Seccin 1

CONCEPTOS GENERALES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QU SON LAS VACUNAS? CALENDARIOS VACUNALES RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MICROBIOS NOCIVOS
Las enfermedades infecciosas, excluyendo muchas parasitosis, estn producidas por agentes conocidos como microorganismos. Esta denominacin proviene de su pequeo tamao, tan reducido que es imposible verlos sin la ayuda de un microscopio. Estos se dividen, principalmente, en bacterias, virus, hongos y parsitos. Los primeros estn constituidos por una nica clula, mientras que los segundos ni tan siquiera eso, son prcticamente, su material gentico envuelto en una cubierta o membrana proteica y son de menor tamao que los primeros. El medio ambiente est repleto de estos microorganismos, muchos de ellos viven en nuestro propio organismo, incluso, tenemos en nuestro cuerpo ms bacterias que clulas. La mayora de estas son beneficiosas ayudndonos a digerir alimentos, fabricar vitaminas o defendindonos, incluso, de otras bacterias. Otros microorganismos no lo son y cuando entran en contacto con nuestro organismo es para daarnos mientras intentan sobrevivir y reproducirse. En muchos casos se trata de microorganismos que solo pueden vivir en el hombre y pasan de uno a otro, mediante el contagio, produciendo enfermedad, por lo que si consiguisemos detener la transmisin podramos acabar con el propio microorganismo, siendo sta una de los beneficios de las vacunas que han permitido eliminar y hacer desaparecer enfermedades infecciosas. Adems de importantes en nmero y distribucin es destacable la gran variedad de microorganismos existentes que pueden afectar al hombre, estimndose en cerca de 1500 especies diferentes, y su potencial para producir enfermedad y muerte en millones de muertes al ao en el mundo. Durante algn tiempo gracias al gran impacto que tuvo el descubrimiento de los antibiticos y a la sensacin de que no existan ms microorganismos por descubrir se pens que la batalla estaba definitivamente ganada pero la capacidad de stas para generar resistencias frente a los antibiticos y el creciente descubrimiento de nuevos patgenos, como ilustra el caso del virus de la inmunodeficien10

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cia adquirida, productor del sida, entre otros, nos ensea que la lucha contina y que debe abordarse desde varios frentes, siendo la prevencin con las vacunas uno de los ms importantes para poder deshacernos de algunas de estas enfermedades infecciosas.

CURIOSIDADES
l campo de la medicina conocido hoy como Salud Pblica surgi y fue impulsado durante el periodo de la Ilustracin. La huella dejada ayud, probablemente, al nacimiento, a partir de principios del siglo XIX, de una nueva ciencia: la bacteriologa, gracias al gran descubrimiento de que las enfermedades infecciosas estaban causadas por microorganismos. Dos de los principales investigadores que contribuyeron de manera vital a este cambio fueron Louis Pasteur y Robert Koch. La Penicilina fue descubierta por Alexander Fleming en 1928 de una forma casual ya que un hongo que contamin unas placas en las que trabajaba inhibi el crecimiento de las bacterias que cultivaba. En realidad solo una persona con preparacin suficiente, gran espritu cientfico, capacidad de observacin y razonamiento puede sacar beneficio de un hecho tan simple como el que se present ante sus ojos. An as se necesit ms de una dcada para que su descubrimiento tuviese repercusin en la comunidad cientfica y pudiese revolucionar el tratamiento de las enfermedades infeccosas. En 1945 este cientfico recibi el Premio Nobel. Fig. 1. Alexander Fleming.

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COCOS

BACILOS

ESPIRILOS Y ESPIROQUETAS

Fig. 2. Representacin de distintos tipos de bacterias. 12

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Bacterias
Como se ha mencionado se trata de microorganismos compuestos por una nica clula. Las clulas se pueden dividir en eucariotas y procariotas. Las primeras son ms complejas y evolucionadas y son las que componen nuestro organismo, en cambio, las bacterias estn compuestas por clulas procariotas. Las bacterias tienen numerosas caractersticas diferenciales entre las cuales se encuentra su capacidad de divisin binaria que les permite reproducirse ampliamente si el ambiente es el propicio y establecerse, por ejemplo en nuestro organismo, sin producir enfermedad, o sea colonizando, o producindola, o sea infectando. La capacidad que tenga para conseguir esto ltimo es lo que se conoce como patogenicidad, la cual se cuantifica mediante la virulencia. Precisamente los factores de virulencia de los que dispone una bacteria suelen ser una de las dianas de las vacunas.

Fig. 3. Divisin de las bacterias. 13

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Fig. 4. Representacin de distintos tipos de virus. 14

CONCEPTOS GENERALES

Virus
Los virus son ms pequeos que las bacterias y ni tan siquiera estn compuestos por clulas sino que se trata de estructuras subcelulares muy elementales. Los virus para obtener energa y reproducirse requieren la ayuda de las clulas de nuestro organismo. Insertan su material gentico en el interior de nuestras clulas y se hacen con el control de la maquinaria que emplean, exclusivamente, para la creacin de ms partculas virales. Estos nuevos virus salen de la clula dispuestas a infectar otras con el mismo propsito. Las clulas infectadas terminan muriendo por problemas de funcionamiento, agotamiento de recursos o al liberar los recin creados virus. Muchas son eliminadas por nuestro propio sistema defensivo. Para que todo este proceso tenga lugar deben darse muchos factores, tanto del virus como husped, para que el virus ejerza su accin patgena a nivel local o generalizado.

Fig. 5. Representacin de virus reproducindose en el interior de una clula. 15

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DEFENSAS NATURALES Mecanismos inespecficos

La primera lnea de barrera frente a la invasin de microorganismos est constituida por unos mecanismos inespecficos que son de extremada importancia cuando actan en su conjunto. La proteccin que confieren se denomina tambin inmunidad innata. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la integridad de la piel que nos sirve de cubierta para evitar la entrada de los agentes infecciosos mediante una funcin mecnica y qumica. Cuando ocurren erosiones y cortes o humedad y prdida del manto cido, se puede dar la entrada de microorganismos como el agente productor del ttanos, muy presente en el polvo y la tierra, dndole la posibilidad de ejercer su accin patgena. Por otro lado, la presencia de otros microorganismos de los habituales como flora evita la llegada e instauracin de microorganismos extraos y ms virulentos. Por ltimo, mecanismos de secreciones en los diferentes sistemas como el moco en las mucosas respiratorias que atrapan los microorganismos y los expulsan gracias al movimiento de clulas con cilios, que actuando como cepillos, barren hacia el exterior sin que lleguen a entrar en contacto con las clulas. En la mucosa del sistema digestivo encontramos un medio muy cido til como desinfectante en el estmago y posteriormente secreciones que actan como sustancias corrosivas que degradan alimentos y microorganismos. Finalmente, en la orina tambin existen sustancias que hacen la vida imposible para los microorganismos defendindonos frente a su infeccin. Aparte de estos mecanismos inespecficos hay que contar con un mecanismo defensivo especfico o inmunidad adquirida. Esta funcin es desempeada por el sistema inmunolgico y su importancia es tal que si no pudisemos contar con el sistema inmune cualquier enfermedad infecciosa por simple y poco virulenta que esta fuese podra convertirse en mortal.

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INTEGRIDAD DE LA PIEL Y MUCOSAS

ATRAPAMIENTO EN EL MOCO

MOVIMIENTOS CILIARES

SECRECIONES DIGESTIVAS

PRESENCIA DE OTROS MICROORGANISMOS NO PATGENOS

Fig. 6. Varios mecanismos defensivos inespecficos. 17

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Mecanismos especficos
El sistema inmune es una compleja red de clulas y rganos especializados que han ido evolucionando para protegernos frente a la entrada de sustancias y organismos extraos como los agentes infecciosos. Entre los principales rganos del sistema inmunolgico encontramos las amgdalas, adenoides, timo, bazo, ganglios y conductos linfticos, la mucosa intestinal y la mdula sea. Las clulas encargadas de la defensa estn diseadas para luchar cada una de una manera diferente pero interaccionando y colaborando entre ellas de forma que algunas no podran ejercer su accin defensiva sin la presencia de otras. El objetivo del sistema inmunolgico para vencer al agente invasor es ganar la balanza, o sea, eliminarlo con mayor rapidez de la que el agente se reproduce. Podemos dividir este sistema defensivo como humoral y celular. Antiguamente la palabra humor defina cada uno de los lquidos corporales. En este caso la respuesta defensiva humoral hace referencia a los anticuerpos y al sistema del complemento, pequeas molculas que circulan por el torrente sanguneo. En cambio la celular, se refiere a varias clulas, glbulos blancos, con actividad defensiva que, aunque tambin circulan por el torrente sanguneo, se pueden encontrar en numerosos tejidos y ejercen una accin ms compleja que los anticuerpos. Entre las clulas defensivas encontramos los macrfagos que son clulas enormes y duras, con una actividad parecida a la de los policas que patrullan y que cuando encuentran un virus lo engullen (fagocitan) para destruirlo dentro de s mismas (figura 9.1). Precisamente esto es lo que significa su nombre macro "gran", fago "comedor". Pero para que esto tenga lugar el macrfago debe identificar antes a qu clula o microorganismo puede y debe atacar. Esto se consigue gracias a molculas que se encuentran en la superficie de cada clula, llamadas antgenos, diferentes y nicas de cada organismo, que este macrfago reconoce como propias o como extraas, atacando a cualquier clula que muestre estas ltimas. Una vez digerido en su interior el agente extrao, el macrfago se desplaza a los ganglios linfticos, pequeos rganos del tamao de un garbanzo, distribuidos por todo el cuerpo, que son como las comisaras donde se van uniendo todas las clulas encargadas de la
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ADENOIDES

AMGDALAS

TIMO

GANGLIOS LINFTICOS BAZO

MUCOSA INTESTINAL

MDULA SEA

VASOS LINFTICOS

Fig. 7. Principales rganos del sistema inmunolgico. 19

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defensa y organizan, interaccionando entre ellas, la defensa frente al invasor. Tantas acuden y se concentran all que su tamao aumenta enormemente, siendo los situados a nivel superficial fcilmente palpables. En estos ganglios los macrfagos que han digerido al microorganismo expresan en su propia membrana los antgenos para que otras clulas como los linfocitos se activen y puedan reconocerlos y atacarlos (figura 9.2). Estos linfocitos son principalmente de dos tipos los T y los B, sus nombres hacen referencia a que los primeros se forman en el Timo y los segundos en mdula sea (del ingls Bone marrow). Los linfocitos T (LT), a su vez se diferencian en dos tipos (figura 9.3), LT citotxicos que, como la infantera, atacan sin miramientos con su carga qumica a las clulas infectadas por microorganismos (figura 9.4), de hecho son tambin conocidos como LT killer (del ingls asesinos), y los LT colaboradores, que, en este caso ejercen una actividad ms parecida a la de los oficiales, tambin secretan sustancias qumicas pero con la intencin de marcar el rastro hacia el objetivo para otras clulas y estimular a los otros tipos de linfocitos, los Linfocitos B (figura 9.5). Los linfocitos B se encargan de fabricar los anticuerpos que, como se ha mencionado, son los responsables de la llamada respuesta inmunolgica humoral. Son, por tanto, como fbricas de municin. En realidad cuando un LB entra en contacto con un antgeno al que reconoce, se transforma en otra clula conocida como clula plasmtica, ms grande, que es la que produce y libera los anticuerpos en grandes cantidades (figura 9.6). Los anticuerpos circulan por el torrente sanguneo buscando a los microorganismos, que circulan libres sin haber infectado an las clulas, para unirse a sus antgenos hasta cubrirlo completamente (figura 9.7). La unin se produce como un ensamblaje preciso entre piezas que encajan a la perfeccin. Esta afinidad entre piezas es nica para cada antgeno, por lo que son necesarios miles o millones de anticuerpos diferentes, en reserva, para que nuestro organismo est preparado para responder frente a cualquier microorganismo. Para ello, a su vez, miles o millones de LB circulan por el torrente sanguneo esperando las seales que indiquen que un intruso ha entrado. Una vez cubierto el agente infeccioso queda inmovilizado, impidiendo que pueda ejercer su accin virulenta, sirviendo, adems, de seal para otras clulas defensivas que acuden a engullir el microorganismo. Este mecanismo humoral puede bastar para responder a numerosos ataques sin necesidad de la
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CONCEPTOS GENERALES

CLULA MADRE MDULA SEA

LINFOCITO T

LINFOCITO B

CITOTXICO NEUTRFILO

COLABORADOR

BASFILO CLULA PLASMTICA Y ANTICUERPOS

EOSINFILO

PLAQUETAS GLBULOS ROJOS MACRFAGO

Fig. 8. Principales clulas del sistema inmunitario. 21

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ayuda de otras clulas defensivas y es el mecanismo que tratan de estimular muchas vacunas. Durante todo este proceso de defensa inmunolgica, que ha durado algunos das, el microorganismo que ha infectado clulas, ha producido un dao que se manifiesta con sntomas que representan la enfermedad infecciosa. A veces si el microorganismo es muy virulento o se reproduce muy rpido puede no ganarse la batalla y se producen complicaciones, recuperables o no, o incluso la muerte. Cuando esto no ocurre y segn se vayan eliminando los microorganismos y las clulas infectadas, nos iremos recuperando de la enfermedad. Todo esto ocurre cuando entramos en contacto por primera vez con un microorganismo, pero qu ocurre si se trata de la segunda o sucesivas veces y ya hemos sufrido la enfermedad. Tras la respuesta inmunolgica primera, una vez eliminado el microorganismo, algunos de los linfocitos T y B que han luchado frente a l, se transforman y se convierten en clulas de memoria (figura 9.8). Estas circularn a lo largo del cuerpo durante toda la vida, vigilando la entrada de nuevo del mismo agente invasor. En caso de que esto se produzca se dividen rpidamente y responden como hemos visto pero sin dar tiempo, prcticamente, al microorganismo a infectar las clulas, por lo que no sufrimos la enfermedad, estamos protegidos frente a ella. Nuestro organismo ya lo conoce y tiene preparada la municin, no necesita disearla tan solo fabricarla en mayores cantidades.

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R E S
1

P U E S
2

T A

C E
4 3

L U L A
8

7 8 6

R. H U M O R A L Fig. 9. Mecanismos de defensa especficos. 23

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QU SON LAS VACUNAS?

CONCEPTO
Nuestro propio organismo posee la habilidad natural de aprender a defenderse frente a microorganismos que producen enfermedades infecciosas y las vacunas ayudan a explotar esta destreza. Se trata de un producto inmunobiolgico, que contiene un microorganismo, parte de l o un producto derivado de l y que se administra a una persona con el objeto de inducir una respuesta inmunitaria especfica protectora similar a la de la infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado. Este proceso es conocido como inmunizacin activa. Al sistema inmunitario le lleva ms de una semana, en un primer contacto con un microorganismo, aprender a combatirlo. Este intervalo de tiempo puede ser en muchas ocasiones excesivo, no pudiendo evitar a tiempo la diseminacin del agente por todo el organismo y permitindole ejercer su accin patognica, sufriendo por tanto la enfermedad y las posibles consecuencias que de ella se derivasen. Las vacunas facilitan al sistema inmunitario el necesario primer encuentro con un microorganismo, pero lo hacen con estos ya sin poder virulento tras matarlos o debilitarlos, utilizando solo partes de l o productos derivados de l, de forma que no se desencadene la enfermedad y al sistema inmunitario le resulte muy fcil reconocerlo, eliminarlo y desarrollar una memoria para que en el supuesto caso de un futuro encuentro con el agente natural, la respuesta sea rpida, efectiva y natural. Las principales caractersticas que debe reunir una vacuna son capacidad para generar una respuesta inmunitaria adecuada, seguridad para evitar la aparicin de efectos adversos, estabilidad para mantener sus propiedades, eficacia para aportar beneficios a la salud de un individuo en condiciones ideales, efectividad para aportar beneficios a la salud de una poblacin en condiciones reales y eficiencia para establecer una relacin favorable entre los beneficios de la vacuna y los recursos necesarios para administrarla.

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CONCEPTOS GENERALES

Fig. 10. Mediante la vacunacin, nuestro sistema inmunitario aprende a defenderse frente a microorganismos con los que no ha tenido contacto evitando la enfermedad. 25

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TIPOS DE VACUNAS
Las diferentes vacunas disponibles se pueden clasificar atendiendo a mltiples criterios en muchos tipos. Si atendemos a un criterio epidemiolgico las podemos dividir en sistemticas y no sistemticas. Las primeras seran las de aplicacin universal a toda la poblacin diana susceptible que no presente contraindicaciones de acuerdo a las estrategias establecidas por las Autoridades Sanitarias de Salud Pblica a travs de un calendario vacunal. Las segundas son de aplicacin individual segn las caractersticas de un sujeto concreto y sus circunstancias o ante la aparicin de brotes epidmicos. Si atendemos a un criterio microbiolgico, segn la naturaleza del agente infeccioso frente al que se pretende proteger, se clasifican como bacterianas y vricas si previenen la aparicin de una enfermedad producida por una bacteria o un virus respectivamente (ver seccin microbios nocivos). Si atendemos, en cambio, a un criterio basado en la tecnologa de produccin de la vacuna se clasificaran como vacunas vivas atenuadas, inactivadas o muertas, de subunidades, toxoides y conjugadas.

Vacunas de microorganismos vivos, atenuados

Estas vacunas contienen una variedad del microorganismo vivo pero atenuado o debilitado en el laboratorio para que no pueda ocasionar enfermedad. Es el tipo de vacuna que ms simula la infeccin natural, tratndose, por lo tanto, de una excelente manera de mostrar al sistema inmunolgico como generar la proteccin frente al microorganismo. Suelen estimular tanto una respuesta celular como humoral que adems suele durar de por vida con tan solo una o dos dosis. Resultan ms fciles de obtener para virus dado que estos contienen un nmero limitado de genes y sus caractersticas son ms fciles de controlar. En cambio con las bacterias resultan ms difciles de obtener por ser ms complejas y difciles de manejar. No obstante, el desarrollo de tecnologa de ADN recombinante Fig. 11. Vacunas de puede permitir llevarla a cabo. Los mecanismos microorganismos vivos, atenuados. utilizados para atenuar los microorganismos en el
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CONCEPTOS GENERALES

laboratorio son variados e incluyen su reproduccin a lo largo de numerosas generaciones en medios hostiles de temperatura o nutrientes, como determinadas clulas, para que vayan perdiendo su capacidad conforme avanzan las divisiones. El inconveniente que podran presentar estas vacunas es la remota posibilidad de mutar o cambiar, al igual que lo hacen en su medio ambiente recuperando su patogenicidad. Estas vacunas no deben ser utilizadas en personas con el sistema inmunolgico debilitado para evitar que una mala respuesta de estos el microorganismo vivo pueda persistir y aumentar las posibilidad de producir enfermedad.

Vacunas inactivadas o muertas

Estas vacunas son ms habituales para las bacterias. En este caso el microorganismo no est debilitado sino que est muerto por lo que no tiene ninguna capacidad para reproducirse o producir la enfermedad. Tienen la ventaja, por tanto, con respecto a las anteriores de que no puede mutar y la necesidad de refrigeracin no es tan vital, lo que las convierten en ms seguras, estables y fciles de distribuir. Los mecanismos empleados para Fig. 12. Vacunas inactivadas inactivar los microorganismos son su exposicin o muertas. a txicos qumicos, calor o radiaciones. Desgraciadamente presenta como desventaja que la respuesta inmunolgica que desencadenan no es tan intensa como las vacunas atenuadas y por ello suelen ser necesarias varias dosis de recuerdo para poder mantener la inmunidad frente al microorganismo. Esto puede representar un problema en poblaciones que tiene difcil acceso a los cuidados sanitarios ya que pueden perder dosis.

Vacunas de subunidades
Estas vacunas estn compuestas solo por las partes importantes del microorganismo de cara a la respuesta inmunolgica, a sea, las que mejor estimulacin producen. Al prescindir del microorganismo completo y de gran parte de sus molculas y antgenos, estas vacunas resultan ms seguras y menos reac27

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tgenas. Estas vacunas se realizan mediante la destruccin de los microorganismos con sustancias qumicas y la posterior separacin y seleccin de las partes que nos interesan. Hoy da existe tambin la posibilidad de crearlas mediante la tecnologa de ADN recombinante. Para ello se insertan los genes del microorganismo que contienen la informacin para la produccin del antgeno que nos interesa, en otro microorganismo que los fabrica en grandes cantidades que se van recolectando y purificando.

Fig. 13. Vacunas de subunidades.

Vacunas de toxoides
Son numerosos los microorganismos que producen la enfermedad a travs de una toxina. Para combatir estos agentes se utilizan vacunas de toxoides. El toxoide es la propia toxina tratada en el laboratorio para inactivarla sin que pierda su capacidad de generar una respuesta protectora por el sistema inmunolgico. Habitualmente para el mecanismo de inactivacin de la toxina se utilizan sustancias qumicas.

Vacunas conjugadas
Estas vacunas son fruto de un reciente desarrollo y estn solventando un gran problema que exista, pues los nios muy pequeos no respondan frente a ciertas vacunas por que no eran capaces de reconocer sus antgenos, concretamente frente a ciertos azcares presentes en la cubierta de microorganismos que producan graves enfermedades en los nios. Estas vacunas se realizan uniendo a esos azcares protenas o toxoides de otros microorganismos haciendo que entonces s reaccione frente a ellos, no pudiendo esconderse del sistema inmunolgico.
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Fig. 14. Vacunas de toxoides.

Fig. 15. Vacunas conjugadas.

Tipo de

vacuna Sarampin Rubola Parotiditis Varicela VPO Hepatitis A Rabia Gripe VPI Difteria Ttanos Hepatitis B Tos ferina Proteccin frente a toxinas Menor posibilidad de reacciones adversas Ms segura y estable que las vivas. Fcil conservacin y transporte Similar a la infeccin natural. Intensa respuesta inmunolgica. Inmunidad de por vida con 1-2 dosis Posibilidad, aunque remota, de volver a la forma virulenta. Necesaria refrigeracin

Descripcin

Enfermedades prevenibles Ventajas Desventajas

Viva atenuada

Microorganismo completo pero debilitado que no produce enfermedad pero provoca respuesta defensiva similar

Inactivada o muerta

Microorganismo completo pero alterado sin posibilidad de crecer o reproducirse

CONCEPTOS GENERALES

29 Neumococo Hib Meningococo C Proteccin frente a ciertas bacterias en los lactantes

Menor respuesta inmunolgica que las vivas. Necesidad de mayor nmero de dosis Necesidad de recuerdo Largo periodo de investigacin y desarrollo
Costosa produccin

Toxoide

Toxina alterada incapaz de producir enfermedad

Subunidades

Dirigidas a partes muy especficas del microorganismo que mayor respuesta provocan

Conjugadas

Unin a distintas protenas para despertar la respuesta inmune

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CMO FUNCIONAN?
Una vez que el sistema inmunolgico ha aprendido a defenderse de un microorganismo concreto, tras sufrir la enfermedad o tras ser vacunado, se dice que esa persona es inmune a l, tratndose de una inmunidad adquirida natural o artificial respectivamente. Las vacunas generan una inmunidad artificial porque la inducimos nosotros con un producto modificado pero la respuesta es totalmente natural. De hecho lo que en realidad se pretende conseguir al administrar una vacuna es simular la infeccin natural pero sin sufrir la enfermedad. Al administrar la vacuna estamos introduciendo un microorganismo poco virulento o parte de l, pero para el sistema inmunolgico es como si hubiese entrado por su propio pie y se tratase del microorganismo virulento, por lo que pone en marcha toda su maquinaria defensiva (ver seccin defensas naturales). La ventaja consiste en que mientras sta se lleva a cabo, el microorganismo no nos hace dao por que no tiene capacidad para ello. Si en el futuro entramos en contacto con el verdadero microorganismo nuestras defensas respondern rpidamente frente a l y tampoco sufriremos la enfermedad gracias a fenmeno llamado "memoria inmunolgica". Las vacunas no solo protegen frente a una enfermedad infecciosa a la persona vacunada sino tambin a los de su alrededor de dos formas diferentes. Por un lado, directamente, ya que al estar vacunado y entrar en contacto con un agente infeccioso el periodo durante el cual ser contagioso para otras personas ser menor si es que existe. Por otro, indirectamente, ya que cuando este hecho se multiplica por muchas personas vacunadas, hasta un nmero crtico, la circulacin del agente en esa comunidad prcticamente desaparece y todo el grupo poblacional, vacunados o no, queda protegido. Esto se conoce como inmunidad de grupo o comunitaria. Cuando la enfermedad no ha sido totalmente erradicada y el nmero de personas vacunadas no es el suficiente, la enfermedad puede resurgir. La capacidad del sistema inmunitario para responder de una forma eficaz ante la presencia de microorganismos es enorme, de hecho cada da estamos siendo expuestos a multitud de ellos sin que la mayora de las veces se
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CONCEPTOS GENERALES

Fig. 16. Gracias a la vacunacin de muchos nios podemos conseguir que si alguno no ha podido ser vacunado o no ha respondido se vea igualmente protegido gracias al fenmeno de inmunidad de grupo o comunitaria. 31

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deriven consecuencias negativas para la salud. Se cree que podemos reconocer y atajar de forma adecuada cientos de miles de microorganismos. Conociendo estos hechos se puede comprender que las vacunas que se administran a los nios en el calendario solo representan y ocupan una pequesima parte de la memoria del sistema inmune, por lo que el temor de que ste pudiese verse desbordado o agotado por la administracin de vacunas es infundado. Adems, aunque hoy da se intenten prevenir ms enfermedades infecciosas mediante la vacunacin, las vacunas son cada vez ms purificadas, con menor contenido de antgenos, por lo que el uso del sistema inmunitario es, en realidad, menor. Por otro lado, las enfermedades infecciosas prevenibles mediante las vacunas a su vez pueden favorecer infecciones secundarias por otros microorganismos debido a debilidad del sistema inmunitario. Por el contrario la aplicacin de vacunas lejos de debilitar el sistema inmunolgico lo fortalece y en estudios llevados a cabo con este propsito no se ha encontrado incremento de infecciones tras la administracin de vacunas. La respuesta a cada vacuna no siempre es homognea, puede variar atendiendo a distintos factores individuales y de la vacuna. Entre los individuales se encuentran la edad, factores hereditarios, nutricionales, la existencia concomitante de otras infecciones, anticuerpos circulantes, bien maternos o administrados de forma exgena. Entre los factores relacionados con la propia vacuna se encuentran, como no, la naturaleza y cantidad del antgeno, la va de administracin y la presencia de sustancias que aumenten la eficacia (adyuvantes).

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CONCEPTOS GENERALES

CURIOSIDADES
dward Jenner, con justicia uno de los padres de la vacunacin, se dice que qued impresionado por la belleza de las vaqueras, encargadas de ordear las vacas. Estas mujeres deban su belleza a que en sus caras no se encontraban marcas de la viruela, porque sufran una viruela muy leve que solo les afectaba durante escaso tiempo y muy localizada a las manos. Esa viruela no era la humana, era contagiada a travs de las ubres de las vacas que sufran la viruela vacuna (variolae vaccinea), pero una vez que sufran esta enfermedad ya no sufran la viruela aunque estuviesen en estrecho contacto con un enfermo. Este fue y sigue siendo el principio bsico de la vacunacin.

Fig. 17. Jenner en sus observaciones.

De hecho, el trmino utilizado hoy da para hacer referencia a la inmunizacin, "vacunacin", deriva a su vez de "vacuna (vaccina)" que utiliz Jenner para describir el producto que haba obtenido de estos animales. Pero gran parte del mrito de que esta denominacin se mantuviese la tuvo Pasteur casi un siglo despus cuando tras sus exitosos experimentos propuso ante la Academia de Ciencias de Pars este trmino aunque no tuviese ya nada que ver con las vacas ni con las ordeadoras.

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BENEFICIOS E IMPACTO
La vacunacin es la estrategia ms beneficiosa y barata para prevenir algunas enfermedades infecciosas. La OMS ha declarado que junto con la potabilizacin del agua, la vacunacin ha sido la intervencin en sanidad pblica que mayor repercusin ha tenido en la salud mundial. El impacto de las vacunas se ha visto favorecido por el desarrollo de programas de inmunizacin y calendarios vacunales que han permitido aumentar las coberturas vacunales. Gracias a las vacunas han disminuido considerablemente los casos de numerosas infecciones as como las complicaciones y muertes debidas a estas. Incluso se ha conseguido erradicar alguna de stas como en el caso de la viruela, cuyo ltimo caso de enfermedad se produjo en 1977 en Somalia. Otras se espera lo sean prximamente como la polio, de hecho numerosas regiones del mundo, entre ellas Espaa, han sido declaradas libres de la enfermedad. Y otras, aunque no se espera su erradicacin en un futuro inmediato, se han eliminado de numerosas regiones del mundo una vez implantados programas de vacunacin como en el caso del sarampin, la rubola y la parotiditis. Ms recientemente, se ha testimoniado el impacto que sobre las enfermedades que previenen han tenido tanto la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b como frente a neumococo. A lo largo de la presente gua se irn mostrando ms ejemplos del beneficio e impacto de las vacunas sobre las enfermedades infecciosas. No cabe duda de que la mejora en las condiciones econmicas, sociales, higinicas y sanitarias de numerosos pases ha jugado tambin un papel importante pero no explican por s mismos los descensos tan rpidos y significativos que se han observado tras la instauracin de un programa vacunal. Adems el caso de la poliomielitis ilustra como pases de Sudamrica poco desarrollados fueron los primeros en el mundo en conseguir eliminar la enfermedad al poco tiempo de instaurar importantes programas vacunales sin que el resto de las condiciones se viesen modificadas durante ese intervalo.

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CONCEPTOS GENERALES

CASOS DE POLIOMIELITIS EN ESPAA

CASOS DE PAROTIDITIS EN ESPAA

CASOS DE RUBOLA EN ESPAA

Fig. 18. Algunos ejemplos del descenso de enfermedades infecciosas en Espaa tras la introduccin de vacunas. 35

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La interrupcin de programas vacunales, por distintos motivos, en algunos pases ha mostrado elevaciones rpidas de casos de la enfermedad que prevena. As mismo la mayora de los casos de enfermedad que se producen en muchos pases se dan en personas no vacunadas, muchos de estos ocurren en forma de brotes epidmicos en comunidades o grupos que por distintos motivos son contrarios a la vacunacin.

CURIOSIDADES
a viruela ha sacudido a la humanidad desde tiempos remotos de forma implacable para todos los niveles de la sociedad. La momia del faran egipcio Ramss V que se exhibe en el Museo de El Cairo muestra claras marcas en la cara de pstulas sugerentes de viruela que la sealan como probable causa de su muerte. Por razones culturales no se ha permitido a la comunidad cientfica tomar muestras para analizar el ADN del virus y as poder confirmarlo. En 1719 en una sola pandemia en Paris se produjeron 14.000 muertos por viruela. En 1770 otra en la India mat a ms de tres millones. George Washington, el primer presidente de los EE.UU. hacindose eco de que los soldados ingleses contra los que luchaba no sufran la viruela, insisti en la vacunacin de los nuevos reclutas de su ejrcito, aun sabiendo que aquella originaria vacuna tena muchos efectos indeseables. El destino quiso que aos ms tarde l mismo muriese de una afeccin larngea que probablemente fuese difteria, otra de las primeras enfermedades prevenibles por vacunacin. Hoy gracias a la vacunacin ha desaparecido tanto la viruela como el virus que la produca y ni siquiera sigue siendo necesaria la propia vacuna.

Fig. 19. Momia de Ramss V.

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CONCEPTOS GENERALES

Tras siglos de lucha contra la enfermedad, la OMS declar oficialmente erradicada la viruela el 8 de mayo de 1980 despus de no producirse ningn caso desde el 26 de octubre de 1977 en Somalia. En Espaa no se daban casos autctonos desde 1948, aunque fue uno de los ltimos pases europeos en conseguir eliminarla.

Fig. 20. La viruela, una enfermedad erradicada gracias a la vacunacin. 37

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SEGURIDAD
Los requerimientos actuales de las Autoridades Sanitarias previos a la autorizacin de cualquier vacuna garantizan que estas sean productos muy seguros. Muy anteriormente a solicitar esta autorizacin los laboratorios farmacuticos han realizado numerosos estudios de diversa ndole para asegurar este vital punto. Adems, incluso, una vez comercializada una vacuna existe una extensa y compleja red de frmacovigilancia que recoge cualquier incidencia que pudiese darse en cualquier parte del mundo para investigar el tipo de relacin que pudiese existir por la administracin previa de una vacuna. Una relacin temporal no siempre implica una relacin causal. A pesar de que se trata de productos seguros, su complejidad, su amplio y diferente mbito de utilizacin y la variabilidad entre los individuos provocan que, en ocasiones, se puedan presentar efectos secundarios inesperados que se suelen dividir en locales y generales. Los efectos locales ms frecuentes son dolor, enrojecimiento e hinchazn en la zona de la inyeccin que no suelen tener mayor importancia desapareciendo a las pocas horas o das. Ms raramente se pueden dar ndulos que desaparecen a las pocas semanas. Entre los efectos generales el ms frecuente y conocido es la presentacin de fiebre que puede ser muy variable aunque lo habitual es que no sea muy elevada y no dure ms all de 2 das. En ocasiones la fiebre puede originar convulsiones. En ambos casos deben ser valoradas tratndose generalmente con las medidas habituales. Pueden darse, tambin, erupciones en la piel con sntomas de afectacin general que ceden espontneamente. Mucho ms raro es la presentacin de aumento del tamao de los ganglios, dolores articulares, llanto persistente o crisis de prdida del tono muscular.

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CONCEPTOS GENERALES

Una amplia red de vigilancia farmacolgica, a varios niveles, controla y estudia la seguridad de las vacunas.

Reacciones generales: fiebre. Reacciones locales: dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de inoculacin. Fig. 21. Seguridad vacunal. 39

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OTROS COMPONENTES
Al igual que en otros productos farmacuticos o, incluso, en los alimentos, en la composicin de las vacunas es necesario incluir otros componentes con el objeto de facilitar o ayudar a la respuesta inmunolgica, conservarla en buen estado desde su fabricacin hasta su administracin, etc. Muchas veces son estos componentes los que generan la presentacin de algn efecto indeseable. Estos componentes se encuentran sometidos tambin a estudios y regulaciones que aseguren su eficacia y seguridad. Los adyuvantes son componentes que se aaden a las vacunas para mejorar la respuesta inmunolgica que estas producen acelerndola, prolongndola o potencindola. Estos compuestos son cuidadosamente estudiados y tambin requieren de aprobacin por las Autoridades Sanitarias. Se suelen utilizar sales de aluminio que se unen al antgeno y lo retienen en el lugar de la inyeccin, ayudan a que lleguen a los ganglios linfticos y a su contacto con las clulas defensivas. El resultado es una respuesta incrementada de creacin de anticuerpos. Los conservantes tienen como funcin mantener el vial libre de contaminacin desde su fabricacin hasta que es abierto. Se trata de antibiticos, metales como los derivados del mercurio o sustancias qumicas como el fenol que evitan el crecimiento de microorganismos que pudiesen haber contaminado la vacuna en su procesamiento o utilizacin. Dadas las mejoras en las tcnicas de produccin su necesidad est disminuyendo. Los estabilizantes son los encargados de que la vacuna mantenga todas sus propiedades y potencia aunque se modifiquen durante algn tiempo sus condiciones ptimas de conservacin como ante exposiciones a calor o excesivo fro. Tambin son tiles para hacer presente las pequeas cantidades de masa viral incluidas en algunas vacunas evitando su prdida al pegarse a las paredes de los viales, por ejemplo. Se incluyen azcares, aminocidos, protenas, gelatina y sales, principalmente.

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CONCEPTOS GENERALES

CONSERVANTES

ADYUVANTES

ESTABILIZANTES

Fig. 22. Otros componentes de las vacunas. 41

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CALENDARIOS VACUNALES
Las Autoridades Sanitarias recomiendan el uso de determinadas vacunas de forma sistemtica o universal una vez que han demostrado su eficacia y seguridad no solo para proteger a un individuo concreto sino tambin a los de su alrededor aunque no estn vacunados gracias a la disminucin del agente circulante y del nmero de enfermos que potencialmente podran contagiar la enfermedad, esto es lo que se conoce como inmunidad colectiva o de grupo. Por otro lado, para un mismo individuo puede resultar difcil saber cuando debe comenzar o recibir una inmunizacin. Por todo ello surge la necesidad de crear calendarios vacunales, que no son ms que la secuencia cronolgica de vacunas que se administran de forma sistemtica a toda la poblacin de un pas o un rea concreta, con el fin de conseguir unas cifras adecuadas de inmunizacin en la poblacin frente a las enfermedades prevenibles. Estos calendarios se van revisando y modificando constantemente, no deben ser estticos ni definitivos, como algunas personas creen. Las modificaciones que se van introduciendo responden a razones cientficas segn la disponibilidad de nuevas vacunas, la evolucin de la situacin epidemiolgica con aparicin, resurgimiento o eliminacin de enfermedades infecciosas y econmicas segn los recursos disponibles para el mantenimiento de las mismas. No obstante, para evitar crear confusin y desconcierto, la conveniencia de los cambios y la introduccin de los mismos es ampliamente estudiada y debatida. La edad de inicio de la vacunacin suele ser la mnima a la que el nio sea capaz de responder mientras exista riesgo de exposicin al agente infeccioso frente al que se pretende proteger y siempre que exista seguridad en su administracin. Si el nio no ha sido vacunado en su momento debe ser adaptado a su situacin individual.

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CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 23. Calendario de vacunaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2004).

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El primer calendario vacunal en Espaa se elabor por el Ministerio de Sanidad en 1964 y fue modificado en 1981. Desde entonces la descentralizacin sanitaria ha provocado que exista un calendario elaborado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre el que las distintas Comunidades Autnomas pueden elaborar el propio por lo que existen multitud de calendarios en Espaa, algunos de ellos con diferencias algo notables. La tendencia actual es a intentar unificar y converger lo mximo posible el calendario, de forma que sea lo ms parecido posible en todas las Comunidades Autnomas e intentar que en el futuro se trate de un calendario nico para todo el territorio nacional. Incluso, no se puede descartar que en un futuro pudiese existir un calendario nico Europeo. Actualmente, son diez las enfermedades infecciosas que se intentan prevenir mediante las vacunas incluidas en el calendario: Difteria, Ttanos, Tos ferina, Poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b, Meningococo C, Hepatitis B, Sarampin, Rubola y Parotiditis. El empleo de vacunas combinadas en el calendario reduce el nmero de inyecciones necesarias, en un mismo acto vacunal donde coincidan varias vacunas, a prcticamente tres. Entre las diferencias mencionadas entre Comunidades Autnomas sirvan como ejemplo la administracin de la vacuna frente a la hepatitis A en Ceuta, Melilla y Catalua y de la vacuna frente a la tuberculosis en el Pas Vasco. Por otro lado, Asociaciones como la Asociacin Espaola de Pediatra a travs del Comit Asesor de Vacunas, constituido en Mayo de 1994 realiza su propio calendario donde se plasman sus recomendaciones a la vista de la evidencia cientfica y social del momento. Este calendario difiere del comentado anteriormente con presencia de algunas vacunas no incluidas en el anterior como la vacuna conjugada frente al neumococo y la vacuna frente a la varicela.

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Se pueden emplear dos pautas de vacunacin:

1. Con inicio al nacimiento y continuacin a los 2 y 6 meses de edad. 2. Con inicio a los 2 meses y continuacin a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de ganmaglobulina antihepatitis B en sitios anatmicos separados dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se administrar al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg deber administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la ganmaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
2 3 4

Pauta 0-2-6 meses de vacuna contra la hepatitis B. Pauta 2-4-6 meses de vacuna contra la hepatitis B. Vacunacin a los nios de 11-12 aos pertenecientes a cohortes no vacunadas en el primer ao de vida. Se emplear la pauta0-1-6 meses.

5 Difteria, Ttanos y Pertussis acelular en todas las dosis. Se recomienda su administracin a los 6 aos. 6 7 8

Polio inactivada en todas las dosis. La 5. dosis se suprime. Haemophilus influenzae tipo b.

CONCEPTOS GENERALES

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Neisseria meningitidis C. Se aconseja vacunar a los menores de 18 aos susceptibles.

9 Sarampin, Rubola y Parotiditis: triple vrica. La segunda dosis se administrar al inicio de la escolarizacin. En los casos en los que no se haya recibido la segunda dosis, se completar el esquema en la visita de los 11-12 aos. 10 Varicela: el CAV recomienda la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 12-18 meses. A los 11-12 aos, vacunacin selectiva de nios no previamente vacunados y con historia clnica fehaciente de no haber pasado la enfermedad. Se administrar una sola dosis, salvo en los mayores de 13 aos se debern administrar dos dosis separadas por 6-8 semanas. 11 Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida. 12 Los recuadros que agrupan a varias vacunas corresponden a vacunas hexavalentes o pentavalentes. 13 Revacunacin cada 10 aos. La inclusin de la vacuna de tos ferina (dTpa) prolonga la inmunidad en adolescentes y adultos.

Fig. 24. Calendario de vacunas del Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra (2004).

0m

1m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Andaluca DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa VHB-3d Td DTPa Hib VPI SRP

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Aragn DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa SRP VHB-3d DTPa Hib VPI

VHB

VHB

DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Td

Asturias DTPa Hib VPI MenC SRP SRP DTPa DTPa Hib VPI

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Td VHB-3d

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

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VHB DTPe Hib VPI MenC SRP DTPa Hib VPI VHB DTPe Hib VPI MenC VHB DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa Hib VPI VHB DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa Hib VPI MenC VHB DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa Hib VPI

Baleares

VHB DTPe Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d

Td

Canarias

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa

VHB-3d

Td

Cantabria

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d

Td

Fig. 25. Calendarios de vacunas de las Comunidades Autnomas (2004).

0m

1m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Castilla y Len DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa SRP VHB-3d Td DTPa Hib VPI

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Castilla La Mancha DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa SRP DTPa Hib VPI

VHB

VHB

DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI

Td VHB-3d

Catalua SRP DTPa Hib VPI SRP DTPa VPI (4-6a)

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB-3d VHA-3d

Td

CONCEPTOS GENERALES

47
DTPa Hib VPI MenC SRP VHA VHA (24m) VHB DTPa Hib VPI DTPa Hib VPI DTPa Hib VPI MenC SRP VHB DTPa Hib VPI MenC DTPa Hib VPI DTPa Hib VPI MenC VHB DTPa Hib VPI SRP DTPa Hib VPI SRP

Ceuta

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d VHA-3d

dTpa

Extremadura

VHB

VHB

DTPa Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d

Td

Galicia

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa

VHB-3d

Td

Fig. 25. Calendarios de vacunas de las Comunidades Autnomas (2004).

0m

1m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

La Rioja SRP DTPa Hib VPI SRP DTPa VHB-3d Td (12-13a) (13-14a)

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Madrid DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa SRP DTPa Hib VPI

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

Td

Melilla DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa (6-7a) SRP (12m) VHA (12m) DTPa Hib VPI VHA

VHB

VHB

DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB-3d VHA-3d

Td

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

48
VHB DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa Hib VPI VHB DTPa Hib VPI VHB DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa VPI VHB DTPa Hib VPI MenC VHB DTPa Hib VPI MenC VHB DTPa Hib VPI MenC SRP (12m) DTPa Hib VPI SRP

Murcia

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d

Td

Navarra

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa SRP

VHB-3d

Td Var-2d

Pas Vasco

BCG

VHB DTPa Hib VPI MenC

DTPa

VHB-3d

Td (16a)

Fig. 25. Calendarios de vacunas de las Comunidades Autnomas (2004).

0m

1m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Valencia DTPa Hib VPI MenC SRP DTPa SRP VHB-3d Td DTPa Hib VPI

VHB

VHB DTPa Hib VPI MenC

VHB DTPa Hib VPI MenC

CONCEPTOS GENERALES

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VHB. hepatitis B DTPe. difteria, ttanos y tos ferina entera DTPa. difteria, ttanos y tos ferina acelular Hib. Haemophilus influenzae tipo b SRP. sarampin, rubola y paperas DT. difteria infantil y ttanos Td. ttanos y difteria de adulto (nueva Td de recuerdo cada 10 aos) dTPa. difteria y tos ferina acelular de adulto VHA. hepatitis A VPI. polio inactivada inyectable VPO. polio oral MenC. meningococo C BCG. tuberculosis Var. varicela

Las dosis en rojo representan pautas provisionales de rescate de los nios que, por su edad, no recibieron dichas vacunas con anterioridad a la entrada en vigor de los nuevos calendarios vacunales.

Fig. 25. Calendarios de vacunas de las Comunidades Autnomas (2004).

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO
En el acto vacunal concurren circunstancias que le proporcionan un carcter diferencial respecto a otras actuaciones mdicas planteando, en ocasiones, problemas ticos de difcil solucin. Por un lado, el sujeto receptor es un individuo sano, los beneficios de su administracin individual son extensibles a toda una comunidad, para asegurar estos beneficios es necesario un alto nmero de personas vacunadas y, en el caso de los nios, alguien debe decidir por ellos. Existe una regulacin legal enmarcada en la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 donde se considera la vacunacin un derecho bsico a la proteccin de la salud. As mismo y como se ampla en la Ley 41/2002 se contempla la necesidad de una correcta y abundante informacin a los padres, escrita o verbal, continuada o en el mismo momento, que sea adecuada al grado de entendimiento. No deben existir dudas que justifiquen temores infundados por lo que se debe informar de la relacin entre el riesgo y el beneficio. La decisin final de la administracin o no de la vacuna depende del paciente o, en el caso de los menores, de sus padres o tutores legales. Segn la ley, el consentimiento debe ser verbal en la mayora de los casos. En Espaa, donde somos un pas modlico en la conciencia ciudadana de salud pblica y aceptacin de la vacunacin, no existe obligatoriedad legal expresa para la administracin de las vacunas sistemticas, como ocurre en otros pases, no se puede forzar a su administracin sin consentimiento, aunque s existe de una forma indirecta, ya que, como se ha dictaminado en algunas sentencias, y atendiendo a otras leyes, existe riesgo de enfermedad prevenible para el propio nio y para otros, problemas de escolarizacin, etc. que s pueden acarrear distintas responsabilidades legales a los padres. Ciertamente, representa un problema legal complejo donde el dilogo, entendimiento y, principalmente, la informacin honesta juegan un papel vital.

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CONCEPTOS GENERALES

El acto vacunal comienza ya desde la informacin sobre los beneficios y riesgos de la vacuna hasta el registro y vigilancia tras la administracin.

Fig. 26. Responsabilidad y consentimiento. 51