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Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N1 : Une appendicite aigu


Madame C. P., 18 ans, sans antcdents particuliers, vient d'tre opre en urgence en raison d'une
appendicite aigu. L'intervention a permis l'exrse d'un appendice trs inflammatoire sans signe de
perforation. L'anesthsie gnrale a t de courte dure (vingt minutes) sans incident particulier. La
patiente revient dans sa chambre.
1. Quelle sera votre surveillance dans les suites postopratoires immdiates ?
2. Quels principes thrapeutiques prvoyez-vous dans les suites postopratoires ?
3. Au matin du troisime jour, la patiente se plaint de n'mettre toujours aucun gaz. Son abdomen est
distendu et modrment douloureux. Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle conduite
allez-vous adopter ?
4. Au soir du troisime jour, son transit ne s'est toujours pas amlior. L'abdomen demeure ballonn. La
temprature est 383. La patiente se plaint de tnesme vsical et rectal. Quelles sont vos hypothses
diagnostiques ?
5. Quels signes cherchez-vous particulirement l'examen clinique ?
6. Votre examen clinique retrouve une suppuration modre de la plaie opratoire, sans collection paritale
palpable. L'volution clinique reste inchange pendant encore deux jours. Le transit a repris trs
faiblement et a t entrecoup d'une dbcle diarrhique. Les touchers pelviens sont normaux. Quels
examens paracliniques demanderez-vous ? Dans quel but ?
7. Interprtez l'iconographie.
8. Finalement une rintervention est dcide : elle permet l'extraction d'une compresse infecte et oublie
dans la cavit pritonale. La patiente gurit aussitt. Sa sortie a lieu quatre jours plus tard. Comment
aurait-on pu viter cet incident ?

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DOSSIER N1
1. Quelle sera votre surveillance dans les suites postopratoires immdiates ? (20)
Surveillance clinique .........................................................................................................................1
Pluriquotidienne . . . ............................................................................................................................1
Signes fonctionnels : .....................................................................................................................NC
- Douleurs .........................................................................................................................................1
- spontanes ou provoques .............................................................................................................1
- topographie ....................................................................................................................................1
- Nauses et/ou vomissements ..........................................................................................................1
- Transit : prsence de gaz .................................................................................................................2
Signes physiques : ........................................................................................................................NC
- Inspection
- Temprature ...................................................................................................................................2
- Cicatrice ..........................................................................................................................................1
- Mtorisme .................................................................................................................................. NC
- Recherche d'hmatome et/ou d'abcs parital ..................................................................................1
- Liquide de drainage s'il existe (appendicite complique) ..................................................................NC
- Urines (signes d'infection urinaire ; diurse) ....................................................................................NC
- Palpation : .......................................................................................................................................1
- Recherche de dfense ou de contracture .........................................................................................1
- Toucher rectal .................................................................................................................................1
- Mollets (recherche de thrombophlbite) ............................................................................................1
- Percussion : .................................................................................................................................NC
- Auscultation : ...............................................................................................................................NC
- Cardio-pulmonaire (recherche de signes d'EP, d'infection...) ...........................................................NC
- Abdominale (bruits intestinaux prcdant la reprise du transit) ..........................................................NC
- Pouls et pression artrielle ...............................................................................................................2
Biologie : .......................................................................................................................................NC
- TCA si prescription de Calciparine* .................................................................................................NC
- Rien si HBPM . . . . . . . . . .......................................................................................................................NC
- NFS si perturbe en propratoire ou appendicite complique ........................................................NC
Radiologie : pas en premire intention ...............................................................................................2
- ASP si retard du transit > trois jours ..............................................................................................NC

2. Quels principes thrapeutiques prvoyez-vous dans les suites postopratoires ? (10)


Repos strict au lit le premier jour .........................................................................................................1
Mise au fauteuil le deuxime jour .......................................................................................................1
Puis lever progressif .........................................................................................................................2
Boissons en absence de vomissements ou ds cessation de ceux-ci ..................................................1
Alimentation liquide ds les premiers gaz, puis introduction progressive de la nourriture solide (sauf
pains, farineux, etc.) . ...........................................................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................2
Anticoagulation dose isocoagulante pendant l'alitement (pas de zro si oubli car patiente jeune sans
facteurs de risque priori et alitement bref) ...........................................................................................1
Antibiothrapie postopratoire non-systmatique : si forme complique surtout ..................................1
Surveillance................................................................................................................................... NC

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3. Au matin du troisime jour, la patiente se plaint de n'mettre toujours aucun gaz. Son abdomen
est distendu et modrment douloureux. Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle
conduite allez-vous adopter? (10)
volution normale (patiente constipe, peu hydrate) : le plus probable ..............................................2
Ilus paralytique secondaire aux drogues anesthsiques ....................................................................1
Ilus organique prcoce : ...............................................................................................................NC
- de type inflammatoire li une collection purulente intra-abdominale ..................................................3
- sur bride prcoce (plus souvent du 81 au 12 , j our) . . . . . . . . . . . . ............................................,.....................1
Conduite adopter : ......................................................................................................................NC
- Raliser un clich d'ASP si cela se prolonge (> trois jours) ................................................................1
- Et en cas de niveaux hydro-ariques : rintervention chirurgicale .......................................................1
- TR : abcs du Douglas .....................................................................................................................1

4. Au soir du troisime jour, son transit ne s'est toujours pas amlior. L'abdomen demeure
ballonn. La temprature est 38.3C. La patiente se plaint de tnesme vsical et rectal. Quelles
sont vos hypothses diagnostiques ? (10)
Causes chirurgicales : ....................................................................................................................NC
- Hmatome parital ...........................................................................................................................1
- Abcs de paroi ................................................................................................................................1
- Abcs intra-pritonal ......................................................................................................................1
En particulier du cul-de-sac de Douglas : hautement vocateur sur la clinique ......................................1
- Pritonite secondaire gnralise ....................................................................................................2
- Lchage de suture (du moignon appendiculaire).........................................................................._,....2
Causes mdicales : ........................................................................................................................NC
- Dshydratation intracellulaire .........................................................................................................NC
- Embolie pulmonaire ......................................................................................................................NC
- Infection urinaire haute .....................................................................................................................2

5. Quels signes cherchez-vous particulirement l'examen clinique ? (20)


Signes fonctionnels : .....................................................................................................................NC
- Douleurs abdominales .....................................................................................................................1
spontanes ou provoques .............................................................................................................1
topographie .....................................................................................................................................1
i ntensit / irradiation .........................................................................................................................1
- Brlures mictionnelles et autres signes d'infection urinaire (fosses lombaires) ......................................1
- Transit : gaz / selles ..........................................................................................................................1
- Nauses et vomissements ...............................................................................................................1
Signes physiques : ........................................................................................................................NC
- Inspection : ..................................................................................................................................NC
- Mtorisme .....................................................................................................................................1
- Signes de lutte ................................................................................................................................1
- Cicatrice : hmatome .......................................................................................................................1
Abcs parital ..................................................................................................................................1
Collection purulente intra-abdominale ...............................................................................................1
- Drains s'ils existent ...........................................................................................................................1
- Mollets ............................................................................................................................................1
- Aspect des urines ............................................................................................................................1
- Points d'appui (escarres) ...............................................................................................................NC
- Palpation abdominale douce et prolonge ........................................................................................1
- Touchers pelviens recherchant un abcs du cul-de-sac de Douglas (zro si oubli) ...............................1
- Fosses lom baires ( pylonphrite) . ....................................................................................................1

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- Auscultation cardiopulmonaire . . . . . . ....................................................................................................1


- Et abdominale (bruits hydroariques annonant la reprise du transit) ...................................................1

6. Votre examen clinique retrouve une suppuration modre de la plaie opratoire, sans collection
paritale palpable. L'volution clinique reste inchange pendant encore deux jours. Le transit a
repris trs faiblement et a t entrecoup d'une dbcle diarrhique. Les touchers pelviens sont
normaux. Quels examens paracliniques demanderez-vous ? Dans quel but ? (10)
Biologie : ionogramme ......................................................................................................................1
- Bilan bactriologique : ...................................................................................................................NC
- Hmocultures (3 minimum) ...............................................................................................................1
- ECBU (aprs bandelette urinaire) ......................................................................................................1
- Bilan inflammatoire : ......................................................................................................................NC
- NFSpgt............................................................................................................................................1
- VS - CRP - fibrinogne . . ................................................................................................................NC
Imagerie : ......................................................................................................................................NC
ASP . ................................................................................................................................................1
- Recherche un pneumopritoine ....................................................................................................NC
- Une grisaille diffuse par panchement intra-pritonal (pritonite) .......................................................1
- Image de corps tranger (compresse) ...............................................................................................1
- Niveau hydroarique (occlusion) .......................................................................................................1
chographie abdominale : recherche de collection paritale ...............................................................1
- ou de collection intra-abdominale .......................................................................................................1

7. Interprtez l'iconographie. (10)


Scanner abdominal ........................................................................................................................NC
Image arrondie, hyperdense, contenant des bulles d'air, intra-abdominale ............................................2
- En arrire des Grands Droits .............................................................................................................2
Signes d'occlusion intestinale aigu ..................................................................................................2
- anses distendues remplies de liquide ...............................................................................................2
Conclusion : aspect clinique et radiologique vocateur de collection infecte intra-abdominale, peut-tre
sur corps tranger (compresse oublie = textilome) . . . ...........................................................................2
Commentaire : de plus en plus le scanner abdominal est demand lors d'occlusions aigus ou autres
cas d'abdomens urgents. Sachez donc reconnatre les images tomodensitomtriques d'occlusions, de
pritonites et de pneumopritoines (le scanner peut dtecter des pneumopritoines de 1 cm 3).

8. Finalement une rintervention est dcide : elle permet l'extraction d'une compresse infecte et
oublie dans la cavit pritonale. La patiente gurit aussitt. Sa sortie a lieu quatre jours plus tard.
Comment aurait-on pu viter cet incident ? (10)
Comptage rpt per-opratoire du nombre de compresses avant de dcider la fermeture paritale ......4
Marquage radio opaque des compresses utilises par le chirurgien ......................................................4
Discipline de l'oprateur et du personnel du bloc opratoire ................................................................2

SOMMAIRE
', Dossier n1 : Une appendicite aigu.............................................................
...................7
Dossier n2 : Douleurs pigastriques aigus chez une femme de 55 ans . .......F,n,. ~:Q.~.,. Q. .. r..............1 1
, Dossier n3 : Douleurs pigastriques chez une femme de 29 ans..................
...................15
-Dossier n4 : Altration de l'tat gnral et dysphagie . . ..................................k.:.~.:
................1 9
Dossier n5 : Rectorragies chez un homme de 65 ans ....................................k.....rs.c.c._.?.~~.an...............23
. Dossier n6 : Une diarrhe chronique chez un homme de 45 ans................. ..,;:...:-.'.,..,,.,.,~ ~;::...........27
Dossier n7 : lvation des gamma-GT chez un homme de 40 ans . . . . ...........:.sf ~ . . ....c.......................31
Dossier n8 : Amaigrissement et douleurs pigastriques chez un homme de 60 ans....r:.,.f~..;.-::..: :.:....35'
Dossier n9 : Syndrome douloureux pigastrique chronique et maladie de Biermer........:. ;. ::.a. .....39
Dossier n10 : Rectorragies chez une femme de 25 ans ............. ...::.:........................ :. f......................
43
Dossier n11 : Un caustique aval par erreur ................................::.r.,
......................... ........ 47
Dossier n12 : Arrt des gaz et douleurs abdominales aigus chez un colopathe de 85 ans..a.r.G ~v,'.....51
.an
. fis..
. 55
Dossier Dossier n no1 14 3 : Arrt des Abdomen gaz douloureux ne aigu o chez constipe un de 63 homme ans........... de 25 . s :: .
, '. ......................... ....-..
"'.:
Dossier n15 : Syndrome douloureux pigastrique aigu chez une femme e 50 ans . ~z:.~r.{
..F......61
Dossier n16 : Reflux gastro-cesophagien chez une asthmatique................ ~.. :.s:............................65
Dossier n17 : Piton contre voiture................................................`.
..................................69
Dossier n18 : Hpatalgie fbrile chez un malien de 43 ans . . . . . ........
::.:.:...;....' ;.. . ~::. .,................73
Dossier n19 : Une suspicion d'ulcre duodnal . ....................,........
L,;1C...,~,~t,.~.,_:~~
. ,......,..77
Dossier n20 : Diarrhe hydrique chronique chez un homme de 76 ans . . . . . ....1..,.t.r:.!': r.tz.i.............80
Dossier n21 : Rectorragies sous anticoagulants.................................. :, ...::.,.;},.... . >^.c...,....83
Dossier n22 : Un plombier alcoolique a des troubles digestifs.........,
....... 87
Dossier n23 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez un homme de 69 ans . . .~!r~i~~x
.....91
Dossier n24 : I ctre chronique chez une femme de 61 ans..................... ..:..
. .................95
Dossier n25 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez un diabtique de 69 ans..
............99
Dossier n26 : Hpatomgalie chez une femme de 63 ans.................... ......;': :.............,............103 <1
Dossier no27 : Douleurs de fosse iliaque droite chez un appendicectomis.
::::..107
Dossier n 0 28 Ictre chez un homme de 40 ans ................... ., .r. ..i~..p.................
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. .. .. ..... .... ... ... ..... .. 111
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15
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Dossier n30 Diarrhe chronique chez . un .homme . de .50.an s ..,......r.....1..
..'................f~~....c.Pt
;:............119
Dossier n31 : Ascite chez un homme de 52 ans ...........................................;.....~
; ...,..........123
Dossier n32 : Douleur de l'hypocondre droit chez une femme de 63 ans..... ,.-.... ; :~1 . ~ 7~................127
Dossier n33 : Tentative de suicide la soude ............. ............... ..~~,.;r. :.m~......r.
;
. ............ 131
Dossier n34 : Hernie inguinale et anmie ferriprive.................... ..... ........... .. .
L.................. ,.135
Dossier no35 : Douleurs abdominales et asthnie chez un homme de 31 ans . . ..... ~: pr..c.............. 1 39
Dossier n'36 : Dysphagie chez un homme de 67 ans.....................
L
. ...
. ........143
Dossier n37 : I ctre chez une femme sropositive pour le VIH ................;.. ~ti.te.................,..147
Dossier n38 : Douleurs abdominales chez un tabagique de 64 ans ......
149
Dysphagie progressive
,.e..........1 53
Dossier n40 : Violentes douleurs abdominales hez un de
de.35.ans........
Dossier n41 : Douleur pigastrique et antcdents de cholecystite . . . ............;. ~:~.....~.
..........161
Dossiers des annales 1991-1996 ..........................................................................................165

Dossiers de gastro-entrologie

94 - I R2 - DOSSIER N5
Une femme de 65 ans vient consulter pour troubles du transit intestinal type d'alternance de diarrhe et de
constipation, et prsente deux ou trois reprises de traces de sang dans les selles. Son tat gnral est
satisfaisant. Elle mesure l m65 et pse 63 kg. A l'examen de l'abdomen, il existe un lger ballonnement
gnralis, avec une sensibilit de la fosse iliaque gauche sans masse perceptible. Le foie n'est pas peru, il
n'y a pas d'ascite. Au toucher rectal, on ne peroit pas de tumeur. Dans les antcdents, on note une
appendicectomie 20 ans. Les examens biologiques pratiqus en ville sont les suivants
- NFS : 10 g d'hmoglobine/100 ml
- VS : 30 la 1 re heure
- 9.500 GB
Le profil protique est normal. Les Antignes Carcino-Embryonnaires galement. Un lavement baryt
pratiqu met en vidence un dfil irrgulier du clon sigmode avec quelques diverticules bien remplis. Le
diagnostic probable est celui de tumeur du clon sigmode.
1. Quels sont les autres diagnostics que l'on peut voquer chez une telle malade ?
2. Comment confirmer le diagnostic de tumeur du clon sigmode ?
3. Comment apprcier l'extension carcinologique en propratoire ?
4. Quels sont les renseignements diagnostiques et pronostiques que va apporter l'examen anatomopathologique de la pice opratoire ?
5. Comment effectuer la surveillance de l'volutivit de cette tumeur distance ?

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94 - I R2 - DOSSIER N5
1. Quels sont les autres diagnostics que l'on peut voquer chez une telle malade ? (20)
Le seul diagnostic discuter est l'abcs pseudonoplasique prisigmodien compliquant une
diverticulite symptomatique ou non .................................................................................................10
Les tumeurs plus rares peuvent se voir (lymphome colique, cancers pelviens tendus au sigmode),
l e tableau est gnralement diffrent.................................................................................................1 0

2. Comment confirmer le diagnostic de tumeur du clon sigmode ? (20)


En cas de tumeur probablement franchissable par l'endoscopie
coloscopie totale sous neuroleptanalgsie .........................................................................................5
- hors contre-indications : syndrome occlusif, perforation colique, infection floride (fivre, douleur la
palpation abdominale). Le risque iatrogne principal tant la perforation colique pendant l'examen, sur
clon fragilis .....................................................................................................................................5
- aprs prparation surveille par polythylne glycol 4000 la veille ....................................................2
- visualisation de la stnose, diagnostic noplasique macroscopique (bourgeonnements, ulcres
noplasiques, saignements au contact) et surtout prise de biopsies multiples permettant le diagnostic
anatomopathologique indispensable ....................................................................................................5
En cas de stnose infranchissable, une rectosigmodoscopie simple, aprs 2 ou 3 lavements l'eau,
permet les biopsies et la visualisation macroscopique mais ne permet pas de connatre l'tat du clon
sus-jacent (polypes, autre cancer ?), l'apport du lavement baryt est alors essentiel ............................. 3

3. Comment apprcier l'extension carcinologique en propratoire ? (20)


Clinique : adnopathie sus-claviculaire, hpatomgalie irrgulire, douleurs osseuses,
foyer pulmonaire, toucher rectal (carcinose pritonale) .....................................................................5
Extension loco-rgionale : ............................................................................................................N C
- Coloscopie, lavement baryt : longueur de la stnose, limite suprieure et infrieure de la tumeur ......5
- TDM abdomino-pelvien : hauteur, paisseur, extension adjacente, adnopathie juxta-noplasique,
l omboaortique, cceliaque......................................................................................................................5
Extension distance : ..................................................................................................................N C
- Radio thoracique, cho hpatique et bilan hpatique la recherche de mtastases pneu mo-hpatiques.5

4. Quels sont les renseignements diagnostiques et pronostiques que va apporter l'examen


anatomopathologique de la pice opratoire ? (20)
L'examen anatomopathologique permet : ......................................................................................N C
- a) Le diagnostic histologique (adnocarcinome lieberkhunnien souvent bien diffrenci) ..................5
- b) L'extension paritale (mauvais pronostic en cas d'atteinte sreuse) ...........................................5
- c) L'analyse des ganglions prlevs peropratoirement . ...................................................................5
b) et c) permettent de classer la tumeur selon les stades de Dukes ou Astler-Collers . . . . . ....................5

5. Comment effectuer la surveillance de l'volutivit de cette tumeur distance ? (20)


a) Clinique
- Rapparition de troubles du transit distance, de rectorragies, de douleurs de l'hypochondre droit ou
de signes thoraciques (mtastases), d'adnopathies............................................................................5
b) Paraclinique
- Transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine, Gamma GT, NFS plaquettes et chographie
hpatique tous les 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois. Radio thoracique tous les 6 mois.
Coloscopie ou recto sigmodoscopie tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois avec examen de
l a cicatrice muqueuse et biopsies systmatiques multiples ce niveau ............................................. ..... 15
Commentaire : L'ACE n'est dos en postopratoire qu'en cas d'lvation propratoire.

198

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94 - I R1 - DOSSIER N4
Une femme de 75 ans est hospitalise en urgence pour des douleurs abdominales ayant dbut il y a
quelques jours, mais qui persistent et se sont accentues. Ces douleurs sont permanentes, entrecoupes
de paroxysmes et prdominent dans la rgion sous-ombilicale. La temprature est 39C. A l'interrogatoire,
il n'y a pas d'amaigrissement, pas de troubles digestifs notables en dehors d'une constipation habituelle
traduisant une colopathie depuis de nombreuses annes. A l'examen, malade en bon tat gnral.
L'abdomen respire et est lgrement mtoris. Sa palpation objective une sensibilit de la fosse iliaque
gauche avec dfense. Le toucher rectal n'objective pas de masse ni de douleur au cul-de-sac de Douglas. II
existe une hyperleucocytose 15 000 GB dont 90 % de polynuclaires neutrophiles. II n'y a pas d'anmie.
Le reste des examens biologiques est normal. On note sur les radiographies de l'ASP (abdomen sans
prparation) quelques niveaux sur l'intestin grle. Pas de pneumopritoine. Le lavement aux hydrosolubles
pratiqu en urgence rvle des diverticules sigmodiens nombreux et une stnose franchie par le produit
de contraste suggrant une sigmodite diverticulaire.
1. Quel autre diagnostic peut tre voqu ?
2. Quel traitement faut-il envisager en premire intention (dans l'hypothse confirme de la sigmodite) ?
3. Sur quels critres doit-on suivre l'volution court terme de cette patiente ?
4. Malgr le traitement institu, les signes abdominaux s'aggravent : apparition de vomissements,
persistance des douleurs et du syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut
traduire cette volution ? Quels traitements s'imposent dans ce cas ?
5. Dans une autre ventualit, l'volution est juge favorable chez cette patiente. Sur quels critres
cliniques a-t-on estim que cette volution tait favorable ?

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94 - I R1 - DOSSIER N 4
1. Quel autre diagnostic peut tre voqu ? (20)
Cancer sigmodien . . ..........................................................................................................................10
avec abcs prinoplasique.............................................................................................................10
Commentaire : Avant l'obtention du lavement, on aurait pu discuter une appendicite mso-cceliaque.

2. Quel traitement faut-il envisager en premire intention (dans l'hypothse confirme de la sigmidite) ?
(20)
Traitement mdical : .......................................................................................................................4
- Hospitalisation en milieu spcialis .....................................................................................................4
- Arrt alimentation orale.................................................................................................................4
rgime sans rsidu ds l'amlioration clinique................................................................................4
- Voie d'abord veineuse : G5, 1,5 litre/jour avec lectrolytes (NaCI 4g/j, KCI 2g/j) .............................N C
- Antibiothrapie parentrale active sur les bacilles gram ngatifs et les anarobies ..........................4
Augmentin 1 g x 3/24H IV Directe ou .........................................................................................N C
Clamoxyl 2g x 3/j IV Directe + Flagyl 500 mg x 3/j en IV lente d'une heure ............................... N C
- Antalgiques : .................................................................................................................................4
Glace sur le ventre........................................................................................................................N C
Prodafalgan 1 g x 3/j IV lente et/ou................................................................................................N C
Avafortan 1 ampoule x 3/j IV lente................................................................................................N C
et autres traitements base d'amidopyrine si le premier est insuffisant ..........................................N C
Pas de morphiniques..................................................................................................................? NC

3. Sur quels critres doit-on suivre l'volution court terme de cette patiente ? (20)
Surveillance clinique
- Pouls ...............................................................................................................................................1
TA ...................................................................................................................................................1
T....................................................................................................................................................2
diurse, frquence respiratoire, conscience .....................................................................................1
hydratation.....................................................................................................................................2
poids...............................................................................................................................................1
- tat de l'abdomen : recherche de complications : abcs (masse fosse iliaque gauche) ........................ 2
fistule (cicatrice, pyurie)..................................................................................................................2
pritonite secondaire (contracture, dfense persistante, altration tat gnral sous traitement) ...2
transit (matires, gaz).....................................................................................................................2
Surveillance biologique
- NFS ( polynuclose) . . . .......................................................................................................................1
VS . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................................................1
- lono sang, ure et cratinine sanguine ...........................................................................................N C
Surveillance radiologique
ASP face debout (disparition ileus rflexe)......................................................................................2

4. Malgr le traitement institu, les signes abdominaux s'aggravent : apparition de vomissements,


persistance des douleurs et du syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut
traduire cette volution ? Quels traitements s'imposent dans ce cas ? (20)
Principalement : abcs sigmodien . . . . . . ............................................................................................3
Moins frquemment : plastron sigmodien (pritonite localise).........................................................3
pritonite dbutante non localise ....................................................................................................3
Les vomissements peuvent traduire une occlusion sur abcs stnosant sigmodien ou faire partie du
tableau de pritonite ........................................................................................................................N C
Traitement : essentiellement chirurgical ..............................................................................................2

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- Laparotomie exploratrice...............................................................................................................3
- Rsection chirurgicale (intervention de Hartmann) du segment abcd . . . ..................................3
avec double stomie (amont et aval) et rtablissement de la continuit froid
environ 1 mois plus tard, toilette pritonale . . . . . ................................................,..................3
- Arrt de l'antibiothrapie aprs l'intervention . . ...............................................................................N C
- Poursuite du traitement mdical (hydratation, antalgiques,
compensation hydrique des pertes digestives stomiales) et de la surveillance .................................... N C

5. Dans une autre ventualit, l'volution est juge favorable chez cette patiente. Sur quels critres
cliniques a-t-on estim que cette volution tait favorable ? (20)
volution favorable.......................................................................................................................N C
- disparition des douleurs abdominales.................................................................................................4
des vomissements (ilus rflexe) ......................................................................................................3
de la dfense....................................................................................................................................3
amlioration de l'tat gnral ............................................................................................................3
- disparition de la fivre......................................................................................................................4
et reprise du transit en quelques jours............................................................................................3
- absence de complications iatrognes .............................................................................................N C

Dossiers de gastro-entrologie

93 - I R1 - P1 DOSSIER N3
Un homme de 40 ans arrive aux urgences 6 heures aprs le dbut d'un syndrome douloureux abdominal ;
l a douleur est de sige pri-ombilical et s'est installe rapidement. Elle est accompagne de vomissements
bilieux incoercibles. Le malade a eu une selle diarrhique 4 heures avant de consulter mais pas de gaz. On
note comme seul antcdent une appendicectomie 10 ans auparavant. A l'examen clinique, on note un
mtorisme central immobile sans bruit hydroarique l'auscultation. II existe une douleur provoque
nette de la rgion sous-ombilicale sans dfense. Le TR est normal et indolore.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quel lment essentiel de l'examen clinique n'est pas mentionn ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour affirmer le diagnostic ?
4. Que pensez-vous qu'il(s) va(vont) montrer ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique ?

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93 - I R 1 - P1 DOSSIER N3
1. Quel diagnostic voquez-vous ? (20)
Occlusion intestinale .....................................................................................................................4
aigu .............................................................................................................................................4
du grle ..........................................................................................................................................4
par strangulation ...........................................................................................................................4
sur bride pritonale car : .............................................................................................................4
- Survenue d'un syndrome douloureux abdominal ............................................................................N C
- Sige pri-ombilical d'installation rapide ...................................................................................N C
- Accompagne de vomissements prcoces, d'un arrt des gaz et d'une selle liquide tmoignant d'une
vidange du segment d'aval...............................................................................................................N C
- Prsence d'un mtorisme central silencieux (sans bruit hydroarique) . . .........................................N C
- Douleur la palpation ombilicale .....................................................................................................N C
- Bride car argument de frquence et antcdent d'appendicectomie ................................................N C

2. Quel lment essentiel de l'examen clinique n'est pas mentionn ? (20)


Palpation des orifices herniaires pour rechercher un tranglement herniaire ............................ ...... 20

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour affirmer le diagnostic ? (20)


Examens faits en extrme urgence ne retardant pas l'intervention chirurgicale : (oubli = 0)............
- Abdomen sans prparation de face debout et couch................................................................10
- Coupoles diaphragmatiques de face...........................................................................................10

4. Que pensez-vous qu'il(s) va(vont) montrer ? (20)


Abdomen sans prparation : . . . . . . . . ................................................................................................N C
- Prsence d'images hydroariques..................................................................................................4
centrales ........................................................................................................................................4
plus larges que hautes (grle).......................................................................................................4
- Prsence d'images de distension ariques du grle proximal . . . . . ......................................................4
- Diminution voire disparition de l'aration du colon ...........................................................................4
- Absence de pneumopritoine .....................................................................................................N C

5. Quelle est votre attitude thrapeutique ? (20)


- Intervention chirurgicale en urgence pour leve d'occlusion, le type d'intervention dpendant des
constatations per-opratoires.............................................................................................................5
- La laparotomie se fera chez un patient correctement rhydrat........................................................3
sous antibiothrapie ventuelle (aprs hmoculture) .........................................................................3
et sous aspiration digestive..............................................................................................................3
- Le plus probable tant une strangulation (volvulus) du grle sur bride pritonale, on pratiquera
section de la bride responsable ..........................................................................................................3
valuation de la viabilit de l'anse volvule aprs dtorsion (srum chaud), vidange intestinale
rtrograde prudente (aprs vrification de l'tanchit du ballonnet d'intubation) .............................3
En cas de ncrose de l'anse : rsection-anastomose en 1 ou 2 temps ..................................... .......... N C

Dossiers de gastro-entrologie

92 - I R2 - P1 DOSSIER N3
Une femme de 45 ans se plaint d'avoir depuis quelques mois une diarrhe de plus en plus gnante. Elle va
la selle 4 6 fois par jour. Les selles sont post-prandiales, molles ou liquides, quotidiennes, souvent
mises aprs le repas. Elles ne sont jamais nocturnes. Les douleurs abdominales sont rares et peu
i ntenses. Les selles contiennent souvent des dbris alimentaires. II n'y a ni rectorragies, ni missions
glaireuses. La patiente dit avoir eu il y a 4 ans la suite d'un deuil un pisode identique de 3 mois. Elle a eu
par la suite une selle quotidienne normale.
Elle a un bon tat gnral et pse 59 kg pour 1,68 m. Elle a perdu ces derniers mois environ 5 kg. Elle
attribue cet amaigrissement un rgime hypocalorique suivi depuis longtemps mais rest inefficace jusque
l . Elle n'a pas d'antcdent pathologique personnel. Son pre est dcd il y a 4 ans d'un cancer du
rectum avec mtastases hpatiques.
Elle apporte un lavement baryt datant de 4 ans, fait en clinique, montrant une rpltion o l'on observe
des diverticules du clon sigmode et de nombreux rsidus fcaux. La dernire anse grle opacifie est
normale. Un dosage des lipides dans les selles avait t normal, l'poque o le poids des selles des 24
heures tait 350 g.
L'examen physique ne trouve aucune anomalie de l'abdomen. Le TR est normal.
Le pouls est 92/min et la tension artrielle est 13/7 cm Hg.
La patiente apporte des rsultats rcents d'examen biologique : NFS, VS, glycmie et enzymes
hpatiques sont normaux. Une coloscopie est demande.
1. Quels arguments figurants dans l'observation sont en faveur du diagnostic de diarrhe motrice ?
2. Quel est le moyen utiliser pour confirmer la diarrhe motrice et donner le rsultat attendu ?
3. Indiquez les diagnostics diffrentiels de diarrhe motrice voquer par principe chez un sujet qui a une
diarrhe chronique.
4. L'examen physique de cette patiente est incomplet. Indiquez le complment d'examens ncessaires au
diagnostic tiologique d'une diarrhe motrice.
5. numrez les causes de diarrhe motrice.
6. Donnez une cause compatible avec l'observation rapporte et en indiquer ses arguments.
7. Si aucune cause n'est dcouverte, indiquez le traitement symptomatique conseiller.
8. Justifiez la demande de coloscopie.

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92 - I R2 - Pl DOSSIER N3
1. Quels arguments figurants dans l'observation sont en faveur du diagnostic de diarrhe motrice ?
(10)
selles liquides, post-prandiales .......................................................................................................2
prsence d'aliments non digrs dans les selles .........................................................................2
arguments ngatifs : ....................................................................................................................N C
pas d'mission rectale anormale, pas de selles nocturnes .................................................................2
- absence de lsion muqueuse vidente du colon et de l'ilon terminal au lavement baryt ............ ...... N C
- poids des selles de 24 heures anormalement lev sans statorrhe............................... ................. 2
- biologie normale.............................................................................................................................2

2.Quel est le moyen utiliser pour confirmer la diarrhe motrice et donner le rsultat attendu ? (10)
Mesure du temps de transit oro-anal : ................................................................................................5
test au rouge carmin : aprs absorption de 2 glules de rouge carmin, en cas d'acclration du transit,
l es premires selles rouges apparaissent moins de 8 heures aprs la prise des glules et disparaissent
moins de 12 heures aprs la prise........................................................................................................5

3. Indiquez les diagnostics diffrentiels de diarrhe motrice voquer par principe chez un sujet qui a une
diarrhe chronique. (20)
- la fausse diarrhe du constip qui entre dans le cadre de la colopathie fonctionnelle ......................5
- les autres causes de diarrhe hydrolectrolytique : ........................................................................3
osmotiques (laxatifs osmotiques)....................................................................................................3
scrtoires (laxatif irritant, tumeur villeuse...) .................................................................................3
exsudatives (rectocolite hmorragique, Crohn colique...) ...............................................................3
- les diarrhes avec malabsorption (lorsque le tableau est frustre) avec ou sans atrophie villositaire
( maladie cceliaque, syndrome de pullulation microbienne...)...................................................................3
Commentaires : II n'est pas possible de donner ici la liste exhaustive de toutes les causes de diarrhe
chronique. Le problme se pose diffremment car si on a tabli le diagnostic de diarrhe motrice
chronique, le seul problme diagnostique peut venir de la fausse diarrhe : mais ce n'est plus une
diarrhe vraie (> 300 g/24 heures).

4. L'examen physique de cette patiente est incomplet. Indiquez le complment d'examens ncessaires au
diagnostic tiologique d'une diarrhe motrice. (10)
- recherche d'une pathologie thyrodienne : .....................................................................................2
palpation du corps thyrode.............................................................................................................2
recherche de tremblement des mains et de moiteur des paumes .................. ..................................... 2
palpation des aires ganglionnaires (mtastases du cancer mdullaire de la thyrode) ...... .................. 1
- recherche d'une neuropathie (diabtique ou amylode) : ...................................................................1
TA debout et couch (hypotension orthostatique) .........................................................................1
- recherche d'un syndrome carcinodien : .........................................................................................1
cyanose, tlangiectasies, pellagre, insuffisance tricuspide (auscultation cardiaque) ...............................

5. numrez les causes de diarrhe motrice. (10)


- hyperthyrodie ................................................................................................................................1
- cancer mdullaire de la thyrode ...................................................................................................1
- tumeur carcinode ..........................................................................................................................1
- vagotomie . . . . . . . . . . .............................................................................................................................1
sympathectomie lombaire............................................................................................................1
gastrectomie, rsection ilale ou colique ....................................................................................1

Dossiers de gastro-entrologie

- neuropathie.....................................................................................................................................1
- hypotension orthostatique primitive.............................................................................................1
syndrome de Shy Drager (dysautonomie neurovgtative primitive) ................................................1
- colopathie fonctionnelle ................................................................................................................1

6. Donnez une cause compatible avec l'observation rapporte et en indiquer ses arguments. (20)
- hyperthyrodie car : ........................................................................................................................4
femme de la quarantaine .................................................................................................................4
diarrhe motrice chronique ...........................................................................................................4
amaigrissement (son rgime tait inefficace jusque l) ....................................................................4
tachycardie ......................................................................................................................................
pas d'argument pour une neuropathie diabtique (glycmie normale) ni amylode (VS normale), ni pour
une tumeur carcinode, pas de notion de vagotomie ou de sympathectomie . .....................................N C

7. Si aucune cause n'est dcouverte, indiquez le traitement symptomatique conseiller. (10)


rgles hygino-dittiques : .........................................................................................................2
rgime quilibr en vitant les aliments laxatifs (pices, alcool, graisses) ................................... 2
ralentisseurs du transit type Lopramide, la demande.................................................................2
adsorbant (hydroxide d'alumine, kaolin...) ........................................................................................2
psychothrapie de soutien (par le mdecin traitant).......................................................................2
8. Justifiez la demande de coloscopie.
- antcdent familial de cancer du rectum
dpistage du cancer colo-rectal dans les populations risque...............................................................5
- exploration de la diarrhe chronique la recherche d'une lsion colique (les biopsies tages du
colon seront systmatiques mme en l'absence de lsion endoscopique, la recherche d'une colite
collagne par exemple)........................................................................................................................5
- la dernire anse grle peut aussi tre examine (macroscopie, biopsies) ................................. ......... N C

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N8
Un homme de 50 ans sans antcdent mdico-chirurgicaux autre qu'un diabte gras dcouvert
rcemment pour lequel il est hospitalis.
Dans ces antcdents familiaux, on note un cancer colique chez son pre et des polypes du colon chez
son frre an et devant le terrain ancien de colopathie fonctionnelle (douleurs abdominales atypiques,
constipation modre), il est adress pour coloscopie. Une excellente prparation permettant de raliser
une coloscopie totale rvle un polype sigmodien de 2 cm de diamtre polylob, fragile et dur au contact
avec pdicule court et de petit diamtre.
La normalit du bilan de coagulation permet une polypectomie endoscopique : escarre saine et envoi en
anatomopathologie.
1. Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie ?
2. Quelles consquences pratiques tirer des rsultats de l'anatomopathologie ?
3. Comment prvenir le cancer recto-colique ?
4. Comment raliser un dpistage systmatique du cancer rectocolique l'chelon individuel ou pour la
population ?
5. Intrt du dosage de l'ACE chez ce patient ?

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N8
1. Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie ? (20)
Le patient prsente des facteurs de risque de cancer colorectal . . . . . . . ..............................................5
Tout d'abord son ge : alors que le risque de cancer colorectal est faible avant 45 ans, son incidence
double chaque dcennie aprs 45 ans ...............................................................................................5
Ensuite en raison des antcdents familiaux de cancer colorectal qui multiplient le risque par 3 5...5
Enfin en raison de la symptomatologie fonctionnelle.......................................................................5

Commentaires : L'existence de lsions prcancreuses ayant t dmontre, avec la filiation polypecancer bien tablie, le dpistage et le traitement des lsions prcancreuses est de grande importance ;
l a cible privilgie du dpistage est en fait le polype (villeux, adnomateux ou mixte) dont la frquence
augmente partir de 40 ans et dont le taux de dgnrescence dpasse 10
La colonoscopie est la mthode de dpistage de rfrence en raison de sa sensibilit et de sa spcificit
elle ne peut tre utilise dans le dpistage de masse, mais de manire individuelle chez le sujet risque.

2. Quelles consquences pratiques tirer des rsultats de l'anatomopathologie ? (20)


- Si cancer envahissant la musculaire muqueuse :.............................................................................4
colectomie segmentaire ou hmicolectomie.................................................................................4
- Si cancer in situ ou adnome ou dysplasie svre ......................................................................3
colectomie segmentaire ...............................................................................................................3
- Si adnome ou dysplasie minime ou moyenne : ...........................................................................3
coloscopie 1 an ...........................................................................................................................3

Commentaires : Les polypes dsignant des noformations macroscopiquement trs voisines mais
histologiquement varies et de signification diffrente, il convient de distinguer : les adnomes (80
des cas) qui seuls peuvent se transformer, des polypes hyperplasiques, juvniles, inflammatoires (20 %)
qui ne se transforment pas. Les adnomes tubuleux (majoritaires) sont habituellement pdiculs et
dgnrent dans 5 10 % des cas ; alors que les villeux, plus rares, plus gros, habituellement sessiles
dgnrent dans 40 % des cas ; les tubulovilleux prsentent des caractres intermdiaires. Les
adnomes prsentent des degrs de dysplasie variable. Seuls les gros adnomes prsentant des signes
de dysplasie moyenne ou svre sont susceptibles de se transformer.
Aprs polypectomie d'une lsion adnomateuse, il faut raliser une coloscopie complte aprs un an
(selon une tude rcente : 56 % des patients contrls un an avaient encore ou nouveau des lsions
adnomateuses). En revanche si la coloscopie de contrle est ngative, on peut proposer une
surveillance tous les deux ans, si plus d'un adnome a t dcouvert lors de l'exploration initiale et
seulement tous les trois cinq ans s'il n'en existait initialement qu'un seul (l'incidence de survenue de
nouveaux adnomes dans les quatre annes qui suivaient la coloscopie de contrle ngative un an,
tait de 35 % chez les patients qui ne prsentaient qu'une seule lsion l'examen initial et de 70 % chez
l es sujets qui en prsentaient de multiples).

3. Comment prvenir le cancer recto-colique ? (20)


- Prvention primaire :......................................................................................................................5
alimentation riche en fibres, ...........................................................................................................3
pauvres en graisse animale et en cholestrol et dpistage prcoce des adnomes .................... 2
- Prvention secondaire : .................................................................................................................5
dpistage des cancers in situ et un stade prcoce...........................................................................2
- Chez ce malade, surveillance par coloscopies (dont la premire 1 an) permettant l'exrse de
nouveaux polypes ...............................................................................................................................3

4. Comment raliser un dpistage systmatique du cancer rectocolique l'chelon individuel ou pour la


population ? (20)
chelon individuel
- Toucher rectal systmatique tout examen clinique .........................................................................4

184

Dossiers de gastro-entrologie

- Recherche (interrogatoire) de signes d'appel : troubles du transit................................................... 4


- Coloscopie si signes d'appel ou facteurs de risque de cancer colo-rectal partir de 40 ans ...............4
Population
- Toucher rectal et recherche de signes d'appel chaque examen ...................................................... N C
- Recherche d'hmorragie occulte dans les selles chez les sujets sans signe d'appel ni de facteur de
risque .................................................................................................................................................4
- si positif : coloscopie (transit baryt en double contraste si contre-indication ou si chec) ..............4

5. Intrt du dosage de l'ACE chez ce patient ? (20)


L'ACE trouve sont intrt dans le dpistage prcoce des mtastases et rcidives post chirurgicales de
cancer colorectal.
L'ACE n'a donc qu'une valeur pronostique d'une part, et d'orientation diagnostique d'autre part, parmi
une population symptomatique ou ayant des antcdents personnels de cancer colique dj opr.
Par ailleurs, l'augmentation de son taux est aspcifique et peut se rencontrer dans de nombreuses
pathologies bnignes y compris les polypes colorectaux et mme chez le sujet sain.
Le dosage de l'ACE chez ce patient est donc SANS I NTRET. . . . . . . . . . ................................................20

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N5
Aprs un accident de la voie publique un homme de 35 ans est amen conscient aux urgences. II est ple,
l grement dysprlique.
II n'a aucun antcdent pathologique. II y a des ecchymoses sous costale gauche et pigastrique.
L'abdomen est douloureux dans son ensemble.
Les fosses lombaires sont indolentes, les urines claires. La tension artrielle systolique = 80 mm de Hg, la
frquence cardiaque = 120/min rgulire.
La temprature est 37C. Une hmorragie interne post traumatique par rupture de rate est suspecte.
1. Quels examens demander en urgence ?
2. Quelle sera votre attitude immdiate (traitement et surveillance) vis--vis de la tension artrielle ?
3. Quels arguments peuvent faire suspecter une lsion du diaphragme associe ?
4. Quels sont les arguments permettant de diffrer l'intervention chirurgicale abdominale ?
5. On dcide l'intervention. Quels en sont les principes gnraux ?

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N 5
1. Quels examens demander en urgence ? (20)
Aucun examen ne saurait retarder 1 intervention chirurgicale de sauvetage (oubli = 8)......................

En extrme urgence
Groupe, Rhsus, RAI, NFS.............................................................................................................5
TP, TCK..........................................................................................................................................5
ASP face couch, radio de thorax face et profil...............................................................................5
chographie hpato-bilio-pancrato-rnale . . . . . . . . . . . . .......................................................................5

En complment de ce bilan
- Ure, cratinine, ionogramme sanguin............................................................................................N C
- Amylasmie, Bilan hpatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine), bandelette
urinaire (hmaties, leucocytes) .........................................................................................................N C

Au moindre doute
Radiographies crne face et profil .................................................................................................N C
Radiographies rachis cervical face et profil ....................................................................................N C
Radiographies bassin de face.........................................................................................................N C

2. Quelle sera votre attitude immdiate (traitement et surveillance) vis--vis de la tension artrielle ?
(20)
Restaurer la volmie : .....................................................................................................................5
- perfusion intraveineuse de macromolcules type Plasmion 500 cc en 15 minutes ....................... 3
- ds que possible : transfusion sanguine .........................................................................................2
On surveille en permanence l'hmodynamique par
-tension artrielle monitore (ex : Dynamap)..................................................................................3
- pose d'un cathter veineux central (prise de PVC).........................................................................2
Si la tension artrielle reste basse : laparotomie immdiate d'hmostase ........................................5

3. Quels arguments peuvent faire suspecter une lsion du diaphragme associe ? (20)
Une lsion du diaphragme doit tre suspecte devant
- Clinique : dyspne . . . ........................................................................................................................1
cyanose.............................................................................................................................................1
bruits hydroariques i ntrathoraciques . . . . . . . . .....................................................................................6
abdomen plat rtract ......................................................................................................................1
- Radio thorax face et profil .............................................................................................................1
et grill costal droit et gauche : ......................................................................................................1
coupoles diaphragmatiques aux contours imprcis, et/ou clarts gazeuses (niveaux hydroariques) sus diaphragmatiques ..................................................................................................3
fractures des dernires ctes gauches . ......................................................................................3
- Diagnostic per-opratoire par la palpation manuelle systmatique des coupoles diaphragmatiques .... 3

4. Quels sont les arguments permettant de diffrer l'intervention chirurgicale abdominale ? (20)
- Condition sine qua non : hmodynamique stable : TA systolique suprieure 100 mmHg (oubli = !),
Frquence cardiaque infrieure 100/min, diurse correcte..................................................................5
- Suspicion d'hmothorax associ ....................................................................................................5
- Fractures ncessitant d'tre stabilises avant l'intervention..............................................................5
- Prsence de lsions extra-abdominales prioritaires (thoraciques, crbrales) ............................... 5

Dossiers de gastro-entrologie

5. On dcide l'intervention. Quels en sont les principes gnraux ? (20)

Prparation l'intervention
Voie veineuse de gros calibre .......................................................................................................1
Correction au moins partielle de la perte sanguine pour amliorer l'tat hmodynamique .................. N C
Provision de produits sanguins ................................................................................................2
Sonde gastrique (vacuit gastrique avant l'anesthsie) ....................................................................2
Oxygnation nasale ou au besoin par intubation - ventilation assiste ........................... .................. 2

Intervention
- Laparotomie mdiane .....................................................................................................................4
- vacuation des panchements pritonaux ..................................................................................1
- Reprage des plaies qui saignent et hmostase................................................................................1
- Exploration minutieuse de la cavit abdominale, des coupoles diaphragmatiques, de l'espace rtro
pritonal mdian, des loges rnales ...................................................................................................4
- tablissement du nombre et de l'importance des lsions ..............................................................1
Traitement de la rate : ..................................................................................................................2
- Conservateur si possible : Suture simple ; Splnectomie partielle ................................................N C
- Splnectomie totale si chec de la tentative de conservation, ou si lsions graves associes menaant
l e pronostic vital .............................................................................................................................N C
Traitement anticoagulant discuter en post opratoire ..................................................................N C
Aprs splnectomie : prophylaxie anti-pneumococcique..................................................................N C

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N6
Une femme de 47 ans consulte son mdecin traitant qui l'adresse pour troubles digestifs et
amaigrissement. Dans ses antcdents, on note une appendicectomie 20 ans avant, une hpatite virale 4
ans avant, et la prise plus ou moins rgulire d'anxiolytiques divers et de benzodiazpines. La dysphagie
basse est apparue progressivement depuis 9 mois environ, prdominante aux liquides d'abord,
actuellement quelle que soit la nature des aliments.
Depuis peu, il y a des rgurgitations et des vomissements alimentaires 1 2 minutes aprs leurs
i ngestion. L'examen de cette malade anxieuse montre un retentissement de ces troubles sur l'tat
nutritionnel (48 kg par 1,60 cm) avec perte de 5 kg dans les 3 derniers mois. La fibroscopie
cesogastroduodnale pratique 2 mois aprs apparition de la dysphagie, ayant t interprte comme
normale, la malade a t tiquete de fonctionnelle. La patiente a pass vers la mme poque un TOGD
qui montrait un cesophage de morphologie normale avec cependant stase du produit de contraste ce
niveau avec retard du passage cesogastrique sans obstacle visible. La fibroscopie vient d'tre refaite
devant l'aggravation des symptmes. Elle retrouve un abondant liquide de stase l 'cesophage qui est
modrment dilat et une jonction cesogastrique normale, franchie sans difficult particulire.
1. Quel est le diagnostic ?
2. Quel est l'examen paraclinique simple et de routine, susceptible d'objectiver une stase cesophagienne
au cours de cette affection ?
3. Quels est l'examen le plus appropri pour confirmer la suspicion diagnostique ?
4. Quelles sont les anomalies les plus typiquement retrouves par cet examen au niveau du corps de
l' cesophage ?
5. Quelles sont les anomalies les plus typiquement retrouves par cet examen au niveau du cardia ?

Dossiers de gastro-entrologie

91 - I R7 - P1 DOSSIER N6
1. Quel est le diagnostic ? (20)
Mgaoesophage idiopathique ou achalasie du cardia, car : ...............................................................10
- La patiente est ge de 47 ans (la maladie s'observe surtout en effet entre 40 et 60 ans) .................. 2
- II existe une dysphagie responsable d'un amaigrissement de 5 kgs (notons que la dysphagie est atypique
en effet, au cours de l'achalasie, la dysphagie est classiquement paradoxale, c'est--dire prdominant sur
l es liquides, capricieuse, non progressive ; de mme, l'amaigrissement rapide est atypique) ...................... 2
- Cette dysphagie est accompagne de rgurgitations et de vomissements post-prandiaux trs prcoces.1
- Le TOGD met en vidence une stase cesophagienne du produit de contraste avec retard du passage
cesogastrique sans obstacle visible......................................................................................................2
- La fibroscopie cesogastroduodnale met en vidence un liquide de stase dans l' cesophage, qui est
modrment dilat. Elle fournit des signes ngatifs importants : .........................................................1
- absence d'cesophagite peptique stnosante . . . . . . . . . . ............................................................................1
- absence de tumeur cesophagienne.....................................................................................................1

2. Quel est l'examen paraclinique simple et de routine, susceptible d'objectiver une stase cesophagienne au
cours de cette affection ? (20)
Radiographie de thorax face et profil : image de niveau hydroarique . . . .............................................20

3. Quels est l'examen le plus appropri pour confirmer la suspicion diagnostique ? (20)
L'examen cl du diagnostic d'achalasie est la manomtrie cesophagienne (la bonne interprtation de cet
examen ncessite l'arrt des drivs nitrs et des inhibiteurs calciques ventuellement pris par le patient,
72 heures avant)..................................................................................................................................20

4. Quelles sont les anomalies les plus typiquement retrouves par cet examen au niveau du corps de
l' sophage ? (20)
Disparition de la propagation des contractions du corps de l ' sophage l ors de la dglutition (+++) (ondes
pristaltiques primaires)...........................................................................................................................10
Ondes rptitives anormales du corps de l' sophage qui peuvent tre : ................................................N C
d'amplitude et de dure excessives au cours de l'achalasie dbutante dite vigoureuse (le tableau
clinique comporte alors gnralement des douleurs prcordiales)............................................................5
ou au contraire
d'amplitude et de dure attnues au cours du mgacesophage constitu ............................................. 5

5. Quelles sont les anomalies les plus typiquement retrouves par cet examen au niveau du cardia ? (20)
Absence ou dfaut de relaxation du sphincter infrieur de l' sophage la dglutition (+++) ..............10
Augmentation de la pression de repos du sphincter infrieur de l 'sophage au dessus de 40 mmHg . . 1 0

Dossiers de gastro-entrologie

I91 - I R6 - P1 DOSSIER N 6
II s'agit d'un homme de 27 ans, voyageur reprsentant de commerce, qui est victime au cours de son
travail d'un accident de la route par choc frontal alors qu'il conduisait lui-mme son vhicule. II est relev
porteur d'une fracture de la rotule gauche, une plaie du cuir chevelu la partie antrieure du scalp et d'une
contusion dans la rgion sous xiphodienne par l'axe du volant.
Amen au service des urgences, immobilis dans un gouttire, l'examen initial montre qu'il n'y a pas de
signe de choc : pression artrielle = 14/8 ; pouls = 96 ; temprature = 375C.
L'examen clinique immdiat montre l'existence d'une ecchymose hmorragique dans la rgion susombilicale. La palpation, ce niveau, est lgrement douloureuse mais il n'y a pas de dfense paritale,
pas d'anomalie la percussion abdominale ; l'auscultation montre la persistance de bruits hydro-ariques ;
l e toucher rectal est sans particularit. Lors d'une miction, les urines sont claires.
L'examen radiologique pratiqu en urgence confirme l'existence d'une fracture non dplace de la rotule
gauche ; l'examen radiologique du thorax et de l'abdomen sans prparation ne montre pas d'anomalie.
Un antalgique mineur est prescrit. Le bilan biologique initial ne dcle pas d'anomalie de l'azotmie, de la
glycmie et du bilan ionique ; la formule sanguine montre 4700 000 globules rouges avec 14 g/dl
d'hmoglobine, 11 200 globules blancs dont 57 % de polynuclaires, un taux de plaquettes normal.
La plaie du cuir chevelu est suture ; un srum antittanique est prescrit. Le genou est immobilis.
L'volution, dans les premires heures, est contrle rgulirement.
On voit apparatre des signes gnraux avec une polypne, une fivre 382C ; le malade se plaint de
douleurs abdominales hautes et, deux reprises, prsente des vomissements bilieux. La palpation note la
constitution progressive d'une dfense dans la rgion pigastrique. La matit hpatique est conserve ;
l e toucher rectal reste indolore. Un nouveau bilan sanguin est demand ; il existe une discrte anmie : 1 1
g d'hmoglobine avec une hyperleucocytose : 14 500 blancs avec 60 % de polynuclaires ; la glycmie est
1,4 g alors que le malade n'est pas sous perfusion.
Une amylasmie est demande ; elle est de 850 units pour un taux normal maximum de 250.
Un nouveau clich d'abdomen sans prparation est demand. II n'y a pas de croissant gazeux sousdiaphragmatique mais une anse grle isole, distendue par les gaz, est visible la partie haute de
l' abdomen. Le diagnostic de contusion pancratique est pos.
1. Quelle attitude thrapeutique initiale proposez-vous face ce diagnostic ?
2. Quels examens d'imagerie sont utiles pour confirmer ce diagnostic et surveiller l'volution ?
3. Quelles sont les possibilits volutives durant les jours suivants ?
4. Quelle conduite conseillerez-vous en cas de complication(s) prcoce(s) ?
5. A distance, quelle complication faut-il redouter ?
6. Dans cette ventualit, que faut-il proposer ?

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91 - I R6 - P1 DOSSIER N6
1.Quelle attitude thrapeutique initiale proposez-vous face ce diagnostic ? (20)

Hospitalisation en USI de chirurgie viscrale. Attitude thrapeutique initialement mdicale .................1


voie veineuse permettant une quilibration hydrolectrolytique G 5 % 2 1/24 avec. ............................. 1
4 g NaCI/I......................................................................................................................................N C
2 g KCI/I........................................................................................................................................N C
Vit B1, B6, PP 1A/1 .......................................................................................................................N C
et un apport nutritionnel parentral dans une forme grave................................................................2
- Antalgiques par voie veineuse : Avafortan 3 ampoules par jour ....................................................... 2
- oxygnothrapie nasale (polypne) adapter aux gaz du sang ..........................................................1
- jene absolu, aspiration gastrique douce et continue ..........................................................................1
- Anti scrtoires (anti H2 par voie IV, analogues de la somatostatine) . . . . . . . .........................................1
- surveillance stricte et rgulire ..........................................................................................................1

Clinique : .........................................................................................................................................1
Ta, FC, T, diurse, frquence respiratoire, conscience.......................................................................1
Auscultation cardiaque et pulmonaire .................................................................................................1
Palpation de l'abdomen .....................................................................................................................1

Biologique : .....................................................................................................................................1
- Sur les critres de Ranson . . . . . . ..........................................................................................................1
- Amylasmie, amylasurie, transaminases, NFS, LDH, ure, cratinine, calcmie ....................................1
- Glycmie ...........................................................................................................................................1
- GDS : gaz du sang ...........................................................................................................................2

2. Quels examens d'imagerie sont utiles pour confirmer ce diagnostic et surveiller l'volution ? (20)
1) chographie pancratique mais surtout Tomodensitomtrie pancratique avec injection de produit de
contraste, qui permet :........................................................................................................................5
- la mise en vidence de la pancratite .................................................................................................2
Avant injection : pancras augment de volume, htrogne.............................................................1
Aprs injection : zones ncroses de densit inchange contrastant avec les zones de parenchyme
normal qui se rehaussent..................................................................................................................2
- L'apprciation du degr d'extension extra pancratique d'une pancratite aigu ncrosante ...............2
2) L'choendoscopie du pancras peut galement tre utile, ainsi que la cholangio-pancratographie
rtrograde endoscopique ....................................................................................................................3
3) Les ASP rguliers recherchent la disparition de l'image d'anse sentinelle, l'absence de grisaille
(panchement pritonal), l'absence d'effacement de l'ombre des psoas (inflammation rtropritonale),
l ' absence de signes d'ilus ou de pneumopritoine................................................................................3
4) Radio de thorax vrifie l'absence d'panchement pleural gauche ......................................................2

3. Quelles sont les possibilits volutives durant les jours suivants ? (20)
L'volution prcoce peut tre favorable ou dfavorable....................................................................N C
volution favorable : ......................................................................................................................N C
L'volution favorable est la rgle en cas de pancratite aigu cedmateuse dite bnigne .......................5
volution dfavorable : ..................................................................................................................N C
- Une volution dfavorable peut tre en rapport avec une pancratite aigu ncrosante (secondaire
une contusion pancratique svre habituellement isthmique) responsable de : ................................N C
- toxmie pancratique (dfaillance polyviscrale) . . . . . ........................................................................5
- foyers de ncrose infects (abcs, faux kystes infects) ................................................................5
- ncrose et perforation digestives (duodnum, grle, clon) l'origine de fistules ...........................2
- hmorragies intrapritonales par ulcrations de vaisseaux ............................................................2
- Une volution dfavorable peut galement tre due une rupture rtro-pritonale du duodnum
frquemment associe la contusion pancratique ou aux complications de la ranimation
hydrolectrolytique (lies au 3e secteur, sa constitution puis sa rsorption) ....................................1
174

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4. Quelle conduite conseillerez-vous en cas de complication(s) prcoce(s) ? (20)


En cas de complications prcoces il faut intervenir chirurgicalement afin de raliser : .....................5
- Une exrse des foyers de ncrose infects associe un lavage pritonal et un drainage large de
l a loge pancratique ............................................................................................................................5
- Un traitement des autres complications ventuelles de la ncrose pancratique ..............................N C
Hmostase d'une ulcration vasculaire...............................................................................................2
Excision d'une ncrose intestinale.....................................................................................................2
- Le traitement d'une ventuelle rupture duodnale rtropritonale associe par : ...............................2
Suture associe un drainage...........................................................................................................2
Duodnopancratectomie cphalique en cas de lsions pancratico-duodnales svres ....................2

5. A distance, quelle complication faut-il redouter ? (10)


A distance de la pancratite, il faut redouter le dveloppement d'un pseudokyste pancratique. (qui peut
l ui-mme se surinfecter : abcs) ........................................................................................................1 0

6. Dans cette ventualit, que faut-il proposer ? (10)


Ponction drainage du pseudokyste par voie per-cutane sous contrle chographique ou scannographique ...........................................................................................................................................5
ou
Drainage chirurgical plus rarement ....................................................................................................3
On attend en gnral 6 semaines, avant d'intervenir sur un faux kyste, car il existe des rsorptions
spontanes.........................................................................................................................................2

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91 - I R5 - P1 DOSSIER N3
Un homme de 53 ans est hospitalis pour des douleurs abdominales et une altration massive de l'tat
gnral avec amaigrissement de 10 kg en 3 mois. A l'examen physique, on constate un poids de 60 kg pour
une taille de 1,70m ; une ascite, abondante et une adnopathie sus-claviculaire gauche dure, indolore et
fixe. II n'y a ni ictre, ni trouble du transit, ni dyspne. Le liquide d'ascite, riche en protines, contient des
placards de cellules noplasiques provenant d'un adnocarcinome. La radiographie pulmonaire montre un
l cher de ballons pulmonaires. Le scanner abdominal met en vidence une volumineuse tumeur du corps
du pancras et des mtastases hpatiques multiples. Le diagnostic d'adnocarcinome du corps du
pancras avec mtastases multiples est ainsi tabli.
Malgr un traitement qui comporte : Aspgic 1 000 (actylsalicylate de lysine 1,8 g), Doliprane
( paractamol, comprim 500 mg) 4 comprims/jour, Glifanan (glafnine, comprim 200 mg) 6
comprims/j et Rohypnol (flunitrazepam, comprim 2 mg) 1 comprim le soir, le tableau clinique demeure
domin par des douleurs pigastriques trbrantes, transfixiantes, insomniantes et intolrables.
II est dcid de remplacer ce traitement par la morphine per os.
1. Comment justifiez-vous cette dcision ?
2. Prciser les 2 formes galniques existantes et indiquez pour chacune d'entre elles la priodicit des
prises.
3. Le lendemain, le malade vous dit que les douleurs ont dans l'ensemble t attnues mais qu'elles n'ont
pas disparu. Quelques paroxysmes douloureux sont survenus pendant la nuit. Comment adaptez-vous le
traitement antalgique ?
4. Le 3e-our, l es douleurs sont calmes, mais le patient se plaint de nauses (sans vomissement). Que faut-il
faire ?
5. Au 8e j our de ce traitement, du fait de la disparition des douleurs, l'amlioration de l'tat gnral est tel que
l e retour au domicile est autoris. numrez les dispositions rglementaires qui rgissent la prescription de
l a morphine dans ces conditions ?

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91 - I R5 - P 1 DOSSIER N3
1. Comment justifiez-vous cette dcision ? (20)
Cette dcision se justifie sur les faits suivants : .................................................................................NC
- le traitement, qui ne peut tre que palliatif chez ce patient prsentant un adnocarcinome pancratique
avec extension locorgionale et distance, consiste avant tout soulager la douleur ............................10
- l'existence de douleurs pigastriques trbrantes, transfixantes, insomniantes et intolrables, rsistantes
un traitement associant antalgiques priphriques (paractamol et glafnine) et antalgiques
antiinflammatoires (actyle salicylate) justifie le recours des antalgiques plus puissants, ayant une action
centrale c'est--dire les opiacs. Parmi eux, la morphine (agoniste pur) permet d'augmenter les doses avec
un plafonnement de l'effet plus tardif qu'avec les agonistes-antagonistes.............................................10

2. Prciser les 2 formes galniques existantes et indiquez pour chacune d'entre elles la priodicit
des prises. (20)
Monsieur X, ge, poids, date, signature du mdecine. Carnet souches ..............................................5
- Sulfate de morphine Moscontin, comprims libration prolonge ....................................................5
prise toutes les 12 heures ( 8h et 20h), de 1 cp 30 mg .....................................................................5
- Associer systmatiquement : anti mtique, + laxatif doux ....................................................................5

3. Le lendemain, le malade vous dit que les douleurs ont dans l'ensemble t attnues mais
qu'elles n'ont pas disparu. Quelques paroxysmes douloureux sont survenus pendant la nuit.
Comment adaptez-vous le traitement antalgique ? (20)
II faut augmenter les doses de morphine afin de maintenir un taux srique efficace pendant tout le
nycthmre . . ......................................................................................................................................5
- Sulfate de morphine : Moscontin . . . ..................................................................................................5
La posologie initiale de 30 mg toutes les 12 heures sera augmente par paliers de 10 mg/12 heures
j usqu' la dose utile (qui peut atteindre 100 mg/12 heures voire plus), en n'augmentant pour commencer que la prise du soir (20h) de 10 mg ...........................................................................10

4. Le 3e jour, les douleurs sont calmes, mais le patient se plaint de nauses (sans vomissement).
Que faut-il faire ? (20)
Prescription d'un antimtisant per os par exemple mtoclopramide : Primpran, 3 comprims par jour
en 3 prises ........................................................................................................................................1 0
Diminution du traitement par benzodiazpine ( Rohypnol) pour tenter de diminuer la somnolence.
Si celle-ci est due la posologie de morphine, on ne pourra l'attnuer qu'en diminuant les prises de
Moscantin, au prix d'un probable rveil des douleurs.........................................................................10

5. Au 8e jour de ce traitement, du fait de la disparition des douleurs, l'amlioration de l'tat gnral


est tel que le retour au domicile est autoris. numrez les dispositions rglementaires qui
rgissent la prescription de la morphine dans ces conditions ? (20)
Prescription par un mdecin thse inscrit au Conseil de l'Ordre ............................................................2
Utilisation d'un carnet souche dlivr par l'Ordre des Mdecins ..........................................................2
L'ordonnance doit comporter : ........................................................................................................NC
- le nom, l'adresse, et la signature du prescripteur .................................................................................2
- la date de prescription et le mode d'administration du mdicament........................................................2
- le nom et l'adresse du patient ...................................... . .r...................................................................2
La dure de la prescription sera infrieure ou gale amours et le renouvellement de l'ordonnance est
i mpossible. Une nouvelle prescription sur le carnet souche est indispensable au terme des,1 .4 j ours ...... 2
La posologie doit tre inscrite en toutes lettres......................................................................,..............2
- Moscantin : 1 cp de 30 mg le matin, 1 cp de 30 mg + 1 cp de 10 mg le soir ........................................... 2
- Primpran: (cp 10 mg) : 3 cps/jour..................................................................................................2
- Duphalac: 1 sachet, 3 fois par jour ....................................................................................................1
- Rohypnol: (cp 1 mg) : 1 cp le soir ....................................................................................................1

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191 - I R2 - P1 DOSSIER N1
Un homme mari de 33 ans consulte pour un ictre. A l'interrogatoire, l'ictre s'est install au 6e j our d'un
tableau associant un syndrome pseudo grippal et une anorexie marque. Dans ses antcdents, on note
des cphales une deux fois par mois ragissant bien au Dupran (clometacine), un ictre l'ge de 15
ans et une extraction dentaire 3 mois auparavant. A l'examen
i ctre franc, foie palpable dans les grandes inspirations, sensible.
Temprature : 38,4C, pouls : 88 min.
Biologie
Globules blancs : 5 000/mm 3 dont 40 % de polynuclaires neutrophiles, 1 % de polynuclaires
osinophiles et 59 % de lymphocytes. Transaminases : SGPT : 1 500, SGOT : 1 200 (N < 25),
phosphatases alcalines : 320 (N < 200), bilirubinmie : 80 mg/1 dont 60 mg/1 de conjugue, taux de
prothrombine 80 %. Vous suspectez une hpatite aigu due au virus B.
1. Sur quels arguments suspectez-vous cette tiologie ?
2. Deux autres diagnostics pouvaient tre voqus chez cet homme jeune : lesquels ? Sur quels
arguments les rejetez-vous a priori ?
3. Quel examen demanderez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
4. Quels seront priori les rsultats de cet examen ?
5. Quelle(s) mesure(s) dittique(s) prescrivez-vous ?
6. Quels sont les signes cliniques de gravit qu'il faut rechercher pendant les 15 premiers jours chez ce
patient ?
7. Quelle sera la surveillance biologique dans les mois qui viennent ?

Dossiers de gastro-entrologie
91 - I R2 - P1 N1
1. Sur quels arguments suspectez-vous cette tiologie ? (10)
Argument anamnestique : ..............................................................................................................NC
Extraction dentaire trois mois auparavant ; dlai correspondant au dlai d'incubation de l'hpatite
virale B (10-12 semaines en moyenne) .................................................................................................2
Arguments cliniques : ....................................................................................................................NC
Phase pr ictrique avec syndrome pseudogrippal et anorexie suivie 6 jours plus tard de la phase
i ctrique avec ictre franc, hpatomgalie sensible et persistance d'une fivre 38,4C..........................2
Arguments biologiques : ................................................................................................................NC
- Hypertransaminasmie trs importante suprieure 40 fois la normale (+++) ..................................2
- Hyperbilirubinmie prdominance conjugue ............................................................................1
- lvation modre des phosphatases alcalines ...........................................................................1
- Inversion de la formule sanguine. (hyperlymphocytose relative) .....................................................2

2. Deux autres diagnostics pouvaient tre voqus chez cet homme jeune: lesquels ?
Sur quels arguments les rejetez-vous priori ? (20)
Hpatite aigu virus A : rejete car l'ictre l'ge de 15 ans est probablement une hpatite A,
affection immunisante........................................................................................................................1 0
Hpatite mdicamenteuse la clomtacine ( Dupran)
Les arguments contre ce diagnostic sont : ...........................................................................................5
- le syndrome pr-ictrique pseudogrippal . . . . ...................................................................................2
- l'ge du patient (en effet les hpatites la clomtacine surviennent
dans l'immense majorit des cas chez des sujets gs) .........................................................................1
- le sexe du patient. En effet, ces hpatites surviennent dans 80 90 % chez des femmes ...................1
- le caractre discontinu et occasionnel de la prise mdicamenteuse ............................................... 1

3. Quel examen demanderez-vous pour confirmer votre diagnostic ? (10)


On demandera une srologie de l'hpatite B comportant : ................................................................NC
- AgHBs . . . . . . . ....................................................................................................................................2
- Anticorps anti HBc avec recherche d'IgM .....................................................................................3
- Anticorps anti HBs . ......................................................................................................................3
- Antigne HBe, anticorps anti HBe . . .........................................................................................2

4. Quels seront priori les rsultats de cet examen ? (10)


- L'Ag HBs sera positif : l'AgHBs est dtectable dans le srum 2 4 semaines avant l'lvation des
transaminases . . . . . ................................................................................................................................2
- Les anticorps anti HBc de classe IgM seront prsents : ils apparaissent 1 2 semaines aprs
l' AgHBs et sont constamment prsents la phase aigu de l'hpatite B. Leur ngativit limine le
diagnostic d'hpatite virale aigu B .......................................................................................................2
- Les anticorps anti HBs seront absents............................................................................................2
- L'antigne HBe sera probablement positif...........................................................................................2
- L'anticorps anti HBe probablement ngatif ..........................................................................................2

5. Quelle(s) mesure(s) dittique(s) prescrivez-vous ? (10)


- Repos...............................................................................................................................................5
- Arrt de toute prise mdicamenteuse non indispensable, en particulier de la clomtacine connue
pour son hpatotoxicit.......................................................................................................................2
- Abstinence alcoolique pendant la dure de l'hpatite aigu ..........................................................2
- Enfin notons qu'il n'y a pas de rgime alimentaire particulier recommander : l'alimentation doit
simplement tre adapte l'anorexie du patient et l'ventuel dgot des graisses ................................1

1 68

Dossiers de gastro-entrologie

6. Quels sont les signes cliniques de gravit qu'il faut rechercher pendant les 15 premiers jours
chez ce patient ? (20)
On recherchera des signes d'encphalopathie hpatique : astrixis, inversion du cycle nycthmral,
dsorientation temporospatiale qui tmoignerait d'une volution fulminante de l'hpatite B. Signes
d'insuffisance hpatique svre (pistaxis, gingivorragies), disparition de l'hpatomgalie (atrophie
hpatique) ........................................................................................................................................20

7. Quelle sera la surveillance biologique dans les mois qui viennent ? (20)
La surveillance biologique reposera sur le dosage des transaminases qui doit tre effectu aprs
disparition de l'ictre c'est dire en pratique 6 12 semaines aprs le diagnostic puis tous les 2-3 mois
j usqu' la normalisation ......................................................................................................................10
Une hypertransaminasmie persistant plus de 6 mois doit faire craindre une volution vers la chronicit
qui sera confirme par la persistance de l'AgHBs au del de 6 mois d'volution. On surveillera srol ogiquement la gurison du malade : ngativation de l'Antigne HBs, apparition d'anticorps anti HBs .....10

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~e

DOSSIER N41 : Douleur pigastrique et antcdents de cholcystites


Madame A.S, 75 ans, obse, aux antcdents de cholcystites aigus, dont un pisode rcent survenu il y
a quelques semaines, est hospitalise en raison d'une douleur pigastrique qui a dbut brutalement il y a
deux heures. Elle a vomi abondamment durant son transport l'hpital. Son ventre est peu distendu, le
toucher rectal et les orifices herniaires sont normaux et il n'existe pas de dfense.
1. Quels examens paracliniques allez-vous demander ?
2. Quelques heures plus tard, la patiente se sent mieux. Elle est admise dans le secteur de chirurgie o elle
est place sous surveillance. Le bilan biologique est normal et l'chographie abdominale gne par la
prsence de gaz est ininterprtable. Six heures plus tard, les douleurs reprennent, mais ont migr dans la
rgion pri-ombilicale plutt latralises droite. Les vomissements ont aussi recommenc, incoercibles,
j auntres et ftides. La patiente n'met plus de gaz. L'abdomen est ballonn et pristaltique. L'tat
gnral s'est considrablement altr. Quel est votre diagnostic ?
3. Que devez-vous rechercher dans les antcdents de votre patiente ?
4. Quel sera votre traitement dans l'immdiat ?
5. Quelle sera votre attitude ultrieure ?

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N40
1. Quels examens paracliniques allez-vous demander ? (20)
EN URGENCE (sinon zro) ................................................................................................................5
BIOLOGIE: ....................................................................................................................................NC
Bilan pr-opratoire : ......................................................................................................................NC
- Groupe sanguin ABO - Rhsus - RAI ..................................................................................................1
- NFSplaquettes.................................................................................................................................1
- Bilan d'hmostase : TP - TCK - fibrinogne . . .......................................................................................1
- Ionogrammes plasmatiques et urinaires..............................................................................................1
- Ure - cratinine et uricmie ..............................................................................................................1
- Protides - Glycmie ...........................................................................................................................1
Bilan infectieux : .............................................................................................................................NC
- Bandelettes urinaires puis en fonction ECBU...................................................................................NC
- Hmocultures si fivre > 385..........................................................................................................NC
Bilan hpatique .................................................................................................................................1
Dosage des CPK totales et fraction MB (recherche d'un infarctus basal expression abdominale) ..........1
IMAGERIE: ....................................................................................................................................NC
Thorax ..............................................................................................................................................1
ECG . . . . .............................................................................................................................................1
ASP : face debout et couch et centr sur les coupoles ......................................................................3
chographie abdominale ...................................................................................................................1
Fibroscopie gastrique en absence de contre-indications (pneu mopritoine,etc . . . )...............................1

2. Quelques heures plus tard, la patiente se sent mieux. Elle est admise dans le secteur de chirurgie
o elle est place sous surveillance. Le bilan biologique est normal et l'chographie abdominale
gne par la prsence de gaz est ininterprtable.
Six heures plus tard, les douleurs reprennent, mais ont migr dans la rgion pri-ombilicale plutt
l atralises droite. Les vomissements ont aussi recommenc, incoercibles, jauntres et ftides. La
patiente n'met plus de gaz. L'abdomen est ballonn et pristaltique. L'tat gnral s'est
considrablement altr.
Quel est votre diagnostic ? (20)
Occlusion intestinale aigu ..............................................................................................................10
- Du grle ...........................................................................................................................................5
- Par obstacle .....................................................................................................................................5

3. Que devez-vous rechercher dans les antcdents de votre patiente ? (20)


Antcdents de lithiase biliaire .........................................................................................................10
Crise de cholcystite aigu il y a quelques semaines..........................................................................1 0

4. Quel sera votre traitement dans l'immdiat ? (20)


Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope ..............................................................................................................................................1
Sonde urinaire ..................................................................................................................................1
Dite stricte.......................................................................................................................................1
Sonde naso-gastrique en aspiration douce et prudente.......................................................................1
Ranimation mdicale intensive .........................................................................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique ...................................................................................................1
Polyantibiothrapie vise anti-BGN et anarobies . ............................................................................1
Traitement chirurgical.........................................................................................................................1
- En urgence ......................................................................................................................................1
1 62

Dossiers de gastro-entrologie

Laparotomie mdiane ........................................................................................................................1


Exploration .......................................................................................................................................1
Prlvements bactriologiques des panchements ............................................................................1
Drouler tout le grle jusqu' la jonction grle dilat / grle plat ............................................................1
Entrotomie......................................................................................................................................1
Extraction du calcul............................................................................................................................1
Examen anatomo-pathologique.........................................................................................................1
Palpation de tout le grle recherchant d'AUTRES calculs (risque majeur de rcidive) .............................1
A extraire galement..........................................................................................................................1
Fermeture paritale.........................................................................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli =0 !) ..............................................................................................................1

5. Quelle sera votre attitude ultrieure ?


A distance et A FROID .......................................................................................................................2
Quelques semaines plus tard .................................:...........................................................................2
Rintervention chirurgicale ................................................................................................................2
Traitement de la cause : ..................................................................................................................NC
- Cholcystectomie.............................................................................................................................6
- Examen anatomo-pathologique.........................................................................................................2
- Fermeture de la fistule bilio-digestive .................................................................................................4
SURVEILLANCE...............................................................................................................................2
Commentaire : l e traitement de l'ilus biliaire se fera quasiment toujours en deux temps en raison du
tableau grave (d'autant plus qu'il y a souvent un retard diagnostique) et que le terrain (femme assez ge le
plus souvent) est prcaire.

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1.

DOSSIER N40 : Violentes douleurs abdominales chez un constip de


35 ans
M. Nicolas W, un jeune homme de 35 ans, constip chronique, est pris vers minuit, brutalement de violentes
douleurs abdominales pri-ombilicales. Ces douleurs trs intenses sont accompagnes de paroxysmes
encore plus atroces. Des vomissements surviennent le matin. Le patient n'met plus de gaz.
Vous l'examinez aux urgences vers 10h : la symptomatologie fonctionnelle est demeure inchange. Vous
constatez un volumineux ballonnement pri-ombilical plutt asymtrique, tympanique, rnittent et immobile.
Le toucher rectal est sans particularits. II n'existe pas de dfense, le pouls et la pression artrielle sont
corrects, le patient est conscient mais souffre normment.
1. Quel lment important devez-vous rechercher lors de votre examen clinique ?
2. Quel est votre diagnostic ce stade ? Quelles sont vos hypothses tiologiques ?
3. Le patient n'a jamais t opr auparavant. II s'est dj plaint de douleurs abdominales sigeant au mme
endroit, mais moins intenses et ayant cd spontanment aprs quelques dizaines de minutes. Son tat
gnral est satisfaisant et vous dcidez de prescrire un bilan pr-opratoire en urgence, comprenant un
ASP : clichs debout et en dcubitus. Interprtez-le.
4. Quelle est la cause la plus probable de cette pathologie ?
5. Quelles sont les indications du lavement colique dans ce cas ? Quel est le risque principal de cet
examen ? Quels en seraient les rsultats attendus?
6. Quel sera votre traitement si votre diagnostic se confirme?

Debout

Couch

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DOSSIER N40
1. Quel lment important devez-vous rechercher lors de votre examen clinique ? (10)
Examen des orifices herniaires .........................................................................................................10
Geste systmatique raliser en PREMIER en cas de tableau d'occlusion aigu ................................. NC
Autre rponse = zro au dossier .....................................................................................................NC

2. Quel est votre diagnostic ce stade ? Quelles sont vos hypothses tiologiques ? (20)
Occlusion intestinale aigu ................................................................................................................6
- Par strangulation...............................................................................................................................5
Commentaire : Le signe de Von Wahl (ballonnement rnittent, tympanique et immobile) AFFIRME le
mcanisme par torsion.
Les hypothses tiologiques sont donc : ........................................................................................NC
- Le volvulus du colon pelvien .............................................................................................................3
- Le volvulus du grle..........................................................................................................................3
- Le volvulus du ccum . .....................................................................................................................3
Commentaire : Le volvulus du colon pelvien est le plus frquent, mais survient chez des sujets souvent
plus gs, avec peu de vomissements et surtout un ENORME ballonnement trs ASYMETRIQUE.
L'nonc du dossier n'oriente pas non plus vers un volvulus du grle (pas de notion de laparotomie donc
de brides); dans ce cas, les douleurs sont plutt profondes et surtout l'altration de l'tat gnral trs
marque.

3. Le patient n'a jamais t opr auparavant. II s'est dj plaint de douleurs abdominales sigeant
au mme endroit, mais moins intenses et ayant cd spontanment aprs quelques dizaines de
minutes. Son tat gnral est satisfaisant et vous dcidez de prescrire un bilan pr-opratoire en
urgence, comprenant un ASP : clichs debout et en dcubitus.
I nterprtez-le. (20)
ASP debout : .................................................................................................................................NC
Niveaux gazeux.................................................................................................................................2
- norme............................................................................................................................................2
- Sigeant dans l'hypochondre gauche................................................................................................2
- Niveaux du grle...............................................................................................................................2
- Absence d'air colique........................................................................................................................2
ASP couch : ................................................................................................................................NC
- Absence de granit stercoral ccal en fosse iliaque droite ..................................................................3
- Dplacement du ccum vers l'hypochondre gauche ..........................................................................3
- Anses grles en fosse iliaque droite ................................................................................................NC
Conclusion : Signes radiologiques typiques de volvulus du ca?cum . . ...................................................4

4. Quelle est la cause la plus probable de cette pathologie ? (10)


Dfaut congnital d'accolement du ccum et du colon ascendant .....................................................10

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5. Quelles sont les indications du lavement colique dans ce cas ? Quel est le risque principal de cet
examen ? Quels en seraient les rsultats attendus? (20)
Utile en cas de doute diagnostique.....................................................................................................3
- Ou pour liminer un volvulus du colon pelvien (5 fois plus frquent) ..................................................... 3
A raliser aux hydrosolubles ............................................................................................................NC
Le risque est la perforation sur un intestin sphacl .............................................................................4
Rsultats : .....................................................................................................................................NC
- Opacification du cadre colique ...........................................................................................................3
- Jusqu' buter en aval du caecum . . . . ....................................................................................................3
- Avec un arrt net ..............................................................................................................................2
Image claire du ca?cum et du colon droit volvuls . ................................................................................2

6. Quel sera votre traitement si votre diagnostic se confirme? (20)


Hospitaliser en urgence .....................................................................................................................1
Repos ..............................................................................................................................................1
Dite stricte.......................................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope ..............................................................................................................................................1
Sonde urinaire ..................................................................................................................................1
Sonde naso-gastrique .......................................................................................................................1
- En aspiration douce et prudente........................................................................................................1
Ranimation mdicale courte .............................................................................................................1
Polyantibiothrapie vise anti-BGN et anarobies...........................................................................NC
Traitement chirurgical.........................................................................................................................1
- En extrme urgence.........................................................................................................................1
- Laparotomie mdiane .......................................................................................................................1
- Temps explorateur............................................................................................................................1
- Dtorsion de l'anse volvule..............................................................................................................1
- Examen de la vitalit de l'intestin ........................................................................................................1
- Si prsence de zones ncroses ou douteuses : rsection et confection de stomies ...........................1
- Fixation du colon ..............................................................................................................................1
- Fermeture paritale ........................................................................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli = p) ...............................................................................................................3
Traitement au long cours de la constipation ......................................................................................NC

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DOSSIER N'39: Dysphagie progressive chez une femme de 45 ans


Madame N. M., 45 ans, alcool o-tabagique, consulte en raison d'une dysphagie apparue il y a deux mois
et qui s'aggrave progressivement.
1. Quelles sont les caractristiques de la dysphagie du cancer cesophagien ?
2. Quelles sont les caractristiques de la dysphagie du mgacesophage idiopathique ?
3. La smiologie de cette dysphagie est trs vocatrice d'une achalasie. Quels examens paracliniques
demanderez-vous ? Pourquoi ?
4. Si votre patiente avait un syndrome de Raynaud bilatral depuis 20 ans avec des calcifications souscutanes, quel diagnostic devriez-vous suspecter ? Quels lments cliniques devriez-vous chercher
pour conforter votre opinion ?
5. Interprtez l'iconographie n 1 et 2.
6. Quels sont les moyens thrapeutiques dont vous disposez pour traiter un mgacesophage idiopathique ?
7. Interprtez l'iconographie n 3. Pensez-vous devoir prescrire d'autres examens complmentaires dans
ce cas prcis ? Justifiez.
8. Quel sera votre traitement si votre hypothse se confirme ?

153

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N39
1. Quelles sont les caractristiques de la dysphagie du cancer cesophagien ? (10)
Dysphagie d'aggravation progressive .................................................................................................1
- voluant sans rmission....................................................................................................................1
D'abord simple gne..........................................................................................................................1
- Dbutant avec les solides (grosses bouches) ...................................................................................1
- Puis petit petit touchant les semi-solides, puis les liquides ................................................................1
- Jusqu' devenir une vritable aphagie si on laisse voluer la maladie .................. .................................. 1
II existe un contexte alcoolo-tabagique ...............................................................................................1
Une altration de l'tat gnral marque.............................................................................................1
- Voire d'autres signes de cancer cesophagien : adnopathies, foie mtastatique, compression
mdiastinale, etc ..........................................................................................2 si au moins un signe cit

2. Quelles sont les caractristiques de la dysphagie du mgacesophage idiopathique ? (11)


volution intermittente et capricieuse .................................................................................................1
II s'agit d'une dysphagie paradoxale ....................................................................................................4
- Touchant essentiellement les liquides ...............................................................................................1
- Alors que les solides passent bien .....................................................................................................1
II existe des facteurs dclenchants (stress, froid, motions)..................................................................1
Elle peut cder avec des manceuvres connues du patient....................................................................1
- Ou avec une prise de drivs nitrs ou d'inhibiteurs calciques ............................................................1
Pas d'altration de l'tat gnral .........................................................................................................1

3. La smiologie de cette dysphagie est trs vocatrice d'une achalasie. Quels examens
paracliniques demanderez-vous ? Pourquoi ? (9)
FIBROSCOPIE CESO-GASTRO-DUODENALE....................................................................................2
Avec biopsies multiples .....................................................................................................................1
- Afin d'liminer un cancer du tiers moyen de l'cesophage......................................................................1
Consquence de l 'cesophagite de stase..........................................................................................NC
- Peu probable ici en raison de la faible dure d'volution de l'achalasie ...............................................NC
Elle permet galement d'liminer un cancer du cardia ..........................................................................1
- Responsable d'une achalasie symptomatique..................................................................................NC
Recherche de causes d'achalasie secondaires : ...............................................................................NC
- Infectieuses, Crohn, Sarcodose, maladie de Chagas, Sclrodermie, etc ... ......................................NC
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE......................................................................................................NC
Montrant un largissement mdiastinal.............................................................................................NC
TRANSIT CESO-GASTRO-DUODENAL...............................................................................................1
Montrant des signes typiques d'achalasie ...........................................................................................1
- Surtout en cas de formes volues .................................................................................................NC
limine les lsions paritales (cancers, etc ... ) ..................................................................................NC
Si ces examens sont ngatifs : ........................................................................................................NC
MANOMETRIE CESOPHAGIENNE......................................................................................................2
Examen le plus sensible pour le diagnostic positif d'achalasie............................................................NC
Montrant une hyperpression basale du Sphincter Infrieur de l' CEsophage ( SIO) . . ..............................NC
- Qui diminue aprs injection de drivs nitrs ...................................................................................NC
Une absence de relaxation du SIO aprs dglutition .........................................................................NC
Un pristaltisme oesophagien mal coordonn ...................................................................................NC
1 54

Dossiers de gastro-entrologie

4. Si votre patiente avait un syndrome de Raynaud bilatral depuis 20 ans avec des calcifications
sous-cutanes, quel diagnostic devriez-vous suspecter ? Quels lments cliniques devriez-vous
chercher pour conforter votre opinion ? (10)
Sclrodermie ....................................................................................................................................3
- De type : CREST Syndrome ..............................................................................................................3
- Rare cas de sclrodermie gnralise d'volution plutt bnigne .....................................................NC
Rechercher : ..................................................................................................................................NC
- Une calcinose sous-cutane...........................................................................................................NC
- Un syndrome de Raynaud prcdant souvent de longue date les autres signes ................................NC
- Des troubles cesophagiens (achalasie et/ou RGO)............................................................................NC
- Une Sclrodactylie............................................................................................................................2
- Des Tlangiectasies..........................................................................................................................2

5. Interprtez l'iconographie n 1 et 2. (20)


RADIOGRAPHIE PULMONAIRE......................................................................................................NC
largissement mdiastinal suprieur...................................................................................................2
- Avec dbords droit et gauche .........................................................................................................NC
TRANSIT CESO-GASTRO-DUODENAL............................................................................................NC
Dilatation oesophagienne . . .................................................................................................................2
- Trs importante ................................................................................................................................2
- Stase du produit de contraste et alimentaire .......................................................................................2
Stnose ...........................................................................................................................................2
- Axiale...............................................................................................................................................2
- Rgulire .........................................................................................................................................2
- De l'extrmit infrieure de l ' cesophage .............................................................................................2
- En "queue de radis"..........................................................................................................................2
Conclusion : signes typiques de mgacesophage idiopathique ............................................................2

6. Quels sont les moyens thrapeutiques dont vous disposez pour traiter un mgacesophage
i diopathique ? (15)
Traitement mdicamenteux : ...........................................................................................................NC
Relaxants du SIO...............................................................................................................................1
- Drivs nitrs ...................................................................................................................................1
- Dinitrate d'isosorbide (ou autre DCI) . ..................................................................................................1
- RISORDAN....................................................................................................................................1
- Ou : ...............................................................................................................................................NC
- Inhibiteurs calciques .........................................................................................................................1
- Niphedipine (ou autre DCI de dyhydropyridine)...................................................................................1
- ADALATE . ....................................................................................................................................1
- A prendre avant les repas ..................................................................................................................2
Commentaire : Attention, en cas de sclrodermie, ces thrapeutiques soulagent l'achalasie mais
aggravent un ventuel RGO !
Dilatations pneumatiques...................................................................................................................2
Traitement chirurgical : ....................................................................................................................NC
- Cardiomyotomie de Heller .................................................................................................................2
- Associe systmatiquement un montage anti-reflux .........................................................................2
- Car les RGO secondaires sont frquents et graves ...........................................................................NC

Dossiers de gastro-entrologie

7. Interprtez l'iconographie n 3. Pensez-vous devoir prescrire d'autres examens complmentaires


dans ce cas prcis ? Justifiez. (15)
TRANSIT CESO-GASTRO-DUODENAL . . . . . . . .....................................................................................NC
Dilatation modre de l'cesophage . ....................................................................................................2
Stnose excentre ...........................................................................................................................2
- Irrgulire.........................................................................................................................................2
- Du cardia ..........................................................................................................................................2
Une fibroscopie ceso-gastro-duodnale..............................................................................................2
- Avec biopsies...................................................................................................................................1
- Est INDISPENSABLE .......................................................................................................................2
- Pour confirmer le diagnostic de cancer du cardia ................................................................................2

8. Quel sera votre traitement si votre hypothse se confirme ? (10)


Traitement chirurgical.........................................................................................................................1
- En absence de contre-indications......................................................................................................1
- Aprs bilan pr-opratoire et d'extension complet............................................................................NC
CESOGASTRECTOMIE TOTALE........................................................................................................3
- Ou cesophagectomie totale associe une gastrectomie polaire suprieure ...................................... NC
- Curage ganglionnaire........................................................................................................................2
- Examen anatomo-pathologique des pices opratoires ......................................................................1
Radiothrapie ...................................................................................................................................1
SURVEILLANCE (oubli = p) ...............................................................................................................1

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DOSSIER N'38: Douleurs abdominales chez un tabagique de 64 ans


M. V., 64 ans, est hospitalis en chirurgie 17h pour syndrome douloureux abdominal.
ATCD:
Retrait des postes
Tabagisme 80 paquets annes, pas d'excs d'alcool
Angor d'effort depuis 2 ans, trait par trinitrine la demande, stable actuellement
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs stade Ila, peu invalidante
Bronchite chronique obstructive post tabagique (jamais de dcompensation grave)
Appendicectomie 12 ans
Traitements actuels : Aspirine 100 mg/j, Trinitrine spray la demande
Histoire de la maladie
Depuis quelques jours, M. V. est pris de fortes douleurs priombilicales post prandiales prcoces, qui lui
ont fait restreindre son alimentation. Les selles sont d'ailleurs plutt diarrhiques, alors que M. V. se
plaignait de constipation depuis une dizaine d'annes. Ce midi, une demi-heure aprs djeuner, il a t pris
d'une violente douleur priombilicale, atroce , qui diffuse maintenant tout l'abdomen. On note trois
vomissements bilieux cet aprs-midi, ainsi que l'mission il y a une heure, d'une selle franchement
diarrhique dans laquelle M. V.a cru voir du sang.
Examen clinique
Pouls = 134/min, temprature = 36.7C, tension artrielle = 100/60 mmHg
Examen abdominal : trs algique, on ne peroit aucun bruit hydroarique ni ondulation pristaltique,
l' abdomen est trs douloureux dans son ensemble avec une dfense priombilicale. On retrouve un
mtorisme mat.
Le toucher rectal ne ramne ni sang ni matires.
Le reste de l'examen clinique complet ne retrouve qu'une abolition des pouls pdieux droit, tibiaux
postrieurs droit et gauche, et un amortissement des 2 pouls fmoraux.
1. Quelles hypothses pouvez-vous formuler ? Quelle est la plus probable ?
2. Dans votre bilan diagnostique, vous avez demand en urgence l'examen suivant (cf. icono, a = face ;
b = profil). Interprtation.
3. Quel est maintenant votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
4. Quelle est votre attitude thrapeutique pour les 6 premires heures ? (sans la surveillance)
5. Quels sont les lments de surveillance des 24 premires heures ?
6. Quel est le pronostic global de cette affection ?
7. Quel geste se discute 48 heures plus tard ?

149

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N38
1. Quelles hypothses pouvez-vous formuler ? Quelle est la plus probable ? (15)
Infarctus msentrique ....................................................................................................................4
La plus probable...............................................................................................................................3

Ulcre gastroduodnal perfor .........................................................................................................1


Volvulus du grle sur bride ................................................................................................................1
Hernie trangle (inguinale, interne...)...............................................................................................1
Pancratite aigu ..............................................................................................................................1
Cholcystite aigu ............................................................................................................................1
Tumeur digestive perfore.................................................................................................................1
Infarctus du myocarde......................................................................................................................1
Embolie pulmonaire...........................................................................................................................1

2. Dans votre bilan diagnostique, vous avez demand en urgence l'examen suivant (cf. icono,
a = face ; b = profil). Interprtation. (15 )
Stnoses multiples dont : .................................................................................................................5
Cceliaque . .........................................................................................................................................5
Msentrique....................................................................................................................................5

3. Quel est maintenant votre diagnostic ? Sur quels arguments ? (15)


Infarctus du msentre ....................................................................................................................2
Terrain athromateux polyartriel . .....................................................................................................1
Angor abdominal les jours prcdents...............................................................................................1
Syndrome hyperalgique abdominal ....................................................................................................1
d'apparition postprandiale................................................................................................................1
Silence abdominal .............................................................................................................................1
Mtorisme mat................................................................................................................................2
Syndrome pritonal (dfense priombilicale...).................................................................................1
Absence de pneumopritoine ............................................................................................................1
Stnose artriographique . . . . .............................................................................................................4

4. Quelle est votre attitude thrapeutique pour les 6 premires heures ? (sans la surveillance) (15)
Laparotomie (autre traitement = 0) ...................................................................................................1
D'urgence.........................................................................................................................................1
Sous anesthsie gnrale..................................................................................................................1
Aprs pose d'une voie veineuse priphrique pour prlvements propratoires
et tenter de corriger l'tat hmodynamique (macromolcules : Plasmion*) ............................................1
Exploration de la cavit abdominale (bilan lsionnel) .........................................................................2
Confirme le diagnostic (grle noirtre, immobile)...............................................................................2
Cherche une perforation ..................................................................................................................1
tudie la viabilit du grle segment par segment................................................................................1
Palpation des trajets artriels, (cceliaque, msentrique suprieure et infrieure) ................................. 1
voire doppler peropratoire.............................................................................................................NC
tudie les possibilits de revascularisation.........................................................................................1
Rsection intestinale des anses ncroses ........................................................................................1
rtablissement de la continuit en un ou deux temps selon les constatations peropratoires.............. 1
Toilette pritonale ........................................................................................................................N C
Fermeture paritale........................................................................................................................N C
Postopratoire : discuter : vasodilatateurs, hparinothrapie, oxygnothrapie ................................. 1
1 50

Dossiers de gastro-entrologie

5. Quels sont les lments de surveillance des 24 premires heures ? (16)

Conscience ......................................................................................................................................1
Pouls................................................................................................................................................1
Tension artrielle...............................................................................................................................1
Temprature .....................................................................................................................................1
Diurse.............................................................................................................................................1

Hydratation......................................................................................................................................1

Douleurs abdominales.......................................................................................................................1
Transit (gaz ?)..................................................................................................................................1
Palpation abdominale (dfense ?).....................................................................................................1
Bruits hydroariques.........................................................................................................................1

Toucher rectal (hmorragie) ..............................................................................................................1


Douleurs thoraciques........................................................................................................................1
Auscultation cardiopulmonaire . . . . . . . ................................................................................................N C
Thrombophlbite (mollets, douleur d'un membre infrieur) .................................................................1
NFS, plaquettes ...............................................................................................................................1
TP TCK, Ionogramme, Glycmie, Amylase, ASAT, ALAT, Ure, Cratinine, Gazomtrie artrielle .....N C
ASP.................................................................................................................................................1
ECG . . . . . . . .........................................................................................................................................1

6. Quel est le pronostic global de cette affection ? (9)


90 % de mortalit (trs mauvais) ......................................................................................................9

7. Quel geste se discute 48 heures plus tard ? (15)


Laparotomie.....................................................................................................................................5
De deuxime regard..........................................................................................................................5
Qui vrifie la viabilit du grle restant................................................................................................5

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'37: Ictre chez une femme sropositive pour le VIH


Mme X, 32 ans est hospitalise pour ictre.
Elle est sropositive depuis 10 ans pour le VIH 1 (ancienne toxicomane).
L'ictre est apparu progressivement depuis 10 jours, en mme temps que les selles se sont dcolores.
ATC D
Tuberculose pulmonaire il y a 1 an.
Srologies Hpatite B ngatif, Hpatite C ngatif, Toxoplasmose +, TPHA 1/128, VDRL ngatif.
Appendicite 8 ans.
Pas d'infection opportuniste jusque l. Prophylaxie par Bactrim" forte 1 comprim par jour.
AZT-Rtrovir* 500 mg/jour depuis 2 ans.
Examen clinique
Taille 1 m67, poids : 54 kilos (moins 2 kilos en un mois).
Temprature : 38.1 C depuis 3 semaines.
Tension artrielle = 130/80 mmHg, pouls = 96/min, asthnie, sueurs nocturnes depuis 2 semaines.
Hpatomgalie de 16 cm sur la ligne mdioclaviculaire, lisse, rgulire.
Splnomgalie palpable, dpassant le rebord costal de 2 travers de doigt.
Adnopathies multiples axilloinguinales, d'environ 1 2 cm de diamtre, une d'entre elles tant plus
volumineuse et fixe dans le creux sus claviculaire gauche.
Examen cutan normal, neurologique normal, cardiovasculaire et pulmonaire normal.
Examens complmentaires
Dernier taux de lymphocytes T4 : 65/mm3 un mois auparavant.
NFS : Hb=10.2g/dl, GR = 3M600000/mm 3 , Hmatocrite = 39 %, VGM = 108 fl., GB = 3100/mm 3 , PNN 60 %, PNE = 1 %, PNB = 0 %, Lymphocytes = 30 %, Monocytes = 9 %. Rticulocytes : 10000/mm3.
Ferritine leve.
Plaquettes : 210000/mm3.
I onogramme normal, TP=75 %, TCK normal, glycmie normale, Calcmie normale, II = 40 %, V = 96 %,
VII+X=35%
Bilirubine totale = 70 micromoles/I, conjugue 64 micromoles/I.
ASAT=2N(fois l a normale), ALAT = 2N, yGT= 6N, PAL = 3N, LDH = 2N.
Haptoglobine = 1.5g/I (normale > l g/1).
VS = 80 mm la premire heure.
1. Quels syndromes biologiques prsente la malade ?
2. Quelles sont les 2 principales tiologies suspecter expliquant l'ensemble du tableau ?
3. Quel est l'examen d'imagerie raliser en premier ? Qu'en attendez-vous ?
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous dans un premier temps pour affiner votre
diagnostic ?
5. A l'occasion d'une crise convulsive gnralise, on pratique un scanner crbral. (Cf. icono) Quel est
maintenant votre diagnostic principal ?
6. Quel en est le pronostic ?

147

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N37
1. Quels syndromes biologiques prsente la malade ? (20)
Cholestase prolonge.......................................................................................................................4
Hypovitaminose K............................................................................................................................4
Cytolyse hpatique (transaminases, l acticodshydrognase) . . . ..........................................................4
Syndrome inflammatoire (VS, ferritine).............................................................................................4
Bicytopnie : Anmie macrocytaire argnrative et leucopnie (lymphopnie) . . .................................4

2. Quelles sont les 2 principales tiologies suspecter expliquant l'ensemble du tableau ? (20)
Tumeurs (lymphomes en particulier).................................................................................................1 0
Mycobactries (atypiques plus que tuberculosis)..............................................................................10

3. Quel est l'examen d'imagerie raliser en premier ? Qu'en attendez-vous ? (20)


chographie abdominale (hpatobiliopancratosplnique) ...............................................................10
Sige intra hpatique ou extra hpatique de la cholestase..................................................................2
Dilatation ou non des voies biliaires intra / extra hpatiques..............................................................2
Arguments pour une tumeur du foie / des voies biliaires / du pancras ................................................ 2
Adnopathies abdominales compressives..........................................................................................2
Splnomgalie : homognit du parenchyme splnique.....................................................................2

4. Quels examens complmentaires demandez-vous dans un premier temps pour tayer votre diagnostic ?
(20)
Hmocultures avec recherche de BK et de mycobactries atypiques (sur milieu de Loewenstein et
I solator) . . ...........................................................................................................................................4
- Avec antibiogramme.........................................................................................................................4
Intradermo-raction la tuberculine ..................................................................................................2
Radio de thorax ...............................................................................................................................2
TDM abdominal et chographie abdominale si non faite.....................................................................4
Ponction / biopsie ganglionnaire sus claviculaire avec anatomopathologie, bactriologie, et recherche
. . .. . . . . . .
4
de mycobactries.. . . .

5. A l'occasion d'une crise convulsive gnralise, on pratique un scanner crbral. (Cf. icono) Quel est
maintenant votre diagnostic principal ? (10)
Lymphome tardif..............................................................................................................................5
Multifocal . ........................................................................................................................................5

6. Quel en est le pronostic ? (10)


Trs mauvais.....................................................................................................................................5
Mdiane de survie < 1 an ..................................................................................................................5

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N 036: Dysphagie chez un homme de 67 ans


M. V., 67 ans, retrait de la SNCF, est adress en consultation pour dysphagie. Celle-ci s'est installe
progressivement sur les 6 derniers mois, a toujours t indolore, capricieuse, s'accompagne depuis peu
de rgurgitations ftides. Sa femme se plaint de la mauvaise haleine de son mari. La sensation de blocage
est localise par le patient la partie haute de l ' oesophage.
ATCD
Appendicectomie 13 ans.
Accident de la voie publique en 1983 ayant entran une splnectomie.
Hpatite B post transfusionnelle, diagnostique en 1983, srologiquement gurie.
Alcool : 1 litre de vin par jour et 2 apritifs aniss (40) de 4 cl.
Tabac : 1 paquet par jour depuis l'ge de 20 ans.
Examen clinique
Tension artrielle = 150/90 mmHg, pouls = 75/min, temprature = 37.2C
Patient maigre (58 kilos pour 1 m73).
tat bucco-dentaire dplorable.
Examen abdominal normal, en dehors d'une hpatomgalie de 16 cm sur la ligne mdioclaviculaire.
Reste de l'examen normal en dehors de l'abolition des rflexes achillens.
1. Quels rsultats de srologie affirment la gurison de l'hpatite B ?
2. Demandez-vous d'autres examens srologiques ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?
3. Le malade n'est porteur d'aucune infection chronique. Quelles sont vos hypothses diagnostiques
pour expliquer la dysphagie ?
4. Quel est le premier examen demander vise tiologique ?
5. Interprtez l'imagerie fournie. Quelle est la pathologie prsente par M. V. ?
6. Quels en sont les deux principaux risques volutifs ?
7. Quel traitement proposez-vous ce malade ?
8. Quel est votre bilan prthrapeutique ?

Transit cesophagien ( gauche, profil ; droite, face)


143

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N36
1. Quels rsultats de srologie affirment la gurison de l'hpatite B ? (10)
Disparition de l'antigne HbS . . . ........................................................................................................5
Apparition d'anticorps anti HbS . ......................................................................................................5

2. Demandez-vous d'autres examens srologiques ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? (10)

oui._ ...............................................................................................................................................4
Srologies HIV 1 et 2 de dpistage avec accord du malade ...............................................................3
Srologie hpatite C : Anticorps anti HcV (ELISA- RIBA).................................................................3
Bilan biologique hpatique : ASAT ALAT PAL yGT Bilirubine...........................................................N C

3. Le malade n'est porteur d'aucune infection chronique. Quelles sont vos hypothses diagnostiques pour
expliquer la dysphagie ? (15)
Diverticule de Zenker........................................................................................................................3
Anneau de Schatzki . . . .......................................................................................................................1
Cancer de l' oesophage . . . . ..................................................................................................................3
Cancer des voies arodigestives suprieures : hypopharynx, sinus piriforme ..................................... 1
Cancer mdiastinal comprimant l' cesophage . . ....................................................................................1
CEsophagite sur reflux gastro sophagien . ......................................................................................2
CEsophagites i nfectieuses..............................................................................................................N C
Achalasie du cardia (ou mgacesophage idiopathique)........................................................................1
Spasmes diffus de l' cesophage..........................................................................................................1
Syndrome du pristaltisme douloureux sophagien (ou cesophage casse noisettes) .......................... 1
Troubles moteurs oesophagiens secondaires
(sclrodermie, collagnoses, dysthyrodie, atteinte neurogne) . ...........................................................1

4. Quel est le premier examen demander vise tiologique ? (10)


Fibroscopie oesogastroduodnale trs prudente par un oprateur entran .......................................5
Avec biopsies ..................................................................................................................................5
Risque majeur de perforation du diverticule ...................................................................................N C

5. Interprtez l'imagerie fournie. Quelle est la pathologie prsente par M. V. ? (15)


Image d'addition ...............................................................................................................................3
De la paroi postrieure oesophagienne . .............................................................................................3
A la jonction pharyngocesophagienne...............................................................................................3
Diverticule pharyngocesophagien de Zenker . . ...................................................................................6

6. Quels en sont les deux principaux risques volutifs ? (10)


Infections bronchopulmonaires.........................................................................................................5
Dnutrition.......................................................................................................................................5

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7. Quel traitement proposez-vous ce malade ? (15)

Chirurgical........................................................................................................................................3
Diverticulectomie (et examen anatomopathologique de la pice) ........................................................3
Associe une myotomie du muscle cricopharyngien . ........................................................................3
Aprs une priode de jeune (vacuation/vidange du diverticule) .........................................................3
Et de renutrition / rhydratation parentrales ...................................................................................3
Un traitement par diverticulopexie est galement possible . ........................................................... N C

8. Quel est votre bilan prthrapeutique ? (15)


Bilan propratoire standard : Groupe Rhsus RAI, NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme, bilan
hpatique, fonction rnale, ECBU.......................................................................................................1
Radiographie de thorax face / profil..................................................................................................1
ECG, chographie cardiaque ............................................................................................................3
preuves fonctionnelles respiratoires ...............................................................................................3
Panendoscopie des voies arodigestives suprieures (dont cesophage) si non effectue ...................7

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0(

DOSSIER N35 : Douleurs abdominales et asthnie chez un homme de


31 ans
M. V., 31 ans, consulte pour douleurs abdominales et asthnie.
En effet, depuis 3 ans sont apparues des douleurs abdominales priombilicales sans relation directe avec
l es repas, ni facteur calmant ou aggravant. Le transit est normal. Depuis quelques semaines, il se sent
fatigu et essouffl, au point de ne plus pouvoir donner ses cours de tennis.
II est ple, (peau et conjonctives). On peroit l'auscultation cardiaque un souffle systolique jectionnel
apexien ; le pouls est 92 / minute, la tension artrielle 120/70 mmHg, l a temprature 36.9C
L'examen retrouve une masse abdominale en fosse iliaque droite, lgrement sensible. Les bruits
hydroariques sont perus. Pas d'hpatosplnomgalie. Aires ganglionnaires libres. Le toucher rectal est
i ndolore, et ramne quelques matires noirtres nausabondes. L'examen cutan note un aspect
particulier autour de la bouche (photo).
Le reste de l'examen clinique est normal.
ATCD
I nvaginations intestinales aigus 8 mois et 4 ans, traites avec succs par lavement opaque.
Rhume de hanche l'ge de sept ans.
Syphilis primaire il y a 10 ans.
Pas d'antcdents familiaux.
1. De quelle affection digestive chronique souffre-t-il ?
2. Argumentez.
3. Quelles complications suspectez-vous ? Quelle est la plus probable ?
4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous chez M. V. ?
5. Quel est le principe du traitement de cette affection chronique ?
6. Quelle est la lsion histologique lmentaire de cette affection digestive ?
7. Que rpondez-vous M. V. qui s'inquite de transmettre cette affection sa descendance ? (Luimme ne connaissant pas d'autre cas dans sa famille).

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DOSSIER N35
1. De quelle affection digestive chronique souffre-t-il ? (12)
Syndrome de Peutz-Jeghers...........................................................................................................10
' Appartient aux polyposes colorectales . . ............................................................................................1
familiales .........................................................................................................................................1

2. Argumentez. (18)
Lentiginose priorificielle...................................................................................................................6
Probables polypes
Masse palpable de fosse iliaque droite ...............................................................................................2
Anmie clinique ................................................................................................................................1
Mlaena . . ..........................................................................................................................................1
ATCD d'invaginations intestinales aigus ..........................................................................................4
tardives ...........................................................................................................................................2
rptes...........................................................................................................................................2
* Affection chronique digestive........................................................................................................N C

3. Quelles complications suspectez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)


Polype hmorragique ........................................................................................................................5
- la plus probable.................................................................................................................................5
Cancrisation d'un polype.................................................................................................................5
Mais cancrisation exceptionnelle (car hamartomes) . . . .................................................................N C

4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous chez M. V. ? (15)


Coloscopie totale .............................................................................................................................3
Fibroscopie cesogastroduodnale . ....................................................................................................3
- Avec biopsies multiples (estomac et duodnum surtout) ....................................................................3
* Transit baryt du grle ......................................................................................................................3
Bilan d'anmie : NFS, plaquettes.......................................................................................................1
- TP, TCK............................................................................................................................................1
- Groupe, Rhsus, RAI ........................................................................................................................1

5. Quel est le principe du traitement de cette affection chronique ?(15)


Traitement conservateur...................................................................................................................5
Exrse des polypes.........................................................................................................................5
volumineux.......................................................................................................................................1
et/ou symptomatiques ......................................................................................................................1
Surveillance ......................................................................................................................................3

6. Quelle est la lsion histologique lmentaire de cette affection digestive ? (10)


Polype hamartomateux . . . . ...............................................................................................................10

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7. Que rpondez-vous M. V. qui s'inquite de transmettre cette affection sa descendance ? (Lui-mme


ne connaissant pas d'autre cas dans sa famille) (15)
C'est possible...................................................................................................................................5
Car maladie autosomique dominante .................................................................................................5
Donc, 50 % de transmission la descendance..................................................................................5

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DOSSIER N'34: Hernie inguinale et anmie ferriprive


M. V., 75 ans, consulte en gastroentrologie, adress par son mdecin traitant, au dcours d'un transit
du grle, effectu dans le cadre du bilan d'une anmie ferriprive (9,5 g/dl).
ATCD
Trait par Sermion' pour adnome prostatique (3 rveils par nuit en moyenne).
Constipation depuis trois mois.
Appendicectomie l'ge de 18 ans.
Tabac 40 paquets annes, alcool : consommation modre.
Activit physique nulle.
Hernie inguinale gauche opre il y a deux ans.
Obsit importante : il mesure 1 m69 et pse 106 kilos (perte de 6 kilos en 3 mois)
On palpe une hernie de l'aine droite.
1. Dtaillez les points importants de l'examen clinique que vous allez pratiquer, par rapport cette hernie.
2. Quels sont les rapports artriels du collet d'une hernie inguinale directe ? D'une oblique externe ?
3. Quels examens paracliniques allez vous prescrire ?
4. M. V. souhaite se faire oprer. Quels sont les principes thrapeutiques que vous pouvez lui proposer ?

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DOSSIER N34
1. Dtaillez les points importants de l'examen clinique que vous allez pratiquer, par rapport cette
hernie. (27)

Malade dvtu ..................................................................................................................................1


Debout, puis en dcubitus dorsal.......................................................................................................1
En toussant, puis en poussant..........................................................................................................2
Examen bilatral, .............................................................................................................................1
Examen comparatif...........................................................................................................................1
valuation du trajet herniaire (doigt recouvert de la peau scrotale, explorant le canal inguinal) ...........2
Exploration du collet herniaire (situation par rapport la ligne de Malgaigne), diamtre .....................2
Estimation du type de hernie (directe, oblique externe...) ..................................................................1
Rductibilit ......................................................................................................................................2
I mpulsivit la toux ..........................................................................................................................2
- Indolence..........................................................................................................................................2
- Exploration de tous les autres orifices herniaires (oubli = 0)...............................................................2
- Organes gnitaux externes ...............................................................................................................1
- Paroi abdominale (grands droits, tonus) ...........................................................................................1
- Contenu du sac (grenu = piploon, gargouillis = grle) .......................................................................1
- Examen cutan de la rgion inguinale ................................................................................................1
Recherche de cause favorisante
- Toucher rectal : adnome voire cancer prostatique, cancer rectal (oubli = 0).......................................2
- Auscultation pulmonaire ....................................................................................................................2
Examen gnral

2. Quels sont les rapports artriels du collet d'une hernie inguinale directe ? D'une oblique externe ? (22)
Directe
Dans la fossette inguinale moyenne ...............................................................................................N C
- Artre ombilicale ..............................................................................................................................3
en dedans........................................................................................................................................3
- Artre pigastrique ..........................................................................................................................3
en dehors ........................................................................................................................................3
Oblique externe
Dans la fossette inguinale externe.................................................................................................NC
artre pigastrique ..........................................................................................................................5
en dedans........................................................................................................................................5

3. Quels examens paracliniques allez vous prescrire ? (25)


Coloscopie totale
(car amaigrissement, anmie ferriprive, augmentation de volume de la hernie jusque l stable et bien
tolre).............................................................................................................................................1 9
Radio de thorax ...............................................................................................................................2
preuves fonctionnelles respiratoires selon la clinique.......................................................................2
Bilan propratoire standard ............................................................................................................2

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4. M. V. souhaite se faire oprer. Quels sont les principes thrapeutiques que vous pouvez lui proposer ?
(26)
Traitement chirurgical........................................................................................................................5
Voie ccelioscopique ou classique, selon l'existence d'un cancer digestif ou non .................................2
Sous anesthsie locale ou gnrale....................................................................................................3
Dissection du sac .............................................................................................................................2
Examen du contenu herniaire............................................................................................................2
Rfection paritale............................................................................................................................2
Prothse paritale discuter.............................................................................................................1
Traitement de la cause : rsection d'un adnome prostatique,
traitement d'un ventuel cancer colorectal, arrt du tabac (toux) .........................................................5
Nursing............................................................................................................................................2
Kinsithrapie...................................................................................................................................2
Surveillance...................................................................................................................................N C

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DOSSIER N"33: Tentative de suicide la soude


Mlle X, 24 ans, est hospitalise pour tentative de suicide. Elle a aval il y a trois heures une gorge de
Destop' (soude).
A l'arrive, elle est calme. L'examen clinique abdominal est normal, dont le toucher rectal. Les lvres et les
commissures sont rythmateuses. L'examen endobuccal retrouve des muqueuses rythmateuses, la
l angue est dpapille. L'examen clinique est normal, en particulier cardiopulmonaire et neurologique. Elle
dcrit une dysphagie totale. II existe une dyspne inspiratoire bruyante, sans cyanose ni tirage.
Tension artrielle = 120/70mm Hg
1. Quelle est votre conduite tenir dans l'immdiat aux urgences ?
2. Quels sont les produits ou types de produits dont l'ingestion contre-indique les vomissements
provoqus ou l'aspiration par sonde gastrique ?
3. Quel type de ncrose ralisent les bases ? Les acides ?
4. II n'y avait pas de perforation du tractus gastrooesophagien. Mais comment l'avez-vous recherch ?
5. Cet pisode n'a pas justifi d'intervention chirurgicale. La malade est perdue de vue aprs sa sortie de
l' hpital. Dix ans plus tard, elle reconsulte le service de gastroentrologie de l'hpital pour dysphagie
i nstalle progressivement sur un an. Ncessitez-vous des informations complmentaires pour le
diagnostic de cette dysphagie ? Si oui, lesquelles ?
6. Dans la mesure o Mlle X est atteinte de la pathologie la plus probable dans ce cas, quel traitement
proposez-vous ?
7. Quelle surveillance aurait d tre mise en place ?
8. Une fibroscopie est reproduite ici : Quel est votre diagnostic fibroscopique ?

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DOSSIER N33
1. Quelle est votre conduite tenir dans l'immdiat aux urgences? (20)
- A jeun ...............................................................................................................................................2
- Appel centre antipoison pour conduite tenir......................................................................................2
- Voie d'abord veineuse ....................................................................................................................NC
- Prlever : groupe, rhsus, RAI, hmogramme, ionogramme, ure, cratinine, glycmie, calcmie, TP,
TCK, gazomtrie artrielle .................................................................................................................NC
- Recherche de toxiques (sang, urines).................................................................................................2
- ECG..................................................................................................................................................2
- ASP..................................................................................................................................................2
- Radiographie de thorax .....................................................................................................................2
- Fibroscopie oesogastroduodnale en urgence....................................................................................2
- Oxygnothrapie nasale 3 6 I/min.....................................................................................................2
- Aspiration pharynge ........................................................................................................................2
- Corticodes IV car dyspne larynge ...................................................................................................2

2. Quels sont les produits ou types de produits dont l'ingestion contre-indique les vomissements
provoqus ou l'aspiration par sonde gastrique? (10)
Produits moussants...........................................................................................................................3
Acides ..............................................................................................................................................2
Caustiques .......................................................................................................................................2
Hydrocarbures ..................................................................................................................................3

3. Quel type de ncrose ralisent les bases ? Les acides ? (10)


Bases : ncrose de liqufaction (dissolution protique, saponification des graisses) .............................. 3
- brlure pouvant tre retarde, profonde .............................................................................................2
-Acides : ncrose de coagulation (des protines pithliales) . . . . . . . .........................................................3
- brlure immdiate souvent superficielle ..............................................................................................2

4. II n'y avait pas de perforation du tractus gastrocesophagien. Mais comment l'avez-vous


recherch? (20)
Clinique
- douleur rtrosternale . ........................................................................................................................4
- emphysme sous cutan ...................................................................................................................4
- toux la dglutition (fistule cesotrachale) . . .........................................................................................4
- signes de pritonite (perforation gastrique) .........................................................................................4
-Radiologie :
- radiographie de thorax face et profil : pneumomdiastin, pneumopritoine ............................................ 4

5. Cet pisode n'a pas justifi d'intervention chirurgicale. La malade est perdue de vue aprs sa
sortie de l'hpital. Dix ans plus tard, elle reconsulte le service de gastroentrologie de l'hpital pour
dysphagie installe progressivement sur un an. Ncessitez-vous des informations complmentaires
pour le diagnostic de cette dysphagie ? Si oui, lesquelles ? (10)
OUI...................................................................................................................................................4
Biopsies oesophagiennes . .................................................................................................................2
Plus ou moins guides par les colorations vitales (lugol, bleu de mthylne) .........................................2
Transit cesogastroduodnal si stnose infranchissable ........................................................................2

132

Dossiers de gastro-entrologie

6. Dans la mesure o Mlle X est atteinte de la pathologie la plus probable dans ce cas, quel
traitement proposez-vous ? (10)
Dilatations pneumatiques...................................................................................................................5
Rptes si ncessaire .....................................................................................................................2
Si rsistance : cesophagectomie plus ou moins antrectomie, suivie de plastie colique ............................3

7. Quelle surveillance aurait d tre mise en place ? (10)


Clinique : dysphagie .........................................................................................................................2
- poids, tat nutritionnel .......................................................................................................................2
Fibroscopie annuelle ou tous les deux ans .........................................................................................2
Avec biopsies multiples rptes.......................................................................................................2
Guides par les colorations vitales ......................................................................................................2

8. Une fibroscopie est reproduite ici. Quel est votre diagnostic fibroscopique ? (10)
Carcinome cesophagien.......................................................................................................................5
Ulcrobourgeonnant . ..........................................................................................................................5

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DOSSIER N32 : Douleur de l'hypochondre droit chez une femme de 63


ans
Mme V., 63 ans, obse, dyslipidmique (traite par fibrates), consulte en urgence pour syndrome
douloureux de l'hypochondre droit apparu brutalement ce soir aprs un repas copieux.
L'inspiration profonde augmente la douleur. Elle est trs nauseuse, et a vomi plusieurs fois. Sa
temprature est 38.2C sans frissons. Les urines et les selles sont de couleur normale. Elle n'est pas
i ctrique. Le toucher rectal est normal. Les orifices herniaires sont libres.
La palpation abdominale retrouve une dfense localise douloureuse de l'hypochondre droit, avec douleur
la manceuvre de Murphy. Le reste de l'examen est normal.
1. Vous suspectez une cholcystite aigu. Mais la prsence d'un ictre franc vous aurait fait suspecter 2
diagnostics. Lesquels ?
2. Quels sont les autres diagnostics possibles en l'absence d'ictre ?
3. Quels examens d'imagerie demandez-vous ?
4. L'ASP retrouve de multiples lithiases vsiculaires sans pneumopritoine, sans niveaux hydroariques.
Que pourriez-vous attendre d'une chographie abdominale ?
5. Quel est le traitement de la cholcystite aigu ?
6. Quatre jours plus tard, vous voquez un abcs sous phrnique. Sur quels critres cliniques ?

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DOSSIER N32
1. Vous suspectez une cholcystite aigu. Mais la prsence d'un ictre franc vous aurait fait suspecter 2
diagnostics. Lesquels ? (15)
Lithiase de la voie biliaire principale ................................................................................................10
Syndrome de Mirizzi (stnose inflammatoire du canal hpatique d l'enclavement du calcul dans le
collet vsiculaire)................................................................................................................. . . . . . . . . ........5

2. Quels sont les autres diagnostics possibles en l'absence d'ictre ? (15)


Perforation d'ulcre gastroduodnal . . . . . . . . . . . ......................................................................................1
Angiocholite au stade prictrique . . . . . . . . ............................................................................................1
Hpatite bactrienne ........................................................................................................................1
virale................................................................................................................................................1
parasitaire ........................................................................................................................................1
mdicamenteuse...............................................................................................................................1
alcoolique.........................................................................................................................................1
Prihpatite de Fitz Hugh Curtis rvlation aigu . ..........................................................................1
Appendicite aigu en position sous hpatique....................................................................................1
Infarctus msentrique .....................................................................................................................1
Pancratite aigu ..............................................................................................................................1
Abcs sous phrnique.......................................................................................................................1
Pneumonie franche lobaire aigu de la base droite . . . . . . .......................................................................1
Pleursie de la base droite.................................................................................................................1
Embolie pulmonaire...........................................................................................................................1
Pylonphrite aigu .......................................................................................................................N C

3. Quels examens d'imagerie demandez-vous ? (15)


ASP . . . . . . . . . . . ......................................................................................................................................1
face .................................................................................................................................................1
profil................................................................................................................................................1
couch.............................................................................................................................................1
debout.............................................................................................................................................1
chographie abdominale (foie, pancras, rein...) (oubli = 0)...............................................................4
Echoendoscopie si suspicion de lithiase de la voie biliaire principale (2e intention) .............................2
Radiographie de thorax....................................................................................................................4
4. L'ASP retrouve de multiples lithiases vsiculaires sans pneumopritoine, sans niveaux hydroariques.
Que pourriez-vous attendre d'une chographie abdominale ? (20)
Calculs vsiculaires : (nombre, sige) ................................................................................................3
- hyperchognes...............................................................................................................................2
-avec cne d'ombre postrieur...........................................................................................................2
Paroi vsiculaire paissie ...................................................................................................................2
Signe de Murphy chographique : douleur au passage de la sonde ..................................................... 2
panchement privsiculaire, perforation vsiculaire . . . ......................................................................2
Sludge (hyperchogne, mobile,dclive, dformable)......................................... . . . . ............................2
128

Dossiers de gastro-entrologie

Voies biliaires intra et extra hpatiques : lithiases, dilatations.............................................................3


et parenchyme hpatique ..............................................................................................................N C
Pancras (homognit, volume) ......................................................................................................1
Reins, voies excrtrices urinaires ......................................................................................................1

5. Quel est le traitement de la cholcystite aigu ? (20)

Hospitalisation (oubli = 0). Repos. A jeun.......................................................................................N C


Sonde nasogastrique en aspiration douce si vomissements...............................................................1
Rquilibration hydrolectrolytique....................................................................................................1
Antalgiques parentraux - Glace sur le ventre... ................................................................................2
Antispasmodiques parentraux.........................................................................................................2
Polyantibiothrapie parentrale.........................................................................................................2
( ex : Augmentin"(amoxicilline-acide clavulanique)/Ciflox*(ciprofloxacine)) . . . ...................................N C
Cholcystectomie : (oubli = 0)...........................................................................................................3
A froid si possible.............................................................................................................................2
Coelioscopie ou laparotomie .............................................................................................................1
Exploration ......................................................................................................................................1
prlvements biliaires (bactriologie) ...............................................................................................1
Cholangiographie per opratoire : libert de la voie biliaire principale (oubli = 0) ................................2
Cholcystectomie avec examen anatomopathologique de la pice .....................................................1
Toilette pritonale ...........................................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0) ..................................................................................................................N C

6. Quatre jours plus tard, vous voquez un abcs sous phrnique. Sur quels critres cliniques ? (15)
Ascension thermique ........................................................................................................................2
Douleurs de l'hypochondre droit.......................................................................................................2
Dfense de l'hypochondre droit........................................................................................................2
Irritation diaphragmatique :...............................................................................................................2
douleur de l'paule droite ..................................................................................................................1
hoquet.............................................................................................................................................1
Pleursie ractionnelle.......................................................................................................................1
Ilus (inflammatoire) .........................................................................................................................2
Altration de l'tat gnral ................................................................................................................2

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N31: Ascite chez un homme de 52 ans

Mr. R., 52 ans, consulte pour augmentation de volume de l'abdomen, installe sur 2 mois, d'apparition
progressive.
L'examen clinique vous confirme qu'il s'agit d'une ascite.
1. Caractres smiologiques d'une ascite.
2. Quel geste clinique devez-vous effectuer ? (Dtaillez sa technique de ralisation)
3. L'analyse du liquide d'ascite retrouve 10 g/I de protides. Quelle est la principale tiologie dans ce cas ?
4. En admettant que l'examen biochimique du liquide d'ascite retrouve 40 g/I de protides et un liquide
sanglant ; quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
5. Par quel(s) examen(s) complmentaire(s) confirmeriez-vous les hypothses voques la question 4 ?
6. L'intradermo-raction la tuberculine est fortement positive. Quel examen complmentaire
confirmerait une tuberculose pritonale ?
7. En attendant que le patient subisse cet examen, vous vous replongez dans le dossier et trouvez cette
radiographie thoracique (a) (b). Quelle cause se trouve maintenant trs probable ?

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N31
1. Caractres smiologiques d'une ascite. (15)
Inspection : augmentation de volume de l'abdomen (en besace) ........................................................5
Palpation : signe du flot....................................................................................................................2
signe du glaon................................................................................................................................2
Percussion : matit concave vers le haut ..........................................................................................2
dclive .............................................................................................................................................2
mobile avec les changements de position du malade..........................................................................2

2. Quel geste clinique devez-vous effectuer ? (Dtaillez sa technique de ralisation) (15)


Ponction d'ascite..............................................................................................................................3
Pour tude cytologique, biochimique, bactriologique ........................................................................3
Au point de Mac Burney gauche (union 1/3 externe - 1/3 moyen d'une ligne crte iliaque antrosuprieure/ombilic) . . ..........................................................................................................................3
En pleine matit................................................................................................................................3
Avec mesures d'asepsie ................................................................................................................N C
Perpendiculairement la paroi...........................................................................................................3

3. L'analyse du liquide d'ascite retrouve 10 g/I de protides. Quelle est la principale tiologie dans ce cas ?
(10)
Cirrhose hpatique .........................................................................................................................1 0

4. En admettant que l'examen biochimique du liquide d'ascite montre 40 g/I de protides, et un liquide
sanglant; quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (15)
Infections :......................................................................................................................................2
- Tuberculose pritonale .....................................................................................................................3
-Tumeurs :..........................................................................................................................................3
- Carcinose pritonale .......................................................................................................................3
- Carcinome hpatocellulaire ................................................................................................................2
Inflammation
- Pancratite aigu ncrotico hmorragique .........................................................................................2

5. Par quel(s) examen(s) complmentaire(s) confirmeriez-vous les hypothses voques la question 4 ?


(20)
Examen du liquide d'ascite ................................................................................................................2
avec bactriologie directe.................................................................................................................1
cultures aro, anarobies..................................................................................................................1
milieu de Loewenstein.......................................................................................................................1
Radio de thorax ...............................................................................................................................2
I DR la tuberculine ..........................................................................................................................2
chographie et/ou TDM abdominopelviens . . . . . ..................................................................................2
Amylase-lipase sanguin et urinaire......................................................................................................1
Bilan hpatique complet ...................................................................................................................2
afoetoprotine .................................................................................................................................2
124

Dossiers de gastro-entrologie

Recherche de BK dans les crachats, les urines, voire les tubages gastriques le matin jeun ................ 2
- 3 jours de suite .................................................................................................................................2

6. L'intradermo-raction la tuberculine est fortement positive. Quel examen complmentaire confirmerait


une tuberculose pritonale ? (15)
Laparoscopie (coelioscopie) ..............................................................................................................5
Recherche de granulations pritonales ............................................................................................5
Des biopsies recherchent un granulome inflammatoire avec ncrose caseuse ...................................5
Culture de fragments biopss sur milieu de Loewenstein.................................................................N C

7. En attendant que le patient subisse cet examen, vous vous replongez dans le dossier et trouvez cette
radiographie thoracique. Quelle cause se trouve maintenant trs probable ? (10)
Pricardite chronique constrictive (calcifications pricardiques, pleursie gauche) ..............................5
D'tiologie tuberculeuse ...................................................................................................................5

Dossiers de gastro-entrologie
F

DOSSIER N30 : Diarrhe chronique chez un homme de 50 ans


Cet homme de 50 ans consulte pour une diarrhe chronique, installe depuis 4 mois.
1. Comment affirmez-vous le diagnostic de diarrhe chronique ?
2. II existe un syndrome de malabsorption. Quels signes cliniques avez-vous recherch pour l'voquer ?
3. Quels examens paracliniques demandez-vous pour explorer cette malabsorption ?
4. M. X se plaint en ralit depuis quelques annes de polyarthralgies touchant les grosses articulations. II
prsente une hyperpigmentation cutane, et des micropolyadnopathies inguinales et axillaires. La
fibroscopie ceso gastro duodnale avec biopsies a montr une absence d'atrophie villositaire. Le
transit du grle vous est fourni. La VS est 40 mm la premire heure. Le facteur rhumatode est
ngatif. Quel diagnostic devez vous suspecter ? Arguments.
5. Que vous attendez vous trouver l'histologie des biopsies duodnales ?

Transit du grle

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N30
1. Comment affirmez-vous le diagnostic de diarrhe chronique ? (14)
Poids de selles > 300 grammes / jour : diarrhe .................................................................................3
Chronicit : > 3 semaines .................................................................................................................3
Critres mineurs
- Augmentation de la teneur des selles en eau ......................................................................................2
- Plus de 3 selles par jour.....................................................................................................................2
II faut liminer la fausse diarrhe du constip .....................................................................................2
- liminer les missions glaireuses (ex : tumeur villeuse)........................................................................1
- liminer les incontinences sphinctriennes ........................................................................................1

2. II existe un syndrome de malabsorption. Quels signes cliniques avez-vous recherch pour l'voquer ?
(18)
Asthnie...........................................................................................................................................1
Amaigrissement................................................................................................................................1
Syndromes carentiels (vitamines liposolubles : A, D, E, K) : ..............................................................2
Syndrome anmique : .......................................................................................................................1
carence en fer, en folates.................................................................................................................1
Troubles cutanophanriens et muqueux : .........................................................................................1
glossite . ...........................................................................................................................................1
dpilation.........................................................................................................................................1
cheveux cassants.............................................................................................................................1
ongles cassants ...............................................................................................................................1
Syndrome ostomalacique : carence en vitamine D et en calcium .......................................................1
Hypocoagulabilit : ...........................................................................................................................1
ecchymoses voire hmatomes spontans : carence en vitamine K.....................................................1
Statorrhe : (malabsorption lipidique) : selles jauntres, pteuses, collant la cuvette des wc,
nausabondes.....................................................................................................................................2
Cratorrhe : selles nausabondes ................................................................................................N C
Polynvrite sensitive par carence en B6 .......................................................................................N C
CEdmes...........................................................................................................................................2
(par hypoprotidmie)....................................................................................................................NC

3. Quels examens paracliniques demandez-vous pour explorer cette malabsorption ? (40)


NFS-plaquettes, VS, CRP . . . . ............................................................................................................2
Ionogramme.....................................................................................................................................2
lectrophorse des protines sriques..............................................................................................2
TP . ...................................................................................................................................................2
Facteurs V, II, VII +X.......................................................................................................................2
~.1

Examen parasitologique des selles ....................................................................................................2


Srologie VIH 1 et 2 (avec accord du malade)...................................................................................2

Dossiers de gastro-entrologie

Coloscopie, iloscopie, puis : ............................................................................................................2


Fibroscopie ceso gastro duodnale avec biopsies duodnales, puis :..................................................2
Transit du grle ................................................................................................................................2
Fcalogramme
- Poids des selles des 24 h ..................................................................................................................2
- Statorrhe des 24 h (>6 grammes en rgime normolipidique, prouve la malabsorption lipidique) .... N C
- Cratorrhe : protides ......................................................................................................................1
- Clairance de l'alpha 1 antitrypsine (entropathie exsudative) . . ...........................................................2
- Recherche de laxatifs irritants (anthraquinones, phnolphtaline) . . ...................................................2
-Jjunum :
- Test au D-Xylose : glucides ................................................................................................................2
- Calcmie - Phosphormie - (et cratininmie pour les interprter) ......................................................1
- Fer srique, ferritine..........................................................................................................................2
frottis sanguin (double population rythrocytaire si carence mixte fer folates ou fer B12)...............2
- Folates (si arguments) ...................................................................................................................N C
Ilon
- Test de Schilling................................................................................................................................2
sans puis avec facteur intrinsque ....................................................................................................2
- B12 srique (si arguments) ............................................................................................................N C
Breath test ( l'hydrogne marqu) au lactose : pullulation du grle, insuffisance en l actase................ 2

4. M. X se plaint en ralit depuis quelques annes de polyarthralgies touchant les grosses articulations. II
prsente une hyperpigmentation cutane, et des micropolyadnopathies inguinales et axillaires. La
fibroscopie cesogastroduodnale avec biopsies a montr une absence d'atrophie villositaire. Le transit du
grle vous est fourni. La VS est 40 mm la premire heure. Le facteur rhumatc de est ngatif. Quel
diagnostic devez vous suspecter ? Arguments. (18)
Maladie de Whipple . . . . .......................................................................................................................3
Diarrhe chronique avec malabsorption ............................................................................................1
Mlanodermie ...................................................................................................................................1
Syndrome inflammatoire biologique...................................................................................................1
Polyarthrite srongative chronique .................................................................................................1
Absence d'atrophie villositaire...........................................................................................................1
Interprtation du TOGD . . . ................................................................................................................2
paississement des plis ...................................................................................................................2
Augmentation de l'espace i nterplis ...................................................................................................2
Lsions diffuses de tout le grle .......................................................................................................2
voquant une atteinte inflammatoire ................................................................................................2

5. Que vous attendez vous trouver l'histologie des biopsies duodnales ? (10)
Lsions segmentaires .......................................................................................................................2
Hypertrophie villositaire....................................................................................................................2
Infiltration de la lamina propria..........................................................................................................2
par des macrophages inclusions PASO (periodic acid Schiff) . . ......................................................3
On peut pratiquer une PCR la recherche de Tropheryma Whippleyia................................................ 1

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N0 29: Hmatmse massive


Homme de 60 ans, hospitalis pour hmatmse massive. A l'arrive aux urgences, il ne vomit plus. II
reste ple et trs angoiss, mais bien conscient.
Tension artrielle = 110/60 mmHg, pouls = 106/min, temprature = 37.1 C
Frquence respiratoire = 18/min
1. Quel est votre examen clinique ?
2. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat ?
3. Sa femme a apport des clichs de TOGD pratiqus il y a 3 mois. Quelle est votre interprtation ?
4. Quelles sont les principales causes d'hmatmse en France ?
5. Quelles sont les principales causes d'hmatmse chez le cirrhotique ?
6. Une hypertension portale segmentaire par compression de la veine splnique peut-elle tre en cause
dans ce cas ? Pourquoi ?

TOGD

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N29
1. Quel est votre examen clinique ? (20)
-Tolrance :........................................................................................................................................1
- Syndrome de choc, collapsus ............................................................................................................1
marbrures ........................................................................................................................................1
extrmits froides............................................................................................................................1
soif..................................................................................................................................................1
pleur, angoisse, hypotension orthostatique.....................................................................................1
- liminer une hmoptysie....................................................................................................................1
une pistaxis dglutie .......................................................................................................................1
Signes tiologiques :.........................................................................................................................1
- Interrogatoire : hpatite chronique....................................................................................................1
cirrhose........................................................................................................................................N C
ulcre ...............................................................................................................................................1
AINS, aspirine..................................................................................................................................1
varices cesophagiennes....................................................................................................................1
thylisme..........................................................................................................................................1
noplasies . . . . ....................................................................................................................................1
Examen hpatique : signes d'hypertension portale ............................................................................1
signes d'insuffisance hpatocellulaire.............................................................................................N C
signes de cirrhose : hpatomgalie ou foie atrophique, bord infrieur tranchant .............. .................. 1
i ctre............................................................................................................................................N C
Toucher rectal : mla=na . . . . . . . . . ...........................................................................................................1
Signes d'encphalopathie hpatique..................................................................................................1
astrixis (oubli = 0)...........................................................................................................................1

2. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat ? (20)


Hospitalisation .................................................................................................................................1
en urgence.......................................................................................................................................1
Monitorage cardiotensionnel . ........................................................................................................N C
A jeun...............................................................................................................................................1
Arrt des mdicaments .....................................................................................................................1
Voies veineuses priphriques (deux, de gros calibre) .......................................................................1
Sonde nasogastrique en aspiration douce .........................................................................................1
Lavage gastrique l'eau glace, abondant.........................................................................................1
Oxygnothrapie nasale ...................................................................................................................1
Restauration de la volmie : .............................................................................................................1
Macromolcules en premier, ex : Plasmion* . . . . ...................................................................................1
Soluts ioniques et/ou concentrs globulaires ensuite........................................................................1
Prlvements propratoires dont groupe, rhsus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCK, Ionogramme, ure,
cratinine, ASAT, ALAT, yGT, PAL, bilirubine, glycmie (oubli = 0) ......................................................1
ECG . ...............................................................................................................................................1
radiographie de thorax.....................................................................................................................1
gazomtrie artrielle .........................................................................................................................1
Fibroscopie digestive haute en urgence.............................................................................................3
hors troubles de conscience (sinon, pratique sous intubation - ventilation assiste), aprs dchocage
( oubli = 0)
si possible ds l'obtention d'un liquide clair au lavage gastrique.........................................................1
Surveillance, dont encphalopathie hpatique ...................................................................................1

Dossiers de gastro-entrologie

3. Sa femme a apport des clichs de TOGD pratiqus il y a 3 mois. Quelle est votre interprtation ?
(15)
Images lacunaires des faces et des bords cesophagiens.....................................................................3
Dfects rubans en colonnes bords rods....................................................................................2
Images de crnelures, de dpressions rgulires................................................................................2
Dfils tortueux, vermiformes...........................................................................................................3
Varices cesophagiennes trs tendues en hauteur .............................................................................5

4. Quelles sont les principales causes d'hmatmse en France ? (15)


Ulcre gastroduodnal......................................................................................................................2
Gastrite aigu ...................................................................................................................................2
Syndrome de Mallory-Weiss ..............................................................................................................1
CEsophagite peptique .......................................................................................................................2
Hypertension portale........................................................................................................................3
en gnral sur cirrhose.....................................................................................................................1
Tumeur gastrocesophagienne ou duodnale .......................................................................................1
Ampullome vatrien ..........................................................................................................................1
Wirsungorragies . . .............................................................................................................................1
Vasculaire : fistule aortoduodnale . . . . ................................................................................................1

5. Quelles sont les principales causes d'hmatmse chez le cirrhotique ? (15)


Rupture de varices oesophagiennes...................................................................................................9
Gastrite d'hypertension portale ........................................................................................................2
Ulcres gastroduodnaux.................................................................................................................2
Syndrome de Mallory-Weiss . . ............................................................................................................2

6. Une hypertension portale segmentaire par compression de la veine splnique peut-elle tre en cause
dans ce cas ? Pourquoi ? (15)

NON ................................................................................................................................................9
Ne donne pas de varices cesophagiennes . ........................................................................................3
Mais des varices cardiotubrositaires . . . .............................................................................................3
Qui ncessitent un autre type de sonde hmostatique que la Blackmore : la Linton ......................... N C

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N 0 28: Ictre chez un homme de 40 ans


Un homme de 40 ans consulte pour ictre apparu progressivement depuis 2 semaines. Ses selles sont
dcolores et ses urines fonces.
II rapporte le rsultat d'examens pratiqus en ville montrant une hyperbilirubinmie conjugue 85
micromoles/litre
1. Compltez l'examen clinique (interrogatoire compris).
2. Compltez les demandes d'examens biologiques.
3. Quel examen d'imagerie demandez-vous en premire intention ? Quel est son intrt principal ?
4. Vous palpez une grosse vsicule. Interprtez le clich suivant. Vous apporte-t-il des arguments
diagnostiques ?
5. L'chographie montre des voies biliaires intra hpatiques de calibre normal. La voie biliaire principale
n'a pu tre visualise. Que pouvez vous conclure sur le mcanisme de l'ictre ?
6. Quels sont les deux meilleurs examens d'imagerie que vous pouvez demander en complment ? Qu'en
attendez vous ?
7. Un TOGD montre une image lacunaire du deuxime duodnum, en epsilon . Quel diagnostic
suspectez-vous ? Quel signe biologique vocateur pourriez-vous retrouver ? Quelle est la particularit
volutive de cet ictre ?

Dossiers de gastro-entrologie
DOSSIER N28
1. Compltez l'examen clinique (interrogatoire compris). (20)

ATCD
Noplasies . .......................................................................................................................................1
Lithiases biliaires ...............................................................................................................................1
Mdicaments (donnant des hpatites cholestatiques, ex. phnothiazine-Largactil(D).......................... 1
alcool ...............................................................................................................................................1
toxiques...........................................................................................................................................1
Facteurs de risque : pour le VIH ........................................................................................................1
hpatites virales..............................................................................................................................1
Parasitoses, voyages l'tranger...................................................................................................N C
Maladies inflammatoires systmiques..............................................................................................N C
ATCD familiaux..............................................................................................................................N C

Signes fonctionnels
Altration de l'tat gnral ................................................................................................................1
Douleurs biliaires, pancratiques........................................................................................................1
Prurit................................................................................................................................................1
Mode d'installation............................................................................................................................1
Phases de rmission .........................................................................................................................1
Extraabdominaux (arthralgies...).......................................................................................................1
Diarrhe ........................................................................................................................................N C

Signes cliniques
Palpation hpatique : hpatomgalie..................................................................................................1
Palpation vsiculaire : grosse vsicule................................................................................................1
Masse pigastrique ...........................................................................................................................1
Souffle abdominal .............................................................................................................................1
Signes d'insuffisance hpatocellulaire . ...............................................................................................1
circulation veineuse collatrale.......................................................................................................N C
ascite............................................................................................................................................N C
- Signes extra abdominaux (articulaires, cutans, neurologiques) .........................................................1
- Aires ganglionnaires..........................................................................................................................1

2. Compltez les examens biologiques. (15)


ASAT, ALAT . . . . . ................................................................................................................................1
yGT, PAL.........................................................................................................................................1
Bilirubine libre et conjugue, 5'nuclotidases......................................................................................1
Cholestrol total ..............................................................................................................................1
TP . ...................................................................................................................................................1
Facteurs V, VII+X, II .........................................................................................................................1
lectrophorse des protines sriques (Albumine, hypergammaglobulinmie)..................................... 1
NFS, plaquettes ...............................................................................................................................1
VS, CRP..........................................................................................................................................1
Bilan phosphocalcique ......................................................................................................................1
Srologies virales
- Hpatites A, B, C, D........................................................................................................................2
BV.................................................................................................................................................1
C M V................................................................................................................................................1
H IV.. ................................................................................................................................................1
En deuxime intention : ................................................................................................................N C
- Maladies auto-immunes (Anticorps LKM1) .....................................................................................N C
- Marqueurs tumoraux sriques ........................................................................................................N C

Dossiers de gastro-entrologie

3. Quel examen d'imagerie demandez-vous en premire intention ? Quel est son intrt principal ? (10)
chographie hpatobiliopancratique................................................................................................5
Dilatation ou non des voies biliaires intra hpatiques, permettant de sparer les ictres par
obstruction (drainage chirurgical), des ictres non obstructifs......................................._............._.......5

4. Vous palpez une grosse vsicule. Interprtez le clich suivant. Vous apporte-t-il des arguments
diagnostiques ? (10)
Beaux calculs stratifis......................................................................................................................5
de la vsicule biliaire..........................................................................................................................3
NON................................................................................................................................................2
Aucun rapport priori, pathologie frquente, aucun calcul ne se projetant sur le trajet choldocien.N C

5. L'chographie montre des voies biliaires intra hpatiques de calibre normal. La voie biliaire principale n'a
pu tre visualise. Que pouvez vous conclure sur le mcanisme de l'ictre ? (10)
Rien de manire absolue..................................................................................................................10
Car la dilatation des voies biliaires intra hpatiques dans les ictres obstructifs peut tre retarde..N C

6. Quels sont les deux meilleurs examens d'imagerie que vous pouvez demander en complment ? Qu'en
attendez vous ? (20)

CPRE (cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique) ............................................. 5


Visualise l'ensemble de l'arbre biliaire et du canal de Wirsung . . . . .......................................................... 1
Cherche des stnoses de la voie biliaire principale......................................_......................................1
Permet les biopsies (papillaires...) .....................................................................................................1
tude cytologique (cancer du pancras)............................................................................................1
Permet de poser un drainage (ex : nasobiliaire) . . . . . . ............................................................_............2

Echoendoscopie...............................................................................................................................5
- Mmes renseignements.....................................................................................................................2
- Moins i nvasif....................................................................................................................................2
Pour ces deux examens, la sensibilit avoisine les 95 % dans les cholestases extra hpatiques .......N C

7. Un TOGD montre une image lacunaire du deuxime duodnum, en epsilon .


Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel signe biologique vocateur pourriez-vous retrouver ?
Quelle est la particularit volutive de cet ictre ? (15)
Ampullome vatrien . . ........................................................................................................................5
Anmie ferriprive..............................................................................................................................5
Fluctuant..........................................................................................................................................5

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DOSSIER N27 : Douleurs de fosse iliaque droite chez un


appendicectomis de 24 ans
M. X, Franais mtropolitain de 24 ans, appendicectomis il y a 6 mois, consulte en raison de douleurs
abdominales prdominant en fosse iliaque droite, tranant depuis quelques mois. II se plaint de fatigue
i nhabituelle et a maigri de 4 kilos ces 3 derniers mois. II est diarrhique depuis quelques temps, alors qu'il
se plaint habituellement de constipation. M. X se trouve parfois fbrile la nuit, mais ne prend pas sa
temprature et s'automdique avec du paractamol.
Examens pratiqus en ville
NFS : Hb : 10g/dl VGM : 77 fl., GB : 6000/mm 3 dont osino : 1
VS : 40 mm la premire heure
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
2. Vous suspectez une maladie inflammatoire du tube digestif. L'existence d'une lithiase urinaire oxalique
vous orienterait alors vers quel diagnostic ? Pourquoi ?
3. Que recherchez vous l'examen clinique et l'interrogatoire pour tayer l'hypothse voque au 2 ?
4. Quel aspect particulier aurait pu retrouver l'examen anatomopathologique de l'appendice retir il y a 6
mois ? (Dans l'hypothse voque au 2)
5. Interprtez le lavement fourni.
6. II existe 2 principales maladies inflammatoires du tube digestif pouvant toucher l'homme jeune franais
mtropolitain. Lesquelles ? Arguments cliniques et paracliniques permettant de les diffrencier, en cas
d'atteinte lective du clon.
7. M. X, atteint de la pathologie voque au 2, est hospitalis en chirurgie digestive en urgence quelques
mois plus tard pour occlusion intestinale aigu du grle sur obstacle, installe progressivement sur 2
j ours. Quels sont vos principes thrapeutiques ? Pourquoi ?
8. Le traitement des maladies inflammatoires du tube digestif peut comporter de l'I murel" (azathioprine)
au long cours. Principaux effets secondaires de ce mdicament.

Lavement opaque en
double contraste

1 07

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N27
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (10)
Complication post appendicectomie : abcs enkyst en fosse iliaque droite .......................................2
Maladie inflammatoire du tube digestif : RCH (rectocolite hmorragique), maladie de Crohn ..............2
Ilocolites infectieuses : amoebome caecal .........................................................................................1
yersiniose.........................................................................................................................................1
i nfection VIH et ses complications.................................................................................................1
maladie de Whipple...........................................................................................................................1
tuberculose intestinale i l ocaecale . . . . .................................................................................................1
Lsions tumorales ilocaecales : lymphome, adnocarcinome .............................................................1
Maladies inflammatoires systmiques : maladie de Behcet, panartrite noueuse ...............................N C
Meckelite chronique.......................................................................................................................N C
Maladie cceliaque . ..........................................................................................................................N C
Colite radique ou mdicamenteuse .................................................................................................N C

2. Vous suspectez une maladie inflammatoire du tube digestif. L'existence d'une lithiase urinaire oxalique
vous orienterait alors vers quel diagnostic ? Pourquoi ? (4)
Maladie de Crohn .............................................................................................................................2
Atteinte grle (ilon) tendue............................................................................................................2

3. (due recherchez vous l'examen clinique et l'interrogatoire pour tayer l'hypothse voque au 2 ?
(28)
Poids (amaigrissement) ....................................................................................................................1
Malabsorption clinique ......................................................................................................................1
Douleur pigastrique d'origine gastroduodnale . . . ..........................................................................N C
Stigmates d'hmorragie digestive( syndrome anmique, mlna) . . . ...................................................2
Dysphagie ........................................................................................................................................2
preintes .........................................................................................................................................1
Tnesme ...........................................................................................................................................1
Palpation fosse iliaque droite : masse, emptement ...........................................................................2
Examen proctologique et du prine complet....................................................................................2
toucher rectal : ulcrations, fissures, stnose du canal anal, suppuration, fistules ............................... 1
Examen endobuccal : ulcrations, aphtes..........................................................................................2
Troubles urinaires par fistule digestivovsicale (pneumaturie, fcalurie)............................................... 1

Signes extradigestifs : . . . ...................................................................................................................4


Fbricule ...........................................................................................................................................1
Phlbites ..........................................................................................................................................1
rythme noueux..............................................................................................................................1
Pyoderma gangrnosum . ..................................................................................................................1
Arthralgies........................................................................................................................................1
pelvispondylite rhumatismale ...........................................................................................................1
- Hippocratisme digital ........................................................................................................................1
- Kratoconjonctivite, uvite, Sd de Fiessinger - Leroy - Reiter ............................................................1

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Dossiers de gastro-entrologie

4. Quel aspect particulier aurait pu retrouver l'examen anatomopathologique de l'appendice retir il


y a 6 mois ? (Dans l'hypothse voque au 2) (10)
Granulome inflammatoire....................................................................................................................3
non caseux ....................................................................................................................................2
gigantocellulaire . . . . ...........................................................................................................................2
Associ des lsions inflammatoires appendiculaires transmurales non spcifiques .............................. 3

5. Interprtez le lavement fourni (6)


Stnoses multiples du tube digestif (clon droit, transverse et gauche) ................................................2
Saccule de l'angle droit......................................................................................................................2
Dernire anse grle: saccule et polypes ..........................................................................................NC
Aspect raccourci et tubulis (avec disparition des haustrations) du clon dans son ensemble ................. 2

6. II existe 2 principales maladies inflammatoires du tube digestif pouvant toucher l'homme jeune
franais mtropolitain. Lesquelles?
Arguments cliniques et paracliniques permettant de les diffrencier, en cas d'atteinte lective du
clon. (26)

Maladie de Crohn : ............................................................................................................................3


Atteinte droite prdominante..............................................................................................................1
Rectorragies rares..............................................................................................................................1
Sd inflammatoire clinique frquent......................................................................................................1
Atteinte anale trs frquente ..............................................................................................................1
Fistules frquentes............................................................................................................................1
Atteinte de tout le tube digestif possible . . . ..........................................................,.............................1
Atteinte colique multifocale (intervalles sains) ..................................,........................_..........1
Stnoses frquentes avec ulcrations aphtodes............................................................................1
Histologie: inflammation transmurale avec granulomes (35 %) ..............................................................1
Dgnre rarement.........................................................................................................................NC

Rectocolite hmorragique: ................................................................................................................3


Atteinte gauche prdominante ...........................................................................................................1
Rectorragies trs frquentes..............................................................................................................1
Sd inflammatoire clinique rare .............................................................................................................1
Lsions anales rares, mais rectales quasi constantes....................................................................._..1
Fistules et stnoses rares...................................................................................................................1
Pas d'ulcration aphtode...................................................................................................................1
Atteinte colique lective, homogne, sans intervalles sains..................................................................1
Histologie: inflammation sous muqueuse sans granulome .................................................................1
abcs cryptiques . . . . .........................................................................................................................1
- Dgnre dans 5 15 %, selon la dure d'volution, en adnocarcinome ............................................. 1
- Se complique de colectasie................................................................................................................1

7. M. X, atteint de la pathologie voque au 2, est hospitalis en chirurgie digestive en urgence


quelques mois plus tard pour occlusion intestinale aigu du grle sur obstacle, installe progressivement sur 2 jours. Quels sont vos principes thrapeutiques ? Pourquoi ? (11)
Dite :...............................................................................................................................................1
- Nutrition parentrale totale.................................................................................................................3
Repos............................................................................................................................................NC
Glace sur le ventre. Antalgiques .........................................................................................................1

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Dossiers de gastro-entrologie

Voie veineuse priphrique................................................................................................................1


Sonde nasogastrique en aspiration douce .........................................................................................1
Antibiothrapie (ex : Augmentin* (amoxicilline et acide clavulanique) + Ciflox * IV (cipofloxacine),
associs Flagyl* per os) ....................................................................................................................1
Corticothrapie parentrale ( Solumdrol(O = mthyl prednisolone 1 mg/k/j) . . ......................................1
Efficace dans la majorit des cas.......................................................................................................1
vitant un traitement chirurgical mutilant (exrse d'une partie du grle) qui ne doit pas tre
systmatique pour ces malades chez qui les rcidives sont frquentes ............................................... 1

8. Le traitement des maladies inflammatoires du tube digestif peut comporter de l'imurel* (azathioprine) au
l ong cours. Principaux effets secondaires de ce mdicament. (5)
Nauses, vomissements, diarrhe .....................................................................................................1
Hpatite cholstatique ......................................................................................................................1
Pancratite aigu ..............................................................................................................................1
Hmatologiques : leucopnies . . ......................................................................................................N C
Allergies ...........................................................................................................................................2
Alopcie rversible ........................................................................................................................N C
Mais bonne tolrance globale .......................................................................................................N C

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DOSSIER N026: Hpatomgalie chez une femme de 63 ans


Mme X, 63 ans, consulte son mdecin traitant pour bilan de sant . Votre examen clinique comporte
une palpation abdominale.
1. Dcrivez la palpation abdominale, et en particulier la recherche d'une hpatomgalie.
2. Quels grands types d'hpatomgalie pouvez vous retrouver ? Dcrivez chacun d'eux en quelques mots.
3. Vous retrouvez un foie marronn . Quelles peuvent en tre les causes principales chez une femme
de cet ge ?
4. Quel examen clinique pratiquez-vous pour tayer les hypothses de la question 3 ?
5. Votre examen clinique complet n'apporte aucun renseignement supplmentaire. Quels examens
complmentaires demandez-vous ?
6. Quel est l'examen paraclinique le plus sensible pour dtecter des mtastases hpatiques ?
7. Interprtez le scanner fourni (portoscanner).

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DOSSIER N26
1. Dcrivez la palpation abdominale, et en particulier la recherche d'une hpatomgalie. (15)
Pice non froide............................................................................................................................N C
Examinateur droite du malade ........................................................................................................2
Mains de l'examinateur rchauffes ...................................................................................................2
Malade dvtu, rassur .....................................................................................................................2
Dcubitus dorsal...............................................................................................................................2
Cuisses demi flchies ........................................................................................................................2
Dbuter par le point oppos une ventuelle douleur.....................................................................N C
Palpation douce, progressivement appuye.......................................................................................2
4 derniers doigts de la main droite recherchant le bord infrieur du foie ............................................3
Calcul de la flche hpatique par la percussion (si > 11 cm = hpatomgalie, sinon ptose hpatique)N C

2. Quels grands types d'hpatomgalie pouvez vous retrouver ? Dcrivez chacun d'eux en quelques mots.
(15)
i

Hpatomgalie (HM) secondaire (mtastatique) :..............................................................................3


pierreux sur la face antrieure, nodules irrguliers..............................................................................2
HM de surcharge :............................................................................................................................3
rgulire, bords mousses, face antrieure lisse, indolore....................................................................2
HM cirrhotique : ...............................................................................................................................3
face antrieure rgulire ou irrgulire (selon la forme micro ou macronodulaire),
bord infrieur tranchant...................................................................................................................2

3. Vous retrouvez un foie marronn . Quelles peuvent en tre les causes principales chez une femme de
cet ge ? (15)
Carcinomes : ....................................................................................................................................3
- Colorectal.........................................................................................................................................2
autres digestifs : pancras...............................................................................................................1
estomac ...........................................................................................................................................1
oesophage........................................................................................................................................1
- Poumon............................................................................................................................................1
- Sein..................................................................................................................................................1
- Ovaires.............................................................................................................................................1
- Rein..................................................................................................................................................1
- Thyrode ...........................................................................................................................................1
- Utrus : endomtre...........................................................................................................................1
col ...................................................................................................................................................1
Autres tumeurs
- Lymphomes, sarcomes (mlanomes...)
- Cancers endocriniens (carcinodes, i nsulinomes...)

4. Quel examen clinique pratiquez-vous pour tayer les hypothses de la question 3) ? (15)
Toucher rectal...................................................................................................................................2
palpation abdominale ..........................................................................................................................1

1 04

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Toucher vaginal ................................................................................................................................1


Palpation des seins...........................................................................................................................1
Grosse vsicule, masse pigastrique, souffle abdominal, ictre...........................................................2
Palpation des fosses lombaires.........................................................................................................1
examen des urines, souffle lombaire ....................................................................................................1
Palpation et auscultation cervicales ...................................................................................................1
Examen pulmonaire ..........................................................................................................................1
Examen endobuccal..........................................................................................................................1
Examen cutan complet....................................................................................................................1
Adnopathies (dont Troisier) ............................................................................................................2

5. Votre examen clinique complet n'apporte aucun renseignement supplmentaire. Quels examens
complmentaires demandez-vous ? (15)
En premire intention
Bilan hpatocellulaire (TP, facteur V, ASAT, ALAT, bilirubine, PAL, yGT)............................................ 2
- NFS plaquettes.................................................................................................................................1
- Calcmie, cratininmie . . ...................................................................................................................1
Coloscopie totale avec biopsies (oubli = 0)........................................................................................2
- chographie abdominale, voire scanner abdominopelvien si doute ..................................................... 1
- Puis fibroscopie cesogastroduodnale . . . . ...........................................................................................1
- Puis transit baryt du grle ...............................................................................................................1
Mammographie bilatrale ..................................................................................................................1
Radio de thorax face/profil voire scanner thoracique si doute ...........................................................1
Marqueurs tumoraux sriques : CA125, ACE, CA 19-9, CA 15-3 alfa foetoprotine, srologie de
l ' hpatite B, dcarboxyprothrombine, thyrocalcitonine, thyroglobuline . ...............................................2
En deuxime intention
Lavement baryt en double contraste............................................................................................N C
chographie endoscopique (pancras) .............................................................................................2
chographie endovaginale (ovaires, endomtre) ...........................................................................N C
chographie cervicale, scintigraphie thyrodienne .........................................................................N C

6. Quel est l'examen paraclinique le plus sensible pour dtecter des mtastases hpatiques ? (15)
chographie hpatique...................................................................................................................15

7. Interprtez le scanner fourni (portoscanner) (10).


Multiples images nodulaires hypodenses de l'ensemble du foie droit, et du segment IV .......................5
Aucune image mtastatique du lobe gauche .......................................................................................5

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DOSSIER N25 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez une


diabtique de 69 ans
Mme V, 69 ans, vient aux urgences pour syndrome douloureux abdominal aigu.
ATCD : aucun antcdent chirurgical. Diabte non insu 1 i nodpendant dcouvert il y a trois ans, trait par
antidiabtiques oraux : Glucophage` 2 cp/jour
I nterrogatoire : II y a trois jours, apparition d'une douleur pigastrique, qui s'est localise le lendemain en
fosse iliaque droite, avant de diffuser aujourd'hui tout l'abdomen. Elle n'est pas alle la selle depuis
deux jours et n'a pas eu de gaz depuis hier. Elle n'a pas vomi mais est nauseuse. Aucun pisode similaire
antrieur.
Examen clinique
Temprature = 38.5C, pouls = 11 0/min, tension artrielle = 110/70 mmHg
Le facis est terreux.
Abdomen tendu, contractur, trs douloureux. On ne peroit pas de bruits hydroariques. Le toucher
rectal est douloureux. Les orifices herniaires sont libres.
II existe un souffle systolique de rtrcissement aortique, 3/6, avec abolition du B2.
Le reste de l'examen est normal.
Examens paracliniques
NFS : GB = 18600/mm 3 , dont 87 % de polynuclaires neutrophiles.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
3. Interprtez cette radio.
4. Quel est votre traitement des 48 premires heures ?
5. Une semaine plus tard, alors que l'tat de la malade s'est amlior et que le transit a repris, on arrte
tous les mdicaments (sauf le traitement antidiabtique). La temprature remonte 38.5C en 24
heures. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (Pour chacune d'elles, donnez 2 ou 3 lments
cliniques rechercher).
6. L'examen clinique ne permet pas de trouver de point d'appel. Quel(s) examen(s) paraclinique(s)
demandez-vous ?
7. L'apparition d'une lsion pourpre d'un doigt, douloureuse et inflammatoire, vous voquerait quel
diagnostic ?

ASP face couch

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DOSSIER N25
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Pritonite aigu ................................................................................................................................5
Appendiculaire..................................................................................................................................5

2. Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? (15)


ASP.................................................................................................................................................5
Hmocultures ..................................................................................................................................5
Prlvements propratoires (sans en attendre les rsultats)............................................................5

3. Interprtez cette radio. (15)


Grisaille diffuse...............................................................................................................................10
Pritonite pyostercorale . ..................................................................................................................5

4. Quel est votre traitement des 48 premires heures ? (15)


Hospitalisation en chirurgie digestive (oubli = 0) ............................................................................N C
Voie d'abord veineuse priphrique................................................................................................N C
Laparotomie ....................................................................................................................................1
- Bilan lsionnel ...................................................................................................................................1
- Toilette pritonale............................................................................................................................2
- Traitement tiologique .......................................................................................................................2
- Appendicectomie ..............................................................................................................................1
- Fermeture avec ou sans drainage ...................................................................................................N C
Antibiothrapie parentrale active sur les bacilles gram ngatif et les anarobies................................ 2
- Ex : Augmentin* (amoxycilline + acide clavulanique) et Ciflox` (ciprofloxacine) . .................................2
Insulinothrapie ordinaire intraveineuse la pompe ...........................................................................1
- Arrt du biguanide (risques d'acidose) (oubli = 0)...............................................................................1
Anticoagulation prventive i socoagulante . . . . . . . . . . . . .............................................................................1
Surveillance (oubli = 0)......................................................................................................................1

5. Une semaine plus tard, alors que l'tat de la malade s'est amlior et que le transit a repris, on arrte
tous les mdicaments (sauf le traitement antidiabtique). La temprature remonte 38.5C en 24 heures.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (Pour chacune d'elles, donnez 2 ou 3 lments cliniques
rechercher). (20)
Pritonite secondaire........................................................................................................................3
Endocardite (modification du souffle, dyspne) . . . . . . ..........................................................................2
Abcs intrapritonal sous phrnique : (douleur de l'hypochondre droit, hoquet, pleursie) ................ 2
Abcs intrapritonal du cul de sac de Douglas : (signes irritatifs urinaires, syndrome rectal, douleur au
TR, Douglas bombant) ........................................................................................................................2
Abcs de paroi : (douleur localise, dsunion des fils, suppuration de la cicatrice) ............................... 2

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Hmatome de paroi (douleur localise, dsunion des fils) ...................................................................2


Thrombose veineuse profonde (cedme d'un membre infrieur, signe de Homans, tachycardie) .......... 2
Infection urinaire haute (brlures mictionnelles, pollakiurie, pyurie, douleurs lombaires) .......................2
Pneumopathie (toux, expectoration, dyspne)..................................................................................1
Pancratite aigu post opratoire (douleur solaire, dfense pigastrique) ........................................... 1
Intolrance mdicamenteuse (ruption cutane, bulles) . . . ................................................................1

6. L'examen clinique ne permet pas de trouver de point d'appel.


Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous ? (15)
Hmocultures aro/anarobies rptes (oubli = 0) . . . . . ...................................................................2
ECBU..............................................................................................................................................2
NFS plaquettes ................................................................................................................................2
VS CRP...........................................................................................................................................2
chographie de la paroi et abdominale ..............................................................................................1
TDM abdomino-pelvien .....................................................................................................................1
Radiographie de thorax....................................................................................................................2
chographie Doppler des membres infrieurs . . . . . ..............................................................................1
Echographie cardiaque transthoracique puis transcesophagienne si doute ......................................... 2

7. L'apparition d'une lsion pourpre d'un doigt, douloureuse et inflammatoire, vous voquerait quel
diagnostic ? (10)
Endocardite d'Osler..........................................................................................................................5
Car faux panaris d'Osler...................................................................................................................5

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DOSSIER N 0 24: I ctre chronique chez une femme de 61 ans


Mme X, 61 ans, consulte pour ictre d'volution progressive sur 2 mois, associ depuis quelques jours
un prurit gnralis qui devient gnant.
ATCD:
Alcool : non. Tabac : non.
Exposition professionnelle des toxiques : non.
Alimentation quilibre, enrichie en fibres.
Pneumonie pneumocoques l'hiver dernier.
Appendicectomie 14 ans.
Un pisode d'ictre dans la petite enfance (jaunisse).
I nterrogatoire
Mme X est fatigue, a perdu 3 kilos ces deux derniers mois. Elle mesure 1 m64 et pse 50 kilos.
Le prurit est diurne et nocturne, gnralis, peu intense.
Le transit intestinal est habituel.
Elle se plaint de douleurs pigastriques en barre depuis un mois, irradiant dans le dos, qui cdent
facilement la prise d'aspirine.
Examen clinique
Tension artrielle = 120/70 mmHg, pouls = 85/min, temprature = 37.4C
I ctre franc, cutanomuqueux.
Lsions de grattage non spcifiques, diffuses, mais rares.
Pas d'hpatosplnomgalie, mais grosse vsicule tendue, palpable, indolore.
Abdomen souple, ballonn, indolore.
Reste de l'examen clinique normal.
Examens paracliniques
Bilirubine totale : 89 micromoles/litre, dont libre : 7 micromoles/litre.
NFS : anmie microcytaire.
VS = 35 mm la premire heure.
ASAT-ALAT : normales ; yGT=1.5 fois la normale ; PAL=2 fois la normale.
I onogramme normal, Calcmie normale, Glycmie=9.3 mmol/I.
1. Vous vous orientez d'emble vers deux tiologies. Lesquelles ?
2. Si vous appreniez que cette anmie tait ferriprive (ce qui n'est pas la cas de Mme X), quel diagnostic
choisiriez-vous ? Pourquoi ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner abdominal vous est fourni. Interprtation.
5. Quel traitement curateur esprez-vous pouvoir proposer ?
6. Quels modes cliniques classiques de rvlation de cette pathologie connaissez-vous ?
7. Quelles sont les trois causes de diarrhe chronique qui peuvent tre expliques par cette pathologie ?

95

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N24
1. Vous vous orientez d'emble vers deux tiologies. Lesquelles ? (10)
Cancer de la tte du pancras...........................................................................................................5
Ampullome vatrien . . . .......................................................................................................................5

2. Si vous appreniez que cette anmie tait ferriprive (ce qui n'est pas la cas de Mme X), quel diagnostic
choisirez-vous ? Pourquoi ? (10)
Ampullome vatrien . . . . . . . . . . ................................................................................................................5
Association grosse vsicule - hmorragie digestive............................................................................5

3. Quel (s) examen (s) complmentaire (s) demandez-vous ? (15)

Biologie
Cholestase : TP, facteur V ................................................................................................................2
Bilan propratoire standard ........................................................................................................N C
Fer srique, ferritinmie .................................................................................................................N C
Amylase-lipase . .............................................................................................................................N C

Marqueurs tumoraux sriques : ACE, CA19-9...................................................................................2

Morphologie
chographie abdominale, suivie si besoin de :....................................................................................2
Echoendoscopie pancratique, suivie si besoin de : ...........................................................................2
Cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique, avec cytologie du liquide pancratique2
TOGD (recherche l'image en EPSILON de l'ampullome vatrien) . . . .....................................................2
TDM abdominal sans puis avec injection de produit de contraste, avec ingestion de produit opaque ..2
Fibroscopie cesogastroduodnale avec biopsies pour rechercher un ampullome ............................. N C

Ponction pancratique sous chographie/Scanner de toute masse suspecte ......................................1

4. Le scanner abdominal vous est fourni. Interprtation. (15)


Distension vsiculaire .......................................................................................................................3
Distension des voies biliaires intra hpatiques, de la voie biliaire principale, du canal de Wirsung........ 3
Tumeur de la tte du pancras, irrgulire, i sodense . . . ........................................................................3
Adnopathies (msentrique, praortique) . .......................................................................................3
Pas d'envahissement vasculaire .....................................................................................................N C
Pas de nodule hpatique ...................................................................................................................3

5. Quel traitement curateur esprez-vous pouvoir proposer ? (10)


Duodnopancratectomie cphalique ..............................................................................................10

6. Quels modes cliniques classiques de rvlation de cette pathologie connaissez-vous ? (25)


Altration de l'tat gnral ................................................................................................................1
Syndrome dpressif .........................................................................................................................1
Fivre au long cours .........................................................................................................................2
Douleurs solaires ..............................................................................................................................2
Ictre nu...........................................................................................................................................2
Prurit ...............................................................................................................................................2
Diarrhe ...........................................................................................................................................2
Ascite................................................................................................................................................2
Stnose duodnale ...........................................................................................................................2

96

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Phlbites rptition........................................................................................................................2
Syndrome anmique .........................................................................................................................2
Mtastases.......................................................................................................................................2
Ganglion de Troisier..........................................................................................................................2
Syndromes paranoplasiques : Weber-Christian, achalasie du cardia, neuropathies ............................1

7. Quelles sont les trois causes de diarrhe chronique qui peuvent tre expliques par cette pathologie ?
(15)
Insuffisance pancratique exocrine ( maldigestion).............................................................................5
* Diarrhe motrice paranoplasique .....................................................................................................5
Entropathie exsudative (blocage lymphatique) ................................................................................5

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DOSSIER N23 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez un homme


de 69 ans
M. X, 69 ans, est hospitalis pour syndrome douloureux abdominal aigu, ayant dbut brutalement il y a
24 heures ; la douleur est intense, sourde, priombilicale, sans paroxysme ni rmission. Depuis quelques
heures sont galement apparus des vomissements bilieux (3 pisodes). Le malade est nauseux. La
dernire selle tait il y a 3 jours ; les derniers gaz la veille.
Dans ses ATCD, on ne relve qu'une intoxication tabagique 40 paquets-annes, et une constipation
chronique pour laquelle le malade prend occasionnellement des suppositoires de glycrine.
A l'examen : tension artrielle = 140/85 mmHg, pouls=104/min, temprature = 37.6C
L'abdomen prsente un mtorisme oblique, tendu de la fosse iliaque droite l'hypochondre gauche,
douloureux la palpation et spontanment, tympanique. Les bruits hydroariques sont bien perus. Le
toucher rectal est normal, ne ramenant aucune matire. La palpation des orifices herniaires est normale.
La radio d'ASP est soumise votre interprtation.
1. Quel est votre diagnostic ? Arguments.
2. Un confrre a effectu un lavement baryt. Que pensez-vous de cette indication ? Quelle est votre
i nterprtation ?
3. Une intervention chirurgicale est ncessaire. Les constatations per opratoires permettent de
retrouver une prdisposition anatomique cette affection. Laquelle ?
4. Quels sont les principes de l'intervention chirurgicale ?
5. L'intervention chirurgicale est un succs. Trois mois plus tard, le malade revient vous voir en vous
demandant des conseils hyginodittiques pour lutter contre sa constipation. Comment lui rpondezvous ?
6. Dix jours plus tard, il vous dit vouloir arrter le traitement cause de ballonnements et flatulences.
Quelle erreur a t commise ?

a ASP

b Lavement baryt

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DOSSIER N23
1. Quel est votre diagnostic ? Arguments. (20)
Volvulus . ..........................................................................................................................................2
du clon pelvien (sigmode)..............................................................................................................2
Sexe masculin...................................................................................................................................1
Age suprieur 60 ans .....................................................................................................................1
Occlusion intestinale .........................................................................................................................2
basse...............................................................................................................................................2
brutale .............................................................................................................................................2
Palpation du clon volvul ................................................................................................................2
ASP:
- Opacit linaire centrale : .................................................................................................................2
adossement des parois des 2 branches de l'anse volvule.................................................................2
- Distension monstrueuse du sigmode, en cadre .................................................................................2

2. Un confrre a effectu un lavement baryt. Que pensez-vous de cette indication ? Quelle est votre
i nterprtation ? (20)
II faut le faire ....................................................................................................................................4
- Confirme le mcanisme.....................................................................................................................2
- Prcise le sens du volvulus (horaire, antihoraire).............................................................................2
- Mais il fallait s'assurer de l'absence de pneumopritoine avant .........................................................2
Ici, le mcanisme est confirm ...........................................................................................................4
- Arrt net du produit opaque ............................................................................................................2
en spirale, en bec................................................................................................................................4
- Volvulus horaire ............................................................................................................................N C

3. Une intervention chirurgicale est ncessaire. Les constatations per opratoires permettent de retrouver
une prdisposition anatomique cette affection. Laquelle ? (10)
Mgadolichoclon ..........................................................................................................................10

4. Quels sont les principes de l'intervention chirurgicale ? (20)


Requilibration hydrolectrolytique pralable .....................................................................................2
Intubation rectosigmodienne : exsufflation...........................................................,.......................,.4
- Peut rduire prudemment le volvulus et lever l'occlusion.................................................................N C
- Permet d'oprer dans de meilleures conditions ................................................................,.........N C
Secondairement suivie de
Laparotomie.....................................................................................................................................4
- Bilan lsionnel ..................................................................................................................................2
- Prlvements bactriologiques de tout panchement........................................................................2
- Dtorsion prudente de l'anse volvule . . . ...........................................................................................2
- Sigmodectomie si mgadolichoclon, ou si sphacle ..................................................................,....2
- Anastomose en un ou deux temps, selon les constatations per opratoires .............. ......................... 2

Dossiers de gastro-entrologie

5. L'intervention chirurgicale est un succs. Trois mois plus tard, le malade revient vous voir en vous
demandant des conseils hyginodittiques pour lutter contre sa constipation. Comment lui rpondezvous ? (20)
Les suppositoires de glycrine peuvent tre utiliss.........................................................................4
Rgime quilibr................................................................................................................................2
sans restrictions ..............................................................................................................................2
Riche en fibres .................................................................................................................................2
Voire avec addition de fibres ............................................................................................................2
( ex : son de bl : 15 g par jour)........................................................................................................4
avec posologie progressive.............................................................................................................2
Pas de laxatifs irritants (anthraquinones, phnolphtaline.................................................................2

6. Dix jours plus tard, il vous dit vouloir arrter le traitement cause de ballonnements et flatulences.
Quelle erreur a t commise ? (10)
Posologie maximale d'emble ou posologie excessive . . ......................................................,.......1 0

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DOSSIER N 0 22: Un plombier alcoolique a des troubles digestifs


M. B, plombier parisien de 45 ans, consulte pour plusieurs soucis
Diarrhe chronique depuis 8 mois. Les selles sont volumineuses, jauntres, et collent la cuvette des WC.
Douleurs pigastriques et sous costales gauches, lgrement calmes par la position en chien de fusil et
par l'aspirine, mais augmentes par les repas (il restreint donc son alimentation et a perdu 8 kilos en un an),
et par la prise d'alcool (ce qui le pousse consulter)
M. B. avoue une consommation alcoolique de 1 litre de whisky par jour depuis 12 ans. II ne fume pas.
II n'a pas de fivre, et n'a aucun antcdent pathologique notable.
Examen : tension artrielle = 170/90 mmHg, pouls = 80/min, temprature = 37.1C
Hpatomgalie de 16 cm sur la ligne mdioclaviculaire, sans splnomgalie.
Pas de douleur provoque abdominale, ni de masse palpable. Toucher rectal normal.
Abolition bilatrale des rflexes achillens.
Signes cutans et phanriens d'imprgnation alcoolique.
Examen cardiovasculaire normal.
Examens complmentaires
NFS : 4M600 000 GR /mm 3 , Hb=15 g/dl, VGM = 110 fl. 5000 GB /mm 3 . Formule normale.
320000 plaquettes/mm 3 .
ASAT-ALAT normales, yGT= 3 fois la normale, PAL normales, TP-TCK normaux
Glycmie jeun=8.1 mmol/I, Calcmie=2.4mmol/I
La radio d'ASP est soumise votre interprtation.
1. Quel est votre diagnostic ? Arguments.
2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous ?
3. Quel traitement prescrivez-vous ?
4. Votre traitement est efficace et bien suivi, mais un an plus tard, le malade revient pour ictre franc
avec prurit et selles dcolores. L'examen clinique est inchang. Quelle (s) hypothse (s) voquez-vous ?
5. Un scanner abdominal est pratiqu. Quelle est votre interprtation ?
6. Quel traitement proposez-vous pour cette complication ?
7. II se plaint par ailleurs de douleurs des membres infrieurs la marche, ralisant une claudication
i ntermittente des membres infrieurs. Quelle(s) peut(vent) en tre la (les) cause(s) ?

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N22
1. Quel est votre diagnostic? Arguments. (15)
Pancratite .......................................................................................................................................2
chronique ........................................................................................................................................2
calcifiante.........................................................................................................................................1
Sexe masculin...................................................................................................................................1
thylisme chronique..........................................................................................................................1
Diarrhe chronique............................................................................................................................1
Amaigrissement ................................................................................................................................1
Douleurs pancratiques (position antalgique, efficacit de l'aspirine, augmente par les repas, l'alcool) ..1
Insuffisance pancratique .................................................................................................................1
exocrine (statorrhe clinique) ..........................................................................................................1
Insuffisance pancratique endocrine :................................................................................................1
diabte biologique probable (hyperglycmie jeun) ...........................................................................1
Calcifications radiologiques projetes sur l'aire pancratique (L1-L2) ....................................................1

2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous? (15)


chographie abdominale puis, ventuellement suivie si doute de: ......................................................2
Echoendoscopie pancratique, ventuellement suivie si doute de: ....................................................1
Wirsungographie rtrograde ..............................................................................................................1
TDM abdominal sans puis avec injection de produit de contraste, et avec ingestion de produit opaque ...1
Radio de thorax de face (pleursie, bilan d'HTA) ..................................................................................1
- E.C.G (HTA, hypokalimie) .................................................................................................................1
- Fond d'oeil ( HTA, diabte) ................................................................................................................NC
Ionogramme, Ure, Cratinine : (sanguin et urinaire) ............................................................................1
amylase, lipase : (sanguin et urinaire)..................................................................................................1
- Glycmie jeun .................................................................................................................................1
Statorrhe des 24 heures (en rgime normolipidique).......................................................................1
Cratorrhe des 24 heures...............................................................................................................1
- Tests de fonction pancratique exocrine (ex: NBT PABA Test) ............................................................1
- Cholestrol, Triglycrides...................................................................................................................1
- Uricmie............................................................................................................................................1

3. Quel traitement prescrivez-vous ? (15)


Arrt total et dfinitif de l'alcool (oubli = 0) ............................................................................................3
Correction des carences ventuelles: polyvitaminothrapie du groupe B per os au dbut ..................... 2
Extraits pancratiques gastroprotgs (oubli = 0), ex: Cron* 3 gel 3 fois par jour (aux repas) vie .........2
Antalgiques: (ex aspirine ou paractamol) en cas de douleurs..............................................................2
Diabte : contrle (par rgime, puis mdicaments si besoin) (oubli = 0)..................................................2
HTA : contrle (arrt de l'alcool, puis mdicaments si besoin) (oubli = 0) ................................................2
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2

4. Votre traitement est efficace et bien suivi, mais un an plus tard, le malade revient pour ictre franc
avec prurit et selles dcolores. L'examen clinique est inchang. Quelle (s) hypothse (s)
voquez-vous ? (10)
Compression choldocienne par un faux kyste ...................................................................................4
Compression choldocienne par un cancer de la tte du pancras .......................................................4
Stnose de la voie biliaire principale par fibrose du bas choldoque......................................................2
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5. Un scanner abdominal est pratiqu. Quelle est votre interprtation ? (20)


Pseudokyste.....................................................................................................................................4
du corps du pancras...................................................................................................................... .4
' Hypodensit du corps du pancras...................................................................................................4
rgulire...........................................................................................................................................4
paroi fine.......................................................................................................................................4

6. Quel traitement proposez-vous pour cette complication ? (10)


Ponction percutane du faux kyste : tentative d'affaissement du faux kyste ......................................5
Si rsistance : chirurgie :...................................................................................................................3
drivation kystodigestive . . ...............................................................................................................2
voire traitement chirurgical du kyste..............................................................................................N C

7. II se plaint par ailleurs de douleurs des membres infrieurs la marche, ralisant une claudication
i ntermittente des membres infrieurs. Quelle(s) peut(vent) en tre la(les) cause(s) ? (15)

Hypercholestrolmie : artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) athromateuse........ 5


Diabte : AOMI par macroangiopathie . . . . . . . . . .....................................................................................3
Neuropathie diabtique.....................................................................................................................3
Neuropathie alcoolique......................................................................................................................4

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DOSSIER N21: Rectorragies sous anticoagulants


Mme X, 56 ans, consulte pour rectorragies de moyenne abondance au 10e jour d'un traitement
anticoagulant par hparine de bas poids molculaire pour phlbite surale du membre infrieur droit.
A l'interrogatoire, on retrouve des troubles du transit anciens, avec alternance de diarrhe et constipation
depuis 10 ans, quelques pisodes de douleurs de la fosse iliaque gauche, spontanment rsolutifs.
Aucun antcdent personnel ou familial notable.
L'examen clinique est sans particularit en dehors d'une lgre sensibilit de la corde colique gauche.
De plus, le toucher rectal ramne quelques gouttes de sang noir.
Elle est apyrtique, pouls = 70/min, tension artrielle = 130/80 mmHg
Le mdecin traitant a fait pratiquer en ville l'examen suivant.
Un contrle des paramtres de coagulation donne : 320000 plaquettes/mm 3 , - TP= 82 %, TCK=64s
(tmoin=31 s)
La NFS est normale.
A l'arrive de la malade aux urgences, une fibroscopie ceso gastro duodnale est pratique et est normale.
1. Quelles sont les deux premires causes d'hmorragie digestive basse aprs 50 ans ? Quel a t le rle
du traitement anticoagulant dans la survenue de cette hmorragie ?
2. Vous avez disposition l'iconographie.
a) Quel est cet examen ?
b) Le diagnostic tiologique de cette hmorragie digestive basse est-il pos ? Pourquoi ?
3. Demandez vous d'autres examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?
4. L'hmorragie s'est spontanment tarie et ne se reproduit pas. Votre bilan est ngatif. II est dcid de
ne pas oprer. L'volution est favorable. Quel traitement de fond proposez-vous Mme X ?
5. Six mois plus tard, Mme X revient pour fivre (386), douleurs intenses de la fosse iliaque gauche,
fixes, avec dfense localise. Elle a vomi 2 fois. Une NFS pratique la demande du mdecin traitant
montre une hyperleucopolynuclose (PNN= 16500/mm 3 ). Quel est votre diagnostic ?
6. Quels examens demandez-vous alors en urgence ? Qu'en attendez-vous ?
7. Quelles sont les bases du traitement mdical de cette patiente ?
8. Quelles sont les volutions possibles de cette affection sous traitement mdical ?

83

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DOSSIER N21
1. Quelles sont les deux premires causes d'hmorragie digestive basse aprs 50 ans ? Quel a t le rle
du traitement anticoagulant dans la survenue de cette hmorragie ? (10)
Hmorragie diverticulaire . .................................................................................................................4
Angiodysplasie digestive...................................................................................................................4
Rle dclenchant, favorisant, facilitant, rvlateur ............................................................................2

2. Vous avez disposition l'iconographie. (10)


a) Quel est cet examen ?
b) Le diagnostic tiologique de cette hmorragie digestive basse est-il pos ? Pourquoi ?
Lavement baryt . . . . ..........................................................................................................................2
en double contraste .........................................................................................................................2
Non, des diverticules sigmodiens sont d'une grande banalit cet ge .............................................6

3. Demandez vous d'autres examens complmentaires d'imagerie ? Si oui, lesquels ?


Pourquoi ? (15)

Oui ...................................................................................................................................................3
Coloscopie totale ............................................................................................................................3
Si ngative : transit du grle.............................................................................................................3
Si ngatif : artriographie cceliomsentrique . . . . . . . . . ...........................................................................3
Recherchent et localisent prcisment une cause d'hmorragie digestive basse
(en particulier angiodysplasie, tumeurs) ..............................................................................................3

4. L'hmorragie s'est spontanment tarie et ne se reproduit pas. Votre bilan est ngatif. II est dcid de ne
pas oprer. L'volution est favorable.
Quel traitement de fond proposez-vous Mme X ? (15)

Alimentation riche en fibres (lgumes verts...)...................................................................................3


Supplmentation du rgime en fibres (son de bl) .............................................................................3
A posologie progressive...................................................................................................................3
Antispasmodique si douleurs, ex : phloroglucinol/Spasfon* . . . .............................................................3
Surveillance : transit, pisodes douloureux abdominaux, temprature, rectorragies/ mla?na............... 3

5. Six mois plus tard, Mme X revient pour fivre (386), douleurs intenses de la fosse iliaque
gauche, fixes, avec dfense localise. Elle a vomi 2 fois. Une NFS pratique la demande du
mdecin traitant montre une hyperleucopolynuclose (PNN= 16500/mm 3 ). Quel est votre
diagnostic ? (10)
Sigmodite diverticulaire....................................................................................................................5
suppure ou non ..............................................................................................................................5

6. Quels examens demandez-vous alors en urgence ? Qu'en attendez-vous ? (18)


Radiographies d'abdomen sans prparation ......................................................................................1
- Face, debout, couch, centr sur les coupoles...................................................................................1
- Pneumopritoine ..............................................................................................................................1
- Agglutination d'anses grles (foyer infectieux)..................................................................................1
- Signes de fistule (ex : arocystie) . ....................................................................................................1

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chographie abdominale...................................................................................................................1
- Paroi colique pseudotumorale ...........................................................................................................1
- Lumire digestive excentre rgulire................................................................................................1
- Douleur au passage de la sonde ........................................................................................................1
Scanner abdominal selon les donnes de l'chographie .....................................................................1
- Sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre indications) .......................................1
- Avec ingestion de produit opaque (gastrograffine ou baryte selon les donnes de l'ASP) .................1
- paississement de paroi colique........................................................................................................1
- Signes de fistule interne ...................................................................................................................1
- Abcs i ntrapritonal . . .....................................................................................................................1
- Pneumopritoine minime...................................................................................................................1
Bilan propratoire...........................................................................................................................1
- Hmocultures aro/anarobies rptes............................................................................................1

7. Quelles sont les bases du traitement mdical de cette patiente ? (10)


Hospitalisation en chirurgie digestive................................................................................................1
Voie veineuse priphrique................................................................................................................1
A jeun...............................................................................................................................................1
Repos au lit strict .............................................................................................................................1
Sonde nasogastrique en aspiration douce.........................................................................................1
Antalgiques parentraux et glace sur la fosse iliaque gauche ..............................................................1
Requilibration hydrolectrolytique intraveineuse...............................................................................1
Antibiothrapie parentrale double synergique adapte la flore colique,
ex : Augmentin"(amoxycilline + acide clavulanique) et Ciflox' ( Ciprofloxacine) . . ...................................1
Anticoagulation prventive dose i socoagulante . .............................................................................1
Surveillance : pouls, tension artrielle, temprature, conscience, diurse, palpation abdominale, transit,
toucher rectal, vomissements, NFS, ASP............................................................................................1

8. Quelles sont les volutions possibles de cette affection sous traitement mdical ? (12)
volution favorable : gurison sans squelles (50 %)........................................................................2
Fistule interne (vessie, ilon, vagin) ..................................................................................................2
Pritonite .........................................................................................................................................2
Abcdation.......................................................................................................................................2
Mtastases septiques ......................................................................................................................2
Stnose du sigmode ........................................................................................................................1
Rectorragies . . . . ................................................................................................................................1

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DOSSIER N20 : Diarrhe hydrique chronique chez un homme de 76 ans


M. X, 76 ans, consulte en raison de diarrhe hydrique non sanglante, apparue progressivement depuis
quelques mois.
ATC D
Diabte non insulino dpendant, trait par Glucophage" 1 cp/j
Hypercholestrolmie traite par rgime seul
Pre et frre dcds de cancer colique.
I nterrogatoire
mission frquente de glaires blanchtres
Pas de douleurs abdominales
Depuis quelques semaines, paresthsies des extrmits avec faiblesse musculaire.
Examen clinique
Tension artrielle = 150/80 mmHg, pouls : 80 mmHg, temprature = 37C
Le toucher rectal est normal.
La palpation abdominale est normale.
Abolition bilatrale des rflexes achillens.
Signe de Chvosteck bilatral.
Le reste de l'examen est normal.
ECG : Rythme sinusal, PR 0,24 secondes, ondes T plates de faon diffuse et concordante, sous
dcalage de ST en cupule, pseudo QT long.
Vous suspectez une lsion tumorale colorectale.
1. Le patient n'a jamais prsent d'hmorragie digestive basse. Quel examen prescrivez-vous en premier
pour tayer l'hypothse d'une tumeur colorectale ?
2. Interprtez l'iconographie fournie.
3. L'endoscope n'a pas pu franchir l'obstacle tumoral, situ 30 cm de l'orifice sphinctrien. Les biopsies
l sionnelles sont affirmes bnignes par l'anatomopathologiste. Quel examen demandez-vous alors ?
Dans quels buts ?
4. L'anesthsiste a remarqu une anomalie pour laquelle il refuse d'endormir le malade dans l'immdiat.
Quelle est cette anomalie ? Argumentez.
5. Pourquoi l'anesthsiste prfre-t-il repousser la date du traitement chirurgical ?

coloscopie

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DOSSIER N20
1. Le patient n'a jamais prsent d'hmorragie digestive basse. Quel examen prescrivez-vous en premier
pour tayer l'hypothse d'une tumeur colorectale ? (30)
Coloscopie .....................................................................................................................................1 0
totale .............................................................................................................................................1 0
Avec biopsies .................................................................................................................................10
Pour examen anatomopathologique...............................................................................................N C
Hmoccult* i nutile chez le patient haut risque ..............................................................................N C

2. Interprtez l'iconographie fournie. (20)


Formation tumorale endoluminale (polype) ....................................................................................... 8
Polylobe ........................................................................................................................................2
Volumineuse .....................................................................................................................................6
Aspect typique de tumeur villeuse......................................................................................................4

3. L'endoscope n'a pas pu franchir l'obstacle tumoral, si-ku 30 cm de l'orifice sphinctrien. Les biopsies
l sionnelles sont affirmes bnigne par l'anatomopathologiste. Quel examen demandez-vous alors ? Dans
quels buts ? (15)
Lavement baryt . . . . . . ........................................................................................................................3
- En double contraste.........................................................................................................................3
Extension en hauteur de la lsion......................................................................................................3
Autres lsions tumorales ...................................................................................................................3
- Dont la prsence peut modifier l'attitude thrapeutique .....................................................................3

4. L'anesthsiste a remarqu une anomalie pour laquelle il refuse d'endormir le malade dans l'immdiat.
Quelle est cette anomalie ? Argumentez. (15)
Hypokalimie ................:...................................................................................................................3
Diarrhe chronique ..........................................................................................................................3
Tumeur villeuse hyperscrtante ........................................................................................................3
*Troubles neuromusculaires (dont signe de Chvosteck) . . . ...................................................................3
Troubles ECG (mais pas le PR long) .................................................................................................3

5. Pourquoi l'anesthsiste prfre-t-il repousser la date du traitement chirurgical ? (20)


Hypokalimie ....................................................................................................................................4
*Troubles du rythme spontans..........................................................................................................4
+( *Troubles du rythme induits par les anesthsiques (majors) ...............................................................4
( Aggravation de l'hypokalimie par l'insulinothrapie...........................................................................4
Dsquilibre du cycle glycmique induit par l'hypokalimie ...............................................................N C
Majoration de l'ilus post opratoire (par parsie des muscles lisses) .................................................4

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DOSSIER N"19: Une suspicion d'ulcre duodnal


M. B., 25 ans, tudiant en mdecine, consulte pour suspicion d'ulcre duodnal. Ces deux derniers mois,
plusieurs crampes pigastriques l'ont rveill la nuit, une dizaine de minutes chaque fois. II existe par
ailleurs depuis des annes un reflux gastrocesophagien clinique (pyrosis, syndrome postural avec signe
du lacet), qui gne M. B. surtout en priode de stress (il prpare actuellement l'internat).
I I fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'ge de 16 ans, et ne boit pas d'alcool.
Aucun antcdent mdicochirurgical.
L'examen clinique est entirement normal.
1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet ge, allez vous prescrire une fibroscopie haute
avant le traitement ? Pourquoi ?
2. II est effectivement atteint d'un ulcre duodnal situ sur la face antrieure du bulbe. On objective par
ailleurs une infection Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous ?
3. L'ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal prsente un danger particulier. Lequel et pourquoi ?
4. Quelques mois aprs la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soire :hier matin, il
a ressenti brutalement une violente douleur pigastrique, en coup de poignard , qui l'a fortement
i nquit. II n'a pas mang depuis et est nauseux. L'examen clinique est inchang en dehors d'une
sensibilit de la rgion pigastrique la palpation. L'examen suivant est pratiqu. Quelle est votre
i nterprtation ?
5. Quelles sont les explications possibles de cet chec du traitement ?
6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la dcouverte d'une hyperparathyrodie ? Pourquoi ?

Question 4
Radio de thorax face debout

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N19
1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet ge, allez vous prescrire une fibroscopie haute avant
le traitement ? Pourquoi ? (25)
Oui ..................................................................................................................................................3
Fait le diagnostic positif, limine les diagnostics diffrentiels (dont noplasies grce aux biopsies
pratiques en cas de lsion atypique et non systmatiquement) ........................................................... 3
Ulcre unique ou multiples.................................................................................................................2
Ulcre gastrique ou duodnal ...........................................................................................................2
Localisation prcise et rapports de l'ulcre (face postrieure du bulbe ...)............................. ............... 2
Prcise le type d'ulcre : linaire, rond, salami... . . . . .............................................................................2
Prcise la taille de l'ulcre ............................................................. ....................................................2
Recherche des lsions associes : gastrite intersticielle, gastrite atrophique....................................... 3
Permet la recherche d'Hlicobacter Pylori (par CLO Test sur biopsies de muqueuse antrale) ..............3
Recherche des complications cesophagiennes du reflux gastrocesophagien . . . . . ..................................3
j Recherche une hernie hiatale .........................................................................................................N C

2. Il est effectivement atteint d'un ulcre duodnal situ sur la face antrieure du bulbe. On objective par
ailleurs une infection Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous pour cet ulcre ? (24)
Arrt du tabac (en thorie, on autorise moins de 10 cigarettes par jour) ...........................................2
Contre-indication aux AINS et l'aspirine (0 Q2 si oubli).............................................._...2
Traitement antiscrtoire ..................................................................................................................3
Ex : Anti H2.......................................................................................................................................2
- ranitidine/Raniplex* 300mg/j..............................................................................................................2
6 semaines per os ............................................................................................................................2
en une prise le soir au coucher..........................................................................................................1
Autres mdicaments accepts
- Antiscrtoires : Antigastriniques (ex : proglumide/Milide*), prostaglandines (ex
misoprostol/Cytotec*), inhibiteurs de la pompe protons (ex : omprazole/Mopral*) : compter 10
points galement si correctement prescrit.
- Topiques antiulcreux (ex : sucralfate/Ulcar*) : peuvent remplacer l'antiscrtoire : compter 10 points
si correctement prescrit.
Pansement gastrique, mdicaments antiacides ..................................................................................2
Ex : Phosphate d'alumine/ Phosphalugel* 3 sachets par jour 15 minutes aprs les repas ......................1
radication d'Helicobacter Pylori : antibiothrapie de 10 jours per os................................................ 2
associant par exemple Mtronidazole/Flagyl* amoxycilline/Clamoxyl* ou Clarithromycine/Zeclar* ....
NC
Surveillance......................................................................................................................................3
clinique (douleurs ulcreuses, mla?na, anmie) .....................................................,............2
Pas de fibroscopie de contrle systmatique (-5 pts si fibro de contrle sans motif particulier, ex
persistance des douleurs).

3. L'ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal prsente un danger particulier. Lequel etP
pourquoi ?(12)
Hmorragie digestive cataclysmique ..................................................................................................6
Par rosion de l'artre gastroduodnale . ...........................................................................................6

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4. Quelques mois aprs la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soire : hier
matin, il a ressenti brutalement une violente douleur pigastrique, en coup de poignard , qui l'a
fortement inquit. II n'a pas mang depuis et est nauseux. L'examen clinique est inchang en
dehors d'une sensibilit de la rgion pigastrique la palpation. L'examen suivant est pratiqu (cf.
icono).
Quelle est votre interprtation ? (17)
Pneumopritoine ..............................................................................................................................7
Croissant clair gazeux ......................................................................................................................3
-sous diaphragmatique droit ..............................................................................................................3
Ulcre perfor .................................................................................................................................4

5. Quelles sont les explications possibles de cet chec du traitement ? (11)


Suffisants eux seuls pour expliquer une rcidive
Prise de mdicaments gastrotoxiques : AINS, aspirine......................................................................3
Hyperscrtion gastrique acide .........................................................................................................1
Syndrome de Zollinger Ellison..........................................................................................................1
Jouant un rle surtout en association
Non-observance du traitement .........................................................................................................1
Persistance de l'intoxication tabagique..............................................................................................3
Rcidive simple dans le cadre d'une maladie ulcreuse idiopathique svre .........................................1
Persistance de l'infection Hlicobacter Pylori..................................................................................1

6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la dcouverte d'une hyperparathyridie ?


Pourquoi ? (11)
Syndrome de Zollinger- Ellison .........................................................................................................4
hyperscrtion gastrique acide ............................................................................................................1
Dans une NEM (noplasies endocriniennes multiples) ; de type 1 ......................................................2
* Associant ici un adnome parathyrodien...........................................................................................2
avec un gastrinome..........................................................................................................................2
Appel syndrome de Wermer quand familial (autosomique dominant) ............................................ ..N C

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DOSSIER N18 : Hpatalgies fbriles chez un Malien de 43 ans


M. F., Malien de 43 ans, en France depuis 2 semaines, est hospitalis pour hpatalgies fbriles apparues
sur 48 heures.
Examen : 1 m81, 62 kilos (moins 10 kilos en 2 mois)
Tension artrielle = 130/80 mmHg, pouls = 95/min, temprature = 38.3C
Foie irrgulier, perception sur la face antrieure d'un nodule dur, douloureux.
Le reste de l'examen clinique est normal, le transit abdominal est normal, il ne prend aucun mdicament.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Argumentez.
2. La dcouverte d'une srologie positive pour l'hpatite B (Ag HbS O, Ac antiHbS O, Ac antiHbC (D),
associe un taux d'alphafcetoprotine sanguine 800ng/ml (normale infrieure 20) vous fait
voquer un carcinome hpatocellulaire. Quel(s) examen(s) biologique(s) pourrait(ent) tayer cette
hypothse ? (Rsultats attendus)
3. Quelles sont les causes d'augmentation de l' alphafcetoprotinmie ?
4. Vous disposez de l'iconographie suivante : quelle est votre interprtation ?
5. Pensez vous qu'une ponction biopsie hpatique soit ncessaire ? A quel rsultat vous attendriez-vous
si elle tait pratique ?
6. Quels types de cancers primitifs du foie connaissez-vous ?

TDM abdominal avec injection de produit de


contraste et opacification digestive

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DOSSIER N18
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Argumentez. (19)
Carcinome hpatocellulaire (ou autre tumeur hpatique).....................................................................3
- Ethnie..............................................................................................................................................1
- AEG (altration de l'tat gnral) .....................................................................................................1
- Foie nodulaire douloureux .................................................................................................................1
Abcs amibien du foie .......................................................................................................................3
- Ethnie..............................................................................................................................................1
- Foie douloureux................................................................................................................................1
- Irrgulier ..........................................................................................................................................1
- Fbrile..............................................................................................................................................1
Abcs hpatique germe banal .........................................................................................................3
- Foie douloureux................................................................................................................................1
- Irrgulier ..........................................................................................................................................1
- Fbrile..............................................................................................................................................1
Cholcystite aigu.........................................................................................................................N C
Angiocholite..................................................................................................................................N C
Pancratite aigu...........................................................................................................................N C
Hpatites aigus d'autres causes ...................................................................................................N C

2. La dcouverte d'une srologie positive pour l'hpatite B (Ag HbS +, Ac HbS -, Ac HbC +), associe
un taux d'alphafcetoprotine sanguine 800ng/ml (Normale infrieure 20) vous fait voquer un
carcinome hpatocellulaire. Quel(s) examen(s) biologique(s) pourrait(ent) tayer cette hypothse ?
(Rsultats attendus) (33)
DCP ( dcarboxyprothrombine) : . . . . ..................................................................................................3
leve (sensibilit = 60 %) ................................................................................................................1
Facteur V .........................................................................................................................................3
lvation (parfois paradoxale)..........................................................................................................1
NFS.................................................................................................................................................3
polyglobulie paranoplasique (sensibilit = 6 %).................................................................................2
Glycmie...........................................................................................................................................3
abaisse (par la consommation des tumeurs volumineuses) ...............................................................2
Calcmie...........................................................................................................................................3
leve (sensibilit = 3 %) ..................................................................................................................2
Bilan hpatocellulaire (TP, protides, ASAT-ALAT, bilirubine PAL, yGT) : . . . . . ........................................2
- Avec des signes d'insuffisance hpatocellulaire ..................................................................................2
- de cytolyse .......................................................................................................................................2
- de cholestase (diversement combins) ..............................................................................................2
Syndrome inflammatoire (non spcifique) ........................................................................................1
VS leve.........................................................................................................................................1

3. Quelles sont les causes d'augmentation de l' alphafcetoprotinmie ? (15)


Grossesse normale...........................................................................................................................2
deux premiers trimestres surtout.....................................................................................................2
Grossesse pathologique : anomalies de fermeture du tube neural .......................................................2
Hpatites (aigus, chroniques actives) ..............................................................................................2
cirrhoses (post hpatectomie partielle galement).............................................................................2

74

Dossiers de gastro-entrologie

Tumeurs extra hpatiques .................................................................................................................1


voies biliaires....................................................................................................................................1
testicule (mais pas sminome)...........................................................................................................2
tratocarcinomes . . . . . ........................................................................................................................1

4. Vous disposez de l'iconographie suivante: quelle est votre interprtation ? (16)


Dysmorphie hpatique : atrophie du segment IV ...............................................................................1
Masse tissulaire i sodense..................................................................................................................5
dans le lobe gauche..........................................................................................................................1
avec une zone centrale hypodense . ..................................................................................................3
Prise de contraste ............................................................................................................................2
htrogne de cette masse...............................................................................................................2
Pas d'adnopathies ni d'envahissement vasculaire visibles.................................................................1
Aspect vocateur d'hpatocarcinome................................................................................................1

5. Pensez vous qu'une PBH (ponction biopsie hpatique) soit ncessaire ? A quel rsultat vous attendriez
vous si elle tait pratique ? (17)
Oui ..................................................................................................................................................7
Hpatocarcinome (ou carcinome hpatocellulaire)..............................................................................5
Cirrhose hpatique sur hpatite virale B chronique............................................................................5

6. Quels types de cancers primitifs du foie connaissez-vous ? (10)

Hpatocarcinome..............................................................................................................................5
Carcinome fibrolamellaire ..................................................................................................................1
Hpatoblastome . ..............................................................................................................................1
Angiosarcome . . . . ..............................................................................................................................1
Hmangio-endothliome pithliode . . ...............................................................................................1
Cholangiocarcinome i ntrahpatique . . . ...............................................................................................1

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N17 :Piton contre voiture

Monsieur Fabien D., 65 ans, n'a pas de chance : en traversant la route, il est heurt par une voiture
roulant 60 km/h. II est amen aux urgences chirurgicales par le SAMU.
1. Quelles questions posez-vous l'interne du SAMU ?
2. Faites votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
3. Le patient se plaint uniquement de douleurs l'paule gauche. Qu'en pensez-vous ?
4. La tension artrielle est stable (la systolique est 110 mmHg, l e pouls est 100/min). II existe une
dfense modre et douloureuse des deux hypochondres. Interprtez l'iconographie.
5. Quel sera votre traitement ce stade ?
6. Plusieurs heures plus tard, surviennent des douleurs abdominales gnralises avec une chute
tensionnelle importante. La palpation abdominale retrouve une contracture vidente, gnralise, qui
n'existait pas auparavant. La matit pr-hpatique a disparu et le toucher rectal est trs douloureux.
Commentez ce rsultat. Quelle sera votre attitude ? Que recherchez-vous ?

TDM abdominal avec injection

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N17
1. Quelles questions posez-vous l'interne du SAMU ? (15)
Type de traumatisme......................................................................................................................N C
- Heure exacte....................................................................................................................................1
-Points d'impact................................................................................................................................1
Concernant le bless
- Antcdents ....................................................................................................................................2
- Carte de groupe sanguin ..................................................................................................................1
- tat clinique sur les lieux de l'accident...............................................................................................2
- volution pendant le transport ........................................................................................................2
- Notion de perte de connaissance .....................................................................................................1
- Traumatisme cranio-rachidien ............................................................................................................2
- Heure du dernier repas .....................................................................................................................2
- Heure et aspect de la dernire miction et notion d'urtrorragie (si sondage envisag) .......................1

2. Faites votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)


Recherche de lsions polyviscrales...............................................................................................N C
Examen CONSIGNE........................................................................................................................2
Et RPT (toutes les 10 15 minutes) ..........................................................................................2
CRANE
- Conscience ......................................................................................................................................1
- Pupilles ............................................................................................................................................1
- Paires crniennes .............................................................................................................................1
RACHIS (syndrome lsionnel et sous-lsionnel - rflexes ostotendineux - etc.)................................ 2
Examen cardio-pulmonaire................................................................................................................1
Palpation de tous les os....................................................................................................................1
Palpation et auscultation de tous les pouls artriels ...........................................................................1
Examen ABDOMINAL ..................................................................................................................N C
PALPATION
-Douleur spontane et/ou provoque.................................................................................................1
- Dfense et/ou contracture................................................................................................................1
- Fosses lombaires..............................................................................................................................1
-Toucher rectal (zro si oubli).............................................................................................................1
PERCUSSION
- Mtorisme tympanique ................................................................................................................N C
- Disparition de la matit pr-hpatique en cas de rupture d'un organe creux .......................................1
- Matit des flancs en cas d'panchement abdominal...........................................................................1
Recherche de signes de collapsus (pouls/PA/diurse) ........................................................................1
Prise de la temprature .....................................................................................................................1

3. Le patient se plaint uniquement de douleurs l'paule gauche. Qu'en pensez-vous ? (15)


II peut s'agir de douleurs osto-articulaires locales .............................................................................3
- Par exemple fracture de l'omoplate, luxation, etc. .........................................................................N C
Mais il faut surtout penser des douleurs projetes...........................................................................3
- Dues une irritation diaphragmatique ...............................................................................................3
- Dont la cause serait un panchement pritonal................................................................................3
-Sanguin (hmopritoine) ou chimique (pritonite).............................................................................3

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4. La tension artrielle est stable (la systolique est 110 mmHg, l e pouls est 100/min). II existe une
dfense modre et douloureuse des deux hypochondres. Interprtez l'iconographie. (15)
Collection hypodense pri-hpatique.................................................................................................5
Collection hypodense pri-splnique .................................................................................................5
Conclusion : images compatibles dans ce contexte clinique avec des hmatomes sous-capsulaires
hpato-splniques ...............................................................................................................................5

5. Quel sera votre traitement ce stade ? (15)


Hospitaliser en milieu chirurgical ........................................................................................................1
Repos strict au lit .............................................................................................................................1
Dite ................................................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique................................................................................................................1
Scope . . . . . .........................................................................................................................................1
Hyperhydratation (rsorption d'hmatomes) ....................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................3
Surveillance (oubli=0)........................................................................................................................3
- Plurihoraire . . . . . .................................................................................................................................1
Si aggravation secondaire, traitement chirurgical ..............................................................................2

6. Plusieurs heures plus tard, surviennent des douleurs abdominales gnralises avec une chute
tensionnelle importante. La palpation abdominale retrouve une contracture vidente, gnralise, qui
n'existait pas auparavant. La matit pr-hpatique a disparu et le toucher rectal est trs douloureux.
Commentez ce rsultat. Quelle sera votre attitude ? Que recherchez-vous ? (20)
Possible fracture en deux temps hpatique et/ou splnique................................................................3
-Associe une pritonite par perforation d'un organe creux.............................................................3
- Expliquant la contracture .................................................................................................................2
- Et la disparition de la matit pr-hpatique (pneumo-pritoine)..........................................................2
Ranimation et traitement d'un ventuel choc hypovolmique ........................................................N C
LAPAROTOMIE MDIANE EN URGENCE .....................................................................................1
- Exploration complte de la cavit abdominale ...................................................................................1
- Recherche d'un panchement (sanguin, liquidien, etc.) . .....................................................................1
- Prlvements bactriologiques .........................................................................................................1
- Exploration organe par organe (foie, rate, grle, colon, pancras, etc.)
- En cas de fracture de rate, traitement conservateur chaque fois que possible ................................. 1
-Associ en cas de splnectomie au vaccin anti-pneumococcique et l' Oracilline (si oubli de ces deux
mesures en cas de splnectomie : zro la question) ...........................................................................1
-Suture des perforations d'organes creux ..........................................................................................1
-Colostomie en cas de lsions coliques...............................................................................................1
-Toilette pritonale...........................................................................................................................1
SURVEILLANCE postopratoire rapproche...................................................................................1

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DOSSIER N'16: Reflux gastrosophagien chez une asthmatique


Madame V. B., 40 ans obse, souffre d'un asthme svre depuis l'adolescence et qui est actuellement
cortico-dpendant. Elle prend 15 mg de prednisone chaque jour depuis six mois, en raison de l'chec de
toutes les autres thrapeutiques. L'enqute allergologique a retrouv des IgE spcifiques diriges contre
des acariens et des pollens de gramines.
Cette patiente vous est adresse par son pneumologue pour la prise en charge d'un reflux gastrooesophagien existant depuis 15 ans (rvl lors de la premire grossesse) et qui s'est lentement aggrav
au fil des ans, malgr les traitement mdicaux de cette pathologie. Madame V. B. ne supporte plus les
nombreux pisodes de pyrosis qui surviennent mme la nuit depuis quelques mois, la rveillant dans des
accs de toux trs dsagrables. Elle aurait prsent une pneumopathie infectieuse basale droite il y a
deux mois. Madame V. B., bonne vivante, abuse de repas gras et de desserts chocolats et boit
normment de caf. Elle a suivi de nombreux rgimes amincissants sans succs. Outre la prednisone,
elle consomme 4 6 bouffes quotidiennes de salbutamol, en plus du Serevent*et de la Thophylline
retard.
1. Commentez cette observation clinique. Que pensez-vous de l'intrication asthme/reflux gastrooesophagien ?
2. Quels examens paracliniques non-biologiques prconisez-vous ? Rsumez en 2-3 lignes maximum leur
i ntrt dans ce cas prcis.
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quels sont les principes de votre traitement ?
5. Grce votre traitement, la patiente a t considrablement soulage et vous la perdez de vue.
Quelques annes plus tard, elle revient vous consulter en raison d'une dysphagie d'installation
progressive, touchant les solides et qu'elle localise dans la rgion retro-xyphodienne. Elle a perdu 5 kg
ces derniers mois. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ? Comment le confirmerez-vous ?

TOGD
(oblique)

65

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DOSSIER N16
1. Commentez cette observation clinique. Que pensez-vous de l'intrication asthme/reflux gastrocesophagien ? (20)
Cette association est frquente.....................................................................................................N C
Ici il s'agit d'un asthme svre........................................................................................................N C
- Dont la thrapeutique lourde ((32 mimtique-thophylline) aggrave le RGO ........................................5
- Et dont la corticothrapie aggrave l'obsit donc le RGO.................................................................1
RGO trs invalidant ......................................................................................................................N C
- Qui aggrave un asthme allergique......................................................................................................5
- Pour le rendre cortico-dpendant.....................................................................................................3
-Avec des risques de pneumopathies de dglutition............................................................................3
Les rgles hygino-dittiques les plus simples sont mal observes .................................................... 3
Commentaires : Le RGO peut dclencher ou surtout aggraver un asthme prexistant, et ce, par deux
moyens
- des micro-reflux acides bronchiques qui dclenchent des spasmes ;
- une irritation du nerf X (vague) l ors de reflux qui irritent la muqueuse cesophagienne, le X va ensuite
provoquer une bronchoconstriction.

2. Quels examens paracliniques non-biologiques prconisez-vous ? Rsumez en 2-3 lignes maximum leur
i ntrt dans ce cas prcis. (20)
Radiographie thoracique : intrt : ................................................................................................N C
- Bilan de la maladie asthmatique .........................................................................................................1
- Recherche de foyers infectieux ou de squelles de la pneumopathie basale droite d'il y a deux mois .... 1
Transit CEso-Gastro-Duodnal : i ntrt : .......................................................................................N C
-Trs peu sensible pour dtecter un RGO...........................................................................................1
- Recherche d'une cesophagite peptique (ulcre, stnosante).............................................................1
- Voire un adnocarcinome du bas cesophage dvelopp sur endobrachyoesophage......................... N C
- Visualise une ventuelle hernie hiatale ............................................................................................N C
- Pour le bilan propratoire, juge de la possibilit ou non de rintgrer le cardia en position intraabdominale, en cas de hernie hiatale associe ......................................................................................2
Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale : i ntrt : ..............................................................................N C
- Recherche une cesophagite peptique ................................................................................................2
- Son sige, son tendue, sa gravit (grades)..................................................................................N C
- Permet de pratiquer des biopsies pour un examen anatomo-pathologique .........................................2
- Recherche une hernie hiatale ............................................................................................................1
- Recherche un EndoBrachysophage . . . . ..........................................................................................1
Phmtrie des 24 heures : intrt : .................................................................................................N C
- Faible pour faire le diagnostic positif dans ce cas prcis....................................................................1
- Puisque l'histoire clinique est typique.................................................................................................1
- II est par contre trs sensible pour faire le diag. positif pour les cas o la clinique est atypique ........ N C
- Faible intrt pour le diagnostic de gravit........................................................................................1
-Car l aussi cliniquement ceci est vident..........................................................................................1
- II pourrait ventuellement dtecter des reflux alcalins.....................................................................N C
- Mais on n'a pas d'arguments cliniques pour suspecter ce type rare de reflux ..................................N C
Manomtrie : intrt : ...................................................................................................................N C
- Dpiste les troubles moteurs associs...............................................................................................2
- Qui aggravent les consquences du RGO . . . . . . ...................................................................................1
-- En augmentant le temps de contact entre la muqueuse cesophagienne et le liquide acide .................... 1

Dossiers de gastro-entrologie

3. Interprtez l'iconographie. (20)


TOGD : hernie hiatale .....................................................................................................................1 0
-Par GLISSEMENT...........................................................................................................................4
- Cardia ascensionn en position intra-thoracique ...............................................................................4
- Disparition de l'angle de Hiss............................................................................................................2

4. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)


Hospitaliser...................................................................................................................................N C
Rgles hygino-dittiques................................................................................................................2
Arrt de l'alcool - du tabac - des aliments favorisants (graisses ; caf ; chocolat) - etc. ......................1
Traitement chirurgical du reflux .........................................................................................................2
- Par voie classique .........................................................................................................................N C
- Ou par voie ccelioscopique ............................................................................................................N C
-Car
- chec du traitement mdical..........................................................................................................N C
- Gravit du RGO chez cette patiente..............................................................................................N C
- Retentissement pulmonaire avec notamment un asthme cortico-dpendant ...................................N C
Cure de la hernie hiatale par glissement.............................................................................................2
- Rabaissement du cardia en situation intra-abdominale .......................................................................2
- Resserrement des piliers cesophagiens . . . . . . . ......................................................................................2
Cration d'un procd anti-reflux......................................................................................................1
-Type Nissen (fundo-plicature complte) ou Lortat-Jacob (fundo-plicature partielle) ......................... NC
- Rfection de l'angle de Hiss..............................................................................................................1
Traitement de l'asthme ......................................................................................................................1
-Diminution progressive de la corticothrapie gnrale sur plusieurs mois ........................................... 1
-Avec mesures associes la corticothrapie (oubli des mesures associes ou arrt brutal=0) .............1
Anticoagulation dose isocoagulante post-opratoire .......................................................................1
-Car risque accru de phlbites en cas de hernie hiatale (notion classique : en fait les hernies hiatales
responsables de RGO avec cesophagite peptique peuvent tre responsables d'anmie ferriprive et
donc d'hyperplaquettose) ................................................................................................................N C
A distance : rgime amaigrissant hypocalorique quilibr....................................................................1
Surveillance (oubli=0) : clinique, fibroscopique...................................................................................2

5. Grce votre traitement, la patiente a t considrablement soulage et vous la perdez de vue.


Quelques annes plus tard, elle revient vous consulter en raison d'une dysphagie d'installation
progressive, touchant les solides et qu'elle localise dans la rgion retro-xyphodienne. Elle a perdu 5
kg ces derniers mois. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ? Comment le confirmerez-vous ?
(20)
Cancer de l ' cesophage .....................................................................................................................8
- Localis au tiers infrieur ..................................................................................................................2
- Probablement un adnocarcinome ....................................................................................................5
- Dvelopp sur un endobrachycesophage ( RGO svre ayant volu depuis longtemps) ....................3
Confirmer par une FOGD avec BIOPSIES........................................................................................2

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DOSSIER N15 : Syndrome douloureux pigastrique aigu chez une


femme de 50 ans
Madame Marie K., 50 ans, obse et dyslipmique, est hospitalise en urgence en raison d'un syndrome
douloureux pigastrique aigu qui a dbut brutalement il y a deux heures. La douleur irradie dans le dos et
i nhibe la respiration. La malade boit deux verres de vin par jour depuis 30 ans. Elle est apyrtique, le
pouls est 130 et la pression artrielle 130/80 mmHg. Elle a vomi deux fois aujourd'hui. La temprature
est 37'C.
II n'existe pas de dfense, le toucher rectal et les orifices herniaires sont normaux.
Le bilan biologique demand en urgence, montre
- H b : 12 g/dl - Ionogramme normal
-GB : 1 6000/mm3 dont 85 % de PNN - Ure et cratininmie normales
- Plaquettes: 350 000/mm 3- Glycmie :5, 6 mM/I
- Phosphatases alcalines : 8 N- Calcmie : 2, 5 mM/I
-Transaminases ASAT et ALAT : 2N
-yGT : 5N- Cholestrol total : 3 g/I - Triglycrides : 2 g/I
-CPK dont fraction MB : normales - LDH : 2N
1. Interprtez l'iconographie.
2. Si la tomodensitomtrie abdominale avait t normale, cela aurait-il remis en cause votre diagnostic ?
Comment confirmer celui-ci ?
3. Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Justifiez.
4. L'chographie abdominale ne retrouve pas de calculs dans la voie biliaire principale (VBP). Les
diamtres de la VBP et des voies biliaires intra-hpatiques (VBIH) sont augments. II existe trois
calculs dans la vsicule, dont la paroi est infrieure 3 mm. Commentez ce rsultat.
5. Dtaillez le traitement mdical et ses objectifs.
6. Quel serait l'intrt d'une Cholangio-Pancratographie Rtrograde Endoscopique (CPRE) ?
7. Vingt et un jours plus tard, aprs une volution initialement favorable, la patiente ressent une douleur
de l'hypochondre gauche. L'amylasmie, normale il y a une semaine, est maintenant cinq fois suprieure
la normale. Vous ralisez une radiographie thoracique qui montre une lame de pleursie gauche.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Comment le confirmerez-vous ?

TDM 1 avec injection

TDM 2 avec injection

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N15
1. Interprtez l'iconographie. (10)
Hypertrophie pancratique diffuse ....................................................................................................2
- Masses htrognes ........................................................................................................................1
- Plages d'hypodensits ne prenant pas le contraste...........................................................................1
- Pri-pancratiques............................................................................................................................1
- Et tendues galement au-del de la loge pancratique...................................................................N C
- Vers la rgion splnique....................................................................................................................1
- Les gouttires parito-coliques, les loges rnales...............................................................................1
- paississement des fascias et des msos.......................................................................,..................1
Vsicule d'aspect normal sur ces coupes ........................................................................................N C
Conclusion : Pancratite aigu ..........................................................................................................2

2. Si la tomodensitomtrie abdominale avait t normale, cela aurait-il remis en cause votre diagnostic ?
(10)
NON ................................................................................................................................................7
- II existe des faux ngatifs .............................................................................................................N C
- Notamment en cas de forme cedmateuse . . ......................................................................................3

3. Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Justifiez. (15)


LITHIASE BILIAIRE .......................................................................................................................10
-Car
- Contexte : femme ge ....................................................................................................................1
- Facteurs de risque de lithiase biliaire : la dyslipidmie . ........................................................................1
- L'obsit ..........................................................................................................................................1
- Bilan hpatique perturb (cholestase) : quasi-constant en cas de pancratite biliaire ..........................2
- En cas de pancratite alcoolique seules les yGT sont leves .........................................................N C
- La dose quotidienne d'alcool ingr est trop faible pour dclencher une pancratite aigu ..............N C
- Absence d'autres causes : hypertriglycridmie ou hypercalcmie, mdicaments .............................N C

Commentaires : l orsqu'on vous demande de justifier un diagnostic, il faut toujours classer et


hirarchiser vos arguments afin d'tre lisible et de faciliter la tche du correcteur. Commencez donc par
l es arguments pidmiologiques, puis les facteurs de risques, les signes cliniques puis paracliniques
(d'abord la biologie, ensuite l'imagerie), et terminez enfin par les arguments ngatifs.

4. L'chographie abdominale ne retrouve pas de calculs dans la voie biliaire principale (VBP). Les diamtres
de la VBP et des voies biliaires intra-hpatiques (VBIH) sont augments. II existe trois calculs dans la
vsicule, dont la paroi est infrieure 3 mm.
Commentez ce rsultat. (10)
L'chographie abdominale est peu sensible pour les calculs de la VBP........................ ........................ 4
- Sensibilit<40 % ..........................................................................................................................N C
- Mais il existe des arguments indirects (augmentation du diamtre des voies biliaires) ......................... 4
De plus, 30 % des pancratites biliaires, sont dues des microlithiases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................2
Dont 50 % sont invisibles en chographie abdominale...................................................................N C
Absence de signes chographiques de cholcystite (paroi non i nflamme<3mm).... . . . . . . . . . . .............. N C

Commentaires : proposer une cho-endoscopie beaucoup plus sensible.

Dossiers de gastro-entrologie

5. Dtaillez le traitement mdical et ses objectifs. (30)

Hospitaliser en urgence en USI chirurgicale.......................................................................................1


Repos strict au lit .............................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique................................................................................................................1
Scope . . . . . .........................................................................................................................................1
Sonde urinaire..................................................................................................................................1
Traitement de l'ilus rflexe ...............................................................................................................1

Prvention des complications des vomissements : ........................................................................N C


- Sonde naso-gastrique ......................................................................................................................1
- en aspiration douce et progressive ...................................................................................................1
viter la stimulation de la scrtion pancratique exocrine.................................................................1
Et lutter contre la dnutrition ...........................................................................................................1
- Par une ALIMENTATION PARENTRALE TOTALE ..........................................................................1
Hypercalorique . . . . . . . . . .........................................................................................................................1
Hyperprotidique . . ..............................................................................................................................1
Insulinothrapie en cas d'hyperglycmie menaante ou terrain diabtique ...........................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................1
- En absence de contre-indication (si oubli : pas de points)..............................................................N C
- Xylocane IV .....................................................................................................................................1
-2 g/24 h.......................................................................................................................................NC
- En continu la seringue lectrique ....................................................................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique...................................................................................................1
Prvention du delirium tremens et arrt de l'alcool.............................................................................1
Anticoagulation . . . . . . ..........................................................................................................................1
- dose isocoagulante . . ......................................................................................................................1
-en absence de contre-indication (si oubli : pas de points) ..............................................................NC
- Enoxaparine = LOVENOX sous cutan.......................................................................................N C
Traitement des complications : ......................................................................................................N C
- Gluconate de Calcium en cas d'hypocalcmie menaante ...................................................................1
- Remplissage vasculaire en cas de collapsus : Plasmion . . . . .........................................................,......1
-Oxygnothrapie (parfois sous PEEP) en cas de SDRA...................................................................1
-Antibiothrapie en cas d'infection.....................................................................................................1
- Dopamine en cas d'insuffisance rnale (voire puration extrarnale parfois) ...................................... 1
SURVEILLANCE (oubli = zro la question)....................................................................................4
Clinique - biologique - imagerie (TDM - cho.) - tolrance et efficacit du traitement ................ ........ N C

6. Quel serait l'intrt d'une Cholangio-Pancratographie Rtrograde Endoscopique (CIDRE) ? (15)


Intrt DIAGNOSTIQUE : ...............................................................................................................3
- En endoscopie : ...........................................................................................................................N C
Papille force et hypertrophique ........................................................................................................1
voire calcul enclav............................................................................................................................1
- En cholangiographie rtrograde : .................................................................................................N C
montre les calculs de la VBP . . . . . . . . . ....................................................................................................3
recherche des micro-lithiases (microcristaux dans la bile) ..................................................................2
Intrt THRAPEUTIQUE : .............................................................................................................2
- Sphinctrotomie endoscopique ........................................................................................................1
- Extraction des calculs de la VBP . . ....................................................................................................1
- Drainage de la VBP (drain nasobiliaire) .............................................................................................1

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Dossiers de gastro-entrologie

7. Vingt et un jours plus tard, aprs une volution initialement favorable, la patiente ressent une douleur de
l' hypochondre gauche. L'amylasmie, normale il y a une semaine, est maintenant cinq fois suprieure la
normale. Vous ralisez une radiographie thoracique qui montre une lame de pleursie gauche. Quel
diagnostic suspectez-vous ? Comment le confirmerez-vous ? (10)
PSEUDOKYSTE PANCRATIQUE..................................................................................................5
- Car: ............................................................................................................................................N C
dlai typique...................................................................................................................................N C
clinique : recrudescence des douleurs..............................................................................................N C
biologie : hyperamylasmie secondaire ............................................................................................N C
i magerie : panchement pleural ractionnel gauche..........................................................................N C
Pour la confirmation
- chographie abdominale ..................................................................................................................2
I mage ronde anechogne avec renforcement postrieur des chos ................................................ N C
-Tomodensitomtrie abdominale.........................................................................................................3

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DOSSIER N0 14: Arrt des gaz chez une constipe de 63 ans


I nterne aux urgences, vous recevez madame M. A., ge de 63 ans. Cette patiente, obse, trs
asthnique depuis deux semaines, consulte en raison d'une constipation opinitre qui s'est aggrave
progressivement. Actuellement, elle dit ne plus mettre de gaz depuis la veille. Vous constatez un gros
abdomen distendu, immobile, sonore dans son ensemble et modrment douloureux. Les orifices
herniaires sont libres et le toucher rectal est normal.
Le reste de l'examen clinique retrouve un visage dpil, bouffi, une voix monocorde et rauque, une baisse
de la vigilance et des paresthsies des extrmits. Le pouls est 46, la pression artrielle 100/50
mmHg. La temprature est 365.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ?
2. Comment le confirmerez-vous ?
3. Interprtez le clich d'abdomen sans prparation.
4. Quel est le traitement symptomatique de cette affection abdominale ?
5. La patiente est laisse en observation. Le lendemain, elle est retrouve dans un tat de coma calme et
aractif. Sa temprature est de 35. Quel est votre diagnostic et quel en est le traitement ?

ASP face debout

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N14
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (20)
HYPOTHYRODIE .........................................................................................................................1 0
- Rvle par un ILUS FONCTIONNEL (ou syndrome d'Ogilvie).....................................................1 0

2. Comment le confirmerez-vous ? (19)


Dosage plasmatique de la TSHus (ultrasensible) ................................................................................4
- Qui sera leve en cas d'hypothyrodie priphrique ..........................................................................2
Dosage plasmatique de la FT3 et de la FT4 . . . . ....................................................................................4
- Qui seront abaisses ........................................................................................................................2
Abdomen sans prparation montrant un aspect d'ilus fonctionnel ...................................................4
Lavement colique aux hydrosolubles montrant une absence d'obstacle colique................... ................3
Voire coloscopie............................................................. . . . ................ . . . .........................................N C

3. Interprtez le clich d'abdomen sans prparation. (15)

Dilatation volumineuse de tout le cadre colique et du grle.................................................................5


Les parois intestinales sont trs fines ( causes inflamm. ou organiques d'ilus) ................................2
Absence de niveaux hydro-ariques . . . . . . . . . . . . ......................................................................................3
Conclusion : aspect compatible avec un ilus fonctionnel ..................................................................5
Nanmoins il faudra liminer une absence d'obstacle organique par lavement et transit aux hydrosolubles. N C

4. Quel est le traitement symptomatique de cette affection abdominale ? (21)


Hospitaliser...................................................................................................................................N C
Repos au lit ......................................................................................................................................2
Dite ................................................................................................................................................2
Sonde naso-gastrique en aspiration douce........................................................................................5
Rquilibration hydro-lectrolytique...................................................................................................5
Discuter l'exsufflation par coloscopie ou par sonde rectale ................................................................5
Discuter des stimulateurs de la motilit digestive : cisapride=PREPULSID`................................... .. N C
Surveillance......................................................................................................................................2

5. La patiente est laisse en observation. Le lendemain, elle est retrouve dans un tat de coma calme et
aractif. Sa temprature est de 35.
Quel est votre diagnostic et quel en est le traitement ? (25)
Coma myxoedmateux . . . . . . ...............................................................................................................6
Hospitaliser en USI . .........................................................................................................................1
Repos strict au lit .............................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique................................................................................................................1
Scope . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................................................1
Sonde naso-gastrique.......................................................................................................................1
Oxygnothrapie..............................................................................................................................1
Libert des voies ariennes : au besoin intubation et ventilation assiste ........................................... 1
Traitement de l'hypothermie : rchauffer progressivement (zro si oubli) ...........................................2
Rquilibration hydro-lectrolytique...................................................................................................2
Hmisuccinate d'hydrocortisone : 100 mg toutes les 4 heures par voie parentrale ............................ 2
LThyroxine : LT4 100 200 microgrammes/j la seringue lectrique .................................................2
Cardioprotecteurs : btabloquants sauf contre-indications................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2

Dossiers de gastro-entrologie
~jf

DOSSIER N'13: Abdomen douloureux aigu chez tin homme de 25 ans


Monsieur H. C, 25 ans, sans antcdents particuliers hormis une appendicectomie l'ge de 6 ans, arrive
aux urgences pour un syndrome douloureux abdominal aigu ayant dbut il y a 12 heures. Ces douleurs,
i ntenses, sans paroxysme, sont tendues tout l'abdomen. Le patient vomit beaucoup depuis quelques
heures : il apparat trs prouv. II n'met plus de gaz depuis 4 heures. Vous constatez un gros ventre
ballonn. Ce mtorisme central est immobile et silencieux l'auscultation.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Que recherchez-vous l'examen clinique abdominal ?
3. Vous demandez la ralisation en urgence d'un bilan biologique propratoire standard, d'une
radiographie thoracique et d'un ASP. Interprtez le clich d'Abdomen Sans Prparation.
4. Quels autres examens paracliniques demandez-vous ?
5. Quel sera votre traitement ?
6. Grce votre traitement, le patient est guri, mais 4 jours aprs l'intervention chirurgicale, son transit
n'a toujours pas repris. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
7. Malgr votre traitement symptomatique, son transit n'a toujours pas repris 2 jours plus tard. Quelle
sera votre attitude ?

ASP face couch

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N13
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
OCCLUSION INTESTINALE AIGU................................................................................................2
Du GRLE.......................................................................................................................................2
Mcanisme: par STRANGULATION .................................................................................................2
Par VOLVULUS...............................................................................................................................2
Sur BRIDE (cicatrice de Mac Burney) . . . . . ..........................................................................................2

2. Que recherchez-vous l'examen clinique abdominal ? (20)


Inspection
-CICATRICES de laparotomies..........................................................................................................2
Palpation
-ORIFICES HERNIAIRES (oubli = 0).................................................................................................4
-DFENSE, voire contracture (due une complication par perforation ou diagnostic diffrentiel)_.... 4
-TOUCHER RECTAL (oubli = 0)........................................................................................................4
- Recherche un fcalome, un panchement du Douglas, etc..............................................................N C
Percussion
- Recherche des signes de complications perforatives . . ...................................................................N C
- Disparition de la matit pr-hpatique (=pneumopritoine) ................................................................3
- Matit des flancs (=panchement liquidien intra-pritonal) ...............................................................3
Auscultation
- Silence auscultatoire = strangulation ..............................................................................................N C
- Bruits hydro-ariques = signes de lutte en cas d'occlusion par obstacle ..........................................N C

3. Vous demandez la ralisation en urgence d'un bilan biologique propratoire standard, d'une
radiographie thoracique et d'un ASP. Interprtez le clich d'Abdomen Sans Prparation. (10)

ASP de Face Couch ....................................................................................................................N C


DILATATION AERIQUE des anses GRLES jjunales et ilales .........................................................4
VALVULES CONNIVENTES PROMINENTES...............................................................................2
COLON NORMAL (non dilat).........................................................................................................2
Conclusion : OIA du' Grle typique ....................................................................................................2

4. Quels autres examens paracliniques demanderez-vous ? (10)


AUCUN.........................................................................................................................................10
- Si examens endoscopiques = 0 ...........................................................................................................

5. Quel sera votre traitement ? (30)


HOSPITALISER en chirurgie digestive..............................................................................................1
RANIMATION intensive sans retarder le traitement chirurgical (extrme urgence) ........................... 1
REPOS strict au lit...........................................................................................................................1
- Voie veineuse priphrique ...............................................................................................................1
- Scope . . . . . .........................................................................................................................................1
SONDE NASO-GASTRIQUE (oubli = 0 car le sujet vomit) ................................................................1
-Sonde urinaire..................................................................................................................................1

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DITE..............................................................................................................................................1
- Glace sur le ventre... ( vise antalgique en attendant l'opration) .................................................N C
ASPIRATION GASTRIQUE douce ....................................................................................................2
- Rquilibration hydro-lectrolytique ..................................................................................................1
- (Niveaux visibles sur un ASP = au moins 3 litres squestrs) ........................................................N C
- Polyantibiothrapie vise anti-BGN et anarobies . . . . . . . . . .................................................................1
Traitement CHIRURGICAL en urgence... (non mention de l'urgence = ZRO) ................................... 1
-LAPAROTOMIE mdiane..................................................................................................................2
- EXPLORATION soigneuse de toute la cavit abdominale ..................................................................2
- Prlvements bactriologiques des panchements s'ils existent ........................................................1
- Recherche de la cause en droulant le grle jusqu' ...........................................................................1
- La jonction grle plat/grle dilat ...................................................................................................N C
- Apprcier la vitalit du grle et rsquer d'ventuels segments ncross ...........................................1
-VIDANGE RTROGRADE et PRUDENTE du grle..........................................................................1
- Traitement de la cause
- Section de la bride ...........................................................................................................................2
- Dtorsion de l'anse volvule.............................................................................................................3
- PROPHYLAXIE des RCIDIVES .................................................................................................N C
-Toilette pritonale ...........................................................................................................................1
- Rangement soigneux des anses grles..............................................................................................1
- Fermeture plan par plan ................................................................................................................N C
-Avec ou sans drainage..................................................................................................................N C
SURVEILLANCE (OUBLI = 0).........................................................................................................2

6. Grce votre traitement, le patient est guri, mais 4 jours aprs l'intervention chirurgicale, son transit n'a
toujours pas repris. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (15)
ILUS PARALYTIQUE postopratoire prolong ..............................................................................2
- Ilus paralytique li une HYPOKALIMIE ......................................................................................2
- Cette hypokalimie peut tre lie un hyperaldostronisme secondaire d au 3e secteur .................N C
ILUS INFLAMMATOIRE par agglutination d'anses au contact d'une collection infecte ................... 2
-Traduisant une FISTULE DIGESTIVE ou un corps tranger..............................................................4
ILUS MCANIQUE.......................................................................................................................2
- Li un DFAUT DE PERITONISATION..........................................................................................1
-Ou une rcidive prcoce d'OIA sur BRIDE......................................................................................2

7. Malgr votre traitement symptomatique, son transit n'a toujours pas repris 2 jours plus tard. Quelle sera
votre attitude ? (5)
ASP et transit du grle aux hydrosolubles ....................................................................................N C
RINTERVENTION CHIRURGICALE ..............................................................................................5
-Toute autre rponse = 0 ...............................................................................................................N C

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w o4
Or w

DOSSIER N0 12: Arrt des gaz et douleurs abdominales aigus chez une
colopathe de 85 ans.
Madame Ccile A., une patiente de 85 ans, est hospitalise en raison d'un tableau douloureux abdominal
aigu. Ses antcdents sont marqus par une colopathie fonctionnelle chronique, qui s'est rcemment
aggrave. L'interrogatoire retrouve une perte pondrale de 6 kg au cours de ces derniers mois.
Lors de l'admission la veille, la patiente prsentait des douleurs abdominales diffuses et un volumineux
mtorisme en cadre, anim de mouvements pristaltiques. La patiente n'a pas vomi, mais prsente un
arrt total des gaz depuis 24 heures. Les orifices herniaires sont libres et le toucher rectal est normal.
1. Quelle est votre hypothse diagnostique principale ? Quelle en est l'tiologie la plus probable ?
2. Le bilan paraclinique a dbut par la ralisation d'un clich d'abdomen sans prparation. Interprtez-le.
3. Quel(s) autre(s) examen(s) paraclinique(s) d'imagerie pourriez-vous demander ? Pourquoi ?
4. Interprtez le lavement colique.
5. Malheureusement pendant la ralisation des examens complmentaires, l'tat de la patiente s'est
nettement aggrav : elle est revenue dans le service fbrile, avec un facis terreux et obnubile. Son
ventre est trs douloureux et trs ballonn. Interprtez le nouvel ASP. Quel est votre diagnostic ?
6. Quels sont les grands principes de votre traitement ?

Question 2
ASP Face
debout

Question 4
Lavement
colique en
simple
contraste
(oblique)

Question 5
ASP face couch

51

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DOSSIER N12
1. Quelle est votre hypothse diagnostique principale ? Quelle en est l'tiologie la plus probable ? (20)
Occlusion intestinale aigu ................................................................................................................5
Colique.............................................................................................................................................5
Probablement secondaire un cancer colique..................................................................................1 0
Par argument de frquence ...........................................................................................................N C
Et en raison de la clinique (AEG, aggravation progressive de la colopathie fonctionnelle, syndrome de
l utte, etc.) . . .....................................................................................................................................N C

Commentaires : Ne pas justifier lorsque cela n'est pas demand dans l'nonc. Cela va surcharger
i nutilement la case de rponse et nerver le correcteur.

2. Le bilan paraclinique a dbut par la ralisation d'un clich d'abdomen sans prparation. Interprtez-le.
(15)
ASP Face debout ..........................................................................................................................N C
Niveau hydro-arique . .......................................................................................................................3
-Unique.............................................................................................................................................3
- De type colique ................................................................................................................................3
-Car plus haut que large.....................................................................................................................3
Arogrlie diffuse sans niveau hydro-arique : non-spcifique.........................................................N C
Conclusion : Image compatible avec le diagnostic d'occlusion colique aigu .............. .......................... 3

3. Quel(s) autre(s) examen(s) paraclinique(s) d'imagerie pourriez-vous demander ? Pourquoi ? (15)


LAVEMENT COLIQUE AUX HYDROSOLUBLES............................................................................5
- Recherchant un obstacle colique.......................................................................................................5
- Son sige.........................................................................................................................................2
- Sa nature (stnose diverticulaire, cancer, volvulus, etc. ....................................................................2
- Cet examen est raliser en urgence (zro la question si non mention de l'urgence)............... ........ 1

4. Interprtez le lavement colique. (15)

Non progression du produit de contraste.........................................................................................3


Avec un arrt net .............................................................................................................................3
Au niveau du colon transverse ..........................................................................................................3
Amorce de virole noplasique............................................................................................................3
Conclusion : Image compatible avec le diagnostic d'occlusion colique par obstacle tumoral complet .... 3

5. Malheureusement pendant la ralisation des examens complmentaires, l'tat de la patiente s'est


nettement aggrav: elle est revenue dans le service fbrile, avec un facis terreux et obnubile. Son
ventre est trs douloureux et trs ballonn.
I nterprtez le nouvel ASP. Quel est votre diagnostic ? (15)
Visualisation parfaite des parois coliques ...........................................................................................5
Signant la prsence d'air de part et d'autre de celles-ci ......................................................................5
*Traduisant un norme pneumopritoine .............................................................................................5

Conclusion : dans ce contexte, probable perforation diastatique du colon (le plus souvent caecale) en
amont de la tumeur.

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6. Quels sont les grands principes de votre traitement ? (20)

Ranimation brve et intensive .........................................................................................................1


Rquilibration hydro-lectrolytique...................................................................................................1
Aspiration naso-gastrique.................................................................................................................1
Polyantibiothrapie active sur les BGN et les anarobies...................................................................1

LAPAROTOMIE MEDIANE..............................................................................................................2
- Exploration de la cavit abdominale..................................................................................................2
- Prlvements vise bactriologique et anatomo-pathologique.........................................................1
-Aspiration des liquides digestifs........................................................................................................1
-Colectomie totale (totale si perforation diastatique du caecum)...................................................... 7
- Drainages et toilette pritonale .......................................................................................................1
SURVEILLANCE postopratoire intensive et ranimation adapte ................................................... 2

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DOSSIER N11 : Un caustique aval par erreur


Monsieur C. D., 40 ans, sans antcdent pathologique connu, a trs soif et boit par mgarde 150 cc d'un
li quide caustique concentr qui tait renferm dans une bouteille d'eau minrale. Sa femme, affole,
l' amne immdiatement aux urgences.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Quels examens complmentaires allez-vous pratiquer ?
3. Le patient est trs dyspnique. Quelles peuvent tre les tiologies de ses troubles respiratoires ?
4. Le patient a absorb de l'eau de Javel concentre. Quelles sont les complications de cette pathologie ?
5. En admettant qu'il n'y ait pas d'indication chirurgicale en urgence, quels seront vos principes
thrapeutiques ?
6. Aprs quelques heures, le patient se plaint d'une douleur thoracique brutale, rtrosternale haute. Vous
pratiquez immdiatement une radiographie thoracique. Interprtez-la. Quelle conduite allez-vous
adopter ?
7. En admettant que le patient ait ingr un produit antirouille base de Rubigine, quelle complication
mtabolique principale devez-vous craindre ? Comment la prviendrez-vous ?

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DOSSIER N11
1. Dtaillez votre examen clinique. (20)
Examen clinique CONSIGNE
- Rpt ............................................................................................................................................1
I nterrogatoire
- heure prcise de l'ingestion ..............................................................................................................1
- type de caustique .............................................................................................................................1
- quantit (apporter la bouteille).........................................................................................................NC
Signes fonctionnels
- douleurs (abdominales et/ou thoraciques)..........................................................................................1
- dysphagie ........................................................................................................................................1
- dyspne . .........................................................................................................................................1
- troubles de la conscience..................................................................................................................1
Signes physiques
INSPECTION
- Examen endobuccal.........................................................................................................................1
- Laryngoscopie indirecte ...................................................................................................................1
- Signes de collapsus : marbrures, diurse horaire, hypotension artrielle, pouls .................................... 1
PALPATION
- Abdominale : recherche une dfense ou une contracture ..................................................................1
- Toucher rectal ..................................................................................................................................1
- Abolition des vibrations vocales en cas d'panchement pleural ...........................................................1
- Recherche d'emphysme sous-cutan cervical..................................................................................1
PERCUSSION
- Matit des flancs en cas d'panchement intra-pritonal .....................................................................1
- Abolition de la matit pr-hpatique en cas de pneumopritoine .........................................................1
- panchement thoracique : Matit ou tympanisme hmi-thoracique...................................................NC
AUSCULTATION
- Cardiopulmonaire + pouls/TA . . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................4

2. Quels examens complmentaires allez-vous pratiquer ? (15)


Examens complmentaires raliser en urgence (sinon 0) ................................................................NC
BIOLOGIE
- Groupe ABO Rh RAI .........................................................................................................................1
- NFS pqt...........................................................................................................................................1
- Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogne . . . . . . .................................................................................1
- Gaz du sang artriel ..........................................................................................................................1
- Bilan de CIVD en cas d'ingestion massive........................................................................................NC
- Dosage des toxiques : plasmatiques et urinaires ................................................................................1
- Ionogrammes, glycmie, ure et cratinine, protinmie.....................................................................2
- Calcmie et phosphormie . . . ............................................................................................................1
- Bilan hpatique et amylasmie . . . . . . ....................................................................................................1
IMAGERIE
- Radiographie thoracique...................................................................................................................2
- lectrocardiogramme........................................................................................................................1
- Abdomen sans prparation ...............................................................................................................1
- Fibroscopie cesogastroduodnale immdiatement aprs dchoquage ................................................2
- Elle fait le bilan lsionnel immdiat (si ralise sans mention de dchoquage = zro) ..........................NC
Consultation d'anesthsie...............................................................................................................NC

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3. Le patient est trs dyspnique. Quelles peuvent tre les tiologies de ses troubles
respiratoires? (10)

Acidose mtabolique par ingestion d'acide fort....................................................................................2


Pneumopathie d'inhalation ................................................................................................................2
Lsion laryngo-trachale ( dme, spasme, ulcration)...................................................._...............2
Fistule peso-bronchique.....................................................................................................................2
SDRA (syndrome de dtresse respiratoire aigu) ....................................................,.........................2

4. Le patient a absorb de l'eau de Javel concentre. Quelles sont les complications


de cette pathologie ? (15)
Complications immdiates
- Pneumopathie d'inhalation ...............................................................................................................1
- CIVD................................................................................................................................................1
- Perforations immdiates (trs rares avec les bases).............................................................................1
- Asphyxie par lsions laryngo-trachales.............................................................................................1
- Nauses/Vomissements/Agitation ....................................................................................................1
- Troubles mtaboliques (diffrents selon les types de produits).........................................................NC
Complications secondaires (les deux premires semaines)
- Plus frquentes avec les bases ......................................................................................................NC
Perforations gastroduodnales avec pritonites....................................................._,...............1
Perforations entro-coliques..............................................................................................................1
Perforations cesophagiennes avec mdiastinite...................................................................................2
Hmorragies par ulcrations de gros vaisseaux...................................................._...............................1
Surinfections.....................................................................................................................................1
Complications tardives
- Stnoses caustiques : partir de de la deuxime semaine . . . . ............................................................2
- Cancrisation : plus tardivement........................................................................................................2

5. En admettant qu'il n'y ait pas d'indication chirurgicale en urgence, quels seront vos principes
thrapeutiques ? (15)
Hospitaliser en USI chirurgicale...........................................................................................................1
Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Sonde urinaire ..................................................................................................................................1
Intuber et ventilation assiste en cas de troubles respiratoires ou de conscience ..................................2
Dite totale .......................................................................................................................................1
Alimentation parentrale totale pendant trois semaines (ingestion massive)..... .....................................1
ATBthrapie non-systmatique, uniquement en cas d'infection prouve .............................................. 1
Rquilibration hydro-lectrolytique ...................................................................................................1
Anticoagulation dose i socoagulante.................................................................................................1
Nursing intensif .................................................................................................................................1
Surveillance pluri-horaire (zro si oubli) clinique essentiellement ..........................................................1
Deuxime fibroscopie cesogastroduodnale dans 21 jours (date de cicatrisation)_ ................................1
Si complication perforative ou hmorragique : traitement chirurgical......................................................1

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6. Aprs quelques heures, le patient se plaint d'une douleur thoracique brutale, rtrosternale
haute. Vous pratiquez immdiatement une radiographie thoracique. Interprtez-la.
Quelle conduite allez-vous adopter ? (20)
PNEUMOMEDIASTIN . . ....................................................................................................................10
- Par perforation cesophagienne, avec risque de mdiastinite................................................................3
Traitement : polyantibiothrapie - ranimation intensive ....................................................................NC
Chirurgie en extrme urgence............................................................................................................2
- Thoracotomie : temps explorateur.....................................................................................................1
- Prlvements bactriologiques des panchements ...........................................................................1
- CEsophagectomie si perforation cesophagienne . ................................................................................1
- Rtablissement de la continuit distance aprs cicatrisation des lsions caustiques ...........................1
- Drainage ..........................................................................................................................................1
Surveillance (zro si oubli) ...............................................................................................................NC

7. En admettant que le patient ait ingr un produit antirouille base de Rubigine, quelle
complication mtabolique principale devez-vous craindre ? Comment la prviendrez-vous ? (5)
HYPOCALCMIE..............................................................................................................................3
- Car il s'agit d'un chlateur du calcium. Importants risques cardiaques .................................................NC
-Prvention : Surveillance scope, calcmie et Gluconate de calcium la seringue lectrique ...................2

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E

DOSSIER N0 10: Rectorragies chez une femme de 25 ans


Mademoiselle Aude F., 25 ans, est hospitalise en urgence pour hmorragie digestive basse, de survenue
brutale et isole. Son seul antcdent connu est un pisode de rectorragie modre avec mlna, survenu
i l y a deux ans et non explor. Elle ne consomme pas d'AINS, ni d'anticoagulants et elle n'est pas alcoolique.
A l'examen clinique, vous constatez un pouls 130 bpm, une TA 80/50 mmHg, une frquence respiratoire
30/min., une temprature 37C. Le doigtier ramne du sang noir.
1. Quels examens paracliniques allez-vous demander ? Dans quel dlai ? (Essayez de classer ces examens
par ordre de priorit)
2. Quelles sont les hypothses diagnostiques devant une rectorragie ?
3. Devant cette rectorragie, comment pouvez-vous savoir trs rapidement si elle est d'origine haute (en
amont de l'angle de Treitz) ou basse ?
4. Aprs la ranimation adapte, la patiente va beaucoup mieux. Vous la faites hospitaliser en chirurgie
digestive. La fibroscopie ceso-gastro-duodnale et la coloscopie totale sont normales. Interprtez
l'i conographie. Quel est votre diagnostic ?
5. Comment pouvez-vous confirmer trs rapidement ce diagnostic ?
6. Quel sera votre traitement ?
7. Si cette patiente avait 60 ans et que son lavement baryt tait normal, quel aurait t votre principal
diagnostic ?

Transit du grle

Scintigraphie au Techntium 99

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DOSSIER N10
1. Quels examens paracliniques allez-vous demander ? Dans quel dlai ? (Essayez de classer ces
examens par ordre de priorit) (20)
GROUPE RHSUS RAI (oubli = ZRO) en urgence ............................................................................3
- Bilan propratoire standard : NFSpq-TP-TCA-VS-glycmie-iono-crat-protides...............................NC
- lectrocardiogramme........................................................................................................................1
- Radiographie pulmonaire ...............................................................................................................NC
- Abdomen sans prparation ...............................................................................................................2
- Fibroscopie peso-gastro-duodnale aprs dchoquage sinon zro la question ..................................2
- Cherche liminer une cause haute de rectorragie..........................................................................NC
- Rectosigmodoscopie en urgence ....................................................................................................3
- Aprs dchoquage (sinon zro la question), dans un dlai court .......................................................2
- Elle permet de retrouver 75 % des causes de rectorragie.................................................................NC
- Coloscopie totale .............................................................................................................................2
- A distance.....................................................................................................................................NC
- Aprs dchoquage........................................................................................................................NC
- Aprs prparation colique, sinon - 2 points ......................................................................................NC
- Lavement colique en double contraste, distance pour le bilan tiologique .........................................2
- Artriographie ccelio-msentrique slective .....................................................................................2
- Elle permet de retrouver 75 % des causes surtout en priode hmorragique ....................................NC
- Scintigraphie au techntium 99m ......................................................................................................1

2. Quelles sont les hypothses diagnostiques devant une rectorragie ? (20)


LSIONS ANALES
- Hmorrodes, fissures, anites, MST, cancers, .................................................................................NC
LSIONS COLO-RECTALES
- Colites inflammatoires (Crohn et RCH)................................................................................................1
- Ulcrations thermomtriques (10 % des rectorragies en France) .........................................................2
- Colites ischmiques, colites pseudo-membraneuses, polypes, angiodysplasies . . .............................NC
- Cancers (plutt hmorragies occultes ou minimes) .............................................................................1
- Diverticules (diagnostic d'limination).................................................................................................1
LSIONS DU GRLE
- Diverticule de Meckel........................................................................................................................5
- Tumeurs du grle
(liomyosarcomes surtout, se rvlant parfois par des pisodes hmorragiques aigus) ............................2
- Invaginations intestinales (surtout chez les enfants)............................................................................1
- Diarrhes infectieuses ( Escherichia coli entro-hmorragique) .........................................................2
- Ulcre du grle (par des comprims de KCI, Crohn, etc.) ..................................................................NC
LSIONS GASTRO-DUODENALES
- Ulcres ............................................................................................................................................5
- Anvrisme de l'aorte, fistulis dans le 3e duodnum ........................................................................NC
Commentaires : devant une rectorragie, liminez d'abord les causes hautes (en amont de l'angle de
Treitz), car donnant lieu une rectorragie et non un simple mlna, elles sont trs abondantes.

3. Devant cette rectorragie, comment pouvez-vous savoir trs rapidement si elle est d'origine haute
(en amont de l'angle de Treitz) ou basse ? (10)
Mise en place d'une sonde naso-gastrique .........................................................................................2
Lavage gastrique ..............................................................................................................................2
- S'il y a prsence de sang l'aspiration, cela a la mme valeur qu'une hmatmse................................ 6
- Cependant il existe des faux ngatifs, donc cette manceuvre, simple raliser,
n'a de valeur que lorsqu'elle est positive.............................................................................................NC

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Dossiers de gastro-entrologie

4. Aprs la ranimation adapte, la patiente va beaucoup mieux. Vous la faites hospitaliser en


chirurgie digestive. La fibroscopie ceso-gastro-duodnale et la coloscopie totale sont normales.
I nterprtez l'iconographie. Quel est votre diagnostic ? (20)
SCINTIGRAPHIE au techntium 99m
- Hyperfixation du traceur....................................................................................................................3
- Dans la rgion ilale (en situation supra-vsicale) ................................................................................3
- Concomitante de la fixation gastrique.................................................................................................3
- Atteste de la prsence de tissu gastrique en situation ectopique . .....................................................NC
LAVEMENT BARYTE avec opacification de la dernire anse ilale
- Image diverticulaire . ..........................................................................................................................2
- Volumineuse ...................................................................................................................................2
- Appendue l'ilon ...........................................................................................................................2
- En amont de la valvule il o-caecale . ...................................................................................................2
- Conclusion : Probable diverticule de Meckel . ......................................................................._...........3

5. Comment pouvez-vous confirmer trs rapidement ce diagnostic ? (5)


Coelioscopie vise diagnostique ......................................................................................................5
Permet d'explorer trs rapidement la totalit de la cavit pritonale...................................................NC
En cas de dcouverte d'un diverticule de Meckel : convertir en voie classique .................................... NC

6. Quel sera votre traitement ? (20)

Laparotomie selon la voie de Mac Burney............................................................................................2


Exploration .......................................................................................................................................3
Rsection du diverticule de Meckel . . . . . ...............................................................................................5
Appendicectomie dans le mme temps opratoire........................................................................NC
Examen anatomo-pathologique (zro si oubli) . .................................................................._...........,...5
Retrouve du tissu gastrique en situation ectopique.......................................................................,. NC
Surveillance (zro si oubli)..................................................................................................................5

7. Si cette patiente avait 60 ans et que son lavement baryt tait normal, quel aurait t votre
principal diagnostic ? (5)
Angiodysplasies...............................................................................................................................5
Cause frquente chez le sujet g, de diagnostic angiographique . ..................................................NC

Dossiers de gastro-entrologie
f

DOSSIER N'9: Syndrome douloureux pigastrique chronique et maladie


de Biermer
Monsieur Pierre Q., 65 ans, aux antcdents de maladie de Biermer depuis huit ans, traite pisodiquement
par des injections intramusculaires de vitamine B12 (2 3 fois par an), consulte en raison d'un syndrome
douloureux pigastrique qui volue depuis deux mois. Ces douleurs se sont aggraves progressivement ;
actuellement elles durent quelques heures, sont continues, sans paroxysmes et non influences par les
repas ou les anti-acides. Le patient a maigri de 3 kg et est fatigu.
Son mdecin traitant l'ayant trouv ple, lui a prescrit une Numration Formule Sanguine, dont voici les
rsultats
NFS : VGM :90 microns 3 ; Hb :9,5 g/dl ; GR : 3 M/mm 3 GB :8000 M/mm3 plaquettes : 160000 m/mm3
Frottis globulaire : aspect de double population rythrocytaire (micro- et macrocytose coexistantes).
VS : 25 mm la 1e heure ; ferritinmie effondre.
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit ? Pourquoi ?
2. Compltez l'examen clinique de ce patient.
3. Compltez les examens paracliniques d'imagerie si l'examen clinique est normal par ailleurs.
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quelle sera votre attitude thrapeutique, en sachant qu'il existe une mtastase hpatique ?

TOGD

39

Dossiers de gastro-entrologie
DOSSIER N9
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit ? Pourquoi ? (20)
Cancer gastrique .............................................................................................................................10
- Car
- Terrain : ge ; sexe............................................................................................................................2
Facteurs de risques : gastrite de Biermer (risque multipli par 20) .........................................................2
- Non surveille par des fibroscopies gastriques annuelles....................................................................2
Clinique vocatrice : syndrome douloureux pigastrique ATYPIQUE .................................................... 2
- Trs diffrent de la douleur d'ulcre gastrique .................................................................................NC
Complication : anmie ferriprive par saignement occulte ......................................................................2

2. Compltez l'examen clinique de ce patient. (16)


Recherche de SIGNES FONCTIONNELS
- Altration de l'tat gnral (anorexie, amaigrissement, asthnie).......................................................NC
- Douleurs....................................................................................................................................... NC
- Nauses et/ou Vomissements (syndrome de stnose pylorique) ........................................................1
- Signes d'hmorragie digestive (hmatmse - mlna) ......................................................................1
- SIGNES PHYSIQUES
BILAN D'EXTENSION
- Palpation abdominale..................................................................................................................... NC
- Recherche une masse pigastrique fixe ou non ...............................................................................2
- Hpatomgalie.................................................................................................................................1
- Ascite (matit des flancs)...................................................................................................................1
- Carcinose pritonale (TR et Toucher ombilical) .................................................................................2
- Aires ganglionnaires dont le ganglion de Troisier................................................................................2
- Examen pulmonaire..........................................................................................................................2
- Recherche de localisations secondaires osseuses ..........................................................................NC
- Examen neurologique (localisations secondaires crbrales) ...........................................................NC
BILAN Propratoire
- Poids...............................................................................................................................................1
- tat nutritionnel................................................................................................................................1
- tat cardio-vasculaire ........................................................................................................................1
- Syndrome anmique : Tolrance notamment..................................................................................NC
- Antcdents (cardiaques stt) rendant une chirurgie risque.............................................................NC
- Recherche de phlbites et de syndrome paranoplasique neurologique ............................................. 1

3. Compltez les examens paracliniques d'imagerie si l'examen clinique est normal par ailleurs. (24)
Leur but est de participer au bilan d'extension donc d'oprabilit.......................................................NC
Extension LOCO-REGIONALE . .........................................................................................................2
- Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale avec biopsies.............................................................................2
- Transit CEso-Gastro-Duodnal . . . . .......................................................................................................2
- Echoendoscopie gastrique...............................................................................................................4
- Lavement baryt (extension au colon transverse) ...............................................................................2
Extension GNRALE......................................................................................................................2
- Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................2
- chographie hpatique et abdominale ..............................................................................................2
- Scanner thoracique (ganglions mdiastinaux) . . ..................................................................................3
- Scanner abdominal...........................................................................................................................3
- Scintigraphie osseuse puis radiographies centres en cas de douleurs ............................................NC
- Scanner crbral en fonction de la clinique......................................................................................NC

40

Dossiers de gastro-entrologie

4. Interprtez l'iconographie. (20)


TOMODENSITOMTRIE ABDOMINALE
Masse intra-paritale gastrique ...........................................................................................................2
- Trs volumineuse.............................................................................................................................1
- Irrgulire ........................................................................................................................................1
- Polylobe .....................................................................................................................................NC
- Avec une plage centrale hypodense, correspondant de la ncrose ............. ...................................... 2
Adnopathie (de 2 cm) latro-aortique ................................................................................................4
Foie normal ....................................................................................................................................NC
Conclusion : image compatible avec un volumineux cancer gastrique avec extension ganglionnaire .... NC
TRANSIT CESO-GASTRO-DUODENAL
Images lacunaires ..............................................................................................................................2
- Multiples ..........................................................................................................................................2
- I rrgulires.......................................................................................................................................2
- De la grande courbure et de la rgion cardio-tubrositaire . . . . . . . .................................................,........2
Conclusion : image compatible avec un volumineux cancer gastrique ...................................................2

5. Quelle sera votre attitude thrapeutique, en sachant qu'il existe une mtastase hpatique ? (20)
Hospitaliser .......................................................................................................................................1
- Rnutrition et correction d'ventuelles carences alimentaires..............................................................1
~, - Vitaminothrapie B12 (mensuelle - parentrale - vie) ........ ............................................ .......... . . . . ...2
- Traitement de la carence martiale et de l'anmie..................................................................................1
Traitement CURATIF..........................................................................................................................1
- Chirurgical........................................................................................................................................1
- En absence de contre-indications .....................................................................................................1
- Laparotomie..................................................................................................................................NC
- Temps explorateur, voire chographie hpatique per-opratoire.........................................................1
- GASTRECTOMIE TOTALE ...............................................................................................................2
- CURAGE GANGLIONNAIRE..............................................................................................................2
- METASTASECTOMIE HPATIQUE, si techniquement possible.........................................................2
- Rtablissement de la continuit par anastomose ceso-jjunale sur une anse en Y.................................1
- Examen ANATOMO-PATHOLOGIQUE extemporan puis dfinitif (oubli = 0) .......................................1
CHIMIOTHRAPIE, car mtastases ganglionnaires et hpatique ( base de 5FU, CysPlatyl, Adriamycine) ..........2
SURVEILLANCE (oubli = p) ...............................................................................................................1

41

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DOSSIER N8 : Amaigrissement et douleurs pigastriques chez un


homme de 60 ans
Monsieur Jean-Pierre C., 60 ans, consulte en raison d'un amaigrissement majeur (- 10 kg en 4 mois),
accompagn d'asthnie et d'anorexie marques. II prsente des douleurs pigastriques intermittentes
depuis un an, dont certaines irradient dans le dos. Ces douleurs sont soulages par l'aspirine, mdicament
qu'il consomme en grandes quantits. Depuis quelques semaines, l'aspirine ne parvient plus qu'a attnuer
ses douleurs qui restent cependant modres et acceptables tant qu'il continue de prendre cette
thrapeutique.
Son mdecin traitant lui a rcemment dcouvert une glycmie veineuse jeun leve ( 1, 78 g/I), alors que
l a prcdente, ralise un an plus tt, tait normale. Le patient s'en tonne, n'ayant aucun antcdent
familial de diabte et n'ayant jamais t obse.
1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ?
2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ?
3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique
l' auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ?
4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ?
6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale.
7. Quel serait l'intrt d'une artriographie ccelio-msentrique ?
8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ?

TDM abdominal avec injection

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DOSSIER N8
1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ? (10)
Causes ENDOCRINIENNES ............................................................................................................NC
- Diabte non-insulino-dpendant.......................................................................................................1
- Syndrome de Conn . .........................................................................................................................1
- Somatostatinome (cause rarissime) .................................................................................................NC
Commentaires : ces causes agissent par le biais d'une rsistance l'insuline ou par hypoinsulinmie.
Dans le cas du syndrome de Conn, l'hypokalimie agit par rtro-contrle sur l'insuline (hormone qui fait
baisser la kalimie en augmentant le transfert du potassium du milieu extracellulaire vers le milieu
i ntracellulaire) et diminue sa scrtion par le pancras. A la diffrence du syndrome de Cushing o
l ' hyperglycmie est due une action de type GIucoCorticode.
- Hyperthyrodie.................................................................................................................................1
- Phochromocytome.........................................................................................................................1
- Syndrome de Cushing......................................................................................................................1
- Acromgalie.................................................................................................................................... .1
- Glucagonome (cause rarissime) ......................................................................................................NC
Causes PANCRATIQUES (action par le biais d'une hyposcrtion d'insuline) ..................................NC
- Pancratite chronique ......................................................................................................................1
- Cancer du pancras (surtout caudal : sige des lots-f3 de Langerhans) . . .............................................1
- Hmochromatose..........................................................................................................................NC
Causes IATROGNES .................................................................................................................... NC
- Corticothrapie gnrale ..................................................................................................................1
- Diurtiques (surtout Thiazidiques) . ....................................................................................................1
- Avlocardyl - L-Asparaginasee car cits en QCM, diazoxide ( ProglycemO) ; phnytones,
132-mimtiques, cestro-progestatifs ....................................................................................................NC

2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ? (12)


BIOLOGIE
- Ionogramme plasmatique et urinaire, avec ure et cratinine . . . . . . .........................................................1
- Uricmie (car frquemment associe l'hyperglycmie) ...................................................................NC
- ECBU / Albuminurie (si ngatif : Nalbuminurie) / HLM (systmatique si hyperglycmie) ........................... 1
- NFS - pqt . . . .......................................................................................................................................1
- CA 19.9 et ACE (marqueurs du cancer du pancras)...........................................................................1
- Amylase / Lipase (valables en cas de pancratopathie aigu), cholestrol total / HDLcholestrol /
Triglycrides (frquemment associs l'hyperglycmie), fer srique et ferritinmie
(hmochromatose)..................................................................................... . . ....................NC
- Insulinmie et peptide C de base et sous Glucagon (en 2e i ntention) .................................................NC
IMAGERIE
- Abdomen sans prparation (calcifications pancratiques : L1-L2) ........................................................1
- chographie abdominale (pancras, foie et surrnales) ......................................................................2
- Scanner abdominal, si chographie ngative pour visualiser le pancras .............................................. 2
- Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale..................................................................................................2
- Car consommation d'aspirine en grandes quantits et recrudescence de douleurs ............................ NC
- Radiographie pulmonaire ...............................................................................................................NC
- Si le diabte est confirm, il faut faire un premier bilan de ses complications chroniques (cho-doppler
artriel des membres infrieurs, ECG repos/effort, scinti voire coronarographie si troubles, EMG si troubles
neurologiques cliniques, examen ophtalmologique, FO et angiofluorographie) ....................................NC

Dossiers de gastro-entrologie

3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique
l'auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ? (10)
Cancer du pancras...........................................................................................................................5
Corporo-caudal ...............................................................................................................................3
Avec extension l'artre splnique ....................................................................................................2

4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (15)


INSPECTION
- Recherche une voussure pigastrique ...........................................................................................NC
- Un (sub-)ictre...............................................................................................................................NC
- Un syndrome de Weber-Christian (cytostatoncrose).....................................................................NC
PALPATION
- Masse pigastrique........................................................................................................................ NC
- Duret et mobilit .............................................................................................................................1
- Contours (rguliers ou non) ..............................................................................................................1
- Hpatomgalie.................................................................................................................................2
- Douloureuse ou non......................................................................................................................NC
- Rgulire, ferme et lisse de cholestase..................................................,.........................,............NC
- Ou irrgulire, dure et nodulaire en cas de localisations secondaires ...................................................2
- Grosse vsicule (tumfaction rnitente sous-hpatique palpe dans le flanc droit) ...............................1
- Splnomgalie (par hypertension portale segmentaire) ....................................................................1
- TR et toucher ombilical recherchant une carcinose pritonale............................................................1
- Aires ganglionnaires dont le ganglion de Troisier (schma dat) ..........................................................2
- Recherche de signes de phlbite (syndrome paranoplasique)........................................................NC
- Palpation osseuse : recherche de zones douloureuses en cas de localisations secondaires .............. NC
PERCUSSION
- Matit des flancs (ascite) ...................................................................................................................1
- Aire hpato-splnique sur un calque dat ..........................................................................................1
AUSCULTATION
- Cardio-pulmonaire et abdominale ......................................................................................................2

5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ? (17)
Ces examens ne peuvent pas tre normaux dans ce cas (masse palpable) ............................................2
- Ils pourraient montrer des signes de pancratite chronique .................................................................1
- Calcifications, irrgularits du Wirsung, pseudokystes..................................................................._..NC
Ils peuvent aussi visualiser la tumeur...................................................................................................2
- Sa taille - sige - forme ......................................................................................................................1
- Son extension loco-rgionale ...........................................................................................................1
- Une ventuelle compression du choldoque.....................................................................,_........,.1
- Des adnopathies profondes............................................................................................................2
- Des mtastases hpatiques ..............................................................................................................2
- Recherche d'une ascite ....................................................................................................................1
- Nodules de carcinose pritonale .....................................................................................................1
Ils peuvent guider une ponction-biopsie percutane ...........................................................................2
Ils permettent de surveiller l'volution de la maladie.........................................................,..,.1

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6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale. (11)


Masse pancratique ..........................................................................................................................1
- De sige isthmique et corporal . . ......................................................................................................1
- Hypodense, htrogne ..................................................................................................................1
- Notamment au centre (ncrose) ........................................................................................................1
- pargnant la tte ...........................................................................................................................NC
Atrophie brutale du reste du parenchyme pancratique ( *pancratite chronique) ............................... NC
Voies biliaires extra et intra-hpatiques normales .................................................................................1
Infiltration de l'artre splnique...........................................................................................................1
Foie normal sans images mtastatiques ..............................................................................................1
Absence d'adnopathies...................................................................................................................1
Kyste rnal gauche d'allure banale......................................................................................................1
Conclusion : tumeur du corps du pancras tendue l'artre splnique ............................................... 2

7. Quel serait l'intrt d'une artriographie coelio-msentrique ? (10)


Intrt faible pour le diagnostic positif .................................................................................................1
- Car il est obtenu plus facilement avec des moyens moins i nvasifs......................................................NC
Intrt pour l'extension VASCULAIRE................................................................................................4
- Rsultats : ....................................................................................................................................NC
Au temps artriel : stnose de l'artre splnique..................................................................................2
Au temps parenchymateux : vascularisation anarchique tumorale .........................................................1
Au temps veineux : recherche une extension msentrico-portale, ou la veine splnique et recherche
de signes d'HTP segmentaire (varices cardio-tubrositaires).................................................................1
De plus, elle participe au bilan propratoire, en recherchant des variations anatomiques de la
vascularisation, en particulier artrielle...................................................................................................1

8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ? (15)
- Traitement de l'insuffisance pancratique.........................................................................................NC
- Extraits pancratiques gastro-protgs si diarrhe ..........................................................................NC
- Rgime et insulinothrapie en cas de diabte secondaire ...................................................................1
Traitement de la douleur
- Antalgiques classe II de l'OMS (car rsistance l'aspirine) ....................................................................1
- En absence de contre-indications (sinon pas de points)...................................................................NC
- Par exemple Di-Antalvice ou CoDoliprane......................................................................................NC
- Et si chec passer la classe III : les morphiniques majeurs..................................................................1
- En absence de contre-indication (sinon pas de points).....................................................................NC
- Par exemple : Moscontin..............................................................................................................NC
- Si chec phnolisation du plexus solaire............................................................................................1
- Voire traitement neurochirurgical de la douleur...................................................................................1
Ralimentation adapte.....................................................................................................................1
Vitaminothrapie K par voie IV en cas de cholestase prolonge............................................................1
Endoprothse biliaire ou drivation chirurgicale si ictre par extension cphalique ................................1
Radiothrapie vise palliative...........................................................................................................1
Chimiothrapie vise palliative .........................................................................................................1
Radiothrapie osseuse en flash en cas de localisations secondaires.....................................................1
Psychothrapie de soutien ................................................................................................................1
Exonration du ticket modrateur ....................................................................................................NC
SURVEILLANCE...............................................................................................................................3

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DOSSIER N'7: lvation des gamma GT chez un homme de 40 ans


Monsieur David C., 40 ans consulte en raison de la dcouverte d'un taux lev de yGT lors d'une visite
systmatique la mdecine du travail.
1. Que pensez-vous de ce marqueur pour le dpistage de la maladie alcoolique ?
2. Vous faites pratiquer des examens biologiques qui retrouvent des transaminases trs leves (cinq fois
suprieures la normale). L'examen clinique est strictement normal. Vous suspectez une hpatite aigu.
Quelles peuvent en tre les tiologies ?
3. Monsieur C. vous montre toutes les analyses biologiques ralises au cours de ces deux dernires
annes. Vous constatez que ces anomalies du bilan hpatique existent depuis fort longtemps. La courbe
notamment des transaminases (ALAT en particulier) montre un profil polyphasique. Quel diagnostic
devez-vous suspecter ? Que devez-vous rechercher dans les antcdents de monsieur C. ?
4. L'chographie hpatique ralise chez votre patient est strictement normale. La vsicule est alithiasique
parois fines, le choldoque n'a pas t visualis. Le calibre des veines sus-hpatiques est normal.
Monsieur C. ne consomme pas de mdicaments et boit environ 20 g d'alcool pur par jour. Vous suspectez
une hpatite virale C. Quels examens demanderez-vous pour parvenir ce diagnostic ?
5. Vous dcidez de raliser une Ponction Biopsie Hpatique. Dcrivez les modalits de cette manceuvre et
ses complications.
6. Que rechercherez-vous l'analyse histologique du fragment de foie biopsie ?
7. L'volution du patient s'est faite vers la cirrhose. Trois ans plus tard, son facteur V, descendu 30 %,
remonte spectaculairement 100 % en l'espace de quelques mois. Quel diagnostic devez-vous
suspecter ? Comment le confirmerez-vous ?

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DOSSIER N7
1. Que pensez-vous de ce marqueur pour le dpistage de la maladie alcoolique ? (10)
Mauvais marqueur .............................................................................................................................3
Sa sensibilit est modre .................................................................................................................2
- Positif chez 60 % seulement des alcooliques chroniques ................................................................NC
- Et il est non-corrl avec la quantit d'alcool ingre...........................................................................1
- II existe des faux ngatifs en cas d'intoxication aigu mme massive ....................................................1
Sa spcificit est mauvaise.................................................................................................................2
- II existe des faux positifs en cas de maladie hpatique chronique.........................................................1
- Et aussi en cas de maladies non hpatiques, telles que : .................................................................NC
- 50 % des pancratites, l'hyperthyrodie, l'anorexie mentale, les mdicaments inducteurs
enzymatiques...................................................................................................................NC

2. Vous faites pratiquer des examens biologiques qui retrouvent des transaminases trs leves
(cinq fois suprieures la normale). L'examen clinique est strictement normal. Vous suspectez une
hpatite aigu. Quelles peuvent en tre les tiologies ? (20)
tiologies INFECTIEUSES.................................................................................................................2
- Virales : ........................................................................................................................................NC
virus A ..............................................................................................................................................1
virus B virus A . . . . .............................................................................................................................1
virus C ..............................................................................................................................................1
virus E ...........................................................................................................................................NC
Epstein Barr Virus .............................................................................................................................1
CytoMgaloVirus . . . . . .........................................................................................................................1
Herps virus ...................................................................................................................................NC
- Parasitaires....................................................................................................................................NC
- Bactriennes (mais quasiment toujours symptomatiques cliniquement) ............................................. NC
Commentaires : ces deux derniers virus ne sont responsables que d'hpatites AIGUS (QCM !)
Hpatites ALCOOLIQUES.................................................................................................................5
Hpatites toxiques (causes professionnelles souvent) ........................................................................2
Hpatites mdicamenteuses (diagnostic d'limination) ........................................................................2
Maladies des voies biliaires.................................................................................................................2
Hmochromatose, hpatites auto-immunes .....................................................................................NC
Maladie de Wilson ( voquer car sujet jeune et pronostic grave si mconnue) ......................................2
Commentaires : Toutes les autres tiologies seront Non Cotes car trop rares. II faut savoir se limiter aux
quelques causes les plus FRQUENTES ou les plus GRAVES sous peine de se voir sanctionner
l'i nternat (attention aux points ngatifs) !!!

3. Monsieur C. vous montre toutes les analyses biologiques ralises au cours de ces deux
dernires annes. Vous constatez que ces anomalies du bilan hpatique existent depuis fort
l ongtemps. La courbe notamment des transaminases (ALAT en particulier) montre un profil
polyphasique. Quel diagnostic devez-vous suspecter ? Que devez-vous rechercher dans les
antcdents de monsieur C. ? (10)
HPATITE VIRALE C ........................................................................................................................5
- II faudra alors rechercher
des contacts sexuels avec des personnes infectes............................................................................1
des transfusions ................................................................................................................................1
une toxicomanie intraveineuse ...........................................................................................................1
des contacts autres avec des personnes contamines.........................................................................1
une profession risque (professionnels de la sant) ............................................................................1

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4. L'chographie hpatique ralise chez votre patient est strictement normale. La vsicule est
alithiasique parois fines, le choldoque n'a pas t visualis. Le calibre des veines sushpatiques est normal. Monsieur C. ne consomme pas de mdicaments et boit environ 20 g d'alcool
pur par jour. Vous suspectez une hpatite virale C. Quels examens demanderez-vous pour parvenir
ce diagnostic ? (20)
Recherche d'anticorps anti-VHC.........................................................................................................5
Et ncessit absolue d'liminer d'autres causes d'hpatopathie...........................................................2
- Car elles peuvent tre responsables de fausses srologies C ..........................................................NC
- Et il peut y avoir coexistence de plusieurs maladies hpatiques ........................................................NC
- Dont la mconnaissance serait dangereuse pour le patient...............................................................NC
- Donc il faudra aussi demander : ......................................................................................................NC
Un bilan hpatique complet : transaminases - PA - Bilirubine - facteur V - protides ..................................1
lectrophorse des protines sanguines (hypergamma globulinmie)............................................... NC
Recherche de l'antigne HbS . . . .........................................................................................................2
- Et dosage de l'IgM et IgG anti Hbc . . . . ..................................................................................................2
Ferritinmie et fer srique (recherche d'une hmochromatose) ..........................................................1
Cuivre srique et urinaire + Cruloplasmine (maladie de Wilson) . . .......................................................2
Bilan auto-immun : Ac anti muscles l i sses/LKM1, anti mitochondries, etc............................................... 2
Ponction Biopsie Hpatique ..............................................................................................................2
- Pour liminer les autres causes d'hpatite chronique (alcool, mdicaments) ......................................NC
Rechercher des signes vocateurs d'hpatite C.............................................................................NC
- Et de ses complications : cirrhose et hpatocarcinome . . ...........................................................,.......1

5. Vous dcidez de raliser une Ponction Biopsie Hpatique. Dcrivez les modalits de cette
manoeuvre et ses complications. (20)
PBH percutane ...............................................................................................................................1
- Sous asepsie stricte .........................................................................................................................1
- En absence de contre-indications .....................................................................................................1
+ Troubles de la coagulation : aprs bilan d'hmostase complet + Groupe-Rh-RAI ....................................1
+ Anomalies vasculaires hpatiques : aprs une chographie hpatique .................................................1
i Dilatation des voies biliaires intra-hpatiques ..................................................................,.........,....1
Kyste hydatique (risque de choc anaphylactique) . . . . . .........................................................,........,....1
- Apprciation de la taille du foie par percussion.........................................................,.......__.........,.1
- Et/ou par une chographie hpatique ...............................................................................................1
- Ponction au niveau du 9e espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne .......................................NC
- En rasant le bord suprieur de la cte infrieure . ..........................................................................1
- Sous anesthsie locale ..................................................................................................................NC
- En enfonant et en retirant trs rapidement l'aiguille.....................................................................NC
- Chez un patient en expiration force pendant toute la dure de la manceuvre.................................... NC
- Afin d'viter tout risque de pneumothorax........................................................................._.......NC
COMPLICATIONS
- Choc vagal .......................................................................................................................................1
- Pneumothorax.................................................................................................................................1
- Sepsis . . . . . . . . . ....................................................................................................................................1
- Pritonite par perforation d'un organe creux................................................................,_.............1
- Hmopritoine . . ...............................................................................................................................1
- Hmatome hpatique .......................................................................................................................1
- Hmobilie . . . .....................................................................................................................................1
- Fistule artrio-veineuse intra-hpatique .............................................................................................1
- Cholpritonite par ponction des voies biliaires .....................................................................,........1
- Dissmination d'une tumeur hpatique..............................................................................................1

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6. Que rechercherez-vous l'analyse histologique du fragment de foie biopsi ? (10)


Signes vocateurs d'hpatite C chronique..........................................................................................2
- ncrose hpatocytaire, sige, tendue et morphologie (statose hpatocytaire) . ................................1
- infiltrat lympho-plasmocytaire (modules lymphodes des espaces portes) ............................................. 1
-atteinte des canalicules biliaires (interlobulaires en particulier)..............................................................1
value le caractre actif ou passif de la maladie (score de Knodell) . .......................................................1
Recherche une cirrhose (fibrose + nodules de rgnration) ...............................................................1
Et/ou un hpatocarcinome.................................................................................................................1
limine la prsence de virus B (Ag Hbc ngatif sur le fragment de foie biopsi) . .....................................1
limine les autres causes : absence d'aspect vocateur d'hpatite mdicamenteuse, alcoolique, de foie
de surcharge, etc. ...............................................................................................................................1

7. L'volution du patient s'est faite vers la cirrhose. Trois ans plus tard, son facteur V, descendu
3 0 %, remonte spectaculairement 100 % en l'espace de quelques mois. Quel diagnostic devezvous suspecter ? Comment le confirmerez-vous ? (10)
HPATOCARCINOME . .....................................................................................................................5
- Dosage de l'cxfcetoprotine ; de la dcarboxyprothrombine ; du facteur V ............................................2
- chographie et tomodensitomtrie hpatiques..................................................................................2
- Avec biopsies hpatiques pour examen anatomo-pathologique (si non mentionn : 0 la question) .....1

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de JL
i

DOSSIER N'6: Une diarrhe chronique chez un homme de 45 ans


Monsieur Jean-Pierre T., 45 ans, sans antcdents connus, consulte en raison d'une diarrhe apparue il y a
4 mois et qui s'est progressivement aggrave. Elle est actuellement post-prandiale trs prcoce, faite de
selles imprieuses, fcales et homognes. Le patient a quelquefois constat des dbris alimentaires. II n'a
pas maigri. Le poids quotidien des selles est de 350 g.
1. Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmerez-vous ?
2. Quelles en sont les principales causes ?
3. L'examen clinique retrouve une masse de la fosse iliaque droite. En admettant que le patient ait prsent
brutalement un rythme diffus de la face et du cou, non-prurigineux pendant environ cinq minutes,
accompagn d'une hypotension orthostatique concomitante avec tachycardie et palpitations, quel serait
alors votre diagnostic ? Quelle implication importante pour le patient traduirait ce bref pisode ?
4. Comment confirmerez-vous ce diagnostic ?
5. Commentez l'iconographie.

TDM abdominal

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DOSSIER N6
1. Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmerez-vous ? (20)
DIARRHE CHRONIQUE...................................................................................................................2
- Car : poids > 300 g/j et dure > 3 semaines .....................................................................................NC
De type MOTRICE .............................................................................................................................8
- En raison de la clinique qui est typique ............................................................................................NC
On la confirme par : ........................................................................................................................NC
- Le test au rouge carmin...................................................................................................................10
1 re selle colore avant la 5e heure (normalement aprs 24 h) ..............................................................NC
dernire selle rouge avant la 12e heure.............................................................................................NC

2. Quelles en sont les principales causes ? (20)


Causes ENDOCRINIENNES...............................................................................................................4
- Hyperthyrodie (30 % des hyperthyrodies sont accompagnes de diarrhe motrice) ...........................2
- Tumeurs carcinodes (60 % des carcinodes mtastases ont une diarrhe motrice) ..............................2
- Cancer mdullaire de la thyrode........................................................................................................2
Causes NEUROLOGIQUES ...............................................................................................................2
- Neuropathies vgtatives : diabtique et amylode ............................................................................1
- Sympathectomie lombaire (et mdicaments sympatholythiques) . ........................................................1
- Maladie de Shy et Drager . . . . . . . . . . ........................................................................................................1
Colopathie fonctionnelle (diagnostic d'limination) ..............................................................................2
Causes IATROGNES.......................................................................................................................3

3. L'examen clinique retrouve une masse de la fosse iliaque droite. En admettant que le patient ait
prsent brutalement un rythme diffus de la face et du cou, non-prurigineux pendant environ
cinq minutes, accompagn d'une hypotension orthostatique concomitante avec tachycardie et
palpitations, quel serait alors votre diagnostic ? Quelle implication importante pour le patient
traduirait ce bref pisode ? (20)
Tumeur CARCINOIDE ilo-appendiculaire (masse en FID) . . ................................................................10
Accompagne de flush......................................................................................................................5
Signant la prsence de MTASTASES HPATIQUES........................................................................5
En effet 80 % de la srotonine scrte par la tumeur est lyse par le foie et 98 % par le poumon,
expliquant d'ailleurs que les lsions cardiaques soient situes droite. Pour qu'un carcinode digestif soit
accompagn de flush il faudrait donc qu'il y ait une destruction importante de la glande hpatique : dans ce
contexte-ci il s'agit trs probablement de mtastases hpatiques.

4. Comment confirmerez-vous ce diagnostic ? (20)


II s'agit trs probablement d'un carcinode i l o-caeco-appendiculaire . . . . . . . . . .........................................NC
Pour le localiser il faudra raliser
Un clich d'Abdomen Sans Prparation ..............................................................................................1
Un Lavement Baryt du colon avec opacification de la dernire anse ilale ............................................2
Un Transit du Grle ............................................................................................................................2
Une coloscopie totale allant jusqu' la dernire anse ilale....................................................................3
- avec ralisation de biopsies pour examen anatomo-pathologique........................................................2
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne ...........................................................................................3
- sans, puis avec injection de produit de contraste, en absence d'allergie ....................................... ..... NC
- montre, la tumeur, son sige, la prsence d'ventuelles adnopathies ................................ ............. NC
- et recherche des mtastases hpatiques........................................................................................NC
Pour la recherche de localisations secondaires hpatiques, demander une : .....................................NC
- chographie hpatique ....................................................................................................................2
28

Dossiers de gastro-entrologie

- examen le plus sensible pour ce diagnostic.................................................................................NC


Une scintigraphie la Mthyl lodo Benzyl Guanidine MIBG . . . . .........................................................,...2
- sensibilit de 85 % pour la localisation du cancer primitif et de ses mtastases ................................... NC
Une artriographie ccelio-msentrique, utile surtout pour le bilan propratoire ................................... 1
Biologie : .......................................................................................................................................NC
- dosage srique et urinaire..............................................................................................................NC
- de la SEROTONINE..........................................................................................................................1
- et de l'Acide 5 'Hydroxy-Indole Actique (5 HIAA) . . .............................................................................1

5. Commentez l'iconographie. (20)


Tomodensitomtrie abdominale ......................................................................................................NC
Hpatomgalie..................................................................................................................................3
- htrogne .....................................................................................................................................3
Images arrondies ...............................................................................................................................3
- hypodenses . . . . ................................................................................................................................3
- multiples..........................................................................................................................................3
- diffuses : dissmines tout le foie ...................................................................................................3
Absence d'adnopathie visible le long des axes vasculaires..............................................................NC
Voies biliaires normales................................................................................................................... NC
Conclusion : Foie multi-nodulaire probablement mtastatique..............................................................2

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41

DOSSIER N'5: Rectorragies chez un homme de 65 ans


Un homme de 65 ans consulte pour rectorragies isoles de moyenne abondance.
1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels lments peut-il apporter votre diagnostic ?
2. Le toucher rectal est normal. Vous dcidez d'effectuer une rectosigmodoscopie avec biopsies. Quels
examens biologiques demanderez-vous avant ?
3. L'anatomo-pathologiste vous rpond : adnocarcinome moyennement diffrenci . II est situ 9 cm
de la marge anale, hmi-circonfrentiel et ulcro-bourgeonnant. Quel est l'intrt de raliser une
urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ?
4. Quel est le meilleur examen apprciant l'extension loco-rgionale ?
5. Vous dcidez d'oprer ce patient, dont le bilan d'extension pr-thrapeutique est entirement ngatif.
L'chographie per-opratoire retrouve cinq mtastases hpatiques infra-centimtriques. Cela doit-il vous
conduire ne pas raliser l'exrse du primitif ? Pourquoi ?
6.Une radiothrapie externe sera ensuite ralise, suivie d'une chimiothrapie utilisant du 5 Fluoro Uracile.
Quels sont les effets indsirables de cette drogue ?
7. Si en per-opratoire, vous aviez dcouvert des nodules de carcinose pritonale, cela aurait-il chang le
traitement ? Dtaillez.
8. Interprtez l'iconographie.

Dossiers de gastro-entrologie
DOSSIER N5
1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels lments peut-il apporter votre diagnostic ? (15)
Le toucher rectal recherche : ..........................................................................................................NC
- une tumeur rectale accessible au doigt (jusqu' environ 9 cm de la marge) ...........................................2
- apprcier sa consistance (dure ou pierreuse) ..................................................................................1
- sa distance par rapport la marge anale .............................................................................................2
- son tendue en circonfrence .........................................................................................................1
- sa mobilit par rapport au plan osseux ...............................................................................................2
- son caractre douloureux ou non ...................................................................................................NC
- son caractre sanglant ou non ..........................................................................................................2
- des hmorrodes ..........................................................................................................................NC
II peut galement apprcier : ...........................................................................................................NC
-La tonicit du sphincter anal ...............................................................................................................1
- ce qui est important dans la dcision de le conserver ou non lors de l'intervention chirurgicale ...........NC
La prostate .......................................................................................................................................2
- car une pathologie prostatique (frquente cet ge) peut comprimer les uretres et tre responsable
d'urtrohydronphrose (voire d'insuffisance rnale chronique obstructive). Cet tat peut se
dcompenser trs facilement, soit cause des drogues anesthsiques ayant un effet atropinique, soit
aprs une intervention chirurgicale pelvienne qui modifie l'anatomie de la rgion .................................NC
4 JI L'existence de nodules de carcinose pritonale enclavs dans le cul-de-sac Douglas .........................2

2. Le toucher rectal est normal. Vous dcidez d'effectuer une rectos i gmodoscopie avec biopsies.
Quels examens biologiques demanderez-vous avant ? (10)
Groupe sanguin ABO - Rhsus ..........................................................................................................3
Recherche d'Agglutinines Irrgulires ...............................................................................................3
NFS pqt . ........................................................................................................................................NC
Bilan d'hmostase
- TP / TCA / fibrinogne . .....................................................................................................................2
- Plaquettes ......................................................................................................................................2
- Temps de saignement NON-SYSTMATIQUE : si arguments cliniques ............................................NC

3. L'a natomo-pathologiste vous rpond : adnocarcinome moyennement diffrenci . II est


situ 9 cm de la marge anale, hmi-circonfrentiel et ulcro-bourgeonnant. Quel est l'intrt de
raliser une urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ? (20)
Intrt de l'UIV : .............................................................................................................................NC
- Recherche une dilatation urtro-pylocalicielle . . . .............................................................................4
- Lie l'extension rgionale de la tumeur ...........................................................................................3
- Ou aux consquences d'un obstacle prostatique ..............................................................................3
- Car une chirurgie pelvienne peut majorer celles-ci ...........................................................................NC
- Recherche galement des mtastases osseuses sur le clich d'ASP . . ........,....................................NC
- Rares nanmoins en cas de cancer rectal ........................................................................................NC
Intrt de la coloscopie totale : ........................................................................................................NC
- Recherche une 2e localisation colique ..............................................................................................5
- Cancer dans moins de 5 % des cas ................................................................................................NC
- Polype donc lsion prcancreuse dans 25 % des cas ...................................................................NC
- Elle permet l'exrse des polypes pdiculs .....................................................................................3
- Ou lorsque celle-ci est impossible, elle permet de prvoir un largissement du geste chirurgical .......... . 2

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4. Quel est le meilleur examen apprciant l'extension loco-rgionale ? (10)


chographie endo-rectale ...............................................................................................................10
Apprcie au mieux l'extension intra-paritale ....................................................................................NC
Et l'existence d'ventuelles adnopathies (mesurent leur taille) ........................................................NC

5. Vous dcidez d'oprer ce patient, dont le bilan d'extension pr-thrapeutique est entirement
ngatif. L'chographie per-opratoire retrouve cinq mtastases hpatiques infra-centimtriques.
Cela doit-il vous conduire ne pas raliser l'exrse du primitif ? Pourquoi ? (10)
NON ................................................................................................................................................5
- car l'exrse permet d'viter les complications occlusives ou hmorragiques .......................................5

6. Une radiothrapie externe sera ensuite ralise, suivie d'une chimiothrapie utilisant du 5 Fluoro
Uracile. Quels sont les effets indsirables de cette drogue ? (10)
Troubles hmatologiques : agranulocytose, anmie, thrombopnie, aplasie, carence en folates ...........2
Troubles cardiologiques : du rythme et/ou de la conduction, spasmes coronaires .................................3
Troubles digestifs : stomatites, cesophagites, entrocolites, anorexie,
nauses et vomissements, diarrhes ...................................................................................................3
Alopcie et/ou dermatites trs rares ................................................................................................NC
Photosensibilisation .........................................................................................................................2

7. Si en per-opratoire, vous aviez dcouvert des nodules de carcinose pritonale, cela aurait-il
chang le traitement? Dtaillez. (15)
- OUI ..................................................................................................................................................5
- Traitement palliatif ............................................................................................................................5
- Colostomie de drivation ..................................................................................................................5
- Car l'esprance de vie est dans ce cas trs courte ...........................................................................NC
- Et le risque de complications est trs lev .....................................................................................NC

8. Interprtez l'iconographie. (10)


Stnose ...........................................................................................................................................2
- Irrgulire ........................................................................................................................................2
- Excentre .......................................................................................................................................2
- Complte ........................................................................................................................................2
- De la charnire recto-sigmodienne . . . . ...............................................................................................2
- Conclusion : image typique de cancer stnosant ............................................................................NC
Commentaires : Dans ce cas, le correcteur choisi de coter la smiologie radiologique et non le
diagnostic qui est vident. II aurait pu galement coter tous les lments. Soyez donc toujours complets
dans vos rponses : arguments positifs, arguments ngatifs, puis la conclusion !

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'4: Altration de l'tat gnral et dysphagie


Monsieur H. T., 60 ans, thylique notoire et grand tabagique (50 paquets/anne), consulte en raison d'un
amaigrissement majeur (-12 kg en 3 mois) et d'une difficult avaler les aliments. Ce qui tait une simple
gne au dbut, il y a 4 mois, s'est progressivement aggrav, actuellement seuls les aliments liquides
passent. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justifiez.
2. Comment allez-vous confirmer votre diagnostic ?
3. Quels autres examens paracliniques demanderez-vous ?
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quel sera votre traitement curatif ?
6. En cas d'impossibilit, quels seront les lments possibles du traitement palliatif ?

TDM 1

TOGD

TDM 2

TDM 3

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N4
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justifiez. (20)
Cancer de l' cesophage (probablement carcinome pidermode) . .........................................................8
Terrain : sexe masculin, ge ..............................................................................................................2
Facteurs de risque (synergiques entre eux) : ...................................................................................NC
- alcool ..............................................................................................................................................2
- tabac ...............................................................................................................................................2
Dysphagie d'aggravation progressive : premier diagnostic voquer ! .................................................5
Altration de l'tat gnral majeure ....................................................................................................1

2. Comment allez-vous confirmer votre diagnostic ? (15)

Fibroscopie ceso-gastro-duodnale . . . . . . .............................................................................................9


Avec ralisation de multiples biopsies . ...............................................................................................3
Guides par des colorations vitales ..................................................................................................NC
Pour raliser un examen anatomo-pathologique .................................................................................3
Qui va retrouver le plus probablement un cancer pidermode diffrenci .......................................NC

N B :Tout autre examen= 0.

3. Quels autres examens paracliniques demanderez-vous ? (15)


Recherche de l'extension loco-rgionale .........................................................................................NC
- radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- scanner thoracique ..........................................................................................................................2
- choendoscopie cesophagienne . ....................................................................................................2
- transit ceso-gastro-duodnal . ............................................................................................................2
Recherche de l'extension gnrale .................................................................................................NC
- chographie hpatique (la plus sensible pour dtecter les mtastases) ...............................................1
- scanner abdominal (adnopathies coeliaques) . . . . . . .............................................................................2
Recherche d'une 2e l ocalisation des VADS (17 %) ...........................................................................NC
- panendoscopie des VADS sous AG . . . . .............................................................................................2
- fibroscopie bronchique ( preuve au bleu : recherche d'une fistule) .................................................1
Bilan propratoire .........................................................................................................................NC
- consultation d'anesthsie ..............................................................................................................NC
- groupe ABO-Rh-RAI - hmostase - protides - cratinine - ionogramme - glycmie .......................... ..... NC
- preuves fonctionnelles respiratoires (oubli =1D) ................................................................................1
- ECG repos et preuve d'effort voire coronarographie si positif ............................................................1
- car sujet g et grand tabagique .....................................................................................................NC
Commentaires : La TDM thoracique et l'choendoscopie permettent de classer la tumeur ( T1-T2T3/N) ; l e TOGD est surtout utile au chirurgien car il montre le mieux l'extension en hauteur.

4. Interprtez l'iconographie. (20)


Transit peso-gastro-duodnal ..........................................................................................................NC
- Stnose ..........................................................................................................................................1
- Circonfrentielle . . . . . . ........................................................................................................................1
- Du tiers infrieur de l 'cesophage . . . . . ..................................................................................................1
- Serre ............................................................................................................................................1
- Excentre .......................................................................................................................................1
- A limite suprieure nette ..................................................................................................................1
- Avec stase sus-jacente ....................................................................................................................1
Conclusion : Image TYPIQUE d'un cancer stnosant du 1/3 infrieur de l' sophage ............................1
Scanner thoracique coupe n1 : ......................................................................................................NC
- CEsophage suprieur et moyen normal ..............................................................................................2
20

Dossiers de gastro-entrologie

Scanner thoracique n2 : ................................................................................................................NC


- Stnose de la lumire cesophagienne . . .............................................................................................2
- paississement tumoral de l'cesophage . ...........................................................................................2
- En contact avec l'aorte thoracique .....................................................................................................2
- Sans toutefois pouvoir affirmer formellement son envahissement (diag. per-op.) ...............................NC
- Absence d'adnopathies mdiastinales supra-centimtriques ............................................................1
Scanner thoracique n3 : ................................................................................................................NC
- Foie de structure normale sans signe de localisation secondaire sur cette coupe .................................2 j
- Absence d'adnopathies coeliaques . ................................................................................................1
Commentaires : Le correcteur peut dcider de ne coter que certains mots-clefs dans sa grille de
rponses, essentiellement pour des motifs de rapidit de correction. Deux personnes peuvent mme
coter trs diffremment les rponses d'un mme dossier clinique. Vous devez donc rpondre de la faon
l a plus complte possible, tout en restant lisible (ne JAMAIS surcharger une case de rponse !) et en
ordonnant vos mots-clefs selon une hirarchie dfinie.

5. Quel sera votre traitement curatif ? (15)


- ARRT DFINITIF DE L'ALCOOL ET DU TABAC ( 0 si oubli !) ..............................................................2
- et prvention du delirium tremens (hydratation, vitamihes B1-B6, PP).................................................. 1
Traitement curatif chirurgical ..............................................................................................................2
- en absence de contre-indication, aprs bilan propratoire et d'extension complet ...........................NC
- cesophagectomie totale ...................................................................................................................3
- curage ganglionnaire ...............................................,..,............................
2 li
- rtablissement de la continuit digestive par anastomose pharyngo-gastrique ou plastie colique ..........1
Nutrition hyper-calorique . . . . . . . ............,1...............................................................................................1
Radiothrapie pr- ou postopratoire ................................................................................................2
SURVEILLANCE clinique - biologique - radiologique - endoscopique vie (oubli = 0) ............................1
Commentaires : II existe plusieurs techniques chirurgicales pour raliser une sophagectomie : une
laparotomie avec thoracotomie droite ou technique de Lewis-Santi ; ou la mme chose associe une
cervicotomie gauche = technique d'Akiyama, ce qui permet de sectionner l'cesophage plus haut la
j onction avec le pharynx. En tant que candidat l'internat, vous n'avez pas rentrer dans ces dtails de
spcialistes et surtout ne privilgiez pas l'une ou l'autre de ces mthodes.
La rnutrition hypercalorique est une phase trs importante du traitement, car il s'agit le plus souvent de
sujets alcooliques dnutris, rendus cachectiques par la maladie noplasique. Cette hypernutrition permet
d' a cc l r e r l e p r ocessus de cicatrisation (et donc d'viter les complications du type lchage de suture).

6. En cas d'impossibilit, quels seront les lments possibles du traitement palliatif ? (15)
ARRT DFINITIF DE L'ALCOOL ET DU TABAC (oubli = 0) . ...............................................................1
- avec prvention du delirium tremens .................................................................................................1
Antalgiques, au besoin morphiniques ................................................................................................1
Mthodes de ralimentation du patient en cas de dysphagie svre .................................................NC
- Gastrostomie d'alimentation ..............................................................................................................2
- Dsobstruction laser ........................................................................................................................2
- Endoprothse . . ...............................................................................................................................2
Radiothrapie (essentiellement vise antalgique) ..........................................................................1
Chimiothrapie base de 5FU et de Cysplatyl . . . . . . . ...........................................................................2
Antibiothrapie en cas d'infections ....................................................................................................1
Psychothrapie de soutien ............................................................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................2
Commentaires : l'endoprothse est surtout utile en cas de cancer du 1/3 MOYEN. En effet, en cas de
cancer du 1/3 sup., elle risque de migrer vers le pharynx, et place dans le 1/3 inf., elle risque de migrer
vers l'estomac !
21

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'3: Douleurs pigastriques chez une femme de 29 ans


Madame A. C., 29 ans, sans antcdents connus, consulte midi aux urgences en raison de douleurs
pigastriques survenues depuis ce matin six heures. Ces douleurs sont continues, sans paroxysme,
accompagnes de vomissements alimentaires peu abondants.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
2. Dtaillez votre examen clinique.
3. Quels examens paracliniques pourriez-vous prescrire dans l'immdiat ?
4. Vous dcidez de l'hospitaliser pour surveillance attentive en milieu chirurgical. Aprs trois heures, la
douleur migre en fosse iliaque droite. II n'existe pas de dfense nette, la temprature est 38.5C, le
pouls 85/min. Voici le clich d'abdomen sans prparation. Qu'en pensez-vous ?
5. Quelle sera votre attitude ?

ASP face debout

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N3
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (20)
Ulcre gastro-duodnal perfor ou non ..............................................................................................5
Gastrite aigu ou gastro-entrite aigu ...............................................................................................4
' Appendicite aigu ............................................................................................................................4
Cholcystite aigu ............................................................................................................................2
Occlusion aigu haute du grle .........................................................................................................2
Hernie trangle (inguinale, ombilicale, crurale...) ...............................................................................1
Pricardite aigu ...............................................................................................................................2
Hpatite aigu (virale, alcoolique ou autre en phase pr-ictrique) .....................................................NC
- Tumeur ou abcs hpatique, pancratite aigu, infarctus du myocarde,
dissection aortique, infarctus msentrique .......................................................................................NC
Commentaires : ces diagnostics sont non cots en raison de la clinique et de l'ge de la patiente, ce
qui les rend hautement improbables ..................................................................................................NC

2. Dtaillez votre examen clinique. (20)


Examen clinique abdominal ............................................................................................................NC
- mtorisme .....................................................................................................................................2
- cicatrices abdominales (brides) .........................................................................................................2
- douleur provoque ..........................................................................................................................2
- masse pigastrique ..........................................................................................................................2
- recherche d'une contracture ou d'une dfense localise ou gnralise ............................................2
- touchers pelviens (oubli= p) .............................................................................................................4
- orifices herniaires (oubli = p) .............................................................................................................2
- bruits hydro-ariques .......................................................................................................................2
- souffle pigastrique ......................................................................................................................NC
Examen gnral .............................................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire .........................................................................................................2
- examen urologique (brlures mictionnelles, couleur des urines, palper lombaire) ..............................NC

3. Quels examens paracliniques pourriez-vous prescrire dans l'immdiat ? (20)


NFSplaquettes .................................................................................................................................3
Ionogramme .....................................................................................................................................2
Cratinine . . ......................................................................................................................................1
Amylasmie ......................................................................................................................................2
Glycmie ..........................................................................................................................................1
Bilan hpatique : gGT - Bili totale et libre - PAL - Asat et Alat . . . . .............................................................2
13 HCG ............................................................................................................................................NC
VS - CRP - fibrinogne . . . . . ..............................................................................................................NC
Groupe sanguin ABO Rhsus RAI ...................................................................................................NC
lectrocardiogramme ........................................................................................................................2
Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................2
Abdomen sans prparation (face debout et couch, centr sur les coupoles) . fir..:....i~.'.:. . . . . . . . . . . . .......3
Examen cyto-bactriologique des urines . A.F..F... f,~a.......................................... ...................................2
Hmocultures si temprature >385 ................................................................................................NC

Dossiers de gastro-entrologie

4. Vous dcidez de l'hospitaliser pour surveillance attentive en milieu chirurgical. Aprs trois
heures, la douleur migre en fosse iliaque droite. II n'existe pas de dfense nette, la temprature est
38.5C, le pouls 85/min. Voici le clich d'abdomen sans prparation. Qu'en pensez-vous ? (20)
Abdomen sans prparation : clich de face ......................................................................................NC
Stercolithe (ou fcalithe) appendiculaire en fosse iliaque droite .........................................................10
- quasi-pathognomonique de crise d'appendicite aigu .......................................................................5
- si cet aspect radiologique est corrl la clinique ...............................................................................5
Absence de niveaux hydro-ariques . . . ............................................................................................NC

5. Quelle sera votre attitude ? (20)


Appendicite aigu = URGENCE CHIRURGICALE ................................................................................2
Laisser jeun ...................................................................................................................................2
Sonde naso-gastrique car vomissements ...........................................................................................2
Polyantibiothrapie anti-BGN et anarobies .....................................................................................NC
Laparotomie selon MacBurney . . ........................................................................................................2
Temps explorateur ............................................................................................................................2
Prlvements bactriologiques .........................................................................................................2
' Appendicectomie .............................................................................................................................2
Examen anatomo-pathologique de la pice opratoire (oubli = zro) ....................................................2
Recherche systmatique d'un diverticule de Meckel et d'une maladie de Crohn (examen de la dernire
anse ilale) ......................................................................................................................................NC
Toilette pritonale ........................................................................................................................NC
Surveillance postopratoire rapproche (oubli = zro) ........................................................................4
Temprature, pouls/PA, diurse, palpation abdominale et des mollets, auscultation cardio-pulmonaire ........NC
Commentaires : 20 % des appendicites aigus se prsentent avec des stercolithes en fosse iliaque
droite. Ceux-ci sont arrondis, uniques ou multiples, de 0,5 2 cm de diamtre, spontanment radioopaques ou la limite de la visibilit. Or avec une clinique vocatrice, leur prsence sur un clich d'ASP
affirme quasiment le diagnostic d'appendicite aigu. Parfois, lorsque la clinique est atypique, on peut tre
amen a raliser d'autres examens complmentaires, afin de distinguer ces fcalithes appendiculaires
d'ventuelles lithiases urinaires ou de phlbolithes pelviens, etc.
40 50 % des appendicites aigus avec prsence de stercolithes se compliquent de pritonite.

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'2: Douleurs pigastriques aigus chez une femme de 55 ans


Madame C. A., 55 ans, cholcystectomise l'ge de 53 ans, en Afrique, consulte en raison de douleurs
pigastriques aigus ayant dbut rapidement aprs son djeuner.
1. Vous dcidez d'hospitaliser la patiente pour surveillance constante en milieu chirurgical. La douleur a
migr dans l'hypochondre droit, irradiant l'omoplate droit ; elle est continue et inhibe la respiration
profonde. La malade est trs nauseuse. Sa temprature, initialement subnormale (37.6C) est
maintenant, six heures aprs l'admission 38.9C. La palpation abdominale retrouve une dfense de
l ' hypochondre droit, les touchers pelviens sont normaux.
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
2. Le lendemain matin, l'tat gnral s'est altr, la temprature est 39.5C, la patiente est obnubile
avec une douleur sigeant dans l'hypochondre droit. II est apparu un subictre conjonctival qui n'existait
pas la veille. La patiente frissonne. Vous recevez le rsultat des examens complmentaires
-NFS 16000 PNN/mm 3 , GR : normaux, TP : 60 % avec facteur V : 100 %, ,y GT 3 N.
- Phosphatases alcalines : 4 N, ASAT et ALAT : 1, 5 N, Amylase : 2 N.
- Hmocultures : 2 positives sur 3 identifiant un bacille gram ngatif.
-ASP : arogrlie diffuse non-significative.
- chographie abdominale : gne par la prsence de gaz abdominaux, elle retrouve nanmoins une
dilatation modre des voies biliaires intra-hpatiques. Le choldoque n'a pas pu tre visualis, de mme
que le pancras.
Quel principal diagnostic suspectez-vous ?
3. Comment pourriez-vous le confirmer ?
4. Quel est le principal risque immdiat pour Mme C.A. ? Sur quels principaux lments cliniques devra
donc insister la surveillance dans les heures qui suivent ?
5. Interprtez l'iconographie ralise lors de la cholcystectomie il y a deux ans.
6. Quels sont les principes de votre traitement ?

Cholangiographie
peropratoire

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N2
1. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (15)
Biologie
- NFS - pqt..........................................................................................................................................1
- bilan hpatique : yGT - PA - Bili totale et libre - ASAT et ALAT .............................................................1
- ECBU et >3 hmocultures ................................................................................................................2
- amylase/lipase .................................................................................................................................1
- ionogramme, ure, cratinine ........................................................................................................NC
- TP/INR, TCA, fibrinogne . . . . . . . . . ........................................................................................................1
- groupe sanguin ABO Rhsus - RAI ...................................................................................................1
- VS - CRP . . . . .....................................................................................................................................1
- srologies hpatite B et C ................................................................................................................1
Imagerie
- abdomen sans prparation ...............................................................................................................1
- chographie abdominale ..................................................................................................................1
- radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- lectrocardiogramme .......................................................................................................................1
- si ces examens sont ngatifs, demander une fibroscopie cesogastroduodnale . .................................1
- et/ou une choendoscopie . . . ...........................................................................................................1

2. Quel principal diagnostic suspectez-vous ?(15)


Lithiase de la voie biliaire principale ....................................................................................................5
Rsiduelle ........................................................................................................................................5
Complique d'angiocholite ................................................................................................................5

3. Comment pourriez-vous le confirmer?


(13)
Echoendoscopie bilio-pancratique ..................................................................................................3
- recherchant un calcul dans la VBP . ...................................................................................................1
- ou des arguments indirects : augmentation du calibre des voies biliaires intra et extra- hpatiques ........2
Scanner abdominal ...........................................................................................................................2
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHIE RTROGRADE ENDOSCOPIQUE ............................................3
- vise diagnostique ........................................................................................................................1
- et thrapeutique : Sphinctrotomie endoscopique ...........................................................................1
Voire cholangiographie trans-parito-hpatique ...............................................................................NC

4. Quel est le principal risque immdiat pour Mme C.A. ?


Sur quels principaux lments cliniques devra donc insister la surveillance dans les heures qui
suivent? (17)
Risque majeur de choc septique ........................................................................................................3
- temprature ....................................................................................................................................2
- conscience .....................................................................................................................................2
- pouls ..............................................................................................................................................2
- pression artrielle ............................................................................................................................2
- marbrures ........................................................................................................................................2
- frquence respiratoire ......................................................................................................................2
- oligurie (surveiller la diurse horaire) ..................................................................................................2

Dossiers de gastro-entrologie

5. Interprtez l'iconographie ralise lors de la cholcystectomie il y a deux ans. (10)


Drain de Kehr dans la VBP . . . . . . . ..........................................................................................................2
Calcul radiotransparent . .....................................................................................................................2
Image lacunaire arrondie ....................................................................................................................2
Situe l'extrmit infrieure de la VBP . ...........................................................,_.............2
Conclusion : lithiase choldocienne rsiduelle probable . . . ..........................................................2

6. Quels sont les principes de votre traitement ? (30)


Ranimation mdicale initiale .............................................................................................................1
Polyantibiothrapie (oubli = 0) ............................................................................................................1
- bactricide ......................................................................................................................................1
- active sur les BGN ............................................................................................................................1
- par voie parentrale IV ......................................................................................................................1
- synergique ......................................................................................................................................1
- bta-lactamines : ceftriaxone=ROCEPHINE en absence de contre-indication (oubli = 0) .....................3
- aminosides : amikacine=AMIKLINe . ..................................................................................................3
- nitro-imidazols anti-anarobies : mtronidazole=FLAGYL .........................................................._....1
Traitement d'un ventuel collapsus ....................................................................................................1
- remplissage vasculaire : PLASMION 500 CC en 30 minutes IV .........................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique ..................................................................................................1
. Antalgiques : Spasfone/DiAntalvic . . . ................................................................................................1
Correction de l'hypovitaminose K lie la cholestase le cas chant : vitamine K1 en IV .....................NC
Extraction du (ou des) calcul(s) de la voie biliaire principale ...................................................................2
_ p ar une sphinctrotomie endoscopique ............................................................................................9
Surveillance intensive .......................................................................................................................2

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