Prova 2009 Comentada

Ateno aluno!
Esta prova originalmente era composta por 60 questes, das quais tivemos acesso a somente 52 (justamente as que se encontram neste caderno). As imagens desta prova passaram por um processo de edio, pois a qualidade das figuras originais estava seriamente comprometida. Este processo, porm, no alterou em nada o teor das questes. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 1 a 2 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 58 anos de idade, viva, merendeira da creche prxima sua residncia no Jardim Boa Vista (na cidade de So Paulo), procurou a Unidade Bsica de Sade com queixa h 3 semanas, de tosse seca, dispnia aos mdios esforos, sensao de fraqueza. No sabe informar se teve febre. No interrogatrio sobre os diversos aparelhos relatou diarria aquosa (3 evacuaes ao dia) h cerca de 2 meses e emagrecimento de 5 kg nos ltimos 6 meses. Nega doenas prvias, exceto por, h um ano, ter apresentado bolhas muito doloridas na regio inguinal esquerda (Vide foto). Nega tabagismo ou etilismo, H cinco anos enviuvou e, desde ento, teve trs parceiros sexuais. No pronturio de sua ltima consulta constam exames realizados h dois anos: Papanicolau e mamografia normais e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativo.
1) Cite APENAS quatro dados de anamnese que devem ser perguntados para esta paciente para auxiliar na formulao do diagnstico da DOENA DE BASE. Resposta: 1- Histria prvia de alguma doena sexualmente transmissvel 2- Prtica de sexo desprotegido (sem uso de preservativos) 3- Histria de doena compatvel com SIDA em parceiro sexual 4- Uso de drogas ilticas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas. Comentrio: A doena de base mais provvel desta paciente a SIDA/AIDS - fase sintomtica tardia da infeco pelo HIV. O caso clnico apresenta vrios dados que, em conjunto, nos fazem suspeitar deste diagnstico: quadro respiratrio insidioso, diarria aquosa persistente, episdio prvio de herpeszster, relato de trs parceiros sexuais nos ltimos 5 anos. Para reforar a hiptese diagnstica, uma histria epidemiolgica e comportamental da paciente torna-se essencial. Podemos citar vrios aspectos importantes a serem pesquisados na anamnese dirigida: - Histria de DST: gonorria, sfilis, leucorria, cancro mole, leses genitais ulceradas etc. - Detalhes da prtica sexual: com ou sem proteo (preservativos), coito anal receptivo. - Histrico de doena prvia recente em parceiros sexuais. - Uso de drogas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas. - Sexo em troca de dinheiro ou drogas. - Hemotransfuso (especialmente antes de 1985). Atualmente a infeco por HIV no Brasil e no Mundo est aumentando nas mulheres e no grupo
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masculino heteroxessual. O risco desta infeco proporcional ao nmero de parceiros sexuais por ano, aumentando consideravelmente naqueles que com mais de dois parceiros por ano e prtica sexual desprotegida. O termo grupo de risco tem sido substitudo pelo termo comportamento de risco, destacando-se a promiscuidade sexual e o uso de drogas injetveis. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 2) Considerando a principal hiptese diagnstica para a DOENA DE BASE, cite seis estratgias de polticas pblicas de preveno, dirigidas s possiveis formas de exposio desta paciente. Resposta e Comentrio: As estratgias de preveno da infeco pelo HIV so conduzidas com o objetivo de evitar a transmisso do vrus, seja atravs da via sexual, sangunea ou vertical, alm da transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho. Para responder adequadamente a esta pergunta, basta citar seis das diversas estratgias que listamos a seguir: 1. Preveno da transmisso sexual: A transmisso sexual ainda representa, no Brasil, a principal via de transmisso do HIV. Desta forma, o Programa de DST/AIDS prioriza aes de sade que possuem como principal estratgia o uso do preservativo masculino e feminino em todas as relaes sexuais. 2. Preveno da transmisso sangnea: a) Acidentes de trabalho com exposio material biolgico: mxima ateno durante a realizao de procedimentos envolvendo objetos prfuro-cortantes; jamais utilizar os dedos como anteparo; as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; no utilizar agulhas para fixar papis; todo material prfuro-cortante, mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao; os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre prximos do local onde o procedimento realizado; todo lixo proveniente de servios de sade deve, obrigatoriamente, ser recolhido para incinerao. Caso o municpio no disponha desse servio, proceder conforme orientao da vigilncia sanitria local. b) Transfuso de sangue e hemoderivados: As triagens de doadores devem ser cuidadosamente realizadas, sendo afastados todos os que apresentem risco de infeco pelo HIV. Alm disso, todo sangue aceito para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para a deteco de anticorpos anti-HIV. Lembre-se, entretanto, que essas medidas aumentam a segurana da transfuso, mas no eliminam totalmente seu risco, em virtude do perodo de janela imunolgica. 3. Preveno da transmisso vertical: Existem inmeras medidas de preveno da transmisso vertical do HIV, todas extremamente eficazes e que incluem: Oferecimento de testagem anti-HIV com aconselhamento pr e ps-teste durante o pr-natal; Oferecimento do AZT oral a toda gestante infectada, independente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso de outros anti-retrovirais, sendo iniciado a partir da 14 semana de gestao at o parto; Oferecimento do AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto, ou quatro horas antes da cesariana eletiva, at o trmino do parto; Oferecimento do AZT soluo oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocemente possvel nas primeiras 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a oitava hora), e ser mantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento iniciado aps 24 horas. A indicao da profilaxia aps este perodo fica a critrio mdico; No prescrever aleitamento materno. Deve ser fornecido leite artificial com frmulas apropriadas at o segundo ano de vida. 4. Doao de smen e rgos: Triagem e testagem criteriosa de doadores.
5. Aes de educao em sade e outras medidas: Promoo de mudanas de comportamento atravs de medidas de educao em sade que disponibilizem informao de qualidade sobre os mecanismos de transmisso e sobre as formas de preveno; Estabelecimento de modelos de interveno que permitam considerar todos os grupos populacionais, no que diz respeito sua conscincia sobre vulnerabilidade e risco, de acordo com seus aspectos culturais, contextos sociais e valores; Desenvolvimento de intervenes baseadas no trabalho com indivduos que compartilham prticas semelhantes, e agentes comunitrios de sade que incentivem as mudanas de prticas, atitudes, valores e crenas em relao s DST/AIDS; Fortalecimento de redes sociais visando participao nas atividades de promoo das aes de preveno e de suporte social aos grupos mais vulnerveis, e promoo de discusso com o propsito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situao especfica; Desenvolvimento de parcerias com organizaes no-governamentais, associaes comunitrias e de classe, visando ampliar a abrangncia das aes de preveno infeco pelo HIV; Criao de mecanismos institucionais para ampliar a participao do setor empresarial, empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a AIDS; RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: O enunciado abaixo refere-se s questes de nmeros 3 a 5. Os benefcios do uso de aspirina na reduo do risco de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em pessoas com doena cardiovascular so bem estabelecidos. No entanto o papel da aspirina na preveno primria de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em pessoas sem doena cardiovascular ainda no to claro. Para responder essas questes voc selecionou um estudo, cujos resultados, em relao preveno de infarto do miocrdio, so apresentados na figura abaixo. (adaptado de Berger e cols, JAMA 2006, 295:306-313)
3) Qual o tipo de estudo realizado? Resposta: Reviso sistemtica. Comentrio: Trata-se de uma reviso sistemtica, ou seja, um estudo secundrio que rene estudos semelhantes entre si, publicados ou no, e os avalia e os analisa estatisticamente atravs de uma metanlise, que, por sua vez, um mtodo quantitativo de combinao dos resultados de estudos includos em uma reviso sistemtica. Observe que cada linha da tabela acima representa um estudo
diferente, sobre a utilizao da aspirina como preveno primria ao infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular enceflico em homens e mulheres sem doena cardiovascular. Ao sintetizar estudos de boa qualidade, selecionados a partir de critrios rigorosos de avaliao da qualidade metodolgica, essa anlise pode ser considerada como o melhor nvel de evidncia para as tomadas de deciso, especialmente no que se refere teraputica. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 4) Quais foram os achados do estudo em relao preveno de infarto do miocardio em mulheres e homens? Resposta: - Mulheres: ausncia de associao; - Homens: o valor obtido nessa metanlise foi estatisticamente significativo. Comentrio: Uma estratgia muito utilizada em metanlises a de construir grficos como o apresentado na questo, denominado Forest Plot. Nesse tipo de grfico, os resultados individuais dos estudos so apresentados atravs das estimativas de suas medidas de associao (OR no caso) e de seus respectivos intervalos de confiana, que correspondem s linhas horizontais do grfico. Observe que todos os intervalos de confiana dos estudos realizados em mulheres cortam o eixo vertical do grfico, que corresponde a um OR igual a 1, ou seja, cortam o eixo que corresponde ausncia de diferena entre os efeitos observados entre os grupos. O mesmo no ocorre na maioria dos estudos realizados em homens, onde quase todos os resultados individuais encontram-se esquerda do eixo vertical, sem encost-lo. Ainda, quando olhamos para a medida sumrio (a ltima na parte inferior de cada parte do grfico, tanto para homens quanto para mulheres - ou o Total, ltima linha de cada coluna de homens e mulheres), podemos observar que o OR para as mulheres igual a 1,01 e que o seu intervalo de confiana corta a linha do valor nulo (1). Isso significa ausncia de associao. J quando observamos a medida sumrio entre os estudos realizados em homens, podemos verificar que o seu valor de 0,68 e o seu intervalo de confiana no encostam no eixo de valor nulo, indicando que o valor obtido nessa metanlise foi estatisticamente significativo. Quando combinamos resultados de diversos ensaios clnicos sobre os benefcios da aspirina na preveno primria de infarto agudo do miocrdio e do acidente vascular enceflico em indivduos em doena cardiovascular, podemos concluir que no h associao que comprove este benefcio em diversos estudos entre mulheres e que o mesmo no ocorre entre os homens, onde a utilizao de aspirina possui efeito protetor estatisticamente comprovado pelos resultados dos estudos. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 5) Cite APENAS 2 problemas metodolgicos que ocorrem nesse tipo de estudo. Resposta: - Vis de publicao; - Vis de idioma. Comentrio: Durante a identificao e seleo dos estudos que sero avaliados em uma reviso sistemtica/metanlise, alguns fatores podem levar a distores em sua concluso. O maior problema encontrado o vis de publicao, que ocorre quando estudos inteiros ou partes desses estudos no so publicados em funo do resultado encontrado. Portanto, existe uma tendncia de que apenas resultados estatisticamente significativos sejam publicados. Outro problema que pode ser encontrado durante essa etapa da reviso sistemtica o vis de idioma, que ocorre quando os estudos so identificados porm excludos em funo do idioma com o qual foi escrito. Ainda, podemos encontrar os vieses de citao e de mltiplas publicaes, que podem ocorrer porque estudos com resultados estatisticamente significativos normalmente so mais citados e publicados, o que aumenta a chance de serem selecionados no processo de busca de artigos. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009
UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 6 a 8 referem-se s informaes abaixo. Vrias afirmaes difundidas pela mdia acerca de mortes de recm nascidos de uma maternidade do pas so apresentadas como seguem: O governo do Estado confirmou a morte de 12 bebs na Maternidade, a maior do Estado. A Maternidade referncia para os partos de alto risco. O governo informou que o nmero de bitos est de acordo com a taxa aceita pela Organizao Mundial de Sade (OMS). A gerncia de neonatologia da Maternidade est analisando os pronturios dos pacientes da UTI Neonatal. 6) Cite duas taxas ou indicadores utilizados pela Vigilncia Epidemiolgica da Maternidade para quantificar as ocorrncias citadas e que contribuiro para a compreenso dos bitos. Resposta: - Taxa de mortalidade infantil neonatal; - Coeficiente de Mortalidade Perinatal. Comentrio: O risco de morte em crianas varia consideravelmente ao longo do primeiro ano de vida, principalmente quando levamos em considerao as causas de bito e os seus fatores determinantes. Desta forma, a Taxa de Mortalidade Infantil pode ser subdividida em dois componentes, um precoce, denominado neonatal e outro tardio, denominado ps-neonatal. A Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal (TMIN) estima o risco de morte ao qual uma populao de nascidos vivos est exposta, antes de completar 28 dias de vida, em determinado local e perodo de tempo: Nmero de bitos de residentes com menos de 28 dias de vida Nmero de nascidos vivos de mes residentes x 1000
Outro indicador de sade utilizado para refletir as condies de sade reprodutiva e a qualidade da assistncia pr-natal, do parto e perinatal o Coeficiente de Mortalidade Perinatal (CMP). Esse coeficiente compreende os bitos ocorridos desde a idade gestacional em que o feto atinge 500 g de peso, o que ocorre por volta da 22 semana de gestao, at 7 dias de vida extra-uterina completos. Cabe ressaltar que no existe taxa de mortalidade perinatal precoce. importante estar atento que, nesse caso, a proporo definida pela razo entre a soma das perdas fetais tardias e dos bitos neonatais precoces e todos os nascimentos, incluindo os natimortos e os nascidos vivos. Essa taxa pode ser calculada a partir da seguinte frmula: Soma do nmero de bitos fetais tardios e de bitos neonatais precoces Nmero de nascimentos totais de mes residentes (natimortos e nascidos vivos) de mes residentes
x 1000
A mortalidade no perodo neonatal (de 0 a 27 dias de vida) especialmente influenciada pelas condies da gestao e do parto. Portanto, a qualidade da assistncia pr-natal e perinatal so fatores de grande importncia em relao mortalidade infantil perinatal. Nesse perodo, podemos destacar os bitos por anomalias congnitas e afeces perinatais. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 7) Nesta situao qual o componente da mortalidade infantil mais afetado? Resposta: - O componente neonatal precoce. Comentrio: Como explicitado anteriormente, o componente da mortalidade infantil mais afetado nessa situao o neonatal precoce. Alis, o componente da mortalidade infantil de maior magnitude
no Brasil o coeficiente de mortalidade neonatal precoce. De fato, quando a mortalidade neonatal o principal componente da taxa de mortalidade infantil, as causas perinatais so as mais importantes, entretanto as taxas elevadas esto em geral relacionadas a insatisfatrias condies socioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 8) SUPONHA que a Vigilncia Epidemiolgica conclua que o excesso de bitos, nessa Maternidade, est relacionado ao crescente nmero de recm-nascidos prematuros. Que aes de sade o Estado dever incentivar para reduzir esses valores? Resposta e Comentrio: De acordo com o DATASUS, no Brasil, a taxa de prematuridade, ou seja, o percentual de nascidos vivos prematuros em relao ao total de nascidos vivos, no ano de 2006 foi de 6,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos. Em relao s regies brasileiras, a seguinte distribuio foi observada nesse mesmo ano: Regio Norte: 5,0 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Regio Nordeste: 5,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Regio Centro-Oeste: 6,3 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Regio Sudeste: 7,5 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Regio Sul: 7,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos. O Estado, visando a reduo do nmero de partos prematuros, deve instituir aes que ampliem o acesso e garantam a qualidade dos servios de pr-natal, ampliar as aes de planejamento familiar, aprimorar os servios de sade que atendem a mulher e o recm-nascido, efetivar o monitoramento do pr-natal e do trabalho de parto visando a deteco precoce de anormalidades e, consequentemente, do seu encaminhamento adequado, constituir um sistema de informao que permita a definio do perfil epidemiolgico dessa populao, para que as aes de sade sejam estabelecidas com xito, divulgar os indicadores e metas estabelecidas junto aos prestadores de servio, alm de sensibilizar e pactuar com esses prestadores sobre a importncia da preveno e da qualificao da assistncia. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 9 a 10 referem-se ao caso abaixo. Dois artigos do jornal O Estado de So Paulo, referindo-se ao HCFMUSP, ilustram uma situao bastante comum em hospitais de ateno terciria no pas. O primeiro artigo: Lotado, pronto-socorro do HC interna pacientes at no corredor (27/agosto de 2007). Ao lado das dezenas de macas que se acumularam no corredor, em um balco improvisado com consultrio... A dona de casa Ana, 26 anos, passou quatro dias internada em pleno corredor, numa maca, com um problema gastrointestinal. Nesse perodo, sua me, Vilma, de 50 anos, permaneceu em uma cadeira ao lado. O problema de Ana comeou h quatro meses. Desde ento emagreceu 10 quilos e sofreu fortes clicas provocadas por uma doena at ento sem diagnstico. Passei por vrios mdicos em outros hospitais e s me deram soro. Saiu do seu municpio para buscar atendimento no HC. No aguentava mais as dores, ento resolvemos vir para c. ...Uma alternativa de soluo transformar o pronto-socorro do HC em um centro de atendimento referenciado (pacientes transferidos por outras instituies, com perfil adequado para serem atendidos ali)... (Estado de So Paulo, 27/agosto/2007). O segundo artigo de 05/08/2008 relata que o mesmo fato continua persistindo, isto , as macas lotadas no corredor do pronto-socorro, mesmo com a proposta da transferncia por referncia, implantada no ano anterior.
9) Diante do exposto, cite APENAS quatro razes que explicam a ocorrncia do caso como o da Dona Ana no HCFMUSP? Resposta e Comentrio: A superlotao de unidades de pronto atendimento , infelizmente, muito comum em todo o Brasil e muitas so as suas causas. Imediatamente, podemos identificar com facilidade o tipo de demanda desse servio de sade, que pode ser explicada pelo desconhecimento da populao de como funciona a rede de sade. Assim, casos pouco complexos so atendidos em hospitais de maior complexidade quando, de fato, deveriam ser referenciados para unidades bsicas de atendimento ou para hospitais de menor complexidade. Outra questo que pode explicar a lotao de servios como o do HCFMUSP o fato dele ser hospital de referncia para diversas doenas, o que aumenta em muito a busca por atendimento. Isso sem contar com o fato de que recebe pacientes de diversos municpios do Estado de So Paulo, muitas vezes at mesmo de outros Estados. Cabe ainda ressaltar a falta de confiana que a populao, de maneira geral, ainda apresenta em relao a outras unidades de sade, o que faz com que muitos prefiram o atendimento no hospital universitrio mesmo levando-se em considerao a superlotao. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 10) A situao de excesso de macas no corredor pode ser resolvida pelo HCFMUSP (SIM OU NO)? D trs justificativas. Resposta e Comentrio: (SIM) Sem dvida alguma essa situao pode ser resolvida pelo HCFMUSP. Medidas que podem ser tomadas em hospitais desse porte requerem a ampliao da capacidade de atendimento, atravs de investimento e realizao de obras para o surgimento de novos leitos, a reestruturao do pronto-socorro e dos ambulatrios, a transformao, como proposto acima, do pronto-socorro em um centro de atendimento referenciado, onde apenas pacientes encaminhados de outras instituies de sade, e, portanto, aps avaliao do nvel de complexidade de atendimento que esses pacientes requerem, a regionalizao dos atendimentos bsicos de sade, alm de conscientizao da populao sobre o funcionamento da rede de sade pblica e de seus fluxos de atendimento. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 11 a 14 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 55 anos de idade, procura o ambulatrio para fazer check-up porque h mais de trs anos no consegue ir ao mdico. Nega comorbidades conhecidas. Relata que os dedos das mos esto entortando nos ltimos anos. Trabalha muito em casa e no faz atividade fsica regular. separada, tem vida sexual ativa e ciclos menstruais regulares. Nega tabagismo ou etilismo. Diz que tomou todas as vacinas da infncia, inclusive tomou a ltima vacina (vacinao completa para hepatite B) h 15 anos. 2; Ao exame clnico bom estado geral, hidratada, corada, aciantica, anictrica, afebril; IMC = 22 kg/m presso arterial = 130 x 72 mmHg; bulhas rtmicas, em 2 tempos sem sopros, freqncia cardaca = 72 bpm; restante do exame sem alteraes, com exceo das mos (vide figura 1). Trouxe radiografia de mos realizada h 2 dias, em um pronto socorro, por estar com muita dor.
11) Analise as figuras 1 e 2. Cite o(s) diagnstico(s) e APENAS 2 alteraes radiolgicas. Resposta: Diagnstico: osteoartrite de mos. Alteraes radiolgicas - articulaes interfalangeanas distais do 2 e 3 dgitos: 1- Ostefitos nas bordas laterais das falanges distais. 2- Esclerose ssea subcondral. Comentrio: A osteoartrite (OA) a doena articular mais comum da humanidade. A sua patognese inclui o estresse biomecnico sobre as articulaes, excedendo a capacidade de adaptao regenerativa de seus tecidos. As alteraes patolgicas so encontradas primariamente na cartilagem hialina articular. A doena possui vrios padres clnicos possveis, sendo os dois mais comuns (depois da espondiloartrose) a OA de joelhos e a OA de mos. Esta ltima 10 vezes mais comum em mulheres e predomina aps os 50 anos de idade. Outros fatores de risco importantes so a histria familiar positiva e o trabalho dirio com as mos. A osteoartrite uma doena exclusiva das articulaes e no se associa a manifestaes sistmicas ou laboratoriais, ao contrrio da artrite reumatide. No h sintomas constitucionais, alteraes do hemograma ou das provas de atividade inflamatria (VHS, protena C reativa). O quadro clnico desta paciente bastante compatvel com OA de mos. Como podemos observar na figura, existem deformiadades no 2 e 3 dgitos de ambas as mos, acometendo basicamente as articulaes interfalangeanas proximais (IFPs) e distais (IFDs) - padro clssico da osteoartrite. Por outro lado, a artrite reumatide costuma poupar as IFDs!! As expanses sseas observadas nas IFDs e IFPs so denominadas, respectivamente, ndulos de Heberden e Bouchard. O diagnstico feito por critrios clnicos e radiolgicos (radiograma simples). Os achados na radiografia simples das mos, na incidncia PA, so bastante caractersticos: (1) ostefitos marginais, (2) esclerose ssea subcondral, (3) reduo do espao articular, (4) eventuais cistos sseos subcondrais (geodos). Destes, os primeiros dois critrios so os mais especficos de osteoartrite. Observe com mais ateno e detalhe as alteraes radiolgicas compatveis com OA na FIGURA fornecida:
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 12) Qual a conduta teraputica medicamentosa e no medicamentosa para a paciente com relao ao quadro articular? Resposta: Terapia no-farmacolgica: Para esta paciente, recomenda-se um protocolo de exerccios fsicos com as mos, orientado por fisioterapeuta especializado. Os exerccios devem abranger trs componentes: (1) alongamento muscular e articular, (2) fortalecimento muscular isomtrico e isotnico e (3) propriocepo. Em casos mais graves (ex. instabilidade articular ltero-lateral), alguns dispositivos funcionais de adaptao podem trazer benefcio, confeccionados com intuito de produzir vantagens mecnicas. Terapia farmacolgica: Analgsicos comuns (paracetamol oral regular) e, nos casos mais
exuberantes (inflamatrios) ou de dor refratria aos analgsicos comuns, deve-se prescrever antiinflamatrios no-hormonais, como o ibuprofeno e o naproxeno. Comentrio: O tratamento da osteoartrite baseia-se principalmente em recursos no-farmacolgicos e no controle da dor com analgsicos comuns (paracetamol) e antiinflamatrios no-hormonais (AINEs). Da a importncia de o paciente ser encaminhado para o especialista e equipe multiprofissional (reumatologista, ortopedista, fisioterapeuta). A dose do paracetamol recomendada de 1 g VO a cada 6 h. Os AINEs mais estudados so o ibuprofeno (600-800 mg 3-4x/dia) e o naproxeno (375-500 mg 2x/dia). A aplicao de corticide intra-articular reservada para os casos refratrios e com dominncia uni ou pauciarticular - promove alvio dos sintomas durante 2-3 semanas - devendo-se evitar mais de trs aplicaes anuais. A cirurgia de reparo funcional pode beneficiar os casos de deformidades mais avanadas. Como a osteoartrite no tem cura, devemos ter em mente que a terapia crnica e os principais objetivos a serem atingidos so o ganho funcional e o controle da dor. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 13) Cite os exames complementares a serem solicitados visando a promoo de sade para esta paciente. Resposta: (1) Glicemia de jejum; (2) Lipidograma (colesterol total e fraes, triglicerdios). Comentrio: Aparentemente, a paciente do caso clnico s tem um problema de sade: osteoartrite. No obesa e nem hipertensa. Contudo, no h como sabermos se ela ou no diabtica (ou pr-diabtica) ou dislipidmica - a nica maneira dosando a glicemia de jejum e o lipidograma. O diagnstico laboratorial precoce destas entidades (relativamente comuns na populao adulta) apresenta um grande impacto na promoo de sade!! O tratamento do diabetes mellitus e da hipercolesterolemia LDL previnem diversos males, especialmente os de natureza cardiovascular e renal. O controle dos nveis de triglicerdios e do colesterol-HDL possuem um impacto menor, porm mensurvel. A hipercolesterolemia o principal fator de risco para infarto do miocrdio e morte coronariana, o que pode ser prevenido pela mudana nos hbitos de vida (plano alimentar e exerccios fsicos regulares) e por frmacos anti-dislipidmicos, como as estatinas! Atualmente, recomenda-se que todos os adultos sigam um comportamento saudvel em seus hbitos de vida e faam checagens peridicas da presso arterial (anualmente a partir dos 20 anos), lipidograma (a cada 5 anos, a partir dos 20 anos) e da glicemia (a cada 3 anos, a partir dos 40 anos). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 14) Cite APENAS trs orientaes que devem ser dadas paciente para promoo a sade. Resposta: 1- Exerccios fsicos regulares. 2- Reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans. 3- Aumentar o consumo de frutas e hortalias. Comentrio: Todo indivduo, criana, adulto ou idoso, sexo masculino ou feminino, e de qualquer grupo tnico, pode reduzir o seu risco de eventos cardiovasculares e outros agravos, como o cncer. A revista Circulation publicou em 2006 as recomendaes da American Heart Association (AHA) para uma dieta e estilo de vida saudveis, de forma a prevenir doena cardiovascular. Resumidamente, as metas de sade a serem adotadas pelas pessoas devem ser: - Consumir uma dieta saudvel (ver QUADRO abaixo) 2 - Buscar e manter: (1) peso adequado (IMC 18,5-24,9 kg/m ), (2) lipidograma normal (LDL-C, HDL-C e triglicerdios), (3) presso arterial normal (< 120/80 mmHg), e (4) glicemia normal (< 100 mg/dL).
- Manter-se fisicamente ativo (> 30 min/dia) - Evitar o consumo e a exposio ao tabaco.

Com base em estudos populacionais, a AHA concluiu que uma DIETA SAUDVEL deve conter os seguintes itens: 1- Manter um balano calrico zerado (calorias ingeridas = calorias perdidas por metabolismo basal e atividade fsica) Dicas: observar e anotar as calorias dos produtos consumidos, manter maior nmero de refeies por dia com menor poro por refeio, evitar alimentos com alta densidade calrica (calorias/gramas), manter atividade fsica regular. Em mdia, um adulto deve consumir aproximadamente 2.000 calorias por dia. O objetivo prevenir a obesidade e a dislipidemia (particularmente a hipertrigliceridemia e o HDL-C baixo). 2- Consumir uma dieta rica em frutas e vegetais Dicas: ingerir 2-3 pores/dia de frutas e 2-3 pores/dia de vegetais, com preferncia pelas hortalias crucferas (brcolis, couve, couve-flor). Limitar a 3 pores/dia as frutas calricas (manga, banana). As frutas e vegetais tm baixa densidade calrica, baixo ndice glicmico e so ricas em potssio, fibras solveis e insolveis, vitaminas e fitonutrientes. Estudos provam que este hbito reduz o risco de eventos cardiovasculares, incluindo infarto e AVE. 3- Escolher carboidratos integrais e ricos em fibras Dicas: ingerir pelo menos 6 pores/dia de carboidratos integrais (arroz integral, po integral), aveia, leguminosas (feijes, lentilha, ervilha). Este hbito reduz o risco cardiovascular e o LDLcolesterol, alm de promover saciedade e aumentar a reposio de vitaminas e fitonutrientes. Uma ingesto de 10-25 g de fibras/dia seria ideal. As leguminosas so fontes ricas em protena, ferro e vitaminas. 4- Consumir peixes oleosos (salmo, arenque, sardinha, cavala), pelo menos 2 vezes por semana Dicas: Esses peixes so ricos em gordura mega-3, com efeito comprovado na reduo de eventos cardiovasculares e morte sbita, alm de prevenir ou tratar a hipertrigliceridemia. 5- Limitar a ingesto de gordura saturada a < 7% das calorias e de colesterol a menos de 300 mg/dia Dicas: As gorduras saturadas (e em menor grau o colesterol alimentar) aumentam o LDL-C e o risco cardiovascular. Estas gorduras devem ser substitudas por gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) e poliinsaturadas mega-6 (leos vegetais), sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amndoas). As protenas devem ser repostas pelo consumo de carnes magras, frango sem pele, peixes sem fritura, soja, nozes e leguminosas e laticnios no-gordurosos (ex.: queijo branco). O consumo de colesterol deve ser restrito pelo consumo de no mximo 2-3 gemas de ovo por semana e moderar a ingesto de crustceos. 6- Limitar a ingesto de gordura trans a < 1% das calorias Dicas: Cortar alimentos com gorduras hidrogenadas, especialmente as frituras industrializadas, biscoitos, pes recheados, cremes, sorvetes, doces de padaria, bolos, tortas, empadas etc. Olhar os rtulos dos alimentos e escolher aqueles com zero de gordura trans ou hidrogenada. 7- Minimizar o consumo de comidas e bebidas adocicadas Dicas: Evitar refrigerantes e sucos industrializados contendo xarope de milho (alto teor de glicose e frutose); cortar o acar (sacarose), doces e limitar o consumo de mel de abelha. Estes alimentos provocam obesidade e aumento dos triglicerdeos, alm de serem calorias vazias. 8- Escolher e preparar alimentos com pouco sal Dicas: Evitar molhos, alimentos enlatados ou em conserva com alto teor de sdio; preparar os alimentos com pouco sal e usar temperos mais saudveis (vinagre balsmico, limo, salsinha etc.); cortar o uso do saleiro. J foi provado que reduzir o sal na dieta previne hipertenso arterial. 9- Consumir bebida alcolica apenas com moderao Dicas: Limitar a 30 g/dia (homens) e a 15 g/dia (mulheres) o consumo de lcool. Isto eqivale a 1-2 latas de cerveja/dia, 1-2 taas de vinho/dia e 1-2 doses de bebida destilada/dia. Acima deste limite, existe risco de hipertenso, hipertrigliceridemia e outros males. Se possvel, a preferncia para o vinho tinto, pelo seu teor de flavonides. Para maiores detalhes, entre nos sites: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/1/82 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 15 a 18 referem-se ao caso abaixo. Homem de 54 anos de idade trazido por familiares ao pronto-socorro. H cinco dias com febre, inapetncia e tosse com expectorao amarelada. Fumante de 40 maos-ano e etilista de trs doses
de destilado por dia. Ao exame clnico: consciente, desorientado no tempo e espao, pontuao na escala de coma Glasgow 13, taquipnico, freqncia respiratria = 24 movimentos/min, ciantico, afebril (temperatura axilar = 34,9 C) Pulso = 130 bpm, presso arterial = 89 x 60 mmHg, oximetria de pulso em ar ambiente = 89%, murmrios vesiculares diminuidos direita. Sem outras alteraes do exame clnico geral e neurolgico. Realizados os seguintes exames complementares: Hemograma: hemoglobina: 10,9 g%; Hematcrito: 32%; VCM: 104 fL; HCM: 26 pg; CHCM: 31%; RDW: 16,0%; Leuccitos: 28.000/mm (Linfcitos 10%: Segmentados 50%; Bastonetes 16%; Mielcitos 4%; Metamielcitos 2%; Promielcitos 0%; Eosinfilos 7%; basfilos 4%; Moncitos 6%); Plaquetas = + + 245.000/mm; Uria = 70 mg/dL; Cr = 0,8 mg/dL; Na = 138 mEq/L; K 4,0 mEq/L; glicemia: 100 mg/dL; Gasometria arterial: pH = 7,47; PO2 = 58 mmHg; SaO2 = 89%; pCO2 = 34 mmHg; HCO3 = 23 mEq/L (ar ambiente). Radiografia de trax a seguir:
15) Cite o(s) diagnstico(s) clnico(s) e radiolgico deste paciente. Resposta: 1- Sepse grave (provvel choque sptico) 2- Insuficincia respiratria aguda 3- Abscesso pulmonar 4- Pneumonia 5- DPOC. Comentrio: 1- SEPSE GRAVE: O termo sepse grave define um quadro infeccioso associado a sinais de resposta inflamatria sistmica e disfuno orgnica. Veja as definies oficiais... DEFINIES NA SEPSE - Harrison
SIRS (sndrome da resposta inflamatria sistmica) - pelo menos dois dos critrios abaixo: o o - Temperatura > 38 C ou < 36 C - Frequncia cardaca > 90 bpm - Frequncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg 3 3 - Leucometria > 12.000/mm , ou < 4.000/mm , ou > 10% de bastonetes Sepse* = SIRS causada por infeco. Sepse grave = sepse + disfuno orgnica - pelo menos um dos seguintes: - Cardiovascular: PA sistlica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, responsivos a volume. - Respiratrio: PaO2/FiO2 < 250 (ou < 200, se o pulmo for o nico rgo afetado). - Renal: oligria < 0,5 mL/kg/h, apesar da reposio de volume. 3 - Hematolgico: plaquetas < 80.000/mm ou reduo > 50% da plaquetometria. - Metablico: lactato > 1,5 vezes, ou pH < 7,30 ou BE > 5,0 mEq/L. Copyright 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.
Choque sptico = Hipotenso arterial (PA sistlica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg), durante pelo menos 1 h apesar da reposio volmica.
*Observe que qualquer sndrome gripal pode preencher critrios para sepse. Portanto, o que importa mais para a
conduta clnica e prognstico so as definies de sepse grave e de choque sptico!
Quando os mdicos dizem: Este paciente est sptico..., eles normalmente esto se referindo ao que se chama oficialmente de sepse grave. O nosso paciente apresenta indcios clnico-radiolgicos de infeco pulmonar, cursando com taquicardia, taquipnia, hipotermia e leucocitose neutroflica com desvio para esquerda (caracterizando uma sepse). Alm disso, apresenta hipotenso arterial, insuficincia respiratria e desorientao, indicando disfuno orgnica e, portanto, sepse grave. Se a hipotenso arterial no responder reposio inicial de volume, poderemos definir um choque sptico. 2- INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: Define-se insuficincia respiratria aguda por critrios gasomtricos (gasometria arterial colhida em ar ambiente): DEFINIO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA (IRA)
IRA hipoxmica (tipo I): PaO2 < 60 mmHg (ou SaO2 < 90%) IRA hipercpnica (tipo II): PaCO2 > 50 mmHg (com pH < 7,30)
A presena de um ou mais dos tipos acima define insuficincia respiratria aguda.
O nosso paciente possui, portanto, critrios para IRA hipoxmica (PaO2 = 58 mmHg, SaO2 = 89%). Como ainda no atingiu o estado de fadiga diafragmtica, no preenche critrios para IRA hipercpnica. A IRA hipoxmica uma complicao comum das doenas que comprometem de forma extensa ou difusa o parnquima pulmonar (interstcio, alvolos) ou as vias areas, promovendo um importante desequilbrio entre ventilao e perfuso alveolares (distrbio V/Q). No caso clnico apresentado, a causa provvel o dano alveolar difuso (DAD), provocado pelas citoquinas da sepse grave. Quando este dano mais intenso, surge um componente significativo de shunt (desvio) pulmonar, no qual uma significativa poro de sangue venoso passa pelos pulmes sem entrar em contato com o oxignio dos alvolos. Este mecanismo caracteriza a SARA ou SDRA (sndrome da angstia ou desconforto respiratrio agudo), marcado clinicamente por uma PaO2 < 40 mmHg (em ar ambiente) ou por uma relao PaO2/FiO2 < 200. 3- ACHADOS RADIOLGICOS: Observe no radiograma torcico apresentado a presena de uma grande cavitao de paredes finas e opacidade na poro inferior (acmulo de fluido). Esta imagem caracteriza um grande abscesso pulmonar. Em volta do abscesso e nos teros inferiores pulmonares existem opacidades heterogneas compatveis com o diagnstico de pneumonia. Finalmente, tambm podemos perceber sinais de hiperexpanso pulmonar (aumento dos espaos intercostais e retificao diafragmtica), um critrio sugestivo de DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 16) Identifique, no caso acima, APENAS cinco critrios de gravidade da doena aguda. Resposta: 1- Confuso mental 2- Hipotenso arterial < 90 mmHg (PA sistlica) 3- Taquicardia > 125 bpm 4- Hipoxemia < 60 mmHg (ou oximetria de pulso < 90%) 5- Hipotermia < 35 C. Comentrio: A doena aguda deste paciente uma infeco pulmonar (pneumonia), complicada por abscesso. Existem diversos critrios de gravidade na pneumonia bacteriana aguda, alguns clnicos, alguns laboratoriais e outros radiolgicos. Vamos reun-los na TABELA...
CRITRIOS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA BACTERIANA AGUDA

CLNICOS - Idade > 65 anos - Co-morbidades - Taquipnia > 30 irpm - Taquicardia > 125 bpm - Hipotenso arterial < 90 mmHg (sistlica) - Oximetria de pulso < 90% (ar ambiente) o o - Hipotermia < 35 C ou febre > 40 C - Confuso mental LABORATORIAIS - PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% - Acidose (pH < 7,35) - Hematcrito < 30% - Azotemia (aumento de uria e creatinina) - Hiperglicemia > 250 mg/dL - Hiponatremia < 130 mEq/L RADIOLGICOS - Derrame pleural - Opacidades bilaterais
Perceba que o nosso paciente apresenta pelo menos sete critrios de gravidade para pneumonia (comorbidade, taquicardia, hipotenso, confuso mental, hipoxemia, opacidades bilaterais). Embora existam escores de gravidade, na maioria das vezes o bom senso suficiente para caracterizar uma pneumonia grave. Uma dica importante a seguinte: todo paciente com pneumonia que possui critrios para sepse grave apresentam tambm pneumonia grave. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 17) Faa a prescrio deste paciente (no necessrio indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos). Resposta: 1- Dieta: enteral contnua (iniciar aps estabilizao crdio-respiratria) 2- Hidratao basal: Ringer lactato + KCl 10 mL, 1.000 mL IV em 24 h 3- Reposio volmica: soro fisiolgico 0,9% IV em bolo (repetir conforme ordem mdica) 4- Antibiticos: piperacilina-tazobactam IV + claritromicina IV 5- Sedao: midazolam IV, infuso contnua 6- Insulinoterapia reajustada conforme glicemia capilar (2/2 h), a partir de 150 mg/dL 7- Ranitidina profiltica (se ventilao mecnica prevista para > 48 h) 8- Heparina profiltica (se imobilizao prevista para > 48 h). Comentrio: Dada a sua gravidade, este paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI), intubado e colocado em ventilao mecnica invasiva. Por isso precisa ser adequadamente sedado, inicialmente com benzodiazepnicos venosos, como o midazolam em infuso contnua. Agentes sedativos de nova gerao, como a dexmedetomidina (Precedex ), um agonista alfa-2-adrenrgico central, so reservados para o momento do desmame da prtese ventilatria. Em relao infuso de fluidos, mais prtico e seguro separarmos na prescrio em dois itens: (1) hidratao basal utilizada para reposio de eletrlitos e perdas insensveis, e (2) reposio volmica - soro cristalide (geralmente soro fisiolgico) ou colide, infundidos repetidas vezes conforme ordem mdica (S.O.S.). Lembre-se que a dose da reposio volmica difere para cada paciente, sendo acompanhada por parmetros do tipo PAM invasiva, PVC e dbito urinrio. A glicemia capilar deve ser medida frequentemente nos primeiros dias e controlada, se necessrio, por insulinoterapia subcutnea ou venosa contnua. Heparina em doses profilticas necessria para reduzir o risco de tromboembolismo pulmonar, indicada para pacientes que permanecero imobilizados no leito por dias ou semanas. As opes so: heparina no-fracionada 5.000 U 8/8 h e heparina de baixo peso molecular em dose baixa (p.ex. enoxiparina 40 mg SC 1x/dia). Um antagonista H2 profiltico (ex. ranitidina) ou um inibidor da bomba de prtons (ex. omeprazol) est indicado em pacientes sob risco de hemorragia digestiva por lcera gastroduodenal de estresse - as indicaes esto na TABELA abaixo:
INDICAES DE PROFILAXIA PARA LCERA GASTRODUODENAL DE ESTRESSE

- Ventilao mecnica invasiva > 48 h 3 - Discrasia hemosttica: plaquetas < 50.000/mm ou INR > 1,5 ou rel PTTa > 2,0 - Histria de lcera ou hemorragia digestiva no ltimo ano - Grande queimado - TCE grave - Sepse grave.
- Antibioticoterapia: Em casos de sepse grave ou choque sptico, a antibioticoterapia emprica deve ser iniciada em no mximo 1 h, de preferncia aps coleta de duas ou trs amostras de hemocultura (duas para aerbios e uma para anaerbios). Aps o resultado das culturas do sangue ou de outros materiais (ex. culturas obtidas pela broncofibroscopia), a antibioticoterapia inicial poder ser ajustada de acordo com o antibiograma (lembrando-se de que o abscesso pulmonar geralmente uma infeco polimicrobiana!). Os dados clnicos principais que orientam a prescrio de antibiticos empricos na pneumonia so: (1) idade do paciente, (2) presena de co-morbidades, (3) gravidade da pneumonia, (4) tempo de internao hospitalar ou histria de hospitalizao recente ou internao em casas de sade, (5) presena de complicaes supurativas (abscesso, empiema pleural). Uma bactria que sempre deve ser coberta pelo esquema inicial o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), por ser o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade. Idosos e pacientes portadores de co-morbidades (pneumopatias crnicas, doena cardaca, renal ou heptica, cncer) necessitam de cobertura antibitica contra cocobacilos Gram-negativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Aqueles que evoluem para pneumonia grave ou que tm histria recente de hospitalizao ou internao em casas de sade requerem cobertura para bastonetes Gram-negativos entricos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Estes ltimos tambm so agentes comuns de pneumonia em alcolatras. A presena de abscesso pulmonar, empiema pleural ou histria provvel de macroaspirao indica cobertura contra bactrias anaerbicas da boca e orofaringe (Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella). Finalmente, toda pneumonia comunitria grave precisa de cobertura para agentes atpicos (Legionella pneumophila). Concluso: A antibioticoterapia emprica neste paciente deve cobrir as seguintes bactrias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Legionella pneumophila e anaerbios da boca e orofaringe. Os antibiticos betalactmicos de amplo espectro possuem cobertura contra pneumococo, hemfilo, moraxela e enterobactrias de comunidade. Para ampliar a cobertura contra anaerbios, interessante escolher as associaes de beta-lactmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam). A piperacilina-tazobactam (Tazocin ) tem excelente cobertura contra todos estes agentes. Embora as opes amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam sejam at aceitveis, a cobertura contra enterobactrias no to garantida quanto a da piperacilina-tazobactam. Ficou faltando apenas cobrir os atpicos (legionela). Para isso, devemos adicionar um macroldeo venoso, como a claritromicina, a azitromicina ou a eritromicina. A durao da terapia antibitica depende da resposta clnica e da presena de complicaes. A presena de abscesso pulmonar requer uma durao de pelo menos 6 semanas. Abscessos de tamanho > 4 cm requerem um tempo maior de tratamento e alguns autores recomendam a drenagem percutnea. A cirurgia (lobectomia) indicada apenas nos casos refratrios ou complicados com hemoptise macia. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 18) Aps melhora respiratria e hemodinmica inicial com tratamento adequado, no segundo dia de internao o paciente passou a apresentar sudorese, taquicardia e agitao psicomotora. Qual o diagnstico e a conduta a ser adotada frente a essa situao? Resposta: Diagnstico: Delirium tremens. Conduta: Hidratao venosa, reposio eletroltica (potssio, magnsio, fosfato), reposio de vitaminas do complexo B, especialmente a tiamina (50 mg/dia), benzodiazepnicos em altas doses. A
opo mais usada em nosso meio o diazepam. A dose de ataque deve ser de 10 mg IV 10/10 min at o controle da agitao (mdia: 40 mg). A dose de manuteno geralmente de 20-40 mg IV 4/4 h. A dose vai sendo reduzida paulatinamente durante 3-5 dias. Comentrio: A abstinncia alcolica comumente acarreta sinais e sintomas significativos nas primeiras horas ou dias aps a ltima dose de lcool, particularmente em etilistas que consomem cronicamente grande quantidade diria de etanol. Na maioria das vezes, ocorre apenas uma sndrome de abstinncia leve, que comea aps 6 h da ltima dose e termina aps 24-36 h. Sndromes de abstinncia mais tardias, como a convulso tnico-clnico generalizada e a alucinose alcolica costumam se apresentar entre 12-48 h da ltima dose. De todas, a sndrome de abstinncia mais grave e tardia o delirium tremens, que se manifesta em um subgrupo de pacientes entre 2-4 dias aps o ltimo consumo de etanol e dura 3-5 dias. Veja a TABELA: SNDROMES DE ABSTINNCIA ALCOLICA
- Abstinncia leve: Incio: 6-12 h aps o ltimo consumo; Durao: 12-36 h. Caractersticas: Ansiedade, apreenso, insnia, tremor de extremidade, palpitaes, nusea, sudorese. - Convulso da abstinncia: 12-48 h aps o ltimo consumo. Caractersticas: episdio nico, de curta durao, de convulso tnico-clnico generalizada. - Alucinose alcolica: Incio: 12-48 h aps o ltimo consumo; Durao: 12-36 h. Caractersticas: alucinaes geralmente visuais. - DELIRIUM TREMENS: Incio: 2-4 dias aps o ltimo consumo; Durao: 3-5 dias. Caractersticas: agitao psicomotora, rebaixamento do sensrio (estado confusional), taquicardia, hipertenso, sudorese, vmitos, hipertermia, alucinaes, tremores de extremidades.
O delirium tremens (DT) caracterizado por trs elementos clnicos: (1) agitao psico-motora, (2) estado confusional (rebaixamento do sensrio), (3) estado hiperadrenrgico. Esta sndrome deve ser prontamente reconhecida e tratada, pois, caso contrrio, pode levar o paciente ao bito por arritmias cardacas, aspirao, hipertermia maligna, rabdomilise etc. Esta sndrome mais comum em alcoolistas crnicos (anos), de elevado consumo dirio, com idade > 30 anos. Fisiopatologicamente, se caracteriza por atenuao dos receptores inibitrios GABArgicos e hiperativao dos receptores excitatrios glutamatrgicos. O tratamento baseia-se na reposio hidroeletroltica (so comuns: hipovolemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia), na reposio de vitaminas (tiamina para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke) e, principalmente, na administrao venosa de benzodiazepnicos em altas doses, como o diazepam, o clordiazepxido e o lorazepam (sendo estes ltimos preferidos na presena de hepatopatia). O diazepam a droga mais usada e estudada no tratamento do DT. O objetivo inicial controlar a agitao psico-motora, prevenindo assim as suas complicaes (hipertermia, arritmias, rabdomilise). A terapia comea com bolos repetidos de diazepam 10 mg IV, a cada 5-10 min, at o controle da agitao. Costumam ser necessrios mais de trs aplicaes e, em alguns casos, mais de dez!! Aps o controle inicial, a dose de manuteno requer, em mdia, 20-40 mg IV a cada 4 h, que poder ser paulatinamente reduzida durante os prximos 3-5 dias (durao tpica da crise). Os eletrlitos e a funo renal devem ser monitorados diariamente. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 19 a 21 referem-se ao caso abaixo. Homem de 58 anos de idade com diagnstica de diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica h 12 anos, em uso de AAS, glibenclamida e atenolol em dose mxima. Retorna ao ambulatrio com queixa, h dois meses, de queimao e dores em membros inferiores, independente da atividade fsica, principalmente noite e que no mais melhoram com paracetamol. Queixa-se de que h trs meses passou a apresentar dor torcica de pequena intensidade, curta durao (< 5 minutos), em aperto, sem iradiao, associada ao esforo fsico e estresse emocional. Ao exame clnico bom estado geral, hidratado, corado, aciantico, afebril, orientado; IMC = 32 kg/m Presso arterial = 148 x 98 mmHg, frequncia cardaca = 78 bpm rtmico, freqncia respiratria = 16 movimentos/min, sem alteraes da semiologia pulmonar, cardaca e abdominal.
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Trouxe os seguintes exames complementares solictados anteriormente: glicemia de jejum = 320 mg/dl; hemoglobina glicada = 12%; Colesterol total = 250 mg/dL; HDL = 30 mq/dL; LDL = 140 mg/dL; triglicrides = 180 mg/dL; Hb = 14,5 gIL; Ht = 38%; leuccitos = 5.400/mm; plaquetas = 240 mil; Uria + + = 60 mg/dL; creatnina 1,9 mg/dL; K = 4,6 mEq/L; Na = 140 mEq/L; microalbuminria positiva e ECG abaixo.
19) Qual o mtodo no invasivo de avaliao de isquemia miocrdica indicado para este paciente? Resposta: Cintilografia de perfuso miocrdica com teste provocativo farmacolgico (dipiridamol). Comentrio: Este paciente apresenta, h 3 meses, dor torcica aos pequenos esforos, relacionada a esforo fsico e estresse emocional. Existe uma probabilidade razovel desta dor representar uma angina estvel. Os testes provocativos de isquemia miocrdica so indicados rotineiramente na avaliao diagnstica e prognstica de pacientes com suspeita de angina estvel. O teste ergomtrico convencional (ECG de esforo) o mtodo de escolha, devido a seu baixo custo. Contudo, este exame possui duas importantes restries: 1- ECG de repouso com alteraes crnicas da repolarizao ventricular (ST-T); 2- Indivduos que no podem se exercitar na esteira ou bicicleta ergomtrica. O nosso paciente se encaixa na primeira restrio - o seu ECG de repouso apresenta alteraes acentuadas do segmento ST e da onda T, em decorrncia de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Lembre-se que a positividade do ECG de esforo depende de uma depresso do ST esforoinduzida:
Considera-se um ECG de esforo positivo quando surge depresso do ST > 1 mm, medido no ponto ST80 [80 ms direita do ponto J (juno entre complexo QRS e segmento ST)]. Vemos no ECG acima que durante o esforo, houve uma infradesnivelamento do ST de aproximadamente 2 mm, configurando um teste positivo para doena coronariana obstrutiva. Perceba que no ECG de repouso ( esquerda) o segmento ST encontra-se nivelado com o segmento basal.
Quando no ECG em repouso j existe infradesnivelamento de ST (infra de ST crnico), no podemos mais confiar nos resultados do ECG de esforo. Por exemplo: mesmo que ocorra uma acentuao alm de 1 mm do infra de ST, este resultado no raro um falso-positivo. Alm disso, mesmo na presena de isquemia esforo-induzida, o segmento ST pode no se alterar (resultado falso-negativo). As trs principais causas de infra de ST crnico na prtica mdica so bloqueio de ramo esquerdo (BRE), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e efeito digitlico (paciente em uso de digoxina). Veja a FIGURA:
Qualquer um destes padres acima contra-indicam o ECG de esforo (TE convencional). A soluo indicar um teste provocativo de isquemia com imagem miocrdica. Os dois mais usados so: - Cintilografia miocrdica de estresse - Ecocardiograma de estresse. Estes exames tm uma acurcia consideravelmente maior que a do ECG de esforo em pacientes que possuem alteraes crnicas do ST-T no ECG de repouso. O protocolo de estresse utilizado na cintilografia e no ecocardiograma pode ser o prprio esforo fsico (na esteira ou bicicleta ergomtrica) ou pode-se substituir o esforo fsico pelo estresse farmacolgico, com drogas que desencadeiam isquemia miocrdica (dipiridamol, adenosina ou dobutamina). Na cintilografia, o dipiridamol a droga de escolha, enquanto que no ecocardiograma, prefere-se a dobutamina. Os testes provocativos com estresse farmacolgico so exames excelentes para os pacientes que no podem exercitar na esteira ou biclicleta ergomtrica. Diversos estudos compararam diferentes testes provocativos no-invasivos em pacientes portadores de BRE. De acordo com seus resultados, os consensos concluram que o melhor exame (de maior acurcia) para esses casos a CINTILOGRAFIA MIOCRDICA COM ESTRESSE FARMACOLGICO (DIPIRIDAMOL). O ecocardiograma de estresse perde acurcia diagnstica na presena de BRE, pois o bloqueio de ramo esquerdo, por si s, acarreta acinesia ou discinesia dos segmentos septais, simulando isquemia (resultado falso-positivo). Portanto, o exame de escolha para isquemia miocrdica estresse-induzida, em pacientes suspeitos de angina estvel e BRE no ECG de repouso, a cintilografia miocrdica com dipiridamol.
Os radioistopos mais usados na cintilografia miocrdica para avaliao de isquemia estresse99m 201 induzida (cintilografia de perfuso miocrdica) so o Tc-sestamibi e o Tl. Este exame tambm chamado de cintilografia SPECT (Single Positron Emission Computed Tomography). Observe que na imagem ps-estresse (ex. aps infuso de dipiridamol) existe hipocaptao do radioistopo num dos segmentos miocrdicos, uma alterao que desapareceu na imagem de repouso (ex. sem dipiridamol). Este achado positivo para doena coronariana obstrutiva. Em nosso paciente, este resultado confirmaria o diagnstico de angina estvel (doena coronariana obstrutiva crnica). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 20) Cite as etapas semiolgicas que devem ser realizadas para o exame adequado dos ps desse paciente? Resposta: AVALIAO DE NEUROPATIA DIABTICA: 1- Procurar complicaes neuropticas: calosidades, ulceraes, deformidades, amputaes, alteraes da biomecnica no ato de pisar (sustentando o peso corporal) ou deambular. 2- Testar a sensibilidade superficial (pressrica), pelo teste do monofilamento na regio plantar. 3- Testar a sensibilidade profunda (vibratria), utilizando diapaso de 128 Hz no dorso do hlux. 4- Testar os reflexos tendinosos, especialmente o de aquileu. AVALIAO DE ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR: 1- Procurar sinais de isquemia perifrica (cianose, esfriamento, distrofia ungueal, perda de fneros). 2- Palpar os pulsos perifricos (pediosos, tibiais posteriores, poplteos, femorais). 3- Medir o tempo de enchimento capilar e venoso. 4- Obter o ndice tornozelo-braquial (relao entre a PA sistlica braquial e pediosa, esta ltima mensurada com auxlio de um sonar doppler). Comentrio: A NEUROPATIA DIABTICA a principal causa de lceras, deformidades e amputaes de membros inferiores nos pacientes diabticos, ocorrendo em 40-50% dos casos sem o controle adequado da glicemia. A melhor maneira de prevenir tais complicaes detectar precocemente os sinais de neuropatia perifrica e, diante deste diagnstico, adotar um conjunto de medidas preventivas. A semiologia dos ps uma parte fundamental da avaliao ambulatorial peridica dos portadores de diabetes mellitus, particularmente nos diabticos tipo 2 e nos diabticos tipo 1 diagnosticados h mais de 5 anos. O tipo de neuropatia diabtica que afeta os ps a neuropatia sensitivo-motora, que se apresenta inicialmente com o seu componente sensitivo. A presena da dor neuroptica (queimao nos ps, que piora durante a noite) uma apresentao infrequente. O quadro mais comum o aparecimento insidioso e assintomtico de perda progressiva da sensibilidade superficial (dor, temperatura, presso) e profunda (vibrao, propriocepo). Se tais alteraes no forem detectadas precocemente, a primeira manifestao clnica pode ser uma complicao do p diabtico (lcera, infeco, gangrena). A deteco precoce feita com alguns testes semiolgicos especficos, sendo os mais importantes: - Teste do monofilamento de Semmens-Wienstein na regio plantar (sensibilidade superficial presso) - Teste da sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz no dorso do hlux (sensibilidade profunda) - Teste dos reflexos de aquileu. O primeiro exame supracitado feito com um dispositivo contendo um filamento de nylon que deve ser pressionado em ngulo reto em diversos pontos da regio plantar dos diabticos. O deve dizer o momento exato em que sente o toque do monofilamento, enquanto o examinador vai aumentando a presso sobre o mesmo, at ele se curvar. Se o paciente no sentir o toque em pelo menos 4 pontos de um total de 10, o exame considerado positivo para neuropatia diabtica sensitiva. Veja a FIGURA:
A ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR ATEROSCLERTICA um achado menos comum do que a neuropatia, embora o diabetes mellitus seja um importante fator de risco para a sua presena. Portanto, o exame vascular dos membros inferiores tambm faz parte da avaliao semiolgica. Alm da palpao dos pulsos arteriais e da pesquisa do tempo de enchimento capilar e venoso, um teste mais sensvel para detectar arteriopatia obstrutiva a obteno do ndice tornozelo-braquial (ITB). Este ndice a relao entre a PA sistlica pediosa e braquial. O ndice normal de 1,0-1,2. Na presena de obstruo arterial em membros inferiores, este ndice cai para menos de 0,9. A presso arterial medida por esfigmomanometria (um manguito no brao e outro na panturrilha). Como a ausculta dos sons da artria pediosa pode ser dificultosa, utiliza-se um amplificador porttil - o sonar doppler. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 21) Cite a conduta teraputica medicamentosa para o paciente. (no necessrio indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos) Resposta: CONTROLE GLICMICO: - Insulina (uso regular): insulina glargina pela manh e insulina lispro no incio das refeies. CONTROLE DA DISLIPIDEMIA: - Estatina (ex. atorvastatina) CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL, DA ANGINA PECTORIS E DA NEFROPATIA: - AAS (aspirina) - Inibidor da ECA (ex. enalapril) - Bloqueador de canal de clcio (ex. amlodipina) - Atenololol (reduzir a dose). Comentrio: Para nortear o tratamento medicamentoso deste paciente, vamos destacar alguns pontos do enunciado: - Presso arterial = 148/98 mmHg (acima do alvo de 130/80 mmHg) - Glicemia = 320 mg/dL e hemoglobina glicosilada = 12% (extremamente elevados) - LDL-colesterol = 140 mg/dL (acima do alvo de 70-100 mg/dL) - HDL-colesterol = 30 mg/dL (abaixo do alvo de 40 mg/dL) - Triglicerdios = 180 mg/dL (acima do alvo de 150 mg/dL) - Creatinina = 1,9 mg/dL (insuficincia renal) e microalbuminria 2 - IMC = 32 kg/m (obesidade) - Uso prvio de AAS, glibenclamida e atenolol (dose mxima: 200 mg/dia).
Vamos comear pela glicemia... Este paciente apresenta nveis glicmicos muito elevados e dificilmente o controle glicmico ser atingido neste momento somente com antidiabticos orais. Alm disso, a presena de azotemia (creatinina > 1,5 mg/dL) contra-indica as biguanidas (metformina), pelo risco de acidose ltica, e aumenta o risco de hipoglicemia com as sulfonilurias. Diabticos tipo 2 com glicemia > 250-300 mg/dL, de uma forma geral, precisam de insulinoterapia em esquema regular. A associao de uma insulina de ao lenta (ex. glargina) com aplicaes de insulinas ultra-rpidas no incio das refeies (ex. lispro, aspart) o esquema ideal para atingir o controle glicmico adequado. Para pacientes sem condies financeiras, pode-se associar duas aplicaes dirias de insulina NPH com aplicaes de insulina regular antes do caf-da-manh e antes do jantar. Uma vez controlada a glicemia com insulina, s vezes possvel tentar desmamar o paciente da insulina, enquanto se reintroduz a sulfoniluria em baixas doses. A hipercolesterolemia LDL necessita de um controle agressivo. Preconiza-se um alvo inferior a 100 mg/dL em todos os diabticos e inferior a 70 mg/dL para diabticos coronariopatas. A nica maneira de se atingir esta meta prescrevendo uma estatina (ex. atorvastatina) e ajustando a dose do medicamento at alcanar o alvo do LDL. Se isto no ocorrer, apesar das doses mximas de estatina (ex. atorvastatina 80 mg/dia), pode-se associar o ezetimibe ou a colestiramina. A baixo HDLcolesterol pode aumentar com a atorvastatina e com as mudanas nos hbitos de vida (perda de peso e exerccios regulares). O mesmo podemos dizer com relao aos triglicerdios de 180 mg/dL, que esto prximos ao alvo preconizado. Para a obesidade, recomenda-se inicialmente as medidas no-farmacolgicas (restrio calrica, exerccios). Lembre-se que a sibutramina est contra-indicada por conta da hipertenso arterial. Para tratar a angina estvel, acrescentamos um bloqueador de canal de clcio anti-anginoso ao betabloqueador (atenolol). Uma opo razovel a amlodipina 2,5-10 mg/dia. Seria interessante reduzir a dose do atenolol, talvez para 100 mg/dia, pois os beta-BQ podem atrapalhar o controle glicmico e lipmico. Os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 (grupo do losartan) so as drogas de primeira linha para tratar a microalbuminria e retardar a progresso da nefropatia diabtica. A creatinina e o potssio srico devem ser monitorados, pois s vezes ocorre uma piora aguda da funo renal e hipercalemia com esses frmacos. Acreditamos que a associao inibidor da ECA + amlodipina possa ser suficiente para o controle da presso arterial, para a qual devemos visar atingir o alvo inferior a 130/80 mmHg. Se isto no for possvel com duas drogas, podemos acrescentar uma terceira, neste caso um diurtico tiazdico (hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida), em baixa dose. O AAS (cido acetil-saliclico) deve ser mantido, em dose antiplaquetria (100 mg/dia). Esta droga fundamental no tratamento da coronariopatia aterosclertica e tambm est indicado em diabticos no-coronariopatas acima dos 30 anos - estudos comprovaram a sua eficcia na preveno cardiovascular primria neste grupo de pacientes. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 22 e 23 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 51 anos de idade, com antecedente de fibrilao atrial crnica, foi submetida a resseco segmentar de delgado, por isquemia decorrente de embolia, com reconstruo primria do trnsito. Est no quarto ps-operatrio, internada na unidade de semi-intensiva, no necessitando de drogas vasoativas para suporte hemodinmico. Ainda apresenta leo paraltico. 22) Cite a primeira opo para suporte nutricional nesta situao. Resposta: Nutrio Parenteral Total (NPT). Comentrio: A seleo da via preferencial para ingesta / infuso alimentar em um paciente desnutrido ou que se espera permanecer em jejum por longo perodo de tempo requer cautela e conhecimento de certos preceitos bsicos. De uma forma geral, o doente cirrgico com diagnstico de desnutrio proticocalrica deve receber suporte nutricional o mais precocemente possvel e pela via mais fisiolgica e menos complexa (respeitando sempre a seguinte ordem de preferncia: oral enteral parenteral). O mesmo pode ser dito para aqueles em que se espera um longo perodo de jejum, em especial
naqueles em que no observado reserva msculo-adiposa (indivduos magros). Assim, a escolha da via alimentar ser determinada por uma srie de fatores, sumarizados a seguir: - Necessidades fisiolgicas predominantes - Grau de carncia nutricional - Carter de urgncia ou no - Doena de base - Previso da durao do suporte nutricional - Disponibilidade de matrias e equipe treinada para instalao e manejo da nutrio parenteral ou enteral. No caso em apreo, a paciente foi submetida enterectomia segmentar (em delgado) com anastomose primria (isto , no mesmo procedimento operatrio - sem a necessidade de colostomia de proteo). Assim, racional imaginar que esta via no ser a mais adequada para receber alimentos, mesmo porque, como mencionado no prprio enunciado, os movimentos peristlticos sequer retornaram ao normal (denotado pela presena do leo PO). Desta forma, como iniciar nutrio oral ou enteral? A utilizao destas vias certamente contribuir para a manuteno do leo adinmico! Portanto, neste caso, deve-se utilizar a via venosa, atravs de NPT. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 23) Cite APENAS 4 benefcios e 2 efeitos adversos do suporte nutricional eleito. Resposta e Comentrio: Benefcios: - Permite o repouso intestinal, ideal para a cicatrizao da anastomose e o no agravamento do leo PO. - Permite a reduo do catabolismo protico, por fornecer aminocidos. - Promove ganho energtico. - Promove recuperao do estado nutricional, favorecendo o processo de cicatrizao de feridas. Efeitos adversos: As principais complicaes observadas relacionadas Nutrio Parenteral so: Infecciosas: so consideradas as mais graves, tendo como causa a contaminao, seja das solues (o que mais raro), da ponta do cateter ou do local de insero do mesmo. Mecnicas: esto relacionadas a problemas na introduo do cateter, podendo ocorrer: pneumotrax, hemotrax, m posio de cateter, flebotrombose, hidrotrax, hidromediastino, leso nervosa, leso arterial (subclvia), perfurao miocrdica, lacerao da veia etc. Tambm so graves e por isso exigem monitorizao rgida aps insero do cateter. Metablicas: so decorrentes de alteraes do metabolismo dos nutrientes utilizados nas solues infundidas. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 24 a 27 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 32 anos de Idade sabe ser portadora de Lupus eritematoso sistmico desde maro de 2005. H 15 dias com dor de intensidade progressiva em regio coxofemoral esquerda que dificulta a deambulao. H dois dias notou aparecimento de massa em fossa ilaca esquerda (FIE) e picos febris (no mensurados). Usa prednisona 30 mgldia. Ao exame clnico: Emagrecida, descorada 2+/4+, T axilar = 39 C, Freqncia cardaca = 110 bpm, Freqncia respiratria = 20 movimentos/minuto, Presso arterial = 110 x 70 mmHg. palpao profunda nota-se massa em FIE de aproximadamente 8 cm, bastante dolorosa. Mantm o quadril esquerdo em flexo sustentada, referindo muita dor mobilizao para extenso. Discreto edema da parede abdominal e da coxa esquerda. Sem sinais clnicos de atividade da doena de base. Radiografias de trax normal. Afastada leso vertebral em coluna lombo sacra. 24) Qual a hiptese diagnstica que explica os achados propeduticos no abdome e membro inferior?
Resposta: Abscesso do msculo psoas. Comentrio: Os principais fatores de risco para abscesso do msculo psoas so: - Diabetes mellitus - SIDA - Insuficincia renal crnica avanada - Usurios de drogas intravenosas - Uso de corticide (prednisona > 20 mg/dia) - nossa paciente! - Uso de imunossupressores. Para entender o quadro clnico e as complicaes do abscesso de psoas, importante relembrar a sua anatomia. O msculo psoas origina-se nos processos transversos das vtebras (T12 a L5) e seu tendo une-se ao tendo do msculo ilaco (msculo lio-psoas) e atravessa inferiormente o ligamento inguinal para finalmente se inserir no trocnter menor do fmur (FIGURA abaixo).
A insero muscular separada da cpsula da articulao cxo-femoral pela bursa do lio-psoas, que se comunica com o espao articular em 20% dos indivduos. Isto explica a importante relao anatmica entre o msculo lio-psoas e a articulao do quadril. No rara a associao de abscesso de psoas com artrite sptica de quadril, sendo difcil definir o foco infeccioso primrio. Vale ressaltar que a dor no quadril e a limitao de seus movimentos pode ocorrer no abscesso de psoas mesmo na ausncia de artrite sptica. O quadro clnico tpico do abscesso de psoas o surgimento insidioso (semanas) de dor contnua referida na regio lombar, no flanco, na fossa ilaca, na ndega e/ou no quadril ipsilateral. O paciente apresenta uma limitao significativa da extenso do quadril, o que dificulta a sua deambulao. Ao exame fsico, ele tende a menter o quadril em posio de flexo e no tolera a extenso passiva do mesmo (sinal do psoas). Por outro lado, na artrite sptica de quadril, existe limitao em todos os movimentos da articulao (flexo, extenso, rotao externa e interna, abduo e aduo). Portanto, no temos a menor dvida quanto ao diagnstico mais provvel desta paciente: absecsso do msculo psoas esquerdo. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 25) Cite o exame complementar necessrio para confirmar a hiptese diagnstica e planejar o tratamento. Resposta: Tomografia computadorizada contrastada da regio plvica.
Comentrio: O exame de escolha para diagnosticar o abscesso de psoas a TC contrastada da pelve (FIGURA abaixo). Este exame tem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. Alm de confirmar o diagnstico, a TC usada para guiar a puno percutnea do abscesso, com intuito de colher material para estudo bacteriolgico ou e de drenar a coleo purulenta (uso teraputico).
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 26) Cite 2 agentes etiolgicos possveis nessa situao. Resposta: 1- Staphylococcus aureus; 2- Mycobacterium tuberculosis. Comentrio: O abscesso de psoas classificado em dois tipos: (1) primrio (via linfo-hematognica) e (2) secundrio (extenso direta a partir de infeco ou abscesso em rgos adjacentes - coluna vertebral, articulao do quadril, apndice, clon, rins). Em nosso meio, o abscesso primrio mais comum e muitas vezes o foco de origem no encontrado. O agente etiolgico mais comum (85% dos casos) o Staphylococcus aureus. Em pases endmicos de tuberculose (como o nosso), uma possibilidade etiolgica o abscesso de psoas por Mycobacterium tuberculosis, associado ou no osteomielite tuberculose vertebral. Nos abscessos secundrios apendicite supurada ou diverticulite, a microbiota geralmente polimicrobiana, incluindo enterobactrias Gram-negativas e anaerbios. Quando o foco primrio um abscesso perinefrtico, predominam os Gram-negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella pnbeumoniae). Por isso, no estudo bacteriolgico do abscesso importante pesquisar bactrias comuns e o BK, atravs de bacteriscopia e cultura. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 27) Cite a conduta a ser adotada para tratamento definitivo do evento agudo desta paciente. Resposta: 1- Antibioticoterapia venosa: Oxacilina. 2- Drenagem do abscesso - se possvel, por via percutnea (guiada pela TC). Comentrio: Sem tratamento, o absceso de psoas extremamente letal. O paciente deve ser hospitalizado e tratado com antibiticos venosos e procedimentos de drenagem. De forma emprica, um abscesso de psoas primrio deve receber uma cobertura basicamente para S. aureus - oxacilina 2 g IV 4/4 h. Se houver suspeita de estafilococo resistente meticilina (CA-MARSA), como nos usurios de drogas intravenosas ou pacientes com hospitalizao recente, a vancomicina e a linezolina so opes mais apropriadas. A antibioticoterapia deve ser ajustada conforme o resultado da cultura e do
antibiograma. A drenagem percutnea o procedimento preferido para os abscessos uniloculados e sem acometimento de vsceras adjacentes ou da articulao do quadril. Este procedimento deve ser guiado pela TC. A cirurgia laparoscpica ou aberta reservada para os casos de abscessos multiloculados, com invaso de vsceras ou se houver falha da terapia percutnea. Questes 28 a 34 - indisponveis. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 35 e 36 referem-se ao caso abaixo. Em um pronto-socorro do um hosptal secundrio, uma mulher de 36 anos de idade, casada, procura atendimento por dor contnua, sem perodos de acalmia, iniciada h 18 horas na regio periumbilical. A dor acompanhada de intenso desconforto abdominal, anorexia, sem febre, nuseas ou vmitos. Apresentou um episdio de diarria aquosa seguida de parada de eliminao de gases e fezes. Conta que teve episdios semelhantes anteriormente, que no foram investigados. Nega queixas urinrias, atraso mestrual ou leucorria. Refere discreta dispareunia h duas semanas. Exame clnico geral e torcico sem alteraes significativas. Abdome: ruidos hidroareos diminudos. Dor em hipogstrio com dvida quanto a presena de defesa involuntria palpao profunda nesta regio e descompresso brusca, mesmo quando solicitado que a paciente provoque a tosse ou percusso abdominal. A paciente encaminhada para exame clnico ginecolgico que, em princpio, descarta afeces agudas anexiais. 35) Neste momento qual a conduta para esta paciente? Resposta: Ultra-sonografia de abdome ou tomografia computadorizada de abdome. Comentrio: Estamos diante de uma emergncia abdominal (abdome agudo), e quanto a isso no h a menor dvida. A partir deste momento, os esforos devem ser direcionados para a busca da causa dos sintomas, visto a grande variedade de afeces que cursam com sintomatologia semelhante. Assim, de uma forma geral, o somatrio de informaes obtidas pela anamnese e exame fsico j nos possibilita afastar causas menos provveis e nos direcionar a um subgrupo de afeces. Neste sentido, tambm importante o conhecimento do mdico acerca da incidncia de cada uma das possveis doenas, possibilitando que o mesmo investigue-as sequencialmente, conforme sua probabilidade. Exemplificando o que foi dito (e fugindo um pouco da questo), temos o clssico exemplo da dor torcica e do IAM. praticamente impossvel no investigar infarto do miocrdio (atravs do ECG) em um paciente que chega emergncia com queixa de dor torcica de incio recente. O mesmo raciocnio pode ser extrapolado para o caso do enunciado... Alm da histria e do exame fsico serem compatveis com apendicite aguda, esta a principal causa de abdome agudo cirrgico e, portanto, deve ser sempre investigada. Apesar do padro relativamente tpico descrito no enunciado, o diagnstico de certeza feito somente por mtodos de imagem (ultrasonografia ou tomografia computadorizada). Por ser um mtodo mais amplamente disponvel e de fcil realizao, a ultra-sonografia (USG) o exame subsidirio mais utilizado, apesar do inconveniente de ser operador dependente. Assim, radiologistas pouco experientes podem no fazer o diagnstico, fornecendo um laudo equivocado de apndice normal, atrasando o diagnstico (e piorando o prognstico do paciente). A tomografia computadorizada (TC), por outro lado, mais sensvel, no dependendo tando do radiologista (pois os achados so mais bem definidos, visveis). No entanto, no to amplamente disponvel como a USG. Abaixo, reproduziremos o algoritmo da abordagem diagnstica da apendicite aguda, segundo o Tratado de Cirurgia do Sabiston, 18 edio.
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 36) Utilize APENAS 2 exames complementares para definir o diagnstico. Cite APENAS 2 achados possveis nesses exames, que justifiquem a sua escolha. Resposta: Ulta-sonografia - Imagem de um apndice no compressivo de 7 mm ou mais de dimetro ntero-posterior; - Presena de apendicolito; - interrupo da continuidade ecognica da submucosa; - Presena de lquido ou massa periapendicular. Tomografia computadorizada - Espessamento da circunferncia apendicular (aparncia de 'halo' ou 'alvo'); - Presena de abscesso periapendicular; - Presena de colees lquidas periapendicular; - Presena de edema (borramento da gordura mesentrica, espessamento fascial local e densidade de tecido mole doente no QID) e fleimo. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 37 e 40 referem-se ao caso abaixo. Purpera (2G 2P(1PN 1PC)), 21 anos de idade, no 4 dia de ps-parto cesreo, d entrada no ambulatrio da maternidade onde trabalha contando que nos ltimos dois dias teve febre com calafrios. Refere que aps 14 horas de trabalho de parto foi optado por cesareana. No houve intercorrncias durante a gestao. No fez uso de todas as vitaminas prescritas no pr-natal, por medo de engordar. Ao exame clnico REG, descorada 2+/4+, temperatura oral = 39 C, frequncia cardaca = 96 batimentos por minuto. Mamas: contornos regulares, simtricas, discretamente dolorosa palpao, sem sinais flogsticos, sada de leite expresso. Dor difusa palpao abdominal, sem sinais de peritonite. Cicatriz cirrgica em bom estado estado e tero palpvel, 3 cm acima da cicatriz umbilical. Sem outras alteraes ao exame clnico. 37) Cite a hiptese diagnstica para o caso. Resposta: Infeco puerperal, provavelmente uma endometrite. Comentrio:
A paciente do caso apresenta sintomatologia compatvel com infeco puerperal (em especial, endometrite). Alm disso, um dado especial da sua histria, associado ao quadro descrito, corroboram com esse diagnstico: o fato de ter sido submetida cesariana. Para se ter uma idia, a cesariana, por si s, aumenta o risco de infeco puerperal de 8 a 30% (!), por se tratar de procedimento invasivo, traumtico e que leva para o stio cirrgico a microbiota da pele da paciente (ou da prpria equipe cirrgica), aumentando o risco j proporcionado pela microbiota vaginal. Por essas caractersticas, a paciente se apresenta no grupo de alto risco para o desenvolvimento de infeco puerperal (TABELA). TABELA - GRUPOS DE RISCO PARA INFECO PUERPERAL
Grupo de risco Muito alto (40-85%) Alto (10-40%) Caractersticas clnicas Operao cesariana aps incio do trabalho de parto e amniorrexe > 6-12 h, com mltiplos exames vaginais em mulheres indigentes Operao cesariana aps incio do trabalho de parto e amniorrexe < 6 h ou cesrea eletiva em mulheres indigentes Operao cesariana depois de incio do trabalho de parto e amniorrexe de qualquer durao em mulheres no indigentes Operao cesariana eletiva em mulheres no indigentes Parto vaginal e amniorrexe prolongados ou com grande traumatismo Parto vaginal no complicado
Moderado (3-10%) Baixo (1-3%)
Portanto, at se prove o contrrio, estamos diante de um caso de endometrite puerperal. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 38) Cite APENAS 2 fatores de risco relevantes para essa condio. Resposta: - Cesariana; - Trabalho de parto prolongado; - Anemia; - Rotura prematura de membranas ovulares; - Corioamnionite; - Reteno placentria; - Desnutrio; - Terapia imunossupressora; - Obesidade. No caso especfico da paciente, teramos a cesariana e anemia (esta ltima deduzida pelo fato de a paciente no ter tomado as "vitaminas" prescritas no pr-natal por medo de engordar - muitos pacientes associam o sulfato ferroso ao ganho de peso, evitando sua administrao). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 39) H necessidade de exame(s) subsidirio(s)? Em caso positivo, cite qual(is). Resposta e Comentrio: H sim. H necessidade de ultra-sonografia para avaliao de possveis restos placentrios (que justificariam o surgimento do quadro infeccioso). Como foram descritos a presena de calafrios (denotando bacteremia), a coleta de hemoculturas (3 sets) pode ajudar na identificao dos agentes responsveis, orientando a mudana da antibioticoterapia (que inicialmente dever ser emprica) pelo antibiograma. A bacteriologia da secreo cervico-vaginal pouco ajuda, devido diversidade de patgenos responsveis e por serem os mesmos da microbiota normal da mulher em muitas das vezes. A TABELA abaixo lista as principais espcies de microorganismos responsveis pelas infeces puerperais (e que devem ser cobertas pelos esquemas antibiticos empricos):
TABELA - MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECO PUERPERAL

AERBICAS Gram-positivas Estreptococo dos grupos A, B e D Staphylococcus aureus Enterococo Gram-negativas Escherichia coli Klebsiella Proteus Enterobacter Pseudomonas Neisseria gonorrheae ANAERBICAS Peptostreptococcus sp. Bacterioides bivius / fragilis / disiens Fusobacterium sp. Peptococos sp. Clostridium sp. OUTRAS Mycoplasma hominis Chlamydia tracomatis
Isolamento em culturas: aerbicas 70%; anaerbicas 80%
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 40) Faa a prescrio considerando todas as condutas fundamentais para a adequada ateno ao caso. (Se indicar medicamentos, escreva a via de administrao. No necessrio prescrever dosagem). Resposta: Medidas gerais: Pela gravidade do quadro, a paciente deve ser internada. Deve-se, inicialmente, indicar repouso no leito (que ser reavaliado de acordo com o estado geral da paciente), com monitoramento de presso arterial, temperatura axilar quatro vezes ao dia, observao dos lquios, grau de involuo e sensibilidade uterina dirios. Como exames de rotina, para avaliao do estado geral e da prpria infeco, solicitam-se hemograma completo, leucograma e urina tipo I (EAS), que sero repetidos conforme a necessidade. Medida especfica: Deve ser instituda antibioticoterapia com espectro para Gram-negativos e anaerbios. Uma opo seria gentamicina 240 mg/dia IV dose nica diria junto com clindamicina 2,4 g/dia IV dividida em 4 doses dirias. O tratamento deve ser mantido at 72 h da interrupo da febre, podendo, ento passar a ser realizado por via oral. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 58 anos de idade, branca, advogada, chefe do departamento jurdico de uma grande firma, h um ms com dor torcica esquerda, ventilatrio dependente. H uma semana apresenta dispnia aos pequenos esforos. H 24 horas com ortopnia. Antecedentes pessoais: Nuligesta, menarca aos 11 anos, menopausa aos 55 anos, retirada de ndulo mamrio h 3 anos, em uso de tamoxifeno desde ento. Tem por hbito ingerir duas doses de destilado por dia, para relaxar devido tenso
diria. Sedentria. Antecedentes familiares: Nada digno de nota. Ao exame clnico: REG, consciente, orientada, hidratada, corada, aciantica e afebril. Peso = 86 kg. Altura 1,59 m. Frequncia respiratria = 28 movimentos/minuto. Pulso = 112 bpm. Presso arterial = 124 x 88 mmHg. Saturao minimamente invasiva de O2 = 89%. Exame pulmonar: Murmrios vesiculares diminudos nos 2/3 inferiores do HTE, ausculta da voz diminuda no mesmo local e egofonia no tero mdio. Restante do exame clnico normal. Realizado radiografia de trax a seguir:
Realizou-se puno de alvio do lquido pleural. Aspecto: amarelo citrino claro. Anlise do lquido: protena total = 4,3, DHL = 170 UI, Glicose = 68 mg/dl, pH = 7,4, ADA = 10 U/L. A citologia mostrou: clulas 1.200, linfcitos = 53%, monctos = 17%, neutrfilos = 21%, clulas mesoteliais = 9%. Exames de sangue simultneos: protena total 6,8 g/dl; DHL = 230 UI; Glicemia = 89 mg/dl. 41) Cite apenas 4 fatores de risco relevantes para a doena de base. Resposta: - Histria familiar de cncer de mama. - Presena de mutaes nos genes BRCA1 e 2. - Ser mulher. - Nuliparidade. Comentrio: Os fatores de risco mais importantes, em ordem decrescente, so: Sexo feminino: apenas 1% das neoplasias ocorrem em homens; Histria familiar: o fator de risco mais relevante no sexo feminino. O risco to maior quanto mais prximo o grau de parentesco. Exemplificando: o risco de uma paciente duas a trs vezes maior do que o da populao em geral quando um familiar de primeiro grau (me, irm) apresenta a doena. Caso este familiar apresente doena na fase pr-menopausa ou bilateral, o risco maior ainda. Idade: a idade avanada fator importante, j que o cncer de mama muito raro abaixo dos 25 anos, e 75-80% dos casos ocorrem aps os 50 anos. Alteraes proliferativas com atipia. Histria Pregressa de Cncer na mama contra-lateral. Histria de Carcinoma in situ (no invasivo). Exposio prolongada ao estrognio: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e uso de terapia de reposio hormonal aumentam o risco por maior exposio ao estmulo estrognico. Exposio radiao ionizante. Obesidade. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 42) Cite a conduta necessria para elucidao diagnstica.
Resposta: O diagnstico mais provvel derrame pleural carcinomatoso (metasttico). Para elucidao do diagnstico, recomenda-se: 1- Citologia oncolgica do lquido pleural, com realizao do cell-block; 2- Bipsia pleural, se o exame acima for negativo; 3- Videotoracoscopia com bipsia pleural, se os exames acima forem negativos. Comentrio: O derrame pleural desta paciente possui caractersticas sugestivas de neoplasia pleural metasttica (recidiva do cncer de mama). Os seguintes dados clnicos apontam para este diagnstico: - Histria prvia de cncer de mama: aps a cirurgia curativa e terapia adjuvante, a recidiva do cncer ocorre num percentual varivel de pacientes (na dependncia do estadiamento inicial e de fatores biolgicos do tumor). No raro, a recidiva se apresenta clinicamente com metstases distncia, sendo a pleura um dos stios possveis. - Derrame de grande monta: Uma das principais caractersticas do derrame neoplsico o seu grande volume, frequentemente ocupando mais de 1/2 do hemitrax, justificando o sintoma mais comum de apresentao, a dispnia. - Exsudato: Os derrames neoplsicos so exsudativos (relao de protena lquido pleural/plasma > 0,5 e/ou relao de LDH (DHL) lquido pleural/plasma > 0,6). Este achado, obviamente, no especfico para neoplasia, sendo encontrado tambm nos derrames inflamatrios e infecciosos. - Predomnio de clulas mononucleares: A celularidade encontra-se aumentada, com predomnio de linfcitos e moncitos. Tambm um achado inespecfico. Contudo, a presena de clulas mesoteliais um dado diferencial importante, pois praticamente afasta a etiologia tuberculosa (que seria outra causa importante de derrame pleural nesta paciente). O diagnstico de derrame neoplsico precisa ser devidamente confirmado, pois modifica totalmente a conduta teraputica e a avaliao do prognstico. O exame de escolha para a confirmao diagnstica a pesquisa de clulas neoplsicas no lquido pleural (citologia oncolgica ou onctica). A sensibilidade deste exame para os tumores carcinomatosos varia entre 40-90%, dependendo da experincia do patologista e do nmero de coletas (a sensibilidade aumenta com a realizao de duas a trs coletas em dias diferentes). A centrifugao do lquido seguida da confeco de bloco em parafina (cell block) aumenta a sensibilidade do exame. A imunofenotipagem pode ajudar na especificao do tumor. Quando a citologia vem negativa, mas a suspeita de neoplasia ainda existe, est indicada a bipsia pleural por agulha. Este exame, quando positivo, confirmatrio, mas a sua sensibilidade comprometida pela distribuio focal da neoplasia na pleura parietal (ilhas tumorais). Por vezes, o diagnstico precisa ser confirmado pela videotoracoscopia com bipsia das reas suspeitas. Este exame costuma confirmar o diagnstico nos casos mais difceis. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 43) Cite o(s) tramento(s) definitivo(s) para evitar recidivas do quadro atual desta paciente. Resposta: So duas as principais opes teraputicas: 1- Toracostomia fechada (drenagem pleural) com pleurodese qumica. 2- Videotoracoscopia com pleurodese qumica. Dependendo do caso, tratamento especfico contra o tumor (quimioterapia). Comentrio: O derrame pleural neoplsico metasttico normalmente denota tumor incurvel e, portanto, o tratamento do derrame paliativo, visando melhorar a qualidade de vida do paciente, deixando-o livre dos sintomas pleurais. No adianta apenas a toracocentese de alvio ou a drenagem pleural fechada (toracostomia), pois este tipo de derrame possui uma grande tendncia a recidivas. Uma conduta com resultados razoveis a curto e mdio prazo a pleurodese qumica, realizada aps retirada total do lquido. Trata-se da infuso no espao pleural de substncias com efeito irritativo, que promovem a juno cicatricial (fibrosa) entre a pleura parietal e visceral, prevenindo a recidiva do
derrame. As substncias mais usadas para este fim so o talco, as tetraciclinas e a bleomicina. A pleurodese pode ser realizada diretamente pelo dreno pleural ou por procedimento cirrgico videotoracoscpico. Em casos resistentes, uma opo vivel a pleurodese mecnica (abraso pleural cirrgica) ou a pleurectomia. Este procedimento tem uma mortalidade em tono de 10%, sendo reservado para pacientes selecionados. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 44 a 46 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 45 anos de idade, em consulta ambulatorial, queixa-se de sangramento menstrual aumentado h 8 meses. Neste perodo notou alteraes do padro da mestruao com irregularidade do ciclo e hipermenorragia. Relata tambm dismenorria moderada nos dias em que o sangramento mais intenso. Conta que h 12 meses apresenta ondas de calor, principalmente noite, que no interferem em suas atividades habituais. Antecedentes pessoais: nada digno de nota. Hbitos e vcios: tabagismo de 1 mao ao dia h 20 anos. Antecedentes ginecolgicos: menarca aos 11 anos, ciclos regulares durante a menacme (5 dias/ 30 dias). Antecedentes sexuais: primeira relao aos 11 anos, vida sexual ativa, nenhum mtodo anticoncepcional. Antecedentes obsttricos: 4G, 4P (partos normais) sem intercorrncias. Antecedente familiares: pai com hipertenso e diabetes, me saudvel. Ao exame clnico: REG, corada, hidratada, anictrica. Presso arterial 130 x 84 mmHg. Altura: 1,66 m. Peso: 80 kg. Cardiopulmonar: sem alteraes. Mama: ausncia de alteraes inspeo, palpao e expresso. Abdome: flcido, indolor palpao, com difcil avaliao da regio hipogstrica devido ao biotipo da paciente. Orgos genitais externos: trofismo e pilificao normais para a idade, ausncia de procidncias das paredes vaginais. Especular: paredes vaginais com trofismo normal, colo aparentemente apresentando-se centrado. Toque vaginal: vagina ampla para dois dedos, tero aumentado uma vez e meio de tamanho e ovrios no palpveis. 44) Qual a hiptese diagnstica para a principal queixa dessa paciente? Resposta e Comentrio: A irregularidade menstrual comumente ocorre nesta transio para a menopausa e se deve mais frequentemente a ciclos anovulatrios. Isto se deve a uma diminuio gradual dos folculos funcionantes, refletindo-se por um aumento dos nveis de FSH no incio da fase folicular. Por apresentar um tero aumentado associado a dismenorria e levando-se em conta a faixa etria, a adenomiose (tecido endometrial ectpico infiltrado nas camadas musculares do prprio tero miomtrio) tambm uma boa opo. Inclusive, deve ser a opo que os autores da questo queriam induzir o candidato a responder. Portanto, a melhor opo de resposta neste caso adenomiose. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 45) Cite APENAS 3 possveis etiologias que explicam a principal queixa dessa paciente. Resposta: - Transio para a menopausa. - Miomatose uterina. - Adenomiose. Comentrio: A paciente, que se encontra na transio 'fertilidade-climatrio', apresenta como principal queixa o sangramento menstrual aumentado. Como vimos, para o caso em questo o diagnstico mais provvel o de adenomiose. No entanto, as variaes hormonais deste perodo da vida da mulher costumam ser a principal causa de sangramento genital irregular nestas pacientes. Alm dessas duas causas, as TABELAS abaixo listam outras causas de sangramento genital, tanto na mulher em idade frtil quanto na mulher ps-menopausada.
TABELA 1 - CAUSAS DE SANGRAMENTO NA MULHER EM IDADE FRTIL

Hemorragia relacionada a gravidez Hemorragia uterina disfuncional Hormnios exgenos Distrbios endcrinos Causas anatmicas (endometriais e cervicais) Coagulopatias e outras causas hematolgicas Causas infecciosas Cncer de colo uterino Miomatose uterina Adenomiose
TABELA 2 - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EM MULHERES NA PS-MENOPAUSA

Causas Endometrite/Vaginite atrfica Terapia de reposio estrognica Plipos endometriais Cncer de endomtrio Hiperplasia de endomtrio Diversos (cncer cervical, sarcoma uterino, carncula uretral, trauma) Freqncia (%) 60 a 80% 15 a 25% 2 a 12% 10% 5 a 10% 10%
As informaes contidas nestas tabelas (especialmente na segunda) costumam ser tema de questes de prova, portanto, memorize-as! RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 46) Cite os exames subsidirios fundamentais para confirmar o diagnstico ETIOLGICO, neste caso. Resposta e Comentrio: Para confirmao da adenomiose, a princpio, seria solicitada ultra-sonografia transvaginal (mesmo sabendo da sua relativa baixa sensibilidade e especificidade para a adenomiose). A justificativa do seu emprego se baseia no fato de ser um exame amplamente disponvel e poder avaliar outras estruturas, como a espessura endometrial (origem frequente de sangramento genital). Caso permanea a dvida diagnstica, a ressonncia nuclear magntica se faz necessria. Trata-se do exame considerado mais til na investigao da adenomiose, pois pode definir a extenso e a profundidade da doena. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes 47 e 48 referem-se ao caso abaixo: O SAMU foi acionado por transeuntes que encontraram uma gestante moradora de rua de cerca de 20 anos de idade, desorientada e agitada. Foi conduzida ao pronto-socorro geral de um hospital secundrio, referncia na rea. No se conhecem antecedentes de qualquer natureza e a gestante no portava documentos de identificao. Ao exame clnico de entrada encontrava-se em regular estado geral, descorada 2+/4+, edema palpebral bilateral, sem agitao psicomotora, pontuao na escala de coma de Glasgow de 13 pontos; Taquipnia, mumrio vesicular presente bilateralmente com roncos. Presso arterial de 220 x 100 mmHg, sopro sistlico, sinal de Godet ++ em MMII. Batimentos cardacos fetais - 180 batimentos por minuto. Foram identificadas duas quedas da frequncia cardaca fetal, com durao de 40 segundos aps contraes uterinas; dinmica uterina de duas contraes fracas em 10 minutos; apresentao ceflica alta. Colo do tero de consistncia amolecida, imprvio. Presena de muco cervical.
47) Cite a(s) hiptese(s) diagnsticas(s) que constam na ficha de atendimento dessa paciente. Resposta e Comentrio: Estamos diante de uma paciente no perodo ps-ictal decorrente de eclmpsia, tendo traumatismo craniano como consequncia. At que se prove o contrrio, este um caso de eclmpsia e assim deve ser tratado! Quanto a gnese do quadro hipertensivo, com as informaes fornecidas no enunciado no possvel estabelecer um diagnstico (TABELA). Resta lembrar que o sopro sistlico, proto mesosistlico, em borda esternal esquerda ou foco pulmonar (presente em 96% dos casos), um achado normal da gestao, ocasionado pela sndrome hipercintica e pela reduo da viscosidade sangunea observadas na gravidez.
Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso (definida pelo nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) de qualquer etiologia presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. Pr-eclmpsia: Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinria* (> 300 mg/24 h) e aps 20 semanas de gestao. Para sua correta caracterizao, deve haver um espaamento entre 2 medidas de, no mnimo, 4 a 6 h e no deve haver um espao maior que 7 dias entre elas. Pr-eclmpsia/eclmpsia Eclmpsia: Caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato. Em alguns casos, pode haver eclmpsia sem passado de preclmpsia. o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps a 20 semana de gravidez. o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao. Entidade de diagnstico retrospectivo; neste caso, a presso arterial volta ao normal cerca de 12 semanas aps o parto. Quando no h melhora do quadro aps 12 semanas do parto, dado o diagnstico de hipertenso arterial sistmica.
Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobrepujada Hipertenso gestacional Hipertenso transitria
*Se no der para se medir a proteinria em 24 h, a medida na fita com 1+ ou mais parece indicar proteinria em nveis preclmpticos, embora alguns autores considerem fundamental para o diagnstico a proteinria de 24 h.
Questo 48 - indisponvel. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 49 a 51 referem-se ao caso abaixo. Criana de 3 anos de idade conduzida ao Pronto Atendimento com histria, h uma semana, de tosse produtiva. H 2 dias passou a apresentar dor abdominal, fezes amolecidas e febre de 38,5 C. Hoje a me notou que a criana est mais cansada para respirar. No h outras queixas. Ao exame clnico: REG, aciantica, anictrica, temperatura axilar = 38,9 C; presso arterial 90 x 50 mmHg: freqncia respiratria = 60 movimentos/min; freqncia cardaca = 140 bpm; perfuso 2 perifrica = 2 segundos; Peso = 18 kg (p75-85); altura = 90 cm (P5-10), IMC = 19,8 kg/m (P > 97), saturao minimamente invasiva de O2 = 89%, em ar ambiente, sem edema perifrIco. Membrana timpnica translclda bilateralmente. Discreta hiperemia de orofaringe. Retrao de frcula e tiragem intercostal; reduo do frmito toraco-vocal; percusso: submacicez nos 2/3 inferiores de HTD, sinal de Signorelli positivo; murmrios vesiculares presentes bilateralmente, com sibilos inspiratrios e expiratrlos difusos em ambos os hemitraces, ausculta da voz diminuda no 1/3 inferior de HTD, egofonia em 1/3 mdio do mesmo lado. Bulhas rtmicas normofonticas, em 2 tempos, sem sopros. Abdome flcido, indolor a palpao; fgado a 2,5 cm do rebordo costal direito, bordas finas e lisas. Bao palpvel a 1 cm do rebordo costal esquerdo, rudos hidroareos presentes e normais. Sem outras alteraes no exame clnico. 49) Cite todas as concluses diagnsticas que devem estar presentes na ficha de atendimento, tendo por fundamento o caso clnico descrito.
Resposta: - Pneumonia com derrame pleural; - Broncoespasmo associado; - Obesidade. Comentrio: Vamos agrupar os dados da histria e exame fsico a fim de determinar os diagnsticos sindrmicos: 1 - tosse produtiva h 1 semana, febre, cansada para respirar e taquipnia: pelas normas da OMS e Ministrio da Sade para diagnstico das Infeces Respiratrias Agudas (IRA), a criana de 1 a 4 anos com tosse ou dificuldade respiratria e FR > 40 irpm tem diagnstico de pneumonia, e a presena de retrao subcostal ou intercostal, a classifica como com pneumonia grave. 2 - alguns dados do exame fsico nos indicam a presena de derrame pleural associado, quais sejam: reduo do frmito traco-vocal, submacicez nos 2/3 inferiores de HTD percusso, submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame (sinal de Signorelli positivo), ausculta da voz diminuda no 1/3 inferior de HTD, egofonia (ausculta da voz anasalada) em 1/3 mdio do mesmo lado, dor abdominal, fgado um pouco rebaixado (a 2,5 cm do RCD). 3 - a presena de sibilos inspiratrios e expiratrlos difusos em ambos os hemitraces, com saturao minimamente invasiva de O2 = 89%, em ar ambiente, nos indica a presena de hiperreatividade brnquica associada inflamao das vias areas inferiores, causando broncoespasmo difuso. 2 4 - o IMC = 19,8 kg/m , acima do percentil 97, nos leva ao diagnstico de obesidade. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 50) Enuncie as medidas diagnsticas complementares para o caso. Resposta: Hemograma, VHS, hemocultura, radiografia de trax em PA, perfil e Laurell, USG de trax, toracocentese diagnstica. Comentrio: O hemograma e o VHS auxiliam na avaliao da infeco bacteriana (leucocitose com desvio esquerda e VHS aumentado) e no seguimento de controle de cura, bem como pode identificar anemia associada infeco, e a possibilidade de indicao de hemotransfuso; o isolamento do agente etiolgico pela hemocultura permite o tratamento antimicrobiano especfico. A radiografia de trax confirma a localizao e a extenso da pneumonia e do derrame pleural, e a incidncia de Laurell especialmente auxilia na quantificao do volume do derrame pleural. No caso de derrames pouco volumosos, pode-se lanar mo do USG de trax para sua quantificao e conseqente avaliao da possibilidade de toracocentese. A toracocentese um mtodo simples que permite determinar a etiologia do derrame pleural, e nos casos de derrames volumosos, proporcionar alvio dos sintomas. A anlise bioqumica, de bacterioscopia e a cultura do lquido pleural trazem informaes diagnsticas fundamentais para o tratamento especfico adequado. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 51) Elabore a prescrio para o caso. (Se indicar medicamentos, escreva a via de administrao. No necessrio prescrever dosagem). Resposta: - Dieta oral zero; - Hidratao intravenosa com as necessidades hdrica dirias; - Penicilina cristalina intravenosa; - Dipirona intravenosa; - Nebulizao com fenoterol e brometo de ipatrpio; - Macronebulizao contnua com O2 a 100%; - Monitorizao com oxmetro de pulso. Comentrio: Nesse momento, o paciente encontra-se com freqncia respiratria elevada e dispnia (com baixa
saturao de O2), sendo indicada a suspenso da dieta por via oral at estabilizao do quadro, devido ao risco de broncoaspirao. Nesse perodo, o paciente deve receber suporte de hidratao intravenosa, com soro glicosado e eletrlitos. O antibitico emprico de primeira escolha nos casos de pneumonia com derrame pleural a penicilina cristalina, visando a cobertura do agente etiolgico mais comum para esse quadro, que o Streptococcus pneumoniae. Medicaes para alvio dos sintomas devem ser associadas, como antitrmicos e broncodilatadores. A baixa saturao de O2 em ar ambiente admisso indica a necessidade de suporte ventilatrio com oxignio a 100%, que nesse momento pode ser oferecido sob macronebulizao. importante a monitorizao do paciente para seguimento da resposta s medidas de suporte implementadas. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 52 a 55 referem-se ao caso abaixo. Cau, sexo masculino, 9 anos e 3 meses de idade, em acompanhamento peditrico, nesta consulta, sua me se queixa do fato dele ser o menor da classe. Filho nico. Nasceu termo, de parto normal, com peso de 2.850 g e comprimento de 46 cm, sem alteraes no perodo perinatal. No apresenta antecedentes mrbidos significativos ou outras queixas. Registro da ltima consulta h 6 meses: Peso = 23 kg e Altura = 1,21 m. Sua me mede 1,52 metros e seu pai 1,61 metros. Ao exame clnico: Bom estado geral, corado, hidratado, anictrico, aciantico, afebril, eupnico, eutrfico, sem gnglios palpveis. Aspecto torcico sem alteraes. Cardiorrespiratrio normal. Exame do abdome: nada digno de nota. Membros inferiores simtricos, articulaes sem alteraes. Pulsos presentes e simtricos nos quatro membros. Otoscopia normal esquerda e com cerumen direita. Oroscopia com hipertrofia de amgdala grau I, sem exudato ou outras alteraes. Pele sem leses. Peso = 24 kg; Estatura = 1,24 metros. Desenvolvimento sexual pela classificao de Tanner GI PI. 52) Cite o diagnstico nutricional de Cau (utilize a curva de crescimento em anexo). Resposta: Eutrfico. Comentrio: 2 Quando calculamos o IMC para Cau, vemos: IMC = Peso (kg) / [Altura (m)] = 15,6. Este ndice plotado no grfico nos mostra IMC entre p25 e p50, dado que nos indica eutrofia. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 53) Qual o diagnstico de crescimento de Cau? (utilize a curva de crescimento em anexo). Resposta: Baixa estatura familiar. Comentrio: A estatura de Cau encontra-se abaixo do percentil 3 para a idade, no entanto quando a comparamos a seu alvo gentico, vemos que esta se encontra dentro do canal esperado para seu alvo. A curva de crescimento ascendente, prxima curva do p3, e a velocidade de crescimento normal (cresceu 3 cm em 6 meses, o que equivale a uma velocidade de crescimento de 6 cm/ano) corroboram com a nossa hiptese desta variante do padro normal de crescimento. Observe os grficos.
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 54) Calcule a altura alvo. Resposta: Alvo gentico = (altura do pai + 13) + altura da me 8,5 MASCULINO 2
alvo = 163 cm (154,5 a 171,5) SEXO
LEMBRETE! Alvo gentico SEXO FEMININO = (altura do pai - 13) + altura da me 8,5 2 RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 55) Qual a conduta a ser orientada a me? Justifique. Resposta: Tranqilizao da me quanto normalidade do quadro, justificando a baixa estatura de Cau pelo padro familiar abaixo do populacional. Estmulo boa alimentao, prtica de atividade fsica e manuteno da sade, visando o aproveitamento mximo do ganho estatural dentro alvo gentico esperado. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: as questes de nmeros 56 a 58 referem-se ao caso abaixo. Menino de 14 anos de idade, previamente hgido, h dois dias teve trauma contuso em membro inferior esquerdo durante jogo de futebol. Segundo a me, algumas horas aps notou hiperemia local acompanhada de febre de at 40 C e prostrao. Nas ltimas 24 horas houve piora do estado geral. Refere inapetncia, com aumento da hiperemia e dificuldade de deambulao. Sem outras queixas. Ao exame clnico de entrada, REG, descorado +1/+4, aciantico. Presso arterial = 90 x 50 mmHg. Frequncia cardaca = 120 bpm. Frequncia respiratria = 40 movimentos/minuto. T axilar = 39 C. Saturao minimamente invasiva de O2 = 92% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar = 3 segundos, mucosas secas, pontuao na escala de coma de Glasgow = 15. Corao: bulhas rtmicas normofonticas, com sopro sistlico +1/+4. Pulmes: murmrios vesiculares presentes bilateralmente, sem rudos adventcios. Abdome: globoso, flcido, indolor a palpao, sem visceromegalias. Membros inferiores: pulsos perifricos bilateralmente, com discreta dor a mobilizao do p esquerdo. Membro inferior esquerdo: vide foto.
56) Cite a(s) hiptese(s) diagnstica(s). Resposta: Celulite de membro inferior direito, sepse. Comentrio: A histria de trauma nos sugere o mecanismo precipitante da infeco aguda do tecido subcutneo a celulite. Os sinais de hiperemia local, dificuldade de deambulao e mobilizao do p, acompanhados por febre e prostrao, alm da imagem de leso eritematosa, com edema e ausncia de limite ntido entre a leso e a pele s, corroboram com nossa hiptese diagnstica. J os sinais do exame fsico de taquicardia, taquipnia, baixa saturao de oxignio em ar ambiente, sopro cardaco por hipercinesia, prostrao, nos indicam a evoluo do quadro infeccioso para a complicao com bacteremia e sepse. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 57) Nomeie os agentes relacionados mais frequentes. Resposta: Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 58) Indique as medidas iniciais para o tratamento especfico (se indicar medicamentos no necessrio prescrever as doses). Resposta: Tratamento emprico com antibioticoterapia venosa para a cobertura estafiloccica e estreptoccica, como penicilina cristalina (associada ou no a clindamicina), medidas de suporte com hidratao intravenosa, antitrmico, oxigenioterapia com macronebulizao e monitorizao com oximetria de pulso. RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP Ateno: As questes de nmeros 59 e 60 referem-se ao caso abaixo. Um recm-nascido a termo, sem comorbidades, Apgar 8/9, peso de nascimento 2.950g, apresenta na teceira hora de vida glicemia capilar de 60 mg%. Iniciar o aleitamento materno na prxima hora, pois me encontra-se sonolenta aps parto cesreo. 59) Qual a interpretao para o resultado da glicemia capilar da terceira hora de vida? Resposta: Normal. Comentrio: Em RN e neonatos nem sempre h correlao direta do nvel de glicemia e as manifestaes de hipoglicemia (como letargia, apnia, cianose, tremores de extremidades, abalos, choro fraco ou agudo, taquipnia, recusa alimentar, irritabilidade, convulses). A ausncia de sintomatologia no significa que a glicemia normal ou que no houve diminuio abaixo de um nvel timo para a manuteno do metabolismo cerebral. Assim, at o momento no h definio de um nvel mnimo de normalidade da glicemia em que se garanta que no h alterao do metabolismo cerebral. Vrios especialistas consideram que nveis de glicose < 50 mg/dL em neonatos indicam investigao e interveno teraputica (outros autores consideram nveis < 40 mg/dL). Isto especialmente aplicvel aps as primeiras 2-3 horas de vida, quando a glicose geralmente atingiu seu nadir (limite inferior); em seguida, os nveis de glicemia comeam a subir, e atingem valores de 50 mg/dL ou maiores aps 12 a 24 horas de vida. Em lactentes e crianas mais velhas, uma concentrao de glicose no sangue total < 50 mg/dL (10-15% maior para o soro ou plasma) representa hipoglicemia (outros autores consideram nveis < 60 mg/dL nesta faixa etria).
RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP 60) Qual deve ser a prescrio alimentar diante de glicemia capilar neste caso? Resposta: Aleitamento materno exclusivo sob livre demanda. Comentrio: A hipoglicemia neonatal transitria pode acontecer no RN normal a termo, e especialmente naqueles com fatores de risco (como prematuridade, asfixia neonatal, e pequenos para a idade gestacional) devido falta de reserva de glicognio heptico, protena muscular e gordura corporal necessrios para satisfazer as necessidades energticas, alm da imaturidade de seus sistemas enzimticos para gliconeognese. O atraso no incio do aleitamento materno predispe evoluo para hipoglicemia, e assim recomenda-se seu incio preferencialmente na primeira hora de vida.

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