I I !

I I :

I t+

Aborddri experimentale noi in regenerarea parodontald

Seop
Acest capitol descrie aborddri experimentale

Elemente de suPont
recente, efectuate in regeneElementele de suport, sub formd de biomateriale implantabile, prezintd c2teva functii importante in ingl-

majoritatea aplicate pe animale, rarea parodontald. Descrierile care urmeazd vin ca o neria tisulara, gi anume: menlinerea spaliului in care continuare a caprtolelor precedente din aceasti carte, urmeazd sd se dezvolte lesutul, ghidarea (conducein care s-a discutat despre regenerarea ghidatd tisula- rea)celulelor gazdd sau donatoarein spaiiul respectiv ra, substituenliosogi9i molecule inductive (in principal, gi, eliberarea potentiala a moleculelor de semnal la faciorii de cregtere ar peptidelor). Avdnd in vedere cd zona de regenerare. Cele mai des int6lnite suporturl utilizarea substituen{ilor osogi ca gi suport in terapia sunt realizate din molecule naturale (cum ar fi colaparodontald este deja larg rdspanditd gi ca metoda de genul, acidul hialuronic ai particule osoase demineaplicare a factorilor de cregtere ai peptidelorin zone de ralizate sau mineralizate), polimeri (ca de exemplu, regenerare a fost descrisd in capiiolul anterior, abor- acidul polilactic sau poliglicolic-APLG, gifumaratulde ddrile prezentate in acest capitol urmZresc sd imbu- polipropilen) sau particule pebazd de calciu (cum ar ndtdleascd gi sd prelungeascZ ulilizarea moleculelor fi fosfatul de calciu sau sulfatul de calciu). Oricare ar f inductive (biologice) in defectul parodontal gi/sau sa formula lor, aceste biomateriale trebuie sd fie biocomamplifice recrutarea gi mobilizarea celulelor, toate te aspecte av6nd ca obiectiv accelerarea rea procesului de regenerare.

aces-

giimbunatdli-

patibile, biodegradabile gi, pe c6t este posibil poroase, cu suficiente proprietdti biomecanice.

Aceste aborddri reprezintd un exemlu clar al trecerii

de la tratamentul pur chirurgical la cel biologic al efec- MAlggUlglg dg Sem;!Al telor ddundtoare ale bolii parodontale. Principiile biologice care au dus la nagterea experimentelor descrise Moleculele de semnalapa(in de obiceifamilieifactoin acest capitol sunt bazate pe imitalie, deoarece ma- rrlor de cregtere 9i diferen{iere, care sunt capabili sd loritatea moleculelor inductive care sunt testate pentru inducd proliferarea gi/sau diferenlierea celulelor locale regenerarea parodontala (factoride cregtere qi proteine primitive in celule mature de tipul de lesuiului dorit. matriceale de smal!) au efecte profunde pe parcursul Ele pot fi eliberatin zona de regenerare fie sub forma de proteine recombinate (forma cea mai des intalnitd genezei naturale a aparatului parodontal.
pdna acum), sub forma genei respective (de exemplu,

lnginefiA tiSUlAfX
lngineria tisulard (procedeu la care se face deseori

terapia prin gene) intr-un vector care va determina celulele gazdd sd produca proteina respectivd (de

re-

ferire cu termenul medicind regenerativfi reprezintZ un domeniu multidisciplinar de cercetare gitratament in plina dezvoltare, care are ca scop reconstruclia gi

exemplu, un vector viral), fie sub formd de celule care au fostcreate in vitro pentru a produce proteina doritd gi care sunt apoi transplaniate in zona deficientd. Moleculele cu potenlialulcel mai promildtorin domeniul ingineriertisulare mezenchimale sunt proteinele mor-

regenerarea lesuturilor pierdute, utiliz6nd o combina{ie fogenice osoase (BMP-bone morphogenic proteins) (EMP-enamel mairix a metodelor biologice 9i a celor biomecanice. Obiectivul 9i proteinele matriceale de smalt finalal procedurilorde inginerietisulard constdin resta- proteins), dar au fost testali 9i alli factori de cregte-

uratea integritalii 9i funcliei lesuiurilor,

imbundta{ind re, cum ar fi factorul primar de cregtere fibroblastic

(b-FGF-basic fibroblast growth factor), factorul de pier- cregtere derivat trombociiar (PDGF-platelet-derived dute depinde de trei elemente cheie ale regenerdrii growth factor) gi factorul de cregtere transformant p (TGF-B-transforming growth factor B). Cu excep{ia lesuturilor(Fig14-1):suportul(matricii),moleculelede EMPs, al cdror mod de actiune nu a fostincd complet semnal (biologice) 9i celulele.l
astfel sdndtatea in general, posibilitatea de a reconstruilesuturi

pacieniului.

I I
I

216

-:m-

lngineria tisulard

colagen, fibronectind,

fibrini,
acid hialuronic, proteoglican, spumi, fibre, geluri gi membrane

Celule

Semnale

adult, embrionice, stromi medulari, stem PDL, stem pulpa dentari

TGFBiBMPS
FGFs

WNTs

cale de semnalizare
Hedgehog

Regenerare
os alveolar,

ligament parodontal,
cement,

dentini, pulpi dentari, smal[

g 1-1-1 Cele trei elemente cheie ale ingineriei tisulare. Fig preluatd de la Nakaschima 9i Reddl. Aplicarea proteinelor morfogenetice osoase -; -=- a iisulara dentarS. Nature Biotechnology2003;2I:1025-7032.

, - :2.. toli acegti factori de cregtere interaclioneazd - -=,=rtorii lor aflati pe mai multe tipuri de celule gi

Celulele
Orice regenerare semnificativd a unui volum tisular
pierdut trebuie sa implice recrutarea de celule progenitoare potrivite, migrarea lor ?n spaliul alocat la momentul oportun, diferenlierea lor in celule mature
gi,

=, .-leazd o cascadd de semnalizdri intracelulare, comportament schimbat la nivel = - .' .expresia primara a genelor gi produclia ulte-

:'=':zultd intr-un

,.':

.e

proteine).

Aborddri experimentale noi in regenerarea parodontald

in cele din urmd, producerea constituenlilor

tisulari

necesari. Aceste celule pot proveni delagazddinzona respectivd sau pot fi amplasate acolo sub forma unei

grefe (adici, terapia celulard). Celulele cele mai des

folosite in ingineria tisulard a lesuturilor mezenchimale sunt celulele stem mezenchtmale, celulele stromale

con{inut de BMP. Cu toate acestea, aceastd no{iune a fost recent pusd sub semnul intrebdrri,3 deoarece concentra{ia de BMP in DFDBA-ul comercial este probab prea micZ pentru a avea un efect inductiv semnificativ.
l

provenite din mdduva osoasd gi diverse preparatii de celule progenitoare (cum ar fi din ligamentul parodontal
(LPD), piele 9ilesut adiPos)

Acest lucru i-a determinat pe cercetdtori sZ caute metode mai eficiente de stimulare a regenerZrii parodontale, gi anume, iniroducerea in zona de regenerare a unor molecule inductive (biologice)

al doilea element cheie

in ingineria tisulard.
Pentru ca regenerarea lesuturilor parodontale sd aibd succes, trebuie recrutate numeroase tipuri de celule intr-un mod sincron: cementoblaste, osteoblaste, fibroblaste 9l celule endoteliale. Este unanim acceptat faptul cd, ligamentul parodontal (PDL) conline celule progenitor pentru toate lesuturile parodoniale (os, cement, PDL).4 5 Numeroase studii in vitro au ardlal cd diferiti factori de cregtere sunt mitogeni (adica stimuleazd proliferarea) fade celulele aflate in parodontiu. Remarca bil este fa ptul
!d

Regenerarea parodontald

utilizind ingineria tisulari

Regenerarea parodontald se defineqte ca fiind reconstruclia lesuturilor parodontale pierdute (cement, ltgament parodontal-PDL-, gi os alveolar) 9i restaurarea suportului dentar. Aceastd abordare recentd in tratamentul bolilor parodontale gi al sechelelor lor nocive, este mult

c5, PDGF este mitogen pentru celulele parodontale,6'8,

cementoblaste,e osteoblaste,l0'11, gi bFGF este mrtogen pentru celulele ligamentului parodontal.l2'13 De asemenea, aceste molecule sunt chemotactice pentru numeroase tipuri celulare, rezultdnd in migrarea acestora spre

mai avansatd in comparalie cu tehnicile rezective tradilionale, care au dominat domeniul. lntroducerea regenerdrii tisulare ghidate (GTR) 9i a grefelor osoase de substitulie au pus bazele ingineriei tisulare moderne a

lesuturilor parodontale. lngineria tisulard actuald a tesuturilor parodontale se bazeazd pe doi piloniimportanti: in primul rAnd membranele (absorbabile sau neresorbabile), care asigurd spaliul pentru tesutul regenerant, inlaturd lesuturile gingivale din zona respectivd qi care previn migrarea epitelialS pe suprafelele radiculare;in al
doilea rand, grefele osoase de substitu{ie, al cdror scop este si asigure spaliul pentru regenerare, sd ghideze

un gradient de concentratie.l+ Al{i factori de cregtere, 9i anume BMP 9i fGF-8, care sunt de fapi morfogeni, ce joacd un rol importantin dezvoltarea embriologicd a osului 9i a cartilajului, sunt tnductorr puternici ai diferenlierii osteogene

a precursorilor mezenchimali 9i asifel sunt

capabili sd inducd formarea osoasd de novo.15 Acegti

agen{i au gi efecte stimulative semnificative asupra proexpresiei genelor celulelor ligamentului paroliferdrii

9i

celulele gazdZ spre interiorul acestuia 9i sd stimuleze pe cat posibil celulele progenitoare. Grefele osoase de substitulie pot includ autogrefe (de la acelagi pacient),
alogrefe (de la alli indivizi umani), xenogrefe (de la alte specii) gi grefe aloplastice (parlicule anorganice sinteiice).2 Majoritatea grefelor utilizate pdna acum aloplasiice cum ar fi hrdroxiapatita, fosfatul betatricalcic 9i sticla bioactivd, precum gi alogrefele osoase uscate congelate (FDBA) - nu prezintd proprietali inductive, 9i de aceea
ele doar diriieazZ celulele gazdd spre zona de regenerare

dontal.16 Avand in vedere multitudinea de studii in vitro care arald puterea PDGF, FGF 9i BMP de a rnduce dtfe-

rite activitdli anabolice in celulele parodontale,lT aceste molecule au devenit candidati naturali pentru a fi utilizati

in

ch iru rgra parodontalS regenerativd.

Faetori de cregtere Tn regenerarea parodontald

Disponibilitatea actuald a proteinelor recombinante a determinat o cregtere a ulilizdrii experimentale a factorilor de cregtere peptidici in regenerarea osoasZ 9i parodontalS. Degi acest subiect este tratat detaliat in alt

(adica sunt osteoconducfive). Ele reprezintd primul element in ingineria tisulard (suporturi/matrici). Autogrefele

gi FDBA-ul demineralizat (DFDBA) au fost considerate

ca av2nd proprietd{i osoase inductive datoritd posibilului

Terapia genicd

Terapia
Expansiunea

genici ex vivo
celqlelor prin vector care incodeazi BMP,
PDGF etc.

celulari in vitro

lnsiminfarea celulelor
modificate in suport

lntroducerea implantului Tn d
(Adeno)virus

ul parodontal
Combinarea

sau particule
de ADN care

incodeazi BMP,
PDGF etc.

cu suportul {de ex.colagen)

Terapia genici in vivo

.- ; -.j

':

acestei cZr{i, este necesar sd precizdm acum -nulte studii publicate, pe oameni gi animele,

prim produs este GEM 21S (BioM jmetic Therapeutics, Franklin, TN, SUA), care combina pDGF recombinant

-3F-p3 (revizuire in sursele bibliografice 19=-. ::zul BMP-urilor (in special BN/lP-2 gi BtVIP-7), --:-iele de regenerare parodontald sunt incura=' = -tnZrul mare de studii care exploreazd utiliza-

s3 ana izeazit ulilizarea PDGF, FGF2, BMP 9i,

cu particule de fosfat betatricalcic (B-TCP).

Terapia genici
Precum a fost mentionat anterior, numeroase studii pe oameni gi animale au indicat potenliala eficacitate

''-

ndicalii ortopedice. Un exemplu concludent,

:'-:

'='...r

'tZBMP-2 gi BN/lP-7 au fost aprobate de Insti--erican de Administrare a Alimentelor gi Medi-

a aplicdrii chirurgicale locale a factorilor de cregtere

recombinanti pentru regenerarea parodontald. Cu toate acestea, principala problemd in cazul acestei aborddri
(9r anume, o singurd aplicare a peptidei terapeutice) este durata scurtd de viald a moleculelor implantate, ceea ce face dificilS menlinerea nivelelor terapeutice

(FDA) pentru tratamentul suddrii coloanei '"= {lnFUSE, Medtronic, Minneapolis, lvlN, SUA) -- ' r oaselor lungi (OP-1, Stryker, Kalamazoo, Ml,

= nai des intalnite modele animale pentru in='':a potenlialului factorilor de cregtere in rege-=: parodontald sunt defectele de fenestralie gi
=

',-: e inlelegerea

intereselor biologice, clinice

gi

a proteinelor in zona defectului.22 Principalele cdi de eliminare a factorilor de cregtere din zona de regenerare sunt descompunerea proteoliticd, solubilitatea
vehiculului de distribuire gi endocitoza inlracelulard.22 Ca alare, terapia prin gene poate servi ca o metoda alternativd, probabil mai eficienta, de a menline proteinele in tesutul afectat pe o perroada mai lungd de timp.

, zre in ulilizarea factorilor de cregtere recombi^ regenera rea pa rodonta d moliv eazd cercetd ri le
I

-=:- domeniu, fiind astfel previzibilS aparilia unor -.s: care combini materiale osteoconductive cu ' :e cregtere osteoinductivi. in acest sens, un

Genele reprezinld anumite portiuni din ADN care

14 Aborddri experimentale

noi

in regenerarea parodontalS
250
200

150
100

50

Ziua 4

ZiuaT

Ziua 14

Ziua21

Ziua28

Fig 14-3 Vizualizarea neinvazivd in vivoa expresiei genice dupb terapie prin gene. lmaginea unuigoarece administrAndu i-se gena luciferazb la nivelul mandibulei, ilustr6nd cinetica expresiei luciferazei postadministrare (subforma emrsiei de lumini)30.

codeazl (adic5, coniin informatii necesare pentru producere) proteine specifice. Cdnd genele sunt ,,activate", are loc transcrierea lorin nucleu in ARN mesager (mARN). Acestea sunt transportate cdtre citoplasmd 9i

binat cu un suport care le-a eliberat postchtrurgtcal.

Recent, s-a utilizat aceastd abordare 9i in regenerarea parodontald gi periimplantard. Jin 9i colaboratorii,30 au

implantat o matrice de colagen conlindnd particule de

adenovrrugi, create pentru

in reticulul endoplasmatic dur, unde dicteazd agregarea de aminoaciziin proteina respectivd. Astfel, terapia

a codifica gena PDGF-8,

gi

in defecte de fenestralie experimentale la gobolani,

genicd se bazeazd pe transportul genei de interes in interiorul zonei care se regenereazd, cu speranla cd in cele din urmd va determina produclia continud locali a proteinei dorite. in prezent, se cunosc doui cdi majore prin care genele de interes pot fi aplicate in zonele compromise-bolnave. Prima este ,,terapia genicd in vivo" (Fig 74-2), care presupune administralia directd a genei in zona anatomicd doritd, sperdnd cb aceasta se va integra in zona respectivd 9i va inilia un proces de transducere (convertire) a celulelor gazdd locale, in acele celule producdtoare de proteind necesar5.23 La ora actuald, pentru transportul genic, majoritatea sistemelor ulilizeazd vectori virali deficientiin replicare (in principal, adenovirugi 9i alti virugi asociati din categoria adeno); cu toate acestea, se testeazd numeroase tipuri de construclii nevirale (de exemplu, lipozomi gi complexe polimeri-ADN).

au observat un numdr mai mare de celule proliferante in defect gi o cantitate mai mare de cement gi os nou

format, comparativ cu toate grupurile de control. Animale similare , care au primit o matrice de colagen cu o gend care a incodat o enzimd produc5toare de lumind (luciferazd) au demonstrat cd expresia locald de gene se poate observa pdna la 2I de zile dupZ implantare
(Fig 14-3). Ulterior, Dunn 9i colaboratorii3l au implantat o ma-

trice de colagen conlindnd vectori adenovirali incoddnd BMP-7 in defecte osoase create in jurul implanturilor aplicate la gobolani, 9i au observat o expresie genicd locald pdnd la 10 zile, precum gi o mai bund
obturare osoasd a defectelor comparativ cu virugii de
control.
Cu toate cd, aceste studiidemonstreazd fezabilita-

tea administraliei genice directe in vivo pentru regenerarea parodontald gi osoasd, aceastd abordare este limitat5 de 2 factori: imposibilitatea de a dirija genele
cdtre anumite celule din interiorul zonei de regenerat, gi durata de viala relativ scurtd a expresiei genelor

Terapia genied Tn regenerarea

parodontal,
Metoda cea obignuitd de administrare a matertalului ADN in zona chirurgicalS este prin intermediul vectorilor adenovrrali sau a complexelor lipide-ADN. Existd
numeroase studii care descriu utilizarea terapiei genice in regenerarea ortopedicd osoasl.24-2e Aceste studii, fie

datoratd probabilexpunerii limitate a celulelor la plasmide virale gi/sau a eficientei scdzute a transductiei in ylvo. Aceste dezavantaje pot fi depdgite prin utilizarea celei de-a 2-a metode de terapie genicd "terapia genicd ex vivo" (FigI4-2), prin care celulele (fie autologe, fie alogene) sunt mdrite gi tratate in vitro cu vectori virali gi ulterior transplantatein zona de regenerare.23 Acest subieclva fi analizat ulterior in acest capitol.

au administrat particule virale singure, fie le-au com-

Terapia celu lard

Terapia celularS
)upd cum s-a mentionat anterior, cel de-al treilea elenent cheie in ingineria tisulard este recrutarea cu suc:es a celulelor progenitoare, proliferarea gi diferentierea

broblaste 9i cementoblaste.32 MSCs au fost oblinute din diferite lesuturi, inclusrv din mdduva
ad
i

pocite,

iocite,

osoasd, mugchi scheletali, lesut adipos gi pulpa dentarS. lndiferent de origine, MSCs pot fi izolate, expandate in vr-

tro gi, la necesitate, ma n pu late ina nte de tra nspla nta re.
i i

rr. precum gi producerea de constituenti matriceali :: cdtre acestea. in timp ce metodele conductive se
:azeazd exclusiv pe migrarea celulelor gazdEt, iar meto-

Terapia cu celule mezenchimale folosegte 9i un alt tip de celule, 9i anume celule ale stromei maduvei osoase (BMSCs).33 BMSCs reprezintd gi acestea celule pluripotente,

:-le

inductive sunt orientate catre recrutarea a

clt

mai

degi poseda un coeficient mai scdzut de plasticitate. S-au

-rltor

celule progenitoare gazdi spre acest proces,

: sponibilitatea celulelor pentru procesul de regenera"= este un pas care limiteazd rrtmul ambelor abordari. -:'apia celulard este orientatd spre depdgirea acestei : ':ultali prin transplantarea de celule progenitoare ' zana afectatd, celule care au abilitatea de a se dife-=-,la in tipul de celule dorit. Aceasta procedurd oferd :'-:esului un numdr mai mare de celule progenitoare :=:3t s-ar obline prin recrutarea celulelor progenitoare
Acest avantaj poate deveni chiar 9i mai critic =-zaa. - s tualiile in care capacitatea de regenerare a gazdei =--: diminuatd. Un alt avanlal al acestei aborddriil re-'=znld faptul ca celuiele, care sunt mdrite 9i ulterior ^-: antate, pot fi oblinute direct de la pacient, evitdnd ,"'-smiterea de boli sau respingerea imund. De exem-

publicat numeroase exemple de regenerare osoasd prin terapia celulard folosind MSCs gi BMSCs. De exemplu,
defectele de calvarie si de oase Iungi au putut fi rezolvate

folosindu-se celule ale stromei mdduvei osoase sau celule stem mezenchimale.34 38 Aceeagi abordare au avut-o 9i Kawaguchi gi colaboratorii3e care au fo osit MSCs autologe derivate din mdduva osoasd intr-un gel de colagen

pentru a regenera defecte de furcalie de clasa a lll-a

la

cdini; aceqtia au raportat o formare crescutd osoasd gi de cement comparativ cu transplantul de colagen. Mai recent, s-a putut izola MSCs din PDL,aO 42 exis-

tand chiar gi un studiu conform cdruia MSCs cultivat

in contact cu celule PDL native preiau caracteristicile celulelor PDL,43 astfel incdt acestea pot fi folosrte cu
scopul de regenerare parodontalZ. Numeroase grupuri
au demonstrat fezabilitatea folosirii celulelor derivate din

:-

-n protocol de terapie celulard aprobat de lnstitutul := 'Jministrate a Alimentelor si Medicamentelor-FDA-

-':icel,

Genzyme Corporation, Cambridge, MA, SUA)

PDLin scopul regenerarii parodontale. Dogan gi colaboraloniaa lui au prelevat celule din defecte parodontale
canine in curs de regenerare, le-au expandat in culturi gi le-au transplantat intr-un numdr limitat de defecte de

.= :.zeazd pe recoltarea condrocitelor dintr-o zona sd'.--.^=sZ a unei articulatii afectate a unui genunchi, pe

.,:a'srunea lar in vitro, gi reimplantarea lor ulterioara - .-.,a bolnava a articula{iei.

furcalie de clasa a ll-a la aceleagi animale, pe o perioadd de 6 sdptdmani. Ei au raportat rezultate variabile, in
sensul cd s-a observat o tendin{d de cregtere a formdrii
de os inso{itd insd de o formare de cement scbzutd. Spre

Terapia celulari ?n regenerarea parodontale

deosebire de ei, Nakahara 9i colaboraloriia5 au ob{inut celule autologe derivate din ligamentul parodontal canin,
pe care le-au expandat qi transplantatin defecte de fene-

-.i-:in

vederecd regenerarea parodontala qi cea osoa-

stratie. Ei au raportat o formare de cement imbunatalita,

.'
-,
,

-:cpedicd) au o trdsdturd comund, gi anume, nece. -' =a de a reconstrui lesuturi mezenchimale, aceste

insd formarea osoasd a fost egald la toate locurile implantate cu celule. Murano gi colaboratoriia6 au prelevat
celule PDL de la o zondin curs de vindecare dupd o procedurd GTR gi le-au transplantat in defecte de furcalie.
S-a observat o formare osoasd mai bund comparativ cu

-:

aplicalii impZrtSgesc cateva din tipurile de celule

cele mai osite celule pentru regenerarea lesuturilor mezene sunt mezenchimale stem (MSCs). Aceste celule se pot diferenlia intr-un numdr semnificativ

:=-':

general, ''= :ot fi folosite in terap a celularZ. in

-' -.

grupurile de control.
Hasegawa qi colaboratol;r47 9i Akizuki gi colaboratoriias au folosit o abordare ugor diferita" Ei au cultivat celule

: -' ::tente

:= . :.lri celulare, inclusiv in osteoblaste, condroblaste,

221

14

Abordbri experimentale noi in regenerarea parodonta ld

PDL umane gi canine qi au indus formarea de colagen extracelular p6nd c6nd acestea au format o peliculd continud. Aceste pelicule de celule PDLau fost ridicate de pe
zona de culturd gi transferate in defectele dehiscente la gobolanii atimici sau la aceeagi c6ini. Analizele histologi-

Terapia combinati

celular5 Ei genici
DupS cum s-a menlionat anterior, terapia genicd ex

ce la 4-B sdptamdni postchirurgical au relevat o formare de cement superioard in zonele prevdzute cu celule.
lwata gi colaboratoriiae gi-au propus recentsd regenereze defectele cu 3 pereli la cdini prin transplantarea peliculelor celulare derivate din PDL, autologe gi multistratificate 9i au raportat o obturare osoasd gi o formare de cement

vivo reprezintd una dintre opliunile de administrare a genelor terapeutice in zona de regenerare. Aceastd
metoda se bazeazd pe cultivarea celulelor progenitoa-

re (in special autologe), manipularea lor in vitro prin transducerea lor cu genele de interes gi transplantarea acestora in zona de regenerare. Aceastd abordare imbunatalegte procesul regenerativ in cel putin trei moduri:

imbunZtdlite, cement conectat la fibre de colagen orientate corespunzdtor. Degi existd cdteva studii in vivo conform cdrora aceste pelrcule celulare formeazd dupd
tra nspla nta rea

ectopic5, o su bsta nld

si m i la

rd cementu

Permite selec{ia celulelor cu potenlial de diferenliere in celule dorite (de exemplu MSC sau BMSC), in
aga

insolita de fibre similare PDL atagate sursa bibliograficd 5I); aceste studii pilot necesitd insd

50

(prezentate in

felincdt sd poatd participa la formarea tesutu-

lui dorit. Produsul (proteina) genei tntroduse poate avea efecte paracrine (inducdnd celule progenitoare gazdd), precum gi efecte autocrine (chiar pe

validare ulterioard. Mai multe grupuri au efectuat izolarea celulelor progenitoare cementoblastice (umane,52 murine,53 bovine54) care reprezintd candidali naturali in procedurile de regenerare parodontald. Dupa transplantarea acestor

celulele transplantate), amplificand astfel efectul

ind uctiv.

celule subculan in observat formarea unui lesut similar cementului.55 Un grup de cercetdtori a continuat in aceastd directie gi a
vivo la goareci imunodeflcienti s-a testat eficienla acestor celule in regenerarea parodontalZ. Zhao gi colaboratorti56 au transplantat aceste celule (OC-CM) sau celule ale foliculului dentar incdrcate pe bure{i de PLGA in defecte de fenestralie la gobolanii ati-

De obicei, asigurd o eficienta mdritd in transduclia celulard gi permite confirmarea cd gena introdusd a fost integratd in celulele progenitoare inainte de
tra nspla ntare.

Productia de proteind rezultatd este de obicei, sus!inutd pe o perioadd mai lungd de timp dec2t cea care se obline prin introducerea exclusivd a genei,

mici" Analiza histologicd a relevat prezenla unui tesut

m

oferind proteinei terapeutice o gansd mai bund de a influenta procesul regenerativ.

Maloritatea studiilor publicate p6na

ineralizat similar cementul ui format adiacent radacin

ii

in exclusivitate la grupul diseminat cu cementoblaste. La aceste defecte s-a observat de asemenea formare
osoasd 9i organizare de PDL. Mizuno gi colaboratoriisT au folosit periost cultivat (o

in prezent asupra

regenerdrii osoase au infectat genele BMP

in

MSC

altd sursZ recunoscutd de progenitori mezenchimali)

pentru a regenera defectele de furcalie de clasa a lll-a la un numdr redus de c6ini, ardt6nd o regenerare osoasd
CU SUCCES.

sau BMSC, gtiindu-se cd aceste celule se diferenliazd in osteoblaste. De exemplu, Lieberman gi colaboratorii sdi58 au folosit BMSC transduse cu BMP-2 pentru a vindeca defectele femurale la gobolani, in timp ce Chang gi colaboratorii sdi5e au folosit celule similare pentru a repara defecte calvariene. Rutherford 9i colaboratorii 15i60 gi Krebsbach gi colaboratorii sdi61 au folosit f ibroblaste tra nsd use cu
BM

concluzie, toate experimentele de ,,terapie celulard" prezentate anterior reprezintd studii pilot, care au folosit un numdr redus de egantioane gi modele diferite. Pentru determinarea valorii clinice a acestei aborddri sunt necesare un numdr mai mare de studii
reprod uctibile.

in

P-7 pentru a regenera

defectele calvariene, ?n

timp ce Lee 9i colaboratorii

sdl62 au folosit, in acelagi scop, celule derivate muscu-

lar conlindnd BMP-2. Mai mult dec6t atdt, Peterson 9i colaboratorii sdi63 au folosit MSC transdus cu BMP-7

Terapia combinatA celulard 9i genicd

Jerivat din tesutul adipos pentru a rcpara defecte fe--lurale la gobolani. in final, Zhao colaboratorii sdi6a 9i au utilizat MSC care fusese transdus cu o combinalie re gene pentru BMPs 2, 4 si 7. Ei au ardlal cd Iran-

de PDGF pentru regenerare parodontald. pDGF, un

factor de cregtere derivat trombocitar gi de alte tipuri celulare, are rol principal in vindecarea pldgii. pDGF este mitogen gi chimioatractiv pentru multe tipuri de

:rlantarea subcutana a celulelor care exprimd mai -u t dec6t o singurd BMP a fost mai eficientd pentru Jucerea formdrii osoase ectopice decat transplan-:"ea de celule care exprimd doar una dintre BMPs ::ste date sugereazd cd o astfel de strategie ar putea
- olicald gi regenerd
ri

celule, inclusiv pentru cele derivate din parodonliu

i osoase verrta bi le.

Pornind de la aceste studii, Jin si colaboratorii sdi65

-. .estat eficacitatea fibroblastelor dermice transduse

i pa rodonta l, osteoblaste) gi, prin urmare, reprezinta un candidat natural pentru regenerarea parodontala.6s Acest grup a demonstrat anterior cd administrarea locala de peptide pDGF imbunatitegte in mod semnificativ regenerarea parodontald, dar nu complet,6e fdcand astfel utild terapia
broblastele iga mentu
I I

(fi

,:rlani,

in vindecarea defectelor de fenestralie la pe o perioada de 10 pdnd la 35 de zile. Ei -. 'aportat cd defectele tratate cu celule care expriBMP au prezenlat o cantitate semnificativ mai
Bl\4P-7

genicd. Mai int6i, eu au transdus celule din componen!a PDL (fibroblaste, osteoblaste68 gi cementoblaste22)

cu vectori adnovirali contin2nd gena PDGF-A, gi au

descoperit cd celulele manipulate au exprimat mARN pentru PDGF-A pe o perioada de cel putin 7 zile gi

'-

,.

''e

::

de formare osoasd gi de cement in compara!ie ulele care au exprimat numai gena de control

au rdspuns printr-o proliferare crescutd. Cu aceste

date incuralatoare (care atestd succesul transducliei in vitro gi expresia prelungitb a genelor), cercetatorri au continuat prin a examina comportamentul cementoblastelor transduse in vivo prin implantarea lor subcutand la goareci imunodeficienli zo in mod surprinzdlor, producerea continud de PDGF-A in zona implantatd a inllrzial formarea tesutului mineralizal, comparativ cu celulele asupra cdrora nu s-a operat nicio transduclie. Autorii au sugerat cd pDGF a fost
produs in zona implantarii pe o perioadd prea lungi de timp gi au sugerat cd o expunere maiscurtd a celulelor la PDGF ar putea avea un efect pozitiv. Acest fapt duce la o altd problemd cu care se confruntd terapia celularZ gi genicd: aceea de a controia

' ,,cald colorat). O altd abordare interesantd a fost ,,:-.ald recent de Huang gi colaboratorii sdi,66 care

".

angiogen. ldeea aceea cb acegti doi factori de cregtere ar sti'-. : s multan diferentierea osteogenicd, gi respectiv - -.=.eza, imbunatdlind astfel procesul de formare .: '-: n zona implantarii. Ei au raportat cd, adminis. ::mbinata a celor trei elemente (celule 9i doud

-: --: ral (VEGF), un cunoscut factor

.';nsplantat subcr-ttan BMSC impreund cu vectori :odand BIVIP-4 gi factorul de cregtere vascular

'---

=- = . . factorilor de cregtere)a dus la o cregtere sem' --'-. .Z a cantitalii de os regenerat, comparativ cu

'

- .=---,

-= . -'aclor

individual sau orice altd combinalie de

:escris67 o alternativd a terapiei genice BMP, gingivale 9i celule ste, cierivate peri'-=':roblaste r : : r grdsime au fost transduse prin gena sonicd

:'

expresiei genelor terapeutice. Pentru unele produse genetice, este doritd expresia genelor pe o perioadi scurtd, in timp ce pentru altele este necesard o perioadZ mai lung5. Mai mult decdt atdt, se impune un control adecvat al nivelului de expresie al moleculelor osteoinductive, astfel incdt activitatea lor sd fie suficientd pentru a initia formarea de cement gi os local, dar sd nu suslina formarea osoasS nedorit5. lndiferent de durata de timp necesard pentru terapia genici, se

S-,r)

gl

folosite pentru a regenera la iepuri defeca familiei

- , - -.,arieide dimensiune. Shh, membrZ

: =='= z arici, codeazd o proteind cheie implicatd in ,' :=-.za craniofaciala gi cauzeazd diferenlierea

: - : -'s:em mezenchimale pluripo'cente in clasa os:.: ::.::r prin cregterea expresiei de BMPs. in acest
*
- - ':generarea osoasd a fost evidentd doar acolo ,= :-.- iransplantat celule tranduse"

impune formularea unor mecanisme care sd controleze exogen exprimarea genelor terapeutice in celulele transplantate. AceastZ cerinlZ a fost indeplinitd in ca-

== ''gZ folosirea celulelor infectate cu BMP de-

:.

.'--=r or. un alt grup a testat utilizarea productiei

zul anumitor tipuri de celule, prin introducerea unor gene modificate astfel incdt activitatea lor sd poatd fi

14

Aborddri experimentale noi in regenerarea parodontalS

Analiza expresiei genice prin microarray. Modelul expreste a 113 gene matnceale extracelulare la grupuL control (a) gi la fibroblastele grngivale tratate cu EMP (b). Unele dintre genele reglate pozitiv sunt prezentate prin pdtrate negre, iar genele reglate negativ sunt prezentate prin pitrate

Figl4-4

be88.

pornita gi oprita exogen, prin administrarea, respectiv incetarea administrarii anumitor antibiotice, cum ar fi tetracicl i na, doxicicl i na, sau ra pa m icina.T r'72 De exem-

. o

eficacitatea financiard a oricdreiforme de tratament regenerativ,

gi

plu, cand MSCs au fost transduse cu o gena BMP-2

controlatZ cu doxiciclind gi transplantatd intr-un defect

de calvarie, osul s-a format doar la animale care au

primit doxicrclind in apa de bdut, fapt care a indtcat cd expresia geneiterapeutice poate fi pornita 9i, chiar mai important, opritd oricdnd este de dorit.73 Eforturile cercetdrii cumulative descrise pdnd acum in acest capitol au ardlalcd toate formele neconductive de inginerie tisulara parodontala (terapia prin prote-

diferenta in dimensiune dintre defectele parodontale experimentale la rozdloare versus umane, fapt care afecteazd supravieluirea celulelor, revascularizarea 9i cinetica vindecdrti.

Aceste aspecte trebuie incd rezolvate intr-o manierd solidd.T+ Cu toate acestea, av6nd in vedere progresul inregistrat in regenerarea oaselor gi a cartilagiilor prin metode similare, existd speranla cZ aceste metode se vor maluriza 9i vor deveni mai predictibile pentru succesul regenerZrii parodontale. Un exemplu privind modul de testare a acestor terapii din punct de vedere al potenlialului lor clinic este lucrarea recentZ a lui Chang gt colaboratoriiTs care au testat in vivo biodistribulia qi profilul de siguranld ale pariiculelor de adenovirugi care codificd gena umand PDGF-B gi administratd in defecte osoase alveolare la gobolani. Et au raporiat doar o localizare temporard a particulelor virale in afara defectului osos (la nodulii limfatici axilari), precum gi modificdri nesemnificative histopatologice la organelor distante 9i alterdri hematologice minore, concluzion6nd cd acest tip de terapie prezintd profile de siguranlZ acceptabile pentru folostrea in studii clinice umane. Evident, se impun mult mai multe studii preclrnice similare in viitor.

ine, genicd 9i celulard) pot prezenta efecte benefice

potenliale in regenerarea parodontald, dar este nevoie de studii mai aprofundate pentru a valida oricare din

protocoalele menlionate anterior Problemele includ:

in utilizarea clinicd.

r o : . : r

lnducerea formZrii osoase versus cemenVfibre PDL selectia suportului optim pentru diferite tipuri de

tratament
anchiloza 9i evitarea acesteia

siguranta expunerii continue Ia factori de cregtere gi introducerea de materiale virale controlul expunerii zonei de regenerare la molecule inductive administrare de factori biologici individuali/duali/ multipli

Proteinele matriceale de smal! in regenerarea parodontald

n
(5
o1800 1500
1

EMD

0I

EMD 50 pglmr

E
o)

EMD

IEMD

50 pg/mt

4000
3500 3000

.E

'!;^
(!oa Ov

200

,s9
Gltr o-ct

9)t

2500
2000 1500
1

900
600

E*

= o (J

300
0

cl

000 500 0

AG 1478 (pM)

AG 1a78 (pM)

Timp

0 + +

5
+

15
+ +
+

30
+
+ +

(min)
EMD (50rrg/ml)

60
+

AG1478 (1pM)
Fosfo-ERK

Total ERK

E
: ; l4-5
-

P.ERK/ERK

0.65

: ---:l:R(AG147B).(b)EMD-ul ducelacregtereasintezei deADNinfrbroblastelegingivale,unefectcareesteredusinmaremisurd -- -.--'= -rbitorul EGFR.(c)EMDcregtefosforilarea(activarea) ERKinfibroblastelegingivale,efectcareesteredusinmarem;surade '' - _., tcTFe6 .p<0,05,...p<0,005, ###p<0,005.

a) EMD duce la cregterea cantitbtli de EGFR fosfonlat (activat) in fibroblastele gingivale, un efect care este impiedicat de inhi-

Proteinele matriceale de srnalt In regenerarea parodontalf,

:escoperirea cb proteinele matriceale din smal! -',':: sunt exprimate de celule epiteliale in timpul ' -' =" radiculare 9i sunt implicatein cementogenezd, ,- -'--". numdr de studii in vitro pe oamenisianimale, ',:- realizale cu scopul de a examina potenliala

dedicate aspectelor clinice ale utilizdrii EMPs in regenerarea parodontald, cu un puternic accent pe regerera(ea lesuturilor care formeazZ suportul dintelui, 9i anume, cementul, ligamentul parodontal (pDL), Ei osul
alveolar. Printre efectele biologice observate la EMps se numbri proliferarea crescuti de celule PDL,81-83 de osteoblaste,sa de celule similare cementoblastelor,85

-= '

'- .i.: a acestor proteine in regenerarea parodonta: "=r sursele bibliografice 76-80, review din sursa , - -='aiicd 20). Alte capitole ale carlii prezente sunt

proliferarea inhibatd acelulelor epiteliale,86 precum gi formarea crescutd de noduli mineralizali de celuleie ligamentului parodontal8l gi de celulele mdduvei osoase,87, toate acestea ajutdnd la inlelegerea efectelor be-

nefice ale EMPs

in zona regenerdrii parodontale. Cu

14

Aborddri experimentale noi in regenerarea parodontald

toate acestea,

inci nu s-a elucidat

mecanismul exact

prin care EMPs induce efectele clinice 9i biologice. Totugi, folosirea instrumentelor brologice moleculare
avansate pentru analiza acestor efecte ar trebui in final sd descifreze fenomenul. inlelegerea modalitdlilor moleculare care participd la oblinerea acestor efecte8g'g1 va fi facilitatd de instrumente ajutdtoare precum analiza bioinformaticd folositd in cercetarea parodontald 9i
i

un inhibitor selectiv al acestui receptor (AG1478), care reduce in mare mdsurd inducerea de proliferare celutara (fig 14-5) gi activarea ERK (Fig i4-5c) cauzate de acest tratament.

ntrod ucerea teh nologiei microar r ay (,,ci pu ri ge netice"

care poate evidenlia modificdrile globale ale expresiei genelor apbrute in urma tratamentului celular sau tisular (Fig I4-q.Be

Noi am mai propus de asemenea, cd activarea EGFR poate fi mediatd de eliberarea factorului de cregtere similar EGF-ului endogen care leagd heparina (HB-EGF) din membrana celulara, mediatd la 16ndulei de acliunea metaloproteazelor matriceale ca rdspuns Ia tratamentul cu EMD.e6 Acest tip de experiment oferd promisiunea descifrdrii mecanismelor responsabile de diferiiele activitali biologice ale EMP-urilor. in plus, falZ de promovarea proliferdriifibroblastelor
gingivale, EMD-ul protejeazd eficient aceste celule fald
de efectele citotoxice ale factorului de necrozd tumoral,
o citokinZ asociatd bolii parodontale.eT intrucdt moartea

incd nu s-au studiat extensiv posibilele efecte benefice ale EMP-urilor asupra lesutului gingival gi mai
ales asupra fibroblastelor gingivale. Acest subiect de cercetare este indus de observalia clinicd conform cdreia aplicarea de EMP-urilor pe suprafelele radiculare in timpul terapiei parodontale are efecte benefice asupra lesutului gingival. De exemplu, aplicarea de Emdogain@, care este de fapt un preparat EMP comercial (lnstitutul Straumann, Basel, Elvelia)in timpul procedurilor cu lambou pozilionat coronar in vederea
corectdrir retracliei gingivale, a avut ca rezultat o cregtere a ldtimilo2-e3 gi grosimiie4 gingiei keratinizate in

celulard crescutd gi reducerea capacitalii de vindecare (adicd proliferarea gi producerea de matrice) sunt caracteristicile bolii parodontale in lesuturile gingivale,
insumarea acestor trei efecte ale EM P-urior (stimularea proliferdrii, stimularea producerii matriceale 9t prevenirea morlir celulare) sugereazd ca EMP-urile pot exercita un efect anabolic asupra fibroblastelor gingivale in vivo. Dacd se oblin suficiente cunogtin{e din studiile

in vitro

comparalie cu tratamentul de control. Aceastd observatie sugereazdfaplul ca EM P pot avea un enumit efect asupra celulelor lesutului conjuctiv gingival, care este
diferit de efectul lor asupra ligamentului parodontal sau asupra celulelor osoase alveolare. Recent, am efectuat o serie de studii asupra efectelor derivatilor matriceali

privind inlelegerea diferitelor efecte ale EMP-urilor asupra acestor celule, atunci se pot inilia studii pe animale care sd testeze ipoteza de inducere de cdtre EMP-uri a proliferdrii trsulare gingivale gi a producerii matriceale

in situ.

in incheiere (gi oarecum inchizdnd cercul),

tre-

de small (EMD; componenta activd a Emdogain-ului) asupra frbroblastelor gingivale primare umane 9i am
descoperit ca EMD-ul duce la cregterea proliferdrii in vitroafibroblastelor 9i la producerea de matrice extracelulard la qobolanisT gi la oameni.e5 Cdutand posibilele mecanisme ale acestui efect, studiile noastre au ardlalcd efectul mitogen al EMD-ului asupra fibroblastelor gingivale depinde de activarea cdii kinazei reglate de semnale extraceiulare (ERK).e5 Mai recent, noi am avansat pentru prima datd ipoteza conform cdreia efectul mitogen presupune semnalarea prin receptorul
(EGFR) factorului de cregtere epidermic (EGF).s0 Stu-

buie sb rnenliondm cd s-au observat efecte similare ale EMP-urilor (proliferare indusd gi productie matricealS) 9i la fibroblastele ligamentulut parodontal.e8'ee Analiza expresiei genice la aceste celule ca rdspuns la EMD98,100 folosindu-se microarray-ul cADN, a relevat cd exprimarea mai multor factori de cregtere (PDGF-A, VEGF, TGf-P, BMP-4) 9i a mai multor receptori pentru factorii de cregtere (BMPFll, VEGFRI, PDGFR)

in urma expunerii la EMD. Aceste date subliniazd posibila existenli a unui alt mecanism de
este crescutd

diile noastre au observat cd, nu numai cd tratamentul fibroblastelor gingivale cu EMD rezulld in fosforilarea
(activarea) acestui receptor (Fig 14-5a), dar 9i cd existd

actiune al EMP-urilor, gi anume, faptul cd ele pot induce exprimarea (gi probabil 9i productia) mai multor factori de cregtere cunosculi gi faciliteazd acttvitatea
acestora, leg6nd astfel doud modalitali de tratament al

regenerdrii parodontale separate artificial (EMP-uri

9i

Referi n!e

factoriide cregtere). Sperdm ca aceste probleme sa fie clarificate in viitor.

20.

'
21, 22.

Glannobile WV, Somerman lVJ. Growth and amelogentn_like factors in periodontal wound heal ng: a systernatrc review. Ann periodontol

2403:8:193-2A4.
Schliephake H. Bone growth factors tn maxi iofacial skeletal recon struction. lnt i Oral Maxillofac Surg 2002;31:469_484. Giannobile WV, Lee CS, Tomala Mp, Tejeda KM, ZhuZ.plaIel..lIderived growth factor (PDGF) gene delrvery for application tn
per odontal tissue engineering. J periodontol 2OOI;72:BI5_823.

Referinle
Nussenbaum B, Teknos TN, Chepeha DB. Tissue engineering: the current status of this futuristrc moda ity tn head neck reconstruction. Curr Opin OtolaryngoJ Head Neck Surg 2004;i2:31i 315. Wang HL, Cooke J. Periodontal regeneration techniques for treatment of per odontal diseases. Dent C in North Am 2005;49:637-659. Li H, Pujic l,XtaoY, Bartold PM. ldentification of bone morphogenetic proierns 2 and 4 n commercial demineralized freeze-dried bone allograft preparations: pilot study. Clln lmplant Dent Relat Res 2O0O;

23. 24. 25. 26.

Lreberman JR, Chivizzani SC, tvans CH. Gene transfer approaches to the hea ing of bone and cartilage. lVo Therapy 20A2;614I_14/. FangJ,Zhu YY, Smiey t, BonadioJ, Rouleau Jp, Godstern SA,
et a/. Stimulatron of new bone formaiion by drrect transfer of osteo_ genic plasmrd genes. Proc Nat Acad Sci 1996;93:5753 5758.

Bonadio J, Smiley E, Pat I p, Goldstein S. Localrzed, drrect plasmid gene delivery in vivo; prolonged therapy resu/ts n reproducible ttssue regeneration. Nat lVed 1999;5:7 53-7 59. BaltzerAWA, Lattermann C, Whalen JD, Wooley p, Wess K, Grimm M, et al. Genetic enhancement of fracture repair: healing of an exper mental segmenta defect by adenovira transfer of the BMp_2 gene. Gene fherapy 2000:7 :734-739. )kuba Y, Bessho K, Fujrmura K, Lizuka T, Miyatake S. Osteornduc

2tIlA-117.
Bado d PM, lVlcCulloch CAG, Narayanan AS, pitaru S. llssue engineering: a new paradigm for periodontal regeneration based on molecu ar and cell brology. Periodontology 2OOA Z0Oa;241253-269. Chen SC, Marino V, Gronthos S, Bartold pM. Locat on of putative stem cells in human periodontai ltgament. J perrodontal Res

27.

tion by bone morphogenetic protetn 2 via adenoviral vector under

transient immuno-suppression. Biochem Biophys Res Commun 2a00:267:382 381 Alden TD, Beres EJ, Laurent JS, Engh JA, Das S, London SD, et al. The use of bone morphogenetic protein gene therapy in craniofacial bone repair. J Cran ofac Surg 2000;11:24-30. li J7, Li H, Sasakl T, Holman D, Beres B, Dumont RJ, et al. Osteo genrc potential of five different recombinant human BlVp adenoviral vectors in the rat. Gene Therapy 2OO3;101735 1743. Jin Q, Anusaksathien 0, Webb SA, printz MA, Giannobrle WV Engrneering of tooth-supporting structures by deJivery of pDGF gene therapy vectors. Mo Ther 2004;g:EI9-526. Dunn CA, Jin Q, Taba M Jr, Franceschi RT, Rutherford BR, Giannobile WV. BIVP gene delivery for alveo ar bone eng neering at dental implant defects. Mol Ther 2OAS;II:294-299. Risbud MV Shapiro llV. Stem ceils in cranjofacial ancj dental tissue engineenng. Orthod Craniofac Res 2005;B:54_59. Bianco P, Riminucci lV, Gronthos S, Robey pG. Bone marrow stromal stem cells; nature, biology, and potenttal applications. Stem Cells

2006;41:547-553.
Matsuda N, Lin WL, Kumar NM, Cho lVl, Genco RJ. JVitogenic, chemotactic, and synthetic responses of rat pDL fibroblastic cells to polypeptide growth factors in vitro. J Per odontol 1992;63:515-525. Strayhorn CL, GarrettJS, Dunn RL, BenedictJj, Somerman MJ. Growth factors regulate expression of osteoblast-associated genes.

28.

29.
30.

J Penodontol 1999;70: 1345-1354.

Fujita T, Shiba H, Van Dyke IE, Kurihara H. Differential effects of growth factors and cytok nes on the synthests ofSpARC, DNA, fibro nect n and alkaline phosphatase act vtty in human pDL cells. Cell B'ol rrt 20a4;28:2BI 286. Sayg n NE, Tokiyasu Y, Giannobile WV, Somerman lVJ. Growth factors regulate expression of m neral associated genes in cementoblasts. J Periodontol 2000;71 : 1591-1600.
Hock JlV, Canalis E. PDGF enhances bone cell replication but not differentrated funct on of osteob asts. Endocrinology Ig94iI34:I423-I428.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Mehrotra l\1, Krane SM, Walters K, Pilbeam C. Differential regulaton of PDGF-stimulated migration and prolrferat on in osteoblastic celis.
J Cell Biochem ?-004;93:741-752. Takayama S, lVurakami S, l!{iki Y, lkezawaK, Tasaka S, Terashima A, et a . tffects of basrc fibroblast growth factor on human pDL cells.

2001;19:180-192.
Bruder SP, Kraus KH, Goldberg VM, Kadlya a S. The effect of implants loaded with autologous mesenchyma stem cells on the healing of canine segmenta bone defects. J Bone Joint Surg Am 1998:80:985_996. Bruder SP, Jaiswal N, Ricalton NS, Mosca JD, Kraus KH, Kadiyala S. Mesenchymal stem cells in osteobrology and applied bone regeneration. C in Orthop Relat Res 1998;355:5247-5286. Krebsbach PH, Mankani MH, Satomura K, Kuznetsov SA, Robey pG. Repair of crantotomy defects using bone marrow stromal cells. nsp a ntatron l99\i66tl27 2 127 B. Quarlo R, Mastrogiacomo M, Cancedda R, Kutepov SM, Mukhachev
Tra

J Periodont Res 1997;32:667-675.

Okamoto T, Yatsuzuka N, Tanaka

Kan lV, Yamanaka T, Sakamoto A, et al. Growth and differentiatton of PDL derived ce ls n serumjree defined culture. ln Vitro Cell Dev Biol An m 1997;33;302 309. Anusaksathien O, Giannobi e WV GroMh factor delivery to re-engr neer per odontal tissues. Cur Pharm B otechnol 2002;3:129 1,39.

Redd AH. Morphogenests and tlssue engineering of bone and cadilage: tnducttve signals, stem cells, and biomimetic b omaterials. Tssue Engineer ng 2000;6:351 359.
Xu WP, Shiba H, lVizuno H. Effect of Bl\lP-4, -5 and -6 on DNA

V,

Lavroukov A, et al. Repair of large bone defects w th the use of autolo_

synthesis and expression of bone-related prote ns in cultured human per odontal igament cel s. Cell Biol InI2004;28:675 682.
Taba M, Jin Q, Sugal JV, G annobile WV Current concepts in perio-

gous bone marrow stromal cells. N Engl J lVed 2OO1;3441385 386. Schantz jT, Hutmacher DW, Lam CX, Brinkmann M, Wong KM, Lim
TC, et a . Repair of calvarial defects with customized tissue-enginee

dontal bioengtneering. 0r1hod Crantofac Res 2005;B:292-302. Teare JA, Ramoshebi LN, Ripamonti U. Periodontal tissue regenerat on by recombtnant human iransforming growth factor-beta 3 in papio ursinus. J Periodontal Res 2O0B;43:1-8. Anusaksathien O, Giannobile WV GroMh factor de ivery to re engineer periodontal tissues. Cur Pharmaceut Biotechnol 2A02:3:129 I39.

39.

red bone grafts ll: eva uat on of ceilular efficiency and efficacy rn vivo. [ng 2003;9:5127 S139. Kawagucht H, H rachi A, Hasegawa N, lwata T, Hamaguchi H, Sh ba H, et al. [nhancement of periodontal tissue regeneratron by
Tissue

transplantation of bone marrow mesenchymal stem cells. J perrodon_ Iol 2004;5 :I2Bl.-7287 .

40.

Seo B, IViura M, GronthosS, Bartold PlV, Batouli S, Brahim J, etal. lnvestgation of multipotent postnatal stem cells from human pDL.

14

Aborddri experimentale noi in regenerarea parodontalS

femoral defects n rats J Bone Joint Surg Am 1999;81:905-917.
A,

lancel 20a4:364: 149-1 55. Trubian O, D Prrmo R, Traini T, Plzzicannella.l, ScaranoA, Patteli
Caputi S. Morpholog cal and cytof uorimetric ana ysis of adult mesenchymal stem ce s expanded ex vivo from PDL. lnt J 42

59

Chang S, Chuang H, Chen YR, Yang LC, Chen JK, Mardinl S, et al. Crania repa r usrng BMP 2 gene engineered bone marrow stromal cells. J Surg Res 2OO4;119:85-91. Rutherford RB, Moa li M, Franceschi RT, Wang D, Gu K, Krebsbach PH. Bone morphogenetc protein transduced human fibroblasts convert to osteoblasts and form bone n vivo. Tissue Eng

mmunopathol Pharmacol 20A5:IB:2I3 22L Seo BM, M ura M, Sonoyama W, Coppe C, Stanyon R, Shi S. RecoI

60

very of stem cells from cryopreserved per odontal llgament. J Dent

Res 2005;84:907-912

2002;8:441-452.
61

Kramer PR, Nares S, Kramer SF, Grogan D, Kaiser lVl. Mesenchymal stem cells acquire characteristlcs of cells in the perlodonta ligament
in vtro. J Dent Res 2004;83:21 34. Dogan A, Ozdemir A, Kubar A, Oygur T. Hea rng of art f cial fenestra tion defects by seed ng of f brob ast I ke celLs derived from regene-

Krebsbach PH, Gu K, Francesch RT, Rutherford RB. Gene thera py-directed osteogenes s: BIVP-7{ransduced human f brobLasts form bone in vlvo. Hum Gene Ther 20OO:11:1201-1210. Lee, JY, Musgrave D, Pe nkovic D, Fukushima K, Cummtns J, Usas A, et al. Effect of BMP 2-express ng muscle derved cel s on heal ng
of cr t cal-sized bone defects in mice. J Bone Jo nt Surg Am 2001;83-

62

rated periodonta ligament n a dog: a prelim nary study. Tissue Eng

2003;9:1189 1196
45 Kuremoto K, l\4atsuno Tabata Y, et al. ln s tu tissue engtneering of periodonta t ssues by seeding wth periodonta ligament-derived ce ls. Tissue Eng Nakahara T, Nakamura T, Kobayashi

A:1032-1039.

[,

T,

63.

Peterson B,ThangJ,lglesas R, Kabo lV, Hedrick M, Benhaim P, Lieberman J R. Healing of cr t cally sized femoral defects, using gene
t cally modified mesenchymal stem cel s from human adipose tissue.

20a4:fi:537 544.
46 Murano Y, Ota M, Katayama A, Sugito H, Shibukawa Y, Yamada S. Per odontal regenerat on fo lowing transplantation of pro iferai ng tissue derived from PDL nto class lll furcatlon defects in dogs. Biomed
Res 2006;27:139-147. 64

lrssue [ng 2405:11:I2a \29. Thao|.ll,Zhao Z, Koh JT, J n T, Franceschi

RT. Combinatoria gene

therapy for bone regenerat onr cooperative interact ons between adenov rus vectors expressing bone morphogenetic proteins 2, 4, 65. and 7. J Cel Biochem 2005;95:1-16. Jin QM, Anusaksathien 0, Webb SA, Rutherford RB, G annoblle WV. Gene therapy of bone morphogenettc protein for per odontal t ssue eng neering. J Periodontol 2a03;74:202-213. Huang YC, Ka gler D, R ce KG, Krebsbach PH, Mooney DJ. Combined ang ogenic and osteogen c factor delivery enhances bone marrow stromal ce -driven bone regeneration. J Bone M ner Res 67

41

Hasegawa IV, Yamato M, Kikuchi A, 0kano T, lshikawa l. Human per odontal igament cell sheets can regenerate per odontal ligament

tissue n an athymic rat mode. llssue tng 2005;11:469-478. Akizuki T, Oda S, Komak M, Tsuchioka H, Kawakatsu N, K kuch A, et al. App ication of periodontal tgament cel sheet for perodontal regeneration: a pilot study in beagle dogs. J Per odontai Res 2005;40:245 25L
49 lwata T, Yamato M, Tsuchioka H, Takagi R, lVukobata S, Washio K, layered periodontal et a . Periodontal regeneration wtth mu

66

lrgament-derved celL sheets tn a canine model. Biomaterials

2009;30:2116-2723.
50.
Gomez Flores lV, Hasegawa M, Yamato M, Takag R, Okano T,

2045;20:848 857. tdwards PC, Ruggero S, Fantasla J, Burakoff R, Moorli SM, Paric E, et al. Son c hedgehog gene-enhanced tissue engineering for bone regeneration. Gene Therapy 2006;12:75 78. 7hu l, Lee CS, Tejeda KM, G annobile WV. Gene transfer and expression of PDGFs modulate periodontal cel ular activity. J Dent Res
2001;BO:892 897.
Je WV Hemandez RA, Finkelman RD, Ryan S, Kir tsy CP, D'Andrea M, Lynch SE. Comparatve effects of platelet-derved growth factor-BB and nsulin like growth factor-1, ind v dually and tn combi

lshikawa l. Cementum-per odontal ligament complex regeneration using the cel sheet techn que. J Periodontal Res 2O0B; 43,364-37I
51

69

Giannob

lshjkawa l, lwata T, Washio K, Okano T, Nagasawa T, lwasaki K. Ando T. Cell sheet engineering and other noveL cell-based approaches to per odontal regeneration. Per odontol 2000 2009;51

220 238.
52

nation, on per odontal regenerat on in Macaca fascicu aris. J Perodonta Res 1996;31:301 312. Anusaksath en O, J n Q, Zhao M, Somerman MJ, Giannobile WV. Effect of sustained gene de ivery of PDGF or its antagonist (PDGF-1308) on tissue-engineered cementum. J Periodontol
71

GrzesikWJ, KuznetsovSA, l-)zawaK, Mankan M, RobeyPG, Yamaguchi M. Norma human cementum'derived cel s: soLat on, clona expansion, and in vitro and in v vo characterization. J Bone Mln Res 1998;13:1547 1554. D'Errico JA, Ouyang H, Berry JH, lVacNeil RL, Strayhorn C, lmperia e lVIl, et al. lmmortalzed cemenioblasts and PDL cells in
cultu re. Bone 1999:25:39-47
.

2004;15:429 444. Fux C, M tta B, Kramer BP, Fussenegger M. Dual-regulated express on of C/EBP-alpha and BIVIP-2 enables differential differentlatlon of C2CI2 ceLls into adipocytes and osteobLasts. Nucleic Acids Res

54

Saito M, Handa K, Kiyono T, Hattori S, Yokoi T, Tsubakimoyo T, et al. Immortalization of cernentoblast progenitor cells with Bmi 1 and T[RT. J Bone Min Res 2005;20:50 57. Jin QM, Zhao M, Webb SA, Berry JE, Somerman lVlJ, Giannoblle WV. Cementum engrneer ng with three'dlrnensional polymer scaffolds.

2a04:32:el.

/2
73.

55. 56.

Koh J, Ge C, Wang Z, Krebsbach P, Franceschi RT. Regulated BMP 2 gene therapy for bone regeneration. J Bone Min Res 2005;20:5322. Gafni Y, Pelled G, Z lberman Y, Turgeman G, Appara lly F, Yotvat H, et

Biomed Mater Res A 2003;67:54-60. Zhao lV, Jin Q, Berry JF, Nociti FH Jr, GiannobiLe WV, Somerman MJ CementobLast delivery for periodontal tissue engineering. J Perlodonl\4izuno H, Hata K, Koiima K, Bonasser lJ, Vacanti CA, Ueda lV. A novel approach to regenerating periodontal tissue by grafting auto-

al. Gene therapy platform for bone regeneration using an exoge nously regulated, AAV-2-based gene expression system. IVlol Ther

2004;9:587 595
14 Chen FM, Shelton RM, Jin Y, Chapp e lL. Localized del very of growth factors for perodontal tissue regeneration: r0le, skategies, and perspectrves. Med Res Rev 2a09:29:472-513. Chang PC, Cirelli JA, Jin Q, Seo YJ, Suga JV D'Silva NJ, etal. Adenovirus encod ng human platelet-der ved growth factor-B del vered to a veolar bone defects exhrb ts safety and blod stribution prof les

Iol20a4;75:154 161.

57. 58.

logous cultured per osteum. Tissue Eng 2006;12:1227-1235. Lleberman JR, Da uiski A, Stevenson S, Wu L, McALlister P, Lee YP, et aL. The effect of reg onal gene therapy with bone morphogenetic

protein-2-producing bone marrow ce ls on the repa r of segmental

/6.

favorable for c inicaL use. Hum Gene Ther 2009;20:486 496. Hammarstrom, L. Ename matrjx, cementum deve opment and

Referinle '..:--'.'.,-. _ i rn periodontol Ig97;24:658-668. - .- - .':.'-- . L. Heill L, Gestreltus S. periodontal regeneration

"

:,

_.

.'' ! .',.. -s. J Clin periodontol 1997;24:669_617 -.- '. -: S. -_r:gstadaas Sp, Hammarstrom L. Emdogain _ _. _:_' . .-generation based on biomrmicry. Clin Oral lnvestig
.

:.'

in

scence model in monkeysafterapplication of enamel

89. 90. 91. 92.

45:2A0 2a6. Parkar MH, Tonetti M Gene expresston proftles of periodontal liga_ ment celis treated with enamel matrix proteins in vitro, analysis using cDNA arrays. J periodcniol 2OO4;75:1539 J.546. Carrncl F, piattel/iA, Gulda L, perrotti V, Laino G, Oliva A, et al. Effects of Emdogain on osteoblast gene expressron. O ral
Dis
2OO,,1

-- _ --..- G. Svardstrom G, Ostgren A. Enamel matrx derivative :'-,':'r. rr the treatment of intrabony periodontal defects. , - :=',:::iol L997 ;24]OE-114. . -..' :. r eiruska iV, Schwarz F, Wrllershausen B, Arweiler NB, ---- -',". Heallng of human intrabony defects following regener
- .='

342.

?29_

Reseland JE, Reppe S, Larsen AM, Berner HS, Reinholt Fp, Gautvik KlV, et al. The effect of enamel matrix derivattve on gene expression in osteoblasts. turJ Oral Sci 2006;114(Supp

...'ia

- :::.':

--- ,- ::-crned with a bioactive glass: a controlled - - r=':::niol 2005;32lII-111.

_:

therapy with an enamei matrix protein derivaljve clinical study.

l,

:- . - , - ,). , . _- *=-'_ and osteopontin expresston by porcine periodontal cells :: _'',,-.Carnes

,,'_".'
- ='' ,
_'_,-a

,-,.',...1

: --''.'-2.- /1.

S. Andersson C, Lidstrom D, Hammarstrom

ln vitro studres on pDL cells and enamel matrix Ciin periodontol 1997 :24: 685-.692. Xiao y, young WG, Bartold plV. tnhanced proliferation,

:,:_.:- .: [mCogain.

--:-212_1252.
e

Arch Oral Biol 2005;50:1047_i054. DL, MoritzAJ, OatesT, Ryu O,SimmerJ, ),. Human periodontal fibroblast response to enamel .-. ,z,ive. Amelogen jn, and pDGF_BB. J periodontol
S. P schon N, lawor p, Bernimoulin.Jp, Zimmermann B.

-=a-t,..

r-:-.t _' :-air I matrix derivative on proliferatton and d jfferentiation '' .'-.', :s:eob asts. OraJ Surg Oral pathol

- . "..- i. Takaia T, Saygin E, Somerman lV. tnamel factors regulate :,:-::: :- : genes associated wrth cementobiasts. J periodontol
- -', -:--: -829-1839.

:- , -: :124:98:243-249.

Med Oral

Oral Radiol

Hagewdd S, Spahr A, Rompola t, Haller B, Heijl L, Bernimoulin Jp Comparatrve study of tmdogain and coronally advanced flap technique rn the treatment of human gingival recessions. A prospecttve controlled c li n ica I study. J Clin periodonto ) 2OO2;29 :35_41 93. Cueva MA, Boltchi FE, Halmon WW, Nunn ME, Rivera_Hidalgo F, Rees T. A comparative study of coronalJy advanced flaps with and without the addition of enamel matrix derrvative in the treatment of ma rgina I tissue recession. J periodontol 2Oa4;j 5 :949_956. 94. Tonetti l\lS, Fourmousis l, Suvan J, Cortelllni p, BraggerU, Lang Np Healing, post-operative morbidity and patient p.r,.Jp-tion of outcomes following regenerative therapy of deep intrabony defects. J Clin perio dontol 2004;31 : 1092_lO9B. 95. Zeldich E, Koren R, Nemcovsky C, Weinreb lVl. Enamel matrix deri_ vative stimulates the proliferatron of hurnan gingival fibroblasts rn an ERK-dependent manner. J Dent Res 2OA7;86,4f_46 96. Zeldich F, Koren R, Dard M, NemcovskyC, Weinreb lV. tGFR jn enamel matrix derivative_induced gingival fibroblast mitogenests. " J Dent Res

1):205-211.

97.

2008;87;850_855.

".,',..-

". : S. \ie-ncovsky C, Moses O, Arlzi Z, Weinreb M. ln_vitro effects ,' -'.-a matr x protetns on rat bone manow cells and gingival ':-,: :s:s. J Dent Res 2OO4;83:134-138.
-= -

_'_1-,::::/ 3/6

stirnulates phosphorylation -' -:',':I xrnase familyand nuclear accumulation of Smad2 irr : .- :': =:iihelra and fibroblastic human cells. J periodontal Res 99.

-.'..

Srlda H. Momose iV, Kato y, yoshie H, Burns DM. tna_

/. :errvative (Elvl DOGAl N) rapidly

98.

:-z*:

:-

E. Koren R, Dard M, Weinberg

-' -:.'x .,.-:::llular

t, Weinreb lV, Nemcovsky CE. ,r,airix derivative inducesthe expresslon of trssue inhibitor metalloproteinase-3 in human gingival fibroblasts via
stgnal-regulated kinase. J perrodontal Res 201O:

2001;72:341-348 100. Brett P\lt, Parkar IV, Olsen l, Tonettj M. [xpression profilrng of

[ffect of enamel matrix derivatjve on human penodontal fibro_ blasts: proliferation, morphology and root surface colonization. An rn vitro study. J Periodont Res 2003;38:568-574. Haase HR, Bartoid pM. tnamel matrjx derivative induces matrix syn_ thesrs by cultured human periodontal fibrobiast cells. J periodontol
et al.
perio_

2007;213:750_758. Cattalgo V Rota C, Silvestri IV, piacentini C, Forlino A, Gallanti A,

Teldich E, Koren R, Dard M, Nemcovsky C, lV. Weinreb. Lnamel matrix derivative protects human gingivalfibroblasts from INF_induced apoptosis by inhibiting caspase activatron. J Cell physloi

dontal ligament celis strmulated with enamel matrix protetns in vttro: a model for tissue regeneration. J Dent Res ZOO2;BIJ16_/83.

2?9