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NORMAS DE CUMPLIMENTACIN REGISTROS ENFERMEROS

VALORACIN INICIAL ADULTO

I. OBJETIVO Registrar los datos ms significativos del estado de salud del paciente que requieran intervencin enfermera.

II. DESCRIPCIN DE LOS APARTADOS En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuracin. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de valoracin inicial, se pueden identificar seis bloques: Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificacin del paciente e identificacin del registro. Bloque 2: Datos de filiacin: identificacin de la Unidad, interfono, telfono, cama, fecha de ingreso, persona de referencia y telfono de contacto, procedencia, diagnstico mdico, otras enfermedades, medicacin habitual, otros tratamientos, servicio mdico, embarazo y alergias. Bloque 3: informacin dada al paciente sobre la Unidad. Bloque 4: problemas relacionados con las condiciones de vida: laborales, vivienda y entrono. Hbitos: tabaco, alcohol y drogas. Bloque 5: relacin del paciente con la enfermedad. Bloque 6: valoracin de las necesidades bsicas: Respiracin.

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Bloque 1: Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del hospital. Identificacin del paciente: en este apartado, situado en el ngulo superior derecho, se colocar una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificar con: nombre, apellidos, n de historia y telfono de contacto. Identificacin del registro: figura el nombre del registro Valoracin Inicial Adultos

Bloque 2: Unidad: Se reflejar la unidad en la cual est ingresado el paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localizacin en el hospital (ejemplo: Psiquiatra 8 C/C) ITF: se identificar el n de interfono o telfono de la unidad. Cama: se anotar el n de habitacin que ocupa el paciente, as como el n de cama, si procede (ejemplo: 935-2). Fecha de ingreso: se anotar la fecha de ingreso del paciente, (da, mes, ao). Persona de referencia: se anotar el nombre y apellidos, as como su relacin con el paciente y el telfono de contacto. Procedencia: se reflejar la procedencia del ingreso (ejemplo: urgencias, domicilio...) Diagnstico mdico: se identificar el diagnstico mdico que general el ingreso actual. Otras enfermedades: se registrarn otros diagnsticos mdicos que presente el paciente y no estn reflejados en el diagnstico mdico. Medicacin habitual: se identificar la medicacin que tiene pautada el paciente habitualmente, dosis y posologa, relacionada con el diagnstico mdico. Otros tratamientos: se registrar los tratamientos llevados a cabo por el paciente, que se deriven de otras patologas.

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Servicio mdico: se reflejar el servicio mdico del hospital responsable del paciente (ejemplo: Ciruga General 10 I/B).

Persona de referencia: se anotar el nombre y apellidos, as como su relacin con el paciente y el telfono de contacto.

Embarazo: se marcar lo que proceda. Alergias: se pondr un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentar la casilla SI A:, con un aspa en el recuadro en color rojo y se identificar las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.) tambin en rojo.

Bloque 3. Informacin dada al paciente sobre: se anotar con una X cada una de las casillas que corresponde a la informacin aportada al paciente.

Bloque 4. Condiciones de vida: se rellenarn los espacios en blanco, con las caractersticas que identifican cada uno de los apartados (vivienda, relaciones, hbitos).

Bloque 5. Informacin de la enfermedad: se anotar el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. Actitud ante la enfermedad: se indicar la predisposicin del paciente (positiva o negativa) ante la enfermedad. Hospitalizaciones anteriores: se reflejar si el paciente ha tenido ingresos anteriores al actual, y cul ha sido su vivencia.

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Bloque 6. Valoracin de necesidades bsicas. Respiracin: se sealar con una X en los signos o sntomas que identifica la necesidad: Respiracin: normal, taquipnea, bradipnea; Tos: seca o productiva; Expectoracin: escasa o abundante, mucosa, purulenta, mucopurulenta y/o hemoptoica. Aspirar secreciones: no o si, sealando si es leve, moderada o severa; Cianosis: central, perifrica, severa, moderada, leve. Anotando si necesita oxigenoterapia y si es portador de Ventimask o gafas nasales, reflejando el caudal de oxgeno. Observaciones: este apartado se cumplimentar si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

II.B. REVERSO. En el reverso del registro de valoracin inicial, se pueden identificar siete bloques: Bloque 1: Alimentacin Hidratacin. Bloque 2: Eliminacin. Bloque 3: Actividad Reposo. C: Conservada, D: Disminuida, A: Anulada. Bloque 4: Estado Emocional. Bloque 5: Relaciones. Bloque 6: Seguridad. Bloque 7: Dependencia, Autocuidado, Firma de la enfermera y Fecha.

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Bloque 1. Necesidad Alimentacin Hidratacin: Alergias: se reflejarn las alergias alimentarias que tiene el paciente, en caso de no identificarlas, se anotar NO CONOCIDAS. Dieta: solo se cumplimentar en caso de dieta especial. Prtesis dentales: se marcar con una X. En caso de ser portador de una prtesis, sealar si son mviles o fijas. Estado nutricional: se marcar con una X, si es normal o alterado, si es alterado reflejar (hiper o hiponutrido) segn corresponda. Hidratacin: se marcar con una X si es normal o alterada, si es alterada reflejar (hiper o hipohidratado) segn corresponda. Alimentacin: se reflejar con una X la casilla autnomo o dependiente segn corresponda a la independencia del paciente. En caso de ser dependiente, deber cumplimentarse la casilla correspondiente a la va de alimentacin (ejemplo: enteral, parenteral). Apetito: ser reflejar con una X si el apetito es alto, moderado o bajo. Intolerancias: se anotarn las intolerancias alimentarias que tenga el paciente. Suplementos dieta: se anotarn los suplementos dietticos que tenga el paciente. Alteraciones digestivas: se reflejarn las alteraciones producidas en el aparato digestivo, relacionadas con la alimentacin (ejemplo: nauseas, vmitos, dificultad en la deglucin, dificultad en la masticacin, riesgo de aspiracin y otros). Se marcara con una X la alteracin si la hubiera, que corresponde al paciente. Observaciones: este apartado se cumplimentar, si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 2. Necesidad de Eliminacin: Deposiciones: se pondr el patrn de eliminacin intestinal habitual, enunciando primero el n de deposiciones y la cadencia de horas (ejemplo: 1/24h, o 1/48h, o 2/48h) y a continuacin las caractersticas de las heces. Control de esfnteres: se marcar con una X si hay o no control de esfnteres, sealando en el anal y/o vesical. Evacuacin intestinal: se marcar con una X si el paciente es autnomo o dependiente, si utiliza cua, si tiene realizada una ostoma u otros si hubiera. Evacuacin urinaria: se marcar con una X si el paciente es autnomo o dependiente, si utiliza cua, botella, si es portador de sonda, si tiene una ostoma u otros si hubiera. Drenajes: se utilizar el trmino NO si no fuera portador de ellos. En caso de tenerlos, se identificar el lugar de los mismos (ejemplo: torcico, abdominal, muslo, etc.). Observaciones: este apartado se cumplimentar, si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 3. Necesidad Actividad Reposo: C: conservada; D: disminuida; A: Anulada. Deambulacin: se marcar con una X si es autnomo o dependiente y se reflejar qu tipo de ayuda necesita. Movilidad articular: se marcar con una X si est conservada o disminuida. Extremidad superior e inferior: se reflejar en cada una de las variables descritas y en los lugares que corresponda: fuerza, movilidad, pulsos, sensibilidad. Identificando si es izquierda o derecha, con una C si es conservada, una D si es disminuida o una A si es anulada.

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Reposo: se reflejar con una X si el paciente est encamado, silla u otros. Sueo, hbitos y costumbres: se reflejar siempre el patrn habitual de sueo, indicando con el primer dgito la hora de acostarse y con el segundo dgito la hora de despertar, se anotar si toma alguna medida especial para inducir el sueo.

Alteraciones: se reflejar la alteracin y la causa probable (ejemplo: insomnio por dolor, o por ruido, etc.)

Observaciones: este apartado se cumplimentar si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 4. Necesidad Estado Emocional: Estado Emocional: se sealar con una X en el apartado que corresponda al estado anmico del paciente: normal, indiferente, triste, eufrico. Observaciones: este apartado se cumplimentar si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

Bloque 5. Necesidad Relaciones: Dificultad para la comunicacin: se marcar con una X si hay o no dificultad para la comunicacin, especificando si existiera cual es el problema (ejemplo: mudo, utiliza libreta, laringuectomizado, seas, idioma, etc.). Apoyo familiar: se marcar con una X si tiene o no apoyo familiar, especificando si no lo tuviera la situacin del paciente. Observaciones: este apartado se cumplimentar si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 6. Necesidad Seguridad: Piel, Higiene: se marcar con una X si la higiene es adecuada o inadecuada, especificando en este caso la carencia en la higiene de piel, bucal y/o vestido. Mucosas: se marcar con una X si existen lesiones en las mucosas, especificando la localizacin y el tipo de lesiones. Heridas UPP: se reflejarn con el trmino NO si no se evidencia ninguna alteracin, en caso de tenerlas se reflejar el tipo y la localizacin (ejemplo: eczema en muslos y piernas, lcera por presin en sacro y cccix, etc.). Conciencia: se marcar con una X si el estado de conciencia es normal o est alterado, especificando la alteracin. (ejemplo: desorientado en tiempo y espacio, no ubica el entorno, etc.). Proteccin: se marcar con una X si necesita o no proteccin, especificando el tipo. (ejemplo: barandillas, sujecin mecnica, etc.). Sentidos: se reflejar con una X la alteracin o no de los rganos de los sentidos reflejados y el tipo de prtesis que usa. Dolor: se reflejar si el paciente tiene dolor, la localizacin, el tipo y la intensidad. Riesgo de infeccin: se reflejar si el paciente es portador de sonadas, drenajes, vas: centrales, perifricas. Especificando tipo y localizacin. (ejemplo: va perifrica en MSD, drenaje redn en MII, etc.). Observaciones: este apartado se cumplimentar si hubiera alguna alteracin que no haya quedado reflejada anteriormente.

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Bloque 7. Dependencia: se sealar con un crculo rodeando: independiente, ayuda o dependiente, segn el nivel de dependencia que tenga el paciente. Autocuidado: se sealar con una X la necesidad del paciente en la que se precise ayuda: alimentacin, evacuacin, higiene, arreglo personal. Enfermera/o: se reflejar el nombre y los dos apellidos de la persona responsable de la valoracin inicial del adulto. Fecha: se reflejar la fecha (da, mes y ao) de la realizacin de la valoracin inicial del adulto.

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1 Apellido: .... 2 Apellido: .... Nombre: Cama: .

N HISTORIA

Servicio: ..... ...

VALORACIN INICIAL ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIN

Edad: .... Telfono:

UNIDAD ... ITT/TLF CAMA . FECHA INGRESO /./. PERSONA DE REFERENCIA ... TELFONO: ... PROCEDENCIA . DIAG. MDICO .. OTRAS ENFERMEDADES .. .. MEDICACIN HABITUAL/PAUTA: ....... .... OTROS TRATAMIENTOS: ......... SERVICIO MDICO: .... EMBARAZO ALERGIAS: NO CONOCIDAS NO SI

SI A ...

II. INFORMACIN DADA AL PACIENTE: HOJA DE ACOGIDA r NORMAS DE PLANTA COM-CENTER SERVICIOS: Cua/Wc./Bao

III. PROBLEMAS RELACIONADOS CON CONDICIONES DE VIDA: LABORALES: . VIVIENDA ENTORNO: .... HBITOS: TABACO: ALCOHOL: DROGAS:

VI. RELACIN DEL PACIENTE CON LA ENFERMEDAD INFORMACIN DE LA ENFERMEDAD ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

.. . .

V. VALORACIN DE NECESIDADES BSICAS 1. RESPIRACIN

RESPIRACIN:
EXPECTORACIN: Normal Mucosa Severa No Taquipnea Bradipnea TOS: Mucopurulenta Leve Seca Prod. EXPECTORACIN: Escasa Abundante No Leve Si

Purulenta Moderada

Hemoptoica Central

ASPIRAR SECRECIONES:
Perifrica Severa Moderada

DISNEA:

No

Si

CIANOSIS:

OXIGENOTERAPIA:

Si Ventimask % Gafas .. L/mn. OBSERVACIONES: .........

2. ALIMENTACIN - HIDRATACIN
ALERGIAS: .... DIETA:.. PRTESIS DENTALES: ESTADO NUTRICIONAL:
ALIMENTACIN:

No

Mviles

Fijas

Normal

Alterado: .. HIDRATACIN: Enteral

Normal Alto

Alterada .. Moderado Bajo

Autnomo

Dependiente VA ALIMENTACIN:

Parenteral APETITO:

INTOLERANCIAS: SUPLEMENTOS DIETA: .....

Nauseas Vmitos Dificultades en Deglucin Dificultades en Masticacin Riesgo de Aspiracin Otros:

Observaciones: .......

3. ELIMINACIN
DEPOSICIONES: .. Caractersticas: . CONTROL ESFNTERES: Anal: EVACUACIN INTESTINAL: EVACUACIN URINARIA:
Autnomo Autnomo Dependiente Dependiente Cua Cua Si No Vesical: Si No

Ostoma Otros:....... Botella Sonda Ostoma Otros: ....

DRENAJES:..... Observaciones:......

4. ACTIVIDAD REPOSO: C: Conservada D: Disminuida A: Anulada

DEAMBULACIN:
Autnomo Dependiente Ayuda: ... MOVILIDAD ARTICULAR: Conservada Disminuida

EXTREMIDAD SUPERIOR: Fuerza: Izda Dcha:... Movilidad: Izda Dcha: Pulsos: Izda Dcha Sensibilidad: Izda Dcha:.. EXTREMIDAD INFERIOR: Fuerza: Izda Dcha:... Movilidad: Izda Dcha: Pulsos: Izda Dcha Sensibilidad: Izda Dcha:..

REPOSO:

Encamado . Silla, Otro ....... SUEO: Hbitos/Costumbres: ..

. Alteraciones:....... Observaciones:...........

5. ESTADO EMOCIONAL:
ESTADO ANMICO:
Normal Indiferente Triste Eufrico OBSERVACIONES: .

6. RELACIONES:
DIFICULTAD COMUNICACIN: APOYO FAMILIAR: Si No t Si ..

No ......

Observaciones: .....

7. SEGURIDAD:
PIEL: Higiene:
Adecuada Inadecuada .. Hig. Bucal: Frecuen. Mucosa: Normal Lesiones ..

Heridas/UPP: .... CONCIENCIA:

Normal Normal Alterada.... PROTECCIN: Alterada.. Gafas Si, OIDO: No Normal Si Cul? . Alterado ... Audfono Si

SENTIDOS: Vista:

DOLOR: ... RIESGO DE INFECCIN: SONDAS: ....... CATE/DREN.: ... VAS: Centrales Perifricas .

Observaciones:.......

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DEPENDENCIA: 1. Independiente, 2. Ayuda, 3. Dependiente. AUTOCUIDADO: Alimentacin: , Evacuacin: , Higiene: , Arreglo personal: ENFERMERA/O: .. FECHA: ./ / .

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