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Herpes Genital

Definicin El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual altamente contagiosa teniendo como principal agente causal el virus del herpes simple tipo 2. Se manifiesta clnicamente por infecciones a nivel de la piel, mucosas genitales y ano-rectales

Agente causal El nombre de esta familia viral viene del griego "HERPEIN" (deslizarse, aludiendo a su capacidad de pasar de infeccin crnica a latente y de latente a recurrente). El genoma del HSV es una molcula de DNA de doble cordn que codifica ms de 90 U de transcripcin, con 84 protenas identificadas. Las estructuras genmicas de los dos subtipos de HSV son similares, y la homologa global de secuencia entre el HSV-1 y el HSV-2 es de aproximadamente 50%. El genoma viral est envuelto en una cpsula protenica de forma icosadrica regular (cpside) formada por 162 capsmeras. La cubierta externa del virus es una membrana con lpidos (envoltura) que deriva de la membrana celular modificada y que se adquiere a medida que la cpside, que contiene DNA, surge a travs de la membrana nuclear interna de la clula hospedadora. Entre la cpside y la bicapa lipdica de la envoltura se halla el tegumento. El VHS codifica al menos 10 glucoprotenas que actan como protenas de adhesin vrica (gB, gC, gD, gH), protenas de fusin (gB), protenas estructurales, protenas de evasin inmunitaria (gC, gE, gl) y otras funciones.

La replicacin viral
Consta de una fase nuclear y una fase citoplsmica.. La replicacin del HSV est sometida a una intensa regulacin. Tras la fusin de la envoltura del virin con la membrana de la clula hospedadora se liberan diversas protenas del virin HSV. Algunas interrumpen la sntesis de protenas del hospedador (aumentando la Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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degradacin del RNA celular), mientras que otras "activan" la transcripcin de genes incipientes de la replicacin del HSV. Estos productos gnicos incipientes, denominados genes alfa, son necesarios para la sntesis del subsiguiente grupo polipeptdico, los polipptidos beta, muchos de los cuales son protenas y enzimas reguladoras necesarias para la replicacin del DNA. La mayor parte de los frmacos antivirales interfiere en las protenas beta, como la enzima DNA polimerasa viral. La tercera clase (gamma) de genes del HSV necesita que se produzca la replicacin del DNA viral para su expresin y constituye la mayor parte de las protenas estructurales especificadas por el virus. Tras la replicacin del genoma viral y la sntesis de protenas estructurales, las nucleocpsides se ensamblan en el ncleo de la clula. La envoltura se forma al surgir las nucleocpsides desde la membrana nuclear interna hacia el espacio perinuclear. A continuacin, los viriones son transportados por el retculo endoplsmico y el aparato de Golgi hasta la superficie celular. La infeccin de algunas neuronas por el HSV no provoca la muerte celular. En su lugar, los genomas virales permanecen en la clula en un estado reprimido, compatible con la supervivencia y la conservacin de las actividades normales de la clula, estado que recibe el nombre de latencia. La latencia se vincula con la transcripcin de slo un nmero limitado de protenas codificadas por el virus. Ms tarde, el genoma viral puede activarse, lo que da lugar al patrn normal de expresin viral regulada, replicacin y liberacin del HSV. La liberacin del virus desde las neuronas y la subsiguiente entrada del mismo en las clulas epiteliales determinan la replicacin viral y la reaparicin del virus en las superficies de las mucosas. Este proceso se denomina reactivacin. Epidemiologa Aproximadamente 685 mil hombres y mujeres contraen algn tipo de enfermedad venrea cada da segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) el 20 % de las personas sexualmente activas estn en riesgo de contraer una enfermedad venrea.

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Se estima que la cifra entre 40 y 50 millones de mujeres y hombres en Amrica Latina y el Caribe contraen la enfermedad de transmisin sexual cada ao a predominio del contagio por el virus herpes simple de tipo 2 (VHS 2).

Casos 2003 2004 2005 2006 2007 Fisiopatologa 896 1300 1413 1393 1612

Tasas (por mil hab) 7,50 12,30 12,33 12,31 12,37

En el herpes genital tras una herida en el rea genito-rectal y por el contacto sexual se produce la exposicin de las superficies mucosas o zonas de excoriacin cutnea al HSV permite su penetracin y el comienzo de su multiplicacin en clulas de la epidermis y la dermis. Su Periodo de incubacin es de 2-7 das. EL VHS causa lisis celular, la degradacin del ADN de la clula anfitriona, permeabilidad de la membrana y contagio a clulas vecinas, lo cual desencadena una reaccin inflamatoria. Posteriormente penetran en las neuronas (ocasionado infeccin latente), el virus (o lo que es ms probable, la nucleocpside) es transportado intraaxonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares. En el ser humano, se desconoce el tiempo que Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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transcurre entre la inoculacin del virus en los tejidos perifricos y su propagacin hasta los ganglios. Durante la primera fase de la infeccin, la replicacin viral se produce en los ganglios y el tejido nervioso vecino. Luego, los virus se diseminan por otras superficies mucocutneas gracias a la emigracin centrfuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensoriales perifricos. Produciendo lesiones vesiculares. Esta forma de diseminacin del virus contribuye a explicar la extensa superficie afectada, la gran frecuencia de nuevas lesiones alejadas del brote inicial de vesculas tan caractersticas de los enfermos con herpes genital o bucolabial primario y el aislamiento del virus en el tejido nervioso alejado de las neuronas que inervan el lugar de inoculacin. Tambin puede haber diseminacin por contigidad de los virus inoculados localmente, lo que permite la extensin posterior de la enfermedad en las mucosas. Factores de Riesgos Inmunes deprimidos Transmisin vertical Trabajadoras sexuales Condiciones socioeconmicas Promiscuidad

Tipos de Infecciones La infeccin primaria: Es la 1 experiencia con el VHS, no presenta historia anterior, ni signos y sntomas: Se usa deteccin de anticuerpos para identificar al paciente. La primera infeccin no primaria Se presenta en pacientes con inmunidad para un tipo de uno de los virus. Infeccin recurrente Reactivacin de un infeccin latente en un paciente inmune con anticuerpos especficos circulantes. Menstruacin Stress Fiebre Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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VIH Rayos ultravioletas Manifestaciones Clnicas

El primer acceso del herpes genital primario se caracteriza por fiebre, cefalalgia, malestar y mialgias. Los sntomas locales predominantes son: dolor, prurito, disuria, secrecin vaginal y uretral y adenopata inguinal dolorosa. De forma caracterstica se encuentran lesiones bilaterales muy separadas en el sitio de la inoculacin: mucosas genital, anal o piel circunvecina. Estas son mculas eritematosas con vesculas agrupadas en su superficie, que al cabo de 7 a 20 das se rompen ocasionado erosiones tpicamente circinadas, dolorosas y exudativas, que luego involucionan espontneamente, los casos severos pueden dejar cicatrices. Los sitios de presentacin ms frecuentes en el hombre son: surco

balanoprepucial, frenillo, glande, dorso de pene y regin perineal y en la mujer: vulva y cuello uterino Tanto en mujeres como en hombres pueden localizarse en la piel de muslos, glteos y regin sacra. Pacientes afectados por VIH u otras inmunodeficiencias hacen lesiones severas persistentes y profundas. Pacientes infectados previamente con el VHS1 (herpes labial) hacen, cuadros benignos. El primer acceso del herpes genital en los enfermos que han tenido una infeccin anterior debida al HSV-1 se vincula con sntomas generales menos frecuentes y a una curacin ms rpida que el herpes genital primario. Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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La evolucin clnica del primer acceso agudo de herpes genital en los enfermos con infecciones por el HSV-1 y el HSV-2 es similar, pero el nmero de recidivas difiere: las tasas de recidiva a los 12 meses entre los pacientes con un primer acceso de infeccin por el HSV-2 y el HSV-1 son cercanas a 90 y 55%, respectivamente (mediana de recidivas, 4 y <1). La tasa de recidivas en las infecciones genitales por el HSV-2 vara mucho segn el ndividuo y con el tiempo en un mismo sujeto. Se ha aislado el HSV en la uretra y la orina de varones y mujeres sin lesiones genitales externas. En la uretritis sintomtica causada por el HSV son caractersticas la disuria y una secrecin mucoide transparente. Se ha aislado el HSV en la uretra de 5% de las mujeres con sndrome de disuria-polaquiuria. En ocasiones puede aparecer una afeccin genital causada por HSV que se manifiesta por endometritis y salpingitis en la mujer y por prostatitis en el varn. Cerca de 15% de los casos de adquisicin del HSV-2 se asocian con estos sndromes clnicos sin lesin, como meningitis asptica, cervicitis o uretritis. Diagnostico El aspecto clnico de las lesiones, los antecedentes de brotes anteriores y los sntomas previos a la aparicin de las mismas, son claves en l diagnstico, sin embargo en brotes leves o cuando solo hay mculas eritmicas o erosiones aisladas l diagnstico se torna difcil, igual sucede en pacientes con alguna inmunodeficiencia en que las lesiones pueden confundirse con otras patologas. En todos estos casos la citologa es de gran ayuda, al observarse en las clulas afectadas huellas de invasin viral (como veremos adelante). Este procedimiento (PAP o Papanicolaou) es de rigor en las mujeres, en especial cuando se desea aclarar alguna lesin sospechosa de cuello uterino o saber si hay eliminacin viral sin signos: En el examen citolgico con colorantes de Wright, Giemsa cuando hay virus, las clulas afectadas muestran ncleos grandes, polimorfos y de distinta densidad cromtica, lo que se denomina imagen en vidrio de catedral. La microscopa electrnica nos pondra en evidencia con mayor seguridad dichas partculas virales, pero este procedimiento no es de uso rutinario. La inmunofluorescencia directa IFD, los cultivos en clulas vivas y el PCR tambin nos mostraran las partculas virales pero son procedimientos complejos que requieren equipos especiales y gran experiencia. Las pruebas serolgicas tienen varios inconvenientes, con frecuencia hacen reacciones positivas cruzadas entre los dos Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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tipos de Herpes (VHS1 y VHS2) y como el Herpes labial es muy frecuente en nuestro medio la reaccin serolgica positiva para el VHS2 puede ser reactiva sin haber infeccin(Falsa positiva) Esto se puede presentar incluso con pruebas serolgicas que se realicen por los mtodos de Elisa a IgG o a IgM , de igual manera los ttulos de reactividad mayor o menor no estn relacionados con la reactivaciones, hay reactivaciones con ttulos bajos y viceversa y ttulos altos sin reactivaciones clnicas. En la actualidad se est investigando una prueba serolgica ms especfica que mide una glycoproteina especial (G) de la envoltura viral, (gG) que no es igual para ambos serotpos de VHS, la prueba ELISA de fase slida con glycoprotena gG-2 sera especfica para el VHS2 Diagnstico diferencial

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Tratamiento El aciclovir y sus congneres famciclovir y valaciclovir han constituido los pilares del tratamiento de las infecciones mucocutneas. El aciclovir es el frmaco de uso ms extendido en el tratamiento de las infecciones por HSV y existe en formulacin intravenosa, oral y tpica. El valaciclovir posee mayor biodisponibilidad que ste. Muchas reactivaciones que son leves o moderadas, involucionan solas o con ayuda de soluciones antispticas o secantes como el cido brico: al 1 2%, las primoinfecciones y las reactivaciones severas deben ser tratadas con aciclovir o sus derivados; famciclovir y valaciclovir por va oral y en casos muy severos como en inmunodeprimidos en el Herpes congnito, por va endovenosa, todos actan de igual manera, pero los dos ltimos son de efecto ms rpido y de mayor biodisponibilidad. Aciclovir de 200 a 400mg. cada 6 horas de 7 a 10 das. Famciclovir 250mg. cada 8 horas de 7 a 10 das. Valaciclovir 500mg.cada 12 horas de 7 a 10 das. El aciclovir endovenoso a la dosis de 5 a 10mg. por kilo de peso cada 8 horas por el tiempo que sea necesario segn la evolucin del cuadro clnico. En inmunosuprimidos se deben duplicar las dosis. Los tres antivirales actan de igual manera y pueden generan resistencia cruzada, la ventaja de los dos ltimos es su efecto ms rpido y su mayor biodisponibilidad, lo cual permite el uso de dosis menores. De los antivirales de uso tpico, la Tramantadine en gel parece ser de mayor utilidad, con el resto hay muchas controversias, preferimos al dar un antiviral hacerlo por va sistmica. En casos de herpes ocular la va tpica (Oftalmolgica) es de gran valor. Tratamiento supresivo de brotes.- Como es bien conocido los antivirales no son viricdas, por ello no son capaces de eliminar las partculas virales alojadas en los ganglios neurales, solo impiden su replicacin, por ello una vez tratado el cuadro clnico las lesiones pueden reactivarse. El uso de dosis menores de antivirales por perodos de tiempo prolongados, ha demostrado servir para evitar las reactivaciones, puesto que impiden que las partculas virales del ganglio se repliquen y emigren a la piel. El Aciclovir, a la dosis de 200mg cada 12 horas, el Famciclovir Jesica Tenemasa Cuarto A 28/05/2013

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250mg cada 12 horas y el Valaciclovir 500mg diario, administrados por meses o aos han demostrado evitar los brotes clnicos (ocasionalmente se puede presentarse algn brote, que en todo caso es de menor intensidad) Este tratamiento, que se denomina supresivo es indicado en aquellos pacientes que tienen brotes constantes, intensos o prolongados o de menor intensidad pero que les ocasiona trastornos psicolgicos o conyugales: No obstante hay que tomar en cuenta la posibilidad de la presentacin de resistencias, lo cual ha sido visto hasta el momento solo en pacientes inmunocoprometidos. El tiempo a suministrar la medicacin dependera de lo acordado con el paciente, l debe saber que terminada la ingesta de la medicacin los brotes pueden volver a presentarse. Tambin se ha investigado la administracin de esas dosis en las ltimas semanas del embarazo para prevenir un herpes congnito, con resultados halagadores. La administracin precoz del medicamento al inicio de los prdromos de las reactivaciones pueden evitarlas o acortarlas. Prevencin Los esfuerzos por erradicar la enfermedad por HSV en los distintos pases, ya sea con antivricos supresores o por medio de campaas educativas, han dado resultados muy modestos. Los anticonceptivos de barrera, en particular los preservativos, reducen la probabilidad de transmisin de la infeccin por HSV, en particular en las fases de eliminacin viral asintomtica. Cuando las lesiones estn presentes, la enfermedad puede transmitirse por contacto de piel a piel a pesar del uso de un preservativo. Con todo, los datos disponibles indican que el uso sistemtico de preservativos es una forma eficaz de reducir el riesgo de transmisin genital del HSV-2. Resultados de estudios recientes indican que la administracin diaria de valaciclovir por largo tiempo puede ser parcialmente eficaz para disminuir el contagio de HSV-2, en particular en mujeres susceptibles. No se han hecho estudios comparativos de eficacia entre el valaciclovir y el uso del condn. Muchas autoridades sugieren seguir ambas estrategias. Estn en investigacin algunas vacunas experimentales contra el virus del herpes simple. La prevencin del HSV neonatal requiere la prevencin de la adquisicin del HSV durante el tercer trimestre del embarazo. La identificacin de las mujeres o parejas con posibilidad de adquirir la infeccin por el HSV durante el embarazo mediante pruebas serolgicas de deteccin sistemtica est recibiendo una atencin creciente, y dicha deteccin se est utilizando con frecuencia creciente.

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Bibliografa: Dr. Calero Gonzalo. Dermatologa Prctica. Actualizacin y Experiencia Docente. Edicin 2007 Manueles CTO de Infectologa. Octava edicin. Medicina interna de Farreras. Seccin 17. Enfermedades Infecciosas. Medicina Interna de Harrison. Edicin 17. Principios de la medicina interna. Edicin espaol Green Book. Diagnstico y tratamiento mdico. Marbn. Edicin 2012 TERRI WARREN, La Gua Actualizada del Herpes (2005). Lo pueden encontrar en: http://westoverheights.com/herpes_handbook/Herpes%20Handbook%20Esp-1.pdf Olmos Olmos, Edgar M. Herpes genital. Capitulo IV. Guas para manejos de urgencias. Lo pueden encontrar en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Herpes_genital.pdf Navarro Ortega, David. ACTUALIZACIN EN EL DIAGNSTICO DEL HERPES GENITAL. DIAGNSTICO DEL HERPES GENITAL. Lo pueden encontrar en: http://www.seimc.org/control/revisiones/viromicromol/Herpesgen.pdf http://previniendo.files.wordpress.com/2009/05/its-herpes.pdf

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