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DIABETE

I. DEFINITION
Trouble du mtabolisme des glucides caractris, dans les conditions habituelles de vie et d'alimentation par une hyperglycmie associe une glycosurie.

II.

ETIOLOGIE

Ce dysfonctionnement mtabolique est d une carence partielle ou totale en insuline. L'insuline est une hormone hypoglycmiante scrte par les cellules des lots de Langerhans du pancras (les cellules alpha scrtent le glucagon qui est une hormone hyperglycmiante). Elle permet la transformation du glucose en "sucre de rserve" (glycogne stock dans le foie et dans les muscles) La pntration du glucose dans les cellules et son utilisation par celles-ci. En son absence, le glucose va donc s'accumuler dans le sang et dterminer une hyperglycmie importante et permanente. Celle-ci sera l'origine d'une dshydratation, d'o polydipsie (soif intense) et polyurie (envie rgulire duriner). L'organisme va alors utiliser de manire prfrentielle ses graisses dont la combustion sera responsable de l'augmentation de l'actone dans le sang. L'origine auto-immune du diabte a t mise en vidence en 1986. L'organisme n'tant plus capable, pour des raisons encore mal connues, de reconnatre les cellules insuline de sa fabrication.

III.

SCHEMAS CLINIQUES

Le dficit absolu en insuline dfini le DIABETE DE TYPE 1 ou INSULINO-DEPENDANT. Le dficit relatif en insuline dfini le DIABETE DE TYPE 2 ou NON INSULINODEPENDANT.

IV.

TRAITEMENT
A. Prventif

Hygine de vie : Activit physique, Suppression des tabacs, alcool et facteurs favorisant l'artrite, Hygine corporelle soigneuse, le diabtique doit accepter sa maladie : suivi psychologique. Rgularit des horaires : Repas, Exercices physiques, Sommeil. Rgime :
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Les besoins nergtiques sont fixs en fonction : o de l'ge, o du sexe, o de l'activit physique. Les sucres rapides sont proscrire. Surveillance : Du poids, De la vue : risque de ccit, Cardiaque : ECG, tension, Doppler <=> risque artriel Bilan rnal, Bilan biologique : o o o Pluriquotidien pour diabte de type 1 et tous les 3 mois pour le diabte de type 2, Glycmie : concentration de glucose dans le sang: 0,80g 1,10g (environ 1g par L de sang) 4.2mmol 6,1 mmol. Hmoglobine glyque (Hb A1c) : reflet de la moyenne des valeurs glycmiques au cours des 2 mois couls. Physiologie : 7%, correcte entre 7 et 8% o o o o Cratininmie : calcul de la clairance de la cratinine. Microalbuminurie et protinurie/24h Dosage du Cholestrol total Bandelette urinaire la recherche d'une infection.

B.

Mdical

Mise en place des "rseaux diabte" permettant aux mdecins gnraliste, diabtologue et paramdicaux de coordonner leur traitement. Diabte de type 1 (insulinodpendant) : o o Insuline, toujours en injection (cartouches, stylos, pompes..) ; A dure d'action : trs brve, brve, intermdiaire ou prolonge...

Diabte de type 2 (non insulinodpendant) : antidiabtiques oraux : Sulfamides hypoglycmiants : DIAMICRON(Gliclazide), Daonil (glibenclamide), AMAREL(Glimpiride), Ozidia(Glipizide)... Biguanides : METFORMINE (Bayer, EG, Merck), Glucophage, Stagid.... Les inhibiteurs des alphas glucosidases : Glucor... Thiazolidinediones (TZD) Homopathie

C.

Chirurgical
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Il n'en existe pas du diabte lui-mme, mais il faut oprer ses consquences : osto-arthrites,

dformations de manire toujours conome, car en l'absence d'artrite le diabtique cicatrise bien s'il n'y a pas infection.

V.

LE PIED DIABETIQUE
A. Risque infectieux cutan
1. Infections cutanes pyognes

Agents pathognes : staphylocoques++. Favorises par : Le prurit : lsions eczmatiformes, Les traumatismes : troubles statiques, chaussures mal adaptes, orthses ballottantes dbris mtalliques, chardes, coquillages... pinces, bistouris agressifs, coup d'ongle dfectueuse... Complications frquentes : folliculites, phlegmon des gaines (attention au cor du tendon extenseur de l'Hallux), dermite rysiplatode, imptigo... Traitement prventif : Ne pas blesser, S'il y a blessure : pansement strile, Doivent faire lobjet de vrification de la glycmie et de recherches dun ventuel diabte, surtout chez un sujet risques : o un cor infect rcidivant, o une blessure ayant du mal cicatriser, o un prurit inexplicable.

2.

Infections mycosiques

Agents pathognes : o Candida /Albicans le plus frquent, o Toutes Dermatophytoses. Favorises par : o les milieux sportifs, o la mer... o l'auto-contamination. Complications : o extensives et tenaces, o suintantes et prurigineuses, o Onyxis et prionyxis.
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Traitement prventif : Mycogramme puis traitement de la mycose. Traiter chaussures et chaussettes Changer de chaussettes tous les jours.

3.

Infections complexes des plis

Pyogne+mycose Intertrigo important et "odorant !" Traitement anti-infectieux + antifongique.

B.

Risques neuropathiques

Diminution ou abolition du rflexe achillen. Troubles trophiques multiples.

1.

Troubles trophiques mineurs

Peau sche, ichtyosique : ongles cassants, paissis, Pieds chauds, hyperpulsatiles : le pied deviendra froid lorsqu'il y aura complication artrielle. Troubles sensitifs rpartition symtrique : paresthsies de dcubitus avec hypoesthsies des zones lses ou pyogniques.

2.

Ulcration trophique ou mal perforant plantaire (MPP)

a)

Dfinition

Affection torpide des parties molles rapidement associe une infection osto-articulaire sous jacente. Cela est favoris par : L'hypoesthsie (parfois anesthsie) qui entrane un retard la consultation, Une blessure par un corps tranger, Une chaussure ou une orthse mal adapte, Des microtraumatismes d'origine statique, L'excision maladroite par le patient ou par le pdicure podologue d'un cor, durillon ; une coupe d'ongle dfectueuse...

b)

Mcanisme de formation

II se forme toujours en regard d'une hyperpression. Il est proche de celui d'une escarre de dcubitus : Hyperpression, Ischmie, Neuropathie, Perte de substance.

c)

Clinique

Suppuration cutano-sous cutane de taille variable, diffusant par une fistule (pertuis) purulente jusqu' l'os sous jacent, l'orifice externe ne correspondant pas toujours l'importance de la lsion. L'ULCERATION TROPHIQUE ou MAL PERFORANT PLANTAIRE : se situe le plus souvent sous une callosit plantaire, et, du fait de l'hypoesthsie, passe inaperue en phase de dbut.
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Le pied est rouge, tumfi, gnralement indolore. Il peut y avoir dme jambier avec lymphangite et fivre. Il se situe prfrentiellement : o o o o Sous MTP de l'Hallux : 50% des cas, Sous MTP des 4me et 5me orteils : 25% des cas, Sous P1/P2 de l'Hallux ; sous calcanen : 24% des cas, 1% pour les autres localisations (pulpaires notamment).

3.

Les atrophies musculaires

Elles sont l'origine de : La flexion des orteils, Les griffes, Les points d'hyperpressions pulpaires.

4.

Les lsions osto-articulaires

Classiquement il y a atteinte mtatarsienne : Ostolyse, Ostoporose, Rupture corticale, Destruction du naviculaire sous la pousse tallienne, Saillie du dos du pied, Effondrement de la vote plantaire dterminant le "pied cubique de CHARCOT" : largi, aplati, raccourci. A la radio, on retrouve : Ostoporose, Microgodes, Interlignes effaces, Lyse avec aspect en "sucre d'orge suc" des mtatarsiens.

C.

Risque artriel
1. Clinique

Athrosclrose + micro et/ou macroangiopathies. Le pied neuropathique du diabtique tait chaud, avec la complication artrielle, il va devenir froid. Diminution de perception des pouls + claudication intermittente. Augmentation du risque infectieux par dfaut de cicatrisation et risque de gangrne. La gangrne : processus morbide caractris par la mortification des tissus et leur putrfaction (Robert) Le pied va se surinfecter et donner un aspect de "gangrne humide". La gangrne humide : gangrne dans laquelle le processus de putrfaction domine (Garnier-Delamare) Gangrne sche : gangrne avec faible putrfaction dont les tissus sont noirs et desschs (Garnier-Delamare) habituellement retrouve dans l'atteinte artrielle isole. Elle ne sera pas douloureuse en elle-mme mais sera gnralement accompagne de
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paresthsies "en clair" accompagns de signes inflammatoires locaux et rgionaux trs extensifs. (Lelievre)

2.

Traitement

II s'agit TOUJOURS d'une URGENCE THERAPEUTIQUE. Ce que le pdicure doit faire : Mettre la lsion " plat", Procder un nettoyage rigoureux non agressif Faire un pansement strile, Adresser un MEDECIN, Aucun traitement pdicural ne peut tre efficace s'il n'est associ une antibiothrapie gnrale et une modification du traitement artrite/diabte.

D.

Traitement du diabte en gnral

Le pdicure-podologue utilisera la technique du "mono filament" pour valuer le risque de lsion au niveau des pieds.

1.

Prventif

Lavage quotidien avec un savon non caustique en eau tide, Essuyer avec une serviette souple, notamment les espaces interdigitaux, Si hypersudation, la traiter, Si peau sche, pommade hydratante, Chaussettes changes tous les jours, non reprises, sans striction, de prfrence en coton, Chaussures souples et larges porter progressivement lorsqu'elles sont neuves pour viter phlyctnes ou blessures, Ne pas porter de chaussures sans bas ou chaussettes, Porter des orthses s'il y a troubles statiques, mais elles doivent tre bien adaptes, Inspecter tous les jours ses pieds la recherche de blessures, cors, durillons, hmatomes, phlyctnes...qui doivent tre traits par le pdicure-podologue.

2.

Curatif

ATTENTION - si MPP amener chez le MEDECIN Sil y a des blessures, il y a un risque infectieux majeur : Nettoyer avec antiseptique non allergisant + pansement strile <=> traitement antiseptique 3 jours, REVOIR LE PATIENT. Si bien cicatris, parfait, si dfaut de cicatrisation : MEDECIN + GLYCEMIE et HbA1c.

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