputica e as penses protegidas em sua concepo humanizada e libertria original, acabam por dificultar e fazer valer esse modelo no prprio sistema de sade;
5- a falta de estudo, de respostas para se pensar a questo das especificidades: mulheres, adolescentes, usurios de AD crnicos, as comorbidades psiquitricas, incluindo a urgente necessidade de reaproximao entre as coordenaes de AD e sade mental dentro da prpria SMS;
6- a falta de um sistema de acompanhamento das aes no Programa Mais Vida, de modo que no h um embasamento terico referenciado para as escolhas de determinadas normatizaes. Percebe-se que o que referendou determinadas escolhas muitas vezes foi a prpria poltica e a insero de alguns atores neste contexto;
7- a imperativa necessidade de um trabalho intersetorial e de reconhecimento e articulao dos servios existentes sejam no seio da SMS seja em nvel estadual, visando a reinsero social e a melhoria da qualidade de vida do usurio AD.
Deste modo, sinto-me motivada a sugerir algumas recomendaes que extrapolam o simples relato da experincia aqui apresentada a partir das Casas do Meio do Caminho. So sugestes que considerando este servio inserido na Rede e que para seu adequado funcionamento, algumas questes precisam ser otimizadas tambm em conformidade com o princpio de ateno integral ampla:
a) Trabalhar na coletividade dos trabalhadores de sade mental os princpios do SUS, destacando a integralidade como princpio norteador das aes na Rede de Ateno aos Usurios de AD; b) Divulgar no mbito interno da Prefeitura da Cidade do Recife, digo, Secretaria de Sade, Secretaria de Educao, Secretaria de Cultura, Secretaria de Assistncia Social, entre outras, atravs do Programa Mais Vida, o que so as Casas do Meio do Caminho, para que servem, qual seu pblico alvo etc; c) Refazer o desenho do Modelo de Ateno aos Usurios de AD respeitando a horizontalidade das aes redefinindo os fluxos possveis e ampliando o acesso dos usurios de AD; d) Priorizar o suporte junto a Ateno Bsica atravs das equipes de Ao Avanada (ou futuramente as equipes do NASF) e educao permanente para que o PSF possa atender a populao AD; e) Repactuar atravs de protocolos discutidos entre os servios, aes e encaminhamentos que possam dar conta do atendimento das comorbidades psiquitricas X uso de AD, para garantia do albergamento; f) Proporcionar educao continuada das equipes: CAPSad, UD, CMC e Redutores de Danos no sentido das concepes tericas que norteiam a clnica da dependncia, incluindo o vis da Reduo de Danos e a Clnica Ampliada; g) Proporcionar educao continuada que contemple as questes especficas para o trabalho com mulheres, adolescentes, e os casos crnicos de AD; h) Definir parcerias com outras instituies visto que a Rede de lcool, Fumo e Outras Drogas de Recife ainda no contempla a ateno a crianas; i) Adequar as referncias de adolescentes a CMC que tenha uma melhor condio de infra-estrutura, visto a precariedade do espao fsico hoje disponibilizado para este pblico na CMC Luis Cerqueira (a sugesto que a CMC Antnio Nery Filho torne-se a referncia para adolescentes visto a proximidade com a Lagoa do Ara, alm de melhores condies do ambiente: estrutura fsica, localizao etc. A equipe certamente tambm precisaria ser adequada a uma equipe tcnica especializada em trabalhar com este pblico);
j) Definir a identidade do Espao Jandira Masur mantendo a possibilidade de albergamento para mulheres, e garantir o recebimento de adolescentes a partir de 14 anos neste espao; k) Estudar a adequao de um atendimento diferenciado nos grupos da CMC quando da permanncia de adolescentes, adultos e idosos nos mesmos grupos no havendo um melhor aproveitamento por parte desses pblicos especficos visto a no identificao etria; l) Criar um banco de dados que possa minimamente dar conta do perfil epidemiolgico dos usurios que buscam o albergamento alm de outras questes pertinentes aos servios oferecidos aos usurios de AD; m) Construir um instrumento de acompanhamento de indicadores de sade para a populao que buscou o albergue; n) Redefinir uma Rotina de Trabalho ou Manual do AT que respeitando as diferenas de cada uma das CMC definam minimamente os pressupostos bsicos da organizao do processo de trabalho interno das Casas; o) Redefinir e repactuar internamente Programa Mais Vida e a Secretaria de Sade a impossibilidade de convivncia dos paradigmas da Reduo de Danos e Ambientes Livres do Fumo, junto as CMC, visto a incoerncia expressa nessa convivncia acarretando prejuzo direto aos usurios de drogas ilcitas e os usurios que no desejam parar de fumar que perdem a oportunidade do tratamento e o benefcio do servio; p) Garantir a realizao do concurso pblico para Redutores de Danos e Acompanhantes Teraputicos e a consequente ampliao dos servios de AD no municpio; q) Priorizar a discusso quanto a reinsero social a partir das CMC, bem como ampliar a discusso interna sobre a intersetorilidade junto aos servios de AD; r) Reforar internamente a importncia dos Profissionais da Academia da Cidade nestes espaos (CAPSad e CMC) visto a constante ameaa de que estes no so profissionais que devem compor estas equipes.
A complexidade em torno de tratamentos para usurios de AD est longe de ser concluda, ao contrrio cada vez mais percebe-se a necessidade de recriao do que j existe enquanto possibilidades de cuidado. Assim espera-se que este estudo venha a contribuir na defesa do direito a uma ateno digna, humanizada e integral
para todos os que sofrem em decorrncia de algum tipo de problema mental, sejam eles os transtornos mentais ou o uso abusivo e prejudicial de drogas.
Finalizando a dissertao, fica o sentimento de que para se entender a existncia das CMC junto ao modelo proposto por Recife teremos sempre que fazer o exerccio de nos lembrar que historicamente a excluso asilar, a segregao e a violncia, sempre foram marcas associadas aos portadores de transtorno mental e conseqentemente aos usurios de AD.
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PNDICE
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APNDICE A - Roteiro de Entrevista com: Gestores Municipais, Interlocutores Chave / Especialistas em lcool e drogas,Tcnicos de Sade Mental lcool e drogas
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM: 123Gestores Municipais Interlocutores Chave / Especialistas em lcool e drogas Tcnicos de Sade Mental lcool e drogas
ROTEIRO 1. Programa Mais Vida o que , como se desenvolve, objetivos, funcionamento, composio, fluxos, relao micro - Programa Teraputico, macro intersetorialidade. 2. Servios e equipamentos oferecidos, objetivos de cada um deles, fluxos entre eles, coordenao/gerenciamento, profissionais que atuam nos servios. 3. Casas do Meio do Caminho: o que so, modelo que foram baseadas, o constructo terico, escolha do nome. 4. Pertinncia das Casas do Meio do Caminho na composio da Rede, o que justifica a existncia das Casas, objetivos das Casas, critrios de admisso, relao com outras unidades. 5. Aes de ateno e promoo da sade realizadas na CMC, objetivos, grade teraputica. 6. CAPSad 24 horas X Casas do Meio do Caminho, diferenas entre os servios, justificativa para escolha das CMC. 7. Integralidade nos servios de sade para usurios de lcool e outras drogas em Recife. CMC se oferece ateno integral. 8. Limites e potencialidades no modelo proposto das Casas do Meio do Caminho, reprodutibilidade do modelo. 9. Convivncia de paradigmas: abordagens da Reduo de Danos X Ambientes Livres do Fumo, especificidades das CMC.
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APNDICE B - Roteiro de Entrevista Com: Usurios e familiares/acompanhantes das CMC
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM: 1. ROTEIRO214 1Servios e equipamentos oferecidos que conhece ou j utilizou para tratamento de lcool e drogas, objetivos de cada um deles, fluxos entre eles, coordenao/gerenciamento, profissionais que atuam nos servios. 2Casas do Meio do Caminho: o que so, conhecimento sobre a escolha do nome. 3Pertinncia das Casas do Meio do Caminho na composio da Rede, o que justifica a existncia das Casas, objetivos das Casas, critrios de admisso, relao com outras unidades. 4Aes de ateno e promoo da sade realizadas na CMC, objetivos, grade teraputica. 5Integralidade nos servios de sade para usurios de lcool e outras drogas em Recife. CMC se oferece ateno integral. 6Limites e potencialidades no modelo proposto das Casas do Meio do Caminho, reprodutibilidade do modelo. 7Convivncia de paradigmas: abordagens da Reduo de Danos X Ambientes Livres do Fumo, especificidades das CMC. Usurios e familiares/acompanhantes das CMC
Por tratar-se apenas de um roteiro, coube a adequao da linguagem da pesquisadora ao entrevistar os usurios e familiares.
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APNDICE C - Carta de Anuncia da Secretaria de Sade
CARTA DE ANUNCIA DA SECRETARIA DE SADE
Prezada Secretria de Sade,
Venho apresentar a realizao do estudo cientfico: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, que tem como objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife. Este estudo faz parte da dissertao de Mestrado em Sade Pblica que vem sendo desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes / Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/ FIOCRUZ), sob a orientao do Prof Andr Monteiro Costa. Como parte importante deste estudo, tem-se a necessidade de coleta de dados e informaes junto Coordenao do Programa Mais Vida, bem como as unidades de sade inseridas neste (CAPSad, UD e Casas do Meio do Caminho). Venho ento solicitar o acesso e disposio aos dados, tanto em nvel central desta SMS/PCR quanto junto aos responsveis nas unidades em questo. Agradeo antecipadamente a ateno e disponibilidade em contribuir com este estudo que se prope a elucidar questes importantes quanto ateno e cuidado aos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Rossana Carla Rameh de Albuquerque Mestranda em Sade Pblica NESC/CPqAM/FIOCRUZ
De acordo: _______________________________________________________ Secretria de Sade da Cidade do Recife Recife, ________ / _________ / 2007.
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APNDICE D - Carta aos gerentes dos Distritos Sanitrios e Gestor da Ateno Bsica
CARTA AOS GERENTES DOS DISTRITOS SANITRIOS E GESTOR DA ATENO BSICA
Prezado(a) Gestor(a),
Venho apresentar a realizao do estudo cientfico: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, que tem como objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife. Este estudo faz parte da dissertao de Mestrado em Sade Pblica que vem sendo desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes / Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/ FIOCRUZ), sob a orientao do Prof Andr Monteiro Costa. Sua colaborao muito importante para que este estudo possa ser desenvolvido. Sem ela, no teremos como acessar dados e informaes necessrias e fundamentais para o aperfeioamento da produo de conhecimento acerca das questes que permeiam ateno e o cuidado aos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Sua identidade ser preservada, sendo nomeada a funo e o cargo. A coleta de dados ser feita atravs de entrevista utilizando-se de gravao para registro.
Agradeo antecipadamente sua ateno e disponibilidade.
Rossana Carla Rameh de Albuquerque Mestranda em Sade Pblica NESC/CPqAM/FIOCRUZ
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APNDICE E - Carta aos Gerentes dos Caps Ad, Ud e Casas do Meio do Caminho
CARTA AOS GERENTES DOS CAPS AD, UD E CASAS DO MEIO DO CAMINHO
Prezado(a) Gerente e/ou Coordenador(a),
Venho apresentar a realizao do estudo cientfico: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, que tem como objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife. Este estudo faz parte da dissertao de Mestrado em Sade Pblica que vem sendo desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes / Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/ FIOCRUZ), sob a orientao do Prof Andr Monteiro Costa. Sua colaborao muito importante para que este estudo possa ser desenvolvido. Sem ela, no teremos como acessar dados e informaes necessrias e fundamentais para o aperfeioamento da produo de conhecimento acerca das questes que permeiam ateno e o cuidado aos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Sua identidade ser preservada, sendo nomeada a funo e o cargo. A coleta de dados ser feita atravs de entrevista utilizando-se de gravao para registro.
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APNDICE F - Carta aos profissionais de sade do CapSad e das Casas do Meio do Caminho
CARTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE DO CAPSAD E DAS CASAS DO MEIO DO CAMINHO
Prezado(a) Profissional,
Venho apresentar a realizao do estudo cientfico: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, que tem como objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife. Este estudo faz parte da dissertao de Mestrado em Sade Pblica que vem sendo desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes / Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/ FIOCRUZ), sob a orientao do Prof Andr Monteiro Costa. Sua colaborao muito importante para que este estudo possa ser desenvolvido, visto seu papel enquanto profissional atuante na rea da pesquisa. Este estudo pretende contribuir para o aperfeioamento da produo de conhecimento acerca das questes que permeiam ateno e o cuidado aos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Sua identidade ser preservada, sendo nomeada a funo e o cargo. A coleta de dados ser feita atravs de entrevista utilizando-se de gravao para registro. Agradeo antecipadamente sua ateno e disponibilidade.
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APNDICE G - Carta aos usurios e familiares da Casa do Meio doCaminho
CARTA AOS USURIOS E FAMILIARES DA CASA DO MEIO DO CAMINHO
Prezados(as) usurios(as) e familiares,
Venho apresentar a realizao do estudo cientfico: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas, que tem como objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife. Este estudo faz parte da dissertao de Mestrado em Sade Pblica que vem sendo desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes / Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/ FIOCRUZ), sob a orientao do Prof Andr Monteiro Costa. Sua colaborao muito importante para que este estudo possa ser desenvolvido. Este estudo pretende contribuir para o aperfeioamento da produo de conhecimento acerca das questes que permeiam ateno e o cuidado aos usurios de lcool, fumo e outras drogas de Recife. Sua identidade ser preservada, sendo anotados apenas a idade, sexo e se usurio do servio ou familiar/acompanhante. A coleta de dados ser feita atravs de Grupo Focal, que um tipo de entrevista em grupo. Utilizaremos a gravao como meio de registro.
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AGGEU MAGALHES
APNDICE H Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas. INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _____________________________________________, Gestor(a) Municipal do Programa Mais Vida, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido, de modo que a assinatura deste termo, em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, formaliza meu aceite. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para posterior transcrio. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, para com as instituies e atores envolvidos, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.
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AGGEU MAGALHES
APNDICE I - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas. INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _____________________________________________, Gestor(a) Municipal de servios e/ou equipamentos de lcool e drogas (CAPSad, CMC, UD) da Secretaria de Sade do Recife, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido, de modo que a assinatura deste termo, em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, formaliza meu aceite. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para posterior transcrio. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, para com as instituies e atores envolvidos, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.
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AGGEU MAGALHES
APNDICE J - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas.
INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _____________________________________________, Gestor(a) Municipal da Ateno Bsica da Secretaria de Sade do Recife, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido, de modo que a assinatura deste termo, em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, formaliza meu aceite. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para posterior transcrio. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, para com as instituies e atores envolvidos, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.
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Centro de Pesquisas
FIOCRUZ
AGGEU MAGALHES
APNDICE K - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas. INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _____________________________________________, Profissional de servios e/ou equipamentos de lcool e drogas (CAPSad, CMC, UD) da Secretaria de Sade do Recife, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido, de modo que a assinatura deste termo, em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, formaliza meu aceite. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para posterior transcrio. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, para com as instituies e atores envolvidos, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.
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Centro de Pesquisas
FIOCRUZ
AGGEU MAGALHES
APNDICE L - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas. INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _____________________________________________, Especialista da rea de lcool e drogas e/ou interlocutor(a) chave do modelo das CMC, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido, de modo que a assinatura deste termo, em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, formaliza meu aceite. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para posterior transcrio. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, para com as instituies e atores envolvidos, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.
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AGGEU MAGALHES
APNDICE M - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Ministrio da Sade
TTULO DO PROJETO: Casas do Meio do Caminho: uma anlise da experincia de Recife na ateno sade aos usurios de lcool, fumo e outras drogas. INSTITUIO RESPONSVEL: NESC/ CPqAM / FIOCRUZ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _____________________________________________, Usurio ou exusurio de sade; e/ou familiar ou acompanhante dos servios e/ou equipamentos de lcool e drogas (CAPSad, CMC, UD) da Secretaria de Sade do Recife, declaro que estou participando voluntariamente do estudo, cujo ttulo est acima referido. Para isso vou assinar em duas vias, sendo uma via para mim e outra para a pesquisadora, este termo de consentimento. Estou ciente de que este estudo tem por objetivo analisar a pertinncia das Casas do Meio do Caminho como parte do modelo de ateno integral aos usurios de lcool, fumo e outras drogas em implementao na cidade de Recife e que para coleta dos dados participarei como entrevistado(a), permitindo que o dilogo seja gravado para transcrio em outro momento. Sei que os resultados deste estudo ao serem futuramente apresentados em congressos, seminrios, publicaes cientficas ou de outra natureza no faro qualquer meno ao meu nome, mantendo-me no anonimato necessrio para garantia deste tipo de estudo. E que os riscos decorrentes da no preservao do anonimato no ocorrero, visto que ser garantido o sigilo, assegurando a minha privacidade e a de todos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Em qualquer momento poderei desistir de participar do estudo caso seja essa a minha vontade e sem que isso ocorra em qualquer tipo de prejuzo quanto a minha pessoa. Estou ciente de que os benefcios da pesquisa, esto na possibilidade de contribuio da avaliao dos servios oferecidos e na orientao quanto ao aperfeioamento e aprimoramento das polticas de sade mental, especificamente as de lcool e drogas de Recife. Caso eu necessite de qualquer esclarecimento, poderei procurar a pesquisadora Rossana Carla Rameh de Albuquerque, atravs do endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, situado Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 91569145, ou atravs do e.mail: rorameh@cpqam.fiocruz.br. Pesquisador: _________________________________________________________________ Participante: _________________________________________________________________ __________________, _____/______/2007.

Albuquerque - Dissertação Drogas e Integralidade

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FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES Mestrado em Sade Pblica

ROSSANA CARLA RAMEH-DE-ALBUQUERQUE

Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque

Orientador: Andr Monteiro Costa

Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque

Data de aprovao: ___/___/______

______________________________ Dr Andr Monteiro Costa CPqAM/FIOCRUZ

______________________________ Dr Moab Duarte Acioli UNICAP

______________________________ Dr Paullette Cavalcanti CPqAM/FIOCRUZ

amiga e cumade, segunda me do meu filhote, Cris ela sabe os porqus!

Aos entrevistados que gentilmente cederam seu tempo e sua ateno.

Ao CPqAM, pela oportunidade nica.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

4 A POLISSEMIA E POLIFONIA DA INTEGRALIDADE

155 163 164

169 170 177

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

outras substncias, no perodo de janeiro a novembro de 2003 (DELGADO et al., 2004).

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Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

Ao se avaliar a CMC, busca-se atravs dos objetivos especficos:

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

Rameh-de-Albuquerque, R. C. Casas do Meio do Caminho: um relato da experincia de Recife...

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AS RAIAS DA LOUCURA: DO PULO DA JANELA AO MERGULHO NA LUA

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2 NAS RAIAS DA LOUCURA: DO PULO DA JANELA AO MERGULHO NA LUA

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financiamento destes novos servios de Sade Mental (BRASIL, 2005a).

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complementares na busca da desejada ateno integral (ALVES; GULJOR, 2006).

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A esse respeito, ler: (MARLATT, 1999).

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Governamentais (ONG) desenvolviam este tipo de trabalho (MASSARD, 2005).

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Entrevista de Interlocutor Chave 2.

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Data de aprovao: _/_/______