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INTRODUCCIN
Seccin V
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La eficacia diagnstica y teraputica de la endoscopia ha propiciado un incremento en el nmero y la complejidad de los procedimientos realizados. La sedacin permite una mejor tolerancia y se ha convertido en estos ltimos aos en una parte fundamental de la endoscopia. La sedacin y la analgesia tienen un espectro que va desde la sedacin mnima hasta la anestesia general y pretenden mejorar la ansiedad, reducir el dolor, el malestar y el recuerdo de la exploracin. En la actualidad, las endoscopias se suelen llevar a cabo bajo sedacin moderada y analgesia, lo que se conoce como sedacin consciente. Este concepto significa que los pacientes son capaces de responder a estmulos tctiles y auditivos y que mantienen las funciones cardiovascular y ventilatoria. En la sedacin profunda, los pacientes responden slo a estmulos dolorosos y puede ser necesario el soporte respiratorio. En la anestesia general no hay respuesta a ningn estmulo y es imprescindible mantener artificialmente la funcin respiratoria (tabla 40-1). El grado de sedacin ha de ser progresivo a fin de conseguir comodidad para el paciente y eficacia en la exploracin. Los pacientes pueden requerir diferentes niveles de sedacin en un procedimiento y tambin alcanzar grados variados de sedacin durante ste. En general, las exploraciones diagnsticas y teraputicas no complejas pueden realizarse exitosamente con sedacin moderada (consciente). Los niveles ms profundos de sedacin han de considerarse para procedimientos ms largos y complejos, como la ultrasonografa endoscpica (USE), la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), y en las tcnicas de endoscopia teraputica avanzada. El propofol es un frmaco ideal para la sedacin profunda en endoscopia ya que, gracias a la rapidez de su efecto sedante, permite alcanzar el confort del paciente y acortar el tiempo de recuperacin, con un riesgo mnimo.
OBJETIVOS DE LA SEDACIN
Los objetivos de la sedacin son: a) mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia, consiguiendo un adecuado nivel de sedacin con el mnimo riesgo posible. Este riesgo depende del paciente, del tipo de exploracin y de las dosis y la forma de administracin de los frmacos utilizados, y b) conseguir un grado de sedacin que sea confortable para el paciente (cuando el paciente est sedado pero conserva los reflejos de la tos y el vmito).
V. Endoscopia teraputica
Tabla 40-1 Niveles de sedacin 1. Sedacin mnima/ ansilisis 2. Analgesia/ 3. Analgesia/ sedacin moderada/ sedacin sedacin consciente profunda 4. Anestesia general
Grado de Respuesta Respuesta lgica* Respuesta lgica* Falta de respuesta normal a a estmulo verbal a estmulos respuesta a estmulo verbal o tctil repetidos estmulos o dolorosos dolorosos Va area Normal Nunca es necesario Puede ser Es habitual intervenir necesario intervenir intervenir
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Ventilacin Normal Correcta Puede ser Habitualmente espontnea suficiente insuficiente Funcin Normal cardiovascular Usualmente mantenida Se mantiene de forma habitual Puede alterarse
*Respuesta adecuada: un reflejo de retirada a un estmulo doloroso no se debe considerar una respuesta lgica.
tidos o dolorosos, los que son incapaces de proteger su va area o pierdan su funcin respiratoria o cardiovascular espontnea. Por todo ello, se recomienda seguir programas interdisciplinarios como estrategia de entrenamiento para la sedacin profunda, ya que estos programas se han demostrado ms efectivos que las intervenciones en solitario no estructuradas. Para la utilizacin de propofol se recomienda un currculo que incluya: entrenamiento didctico, cursos de manejo de la va area, entrenamiento con simuladores y con preceptores.
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Tabla 40-2 Clasificacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiology (ASA)
ASA I: Sano El paciente no padece ninguna alteracin fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso que motiva la intervencin est localizado y no tiene repercusiones sistmicas ASAII: Enfermedad leve que no limita la actividad diaria Alteracin sistmica leve o moderada secundaria al proceso que motiva la intervencin o a cualquier otro proceso fisiopatolgico. Los nios pequeos y los ancianos se incluyen en este grupo aunque no padezcan ninguna otra enfermedad sistmica. Se incluye tambin a los pacientes obesos no mrbidos y con bronquitis crnica ASA III: Enfermedad grave que limita la actividad diaria Procesos sistmicos graves de cualquier tipo, incluidos aquellos en los que no es posible definir claramente el grado de incapacidad ASA IV: Enfermedad grave que amenaza la vida Trastornos sistmicos graves y potencialmente mortales, no siempre corregibles quirrgicamente ASA V: Improbable que sobreviva ms de 24 h a pesar de la ciruga Paciente moribundo y con poca posibilidad de supervivencia, requiere ciruga desesperada. En muchos casos, la ciruga se considera una medida de reanimacin y se realiza con anestesia mnima o nula
V. Endoscopia teraputica
Grado I
Grado II
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Grado III
Grado IV
Figura 40-1. Escala de Mallampati: prediccin de la dificultad de intubacin. En los grados III y IV la prdida de visin completa de la vula (grado III) y del paladar blando (grado IV) predice la dificultad para intubar en caso de ser necesario.
profunda. ste deber efectuar las valoraciones que garanticen la mxima seguridad y eficacia. Entre las condiciones de riesgo para la sedacin se incluye a pacientes con historia de apnea del sueo, cuello corto o estrecho, incapacidad para abrir suficientemente la boca o antecedentes de intubacin difcil. Se recomienda la utilizacin de la escala de Mallampati que predice la dificultad de intubacin segn la anatoma de la boca, el paladar y la hipofaringe (fig. 40-1). Igualmente, se considerarn pacientes de riesgo aquellos que presenten dificultad para el vaciamiento gstrico o riesgo aumentado de broncoaspiracin por imposibilidad de ayuno durante el tiempo necesario (p. ej., exploraciones endoscpicas de urgencias en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda). Se excluir de la administracin de sedantes a todos los pacientes con historia previa de alergia al frmaco que se quiera utilizar y a todos los que presenten contraindicacin absoluta para la sedacin profunda o anestesia general.
Evaluacin presedacin
Condiciones de riesgo para sedacin Grado de riesgo: ASA Historia previa de alergia (alimentos, frmacos) Antecedentes patolgicos: Apnea del sueo Dificultad de vaciamiento gstrico Riesgo de broncoaspiracin Limitaciones fsicas para intubacin: Escala de Mallampati Cuello corto o estrecho Incapacidad para abrir la boca Historia de intubacin previa difcil Contraindicaciones absolutas para sedacin profunda o anestesia general
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ASA I-II ASA III-IV y/o alguna de las condiciones de riesgo para sedacin Evaluacin y control por personal acreditado, exclusivo Sedacin por personal acreditado no exclusivo* Diazepam Midazolam Petidina Fentanilo Remifentanilo Propofol
Figura 40-2. Sedacin en endoscopia: criterios de seleccin de los pacientes. ASA: American Society of Anesthesiology. *No es imprescindible que haya personal dedicado de forma exclusiva a la administracin y control de la sedacin.
V. Endoscopia teraputica
registro de signos vitales incluyendo frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial (PA), saturacin arterial de oxgeno (SaO2) registro electrocardiogrfico y, en pacientes de mayor riesgo, capnografa; e) oxigenoterapia desde 5 min antes de iniciar la endoscopia, y f) carro de paros y desfibrilador revisado y preparado.
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Benzodiacepinas Diazepam
Frmaco de accin prolongada que se inicia a los 1-3 min, de metabolizacin fundamentalmente heptica y que presenta numerosos metabolitos activos y un tiempo de eliminacin largo (vida media de hasta 48 h). Tiene propiedades ansiolticas, miorrelajantes e hipnticas y produce amnesia antergrada de forma prolongada.
Midazolam
De accin corta, metabolizacin heptica y vida media de 1-12 h. Tiene un efecto amnsico potente y corto. El tiempo de recuperacin en pacientes jvenes es de unas 2 h.
Mrficos Petidina
Es un mrfico sinttico, agonista puro y con propiedades miorrelajantes. Su semivida de eliminacin es de 3-7 h y puede aumentar en pacientes con insuficiencia heptica e insuficiencia renal.
Fentanilo
Mrfico sinttico 100 veces ms potente que la morfina. Tiene un inicio de accin muy rpido (30 s). Es ms liposoluble que la morfina, lo que produce una rpida redistribucin y una duracin ms corta: efecto mximo 15 min, duracin de accin 30-60 min. No provoca liberacin de histamina.
Los metabolitos son inactivos lo que permite que, aun teniendo una excrecin fundamentalmente urinaria, su perfil de seguridad sea muy alto, incluso en pacientes con insuficiencia renal crnica. No induce encefalopata en pacientes con insuficiencia heptica. Al contrario que las benzodiacepinas (flumacenilo) y los opiceos (naloxona), carece de antagonista, lo que se compensa por su accin ultrarrpida.
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V. Endoscopia teraputica
Propofol (bolo):
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Figura 40-3. Pauta de sedacin profunda con propofol como frmaco nico para sedacin profunda. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE: ultrasonografa endoscpica.
sedacin deseado. En el caso de la sedacin profunda con propofol puede aparecer una apnea transitoria durante la induccin que, casi siempre, revierte espontneamente. Si la exploracin es corta (gastroscopia, colonoscopia diagnstica estndar) slo ser necesario administrar el bolo inicial. En caso de exploraciones largas y complejas como la USE o la CPRE ser preciso administrar perfusin continua o dosis repetidas de frmaco para mantener el nivel de sedacin adecuado. Las pautas de induccin a la sedacin mediante la administracin de un bolo de propofol seguido de perfusin continua con bomba de perfusin son las que mejor se adaptan a los requerimientos de la exploracin. El ritmo de perfusin depende de la cantidad que se necesite para inducir la sedacin y, en caso de sedacin profunda, oscila entre 4-8 mg/kg/h. En los procedimientos endoscpicos ms dolorosos (dilatacin, distensin) puede ser preciso aadir frmacos con efecto analgsico como los opiceos; en cuyo caso deben considerarse los posibles efectos sinrgicos y adaptar las dosis del sedante utilizado. Durante la administracin con bomba se recomienda una vigilancia estricta de la SaO2, la PA, la frecuencia cardaca y la actividad respiratoria. La capnografa se ha mostrado til para anticipar los episodios de desaturacin y se recomienda su uso sistemtico en exploraciones prolongadas; sin obviar la visualizacin de los movimientos respiratorios por parte de la persona responsable del control de la sedacin. La presencia de hipotensin mantenida o episodios de apnea frecuente requerir una disminucin del ritmo de perfusin del sedante y administracin de expansores del plasma. Durante la exploracin puede ser necesaria la administracin de atropina si se presenta bradicardia o hipotensin, graves y persistentes. La posicin ideal del paciente es en decbito lateral, ya que es la de mxima seguridad para mantener la va area abierta. Se debe disponer de un aspirador independiente que permita aspirar secreciones de forma rpida sin detener la exploracin. En pacientes con apneas frecuentes, apnea del sueo, cuello corto, malformaciones o deformidades orofaciales de grado III-IV en la escala de Mallampati puede ser til colocar una cnula de Guedel que facilite la apertura de la va area. Los
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episodios de apnea y desaturacin suelen responder a la estimulacin del paciente, la reduccin del ritmo de perfusin del sedante y al incremento del aporte de oxgeno. Se detendr la administracin de propofol cuando se prevea el final de la exploracin. En las personas obesas, puesto que ste se deposita en el tejido graso, puede acumularse y liberarse lentamente tras finalizar su administracin lo que puede retardar su recuperacin de la vigilia. Por tanto, la velocidad de perfusin debe modificarse en funcin del tejido graso y de la duracin de la exploracin. Es necesario registrar de forma sistemtica y precisa la dosis de sedantes administrada, las constantes vitales y cualquier acontecimiento que se produzca durante la exploracin. Esta documentacin tiene valor legal y permite un mejor control de la seguridad y la eficacia de la sedacin durante el procedimiento.
V. Endoscopia teraputica
Puntos
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
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Conciencia SaO2
PA: presin arterial; SaO2: saturacin arterial de oxgeno. *Para ser dado de alta es necesario una puntuacin 9 puntos.
ausencia de hipotensin ortosttica. Se recomienda aplicar de forma repetida escalas de valoracin del estado fsico, como la escala de Alderete (tabla 40-3), y de recuperacin psicomotora (test de cancelacin de letras). Se mantendr la va hasta el momento del alta. Se comprobar la ausencia de vmitos, la buena tolerancia oral de lquidos y la capacidad de deambulacin. Se informar al paciente de que, tras el alta y durante las horas siguientes, no puede conducir ni tomar decisiones importantes. Es recomendable dar instrucciones escritas sobre cmo actuar en caso de complicaciones (acudir a urgencias, telfono de contacto). Se obtendr un registro de la valoracin previa al alta que incluya las constantes vitales.
Gastroenterology Association y American Society for Gastrointestinal Endoscopy). Publicaron en el ao 2009 un documento conjunto avalando el uso de propofol por endoscopistas o enfermeras adiestradas como el mtodo con mejor relacin coste-efectividad. La gua de la Sociedad Alemana de Gastroenterologa, publicada en Europa. Ofrece igualmente recomendaciones y consideraciones acerca del uso de propofol como frmaco de eleccin y sobre la seguridad de su utilizacin por especialistas no anestesilogos entrenados y acreditados.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology. 2007;133:675-701. Lpez Ross L; Subcomit de Protocolos de la Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED). Directrices guidelines de sedacin/analgesia en endoscopia. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:685-92. Rex DK, Deenadayalu VP , Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:1229-37. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3 Guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy 2008. Endoscopy. 2009;41:787-815. Simn MA, Bordas JB, Campo R, Gonzlez-Huix F, Igea F, Mons J. Documento de consenso de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2006;29:131-49. Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Gastroenterology. 2009;137:2161-7.
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE Debe incluirse el aprendizaje en la sedacin profunda en el programa de la especialidad de aparato digestivo y endoscopia? Ya que en la actualidad la sedacin es una parte bsica del procedimiento endoscpico, sta debera formar parte de los conocimientos precisos para ejercer en el campo de la endoscopia digestiva. Sin embargo, las sociedades cientficas y la comisin nacional de la especialidad todava han de dar ese paso. Deben acreditarse las unidades para realizar sedacin profunda? Deben establecerse sistemas de acreditacin de las unidades de endoscopia que permitan garantizar la mxima seguridad y eficacia en la administracin de sedacin profunda durante la endoscopia. Para ello es necesario alcanzar un consenso entre los profesionales y las sociedades implicadas sobre los requerimientos necesarios y las condiciones que posibiliten la adaptacin progresiva a la utilizacin de frmacos como el propofol. Cules son los limites para realizar la sedacin por un no anestesilogo? Los lmites son el conocimiento, la formacin y experiencia en la implementacin de las condiciones y mtodos necesarios para la sedacin. Cuando se dispone de estas condiciones no hay diferencia en la capacidad para llevar a cabo la sedacin profunda entre el personal sanitario. Las situaciones de riesgo para la sedacin (pacientes ASA III-IV y/o cualquier otra condicin de riesgo: vase la figura 40-2) obligan a que la persona responsable de la sedacin tenga, junto a los conocimientos necesarios, una dedicacin exclusiva a su administracin.