Universidad Nacional de Trujillo FACULTAD DE ENFERMERA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA COMA, PACIENTE CRITICO, TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMA

CURSO

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO III

ALUMNOS

: BURGOS PAREDES, John. CERNA SANCHZ, Sigifredo RUIZ TORRES, Jholyna Wini. SALDAA FLORES, Lesly Marydiana VEGA BENITES, Bertha Zenaida

CICLO

VII
Trujillo Per

2013

COMA En medicina, el coma (del gr. o , que significa sueo profundo) es un estado severo de prdida de conciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ACV, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. El coma es por tanto un sndrome. En la Clasificacin internacional de trastornos de la salud (ICD-10) se le asigna la letra "R" (sntomas y diagnsticos). El coma es una expresin de un fuerte trastorno de las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo (pronstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia mdica. 1. CAUSAS Trastorno metablico coma metablico -Trastorno del metabolismo del azcar. -Hipoglucemia -Hiperglucemia, Coma diabtico (vea diabetes mellitus) -Deficiencia de O2 o exceso de CO2 en la sangre. -En trastorno en la recepcin de oxgeno (vas respiratorias, pulmones) -En colapso circulatorio (despus de pocos segundos) -Insuficiencia renal (Coma urmico) -Insuficiencia heptica (Coma heptico) -Otras causas metablico (trastornos del metabolismo congnitos,

mixedema, etc.)

-Causas hormonales (insuficiencia de la hipfisis: Sndrome de Sheehan, Enfermedad de Addison, insuficiencia de las glndulas suprarrenales, etc.) Intoxicaciones -Por accidente o intencional -Por drogas (p.ej.: alcohol, estupefacientes) -Mdicamente recomendado (p.ej.: Coma artificial) 2. FISIOPATOLOGA El coma es producto de lesiones estructurales del sistema nervioso central, tales como hemorragias, tumores, inflamaciones, edemas, etc. Puede tambin ser consecuencia de un fallo difuso metablico o txico que afectan el sistema reticular activador, un complejo bosquejo nervioso ubicado a lo largo del tallo cerebral, del cual dependen el estado de alerta y la vida de relacin. La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la protuberancia y la porcin ms alta del mesencfalo. Este sistema es una estructura polisinptica que se puede afectar por procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen, por procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen y por procesos metablicos que lo alteran o inhiben. Una lesin hemisfrica produce coma directamente por su volumen o de manera indirecta por compresin, isquemia o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco enceflico. La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o central al producirse por masas medias o bilaterales localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por lesiones unilaterales situadas cerca de esta que producen herniacin asimtrica.

Con menor frecuencia la lesin se localiza en el tronco enceflico y origina destruccin directa del SRAA o actan por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco enceflico y el SRAA situado en l, como puede ocurrir en la herniacin tonsilar cuando la presin de la fosa posterior fuerza las amgdalas cerebelosas a pasar a travs del agujero occipital. En todos los trastornos de tipo txico y metablico, el metabolismo o el flujo sanguneo cerebral estn reducidos. Se desconoce la razn por la que determinadas funciones son ms vulnerables que otras a los trastornos metablicos especficos. 3. NIVELES DE COMA: La divisin es de acuerdo a criterios clnicos y corresponde a la reaccin por determinados estmulos. Segn la clasificacin empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: -Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estmulo del rgano del equilibrio intacto (vestbulo- reflejo ocular) -Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos) -Tercer Grado - sin defensa, slo reflejos fugaces, falta el reflejo vestbuloocular, reaccin pupilar debilitada. -Cuarto Grado - sin reaccin al dolor, sin reaccin de las pupilas, falta de los dems reflejos de proteccin. En la medicina de emergencia se ha establecido la escala de Glasgow - la que es auxiliar en la toma de decisiones p.ej.: si oxigenacin es necesario. Esta escala comprende evaluaciones a nivel de reaccin pupilar, respuesta motora y respuesta verbal cada una con sus respectivos puntajes. El puntaje mnimo que puede tener

una persona en estado de coma es 3 y el puntaje mximo que puede tener una persona sana es 15 segn esta escala. 4. EXAMEN DEL PACIENTE EN COMA El enfoque neurolgico de los estados confusionales y del coma, est determinado por el estado y caractersticas de cada paciente. Se pretende determinar la existencia de coma, recopilando todos los datos que permitan la localizacin neuroanatmica y aportar indicios sobre su causa. Respiracin

Es uno de los parmetros que proporciona mayor informacin sobre un paciente en coma. Existen varios patrones respiratorios que pueden sugerir la ubicacin de la lesin y su pronstico neurolgico. Las principales alteraciones respiratorias son: Respiracin de Cheyne Stokes: Este es un patrn de respiracin peridica en el cual las fases de hiperpnea alternan de manera regular con la apnea. Las pausas respiratorias entre respiracin y respiracin van disminuyendo poco a poco y cuando se alcanza al mximo esta disminucin se desvanece suavemente. Hiperventilacin central neurognica: Esta es una respiracin rpida sostenida que oscila entre 40 a 70 respiraciones por minuto y es producida por lo general por lesiones bilaterales de la unin pontomescenceflica. Respiracin apnesica Est caracterizada esencialmente por perodos de apnea durante la inspiracin que pueden durar entre 2 y 3 segundos seguidos por una espiracin que tambin puede tener un perodo corto de apnea. Respiracin atxica: Los centros respiratorios que finalmente regulan la inspiracin y la espiracin se localizan en la formacin reticular de la parte tambin

dorsomedial del bulbo. Las lesiones en esta rea causan ataxia respiratoria, es

decir, un patrn respiratorio completamente irregular en el cual tanto respiraciones profundas como superficiales ocurren al azar. Respuesta a estmulos externos

Es un aspecto clnico muy importante para poder determinar el grado de compromiso de la conciencia. Inicialmente se explora la respuesta a estmulos verbales, posteriormente si nose obtiene respuesta, se asocian estmulos verbales con movimiento y luego se realizanestmulos dolorosos buscando obtener respuesta. Ante la presencia de pulso lento debe sospecharse hipertensin endocraneana. Si la tensin arterial se eleva en forma desproporcionada el paciente puede estar cursando con un cuadro de encefalopata hipertensiva o hemorragia cerebral Alteraciones del estado de conciencia Fiebre Infeccin sistmica Hipotermia Intoxicacin barbitricos). Respiracin lenta Respiracin rpida Intoxicacin exgena. Hipotiroidismo Acidosis diabtica o urmica. Lesin intracraneal con hiperventilacin neurognica central. Frecuencia lenta del pulso Hipertensin arterial Hipertensin endocraneana. Encefalopata hipertensiva severa. Hemorragia cerebral. exgena (alcohol o del SNC o enfermedad Signo Sospecha

La utilizacin de la escala de Glasgow en la que se valora el estado de conciencia, es fundamental para el diagnstico y seguimiento del coma

Escala de Glasgow para coma Respuesta de la apertura ocular Abre espontneamente A la voz Al dolor Sin respuesta Respuesta motora Obedece a rdenes Localiza dolor Retirada (flexin) Rigidez (decorticacin) Rigidez (descerebracin) Sin respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1

5. PRONSTICO El coma puede durar de varios das a varias semanas. En los casos ms severos de un coma puede durar ms de cinco semanas, mientras que algunos han durado varios aos. Despus de este tiempo, algunos pacientes poco a poco salen del coma, otros progresan a un estado vegetativo, y otros mueren. Algunos pacientes que han entrado en un estado vegetativo pueden recuperar un cierto grado de conciencia. Otros permanecen en un estado vegetativo durante aos o incluso dcadas (el perodo ms largo registrado es 37 aos).

El resultado para el estado de coma y vegetativo depende de la causa, localizacin, severidad y extensin del dao neurolgico. El estado de coma profundo por s solo no significa necesariamente una oportunidad menor de recuperacin, ya que algunas personas en estado de coma profundo se han recuperado normalmente, mientras que otras personas que en apariencia se recuperan bien de un coma ms leve a veces dejan de mejorar. La gente puede salir de un coma con una combinacin de dificultades fsicas, intelectuales y psicolgicas que requieren atencin especial. La recuperacin generalmente se produce gradualmente, los pacientes adquieren ms y ms habilidad para responder. Algunos pacientes nunca progresan ms all de respuestas muy bsicas, pero muchos recuperar la plena conciencia. La recuperacin de la conciencia no es instantnea: Durante los primeros das, los pacientes estn despiertos durante slo unos minutos, y la duracin del tiempo despierto aumenta gradualmente. Esto es a diferencia de la situacin en muchas pelculas donde la gente que despierta de coma son inmediatamente capaces de continuar su vida normal. En realidad, el paciente coma despierta a veces en un profundo estado de confusin, sin saber cmo llegaron all y, a veces sufre de disartria, la incapacidad de articular alguna palabra, y con muchas otras discapacidades. Las predicciones de recuperacin son variable debido a diferentes tcnicas utilizadas para medir la magnitud del dao neurolgico. Todas las previsiones se basan en las tasas de estadsticas con algn nivel de probabilidad de recuperacin actual: una persona con una baja probabilidad de recuperacin an puede despertar. El tiempo es el mejor indicador general de una posibilidad de recuperacin:. Despus de cuatro meses de coma causado por dao cerebral, la posibilidad de recuperacin parcial es inferior al 15%, y la posibilidad de una recuperacin total es muy baja.

La causa ms comn de muerte por una persona en estado vegetativo es una infeccin secundaria como la neumona, que puede ocurrir en pacientes que se encuentran an por perodos prolongados. De vez en cuando la gente sale del coma despus de largos perodos de tiempo. Despus de 19 aos en un estado de conciencia mnima, Terry Wallis espontneamente comenz a hablar y recuper la conciencia de su entorno. Del mismo modo, el polaco Jan Grzebski trabajador del ferrocarril de despertar de un coma de 19 aos en 2007. Un hombre con dao cerebral, atrapado en un estado similar al coma durante seis aos, fue trado de vuelta a la conciencia en el ao 2003 por los mdicos que colocaron electrodos profundos en el interior de su cerebro. El mtodo, llamado estimulacin cerebral profunda (DBS) con xito despert la comunicacin, movimiento complejo y la capacidad de comer en el hombre americano de 38 aos de edad que sufri una lesin cerebral traumtica. Sus heridas lo dejaron en un estado mnimamente consciente (MCS), una condicin similar a un estado de coma, pero con ocasionales conocimientos del medio ambiente y la autoconciencia falta que coma los pacientes. Los coma duraderos de segundos a minutos resultan en la amnesia postraumtica que dura horas a das; una meseta recuperacin dura das a semanas. Los coma duraderos de horas a das resultan en la amnesia postraumtica que dura das a semanas; una meseta recuperacin dura meses. Los que duran semanas resultan en la amnesia postraumtica que dura meses; una meseta recuperacin dura aos. 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es til diferenciar el coma con crisis histricas y epilpticos, narcolepsia y sncopes (hipotensin ortosttica, crisis vagal, Sndrome del seno carotdeo, etc.

7. TRMINOS DERIVADOS Coma inducido o artificial Este trmino es sinnimo usado para una sedacin o narcosis, que no es ms que la induccin de la prdida de la conciencia por medicamentos. En el que no necesariamente implica se tenga prdida total de la consciencia, se puede aplicar an con una ligera sedacin con el fin de tranquilizar al paciente. Esto aclara por qu algunos pacientes puestos en coma artificial tienen recuerdos y percepciones durante este estado. En una sedacin profunda, p.ej.: con barbitricos (dado el caso con control por electroencefalografa), esto no es posible. 8. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA La situacin ms frecuente que se tiene que enfrentar y la cual enfocaremos aqu es la del enfermo en coma de etiologa no conocida. Es vlido adems para cuando aparentemente conocemos la causa del mismo ya que hay situaciones de superposicin de ms de un factor etiolgico o de complicaciones no sospechadas, que pueden perpetuar o empeorar la situacin, razn que motiva siempre aconsejar este patrn de conducta en el manejo de cualquier enfermo en coma. Medidas generales Asegurar la oxigenacin: Dada la necesidad de un aporte continuo de oxgeno al cerebro es necesario priorizar y garantizar la funcin respiratoria: - Comprobar permeabilidad de las vas areas: Retirar prtesis dentarias, aspirar secreciones, colocar cnula de Guedel - Valorar si existen criterios clnicos, gasomtricos, etc., de intubacin y ventilacin mecnica. En caso de coma profundo se puede intubar al enfermo como profilaxis de la broncoaspiracin. Mantener adecuado intercambio gaseoso: Pa O2 > 80 mmHg, Pa CO2 30 a 35 mmHg

10

 Mantener la circulacin: Con el fin de mantener flujo sanguneo cerebral adecuado - Monitorear ritmo y frecuencia cardiaca, tensin arterial - Si deterioro hemodinmico, obrar segn corresponda con aporte de volumen, drogas vasoactivas, etc. - Evitar hipotensin brusca en caso de emergencia hipertensiva y coma. No bajar TA diastlica por debajo de 100 mmHg Extraer sangre para determinar glucosa, azoados, hemoglobina, ionograma, gasometra, cido lctico, determinaciones toxicolgicas, etc. De acuerdo a la disponibilidad proceder a garantizar nutricin cerebral segn glicemia, con su principal nutriente que es la glucosa, ya que al igual que la hipoxemia la hipoglucemia puede llevar a dao cerebral irreversible Si alcoholismo crnico o desnutricin se administrar 100 mg intramuscular y 20 mg endovenoso de Tiamina y luego 50 mL de dextroza al 50 % i.v. (25 gramos). Si se administra esta antes de la Tiamina se puede precipitar una encefalopata de Wernicke. En los pases occidentales dada la alta incidencia de coma por estupefacientes opiceos, se administra Naloxona de 0,4 a 0,8 mg endovenoso. Se plantea tericamente que puede ser til en otros comas al revertir la accin del alcohol y sedantes inhibiendo la accin depresora de las betaendorfinas Otras medidas - Vaciamiento del contenido gstrico: Sonda nasogstrica a bolsa previo lavado gstrico - Sonda vesical: Medir diuresis horaria - Llevar balance hidromineral estricto - Tratar la hipertermia o la hipotermia

11

- Proteger ojos para evitar abrasiones corneales - Prevenir lceras de decbito Tratamiento especfico

Considerar antdotos y corregir causas Tratar las causas de reversibilidad inmediata: - Glucosa 50 % i.v. si hipoglucemia sospechada o constatada - Tiamina (B1 ) 100 mg i.m. si alcoholismo - Flumazenilo 0,25 mg i.v. si sospecha intoxicacin con benzodiazepinas - Fisostigmina 5 mL = 2 mg. Administrar lentamente 1 mp. cada 30-60 min. en intoxicaciones graves por antidepresivos tricclicos51 Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos - Naloxona, 1 mL = 0,4 mg. Dosis: 10 mcg/kg o 400 mcg /dosis nica, si se sospecha intoxicacin por opiceos Tratamiento del edema cerebral - Dexametasona 10 mg i.v. y seguir con dosis de 4 mg i.v. cada 6 horas - Manitol al 20 %: 1g/kg i.v. en 20 min. Iniciar cuando se aprecia deterioro rostrocaudal - Evitar soluciones hipotnicas y de glucosa puras Tratamiento anticonvulsivo - Diazepam 2 mg/min. i.v. hasta 20 mg - Clonazepam 1mg/min. i.v. hasta 6 mg - Fenitoina (250 mg-5 mL) 2,5 cc i.v. c/8 horas Profilaxis lcera de estrs

12

- Ranitidina 1mg i.v. c/8 horas - Cimetidina 300 mg i.v. c/8 horas Tratamiento de las infecciones Prevenir y tratar las complicaciones.

CUIDADOS AL PACIENTE CRTICO La atencin del paciente crtico se ha convertido en un recurso sanitario convencional e imprescindible para dar cobertura a la alta frecuencia de procesos cardiovasculares, traumatismos y a la alta demanda de atencin urgente. Esta evolucin ha estado marcado por un enorme progreso tecnolgico y una gran mejora de la efectividad, con la consecucin de grandes retos, como la atencin rpida a la cardiopata isqumica aguda, el soporte vital avanzado en el politraumatizado o los dispositivos de soporte prolongado del paciente crtico (ventilacin mecnica, monitorizacin hemodinmica etc. ). Veamos entonces algunas definiciones de paciente crtico: El paciente crtico se caracteriza por presentar problemas de salud reales o

potenciales que ponen en peligro su vida y requiere cuidados integrales, observacin y tratamiento Se denomina paciente crtico aquel enfermo cuya condicin patolgica

afecta a uno o ms sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicacin de tcnicas de monitorizacin, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado Pacientes que se encuentran en situacin de compromiso vital y los

cuidados que necesitan son muy especializados, requiere enfermeros con conocimientos cientficos, habilidades y destrezas para brindar cuidados con

13

criterios de prioridad y coordinacin, adems de controlar el entorno el aparataje y equipamiento de la unidad Para definir paciente crtico deberemos necesariamente definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difcil interpretacin. Podemos decir que son pacientes con alteraciones, casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un dao que va desde la limitacin funcional variable de uno o ms parnquimas hasta la muerte; siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis no lo vuelvan a su estado normal. El estado normal o basal de una persona se da cuando sus variables fisiolgicas se encuentran dentro de un rango ms o menos restringido. De tal manera, es normal cuando las variables como la frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial, diuresis, estado de conciencia y otras muestran valores de mxima y de mnima que el uso ha determinado como normales. Ante una injuria aguda, el estado normal fisiolgico se modifica y el grado de variacin se expresa en cambios en los parmetros basales. Los desvos hacia arriba o hacia abajo representan, por lo general, intentos de adaptacin para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido, la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo del paciente determinan el futuro. Los cuidados de enfermera en pacientes crticos estn basados en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y el modelo de Virginia Henderson quin desarroll su modelo conceptual influenciada por la corriente de integracin y est incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar teoras sobre las necesidades y el desarrollo humano como A. Maslow, Erickson y J. Piaget para conceptualizar a la persona y porque aclara la ayuda a la funcin propia de los enfermeros. Segn el modelo de Virginia Henderson los seres humanos tenemos 14 necesidades bsicas:

14

1. Respirar normalmente. 2. Alimentarse e hidratarse. 3. Eliminar por todas las vas corporales. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 5. Dormir y descansar. 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene y la integridad de la piel. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas. 10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores 11. Vivir de acuerdo con los propios valores. 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal. Las variables para considerar la fisiopatologa del paciente en estado crtico son (Tabla I) TABLA I Toma de determinaciones en el paciente crtico Toma de determinaciones en el paciente crtico Evaluar la caracterstica de la injuria. Tener conocimiento del paciente. Monitorear las funciones orgnicas comprometidas. Evaluar la funcin respiratoria. Evaluar la funcin hemodinmica.

15

Planear la reposicin de volemia adecuada en calidad y cantidad. Evaluar la funcin renal. Valorar el estado energtico y cido base. Planeamiento de la tctica y tcnica anestsica. Reaccin homeosttica frente a la injuria

De los antecedentes personales de estos pacientes nos interesan:

Cuadro actual, tiempo de evolucin, conocer los rganos afectados, en cuanto a su funcin, y los medicamentos que est recibiendo, relacionados con la patologa o no.

Antecedentes patolgicos no relacionados con la patologa actual, infecciones respiratorias, reacciones alrgicas, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, convulsiones, diarrea, vmitos, tercer espacio.

Antecedentes, propios y de familiares, quirrgicos y anestsicos. Parlisis prolongada con relajantes musculares. Muerte inesperada durante la anestesia en algn familiar.

En el examen fsico se debern determinar:

Fiebre. Temperatura corporal. Tipo y tono de voz. Posibles problemas de intubacin. Tipo de respiracin, soplos cardacos. Evaluar la funcin respiratoria. Distensin abdominal, estado neurolgico y circulatorio. Edemas. Los datos de laboratorio que sean necesarios para valorar el estado de reserva funcional de algunos rganos.

Considerar

algunas

situaciones

que

puedan

comprometer

an

ms

la

recuperacin.

Estmago ocupado.

16

Ayuno. Patologa agregada. Anemia adquiridas o congnitas. Infeccin de vas areas. Diabetes. Sepsis. Hipovolemia.

QUE ES UN PACIENTE DEPENDIENTE? Es aquel que tiene un desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades bsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud. Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRTICO Actividades comunes a realizar en todos los turnos Se participar en el parte oral, conociendo la evolucin de los pacientes asignados durante las ltimas 24 horas, resaltando el ltimo turno. Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn lo planificado. Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermera. Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticos y teraputicos. Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad. Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.

17

 Movilizacin (cambios posturales). Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizar nosotros higiene oral. Actividades a realizar en el turno de maana Se planificarn los cuidados correspondientes a cada paciente para las prximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurolgicas, cambios posturales o los cuidados que procedan) Se pasar visita junto con el mdico responsable de cada paciente. Se realiza una valoracin y puesta en comn de la situacin actual de cada paciente por parte del mdico y la Enfermera responsable, viendo cmo ha evolucionado su estado en las ltimas 24 horas. Realizar higiene: Higiene Corporal Completa c/ da. Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise. Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise. Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, y cada vez que precise. Corte e higiene de uas Si precisa. Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla elctrica si tiene). Peinado. Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados. Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise. Lavado de cabeza c/ 7-10 das.

18

Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica o respiratoria lo permiten: Alto riesgo c/ 2 3 horas. Riesgo medio c/ 3-4 horas. Cuidados Va Venosa: Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72 horas segn protocolo. Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas segn protocolo. Tambin se ha de levantar el esparadrapo , siempre que est sucia, con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga sospecha de infeccin. Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin. Cambio de catter central se realiza c/ 7 das. Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vez que precise. Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al cambiar la nutricin. Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica. Cambio del contenido de diluciones continuas de medicacin, c/ 24 horas. Cuidados Drenajes- Eliminacin: Sonda vesical: Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V. c/ 24 horas. Fijacin en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 das. Sonda Nasogstrica:

19

Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitar lceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 das. Cuidados respiratorios: Aspiracin de secreciones, si precisa. Realizar la gasometra venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analticos el patrn respiratorio del paciente. Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prev realizar el cambio de va venosa central. Actividades a realizar en el turno de noche Comprobar las pautas de medicacin, Cuidados generales, Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite el descanso de paciente. Preparar grfica del da siguiente. Se realiza un pase de visita conjunta del equipo mdico de guardia y el turno completo de enfermera a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situacin de cada paciente y plan especfico a seguir. Realizar los registros de Enfermera. Realizar al menos 3 cambios posturales evitando el decbito supino en el ltimo. Revisar los volantes y preparar tubos de extraccin de sangre. Realizar extracciones de sangre a las 7 horas.

20

 Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, dbito de drenajes,) Realizar balance hdrico a las 7 horas. BALANCE HDRICO Control de lquidos aportados y eliminados en 24 horas Entradas: Alimentacin oral o enteral. Medicacin IV u oral Sueroterapia. Transfusiones. Salidas: Drenajes. Deposiciones Vmitos. Diuresis. Balance de hemodiafiltracin. Perdidas insensibles Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas y entradas. Frmula para el clculo de prdidas insensibles: Ejemplo: Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre: 70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas. Ejemplo:

21

Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula: (80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas. PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN Las lceras por presin, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presin prolongada de los tejidos sobre un plano duro. Estadios Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presin. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II: La zona presenta una erosin superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o crter superficial. Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular. A menudo estas lceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrtico. Estadio IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos. FACTORES DE RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de la piel.

22

FACTORES DESENCADENANTES Presin Friccin. Fuerza de rozamiento o cizallamiento. FACTORES PREDISPONENTES Inmovilidad. Presencia de humedad cutnea. Dficit de higiene. Desnutricin. Anemia. Edema. Fiebre. Alteraciones hemodinmicas. Envejecimiento. Frmacos (drogas vasoactivas, sedantes,) Ventilacin mecnica. VALORACIN DEL RIESGO DE APARICIN DE LCERAS POR PRESIN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA) ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos. La valoracin de riesgo con la escala de puntuacin se realizar a todo paciente al ingreso en la valoracin inicial del paciente y siempre que exista un cambio o se

23

produzca alguna situacin que puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente Se tienen en cuenta las cifras de albmina y prealbmina como indicadores del estado nutricional, si la cifra de albmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de prealbmina es menor de 15 mg/dl nos indica un estado de desnutricin grave. Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell modificada Examinar la piel revisando los puntos de presin cada turno. Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Realice los decbitos laterales 30 sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocnter apoyando ms el glteo. Mantener en el alineamiento corporal la distribucin del peso. Mantener la piel limpia y seca: Tratamiento de la incontinencia si procede. Aseo diario y cuando precise. Secado meticuloso. Hidratacin de la piel. No realizar masajes en la piel que recubre prominencias. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o en su defecto apsitos hidrocolides de prevencin. Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presin, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras. Identificar los diferentes dficits nutricionales. Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de Gosnell modificada

24

 Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y adems: Revisar los puntos de presin cada cambio postural. Vigilar los puntos de presin Iatrognicos (SNG, catteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y gafas de oxgeno). Realizar cambios posturales mnimo cada 3 horas segn se ha explicado. Aadir a los elementos auxiliares apsitos hidrocolides de prevencin. lceras Estadio I Eliminar o disminuir por completo la presin. Limpiar la zona con suero fisiolgico. Secar la piel. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o apsito adhesivo semipermeable hidrocolide de prevencin. Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apsito no se arruga). lceras Estadio II Potenciar las medidas de prevencin. Limpieza de la herida con suero fisiolgico y secar. Colocar apsito hidrocolide. Cambiar el apsito cada 2 3 das excepto si est abombado despegado. MANTENIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL Vigilancia de signos y sntomas de infeccin (enrojecimiento, induracin, calor y dolor) en cada curacion. Curacion: suero fisiolgico + Povidona yodada, mediante tcnica estril.

25

Frecuencia de la curacion : cada 72 horas y siempre que el apsito est manchado, despegado o mojado. Mantener un orden lo ms estricto posible en las luces siguiendo unas pautas: No colocar llaves de tres pasos en las vas donde solo puede pasar una medicacin Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante. Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones analticas, administracin de medicacin intermitente y urgente y toma de PVC.

RETIRADA DE LA VIA VENOSA CENTRAL Se debe retirar el catter en condiciones estriles: Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos minutos. Cortar con un bistur el punto de sutura. - Retirar el catter evitando que toque zonas contaminadas o no estriles. Cortar con otro bistur la punta del catter. -Examinar el punto de insercin en busca de signos de infeccin. - Aplicar presin sobre punto de puncin hasta que cese el sangrado. - Colocar apsito estril sobre el punto de insercin. - Asegurarse de que el catter ha sido extrado en su totalidad. - Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apsito hemosttico.

26

TRAQUEOTOMA 1. DEFINICIN Es una tcnica quirrgica que consiste en la apertura de la traquea (cara anterior) a nivel del cuello ( por debajo de las cuerdas vocales ), con objeto de establecer una comunicacin, un orificio, entre sta y el exterior. Es importante definir y conocer los trminos traqueotoma cricotiroidotoma y traqueostoma cricotiroideostoma. La traqueotoma es la simple apertura de la trquea y la colocacin de una cnula de manera urgente con el nico objetivo de mantener y liberar la va area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. La traqueostoma se considera a toda tcnica quirrgica que comunica la trquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel o de trquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad. La cricotiroideostoma ms bien se refiere al sitio de realizar la traqueostoma, ya que es fcil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel. De aqu que sea una tcnica muy popular realizada por personal no mdico en momentos de

urgencia. 2. INDICACIONES: Obstruccin respiratoria a nivel de la orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos. Intubacin prolongada Necesidad de aspiracin de secreciones 3. RESEA HISTRICA.

27

Es una tcnica antiqusima, tanto que se la menciona ya en algunos papiros egipcios, que datan del 3600 a.C, y el 2000 a.C. en algn libro sagrado hind aunque terminado el periodo de leyenda en 1546, se consideraba a Asclepades en el ao 124 a.C. como el primero que hizo una traqueotoma. Cuentan que Alejandro Magno realiz una con la punta de su espada en una de sus batallas. Es en el ao 1921 cuando Chevalier- Jackson da las pautas de la traquetoma reglada en el 2 y 3 anillos traqueales ( que hasta ese momento se efectuaba a nivel del 1 anillo), pautas en las que estn basados los procedimientos quirrgicos actuales. Entre 1933 y 1965 llamada perodo de entusiasmo, el dicho era si piensa en una traqueotoma hgala A partir del ao 1966 y hasta nuestros das se ingresa en un perodo de racionalizacin, donde se evalan los mritos relativos de la intubacin orotraqueal y la traqueotoma. 4. RECUERDO ANATMICO: El conducto laringotraqueal es una zona relativamente avascular y de fcil acceso desde la superficie; para llegar a la cara anterior de la traquea cervical se encuentra ( de superficie a profundidad) la piel, tejido cecular subcutneo y la aponeurosis cervical por las que corren las venas yugulares anteriores. A nivel de 2 y 4 anillo traqueal se encuentra el istmo de la glndula tiroides. Esta zona est muy vacularizada ( arterias tiroideas sup.inf. ext. int. con todas sus ramas), formando un terreno vascular intrincado propenso a sangrados, sumndose a esto las venas tiroideas inferiores que se encuentran en la linea media. 5. TIPOS DE TRAQUEOTOMA: De emergencia

28

 De urgencia De eleccin o reglada 1. Traqueotoma de emergencia: Es la que se realiza en no ms de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5 minutos. Se efecta mejor a travs de una incisin cervical mediana. Con una mano se estabiliza la laringe y extiende el cuello ( siempre que no existan

contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se realiza la incisin mantenindose bien en la lnea media, mientras los dedos de la mano que fija la laringe actan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano, una incisin vertical a nivel del 2 y 3 anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueotoma. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones. Para estas acciones de emergencia existen Kits de minitraqueotoma, con todo lo necesario para permeabilizar la va rpidamente . 2. Traqueotoma de Urgencias: Se puede realizar en 5 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible la intubacin y cuando, de no llevarse a cabo, se prev una PCR. En esta situacin ya se puede disponer de buena luz, elementos quirrgicos adecuados y un asistente. Dado el carcter de urgencia lo importante es tener acceso a la va area por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilizacin, hemostasia o anestesia. 2. Traqueotoma de eleccin o reglada: Se realiza en ambiente quirrgico, con asistencia y equipo adecuado. Es tambin llamada Traqueotoma convencional o a cielo abierto. Tiene indicacin diferida: pacientes intubados, ciruga electiva.

29

-TIPOS DE ANESTESIA: Es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general en quirfano o bien con anestesia local o sedacin en pacientes de UCI, disminuyendo as los riesgos que conlleva el traslado del paciente crtico. -CUIDADOS PREOPERATORIOS: Recepcin e identificacin del paciente Disminuir la ansiedad y el temor a) Apoyo emocional b) Presencia c) Contacto Explicacin del procedimiento y propsito del mismo Cuidados relacionados con la anestesia Proporcionarle seguridad y bienestar -CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Relacionados con la anestesia a) Precauciones para evitar la aspiracin b) Manejo del dolor, observando claves no verbales de molestias ya que estos paciente tiene dificultad para comunicacin verbal c) Administracin de O2 si procede d) Preparar filtros y alargadores corrugados apropiados para la cnula cuando sta se ponga definitivamente e) Poner pomada epitelizante en ojos y cerrar con esparadrapo. Asistencia quirrgica Control de infecciones intraoperatorias

30

 Regulacin y control de la temperatura intraoperatoria Prevencin de cadas -RECURSOS MATERIALES Bistur elctrico con terminal normal Goma de aspirador y terminal ambos finos Pack de ropa + bata Gasas , compresas y guantes Grapadora Batea estril Suero Fisiolgico Agua Oxigenada Recipiente para el agua oxigenada ( vaso o cpsula metlica) Betadine Equipamiento para mesa de mayo Jeringa de 20 ml para baln de cnula Jeringa 50 ml, lavado al final Cnula de traqueostoma Hojas de bistur n 18 y n 15 Babero fenestrado Jeringas de 10 cc y 5 cc si anestesia local + agujas IM Anestesia local segn cirujano

31

 Filtro con tubo corrugado alargador Instrumental: a) Caja de traqueotoma n 1 b) Separadores Senn-Miller c) Separador autoesttico pequeo de Weitlainer Suturas: a) Seda 2/0 TB-15 (al principio para el borde de incisin, al final para piel) b) Seda 2/0 ligaduras c) Vicryl 2/0 c/a CV-20 d) Seda 1 TB-15 , fijar cnula a piel MESA DE MAYO, BISTUR ELCTRICO, ASPIRADOR INSTRUMENTAL -TECNICA QUIRRGICA POSICIN: Colocacin del paciente en decbito supino con la cabeza en hiperextensin. Rodete debajo de la cabeza Mesa operatoria con cabecero puesto Rodillo debajo de los hombros Retrasar la colocacin en esta posicin hasta que todo est preparado, para evitar la reagudizacin de la disnea del paciente, en caso de ser la intervencin con anestesia local. -CUIDADOS POSTINTERVENCIN INMEDIATOS Retirar rodete den la cabeza Retirar rodillo de la espalda

32

 Cuidados post anestesia Precauciones para evitar la aspiracin Quitar esparadrapo de los prpados y limpiar loa ojos de los restos de crema Cuidado del sitio de la incisin (aplicar apsito y vendaje adecuado) Control de temperatura corporal, cubriendo al paciente para su traslado Acompaar al paciente a reanimacin -POSIBLES COMPLICACIONES Hemorragia Aspiracin de fluidos por va respiratoria Neumotrax Mediastinitis Fstulas traqueoesofgicas.

CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) MANTENCIN Y RETIRO DESCRIPCIN Procedimiento mediante el cual se mantiene y retira un tubo endotraqueal en condiciones optimas OBJETIVO Mantener una va area permeable en el paciente intubado, evitando infecciones u otras complicaciones asociadas RESPONSABLES

33

Enfermera, Kinesilogo capacitado MATERIALES Y EQUIPOS Guantes estriles ( operador) Guantes procedimiento (ayudante) Mascarilla opcional Circuito conexin a oxigeno estril Biombo, si procede Hoja de enfermera Aspiracin Sistema de aspiracin (porttil o central) Conexiones y frasco recolector del sistema de aspiracin Sondas de aspiracin estriles Rin o copela estril Agua estril Curacin Cintas de sujecin Bandeja de curacin Gasas estril Apsitos estril Suero fisiolgico al 0.9% ampollas PROCEDIMIENTO

34

General Lavado de manos Saludar y llamar al paciente por su nombre Informar al paciente el procedimiento a realizar Preservar la intimidad y nivel de autovalencia del paciente Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonoma y bajar baranda, si procede Solicitar o acolodar al paciente en posicin dorsal y semisentado Colocar guantes de procedimiento Verificar la adecuada saturometria perifrica del paciente, antes , durante y 1 a 2 minutos despus del procedimiento Preoxigenar, oxigenar o ventilar al paciente si corresponde Chequear ventilacin pulmonar simtrica, a travs de la auscultacin radiografa de control ( si la posee) Mantener fijacin del tubo alrededor de la cabeza con gasa o tela, para evitar desplazamiento y arrastre de grmenes de la va respiratoria superior a inferior Marcar con centmetros a la salida de los labios, como referencia para evaluar su movilizacin y registrar en hoja de enfermera los centmetros Verificar presin de cuff del TET, para neumotaponamiento adecuado Rotar la posicin del TET, en la comisura labial cada 12 horas Realizar aspiracin de secreciones, si procede Realizar curacin del estoma si procede Dejar al paciente en posicin cmoda y segura y una

35

 Educar al paciente y/o familiar en el autocuidado Retirar el material Retirar guantes y desechar Lavado de manos Registrar en hoja de enfermera Administracin de oxigeno por TET Manejar del TET con tcnica asptica en la conexin que corresponda, segn sea el caso. Aspiracin va area por TET Realizar aspirar con tcnica asptica, segn normativa Curacin de estoma Realizar curacin de estoma, con tcnica estril Limpiar con suero fisiolgico Colocar gasa estril alrededor del tubo Cambiar la sujecin del TET segn necesidad, fijando la TET con la dominante (operador) y amarrndola alrededor del cuello (ayudante) mano

Retiro del TET Aspirar nasofaringe y desechar material Desinflar cuff y soltar fijacin Aspirar va respiratoria por TET segn normativa Retirar el TET suavemente sin dejar de aspirar

36

 Conectar al paciente a oxigenoterapia indicada RECOMENDACIONES 1. La aspiracin no debe demorndose ms de 15 segundos 2. Evitar introducir la sonda de aspiracin en forma o presin excesiva, por el inminente sangramiento o erosin de la mucosa respiratoria 3. Evite riesgo de aspiracin de contenido gstrico, asegurando la neumotaponamiento de la va area 4. Aspirar el TET con previa aspiracin de la sonda nasogstrica si procede, para evitar vmitos y aspiracin 5. Verificar esterilizacin del material 6. Verifique constantemente la saturacin del paciente o signos de hipoxia 7. Colocar cnula mayo bucal al paciente, para impedir mordida procede 8. El TET debe cambiarse si se obstruye o existe una evidencia de mal de tubo si adecuado presin de

funcionamiento. No debe cambiarse en perodos establecidos en forma arbitraria, sino despus de evaluar la situacin de cada paciente 9. En el momento de retirar el TET se debe aspirar secreciones.

37

BIBLIOGRAFA 1 .Barsquist E, Kirton O. Adrenal insufficiency in the surgical intensive care unit patient. J. Trauma 1997; 42: 27-31. 2.- Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77. 3. Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med 2004; 32: 2219-26. 4. Heffner J E. Timing of tracheostomy in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 768-71. Tomo III. Cabeza y cuello.

38