Laporan Kasus

Diagnosis dan penatalaksanaan abses Citelli

Linda Kodrat
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Rumah Sakit Labuang Baji Makassar - Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Abses Citelli adalah komplikasi dari infeksi pada mastoid berupa abses subperiosteal yang menyebar melalui aspek medial mastoid ke dalam fosa digastrikus. Tujuan: Karena komplikasi seperti ini sudah sangat jarang terjadi, kasus ini diajukan agar para ahli THT mengetahui dan dapat mengenali bila menjumpainya. Kasus: Dilaporkan satu kasus, seorang laki-laki 23 tahun dengan keluhan nyeri di belakang telinga kanan, tepatnya pada bagian tengkuk kanan yang menetap dan tidak responsif terhadap pengobatan medikamentosa yang disertai paresis fasialis. Dari hasil pemeriksaan, kami mendiagnosis sebagai komplikasi ekstratemporal otitis media supuratif yang disebut sebagai abses Citelli. Penatalaksanaan: Dilakukan mastoidektomi radikal dengan tujuan untuk drainase abses serta eradikasi infeksi dari rongga telinga tengah dan mastoid. Dua minggu pascaoperasi, keluhan nyeri belakang telinga dan paresis fasialis sudah hilang. Kesimpulan: Abses di dalam fosa digastrikus ini terbukti merupakan komplikasi mastoiditis yang berhasil dieradikasi dengan tindakan mastoidektomi radikal. Kata kunci: abses Citelli, komplikasi ekstratemporal, mastoidektomi radikal

ABSTRACT
Backgorund: Citellis abscess is a subperiosteal abscess which has spread through the medial aspect of the mastoid cavity into the digastric fossa as an extension of mastoid infection. Purpose: Because such a complication is very rare, ENT doctors should know and be aware of its existence. Case: We reported one case of 23 years old male with persistent pain behind the right ear accompanied by facial paresis, which was not reponsive to medical treatment. Our diagnosis was extratemporal complication of suppurative otitis media into the digastric fossa, which also known as Citelliabscess. Case management: Radical mastoidectomy was performed to drain the abscess and eradicate the infection from the middle ear and mastoid cavities. Two weeks after surgery, the pain and facial paresis had disappeared. Conclusion: Radical

mastoidectomy was the right procedure for eradicating the mastoid infection and its complication into the adjacent areas such as Citellis abscess. Key words: Citellis abscess, extratemporal complication, radical mastoidectomy Alamat korespondensi: Linda Kodrat, Bagian Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. E-mail: orlunhas@indosat.net.id

PENDAHULUAN Abses Citelli merupakan salah satu komplikasi ekstratemporal dari otitis media supuratif. Komplikasi dapat

aditus ad antrum. Oleh karena itu, infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama biasanya disertai

infeksi kronis di rongga mastoid. Faktorfaktor yang memungkinkan terjadinya mastoiditis dan komplikasinya antara lain adalah: 1) virulensi kuman; 2) kerentanan tubuh penderita; 3) pneumatisasi mastoid; 4) kolesteatoma.1 Pada era preantibiotik,

terjadi akibat otitis media supuratif akut, tetapi biasanya sekunder dari otitis media supuratif kronik terutama tipe maligna. Abses Citelli adalah abses subperiosteal yang menyebar melalui aspek medial dari kavum mastoid ke dalam fosa digastrikus dan merupakan perluasan dari infeksi pada mastoid. Lokalisasi mastoiditis penjebolan bergantung Beberapa nanah pada

mastoidektomi dilakukan pada 20% pasien-pasien dengan otitis media akut. Mulai tahun 1948, gambaran ini

dari luasnya abses yang

menurun hingga kurang dari 3% dan mastoidektomi dilakukan kurang dari 5 kasus per 100.000 penduduk dengan otitis media akut.2 Anatomi Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi oleh membran timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen timpani, di inferior oleh bulbus jugularis

pneumatisasi.

berhubungan dengan mastoiditis adalah abses retro-aurikuler, abses zygomaticus, abses Bezold dan abses Luc. Abses retro-aurikuler yang paling sering
1

terjadi, sedangkan abses Citelli sampai saat ini insidennya belum diketahui.

Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui

dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi oleh tuba Eustachius, semikanal m. tensor timpani, arteri karotis dan di posterior dibatasi oleh eminensia

besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak normal gendang telinga.3 Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip)

piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda timpani, fosa inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.
3

merupakan suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan posteriornya. Pneumatisasi mastoid

Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum

timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas superior membran yang timpani, merupakan

mulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. bervariasi Proses pada pneumatisasi individu, ini

mesotimpaninum

sehingga

ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran yaitu timpani bagian dan kavum

terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi.

hipotimpanum,

timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.3 Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga. Di dalam kavum timpani,

Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik

pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat dapat meluas sampai ke ke daerah arkus

sekitarnya,

zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal.3 Muskulus digastrikus adalah otot kecil yang terletak di bawah rahang. M. digastrikus terdiri atas dua bagian yang

terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga

dihubungkan di tengah oleh tendon yang kuat. Setengah di bagian depan

Digastric

triangle

dibatasi

di

bagian atas oleh tepi bawah korpus mandibula dan satu garis yang ditarik dari sudut itu ke prosesus mastoideus, bagian bawah dibatasi oleh m. (lihat

dinamakan venter anterior, sedangkan setengah di bagian belakang tulang hioid dinamakan venter posterior. Venter

posterior lebih panjang daripada venter anterior, muncul pada bagian inferior tengkorak, mulai dari fosa mastoid pada bagian medial prosesus mastoideus. Tempat perlekatan m. digastrikus pada prosesus mastoid tersebut dinamakan digastric ridge, yang berjalan dari posterior lateral ke anteromedial mulai dari sebelah inferior sinus sigmoid dan berakhir pada foramen stylomastoideus (lihat gambar 1). M. digastrikus

digastrikus

venter

posterior

gambar 2). Segitiga karotis dibatasi bagian atas oleh m. digastrikus venter posterior dan m. stylohioideus, di bawah oleh m. omohioideus dan di posterior oleh m. sternokleidomastoideus. Segitiga submental triangle dibatasi di bagian lateral oleh venter anterior m.

digastrikus, di bagian medial oleh garis tengah leher dan bagian bawah oleh tulang hioid.4

membagi segitiga anterior leher menjadi tiga segitiga yang lebih kecil, yaitu segitiga submaksila (juga disebut

digastric triangle), segitiga karotis dan segitiga sumental.4

Gambar 2. Digastric tiangle4

Patogenesis Komplikasi otitis media terjadi apabila

Gambar 1. Digastric ridge5

sawar

(barrier)

pertahanan

telinga tengah yang normal dilewati, sehingga menjalar memungkinkan ke struktur infeksi sekitarnya.

Pertahanan pertama ialah mukosa kavum timpani saluran yang menyerupai yang mukosa mampu

menjadi satu rongga yang luas yang berisi eksudat purulen dan jaringan granulasi menghasilkan empiema yang disebut mastoiditis
1,8

pernapasan

melokalisir dan mengatasi penyakit. Bila sawar ini dapat ditembus masih ada sawar kedua, yaitu dinding kavum timpani dan sel mastoid.2,6 Komplikasi terjadi karena

koalesen

(lihat

gambar 3).

perluasan radang infeksi melalui tulang. Radang yang semula terbatas pada mukosa, meluas ke lapisan histologik yang lebih dalam, yaitu periosteum dan tulang sendiri, yang sehingga diakibatkan
7

terjadi oleh
Gambar 3. Penjebolan nanah9

komplikasi

osteitis atau osteomielitis di sekitar rongga telinga tengah.

Resorpsi tulang osteoklastik dapat terjadi pada semua arah dan komplikasi intratemporal cenderung atau intrakranial, resolusi

Istilah mastoiditis digunakan ketika infeksi menyebar dari mukosa sampai melibatkan mastoid. dinding tulang sel-sel yang

terjadi

sebelum

spontan. Penjebolan nanah dapat terjadi akibat drainase yang tidak alamiah di permukaan mastoid, apeks petrosus atau ruang intraranial, tulang temporal serta struktur lain di sekitarnya seperti n. fasialis, labirin atau sinus venosus.1,8,10 Pada abses Citelli, penjebolan

Faktor-faktor

menyebabkan terjadinya mastoiditis ini antara lain: virulensi kuman, kerentanan tubuh penderita, pneumatisasi mastoid dan kolesteatoma. Streptokokus betahemolitikus merupakan kuman penyebab tersering.
1,8

nanah terjadi melalui sisi dalam tip mastoid dan berjalan sepanjang m. digastrikus venter posterior.1,11 Diagnosis tekanan lokal nanah dan serta

Apabila peradangan pada mastoid tidak tertangani,

menyebabkan dekalsifikasi

asidosis tulang,

iskemik,

terputusnya trabekula antarsel. Mastoid

Diagnosis sampai sekarang masih merupakan problem untuk para dokter karena baik secara anamnesis, gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang tidak spesifik. komplikasi Abses Citelli
1,11

Pemeriksaan menegakkan pemeriksaan

penunjang

untuk a)

diagnosis darah

adalah:

menunjukkan

leukositosis; b) foto polos mastoid menunjukkan tanda-tanda mastoiditis di mana tampak perselubungan dari sel-sel mastoid disebabkan oleh terkumpulnya exudat. Partisi-partisi tulang antarsel menjadi tidak nyata; c) CT scan tulang temporal pemeriksaan saat baku ini merupakan emas untuk

merupakan yang sangat

mastoiditis

jarang ditemukan.

Pada abses Citelli pembengkakan terlihat di daerah digastric triangle di leher. Lokasi penjebolan nanah

tergantung dari letak pembengkakan. Bila penjebolan nanah terjadi pada permukaan mastoid disebut abses

mengevaluasi mastoiditis. Pada CT scan dapat dilihat perluasan area

subperiosteal, dan merupakan abses yang paling sering ditemukan. Bila di depan dan atas daun telinga disebut abses zigomatik, bila di bawah ujung mastoid medial dari m. abses

pembentukan abses, garis mastoid yang samar-samar atau berubah, serta

kemungkinan adanya defek pada tegmen atau korteks mastoid; d) magnetic resonance imaging (MRI) bukan

sternokleidomastoideus disebut

merupakan pilihan standar, akan tetapi dapat dilakukan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang berdekatan, terutama berbagai struktur intrakranial.1,8

Bezold, dan bila pembengkakan terlihat di bagian dalam dari pars oseus meatus disebut abses meatal (Lucs abscess).1,12 Otore yang terjadi umumnya lebih dari sebelumnya, rasa nyeri spontan dan nyeri tekan di belakang telinga

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan

menandakan adanya mastoiditis. Panas dan nyeri yang menetap atau berulang meskipun telah diberikan antibiotik

mastoiditis akut tanpa tanda-tanda abses adalah pemberian antibiotik dan steroid dosis tinggi. Hasil kultur dan sensitivitas digunakan dalam pemilihan jenis

merupakan petunjuk yang berarti dari perkembangan mastoiditis menuju ke arah yang lebih berbahaya.
1,2

antibiotik. Sambil menunggu informasi dari mikrobiologi, dapat digunakan

antibiotik berdasarkan prinsip berikut: 1) antibiotik harus cocok untuk strain bakteri yang paling sering menjadi penyebab pada otitis media; 2) antibiotik harus dapat menembus sawar darah otak; 3) pemilihan spektrum terapi harus mempertimbangkan adanya resistensi beberapa obat terhadap Streptococcus pneumoniae (40-50%) resisten penisilin, 25% resisten ceftriaxone. Bila tidak ada tanda-tanda peredaan gejala nyeri dan panas tinggi dalam 36-48 jam setelah dimulainya terapi, dilakukan mastoidektomi.2,13 Pada mastoiditis akut dengan

sesudah insisi tidak ada tanda-tanda penurunan gejala nyeri dan panas, maka dilakukan diberikan Pengobatan analgesik, mastoidektomi. selama lain dua adalah dan
2,11

Antibiotik minggu. pemberian antibiotik

antipiretik

topikal/kombinasi steroid.

LAPORAN KASUS Seorang laki-laki 23 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri di belakang telinga kanan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit disertai demam menggigil. Ada otore sejak 3 bulan yang lalu dan riwayat otalgia sejak 1 bulan yang lalu. Pendengaran telinga kanan agak terganggu. Tidak ada tinitus dan vertigo. Pemeriksaan fisik didapatkan

tanda-tanda pembengkakan di sekitar telinga, maka tindakan pertama adalah usaha pengeluaran nanah dari

pembengkakan tersebut. Pertama-tama, hendaknya dilakukan palpasi pada

pasien demam 39C. Pada inspeksi tampak daerah leher di belakang telinga kanan dan kiri asimetris, tidak

pembengkakan. Bila teraba fluktuasi yang jelas, maka insisi dilakukan pada daerah tersebut. Bila terdapat keraguan sebaiknya dilakukan fungsi aspirasi

hiperemis. Pada palpasi nyeri tekan daerah tengkuk sisi kanan dan nyeri tekan mastoid retroaurikuler minimal.

percobaan dengan jarum yang besar, kemudian dilakukan aspirasi. Bila

tersangka Citelli.

atau

kemungkinan

abses

Diberikan terapi antibiotik dan kortikosteroid dosis tinggi pada pasien ini dan dilakukan operasi mastoidektomi radikal.

Gambar 4. Tampak leher belakang asimetri

Pada otoskopi meatus akustikus eksternus dekstra tampak hiperemis, udem, terdapat sekret mukopurulen, membran timpani dekstra sulit dinilai. Pada telinga kiri tidak ditemukan
Gambar 5. Pascaoperasi hari ke-10

kelainan.

Pemeriksaan

laboratorium: DISKUSI Abses Citelli adalah abses

leukosit 21.600/l. Pada pemeriksaan foto mastoid tampak perselubungan pada kedua

subperiosteal yang menyebar melalui aspek medial (digastric ridge) dari mastoid ke dalam fosa digastrikus, merupakan mastoid. perluasan Kasus ini infeksi sangat pada jarang

mastoid terutama dekstra, air cells kurang. Kesan: mastoiditis bilateral. Pada CT scan mastoid tampak air cells mastoid kanan tampak terisi lesi isodens. Tak tampak fat density/sol di sekitar mastoid kanan tulang petrosus kanan intak. Mastoid kiri normal, sinus sfenoid bersih. Kesan: Mastoiditis kanan tak tampak kolesteatoma. Diagnosis: Otitis media supuratif kronik dekstra dan mastoiditis dengan kronis komplikasi eksaserbasi akut

ditemukan dan insidennya sampai saat ini belum diketahui. Dilaporkan satu kasus, seorang laki-laki 23 tahun, dengan nyeri di belakang telinga, tepatnya pada bagian tengkuk kanan yang menetap dan tidak berespons dengan pengobatan. Diagnosis ditegakkan sebagai komplikasi

ekstratemporal

ekstratemporal otitis media supuratif

yang kemungkinan besar adalah abses Citelli. Keterlambatan karena abses diagnosis sangat terjadi jarang

menurunkan keluhan nyeri di belakang telinga yang selama ini dikeluhkan dan tidak hilang dengan pengobatan.

Citelli

Tampak tip mastoid mengalami erosi dan tampak lubang-lubang kecil pada digastric ridge yang berisi serabutserabut otot m. digastrikus. Hasil pemeriksaan dua minggu pascabedah, pasien merasa sangat

dijumpai dan gejala-gejala yang tidak spesifik. Perbedaan klinis abses Citelli dan abses Bezold adalah pada abses Citelli, pembengkakan terlihat di daerah digastric triangle pada leher, sedangkan bila di bawah tip mastoid medial m. sternokleidomastoideus disebut Bezold. Penatalaksanaan abses Citelli yang terbaik adalah dilanjutkan mengevakuasi nanah mastoidektomi. abses

nyaman dan tidak mengeluhkan lagi nyeri di belakang telinga, serta tidak ada paresis n. fasialis. Pada pemeriksaan otoskopi, tampak sekret minimal dan sudah mulai terjadi epitelisasi pada kavum mastoid. Dapat disimpulkan bahwa

dengan

Diagnosis adanya komplikasi tersebut sebaiknya dapat ditegakkan dengan

penatalaksanaan terbaik untuk abses di dalam fosa digastrikus atau abses Citelli ini ialah evakuasi nanah disertai

cepat, untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, namun tidak semua rumah sakit memiliki peralatan pemeriksaan

tindakan mastoidektomi radikal.

penunjang yang dibutuhkan. Untuk itu, mengenali gejala klinis dari suatu abses Citelli sangat dibutuhkan. Keterlambatan diagnosis pada pasien ini disebabkan karena keterbatasan alat di rumah sakit dan alasan sosial ekonomi penderita. Mastoidektomi radikal yang DAFTAR PUSTAKA
1. Dhingra PL. Complications of

suppurative otitis media. In: Disease of ear, nose and throat. 2nd ed. New Delhi: Churchill Livingstone; 2002. p. 78-88. 2. Brook I. Mastoiditis. Department of Pediatrics, Goergetown University

dilakukan pada pasien ini bertujuan untuk drenase abses, selain juga untuk eradikasi infeksi dari telinga tengah dan kavum mastoid dengan cepat,

School of Medicine. Available from: http://as.emedicine.com/html.ng/. Accessed August 21, 2007.

3. Helmi. Anatomi bedah regio temporal. Otitis media supuratif terapi kronis, medik, pengetahuan dasar,

http://www.bris.ac.uk/depts/ent/ome. Accessed April 10, 2007. 10. Hain TC. Perylymph Fistula, last edited 2002. Available from:

masoidektomi, timpanoplasti. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 4-12. 4. Grays Human Anatomy. Available from: http://www.theodora.com/anatomy/the temporal bone.html. Accessed April 10, 2007. 5. Nelson RA. Temporal bone surgical dissection manual. Los Angeles: House Ear Institute; 1983. p. 14-7. 6. Helmi. Komplikasi otitis media

http://www.americanhearing.org/index.h tml. Accessed April 12, 2007. 11. Gross ND, Mc Menomey SO. Aural complications of otitis media. In: Glasscock-Shambough, ed. Surgery of the ear. 5th ed. Nashville-Tennessee: Department of otolaryngology Vanderbilt University; 2002. p. 435-40. 12. OConnor AF. Examination of the ear. In: Booth JB, ed. Scott-Browns Otolaryngology-Otology 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997: 3/1/1-4. 13. Devan PP, Midlle ear, mastoiditis. Emedicine specialties otolaryngology and facial plastic surgery middle ear and mastoid. March 19, 2008. Available from: Accessed

supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000. h. 62-74. 7. Sedjawidada R. Historia naturalis dari otitis media. Dalam: Makalah simposium manajemen operatif pada otitis media kronik. Jakarta; 1981. h. 115. 8. Vasquez E, Castellote A, Piqueras J, Mauleon S, Creixell S, Pumarola F, et al. Imaging of complications of acute mastoiditis in children. Radiographics 2003; 23(2):359-72. 9. University of Bristol, ENT. Complication of acute otitis media. Available from:

http://www.emedicine.com.

10