Problemas del parto y del alumbramiento

El parto es la finalización de la gestación. Es un

proceso fisiológico que culmina con la salida al exterior
del feto, placenta y sus membranas a través del canal
del parto, antes alojados en el útero materno. En
general, se acepta que el parto se inicia cuando se
producen un mínimo de 2 contracciones de mediana
intensidad cada 10 minutos con un cuello uterino
borrado (o acortado) en mas del 50% y con 2 cm de
dilatación.

El parto se divide en 3 periodos: Dilatación, expulsivo y alumbramiento.

En la actualidad en la mayoría de los países desarrollados en los partos que se asisten

en el medio hospitalario se ha generalizado la monitorización cardiotocográfica, tanto
durante el periodo de dilatación como durante el periodo expulsivo, bien sea de forma
externa o interna (tras la rotura de la bolsa amniótica) registrándose la frecuencia
cardiaca fetal y las contracciones uterinas para valorar sus características y como se
relacionan estas variables entre sí. Esto nos permite tener una idea del estado fetal y
comprobar si la dinámica uterina es adecuada.

Periodo de dilatación
Como ya se mencionó anteriormente, se considera clínicamente
que una mujer está de parto cuando la dilatación cervical es de
2-3 cm. El periodo de dilatación finaliza cuando el cuello uterino
presenta una dilatación de 10 cm, permitiendo así el paso del
feto a través de él.

La duración del periodo de dilatación varía en función de la

paridad de la mujer. Así, y tomando como punto de partida una
dilatación cervical de 2 cm, las primíparas dilatan
aproximadamente 1 cm /hora y las multíparas 1-2 cm /hora.

La medición del grado de dilatación cervical se realiza mediante

tactos vaginales periódicos.

Durante este periodo las contracciones uterinas suelen ser frecuentes e intensas,
llegando a ser considerablemente dolorosas a partir de los 5 cm de dilatación. Las
alteraciones de la contractilidad uterina interfieren en la normal progresión del periodo
de dilatación. Dichas alteraciones pueden ser tanto por defecto, cuando las
contracciones uterinas son poco frecuentes e intensas (hipodinamias), como por
exceso, cuando ocurre el fenómeno contrario (hiperdinamias).

La consecuencia de las hipodinamias es el parto prolongado. Generalmente la

duración límite aceptada del parto es de 12 horas, considerando el inicio del mismo a
los 2 cm de dilatación cervical.

Las hipodinamias pueden ser de causa desconocida o aparecer secundariamente tras

un sobreesfuerzo del útero ante un obstáculo que se opone a la normal progresión del
feto a través del canal del parto (ej.: Desproporción pelvicocefálica).

Su tratamiento reside básicamente en la administración intravenosa de oxitocina,

hormona que estimula la contractilidad uterina. Esta hormona debe administrarse con
precaución a pacientes sometidas a cirugía uterina previa, incluida la cesárea.

En caso de que el diagnóstico de desproporción pelvicocefálica (pelvis estrecha y

cabeza fetal de tamaño normal o pelvis normal y cabeza fetal aumentada de tamaño)
sea evidente, el parto se resolverá mediante cesárea.

Las consecuencias materno-fetales de las hiperdinamias son bastante más graves que
las de las hipodinamias. Así, las hiperdinamias pueden ocasionar sufrimiento fetal
agudo, que a menudo requiere la práctica de una cesárea urgente, e incluso rotura
uterina en los casos más graves, siendo este riesgo mayor en mujeres con
antecedentes de partos previos por cesárea. Las causas de las hiperdinamias son
diversas, destacando entre ellas la utilización incorrecta o excesiva de la oxitocina.

Periodo expulsivo
Se inicia con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto al exterior.

Durante este periodo las contracciones uterinas suelen ser muy frecuentes e intensas.
Además, la paciente siente la imperiosa necesidad de contraer la musculatura
abdominal durante las contracciones (pujos). Este refuerzo de la contracción uterina
tiene por objeto favorecer la progresión fetal a través del canal del parto hasta su
expulsión.

Para acortar este periodo y evitar un posible desgarro vulvovaginal, en algunos casos,
se aconseja la práctica de una incisión sobre el periné que recibe el nombre de
episiotomía. La episiotomía debe practicarse cuando la cabeza fetal está empezando a
coronar y afecta a la piel, a los músculos del periné y a la porción inferior de la vagina.
En las primíparas, la episiotomía se realiza en la mayoría de los casos, mientras que
en las multíparas su práctica depende de la distensibilidad del periné. El material de
sutura utilizado con mayor frecuencia es reabsorbible, por lo que no es necesario
retirar los puntos.

Tradicionalmente, la duración del expulsivo considerada como normal es de hasta 60

minutos en las primíparas y de hasta 30 minutos en las multíparas, pero la
generalización del uso de la anestesia epidural, que disminuye la sensación de pujo de
la mujer, está haciendo que se consideren normales tiempos más prolongados. Su
prolongación puede ocasionar sufrimiento fetal, por lo que es importante la
monitorización para comprobar el bienestar fetal. Es posible acortar la duración del
expulsivo mediante parto instrumental.

La instrumentación obstétrica la componen 3 elementos: Fórceps, espátulas y

ventosa.

El fórceps consiste en dos ramas metálicas que se introducen en la vagina por

separado, se cruzan y articulan, y sirven para realizar tracción en la cabeza fetal. Las
espátulas son semejantes a dos cucharas, estas no se articulan. La ventosa consiste
en la aplicación sobre la cabeza fetal de una campana o cazoleta, metálica o de
silicona, conectada a un sistema de vacío.

El parto instrumental permite una rápida extracción fetal, por lo que es ideal en caso
de sufrimiento fetal. También se utiliza cuando el expulsivo se alarga más allá de lo
normal o existe agotamiento materno, pero siempre y cuando se reúnan las
condiciones que hagan posible su aplicación. El parto instrumental requiere, entre
otras condiciones, una dilatación cervical completa (10 cm) y una cabeza fetal ya
encajada en la pelvis, es decir que el punto guía alcance el tercer plano. Si se siguen
estrictamente las indicaciones de aplicación del fórceps, ventosa o espátulas y se
realiza por un obstetra bien entrenado es un tipo de parto seguro para la madre y el
feto; pero si no, se pueden derivar complicaciones tanto maternas (desgarros del
canal del parto, lesiones vesicales y uretrales...) como fetales (heridas cutáneas,
fracturas de los huesos craneales, parálisis del nervio facial, hemorragia intracraneal,
arrancamiento del cuero cabelludo...)

Alumbramiento
Consiste en el desprendimiento y posterior expulsión de la
placenta y de las membranas ovulares.

En condiciones normales tras la expulsión del feto la placenta se

desprende y el útero se contrae para evitar la perdida sanguínea.
Si tras el alumbramiento el útero no se contrae se produce lo que
se denomina atonía uterina, siendo ésta, la causa más frecuente
de hemorragia en el alumbramiento y en el postparto. Su
tratamiento comprende una serie de medidas físicas,
farmacológicas y en último término quirúrgicas, que se irán
poniendo en marcha de forma escalonada, hasta conseguir
cohibir la hemorragia.

En caso de que la placenta no se desprenda espontáneamente en los primeros 30

minutos tras la salida del feto se aconseja su extracción manual bajo anestesia
introduciendo la mano en la cavidad uterina para evitar hemorragias excesivas. En
caso de que la placenta tampoco pueda ser desprendida manualmente hay que
sospechar la existencia de un acretismo placentario (placenta inserta sobre el
miometrio uterino) que requiere la práctica de un legrado uterino e incluso, en raras
ocasiones, de la extirpación del útero.

Fecha de publicación: 24 de octubre de 2003

Dra. Irene Pérez de Avila Benavides

Especialista en Ginecología y Obstetricia

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