Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario
Retenedor
6. DV.
8. Segundo Apellido
9. Primer Nombre
Asalariado
Apellidos y nombres
cc
30. DE: 2012
79,986,460
Periodo de la Certificacin
GARCIA
26. Primer apellido 32. Fecha de Expedicin
ROJAS
27 Segundo apellido
JAIME
28. Primer Nombre
EDUARDO
29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio
31. A:
2012 12 31
2013
29
Valor
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor
37 38 39 40 41 42
Valor
43 44 45 46
Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresos Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) Total retenciones ao gravable 2011 (Sume casillas 46 y 60)
Item
Valor recibido
Valor retenido
47 48 49 50 51 52 53
54 55 56 57 58 59 60 61
1 2 3 4 5 6 7 8
64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1 2 3 4
Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2005: