SNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO: ACTUALIZACIN SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Thomas E. Whitesides, Jr, MD, and Michael M. Heckman, MD

RESUMEN El sndrome compartimental agudo puede tener consecuencias desastrosas. Dado que el dolor inusual puede ser el nico sntoma de un problema que se avecinaba, un alto ndice de sospecha, la evaluacin precisa, y el tratamiento profilctico permitir al mdico a intervenir en forma oportuna y evitar daos irreversibles. Los msculos se toleran 4 horas de isquemia bien, pero a las 6 horas, el resultado es incierto, despus de 8 horas, el dao es irreversible. Lesin isqumica se inicia cuando la presin del tejido es de 10 a 20 mm de Hg por debajo de la presin diastlica. Por lo tanto, la fasciotoma en general, se debe hacer cuando la presin del tejido se eleva pasado por debajo de 20 mmHg de presin diastlica. J Am Acad Ortopedia Surg 1996; 4:209-218 Las descripciones clsicas de las complicaciones tardas de la contractura isqumica de las extremidades inferiores y superiores son las de Seddon y Owen y Tsimboukis. Sobre la base de sus revisiones retrospectivas, que aconseja la necesidad de la deteccin temprana de la isquemia y recomienda que la terapia debe incluir fasciotoma de las extremidades afectadas. Tambin reconocieron que los signos clsicos de dolor, palidez, parlisis, falta de pulso, y parestesia no se poda confiar en su totalidad en la evaluacin clnica de los pacientes con sospecha de sndrome compartimental. Sus descripciones de los resultados catastrficos de no reconocer esta enfermedad son bien conocidas. Los ms importantes son las consecuencias funcionales para el paciente. El no reconocer el sndrome conlleva el riesgo de juicios por mala praxis. Templeman et al inform recientemente que en un corto perodo en el Condado de Hennepin, Minnesota, haba ocho fuera de los acuerdos extrajudiciales, con un promedio $ 225.000 cada uno, en los casos de sndrome compartimental (o sndrome compartimental supuesto). Las mltiples causas del sndrome compartimental son las complicaciones de las fracturas abiertas y cerradas, lesin arterial, oclusin vascular temporal, la mordida de serpiente, sobredosis de drogas, quemaduras, por esfuerzo estados agudos y crnicos, y heridas de bala. Otras causas posibles incluyen la prdida de acceso venoso y arterial, lavado pulstil, contusiones en los pacientes hemoflicos, y la reposicin de lquidos intrasea en un beb. La ocurrencia de alguno de estos factores (y, sin duda, otros), especialmente en asociacin con lesin en la cabeza, sobredosis de drogas, u otros estados completamente consciente, es sin duda peligroso. Por lo tanto, un conocimiento general de la patognesis de este estado y los mtodos de evaluacin y el tratamiento es importante. PATOGENESIS La causa ms comn del sndrome de compartimiento es la lesin muscular que conduce a edema, que generalmente es proporcional al dao tisular. En el momento de la lesin, la energa se disipa en el propio msculo, causando hinchazn intracelular. Si el paciente tambin sustenta una fractura, la formacin de un hematoma agrava el problema aumentando el volumen, por lo tanto la presin, dentro del espacio cerrado. Debido a que las extremidades se componen de compartimentos fasciales, y al no ceder se produce la vergenza circulatoria en ltima instancia, produciendo a medida que aumenta la presin del tejido, isquemia y dao tisular. En el caso de una lesin arterial, el msculo se ve privado de su suministro de sangre, causando dao intracelular. Con el restablecimiento de la circulacin por la reanastomosis o fasciotoma, la lesin de reperfusin se produce cuando el msculo se inflama, con elevacin secundaria de la presin tisular. Si la presin se hace lo suficientemente alta, mayor dao isqumico se produce.

Dr. Whitesides is Professor of Orthopaedics, Department of Orthopaedic Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta. Dr. Heckman is Assistant Clinical Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Health Science Center, San Antonio. Reprint requests: Dr. Whitesides, Emory Clinic Spine Center, 2165 North Decatur Road, Decatur, GA 30033. Copyright 1996 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Los estudios recientes realizados por Whitesides et al, Heckman y otros, Matava y otros, y Heppenstall y otros han establecido una comprensin ms precisa de los umbrales y los parmetros de la isquemia. El resultado mide utilizarse incluyen determinaciones de resonancia magntica de pH, la oxigenacin del tejido, y almacena la energa, as como los hallazgos histolgicos obtenidos con el uso de histoqumica, la microscopa electrnica, y los estudios Doppler de flujo. En las lesiones que producen isquemia completa, el msculo esqueltico se mantuvo elctricamente sensible para un mximo de 3 horas y sobrevivi durante tanto tiempo como 4 horas sin dao irreversible. La isquemia total de duracin de 8 horas de producido cambios irreversibles completos; resultados variables se produjo despus de 6 horas de isquemia total. Los nervios perifricos a cabo impulsos durante 1 hora despus de la aparicin de la isquemia total y puede sobrevivir durante 4 horas con slo daos (neurapraxic). Despus de 8 horas de isquemia total, axonotmesis era habitual, y cambios irreversibles en el nervio ocurri con frecuencia. La aparicin de isquemia secundaria a disminucin del flujo sanguneo o el cese del flujo sanguneo al msculo se cree que resulta cuando el gradiente de perfusin en los tejidos del compartimiento cae por debajo de un nivel crtico. As, la perfusin se relaciona directamente con la presin arterial del paciente. A pesar de Heppenstall y otros prefieren relacionar los cambios de la presin arterial media, este valor no es tan fcil de obtener, o calcula como la presin diastlica. La presin arterial, medidas experimentalmente del terminal es igual a la presin diastlica, por lo tanto, hemos

seguido utilizando la presin diastlica como la medicin ms importante. Experimentalmente, la isquemia es inducida en el msculo sano, cuando la presin intracompartimental se eleva a un nivel de 10 mm Hg por debajo de la presin diastlica. En el tejido que ha sido daado por una lesin, la resistencia a la isquemia causada por la presin del tejido cada vez se disminuye, lo cual es probablemente debido a la perfusin de estos tejidos no pueden ser tan eficaces en la prevencin de la isquemia. Una presin intracompartimental de 20 mm Hg diastlica por debajo se ha documentado que disminuye significativamente la perfusin tisular en los tejidos lesionados, lo que resulta en isquemia y cambios isqumicos. En ambos animales de experimentacin y seres humanos, se ha demostrado que aquellos con mayor presin diastlica son capaces de resistir altas presiones de tejidos sin dao isqumico que aquellos con baja presin diastlica. Por el contrario, los sujetos hipotensos hacer peor. Por lo tanto, es importante para establecer el estado circulatorio general antes de la toma de decisiones. Le recomendamos que fasciotoma se realiza como la presin intracompartimental se aproxima a 20 mmHg por debajo de la presin diastlica en cualquier paciente que tiene una condicin de empeoramiento clnico, un documentado aumento de la presin tisular, lesiones de tejidos significativos, o una historia de 6 horas de isquemia total de una extremidad. Para ser eficaz en la prevencin de las secuelas de la lesin isqumica, la restauracin de la circulacin por fasciotoma debe llevarse a cabo antes de producirse cambios permanentes. El tratamiento profilctico es importante porque los

resultados en pacientes con parlisis no eran satisfactorios en ms del 80% de los casos en un meta-anlisis presentado por Bradley. La fasciotoma no dar marcha atrs a los cambios causados por el trauma inicial, pero puede evitar que los cambios debidos a la isquemia secundaria. En un estudio retrospectivo de la fractura cerrada de tibia, Owen y Tsimboukis encontr una incidencia del 10% de los cambios que podran ser atribuidos al sndrome compartimental. En un estudio posterior prospectivo de las fracturas de tibia cerradas consecutivas, Heckman y colaboradores encontraron una incidencia del 20% de sndrome compartimental inminente. Siguiendo los lineamientos descritos anteriormente, los autores realizaron una fasciotoma profilctica, lo cual fue un xito en abortar la lesin isqumica de los msculos y los tejidos nerviosos de la pierna en todos los pacientes. EVALUACIN CLNICA Ausencia de pulso, palidez, parlisis, parestesias y dolor han sido descritos como las caractersticas clnicas del sndrome compartimental. Es fundamental tener en cuenta que estos son los signos y sntomas de un sndrome establecido con la lesin isqumica, y que fasciotoma en esta etapa da psimos resultados. La prdida de los pulsos distales, palidez y disminucin de llenado capilar rara vez se producen menos que exista una lesin arterial o que la arteria que pasa a travs de un compartimento afectado est sometido a las presiones de los tejidos que se acercan la presin sistlica del paciente. La perfusin de los tejidos en un compartimento depende de los gradientes de perfusin arteriolar y capilar. Por lo tanto, el sndrome compartimental puede ocurrir a pesar de la presencia de los pulsos perifricos, el relleno capilar, y la falta de la palidez. Cambios parlisis y

sensoriales no se observ hasta despus de la isquemia ha estado presente durante un perodo de aproximadamente 1 hora o ms. El dolor y el agravamiento del dolor por el estiramiento pasivo de los msculos en el compartimento en cuestin son los ms sensibles (y en general los nicos) los hallazgos clnicos antes de la aparicin de la disfuncin isqumica en los nervios y msculos. Parestesias puede estar presente en este momento. En un paciente normotensos con una presin arterial diastlica de 70 mmHg, un aumento en la presin del tejido desde un valor normal de reposo de 0 a 8 mm Hg a un nivel de 30 mm Hg a 40 ser provocar incomodidad considerable y el agravamiento de la incomodidad con el estiramiento pasivo de los tejidos afectados. As, el dolor con el estiramiento pasivo y el aumento y / o dolor inusual fuera de proporcin con la que se espera son sntomas clnicamente importantes. Dado que el dolor, aumento del dolor en el estiramiento pasivo, y parestesias son los sntomas subjetivos, son slo tiles para el diagnstico en pacientes conscientes que pueden responder cognitivamente al examen. Tambin debe hacerse hincapi en que el dolor es la nica queja inicial de un paciente consciente con el sndrome de compartimiento de la inminentedisminuir despus de la isquemia inducida por la presin afecta a la conductividad de los nervios en el compartimiento, y un estado de dolor sobrevendr. En un paciente inconsciente o embotado en riesgo de sndrome compartimental, las mediciones de presin de tejido puede ser el nico criterio objetivo para el diagnstico. En experimentos con animales, la prdida de la conduccin nerviosa se produce dentro de 2 horas despus del inicio de la isquemia. La investigacin ha demostrado que hay poca recuperacin, si se hace una vez fasciotoma ausencia de dolor o la parlisis ha ocurrido. Otro punto importante a destacar es que

si el sndrome de compartimiento es una clara posibilidad, de larga duracin del bloqueo de los nervios, la anestesia epidural continua y analgesia controlada por el paciente con opiceos por va intravenosa deben evitarse en lo posible. Si hay una razn para su utilizacin, con un control cuidadoso es esencial. TEJIDO DE PRESIN DE EVALUACIN PRINCIPIOS El diagnstico del sndrome de compartimiento florido a menudo se puede hacer mediciones de la presin sin tejido. Si un paciente sufre una lesin con el potencial para el desarrollo del sndrome compartimental, las mediciones la presin tisular obtenidos en relacin con la historia y examen fsico son a menudo tiles para hacer un diagnstico ms preciso. Independientemente de la tcnica utilizada, las presiones del tejido debe ser medido de una manera definida para identificar el rea de alta presin y mayor dao al tejido. Nuestro reciente estudio de la fractura cerrada de tibia demostr que las diferencias en la presin del tejido a travs de distancias tan pequeas como cefalocaudales 5 cm fueron clnica y estadsticamente significativa (Fig. 1). Como la zona de presin ms alta no puede determinarse de manera fiable por palpacin, a menudo es necesario el uso de varios sitios de muestreo

dentro de un solo compartimiento. En contraste, una lesin vascular proximal con la reperfusin produce un proceso difuso isqumico con una elevacin ms uniforme de la presin del tejido en todo el compartimento. Una mayor uniformidad es tambin probable cuando la causa del sndrome se aplica externamente a presin, como en el sndrome de aplastamiento. Despus de una lesin traumtica, la afectacin isqumica puede producir una lesin segmentaria irreversibles a los nervios o los msculos, lo que resulta en la disfuncin de las partes ms distales de la extremidad. Esto ha sido descrito clsicamente en tanto las extremidades superiores e inferiores por Seddon. Nuestro estudio prospectivo de las fracturas de tibia tambin se documenta la relacin entre el sitio de la lesin, el compartimiento de involucrados, y la distancia desde el lugar de la fractura en la pierna. Los compartimentos profundos posterior y anterior eran ms comnmente implicados, y la presin ms alta tejido era generalmente en el nivel de la fractura o dentro de 5 cm de la fractura. La presin del tejido invariablemente disminuy cuando muestreada a aumentar distancias proximal y distal al sitio de la presin ms alta registrada; esta disminucin de la presin fue estadsticamente significativa.

Fig. 1 La media de las presiones mximas de tejidos medidos en cada compartimiento en el nivel de la fractura y en incrementos de 5-cm proximal y distal a l en 25 consecutivos fracturas de tibia cerrada. Hubo un aumento del riesgo de una presin ms alta, y por tanto del sndrome de compartimiento, en los compartimentos anterior y posterior profunda en el plano de fractura.

Fig. 2 seccin transversal de la mitad proximal de la pierna muestra la direccin de insercin de la aguja para probar cada compartimiento. EDL = extensor largo de los dedos; FDL = msculo flexor largo de los dedos; FHL = msculo flexor largo del dedo gordo, G = gemelos, PB = peroneo lateral corto, S = sleo; TA = tibial anterior; TP = tibial posterior.

Por lo tanto, la presin podra ser lo suficientemente alto como para justificar la fasciotoma en un solo lugar, mientras que slo 5 cm proximal o distal al sitio de la presin no era lo suficientemente alta como para indicar la necesidad de una fasciotoma. Por lo tanto, el fracaso para medir la presin del tejido ms ampliamente en el rea de la lesin puede resultar en una subestimacin grave de la actual presin mxima. Sobre la base de estas observaciones, se sugiere que para determinar con fiabilidad la ubicacin de la mxima presin de tejido en pacientes con fracturas de tibia, las mediciones se debe obtener en la pierna, como mnimo, en tanto el anterior y los compartimientos profundos posterior (fig. 2) en el nivel de la fractura, as como en lugares proximal y distal a la zona de la fractura. La presin ms alta anotados deben servir de base para determinar la necesidad de una fasciotoma. Cuando la presin del tejido se eleva hacia el nivel crtico de una fasciotoma, con cuidado de seguimiento es necesario. El examen fsico repetido y las lecturas de presin se deben realizar cada 1 a 2 horas, con un seguimiento de otros signos vitales y sntomas. El dispositivo de medicin de presin puede ser reinsertado a travs del sitio de la aguja de puncin mismo, o un monitor de mora se puede utilizar para repetitivamente muestra en una

zona de alta presin. Hemos observado pacientes en los que las presiones de tejidos han permanecido en niveles subcrticas y luego aumentado a niveles crticos durante un perodo de 2 a 4 das; con mayor frecuencia, sin embargo, el perodo fue inferior a 24 horas. Por lo tanto, estas lecturas deben obtenerse hasta fasciotoma es necesario o hasta que la presin ha disminuido a un nivel seguro, acompaado por la mejora de los signos y sntomas clnicos. LAS TCNICAS DE TEJIDO DE PRESIN MEDICIN Un nmero de mtodos de medicin la presin tisular se han descrito, algunos de los cuales estn todava en uso. Estos mtodos incluyen la tcnica de infusin (modificado por Whitesides de las tcnicas ms antiguas para medir la presin edema subcutneo utilizado en el ao 1900) y las tcnicas que implican el uso del catter de mecha (diseado por Hargens), el catter de hendidura Howmedica (diseado por Rorabeck), y el Stryker STIC dispositivo (diseado por Stryker y Whitesides). Actualmente, el monitor ms comnmente utilizado comercialmente disponible diseado especficamente para la medicin de la presin de tejido es el dispositivo de Stryker STIC. Cualquier clnica electrnica arterial-presin-vigilancia

dispositivo puede ser adaptado para controlar la presin del tejido con el uso de una llave de paso y los tubos de extensin. Las mediciones repetidas son difciles de obtener en zonas mltiples en el mismo compartimento con un dispositivo permanente. Por lo tanto, los mtodos de agujas son ms apropiados para las mediciones mltiples in situ y se repite. Se usa adecuadamente, todos estos mtodos son precisos e igualmente medir el mismo fenmeno, proporcionan una tcnica apropiada puesta a cero se utiliza. Debido al posible fallo de los dispositivos electrnicos, un mtodo no electrnico (como la tcnica de infusin) debe ser considerado como una copia de seguridad. INFUSIN TCNICA El equipo necesario es barato y fcilmente disponible en los hospitales, salas de emergencia y consultorios mdicos. El equipamiento incluye (1) el mercurio o un manmetro aneroide o un monitor precisa presin arterial electrnica con transductores, (2) dos tubos de plstico de extensin por va intravenosa, (3) dos agujas de calibre 18, preferiblemente de 1,5 pulgadas de largo; (4) 20 un - ml jeringa; (5) una llave de tres vas; (6) y un vial de solucin salina normal bacteriosttico. Los pasos de la tcnica son como sigue: (1) La extremidad a ser evaluado se limpia y se preparan de manera que las mediciones de presin se puede obtener tanto proximal y distal a la altura de la lesin. (2) El vaco en una botella de solucin salina estril se rompe con una aguja de calibre 18 para que el fluido puede ser retirada fcilmente (fig. 3, A). (3) Una jeringa de 20 ml se une a un grifo de tres vas. Un tubo de extensin intravenosa est unido, y esto se une entonces a la segunda 18aguja de calibre. El tercer puerto, sin uso de la llave de paso est temporalmente cerrado. (4) La aguja de calibre 18 en el extremo del tubo

Fig. 3 Un equipo, montado para la tcnica de infusin Whitesides justo antes de la colocacin de la aguja en el rea a analizar. La vlvula est en posicin cerrada. B, de configuracin de los equipos listos para la prueba. La vlvula ha sido girada a una posicin abierta, haciendo una "T" de tubo abierto.
de extensin conectado a la llave de paso se inserta en la botella de solucin salina, y la punta se coloca por debajo del nivel de la solucin salina. La solucin salina se aspir sin burbujas en aproximadamente la mitad de la longitud del tubo de extensin. La llave de tres vas es convertido a la posicin de apagado, el bloqueo de la prdida de solucin salina durante la transferencia de la aguja de la botella de solucin salina a los tejidos del paciente. (5) El tubo de extensin segundo est conectado a la llave de tres vas en su puerto abierto restante, y el otro extremo se conecta al manmetro. Se puede lograr esto con un aparato similar, cuando no se dispone de llave de paso mediante el uso de tubos intravenosos con los puertos de acceso, hemostticas mltiples, y el ingenio. (6) Con la llave de paso todava cerrado al tubo de extensin que contiene la solucin salina, aproximadamente 15 ml de aire es aspirado en la jeringa, y la jeringa se vuelve a unir. La aguja que contiene solucin salina, se inserta a travs de la piel y la fascia en el msculo a ser probada. (7) La llave de paso se gira de manera que la jeringa est abierto a ambos tubos de extensin, formando una conexin en T con una columna de aire libre que se extiende desde detrs de la columna de solucin salina en la jeringa, as como en el manmetro (fig. 3, B). Esto crea un sistema que permite que el aire de la jeringa a fluir en ambos tubos de extensin como la presin dentro del sistema se incremente en el proceso de medicin. (8) La porcin del tubo que contiene la parte superior de la columna de solucin salina que se observ entonces se coloca cuidadosamente en el mismo nivel que la punta de la aguja en el paciente. Cualquier subiendo o bajando de esta porcin del tubo dar una lectura artificialmente baja o alta. El mbolo de la jeringa es entonces ligeramente deprimida para inyectar una cantidad de solucin salina minutos para asegurar que el sistema y la punta de la aguja son libres de cualquier obstruccin. Cuando la presin en el tejido mayor que en la columna de aire en el sistema en forma de T, la columna de solucin salina en el tubo normalmente se forma un menisco convexo lejos del paciente, debido a la atraccin capilar. A medida que el mbolo de la jeringa est deprimido lentamente, la presin de la columna se eleva gradualmente, aumentando la presin en el sistema. El menisco salina se ver a cambiar de convexa a plana cuando la presin del aire en el sistema es igual a la presin intersticial en el tejido del paciente. Si la presin del aire se eleva ms alto que la presin intersticial en el tejido, el menisco salina cambiar de convexa a cncava. Si el sistema se deja en este estado, la solucin salina se inyecta. Las mediciones se registran en el manmetro cuando el menisco salina es plano, es decir, cuando la presin en el tejido en la punta de la aguja y la presin en la columna de aire detrs de la solucin salina son iguales. Se debe tener cuidado de no leer la presin cuando salina se inyecta en el msculo (fig. 3, A), ya que esto dar como resultado una lectura errneamente alta. (9) Despus de registrar la presin en un sitio, el sistema se equilibra mientras se retira el mbolo de la jeringa hasta una lectura de 0 mm de Hg est presente en el manmetro. Esto impide que se pierda salina del sistema como se retira la aguja del tejido. Otras medidas pueden ser realizadas por reinsertar la misma aguja en esta u otras reas. Si una nueva aguja estril se adjunta, sin embargo, la columna de solucin salina debe ser avanzado hasta exuda salinos de la punta de la aguja. TRATAMIENTO MDICO Los estudios en animales han demostrado que la tolerancia del msculo de la isquemia puede ser

prorrogada por la hipotermia, los anticoagulantes y corticosteroides. Clnicamente, los anticoagulantes y corticosteroides no pueden producir sus efectos farmacolgicos deseados a menos que la perfusin se ha restablecido, que da acceso al tejido muscular. La hipotermia, sin embargo, puede tener una aplicacin clnica til. Cuando la reperfusin no se puede lograr de una manera oportuna, la hipotermia puede ser utilizado de una manera protectora hasta revascularizacin o fasciotoma se puede realizar. Por ejemplo, un paciente con una lesin arterial podra tener otras lesiones que son tan crtico que el retraso de la revascularizacin es apropiada. La extremidad isqumica puede ser enfriada en el interior, a la espera de la revascularizacin. Si el miembro es revascularizado y los compartimientos de circulacin despus de recibir un 4 - a un perodo de 8 horas de isquemia, la presin del tejido debe ser evaluado inmediatamente, y fasciotoma se debe hacer en su caso. TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin vascular y la fasciotoma para restablecer la circulacin son los nicos mtodos reproducibles de la terapia cuando la isquemia est presente. Debido a limitaciones de espacio, la discusin del tratamiento quirrgico se limita a la pierna y el antebrazo. PIERNA La pierna puede ser considerado como generalmente comprende cuatro compartimientos: anterior, posterior lateral, superficial y profunda posteriores. El msculo tibial posterior veces ocupa un compartimiento separado de su fascia propia. Anatmica de inters es que el msculo sleo tiene su origen en la tibia y el peron durante toda la mitad proximal de la pierna. Por lo tanto, por debajo de este "puente sleo" el compartimiento posterior profundo y sus contenidos no son por

va subcutnea. Para fasciotoma del compartimento posterior profundo, el origen del sleo debe ser separado de la tibia o el peron. El compartimiento anterior es fcilmente palpable en la parte anterolateral de la pierna, y los compartimientos laterales posteriores y superficial son tambin totalmente subcutneo. Por lo tanto, la medicin de la presin tisular en los compartimientos laterales anterior, posterior y superficial es muy directo. La presin en el compartimiento posterior profundo puede medirse fcilmente en la mitad distal de la pierna medial y posterior a la tibia, ya que es subcutnea. Proximal a esta zona, la presin se mide ms fcilmente a travs del origen sleo de la tibia (fig. 2). Inicialmente se utiliza fibulectomy (Osteotoma parcial del peron) como un medio de llevar a cabo cuatro compartimientos fasciotoma de la pierna. Ahora prefieren un enfoque perifibular a travs de una incisin nica, aunque esto es ms difcil que un mtodo de dos incisiones. Los beneficios de la sola incisin son que deja slo una herida para reparar y que esta incisin es generalmente ms distante de las heridas de fractura que aparecen ms frecuentemente. Por lo tanto, es digno de consideracin a pesar de su mayor dificultad. El mtodo de dos incisiones incluye un enfoque anterolateral, con la incisin hecho longitudinalmente para exponer el contenido del compartimiento anterior y el compartimiento lateral, teniendo cuidado de conservar el nervio peroneo superficial. La incisin medial se hace de una manera longitudinal justo por detrs de la tibia. El compartimento posterior superficial se abre entonces, y el sleo se separa de su origen tibial para exponer el compartimiento posterior profundo en la mitad proximal de la pierna. En

la mitad distal de la pierna, el compartimento profundo es subcutneo y puede ser abordado directamente. El enfoque perifibular se lleva a cabo a travs de una incisin recta comienzo lateral justo posterior y paralelo al peron desde el nivel de la cabeza del peron a un punto por encima de la punta del malolo lateral. En el extremo proximal de la incisin, el nervio peroneo comn debe ser expuesto y / o protegidos. La diseccin se profundiza a continuacin, a una incisin en la fascia entre el sleo y el flexor largo hallus distal y proximal se extiende al origen sleo de la tibia (fig. 4). Esto permite el acceso a toda la longitud de los compartimientos superficiales posteriores posterior y profundo. La incisin debe ser larga, ya que la descompresin del compartimento posterior profundo es ms difcil con esta diseccin que con diseccin de la cara medial. El borde anterior de la incisin se retrae para exponer los compartimentos anterior y lateral, teniendo cuidado de evitar el nervio peroneo superficial a medida que sale de la fascia del compartimento lateral y anterior se ejecuta en el tercio distal de la pierna.

Fig. 4 Enfoque para fasciotoma del compartimento posterior profundo con el uso de una tcnica perifibular.

Al final de esta diseccin, el msculo tibial posterior y los dems deben ser evaluados para asegurarse de que cualquier disposicin anatmica menos comn del compartimento que no se pierda. La fractura puede ser estabilizada. Un clavo intramedular fresado bloqueado o un fijador externo se utilizan generalmente. Nuestra preferencia es para la fijacin intramedular, y permite una mejor atencin de las heridas y la pierna. Las heridas se dejan abiertas, y un gran vestidor no restrictivo, voluminosos se aplica. Normalmente hay una cantidad significativa de drenaje. El cierre primario retardado puede intentarse 3 a 7 das despus de fasciotoma si el cierre puede hacerse sin tensin. Por otra parte, un injerto de piel de grosor parcial, se puede colocar para la cobertura de los msculos. Aunque subcutnea fasciotoma puede ser apropiado en crnicas sndromes de compartimiento por esfuerzo que implican slo el compartimiento anterior o lateral, no puede ser utilizado para la descompresin del compartimento posterior profundo porque este compartimiento es subcutneo nicamente en la mitad distal de la pierna. En nuestra experiencia, cada vez que se lleva a cabo una fasciotoma profilctica con la presin del tejido subiendo hacia el umbral crtico, el cierre de la incisin no es posible. Por ello creemos que la fasciotoma subcutnea no se puede utilizar de forma segura en el tratamiento de los sndromes de compartimiento agudos de cualquier etiologa. ANTEBRAZO Anatmicamente, el antebrazo se puede dividir en tres compartimientos: volares dorsal, y "taco mvil" (fig. 5). El taco mvil se

Fig. 5 Seccin transversal de la parte media del antebrazo muestra la ubicacin de los diferentes compartimentos. BR = supinador; ECRB = extensor radial corto del carpo; ECRL = extensor radial largo del carpo; ECU = extensor cubital del carpo; EDC = extensor comn de los dedos; EPB = extensor corto del pulgar; FCR = flexor radial del carpo; FCU = flexor cubital del carpo; FDP = flexor profundo; FDS = flexor superficial; FPL = flexor largo del pulgar; PL = palmar largo.

compone de tres msculos: el supinador largo, el extensor largo radial del carpo y el extensor radial corto del carpo. El compartimento dorsal contiene el extensor corto del pulgar, el extensor cubital del carpo y extensor comn de los dedos. Estos msculos estn inervados por el nervio interseo posterior y recibir su suministro de sangre de la arteria intersea posterior ya travs de las perforantes interseos derivados de la arteria intersea anterior. El compartimiento de volar contiene los msculos responsables de la flexin, pronacin y supinacin de la mueca, mano y dedos: el flexor largo del pulgar, el flexor radial del carpo, el flexor cubital del carpo, el flexor superficial, el comn de los dedos flexores profundos, y el palmar largo. Estos msculos estn inervados por los nervios mediano y cubital y recibir su suministro de sangre de la radial, cubital anterior y arterias interseos. En la evaluacin de un paciente por una sospecha de sndrome compartimental del antebrazo, las presiones en todos los compartimentos deben ser medidos. El sndrome compartimental es ms comn en el compartimiento de volar, pero tambin puede desarrollarse en los aspectos profundos del compartimento posterior, aun cuando los aspectos superficiales del compartimiento posterior no estn involucrados. Por lo tanto, los

aspectos superficiales y profundos del compartimento posterior deben ser especficamente evaluados individualmente. En algunos casos, las presiones de tejido en el fajo mvil y compartimentos dorsales disminuirn significativamente despus de la liberacin palmar, haciendo una fasciotoma dorsal innecesaria. Por lo tanto, primero se realiza fasciotoma palmar. La fasciotoma palmar comienza con una incisin por encima del codo lateralmente en la forma de Henry y es entonces extenda distalmente y transversalmente a travs de la fosa antecubital a la cara cubital de la porcin proximal del antebrazo (fig. 6, A). Se contina distalmente a lo largo del lado cubital al nivel de la mueca y, a continuacin medialmente en la cara palmar de la mueca, en paralelo con el pliegue tenar. El fibroso laceratus es liberado rutinariamente a nivel del codo para descomprimir el nervio mediano y otras estructuras. La fascia del antebrazo se abre entonces de proximal a distal, exponiendo los nervios cubital y mediana y la apertura de los msculos superficiales y palmar, as como las estructuras neurovasculares intermedios. El pronador redondo y flexor superficial puede tener que ser puesto en libertad para completar la descompresin distal del nervio mediano en algunos casos. La episiotoma se realiza en cualquier

Fig. 6 incisiones de fasciotoma del antebrazo. Un enfoque, Volar de Henry extendi en el tnel carpiano. B, el enfoque de la curvilnea volar por encima del codo en el tnel carpiano. C, el enfoque de dorsal.

msculo envuelto. Una liberacin del tnel carpiano se realiza para garantizar la descompresin, especialmente si los tejidos del canal del carpo presiones son elevadas. Alternativamente, un enfoque curvilnea palmar del antebrazo se puede utilizar (fig. 6, B). Despus de la terminacin de la descompresin palmar, las mediciones de presin se obtienen en todos los compartimientos, incluyendo el compartimiento dorsal. En los casos en que las presiones dorsales siguen siendo elevadas, una incisin dorsal se realiza en una lnea con el epicndilo lateral del hmero y la articulacin radio-cubital distal. La incisin debe extenderse al menos hasta la unin de los tercios medio y distal del antebrazo, como la mayor parte de la musculatura es proximal a ese punto (Fig. 6, C). El retinculo extensor de la mueca no debe ser interrumpido. La incisin fascial subyacente debe estar en consonancia con la piel. Presiones de tejidos en este punto se debe obtener de nuevo en el compartimento dorsal profunda y el fajo mvil. Es raro que uno, entonces tiene que hacer una incisin en el tercio braquiorradial para asegurarse de que se descomprime. Un enfoque alternativo para descompresin del antebrazo es el de McConnell combinado con la exposicin de los nervios cubital mediana como se describe por Henry

(Fig. 6, A). La ventaja del enfoque cubital del lado del que hemos descrito ms de este enfoque es que los tendones flexores y el nervio mediano se dejan con buena cobertura de tejidos blandos en el rea donde la necrosis es ms probable que ocurra. Cualquiera de estos enfoques, si se realiza correctamente, dar lugar a la descompresin adecuada. En ningn caso fasciotoma subcutnea se realiza solo, porque, sin la visualizacin directa de la fascia, los nervios y las venas superficiales se lesiona y descompresin inadecuada de los nervios mediano y cubital se producir probablemente. Despus de la operacin, el brazo queda inmovilizado en un vendaje voluminoso, no compresivas con una frula de yeso y con colocacin de una frula adecuada de la mano. Cierre de la piel con efectos retardados o espesor dividido que se injerto debe hacerse despus de la reduccin apropiada de edema. Esto es importante para proporcionar la cobertura de los tejidos blandos de los msculos expuestos y especialmente los tendones y nervios. COMPARTIMIENTO DE PERDIDAS SNDROME Por desgracia, el sndrome compartimental se diagnostica a veces demasiado tarde para la intervencin, o el paciente no busca

atencin mdica. Por lo tanto, a veces uno tiene que tomar una decisin sobre el tratamiento adecuado cuando un resultado comprometido es inevitable. Es raro ver no se trata el sndrome de compartimiento de grave que resulta en la muerte total de la extremidad y la gangrena seca. Ms a menudo, el paciente se presenta con varias etapas de un infarto muscular, contractura muscular, deformidad secundaria, la falta de movimiento, compromiso neurolgico con parlisis de los msculos distales, y prdida de sensibilidad. Rara vez es la infeccin de un problema. Sin embargo, si fasciotoma se realiza despus de la lesin en el msculo es esencialmente total, infeccin secundaria puede sobrevenir, como el msculo necrtico es un medio de cultivo perfecto. Sepsis gramnegativas, incluyendo la infeccin por clostridios, se ha informado, y la amputacin en ocasiones ha sido el resultado. El momento de la terapia quirrgica es muy importante y a menudo difcil. Las instrucciones en relacin con el antebrazo que Seddon dio hace muchos aos, siguen siendo adecuados. La ciruga reconstructiva debe llevarse a cabo antes de que haya sido un perodo demasiado largo de la constriccin de los nervios, pero debe hacerse slo cuando se puede determinar qu msculos deben ser extirpados y que las transferencias se pueden hacer. Lo mismo es cierto de la pierna. Dificultad se produce cuando grandes cambios debido a sndrome compartimental perdido se han convertido en obvio. No es un impulso a practicarle una fasciotoma, aunque es obvio que los cambios irreversibles que se hacen presentes en el msculo, as como el nervio. Si el cirujano est seguro de que el msculo se puede desbridar con precisin y neurolisis adecuada se

puede realizar, la intervencin puede ser apropiada. Sin embargo, la fasciotoma no ayudar y puede empeorar la situacin porque el msculo es necrtico y el riesgo de infeccin es alto. Adems, hay fuertes razones en circunstancias fuera de plazo no para llevar a cabo la fasciotoma o la descompresin en el compartimento anterior de la pierna. La contractura de la cicatriz que se produce efectivamente funciona como un "checkrein" para contrarrestar la cada de los pies, mientras que el desbridamiento del msculo elimina esta checkrein y no va a mejorar la sensibilidad en el pie. LAS COMPLICACIONES DE LA SNDROME COMPARTIMENTAL MIONECROSIS Desafortunadamente, los pacientes se presente despus de una lesin isqumica de la duracin de 8 o ms horas de trabajo. Se puede esperar que mionecrosis se produzca en la revascularizacin. La fasciotoma y desbridamiento de los msculos, as como neurolisis, puede ser necesario. Mionecrosis es a menudo un problema despus de una lesin por aplastamiento. Resultados de los daos celulares en el edema cuando la circulacin se restablece. Esto provoca aumento de la presin intersticial y, si la presin se convierte en isquemia crtica, an ms. La mioglobina puede ser absorbida (clnicamente evidenciada por mioglobinuria). Debido a que el dao renal puede dar lugar, la diuresis debe ser promovido al aumentar el enrojecimiento tubular y eliminar el material proteico. Esto puede hacerse con el uso de manitol, diurticos y fluidos intravenosos. Si este tratamiento es el desbridamiento insuficiente, quirrgica del msculo lesionado para reducir la carga de la

mioglobina y disminuir el dao renal puede ser apropiado. La escisin del msculo necrtico tambin puede disminuir la compresin de los nervios y secundaria contractura muscular (la causa de gran deformidad secundaria comn y mal funcionamiento). Las complicaciones en la pierna En los informes finales de seguimiento de los cerrados tibial fracturas en la difisis, contractura isqumica o lesin neuronal se produjo en el 10% de los pacientes 2, 3 pacientes clnicamente afectados se quejan de ardor y de la anestesia de la extremidad y pueden presentarse con ulceraciones de la piel, deformidad y dificultad para la deambulacin. Como se ve afectada la extremidad depende de los compartimientos que participan en el evento isqumico. En los casos de compartimento posterior profundo, los resultados pueden ir desde la simple garra de los dedos del pie equino de ms amplios y deformidades cavovarus. Los cambios sensoriales se reflejan en la falta de sensibilidad de la suela y la cara plantar de los dedos de los pies. Infarto en los resultados del compartimento anterior en un pie cado, como la contractura de los msculos aumenta, esto disminuir debido a un efecto checkrein. Las complicaciones en el antebrazo Aunque clsicamente la contractura de Volkmann de los resultados del antebrazo de una lesin isqumica despus de una fractura supracondlea del hmero, la contractura es ms frecuente despus de las lesiones en el antebrazo. Los msculos flexores profundos del antebrazo son los ms severamente afectados, los ms superficiales son cada vez menos implicados. A medida

que la enfermedad progresa, las contracturas y deformidades fijas cada vez ms grave, dependiendo de los nervios y los msculos se ven afectados y en qu grado. Resumen Estudios recientes han dilucidado mejor los parmetros de la isquemia tisular y la localizacin de insulto a los msculos de las extremidades lesionadas. Esta informacin es til en el proceso de toma de decisiones necesarias para llevar a cabo fasciotoma eficaz, como profilaxis oportuna, en un intento de evitar los efectos nocivos de un sndrome compartimental no tratado. El dolor desproporcionado a la lesin es el nico sntoma precoz del sndrome compartimental agudo inminente. Si se ignoran o cubierto por la administracin de opiceos imprudente, la anestesia general u otros procedimientos anestsicos (como el nervio perifrico o los bloqueos epidurales), o un estado obnubilado por cualquier causa, la oportunidad de tratar eficazmente de manera profilctica y evitar una situacin catastrfica puede ser se perdi. La comprensin de la fisiologa de sndrome compartimental y los parmetros de isquemia tisular es esencial para efectuar la intervencin oportuna y la produccin de un resultado ms saludable.