MANUAL DE

PSICOLOGA DE LA ANORMALIDAD

Autores: Mag. Carlos Abel Miranda Lpez Mag. Juan Sandoval Vlchez

INTRODUCCION

En las ltimas dcadas la Psicologa de la anormalidad est concentrando conocimientos integrativos de la especialidad en ciencias tales como Neurociencias, Psicopatolgica de la salud, experimentales, Medicina conductual entre otros. Las personas tienen problemas debido a las interacciones que involucran los atributos personales propios y las situaciones y retos que enfrentan en la vida. Hacemos nfasis en las caractersticas personales con las que las personas contribuyen debido a la creciente evidencia de que lo que llevamos a las situaciones de la vida (nuestras vulnerabilidades) y nuestra capacidad para recuperarnos de las dificultades y obstculos (nuestra resiliencia) tiene mucho que ver con los trastornos, tratamientos y resultados clnicos. La Psicologa de la anormalidad es una de las reas de conocimiento cientfico donde nos permiten disponer instrumentos metodolgicos de investigacin para poder conocer las condiciones disfuncionales y comprender la naturaleza de la diversas alteraciones Psicopatolgicas. Comprometidos con una visin integral para observar y analizar estos cambios, nos hemos propuesto a elaborar el Manual de Psicologa de la anormalidad donde describimos las diversas concepciones de la ciencia Psicopatolgica y el comportamiento anormal , reconociendo sus antecedentes histricos de la conducta anormal , evaluando las contribuciones de la Neurociencia , Gentica y la ciencia de la conducta y cognitiva, teniendo la necesidad de utilizar los instrumentos de evaluacin clnica , se requiere saber la semiolgica de las funciones mentales que nos permite sustentar las explicaciones de las anormalidades , como tambin los diversos trastornos , como Ansiedad , Miedo , Pnico , Esquizofrenia, y otro trastornos Psicticos , trastornos de personalidad en sus categoras y trastornos alimentarios. Considerando a la Bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y trastorno de voracidad alimentaria. Entrelazamos los hallazgos cientficos del estudio Psicopatolgico en un sentido realista en cada unidad encontramos lecturas y casos que nos permita ilustrar mejor los conocimientos.

INDICE
UNIDAD I Comportamiento anormal. Leccin 1 1.1. Bases conceptuales de la psicologa anormal 1.2. Modelos de exploracin: La observacin y la entrevista. sntomas, signos y sndromes. Examen mental y Examen psicopatolgico. Lectura: Locura masiva. Leccin 2 2.1. Trastornos de la percepcin 2.2. Trastornos del pensamiento. UNIDAD II Exploracin, descripcin, y clasificacin de las anormalidades psicopatolgicas. Leccin 3 3.1. Trastornos de la atencin y memoria. 3.2. Trastornos cuantitativos y cualitativos de la conciencia. Leccin 4 4.1. Trastornos de la personalidad grupo A, B, C UNIDAD III Leccin 5 5.1. Trastornos del estado de nimo y afectividad. 5.2. Trastornos de Ansiedad: Trastorno de pnico y fobias. Leccin 6 6.1. Trastorno Obsesivo Compulsivo. 6.2. Trastornos Psicticos: Esquizofrenia Criterios diagnsticos, Tipos

UNIDAD IV
Leccin 7 7.1. Trastornos relacionados con Sustancias: Tranquilizantes. Estimulantes, Opiceos. Leccin 8 8.1. Trastornos alimenticios 8.2. Trastornos de la Sexualidad.

PRIMERA

UNIDAD
COMPORTAMIENTO ANORMAL

Qu es la psicologa anormal? Cul es la diferencia del comportamiento normal y anormal? Concepto de Deterioro? Cules son los activadores y los estigmas de la conducta anormal? Cules son las nociones de normalidad anormalidad? Cules son los modelos de exploracin del comportamiento anormal?

Concepto claves:
Psicologa anormal. Comportamiento normal y anormal. Deterioro, estigmas de la conducta anormal. Examen mental. Examen psicopatolgico.

COMPETENCIAS ______________________________________________________

CONCEPTUAL Define el comportamiento anormal Identifica las caractersticas del comportamiento anormal Identifica los activadores y los estigmas de la conducta normal Identifica los modelos de exploracin de la conducta anormal PROCEDIMENTAL Analiza los conceptos y definiciones del comportamiento anormal Establece diferencias, interpreta y relaciona las causas del comportamiento anormal Investiga la incidencia de los Factores Etiolgicos. Reconoce la importancia del estudio de la psicologa anormal ACTITUDINAL Comprende el proceso del comportamiento anormal Valora la importancia de comprender los activadores y estigmas de la conducta anormal Se evala los modelos de exploracin de la conducta anormal.

ESQUEMA CONCEPTUAL
PSICOLOGIA DE LA ANORMALIDAD
COMPORTAMIENTO ANORMAL

DEFINICIONES DE LA CONDUCTA ANORMAL

COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL

ACTIVADORES Y ESTIGMAS DE LA CONDUCTA ANORMAL

MODELOS DE EXPLORACIO DE LA CONDUCTA ANORMAL

CRITERIOS

DESCRIPCION CLINICA

FACTORES ETIOLOGICOS

ENTREVISTA

EXAMEN MENTAL

EXAMEN PSICOPATOLOGICO

LECCIN 1 COMPORTAMIENTO ANORMAL 1.1. Bases conceptuales del comportamiento anormal.

DEFINICIONES La definicin de trastorno psicolgico, o conducta anormal, que es la disfuncin psicolgica de un individuo asociada con la angustia o deterioros en el funcionamiento y con una respuesta que no es caracterstica o no se espera culturalmente. A primera vista, estos tres criterios pareceran obvios, pero no se llega a ellos de una forma tan fcil, y ste es un buen momento para explorar lo que significan. Y, an ms importante, ver que no se ha concebido todava un criterio que defina del todo la anormalidad. Qu es la psicologa anormal? Trminos como conducta anormal y enfermedad mental comprenden una amplia variedad de problemas que van desde los que son privados en el sentido de que el resto de las personas puede no percibir que alguien sufre de ansiedad, hasta tragedias pblicas. Algunos sntomas que parecan relativamente ligeros pueden, sin embargo, tener importantes consecuencias. Por ejemplo, la depresin ligera experimentada durante un largo periodo puede estar relacionada con trastornos fsicos, bajo rendimiento escolar, incapacidad para conservar un empleo, dificultad para entablar y conservar amistades, problemas maritales, conductas inadecuadas como padre de familia e incapacidad general para adaptarse a la sociedad. La probabilidad de regresar al funcionamiento normal y a una vida relativamente libre de ansiedad es mayor cuando se puede identificar la causa del problema a diferencia de cuando ste es un misterio.(Sarason.2006:pag.5) Los trastornos mentales, como cualquier cosa fuera de lo normal, hacen sentir incomodas, e incluso un poca atemorizadas, a las personas. Cualquier persona que padece un trastorno mental no debe ser vista como malvada, sino simplemente como alguien diferente. La psicologa anormal es el rea de la psicologa que se enfoca en la conducta desadaptada junto con sus causas, consecuencias y tratamiento. Esta disciplina esta relacionada con la forma en que se siente diferente y el comportamiento de la sociedad hacia las personas que considera diferentes, adems de los significados ligados a ello. El espectro de disparidades es tan amplio que abarcan desde los engaos que desafan la realidad hasta la debilitacin severa frente a las preocupaciones y las excentricidades que sera mejor no tener no tener pero que tampoco interfieren significativamente en la vida diaria. Este espectro incluye problemas relacionados con las capacidades para 1) pensar de forma lgica y racional, 2) enfrentar de manera efectiva el estrs y los desafos que se presentan en diferentes situaciones y a lo largo de la vida, y 3) demostrar estabilidad emocional y crecimiento Cuando la salud mental se deteriora, pueden surgir problemas en diferentes reas, entre ellos, los siguientes: - Baja autoestima (No soy bueno) - Distorsin de la realidad (Todos estn en mi contra) - Menor competencia (por ejemplo, social y laboral)

Ansiedad (Me siento tenso todo el tiempo) Depresin(La vida no vale la pena) Ira (Me enfurezco veinte veces al da) Reactividad fisiolgica intensificada (por ejemplo, taquicardia e hipertensin)

La mayora de las personas que tienen problemas de salud mental hacen mencin de la ansiedad que experimentan. Existe una amplia variedad de fuentes de estrs y de la forma en que se expresan. Algunas veces la angustia es provocada por una situacin de vida fcilmente identificable (por ejemplo, la prdida de un empleo), mientras que en otros casos la fuente parece estar ms dentro de la persona misma en lugar de provenir el ambiente que lo rodea. Adems de la variedad de fuentes, hay tambin diversidad en cuanto a la forma en que se expresa la angustia. (Sarason.2006:pag.6) Independientemente de su fuerza y naturaleza, los problemas de salud mental demandan mucho de las personas que los experimentan y las comunidades deben tratar con ellos de alguna manera. Cmo se comparan estas demandas con las que imponen las enfermedades fsicas? Los problemas de salud mental representan ms de la mitad de las enfermedades discapacitantes que afligen a las personas alrededor del mundo (Murray y Lpez, 1996). Las diez principales causas de discapacidad en el mundo incluyen la esquizofrenia, los trastornos del estado de nimo (depresin y mana) y el alcoholismo, junto con la tuberculosis y la anemia por deficiencia de hierro. (Sarason.2006:pag.6) Que el trastorno o la conducta deban asociarse con el malestar agrega un componente importante y, al parecer, claro: si el individuo se altera en extremo, se satisface el criterio. Desde luego, podemos decir que a la paciente se angustiaba mucho y la haca sufrir su fobia. Pero recuerde que, por s mismo, este criterio no define una conducta anormal. Perturbarse es algo muy comn; por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros muere. La condicin humana implica que el sufrimiento y la angustia formen parte de la vida, y esto quiz no vaya a cambiar nunca. Adems, en el caso de algunos trastornos, por definicin, el sufrimiento y la angustia estn ausentes. Imagnese a una persona que se torna eufrica y acta impulsivamente como parte de un episodio maniaco, una de las principales dificultades con este problema es que las personas disfrutan en tal grado el estado maniaco que se muestran renuentes a comenzar el tratamiento o a permanecer en ste por largos perodos. Por lo tanto, definir un trastorno psicolgico slo por el malestar que genera no funciona, aunque s contribuye a una definicin satisfactoria. El concepto de deterioro resulta til, si bien no es satisfactorio por completo. Por ejemplo, muchas personas se consideran tmidas o perezosas, lo cual no significa que sean anormales. Pero si usted es tan tmido que le resulta imposible salir con alguien o incluso interactuar con la gente, y hace cualquier cosa por regir las interacciones aunque le gustara tener amigos, entonces su funcionamiento social est afectado. La paciente estaba claramente impedida por su fobia, pero hay muchas personas con reacciones similares, menos graves, que no tienen tal impedimento. Esta diferencia ilustra de nuevo el punto importante de que a mayor parte de los trastornos psicolgicos es

sencillamente una expresin extrema de emociones, comportamientos y procesos por lo dems normales. Otro punto de vista es que la conducta de una persona es anormal si transgrede normas sociales, aun cuando haya un gran nmero de individuos que respalden el punto de vista de la persona. Esta definicin es muy til para considerar diferencias culturales importantes de los trastornos psicolgicos. Por ejemplo, entrar en un estado de trance y creer que se est posedo refleja un trastorno psicolgico en la mayor parte de las culturas occidentales, pero no en muchas otras sociedades en las que se acepta y se espera tal. Sin embargo, se ha abusado del estndar de lo "normal". Considere, digamos, la prctica de encerrar a los disidentes polticos en instituciones mentales porque refutan las polticas de su gobierno, fenmeno muy comn en la antigua Unin Sovitica antes de la cada del comunismo. Aunque tal comportamiento disidente violara claramente las normas sociales, no tendra por qu ser motivo de internamiento. En conclusin, es difcil definir lo "normal" y lo anormal". (Lilienfeld y Marino 1999) La definicin ms ampliamente aceptada y utilizada, es el DSM-IV-TR, el cual describe que las disfunciones conductuales, emocionales o cognitivas, que son inesperadas en su contexto cultural y se asocian con malestar personal o con un deterioro sustancial en el funcionamiento, son anormales. Esta definicin puede ser de utilidad en todas las culturas y subcultura si prestamos una atencin minuciosa a lo que es "funcional" o "disfuncional" (o fuera de control) en una determinada sociedad. Los activadores y el estigma de la conducta anormal. Nuestros obstculos para comprender y tratar los problemas de la enfermedad son una dificultad frecuente para poder explicar lo que da origen a ello lo que los desencadena, as como lo que hace que persistan. Ser capaz de identificar los activadores externos (como la violacin) ayuda a los mdicos a explicar y tratar los problemas de salud mental. Sin embargo, los activadores externos (como la ira o la psicosis) son barreras para el cambio hasta que son comprendidas. (Sarason.2006:pag.7) La palabra estigma se refera originalmente a la marca que se pona a los esclavos griegos para separarlos de los hombres libres. El uso comn que se da en nuestros das es de deshonra o defecto. La estigmatizacin puede ser externa (discriminacin, prejuicio), interna (autoestigmatizacion) o, con frecuencia, cierta combinacin de ambas. Saber que uno ha sido etiquetado como mentalmente enfermo puede dar como resultado una estigmatizacin tanto interna como externa. En respuesta a la estigmatizacin de la sociedad, las personas con trastornos mentales pueden internalizar actitudes pblicas y sentirse tan avergonzados o apenados que muchas veces ocultan los sntomas y evitan buscar tratamiento. El estigma disminuye tambin su acceso a recursos y oportunidades (como vivienda o empleo). Conduce a una menor autoestima e incrementa el aislamiento y la desesperanza, adems de que retrasa la recuperacin.

El estigma asociado con la enfermedad mental puede expresarse en forma directa, como cuando las personas rechazan rotundamente a las que se comportan de manera anormal, o indirecta, como cuando los que cuando alguna vez fueron pacientes mentales imaginan el rechazo a pesar de que no han sido rechazados por nadie. Un desafo para el campo de la psicologa anormal es corregir los conceptos pblicos errneos que se tienen cerca de la naturaleza de la conducta anormal. El estigma que se envuelve a los afectados psicolgicamente muchas veces les impide buscar ayuda.. Un ejemplo de un programa afectivo que reduce el estigma que muchas vece se asocia con los problemas psicolgicos, es el instituido por la Fuerza Area de los Estados Unidos, que ha reducido la mitad el nmero de suicidios entre su personal. El programa involucra a funcionarios motivadores, miembros enlistados y sus familias para obtener ayuda en el momento en que se presenta la primera seal de un problema y dar a efecto conocer al personal relacionado con la salud cuales son los factores de riesgo y los recursos de intervencin. En efecto total de este esfuerzo ha sido reducir el estigma y desacreditar la idea de la bsqueda de ayuda afectara el desarrollo de su carrera (Rabasca, 1999). En (Sarason.2006:pag.8) Conducta adaptada e inadaptada La gran mayora de las conductas que estudia la psicologa anormal se relaciona con las fallas e inadecuaciones del hombre. Estos errores en la vida se deben sobre todo a fallas de la adaptacin. La adaptacin comprende, por un lado, el equilibrio entre lo que la gente hace y lo que desea hacer, y por otro lado, lo que el ambiente (la comunidad) requiere. La adaptacin es un proceso dinmico. Cada persona responde a su ambiente y a los cambios que ocurren en este. Que tan bien se adapten depende de dos factores: las caractersticas personales (habilidades, actitudes, condicin fsica) y la naturaleza de las situaciones que deben enfrentar (por ejemplo, conflicto familiar o desastre natural). Estos dos factores conjuntamente determinan si la persona sobrevive, si esta alegre y prospera o si derrumba. Debido a que nada permanece igual durante por mucho tiempo ni las personas, ni el ambiente, la adaptacin se debe realizar de manera continua. El ndice de cambio extremadamente rpido en el mundo moderno presiona de forma especial la capacidad de adaptacin de los individuos. Adems, la adaptacin exitosa a un conjunto de condiciones no garantiza la adaptacin exitosa a otras. A diferencia de otros seres vivos, los xitos y fracasos de adaptacin de los seres humanos no se pueden medir en trminos de la supervivencia y reproduccin de las especies. Para la mayora de las personas en el mundo moderno, las preocupaciones por la calidad de vida y el nivel de felicidad sobrepasan por mucho a la necesidad de satisfacer los requerimientos biolgicos. La forma en que se vive y los sentimientos respecto de cada forma de vivir son factores muy importantes en la adaptacin humana. (Sarason.2006:pag.8)

NOCIONES DE NORMALIDAD Puede decirse que tanto la conducta normal como la adaptacin consisten en acciones socialmente aprobadas. Por lo tanto, conducta anormal e inadaptacin se constituyen en sinnimos de acciones que son socialmente inaceptables. Sin embargo aquello que es aprobado por una cultura, por una sociedad, por una clase social o por un grupo puede ser considerado como anormal en otro contexto social. Lo que es considerado valedero para la sociedad en general tambin lo es para pequeas unidades culturales. Normalidad y de adaptacin pueden clasificarse en funcin a diversos criterios o patrones externos. Se distinguen y describen los siguientes criterios. Criterio Mdico: Para este criterio se diferencia claramente entre enfermedad y salud. Esta ltima supone taxativamente ausencia de sntomas. Bajo esta perspectiva, que puede parece muy pragmtica, se escapan todos aquellos trastornos que implican problemas de relacin interpersonal, como las neurosis de carcter o las psicopatas, pero sin clnica aparente.

Criterio psicoanaltico: La normalidad supone un equilibrio armnico de los diferentes elementos del aparato psquico (Ello, Yo, Sper-Yo). De forma ms flexible este criterio psicodinmico implica la capacidad de manejar adecuadamente los diferentes procesos psquicos inconscientes. Tambin entrara en este mbito la llamada normalidad funcional segn la cual la normalidad de un sujeto se juzga segn sus caractersticas y las finalidades que se propone. Normalidad subjetiva: Este criterio implica una valoracin del propio individuo respecto a su estado de salud, desconectndose de la opinin de los otros, incluyendo el mismo mdico no tomndose en cuenta lo que pueda pensar. En el caso de la psiquiatra la dificultad crece en donde determinados tipos de patologa como la psicosis, psicopatas, demencias se caracterizan por una escasa o nula conciencia de trastorno. Criterio Legal: Es una pauta de normalidad mucho ms restringida y especfica. Jueces y jurados se enfrentan una y otra vez con el problema de decidir si una persona es o no es insana de acuerdo con la ley. La pena que corresponder al crimen cometido por estado de insania temporaria o permanente, ser el encarcelamiento o la hospitalizacin, y no la muerte. Si el inculpado presenta alguna alteracin o desorden mental comprobado en el caso de un delito civil no se le considera, y en el caso de un delito penal se le considera inimputable. Criterio Sociocultural: La normalidad se evala en forma relativista, en trminos de culturas o subcultura. Las normas sociales explcitas o implcitas, orientan la conducta de acuerdo con diversos conjuntos de expectativas y obligaciones. Gran parte del proceso de socializacin implica la transmisin de normas culturales. Los procesos de aprendizaje de la identificacin, la imitacin o la disciplina y el control buscan imponer

conductas habituales en respuesta a la presin de las normas sociales. Muchas de estas normas llegan a internalizarse de un modo tal a una edad temprana que los adultos responden a ellas como su conciencia moral o creen que son innatos. Criterio Estadstico: Para este criterio lo que normal es lo que aparece con mayor frecuencia. La estadstica describe los hechos tal como son y no hace referencia a lo que podra o debiera ser ni a lo que est bien o mal. El criterio estadstico nunca puede ir ms all del nivel informativo. Para utilizar un ejemplo hipottico, si durante el mes de setiembre, el 81% de la poblacin limea adulta estuvo resfriada, el resfro podra considerarse como normal ya que se produce con frecuencia o lo sufren la mayora de las personas. El valor normal de cierto rasgo o caracterstica de la personalidad se compara con el valor medio que posee dentro de la poblacin o el grupo al que pertenece el paciente. De la misma manera que los valores normales de la estatura o del peso de los rganos internos se calculan con base en la media de las medidas de estatura o de peso efectuadas en una amplia poblacin, el nivel normal de ansiedad o de agresividad puede calcularse midiendo tales ndices a travs de adecuados instrumentos de objetivacin (escalas de apreciacin clnica, tests, etc.), obtenindose as la media de los valores presentes en el grupo de referencia.

1.2. Modelos de exploracin: Descripcin clnica, la entrevista. Evaluacin. Examen mental y Examen psicopatolgico. DESCRIPCIN CLNICA
En los hospitales y las clnicas a menudo decimos que un paciente "presenta" un problema concreto o un conjunto de problemas, o analizamos el problema presente. Presentar es una forma tradicional de indicar por qu un paciente va a la clnica. Un paciente es el primer paso para determinar su descripcin clnica, que representa la combinacin nica de comportamientos, pensamientos y emociones que forman un trastorno determinado. La palabra clnico alude a los tipos de problemas o de trastornos que podran encontrarse en una clnica o en un hospital y a las actividades relacionadas con la evaluacin y el tratamiento. Es evidente que una funcin importante de la descripcin clnica es especificar lo que hace distinto al trastorno de la conducta normal o de otros trastornos. Los datos estadsticos tambin pueden ser importantes. Por ejemplo, cuntas personas en la poblacin en su conjunto tienen el trastorno? Este indicador se denomina prevalencia del trastorno. Las estadsticas de la cantidad de nuevos casos que se dan durante un periodo especfico (digamos, en un ao) representan la incidencia del trastorno. Hay otras estadsticas que comprenden la tasa por gnero -es decir, el porcentaje de hombres y mujeres que tienen el trastorno- y la edad de aparicin caracterstica, que a menudo difiere de un trastorno a otro. Adems de tener distintos sntomas, edad de aparicin y, quiz, una tasa por gnero y una prevalencia diferentes, casi todos los trastornos siguen un patrn, o curso, algo distinto. Por ejemplo, algunos trastornos, como la esquizofrenia), siguen un curso crnico, lo cual significa que suelen perdurar largos periodos, en ocasiones durante toda la vida. Otros trastornos, como los del estado de nimo, siguen un curso episdico, en el que es probable que el individuo se recupere a los pocos meses, pero sufra una recurrencia en un periodo posterior. Este patrn quiz se repita a lo largo de la vida de la persona. Hay otros trastornos que pueden tener un curso de tiempo limitado, lo cual significa que se puede mejorar sin tratamiento en un lapso ms o menos breve. Las diferencias en la aparicin estn estrechamente relacionadas con las diferencias en el curso de los trastornos. Algunos trastornos tienen una aparicin aguda, lo cual significa que comienzan sbitamente; otros se desarrollan de forma gradual a lo largo de un amplio periodo, y en ocasiones se alude a ellos como trastornos de aparicin insidiosa. Es importante conocer el curso caracterstico de un trastorno de manera que podamos saber qu esperar del problema en el futuro y la mejor manera de abordarlo. sta es una parte importante de la descripcin clnica. Por ejemplo, si alguien sufre un trastorno leve con una aparicin aguda que sabemos que es limitado en el tiempo, podramos informar al individuo de que no debe preocuparse por el costo del tratamiento pues el problema, como en el caso de un resfriado comn, se superar con rapidez. Sin embargo, si el trastorno tiene probabilidades de durar un largo periodo (si se vuelve crnico), tal vez el

individuo desee buscar un tratamiento y tomar otras medidas. La anticipacin del curso de un trastorno se denomina pronstico. De manera que si dijramos que el pronstico es bueno daramos a entender que el individuo probablemente se recupere, o si decimos que hay que ser cautelosos con el pronstico, nos referiremos a que el resultado probable no se ve alentador. La edad del paciente puede ser una parte importante de la descripcin clnica. Un trastorno psicolgico determinado que se da en la infancia puede presentarse de forma muy distinta en la edad adulta o en la vejez. Los nios que experimentan mucha ansiedad y pnico a menudo suponen que estn enfermos fsicamente porque tienen dificultades para entender que no hay nada malo en su cuerpo. Como sus pensamientos y emociones son distintos de los que experimentan los adultos con la ansiedad y el pnico, los nios reciben con frecuencia diagnsticos errneos, y se les hace seguir un tratamiento que en realidad es para un problema mdico. ETIOLOGA Factores, etiologa y desarrollo El descubrimiento de las causas de la anormalidad es una de las fases complejas pero compensadora para la Ciencia Psicolgica y Mdica a estos estudios de las causas se le ha denominado Etiologa que intenta establecer la importancia Relativa de un numero de determinantes de la Patologa y pretende demostrar como determinantes externos que se relacionan entre s para producir un cuadro clnico.

En la psicologa de la anormalidad:
Las causas se dividen en: - Predisponentes - Precipitantes Predisponentes: Condiciones auxiliares que por regla general, no son tampoco suficientes, ni necesarias para causar el trastorno pero sirve como base de desarrollo. Ejercen su influencia durante un espacio de Tiempo. Relativamente largo y establecen la base para la aparicin del Cuadro Patolgico. Tales como la herencia, nivel socio econmico, ambiente familiar y hbitos aprendidos para responder a las vivencias traumatizantes. Precipitantes: Se refieren a sucesos claramente delimitados que ocurren poco antes de la aparicin de las manifestaciones patolgicas. Estos factores ponen de manifiesto o aceleran la aparicin de una disposicin patolgica, esto es provocan o ponen en marcha las manifestaciones de los factores Predisponentes establecidos. (Millon 1990) Ejem. La muerte de un ser querido Grave dolencia fsica Ruptura de un noviazgo

LA ENTREVISTA CLNICA
Se trata de una relacin organizada entre dos o ms personas, con la finalidad de aliviar el problema o la desadaptacin de una de ellas. Se considera que es organizada en la medida que cada uno de los participantes desempea el rol que le corresponde; y a todo ello contribuye el ambiente fsico, especialmente preparado para ese fin. Se han considerado diversos tipos de entrevista en general; segn la finalidad que cumplen: - Entrevistas de diagnstico - Entrevistas teraputicas - Entrevistas de investigacin En el caso de la entrevista clnica, la funcin ya sealada de aliviar el problema del paciente supone considerar una entrevista teraputica; sin embargo en la prctica clnica es muy difcil establecer los lmites de la entrevista diagnstica y la entrevista teraputica, en todo caso se superponen; pero para fines explicativos se pueden considerar ambos tipos de entrevista dentro de la entrevista clnica. La entrevista de diagnstico a su vez, puede considerar dos momentos: el estudio actual y biogrfico del paciente; y las pruebas aplicadas en una situacin de entrevista. Otra divisin inherente a las entrevistas, ha sido la manera como el entrevistador conduce dicho proceso; se ha clasificado una actitud directiva y una actitud no directiva, cada una de ellas con sus ventajas y desventajas. En lo que se refiere a la actitud no directiva; Carl Rogers que es el representante de ese punto de vista, insiste en la importancia de la concepcin filosfica que debe tener el entrevistador, esa concepcin incluye fundamentalmente un principio de respeto absoluto a la individualidad del sujeto. En el otro extremo, lo indeseable de la tcnica no directiva es aquel por el cual la entrevista se convierte en algo incontrolable para el investigador y se pierde la conduccin y la direccin de la entrevista. En la concepcin directiva de la entrevista, se afirma que la gran ventaja, es que permite obtener a menudo una buena historia. La aplicacin de un interrogatorio sistemtico puede ser bien aceptado por el sujeto, ste hecho puede presentar la idea al paciente, que el entrevistador realmente se est interesando en el sujeto (Nahun 1980). Un punto de vista comparativo, sealara que en la entrevista no directiva, lo importante es la relacin psiclogo-sujeto, que el espritu y la concepcin filosfica subyacente; mientras que, en la entrevista directiva el psiclogo adopta un manejo preferentemente tcnico.

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOLGICOS

El clnico comienza por recopilar una gran cantidad de informacin de amplio espectro del funcionamiento del individuo para determinar dnde se encuentra el problema. Tras formarse una idea preliminar del funcionamiento completo de

la persona, el clnico descarta problemas en algunas reas y se concentra en reas que parecen ms importantes (Peterson 1968). Para entender las diferentes maneras en que los clnicos evalan los problemas psicolgicos, necesitamos comprender tres conceptos bsicos que ayudan a determinar el valor de nuestras evaluaciones: la fiabilidad, la validez y la estandarizacin. Las tcnicas de evaluacin estn sujetas a una cantidad considerable de exigencias estrictas, una de las cuales es que haya ciertas pruebas (investigaciones) de que en realidad sirven para los propsitos para los que se idearon. Una de las exigencias ms importantes de estas evaluaciones es que sean fiables. La fiabilidad es el grado de consistencia de una medicin. Imagnese lo irritado que estara si tuviera un dolor de estmago, fuera a visitar a cuatro mdicos competentes, y obtuviera cuatro diagnsticos y cuatro tratamientos distintos. Se dira que el diagnstico no es fiable porque dos o ms jueces (mdicos) no estuvieron de acuerdo en la conclusin. En general, esperamos que la presentacin de los mismos sntomas a diferentes mdicos d como resultado diagnsticos similares. Una de las formas en que los psiclogos mejoran la fiabilidad es disear con todo cuidado sus instrumentos de evaluacin y luego realizar investigaciones sobre stos para asegurarse de que dos o ms jueces obtengan las mismas respuestas (a lo que se llama fiabilidad Inter. jueces). Tambin determinan si estas tcnicas son estables a lo largo del tiempo. La validez es el hecho de que algo mida lo que fue diseado para medir, en este caso, que una tcnica evale lo que supuestamente debe evaluar. La comparacin de los resultados de una medida de evaluacin con los resultados de otras le permite comenzar a determinar su validez. Esta comparacin se llama validez concurrente o descriptiva. Por ejemplo, si los resultados de una prueba estandarizada, pero extensa, de inteligencia fueran bsicamente los mismos que los de una nueva y breve versin, se podra concluir que esta ltima versin tiene validez concurrente. La validez predictiva viene a indicar hasta qu punto la evaluacin pronosticar lo que suceder en el futuro. La estandarizacin es el proceso por el cual una tcnica determina cierto conjunto de estndares o normas a fin de hacer que su uso sea constante a travs de distintas mediciones. Los estndares podran aplicarse a los procedimientos de evaluacin, puntuacin y valoracin de datos. Por ejemplo, la evaluacin podra hacerse a una cantidad considerable de personas que difieren en factores importantes como edad, raza, gnero, condicin socioeconmica y diagnstico; sus calificaciones se utilizaran entonces como estndar, o norma, por razones de comparacin. Por ejemplo, si es usted un varn de 19 aos de edad y de un estrato de clase media, su puntuacin en una prueba psicolgica se comparara con las puntuaciones de otras personas como usted y no con las de individuos muy diferentes, digamos, un grupo de mujeres cuya edad flucta entre los sesenta aos y que pertenece a un estrato de mujeres trabajadoras. La fiabilidad, la validez y la estandarizacin son importantes para todas las formas de evaluacin psicolgica.

La evaluacin clnica consiste en una variedad de estrategias y procedimientos que ayudan a los clnicos a adquirir la informacin necesaria para conocer a sus pacientes y poder asistirlos. Estos procedimientos comprenden una entrevista clnica y, en el contexto de sta, un examen del estado mental, que puede aplicarse formal o informalmente (a menudo un examen fsico, una observacin y una evaluacin conductuales y test psicolgicos, de ser necesarios) (Hawkins 1979; D.R. Peterson1968).

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

En esencia, el examen del estado mental implica la observacin sistemtica de la conducta del individuo. Esta clase de observacin se produce cuando cualquier persona interacta con otra. Todos nosotros, clnicos o no por igual, realizamos a diario seudoexmenes de estado mental. La base de los clnicos, desde luego, es que organizan sus observaciones de otras personas de tal forma que les proporciona la suficiente informacin como para determinar la presencia de un trastorno psicolgico (Nelson Bartow 1981). Si bien los exmenes de estado mental pueden tener una estructura compleja y ser muy detallados (J. Wing Cooper Sartouns 1974), en su mayor parte, los clnicos experimentados los realizan relativamente rpido en el transcurso de la entrevista o al observar al paciente. El examen abarca cinco categoras: la apariencia y conducta, los procesos de pensamiento, el estado de nimo y afecto, el funcionamiento intelectual y el sensorio. 1. Apariencia y conducta.- El clnico observa cualquier comportamiento fsico manifiesto, como el movimiento de la pierna del Paciente, adems, de la vestimenta, la apariencia general y la expresin facial del individuo. Una conducta motriz muy lenta y esforzada, que puede hace referencia a un retraso psicomotor, tal vez indique una depresin grave. 2. Procesos de pensamiento.- Cuando los clnicos escuchan a un paciente, se van formando una idea de los procesos de pensamiento de la persona. Aqu podran buscar muchas cosas. Por ejemplo, cul es la velocidad o flujo del habla? La persona habla de manera rpida o lenta? Y qu pasa con la continuidad del discurso? En otras palabras, tiene sentido lo que dice el paciente cuando habla, o emite ideas que se presentan sin una conexin aparente? En algunos pacientes que sufren de esquizofrenia es muy notable un patrn de habla desorganizada al que se alude como vaguedad de asociacin. Los clnicos a veces formulan preguntas muy especficas. Si el paciente presenta una dificultad de continuidad o velocidad del habla, podran preguntarle: Piensas claramente o tiene algn problema para hilar tus pensamientos? Estos suelen mezclarse o te vienen lentamente?. Adems de la velocidad o flujo y continuidad del habla, qu hay del contenido? Hay alguna prueba de delirios (puntos de vista distorsionados sobre la realidad)? Los delirios tpicos seran los de persecucin, en los que alguien cree que otros le persiguen y andan tras l o ella, o los delirios de grandeza en los que una persona cree que tiene algn poder especial. El individuo podra tener tambin ideas de referencia, en las que todo y todos se relacionan de alguna manera con l. Las alucinaciones son cosas que

percibe una persona (lo ms comn es que las vea o las escuche) y que en realidad no estn presentes. Por ejemplo, el clnico podra decir: Djame hacerte un par de preguntas de rutina que les hacemos a todos: Algunas vez has visto o quiz odo cosas cuando sabes que no estn presentes?.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL 1. Apariencia y conducta Conducta abierta Atuendo Apariencia, postura, expresiones. 2. Proceso de pensamiento Velocidad del habla Continuidad del habla Contenido del discurso 3. Estado de nimo y afecto Estado emocional predominante del individuo. 4. Funcionamiento intelectual Tipo de vocabulario Uso de abstracciones y metforas 5. Sensorio Conciencia del entorno en trminos de la persona (el yo y el clnico), el tiempo y el espacio, orientado en las tres esferas. PACIENTE Movimiento persistente Apariencia apropiada

Flujo y contenido del habla razonable

Estado de nimo ansioso Afecto apropiado

Inteligencia en los lmites normales

Enfoque subsiguiente Posible existencia de trastorno caracterizado por pensamientos intrusitos no deseados y resistencia a ellos.

Orientado en las tres esferas.

3. Estado de nimo y afecto.- La determinacin del estado de nimo y el afecto es una parte importante del examen del estado mental. El estado de nimo es la condicin emocional predominante del individuo. La persona parece estar con el nimo por los suelos o continuamente eufrica? Habla de manera deprimida o desesperanzada? Cmo de predominante es este estado de nimo? Hay momentos en los que la depresin parece alejarse? El afecto, en comparacin, se refiere al estado emocional que acompaa a lo que decimos en un determinado momento. Por lo comn, nuestro afecto es apropiado; esto significa que remos cuando decimos algo gracioso o nos vemos tristes cuando hablamos de algo desolador. Si un amigo le cuenta a usted que muri su madre y se re al respecto, o si ste acaba de ganar la lotera y llora por ello, usted podra pensar que el individuo es algo extrao, por decir lo menos. Un clnico de la salud mental hara la observacin de que el afecto d su amigo es inapropiado. Una vez ms, usted podra observar que su amigo est hablando sobre un rango de cosas alegres y tristes sin afecto alguno. En este caso, un clnico dira que el afecto es lerdo o plano. 4. Funcionamiento intelectual.- Los clnicos hacen una estimacin aproximada del funcionamiento intelectual de los dems con solo hablar con ellos. Parecen tener un vocabulario razonable? Hablan con abstracciones

o con metforas (como hacemos muchos de nosotros la mayor parte del tiempo)? En qu estado se encuentra la memoria del a persona? Por lo general hacemos estimaciones a grandes rasgos o aproximadas de la inteligencia que resultan notables solo si se desvan de la norma, como llegar a la conclusin de que la persona est por debajo o por encima del promedio de inteligencia. 5. Sensorio.- El sensorio es la conciencia general que tenemos de nuestro entorno. Los sujetos saben qu fecha es, qu hora es, dnde estn, quines son o quin es usted? La mayora de nosotros, desde luego, somos completamente conscientes de estos hechos. En cambio, las personas que sufren un dao o una disfuncin cerebral permanente (o una lesin o disfuncin cerebral temporal, a menudo debido a drogas u otros estados txicos) tal vez no sepan la respuesta a estas preguntas. Si el paciente sabe quin es l y quin es el clnico y tiene una buena idea del tiempo y el espacio, el clnico dira que el sensorio del paciente es claro y est orientado en las tres esferas (a la persona, al lugar y al tiempo).

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. PORTE COMPORTAMENTAL Y ACTITUD El examen mental del comportamiento (examen mental) debe comenzar por una descripcin comprensiva del porte o apariencia del paciente y de su actividad, de su molestia principal y de la manera como la comunica, y de su actitud hacia el mdico y el examen. El examen del comportamiento o examen mental es una situacin social de la que forma parte de la actitud del paciente hacia el mdico y hacia el examen. 2. ATENCIN, CONCIENCIA, ORIENTACIN La Atencin: Se ha de tomar nota de la atencin que el paciente presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se anotar la orientacin o direccin predominante de la atencin (Transitiva o reflexiva). Estado de Conciencia Puede hallarse en: 1. Desorientacin: En el tiempo, lugar, persona. 2. Fluctuacin de la atencin: Tiempo de reaccin prolongado, curso lento disperso del lenguaje, tendencia al sueo cuando no se estimula al paciente. 3. Fracaso de la comprensin: Especialmente de los estmulos visuales complejos y de las situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancias rutinarias, del significado de la situacin inmediata, de objetivos familiares.

4. Interpretacin ilusoria: Alucinaciones, frecuentemente visuales que envuelven diversas esferas sensoriales. 5. Fracaso en responder a estmulos: Que ordinariamente despiertan la atencin como rdenes verbales, estmulos tctiles, especialmente dolorosos. 6. Perturbaciones globales del comportamiento: Depende de la reaccin de la propia persona como tambin; de diversos factores que influyen en el comportamiento del sujeto. Orientacin.- Es necesario estudiar la orientacin en cada una de las esferas, como el; tiempo, lugar, orientacin con respecto a las otras personas, como tambin de la propia persona 3. LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES) Es uno de los aspectos formales del examen mental, de lo cual se debe observar minuciosamente; la velocidad, cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje espontneo del paciente as como sus respuestas. Se le prestar atencin especial a: la velocidad, la cantidad del lenguaje, la relacin del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso y por ltimo; la ocurrencia de anormalidades en la estructura intrnseca del curso del lenguaje.

4. ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE NIMO, ACTITUDES EMOCIONALES. La evaluacin del estado emocional del paciente es un aspecto muy importante del examen mental. Se deben tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. Se considera objetivamente; la expresin facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos, etc. Y en el aspecto subjetivo; es la descripcin que el paciente hace de su propio estado afectivo. Dentro del estado afectivo encontramos; la angustia, irritabilidad, depresin y sntomas asociados, apata, etc. 6. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIN, ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES La comunicacin de las molestias proporciona un punto de partida conveniente para una discusin completa del contenido de las dificultades del paciente. Son de particular inters; los temas principales de las molestias y preocupaciones como tambin las tendencias y actitudes dominantes; esta a menudo indica claramente el tipo de la enfermedad o el trastorno o del problema del comportamiento y por ltimo; el grado de preocupacin con qu se manifiestan o comunican. Dentro de las Actitudes y Tendencias dominantes, encontramos: - Direccin o Tendencia Pesimista - Direccin o Tendencia Autodepreciatoria y Autoacusatoria. - Tendencia Nihilista

Direccin o Tendencia Paranoide Direccin o Tendencia de Pasividad Esquizofrnica Direccin o Tendencia Expansiva. Direccin o Tendencia Hipocondraca Direccin o Tendencia Obsesivo-Compulsiva Direccin o Tendencia Fbica Direccin o Tendencia de Tipo Histrico Direccin o Tendencia Neurastnica Direccin o Tendencia de tipo de Despersonalizacin de los sentidos (Irrealidad de lo ya visto o nunca visto).

6. EXPERIENCIAS PSEUDOPERCEPTIVAS (Alucinaciones, Ilusiones) Estos fenmenos pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales pero la ms frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Al estudiar las experiencias alucinatoria e ilusorias tomar en cuenta si ocurren en un estado de claridad o omnubilamiento de la conciencia. Se debe examinar en detalle las diversas clases de experiencias alucinatorias tanto en sus aspectos formales cuanto en lo temtico, si es que su naturaleza le permite. Se deber anotar la reaccin del sujeto, ante esas experiencias verificando cuidadosamente si influyen en el comportamiento el estado afectivo concomitante, si dialoga con las voces, etc. SUEOS Y ENSUEOS En esta etapa del estudio, profundizar la averiguacin sobre el sueo (duracin, profundidad, continuidad). La dificultad para tomar el sueo se presentan en estados de tensin y ansiedad en todas las psicosis agudas. Un despertar precoz, ocurre generalmente en los estados depresivos. Inquietud nocturna con insomnio de reacciones exgenos, psicosis orgnicas cerebrales en la demencia senil, demencia arteriosclertica. Conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueos y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos.

7. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES Memoria - El trmino memoria se usa clnicamente en un sentido para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada. - Incluye la memoria de retencin y evocacin. El trmino amnesia implica un defecto de memoria ms o menos delimitado. - Si est presente un defecto de memoria, es necesario una evaluacin cuidadosa: 1. Determinar si el trastorno es difuso, ms o menos variable. 2. O si hay vaco o laguna circunscrito, bastante constante. - Por ello, el examinador debe anotar si la memoria est ms comprometida para el pasado reciente o para el pasado remoto.

Asimismo es importante, determinar si hay evidencia de otros compromisos con el funcionamiento intelectual. Funciones Intelectuales Capacidad de clculo: Contar de uno a veinte y al revs (tomar tiempo), multiplicaciones, divisiones, pruebas simples de razonamiento matemtico, etc. Informacin General: el alfabeto, los das de la semana, el Padre Nuestro, los cuatro ltimos presidentes del Per, los principales ros del Per, etc. Inteligencia u operaciones intelectuales: se puede emplear como medio de examen la: - Lectura, repeticin y explicacin de fbulas - Explicacin e interpretacin de dibujos. - Hallazgo de similaridades verbales - Lectura y Escritura

EXAMEN PSICOPATOLOGICO
H.C.N:_________ Nombre:_____________________________________ Edad:__________________ Sexo:____________ Fecha de Nac.:__/___/___ Lugar de Nac:________________________ Procedencia ________________ Grado de Instruccin:______________________ Estado Civil:______________ N de hijos: __________ Ocupacin:____________________________ Direccin:_______________________________________ Fecha de examen: __/___/___ Examinador (a):_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ PARA EXPLORAR EL ESTADO DE ORIETAClN EN EL TIEMPO Qu fecha es hoy? ... Qu Da de la semana? ... Qu mes? .. En que ao estamos?................................................................................................................................. Qu Hora calcula que es? . En qu ao naci?................................................................................................................................... PARA EXPLORAR LA ORIENTAClN EN EL LUGAR Qu clases de casa es sta? . Cul ha sido el camino ve Ha seguido para Negar hasta aqu?........................................................... Puede sealarme en dnde queda el Sur?............................................................................................... Qu clase de gente vive en esta casa?.................................................................................................... PARA EXPLORAR LA ORIENTACION CON LAS PERSONALIDAD Quin soy yo?.............................................................................................................................................. Desde cundo me conoce?........................................................................................................................ Quin lo ha trado ac?.............................................................................................................................. PARA EXPLORAR LA ORIENTACION DE LA SITUACION EN QUE VIVE EN PACIENTE Por qu viene a la consulta?.................................................................................................................... Qu espera Ud, del mdico?..................................................................................................................... Qu podemos hacer por Ud?.................................................................................................................... Porqu se le interroga ahora?.................................................................................................................... Qu situacin exista en su hogar por la poca en que empez su enfermedad?................................... PARA EXPLORAR LA ORIENTACION DE LA SITUACION EN QUE VIVE EN PACIENTE Cmo se flama usted?............................................................................................................................... Cuntos aos tiene ?................................................................................................................................. Dnde naci?............................................................................................................................................. Es usted casado (a) ?............................................................................................................................... . Cuntos cree usted que es?...................................................................................................................... Cmo cree usted que es?.......................................................................................................................... cmo creen lo dems que es usted? ?...................................................................................................... Cmo le gustara ser ?..............................................................................................................................

PARA EXPLORAR LA PERCEPCION Ha sentido algo raro ltimamente?............................................................................................................. Ha odo voces extraas?........................................................................................................................... Qu le dicen las voces?............................................................................................................................. Son veces de hombre o de mujeres, de donde vienen?........................................................................... Se le oscurece, se le nubla la visin por ratos?........................................................................................ Ha visto lucecitas?..................................................................................................................................... Ha tenido visiones de sombras?............................................................................................................... Ha notado que influyen en usted por electricidad siente en su cuerpo algo extrao?............................................................................................................ Se siente cambiado o diferente? . Ha notado mal olor en la comida?.............................................................................................................. Ha sentido como s lo hincaran, tocaran o golpearan?.............................................................................. Lo han masturbado contra su voluntad?..................................................................................................... Han cambiado de posicin partes de su cuerpo?...................................................................................... Ha sentido como silo levantaran en el are?.............................................................................................. Oyen otras personas lo que usted est pensando?................................................................................... PARA EXPLOTAR EL ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCION Se le pide: Repita Ud. en igual orden los nmeros siguientes: 4 1 79, anotar con una aspa si ha acertado( ), si lo hace bien se le pide que ,repita otra serie: 3,7,4,9,5,2 o. 3,7,4,9,5,2 ( ). Se prueba 2 veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa habiendo escuchado atentamente hay dficit en la memoria de fijacin. Puede ordenarse posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes nmeros: 9, 5, 8,3( ) 5, 6, 2, 8, 5,7( ). 9, 5, 8,3 ( ) Qu hizo usted ayer en la maana?..................................................................................... .. Qu comi en el desayuno?................................. Para Explorar memoria reciente) Para memoria remota Anamnesis. Exploracin de evocacin... Cundo vino usted por primera vez a la consulta?.................................................................................. Dnde estaba usted antes de vera a este hospital?............................................................................ Cuntos aos hace que dej de estudiar en el colegio? .............. Cundo naci usted?......... LA EXPLORACION DE LA CALIDAD DE ABSTRACCION,RACIOCINIO, CALCULO Qu quiere decir cuando mencionamos: Camarn que se duerme se lo lleva la corriente? A caballo regalado no se miran los dientes .. Ms vale pjaro en mano que cien volando... DISCRIDMNAR DIFERENCIAS ENTRE DOS CONCEPTOS Ejemplo: En qu se diferencian: Mano y pie . Buey y caballo .. Error y mentira . Avaricia y ahorro . Pereza y Ociosidad .. Hielo y vidrio.. Papel y tela Caucho y plstico

 Pobreza y miseria .. Administrador y envidia HALLAR SEMEJANZAS ENTRE DOS CONCEPTOS Ejemplo: En que se parecen? La mosca y el elegante El platino y naranja Mar y ro Corneta y aeroplano Papel y rbol RESOLUCIN DE SITUACIONES PRCTICAS PLANTEADAS Qu hara usted, si en la calle encuentre sobre cerrado con el nombre y direccin y con estampilla nuevas? Si estando en el cine, es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio? Construye una frase con las siguientes palabras: Ro-Puente-Caudaloso Delito-Ladrn-Prisin.. HALLAR SEMEJANZAS POR ANALOGIAS La cabeza es el sombrero, como la mano es a . Lo conocido es a lo desconocido, como lo presente es a .. La verdad es a la mentira, como la lnea recta es a

REALIZAR LOS SIGUIENTES CLCULOS MENTALES 4+5 .94+20 Cunto es 18 entre 6 Empiece a restar cada vez 7 (del 100-7 = 93.7 = ). y as sucesivamente hasta que le diga basta. Si dos manzanas cuestan S/. 5. 00, cuntas manzanas comprarn con S/. 30.00? Si un hombre gana S/. 600.00 semanales y gasta S/. 400.00 semanales, cunto tiempo tardar en ahorrar S/. 800.00?................................................................................................................... Qu distancia hay entre Lima y Trujillo?..................................................................................... INFORMACIN CULTURAL Y VOCABULARIO

Quin descubri Amrica?....................................................................................................................... Quin fue el anterior Presidente del Per?.............................................................................................. Cul es la poblacin actual de Lima?...................................................................................................... De dnde se saca el caucho?..................................................................................................................... Qu celebra la Iglesia en semana santa?............................................................................................... Cundo se dice que una persona es noble?.......................................................................................... Cules son las 5 ciudades principales del Per?.................................................................................... Qu es la Biblia . Dgame las partes de un rbol? o las del cuerpo humano..

 Nombre las variedades de peces que conoce.. Dgame la composicin del bronce .... Con qu se fabrica el papel.. Quin dicta las leyes?........................................................................................................................... Quin fue Jesucristo?............................................................................................................................ Por qu se paga los impuestos?........................................................................................................... Quin fue Mahoma? Nombre una planta venenosa .. Por qu la luna parece ms grande que las estrellas?................................................................... A qu metal atrae el imn?.............................................................................................................. Qu significa: Vespertino?............................................................................................................. Acromtico?.............................................................................................................. Ignominia?............................................................................................................... Pcima?.................................................................................................................. Se utilizan diversas pruebas no verbales para investigar la capacidad intelectual (grabados absurdos, escenas y problemas grficos). Desde luego, una evaluacin ms completa se realiza con los test de inteligencia como la Escala Weschsler, etc) INTERROGATORIO PARA EXPLORACIN DE IDEACIN PARANOIDE Cmo lo trata la gente?............................................................................................................................. Cmo se lleva con sus compaeros de trabajo?....................................................................................... Cmo se lleva Ud con los vecinos?............................................................................................................ Alguna vez le han hecho dao o brujera?................................................................................................. Lo molestan los vecinos?........................................................................................................................... Alguien tiene inters en perjudicarlo?......................................................................................................... Tiene Ud. algn enemigo?......................................................................................................................... Ha ledo en los diarios algo que se refiera a su persona?.......................................................................... La gente lo crtica y le encuentra fallas?.................................................................................................... Ha observado que se burlan de alguien?................................................................................................... Cundo va por la calle siente que se fijan en Ud?..................................................................................... Rondan su casa gente extraa?................................................................................................................ Desde cundo la gente se refiere a lo que Ud. Hace o piensa?................................................................ Ha escuchado algn comentario en la radio de Ud?.................................................................................. Han Intentado perjudicarlo en su honor?.................................................................................................. Hacen gestos y se (lates en fa calle cuando Ud. pasa? La gente puede leer su pensamiento? ... Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? Tiene motivos para sospechar la infidelidad de su esposo?.................................................................... Si est seguro de lo que refiere, cmo se defendera de sus enemigos? . PARA LA EXPLORACIN DE IDEAClON MEGALOMANIACA Qu proyectos tiene usted ahora? Se siente con fuerzas para grandes empresas?..................................................................................... Ha aumentado su capacidad de trabajo ltimamente? .. Tiene Ud grandes riquezas?................................................................................................................... Quizs su familia proceda de alta alcurnia?........................................................................................... Le ha hablado Dios alguna vez?..............................................................................................................

PARA LA EXPLORACIN DE IDEAS DEPRESIVAS Tiene preocupaciones ltimamente?......................................................................................................... Tiene Ud algo de reprocharse?.................................................................................................................. La culpa de algn delito o falta que ha cometido?...................................................................................... Tiene miedo de ir a la crcel?.................................................................................................................... Teme arruinarse?....................................................................................................................................... Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.............................................................................................. Le preocupa su salud?................................................................................................................................ Cree que ya no podr trabajar y sufrir miseria su familia?....................................................................... Sospecha que Ud. ha perjudicado a alguien?........................................................................................... PARA EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS Tiene Ud alguna idea metida en la cabeza y no la puede desechar? Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez?............................................................................... Se haya las manos o santigua con mucha frecuencia durante el da? . Cree en presagios, horscopos, maldiciones?...................................................................................... Qu amuletos lleva para defenderse?.................................................................................................... Tiene temor a volverse loco(a), constantemente?................................................................................. EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD O IMPULSIVIDAD Qu necesita Ud. para ser feliz? Es Ud. feliz en su matrimonio?................................................................................................................... Est triste o alegre frecuentemente?......................................................................................................... Se siente ahora enfermo?........................................................................................................................... Siente remordimientos que le hacen sufrir?.............................................................................................. Ha intentado acabar con todo?................................................................................................................... Ha tenido celos de su esposa(o)?.............................................................................................................. A qu edad quera fugarse de su casa?................................................................................................... Ha cambiado de carcter?........................................................................................................................ Es Ud fosforito?........................................................................................................................................ Cuntos aos aguant a personas en su casa que lo enojaban?............................................................ Cules han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los ltimos tiempos?................ Ha sido muy enamorador(a)?.................................................................................................................... Se enrojece fcilmente?............................................................................................................................ Le sudan las manos?................................................................................................................................ Sufre de derrame en las noches por sueos erticos?........................................................................... CONCLUSIONES: .. Firma del Examinador(a)

Leccin 2 2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION

Los trastornos de la percepcin y de la imaginacin se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones y engaos perceptivos. Las primeras son posible mediante el concurso de los rganos de los sentidos, es decir, que se producen cuando un estimulo existe fuera de nosotros, y que adems es accesible a los rganos sensoriales es percibido de un modo distinto al que cabra esperar dadas las caractersticas formales del propio estimulo. La anomala reside, por lo tanto, en que las caractersticas fsicas del mundo estimular (forma, tamao, proximidad, cualidad, etc.) se perciben de una manera distorsionada, entendiendo por tal distorsin cualquiera de estas dos posibilidades: Una percepcin distinta a la habitual y/o ms probable teniendo en cuenta las experiencias previas, las caractersticas contextuales, el modo en que otras personas perciben ese estimulo, como sucede en las distorsiones relativas a la percepcin del tamao, la forma, la intensidad, la distancia, etc. O bien una percepcin, diferente de la que se derivara en el caso de tener solamente en consideracin la configuracin fsica o formal del estimulo, como sucede en las ilusiones. En cualquier caso, la anomala no suele residir en los rganos de los sentidos en sentido estricto; sino mas bien en la percepcin que la persona elabora a partir de un determinado estimulo, es decir, la construccin psicolgica que el individuo realiza acerca del mismo: recordemos que la percepcin se inicia con el concurso de la sensacin, pero no se halla completamente determinada por esta, pues en el ciclo o proceso perceptivo se produce una interaccin entre los procesos sensoriales y los conceptuales.

De todos modos hay que decir que, en algunos casos, las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgnica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepcin sensorial propiamente dicha como a su interpretacin a nivel del sistema nervioso central. Pese a ello es mejor calificarlas como perceptivas que como sensoriales, porque con ello se alude, precisamente, al ncleo de la alteracin: esto es, al hecho de que es la construccin que el individuo hace del estimulo, la percepcin que experimenta, la que esta primariamente alterada. En consecuencia las distorsiones son el resultado final de una interaccin defectuosa entre los elementos que lo conforman, la caracterstica del estimulo, las del contexto en que se produce o manifiesta, y las del receptor. Por ltimo, hay que sealar que a excepcin de las ilusiones, las restantes distorsiones perceptivas suelen afectar a una o ms modalidades sensoriales, y pueden involucrar todos los estmulos u objetos del mundo sensorial que se halle afectado: por ejemplo, si una persona presenta distorsiones en la percepcin visual del tamao de los objetos, estas no se refieren a un solo estimulo-objeto, sino a la practica totalidad de sus preceptos visuales relativos al tamao. En el caso de los engaos perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que:

Suele convivir con el resto de las percepciones "normales" No se fundamenta en estmulos realmente existentes fuera del individuo (como las alucinaciones y algunas pseudo percepciones) Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estimulo que produjo la percepcin inicial ya no se halla fsicamente presente (como en el caso de las imgenes eidticas, las parasitas o las consecutivas) I.- DISTORSIONES PERCEPTIVAS Hiperestesias versus hipoestesias. Anomalas en ia percepcin de la intensidad. - Hiperalgesias versus hipoalgesias: Anomalis en la percepcin del dolor (anestesias, analgesias, etc.) Anomalas en la percepcin de la cualidad Metamorfopsias: Anomalas en la percepcin del tamao y/o la forma. - Dismegalopsias: anomalas en la percepcin del tamao: micropsias y macropsias. - Dismorfopsias: Anomalas en la percepcin de la forma. - Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo. Anomalas en la integracin perceptiva: Aglutinacin y sinestesia versus escisin. Ilusiones - Sentido de presencia - Pareidolias II.- ENGAOS PERCEPTIVOS Alucinaciones Variante de la experiencia alcinatoria: - Pseudo alucinaciones - Alucinaciones funcionales - Alucinaciones reflejas - Autoscopia - Alucinaciones extracampinas Pseudo percepciones o Imgenes anmalas - Imgenes hipnagogicas e hipnopompicas - Imgenes mnemicas - Imgenes eidticas - Imgenes consecutivas - Imgenes parasitas - Imgenes alucinoides

DISTORCIONES PERCEPTIVAS ANOMALAS DE LA PERCEPCIN DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTMULOS En este grupo se incluyen las anomalas que producen en la intensidad con la que solemos percibir los estmulos estas anomalas pueden producirse tanto por exceso como por defecto: el primer caso se califican como hiperestesias y en el segundo como hipoestesias La ausencia absoluta de percepcin de la intensidad de estimular se denomina anestesia un anormalidad especial la constituye la percepcin de la intensidad de los estmulos que causan dolor: en este caso se habla de hiperalgesias versus hipoalgesias en donde la ausencia letal de la percepcin del dolor se denominan analgesia sabemos que con la intensidad con la que percibimos los estmulos como por ejemplo con la luz no solo depende del propio estimulo luminoso sino tambin de otros muchos factores tales como el cansancio, la habituacin, el nivelo la intensidad de los estimulas previos o las propias caractersticas de nuestro rganos sensoriales entre otros. Por lo tanto la intensidad con la que podamos percibir un determinado estimulo en un momento dado no es simplemente un cuestin de todo o nada sino depende de la multiplicidad de los factores externos al individuo (caractersticas de el estimulo) pero tambin internos a el (o sea las caractersticas del propio organismo receptor) en este sentido puede hablarse de un continuo o dimensin de percepcin de la intensidad de los estmulos que varia como consecuencia de a) las caractersticas del estimulo a percibir b) el contexto o el momento en que se produce la percepcin c) el sujeto que percibe sea el receptor Segn lo anterior puede parecer un sinsentido hablar de anomalas en este mbito ya que admitimos la existencia de un continuo de intensidad de la percepcin sin embargo existen ciertas situaciones en las que si podemos hablar de tales anomalas especialmente cuando una persona califica como exagerada o como mnima la intensidad de un estimulo que esta enlace de sus sentidos a pesar de que otras personas que se hallan en la misma situacin o momento dicen percibirlo con un intensidad normal o al menos con la intensidad que habitablemente se suele percibir ese estimulo concreto por lo tanto son las caractersticas DEL RECEPTOR Y no las del contexto o las del estimulo las que probablemente se hallan aqu alteradas. La anomala puede tener origen neurolgico, o guardar relacin con una alteracin transitoria de los rganos sensoriales como sucede en ciertos estados txicos o bien puede ser de origen funcional como ocurre en muchos trastornos mentales en este ltimo caso la alteracin seria claramente de naturaleza perceptiv8 y aunque tanto los receptores neurona les como los sensoriales funcionan correctamente dentro de los lmites de la normalidad as la intensidad de la percepcin pueden verse alterada en los trastornos mentales complejos como las depresiones y se manifiestan mediante queja sobre la incapacitad para sentir o notar los sabores, los sonidos los olores etc. (Todo me sabe igual)

Otros pacientes suelen presentar hiperacusia es decir quejarse de que todos los sonidos que escuchan son exageradamente altos incluso una conversacin a voz baja puede resultar intolerablemente ruidosa esta alteracin es frecuente no solo en los trastornos afectivos o los estados de nimo sino tambin pueden aparecer asociado a un trastorno de ansiedad, migraas o estados txicos tales como la ingestin aguda del alcohol asimismo en algunas esquizofrenias en el estado maniaco y en xtasis producidos como consecuencia de la ingestin de ciertas drogas pueden producirse hipertesias visuales en las que los colores parecen mucho ms intensos y vividos de lo normal. Otro ejemplo especialmente para el caso de las algesias la constituyen las histerias de conversin o disociativas en la que la persona no da muestra de sentir dolor a pesar de que se le aplica algn estimulo de la que le produzca pero tambin pueden presentar los sntomas opuestos como por ejemplo hiperalgesias o hiperestesias referidas al dolor cuyo carcter suele ser discontinuo y cambiante lo que suele servir para distinguirlas de otras hiperalgesias de origen orgnico as pues estos pacientes pueden presentar una amplia variedad de sntomas relacionados con las anomalas de la percepcin de la intensidad de estimular: desde anestesias hasta hiperalgesias y dolor psicgeno sin que existan causas orgnicas que /0 justifiquen en todo caso es importante tener en cuenta que mucha enfermedades de origen neurolgico y por lo tanto con una etiologa claramente orgnica cursan con alteraciones de este tipo por lo que debemos ser cautos a la hora de aplicar un diagnstico de trastorno funcional (este es sin causa orgnica) ante la aparicin de distorsiones de este estimulo ANOMALAS DE LA PERCEPCIN DE LA CUALIDAD Van asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen referencia a las visones coloreadas a los cambios de percepcin del color de los objetos y la mayor o menor nitidez y detalle de imgenes por lo general estas anomalas estn provocadas por el uso voluntario o inducido de ciertas drogas como la mescalina y/o como los medicamentos como la digital as como por las lesiones de naturaleza neurolgica pero tambin pueden aparecer en trastornos mentales como las esquizofrenias o depresiones por ejemplo: Un paciente esquizofrnico puede quejarse de que todo lo que come es amargo o que las flores huelen a excrementos y un depresivo suele decir de que todo lo ve (en el sentido de lo que experimenta y lo que vive) negro opaco o sin color sin embargo si le pedimos que enumere los colores en un cuadro, los identificara correctamente. De nuevo, en este tipo de casos nos hallamos frente a un cierto funcionamiento de los rganos sensoriales: es la percepcin de el mundo en la que esa alterada en este paciente. METAMORFOPSIAS: ANOMALAS EN LA PERCEPCIN DEL TAMAO Y/O LA FORMA Se trata de distorsiones en la percepcin visual de la forma (dismorfopsias) y I o del tamao (dismegalosias) de los objetos. Dentro de estas ltimas se distinguen entre micropias y macropsias (o megalosias), en la que lo objetos reales se perciben, respectivamente a escala reducida (o muy lejanos) o escala aumentada (o muy cercanos) cuando estas distorsiones se refieren al propio

cuerpo reciben e! nombre de autometamorfopsias La persona suelen ser consciente de las anomalas que esta experimentando, su reacciones emocionales ante la experiencia varan enormemente, pues puede ir desde el agrado hasta el terror y la ira. En la mayor parte de las ocasiones las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepcin en la distancia: Por ejemplo, un paciente puede ver sus propio pies mucho ms grande de lo que en realidad son y a una distancia mayor de lo normal todas estas anomalas se presentan en una amplia gama de situaciones desde los trastornos neurolgicos: tales como la epilepsia, como producidos por lesiones en el lbulo parietal o en estados orgnicos agudos (hasta como consecuencia de lo efectos de determinadas drogas) por ejemplo la mescalina) Sin embargo, son muy poco frecuentes en los episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos neurticos ANOMALAS EN LA INTEGRACIN PERCEPTIVA Se trata de anomalas poco frecuentes, que a veces aparecen en los estados orgnicos y en la esquizofrenia. Por ejemplo, un paciente que est viendo la televisin experimenta la sensacin de que existe una especie de "competicin" e incluso un conflicto, entre lo que oye y lo que ve, como si ambas sensaciones no tuvieran nada que ver entre s, o como si vinieran de fuentes de estimulacin diferentes, y lucharan entre si por atraer su atencin. Las conexiones entre ambas modalidades sensoria/es (auditivas y visuales) han fracasado o no se han establecido correctamente, y por ello la persona tiene la sensacin de que proceden de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales. En estos casos estamos ante un ejemplo de lo que se denomina: Escisin: Es cuando el objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos. Esta se clasifica en: Morfolisis y Metacromias Morfolisis: forma. Metacromas: disociacin entre color y forma. Los cuadros impresionistas sera un ejemplo de una metacroma de la realidad. Todas estas cosas normalmente son debidas a sustancias o trastornos orgnicos.

EL FENOMENO OPUESTO A LA ESCISIN ES: Aglutinacin: Consiste en que las distintas cualidades sensoriales se funden en una nica experiencia perceptiva. En este caso, el paciente parece incapaz de distinguir entre diferentes sensaciones. Cuando es patolgica recibe el nombre de sinestesia. Sinestesia: Se refiere a percepciones que deberan aparecer separadas, pero se perciben

relacionadas, es decir una asociacin anormal de las sensaciones en la que una sensacin se asocia a una imagen que pertenece a un rgano sensorial diferente. Esto pasa a veces con sustancias psicodlicas "ver la msica en colores". Normalmente, las percepciones proceden de dos sentidos diferentes. Otro Ej: nosotros vemos a la profesora e integramos o relacionamos su voz y su movimiento, lo patolgico seria si percibimos la voz de la profesora, pero la relacionramos con una persona distinta ANOMALAS EN LA ESTRUCTURACIN DE ESTMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES La ilusin puede conceptualizarse como una distorsin perceptiva en la medida en que se defina como una "percepcin equivocada de un objeto concreto" (Arnold, Eysenck y Meili, 1979, vol 2, p.172). Por lo tanto la ilusin es la percepcin errnea de un estmulo externo real. Un ejemplo sera cuando ests esperando a un amigo en algn sitio y te parece verlo, pero en realidad no es. O cuando ests solo en casa despus de ver una pelcula de miedo y empiezas a ver "cosas raras, pero luego resulta que es un perchero o algo similar. En las ilusiones, se precisa que un estmulo est presente (el perchero), y ese estmulo en principio no es demasiado claro (ambigedad estimular) y adems, yo estoy esperando que un determinado estmulo est presente (disposicin personal, expectativa). Si adems, hay una intensificacin emocional (identificacin emocional alerta atencional), identificamos mucho ms rpido determinados estmulos. Hay ms posibilidades de que se d la ilusin cuantos ms factores confluyan. Hay ilusiones propiamente dichas y hay dos tipos que reciben el nombre especial de: pareidolias y sensacin de presencia. Pareidolias: Es cuando el individuo proporciona una organizacin y significado a un estmulo ambiguo o poco estructurado. Por ejemplo: Son las caras que vemos dibujadas en el perfil de una montaa o en las llamas que surgen en una chimenea. Naturalmente las pareidolias no son en absoluto patologas (quizs lo sera !a incapacidad para formarlas), y en este sentido constituyen un magnfico ejemplo de lo que constituye una experiencia mental anmala, en la que el trmino "anomala" no implica patologa, enfermedad o morbidez.

Sensacin de presencia: Cuando ests solo en casa, no hay especial estimulacin, pero la persona tiene la sensacin de que no est sola. La persona no est convencida, solo tiene !a sensacin "como si" hubiera alguien. Normalmente, la persona hace conductas de comprobacin y "ruido". El problema es que lo que est identificando mal es la ausencia o monotona estimula" adems, la estimulacin suele ser poco ntida (Ej: oscuridad, silencio...). La ausencia de estmulos permite e! juego libre de interpretaciones, al cambiar el nivel estimular acaba est ilusin, por eso, la gente se pone a cantar o a hacer cosas. Son muy frecuentes cuando hay una escasa estimulacin ambiental, o sta es muy montona, ya que

necesitamos continuamente la estimulacin ambiental y adems, que se den cambios en sta. Frecuentes en personas sugestionables, en situaciones de cansancio, tensin emocional, poca/montona estimulacin ambiental, alerta excesiva. Las ilusiones siempre son el resultado de la combinacin de factores externos (estmulos) e internos (recuerdos, estado emocional). Son reconstrucciones de estmulos presentes y al alcance de los sentidos. Valor diagnstico escaso pero son indicadoras de un estado emocional agudo (no necesariamente anormal). Normalmente guardan relacin con los miedos o los temas importantes para la persona. La percepcin no es una representacin isomrfica del estmulo. Influyen las caractersticas del individuo, del estmulo, procesos implicados ... una vez se da la percepcin, se le da una interpretacin a esa percepcin. Pero la percepcin puede estar distorsionada ilusin; de la que luego har una interpretacin. Entre el estmulo y la percepcin tambin hay procesos interpretativos, pero son a nivel inconsciente. ENGAOS PERCEPTIVOS "Experiencia perceptiva nueva y diferente que no se basa (o no se corresponde totalmente) con los estmulos externos y accesibles a los sentidos en e momento de la experiencia". Involuntarias e intrusivas (casi siempre). En el caso de la alucinacin son involuntarias, no se controlan, de la misma forma que no se controlan las percepciones. Pero hay ciertos engaos que la persona puede provocarlos, como por ejemplo, cuando una persona se toma una sustancia afucingena propicia la aparicin de alucinaciones, pero no llega a controlar totalmente el momento y la forma de la alucinacin. En los engaos perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que: a) Suele convivir con e! resto de las percepciones "normales" b) No se fundamenta en estmulos realmente existentes fuera del individuo c) Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estmulo que produjo a la percepcin inicial ya no se halla fsicamente presente. La experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar fundamentada o no en estmulos reales accesibles a los sentidos; as, la experiencia perceptible persiste independientemente de que se halle presente el supuesto estmulo que la produjo, por esto es que tambin se les llama: "percepciones falsas", "aberraciones perceptivas" o "errores perceptivos". En los engaos perceptivos, el estmulo es slo un supuesto. CLASIFICACIN Hay dos tipos de engaos perceptivos: 1.- Pseudopersepcin: imgenes anmalas. 2.- Alucinaciones: imgenes patolgicas.

1. PSEUDOPERCEPCIONES O IMGENES ANMALAS Segn Mayor y Moivas (1992), "es preciso distinguir entre las representaciones que tienen su fuente en estmulos o acontecimientos exteriores (perceptos) y las que, aunque muy similares a los anteriores, se originan sin la presencia de tales estmulos exteriores (imgenes)". Desde esta perspectiva, LAS PSEUDOPERCEPCIONES son anomalas mentales que pueden concebirse como imgenes, esto es, como procesos mentales similares a los perceptivos que, o bien se producen en ausencia de estmulos concretos para activarlos o desencadenarlos, o bien se mantienen y/o se activan a pesar de que el estmulo que los produjo ya no se encuentre activamente presente. En las pseudopercepciones, normalmente, no existen todas las caractersticas de las alucinaciones, se llaman anmalas porque en s mismas no tienen una caracterstica de morbidez ni valor diagnstico. Imgenes hpnaggcas e hipnopmpicas. Se trata de imgenes que aparecen en estados de semiconciencia, entre la vigilia y el sueo. Sueo - vigilia: imgenes hipnaggicas (entre el estar despierto y dormirse) e hipnopmpicas (entre dormido y despierto). - Hipnopmpicas: cuando escuchas el despertador antes de que suene; hay gente que puede llegar a verse haciendo cosas antes de despertarse. - Hipnaggicas: cuando te parece que te ests cayendo de la cama. Se han llamado alucinaciones fisiolgicas. La persona puede :Iegar a pensar que esto ha pasado en realidad. Estas pseudopercepciones no suelen ser demasiado complejas. Imgenes mnmicas. Imgenes de los recuerdos que suelen presentarse de modo deformado. De hecho, a veces la persona las puede recombinar o variar en funcin de sus deseos, lo que una vez ms muestra la plasticidad de las imgenes mentales. Si no se mantienen voluntariamente, comienzan a desvanecerse hasta su desaparicin. Imgenes eidticas. sta es una variedad de imagen mnmica, que consiste en la representacin mental de una experiencia sensorial previa (de un precepto), que conserva todas o la mayor parte de las propiedades de ese precepto, y que la persona puede evocar a voluntad. Imgenes consecutivas o posimgenes. Se da como consecuencia de un exceso de estimulacin sensorial inmediatamente anterior a la experiencia, y por lo tanto se diferencian del eidetismo en que ste la representacin puede ser evocada perfectamente al cabo de tiempo, mientras que las posimgenes perduran solamente unos segundos. Adems la Imagen que se produce tiene las propiedades, completamente opuestas a las de la imagen original, hecho por el cual a veces se las denomina

"imgenes negativas". A pesar de su objetividad, fijeza y autonoma el individuo no las considera reales, y raras veces revisten caractersticas patolgicas. Imgenes parsitas. Estas imgenes aparecen cuando el individuo no fija su atencin en ellas y, por el contrario, desaparecen cuando se concentra en la experiencia. Suelen aparecer en estados de cansancio o fatiga extrema. Se diferencian de las mnmicas por su autonoma, y de las consecutivas por su subjetividad. Pero al igual que ellas, son consecuentes, o se producen como consecuencia de, un estmulo concreto que ya no se haya presente cuando se produce la imagen, lo que las diferencia de las ilusiones. Esto es lo tpico de verano que por todas partes estn bombardeando con la cancin del verano y luego, cuando dejas de or/a, no te la puedes quitar de la cabeza. Normalmente, esto pasa por una estimulacin muy intensa, y cuando esta estimulacin desaparece, la persona contina con el tema una vez ya no existe la estimulacin; la persona tiene experiencias pseudoperceptivas con este tipo de estimulas. Imgenes alucinoides. Se caracterizan porque son subjetivas y autnomas, a ia vez poseen un claro carcter de imagen y plasticidad. Se dan en el "espacio negro de los ojos cerrados" (fenmeno de Muller o imgenes de la fiebre) o en el espacio fsico externo, a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias). Imgenes autnomas y similares a las alucinaciones, excepto por el momento de su aparicin, ya que estn ligadas exclusivamente a estados carenciales, hipertemia, etc., y por el hecho de que la persona mantiene 10s ojos cerrados y sabe que lo que experimenta son imgenes. Tambin se pueden dar en la modalidad auditiva. En el individuo no les otorga juicio de realidad, es decir, sabe que son productos de su mente y, en este sentido, se diferencian de las experiencias alucinatorias. 2. ALUCINACIONES Una de las caractersticas ms evidentes de la alucinacin es, al mismo tiempo unas de las ms difciles de entender y explicar: lo que el clnico llama "alucinacin" es una experiencia sensorial normal para el paciente, es decir un precepto como cualquier otro. Entender esta paradoja es, en cierto sentido, comenzar a entender que significa la experiencia alucinatoria. Sin embargo, la historia nos ensea que el camino de esa comprensin no ha sido precisamente sencillo ni lineal. La primera definicin sobre este trastorno se atribuye a Esquirol (1832), quien hablo de las alucinaciones en los siguientes trminos: En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (en la mente). La actividad del cerebro es tan intensa que el visionario, la persona que alucina, otorga cuerpo y realidad a las imgenes que la memoria recuerda sin la intervencin de los sentidos. Las alucinaciones son Imgenes intensas y, por tanto, seran ms bien un trastorno de la imaginacin, ya que lo que sucede es que el sujeto percibe la imagen con tanta intensidad, que cree que ha adquirido un carcter perceptivo. La alucinacin podra ser considerada en otras palabras como

una representacin exteriorizada. Las alucinaciones son un fenmeno ms sensorial que perceptivo. Aqu el matiz se sita en las estimulaciones externas, tan intensas que haran que el sujeto tuviera un recuerdo de dicha estimulacin y, por ello, las experimentara como si la estimulacin estuviera realmente presente. Baillarger y Goldsten apoyaron este planteamiento. Las caractersticas fundamentales de las alucinaciones son la corporeidad (tienen cualidades objetivas) y especialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo) y por lo tanto se pueden concebir como percepciones corpreas y vivenciadas en el espacio externo.

Clasificacin de las alucinaciones Criterios Complejidad con la que se presentan Temas o contenidos Modalidad sensorial Modalidad sensorial Alucinaciones auditivas Alucinaciones visuales Alucinaciones olfativas Alucinaciones gustativas Alucinaciones tctiles Alucinaciones sensaciones del propio cuerpo Alucinaciones cinestsicas

2.2. Trastornos del pensamiento.

I. DEFINICION El pensamiento es una actividad mental no rutinaria que no requiere esfuerzo, surge del conocimiento sensorial sobre la base de la actividad prctica y lo excede ampliamente. Se define al pensamiento como un reflejo generalizado de la realidad y como la generalizacin se efecta por medio del lenguaje, el pensamiento sera el reflejo de la realidad por medio de la palabra. La actividad cognoscitiva parte de las sensaciones y percepciones, suministrndonos un conocimiento sensorial, origen de todo conocimiento y base de la actividad racional. Al desbordar, los mrgenes de! conocimiento sensoria!, se empieza a conocer determinados fenmenos del mundo exterior, sus propiedades y relaciones, que no se dan directamente en la percepcin, es imposible verles y slo podemos pensar. De esta manera el pensamiento empieza all donde el conocimiento sensorial se hace insuficiente; e, incluso, impotente. 1.1 EL PENSAMIENTO COMO PROCESO El conocimiento sensorial origina la actividad racional y este raciocinio se ejerce a travs de los procesos de Anlisis, Sntesis, Comparacin, Generalizacin, Sistematizacin, Abstraccin y Concrecin.

A. Anlisis y sntesis El anlisis nos permite dividir o separar mentalmente el todo, en sus partes, en sus cualidades o en sus signos aislados. La sntesis es la combinacin mental de las partes, cualidades o signos aislados en el todo. Estas tienen su origen en la actividad prctica. B. Comparacin Comparar es encontrar las semejanzas entre las partes o cualidades de los objetos y, al mismo tiempo, establecer sus diferencias. Esta comparacin lo hacemos gracias al anlisis y la sntesis. C. Generalizacin y sistematizacin La generalizacin es la separacin mental de lo universal en objetos y fenmenos. Por esta generalizacin se hace tambin la unificacin mental. Esto da lugar a la formacin de conceptos, descubrimiento de leyes, etc. La sistematizacin o clasificacin de los objetos es la distribucin mental en grupos y subgrupos, destacando lo general, descubriendo diferencias, semejanzas y contrastes a travs de la comparacin que es una premisa para la clasificacin.
D. Abstraccin y concrecin Cuando el sujeto separa lo que es general en los objetos y prescinde de otras cualidades, ha hecho un proceso mental de abstraccin. El sujeto puede pensar sobre la forma de un rbol prescindiendo de otras cualidades que tiene ese mismo rbol. La abstraccin y la generalizacin estn estrechamente unidas y no pueden existir sin la palabra. El proceso opuesto a la abstraccin es la concrecin; el pensamiento est unido siempre al pensamiento sobre algo general.

1.2 LOS CONCEPTOS, JUICIOS Y CONCLUSIONES El concepto.- es la idea en que se reflejan las caractersticas generales, sustanciales, diferenciales de los objetos y fenmenos de la realidad. El juicio.- es la afirmacin o negacin de relaciones entre los objetos. Los juicios pueden dividirse en generales, parciales y particulares; tambin en categricos y condicionados. La obtencin de un juicio a travs de otros, es la conclusin o razonamiento. Puede ser: inductivo, deductivo y analgico.

II. PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO Los trastornos del pensamiento se clasifican de acuerdo al curso, estructura y contenido. 2.1. SEGN EL CURSO DEL PENSAMIENTO A. Aceleracin o fuga de ideas Corresponde a una aceleracin de los procesos psquicos. Existe un desarrollo exageradamente rpido del proceso racional como siempre independiente del contenido. Se presenta en la mana, estados delirantes, demencias: senil, arteriosclertico, paraltica, en las intoxicaciones, en la eclampsia.

B. Retardo Presenta una lentitud en los procesos psquicos. El sujeto habla poco, con un discurso lento, da la impresin de que le cuesta pensar. Se presenta en los depresivos. C. La interceptacin Se presenta como una interrupcin en el curso asociativo del pensamiento para luego continuar. As: el sujeto que est hablando interrumpe su discurso, queda silencioso e inmvil, para continuar el dialogo despus de unos segundos, con el mismo discurso o con otro. D. Tangecialidad Perdida de la habilidad para asociar el pensamiento hacia un objetivo directo, el paciente no logra alcanzar el punto que lo lleve hacia el objetivo desordenado. E. Bloqueo Es una interrupcin completa de la asociacin de ideas y de la expresin del pensamiento. Se presenta en las depresiones, o problemas psicolgicos intensos.

2.2. SEGN LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO A. Prolijidad El sujeto entra en exceso de detalles secundarios, minuciosidad que lo aparta del tema principal. Se presenta en epilpticos, paranoicos, etc.
B. Perseveracin Consiste en la repeticin automtica y frecuente de las mismas palabras, frases, conceptos, giros verbales o matrices, que son introducidos como material de relleno al principio, en medio o final del curso del pensamiento. C. Incoherencia Se presenta una ruptura del orden lgico del pensamiento. Se trata de una mezcla desordenada de imgenes, ideas y conceptos sin sentido. D. Disgregacin Es la ruptura total de la unidad y del sentido de frases correctas. Se conserva a veces una aparente forma lgica, pero con relaciones absurdas. Se presenta en la esquizofrenia.

2.3. SEGN EL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO A. Ideas Dominantes El trastorno radica en la repeticin constante de determinadas ideas. El sujeto realiza un esfuerzo notable para liberarse de ellas.
B. Ideas Obsesivas Estas ideas aparecen reiteradamente, de carcter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin xito, ya que una y otra vez le torturan con

su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Sus caractersticas son: ideas errneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompaan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivos, tambin pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgnicos, sobre todo en los cuadros post encefalticos. C. Ideas fbicas Se trata del miedo exagerado a algo. Un temor patolgico irrazonable, desproporcionado e incontrolable que el sujeto experimenta ante determinados objetos, personas o situaciones. Pese a los esfuerzos del sujeto por vencerlo, comprende que su temor es absurdo, pero no puede dejar de sentirlo.

III. LOS DELIRIOS Creencias anmalas en el sentido de que su contenido es extrao, improbable o absurdo y no compartido por los otros miembros del grupo social de referencia, a pesar de lo cual se mantienen con una grave conviccin. Tienen referencias personales y son fuente de malestar subjetivo o interfieren negativamente con el normal desarrollo social y personal del individuo.

Caractersticas de los delirios: a) b) c) d) e) f) g) Conviccin Preocupacin Falta de evidencias Malestar que provocan No resistencia por parte del sujeto Contenido personal No son creencias compartidas por otros

Atmsfera delirante. Idea delirante primaria que consiste en al experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difcil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de humor alterado, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo. Idea obsesiva. Idea recurrente, persistente o absurda, de naturaleza egodistnica (no vivida como voluntaria, sino como idea que invade la conciencia). Idea sobrevalorada. Ideas o creencias con distintos grados de plausibilidad que estn afectivamente sobrecargadas y que tienden a preocupar y a dominar al individuo a travs de amplios perodos de su desarrollo vital. Pueden ser compartidos por otros miembros del grupo social o, en esencia, ser admisibles y comprensibles socialmente. Intuicin delirante. Idea delirante primaria, que es fenomenolgicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, que nos "venga a la cabeza". El contenido de estas ideas delirantes suele ser autorreferencial

y, por lo general, de gran importancia para el paciente. Percepcin delirante. Idea delirante primaria que consiste en la interpretacin delirante de una percepcin normal. Recuerdo delirante. Idea delirante primaria que consiste en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o que de pronto el paciente "recuerda" algo que es claramente delirante. Tema delirante. Contenido de la idea delirante, que puede ser de control, persecutorio, de grandeza, de pobreza, nihilista, de culpa, extravagante, corporal, de referencia, de amor, etc. 3.1 LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS A.- La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza. Los delirios se mantienen a pesar de las evidencias en contra B. La intensidad o conviccin. Parece ser mxima o absoluta C.- La ausencia de apoyos culturales. Los delirios no son creencias compartidas por otros miembros del grupo al que pertenece el individuo D. La implausibilidad, cualidad extravagante del delirio. 3.2.- LA CLASIFICACIN DE LOS DELIRIOS Los delirios suelen clasificarse en funcin de la forma que mantienen o de su contenido. A. Las clasificaciones en funcin de la forma: Delirios primarios. Ideas delirantes que se caracterizan por ser autnomas, originales, inderivables e incomprensibles desde el punto de vista psicolgico. No tienen origen en una experiencia anmala previa. Delirios secundarios. Ideas delirantes que surgen como intentos de explicacin de experiencias anmalas previas y son comprensibles psicolgicamente. Surgen comprensiblemente de otros procesos psquicos. B. Las clasificaciones en funcin del contenido: Delirio de ser controlado Idea delirante corporal Idea delirante de celos Idea delirante de grandeza Idea delirante de pobreza Idea delirante de referencia Idea delirante de extravagancia Idea delirante nihilista Idea delirante persecutoria

3.3 EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES El delirio suele aparecer en una gran cantidad de trastornos psicolgicos, neurolgicos y mdicos. Resulta totalmente necesario realizar un estudio cuidadoso de las condiciones en que aparece, ya que esto puede arrojar luz sobre su comprensin a nivel etiolgico

AUTOEVALUACIN
1. La Fiabilidad implica a) Control confiable b) Descarte en el diagnstico c) Nivel de confianza d) Grado de Consistencia 2. La Finalidad de la entrevista a) Dilogo con el Paciente b) Aliviar al Problema c) Alcanzar Resultados Psicolgicos d) Definir el Problema 3. Una de las Caractersticas del Entrevistador a) Conducir solo el examen mental b) Expresin de seguridad c) Interactuar tal como es d) Utilizar al lenguaje no verbal 4. Aspecto Esencial en el Examen Mental a) Observacin sistemtica de la Conducta del individuo. b) Tener la informacin del examen fsico c) Obtener el examen neuropsicolgico d) Describir las categoras. 5. Se considera tendencia dominante: a) Tendencia hipoactivo b) Tendencia de tipo despersonalizacin de los sentidos. c) Tendencia a la expresin facial. d) Tendencia autoevaluativo.

6. El examen del comportamiento o examen mental es una situacin social de la que forma parte de la actitud. a) Descriptiva del paciente b) Del paciente hacia le mdico y hacia el examen c) De cmo comunique su molestia principal hacia el mdico d) Hacia el examen. 7. Es uno de los aspectos formales del examen mental a) El contenido b) Las funciones intelectuales c) La informacin general d) El lenguaje

8. Se usa clnicamente en un sentido amplio para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada a) La amnesia b) La memoria c) La retencin d) La evocacin 9. En la evaluacin del examen mental, se considera objetivamente a) La descripcin que el paciente hace de su propio estado afectivo. b) La descripcin en general del paciente c) La expresin facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos d) El trastorno o problema del paciente 10. Una de las caractersticas de las operaciones intelectuales a) Inteligencia b) Lectura y escritura c) Capacidad de clculo d) Informacin general

Respuestas de control I d,2 b,3 c, 4 a,5 b, 6 b, 7d, 8 b,9 c, 10 b

LECTURA N 1

RESILENCIA, AFRONTAMIENTO Y VULNERABILIDAD El enfoque interaccional conduce a cuestionamiento que juegan cierto papel en el trabajo de los mdicos debido a que tratan de comprender que es lo que provoca u problema en particular y a idear terapias eficaces. Entre los cuestionamientos podemos mencionar: que hace que esta persona sea vulnerable a la enfermedad? Qu conjunto de circunstancias la activaron? Qu debe hacerse para ayudar a enfrentar los problemas de una manera eficaz? Para entender la forma en que las personas se adaptan, es importante considerar las condiciones en las cuales se realiza la adaptacin. La misma persona puede manejar bien una situacin atemorizante o difcil en una ocasin y de manera inadaptada en otras. Algunas personas tal vez muestren una conducta adaptativa en la misma situacin que otras manejan pobremente. Esta diversidad sugiere que es insuficiente argumentar que la conducta desadaptada se presenta solo debido a la naturaleza de la situacin o a la tensin relacionada con un evento en particular. Algunas personas son ms vulnerables en todas las situaciones debido a que manejan en forma menos eficaz lo que les sucedo en la vida cotidiana. Otros son ms vulnerables debido a una combinacin de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son ms vulnerables en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdan problemas o dificultades pasados. El termino estrs se refiere a nuestra reaccin ante una situacin que presenta demandas, restricciones u oportunidades y no es normalmente placentero. Las personas estn sujetas a experimentar estrs psicolgico cuando tienen que enfrentar un cambio inesperado o poco usual, tal como un desastre natural. Es probable que experimenten incluso mayor estrs que lo normal cuando el cambio se presenta al mismo tiempo en que se est sufriendo una crisis severa de vida (como la muerte de un ser querido) o el principio de una etapa crtica de desarrollo (como la adolescencia). El nmero promedio de situaciones estresantes durante la vida (como conflictos familiares, enfermedad grave de uno de los padres, un hermano o una hermana) es mas elevado para los casos clnicos que para las personas del grupo de control con quienes se compararon. Aunque no resulte claros la causa y el efecto, este estrs agregado puede llevarse a una peor adaptacin. Sin embargo algunas personas incluso aqullas con una enfermedad diagnostica no son desviadas por el estrs. Parecen poder lidiar con los golpes y funcionar bien ante la adversidad. Podemos pensar de ciertos riesgos y factores de adversidad como situaciones que caracterizan la vida de cada persona; los factores de riesgo contribuyen a la vulnerabilidad y los factores de proteccin a la resiliencia. El termino vulnerabilidad se refiere a cul es la probabilidad de que respondamos de manera inadaptada en ciertas situaciones. Un individuo puede controlar una situacin en forma eficaz, pero no otra. La vulnerabilidad puede aumentar debido a la herencia, como tener un padre esquizofrnico, por ciertas caractersticas de personalidad como la tendencia a preocuparse o sentirse

ansioso, por la falta de ciertas capacidades como tomar decisiones con tranquilidad o por una acumulacin de experiencias negativas inesperadas. Algunas personas son ms vulnerables en todas las situaciones debido a que manejan menos eficaz lo que les sucede en la vida cotidiana. Otros son ms vulnerables debido a una combinacin de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son ms vulnerables en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdan problemas o dificultades pasados. Ciertas condiciones de la vida incrementan la vulnerabilidad de la gente y el riesgo que corre de presentar una conducta desadaptada. Las personas que comparten estas condiciones se convierten en parte de un grupo de alto riesgo que es ms propenso a experimentar los efectos negativos del estrs que el resto de la poblacin. Los grupos de la poblacin que puede ser de alto riesgo ante ciertas circunstancias incluyen a los nios y adolescentes, los ancianos e invlidos y las minoras en desventajas. Los factores de proteccin pueden compensar elementos de alto riesgo en la vida de alguien y contribuir a la resiliencia, es decir, la capacidad de funcionar eficazmente de cara a la adversidad y de reponerse despus de sufrir un estrs importante. Hay personas que, a pesar de su exposicin a mltiples factores de riesgo, no muestran las consecuencias que no pudiera esperar bajo estas circunstancias. Estas personas resilentes pueden comportarse de forma adaptativa a pesar de condiciones de vida indeseables o de experiencias personalmente amenazadoras. Irwin. G. Sarason (2006) Psicopatologa. (Psicologa de la anormalidad) Undecima edicin. Mxico. Pearson Prentice Hall.(pg.20- 22)

SEGUNDA

UNIDAD
Exploracin, descripcin, clasificacin de las anormalidades psicopatolgicas:
Trastornos de la atencin y memoria Trastornos cualitativos y cuantitativos de la conciencia.

Qu caractersticas tiene los trastornos de la atencin? Cmo se clasifican los trastornos de la atencin? En qu consisten los trastornos de memoria? Qu caractersticas tiene los trastornos de la memoria? Qu caractersticas tiene los trastornos de la conciencia? Cmo se clasifican los trastornos de la conciencia?

CONCEPTO CLAVES:

Atencin- Memoria- Distraibilidad- hiperprosexia- autopsiquico Amnesia - Demencia -

COMPETENCIAS Conceptual - Define el trastorno de la atencin - Conoce los distintos trastornos de la atencin - Define y conocer los trastorno de la memoria - Define y Conoce los distintos trastornos de la conciencia Procedimental - Esquematiza los trastornos de la atencin - Aplica los conocimientos del trastorno de la atencin y memoria - Aplica los conocimientos del trastorno de la conciencia Actitudinal - Se valora el conocimiento diverso de los trastornos de la atencin y memoria - Se explica la importancia de la clasificacin de los trastornos en la atencin memoria y conciencia..

LECCIN 3 3.1. TRASTORNOS DE LA ATENCION

DEFINICION : ntimamente ligada a la Conciencia (vigilancia), es la funcin psicolgica que permite seleccionar un estmulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para conseguirlo. DISTRAIBILIDAD DE LA ATENCIN: Es cuando la capacidad de concentracin no se mantiene lo suficiente y por lo tanto no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo. Se presenta como signo caracterstico en los nios hiperquinticos, en los manacos. El umbral de la atencin es bajo. El cambio del foco de atencin es rpido. HIPERPROSEXIA Es la concentracin tenaz y constante de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de los otros que suceden alrededor de la persona. Se presenta en la depresin, obsesivos y en los hipocondracos (Kraepelin) Wernicke ( hipermetamorfosis) HIPOPROSEXIA: Es el dficit en la atencin. Es la falta de inters (prestar atencin) a los acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesara a cualquier persona. El umbral de la atencin est aumentado. Se presenta en los sndromes orgnicos cerebrales, depresin, fatiga, consumo de sedantes, hipnticos, alcohol. ANORMALIDADES DE LA ORIENTACIN DEFINICIN: Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento determinado y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades En el TIEMPO: Conocer la hora, el da de la semana, la fecha, el mes, la estacin, el ao, En el ESPACIO: nombre del lugar donde est la direccin de su domicilio, las razones por las cuales est en ese lugar en ese momento.

En PERSONA: La identidad de uno mismo y de los dems en el ambiente inmediato, incluyendo no slo los nombre, sino tambin en ese escenario.

Desorientacin AUTOPSIQUICA: Es aquella que se refiere a la persona ( no sabe quin es) y que puede estar relacionada con un Trastorno de Conciencia, de la memoria con una interpretacin delusiva. DESORIENTACIN ALOPSQUICA Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicacin). Se presenta tambin en relacin a trastornos de la conciencia, pensamiento, memoria, afecto.

DESORIENTACIN EN EL CLCULO DEL TIEMPO: Se presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresivos o manacos respectivamente. Doble cronologa: El sujeto tiene fecha propia que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los dems. Se da en la Esquizofrenia. ANORMALIDADES CUANTITATIVAS La atencin se desva de la normalidad por defecto o por exceso Elevacin del Umbral: La atencin se ACTIVA por estmulos intensos, se asocia a una insuficiencia intelectual (deprimidos, ligeramente agitados) Indiferencia Anormal: Falta de inters por acontecimientos (estados de nimo angustia, psicosis, neurosis) Inestabilidad en la Atencin: Impotencia para concentrarse y mantener la mente en un objeto se dirige superficialmente a los estmulos de cada momento sin completar actos intelectuales (histeria) Fcil fatiga de la atencin: Mortificacin causada por el esfuerzo de concentrar la mente en la conversacin o en los acontecimientos produciendo escaso rendimiento (organicidad), abundancia de errores (deficiencia mental)

3.2. TRASTORNOS DE LA MEMORIA

I. DEFINICIN Es una funcin compleja por la cual, la informacin almacenada en el cerebro, es despus recordada. Intervienen varios componentes Fijacin. Entrada y Registro de la Informacin Conservacin. Almacenamiento de la informacin Evocacin. Posibilidad de recuperar informacin almacenada.

Reconocimiento. Es la sensacin de familiaridad que acompaa a la informacin almacenada, cuando sta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros. La funcin de la memoria adems de recordar los acontecimientos, sucesos, habilidades (que una vez aprendida no se olvidan aunque dejen de practicarse durante largos perodos de tiempo), etc., parece ser la de ahorrar tiempo al tratar de solucionar por segunda vez algn problema. II. COMO EVALUAR LA MEMORIA MEDIANTE TAREAS 2.1 TAREAS DIRECTAS (Deliberadas, explcitas, intencionales) Pruebas, como las de recuerdo libre, recuerdo con indicios y reconocimiento, en las que las instrucciones siempre se hacen referencia al episodio en que se adquiri la informacin 2.2 TAREAS INDIRECTAS (No deliberadas, implcitas incidentales) Tareas que permiten observar los efectos de la experiencia previa sin hacer referencia a un episodio previo concreto. 1. Pruebas de conocimiento factual, conceptual, lxico y perceptivo. 2. Pruebas de conocimiento de procedimientos 3. Pruebas de respuesta evaluativo 4. otras pruebas de cambio conductual. III. AMNESIA Y DEMENCIAS Demencia. Una clase de trastornos degenerativos del cerebro que produce un declive gradual en la funcin intelectual y de la que los problemas de memoria son el primer sntoma. A medida que avanza la enfermedad, el deterioro intelectual y emocional se hace ms general y grave hasta llegar a un estado de demencia profunda. 3.1 LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Esta es una de las demencias ms populares actualmente. Su diagnstico se puede alcanzar solo mediante la autopsia. Tambin se el conoce como demencia senil o presenil. Esta parece revelarse de las histologas por la aparicin de una abundancia en placas seniles y nudos neurofibrilares, especialmente en las zonas de hipocampo y parieto-temporal cerebro. Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro progresivo de todo el funcionamiento psicolgico, aunque los cambios ms notorios se producen inicialmente a nivel de rendimiento amnsico, paulatinamente se va instaurando otra serie de alteraciones en el funcionamiento intelectual habitual (prdida progresiva de capacidad), as como en los niveles emocional y afectivo (sntomas depresivos). Los cambios de personalidad son menos notables y suelen consistir en una personalidad de los rasgos premrbidos. Las primeras etapas de las enfermedades se caracterizan por una aparicin insidiosa de anomalas en la memoria, desorientacin, prdida de iniciativa y de espontaneidad y sintomatologa depresiva. A medida que la enfermedad avanza suelen aparecer trastorno afsico, junto con signos extrapiramidales. Menos frecuentes son, los sntomas de naturaleza psictica, como alucinaciones y delirios.

3.2 CMO SE PUEDE EXPLICAR LA AMNESIA? El amnsico mantiene intactas las funciones del lenguaje y muestra un buen rendimiento en pruebas semnticas que requieren conocimientos adquiridos tiempo atrs, tambin todos los conceptos y reglas que se precisan para resolver estas pruebas con xito son adquisiciones muy tempranas en la vida de cualquiera. El deterioro amnsico se puede explicar mejor en trminos de procesos, ya que es el resultado de un dficit en la codificacin o almacenamiento del material presentado, en la retencin o en la recuperacin. IV. DISTORCIONES DE LA MEMORIA 4.1.- PARAMNESIA. Trmino introducido por Kraepelin para hacer referencia a las distorsiones de memoria en grado patolgico, debido a la inclusin de detalles falsos o por una referencia temporal incorrecta. 4.2.- PARAPRAXIAS. Freud denomin as a aquellos errores, aparentemente sin importancia, como la punta de la lengua o el olvido de nombres y fechas. 4.3.- ANOMALAS EN EL RECUERDO 1. El fenmeno de "no puedo ubicarte" o "tu cara me suena" 2. "Conozco la cara, pero no el nombre" 3. Sensacin de conocer 4. Punta de la lengua 5. Laguna temporal 6. Verificacin de tareas 7. Pseudomemorias y falsificacin de la memoria 4.4.- ANOMALAS DEL RECONOCIMIENTO 1. Dja vu (se experimenta la sensacin de que lo que se esta viviendo ya se haba vivido o por lo menos se haba soado, sin ser cierta siquiera). 2. Jamais vu (aunque se conoce y se esta conciente de ya haber vivido cierta situacin, no se experimenta ninguna sensacin de familiaridad con esta). 3. Criptomnesia (experiencia en la que un recuerdo no es experimentado como tal, sino que se cree que es una produccin original, vivida por primera vez). V TRANSTORNOS DE MEMORIA Tienen gran importancia clnica, pues a menudo un trastorno de memoria es un signo clnico que nos indica la existencia de un trastorno cerebral subyacente. De hecho, son uno de los indicadores ms sensibles de disfuncin o dao cerebral Hemos diferenciado 2 apartados: Amnesia, Hipermnesia y Paramnesia: 5.1 AMNESIA Es la incapacidad de conservar o recuperar informacin y constituye el trastorno de memoria ms importante. Puede ser de causa orgnica o afectiva. Existen diversas clasificaciones: Segn etiologa, tipo de material, funcin o perodo cronolgico afectado.

A. Amnesia anterograda Tambin llamada amnesia de fijacin. Se refiere a la incapacidad para aprender nueva informacin tras la aparicin del trastorno (generalmente orgnico) que di lugar a la amnesia. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos. Afectar por definicin a la memoria reciente. Suele ser reversible en amnesias postraumticas y algunos sndromes de Korsakof e irreversible en demencias avanzadas. B. Amnesia retrograda Incapacidad para recordar informacin previamente aprendida tras la aparicin del trastorno (generalmente orgnico) que di lugar a la amnesia. Segn la ley de Ribot, estos recuerdos se perderan en orden inverso al momento de su adquisicin. Es decir, primero desapareceran los recuerdos ms prximos en el tiempo, y en ltimo lugar los ms remotos (recuerdos de la infancia). En casos como la Demencia de Alzheimer la amnesia retrgrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal. A menudo va acompaada de amnesia antergrada C. Amnesia lacunar Llamada tambin amnesia localizada. Es una prdida de memoria que abarca un perodo de tiempo concreto. Este trmino se suele utilizar para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilacin, estados confusionales o estado de coma. Clasificacin etiolgica: A. Amnesias de causa orgnica a) Sndrome amnsico * Concepto. Segn el DSM-IV, el sndrome amnsico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva informacin o incapacidad para recordar informacin previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre solo en el transcurso de un delirium o una demencia. Se relaciona con una etiologa orgnica, conocida o sospechada, a diferencia de los trastornos disociativos. * Etiologa. Las principales estructuras neuroanatmicas relacionadas con el sndrome amnsico son el diencfalo (ncleos dorsomedial y de la lnea media del tlamo) y formaciones medias del lbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amgdala). Las causas ms frecuentes de sndrome amnsico son el alcoholismo crnico y traumatismo cerebral. Otras causas: enfermedades sistmicas (hipoglucemia), enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis mltiple) y frmacos hipnticosedantes (alcohol, benzodiacepinas). b) Caractersticas clnicas. Alteracin de la memoria reciente y conservacin de la memoria inmediata. La memoria remota tambin est afectada. Aunque la memoria de un pasado lejano como experiencias de la infancia est conservada; la memoria para sucesos menos remotos

como los de la ltima dcada est afectada. El dficit afecta ms a la memoria episdica, que la semntica. Otros sntomas que suelen aparecer en el sndrome amnsico: cambios de personalidad, prdida de iniciativa, apata, episodios de agitacin, perplejidad y confusin, confabulaciones. 5.1.2 SUBTIPOS A. Sndrome de Korsakof Sndrome amnsico causado por dficit de tiamina. La causa ms frecuente es el dficit nutricional de pacientes con alcoholismo crnico. Otras causas de dficit nutricional (carcinoma gstrico, hiperemesis gravdica, hemodilisis) tambin pueden causar dficit de tiamina. La memoria reciente est ms afectada que la remota. Los sntomas acompaantes suelen ser apata, pasividad, falsos reconocimientos, poli neuritis y confabulaciones. A menudo se asocia o aparece tras la Encefalopata de Wernicke (confusin, ataxia, y oftalmopleja). Aproximadamente, un 30% recupera completamente la memoria, mientras en un 25% no hay mejora de la sintomatologa, a pesar del tratamiento con tiamina. B. Blackouts alcohlicos Aparece en personas con abuso severo de alcohol. El paciente despierta por la maana sin poder recordar un perodo de la noche anterior en el que el sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar sntomas de intoxicacin. Algunas conductas especficas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohlicos. Segn algunos autores, la repeticin de este fenmeno sera un prdromo de dependencia alcohlica. C. Amnesia postraumtica Se acompaa de amnesia de los momentos previos al accidente (amnesia retrgrada) y amnesia del accidente (amnesia antergrada). Existe relacin entre severidad del sndrome amnsico y dao cerebral, aunque el mejor parmetro es el grado de mejora clnica de la amnesia durante. la primera semana despus que el paciente ha recuperado la conciencia. D. Amnesia global transitoria Trastorno amnsico de inicio brusco, que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no recordar lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad es ms frecuente en mayores de 50 aos. La patologa es desconocida. Se sospechan fenmenos isqumicos a nivel de diencfalo o lbulo Temporal. E. Terapia electroconvulsiva (TEC) Aparece amnesia retrgrada de unos pocos minutos antes del tratamiento y amnesia antergrada despus del tratamiento que se

resuelve en las 5 horas siguientes. Dficits leves de memoria pueden permanecer durante 1-2 meses despus del curso de TEC y desaparecen completamente a los 6-9 meses despus del tratamiento.

F. Demencia Existe deterioro de la memoria reciente y remota. A diferencia del sndrome amnsico, el trastorno de memoria en la demencia se acompaa de un dficit importante de otras funciones cognitivas: trastornos del lenguaje (afasias). Alteracin de habilidades motoras y constructivas (apraxias) y de la capacidad de reconocer objetos (agnosias), Alteracin del pensamiento abstracto y de la capacidad de juicio. G. Delirium Se encuentra afectada principalmente la memoria inmediata y reciente. El trastorno de memoria es secundario a la alteracin del nivel de conciencia y disminucin de la capacidad de mantener la atencin. H. Olvidos benignas de la edad En pacientes aosos pueden aparecer fallos de memoria, considerados normales para la edad del paciente. A diferencia del Sndrome amnsico, no se produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Forma parte del proceso de envejecimiento normal del individuo, por lo que no sera un trastorno de memoria propiamente dicho.

5.1.3 AMNESIAS DE CAUSAS AFECTIVA Son las producidas por factores psicolgicos emocionales afectivos. A. Amnesia selectiva Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Es una prdida parcial de memoria como ocurre en la amnesia lacunar, sin embargo, la informacin olvidada no es brusca y global, sino ms sutil y discriminativa. Incluira los lapsus de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado de nimo, p.ej. el depresivo tendra dificultad en recordar sucesos alegres de su vida, y al contrario en la mana. B. Amnesia por ansiedad Estados de ansiedad excesiva, pnico o tensin afectan la capacidad de fijacin de la memoria (dificultad para aprender nueva informacin) p.ej. vctimas de robos y secuestros son a menudo incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad tambin puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria (dismnesia). Es tpico el caso del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un "bloqueo mental" ante un examen, siendo incapaz de recordar lo que haba aprendido.

C. Amnesia disociativa o psicgena Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado intensa para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no es debida a enfermedad orgnica o ingesta de txicos. La amnesia psicgena puede ser localizada (abarca un perodo de tiempo, de horas o das), sistematizada o selectiva (abarca ciertos sucesos, p.ej. matrimonio, discusin .. ) o generalizada (abarca toda la vida del sujeto). En general, suele ser parcial y selectiva. El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duracin, con una terminacin abrupta en horas o das. Con frecuencia existen acontecimientos biogrficos traumticos, precipitantes del cuadro amnsico, como situaciones de amenaza fsica o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja). La extensin y alcance de la amnesia vara a menudo de da en da y segn quien explore al enfermo, pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, y si es as, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompaan una amnesia disociativa son muy variados, pero es rara una depresin grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos comportamientos de bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrs del combate. Los estados psicgenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Un trastorno prximo a la amnesia disociativa es la fuga disociativa o psicgena, en la que se suman, adems de una incapacidad del paciente para recordar su propio pasado, un viaje lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo y un cambio de identidad parcial o completa.

5.2 HIPERMNESIA Grado exagerado de retencin y recuerdo de la memoria A. Iditos Savants Normalmente nios con autismo o deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos (Ej. listados de telfonos o calendarios de aos completos...) B. Hipermnesia ideativa Incluye desde los fenmenos obsesivoides (repetida aparicin de frases, msicas, palabras de las que es difcil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas. C. Hipermnesia afectiva Se recuerda con mayor intensidad y frecuencia experiencias desafortunadas en la depresin, y al contrario en la mana.

D. Visiones panormicas de la existencia Actualizacin momentnea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de trozos de la propia biografa. Suele aparecer en estados crepusculares, hipnticos y situaciones de gran riesgo vital. E. Ecmnesia Vivencias del pasado con gran carga emocional (p. ej. un bombardeo), se pueden revivir y representar, con gran viveza e implicacin emocional. En ocasiones pueden tener un carcter delirante o un origen epilptico. 5.3 PARAMNESIA Distorsin o falsificacin de la memoria, bien por alteracin del recuerdo o del reconocimiento. A. Falso reconocimiento Identificacin errnea que hace el paciente de una persona como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es tpico en Sndrome de Korsakof, demencias y cuadros confusionales. B. Dja vu, Dja vcu o Dja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu Dja vu, Dja entendu o Dja vcu: El paciente tiene la impresin equivocada de haber visto, odo o vivido una situacin con anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva. Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu. Es el fenmeno inverso al anterior, donde experiencias previas no son reconocidas, y se experimentan como nuevas. Estos fenmenos pueden aparecer en persona normales y en la epilepsia del lbulo temporal. Importante valorar el nivel cultural del paciente ya que va a repercutir en el resultado de las respuestas. Ejemplos: Ao de inicio de la Segunda Guerra Mundial Quin fue Cristbal Coln? Cmo se llama el Presidente del Gobierno? Cul es la capital de Francia?

3.3. Trastornos cuantitativos y cualitativos de la conciencia.

1.- TRASTORNOS CUANTITATIVOS:

Niveles de vigilancia del sensorio:

Hipervigilancia Sopor Obnubilacin Estupor Coma

Estrechamiento de la conciencia

2.- TRASTORNOS CUALITATIVOS: Estado aniroide o anublamiento Delirio Estado crepuscular Estado confusional 3.- TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO Conviccin de inexistencia personal Despersonalizacin Desdoblamiento de la personalidad con autoscopia externa Doble personalidad o personalidad alternante Fuga disociativa

CONCIENCIA: Es el conocimiento de s mismo y del mundo circundante y por lo tanto, es el reflejo de la realidad

Niveles de vigilancia del sensorio:

HIPERVIGILANCIA Hiperactivacin o exaltacin neurofisiolgicos que controlan el nivel de alerta Sistema activador reticular ascendente (SARA) Compromiso tambin del estado emocional, afectivo, cognoscitivo y motor. Sensacin de claridad de conciencia, distorsiones de la atencin distraibilidad. Se presenta en: Accesos maniacos y esquizofrnicos. Ansiedad intensa. Pnico. Consumo de estimulantes: cocana, anfetamina, cafena, alucingenos. SOPOR Leve dificultad para mantener la alerta. Leve distorsin de la memoria reciente y/o pasada Leve desorientacin temporal-espacial La estimulacin fsica o verbal fcilmente despierta al paciente. Se presenta en: consumo moderado de psicofrmacos, inicio de trastornos metablicos, traumatismo encfalo craneano, cansancio. OBNUBILACION Moderado compromiso del sistema de alerta Franco compromiso de memoria Evidente desorientacin en tiempo, espacio y persona A la estimulacin fsica o verbal vigorosa la persona hace esfuerzos para colaborar Se aaden estados de excitacin e irritabilidad Distorsin en la percepcin auditiva y visual Se presenta cuando se agravan an ms los cuadros clnicos citado en el sopor. ESTUPOR De moderado a profundo compromiso del estado de alerta. Espontneamente son incapaces de emitir conductas motivadas y dirigidas.

Con dificultad logran ligero estado de alerta a estimulacin fsica. Permanecen con tendencia a la inmovilidad Puede pasar rpidamente al coma. Se presenta en: sndromes orgnico-cerebrales primarios o secundarios de compromiso severo. En cuadros clnicos de melancola, esquizofrenia e histeria. COMA Compromiso profundo del sistema de alerta Respuesta a estimulacin dolorosa muy pobre o nula Existen grados de coma: I Electrocardiograma (EEG) ligeramente anormal VI Electrocardiograma (EEG) plano Se presenta en: compromiso profundo de los cuadros clnicos indicados anteriormente.

ESTRECHAMIENTO DE LA CONCIENCIA Reduccin cuantitativa del campo de la conciencia. El foco de la conciencia abarca un contenido menor. El contenido del cual no se da cuenta o no es consciente la persona est relacionado a episodios traumticos difciles de tolerar. Se presenta en: trastornos disociativos de naturaleza histrica.

TRASTORNOS CUALITATIVOS Son aquellos que aparecen sobre el fondo de una oscilacin parcial de la conciencia vigil (la cual constituye un trastorno cuantitativo) a la que se sobreaade actividades psquicas patolgicas como trastornos alucinativos delirantes. El reconocimiento de las anormalidades de la conciencia tiene considerable importancia clnica y en ciertos casos, FORENSE. ESTADO ONIROIDE ANUBLAMIENTO Si el entorpecimiento de la conciencia (trastorno cuantitativo : SOPOR hasta COMA) es fundamentalmente un dficit, en el trastorno cualitativo en el estado oniroide anublamiento de la conciencia adems de dficit de fondo, mnimo en algunas de sus formas, comporta la presencia de un contenido anormal, adventicio que vara segn las formas del anublamiento

DELIRIUM El mundo de delirante se parece al del individuo que suea, aunque la actitud es distinta: El delirante participa de manera activa en las escenas que produce su imaginacin por lo general angustiosas, terrorficas conductas de trabajo siendo a veces difcil impedir que cometa actos insensatos que ponen en peligro su vida.

Hay desorientacin en tiempo, espacio y persona. Presencia de agitacin psicomotriz, incoherencia, desorientacin. Presencia de alucinaciones (visuales, auditivas, tctiles, olfativas, cenestsicas), remite totalmente. Se presenta en: Delirium Tremens del sndrome de abstinencia alcohlica, Enfermedades febriles, psicosis Infecciosas, sndrome orgnico cerebrales agudo, epilepsia trastornos metablicos (uremia, diabetes)

ESTADO CREPUSCULAR La actividad mental conserva un grado apreciable de coherencia, de suerte que a primera vista los sujetos que lo presentan no parecen hallarse en una condicin anormal, pero en su dialogo se advierte un sistema limitado de mviles e ideas con desconexin mayor menor del resto de la vida psquica. No actan con su comportamiento habitual y en esas condiciones pueden cometer excesos, hasta delitos, con la precisin de un HOMBRE lcido y con la INCONCIENCIA DEL SONAMBULO As como hay la forma simple donde el anublamiento es mnimo en el foco de la conciencia y mximo en el campo, hay variedades como la alucinatoria, agitada, perpleja, psicomotora y la dominada por ideas de referencia. Comienza y termina bruscamente Dura desde minutos hasta semanas Una vez que pasa, no deja el menor recuerdo. Se dan en casos de epilepsia, histeria tambin en psicosis sintomtica, hidrocefalia, ttanos. ESTADO CONFUSIONAL Rasgos Esenciales: - Pensamiento embrollado, incoherencia - juicios falsos y fragmentarios. - Perplejidad - Ilusiones y alucinaciones - estado afectivo inestable: inquieto, excitable, llorn - Desorientacin TEP. La caracterstica distinta es la PERPLEJIDAD: hace esfuerzos por hacerse entender y se muestra perplejo y angustiado por no poder hacerlo. Frecuentes las para respuestas. Una vez que se aclara la conciencia, generalmente queda slo un recuerdo mnimo del desorden sufrido. Se presenta en las psicosis SINTOMATICAS.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO Yo Psquico= Frente a la conciencia de corporeidad aparece tambin la yoica El Yo pienso, el conocimiento de s mismo (del sujeto). 1-CONVICCIN DE INEXISTENCIA PERSONAL La certeza de carecer de vida, de que el propio cuerpo y la propia alma no tiene realidad

Por ejemplo una paciente deprimida sostiene que ella no existe hace tantos aos.no tengo alma ni apoyo Adems de darse en las depresiones psicticas, tambin en las esquizofrenias.

DESPERSONALIZACION El sujeto se queja de que ya no es l mismo, pero sin ser una persona distinta. Sentimiento de extraeza e irrealidad consigo mismo Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mecnicamente, sin resonancia efectiva., hay preocupacin por experimentar estas vivencias Ejemplo en la depresin, epilepsia, trastorno orgnico cerebral, hipocondra. Tambin se puede manifestar transitoria y espordicamente en sujetos normales despus de un stress o de agotamiento extremo.

DESDOBLAMIENTO DE LA PERSONALIDAD CON AUSTOSCOPIA EXTERNA Experiencia de duplicacin del Yo, un 2do Yo Se percibe la imagen corporal en el mundo exterior (como frente a un espejo) Se acompaa generalmente de gran angustia No hay amnesia de un Yo respecto al otro El episodio puede durar desde segundos hasta horas siempre son seguidos de un estado penoso. Se da en Histeria y Esquizofrenia Ejemplo. Persona histrica tiene disgustos con el esposo: me veo a esa otra persona pegada a mi lado la miro y yo misma me veo ah

DOBLE PERSONALIDAD PERSONALIDAD ALTERNANTE Existen 2 clases de personalidad alternamente que tienen un modo de obrar y ser en historias distintas. Cada personalidad est desconectada y una no recuerda a la otra y viceversa (amnesia recproca) Se presenta Histeria y Esquizofrenia. Son casos raros, aunque el tema es frecuente en literatura y en el cine.

Leccin 4

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Trastorno de la personalidad paranoide.

TRASTORNO GRUPO A

Trastorno de la personalidad esquizoide

Trastorno de la personalidad esquizotipica Trastorno de la personalidad antisocial Trastorno de la personalidad limite. Trastorno de la personalidad histrinica. Trastorno de la personalidad narcisista. Trastorno de la personalidad por evitacin. Trastorno de la personalidad dependiente. Trastorno de la personalidad obcesivo compulsivo.

TRASTORNO GRUPO B

TRASTORNO GRUPO C

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Qu ocurrira si las formas de pensar y comportarse caractersticas de una persona le generan una angustia significativa a ella o a otros? Y qu significara que la persona no pudiera modificar esta forma de relacionarse con el mundo y fuera desdichada? Consideraramos que tiene un trastorno de personalidad. La definicin del DSM IV - TR seala que estas caractersticas de personalidad son inflexibles y desadaptativas y ocasionan ya sea un deterioro funcionar significativo o un malestar subjetivo. A diferencia de mucho de los trastornos que ya hemos analizado, los de personalidad son crnicos: no vienen y van, sino que se originan en la infancia y continan en la edad adulta. Dado que afectan a la personalidad, estos problemas crnicos interfieren en todos los aspectos de la vida de la persona. Si un hombre, digamos, es desconfiado en exceso (signo de un posible trastorno de personalidad paranoide), tal rasgo afectar a casi todo lo que haga, incluido su trabajo (tal vez tenga que cambiar de empleo con frecuencia si considera que los compaeros conspiran en su contra), sus relaciones (quiz no sea capaz de sostener un vnculo duradero si no puede confiar en nadie) e incluso el lugar en donde vive (tal vez tenga que mudarse si sospecha que su casero est esperando afuera para atraparlo). Si bien el DSM IV TR apunta que tener estos trastornos puede angustiar a las personas afectadas, quienes sufren trastornos de personalidad quiz no sientan angustia subjetiva alguna; en vez de ello, son los dems los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Esto

es particularmente comn en el caso del trastorno de personalidad antisocial, ya que el individuo quiz manifieste una ostensible indiferencia por los derechos de los otros sin mostrar remordimiento alguno (Hare, 1993). En ciertos casos, alguien ms que la persona con el trastorno de personalidad debe decidir si el trastorno le est ocasionando un deterioro funcional significativo, puesto que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio. GRUPOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Se clasifica los trastornos de personalidad en tres grupos o conjuntos, La divisin por grupos se basa en la semejanza entre trastornos dentro del mismo grupo. El grupo A se llama raro o excntrico e incluye los trastornos de personalidad paranoide esquizoide y esquizotpico. El grupo B es el dramtico, emocional o errtico y comprende los trastornos de personalidad antisocial, lmite de la personalidad, histrinico y narcisista. El grupo C es el de ansiedad o temor que comprende los trastornos de personalidad por evitacin, dependiente y obsesivo-compulsiva. Se considera que los trastornos de personalidad se originan en la infancia y continan en la edad adulta (Krueger et at 1996) y que estn tan arraigados que resulta difcil precisar el comienzo. Las caractersticas de personalidad desaptativas se convierten con el tiempo en los patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llaman la atencin de los dems. Un tema recurrente es nuestra falta relativa de informacin sobre caractersticas de los trastornos de personalidad tan importantes como su curso de desarrollo. Una de las razones de escasez de investigacin es que muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo tempranas de su trastorno, sino solo tras aos de angustia. Esto hace que resulte difcil estudiar desde el comienzo a quienes tienen trastornos de personalidad, si bien hay algunos estudios que nos han ayudado a entender el desarrollo de algunos de estos trastornos.

TRASTORNOS DEL GRUPO A Trastorno de personalidad paranoide Descripciones clnicas.- La caracterstica definitoria de la gente con el trastorno de personalidad paranoide es una desconfianza omnipresente e injustificada. Desde luego, tal vez haya ocasiones en las que alguien sea embustero y vaya tras usted; sin embargo, quienes tienen el trastorno de personalidad paranoide son desconfiados en situaciones en las que la mayora estara de acuerdo en que sus sospechas son infundadas. Hasta los sucesos que no tienen nada que ver con ellos los interpretan como ataques personales (Phillips y Gunderson 2000). Estos individuos veran en los ladridos del perro del vecino o en el vuelo demorado de una lnea area una tentativa deliberada por fastidiarlos. Por desgracia, a menudo tal desconfianza se extiende a las personas que les son prximas y hace que las relaciones significativas resulten muy difciles. Imagnese lo solitaria que debe ser una existencia as!. La

62

sospecha y la desconfianza pueden manifestarse de muchas maneras. La gente con trastorno de personalidad paranoide puede ser muy discutidora, se queje o se quede callada, pero obviamente es hostil hacia los otros. Con frecuencia parece tensa y est lista para saltar cuando cree que ha sido desdeada por alguien. Estos individuos son muy sensibles a la crtica y tienen una necesidad excesiva de autonoma (Bernstein, Useda y Siever, 1993). Causas.- Las pruebas de contribuciones biolgicas al trastorno de personalidad paranoide son limitadas. Ciertas investigaciones sugieren que el trastorno quiz sea ligeramente ms comn entre los parientes de personas que tienen esquizofrenia, aunque la asociacin parece no ser slida (Bernstein, 1993; Coryell y Zimmerman 1989). En otras palabras, los parientes de individuos con esquizofrenia tal vez tengan ms probabilidades de tener el trastorno de personalidad paranoide que la gente que no tienen un pariente en ese estado. Como veremos con otros trastornos de personalidad raros o excntricos en el grupo A, parece haber cierta relacin con la esquizofrenia si bien an no est del todo clara su naturaleza exacta (Siever, 1992). Si bien las contribuciones psicolgicas a este trastorno son menos conocidas todava. Se han hecho algunas especulaciones interesantes. Ciertos psiclogos apuntan de manera directa a los pensamientos de esta gente para explicar el comportamiento de quienes tienen el trastorno de personalidad paranoide. Uno de lo planteamientos es que quienes sufren esta perturbacin hacen las siguientes suposiciones equvocas acerca de los dems: la gente es malvola y engaosa, lo atacarn a usted si tienen la menor oportunidad y usted estar bien si se mantiene alerta (Freeman, Pretzer, Fleming 1990). sta es una forma desadaptativa de ver el mundo que domina cualquier aspecto de la vida de estos individuos. Aun cuando no sabemos por qu desarrollan estas percepciones, hay ciertas especulaciones de que las races se hallan en su educacin temprana. Los padres tal vez les ensean a tener cuidado de no cometer errores y les inculcan que son diferentes de los dems (Turkat y Maisto 1985). Esta vigilancia hace que vean signos de que los otros son engaosos y maliciosos. Es realmente cierto que la gente no siempre es benvola y sincera, y nuestras interacciones son a veces bastantes ambiguas y hacen las intenciones de los dems resulten poco claras. Considerar con demasiada atencin lo que dicen y hacen los otros pueden conducir a veces a malinterpretarlos. Trastorno de personalidad esquizoide Conoce a alguien que sea un solitario? Alguien que optara por una caminata a solas en lugar de ir, si lo invitan a una fiesta? Una persona que va a clase sola, se sienta a solas y vive en soledad? Ahora, multiplique esta preferencia por el aislamiento varias veces y podr comenzar a captar el impacto del trastorno de personalidad esquizoide (Kalus et al 1995). Quienes sufren este trastorno manifiestan un patrn de desapego de las relaciones sociales y una gama de emociones muy limitada en situaciones interpersonales (Phllips y Gunderson 2000). Parecen distantes, fros e indiferentes con los dems. El trmino esquizoide es relativamente antiguo, pues lo utiliz Bleuler (1924) para describir a personas que tienen una tendencia a volverse hacia

63

dentro y alejarse del mundo exterior. Se deca que esta gente careca de expresividad emocional y persegua intereses oscuros (Barbow, 2007). Descripcin clnica.- Al parecer, los individuos con el trastorno de personalidad esquizoide no desean ni disfrutan de la proximidad de los dems, incluidas las relaciones amorosas o sexuales. En consecuencia parecen fros y desapegados y dan la impresin de no verse influidos por el elogio o la crtica. Segn el DSM IV TR, algunos individuos con trastorno de personalidad esquizoide son sensibles a la opinin de los otros, aunque no estn dispuestos o son incapaces de expresar esta emocin. Para ellos, el aislamiento social tal vez sumamente doloroso. Las deficiencias sociales de la gente con el trastorno de personalidad esquizoide son similares, aunque ms extremas, a las de los individuos con el trastorno de personalidad paranoide. Como dijeron A.T. Beck y Freeman (1990), se consideran como observadores en lugar de participantes en el mundo que los rodea. Parecen no tener los procesos de pensamiento tan anmalos que caracterizan a los otros trastornos del grupo A (Kalus et al 1993). Por ejemplo, los individuo con trastornos de personalidad paranoide y esquiztpica a menudo cuentan con ideas de referencia, opiniones equivocadas de sucesos sin sentido que se relacionan con ellos. En comparacin, quienes tienen el trastorno de personalidad esquizoide comparten como grupo de aislamiento social, la empata deficiente y el afecto coartado o inhibido (sin mostrar emociones positivas ni negativas) que se aprecian en las personas con el trastorno de personalidad paranoide. Causas.- An hace falta realizar investigaciones sobre las contribuciones genticas, neurobiolgicas y psicosociales al trastorno de personalidad esquizoide (Siever, 1992). Sin embargo, resulta interesante apuntar que la preferencia por el aislamiento social se parece a algunos aspectos del autismo. El trastorno de autismo se caracteriza por un impedimento de interaccin social siempre presente. Los autistas ignoran a los otros o les responden sin emocin. Aunque las considerables dificultades con el lenguaje no son un problema para las personas con el trastorno de personalidad esquizoide, tienen una indiferencia sorprendentemente similar por las interacciones con los dems. Las investigaciones de las ltimas dcadas han sealado causas biolgicas para el autismo, y es posible que se combine una disfuncin biolgica similar con un aprendizaje temprano o problemas tempranos en las relaciones interpersonales para producir las deficiencias sociales que definen al trastorno de personalidad esquizoide (Wolf 2000). Por ejemplo, las investigaciones sobre la sustancia neuroqumica dopamina sugieren que quienes poseen una menor densidad de receptores de dopamina obtuvieron calificaciones elevadas en una medicin de desapego (Farde, Guatavsson y Jonson 1997). Es infrecuente que una persona con este trastorno solicite tratamiento a menos que sea en respuesta a una crisis, como una depresin extrema o la prdida del trabajo (Kalus et al 1995). Lo terapeutas comienzan con frecuencia el tratamiento destacando el valor de las relaciones sociales.

64

Trastorno de personalidad esquizotpica.- la gente con el trastorno de personalidad esquizotpica por lo comn se encuentra aislada socialmente como en el caso del trastorno de personalidad esquizoide. Sin embargo, tambin se comporta de manera que podran parecer rara para muchos de nosotros (Siever et al 1995). Y suele ser desconfiada y tener creencias extravagantes (Kotsaftis y Neak 1993). Descripcin clnica.- quienes reciben el diagnstico de trastorno de personalidad esquizotpica son considerados a menudo como extraos o bizarros por la forma en que se relacionan con otras personas, piensan y se comportan y hasta por el modo de vestirse. Tienen ideas de referencia, lo que significa que piensan que sucesos insignificantes se relacionan de manera directa con ellos. Algunas personas con esquizofrenia tambin tienen ideas de referencia, pero por lo comn no son capaces de comprobar la realidad o ver lo ilgico de sus ideas. Los individuos con el trastorno de personalidad esquizotpica tambin tienen creencias raras o se entregan al pensamiento mgico y consideran, por ejemplo, que son clarividentes o telpatas. Adems, dan cuenta de experiencias perceptivas inusuales, incluidas ilusiones como sentir la presencia de otra persona cuando se hallan a solas. Tal vez usted advierta la sutil pero importante diferencia entre sentir como si alguien ms estuviera en la habitacin, y la distorsin perceptual ms extrema de la gente con esquizofrenia que podra manifestar que hay alguien ms en la sala cuando no es as. Solo una pequea parte de los individuos con trastorno de personalidad esquizotpica desarrolla esquizofrenia (Wolf, Townshed, McGuire 1991). A diferenta de la gente que sencillamente tiene intereses u opiniones poco frecuentes, los que sufren el trastorno de personalidad esquizotpica suelen ser desconfiados y tener pensamientos paranoicos, expresan poca emocin y quiz se vistan y comporten de maneras inusuales (por ejemplo, pinindose encima varias capas de ropa en el verano o hablando entre dientes). En las investigaciones prospectivas recientes sobre nios que posteriormente desarrollaron el trastorno de personalidad esquizotpica se descubri que suelen ser pasivos y no participativos y que son hipersensibles a la crtica (Olin et al 1997). Causas.- A lo largo del tiempo, la palabra esquizotipos se ha empleado para describir a personas predispuestas a desarrollar la esquizofrenia (Meehl 1962, Rado 1962). El trastorno de personalidad esquizotpica es visto por algunos como un fenotipo de un genotipo de la esquizofrenia. Tal vez recuerde que un fenotipo es una forma de expresin de la gentica de una persona. Su genotipo es el gen (o los genes) que forma (n) un determinado trastorno. Sin embargo, dependiendo de una gran variedad de otras influencias, el aspecto, su fenotipo, tal vez vare del de otras personas con una composicin gentica similar. Se considera que algunos individuos tienen genes de la esquizofrenia (el genotipo) y sin embargo, por la falta relativa de influencias biolgicas (por ejemplo, enfermedades prenatales) o tensiones ambientales (digamos,

65

pobreza), algunos tendrn el trastorno de personalidad esquzotpica, que es menos grave (fenotipo). La idea de una relacin entre el trastorno de personalidad esquizotpica y la esquizofrenia surge en parte de la forma en que se comporta la gente con estos trastornos. Muchas caractersticas del trastorno de personalidad esquizotpica, incluidas las ideas de referencia, las ilusiones y el pensamiento paranoide, son formas similares pero ms leves del comportamiento observado entre la gente con esquizofrenia. La investigacin gentica parece sustentar tambin una relacin. Los estudios de familias, de gemelos y de adopcin han demostrado una prevalencia cada vez mayor del trastorno de personalidad esquizotpica entre parientes no esquizofrnicos de personas con esquizofrenia (Dahl 1993, Torgersen, Kringlen 1993). No obstante tales estudios nos dicen tambin que el medio puede influir de forma considerable en el trastorno de personalidad esquizotpica. Por ejemplo, las investigaciones recientes sugieren que la exposicin de una mujer a la gripe durante el embarazo puede aumentar las probabilidades de que se manifieste el trastorno de personalidad esquizotpica en su hijo (Venables, 1996). Puede ser que un subgrupo de personas con el trastorno de personalidad esquizotpica se relacione con personas con esquizofrenia.

TRASTORNOS DEL GRUPO B Trastorno de personalidad antisocial El trastorno de personalidad antisocial es uno de los trastornos ms dramticos que los clnicos vern en su vida profesional y se caracteriza por un historial de incumplimiento de las normas sociales. Los afectados llevan a cabo acciones que la mayora de nosotros hallara inaceptables, como robar a los amigos o a la familia. Suelen ser tambin irresponsables, impulsivos y embusteros (Widiger y Corbitt 1995). Los describe como depredadores sociales que encantan, manipulan y se abren camino sin piedad a lo largo de la vida, dejando un amplio rastro de corazones rotos, expectativas hechas trizas y billeteras vacas. Carentes por completo de conciencia y empata, toman de forma egosta lo que desean y hacen lo que les place, violando las normas y expectativas de al sociedad sin el ms mnimo sentido de culpa o remordimiento (Hare 1993). Descripcin clnica.- Los individuos con trastorno de personalidad antisocial suelen tener largos historiales de violacin de los derechos de los dems (Widiger y Corbitt 1995). A menudo son descritos como agresivos porque toman lo que desean y son indiferentes ante las preocupaciones ajenas. Mentir y engaar parecen ser una doble naturaleza en ellos y con frecuencia parecen incapaces de distinguir la diferencia entre la verdad y la mentir que urden para fomentar sus propios objetivos. No muestran remordimiento o preocupacin sobre los a veces devastadores efectos de sus actos. El abuso de sustancias es comn, se calcula presente en el 83% de las personas con el trastorno de personalidad antisocial (Dulit et al 1993; SS Smith y Newman 1990) y parece ser un patrn que dura toda la vida. Los resultados a largo plazo de los

66

individuos con trastorno de personalidad antisocial son muy pobres, independientemente del gnero. Por ejemplo, en un estudio se realiz un seguimiento de 1000 menores delincuentes y no delincuentes durante un periodo de 50 aos. Muchos de los nios delincuentes recibiran hoy un diagnstico de trastorno de conducta, lo que ms tarde veremos que puede ser un precursor del trastorno de personalidad antisocial en los adultos. Los delincuentes tenan el doble de probabilidades de morir de forma antinatural (accidente, suicidio, homicidio) que sus compaeros no delincuentes, lo que puede atribuirse a factores como el abuso de alcohol y un pobre cuidado personal (es decir, infecciones, conductas temerarias). El trastorno de personalidad antisocial ha tenido una gran cantidad de nombres a lo largo de los aos. Phillipe Pinel (1801) identific lo que llamaba mana sin delirio para describir a personas con respuestas emocionales inusuales y furias impulsivas, pero sin deficiencias en la capacidad de razonamiento. Otros nombres han comprendido insania moral, egopata, sociopata y psicopata. Se ha escrito mucho acerca de estas etiquetas; nos concentraremos en las dos que han figurado de manera ms destacada en las investigaciones psicolgicas: la psicopata y el trastorno de personalidad antisocial. Harvey Cleckley (1941/1982), psiquiatra que dedic buena parte de su carrera a trabajar con la personalidad psicpata, identific una constelacin de 16 caractersticas principales, la mayor parte de las cuales son rasgos de personalidad; a veces se alude a ellos como los criterios de Cleckley. Incluyen encanto superficial y buena inteligencia; ausencia de delirios y otros signos d pensamiento irracional; ausencia de nerviosismo y otras manifestaciones psiconeurticas; irrealidad; falsedad y falta de sinceridad; falta de remordimientos o vergenza; conducta antisocial motivada de forma inadecuada; mal juicio e incapacidad para aprender por experiencia; egocentrismo patolgico e incapacidad de amar; pobreza general en reacciones afectivas importantes; prdida especfica de insight; irresponsabiidad en las relaciones interpersonales generales; conducta fantstica y desinhibida, con y sin; el suicidio pocas veces se realiza; la vida sexual es impersonal, trivial y mal integrada; incapacidad de seguir cualquier plan de vida (Cleckley 1982, p. 204). FACTORES CAUSALES Influencias genticas.- Estudios de familias, de gemelos y de adopcin sugieren que hay una influencia gentica tanto en el trastorno de personalidad antisocial como en la criminalidad (Bock y Goode 1996). Por ejemplo, Crowe (1974) examin a nios adoptados que se hallaban lejos de sus madres, pues stas haban cometido delitos graves, y los compar con los hijos de mujeres normales. A todos se les separ de su madre al nacer, lo que reduce al mnimo la probabilidad de que factores ambientales propios de su familia biolgica fueran responsables de los resultados. Crowe descubri que los vstagos adoptados lejos de madres delincuentes tenan tasas significativamente ms elevadas de arresto, encarcelamiento y personalidad antisocial que los

67

pequeos adoptados lejos de sus madres normales, lo que sugiere que hay alguna influencia gentica en la criminalidad y la conducta antisocial. Sin embargo, Crowe tambin descubri algo ms, muy interesante. Los nios adoptados, hijos de criminales y que ms tarde se volvieron delincuentes, haban pasado ms tiempo en orfanatos que los hijos de delincuentes adoptados que no se volvieron delincuentes o los hijos adoptados de madres normales. Como seala Crowe, esto sugiere una interaccin genticoambiental, en otras palabras, los factores genticos pueden ser importantes solo en presencia de ciertas influencias ambientales (alternativamente, ciertas influencias ambientales son importantes slo en presencia de ciertas predisposiciones genticas). Influencias neurobiolgicas.- Una gran cantidad de investigaciones se han concentrado en las influencias neurobiolgicas que pueden ser especficas del trastorno de personalidad antisocial. Algo parece claro: una lesin cerebral no explicara por qu las personas se vuelven psicpatas o criminales; parecen puntuar tan bien en las pruebas neuropsicolgicas como el resto de nosotros (Hart, Forth y Hare 1990). Sin embargo, tales pruebas estn diseadas para detectar lesiones significativas en el cerebro, y no captaran modificaciones sutiles en la qumica o estructura que pudieran afectar el comportamiento. Hay dos teoras fundamentales que han atrado mucho la atencin: (a) la hiptesis de la subexcitacin y (b) la hiptesis de la osada. De acuerdo con la teora de la subexcitacin los psicpatas tienen niveles anormalmente bajos de excitacin cortical (Quay 1965). Es conocida la relacin en forma de U invertida entre excitacin y rendimiento. La curva de YerkesDodson sugiere que las personas ya sea con niveles elevados o muy bajos de excitacin tienden a experimentar afecto negativo y a rendir mal en muchas situaciones, en tanto que los individuos con niveles intermedios de excitacin suelen sentirse relativamente contentos y rinden de forma satisfactoria en la mayor parte de las situaciones. Segn la hiptesis de la subexcitacin, los niveles anormalmente bajos de excitacin cortical caractersticos de los psicpatas son la principal causa de sus conductas antisociales y arriesgadas; buscan la estimulacin a fin de incrementar sus niveles de excitacin crnicamente bajos. De acuerdo con la hiptesis de la osadia, los psicpatas poseen un umbral ms alto para experimentar temor que la mayora de nosotros. En otras palabras, cosas que aterran casi todos surten poco o ningn efecto en el psicpata. Segn los partidarios de esta hiptesis, la osada del psicpata da origen a todas las otras caractersticas importantes del sndrome. Este estudio de Lykken tiene repercusiones importantes que sugieren que los psicpatas tal vez tengan dificultad para asociar ciertas claves o seales con castigo o peligro de la misma forma que los nios que son socializados para inhibir su conducta. La mayora de los padres no castiga a sus hijos de modo directo cada vez que stos tienen un comportamiento peligroso o inapropiado, sino que ms bien dependen de claves como No lo hagas o incluso de una mirada intimidatorio que inhibe el proceso inadecuado. En buena parte por condicionamiento clsico, tales claves suelen ser sustituto muy eficaces del

68

castigo directo. Pero si tienen poco o ningn impacto en el nio psicpata, tal vez ste no adquiera una capacidad bien desarrollada para el control de impulsos. DIMENSIONES PSICOLGICAS Y SOCIAL Como en el caso de los nios con trastorno disocial, los individuos con el trastorno de personalidad antisocial provienen de hogares con una disciplina paterna inconsistente. Con todo, no se sabe con certeza si esta falta de disciplina genera de modo directo el trastorno de personalidad antisocial; cabe la posibilidad, por ejemplo, de que los padres tengan una vulnerabilidad gentica a este trastorno que transmiten a sus hijos, pero que tambin hace que sean padres inadecuados. En un interesante estudio se consider el ambiente y las actitudes sociales de ciertos barrios y su efecto en la delincuencia violenta. Los investigadores descubrieron que el grado de confianza mutua y solidaridad en un barrio se relacionaba de manera inversa con la delincuencia violenta. Tal estudio seala que factores externos a la familia pueden influir en las conductas asociadas con el trastorno de personalidad antisocial. Un ltimo factor que se ha asociado con el trastorno de personalidad antisocial es el papel que desempea el estrs. En un estudio se descubri que el trauma asociado con el combate puede aumentar la probabilidad de que se presente una conducta antisocial. Influencias del desarrollo.- Las formas que adquieren las conductas antisociales cambian conforme los nios crecen, desde el ausentismo escolar y robar a los amigos, a la extorsin, las agresiones, el robo a mano armada u otros delitos. Por fortuna, el conocimiento clnico, lo mismo que algunos informes empricos aislados (Robins 1966), sugieren que las tasa de conducta antisocial comienzan a disminuir de manera bastante marcada alrededor de los 40 aos de edad. Hare y sus colaboradores (1988) proporcionaron apoyo emprico para entender este fenmeno. Examinaron las tasas de condena de varones psicpatas y no psicpatas que haban sido encarcelados por una gran variedad de delitos. Los investigadores hallaron que entre los 16 y los 45 aos de edad las tasas de condena de los no psicpatas permanecieron relativamente constantes. En comparacin, las de los psicpatas siguieron ms o menos constantes hasta cerca de los 40, momento en que disminuyeron de manera marcada. Sin embargo, an es un misterio el por qu la conducta antisocial declina a menudo alrededor de la edad adulta intermedia. TRASTORNO DE PERSONALIDAD LMITE La gente con el trastorno de personalidad lmite tiene una vida turbulenta. Su estado de nimo y sus relaciones son inestables, y por lo comn tienen una autoestima muy baja. Estos individuos con frecuencia se sienten vacos y se hallan en gran riesgo de morir por suicidio. Descripcin clnica.- El trastorno de personalidad lmite es uno de los trastornos de personalidad ms comunes; en entornos psiquitricos supone cerca del 15% de la poblacin y alrededor del 50% de lo pacientes con trastornos de personalidad (Widiger y Weissman 1991). La vida de estos

69

pacientes ilustra la caracterstica de inestabilidad de la gente con este trastorno. Suelen tener relaciones muy turbulentas, temen el abandono pero carecen d control sobre sus emociones. Con frecuencia se entregan a conductas suicidas y/o automutiladotas, como cortarse, quemarse o punzarse. A veces utilizan sus cigarrillos para quemarse la palma o el antebrazo y se grababa iniciales en el brazo. Una proporcin significativa cerca del 6%- llega a suicidarse (M.H. Stone 1989; Widiger y Trull 1993). Los individuos con este trastorno de personalidad a menudo son muy intenso, pasan de la ira a la depresin profunda en un breve lapso. Tambin los caracteriza la impulsividad y en la automutilacin. Aunque no est claro cul es la razn, las conductas de automutilacin tales como cortarse, se describen como de reduccin del estrs por parte de las personas que las realizan (Bohus et al 2000).

TRASTORNO DE PESONALIDAD HISTRINICA Los individuos con el trastorno de personalidad histrinica suelen ser demasiado dramticos y casi parecen estar actuando, lo que explica por qu se aplica el nombre del trmino histrinico, que significa proceder de manera teatral Descripcin clnica.- Las personas con trastorno de personalidad histrinica se inclinan a expresar sus emociones de manera exagerada; por ejemplo, abrazan a alguien a quien acaban de conocer o lloran de manera incontrolada durante una pelcula triste (Pfhol 1995). Tambin suelen ser vanidosas y egocntricas y se sienten incmodas cuando no son el centro de atencin a menudo son seductoras en apariencia y comportamiento, y por lo comn les preocupa mucho su apariencia. Adems, buscan de continuo que las tranquilicen y aprueben lo que hacen o dicen y tal vez se ofendan o se enojen cuando los dems no los atienden o los halagan. Quienes sufren el trastorno de personalidad histrinica tambin suelen ser impulsivos y tener grandes dificultades para diferir la gratificacin. El estilo cognitivo asociado con el trastorno de personalidad histrinica es impresionista (Shapiro 1965) y se caracteriza por una tendencia a ver las situaciones de manera muy general, en trminos de blanco y negro. Su discurso a menudo es vago pues carece de detalles y se caracteriza por la exageracin (Pfohl 1991). Por ejemplo, cuando a la paciente se le preguntaba por la cita que haba tenido la noche anterior, deca que haba sido bastante agradable, pero no lograba dar informacin ms detallada. La elevada tasa de este diagnstico entre las mujeres por oposicin a los hombres hace pensar en la naturaleza de este trastorno y/o en los criterios que se emplean para su diagnstico. Como ya se ha sealado, algunas de las caractersticas que lo definen (vanidad, sobredramatizacin, preocupacin por la apariencia fsica, etc.), son caractersticas del estereotipo de mujer en la sociedad occidental y puede llevar a que se sobrediagnostique entre mujeres. Causas.- Pese a su larga historia, se han realizado pocas investigaciones sobre las causas o el tratamiento del trastorno de personalidad histrinica. Los antiguos filsofos griegos crean que muchos problemas inexplicables de las

70

mujeres los generaba el tero (histeria) que erraba por el cuerpo (Abse 1987). No obstante, el trastorno de personalidad histrinica se produce tambin en los varones. Hay una hiptesis que implica una posible relacin con el trastorno de personalidad antisocial. Hay pruebas de que la personalidad histrinica y la antisocial coinciden mucho ms a menudo de lo que se explicara por casualidad (Lilienfeld y sus colaboradores 1986), por ejemplo, descubrieron que alrededor de dos terceras partes de la gente con personalidad histrinica satisface tambin los criterios del trastorno de personalidad antisocial, La personalidad histrinica y la antisocial quiz sean expresiones alternativas de gnero de la misma condicin subyacente no identificada. Las mujeres con dicha condicin tal vez estn predispuestas a manifestar un patrn predominantemente histrinico, en tanto que los varones con tal condicin subyacente quiz estn predispuestos a mostrar un patrn predominantemente antisocial. TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA Todos conocemos a alguien que tiene un alto aprecio por s mismo que tal vez hasta exagere sus capacidades reales. Estos individuos se consideran algo distintos de los dems y merecedores de un tratamiento especial. En el trastorno de personalidad narcisista esta tendencia es llevada al extremo. En la mitologa griega Narciso era un joven que alentaba el amor de Eco, de manera que se enamor de su propia belleza. Se pasaba los das admirando su propia imagen reflejada en un estanque. Los psicoanalistas, incluido Sigmud Freud, se valan del trmino narcisista para describir a personas que mostraban un sentido exagerado de importancia personal y que se preocupaban por recibir atencin (Cooper y Ronningstam 1992). Descripcin clnica.- Las personas con el trastorno de personalidad narcisista tienen un sentido irrazonable de importancia personal y estn tan preocupados por ellos mismos que carecen de sensibilidad y compasin por otras personas (Gunderson, Ronningstam y Smith 1995). No se sienten a gusto a menos que alguien los est admirando. Sus sentimientos exagerados y sus fantasas de grandeza, llamados grandiosidad, generan una gran cantidad de atributos negativos. Necesitan y esperan mucha atencin especial: la mejor mesa en un restaurante, el espacio de aparcamiento ilegal frente a la sala de cine. Tambin suelen usar o explotar a los dems para sus propios intereses y manifiestan poca empata. Cuando se enfrentan con otras personas de xito, tienden a ser sumamente envidiosos y arrogantes. Y como a menudo no logran vivir al nivel de sus propias expectativas, se deprimen con frecuencia. Causas.- En la infancia empezamos por ser egocntricos y exigir, lo que forma parte de nuestra lucha por la supervivencia. Sin embargo, parte del proceso de socializacin implica ensear a los nios empata y altruismo. Algunos autores, incluido Kohut (1971,1977) consideran que el trastorno de personalidad narcisista surge en buena medida de la profunda incapacidad de reflejar empata por parte de los padres por el desarrollo del nio. En consecuencia, el pequeo permanece fijo en el egocentrismo, la etapa de grandiosidad del desarrollo. Adems, el nio (y posteriormente el adulto) se involucra en una

71

bsqueda interminable e infructuosa de la persona ideal que llene sus necesidades de empata insatisfechas. Desde una perspectiva sociolgica, Christopher Lasch (1978) escribi en su popular libro La Cultura del Narcisismo que este trastorno de personalidad est aumentando su prevalencia en la mayor parte de las sociedades occidentales, principalmente como consecuencia de cambios sociales a gran escala, entre los que se cuentan un mayor nfasis en el hedonismo a corto plazo, el individualismo, la competitividad y el xito. Segn Lasch, la generacin yo ha producido algo ms que una porcin de individuos con el trastorno de personalidad narcisista. En realidad, los informes confirman que la prevalencia de este trastorno va en aumento (Cooper y Roningstam, 1992). TRASTORNOS DEL GRUPO C Trastorno de personalidad por evitacin Como sugiere el nombre, la gente con el trastorno de personalidad por evitacin es sumamente sensible a las opiniones de los dems, y por lo tanto, evita la mayor parte de las relaciones. Su autoestima baja en extremo, unida al temor al rechazo, hacen que limite sus amistades y sea muy dependiente de aquellos con lo que se siente a gusto. Causas.- Se han propuesto muchas teoras en las que se integran influencias biolgicas y psicosociales como causa del trastorno de personalidad por evitacin. Milln (1981), por ejemplo, sugiere que estos individuos tal vez nazcan con un temperamento o con caractersticas de personalidad difciles. En consecuencia, tal vez sus padres los rechacen o, al menos, no les proporcionen el suficiente cario incondicional desde una edad temprana. Este rechazo, a su vez, quiz tenga por resultado una baja autoestima y una alienacin social, condiciones que persisten en la edad adulta. Existe un sustento limitado de las influencias psicosociales. Stravynski, Elie y Franche (1989) evaluaron a un grupo de personas con el trastorno de personalidad por evitacin y a un grupo de sujetos de control respecto al trato que recibieron cuando eran pequeos por parte de sus padres. Los que sufran el trastorno recordaban que sus progenitores los haban rechazado ms, que les haban engendrado ms culpa y haban sido menos afectivos que los padres de los sujetos del grupo de control. Meyer y Carrer (2000) encontraron que era ms probable que las personas con este trastorno mencionaran experiencias de aislamiento, rechazo y conflicto con los otros. Al interpretar los resultados de estos estudios, deben tenerse ciertas precauciones. Tal vez haya advertido usted que se trataba de un estudio retrospectivo, ya que dependa de los recuerdos de los sujetos para obtener el informe de lo que haba sucedido. Las diferencias en los informes de los dos grupos podan ser consecuencia de diferencias en su capacidad de recordar su infancia, ms que diferencias reales en la forma en que fueron tratados. Adems, podra ser que la gente con el trastorno de personalidad por evitacin sea ms sensible a la forma en que los tratan y por ende sus recuerdos sean distintos de lo que en realidad sucedi.

72

 Trastorno de personalidad dependiente Todos sabemos lo que significa depender de otra persona. Los individuos con el trastorno de personalidad dependiente, sin embargo, dependen de otros para tomar decisiones ordinarias lo mismo que para las importantes, lo que produce un temor poco razonable de que los abandonen. Los individuos con el trastorno de personalidad dependientes a veces aceptan el parecer de otras personas aun cuando su propia opinin difiera, para que no los rechacen (Hirsch Feld, Shea y Weise 1995). Su deseo de obtener y mantener relaciones de apoyo y cuidado tal vez conduzcan a sus otras caractersticas conductuales (Bornstein 1997), incluida la sumisin, la timidez y la pasividad. Las personas con este trastorno son similares a las que tienen el trastorno de personalidad por evitacin en su sensacin de ineptitud, sensibilidad a la crtica y necesidad de confirmacin de sus actos. Sin embargo, quienes tienen el trastorno de personalidad por evitacin responden a estos sentimientos evitando las relaciones, en tanto que las personas con el trastorno de personalidad dependiente reaccionan aferrndose a las relaciones. Causas.- Todos nacemos dependientes de otras personas en cuanto a alimento, proteccin fsica y crianza. Parte del proceso de socializacin implica ayudarnos a vivir de manera independiente (Borntein 1992). Se piensa que perturbaciones como la muerte temprana de un padre o la desatencin o el rechazo de quienes cuidan de un pueden hacer que la gente crezca con temor al abandono. Este punto de vista proviene del trabajo en el campo del desarrollo infantil sobre el apego o la forma en que los nios aprenden a vincularse con los padres y otras personas que son importantes en su vida (Bowlby 1977). Si se interrumpe el vnculo temprano, los individuos tal vez estn ansiosos de forma constante por la posibilidad de perder a la gente que les es prxima. Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva La gente que tiene el trastorno de personalidad obsesivo compulsiva se caracteriza por una fijacin en realizar las cosas de manera correcta. Si bien muchos podran envidiar su persistencia y dedicacin, esta preocupacin por los detalles en realidad evita que acaben una buena parte de cualquier cosa que se propongan. Como muchos con este trastorno de personalidad, los paciente que estn muy orientados al trabajo, dedica poco tiempo a ir al cine o a las fiestas o hacer cualquier cosa que no se relacione con la psicologa. Por su rigidez general, estas personas suelen tener relaciones interpersonales deficientes (Pfohl y Blue 1995). Una interesante teora sugiere que los perfiles psicolgicos de varios asesinos en serie apuntan hacia u trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Se considera que estos individuos no suelen encajar con la definicin de alguien que padece una enfermedad mental grave, como esquizofrenia, sino que son maestros del control en la manipulacin de sus vctimas. La necesidad de controlar todos los aspectos del crimen se ajusta al patrn de las personas con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, y la combinacin de este trastorno con unas experiencias infantiles desgraciadas pueden generar este patrn de conducta perturbador. Al otro extremo del espectro conductual,

73

tambin es comn encontrar trastornos de personalidad obsesivo-compulsiva en nios superdotados, cuyas ansias de perfeccin pueden llegar a ser enfermizas (Nugent 2000). Causas.- Parece haber una dbil contribucin gentica a este trastorno (Mc Kcon y Murria 1987; M.H. Stone 1993). Algunas personas tal vez estn predispuestas a favorecer la estructuracin en su vida.

CASO CLNICO
CASO: 1 Jos Manuel: El Buscador de Emociones Vi a Jos en su decimosptimo aniversario. Por desgracia, estaba celebrando el acontecimiento en un hospital psiquitrico. Haba dejado de ir al instituto durante varios meses y se haba metido en algn problema; el juez local que atendi su caso recomend una evaluacin psiquitrica una vez ms, aunque Jos Manuel haba sido hospitalizado seis veces anteriormente, todas por problemas relacionados con el consumo de drogas y el absentismo escolar. Era un veterano del sistema y conoca ya a buena parte del personal. Lo entrevist para evaluar por qu haba sido ingresado esta vez y para recomendar algn tratamiento. Mi primera impresin fue que Jos Manuel era cooperativo y agradable. Hizo que yo adviertiera un tatuaje que se haba hecho l mismo en el brazo, manifestando que fue algo tonto haberlo hecho y que ahora lo lamentaba. De hecho lamentaba muchas cosas y deseaba seguir con su vida. Luego descubr que nunca se haba arrepentido en realidad de nada. Nuestra segunda entrevista fue muy diferente. Durante aquellas 48 horas, Jos Manuel hizo una gran cantidad de cosas que demostraban por qu necesitaba tanta ayuda. El incidente ms serio implicaba a una chica de quince aos de edad, llamada Ana, que asista a un taller con l en el hospital. Jos Manuel le dijo que iba a hacer que los pusieran en libertad, se metera en problemas y sera enviado a la misma prisin en la que estaba el padre de Ana y que lo violara. La amenaza de Jos Manuel alter tanto a Ana que golpe al monitor del taller y a varios miembros del personal. Cuando habl con Jos Manuel sobre esto, sonri levemente y dijo que estaba aburrido y que fue divertido molestar a Ana. Cuando le pregunt si le molestaba que su conducta prolongara su estancia en el hospital, mostr cara de desconcierto y dijo: Por qu habra de molestarme? Es por ella por la que tengo que estar en este condenado hoyo?. Justo antes del ingreso de Jos Manuel, fue asesinado un adolescente de su pueblo. Un grupo de adolescentes se dirigi al cementerio local por la noche para realizar rituales satnicos y un joven muri apualado, al parecer por un asunto de drogas. Jos Manuel formaba parte del grupo, aunque l no asesin al chico. Me cont que en ocasiones desenterraban sepulturas para obtener huesos para sus fiestas; no porque creyeran realmente en el diablo, sino porque era divertido y aterraba a los ms jvenes. Le pregunt: Y qu pasara si se tratara de la tumba de alguien que conociste, un pariente o un amigo? No te molestara que unos extraos estuvieran desenterrando los

74

restos? Movi la cabeza: Estn muertos, hombre; ya no importan. Por qu habra de molestarme?. Jos Manuel consuma droga y para comprarla tena que ir hasta una zona de al ciudad considerada muy peligrosa. Afirmaba que nunca se preocupaba por ello. No era valenta, en realidad pareca indiferente. Jos Manuel mejor poco. Discut su futuro en sesiones de terapia familiar y hablamos sobre su patrn de mostrar arrepentimiento y remordimientos, para luego robar dinero a sus padres y volver a la calle. De hecho, buena parte de nuestras discusiones se centraban en tratar de dar nimo a sus padres para decirle no y no creer en sus mentiras. Una tarde, despus de varias sesiones, Jos Manuel dijo que se haba dado cuenta de que haba actuado mal y que se senta mal por haber hecho dao a sus padres. Si ellos lo llevaran a casa, sera el hijo que deba haber sido todos esos aos. Su discurso conmovi a sus padres hasta las lgrimas y me miraron con gratitud como si me agradecieran por haber curado a su hijo. Cuando Jos Manuel termin de hablar, sonre, aplaud y le dije que haba sido la mejor representacin que hubiera visto antes. Sus padres se volvieron hacia m furiosos. Jos Manuel hizo una pausa por un instante, luego tambin sonri y dijo que era un as que traa bajo la manga. Los padres de Jos Manuel quedaron estupefactos porque una vez ms los haba hecho creer en l; nada de lo que acababa de decir tena la menor importancia para l. Por ltimo, Jos Manuel fue derivado a un programa de rehabilitacin para drogodependientes. A las cuatro semanas haba convencido a sus padres de que lo llevaran a casa, y a los dos das les rob todo el dinero y desapareci; aparentemente volvi con los amigos y las drogas. Cuando andaba por los veinte aos de edad, luego de uno de sus muchos arrestos por robo, se el diagnostic el trastorno de personalidad antisocial. Sus padres nunca reunieron el valor para echarlo o negarle el dinero y l contina embaucndolos para que le proporcionen los medios para comprar ms drogas. Barlow, Durand (2000), Psicopatologa, Espaa, Ed. Thomson, pp. 420

75

AUTOEVALUACIN
1. Grupos de trastornos de personalidad a) Positivos, negativos y desorganizados. b) Dramtico, afectivo e histrinico c) Psicpata, asocial y dimensional d) Grupo A, grupo B y grupo C 2. El grupo B se denomina a) Errtico b) Ansiedad c) Gnero d) Emocionante 3. Caractersticas del Tr. Personalidad Paranoide a) Hostil injusto dependiente b) Raro lento malvolo c) Desconfianza discutidora autonoma d) Crtico conflictivo definitorio 4. La descripcin clnica del Tr. Personalidad esquizoide a) Coactivo individual expresivo b) Son fros sensibles aislamiento social c) Inafectivo pensamiento delusivo d) Autoreferencia individual metafsico 5. Se considera Tr. Personalidad esquizotpica a) Excntrico suspicaz pensamiento mgico b) Ordinario ilgico realista c) Distorsin clarividentes amical d) Paranoico apego crtico 6. Descripcin clnica del tr. Personalidad antisocial a) Encanto criminal aburrimiento b) Adaptados criminal mentira c) Engao historial de la enfermedad d) Violacin indiferente egopata pirracional 7. Influencia en el Desarrollo de la Personalidad Antisocial a) Extorsin encarcelados voluble b) Voluble condenas agresiones c) Cambian al crecer no van al colegio robo d) Agresiones voluble no van al colegio 8. Descripcin clnica del tr. Personalidad lmite a) Excntrico conducta suicida participativo b) Autoestima baja - asertivo sociable c) Control de emociones comn relacin turbulenta d) Comn inestables relacin turbulenta

76

9. Caractersticas del Tr. Personalidad histrinica a) Estilo asociado halagador b) Emotivos egocentrista seduccin en apariencia c) Sociable sensible agresivo d) Halagador emotivos humilde 10. Los Tr. de personalidad narcisito a) Aprecio de s mismo trato especial fantasas b) Nio egocntrico lder necio c) Sociable arrogante empticos d) Carece de compasin persona de xito

Respuestas de control I d, 2 a, 3 c, 4 b, 5 a, 6 d, 7 c, 8 d, 9 b, 10 a

77

TERCERA

UNIDAD
Exploracin, descripcin, clasificacin de las anormalidades psicopatolgicas: Trastornos del nimo y afectividad Ansiedad y fobias Trastorno obsesivo compulsivo Esquizofrenia

Cmo se genera los trastornos del nimo y la afectividad? Cules son las causas de trastornos del nimo y la afectividad? Cmo se genera la ansiedad? Cules son las causas biolgicas y psicolgicas en la ansiedad? Cules son las causas sociales en la ansiedad? Qu son las fobias especficas? Qu son las fobias situacionales y social? Cmo se manifiesta el trastorno obsesivo y la esquizofrenia?

Palabras claves: Afectividad- Emocin Sentimiento- Ansiedad sistema lmbico sistema de neurotransmisin estrs angustia fobia obsesin compulsin miedos. Trastorno obsesivo compulsivo - Esquizofrenia

78

COMPETENCIAS Conceptual Define los trastornos de estado de nimo y afectividad Define los trastornos de ansiedad Analiza la descripcin clnica de las fobias Identifica la naturaleza de los trastornos obsesivo compulsivo. Procedimental Detecta en la Historia Clnica las causas de los trastornos del estado de nimo y de la ansiedad Detecta en la Historia Clnica las causas de los trastornos de ansiedad Investiga las diversas formas de Fobia Investiga la naturaleza de los trastornos obsesivo-compulsivo. Actitudinal Valora los conocimientos diversos de los trastornos del estado de nimo y la afectividad Valora los conocimientos diversos de los trastornos de ansiedad Explica la importancia de las causas de las fobias.

79

ESQUEMA CONCEPTUAL
TRASTORNO DE ANSIEDAD

CAUSAS

BIOLGICAS

PSICOLGICAS

SOCIALES

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

DESCRIPCIN CLNICA

CAUSAS

FOBIAS

DESCRIPCIN CLNICA

FOBIA A LA SANGRE

FOBIAS SITUACIONALES

FOBIAS A LOS AMBIENTES NATURALES

FOBIA A LOS ANIMALES

OBSESIONES TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DESCRIPCIN CLNICA CAUSAS COMPULSIONES

80

LECCION 5
5.1.- TRASTORNOS DE NIMO Y AFECTIVIDAD Las relaciones entre la etiologa, los sntomas, los procesos bioqumicos subyacentes, la respuesta al tratamiento y el pronstico de los trastornos del humor no son an lo suficientemente conocidas como para permitir una clasificacin universal, pero a pesar de todo es necesaria. La alteracin fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompaarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relacin con acontecimientos o situaciones estresantes. Las pautas principales de clasificacin de los trastornos del humor (afectivos) han sido seleccionadas por razones prcticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos clnicos ms frecuentes. As, se han diferenciado los episodios nicos de los trastornos bipolares y de otros trastornos que presentan mltiples episodios, ya que gran parte de los enfermos tienen un solo episodio. Tambin se ha dado importancia a la gravedad por las implicaciones que tiene para el tratamiento y la asistencia. Hay que reconocer que los sntomas que aqu se llaman "somticos" se podran haber llamado tambin "melanclicos", "vitales", "biolgicos" o "endogenomorfos", y que el fundamento cientfico de este sndrome es cuestionable. Es de esperar que su inclusin aqu de lugar a una valoracin crtica amplia de la utilidad poder identificarla por separado. La clasificacin est diseada de tal forma que aquellos que lo deseen, puedan recurrir a este sndrome somtico pero tambin que pueda ser ignorado, sin por ello perder informacin. El modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemtico; los tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aqu por el deseo de muchos clnicos. Los trminos "mana" y "depresin grave" se utilizan en esta clasificacin para referirse a los extremos opuestos del espectro afectivo. "Hipomana" se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes, alucinaciones o interrupcin de la actividad normal. Con frecuencia, pero no exclusivamente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una mana. Afectividad: concepto clnico El conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional del individuo Emociones: reacciones afectivas bruscas y agudas, tienen abundante correlacin somtica Sentimientos: estados anmicos ms difusos, experimentados de forma progresiva, ms duraderos, no sntomas somticos Afectos: comportamientos que constituyen la expresin de sentimientos experimentados subjetivamente Humor: estado emocional basal del sujeto (estado de nimo)

81

AFECTO: movilizacin de energa psquica que se traduce en un estado interno especfico y que es vivenciado por el yo como tal (como estado interno especfico). - Se origina desde - y se retroalimenta por: elementos fisiolgicos, instintivos, constitucionales (temperamentales) y cognitivos, pudiendo en los distintos casos, predominar ms alguno de ellos. Tipos de afectos: A) EMOCIN: reaccin afectiva instantnea, intensa y de duracin limitada frente a un estmulo del medio interno o externo. Tiene un gran componente fisiolgico, habitualmente mediado por el sistema nervioso autnomo. Ejs.: taquicardia, enrojecimiento de la piel por vasodilatacin, palidez de la piel por vasoconstriccin, sudoracin, alteracin del ritmo respiratorio, etc. - En neuropsicologa se considera que hay algunas emociones que son bsicas: alegra, dolor, ira, temor, sorpresa. B) SENTIMIENTO: movilizacin afectiva, en respuesta a estmulos internos o externos, que requiere mayor tiempo para producirse, y a la vez tiene mayor estabilidad en el tiempo. Su componente autonmico es menor. C) NIMO O HUMOR BSICO: tono o color afectivo basal que tie e influencia el vivenciar y el actuar. Muy condicionado por lo constitucional o temperamental. Generalmente tiene cierta estabilidad en el tiempo y/o se modifica dentro de rangos limitados.

Tipos de estado de nimo ms relevantes Eutmico: nimo normal Deprimido: estado de nimo bajo, como la tristeza Disfrico: estado de nimo desagradable con predominio de la sensacin de malestar Irritable: fcilmente enojado Elevado: nimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegra Expansivo: ausencia de control sobre la expresin de los propios sentimientos con tendencia a la desinhibicin.

Alteraciones sintomticas de la afectividad Tristeza patolgica Alegra patolgica Ansiedad y angustia Disforia Inadecuacin afectiva o paratimia Labilidad emocional Ambivalencia o ambitimia Incontinencia afectiva

82

Neotimia Alexitimia Rigidez afectiva Anhedonia Otros sntomas afectivos. Tristeza patolgica Sntoma nuclear de la depresin Desproporcin (duracin y/o intensidad) entre la respuesta de tristeza y el estmulo desencadenante Disminucin del rendimiento Sntomas fsicos acusados Nivel cognitivo: pensamientos sobre sucesos negativos pasados y futuros. Alegra patolgica Sntoma nuclear de la mana. No es adecuada a la realidad, resulta desproporcionada y se acompaa de bienestar patolgico. No tiene causa aparente. Reduce la capacidad de juicio. El sujeto se muestra irritable y hostil al ser contrariado. Angustia/ansiedad Sentimiento displacentero con utilidad defensiva Reaccin de alerta frente a cualquier situacin amenazante Cuando sus niveles son excesivos produce un efecto contrario de bloqueo (angustia patolgica) Componente sensorial: sntomas localizados (dolor precordial, taquicardia, palpitaciones, temblor) Componente vital: malestar difuso y primario de la corporalidad global Otras alteraciones sintomticas de la afectividad Disforia: Estado de nimo displacentero (ansiedad, malhumor, irritabilidad) Anhedonia: Incapacidad para obtener placer Inadecuacin afectiva o paratimia: Las emociones no se corresponden con el contenido de las vivencias Labilidad emociona: Cambios rpidos del estado emocional, independientes de estmulos externos Incontinencia afectiva: Las emociones surgen de modo exagerado y rpido Alexitimia: Incapacidad para percibir o expresar sentimientos Rigidez afectiva: Sentimientos y emociones fijos, no se modulan segn las circunstancias.

Bases psicolgicas de la afectividad: Psicodinmica: Psicoanlisis clsico:

83

La depresin se origina a raz de la prdida del objeto amado y la subsiguiente puesta en marcha de mecanismos de defensa inconscientes (introyeccin, regresin) Cognitiva: Seligman La depresin es un estado de desamparo o desesperanza aprendidos El sujeto no es capaz de realizar conductas adaptativas Beck: Lo enfoca de acuerdo a tres elementos: Trada cognitiva: 1) autopercepcin negativa, 2) medio externo culpabilizador, 3)expectativas negativas de futuro Estilo cognitivo errneo: distorsiona la realidad y origina sentimientos negativos Errores en el procesamiento de la informacin: Inferencia arbitraria, Abstraccin selectiva, Generalizacin, Maximizacin minimizacin, Personalizacin, Pensamiento absolutista y dicotmico

Anormalidad de la afectividad: Analiza el sistema emocional o sentimental del sujeto en general y engloba diferentes funciones psquicas Estado de nimo, sentimientos, emociones, humor, afectos, temple, etc. Afectividad: el conjunto de estados que el sujeto vive de forma propia e inmediata, que influyen en toda su personalidad y conducta, especialmente en su expresin verbal y no verbal y que, por lo general, se distribuyen en trminos duales como alegra-tristeza, agradable-desagradable, etc (Bulbena 1991).

Segn la Clasificacin de los trastornos mentales CIE 10 Episodio Maniaco Segn el CIE 10, se especifican aqu tres niveles de gravedad que comparten la presencia de una exaltacin del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo. Todas la subdivisiones de esta categora deben utilizarse solo para episodios manacos aislados. En el caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, manacos o hipomanacos, debe recurrirse al 5 trastorno bipolar Incluye: Trastorno bipolar aislado Episodio manaco aislado Trastorno Hipomaniaco Hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que

84

el individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la presencia de irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica. Presencia de alteracin la capacidad de atencin y concentracin, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el inters por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. Pautas para el diagnstico Deben presentarse varias de las caractersticas citadas ms arriba de exaltacin o de alteracin del estado de nimo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios das seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia (F34.0). Una interferencia considerable con las las esferas de la actividad laboral o social permite el diagnstico de hipomana pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar mana (F30.1 o F30.2).

Diagnstico diferencial La hipomana ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la mana (F30.1 y F30.2). El aumento o incremento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la prdida de peso) debe distinguirse de los sntomas similares que se presentan en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Algunos estadios precoces de "depresin agitada", en particular en edades avanzadas, pueden ofrecer una cierta semejanza con la hipomana del tipo irritable. Los enfermos con sntomas obsesivos graves pueden desarrollar una gran actividad especialmente durante la noche para terminar sus rituales de limpieza domstica pero su afectividad se encuentra por lo general en el extremo opuesto de lo aqu descrito. Trastorno Bipolar Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8).

85

Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de ciertos acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio significativo puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. A pesar de que el concepto original de "psicosis manaco-depresiva" tambin inclua enfermos que sufran nicamente de depresin, el trmino trastorno o psicosis manaco depresiva se usa ahora preferentemente como sinnimo del trastorno bipolar. Incluye: Trastorno manaco-depresivo psicosis manaco-depresiva reaccin manaco-depresiva Excluye: Ciclotimia (F34.0) trastorno bipolar, episodio manaco (F30)

Trastorno Afectivo La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los mltiples acontecimientos de su vida. Cada hombre, dependiendo de de sus rasgos de personalidad e intereses especficos, que a su vez le mueven a la accin, se siente afectado de distinta manera por los acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida; por lo tanto son esas motivaciones las que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y esas motivaciones, no son otra cosa que los instintos biolgicos de cada una de las personas que en su modo de actuar experimentan cambios. Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las emociones que es la afectacin brusca de una representacin mental. Esa brusquedad nos lleva a un desequilibrio somtico. Otra forma de afecto sera la presencia de los sentimientos, son ms matizados que las emociones y no conlleva a una modificacin somtica. Son situaciones momentneas. Por ltimo, tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representacin o idea, y que suele calificarse como estado de nimo, son nuestras situaciones afectivas bsicas, nuestra forma peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.

86

Por lo tanto, comprender la dinmica afectiva de una persona sera importante comprender la estructura individual de sus intereses o tendencias. De todo esto, podramos extrapolar lo que sera una reaccin vivencial anormal, que no es otra cosa que la patologa de la emocin dependiendo de su estructura bsica de su personalidad. Citando a Jaspers, una reaccin vivencial de tipo normal, sera aquella caracterizada por una respuesta adecuada al acontecimiento que la provoc. Por el contrario, las reacciones emocionales anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una gran intensidad o de una forma inslita. Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la personalidad previa del sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacrsenos ms comprensible si atendemos a las temticas conscientes e inconscientes del propio sujeto. Los tres grandes sntomas presente de la afectividad, entre otros, son la depresin, la mana y la angustia. Trastorno Depresivo La depresin es una enfermedad de etiologa mdica, caracterizada principalmente o fundamentalmente por humor depresivo y prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia) que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren. Es una de las principales causas de discapacidad laboral segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. En nuestro pas por su prevalencia e incidencia constituye un problema de salud pblica. Desde la perspectiva de la Salud Pblica, el mayor problema en todos los pases del mundo para el abordaje de este tipo de patologa, ha sido el que un elevado porcentaje de personas con Depresin (75%) consulta en los establecimientos de Atencin Primaria donde an hay grandes dificultades en su deteccin y diagnstico, sin beneficiarse de los tratamientos efectivos disponibles. 1. Etiologa de la depresin La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado la naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes. Como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros. Aspectos epidemiolgicos importantes. Una de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y en el Per se calcula que un 12 % aproximadamente la sufre. Entre 20 y 30 % de personas que la sufren y no reciben tratamiento intenta el suicidio. La prevalencia de los trastornos depresivos en el Per en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en 1998 de 5.1%, cifras que estn muy por debajo a lo registrado a nivel mundial.

87

En los estudios epidemiolgicos de la salud mental en el Per realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, reportan que la Prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE 10 respecto al Episodio depresivo hall en Lima y Callao (2002): 18.2 %; en la sierra (2003): 16.2 %; y, en la selva (2004): 21.4 %. Factores asociados. Estilos de vida. La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de la depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y comunicativa minimiza con una adecuada dinmica familiar los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas y desavenidas son ms proclives a las depresiones. Entre stas ltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres, especialmente de la madre, "ya que la depresin materna es un elemento importante en la predicacin de la depresin del nio". Y tambin las familias desavenidas, con continuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este caso los nios tienden a asumir esta nueva situacin al cabo de un ao, si sus padres mantienen una buena relacin tras la separacin. Una slida red de soporte social es importante tener en cuenta para la prevencin y recuperacin de la depresin. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostr, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperacin lenta de la depresin. Los estudios indican que las personas con creencias profundas tienen un menor riesgo de depresin. Esta f no requiere una religin organizada. Las personas con depresin deberan encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que ensean meditacin u otros mtodos para obtener autorealizacin espiritual.

Factores hereditarios. Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se podra haber heredado una predisposicin biolgica. Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad. Adems, la depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad. Cuadro clnico. Grupos de signos y sntomas relacionados con la depresin Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado de nimo normal como la expresin de alegra, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos aparentes o tras un acontecimiento significativo. Es una sensacin muy profunda, arrasadora. Tanto, que el paciente se siente "en baja", tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de

88

vivir. Se considera incapaz de brindar sentimientos como amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa. Desgano y anhedonia: el sujeto se torna aptico, no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer. Ansiedad: es la acompaante habitual del deprimido, que experimenta una extraa desazn, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad siempre est presente en el cuadro clnico, estamos frente a una depresin ansiosa. Por lo contrario, cuando predomina la inhibicin, se trata de una depresin inhibida; las personas que la padecen son personas malhumoradas, irritables, agresivas. Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueo y, adems, se despierta temprano y de mal talante. En algunos casos, que constituyen una minora, puede presentarse la hipersomnia (exceso de horas de sueo). Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo; surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El pensamiento sigue un curso lento y monocorde, la memoria se debilita y la distraccin se torna frecuente. Alteraciones somticas: por lo comn surgen dolores crnicos o errticos as como constipacin, cefaleas y sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente sensacin de fatiga o cansancio. Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensacin de vivir arrinconado, rumiando sus sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas, o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en el trabajo. Modificaciones del apetito y del peso: la mayora de los pacientes pierde el apetito y, en consecuencia, provoca la disminucin de peso. Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer; tambin disminuye y tiende a desaparecer el contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes. Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocar en delirios. Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupacin exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos. Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces con variaciones durante el da, muy a menudo ms acentuado por la maana. Las personas afectadas manifiestan sentirse ms fatigadas por la maana que por la tarde. Criterios de diagnstico acuerdo a la actual Clasificacin Internacional de Enfermedades Dcima Versin de la O. M. S. (C.I.E.-10). 1. Para el diagnstico del episodio depresivo se requiere de una duracin de dos semanas; aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin de nios /adolescentes. En los nios, estos sntomas clsicos a menudo pueden confundirse con otros problemas de conducta o fsicos, caractersticas como las que aparecen en la

89

columna derecha del cuadro a continuacin. Al menos cinco de estos sntomas deben estar presentes en tanto interfieran con la vida diaria por un perodo mnimo de dos semanas. Diagnstico diferencial Se debe diferenciar la depresin clnica, que es lo suficientemente grave e incapacitante como para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la experiencia humana. La disfuncin social u ocupacional, o un nivel elevado de angustia distinguen la depresin de la tristeza transitoria, que es una consecuencia de la vida normal. En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales al evento vital desencadenante. Entre la informacin de importancia que distinguen la depresin, se incluyen: haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de suicidio; una historia familiar de alteraciones del comportamiento; ausencia de apoyo social; haber atravesado situaciones de la vida estresantes; abuso del alcohol u otras sustancias adictivas; y, la concurrencia de enfermedad crnica, dolor o discapacidad. Pronstico: Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresin mayor responden al tratamiento un 30 por ciento restante que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante responde con clases alternativas de antidepresivos. Una vez se han superado los sntomas de la depresin convendr seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario para evitar posibles recadas. En algunos casos, el tratamiento deber propugnar a prolongarse de por vida. La presencia de ciertas caractersticas psicticas en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador. Sin embargo, comnmente se tiene xito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarse una recurrencia de los sntomas. En trminos generales, los sntomas de la depresin tienen una tasa ms alta de recurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomar medicamentos por mucho tiempo. En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, son: gnero femenino, varios episodios depresivos antes de los 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de personalidad limtrofe y, en mujeres, conflictos con los padres. Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocos miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos de personalidad lmite o antisocial y un visin positiva de la vida eran elementos que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir un curso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con frecuencia se encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos encabezado por abuso de sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas jvenes, resulta de vital importancia que los mdicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo.

90

Complicaciones: El 15% de los deprimidos termina suicidndose

Distimia. La distimia, tambin llamada trastorno distmico, es un trastorno afectivo crnico de carcter depresivo leve, caracterizado por la baja autoestima y aparicin de un estado de nimo melanclico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnsticos de la depresin, se cree que su origen es de tipo gentico-hereditario y que en su desarrollo influiran factores psicosociales como el desarraigo, la falta de estmulos y premios en la infancia, entre otras causas. Epidemiologa El trastorno distmico es uno de los ms frecuentes entre los trastornos depresivos, que a su vez tienen una alta prevalencia. Se considera que puede afectar a entre un 3 y un 5% de la poblacin. El inicio suele ser temprano. Aparece con doble frecuencia en mujeres que en hombres, sola o asociada a otros trastornos psiquitricos, sobre todo depresiones graves. Es frecuente en su evolucin el deterioro social y el abuso de sustancias como alcohol y otras drogas. Sintomatologa y Diagnstico El principal sntoma es el estado de nimo distmico persistente casi todos los das a lo largo de al menos dos aos. Otros sntomas pueden ser: Trastorno de la alimentacin: inapetencia o ingesta compulsiva. Trastornos del sueo: insomnio o hipersomnia. Sensacin de dficit de energa vital, cansancio injustificado, fatiga contina. Trastornos de la memoria y la capacidad de concentracin. Baja autoestima, sentimiento de incapacidad. Sentimiento de desesperanza, pesimismo. Incapacidad para la toma de decisiones. Aislamiento o fobia social, falta de locuacidad, prdida de inters por actividades placenteras o por la actividad sexual. El diagnstico viene dado por la existencia del sntoma principal y alguno de los secundarios de forma persistente y estable, si bien los pacientes pueden experimentar variaciones a lo largo del tiempo en la intensidad de la sintomatologa. Pronstico y Tratamiento. La distimia es una patologa que dura aos. Son pocas las personas que se recuperan completamente. Lo habitual es que el tratamiento, sin resolverlo completamente, mejore significativamente el cuadro clnico, precisando el mantenimiento de la terapia de modo crnico. El tratamiento ms eficaz es la asociacin de frmacos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina con las psicoterapias conductuales, cognitivas, psicoanalticas, interpersonales, de grupo... Sin tratamiento, lo habitual es que la distimia evolucione a una depresin mayor, llamada "depresin doble"

91

OTROS TRANSTORNOS: AFECTO HEBOIDE: Disposicin a bromear, de un modo no emptico, inadecuado y tosco. Deja la sensacin de superficialidad. AFECTO PUERIL: El paciente se mueve en una gama afectiva correspondiente a una menor edad que la cronolgica. Aparece por lo tanto como infantil como poca fuerza en sus afectos. Tambin deja sensacin de superficialidad. EMBOTAMIENTO O APLANAMIENTO AFECTIVO: Disminucin d en la intensidad de la movilizacin afectiva .La persona puede aparecer como fra, indiferente, e incluso discordante. PARATIMIA: Respuesta emocional incongruente con la experiencia del momento o con el contenido de lo que se est diciendo. APATA: Escasez global en la respuesta emocional. Da la sensacin de pesadez y no de ausencia como sucede en el caso del aplanamiento afectivo. Generalmente se da en ciertos C.O.C. DESNIMO: Falta de respuesta emocional por falla en la motivacin, en la capacidad para entusiasmarse. Habitualmente la persona se da cuenta de la dificultad. DISFORIA: Estado afectivo cambiante, en el que se transita por diversas sensaciones de desagrado: inquietud, irritacin, ansiedad, tristeza, insatisfaccin, desazn, etc.

DISTIMIA: Tendencia a fluctuar en el estado afectivo, especialmente con tendencia hacia el nimo depresivo, sin que se constituya un estado depresivo propiamente tal. PNICO: Miedo intenso frente a una amenaza que es percibida como extrema. Hay gran compromiso fisiolgico y la capacidad cognitiva est muy interferida. PERPLEJIDAD: Sensacin de desconcierto, confusin, extraeza y asombro al estar viviendo las situaciones habituales como raras, poco familiares. Habitualmente implica a la vez sentimientos de despersonalizacin y/o desrealizacin. A veces se presenta este sentimiento en el inicio de un primer brote esquizofrenia. RIGIDEZ AFECTIVA: Presencia de un afecto definido que no modula o modifica en relacin a la interaccin con el entorno. LABILIDAD AFECTIVA: Tendencia a presentar cambios bruscos, intensos y de poca duracin en los afectivo. Resultan poco comprensibles para el interlocutor

92

u observador. Propio de compromiso orgnico cerebral. Tambin se usa para la fragilidad afectiva que se observa en algunas depresiones. INCONTINENCIA EMOCIONAL: Escasa capacidad para controlar o contener la expresin de los diversos estados afectivos, los que tienden a desbordarse en su manifestacin, de un modo que parece desproporcionado con el motivo que los provocan. Deja la sensacin de poca profundidad. Propio de estados con compromiso de la salud fsica general. SOBREVALORACIN: El paciente se siente portador de capacidades magnificadas de forma poco realista. MINUSVALA: Sensacin de ser de poco valor, incapaz, intil. SENTIMIENTOS DE CULPA: Autorreproches por sentir que se ha cometido una falta. Cuando forman parte de un episodio depresivo mayor, son desproporcionados con el hecho que los motivan o se refieren a un hecho ocurrido hace mucho tiempo atrs y difcilmente se modifican con la argumentacin en contra ( En ese caso pasa a ser un delirio) SENTIMIENTOS DE RUINA: Sensacin de que todo el entorno material y especialmente las pertenencias materiales estn deterioradas o se van a perder completamente. Generalmente se presentan en estados depresivos, en los que toman caractersticas de delirio.

SENTIMIENTO DE DESESPERANZA: Sensacin de estar en una situacin que no tiene salida, sin futuro: nunca se va a sanar , la situacin personal no tiene mejora posible. ANHEDONIA: Incapacidad para disfrutar o sentir placer. Frecuente en episodio depresivo mayor: la persona deja de sentir gusto por lo que antiguamente disfrutaba. SENTIMIENTOS DE DESAMPARO: Sensacin de soledad, de no poder enfrentar las situaciones solo y a la vez de no poder recibir ayuda ni apoyo. SENTIMIENTOS DE PRDIDA DE LOS SENTIMIENTOS: Sensacin de ya no ser capaz de percibir o vivenciar los distintos sentimientos. Se presenta dentro de un estado depresivo o en algunos inicios de esquizofrenia. SUSPICACIA: Desconfianza respecto a los dems, a quienes se siente como ocultando una parte de- o toda la verdad. RETICENCIA: Actitud de reserva por sentir escasa confianza. Puede llegar al extremo en que el paciente se queda completamente callado. Puede ser una actitud consciente o inconsciente.

93

5.2.- TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD, PANICO Y FOBIAS TRASTORNO DE ANSIEDAD Alguna vez ha experimentado ansiedad?, podra decirse, en virtud de que la mayora de nosotros siente algo de ansiedad a diario en la vida. Tal vez tiene hoy un examen para que el que no est perfectamente preparado? Tuvo una cita el fin de semana pasado con alguien nuevo? Y qu hay de la entrevista de trabajo que ya se acerca? Hasta pensar en ello puede ponernos nerviosos. Pero alguna vez se ha detenido a reflexionar sobre la naturaleza de la ansiedad? Qu es? Cmo se genera? La ansiedad es un estado de nimo negativo caracterizado por sntomas corporales de tensin fsica y aprensin respecto al futuro (American Psychiatric Association, 1994, Barlow 2002). Es importante apuntar que la ansiedad es muy difcil de estudiar. En los seres humanos puede ser una manifestacin subjetiva de inquietud, un conjunto de conductas (verse preocupado y angustiado, inquieto) o una respuesta fisiolgica que se origina en el cerebro y se manifiesta con una frecuencia cardiaca elevada y tensin muscular. Como la ansiedad resulta difcil de estudiar en los seres humanos, la mayor parte de las investigaciones se han realizado con animales. Por ejemplo, podramos ensear a ratas de laboratorio que una luz indica una descarga inminente. Y estos animales desde luego, se ven y actan con ansiedad cuando se enciende la luz. Tal vez se inquieten, tiemblen y quiz se agazapen en un rincn. Podramos darles un frmaco para reducir su ansiedad y observar una disminucin de sta en la forma en que reaccionan a la luz. Pero es acaso similar la experiencia de ansiedad de las ratas a la de los seres humanos? Parece ser similar, pero no lo sabemos con certeza; las investigaciones con animales proporcionan sol informacin general sobre la naturaleza de la ansiedad en lo seres humanos. As pues, la ansiedad an es un misterio, y apenas estamos empezando nuestra cruzada para revelarlo. La ansiedad tambin se relaciona estrechamente con la depresin. Si la ansiedad no es muy placentera, por qu parecemos estar programados para experimentarla casi cada vez que hacemos algo importante? Aunque parezca sorprendente, la ansiedad es buena para nosotros, al menos en cantidades moderadas. Los psiclogos saben desde hace un siglo que reaccionamos mejor cuando estamos un poco ansiosos (Yerkes y Dodson, 1908). Usted no habra salido tan bien en el examen del otro da si no hubiese tenido cierta ansiedad. Estuvo un poco ms encantadora y animada en la cita del fin de semana porque estaba ansiosa. Y estar mejor preparado para la entrevista de trabajo que se acerca si est ansioso. En suma, la ansiedad impulsa y mejora el rendimiento fsico e intelectual. Si ella, muy pocos de nosotros haramos buena parte de lo que hacemos. Howard Liddel (1949) fue el primero en proponer esta idea al llamar a la ansiedad la sombra de la inteligencia. Pensaba que la capacidad humana del planear con cierto detalle el futuro se relaciona con esa sensacin persistente de que las cosas puedan salir mal y que debemos estar mejor preparados para ellas.

94

Causas Contribuciones biolgicas.- Hay cada vez ms pruebas de que heredamos una tendencia a estar tensos o nervioso (Lander, Wing 1964, Mc Guffin Reich 1984). Como sucede con casi la mayor parte de los trastornos psicolgicos y a diferencia del color del cabello o de los ojos, no parece haber un gen nico que genere la ansiedad. En realidad, es el conjunto de pequeas aportaciones de muchos genes de diversas reas de los cromosomas el que nos hace vulnerables a la ansiedad (Kendler 1995, Plomin 1997), cuando estn presenten los factores psicolgicos y sociales precisos. La tendencia al pnico tambin parece darse por familias y tal vez posea un componente gentico (Barlow 2002). Hay ciertas pruebas de que las contribuciones gentica al pnico y la ansiedad difieren (Graske 1999), pero en ambas situaciones la vulnerabilidad gentica, en particular en una persona que se halla bajo tensin, quiz propicie las condiciones para el pnico, aunque no lo genere de manera directa. Recientemente, mtodos complejos de estudio de la gentica, llamados locus de rasgos cuantitativos, permitieron que los investigadores identificaran reas relevantes en un gran nmero de cromosomas de animales, incluidos el cromosoma 1, el 12 y el 15. Al parecer, son numerosos los genes que producen una tendencia a estar nerviosos, emotivos o ansiosos en exceso. La ansiedad tambin se asocia con circuitos cerebrales concreto, el sistema de AGAB y de benzodiacepina en particular. La reduccin de los niveles de este neurotransmisor tambin se asocia con una ansiedad mayor, aunque la relacin no es tan directa. El sistema noradrenrgico se ha asociado asimismo con la ansiedad y pruebas recientes de estudios con animales, adems de investigaciones de la ansiedad normal en los seres humanos, sugieren que el sistema de neurotransmisores serotonrgicos se asocia en particular con el proceso de ansiedad (Deakin, Graeff 1991, Maier 1997). En los ltimos aos ha recibido una gran atencin el papel del sistema de liberacin de la corticotropina (CRF) en la expresin de la ansiedad (y la depresin) (Hein Ladder 2000, Sullivan 2000). El sistema CRF (corticotropin releasing factor) activa el eje HPA y tiene un amplio rango de efectos sobre las reas del cerebro implicadas en la ansiedad, incluyendo el cerebro emocional (sistema lmbico), particularmente el hipocampo, la amgdala, el locus cerleo en el tronco cerebral y la corteza prefrontal, al igual que sobre el sistema de neurotransmisin dopaminrgica. El sistema CRF tambin se relaciona directamente con el sistema AGAB-Benzodiacepina y noradrenrgico. Contribuciones psicolgicas Recuerde que Freud pensaba que la ansiedad era una reaccin psquica al peligro que rodea la reactivacin de una situacin infantil atemorizante. Los tericos conductuales, en cambio, ven la ansiedad como producto del condicionamiento clsico, el modelado u otras formas tempranas de aprendizaje (Bandura 1986). Se acumulan pruebas (Zimbarg 1996) que sustentan un modelo integral de la ansiedad, el cual comprende una gran variedad de factores. En la niez, adquiramos una conciencia de que los sucesos no siempre estn bajo nuestro control (Chorpita Barlow 1998). El continuo de esta percepcin puede oscilar

95

entre la confianza total en el control de todos los aspectos de nuestra vida y una profunda incertidumbre sobre nosotros mismos y nuestra capacidad para enfrentar futuros sucesos. Esta percepcin resulta ms evidente como un conjunto de opiniones cargadas de peligro. Si usted est ansioso por el quehacer escolar, tal vez piense que har mal el siguiente examen y que no hay modo de que pueda aprobar el curso, aun cuando todas sus calificaciones sean de matrcula y sobresaliente. Tal vez surja de forma temprana un sentido de falta de control general en funcin de la educacin y de otros factores ambientales. ste parece ser el factor psicolgico que, posteriormente en la vida, nos hace ms vulnerables a la ansiedad. Resulta interesante comprobar que la actitud que adoptan los padres durante la primera etapa de la infancia parece fomentar este sentimiento de control o de descontrol (Chorpita Barlow 1998). En general, los padres que interactan de una manera muy positiva y predecible con sus hijos, respondiendo a sus necesidades (hambre, alivio de dolor, etc.), especialmente cuando el nio las comunica exigiendo la atencin a sus demandas, cumplen una importante funcin. Este tipo de actitud ensea a los nios que pueden tener control sobre su entorno y que sus respuestas tienen un efecto sobre sus padres y su ambiente. Adems, los padres que permiten a sus hijos explorar su mundo y desarrollar las habilidades necesarias para hacer frente a los sucesos inesperados permiten que stos desarrollen un saludable sentido de control. Es fundamental crear una base segura en el hogar de modo que los padres estn ah si el nio los necesita mientras explora su propio mundo. Por el contrario, los padres sobreprotectores, excesivamente invasivos, que allanan el camino a sus cros, no dejndolos experimentar adversidad alguna, generan una situacin en la que el nio jams aprende a manejar las adversidades cuando se presentan. As, los nios no aprenden que pueden controlar el entorno. Existen una gran cantidad de estudios que apoyan estas ideas. El sentido de control que se desarrolla a partir de estas experiencias tempranas es el factor psicolgico que nos hace ms vulnerables a la ansiedad en la vida adulta. Contribuciones sociales Los sucesos estresantes de la vida desencadenan nuestra vulnerabilidad biolgica y psicolgica a la ansiedad. La mayor parte de ellos son de naturaleza interpersonal: el matrimonio, el divorcio, dificultades laborales, la muerte de un ser querido, etc. Algunos sucesos quiz sean fsicos, como una lesin o una enfermedad. Las presiones sociales, digamos, sobresalir en la escuela, podran proporcionar tambin la suficiente tensin como para desencadenar la ansiedad. Los mismos estresares pueden desencadenar reacciones fsicas como dolores de cabeza o hipertensin y reacciones emocionales como los ataques de pnico (Barlow 2002). La forma en que reaccionamos a la tensin parece ser una caracterstica familiar. Si usted tiene jaquecas, hay probabilidades de que otros familiares tambin las padezcan. Si tiene ataques de pnico, probablemente a otros miembros de su familia tambin les ocurran. Este hallazgo sugiere una posible contribucin gentica, al menos para los ataques de pnico iniciales.

96

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (T.A.G.) Descripcin clnica tiene alguna pariente que sea una doa angustias, o un perfeccionista? Tal vez usted mismo! La mayora de nosotros nos preocupamos en cierto grado. Como ya dijimos, la preocupacin puede ser muy til. Nos ayuda a planear el futuro, nos asegura que estamos preparados para el examen o nos hace revisar todos los detalles antes de encaminarnos a nuestras vacaciones. El proceso de preocupacin en s mismo no es placentero, pero sin ste nada ira muy bien. Pero qu pasara si se preocupara indiscriminadamente por cualquier cosa? Adems, qu pasara si preocuparse fuera improductivo? Sin importar cunto se preocupe, no logra decidir qu hacer respecto de un problema o una situacin por venir. Y qu tal si no puede dejar de preocuparse, aun cuando sepa que eso no lo conduce a nada bueno y probablemente haga desgraciados a todos los que lo rodean?. Estos rasgos caracterizan el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Considere el caso de Irene. Irene sufra el trastorno de ansiedad generalizada, el cual es, en muchos sentidos, el sndrome bsico que caracteriza a cada trastorno de ansiedad (Brown Barlow 1994) . Hay ciertos trastornos de ansiedad que se complican por ataques de pnico u otras caractersticas focales de la ansiedad. En el TAG, el foco se generaliza a sucesos de la vida diaria. Por tal razn, consideraremos el TAG en primer trmino. Los criterios de DSM-IV puntualizan que la ansiedad excesiva y la preocupacin (expectativa aprensiva) deben producirse, en el curso de por lo menos seis meses, la mayor parte de los das. Adems, tiene que ser muy difcil cortar y controlar los procesos de preocupacin. Esto es lo que distingue la preocupacin patolgica de la inquietud normal que todos experimentamos de vez en cuando en el momento de prepararnos para un suceso o un desafo que est por llegar. La mayora de nosotros nos preocupamos por un tiempo pero podemos dejar el problema de lado y pasar a otra tarea. Aun cuando el desafo venidero sea grande, tan pronto como se acaba, la preocupacin se detiene. Para Irene, nunca cesa; una vez que la crisis actual termina, pasa a la siguiente: Los sntomas fsicos asociados con la ansiedad generalizada y el TAG difieren en parte de los relacionados con los ataques de pnico y con el trastorno de pnico. Mientras que el pnico se asocia con una activacin autnoma, y probablemente como resultado de una oleada del sistema nervioso simptico (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, estremecimientos, etc.) el TAG se caracteriza por tensin muscular, agitacin mental (Brown Marten Barlow 1995), susceptibilidad a la fatiga (tal vez como resultado de una tensin muscular crnica excesiva), cierta irritabilidad y dificultades para conciliar el sueo. Concentrar la atencin resulta difcil, ya que la mente pasa rpidamente de una crisis a otra. Para los nios, basta solo con un sntoma fsico, y hay un estudio reciente que valida esta estrategia.

97

Causas Qu ocasiona el TAG? En los ltimos aos hemos aprendido mucho. Como la mayor parte de los trastornos de ansiedad, tal vez en el trastorno de ansiedad generalizada tambin haya una contribucin gentica. Esta conclusin se funda en estudios que demuestran que el TAG suele transitar en las familias (Noyes Clarkson 1987, Noyes 1992). Los estudios de gemelos fortalecen esta propuesta. Descubrieron que el riesgo de TAG era algo mayor para ambos miembros de los pares de gemelos femeninos monocigticos (idnticos) cuando uno de ellos ya tena el TAG que en el caso de los gemelos femeninos heterocigticos. Pero en un estudio posterior, Kendler y colabores (1995) confirmaron que lo que parece ser hereditario es la tendencia a volverse ansioso ms que el TAG mismo. Las investigaciones de la ansiedad como rasgo humano muestran un claro factor hereditario, y hay buenas razones para pensar que, cuando se realicen todos os estudios adecuados, se demostrar que el TAG tiene al menos una carga hereditaria tan fuerte como el rasgo de ansiedad. Durante mucho tiempo, el trastorno de ansiedad generalizada ha representado un misterio para los investigadores. Aunque la definicin del trastorno es relativamente nueva, los clnicos y los psicopatlogos han trabajo con personas con ansiedad generalizada mucho tiempo antes de que se idearan sistemas de diagnstico. Durante aos, los clnicos pensaron que la gente que presentaba ansiedad general sencillamente no haba concentrado su ansiedad en nada especfico. As, tal ansiedad se describ como si tuviera una flotacin libre. Pero ahora los cientficos la han considerado de forma particular y han descubierto algunas distinciones muy interesantes. Los primeros indicios de diferencia se hallaron en la capacidad de respuesta de los individuos con TAG. Resulta interesante que estas personas no responden tan fuertemente como los individuos con trastornos de ansiedad, en los que el pnico es ms frecuente. De hecho, en diversos estudios se ha descubierto que las personas con el TAG muestran una capacidad de respuesta menor en la mayor parte de las mediciones fisiolgicas, como frecuencia cardiaca, presin sangunea, conductividad de la piel y frecuencia respiratoria (Borkovec y Hu 1990), que los individuos con otros trastornos de ansiedad. Por esta razn se ha denominado a las personas con el TAG restrictotes autnomo.

FOBIAS ESPECFICAS DESCRIPCIN CLNICA Una fobia especfica es un temor irracional a un objeto o a una situacin en concreto que interfiere marcadamente en la capacidad funcional de un individuo. Antes del DSM-IV, esta categora se llamaba fobia simple para distinguirla de la condicin ms compleja de la agorafobia, pero ahora reconocemos que no hay nada simple con respecto a ella. Muchos de ustedes tal vez teman a algo que no es peligroso, como ir al dentista, o tengan un temor exagerado frente a algo que es solo ligeramente peligroso, digamos, conducir un automvil o volar en avin. Por esta razn, la mayora de la gente se identifica en cierta medida con las fobias. Estudios recientes sealan que los temores especficos a una gran variedad de objetos o situaciones se dan en

98

casi toda la poblacin (Myers 1984). Sin embargo, la frecuencia misma de los temores, incluso los miedos graves, a menudo hace que la gente minimice el trastorno psicolgico conocido como fobia especfica. Estas fobias, en su modalidad grave, pueden ser inhabilitantes en extremo. Por otra parte para las personas, las fobias son un fastidio, en ocasiones muy inconveniente; pero uno puede adaptarse a vivir con una fobia con solo evitarla de algn modo. La caracterstica principal que tiene en comn muchas personas, desde luego, es el criterio del DSM-IV de un temor marcado y persistente desencadenado por un objeto o una situacin especficos. Ambos han reconocido tambin que su temor y ansiedad son excesivos o poco razonables. Por ltimo, los dos llegaron a grados considerables de evitacin de situacin en las que podra darse su respuesta fbica. Ah terminan sus semejanzas. De hecho, hay tantas fobias como objetos o situaciones. La diversidad de nombres griegos y latinos contribuye a la imaginativa denominacin existente de las fobias. Antes de la publicacin del DSM-IV en 1994, no exista una clasificacin significativa de las fobias especficas. Se han identificado cuatro subtipos principales de fobias especficas: a) A los animales b) Al ambiente natural (por ejemplo, elevaciones, tormentas y agua. c) A las inyecciones, la sangre y/o las heridas. d) Situacional (como aviones, ascensores o lugares cerrados). Una quinta categora, otra, comprende fobias que no entran en ninguno de los cuatro subtipos principales (por ejemplo, situaciones que tal vez conduzcan a la asfixia, el vmito o a contraer una enfermedad; o bien, en los nios, la evitacin de sonidos fuertes o de personas disfrazadas). Aunque esta estrategia de subtipos es til, sabemos tambin que la mayora de la gente que padece una fobia suele tener fobias mltiples de varios tipos (Hofman Lehman Barlow 1997). Este hecho debilita la utilidad de la clasificacin.

Fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas En qu difieren los subtipos de fobia? Ya vimos una diferencia importante en el caso de una paciente. Ms que la comn oleada de actividad en el sistema nervioso simptico y el aumento de la frecuencia cardiaca y la presin sangunea, experimentaba una disminucin considerable en la frecuencia cardiaca y la presin de la sangre y en consecuencia, se desmayaba. Muchas personas que sufren fobias y experimentan ataque de pnico en las situaciones que les resultan atemorizantes informan sentir el aumento real de su frecuencia cardiaca y su presin sangunea. Por lo tanto, quienes tiene la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas casi siempre difieren en cuanto a su reaccin fisiolgica de las personas con otros tipos de fobia (Barlow y Liebowitz 1995, Ost. 1992). La fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas tiene un componente familiar ms fuerte que cualquier otro trastorno fbico que conozcamos. Esta es quiz la razn por la cual quienes tienen esta fobia

99

heredan una respuesta vasovagal a la sangre, las heridas o a la posibilidad de una inyeccin, la cual ocasiona una disminucin de la presin sangunea y una tendencia a desmayarse. La fobia se desarrolla por la posibilidad de tener esta respuesta. La edad promedio de aparicin para esta fobia es aprox. a los 9 aos (Anthony, Brown y Barlow 1997). Fobias Situacionales Las fobias caracterizadas por el temor al trasporte pblico o a los sitios cerrados se llaman fobias situaciones. La claustrofobia, temor a los pequeos espacios cerrados, es situacional, como lo es la fobia a los aviones. En un principio, los psicopatlogos pensaban que las fobias situacionales eran similares al trastorno de pnico con agarofobia (TPA). Una semejanza entre estos dos trastornos resulta ser la edad de aparicin. Tanto las fobias situacionales como el TPA suelen surgir entre los 20 y los 25 aos (Anthony et al 1997a). El grado de ocurrencia en las familias tambin es muy similar (Curtis, Hill Lewis 1990, Curtis, Himle Lewis 1989): cerca del 30% de las relaciones de primer grado tienen la misma fobia o una similar. Sin embargo, los anlisis ms recientes, tanto descriptivo (Anthony et al, 1997) como de laboratorio, no sustentan la semejanza sino como algo meramente superficial. La principal diferencia entre las fobias situacionales y el TPA es que la gente que sufre las fobias nunca experimenta ataques de pnico fuera del contexto del objeto o la situacin que le genera el trastorno. Por consiguiente, se puede relajar cuando no tiene que enfrentar su situacin fbica. Por otro lado, las personas con el trastorno de pnico podran experimentar en cualquier momento ataques inesperados sin claves contextuales. Fobias a los ambientes naturales En ocasiones, las personas muy jvenes desarrollan temores a situaciones o sucesos ocurridos en la naturaleza. A estos miedos se les llama fobias a los ambientes naturales. Los principales ejemplos son las alturas, las tormentas y el agua. Estos temores tambin se presentan en racimos o conjuntos (Antoux y Barlow 2001, Hofmann et al 1997): Si usted teme una situacin o un suceso, como las aguas profundas, quiz le tema a otro, digamos las tormentas. Con muchas de estas situaciones hay cierto peligro asociado y por lo tanto, cuando el temor es entre leve y moderado el individuo puede adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo, sera cuidadoso en un sitio elevado o en aguas profundas. Es completamente posible que estemos preparados de algn modo para tener estas situaciones: algo en nuestros genes nos hace muy sensibles a estas circunstancias si hay presente cualquier signo de peligro. En todo caso, estas fobias tienen una edad pico de aparicin alrededor de los 7 aos. No son de ninguna manera fobias si solo se trata de temores pasajeros. Tienen que ser persistentes e interferir de manera sustancias en el funcionamiento de la persona, conducindola a la evitacin de viajes en barco o unas vacaciones de verano en las montaas, donde pudiera haber una tormenta. Fobias a los animales Los temores a los animales o a los insectos se denominan fobias a los animales. Una vez ms, estos miedos son comunes pero se vuelven fbicos solamente si se dan interferencias graves en el funcionamiento. Por ejemplo,

100

hemos visto casos en nuestra clnica en los que las personas con fobias a las serpientes o a los ratones son incapaces de leer revistas por temor a toparse inesperadamente con una imagen de alguno de estos animales. Hay muchos lugares a los que estas personas son incapaces de ir, aun cuando lo deseen con desesperacin, como el campo para visitar a alguien. El temor experimentado por personas con fobias a los animales es muy distinto de una ligera repulsin ordinaria. La edad de aparicin de estas fobias, como la de las fobias a los ambientes naturales, tiene su punto mximo a los 7 aos ms o menos (Anthony et al 1997a; Ost. 1987).

FOBIA SOCIAL Descripcin clnica Siente usted timidez? De ser as, tiene algo en comn con entre el 20 y el 50% de los estudiantes universitarios, segn la encuesta que lea. Un nmero muy reducido de personas que sufren gravemente por encontrarse entre otros individuos, tienen fobia social. Considere el caso de Guillermo, un chico de 13 aos de edad. La fobia social es algo ms que una timidez exagerada (Schneier et al, 1996). Los casos siguientes son caractersticos de muchos que aparecen de vez en cuando en la prensa. Este problema lo desarrollamos conferenciantes, profesores universitarios, deportistas y actores muy conocidos. La cantante Carly Simon dej de hacer presentaciones durante varios aos debido a una ansiedad de ejecucin intolerable. La incapacidad de un experimentado acto para aparecer en escena desde luego no encaja ene. Concepto de timidez con el que todos estamos familiarizados. De hecho, muchos de estos actores tal vez se hallen entre nuestros ciudadanos ms gregarios. Qu mantiene juntas a estas dos condiciones en apariencia distintas? Experiment un temor marcado y persistente a una o ms situaciones de desempeo social. En el caso de Guillermo, se trataba de cualquier situacin en la que tuviese que interactuar con la gente. Para Carly Simn, la ansiedad era especfica de tener que hablar en pblico. Los individuos con una ansiedad de ejecucin por lo comn no tienen dificultades con las interacciones sociales, pero cuando deben hacer algo frente a la gente, la ansiedad se apodera de ellos y solo piensan en la posibilidad de sentirse avergonzados Causas Ya hemos apuntado que la parecer estamos preparados por la evolucin para temer a ciertos animales salvajes y a determinar situaciones peligrosas en el medio natural. De igual modo, parece que tambin lo estamos para temer a las personas colricas, crticas o que nos rechazan (Mineka Zinbarg 1995, Ohman 1986). En una serie de estudios, Ohman y sus colaboradores (Dimberg y Ohman 1983) observaron que aprendemos con ms rapidez a temer las expresiones de enojo que otras expresiones faciales, y que este temor disminuye de modo mucho ms lento que otros tipos de aprendizaje. demostraron mediante un estudio que, de entre las personas que vieron un

101

gran nmero de fotografas de rostros, era ms probable que los fbicos sociales recordaran las expresiones crticas, en tanto que los individuos normales rememoraban las expresiones de aceptacin. Por qu heredamos una tendencia a temer a los rostros enojados? Nuestros antepasados probablemente evitaban a las personas hostiles, iracundas y dominantes que pudieran atacarlos o matarlos. De hecho, en todas las especies se suele evitar a los individuos dominantes y agresivos de los estratos superiores de la jerarqua social. Es posible que los individuos que evitaban a las personas con rostros enojados tuvieran ms probabilidades de sobrevivir y nos transmitieran sus genes. Desde luego, esto no es ms que una teora. (Kagan, Reznick y Snidman 1988) demostraron que algunos nios nacen con un perfil o rasgo temperamental de inhibicin o timidez evidente ya desde los cuatro meses. Los bebs de esta edad que tienen este rasgo se agitan y lloran con mayor frecuencia cuando les presentan juguetes u otros estmulos normales que los que no presentan el rasgo. Hay pruebas en la actualidad de que los individuos con una inhibicin conductual excesiva se hallan en riesgo creciente de desarrollar una conducta fbica (Biederman et al 1990, Hirsch Feld et al 1992). En cualquier caso, la inhibicin se relaciona ms con la fobia social generalizada que con una ansiedad discreta de ejecucin, como hablar en pblico. Un modelo de la etiologa de la fobia social se parecera un poco a los modelos del trastorno de pnico y de las fobias especficas. Hay tres caminos posibles para la fobia social. En primer lugar, se podra heredar una vulnerabilidad biolgica a desarrollar ansiedad y/o una tendencia biolgica a estar muy inhibido socialmente. La existencia de una vulnerabilidad psicolgica generalizada reflejada en la sensacin de que los sucesos, particularmente los acontecimientos estresantes, son potencialmente incontrolables aumentara la vulnerabilidad del individuo. Cuando est bajo estrs, la ansiedad y la atencin centrada en uno mismo podran aumentar hasta el punto de dificultar la ejecucin, incluso en ausencia de una alarma (ataque de pnico). En segundo lugar, cuando se est bajo tensin se podra tener un ataque de pnico inesperado (falsa alarma) en una situacin social que provocara una asociacin (condicionada) a claves sociales. El sujeto se volvera ansioso ante la posibilidad de tener alarmas (ataques de pnico) adicionales (aprendido) en la misma situacin social o en otras similares. En tercer lugar, alguien podra experimentar un trauma social real que originara una alarma verdadera. Se desarrollara entonces la ansiedad (se condicionara) en las mismas o similares situaciones. Las experiencias sociales traumticas quiz tambin partan de periodos difciles en la infancia. La adolescencia temprana por lo comn entre los 12 y los 15 aos de edad- es el momento en que los chicos pueden verse hostigados agresivamente por los compaeros que tratan de ejercer su propia dominacin.

102

LECCION 6 6.1.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Descripcin clnica Es probable que si un paciente con un trastorno de ansiedad necesita hospitalizacin tenga un trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Y es probable que tambin lo sufra el paciente al que se remite a psicociruga en virtud de que no ha sido eficaz ni el tratamiento psicolgico ni el farmacolgico y debido a que el sufrimiento es insoportable. El TOC es la acumulacin devastadora de los trastornos de ansiedad. No es infrecuente que alguien con el trastorno experimente una ansiedad generalizada grave, ataques de pnico recurrentes, una evitacin devastadora y una depresin mayor, los cuales ocurren al mismo tiempo en conjuncin con sntomas obsesivo-compulsivos. Con el TOC, incluso el establecimiento de un punto de apoyo de control y pronstico sobre los sucesos peligrosos en la vida parece tan imposible que las vctimas recurren a la magia y a los rituales. En otros trastornos de ansiedad, el peligro por lo comn se halla en un objeto o una situacin externos, o al menos en el recuerdo que se tiene. En el TOC, el suceso peligroso es un pensamiento, una imagen o un impulso que el paciente trata de evitar tanto como alguien con una fobia a las serpientes evitara a tales reptiles. Por ejemplo, alguna vez alguien le ha dicho que no piense en elefantes rosas? Si de verdad se concentra en no pensar en elefantes de este color, sirvindose de cualquier medio mental posible, se dar cuenta de los difcil que es suprimir un pensamiento o una imagen sugeridos. Los individuos con el TOC libran esta batalla todo el da y cada da y a veces durante la mayor parte de su vida y por lo comn fracasan desdichadamente. El paciente experimenta pensamientos involuntario de ataques epilpticos y rezaba o mova la pierna para tratar de distraerse. Las obsesiones son pensamientos, imgenes o necesidades intrusitos y generalmente sin sentido a los que el individuo trata de resistirse o intenta eliminar. Las compulsiones son los pensamientos o las acciones utilizados para suprimir las obsesiones y que proporcionan alivio. Como cualquier que tenga el TOC, experimentaba pensamientos e impulsivos intrusitos y persistentes; en el caso del paciente eran sobre sexo, agresin y religin. Sus diversos comportamientos estaban enfocados a suprimir los pensamientos sexuales y agresivos o a protegerse de las consecuencias desastrosas que pensaba que tendran lugar si no realizaba sus rituales. Llevaba a cabo la mayor parte de las conductas y acciones mentales repetitivas mencionadas en los criterios del DSM-IV. Las compulsiones pueden ser conductuales (lavarse las manos, comprobar) o mentales (pensar en ciertas palabras en un orden determinado, contar, rezar, etc.) (Foa et al 1996, Steketee y Barlow 2002). Lo importante es que se cree que reducen el estrs o evitan un suceso aterrador. Las compulsiones a menudo son mgica en el sentido de que muchas veces no guardan relacin lgica con la obsesin.

103

Obsesiones Jenike, Baer y Minichiello (1986) apuntaron que las obsesiones ms comunes en una muestra de 100 pacientes eran la contaminacin (55%), los impulsos agresivos (50%), el contenido sexual (32%), las preocupaciones somticas (35%) y la necesidad de simetra (37%). El diecisis por ciento de los encuestados manifestaba obsesiones mltiples. La necesidad de simetra alude a mantener las cosas en un orden perfecto o hacer algo de manera muy especfica. Cundo era nio no se cuidaba de no pisar las ranuras de las baldosas de la acera? Tal vez usted y sus amigos hayan hecho esto durante algunos minutos antes de aburrirse y pasar a otra cosa. Pero qu sucedera si tuviese que dedicar la vida entera a evitar las ranuras? No le parecera tan divertido. Las personas con impulsos obsesivos tal vez sientan que estn a punto de soltar una palabrota en la iglesia. Una joven paciente, atractiva y muy moralista, tena miedo de subirse a un autobs por temor a que si un hombre se sentaba a su lado ella le metera la mano en la entrepierna. En realidad, esto sera lo ltimo que hara, pero el impulso era tan aterrador que haca cualquier intento por suprimirlo y evitaba montar en autobs o pasar por otras situaciones en las que el impulso pudiera tener lugar. Compulsiones Leckman y otros (1997) analizaron los tipos de compulsiones de varios grupos de pacientes y descubrieron que comprobar, ordenar y arreglar, junto con lavarse y limpiarse, eran las principales categoras rituales de limpieza y lavado o revisin. Para las personas que temen entrar en contacto con objeto o situaciones que pudieran ser contaminantes, lavarse o limpiarse les restituye un sentido de seguridad y control. Los rituales de comprobacin sirven para evitar un desastre o catstrofe imaginarios. La mayor parte son lgicos, como revisar de continuo la cocina para ver si uno la apag, pero hay varios casos que pueden ser ilgicos. Por ejemplo, pensaba que si no coma de determinada forma podran poseerlo. Si no daba pasos cortos y miraba a sus espaldas, algn desastre podra sucederle a su familia. Un acto mental, como contar, puede ser tambin una compulsin. Como muchos pacientes tienen ambas clases de rituales. Ciertas clases de obsesiones se asocian estrechamente con tipos de rituales especficos (Leckman et al 1997). Por ejemplo, la agresin y las obsesiones sexuales suelen conducir a rituales de comprobacin. Las obsesiones por la simetra llevan a ordenar y arreglar o repetir rituales; las obsesiones por la contaminacin conducen, desde luego, a rituales de lavado. Adems, un pequeo grupo de pacientes acumulan cosas de manea compulsiva, pues teme que si se deshacen de ellas, incluso un peridico de hace 10 aos, luego podran necesitarlo con urgencia (Black et al 1998). La casa y el patio de un paciente fueron declarados insalubres por la ciudad pues l haba apilado un enorme montn de basura que resultaba antiesttico y peligroso. Entre su cmulo de cosas se hallaba una enorme cantidad de papel higinico usado. Causas Muchos de nosotros tenemos a veces pensamientos intrusitos y hasta horrendos y en ocasiones nos entregamos a alguna conducta ritual, sobre todo

104

cuando nos hallamos bajo tensin (Parkinson y Rachman 1981a; 1981b), pero muy pocos de nosotros desarrollamos el trastorno obsesivo-compulsivo. Una vez ms, lo mismo que con el trastorno de pnico y el de estrs postraumtico, la persona tiene que desarrollar una ansiedad centrada en la posibilidad de tener pensamientos intrusivos adicionales. Los pensamientos repetitivos, intrusitos e inaceptables del TOC tal vez los regule el circuito cerebral hipottico. Sin embargo, la tendencia a desarrollar la ansiedad de tener pensamientos compulsivos adicionales puede contar con los mismos precursores biolgicos y psicolgicos que la ansiedad en general. Por qu quienes tienen el TOC centran su ansiedad en los pensamientos intrusitos ocasionales ms que en la posibilidad de un ataque de pnico o alguna otra situacin externa? Una hiptesis es que las experiencias tempranas les ensean que algunos pensamientos son peligrosos e inaceptables, ya que las terribles cosas que piensan podran suceder realmente y ellos seran los responsables. La experiencia provocara una vulnerabilidad psicolgica especfica para desarrollar un TOC. Aprenden esto por el mismo proceso de falta de informacin que convence a la persona con fobia a las serpientes de que stas son peligrosas y podran encontrarse en cualquier parte. Los pacientes con el TOC igualan pensamientos con las acciones o la actividad especficas representadas por los pensamientos. Esto se conoce como fusin pensamiento-accin. La fusin pensamiento-accin puede estar causada por actitudes de excesiva responsabilidad y los sentimientos de culpa resultantes, todo ello desarrollado durante la infancia, cuando incluso un mal pensamiento se asocia con una intencin de maldad (Salkovsky, Shafran, Recaman y Freeston 1999).

6.2.- TRASTORNOS PSICOTICOS: ESQUIZOFRENIA La historia de la evolucin de la esquizofrenia, como ha transcurrido a lo largo de los aos, no tiene paralelo con ningn otro trastorno tratado. El hecho de conocer algo al respecto le ayudar a entender que la naturaleza del trastorno mismo tiene facetas mltiples y que el tratamiento es, en consecuencia, complejo. El ataque casi siempre es imperceptible; por lo comn transcurren solo unos meses antes de que se vuelva objeto de atencin: y los parientes tan complacientes con frecuencia se engaan con la esperanza de que solo sea una disminucin de la vivacidad excesiva que conduce a una reserva prudente y a una seriedad de carcter. Preceden un grado de seriedad e inactividad aparentes, junto con una disminucin de la curiosidad ordinaria que concierne a lo que est sucediendo delante de ellos; y, por lo tanto, rechazan objetos y actividades que con anterioridad demostraron ser medios de placer e instruccin. La sensibilidad parece estar particularmente embotada; no conceden el mismo afecto a sus padres y a sus relaciones: se vuelven insensibles a la amabilidad y poco cuidadosos ante al reprobacin (Haslam 1809). El mdico francs Philippe Pinel escriba sobre personas a las que describiramos como esquizofrnicas (Pinel 1801, 1809). Unos cincuenta aos despus, otro mdico, Benedict Morel, se sirvi del trmino francs Dmence

105

(demencia: prdida de la mente) prcoce (precoz: temprano, prematuro) ya que la aparicin del trastorno tiene lugar a menudo durante la adolescencia. Hacia finales del siglo XIX, el psiquiatra alemn Emil Kraepelin (1899) se bas en los escrito de haslam, Pinel y Morel para darnos lo que an es, en la actualidad, la descripcin y clasificacin ms perdurable de la esquizofrenia. Hay dos logros de Kraepelin que resultan de especial importancia. En primer trmino, combin varios sntomas de demencia que se haban considerado por lo comn como reflejo de trastornos separados y distintos: la catatonia (alternacin de inmovilidad y agitacin excitada), la hebefrenia (emocionalidad estpida e inmadura) y la paranoia (delirios de grandeza y de persecucin). Kraepelin consideraba que estas sintomatologas compartan caractersticas subyacentes similares y las incluy bajo el trmino latino dementia praecox. Aun cuando la manifestacin clnica podra diferir de una persona a otra, kraepelin consideraba que la aparicin temprana, en el ncleo de cada trastorno, se converta a final de cuentas en una debilidad mental. En una segunda contribucin importante, Kraepelin (1898) distingui la demencia precoz de la enfermedad maniaco-depresiva (ahora, trastorno bipolar). En el caso de la gente con demencia precoz, eran caractersticas una aparicin a edad temprana y un mal pronstico; en comparacin, estos patrones no eran intrnsecos de la depresin maniaca (Peters, 1991). Kraepelin advirti tambin los numerosos sntomas de la gente con demencia precoz: alucionaciones, delirios, negativismo y comportamiento estereotipado. Una segunda figura importante en la historia de la esquizofrenia fue un contemporneo de Kraepelin, Eugen Bleuler (1908), psiquiatra suizo que introdujo el trmino esquizofrenia. La categora era significativa por que sealaba la separacin de Bleuler de Kraepelin, ya que lo que el primero consideraba que era la el problema medular era el pensamiento. La esquizofrenia, que proviene de la combinacin de las voces griegas para escisin (esquizo) y mente (fren), reflejaba la opinin de Bleuler de que, subyace a todas las conductas desacostumbradas que manifestaban quienes padecan este trastorno, haba una escisin asociativa en las funciones bsicas de la personalidad. Este concepto pona el acento en la ruptura de hilos asociativos, o destruccin de las fuerzas que conectan una funcin con la siguiente. Adems, Bleuler pensaba que la dificultad de mantener la congruencia en el pensamiento, caracterstica de todas las personas con este trastorno, conduca a los muchos y diversos sntomas que presentaban. Mientras que Kraepelin se concentraba en la aparicin temprana y en el deterioro que genera, Bleuler destacaba lo que crea que era el problema subyacente universal. Por desgracia, el concepto de mente escindida inspir el uso comn, aunque incorrecto, del trmino esquizofrenia con el sentido de personalidad escindida o mltiple. Descripcin clnica Quienes trabajan en el cuidado de la salud mental por lo general distinguen entre sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Recientemente se ha agregado una tercera categora de sntomas: desorganizados (Andreasen,

106

Alliger, Miller y Flaun 1995). An no existe un acuerdo universal sobre qu sntomas deberan incluirse en estas categoras. La sintomatologa positiva en general comprende las manifestaciones ms activas de la conducta anormal, o un exceso o distorsin del comportamiento normal; esto abarca los delirios y las alucinaciones (American Psychiatric Association 2000a). Los sntomas negativos implican deficiencias en la conducta normal en reas como el habla y la motivacin. Los sntomas desorganizados incluyen habla divagante, comportamiento errtico y afecto inapropiado. Un diagnstico de esquizofrenia exige que dos o ms sntomas positivos, negativos y/o desorganizados estn presentes al menos durante un mes. Una gran cantidad de investigaciones se han centrado en los diferentes sntomas de la esquizofrenia, cada uno de los cuales se describe aqu con mayor detalle. Sintomatologa Sntomas positivos Delirios.- Una creencia que la mayor de los miembros de la sociedad considerara como una mala interpretacin de la realidad se llama un trastorno del contenido del pensamiento o delirio. Por su importancia en la esquizofrenia, el delirio ha sido llamado la caracterstica bsica de la locura (Jaspers 1963). Si usted cree, por ejemplo, que las ardillas son en realidad extraterrestres enviados a la tierra en una misin de reconocimiento, se considerara que usted est delirando. Los medios de comunicacin a menudo representan a personas con esquizofrenia como si stas creyeran que son famosas o importantes (que son Napolen o Jesucristo, por ejemplo). Un delirio comn de quienes padecen esquizofrenia es que los dems estn intentando atraparlos. Estas creencias, llamadas delirios de persecucin, pueden resultar de lo ms perturbadoras. Un delirio ms frecuente es el sndrome de Capgras, que implica que la persona cree que alguien que conoce ha sido reemplazado por un doble, o el sndrome de Cotard por el cual una persona cree que una parte de su cuerpo (por ejemplo el cerebro) ha cambiado a una forma imposible (Black y Andreasen 1995).

Alucinaciones.- Ha tenido alguna vez la sensacin de que alguien lo llama por su nombre para descubrir que no hay nadie presente? Ha sentido que percibe algo que se mueve a su lado aunque no haya nada ah? Todos tenemos momentos fugaces en los que creemos que vemos u omos algo que no est presente. Sin embargo, para muchos que padecen esquizofrenia, estas percepciones son muy reales y tienen lugar de manea regular. La experiencia de sucesos sensoriales sin ningn estmulo del medio circundante se llama alucinacin. Las alucinaciones pueden implicar a cualquier sentido, aunque or cosas que no estn presentes (alucinaciones auditivas) es la forma ms comn que experimentan quienes sufren esquizofrenia. David tena alucionaciones de esta naturaleza de forma frecuente, oa la voz de su to. Guillermo, a menudo

107

no poda entender lo que el pariente le deca, en otras ocasiones la voz era ms clara. me dijo que apagara la telelvisin. Dijo Estaba endiabladamente alta, bjala, bjala. En otras ocasiones hablaba de ir a pescar: Buen da para pescar. Vamos de pesca. En nuevos e interesantes estudios sobre las alucinaciones, los investigadores se sirven de complejas tcnicas de imagen cerebral para tratar de localizar estos fenmenos en el cerebro. Por medio de la tomografa computarizada de emisin de positrones (TCEP), aplicada para estudiar el flujo sanguneo cerebral de hombres con esquizofrenia que tambin tenan alucinaciones auditivas, ciertos investigadores en Londres hicieron un descubrimiento sorprendente (McGuire Shah y Murray 1993). Aplicaron la tcnica de imagen cerebral cuando los sujetos experimentaban alucinaciones y cuando no, y descubrieron que la parte del cerebro ms activa durante las alucionaciones era el rea de Broca. Esto es sorprendente porque se sabe que dicha rea se asocia con la produccin verbal. En virtud de que las alucinaciones auditivas por lo comn comprenden entender el habla de los dems, se podra esperar ms actividad en el rea de Wernicke, la cual abarca la comprensin del lenguaje. Con todo, este estudio sustenta un hallazgo anterior, realizado por un grupo distinto de investigadores que tambin descubrieron que el rea de Broca era ms activa que la de Wernicke durante las alucinaciones (Cleghorn et al 1992). Estas observaciones apoyan la teora de que las personas que estn alucinando de hecho no escuchan la voz de otros, sino su propio pensamiento o su propia voz y no pueden reconocer la diferencia. Pueden tener dficits en el procesamiento del habla que generan estas distorsiones (Hoffman, Rapoport 1999). Tecnologa de imagen ms avanzada est permitiendo que los investigadores se formen una idea mejor de lo que sucede dentro del cerebro durante las alucinaciones y habr de ayudar a identificar la funcin del cerebro en los sntomas observados entre las personas con esquizofrenia. Sintomas Negativos En comparacin con las presentaciones activas que caracterizan los sntomas positivos de la esquizofrenia, los sntomas negativos por lo general indican la ausencia o insuficiencia de comportamiento normal. Comprenden retraimiento emocional y social, apata y disgregacin de pensamiento o habla (Carpenter 1992). Apata.- La apata es la incapacidad de iniciar y persistir en las actividades. Quienes presentan este sntoma manifiestan poco inters en llevar a cabo incluso las funciones diarias ms elementales, como las asociadas con la higiene personal. Este sntoma tambin se conoce como abulia, combinacin del prefijo a-(negacin) y volicin (acto de voluntad, eleccin o decisin). Aloga.- Derivada de la combinacin del prefijo a (negacin) y logos (palabras), alogia alude a la ausencia de habla. Una persona con alogia puede responder a preguntas con respuestas muy breves que poseen poco contenido, y quiz parecer poco interesada en la conversacin. Por ejemplo, a la interrogante Tiene hijos?, la mayora de los padres podra responder S

108

tengo dos preciosos hijos, un nio y una nia. El varn tiene seis y la nia doce. En el intercambio siguiente alguien con alogia responde a la pregunta como sigue: Entrevistador: Tiene hijos? Paciente: S Entrevistador: Cuntos hijos tiene? Paciente: Dos Entrevistador: Cuntos aos tienen? Paciente: Seis y doce Se considera que tal deficiencia en la comunicacin refleja un trastorno de pensamiento negativo ms que de habilidades de comunicacin inapropiadas. En las investigaciones recientes, por ejemplo, se sugiere que quienes manifiestan alogia quiz tengan problemas para encontrar las palabras adecuadas y as formular sus ideas (Alpert, Clark y Pouget 1994). En ocasiones, la alogia adquiere la forma de comentarios a destiempo o respuestas lentas a las preguntas. Hablar con individuos que manifiestan este sntoma puede resultar en extremo frustrante y tal vez lo hagan sentir como si estuviera arrancndoles las palabras para hacer que respondan.

Anhedonia Existe un sntoma relacionado que se llama anhedonia (derivado de la palabra hedonista, que significa perteneciente al placer). La anhedonia es la aparente falta de placer experimentada por algunas personas que padecen esquizofrenia. La anhedonia, como algunos de los trastornos del estado de nimo, seala una indiferencia por actividades que por lo comn se consideraran placenteras, entre las que se cuentan comer, interactuar socialmente y tener relacione sexuales. Afectividad plana Imagnese que las personas llevaran mscaras todo el tiempo: podra comunicarse usted con ellas pero le resultara imposible ver sus reacciones emocionales. Cerca de dos terceras partes de las personas que padecen esquizofrenia manifiestan lo que se denomina afecto plano (Organizacin Mundial de la salud, 1973). Son similares a la gente que lleva mscara pues no hacen que afloren emociones cuando uno esperara por lo general que las manifestaran. Tal vez lo mire con expresin ausente, hablen de manera montoma y apagada, y parezca que no los afectan las cosas que suceden en torno a ellos. No obstante, aun cuando no reaccionen de forma manifiesta a las situaciones emocionales, quiz de hecho s respondan por dentro. La expresin del afecto o la falta de tal manifestacin- quiz sea un sntoma importante del desarrollo de la esquizofrenia. En un creativo estudio de investigacin, Elaine Walter y sus colaboradores examinaron las expresiones faciales de nios que manifestaron ms tarde la esquizofrenia y las compararon con las expresiones de hermanos y hermanas que no presentaron el trastorno (Walter, Grimes, Davis 1993): para ello identificaron a adultos que mostraban

109

otros signos de esquizofrenia y estudiaron pelculas caseras tomadas cuando eran nios. Los investigadores lograron demostrar que los nios que llegaban a desarrollar posteriormente esquizofrenia manifestaban de manera caracterstica un afecto menos positivo y ms negativo que sus hermanos. Esto sugiere que la emocin expresada tal vez sea una forma potencial de identificar la esquizofrenia en los pequeos. Sntomas desorganizados Habla desorganizada.- Una conversacin con alguien que padece de esquizofrenia puede resultar particularmente frustrante. Si usted quiere entender lo que est molestando o preocupando a esa persona, resulta especialmente difcil obtener tal informacin. Para empezar, quienes sufren la enfermedad a menudo carecen de insight (o conciencia de que se tienee un problema). Adems, experimentan lo que Bleuler llam escisin emocional y lo que Paul Meehl califica de decaimiento cognitivo (Bleuler 1908; Meehl 1962). Estas frases ayudan a describir los problemas de habla de quienes tienen esquizofrenia: en unas ocasiones saltan de un tema a otro, y en otras hablan de manea ilgica.

Mdico Por qu ests aqu en el hospital? Paciente: No quiero estar aqu. Tengo otras cosas que hacer. Es el momento apropiado, y ya se sabe que cuando las oportunidades se presentan Medico: Me dijeron que tu to Guillermo muri hace algunos aos y lo siento Cmo te sientes respecto a eso en estos das? Paciente: S, muri. Estaba enfermo y ahora est muerto. Le gustaba ir a pescar conmigo al ro. Iba a hacer de m un cazador. Tengo armas. Puedo dispararte y estaras muerto en un segundo.

Afecto Inapropiado y Conducta Desorganizada.- En ocasiones quienes sufren de esquizofrenia manifiestan un afecto inapropiado, se ren o lloran en momentos inadecuados. A veces presentan conductas extraas, como acumular objetos, o se comportan de forma rara en pblico. Se entregan a muchos otros comportamientos activos que, por lo comn, se perciben como inusuales. La catatonia, por ejemplo, es uno de los sntomas ms curiosos en algunos individuos que padecen esquizofrenia; es una difuncin motriz que va de la agitacin desenfrenada a la inmovilidad. En la parte ms activa, la catatonia puede implicar un balanceo corporal excesivo o movimientos estereotipados de brazos y manos. En el otro extremo, estas personas adoptan posturas poco comunes, como si estuvieran temerosos de que fuese a suceder algo terrible si se movieran (inmovilidad catatnica). Esta manifestacin puede comprender, asimismo una flexibilidad crea o la tendencia a mantener el cuerpo y las extremidades en la posicin en la que alguien los coloca.

110

OTROS SNTOMAS Extraamiento Despersonalizacin Se sienten distintos de cmo se senta o vea. Niega y proyecta como cambios inexplicables ocurridos en su medio. Dificultad para diferenciar objetos y personas. Creen que todo lo que est sucediendo a su alrededor ocurre en realidad. Las personas con perturbaciones severas pueden realizar actividades normales. Alteraciones en el control emocional Explosin de enojo Creencias delirantes Pierde el control de los esfnteres Hablan de algo terrible que le est sucediendo o que idearon Reacciones de autocastigo. Lenguaje y pensamiento Disgregacin del pensamiento Han aprendido a pensar cuando as lo necesitan. Sufren regresiones, pierden la habilidad, causa confusiones enla conversacin, hay vaguedad; Dispersin verbal Mutismo. La fluidez verbal se interrumpe, aparecen los neologismos. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Como ya apuntamos, la bsqueda d subtipos de esquizofrenia comenz antes de que Kraepelin describiera su concepto del trastorno y se mantuvieron tres divisiones: la catatnica (alternacin de inmovilidad y agitacin excitada), la hebefrnica (desorganizacin; incongruencia emocional o inmadura) y la paranoide (delirios de grandeza o de persecucin). Las investigaciones sustentan la divisin de la esquizofrenia en estas categoras, porque las diferencias entre ellas son identificables (Andreasen y Flaum 1990). Por ejemplo, el pronstico para los individuos con el subtipo de esquizofrenia hebefrnica es ms pesimista que para quienes tienen los otros subtipos. Los que poseen el subtipo de esquizofrenia catatnica tienen un curso y una respuesta al tratamiento distintos. Esquizofrenia Paranoide.- La gente con el tipo de esquizofrenia paranoide sobresale por sus delirios o alucinaciones; al mismo tiempo sus destrezas cognitivas y afecto se mantienen ms o menos intactos. En general no presentan habla desorganizada o afecto plano, y por lo comn su pronstico es mejor que quienes tienen otras formas de esquizofrenia. Los delirios y las alucinaciones usualmente poseen un tema, como la grandeza o la persecucin. Los criterios de inclusin del DSM-IV-TR para este subtipo especifican que debe haber preocupacin por uno o ms delirios o alucinaciones auditivas

111

frecuentes, aunque sin una manifestacin marcada de habla desorganizada, conducta desorganizada o catatnica o afecto plano o inapropiado (American Psychiatric Association 2000a). Esquizofrenia Desorganizada.- En comparacin con el tipo de esquizofrenia paranoide, la gente con el tipo d esquizofrenia desorganizada manifiesta problemas marcados en el habla y el comportamiento; tambin presenta afecto plano o inapropiado, como rerse de manea estpida en momentos inadecuados (American Psychiatric Association 1994). Si se presentan los delirios o las alucinaciones, no suelen organizarse en torno a un tema central, como en la modalidad paranoide, sino que son ms fragmentarios (este subtipo antes se llamaba hebernico). Los individuos a los que se da este diagnstico tienen a manifestar en forma ms temprana signos de dificultades y sus problemas a menudo son crnicos y carentes de las remisiones que caracterizan a otras formas del trastorno (Mc Glashan y Fenton 1991). Esquizofrenia catatnica.- Adems de las respuestas motrices inusuales de permanecer en posiciones fijas (flexibilidad crea), entregarse a una actividad por exceso o mostrar oposicionismo manteniendo una postura rgida, los individuos con el tipo de esquizofrenia catatnica en ocasiones manifiestan amaneramientos extraos con el cuerpo y el rostro, incluido el hacer muecas (American Psychiatric Association 2000). A menudo repiten o imitan las palabras (ecolalia) o los movimientos de los dems (ecopraxia). Este conjunto de conductas es ms o menos frecuente y hay cierta controversia sobre si deberan de permanecer o no clasificados como un subtipo separado de la esquizofrenia. Su infrecuencia puede deberse en parte, al xito que ha tenido para este tipo del trastorno los medicamentos neurolpticos. Esquizofrenia indiferenciada.- A quienes no encaja de manera perfecta en estos subtipos se los clasifica con el diagnstico de esquizofrenia indiferenciada; esto comprende a personas que tienen los sntomas principales de la esquizofrenia, pero que no satisfacen los criterios de los subtipos de esquizofrenia paranoide, desorganizada o catatnica. Esquizofrenia residual.- A las personas que han tenido al menos un episodio de esquizofrenia y que ya no manifiestan los sntomas principales se le diagnostica el tipo de esquizofrenia residual. Aun cuando pueden no sufrir delirios o alucinaciones extraas, quiz presenten sntomas residuales o remanentes como creencias negativas, o bien an tienen ideas raras que no son del todo delirantes. Los sntomas residuales pueden abarcar retraimiento social, pensamientos extraos, inactividad y afecto plano. Se ha incluido un tipo residual para describir la condicin de los individuos que tienen dificultades menos graves asociadas con un episodio de esquizofrenia. Las investigaciones sugieren que el tipo de esquizofrenia paranoide tal vez tenga un vnculo familiar ms fuerte que los otros y que estas personas quiz funcionen mejor antes y despus de los episodios de esquizofrenia que los individuos a los que se les diagnostican otras modalidades del trastorno (Mc Glashan y Fenton 1991). Los trabajos futuros determinarn si dividir la

112

esquizofrenia en cinco subtipos ayuda a entender y tratar a la gente. Otros trastornos que tambin se caracterizan por comportamiento psicticos, como las alucinaciones y los delirios, no se manifiestan de la misma manera que la esquizofrenia. Trastorno Esquizofreniforme.- Algunas personas experimentan los sntomas de la esquizofrenia durante unos cuantos meses solamente y en general, reanudan su vida normal. Los sntomas en ocasiones desaparecen como resultado de la eficacia del tratamiento, pero a menudo por razones desconocidas y se clasifican bajo la categora de trastorno esquizofreniforme. En virtud de que hay relativamente pocos estudios sobre este trastorno, los datos sobre l son escasos. No obstante, al parecer la prevalencia de vida es de alrededor del 0.2%. Los criterios de diagnstico del DSM-IV para el trastorno esquizofreniforme comprende la aparicin de sntomas psicticos dentro de cuatro semanas a partir del primer cambio observable en la conducta normal, confusin en el punto mximo del episodio psictico, buen funcionamiento premrbido social y ocupacional y ausencia de afecto embotado o plano (American Psychiatric Association, 2000). Trastorno esquizoafectivo.- Histricamente, se agrupaba a quienes tenan sntomas de esquizofrenia y tambin manifestaban las caractersticas de los trastornos del estado de nimo (por ejemplo depresin o el trastorno afectivo bipolar) en la categora de la esquizofrenia (Siris, 1993). En la actualidad esta configuracin de problemas se diagnostica como trastorno esquizoafectivo. El pronstico es similar al de quienes tienen esquizofrenia, es decir, que los individuos no suelen mejorar de manera espontnea y tienen probabilidades de continuar experimentando dificultades importantes durante muchos aos. Los criterios del DSM-IV-TR para el trastorno esquizoafectivo exigen que, adems, de la presencia de un trastorno del estado de nimo, haya habido delirios o alucinaciones durante por lo menos dos semanas en ausencia de sntomas del estado de nimo importantes (American Psychiatric Association, 2000). Trastorno delirante.- Los delirios son creencias que por lo general no sostienen otros miembros de una sociedad. El rasgo ms importantes del trastorno delirante es una creencia persistente que resulta contraria a la realidad y la cual se presenta en ausencia de otras caractersticas de la esquizofrenia. Por ejemplo, una mujer que opina sin ninguna prueba que los compaeros de trabajo la atormentan, pues piensa que ponen veneno en su alimento y rocan su departamento con gases nocivos, tiene un trastorno delirante. Este trastorno se caracteriza por un delirio persistente que no es resultado de un factor orgnico como daos cerebrales o cualquier psicosis grave. Los individuos no suelen tener afecto plano, anhedonia u otros sntomas negativos de la esquizofrenia pero, lo que es ms importante, pueden estar socialmente aislados, pues desconfian de los dems. Los delirios a menudo vienen de tiempo atrs y en ocasiones persisten durante varios aos (Breier 1993). En el DSM-IV se reconocen los siguientes subtipos de delirio: de erotomana, de grandeza, de celos, de persecucin y somtico. El delirio de erotomana es la creencia irracional del sujeto de ser amado por otra persona, por lo comn

113

de condicin social elevada. Al parecer algunos de los individuos que acechan a las celebridades tienen el trastorno delirante de erotomana. El tipo de delirio de grandeza implica creer de manera exagerada en la propia vala, el poder, el conocimiento, la identidad o la relacin especial con una deidad o persona famosa. Un individuo con la modalidad delirante de celos cree que su pareja sexual le es infiel. El tipo de delirio de persecucin comprende la creencia de que uno (o alguien cercano) es tratado de algn modo de forma malvola. Por ltimo, con la modalidad de delirio somtico la persona se siente afligida por un defecto fsico o una afeccin mdica general. Estos delirios difieren de los tipos ms extraos que se halan a menudo en la gente con esquizofrenia, pues en el trastorno delirante los sucesos imaginados podran estar sucediendo pero en realidad no tienen lugar (creer erradamente, digamos, que a uno lo estn siguiendo); en la esquizofrenia, por otra parte, los sucesos imaginados no son posibles (por ejemplo, creer que sus ondas cerebrales transmiten sus pensamientos a otras personas alrededor del mundo. Trastorno psictico breve.- El cual se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas positivos por la presencia de uno o ms sntomas positivos, como delirios, alucinaciones o habla o conducta desorganizada de hasta un mes de duracin. Los individuos como Arturo recuperan su anterior capacidad de funcionamiento en las actividades cotidianas. Por lo dems, el trastorno psictico breve a menudo es desencadenado por situaciones sumamente estresantes. Trastorno psictico compartido (Folie Deux).- Es relativamente poo lo que se sabe acerca del trastorno psictico compartido, condicin en la que el individuo desarrolla delirios sencillamente como resultado de una estrecha relacin con una persona que delira. El contenido y la ndole del delirio se originan en una persona cercana y puede pasar de ser algo ms o menos extrao, como creer que los enemigos estn enviando rayos gamma perjudiciales a su casa, a algo bastante ordinario, como creer que est usted a punto de recibir un ascenso importante a pesar de que existen evidencias en sentido contrariio.

INFLUENCIAS GENTICAS Podramos argir que ninguna otra rea de la psicologa anormal ilustra de forma tan clara la enorme complejidad y el enigmtico misterio de los influjos genticos en le comportamiento como el fenmeno de la esquizofrenia. A pesar de la posibilidad de que sta sea varios trastornos distintos, podemos hacer una generalizacin sin temor a equivocarnos: los genes son responsables de que algunos individuos sean vulnerables a la esquizofrenia (Basset y otros 2001). As pues, para demostrarlo consideraremos un amplio espectro de resultados de las investigaciones de estudios de familias, de gemelos, de adopcin, de hijos de gemelos y de enlace gentico y asociacin (Faraone, Tsuang 1999). Concluiremos con un anlisis de las convincentes razones que evidencias que ningn gen nico es responsable de la esquizofrenia y que, en cambio, se trata de mltiples genes que se combinan para generar la vulnerabilidad.

114

Estudios de familias.- En 1938 Franz Kallman public un importante estudio sobre familias de personas que padecan esquizofrenia (Kallman, 1938). El autor examin a miembros de familias de cerca de 1000 personas a las que se les haba diagnosticado el trastorno en un hospital psiquitrico de Berln. Algunas de estas observaciones siguen orientando las investigaciones sobre este trastorno. Kallman demostr que la gravedad de la afeccin de los padres influy en la probabilidad de que los hijos sufrieran de esquizofrenia: cuanto ms severa era la esquizofrenia de los padres, ms probabilidades tenan los hijos de desarrollarla. Existe otra observacin que resulta importante: en las familias se observaron todas las formas de esquizofrenia (por ejemplo catatnica, paranoide). Dicho de otra forma, al parecer no se hereda una predisposicin, digamos, a la esquizofrenia paranoide, sino ms bien una predisposicin general al trastorno que no necesariamente se manifiesta de igual manera que la del progenitor. En un estudio ms reciente, realizado en Irlanda occidental, se utilizaron metodologas de investigacin ms sofisticadas para estudiar el riesgo de los parientes de personas con esquizofrenia (Kendler 1993). En congruencia con el estudio de Kallmann, se descubri que era mas probable que las familias en las que un miembro tena esquizofrenia contaran con otros miembros afectados por el mismo trastorno o por otros trastornos psicticos relacionados (como el trastorno esquizoafectivo y el de personalidad esquizotpica). Esto significa que las familias que cuentan con un miembro con esquizofrenia no se hallan en riesgo de tener esquizofrenia solamente, ni tampoco cualquier trastorno psicolgico, sino que ms bien parece haber cierto riesgo familiar a un espectro de trastornos psicticos relacionados con la esquizofrenia.

INFLUENCIAS NEUROBIOLGICAS El padre de alguien que sufra de esquizofrenia escribi lo que sigue: Muchos de los que tenemos un hijo u otro pariente con esquizofrenia hemos observado una modificacin tan grande en la conducta de la persona con la aparicin de la psicosis, que sabemos por intuicin que la causa ha de ser algo bsico, como una alteracin del funcionamiento cerebral (D.L. Johnson 1989). La opinin de que la esquizofrenia comprende un mal funcionamiento cerebral se remonta hasta los escritos de Emil Kraepelin (1856-1926). Por lo tanto, no resulta sorprendente que una buena cantidad de las investigaciones se haya centrado en el cerebro. Sin embargo, antes de que analicemos parte de estos trabajos, advierta que el estudio de las anormalidades cerebrales para obtener claves de la causa de la esquizofrenia significa enfrentarse a todos los problemas clsicos de realizacin de investigaciones correlacionales. Por ejemplo, si una persona padece esquizofrenia y un exceso de un determinado neurotransmisor a) tal exceso es causa de la esquizofrenia? B) crea la esquizofrenia ese exceso del neurotransmisor? o c) Es un tercer factor lo que genera tanto la esquizofrenia como el desequilibrio qumico?

115

Dopamina.- En una de las teoras sobre las causas de la esquizofrenia que ms se ha sostenido, aunque controvertida, se plantea la participacin del neurotransmisor dopamina (Carlsson 1995, Maas 1997). No obstante, antes de que consideremos las investigaciones necesitamos revisar de manera breve la forma en que operan los neurotransmisores en el cerebro y cmo se ven afectados por los medicamentos neurolpticos. Los neurotransmisores son liberados de los vasos de almacenamiento (vesculas sinpticas) en el extremo del axn, atraviesan la hendidura y son recogidos por los receptores en la dendrita del siguiente axn. De esta manera se transmiten los mensajes qumicos de una neurona a otra a lo largo del cerebro. Los mensajes qumicos pueden aumentar por medicacin de los agentes agonistas o disminuir merced a agentes antagonistas. (Tal vez reconozca usted la palabra antagonista con el sentido de hostil o poco amigable; en cierta forma ste es el efecto de los agentes antagonistas en el servicio de mensajera qumica). Los efectos antagonistas hacen que disminuya o detienen la transmisin de los mensajes, pues evitan la liberacin del neurotransmisor, bloqueando la absorcin al nivel de la dendrita o generando fugas que reducen la cantidad del neurotransmisor que es liberado en ltima instancia. Por otra parte, los efectos agonistas ayudan en la transferencia de mensajes qumicos y, en neurotransmisor ya que incrementan la produccin o liberacin del mismo y afectan a ms receptores en las dendritas. Estructura cerebral.- Las pruebas de dao neurolgico en personas que padecen esquizofrenia provienen de una gran cantidad de observaciones (Andreasen 1997). Un nio cuyo padre tiene el trastorno y que, por ende, se halla en riesgo, tiende a manifestar problemas neurolgicos sutiles pero observables, como reflejos y atencin anormales (Firt 1977). Estas dificultades son persistentes: los adultos que sufren esquizofrenia presentan deficiencias en su capacidad para desempear ciertas tareas y para atender durante ejercicios de tiempo de reaccin. Tales hallazgos sugieren que el dao o la disfuncin cerebrales pueden ocasionar o acompaar a la esquizofrenia, aunque probablemente ningn sitio sea responsable de toda la amplia gama de sntomas. Una de las observaciones ms fiables acerca de la gente que padece esquizofrenia se refiere al tamao de los ventrculos. Ya desde 1927 se saba que estas cavidades llenas de lquido mostraban una dilatacin en algunos, aunque no en todos, los cerebros de personas con el trastorno que eran examinados (Jacobi Winkler 1927). Desde entonces se han desarrollado tcnicas ms complejas para observar el cerebro, y en los casi cincuenta estudios que se han realizado sobre el tamao de los ventrculos, la gran mayora de quienes padecen esquizofrenia muestran ventrculos laterales anormalmente grandes. El tamao de los ventrculos por s mismo tal vez no sea el problema, sino que la dilatacin (agrandamiento) de los ventrculos indica que partes adyacentes del cerebro no se han desarrollado del todo o se han atrofiado, lo que permite que los ventrculos se vuelvan de mayor tamao.

116

No en todos los que padecen esquizofrenia se aprecia la dilatacin ventricular. Sobre este descubrimiento parece haber varios factores asociados. Por ejemplo, los ventrculos dilatados se observan ms a menudo en los varones que en las mujeres (Goldstein y Lewine 2000). Adems, los ventrculos parecen dilatarse en proporcin a la edad y la duracin de la esquizofrenia. Hay diversas investigaciones sobre anomalas estructurales con estudios cerca de los neurotranmisores. Observaron que el rea prefrontal que parece menos activa en muchas personas con esquizofrenia es tambin un sitio de una ruta importante de dopamina. Especularon que la inactividad en esta rea activa puntos en la ruta de la dopamina que estn muy profundos en el cerebro (el rea mesolmbica). Sugirieron que la inactividad relativa genera los sntomas negativos de la esquizofrenia y que la actividad excesiva ms profunda en el cerebro explica los sntomas positivos. Los cambios de actividad en distintos sitios a lo largo de muchos aos ayudaran a explicar por qu alguien tiene sntomas negativos y positivos en diferentes momentos. Esta posibilidad sigue siendo terica, pero puede probarse y tal vez nos ayude a reunir de manera significativa observaciones en apariencia dispares sobre la neurobiologa de quienes padecen el trastorno. Al parecer son varios los sitios cerebrales que se asocian con la disfuncin cognitiva observada entre quienes sufren esquizofrenia, en particular la corteza prefrontal, otras diversas reas relacionadas con las regiones corticales y los circuitos subcorticales incluidos el tlamo y el estrato. Es importante recordar que esta disfuncin parece darse antes de la aparicin de la esquizofrenia. Dicho de otro modo, una lesin cerebral puede desarrollarse de forma progresiva y comenzar antes de que sean patentes los sntomas del trastorno, quiz de forma prenatal. Infecciones virales.- Una hiptesis interesante es que la esquizofrenia es un fenmeno reciente que apareci en los ltimos 200 aos y que, como el SIDA, tal vez se asocie con un virus de nueva introduccin. En otras palabras, un esquizovirus podra haber ocasionado algunos casos de este trastorno debilitador. De hecho, hay pruebas de que una enfermedad parecida a un virus puede dar cuenta de algunos casos. La elevada prevalencia de la esquizofrenia entre los hombres que viven en reas urbanas implica que tienen ms probabilidades de haberse expuesto a agentes infecciosos que sus contrapartes de reas menos pobladas. Hay varios estudios que demuestran que la esquizofrenia tal vez est asociada con la exposicin prenatal a la gripe. Por ejemplo. Sarnoff Mednick y sus colaboradores siguieron a un gran nmero de personas tras un episodio grave de gripe tipo A2 en Helsinki, Finlandia y descubrieron que aquellos cuyas madres se haban expuesto a al gripe durante el segundo trimestre del embarazo tenan ms probabilidades de tener esquizofrenia que los otros. INFLUENCIAS PSICOLGICAS Y SOCIALES El hecho de que un gemelo idntico pueda desarrollar la esquizofrenia y el otro no, sugiere que el trastorno se asocia con algo ms que los genes. Sabemos que un traumatismo cerebral temprano, tal vez como consecuencia de un ataque parecido a un virus, durante el segundo trimestre o complicaciones obsttricas pueden generar un estrs fsico que coadyuve a la esquizofrenia.

117

Todas estas observaciones demuestran que el trastorno no se ajusta perfectamente a unos cuantos paquetes causales. Por ejemplo, no todos los que padecen el trastorno poseen ventrculos dilatados, tampoco tienen una hipofrontalidad o una actividad excesiva en los sistemas de dopamina. El cuadro causal quiz se complique an ms por factores psicolgicos y sociales. Consideraremos a continuacin las investigaciones sobre factores psicosociales. Pueden los estresares emocionales o los patrones de interaccin familiar iniciar los sntomas de la esquizofrenia? De ser este el caso De qu manera podran hacer tales factores que la gente recayera despus de un periodo de mejora?Los investigadores han estudiado los efectos de una gran variedad de estresares en la esquizofrenia. Por ejemplo. BP. Doherenwed y Egri (1981) observaron que personas por lo dems saludables que participan en combate durante una guerra a menudo manifiestan sntomas temporales que se parecen a los de la esquizofrenia.

118

LECTURA N 2

HISTERIA COLECTIVA MODERNA Un viernes por la tarde son la alarma por el sistema de informacin pblica de un hospital; se peda a todos los mdicos que acudieran a la sala de emergencias de inmediato. De una escuela local llegaron a una flotilla de ambulancias 17 estudiantes y 4 maestros que presentaban mareos, dolores de cabeza, nuseas y dolores estomacales. Algunos vomitaban, la mayora estaba hiperventilando. Todos los estudiantes y maestros haban estado en cuatro salones, dos a cada lado del pasillo. El incidente comenz cuando una chica de 14 aos dio cuenta de un olor extrao que pareca provenir de una de las rejillas de ventilacin. Cay al suelo, llorando y quejndose de dolor en el estmago y ardor en los ojos. Pronto, muchos de los estudiantes y la mayora de los maestros en los 4 salones adyacentes, que podan ver y or lo que pasaba, experimentaron sntomas similares. De las 86 personas susceptibles (82 estudiantes y 4 maestros en los cuatro salones), 21 pacientes (17 estudiantes y 4 maestros) experimentaron sntomas lo bastante graves como para requerir atencin en el hospital. La inspeccin del edificio de la escuela por parte de las autoridades de salud pblica no revel causa aparente alguna de las reacciones, y los exmenes fsicos, realizados por equipos de mdicos, no descubrieron anormalidades fsicas. A todos los pacientes los enviaron a casa y stos se recuperaron rpidamente. Rockney y Lemke (1992). El Comportamiento Anormal, Histeria Colectiva Moderna. Barcelona Ed. Salvat, Pp. 195

LECTURA TEORAS PSICOLGICAS SOBRE LAS ALUCINACIONES Teoras dinmicas Bajo esta denominacin se podran englobar aquellas posturas que consideran a la alucinacin como la representacin de deseos inconscientes, luchas y esperanzas del individuo. En el caso de que su contenido sea desagradable, proporciona igualmente un dolor deseado inconscientemente. Las

119

alucinaciones, tanto en su contenido latente como manifiesto, ofrecen al clnico una importante oportunidad para entender los deseos y conflictos del paciente y pueden ser trabajadas como lo son los sueos, puesto que, al igual que ellos, revelan el universo inconsciente del paciente. De hecho, algunos psicopatlogos que han seguido los planteamientos de Fred han recalcado las semejanzas entre los sueos y las alucinaciones, planteando que ambos tipos de experiencia mental seran la expresin inconsciente de deseos inaceptables para la mente consciente. Lo cierto es que, desde un enfoque puramente clnico-aplicado, los contenidos o temas sobre los que versan las alucinaciones resultan muchas veces aversivos, molestos e incluso francamente hostiles y dainos para el paciente, lo que sugiere que entre las posibles causas de aparicin de experiencias alucinatorias se encuentran probablemente tambin elementos motivacionales complejos, poco explorados hasta la fecha de un modo sistemtico y que valdra la pena investigar en profundidad incluso desde una perspectiva de anlisis funcional. Martin J.L (1999) Dimensiones Psicomtricas. Madrid Grupo 16. pp. 85

DEFICIT DE MEMORIA EN OTRO CUADROS CLNICO DEPRESIN La evaluacin de la memoria de los deprimidos ha puesto de manifiesto que estos pacientes tienen una ejecucin por debajo de lo normal, especialmente en aquellas tareas que se enmarcan en al paradigma de recuerdo libre. La explicacin ms simple para este fenmeno es apelar al enlentecimiento psicomotor que caracteriza a la depresin; las operaciones cognitivas no seran ajenas a esta demora en el tiempo de reaccin y, por tanto, tambin se veran implicadas. Hay diversos estudios que sugieren que ese mal funcionamiento en la memoria se relaciona ms bien con el estado que con el rasgo de depresin y de hecho, cuando el paciente se recupera del episodio, su nivel de memoria mejora igualmente. Ahora bien, la identificacin precisa de cul es la base cognitiva que explique tales dficit an est bajo controversia, puesto que se ha comprobado que existe un claro desfase entre las quejas de los deprimidos acerca de su mala memoria y su ejecucin real; es decir, que no es la memoria en s misma la que est daada, sino que los pacientes, por algn motivo, simplemente no informan de todo el material que tienen disponible. Para dar cuenta de este hecho se han argumentado distintas explicaciones, entre las cuales destaca la hiptesis de que los pacientes deprimidos tienen un criterio muy estricto acerca de la validez de sus respuestas, es decir, que tienen un umbral muy elevado de confianza. Segn esta afirmacin, los deprimidos prefieren no contestar a menos que estn absolutamente seguros de que los tems evocados estaban realmente presentes en el material que previamente haban aprendido, mientras que los no deprimidos emiten sus respuestas con menos certeza (una hiptesis muy cercana a la del realismo depresivo). Pese a lo interesante de este planteamiento, Watts, Morris y MacLeod (1987) no encontraron una desproporcin significativa entre aciertos y falsas alarmas en la muestra deprimida, y por tanto, aunque exista cierta

120

tendencia entre los deprimidos a adoptar un criterio ms elevado de confianza para emitir su respuesta, este fenmeno por s solo no explica su pobre ejecucin en las tareas de memoria. Davison G.G.(1998) Psicologa de la conducta Anormal Mxico (122-123)

AUTOEVALUACIN

1. Respeto a la ansiedad a) Es un estado negativo b) La ansiedad resulta fcil de conocer. c) Manifestacin de inquietud.

121

d) Ansiedad es accesible en estudiar 2. Cules son las causas de la ansiedad a) Heredataria predisponerte social b) Realidad fisiolgica Psicolgica c) Personal - biolgica social d) Biolgica psicolgica social 3. En relacin a las contribuciones biolgicas a) Las personas que se hallan bajo tensin propicie el pnico. b) La ansiedad se asocia a circuitos cerebrales c) Tener el color de cabello d) Tiene el sistema endocrino saturado. 4. En las contribuciones sociales a) Las actividades como: Divorcio sobresalen en la escuela con lleva tensiones. b) Los sucesos estresantes alivia a problemas familiares c) El estrs es de naturaleza slo fisiolgica 5. El trastorno de ansiedad generalizada describe a) Ansiedad continua, unos meses y preocupaciones. b) Expectativa aprensiva y rasgos de desgracia c) Preocupaciones de tiempo y ansiedad generalizada d) Sucesos de la vida diaria, en 6 meses y ataques de pnico. 6. Causas del trastorno de ansiedad generalizada a) Predisponerte flujo sanguneo acelerado b) Determinante Respiracin acelerada c) Carga hereditaria Tendencia ansiosa d) Hereditaria ansiedad flotante. 7. Descripcin clnica de las fobias especficas a) Temor irracional situaciones comunes b) Miedo inesperado eventos simples c) Temores irrelevantes fobias simples d) Miedos graves trastorno psicolgico

8. Descripcin clnica de la fobia social a) Timidez prxima personas aisladas b) Rechazo temporal Sentimiento de vergenza c) Ansiedad de ejecucin personas gregarias d) Retraimiento personal contacto aislado. 9. El trastorno obsesivo compulsivo se admite: a) Ansiedad situacin externa - ataques cardiacos b) Hospitalizacin acumulacin ansiedad pnico recurrente

122

c) Fracasos continuos depresin mayor pnico d) Hospitalizacin depresin mayor aislamiento. 10. Caractersticas de las obsesiones a) Preocupacin sexual persistencia temerario b) Obsesiones mltiples perfeccin indiferencia c) Agresin temor impulsividad d) Preocupaciones somticas escenas alternativas evitacin

Respuestas de control I c,2 d, 3 b, 4 a, 5 d, 6 c, 7 a, 8 c, 9 b, 10 d

123

AUTOEVALUACIN
1. Caractersticas de la esquizofrenia a) Insensibles psicolgico negativismo b) Demencia Estereotipo celotpico c) Naturaleza compleja - delirios alucinaciones d) Mente dividida insensible afectuoso 2. Introdujo el trmino esquizofrenia a) Bleuler (1908) b) Kraepelin (1898) c) Pinel (1899) d) Morel (1897) 3. Se considera en la Descripcin clnica: a) Slo los sntomas positivos b) Se consideran los sntomas negativos c) Sntomas positivos y negativos d) Sntomas positivos, negativos y desorganizados 4. Las alucinaciones se localiza: a) Area frontal (motora) b) Area broca (verbal) c) Area encrucijada (visual) d) Area wernike (memoria perceptiva). 5. Sntomas negativos: a) Retraimiento emocional b) Suicidio c) Afasia d) Alalia 6. Sntomas desorganizados a) Creencias delirantes b) Autocstigo c) Autismo d) Rien en momentos inadecuados 7. Se caracteriza la esquizofrenia paranoide a) Incongruencia emocional, autocastigo. b) Delirios y alucinaciones de grandeza y persecucin. c) Alteracin motriz y delirios d) Obsesin y extraeza

124

8. La esquizofrenia catatnica se manifiesta a) Crnico y manifestaciones complejas b) Afecto plano y delirios c) Ideacin de grandeza y movimiento repetitiv d) Oposicionamiento y posiciones fijas del cuerpo. 9. Son influencias neurolgicas en la esquizofrenia a) Serotonina protuberancia infecciones virales b) Mielina tubrculos tamao ventricular. c) Dopamina Tamao ventrculos infecciones virales d) Dopamina nervios craneales dao fisiolgico 10. En el trastorno psictico breve a) Sntomas positivos alucinaciones tiempo breve b) Sntomas negativos delirios - tiempo breve c) Sntomas desorganizados stress tiempo breve d) Stress sntomas positivos suicidio.

Respuestas de control I c, 2 a, 3 d, 4 d, 5 a, 6 d, 7 b, 8 d, 9 c, 10 a

125

CUARTA

UNIDAD
Exploracin, descripcin, clasificacin de las anormalidades psicopatolgicas
Trastornos relacionados con sustancias Trastornos Alimentarios

Por qu se producen los trastornos relacionados a las sustancias? Por qu se producen los trastornos alimentarios? En que sociedades ocurren los trastornos alimentarios? Qu sntomas tiene la bulimia nerviosa? La anorexia nerviosa produce trastornos psicolgicos?

CONCEPTOS CLAVE
Bulimia nerviosa, trastorno alimentario, anorexia nerviosa, voracidad, trastorno potencial, ansiedad, estado de nimo compulsivo - purgativo amenorrea, perturbacin alimentaria.

126

COMPETENCIAS CONCEPTUAL Define los trastornos los relacionados a las sustancias. Define los trastornos alimentarios Identifica la naturaleza de la bulimia nerviosa. Conoce la descripcin clnica de la anorexia nerviosa.

PROCEDIMENTAL Esquematiza la anorexia nerviosa en los subtipos segn DSM IV. Aplica los conocimientos de los trastornos relacionados a las sustancias en prctica clnica. Aplica los conocimientos de los trastornos alimentarios en la prctica clnica. Investiga la voracidad alimentaria como trastorno potencial.

ACTITUDINAL Se valora los diversos conocimientos de trastornos relacionados a las sustancias Se valora los diversos conocimientos de trastornos alimentarios. Se explica la importancia de los tipos de trastorno alimentario.

127

LECCION 7
Trastornos relacionados al consumo de sustancias:
7.1- Trastornos mentales asociados al consumo. Las farmacodependencias pueden considerarse como el resultado de la accin de varios factores. En las primeras etapas del uso de sustancias, como consecuencia de la curiosidad, presin social, factores sociomercadotcnicos, la ubicuidad de la exposicin, las caractersticas de la personalidad y otros factores similares, el sujeto entra en contacto con una droga con efectos adictivos. Las propiedades de reforzamiento de la droga, junto con la composicin biolgica del individuo y los antecedentes del entorno, pueden contribuir a la exposicin ulterior a la droga. Las terapias motivacionales cognitivas estn diseadas para funcionar en los mismos sistemas motivacionales del cerebro que quedan afectados por la dependencia de sustancias. Estas terapias intentan sustituir la motivacin de usar drogas con la motivacin para emprender otras conductas. Ntese que estas terapias se basan en los mismos principios de aprendizaje y motivacin que se utilizan para describir el desarrollo de una dependencia. La administracin de contingencias, por ejemplo, utiliza los principios de reforzamiento positivo y castigo para administrar una conducta. Las terapias conductistas cognitivas y la prevencin de recadas permiten a la persona desarrollar nuevas asociaciones de estmulos- respuesta que no involucran el uso o ansia de una sustancia. Estos principios se utilizan en un intento de desaprender la conducta relacionada con las dependencias y aprender respuestas ms flexibles. En el desarrollo de la dependencia estn implicados mecanismos neurobiolgicos similares, de la misma manera en que estn implicados al aprender a sobreponerse a una dependencia. Tipos de psicoterapia o intervenciones conductuales Terapias cognitivas conductuales Las terapias cognitivas conductuales se orientan a (a) alterar los procesos cognitivos que produjeron las conductas de adaptacin de los usuarios de sustancias, (b) intervenir en la cadena de eventos conductuales que resultaron en el uso de sustancias, (c) ayudar a los pacientes a manejar eficazmente el ansia crnica o aguda de drogas, y (d) promover y reforzar el desarrollo de capacidades sociales y conductas compatibles con quedar libre de drogas. El fundamento de la terapia cognitiva es la idea de que, al identificar y subsiguientemente modificar los patrones de pensamiento de adaptacin, los pacientes pueden reducir o eliminar los sentimientos y comportamientos negativos (por ejemplo, el uso de sustancias). Prevencin de recadas Un enfoque de tratamiento donde se utilizan tcnicas cognitivas conductuales para ayudar a los pacientes a desarrollar un mayor autocontrol, y as evitar una recada. Las estrategias especficas de prevencin de recadas incluyen discutir la ambivalencia, identificar los detonadores emocionales y del entorno del ansia y el uso de sustancias, y desarrollar y revisar estrategias especficas para manejar los efectos tensinales internos o externos. Manejo de contingencias

128

Tratamiento conductual, basado en el uso de consecuencias positivas o negativas predeterminadas para recompensar la abstinencia, o castigar (y as impedir) los comportamientos relacionados con drogas. Las recompensas pueden incluir comprobantes (que se otorgan por producir muestras de orina sin drogas) que pueden cambiarse por otros objetos previamente acordados (por ejemplo, boletos para el cine), o reforzamientos comunitarios, donde los familiares o amigos refuerzan las conductas que demuestran o facilitan la abstinencia (por ejemplo, participar en actividades positivas). Las consecuencias negativas de volver al uso de la sustancia pueden incluir notificar a los tribunales, fuentes de trabajo o familiares. Terapia motivacional (TM) Esta breve modalidad de tratamiento se caracteriza por un enfoque emptico, en donde el terapeuta ayuda a motivar al paciente, preguntndole sobre los pros y contras de conductas especficas, explorando las metas del paciente y las ambivalencias asociadas con alcanzar estas metas, y para el escuchar reflexivamente. La terapia motivacional ha demostrado una significativa eficacia en el tratamiento de la dependencia de sustancias. 7.1.1.- Sndrome de dependencia y abstinencia debido al consumo de cocana. La cocana es un poderoso estimulante del sistema nervioso que puede aspirarse intranasalmente, inyectarse intravenosamente o fumarse. El uso que han dado distintas culturas a la cocana est presente en las hojas de Erythroxylon coca, rbol originario de Bolivia y Per. Efectos sobre la conducta La cocana incrementa la lucidez, la sensacin de bienestar y la euforia, aumenta la energa y la actividad motora, la sensacin de vigor y la capacidad sexual. Tambin son frecuentes la ansiedad, paranoia e inquietud. Se puede aumentar el rendimiento atltico en deportes en los que se requiere atencin y resistencia. Con una dosis excesiva se presentan temblores, convulsiones y una mayor temperatura corporal. La activacin del sistema nervioso simptico aparece concomitantemente con los efectos sobre la conducta. Durante una sobredosis de cocana puede ocurrir taquicardia, hipertensin, infarto al miocardio y hemorragias cerebrovasculares. Conforme disminuyen los efectos de la droga, el usuario se siente disfrico, cansado, irritable y levemente deprimido, lo que puede incitar de nuevo al uso de la droga para recuperar la experiencia anterior. Tolerancia y abstinencia En general, parece haber poca tolerancia a los efectos de la cocana, aunque puede presentarse una tolerancia aguda con una sola sesin de uso repetido de la sustancia. La abstinencia de la cocana no provoca los severos sntomas que caracterizan a la abstinencia de los opioides, aunque induce una depresin luego de estar en onda, lo que puede contribuir al uso posterior de la cocana o de otra droga. Durante la abstinencia prolongada, la corteza orbitofrontral de personas con dependencia de la cocana es hipoactiva en proporcin a los niveles de receptores de dopamina D2 en el estriado. Actualmente se est proponiendo que el estado dependiente implica la perturbacin de los circuitos de la corteza orbitofrontal relacionados con las conductas repetitivas convulsivas. 129

7.1.2.- Sndrome de dependencia y abstinencia debido al consumo de drogas psicotrpicas. Una adiccin, farmacodependencia o drogadiccin es un estado psicofsico causado por la interaccin de un organismo vivo con un frmaco, caracterizado por la modificacin del comportamiento y otras reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privacin de ste, es decir, el llamado sndrome de abstinencia. La bsqueda y el consumo compulsivo de sustancias psicotrpicas, aunque, de manera ms genrica, se aplica tambin a diversos hbitos que son nocivos, pero que resultan gratificantes para el sujeto. Usualmente el trmino se ha vinculado al consumo de sustancias psicoactivas, pero se ha extendido a otras situaciones que no requieren del consumo de ninguna sustancia, como el juego (ludopata) o el uso de Internet. CLINICA: El consumo de sustancias psicoactivas como las drogas es probablemente una de las actividades ms antiguas del ser humano. La importancia del espacio psquico para la especie humana, es con seguridad el motivo por el que estas conductas han tenido y siguen teniendo una alta frecuencia en todas las sociedades. Los seres humanos han usado psicotrpicos para los ms diversos fines: mejora del estado de nimo, control de la ansiedad, del dolor, comunicacin con una realidad no ordinaria, socializacin y un simple bienestar. Ninguno de estos estados y usos parecen ser un problema social. Tolerancia y Sndrome de Abstinencia Las sustancias capaces de provocar dependencia inducen un fenmeno llamado "tolerancia", que consiste en la disminucin de los efectos tpicos de una sustancia cuando se usa de manera regular, o bien, lo que es lo mismo, un efecto que se mantiene similar an cuando se aumente la cantidad de sustancia. Es el fenmeno habitual en los bebedores de alcohol, que son capaces de tolerar grandes cantidades de alcohol cuando llevan muchos aos consumiendo. Ocurre tambin de manera marcada con los efectos euforizantes de la cocana. La tolerancia aparece sobre algunos efectos de las sustancias psicoactivas y no sobre otros. Un fenmeno que est estrechamente ligado a la tolerancia es el de sndrome de abstinencia, o simplemente abstinencia. El sndrome de abstinencia es un fenmeno agudo que ocurre al interrumpir el consumo de una substancia en un sujeto que lleva largo tiempo utilizndola de manera ms o menos continua. Cada sustancia tiene un sndrome de abstinencia caracterstico, y entre estos el del alcohol es sin duda el ms grave. El sndrome grave tiene una significativa mortalidad si no es tratado a tiempo, constituyendo una real emergencia mdica. El sndrome grave de abstinencia al alcohol se conoce como delrium tremens (del latn "delirio tembloroso", en alusin a sus dos grandes sntomas+).

130

LECCION 8 8.1.- Trastornos alimenticios

Aspectos Generales de los trastornos alimentarios:

a. Los trastornos alimentarios comenzaron a aumentar durante los aos cincuenta y principios de los sesenta y se han extendido de forma sigilosa en las dcadas siguientes. b. En la bulimia nerviosa, los episodios desenfrenados, o comilonas, van seguidos de vmito autoinducido, consumo excesivo de laxantes u otras tentativas de purga (eliminacin de lo ingerido). c. En la anorexia nerviosa, la persona no ingiere ms que cantidades mnimas de alimento, de modo que su peso corporal se reduce a veces peligrosamente. d. La caracterstica principal de estos trastornos afines es un impulso abrumador, y que lo abarca todo, por estar delgados. e. Hay cada vez ms estudios en diferentes pases que indican que los trastornos alimentarios estn muy extendidos (Eisler, Szmuhter y Russell 1991; Sullivan 1995). Los trastornos alimentarios se incluyen por primera vez como grupo independiente de trastornos en el DSMIV. El aumento en los trastornos alimentarios seria bastante desconcertante si estuviera manifestndose en la poblacin en su conjunto. Lo que mas atrae la atencin sobre ellos es que suelen ser especficos de la cultura. Hasta hace poco , no se hallaban trastornos alimentarios en los pases en desarrollo donde el acceso al alimento necesario es a menudo una lucha cotidiana ; solo en Occidente , donde suele haber abundancia de alimento , se ha vuelto endmicos. Ahora esto esta cambiando; hay prueba de que los trastornos alimentarios son un fenmeno mundial (Crip, Callender, Halek 1992). BULIMIA NERVIOSA La bulimia nerviosa, normalmente llamada bulimia, se define como episodios incontrolados de comer en exceso (atracones) seguidos normalmente de purgas (autoinduccin del vmito), mal uso de laxantes, enemas, o medicamentos que producen un incremento en la produccin de orina, ayuno o ejercicio excesivo para controlar el peso. La bulimia nerviosa es uno de los trastornos psicolgicos ms comunes en los campus universitarios.

131

Descripcin clnica La caracterstica distintiva de la bulimia nerviosa es la ingestin de una gran cantidad de alimento. Por lo comn mas comida basura que frutas y verduras , que la mayora no se permitira en circunstancias similares (Fairburn y Cooper 1993; Wilson y Pike 2001) . Los pacientes con Bulimia se identifican fcilmente con esta descripcin, aunque la ingestin calrico real de las comilonas varia significativamente de una persona a otra. Tan importante como la cantidad de alimento ingerido es el hecho de que la ingestin se experimenta como algo fuera de control (Cooper 1986). Consecuencias mdicas Entre las consecuencias mdicas podemos mencionar las siguientes: La bulimia crnica con purgas tiene una gran cantidad de consecuencias mdicas y estas son (Rossiter, King, Agras 1991; Leifenberg 1988): 1. El agrandamiento de la glndula salival ocasionado por el continuo vmito. 2. Como tambin, el vmito reiterado puede desgastar el esmalte dental en la superficie interior de los dientes frontales. 3. Este acto repetido, puede alterar el equilibrio qumico de los flujos corporales, incluidos los niveles de sodio y potasio. 4. En el desequilibrio electroltico, puede dar como resultado, graves complicaciones mdicas, entre ellas: a) La arritmia cardiaca (alteracin del ritmo del corazn). b) Insuficiencias renales (a su vez pueden ser mortales). c) Problemas intestinales; pueden abarcar estreimiento grave o un dao permanente al coln. d) Callosidades notables en los dedos o el dorso de las manos. Trastornos psicolgicos asociados a) Una persona con bulimia suele presentar trastornos psicolgicos adicionales, en particular de ansiedad y del estado de nimo. b) Comparamos a 20 pacientes con bulimia nerviosa con 20 que sufran trastorno de pnico y otros 20 con fobia social. El resultado ms sorprendente fue que por lo menos el 75 % de los pacientes con bulimia presentaban tambin algn trastorno de ansiedad, como fobia social o ansiedad generalizada. c) Los trastornos del estado de nimo, en particular la depresin, coinciden tambin de forma comn con los trastornos alimentarios (Schwalburg, Barlow, Alger 1992).

ANOREXIA NERVIOSA I. La anorexia nerviosa es un desorden alimenticio que amenaza contra la vida y es caracterizada por la privacin de comer y por la prdida excesiva de peso. El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo. La prdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud e inclusive a la muerte.

132

II. III.

Tanto la anorexia como la bulimia se caracterizan por un temor morboso a subir de peso y perder el control en la forma de comer. Quienes tienen anorexia se ufanan de sus dietas as como de su extraordinario control y quienes sufren bulimia se avergenzan tanto de su problema como de su falta de control. Descripcin clnica

a) En la anorexia nerviosa tiene como caracterstica principal y ms notable, la disminucin de peso corporal. b) Muchas personas pierden peso por un problema de salud, pero las que sufren anorexia tienen un intenso temor a la obesidad y buscan de manera incansable estar delgadas. c) El DSM- IV especifica dos subtipos de anorexia nerviosa: - Restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a comilonas o a purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). - Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a comilonas o purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Las personas con anorexia del subtipo voracidad alimentaria y purga incurren en una conducta impulsiva como el robo, el consumo de alcohol y drogas y la automutilacin, ms que las anorxicas restrictivas. d) Otro criterio clave de la anorexia es que haya una acentuada alteracin de la imagen corporal. e) Las personas con anorexia pocas veces buscan tratamiento por cuenta propia. Suele ser la presin de alguien de la familia la que las conduce a la primera visita ya sea al mdico o al psiclogo (Bruch 1986; Garfinkel, Garner 1982). Consecuencias mdicas I. Dentro de las consecuencias mdicas de la anorexia nerviosa encontramos: a) La complicacin mdica ms comn de la anorexia nerviosa es la suspensin de la menstruacin (amenorrea). b) La sequedad de la piel, el cabello o uas quebradizas. c) La sensibilidad o intolerancia a las bajas temperaturas. Aparecen vellosidades en extremidades y mejillas. d) Pueden presentar problemas cardiovasculares, como presin sangunea y frecuencia cardiaca crnicamente bajas (Pirke, Schweiger y Fichter 1987).

133

Trastornos psicolgicos asociados Las personas con anorexia estn presentes a menudo los trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Lo interesante es que uno de los que parece coincidir de manera frecuente es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Las futuras investigaciones determinarn si la anorexia y el TOC son en verdad similares o si solo se parecen.

Trastorno de voracidad alimentaria

Las investigaciones recientes se han concentrado en un grupo de individuos que experimentan una gran ansiedad debida al temor de alimentarse en exceso, pero que no incurren en conductas compensatorias extremas; y no se puede diagnosticarse a las personas como bulmicos (DSM IV-TR). En la actualidad, en el apndice del DSM- IV se halla el Trastorno de voracidad alimentaria (TVA) como un nuevo trastorno potencial que demanda ms estudio. Cada vez es ms patente que los individuos con TVA tienen algunas de las mismas preocupaciones por la forma y el peso corporal que las personas con anorexia y bulimia (Bulck et al 2000). CONSIDERACIONES TRANSCULTURALES Un hallazgo que es particularmente asombroso es que estos trastornos se presentan en inmigrantes que se han trasladado recientemente a los pases occidentales. La prevalencia de los trastornos alimentarios vara entre la mayora de las poblaciones minoritarias de Estados Unidos, comprendidas la afroamericana, hispana, indgena y asitica. Los estudios revelan que las adolescentes afroamericanas estn menos insatisfechas con su cuerpo, tienen menos preocupaciones por su peso y una imagen personal positiva y se perciben a s mismas como ms delgadas de lo que realmente estn en comparacin con las caucsicas. Los principales factores de riesgo de los trastornos alimentarios para la mayora en todos los grupos comprenden el sobrepeso, pertenecer a una clase social ms elevada y la aculturacin (Anderson, Hay 1985; Crago, Shisslak y Estes 1997).

En conclusin, anorexia y la bulimia son relativamente homogneas, adems; la frecuencia y el patrn de aparicin entre las culturas occidentales minoritarias difiere ligeramente, pero se asocia de manera ms estrecha con los valores de la clase media caucsica. a. Causas El desarrollo de estas graves perturbaciones alimentaras contribuyen factores; biolgicos, psicolgicos y sociales.

134

Aunque hay pruebas cada vez ms claras de que los ms drsticos son los factores sociales y culturales.

b. Dimensiones Sociales Si las presiones culturales por estar delgados son tan importantes, como parecen serlo, para desencadenar trastornos alimentarios, sera de esperar que esos trastornos se presenten donde tales presiones son particularmente rigurosas, lo que ocurre con bailarinas de ballet, que se hallan bajo extraordinarias presiones por mantenerse delgadas. La mayora de jvenes que se encuentran en ambientes competitivos, de clase media a alta, la vala personal, la felicitad y el xito estn determinados en gran medida por las medidas corporales y el porcentaje de grasa en el cuerpo, factores que a la larga tienen poca o ninguna relacin con la felicidad y el xito personales (Garner, Garfinkel, Thompson 1980).

c. Influencias Familiares Se ha investigado mucho sobre el posible significado de los patrones de interaccin familiar en los casos de trastornos alimentarios. Los autores han descubierto que la familia de la persona con anorexia caracterstica es exitosa, esforzada, preocupada por la apariencia externa y vida de mantener la armona (Attie y Brooks 1995; Humphrey 1986, 1988, 1989). Piken y Rodin (1991) confirmaron las diferencias en las interacciones de las familias de chicas con trastornos alimentarios, en comparacin con familias control. En esencia, las madres de las chicas con una alimentacin trastornada parecan actuar como mensajeras de la sociedad, pues deseaban que sus hijas estuvieran delgadas. Era muy probable que ellas mismas estuvieran a dieta y, en general, eran ms perfeccionistas que las madres del grupo de control: estaban menos satisfechas con su familia y con la cohesin familiar. d. Dimensiones Biolgicas Los trastornos alimenticios por ende, parecen tener un componente gentico. En otras palabras, una persona podra heredar una tendencia a ser emocionalmente sensible a los sucesos vitales estresantes, de la cual, la persona podra comer de manera impulsiva en una tentativa por liberarse de su tensin y ansiedad. Los procesos biolgicos son muy activos en la regulacin de la alimentacin, hay pruebas sustanciales que confieren al hipotlamo el desempeo de una funcin importante. La mayor parte de los frmacos que se hallan actualmente en estudio, como los tratamientos como la bulimia, se concentran en el sistema de serotonina (Hudson, Pope, Jonas, Todd 1983; Strobee, Freeman, Kaye 2000).

e. Dimensiones Psicolgicas

135

Las observaciones clnicas sealan que muchas jvenes con trastornos alimentarios tienen una menor sensacin de control personal y de confianza sobre sus capacidades y talentos. Muchos jvenes tambin muestran actitudes perfeccionistas que son aprendidas. Hay actitudes negativas sobre la imagen corporal. Como tambin manifiestan una baja autoestima Y experimentan niveles de ansiedad (Bruch 1973; Striegal, Moore, Rodin 1993).

f. Modelo integral Debemos saber que no solo existe un solo factor que pueda causar este tipo de trastornos. Los individuos con trastornos alimentarios pueden tener algunas de las mismas vulnerabilidades biolgicas. Podramos conceptuar los trastornos de alimentacin como perturbaciones de ansiedad concentradas exclusivamente en el hecho de aumentar de peso. Queda claro que las presiones sociales y culturales por estar delgados motivan una restriccin significativa de la alimentacin, que conlleva a muchas mujeres hacer dietas estrictas y rigurosas (Kendleert et al 1995).

8.1.- Trastornos de la sexualidad

Tradicionalmente, los trastornos sexuales se han dividido en dos grandes grupos: las parafilias o desviaciones sexuales, que se caracterizan por una orientacin sexual hacia objetos o situaciones infrecuentes respecto al patrn convencional ( por ejemplo, excitacin, sexual ante nios); y las disfunciones sexuales, que aparecen cuando se producen alteraciones en alguna fase de la respuesta sexual CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES 1. Trastornos de la identidad sexual: Su sintomatologa esencial es la disociacin entre el sexo anatmico (considerado como el recogido en el certificado de nacimiento) y la propia identidad sexual, trmino con el que el DSM-III-R (en su versin espaola) denomina lo que de una manera ms especfica hemos definido aqu como identidad de gnero. Por ello, estos trastornos deberan denominarse con mayor propiedad trastornos de la identidad de gnero, tal y como aparece recogido en el original en ingls de este sistema de clasificacin (gender identity). Estos trastornos se incluyen en el grupo ms general de los trastornos de inicio en la infancia o adolescencia, enfatizando as el hecho de que sus sntomas casi siempre comienzan en la infancia. Comprenden cuatro categoras diagnsticas, que se diferencian en funcin de la edad y de la presencia o no de transexualismo: (a) trastorno de la identidad sexual en la niez; (b) transexualismo; (c) trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en a vida adulta, de tipo no transexual (TISAANT); y (d) trastorno de la identidad sexual no especificado. 1. Parafilias: l DSM IIIR prefiere el trmino parafilia al de desviaciones sexuales. utilizado en otras clasificaciones para denominar este tipo de trastornos, porque . Subraya de una forma correcta que la desviacin (para) yace en aquello que es atractivo para el individuo (philia) (APA, 1988, p. 33).

136

En general, las parafilias se caracterizan por intensas y repetidas necesidades o fantasas sexuales que generalmente implican objetos no humanos, sufrimiento o humillacin propia o del compaero, o nios o personas que no consienten. De acuerdo con el contenido concreto de esas necesidades y fantasas, el DSMIII-R describe ocho parafilias especficas: (1) exhibicionismo; (2) fetichismo; (3) frotteurismo; (4) paidofilia; (5) masoquismo sexual; (6) sadismo sexual; (7) fetichismo transvestista; y (8) voyeurismo. Adems, incluye una novena categora de parafilias no especificadas para aquellos casos que no cumplen los criterios diagnsticos de las categoras especficas. 2. Disfunciones sexuales: Incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual. En la especificacin de las categoras diagnsticas, el DSM-III-R recoge la diferenciacin de fases en la respuesta sexual establecida por Masters y Johnson (1966), incluyendo algunas modificaciones. En concreto, la asociacin americana de psiquiatra (APA) considera una fase preliminar de deseo sexual, no recogida en la descripcin de Masters y Johnson, al mismo tiempo que unifica las fases de excitacin y meseta en una sola, que denomina excitacin. Finalmente, la APA recoge una categora en la que se incluyen aquellas disfunciones que suponen ms que alteracin de una fase de la respuesta, la aparicin de dolor. Por consiguiente, el DSM-III-R considera cinco categoras principales de disfunciones: (1) Trastorno del deseo sexual, que incluye deseo inhibido o hipoactivo y trastorno por aversin al sexo; (2) Trastornos de la excitacin sexual, diferencindolo en el hombre (trastorno de la ereccin) y en la mujer; (3) Trastornos del orgasmo, diferenciando tambin entre disfuncin orgsmica femenina y masculina, e incluyendo adems una categora especfica para el diagnstico de la eyaculacin precoz; (4) Trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispareunia (dolor genital persistente y recurrente durante o despus de la relacin sexual) y el vaginismo (espasmos involuntarios de la musculatura externa de la vagina que interfieren el coito); y (5) disfuncin sexual no especificada. Belloch - Sandi (1995), pg. 412- 415.

137

Clasificacin de los trastornos sexuales (Labrador, 1987) Fuente: Belloch - Sandi (1995), pg. 413

DSM III R
T R AS T O R N O D E I N I C I O E N L A I N F AN C I A, L A NIEZ O L A AD O L E S C E N C I A

DSM IV
T R AS T O R N O S S E X U AL E S D E Y L A I D E N T I D AD S E X U AL

CIE - 10
T R AS T O R N O S D E P E R S O N AL I D AD Y D E C O M P O R T AM I E N T O D E L AD U L T O

Trastornos identidad sexual (TIS) Transexualismo TIS en adolescencias o edad adulta (tipo no transexual) TIS en infancia TIS no especificado
TRASTORNOS SEXUALES PARAFILIAS

TRASTORNOS IDENTIDAD SEXUAL (TIS)

TRASTORNOS IDENTIDAD SEXUAL (TIS)

TIS en adolescentes o y adultos TIS en infancia TIS no especificado

Transexualismo Transvestismos no fetichista TIS en infancia Otros TIS TIS en especificacin

PARAFILIAS

TRASTORNOS INCLINACIN SEXUAL

Exhibicionismo Fetichismo froteurismo Pedofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Fetichismo transvestista Voyeurismo Parafilia no especificada

Exhibicionismo Fetichismo froteurismo Pedofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Fetichismo transvestista Voyeurismo Parafilia no especificada

Exhibicionismo Fetichismo Paidofilia Sadomasoquismo Transvestismo fetichista Escoptofilia (voyeurismo) Trastorno mltiple de inclinacin sexual Otros trastornos de inclinacin sexual Trastorno inclinacin sexual sin especificar

Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y la orientacin sexual

Trastorno de maduracin sexual Orientacin sexual egodistnica Trastorno relacin sexual Otros trast. Desarrollo psicosexual Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin.

138

DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales pueden definirse como todos aquellos trastornos en los problemas fisiolgicos o psicolgicos dificultan la participacin o lasatisfaccin en las actividades sexuales. En general, existe una disfuncin sexual cuando algunas de las respuestas psicofisiolgicas implicadas en el ciclo de respuesta sexual o la totalidad de ellas, no se producen o solamente se producen de manera parcial (Kaplan, 1975) citado por Belloch - Sandi (1995), pg. 417. 1. Trastornos del deseo sexual El deseo sexual inhibido o hipoactivo, caracterizado por un dficit en las fantasas sexuales y el deseo de actividad sexual, y el trastorno por aversin al sexo, que supone una aversin extrema con evitacin de todos o casi todos los contactos genitales con una pareja sexual. No se encuentra recogido, sin embargo, el impulso sexual excesivo, que s aparece en la CIE-10 (OMS, 1992). El deseo sexual inhibido (DSI) recibe tambin las denominaciones de apata sexual, falta de deseo sexual o falta de inters por el sexo, trminos todos ellos con los que se hace referencia a aquellas personas que no tienen apetito sexual, no se sienten atradas por el sexo y por la posibilidad de llevar a cabo relaciones o conductas sexuales en general. Este inters anormalmente bajo por el sexo hace que el sujeto no busque la gratificacin sexual aunque se encuentre disponible y tenga intacta la capacidad para realizar el acto sexual. El DSI es mucho ms frecuente en las mujeres y es una de las causas por las que primordialmente acuden a consulta, siendo menos frecuente en los hombres, quienes, adems muy rara vez acuden a consulta por este problema (vase Labrador, 1994). El que los hombres rara vez busquen tratamiento para este tipo de problemas quiz se deba al hecho de que su falta de inters facilita el menoscabo de su funcin biolgica, con disminucin de la capacidad de respuesta fisiolgica (incapacidad de ereccin), siendo este problema el que le lleva a buscar ayuda. En otros casos el varn, educado en un medio social que da por supuesto que el hombre siempre ha de estar dispuesto a desarrollar conductas sexuales, puede encontrar doloroso o incluso humillante reconocer su falta de inters sexual. Se puede distinguir entre deseo sexual inhibido general, o falta general de apetito sexual, y deseo sexual inhibido selectivo, en el que la falta de inters o deseo sexual est restringida a unas persona(s) pero no a otra(s), o un tipo de actividad sexual (por ejemplo, el coito) pero no otro por ejemplo, la masturbacin). As mismo, debe diferenciarse entre deseo sexual inhibido primario cuando esta falta de inters sexual siempre ha estado presente en la persona, o secundario, cuando esta falta de inters se ha desarrollado con posterioridad a momentos en los que el inters estaba presente. Es muy raro que se den casos de DSI primario a que la persona no haya tenido inters en aspectos sexuales ni siquiera en la adolescencia, o que no se haya masturbado o experimentado fantasas erticas. Lo ms frecuente es que el DSI se haya desarrollado a partir de ciertas experiencias (impotencia, anorgasmia, etc.). Por ello, es importante determinar si el DSI es el problema principal o la

139

consecuencia de otro problema sexual subyacente, Belloch - Sandi (1995), pg. 420. 2. Trastorno de excitacin sexual El trastorno de la excitacin sexual en la mujer, definido como el fallo parcial o completo en obtener o mantener la respuesta de tumefaccin y lubricacin propia de la excitacin sexual hasta la terminacin de la actividad sexual, o bien como la carencia de una sensacin subjetiva de excitacin sexual y de placer durante la actividad sexual; y el trastorno de la ereccin en el hombre, definido como el fallo parcial o total en obtener o mantener la ereccin hasta el final de la actividad sexual, o la falta de sensaciones subjetivas de excitacin sexual y placer durante la actividad sexual. El fallo en la obtencin y mantenimiento de la ereccin en el hombre es el ms frecuente de todos los trastornos de la excitacin sexual, y es habitualmente denominado impotencia (para distinguirlo as del trastorno de la ereccin que se produce por falta de sensaciones subjetivas de excitacin y placer). El mecanismo y la respuesta de ereccin es vulnerable a una gran variedad de factores, tanto fsicos como psicolgicos, siendo estos ltimos mucho ms relevantes (se estima que slo un 10 por 100 de los casos de impotencia se debe a causas orgnicas). Entre las causas orgnicas ms frecuentes cabe sealar las deficiencias hormonales (fundamentalmente disminucin en los niveles de testosterona), factores de tipo vascular que dificultan la afluencia de la sangre a los cuerpos cavernosos del pene o su retencin en stos, lesiones neurolgicas (en especial de la mdula espinal), lesiones en el propio pene o en los testculos, problemas de uretra o prstata, etc. As mismo, la impotencia puede ser secundaria a diversas enfermedades, como hipertensin, diabetes, arterioesclerosis, hipogonadismo, esclerosis mltiple. Entre las causas psicolgicas de la impotencia ocupan un lugar destacado la ansiedad y preocupacin obsesiva pro lograr una reaccin adecuada: el hombre no se centra en disfrutar de la situacin. Sino que est pendiente de si consigue una ereccin y cumple, lo cual genera una notable ansiedad, propiciando el desarrollo de trastornos de la ereccin. Belloch - Sandi (1995), pg. 422. 3. Trastornos del orgasmo La disfuncin orgsmica femenina (tambin denominada anorgasmia) se define como una ausencia de un retraso del orgasmo, tras una fase de excitacin normal, durante una actividad sexual que se considera adecuadamente en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. En aquellos casos en los que la mujer es incapaz de alcanzar un orgasmo durante el coito si falta la estimulacin manual del cltoris, no se hace el diagnostico de disfuncin orgsmica a menos que la respuesta se deba a algn tipo de inhibicin orgsmica masculina o anorgasmia se define como ausencia o retraso del orgasmo en el hombre, tras una fase de excitacin normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. Entre los factores causales de anorgasmia femenina cobran especial relevancia os factores psicolgicos frente a los orgnicos. Entre las causas orgnicas se pueden sealar diversas enfermedades crnicas (diabetes), trastornos neurolgicos estados de carencia hormonal, lesiones o infecciones

140

plvicas desgarros, as como el consumo de ciertas sustancias (alcohol, antihipertensivos. estupefacientes. tranquilizantes. etc.). Entre los factores psicolgicos son importantes aspectos como una inadecuada educacin sexual, rigidez moral o puritanismo, primeras experiencias traumticas falta de informacin, o ciertos aspectos culturales en los que se enfatiza que en una relacin es la mujer la que debe satisfacer al hombre, e incluso se niega que la mujer pueda tener inters o deseos sexuales. Otro factor puede ser el temor por parte de la mujer a perder el control (a gritar descontroladamente, a desmayarse o a perder el control de alguna de sus funciones corporales). Finalmente, conviene no olvidar que en muchos casos la anorgasmia de la mujer tiene que ver con una estimulacin inadecuada (es frecuente la presencia de anorgasmia en mujeres cuya pareja tiene eyaculacin precoz) lo que ha dado lugar al dicho popular: No hay mujeres anorgsmicas sino hombres con escasa habilidad. El trmino eyaculacin precoz para aquellos casos en lo que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clmax en un 50 por 100 de sus relaciones sexuales. Mientras que Kaplan (1974) lo caracteriza por la falta de control voluntario de la eyaculacin. La eyaculacin precoz tiene efecto mm negados sobre la propia actividad sexual y sobre la relacin de la pareja, ya que supone una reduccin en el tiempo calidad del disfrute sexual en la persona que lo presenta y al impedir o dificultar el coito tambin en el de su pareja. Es mucho ms frecuente que la eyaculacin precoz sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones sexuales (coitales o masturbatorias) en situaciones de alta ansiedad (por ejemplo, primeros encuentros sexuales) y/o con urgencia de tiempo (temor a ser sorprendido, disponer por poco tiempo del lugar en el que est teniendo lugar la relacin, etc.). Una vez que se ha aprendido un reflejo eyaculatorio rpido, dado que este es automtico, es difcil conseguir controlarlo de forma voluntaria. Adems, ha que tener en cuenta que el reflejo eyaculatorio depende de la activacin del sistema nervioso simptico (que es el que activa el organismo en situaciones de ansiedad). Belloch - Sandi (1995), pg. 424. 4. Trastornos por dolor La dispareunia o dolor genital (en mujeres u hombres) antes, durante o tras la relacin sexual, y el vaginismo, trastorno nicamente femenino que se caracteriza por la aparicin de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina que interfieren el coito. La dispareunia masculina hace referencia a dolor en la eyaculacin, ya sea en el pene o, menos frecuentemente, en los testculos o en los rganos internos. Con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, en las vesculas seminales, en la glndula prosttica o en la vejiga urinaria que en algunos casos la eyaculacin dolorosa puede deberse a espasmos en los msculos perineales causados por la presencia de ansiedad ante la eyaculacin. As mismo, el problema puede aparecer cuando el pene entra en contacto con el DIU o con alguna sustancia espermicida. Entre los factores psicolgicos implicados se pueden citar una educacin inadecuada, miedo a la relacin o la penetracin, aprendizaje de experiencias anteriores traumticas, etc.

141

La dispareunia femenina es ms frecuente, el dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante, que se localiza en la parte externa o interna de la vagina, en la regin plvica o en el abdomen. No obstante, no debe darse un diagnstico de dispareunia cuando el dolor se debe a la falta de lubricacin vaginal (presumiblemente debido a un trastorno de la excitacin) o cuando es consecuencia de vaginismo. Los aspectos psicolgicos estn cobrando importancia creciente en la explicacin de la dispareunia, destacndose, entre otros, la influencia de una educacin sexual inadecuada, de una mala informacin de la ansiedad y los miedos asociados al coito o debidos a experiencias traumticas anteriores (abusos o agresiones sexuales), o de una insuficiente excitacin sexual. El vaginismo puede darse aun cuando la mujer responda de manera adecuada a la excitacin sexual (experimenta lubricacin vaginal) y disfrute del juego sexual (incluso puede alcanzar el orgasmo). El problema se centra en la aparicin, a la hora de realizar el coito, de un espasmo reflejo que supone la contraccin de los msculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. Este espasmo no suele causar dolor, incluso es frecuente que la mujer no perciba cundo se produce. Adems, en los intentos de relacin, el vaginismo se suele acompaar de espasmos en los msculos aductores de los muslos, que impiden su separacin. Por otro lado, tambin son frecuentes en las mujeres con vaginismo las historias de fracasos en la aplicacin de tampones y diafragmas, y la aparicin de problemas durante los exmenes ginecolgicos (la mera insercin del dedo en la vagina puede causarles dolor) Belloch Sandi (1995), pg. 426. CAUSAS PSICOLOGICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (HAWTON, 1988.p.56) A) Factores predisponentes. Educacin moral y religiosa restrictiva Relaciones deterioradas entre los padres Inadecuada educacin sexual Experiencias sexuales traumticas durante la infancia Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros aos. B) Factores precipitantes Parto Problemas generales de relacin del a pareja Infidelidad Expectativas poco razonables Disfuncin en la pareja con la que se interacciona Algn fallo espordico Reaccin a algn trastorno con que se interacciona Algn fallo espordico Reaccin a algn trastorno orgnico. Edad ( y cambio en las propuestas como consecuencia de sta) Depresin y ansiedad Experiencias sexuales traumticas. C) Factores de mantenimiento

142

Ansiedad ante interacciona sexual Anticipacin de fallo o fracaso Sentimientos de culpabilidad Falta de atraccin entre los miembros de la pareja Comunicacin pobre entre los miembros de la pareja. Problemas generales en la relacin de pareja. Miedo a la intimidad Deterioro de la autoimagen Informacin sexual inadecuada Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito Trastornos comportamentales mas generales (depresin, alcoholismo, anorexia, estados de ansiedad)

Fuente: Belloch - Sandi (1995), pg. 432. PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES Los trminos de parafilas, desviaciones sexuales o trastornos de la inclinacin sexual hacen referencia a una serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitacin del sujeto ante objetivos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos, o porque el sujeto necesita para obtener placer la presencia de determinados estmulos que se apartan de los que se consideran estmulos sexuales normales. En definitiva, dada la gran variacin del comportamiento sexual humano, resulta difcil establecer unos lmites claros entre lo que es normal y lo que es desviado. En la actualidad y, a pesar de que la lista de variaciones sexuales ha aumentado significativamente en el siglo xx, al igual que el horizonte de comportamientos asociados con el sexo, tambin parece ser mayor el deseo de tolerar una mayor diversidad de comportamientos sexuales siempre que ocurran de comn acuerdo entre adultos y en privado y siempre que no constituyan una violacin de los derechos y libertades del otro. Belloch - Sandi (1995), pg. 439. 1. Exhibicionismo El exhibicionismo es una conducta caracterizada por la obtencin de un alto nivel de excitacin sexual a travs de la exposicin de los genitales a una persona (normalmente desconocida y del sexo contrario) en un lugar pblico, y sin que exista intento de realizar una actividad sexual posterior. Es una desviacin que ocurre de forma casi exclusiva en hombres. La conducta exhibicionista ms tpica consiste en mostrar el pene en ereccin a una o ms mujeres, con frecuencia adolescentes, en lugares pblicos poco concurridos y retirados (parques, playas, calles desiertas, el coche) En cuanto al diagnostico diferencial, el exhibicionismo debe distinguirse de la paidofilia: en esta puede tambin existir exhibicin de los genitales, pero exhibicin es aqu un preludio de una actividad sexual posterior con el nio.

143

El exhibicionismo comienza normalmente en la adolescencia, aunque los sujetos no suelen ser acusados por su victimas hasta que llegan a la edad adulta. La prevalencia mxima del trastorno se da entre los 20 y los 30 aos de edad. Ocasionalmente, el exhibicionismo puede aparecer en hombres de mayor edad; en estos casos suele tratarse de personas solitarias, sin pareja, o personas que han sido abandonadas por su pareja debido a problemas de impotencia. 2. Voyeurismo El voyeurismo es una conducta que se caracteriza porque la principal fuente de excitacin sexual para el sujeto es la contemplacin de personas desnudas o realizando algn tipo de actividad sexual. El voyerista lleva a cabo dichas conductas de forma oculta sin el consentimiento de las vctimas. no implicando dichos comportamientos la realizacin de ninguna actividad sexual posterior con la persona observada. Que normalmente es una persona del sexo opuesto y desconocida. La masturbacin va con frecuencia asociada a este acto. Al igual que suceda con el exhibicionismo, esta conducta tiene un marcado carcter compulsivo, y los sujetos informan de una intensa activacin autonmica (aceleracin de la tasa cardiaca, aumento de la sudoracin) ante la aparicin de estmulos relacionados con esta conducta satisfaccin que desaparece tras la realizacin de la misma. Esta desviacin sexual normalmente comienza en la adolescencia, y aunque en ocasiones tiene un carcter pasajero con frecuencia tiene un curso crnico. Su inicio se asocia a la excitacin obtenida despus de haber observado, quizs de forma accidental, a una mujer desnuda, una pareja haciendo el amor, etc. Posteriormente el sujeto asocia estas fantasas a la masturbacin de esta forma se condiciona la excitacin sexual a este tipo de estmulos. Sin embargo. al igual que pasaba con el exhibicionismo, esta conducta acaba adquiriendo una cualidad compulsiva e independiente de la activacin sexual generada por este tipo de estmulos. 3. Frotteurismo Este trastorno consiste en la obtencin de placer de forma preferente o exclusiva a travs del frotamiento de los rganos genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin el consentimiento de sta. Los frotteurs realizan normalmente estas actividades en lugares pblicos y concurridos, tales como el metro el autobs, los conciertos de rock, etc. La conducta tpica consiste en acercarse a la vctima, norma mente nias adolescentes, y apretar sus genitales contra ella, o toquetearle las nalgas o los pechos. Normalmente, el frotteurismo va acompaado de una masturbacin ante el recuerdo de este tipo de situaciones. Este trastorno suele tener un carcter pasajero y se da con mayor frecuencia entre los 15 y 20 aos de edad. La aparicin de esta conducta se asocia a la observacin de la misma en otras personas y su posterior imitacin por parte del adolescente Belloch - Sandi (1995), pg. 443. 4. Fetichismo y transvestimo fetichista

144

El fetichista se excita sexualmente observando y/o manipulando objetos inanimados, normalmente ropa interior femenina, calzado, prendas de vestir diversas, paales, biberones, etc. Los fetichistas Frecuentemente se masturban mientras sostiene, tocan o huelen el fetiche. Cuando la conducta fetichista se limita a ponerse ropa del sexo contrario, esta condicin no debe ser diagnosticada de fetichismo, sino de fetichismo transvestista. Estos sujetos suelen tener ropa interior femenina que utilizan para transvestirse, bien cuando estn solos, acompaando la masturbacin a dicho acto, o bien cuando realizan el acto sexual con su pareja. Belloch - Sandi (1995), pg. 444. 5. Paidofilia Se denomina paidofilia o pedofilia al trastorno caracterizado por la presencia de fantasas y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un nio. Las conductas sexuales implicadas en la paidofilia son diversas y van desde el mero exhibicionismo o masturbacin delante del nio hasta los besos. Las caricias, los contactos oro genitales y algunos casos (no muy frecuentes) la penetracin tanto vaginal como anal. Normalmente, la paidofilia no implica violencia fsica. El adulto suele ganarse el afecto y la simpata del nio a travs de los premios, juegos, etc., siendo adems mucha frecuencia una persona conocida y cercana al medio en el que se desenvuelve el nio. Se estima que una tercera parte de los abusos sexuales en la infancia son de carcter incestuoso. En cuanto a las caractersticas de las personas que tiene paidofilia, el perfil tpico es el de un hombre de mediana o avanzada edad, solitario y con ciertas dificultades para establecer relaciones heterosexuales. Normalmente no presentan ningn trastorno psicopatolgico significativo, aunque suelen ser sujetos con baja autoestima y con pocos recursos para hacer frente a situaciones de estrs, siendo frecuente que presenten problemas de abuso de alcohol o de abuso de sustancias. Belloch - Sandi (1995), pg. 445.

6. Sadismo y masoquismo El sadismo se refiere a la necesidad de infligir dao a otra personas para excitarse sexualmente, el masoquismo implica la necesidad de ser humillado, atacado, maltratado, etc., para obtener placer sexual, muchos masoquistas se infligen dao a s mismo. En algunas ocasiones, el sadismo est asociado a un trastorno de la personalidad antisocial: estos individuos pueden cometer actos muy violentos y producir daos severos a sus vctimas.

145

Existe una gran variedad de conductas sdicas y masoquistas, que van desde la sujecin con todo tipo de ligaduras (una de las ms frecuentes) golpes o latigazos, semiestrangulacin, pisoteo del cuerpo, tratamiento traumtico de los genitales y pecho mediante pinzas. La hipoxifilia. Consiste en la excitacin sexual a travs de la de privacin de oxigeno pro medio de un nudo, una bolsa de plstico, una mscara; la asfixia produce vrtigo y mareos debido a la interrupcin de la oxigenacin arterial del cerebro y al aumento del dixido de carbono, sensaciones que son vividas como excitantes pro estas personas, aumentando as el placer de la masturbacin o de la relacin sexual. En ocasiones, la hipoxia producida por la falta de oxigenacin se hace irreversible y entonces se produce la muerte. Estas conductas suelen comenzar en la adolescencia y tiene un curso crnico. Es frecuente la asociacin del sadismo y del masoquismo con el fetichismo y el fetichismo transvestista. Belloch - Sandi (1995), pg. 447. V. TRATORNOS DE LA IDENTIDAD DE GNERO Estos trastornos, que son los menos frecuentes y los menos estudiados entre los trastornos sexuales, se caracterizan por la existencia de una incongruencia entre el sexo anatmico del individuo y su propia identidad de gnero, entendida sta como la propia percepcin o conciencia de ser hombre o mujer. Estas alteraciones presentan un gran diversidad en cuanto a su gravedad, de modo que en las formas ms leves la persona identifica perfectamente a qu sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de adecuacin respecto a ello, mientras que en las formas ms extremas (como el transexualismo), junto a esos sentimientos de malestar, la persona tiene la sensacin de pertenecer al sexo opuesto. Belloch - Sandi (1995), pg. 451. 1. Trastorno de la identidad sexual en la niez: Se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo y persistente malestar en relacin con el sexo anatmico y el deseo de pertenecer al otro sexo. 2. Transexualismo (asimismo denominado sndrome de la disforia sexual): Caracterizado tambin por un malestar persistente y un sentimiento de inadecuacin respecto al propio sexo anatmico, pero en una persona que ha alcanzado la pubertad y acompaado por una preocupacin persistente (de al menos dos aos de duracin) cerca de cmo deshacerse de las caractersticas sexuales del propio sexo (tanto primarias pomo secundarias) y adquirir las del sexo opuesto. Puede considerarse como la forma ms extrema de los problemas de identidad de gnero. El diagnstico no ha le hacerse en aquellos casos en los que el sujeto presenta esquizofrenia con ideas delirantes de pertenecer al otro sexo (circunstancia por otra parte muy rara) o en los que se da hermafroditismo (es decir, individuos que tienen simultneamente gnadas ovricas y testiculares). 3. Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta, de tipo no transexual (TI-SAANT,) Categora diagnstica reservada para aquellos casos, por otra parte poco frecuentes, en los que el sentimiento de inadecuacin respecto al

146

propio sexo no va acompaado de una preocupacin por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo (transvestismo). 4. Trastorno de la identidad sexual no especificado: En l se incluyen todos aquellos\ casos que no renen los criterios para el diagnstico de un trastorno de la identidad sexual especfico.

B. DESCRIPCION CLINICA 1. Trastorno del a identidad de gnero en la infancia Los nios suelen ser bastantes femeninos, mientras que las nias son bastantes masculinas. Estos nios sienten aversin por vestirse con las ropas tpicas de sus sexo (los nios se ponen vestidos, joyas, mientras las nias rehsan ponerse vestido y llevan el pelo corto) y detestan jugar a los juegos propios de su sexo (nios que prefieren jugar las muecas y nias a las que les gusta jugar a vaqueros). Ambos sexos se identifican con modelos del rol del sexo contrario (el nio que en sus juegos quiere ser la madre). Incluso llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales. As, la nia puede insistir en que desarrollar un pene a orinar sentada, etc. Mientras que el nio muestra su desagrado hacia su pene y sus testculos, manifiesta querer amamantar a su bebe, etc. Belloch - Sandi (1995), pg. 452. 2. Transexualismo La preocupacin persistente sobre cmo deshacerse o modificar las caractersticas sexuales propias que caracteriza a estos sujetos le lleva con frecuencia a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirrgicas de cambio de sexo para adquirir las caractersticas sexuales del sexo opuesto antes de la pubertad, de una manera completas (es decir, toda la indumentaria, no solo una o dos prendas) y en la mitad de los casos de manera permanente. En la mayora de los casos dicen haberse sentido rechazados desde pequeos y encontrarse atrapados en su propio cuerpo. Por otra parte, existe una alta proporcin de trastornos psiquitricos concomitantes con el transexualismo, predominando los trastornos de la personalidad narcisista, antisocial y lmite, el abuso de sustancias y las conductas autodestructivas o suicidas. Belloch - Sandi (1995), pg. 453.

147

Lectura

Julia Cuanto ms delgada mejor

Julia tena 17 aos cuando acudi por primera vez en busca de ayuda. Si uno miraba con el suficiente detenimiento ms all de sus ojos hundidos y de su piel plida, poda ver que alguna vez haba sido atractiva. Pero en ese momento se vea esculida y con mala cara. Dieciocho meses antes haba estado con sobrepeso, 63,5 kg para una estatura de 1,55 m. Su madre, mujer bienintencionada pero dominante y exigente, criticaba la apariencia de Julia sin cesar. Las amigas de la joven eran ms amables, pero no menos implacables. A Julia, que nunca haba tenido una cita amorosa, una amiga le dijo que era realmente atractiva y no tendra problema en absoluto para tener con quien salir si perda algo de peso. Y s que lo hizo! Despus de muchos intentos previos infructuosos, tena la determinacin de lograrlo en esta ocasin. Al cabo de varias semanas de estricta dieta, Julia advirti que estaba bajando de peso. Sinti que tena un control y un dominio que nunca antes haba posedo. No pas mucho tiempo sin que recibiera comentarios positivos, no solo de sus amistades, sino de su madre. Julia comenz a sentirse bien consigo misma. El problema entonces era que estaba perdiendo peso con demasiada rapidez. Dej de menstruar. Sin embargo, ahora nada poda detenerla de persistir en su rgimen. Cuando lleg a nuestra clnica, pesaba 34 kg, pero crea que se vea bien y que, tal vez, poda incluso perder un poco ms de peso. Sus padres empezaron a preocuparse por ella. De hecho, Julia no busc tratamiento por su conducta alimentaria, sino porque empez a tener un entumecimiento en la parte inferior de la pierna izquierda y el sndrome de pie cado, cuya causa la determin un neurlogo como debida a una parlisis del nervio peritoneal, la cual crea que se relacionaba con una nutricin inadecuada. El neurlogo la remiti entonces a nuestra clnica. Como la mayora de quienes sufren anorexia, Julia dijo que quiz debera subir un poco de peso, pero en realidad no tena intencin de hacerlo. Crea que se vea muy bien, pero haba perdido todo el gusto por la comida, informe que puede no haber sido cierto porque la mayora de las personas con anorexia anhela el alimento al menos parte del tiempo, pero controla sus ansias. No obstante, participaba en la mayor parte de sus actividades habituales y segua con buen rendimiento en la escuela y en las actividades extracurriculares. Sus padres le compraron gustosos la mayor parte de los vdeos de ejercicios disponibles, y ella comenz a hacer uno a diario, y luego dos. A pesar de que sus padres le dijeron que se estaba ejercitando mucho, quiz demasiado, ella practicaba sus ejercicios cuando no haba nadie cerca. Despus de cada comida, se ejercitaba con un vdeo hasta que, a su juicio, haba quemado todas las caloras que acababa de ingerir. Durand (2000), Psicopatologa, Madrid, Thomson, pp. 265

148

AUTOEVALUACION

1) Son episodios desenfrenados, o comilonas, van seguidos de vmito autoinducido, consumo excesivo de laxantes u otras tentativas de purga (eliminacin de lo ingerido) a) trastorno de voracidad alimentaria. b) anorexia nerviosa. c) trastorno nutricional. d) bulimia nerviosa. 2) La persona no ingiere ms que cantidades mnimas de alimento, de modo que su peso corporal se reduce a veces peligrosamente.. a) restriccin diettica. b) bulimia nerviosa. c) anorexia nerviosa. d) trastorno de voracidad alimentaria. 3) Los trastornos alimentarios se incluyen por primera vez como grupo independiente de trastornos en el.. a) DSM-I b) DSM-II c) DSM-III d) DSM-IV

4) En estos trastornos, las mayores aportaciones a la etiologa son al parecer factores a) b) c) d) biolgicos hereditarios psicolgicos socioculturales

5) ..es uno de los trastornos psicolgicos ms comunes en los campus universitarios. a) trastorno de voracidad alimentaria. b) anorexia nerviosa. c) restriccin diettica. d) bulimia nerviosa. 6) Tiene como caracterstica principal y ms notable, la disminucin de peso corporal.. a) bulimia nerviosa. b) anorexia nerviosa. 149

c) Restriccin diettica. d) Trastorno de voracidad alimentaria. 7) confirmaron las diferencias en las interacciones de las familias de chicas con trastornos alimentarios, en comparacin con familias control. En esencia, las madres de las chicas con una alimentacin trastornada parecan actuar como mensajeras de la sociedad, pues deseaban que sus hijas estuvieran delgadas. a) b) c) d) Piken y Rodin (1991). Willi y Grossman (1983). Alger y Howard (1992). King y Agras (1991).

8) Existe dos subtipos de anorexia nerviosa: a) b) c) d) Anorexia leve y anorexia moderada. Anorexia nerviosa primario y anorexia nerviosa secundaria. Restrictivo y compulsivo. Anorexia A y Anorexia B.

9) En la bulimia nerviosa compromete a que trastorno psicolgico asociado: a) b) c) d) Ansiedad estado de animo Obsesin trastorno de pensamiento Percepcin atencin Ansiedad generalizada- anaefectividad

10) En la anorexia nerviosa que consecuencias medica compromete: a) b) c) d) Aparecen vellosidades inapetencia Sequedad de la piel uas quebradizas Descalcificacin trastornos perceptivos Frustracin baja temperatura Respuestas de control I d, 2 c, 3 d, 4 d, 5 d, 6 b, 7 a, 8 c, 9 a, 10 b

GLOSARIO DE TERMINOS

150

Glosario de trminos

Aberraciones: La palabra puede referirse a un grave error del entendimiento , a la conducta depravada o perversa , que se aparta de lo aceptado como lcito , a la desviacin del tipo norma que , en ciertos casos , experimenta un carcter fisiolgico o morfolgico , o al desvo aparente de los astros Adiccin: Es un estado psicofsico causado por la interaccin de un organismo vivo con un frmaco, caracterizado por la modificacin del comportamiento y otras reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privacin de ste, es decir, el llamado sndrome de abstinencia. Alucinaciones: Percepcin sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una percepcin real, pero que ocurre sin estimulacin externa del rgano sensorial implicado. Las alucinaciones deben distinguirse de las ilusiones, en las que un estmulo externo real es percibido o interpretado errneamente. El sujeto puede tener conciencia o no tenerla de que est experimentando una alucinacin. Alzheimer: Por lo general comienza a partir de los 50 aos de edad y tiene similar incidencia en hombres y mujeres Es el deterioro progresivo de las funciones mentales. Es consecuencia de cambios que sufre el tejido cerebral e independientemente de los problemas vasculares que causan trastornos en la irrigacin. Se produce una atrofia en los tejidos cerebrales y un agrandamiento de los ventrculos del cerebro. La memoria se va deteriorando y existe una progresiva prdida de las funciones intelectuales. Puede haber cambios de humor, exacerbacin de ciertas facetas de la personalidad y alteracin en el lenguaje. Hay incapacidad de realizar movimientos voluntarios y de usar objetos adecuadamente. Se presentan dificultades para hacer movimientos secuenciales que requieran habilidades previamente aprendidas, falta de atencin, trastornos en el patrn del sueo, tendencia a divagar, prdidas parciales delas nociones de tiempo y lugar, dificultad para nombrar objetos y para manejar conceptos abstractos por ejemplo cifras. Existen diferentes factores en el desarrollo de este mal: Neuroqumicos: deficiencia de sustancias por las cuales se transmite el impulso nervioso entre las neuronas (neurotransmisores) tales como acetilcolina, soma tostatina, sustancia P y noradrenalina. Amenorrea: Enfermedad que consiste en la supresin del flujo menstrual. Angustia: Es un estado afectivo de carcter penoso que se caracteriza por aparecer como reaccin ante un peligro desconocido o impresin.

151

Anorexia: Falta anormal de ganas de comer, dentro de un cuadro depresivo, por lo general en mujeres adolescentes, y que puede ser muy grave. Ansiedad: Miedo anticipado a padecer un dao o desgracia futuros, acompaada de un sentimiento de temor o de sntomas somticos de tensin. Apata: Impasibilidad del nimo. Dejadez, indolencia, falta de vigor o energa. Aprendizaje: Es el proceso a travs del cual se adquieren nuevas habilidades, destrezas, conocimientos, conductas o valores como resultado del estudio, la experiencia, la instruccin y la observacin. Arritmia: Falta de ritmo regular. Irregularidad y desigualdad en las contracciones del corazn.

Atpico: Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos. Automutilacin: consiste en hacerse un dao fsico cmo mtodo de alivio al sufrimiento psicolgico.

- Autocontrol: Se trata de un concepto que hace referencia al control de los propios impulsos y reacciones, y que supone una serie de tcnicas de relajacin el autocontrol podra definirse como la capacidad consciente de regulas los impulsos de manera voluntaria, con el objetivo de alcanzar un mayor equilibrio personal y relacional. Una persona con autocontrol puede manejar sus emociones y regular su comportamiento los psiclogos ensean a que una persona sepa perdonarse a s misma por sus fallos y equivocaciones, lo que contribuye a su equilibrio interior la prepara para aceptar las debilidades y errores de los dems. Bulimia: Gana desmesurada de comer, que difcilmente se satisface. Catatnico: Perteneciente o relativo a la catatonia.

- Capacidad humana : El ser humano, debido a su especial conformacin en la cual el mbito espiritual es el de mayor jerarqua y el que determina quien en verdad es, puede alcanzar aquello que se proponga independientemente del mbito del que se trate. Este alcanzar no debe ser considerado como se lo hace habitualmente solamente dentro del mbito material (el tener) sino que tambin nos referimos al alcanzar con respecto a elementos como la felicidad, la sabidura, el bien, la plenitud, etc. Compulsiones: Repeticin innecesaria de actos, derivada de un sentimiento de necesidad no sometible al control de la voluntad. Se 152

diferencia de las ideas delirantes en que el sujeto que la padece es consciente de lo absurdo de su conducta Conciencia: Estructura de la personalidad en que los fenmenos psquicos son plenamente percibidos y comprendidos por la persona. Conducta anormal: Es la que se aparta en grado significativo de una norma cultural o criterio o patrn grupal. Si la palabra "anormal" se utiliza en un sentido negativo o peyorativo, alude a un comportamiento inadaptado, una conducta autodestructiva, que habitualmente es motivo de afliccin para el individuo o para los dems. Conducta temeraria: conducta atrevida, imprudente. Conselling: Se ayuda a clarificar los pensamientos y sentimientos del paciente y se le ayuda a explorar las distintas opciones o soluciones. Debilidad mental: toda una serie de incidencias debidas a la personalidad global del enfermo, a las influencias del medio ambiente y a su propia organizacin, que hacen cada vez ms necesaria la utilizacin de conceptos que superen el simple nivel intelectual o cociente intelectual. Delincuencia: Cualidad de delincuente. Accin de delinquir. Conjunto de delitos, ya en general o ya referidos a un pas, poca o especialidad en ellos. Colectividad de delincuentes. Delirios: Se caracteriza por una alienacin de la personalidad y fundamentalmente va a afectar al contenido del pensamiento, ser un pensamiento delirante que tambin se vern afectadas las relaciones del paciente con los dems. La palabra delirio proviene de delirare, que significa salirse del camino, estar fuera de la realidad. Es importante que distingamos entre el delirio y el delirium: el delirio es un trastorno de la conciencia que tiene que ver con la personalidad previa del paciente evoluciona en forma de desarrollo. El delirium es sintomtico, forma de psicosis somatogena, de causa externa. Delirio: Accin y efecto de delirar. Despropsito, disparate. Confusin mental caracterizada por alucinaciones, reiteracin de pensamientos absurdos e incoherencia. Depresin: Accin y efecto de deprimir o deprimirse. En un terreno u otra superficie, concavidad de alguna extensin. Perodo de baja actividad econmica general, caracterizado por desempleo masivo, deflacin, decreciente uso de recursos y bajo nivel de inversiones. Sndrome caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibicin de las funciones psquicas, a veces con trastornos neurovegetativos. Depresivo: Es un trastorno del estado de nimo que en trminos coloquiales se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Desadaptacin: No adaptarse, no adecuarse. 153

Desapego: Falta de aficin o inters, alejamiento, desvo. Desarrollo Personal: crecimiento personal se entiende la actualizacin de las potencialidades humanas (psicolgicas y espirituales) que la persona puede hacer ms all de su desarrollo natural en funcin de la edad. Descripcin clnica: Describe al paciente en su apariencia personal, aspecto fsico y etapas de su vida. Deterioro: Accin y efecto de deteriorar o deteriorarse. Estropear, menoscabar, poner en inferior condicin algo. Empeorar, degenerar. Diagnstico: Inicio del proceso de evaluacin: consiste en recolectar datos relevantes, analizarlos y hacer un informe institucional para conocer los antecedentes y la situacin actual de un programa educativo. Disfuncin: Desarreglo en el funcionamiento de algo o en la funcin que le corresponde. Alteracin cuantitativa o cualitativa de una funcin orgnica. Disgregado: separado, apartado. Engaos perceptivos: Trmino con el que se designan aquellas experiencias perceptivas que, o bien no se fundamentan en estmulos realmente existentes fuera del individuo (como es el caso de las alucinaciones y algunas seudo percepciones), o bien se mantienen y/o se activan a pesar de que el estmulo no se halle ya fsicamente presente (como es el caso de las imgenes eidticas, las parsitas y las consecutivas). Estandarizacin: Es una herramienta de trabajo. Consiste en redactar y aprobar las normas o los mtodos de trabajo para garantizar la calidad de los productos y la seguridad del funcionamiento. Entrevista: Es una reunin entre dos o ms personas. Entrevista psicolgica: La entrevista es un instrumento o tcnica fundamental del mtodo clnico y es un procedimiento de investigacin cientfica de la psicologa. Entrevista psiquitrica: Es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una tcnica de investigacin mdica que permite la obtencin de informacin semiolgica para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental. Emociones: Son experiencias muy complejas y para expresarlas utilizamos una gran variedad de trminos, adems de gestos y actitudes. Empata: Es una destreza bsica de la comunicacin interpersonal, ella permite un entendimiento slido entre dos personas, en consecuencia, la empata es fundamental para comprender en profundidad el mensaje del otro y as establecer un dialogo. 154

Estereotipo: Imagen o idea aceptada comnmente por un grupo o sociedad con carcter inmutable. Plancha utilizada en estereotipia. Estilo de vida: Estilo de vida o modo de vida es una expresin que se aplica de una manera genrica, como equivalente a la forma en que se entiende la vida, no tanto en el sentido de una particular concepcin del mundo, como en el de una idiosincrasia o un carcter, particular o de grupo, expresado en todos o en cualquiera de los mbitos del comportamiento, fundamentalmente en las costumbres o la vida cotidiana, pero tambin en la vivienda y el urbanismo, en la relacin con los objetos y la posesin de bienes, en la relacin con el entorno o en las relaciones interpersonales. Etiologa: Estudio sobre las causas de las cosas. Estudio de las causas de las enfermedades. Estas causas. Evitacin: Muchas personas recurren en ocasiones a la evitacin para eliminar la ansiedad que les producen ciertas situaciones. Sin embargo, la evitacin que se produce en el trastorno de personalidad por evitacin es generalizada y se da a nivel conductual, emocional y cognitivo. Estas personas evitan prcticamente todo contacto con los dems debido a la ansiedad que sienten. Es decir, no se trata de personas solitarias que prefieren tener pocos contactos con los dems, sino que desean el afecto, amistad y aceptacin de los dems pero tienen un miedo al rechazo tan profundo que impide el inicio o la profundizacin de las amistades. Examen mental: Examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Excntrico: De carcter raro, extravagante. Que est fuera del centro, o que tiene un centro diferente. Artista de circo que busca efectos cmicos por medio de ejercicios extraos y que, generalmente, toca varios instrumentos musicales. Pieza que gira alrededor de un punto que no es su centro geomtrico. Tiene por objeto transformar el movimiento circular continuo en rectilneo alternativo. Pieza que gira alrededor de un punto que no es su centro. Fobia social: Son muchos los matices que rodean a cualquier problema psicolgico haciendo que el tema tome otro significado diagnstico. sera necesaria una evaluacin profesional para determinar y asignar de forma ms vlida el diagnstico, pero se supone que aqu se trata de informacin divulgativa, as que vamos con ello. Entre los miedos ms frecuentes en la Fobia Social podemos sealar: Hablar en pblico, Escribir en pblico, Hablar en un grupo pequeo, Comer en pblico, Ser el centro de atencin. Facetas: Cada una de las caras o lados de un poliedro, cuando son pequeas. Se usa especialmente hablando de las caras de las piedras preciosas talladas. Cada uno de los aspectos que en un asunto se pueden considerar.

155

Glndulas endocrinas: Las glndulas endocrinas liberan hormonas en el torrente sanguneo. Hechicera: Arte supersticioso de hechizar. Cada una de las cosas que emplean los hechiceros en su arte. Acto supersticioso de hechizar. Impulsos: Accin y efecto de impulsar. Instigacin, sugestin. Fuerza que lleve un cuerpo en movimiento o en crecimiento. Deseo o motivo afectivo que induce a hacer algo de manera sbita, sin reflexionar. Investigacin: Como tal surge de la necesidad propia del hombre de preguntar Por qu? Cmo? Cundo?, en fin, de responder todos los cuestionamientos acerca de su vida y de su medio.

- Hipocampo: rea del cerebro de los mamferos conocida desde 1950. Se cree que es importante para la memoria de larga duracin que va desde varios das a varias semanas, hasta que el recuerdo se consolida en otro lugar. Es el sitio preferido para estudiar la plasticidad sinptica a largo plazo que se puede observar en redes sinpticas definidas del hipocampo. Histeria: Enfermedad nerviosa, crnica, ms frecuente en la mujer que en el hombre, caracterizada por gran variedad de sntomas, principalmente funcionales, y a veces por ataques convulsivos. Estado pasajero de excitacin nerviosa producido a consecuencia de una situacin anmala. Lagunas mentales: Se describe que la mayora de estos olvidos le ocurre a cualquier persona, sin importar la edad ni el gnero y en das laborales, entre el medioda y las 8 de la noche. Para obtener estos resultados, que sern publicados en el prximo nmero de la revista "Neurologa clnica", se estudi a 189 voluntarios, los cuales llevaron un control detallado del nmero de ausencias mentales que les sucedieron durante siete das. Esta situacin puede generar mucha ansiedad entre las personas que la afrontan debido a que piensan que padecen alguna enfermedad mental. La especialista asegura que los ms propensos a sufrir estas lagunas mentales son aquellas personas con un estilo de vida sumamente agitado y que estn expuestas constantemente a situaciones de estrs. Laxantes: Medicamento que sirve para facilitar la evacuacin del vientre. Mtodo cientfico: (camino hacia el conocimiento) presenta diversas definiciones debido a la complejidad de una exactitud en su conceptualizacin: "Conjunto de pasos fijados de antemano por una disciplina con el fin de alcanzar conocimientos vlidos mediante instrumentos confiables", "secuencia estndar para formular y responder a una pregunta", "pauta que permite a los investigadores ir desde el punto A hasta el punto Z con la confianza de obtener un conocimiento vlido". As el mtodo es un conjunto de pasos que trata de protegernos de la subjetividad en el conocimiento.

- Muerte: El tipo de muerte ms importante para el ser humano es sin duda la muerte humana. Conocer con certeza el instante de una muerte sirve, entre 156

otras cosas, para asegurar que el testamento del difunto ser nicamente aplicado tras su muerte y, en general, conocer cundo se debe actuar bajo las condiciones establecidas ante una persona difunta. Narcisismo: Excesiva complacencia en la consideracin de las propias facultades u obras. Neurobiologa: Biologa del sistema nervioso. Normalidad: Cualidad o condicin de normal. Dicho de una cosa: Que se halla en su estado natural. Que sirve de norma o regla. Dicho de una cosa: Que, por su naturaleza, forma o magnitud, se ajusta a ciertas normas fijadas de antemano. Dicho de una lnea recta o de un plano: Perpendicular a otra recta. Se dice de la perpendicular en el punto de contacto al plano o recta tangentes a una superficie o lnea curvas. Obsesiones: Tiene un carcter compulsivo y termina por adquirir una condicin penosa y angustiante para quien la sufre. Cuando la obsesin se a hecho crnica , se habla de una neurosis que perturba la vida normal del sujeto y que se trasforma en un trastorno obsesivo compulsivo Orgnico: Dicho de un cuerpo Que est con disposicin o aptitud para vivir. Que tiene armona y consonancia. Que atae a la constitucin de corporaciones o entidades colectivas o a sus funciones o ejercicios. Dicho de un sntoma o de un trastorno Que indica una alteracin patolgica de los rganos que va acompaada de lesiones visibles y relativamente duraderas. Se opone a funcional. Dicho de una sustancia: Que tiene como componente constante el carbono, en combinacin con otros elementos, principalmente hidrgeno, oxgeno y nitrgeno. Pnico: Procede del griego Paniks. En realidad, la expresin completa es "terror pnico". Proviene de la situacin de miedo que le agradaba crear al semidis griego Pan, quien sola aparecerse en las encrucijadas de caminos a los viajeros. Fsicamente era parecido a un fauno; cuernos y extremidades inferiores de cabra. Su imagen es la que ha dado lugar a la iconografa cristiana del demonio. Paradigmas: Ejemplo o ejemplar. Cada uno de los esquemas formales en que se organizan las palabras nominales y verbales para sus respectivas flexiones. Conjunto cuyos elementos pueden aparecer alternativamente en algn contexto especificado. Paranoia: Perturbacin mental fijada en una idea o en un orden de ideas. Parkinson: Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central producida por la degeneracin celular de la sustancia negra del mesencfalo y la disfuncin de los circuitos neuronales relacionados con el control de los movimientos corporales.

157

Placer: Puede ser definido como una sensacin o sentimiento agradable o eufrico, que en su forma natural se manifiesta cuando se satisface plenamente alguna necesidad del organismo humano. Predecible: Hay veces en las que uno mas toca y mira hacia el universo, menos predecible por cautela que aquel supuesto espcimen imaginario aparece, cuando menos esperas la reaparicin de fantasmas psicodlicos que entren al congelador sucio con las manos arriba de un caballo Celoso y una buena golfa con extensiones para volar sin que epicreos flasheros de color agua mojada, hmeda y muy liquida aparezca como hielo. Prematuro: Que no est en sazn. Que se da antes de tiempo. Dicho de un nio Que nace antes del trmino de la gestacin. Procesos cognitivos: Es decir aquellos procesos psicolgicos relacionados con el atender, percibir, memorizar, recordar y pensar, constituyen una parte sustantiva de la produccin superior del psiquismo humano. Pronstico: Enunciado sobre lo que es probable que ocurra en el futuro, basndose en anlisis y en consideraciones de juicio. Psictico: Perteneciente o relativo a la psicosis enfermedad mental. Que padece psicosis. Psiquiatra: Ciencia que trata de las enfermedades mentales. Es la especialidad mdica dedicada al estudio de la mente con el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos mentales y desviaciones de lo ptimo. Psicpata: Persona que padece psicopata, especialmente anomala psquica. Psictico: Para referirse a un estado mental descrito como una prdida de contacto con la realidad. Rasgos: Lnea o trazo que se hace al escribir las letras. Expresin viva y oportuna. Rasgo de humor. Accin noble y digna de alabanza. Rasgo heroico, de humildad. Faccin del rostro. Peculiaridad, propiedad o nota distintiva. Represin: Es un proceso psicolgico que trata de la renuncia del placer, de forma consciente. Tambin existe una represin inconsciente, que es un mecanismo de defensa del yo en el cual el individuo se niega a reconocer una realidad determinada. Sndromes: Un sndrome es el conjunto de sntomas que caracterizan una enfermedad o el conjunto de fenmenos caractersticos de una situacin determinada. para la medicina, el sndrome es un cuadro clnico que presenta un cierto significado. Gracias a sus caractersticas , que actan

158

como datos semiolgicos , posee una cierta identidad , con causas y etiologas particulares Sistema Endocrino: Es un conjunto de rganos y tejidos del organismo que liberan un tipo de sustancias llamadas hormonas y est constituido adems de estas, por clulas especializadas y glndulas endocrinas. Stress : Se trata de la tensin provocada por situaciones agobiantes , las cuales generan reacciones psicosomticas o trastornos psicolgicos el stress es una demanda fsica o psicolgica fuera de lo habitual , que provoca un estado ansioso en el organismo entre los factores desencadenantes del stress , tambin conocidos como estresores , puede mencionarse a cualquier estmulo , ya sea externo o interno , que , de manera directa o indirecta , propicia la desestabilizacin en el equilibrio dinmico del organismo. Terapeuta: Persona que profesa la teraputica. Se dice de cada uno de los individuos de una secta religiosa, al parecer de origen judaico, que en los primeros siglos de la Iglesia observaba algunas prcticas del cristianismo. Temores: Sentimiento de inquietud y miedo que provoca la necesidad de huir ante alguna persona o cosa, evitarla o rechazarla por considerarla peligrosa o perjudicial. Transculturales: Que afecta a varias culturas o a sus relaciones. Trastorno psicolgico: Es un comportamiento anormal de los individuos y que estn clasificados por los profesionales de la psicopatologa, mediante un estudio de las causas que los provocan. Los dos sistemas de clasificacin de los trastornos psicolgicos ms utilizados y difundidos a nivel mundial son CIE-10 y DSM-IV. Trastorno mental: Un trastorno mental es un sndrome o un patrn psicolgico que suele aparecer vinculado a un malestar o una discapacidad. en este sentido, cabe destacar que una enfermedad mental es una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, que se traduce en trastornos del razonamiento del comportamiento, de la comprensin de la realidad y de la aceptacin a las condiciones de la vida. los trastornos mentales pueden ser ocasionados por factores biolgicos ya sean genticos neurolgicos etc. ambientales o psicolgicos. por eso requieren de una atencin multidisciplinaria que permita mejorar la calidad de vida de una persona Trastornos perceptivos: nuestros sentidos no son siempre capaces de transmitir una imagen fiel del mundo externo Los trastornos de la percepcin tienen distintos niveles: unos estn limitados a una sola variedad perceptiva, debido a lesiones cerebrales localizadas, y otros son ms complejos. agnosia. es la incapacidad de identificar o reconocer estmulos por un sentido particular aunque la persona tenga bien su capacidad intelectual. La persona con agnosia visual no puede identificar objetos comunes, como un reloj de pulsera, aunque, si se le permite coger el reloj, 159

puede reconocerlo por el tacto. Por tanto , no ha perdido su memoria para el objeto , ni ha olvidado su nombre Tratamiento: accin y efecto de tratar. Conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad. Modo de trabajar ciertas materias para su transformacin, ajuste.

160

BIBLIOGRAFIA:

Baos, R.,(1995), Esquizofrenia: La contribucin de la Psicopatologa experimental, Valencia : Promolibro. Baumgart, Amalia (2000), Lecciones introductorias de Psicopatologa. Buenos Aires, Eudeba. Bonificacio Sandin, Francisco Ramos, (2004), Manual de Psicopatologa, Belloc Anparo, Editorial: Mc. Graw_Mill, Espaa. Canguilhem G., (1998), Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires: Siglo XXI. Caparrs, A (1997), Los paradigmas en psicologa: Sus alternativas y sus crisis, Barcelona: Horsori. Castilla del Pino (1988), Emil Kraepelin (1905), y la teora nosolgica. Prlogo a la reimpresin castellana, Introduccin a la clnica psiquitrica, Madrid: Nieva. Davison, G. G., y Neale J.M., (1990), Psicologa de la conducta anormal, Mxico: Limusa (Publicacin original : 1978). Dr. Sanbidet Roberto O. (1998), Psicopatologa General, Cuarta Edicin, Buenos Aires. Duran Barlow (2007) Psicopatologa , Tercera Edicin Madrid Espaa. DSM-IV, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Asociacin de Psiquiatra Americana, Washington DC. Foucault M. (1990), Historia de la locura en la poca clsica, Mxico: Fondo de Cultura Econmica. Garca Campayo Javier (1999) , Usted no tiene nada , Barcelona Ocano Gillham L., Heber, (1995), Enfermedades psicosomticas, Editorial Paids 3ra. Edicin, Educador. Goodwin FK, Jamison KR (1999), Manic-depressive illness. Oxford University Press, London New York. Ibez, E., (1990), Conducta anormal y estructuras patolgicas, Anlisis y modificacin de Conducta, 6, 127-137. Jaspers, K., (1995), Psicopatologa general. Buenos Aires: Beta. Kaplan & Sadock (1998), Comprehensive Texbook of Psichiatry, William and Wilkins, Maryland. 161

Lahey (2007) Introduccin a la Psicologa , Ed. Mcgraw-Hill Maher, B.A., (1996), Introduccin a la Investigacin en Psicopatolgia, Madrid: Taller de Ediciones JB.(Publicacin original 1980). Martn, B., (1998), Psicologa (Publicacin original: 1993). anormal, Mxico: Manual Moderno,

Mayor J., Moivas A.,(1996), Representacin mental e imgenes mentales, En J. Mayor y M. DE Vega (Eds.), Memoria y representacin (pp.531-605), Madrid : Alambra. Meltzer H., (Ed. Psychopharmacology, 1995), the third generation of progress, Raven Press, New York. Morris Charles G.; Maisto Albert A (2001) , Psicologa , Dcima Edicin , Mxico. Nelson- Garay, R.O. , (1995), Empirical guidelines from psychometrics, Journal of Abnormal Psychology, 100,208-315. Irwin. G. Sarason (2006) Psicopatologa. (psicologa de la anormalidad) Undecima edicin. Mxico. Pearson Prentice Hall. OMS, (1998), CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento, Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, Madrid: Meditor. Papalia Diane E. y Wendkos Olds Rally (2001), Psicologa, Primer Edicin, Espaa. Perpia, C., y Baos, R., (1995), Psicopatologa de la memoria. En A. Belloch y E. Ibez (Eds.), Manual de Psicopatologa, Valencia: Promolibro. Pichot, P., (1995), Un siglo de psiquiatra, Madrid. Laboratorios Roche ; (Publicacin original : Roger Dacosta , Paris , Pinillos, J.L., (1994), La mente humana, Madrid: Salvar. Rivire, A., (1990), Mente y conciencia en Los principios de Psicologa: un dilogo con James 100 aos despus .Psicothema, 2,111-133. Ruiz Vargas, J.M., (1995), Evaluacin del dficit cognitivo esquizofrnico en R. Fernndez-Ballesteros y J.A. I. Carboles (Eds.), Evaluacin conductual, Madrid: Pirmide. Ruiz Vargas, J.M., y Botella, (1994), Atencin en J. M, Ruiz-Vargas (Ed.), Esquizofrenia: Un enfoque cognitivo, Madrid: Alianza Editorial. Sahakian , W. , (1992), Historia y sistemas de la psicologa , Madrid: Tecnos ( Publicacin original: 1975), 162

Sarason (2007) Psicologa Anormal , Editorial Trillas Shibutani, Tomotsu, (Diciembre 1995), Sicopatologa y Psicologa, Editorial Paids. Vsquez, C., (1990), Historia de la psicopatologa, En F. Fuente nebro y C. Vsquez (Eds.), psicologa mdica, psicopatologa y psiquiatra (Vol., pp. 415-448) , Madrid: Interamericana Mc.Graw-Hill. Zepeda (2008) Introduccin a la Psicologa , Editorial Pearson

163