UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS ESCOLA DE ENFERMAGEM DE MANAUS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM UTI NEONATAL

ELANE PEREIRA DE SOUZA

ICTERCIA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

MANAUS 2012

ELANE PEREIRA DE SOUZA

ICTERCIA: DIAGNOSTICO E TRATAMENTO

Monografia apresentada para obteno de ttulo de Especialista em UTI NEONATAL.

Orientadora: Prof. Sineide Santos de Souza

MANAUS 2012

SOUZA. Elane Pereira. Ictercia: Diagnstico e Tratamento. / Elane Pereira Souza. - Manaus: UFAM, 2012.

FOLHA DE APROVAO

Autora: Elane Pereira de Souza

Ttulo: Ictercia: Diagnostico e Tratamento.

Natureza do Trabalho: Reviso de Literatura.

Objetivos: Relatar sintomas, fatores e tratamentos.

Instituio: Universidade Federal do Amazonas Escola de Enfermagem de Manaus.

rea de concentrao: Enfermagem (UTI- NEONATAL)

Data da Aprovao

_______/_______/_________

AGRADECIMENTOS Ao Senhor, meu Deus, o Todo Poderoso que sem ele nada poderia ser possvel, pois sempre me amparou nos momentos difceis dessa grande jornada que a vida, firmando meus ps numa rocha, meu libertador, com Ele salto muralhas e alcano meus objetivos. Agradeo a todos aqueles que direta e indiretamente contriburam para o sucesso deste trabalho.

DEDICATRIA

Aos meus pais e amigos, pelo companheirismo, apoio e estmulo que sempre me ofereceram, dedico-lhes essa conquista como gratido.

RESUMO A ictercia uma condio comum nos recm-nascidos, a qual se refere cor amarela da pele e da esclera, que causada pelo excesso de bilirrubina no sangue. A bilirrubina um pigmento normal, amarelo, gerado pelo metabolismo das clulas vermelhas do sangue, ocorre quando a formao de bilirrubina maior do que a capacidade do seu fgado de metaboliz-la. Os sintomas normalmente incluem o aparecimento, no segundo ou terceiro dia de vida, de colorao amarelada da pele, iniciando pela cabea e progredindo para o resto do corpo, as escleras tambm podem ficar amarelas. No entanto, h situaes especiais em que a bilirrubina aumenta de modo exagerado, por vrios motivos, levando a eventual efeito nocivo sobre alguns tecidos, em especial, o do sistema nervoso central, podendo determinar sequelas neurolgicas. A produo de pigmento est aumentada na vigncia de hemlise de qualquer natureza, para cada mol de bilirrubina gerado um mol de monxido de carbono que pode ser usado para se estimar indiretamente a produo da bilirrubina. Este trabalho foi elaborado por meio de reviso bibliogrfica, atravs de buscas exaustivas em artigos, livros, revistas que abordassem o diagnostico e tratamento da ictercia, tendo como objetivo principal descrever o diagnstico e tratamento, fatores e caractersticas da ictercia, possibilitando maior conhecimento sobre o assunto. Conclui-se que h necessidade de maiores estudos clnicos sobre o assunto. Palavras-chaves: ictercia neonatal; recm-nascido; enfermagem.

ABSTRACT Jaundice is a common condition in the newborn, in which refers to yellow and dark skin, which is caused by the excess bilirubin in blood. Bilirubin is a normal pigment, yellow, generated by the metabolism of the red blood cells, jaundice when the child is the formation of bilirubin is greater than the capacity of the liver to metabolize it. Symptoms are usually onset of jaundice in the second or third day of life, beginning at the head and progresses to the rest of the body, but can also be dark yellow. However, there are special situations where bilirubin increases out of proportion for various reasons, leading to possible harmful effect on certain tissues, in particular on the central nervous system and may determine the characteristic lesions. The production of pigment is therefore increased in the presence of hemolysis of any kind for each mole of bilirubin is generated one mole of carbon monoxide that can be used as well to estimate indirectly in the production of bilirubin. This work is developed through literature review, which was carried out searches of articles, books, magazines, short subjects that addressed the diagnosis and treatment of jaundice, having as main objective to describe the diagnoses and treatment factors, and characteristics of Jaundice, enabling greater knowledge about the diagnosis and treatment satisfactory, and noting that some cases require further trials. Keywords: jaundice, neonatal, newborn.

SUMRIO 11 1. INTRODUO 2. ICTERCIA NEONATAL 2.1.TIPOS DE ICTERCIA 3. COMPLICAES 4. CLASSIFICAO DA ICTERCIA 4.1. PR-HEPTICA 4.2. HEPTICA 4.3. PS-HEPTICA 4.4. ACHADOS CLNICOS 5. TRATAMENTO 5.1. CUIDADOS GERAIS COM O RN DURANTE A FOTOTERAPIA 17 18 20 15 15 16 16 16 12 13

5.2. DESENVOLVIMENTOS RECENTES E PERSPECTIVAS FUTURAS NA PREVENAO E TRATAMENTO DA ICTERCIA NEONATAL CONCLUSO REFERENCIAS

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23 25

LISTA DE TABELAS 14 Tabela 1. Tipos de Ictercia 16 Tabela 2. Categorias do mecanismo da patologia afetada. 18 Tabela 3. Historia Clnica 22

Tabela 4. Manifestaes clnicas na hiperbilirrubinemia indireta e direta

1. INTRODUO A ictercia neonatal uma condio clnica freqente em neonatos, tornando-se um dos maiores problemas do perodo neonatal, podendo ocorrer tanto em processos fisiolgicos quanto patolgicos do recm-nascido. Existem vrios fatores que implicam no aparecimento da ictercia do recm-nascido, tais fatores esto ligados me, ao recm-nascido e ao ambiente, e devem ser considerados na avaliao da ictercia (PEREIRA, 2009). A ictercia neonatal relacionada a processos patolgicos vigentes no perodo neonatal incluem, entre outros, distrbios hemolticos de vrias causas, aumento da circulao ntero-heptica, diminuio da captao heptica da bilirrubina ou da conjugao da bilirrubina. Na hiperbilirrubinemia neonatal, o tratamento a preveno da disfuno neurolgica induzida pela bilirrubina (DNIB), que inclui o Kernicterus em sua forma aguda e crnica, ambas muito graves (TAMEZ & SILVA, 2002). A conduta em relao ao tratamento se d de forma muito varivel entre os diferentes servios e, por vezes, entre os profissionais de um mesmo servio. Portanto, no tratamento da ictercia neonatal, h uma tendncia em se protelar o uso de fototerapia em recm-nascidos a termo saudveis, com ictercia no hemoltica (fisiolgica) at que a bilirrubina srica atinja valores consideravelmente superiores aos valores aceitveis (CASTRO, 2007). Nos recm-nascidos doentes, a ausncia de dados precisos sobre a leso neurolgica causada pela ao txica da bilirrubina, a falta de ndices preditivos e a ausncia de estudos baseados em evidncias, demonstram a necessidade de estabelecer estratgias clnicas e recomendaes em relao s condutas a serem adotadas diante dessa populao. No existe consenso sobre o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, principalmente nos recm-nascidos a termo sem hemlise (BARUERI, 2007). O objetivo geral do presente estudo descrever o diagnostico e o tratamento da ictercia neonatal, buscando garantir o entendimento geral dos estudiosos sobre o tema em questo.

12 2. ICTERCIA NEONATAL A palavra ictercia provm do grego ikteros, termo usado no tempo de Hipcrates para designar a colorao amarelada da pele e das mucosas causada pela deposio de pigmento biliar. A ictercia um sintoma de grande importncia para o mdico e o paciente, pois a manifestao visvel de uma alterao heptica ou no (BARUERI, 2007). Afeta cerca de 80% dos recm-nascidos, um fenmeno fisiolgico que ocorre com maior freqencia e intensidade nos bebs nascidos prematuramente. Embora seja um acontecimento comum, no deve dispensar o acompanhamento mdico em virtude da possibilidade de complicaes graves (CARVALHO, 2001). A ictercia neonatal geralmente inofensiva e ocorre em bebs entre o segundo dia aps o nascimento, com durao at o oitavo dia em recm-nascidos a termo ou at o dcimo quarto dia de vida em recm-nascidos prematuros, tais crianas podem apresentar formas mais intensas e prolongadas da ictercia. Quando o sintoma surge depois desse perodo, geralmente est associado a doenas (infeco urinria e doenas congnitas) e precisa ser investigado com maior afinco (CASTRO, 2007). As hemcias dos recm-nascidos apresentam uma vida mdia mais curta do que as dos adultos. Alm disso, os neonatos tambm apresentam maior concentrao de hemcias. O resultado final uma quantidade maior de hemcias que precisam ser destrudas e maior quantidade de bilirrubina sendo lanada na circulao, aliado imaturidade heptica e capacidade de conjugao e excreo da bilirrubina limitada (PEREIRA, 2009). Os nveis de bilirrubina indireta dos recm-nascidos naturalmente mais elevada do que nos adultos e diminuem sem qualquer interveno, ou seja, a ictercia presumivelmente uma conseqncia de ajustes metablicos e fisiolgicos aps o nascimento. Em casos extremos, uma condio prejudicial ao crebro conhecida como Kernicterus pode ocorrer, levando a sequelas significativas ao longo da vida. Estudos sugerem que esta condio tem aumentado nos ltimos anos devido deteco e tratamento inadequado da hiperbilirrubinemia neonatal (BARUERI, 2007).

13 2.1. TIPOS DE ICTERCIA

2.1.1. Ictercia Fisiolgica A Ictercia Fisiolgica atinge cerca de aproximadamente 2/3 dos recm-nascidos a termo, sendo freqente nos prematuros, apresenta-se de forma leve na maioria das vezes e regride espontaneamente, mas em alguns casos, requer tratamento para evitar os problemas causados pelo excesso de bilirrubina no sangue (CASTRO, 2007). A ocorrncia desse fenmeno se deve a um conjunto de fatores que levam ao aumento da produo de bilirrubina, h dificuldade da captao pelo fgado, que permite seu acmulo no sangue e um aumento da reabsoro no intestino. Apesar de esse acmulo ser considerado normal, nem sempre as conseqncias so incuas, especialmente se o beb for prematuro, e dependendo da situao, existe necessidade de tratamento para evitar a impregnao da bilirrubina no crebro, o que pode ocasionar graves danos criana (BARUERI, 2007). Em circunstncias normais a bilirrubina indireta no cordo umbilical 1,3mg/dl e aumenta menos de 5mg/dl/24h. A ictercia fisiolgica tem efeito tardio, aps 24 horas de vida, ou seja, torna-se visvel em torno do 2 ou 3 dia de vida ( PEREIRA, 2009).

2.1.2. Ictercia Patolgica A Ictercia Patolgica deve-se exacerbao dos mesmos mecanismos que causam a ictercia fisiolgica, tendo como principais causas os distrbios da produo de bilirrubina, da captao heptica, do metabolismo, da excreo e da reabsoro intestinal (BASTOS, SEGRE & BRITTO, 2007). A ictercia patolgica surge nas primeiras 24h aps o nascimento e est relacionada incompatibilidade sangunea ABO ou Rh, anormalidades hepticas, biliares ou metablicas como a Sndrome de Gilbert e Criegler-Najar, infeces, doenas congnitas, entre outras (BERUERI, 2007). A ictercia considerada patolgica de acordo com alguns critrios, tais como: tempo de surgimento e durao, nvel e concentrao da bilirrubina srica (aumento de 5mg/dl/24h). As causas mais freqentes de ictercia patolgica so a incompatibilidade sangunea maternal fetal, a incompatibilidade sangunea ABO (mais frequente quando a me do grupo sanguneo O e o bebe do grupo A), a incompatibilidade Rh (me Rh negativo e bebe Rh positivo). Esse ltimo, pode ser prevenido com o uso de

14 imunoglobulinas IgG anti-D (Rhogam Matergam) em mes Rh negativo desde que

no tenham sido sensibilizadas anteriormente (BASTOS, SEGRE & BRITTO, 2007).

2.1.3. Ictercia relacionada ao aleitamento materno As crianas amamentadas ao seio apresentam concentraes aumentadas de bilirrubina no sangue, porm o aleitamento materno no deve ser considerado como nica causa da ictercia, sendo necessria a excluso de outras causas potenciais. Existem duas formas dessa ictercia: uma inicia-se precocemente, conhecida como ictercia do aleitamento e deve-se provavelmente ingesto de poucas calorias e lquido nos primeiros dias de vida; a outra forma a ictercia do leite materno, de incio mais tardio e de causa ainda no esclarecida, acredita-se que haja algum distrbio do metabolismo da bilirrubina (OLIVEIRA, 2006). Segundo Barueri (2007) se o recm-nascido estiver bem e a concentrao de bilirrubina no estiver acima dos nveis de risco, o aleitamento no deve ser interrompido. Porm, se as concentraes apresentarem comportamento ascendente e atingir nveis de risco, deve-se pesquisar outras causas e iniciar o tratamento. Se as outras causas forem excludas, pode-se interromper o aleitamento por 72 horas, e aps esse perodo, reintroduzido. Nesse intervalo importante realizar uma investigao diagnstica, interrogar os antecedentes familiares (incompatibilidade sangnea), interrogar e tratar fatores de risco (infeco, hipoglicemia, hipotermia) e dosar bilirrubina (total, direta e indireta). Tabela 1. Tipos de Ictercia Colesttica (direta) Incio No colesttica (indireta) anemia

Urina Fezes

Neonatos: hereditrias (Dubin- Crianas: esferocitose, Johnson e Rotor); atresia de vias falciforme, talassemias. biliares. Colrica Normal Acolia Normal Ausente Leve Plidas Palidez Podem estar presentes

Prurido Cutneo Presente ou no Intensidade Mucosa Pele Anomalias sseas genticas

Fonte: BARUERI (2007).

Leve ou intenso Avermelhados e ictricas Ictercia Ausente

15 3. COMPLICAES Na hiperbilirrubinemia os nveis sricos de bilirrubina no-conjugada de aproximadamente 20mg/dl ou mais e podem levar a encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus, onde a bilirrubina atravessa a barreira hematoenceflica imatura e precipita nos ncleos da base e em outras reas cerebrais. Deixando conseqncias que variam de dficits neurolgicos marcantes at a morte. Para avaliar o risco de encefalopatia bilirrubnica, as condies do neonato, a idade gestacional e cronolgica precisam ser consideradas juntamente com os nveis de bilirrubina. (KENNER, 2004). A ictercia pode ser tratada com fototerapia, porm os neonatos podem apresentar alguns efeitos colaterais, tais como: aumento do trnsito intestinal, evacuaes de fezes semilquidas e esverdeadas, distenso abdominal transitria, aerofagia, hipertermia pelo aumento do fluxo sangneo na pele e msculos, aumento da freqncia respiratria e cardaca com conseqente aumento de perda insensvel de gua, eritema e bronzeamento da pele, a ocluso nos olhos pode provocar irritabilidade (CCERES, 2005)

4. CLASSIFICAO DA ICTERCIA A ictercia corresponde ao aumento no sangue do pigmento amarelo bilirrubina, substncia produzida naturalmente pelo organismo como o resultado do rompimento das hemcias, que vivem por um curto perodo de tempo. Assim que essas clulas morrem, a hemoglobina presente nelas se transforma em bilirrubina e transportada para o fgado, no qual metabolizada e em seguida excretada pelas fezes. Quando esse processo no ocorre adequadamente, o acmulo de bilirrubina no sangue deixa a pele amarelada, o que pode ocorrer quando um processo patolgico interfere no funcionamento normal do metabolismo e excreo de bilirrubina, o que pode ser detectado em um simples exame de sangue (BASTOS, SEGRE & BRITTO, 2007). A ictercia pode ser avaliada atravs do exame fsico, pois o distrbio costuma surgir na sequncia ceflo-caudal e desaparece no sentido contrrio. Quando h dvidas na investigao, pode-se realizar uma leitura no bilirrubinmetro transcutneo, um equipamento que faz a leitura da bilirrubina sem a necessidade de coleta de sangue. Porm, somente pelo sangue possvel determinar com exatido o nvel de bilirrubina (BARUERI, 2007). A ictercia classificada em trs categorias, dependendo de qual parte do mecanismo fisiolgico est afetado, conforme Tabela 2:

16 Tabela 2. Categorias do mecanismo da patologia afetada.

Categoria Pr-heptica Heptica Ps-Heptica FONTE: KENNER, 2004. Definio A patologia est ocorrendo antes do fgado. A patologia est localizada dentro do fgado. A patologia est localizada aps a conjugao de bilirrubina no fgado.

4.1. PR-HEPTICA A produo aumentada de bilirrubina indireta pela destruio excessiva de hemcias leva a saturao da captao heptica da bilirrubina no conjugada, com consequente elevao desta, geralmente no ultrapassando 4mg/dl, a no ser que haja concomitante doena hepatobiliar. A destruio das hemcias pode ocorrer por alterao de sua morfologia (anemia falciforme), destruio mecnica (vlvulas prostticas) e hemlise imune e induzida por droga (TAMEZ & SILVA, 2002).

4.2. HEPTICA As causas da ictercia heptica incluem a hepatite aguda, hepatoxidade, pode ocorrer necrose celular, reduzindo a capacidade do fgado em metabolizar e excretar a bilirrubina, levando ao acmulo no sangue. As causas menos comuns incluem: cirrose biliar primria, sndrome de Gilbert (doena gentica do metabolismo da bilirrubina, que encontrado em cerca de 5% da populao), sndrome de Crigler-Najjar, carcinoma metasttico e doena de Niemann-Pick (OLIVEIRA, 2006).

4.3. PS-HEPTICA Tambm chamada de ictercia obstrutiva, causada por uma interrupo na drenagem da bile no sistema biliar (TAMEZ & SILVA, 2002). A estenose do ducto biliar comum, a atresia biliar, o carcinoma ductal, pancreatite e pseudocisto pancretico so outras causas de ictercia, porm uma causa rara de ictercia obstrutiva a sndrome de Mirizzi. A presena de fezes claras e urina escura sugere uma causa obstrutiva ou ps-heptica. Os pacientes podem apresentar colesterol elevado, e muitas vezes, prurido intenso. Durante o diagnostico para identificar a causa da ictercia, pode ser necessrio uma combinao de testes de funo heptica para chegar a um diagnstico (CASTRO, 2007).

17 A maioria dos pacientes com ictercia apresenta padres previsveis de anormalidades hepticas e inclui os nveis sanguneos de enzimas encontradas principalmente no fgado, como as aminotransferases (ALT, AST) e fosfatase alcalina (ALP), bilirrubina, nveis de protenas, especificamente, protenas totais e albumina. Outros testes de laboratrio primrio para a funo heptica incluem GGT e tempo de protrombina (PT) (BASTOS, SEGRE & BRITTO, 2007). Os nveis de bilirrubina dez vezes maior do que o normal pode indicar colestase intra-heptica ou neoplsica, nveis mais baixos indicam causa hepatocelular. Nveis de AST quinze vezes maior que o considerado normal tende a indicar leso hepatocelular aguda e menor indicam causas obstrutivas. Nveis de ALP cinco vezes maior que o normal indica obstruo, enquanto os nveis acima de dez vezes maior do que o normal pode indicar toxicidade por drogas, hepatite colesttica ou citomegalovrus (RODRIGUES, SILVEIRA & CAMPOS, 2007). Nveis inferiores a cinco vezes abaixo do normal tende a indicar toxicidade por medicamentos. Na hepatite aguda geralmente os nveis de ALT e AST crescente (acima de 1000) podem permanecer significativamente elevados durante vrias semanas. Toxicidade por paracetamol pode resultar em nveis de ALT e AST maior que cinquenta vezes maior que o normal (LEO, 2002).

4.4. ACHADOS CLNICOS Para Barueri (2007), a anamnese e o exame fsico, associados a testes laboratoriais simples de triagem, possibilitam o diagnstico da doena de base em aproximadamente 85% dos pacientes. Para a deteco da ictercia fundamental que o neonato seja examinado em ambiente com luz natural adequada, uma vez que, com pouca claridade ou com iluminao artificial, sua percepo pode ser prejudicada. Os locais onde a ictercia mais frequentemente percebida so a conjuntiva ocular (em casos mais discretos, sobrretudo na periferia), a mucosa oral e a pele. Essa distribuio consequncia da afinidade da bilirrubina por tecido elstico, o que pode explicar ainda a discrepncia entre a intensidade da ictercia e os nveis sricos de bilirrubina em fases de recuperao de doenas que se acompanham de ictercia (CARVALHO, 2001). A febre pode fazer parte de um quadro infeccioso de qualquer natureza e a ictercia pode ter a sepse como causa. Febre baixa, sem calafrios pode ocorrer na

18 hepatite aguda viral; febre alta com calafrios sugere contaminao bacteriana da bile (colangite) e pode acompanhar-se de hepatomegalia dolorosa, nos cirrticos sugere bacteremia. Colria indica hiperbilirrubinemia conjugada. A acolia/hipocolia fecal mostra a deficincia ou obstruo excreo de bilirrubina para o intestino e sugere obstruo biliar extra-heptica (BARUERI, 2007).

Tabela 4. Manifestaes clnicas na hiperbilirrubinemia indireta e direta Hiperbilirrubinemia no conjugada (indireta) Ictercia Colria Ictercia Hipocolia ou acolia fecal (pode estar ausente)
FONTE: (BARUERI, 2007)

Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)

5. TRATAMENTO O tratamento busca evitar a intoxicao por meio da bilirrubina no crebro, o Kernicterus, o qual leva a grandes problemas ao desenvolvimento da criana. Quando identificada a causa tratvel de ictercia, esse tratamento especfico de extrema importncia. O tratamento da ictercia inclui a fototerapia ou banho de luz, primeira opo na maioria dos casos. Deve ser realizada no hospital, de preferncia no alojamento conjunto. ideal naqueles casos em que a elevao da bilirrubina mais lenta e no tratamento da ictercia do prematuro (CASTRO, 2007). Como a maioria dos recm-nascidos apresenta melhora espontnea da ictercia, o tratamento s indicado em caso mais graves. Em geral, indica-se tratamento quando a bilirrubina se eleva acima de 18 mg/dL a partir do 3 dia de vida, ou acima de 12 mg/dL nas primeiras 24 horas. A fototerapia o tratamento mais utilizado para reduzir os nveis de bilirrubina. O recm-nascido colocado sob uma luz azul fluorescente que age quebrando a molcula de bilirrubina em pedaos, facilitando a sua excreo na urina e nas fezes. um procedimento seguro, usado h mais de trinta anos. Em geral, o nico tratamento necessrio (PEREIRA, 2009). O tratamento icterca depende da doena com a qual o sintoma est associado. Em razo das inmeras possibilidades, fundamental identificar os primeiros sinais de

19 ictercia e diagnosticar sua causa para adotar o tratamento eficaz. Desta forma, reduz-se o risco do aparecimento de complicaes secundrias (CASTRO, 2007). No se dispe de teraputica especfica para ictercia. Medidas como colestiramina, rifampicina, fenobarbital, cido ursodeoxiclico, S-adenosilmetionina e plasmafrese tm sido empregadas para aliviar o prurido. A causa do prurido ainda desconhecida, pois no est diretamente relacionada ao nvel sanguneo de bilirrubina. Mesmo assim, o uso de um quelante de sais biliares, a colestiramina, em uma dose de at 12 g/dia, a primeira escolha no tratamento. Quando no h resposta, possvel o uso de rifampicina, iniciando-se com 150 mg/dia (CARVALHO, 2001). O cido ursodeoxiclico tambm pode ser utilizado. um variante de sais biliares hidroflico, mais solvel em gua que a maioria dos sais biliares. Quando administrado em doses teraputicas (13 a 15 mg/kg/dia) passa a constituir cerca de 40% do total de cidos biliares, que se torna menos detergente e txico. Alm disso, parece ter efeito na imunidade nos hepatcitos e canais biliares (PEREIRA, 2009). sempre importante descartar o quadro infeccioso grave e a necessidade imediata de antibioticoterapia ou procedimentos de desobstruo (RODRIGUES, SILVEIRA & CAMPOS, 2007). Segundo (Carvalho, 2001) os pacientes com ictercia por hiperbilirrubinemia indireta precisam ser investigados quanto presena de anemia hemoltica, cujo tratamento tambm varia de acordo com o fator desencadeante. De maneira geral, as orientaes consistem em transfuses sanguneas quando absolutamente necessrias; a suspeno de drogas, descontinuando o uso de agentes que causam hemlise; a administrao de cido flico, pois a hemlise ativa consome folato e causa megaloblastose. A exsangineotransfuso indicada para reduzir rapidamente a concentrao de bilirrubina, quando h risco de acometimento do tecido crebral, especialmente se houver hemlise (destruio das hemcias). O risco de aparecimento de Kernicterus indicao absoluta para o procedimento. A exsangineotransfuso consiste na retirada gradual do sangue da criana e a sua substituio por outro sangue, sem as concentraes altas de bilirrubina (BARUERI, 2007).

20 5.1. CUIDADOS GERAIS COM O RN DURANTE O USO DA FOTOTERAPIA

Alguns cuidados devem ser observados na fototerapia para evitar complicaes e sequelas, como por exemplo, proteger os olhos do beb para evitar a exposio luz. Alguns efeitos adversos, como fezes moles e esverdeadas, rubor cutneo, hipotermia ou hipertermia, aumento do metabolismo basal e desidratao, podem surgir. Para prevenir os reduzir esses efeitos, a temperatura deve ser monitorizada, a pele do beb deve ser mantida limpa e seca, alm de suporte hdrico (FUENTES, 2005). No h evidncia cientfica de que a mudana regular de decbito do recmnascido em fototerapia aumenta a eficcia teraputica, porm evita o bronzeamento em uma s rea. A intensidade luminosa age na superfcie corporal exposta interagindo com o pigmento bilirrubnico depositado na pele, quanto maior a superfcie corporal exposta luz, maior ser a eficcia da fototerapia. Dessa forma, o uso de fraldas contra indicado. As lmpadas fluorescentes devem ser trocadas rotineiramente para evitar a reduo da intensidade e quando a irradiao emitida for menor que a "dose mnima eficaz" (CASTRO, 2007). Segundo Tamez (2002) a luz azul a que produz queda mais rpida e acentuada dos nveis de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca. Entretanto, o uso da luz fluorescente azul em berrios pode causar efeitos indesejveis. A equipe mdica e de enfermagem queixa-se, com frequncia, de tonturas, nuseas e vmitos aps exposio prolongada a esse tipo de luz. Outro inconveniente que o recm-nascido em fototerapia com a luz azul parece intensamente ciantico, o que pode dificultar e confundir a avaliao clnica. Romagnoli (2001) afirma que as lmpadas azuis possuem em torno de 45% mais energia na faixa de onda compreendida entre 400 e 490nm do que as lmpadas fluorescentes brancas e so consideradas como a fonte luminosa mais eficaz para uso em fototerapia. Jeffrey (2008) observou que a taxa de bilirrubina reduziu sensivelmente nos recm-nascidos tratados com fototerapia cuja irradincia era maior ou igual a 4 microwatts/cm2nm,. Com esses resultados foi convencionado que a menor dose clnica eficaz no tratamento da ictercia com fototerapia seria de 4 microwatts/cm2nm, e que a maior emisso de luz com a lmpada azul coincide exatamente com o pico de absoro mxima pela bilirrubina.

21 5.2. DESENVOLVIMENTOS RECENTES E PERSPECTIVAS FUTURAS NA PREVENAO E TRATAMENTO DA ICTERCIA NEONATAL

Embora a exsanguneotransfuso seja o mtodo mais antigo e efetivo para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, a letalidade associada com essa teraputica de 0,3% a 1,2% em recm-nascidos saudveis e a termo e de 10% a 25% em recm nascidos doentes e pr-termo, alm das elevadas taxas de morbidade associada a essa modalidade teraputica (SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA, 2007). Desde 1950 a fototerapia o padro de tratamento para ictercia neonatal e teve um impacto dramtico nessa condio. Para a transformao configuracional e estrutural da molcula da bilirrubina para lumirrubina, uma molcula hidrossolvel e mais facilmente excretvel, necessria a radincia mxima na faixa de comprimento de onda entre 425 a 475 nm, lmpadas especiais azuis ou verdes so mais eficientes (SILVA, 2008). A nova opo de fototerapia, o bero revestido com lmpadas halgenas ligadas a cabos de fibra tica no qual o RN fica prximo podem prover at 50 microW/cm2/nm, mas devido menor rea de exposio, esse menos eficiente, sendo necessria a combinao com a fototerapia convencional (BARUERI, 2007). Atualmente, um dispositivo de emisso de luz de alta intensidade de diodos de nitrito de glio podem gerar 200 microW/cm2/nm e biodegradar a bilirrubina mais eficientemente (NUNES, 2006). Estudos recentes tm demonstrado que o uso de Imunoglobulina endovenosa efetivo na modificao da hiperbilirrubinemia na maioria dos casos de doena hemoltica com coombs direto positivo (CARVALHO, 2001). Outro desenvolvimento recente que merece nfase a possibilidade do uso de metaloprofirinas para bloquear a produo e acmulo de bilirrubina pela inibio competitiva com o heme pela enzima hemeoxigenase. Estudos clnicos com mesoporfirina demonstraram que essa suprime a produo de bilirrubina, com o nico efeito colateral de ligeiro eritema reversvel. Em recm-nascidos, pequenas doses j foram usadas com a finalidade de profilaxia ou teraputica, mostrando-se eficaz para preveno ou minimizao da ictercia causada por deficincia de Glicose 6 PhosphatoDesidrogenase G6PD ou ABO (BARUERI, 2007).

22 Figura 1 . Ictercia do diagnstico ao tratamento

FONTE: BERUERI, 2007

23 CONCLUSO

A ictercia neonatal um evento comum entre os recm-nascidos, se detectada e controlada no apresenta maiores riscos ao beb. A bilirrubina produzida naturalmente pelo organismo como o resultado do rompimento das clulas vermelhas do sangue, que vivem por um curto perodo de tempo. Assim que essas clulas morrem, a hemoglobina presente nelas se transforma em bilirrubina e transportada para o fgado, no qual metabolizada e em seguida excretada pelas fezes. Quando esse processo no ocorre adequadamente, o acmulo de bilirrubina no sangue deixa a pele amarelada. A ictercia costuma aparecer entre o segundo e o terceiro dia de vida e dura em mdia dez dias, os prematuros podem apresentar formas mais intensas e prolongadas de ictercia, alm de estar associado a uma doena (como infeco urinria e doenas congnitas), necessitando de investigao. Alguns casos necessitam de internao para tratamento como a fototerapia, a teraputica no muda a rotina de amamentao e de cuidados com o beb. Porm, necessria para o cuidado e controle a fim de evitar srios danos, como a impregnao do sistema nervoso central, que pode causar sequelas desastrosas. Alm de ser fundamental o acompanhamento mdico do beb aps a alta hospitalar. ,

24 REFERNCIAS BARUERI M. Adaptado, com autorizao, do livro Clnica Mdica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnstico e Tratamento, 2007. Disponvel em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2712/ictericia.htm. Acesso em 10/06/2012. BASTOS F. SEGRE C. BRITTO J. Estudo preliminar sobre a abordagem e tratamento da ictercia neonatal em maternidades do municpio de So Paulo, Brasil. Ed: So Paulo: SP, Einstein, 2007, 5(1):56-62. Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAADVMAL/ictericia-neonatal?part=2. Acesso em 30/06/2012. CCERES, H M. Manual de Neonatologa Hospital Clnico Universidad de Chile. Capitulo 16: Ictericia del Recin Nacido. Santiago, 2005. Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAADVMAL/ictericianeonatal?part=2. Acesso em 05/04/2012. CARVALHO M. I Simpsio Internacional de Neonatologia: Recentes avanos em fototerapia. Rio de Janeiro RJ, v.1:22-25. Reproduzido pelo Dr. Paulo Margotto, Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. 2001. Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAADVMAL/ictericia-neonatal. Acesso em 05/04/2012. CASTRO, S.M, GIOVELLI, L.L, B, S. D, WEBER, R, SANTIN, A.P. Determinao da acurcia do mtodo qualitativo da medida da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.29 no.4 So Jos do Rio Preto Oct./Dec. 2007. FUENTE, J. Hiperbilirrubinemi aneonatal prolongada asociada aunamutacion del gen UGT1A. Corr. Eletr. Cartas alEditor, pg: 449 e 450, 2005. KENNER, Carole. Enfermagem Neonatal. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. JEFFREY, M M., M.B., B.Ch., . Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. pag. 358:920-928, 2008. LEO, Nilza. O Paciente Terminal e a Equipe Interdisciplinar. In: ROMANO, B. Wilma (Org.). A Prtica da Psicologia nos Hospitais. So Paulo: Pioneira, 2002. NUNES, L. A humanizao na sade: estratgia de marketing? A viso do enfermeiro. Revista Brasileira de Biotica. Volume 2 - nmero 3, 2006. OLIVEIRA, N.F.S; COSTA, S.F.G; NBREGA, M.M.L. Dialogo vivido entre enfermeira e mes de crianas com cncer. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n.01, p.99-107, 2006.

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