Semiologia do trax Anatomia clnica - Os pices pulmonares ultrapassam a borda superiror das clavculas.

- Pontos de referncia do trax: ngulo de Louis, de Charpey e a vrtebra proeminente. - O ngulo de Louis representa a juno do manbrio com o corpo do esterno, a carina traqueal e a parte mais alta do arco da aorta. - O ngulo de Charpey serve para caracterizar o biotpo do paciente. - A vertebra proeminente corresponde a 7 vtebra cervical e marca o local onde os pices pulmonares se projetam na parede torcica. - Face anterior: regio supraclavicular, clavicular, infraclavicular, mamria, infra-mamria ou hipocndrio, supra esternal, esternal supeior e esternal inferior. - Face posterior: regio supra-escapular, supraespinhal, infra-espinhal, interescapulovertebral, infra-escauplar. - Face lateral: regio axilar e infra-axilar. - Os principais sintomas e sinais das afeces do aparelho respiratrio so; dor torcica, tosse, expectorao, hemoptise, vmica, dispnia, sibilncia, rouquido e cornagem. - As pleurites so importantes causas de dor torcica. Em geral, a dor vem acompanhada de tosse seca de timbre alto. Pode existir febre e, em certa fase da doena, surge dispnia. A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada. Sendo que o pacient localiza com preciso e facilidade a dor. Sua rea pequena, bem delimitada, e ela no se irradia, podendo o paciente cobri-la com a polpa de um dendo. A dor aumenta com a tosse, o que faz o paciente reprimi-la, o mesmo acontece com os movimentos do trax. Nem sempre o decbito sobre o lado da dor traz alvio. - A investigao clnica da tosse inclui vrias caractersticas: frequncia, intensidade, tonalidade, presena ou no de expectorao, relaes com o decbito, perodo do dia em que maior sua intensidade. Inspeo - Ela pode ser esttica ou dinmica. Sendo que na primeira examina-se o formato do trax e na segunda observa-se os movimentos respiratrios. - Regras da semiotcnica da inspeo esttica e dinmica: trax descoberto, ou nu; paciente em p, ou sentado, em atitude cmoda; o mdico deve ficar a dois metros de distncia, aproximadamente, para poder ter uma viso panormica de todo o trax, e somente se aproximar para pormenorizar determinada alterao em qualquer das faces anterior, posterior ou lateral; msculos relaxados, membros superiores cados ao longo das faces laterais do trax e do abdome; iluminao adequada, abrangendo homogeneamente as regies que sero inspecionadas; anormalidades assimtricas do trax: abaulamento e retraes; inspecionar a face anterior, a face posterior e, se existirem alteraes, tambm com os mesmos pormenores descritivos, as faces laterais. - Descrio do tegumento: pele e suas alteraes; pelos, sua distribuio; cicatrizes; fstulas; vincos; sistema venoso visvel normalmente, e circulao venosa colateral. - Formas do trax: Normal: segundo os tipos constitucionais. Patolgicos: paraltico (trax achatado no dimetro ntero-posterior; enfisemaoso (aumento dos dimetros ntero-posterior e laterais); cnico (exagero dos

dimetros na parte inferior); piriforme; infundibuliforme (depresso do esterno); "em quilha de navio" ou "em peito de pombo" ou raqutico (alteraes raquticas, com ndulos nos pontos de unio das cartilagens costais com o esterno, formando o chamado "rosrio raqutico"); cifo-escolitico o trax do corcunda; h cifo-escoliose da coluna dorsal. O sistema muscular ser examinado de maneira comparativa, a fim de que se possam supreender alteraes trficas de certos grupos musculares. A contratura da musculatura paravertebral torcica unilateral constitui o sindal de ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatrio homolateral. O sina de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulameto dos espaos intercostais durante a expirao, sinal fidedigno de derrame pleural. Numa radiografia de frente, o desenvolvimento unilateral muito acentuado dos msculo peitorais pode traduzir-se por uma reduo da transparncia deste hemitrax.

Palpao - Processos inflamatrios pleuropulmonares determinam uma zona de major sensibilidade na parede torcica correspondente. Assim depende do da leso, pode-se ter contratura do grupo muscular dessa regio que esta afetada com a inflamao. - Pela palpao pode-se perceber edema e enfisema subcutneo, principalmente na regiao supraclavicular e nas reas intercostais. O primeiro e causado principalmente por obstruo da veia cava superior e o segundo causado principalmente por pneumotrax hipertensivo. - A expansibilidade dos pices pulmonares pesquisa-se com ambas as mos espalmadas, de modo que cubram toda a regio supraclavicular e os polegares localizem-se na vrtebra proeminente. - A expansibilidade das bases pulmonares coloca-se os polegares na linas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais. - O frmito toracovocal corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas parede torcica. Essas vibraes so mais perceptveis em pessoas com voz mais grave como os homens. O fremito mais acentuado direita e nas bases, e a melhor sensacao se obtem quando se coloca apenas a face palmar dos dedos 2,3 e 4. - De modo geral, pode-se dizer que as afeces pleurais prejudicam a propagao das vibraes do fremito toracovocal, o que leva a diminuio ou sumio deles. Isso ocorre porque os derrames pleurais, lquidos ou gasosos, afastam o parnquima pulmonar da parede torcica, dificultando a propagao das ondas de vibrao. Nas condensaes pulmonares, como o enfisema, desde que os brnquios sejam permeveis, o frmito toracovocal torna-se mais nitido, uma vez que a consolidao do parnquima facilita a propagao da voz. - Existem outros tipos de frmitos, como o bronquico e o pleural. O primeiro equivale a sensao ttil dos estertores e o segundo resulta na sensao tatil do rudo de atrito provocado pelas duas superfcies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede o derrame.

Percuso Deve-se iniciar a percusso do trax pela face posterior, de cima para baixo, percutindo-se cada hemitorx separadamente. Numa segunda etapa, percurtise comparativamente e simetricamente as vrias regies. Quandos e faz a percusso quatro sons so obtidos: som claro pulmonar, som claro timpnico (espao de Traube), som submacio (inferior do esterno) e som macio (regio inframamria direita e regio precordial). A percusso s se permite captar os sons de estruturas localizadas no mximo at 5 cm do ponto de impacto do desso precussor. Causas ligadas parede torcica, como obesidade, massa muscular hipertrofiada e edema, reduzem anitidez dos sons normais fazendo com que ele se torne submacico ou mesmo macio. Na regio do corao, obtem-se o som submacio, mas em casos de hipertrofia do ventriculo direito, que est em contato com a parede torcica, leva a uma modificao do som para macio. Quando houver interposio de uma ala intesitinal entre o fgado e o hemidiafragma correspondente, surge nessa regio uma zona de timpanismo. A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro atimpnico. no estudo dos derrames pleurais, lquidos ou gasosos, que a percusso do trax fornece os dados mais importantes. Derrame lquido nas caviades pleurais livres tendem a se localizar nas regies de maior declive. Por essa razo, estando o paciente sentado, mesmo os pequenos derrames podem ser reconhecidos pela presena de macicez na regies infra-escupular, rea de projeo dos seios diafragmticos costovertebrais posteriores. Quando, na cavidade pleural, alm de lquido houver ar, acima da rea de macicez encontra-se timpanismo. Quando h um aprisionamento de ar no pulmo seja l qual for a causa, ocorre uma hipersonoridade no lado que a afeco ocorreu. Se ocorrer a atelectasia, o som da percusso ser macio.

Ausculta A ausculta do trax sempre deve ser deboca aberta com respiraes profundas. A ausculta sempre de maneira simtrica. Sons normais: som traqueal; respirao brnquica; murmrio vesicular; respirao broncovesicular. Sons anormais: descontnuos (estertores finos e grossos); contnuos (roncos, sibilos e estridor); de origem pleural: atrito pleural. Sons vocais: broncofonia, egofonia, pectorilquia fnica e afnica. Som traquela: bem diferenciado nos dois tempos respiratrios, sendo na inspirao um rudo soproso, mais ou menos rude, aps um curto intervalo de tempo silencioso que separa os dois componentes, o expiratrio, um pouco mais forte e prolongado. Respirao brnquica: corresponde ao som traqueal audvel na zona de projeo de br6onquios de maior calibre, na face anterior do trax, nas proximidades do estenro. A respirao brnquica muito se assemelha ao som traquela, se diferenciando apenas por ter o componente expiratrio menos intenso. Nas reas que correspondem condesao pulmonar, atelectasia ou nas regies prximas de cavernas superficiais a respirao brnquica substitui

o murmrio vesicular. O murmrio vesicular so sons produzidos pela turbulncia do ar passando pelos brnquios, bronquolos e alvolos. Nesse som o componente inpiratrio mais inteso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relao ao expiratrio, que por sua vez, mais fraco, de durao mais curta e de tonalidade mais baixa. No se percebe, diferentemente do que ocorre na respirao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao. Quando se compara o murmrio vesicular com a respirao brnquica, verifica-se que o musmrio vesicular mais feaco e mais suave. Ausculta-se o murmrio vesicular em quase todo o trax, com exceo apenas das regies estenrla superior, interescpulo-vertebral direita ao nvel da 3 e 4 vrtebras dorsais. Nessas reas, ouve-se a respirao broncovesicular. O murmrio vesicular mais forte na regio antero-superior, nas axilas, e nas regies infra-escapulares. As principais modificaes da respirao vesicular so a diminuio ou aumento de sua intensidade e o prolongamento expiratrio, como por exepo em pacientes que tem algum tipo de doena obstrutiva. Nos portadores de afeces pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmiro vesicular torna-se mais inteso no lado no afetado. A respirao broncovesicular soma-se as caractersticas do som traquela com o murmrio vesicular. Desse modo, a intesidade e durao tem igual magnitude. um som mais forte que o murmrio vesicular e mais franco que o som traqueal. Em condies normais esse som estudado na regio esternal superior, na interescapulo-vertebral e ao nvel da 3 e 4 vtrabra. Sua presena em outras regies indica condesao pulmonar, atelectasia por compresso o presena de caverna. Estertores: um som anormal descontnuo. So ruidos audveis na inspirao ou na expirao, superpondo-se ao som respiratrio normal. Podem ser finos (creptantes) ou grossos (bolhosos). Os estertores finos ocorrem no final da inspirao, tem frequncia alta, isto , so agudos, e durao curta. No se modificam com a tosse. So ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela fora da gravidade. Os estertores grossos tem frequncia menor e maior durao que os finos. Sofrem ntida alterao com a tosse e pode ser ouvidos em todas as regis do trax. Diferentemene dos estertores finos, que s ocorrem do meio para o inal da inspirao, os estertores grossos so audveis no incio da inspirao e durante toda a expirao. Aceita-se que o mecanismo de formaodo estertor fino baseia-se na abertura sequencial de vias areas anteriormente fechadas devido presso exercida pela presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas. O primeiro mecanismo explicaria a presena de estertores finos na pneumonia e na congesto pulmonar da ICV esquerda, enquanto o segundo seria obesevado nas doenas intersticiais pulmonares. Os esterotres grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias areas contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brnquicas. So comuns em bronquites crnicas e nas bronquiectasias. Roncos e sibilos: so sons anormais contnuos, assim como o estridor. Os roncos so sons graves (baixa frequncia), e os sibilos so agudos (alta

frequncia). Os primeiros originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema daparede ou presena de secreo aderida, como ocorre na asma e nas bronquites. Aparecem na inspirao como na expirao, sendo mais predominante na ltima. J os sibilos, originam-se de vibraes das paredes bronquiolares e de seu contedo gasoso, aparecendo na inspirao e expirao. Esto presentes na asma, bronquite e, quando mais localiza, em tumores. O estridor um som produzidos pela semi-obstruco da laringe ou da traquia. Sopros: so sons mais longos na expirao que na inspirao. Podem ser tubrios, cavitrios e anfricos. Ocorrem quando a modificao na txtura normal do pulmo. Broncofonia quando ocorre o aumento da ressonncia vocal, isso acontece em condesao pulmonar. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento pleura e nos derrames, ocorre diminuio da ressonncia vocal. Isso sempre conincide com as modificaes no FTV. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilquia fnica, quando o memso acontece com a voz cochicada, denomina-se pectorilquia afnica. A egofonia uma forma especial de broncofonia, ou seja, uma broncofonia de qualidade nasalada e metlica, comparada ao balido da cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser observada nas condesaes pulmonares.

Semiologia do mediastino - O mediastino est dividido em superior e inferior, separados por um plano horizontal imaginrio que vai da base do manbrio quarta vrtebra dorsal. A parte inferior do mediastino subdividi-se em trs compartimentos: anterior, mdio e posterior. O corao ocupa o mediastino mdio. - Na inspirao a presso no mediastino torna-se negativa, facilitando o afluxo de sangue ao corao, enquanto na expirao a presso aumenta, tornando-se positiva, o que contribui para o aumento do dbito cardaco. -