PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO

Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspon dan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan."

CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :

3LRSE20120
Individual

NOMBRE :
Grupal

LOS ROS EXTRA PLUS ESPECIAL 2000 SAST

FUN N

LIBRE ELECCIN RG. METROPOLITANA

a) RED LOS RIOS

LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana
% Bonif. Valor Real Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

b) VII REGION a VIII REGION

% Bonif. Valor Real Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

RED LOS RIOS EXTRA PLUS

Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

Tope Ao/Benef/UF (l)

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) Honorarios Mdicos Quirrgicos Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( d) Kinesiterapia Da Cama Especialidades UTI-UCI Da Cama Otros Derecho de Pabelln Laboratorio Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica) Medicamentos en hospitalizacin Materiales Clnicos e Insumos Da Cama Psiquiatra (e) Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (f) Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (e) Da Cama Clnica de Recuperacin

% Bonif. Valor Real

Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

0.47 UF 2.89 VA 1.42 VA 1.42 VA 5.01 UF 10.92 UF 5.01 VA 3.53 VA

0.47 UF 2.89 VA 1.42 VA 1.42 VA 5.01 UF 10.92 UF 5.01 VA 3.53 VA

0.47 UF 2.89 VA 1.42 VA 1.42 VA

0.47 UF 2.89 VA 1.42 VA 1.42 VA Sin Tope

3.54 UF

90

1.19 VA 1.22 VA 1.22 VA 30.00 UF 12.50 UF 1.25 UF 7.50 UF 5.00 VA 5.01 VA

100

1.19 VA 1.22 VA 1.22 VA 30.00 UF 12.50 UF

1.25 UF 7.50 UF 5.00 VA 5.01 VA

100

5.50 11.99 5.50 5.79 1.31 1.34 1.34 31.50 13.75

UF UF VA VA VA VA VA UF UF

95% Sin Tope Sanatorio Aleman

Sin Tope

(Habitacin Individual)
1.25 UF 7.88 UF 5.00 VA 5.01 VA 12.50 UF 12.53 UF 12.50 UF

1.25 UF 7.88 UF 5.00 VA 5.01 VA

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica Consulta Urgencia (g) Consulta Oftalmolgica Honorarios Mdicos Ambulatorios ( j ) Box ambulatorio ( j ) Derecho de Pabelln ( j ) Procedimientos (d) Laboratorio Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios (k) Consulta Psiquiatra Psiquiatra Ambulatoria Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria Fonoaudiologia 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 2.89 VA 5.01 VA 3.53 VA 1.42 VA 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 2.89 VA 5.01 VA 3.53 VA 1.42 VA 0.55 0.55 UF UF $ 5000 Sanatorio Alemn 0.55 UF 2.89 VA 5.01 VA 3.53 VA 1.42 VA Sin Tope

70

1.05 VA 1.07 VA 1.05 VA 1.42 VA 0.93 UF 0.55 UF 2.75 VA 2.75 VA 1.42 VA

80

1.05 VA 1.07 VA 1.05 VA 1.42 VA 0.93 UF 0.55 UF 2.75 VA 2.75 VA 1.42 VA

80

1.05 VA 1.07 VA 1.05 VA 1.42 VA 0.93 UF 0.55 UF 2.75 VA 2.75 VA 1.42 VA 2.75 UF 2.83 UF 3.54 UF Sin Tope 2.75 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo Atencion Inmediata al recien Nacido Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Da Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica

70

0.14 UF 0.12 UF 0.36 UF 0.63 UF

80

0.14 UF 0.12 UF 0.36 UF 0.63 UF

90

1.25 UF 2.73 UF 1.25 UF

100

Sin Tope

1.25 UF 2.73 UF 1.25 UF

0.88 VA Derecho de Pabelln Parto-Cesrea-Aborto 0.88 VA Adems de las prestaciones restringidas sealadas, existen 51 cdigos de pretaciones que contemplan una valorizacin bsica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio especficos de nios y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografas especficas de nios y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmologa en nios (7); Procedimientos de otorrinolaringologa en nios (5);Procedimientos de gastroenterologa en nios (1);Procedimientos y cirugas obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atencin del parto (22).

OTRAS PRESTACIONES
ptica (h) Prtesis y Ortesis Traslados (i) Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 1.75 VA 1.72 VA 1.75 VA 1.72 VA 1.75 VA 1.72 VA 0.70 UF Sin Tope 33.00 UF

80

1.72 VA 11.00 UF

80

1.72 VA 11.00 UF

80

1.72 VA 11.00 UF

OTROS (Restricciones) Psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad (a.1)
Atenciones de Urgencia
Solo Cobertura Libre Eleccin Excepto Consulta

Solo cobertura Libre Eleccion

TIEMPOS DE ESPERA
Exmenes 10 das Intervenciones quirrgicas 30 das

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN :

3LRSE20120

NOMBRE :

LOS ROS EXTRA PLUS ESPECIAL 2000 SAST

NOTAS EXPLICATIVAS a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Cobertura Plus en Sanatorio Alemn . Se excluye reembolso. RED LOS RIOS:
Pieza Individual: Clnica Amapolas; Clnica Lircay; Clinica Los Andes de Chillan;Clinica Davila; Avansalud Providencia;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA. Clnica Bio-Bo; Hospital Clnico del Sur; Clnica Amapolas; Clnica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chilln; Clnica del Maule; Clnica Curic; Hospital de Curic; Clinica Davila; Avansalud Providencia;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.

Pieza Doble:

RED LOS RIOS EXTRA Sanatorio Alemn (Habitacin Individual) PLUS Son prestadores derivados del prestador preferente, los sealados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura sealados. a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin. Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponder a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clnica INDISA. c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante. d) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin. e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin. f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada. g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia. i) Con indicacin mdica justificada. j) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems (Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos) tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada. k) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa. l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificar el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusin de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin Nacional y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 Contratante Cargas Edad (Aos) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y mas 1.80 0.95 0.75 0.65 0.60 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.45 1.75 2.40 3.10 4.30 4.50 5.50 5.50 1.80 0.80 0.55 0.55 0.70 1.55 2.15 3.30 3.05 2.40 2.45 2.70 3.20 3.50 3.70 3.80 4.50 4.90 1.80 0.80 0.63 0.55 0.55 0.68 0.68 1.00 1.10 1.30 1.45 1.75 2.40 3.10 4.30 4.50 5.50 5.50 1.80 0.77 0.55 0.55 0.60 0.92 1.50 1.80 1.65 1.55 1.60 1.90 2.10 2.50 3.00 3.25 4.50 4.50

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo familiar (El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valorde la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.) Tope General por Beneficiario l) UF 3500 Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca - 22 Unidad UF

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Eleccin realice cambios.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Nombre :

Firma Contratante _____________________________________ Nombre :