ASISTENTA SOCIALA A PERSOANELOR CU BOLI TERMINALE INGRIJIRILE PALIATIVE

INTRODUCERE - ISTORIC
Intoarcerea privirilor catre reabilitarea trista a celor fara speranta de revenire la sanatate dateaza din anii 40 si a aparut in Anglia sub denumirea Miscarea gratie lui Cicely Sanders fondatoarea spitalului ST Cristopher din Londra si autoareal lucrarii The management of terminal diseases. Cicely avea o formare initiala in Asistenta Sociala si apoi in medicina. Cicely s-a dedicat acestei nobile misiuni pe care incet incet a reusit sa o impuna lumii medicale. Astazi exista servicii paleative bine structurate, organizatii nonguvernamemtale sau servicii guvernamentale existand Asociatia Europeana pentru Ingrijiri Paleative, legislatie specifica, centre de formare (in Anglia). De fapt marele merit al miscarii este de a a raspunde cu da la intrebarea Se mai face ceva pentru muribunzi?. De asemenea, contributii la dezvoltarea serviciilor paleative a adus si Elizabeth Kubler Ross, care a studiat stadiile evolutiei psihologice din momentul in care medicul il abandoneaza pe pacient si pana in momentul mortii. Desi miscarea a inceput in anii 40, aceasta conceptie a trebuie invinga mai multe obstacole printre care lipsa fondurilor pentru formarea de centre, materializandu-se abia in anii 80. In 1981, Comitetul European de Sanatate Publica al Consiliului Europei a luat in discutie la Strasburg Problemele mortii si ingrijirilor muribunzilor. In 1988 s-a organizat primul congres consacrat ingrijirilor paletive. In 1990 la Pris are loc primul congres al asociatiei europene si in acelasi an Asociatia Mondiala lanseaza declaratia de principii asupra prestarii de ingrijiri pacientilor suferind de dureri cronice violente in faza terminala. Tara noastra se aliaza repede in 1991, datorita Dr. Maria Lungu si profesorului C. Bogdan, fondand Asociatia Romana pentru dezvoltarea ingrijirilor paleative.

INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt servicii oferite, la recomandarea medicului, de echipe multidisciplinare alcatuite din asistente medicale, kinetoterapeuti, logopezi, infirmiere si asistenti sociali, persoanelor dependente de domiciliu, temporar sau permanent. Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt destinate in mod special pacientilor care, la recomandarea medicului specialist, dupa externarea din spital au nevoie de continuarea ingrijirii medicale. Prin serviciile de ingrijire la domiciliu pacientii primesc ingrijiri medicale de calitate, obtinand recuperearea starii de sanatate acasa, intr-un mediu familiar si confortabil. Pacientii pot fi indrumati spre serviciile de ingrijire la domiciliu si de catre medicul de familie sau de medicul de specialitate din policlinica, prevenind internarea in spital. Familia pacientului beneficiaza de asemenea de aceste servicii, prin limitarea problemelor aparute in viata de familie atunci cand un membru al familiei este bolnav sau nu se poate auto-ingriji. In plus, personalul medical invata membrii familiei sa efectueze ei insisi anumite tipuri de ingrijire, permitandu-le sa aiba un rol activ in ingrijirea celor dragi. 1

OBIECTIVELE INGRIJILOR MEDICALE LA DOMICILIU

Sa creasca gradul de independenta al pacientului in mediul familial prin furnizarea de servicii calificate de ingrijire medicala si prin educatia pacientului si a apartinatorilor. Sa asigure legatura dintre pacient si medic pe perioada tranzitiei pacientului din spital in mediul familial. Sa reduca anxietatea si frustrarile pacientului si familiei generate de boala.

TIPUL SREVICIILOR DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU

SERVICII MEDICALE: -evaluarea starii de sanatate a pacientului. -monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura, tensiune arteriala, puls, respiratie, diureza , scaun. -toaleta pacientului cu probleme medicale. -administrarea medicametelor pe cale orala, injectii intramusculare si intravenoase, perfuzii. -masurarea glicemiei cu glucometrul. -recoltarea probelor pentru laborator. -alimentatia artificiala. -ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor. -sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop evacuator. -terapia durerii. -educatia pacientilor si a familiei. GIMNASTICA MEDICALA: -kinetoterapie. TERAPIA VORBIRII: -logoterapie. EVALUARE SI INTERVENTIE SOCIALA: -anchete sociale INGRIJIRI DE TIP INFIRMIER: -asigurarea igienei corporale. -ajutor la mobilizare, hranire. -preparare de mancare.

MASURI DE CONTROL AL INFECTIEI LA DOMICILIU

In cursul ingrijirilor la domiciliu, atat pacientii cat si apartinatorii trebuie sa se apere de infectii. Pasii de mai jos ajuta pacientii sa se vindece si evita complicatiile: 1. Apartinatorii implicati in ingrijirea unui pacient trebuie sa se spele pe maini cu apa calda si sapun inainte si dupa acordarea ingrijirilor. 2. Persoana care, in timpul ingrijirii, intra in contact cu fluidele eliminate de pacient (de exemplu in cursul golirii unei pungi colectoare de urina, schimbarii lenjeriei murdare) trebuie sa poarte manusi, eventual imbracaminte de protectie, pentru a preveni contaminarea. 3. Rufele murdarite cu secretii, urina, fecale, trebuie schimbate cat mai repede posibil. Rufele murdarite se colecteaza in saci de plastic si se spala separat de alte haine. Apa de spalat trebuie sa aiba o temperatura de cel putin 50-60 grade C si in ea trebuie adaugat un pahar de inalbitor. Dupa folosire, punga de plastic in care 2

s-au colectat rufele trebuie stropita cu solutie de cloramina 3-5% si aruncata in vasul de gunoi sau, daca este posibil, trebuie arsa. Oala de pat si plosca pentru urina trebuie golite imediat dupa utilizare, spalate si pastrate curate. 4. Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca pacientul. Daca acest lucru nu este posibil, ingrijitorul va purta o masca de protectie. 5. pansamentele folosite in ingrijire se colecteaza intr-o punga de plastic si se stropesc cu solutie de cloramina 3-5%. Punga se leaga, se pune intr-o a doua punga de plastic si se arunca in vasul de gunoi sau, daca este posibil, se ard.

MASURI DE SIGURANTA LA DOMICILIU PENTRU VARSTNICI

1. Mentineti holurile si scarile luminate, folositi lampi sau becuri de veghe. 2. Mentineti covoarele, podelele si scarile in conditii bune, pastrati podelele curate dar neceruite, fixati covoarele in cuie si nu folositi covorase. 3. Folositi banda antiderapanta in vana sau in cabina de dus. Cand faceti dus, stati asezati pe un scaun de plastic. 4. Mentineti cablurile electrice si prizele in bune conditii de functionare. Nu intindeti cabluri in zonele circulate, renuntati la cablurile deteriorate si nu supraincalziti prizele. 5. folositi tigai usoare la gatit. Nu lasati servete sa atarne deasupra aragazului sau sobei. 6. Puneti obiectele frecvent utilizate in locuri la care se ajunge usor. 7. Evitati sa va urcati pe scari sau scaune daca aveti tulburari de echilibru. 8. Nu ridicati obiecte grele. 9. Efectuati controale oftalmologice periodice. 10. Purtati pantofi pe masura, inchisi la spate, cu toc jos si care nu aluneca. 11. Tineti telefonul la indemana, cu numerele de telefon de urgenta notate la vedere. 12. Tineti produsele toxice, de curatat, departe de locurile unde se pastreaza si se prepara mancarea.

PREVENIREA ACCIDENTELOR CLASICE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nu tineti chibriturile la indemana copiilor, nu aruncati chibriturile in cosul de gunoi. Supravegheati continuu o cratita in care fierbe ceva. Nu turnati apa peste uleiul fierbinte. Nu fumati in pat sau cand stati intinsi. Nu supraincarcati circuitele electrice. Nu lasati sa se ude cablurile electrice. Nu folositi benzina sau alte lichide inflamabile in spatii inchise. Pastrati numarul de telefon al pompierilor aproape de telefon. Faceti-va un plan de evacuare pentru zi si noapte.

SFATURI PENTRU APARTINATORI

1. 2. 3. 4. 5. Fiti bland cu pacientul. Amintiti-va ca sunteti apartinator, nu magician: nu puteti face minuni, oricat de mult ati dori. Gasiti-va un loc retras unde sa va relaxati cat de des posibil. Oferiti sprijin, incurajati si laudati pe cei pe care ii ingrijiti. Invatati sa acceptati laudele. Va veti simti neajutorati la un moment dat datorita suferintei pe care o vedeti. Acceptati acest lucru fara rusine. 6. Schimbati-va adesea rutina. 7. In fiecare zi incercati sa va concentrati asupra lucrurilor bune ca re se intampla in acea zi. 8. Fiti plin de resurse, fiti creativi. Incercati noi abordari in activitatile zilnice. 3

INGRIJIRILE PALIATIVE
Intoarcerea privirilor catre reabilitarea trista a celor fara speranta de revenire la sanatate dateaza din anii 40 si a aparut in Anglia sub denumirea Miscarea gratie lui Cicely Sanders fondatoarea spitalului ST Cristopher din Londra si autoareal lucrarii The management of terminal diseases. Cicely avea o formare initiala in Asistenta Sociala si apoi in medicina. Cicely s-a dedicat acestei nobile misiuni pe care incet incet a reusit sa o impuna lumii medicale. Astazi exista servicii paleative bine structurate, organizatii nonguvernamemtale sau servicii guvernamentale existand Asociatia Europeana pentru Ingrijiri Paleative, legislatie specifica, centre de formare (in Anglia). De fapt marele merit al miscarii este de a a raspunde cu da la intrebarea Se mai face ceva pentru muribunzi?. De asemenea, contributii la dezvoltarea serviciilor paleative a adus si Elizabeth Kubler Ross, care a studiat stadiile evolutiei psihologice din momentul in care medicul il abandoneaza pe pacient si pana in momentul mortii. Desi miscarea a inceput in anii 40, aceasta conceptie a trebuie invinga mai multe obstacole printre care lipsa fondurilor pentru formarea de centre, materializandu-se abia in anii 80. In 1981, Comitetul European de Sanatate Publica al Consiliului Europei a luat in discutie la Strasburg Problemele mortii si ingrijirilor muribunzilor. In 1988 s-a organizat primul congres consacrat ingrijirilor paletive. In 1990 la Pris are loc primul congres al asociatiei europene si in acelasi an Asociatia Mondiala lanseaza declaratia de principii asupra prestarii de ingrijiri pacientilor suferind de dureri cronice violente in faza terminala. Tara noastra se aliaza repede in 1991, datorita Dr. Maria Lungu si profesorului C. Bogdan, fondand Asociatia Romana pentru dezvoltarea ingrijirilor paleative. In prezent exista o tendinta de a integra serviciile paleative ca o parte obligatorie a serviciilor de sanatate. Serviciile paleative cuprind: -serviciile medicale -servicii psihologice -servicii sociale -servicii sociale comunitare Toate aceste servicii sunt destinate sa aline suferinta bolnavului, sa amelioreze confortul, indiferent de diagnostic si pentru care tratamentul curativ a devenit incert sau ineficace. Ingrijiriele paleative definesc complexul de masuri folosite pentru ameliorarea suferintelor celor ce sufera de o boala incurabila. Ingrijirile paleative presupun o schimbare de mentalitate si de atitudine fata de suferinta muribundului nu numai a personalului medical dar si a societatii in general. Ingrijirile paleative pornesc de la nevoile persoanelor la sfarsitul vietii incercand sa redea un echilibru. Ingrijirile paleative nu trebuie sa fie caracterizate de abtinere, ci de bunavointa, ele trebuie privite ca o parte integranta a unei responsabilitati terapeutice. Ingrijirile paleative se bazeaza pe intelegerea globala a muribundului si comporta trei elemente: - controlul durerii - sigu - acompaniamentul relational

FILOSOFIA INGRIJIRILOR PALIATIVE

Au avut ca punct de plecare reconsiderarea mortii. In ultimele decenii moartea a fost institutionalizata, 70 80% din decese petrecandu-se in spitale sau alternative. Pe de alta parte modernizarea spitalelor ca si formarea personalului cu accent pe curativ au ignorat ingrijirile acestea, lucru care a avut drept consecinta fie un abandon, fie o inversunare terapeutica. Societatea moderna a moartea , a considerat-o un accident la care evita sa se gandeasca. Moartea varstnicului trece de multe ori neobservata.

IMPACTUL BOLII ASUPRA FAMILIEI

a. Impactul financiar: adic posibilitatea familiei de a acoperi cheltuielile materiale ce implic ngrijirea bolnavului la domiciliul propriu.n acest scop sistemele de sntate bazate pe asigurri de sntate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordnd medicamente gratuit pentru ngrijirea bolii la domiciliu. La noi n tar, momentan, un bolnav ngrijit la domiciliu e necesar s suporte o parte din costul medicamentelor (2550% si n cazul unei familii cu greutti financiare solicit spitalizarea pentru a se bucura de gratuitatea cstigat prin internare si ncarc cheltuielile cu nc de nou ori valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci cnd persoana ce aduce venitul cel mai mare n familie e bolnav. b. Impact habitual, adic necesitatea ca familia s se poat organiza, astfel nct s poat acorda spatiul necesar separat celui n suferint, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada ngrijirilor: cldur, lumin, aerisire adecvat etc.Spatiul acordat celui bolnav poate necesita rearanjri fat de distribuirea anterioar si s fie n contradictie cu necesittile sau scopurile altor membrii de familie. c. Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul n care medicul de familie d verdictul de boal. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilittile de evolutie, de prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmittile pe care le poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevrate crize. Adesea acest impact al bolii asupra membrilor de familie se pot rsfrnge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate creea dificultti n perceperea cauzelor si realittii bolii, iar suprarea unor membrii de familie se poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care i consider "prtasi" la mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca" ct mai rapid boala. d. Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (n boli acute) sau mai lungi de timp (n bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui n suferint sunt preluate de alt membru. Dac cel bolnav este singurul sustintor al familiei cu copii, acestia trebuie preluati de membrii familiei lrgite. Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminat de actiunile celorlalti membrii de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia s identifice asemenea situatii de impas si s canalizeze actiunile sale prin cunostintele despre familie n restabilirea echilibrului familiar. Modalittile folosite sunt: 1. o bun comunicare -medic de familie-bolnav-medic de familie-membriii familiei -membrii de familie-bolnav si -membrii de familie ntre ei. 2. o adaptare compensatorie la nevoile familiei cu o persoan bolnav, fcnd ajustrile necesare momentului n plan: financiar, organizatoric,structural si emotional. 5

3. o coeziune familial solid preexistent bolii sau chiar un echilibru cstigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familial scade impactul bolii asupra familiei, fcnd-o valid n confruntarea cu boala.

II. Impactul familiei asupra bolii Fiecare membru de familie, dar n special sistemul familial n totalitate poate influienta n cazul unei mbolnviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n suferint la boal si a cresterii gradului de suport psihic si fizic. Bolnavul nu poate fi nvinuit pentru boal, iar membrii de familie e necesar s participe la preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe perioada ngrijirilor medicale.Impactul familiei asupra bolii este desigur influientat de o serie de factori: a. factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat c anumite boli au un caracter predominant social, iar altele o component important social. Situatia familiei n ierarhia social poate avea un impact asupra bolii, dup cum si facilittile sociale acordate de unele sisteme sanitare pot veni n ajutorul familiei n impas. b. factorul cultural poate influenta familia n atitudinea acesteia sau unor membrii ai si fat de medicul de familie si serviciile de sntate. Acesti factori culturali pot influienta adresabilitatea la medicul de familie, complianta la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se implica n acordarea unor ngrijiri recomandate. c. factori traditionali (etnici, religiosi etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei asupra bolii. Astfel ntlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a accepta ngrijirile propuse apelnd la obiceiuri populare, ngrijiri empirice sau asteptnd vindecri miraculoase. Reactiile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus n situatia de a constata: 1. Negarea bolii si aceasta cu ct gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat. Scoaterea "n scen" a unei boli grave, face ca familia n relatia cu medicul de familie s considere afectiunea ca o lovitur nedreapt a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reactia urmtoare: "Imposibil !!! Pn ieri, nu avea nimic!" 2. Nencrederea n precizia diagnosti-cului si speranta unor investigatii suplimentare care s modifice evolutia si prognosticul bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fat de medicul de familie (-Dar poate ar trebui s fac analize mai multe?) 4. Tristetea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reactii ale familiei la impactul cu boala si n special atunci cnd evolutia acestei boli prezint aspecte nspimnttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav.Medicul de familie printr-o comunicare eficient si o relatie bun cu familia celui bolnav trebuie s o determine s accepte situatia, s se adapteze compensator pentru a face fat nevoilor celui n suferint dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei si a mplinirii scopurilor si telurilor propuse. Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si tristetea trebuiesc nlocuite cu speranta. Fazele terminale ale unei boli pot produce familiei emotii si reactii deosebite la stress-ul determinat de gndul de a pierde pentru totdeauna pe cineva drag din familie. Medicul de familie trebuie s acorde sprijin medical celui n suferint dar s se ocupe si de problemele de adaptare la stress ale membrilor de familie.ngrijirea bolnavului terminal n mediul familial este o optiune preferat n traditia poporului romn. "Doresc s mor n patul meu", "n casa mea" si adesea din locuri ndeprtate geografic "doresc s mor acas!". 6

Aceast optiune: reduce stress-ul familial;-reduce cheltuielile pentru societate; mentine demnitatea familiei. Dar optiunea ngrijirilor terminale n caz de boal n unitti spitalicesti specializate este preferat de familia cu o comunicare slab. Boala n faza terminal are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de familie. Astfel e cunoscut incidenta mare a morbidittii si mortalittii prin anxietate, panic, depresie, suicid sau prin afectiuni psihosomatice: ulcer peptic, hipertensiune etc. Gravitatea afectiunii determin adeseori severitatea simptomelor. Afectiunile cu simptome mai putin severe (anxietate, panic, depresie, tulburri de adaptare, tulburri ale persona-littii) pot fi tratate la domiciliu cu impact asupra familiei. Unele manifestri severe precum cele psihotice sau formele de dement avansat afecteaz grav familia si necesit internarea n servicii specializate. Decizia de a spitaliza un membru de familie implic noi schimbri n sistemul familial. Adaptarea la aceast variant necesit de asemenea interactiunea tuturor membrilor si a medicului de familie. Schimbrile de structur, de roluri n cadrul familiei pe perioada internrii necesit pstrarea coeziunii familiale si a pozitiei celui bolnav n cazul vindecrii. Pacientul internat este de obicei stresat prin pierderea anturajului familial, complexat de multitudinea investigatiilor, procedeelor medicale si a numrului mare de contacte noi stabilite n primele zile de internare (medici de salon, rezidenti, studenti, asistente), precum si de succesiunea unor evenimente (investigatii paraclinice, vizite n alai, contravizite). Familia ncearc s pstreze legtura, implicndu-se n vizite dese, ajutor material, emotional si dorind s se implice n programul de ngrijire. Dup stress-ul initial pacientul stabileste o comunicare eficient cu personalul spitalului si procesul de adaptere la conditiile si timpul de internare, d familiei sentimentul de nstrinare. Internarea n servicii psihiatrice pe perioade foarte lungi poate da sentimentul pierderii unui membru. Adapterea familiei la un asemenea stres implic un grad de perceptie ridicat al situatiei, o comunicare eficient interuman si o coeziune deosebit. Viata de familie trebuie s-si continue ciclul de dezvoltare si fiecare membru al familiei s-si ating scopurile si telurile propuse. Trebuie pstrat dragostea, respectul si demnitatea celui n suferint. Nici un efort nu este prea mare pentru ceea ce aduce alinarea si mngierea n snul familiei confruntat cu boala. Si rolul medicului de familie creste ca valoare n ngrijirile pe care le acord celui bolnav de o boal fizic sau psihic, de o boal acut, cronic sau terminal, dar si de a participa activ la pstrarea echilibrului familial, a coeziunii familiale si a snttii familiei confruntat cu boala, deoarece "bolile exist din antichitate fr vreo schimbare. Noi suntem cei care ne-am schimbat n sensul c am nvtat s surprindem n ele aspecte pe care alt dat le ignoram". (J.CHARCOT)

TRATAMENTUL PALIATIV
Tratamentul paliativ reprezint ansamblul tratamentelor medicale, totalul ngrijirilor, toate susinerile psihologice destinate s aline suferinele somatice i psihice, s amelioreze calitatea vieii i s asigure respectarea demnitii condiiei umane oricrui bolnav, indiferent de diagnostic. Demersul trebuie continuat pn la decesul bolnavului, deoarece orice strategie curativ este incert sau ineficace. Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila si eutanasia activa, insotirea muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce in ce mai mult parte integranta din practica geriatrica curenta. De fapt, daca un anumit numar de bolnavi in varsta decedeaza brutal, altii, pe de alta parte, vor muri in mod progresiv si traiesc, inainte de moarte, o perioada de mai multe zile sau de mai multe saptamani in timpul carora este absolut necesar sa li se procure ingrijiri adaptate, ca si pastrarea relatiei cu acestia. Oricare ar fi procesul sau procesele patologice ce sunt la originea situatiei terminale (cancer, polipatologie, insuficienta viscerala sau boala Alzheimer intr-un stadiu foarte avansat), raman esentiale un anumit numar de obiective. 1. Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este propriu, evitand transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un loc special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort. 2. Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca: -aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii). -necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale atitudinii corpului in pat). -este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de prostratie sau retragere. -are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul. -este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala. -daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90% din cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de catre bolnavi dar mai ales de catre familie si ingrijitori. Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor: -durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un mod foarte codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare: Tipul de durere Medicatie Dureri intense Morfinice majore morfina pe cale orala Clorhidrat la fiecare 4 ore Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin Dureri de intensitate medie Antalgice morfinice minore Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la 4 ore Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4 ore Dureri de mica intensitate Antalgice nemorfinice Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut. In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I administram doza nocturna prescrisa). Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si, conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident. 8

Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la batrani, 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza. Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu doze de morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi. Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore. Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp cu ultima doza de morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de aceasta data doza orala in jumatate. Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta. -durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau de anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol). In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni nervoase...) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-16 mg/zi). Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase, deseori asociate cu morfinice. Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium, -1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina care precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore. In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o supraveghere a tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor. Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare), dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea vigilentei pacientului. Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar, trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze de antiemetice sau de neuroleptice. 3. Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate de catre bolnav. Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu corticoterapie in doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului si/sau a familei este aici primordiala. Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete. Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre si a celor cu care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit). 4 .Asigurarea confortului: Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trezuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul 9

psihoactiv al bolnavului si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila. Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti. Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales: -dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti. -anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica prescrierea de doze mici de anxiolotice. -contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul Valiumului. -ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore). 5. Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta: In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul ulterior. Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita). 6. Mentinerea comunicatiei: Stiind: -ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului. -ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul. -faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul atingerilor. -ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor. -ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a bolnavului dar si a ingrijitorilor. 7.Satisfacerea nevoilor si cererilor: Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le poate exprima.

10