TRATAMIENTO PSICOLGICO

9. TRATAMIENTO PSICOLGICO PSICOANLISIS Y TDAH

o existe ni un abordaje ni una interpretacin unitaria acerca del TDAH. Y no existe tanto por planteamientos epistemolgicos c omo por no creer en su existencia como entidad clnica. Histricamente, el concepto de TDAH, tal como hoy lo conocemos, formaba parte de una gran variedad de entidades que en la a ctualidad se encuentra separadas. Otro aspecto importante, en este sentido, es que el psicoanlisis infantil se ha volcado desde siempre en explicar la Hiperactividad como un trastorno psicomotor con el nombre de inestabilidad.

a intervencin conductualcognitiva siempre se ha basado en el hecho de considerar a la hiperactividad como el resultado de una conducta aprendida. Pero, contrariamente al psicoanlisis, ha tenido la suficiente plasticidad como para situar esta interpretacin en un muy segundo plano. Hoy se considera que, independientemente de las conductas intrnsecas del TDAH, la modificacin de stas son posibles de forma significativa con tcnicas conductuales. A continuacin describiremos de forma muy simple en qu consisten las tcnicas ms utilizadas en el TDAH. Tcnicas basadas en el Condicionamiento Operante

n este sentido, hiperactividad es un mecanismo de defensa y, por tanto, puede surgir en un contexto de tensin insoportable o bien como una demanda de lmites, de fronteras por parte del otro. Sera la vivencia imposible y problemtica del cuerpo en accin. El nio goza de su hiperactividad . La inestabilidad psicomotora, por utilizar el vocablo psicoanaltico de la hiperactividad, es una provocacin defensiva por parte del nio.

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l nio inestable busca sus propias fronteras y modificacin del espacio. Con sus tonteras intenta subvertir el orden y la jerarqua. Es un intento de apropiarse de la omnipotencia del adulto. Esto ltimo lo interpreta el psicoanlisis como una reivindicacin hipomanaca. as rabietas, los ruidos, las voces, son interpretadas como una forma identificadora, por parte del nio, con la figura de los adultos ya que seran comportamientos caricaturescos de stos. La necesidad de vigilancia de la medre debido a conductas de riesgo, suelen interpretarse como algo infundido por la propia madre y dando lugar a los frecuentes comportamientos fbicos del nio inestable. Algunos autores han llegado incluso a hablar de que la hiperactividad de nio pudra considerarse como un acting de la madre.

o que sigue se basar en el paradigma EO-R-K-C. Qu quiere decir esto?. Partimos de la creencia de que un Estmulo (E) desencadena una Respuestaconducta ( R ) . Si esta respuesta es reforzada, se habla de Contingencia ( K ). La misma conducta que se emite tendr unas Consecuencias ( C ). La O hace referencia a Organismo y es fundamental en situaciones en donde disfunciones biolgicas estn presentes en la emisin de determinadas conductas.

as tcnicas que se derivan de este Modelo o Paradigma pueden basarse en la manipulacin de las contingencias, de las consecuencias y de las variables orgnicas. De e stas ltimas ya nos hemos encargado, en parte, cuando hemos estudiado el tratamiento farmacolgico.. A continuacin nos ocuparemos en como actuar sobre las contingencias y las consecuencias de una determinada conducta.

eniendo en cuenta esta interpretacin, es lgico pensar que la intervencin psicoanaltica se centre fundamentalmente en el trabajo con la madre, en la bsqueda de una relacin de apego ms segura. TRATAMIENTO CONDUCTUAL COGNITIVO

ay dos formas de actuar: cuando presentamos estmulos inmediatos a la aparicin de una determinada conducta vindose sta incrementada, decimos que son REFORZA DORES POSITIVOS de ella. Si retiramos d eterminados estmulos inmediatamente a la a paricin de un comportamiento dando lugar esta retirada al incremento de ella, decimos que son REFORZADORES NEGATIVOS O ESTMULOS AVERSIVOS.

gualmente, los reforzadores pueden ser i ntrnsecos y extrnsecos. Se denominan INTRNSE COS aquellos que aparecen internamente al sujeto. Es decir, sentimientos positivos ante una determina situacin reforzante, pueden ser considerados como reforzadores intrnsecos. Los EXTRNSECOS son los que aparecen externamente al sujeto. Por ej. 40

9. TRATAMIENTO PSICOLGICO la manifestacin de aprobacin. Los extrnsecos pueden ser, igualmente, primarios (aquellos que no han sido aprendidos) y s ecundarios, cuando han sido aprendidos previamente por el nio. Estos ltimos se dividen, a su vez, en materiales, sociales, actividades planteadas, fichas etc. Los reforzadores materiales son juguetes y regalos en general y, por supuesto, deben tener un papel reforzante para el nio. Los reforzadores sociales consisten en caricias y gestos de aprobacin. Parece que son de los ms importantes en el TDAH Las actividades pueden ser ver la televisin, ir a casa de un amigo etc. La fichas son una acumulacin de puntos que pueden ser intercambios por reforzadores materiales. Un comentario lago ms preciso debe realizarse en cuanto a las actividades planteadas ya que debemos entender el Principio de Premack para entender su papel reforzante. Este principio dice los siguiente: Frente a dos actividades la de mayor probabilidad reforzar a la de menor probabilidad. Traducido en hechos cotidianos quiere decir que si nosotros damos la oportunidad de que el nio se dedique a una activ idad muy apetitiva para l a cambio de que dedique tiempo a otra poco reforzante, la realizacin de esta ltima aumentar debido a las expectativas de dedicarse a la que ms le apetece. 4. 5. Deben ser consistentes y aplicarse d entro de un plan previamente elaborado. La contigidad temporal es muy importante. Vale de poco reforzar determinadas conductas con una demora en le tiempo significativa. Por ltimo, otro aspecto importante es la frecuencia con la que se aplican. En este sentido, segn el programa aplicado, tenemos: 6.1. Programa de Razn Fija: Se aplica el reforzador despus de la aparicin de cada respuesta. Suele aplicarse cuando la tasa de respuesta es muy alta y termina cuado sta desciende. 6.2. Programa de Intervalo Fijo: Cuando aplicamos el refuerzo a la primera respuesta que aparece despus de cada cierta cantidad de tiempo. 6.3. Programa de Razn Variable: Se aplica el reforzador despus de la aparicin de un determinado nmero de respuestas. Es una tcnica que ha demostrado ser muy resistente a la extincin. 6.4. Programa de Intervalo Variable: Se refuerza la primera respuesta despus de cada intervalo de tiempo, pero tomando ste como promedio.

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in embargo, los la aplicacin de los refuerzos deben presentar una serie de caractersticas para que sean efectivos, tal como se ha demostrado en laboratorio. Los reforzadores deben ser definidos claramente si actan positiva o negativamente sobre la conducta, ya que segn algunos autores son los reforzadores positivos los que mayor efecto de cambio tiene sobre la conducta. Es necesario que los reforzadores afecten a la conducta automticamente. Es decir, el sujeto no debera ser consciente de la aplicacin del refuerzo. Aunque en nios mayores, deberamos contemplar la observacin de Bandura en el sentido que la cooperacin y conciencia pueden ser tambin muy efectivos. Esta observacin tiene sentido, ya que sabemos que una cosa es que las consecuencias sean automticas y otra que lo sean los procesos subyacentes. Por psicologa experimental sabemos que la aplicacin debe ser los ms prxima a la conducta que deseamos cambiar. Es decir, la aplicacin debe se contingente a la conducta diana.

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na vez que hemos expuesto muy brevemente algunos conceptos bsicos sobre los refuerzos, describiremos a continuacin en qu consisten. Reforzadores positivos in entrar en aspectos tericos ya que no es la finalidad de este manual, deseamos enumerar tres de los operadores que estn relacionados con el reforzamiento positivo y que son los que ms se utilizan en el TDAH: El Reforzamiento Positivo, la Extincin y el Castigo Negativo. A continuacin expondremos el R eforzamiento Negativo, la Economa de Fichas y la Retirada de Atencin. 1. Reforzamiento Positivo.

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Consiste en la aplicacin de un reforzador positivo contingentemente a la aparicin de una conducta. Si esta conducta no se modifica ante el reforzador o no es positivo o el reforzamiento no ha existido. Hay que tener presente que un reforzador puede ser muy eficaz para unos 41

9. TRATAMIENTO PSICOLGICO Nios y no significar nada para otros. Por tanto, antes de aplicarlos hay que decidir muy bien los reforzadores en funcin de la biografa de cada nio. No es raro escuchar comentarios de los padres de que la administracin contingente de determinados reforzadores no sirven para nada. 2. Extincin. no y, ,mxime cuando sus resultados no son especialmente relevantes en la infancia, e in cluso puede dar lugar a aprendizajes poco deseables a mediolargo plazo. Economa de Fichas

Cuando analizamos los reforzadores que mantienen una determinada conducta y los retiramos con objeto de sta disminuya, decimos que estamos aplicando un programa de extincin. El problema que presenta este procedimiento es el concepto de jerarquas de las conductas. Es decir, si extinguimos la frecuencia de una determinada conducta es probable que aparezca la que ocupa un lugar inmediatamente inferior a la que hemos extinguido. 3. Castigo Negativo.

Consiste en retirar reforzadores positivos apetitivos contingentes a conductas no deseadas. La mayora de los autores recomiendan que este procedimiento se acompae de la aplicacin de reforzadores positivos contingentes ante la paricin de conductas que deseamos incrementar. Reforzadores Negativos

onsiste, bsicamente, en la adquisicin acumulativa de fichas o bonos dependiendo de la aparicin de conductas deseables o la prdida de las mismas ante la aparicin de las conductas que deseamos eliminar. Por tanto, se tratara de un reforzamiento positivo (ganancia) o de castigo negativo o de coste de respuesta. as ventajas que presenta es la flexibilidad a la hora de aplicarla. Antes de aplicar esta tcnica hay que delimitar como se van a producir las adquisicin de fichas y como se van a perder, as como una buena seleccin de los reforzadores de apoyo. Estos es considerado tambin una ventaja de la economa de fichas en la medida en que nos posibilita escoger con mayor acierto y singularidad los reforzadores.

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os reforzadores negativos o estmulos aversivos se relacionan con los operantes Reforzamiento negativo y castigo positivo. Aunque los exponemos en esta monografa, no existen un acuerdo generalizado sobre su utilidad en el TDAH. Reforzamiento Negativo

Cuando retiramos un reforzador negativo o un estmulo negativo ante la aparicin de una conducta que deseamos sea incrementada, decimos que estamos aplicando el refuerzo negativo. 2. Castigo Positivo.

onceptualmente puede confundirse con el Coste de Respuesta, ya que se basa la posibilidad de seguir obteniendo, o en la retirada de, un refuerzo positivo cuando aparece una conducta no deseable. Por ello, queda ms claro cuando se explica como la retirada del nio de un medio reforzante a otro medio (aislamiento) que proporciona menor refuerzo. De hecho tambin puede denominarse como aislamiento social. Su aplicacin es muy importante en el contexto escolar, ya que muchas de las conductas disruptivas pueden estar reforzadas por los profesores o los compaeros. Debe ir acompaada de un programa de refuerzo positivo ante conductas adaptadas. El emplazamiento alternativo debe estar desprovisto de cualquier posibilidad a utilizar por el nio y que le sirva de distraccin o de refuerzo.

Cuando aplicamos un castigo contingentemente a la aparicin de una conducta no deseable decimos que se aplica un reforzamiento negativo. Esta tcnica, como se comprende fcilmente, ha tenido y tiene grandes detractores, aunque an hay quin la defiende. Personalmente, creo que su aplicacin en la modificacin de conducta debera pasar a un muy segundo pla-

sta pequesima introduccin, lgicamente, deja fuera otras tcnicas muy importantes como son las Habilidades Sociales, el Autocontrol, la Autoinstrucciones y la relajacin, an conociendo de su utilidad en el tratamiento multicomponente o combinado del TDAH. Cuando se indique alguna de estas tcnicas algo ms adelante , se explicar brevemente en que consisten. A continuacin se explican ms en detalle el tratamiento conductualcognitivo propiamente dicho. 42

9. TRATAMIENTO PSICOLGICO PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO efectos secundarios y las limitaciones en la infancia. Precisar las intervenciones en base la frecuente comorbilidad. La creciente preocupacin por reducir los costes y aumentar la eficacia de las distintas intervenciones (eficiencia).

al como nos dice I. MORENO (1966), autora en cuyos trabajos basaremos nuestra exposicin, la intervencin conductual en el TDAH es multicomponente, distinguiendo entre tcnicas especficas para el nio y aquellas cuya aplicacin estn ms orientadas a los p adres y al mbito escolar. Esta misma autora nos manifiesta la necesidad, an hoy da, de evaluar los resultado teraputicos de las tcnicas operantes, explicadas en el apartado anterior, las cognitivas y la combinacin de ambas. Ya que los resultados obtenidos hasta ahora en modo alguno son concluyentes necesitndose mayor nmero de investigaciones con metodologa ms rigurosa. Los beneficios o btenidos con la intervencin conductual, segn algunas publicaciones, son: Mejor rendimiento acadmico posiblemente por la mejora atencional. Mejora de la hiperactividad y De la relacin social.

sta misma autora aboga claramente por la aplicacin y evaluacin de tratamientos que comprendan la prescripcin de psicofrmacos y de tcnicas cognitivo-conductuales con objeto de poder ponderar sus acciones teraputicas de conjunto y por separado. Las razones en las que se basa son las siguientes: La preocupacin existente entre los profesionales por delimitar claramente la eficacia y las limitaciones de los tratamiento. La creciente preocupacin en la prescripcin farmacolgica por precisar, tanto los efectos teraputicos como los

stas preocupaciones tiene sentido en la medida de que hoy conocemos que no existe ninguna intervencin aislada, farmacolgica, psicopedaggica o psicolgica, que de una respuesta ptima, al mismo tiempo que tambin carecemos de ensayos contrastados que nos aclaren de forma definitiva la mejor forma de actuar frente al nio, familia y escuela. En tanto en cuanto se delimitan suficientemente la mejor forma de hacerlo, hoy se recomienda la intervencin multicomponente, que comprenda, igualmente al nio y los profesores. a intervencin con los padres y profesores se basa, fundamentalmente, tcnicas educativas, moldeado y ensayos de tipo conductuales. Los profesores y padres deben tener claro nociones bsicas de modificacin de conducta y saber delimitar claramente que conductas desean modificar por ser disruptivas y cuales son las que deben incrementar. Igualmente, en el mbito escolar, hay que dotar a los profesores de conocimientos bsicos que les capacite, al menos, para intuir la presencia de la comorbilidad, sobretodo de trastornos especficos del desarrollo como de los trastornos afectivos, No es infrecuente, que tanto los padres como los profesores, especialmente afectados por las conductas disruptivas del nio hiperactivo, pasen por alto esta comorbilidad que condiciona el tratamiento y, por tanto, los resultados teraputicos.

INTERVENCIN ESCOLAR 1. Entrenamiento de profesores Explicar los mecanismos psicobiolgicos de las conductas del nio hiperactivo y los mecanismos de aprendizaje implicados en su mantenimiento y en su incremento. Cmo puede ellos mismos influir en la presentacin y mantenimiento de tales conductas. Adiestramiento en la recogida estandarizada de conductas (registros) 1.

INTERVENCIN FAMILIAR Entrenamiento de padres Explicarles, adaptando la informacin a sus posibilidades de comprensin, en qu consiste el trastorno, insistiendo en la naturaleza involuntaria de la gran mayora de los sntomas. Informarles sobre cmo la psicologa del aprendizaje nos explica como minimizarlas o disminuirlas. Explicarles como la conducta de ellos pueden influir negativa o positivamente en el comportamiento de su hijo. Como deben elaborar un registro. 43

9. TRATAMIENTO PSICOLGICO

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9. TRATAMIENTO PSICOLGICO INTERVENCIN ESCOLAR Actividades: Informar sobre el TDAH y los problemas que puede originar en el aula. Dotar de conocimientos y competencias bsicas al profesorado en el manejo de tales conductas. Como reordenar y reajustar el aula para conseguir el mayor rendimiento posible en el alumno. En el supuesto de no existir trastornos especficos, dotar al profesorado de tcnicas e informacin psicopedaggica para contrarrestar en el alumno los problemas derivados de la inatencin. Dotar de conocimientos bsicos acerca de los diferentes trastornos especficos y como suelen manifestarse (indicadores de sospecha) Analizar y dar respuesta logstica a las posibles dificultades que puedan surgir en la aplicacin del Programa. Dotar de conocimientos bsicos al profesorado para que sepan dimensionar los posibles trastornos especficos y establecer canales de consulta, valoracin y tratamientos complementarios. Tcnicas y recursos necesarios: Exposiciones tericas con documentacin conveniente. Rol play que sirva para dotar de habilidades a los profesores en la aplicacin en el aula de las tcnicas operantes bsicas y en el manejo de contingencias. Ejercicios prcticos de cmo abordar la c asustica real, tanto en el aula como a nivel de posibilidades de interconsulta. Motivar al nio Se pretende implicar al nio en los objetivos que se planteen en el programa individualizado. Para ello debemos explicarle claramente las ventajas que obtendremos, tanto en el mbito acadmico como de relacin social, con nuestra intervencin. Se insistir en su protagonismo, y en que su colaboracin es imprescindible. Se insistir en que muchos de los problemas acadmicos y de relacin que presentan sern solucionables con la intervencin. Actividades: 3. INTERVENCIN FAMILIAR Actividades: Dotar a los padres de conocimientos bsicos acerca de TDAH y los problemas conductuales. Dotarlos de un mnimo de habilidades en el manejo de contingencias y proporcionarle unos conocimientos mnimos de cmo pueden manejar las conductas disruptivas en casa. . Informarles acerca del apego y c mo este puede alterarse en el TDAH. (medidas de Prevencin Primaria respecto a posibles trastornos afectivos). Informarles sobre el temperamento y cmo ste condiciona los resultados de su participacin en el tratamiento (prevencin de los trastornos de conducta). Tcnicas y recursos: Informacin a la pareja. Esta intervencin es complemento de la siguiente y sirve para abordar aspectos especficos de cada nio.

Escuela de padres. La escuela de padres deber tener una frecuencia de encuentros de cada quince das y, al menos, una duracin de hora y media a dos horas por sesin. Con ella se persiguen varios objetivos: 1. Compartir experiencias y aprender como otros las resuelven. Adquirir conocimientos terico-prcticos acerca de la hiperactividad. Posibilitar el desarrollo de modelado que capacite a los padres en el manejo de las dificultades que encuentran con su hijo. Tomar conciencia real y no mgica acerca de la hiperactividad y de los posibles trastornos comrbidos.

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Es necesario espacio y material tcnico suficiente para que puedan ser operativos grupos de 10 a 15 padres.

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9. TRATAMIENTO PSICOLGICO INTERVENCIN ESCOLAR Informar al alumno de forma que nos entienda cuales son los objetivos que pretendemos con la intervencin y en qu consiste sta. Se le explicar las conductas que sern objetivo de la intervencin. En este a specto, se le dir que conductas consideramos pertinentes y cuales no y, sobretodo, dndole razones objetivas en las que basamos nuestra valoracin. Comunicarles cuales sern las consecuencias, negativas o positivas, cuando se emitan las conductas diana de la intervencin. Hay que hacer todo lo posible que el alumno est de acuerdo con las consecuencias para que no sean vividas como castigo arbitrario. Se le pondrn ejemplos de la vida diaria del nio en el aula y comunicarle como actuaremos en lo sucesivo si stas aparecen. Redundar en los aspectos motivacionales, explicndole nuevamente las ventajas que se derivan de la modificacin de su conducta. Tcnicas: Informacin a travs de entrevistas con el alumno. Aplicacin contingente de las tcnicas elegidas en el Programa de refuerzo. Control ambiental Los profesores deben estar capacitados para detectar en los alumnos que estmulos en el aula actan como distractores y favorecen la hiperactividad y los comportamientos impulsivos. Igualmente, otro de los objetivos consiste en la planificacin de las actividades del alumno de forma conveniente a sus dficits atencionales y a su hiperactiv idad. Elaborar un plan ms a largo plazo en cuanto a la planificacin de las actividades conjuntamente con un plan tctico para tareas ms especficas. 2. INTERVENCIN FAMILIAR Control ambiental. Producir en el mbito familiar los reajustes ambientales necesarios que nos mejoren las condiciones estimulares que sean consideradas como favorecedoras o mantenedoras de la hiperactividad. Favorecer relaciones parento-filiales y con hermanos que favorezcan el manejo conductual. Servir de apoyo a las actividades del programa que se ha iniciado en el mbito escolar (Planificacin de tareas escolares y ldicas). Actividades: Detectar aquellos aspectos ambientales que se muestren favorecedores de la h iperactividad y las conductas disruptivas. La deteccin debe realizarse a travs del anlisis funcional de la conducta en casa. Planificar los reajuste ambientales que se realizarn de modo general y permanente, as como los ocasionales en base a las conductas que queremos modificar o r eforzar. Administra convenientemente la utilizacin de juguetes y cualquier otra actividad ldica en la casa que puedan inferir en la conducta del nio. Estos cambios ambientales se decidirn tras las explicaciones y argumentaciones necesarias a los padres con objeto de implicarlos y motivarlos en las tareas a realizar. Tcnicas: Entrevista explicativas con los padres acerca de los objetivos que nos planteamos, as como las razones que los sustentan. Registros detallados en cuanto a las situaciones que se valoren como favorecedoras de las conductas a modificar. Aplicacin del Programa Conductual Una vez detectadas las conductas a modificar, se pretende conseguir que los p adres sepan aplicar los programas de r efuerzo. Los objetivos que, normalmente, se plantean son reducir la conducta hiperactiva y de las conductas derivadas de la impulsividad.

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Actividades: Deben estar adaptadas a los problemas de cada alumno, ya que la diversidad clnica es la norma en el TDAH. De modo general, recomendamos:

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9. TRATAMIENTO PSICOLGICO INTERVENCIN ESCOLAR Los nios hiperactivos NO PUEDEN ESTAR en cualquier ubicacin en el aula. Hay que situarlos en donde los distractores sean mnimos. Los nios hiperactivos necesitan de una atencin ms directa y personalizada, nica forma de controlar su disposicin a la inatencin. Valdra la frase hay que e star encima de ellos. Los nios hiperactivos tiene su tiempo en donde rinden acadmicamente como otros nios. Su fatigabilidad atencional nos obliga a determinar el tiempo de rendimiento mximo en cada nios. Persistir en la tarea cuando se supera su capacidad no tiene sentido. Por tanto, proporcionar descansos peridicos al nios en funcin de capacidad atencional. Existe la creencia de que el nio hiperactivos es un nios ansioso, cuando no es as. Por tanto, de nada sirven las tcnicas de relajacin. Si sirven las actividades fsicas (deportes). Por tanto, en un programa individualizado sera conveniente proporcionar estas actividades. Tcnicas: Control estimular,. Refuerzo verbal. Planificacin de actividades alternativas. Aplicacin del Programa Conductual. INTERVENCIN FAMILIAR Actividades: Elaborar una lista de reforzadores significativos para el nio. Establecer un Plan de Control de Contingencias ADAPTADO a las observaciones previamente realizadas y tras jerarquizas conducta / conductas d iana. Administra refuerzos positivos o negativos, estableciendo claramente la latencia en su aplicacin, as como la persistencia. Programa de economa de fichas en donde debe quedar claro: qu conductas sern las que obtendrn ganancias y cuales prdidas, normas que rigen las ganancias, prdidas e intercambios con los reforzadores. Se establecer registros diarios, comentando los resultados con el nio e intentando reforzar siempre las conductas favorables con refuerzos sociales. Establecer un plan de seguimiento por terapeuta. Tcnicas: Economa de fichas, refuerzo, coste de respuesta, control de contingencias etc..., Programa de mantenimiento. Los padres deben haber conseguido un buen entrenamiento en el manejo conductual y las habilidades para la flexibilidad cotidiana en su aplicacin. Deben estar capacitados para ir cambiando los reforzadores materiales por los sociales, as como modificar la forma de aplicarlos. Por Ej. Pasar de r azn fija a variable etc.. Tcnicas: Entrenamiento de los padres. Seguimiento normalizado segn programa para evaluar las posibles dificultades y dar respuesta.

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Los objetivos seran: Reducir la hiperactividad. Mejorar cualitativamente los procesos atencionales. Reducir conductas impulsivas en el aula. Mejorar cualitativamente la relacin social, si previamente haba entrado el plan de tratamiento. En general, mejorar cualquier otra condicin que se haya contemplado. Actividades: Programa de refuerzo en todos aquellos conductuales que hayan sido contemplados en el Plan de Intervencin. Una forma econmica y relativamente f cil es el refuerzo a travs de la Economa de Fichas en donde deben quedar claras las normas con las que se rigen, tanto la aplicacin de obtencin como de prdida. As mismo, deben precisarse lo ms detalladamente posible cuales son las conduc -

POR SUPUESTO, ESTE PLAN DE INTERVENCIN EN EL MBITO FAMILIAR DEBE ESTAR NTIMAMENTE CONECTADO CON EL ESTABLECIDO EN LA ESCUELA (Figura1)

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9. TRATAMIENTO PSICOLGICO INTERVENCIN -tas que sern reforzadas. Es muy importante que, lo ms probable, que deban introducirse cambios, tanto en los refuerzo como en su aplicacin, a lo largo del tratamiento. Esto debe quedar claro desde el principio. Elaborar registros diariamente. Deben ser comentados con el alumno, haciendo especial hincapi en los logros que se vayan haciendo. Manejo y mejora de conductas en grupo si se ha establecido una intervencin en habilidades sociales. Hay que realizar un cambio progresivo en el tipo de reforzadores. La prctica nos recomienda ir cambiando los reforzadores materiales por los sociales a penas que se vea posible y eficaz. Tcnicas: Economa de fichas, instigacin y refuerzo verbal, otras tcnicas operantes de reforzamiento, habilidades sociales. Entrenamiento cognitivo. ESCOLAR perciba los resultados. Ensear tcnicas de autocontrol frente a la aparicin de conductas impulsivas durante la realizacin de tareas escolares y en su relacin con los compaeros. Programa de mantenimiento.

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Sucede con frecuencia que la mejora de las conductas diana mejoran, en tanto en cuanto se mantiene el programa de refuerzo. Con la misma frecuencia sucede que, una vez ste se detiene, las disconductas reaparecen. De aqu la importancia del establecimiento de un programa de mantenimiento de las mejoras conseguidas y de su generalizacin fuera del contexto en donde se aplica el programa. Esta parte del tratamiento corresponde tanto a los padres como a los profesores o educadores de los centros esclares. La coordinacin entre padres y escuela es fundamental . Actividades: Los profesores deben intercambiar con los padres informacin respecto a los logros que va consiguiendo el alumno. Los padres deben reforzar en la casa estos logros, sobretodo a travs de reforzadores sociales. Cuando la situacin parento-filial revista alteraciones importantes, debe ser trabajada por un terapeuta ajeno al medio escolar. Los padres y profesores deben reconocer los comportamiento adaptados del nio en contextos distintos a aquellos en donde se ha aplicado el plan de reforzamiento. Hay que cambiar progresivamente los refuerzos materiales por los sociales.

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El entrenamiento cognitiv o puede entenderse desde dos mbitos diferentes, igualmente im portantes en el nio con hiperactividad: de una parte, incremento en las habilidades de solucin de problemas y la planificacin realizacin de tareas acadmicas y, de otra, la intervencin neurocognitiva con objeto de minimizar los dficits en atencin y otros posibles trastornos especficos. En el primer caso nos basaremos, fundamentalmente, en la instruccin verbal, tcnicas de autocontrol, tcnicas de estudio y todas acompaadas de refuerzo. En el segundo, lo importante es la implementacin individualizada de una intervencin psicopedaggica en funcin de trastornos especfico diagnosticado. Actividades: Cuando la edad y la situacin clnica del nio lo permita, debera ensearse al nio tcnicas en autoinstrucciones tendentes a la planificacin de tareas escolares. Ensear tcnicas cognitivas de anticipacin positiva en cuanto a las posibilidades de logro. Ensear tcnicas en resolucin de problemas adaptadas a las posibilidades de comprensin del nio y siempre con ejemplos prcticos con objeto de que

Tcnicas: Coordinacin padres-profesores a travs de reuniones planificadas con intercambio de informacin. Elaboracin conjunta de cambios de estrategias en base a las necesidades que se detecten. LA INTERVENCIN ESCOLAR EST CONDENADA AL FRACASO SI NO HAY COLABORACIN DE LOS PADRES. LA INTERVENCIN FAMILIAR IGUALMENTE SI NO SE ESTABLECE UNA COLABORACIN ESTRECHA CON LA ESCUELA.

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10. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PADRES

(GRATCH, LO. 2000) 1. 2. 3. Cuando de alguna orden a su hijo hgalo de forma clara y simple. Cuando lo haga debe mantener el contacto visual. Si el nio debe realizar una tarea que requiera atencin elimine todos los distractores externos, sean visuales o auditivos. 4. Antes de tomar medidas cercirese que su hijo ha entendido bien las rdenes. Haga que las repita. 5. 6. Procure no dar varias rdenes simultneamente. Al nio hiperactivo le resulta, a veces, difcil retener instrucciones debido a su problema atencional. Por ello cercirese siempre que lo ha entendido y lo HA RE TENIDO. 7. Mantenga las cosas y un estilo de vida lo ms ordenado posible. Ensele a organizar su vida. 8. La hiperactividad DURA AOS. Por ello preprese para llevar las instrucciones durante un largo tiempo. 9. Si tuviera que aplicar un castigo, lleve al nio a su cuarto sin posibilidad de que juegue o apague la TV. Hgalo de forma natural y sin discutir con el nio. El tiempo no tiene que se excesivamente largo. Unos diez minutos pueden ser suficientes. Tanto al inicio del castigo como cuando termine ste dele explicaciones del por qu del msmo. 10. No utilice NUNCA el castigo fsico como algo habitual. Normalmente agravan el problema y favorecen la baja autoestima en el nio. 11. Justamente, tanto como instrumento de cambio como por los beneficios que el nio obtiene en su autoestima, utilicen siempre el refuerzo positivo y, sobretodo, con reforzadores sociales. Hay un principio en aprendizaje que debera tener siempre presente: CUANDO REFORZAMOS UNA CONDUCTA DESEABLE HAY MS PROBABILIDAD QUE ESTA SE INCREMENTE QUE DESAPARE ZCA UNA CONDUCTA NO DESEABLE CUANDO LA CASTIGAMOS CONTINGENTEMENTE. 12. Debemos reforzar tanto las mejoras conductuales como los esfuerzos objetivos por superarse. 13. No olvide que cuando existe una situacin de apego normal los nios desean imitar, parecerse y les gusta ser apoyados, comprendidos y queridos por sus padres. Por tanto, el nio responde mejor al reconocimiento y apoyo afectivo por parte de los padres y de los profesores que a las continuas llamadas al orden.

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10. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PADRES

(GRATCH, LO. 2000) 14. Es frecuente que debido a las frustraciones educativas que origina un nio hi -peractivo, se olviden los padres de resear los aspectos positivos, resaltando todos los negativos y haciendo comparaciones con los hermanos. Esto debera evitarse. 15. Organice bien sus tareas escolares. Cuando el problema atencional es muy importante, deberan estudiar durante pequeos periodos de tiempo. Cada uno necesita su tiempo. 16. 17. 18. Ensele a mantener sus cosas ordenadas y a organizar su tiempo. Bsquele un lugar tranquilo cuando tenga que realizar tareas escolares. No sobreproteja a su hijo. Debe aprender de la experiencia. Hgale ver que su conducta tiene unas consecuencias, tanto par l como en su relacin con los compaeros.

11. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PROFESORES

(GRATCH, LO. 2000) 1. 2. Procure mantener el orden en el aula y refuerze positivamente al alumno. Intente usted mismo ser modelo para el nio de lo que pretende que este haga. El modelado es muy importante. 3. Estos nios rinden ms cuando una tarea se subdivide en pequeas tareas a las que el se adapta bien en base a su problema atencional. 4. Cuando el nio tenga que pasar de una tarea a otra apyele. Son momentos en donde la atencin manifiesta su mxima dispersin. 5. Refurzelo ante sus compaeros los logros que realice en aquellas reas en donde el pueda destacar. 6. Site al nio siempre en primera fila. As podr asegurarse que presta la suficiente atencin. 7. No repare en enviarlo fuera de clase a realizar alguna tarea cuando lo observe espacialmente hiperactivo. De todas formas, hay que hacerlo con prudencia ya que el nio no pude asociar su hiperactividad con la salida del aula. 8. 9. 10. Acostmbrese a encomendarle tareas simples y cortas. Asegrese el contacto visual cuando de una orden al nio. Cuando inicie una tarea realice un seguimiento estrecho ya que en estos mo-

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11. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PROFESORES

-mentos tiende a dispersar su atencin. 11. Cuando deba corregirle explquele con claridad cual ha sido su error. No lo haga de forma humillante. La superacin no se consigue con el deterioro en la autoestima que supone la humillacin. Se ha comprobado que muchas de las dificultades en el aprendizaje de estos alumnos es debido al deterioro de su autoestima y no a la presencia de trastornos especficos. 12. Por ello, no lo ridiculice ante sus compaeros. EL QUE UN ALUMNO TENGA DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE NO SIGNIFICA QUE NO TENGA SENTIMIENTOS. 13. Sea muy enftico para destacar sus aciertos. Destaque siempre el valor del e sfuerzo. 14. 15. Cuando aplique una sancin procure que sta no sea producto de su enfado. No haga alusiones pblicas a sus dificultades ni le recuerde que debe tomar la medicacin delante de los compaeros, ni le ponga etiquetas. No olvide que algunos alumnos utilizarn esta informacin para humillarle.

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CANALES DE DERIVACIN Y NIVELES ASISTENCIALES