EVALUACIN DEL PACIENTE ADULTO CON DEBILIDAD MUSCULAR La debilidad muscular es un trastorno comn entre los pacientes que

concurren al consultorio del mdico de familia. Aunque la causa de la debilidad a veces puede ser evidente, a menudo no es clara, generando la confusin del mdico y la frustracin del paciente. El estudio de esos pacientes incluye un examen completo y exmenes de laboratorio, radiolgicos, electrodiagnstico y anatomopatolgicos. Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Publicado por Gerur - Gerontologa Uruguay http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur/ Definiciones Para determinar la causa de la debilidad muscular es necesario diferenciar la debilidad primaria de la fatiga o la astenia, afecciones comunes diferentes, pero que con frecuencia se superponen a la debilidad muscular. El trmino fatiga se refiere a la incapacidad de continuar haciendo una tarea luego de varias repeticiones; por el contrario, un paciente con debilidad primaria es incapaz de realizar la tarea desde el primer intento. La astenia es una sensacin de cansancio o letargo en ausencia de debilidad muscular. Esta condicin es comn en personas con sndrome de fatiga crnica, trastornos del sueo, depresin, o enfermedades cardaca, pulmonar o renal crnicas. Debido a que estas afecciones prevalecen en la poblacin ambulatoria, a menudo los mdicos de familia se encuentran ms con pacientes que presentan astenia y fatiga que con pacientes afectados de debilidad muscular intrnseca. Causas de astenia y fatiga Enfermedad de Addison Anemia Ansiedad Quimioterapia Sndrome de fatiga crnica Dolor crnico Desentrenamiento/ Sedentarismo Estilo de vida Deshidratacin y trastornos electrolticos Depresin Diabetes Fibromialgia

 Enfermedad cardaca Hipotiroidismo Infecciones (como la influenza, virus de Epstein-Barr, HIV, hepatitis C, tuberculosis) Medicamentos Narcticos Sndrome paraneoplsico Embarazo/posparto Enfermedad pulmonar Enfermedad renal Trastornos del sueo Lamentablemente, dice el autor, es difcil distinguir la astenia y la fatiga de la debilidad muscular primaria. Los pacientes suelen confundir los trminos y la literatura mdica a veces utiliza los trminos en forma indistinta. Por otra parte, una condicin del paciente puede ocasionar la progresin de un sndrome al otro; por ejemplo, la astenia en un paciente con insuficiencia cardaca puede evolucionar hacia una debilidad muscular verdadera debido a la prdida del entrenamiento. Por lo tanto, la fatiga y la astenia pueden coexistir con la debilidad, como sucede en los pacientes con esclerosis mltiple y depresin concomitantes. Debido a que la depresin es un cuadro tan prevalente, es muy importante tenerla en cuenta como posibilidad etiolgica de los sntomas del paciente. La modalidad y la gravedad de la debilidad, junto con los sntomas, los medicamentos utilizados y los antecedentes familiares ayudarn al mdico a determinar si la causa de la enfermedad es infecciosa, neurolgica, endocrina, inflamatoria, reumatolgica, gentica, metablica o, inducida por electrolitos o frmacos. En el examen fsico se debe constatar la prdida de fuerza y buscar patrones de debilidad y compromiso extramuscular. Si se sospecha una causa especfica de debilidad, se solicitarn los estudios de laboratorio o radiolgicos correspondientes. La electromiografa est indicada para confirmar la miopata o evaluar una neuropata o una enfermedad de la unin neuromuscular. Si el diagnstico sigue sin esclarecerse, se solicitarn otros estudios de laboratorio, como la determinacin de la hormona estimulante del tiroides (para evaluar las causas electrolticas y endocrinas), la creatincinasa, la eritrosedimentacin y los anticuerpos antinucleares, para evaluar las causas reumatolgicas, inflamatorias, genticas y metablicas. Por ltimo, para arribar al diagnstico de muchas miopatas se requiere una biopsia. Muchas miopatas se diagnostican

mediante el estudio anatomopatolgico del tejido muscular, desde sus aspectos histolgico, histoqumico y microscpico electrnico, adems del anlisis gentico. Diagnstico diferencial Las enfermedades que provocan debilidad intrnseca puede dividirse en varias categoras: infecciosa, neurolgica, endocrina, inflamatoria, reumatolgica, gentica, metablica, inducida por electrolitos y por frmacos. En los adultos, los medicamentos, las infecciones y las enfermedades neurolgicas son las causas ms comunes de debilidad muscular. El alcohol o los corticosteroides puede provocar debilidad proximal con signos fsicos y de laboratorio caractersticos. Los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se asocian con debilidad muscular incluyen la influenza y el virus de Epstein-Barr. Causas de debilidad muscular primaria y presentacin Frmacos Alcohol: debilidad proximal (puede ser distal). Edad de comienzo y de diagnstico variables Alteraciones mentales, telangiectasias; neuropata perifrica Endocrinas Insuficiencia suprarrenal. Generalizada. Edad de comienzo variable. Hipotensin; Hipoglucemia; pigmentacin cutnea. Exceso de glucocorticoides Proximal. Edad de comienzo variable. Jiba dorsal; estras; osteoporosis Hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario. Proximal, ms en extremidades inferiores que en superiores. Edad de comienzo variable, adultos mayores. Usualmente asociada a comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes) Hormona tiroidea (hipertiroidismo). Proximal. Comienzo 40 a 49 aos. Adelgazamiento; taquicardia; sudoracin, perspiracin; temblor Hormona tiroidea (Hipotiroidismo). Proximal. Comienzo 30 a 49 aos. Menorragia; bradicardia; bocio; relajacin de reflejos tendinosos profundos retardada Inflamatorias Dermatomiositis. Proximal. Edad de comienzo variable, mayor incidencia con la edad, ppulas de Gottron, erupcin heliotropo; calcinosis; enfermedad pulmonar interstitial; alteraciones motilidad gastrointestinal Miositis por cuerpos de Inclusin. Distal, en especial antebrazo y mano. Comienzo alrededor de los 50 aos (raro antes de esa edad) Disfagia; compromiso extramuscular Polimiositis proximal. Edad de comienzo variable Mayor incidencia

con la edad, intersticiopata pulmonar, trastornos de la motilidad gastrointestinal; es comn la superposicin con enfermedades reumatolgicas Reumatolgicas Artritis reumatoidea. Focal, periarticular. O difusa: inflamacin de articulaciones simtricas en el adulto (en especial las pequeas), sequedad de ojos y boca. Lupus eritematoso sistmico. Proximal, erupcin malar en el adulto; nefritis; artritis Genticas Distrofia muscular de Becker. Cadera. Porciones proximales de piernas y brazos. Distrofia cintura escapular y pelviana. Comienzo variable. Usualmente en porcin proximal de miembros y msculos de las cinturas escapular y pelviana. Puede haber anormalidades cardacas. Distrofia miotnica tipo 1: ms distal que proximal; pie en gota; afectacin de temporal y masetero. Aparece en adolescencia y adultez. Anormalidades en la conduccin nerviosa; retardo mental; cataratas; resistencia a la insulina. Metablicas Enfermedades por depsito de glucgeno y lpidos; enfermedad mitocondrial. Proximal. Comienzo a edad variable; comunes: intolerancia al ejercicio y miocardiopata Causas infecciosas y neurolgicas de debilidad muscular Infecciosas Virus de Epstein-Barr HIVVirus Influenza Enfermedad de Lyme Meningitis (agentes mltiples) Poliomielitis Rabia Sfilis Toxoplasmosis

Neurolgicas Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad cerebrovascular Accidente cerebrovascular Hematomas subdural/epidural Enfermedades desmielinizantes Sndrome de Guillain-Barr

Esclerosis mltiple Neoplasma Enfermedades neuromusculares Botulismo Sindrome miastnico de Lambert-Eaton Miastenia grave Intoxicacin por organofosfato Radiculopatas Espondilosis cervical Enfermedad discal degenerativa Lesin de la mdula espinal Atrofia de los msculos espinales

El HIV es la causa menos comn de debilidad muscular pero debe ser considerado en los pacientes con factores de riesgo o sntomas asociados. Las enfermedades neurolgicas que pueden causar debilidad figuran en la tabla precedente. De las enfermedades endocrinas, la enfermedad tiroidea es comn, pero la miopata relacionada con ella es infrecuente. Se debe sospechar miopata asociada enfermedad de la paratiroides ante un paciente con debilidad muscular e insuficiencia renal crnica. Las enfermedades inflamatorias suelen afectar a los adultos de ms edad e incluyen las miopatas proximales (polimiositis y dermatomiositis) y distal (miositis por cuerpos de inclusin); las miopatas inflamatorias proximales responden al tratamiento con corticosteroides. Las enfermedades reumatolgicas que causan debilidad, como el lupus sistmico y la artritis reumatoidea, pueden ocurrir en personas jvenes y ancianos. El desequilibrio del potasio figura entre las causas ms comunes de las miopatas por electrolitos y pueden ser primarias (hipokalemia o hiperkalemia) o secundarias (como la enfermedad renal o la toxicidad por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). En estos casos, un electrocardiograma permite detectar secuelas cardacas. Causas raras de debilidad muscular son las genticas (glucogenosis, lipoidosis y defectos mitocondriales) y las asociadas con amiloidosis. Recomendaciones Es importante tener en cuenta a la depresin como un diagnstico posible de debilidad muscular. La debilidad muscular primaria debe distinguirse de la fatiga y la astenia La falta de la confirmacin diagnstica luego de la historia clnica, el examen fsico y los estudios complementario, indica la realizacin de una biopsia muscular.

Antecedentes Una vez que se ha diferenciado la debilidad muscular de la astenia y la fatiga, se establecer el modo de comienzo y la evolucin de la enfermedad. El comienzo agudo indica infeccin o accidente cerebro vascular. El comienzo subagudo puede estar dado por frmacos, alteraciones electrolticas o enfermedad reumatolgica. Las miopatas genticas y metablicas se presentan con debilidad muscular progresiva crnica. A pesar de estas generalizaciones, existen grandes variaciones en la duracin de la evolucin entre las diferentes miopatas y aun en los trastornos individuales. Por ejemplo, la miastenia grave, clsicamente subaguda, puede presentarse con debilidad rpida y generalizada o afectar solo a un grupo muscular durante aos (como en la miastenia ocular). Gentileza IntraMed Uruguay Dr. Saguil Aaron. Estados Unidos infouru@intramed.net