FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

TRASTORNOS Y TERAPIAS DE HABLA

TERCER AO DE FONOAUDIOLOGA VIA DEL MAR, 2002 NDICE

NDICE 2

INTRODUCCIN 6

CONCEPTO DE HABLA 7

ASPECTOS DEL HABLA 8 DESARROLLO NORMAL DEL HABLA 8

DISEO DE PROGRAMA DE EVALUACIN DEL 11

PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA 11 OBJETIVOS DE LA EVALUACIN 11 CONTENIDOS A EVALUAR 12 MTODOS DE EVALUACIN 12 ANEXO 151 FICHA FONOAUDIOLGICA 16 TRASTORNOS DEL HABLA 22 PATOLOGAS DEL HABLA 22 EVALUACIN DEL HABLA EN NIOS NORMALES 23 ANEXO 26 MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGCA 26 TEST GENERALES DE EVALUACIN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA 29 ANEXO 34 TEST DE ARTICULACIN A LA REPETICIN 34 RECUENTO ANTOMO-FISIOLGICO 38

DE LOS RGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS 38

EVALUACIN DE LOS RGANOS FONOARTICULATORIOS 49 FICHA DE EVALUACIN DE RGANOS FONOARTICULATORIOS 49 EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE ALIMENTACIN Y DEGLUCIN 54 PAUTAS DE EVALUACIN PARA ALIMENTACIN 55 ALTERACIONES DE HABLA 63 DISLALIA 63 DISARTRIA 64

TRASTORNO FONETICO 66 TRASTORNO FONOLGICO 66 TAQUILALIA Y BRADILALIA 66 DISGLOSIA 68 DISLALIAS 68 CARACTERSTICAS DE LA DISLALIA 70 CLASIFICACIN DE LAS DISLALIAS 71 DISLALIA EN EL ADULTO 75 ANEXO 76 CONCEPTOS BSICOS DE ARTICULACIN 76 DENOMINACIN DE LA DISLALIA SEGN FONEMA AFECTADO 77 CUADRO RESUMEN 79 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA 80 CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO 81 TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIN 82 HABILIDADES PREARTICULATORIAS 88 RESPIRACIN 89 SUCCIN 89 Alimentacin por succin 91 Succin de entretencin 92 MASTICACIN 93 DEGLUCIN 95 Deglucin Fetal 95 Deglucin Infantil 95 Deglucin Adulta 96 TEORAS DE LA DEGLUCIN 99 EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS 100 ANEXOS 102 EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN 102 EVALUACIN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS 104 EVALUACIN MIOFUNCIONAL 109 EVALUACION FUNCIONAL 111 ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO 112 FISIOPATOLOGA DE LA DEGLUCIN 115

APLICACIN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO 116

TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM) 119 POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN 120 ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS 121 EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAO NEUROLOGICO 123 LA DEGLUCIN NORMAL Y ATPICA 123 DESARROLLO DE LA DEGLUCIN 123 CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN 127 DEGLUCIN ATPICA 127 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAO NEUROLOGICO 128 DEGLUCIN NORMAL 129 FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO 129 CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN 130 DEGLUCIN ATPICA 130 DISFAGIA 132 CAUSAS DE DISFAGIA 133 ETAPAS DE LA DEGLUCIN EN DISFAGIA 134 SINTOMATOLOGA GENERAL DE LA DISFAGIA 135 CLASIFICACIN DE LA DISFAGIA 136 MTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIN 138 CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN 141 EVALUACIN DE LA DEGLUCIN 145 ANEXO 149 FORMULARIO DE EVALUACIN ORAL MOTORA 149 PLAN DE TERAPIA ESPECFICO DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES CON BASE NEUROLGICA 155 DISFAGIA 155 CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA 162 FLUIDEZ 163 RITMO 163 PROSODIA 165 MTODOS DE EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA 168 EVALUACIN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ 168 EVALUACIN DE LA PROSODIA 170

DISFLUENCIAS 170 TAQUILALIA 171 BRADILALIA 171 TARTAMUDEZ 173 TARTAMUDEZ 173 FARFULLEO 183 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO 186 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIO 186 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLGICA 186 TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLGICA 187 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO 190 TRATAMIENTO DEL FARFULLEO 192 ANEXO 195 ENCUESTA PARA LAS MADRES 195 ENCUESTA PARA LOS NIOS 196 PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS 197 TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS 199 TRASTORNOS MOTORES ORALES 201 TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL 202 AGNOSIA 203 APRAXIA 206 TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS 209 APRAXIA DEL HABLA 210 DISPRAXIA 215 ALEXIA 217 AGRAFIA 219 DISARTRIA 220 LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR 222 LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR 225 LESIONES MIXTAS 227 LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO 229 OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS 231 LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL 234 EVALUACIN DE LAS DISARTRIAS 240

EVALUACIN DE LA DISARTRIA EN NIOS CON P.C. 245 EXAMEN NEUROLGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE 247 ANEXO 252 PROTOCOLO DE EVALUACIN 252 TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS 253

CONCLUSIONES 258

BIBLIOGRAFA 268

INTRODUCCIN

Hoy en da, una de las herramientas que permite al ser humano expresar sus pensamientos, plantear sus necesidades y manifestar estados diferentes de nimo es el habla. Por esta razn, es de suma importancia que todas las personas tengan una nocin acerca de las caractersticas de su desarrollo, patologa y tratamiento. En consecuencia, en el presente trabajo se desarrollarn los temas abordados en las ctedras de Trastornos y Terapias del Habla de la Carrera de Fonoaudiologa. Dichos contenidos han sido complementados con el respectivo material bibliogrfico, el que incluye informacin de pginas Web y otros documentos relacionados con la materia. En cuanto a la estructuracin de la informacin, en primer lugar, se expondr lo referente al desarrollo, mtodos de evaluacin y las caractersticas antomo-funcionales que se presentan en el nio normal. As pues, se dar mayor cabida a las funciones pre-articulatorias, que son la base de la normal evolucin de los rganos fonoarticulatorios (OFA), indispensables para una adecuada produccin del habla. Luego, se describirn una serie de Trastornos Especficos del Habla, con sus respectivos conceptos, evaluacin diagnstica y caractersticas propias del cuadro. Se complementar lo anterior, presentando al trmino de cada tema su respectivo tratamiento. En definitiva, este compendio rene la informacin necesaria para, aclarar dudas, asociar sntomas a alguna patologa, orientar un adecuado tratamiento, consultar bibliografa y as ahondar ms en los temas propuestos. Asimismo, es una gran ayuda para profesores, padres, alumnos y profesionales de la salud interesados en el desarrollo del habla.

CONCEPTO DE HABLA (afianzamiento del concepto de habla) Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo del 2002 Habla es el acto motor de expresar el lenguaje en forma oral. Resulta de un conjunto de movimientos producidos por la contraccin secuenciada y coordinada de los sistemas Respiratorio, Articulatorio, Fonatorio y de Resonancia. A su vez, stos son controlados por el SNC, especficamente, por las cortezas motoras e influenciados por el sistema extrapiramidal y cerebelo. Todo lo anterior, se traduce en una modificacin y dosificacin de la corriente area mediante un mecanismo modular especfico, generando una serie de sonidos que tienen por objetivo estructurarse para transmitir el pensamiento. Con el motivo de dar ms claridad a la influencia de algunas estructuras cerebrales en la produccin del habla y a las posibles repercusiones en la misma por lesiones de variada magnitud e ndole, a continuacin se intenta explicar su participacin. 1) Cerebelo: ejerce una influencia muy importante en la funcin de otros sistemas motores involucrados en el mecanismo de produccin del habla. Acta en la sinergia de movimientos alternados rpidos y en la coordinacin muscular fina, por lo tanto, contribuye a proporcionar el control motor preciso y especialmente rpido que se necesita en la produccin del habla. 2) Sistema extrapiramidal: este sistema motor, subconsciente e involuntario, est comprendido por una va de activacin indirecta que, a diferencia de otras estructuras extrapiramidales (ganglios basales) y el cerebelo, dirigen sus impulsos hacia algunos ncleos de los nervios craneales y a las motoneuronas inferiores. Como resultado, su principal funcin es el control motor, regulando los reflejos y manteniendo la postura y tonicidad. As, en el habla, se produce la inhibicin de algunas interferencias en la movilidad de msculos para mantener una adecuada velocidad, intensidad y direccin del movimiento. Por otro lado, la produccin normal del habla debe presentar ciertas caractersticas que se relacionan con la informacin que se entrega, la intencin comunicativa del sujeto y la eficacia de la produccin.

ASPECTOS DEL HABLA

Fluidez: cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado en un discurso dado.

 Ritmo: es una secuencia ordenada de pulsos que presenta dos componentes: tiempo de articulacin y tiempo de pausa. Articulacin: conjunto de movimientos de los rganos articuladores (esencialmente velo del paladar, faringe, lengua y labios) que modifican la forma de las cavidades de resonancia determinando constricciones con diversa localizacin. As, el sonido fundamental larngeo puede ser diferenciado en fonemas. Prosodia: significado emocional y semntico del habla debido a variaciones en el tono, acento o ritmo.

DESARROLLO NORMAL DEL HABLA El habla se desarrolla de la interaccin entre el potencial innato del ser humano y la retroalimentacin auditivo-visual, cuyos estmulos provienen del entorno afectivo ms prximo en edades tempranas. Ms especficamente, la articulacin se desarrolla paralela a la evolucin y maduracin de los rganos fonoarticulatorios, por lo cual va ntimamente ligada a la persistencia de hbitos, alimentacin y estado general de dichos rganos.

DESARROLLO FONTICO (orden de aparicin de los fonemas)

Existen muchas maneras de explicar el orden de adquisicin de los fonemas. Una de las ms utilizadas es la basada en la complejidad de la articulacin propia de cada fonema que considera punto articulatorio (disposicin de OFA), modo (forma en que es expulsado el aire desde la cavidad oral) y la accin de las cuerdas (sonora, fona). Un ejemplo claro de esto es el siguiente: uno de los primeros fonemas en adquirirse es /m/ debido a su carcter bilabial que no requiere una dificultad articulatoria mayor, no as el fonema /r/ cuyo modo vibrante implica mayor fuerza de la lengua y por lo tanto aparece despus. Sin embargo, en la prctica, la clasificacin ms utilizada es la relacionada con el tiempo de adquisicin que considera los periodos crticos en la incorporacin de los distintos sonidos del habla y que, ms especficamente, se refiere al momento en el cual la mayora de la poblacin adquiere una habilidad. Debido a lo cmodo y rpido de su aplicacin, esta clasificacin es preferida por padres y profesionales ya que la pueden utilizar para comparar las caractersticas de un nio con parmetros de normalidad

relativo. A continuacin se presenta un cuadro resumen que muestra el momento de aparicin de los fonemas segn edades estimadas como normales. |Edad de adquisicin |Fonema |Posicin dentro de la palabra |Ejemplo | |2 aos |/p/ |Inicial |pato | | |/t/ |Inicial e intervoclica |taza, ate | | |/k/ |Inicial e intervoclica |casa, queso | | |/b/ |Inicial e intervoclica |boca, nube | | |/g/ |Inicial |gato | | |/s/ |Inicial y final |sal, peras | | |/ch/ | Inicial |Chile | | |/m/ |Inicial e intervoclica |mano, amo | | |/n/ |Inicial e intervoclica |nido, ana | | |/l/ |Intervoclica y final |pelo, azul | | |/a/ |Inicial |azul | | |/i/ |Inicial |igl | | |/o/ |Inicial |olla | | |/u/ |Inicial |uno | | |/ua/ |- |agua | |2 aos 6 meses |// |Intervocalica |nio | | |/p/ |Intervocalica |sopa | | |/d/ |Inicial |dona | | |/s/ |Intervocalica |oso | | |/f/ |Inicial e intervoclica |foca, caf | | |/x/ |Intervoclica |caja | | |/ch/ |Intervoclica |hacha | | |/y/ |Inicial |yate | |3 aos |/l/ |Inicial |limn | | |/e/ |Inicial |elote | | |/ue/ |- |juego | | |/bl/ |Inicial |blanco | | |/ng/ |- |chango | | |/d/ |Intervocalica |rueda | | |/g/ |Intervocalica |lago | | |/x/ |Inicial |jabn | |3 aos 6 meses |/sk/ |- |casco | | |/ls/ |- |bolsa | | |/ie/ |- |miel | |4 aos |/r/ |- |pera | | |/ei/ |- |peine | | |/pl/ |- |pluma | | |/kl/ |- |clavo | | |/fl/ |- |flor | |5 aos |/tr/ |- |tren | |||||

| | | | | | | | |

|/br/ |- |brisa | |/kr/ |- |crin | |/gr/ |- |grande | |/rt/ |- |carta | |/mbr/ |- |sombrero | |/str/ |- |estrella | |/r/ |Final |comer | |/rr/ |Inicial e intervoclica |Rojo, carro | |/au/ |- |jaula |

DISEO DE PROGRAMA DE EVALUACIN DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA Profesor: Patricio Valdebenito Fecha: 05 de Semtiembre del 2002 Para abordar la evaluacin de un trastorno de habla, es necesario, en primer lugar, determinar los objetivos, los contenidos a tratar y el mtodo que se utilizar para evaluar a un menor.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN

Los objetivos de la evaluacin son: - Verificar si el sujeto presenta alteracin de lenguaje o habla; - Conocer el funcionamiento lingstico del menor, determinando si su

rendimiento es esperado para su edad o si presenta caractersticas diferentes a los patrones normales; - Conocer los avances de un sujeto que ha sido sometido a terapia; - Determinar los objetivos teraputicos; - Seleccionar los procedimientos teraputicos, determinando la situacin y las condiciones en que el nio puede rendir mejor, qu parece motivarlo y qu lo refuerza, qu estmulos y formas de presentacin son las ms adecuadas, cul tipo de respuesta se requiere del nio de acuerdo a sus capacidades.

CONTENIDOS A EVALUAR

- Percepcin del habla - Comprensin del lenguaje - Expresin en cuanto a lo fontico, fonolgico, semntico, morfosintctico y pragmtico. Es importante valorar lo que hace el menor, a travs de muestras espontneas, juegos, dilogos, comidas, etc., y lo que es capaz de hacer, a travs de situaciones que provoquen distintas construcciones, como repeticin de palabras, oraciones, etc. As tambin, es importante que la evaluacin de los fonemas se realice en slabas aisladas y tambin en contexto, pues a veces las dificultades aparecen cuando el fonema se encuentra dentro de una palabra.

MTODOS DE EVALUACIN

Una vez determinados los objetivos y seleccionados los contenidos de la evaluacin, se debe decidir cul ser el procedimiento evaluativo a seguir. La literatura describe cuatro categoras bsicas de procedimientos de evaluacin: 1.- Test o pruebas Consiste en la aplicacin de instrumentos altamente estructurados, que tienen la caracterstica de poseer una norma. sta permite comparar el rendimiento del nio evaluado. En esta categora se incluyen los test

estandarizados que han sido aplicados a un gran nmero de nios, y las pruebas experimentales, no estandarizadas, aplicadas a muestras representativas de alguna poblacin en particular. Las desventajas de estas pruebas, se refieren a que informan sobre un aspecto limitado del lenguaje, es decir, slo aquello que el test se propone medir. A su vez, tampoco son factible s de utilizar en nios muy pequeos o con trastornos muy severos. 2.- Muestras de lenguaje Evalan la produccin lingstica del nio, y nos permite obtener una visin ms amplia de su desempeo. Para su aplicacin, se debe determinar en qu situacin comunicativa se va a obtener dicha muestra, poseer algn medio que nos permita registrarla y posteriormente transcribirla, para finalmente analizar la informacin rescatada. A su vez, es importante considerar el tamao de la muestra, pues si es pequea no reflejar el desempeo real del nio. 3.- Escalas de desarrollo Se utiliza en nios ms pequeos, por lo general, menores de tres aos, y su objetivo fundamental es determinar el nivel evolutivo del desarrollo del menor. La forma de obtener la informacin puede ser segn dos modalidades. En la primera, son los padres quienes dan la informacin, y en la segunda, es el nio quien realiza determinadas tareas solicitadas en algunas escalas (por ejemplo, Escala REEL). 4.- Observacin de la conducta Este procedimiento es fundamental en toda evaluacin. Se puede llevar a cabo en situaciones controladas, o en contextos naturales. Ahora bien, cualquier situacin es buena para observar, as, cuanto mayores sean los momentos observados, ms seguro se estar de los datos obtenidos, y por ende, mayor conocimiento sobre el desempeo comunicativo del menor. El procedimiento a usar depender del nivel evolutivo, del por qu se est evaluando, y de la disponibilidad de tiempo para realizar la evaluacin. Adems, depender de las caractersticas generales del nio, como edad, nivel de atencin y comprensin. As tambin, el procedimiento estar influenciado por el contexto, es decir, lugar, hora situacin y por el examinador. Lo recomendable es utilizar distintos procedimientos, ya que la mayora de las veces, estos no son excluyentes, sino ms bien complementarios. Con respecto a la evaluacin fonoaudiolgica de la articulacin, es necesario

aplicar una pauta de evaluacin que aspectos tales como nivel de audicin, respiracin (tipo, modo, coordinacin fonorespiratoria), estado de las estructuras orofaciales, praxias bucolinguofaciales, fonemas en palabras de distinta cuanta y complejidad y oraciones. Adems, debe incluirse la observacin de lenguaje espontneo, a travs de la narracin de una secuencia ilustrada de acciones o pedirle que relate un cuento. Es importante considerar una evaluacin que abarque en forma completa los aspectos del lenguaje, pues muchas veces, slo se evidencias problemas expresivos cuando el fonema se encuentra dentro de contextos de palabras y oraciones. As tambin, se recomienda comenzar una aproximacin al menor administrndole en primera instancia, un test con lminas (Gardner expresivo), que promueva lenguaje expresivo, para de esta manera determinar si existen problemas articulatorios que merezcan una evaluacin con una prueba especfica para habla.

ANEXO

FICHA FONOAUDIOLGICA

1.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre:_______________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ Fecha Examen: ______________ Edad: ______________ Domicilio: ____________________________________________ Curso: _______________________ Escuela____________________________ Escolaridad: _________________________________ Motivo de consulta:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________ Antecedentes clnicos: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Procedencia: _______________________________________________ Examinador: ________________________________________________

2.- FUNCIONES PREARTICULATORIAS Succin: normal alterada Deglucin: normal atpica Masticacin: normal alterada Soplo: normal insuficiente Respiracin: Tipo: Costal superior Costodiafragmtica Abdominal Mixta Modo: Nasal Bucal Coordinacin fono-respiratoria 3.- AUDICIN a) Voz cuchicheada b) Voz hablada c) Voz gritada 4.- RGANOS DE LA ARTICULACIN Labios: Superior:__________________________Inferior________________________ Fuerza labial: Normal ______________________ Dbil ___________________ PRAXIAS LABIALES: Normal Insuficiente Nulo Apertura labial: ___________________________________________________ Cierre labial: _____________________________________________________ Fruncimiento labial: _______________________________________________ Vibracin labial: __________________________________________________ Retraccin labial: _________________________________________________

Lengua: Tamao: ________________________________________________________ Fuerza: _________________________________________________________ Forma__________________________________________________________ Frenillo: Funcional: _________________No Funcional:___________________ PRAXIAS LINGUALES Propulsin Lingual:________________________________________________ Colocar lengua arriba: _____________________________________________ Colocar lengua abajo:______________________________________________ Colocar lengua en comisuras: _______________________________________ Llevar lengua a Derecha e izquierda rpido:____________________________ Vibracin de lengua alta: ___________________________________________ Paladar: seo: __________________________________________________________ Velo del Paladar: _________________________________________________ vula: __________________________________________________________ Mordida: Amgdalas: Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

5.- VOZ Timbre: Normal Disfnico Nasal Intensidad: Normal Dbil Fuerte Altura Tonal: Normal Aguda Grave 6.- RITMO Normal Bradilalia Taquilalia Tartamudez 7.- HABLA: Articulacin de palabras B C CH D F G J L LL M N P R RR S T |BALA |CEBOLLA |HABA | |CASA |PAQUETE |SACO | |CHALECO |CUCHILLO |LECHE |

|DEDO |CADENA |NIDO | |FOTO |TELFONO |JIRAFA | |GATO |LAGUNA |JUGO | |JOVEN |TIJERAS |HIJO | |LANA |PALETA |PALO | |LLAVE |GALLINA |POLLO | |MAM |CAMISA |CAMA | |NUBE |ANILLO |MANO | |ATO |MUECA |MOO | |PELOTA |CEPILLO |TAPA | | |MARIPOSA |LORO | |REMOLINO |SERRUCHO |PERRO | |SAPO |ASIENTO |MESA | |TOMATE |TETERA |PATO | Dfonos Consonnticos BL BR CL CR DR FL FR GL GR PL PR TL TR |BLANCO |LIBRO |CLAVO | |MICRO |MADRE |FLACO | |FRESCO |GLOBO |NEGRO | |PLTANO |PREMIO |ATLAS | |TRAMPA | | | Slabas trabadas BCDFGJLMNPRST |SUBMARINO |INYECCIN |PARED | |DIFTERIA |IGNORANTE |RELOJ | |BALDE |CAMPANA |ANDA | |PTICA |MARTILLO |CANASTA | |ASTUTO |ROBOT | | Dfonos voclicos AI IA OI IO IE EI AU UA UE EU UI IU UO |NAIPE |PIANO |BOINA | |VIOLN |TIENE |PEINETA | |AUTO |CUANDO |SUEO | |EUROPA |LUISA |CIUDAD | |CUOTA | | | Palabras polisilbicas |PANADERO |MANIPULADORA | |CRISANTEMOS |CARICATURA | |ESPLENDOROSO |REFRIGERADOR | |BIBLIOTECA |INSIGNIFICANTE | |TRIGONOMETRA |ESTUPEFACIENTE |

Oraciones La seora lava___________________________________________________ Yo como pan ____________________________________________________ Juan tiene una camisa azul_________________________________________ Claudia usa zuecos rojos___________________________________________ Hugo fue a comprar a la ferretera____________________________________ Los nios cantan y juegan a la ronda tomados de la mano_________________ ____________________________________ Relato Espontneo _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 8.- LENGUAJE EXPRESIVO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 9.- LENGUAJE COMPRENSIVO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 10.- CONCLUSIONES _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 11.- INDICACIONES _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _________________________________ ____________________ EVALUADOR TRASTORNOS DEL HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002. Las alteraciones del habla son parte de los trastornos de comunicacin que afectan, especficamente, la produccin de los fonemas y, por lo tanto, la estructura de la palabra. Ahora bien, en la clnica siempre se ver involucrado alguno de los aspectos del habla nombrados con anterioridad.

PATOLOGAS DEL HABLA

Dislalia o falla articulatoria: alteracin de la articulacin del habla que afecta la emisin de uno ms fonemas en forma sistemtica y permanente, independiente del lugar que ocupa en la palabra.

Alteraciones de las funciones prearticulatorias

Succin Alimentacin Masticacin Deglucin

Trastornos motores del habla

- Disartria: afeccin al sistema articulatorio del habla debido a lesiones en el hemisferio derecho. - Anartria: incapacidad motora por dao en el hemisferio derecho (Broca). - Apraxia: trastorno de los movimientos adquiridos como resultado del deterioro en la organizacin motora. En cuanto al habla, se refiere a una disminucin de la capacidad para realizar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulacin. En otras palabras puede definirse como un trastorno de la programacin de los msculos que ejecutan la articulacin siempre que no exista parlisis ni debilidad o descoordinacin de la musculatura del habla.

Alteraciones de la fluidez Alteraciones del ritmo Alteraciones de la prosodia Tartamudez

EVALUACIN DEL HABLA EN NIOS NORMALES

Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo 2002 Cuando nos encontramos frente a un menor con una alteracin del habla, es indispensable indagar las caractersticas de sta y su causa. Lo anterior se lleva a cabo por medio de una evaluacin detallada de todos los factores que intervienen en su produccin y sta ser especfica para cada individuo. Es muy diferente evaluar a un paciente normal que a uno con otras patologas. As, sern considerados nios normales aquellos que se encuentren fisiolgicamente y neurolgicamente bien, o sea, que no presentes trastornos asociados al problema de habla. Para una ptima evaluacin existen requerimientos y procedimientos especficos. REQUERIMIENTOS

 Carpeta: como el orden es siempre fundamental se utiliza para archivar los resultados de las evaluaciones sistemticamente. Lo ideal es manejar una carpeta por paciente. Cuaderno: utilizado durante la terapia, para enviar tareas al hogar o para mantener un canal de informacin abierto con los padres. Planificacin de la evaluacin: determinar cuales sern los instrumentos de evaluacin y el material para trabajar. Pruebas: se requiere contar con las pruebas necesarias para llevar a cabo la evaluacin antes de que comience la terapia para optimizar el tiempo del que se dispone para administrarlas. Los test ms usados en la prctica son TAR (test de repeticin a la articulacin) y TEPROSIF (test que evala la existencia de procesos fonolgicos de simplificacin en el lenguaje). El ltimo, tiene por objetivo verificar la posibilidad de que este comprometido un aspecto del lenguaje como lo es la fonologa. Grabadora: para grabar la produccin del paciente y luego evaluarlo en forma detallada. PROCEDIMIENTOS Anamnesis: entrevista dirigida a los padres o responsables de la salud del pacientes. Esta herramienta posee un formato especfico cuyo objetivo es la recopilacin de informacin que pueda ser de utilidad para establecer un posible diagnstico. A grandes rasgos, posee dos partes, una fija para todo profesional de la salud y otra dependiente. La primera, recoge datos de identificacin y antecedentes familiares cuyos apartados podrn tener mayor o menos relevancia dependiendo del motivo de consulta y de la experiencia del terapeuta. La segunda, recopilar informacin mas especfica relacionada, en la mayora de los casos, con la especialidad del profesional, o bien, con la presunta alteracin. En general se puede extender a una o dos sesiones. (ver anexo) Rapport: relacin de empata que debe existir entre el terapeuta, el paciente y su familia. Lo ideal es que se establezca durante la primera sesin porque resulta de gran importancia para el desarrollo del resto del proceso teraputico. Ejemplo: si un nio se siente cmodo con su terapeuta tendr mejor disposicin ante los ejercicios de la terapia.

 Examen de OFA: consiste en la evaluacin de la apariencia (tamao, simetra y estado), tono muscular y funcionalidad (movilidad) de todos los rganos que participan en la articulacin de los sonidos donde se incluyen: mandbula, labios, dientes, lengua, paladar duro y paladar blando. Cabe destacar que la evaluacin se relaciona directamente con el tipo de rgano. Ejemplo: el tono muscular lo evaluaremos slo en labios, velo y lengua. Esta evaluacin puede llevarse a cabo por medio de la palpacin o tacto y la observacin detallada de los OFA con la ayuda de bajalengua, guantes y linterna. Aplicacin de test: las pruebas que se apliquen tienen como fin la obtencin de informacin objetiva acerca del desarrollo fontico de paciente y, en algunos casos, de otros aspectos si fuere necesario. Anlisis y confrontacin de resultados: la informacin obtenida de la aplicacin de los test podr ser de tipo cualitativo, cuantitativo (cifras) o ambas. Adems, dependiendo de las caractersticas propias del instrumento, como por ejemplo su estandarizacin, se podrn confrontarn los resultados con una norma para tener una apreciacin del desarrollo del nio en el rea evaluada. As mismo, cuando la informacin lo permita, podr utilizarse en la jerarquizacin de los objetivos teraputicos basados en el rendimiento del menor. Formulacin diagnstica: es el anlisis y estudio de toda la informacin obtenida, que tendr la labor de rechazar o aceptar la hiptesis formulada en un principio y la reformulacin de la misma. Especficamente, se refiere a establecer y explicar cul es la alteracin que presenta el paciente y, cuando corresponda, clasificarla de acuerdo a alguna nomenclatura de manejo interdisciplinario para facilitar la comunicacin entre los profesionales que lo requieran.

ANEXO

MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGCA

N Ficha: Fecha: DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE COMPLETO : SEXO : FECHA DE NACIMIENTO: EDAD : ESCOLARIDAD : ADULTO RESPONSABLE : DIRECCIN : TELFONO :

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES Edad de la madre durante gestacin : Estado emocional de la madre : Duracin del embarazo : Situacin de embarazo : Control del embarazo : Estimulacin intrauterina : Ingestin de - txicos - alcohol - drogas - medicinas - cigarrillos

PERINATALES Parto normal : Cesrea : Pre-trmino : Trmino : Post-trmino : Inducido : Frceps : Presentacin fetal : Peso : Talla : Apgar : POSTNATALES - Desarrollo Psicomotor Sostn ceflico : Posicin sedente : Gateo : Bipedestacin : Marcha :

Control de esfnter diurno : Nocturno :

- Desarrollo del Lenguaje Sonrisa : Balbuceo : Vocalizaciones : Respuesta al nombre : Primeras slabas : Primeras consonantes : Combinacin silbica : Primeras palabras :

- Desarrollo Alimenticio Lactancia materna : Artificial : Jugos : Postres : Sopas : Semislidos : Slidos :

- Desarrollo Social Relacin con los padres : Relacin con otros familiares : Relacin con extraos :

ESCOLARIDAD Sala cuna : Jardn infantil : Inicio en el colegio : Curso actual : Rendimiento escolar : Ramo ms dificultoso : Ramo preferido : Relacin con profesor : Con compaeros :

PERCEPCIN Impresin de la audicin : Impresin de la visin : Otros sentidos :

ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del padre : Fecha de nacimiento :

Edad : Escolaridad : Ocupacin : Horario con el nio : Nombre de la madre : Fecha de nacimiento : Edad : Escolaridad : Ocupacin : Horacio con el nio : NCLEO FAMILIAR Situacin familiar : Nivel socioeconmico : Con quin vive : Nmero de hermanos : Lugar que ocupa :

ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES Enfermedades que ha padecido. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________

FAMILIARES Familiares con problemas de comunicacin, auditivos, visuales u otros. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________

OBSERVACIONES _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

TEST GENERALES DE EVALUACIN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesora: Denisse Prez Mara Fernanda Agudelo Fecha: 10 de Mayo 18 de Junio del 2002

La articulacin corresponde a uno de los procesos motores bsicos del habla (respiracin, fonacin, articulacin, resonancia y prosodia), y se refiere a las contracciones de los rganos fonoarticulatorios (OFA: dientes, paladar, lengua, labios, etc.), que tienen por finalidad interrumpir y modificar los sonidos provenientes de la laringe para transformarlos en fonemas. En el proceso de articulacin, podemos encontrar dos tipos de OFA: de apoyo y modificadores. Los primeros, corresponden a la arcada dentaria y el paladar seo, y tienen como funcin principal dar forma y contener al resto de los OFA. De esta forma, para que la articulacin de los fonemas se produzca, debe existir una armona morfolgica crneo-facial, principalmente de los rganos pertenecientes al sistema estomatogntico. El segundo grupo, corresponde a aquellos rganos que se ponen en movimiento para modificar el sonido larngeo. Entre ellos encontramos a los labios, el velo del paladar, la mandbula y la lengua, quien constituye el rgano articulatorio por excelencia. Durante la articulacin, estos ltimos adoptan posiciones definidas y realizan movimientos finamente coordinados para poder producir el habla. Por otra parte, es importante decir que para que la articulacin se produzca en forma adecuada, no basta con encontrar a los OFA en buenas condiciones, sino que adems deben estar indemnes la musculatura involucrada y el sistema encargado del control motor del habla. Este ltimo consta del sistema piramidal, el extrapiramidal, los ncleos motores cerebrales (lbulo frontal) y el cerebelo. Por otra parte, esta habilidad puede ser medida de diversas formas. Es as como existen diferentes test, algunos que son especficos y otros que sin serlo nos sirven para ver como esta la articulacin. Tambin se dispone de pautas de evaluacin que son ms generales pero que dan una rpida visin de esta habilidad. T.A.R Dentro de los test especficos est el test de articulacin a la repeticin. Es un test semi-estructurado no estandarizado, que se aplica a menores sobre los 4 aos. Consta de 140 palabras las que se evalan en posicin inicial, medial, final y trabante. Otro parmetro que se mide es el punto articulatorio, es decir, bilabiales, labiodentales, alveolares, postdentales, velares y palatales. Dentro de la lista de palabras tambin hay dfonos voclicos y consonnticos, palabras polisilbicas y oraciones. Todo lo anterior, es de gran ayuda ya que proporciona un registro completo del habla del menor, lo malo es que es muy largo, y que es a la repeticin lo que le da al menor la pauta de cmo se pronuncia adems de que influyen otro tipo de factores como la memoria, atencin y concentracin.

T.A.S. (Test de Articulacin simplificado)

Es una prueba ms corta que el T.A.R., que consta de 48 palabras separadas en cuatro categoras. En la primera se evalan los fonemas en posicin inicial, media y final dentro de la palabra, mientras que en la segunda se evalan los dfonos consonnticos en las mismas posiciones que el anterior. En la tercera categora se evalan los dfonos consonnticos con /xr/ y /xl/, en posicin inicial dentro de la palabra y en la cuarta las palabras polisilbicas, compuestas de cinco a seis slabas. Finalmente se evalan las oraciones, separadas en frases afirmativas e interrogativas. La desventaja es que, al igual que el T.A.R, es a repeticin. Por otra parte, esta prueba adems de medir la articulacin evala la prosodia en la produccin de las diferentes oraciones.

Hay que tener en cuenta que ambos test, por ser semi- estructurados no estandarizados, slo pueden ser analizados desde una perspectiva cualitativa, es decir, lo importante no es cuantos errores comete sino como es la produccin.

BARRIDO ARTICULATORIO

Como se mencion al inicio, existen otros tipo de evaluaciones, dentro de las que se encuentra el barrido articulatorio. Esta modalidad nos sirve para obtener una visin general del habla del menor y consiste en evaluar fonemas mediante imgenes. Lo bueno que posee esta tcnica es que es bastante entretenido, rpido y completo. Lo malo es que se realiza a la repeticin.

REGISTRO FONOLGICO INDUCIDO

Esta es otra alternativa para evaluar nios pequeos. Aqu se le pide al menor que nombre lo que ve, lo bueno es que no es a la repeticin lo malo es corto pero no es muy especfico.

TEST DE ARTICULACIN Se divide en tres niveles: 1.- Bsico 2.- Medio 3.- Alto 1.- Este nivel evala nios de entre 3 a 5 aos, midiendo los fonemas en las

distintas posiciones. Se basa en lminas de gran tamao con dibujos a color donde cada vez aumenta la complejidad de las imgenes. De este test solamente es posible realizar una evaluacin cualitativa, ya que no existe un puntaje para cada edad, homologable a una tabla de normalidad. 2.- Consiste en un cuadernillo con frases donde aparece el fonema a evaluar con su respectiva imagen, ms un dibujo que sirve de distractor. La figura no va en color y solamente aparece su contorno. En este nivel tambin se evalan otras categoras como los dfonos consonnticos - voclicos y los polislabos. 3.- Consta de tres cuentos a evaluar por medio de la lectura. Uno de ellos evala todos los fonemas en sus distintas posiciones, ms los dtonos voclicos y consonnticos. Los otros dos unidos complementan el registro fontico fonolgico. La ventaja de este test de articulacin es que se aplica segn los rangos de edad, por lo que el material se hace ms llamativo para el nio, aumentando as la objetividad de las respuestas. Por el contrario, la desventaja consiste en que es un test largo con un nivel elevado, por lo que al ser aplicado a un menor con dificultades se pone en juego la confiabilidad de sus respuestas. Por ejemplo, puede que el nio presente problemas en las lecturas lo que no necesariamente se deba a fallas en su articulacin. SAF Es un test fonolgico pero que evala indirectamente la articulacin. Es muy similar al TEPROSIF, aunque no consta de frases ni distractores, por lo que es necesario aplicar una modalidad de uso en base a preguntas como Qu es esto?. TEPROSIF A pesar de que esta prueba evala los Procesos Fonolgicos de Simplificacin, nos permite tambin encontrar fallas articulatorias ya que se trabaja en base a palabras, no solamente con fonemas o slabas.

Es aplicable a nios menores de cuatro aos mediante la emisin de frases que el menor debe completar. El registro de su respuesta se analiza y confronta con los resultados del T.A.R. La ventaja de este test es que no es directamente a repeticin sino que usa lminas que elicitan una respuesta verbal, por lo que es ms fcil su aplicacin. La desventaja es que contiene palabras difciles o bruscas para evaluar al nio, asimismo, no contempla todos los fonemas ni las distintas posiciones de los mismos para evaluar articulacin (por que no es su

objetivo).

ANEXO

TEST DE ARTICULACIN A LA REPETICIN T.A.R. Nombre:......................................................................................Edad............. ......................................................................................................................... ...................... Fecha del examen:................................. Examinador:................................................ FONEMAS INICIAL MEDIAL FINAL TRABANTE BILABIALES /b/ bote.............. cabeza............ nube........... objeto................. bala.............. tabaco................ tubo............ submarino.... /p/ pato.............. zapato................. copa............ apto.............. pesa.............. tapado................. sopa............. sptimo............... /m/ mano............. camisa.............. suma............. campo................. mesa............. camote............. lomo.............. temprano.......... LABIODENTALES /f/ foca............. bfalo............... caf.............. aftosa................ fino............. zafiro................ mofa............... difteria.............. POSTDENTALES /d/ dama............ cadena............... codo................ pared................ dato............. madera.............. nudo................ admite.............. /t/ tapa............. botella............... mata................ etna................. tina.............. tetera............... lote.................. istmo................

ALVEOLARES /s/ sapo............ cocina............... tasa................. pasto................. sala............. pesado.............. peso................ pasta................. /n/ nido............. panera............... man................ canto................. nota............ canoso................ mono............... punta................. /l/ luna............. caluga................ pala................. dulce.................. losa............. pelota................ tela................. papel.................. /r/ marino............... pera................ corto..............

poroto............... coro................ torta.................. /r/ rosa............ carreta.............. perro.............. remo........... parrilla............... tarro............... PALATALES /y/ llave........... payaso.............. malla.............. yema.......... tallado............. pollo............... // ato........... puete............. caa............... oqui.......... mueca............. moo............. /c/ chala............. lechuga.............. noche................. chino............. cachorro........... ficha.................. VELARES /k/ casa............ paquete............. taco.................. acto................. queso.......... maquina............. peca................. secta.............. /g/ gato........... laguna................ jugo................. signo.................. goma........... pegado............... soga................. magno................. /x/ Jos............. tejido................. caja................. reloj.................. gitano........... mojado............... teja.................

DFONOS VOCLICOS Piano.................... pie....................... ciudad................. suave....................... Diario.................... tiene.................... diuca....................guata....................... Violn.................... nuevo................... fui........................cuota....................... Piojo..................... fuego.................... ruin...................... fatuo....................... Vaina.................... peineta................. boina...................auto......................... Laico.................... rey........................ Moiss................pauta........................ Peumo.................. reuma.................. DFONOS CONSONNTICOS Tabla.................... clavo.................... ladra...................flecha....................... Blusa.................... tecla..................... dragn................ flaco......................... Regla................... brazo..................... micro.................. fruta........................ Globo................... cabra.................... crema..................cofre........................ Grano.................. soplo..................... premio.................atlas......................... Tigre.................. plato...................... lepra....................atleta........................ Tren................... potro..................... POLISILBICAS Carabinero........................................... ametralladora..................................... Temperatura....................................... submarino............................................ Panadera............................................. refrigerador.......................................

Mariposa.............................................. helicptero.......................................... Caperucita........................................... bicicleta...............................................

ORACIONES El perro salta......................................................................................................... La nia rubia come................................................................................................ Ana fue al jardn con su gatito.............................................................................. La guagua lloraba porque tenahambre................................................................. El mono que estaba dentro de la jaula se comi el man...................................... ......................................................................................................................... .... Juanito se meti debajo de la cama para que no lo pillaran.............................. .........................................................................................................................

OBSERVACIONES: ............................................................................................ ................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................................ CONCLUSIONES: .............................................................................................. ...................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................................

RECUENTO ANTOMO-FISIOLGICO DE LOS RGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo del 2002 Los rganos fonoarticulatorios (O.F.A) son todas aquellas estructuras que participan en la produccin de los sonidos del habla (articulacin) y que le dan al mensaje una mayor inteligibilidad. A continuacin se presenta cada uno de los O.F.A, de acuerdo a su estructura, funcionalidad etc. LABIOS Definicin: Son dos pliegues musculomembranosos, flexibles, elsticos y muy mviles. Estructura: El labio se compone por un labio superior y otro inferior, cada uno de los cuales posee una cara anterior cutnea y una posterior, mucosa. Adems poseen un borde libre. Ambos labios forman el orificio bucal y la comisura labial; en la parte media del labio superior, se encuentra el surco subnasal. Inervacin: Porcin Motora: VII par. Porcin Sensitiva: V par.

La rama maxilar del trigmino, inerva desde la comisura de los prpados hasta la comisura de los labios. En tanto que la rama mandibular, se encarga de toda la zona inferior a la comisura labial.

Funcin: - Succin. (prioritariamente) - Articulacin de la palabra - Mmica Movilidad: - Ascenso Descenso - Protrusin Retraccin - Vibracin Lateral Evaluacin: Apariencia (forma, estructura, simetra, tono, movilidad) Alteraciones: Principalmente aquellas que afectan la apariencia (fisuras y adherencias) y la fuerza ( hipo e hipertona)

 Otros: La irrigacin de los labios est dada por las arterias coronarias labiales que son una rama de la arteria facial. Esta ultima proviene de la arteria cartida interna. DIENTES Definicin: El diente es un rgano hueco, acogido a una cavidad del hueso maxilar que est recubierta por la mucosa gengival, la cual se llama alvolo. Est constituido por una parte libre, cubierta de esmalte, llamada corona y por una parte intermedia, el cuello. Inervacin: - Porcin Sensitiva: Nervios alveolares, ramas del trigmino.

Funcin: Los dientes tiene como funcin, la masticacin, articulacin y la esttica facial. En cuanto a la masticacin, los dientes actan de acuerdo a su ubicacin y forma dentro de la cavidad bucal. De este modo, los incisivos permiten cortar los alimentos, los caninos desgarran y los premolares y molares trituran y muelen el alimento.

Con respecto a la articulacin, los dientes sirven como punto articulatorio de los fonemas interdentales, alveolares y labiodentales. Movilidad: Los dientes carecen de movilidad. Evaluacin: Se evala la oclusin, cuya relacin entre los dientes posteriores debe ser de la siguiente forma: - Intercuspidacin Sagital: cada diente superior ocluye en el espacio interproximal por distal del homnimo inferior. - Intercuspidacin Transversal: el arco superior est por fuera del arco inferior, los dientes superiores ocluyen por fuera de los inferiores.

Los dientes anteriores deben ocluir de la siguiente manera: - Oberjet o resalte: distancia horizontal sobre el borde del incisivo superior e inferior (2-3 mm) - Overbite o sobremordida: es la medida vertical sobre los incisivos superiores e inferiores (2-3 mm)

Junto con esto, se evala el nmero de piezas dentarias y su ubicacin. Para ello es necesario saber que la denticin temporal son 20 dientes que se conservan hasta los 6 aos aproximadamente. stos se ubican de central a lateral de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1 molar-2 molar. Por otra parte, la denticin definitiva comprende un total de 32 dientes, distribuidos de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1 premolar-2 premolar-1 molar-2 molar-3 molar. Finalmente, el especialista debe evaluar la apariencia de las piezas dentarias en cuanto a su estructura, forma y simetra.

Alteraciones: - Maloclusiones Sagitales: Clase I: neutroclusin. (dientes chuecos) Clase II: distoclusin, los arcos dentarios inferiores estn hacia atrs. Clase III: mesioclusin, los arcos dentarios inferiores estn hacia adelante.

- Maloclusiones Verticales: Sobremordida: los dientes superiores tapan a los inferiores. Mordida Abierta: los dientes no alcanzan a contactarse en sentido vertical.

- Maloclusiones Transversales: Mordida cruzada.

Otros: - Cronologa de la denticin: - Denticin primaria: Erupcin (mes): Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 8-10 Canino: 16-20 1 molar: 12-16 2 molar: 21-30 Cada (ao): Incisivo medial: 6-7 Incisivo Lateral: 7-8 Canino: 10-12 1 molar: 9-11

2 molar: 10-12 - Denticin definitiva: Erupcin (ao) Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 7-9 Canino: 9-12 1 Premolar: 10-12 2 Premolar: 10-12 1 molar: 6-7 2 molar: 12-13 3 molar: 17-21

LENGUA Definicin: rgano de estructura muscular y mucosa que ocupa la mayor parte de la cavidad bucal. Se encuentra fija al suelo de sta y su soporte osteofibroso est formado por el hueso hiodes, la membrana hioglosa (vertical) y el septum lingual (sagital). Inervacin: La lengua posee msculos extrnsecos e intrnsecos. Dentro de estos ltimos encontramos los Suprahiodeos. Porcin Motora: los msculos intrnsecos son inervados por el nervio hipogloso (XII), en tanto que los extrnsecos son inervados mediante la rama lingual del facial (VII) y el hipogloso.

Porcin Sensitiva: parte anterior de la V lingual (da sensacin de calor, fro, dolor) es inervada por el VII par. La parte posterior a la V, est inervada por el Glosofarngeo (IX) que transmite la sensacin gustativa.

Funcin: - Ayuda en la formacin del bolo alimenticio. - Gusto: Distribucin de sus cuatro sabores bsicos de la siguiente forma: - Dulce en la punta de lengua. - Agrio: en los bordes - Amargo: parte posterior. - Salado: Dorso anterior. - Interviene en la articulacin de los fonemas. - Contribuye a la deglucin. (Teora de Pistn)

 Movilidad: - Lateralizacin - Vibracin - Protrusin - Retraccin Evaluacin: El especialista debe tener en cuenta tres criterios: apariencia, movilidad y tono. Alteraciones: - De la apariencia: macroglosia, bfida, frenillo sublingual disfuncional. - De la movilidad: ausencia o disminucin de las praxias. (movimientos con intencin). - Del tono: hiper o hipotona

Otros: - Msculos Extrnsecos: palatogloso, Estilogloso, hiogloso, geniogloso, faringogloso. - Msculos Intrnsecos: Vertical lingual, lingual inferior y superior, transverso lingual. PALADAR Definicin: Estructura sea, ubicada en la parte anterior del techo de la boca, formada por los huesos maxilares y palatino. Presenta una capa mucosa que lo recubre y forma parte del techo de la cavidad oral, separando a esta ltima de las fosas nasales. Inervacin: El Trigmino, V par, es el encargado de inervar sensitivamente al maxilar. Funciones: - Separa las fosas nasales de la cavidad oral. - Alimentacin: permite la trituracin de los alimentos slidos - Punto articulatorio. - Resonador Evaluacin: Se realiza mediante la observacin y palpacin de:

Apariencia: 1.- Forma (ojival, alto, normal)

2.- Presencia de fisuras o adherencias. Tamao: grande, mediano o chico. Alteraciones: Fisura palatina uni o bilateral, pudiendo estar asociadas a fisuras labiales, alveolares, submucosa, etc. Lo anterior conlleva a problemas de alimentacin, paso del alimento a cavidades areas; trastornos del habla, dificultad o imposibilidad para emitir correctamente fonemas de tipo palatal; problemas de fonacin y alteracin de las relaciones interpersonales, autoestima disminuida, etc. Otros: El paladar, presenta repliegues de mucosa en su porcin anterior, stos son conocidos con el nombre de rugas palatinas y su funcin es alojar a ala lengua mientras la persona est con la boca cerrada. VELO DEL PALADAR Definicin: Tabique musculomembranoso mvil, que prolonga hacia abajo y atrs la bveda del paladar. Divide parcialmente la naso, de la bucofaringe.

Inervacin: - Porcin Sensitiva: Velo del paladar por el Trigmino. Pilares anteriores y posteriores por el Glosofarngeo Paredes laterales y posteriores de la faringe por Glosofarngeo y Vago. - Porcin Motora: Msculo Periestafilino Externo por Trigmino. Los dems msculos del velo y la faringe, son inervados por el nervio vago y el plexo farngeo (nervios espinales). Funcin: - Alimentacin ( deglucin) - Respiracin - Fonacin - Audicin ( Periestafilino externo abre y cierra la trompa de Eustaquio) Movilidad: - Ascenso - Descenso - Tensin Alteraciones: - Insuficiencia velofarngea - Incompetencia velofarngea - Fisuras - Sndrome de Webbing (implantacin anmala de los pilares posteriores, traccionando la vula)

- Parlisis ( uni y bilateral)

Evaluacin: Se debe evaluar de acuerdo a los siguientes parmetros: - Funcionalidad (fuerza y movimiento) - Apariencia (simetra) Otros: Msculos del velo del Paladar: - Periestafilino Externo e Interno - Faringoestafilino - Palatoestafilino - Palatogloso

MANDBULA Definicin: estructura sea ubicada por delante de la columna vertebral. Se suspende de la parte inferior del crneo sujetndose a ste por medio de msculos y de la articulacin temporomandibular (A.T.M) que la une con el maxilar. Inervacin: Porcin motora: Trigmino

Funcin: - Masticacin - Apertura y cierre de la cavidad oral - Soporte de piezas dentarias inferiores - Permite la articulacin de fonemas

Movilidad: - Elevacin - Movimientos laterales Evaluacin: De acuerdo a los siguientes criterios: - Movilidad - Apariencia - A.T.M (funcionalidad de la articulacin) - Oclusin Alteraciones. - Anquilosis Temporomandibular - Disfuncin temporomandibular - Mesoclusin - Distoclusin

 Otros: Las alteraciones mandibulares pueden tener etiologa orgnica, pero ms frecuente son las causas sicolgicas relacionadas con la represin de la agresin. MAXILAR Definicin: estructura orofacial esqueltica constituida por dos huesos que se unen para formar la parte superior de la boca. Forma parte del suelo de la rbita, de las paredes laterales y del suelo de cavidad nasal, tambin constituye la mayor parte del paladar duro. Innervacin: - Porcin sensitiva: Rama maxilar del Trigmino. Funcin: - Sustenta las piezas dentarias superiores - Permite la masticacin - Forma el seno maxilar, actuando como resonador Movilidad: No tiene Evaluacin: De acuerdo a los siguientes parmetros: - Estructura (simetra y tamao) - Oclusin

Alteraciones: - Fracturas - Maloclusiones - Anquilosis temporomandibular - Hipoplasia maxilar leve - Artritis temporomandibular Otros: los huesos maxilares se unen y la fusin se produce antes del nacimiento. Cada maxilar tiene un seno maxilar que se vaca en la cavidad nasal. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M) Definicin: La A.T.M, es una articulacin bicondlea, que le da movilidad al hueso ms grande de la cara. Inervacin: Todos los msculos que permiten el movimiento de la A.T.M ( temporal, masetero, pterigodeo interno y externo) son inervados por el

trigmino. Funcin: Dar movilidad a la mandbula. Movilidad: - Descenso - Ascenso - Protrusin y Retraccin - Lateralizacin

Evaluacin: - Estructura: simetra, tamao - Funcionalidad: descenso, ascenso, protrusin, retraccin y lateralizacin - Mordida: Abierta, cruzada, borde a borde.

Alteraciones: - Dolor sordo alrededor del odo - Ruido de chasquido cuando se abre o cierra la boca - Cefalea - Debilidad dentaria - Desgaste anormal de dientes Otros: Un 30% de la poblacin general tiene problemas en la A.T.M, con una prevalencia mayor en las mujeres.

EVALUACIN DE LOS RGANOS FONOARTICULATORIOS Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo 2002

FICHA DE EVALUACIN DE RGANOS FONOARTICULATORIOS

DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre:__________________________Edad:____________ Escolaridad:_____________________Fecha:______________ RGANOS FONOARTICULATORIOS Maxilar Estructura: Simetra _____________ Tamao _____________

Funcionalidad: Protrusin ______________ Retraccin ______________ Ascenso ______________ Descenso ______________ Lateralizacin ______________

Mordida: Abierta _______________ Cruzada _______________ Bis a bis _______________ Normal _______________ Labios: Estructura: Fisura ________________ Simetra ________________ Adherencias ________________ Cicatrices ________________

 Funcionalidad: Protrusin _________________ Retraccin _________________ Ascenso _________________ Descenso _________________ Lateraliza _________________ Vibracin _________________ Tono: Hipertnico_______ Inferior _______ Superior _____ Hipotnico ________ Inferior _______ Superior _____ Normal ___________ Inferior ______ Superior _____ Lengua: Estructura: Tamao: grande______ Mediano_______ Pequeo _____ Bfida:_____________ Geogrfica:_________ Frenillo: funcional____________ No funcional ________ Adherencias_________

Funcionalidad: Protrusin _________________ Retraccin _________________ Ascenso _________________ Descenso _________________ Lateraliza _________________ Afuera _________________ Piso boca _________________ Cont. Paladar _________________ Alvolos _________________ Doblarla _________________ Acanalarla _________________ Punta _________________ Ancharla _________________ Vibracin _________________ Tono: Hipertnico ________________ Hipotnico ________________ Normal ________________ Paladar Duro:

 Estructura: Tamao _________________ Alto _________________ Ojival _________________ Plano _________________ Fisuras _________________ Adherencias _________________ Velo Del Paladar: Estructura: Tamao: largo_____________ corto_________________ Uvula: bfida______ lateralizada______ normal_______ Fisuras _________________ Adherencias ______________ Neoformaciones ___________ Funcionalidad: Movilidad ________________ Ascenso ________________ Descenso ________________ Insuficiencia ________________ Parlisis ________________ Dientes: Estado: Bueno _________________ Malo _________________ Color __________________ Caries __________________ Halitosis __________________

Posicin: Implantacin __________________ Supernumeracin __________________ Superpuestos __________________ Ausencias __________________ Diastemas __________________ Adherencias __________________ Presin __________________ OBSERVACIONES____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________

_____________________________ Fonoaudilogo De los rganos fonoarticulatorios se debe evaluar: Apariencia: - Tamao - Simetra - Estado Tono muscular ( Fuerza): - Hipotnico - Hipertnico - Normal Funcionalidad: - Movilidad Hay que tener presente en la evaluacin de los O.F.A. que sta se debe acomodar de acuerdo al rgano que se est evaluando, ya que, dependiendo cual sea ste, se determinan las caractersticas que se deben evaluar.

Algunos de los materiales a utilizar en sta son: Espejo Linterna Gua-lengua Guantes EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE ALIMENTACIN Y DEGLUCIN

1. La evaluacin es realizada por el fonoaudilogo, mientras el paciente esta sentado derecho en una silla o cama. 2. Se examina la cavidad oral para evaluar: - la fuerza - el rango de movimiento - la coordinacin de labios, lengua, mejillas y msculos maseteros 3. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo(liquido, papilla, semi-slido, picado, slido, etc.) 4. El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo 5. El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz, inmediatamente despus del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar accin de vlvula poco efectiva durante la deglucin. 6. En algunas ocasiones el fonoaudilogo debe auscultar al paciente en el momento de tragar, para escuchar los diferentes sonidos que se producen

durante la deglucin en la etapa faringea. Algunos de los materiales a utilizar:

Espejo Linterna Gua- lengua Vaso Cuchara Bombillas Globos Pelotas de pin- pon o de plumavit Plato Dulces con palito Lpices Representaciones grficas de las funciones correctas e incorrectas Galletas, yogures, lquidos, jalea, jugo en polvo, etc. Protocolos de evaluacin.

PAUTAS DE EVALUACIN PARA ALIMENTACIN

PROTOCOLO 1

Antecedentes personales:

Nombre: _____________________________________ Edad: _____________ Fecha de evaluacin: _____________________________________________ Diagnstico mdico: ______________________________________________ Examinador: ____________________________________________________

Examen exobucal:

- Aspecto fsico:

Apariencia fsica general: __________________________________________

Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetra, tamao y forma de cabeza y cara: ____________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________

- Nariz:

Septum: Desviado S___ No___ Derecha___ Izquierda___ Tabique: Desviado S___ No___ Derecha___ Izquierda___

- Labios

Longitud: Normal___ Corto___ Simtrico___ Cierre labial: Presente___ Ausente___ Tonicidad: Observacin___ Palpitacin___ Movilida d: Activa___ Pasiva___ Posicin habitual en reposo_________________________________________

- Mandbula:

Estructura: Tamao___ Forma___ Movilidad: Activa___ Pasiva___ Simetra: S___ No___

- Dientes:

Oclusin: Normal___ Protusin___ Mordida cruzada___ Biprotrusin ___ Mordida abierta___ Sobreoclusin___ Apiamiento: S___ No___ Diastemas: S___ No___ Cuales___ Dientes ausente: S___ No___ Cuales___ Prtesis dental: S___ No___ Parciales___ Completa___

- Lengua: Tamao: Normal___ Grande___ Pequea___ Frenillo: S___ No___ Funcional___ Atrofia: S___ No___ Simetra: S___ No___

Tonicidad: Observacin ________________ Palpacin _________________ Movilidad: Activa___ Pasiva___ Posicin habitual en reposo_________________________________________ - Paladar:

Anchura: Normal___ Estrecho___ Amplio___ Altura: Normal___ Alto___ Bajo___ Ojival___ Reparado: S___ No___ Grado y condicin: ________________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________ - Velo del Paladar.

Longitud: Largo___ Corto___ Normal___ Ubicacin: Desviado___ Derecha___ Izquierda___ Movilidad: Activa___ Pasiva___ vula: Inexistente___ Bfida___ Pequea___ Grande___ Pilares: Normales ___ Descendidos___

PROTOCOLO 2 1. Diagnstico mdico: Primario_______________ Secundario_____________

2. Tono postural y alineacin: ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Fluctuacin

3. Patrones de respiracin ___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad ___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad ___ Asincrnico ___ Reposo ___ Actividad

4. Cambios en la expresin facial en un esfuerzo para comunicarse ___ Normal ___Hiperreaccin

5. Tono orofacial ___ Mejillas ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuacin ___ Labios ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuacin ___ Lengua ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuacin

6. Respuesta a la estimulacin tctil Fuera de la boca ___Normal ___Hipersesibilidad ___Hiposensibilidad Dentro de la boca ___Normal ___Hipersesibilidad ___Hiposensibilidad

7. Mordedura dental y desarrollo de los dientes ___ Overbite ___ Mordedura cruzada ___Overjet ___ Hipertrofia de las encas

8. Reflejos orales Reflejo de bsqueda ___ Presente ___ Ausente Reflejo de mordida ___ Presente ___ Ausente Reflejo de succin/ deglucin ___ Presente ___ Ausente Reflejo nauseoso ___ Presente ___ Ausente

9. Funcin mandibular En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura asimtrica En actividad ___Grado de apertura- cierre comiendo, hablando

10. Funcin de labios y mejillas En reposo ___Abierto ___Cerrado ___ Postura asimtrica En actividad Grado(apertura- cierre) ___Comiendo ___Hablando Cierre con cuchara ___Normal ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad

Cierre para el habla ___Normal ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad

11. Funcin lingual En reposo ___ Quieta ___Protuda ___ Fibrilaciones En actividad Grado de movimientos laterales ___S ___ No

Grado racional de movimientos ___S ___No Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares ___S ___No

12. Conductas de alimentacin Coordinacin de ___Succin ___Deglucin ___Respiracin Cierre de los labios durante la deglucin ___S ___No Mordida sostenida ___S ___No Mascar con la boca cerrada- mascadura vertical ___Si ___No Mascadura rotacional ___S ___No Graduacin mandibular ___S ___No

13. Patrones compensatorios u anormales Mordedura tnica anormal ___S ___No Intrusin mandibular ___S ___No Extensin mandibular ___S ___No Protrusin lingual ___S ___No

14. Alimento Variedad de sabores ____Frutas ____Vegetales ____Carnes ____Dulces ____Agrio o cido ____Sabores suaves

Variaciones de texturas ____Liquido ____Pur ___Semi- slido ___Slido ____Duro de mascar ____Multitexturas Cantidad de comida y bebida ____Apropiada para la edad ____Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentacin ____20- 30 minutos ____30- 60 minutos ____ Ms de 60 minutos 15. Posiciones en que el nio puede estar al alimentarse Sentado 90 ___Buena postura ___Postura anormal Semi- reclinado ___Buena postura ___Postura anormal

16. Tipo de alimentacipon Pecho___ Chupete___ Oral___ Sonda NG___ Sonda G___

17. Metodo de alimentacin Bolo___ Goteo___ Ambas___ 18. Volumen de alimentacin ___0- 2 oz. ___2- 4 oz. ___4-6 oz. ___6- 8 oz. ___8-12 oz.

19. Frecuencia de alimentacin ___2hrs. ___3hrs. ___4hrs.

20. Suplemento alimenticio oral ___0- 1 oz. ___1- 2 oz ___2- 3 oz. ___3- 4 oz.

21. Evaluacin gastroesofgica (RGE) Estudio ___S ___No

22. Estado del nio durante la evaluacin ____Despierto ____Dormido ____Alerta ____Fatigado ____Irritable ____Feliz ____Enojado ____Saceado

OBSERVACIONES__________________________________________________ ______________ EVALUADOR ALTERACIONES DE HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002 Dentro del quehacer fonoaudiolgico, una de las consultas ms frecuentes esta relacionada con lo problemas de habla. Es as como el trmino habla se puede definir como la expresin motriz del lenguaje, de lo que deriva que los trastornos de habla son todos aquellos problemas motores que afectan al sistema oral. Ellos pueden tener mltiples causas dentro de las cuales encontramos la sensorial, orgnica ( malformaciones y/o trastornos neurolgicos) o de origen funcional. En lo que respecta a la clasificacin de este tipo de trastorno se dividen en articulatorios y del ritmo del habla. Dentro de los trastornos articulatorios encontramos: Dislalia, Disglosia, Disartria, Trastorno fontico y trastorno fonolgico.. Y en los trastornos del

ritmo estn la taquilalia, bradilalia, tartamudez y farfulleo.

DISLALIA

Corresponde a un trastorno de la articulacin de los fonemas, no importando cual sea el error, pues los hay de omisin, distorsin y sustitucin. Pero siempre se tiene que tener en cuenta que el fonema nunca es articulado. La dislalia puede afectar tanto a consonantes como vocales y a los fonemas en posicin aislada o bien un conjunto de ellos. En lo que respecta a los errores el de omisin es simplemente que el fonema no se encuentra presente ya que en menor no sabe pronunciarlo. El de sustitucin, es aquel en que el fonema es cambiado por otro que le sea ms cmodo ya que se siente incapaz de pronunciarlo.

Tambin se puede dar la sustitucin por problemas de percepcin o de discriminacin auditiva, por lo que el menor percibe el fonemas en forma errnea y como consecuencia lo emite de la misma manera en que lo escucha. Finalmente el error de deformacin es aquel en que hay una distorsin del fonema, es decir, el fonema se da de una foem a muy cercana a la correcta, pero sin llegar a serlo. Generalmente, tiene su causa en una imperfecta posicin de los rganos fonoarticulatorios, a la salida del aire o bien el la vibracin. Debemos tener en cuenta, que los errores ms frecuentes son los de distorsin y la sustitucin. Ahora en lo que respecta a la etiologa estas se clasifican en : Audigena: es aquella que se presenta cuando existe un trastorno auditivo, refirindose tanto a una falta como a una disminucin de audicin y a problemas en la discriminacin. Funcional: es la que se refiere a problemas articulatorios que no poseen causa conocida sino solo una incapacidad funcional.

DISARTRIA

Es un trastorno del habla junto con otros problemas motores cuya causa recae en una lesin del sistema nervioso central (parlisis o incoordinacin de los msculos del habla).

En este tipo de alteraciones no solo se afecta la articulacin sino tambin la entonacin, ritmo, fluidez y acentuacin y otro tipo de alteraciones motrices coexistentes en la respiracin, fonacin, resonancia y prosodia. De esta forma la inteligibilidad del habla en los disrtricos depende de la severidad de la lesin.

Esta patologa posee subdivisiones y estas son: |Tipo |Respiracin |Fonacin |Articulacin |Prosodia |Resonancia | |Flcida |Capacidad vital |Voz soplada |Debilidad de los |Monotonia | Incompati- | | |disminuida |Estridor inspira- |musculos | |bilidad velo | | |Soplo espiratorio |torio |articulatorios. | |faringea. | | |disminuido. | |Imprecisin | |Hipernasali- | | | | |consonantica. | |dad. | |Espsti- |Respiracin rpida. |Ronca tensa y |Imprecisin |Reduccin de la | Hipernasali-dad. | |Ca |Incoordinaccin |estrangulada. |consonantica. |intensidad en el | | | |fonorespiratoria. |Poca variacin |Debilidad y |acento prosdico. | | | | |tonal. |espasticidad muscular. | | | |Atxica |Irregularidad del ciclo|Aproximada-mente |Emisin imprecisa de | Acentuacin |Hipernasali-dad | | |respiratorio. |normal. |las consonantes. |excesiva. |Emisin nasal. | | | | | |Prolongacin de | | | | | | |fonemas. | | |Hipoci-netica|Disminucin capacidad |Monotonali-dad |Distorsin e |Nasal o normal. |Disminucin de la | | |vital. |Reduccin escala |imprecisin de los | |acentua- | | |Descontrol de soplo. |tonal. |sonidos. | |cin. | ||||||| |Hiperci-netic|Inspiracin forzada. |Voz spera. |Imprecisin |Monotonia. | Hipernasali-dad. | |a | |Excesiva variacin |consonntica y |Monointen-sidad. | | | | |de la intensidad. |distorsin de vocales. | | | |Mixta |Falta control de la |Ronca. |Defectuosa |Variaciones vocales | Hipernasali-dad. | | |respiracin. | | |para el nfasis. | |

TRASTORNO FONETICO

Alteracin de la produccin del habla centrando la dificultad en lo motriz,

ms especficamente en el aspecto articulatorio. En lo que respecta a su causa hay que dejar en claro que no corresponde a problemas de percepcin o de discriminacin auditiva, sino ms bien a un dficit cognitivo, sensorial o sociocultural e incluso un trastorno de tipo afectivo. Refirindose a lo errores estos son estables, es decir, cometen siempre el mismo error con el fonema problemtico. Los errores pueden ser: Omisin : falta total del fonema. Sustitucin : cambio de un sonido por otro de la misma familia fontica. Distorsin : sustitucin de un sonido por otro que no pertenece a la misma familia fontica o bien, una deformacin del mismo.

TRASTORNO FONOLGICO

Son aquellas dificultades que se presentan en el habla pero tomando en cuenta que no se poseen otras alteraciones lingsticas. Hay que tener presente la alteracin no es a nivel articulatorio sino que se produce por problemas perceptivos y organizativos. Como resultado se obtiene una expresin oral deficiente pudiendo llegar incluso a ser un habla ininteligible segn la severidad del trastorno.

TAQUILALIA Y BRADILALIA

Si consideramos a la fluidez como la cantidad de palabras producidas en cierto tiempo, lo que se traduce en la velocidad con que se emite el habla, podramos deducir fcilmente las alteraciones de este parmetro: aumento o disminucin excesiva en la velocidad de produccin de habla o taquilalia y bradilalia respectivamente.

La taquilalia corresponde ms que a una enfermedad a un sntoma caracterizado por un aumento en la fluidez del habla, donde la produccin verbal alcanza ms de cincuenta palabras por minuto. El hecho de que el habla sea tan rpida y precipitada, produce una alteracin de la articulacin

puesto que las palabras se emiten muy seguidas las unas de las otras. Esto ltimo conlleva a la disminucin de la inteligibilidad de los enunciados y por lo tanto altera la comunicacin del individuo.

Es importante mencionar que la mayora de las veces, la taquilalia se asocia a las caractersticas de la personalidad de quien la porta. El perfil de individuo taquilalico corresponde a un sujeto nervioso y acelerado en todas las actividades que depara la vida, y no solo en el habla. Tambin cabe destacar que una cantidad importante de nios pasan por un perodo de habla acelerada o taquilalica, sin embargo, este cuadro evoluciona favorablemente sin terapia. De all se concluye que esta etapa pudiera ser un perodo normal dentro del desarrollo.

En relacin a la bradilalia, podemos decir que tampoco corresponde a una patologa, sino a un sntoma dentro de cuadros mayores como la depresin y el dao neurolgico. Se define, al contrario de la taquilalia, como la disminucin excesiva en la velocidad de produccin verbal, lo que disminuye la cantidad de palabras por minuto (fluidez).

Cabe sealar que la bradilalia no posee tratamiento especfico, puesto que al ser consecuencia de cuadros mayores, no cede si la patologa de base no se ha recuperado. De esta forma, el tratamiento consiste en mejorar el estado de nimo y trabajar el dao neurolgico respectivamente.

DISGLOSIA

La disglosia corresponde a una alteracin en la articulacin de la palabra que tiene como causa un problema orgnico de los rganos fonoarticulatorios. Es por esta razn que se ha denominado tambin dislalia orgnica, puesto que lo nico que la diferencia de las dislalias es la causa que las produce, siendo esta ultima de origen no orgnico ni neuromotor (disartria).

Por otra parte, las disglosias se clasifican segn el rgano afectado en:

Labiales Linguales Dentales Palatales Velares

En relacin a las caractersticas de la articulacin en las disglosias, podemos sealar que se producen los mismos errores que en las dislalias.

DISLALIAS Profesora: Denisse Prez H. Fecha: 31 de Mayo del 2002 Una de las anomalas que con mayor frecuencia se presenta y que posee uno de los pronsticos ms favorables, dentro de la clnica fonoaudiolgica, es la dislalia o trastorno en la articulacin del lenguaje. Dada la alta incidencia de esta alteracin se han planteado diversas definiciones, entre las que destacaremos las siguientes: Trastorno que se caracteriza por la incapacidad o dificultad de articular uno o ms fonemas o sonidos de la lengua en forma regular y constante. No se trata de que el nio a veces pronuncie la letra que le cuesta y otras no. En este caso simplemente nunca lo hace. (Dr. Pedro Barreda) Presencia de errores en la articulacin de los sonidos del habla en personas que no muestran patologa comprometida con el SNC, pero s con los rganos fonoarticulatorios. Esto no incluye aquellos errores producidos por el poco dominio de una segunda lengua o por variaciones dialectales. (Pea Casanova,J) Trastorno en la articulacin de los fonemas, ya sea por ausencia, alteracin de algunos sonidos concretos o sustitucin de estos por otros de forma improcedente. Puede afectar a cualquier consonante o vocal. Se puede presentar el defecto en un solo fonema o en varios en nmero

indeterminado. (Pascual, P.) Trastorno funcional permanente (incluso en repeticin de fonemas aislados) de la emisin de un fonema sin que exista causa sensorial, ni motriz a dichos fenmenos; en un sujeto mayor de cuatro aos. (Monfort, M; Juarez, A.) Trastorno de la articulacin de la palabra, debido a una alteracin de los rganos perifricos que lo producen. (Dr. Renato Segre) No obstante, la definicin que deja ms en claro las caractersticas propias del trastorno es: La Dislalia es una alteracin de la articulacin del habla, que afecta la emisin de uno o ms fonemas de forma sistemtica y permanente, independiente del lugar que ocupe en la palabra. La importancia de esta definicin radica en que permite diferenciar claramente una Dislalia de un Trastorno Fonolgico. Este ltimo,

CARACTERSTICAS DE LA DISLALIA

La caracterstica que poseen las dislalias es que deben presentar uno de los siguientes errores: Omisin: Es una forma que tiene el nio de suplir su dificultad articulatoria, es decir, omite el fonema que no puede articular, sin ser sustituido por ningn otro. La omisin puede darse en cualquier lugar de la palabra. El menor, a veces, omite tan solo la consonante que no sabe pronunciar diciendo, por ejemplo: /ato/ - /pato/. Tambin hay casos en que omite la slaba completa que contiene dicha consonante, como por ej.: /zato/ - /zapato/. Asimismo, se puede producir un alargamiento de la vocal que antecede al fonema omitido, un ejemplo sera: /maaiposa/ - /mariposa/. Se suele detectar la omisin en caso de nios institucionalizados, en ambiente socio- familiares desfavorecidos, etc.

Sustitucin: El nio se siente incapaz de articular un fonema y en su lugar emite otro que le resulte ms fcil. Generalmente lo sustituye por otro que sea parecido en el punto articulatorio (/peto/-/beso/, /tato/-/dado/), en el modo(/taso/-/vaso/)o que sea de temprana adquisicin (/lato/-/raton/). Tambin se puede dar el error por la dificultad en la percepcin o en la discriminacin auditiva, en este caso el nio percibe el fonema, no de forma

correcta, si no tal como l lo emite. Las sustituciones ms frecuentes que se ven en la clnica fonoaudiolgica son: /l/, /g/, /d/ en lugar de /rr/. /z/ en lugar de /s/. /t/ en lugar de /k/. /b/ por /p/. /g/ por /d/. /l/ por /d/.

Este error es el que ofrece una mayor dificultad para su correccin, ya que una vez superada la incapacidad de emisin, tiene que superar una segunda fase, en la que tiene que integrar el fonema ausente a su lenguaje espontneo. Y aqu est la dificultad, ya que tena fijada cada palabra con la articulacin defectuosa. Distorsin: En este caso, el fonema se da en forma incorrecta o deformada y que no es sustituido por otro fonema concreto, ya que su articulacin se hace aproximada a la correcta sin llegar a serlo. El nio cambia el fonema disllico por uno que no pertenece a la lengua. Las distorsiones ms frecuentes son: el Rotacismo Gutural (pronuncian el fonema /rr/ como los franceses) y el Sigmatismo Lateral (realizar el fonema /s/ con la lengua adosada al paladar y escape de aire lateral). Los errores de distorsin se dan comnmente en posicin intervoclica.

Insercin: Es un tipo de error en que el nio para enfrentar un fonema que le resulta difcil lo intercala con otro que no pertenece a esa palabra. Ejemplos: /aratn/ por /ratn/, /palato/ por /plato/. Dicho error se convierte en vicio de diccin, sin haber logrado con esto suplir la dificultad. Esta dislalia suele darse con menor frecuencia.

CLASIFICACIN DE LAS DISLALIAS

Dislalias Orgnicas: Son toda aquellas dislalias producidas por anomalas estructurales o funcionales de los rganos fonoarticulatorios. Pueden ser de carcter gentico (ej. Fisura de tipo congnito) o adquirido (ej. Parlisis). Se dividen segn el rgano que est afectado. Algunas de ellas son: - Dislalias Labiales: se pueden dar tras el cierre de un labio fisurado de tipo congnito, ya que el labio puede quedar corto y tenso, dando lugar a distorsiones de los fonemas vocales y bilabiales. Otra causa sera la falta del labio superior, inferior o ambos por motivos de una lesin, alterando los fonemas bilabiales y labiodentales.

- Dislalias Dentales y por trastornos de Maloclusin: Diversas alteraciones en estas estructuras ocasionaran el Sigmatismo (ceceo). Entre estos se encuentran: Sigmatismo Interdental, que puede darse en casos de mordida abierta o por falta de incisivos superiores; Sigmatismo Lateral, el que se da en casos de aplanamiento de los cuadrantes dentales superiores como producto de un post operatorio de fisura palatina y en mordida abierta lateral; Sigmatismo Protsico que se refiere a las distorsiones que pueden darse en forma temporal o incluso permanente, como consecuencia del uso de prtesis dentales diversas. - Dislalia Palatina: Generalmente se dan por alteraciones palatinas que producen una inadecuada presin de aire intraoral, distorsionndose los sonidos oclusivos, fricativos y africados. - Dislaias linguales: Las lesiones de esta estructura pueden reducir la movilidad del pice lingual, por lo que se afectan los fonemas que dependen de ella (ej. /l/, /r/, /rr/). La extirpacin traumtica o quirrgica de la porcin anterior de la lengua, puede provocar que los fonemas anteriores suenen como fonemas velares. La macroglosia, tambin est relacionada con la alteracin de los fonemas palatales, post dentales y alveolares. Dislalias Funcionales: Son aquellas que se caracterizan por no depender de ninguna lesin orgnica o sensorial. Se divide segn el aspecto que la produce: - Aspecto Perceptivo: En esta alteracin el nio sigue con una percepcin global del habla, por lo que tiene una mayor dificultad para analizar y hacer un contraste entre las caractersticas intrnsecas de los fonemas. A raz de esto, el menor no puede diferenciar un fonema de otro, es decir, no se da cuenta que est frente a dos fonemas distintos Ejemplo : /sopa/ ( /popa/, /tina/ ( /dina/.

- Aspecto psicomotriz: En este caso, los nios son capaces de reconocer sus errores en la produccin de los dems, pero no consiguen descubrir la postura y movimientos adecuados. Esto se debe a que los movimientos que se requieren para hablar deben ser finos y rpidos lo que resulta muy complicado para un nio con dislalia. Un ejemplo claro es cuando el menor dice mal una palabra y el adulto la repite de la misma forma, el nio lo corrige volviendo a cometer el error.

Se observa pues un desfase cronolgico, entre un esquema perceptivo, capaz de notar la diferencia entre los dos fonemas y un esquema productivo, que no los puede disociar. Dislalias Audigenas: son una alteracin de la articulacin, producidas por una audicin defectuosa. La hipoacusia, en mayor o menor grado, impide

la adquisicin y desarrollo del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conocimientos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social (Perell, J. 1973). Por este motivo, el nio con este tipo de dislalia tendr especial dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre s una semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciacin auditiva. En consecuencia, las alteraciones del habla estn directamente relacionadas con el dficit auditivo y la reeducacin auditiva precoz. Dislalias Ambientales: son aquellas que se producen por un dficit y/o una inadecuada estimulacin ambiental. Tambin se pueden presentar por un bilingismo de los padres o por un nivel sociocultural bajo. En este tipo de dislalia, el nio crece escuchando una forma particular de habla, la reproduce y la instaura en su forma de hablar. Cabe destacar, que no se consideran patolgicas y casi no se tratan, debido a qu el error articulatorio es reforzado por el ambiente en que vive el menor. Ejemplos: Sustitucin. /bueno/( /geno/ /fue/( /jue/ /soldado/( /sordado/ Omisin: /vamos/( /vamo/ /esta/( /eta/ Distorsin: /tren/( /trren/ /nosotros/( /nososro/

Dislalias Evolutivas o Fisiolgicas: se refiere a aquella fase del desarrollo del lenguaje infantil en la que el nio no es capaz de repetir por imitacin las palabras que escucha y de formar los estereotipos acsticoarticulatorios correctos. A causa de ello, repite las palabras de forma incorrecta desde el punto de vista fontico. Generalmente suelen superarse con el paso del tiempo y no necesitan una intervencin directa antes de los cuatro aos, sobre todo cuando se trata de /r/ y sinfones. Es recomendable que la familia presente patrones de lenguaje correctos, hablndole de una manera adecuada, no reforzando sus dislalias, ni hacindoles bromas. Esto con el fin de colaborar con su maduracin general, evitar futuros problemas y ayudar a que el nio no fije un esquema defectuoso del habla.

DISLALIA EN EL ADULTO

En el adulto, es bastante frecuente encontrar mltiples defectos de articulacin. En este caso el propio sujeto manifiesta que no produce un determinado sonido. Los errores manifiestos en el habla del adulto se circunscriben a fonemas fricativos y vibrantes. Por lo que, el Rotacismo y el Sigmatismo son su mayor exponente. Como dificultades complementarias, surgen las que se derivan de la autocorreccin, probar y ensayar sin punto de referencia fijo.

ANEXO

CONCEPTOS BSICOS DE ARTICULACIN

Par poder visualizar correctamente las producciones alteradas de un fonema, es necesario determinar qu caracterstica articulatoria est comprometida. Luego, se plantea el programa teraputico adecuado, basndose en el conocimiento de la normalidad. Por esta razn es necesario tener presente que el fonema es la unidad fonolgica ms pequea y el elemento fundamental del lenguaje. As, para la emisin de cada fonema, los rganos fonoarticulatorios realizan movimientos finamente coordinados y toman una posicin definida. Por la accin de las cuerdas vocales el fonema puede ser: - Sonoro: la emisin del aire hace que las cuerdas se aproximen y empiecen a vibrar. - Afono: las cuerdas se acercan pero no vibran. Por la accin del velo del paladar: - Orales: el aire sale solamente por la cavidad oral, debido al cierre del esfnter velofaringeo. - Nasales: en este caso el esfnter no cierra el conducto nasal, quedando semiocludo. Por el Modo de la articulacin:

Este vara de acuerdo a la posicin que adopten los rganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. - Oclusivas: hay un cierre completo en algn nivel del tracto vocal, el aire espirado empuja el obstculo que cierra su salida y le hace saltar. - Fricativas: el sonido se forma por una constriccin del tracto vocal, sin que exista un cierre completo. Esta constriccin produce un ruido de friccin caracterstico. - Africadas: se forman por la combinacin de oclusin y friccin, es decir, se da un cierre completo, seguido de una pequea apertura por donde se desliza el aire contenido. - Laterales: la corriente de aire se escapa por uno o por los dos lados de la lengua, ocupando sta la lnea media de la cavidad oral en contacto con el paladar. - Vibrantes: producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro, debido a una serie de vibraciones en la punta de la lengua. Por el punto o lugar de articulacin: Estas se clasifican segn las estructuras que actan, dividindose en: - Bilabiales: los labios se ponen en contacto para producir el sonido. - Labiodentales: se realizan entre los dientes y el labio inferior. - Postdentales: la punta de la lengua se apoya contra la parte interna de los incisivos superiores para su articulacin. - Alveolar: la punta de la lengua se apoya en los alvolos. - Palatales: la lengua se adosa a la parte media y anterior del paladar duro, dejando en el medio un pequeo canal por donde pasa el aire. - Velares: el dorso posterior de la lengua se acerca al paladar blando o velo del paladar.

DENOMINACIN DE LA DISLALIA SEGN FONEMA AFECTADO

/b/ y /p/ Betacismo. // Chusmo /d/ y /t/ deltacismo. /g/ Gammacismo. /x/ Jotacismo. /k/ Kappacismo. /l/ Lambdacismo. /y/ Yesmo.

/m/, /n/ y // Mitacismo. /rr/ Rotacismo. /s/ Sigmatismo (por omisin y distorsin). Ceceo (sustitucin por /z/)

CUADRO RESUMEN

|| |Punto articulatorio | |Modo articulatorio |Bilabiales |Labiodentales |Postdental |Alveolar |Palatales |Velares |Accin de las|Accin del velo del paladar| | | | | | | | |cc.vv | | |Oclusivas |/p/ | |/t/ | | |/k/ |fona |Oral | | |/b/ | |/d/ | | |/g/ |Sonora | | |Fricativas | |/f/ | |/s/ | |/x/ |fona |Oral | | | | | | |/y/ | |Sonora | | |Africadas | | | | |// | |fona |Oral | |Laterales | | | |/l/ |/ll/ | |Sonora |Oral | |Vibrantes | | | |/r/ /rr/ | | |Sonora |Oral | |Nasales |/m/ | | |/n/ |// | |Sonora |Nasal | TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesor Patricio Valdebenito Fecha: 01 de Octubre del 2002

CONSIDERACIONES GENERALES Al abordar un paciente con trastorno de habla, se debe atender no slo a este aspecto, sino que debe enfocarse en forma integral, pues muchas veces el trastorno articulatorio se da enmarcado dentro de otros cuadros. Por lo tanto, el tratamiento debe ir ms all del aspecto expresivo. Por otro lado, las manifestaciones del trastorno sern diferentes en cada nio. De esta manera, los trastornos en ocasiones abarcarn tambin otras reas del desarrollo, por lo que se har necesario el trabajo conjunto de un equipo interdisciplinario. A su vez, cuanto ms temprana sea la rehabilitacin, y ms pequeo sea el menor, el pronstico y los resultados sern ms favorables. Ahora bien, se debe respetar el proceso evolutivo normal que sigue la aparicin de los fonemas, pues si se apresura este proceso, se corre el riesgo de que aparezcan sustitutos, que sern ms difciles de erradicar al momento de intervenir teraputicamente. Por esta razn, se vuelve ideal tratar el problema cuando el menor omite el fonema y an no ha llegado a sustituir. Adems, para lograr el xito en el tratamiento, es esencial una buena relacin interpersonal entre paciente y terapeuta, pues el resultado depender en gran parte del tipo de relacin que se genere entre ambos. Para esto es importante crear un ambiente de confianza y de aceptacin de la persona tal como es. A veces si esta relacin no resulta, es conveniente derivar al paciente a otro fonoaudilogo, especialmente cuando es el nio quien no acepta al terapeuta. En cuanto a la actitud formativa, es importante no corregir directamente sancionando la conducta, sino ms bien, se deben presentar los modelos adecuados que vayan en beneficio de la evolucin del menor.

CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO

- Carcter progresivo: Esto significa que el terapeuta debe seguir las etapas normales del desarrollo, teniendo en cuenta que una conducta lograda prepara otra posterior. - Colaboracin de los padres: Es necesario que los padres comprendan cul es la naturaleza del problema, que colaboren reforzando las conductas lingsticas aprendidas durante la terapia y que sean un buen modelo de lenguaje en el hogar, pues de esta manera contribuirn de mejor forma al tratamiento.

- Medio fsico en que se lleva a cabo la terapia: Uno de los mejores contextos es el juego, por lo tanto las tcnicas utilizadas deben convertirse en actividades ldicas. As tambin, se debe, como mnimo, programar la terapia con una actividad entretenida. A su vez, la habitacin debe ser familiar y acogedora, pero procurando que sea ventilada, poco ruidosa, no recargada de decoracin y sin objetos que llamen su atencin. - Estructuracin de la sesin: Es necesario realizar una adecuada programacin segn diagnstico y pronstico del nio. De este modo la programacin debe apuntar a funciones que inciden en el lenguaje y en el tratamiento directo de la articulacin. A su vez, se debe tener en cuenta que es en la sesin donde se debe incorporar las nuevas conductas y en la casa es en donde se refuerza los contenidos, con el fin de colaborar en la generalizacin de lo aprendido.

TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIN

1. Ejercicios respiratorios: Se realizarn con el fin de lograr una correcta coordinacin entre la inspiracin, la pausa y la espiracin, localizados corporalmente en la zona costo-diafragmtica. Con lo anterior, se estimular la adecuada dosificacin del aire y se aumentar la capacidad vital. Estos ejercicios pueden ser realizados con o sin material concreto. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: Apagar una vela Inflar un globo Tocar el silbato, la corneta o la armnica Soplar la llama de la vela sin apagarla Soplar plumas y tiras de papel Hacerse cosquillas en las palmas de las manos soplando Desplazar barquitos de papel sobre el agua Hacer mover figuras colgantes Hacer burbujas de jabn Soplar un remolino Desplazar objetos rodantes sobre la mesa

2. Ejercicios de relajacin: A veces, por un exceso de tensin los rganos fonoarticulatorios no se mueven bien, por lo que resulta necesario trabajar relajacin.

Se recomienda por lo sencilla y exitosa la relajacin por oposicin a la contraccin (Jackobson), adems porque a los nios les resulta ms fcil y comprensible. As tambin, existen otras tcnicas que se adaptan a los nios como el mueco de trapo y el mueco de hielo. 3. Ejercicios de Psicomotricidad: Aqu se trabajan el esquema corporal a nivel grueso y fino, esquema corporal bucal, coordinacin motora y equilibrio. Esto se justifica debido a que existen muchos nios que por su falta de control muscular general desarrollar patrones de movimiento deficitarios. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: - Para el esquema corporal general se propone trabajar frente a un espejo para que el paciente pueda observar libremente todo su cuerpo, tanto de frente como de espalda. Tambin, el reconocimiento y movilizacin de las partes del cuerpo. - Para esquema corporal bucal: se propone sensibilizar los rganos fonoarticulatorios para que el menor logre tener conciencia de los segmentos que conforman su cavidad bucal. - Para coordinacin y equilibrio se propone caminar en lnea recta y correr, saltar, gatear, agacharse, etc. y movimientos segmentarios de las distintas partes del cuerpo. 4. Ejercicios de orientacin y percepcin espacial: El propsito es que el nio logre percibir adecuadamente el espacio inmediato (detrs, adelante, arriba, etc.) Debe saber desplazarse en el espacio, en relacin a lo exterior y a si mismo. Entre las actividades que se proponen se encuentran: - Copiar modelos - Construir - Identificar figuras iguales 5. Ejercicios de percepcin espacial: Mediante estos ejercicios se estimular el conocimiento del antes y el despus. Lo anterior, contribuir a que el menor no trasponga los fonemas dentro de las palabras, asimismo, se ven nociones de velocidad, duracin, comparacin de intervalos, etc. 6. Ritmo: Si la motricidad general est afectada o especficamente el sistema prxico

facial, ser necesario contemplar ejercicios de ritmo a fin de establecer la coordinacin motriz que la pronunciacin requiere. Entre las actividades que se proponen se encuentran: - Percutir al momento de acentuacin de palabras y frases - Caminar y de tenerse - Imitar determinadas estructuras rtmicas 7. Ejercicios de discriminacin auditiva: En primer lugar, se trabajar la capacidad de percibir presencia - ausencia de los sonidos. As tambin, la capacidad de percibir las diferencias de duracin, intensidades y localizacin de la fuente sonora. Luego, el nio discrimina e identifica sonidos producidos por diferentes objetos (llavero y sonidos del medio ambiente), discrimina las onomatopeyas y los rangos esenciales de los sonidos en cuanto a altura, duracin y timbre. Luego, se trabajar la discriminacin auditiva verbal, cuyo propsito es que el nio conozca y tome conciencia de los modelos lingsticos de las diferentes estructuras fonticas de los enunciados. En este punto se trabajar la oposicin de fonemas de punto articulatorio distante y despus de punto articulatorio similar. En un principio se trabajarn fonemas aislados y luego en palabras y finalmente en frases. 8. Praxias Los ejercicios prxicos tiene como objetivo facilitar la coordinacin de movimientos prxicos relacionados con la actividad articulatoria. Se trabajar la mantencin de posturas prxicas, ejecucin de praxias aisladas, secuencias de praxias y praxias relacionadas con al desempeo articulatorio. Luego de realizadas las actividades anteriores se puede empezar a trabajar en el fonema alterado. As a continuacin se propone una secuencia de tratamiento para la terapia fonoadiolgica: 1. Identificar los patrones errneos 2. Eliminar la causa que provoca la dificultad. Por ejemplo: problemas de discriminacin auditiva, praxias descendidas, entre otras. 3. Ensear el patrn articulatorio correcto (en este punto se le muestra al nio la posicin que deben adquirir sus rganos fonoarticulatorios para la produccin de un determinado fonema) 4. Una vez que el menor produzca el fonema correctamente, se procede a que los emita aisladamente, luego se incorpora en palabras simples bisilbicas, trislabos, oraciones, rima y habla espontnea.

A continuacin, se presentarn algunos fonemas con sus respectivas actividades prcticas para realizar: FONEMA /l/ - Ejercitacin de praxias que promuevan la elevacin lingual. - Trabajar la disociacin de la mandbula y el movimiento lingual. Para esto, se trabaja con palos de helado y se ponen entre las arcadas dentarias, con el fin de que la mandbula no se mueva. FONEMA /d/ - Lograr un /d/ interdental en forma exagerada, si no es capaz de realizarla se le pone su dedo en la punta de la lengua para que sienta la vibracin del aire. Por medio de la ejercitacin se este fonema se ir posteriorizando. FONEMA /s/ - La adquisicin de este fonema tiene un proceso de evolucin: t, ch. z, s. - Para llegar a hacer la z se pide que el paciente saque la punta de la lengua y que sienta la vibracin del aire. Una vez que logre esto se trata de conseguir la /s/ adecuada. Para lo anterior se hace que muerda cinco mm. de un palo de helado y que diga sa se si so su. Luego, debe realizar lo mismo, ahora sin que apriete el palo de helado, hasta que consiga realizarlo sin ayuda. FONEMA /r/ - Se realizan praxias de elevacin y ensanchamiento lingual - Se ayudar a la elevacin de la lengua mediante un palo de helado al momento de producir ar. Si no puede realizarlo se le hace que emita al apretndole las mejillas. FONEMA /r/ - Primero se trabaja la /r/ y se pide que realice ar, ar, ar ,ar.........ar en forma seguida y rpida. Si lo anterior no resulta se hace que repita ta, ta ,ta..........ta o sople y se le coloca un palo de helado bajo la lengua, golpendolo de arriba a abajo al momento de la emisin. Si lo anterior no da resultados se trata de lograr la /r/ gaucha y luego esto se trabaja con un palo de helado.

DFONOS /xr/ y /xl/ - Para conseguir la produccin de los dfonos se intercala una vocal entre los dos fonemas constituyentes. Por ejemplo: pal, pal, pal.........pal en

forma rpida y repetidas veces. - Tambin puede utilizarse pala, pala, pala...........pala en forma rpida y repetidas veces. - Otra forma es hacer que ubique la lengua en posicin de /l/ y diga el fonema que acompaa a la /l/. Cabe destacar que en el proceso de rehabilitacin de cualquier fonema se deben evaluar y trabajar las funciones que inciden en la expresin, mencionadas anteriormente. La rehabilitacin de un trastorno articulatorio demora aproximadamente seis meses, considerando las diferencias individuales entre cada paciente.

HABILIDADES PREARTICULATORIAS Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo 2002 Las funciones prearticulatorias respiracin, succin, masticacin y deglucin - son actividades que presentan los rganos del sistema estomatogntico (cara, boca, nariz, faringe, velo del paladar y laringe), preparndolos para la adecuada articulacin de los fonemas. stas a travs de su constante repeticin, posibilitan que las estructuras neuromusculares implicadas, alcancen paulatinamente patrones ms complejos y eficientes.

El dominio de las habilidades prearticulatorias, constituye la base y condicin necesaria para la consecucin de los procesos fonoarticulatorios del habla. La alteracin de cualquiera de estas funciones implicar un alto riesgo de presentar retrasos y/o alteraciones, tanto en la adquisicin fonmica, como en el desempeo articulatorio.

Cabe destacar el sistema nervioso es la base de la adquisicin de cualquier habilidad. En el caso de las HPA, la maduracin de reas cerebrales especificas sensoriales, de asociacin y motoras, sern las responsables de recibir la informacin, darle significado e iniciar las praxias involucradas. Adems, se encuentran involucrados los nervios craneales Trigmino, Facial, Glosofarngeo, Vago y Espinal, los cuales participan en el transporte de los impulsos nerviosos motores. Por lo tanto, el eventual manejo de dichas funciones slo ser posible si se posee un sustrato neurolgico adecuado.

En definitiva, la evaluacin de las HPA, y su consecuente tratamiento en caso de alteraciones, constituye una condicin imprescindible, para una eficiente intervencin fonoaudiolgica de los trastornos del habla. A continuacin, se describirn en detalle cada una de las HPA, las estructuras involucradas y posteriormente se entregan pautas para su evaluacin.

RESPIRACIN

La respiracin es una funcin vital que comprende una serie de procesos que aseguran al organismo el aporte de oxigeno, la eliminacin del monxido de carbono y el control de la ventilacin. Cada ciclo ventilatorio comprende una inspiracin y una espiracin. Si bien la respiracin no constituye una HPA en si, se considera como tal porque forma parte del trptico funcional que se da en los primeros meses de vida. Esto se refiere a que respiracin, succin y deglucin se manifiestan de forma inseparable.

SUCCIN

La succin se refiere al conjunto de movimientos rtmicos y coordinados de boca y lengua que permiten la alimentacin desde el nacimiento, ya sea del pecho o mamadera.

Es inicialmente una reaccin refleja en el recin nacido, que se desencadena ante un estmulo tctil en los labios, ya sea del pezn, el chupete, o el dedo. Es preciso recalcar que del reflejo de alimentacin depende el mantenimiento de la vida. A partir de los 2 - 3 meses es integrado como un proceso ms conciente, es decir su condicin refleja se pierde.

Adems, en el recin nacido se encuentran otros reflejos importantes para el desarrollo de la alimentacin. Es as como ante un estmulo en las comisuras desencadena la respuesta de voltear la cabeza, esto es el llamado reflejo de bsqueda, el cual se mantiene hasta los seis meses. Por otra parte, cuando se estimulan las arcadas, el lactante responde mordiendo. ste es el denominado reflejo de mordedura mantenindose 18 a 24 meses. Por ltimo, al estimular la parte media o posterior de la lengua el menor bajar la cabeza y sacar la lengua. Este es el reflejo de arcada el cual no desaparece, ya que constituye un mecanismo de defensa.

Las estructuras involucradas en la succin son: labios, mandbula, lengua, paladar, velo del paladar y mejillas. As tambin, la musculatura que participa con dichas estructuras son: el pterigoideo externo, pterigoideo interno, masetero, temporal, digstrico, genehioideo, milohioideo, los buccinadores y los orbiculares de los labios.

Los labios participan sellando el pezn en conjunto con la parte anterior de la lengua, dndole as estabilidad dentro de la cavidad oral. stos realizan movimientos de compresin (ascenso) y descompresin (descenso), provocando diferencias de presiones que permiten la salida de la leche.

A. Mandbula descendida y lengua adelantada. B. Elevacin y avance de la punta de la lengua y mandbula. C. Compresin del pezn y salida de la leche. El ciclo se reinicia con el descenso de la mandbula.

La mandbula hace un movimientos de ascenso, descenso, protusin y retraccin. Esto estimula el crecimiento mandibular y la tonicidad de la cpsula articular de la articulacin temporomandibular y sus ligamentos Su funcin es ser base estable para que las otras estructuras se muevan. Por otra parte, al mamar la lengua se comporta de la siguiente manera: se coloca entre la parte anterior de las encas, toma el pezn con la punta vuelta hacia arriba y la coloca contra el paladar. Adems sella junto con la parte posterior del paladar la cavidad oral posterior.

Cuando la leche ha salido del pezn la lengua hace un ligero doblez en los bordes, acanalndola para contener el lquido. Entonces la musculatura central de la lengua comienza con un movimiento ondulatorio, para llevar le leche desde el paladar blando hasta la pared farngea desencadenando la deglucin. En cuanto a las mejillas, stas sostienen el alimento dentro de la boca y lo encausan hacia la zona posterior. Por otra parte, el paladar, al ser una estructura rgida, cumple una accin pasiva dentro de la succin, siendo su funcin principal mantener el pezn en la posicin adecuada. Por ltimo, el velo del paladar con su movimiento de ascenso sella la cavidad nasal, impidiendo con esto que la leche fluya hacia sta zona.

Alimentacin por succin

La succin es un proceso normal y necesario que debe ser dejado paulatinamente. La succin materna se mantiene hasta la aparicin de las primeras piezas dentarias (6 meses aproximadamente). Por otra parte, la succin de mamadera debe ser dejada a medida que el nio sea capaz motrizmente de tomar un jarro o taza y comience a completar la denticin temporal. Simultneamente se inserta otro tipo de alimentacin de acuerdo con el estado nutricional del nio. La ltima que se retira es la nocturna y se hace cuando el apoyo nutricional seale que las alimentaciones que tiene durante el da le son suficientes, ocurriendo esto entre el ao y medio y dos aos. A esta edad termina la alimentacin por succin, pero queda todava la succin por entretencin del chupete o del pulgar.

Succin de entretencin

Este tipo de succin se debe a la fase oral en que el nio se encuentra, la cual dura hasta los dos aos. Sin embargo, en un gran porcentaje esta persiste aun pasado este perodo.

Dentro de la succin por entretencin se encuentra la utilizacin del chupete o del dedo. De estas dos formas la ms perjudicial es el dedo, pues deforma los dos incisivos centrales superiores, haciendo ms difcil la

correccin ortodncica. Por su parte, el dedo deforma la cavidad oral actuando en forma pareja sobre los cuatro incisivos superiores.

Fig. 2 Malaoclusin Fig. 3 Malposicin de la lengua, causada por succin digital mandbula y msculos que circundan la boca durante la succin digital En esta etapa se adquiere fuerza labial lo cual es de gran importancia para la produccin de fonemas bilabiales ( /b/ /p/ /m/ ) y labiodental ( /f/ ).Por otra parte, se desarrollan praxias linguales que permitirn la adecuada emisin del resto de los fonemas.

MASTICACIN

Se refiere a los movimientos coordinados de la cavidad oral a travs de los cuales se realizan los movimientos de corte, desgarro, trituracin y molienda de los alimentos slidos a fin de deglutirlos. El sistema masticatorio se compone por los labios, dientes, mandbula, maxilares, msculos, articulacin temporomandibular, hueso, mejillas, paladar duro y lengua.

Se describen tres fases: - Incisin : se inicia con la apertura mandibular, despus se producen tres o cuatro golpes que cortan el alimento. - Masticacin: el alimento va hacia los premolares, distribuyndose simultneamente en ambos lados de las superficies oclusales, con poco contacto entre los dientes inferiores y superiores. - Movimiento Final: por ltimo se produce la trituracin o molienda, la cual se vuelve unilateral, desigual y sincrnica. Los contactos dentarios ocurren durante la mayora de los movimientos de masticacin, preparando el bolo alimenticio para la deglucin.

Los labios durante este proceso se mantienen cerrados, evitando as que escurra el alimento. El msculo responsable de este sello es el orbicular de los labios.

La funcin de las piezas dentarias estar determinada segn sus caractersticas morfolgicas y posicin dentro de la arcada. As encontramos que los incisivos y caninos actan en la incisin, cortando y desgarrando el alimento. Los premolares y molares actan en la trituracin, siendo este paso final de la masticacin. Por otro lado, la lengua acta batiendo y mezclando el alimento con la saliva, formando el llamado bolo alimenticio, movilizndolo hacia la zona farngea para su deglucin. Posteriormente, realiza movimientos de postmasticacin con los cuales contribuye a limpiar de residuos los dientes, por lo tanto tiene un importante rol en la autolimpieza de los dientes. Tambien se ha visto mediante estudios que los desplazamientos linguales durante la masticacin son similares a los del habla, por esta razn el desarrollo adecuado de esta funcin permitir reforzar las praxias necesarias para la articulacin de los fonemas.

Las mejillas, contienen el alimento dentro de la cavidad oral, actuando como verdaderas paredes, gracias a la accin del msculo buccinador. De esta manera mantienen la comida dentro de las arcadas dentarias, facilitando la accin de la lengua. El paladar duro acta de forma similar, ya que su forma modela el bolo, ayudado por la presin que ejerce la lengua sobre ste.

En coordinacin con todas las estructuras antes nombradas acta la mandbula y los maxilares. En ellas se encuentran las arcadas dentarias inferior y superior respectivamente. De stas solo posee movimiento la mandbula, gracias a la articulacin temporomandibular. Su desplazamiento rotatorio permite el contacto de ambas arcadas dentarias, participando por lo tanto en todas las fases de la masticacin.

DEGLUCIN

Es una funcin innata, dinmica, refleja que lleva los alimentos y/o saliva de la boca al esfago, pasando por la faringe. Se reconocen dos fases de la deglucin: la bucal y la farngea. La primera de ellas depende de la voluntad y tiene una duracin de aproximadamente 2 segundos, estando regulada por influencias de la corteza cerebral. La otra es refleja y es iniciada por el bolo alimenticio, el cual estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de la faringe. El reflejo continua despus independiente del control voluntario.

Adems se describen diversos tipos de deglucin: fetal, infantil y adulta.

Deglucin Fetal

Los fetos humanos degluten lquido amnitico desde alrededor de 12 semanas de vida intrauterina siendo sta de aproximadamente 450 ml diarios a los 8 meses de vida.

Deglucin Infantil

Se refiere a la deglucin tpica del lactante en la cual la lengua se encuentra descendida y protruida entre los rebordes alveolares al momento de tragar. Esta es una praxia infantil normal dada por la alimentacin por succin que esta recibiendo el nio, sin embargo debe desaparecer alrededor de los dos aos. Si el menor no deja este tipo de alimentacin en forma total, es decir mantiene al menos una mamadera al dia, este forma de deglucin va a permanecer porque el nio debe mantener esa praxia para poder succionar. En conclusin, la utilizacin de este comportamiento ms all del tiempo normal ocasionar un desequilibrio msculo-esqueltico de los rganos fonoarticulatorios, provocando la deglucin atpica.

Deglucin Adulta

Posterior a la deglucin infantil se establece un patrn deglutorio distinto, donde la erupcin de los dientes juega un papel fundamental. La presencia de movimientos previos de masticacin asociados a la incorporacin de alimentos semilquidos y slidos, permiten describir tres fases:

Fase Bucal

La fase bucal consta de las siguientes etapas: Inicio de la deglucin: - Mandbula en posicin de descanso, ligeramente separada y adelantada del maxilar superior. - Dentadura en oclusin normal, sin contacto molar. - La lengua descansa pasivamente en la boca, con su punta apoyada contra los incisivos. - Los labios se encuentran en contacto pasivo. - Velo del paladar descendido, apoyado contra el dorso de la lengua. - Pasaje nasal abierto a travs del conducto nasal. Al tragar: - mandbula estabilizada verticalmente. - Dientes se ponen en contacto en oclusin cntrica. - Lengua, se apoya contra las rugas palatinas y empieza a coleccionar la saliva. - Labios juntos en forma pasiva. - Velo del paladar Fase Farngea: Esta fase esta compuesta por los siguientes pasos: - El velo del paladar se levanta cerrando el pasaje a la epifaringe y a la cavidad nasal. - El dorso de la lengua se inclina profundamente y la saliva se desliza a la mesofaringe. - La epiglotis se coloca horizontalmente y cierra la faringe por su parte superior para proteger la va area. Fase esofgica: Se caracteriza por el transporte del alimento a lo largo del esfago a travs de ondas peristlticas que empujarn al bolo hacia el cardias (esfnter esofgico inferior) y al estmago. Normalmente, el recorrido tiene una duracin de 8 a 20 segundos. Comienza cuando penetra el bolo en el esfago por el cricofaringeo (esfnter esofgico superior), desde donde es empujado hacia el estmago. En coordinacin con las estructuras nombradas, tanto en la fase bucal como la farngea, participan: msculos de la mandbula, de la cara, intrnsecos de la lengua, extrnsecos de la lengua, del paladar blando, de la faringe y

cricofaringe, intrinsecos de la laringe y supra e infrahioideos.

Adems de la deglucin de alimentos se encuentra la deglucin vaca tpica o de saliva. sta sirve para humedecer las membranas mucosas orales y farngeas, para drenar la nasofaringe y ventilar el odo medio. Si bien sta accin es menos vital que la de alimentos, cumple una funcin de facilitar el desplazamiento del bolo alimenticio al estmago.

Por ltimo, Neter y Bouvet al analizar los procesos deglutorios, han observado que los movimientos de la lengua durante la elocucin son idnticos a los que realizan durante la deglucin. Por esta razn, el mantenimiento de una deglucin infantil trae como consecuencia deglucin atpica. sta a su vez provoca deformaciones bucales que dificultan la adquisicin adecuada de ciertos fonemas. Entre ellos se encuentran los fonemas postdentales (/d/ /t/ /s/) y los velares (/g/ /k/ /x/ ). Fig.4. Posiciones de la lengua durante la deglucin normal.

TEORAS DE LA DEGLUCIN

La falta de instrumentos adecuados para la investigacin de la deglucin ha demorado su estudio, puesto que la observacin directa en los sujetos normales es imposible y su extrema rapidez complica aun ms el problema. El empleo de la radiografa, fluoroscopa, cinefluoroscopa, permiten en la actualidad una observacin ms detallada y gradualmente han nacido las siguientes teoras:

Teora de la propulsin constante (Magendie)

Basada en hallazgos anatmicos efectuados en investigaciones realizadas con animales. Magendie deduce que las estructuras involucradas en la deglucin actan consecutivamente sobre el bolo, para expelerlo primero hacia el esfago y luego hacia el estmago. Se visualiza el bolo como si fuera presionado por ondas musculares a travs de los diferentes pasajes.

Teora de la expulsin bucal (Krockener, Meltzer y Falk, 1880) Sugieren que el bolo es eyectado desde la boca, mediante una accin de pistn ejercida por la lengua y en especial por la musculatura milohioidea. Cannon en 1911 pensaba que esta teora podra ser aplicada a los elementos lquidos y semilquidos, los slidos y pastosos por el contrario eran deglutidos de acuerdo a lo propuesto por Magendie. Teora de la Presin Negativa (Barclay) Fundada en la observacin a travs de tcnicas fluoroscopicas, esta teora seala que en la epifaringe existe un espacio vaco que se prepara para recibir el bolo alimenticio. Una vez que se siente que el bolo esta en la boca, el espacio se dilata por accin de una presin negativa, crendose una fuerza para deglutir.

Teora de la Integracin Funcional Propone que el bolo pasa de adelante hacia atrs, mediante la accin de una serie de ondas musculares que actan en forma sinrgica, las que se encuentran dirigidas por un control reflejo integral significativamente especializado.

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS Profesora: Mara Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo del 2002 La evaluacin de las habilidades prearticulatorias es un paso complementario importante dentro de la clnica fonoaudiolgica. Este examen nos entregar informacin acerca del estado de las estructuras fonoarticulatorias, tanto en reposo como en funcionamiento. El examen clnico debe efectuarse mediante un mtodo que modifique lo menos posible los hbitos de nuestro paciente para que mantenga su comportamiento muscular. Cabe destacar que este proceso es posterior a la anamnesis, la cual deber contener informacin acerca de hitos importantes para el desarrollo de estas habilidades, tales como: - Lactancia Materna (edad de trmino, frecuencia, etc.) - Alimentacin por Mamadera (edad de inicio, edad de trmino, frecuencia, etc.) - Tipo de Alimentacin (lquidos, semilquidos, slidos) - Uso de chupete y succin digital (edad de inicio, edad de trmino, tipo de chupete, etc.)

El instrumental necesario para esta evaluacin, es el siguiente: - Guantes Quirrjicos - Depresores linguales

- Espejo - Fuente de Luz - Alimentos lquidos (jugo), semilquidos (flan o jalea) y slidos (galletas). - Bombilla - Cuchara - Vaso - Lpiz La evaluacin comienza con un examen exobucal en el cual se evala el aspecto general (apariencia, tono muscular y funcionalidad, segn corresponda) de nariz, labios, mandbula, dientes, lengua, paladar y velo del paladar. Posteriormente, se debe consignar el estado funcional de los msculos implicados en la deglucin. Estos son los msculos labiales, de la masticacin, de la lengua y del paladar blando. Finalmente, se llevar a cabo la evaluacin de las funciones de alimentacin, las que se acompaaran con alimento adecuado a la habilidad que se desea examinar.

ANEXOS

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: ________________________________________________________ Edad: __________________________________________________________ Fecha de Evaluacin: _____________________________________________ Diagnstico Mdico: _______________________________________________ Examinador:_____________________________________________________

EXAMEN EXOBUCAL:

Aspecto Fsico: Apariencia fsica general: ___________________________________________ Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetra, tamao y forma de cabeza y cara: ___________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________ Nariz: Septum: Desviado S ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____ Tabique: Desviado S ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____

Labios: Longitud : Normal ____ Corto _____ Simtricos ____ Cierre labial: Presente ____ Ausente ____ Tonicidad: Observacin ____ Palpacin ____ Movilidad: Activa __________ Pasiva _______ Posicin habitual en reposo _________________________________________

Mandbula: Estructura: Tamao ____ Forma ____ Movilidad: Activa ______ Pasiva ____ Simetra: S _________ No _______

Dientes: Oclusin: Normal ____ ____________ Protrusin ______________ Mordida Cruzada _________ Biprotrusin _____________ Mordida abierta __________ Sobreoclusin ___________ Mordida Bis a Bis:_________

Apiamiento: S ____ No ____ Diastemas: S ____ No ____ Cuales ____ Dientes Ausentes: S ____ No ____ Cuales ____ Prtesis dental: S ____ No ____ Parcial ____ Completa ____ Lengua: Tamao: Normal ____ Grande ____ Pequea ____ Frenillo: S ____ No ____ Funcional ____ Atrofia: S ____ No ____ Simetra: S ____ No ____ Tonicidad: Observacin _______________ Palpacin __________________ Movilidad: Activa ____ Pasiva ____ Posicin habitual en reposo: ________________________________________ Paladar: Anchura: Normal ____ Estrecho ____ Amplio ____ Altura: Normal ____ Alto ____ Bajo ____ Ojival ____ Reparado: S ____ No ____ Grado y Condicin: _______________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________

Velo del Paladar: Longitud: Largo ____ Corto ____ Normal ____ Ubicacin: Desviado ____ Derecha ___ Izquierda ____ Movilidad: Activa ____ Pasiva ____ vula: Inexistente ____ Bfida ____ Pequea ___ Grande____ Pilares: Normales ____ Descendidos ____

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS

SUCCIN MATERNA: Reflejo: Bsqueda ____ Succin ____ Deglucin ____ Posicin habitual en la que se da: ____________________________________ Ayudas requeridas: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Succin: Dbil ___ Interrumpida ____ Enrgica ____ Continua ____ Normal ____ Posicin: Labios _________________________________________________ Lengua _________________________________________________ Mandbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _______________________________________

SUCCIN BIBERN: Chupete: Clase __________________________________________________________ Material_________________________________________________________ Orificios: Cantidad___ Forma_______ Tipo de alimento:_______________________________________________ Flujo de lquido:___________________________________________________ Posicin del nio:_________________________________________________ Ayuda Requerida:_________________________________________________ Reflejo: Bsqueda____ Succin____ Succin/Deglucin Posicin:

Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandbula _____________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) ______________________________________ Succin: Dbil____ Interrumpida____ Enrgica____ Continua____ Normal____ Movimientos Asociados:_________________________________________ Lleva manos a Bibern:__________________________________________ Sostiene Bibern:_______________________________________________ Cuchara: Movimientos de succin_______________ Sorber________________________ Interposicin: _______________________ Normal_______________________ Posicin: Labios ______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandbula ____________________________________________ Cabeza _____________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Deja escurrir el alimento: Por comisuras____ Anterior____ Total____ Remueve el alimento con los labios: __________________________________ Posicin de la cuchara: ____________________________________________ Emplea la cuchara: Torcida____ Derecha____ Toma la cuchara: _________________________________________________

Vaso: Caractersticas: Con Boquilla____ Comn____ Tamao: Pequeo____ Mediano____ Grande____ Posicin: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Ayuda Requerida: ______________________________________

Toma: Continua____ nica____ Coordinacin Succin/Deglucin: ____________________________________

Bombilla: Material: Plstico____ Dimetro: _______________________________________________________ Lquido empleado: ________________________________________________ Posicin: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Dificultades observadas_______________________________________ ___________________________________________________________ DEGLUCIN: Reflejo: Presente __________ Ausente: __________ Cuantas veces por minuto: __________ Control voluntario: ________________ Posicin: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandbula: _____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Atragantamiento: _________________________________________________ Regurgitacin____________________________________________________ Expulsin de alimentos: Frecuencia: __________ Cules: ______________ Posicin: ______________ Movimiento de Bscula larngea: Presente: _______ Ausente: ___________

MORDEDURA MASTICACIN: Tipo de alimentacin: ____________________________________________ _______________________________________________________________ Reflejos: Mordedura: puede inhibirlo ante estmulo tctil ______ Visual:________ Mascado: puede inhibirlo ante estmulo: tctil ________ Visual:_______ alimenticio: __________________ Bruxismo: Si _____ No: _____ Frecuencia: _________________ Causas: ___________________ Excntrico: _________________ Cntrico: __________________ Desgaste de piezas dentales: _____________________________ Encas: _______________________________________________

Mordedura: Posicin: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandbula: ____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________ Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad: Fuerte:_______ Dbil:_________Normal: ________ Observaciones: Desviaciones: _________________ Fijacin ATM: _________________ Mala implantacin: _____________ Mal estado dental: _____________

Masticacin: Posicin: Labios: _________________________________________________ Lengua: ________________________________________________ Mandbula: _____________________________________________ Cabeza: ________________________________________________ Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad: Fuerte: __________ Dbil: __________ Normal: ________ Proceso: Continua: ________ Interrumpida: ____________ Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas: ___________________ Lo deja en la lengua: ________________________ Lo empuja: ________________________________ Lo escupe: ________________________________ Arcadas: _________________________________ Movimientos asociados: ___________________________________________ Coordinacin: Masticacin - Deglucin - Respiracin: __________________ Succin - Deglucin - Respiracin: _____________________

EVALUACIN MIOFUNCIONAL

-MSCULOS LABIALES: Orbicular de los labios: Posee engramas (movimientos involuntarios)_________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Fuerza ______________________________________ Buccinador: Posee engramas ______________________________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetra______________________________________ Elevador del labio superior:

Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia _____________________________ Simetra________________________________ Depresor de labio superior: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia ____________________________ Simetra ________________________________ Cigomtico mayor y menor: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos ______________________ Resistencia______________________________ Simetra________________________________

- MSCULOS DE LA MASTICACIN Mastero, temporal, pterigoideo interno: palpacin Simetra ___________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Pterigodeo externo: palpacin Simetra ________________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Resistencia______________ - MSCULOS DE LA LENGUA: Extensores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetra _____________________________________ Depresores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetra _____________________________________ Elevadores de la lengua

Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetra _____________________________________ - MSCULOS DEL PALADAR BLANDO Periestafilino interno: Posee engrama voluntario_______________________ Periestafilino externo: Posee engrama voluntario_______________________ Palatogloso: Posee engrama voluntario________________________

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________

EVALUACION FUNCIONAL

MASTICACIN: Movimientos: Circunscritos________ Desviacin: Anterior _______________ Derecha _______________ Izquierda _____________

Actvidad Muscular: Labios: Normal _________ Asimetra: ________________ Hipotnico_______ Hipertnico: _______________

Comisuras: Normal _________ Asimetra _________________ Hipotnico_______ Hipertnico ________________ Masteros: Normal ________ Asimetra _________________ Hipotnico_______ Hipertnico _______________ Contracciones Asociadas: Si _______ No______ Dnde: rea ocular _________ rea nasal _________ rea mejilla ________ rea mentn ________ Otros ______________ Posicin: Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Piezas empleadas: _______________________________________ Intensidad: Fuerte _________ Dbil _____________ Normal _____________ Proceso: Continua _________ Interrumpida _________________________ Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas __________________ Lo deja en la lengua ______________________ Lo empuja ______________________________ Lo escupe ______________________________ Arcadas ________________________________ Movimientos asociados: ___________________ Coordinacin: Masticacin Deglucin Respiracin ____________________ Dolor: Apertura ____________ Muscular ___________ Articular ______ Incisin _____________ Muscular ___________ Articular __________ Trituracin __________ Muscular ___________ Articular __________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________

_____________________________ EVALUADOR

ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO

0 a 3 meses

alimentacin lquida 0 3 meses acanala la lengua 0 1 mes adosa los labios 0 1 mes reflejo de succin 0 2 meses reflejo de bsqueda 0 2 meses integracin reflejo de succin 0 2 meses integracin reflejo de bsqueda 2 3 meses 3 6 meses extiende las manos hacia la mamadera 3 meses alimentacin con base en espesos 3 5 meses chupa de cuchara cuando le dan 3 5 meses sorbicin 5 meses ingiere alimentos blandos 5 meses acerca su cabeza al alimento 5 6 meses remueve el alimento con el labio superior 5 6 meses ingesta correcta de cuchara con ayuda 6 meses se lleva la mamadera a la boca o lo rechaza empujndolo 6 meses 3 a 6 meses

bebe un sorbo en taza cuando se la sostienen 6 7 meses procesa alimentos triturados 7 - 8 meses come alimentos semislidos cuando se lo dan 8 meses trata de sostener la cabeza para beber 8 meses

9 12 meses sostiene la mamadera sin ayuda mientras bebe 9 meses come solo con los dedos e ndice 10 meses juega con la taz, la cuchara y el plato 11 meses comienza a sostener la cuchara 12 meses tritura alimentos slidos 12 meses 12 18 meses come solo de cuchara derramando 14 meses toma lquidos con bombilla 14-18 meses bebe de una taza medio llena 15 meses concluye la lactancia 15-18 meses dificultad al introducir la cuchara en la boca 17 meses 18 36 meses maneja la cuchara independientemente sin derramar 18-24 meses sostiene un vaso pequeo en una mano 19-20 meses utiliza y maneja el tenedor con ayuda de los dedos 24 meses usa sin ayuda la cuchara y el tenedor 25 meses come por si solo toda la comida 25 meses distingue entre la comido y la no comida 30 meses expresa deseo de querer o rechazar la comida 32 meses 3 a 4 aos se distrae mucho cuando come 36 meses sirve liquido de jarro sin derramarlo 36-48 meses extiende alimentos con el cuchillo 44 meses 4 5 aos sabe intercambiar el cuchillo y el tenedor 57 meses 5 6 aos sabe coger comida con el tenedor sin empujar con los dedos o con un trozo de pan 63 meses sirve la comida de fuentes 66 meses se queda sentado en la mesa al terminar de comer 70 meses

FISIOPATOLOGA DE LA DEGLUCIN Profesor : Guillermo Lavn Fecha : 19 de Abril del 2002 La deglucin (DG) es el acto mediante el cual el contenido bucal es llevado de la boca hasta el estmago.

La importancia del mecanismo de la deglucin para el fonoaudilogo radica en que: Es la base para el tratamiento de la disfagia en pacientes con dao neurolgico. Forma parte de las Funciones Pre Articulatorias (FPAS) las que permiten:

- Un desarrollo adecuado de los tejidos duros involucrados en la produccin fonmica. Por una parte, " modelan la forma y estimulan el crecimiento armnico de los tejidos duros del Sistema Estomatogntico (SE), conformado por estructuras seas y blandas , a travs de la accin de fuerzas de traccin y expansin". Mientras que por otra, Mantienen el equilibrio morfo-funcional del SE.

- Consecucin de niveles prxicos complejos, de los grupos musculares implicados en los procesos precursores articulatorios del habla. - Los engramas motrices involucrados en las FPAS, son la base sobre las que se instalan las praxias del habla y se inicia su complejizacin progresiva.

Etapas en el desarrollo de la deglucin Pre natal: inicio de la actividad deglutoria. Deglucin visceral o infantil. - Lactancia (0 - 6 meses) trptico funcional. - Dg. Infantil (P.T): (7 - 18 meses) - Periodo de transicin: (18 -24 meses) Deglucin adulta o Somtica: (24- 30 meses), posee tres fases: - Bucal - Farngea - Esofgica

APLICACIN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO Profesor : Guillermo Lavn Fecha : 21 de Agosto del 2002 Las distintas metodologas de tratamiento de las FPAS ya han sido revisadas en clases previas. Sin embargo, su aplicacin posee implicancias adicionales, pues debemos considerar que necesitamos generar nuevas conductas en pacientes que generalmente son nios. Muchas veces se tienen excelentes planes de tratamiento, pero pacientes poco cooperadores; de esta menera se hace necesario manejar estrategias facilitadoras para el progreso de la terapia fonoaudiolgica. Entonces, para abordar un plan de tratamiento, se contar con dos tipos de estrategias: Estrategias Conductuales: 1. Confianza y seguridad a nuestro paciente: A veces, la posicin negativista del paciente es a causa del temor que produce no saber a qu se enfrenta. Consideremos el temor que presenta la mayora de los nios al ver un delantal blanco. Entonces, en primer lugar debemos decirles quines somos, cul es nuestra funcin y qu es lo que haremos durante el transcurso de la terapia. 2. Definir Imagen de Autoridad: Con esto se previene el abuso de confianza por parte del paciente. Se debe evitar mostrarse permisivos y que la conducta del menor supere el control de la situacin. Por lo tanto, tratar de modelar desde un principio la conducta de cada paciente.

3. Establecer normas claras y consistentes:

Esto especialmente en el transcurso de la terapia. No dejar que manipule la situacin: cuando hagas esto, haremos esto otro. Se debe tratar de ser consistentes en cuanto a manejar la situacin, esto es, manejarse de forma similar sesin a sesin, evitando la influencia de factores emocionales.

4. Ignorar conductas desadaptadas, reforzar deseables: Una metodologa conductista da buenos resultados. Se debe ignorar el inicio de la conducta desadaptativa con una expresin facial acorde a la actitud general. Si deja de presentar la conducta inadecuada, se debe reforzar con expresiones positivas. Estrategias Metodolgicas: 1. Motivadores y entusiastas: Para que el nio enganche en la actividad es necesaria una motivacin externa. Se debe evitar un tono monocorde, a fin de no aburrir al paciente. 2. Feed-back oportuno y claro: Estos nios dado su problema de discriminacin, tienen alterado su feedback. Por tanto,el terapeuta ser su espejo inmediato. Se debe estar reforzando e indicando oportunamente, qu tanto se aleja o acerca a lo que se la ha pedido. 3. Evitar expresiones negativas: Se debe cambiar la expresin lo has hecho mal por otras como falta poquito, ya nos acercamos, etc.

4. Minimizar posibilidades de fracaso: A medida que el nio fracasa, pierde el deseo de cooperar. Debemos considerare estos procedimientos para disminuir las experiencias de fracaso:

- Alternancia: Sobre todo en nios que, por su personalidad, necesitan un referente constante. Tratar de mezclar actividades en que les va bien con las que les va mal.

- Resaltar: A la informacin se le dan ms elementos para que el paciente logre lo que se quiere y con un mnimo de probabilidades de fracaso. Adems, exagerar prosodia y articulacin, mediante el contraste: Esto es un yatn o un Ratn?, esto una piuma o una Pluma?.

- Repeticin de la instruccin: Una buena estrategia para saber si comprendi la instruccin es preguntar qu es lo que dijo. - Repeticin de la respuesta: Volver a nombrar sus respuestas con una contra-respuesta que integre lo que el ha dicho pero interrogativamente. Por ejemplo el nio dice: Tom chopa y el terapeuta responde: Ah, tomaste CHopa?. Con esto se logra que el nio realice una autocorreccin. 5. Ayuda fsica y atenuacin: la ayuda fsica equivale a guiar el movimiento lo cual se logra con la Terapia Miofuncional. La atenuacin consiste en guiar el movimiento para disminuir el fracaso y aumentar el xito, para posteriormente ir dejando que lo logre de forma autnoma. 6. Comunicacin global: Usar todo canal para que el paciente pueda comunicar. El lenguaje analgico o comunicacin gestual, entrega gran cantidad de informacin al nio y permite el desarrollo del aspecto comprensivo. 7. Intercalar periodos de trabajo/descanso: Esto con el fin de que el paciente no se agote y, por lo tanto, logre captar. Lo ideal es trabajar en bloques y cambiar de actividad.

TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM)

El fonoaudilogo es una especie de kinesilogo del habla. Como trabaja con msculos debe saber cmo y qu es lo que se trabaja. DEFINICIN Conjunto de procedimientos utilizados para reeducar y/o rehabilitar trastornos de la masticacin, deglucin, respiracin y habla. OBJETIVOS DE LA TM Restablecer el equilibrio morfo-funcional entre msculos, tejidos blandos y duros del Sistema Estomatogntico: Cuando observamos la deglucin en un adulto, vemos una adaptacin exitosa de huesos y msculos que facilitan la adecuada articulacin del habla. Por lo tanto, en el nio hay que tratar de normalizar las funciones pre-articulatorias a fin de lograr establecer el equilibrio entre los grupos musculares y las partes seas. Crear nuevos patrones neuromusculares de accin, o reorganizar o adaptar los existentes. El constante equilibrio y adaptacin de las estructuras del Sistema Estomatogntico, permiten que problemas insolubles, genticos o ambientales, se vayan adaptando a travs del trabajo. No hay que olvidar que Toda funcin adaptada consume un

mnimo de energa Reducir parafunciones Prevenir malformaciones dento-maxilares y orofaciales. Mejorar esttica del paciente y favorecer autoimagen y autoestima.

POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN

Intervencin teraputica genera cambios en la funcin muscular:

Ms o menos tono, modificando amplitud, fuerza, coordinacin y precisin en movimientos voluntarios y reflejos a la vez se va modificando esquema corporal y se van creando nuevos esquemas motrices estables. Al hacer que el paciente produzca una funcin con determinada frecuencia se van a generar cambios en los criterios sealados anteriormente. Pues, cuando una funcin se repite mucho, sta se establece inconcientemente. La funcin es modeladora: La modificacin de la funcin produce una alteracin de la forma. Una estructura disfuncional genera disfunciones en cascada: Una alteracin funcional conlleva una serie de problemas a futuro. Intervencin temprana: No da lo mismo comenzar a trabajar con un nio con alteracin en sus FPAS a los 3 aos, que hacerlo a los 5 10. Esto porque cada vez va siendo ms difcil que el menor cambie sus patrones y establezca los nuevos. Adems, a medida que pasa el tiempo sern mucho mayores los efectos que ha tenido esta alteracin en la estructura pura (arcadas dentarias por ejemplo), por lo que se torna ms difcil la rehabilitacin. Principio de multidisciplinareidad: Los fonoaudilogos no trabajan solos, es un trabajo en equipo y no exclusivo de slo un profesional. Por ejemplo, que un nio adems de poseer una alteracin palatal importante o algn problema en la respiracin (oral) acompaado de baja autoestima, se debe partir tratando estos aspectos por los respectivos profesionales. Eliminacin de factores causales: Si no se elimina la causa del problema no se lograrn avances significativos para reeducar. La terapia es de tipo individual. Criterio kinsico: Cuando se trabaja con grupos musculares existen ciertas leyes que es necesario conocer para lograr un buen resultado, como por ejemplo, trabajar secuenciadamente (en bloques que se repiten). Ya que cuando se trabaja en secuencias le damos al msculo un espacio para que se active y elimine los elementos que se han ido acumulando y entorpecen su buen funcionamiento

ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS

Toma de conciencia del error: El paciente, necesariamente, tiene que saber qu es lo que tiene que cambiar. Si no se sabe lo que se hace mal, difcilmente se cambiar. El nio debe lograr darse cuenta de cmo l produce algo y cmo es lo correcto.

Afianzamiento del esquema corporal Entrenamiento kinsico (ejercicios) Automatizacin de nuevos patrones cineticos.

Evaluacin de las FPAS La evaluacin es un conjunto de procedimientos mediante los Cuales se busca determinar y/o describir los diferentes factores causales o agravantes que se presentan en un determinado fenmeno. Etapas generales del Tratamiento de las FPAS. Toma de conciencia del error. Afianzamiento del Esquema corporal. Entrenamiento Kinsico. Automatizacin de nuevos patrones cinticos

EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAO NEUROLOGICO Profesor: Guillermo Lavn Fecha: 19 de Abril del 2002

LA DEGLUCIN NORMAL Y ATPICA

La deglucin forma parte de las funciones prearticulatorias, estas funciones son previas al desarrollo del habla. Las funciones prearticulatorias son cuatro: succin, deglucin, masticacin y respiracin. Por lo tanto, la deglucin forma parte de este grupo de funciones prearticulatorias.

Los elementos anatmicos usados en la deglucin son los mismos que se necesitan para la articulacin. Por lo tanto, hay una interrelacin entre ambas funciones y es tan estrecha que al producirse una alteracin en una, repercute en la otra. Adems, las funciones prearticulatorias tienen una labor en la formacin de la boca, maxilares y todo el sistema estomatogntico.

DESARROLLO DE LA DEGLUCIN

Se distinguen tres etapas en el desarrollo de la deglucin: deglucin fetal, infantil o visceral y adulta o somtica. 1. Etapa prenatal En la vida intrauterina desde la 6 semana existen las primeras manifestaciones de la deglucin fetal. En la octava semana el paladar esta formado, ste separa a la cavidad oral de la nasal es en esta etapa el feto comienza a deglutir. A los 8 meses de vida, la funcin gastrointestinal est lo suficientemente desarrollada para permitir al feto, deglutir aproximadamente 450 ml diarios de liquido amnitico.

2. Lactancia: deglucin infantil o visceral. Cuando aparece el reflejo de succin, que es una funcin innata, permite al recin nacido alimentarse de leche materna. La deglucin aparece ligada a la succin y a la respiracin formando un trptico funcional porque todas estas funciones se dan simultneamente.

La succin se va extinguiendo cuando el nio tiene otras formas de alimentacin y sus requerimientos alimenticios son otros. As la succin va perdiendo su caracterstica refleja y se establecen las praxias bucales bsicas que facilitan la instalacin de praxias ms complejas.

Fisiologa De La Deglucin: Para que el nio se alimente adecuadamente, la succin ser producida de la forma ms normal posible. En la succin de leche, los labios estn ntimamente unidos a la aureola del pecho. El nio succiona creando un vaco dentro de la cavidad oral y requiere que el labio selle esa zona. El labio superior se sube y tracciona la premaxila, permitiendo el desarrollo normal de sta. En el labio inferior, la traccin genera el desarrollo de la mandbula.

Durante la succin, la lengua toma forma acanalada y se ubica entre el pezn y la aureola. Esta etapa es muy importante para la deglucin, la succin y la alimentacin del nio para crear un correcto desarrollo de las funciones prearticulatorias. El pezn llega a la garganta, entre el paladar duro y el paladar blando. Las madres cometen el error de colocar las manos en tijera, esto produce alteraciones en los patrones de succin que ms tarde van a generar dificultades.

3. Deglucin adulta o somtica. La aparicin de los dientes produce un cambio de posicionamiento de la lengua. Antes estaba adelantada y con los dientes comienza a ascender al momento de deglutir hasta posicionarse en las rugras palatinas.

Si un nio no cambia su forma de deglutir cuando este el periodo de adquisicin fonemtica va a presentar problemas articulatorios. Los fonemas /l/; /t/; /r/ van a ser suprimidos o sustituidos.

Segn Logemann, al describir la deglucin, seala que consta de 4 fases:

1. Fase preparatoria oral (pre-oral): los alimentos se mastican y mezclan con la saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y el dorso de la lengua. 2. Fase oral: se inicia cuando se cierran los labios, la parte anterior de la lengua es elevada contra la bveda palatina y la parte posterior de la

lengua comienza a mover el bolo hacia atrs. Al inicio de la deglucin:

- La mandbula esta en posicin de descanso, ligeramente separada del maxilar superior y un poco adelantada. - La dentadura esta en oclusin normal, sin contacto molar. - La lengua descansando pasivamente en la boca con su punta apoyada contra los incisivos. - Los labios en contacto pasivo, - El velo del paladar inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la lengua. - El pasaje nasal esta abierto a travs del conducto nasal. Al tragar:

- La mandbula est estabilizada verticalmente. - Los dientes se ponen en contacto en oclusin cntrica. - La punta de la lengua se apoya contra las rugras palatinas. - Los labios juntos en forma pasiva. - El velo del paladar baja para mantener el contacto con el dorso de la lengua. - La saliva es llevada hacia atrs por ondas peristlticas que corren de adelante hacia atrs. 3. Fase farngea: se inicia con la activacin de las respuestas de deglucin o farngea en los pilares palatinos anteriores. El desencadenamiento del reflejo de la deglucin provoca en la faringe varias actividades fisiolgicas simultneas: el cierre velofaringeo, la elevacin del hueso hioides y un ascenso con adelantamiento de la laringe, el descenso de la epiglotis ocluyendo la va respiratoria y el cierre de todos los esfnteres (pliegues ariepigloticos, bandas ventriculares y las cuerdas vocales), la iniciacin de la peristaltis farngea (contraccin) y la relajacin del esfnter para permitir que el alimento pase de la faringe al esfago. 4. Fase esofgica: esta etapa comienza cuando penetra el bolo en el esfago por el cricofaringeo (esfnter esofgico superior), desde donde es empujado hacia el estomago.

CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN

 Deglucin vaca tpica: sirve para humedecer las membranas mucosas orales y farngeas, y drenar la nasofaringe. Deglucin de alimentos lquidos: los maxilares no estn en contacto. Hay mayor actividad muscular, pues el liquido se transporta en contra de la gravedad. Deglucin infantil: la lengua esta descendida y protruida, se ahueca para recibir el chupete o pezn materno. Los labios hacen fuerza circular y la lengua esta adelantada.

DEGLUCIN ATPICA

La deglucin atpica es la persistencia de un patrn de deglucin infantil cuando debera estar el patrn de deglucin madura. Esta persistencia se debe a la existencia de un desequilibrio msculo esqueltico. La lengua no es contenida por las arcadas dentarias sino que se interpone entre ellas o ejercen una presin, anterior o lateral, contra las arcadas dentarias durante la deglucin.

Entre los principales factores que favorecen la permanencia de la deglucin con patrones infantiles encontramos: malos hbitos orales, respiracin bucal, malformaciones faciales, caractersticas genticas estructurales, hipertrofia de amgdalas y factores emocionales psicoafectivos.

Los malos hbitos orales ms frecuentes son: succin digital y labial; succin lingual, onicofagia (personas que se muerden las uas), succin de chupete y de bibern y alimentacin pastosa prolongada.

Tipos de deglucin Atpica

Los tipos de deglucin atpica son: deglucin con interposicin lingual y deglucin con interposicin labial. La deglucin con interposicin lingual se caracteriza porque, en el momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. La lengua se adelanta ubicndose entre los dientes impidiendo el contacto oclusal. La interposicin de la lengua en la parte frontal o lateral conduce a al mordida abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar capaz de producir un apiamiento de los incisivos.

Se puede desarrollar una mordida cruzada funcional por la accin del msculo buccinador y la falta de contra rplica de la lengua, que no se apoya contra la cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores.

La deglucin con interposicin del labio inferior entre los dientes frontales se presenta en los casos de extremo overjet (distancia horizontal entre los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes estn en oclusin). En posicin de descanso no hay contacto labial en general. A pesar de que los labios no estn juntos, la respiracin es nasal porque la faringe est separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua.

Al empezar la deglucin, la mandbula se desliza hacia atrs para conseguir la oclusin y el labio inferior va a colocarse ms atrs de los incisivos. La accin se realiza con una mayor movilidad mandibular que lo normal.

Para sellar la cavidad bucal en la zona frontal, el labio inferior y borla de la barba se contraen fuertemente contra los incisivos. En la masticacin, ambos labios son activos y estn en contacto, pero la actividad del labio inferior es mayor que en los casos normales.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAO NEUROLOGICO Profesora: Soledad Cuesta

Fecha : 23 de Abril del 2002

DEGLUCIN NORMAL

Se define como una actividad neuromuscular compleja que comprende una serie de movimientos coordinados de los msculos de la boca, faringe y esfago, en donde el fin es permitir que tanto los alimentos lquidos como los slidos sean sometidos al proceso de masticacin y, transportados desde la boca hasta el estmago.

FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO

Segn Logemann, la deglucin normal consta de 4 fases:

1.Fase preparatoria oral (pre-oral): El alimento se mastica y mezcla con saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y dorso de la lengua. El tiempo de duracin de esta etapa es relativo, dependiendo de la facilidad para masticar del individuo, la eficacia motora y el deseo de saborear el alimento. 2.Fase oral: comienza al cerrarse los labios, el tracto anterior de la lengua es elevado en contra la bveda palatina y la parte posterior lingual empieza a trasladar el bolo hacia atrs Luego es llevado hasta los pilares anteriores del velo, mantenindose all un instante hasta los receptores del tacto alcanzan su umbral de excitacin y son concentrados en la mucosa del paladar blando. La lengua actuara como lugar donde se vierta el alimento. Esta etapa es voluntaria y, su duracin es de menos de un segundo.

3.Fase farngea: Se inicia con la respuesta de deglucin o farngea entre los pilares palatinos anteriores. Al desencadenarse el reflejo de la deglucin, este provoca en la faringe una serie de actividades fisiolgicas simultneas: cierre velofarngeo, elevacin del hueso hioides y el ascenso con adelantamiento de la laringe, descenso de la epiglotis y el cierre de todos los esfnteres (pliegues ariepiglticos, pliegues vocales falsos y verdaderos), comienzo de la peristalsis farngea (contraccin)y la relajacin del esfnter que permitir que el alimento pase de faringe hacia el esfago. Si este acto de tragar no es activado, la respuesta no es gatillada y ninguna de las

actividades deglutorias se realizan. 4.Fase esofgica: Ella comienza cuando el bolo entra en el esfago a travs del cricofaringeo (esfnter esofgico superior), en donde es llevado hasta el estmago. Esta etapa se caracteriza por el transporte de alimento por el esfago mediante ondas peristlticas que trasladaran al bolo hasta el cardias (esfnter esofgico inferior) y desde ah al estmago. Este recorrido dura entre 8 a 20 segundos.

CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN

Deglucin Vaca Tpica: En ella se humedecen las membranas mucosas orales y farngeas, y la nasofaringe es drenada. Tambin, sirve para la ventilacin del odo medio. Deglucin de Alimentos Lquidos: En esta clase de deglucin se traga de manera continua pues el alimento es liquido. No existe contacto de los maxilares. Describindose una actividad muscular aumentada, puesto que el lquido es transportado en contra de la gravedad. Deglucin infantil). La lengua se encuentra descendida y protruda, y cambia su morfologa para recibir el bibern o el pezn materno. Los msculos labiales ejercen una fuerza circular y la lengua se adelantada. El proceso deglutorio infantil se considera una praxia infantil normal por el tipo de alimentacin que presenta el infante. DEGLUCIN ATPICA

El concepto de deglucin atpica es conocido como la permanencia de un patrn de deglucin infantil en circunstancias que se debera contar con un patrn de deglucin maduro. La persistencia de las caractersticas deglutorias infantiles es producida por un desequilibrio msculo-esqueltico. La lengua no esta contenida por las arcadas dentarias, sino que interponiendose entre ellas. Este defecto acarreara desequilibrios tales como maloclusiones, y anomalas dentarias y articulatorias. Deglucin con Interposicin Lingual: Al momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. La lengua queda entre los dientes incisivos, interponeniendose entre los molares y premolares. La interposicin de la lengua frontal o lateralmente produce mordida abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar.

Tambin es posible encontrar una mordida cruzada funcional lateral por accin del msculo buccinador y por falta de accin contraria lingual,. Cuando existe diagnostico de interposicin lingual, el tratamiento se basa en el desarrollo de un patrn correcto de deglucin, en donde los dientes se encuentran en oclusin y la lengua posicionada para actuar en eventos dento - alveolares. Deglucin con Interposicin Labial: Existe interposicin del labio inferior entre los dientes frontales. En posicin de descanso no hay contacto labial en general. Existe respiracin nasal porque la faringe est separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua. Al comienzo de la deglucin, la mandbula se desliza para atrs para poder producir la oclusin del labio inferior el cul va a colocarse tras los incisivos exigiendo gran accin muscular. Para tapar la cavidad bucal el labio inferior y la borla de la barba se contraen contra los incisivos inferiores.

El rol del fonoaudilogo es corregir los trastornos articulatorios partiendo por la alteracin deglutoria,la cul es una habilidad pre-articulatoria.

DISFAGIA

Definicin Es un conjunto de sntomas que afectan la deglucin produciendo incoordinacin de nervios y msculos del cuello y esfago, desencadenando deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. La disfagia no es una enfermedad. Es un conjunto de sntomas que afectan la deglucin. sta involucra la habilidad de coordinacin de varios nervios y 26 diferentes msculos del cuello y del esfago. (Bobath) La funcin del Fonoaudilogo es de evaluar los procesos de la deglucin oral y farngea, la movilidad, la sensibilidad y el tono de la musculatura orofacial. Resulta de vital importancia la deteccin de aspiraciones, las cuales suelen producir neumonas y bitos en la fase aguda de stos pacientes. El fonoaudilogo al tratar las disfagias debe procurar proporcionar al paciente formas para que este logre una nutricin adecuada, y adems

conseguir eliminar el proceso aspiratorio. El paciente debe lograr adquirir un patrn deglutorio que se muestre seguro, libre de aspiraciones y que le ofrezca el mayor confort posible y que no se transforme en una experiencia desagradable para l.

Etiologa La etiologa de la disfagia es variada, puede ser el resultado de una interferencia mecnica, lesin traumtica al sistema nervioso o enfermedades. La dificultad exclusiva para deglutir slidos sugiere un trastorno mecnico, mientras que la afliccin para deglutir tanto lquidos como slidos insina un trastorno neuromuscular.

El esfago se separada de la faringe a travs del esfnter esofgico superior (EES), y del estmago por el esfnter esofgico inferior (EEI) que protege de la aparicin de reflujos gastroesofgicos. La musculatura que se encuentra entre estos dos esfnteres, posee de manera predominante msculo estriado y liso, en la parte superior e inferior respectivamente. Las principales causas de disfagia son conocidas, encontrndose como la mas comunes las estenosis benignas de esfago, los anillos esofgicos inferiores y el carcinoma. Este ltimo causa cerca del 90% de los casos de disfagia en personas mayores de 50 aos.

CAUSAS DE DISFAGIA

Mecnicas Intrnsecas: Estenosis pptica, carcinoma, anillo esofgico inferior, tumor benigno, lesiones por custicos, divertculos de zencker Extrnsecas: Tumores malignos, tiroides retroesrenal, Compresin vascular Neuromusculares: trastorno de clculo liso: acalasia, espasmo esofgico difuso, esclerodermia, enfermedad de chagas Trastorno del msculo estriado: acalasia cricofarngea, poliomisitis Trastornos neurolgicos: Enfermedades desmielinizantes ETAPAS DE LA DEGLUCIN EN DISFAGIA

Las etapas de la deglucin en disfagia pueden ser divididas en tres. Etapa oral: Comienza con el posicionamiento del bolo alimenticio y su preparacin hasta la fase de su conduccin hacia la orofaringe. La lengua se eleva para empujar la comida hacia la parte posterior de la boca y faringe la cul se ve interferida por la debilidad o la incoordinacin.

Problemas importantes en nios con parlisis cerebral

Mala alineacin y postura Tono anormal general y especfico Patrn de movimientos anormales (reflejos orales patolgicos) Patrn de movimientos primitivos (presencia de reflejos orales primitivos) Ausencia de reflejo Retraso de desencadenamiento Falta de control lingual

En pacientes con PC o dao neurolgico siempre est presente el reflejo, salvo dao de motoneurona inferior Etapa farngea: Durante esta etapa el bolo es transportado a travs de la faringe en direccin al esfago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte debe accionarse el mecanismo de proteccin de las vas areas. El control de la respiracin en coordinacin con la deglucin ocurre con una etapa espiratoria seguida de una pausa, reinicindose entonces la respiracin. Problemas importantes en nios con PC: - Disminucin o ausencia de peristaltismo farngeo - Disminucin de la presin interna de la farnge Etapa esofgica: las contracciones peristlticas, que tienen inicio con los constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esfago y desde all hasta el estmago. Problemas importantes en nios con PC: Movimientos peristalticos reducido Obstrucciones en el esfago Fstulas en el estmago que producen goteo en la va area y pulmones Dolor del esternn al no bajar la comida libremente al esfago

La disfagia se caracteriza por ser un trastorno que puede ocurrir durante una de las etapas arriba descritas. Puede localizarse desde la etapa oral e

incluso en la esofgica. Las etapas orales y farngeas son las que posibilitan el proceso de rehabilitacin teraputica, pues pueden ser controladas y reeducadas.

SINTOMATOLOGA GENERAL DE LA DISFAGIA

Entre las principales se observan:

Esfnter labial incompetente (parlisis, hipotona, incoordinacin). Dficit de los movimientos linguales. Alteraciones de la sensibilidad intraoral Dficit en los movimientos del esfnter velofarngeo. Disminucin de las contracciones de la faringe Disminucin de los movimientos de la epiglotis, hioides, laringe. Apertura anmala del esfnter veloesofgico. Dolor al tragar Paciente evita algunos alimentos y algunas consistencias Disconfort del paciente con PC al tragar Posible desnutricin

Como consecuencia de estos sntomas puede suceder:

Prdida del control del contenido oral, es decir, exteriorizacin de los alimentos y de los lquidos fuera de la boca. Retraso en el tiempo de inicio de la deglucin. Presencia de frecuente aspiraciones. Presencia de tos antes, durante o despus de las degluciones. Se traga el alimento sin masticarlo. Emplea mayor tiempo en terminar la comida. Alteraciones de la calidad vocal despus de las degluciones.

CLASIFICACIN DE LA DISFAGIA

Segn fase alterada 1. Fase preparatoria: Existe gran dificultad para tomar los alimentos en la masticacin, en la mezcla con la saliva y en la formacin del bolo alimenticio 2. Fase oral: Se presenta una gran dificultad para el control del bolo y su

transporte a la parte posterior de la boca. 3. Fase farngea: Dificultad cuando el alimento pasa por la faringe. 4. Fase esofgica: Dificultad cuando el alimento ha entrado al esfago. Segn grado de severidad 1. Grado leve: (Disfagia leve) existe un trastorno de la movilidad, la transformacin del bolo y de un retraso en la deglucin. 2. Grado moderado: (Disfagia moderada) Se presenta una alteracin de la movilidad, coordinacin, lentitud en el transporte, reflejo de deglucin lento o ausente. Alteraciones vocales, riesgo de penetraciones y aspiraciones.

3. Grado severo: (Disfagia severa): se presentan tales como: reduccin en la elevacin del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y aspiraciones frecuentes. En ciertos casos desnutricin con bajo peso y posible conexin a sonda. ASPIRACIONES Existen dos tipos de aspiraciones: Aspiracin descendente: El alimento ingresa a la boca, luego la glotis cierra mal y la comida va hacia va area.

Funcionamiento deficiente de la epiglotis Incoordinacin de respiracin-deglucin Parlisis o paresias de cuerdas vocales Intubacin-edema Trauma larngeo

Aspiracin Ascendente: El alimento ya en el estomago, se devuelve hacia el esfago por falta de cierre del esfnter esofgico, y cae a la va area.

Causas

- Reflujo gastroesofgico - Distonas: Nios en constante movimiento,incluso con contraccin de musculatura estomacal.(Hipertonia-Hipotonia) - Tos

Diagnstico

La disfagia es una patologa que se presenta como sntoma ya sea esta de origen tumoral o neurognico. El diagnstico fonoaudiolgico debe investigar acerca del origen de la disfagia y tratar los sntomas asociados. MTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIN

Problemas de alimentacin asociados a prematuridad El recin nacido puede respirar y comer al mismo tiempo por la proximidad que existe de la epiglotis con el paladar blando y la ayuda de la gravedad. Los prematuros sanos (sobre 1.500 kg. de peso) son hipotnicos, presentan problemas cardiacos y pulmonares, por lo que tienen modelos alterados de respiracin. El reflejo oral puede ser dbil o encontrarse disminuido, haciendo difcil la alimentacin del beb. Los prematuros enfermos (bajo 1.500 kg. de peso), pueden presentar una serie de problemas para la alimentacin oral como: condicin mdica muy inestable, enfermedad pulmonar (pulmones inmaduros y dificultad al respirar), reflejos orales muy dbiles o ausentes y dificultad para mantenerlos despiertos el tiempo suficiente para alimentarlos oralmente, debido a que se cansan fcilmente. A causa de estos problemas, muchos de estos nios deben ser alimentados por sonda. Definiciones asociadas a desrdenes de alimentacin por sonda El reflujo gastroesofgico (RGE) se refiere a devolver o vomitar el alimento debido a la sensibilidad de la apertura del esfnter esofgico inferior en el estmago. El reflujo es normal en los bebes, sin embargo, este se vuelve preocupante cuando interfiere en el crecimiento y el desarrollo del nio, provocando desnutricin y algn problema de tipo aspirativo. Muchos bebs vomitan inmediatamente o al minuto que se mueven despus de ser alimentados, a menos que quien los alimenta espere alrededor de 30 minutos, tiempo necesario para que el contenido del estmago comience a moverse al intestino grueso. Algunos pueden vomitar entre alimentos. Para impedir la ocurrencia del reflujo, algunas veces se aplica el procedimiento quirrgico de Nissen, tcnica que consiste en angostar la apertura del esfago para evitar que el alimento se devuelva. El alimento

an puede pasar al estmago, pero es ms difcil que sea vomitado. Esta operacin es bastante invasiva e invalidante, ya que el paciente slo puede alimentarse por lquidos. De este modo, es esencial que quien alimenta a estos nios sepa que los slidos no pueden pasar del esfago al estmago. Procedimientos para mtodos alternativos de alimentacin Sonda gavage orogstrica: Es una sonda que pasa por la boca, atrs de la base de la lengua y faringe por el esfago al estmago. El paciente puede permanecer con ella o puede ser removida cada vez que se alimenta. Se debe tener un gran manejo al ponerla, ya que si en vez de pasarla a travs del tubo digestivo se pone por la va area, el alimento ingresar a los pulmones. Sonda nasogstrica: Es una sonda de alimentacin que va por la nariz a la faringe y baja por el esfago al estmago. La sonda nasogstrica no reactiva puede ser dejada en su lugar por varios das, sin embargo, algunos mdicos prefieren cambiarla despus de cada alimento. Se puede sacar y alimentar al nio por boca. Gastrostoma: Procedimiento quirrgico usado para instalar una sonda directamente en la pared del estmago. Se utiliza en nios que deben ser alimentados por mucho tiempo a travs de sonda. Son pacientes que tambin pueden comer por boca. En este procedimiento se puede utilizar la sonda Foley o la de botn. Yeyunostoma: Procedimiento quirrgico en el que se inserta una sonda de alimentacin directamente al intestino grueso por la pared abdominal baja, similar a la sonda de gastrostoma. Esta se realiza cuando hay un mal funcionamiento del estmago y se requiere de una alimentacin especialmente preparada para el paciente la cual le proporciona los nutrientes bsicos. Estos nios tienen una baja probabilidad de rehabilitacin. Riesgos y beneficios de una sonda de alimentacin Los nios con disfagia son alimentados, por lo general, en situaciones desagradables y dolorosas. (Pueden sufrir ahogos, les duele al tragar, etc.) Existe riesgo de que la mucosa se irrite y se forme una cicatriz en la nariz, boca, faringe y esfago por poner y sacar la sonda. El reflejo nauseoso (o de arcada) puede aumentar o disminuir, y de esta manera la va area queda sin proteccin. La gastrostoma no es invasiva ni traumtica para el nio ya que:

- Permite una adecuada nutricin, pudiendo regular el aporte nutricional del nio. - Reduce el tiempo que toma la alimentacin, ya que el nio no se agota. - Permite una interaccin nutricional ms positiva entre el cuidador y el nio. - No excluye la alimentacin oral como suplemento, siempre que haya indicacin mdica.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Trastornos estructurales conductuales Nios que nacen con muchas malformaciones que requieren una traqueostoma. (fstulas traqueoesfagica, paladar fisurado, traquea colapsada o deformada y otras anormalidades craneofaciales). Generalmente estos casos son sencillos y corregidos mdicamente, siendo el paso a la alimentacin oral, suave y tranquilo. Sin embargo, en algunos casos, estos nios pueden presentar problemas adicionales: - Problemas conductuales asociados a la alimentacin realizada en forma alternada con sonda. - Retraso en el desarrollo motor. - Problemas con el tono postural y los movimientos. - Fracaso de la ciruga. - Falla en la conciencia oral sensorial normal, debido a una limitada exploracin motora oral con la boca. Trastornos neuroconductuales Incluye nios con trastornos motores del tono postural y movimientos como parlisis cerebral acompaado de trastornos severos de lenguaje. (disartria). El estado nutricional puede ser por el retraso en el crecimiento y no es eliminado ni siquiera con alimentacin gastrostmica.

 Generalmente representan el mayor grupo y pueden requerir terapias a largo plazo. Disfunciones del tono y del crecimiento pueden interferir significativamente en las tres fases de la deglucin. (pre oral y oral, faringea y esofgica) Tienen dificultad para cerrar la boca y para coordinar los movimientos de la lengua. Pueden desarrollar reacciones adversas a la alimentacin como resultado de dolor fsico asociado con la deglucin y el miedo a ahogarse o a aspirar. Trastornos metablico - conductuales Incluye a nios que han estado en manejo de gastrostoma por un largo tiempo debido a una falta de aumento de peso, ingesta de lquidos y dieta balanceada. Hay nauseas con ciertas texturas y sabores. Generalmente, presentan una estructura y funcin normal en cuanto a las fases oral, faringea o esofgica de la deglucin. Muestran patrones normales de habla. Son nios que con frecuencia desarrollan fuertes resistencias hacia la alimentacin oral debido a las recurrentes experiencias displacenteras asociadas con su trastorno metablico particular. Muchos de estos problemas de comportamiento observados parecen ser el resultado de una falla en las experiencias sensoriales en la boca y orofaringe y problemas en el vnculo padres hijo.

Trastornos cardiopulmonares de carcter conductual Incluye tanto a nios prematuros como a nios que tuvieron un embarazo completo. Presentan desrdenes mdicos significativos del corazn y pulmones. Se ha asociado un trastorno pulmonar crnico a los RGE. Pueden Presentar problemas mdicos secundarios tales como trastornos

del tono, movimientos posturales y defectos estructurales. Los reflejos orales pueden ser muy dbiles o estar ausentes y la actividad de succin puede tener una corta duracin debido a la fatiga. Muchos de estos nios presentan una succin no nutritiva, la cual no estimula el tragar ni tampoco el reflejo de tragar. Falla del crecimiento Incluye nios que presentan cierto grado de hipotona, con problemas de crecimiento y RGE. Presentan personalidad pasiva y carecen de un ambiente socioemocional apropiado. Una vez que han alcanzado un peso y crecimiento adecuado, varios de ellos pueden ser destetados de la sonda alimenticia. Durante el tiempo que son alimentados por medio de la sonda, tambin van teniendo lugar alimentaciones por medio de la va oral. Las adquisiciones nutricionales y una ingesta calrica sern consideradas adecuadas, dependiendo del peso y altura actual del nio. La alimentacin va oral emplea comidas con los sabores y texturas favoritas del nio que sean posibles de ser incorporadas. Esto es importante para mantener la funcin oral motora, el inters en comer y el surgimiento y mantencin de sensaciones de hambre y saciasin. Factores que pueden continuar interfiriendo en el destete de la sonda Pulmona por aspiracin. Tono postural y orofacial anormal. Patrones respiratorios anormales. Pobre coordinacin entre las habilidades oral motoras y la respiracin. Sensibilidad oral severa o sobrerreaccin a la estimulacin tctil. Profundos problemas estructurales, neurolgicos y pulmonares.

Contraindicaciones para comenzar la alimentacin por va oral - Afliccin respiratoria. - Frecuencia respiratoria y cardiaca anormal durante los intentos de alimentacin. (apnea entre las comidas) - Sospecha y/o confirmacin de aspiracin, basada en la videofluroscopa. - Vmitos frecuentes relacionados con intentos de alimentacin. - Frecuentes ataques descontrolados.

- Enfermedad aguda con fiebre. - Problemas metablicos no resueltos. - No consentimiento del equipo peditrico.

EVALUACIN DE LA DEGLUCIN

La evaluacin de la segunda y tercera fase de la deglucin pueden ser difciles, pero pueden identificarse y ser descritas por distintos estudios: Videofluroscopa: Estudio que hace posible observar la comida y lquido despus de que se ha tragado y ha entrado en la garganta y esfago. Permite observar las 3 etapas de la deglucin de manera dinmica hasta que llega el alimento al estmago y revela la eficacia de la laringe y el esfago, pudiendo identificarse el problema especfico. El paciente debe ingerir una comida o lquido mezclado con bario, sustancia que es detectada por radioscopa cuando entra en la faringe y esfago y se proyecta a una pantalla de televisin. Estudio esofgico: Muestra los movimientos esofgicos de subida y bajada durante y despus de la deglucin del bolo y la motilidad cuando este est pasando al estmago. Permite ver RGE. Estudio gastrointestinal alto: Radiografa en que se visualizan las 3 etapas de la deglucin y la presencia de RGE una vez que el bolo llega al estmago.

Cintigrafa o Estudio de leche: Procedimiento en que se agrega istopo radioactivo a la leche o al beber pecho, tomando fotografas cada 30 segundos por una hora. Su propsito es observar el paso de la leche por el esfago, medir la permanencia del alimento en el esfago (RGE) y ver el tiempo de vaciamiento del estmago. Deglucin de bario: Evaluacin de la fase esofgica en una situacin antinatural, pues se ubica al paciente en posicin supina, en una superficie plana y dura, con los brazos en la cabeza y amarrado, porque la maquina se inclina para que el bario se contacte con todas las paredes del esfago. No es bueno para evaluar RGE, pero si para ver deformidades esofgicas, es inseguro por la constante exposicin a la radioactividad y no sirve para evaluar succin, deglucin y movimientos faringeos.

Consideraciones al evaluar Equipo multidisciplinario: Pediatra gastroenterlogo y/o Pediatra. Radilogo. Fonoaudilogo. Terapeuta ocupacional y Kinesilogo. Nutricionista. Psiclogo.

Objetivos de evaluacin Hacer un diagnstico mdico para determinar el estado de salud y fsico del nio. Evaluar movimientos y componentes posturales normales y anormales relativos a la alimentacin. Evaluacin nutricional. Evaluar las influencias psicolgicas y conductuales de los desrdenes de alimentacin en el nio y la familia. Componentes de la evaluacin Normal / Postura anormal y movimientos relativos a la alimentacin. Estructural / Neurolgico / Endocrino / Metablico / Estado gentico. Evaluacin de alimentacin y oral motora. Estado nutricional: velocidad del crecimiento del nio, ingesta calrica, variedad y suficiencia de la dieta. Estado conductual: - Problemas con el vnculo que se establece en la alimentacin. - Trauma por asociaciones displacenteras con la alimentacin debido a dolor quirrgico. - Irritacin o dolor durante los intentos de tragar. - Variedad de alimentadores desconocidos. - Presencia de una sonda alimenticia alternada, es decir, que es puesta y sacada cada dos horas de alimentacin. (oral o nasogstrica) - Gases o clicos constantes. - Presencia de RGE. - Intolerancia a la comida. (alrgica o metablica) - Fatiga durante la alimentacin.

 Estado sensorial Importancia familiar psicosocial: Informacin acerca del vnculo parental. Estrs y ansiedad relacionados con asuntos ligados a la alimentacin. Relaciones padre hijo. Estrategias de afrontamiento de los problemas.

Procedimientos diagnsticos mdicos.

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA La evaluacin es realizada por el fonoaudilogo mientras el paciente est sentado derecho (90 ) en un silla. Se examina la cavidad oral para evaluar: - La fuerza. - El rango de movimiento. - La coordinacin de labios, lengua, mejillas y msculos masteros. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo. (lquido, papilla, semislido, picado, slido, etc.)

El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo. - El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz despus del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar accin de la vlvula poco efectiva durante la deglucin. - En algunas ocasiones el fonoaudilogo puede auscultar al paciente en el momento del acto de tragar, para escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la deglucin en la etapa faringea.

ANEXO

FORMULARIO DE EVALUACIN ORAL MOTORA

1. DIAGNSTICO MDICO: Primario____________Secundario_________________

2. TONO POSTURAL Y ALINEACIN: ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Fluctuacin

3. PATRONES DE RESPIRACIN ___Abdominal ___Reposo ___Actividad ___Abdominal ___Reposo ___Actividad ___Asincrnico ___Reposo ___Actividad

4. CAMBIOS EN LA EXPRESIN FACIAL EN UN ESFUERZO PARA COMUNICARSE ___Normal ___Hiperreaccin 5. TONO OROFACIAL ___Mejillas ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuacin ___Labios ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuacin ___Lengua ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuacin 6. RESPUESTA A LA ESTIMULACIN TCTIL Fuera de la boca ___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad Dentro de la boca ___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad

7. MORDEDURA DENTAL Y DESARROLLO DE LOS DIENTES ___Overbite ___Mordedura cruzada ___Overjet ___Hipertrofia de las encas

8. REFLEJOS ORALES Reflejo de Bsqueda ___Presente ___Ausente Reflejo de mordida ___Presente ___Ausente Reflejo de succin/deglucin ___Presente ___Ausente Reflejo nauseoso ___Presente ___Ausente

9. FUNCIN MANDIBULAR En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura Asimtrica En actividad ___Grado de apertura-cierre comiendo, hablando

10. FUNCIN DE LABIOS Y MEJILLAS En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura asimtrica En actividad Grado (apertura-cierre) ___Comiendo ___Hablando Cierre con cuchara ___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad Cierre para el habla ___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad 11. FUNCIN LINGUAL En reposo ___Quieta ___Protruda ___Fibrilaciones En actividad Grado de movimientos laterales ___Si ___No Grado racional de movimientos ___Si ___No Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares ___Si ___No

12. CONDUCTA DE ALIMENTACIN Coordinacin de ___Succin ___Deglucin ___Respiracin Cierre de los labios durante la deglucin ___Si ___No Mordida sostenida ___Si ___No Mascar con la boca cerrada-mascadura vertical ___Si ___No Mascadura rotacional ___Si ___No Graduacin mandibular ___Si ___No 13. PATRONES COMPENSATORIOS Y ANORMALES Mordedura tnica anormal ___Si ___No Intrusin mandibular ___Si ___No Extensin mandibular ___Si ___No Protrusin lingual ___Si ___No 14. ALIMENTO Variedad de sabores _____ Frutas _____ Vegetales _____ Carne______ Dulces _____ Agrio o cido _____ Sabores suaves Variedad de texturas _____ Lquido _____ Pur _____ Semi-slido ______ Slido _____ Duro de mascar _____ Multitexturas Cantidad de comida y bebida _____ Apropiada para la edad _____ Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentacin _____ 20-30 minutos _____ 30 60 minutos _____ Ms de 60 minutos

15. POSICIONES EN QUE EL NIO PUEDE ESTAR AL ALIMENTARSE

Sentado 90 _____ Buena postura ______ Postura anormal Semi reclinadado _____ Buena postura ______ Postura anormal 16. TIPO DE ALIMENTACIN Pecho ____ Chupete ____ Oral ____ Sonda NG ____ Sonda G _____ 17. MTODO DE ALIMENTACIN Bolo ____ Goteo ____ Ambas ____

18. VOLUMEN DE ALIMENTACIN ____ 0 2 oz. _____ 2 4 oz. ____ 4 6 oz. ____ 6 8 oz. ____8 12 oz. 19. FRECUENCIA DE ALIMENTACIN _____ 2 hrs. _____ 3 hrs. ______ 4 hrs. 20. SUPLEMENTO ALIMENTICIO ORAL _____ 0 1 oz. _____ 1 2 oz. ______ 2 3 oz. ______ 3 4 oz. 21. EVALUACIN GASTROESOFGICA (RGE) Estudio _____ Si _____ No

22. ESTADO DEL NIO DURANTE LA EVALUACIN _____ _____ _____ _____ Despierto _____ Dormido Aleta _____ Fatigado Irritable _____ Feliz Enojado _____ Saceado

OBSERVACIONES:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________ __________________________ EVALUADOR

PLAN DE TERAPIA ESPECFICO DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES CON BASE NEUROLGICA Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 27 de Agosto del 2002

DISFAGIA

Definicin y caractersticas La disfagia, segn Bobath, es un conjunto de sntomas que afectan la deglucin, produciendo la incoordinacin de los nervios, y msculos del cuello y esfago, lo que desencadena deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. Se produce por el resultado de una interferencia mecnica o una lesin traumtica en el sistema nervioso. Esta afeccin se

manifiesta con los siguientes sntomas: tragar el alimento sin masticarlo, evitar ciertas consistencias de comidas, presentar aspiraciones, y demorarse ms tiempo en el proceso de alimentacin, entre otros. Por otra parte, el tratamiento de la disfagia se divide en: Estrategias, Terapia, y Tratamiento quirrgico. La primera de ellas est dirigida a los padres o cuidadores y son tcticas que favorecen la deglucin. La segunda, son ejercicios de los labios, lengua y velo del paladar, entre otros, destinados a fortalecer y controlar la musculatura orofacial. Por ltimo, la tercera se refiere al uso de prtesis o placas. En relacin a la terapia de la disfagia, Bobath cre el concepto de Neurodesarrollo que significa trabajar desde las habilidades del nio, dndole las herramientas para eliminar las malas conductas y desarrollar las buenas. Este se basa en dos factores: El primero de ellos dice que cualquier lesin en la maduracin normal del cerebro acarrear un retraso o un paro en el desarrollo del menor. El segundo habla de esquemas corporales anormales de actitud y de movimiento, debido a la liberacin de la actividad refleja de postura. Lo anterior sealado, tiene por objeto llevar a cabo dos etapas: la inhibicin de conductas anormales y la facilitacin de posturas y movimientos. En una primera etapa de tratamiento se normalizar el tono de la persona. Con este fin sec ocupan los principios de inhibicin y facilitacin, recin nombrados, donde se debe deshabituar la conducta daina y ensear la normal, hasta que el infante pueda ejecutarla por su propia cuenta. Cabe destacar que este proceso es muy difcil de llevar a cabo en un nio con parlisis cerebral (PC), sin embargo los hermanos Bobath crearon una forma para terminar con la actividad refleja anormal. sta es un tcnica donde s estudia la postura y los movimientos tpicos del nio en diferentes posiciones. Lo que se pretende es colocarlo en una situacin que sea contraria a la que l suele estar. Por ejemplo: Si el menor tiene un patrn de flexin, se procede a ponerlo en uno de extensin y as inhibir el reflejo. En una segunda etapa, es decir cuando el nio ya haya adquirido la postura inhibidora de reflejos se le debe ensear la facilitacin de los movimientos normales automticos. Estos consisten en las reacciones de equilibrio y enderezamiento. Las ltimas tienen funciones como: mantener la cabeza en posicin normal (alineada con el tronco) lo que hace posible la rotacin de esta ltima en torno a su propio eje, adems de alinear el cuelo con el tronco, entre otras. Ahora las reacciones de equilibrio son las qye se encargan de mantener permanentemente la postura de la persona durante los desplazamientos. Estos comienzan durante el sexto mes de vida, mientras que las de enderezamiento lo hacen desde el nacimiento y se van desarrollando a lo largo de los aos. La interaccin de ambas van condicionando la armona de los movimientos. Por otro lado, es muy importante que el trabajo que se efecte con el paciente se haga mediante un equipo multidisciplinario, el cual debe estar

compuesto por fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales y kinesilogos , entre otros. Cada uno de ellos debe actuar en conjunto y comunicar al resto los avances y/o retrocesos de cada paciente. Asimismo, estos profesionales tienen la funcin vital de ensearle a los padres estrategias para tratar al nio, como por ejemplo: la posicin y la consistencia adecuada para alimentarlo. Tambin se les debe explicar el comportamiento que tendrn sus hijos, las dificultades con que se vana a encontrar y como ayudarles a desarrollar nuevas conductas. En fin, la orientacin a los padres resulta indispensable en el tratamiento de estos pacientes. Terapia pre-lingstica y sensoriomotora de Bobath Para evitar el desarrollo de patrones motores patolgicos graves es necesaria la deteccin precoz, debido a que los mismos rganos que se usan en la alimentacin se emplean en el habla. As, el nio PC desde que nace tiene problemas para comer. Por esto se insiste tanto en que esta funcin sea apropiada y correcta para, posteriormente, encontrar en buen estado el desarrollo fsico, emocional, social y dentario del menor, as como tambin el habla. Algunas alteraciones de estos fonemas se manifiestan en: Falta de control de la boca, de la cabeza y del tronco. Ausencia de equilibrio en la posicin de sentado. Incapacidad de flexionar las caderas para poder estirar los brazos hacia a delante. Ausencia de coordinacin entre el ojo y la mano. Los reflejos bucales anormales d succin, deglucin, mordida y de nuseas estn acentuados, insuficientes o ausentes. La voz es nasalizada y no modulada. Terapia de la deglucin Para comenzar cualquier terapia lo primero que se debe hacer es controlar la posicin y e movimiento del nio PC por medio de puntos clave, como son: la cabeza, el cuello, y la cintura escapular y pelviana. Con el fin de lograr esto es necesario hacer control mandibular y del reflejo tnico cervical asimtrico, mediante la tcnica de inhibicin-facilitacin. Ahora, dentro de la terapia de la deglucin se encuentran una serie de puntos que se sealarn y explicarn a continuacin. - Posicin de alimentacin para el nio pequeo con compromiso cerebral muy severo. Se coloca al nio sobre las piernas de la madre (arriba de un almohadn) cara a cara con el adulto. Si no posee control de cabeza se le debe dar apoyo con una silla. En la espalda del menor se le coloca otro cojn (en contacto con la mesa). Las cabeza del nio se mantiene en leve flexin, al igual que sus piernas, y las nalgas se encuentran entre medio de ellas. Las nalgas deben estar bien encajadas en la silla.

- Posicin de alimentacin para el nio de ms edad. El menor se coloca de costado encima de las piernas de la madre. Las caderas del nio deben estar doblada en ngulo recto y las rodillas levemente separadas. Para lograr una mejor flexin de la cadera la madre puede levantar un pie. De esta manera las nalgas del beb que darn bajas y la flexin de caderas y rodillas aumentar. Nuevamente los bracitos deben estar entre las piernas para evitar la hiperextensin de los hombros y d la cabeza. Despus, el adulo pasar un brazo alrededor de la espalda del menor, para as ejercer control sobre la mandbula cuando sea necesario, mientras que con su otra mano alimenta al beb.

- Posicin de alimentacin en la silla. Para usar ste se debe tener en cuenta varios puntos. Entre ellos est el que la cadera, las rodillas y los hombros estn en ngulo recto, con las piernas ligeramente separadas. Tambin, si el asiento es demasiado ancho o profundo se le puede colocar una cua o cojn. En los casos de un escaso equilibrio de tronco y de cabeza o de un reflejo de tijera se puede sentar al menor sobre un banco o rollo a caballo. Ahora, la alimentacin debe hacerse frente a l o detrs de l, pero con un espejo adelante. Cabe destacar que si se est buscando control de tronco no es recomendable usar un respal do muy alto. - Posicin de alimentacin en prono. Este mtodo se ocupa para nios con severos problemas de succin y deglucin y tambin en menores con retrusin funcional de mandbula. Con esto lo que se consigue es traer los labios, lengua y mandbula a una posicin ms normal y adems una mejor coordinacin de estos rganos. Este mtodo no es til para alimentarlo. Los nios pequeos pueden ser tenidos en los brazos de la madre que se apoya contra una almohada, para que el menor est recostado en un ngulo de 45 grados.

- La terapia de la alimentacin con cuchara. Aqu es muy importante el control mandibular y el de cabeza, la cual debe estar levemente flexionada. El adulto coloca el dedo del medio debajo del mentn del nio para disminuir la protusin de la lengua, para controlar la posicin de la cabeza y la apertura y cierre de la mandbula. Asimismo, el ndice se ubica aun costado de l mandbula para evitar su desviacin. El pulgar se coloca sobre el mentn del nio, debajo del labio superior donde se inicia la apertura y los movimientos rotatorios al masticar, junto con controlar el cierre de la mandbula. Luego, se le puede dar un poquito de comida al infante en la punta de la lengua. l puede abrir un poco l mandbula mientras se le coloca la cuchara en este rgano. Se debe aplicar una presin fuerte en la punta de la lengua por algunos segundos, hasta que los labios se empiecen a cerrar y

a sacar la comida de la cuchara. Esto se debe retirar en lnea recta, sin rasparla contra los incisivos superiores, para que el labio superior lo haga y as desarrolle tonicidad. Despus de retirar este implemento es necesario cerrar la mandbula hasta que se haya iniciado y conducido el tragado. Cabe destacar que la presin que la presin que se ejerce sobre la lengua permite mantener la boca cerrada, inhibir la protusin lingual, facilitar el tragado coordinado y desarrollar los labios y la coordinacin de la mandbula y la lengua. Se debe tener presente que nunca se debe alimentar al nio cuando est en hiperextensin, porque aqu la comida ser masticada con los dientes superiores y podra provocar anomalas y tos. Tampoco estar bien que el nio con esta misma posicin anormal coloque un brazo detrs de la madre o cuidador.

- Terapia del beber. Dentro del mbito de la alimentacin del nio con PC, uno de los trabajos ms difciles es el de ensearle a beber. Las posiciones correctas para que aprenda a beber pequeos sorbos es la de sentado ante el vaso, con el tronco y la cabeza ligeramente inclinados hacia delante. Para facilitarle este acto es preciso que tenga los labios casi cerrados, pero no las mandbulas, a fin de que pueda tragar el alimento sin coger aire. Entonces, se inclinar l vaso hasta que le toque su labio superior, dejando que el nio haga lo dems. No se retirar l vaso cada vez que el nio absorba liquido, sino que se dejar reposar entre los labios, ya que el esfuerzo estimulativo que se puede ocasionar hace perder el control de la cabeza y de la mandbula. Hay que considerar que el vaso debe ser de plstico, redondo, con una escotadura par hacer ms fcil el proceso. Junto con el trastorno de la deglucin puede darse la sialorrea, que es un problema funcional y social que afecta a los nios con PC. Por lo tanto, es un sntoma que dificulta la correcta articulacin de los fonemas. Para eliminarla, lo primero que se debe hacer es que el nio tome conciencia de que la lengua debe estar en las rugas platinas. Se le debe ensear al menor tambin a apretar la mandbula inferior contra la superior. Todo esto debe hacerlo al mismo tiempo que aprieta los labios. Asimismo, debe aprender a tragar pequeas cantidades de lquido boca abajo. Como implemento se les puede poner azcar en la punta dela lengua del infante, cerrar su boca y darle masajes en el cuello de arriba abajo. Adems con una esptula se le puede dar agua de a gotas por delante y por detrs de los dientes, y despus cerrarle la boca y hacerle un masaje en el cuello. Terapia de la masticacin Es muy importante para desarrollar habla el empleo de la mandbula, la lengua y los labios, ya que a partir de estos movimientos gruesos se realizarn los finos. Para esto se han creado ejercicios como los siguientes. Primero se puede poner un pedazo de pan entre los dientes del nio, o al lado de su boca, ayudndolo a cerrar esta ltima y haciendo control mandibular.

Una vez que ya mordi, las mandbulas deben permanecer cerradas. Cabe destacar que nunca se le debe hacer abrir y cerrar la boca al menor en forma intermitente, porque puede provocar un reflejo de bloqueo mandibular. Es importante siempre mantener una buena posicin, debido a que el nio puede atragantarse y obligarnos a darle golpes en la espalda, lo que a sus vez puede producir una aspiracin. Cmo se puede normalizar la respuesta al estmulo dgito intraoral? Para esto se sostendr la mandbula del menor y se le frotarn las mejillas y labios con movimientos firmes, luego se har lo mismo con las encas y finalmente con el paladar duro. Cada vez que se retire el dedo de la boca del menor se le debe cerrar la mandbula y permitir que trague (con movimientos firmes). Tambin, para evitar las arcadas y facilitar el tragado, se debe hacer presin con el dedo sobre la lengua y luego , nuevamente, cerrarle la mandbula. Es as como siguiendo estos pasos se har ms normal y fcil la hora de la comida, debido a que la hipersensibilidad ser menos pronunciada y tambin desaparecer el babeo. Todo el ejercicio nombrado, anteriormente, llevar a desarrollar la coordinacin y el control fino de la musculatura oral y la preparacin para el lenguaje. Caractersticas de los alimentos Hay cuatro caractersticas fundamentales que se deben tomar en cuenta a la hora de alimentar al nio con PC. Una de ellas es la nutricin, la cual dice que es necesario una dieta balanceada para tener una vida sana. Es necesario tomar en cuenta las necesidades del nio para alimentarse. Otra es la textura, la cual toma en cuenta la consistencia que el nio puede manejar, por ejemplo los lquidos espesos son ms fciles que los aguados. Hay que evitar los trozos de salchicha, uva, legumbre, porque pueden bloquear la va area. Asimismo, no es bueno darle alimentos que tengan ms de una textura como la sopa de verduras, ya que es difcil de manejar. Es mejor que ingiera la comida en tiritas, porque es ms fcil para el proceso de la masticacin. Otra caracterstica importante es la temperatura. El nio debe probar, tanto las comidas fras, como las calientes. Y por ltimo la cuarta cualidad es la sensorial, la cual dice que no es bueno mezclar diferentes tipos de comidas, ya que se dificulta la discriminacin sensorial (gusto y olfato). Tambin no es bueno dar sabores ctricos, porque tienden a aumentar la saliva, al contrario de los lcteos que la espesan, y el pollo que la adelgaza. Utensilios usados durante la alimentacin Respecto a la cuchara se puede decir que esta debe ser de metal o de tefln, nunca de plstica porque se la puede tragar. Asimismo debe ser plana para poder vaciar el alimento en los labios. Al contrario, no puede ser puntiaguda y alargada debido a que puede provocar reflejo de vmito.

Ahora, para el tragado se debe usar un vaso con escotadura y borde protector, para que el nio no lleve su cabeza hacia atrs cuando le quede poco lquido. Por ltimo, si el menor puede alimentarse por s slo se deber usar un plato con borde y autodeslizante.

CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA

Profesora: Flga. Denisse Prez Fecha: 10 de Mayo del 2002.

FLUIDEZ

La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de las palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y en un discurso dado. Cabe destacar, que este concepto est muy relacionado con el ritmo, y muchos autores no disocian estos trminos. Alteraciones de la fluidez Taquilalia: es un sntoma, una alteracin que acompaa a cuadros mayores, como por ejemplo, personas hiperactivas. Se caracteriza por una velocidad aumentada del habla, lo que redunda en una disprosodia.

 Bradilalia: es un habla excesivamente lenta. Adems, se puede observar una articulacin inconsistente. Esta alteracin puede estar asociada a cuadros como parlisis cerebral.

RITMO

El ritmo no constituye un fenmeno exclusivo del campo musical, sino que siempre est presente en cualquier actividad humana y de la naturaleza; surgiendo por el contraste o alternancia de diferentes actividades. Es un movimiento oscilar que se sucede en el tiempo. El ritmo est fuertemente asociado al tiempo que transcurre, y sus races no pertenecen al dominio de lo cerebral, sino que es de naturaleza motora intuitiva. Adems, est hondamente ligado al movimiento corporal. El ritmo est profundamente arraigado al habla, donde confluyen matices de velocidad, duracin y agrupacin de los elementos de las frases; lo cual, reviste al idioma de fluidez y expresividad. El ritmo es una secuencia ordenada y sucesiva de pulsos. Presenta dos componentes: el tiempo de articulacin y el tiempo de pausas, es decir, el tiempo empleado en la produccin articulatoria y el tiempo de silencios respectivamente. Cuando hay un trastorno del ritmo, esta secuencia ordenada de tiempos no se da. Ejemplo de ritmo normal del habla: [pic] Alteraciones del ritmo

Farfulleo: (tartajeo, braquifasia). Se caracteriza por un habla precipitada, desordenada, entrecortada, con pausas frecuentes e ininteligibles. Adems, presenta asociada una prosodia montona, telescopaje de slabas (una slaba sobre otra, dando la impresin de omisin) y omisin de vocablos.

Tartamudez: trastorno que se caracteriza por la emisin verbal interrumpida del ritmo, ms o menor brusco. Se observan espasmos que afectan a grupos musculares relacionados con el habla, producindose bloqueos. Tambin, se puede apreciar aumento de la velocidad del habla,

prosodia plana y movimientos parsitos.

Alteracin de la fluidez y el ritmo en diferentes cuadros

- Deficiencia Mental: la fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo cuando el nio se esfuerza por enunciar una idea, mientras que se precipita si usa frmulas hechas y automatizadas.

- Parlisis Cerebral: el ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente alterados en las disartrias. Puede tratarse de un ritmo irregular con bloqueos y pausas ms o menos largas. Ciertos nios tienen una fluidez enlentecida, debido a la tensin muy importante en la musculatura. Adems, slo pueden emitir una slaba a la vez, separndola de la siguiente.

- Hipoacusias: existe una perturbacin de la intensidad tonal, acentundose en cada slaba, y se presenta una pausa de intensidad intersilbica, que no existe normalmente en la palabra. Asimismo, la fluidez se altera debido a que es demasiado larga o demasiado lenta.

- Psicosis: la fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal, que es ms un soliloquio (monlogo) particular, que un instrumento de dilogo. El ritmo es a veces entrecortado e irregular.

PROSODIA

El trmino prosodia se refiere al significado emocional y semntico del habla, debido a variaciones del tono, acento o ritmo. Asimismo, posibilita al hablante enviar mensajes afectivos e informacin sobre sus actitudes, al mismo tiempo que enriquece y matiza el contenido de su discurso.

Se han distinguido diversos subtipos de prosodia, postulndose que el hemisferio derecho regularizara su produccin. Es as como se ha observado que pacientes con dao en el hemisferio derecho tienen dificultad para apreciar el humor, interpretar metforas, entender antnimos y comprender los aspectos connotativos figuras, percibir y

producir la cualidad afectiva apropiada de expresiones lingsticas. Elliot Ross (1981), describi la aprosodia como la incapacidad para corresponder un tono afectivo con la expresin lingstica. Ross ha atribudo una aprosodia motora al paciente con lesin del hemisferio derecho que puede percibir emociones, pero que es incapaz de expresarlas adecuadamente. Este trastorno est caracterizado por un discurso montono y escasa capacidad para repetir oraciones, con variaciones inapropiadas de elementos afectivos y prosdicos. As tambin, la monotona y pobre expresividad en la voz es un hallazgo clnico frecuente en los pacientes con trastornos afectivos, como la depresin y la distimia Dentro de un enunciado, algunas partes de una cadena de sonidos pueden ser puestas en relieve, en desmedro de otras. Generalmente son las slabas que se oponen entre s mediante ciertas caractersticas. As, los sonidos de una slaba acentuada se articulan con ms fuerza, y son en consecuencia ms sonoros que los otros. Si hay cambios en la slaba mediante la intensidad sonora, se llama acento de intensidad, y si la puesta en relieve de alguna parte de la frase se hace mediante la meloda, se habla de acento musical o de entonacin. El acento musical consiste en variaciones de la altura de cuatro a cinco tonos (en frases afirmativas y negativas), y excepcionalmente de hasta ocho tonos (en frases exclamativas e interrogativas). Puede apreciarse que en las palabras sobre las que recae el acento de la frase, hay una elevacin de la altura de la voz. Ejemplo:[pic] Al final de la frase (punto), se realiza normalmente un declive de la entonacin, lo cual expresa la idea de conclusin o trmino, mientras que la pausa intermedia de la frase se acompaa con un ascenso de la altura vocal. Ejemplos: [pic] En el caso de las frases interrogativas o exclamativas, la diferencia de altura tonal llega a ser extrema.

Ejemplos: [pic] Gracias a las diferencias meldicas se pueden expresar todo tipo de estados psquicos y de sentimientos (satisfaccin, descontento, sorpresa,

interrogacin, etc). Estos aspectos meldicos del lenguaje estn en funcin directa con las peculiaridades de los diferentes pueblos o regiones que hablan el mismo idioma. Es as como existe un gran nmero de lenguas, sobre todo Africanas y en el Extremo Oriente, que emplean diferencias meldicas para distinguir una palabra de otra.

MTODOS DE EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA

Profesora: Denisse Prez Fecha: 10 de mayo del 2002

EVALUACIN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ

Sujetos a evaluar En primer lugar, el material de evaluacin debe ajustarse a las caractersticas propias de cada paciente. De esta manera, no da lo mismo evaluar a un nio que a un adulto, o a una persona con dficit sensoriales, cognitivos, con enfermedades asociadas, etc.

Aspectos a evaluar: Ritmo Fluidez Mtodos de evaluacin Estos dos aspectos del habla se pueden evaluar mediante la interaccin con el paciente, debido a que no existen pruebas normadas para examinar estos aspectos. Por lo tanto, se emplea el habla espontnea, el habla con ritmo, canto y lectura Habla espontnea: Se induce al paciente a hablar mediante una conversacin informal, con esto se puede observar si existen bloqueos y ver las pausas en relacin a los enunciados. Lo ideal es que el paciente haga comentarios sobre temticas de su inters, pues es en estas circunstancias donde se puede observar ms claramente problemas de ritmo y fluidez. Habla con ritmo: Se le da al paciente un modelo a repetir, en el cual se marca un pulso por cada slaba o palabra de un enunciado. Con este procedimiento, se evala si mejora el paciente su ritmo del habla. As por ejemplo, se le dan poemas, para que hable usando un ritmo predeterminado, teniendo que acentuar la slaba cada vez que hable. De esta manera, se debiera producir un habla sin bloqueos, gracias a que se le da un ritmo externo. Habla y canto: Se le pide al paciente que cante y luego que realice un habla cantada, es decir, hablar en una meloda dada como por ejemplo, hablar usando el estilo del canto gregoriano. Cabe destacar, que a travs de esto se corrobora si es una tartamudez. Con este procedimiento, se evitan bloqueos, ya que al cantar se usa un patrn rtmico y una prosodia distinta al habla normal. Esto se debe tambin, porque es el hemisferio derecho el que comanda los aspectos musicales. As, se transfieren los procesos de control al otro hemisferio. Lectura: Normalmente, en la lectura espontnea tambin se presentan los problemas de habla y fluidez. De este modo, se le pide al paciente que lea un prrafo normal. A travs de esto, podemos observar si se extrapolan los problemas de habla expontnea a la lectura. Por este motivo, se puede solicitar al paciente una lectura con ritmo, donde se le separen las slabas y tenga que disminuir la velocidad o aumentarla. Se puede aumentar o disminuir los tiempos en la lectura, modificando las pausas del texto original a travs del uso de distintos signos de puntuacin . As, se observa si la produccin del paciente varia en cuanto a velocidad. Cabe destacar que, por lo general, al aumentar la puntuacin, se disminuyen la velocidad de la lectura.

EVALUACIN DE LA PROSODIA

Mtodos de evaluacin Mediante la conversacin libre, se tratan tpicos con un grado de emotividad importante para el paciente, como por ejemplo: sobre la familia, trabajo, amigos, enfermedades, etc. Tambin, se puede evaluar mediante la observacin de la conducta, se analizan las congruencias de la entonacin con el significado de los enunciados. Adems se mide a travs de la lectura. De esta manera, se le pide al paciente que lea o repita diferentes frases o textos, en los cuales aparezcan afirmaciones, negaciones, exclamaciones, interrogaciones. As, se observa la congruencia entre su prosodia y el significado emotivo de los distintos tipos de oraciones. Por ejemplo, se puede utilizar la seccin de evaluacin de oraciones del TAS (Test de articulacin simplificado): Abre la puerta Venga aqu y sintese La gustara una taza de t? Tiene usted azucar?

DISFLUENCIAS Profesor: Denisse Prez. Fecha: 17 de Mayo del 2002. La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y un discurso dado. Este concepto est muy relacionado con el ritmo y muchos autores no disocian estos trminos. La fluidez est relacionada con la velocidad, si sta se ve afectada,s e dar lugar a las alteraciones caractersticas de la fluidez, la taquilalia y la bradilalia.

TAQUILALIA

Es un sntoma, una alteracin que acompaa a cuadros mayores, se caracteriza por una forma precipitada y excesivamente rpida de habla, en la cual, se observan omisiones de fonemas y slabas, sobre todo en fin de enunciacin ( se come palabras). A veces presenta una descoordinacin respiratoria que provoca, en el taquillico, ligeros bloqueos y repeticiones, en ocasiones confundidos con los sntomas de la tartamudez. La diferencia, sin embargo, entre ambos trastornos es muy grande, el taquillico es poco conciente de su forma de hablar (el tartamudo s lo es) y es perfectamente capaz de controlarse si se le propone (el tartamudo empeora cuando se esfuerza). Adems, las caractersticas de su habla hacen que redunde en una disprosodia. Cabe destacar tambin , que la taquilalia es un sntoma ms comn en mujeres que en hombres y se puede presentar como un rasgo de personalidad en gente hiperactiva, ansiosa, perfeccionista, exigente consigo mismo o eufrica.

BRADILALIA

Es un habla excesivamente lenta en la cual se puede observar una articulacin inconsistente. Esta alteracin puede estar asociada a cuadros como la parlisis cerebral; sin embargo, esto no implica que siempre haya un enlentecimiento cognitivo.

Alteracin de la fluidez en diferentes cuadros Deficiencia mental: La fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo cuando el nio se esfuerza po enunciar una idea. Mientras que se precipita si usa frmulas hechas y automatizadas. Parlisis cerebral: El ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente alterados por la disartria. Ciertos nios tienen una fluidez enlentecida por razn de tensin muy importante en la musculatura, slo pueden emitir una slaba a la vez, separndola de la siguiente. Hipoacusias: La fluidez se altera debido a la presencia de pausas intersilbicas demasiado largas o demasiado cortas. Psicosis: La fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal que es ms un soliloquio individual que un instrumento de dilogo. Evaluacin Al igual que en el caso del ritmo, las disfluencias no poseen puebas normadas para su evaluacin, por lo tanto se examinarn mediante la interaccin con el paciente. Esta evaluacin es la misma que se debe hacer en el caso del farfulleo, por ejemplo. 1.- Objetivos de la evaluacin: Establecer buena relacin entre paciente y terapeuta. Formarse una impresin diagnstica. Poder orientar. Anticipar un pronstico. 2.- Anamnesis 3.-Aspectos a evaluar: Habla espontnea: La idea es que la persona hable de manera informal. Con esto se podr constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relacin a los enunciados. Habla con ritmo: en este caso el paciente deber hablar con un ritmo previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evala si mejora su ritmo de habla. Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que despus realice un habla cantada, por medio de esta se evitarn los bloqueos. Esto sucede porque al cantar se usa un patrn rtmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal. Lectura: Generalmente en la lectura tambin existen los problemas de habla y fluidez. Por lo que se le pedir al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las slabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla.

TARTAMUDEZ Profesor: Denisse Prez H. Fecha: 24 de Mayo del 2002 El ritmo del habla es una secuencia ordenada de pulsos que se asocia al tiempo que existe entre la produccin lingstica y sus pausas. Una alteracin de este elemento dar origen a las disritmias, dentro de las cuales se encuentran la tartamudez y el farfulleo.

TARTAMUDEZ

La tartamudez, tambin llamada disfemia o espasmofemia, es una perturbacin del habla y de la comunicacin social que afecta, principalmente, al ritmo de la palabra. Cabe destacar, que es un trastorno funcional que no presenta anomalas en los rganos fonoarticulatorios (OFA). Esta alteracin se manifiesta mediante la repeticin y prolongacin de sonidos, vocablos o frases, tambin por jadeos, pausas y bloqueos, entre otros. Por todo lo anterior, se pueden originar dificultades psicolgicas importantes, constituyndose stas en un serio impedimento para la rehabilitacin y las interacciones sociales del afectado. La tartamudez se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y de personalidad y afecta, segn estudios, al 1% de la poblacin en general y al 10% de la infantil. Otras investigaciones han postulado slo un porcentaje de 3,5-5% para estas ltimas. Ahora, refirindose a la relacin de esta patologa segn el sexo, se ha encontrado una proporcin mayor de nios que de nias, siendo sta de 3:1, aunque otros estudios sealan que sera de 4:1.

Etiologa Con respecto a la etiologa, se puede decir que no hay una causa clara y nica para este trastorno, sin embargo, entre otras se postulan las siguientes: Genticas: Investigaciones muestran que existira un factor de predisposicin en los nios que puede facilitar la aparicin del tartamudeo, sin que esto quiera decir que la afeccin sea un problema gentico. Un ejemplo para ilustrar lo anterior es el de los resfros.... Psicosocial: Esta corriente habla de la tartamudez como producto de una disfuncin psicolgica dada por las caractersticas de sobreproteccin en una relacin madre-hijo. As el nio con tartamudez normal puede mantener el trastorno en el tiempo, debido a una excesiva atencin de los padres en los errores de diccin. Al mismo tiempo, existe una creencia generalizada y hasta cierto punto verdadera, que dice que las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados. Endocrina: Esta teora forma parte organizacionista, la cual plantea que la tartamudez se produce por una disfuncin glandular a nivel de la tiroide, hipfisis, etc. Esto aumentara el nivel de hormonas acentuando el metabolismo basal de la persona. Orgnica: Los mdicos, por lo general, estn a favor de esta corriente y plantean diferentes problemas orgnicos. En primer lugar se habla de Teoras basadas en disfunciones orgnico-cerebrales. Desde este punto de vista, la tartamudez se debera a la existencia de anormalidades en el funcionamiento cognitivo del cerebro, especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y, concretamente, a la dominancia auditiva, de lenguaje, de la visin y manipulativa. Al mismo tiempo, otros consideran el tartamudeo como Falta de coordinacin entre los sistemas respiratorios, fonatorios y articulatorios. En sntesis esta teora propone que la falta de coordinacin entre los diversos actos que permiten el habla es la responsable de que se produzca la tartamudez. Parece ser que, a diferencia de los sujetos no tartamudos, los que s lo hacen presentan una inadecuacin de los movimientos necesarios para articular y una descoordinacin en el funcionamiento de los sistemas implicados. Por otra parte, estn quienes afirman que esta patologa se debe a una alteracin en la simetra cerebral. Por ltimo, estudios revelan un hipometabolismo de las estructuras del habla, de esta manera stas no se oxigenara bien y el material de desecho aumentara.

 Respiratoria: Esta teora forma parte de una corriente antigua que estuvo vigente hasta los aos 80. sta plantea que a la base de la disfemia existira una incoordinacin fonorespiratoria. Sin embargo, la teora fue rechazada, pues investigaciones encontraron que sta slo se presentaba al tartamudear por lo que sera un sntoma y no una causa de la patologa. Alteraciones del sistema censor del habla: Esta hiptesis forma parte de una lnea orgnica, pero ms cercana a lo funcional la cual explica, a grandes rangos, que todos, a travs de la percepcin, poseen un sistema de retroalimentacin que se vera afectado en la tartamudez. Retroalimentacin acstica demorada: Diversos autores proponen que las personas tartamudean, porque no perciben en el momento adecuado las slabas o palabras que acaban de emitir. Para ser ms exactos, se debe a diferencias en la velocidad de transmisin de los 3 canales de retroalimentacin (auditivo, seo y propioceptivo). De este modo, un tartamudo repetir un vocablo porque no le ha llegado informacin al cerebro de que este ya lo ha pronunciado. Para solucionar el problema anterior se cre un aparato donde el paciente escuchaba su voz, lo que le traa mejoras en la comunicacin. Sin embargo, al dejar de usar el instrumento, volva a tartamudear. Clasificacin La espasmofemia puede clasificarse segn diferentes criterios: Tipos de bloqueos:

1-. Tnica: Es aquella en la cual se producen fuertes espasmos al empezar la emisin. stos afectan a distintos grupos musculares relacionados con la articulacin y la fonacin. Y a su vez, bloquean la produccin del habla aumentando la presin intraoral. En un principio el sujeto no emite ningn sonido, pero luego comienza a hablar con una velocidad aumentada (taquilalia) acompaado de una prosodia montona y una incoordinacin fonorespiratoria.

2-. Clnica: Se caracteriza por la repeticin de fonemas y slabas en forma involuntaria. Aqu tambin se producen espasmos y bloqueos en secuencia, lo que altera la fluidez del habla y provoca una prosodia montona.

3-. Mixta o Tnico-clnica o Clnico- tnica: En estos casos se presentan las dos caractersticas, tnico y clnicas, predominando, por lo general, una de

ellas. Asociados a otras patologas:

1-. Asociada a Sndrome de Down: Algunos autores relatan que existira una tartamudez caracterstica de esta patologa, la cual no ofrecera tanta variabilidad en la intensidad de los sntomas.

2-. Asociada a trastornos epilpticos: En ciertos casos de epilepsia, sobre todo en las de tipo ausencia, parece existir una relacin entre descargas paroxsticas y tartamudez, al punto tal que el control de la epilepsia conduce a una mejora e incluso a la desaparicin de la disfemia.

Gravedad de los sntomas: (bloqueo v/s nmero de palabras) Muy ligera: Un bloqueo cada 100 palabras Ligera: Un bloqueo cada 50 palabras Moderada: Un bloqueo cada 15 palabras Grave: Un bloqueo cada 7 palabras Muy grave: Un bloqueo cada 4 palabras

Aparicin y duracin: 1-. Tartamudeo evolutivo: De inicio temprano y de una maduracin de tan slo unos meses 2-. Tartamudeo benigno: Es aquel que se recupera espontneamente hacia los 8 o 10 aos de edad, despus de haber persistido durante 2 o 3 aos. 3-. Tartamudeo persistente o crnico: Se presenta en los adultos. Causas:

1-. Psicognica: Tartamudez de origen psicolgico. 2-. Neurognica: Espasmofenia de basa orgnica ( traumatismos o tumores).

Grado de conciencia:

1-. Primaria: No hay conciencia del problema. 2-. Secundaria: Hay conciencia de la patologa y se asocia con angustia y alteraciones somticas generales.

 Fisiolgica o patolgica: 1-. Fisiolgica: Tiene lugar en la primera infancia entre los 3 y 4 aos ( otros autores sealan que sera entre los 2 aos y medio y 5 aos). Se caracteriza por que su evolucin no sobrepasa los 6 meses. Durante este perodo, la patologa llega a su pick y luego disminuye hasta desaparecer. Por otro lado, presenta incoordinacin fonorespiratoria, la cual es producto de las ganas y emocin de hablar, pero sin tener orgnicamente la capacidad de expresar todo lo que quieren. En esta disfemia, se producen pausas o repeticiones de slabas con ausencia de espasmos y de conciencia de alteracin. La tartamudez fisiolgica es normal durante el perodo de adquisicin del lenguaje ( no se da en todos los nios, pero s en un porcentaje considerable).

En cuanto a su evolucin, puede decirse que es natural y espontnea, por lo que los sntomas van decreciendo en la medida que el nio va madurando. Esto ocurre siempre cuando el medio no perpete el problema, es decir, que no haga conciente al menor de que su habla es diferente a la del resto (refuerzo negativo). Si lo anterior sucede, la espasmofemia fisiolgica se transformar en patolgica.

2-. Patolgica: Antes de hacer referencia a este tema, se debe decir que cada paciente presenta una sintomatologa distinta, por lo que cada uno tendr mayor o menor influencia de los factores. Tambin, es necesario sealar que la sintomatologa no es permanente ni invariable, sino que evoluciona segn el progreso del paciente. En cuanto a las caractersticas de esta alteracin, se encuentran frecuentes espasmos que interrumpen el ritmo normal del habla. stos abarcan la musculatura de la cara, labios, lengua, laringe, y aparato respiratorio.

Asimismo, pueden producir un bloqueo o la repeticin de consonantes explosivas, prolongacin de; fricativas, nasales o vocales, falta de inspiracin o espiracin de aire, etc. Por otro lado, se puede detectar una incoordinacin de los movimientos fonoarticulatorios, en especial de los msculos agonistas y antagonistas, es decir los que cierran y dilatan la glotis, respectivamente. Estas caractersticas se presentan en forma muy variable y con distinta intensidad, dependiendo de la gravedad del trastorno, del contenido del mensaje, del interlocutor, del contexto de intercambio y del estado anmico del sujeto , entre otros. A continuacin, se dividir la sintomatologa en 4 componentes:

a) Conducta verbal: Son las caractersticas propias del habla tartamuda,

donde se observan bloqueos al inicio o durante el habla que pueden afectar a una slaba, palabra o frase. Se puede ver adems, una prosodia montona, fluidez disminuida o aumentada. Esto ltimo se observa despus de haber salido de una tartamudez tnica, donde es tanta la excitacin por hablar que terminan con taquilalia.

b) Caractersticas motoras asociadas: Se trata de movimientos parsitos compensatorios de: cabeza, cara, brazos y pies, que acompaan a los espasmos tnicos del habla. Entre estos meneos, se puede observar: contorsiones faciales, movimientos bruscos de cabeza cuello y labios, parpadeo rpido, temblor a movimientos violentos de la mandbula que se mantiene contracturada y dilatacin de las narinas. Adems, agitacin de brazos, extensin y golpeteos de los dedos de las manos y de los pies en el piso. Cabe destacar, que cuando el nio quiere hablar se pone rgido, se le contre la laringe, la voz sale apretada y a veces ms aguda.

d) Caractersticas de los enunciados: Cuando el tartamudeo presenta dificultades en la emisin de determinados sonidos, crea un juego mental de reemplazos y circunloquios, donde emite palabras cuyo comienzo no tenga esos fonemas. Esta actitud, le acarrea, eventualmente, serios problemas de origen semntico, como pobreza de vocabulario, mal uso de pronombres o de otros elementos de la oracin, invencin de palabras, supresin de otras que son necesarias para la comprensin de lo que est tratando de decir, inversin del orden de los componentes de la oracin, etc. Asimismo, puede ocurrir que el pequeo(a) se niegue a expresar lo que siente recurriendo al mutismo, cabe destacar, que los sonidos que ms dificultad le traern son los oclusivos, debido a la presin que se requiere para ejecutarlos.

d) Fenmenos asociados: Tiene relacin con la imposibilidad de comunicarse y el sentimiento negativo que tiene para ellos el habla. La tartamudez se presenta acompaada de ansiedad, frustracin, tensin e incluso miedo e angustia en algunos casos, obteniendo como consecuencia una disminucin en la autovaloracin. Cuando la alteracin es muy severa puede apreciarse logofobia (miedo a hablar). Ahora, en los adolescentes puede apreciarse rabia, reacciones violentas, desesperanza y retraimiento verbal, entre otros. Adems, es posible observar la presencia de caractersticas neurovegetativas, tales como: sudoracin excesiva, enrrojecimento, palidez y dolor de estmago.

En cuanto a la evolucin puede decirse que al comienzo slo se detectarn bloqueos y la adquisicin de una conciencia del trastorno. Luego, con el pasar del tiempo se agregarn espasmos y el nio desarrollar algunas

alteraciones psicolgicas. En la adolescencia se le incorporarn las caractersticas neurovegetativas ya mencionadas, generando el cuadro ms grave de espasmofemia.

Evaluacin

La evaluacin se realizar mediante habla espontnea del paciente.

1. Objetivos de la evaluacin: Establecer buena relacin entre paciente y terapeuta. Lo ideal es que el paciente se sienta cmodo, acogido y seguro en la consulta, pues esto ayudara tanto a la evaluacin como al tratamiento. Formarse una impresin diagnstica. Esto se logra a travs de los relatos de los padres y de la interaccin con el paciente. Poder orientar. Esto se refiere a explicar brevemente a los padres la patologa, con el fin de orientar su actuar con el menor. Anticipar un pronstico. 2. Anamnesis:

Se debe hacer una anamnesis exhaustiva, recolectando tanto antecedentes de la historia clnica del menor como de sus familiares. Adems aqu se incluyen los informes de otro especialistas.

3. Aspectos a evaluar: Consignar si hay o no presencia de espasmos o bloqueos. De existir, qu tipo de espasmos presenta el paciente. Determinar las caractersticas del entorno del nio (si es acogedor,

sobreprotector o represivo). Ver la influencia del medio sobre el menor para as corroborar si el ambiente est agravando, manteniendo o eliminando el problema. Fijarse en las caractersticas propias del afectado. Preguntas claves que no se deben dejar de hacer en una evaluacin Desde cundo tartamudea? Saber esto ayudar atener una idea global de la evolucin del cuadro. Cunto tartamudea? Esta pregunta indicar ms o menos la severidad del trastorno. Porqu cree que el nio tartamudea? Con qu persona o ante qu situacin aumenta la tartamudez? Ambas interrogantes darn indicios de cul es la situacin que agrava el problema y orientarn la evaluacin. Qu palabras o qu sonidos son ms difciles para el menor? Esta informacin indicar el camino a seguir en el tratamiento.

FARFULLEO

Trastorno del ritmo del habla, que se caracteriza por un habla precipitada, desordenada y entrecortada. Posee una estrecha relacin con la disfemia, con alteraciones de la organizacin del lenguaje y presencia de agramatismos. Adems, se presenta con una prosodia montona, telescopaje de slabas y omisin de vocablos.

El farfulleo puede diferenciarse de la tartamudez por varias cosas. En primer lugar, el farfulleador no presenta bloqueos ni repeticiones. Segundo, el que presenta esta enfermedad no posee conciencia de su alteracin. Ellos slo piensan que su habla es rpida y que son las dems personas las que deben adaptarse.

Etiologa Herencia: Hay una gran probabilidad que los hijos de padres farfulladores presenten esta alteracin. Causas orgnicas: Se conocen diversas patologas de origen orgnico que produciran esta afeccin. Trastorno en la programacin del pensamiento: Este punto podra provocar una desorganizacin en el habla. Inmadurez lingstica: En este caso se ve la relacin entre una mayor velocidad de pensamiento v/s velocidad de articulacin del habla. Caractersticas del farfullador

Generalmente la persona que presenta esta enfermedad posee ciertas caractersticas, las cuales hacen ms fcil diagnosticarla correctamente. La mayora de las veces estas personas son: hiperactivas, extrovertidas, sociables en exceso e impulsivas logorreicamente (deseos de hablar mucho, sin logofobia). Incidencia Esta alteracin no es muy frecuente y en cuanto a la relacin entre hombres y mujeres se puede decir que es ms comn en los primeros, la proporcin es 5:1. Prevalencia Esta patologa se presenta en un 1,8% de los nios entre 7-8 aos de edad. Caractersticas clnicas El sntoma ms caracterstico es la taquilalia. La fluidez se ver acelerada y la duracin de los fonemas se ve disminuda. Los acentos de duracin se ven afectados por lo que se presenta una prosodia montona. Esto producir que la sensacin de rapidez al hablar se escuche aumentada. En relacin al lenguaje, las palabras y frases largas generalmente son ininteligibles, en cambio en las emisiones cortas se hacen entender. Debido a esto es que el farfullante prefiere dialogar con oraciones lacnicas. Cuando se presencian fallas articulatorias, bastar con reducir la velocidad del habla, para notar que la articulacin mejora considerablemente. Tambin se debe sealar el telescopaje de slabas, este sntoma consiste en que la persona dice una slaba sobre otra, dando la impresin de omisin, pero en realidad estn superpuestas. Por otra parte, tambin se asocia a dficit atencional, disortografas e hiperactividad. Esta alteracin se puede relacionar tambin con problemas de aprendizaje en la lectura, no as en el clculo. Diagnstico diferencial En general se podra hacer una diferenciacin con dos alteraciones: la tartamudez y la taquilalia.

Con respecto a las diferencias entre tartamudez y farfulleo se puede decir que en este ltimo no se presenta el factor espasmdico. Tampoco se observa ansiedad o fobia de la palabra y, por ltimo, es importante decir

que no hay impedimento social inherente a la disfemia acentuada.

Con respecto a las diferencias entre taquilalia y farfulleo se puede mencionar que la primera se presenta slo como un sntoma ms del segundo. Evaluacin En general, el farfulleo se evala con la interaccin del paciente ya que no existen pruebas normadas para testear estos aspectos. 1.- Objetivos de la evaluacin: Establecer buena relacin entre paciente y terapeuta. Formarse una impresin diagnstica. Poder orientar. Anticipar un pronstico.

2.- Anamnesis 3.-Aspectos a evaluar: Habla espontnea: La idea es que la persona hable de manera informal. Con esto se podr constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relacin a los enunciados. Habla con ritmo: en este caso el paciente deber hablar con un ritmo previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evala si mejora su ritmo de habla. Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que despus realice un habla cantada, por medio de esta se evitarn los bloqueos. Esto sucede porque al cantar se usa un patrn rtmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal. Lectura: Generalmente en la lectura tambin existen los problemas de habla y fluidez. Por lo que se le pedir al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las slabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO Profesora : Mara Fernanda Agudelo

Fecha : 24 de Septiembre del 2002

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIO

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLGICA

Muchos autores han hablado que este tipo de tartamudez no se debe tratar; pero esto no es as. Esta tartamudez se trabaja haciendo prevencin para que no se transforme en tartamudez patolgica. Lo que se hace es:

1.- Modificar el entorno: Es decir, sacar factores que predispongan la mantencin de la tartamudez fisiolgica. Se trabajan las mismas cosas que en la tartamudez patolgica y que ms adelante se especificarn.

2.- Disminuir ansiedad de los padres: Para lograr esto hay que explicar claramente a los padres de que se trata el trastorno y que pudo haberlo provocado. Informacin que obtendremos de la encuesta entregada a los padres.

3.- Trabajo especfico con el nio: Sin que el menor se percate de que se est trabajando su tartamudez, por lo tanto, las instrucciones deben darse a los padres. Hay que reforzar mucho el ritmo general y luego el especfico. Siempre se debe comenzar con trabajo no verbal para luego seguir con el verbal. Se deben hacer sesiones una vez por semana de juegos para estimular el ritmo. Si estuvisemos con un paciente con tartamudez fisiolgica y siguiendo estos pasos, sta no debera durar ms de 6 meses. Entonces, desde el momento de ingreso del nio se le har un control terminado este perodo. Sera muy til si la madre grabara por lo menos una vez al mes al nio, sin que este se percate, para ir viendo su evolucin. Si el nio va al jardn es importante que en este lugar acten como lo hacen sus padres y as podremos tener una modificacin general del entorno del nio.

TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLGICA

1.- Modificacin del entorno: Dependiendo de la evaluacin y de la informacin entregada en la encuesta por los padres haremos la modificacin del entorno del menor. Ejemplo: Entorno familiar, escolar y social, Caractersticas psicolgicas del nio, tipo de espasmos, etc. Las siguientes son algunas sugerencias para los padres de los componentes del medio en el cual debera desenvolverse un nio tartamudo: - Deje hablar al nio sin interrumpirlo. - Escchelo demostrando inters en lo que dice. - No se preocupe por la forma cmo lo dice. - Acte con naturalidad pero sintindose verdaderamente tranquilo; recuerde que los nios son extremadamente sensitivos y perciben lo que no se les quiere decir. - Convenza al nio de que es muy querido y que les gusta orlo cuando este quiere hablar. - Suprima los excesos; ni demasiado no hagas eso, ni demasiado Precioso, amor, tesoro. - Lale a menudo con voz calma y sin apuro, enunciando correctamente pero sin exageraciones. - Cuando el nio deba pasar por una experiencia nueva, explquele con anticipacin en que consistir (por ejemplo, ir de vacaciones, visitas en la casa, etc). - No lo obligue de ninguna manera a actuar en pblico, decir versitos o conversar con adultos a los que no tiene confianza.

En general trate de prevenir o suprimir cualquier situacin que pudiera frustrarlo, excitarlo y asustarlo, o tambin cansarlo en exceso. Es importante recordar que todos, hasta el ms brillante orador, tiene perodos de excitacin y de hesitaciones, los que son completamente normales. Es por esto que estas indicaciones tambin pueden ser utilizadas para la tartamudez fisiolgica a modo de prevencin.

2.- Relajacin: No siempre se trabaja; slo cuando el menor esta intranquilo o muy tenso se hace relajacin del tipo general. Esta debe ser de juego o ldica para motivar al nio a realizar la actividad. La tcnica de relajacin que se podra hacer es la del Mueco de Hielo, donde al nio se le dice que es un mueco de hielo que est muy duro (para que el nio se tense). Despus le contaremos que sali el Seor Sol y el mueco empieza a derretirse, as el nio deber ir relajando sus msculos. Tambin se puede

trabajar el Mueco de Trapo, el que consiste en que el nio est completamente relajado y nosotros vamos tomando cada parte de su cuerpo y las vamos nombrando y contando: OHH!, que pesado est el brazo del mueco de trapo y as sucesivamente con el resto del cuerpo.

3.- Cambios de patrones del ritmo: Hay que ir de lo general a lo especfico y de lo no verbal a lo verbal. Se trabaja presencia y ausencia de sonido, para luego seguir con ritmo grueso (tambor). Aqu el nio deber marchar mientras se toca el instrumento y parar cuando no escuche ms el sonido. Despus se trabaja el ritmo especfico con palabras monosilbicas primero hasta llegar a polisilbicas. Siguiendo estos patrones el nio dejar de tartamudear. Una actividad a realizar es que mientras el nio diga una palabra marque las slabas con un golpe al tambor. Se espera que al final se trabajen las oraciones de simples a las complejas.

Ejemplos: PAN = tum (

CAMA= tum-tum ((

VENTANA= tum-tum-tum (((

SU NOMBRE ES JUAN= tum/ tum-tum/ tum/ tum ( (( ( (

Por ltimo, el ritmo puede ser trabajado con movimientos menos notorios; por ejemplo: mover el pie hablando con ese ritmo o con los dedos como si estuviera contando. Esto es para que el nio logre generalizarlo y pueda ocupar esta tcnica en el colegio o en la casa, llegndolo a hacer

naturalmente.

4.- Confianza: Al nio se le puede contar una historia a eleccin del terapeuta. En esta historia se le puede decir que sus deditos son mgicos y mientras el los tenga le ayudarn a hablar mejor. Es un cuento como el de DUMBO; el elefantito que slo poda volar con la pluma que sostena en su trompa. Tambin, en lugar de los deditos puede ser cualquier cosa que el nio siempre tenga a su lado. El objetivo de esta historia es descentralizar la tensin de su boca y dirigirla a otra parte de su cuerpo o a un objeto que siempre est con el nio.

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO

Aspectos generales : - Modificacin del entorno - Relajacin - Cambio de patrones de ritmo - Enfrentamiento a situaciones estresantes - Confianza TERAPIA SEGN AZRIN & NUNN

1) Entrevista de inconvenientes : Se motiva al paciente para su autocorreccin, hacindole tomar conciencia de los inconvenientes de su tartamudez. 2) Enseanza de la toma de conciencia : Se le pide al paciente que tartamudee deliberadamente y luego describa todos los detalles del episodio, incluyendo el tipo de palabras que favorecen la tartamudez y movimientos asociados, tanto en la regin orofacial, como en la distal (manos, pies, etc.). De esta manera el paciente centraliza su atencin en cada episodio de tartamudeo y puede estar preparado para actuar de manera apropiada. 3) Conciencia anticipadora : Como el paciente ya es capaz de reconocer la circunstancias que le provocan la tartamudez, avisar al terapeuta cuando le sobrevenga el episodio, deteniendo su habla. Asimismo, ste interrumpir el habla del paciente al detectar en l los signos relacionados con la tartamudez tales como tensin del cuello, parpadeo exagerado, movimientos de las manos, etc. 4) Enseanza de la relajacin :

4.1.- Postura relajada: el paciente aprende a sentarse y pararse en postura cmoda, ligeramente agachada y hombros algo cados, postura que facilita la relajacin del abdomen y trax, usualmente tensos en episodios de tartamudez. 4.2.- Respiracin relajada:: se le ensea al paciente a respirar profunda, lenta y regularmente, ya que este tipo de respiracin ayuda a relajarse y se opone a la respiracin rpida, superficial e irregular asociada a la ansiedad y a la tartamudez. Esto sirve para que la inspiracin y espiracin tengan la misma duracin y que no se hagan pausas en los lmites superior e inferior del ciclo respiratorio. Esta actividad ayuda directamente a la coordinacin fon-respiratoria, ya que permite segmentar el aire de manera eficaz. 5) Actividades incompatibles : La accin obviamente incompatible con la tartamudez es dejar de hablar, as como la inspiracin. Adems el hecho de formular mentalmente y con anterioridad las palabras que sern emitidas, disminuye en gran porcentaje la tartamudez, tal vez porque no existe vacilacin en la eleccin de las palabras a emitir. Por otra parte, al hablar por un corto periodo, seguido de unas pausas, se disminuyen los episodios de tartamudez. Como tambin la inspiracin profunda antes de hablar evitar el tartamudeo al resumir el habla. Lo mismo ocurre si enfatiza las primeras slabas o palabras de una frase cambiando el tono de la voz. Tomando en cuenta estas consideraciones, se le ensea al paciente que al sobrevenir un episodio de tartamudez, detenga el habla, inspire profundamente, relaje los msculos de pecho y cuello, formule mentalmente las palabras dir, empiece a hablar enfatizando la parte inicial de la frase y hable por episodios cortos. A medida que el habla se haga ms fluida, se debe incrementar gradualmente la duracin de estos episodios. 6) Entrenamiento correctivo : Se entrena al paciente en la realizacin de las actividades incompatibles descritas anteriormente, cada vez que se advierten un probable episodio de tartamudez. 7) Entrenamiento preventivo : Reforzamiento en la prctica de las actividades competentes por el paciente al percatarse que tartamudear y al ser avisado por el terapeuta cuando este advierte manerismos o vacilaciones en el habla. 8) Ensayo simblico : El paciente se imagina a s mismo en situaciones de propensin a la tartamudez y demuestra, as como describe al terapeuta, las actividades que debe realizar en tales circunstancias. 9) Prctica positiva : El paciente debe leer palabras cuyo nmero aumenta a medida que es capaz de hablar ms fluidamente, para lo cual debe poner en prctica todo lo aprendido anteriormente. De esta manera el paciente llega a leer frases antes de hacer una pausa

para respirar. Debe continuar realizando el modelo de respiracin en todo momento. 10) Apoyo social : Consiste en el relato del paciente a sus amigos y familiares de su progreso y con la ayuda de stos, recordando su nuevo modelo de inspiracin y habla, cada vez que demuestre tener tendencia a tartamudear. 11) Procedimiento pblico : Se le instruye al paciente a buscar las palabras, personas o situaciones desencadenantes de la tartamudez, los que deber enfrentar usando los procedimientos aprendidos.

12) Prctica post- tratamiento : Ensayar los procedimientos de relajacin y respiracin, varias veces al da. 13) Controles : El paciente debe acudir a control dos veces por semana, acompaado de un familiar o amigo que corrobore sus progresos.

TRATAMIENTO DEL FARFULLEO

El tratamiento estar encausado por la evaluacin inicial. ste se basar en los siguientes puntos: Significancia del trastorno para el paciente Conciencia de alteracin Reeducacin respiratoria Disminucin de la velocidad del habla

El tratamiento se inicia grabando al paciente cuando est comentando algo, despus se le grabar en conversacin y luego leyendo. El paciente se debe escuchar a s mismo para luego preguntarle si l se entiende, como encuentra que habla. De esta manera le demostraremos su trastorno del ritmo del habla.

Referido al tratamiento de la respiracin, por lo general estos pacientes tienen respiracin costal alta; entonces deberemos reeducar este parmetro para tener un mayor volumen areo. Luego se trabaja con la coordinacin fonorespiratoria (CFR), lo que va relacionado con la disminucin de la velocidad del habla que es el principal punto que incide en sus emisiones.

Para que el paciente llegue a la normalidad se le pide que hable muy lento y modulado. Se comienza con series automticas (das de la semana, meses,

nmeros, etc), llegando a una emisin extensa con estas caractersticas. Despus pasamos a un habla menos modulada y no tan lenta hasta hacer la secuencia normal, donde trabajaremos la lectura y el habla espontnea.

FARFULLEO LENTO NORMAL

Series automticas Lectura

Oraciones Habla espontnea

Prrafos

Para trabajar la CFR se le pide al paciente que inspire, cuente del 1 al 5 y que luego bote el aire residual. Debe seguir el mismo ejercicio inspirando, contando los cinco nmeros siguientes y botando el aire sobrante.

Ej: 1-2-3-4-5//6-7-8-9-10//.... Luego se disminuye la velocidad aumentando la cantidad de nmeros a contar. Es decir, inspirar, contar del 1 al 10 y luego botar el aire que le queda para seguir despus con la segunda inspiracin, contar del 11 al 20, botar nuevamente y as sucesivamente.

Ej: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10//11-12-13-14-15-16-17-18-19-20//...

Despus se puede continuar con los das de la semana, pero lo deben realizar en forma exagerada. Tambin se puede hacer con los meses del ao.

Ej: Lunes-Martes-Mircoles//Jueves-Viernes-Sbado//Domingo Otro tipo de reeducacin de CFR son los textos. En primera instancia textos de ms o menos 180 palabras. Deben estar sin puntuacin, el terapeuta pondr los puntos sin que el texto pierda su significado, y as el paciente deber parar en ellos y tomar aire. Despus se le aumenta la complejidad sacando puntos del texto.

Como segunda opcin se trabajar textos donde la ltima vocal de cada frase se alargue, por lo que el paciente deber tomar ms aire. Por ltimo, se debe trabajar la CFR en habla espontnea donde se le pide al paciente que nos cuente una pelcula, cuento o historia. En ese momento vamos corrigiendo ste aspecto. Lo ideal es que las ltimas sesiones sean grabadas para que lo pueda repetir en su casa.

ANEXO

ENCUESTA PARA LAS MADRES

(Marcar con una X en el casillero que corresponda a su respuesta)

Nombre del nio : Edad : Fecha : Nombre de la madre :

 Edad : Escolaridad materna : |PREGUNTAS |S |NO | |1.- Me molesta cuando tartamudea? | | | |||| |2.- Me enojo cuando tartamudea? | | | |||| |3.- Evito hablar con el o ella? | | | |||| |4.- Termino las palabras o frases que el o ella no puede | | | |decir? | | | |||| |5.- Evito mirarlo(a) cuando habla? | | | |||| |6.- Le pido que hable despacio y con cuidado? | | | |||| |7.- Converso con el o ella sobre lo que le pasa? | | | |||| |8.- Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella? | | | |||| |9.- Cundo est ms tranquilo(a) y habla mejor se lo digo? | | | |||| |10.- Pienso que es algo que se pueda contagiar o pegar a | | | |otros? | | | |||| |11.- Pienso que lo hace porque quiere? | | | |||| |12.- Pienso que lo hace porque no se da cuenta? | | | |||| |13.- Espero que termine la frase completa aunque tartamudee? | | | |||| |14.- Hay otros familiares que lo molestan? Identifquelos. | | | |||| |15.- En el barrio lo molestan? | | |

ENCUESTA PARA LOS NIOS

(Marcar con una X en el casillero que corresponda a su respuesta) Nombre : Edad : Fecha :

|PREGUNTAS |S |NO | |1.- Evito hablar. | | | |||| |2.- Evito pronunciar ciertos sonidos. | | | |||| |3.- Dejo que alguien hable por m. | | | |||| |4.- Dejo que alguien termine las palabras que yo no | | | |puedo decir. | | | |||| |5.- Cambio una palabra por otra. | | | |||| |6.- Cuando leo, omito la palabra que no puedo decir. | | | |||| |7.- Uso algunos sonidos o movimientos para empezar | | | |a hablar. | | | |||| |8.- Evito mirar a mi oyente. | | | |||| |9.- Me da vergenza hablar en pblico. | | | |||| |10.- Trato de hablar despacio y con cuidado. | | | |||| |11.- Me detengo y pienso antes de empezar a hablar. | | | |||| |12.- Pienso que los dems se van a rer cuando voy a hablar. | | |

PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS Profesora: Ana Mara Torres Fecha: 26 de Septiembre del 2002 03 de Octubre del 2002 Los menores afectados por malformaciones en el periodo gestacional presentan una serie de alteraciones. Entre las cuales la fisura comprende una alteracin del habla y voz la que requiere un tratamiento integral.

El tratamiento de fisurados se realiza en centros de derivacin nacional como el hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. Los hallazgos de nios con fisuras, desde marzo de 1997, nacidos en hospitales pblicos y beneficiarios de FONASA se consideraron como una enfermedad catastrfica. Para ellos, desde que nacen hasta los quince aos, se les asegura una atencin gratuita. En el proceso de rehabilitacin del menor se encontrarn el trabajo y esfuerzo de muchos profesionales. Es en esta labor donde el fonoaudilogo tiene un papel fundamental.

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE FISURADO

En los fisurados podemos encontrar cuatro tipos de nasalidades: Hipernasalidad: el velo esta inapropiadamente bajo durante la produccin de vocales y consonantes orales. Este tipo de nasalidad esta presente en un 100% de los casos. Hiponasalidad: el velo est elevado durante la produccin de consonantes nasales. En el fisurado este tipo de nasalidad se presenta luego de la operacin del labio producto de que la narina afectada suele quedar pegada. Cul de Sac: suele presentarse en pocos casos de nios fisurados y uno de ellos es la presencia de amgdalas hipertrficas. Nasalidad asimilativa o coarticulacin: este tipo es una nasalidad excesiva de la vocal cuando el istmo velo farngeo permanece abierto demasiado tiempo para las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto para las consonantes que siguen a la vocal afectada. Entre las anomalas que se pueden encontrar en este tipo de pacientes postoperatorio se pueden mencionar las cicatrices retrctiles: el msculo queda retrado generalmente en el paladar blando. Tambin se incluyen las fstulas que son fisuras de pequeo tamao aproximadamente de 5 mm. o menos. Las fisuras residuales son otro de tipo de anomalas son de tamao igual o mayor a 5 mm. pudiendo tener dos formas: fusiformes o puntiformes. Las fisuras residuales ms comunes son las que se dan en el agujero palatino anterior. Tanto las fstulas como las cicatrices retrctiles se generan por una mala cicatrizacin o en casos de suturas inadecuadas. El lugar en que se encuentran dentro del paladar va a provocar que exista una alteracin del timbre, no por mal funcionamiento del esfnter velo farngeo sino por el escape de aire que se produce a travs de estas aberturas. Las que se ubican en la parte posterior, en pleno paladar blando como en el lmite son

las que ms complican las salidas del aire (fisuras residuales). En la zona anterior el escape de aire es menor y por lo tanto es ms fcil de manejar. Tambin, ocurrir lo mismo en aquella fisura que se encuentra en la vula. Siguiendo con las fisuras residuales se debe decidir entre la operacin o una placa obsturadora. En estas ltimas, podemos encontrar las de acrlico (con forma delgada, rugas y gancho) y las de metal (con rugas y forma delgada tapando slo la fstula). En el proceso de evaluacin se utiliza la observacin anatomofuncional. En la cual, se procede a realizar exmenes como espejo de Glatzel (evala la permeabilidad del esfnter velo farngeo), Fibroscopa (corrobora el examen anterior y determina si la alteracin del esfnter es funcional u orgnica). El objetivo de la terapia funcional es conseguir el cierre completo del esfnter a travs de fonemas con cierre total. Cuando es orgnico el tratamiento es quirrgico y teraputico. Antes de la operacin se debe observar que tan funcional o no es un rgano. Por eso se debe ver y trabajar el tipo de cierre con el fin de evitar terapias tan invasivas como la ciruga. La que se sugiere es el implante de silicona.

TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS

1. Evaluacin de todas las reas del lenguaje: Habla : TAR SAF. Fonologa : TEPROSIF. Semntico : TEVI (que mide slo comprensin del lenguaje) e ILLINOIS (que mide semntica completa) Morfosintctico : STSG y FOSTER. Pragmtica : Protocolos de pragmtica. 2. Evaluacin de habla: Cualidades del fonema: - Punto articulatorio: esta dado segn las estructuras que actan y el punto donde estas inciden se dividen en: bilabiales, labiodentales, postdental, alveolar, palatales, velares.

- Funcin de las cuerdas vocales: si en la emisin del aire las cuerdas se aproximan y empiezan a vibrar, se origina un fonema sonoro. Por el contrario, si las cuerdas se acercan, pero no vibran dan lugar a un fonema

fono. - Timbre: cuando el aire sale por la cavidad oral, debido al cierre del esfnter velo farngeo los fonemas emitidos son orales. Cuando esta abierto el conducto nasal y semiocluido el conducto oral se producen los sonidos nasales.

- Modo: existen distintos modos de articulacin segn la posicin que adopten los rganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. As, tenemos las oclusivas (cierre completo en algn nivel del tracto vocal), fricativas (constriccin del tracto vocal sin que exista un cierre completo), africadas (combinacin de oclusivas y friccin), laterales (la corriente de aire escapa por uno o ambos lados de la lengua), vibrantes (interrupciones intermitentes del aire sonoro debido a vibraciones en la punta de la lengua). Si en la evaluacin los fonemas anteriores estn alterados se parte por el siguiente plan de tratamiento: Para el fonema /p/ se observa que su punto articulatorio se encuentra alterado, la funcin de las cuerdas est alterado, el timbre se nasaliza y el modo oclusivo por golpe gltico. Lo primero es evaluar si su timbre es oral debido a un mal uso o por hipernasalidad. Para esto se utiliza el espejo de Glatzel con el fonema /p/ con el objetivo de inhibir el golpe gltico. Se trabaja obturando narinas suavemente para que el paciente aprenda a canalizar el aire dando la sensacin de normalidad. Se da tonicidad a los labios, hipotnicos o sin trabajo, a travs de masoterapia. Se le practican al paciente masajes de labio superior e inferior (pellizcar y retirar; dedos a cada lado de las comisuras estirndolas; tambin, el labio es llevado hacia delante. stas tcnicas son usadas para recuperar la funcin de esfnter del labio). Luego, se hacen praxias dirigidas. Por ejemplo: que expulse aire, pero que no salga por la boca. Posteriormente, se van destapando las narinas. Primero media narina o una narina entera hasta conseguir destapar ambas narinas. Aunque la /p/ no sea emitida totalmente correcta, pero si se consigue el objetivo que es inhibir el golpe gltico. A esta inhibicin tambin ayuda la discriminacin auditiva. Primero, la discriminacin del otro dando sonidos buenos y con golpe gltico. Luego se produce la discriminacin en s mismo. La humidificacin de los labios tambin ayuda a que no escape aire y da fuerza labial suficiente. En esta etapa se realiza una reevaluacin del funcionamiento del esfnter velo farngeo. Se realiza nuevamente el examen de Glatzel y se determina si existe hipernasalidad o era consecuencia de un mal manejo de aire. As como en los fricativos /f/, /s/, /ch/ las compensaciones ms comunes

son fricacin nasal, fricacin farngea y ronquido farngeo. Se deber adecuar segn la compensacin que presente preparandola auditivamente.

TRASTORNOS MOTORES ORALES

Profesor : Soledad Cuesta Rodrigo silva. Fecha : 4 de Junio del 2002 Los trastornos motores orales poseen tres caractersticas principales. Estas son: 1. Dificultades del Tono Muscular Orofacial: La persona puede presentar una hipertona o una hipotona. Caractersticas: - Dificultan paso de alimentos en forma normal hacia el estmago - Disminucin en el nmero y rango de movimientos mandibulares y linguales. - La consistencia licuada de alimentos es utilizada en ambos casos por mejor control del paciente. 3. Reflejos Patolgicos Orales: stos son: - Protrusin Lingual: movimiento antero-posterior de la lengua, presente en reposo y/o durante la alimentacin.

- Mordida Tnica: excesivo cierre de arcadas dentarias frente a la estimulacin de los molares. - Bloqueo Mandibular: apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la presentacin de alimento o estmulo llamati vo para el paciente.

Caractersticas: Presentes en patologas neurolgicas: parlisis cerebral. No forman parte del desarrollo normal. Dificultan la posibilidad del desarrollar el habla. Se asocian a otros reflejos patolgicos del resto del organismo.

4. Disfagia: Corresponde a la dificultad para alimentarse va oral. Caractersticas: Problemas para movilizar el alimento. Retraso o ausencia del reflejo de deglucin Dificultades con tono muscular. Dificultades con postura segmentaria y general. En disfagia severa se opta por gastrostoma.

TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL

El lenguaje es una funcin cognitiva superior, es por este motivo que se puede encontrar asociado a otros trastornos centrales como son las agnosias, las apraxias, la alexia y la agrafia

AGNOSIA

Este trmino fue introducido por Freud (1956-1939) en 1891 en el campo de la Neurologa. Se entiende por ella como el defecto de reconocer algo, ya sea un objeto, un rostro, un sonido y otros; por una lesin cerebral. Los estudios clsicos sitan este dao en las reas de asociacin sensorial de la corteza cerebral sin encontrarse lesionadas las reas sensoriales primarias.

Sin embargo, actualmente, Gerschwind (1965) plante que las agnosias se pueden comprender mejor desde el punto de vista de la migracin neuronal. En otras palabras, propone que stas corresponden a trastornos aislados de la funcin de nombrar personas u objetos, que nacen de daos que aslan las reas del lenguaje en el hemisferio izquierdo de las reas de reconocimiento de la percepcin del hemisferio derecho o de ambos hemisferios.

Al momento de diagnosticar esta patologa es necesario considerar:

La lesin se encuentra en el rea de asociacin cortical y no a nivel receptor sensorial, la va sensorial o el rea de recepcin sensorial primaria en la corteza. Estar familiarizado con el apartado del test a ocupar.

Se han distinguido distintos tipos de agnosia. Las ms importantes son:

1. Agnosia Visual: sta corresponde, desde le punto de vista de la desconexin neuronal, a la prdida de asociacin de la va visual con la del lenguaje. Esto se debe a una lesin bilateral muy amplia del lbulo parietal y occipital. Tambin, se puede producir una agnosia unilateral izquierda por un dao de la corteza visual de dicho hemisferio ms una lesin del rodete del cuerpo calloso o de la extensin de la sustancia blanca de la corteza de asociacin de los lbulos parietal y occipital izquierdos.

Ahora bien, Lissauer en 1980 argument que el reconocimiento visual poda verse afectado por dos vas:

- Por una percepcin alterada. En este caso, los pacientes son incapaces de reconocer los objetos porque no pueden verlos correctamente. Es lo que se denomin Agnosia Aperceptiva. sta suele mejorar con el objeto en movimiento y se describen en la presencia de lesiones cerebrales difusas e intoxicaciones por monxido de carbono. - Por afectacin del proceso de asociacin de lo percibido con su significado. Aqu, las personas no pueden reconocer el objeto porque no pueden acceder a su significado. sta se conoce tambin bajo el nombre de Agnosia Asociativa. En este tipo de agnosia el sujeto muestra una correcta percepcin del objeto a travs de la copia de ste o de tareas de emparejamiento. Por lo tanto, no se limita a un problema de denominacin por confrontacin visual puesto que el paciente es incapaz de definirlo o

indicar su reconocimiento a travs de la mmica.

- Adems, es importante sealar que se puede encontrar asociada a otros defectos y trastornos. Algunos de ellos son la hemianopsia, prosognosia (agnosia visual que no permite reconocer los rostros), defectos constructivos, alexia sin agrafia, amnesia y algn grado de anomia. No se puede dejar de mencionar la dificultad para reconocer los colores y combinarlos con sus nombres; lo que se denomina agnosia de los colores (Benson, 1979).

2. Agnosia Auditiva: corresponde a la incapacidad para reconocer estmulos sonoros ya sean lingsticos como no lingsticos. Es por este motivo que se dividen en dos grandes grupos: Agnosia Verbal Auditiva y Agnosia Verbal Pura. La primera de ellas se define como el deterioro en la identificacin de los estmulos no lingsticos con persistencia de la agudeza auditiva. La lesin en este tipo de agnosia no se ha podido establecer; sin embrago, se ha propuesto que tiene lugar en las reas de asociacin auditivas en los dos hemisferios. La segunda, se refiere a que la persona no es capaz de comprender el lenguaje, aunque puede leer y entender muy bien aquello que lee. El dao en la sordera verbal pura puede ser uni o bilateral en los lbulos temporales. Finalmente, cabe destacar que la presencia de ambos tipos de agnosias (sordera verbal pura y agnosia verbal auditiva) producen el sndrome de sordera cortical que se da por lesiones bilaterales en el lbulo temporal.

3. Agnosia Tctil: este tipo de agnosia, segn Geschwind (1965), se denomin tambin Afasia Tctil. ste fue definido como un trastorno de incapacidad para nombrar objetos como respuesta a estmulos tctiles mantenindose intacta la capacidad para nombrarlos a travs de estmulos visuales o auditivos. Adems, el discurso espontneo no sufrira ninguna alteracin. La lesin queda claramente manifestada cuando la persona es capaz de responder a estmulos somestsicos del mismo hemisferio y no cuando corresponden al hemisferio opuesto. Ahora, si la lesin se produce en el rea de asociacin somestsica o en el cuerpo calloso hay una mayor probabilidad para que se produzca una agnosia tctil de la mano derecha. Segn investigaciones realizadas por Beauvois y cols. (1978) lograron denominar Afasia Tctil Bilateral a aquellos casos en que la persona no es capaz de nombrar los objetos con slo tocarlos, pero puede dar los nombres cuando los escucha; semejantes a las agnosias auditivas y visuales. En estos casos tampoco fue posible identificar donde se encontraba la lesin; no obstante, se presume que es en los lbulos parietales.

Sndrome de Gerstmann: ste consiste en un dao parietal izquierdo, el

cual, se caracteriza por cuatro sntomas: agnosia de dedos, desorientacin izquierda-derecha, acalculia y agrafia. El sndrome de Gerstmann fue descrito en un principio por este mismo en 1931. Sin embargo, posteriormente se logr identificar que es poco probable su aparicin y que por tanto se asume su presencia aunque no se identifiquen los cuatro sntomas que los caracteriza. Adems, el investigador Benson sugiri que este trastorno forma parte de un sndrome de la circunvolucin angular izquierda que es ms importante. En este ltimo, se incluye la alexia, afasia con fluidez moderada y deterioro constructivo moderado.

APRAXIA

Alteracin de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad, falta ce coordinacin, alteracin sensitiva ni insuficiencia en la comprensin de rdenes. La principal caracterstica es la imposibilidad de realizar una accin determinada.( Geschwind, 1975). sta tambin fue definida como una alteracin de la planificacin motora de nivel superior, que afecta la integracin de los componentes motores necesarios para desarrollar un acto motor complejo.

Adems, algunas de las apraxias pueden afectar los programas motores de los msculos del habla. Tambin, otras pueden coexistir con trastornos del lenguaje como afasia. APRAXIA IDEOMOTRIZ Este tipo de apraxia es la ms comn de todas. Frecuentemente, se manifiesta por la incapacidad de realizar un acto motor ordenado. En cuanto al deterioro, lo ms importante se presenta en los msculos de la boca, de las extremidades superiores e inferiores y en el tronco. Asimismo, hay tipos especficos de apraxia como la de las extremidades en donde, la persona presenta dificultades para saludar con la mano, realizar un saludo militar, o golpear una pelota, siempre obedeciendo una orden. Otra es la apraxia del tronco en sta los problemas se presentan al inclinarse para hacer una reverencia o balanceo para tirara una pelota. Respecto a lal evaluacin sta se puede realizar dando al paciente ciertas instrucciones en orden jerrquico para que las realice. La mayor dificultad se presenta cuando debe realizar un acto motor espontneo. Todas las rdenes no deben ser guiadas con gestos slo con indicios verbales. Sin embargo, cuando el paciente se ve imposibilitado de realizar el acto motor,

el examinador puede pedirle que imite la accin. Por ltimo, se puede presentar objetos reales con los cuales se ha demostrado una, mejor respuesta a la orden. En relacin a las reas del cerebro involucradas en esta afeccin se puede mencionar que para poder realizar una evaluacin de la praxis es necesario un indemnidad del rea de Wernicke. Esto debido a que la lesin, en las apraxias se encuentra en las vas motoras del lenguaje del lado izquierdo produciendo la alteracin en el lado derecho. Sin embargo, tambin se puede producir una lesin en rea derecha, por ejemplo un a orden verbal dada a la corteza motora derecha para realizar un movimiento en el lado izquierdo del cuerpo se debe transferir de la corteza premotora derecha por medio de la fibras anteriores del cuerpo calloso. De este modo, cualquier interrupcin de las fibras callosas anteriores producir una apraxia del lado izquierdo, particularmente de la mano. Este sndrome se denomina apraxia simptica en aquellos que presentan asociada una afasia de Broca y hemiplejia derecha. sta, tambin suele llamarse apraxia callosa. Actualmente, hay una alteracin que se denomina apraxia cintica de los miembros, si bien no se considera una apraxia genuina, ste es un trastorno motor leve en la extremidad y la mano opuesta al la lesin cerebral, la cual suele asociarse a una afasia de Broca. En general, se caracteriza por una falta de destreza en la mano y por una falta de reflejos involuntarios para agarrar algo. APRAXIA ORAL Incapacidad para realizar movimientos que no son del habla con los msculos de la laringe, faringe, lengua y mejillas; aunque se conservan los movimientos automticos y hasta a veces imitativos de esos mismos msculos. De acuerdo a la terminologa psicolgica tambin se puede denominar Apraxia bucoifacial. Algunas de las caractersticas son que no se debe a parlisis, ni ha incoordinacin o debilidad de la musculatura. Adems, puede coexistir con una apraxia del habla. Respecto a la evaluacin, sta se debe hacer mediante un nivel espontneo con respuesta a rdenes dadas y a un nivel que oriente sobre la capacidad para imitar acciones.

Prueba para la Apraxia oral

A.- Praxias Aisladas 1.- Abra la boca 1. saque la lengua 2. sople 3. Mustreme los dientes 4. Frunza los labios

5. Tquese la nariz con la lengua 6. murdase el labio inferior 7. silbe 8. Pase la lengua por los labios 9. Carraspee 10. saque y vuelva a meter la lengua 11. haga rechinar los dientes 12. sonra 13. golpee su lengua en la parte superior de la boca 14. Golpee los dientes como si estuviera tiritando 15. tquese el mentn con la lengua 16. tosa 17. infle las mejillas 18. Mueva la lengua de lado a lado 19. pronuncie la m B.- Praxias en Secuencia C.- Apoyo respiratorio: Soplar velas. APRAXIA IDEACIONAL O IDEATORIA Incapacidad para realizar un plan motor complejo respetando su sucesin lgica causada por una lesin cerebral, exactamente lo contrario a lo que sucede en la Apraxia ideomotriz. Es decir, no se puede ejecutar bien una accin motora compleja que involucre a todos los elementos de un acto motor en una secuencia. Sin embargo, si puede realizar actos o series individuales de forma voluntaria. Generalmente, esta alteracin es bilateral y con frecuencia se asocia a demencia o a otros trastornos cerebrales generalizados. Casi siempre se observan trastornos en la memoria y alteraciones de la comprensin verbal en lo pacientes que padecen la apraxia. Adems, parece que tuvieran dificultad par reconocer el uso de los objetos. Debido a estas razones, la persona no puede desenvolverse en el medio en forma suficiente como para sobrevivir, es decir, no es capaz de realizar las actividades normales diarias por ejemplo cocinar. Por ltimo, este tipo de apraxia es un signo de deterioro intelectual generalizado.

TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS

Deficiencia cortical representada por una incapacidad de dibujar o realizar una construccin con cuerpos en el espacio. Para poder evaluar a estos pacientes se les pide que reproduzcan dibujos o

que construyan diseos en bloques o ensamblar piezas de objetos.

Para poder entender ms este trastorno se puede decir que la capacidad constructiva es la que permite dibujar o construir figuras bi o tridimensionales. En esta funcin cognitiva entran en juego las funciones del lbulo occipital, frontal y principalmente parietal. Adems, es necesario mencionar que las lesiones del hemisferio derecho producen mayor complicacin que las del hemisferio izquierdo. Es as como, un paciente que presenta una lesin en el hemisferio derecho puede tener dificultades al intentar describir o explicar de forma verbal su accin motora espacial o visual. Asimismo, las alteraciones constructivas suelen ser signos de demencia latente. Para un mejor diagnostico se puede utilizar el Test de Boston y el Test Gestaltico de Bender, ya que stos son muy sensibles a cualquier lesin de los lbulos parietales. Por ultimo en nios que tengan retraso en las habilidades constructivas se puede aplicar el Test de Integracin Visomotora de Desarrollo.

APRAXIA DEL HABLA

Es un trastorno adquirido del habla de origen neurolgico por una lesin focal en el hemisferio izquierdo. Especficamente, se produce una afeccin cortical del Centro de Broca o regin premotora y/o una lesin subcortical del ncleo ventral anterior del tlamo. Este tipo de apraxia se caracteriza por la disminucin de la capacidad para ejecutar los movimientos voluntarios necesarios para lograr una articulacin y prosodia adecuada. De este modo, se encuentra una incapacidad para programar espacial y temporalmente la accin motriz de los rganos fonoarticulatorios, es decir, se evidencian errores en la posicin que stos adoptan. Esta alteracin no se explica por una parlisis, debilidad o descoordinacin de la musculatura articulatoria, ni tampoco por la presencia de disartria, afasia o apraxia oral. En relacin a las caractersticas clnicas observadas en la apraxia del habla, se destacan las siguientes alteraciones: Comprensin normal o conservada: El paciente conserva la comprensin de situaciones cotidianas. Es capaz de discriminar palabras acsticamente semejantes, adems de entender y seguir rdenes simples. Puede decodificar preguntas, frases afirmativas y negativas de corta y mediana longitud. En relacin a la lectura, sta se encuentra conservada demostrando comprensin de relatos y/o historias sencillas. Dificultad para iniciar el movimiento: En su esfuerzo por encontrar las

posturas articulatorias correctas, el paciente demuestra conductas de ensayo y error, de tanteo, de autocorreccin y equivocacin. Asimismo, son comunes las muecas faciales acompaadas de movimientos silenciosos y fonatorios. Articulacin inconsistente: Los errores articulatorios son muy variables de un paciente a otro. Adems, los ensayos de ejecucin cambian en un mismo paciente. Velocidad lenta del habla (disprosodia): El paciente reconoce su dificultad articulatoria por lo que, lentamente busca los puntos articulatorios correctos, espaciando las slabas sin las inflexiones tonales adecuadas y acentuando uniformemente. En consecuencia, se observa una prosodia montona producto de una compensacin del trastorno articulatorio. Por lo cual, la existencia de islas de habla fluida rodeadas por trechos de habla mal articulada identifica este problema como diferente a cualquier otro relacionado con la comunicacin. Mejor rendimiento en tareas verbales automticas que voluntarias: El paciente tiene dificultad para verbalizar voluntariamente, o sea, cuando debe concentrarse en una palabra, hace varios intentos y ensaya varias veces. Esto, a pesar de encontrarse intactas la fuerza y la coordinacin muscular (ausencia de parlisis, ataxia o coreotetosis). Y, de poseer conciencia del acto que quiere realizar (ausencia de trastornos gnsicos o intelectuales). Por el contrario, si puede contar nmeros, maldecir, repetir el Padre Nuestro y emitir expresiones de saludo y despedida. Todo lo anterior, lo realiza sin esfuerzo ni errores significativos, es decir, en el lenguaje automtico no tiene problema. Asimismo, la imitacin tambin est mejor conservada que el habla espontnea. Con respecto al diagnstico diferencial, es necesario distinguirlo de otros trastornos del habla, como es la disartria. Es as como en la disartria, los movimientos articulatorios son ms consistentes, predominando los errores de distorsin. En cambio, en la apraxia del habla se produce un deterioro en la articulacin por la inconsistencia en la iniciacin, seleccin y secuencia de movimientos articulatorios. Adems, los pacientes que sufren este trastorno no muestran alteraciones persistentes en la fonacin, la respiracin y la resonancia, en tanto que los disrtricos presentan casi siempre importantes alteraciones fonatorias, de resonancia y de respiracin. Paralelamente, en la disartria se produce un deterioro de la musculatura no comprometida con el habla, que implica parlisis, debilidad, movimientos involuntarios, o ataxia. Por su parte, los aprxicos del habla no presentan estos deterioros neurolgicos. Siguiendo con el diagnstico diferencial, tambin se hace imprescindible descartar trastornos de lenguaje, como son la afasia de Broca y la afasia de Conduccin. Para hacer una comparacin ms clara, se presentan las siguientes tablas:

TABLA 1: Diagnstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Broca |TAREAS |APRAXIA DEL HABLA |AFASIA DE BROCA | |COMPRENSIN AUDITIVA |Compromiso leve |Compromiso moderado a leve | |LECTURA |Compromiso leve o mnimo |Compromiso moderado a leve | |ESCRITURA |Compromiso leve o mnimo |Compromiso severo | |DENOMINACIN |Compromiso muy leve |Compromiso severo a moderado | |PRAXIAS ORALES |Compromiso moderado |Compromiso severo a moderado | |ARTICULACIN |Parafasias fonmicas en grado moderado a |Parafasias fonmicas en grado moderado a | | |leve |leve | | |Neologismo en grado leve |Neologismos ausentes | |PRAXIAS IDEOMOTORAS (GESTOS) |Ningn compromiso |Compromiso moderado | TABLA 2: Diagnstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Conduccin |APRAXIA DEL HABLA |AFASIA DE CONDUCCIN | |Dificultad al inicio de la palabra |Dificultad en la mitad o al final de la palabra | |Produccin lenta de las palabras |Produccin rpida de las palabras | |Autocorreccin y ensayo y error |Autocorrecin y ensayo y error | |Gran esfuerzo en los rganos fonoarticulatorios, aumento del |Sin problema del tono muscular | |tono muscular y de la tensin | | |Distorsin articulatoria |Sin problemas articulatorios | |La articulacin se presenta con parafasias fonmicas en grado |Parafasias fonmicas en grado severo | |moderado a leve y neologismo en grado leve | | | |Neologismo en grado moderado a severo | |Las praxias orales presentan un compromiso moderado |No evidencia compromiso de praxias orales | |No fluente |Fluente | |Sin compromiso de la escritura |Compromiso de la escritura | |Compromiso leve o mnimo de la lectura |Compromiso moderado a leve de la lectura | |Compromiso leve de la comprensin auditiva |Compromiso moderado a leve de la comprensin auditiva | |En la denominacin el compromiso es muy leve |Compromiso severo de la denominacin |

Evaluacion de la apraxia del habla

1. Habla espontnea: - conversacin - descripcin de la lmina nmero uno del Test de Boston 2. Tiempo mximo de fonacin: Mide la capaciad voluntaria para producir una fonacin. 3. Diadococinesia: debe repetir varias veces en forma rpida PA-TA-CA 4. Repeticin de palabras de larga y corta metra 5. Repeticin de oraciones 6. Lenguaje espontneo: contando de uno a diez 7. Lectura oral de oraciones y texto Pronstico de la apraxia del habla El pronstico vara de paciente en paciente, y se ve influido por los siguientes factores: 1. Edad del paciente 2. Estado de salud general 3. Lesin limitada en la regin cortical 4. Compromiso leve o moderado del habla 5. Coexistencia de otros trastornos como: - apraxia oral - afasia 6. Autocorrecin 7. Generalizacin de lo aprendido 8. Control mdico 9. Motivacin 10. Apoyo familiar 11. Causa traumtica

DISPRAXIA

La dispraxia es una debilidad motriz generalizada o circunscrita a ciertas habilidades. Si se presentara en la zona lingofacial puede que haya un trastorno en el lenguaje. Esta patologa es conocida como el "Sndrome de nio torpe", debido a que el menor o adulto que la posee puede ser crnicamente torpe o propenso a accidentes. Se diferencia de la apraxia debido a que esta ltima implica la falta o ausencia de un movimiento. Antiguamente, las dispraxias se clasificaban dentro de los trastornos

severos a nivel del lenguaje expresivo. En un principio, esta afeccin se divida en Audiomudez y Afasia Congnita de Expresin. Esta divisin, presentaba las siguientes caractersticas: expresin alterada desde el inicio, evolucin deficiente (palabras deformadas, vocabulario reducido, discurso agramatical sin organizacin y repeticin reducida), comprensin relativamente mejor, audicin normal y un desarrollo motor deficiente.

Con respecto a la anamnesis se hallaron datos tales como: retardo global del desarrollo motor; marcha tarda e insegura durante un tiempo; dificultad para subir y bajar escaleras, saltar y correr; torpezas en gestos habituales (vestirse, comer) y en gestos que requieren de motricidad fina.

En cuanto al examen motor, se observa: incapacidad para coordinar los movimientos clsicos (girar manos, mantener el equilibrio en un pie, etc); las sincinesias son todava importates despus de los ocho aos; parecen incapaces de organizar un movimiento complejo; las actividades motrices se ejecutan lenta e imperfectamente (hipomimia, torpeza al soplar y en la movilidad lingual).

Luego, aparecen las investigaciones de Ajuriaguerra y colaboradores, quienes distinguen dos tipos de dispraxias. Una, es la Audiomudez de Forma Disprxica. sta se caracteriza por un dficit masivo de la expresin verbal en la emisin de fonemas aislados y asociados, como en la organizacin del discurso. La otra, es la Audiomudez con Trastornos de Organizacin Temporal. En esta ltima, el paciente posee un menor dficit de la elaboracin del lenguaje, un comportamiento motor normal para su edad y dificultades particulares de organizacin temporoespacial. Cabe destacar, que se considera que no todas las audiomudeces con una buena comprensin verbal se acompaas de dispraxia.

Actualmente, para referirse a las dispraxias se ha adoptado el trmino "Dispraxia del Desarrollo". Este, implica un retraso del desarrollo de la coordinacin de movimientos, que no puede explicarse por un retraso intelectual general o por un trastorno neurolgico especfico, congnito o adquirido. Adems, es muy frecuente que la torpeza de los movimientos se acompae de un cierto grado de dficit en la resolucin de tareas cognocitivas visuoespaciales.

Ahora bien, las caractersticas que presenta este cuadro son: Coordinacin de movimiemtos significativamente inferior al nivel esperado

de acuerdo a la edad del nio y con su inteligencia, lo cual tiene que estar presente desde los comienzos del desarrollo. Esta capacidad se valora mejor mediante la aplicacin individual de tests estandarizados. No se debern a consecuencias directas de dficits de la visin, de la audicin o de cualquier trastorno neurolgico diagnosticable. El grado en el que el trastorno afecta principalmente a la coordinacin de movimientos finos o groseros es variable y su forma especfica vara con la edad. Pueden retrasarse los hitos del desarrollo motor. Pueden presentarse, adems, dficits del lenguaje (en especial de la articulacin). Torpeza motriz general, lento en aprender a correr, saltar, subir escaleras, abrocharse y desabrocharse los botones. Torpeza motora general, para los movimientos finos y/o gruesos (dejan caer las cosas, tropiezan, chocan con obstculos, poseen mala letra). Baja habilidad para dibujar, para armar rompecabezas, usar juguetes de construccin, comprender mapas geogrficos, etc. Por ltimo, en la exploracin clnica se encuentran los siguientes datos: Notoria falta de madurez neurolgica, en forma de movimientos coreicos, discinesias y movimientos en espejo, entre otros. Escasa coordinacin de movimientos finos y groseros ( en general llamados signos neurolgicos menores debido a que su presencia es normal en nios ms pequeos y a su falta de valor para la localizacin de una lesin). Los reflejos tendinosos pueden estar exaltados o disminuidos de un modo bilateral, pero no asimtricos. Dificultades escolares, que en ocasiones pueden ser graves. Problemas sociales, emocionales y del comportamiento. No tienen que presentarse trastornos neurolgicos diagnosticables (Parlisis Cerebral o Distrofia Muscular), pero en algunos casos hay antecedentes de complicaciones perinatales, tales como muy bajo peso al nacer o de un parto prematuro.

ALEXIA

Incapacidad para reconocer la palabra escrita o impresa, como consecuencia de una lesin cerebral . Esta alteracin se considera como un trastorno adquirido de la lectura. En cuanto al trmino alexia literal, tiene relacin con la incapacidad para reconocer letras; y la alexia verbal con imposibilidad de reconocer las letras pero no las palabras.

Alexia sin agrafia Prdida de la habilidad para leer material impreso, con disminucin de la capacidad para escribir, ya sea en forma espontnea o mediante dictado. Esta afeccin se produce repentinamente por una obstruccin de la arteria posterior izquierda, en las personas diestras. Principalmente lo que llama la atencin es que la persona puede escribir largos enunciados pero no es capaz de leerlos. Si bien despus de una recuperacin pueden volver a leer siempre significar un esfuerzo. La escritura esta menos alterada que la lectura y la persona va a escribir mejor al dictado que copiando. En cuanto a otros trastornos asociados ese puede mencionar que los pacientes tambin pueden presentar problemas con la memoria a corto plazo, una ligera anomia y /o agnosia visual. Una de las alteraciones ms comunes que se presenta con la alexia es la incapacidad para evocar nombres d colores. Alexia con agrafia Trastorno casi total de la lectura, con una disminucin muy importante de la escritura adems, de una pequea afasia y una acalculia. Dejerine, situ el origen de la alexia con agrafia en la circunvolucin angular del lbulo parietal dominante. Este investigador consider que la protuberancia angular en el lbulo parietal inferior era esencial para recordar las letras escritas y que su destruccin provoca trastornos en la lecto-escritura de pacientes adultos.

Alexia frontal

Este tipo de alexia se asocia a la patologa del lbulo frontal que produce la afasia de Broca. Es as como el paciente comprende mejor las palabras con contenido que aquellas que sirven de nexo. Por lo tanto, existe una incapacidad para comprender la sintaxis y dificultades para mantener una secuencia verbal lgica en la lectura. Adems, suele acompaarse de una hemiparesia derecha y una paresia ocular transitoria.

Alexia afsica

Lo ms comn de las alexias es que acompaen sndromes afsicos. Sin embargo, como la afasia produce tantos trastornos de lenguaje las

perturbaciones de la lectura pasan a segundo plano.

AGRAFIA

La escritura es un acto motor aprendido que requiere la decodificacin de lenguaje oral a escrito. Esto sucede en el lbulo parietal inferior el cual luego enva la informacin al lbulo frontal para el procesamiento motor. De este modo, la agrafia se produce por una lesin en cualquier rea de las vas del lenguaje. En cuanto a los tipos de agrafia que existen, la ms comn es la que se presenta en Sndromes Afsicos. Adems, hay otra muy extraa en la cual los trastornos de la escritura se presenta en la mano izquierda. Esto suele suceder en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Debido a que se alteran los mensajes del lenguaje dirigidos al rea motora derecha, que controla la mano izquierda.

DISARTRIA

Profesora: Soledad Cuesta Fecha: 11 de Junio del 2002

Segn un estudio de la Clnica Mayo, Darley, Arson y Brown (1969) se concluy que la Disartria es una alteracin del habla provocada por parlisis, debilidad o descoordinacin de la musculatura del habla, de origen neurolgico. Esta definicin abarca cualquier sntoma de trastorno motor relativo a la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia; conocidos tambin como procesos motores bsicos (PMB). Estos PMB son la respiracin, la cual genera la materia prima para el habla ya que los msculos espiratorios producen el volumen de aire espiratorio necesario para ella; la fonacin, donde el aire espiratorio provoca la vibracin de las cuerdas vocales en aduccin, generando un tono

fundamental; la resonancia quien amplifica de forma selectiva ciertos componentes del tono fundamental; la faringe, cavidad bucal y nasal son los resonadores por excelencia; la articulacin que estas dada por la corriente espiratoria cuando se transforma en fonemas por medio de resistencias producida por los diversos articuladores como son: la lengua, dientes, labios y la combinacin de stos; finalmente la prosodia, la cual incluye las distintas variaciones en tiempo, tono e intensidad que dan nfasis y caracterizan los modos de expresin individuales y propios de una lengua. Dada la definicin es importante diferenciarla de otras patologas como son: Dislalias Afasia Motora o de Broca Tartamudez Retraso del Lenguaje (en nios) Anartria Esta ltima corresponde a la ausencia total del habla, en otras palabras, el paciente es capaz de emitir sonidos pero no de articular palabras. sta se puede diagnosticar desde los siete aos hacia arriba ya que antes no habra un desarrollo del habla. Es necesario sealar que el deterioro del sistema motor responsable de la emisin de habla puede suceder en cualquier punto de las vas que van desde el cerebro hasta el propio msculo. Por lo que siempre hay que considerar que toda enfermedad o trauma que afecte el movimiento, la coordinacin y la temporalizacin de la musculatura oral pueden provocar una Disartria.

Dadas las caractersticas anteriores se pueden clasificar bajo distintos puntos de vista. stos son:

Segn la edad de Inicio: Se divide en Adquirida, por ejemplo TEC, Infeccin; y Congnita, como Parlisis Cerebral (PC). Etiologa: puede ser vascular, neoplasia (tumores en la zona anterior), traumticas, inflamaciones /encefalitis), txicas y degenerativas. Regin neuroanatmico alterada: Se divide en Centrales como son el TEC, Accidente Cerebro Vascular (ACV), PC; y Perifricas por ejemplo Miopatas, Esclerosis Lateral Amiotrfica, Esclerosis Mltiple. El pronstico de las patologas de tipo perifricas es bastante ms negativo en relacin a las Centrales, debido a que son enfermedades progresivas. En otras palabras, son alteraciones cuyo dao aumenta a medida que pasa el tiempo. Segn el compromiso de lso pares craneanos: Donde el V corresponde al trigmino, VII al Facial, IX al glosofarngeo, X al vago, XI al espinal y el XII al hipogloso. Disfuncin Neuromuscular: Esta clasificacin se realiz luego de un

estudio de la Clnica Mayo, Darley, Aronson y Brown (1969), donde se identificaron seis tipos de Disartrias. sta se logr considerando un examen de habla tanto desde un punto de vista neuroanatmico como en evaluaciones acstico-perceptivas. Los tipos de Disartrias, las cuales se detallaran a lo largo del trabajo, corresponden a: Disartria Flcida (alteracin de la segunda motoneurona), Disartria Espstica (alteracin de la primera motoneurona), Disartria Atxica (alteracin del cerebelo), Disartria Hipocintica (dao de la sustancia negra del sistema extrapiramidal), Disartria Hipercintica (dao del sistema extrapiramidal), Disartria Mixta (combinacin de dos o ms de estas alteraciones, por ejemplo Espstica ms Flcida, la cual, se encuentra presente en la Esclerosis Mltiples).

LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR

Una lesin de la Motoneurona Superior puede producir una parlisis espstica y reflejos hiperactivos. Cuando la lesin es unilateral se denomina disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior. Cuando se asocia a lesiones bilaterales de la motoneurona superior se llama disartria espstica. Sus sntomas son de dos clases: Negativos ciando hay prdida dela funcin como efecto directo del dao o positivo cuando se producen por efectos indirectos de la lesin por ejemplo, la espaticidad o los reflejos hiperactivos.

Disartria por Lesiones Unilaterales de la Motoneurona Superior

Este tipo de disartria se ha descrito escasamente en la literatura debido a que sus sntomas son leves y a veces transitorios.

Su etiologa principal es el Accidente Cerebro Vascular. Sin embargo, otros tipos son tumores y traumas, lo cuales pueden provocar un dao en cualquiera de los dos hemisferios.

Su caracterstica ms importante es la articulacin imprecisa. Tambin se puede observar lentitud e interrupciones irregulares en la articulacin, aspereza en la voz, hipernasalidad y una reduccin en el volumen vocal. Con relacin a la recuperacin de las personas que poseen Disartria, en su

mayora existi una recuperacin espontnea; no obstante, pueden persistir en cuyo caso es necesario una terapia del habla para mejorar el grado de inteligibilidad del habla de dicha persona.

En cuanto a la deglucin, diversos estudios han demostrado que se daara la fase oral de ella. De este modo se producira una penetracin larngea y aspiracin de los alimentos sin importar el hemisferio lesionado.

Disartria Espstica

La etiologa de este tipo de alteracin generalmente es el ACV, un trauma en la cabeza, un tumor, una infeccin, una enfermedad degenerativa, enfermedades metablico-txicas o enfermedades inflamatorias. En estos casos el dao es bilateral, por lo tanto la lesin es de la va de activacin directa (el tracto corticobulbar o el corticoespinal) y la va indirecta (las vas extrapiramidales desde la corteza al tronco cerebral y de la mdula espinal). Estos trastornos oro-motores que resultan de las lesiones bilaterales de la motoneurona superior tambin se denominan parlisis pseudobulbar, debido a las semejanzas con los perturbaciones de la motoneurona inferior y la Disartria Flcida (parlisis bulbar).

En cuanto al dao de la va de activacin directa, ste produce una prdida caracterstica de los movimientos que requieren destrezas, hiporreflexia, signo de Babinski positivo, debilidad y falta de tonicidad de los msculos. En cambio, la lesin de la va indirecta aumenta la tonicidad del msculo, lo que se conoce como espsticidad, y produce un reflejo de estiramiento hiperactivo. stos sntomas dominarn si estn ambos sistemas daados, es por este motivo que esas son las principales caractersticas de la disartria espstica. Sin embargo, aunque existe una aumento del tono muscular, stos (los msculos) se encuentran debilitados, por lo que la gama de movimientos esta limitada y el grado de motilidad es lento. En relacin a la musculatura oral, generalmente, muestra una grave alteracin de la amplitud y tasa de movimientos. La lengua se puede extender slo cuando los labios se encuentran en protrusin. Los labios se mueven lentamente y la amplitud de movimientos es muy limitada. El movimiento del paladar est gravemente reducido y la fonacin resulta lenta. En las etapas agudas, el reflejo del vmito puede haber desaparecido, para luego retornar con hiperactividad. Habitualmente, tanto la masticacin como la deglusin han sido afectadas, por lo que en la mayora de los casos hay sialorrea. La persona que posee esta enfermedad presenta, en cuanto al habla, las siguientes caractersticas:

 Fonacin: La voz es ronca y suele clasificarse como estrangulada y tensa. Al terminar la vocalizacin se puede escuchar un penoso gruido. Generalmente, se puede or una impostacin vocal muy baja que puede presentar cortes. Tambin es posible observar cierta monotona vocal y reduccin de intensidad en el acento prosdico. Prosodia: El acento prosdico es excesivo y parejo (plano), es decir, acentan exageradamente los monoslabos y equivocadamente las slabas de las palabras polisilbicas. Resonancia: Se caracteriza por la hipernasalidad, ya que el velo del paladar no tiene movilidad. Articulacin: Se identifica por la produccin imprecisa de las consonantes y en algunos casos distorsin de las vocales. Esto se debe a la aceleracin de los rganos de la articulacin, lo cual, tambin produce un aumento del tiempo empleado para realizar la produccin. Respiracin: se observa una incoordinacin fonorespiratoria por la debilidad de los msculos. Deglucin: Segn algunos estudios se ha observado que se producen aspiraciones durante sta. LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR

Disartria Flccida La disartria flccida se caracteriza por una lesin en la neurona motora inferior, donde se produce un deterioro de las vas finales que provocan las contracciones musculares. Por esta razn, los msculos se vuelven flcidos, generando una alteracin de todos los tipos de movimientos: voluntarios, automticos y reflejos.

En relacin a su etiologa de esta disartria, puede ser cualquier enfermedad que afecte a la unidad motora en alguna de sus partes (ncleo, axn, unin neuromuscular, fibras musculares). Alguna de stas patologas son: tumores, traumatismo del nervio, dao infligido al tallo enceflico, Miastemia Gravis, parlisis bulbares y el sndrome de Mobius entre otras. Con respecto a la Miastemia Gravis, es importante sealar que se produce por un deterioro de la sinapsis entre el nervio y el msculo. En el caso de la parlisis bulbar, se genera una lesin en las unidades motoras de los pares craneales. Sin embargo, la patologa que con mayor frecuencia suele causar la disartria flccida, es el sndrome de Mobius. Este ltimo se caracteriza por

una parlisis bilateral de los nervios VI y VII, de origen congnito. Con respecto a las lesiones neurolgicas asociadas, todo dao de la neurona motora inferior causa parlisis flcida. En sta, se reducen los reflejos, o sea, hay hiporreflexia. A medida que pasa el tiempo el msculo afectado se va atrofiando. En el caso del msculo lingual se pueden observar fasiculaciones (aspecto de lombrices pululando por debajo).

Por otra parte, la musculatura oral debe ser examinada cuidadosamente. sto se debe al hecho de que los ncleos de los nervios craneales se hayan dispersos por todo el tronco enceflico, de ste modo es posible que las estructuras orales se hayan deteriorado selectivamente. En referencia al tono muscular de esta rea, se encuentra flccido. Los msculos estn debilitados. El lado afectado de los labios cuelga y, en algunos casos, se aprecia babeo. En caso de debilidad bilateral, es toda la boca la que cuelga y el labio inferior puede estar tan debilitado que la boca, habitualmente, permanece abierta. El paciente puede experimentar dificultad para fruncir los labios o para elevar las comisuras de los labios al intentar sonrer.

Ahora bien, en caso de que la afeccin sea unilateral se puede apreciar que la mandbula se desva hacia el lado debilitado. En caso de deterioro bilateral, la mandbula cuelga, y debido al deterioro de cualquier componente de la unidad motora que inerva la lengua, sta parece fofa y, con el tiempo, se ir arrugando y atrofiando. Este estado dificulta los movimientos de: protrusin, lateralizacin y elevacin. Asimismo, puede presentarse debilidad o inmovilidad del paladar, con un reflejo de vmito reducido o ausente. Tambin puede haber sido afectada la faringe, lo que provocar dificultades en la deglucin y la posibilidad de regurgitacin (vomitar sin hacer esfuerzo) nasal de los fluidos. En cuanto a las caractersticas del habla es posible observar una serie de alteraciones en sus distintos aspectos: Fonacin: Es posible hallar parlisis unilateral de cuerdas vocales. En caso de lesin unilateral, la calidad de la fonacin depender de la posicin en la que se encuentre la cuerda. De haber quedado paralizada en aduccin, la voz se oir ronca y con sonoridad reducida. Por el contrario, si ha quedado paralizada en abduccin, habr menos sonoridad an y jadeo.

No obstante, lo ms habitual es que los repliegues voclicos hayan sido afectados bilateralmente, aprecindose entonces las siguientes caractersticas: voz jadeante, estridencia inspiratoria (es decir, inspiracin audible) y frases anormalmente cortas. Asimismo, muchos pacientes presentan monotona de impostacin y tambin de sonoridad. Resonancia: Se nota una voz hipernasal Articulacin: Hay una emisin imprecisa de consonantes que puede ir de moderada a grave (ininteligibilidad). Particularmente afectadas resultan las consonantes que exigen un firme contacto, cuando se eleva la punta de la lengua. Tambin, las explosivas, como la /p/, /t/ y /k/ y las fricativas como la /f/ y la /s/ resultan alteradas, debido a la falta de presin intraoral provocada por la disfuncin de la palabra. Prosodia: Se puede observar una prosodia plana Deglucin: Estos pacientes suelen presentar aspiraciones. stas, tendran lugar al tragar- ya que existe una proteccin insuficiente de las vas respiratorias o bien, despus de tragar- debido a la gran cantidad de estasis en los accidentes de las fosas faringeas, particularmente en los senos piriformes. Adems se puede observar en ellos una relajacin incompleta, as como tarda del esfnter cricofaringeo.

LESIONES MIXTAS (MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES) En la prctica clnica, es sumamente factible descubrir que el proceso de una lesin o enfermedad no queda limitado a uno de los sistemas motores sino que, mas bien, ha afectado a ambos sistemas neuromotores: superior(afectado en la disartria espstica) e inferior (afectado en la disartria flccida). El ejemplo ms comn de tal deterioro es la enfermedad conocida como esclerosis lateral amiotrfica (ELA). Esta enfermedad provoca una degeneracin progresiva de las neuronas de los dos sistemas mencionados anteriormente. Su etiologa es desconocida. El inicio sucede alrededor de los 50 aos. Los sntomas iniciales varan dependiendo de las motoneuronas que primero se hayan afectado. Si los ncleos del tronco han sido los primeros en ser afectados, las primeras seales pueden ser el farfulleo al hablar o dificultad al tragar, la primera seal no es ms que un leve cambio en la calidad de voz. Los sntomas referidos al bulbo o al tronco enceflico son particularmente devastadores, de modo que, finalmente, la comunicacin verbal y la alimentacin oral se vuelven imposibles. Este paciente no sobrevive ms de tres aos iniciada la

enfermedad. Frecuentemente mueren por neumona. En cuanto a su tratamiento, solo hay cura paliativa como: uso de frmacos para calmar el dolor, rehabilitacin motriz y la intervencin fonoaudiolgica. En cuanto a las caractersticas neurolgicas asociadas, los msculos se vern debilitados, pero los reflejos son hiperactivos. En general se observa espasticidad a menos que est muy avanzado el deterioro neuromotor inferior.

En relacin a la musculatura oral, se puede vislumbrar una debilidad generalizada en labios, lengua y paladar. La amplitud del movimiento ser reducida, y puede que un lado est ms afectado que el otro. La lengua puede presentar fasciculaciones y en casos ms avanzados atrofia. Adems existe dificultad para tragar y para manejar las secreciones orales. Caractersticas del habla

Fonacin: Se puede observar una voz muy ronca (tensa-extangulada). Esta ronquera puede tener una cualidad hmeda, como gorgeo. Adems, hay una mala aduccin de las cuerdas vocales que originan jadeo y oraciones cortas. Tambin la inspiracin es audible. Por ltimo, existe una reduccin de la acentuacin prosdica. Resonancia: se nota hipernasalidad. Articulacin: La emisin de consonantes y vocales es imprecisa (inteligibilidad) y distorsionada . Deglucin: Existe un grado de disfagia que vara dependiendo del nivel de implicacin de la musculatura oral, as como del tipo de sistema motor principalmente afectado. Se observa un control lingual deficiente y aspiraciones antes de tragar. Una propulsin lingual insuficiente, contracciones faringeas dbiles, pueden causar parada faringea y aspiracin despus de tragar. La proteccin de las vas respiratorias suele ser mucho mejor en pacientes que presentan principalmente sntomas de disartria espstica(motoneurona superior) que en aquellos sntomas de motoneurona inferior. Durante la ltima etapa de la enfermedad podra ser necesario realizar la ingesta del alimento con tubo o cnula.

LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO

Disartria Atxica

En este tipo de disartria, la lesin se ubica en el cerebelo o forma parte de un deterioro ms generalizado que afecta a varias estructuras. La causa de este dao puede ser por enfermedades degenerativas como ataxia de Friedreich, atrofia olivopontocerebelosa y esclerosis mltiple. Tambin, puede aparecer como consecuencia de un accidente cerebro vascular, traumatismos, tumores, encefalitis, cncer de pulmn, hipotiroidismo grave, alcoholismo y neurotoxicidad inducida por frmacos. Entre estos ltimos encontramos principalmente, al Dilatn, Tegredol, Litio o Valium. En cuanto a las caractersticas neurolgicas, en sta se identifica una incoordinacin entre la informacin sensorial con la respuesta motora conocida como dismetra. De esta forma, al querer agarrar un lpiz, la mano simplemente seguir de largo, soslayando la ubicacin del objeto. El paciente tampoco podr realizar movimientos finos como tocarse la nariz y los movimientos alternativos rpidos se vern dificultados al igual que el equilibrio. Hay una lentitud para iniciar los movimientos y generalmente, los que son repetitivos se presentaran irregulares y descompensados (disdiadococinesia). Finalmente, se observa un tono muscular hipotnico y un temblor en los movimientos con intencin o cinticos.

En el habla de estos pacientes se destacan las siguientes alteraciones: Fonacin: la voz puede ser aproximadamente normal en grados leves o bien, presentar variaciones excesivas de volumen en casos ms severos. Tambin puede notarse una calidad ronca. Adems, al ser una actividad con intencin se ve acompaada de temblor. Resonacia: regularmente, el funcionamiento velofarngeo queda intacto, con caractersticas normales de resonancia. Sin embargo, en ciertas ocasiones se puede presentar una hipernasalidad. Articulacin: existe una imprecisin en la emisin de las consonantes, distorsin de las vocales y pausas irregulares articulatorias. Prosodia: en general, los cambios prosdicos son muy obvios en la disartria espstica. Es decir, hay una tendencia a poner un nfasis vocal excesivo en slabas y palabras que normalmente no van acentuadas, adems de seguir un habla lenta y mesurada. A este fenmeno Darley, Aronson, y Brown (1969) denominaron acento prosdico montono y excesivo. Asimismo, la prolongacin de los fonemas y de los intervalos normales del habla contribuye en la alteracin de la prosodia. Charcot en 1877 lo calific como habla mesurada, o sea, un hablar lento, con una pausa detrs de cada slaba, como si las palabras estuvieran siendo elegidas con cuidado. Sin embargo, otros autores utilizaron esta acepcin para referirse a otras caractersticas por lo que se aconseja su desuso.

En lo referido a intensidad, se ha empleado la expresin habla explosiva para describir la produccin atxica. En un estudio de la Clnica Mayo se descubri que exista un exceso en la variacin del volumen y un sobreesfuerzo que era patente principalmente despus de las pausas, lo que daba la impresin de un habla explosiva, atropellada. Respiracin: hay una incoordinacin fonorespiratoria, por lo que los volmenes de aire se encuentran descendidos. Tambin, el diafragma, los abdominales y las cuerdas vocales estn alteradas producto de esta incoordinacin.

OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS

Esclerosis Mltiple (EM) Es una enfermedad degenerativa, cuya etiologa no ha sido descubierta. sta consiste en un mal complejo que causa la desmielinizacin de varios tractos, principalmente de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Frecuentemente, los signos neurolgicos tempranos son muy moderados o pasan inadvertidos. Pueden incluir parestesias transitorias de las extremidades, diplopia transitoria (visin doble), debilidad leve o moderada, torpeza y vrtigo leve. Los signos ms graves de EM son: una mayor dificultad para conservar la esttica postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos visuales, nistagamo, trastornos vesicales y cambios de la personalidad, ya que se ve afectado el lbulo frontal. La esclerosis mltiple puede presentarse de diversas formas. Por un lado, estn los pacientes que muestran un curso de recada-remisin en el que pueden ocurrir ataques (exacerbaciones) de los que se recuperan por completo, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. En cambio, en las etapas ms tardas cada nuevo ataque puede terminar en una nueva dificultad que se va acumulando en el paciente. Por otro lado, las personas pueden mostrar un curso de accin crnico ms gradual, que generalmente implica la disfuncin paulatina de la mdula espinal. Esta forma de EM puede acaecer en una recada o estar presente desde el inicio de la enfermedad.

Dadas las mltiples zonas cerebrales que pueden estar lesionadas en este trastorno, existen diversos tipos de disartrias. Entre las cuales se destacan las disartrias espsticas, atxicas o una mezcla de stas. En el estudio de la

Clnica Mayo, llevado a cabo con 168 pacientes (Darley, Aronson y Brown, 1975), se consider que un 59% hablaba, en general, de un modo normal. Un 28% evidenciaba algn deterioro mnimo y un 13%, mostr un deterioro grave. A este tipo de disartria encontrada con mayor frecuencia, los investigadores nominaron como disartria espstica-atxica. Entre las alteraciones encontradas estaban las siguientes: Fonacin: la desviacin que ms frecuentemente se puso de manifiesto fue el deterioro en el control del volumen. Hubo tambin un alto promedio de voz ronca. Adems, se detect un mal control de la impostacin. Articulacin: prcticamente, la mitad de los pacientes tena una articulacin defectuosa. A pesar, de que el sistema cerebeloso est afectado, slo un 9% de los pacientes evidenci la irregularidad al articular, caracterstica de la disartria atxica. Resonancia: una cuarta parte de los pacientes mostraron una hipernasalidad.

Prosodia: ac se distingue la denominada acentuacin deteriorada, la cual consiste en un fraseo adecuado, variacin de la impostacin y volumen, con un efecto de resalte de determinadas palabras as como tambin acentuacin exagerada en palabras o slabas que normalmente, no se acentan. Finalmente, slo un 14% evidenci la caracterstica atxica denominada acento prosdico montono y excesivo.

Sdrome de Shy-Drager

Este sndrome aparece en personas sobre los cuarenta aos y, en una proporcin de 3 es a 2, mayor en los hombres. Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso neurovegetativo que tambin puede afectar a distintos componentes del sistema nervioso central. El pronstico es malo a pesar que la progresin es lenta. En cuanto a las caractersticas neurolgicas asociadas, esta enfermedad puede afectar al sistema piramidal, extrapiramidal, o al cerebeloso o a una combinacin de los tres. Los signos tempranos comprenden generalmente alteraciones del sistema nervioso neurovegetativo como la inconsistencia intestinal y urinaria. Los sntomas posteriores son: alteracin de la manera e andar, debilidad, temblor de los miembros, disfagia, disartria.

Por otro lado, las alteraciones observadas en el habla de estas personas son: Fonacin: presentan una calidad de voz de tensin/estrangulamiento y jadeo. En muchos casos, tambin se observ una ronquera carraspeadora o hmeda. A menudo, se apreci que la voz era demasiado dbil y que el nivel medio de intensidad estaba por debajo de lo normal. Resonancia: la hipernasalidad se da cuando este cuadro se ve acompaado de los elementos de la disartria espstica. Articulacin: es caracterstico de esta disartria la imprecisin de las consonantes. Adems, la variabilidad del ritmo tambin es una deficiencia significativa. Prosodia: presentan una dificultad para cambiar la frecuencia fundamental, sin embargo, lo realizan mejor que los disrtricos con Parkinson. De todas formas, recurren a los pocos medios que les quedan para variar la entonacin, aunque de una manera deficiente, y as marcar en acento prosdico. Lo cual, acsticamente, se reconoce como monoimpostacin y prosodia reducida.

LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

Disartrias Discinticas El sistema extrapiramidal regula el tono muscular para la postura y los cambios de posicin. Uno de los componentes de este sistema son los ganglios basales, los cuales integran y controlan los movimientos sobre todo los complejos. Adems, ayuda a inhibir aquellos que no son previstos ni planificados. Por lo tanto, una lesin en esta rea puede provocar dos tipos de disartria: hipocintica o hipercinetica. Distara Hipocintica

La disartria hipocintica esta asociada principalmente a la Enfermedad de Parkinson. Este mal se produce por una degeneracin de la sustancia negra, lo cual origina una deficiencia de dopamina en el ncleo caudado y putamn. Las caractersticas neurolgicas de esta patologa son el temblor en reposo, rigidez denominada en rueda dentada, bradiquinesia e

hipocinecia. Estas dos ltimas tienen que ver con la reduccin de los movimientos. El tratamiento para esta alteracin se realiza mediante un producto qumico llamado L-Dopa. De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los pacientes presentan como caracterstica principal una lentitud en los movimientos de los labios y lengua. Asimismo, debido a la lentitud en la motilidad, la contraccin muscular es deficiente para la articulacin de algunas consonantes; en otras palabras el rango de movimiento es limitado. Por lo tanto, pareciera que las slabas fluyen de manera continua e indiscriminadamente. Ms an, en algunas personas, el movimiento es tan deficitario que ni siquiera se distingue el enunciado.

En cuanto a las caractersticas del habla, estas personas presentan las siguientes alteraciones:

Articulacin:las consonantes ms afectadas son las oclusivas, africadas y las fricativas, as como los rasgos de continuidad y estridencia. Conjuntamente, se puede evidenciar repeticiones de fonemas junto con silencios inapropiados. Esta reiteracin puede ser compulsiva afectando a fonemas y slabas, como un tipo de disfluencia. Adems, en algunos de los sujetos con este mal, se ha encontrado palilalia, es decir, repeticin de palabras o frases, asociadas generalmente a lesiones subcorticales bilaterales. Respiracin: se puede observar en estos pacientes disminucin de su capacidad vital, descontrol del soplo e incoordinacin fonorespiratoria. La fonacin, suele ser montona, hay una reduccin de la escala tonal y un escaso control de la musculatura larngea. Finalmente, se pude mencionar que la resonancia de estas personas es normal o bien nasal.

Distara Hipercintica

Por otra parte, la disartria hipercinetica, se refiere a un aumento de los movimientos, por una lesin extrapiramidal al igual que las hipocinticas. Las patologas asociadas a este tipo de alteracin son el corea, la atetosis y la distona. Hipocinecia Rpida

En el corea hay dos enfermedades principalmente: Corea de Huntigton y

Corea de Sydenham. La primera, es una patologa autosmica dominante y ocurre en la edad adulta. Adems, su causa es desconocida y su curso progresivo y letal. Los sntomas se producen por una prdida de neuronas en el ncleo caudado, en el globo plido y en la corteza cerebral. Debido a esta alteracin, se caracteriza por demencia y movimientos involuntarios, que en la mayora de las ocasiones, causan problemas tanto en la coordinacin fonorespiratoria como en el habla misma. En cuanto, a las caractersticas de los elementos involucrados en la expresin del lenguaje, se pude evidenciar que el paciente puede mantener la lengua fuera de la boca slo por unos segundos. Esto provocar problemas en la produccin de algunos fonemas. La segunda, el Corea de Sydenham, es una enfermedad no hereditaria y, generalmente, se produce por alguna infeccin en donde los sntomas desaparecen en unos seis meses. Habitualmente, sus signos se caracterizan por movimientos involuntarios de la boca y la laringe. En relacin al corea en general, se aprecia una reduccin de la acentuacin prosdica y la presencia de muchas oraciones cortas. Adems, por la afeccin del tono muscular hay una hipernasalidad, lo cual produce un problema articulatorio de las consonantes imprecisas.

En resumen, las caractersticas del habla que presentan son: Respiracin: inspiracin sbita forzada o suspiros de espiracin. Los sujetos coreicos constituyen el nico grupo que presentan esta desviacin singular. Fonacin: Voz spera con excesivas variaciones en la intensidad. El sonido es forzado y estrangulado. Articulacin: existe una imprecisin de consonantes y distorsin de vocales. Resonancia: Hipernasalidad Prosodia: Monotona, monointensidad, acentuacin reducida, intervalos prolongados, silencios inadecuados y acentuacin excesiva y uniforme.

Hipocinecia Lenta

Estas patologas corresponden a la distona y atetosis. stas no presentan una etiologa establecida ni sitios de lesin determinados. Sin embargo, se observan muchos casos en donde el dao esta localizado en los confines de los ganglios basales. En lo que respecta a la atetosis, sta se considera como una forma de parlisis cerebral congnita. Sus caractersticas principales son las malas pautas respiratorias y poca reserva de aire.

Adems, al realizar un estudio larngeo se pudo observar espasmos, tanto dilatadores como constrictores. En el habla propiamente tal, hay una ininteligibilidad a causa de los problemas de articulacin. Es as como, se ha descrito una imprecisin de las africadas, y fricativas e imposibilidad de una correcta colocacin de la lengua para la produccin de las vocales. En cuanto a la distona, se evidencia un tono muscular excesivo, principalmente en el tronco, cuello y las partes cercanas a los miembros. El paciente distnico sufre de paros y/o temblor de la voz, perodos de silencios que no son apropiados y variaciones exageradas del volumen. En el habla, se puede observar una articulacin imprecisa de las consonantes y distorsin de vocales. Adems, existe la presencia de frases cortas con intervalos prolongados, lo que produce una variacin en el ritmo.

En resumen, las hipocinecias lentas presentas las siguientes caractersticas:

Fonacin: Voz spera, forzada y estrangulada. Adems, se observan interrupciones dela voz, frecuencia lenta y frases cortas. Articulacin: las consonantes son imprecisas, las vocales estn distorsionadas. Por lo tanto, hay una alteracin articulatoria irregular y direccin imprecisa del movimiento por el descontrol muscular. Prosodia: Monotona, monointensidad, frases cortas, acentuacin reducida, intervalos prolongados, frecuencia lenta y silencios inadecuados. La ltima alteracin asociada, es la discinecia tarda, se origina principalmente por el consumo de algunos frmacos como las fenotiazinas. Entre los sntomas se puede observar movimientos coreicos y mioclnicos. Asimismo, las personas que la padecen presentan un ritmo peculiar con alta incidencia de posturas anormales en la regin bucal, como constantes movimientos espontneos de lengua y labios. Sin embrago, stos sujetos slo presentan una leve alteracin del habla, es decir, en menor grado en relacin a las patologas anteriormente descritas.

PRONSTICO DE LAS DISARTRIAS El pronstico de las disartrias depende de distintos factores tales como: edad del paciente, escolaridad, actividad laboral, motivacin, alteraciones concomitantes, coexistencia de otras alteraciones del lenguaje(Afasia), estado emocional y participacin de la familia en el tratamiento. EVALUACIN DE LA DISARTRIA

Los objetivos de la evaluacin son los siguientes: detectar y confirmar el problema, realizar un diagnostico diferencial, clasificar el trastorno, determinar el sitio de la lesin y procesos, especificar el grado de severidad, establecer el pronstico. Adems, es importante especificar los objetivos del tratamiento y establecer criterios para el tratamiento.

Niveles de evaluacin La evaluacin se divide en tres niveles. Estos son los siguientes:

Impedimento: Se usa el modelo de procesamiento. a) Respiracin: Se evala en reposo, durante el habla y el tiempo mximo de fonacin b) Resonancia: Se mide la funcionalidad del velo. c) Fonacin: Se observa el tono y calidad vocal. d) Articulacin: Se evala por medio del habla espontnea, la repeticin, la lectura de palabras aisladas y frases. e) Prosodia: Se mide a travs del habla espontnea y la repeticin de frases ricas en prosodia. Dishabilidad: - Inteligibilidad: Se observa en el habla espontnea, lectura de prrafo, conmpletacin de oraciones y seleccin de un prrafo.

Segn la inteligibilidad de la Disartria podemos clasificarlas en leves y severas. Las primeras se caracterizan por una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oracin. En cambio, las segundas, presentan una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oracin.

- Velocidad - Naturalidad del habla Handicap Se evala como la severidad de la distara influye en su rol dentro de la familia y del trabajo.

Protocolo de Evaluacin 1. Conversacin con el paciente: - Nombre - Direccin - Actividad - Enfermedad - Datos familiares 2. Tiempo mximo de fonacin 3. Movimientos orales 4. Lenguaje automtico 5. Diadococinesia 6. Repeticin de frases y palabras 7. Lectura Oral Otra forma de evaluar es por medio de un exmen neurolgico como el que se presenta a continuacin.

EVALUACIN DE LAS DISARTRIAS Profesor: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 10 de Octubre del 2002 En un comienzo, recordaremos que es la disartria. Se puede definir como un trastorno de la expresin verbal causado por alguna alteracin en el control muscular (parlisis o incoordinacin) de los mecanismos del habla. Su origen es un dao neurolgico y se ven afectados todos los procesos motores bsicos. (Respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia). El proceso del habla se conforma por una secuencia coordinada de contracciones musculares de la respiracin, laringe, faringe, lengua, paladar y labios. Todas estas estructuras estn inervadas por los nervios: vago, hipogloso, facial y frnico. Estos nervios a su vez estn comandados por las dos cortezas cerebrales a travs de las vas corticobulbares. Adems interviene en los movimientos musculares, el cerebelo y el sistema extrapiramidal. Adems, hay que recordar, que las disartrias se pueden clasificar segn la disfuncin muscular que la provoque y el criterio que nos aporta la Clnica Mayo es el siguiente: |DENOMINACIN |EXPLICACIN | |Disartria flcida |Lesin en motoneurona inferior | |Disartria espstica |Lesin en motoneurona superior | |Disartria atxica |Lesin del cerebelo y vas cerebelosas | |Disartria hipercintica |Lesin estrapiramidal | |Disartria hipocintica |Lesin extrapiramidal | |Disartria mixta |Lesin de sistema mltiple. | Finalmente con la evaluacin podremos determinar el lugar de la lesin, clasificacin del dao neurolgico, indicar progresin de la patologa y determinar la rehabilitacin. Todo esto es de gran importancia y utilidad para el neurlogo. PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA EVALUACIN - Detectar y confirmar el problema. - Realizar el diagnstico diferencial (con afasia motora, dispraxia o apraxia del habla, dislalias y procesos de simplificacin fonolgica.) - Clasificar trastorno.

- Determinar el sitio de lesin y los procesos motores bsicos afectados. - Especificar el grado de severidad (leve, moderado, severo.) - Establecer pronstico (este depende: del grado de severidad, del lugar de la lesin y del paciente y su entorno) - Especificar objetivos para el tratamiento - Establecer criterios para el tratamiento. NIVELES DE EVALUACIN Existen tres niveles de evaluacin: Impedimento ( Tiene que ver con la produccin del habla. Dishabilidad ( Esta referida a la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del Habla. Handicap ( Esta relacionada con la severidad de la disartria influyendo en la familia y trabajo. Impedimento: Las preguntas que deben de ser resueltas son: Qu aspectos del habla estn alterados? Cmo la lentitud y la incoordinacin muscular afecta las funciones motoras bsicas? Existen dos mtodos para evaluar impedimento: Perceptual: Se requiere entrenamiento auditivo y visual. Instrumental: Se necesita un entrenamiento para el anlisis de los resultados obtenido por los instrumentos. Adems hay tres modelos de evaluacin: Usar las caractersticas perceptibles de la Clnica Mayo. El sistema Lugar Punto o Vlvulas. En este se evalan: Msculos y estructuras de la respiracin. Laringe (fonador) Paladar blando(resonador) Base de la lengua (articulador) Punta de la lengua (articulador) Labios(articulador) Mandbula (articulador)

Modelo de procesamiento o Procesos Motores Bsicos. Aqu como su nombre lo indica, se evalan los cinco procesos motores bsicos: - respiracin: Se evala en reposo y en habla. En el primero se observan

movimientos, se escuchan ruidos y se palpa. En el caso de la evaluacin hablando se ve el habla espontnea, series automticas, tiempo mximo de fonacin (15 segundos normalmente), lectura de prrafo (El Abuelo ( 99 palabras). - fonacin: Hay que fijarse en caractersticas del tono, calidad vocal, para ello hay que hacer cambios bruscos de tono sin cambiar intensidad y partir de una vocal fono e ir agregando sonido. - resonancia: Se observa la funcionalidad de velo, para esto se prolonga una vocal o una combinacin (iu) apretando y soltando las narinas, tambin se usa espejo de Glatzel o observacin directa con una linterna. - articulacin: Se puede medir con test verbales o no verbales. Los primeros incluyen habla espontnea, repeticin, lectura de palabras aislada y frases, etc. Para esto se puede utilizar el T.A.R. En el caso de la evaluacin con test no verbales, se utiliza la observacin de OFA, la cual incluye funcionalidad, rango de movimiento, velocidad simetra, diadococinecias (PA-TA-KA). - prosodia: Incluye todos los puntos anteriores Hay que observar: Intensidad y tono adecuado. Patrn de slaba acentuada. Patrn de velocidad. Longitud de pausas.

Dishabilidad: El grado de severidad depende principalmente de la inteligibilidad. - Inteligibilidad: Es el principal factor que es necesario rehabilitar en el tratamiento. Este se realiza a nivel de palabras, oraciones, lectura y habla espontnea. Las disartrias leves tienen mayor inteligibilidad en la oracin que en palabras aisladas, en cambio las severas es totalmente lo contrario. Se hace necesario evaluar: el habla espontneo, lectura de prrafo, lectura de palabras sueltas e irlas transcribiendo, completar oraciones igual a lo anterior, lectura de palabras similares y completar prrafo, siguiendo la misma metodologa de la transcripcin. Para medir la inteligibilidad se utiliza una escala de analoga visual (subjetiva) ______________________________________________ (-) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+) Hay que tomar en cuenta al evaluar la inteligibilidad, la situacin del paciente (Habla por telfono, si est enojado, etc), el ruido ambiental y la resonancia del lugar.

- Velocidad: Se evala tomando el tiempo que se demora en leer el texto El Abuelo.

- Naturalidad del habla: Con todo lo anterior se evala. Handicap: Se evala como la severidad de la disartria influye en el desenvolvimiento con la familia y trabajo. Esta informacin la obtenemos a travs de familiares y el paciente. No siempre la severidad de la disartria coincide con la severidad del handicap.

EVALUACIN DE LA DISARTRIA EN NIOS CON P.C.

Principios Generales: El mecanismo del habla es un comportamiento motor, que se encuentra ligada al resto de los movimientos del cuerpo, por lo cual en nios P.C. es imposible realizar los movimientos selectivos y voluntarios. No se pueden realizar movimientos bsicos, ya que la lengua no est libre y no se puede cerrar la mandbula para evitar el babeo. Hay patrones de reflejos anormales, como chupar y morder y ausencia de actividad refleja normal como tragar. Los patrones reflejos anormales impiden un buen manejo respiratorio y adems interfieren en movimientos requeridos para masticar y morder. Se debe evaluar el estado de la musculatura en relacin a la presencia de actividad anormal y el estado del tono muscular. Las funciones primarias de los mecanismos comprometidos en el habla son: respiracin, masticacin deglucin. Si estas funciones bsicas se encuentran en forma anormal, no es necesario realizar exmenes sobre los movimientos ms especializados y selectivos. reas a Examinar Control de cabeza, esta debe estar normal, en lnea media y vertical a la cara horizontal con la boca. Se examina en supino, prono y sentado. Se registra si el control es normal, incompleto o si est ausente.

Respiracin, debe de ser nasal y oral sin movimiento de cabeza, la accin de costillas inferiores y diafragma debe de ser tranquilo y regular. Se examina en posicin supino, prono y sentado. El registro debe de ser si

existe control, si es incompleto o es anormal. Si es anormal hay que describirlo detalladamente. Vocalizacin, esta deber realizarse fcilmente despus de exhalar y tendr que lograr cambios de iniciacin, sostenimiento y de tono sin constricciones. El registro de la calidad o actividad ser si fue realizado de forma normal o anormal. Hay que describir la naturaleza y la frecuencia.

Comportamiento oral, aqu se examinan los OFA en genera. Masticacin Tragar, aqu se registra si las actividades son normales o no. Si es que se encuentra anormales se especfica porque la actividad est impedida: - Persistencia de reflejos anormales de morder y chupar. - Incapacidad de coordinar la actividad con la respiracin nasal. - Incapacidad de cierre de la boca. - Incapacidad de realizar accin con la lengua. - Incapacidad de realizar accin con la mandbula. - Presencia de respuestas generalizadas a las respuestas de agarre o rechazo. - Hipersensibilidad de mentn, mandbula, labios, encas, etc. Movimiento de labios, se debe registrar postura habitual de los labios, accin de los labios en espasmos y si los labios se pueden sostener, juntarse sin provocar espasmos. Se realizan las siguientes acciones: Sonrer, cerrar y abrir los labios arias veces, redondear los labios para formar una U, bajar labio inferior, subir el labio superior. Movimiento de la lengua, hay que registrar las postura y comprobar las siguientes acciones: protusin y apuntar la punta de lengua hacia arriba y abajo, protusin ms all del margen labial, lamer labios, elevar la punta de la lengua hasta el borde alveolar, elevar hacia el velo del paladar, explorar la cavidad bucal y desalojar las partculas alimenticias. Velo del paladar, Registrar aspecto y anotar desviacin estructural. Tambin se registra reflejo de arcada si est exagerado, normal, dbil o si no lo presenta. Se observa: elevacin; movimiento con respiracin nasal y oral, y con fonemas orales y nasales; Presin de aire intraoral con una s sostenida o soplo suave. Movimiento mandibular, Se registra aspecto y aproximacin de mandbulas. Se observan los siguientes movimientos y se registra si existe reflejo de mordida: mandbulas abiertas, cerradas, abiertas y alternadamente, abrir lentamente hasta el mximo, cerrar lentamente, movimiento rotativo, tal como masticar.

 Balbuceo, hay que hacer que el nio imite balbuceos rtmicos y repetitivos con sonidos linguales, frontolinguales y posterolinguales en forma separada y alternada.

EXAMEN NEUROLGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

I. Estado Mental

Apariencia y conducta general: el paciente se muestra normal, hiperactivo, agitado, tranquilo, inmutable? Es limpio. Aseado? Se viste de forma similar a sus semejantes, teniendo en cuenta su posicin y sexo? Conversacin: responde a la conversacin de forma normal? habla rpido, sin pausas, como presionado? Es lento y presenta dificultades para mantener una conversacin espontnea? Es elocuente, capaz de expresar lo que quiere decir? Temperamento y respuesta afectiva: el paciente est eufrico, agitado, alegre de forma inadecuada, con risa convulsiva y sin motivo; o est silencioso, con tendencia a llorar y enojarse? Su expresin es acorde con el tema de la conversacin? Tiene respuestas emocionales de intensidad normal? Contenido del pensamiento: el paciente, tiene ilusiones, alucinaciones o delusiones, e interpretaciones errneas? Se muestra preocupado por molestias fsicas, miedo a padecer de cncer o enfermedades del corazn, o tiene otras fobias? Piensa que la sociedad acta de forma maliciosa o contra l? Capacidad Intelectual: es brillante, normal, regular, con signos de demencia, mentalmente retrasado? Orientacin espacio-temporal: - Conciencia: se muestra alerta, despistado, atontado, confuso? - Atencin: antese la respuesta a una prueba adecuada. - Orientacin: puede responder preguntas sobre su persona, tiempo y lugar? - Memoria: reciente y remota, como resultado de la conversacin histrica. - Cantidad de informacin: obtenga datos al pedirle que detalle su historia clnica. - Discernimiento, juicio crtico y planificacin: obsrvese en el detalle de la historia clnica. - Clculo: evalese esta capacidad por medio de una prueba adecuada.

II. Habla, lenguaje y voz

Disfona: dificultad neuromotora para producir la voz (X) Disartria: trastorno neuromotor de la articulacin y la voz - Labiales (VII) - Velares y del cierro velofarngeo (IX-X) - Linguales (VII) Disfasia: trastorno cerebral para entender el lenguaje y expresarse. - Fluida (dar resultados del test sobre afasia) - No fluida Dispraxia: trastorno cerebral de la articulacin y la prosodia y/o trastorno de los movimientos orales. - Dispraxia del habla - Dispraxia oral Demencia: trastorno verbal del lenguaje de deficiencia intelectual - Presenil - Senil Lenguaje desorganizado: trastorno cerebral del lenguaje de confusin Disfagia: trastorno neuromotor al mascar y deglutir (V, IX-X, XII) III. Nervios craneales involucrados en el habla y en la audicin.

Habla (V, VII, IX-X, XII y XI) - V: observar el mastero y los msculos temporales, y palpar el masetero cuando el paciente muerde. - VII: arrugar la frente, cierre de los prpados, contraer la boca, silbar, inflar las mejillas, piel arrugada sobre el cuello (platisma), y articulacin labial. - IX-X: fonacin, hipernasalidad, deglucin, reflejo de arcada, elevacin palatina. - XII: articulacin lingual, protrusin lingual lateral y media, verificar si existe atrofias y fasciculaciones. - XI: observar el contorno del trapecio y esternocleido-mastoideo, comprobar la fuerza de los movimientos de la cabeza y al encoger los hombros. - Verificar la fatiga patolgica, pidindole al paciente que realice 100 movimientos repetitivos (guiar un ojo, etc.) si la historia clnica sugiere trastornos miopticos o mioneurales. Odo (VIII) - Umbral y agudeza: adecuacin del odo al habla en medio de una conversacin. - Si la historia clnica u observaciones anteriores sugieren que existe una deficiencia, realizar un estudio audiomtrico de conduccin.

IV. Sistema Motor

Evaluacin - La evaluacin inicial del sistema motor se produce al anotar los datos de la historia clnica. Observe las posturas que toma el paciente, el nivel de actividad general, temblores y movimientos involuntarios. - Observe la medida y el contorno de los msculos, buscando cualquier indicio de atrofia, hipertrofia, asimetra corporal, mal alineamiento de las coyunturas, fasciculaciones, temblores y movimientos involuntarios. - Evaluacin de la forma de andar: espontnea, seriada, doblar las rodillas. Palpacin: palpar los msculos si parecen estar atrficos o hipertrficos, o si de la historia clnica se desprende que pueden ser dbiles o tener un espasmo. Fuerza: - Extremidades superiores: evale los bceps. - Extremidades inferiores: examine los flexores de las rodillas y dorsiflexores del pie, en caso de ser necesario y factible. - Diferenciar si la debilidad sigue un modelo de distribucin. Tal como proximal-distal, derecha-izquierda o extremidad superior-extremidad inferior. Tono Muscular: realizar movimientos pasivos de las articulaciones para evaluar la espasticidad, clonus o rigidez. Reflejos de estiramiento muscular (profundo): convulsin mandibular (V aferente, V eferente) as como otro reflejos de este tipo, en caso de ser necesario y factible. Sistema Cerebeloso (forma de caminar evaluada con anterioridad) - Dedo-a-nariz, rebote, velocidad alternada de movimiento - Taln-a-rodilla

V. Examen Sensorial

Observar la sensacin superficial pasando un algodn suave o dando pequeos pellizcos en rostro. Preguntar si siente el rostro entumecido. Observar las sensacin superficial en ala superficie de la lengua pasando un palillo para detectar defectos unilaterales o bilaterales, en la parte anterior y/o posterior.

VI. Funcin cerebral

Si la historia Clnica del paciente sugiere la existencia de una lesin cerebral, examnese si existe agnosia de los dedos y desorientacin derecha e izquierda. Haga los exmenes neuropsicolgicos (rea cognitiva, construccin y actuacin) indicados para una afasia comn.

ANEXO

PROTOCOLO DE EVALUACIN

1. Conversacin con el paciente: - Nombre - Direccin - Actividad - Enfermedades - Datos familiares 2. Tiempo mximo de fonacin: Paciente prolonga una /a/, tres veces y se saca un promedio 4. Movimientos orales. 4. Lenguaje automtico: Permite hacer diagnstico diferencial entre apraxia del habla y disartria. 5. Diadocosinesia: Repetir PA-TA-KA en 5 segundos. 6. Repeticin de frases y palabras: Utilizar el T.A.R. 7. Lectura oral: Con texto El Abuelo. Materiales: - Hoja de registro - Cronmetro - Linterna - Baja lengua - Grabadora - Espejo de Glatzel

TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha : 17 de Octubre del 2002 OBJETIVO Lograr una comunicacin lo ms eficiente, en relacin con las capacidades

del paciente, disminuyendo el handicap y la dishabilidad. Todo esto va a tener diversos pronsticos dependiendo el grado de severidad: Severos: Ausencia total del habla: comunicacin alternativa Habla residual: comunicacin aumentativa Moderados: Uso de CAA Disminucin de la velocidad: inteligibilidad: pacingboad, sistema para regular velocidad de los enunciados. sistema de escucha retardada. exageracin de la articulacin. Leves: su principal dificultad es la falta de naturalidad en el habla, falta de inflexin, falta de tono y pausas cortas o muy largas. Enfoque para tratamiento de pacientes disrtricos Comunicacin aumentativa alternativa (CAA): - Depende de la severidad del cuadro - Se requiere aprendizaje de estrategias del paciente y del interlocutor - Su uso puede ser temporal o definitivo Estrategias para disminuir el impedimento: - Cambiar las caractersticas neuromusculares del paciente Conductas compensatorias: - Objetivo principal es la reduccin de la velocidad - Existen: prtesis, intervenciones, amplificadores

Eliminacin de conductas mal adaptativas - Mal apoyo respiratorio - Golpe gltico para hablar ms fuerte Estrategias para la interaccin comunicativa: - Hablar lento - No gritar

Mantencin de las habilidades adquiridas: Es indispensable realizar una rutina de actividades para mantener los logros. Reduccin del handicap: Informar a las personas que rodean al paciente de la dificultad que presenta

para comunicarse. Principios de abordaje teraputico

Atender las necesidades del paciente: - Satisfacer las necesidades ms cercanas - Observar patrones accin del paciente - Preguntas a la familia sobre quiebres o dificultades de la comunicacin - Observar condiciones fsicas o de salud - Realizar programas teraputicos para cada paciente

Eliminar conductas mala adaptativas: Intentar disminuir las conductas viciosas que pueden llevar a problemas respiratorios o larngeos. Preparacin del paciente para el futuro: Un paciente que tenga una enfermedad nuerovegetativa, hay que ensearle y prepararle para un CAA. Aprendizaje: - Cognitivo - Motor: poner en practica lo aprendido cognitivamente

Mnima intervencin: Hacer una jerarquizacin de las dificultades del paciente, para aplicar un tratamiento adecuado. Actividades de respiracin Trabajo de presin subgltica Ajuste corporal Ayudar a la retraccin de los msculos respiratorios durante la respiracin Longitud de los enunciados con apoyo

Actividades de fonacin Ir de fonacin involuntaria a voluntaria Fonar vocales Fonar monoslabos Coordinacin fonorespiratorio

Actividades de la actividad velofaringeo

- Uso de prtesis - Tratamiento conductual Actividades de la articulacin - Normalizacin de la articulacin: Disminuir el impedimento - Fisiopatologa del trastorno articulatorio: Si el problema articulatorio es generado por alteraciones del tono muscular, hay que disminuirlo. - Fortalecimiento de la musculatura oral: Ejercitar la musculatura durante la articulacin de un enunciado - Compensacin: Es cuando el paciente no perdi el punto articulatorio de manera aislada pero lo distorsiona durante el habla: Ejercicio de producciones contrastantes: el ajuste articulatorio lo da el paciente y el logra la diferencia. Ejercitacin de la inteligibilidad: depende de la habilidad del paciente, la dificultad puede ser ajustada, entrega estrategias al paciente para resolver quiebres comunicativos Control de la velocidad Al disminuir la velocidad mejora la inteligibilidad por: - Incremento en la precisin de los movimientos - Por una consecuencia del patrn respiratorio

Tcnicas:

- Rgida : atentan contra la prosodia - Retroalimentacin auditiva retardada - Programa computacional

Actividades para prosodia Es lo ms difcil de manejar, solo se trata en pacientes disrtricos leves, ya que su habla no es natural teniendo problemas de: - Acentuacin - Entonacin

- Velocidad - Ritmo

En la zona donde se acenta la palabra se da ms tiempo para que el paciente pueda articular.

CONCLUSIONES

Evaluacin del habla La evaluacin del habla en los nios normales es indispensable para el correcto diagnstico y adecuada terapia de un determinado trastorno. sta no es fija, sino que estar guiada por la informacin que se obtenga del motivo de consulta del paciente y de la observacin del fonoaudilogo en la clnica. Es decir, no se realizan las mismas pruebas en todos los individuos. Adems, la experiencia que tenga el profesional ser determinante en la rapidez y acierto del diagnstico. Trastornos del habla Al hacer la revisin bibliografica se pudo constatar que la informacin disponible es mucha y muy variada. Por esta razn, es necesario que el fonoaudilogo conozca a fondo el normal funcionamiento de los rganos fono articulatorios durante la emisin de un fonema. Y es que, independiente de la clasificacin que se utilice, es importante que el profesional reconozca claramente el origen de la alteracin para poder hacer un acertado diagnstico y un adecuado tratamiento. Asimismo, es muy importante el diagnstico y tratamiento precoz. Esto se debe, a que si se mantiene el trastorno de articulacin, durante mucho tiempo, la emisin defectuosa del fonema se fija y se refuerza resultando ms difcil su correccin . Evaluacin de dislalia Antes de abordar el tratamiento de los problemas articulatorios, es necesario siempre evaluar al menor de forma integral, considerando aspectos comprensivos y expresivos del lenguaje y del habla.

Para esto, es necesario que los objetivos planteados al inicio la terapia sean acertados y que los procedimientos elegidos sean seleccionados en base a las caractersticas del menor y de la situacin evaluativa. Para llevar a cabo una evaluacin adecuada, el profesional del lenguaje debe tener conocimientos acerca de los distintos mtodos de evaluacin, con el fin de utilizar aquellos ms apropiados para obtener informacin relevante. Cabe destacar que en lo posible, se deben ocupar todos los instrumentos que se estimen necesarios para determinar el real desempeo del menor. Tratamiento de dislalia La alteracin de un fonema no debe abordarse en forma aislada, sino que deben considerarse otros aspectos de la expresin y comprensin del habla. A raz de esto, se proponen actividades destinadas a desarrollar habilidades rtmicas, perceptivas, psicomotrices, etc. Adems, como en todo tratamiento resulta fundamental el diagnstico precoz, pues el pronstico ser mucho ms favorable. Ahora bien, se deber respetar el desarrollo evolutivo normal al instante de rehabilitar, pues de no ser as se puede incurrir en un dao que puede ser difcil de superar. Por ltimo, no se debe dejar de mencionar el importante rol que juega la familia en el tratamiento, ya que sta es la encargada de perpetuar la terapia en el entorno natural del menor. OFA El nervio trigmino, es el encargado de inervar la mayora de los O.F.A, ya sea sensitiva como motora, por lo que cualquier alteracin de ste redundar en serios problemas de habla. Al momento de evaluar, no debe olvidarse ninguno de los parmetros sealados, ya que el diagnstico y pronstico varan considerablemente.

Habilidades prearticulatorias

Las habilidades prearticulatorias tienen como prioridad permitir la alimentacin del nio, siendo de este modo esenciales para su sobrevivencia. Adems, dichas habilidades constituyen la base y condicin necesaria para adquirir fuerza y precisin articulatoria. Es decir, los movimientos que se realizan en la succin, masticacin y deglucin permiten la consecucin de los procesos fonoarticulatorios del habla. Por esta razn, la alteracin de cualquiera de estas funciones implicar un alto riesgo de presentar retrasos y/o alteraciones, tanto en la adquisicin fonmica, como en el desempeo articulatorio.

La evaluacin de estas habilidades es parte fundamental dentro de la clnica fonoaudiolgica. Este examen nos entregar informacin acerca del estado de las estructuras fonoarticulatorias, tanto en reposo como en funcionamiento. Su importancia radica en que, por una parte, ayuda a determinar posibles causas de los trastornos del habla. Por otro lado, constituye una condicin imprescindible, para la planificacin de una terapia adecuada. Por lo tanto, es necesario que el fonoaudilogo conozca a cabalidad los correctos patrones que se dan en cada una de estas facultades, para que as la evaluacin e intervencin sean lo ms eficiente posible.

Evaluacin de OFA y prearticulatorias. De la evaluacin de los aspectos y caractersticas de los O.F.A., es importante sealar, que lo primordial para que sta sea til y confiable, es conocer la anatoma de estos de manera clara y especfica. Lo cual se debe, a que al realizar los exmenes, se deben considerar los aspectos ms importantes de cada uno, para as tener una visin general de los problemas estructurales que se pudiesen presentar y la influencia que estos pueden generar para una correcta articulacin o funcin alimenticia.

Cuando se realizan las evaluaciones de alimentacin, deglucin, y de los comportamientos y estructuras que estos comprenden, es importante la utilizacin de distintas consistencias de los alimentos, para as obtener una apreciacin ms completa de estas habilidades. Para lo cual, se utilizan diferentes densidades del bolo, ya que las estructuras que se ven involucradas y la funcin que stas cumplen no son las mismas para todo tipo de alimentos. Debido a lo cual, para realizar una evaluacin que sea til para la terapia, se deben considerar tanto los aspectos anatmicos, funcionales como las fases de cada proceso involucrado en la alimentacin. Deglucin El proceso deglutorio en el ser humano se desarrolla de manera automtica en los primeros estadios de la vida de la persona. Este mecanismo implica una serie de acciones musculares en las cules participan todas las estructuras que componen la cavidad oral. Estas mismas estructuras son las que participan en la produccin del lenguaje humano, por lo que un correcto desarrollo de las funciones deglutorias ser de vital importancia en la preparacin de estos rganos (OFA) para la articulacin.

La fuerza labial necesaria para mantener el cierre bucal es imprescindible

para la articulacin de los fonemas labiales. La movilidad lingual permite lograr los puntos articulatorios de todos los fonemas. As, encontramos lo necesario que es la evaluacin y el tratamiento de los patrones de deglucin alterados para evitar problemas de articulacin.

Trastornos de la deglucin Cuando el proceso normal de deglucin es alterado nos encontramos con una serie de patologas. Dentro de estas anormalidades encontramos la deglucin Atpica, que es la mantencin de un patrn deglutorio infantil y la Disfagia, que corresponde a un conjunto de sntomas que afectan a la deglucin, provocando incoordinacin de nervios y msculos, lo que desencadena dficits nutricionales y respiratorios La deglucin forma parte de las funciones previas al desarrollo del habla. Cualquier alteracin en los patrones de desarrollo de la alimentacin va influir directamente en la adquisicin fonemtica del nio. Por lo tanto, el fonoaudilogo debe cumplir una labor tanto en el tratamiento como en la prevencin de patologas. En todo nio lactante se debe prevenir alteraciones en la masticacin y deglucin, para que se desarrollen en forma normal otras funciones propias de su evolucin. En los nios preescolares su correccin puede impedir malformaciones dentomaxilares, problemas en el paladar, en la mordida y en el orbicular de los labios, entre otras.

Disfagia

La disfagia es un conjunto de sntomas que afecta a la deglucin, debido a un dao neurolgico. En sta se aprecia una incoordinacin de nervios y msculos, que dan como consecuencia diferencias nutricionales y problemas respiratorios. Entre los sntomas principales se encuentran el tragar el alimento sin masticarlo, emplear un mayor tiempo en cada comida, frecuentes aspiraciones y evitar ciertas consistencias de alimentos.

El tratamiento de la disfagia incluye estrategias teraputicas que permiten paliar los sntomas y darle una mejor calidad de vida al paciente.

En este sentido, la posicin es un punto importante de considerar, aqu la persona debe estar con su peso repartido en ambas caderas por igual. As mismo, se le deben inhibir los reflejos patolgicos y facilitar los movimientos normales. Otro punto trascendental en la terapia es la seleccin de utensilios y la consistencia de los alimentos. Ambos deben ser elegidos de acuerdo a cada paciente, intentando llevar a cabo el proceso de alimentacin lo ms normal posible. Conceptos de fluidez, ritmo y prosodia El lenguaje que utilizamos para comunicarnos con los dems es expresado a travs del proceso motor del habla, esta instancia no constituye el simple hecho de emitir sonidos con significado, sino que debe estar enriquecido por caractersticas como la fluidez, el ritmo y la prosodia. Estos factores determinan que nuestras emisiones sean armnicas, inteligibles y que expresen nuestro equilibrio tanto fsico como emocional, y de esta manera poder establecer una comunicacin eficiente con el medio social que nos rodea. Por otro lado, si estas caractersticas del habla se vieran interferidas, determinaran que existe una alteracin en nuestro funcionamiento fsico o psicolgico. De esta manera, se pueden establecer como signos de alteraciones mayores (psicosis, hiperactividad, etc), y que deben ser atendidas oportunamente por un equipo multidisciplinario, para asegurar una buena calidad de vida para el paciente. Tartamudez La tartamudez, como todo trastorno del habla, requiere de una deteccin precoz para tener un mejor pronstico. Esto se debe a que mientras ms tardo sea el hallazgo de la afeccin, ms factores asociados se le sumarn a sta. As, el paciente presentar un agravamiento de su condicin, siendo ms incierto su destino. Es importante aconsejar a los padres sobre la tartamudez fisiolgica, ya que ellos, la mayora de las veces desconocen la condicin natural de sta. Por ello, se debe tranquilizar a los progenitores ensendoles las mejores conductas para desenvolverse ante sus hijos. Tambin es necesario informar les sobre la precaucin que deben tener con respecto al medio que envuelve al nio. Lo anterior toma relevancia, debido a que es el ambiente ( grupo familiar y comunidad) el determinante del cambio de tartamudez fisiolgica a patolgica. Trastornos de fluidez Dentro de las alteraciones de la fluidez del habla se encuentran la bradilalia y la taquilalia, siendo, respectivamente, un enlentecimiento y una

aceleracin excesivos de la velocidad de la emisin. Con respecto a la evaluacin de esta patologa, cabe destacar que no existen pruebas normadas para su examinacin, por lo que sta se debe hacer mediante la interaccin espontnea con el paciente. Evaluacin de ritmo, fluidez y prosodia El ritmo y la fluidez son evaluados mediante pruebas informales, ya que no existen pruebas normadas que estudien estos aspectos del habla. Es as como, se efectan variadas tcnicas para detectar o corroborar si el paciente presenta trastornos del ritmo y la fluidez. La prosodia se evala a travs de la conversacin con el paciente, y tambin se observa la conducta del paciente. Es importante tocar temas con gran significado emocional para el paciente para percatarse de la incongruencia entre la emocionalidad y el contenido del mensaje.

Disartria Las Disartrias pueden causar parlisis, debilidad, y descoordinacin de musculatura oral. Segn el estudio de la Clnica Mayo basado en un anlisis perceptual, se han identificado seis tipos de disartrias. Estas son: espstica, flccida, atxica, hipocintica, hipercintica y mixta. Investigaciones posteriores, sustentadas en anlisis perceptivos y acsticos, han incrementado los conocimientos al detallar las caractersticas del habla, al relacionarlo con enfermedades. La disartria es un dao motor del habla, ste puede ser producido por lesiones en diversas reas del cerebro. Por esta razn, los sntomas variarn notablemente dependiendo de la localizacin del dao. Sin embargo, todas ellas presentan a la base una dificultad en la movilidad de los rganos fonoarticulatorios, produciendo nefastas consecuencias en la adaptacin del individuo a la vida diaria. Evaluacin de disartria En el momento de evaluar una disartria hay que realizar un diagnstico diferencial adecuado y eficaz. Para de esta forma, enfrentar de manera adecuada una terapia y poder establecer su pronstico. Adems la evaluacin le brinda informacin necesaria y pertinente al neurlogo.

Por otra parte, se hace de vital importancia realizar la evaluacin en los tres niveles que existen. (impedimento, dishabilidad y handicap) Siendo todos de

vital importancia para poder establecer el grado de severidad de la disartria.

En el caso de la disartria en pacientes con parlisis cerebral, hay que tener en cuenta que si presentan alteraciones en las funciones bsicas de los mecanismos del habla, entonces, ser innecesario realizar evaluacin sobre movimientos ms especializados y selectivos. Tratamiento de la disartria Tomando en cuenta, todos los aspectos planteados para una intervencin teraputica en pacientes disrtricos, debemos destacar la importancia de la generacin de una red de apoyo dentro del entorno del individuo. Es de vital importancia que la familia del paciente se involucre en el proceso teraputico, para llegar a un correcto entendimiento entre el interlocutor y el paciente. Con esto, se pretende lograr una comunicacin efectiva y la integracin del individuo que posee tal patologa a su medio social. La importancia para que una terapia fonoaudiolgica sea exitosa, es que est fundamentada en las capacidades y logros que va alcanzando el paciente. Es por esto, para plantear la terapia no debemos abordar todas le estrategias que hallan, si no ms bien, programar y jerarquizar de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin. Por lo tanto, es necesario destacar los logros del paciente, para motivarlo y comprometerlo con la terapia, lo cual har que sta sea ms efectiva. Tratamiento de fisurados El tratamiento de los fisurados incluye un equipo multidisciplinario, en el cul el rol de terapeutas y familia es en conjunto. Para esto, es muy importante hacer notar a los padres que lo mejor es estimular el rea comprensiva ms que lo expresivo pues empezar a compensar por cosas que son ms difciles de rehabilitar. De esta manera, lo ms relevante es la prevencin, es decir, que la intervencin sea desde el nacimiento en forma constante y tener presente que todos tienen posibilidades de hablar correctamente. Trastornos motores orales, apraxia y dispraxia Los trastornos asociados al mecanismo del lenguaje central (agnosias, apraxias, alexias y agrafias) difcilmente se pueden encontrar en forma aislada. Por el contrario, en la mayora de los casos se presentan asociados a cuadros mayores del lenguaje, principalmente a la afasia. Por esta razn, en general, la persona puede poseer dos o ms de ellos en forma simultnea.

Dentro de los trastornos motores que afectan a los rganos fonoarticulatorios (OFA), las Apraxias son las que causan el mayor nmero de afecciones en cuanto al habla. Esto se debe a los distintos tipos de alteraciones que stas generan: alteracin de la secuencia, trastorno espacial y afeccin del desarrollo motor del habla, entre otras.

Test de evaluacin general para habla La articulacin es un proceso motor bsico, que consiste en contracciones producidas por los rganos fonoarticulatorios (OFA), que interrumpen el sonido producido en la laringe. En relacin a lo anterior, la ausencia y/o modificacin de la forma, el tamao y la funcionalidad de dichas estructuras , alteran la precisin articulatoria de los fonemas.

Existen mtodos que evalan directamente la articulacin , entre los que se encuentran Test de articulacin a la repeticin (TAR); Test de articulacin simplificado (TAS); Test de articulacin Colombiano; Registro fonolgico inducido y el Barrido Articulatorio. No obstante, existen otros instrumentos que evalan de manera indirecta ste aspecto del habla , entre los se hayan el Test de procesos fonolgicos de simplificacin (TEPROSIF) y el SAF.

BIBLIOGRAFA

A. Fernndez Ziga, Disfemia Captulo 2. Agudelo, M. F., Mtodos de Evaluacin de las funciones prearticulatorias, Ctedra Trastornos del Habla, Quinto Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2002. Agudelo, M. F., Habilidades Prearticulatorias, Ctedra Trastornos del Habla, Quinto Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2002.

 Agudelo, Mara Fernanda Apuntes Clase: Test generales de evaluacin para los trastornos del habla. Agudelo, Mara Fernanda. Afianzamiento del concepto de habla y Condiciones y desarrollo normal del habla. Ctedra del curso Trastornos del habla, Universidad de Valparaso, 2002. Agudelo, Mara Fernanda. Evaluacin del Habla en nios normales. Ctedra del curso Trastornos del habla, Universidad de Valparaso, 2002. Alfaro, S, y col. Evaluacin de lenguaje en nios preescolares, Universidad de Chile, 1998. Apuntes de ctedra Terapias de los trastornos del habla, Fonoaudiloga Ana Mara Torres, 2002. Apuntes de ctedra Terapia trastornos de Habla 2002, Flga. M. Soledad Cuesta. Apuntes de Terapias de los Trastornos de Habla, clase Plan de Tratamiento de los Trastornos de Fluidez y Ritmo del Habla, Prof. M. Fernanda Agudelo, Sexto Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2002. Dinville Y L. Gaches, La disfemia, Captulo 17. Campos, M. Deglucin Atpica, Ctedra Sistema Estomatogntico, Segundo Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2000. Con autorizacin de W. Demyer (1980), Technique of the Neurologic Examination. New York: MacGraw-Hill. Cuesta, S. Disfagia Y Sus Caractersticas .Apunte presentado en ctedra de trastornos de habla. Carrera de Fonoaudiologa. Universidad de Valparaso. Via del mar 2002. Cuesta, S. Mtodos Alternativos De Alimentacin .Apunte presentado en ctedra de trastornos de habla. Carrera de Fonoaudiologa. Universidad de Valparaso. Via del mar 2002. Fonoaudiloga Denisse Prez, Apuntes de Ctedra Trastornos del Habla, Quinto semestre 2002. Gonzles, Beatriz. Cmo aprenden a pronunciar los nios. www.bbmundo.com. Consultado el 30 de Mayo de 2002.

 JuanJ. Zarranz, Neurologa, editorial Harcorurt Brace, Madrid, 1998. Lavn, G, Deglucin Normal y Atpica. Evaluacin y Diagnstico en pacientes sin dao neurolgico, Ctedra Trastornos del Habla, Quinto Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2002. Le Huche, Anatomia y Fisiologa. Love, Russell. Webb, Wanda. Neurologa para los especialistas del hala y de lenguaje. Editorial Mdica Panamericana, tercera edicin, Espaa, 1998.

M. Pino Roca, Agnosia Visual Para Objetos, 5 de Julio del 2002, http://www.medicadetarragona.es/aula/neuropsicologia/agnosia_visual_para _objetos.htm Marc Monfort Y Adoracin Jurez, El nio que habla, Edit. Cepe, Espaa, 1993. Moore,L. Anatoma Clnica. Mura, S, La Dinmica Articulatoria Editorial Puma, Buenos Aires, 1994. Narbona, Juan. Chevrie-Muller, Claude. El lenguaje del nio. Editorial Masson, Espaa, 1997. Nestor Antonio Pardo Rodrguez, Agnosia Auditiva, 5 de julio 2002, http://espanol.geocities.com/sptl2002/agnosiaauditiva.html

Pascual P, (1995) La Dislalia: Naturaleza, Diagnstico y Rehabilitacin. Madrid. Editorial CEPE. Pea-casanova, Jordi. Manuel de logopedia. 2 edicin. Ed. Masson. Barcelona, Espaa. 1988. Peailillo, Norma. Evaluacin conceptos y mtodos. Ctedra del curso de elaboracin y programacin de terapias, Universidad de Valparaso, 2002. Perell, J Fundamentos Audiofonitricos Editorial Cientfico-Mdica, Barcelona, 1976. Prez, Denisse Apuntes Clase : Conceptos de articulacin, fluidez, ritmo y prosodia. Prez, Denisse Apuntes Clase: Mtodos de evaluacin y diagnstico de articulacin , fluidez, ritmo y prosodia.

 Prez, Denisse. Evaluacin inicial, transteraputica y final. Ctedra del curso de elaboracin y programacin de terapias, Universidad de Valparaso, 2002. Segovia, Mara Luisa, Interrelaciones entre la Odontoestomatologa y la Fonoaudiologa La Deglucin Atpica, Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1997. Silvia C. De Fairman, Trastorno de la comunicacin oral, Edit. Magisterio del Ro de la Plata, Argentina, 1998. Torres A. M., Fisiologa de la Deglucin, Ctedra Fisiologa de la Comunicacin Oral, Tercer Semestre, Carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, 2001. Valdebenito, P, Apuntes ctedra de terapias de los trastornos del habla, Universidad de Valparaso, 2002. William E. M. Pryse, Phillips T.J. Murray, Neurolga Clnica, segunda edicin Editorial El manual Moderno S.A., Mxico, 1996.

Pginas web visitadas: www.espaciologopedico.com/patologias/ http://www.psicologoinfantil.com/traslengu.htm#dislalias http://www.recol.es/comunidades/medicina/informe http://espanol.geocities.com/sptl2002/dislalia.html http://www.pediatraldia.cl/lenguaje_ninos.htm

----------------------Quieres venir conmigo?

Cunto calor hizo ayer!

Maana jugaremos.

Cuando deje de llover podrs salir.

El hombre camin hasta el rbol.

MESA PELOTA CAF -- -- -- -- -- -- -EL SBADO IREMOS AL CAMPO -- -- -- -- - -- -- -- -- --

Determinar la existencia del problema. Determinar la etiologa. Determinar los objetivos teraputicos, procedimientos y permitir ajustes en su aplicacin. Determinar el grado de alteracin. Evita la recoleccin de informacin irrelevante. ( Anamnesis ( Informes de otros profesionales ( Exploracin informal del habla ( Aplicacin de pruebas articulatorias ( Exploracin clinica de las FPAS PLAN DE EVALUACIN EVALUACIN CLNICA PROCESO ACTIVO