11

Regenerarea parodontalS: riscul chirurgical al complicatiilor gi tendinle chirurgicale noi

gi/sau cantitSli mari

lntroducere
Eficienla tehnicilor de regenerare a fost studiatd pe larg, utilizdnd review-uri sistematice gi meta-analize; cu Ioa-

de Tannerella forsythta (oblinute

prinanaliza "checkerboard" ADN-ADN), au un impact negativ asupra rezultatului la I an dupb repozi{ionarea unei grefe bovine acoperite cu o membrani de colagen gi cu lambou de prezervare a papilei.13 Un review

te acestea, in aceste rapoarte nu se pune accent pe conditiile clinice care predispun la complica{ii sau la
vindecarea necorespunzZloarea plagii. Capitolul de fa!5

trece in revistd situaliile cu rezultat necorespunzdtor studiate dupd utilizarea terapiei regenerative in tratamentul defectelor intraosoase, al furcatiilor 9i al acoperirilor radiculare.

sistematic Cochrane asupra terapiei GTR subliniaz5 ca variabilitatea intre studii se poate datora mai mu tor modalitZlii de documentare a unor factori prognostici, Unele studii inregistreazd scorul de placd al intregii cavitdli bucale, in timp ce altele mdsoard prezenla plZcir in zona experimentald. Aceast5 eterogenitate inire studii se poate datora de asemenea fumatului gi gravitZlii defectu lu i.la
Considerdnd efectul acumulSrri pldcii pe timpulvindecdrii plagii, clinicienii sunt ingrijorali de expunerea membranei dupd terapia GTR gi contaminarea acesteia

Defecte intraosoase
Urmdtorii factori au fost propugi ca fiind factori care influenteazd managementul chirurgical de succes al defectelor osoose: contaminarea bacteriand, potenli-

alul congenital de vindecare al plSgii, caracteristicile locale ale zonei, gi procedura chirurgicald. Fiecare dintre acegtia este influentat de factori specifici; de
exemplu, factori care afecleazd potenlialul congenital de vindecare al pldgii includ varsta, fumatul gitrdsdturile genetice.l

in terapia parodontald, importanla compleanlei pacrentului 9i a eficienlei indepdrtarii zilnice a pldcii dentare sunt bine documentate. Un review asupra eficienlei debridarii chirurgicale a defectelor intraosoase2 cu 2 sau 3 pereli a comparat datele oblinute dintr-un program meticulos de control (o datd la 2 sdptdm2ni
timp de 2 anilz,+ cu meta-analiza a 28 de studii in care tratamentul control a constat in chirurgia cu lambou de acces cu o perioadd de urmdrire de cel putin la

cu bacterii"9'10'15 Incidenla acestei expuneri poate varia in funclie de intervalele de observare gi compozilia membranei. intr-un review privind membranele ePTFE s-a observat o prevalenld a expunerii in medie de 70807o, care poate fi redusd la 40-50% utilizand tehnica de prezervare a papilei.l6 Dupd Zuchelli gi colaboratorii,17 aceastd expunere nu depdgegte 2 mm2, iar acaperirea membranei cu tetraciclind nu previne expunerea.18 intr-un studiu retrospectiv, fumatorii prezintd o inciden!5 semnificativ mai mare a expunerii de membrand (100%) comparativ cu nefumdtorii (53,5%).1e La membranele bioresorbabile, prevalenta expuneri
variazd:15 - 50% din zone la 2 sdptdm6ni, 6,8 - 62% la 3-4 saptamani gi O - 29% la 6-8 saptamd ni.20-24 C6gtigul redus de CAL a fost corelat cu gradul de contaminare al membranei ePTFE cu bacterii, celule
epiteliale, celule inflamatorii, lesut conjunctiv 9i material neidentificat,25 cu incarcaturd bateriand sau cantitatea

luni. Cagtigul clinic de atagament (CAL)

in

studiile

Rosling3a(3,00 mm) a fost aproape dublu fala de cel oblinut din meta-analizZ (I,78 mm), iar obturarea osoasa a fost de asemenea impresionantd: de la 2,50 mm la
2,BO mm versus 1,00 mm. S-a demonstrat un c6gtig de CAL redus in prezenla placiigiisau a agenlilor patogeni parodontalidupd regenerareatisulard ghidata (Gf R), utiliz6nd membrane bio-

de patogeni parodontali,8,9,26 $i cu colonizarea bacterianZ prin punga parodontald a membranelor neexpuse.e

Cu toate acestea, la consolidarea protocolului de con-

trol al infecliei nu s-a putut demonstra cd rezultatele regenerdrii ar fi influentate de nivelul placii existente

fie pe membrana ePTFE2z fie pe membranele ePTFE expuse.S Trebuie luat in considerare cd, cdgtigul modificat de CAL se poate datora altor factori decat decdt expunerea membranei. Lipsa acoperirii lesutului nou
format indepdrtarea membranei ePTFEin comparalie cu cazurile cu acoperire completd, prezintd o pierdere
la

resorbabile sau neresorbabile de polytetrafluoretilen expandat (ePTFE) 5 12 Similar, intr-un studiu multicentric,
s-a demonstrat c5, o cantitate totald bacteriand ridicati

preoperativ, una ridicatb din complexul bacterian rogu

Defecte intraosoase
de CAL de i,B mm, in timp ce diferenla de cagtig osos
este in medie de 2 mm.5

pentru pacientiitratali de doui ori cu EMD la un interval de cel pulin 2 luni,37 tratamentulcu EMD nu a fost
asociat cu nicio reaclie alergica36.
Efectul direct al fumatului sau susceptibilitatea cres-

La membranele bioresorbabile, un c69tig redus de CAL a fost observat

dupi expunerea membranei,10,24

1

sau dupd o expunere tim purie inainte de 2 sdptamani

Cu toate acestea, unele studir nu au prezentat nicio di-

feren!5 statisticd de cOgtig de CAL.20 21'23'2a-3a Aceste aspecte controversate privind expunerea membranei au fost prezentate intr-un review sistematic, conform cdruia variabilitatea rezultatelor clinice poate fi datorati altor factori.3l

in studii recente au fost monitorizate apari{ia unor complicalii minore, precum edemul, hematomul, inflamarea lesutului marginal, supuralia 9i durerea"2a,30,:z
in cazurile cu lambou de prezervare a papilei gi membrand bioresorbabild, hematomul a apZruI la 7 ,3% din cazuri, iar dispari{ia durerii are loc de obicei tn 24 de ore.30 lnfeclie gi abces pot fi obsevate in tratamentul cu
mem brane bioresorba
bi le2s,33

cutd la infeclia cu placd datoratd fumatului a fost asociatd cu reducerea c6gtiguluide CAL dupa GTR, utilizdnd membrane epTFE,6,17,1e,3B membrane bioresorbabi_ ie,20,22,33 sau EMD.17,3e,40 La pacienlii care fumeazd pand la 20 de ligari pe zi, reducerea cdgtigului de CAL nu a fost inregistratd nici dupa tratamentul cu EMD,2a sau cu o membrand bioabsorbabild,2a nici dupa tratamentul cu mineral osos bovin deproteinizat combinat cu membrand de colagen,+i gi nici la pacientii fumdtori cu mai mult de 20 de tigZri pe zi Iralali cu membrand bioabsorbabild.2l Un c69tig redus de nivel osos a fost observat5 la fumatori dupd GTR, utilizand membrane ePTFE1e,38 gi membrane bioresorbabile.20,22,33,38 Fumatorii (>10 tigari pe zi) comparativ cu nefumdtorii,

au prezentat intensitate crescutd a hipersensibilit;tii

radiculare, o durere dentard gi o inflamalie dupd tratamentele cu EMD la nivelula doud zonela un intervalde cel putin B sdptimaniintre intervenlii.42 Controlul infecliei variazd mult intre studii, in special privind tipul de antibiotlc Ai numdrul de zile prescrise.
De exemplu, amoxicilina plus acid clavulanic (1 g pe zi) a fost prescrisi pentru 14 zile impreund cu o solutie de

in tratamentula24dedefecte la 11 pacien{i, utilizarea derivatului matriceal de smalt (EN/lD), singur sau in

com binatie cu o mem bra nd bioresorba bila a fost asociat

cu: un pacient cu suturd litrgila, un pacient cu hemoragie postoperatorie minorS, un pacient cu dureri de cap timp de 1 saptamana, gi un pacient cu limitarea deschiderii cavitalii bucale. Durerea postoperatorie a fost mai scurtd ca durata in tratameniul cu EN/lD (O la 4 zile), in comparalie cu tratamentul cu combinat membrana /

(1 la 7 zile). De asemenea, s-au utilizat in medie tablete 8,2 de acetominofen in timpul primelor 7 sdptdmdni postchirurgical (intre O-34 tablete).18 Absenta
EN/lD

clZtire bucald de clorhexidinZrO,I2%, de doud ori pe zi timp de 4 sZptbm2ni,a3 sau 3 g de amoxicilind cu 1 ord inainte de intervenlie 9i clStire cu aceeagi solulie antisepticd de doud ori pe zi timp de 6 sdptdmdni.aa intr-un studiu, la pacien{ii cu scor de placa 9i scor de s2ngerare mai mrc de25% la linia de referinta, nu s-a folosit niciun

complica{iilor chirurgicale (edem, hematom, supuratie,

dehiscenla lamboului, acuzele pacientului, membrana expusd) este asociatd cu un c6gtig mai mare de CAL cu O,B5 mm. in grupul GTR cu membrane bioresorbabile s-a observat cel pu{in o complicalre in 1OO% din cazuri, iar in grupul EMD incidenta este de numai 6o/".24 Aceasti reducere a complicaliilor dupd ratamentul cu EM D com parativ cu cel de GTR a fost raportatd giintr-un
review sistematic.34

antibiotic, doar o cldtire a gurii cu clorhexidinb de doua ori pe zi timp de 4 sdptdm6ni, insolit5 de perial supragingival la I,2,3, 4 9i 6 sdptdmdni dupa interven{ie.+0 Unele studiiau testat ulilizarea locald de antibiotice. Astfel, s-a aplicat un gel de metronidazol 257o tn inlerv orul defectului intraosos, deasupra membranei ePTFE gi pe gingie (Fig 17-1).+s Acelagl sistem de eliberare

Sensrbilrtatea la componentele biologice poate reprezenta un motiv de ingrijorare la folosirea biomaterialelor resorbabile, in schimb nu s-a observat nicio reactie

lenti a fost utilizat timp de 5 sdptZmdni la nivelul marginii gingivale, dupd plasarea unei membrane ePTFE
armald cu titan gi a tehnicii modificatZ de prezervare a papilei.46 Un alt studiu a utilizat aplicarea locald a unui unguent de minociclind 2% limp de B sdptdm6ni dupa plasarea unei membrane ePTFE.aT Cu toate acestea,

adversd la bariera de colagen tip

1.35

intr-un raporl

a 32

de cazuri,36 gi, de asemenea, intr-un studiu multicentric

261

17

Regenerarea parodontalS: riscul chirurgical al complica!iilor 9i tendinle chirurgicale noi

nlvelul aspeciului bucalintre primii doi Fig 1?-1 parodontitd cronicb severi localizatd la o femeie de 47 ant, nefumdtoare. Abces localizat la au reprezentat l4ll4m.n 9i 14l14mm la molari la cei doi respecttv interproximal, pungii spaliul in CAL m?tarl Orepli maxilari. Adancimea 9i (b) Radiografia prezintb migrarea distalS nivetut aspectutui bucal, gi rUr)mmg"rr2lr2mm a nvelulaspectulu lingual. Dinlii nu au fost mobili. a defectului intraosos 9i pLangeul sinusal a celui de-al doilea molar maxilar, absenla densitS{ii osoase interproximalefdrd nicio corlicalizare cu instrumente ultrasonice 9r chiurete -6 lingual) dupd debridarea in apropierea ambelorapexuri (c) Defeci intraosoi Iargcu2 pereli (buca1 9i lingual la primul molar gi 7 mm la nivelul aspectului la nivelul mm aspeciului-bucal la nivelul de 5mm a fost 9i Craley. ncancimea defectului doi molari. (d) S-a aplicat gel cu metroniurp"iiri lrngual la cel de aL dollea molar. Furcalii de clasa.a ll-a rnterproximale sunt prezente la acegti (e) Seadapteazd interproximal o membrand ialtzol25% iftyzol) pe marginite defectului osos 9i la joncliunea amelo-cementari a celor doi dinll. pentru a a izola defectul. Gelul de metronidazol 25% se aplicFt epTFE (Gore-iex, w.L Gore ii niroidt.r, Flagsiaff, nz, Sunl armatd cu titan, (f) crestald. Pentru a evita expunerea primarda membranei o incizie se efectueazd lnilia membraiei. a , pe suprafala internd 9i cea eiternb prescris amoxicilind 9i meironidazol dupb suturare, a fostiplicaia interproximal o grefa de lesut conjunctiv prelevaid de la tuberozitate. S au ro zile. (g) La 4 sdptamani, membranJneresoibubiLa a fost expusd, cu o inflama{ie limitatb a gingiei marginale. culoarea roz a tesutului poate observa un crater in lesutul interproximal nou nou format poate fi vdzuia pe intreaga membrand. (h) Dupd indepdrtarea membranei. Se parlralefectului de barierd fizicit creald de gelul de metronida poate fi datoratd regenerat a veticale format. Aceastd lipsd a extinderii lesutului nouformatesteproteiatclealtAgrefadetesutconlunctvextinsS nterproximal submarginile formbrii cheiguui.(i)

p.it,

plSgii,fZrdniciunechilibruocluzal Petimlamboului bucaL gi lingual.(j) Siiualiala7ani.punctul decontactafoitinchispetimpul vindecdrii pul prmului an,perioZdaCecontrol afostla3 uni,iarinanii urmdtori la6luni. lndexul depLacdafostde40%intimpuL menlinerii.Doudzone bucald. Addncimile pungilor 9i nlvelele adAncl au fost tratate cu GTR, iar dupb tratament nu au existat pungi mai mari de 3 mm in cavitatea bucal, respectiv O'60mm cAL la nrvelul unghiului lrniar interproximal 1a primii doi molari, au fost de o,75mm gi 0,75mm la nivelul aspectului infecliei acute, terapia regenerativd a avut succes cu o combinare a antibiotlcelor locale 9i in ciuia tinlual. aspectutui la niv6lul 0,75mm 9

zol2b%intimpul

lesltul

iiri.n-.'i..,9 nuauapdiutefeiteaiverseintimpul

peiioadei demenlinere.(k) RadiografialaTani.osul interproximal nuafostrefdcutcomplet normald. la nivelul acestei zone adAnci, tratatb fdra adilie de os sau substituent osos, ar densitatea osoasd este

Fu

rcatiile

aceste tratamente nu au putut impiedica expunerea

membranei. O eficienta limitatd se observd gi la folosirea unui substituent osos bovin impregnat cu gentamicina, iar rezultatul tratamentului se imbundtdtegte c6nd este combinat cu o membrand bioresorbabila qi antibioterapie sistemicZ, dar fdrd semnificalie statisticd.23

Dupd tratamentul cu EMD, serii de caz pe o perioadd de 5 ani5a 9i un studiu clinic controlat peste B ani54, au demonstrat stabilizarea rezultatelor iniliale prin menlinere adecvatS. Fumatul nu a exercitat un efect ddund-

tor pe termen lung asupra lui CAL,5ain ciuda efectului negativ pe care il are asupra fazei iniliale de vindecare
a plAgii.3s Pacienlii care au fost pozitivi pentru genotipul

in utilizarea antibioticelor locale 9i sistemice dupd terapia de regenerare pot fi datorate

Aceste diferente criteriilor de selectie ale pacienlilor, variatiilor controlului infecliei parodontale inainte de terapia chirurgicald, gi

tipului de membranb utlizatd.7,rB,22 Mai mulli autori au accentuat faptul cd tehnicile de regenerare depind de manualitatea operatorului.39'48 in studir multicentrice, diferenlele de cagtig de CAL intre cele mai bune gi cele mai slabe centre au fost deI,25
mm,qe 2,1 mm,30 gi 2,6 mm.2a,a0 Aceste pot varialii se datora diferentelor privind: starea socialZ a pacientilor, formele bolii parodontale, raspunsurile la

interleukind-1 (gene atele 2 pentru lL-1A 9i lL-1B) au prezentat modificari de CAL similare dupa 1 an cu cele ale pacienlilor cu genotipul negatv, dar in urmdtorii 3 ant,45% din cagtigul de CAL din primul an a fost pierdut (Fig17-2), comparatrv cu 19% pentru celalalt grup.56
S-a sugerat existenta unei relatii negative intre rezultatul terapiei GTR 9i statusul pulpar.57 Cu toate acestea, nu existd studii pe termen lung care sd demonstreze

mm,41

I,73

aparilia necrozei pulpare secundare 9i recurenla pun-

trata ment, persistenta agenli lor patogen i,

a bi itatea tehnicd, organizarea clinicd, experienla clinicienilor, sau o combinare a acestor faclori.2a Trebuie luat in consideI

gilor ad6nci, degi tratamentele endodontice corecte au prezentat rezultate similare ale vindecdril plagii dupd GTR cu rezultatele tratamentului la dinlii vitali.58
Resorblia radiculard poate constituio complicalie a tratamentelor defectelor de furca{ie sau intraosoase adanci

rare cd aceste studii asupra regenerdrii sunt efectuate in cabinete private sau universitdli, de persoane cu o

dupd terapia GTR cu membrane bioresorbabile (Fig

17_3).5e,60

calificare inalta, gi cd aceste studii pot sd nu refecte complicaliile care apar in cabinetele obignuite de practica generald 9i parodontald . Doua studii longitudinale, de 14 gi 15 ani,50'51 2u ardlal cd, dupa tratamentul bolii parodontale avansate
la pacien{ii compleanti, un program de mentinere poate

Furcaf ii!e
lntr-un review sistematic, au fost selectronate 14 studii controlate randomizate, care compara GTR cu debridarea chirurgicald. inchiderea completd a furcaliei a fost un rezultat rar (mai pulin de I0%) la furcaliile de
clasa a ll-a mandibulare (degi in studiul lui Pontoriero gi colaboratorii,6l inchiderea completd a fost evaluatd prin sondarea orizontalZ prin lesuturile moi), in timp ce inchiderea completd nu a fost niciodatd raportatd la furcaliile de clasa a lll-a (Fig 17-3).62 Nu au fost prezentate efectele adverse.62,63
Factorii critici ai rezultatului dupd traiamentul defec-

impiedica recurenla afectiunii; cu toate acestea, la unii pacienli qi in unele zone, a fost observatd reaparilia
bolii. Succesul menlinerii pe termen lung a atagamentului nou dupd terapia GTR cu membrane ePTFE a fost demonstrat pentru o perioadd de 5 ani,52 dar acest rezultat pare sd depinda de calitatea mentinerii. Dupd

tratamentul cu membrane bioresorbabile, dupa o perioadd de 3 ani, pacienlii care au efectuat un tratament
de mentinere sporadicd au prezentat un risc de pierdere

de CAL de 50 de ori mai mare, iar zonele cu placd IocalizatZ au prezentat un risc de pierdere de CAL de 138

de ori mai mare comparativ cu zonele fira placd. intrun grupul cu intretinere corespunziitoare, doar doud zone (5%) au pierdut atagament in absenla unei pldci vizibile qi au prezentat singerare la sondare, patogeni parodontali gi pungi parodontale mai mari de 5 mm.53

telor intraosoase, precum controlul de plac5, controlul patogenilor, men{inerea, gi fumatul, trebuie lualiin considerare pentru tratamentul regenerativ al furcatiilor.64

in GTR la defectele de furca{ie de clasa a ll-a, utiliz6nd membrane barierd ePTFt, s-au observat rezultate

mai slabe in cazurile cu ad6ncimea micd de sondare iniliald , igiena orali deficitarS, gingivitd, infeclie cu

263

1Z

Regenerarea parodontali: riscul chirurgical al complica!iilor gi iendinle chirurgicale noi

Science (b) Defectul a fost Defect intraosos lat. Addncrmea pungilor a fost de 6mm 9i 9mm la nivelul aspecteLor bucal, respectiv lingual. (c) obturat cu o alogrefd osoasd demjneralizaia congelat uscatb amesiecatd cu o solulie de tetraciclind lV. lmplicarea furcaliel este absentZ plac5, iar reaclia inflaobservd se Peste membrand la (d) B saptdmAni. membranei a exlinsd Expunerea epTFE. mem"branei Adaptarea (f) Vindecarea satisfdcdtoare a matorie a fost limitata la lesuturile moi. (e) lesutul nou format este dens, cu o consistenJd ugor cauciucata.

Swt.rj

Fig17-2(a) parodontitdcronicdmoderalZtgeneralizal1launbdrbatde66ani,nefumdtor,gendpozitvdPST(PST,Medical

g cimentarea ucrirri protetcepar!aefixe.SaobservatpungaparodontalZde3mm, lesutului moalela3luni.(g) Radiograftadupa6luni (h) Recuren{a addncimii pungi a fost observatd la 9 luni, iar gutta-percha a ilustrat caqtigut Oie CAL. M neralizarea defectulu este limitatS. 9 ani de la procedura GTR. dupd va f extras Drntele pungiia mm. la 9 revenrt ani ad6ncimea iar l-a 3,5

i;'

Furca!iile

Fig l7-3 (stAnga gi deasupra). (a) Parodontitd cronrcd moderatd cu implicarea furcaliei la molarul secund drept maxilar. Clinic, dintele este vital gi prezintb o furca{ie de clasa a ll-a bucalS cu pungd ad6ncd de 5mm 9i p erdere de atagament de Bmm. (b) Radiografia inili ala. (c) Dupa debndare, implicarea furca{ ei de clasa a lll a, dinspre aspectul mezial spre cel bucai. Deschiderea furcaliei esteingustd 9l largd la nivelul aspectulu bucal. inaliimea este satisfdcdtoare. (d) Un substituentt osos de carboat de calc u (Biocoral, Biocoral lnc, Wilmrngton, DA, SUA) arnestecat cu pulbere de tetraciclind se condenseazi pentru a obtura defectulde furcatre. (e) O membrand ePTFE (Gore Tex) este adaptatb la nivelul aspecte ui mezial gi bucal. (f) Vindecarea plagii la 5 saptamani. Marginea gingivalS este incd in pozi{ie coronard datoritb suturii din iubul acrilic. La 5 sdptdm6nig dupa indepbrtarea membrane, furcatia este completinchisi cu tesut nou format. (h) La 6luni, s-a observato adAncime de sondare orizonla a bucala de 5mm, fdrdvrea evlden!5 a implicbrii furcaliei pe radrogra fie. (i) Terapia canalu u radicuar a fostefectuatd a 13 luni, datoriti sensibrlitdlii dintelur. S-a diagnosticat o resorblie extern5, rar gutta-perccha aftzionat furcalia. Clinic, este din nou d agnostcabilS o implicare a furcaliei de clasa a lll-a (tratament endodontic: Prof. P.Machtou). (j) lmag ne clrn cd la 10 ani. Dlntele a fost extras dupZ 15 ani de a tratamentul GTR datorltd cregteri mobilrtatii dentare. Pungile parodontale au rbmas la 6mm in furcali le bucalS 9i meziald

265 I t

11

Regenerarea parodontalS: riscul chirurgical al complicatiilor qi tendinle chirurgicale noi

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, 9i absenla celulelor lesutului conjunctiv pe membranele recuperale.7

in 16% din

Pebaza rezultatelor unor serii de cazuri pentru tratamentul bucal al molarilor mandibulari cu membrane ePFTE combinate cu os alograf demineralizat uscat congelat, s-au propus mai mul{i parametrit clinict ca fiind critici pentru obtinerea inchiderii complete afurcaan: distanla de 4 mm sau mai mare de la fornixul furca{iei la baza defectului osos; distanta de 2 mm sau tiei la
1

29"/o.70 intr-un studiu multicentric universiIar, 12,5"/" din zonele tratate cu membrand ePTFE au prezentat supuralie sau abcese, comparativ cu 5% din zonele tratate cu barier5 bioabsorbabilS de acid polilactic, dar diferenlele dintre cele doud grupuri nu au fost

sem

ificative siatistic.Tl

Stud i i recente privi nd ulilizar ea mem bra nelor bioa b-

sorbabile au demonstrat

ci

expunerea membranei sau

supurarea dupd tratamentul furca{iilor de clasa a ll-a

este absentdT2-75limitatAT6. Tratamentul cu EMD este comparabil cu tratamentul cu membrand bioresorba-

mai micd dintre fornixul furcaliei

gi

creasta osoasS; indl-

!imea osului interproximal la acelagi nivelsau deasupra fornixulur furcaliei; divergenla radiculard de 3 mm sau mai micd; ad6ncimea orizonlall de 4 mm sau mai micd la intrarea in furca{ie. Expunerea membranei a fost frecventd (63,5%), fdrd nicio diferen!5 intre fumdtori gi nefumdtori, dar nu a fost asociatd cu o propor{ie mai micd a inchiderilor complete ale furcaliilor,65 in timp ce intr-o meta-analizd, expunerea membranei a avut doar un efect negativ relativ mic asupra rezultatului procedurilor regenerative.66 Grosimea tesuturilor poate avea importantd pentru stabilizarea pldgii. in tratamentul defectelor de furcalie
de clasa I sau a ll-a cu membrane neresorbabile au fost

bild, iar in cazul furca{iei de clasa a ll-a se observa o retraclie redus5.7a in plus, nu s-a gdsit nicio relalie intre rezultat gr morfologia furcalieiin grupul cu EMD 9i
cu membrand bioabsorbabild.Ta Acest fenomen este in contradiclie cu rezultatele unui studiu privind membrana ePTFE65 9i ale unui studiu de evaluare radiograficd gr tratament cu membrane bioabsorbabile gi neresorba bile.76

Retrac!ii
in ciuda numdrului mare de studii privind tratamentul
retracliilor gingivale, complica{iile legate de vindecarea pldgii sunt deseori absente sau neraportate. Studiul asu-

observate mai putine retraclri postoperatorii la 6 luni atunci c6nd grosimea lesutului a fost mai mare de 1 mm (mdsuratd la 5 mm dedesubtul marginii gingivale) comparativ cu cazurile in care grosimea lesutului a fost de 1 mm sau mai putin.67 Un studiu retrospectiv a evaluat, intr-un cabinet privat, o serie de cazuri cuprrnzAnd 702 zone tratate cu membrane ePTFE. Au fost tratate furcalii de clasa a ll-a sau a lll-a QI%), retraclii de clasa I sau defecte intraosoase Q9%). in ciuda prescrierii de doxiciclind
pentru 3 saptdm6ni, au fost raportate urmdtoarele com-

pra unui pacient cu boala Crohn, la care s-a efectuat lambou avansat coronar giaplicarea de EMD, a eviden-

tiat importanta condiliei medicale pentru vindecarea

inl2rziatd a pE.gii.77
Grosimea lesutului a fost evaluatd intr-un review sistematic, in care s-a demonstrat faptul cd, un lambou in

grosime totalS poate reactiona la fel cu un lambou in grosime parliali asupra unei zone avasculare. in acoperirea radiculari completd cu lambou avanasat coronar, cu o grefd tisulard conjunctivd sau cu GTR cu sau fdrd EMD existd un prag critic al grosimii de 1,1 mm sau mai mult.78

plicalii: durere Q6W, puroi (11%), inflamare Q%), desprinderea lamboului mai mult de 4 mm (6%), tesut
exofitic (4%) gi perforarea lamboului.6s Trebule mentionat faptul c5, in aceastd evaluare, membranele au fost indepdratate numai dacd prezentau semne de infeclie, gi cd doar dsprinderea lamboului a fost singurul factor care a diminuat rezultatele regenerdrii.6e Compa16nd membrana bioabsorbabilS (poly-D-L-lactidd) cu membrana ePTFE, edemul a fost observalln 24% din 50% dezone, respectiv, durerea in13"/o din 31% gisupuralia

in chirurgia plasticd parodontala, complicatiile potfi

datorate infecliei, durerii, expunerii membranei, necrozei lam boulu i, s6ngerdrii, edem u ui, hematomului, li psei
I

de acoperire radiculard completd sau rezultatului final necorespunzdtor din punct de vedere estetic. Studiile
care compar; GTR cu utilizarea de membrane bioabsorbabile cu grefd de lesut conjunctiv 9i lambou avansat

Tendi n{e ch irurgicale noi

Fig17-4 Retraclii gingivalemultplelaofemeiede23ani,curetrac{iedeclasallVlillerde4mmlacaninul dreptmandibular.(b) dupa detartraj 9i planare radiculard, s-a efectuat disecJia unui lambou in grosime pa(ia15. (c) O membrand de copolimer lactic ai glicolic (Resolut, W.L.Gore and Associates, Flagstaff, AZ, SUA) a fost adaptatd gi suspendata pe suprafala lingualS in jurui jonc{iunii amelo-cementare. (d) Lamboul avansat coronar acoperd comp et membrana. (e) Probabil, datorita inflamalrei postoperative 9i a suturbrii nsuficiente a amboulur, suturile drstale au fost pierdute 9i membrana a fost complet expusa. (f) Vindecarea plitgii la 2luni. Tn ciuda egecului iniliai al interven{iei, acoper rea radlcularS complet5 s-a oblinut cu o grefd de lesut conlunctiv, iar marginea gingivalS keratinizatd a fost restauratA.

coronar nu au putut evidentia diferenle

in

rezultatele

izolate, egecul acoperirii radiculare.BT,e3 Rezultatele adverse privind ulilizarea membranelor bioabsorbabile pot

estetice (contur gingival, culoare, gi coloralie asemAn;toare cu zonele adiacente)7e,80,iar rezullatula fost bun

include lipsa acoperirii radiculare in cazuri izolate (Fig

17 -4),e2'e4,e5 agr av ar ea
addnc
i

in B0% din cazuri.Te intr-un review sistematic privind tratamentul defectelor de retraclie clasa I gi ll Miller, nu au fost gdsite diferenle in rezultatele clinice intre GTR cu barierd bioabsorbabilS Si GTR cu barierA neresorbabilA.Bl Zuchelli gi colaboratorii82 $i Amarante gi colaboratoriis3 au prezentat concluzii diferite privind efectul ddundtor al fumatului, dar lipsa efectelor observate in ultimul studiu,
trebuie evaluatd cu atentie datoritd numdrulur limitat de
ega

m i i retra cli ei,s 1,e4 egec u

datoritd unei reaclii inflamatorii severe,83 edem gingival

tnIlrziaI la nivel radicular apical sau msfliu,e0'e6 gi lipsa efectului de suslinere dupd expunerea unei bariere de
copolimer sintetic glicolid sau lactid.eT Cu toate acestea,

un numdr limitat de studii asupra membranei ePTFE8s

9i a celei bioabsorbabilee8 au observat cd expunerea

membranei nu are niciun efect negativ.

ntioane.8l

in meta-analize sau review-uri sistematice,81,84,85

s-a observat un procent mai mare al acoperiri radicu-

Tendinle chirurgicale noi

Addncimea gi l5limea defectului intraosos, numdrui pereli

lare utilrz6nd o grefa de lesut conjunctiv comparativ cu GTR85, iar ulilizarea membranelor prezinld indicalii
limitate. Expunerea membranei este frecventd la membranele ePTFEsT 8e qi membranele bioabsorbabile.83'88,s0 e2
Efectele adverse ale procedurilor chirurgicale cu utilizarea de membrane ePTFE pot include acoperirea radicula

lor ntraosogi, corlica

i

iza

rea defectu

i,

ma

nagemen-

tul lamboului

gi sutura pot juca un rol important

in ob!i-

nerea unui grad inalt de predictibilitate. Influenla acestor parametrii asupra succesului gi complicatiilor a constituit

dintotdeauna o preocupare pentru clinicieni. S-a propus ulllizarea unei grefe gingivale libere pentru a proteja lesuturile moi regenerate dupd indepdrtarea

rd red usd d u pd expu nerea mem bra n.1s7,89 gi In cazuri

267

1V

Regenerarea parodontalS: riscul chirurgical al complica!iilor 9i tendinte chirurgicale noi

ratd cu o suturd in saltea orizontalZ gi cu suturiintrerupte.

unei membrane neresorbabile, in urma tratamentul retractiei radicularese sau pentru acoperirea tesutului interproximal nou format.lo0 Zonele cu acoperirea incompletd a tesutului nou format dupa indepartarea membranei prezinld un c6gtig redus de CAL comparativ cu zonele cu
acoPeri re totalA.5, 1oo' 101

Dupa 6 sdptZmdni, inchiderea primarZ s-a men{inut in

Acelagigrup a propus tehntca modificatd de prezervare a papilei, care constd intr-o incizie orizonlalEt bucald

66% din cazuri.105 in studii multicentrice asupra tratamentului defectelor intraosoase cu membrane bioabsorbabile (poli-DL-lactide), un studiu a raportat cFt 53% din membrane au fost expuse dupd 3 sdptdmani3o, in timp ce un alt studiu prezentat aparilia expunerii in propo(ie de 35% dincazuri la 1 saptZmAnZt,62% la 23 sbptdmAnigi29%
la 6 sd ptdmO ni.2a Acest
aI

in gingia keralinizalit gi la baza papilei, ridicarea linguald

a papilei interdentare, pozilionarea coronard a lamboului

doilea studiu a com pa rat trata-

bucal 9i doud suturi in saltea.102 Acoperirea completd a membranei ePTFE a fost obtinulZrin 93% din cazuri dupd chirugie, iar la 6 sZptdmdni, 73% din membrane
au fost complet acoperite. Folosirea de membrane bioresorbabile, insolite de o

mentul defectelor intraosoase de 3 mm sau mai mari utilizdnd lamboul de prezervare simplificat 9i o membrand bioabsorbabild comparat cu aplicarea de EDTA urmatd
de gel EM D. S-au monitorizat postoperatoriu la 1, 3, 6 gi 9

incizie oblicd gi bucald

in papila, pornind de la unghiul

liniar al defectului implicat gi me196nd spre zona mijlocie

sdptdmani, complicatiile referitoare la lipsa de inchidere primara, dehiscenta lamboului, expunerea membranei 9i supurare. La una din vizitele postchirurgicale, IO0%

interproximalZ a defectului pe sub punctul de contact al dintelui adiacent au dus la acoperirea completa a 66,6% din zone. Acest lambou simplificat de prezervare al papilei este indicatin spatiile interdentareinguste giin zonele
Posterioare.l03

din cazurile tratate cu GTR au prezentat complicalii in comparatie cu 6% din cazurile tratate cu EMD. Aceastd lipsd a inchiderii primare variazd in studii
care folosesc tehnici chirurgicale similare. intr-un studiu in care 66% din zone au fost tratate prin tehnica de prezerva(e a papilei, deasupra unei membrane de colagen

Pentru tratamentul defectelor intraosoase maxilare cu membrane ePTFE, unde existd spalii interdentare de cel pulin 2 mm, se poate reflecta bucal un lambou triunghiular palatinal in bizou. inchiderea lamboului se poate obtine utiliz6nd o suturb in saltea verticald modificatd 9i o sutura in saltea orizonlald palatinalZ, cuprinzand vArful triunghiului papilar, cu sutura legata de
capdtul liber al lamboului bucal. Cu aceastd tehnicA de men[inere a lesutului tnterproximal, o diseclie in grosime parliala permite repozitionarea coronard a lamboului bucal. Utiliz6nd aceastd tehnicd s-a observat expunerea unei singure membrane din 12 zone intr-o pertoadd de 4luni.104

gi unui os mineral bovin deprotetnizal, s-a observat

expunere la

II% din cazuri.al intr-un

alt studiu, in care

s-a folosrt aceeagi xenogrefd insotitd de o membranZ de

copolimer lactid gi glicolid, expunerea a fost observatZ la 67,4% din zone,23 in timp ce, o expunere la 25% din zone a fost raportatd intr-un studiu care a utilizat o membrand similard gi o incizie clasicZ a lamboului mucoperrostal.32

Utilizarea unui microscop chirurgical reduce expunerea pentru membranele bioabsorbabile 9i ePTFE de
la 33% la 7,7% dintre cazuri,103

6;

s11

c6gtig de CAL de

in cazul tratamentului spaliilor interproxlmale inguste, gingia linguald gi bucala mandibulare, respecttv doar gingia bucald maxilari pot prezenta un contur puternic festonat pentru a obtine o papild amplS 9i pentru a aco-

5,4 mm (t1,2 mm), care corespunde unui c69tig de CAL de 82fi% din componenta intraosoasd initiala.t06 Ds asemenea, se poate efectua o tehnicd microchtrurgicald folosind lupe (cu factor de magnificalie 5,2), instrumente microchirurgicale, tehnica de prezervare a papilei modi-

peri membranele ePTFE armate cu titan. Cu aceastd tehnicd cu lambou de amplificare a papilei este necesard o lalime de iesut keratinizat de 4 mm; 1 mm de lesut keratinizat se pdstreazd pe marginile lamboului, iar deplasarea coronarZ a lamboulut bucal se ob{ine printr-o diseclie in grosime parlia15 a mucoasei. Papila este sutu-

ficata, 9i suturi monofilament de polipropilend 7.0 sau B.O. Combinarea dintre manipularea delicatd a tesuturlor moi 9i inchiderea precisa a plagii duce la o retraclie
marginald redusa, permite prezervarea maximd a papilei interdentare (pentru a mentine o arhitecturd pozitiva) qi rezulldlntr-o vindecare mai rapida a pldgii, cu mai puline

Tendl n!e comPlicalii.toz

Cdnd nu se folosesc membrane, procedurile asociate

chirurgicale noi

grosime totald, care este posibild dupd o diseclie neascutitd in grosime parliala dincolo de linia mucogingivalS
gi dupa prepararea unui tunelin grosime totald al papi-

cu EIVD, cu sau fard substitut osos, funclioneazd bine,

iar vindecarea plagii este

fdri complicalii utiliz6nd

lam-

lelor intermediare gi al v6rJurilor papilelor

poate

11+

Acoperirea

boul simplificat de prezervare a papilei.l0B Prezervarea

radiculard a defectelor de retractie clasa a lll-a gi a lV-a

lesutului moale supracrestal cu combinarea unei grefe osoase autologe gi aplicarea de EMD pentru tratamentul
defectelor ntraosoase neconli n ute, im gul de CAL gi iimiteaza retraclia.loe
i

bu

nalategte c69ti-

fi obtinuta prin aceastd tehnicd dupd o elrberare pronunlatd a papilei in spaliul interproximal 9i utilizdnd o suturd suspendatb. in cazul unei singure retrac{ii de
clasa a lV-a Miller se poate adEtuga o grefd osoasd inter-

Utilizdnd o tehnrca microchirurgicali cu lupe (factor de magnificalie 5,2) gitehnica modificatd de prezervare

proximal pentru a imbundt5lii suportultisular moale.115

O retraclie localizald de clasa alV-a Miller combinatd

a papilei, s-a obtinut o inchidere primard la 89% din zonele tratate cu EMD gi, in mod surprinzZtor, la 96% din zonele fdrdlralamentul cu EMD, cu un c69tig de CAL semnificativ pentru zonele tratate cu EMD.107 Similar, un
studiu in care s-a utilizat tehnica de prezervare a papilei

cu un defect intraosos pot fi tratate predictibil printr-o strategie chirurgicald similarZ, folosind abordarea in sac gi a unui tunel. Debridarea oarbZ a defectului intraosos poate fi efectuatd intr-un spaliu interproximal larg. O papilS neinflamatd va rezisla la elevarea unui tunel,
dar va permite debridarea cu chiurete Gracey mici sau

gi magnificatia lupelor, cu EMD, cu sau fdrd substitut osos, a raportat la 2 sZtpIEtmlni, o acoperire comleti la 84% din cazurile tratate cu EMD qi la 89% din cazurile tratate in combinalia de EMD cu substitut osos.110 in acest studiu, in prezenla unui spaliu interdentar larg 9i a
unei gingii groase, lamboul papilar a fost extins dincolo de marginea defectului labaza papilei, pentru a permite
incizia cu un bisturiu microchirurgical gi suturarea peste osul sdndtos.

cu capete ultrasonice mici la a defectelor rntraososase cu 1 pand la 3 pereti gi a suprafelelor radiculare contaminate. O tehnica regenerativa a defectului intraosos poate fi efectuat cu o grefa osoasd autologd in asociere
cu acoperirea radiculard dupd utilizarea unei grefe de {esut conjunctiv modificatd tunelizat. Rezultatul clinic este

satisfacdtor pentru defectul intraosos qi acoperirea radiculard, dar se obline doar o regenerare parliald a papilei interdentare.ll6 Pentru cazurile clinice complexe pot fi
relevante strategii chirurgicale noi. Cazul clinic prezentat

Acoperirea completd predictibilZ a retracliilor reprezintde de asemenea o provocare pentru clinicieni, iar rezultatele mela-analizelor aralit cd o acoperire radiculard completd este posibild cu orice tehnicd chirurgicalS pentru retractiile individuale de clasa l, ll 9i lll Miller,111 9; cd probabilitatea acoperiri radiculare complete descreg-

in Fig 17-5 urmeazd principiile chirurgicale de mai sus,

dartehnica de regenerare a defectului intraosos combina ulilizarea EMD-ului cu o grefd osoasd bovind combinatj
cu sulfat de calciu. Sulfatul de calciu (Calmatrix, Lifecore

te o datd cu cregterea ad6ncimii retracliei.8a Clinicienii cunosc faptul cd dificultSlile cresc in cazul retracliilor multiple gi al retracliilor de clasa lll 9i lV Miller. O tehnicd
eficientd de acoperire radiculard pentru retractiile Miller
I

Dental, Chaska lvlN, SUA) este resorbabil gi osteoconductiv117 gi poate fi amestecat cu un substituent osos pentru a obtine o consistenta chitoasd. Acest lucru faciliteazd manrpularea 9i umplerea defectului, gr produce mai mult os vital la nivelul crestei prezervate.l18

9i ll, cu rezultate menlinutecorespunzdtordupd o perioada de 4 ani, o reprezintd lamboul plic Ai pozilionarea co-

ronard avansaIA..1l2 Pentru tratamentul retracliilor multiple de clasa I gi ll, tehnica modificatd plic cu elevarea in grosime totalZ sau parlialEr apical de retractii, gi preparea

in sac sau tunel pentru tratamentul retractiei de clasa a lV-a combinatd cu un defect intraoAbordarea sos ia in considerare mai mul{ifactori care contribuie
la

unui tunel a papilelor intermediare, permite slabilizarea

succesul s11nr6.119 in primul rdnd, o preparare adecvata a suprafelei radiculare poate fi efectuatd, dacd papila interproximalZ se depdrteaz1t de rdddcind, intr-un spatiu interproximal larg. Cu toate acestea, nu existd acces vizual direct, iar evaluarea eficienlei surfasajului radicular va

unei grefe de lesut conjunctiv submerse partial.113 0

evolulie a acesteitehnici, cu acoperirea completa a grefei de lesut conjunctiv gi a defectelor de retractie, se carac-

Ierizeazd prln pozilionarea avansati coronar a plicului in

fi similara cu cea a uner gedinle convenlionale de detar-

I ,,

Regenerarea parodontald: riscul chirurgical al complica!iilor gi tendinle chirurgicale noi

Fig 1?-5 (a) ParodontltA bcalizald gi malocluzie la o femeie de 50 an, 1B luni inainte de efectuarea unei interven{iicu utilizarea unui substi tut osos, reaizale de un parodontolog. O pungd de 6 mm rdmdne restantb la n velul aspectului distal al caninului stdng maxilar cu o retrac-

!iede3mm.Niveu ososestesituatapicaLdedefectul retrac{ie,iaraceastdretracliepoatefi consideratddeclasaalV-a.Aceastdpacientd

nefumltoare este dorn cd si-9t pdstreze dlntele, iar propuneri e de tratament (de mai mulli practicieni) au inclus ajustarea oc uzald, gutierd de noapte moale, grefd osoasd, extruzie ortodonticS, extractie g implant. O bandb latd de tesut keratrnizat sublire este prezentd, iar primul premolar prez ntb o concavitate meziald. (b) Radiograf a dupd debridarea cu instrumentele Gracey 9i v6rfuri parodonta e piezoelectrice subliri, indicand un defect intraosos cu 1 perete. (c) Mobilrzarea lambou u dupi tunelizare gi d seclie mucoperiostalS d ncolo de linia muambocogingvalScuchlureteeGracey.Papleleinterdentaresuntseparateugordeos,folcsindochiuretdmrcd,pentruamen{inelegdtura ulu bucal cu ce palatinal. (d) Pentru a re{ine substituentul osos in defectul ntraosos gi pentru a evita deplasarea granulelor de substituent

ososinpungabucaldlarg5,CaLmatrixafostamestecatcuBio-Oss(Geisilich) pentruaobtneoconssten!5chitoasd.(e) Peretraclie9 pe rddacinadenudatdaccesibild'inpungds-aaplicatosoluliedeEDTA.Defectul parodonta afostcldtitcusolu{esalinSgi EIVD(Emdogain, Straumann) a fost injectat pe fundu defectului intraosos, de a lungul rddacini denudate, gi deasupra s a aplicat compozi! a chitoasb cu un

fuloar de amalgam pAnd la ntvelul crester osoase alveolare. (f) Din palat s-a pre evat o grefd de tesut conlunctiv groasS. (8) Grefa de lesut conjuctiv a fost nseratd in punga din aspectul distal al caninului, extinsd lagterai cu o suturA 6.0 gi interproximal cu o suturd palatina d, deasupra compozi{iei chitoase. (h) Sutur ie suspendate in lurul punctului de contact perm t deplasarea coronard fdrd tensiune a marginilor lamboului. Grefa de iesut conjunct v este compLet acoperitd. (i) Imagine clinici la 3 luni. S-a oblrnut acoperirea radlculard completd, dar cagtigul papilar interproximaLeste limitat. (j) Radiografie la 3lunl, cu material radioopac Ai nterfa!a radiotrasparentd cu dintele, sugerdnd o oarecareremodelare9i resorb{easulfatului decalciu,9i eventual,asubttuentulu osos.(k) Radiografiala15Luni prezintistabllizareasubstituentului osos radropac g regenerarea osoasi. (l) lmagine clin cd la 15 luni, prezentAnd stabilitatea buni a lesutului moale. Acopertrea totald a retracliei de clasa a lV-a ini!ia e s-a men!inut, adAncimea de sondare este acum 4 mmla n ve1u1 aspectuLui distobucal al caninu ui, rar papila rdm6ne turttd gi la n velui joncliunliaTne o-cementare a din{i1or iimitan{i.

Ref erin{e

traj gi surfasaj. Condilionarea radiculard cu EDTA poate

fi efectuatd cu atentie, doar pe suprafelele

radiculare

Pentru evaluarea tratamentelor retracliilor gingivale de clasa a lV-a sunt necesare studii prospective, dar provocarea constd in obtinerea unei regenerdri osoase supraalveolare com-

expuse giin partea periferica a defectului intraosos. in al

doilea rand, menlinerea spatiului este asigurata de grefa compusS. in al treilea 16nd, stabilitatea cheagului sagu-

n va fi imbunatS{itd de grefa de tesut conjunctiv subrnersZ, care va aluta la stabilizarea lamboului marginal gingival, gi prin suturi suspendate in jurul punctului de

:rntact. Grefa de lesut conyunctiv se poate comporta ca s o membrand de lesut conjunctiv gi poate asigura stabitatea adecvatd a pldgii,r2r iar potenlialul ei regenerativ a

plete qi predictibile a spaliului interproximal. Aceasta regenerare osoasd este o premisa obligatorie pentru a obline un suport papilar tisular moale, care sd obtureze complet spaliul interproximal; pentru o regenerare predictibila a tesuturilor intreproximale moi gi tari sunt
necesare metode noi de a ob{ine spaliul necesar.

':st evaluat pentru tratamentul defectelor

de furca{ie de

l,3SZ z ll-a.r22in al patrulea 16nd, prezervareamaximda

.:suturilor prin aceastd tehnicd neinvazivd poate asigura 'rentinerea potenlialului regenerativ al zonei. in final,

Referinle
Kornman KS, Robertson PB. Fundamental principles affecting the out comes of thera py for osseous esions. Periodonto I 2A0A 2OOA;22:2243.
Lang NP Focus on intrabony defects conservative therapy. Periodontol 20a0 200a :22:5f -58. Rosling B, Nyman S, L ndhe J. The effect of systematic plaque control on bone regeneratton n infrabony pockets. J Clin periodontol

::operirea radiculard completd a plagii se obline prin

:apila interproximald, careva fideplasatd coronar peste grefa de tesut conjunctiv. Vindecarea primard a plagii :ste posibilS, iar contaminarea bacleriand a cheagului ,a fi limitati la un pacient compleant.

1976;3:38-53.
Rosling B, Nyman S, Llndhe J, Jern B. The healing potential of the periodontal tissues fol owtng d fferent techniques of penodonta surgery n plaque{ree dentit ons: a 2-year c)in)cal study. J Clin

Concl uzi

tvolulia abordbrilor chirurgicale permite formularea urmdtoarelor concluzii:

Periodontol 197 6;3 :233-250. Tonetti MS, Pin Prato G, Corte lini P Periodonta regeneration of human nfrabony defects lV: Determ nants of healing response. J De'todorto 1993;64:934 94C
Tonetti MS, Pini Prato G, Corte lini P. Effect of c garette smoking on per odonta heal ng following GTR n infrabony defects; a prelimirrary

Riscul complicatiilor in terapia regenerativi utiliz6nd tehnicr chirurgicale inchise gi mai pulin invazive, este
asociat in mare parte cu morlotipurile tisulare subtiri.

retrospective study. J Cl n Periodontol 1995:22:229-234. Machtei tt, Cho Ml, Dunford R, Norderyd J, Zambon JJ, Genco RJ. C inical, microbiological, and histologica factors which influence the success of regenerative per odontal therapy. J per odontoi
1994;65:1 54-16 1.
F, Slots J, Per odontal pathogens on po ytetra fluoroethy ene membrane for gu ded tissue regeneration inhib t heal ng. J Clrn Per odontol 1995;22:469414. De Sanctis M, Zucchel i G, Clauser C. Bacterial co onizatron of

Acest lucru se datoreazd perfordrii lambouluiin timpul disecliei mucoperiostale sau a aportului sanguin compromis al papilelor sau al marginilor gingivale, ca urmare a suturii. Necesitatea dezvoltdrii de noi strategii chirurgicale pentru tratamentul eficient al defectelor de furcatie.
Riscul chirurgical in cazul fumdtorilor pare si varieze in functie de tehnica chirurgicald. Complicaliile pot include, pentru unii pacienli, lipsa

Nowzari H, lVatian

. . . .

barrier material and per odonta regeneration. J Cl n Periodonto

1996;23:1039-1046.
10.

De Sanctis l\4, Zucchelli G, Clauser C. Bactenal colonizatron of bio-

absorbab e barrier maler

a and periodonta

regeneration. J Periodontol

1996;67:1193 1200.
L1

unui rezultat de succes din punct de vedere estetic. Tehnicile cu tunel sunt dificile din punct de vedere tehnic, datoritd Jesuturilor gingivale sub!iri gi a fdglilor extise de gingie keratinizalEr, giln cazul inghesuirilor dentare qi a ambrazurilor inguste, c6nd v6r.furile papilelor nu pot fi mobilizate.

Fa k H, Laurel L, Rava d N, Teiwik A, Persson R. Gu ded tissue regenerat on therapy of 203 consecutively treated ntrabony defects using a b oabsorbable matrix barrier: cltnicaland radiographic findings. J

Periodontol 1997;68:571-581.

I2

Sm th IVacDonald E, Nowzari H, Contreras A, Flynn J, lVorrison J, Slots J. Clinicaland mrcrobro ogical eva uation of a b oabsorbable and

a nonresorbable barrrer membrane in the treatment of periodontal ntraosseous esions. J Penodonto 1998;69:445-453.
13

Heitz Mayfield L, Tonetti lVS, Corte lini P, Lang NP; [uropean Research Group on Per odontology (ERGOPERI0), M crob al colon zat on patter-

271

17
I4

Regenerarea parodontald: riscul chirurgical al complicatiilor gi tendinle chirurgicale noi

of deep intrabony defects: c in cal outcomes and postoperative morbld ty. J Periodontol 2001;72:17a2-171'2. 31 Neecl eman lG, Worthington HV Giedrys Leeper E, Tucker RJ. Guided tjssue regeneration for periodontal infra bony defects. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD001724. Sculean A, Chiantel a GC, Windlsch P, Arweiler NB, Brecx M, Gera

ns pred ct the outcomes of surgicaL treatment of intrabony defects. J

CLin Periodontol 2006;33:62-68. Needleman l, Tucker R, Giedrys-Leeper E, Worlhington H Guided t ssue regeneration for periodontal intrabony defects a Cochrane

15

Systematic review. Periodontol 2O0O 2005;37:106 123. Selvg KA, Niveus RE, Fitzmorrrs L, Kersten B, Khorsandi SS Scanning e ectron microscopic observations of cell populations and
bacteriaL contamination of membranes used for gu ded per odonta tissue regenerat on ln humans. J Periodonto i99O;61:515 520 Corte lini P, Tonettl MS. Focus on intrabony defects: guided tissue rege n e ration. Per odonto 20a0 20a0 ;22:Ia4-I32. Zucche li G, Bernardi F, iVontebugnoli L, De SM. Enamel matrx proteins and guided tissue regenerat on with t taniurn reinforced expanded po y4etrafluoroethylene membranes tn the treatment of

Hea ing of intra-bony defects fol owrng treatment with a composite bovi ne-der ved xenograft (Bio-Oss CoLlagen) in combinat on w th a co lagen

16.

membrane (Bio-Gide PERI0)..1 Cljn PeriodontoL 2a05;32:720 724 Loos BG, Louwerse PH, Van W nke hoff AJ, Burger W, Gilijamse M, Had AA, et a . Use of barr er membranes and systemic antib ot cs ln
the treatment of intraosseous defects. J Clin Periodonto

t7

2aA2:299IV

92r.
Esposito M, Grusovin lVG, Cou thard P, Worthington HV. Enamel mairix derivative (Emdogain) for pertodontal tlssue regeneration in ntrabony defects. Cochrane Database Syst Rev 2005;19:CD003875. Mattson.JS, McLey LL, .Jabro I\4H. Treatment of ntrabony defects wth coLlagen membrane barriers: case reports. J Periodontol 1995;66:635-

infrabony defects: a comparatlve control ed cl nicaL trtal.

18

J Periodontol 20a2:7 3:3-12. Sipos PlV, Loos BG, Abbas F, llmmerman MF, van der Ve den U The combined use of enamel matrtx proteins and a tetracyc inecoated expanded poLytetraf uoroethy ene barr er membrane in the treatment of intra osseous defects, J Cl n Periodontol 2005;32:165-772 Trombe li L, K m CK, Zimmerman GJ, Wikeslo UME. Retrospeciive analysrs of factors related to clinica outcome of guided tlssue regenera
t on procedures n intrabony defects. J Cl n Periodonlol 7997;24:366

35

645.
36
Scu ean A, Relch E, Chiantella GC, Brecx M. Treatment of intra-

19

bony periodontal defects with an enamel matr x protein derivative (tmdogain): a reporl of 32 cases. lnt J Per odontics Restorative Dent

1999;19:157 163.
37

371
Mayf eld L, Soderholm G, Hallstrom H, Ku lendorff B, Edwardsson S,

Froum S, Weinberg lV, Novak l, Ma jLhot J, Mel onig J, Van Dyke T, et a . A mult center study evaluat ng the sensit zat on potent al of ena mel matrx derivative after treatment of two nfrabony defects J Periodonto 2004;75: 1001-i008. tickholz P, Hausmann t. Evidence for healing of nterproxlmal intra
bony defects after convent onal and regenerative therapy: d gital rad ography and cl n ca measurements. J Perjodontal Res 1998;33:156165.

Brattha I G, et al. Guided t ssue regeneration for the treatment of intraosseous defects using a biabsorbable membrane, a control ed

clinica study. J
21

C in Periodontol

1998;25:585-595.

3B

Ratka-Kruger P, Neukranz E, Raetzke P Gu ded tlssue regenerat on procedure with bioresorbable membranes versus convent onaL flap surgery in the treatment of n abony periodontal defects
J Cli n Periodontol 2a00:27 :120-127
.

39

22

Ehmke B, Rudiger SG, Hommens A, Karch H, FLemmig TF Guided tissue regenerat on using a po ylactic acid banier. Part ll: Predictors nfluencing treatment outcome. J Clin Periodontol 2003;30:368-374 40.
Stavropou os A, Karr ng F, Kostopou os L, Karring T. Deproteinized bovine bone and gentamicin as an ad1Unct to GTR in the treatment

Heden G, Wennstrom J, L ndhe J. Perlodontal tissue alterations following tmdogain treatment of periodontal sites with angu ar bone defects. A series of case reports. J C in Periodonto 1999;26:855-860 Tonett lVlS, Lang NP, Cortellin P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, et al. [namel matrx proteins n the regenerative therapy of deep intrabony defects: a multlcentre randomized controlled clrnical tr a
J Cli n Periodonto 2A02 ;29 :317 -325. Linares A, Cortell ni P, Lang NP, Suvan J, Tonett lVlS; European Research Group on Periodontology (ErgoPerio). Guided t ssue regene alone for treatment

23.

of intrabony defects: a random zed controlled c in cal study. J Cl Periodonto 2003;30:486 495.

41.

24.

Sanzlvl, Tonetti MlS, Zabaegu l,sclra A, BlancoJ' Rebelo H, etal Treatment of intrabony defects w th enamel matr x proteins or barrier membranes: results from a multicenter practrce-based cl nical triaL J PerlodontoL 2a04 :7 5 :7 2G1 33 Selvig KA, Kersten BG, Chamberlain AD, Wikesjo UMt, Nllveus RE Regenerat ve surgery of intrabony periodontal defects using ePTFE banier membranes: scanning e ectron microscopic evaluat on of retrieved membranes versus cllnical hea ing. J Per odontol

raton/cleprote nized bovine bone m neral or papi la preservaton flaps of ntrabony defects. ll: Radiographic pred ctors and outcomes. J Clin Periodontol 2006;33:351-358 Heard RH, MellonigJT, Brunsvold MA, Lasho D.l, lVeffert RlV, Cochran DL. Cllnical eva uation of wound hea ing fol owing mult ple exposures t0 enamel matr x prote n der vative ln the treatment of intrabony periodon ta defects. J Periodontol 20a0:11,1715-1721. jn Zuccheli G, DeSanctis M, CauserC. lntegrated connectvetjssue per or regenerat odontal and materiaL barr er ' bioabsorbable J Periodontol 1997;68:996-1004 Pontoriero R, Wennstrom J, L ndhe J. The use of barrier membranes and enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects: a
prospective controiLed c in cal study. J Cl n Periodontol 1999;26:833

25.

42.

7992:63:914-978

43. 44.

26.

Nowzari H, S ots J. Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier membranes for gu ded tissue regeneraton J Cl n Periodonto

1994;2I:203 21a.

27.

Rossa ML, Lima LA, Pust glioni FE, Hespanhol AlV, Kon S' Grigoll Fi ho J, et al. StM ana yses of bacteraJ contamination of e-PTFE membranes and GTR cLinica results. J lnt Acad Periodontol 2006;B:1 15-124.

840.

45. 46.
I

28. 29.

Christgau lVl, BaderN,SchmazG, HiLerKA,WenzelA Postoperattve exposure of bioresorbable GTR membranes: effect on hea ing resuLts
Cl n Oral Lnvestig 1997;1:109 118. EickhoLz P, Km TS, Steinbrenner H, DorJerC, Hole

Sander L, Frandsen tV, Arnbjerg D, Warrer K, Karring T. Effect of local metronidazole app ication on pertodonta heaLing fo lowing guided tissue regeneration : cli n ica I f ind ngs. J Periodontol 1994 ;65 :91 4-924.
i

R Guidedtssue

Zucchell G, Sforza NM, Clauser C, Cesari C, De Sanct s lV Topical and system c anttm croba therapy in gu ded tssue regeneraton
J Perlodontol 1999
;7

regeneratton with bioabsorbable barriers: intrabony defects and class

0:239-247

30.

furcations .l Periodontol 2000;71;999-1008 Cortell nl P, Tonett MS, Lang NP, Suvan Jt, Zucchel i G, Vangsted T, et
al, The simp if ed pap lla preservation flap in the regenerativetreatment

47.

Yoshinari N, Tohya T, Kawase H, Matsuoka M, Nakane M' Kawach lV, et a1. Effect of repeated loca minocyc ine adm nistration on per odontal healing fol owlng guided tissue regenerat on

272

Referin!e

.l Periodontol 20AI

i7 2

:284-295.

6l
c

Sculean A, Wrnd sch P, Chiantel a GC, Donos N, Brecx M, Reich E. Treatment of intrabony defects w th enamel matr x proteins and guided t ssue regenerat on: a prospective contro led J C in Periodontol n ca I study.

Anderegg CR, Metz er DG, Nicoll BK. Gingiva thickness n guided tissue regeneratron and associated recess on at fac a furcation defects J Per odontol 1995;66:397 4a2. Murphy KG. Postoperatve hea ing comp ications associated wth Gore

20AI:2B:397403.

1O

Tonetti MS, Corlellini P, Suvan

J[, Adriaens

P, Ba di C, Dubravec D,

et al. General zability of the added benefts of gu ded tissue regenerati-

69.

on

n the treatment of deep intrabony defects: evaluatron 70.

L ncidenceand characterzatton. lntJ 'Per odontics Restorat ve Dent 1995;15:363-375. lV u rphy KG. Postoperat ve hea ling com p icattons assoc ated with GoreTex Per odontal Material. Part ll. tffect of comp icat ons on regenerat Tex Perodontal l\4ateriai: Part nt J Periodontrcs Restorative Dent 1995;15:548 561. Hugoson A, Ravald N, Fornel J, Johard G, Teiw k A, Gottlow J. Treatmentof class llfurcation invovements n humanswth broresorbable and nonresorbable gu ded tissue regeneration barriers: a

in a mu ti-center random zed controlled clinical tr al. J Periodontol 50

on.

1998;69:1 183-i 192. Lindhe J, Nyman S. Long term maintenance of pat ents treated tor advanced penodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11:504-514. Axelsson P, Lindhe J, Nystr0m B. 0n the prevention of caries and periodontal disease: results of a 15-year longitud nal study in adults. J C in Periodontol 1991;13:182 189.
Gottlow J, Nyman S, Karr ng T. lVaintenance of new attachment gatned through guided trssue regenerat on. J Ci n Periodontol 1992;19:315

t1

random zed mu ti-center study. J Per odontol 1995;661624 634

7r.

Garrett S, Po son AM, Stoller NH, Drisko CL, Caton JG, Harrold CQ, et al. Comparson of a bioabsorbable GTR barrierto a non-absorbable barr er in treattng human class ll furcat on defects: a mu ti center parallel design randomized single blind trial. J Per odontol I9g7;68:661

1l

3r7.
53

675
72 Vest TM, Greenwell H, Drisko C, Wittwer.lW, Brchara J, Yancey J, et al. The effect of postsurgica ant b otcs and a boabsorbable mem-

Cortellin P, Pini Prato G, Tonetti M. Perodonta regeneraton of human rnfrabony defects V: effect of oral hygiene on ong term stabil ty. J Clin Periodontol 1994;2i:60G6i0. Heden G, Wennstrom JL. Five-year follow-up of regenerative periodontal therapy with enamel matrix derivative at s tes with angular bone defects. J Per odontol 20A6il7

brane on regeneratve heal ng n Class li furcaton defects. J Pe ooo^to' 1999; / a:87B-BB /

73 Lekovic V, Camargo PM, We nlaender l\4, Vasi ic N, Aleksic Z, Kenney EB. tffectiveness of a comb nation of p atelet r ch plasma, bovtne porous bone mineral and guided t ssue regeneratton in the treatment of mandibular grade ll molar furcat ons n humans. J Clin Per odontol 2aCE 3a :7 4G7 5L 74. lVeyle J, Gonzales JR, Bodeker RH, Hoffmann T, R chter S, Heinz B,

44.

295-30L

55

Sculean A, Schwarz F, lVliliauska te A, Kiss A, Arwei er N, Becker J, et al. Treatment of ntrabony defects with an ename matrx protein derivative or b oabsorbable membrane: an B-year fo low-up spl t mouth study. J Per odontol 20a6;7 7 :IB7 9 1.886. De Sanctis M, Zucchel i G. lnterleukin-1 gene polymorphtsms and

56

onglerm stabi ity fo owtng gutded tissue regeneration therapy. J De',odorlo 2OOO;21:60b 613
57 Chen S! Wang HL, Gl ckman GN. The rnfluence of endodont c treatment upon perlodontal wound healtng. J C in Per odonto

eta . A randomized cl nical tria companng enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal c ass li furcation invo vement in mandtbu ar molars. Part ll: Secondary outcomes. J penodontol
75 2004;75:1 1BB-1 195. Belal lV, Al-Noamany F, El-Tonsy M, El-Guindy H, lsh kawa L Treatment of human class ll furcation defects ustng connectrve tissue grafts,
b oabsorbable membrane, and resorbable hydroxyapatite:

1997;24:449456.
58. Cortel ini P, Tonetti N4S. Evaluat on of the effect of tooth vital ty on regenerative outcomes in tnfrabony defects. J Clin Periodontol

a comparat ve study. J lnt Acad Per odontol 20a5;7:114-128.

2001;28:672 679.
59

Blomlof L, Lindskog S. Cerv cal root resorption assoc ated with gu ded tissue regeneration: a case report. J Periodontol 1998;69;392-395. Cury PR, Furuse C, Mart ns MT, Sallum EA, De Araujo NS. Root resorp tion and anky osis associated with guided t ssue regenerat on.
J Am Dent Assoc 2OO5;136:337 341. Pontorrero R, Lindhe J, Nyman S, Karr ng T, Rosenberg 77.

tF, Reitmeir P, Ho le R, Klm TS, E ckho z P Radiographic parameters as prognostic nd cators for hea ing of class furcatron defects. J Clrn Periodontol 2004;31:105 111.
Honrvitz J, lVachtel

II

60

6i

Andersen K, Selvig K, Leknes K. Altered healing following mucoging val surgery in a patient wtth Crohn's disease: a I terature rev ew and case reporl. J Periodonlol 2003;7 4:537 -546. Hwang D, Wang HL. Flap th ckness as a predictor of root coverage:
a systematic revew. J Perodontal2006:77:1625 1.634. Rosetti tP, lVlarcantonio RA, Rossa C J1 Chaves ES, Go ssis G, Marcantonro I Jr. Treatment of gingrval recession: comparative study between subepithel

[,

Sanavi

F.

7B

Guided tssue regeneraton n degree ll furcaton invoved mand buar molars: a clinica study. J Clrn Periodontol I9BB;I5:247 254. 62 Jepsen S, Eberhard Herrera D, Needleman L A systemat c rev ew of gu ded tissue regeneration for per odontal furcation defects. What s the
.1,

a connective

tissue graft and gutded t ssue rege

.

effect of gu ded tissue regeneration compared wth surgca debrdement in the treatment of furcation defects? J C in Periodontoi 2002;Suppl 3:103-1 16;d scussion 160-162. 63 Reynolds lVA, Aichelmann-Reidy lVlE, Branch lVays GL, Gunsol ey JC. The eff cacy of bone replacement grafts Ln the treatment of periodontal osseous defects: a systematic review. Ann Periodontol 2003;8:227 265 64 65
Garrett S. Per odonta regenerat on around natural teeth. Ann

nerat on. J Periodonto 2A00;7 I :1.447-7447

Cet ner D, Parlar A, Balos K, A par R. Comparative cl n cal study of

connective tissue graft and two types of bioabsorbable barners n the treatment of loca ized gingiva recessions. J Periodonto 20A3;74.1196-

I2A5
B1

Roccuzzo M, Bunino M, Need eman l, Sanz M. Perodontal piastic surgery for treatment of loca ized g ngival recess ons: a systematic review
J Cin Perodonto 2OO2;29(suppl3):178 194;discusson

195

196.

Penodonto 199611$21 666.

Bowers GM, Schal horn RG, McCa n PK, lvlorrison GM, lVorgan R, Reynolds MA. Factors influenc ng the outcome of regenerative therapy in mandibular Class ll furcations: Part l:J Per odontol20A3:74:1255

82

Zucchellr G, Clauser C, De Sanct s M, Calandrie lo lV. Mucogingva versus guided t ssue regeneration procedures n the treatment of deep
recession type defects. J Per odonto 1998;69:138-145 Amarante ES, Leknes KN, Skavland J, L e T Coronal y pos tioned f ap procedures w th or without a bioabsorbable mem brane rn the treatment 0f human g ngival recess on. J Per odonto 2000;71:989-998.

83.

1268.
66.

Machtei tE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta analysts. J Penodonto 2401172:512 516.

84

CauserC, Nieri lV, Franchesch D, Paglraro U, Pini PratoG. [videncebased muco-gingval therapy. Par12:Ordinary and indtvdual patent

273

17
/56.
85.

Regenerarea parodontald: riscul chirurgical al complica!iilor gi tendinle chirurgicale noi

vation f ap: a novel surgica approach forthe management of soft t ssues n regenerative procedures. lnt J Periodontics Restorative Dent

data meta-analyses of surgrcal treatment of recession us ng complete root coverage as the outcorne variable. J Perodonto 2403;74:74IA -Hamdam K, Eber R, Sarment D, Kowa

1999;19:589-599.

sk

C, Wang H L. Gu ded

tissue regeneration-based root coverage: meta ana ysis.

104. Murphy

Periodontol

2003:74:1520-\533.
B6

'

KG. lnterprox mal tissue ma ntenance in GTR procedures: descr ption of a surgical technique and 1-year reentry results.

lntJ Perlodontlcs

Restorative Dent 1996;16:463-477.

87

Wikesjo UME. G ngival recess on defects and gu ded tissue regeneration: a review. J Per odontal Res 2001;36:341 354. Trombel i L, Schincaglia GP, Scapol C, Calura G. Heal ng response Danesh Meyer
N4J,

105. Zucche I G, De Sanctls M. The

papilLa amplif caton flap: a surgicaL approach to narrow interproxima spaces in regenerative procedures.

lnt J Periodontics Restorative Dent 2005;25:483-493.

of human buccal gingiva recessions treated wlth expanded polytetra fluoroethylene membranes: a retrospectrve report. J Per odontol

106. Cortel in
569.

P,

Tonetti lVS. M crosurgical approach to periodontal regene-

rat on: rn tial eva uatron in a case cohotl. .l Periodontol

200I;72:559-

1995;66:14-22.
Roccuzzo M, Lungo M, Corrente G, Gandolfo S. Comparative study of a bioresorbab e and a non-resorbable membrane in the treatment of human bucca gingival recessions. J Periodonto 1996;67:7-I4.
B9

107. Wachtel H, Schenk G, Bohm

M crosurg

S, Weng D, Zuhr O, HUrzeler lVl.

ca

access f ap and enamel matr x derivative for the treat-

rnent of per odontal intrabony defects: a contro led cLinical study. J Clin Per odontol 2003;30:49G504. 1OB. Zucche li G, Amore C, Montebugnol L, De Sanctis IVl. [name

Jepsen K, Heinz B, Ha ben JH, Jepsen S. Treatment of gingiva recession with titanrum reinforced barrler membranes versus connect ve tissue grafts. J Periodontol 1998;69:383-391. Tatakis DN, Trombelli L. Gingival recession treatment: guided t ssue regeneration with bioabsorbable membrane versus connective tissue

matrix proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a comparat ve contro led clinical tr a . J Per odontol 2003;74:1725-1,735.

91.

graft. J Per odontol20A0;71:299-307 . Mul er HP, Stah lV, Eger T. Fa lure of rootcoverage of shallow g ngival
recessions employrng GTR and a bioresorbable membrane. lnt J

109. Trombelli L, Annunziata lV, BelardoS, Farina R, Scabbia A, Guida

L.

Autogenous bone graft in conjunction with enamel mairix der vat ve in the treatment of deep penodonta ntra-osseous defects: a report of 13 consecutlve y treated patients. I C in Perlodontol 2006;33:69-75. 110. Bokan, Bi I JS,Schlagenhauf U. Prmaryfapclosurecombined with Emdogain alone or Emdogain and Cerasorb in the treatment of ntra-bony defects. J Clin Periodontol 2006;33:885-893.

92

Periodontics Restorative Dent 2001 ;21 : 171-181. Trabuls lV, Oh TJ, Eber R, Weber D, Wang HL. Effect of enamel matrtx derlvat ve on collagen guided tissue regeneration-based root coverage procedure. J Periodonto 2a04;7 5:L44GI457
.

93.

Trombell L, Sch ncagia GP,Zangar F, Grisel iA, Scabbia A, Calura G. Effects of tetracyc ne HCI conditroning and fibrin{ibronectin system application in the treatment of buccal gingtval recess on wlth guided
t ssue regeneration. J Per odontol 1995;66:313-320.

111.
1

M ller PD Jr. Aclassif caton of margnal tssue recession. lntJ

Periodontics Restoratve Dent 1985;5,9-13.

94

lVuller HP, Stahl M, Eger T. Root coverage emp oying an envelope technique or guided tissue regeneration w th a bioabsorbable membrane. J
Per odonto 1999;74:7

43 15L

95

Romagna-Genon C. Comparative cl nlcal study of gu ded tissue regene ration w th a bioabsorbable bi ayer collagen membrane and subepithelial connective tlssue graft. J Periodontol 200I;12:1258 1264.
Tatak s DN, Trombe li L. Adverse effects associated w th a bioabsorbab e guided trssue regenerat on dev ce in the treatment of human gingival recession defects: a cLin copatho og c case report. J Periodontol

Longterm outcome following treatment of recession defects n estheticareasofthe mouth. J Periodonlol 2005;7 6:228G2292. 113. A len AL. Use of the supraperosteal envelope in soft issue grafting for root coverage. l: Ratonale and techn que. lnt J Periodontics R estorat ve DenI 199 4;I 4:21G227 12. Zucchel i G, De Sanctis
lVl.

multpe Milerclass and ll

LI4. Azzi R,

Etienne D. Recouvrement rad cula re et reconstruction paplllai-

re par greffon conjonctif enfout sous

96.

et tract6 coronairement. J Parodontol lmplant Ora e

un ambeau vestibulaire tunn6lis6 7998;71:7I 77

.

775. Azzr R, Takei H, Etienne D, Carranza F. Root coverage and papil

l

1999;70:542-547 97

reconstruction using autogenous osseous and connect ve tissue grafts. nt J Pe rr od o ntics R estorative Deft 2A0I ;27,741'-7 47 .

Trombe li L, Scabba A, Tataks DN, Calura G. Subpedicle connectve tissue graft versus guided ttssue regeneration with bioabsorbab e membrane in the treatment of human ging val recession defects. J Periodontol 7998;69 :127 1-127 7 Jepsen S, Heinz B, Kermanie N,4A, Jepsen K. Evaluat on of a new b oabsorbab e banier for recession therapy: a feasibil ty study
.

98.

116. Azz R, Etienne D, Takei H, Carranza F. Bone regeneration uslngthe Pouch- and {unnel techn que. lnt J Periodontics Restorative Dent, 2009;29:515 52L 117. Sottosanti J. Calcium sulfate: a biodegradable and a brocompat ble barrier for guided t ssue regeneration. Compend um 1992;73:226234. 118. Vance G, Greenwe I H, lV ller R, Hi I Nl,.Johnston H, ScheetzJ.
Compar son of an allograft in an exper mental putty carrier and a bovi gic study in humans.

99.

J Perodontol 2000;77:1433 1440. Pin Prato G, Clauser C, Cortellini P. Gu ded tissue regeneration and a free gingiva graft for the management of buccal recession: a case
I

reporl. nt J Perlodontics Restorat ve Dent 1993; 13:48G493. 1OO. Cortell ni P, Pini Prato G, Tonetti MS. lnterproximal free gLngival grafts after membrane removal in gu ded tissue regeneration treatment of ntrabony defects: a randomized controJ ed clinicaL

ne derived xenograft used n rdge preservaton: a c in cal and histoo ntJ Ora MaxilLofac lmplants 20a4;I9:491497.
lVl, Basso M, Testori T, We nstein R. Enamel matrix proteins in the treatment of intra-bony defects. A prospect ve

119. Francetti L, Del Fabbro

tria J Perlodonto

1995;66:488 493. 101. Tonettl MS, Pini Prato G, Corle lini

P.

Factors affeciing the healing

24-month cllnical trial. J C in Per odonto 2004;31:52 59. 120. Wikesjd UME, Niveus R, Selvlg K. Significance of eady healing events on periodonta repair: a rev ew. J Periodontol 1992;63:158-165.

response of intrabony defects folLow ng gu ded tissue regeneration and access flap surgery. J Cl n Periodontol 1996;23 :548 556. 102. Codell ni P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modifled papilla preservation technrque: a new surgica approach for nterproxima regenerative

121.

Pollmeni G, Xiropaldis AV Wikesjo UIVE. BioLogy and pr nc ples of per o-

donta wou n d

hea l

g/rege

eration. Per

od

ntol 2A00 2006i41

:3047

I22.

Ouhayoun JP, Ni veus RE. lxpanded polytetraf uoroethylene membranes and connective tissue grafts support bone regenerat on

Bouchard

P,

procedures. J Periodontol 1995;66:261 266. 103. Codell ni P Pini Prato G, Tonetti MS. The s mp

for c osing mandibular CLass

if ed papil a preser-

furcations. J Per odontoL 1993;64:1 193-

I 198.